Reacciones Alergicas y Pseudoalergicas en Anestesia

1132-0095/00/10.4/173 ACTUALIZACIONES EN ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION Copyright © 2000 ARAN EDICIONES, S. A.ACT. ANEST . REANIM. (Madrid) Vol. 10. N.° 4, pp. 173-183, 2000 Reacciones alérgicas y pseudoalérgicas en anestesia A. Sánchez Palacios, M. Ortiz Ponce*, A. Rodríguez-Pérez**, S. Álamo Martín**, E. Pintor Amat** UNIDAD DE ALERGOLOGÍA. HOSPITAL INSULAR. LAS PALMAS DE GRAN CANARIA.*SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA. HOSPITAL GENERAL. LANZAROTE. **SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA. HOSPITAL DE GRAN CANARIA DR. NEGRÍN. LAS PALMAS DE GRAN CANARIA INTRODUCCIÓN Los anestésicos actuales son sumamente potentes, con múltiples efectos adversos posibles, y muchos de ellos con capacidad reconocida de ser liberadores de histamina por mecanismos químico o inmunológico (1). El uso frecuente de anestésicos intravenosos, la administración de múltiples fármacos en rápida sucesión y el uso de dosis bolo, aumenta el riesgo de aparición de reacción adversa (respuesta discordante con lo esperado del anestésico utilizado). El 30 de junio de 1994, la Dirección General del Insalud, publicó las directrices para la realización de pruebas alérgicas en pacientes que iban a ser some tidos a anestesia, y el documento de consentimiento informado. Allí consta, como avala la Lex Artis, que los estudios alergológicos carecen de valor predictivo cuando se practican en personas sin antecedentes de reacción inmediata, presumiblemente achacable a uno o varios de los fármacos anestésicos estudiados. Además, la realización de estas pruebas no está exenta de riesgo para el paciente. A pesar de lo anteriormente expuesto, la literatura médica actualizada sobre las reacciones adversas durante el acto intraoperatorio no sólo no es concluyente, sino que en ocasiones es contradictoria. Esto es especialmente cierto en lo referente a los mecanismos inmunológicos implicados, los factores de riesgo, la premedicación, los métodos diagnósticos y la prevención. En la presente revisión pretendemos unificar criterios diagnósticos, preventivos y terapéuticos. La incidencia de reacciones alérgicas graves intraoperatorias varía ampliamente según los países: De 1:10.000 anestesias en Australia (2), hasta 1:1.250 en Nueva Zelanda (3). En las diferentes series publicadas de reacción adversa a anestésicos, se habla indistintamente de reacciones pseudoalérgicas, alérgicas, anafilácticas o anafilactoides, en función de criterios clínicos, discutibles en muchos de los casos, o incluso en función de modos de opinión. Esto nos impide saber cuáles de estas reacciones son verdaderamente alérgicas o pseudoalérgicas. El único estudio epidemiológico que puede ayudarnos a conocer cuál es la incidencia real de reacciones anafilácticas y anafilactoides, es el realizado 51 por los Departamentos de Anestesia y Alergología de 21 hospitales franceses (4). Evaluaron 1.585 pacientes con reacciones graves intraoperatorias. El 52% de éstas fueron anafilácticas, mediadas por IgE, y el 48% restante las consideraron reacciones anafilactoides. La causa más frecuente de reacciones IgE fueron los relajantes neuromusculares (succinilcolina: 43%, vecuronio: 37%, pancuronio: 13%, alcuronio: 76%, atracurio: 6,8%, galamina: 5,6%). Estimaron una media de 1:1.500 casos en Francia. El sexo femenino suele ser el más afectado, alcanzando en algunas series un predominio en relajantes neuromusculares (RNM) del 74% (6), tiopental, y látex, aunque en este último citado no es extraño, ya que los estudios de prevalencia se realizaron en personal sanitario, mayoritariamente femenino (7). En relación con el tipo de cirugía, Sheffield encontró diferencias entre 400 pacientes estudiados. La frecuencia era decreciente para cirugía general, obstetricia-ginecología, otorrinolaringología, cirugía dental y cirugía de urgencias (en los pacientes con shock es raro observar anafilaxia ya que la respuesta catecolaminérgica natural está activada, oponiéndose a las acciones e inhibiendo la liberación de los mediadores de la anafilaxia). MEDIADORES DE LA ALERGIA Histamina Desde que Alam y cols. describieron en 1.939 la liberación de histamina con la administración de d-tubocurarina (dTC), la histamina es el mediador de las reacciones alérgicas implicado con mayor frecuencia (8). Se libera en respuesta a estímulos diversos como las reacciones antígeno-anticuerpo, fármacos y estímulos nocivos. Puede producir todos los síntomas clínicos de la anafilaxia. Uno de los primeros casos de reacción anafiláctica ocurrió con el empleo de tiopental, descrito en 1952 (9). La Asociación de Anestesiólogos Británicos clasifica las reacciones en alérgicas, de hipersensibilidad, anafilácticas y anafilactoides, como se muestra en la tabla I (10). En la tabla II se expresa el efecto liberador de histamina de los fármacos utilizados en anestesia sobre células humanas basófilas y mastocitos cutáneos, pulmonares y cardiacos. SÁNCHEZ PALACIOS ET AL ACT. Posteriormente. Cis-atracurio Succinilcolina Pancuronio Vecuronio.174 TABLA I A. REANIM. Estos dos últimos 3. la reexposición altera la capacidad de reaccionar. con la administración de antihistamínicos (17). TABLA II EFECTO LIBERADOR DE HISTAMINA DE LOS FÁRMACOS USADOS EN ANESTESIA SOBRE CÉLULAS HUMANAS Fármacos Mastocitos Basófilos Cutáneos Pulmonares Cardiacos +/+ + +/+ + + +/+ + + + + + + + + - Relajantes musculares Tubocurarina Atracurio. que resulta en la producción del C3 dando lugar a la degranulación de los mastocitos y basófilos. succinilcolina. A este trabajo siguieron otros muchos que ratificaban este efecto de la dTC y del atracurio (12-15). Hay una liberación directa de sustancias vasoactivas a partir de mastocitos y basófilos tras la interacción del complejo antígeno-anticuerpo de la célula. y se formaba una pápula rodeada de eritema. utilizando dosis equipotentes y varias diluciones. No se ha llegado a determinar la inmunoglobulina implicada con los anestésicos intravenosos (24). Respuesta que se atenuaba . (20) valoraron con pruebas intradérmicas el poder liberador de histamina de varios RNM de uso frecuente. pero el mecanismo responsable no es inmune. siendo su orden de potencia de mayor a menor: atracurio. Es un estado de reactividad alterada. Esta reacción puede ocurrir con o sin exposición previa al agente (26. Una respuesta exagerada del organismo a una proteína extraña (o a otra sustancia a la cual se haya sensibilizado previamente). pronto surgieron informes que hablaban de la existencia de reactividad cruzada entre ellos. pancuronio y vecuronio. No obstante. Es curioso observar cómo en los estudios in vivo se mantiene este orden de potencia liberadora de histamina. en el cual los anticuerpos responden exageradamente ante la presencia de un agente extraño. ANEST . Difícil de distinguir clínicamente de la reacción anafiláctica. ya que estudiaron fármacos en desuso. responsables de las manifestaciones clínicas durante la anafilaxia.19).4 y 5. asociado con la liberación de histamina. Se encuentran niveles de conversión del C3 sérico entre 30 y 70% sin modificaciones de C4. La determinación de componentes del complemento demuestra niveles bajos de C3 y C4 por consumo. Se requiere exposición previa al fármaco.27). siendo testigo de cómo un anestesiólogo administraba inadvertidamente dTC en la piel de un paciente. 52 + - + + + + + - - En 1981 se demostró que la hipotensión inducida por la dTC se correlacionaba directamente con el aumento de la histamina plasmática (11). serotonina y otras sustancias vasoactivas. está implicada en las reacciones adversas presentadas por los anestésicos generales. Anticuerpos La IgE específica dentro de un mecanismo de hipersensibilidad tipo I. (Madrid) DEFINICIÓN DE LOS TÉRMINOS Alergia Hirpesensibilidad Anafilaxia Anafilactoide Es un estado de hipersensibilidad adquirida a través de la exposición de un antígeno específico. Activación del complemento por vía alternativa Refleja la activación directa del C3 por el fármaco. otros estudios han utilizado este método para valorar y comparar el efecto liberador de histamina de diferentes RNM (18. Todos los RNM investigados resultaron ser fuertes liberadores de histamina sobre los mastocitos cutáneos. y en concentraciones equimolares no equipotentes.2 veces menos potentes que el atracurio. La prueba intradérmica con RNM fue iniciada por Sniper en 1952 (16). Igea y cols. Después de comprobada la existencia de IgA específica para los relajantes musculares. con la consecuente liberación de mediadores (26). ofrecen resultados difíciles de interpretar desde un punto de vista clínico. siendo responsables de esta reactividad los determinantes de amonio cuaternario (21-23). No se precisa la exposición previa con la sustancia responsable. Rocuronio Analgésicos opiáceos Morfina Buprenorfina Fentanilo Analgésicos no opiáceos Tiopental Tiamilal Pentobarbital Metohexital Propofol Ketamina Etomidato Diacepam Flunitracepam Midazolam Enfermedad por inmunocomplejos La activación del sistema del complemento por la vía clásica ocasiona una liberación de aminas vasoactivas. La conversión del complemento es < 30% (25). y d) látex y otras sustancias. c) relajantes neuromusculares. se han realizado diversos estudios. con el desarrollo frecuente de una reacción inmunológica lesiva (31). 10. En pocos de ellos el test de transformación linfoblástica ha sido positivo (29). desflurano. (dosis dependiente) Bradipnea Depresión Otros órganos — ETOMIDATO BENZODIAZEPINAS Movimientos musculares Miorrelajación de acción central Depresión severa Parasimpáticomimético (excepto meperidina) 53 . doxacurio. Anestésicos intravenosos En la tabla III se ilustran los principales efectos adversos de los anestésicos intravenosos más utilizados. Látex y otras sustancias Las reacciones adversas al látex van en aumento en los procedimientos anestésico-quirúrgicos. Se ha sugerido que metabolitos activos pueden alterar la antigenicidad del hepatocito. N. Está descrita la hepatitis por halotano que implica un mecanismo alérgico. En un intento de demostrar una sensibilización in vitro al halotano. Otros anestésicos inhalatorios como el isoflurano. mivacurio. Aunque no existe demostración concluyente de una respuesta inmune a este agente. debe evitarse su uso repetido (32). 2000 REACCIONES ALÉRGICAS Y PSEUDOALÉRGICAS EN ANESTESIA 175 AGENTES IMPLICADOS DURANTE LA ANESTESIA Tenemos que hacer una distinción de los agentes responsables de reacciones adversas durante el acto anestésico: a) anestésicos inhalatorios. en las que se sospeche un mecanismo alérgico (31-33). atracurio.Vol. Anestésicos inhalatorios El uso de halotano se ha reducido por la introducción de nuevos gases y anestésicos intravenosos.° 4. mientras que los derivados esteroideos son la causa más frecuente de reacciones anafilácticas en anestesia. En la tabla IV se expresan los efectos cardiovasculares y respiratorios indeseables de los RNM. sien- TABLA III ANESTÉSICOS GENERALES INTRAVENOSOS EFECTOS FARMACOLÓGICOS ESTRUCTURA BARBITÚRICOS Nombre Tiopental Tiamilal Metohexital Etomidato Diazepán Lorazepán Midazolán OPIÁCEOS Morfina Meperidina Fentanilo Alfentanilo Sulfentanilo NEUROLÉPTICOS KETAMINA Droperidol Haloperidol Ketamina Hipotensión Taquicardia Inotropo + Depresión severa Broncodilatación ↓ Secreción bronquial Antagonista Alfa receptores ↑ Tono muscular Cardiovasculares Hipotensión ↓ Gasto cardiaco bradicardia Hipotensión Hipotensión Taquicardiabradicardia ↓ Resistencias periféricas Labilidad TA ↓ Resistencias periféricas Respiratorios Depresión resp. b) anestésicos intravenosos. enflura- no. hallazgo no confirmado por otros autores (30). cis-atracurio) provocan liberación de histamina sin mediación inmunológica. como la susceptibilidad aumentada tras exposiciones múltiples (28). Relajantes neuromusculares Los RNM derivados bencilisoquinoleína (dTC. sevoflurano no parecen asociarse con la aparición de reacciones adversas. 22% (1:456 pacientes) con una incidencia específica para las gelatinas del 0. Sin embargo. y 0. que son antigénicamente similares. por lo que es deseable que se mantengan vigilados en las unidades de reanimación durante este tiempo. La anafilaxia al látex es más común en pacientes con atopia y en niños con espina bífida o en aquéllos sometidos a intervenciones urológicas y cardiacas. Todas estas situaciones muestran una eficacia reducida de la respuesta adrenérgica endógena. la mayoría de las cuales muestran signos de dermatitis de contacto (hipersensibilidad tipo IV). hasta en un 50% (37).273% para el dextrano. En el Reino Unido. (36) demostraron que sólo el 60% de 35 casos estaban en este grupo de alto riesgo.48-51). También parece existir una sensibilidad cruzada entre el látex y algunos agentes anestésicos. Existen numerosos casos descritos de anafilaxia por la sonda vesical. En 11 pacientes que habían experimentado anafilaxia al látex bajo anestesia. En Australia. El riesgo de reacción alérgica al látex entre el personal sanitario es de 5 a 17%. Sugirieron que la exposición en edad temprana a las proteínas del látex. como erupción 54 . los tapones de los viales y los balones de los catéteres de termodilución. Está demostrado que todos los coloides sintéticos producen anafilaxia. demos- trativo de una reacción mediada por IgE. Por encima de esta cifra podemos encontrar. urticaria o prurito. a lo largo de 20 años. otros muchos que se reflejan en la tabla V. Laxenaire y cols. Del resto (40%).176 TABLA IV RELAJANTES NEUROMUSCULARES A. los guantes quirúrgicos. Se han descrito reacciones cruzadas entre látex y proteínas de frutas como plátano y kiwi. el sistema orgánico que más alteraciones suele presentar es el cardiovascular.906 pacientes. Una concentración de histamina en plasma en torno a 1 ng/ml. en aproximadamente el 50% de los casos (12. ha publicado un trabajo sobre las reacciones alérgicas al látex (34).45. SÁNCHEZ PALACIOS ET AL ACT. Las reacciones pueden ocurrir en cualquier momento de la anestesia pero suele ser más común después de la inducción. REANIM. La mayoría de ellos exhiben un nivel de triptasa elevada. y comprobó que 2 casos se debían a anafilaxis al látex y similares. Los signos clínicos de taquicardia hipotensión y laringoespasmo pueden persistir horas a pesar del tratamiento. muchos tuvieron operaciones en el primer año de vida. aunque valores inferiores pueden dar lugar en algunos pacientes a eritema. (Madrid) Estructura Despolarizante Nombre Succilnilcolina Efectos farmacológicos Cardiovasculares Respiratorios Hipotensión Parálisis respiratoria ↓Resistencias periféricas Arritmias Arritmias No despolarizante Gallamina Pancuronio Alcuronio Fazadinio Atracurio Vecuronio Mixto Benzoquinonio do la mayoría de ellas de tipo anafiláctico. que suele iniciarse después de 10-15 minutos de la inducción anestésica y que suele empeorar en el curso de los diez minutos siguientes. Estas aparentes diferencias sobre la incidencia de alergia al látex pueden deberse a variaciones geográficas o factores raciales. realizada en Francia. La manifestación más frecuente suele ser la dificultad en el inflado pulmonar y la desaturación. lo que hace difícil distinguir su naturaleza frente a otros fármacos. 0. equipo anestésico.345%. También puede producirse una reacción de hipersensibilidad tipo I. Pepys (35) investigó 36 casos de anafilaxia peroperatoria. concentración y velocidad habituales. juega un importante papel en la fisiopatología de la misma.593 pacientes encontraron una incidencia a coloides del 0. En una revisión más reciente. (40) demostraron un mecanismo IgE en 7 de 15 pacientes que recibieron gelatina borificada. comienza a provocar sintomatología clínica. El shock anafiláctico puede reproducirse en las primeras 24 horas hasta en un 20% de los pacientes. Algunos factores concomitantes pueden aumentar la severidad de la reacción. cuando el sistema inmunológico todavía se está desarrollando. como es una historia clínica de asma. provoca un aumento de la histamina plasmática entre 1-5 ng/ml. el uso de beta-bloqueantes y la anestesia epidural. como ocurre con la anafilaxia a la clorhexidina encontrada en Japón. sólo 2 de 477 casos de anafilaxia fueron descritos en el acto intraoperatorio.036% de reacciones a los coloides. El mecanismo de reacción con las gelatinas no se conoce del todo.47) han confirmado esta correlación entre la concentración plasmática de histamina y la aparición de estos síntomas. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La respuesta clínica a la liberación de histamina ha sido profundamente investigada (42-44). en 19. por ejemplo con el vecuronio (38). ANEST . en 200. Un comité de expertos de la Academia Americana de Alergología e Inmunología. Diversos autores (11. En el caso del atracurio se observa que su administración a la dosis.099% para la albúmina (40). aunque sí existe una liberación directa de histamina con la gelatina-urea (41). 5 tenían un test positivo a miorrelajantes (36). demostraron una incidencia del 0. Este aumento da lugar habitualmente a manifestaciones sutiles. Otras sustancias implicadas en las reacciones adversas del acto quirúrgico son los coloides y los hemoderivados. además de los síntomas cutáneos referidos. o sufrieron múltiples procesos. Sin embargo. Kwittken y cols. Así Ring y Messmer (39). determinar el mecanismo de la reacción o identificar el fármaco responsable (26). no necesita tratamiento El paciente y el médico la consideran peligrosa Se intensifica la observación.° 4. el tratamiento o ambos El médico la considera peligrosa para la vida Tratamiento urgente 1-10 ng/ml III Amenazan la vida >10 ng/ml cutánea (eritema o habón). este diagnóstico es tan sólo presuntivo y está basado en una relación temporal con la administración del agente. hipotensión leve Dificultad respiratoria Hipotensión intensa (no se palpa el pulso) Fibrilación ventricular. lo que explicaría la observación de varios estudios in vivo. 10. 2000 REACCIONES ALÉRGICAS Y PSEUDOALÉRGICAS EN ANESTESIA 177 TABLA V CLASIFICACIÓN DE LAS RESPUESTAS A LA LIBERACIÓN DE HISTAMINA Gravedad (clasificación) I Cutáneos II Sistémicos Síntomas clínicos Criterios operativos Histamina Plasmática (ng/ml) ≤1 ng/ml Sólo eritema. son reproductibles y evitan la liberación específica de histamina (50-55). MÉTODOS DIAGNÓSTICOS La historia clínica es la información más importante para el diagnóstico etiológico de una reacción alérgica a fármacos. Estas manifestaciones varían de unos estudios a otros. Estos tests son habitualmente negativos en controles y en pacientes que han recibido el fármaco sin historia de reacción. urticaria o prurito. En estos trabajos (12.26.48) se aprecia una marcada heterogeneidad en la respuesta de los mastocitos cutáneos a los RNM. En ausencia de evidencia inmunológica y tests de laboratorio no es posible confirmar una reacción alérgica. a excepción de la penicilina. la utilidad de la prueba cutánea en el diagnóstico de alergia a anestésicos generales es controvertida (13. dilución apropiada y controles). son el método de diagnóstico in vivo más usado con el fin de determinar la presencia de anticuerpos IgE específicos frente al fármaco.Vol. En el caso de la anestesia general. probablemente debido a la gran variabilidad de respuestas individuales. TABLA VI MANIFESTACIONES CLÍNICAS SECUNDARIAS A REACCIONES INMEDIATAS POR ANESTÉSICOS GENERALES INTRAVENOSOS Y RELAJANTES NEUROMUSCULARES Cutáneas Eritema Prurito Urticaria-angioedema Cardiovasculares Taquicardia Arritmias Colapso cardiovascular Parada cardiaca 55 Respiratorias Edema laríngeo Broncoespasmo Digestivas Dolor abdominal . Este hecho puede deberse a una sensibilidad de estas células a la acción de los relajantes muy variable. parada cardiaca Broncoespasmo. MÉTODOS IN VIVO Pruebas cutáneas Realizadas generalmente en intradermorreacción (ID). una reducción media de la presión arterial sistólica o diastólica entre 5 y 10 mmHg. parada respiratoria No se consideran peligrosos para la vida No se intensifica la observación.56). que encuentran pacientes que responden a la administración de los relajantes con aumento de la histaminemia (llamados respondedores). Sin embargo. En la tabla VI se recogen las manifestaciones clínicas secundarias a reacciones inmediatas por anestésicos generales intravenosos y relajantes musculares. taquicardia. o todos ellos Reacción cutánea generalizada más malestar. y un aumento o disminución media del pulso en ± 10 latidos/minuto. Al igual que ocurre con otros fármacos. arritmia. es más difícil establecer una relación con un fármaco determinado debido a la variedad de agentes administrados en un corto periodo de tiempo (49). diversos trabajos coinciden en señalar la alta sensibilidad y especificidad de los tests cutáneos en pacientes expuestos a anestésicos generales intravenosos (AG) y relajantes neuromusculares (RNM) con historia de reacción severa (51. Con una técnica correcta (protocolo estricto. N.57-59). y otros que no (llamados no respondedores). que aparece aproximadamente en la mitad de los pacientes que muestran un aumento de la histaminemia. —El significado exacto de un test cutáneo negativo en un sujeto con historia previa o sin ella se desconoce (57. limitando su uso a fines de investigación. hecho avalado por la experiencia clínica habitual. Los estudios con RIA-inhibición mostraron reactividad cruzada entre los RNM. Estos estudios han permitido detectar también reactividad cruzada con otros RNM de nueva síntesis (76). Facon y cols. demostrando IgE específica frente a RNM en el suero de pacientes sensibles. sino sólo que no se ha podido demostrar anticuerpos IgE (52. en un paciente con historia previa. Estos autores encontraron valores similares en cuanto a sensibilidad. La utilización del fármaco a diluciones adecuadas (>10-3) con estudios de curvas dosis-respuesta y manipulación farmacológica han ayudado a determinar un posible mecanismo IgE mediado en los RNM (51. la existencia de una reactividad cruzada se demuestra por ID hasta en el 50% de los pacientes (3. SÁNCHEZ PALACIOS ET AL ACT. 2. Para obviar este problema se desarrolló un complejo colina-sepharosa y otro trictilcolina-sepharosa. Posteriormente se ha utilizado también con éxito vecuronio-sepharosa (73). por varias razones: 1. 57). 65). 58. el fármaco responsable sólo puede ser identificado por medio de la historia clínica y la provocación (52). si consideramos que estos fármacos son liberadores inespecíficos de histamina.59. especificidad y valor predictivo para ambas técnicas en RNM.75).59) en los que la prueba cutánea supera al TLH. (61) relacionaron los resultados en ID y TLH para una serie de 14 pacientes con historia de reacción severa durante la inducción de la anestesia y 14 controles sin historia de reacción. —Se considera que una prueba cutánea en individuos sin historia previa de reacción inmediata carece de valor predictivo (52.64). Posee una baja sensibilidad y. MÉTODOS IN VITRO Los tests in vitro tienen escasa validez en el diagnóstico de alergia a fármacos en general y a anestésicos intravenosos y RNM en particular. como D-tubocurarina. el valor predictivo del test negativo es escaso y no significa que el mecanismo no sea IgE mediado.59). De estos datos se pueden extraer varias ideas: —La positividad de la ID en un paciente con historia previa contraindica el uso subsiguiente del anestésico general intravenoso o del RNM (52. Yougman y cols. (Madrid) Aunque la mayoría de estudios comparan resultados de la ID entre pacientes expuestos al fármaco con historia previa frente a controles no expuestos (51.63). Su valor es limitado. No superan en sensibilidad. en definitiva. basada en la estructura química común del grupo amonio. Similares resultados obtienen otros autores (21. ofrecen una rentabilidad diagnóstica menor. (62) comparan dos grupos de pacientes expuestos al suxametonio.61). Hoy en día el uso en humanos de esta técnica está prácticamente abandonada por el riesgo de transmisión de enfermedades virales y su utilización en animales de laboratorio en la práctica diaria es inviable.60. que presumiblemente actúa como determinante antigénico (56.66-68). En el caso de los RNM. La posibilidad de que un paciente esté sensibilizado a un RNM diferente del utilizado en la anestesia general previa es muy alta (54. Radioinmunoanálisis (RIA) Se ha utilizado recientemente en el diagnóstico de alergia a RNM.58. carecen de grupos reactivos para su unión a un “carrier” (proteína o soporte sólido). este método. 52). ANEST . que limitan al máximo su uso en la clínica. esta técnica fue utilizada en el 30% de los casos (70). especificidad y valor predictivo a la prueba cutánea.63. con la primera técnica para los primeros y con la segunda técnica para los segundos (74). Otros RNM. Sin embargo. 21. al igual que la ID. 3. Son más caros y.55. suxametonio. Aunque hay pocos estudios comparativos. Test de Liberación de Histamina (TLH) Ha sido uno de los más usados en el manejo de reacciones a anestésicos intravenosos y RNM. Utilizando los cinco tipos de 56 Test de Transferencia Pasiva (PK) Fue ampliamente utilizado en el pasado para detectar reacción tipo I frente a anestésicos generales intravenosos y RNM (69). uno con historia previa y otro sin ella. con buen resultado (73). Provocación Ante el escaso valor predictivo del resultado negativo de la ID y tests in vitro. deben ser testados en ID todos los RNM para obtener la máxima seguridad antes de la administración de cualquiera de ellos. Las primeras técnicas se realizaron conjugando alcuronio con un soporte líquido (sepharosa). encontrando intradermorreacción positiva en un tercio del primer grupo y negativa en todos los sujetos del segundo. En una revisión de la literatura que recoge reacciones inmediatas durante la anestesia de 1964-1984. pudiéndose detectar anticuerpos IgE en pacientes que presentaban reacción durante la anestesia general.57.57. además de ser muy peligroso (72).51. Por tanto.74. 71).178 A. dexametonio y gallamina. Son más laboriosos y de más difícil interpretación que estos últimos. hecho no confirmado en otros estudios (21. poco después se probaron otros RNM. encierra evidentes inconvenientes técnicos en los fármacos utilizados en la anestesia general. REANIM. . como succinilcolina. por lo cual los estudios que analizan su rendimiento son muy escasos en el momento actual. fenobarbital. el test de transformación linfoblástica (TTL) y el test de inhibición de la migración de linfocitos (TIL) ofrecen poca o nula utilidad en el diagnóstico de reacciones inmediatas en la anestesia general (70) y la valoración del resultado obtenido por estas técnicas está supeditada a la ID (81). 2. afirmar que el fármaco pueda ser administrado sin riesgo. Test de Degranulación Óptica de Basófilos Humanos (TDBH) Explora la respuesta alérgica de estas células efectoras. la cual tiene exactamente el mismo grupo amonio cuaternario que el suxametonio. Además. No se pueden sacar conclusiones prácticas respecto a la validez del RIA a anestésicos generales intravenosos y RNM por dos razones: 1. mediante el TDBH en las reacciones inmediatas a anestésicos generales intravenosos y RNM. Sin embargo. (77). Encontraron una buena sensibilidad del TBDH y lo consideraron un test fiable en el diagnóstico de reacciones anafilácticas a RNM. El RIA tiene buena correlación con la ID en cuanto a sensibilidad (66. en ningún caso. implica la no-utilización del fármaco. sin identificar el fármaco implicado.Vol. 76). Harle y cols. No se ha demostrado hasta la fecha el determinante antigénico común y si se trata de uno o varios (78). Se ha utilizado como método de diagnóstico en las reacciones anafilactoides aparecidas durante la anestesia general (70). Como queda reflejado en otro apartado de este 57 TABLA VII PAUTA DIAGNÓSTICA EN LA ANAFILAXIA Inmediata 1 hora Triptasa sérica Histamina plasmática Metilhistamina orina Ac IgE específicos Tests cutáneos X X X X X X 6-8 semanas X X . descubrieron anticuerpos IgE específicos en dos pacientes con historia clínica e ID positiva a ese fármaco. la succinilcolina pertenece al grupo de los amonios cuaternarios. 74).° 4. Tras una reacción inmediata severa a un determinado RNM era posible detectar anticuerpos de tipo IgE en el suero del paciente frente a uno. cuyo objetivo sería establecer el mecanismo responsable de la misma (79). La determinación de los niveles séricos de C3 y C4 sólo sugieren. en su parte terminal de la molécula (83). 2000 REACCIONES ALÉRGICAS Y PSEUDOALÉRGICAS EN ANESTESIA 179 moléculas conjugadas.24) valoran un determinado patrón de variación de la misma. Sin embargo. Según estas mismas recomendaciones. barbital y metohexital). utilizado como complemento de la prueba cutánea. algunos o todos los conjugados reactivos del RIA.81). 10. si el mecanismo es inmune o no. tanto la obtención de la muestra sanguínea. Por RIA-inhibición demostraron reactividad cruzada del tiopental con cuatro barbitúricos estructuralmente relacionados (pentobarbital. OTRAS TÉCNICAS Las primeras recomendaciones para una investigación sistemática de una reacción anafilactoide en la anestesia general fueron dadas en 1982 (82). durante una reacción inmediata a anestésicos intravenosos y RNM como demostrativo de un mecanismo por el cual se ha liberado. algunos autores (21. Para ello. La pauta diagnóstica a seguir se encuentra en la tabla VII. Es una técnica aún reservada al campo de la investigación y no existe comercializada (79). obtenidas en varios tiempos cercanos a la reacción. en cuanto a la IgE total. el valor predictivo de la técnica es sólo relativo: un resultado positivo concordante con la ID. que con la utilización de las técnicas in vivo e in vitro descritas. el resultado negativo no permite. (80) estudiaron una serie de 13 pacientes aplicando este método y en 13 controles (sin exposición previa a anestesia general) para determinar el valor diagnóstico y predictivo de la técnica. se propone una evaluación del paciente a las seis semanas de la reacción por parte de alergólogos. obtenido antes de la anestesia. Existe poca información que implique con certeza un mecanismo IgE-dependiente. (73) comprobaron que estos anticuerpos IgE tenían una significación clínica. utilizando un compuesto tiopental-sepharosa. como lo sofisticado de las técnicas lo hace inviable en la práctica habitual. intentarían identificar el fármaco causante de la reacción (80. complemento y niveles de histamina en muestras sanguíneas. N. La técnica utiliza varias moléculas completas y no un determinante antigénico como hapteno. Baldo y cols. Así en una serie de 33 pacientes. aunque el grado de reactividad cruzada entre los RNM obtenidos por ID no es útil. el RIA no es un test predictivo para el riesgo clínico de reacción inmediata en pacientes con historia positiva previa para un RNM (54). Segalen y cols. El protocolo propuesto está basado en la medición de IgE total. aunque con diferente sensibilidad y patrones individuales (73. la ID estableció el diagnóstico en el 75% de casos y el RIA en el 43%. Pero la especificidad de la ID es superior a la del RIA. Inmunocaps para la determinación de IgE específica a la protamina Y más recientemente también la determinación de IgE específica a la succinilcolina. trabajo. El alergeno unido al inmunocap suxametonio es la tiocholina. Estas incluyen un primer estudio durante la reacción. La primera y más inmediata es la utilización de los fármacos que sean menos potentes como liberadores de histamina: utilizar el vecuronio y pancuronio frente al atracurio y la succinilcolina. y no son aplicables como prueba de detección selectiva preoperatoria. alcanzando en algunas series un predominio de relajantes musculares del 74% (6). se ha visto por ejemplo que. esta discordancia es lógica. como premedicación anestésica. No obstante. entre el personal sanitario. aunque no sabemos si serán capaces de atenuar las reacciones anafilactoides suficientemente para disminuir su morbi-mortalidad. 61. en tanto es más frecuente a esta edad para el látex (87). Otra medida interesante es la producción de fármacos cada vez menos liberadores. ni siquiera a la población que parece tener un mayor riesgo de reacciones graves peroperatorias. se ha publicado que la atopia. ANEST. la hipotensión. aunque no son encontrados por otros autores (84). Esta relación parece más real en la sensibilización al látex (85). 93). Debido a todo ello. y trabajadores de la industria del látex (89). Otra posibilidad es el uso profiláctico de antihistamínicos H1 y H2 combinados. La repetición de la anestesia general en un corto espacio de tiempo parece un factor de riesgo significativo. En los pacientes asmáticos. TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES ADVERSAS A LOS ANESTÉSICOS GENERALES La adrenalina es el medicamento por excelencia en el tratamiento de la anafilaxis. que no habían recibido previamente estos fármacos (90. Es poco significativo el leve aumento de la incidencia de reacciones anafilactoides en los pacientes con anestesia previa (59. es menos frecuente en jóvenes con los relajantes musculares.180 A. e incluso la reducción de pH gástrico inducida por la liberación de histamina (12. según las últimas series publicadas (88). 90). tenemos que acudir a otras medidas. difiere la incidencia según el segmento poblacional estudiado. se han descrito reacciones anafilácticas moderadas en la fase de inducción anestésica con el propofol. al partir cada autor de una definición de atopia diferente. anafiláctica. es decir. se cambió el solvente por una solución lipídica de aceite de soja. En cuanto a la edad. 99-102). y como alternativa al antihistamínico y esteroides de primera instancia. tiene un gran poder relajante del músculo estriado. 63. administrar los fármacos lentamente y de forma diluida (96. a pesar de su defensa por parte de algunos autores (94). alergia o asma pueden ser un factor predisponente en algunas series (3-5 veces superior). Este caso ha sido descrito en una mujer. pero algunos autores recogen porcentajes que varían entre un 20-75% de pacientes con reacción a los relajantes musculares. alergia y atopia como predictores de reacciones anafilácticas poseen muy baja sensibilidad y especificidad y conlleva una falsa alarma inaceptable. aunque sí puede serlo en el caso del látex. Tampoco la prueba de liberación de histamina ha demostrado ser capaz de descubrir a los individuos susceptibles. 91). 64. el único factor probado que empeora dicha patología durante la anestesia es la colocación del tubo endotraqueal (86). grupo isopropilo y fenol contenidos en numerosos cosméticos y medicamentos (95). 92). Así. la respuesta cutánea. PREVENCIÓN DE LAS REACCIONES ADVERSAS A LOS ANESTÉSICOS GENERALES La situación ideal es poder detectar aquellos pacientes denominados respondedores. a este respecto. que parecen más susceptibles al efecto liberador de histamina de los anestésicos. una de tipo clásica. aunque en este último caso no es extraño. Se ha descrito que la vasectomía y la alergia al pescado son factores predisponentes pero no existe una asociación convincente. SÁNCHEZ PALACIOS ET AL ACT. (Madrid) FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo para que una persona tenga reacciones adversas a agentes anestésicos son un tema controvertido. Asimismo. uno de los esteroisómeros del atracurio. lecitina de huevo y glicerol. tiopental y látex. pero debido a que se producían reacciones anafilactoides. demostrándose mediante pruebas cutáneas positivas e intradermorreacción. Una historia de asma. y los autores explican esta reacción por la sensibilización frente a epítopos comunes. La Academia Americana de Alergología e Inmunología establece el uso de la adrenalina en el tratamiento de la anafilaxis (104). Para disminuir y prevenir las reacciones al dextrano. Sin embargo. puesto que los estudios de prevalencia se han realizado en personal hospitalario. Por otro lado. las mujeres y los sujetos atópicos (84. los intentos de predicción mediante pruebas cutáneas han sido un fracaso (13. y otra que consiste en un síndrome de vasoconstricción pulmonar. asociada por un aumento de la histaminemia por atracurio. El sexo femenino es más afectado que el masculino (4:1). lo que se ha visto que es capaz de reducir de forma significativa la taquicardia-bradicardia. se están usando haptenos monovalentes (103). y un mínimo efecto sobre la histaminemia (98). 97). REANIM. Las reacciones a la protamina pueden ser de dos tipos. el fentanilo frente a la morfina y el etomidato o el propofol frente al tiopental. 58 . No existen evidencias suficientes que soporten una relación entre alergia a los huevos y alergia al solvente del propofol. hay que recordar que el propofol en su primera formulación se utilizó para solubilizarlo en detergente cremophor. 84. También se ha demostrado que es eficaz reducir la polifarmacia. No parece ser factor predisponente la exposición previa a relajantes musculares. niños con espina bífida. mayoritariamente femenino (7). J allergy clin immunol. The estimation and comparison of histamine release by muscle relaxants in man. Ann Fr Anesth Reanim 1993. In: bovill jg. Crul JF. 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Barsoum GS. a pesar de que las Sociedades Españolas de Alergología y Anestesiología han establecido un protocolo de actuación. Booij LHDJ. detener la administración de los agentes anestésicos y la cirugía. es capaz de reducir de forma significativa la taquicardia/bradicardia. Savarese JJ. infarto e hipertensión arterial severa. Fisher MM. Relation between sensitivity to thiopentone. 10. La prevención debe comenzar con la selección de fármacos que sean menos histamino-liberadores. la hipotensión. Bailliere’s Clinical A n aesthesiology. IgA. Agents Actions 1991. 14. J Physiol (London) 1939. Combined H1 and H2 receptor blockade attenuates the cardiovascular effects of high-dose atracurium for rapid sequence endotracheal intubation. BIBLIOGRAFÍA 1. En resumen. En un segundo tiempo es posible administrar corticoides. Galletly DC. sulphonamides and sunlight. Thomas VJE. que recibían agentes halogenados (105). Anesth Analg 1988. 18. Drugs and other agents involved in anaphylactic shock occurring during anaesthesia. sugiriéndose la intravenosa en las reacciones anafilácticas severas y en los pacientes debidamente monitorizados. antihistamínicos y todas aquellas medidas que ayuden en el mantenimiento de las constantes vitales dentro de límites aceptables. 40: 329-340. 4. Ann Fr Anesth Réanim 1985. Didier A. Watkins J. Ann Fr Anesth Réanim 1984. 36. 24. 53. et al. Bataille A. 46. 225: 494-498. 1988. Dépistage des allergiques aux myorelaxants par prick-tests préchargés. Popper H. Anaesthesia 1994. 34. 7: 58-61. 68. Anaesthesiology 1983. Immunological and non-immunological mechanism involved in adverse reactions to drugs. Valeur prédictive des intradermoréactions et recherche de l’anaphylaxie croisée. 54: 859-863. À propos de 18 cas. Kripke BJ. 13: 301-310. Anaphylactic like reaction to suxamethenium. Beaen MA. Levis RD. SÁNCHEZ PALACIOS ET AL ACT. Assem ESK. Br J Anaesth 1979. Enfermedades alérgicas. 4: 133136. 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