Recomendaciones VII Consenso Siben EHI

Recomendaciones terapéuticas del VII ConsensoClínico de SIBEN para la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal Maria de Lourdes Lemus-Varela, MD,1 Augusto Sola, MD,2 Sergio G. Golombek, MD, MPH,3 Hernando Baquero, MD,4 Carmen R. Dávila-Aliaga, MD,5 Diana Fariña, MD,6 Maria Victoria Lima-Rogel, MD,7 Ramon Mir Villamayor, MD,8 Freddy Neira, MD,9 Ada N. Oviedo-Barrantes, MD,10 Alfredo García-Alix, MD, PhD,11 y los participantes del VII Consenso Clínico de SIBEN. 1 Departamento de Neonatología, Hospital de Pediatría UMAE, Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara Jalisco, México. 2 Presidente de la Sociedad Iberoamericana de Neonatología (SIBEN), Miami, Florida, USA. 3 Regional Neonatal Center, María Fareri Children´s Hospital. New York Medical College, Vahalla, New York USA. 4 Departamento de Neonatología, Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia. 5 Instituto Nacional Materno-Perinatal, Universidad Nacional Federico Villarreal, Lima, Perú. 6 Terapia Intensiva Neonatal, Hospital Nacional JP Garrahan, Buenos Aires, Argentina. 7 Departamento de Neonatología, Hospital Ignacio Morones Prieto, San Luis potosí, SLP, México. 8 Departamento de Neonatología, Hospital de Clínicas, Universidad Nacional de Asunción, Paraguay. 9 Coordinador UCIN, Medicina de Alta Complejidad (MACSA), Colombia. 10 Departamento de Neonatología, Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica. 11 Servicio de Neonatología, Hospital San Juan de Déu, Universidad de Barcelona, España. EDITORIAL NOTE Autor de correspondencia: Sergio G. Starting with this issue of NeoReviews, the editorial board has decided to publish a Golombek, MD, MPH, FAAP, Professor of Pediatrics and Clinical Public Health, New York few articles in Spanish every year and make them available online for free. To Medical College, Attending Neonatologist, accomplish this, NeoReviews came to an agreement with SIBEN, the Ibero- Regional Neonatal Center-Maria Fareri American Society of Neonatology, to publish Clinical Consensus statements that Children’s Hospital, Westchester Medical the Society works very hard to produce. This collaborative process involves more Center-Valhalla, NY 10595, Ph # (914) 493- 8488, FAX# (914) 493-1005, Academic/Clinical than 40 neonatologists and neonatal nurses from 12 to 14 countries of the Ibero- Program Info:http://www.nymc.edu/ American region, who work in various subgroups for approximately 8 to 10 neonatology months. Then the whole group meets in person for several hours to finalize the DECLARACIÓN Los Dres Sola, Davila, Consensus. Subsequently, 5 leaders write the final document, which is reviewed Farina, Neira, García Alix, Baquero, Lemus, and approved by all participant members. Barrantes, y Lima no tienen ningún SIBEN is a not-for-profit public charitable organization (501[c][3]) and is com- conflicto de interés ni financiero en relación mitted to advancing positive change for improving the delivery of neonatal care a este artículo. El Dr Golombek (Miembro and neonatal health in Latin America. SIBEN was originally founded in 2003 del Comité Editorial) pertenece al Speakers’ by a small group of clinicians concerned with the significant discrepancy that Bureau de Ikaria y Prolacta. El Dr Sola es el Vicepresidente de Medical Affairs de exists in neonatal education, health care delivery, and neonatal outcomes in the Masimo Corporation. Este comentario Latin American region. There are members from every country in the region, contiene una discusión de un uso no totaling over 2,000 physicians and registered nurses. Five neonatologists from aprobado/investigación de un producto/ different countries constitute the Board of Directors. The Directive Council was dispositivo comercial. recently completed and is formed by professionals from all countries and AUTHOR DISCLOSURE Drs Sola, Davila, encompasses all areas of neonatal care (ie, Nursing, Interdiscipline, Family Farina, Neira, Alix, Baquero, Lemus, Barrantes, and Community; Research; Follow-up; and all others). During the last 4 to 5 and Lima have disclosed no financial years, “hands-on” educational activities in many areas have been performed. A relationships relevant to this article. Dr Golombek (Editorial Board Member) has detailed document and list are available for review at www.siben.net. disclosed that he is on the Speakers’ Bureaus A painful and regrettable significant discrepancy and inequality exists in for Ikaria and Prolacta. Dr Sola has disclosed neonatal delivery of care and outcomes in the Latin American region. The gap that he is the Vice President of Medical Affairs for Masimo Corporation. This commentary between what is known and clinical practice is huge in some areas. Educational does contain a discussion of an unapproved/ programs of SIBEN are designed to improve neonatal health, safety, and outcomes investigative use of a commercial product/ and promote efficient and cost-effective neonatal health care delivery in vast areas device. e554 NeoReviews Downloaded from http://neoreviews.aappublications.org/ by guest on December 10, 2017 Everyone la salud neonatal y promover la atención sanitaria neonatal at SIBEN is extremely grateful to the editorial board of en vastas áreas de América Latina. en su idioma y hacerlos disponibles ON LINE gratis. a la Junta Editorial de NeoReviews y la Academia Americana ción implica más de cuarenta neonatólogos y enfermeras de Pediatría por esta participación substancial.of Latin America. SIBEN fue fundada La encefalopatía hipóxica-isquémica (EHI) es un síndrome originalmente en 2003 por un pequeño grupo de médicos clínico de disfunción neurológica que resulta de la falta de preocupados por la importante discrepancia que existe en la oxígeno y sangre al cerebro alrededor del nacimiento. Esta educación neonatal. neurológica y de disfunción multiorgánica o muerte en el Hay miembros de todos los países de la región. tareas NOTA EDITORIAL y responsabilidades voluntariamente y sin remuneración.org/ by guest on December 10. NeoReviews Posteriormente. Luego. Familia y Comunidad. sin duda neonatales de 12-14 países de la región Iberoamericana. eral of the Clinical Consensus Statements of SIBEN in its La brecha entre lo que se conoce y la práctica clínica es original language (Spanish) and make them freely accessi. SIBEN has devoted its efforts and focused las áreas de atención neonatal (por ejemplo: Enfermería. enorme en algunas áreas. donde ha colaborado a Hispanic countries. Un documento detallado y la lista está disponible para nating indispensable equipment. 2017 . de una manera eficiente y NeoReviews and to the American Academy of Pediatrics con costo-benificio apropiados. 9 SEPTEMBER 2016 e555 Downloaded from http://neoreviews. Inter- close to 80% of its meager economic resources in areas disciplina. and do. SIBEN ha dedicado sus esfuerzos for this substantial involvement. la seguridad y to support and strengthen the mission of SIBEN. A partir de este número de NeoReviews. Profesor de Pediatría La Sociedad Iberoamericana de Neonatología (SIBEN).000 médicos y enfermeras. Latina entre la entrega de atención neonatal y los resultados. FAAP participantes. tasks. MD. im- plementar guías y protocolos apropiados. Everyone at SIBEN performs su revisión en www. Para lograr esto. es Presidente de SIBEN una organización de caridad pública .aappublications. que suman neonato nacido a término o casi término y de discapacidad más de 2. Este proceso de colabora. publish sev.net. Durante los últimos 4-5 años se han significant differences. cinco líderes escriben el documento Presidente-electo de SIBEN final. MD.501(c)(3) – sin fines de lucro. his or her duties. Este nuevo emprendimiento continuará apoyando Iberoamericana de Neonatología. Seguimiento. with the greatest need.siben. 17 No. and responsibilities voluntarily Una diferencia dolorosa y lamentable. Programas educativos de SIBEN ble online for everyone. que. where it has collaborated to make y todos los demás). y se ha comprometido a promover un cambio positivo Resumen para la mejora de la prestación de la atención neonatal y la salud neonatal en América Latina. la Sociedad el mundo. que tendrá un impacto muy positivo en la educación en todas las trabajan asignados en varios subgrupos diferentes por ap. que es revisado y aprobado por todos los miembros Augusto Sola. FAAP en persona durante varias horas para finalizar el consenso. todo el grupo se reúne Sergio G. roximadamente 8-10 meses. This new undertaking will continue están diseñados para mejorar los resultados. la Junta Editorial ha A partir de este número. Cinco neonatólogos de permanente en los supervivientes. ayudando a erradicar malas prácticas. Investigación. original (español) y los hará accesibles libremente para todo NeoReviews llegó a un acuerdo con SIBEN. MPH. Todos en SIBEN están sumamente agradecidos trabaja muy duro para producir. hacer diferencias. al igual que una and with no remuneration. Miembro del Consejo Editorial. Durante el siglo XX esta entidad ha permanecido huér- El Consejo Directivo fue completado recientemente y está fana de intervenciones terapéuticas específicas dirigidas a formado por profesionales de todos los países y abarca todas prevenir o aminorar el daño cerebral asociado a esta agresión Vol. la prestación de atención de la salud y entidad es una de las principales causas de morbilidad los resultados neonatales en la región de América Latina. para publicar las recomen. NeoReviews publicará varias de las decidido publicar un par de artículos en Español cada año conclusiones de los Consenso Clínico de SIBEN. Todos en SIBEN realizan sus deberes. y donar equipos indispensables. áreas. realizado actividades educativas “hands on” en muchas implementing sound guidelines and protocols. which will undoubtedly y utiliza cerca del 80% de sus magros recursos económicos have a positive impact on education in all areas of the en áreas donde la necesidad es mayor. desigualdad significativas existen en la región de América NeoReviews will. beginning with this issue. diferentes países constituyen el Consejo de Administración. áreas de los países de habla hispana. y fortaleciendo la misión de la Sociedad Iberoamericana de daciones de los Consenso Clínico en los que esta sociedad Neonatología. helping eradicate bad practices. Golombek. Los coordinadores del VII Consenso Clínico SIBEN con- discutieron y consensuaron las conclusiones finales. certificados y con actividades en investigación neonatal INTRODUCCIÓN y a un neonatólogo experto en EHI con el fin de establecer La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) es el síndrome recomendaciones terapéuticas en el manejo de la EHI basadas clínico de disfunción neurológica aguda de gravedad variable en la mejor demostración científica disponible. etapa los coordinadores del consenso y el experto de opin- económico muy alto a las familias y a la sociedad en su ión. y conlleva un coste socio. preguntas fueron asignadas al azar a grupos integrados por con las tasas más altas en los países con pobres recursos. heterogeneidad en el manejo de la EHI en Iberoamérica. quienes en un plazo de 120 días realizaron éstos. de acuerdo al proceso y metodología descritos para tablas fortalezcan el mejor cuidado del RN con EHI en los Consensos SIBEN. científicas disponibles y propusieron recomendaciones y sugerencias. en las primeras 6 horas de vida. Trip database. 2017 . En 6 neonatólogos. fana de intervenciones terapéuticas específicas. o en lenguas Eslavas fueron excluidos. La validez metodológ- casi el 60% y la gran mayoría de los que sobreviven tendrán ica del estudio de acuerdo al proceso y metodología descritos discapacidad permanente. único factor para la no recuperación del texto completo Hasta muy recientemente esta entidad ha estado huér. cuando varios ensayos clínicos ción eficaz y segura para reducir la mortalidad y la discapa- demostraron que la reducción de la temperatura cerebral cidad mayor en los supervivientes. existe una Sociedad Iberoamericana de Neonatología (SIBEN) convocó gran variabilidad en el abordaje terapéutico de la EHI en el VII Consenso Clínico con el objetivo de establecer una Iberoamérica. La solidez de reducción de la temperatura corporal en 3-4º C. en donde se presentaron. Se presentan aquí las principales conclu- manejo de la EHI. la Headings in PubMed) como términos de texto libre. Scopus. Embase. (1)(2) Los neonatos con EHI moderada presentan cuales fueron priorizadas de acuerdo a su relevancia clínica. El proceso culminó con una reunión presencial METODOLOGÍA (conferencia de consenso) de todos los participantes en la Ciudad de México (agosto 2014). en el recién nacido (RN) a término o pretérmino tardío y de El proceso seguido fue largo y laborioso. Este panorama ha cambiado radicalmente en la primeras 6 horas de vida. Todos los que acontece tras un episodio de asfixia al nacimiento. las seleccionadas supervivientes presentaran discapacidad. con amplia experiencia clínica. en la primera discapacidad ulterior permanente. artículos en Chino. (2) Aunque. Sin distribución seguramente difiere entre países y aún entre limitaciones en el año de publicación. en las los estudios se consideró de mayor a menor: meta-análisis y e556 NeoReviews Downloaded from http://neoreviews. riesgo de muerte próximo al 10% y entre 30-40% de los Tras eliminar las preguntas redundantes. mientras que los fueron reformuladas en un formato PICO (población. Esta participantes firmaron antes de iniciar el VII Consenso entidad es una causa mayor de morbi-mortalidad neonatal Clínico una carta de compromiso y confidencialidad. plantearon preguntas específicas acerca del tema.org/ by guest on December 10. perinatal. guía de estándares para el manejo de la EHI y favorecer natología (SIBEN) convocó el VII Consenso Clínico con el mayor homogeneidad en el manejo de esta entidad en objetivo de establecer recomendaciones terapéuticas en el nuestro entorno. (4)(5)(6) Ello ha conducido en 3-4º C.aappublications. la “World Health Organization” (WHO) estima que la búsqueda bibliográfica mediante el empleo de bases de hasta un 25% de los recién nacidos y un 8% de todas las datos como Pubmed. la Sociedad Iberoamericana de Neo. la A pesar de la evidencia terapéutica disponible. ha demostrado ser una interven- primera década del siglo XXI. Esta demostración tricas hayan recomendado implementar esta terapia en sus ha dado lugar a que la EHI sea hoy una urgencia diagnóstica respectivos ámbitos. muertes por debajo de 5 años se relacionan con asfixia Web of Knowledge and Cochrane. las conjunto. Para la búsqueda bibliog- alrededor del nacimiento. vocaron a 43 neonatólogos y enfermeras neonatales de diversos países de Iberoamerica. pero la lengua fue el regiones de un mismo país. Por ello. Ruso. de los estudios seleccionados. revisaron las mejores demostraciones Iberoamérica. (13) Las La incidencia de la EHI es desigual a través del mundo. in- recién nacidos con EHI grave tienen riesgo de muerte de tervención-comparación-evolución). En este Consenso Clínico participaron 43 siones alcanzadas por el VII Consenso clínico SIBEN con el neonatólogos y enfermeras neonatales de toda Iberoamérica objetivo que el documento y el resumen presentado en las quienes. constituye una a que en el presente ésta sea la única terapia estándar y intervención eficaz y segura para reducir la mortalidad y la específica para la EHI y que numerosas sociedades pediá- discapacidad mayor en los supervivientes. no hay estimaciones ráfica se utilizó tanto términos MeSH (Medical Subject certeras de la magnitud del problema en Iberoamérica. pero la Japonés. Latindex. (7)(8)(9)(10)(11)(12) Conscientes de la y terapéutica en neonatología. (3)(4) para los consensos clínicos de SIBEN desde el 2007. en cuyo caso no se emitió de «ventana terapéutica». evoluciona en el tiempo. todas las recomenda- humanos y probablemente dependerá de numerosos fac- ciones y sugerencias fueron presentadas. (20)(21) Cuanto más profunda es la depleción de energía durante el evento ETAPAS FISIOPATOLÓGICAS DEL DAÑO hipóxico-isquémico. a razón de £0.0ºC de la activación de una serie de reacciones bioquímicas y forma estable durante 72 horas y seguida de un recalenta- moleculares en cascada y simultáneas que extienden y miento lento. (4)(5)(6) en esta fase acontecen cambios en la disponibilidad de (25)(26)(27) productos tróficos y en la activación del sistema inmuno. Inicialmente. la magnitud del fracaso energético du. tiene lugar una despolarización celular y el fracaso realizar en cada una de las etapas asistenciales. y de forma inmediata tras la agre.5º C por hora. duración no es mayor de 6-15 h. se fundamenta en el tancia gris. que incluyen la gravedad de la agresión y su duración. Cada grupo formuló una recomendación (si existía terapéutica puede potencialmente aminorar la lesión cere- evidencia) o sugerencia (si la evidencia era de menor calidad) bral y. que puede extenderse varios días y termia. los coordinadores y el experto de opinión. cionamiento o sensibilización. Finalmente. El número de uniforme. (Figura 1). (22)(23) El estrecho marco temporal de oportu- hecho de que la génesis de la lesión cerebral producida por nidad terapéutica. analizadas y tores. En modelos animales su El documento final fue aprobado por todos los participantes. reduce tanto la agravan el daño durante las horas siguientes. pacientes con EHI que precisan tratarse para prevenir un lares neurales por necrosis o apoptosis. (14)(15)(16) También caso de muerte o discapacidad grave es entre 6 y 8. 2017 . ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que la re- daria. más corta la ventana de La posibilidad de implementar terapias neuroprotectoras oportunidad terapéutica y más extenso el daño de la sus- tras la agresión hipóxico-isquémica. Este proceso consta de varias fases que precisa una rápida y bien ordenada actuación operativa. tanto durante la fase de hipotermia como en la etapa Esto es seguido de acumulación de lactato y fosfato in. la HT cuando es iniciada en las primeras 6 horas de comienza entre las 6 y las 15 horas post-agresión. discutidas en una reunión presencial de consenso con todos y la presencia o concomitancia de factores de pre acondi- los participantes. de aquí su denominación evidencias fueron deficientes. (24) orgánico (Pi) y constituyen la denominada falla energética primaria del daño. la eficacia y seguridad de la HT en el recién una recuperación parcial del metabolismo oxidativo del nacido de edad gestacional igual o superior a 35 semanas con cerebro (fase latente o periodo de latencia). Esta fase se mortalidad como las tasas de discapacidad mayor y parálisis caracteriza por la alteración en la función mitocondrial y el cerebral a los 18-24 meses. En esta fase. (18)(19) manejados en normotermia. el EHI perinatal moderada o grave es sustentada por 6 meta- metabolismo puede deteriorarse otra vez (falla energética nálisis. Cuanto más grave es la falla energética secun. Es necesario establecer de forma precisa las acciones a sión. excepto cuando las terapéutica acotado en el tiempo.revisiones sistemáticas. tiene lugar vida y mantenida la temperatura diana de 33-34. determina que dicha agresión es un proceso complejo que se desarrolla y la EHI se considere una urgencia diagnóstica y terapéutica. En esta fase un número determinado de LA HIPOTERMIA TERAPÉUTICA (HT) neuronas pueden morir por necrosis celular durante la situación aguda.org/ by guest on December 10. por ello. (17) En recién ducción de la mortalidad asociada a la HT se mantiene en el nacidos humanos. aunque no función neurológica normal a esta edad. seguimiento de los pacientes. (4)(5)(6)(25)(26)(27) En comparación con la normo- secundaria). más corta es la fase latente. y aumenta la supervivencia con daño excito-oxidante que da lugar a una amplia. LA VENTANA TERAPÉUTICA cionales. las acciones de glucosa y de fosfatos de alta energía (ATP y fosfocreatina). tiene lugar Actualmente. más rápido HIPÓXICO-ISQUÉMICO el inicio de la fase secundaria. “unas pocas horas de oro”. (28)(29) Vol. distribución de muerte de los elementos celu. sin que se observe incremento rante esta fase se relaciona estrechamente con la gravedad en el riesgo de déficit en el neurodesarrollo entre los niños de la discapacidad ulterior y la alteración del crecimiento supervivientes tratados con HT en comparación con los cerebral al año y los 4 años de edad. Los resultados evolutivos a los 6-7 años de dos de los inflamatorio. La duración del periodo tras la recomendación. corresponde a un periodo de oportunidad acerca de sus preguntas especificas. posterior. estudios de casos y controles o estudios transver- La fase latente es el periodo durante el cual una intervención sales. ensayos clínicos. pero tras esta. dentro de éste. 17 No. No se realizó ningún análisis reperfusión cerebral no es conocida en recién nacidos de valoración económica. desde el energético primario que cursa con reducción de las reservas paritorio al cuidado intensivo y. Posterior a la reperfusión. ni sugerencia.aappublications. estudios observa. más extenso es el daño histológico. 9 SEPTEMBER 2016 e557 Downloaded from http://neoreviews. Algunos medios no controlados para producir e558 NeoReviews Downloaded from http://neoreviews. tuvieron TERAPÉUTICA impacto en la evolución a los 18 meses. pero en estudios con modelo experimental no hay estable entre 33 y 34. (32)(33) Se desconoce si el enfriamiento después de las seis horas puede aún ser Para conseguir el enfriamiento del neonato y mantenerlo eficiente. (15)(16)(35) (9)(36) La temperatura diana no es fácil mantener estable El VII Consenso SIBEN recomienda iniciar la HT tan en esta modalidad y requiere un importante trabajo de en- pronto como sea posible.5ºC en media hora. NICHD ni en el TOBY. Cuanto antes se inicie el enfriamiento tras la agresión de edad postnatal. (30)(31) No obstante. no se aplican fuentes de calor exógeno al recién nacido tras ción del metabolismo cerebral (5% de reducción por cada su nacimiento. su temperatura desciende un promedio de grado centígrado de descenso en la temperatura cerebral). (14) agresión perinatal.org/ by guest on December 10. especialmente en las 15 primeras horas post- energética secundaria y la muerte celular (Tabla 1). 2017 . apagando las fuentes exógenas de calor. se ha utilizado la hipotermia pasiva.aappublications. Proceso Fisiopatológico de la Encefalopatía Hipóxico-Isquémica. Si El mecanismo principal de la HT parece ser la disminu. 1. ni en el ensayo clínico severa. el enfriamiento conseguido mediante la no aplicación o la (30)(34) retirada de fuentes de calor exógeno tras el nacimiento. nacido ‡35 semanas de gestación con EHI moderada o tora de la HT.5ºC. mayor es la probabilidad neuroprotec. como tratamiento estándar del recién hipóxico-isquémica. Figura 1. dentro de las primeras 6 horas fermería. pero esta reducción es mayor (aproxima- pero múltiples estudios experimentales han mostrado damente 3ºC) si ha tenido lugar una asfixia moderada durante que la hipotermia actúa en importantes vías de lesión el parto. efecto neuroprotector cuando el enfriamiento es demorado. (35)(36) De aquí que la hipotermia pasiva sea fácil de que se activan en la fase latente y que conducen a la falla conseguir. la edad en horas en el momento de la aleatorización ni la edad en horas en el momento de iniciar MODALIDADES DE APLICACIÓN DE LA HIPOTERMIA el enfriamiento dentro de las 6 primeras horas. Los horas de vida (Tabla 2). IDENTIFICACIÓN DE LOS RECIÉN NACIDOS CANDIDATOS A HT EVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A HIPOTERMIA La HT debe ser reservada para RN ‡35 semanas de gestación Con los equipos actuales de enfriamiento controlado. y produce un mayor gra- diente transcerebral de la temperatura y fluctuaciones de la RECALENTAMIENTO temperatura corporal más acusadas.aappublications. Por cada grado termia no controlada y sin supervisión rigurosa puede ser Celsius de reducción: Y 5% el metabolismo cerebral peligrosa y no neuroprotectora. n Reduce la producción de óxido nítrico y suprime la síntesis explosiva de radicales libres Hipotermia activa. La temperatura central (rectal o esofág. por cuanto los estudios de resonancia magnética El recalentamiento es una etapa crítica. Hasta el presente la hipotermia activa puede ser (25)(26)(27) La dificultad en el manejo del neonato con EHI conseguida de dos formas. permiten man. alguna acerca de la eficacia neuroprotectora de HT en RN Vol. Por ello. (9)(10)(11)(12)(13)(38) Los equipos comercia- circulación de agua o de un fluido a diferentes temperaturas. de forma controlada. Esta n Prolonga la ventana terapéutica modalidad es la idónea y la única que ha demostrado ser una terapia neuroprotectora eficaz. (39)(40) Esto es im- portante. (9)(10)(11)(12)(38) Los equi- pos actuales son todos servo controlados.hipotermia representan elevado riesgo. (37) La hipo- n Reduce gradualmente la depleción de ATP.1 ºC y 0. no demostraron reducción de la la hipotermia moderada mortalidad con esta modalidad de hipotermia. Mecanismos potenciales de acción de países con escasos recursos. la HT que tengan historia de un evento centinela perinatal de es una terapia segura. y muestren EHI moderada o severa en las primeras unidades terciarias y siguiendo protocolos estrictos. especialmente en (RM) han mostrado que el daño a los núcleos grises cen. Existe un método de hipotermia corporal total con flujo (42) (b) los factores de comorbilidad y (c) los efectos sistémicos laminar que tal vez exista a bajo costo y se encuentre y metabólicos de la hipotermia. con el riesgo de aparición de convulsiones. en cuyo aislado. con la disfunción multiorgánica por daño hipóxico-isquémico. no es recomendada n Reduce la acumulación de aminoácidos excitotóxicos por este consenso SIBEN. los neonatos con EHI grave. condiciona mayor necesidad de soporte inotrópico. un chaleco. en la que se incrementa el trales es predominante en la EHI y este daño conlleva metabolismo energético cerebral y el consumo de oxígeno y alteración neurológica más relevante que el daño cortical glucosa. lizados para HT corporal total permiten recalentar al paciente mediante un colchón o manta de hipotermia. e hipotensión. 17 No. diseñados para tal fin. entre 0. regiones profundas del cerebro. 2017 . trombocitopenia (habitualmente moderada y no asociada a tener la temperatura central estable durante todo el periodo. Durante esta fase. (4)(5)(6)(25) vasodilatación durante el recalentamiento. (26)(27) sin embargo se desconoce la duración óptima de la HT capaz de maximizar el efecto neuroprotector. reside en el manejo integral de: (a) los problemas asociados tivo de la cabeza o mediante el enfriamiento corporal total.5ºC gorro corporal o bien parches de hidrogel pegados al cuerpo por hora. (38) El además del estrecho control neurológico. gracias a la recalentamiento. pero puede aquellos factores que impactan nocivamente en la salud del ser menos efectivo en el enfriamiento de las estructuras o neonato con agresión hipóxico-isquémica. atribuida a la ica) debe ser mantenida estable durante 72 horas. (4)(5)(6) mería.org/ by guest on December 10.- n Puede suprimir la reacción inflamatoria La hipotermia terapéutica es activa cuando el enfriamiento. por ello. durante el ingreso. que nunca dura menos de 6 horas. mediante el enfriamiento selec. (7)(9)(10) No existe demostración efectos sistémicos más frecuentes son: bradicardia sinusal. n Reduce la activación microglial tral 33-34ºC) y recalentamiento posterior del recién nacido se n Inhibe el programa de muerte celular o apoptosis consigue mediante equipos específicos para este fin. 9 SEPTEMBER 2016 e559 Downloaded from http://neoreviews. que y conllevan una menor carga de trabajo por parte de enfer. mantenimiento de la temperatura diana (temperatura cen. (41) La mayoría de equipos comerciales disponibles caso es preciso enlentecer o interrumpir transitoriamente el consigue el enfriamiento corporal por contacto. siempre y cuando se haga dentro de riesgo. Un meta-análisis que incluyó 7 estudios y un total de 567 pacientes de TABLA 1. los recién nacidos pueden presentar hipotensión. sangrados ni a necesidad de transfusión). es preciso realizar enfriamiento selectivo de la cabeza se considera que ejerce evaluaciones seriadas con el fin de identificar y tratar todos un menor efecto sistémico de la hipotermia. disponible en el mercado en un futuro cercano. a un ritmo constante. es esencial evitar hipertermia y es una prác- gas utilizado para RN debe ser caliente. exanguinación fetal. alerta. MONITORIZACIÓN DEL RECIÉN NACIDO CON EHI CUIDADOS DURANTE EL TRASLADO Y CUANDO NO SE La monitorización continua de frecuencia cardíaca y respi- CUENTA CON PROGRAMA DE HT TERAPÉUTICA ratoria. En la Tabla 3 se resumen posibles pasos de cuidados dad.0. y además de la monitorización continua de SpO2. neonatos con EHI a hipotermia esidad de cirugía en los primeros 3 días de vida o colapso Encefalopatía neonatal moderada o grave en neonatos con edad postnatal. traslado sin control médico experto y sin monitorización El electroencefalograma integrado por amplitud (aEEG) de la temperatura puede ser contraproducente e incluir es una herramienta neurofisiológica simplificada que no e560 NeoReviews Downloaded from http://neoreviews. de oxígeno (O 2 ) al 100% causa hiperoxia y aumenta la b) pH £7. con ación. Sin embargo. más de 6 horas de vida. así mismo siempre Antecedentes de potencial agresión hipóxico-isquémica tomar en cuenta la consideración de los padres acerca de alrededor del parto. 2017 . (49) respecto. Con ambiente en los recién nacidos asfícticos que precisan el fin de no demorar la neuroprotección ofrecida por el ventilación con presión positiva intermitente (Tabla 3). evitar hipertermia. (54) la hipotermia pasiva en el traslado parece han de ser evaluados cuidadosamente para establecer si ser eficiente y segura.aappublications. (48) García-Alix.21) es seguro y parece disminuir la mortalidad comparado con el uso de oxígeno al 100%. Algunos grupos utilizan el EEG de amplitud integrada (aEEG) como un subrogado para establecer la gravedad de la EHI. y no debería realizarse en estas condiciones. su grave. nec. Además. Algunos incluyen el electro. más grave es la EHI. Criterios empleados para incluir a los del crecimiento intrauterino (<1800 gramos de peso). Existen varias escalas que clasifican la profundidad de clínicos a implementar cuando no se cuenta con equipos la encefalopatía en distintos estadíos de gravedad. humidificado y tica rutinaria el apagado de las fuentes externas de calor mezclado. entre adecuados para HT. prolapso de cordón o nudo verdadero de cordón umbilical) o estado fetal no tranquilizador (registro cardio-tocográfico fetal anormal). con EHI con menor edad gestacional. lo que tras una cordón umbilical o en sangre venosa dentro de la primera hora tras el nacimiento. déficit de base ‡ -16mEq/L en sangre arterial de producción de radicales libres de O 2 . hipogluce- cuentan con programas establecidos de HT. rotura uterina. Si fuese posible mia. marcada restricción TABLA 2. escalar la concentración de oxígeno solamente de acuerdo (51)(52)(53) Aunque la HT activa durante el traslado produce a la necesidad clínica (Tabla 3). (43)(44)(45)(46) El VII consenso SIBEN sugiere iniciar la reanimación con aire riesgos. evento centinela (desprendimiento dicha terapia para su hijo. apagar fuentes externas de calor y mantener la temperatura encefalograma (EEG) de amplitud integrada (aEEG) para corporal entre 34. Se debe En Latinoamérica son muy escasos los hospitales que evitar hipotensión. un mejor control térmico y una reducción del tiempo de Todos los neonatos con antecedente de asfixia perinatal estabilización. (51)(52)(53) presentan disfunción neurológica y en ese caso. Si bien no hay estudios controlados al ellos los de Sarnat. puede incrementar el daño cerebral y repercutir en la fisiología respiratoria. En la práctica clínica. un fármacos cronotrópicos (Tabla 3). RN ‡35 semanas de gestación el uso de aire ambiente (FiO2 d) Necesidad de reanimación cardiopulmonar avanzada. prematuro de placenta.5 y 36. (47) Amiel-Tison. La bradicardia sinusal se debe trasladar al RN con diagnóstico de EHI en forma no es infrecuente en EHI (con o sin HT) y no requiere de urgente a un centro de referencia de HT. individualización y responsabilidad. El enfriamiento. REANIMACIÓN DEL RECIÉN NACIDO ASFÍCTICO Alteración del estado al nacimiento: La literatura disponible demuestra que una concentración a) Apgar £ 5 a los 10 minutos de edad postnatal. peratura rectal con la finalidad de evitar sobrenfriamiento. la FiO2 debe ser medida con un mezclador o (incubadora o lecho) y monitorizar estrechamente la tem- blender. anomalías congénitas mayores. presión arterial y SpO2 son imprescindibles. con eficacia no demostrada y que exige precaución.5ºC. el consenso SIBEN considera que hasta que se Thompson. a HT a este grupo de RN es una intervención de conmiser. 0. la consideración de someter gestacional ‡35 semanas de gestación y edad postnatal £6 horas. agresión hipóxico-isquémica. base a la gravedad de la alteración del trazado eléctrico. en c) Necesidad de ventilación mecánica durante por lo menos 10 minutos después del nacimiento. hipoxemia e hiperoxemia. cuente con equipos aprobados para HT hay que monitorizar isa de que cuanto más grave es la alteración del estado de la temperatura rectal en forma continua. asistir en la clasificación de la gravedad (Tabla 2). (50) Todas estas escalas coinciden con la prem.org/ by guest on December 10. hiperglucemia e hipertermia. El recalentamiento tras este período debe ser realizado en forma lenta a razón de <0. n El gas debe estar caliente. n Si el recién nacido está estable y no muestra signos de disfunción o daño intestinal. Ca. n Iniciar la hipotermia terapéutica (HT) antes de las 6 horas de vida y mantener la temperatura diana (33-34 ºC) de forma estable durante 72 horas. n Durante la HT: reducción de la dosis estándar de sedación y utilizar con precaución pues existe riesgo de acumulación y toxicidad. n Evitar expansores de volumen. humidificado y mezclado y la FiO2 debe ser medida con un mezclador o blender. 9 SEPTEMBER 2016 e561 Downloaded from http://neoreviews. monitorizar la temperatura y asegurar control médico experto. n Cuando no se cuenta con equipos adecuados para HT: o Monitorizar la temperatura rectal en forma continua o Evitar hipertermia o Apagar fuentes externas de calor o Mantener temperatura corporal entre 34. Tras ingreso en UCIN: n Considerar otros diagnósticos alternativos que pueden simular a la EHI. individualizar el tratamiento hidroelectrolítico y hemodinámico a las circunstancias clínicas y dinámicas de cada paciente con EHI. (Figura 2) n El anticonvulsivante de primera elección es el fenobarbital. pero evitar el exceso de líquido o sobrecargas agudas de volumen. n Mantener normocapnia y normoxemia tanto durante la reanimación como en la UCIN. no está contraindicada la estimulación trófica intestinal. glucemia. excepto solución salina al 0. Vol. así como a la posible presencia de convulsiones. Para identificarlos prestar atención a la vigilia (capacidad del neonato para despertar y mantenerse despierto). pero evitar hipertermia. con la temperatura controlada y hay atención médica experta. Por otro lado. monitorizar la actividad eléctrica cerebral de forma continua (aEEG) o discontinua (EEG convencional) desde el ingreso y durante las primeras 72 horas de vida. favorece hiperamonemia. Se recomienda hacerlo cuanto antes fuera posible y realizar incrementos con cautela. programa asistencial n Graduar la gravedad de la EHI mediante alguna de las escalas disponibles para este fin. n Evitar hiperoxemia en todo momento. n No es claro cuándo y cómo se debe incrementar la nutrición. pero tal vez en la mayoría de RN con EHI puede ser adecuado entre 55 y 70 ml/kg/día. Sin embargo. n Ante la presencia de convulsiones clínicas. Cl. hubo necesidad de reanimación avanzada o necesitó ventilación mecánica por apnea durante 10 minutos o más. n Durante las primeras horas es importante vigilar la presencia de disfunción multiorgánica y establecer controles seriados de iones (Na. iniciar tratamiento anticonvulsivante con fenobarbital. n Anticiparse a la falla renal o al síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. el traslado y si no n Controlar la glucemia y mantenerla por encima de 46 mg/dl y por debajo de 156 mg/dl durante las primeras horas se cuenta con HT tras un parto con asfixia. como la hipocapnia y la inadecuada posición de cabeza y cuello. n Una vez estable. No requiere de fármacos cronotrópicos. alrededor de 20-30 ml/kg/día. Cuidados durante n Evitar hipertermia en todo momento. Recomendaciones terapéuticas para la encefalopatía hipóxico- isquémica del VII Consenso SIBEN ETAPA RECOMENDACIONES Y SUGERENCIAS Reanimación n Comenzar con aire ambiente y regular la administración de oxígeno suplementario (FiO2).5 ºC cada hora. no es recomendable demorar medidas terapéuticas a la espera de la ligadura. elecro-clínicas o eléctricas sin correlato clínico. n Los antecedentes perinatales detallados son de ayuda en la predicción de la EHI pero no establecen el diagnóstico de la misma. Para segunda elección puede ser fenitoina o el levetiracetam.5 ºC. n Permitir un balance hídrico negativo y descenso de peso postnatal. Mg). n Posterior a las primeras horas de edad postnatal. n Los neonatos con disfunción neurológica (encefalopatía) precisan traslado urgente a una UCIN con hipotermia.TABLA 3. el tono muscular y la excitabilidad. no hay consenso uniforme. n La bradicardia sinusal no es infrecuente en EHI (con o sin HT). n Ante un “status epilepticus” como tercera opción usar lorazepam o lidocaína a goteo continuo. n Existe incertidumbre acerca del momento de ligadura del cordón umbilical ante un feto con evidencia de asfixia. n La sedación debe ser con morfina o fentanilo a dosis bajas para evitar el estrés y episodios de dolor. considerar apagar fuente de calor si el Apgar a los cinco minutos fue muy bajo. n El ácido valproico no se sugiere en neonatos. para la EHI n Para el inicio de aporte de líquidos (ml/kg/día). n Si el paciente tiene alto riesgo de EHI o presenta clínica de disfunción neurológica tras la reanimación. coagulación y de función renal.org/ by guest on December 10.aappublications.5 y 36. K. n Evitar hipocarbia e hipercarbia. n El tiopental no se sugiere por efectos adversos graves. n Durante la reanimación no apagar la fuente de calor hasta lograr estabilización. n Si es posible. 2017 . n Mantener presión arterial media ‡ 40 mmHg. una vez estabilizado apagar las fuentes externas de calor. 17 No. Esta medida es sólo adecuada si el neonato está vigilado. según respuesta y pulsioximetría (monitor de SpO2). n Evitar hipotensión y todo lo que ocasione disminución del flujo sanguíneo cerebral. la ligadura demorada podría provocar hipervolemia y sobrecargar un miocardio potencialmente insuficiente. y es hepatotóxico. ni se conocen los riesgos asociados a esta práctica en estos pacientes. n Si no hay adecuada nutrición enteral hay que comenzar con nutrición parenteral a la brevedad.9% o concentrado eritrocitario en neonatos con hipovolemia. la literatura no es clara. 6 . Por cada incremento de 1ºC el riesgo de recomiendan sedo-analgesia. y es un imper. La asfixia perinatal es una causa importante de monitorizar la respuesta al tratamiento anticonvulsivante. hipoglucemia debido al metabolismo anaerobio de la glucosa. Si fuera necesario usar sedantes en RN con la hipercarbia. la temperatura cerebral durante y RN con EHI aún si no se cuenta con HT. se reduce su La EHI es la principal causa de convulsiones en el RN y más aclaramiento dependiente del flujo hepático y disminuye el de un 50% de los neonatos con EHI presentan convulsiones volumen de distribución. lo que es de gran ayuda para id- entificar convulsiones y artefactos. (72) e562 NeoReviews Downloaded from http://neoreviews. se han aEEG durante las primeras 48 horas constituyen uno de los relacionado con la modulación del daño cerebral. (67) Es esencial evitar la experimentales. se recomienda que las unidades la presencia concomitante de hipoxia-isquemia potencializa el que ofrezcan HT y no cuenten con disponibilidad de mon. (59) Los cambios primer día. mejores predictores acerca de la evolución neurológica a La glucosa es el sustrato energético primario para el cerebro largo plazo en el neonato con EHI. la hipoglucemia (glucemia <46 itorización EEG continua convencional implementen esta mg/dL) en las primeras horas de vida se asocia con mayor herramienta de diagnóstico y monitorización. como las variaciones de las alteraciones del trazado de base en los registros en el de la temperatura. (64) y durante el recalentamiento durante los primeros días de vida. (61)(62) Un ensayo clínico informó origina vasoconstricción con disminución del flujo de san- acerca de mayor eficacia terapéutica de la HT frente a los gre y entrega de oxígeno al cerebro (68) y se ha asociado a resultados observados en estudios previos y esto fue atri.6. (59)(60) Además. en los RN con EHI se recomienda El consenso SIBEN recomienda que se incluya un pro. pueden contrarrestar los beneficios neuroprotectores de la La circulación sanguínea cerebral es extremadamente HT. 2017 . riesgo de muerte neonatal y/o de discapacidad neurológica ativo ético aliviarlo. tampoco debe tolerarse reciben HT. consenso SIBEN considera que esta herramienta de mon.org/ by guest on December 10. daño cerebral. Obviamente. Además el aEEG permite en desarrollo. Es aconsejable un neonatólogos y enfermeras analizar cambios y tendencias tratamiento dinámico guiado por la presencia de signos en la actividad eléctrica cerebral al pie de la cuna. requiere de especialistas en neurofisiología.aappublications. después de un evento hipóxico-isquémico puede modificar la gravedad del daño y pequeños aumentos de la temper- atura cerebral aumentan la severidad del daño.2 veces. sobre todo durante el aumenta la afinidad del opioide por el receptor. (69)(70)(71) En resumen. sensible a los cambios en los niveles de CO2. bajas para no inducir apnea. evitar la hipocarbia profunda (PaCO2<20mmHg) o la hi- tocolo cuidadoso de sedo-analgesia (Tabla 3) para todos los pocarbia moderada sostenida (<35 mmHg) en las primeras RN con EHI que requieren ventilación asistida y para los que horas y días de vida. (58) evidencia disponible. (9)(10)(11)(12)(58) En modelos muerte aumentó 3. con base a la mejor fueron sedados. así como de estrés térmico como frecuencia cardíaca >120 lpm (en detectar convulsiones (actividad paroxística). Estos equipos ausencia de drogas adrenérgicas). La mayoría de protocolos de HT utilizan morfina o fentanilo para reducir el disconfort y/o MANEJO DE LAS CONVULSIONES EN EL NEONATO estrés asociado a la HT. y (31)(32)(55)(56)(57) Por ello. ya que la elevación de PaCO2 también es respiración espontánea se debe cuidar que las dosis sean potencialmente injuriosa (Tabla 3). la mayoría de directrices internacionales moderada o grave. la hipocarbia dades neuroprotectoras. (63) En condiciones de hipotermia CON EHI se produce disminución de los enzimas CYP responsables del metabolismo de los fármacos en el hígado. (65)(66) itorización puede ser de utilidad clínica para el cuidado de En modelos animales. (55) Los equipos modernos también muestran el EEG crudo (uno o más COMORBILIDAD CON LA EHI canales) en la pantalla. los opioides parecen tener propie. La duración y gravedad Diversas condiciones de comorbilidad. Monitoriza de hipotermia condicionan la necesidad de reducción de la forma continua la actividad electro cortical. la glucemia y los niveles de CO2. se ha demostrado que el estrés y/o dolor hipertermia en las primeras 72 horas de vida. Así mismo el riesgo de muerte o discapacidad neurológica moderada/grave. hipertonía flexora pro- suplementan o reemplazan a los EEG convencionales en el gresiva o discreta acidosis metabólica persistente. y permite a dosis estándar de sedación (Tabla 3). En los casos con HT puede haber un rebote farmacocinéticos y/o farmacodinámicos en condiciones de importante durante y después del recalentamiento. pobres resultados neurológicos e incluso aumento de la buido a que todos los neonatos incluidos en el estudio mortalidad. En un SEDACIÓN EN EL NEONATO CON EHI estudio el aumento de temperatura se asoció con mayor La asfixia y la EHI pueden producir estrés. (58) ámbito del Cuidado Intensivo Neonatal. En RN con EHI. hipercarbia y pérdida de la autorregula.aappublications. (72) Las convulsiones clínicas con disminución del gasto sistémico y alteraciones del flujo o exclusivamente eléctricas constituyen una emergencia Vol. Algoritmo para el tratamiento de las convulsiones en el neonato con EHI. (73) En la RM existe una relación aparente entre la carga apnea. mente agravar la lesión cerebral y provocar hipoventilación. Las convulsiones “per se” a largo plazo pueden potencial. 9 SEPTEMBER 2016 e563 Downloaded from http://neoreviews. convulsiva y la gravedad del daño cerebral en RN con EHI que ción vascular cerebral.Figura 2. Así mismo por disfunción cardiaca reciben hipotermia terapéutica. 2017 . hipoxemia. sanguíneo cerebral producen o agravan la lesión cerebral.org/ by guest on December 10. 17 No. Cochrane búsqueda de estrategias terapéuticas que combinadas po- Database Syst Rev. Vicente Salinas. fortalezcan la mejor asistencia del recién corta duración o crisis focales. Hypothermia: a systematic review and meta-analysis of aproximadamente un 20% de los niños que sobreviven clinical trials. Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy. Javier Lara. Eur J Paediatr Neurol. Shah PS. mantiene la oxigenación.org/ by guest on December 10. mientras simultáneamente se terapéutica y de seguridad de ninguna es estas estrategias. Matías Fernández. Zenobi.aappublications. Hunt R. (4):CD003311 tencien o incrementen la neuroprotección conseguida con la 7. Arch Pediatr. (9) (55)(56)(57)(72) y por otro lado la sedación de los pacientes CONCLUSIONES en hipotermia dificulta la detección clínica de las convul- siones. o no del tratamiento de las crisis subclínicas. 2010. Judith lado dichos fármacos no están exentos de riesgos. la respuesta al trata- ACKNOWLEDGEMENTS miento es modesta. Florangel García. (73) de un agente terapéutico económico. Pin TW. Debillon T. et al. pueden causar apoptosis neuronal. natales y por ello en el presente no pueden darse recomen. De aquí la importancia de la monitorización con El VII consenso clínico SIBEN espera que el documento aEEG una herramienta muy útil en la detección de crisis elaborado y sus conclusiones para la práctica clínica. Carolina eficacia terapéutica y evolución a largo plazo. Eunson P. Tarnow-Mordi W. Carolina Villegas. Whyte RK. oportunidad de aminorar el daño cerebral asociado a la EHI en senso SIBEN concluye de acuerdo a la literatura disponible los neonatos con esta entidad que se asisten en nuestro entorno. Cecilia Juárez. Lee AC. más de un 50% de los neonatos con convulsiones continúa con actividad eléctrica convulsiva a Participantes del VII Consenso Clínico de SIBEN: Aldana pesar del tratamiento con fenobarbital o fenitoína. en la práctica clínica hay que tomar decisiones que se espera no estén muy Referencias erradas. Woolcott CG. and financial burden of hypoxic-ischaemic encephalopathy. 2012. Alicia Bora. Por otro Ávila. b) agresividad Alejandro Rossi. 2010.13(3):224–234. Intrapartum-related neonatal nen una aproximación terapéutica similar para los fármacos encephalopathy incidence and impairment at regional and global de primera línea y las diferencias de regímenes terapéuticos levels for 2010 with trends from 1990. Verónica Puga. Eldridge B. (4) Por ello continua la 6. Patricio Martin. Carlos Fajardo. neurológica que precisa rápida confirmación. Francisco daciones firmes basadas en evidencia acerca de: a) necesidad Navarro. Mónica fármacos. ados como tercera línea de tratamiento.15(5):238–246 presentarán discapacidad grave. The long-term health. d) Villa. Anabell Pereira. Vincer MJ. Teresa Munguía. Cuando se detectan convulsiones. Blencowe H. El VII consenso 57(suppl 3):48–50 SIBEN propone un esquema o algoritmo de tratamiento que 3. Tagin MA. Pediatr Res. [Hypothermia for hypoxic-ischemic HT. Elizabeth Céspedes. Stinson DA. no es fácil. un 25% de los neonatos tratados fallece y 5. Kozuki N. Mónica Morgues. Nayvi Fernández.. Dina Villanueva. seguro y eficaz se La detección de las convulsiones en el neonato con EHI pueda asociar a HT para beneficiar a más RN. Galea MP. Sandra Navarrete. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS FUTURAS Hypothermia for neonatal hypoxic ischemic encephalopathy: an updated systematic review and meta-analysis. c) duración y suspensión del tratamiento. resumidas subclínicas. A pesar de la incertidumbre nacido con EHI en Iberoamérica y esperamos que brinde la en muchos aspectos. (74) El consenso SIBEN Christian Fernández. 2015. Dagoberto Delgado. María Elena Venegas. 2017 . 2013. 3):S67–S77 e564 NeoReviews Downloaded from http://neoreviews.17(suppl neuronal y la recuperación y remodelación neurovascular. José Lacarruba. que no hay que iniciar fenobarbital en forma profiláctica. 2. Arch Pediatr Adolesc Los resultados a favor de la HT en la EHI moderada o grave Med. Marcela Montaño. dado que la mayoría de éstas son subclínicas.74(suppl se acentúa al escalar en las líneas de tratamiento. Cristina Segovia. aún cuando puede no detectar convulsiones de en la Figura 2 y Tabla 3. Inder T. Saliba E. Dev Med Child Neurol. No obstante esta incertidumbre científica.166(6):558–566 son modestos. el con. ya que Dachesky. Las 1):50–72 mayores diferencias son acerca de los fármacos consider. Algunas estrategias pueden promover la regeneración encephalopathy in fullterm newborns]. Claudia Martínez. Semin Fetal Neonatal Med. Alexis Palencia. evaluación y (75) Aún no se dispone de suficiente evidencia de la eficacia tratamiento farmacológico. Dan Waisman. Prácticamente todas las Unidades Neonatales tie- 1. como se resume a continuación. la ventilación. Lorena Velandia. siguientes aspectos del manejo de las convulsiones neo. 2007. A review of developmental se presenta en la Figura 2. social. Juan reconoce que existe incertidumbre y controversia en los Manuel Jijena. 4. Davis P. María en el tratamiento cuando hay refractariedad a uno o dos Paulina Tello. Jacobs S. Gabriel Lara. outcomes of term infants with post-asphyxia neonatal encephalopathy. 2009. la presión arterial y Resulta deseable que en un futuro próximo la combinación el adecuado aporte de glucosa. Jaime Bastidas. Phibs R. Cady E.to eight-year follow-up of the CoolCap trial of head cooling 13. Iwata S. 2010. NICHD Neonatal AD. magnetic resonance spectroscopy within 18 hours of birth asphyxia Temperature control during therapeutic moderate whole-body and neurodevelopment at 1 year of age. Time is brain: starting therapeutic nacido enfermo. Childhood outcomes nacidos pretérmino. PLoS One. Neuroprotection with 23. Gunn AJ. http://www. Arch Pediatr Encephalopathy.36(4): 30. Schulzke SM. 8. et al. Neonatology. 2010. 2010.and middle- 21. Gluckman PD. 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