En sesión Institucional> | Iniciar sesión | Crear una cuenta revistas> Colecciones Almacenar puestos de trabajo médico Acerca de Mobile Search The JAMA Network Buscar JAMA avanzada Buscar Casa Edición actual Todos los problemas Primera línea Colecciones CME Multimedia Tests para los autores Suscribir 23 De De Febrero De, 2016, Vol 315, No. 8 > <Artículo anterior Siguiente artículo> Algunas herramientas a continuación sólo están disponibles para nuestros abonados o usuarios con Comunicación Especial | De Febrero De 23 De, El Año 2016 una cuenta en línea. PARA EL CUIDADO DEL PACIENTE CRÍTICO La Tercera Internacional definiciones consensuadas Impresión PDF Email Obtener Cita para la sepsis y el shock séptico (sepsis3) GRATIS Obtener permisos Recibir alertas Mervyn Singer, MD, FRCP 1 ; Clifford S. Deutschman, MD, MS 2 ; Christopher Warren Seymour, MD, MSc 3 ; Manu ShankarHari, MSc, MD, FFICM 4 ; Djillali Annane, MD, PhD 5 ; Michael Bauer, MD 6 ; Rinaldo Bellomo, MD 7 ; Presentar una carta Slideset (.ppt) Gordon R. Bernard, MD 8 ; JeanDaniel Chiche, MD, PhD 9 ; Craig M. Coopersmith, MD 10 ; Richard S. Hotchkiss, MD 11 ; Mitchell M. Levy, MD 12 ; John C. Marshall, MD 13 ; Greg S. Martin, MD, MSc 14 ; Steven M. Opal, MD 12 ; 626,948 0 Gordon D. Rubenfeld, MD, MS 15,16 ; Tom van der Poll, MD, PhD 17 ; JeanLouis Vicente, MD, PhD 18 ; Derek C. Vistas citas Angus, MD, MPH 19,20 [ + ] Afiliaciones de los autores Ver Métrica . JAMA 2016; 315 (8): 801810. doi: 10.1001 / jama.2016.0287. Tamaño del texto: A A A contenido relacionado Personalizar la vista de página arrastrando y Artículo figuras Mesas referencias respuestas CME reposicionamiento de las siguientes casillas. ABSTRACTO Ver también... RESUMEN | INTRODUCCIÓN | El proceso de desarrollar nuevas definiciones | TEMAS POR Editorial GRUPO DE ACCIÓN | Desafíos y oportunidades identificadas | necesario disponer de nuevas definiciones de sepsis y el shock definiciones sepsis para el público y para la salud profesionales de la atención | séptico : RESULTADOS / RECOMENDACIONES | RECOMENDACIONES PARA CIE codificación y La evolución continuada pero con mucho PARA LAICOS DEFINICIONES | CONTROVERSIAS Y LIMITACIONES | IMPLICACIONES | todavía por hacer JAMA. 2016; 315 (8): 757759. doi: 10.1001 / Conclusiones | INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO | Referencias jama.2016.0290. Importancia Las definiciones de sepsis y shock séptico fueron revisados por última vez en 2001. Los URL del sitio web de JAMA La sepsis avances considerables desde entonces se han convertido en la biopatología (cambios en la función del órgano, morfología, biología celular, bioquímica, inmunología, y la circulación), la gestión y la La investigación original de epidemiología de la sepsis, lo que sugiere la la necesidad de un nuevo examen. evaluación de los criterios clínicos de sepsis : Objetivo para evaluar y, cuando sea necesario, las definiciones de actualización de la sepsis y el shock Para el Tercer Estudio Internacional séptico. definiciones consensuadas para la sepsis y el shock séptico (sepsis3) Procesar un grupo de trabajo (n = 19) con experiencia en patobiología sepsis, los ensayos clínicos y la . JAMA 2016; 315 (8): 762774. doi: 10.1001 / epidemiología fue convocado por la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos y la Sociedad Europea de jama.2016.0288. Medicina de Cuidados Intensivos. Definiciones y criterios clínicos se han generado a través de reuniones, La investigación original de procesos de Delphi, análisis de bases de datos de historiales médicos electrónicos, y la votación, seguido de Desarrollo de una nueva definición y la circulación de las asociaciones profesionales internacionales, solicitando la revisión por pares y el evaluación de las nuevas criterios clínicos respaldo (por 31 sociedades que figuran en el reconocimiento). para el shock séptico : Para el Tercer Estudio Internacional Las principales conclusiones de Síntesis de la Evidencia Las limitaciones de las definiciones definiciones consensuadas para la sepsis y anteriores incluyen un énfasis excesivo en la inflamación, el modelo engañosa que la sepsis sigue un el shock séptico (sepsis3) proceso continuo a través de la sepsis grave a los golpes, y especificidad inadecuada y la sensibilidad del . JAMA 2016; 315 (8): 775787. doi: 10.1001 / síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) criterios. Múltiples definiciones y terminologías están jama.2016.0289. actualmente en uso para la sepsis, shock séptico y disfunción de órganos, dando lugar a discrepancias en incidencia y la mortalidad observada. El grupo de trabajo concluyó el término sepsis grave era redundante. multimedia acerca Recomendaciones La sepsis deben definirse como la disfunción de órganos en peligro la vida causada por una respuesta del huésped a la infección mal regulada. Por puesta en funcionamiento clínica, disfunción Entrevistas Autor Vídeo de órganos puede ser representado por un aumento en la puntuación secuencial [sepsis relacionada con] Las definiciones de consenso para la sepsis y el fallo Evaluación (SOFA) de 2 puntos o más, que se asocia con una mortalidad hospitalaria mayor que 10%. El shock séptico debería definirse como un subconjunto de la sepsis en el que particularmente profundo shock séptico (6:48) circulatorio, celular, y anormalidades metabólicas están asociados con un mayor riesgo de mortalidad que JAMA Informar de vídeo con sepsis solo. Los pacientes con choque séptico pueden ser clínicamente identificados por un requisito vasopresor para mantener una presión arterial media de 65 mm Hg o mayor y el nivel de lactato en suero Las definiciones de consenso para la sepsis y el mayor que 2 mmol / L (> 18 mg / dL) en ausencia de hipovolemia. Esta combinación se asocia con tasas de shock séptico (2:19) mortalidad hospitalaria de más de 40%. En fuera de un hospital, sala de urgencias, o la configuración Vídeo general de la sala del hospital, los pacientes adultos con sospecha de infección pueden ser identificados Las definiciones de consenso para la sepsis y el rápidamente como más propensos a tener malos resultados típicos de la sepsis si tienen al menos 2 de los shock séptico (2:43) siguientes criterios clínicos que en conjunto constituyen una nueva cabecera puntuación clínica denomina quickSOFA (qSOFA): frecuencia respiratoria de 22 / min o mayor, puesta en alterado, o la presión arterial Entrevista del autor sistólica de 100 mm Hg o menos. Las definiciones de consenso para la sepsis y el Conclusiones y relevancia Estas definiciones actualizadas y criterios clínicos deben sustituir a las shock séptico (39:40) definiciones anteriores, ofrecer una mayor consistencia para estudios epidemiológicos y ensayos clínicos, y facilitar el reconocimiento temprano y una gestión más oportuna de los pacientes con sepsis o en riesgo de desarrollar sepsis. Artículos relacionados por tema INTRODUCCIÓN Filtrar por temas> RESUMEN | INTRODUCCIÓN | El proceso de desarrollar nuevas definiciones | TEMAS POR GRUPO DE ACCIÓN | Desafíos y oportunidades identificadas | necesario disponer de La evaluación de los criterios clínicos de definiciones sepsis para el público y para la salud profesionales de la atención | sepsis : RESULTADOS / RECOMENDACIONES | RECOMENDACIONES PARA CIE codificación y Para las definiciones Tercera PARA LAICOS DEFINICIONES | CONTROVERSIAS Y LIMITACIONES | IMPLICACIONES | Internacional de Consenso para la sepsis Conclusiones | INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO | Referencias y el shock séptico (sepsis3) . JAMA 2016; 315 (8): 762774. doi: 10.1001 / La sepsis es un síndrome de fisiológicos, patológicos y anomalías bioquímicas inducidas por la infección, es jama.2016.0288. un importante problema de salud pública, lo que representa más de $ 20 mil millones (5.2%) de los costes Nuevas definiciones de sepsis y el shock totales del hospital de Estados Unidos en 2011. 1 La incidencia de sepsis está aumentando, 2 , 3 séptico : probablemente refleja envejecimiento de la población con más comorbilidades, un mayor reconocimiento, 4 evolución continua pero con mucho y, en algunos países, códigos de reembolso favorable. 5 a pesar de que la incidencia real es desconocida, todavía por hacer estimaciones conservadoras indican que la sepsis es una causa principal de mortalidad y enfermedad crítica . JAMA 2016; 315 (8): 757759. doi: 10.1001 / en todo el mundo. 6 , 7 Por otra parte, cada vez hay más conciencia de que los pacientes que sobreviven a la jama.2016.0290. sepsis a menudo tienen discapacidades físicas, psicológicas y cognitivas a largo plazo con el cuidado de [+] Ver más salud significativo e implicaciones sociales. 8 Colecciones relacionados Una conferencia de consenso 1991 9 desarrollado definiciones iniciales que se centraron en la vista vigente en ese momento que la sepsis se debió a un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica del huésped (SIRS) Critical Care Care Medicine / Intensivo a la infección ( Cuadro 1 ). Sepsis complicada por la disfunción de órganos se denomina sepsis grave , que Medicina de emergencia podría progresar a shock séptico, que se define como "hipotensión inducida por sepsis persistente a pesar de Enfermedades infecciosas resucitación adecuada de líquidos." Un grupo de trabajo del 2001, reconociendo las limitaciones con estas Pulmonar definiciones, la ampliación de la lista de criterios de diagnóstico, pero lo hizo no ofrecer alternativas debido Critical Care quirúrgica a la falta de evidencia de apoyo. 10 En efecto, las definiciones de sepsis, shock séptico y disfunción de órganos han mantenido prácticamente sin cambios durante más de 2 décadas. PubMed Artículos Recuadro 1. SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) Procalcitonina no se puede utilizar como un biomarcador de la infección en los pacientes Dos o más de: sometidos a cirugía cardíaca con lesión renal aguda. J Crit Care Publicado en Internet Temperatura> 38 ° C o <36 ° C el 15 Ene, de 2016; La frecuencia cardiaca> 90 / min Manejo prehospitalario y la identificación de la sepsis por los servicios médicos de Frecuencia respiratoria> 20 / min o Pa CO 2 <32 mm Hg (4,3 kPa) emergencia: una revisión sistemática. Emerg Med J Publicado en línea el 10 Feb, de 2016; Recuento de leucocitos> 12 000 / mm 3 o <4000 / mm 3 o> 10% bandas inmaduros Ver más Los resultados proporcionados por: De Bone et al. 9 Trabajos Louisiana pulmonar Critical Care Apertura El Proceso De Desarrollar Nuevas Definiciones 151003 Grupo de Salud Pinnacle RESUMEN | INTRODUCCIÓN | El proceso de desarrollar nuevas definiciones | TEMAS POR Lake Charles, LA GRUPO DE ACCIÓN | Desafíos y oportunidades identificadas | necesario disponer de definiciones sepsis para el público y para la salud profesionales de la atención | OB / GYN MÉDICO RESULTADOS / RECOMENDACIONES | RECOMENDACIONES PARA CIE codificación y Salud Verdadera PARA LAICOS DEFINICIONES | CONTROVERSIAS Y LIMITACIONES | IMPLICACIONES | Orlando y Sanford, FL Conclusiones | INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO | Referencias Más listados en JAMACareerCenter.com> Reconociendo la necesidad de reexaminar las definiciones actuales, 11 de la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos y la Society of Critical Care Medicine convocó a un grupo de trabajo de 19 de cuidados críticos, enfermedades infecciosas, quirúrgica, y los especialistas pulmonares en enero de 2014. Se JAMAevidence.com proporcionó apoyo financiero sin restricciones por las sociedades, y el grupo de trabajo retenido completa Guías de los usuarios a la literatura médica: Un autonomía. Las sociedades cada copresidentes designados (Dres Deutschman y Singer), que seleccionaron Manual para la Práctica Clínica Basada en la a los miembros de acuerdo a su experiencia científica en epidemiología sepsis, los ensayos clínicos y la Evidencia, 3ª ed Regresión investigación básica o de traslación. Guías de los usuarios a la literatura médica: Un El grupo involucrado en las discusiones iterativos a través de 4 reuniones cara a cara entre enero de 2014 y Manual para la Práctica Clínica Basada en la enero de 2015, la correspondencia de correo electrónico, y la votación. Las definiciones existentes fueron Evidencia, 3ª ed regresión de modelo con revisados a la luz de una mejor apreciación de la patobiología y la disponibilidad de grandes bases de datos variables dicotómicas objetivo de historiales médicos electrónicos y cohortes de pacientes. Todos los resultados en JAMAevidence.com> Un proceso de consenso de expertos, sobre la base de una comprensión actual de cambios sepsis inducida en función del órgano, morfología, biología celular, bioquímica, inmunología, y la circulación (denominados colectivamente como patobiología), un acuerdo forjado en la definición (s) actualizada y los criterios a ser probado en el ámbito clínico (validez de contenido). La distinción entre las definiciones y los criterios clínicos se discute a continuación. El acuerdo entre los criterios clínicos potenciales (validez de constructo) y la capacidad de los criterios para predecir los resultados típicos de la sepsis, como la necesidad de una unidad de cuidados intensivos (UCI) o la muerte (validez predictiva, una forma de validez de criterio), se ensayaron a continuación . Estas exploraciones se realizaron en varias grandes bases de datos de historiales médicos electrónicos que también se dirigió a la ausencia (missingness) de elementos individuales de diferentes puntuaciones de disfunción de órganos y la cuestión de generalización (validez ecológica). 12 A sistemática revisión de la literatura y Delphi métodos de consenso también se utilizaron para la definición y criterios clínicos que describe el choque séptico. 13 Cuando se compila, las recomendaciones del grupo de trabajo con las pruebas correspondientes, incluida la investigación original, se distribuyeron a las principales sociedades internacionales y otros órganos pertinentes para la revisión por pares y el respaldo (31 sociedades que suscriben se enumeran al final de este artículo). TEMAS POR EL GRUPO DE ACCIÓN RESUMEN | INTRODUCCIÓN | El proceso de desarrollar nuevas definiciones | TEMAS POR GRUPO DE ACCIÓN | Desafíos y oportunidades identificadas | necesario disponer de definiciones sepsis para el público y para la salud profesionales de la atención | RESULTADOS / RECOMENDACIONES | RECOMENDACIONES PARA CIE codificación y PARA LAICOS DEFINICIONES | CONTROVERSIAS Y LIMITACIONES | IMPLICACIONES | Conclusiones | INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO | Referencias El grupo de trabajo buscó diferenciar la sepsis de la infección sin complicaciones y para actualizar las definiciones de sepsis y shock séptico que ser coherente con una mejor comprensión de la biopatología. Una definición es la descripción de un concepto de la enfermedad; por lo tanto, una definición de sepsis debe describir lo que la sepsis "es". Este enfoque permitió la discusión de los conceptos biológicos elegido que se entienden actualmente de forma incompleta, tales como las influencias genéticas y anormalidades celulares. El concepto de enfermedad similar a sepsis se basa en la infección como su disparo, reconociendo los retos actuales en la identificación microbiológica de la infección. No fue, sin embargo, dentro del breve grupo de trabajo para examinar las definiciones de infección. El grupo de trabajo reconoció que la sepsis es un síndrome sin que, en la actualidad, una prueba de diagnóstico estándar de oro validado. Actualmente no existe proceso de poner en práctica las definiciones de sepsis y shock séptico, un déficit clave que ha dado lugar a grandes variaciones en las tasas de incidencia y mortalidad notificados (véase más adelante). El grupo de trabajo determinó que había una necesidad importante de características que pueden ser identificados y medidos en los pacientes individuales y trató de proporcionar tales criterios para ofrecer uniformidad. Idealmente, estos criterios clínicos deben identificar todos los elementos de la sepsis (infección, respuesta del huésped, y disfunción orgánica), ser fácil de obtener, y se pondrán rápidamente ya un costo razonable o una carga. Además, debería ser posible para poner a prueba la validez de estos criterios con grandes conjuntos de datos clínicos disponibles y, en última instancia, de forma prospectiva. Además, los criterios clínicos deben estar disponibles para proporcionar a los profesionales en la configuración del barrio de fuera del hospital, sala de urgencias, y de hospital con la capacidad para identificar mejor a los pacientes con sospecha de infección probable que progrese a un estado potencialmente mortal. Tal reconocimiento temprano es particularmente importante porque el 4 tratamiento inmediato de los pacientes sépticos puede mejorar los resultados. 4 Además, para ofrecer una imagen más consistente y reproducible de la incidencia de la sepsis y los resultados, el grupo de trabajo buscado integrar la biología y la identificación clínica de sepsis con su epidemiología y la codificación. Retos Y Oportunidades Identificadas RESUMEN | INTRODUCCIÓN | El proceso de desarrollar nuevas definiciones | TEMAS POR GRUPO DE ACCIÓN | Desafíos y oportunidades identificadas | necesario disponer de definiciones sepsis para el público y para la salud profesionales de la atención | RESULTADOS / RECOMENDACIONES | RECOMENDACIONES PARA CIE codificación y PARA LAICOS DEFINICIONES | CONTROVERSIAS Y LIMITACIONES | IMPLICACIONES | Conclusiones | INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO | Referencias La evaluación de la validez de las definiciones Cuando no existe un estándar de oro La sepsis no es una enfermedad específica, sino más bien un síndrome que abarca una patobiología aún incierto. En la actualidad, se puede identificar por una constelación de signos y síntomas clínicos en un paciente con sospecha de infección. Debido a que no existe una prueba diagnóstica de referencia, el grupo de trabajo buscó las definiciones y el apoyo a criterios clínicos que eran claras y se entreguen múltiples dominios de la utilidad y validez. Una mejor comprensión de la sepsis Biopatología La sepsis es una respuesta del huésped multifacética a un patógeno infeccioso que puede ser amplificada de manera significativa por factores endógenos. 14 , 15 La conceptualización original de sepsis como la infección con al menos 2 de los 4 criterios de SRIS se centraron solamente en exceso inflamatoria. Sin embargo, la validez de SIRS como un descriptor de patobiología sepsis ha sido cuestionada. La sepsis es ahora reconocido involucrar la activación temprana de tanto las respuestas proy antiinflamatorios, 16 junto con los principales modificaciones en las vías no inmunológicos tales como cardiovascular, neuronal, autonómica, hormonal, bioenergético, metabólicos y de coagulación, 14 , 17 , 18 todos que tienen importancia pronóstica. Disfunción de órganos, incluso cuando es grave, no está asociada con la muerte celular sustancial. 19 La perspectiva más amplia también hace hincapié en la heterogeneidad significativa biológica y clínica en las personas afectadas, 20 con la edad, comorbilidades subyacentes, lesiones simultáneas (cirugía) y los medicamentos, y la fuente de infección además de añadir complejidad. 21 Esta diversidad no puede ser recapitulado adecuadamente, ya sea en modelos animales o computadora simulaciones. 14 con una validación adicional, firmas moleculares de múltiples canales (por ejemplo, transcriptómica, metabolómica, proteómica) es probable que conduzca a una mejor caracterización de subconjuntos específicos de la población. 22 , 23 Estas firmas también pueden ayudar a diferenciar la sepsis de los insultos no infecciosas tales como trauma o pancreatitis, en el que una respuesta del huésped biológico y clínico similar puede ser desencadenada por factores endógenos. 24 Los conceptos clave de la sepsis que describen su naturaleza proteica se destacan en el cuadro 2 . Recuadro 2. Conceptos clave de la sepsis • La sepsis es la causa principal de muerte por infección, especialmente si no se reconoce y trata a tiempo. Su reconocimiento exige una atención urgente. • La sepsis es una forma por factores patógenos y factores del huésped (por ejemplo, sexo, raza y otros factores determinantes genéticos, edad, comorbilidades, medio ambiente) con características que evolucionan con el tiempo el síndrome. Lo que diferencia a la sepsis de la infección es una respuesta del huésped aberrante o mal regulada y la presencia de disfunción de órganos. • disfunción orgánica inducida por la sepsis puede ser oculta; por lo tanto, su presencia debe ser considerada en cualquier paciente que presente la infección. A la inversa, una infección no puede ser la causa de la disfunción de órganos de nueva aparición. Cualquier disfunción de órganos inexplicable debería aumentar de este modo la posibilidad de infección subyacente. • El fenotipo clínico y biológico de la sepsis puede ser modificado por preexistentes enfermedad aguda, comorbilidades, medicamentos, y las intervenciones de larga data. • infecciones específicas pueden resultar en disfunción de órganos locales sin generar una respuesta sistémica de acogida mal regulada. Las definiciones de variables Una mejor comprensión de la patobiología subyacente ha sido acompañado por el reconocimiento de que muchos términos existentes (por ejemplo, sepsis , sepsis grave ) se utilizan de forma intercambiable, mientras que otros son redundantes (por ejemplo, síndrome de sepsis ) o demasiado estrecho (por ejemplo, septicemia ). Estrategias inconsistentes en la selección de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión ( CIE9 ), y la CIE10 códigos han agravado el problema. Septicemia El uso actual de 2 o más criterios de SIRS ( Recuadro 1 ) para identificar la sepsis fue considerado por unanimidad por el grupo de trabajo para ser de poca ayuda. Los cambios en el recuento de glóbulos blancos, la temperatura y la frecuencia cardíaca reflejan la inflamación, la respuesta del huésped a "peligro" en forma de infección u otros insultos. Los criterios de SIRS no indican necesariamente una respuesta desregulada, que amenaza la vida. Criterios de SIRS están presentes en muchos pacientes hospitalizados, incluyendo aquellos que nunca desarrollan la infección y no incurrir en los resultados adversos (escasa validez discriminante). 25 Además, 1 de cada 8 pacientes ingresados en unidades de cuidados críticos en Australia y Nueva Zelanda con la infección y la nueva insuficiencia orgánica no tenía el mínimo requerido de 2 criterios de SIRS para cumplir con la definición de la sepsis (mala validez concurrente) aún había prolongado cursos con morbilidad y mortalidad significativas. 26 discriminante validez y la validez convergente constituyen los 2 dominios de validez de construcción; por tanto, los criterios de SIRS un mal desempeño en ambos casos. La disfunción de órganos o fracaso La severidad de la disfunción de órganos se ha evaluado con varios sistemas de puntuación que cuantifican anomalías según los hallazgos clínicos, datos de laboratorio o intervenciones terapéuticas. Las diferencias en estos sistemas de puntuación también han dado lugar a la inconsistencia en la información. La puntuación predominante en uso actual es el secuencial de órganos La falta de Evaluación (SOFA) (originalmente el fallo de evaluación sepsis relacionada con el 27 ) ( Tabla 1 ). 28 Una puntuación SOFA más alto está asociado con una mayor probabilidad de mortalidad. 28 La anormalidad grados de puntuación por el sistema de órganos y cuentas para las intervenciones clínicas. Sin embargo, las variables de laboratorio, es decir, Pa O 2 , recuento de plaquetas, creatinina, y el nivel de bilirrubina, son necesarios para el cálculo completo. Por otra parte, la selección de variables y valores de corte fueron desarrollados por consenso, y SOFA no es muy conocido fuera de la comunidad de cuidados críticos. Existen otros sistemas de puntuación de la insuficiencia de órganos, incluidos los sistemas construidos a partir de modelos estadísticos, pero ninguno es de uso común. Tabla 1. secuencial [sepsis relacionada] La falta de evaluación de órganos Puntuación una View Large | Guardar tabla | Descargar Slide (.ppt) Shock séptico Múltiples definiciones para el shock séptico son actualmente en uso. Se proporcionan más detalles en un artículo adjunto por ShankarHari y col. 13 Una revisión sistemática de la puesta en funcionamiento de las definiciones actuales destaca la heterogeneidad significativa en la mortalidad reportada. Esta heterogeneidad se debió a diferencias en las variables clínicas elegidas (diferentes puntos de corte para la presión arterial sistólica o media ± diversos niveles de Hiperlactatemia ± uso de vasopresores ± nueva disfunción orgánica concurrente ± volumen de reanimación / objetivos de fluido definido), la fuente de datos y métodos de codificación, y la inscripción fechas. Una Necesidad De Definiciones De Sepsis En El Público Y Los Profesionales De La Salud RESUMEN | INTRODUCCIÓN | El proceso de desarrollar nuevas definiciones | TEMAS POR GRUPO DE ACCIÓN | Desafíos y oportunidades identificadas | necesario disponer de definiciones sepsis para el público y para la salud profesionales de la atención | RESULTADOS / RECOMENDACIONES | RECOMENDACIONES PARA CIE codificación y PARA LAICOS DEFINICIONES | CONTROVERSIAS Y LIMITACIONES | IMPLICACIONES | Conclusiones | INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO | Referencias A pesar de su importancia en todo el mundo, 6 , 7 conciencia pública de la sepsis es pobre. 29 Por otra parte, las diversas manifestaciones de la sepsis dificultan el diagnóstico, incluso para los médicos experimentados. De este modo, el público necesita una definición comprensible de la sepsis, mientras que los profesionales de salud requiere una mayor indicaciones clínicas y enfoques de diagnóstico para facilitar la identificación temprana y una cuantificación precisa de la carga de la sepsis. RESULTADOS / RECOMENDACIONES RESUMEN | INTRODUCCIÓN | El proceso de desarrollar nuevas definiciones | TEMAS POR GRUPO DE ACCIÓN | Desafíos y oportunidades identificadas | necesario disponer de definiciones sepsis para el público y para la salud profesionales de la atención | RESULTADOS / RECOMENDACIONES | RECOMENDACIONES PARA CIE codificación y PARA LAICOS DEFINICIONES | CONTROVERSIAS Y LIMITACIONES | IMPLICACIONES | Conclusiones | INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO | Referencias Definición de Sepsis Sepsis se define como la disfunción de órganos en peligro la vida causada por una respuesta del huésped a la infección dysregulated ( Box 3 ). Esta nueva definición hace hincapié en la primacía de la respuesta no homeostáticos huésped a la infección, la letalidad potencial que está considerablemente por encima de una infección directa, y la necesidad de reconocimiento urgente. Como se describe más adelante, incluso un modesto grado de disfunción de órganos cuando la infección se sospechó por primera vez se asocia con una mortalidad hospitalaria en exceso del 10%. El reconocimiento de esta condición por lo tanto, merece una respuesta rápida y adecuada. Recuadro 3. Los nuevos términos y definiciones Sepsis se define como la disfunción de órganos en peligro la vida causada por una respuesta del huésped a la infección dysregulated. disfunción de órganos puede ser identificado como un cambio agudo en el SOFA puntuación total ≥ 2 puntos como consecuencia de la infección. La puntuación SOFA de línea de base se puede suponer que es cero en pacientes que no se sabe que tienen disfunción de órganos preexistentes. Una puntuación SOFA ≥2 refleja un riesgo de mortalidad global de aproximadamente un 10% en la población general hospital con sospecha de infección. Incluso los pacientes con disfunción moderada pueden deteriorarse aún más, haciendo hincapié en la gravedad de esta enfermedad y la necesidad de intervención rápida y adecuada, si no está ya siendo instituido. En términos simples, la sepsis es una afección potencialmente mortal que se produce cuando la respuesta del cuerpo a una infección ataca a sus propios tejidos y órganos. Los pacientes con sospecha de infección que son propensos a tener una estancia prolongada en la UCI o morir en el hospital pueden ser rápidamente identificados en la cabecera con qSOFA, es decir, la alteración del estado mental, la presión arterial sistólica ≤100 mm Hg, o la frecuencia respiratoria ≥22 / min. El shock séptico es un subconjunto de la sepsis en el que las anormalidades circulatorios y celulares / metabólicos subyacentes son lo suficientemente profunda para aumentar sustancialmente la mortalidad. Los pacientes con shock séptico pueden ser identificados con un constructo clínico de sepsis con hipotensión persistente que requiere vasopresores para mantener la PAM ≥65 mm Hg y que tiene un nivel de lactato sérico> 2 mmol / L (18 mg / dl) a pesar de la reposición de volumen adecuado. Con estos criterios, la mortalidad hospitalaria es de más de 40%. Abreviaturas: PAM, presión arterial media; qSOFA, SOFA rápida; SOFA: secuencial [sepsis relacionada] La falta de evaluación de órganos. criterios de SIRS no específicos tales como fiebre o neutrofilia continuarán para ayudar en el diagnóstico general de infección. Estos resultados complementan las características de las infecciones específicas (por ejemplo, erupción cutánea, consolidación pulmonar, disuria, peritonitis) que centran la atención hacia la fuente anatómica probable y organismo infectante. Sin embargo, SIRS puede reflejar simplemente una respuesta huésped apropiada que es con frecuencia adaptativa. Sepsis implica la disfunción de órganos, lo que indica un patobiología más compleja que la infección más una respuesta inflamatoria que acompaña solo. El énfasis grupo de trabajo sobre la disfunción de órganos en peligro la vida es consistente con la idea de que los defectos celulares subyacen alteraciones fisiológicas y bioquímicas dentro de los sistemas de órganos específicos. Bajo esta terminología, "sepsis grave" se convierte en superfluo. Sepsis en general, debe garantizar mayores niveles de monitoreo e intervención, incluyendo la posible admisión en los centros de atención o de alta dependencia críticos. Los criterios clínicos para identificar a los pacientes con sepsis El grupo de trabajo reconoció que no hay medidas clínicas actuales reflejan el concepto de una respuesta del huésped mal regulada. Sin embargo, según lo observado por el grupo de trabajo de 2001, muchos hallazgos de la exploración de noche y resultados de pruebas de laboratorio de rutina son indicativos de disfunción inflamación u órgano. 10 El grupo de trabajo, por lo tanto evaluado que los criterios clínicos identifican mejor los pacientes infectados más propensos a tener la sepsis. Este objetivo se logró interrogando a grandes conjuntos de datos de pacientes hospitalizados con presunta infección, se evalúa el acuerdo entre las puntuaciones actuales de la inflamación (SIRS) 9 o disfunción orgánica (por ejemplo, un sofá, 27 , 28 Logística disfunción de órganos Sistema 30 ) (validez de constructo), y delineando su correlación con los resultados posteriores (validez predictiva). Además, se utilizó regresión multivariable para explorar el rendimiento de los 21 criterios de noche y de laboratorio propuestas por el grupo de trabajo de 2001. 10 Los detalles completos se encuentran en el artículo adjunto por Seymour et al. 12 En resumen, los datos de historiales médicos electrónicos de 1,3 millones de encuentros en 12 hospitales de la comunidad y académicos dentro del sistema de salud de la Universidad de Pittsburgh Medical Center, en el suroeste de Pennsylvania fueron estudiados. Había 148 907 pacientes con sospecha de infección, identificados como los que tenían los fluidos corporales incluidos en la muestra para cultivo y antibióticos recibidos. Dos resultados mortalidad hospitalaria y la mortalidad, estancia en la UCI de 3 días o más, o ambos, se utilizaron para evaluar la validez predictiva tanto en general como en todos los deciles de riesgo de referencia según lo determinado por la edad, el sexo y la comorbilidad. Para los pacientes infectados tanto dentro como fuera de la UCI, la validez predictiva se determinó con 2 métricas para cada criterio: el área bajo la curva de eficacia diagnóstica (curva ROC) y el cambio en los resultados de la comparación de los pacientes con una puntuación de cualquiera de 2 puntos o más o menos de 2 puntos en los diferentes sistemas de puntuación 9 , 27 , 30 a través de los deciles de riesgo basal. Estos criterios también se analizaron en los Estados Unidos 4 externa y conjuntos de datos no estadounidenses que contienen datos de más de 700 000 pacientes (atendidos en ambos centros comunitarios y de atención terciaria) con la infección tanto en la comunidad y adquirida en el hospital. En pacientes de UCI con sospecha de infección en el conjunto de datos de la Universidad de Pittsburgh Medical Center, la discriminación de la mortalidad hospitalaria con SOFA (curva ROC = 0,74; IC del 95%, 0,730,76) y el Sistema de Logística disfunción de órganos (curva ROC = 0,75; IC del 95%, 0,72 a 0,76) fue superior a la de SIRS (curva ROC = 0,64; IC del 95%, 0,620,66). La validez predictiva de un cambio en la puntuación SOFA de 2 o superior fue similar (curva ROC = 0,72; IC del 95%, 0,70 a 0,73). Para los pacientes fuera de la UCI y con sospecha de infección, la discriminación de la mortalidad hospitalaria con SOFA (curva ROC = 0,79; IC del 95%, 0,780,80) o el cambio en la puntuación SOFA (AUROC = 0,79; IC del 95%, 0,78 a 0,79) fue similar a que con SIRS (curva ROC = 0,76; IC del 95%, 0,750,77). Debido SOFA es mejor conocida y más simple que el Sistema de Logística disfunción de órganos, el grupo de trabajo recomienda el uso de un cambio en la línea de base de la puntuación total SOFA de 2 puntos o más para representar la disfunción de órganos ( Cuadro 3 ). La puntuación SOFA línea de base debe ser supone que es cero a menos que el paciente se sabe que tiene preexistentes disfunción de órganos (aguda o crónica) antes de la aparición de la infección. Los pacientes con una puntuación SOFA de 2 o más tenían un riesgo de mortalidad global de aproximadamente el 10% en la población general hospital con presunta infección. 12 Esto es mayor que la tasa de mortalidad global del 8,1% para la elevación del segmento ST infarto de miocardio, 31 de una condición generalizada de estar en peligro la vida de la comunidad y por los clínicos. Dependiendo del nivel basal de un paciente de riesgo, una puntuación SOFA de 2 o superior identificado una de 2 a 25 veces más riesgo de morir en comparación con los pacientes con un sofá puntuación inferior a 2. 12 Como se discute más adelante, la puntuación SOFA no está destinado a ser utilizado como una herramienta para el manejo del paciente, sino como un medio para caracterizar clínicamente a un paciente séptico. Los componentes del SOFA (tales como la creatinina o bilirrubina) requieren pruebas de laboratorio y por lo tanto no puede captar rápidamente la disfunción de órganos y sistemas individuales. Otros elementos, tales como la puntuación cardiovascular, pueden ser afectados por las intervenciones iatrogénicas. Sin embargo, sofá tiene familiaridad generalizada dentro de la comunidad de cuidado crítico y una relación bien validado con el riesgo de mortalidad. Se puede obtuvo de forma retrospectiva, ya sea manualmente o mediante sistemas automatizados, de medidas clínicas y de laboratorio a menudo realizadas de forma rutinaria como parte del tratamiento agudo de pacientes. El grupo de trabajo observó que hay una serie de nuevos biomarcadores que pueden identificar renal y disfunción hepática o coagulopatía antes que los elementos utilizados en SOFA, pero éstos requieren validación más amplio antes de que puedan ser incorporados en los criterios clínicos que describen sepsis. iteraciones futuras de las definiciones de sepsis debe incluir una puntuación SOFA actualizada con la selección más óptima variables, los valores de corte, y la ponderación, o un sistema de puntuación superior. La detección de pacientes que probablemente tendrían Sepsis Un modelo clínico parsimoniosa desarrollado con la regresión logística multivariable identificó que cualquier 2 de 3 variables: Glasgow clínicos Coma puntuación en la escala de 13 o menos, la presión arterial sistólica de 100 mm Hg o menos, y la frecuencia respiratoria 22 / min o mayorofrecido validez predictiva ( AUROC = 0,81;. IC 95%, 0,800,82), similar a la de la partitura SOFA fuera de la UCI 12 Este modelo fue robusto para múltiples análisis de sensibilidad que incluye una evaluación más sencilla de la actividad mental alterado (puntuación en la escala de coma de Glasgow <15) y en el fueradehospital, sala de urgencias, y la configuración del barrio en el conjunto de datos fuera de Estados Unidos Estados Unidos y externa. Para los pacientes con sospecha de infección dentro de la UCI, la puntuación SOFA tenía validez predictiva (curva ROC = 0,74; IC del 95%, desde 0,73 hasta 0,76) superior a la de este modelo (curva ROC = 0,66; IC del 95%, 0,64 a 0,68), reflejando probablemente los efectos modificadores de intervenciones (por ejemplo, vasopresores, agentes sedantes, ventilación mecánica). Además de la medición de lactato no mejoró significativamente la validez predictiva, pero puede ayudar a identificar a los pacientes con riesgo intermedio. Esta nueva medida, denominada qSOFA (SOFA rápida) e incorporando mentación alterada, la presión arterial sistólica de 100 mm Hg o menos, y la frecuencia respiratoria de 22 / min o mayor, proporciona criterios de noche simple de identificar a los pacientes adultos con sospecha de infección que probablemente tener resultados pobres ( Cuadro 4 ). Debido a que la validez predictiva se mantuvo sin cambios ( P = 0,55), el grupo de trabajo ha decidido poner énfasis mentación alterada porque representa cualquier escala de coma de Glasgow obtuvieron un puntaje menor de 15 años y reducirá la carga de medición. Aunque qSOFA es menos robusta que una puntuación SOFA de 2 o superior en la UCI, que no requiere pruebas de laboratorio y se puede evaluar de forma rápida y repetidamente. El grupo de trabajo sugiere que los criterios qSOFA ser utilizados para los clínicos inmediatas para investigar más a fondo para la disfunción de órganos, para iniciar o intensificar la terapia en su caso, y para considerar la derivación a la atención crítica o aumentar la frecuencia de seguimiento, si aún no lo han llevado a cabo este tipo de acciones. El grupo de trabajo considera que los criterios qSOFA positivos deben también pronta consideración de una posible infección en los pacientes no reconocido previamente como infectados. Recuadro 4. qSOFA (SOFA) Criterios rápida La frecuencia respiratoria ≥22 / min mentación alterado La presión arterial sistólica ≤100 mm Hg Definición de shock séptico El choque séptico se define como un subconjunto de la sepsis en el que las anomalías del metabolismo circulatorios y celulares subyacentes son lo suficientemente profunda para aumentar sustancialmente la mortalidad ( Box 3 ). Las definiciones de 2001 del grupo de trabajo describen el shock séptico como "un estado de insuficiencia circulatoria aguda." 10 El grupo de trabajo a favor de una visión más amplia para diferenciar el choque séptico de disfunción cardiovascular solo y reconocer la importancia de anormalidades celulares ( Cuadro 3 ). Hubo acuerdo unánime en que el shock séptico debe reflejar una enfermedad más grave con una probabilidad mucho mayor de muerte de la sepsis solo. Los criterios clínicos para identificar el shock séptico Se proporcionan más detalles en el artículo adjunto por ShankarHari y col. 13 En primer lugar, una revisión sistemática evaluó cómo se operacionalizan las definiciones actuales. Este informó un proceso Delphi realizada entre los miembros del grupo de trabajo para determinar la definición actualizada shock séptico y los criterios clínicos. Este proceso fue iterativo e informada de interrogación de bases de datos, tal como se resume a continuación. El proceso Delphi acuerdos sobre descripciones de términos tales como "hipotensión", "necesidad de vasopresores," "lactato planteado", y "reanimación con líquidos adecuados" para su inclusión dentro de los nuevos criterios clínicos evaluó. La mayoría (n = 14/17; 82,4%) de los miembros del grupo de tareas que votan en esta de acuerdo en que la hipotensión se debe denota como una presión arterial media de menos de 65 mm Hg de acuerdo con la decisión pragmática que esto fue lo más a menudo grabado en conjuntos de datos derivados de pacientes con sepsis. La presión arterial sistólica se utilizó como criterio qSOFA porque fue más ampliamente registrado en los conjuntos de datos de historiales médicos electrónicos. Una mayoría (11/17; 64,7%) del grupo de trabajo estuvo de acuerdo, mientras que 2 (11,8%) no están de acuerdo, que un nivel elevado de lactato es un reflejo de la disfunción celular en la sepsis, aunque reconoce que múltiples factores, como la entrega de oxígeno tisular insuficiente, alteración de la respiración aeróbica, se aceleró la glucólisis aeróbica y reduce la depuración hepática, también contribuyen. 32 Hiperlactatemia es, sin embargo, un marcador razonable de gravedad de la enfermedad, con niveles más altos de predicción de mortalidad más alta. 33 Criterios para la "reanimación con líquidos adecuados" o "necesidad de vasopresores terapia "no se podría especificar de forma explícita porque estos son altamente dependientes del usuario, basándose en las modalidades de monitoreo de variables y objetivos hemodinámicos para el tratamiento. 34 Otros aspectos de la gestión, como la sedación y el estado del volumen evaluación, también son posibles factores de confusión en la relación hipotensiónvasopresores. Por proceso de consenso Delphi, se identificaron 3 variables (hipotensión, el nivel de lactato elevado, y una necesidad constante para la terapia con vasopresores) para poner a prueba en estudios de cohortes, la exploración de combinaciones alternativas y diferentes umbrales de lactato. La primera base de datos fue interrogado registro multicéntrico internacional del Sobrevivir a la Sepsis de campaña de 28 150 pacientes infectados con al menos 2 criterios de SIRS y al menos 1 criterio de disfunción de órganos. La hipotensión se definió como una presión arterial media de menos de 65 mm Hg, el único punto de corte disponible. Se identificaron un total de 18 840 pacientes con terapia con vasopresores, hipotensión o hiperlactatemia (> 2 mmol / l [18 mg / dl]) después de la reposición de volumen. Los pacientes con hipotensión que requiere vasopresores resistentes a los líquidos y con hiperlactatemia se utilizaron como grupo de referencia para comparar las diferencias entre los grupos en la odds ratio ajustada al riesgo para la mortalidad. ajuste de riesgo se realizó con un modelo de regresión logística promedio poblacional generalizada ecuación de estimación con la estructura de correlación intercambiable. La mortalidad hospitalaria ajustada al riesgo fue significativamente mayor ( P <0,001 en comparación con el grupo de referencia) en pacientes con líquido resistente hipotensión que requiere vasopresores e hiperlactatemia (42,3% y 49,7% en umbrales para el nivel de lactato sérico de> 2 mmol / L [18 mg / dl] o> 4 mmol / l [36 mg / dl], respectivamente) en comparación con cualquiera hiperlactatemia solos (25,7% y la mortalidad del 29,9% para los que tienen el nivel de lactato sérico de> 2 mmol / l [18 mg / dl] y > 4 mmol / L [36 mg / dl], respectivamente) o con hipotensión que requiere vasopresores resistentes a los líquidos pero con nivel de lactato de 2 mmol / L (18 mg / dL) o menos (30,1%). Con los mismos 3 variables y clasificación similar, la mortalidad no ajustada en pacientes infectados dentro de los 2 grandes conjuntos relacionados de datos de historiales médicos electrónicos (Universidad de Pittsburgh Medical Center [12 hospitales; 20102012; n = 5984] y Kaiser Permanente Northern California [20 hospitales ; 20092013; n = 54 135]) mostraron resultados reproducibles. La combinación de hipotensión, el uso de vasopresores, y el nivel de lactato mayor de 2 mmol / L (18 mg / dl) identificó pacientes con tasas de mortalidad del 54% en la Universidad de Pittsburgh Medical Center (n = 315) y 35% en Kaiser Permanente Northern California (n = 8051). Estas tasas fueron más altas que las tasas de mortalidad de 25,2% (n = 147) y el 18,8% (n = 3094) en pacientes con hipotensión por sí sola, el 17,9% (n = 1978) y 6,8% (n = 30 209) en pacientes con lactato nivel mayor que 2 mmol / L (18 mg / dL) solo, y 20% (n = 5984) y 8% (n = 54 135) en pacientes con sepsis en la Universidad de Pittsburgh Medical Center y Kaiser Permanente Northern California, respectivamente. El grupo de trabajo reconoció que las mediciones de lactato en suero se encuentran comúnmente, pero no siempre, disponible, especialmente en los países en desarrollo. Sin embargo, los criterios clínicos para el choque séptico fueron desarrollados con hipotensión y hiperlactatemia en lugar de ya sea solos ya que la combinación comprende tanto la disfunción celular y alteraciones cardiovasculares y se asocia con una mortalidad significativamente mayor riesgo ajustado. Esta propuesta fue aprobada por mayoría (13/18; 72,2%) de los miembros con derecho a voto 13 , pero garantiza nueva visita. La sección de controversias y limitaciones a continuación proporciona más discusión acerca de la inclusión de ambos parámetros y opciones para cuando el nivel de lactato no se puede medir. RECOMENDACIONES PARA LA ICD Codificación Y DEFINICIONES PARA LOS LAICOS RESUMEN | INTRODUCCIÓN | El proceso de desarrollar nuevas definiciones | TEMAS POR GRUPO DE ACCIÓN | Desafíos y oportunidades identificadas | necesario disponer de definiciones sepsis para el público y para la salud profesionales de la atención | RESULTADOS / RECOMENDACIONES | RECOMENDACIONES PARA CIE codificación y PARA LAICOS DEFINICIONES | CONTROVERSIAS Y LIMITACIONES | IMPLICACIONES | Conclusiones | INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO | Referencias De acuerdo con la importancia de los códigos de diagnóstico se aplican con precisión, la tabla 2 se detalla cómo el nuevo sepsis y shock séptico criterios clínicos se correlacionan con la CIE9CM y ICD10 códigos. El grupo de trabajo también hace suya la definición laico publicado recientemente que "la sepsis es una afección potencialmente mortal que se produce cuando la respuesta del cuerpo a la infección ataca a sus propios tejidos", lo cual es consistente con las definiciones propuestas recientemente descritos anteriormente. 35 Transmitir la importancia de sepsis al público en general, el grupo de trabajo hace hincapié en que la sepsis puede presagiar la muerte, sobre todo si no se reconoce y se trata inmediatamente. De hecho, a pesar de los avances que incluyen vacunas, antibióticos y cuidados intensivos, la sepsis sigue siendo la causa principal de muerte por infección. Se recomiendan campañas educativas generalizadas para informar mejor al público sobre esta enfermedad letal. Tabla 2. Terminología y Clasificación Internacional de Enfermedades de codificación View Large | Guardar tabla | Descargar Slide (.ppt) CONTROVERSIAS Y LIMITACIONES RESUMEN | INTRODUCCIÓN | El proceso de desarrollar nuevas definiciones | TEMAS POR GRUPO DE ACCIÓN | Desafíos y oportunidades identificadas | necesario disponer de definiciones sepsis para el público y para la salud profesionales de la atención | RESULTADOS / RECOMENDACIONES | RECOMENDACIONES PARA CIE codificación y PARA LAICOS DEFINICIONES | CONTROVERSIAS Y LIMITACIONES | IMPLICACIONES | Conclusiones | INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO | Referencias Hay desafíos inherentes en la definición de la sepsis y el shock séptico. Primero y ante todo, la sepsis es un término amplio aplicado a un proceso de forma incompleta entendido. Hay, por el momento, no hay criterios simples y sin ambigüedades clínica o biológica, las imágenes o las características de laboratorio que identifican de forma única a un paciente séptico. El grupo de trabajo reconoció la imposibilidad de tratar de lograr un consenso total en todos los puntos. Compromisos pragmáticos eran necesarias, por lo que se hizo hincapié en la generalización y el uso de identificadores fácilmente mensurables que podrían capturar mejor la conceptualización actual de los mecanismos subyacentes. Las deliberaciones detalladas, datos guiada del grupo de trabajo durante un período de 18 meses y la revisión por pares proporcionados por organismos acercado a la aprobación de relieve varias áreas para la discusión. Es útil para identificar estos problemas y proporcionar justificaciones de las posiciones finales aprobados. La nueva definición de sepsis refleja una visión actualizada de patobiología, en particular en lo que respecta a lo que distingue a la sepsis de la infección no complicada. El grupo de trabajo también ofrece criterios clínicos fácilmente medibles que capturan la esencia de la sepsis sin embargo, puede ser traducido y grabado de manera objetiva ( Figura ). Aunque estos criterios no pueden ser todo lo abarca, que son fáciles de usar y ofrecen consistencia de terminología para los profesionales clínicos, investigadores, administradores y proveedores de fondos. Las pruebas fisiológicas y bioquímicas necesarias para puntuación SOFA se incluyen a menudo en el cuidado rutinario del paciente, y la puntuación se pueden realizar de forma retrospectiva. Figura. La aplicación práctica de los criterios clínicos identificación de pacientes con sepsis y el shock séptico El fallo Evaluación (SOFA) Resultado [relacionada con la sepsis] secuencial de línea de base debe ser asumido como cero a menos que el paciente se sabe que tiene disfunción de órganos preexistentes (aguda o crónica) antes del inicio de la infección. qSOFA indica SOFA rápida; MAP, la presión arterial media. View Large | Guardar Figura | Descargar Slide (.ppt) El análisis inicial, retrospectivo indicó que qSOFA podría ser una herramienta clínica útil, especialmente para los médicos y otros profesionales que trabajan fuera de la UCI (y tal vez incluso fuera del hospital, dado que qSOFA sólo se basa en los hallazgos del examen clínico), para identificar con prontitud los pacientes infectados probable que les va mal. Sin embargo, porque la mayoría de los datos fueron extraídos de las bases de datos extraídos de los Estados Unidos, el grupo de trabajo recomienda encarecidamente a la validación prospectiva en los centros sanitarios fuera de Estados Unidos múltiple de Estados Unidos y para confirmar su solidez y el potencial para su incorporación en futuras versiones de las definiciones. Este simple puntuación de cabecera puede ser especialmente relevante en entornos de escasos recursos en el que los datos de laboratorio no están fácilmente disponibles, y cuando la literatura sobre la epidemiología sepsis es escasa. Ni qSOFA ni SOFA pretende ser una definición independiente de la sepsis. Es crucial, sin embargo, que si no se cumple con 2 o más criterios qSOFA o sofá no debe dar lugar a un aplazamiento del examen o tratamiento de una infección o de un retraso en cualquier otro aspecto de la atención se considere necesario por los practicantes. qSOFA se puede marcar rápidamente a la cabecera del paciente sin necesidad de análisis de sangre, y se espera que va a facilitar la rápida identificación de una infección que plantea una amenaza mayor para la vida. Si aún no se han llevado a cabo pruebas de laboratorio apropiadas, esto puede ser motivo para pruebas para identificar la disfunción de órganos bioquímica. Estos datos ayudarán principalmente el manejo del paciente sino que también permitirá la posterior de puntuación SOFA. El grupo de trabajo desea hacer hincapié en que los criterios de SIRS pueden seguir siendo útiles para la identificación de la infección. Algunos han argumentado que la medición de lactato debería tener el mandato como un importante identificador de bioquímica de la sepsis en un paciente infectado. Dado que la medición de lactato ofreció ningún cambio significativo en la validez predictiva más allá de 2 o más criterios qSOFA en la identificación de pacientes susceptibles de ser séptico, el grupo de trabajo no podía justificar la complejidad añadida y el costo de la medición de lactato junto a estos criterios simples de noche. Las recomendaciones del grupo de trabajo no deben, sin embargo, limitar el seguimiento de lactato como una guía para la respuesta terapéutica o como un indicador de la gravedad de la enfermedad. Nuestro enfoque para Hiperlactatemia dentro de los criterios clínicos para el shock séptico también generó opiniones encontradas. Algunos miembros del grupo de trabajo sugieren que los niveles elevados de lactato representan un importante marcador de "choque críptica" en ausencia de hipotensión. Otros expresaron preocupación por su especificidad y que la falta de disponibilidad de medición de lactato en entornos de escasos recursos impediría un diagnóstico de shock séptico. Ninguna solución puede satisfacer todas las inquietudes. Nivel de lactato es una persona sensible, aunque el indicador no específico, independiente de estrés celular o metabólica en lugar de "choque". 32 Sin embargo, la combinación de hiperlactatemia con hipotensión resistente a líquidos identifica a un grupo en especial la mortalidad y por lo tanto ofrece un identificador más robusto del concepto fisiológico y epidemiológico de shock séptico que cualquiera criterio por sí solo. Identificación de shock séptico como una entidad distinta es de importancia epidemiológica en lugar de clínica. Aunque Hiperlactatemia e hipotensión son preocupantes clínicamente como entidades separadas, y aunque los criterios propuestos difieren de los de otras declaraciones de consenso recientes, 34 manejo clínico no debe verse afectada. La mayor precisión que ofrece el análisis de datos impulsada mejorará la presentación de informes de tanto la incidencia de shock séptico y la mortalidad asociada, en el que las cifras actuales varían de 4 veces. 3 Los criterios también pueden mejorar la penetración en la patobiología de la sepsis y el shock séptico. En entornos en los que la medición de lactato no está disponible, el uso de un diagnóstico de trabajo del choque séptico usando hipotensión y otros criterios consistentes con hipoperfusión tisular (por ejemplo, el retraso de llenado capilar 36 ) puede ser necesario. El grupo de trabajo se centró en pacientes adultos sin embargo, reconoce la necesidad de desarrollar definiciones actualizadas similares para poblaciones pediátricas y el uso de criterios clínicos que tengan en cuenta su variación dependiente de la edad en rangos fisiológicos normales y en las respuestas fisiopatológicas. TRASCENDENCIA RESUMEN | INTRODUCCIÓN | El proceso de desarrollar nuevas definiciones | TEMAS POR GRUPO DE ACCIÓN | Desafíos y oportunidades identificadas | necesario disponer de definiciones sepsis para el público y para la salud profesionales de la atención | RESULTADOS / RECOMENDACIONES | RECOMENDACIONES PARA CIE codificación y PARA LAICOS DEFINICIONES | CONTROVERSIAS Y LIMITACIONES | IMPLICACIONES | Conclusiones | INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO | Referencias El grupo de trabajo ha generado nuevas definiciones que incorporan una comprensión de puesta al día de la biología sepsis, incluyendo la disfunción de órganos ( Cuadro 3 ). Sin embargo, la falta de un criterio estándar, similar a su ausencia en muchas otras condiciones sindrómicas, se opone a la validación inequívoca y en su lugar requiere estimaciones aproximadas de rendimiento a través de una variedad de dominios de validez, como se describe anteriormente. Para ayudar al médico de cabecera, y tal vez dar lugar a una intensificación de la atención si no se ha establecido, los criterios clínicos simples (qSOFA) que identifican a los pacientes con sospecha de infección que son propensos a tener malos resultados, es decir, un curso prolongada en la UCI y de muerte, han sido desarrollado y validado. Este enfoque tiene importantes implicaciones epidemiológicas y de investigación. Los criterios propuestos deben ayudar a la categorización de diagnóstico una vez que se han completado la evaluación inicial y la gestión inmediata. qSOFA o SOFA pueden en algún momento ser utilizados como criterios de inclusión para los ensayos clínicos. Existe un conflicto potencial con los sistemas de órganos de puntuación actual disfunción, las puntuaciones de alerta temprana, estudios de investigación en curso, y la evolución de la vía. Muchas de estas puntuaciones y las vías han sido desarrolladas por el consenso, mientras que un aspecto importante del trabajo actual es la consulta de los datos, aunque sea a posteriori, a partir de grandes poblaciones de pacientes. El grupo de trabajo mantiene que la normalización de las definiciones y criterios clínicos es fundamental para garantizar una comunicación clara y una apreciación más exacta de la magnitud del problema de la sepsis. Un problema añadido es que la infección es rara vez confirmado microbiológicamente cuando se inicia el tratamiento; incluso cuando se han completado las pruebas microbiológicas, con cultivo positivo "sepsis" se observa en sólo el 30% a 40% de los casos. Por lo tanto, cuando la epidemiología sepsis se evalúa y se informó, puesta en marcha implicará necesariamente proxies como inicio antibiótico o una probabilidad determinada clínicamente de la infección. estudios epidemiológicos futuros deben considerar la publicación de la proporción de la sepsis microbiología positivo. Mayor claridad y coherencia también facilitar la investigación y la codificación más precisa. Los cambios en la CIE codificación pueden tomar varios años para promulgar, por lo que las recomendaciones proporcionadas en la Tabla 2 demuestran cómo las nuevas definiciones se pueden aplicar en el intermedio, dentro del actual ICD sistema. El debate y la discusión que generará inevitablemente se anima a este trabajo. Aspectos de las nuevas definiciones de hecho depender de la opinión de expertos; una mayor comprensión de la biología de la sepsis, la disponibilidad de nuevos métodos diagnósticos, y mejoramiento de la reunión de los datos alimentará su continua reevaluación y revisión. CONCLUSIONES RESUMEN | INTRODUCCIÓN | El proceso de desarrollar nuevas definiciones | TEMAS POR GRUPO DE ACCIÓN | Desafíos y oportunidades identificadas | necesario disponer de definiciones sepsis para el público y para la salud profesionales de la atención | RESULTADOS / RECOMENDACIONES | RECOMENDACIONES PARA CIE codificación y PARA LAICOS DEFINICIONES | CONTROVERSIAS Y LIMITACIONES | IMPLICACIONES | Conclusiones | INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO | Referencias Estas definiciones actualizadas y criterios clínicos deben aclarar los descriptores utilizado durante mucho tiempo y facilitar el reconocimiento temprano y una gestión más oportuna de los pacientes con sepsis o en riesgo de desarrollarla. Este proceso, sin embargo, sigue siendo un trabajo en progreso. Como se hace con software y otras actualizaciones de codificación, el grupo de trabajo recomienda que la nueva definición se designará Sepsis3, con las de 1991 y 2001 iteraciones siendo reconocidos como la sepsis1 y sepsis2, respectivamente, para hacer hincapié en la necesidad de que las futuras versiones . INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO RESUMEN | INTRODUCCIÓN | El proceso de desarrollar nuevas definiciones | TEMAS POR GRUPO DE ACCIÓN | Desafíos y oportunidades identificadas | necesario disponer de definiciones sepsis para el público y para la salud profesionales de la atención | RESULTADOS / RECOMENDACIONES | RECOMENDACIONES PARA CIE codificación y PARA LAICOS DEFINICIONES | CONTROVERSIAS Y LIMITACIONES | IMPLICACIONES | Conclusiones | INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO | Referencias En correspondencia Autor: Clifford S. Deutschman, MD, MS, Departamentos de Pediatría y Medicina Molecular, HofstraNorthwell Facultad de Medicina, Instituto de Investigación Médica Feinstein, 26901 76th Ave, New Hyde Park, Nueva York 11040 (
[email protected] ). Contribuciones de autor: Dres Singer y Deutschman tenían pleno acceso a todos los datos en el estudio y asumir la responsabilidad de la integridad de los datos y la exactitud del análisis de datos. Estudio de concepto y diseño: Todos los autores. Adquisición, análisis e interpretación de los datos: Todos los autores. Redacción del manuscrito: Cantante, Deutschman, Seymour, ShankarHari, Angus. Revisión crítica del manuscrito de contenido intelectual importante: Todos los autores. Análisis estadístico: ShankarHari, Seymour. Financiación obtenida: Deutschman, Chiche, Coopersmith. Administrativa, técnica o material de apoyo: Cantante, Deutschman, Chiche, Coopersmith, Levy, Angus. La supervisión del estudio: Cantante, Deutschman. Dres Singer y Deutschman son conjuntos primeros autores. Conflicto de intereses Divulgación: Todos los autores han completado y enviado el formulario CIDRM de divulgación de los posibles conflictos de interés. Dr. cantante informes que sirve en las juntas asesoras de InflaRx, Bayer, Biotest, y Merck y que su institución ha recibido subvenciones de la Comisión Europea, Instituto Nacional de Investigación de Salud del Reino Unido, Immunexpress, DSTL, y el Wellcome Trust. Dr. Deutschman informa de la celebración de las patentes de materiales no relacionados con este trabajo y la recepción de viaje / alojamiento y los gastos relacionados a la participación en las reuniones pagados por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, la Federación Mundial de Sociedades de Cuidados Intensivos y crítico, Asamblea de Pensilvania of Critical Care Medicine / PA capítulo, Sociedad de Medicina de Cuidados críticos (SCCM) / Penn State Hershey Medical Center, Sociedad de Medicina de Cuidados críticos, Irlanda del Norte Sociedad de Medicina de Cuidados críticos, Foro Internacional de sepsis, Departamento de Anestesiología, Universidad de Stanford, la Iniciativa de Calidad de la diálisis aguda, y la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM). Dr. Seymour informa recibir honorarios personales de Beckman Coulter y los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de subvención concedida a su institución. El Dr. Bauer informa de apoyo a los viajes a las reuniones para el estudio de la ESICM, el pago por hablar de CSL Behring, concede a su institución del Hospital Universitario de Jena, y las patentes en poder de Hospital de la Universidad de Jena. El Dr. Bernard informa de las subvenciones de AstraZeneca para actividades fuera del trabajo presentado. Dr. Chiche informes de consultoría para Nestlé y Abbott y honorarios por conferencias de GE Healthcare y Nestlé. Dr. Coopersmith informa de las subvenciones de recepción de los NIH para el trabajo no relacionado con este artículo. Dr. Coopersmith también informa traer presidente electo y presidente de SCCM cuando el grupo de trabajo se reunió y se redactó el artículo. Un estipendio se paga a la Universidad de Emory por su tiempo invertido en estas funciones. Dr. Hotchkiss informa sobre la sepsis consultoría de GlaxoSmithKline, Merck y Bristol Meyers Squibb y los informes que su institución recibió el apoyo de subvención de BristolMeyers Squibb y GlaxoSmithKline, así como el NIH, para la investigación sobre la sepsis. El Dr. Marshall informes miembro de la junta de supervisión de datos y seguridad (DSMB) del Comité de Dirección AKPA Pharma y espectral médico y recibir el pago por hablar de la firma Toray Ltd y UniLabs. El Dr. Martin informes miembro de la junta de SCCM y Ayuda Proyecto, sirviendo en el DSMB de Cumberland Pharmaceuticals y la Universidad de Vanderbilt, miembro de la junta de asesoría médica para Grifols y Pulsion Medical Systems, y concede a su institución de los NIH, la Administración de Alimentos y Medicamentos , Abbott, y Baxter. Dr. Opal informa subvenciones de GlaxoSmithKline, Atoxbio, Asahi Kasei, Ferring, Cardeas, y Arsanis fuera del trabajo presentado; honorarios personales de Arsanis, Aridis, Bioaegis, Cyon, y Battelle; y sirviendo en el DSMB para Achaogen, Spectral Diagnostics, y Paratek. No se informó de otras revelaciones. Financiación / Soporte: Este trabajo fue apoyado en parte por una subvención de la Society of Critical Care Medicine (SCCM) y la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM). Papel de la Entidad de Financiamiento / Patrocinador: Estos organismos de financiación designados cosillas pero por lo demás no tenía ningún papel en el diseño y la realización de la obra; la recopilación, gestión, análisis e interpretación de los datos; la preparación del manuscrito; o la decisión de enviar el manuscrito para su publicación. Como otras sociedades nacionales e internacionales, se les pidió a comentarios y apoyo. Exención de responsabilidad: Dr. Angus, JAMA editor asociado, no participó en la evaluación o decisión de publicar este artículo. Sociedades que suscriben: Academia de los Reales Colegios Médicos (Reino Unido); Asociación Americana de Enfermería en Cuidados Críticos; American Thoracic Society (aprobado 25 de de agosto de de 2015) como; Sociedad de Cuidados Intensivos Zelanda Nuevaaustraliano (ANZICS); Asociación de Asia y el Pacífico de la medicina intensiva; Sociedad Brasileña de Cuidados Críticos; América Central y el Caribe Intensivo Terapia Consorcio; Sociedad China de la medicina intensiva; Sociedad China de Medicina CuidadoAsociación Médica de China crítico; Sociedad de Cuidados Críticos de Sudáfrica; Emirates Sociedad de Cuidados Intensivos; Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias; Consejo Europeo de Resucitación; Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas y su Grupo de Estudio de las infecciones del torrente sanguíneo y sepsis; Sociedad Europea de Medicina de Emergencia; Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos; Sociedad Europea de Cuidados Intensivos Pediátrica y Neonatal; La sepsis Sociedad Alemana; Indian Society of Critical Care Medicine; Sociedad Internacional de Medicina Pan árabe Critical Care; Asociación Japonesa de Medicina Aguda; Sociedad Japonesa de Medicina de Cuidados Intensivos; Panamericana / Pan Congreso Ibérico de Cuidados Intensivos; Intensiva rojo (Sociedad Chilena de Medicina Crítica y Urgencias); Sociedad Peruana de Medicina Crítica; Sociedad de choque; Sociedad Argentina de Terapia intensiva; Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos; Sociedad de Infecciones Quirúrgicas; Federación Mundial de Sociedades intensivos y críticos pediátricos Care; Federación Mundial de Enfermería en Cuidados Críticos; Federación Mundial de Sociedades de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades. Aportes adicionales: El grupo de trabajo quiere agradecer a Frank Brunkhorst, MD, Hospital de la Universidad de Jena, Alemania; Theodore J. Iwashyna, MD, PhD, Universidad de Michigan; Vicente Liu, MD, MSc, Kaiser Permanente Northern California; Thomas Rea, MD, MPH, de la Universidad de Washington; y Gary Phillips, el MAS, Universidad del Estado de Ohio; por su valiosa asistencia, y las administraciones y el liderazgo de SCCM y ESICM para facilitar su labor. El pago se proporcionó al Centro de Bioestadística de la Universidad Estatal de Ohio, para apoyar el trabajo de D. Phillips. Referencias RESUMEN | INTRODUCCIÓN | El proceso de desarrollar nuevas definiciones | TEMAS POR GRUPO DE ACCIÓN | Desafíos y oportunidades identificadas | necesario disponer de definiciones sepsis para el público y para la salud profesionales de la atención | RESULTADOS / RECOMENDACIONES | RECOMENDACIONES PARA CIE codificación y PARA LAICOS DEFINICIONES | CONTROVERSIAS Y LIMITACIONES | IMPLICACIONES | Conclusiones | INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO | Referencias 1 Torio CM, Andrews RM. Los costes de hospitalización del hospital nacionales: las condiciones más caros por pagador, 2011. Breve estadístico # 160. Costo de la salud y el proyecto de utilización de Síntesis (HCUP) estadísticos. Agosto de 2013. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK169005/ . Consultado el 31 de de octubre de 2015. 2 Iwashyna TJ, Cooke CR, Wunsch H, Kahn JM. Porcentaje de población con la supervivencia a largo plazo después de la sepsis grave en los estadounidenses mayores. 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