Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado.______________________________________________________________________________ Doc. 1 TRABAJO PRESENTADO EN EVENTOS: Título del recurso: Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado. Autor o Creador: Dra. Liset Jiménez Fernández. Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Instituto Superior de Ciencias Médicas. Santa Clara. Dr. Juan Miguel Chala Tandrón. Especialista de primer grado en Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario “Dr. Celestino Hernández Robau”. Santa Clara. Dra. Arlette Linares Borges. Especialista de segundo grado en Farmacología. Profesor auxiliar. Instituto Superior de Ciencias Médicas. Santa Clara. Dr. Higinio Alemán Aguilar. Especialista de primer grado en Medicina Interna. Profesor Instructor. Policlínico “Capitán Roberto Fleites”. Dra. Aracelis Oliva Ramos. Especialista de segundo grado en Ortopedia. Profesor Titular. Hospital Universitario “Dr. Celestino Hernández Robau”. Santa Clara. Palabras claves: QUEMADURAS, SALUD, ATENSIÓN PRIMARIA, ANESTESIA Descripción del contenido del producto: Este trabajo se encuentra en el CD ROM I Feria de Tecnologías y Gestión del Conocimiento. CIGET IDICT Villa Clara, celebrada en Santa Clara 14 al 17 de mayo del 2004 en EXPOCENTRO, recinto ferial de la ciudad, bajo el lema “Conocimiento, Innovación y Calidad al servicio de la competitividad empresarial”. El mismo fue presentado en la Comisión 1. Sociedad del Conocimiento. Tipo de Material o recurso: CD ROM Idioma: Español Identificador: ISBN:959-234-042-0 Información de contacto: Resumen. Las quemaduras en la población en general constituyen un serio problema, estas lesiones pueden dejar severas secuelas invalidantes, funcionales y estéticas que causarán desajustes psíquicos, sociales y laborales serios durante toda la vida. El plan de estudio de pregrado y postgrado contempla el tratamiento de estas lesiones. Generalmente los libros que abordan estas temáticas son comprados en el exterior representando un costo para el MINSAP en moneda libremente convertible y en ellos estos temas son pobremente tratados. En Villa Clara no se dispone una bibliografía nacional que solucione esta problemática. En esta obra se aborda la etiología, fisiopatología, atención inicial en la Atención Primaria de Salud y los cuidados perioperatorios en niños y adultos. Se ofrece una solución viable a la difícil situación que enfrentamos actualmente respecto a la disponibilidad de bibliografía actualizada y permite enfrentar con éxito la atención de estos pacientes en cualquier lugar del mundo donde se desempeñe el personal cubano, además, puede ser empleada en la confección de software educativos. El mayor nivel de conocimientos sobre el tema permite elevar el por ciento de pacientes recuperados de las quemaduras graves, mayor satisfacción de pacientes y familiares y del personal que participa en el tratamiento de estos pacientes, acompañado de un empleo más racional de los recursos disponibles. Actualmente se 1 Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado. ______________________________________________________________________________ emplea en la docencia de pregrado y en diferentes cursos de postgrado de varias especialidades y en la asistencia médica al nivel primario y secundario con excelentes resultados 3 Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado. ______________________________________________________________________________ Introducción. La preocupación e interés del hombre por conocer el tratamiento y prevención de las heridas causadas por quemaduras nos remonta; a tiempos prehistóricos, en donde descubrió y entró en contacto con el "fuego", aprendiendo la forma de utilizarlo y controlarlo para satisfacer, algunas de sus necesidades. También ha sido visto desde el punto de vista mitológico, religioso o divino, recordando que Prometeo robó el fuego del Olimpo, entregándolo al hombre para su control; creando este a voluntad. Al mismo tiempo temeroso de la energía, tormentas eléctricas y los grandes incendios a que ellas seguían, aprendió a respetarlo. Así las quemaduras han acompañado a la humanidad desde sus primeros días de existencia. Teniendo como constancias muy antiguas en la descripción del diagnostico y tratamiento, a los Papiros Egipcios.1 Las quemaduras constituyen una de las formas más costosas y complejas de atención a los pacientes traumatizados y, de hecho, de todos los servicios de salud. Los índices de personal a paciente en salas de quemado son los más altos de todo el sistema de salud; a menudo, los pacientes quemados requieren medicamentos y equipos costosos, y generalmente procedimientos múltiples además de estancias hospitalarias prolongadas.2,3 Aunque el costo promedio en nuestro medio varía de $ 23 000.00 a $ 34 000. 00 por la atención a un paciente quemado en estado crítico, el costo absoluto es incalculable porque este tipo de lesión no solo afecta a la víctima, sino también a la familia, la comunidad y a la fuerza de trabajo en la que ocurrió el fuego, sino también a una amplia gama de profesionales de diferentes servicios de salud que después atienden a estos pacientes. 1,2 Habitualmente se define a las quemaduras como lesiones provocadas en los tegumentos por la acción del calor. Tal vez es más correcto hablar de "alteraciones térmicas en los tejidos", ya que el frío, cáusticos químicos, las radiaciones, la electricidad e incluso la acción irritante de algunos seres vivos (peces, insectos) también las pueden provocar.1 Las quemaduras entonces son lesiones producidas en un tejido vivo, por la acción de diversos agentes, físicos, químicos o eventualmente biológicos, que provocan alteraciones que varían desde el simple cambio de coloración, hasta la destrucción de las estructuras afectadas. 1-6 El cuidado integral de pacientes quemados es el resultado de un trabajo en equipo donde el médico general y el anestesiólogo juegan un papel clave. Comienza en el cuidado prehospitalario, resucitación cardiopulmonar, control de la vía aérea y continúa con el manejo intraoperatorio y de cuidado intensivo. 2 Con respecto al lugar de accidente; el hogar es el más frecuente con un 67% en promedio, seguido de la vía pública e industria. En relación con el sexo y edad, encontramos que el hombre se quema con mayor frecuencia que la mujer, siendo en la edad más productiva de su vida, con un promedio del 68% al 32% respectivamente.1,2,7 Las quemaduras graves de piel se asocian a severos cambios hemodinámicos, pulmonares y metabólicos. Muchos de estos cambios sólo se corrigen hasta que las heridas han sido desbridadas e injertadas. El manejo moderno de las quemaduras se basa en la escisión e injerto temprano de las lesiones.8 Por la misma razón los pacientes con quemaduras mayores son sometidos a múltiples 5 La piel. En el Cuadro 1 se observa un resumen de los agentes etiológicos:1. e) Estrato corneo. Para abordar la clasificación de las quemaduras. 7 .3 Clasificación. una superficie de 1. La epidermis es avascular y la capa más superficial de la piel. que es un órgano binario compuesto por dos capas embriológicamente distintas. d) Estrato lucido. dada por diferentes factores que son la raza. coagulopatías. Las anestesias repetidas para estos procedimientos son una continuación del cuidado crítico que estos pacientes reciben en unidades especializadas. ______________________________________________________________________________ intervenciones en un corto período de tiempo. que tiene un espesor promedio de 2 mm. 8 La piel es un órgano termo regulador.5 Etiología.2.4. Se necesita un excelente conocimiento de su fisiopatología y una extensa preparación preopeatoria para prevenir y / o tratar complicaciones como sepsis. b) Estrato espinoso o de Malpighi. cambios hemodinámicos agudos.8 m 2 y representa un 6 % del peso corporal total. c) Estrato granuloso. encontrándose en estrecha relación con el tejido adiposo llamado hipodermis. la epidermis y la dermis. secreción etc. infección secundaria a catéteres y líneas venosas. sitio anatómico y factores ambientales. es necesario recordar las principales características del órgano más grande de la economía corporal. hipovolemia. compuesta por 5 estratos. hipotermia y trastornos de líquidos y electrolitos. Los agentes productores de quemaduras son muy variados.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado. de protección.9 a) Estrato basal o germinativo. anemia aguda. yendo de la profundidad a la superficie encontramos:8. sexo. edad. Existe variabilidad biológica entre ellas. que ayudan a los sistemas neuroendocrinos e inmunológico entre otros. Generalmente tienen autorresolución en un lapso de tres días.1-5 9 . 8 La dermis. nervios.9 Hipodermis: o también llamado tejido celular subcutáneo esta compuesto de células adiposas. Estas capas poseen fibras de colágena del tipoI y III. Etiología de las quemaduras.9 Quemadura de primer grado: Solo afecta la capa epitelial de la piel (figura 1). linfáticos. 8. Cuenta además. cuenta con dos capas que son:8 a) Dermis reticular (profunda o interna). es la fracción más grande de la piel. con los melanocitos que dan el color de la piel. ______________________________________________________________________________ Cuadro 1. existe tejido fibroelastico denso. Sólidos Líquidos Térmicos Gases Vapores Llama o fuego directo Electricidad industrial Agentes Físicos Eléctricos Electricidad médica Electricidad atmosférica Sol Radium Radiantes Rayos X Energía Atómica Acidos Agentes Químicos Cáusticos Alcalis Insectos Medusas Agentes Biológicos Seres Vivos Peces eléctricos Batracios Presenta numerosas células denominadas "queratinocitos". b) Dermis papilar (superficial o externa). rodeando los vasos sanguíneos. Estas quemaduras son bastante dolorosas y producen eritema pero no reacción cicatrizal. destinada a darle elasticidad y protección a los órganos internos. 8.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado. glándulas sudoríparas. folículos pilosos etc. Hay presencia de una cicatriz densa. Requiere injerto. Estas lesiones pueden evolucionar a quemaduras de tercer grado. Quemadura de primer grado. Quemadura de segundo grado: Afecta la capa epitelial y en grado variable la dermis (figura 2). Figura 2. Clínicamente se caracteriza por dolor y formación de ampollas. pero no tan intenso como en las quemaduras superficiales. hay presencia de edema. ______________________________________________________________________________ Figura 1. La magnitud del dolor y la reacción cicatrizal depende de la profundidad de la lesión dérmica. - 1-5 De segundo grado superficial: sólo se afecta el tercio superior de la dermis. Hay reepiteilización porque los apéndices dérmicos no sufren daño. - De segundo grado profunda: afectan la epidermis con afección dérmica profunda.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado. Quemadura de segundo grado 11 . El paciente tiene dolor. Quemadura de tercer grado. periné.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado.Quemaduras pequeñas con: lesiones por inhalación. lesiones significativas preexistentes. 13 . . en adultos. Quemadura moderada: - Entre 15 y 25 % de SCT de 2 grado. en adultos. aponeurosis y tendones. Requiere excisión e injerto. Requiere injerto.Hasta 25% de superficie corporal total (SCT) de grados 2 o 3 grado. ojos. enfermedades previas significativas. - Entre 20 y 31 % de SCT de 2 y 3 grado. No hay dolor debido a la destrucción de terminales nerviosas. .2 Figura 3. mano y pie. quemaduras profundas que afecten a cara. colocación de colgajos y en ocasiones. - Quemadura pequeña por alto voltaje. en edades de 0 a 14 años.1-5 Quemadura de cuarto grado: se extienden a las estructuras situadas debajo de la piel. Otras formas de clasificación son las siguientes: A – Por el grado de gravedad:8 Quemadura grave: . El dolor depende de la extensión de la lesión.Hasta 35% de SCT de 2do y 3er grado. como músculo. ______________________________________________________________________________ Quemadura de tercer grado: Afecta todo el espesor cutáneo e inevitablemente da lugar a reacción cicatrizal (figura 3). amputación. en edades hasta los 14 años. 4 Quemaduras mayores . .1-5.Quemaduras con corriente de alto voltaje.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado. Quemaduras menores - Quemadura < 15% de SCT. También podemos tener en cuenta.Quemaduras que involucran cara. .Quemaduras complicadas (trauma mayor. - Niño < 10 años con < 10 % SCT quemado - Quemadura de tercer grado < 2% SCT. pies y perineo que resultan en daños funcional o cosmético (figura 4). - Hasta 10 % de SCT de 2do grado. ______________________________________________________________________________ Quemaduras térmicas o químicas limitadas al ojo. Quemadura leve: - Hasta 15 % de SCT de 2 grado. profundo y hasta 20% de SCT de 2 grado superficial en adultos.Niño < 10 años con quemaduras > 20% SCT .Cualquier lesión por inhalación de humo. . superficial hasta los 14 años. la “regla de la palma de la mano” (del paciente) muy útil en quemaduras irregulares (figura 5) y que equivale al 1% de la superficie corporal (del paciente) en niños y adultos. enfermedades asociadas. en cuanto al sentido práctico de la misma. lesiones inhalatorias) . ojos.Más de 10% de SCT con quemaduras de tercer grado.8 15 . manos. . B – También por su grado de gravedad.3.Quemadura >25% SCT. por citar algunos. 1-3 17 . ______________________________________________________________________________ Figura 4. podemos observar múltiples factores de riesgo. encontramos los calefactores de agua caliente regulados demasiado alto. y los naturales abarcan principalmente al sol y a los rayos. el descuido con cigarrillos encendidos. Figura 5.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado. Factores de riesgo En el entorno habitual. Quemaduras que provocan daño funcional o cosmético. cableado eléctrico inadecuado o defectuoso. doméstico. radiadores o estufas. enchufes en mal estado. profesional o natural. Regla de la palma de la mano. electricidad o radiación. el fuego para cocinar. Los factores de riesgo más frecuentes en el ámbito laboral suelen ser por exposición a sustancias químicas. Entre los domésticos. 1-4.10 5. los factores de riesgo que incrementan la mortalidad por quemaduras son: 1. los pacientes quemados están en mayor riesgo de infección. 1-4.10. En consecuencia.10-12 En resumen. Presencia de lesiones por inhalación. y 60 % en presencia de ambas. Los ancianos tienen mayor incidencia de enfermedades asociadas. reacción inflamatoria sistémica.10. 1-4.11 Como el equipo de anestesiología atiende pacientes quemados durante algunas de las etapas más críticas del tratamiento de las quemaduras.2. Quemaduras extensas. 2-4.1-3 7. Además puede haber edema de vías respiratorias superior debido a los efectos sistémicos de la quemadura y a la reanimación con líquidos. También puede sufrir afección respiratoria debido a la constricción de la pared del tórax por una quemadura torácica circunferencial profunda. Comorbilidad. su piel está atrófica. y la presencia o ausencia de lesión por inhalación. 2 2. 40 % en presencia de neumonía.3.11 19 . la severidad de las enfermedades asociadas del mismo. humoral y sistémica. síndrome de dificultad respiratoria del adulto. la edad del paciente. Se encuentra lesión por toxinas.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado.10-12 Alteraciones respiratorias: El sistema respiratorio está sujeto a varios tipos de lesión. celular.2. con una dermis más delgada que permite la afección de todo el espesor y el proceso de cicatrización tiene una tasa de ploliferación epidérmica más lenta.1-5.10.10 4. resulta fundamental conocer la fisiopatología que afecta los principales órganos para propiciar un cuidado perioperatorio seguro y óptimo. ______________________________________________________________________________ Factores que contribuyen a la mortalidad. Ancianidad. Obesidad mórbida.11 6. la lesión cutánea inicial desencadena una reacción local. Una quemadura puede afectar cada uno de los principales sistemas orgánicos. y disfunción de múltiples órganos. Abuso de alcohol o sustancias ilícitas.2 Fisiopatología del paciente quemado.1-5. Quemadura junto a una lesión concurrente por traumatismo.10 3. La mortalidad de estos enfermos se encuentra influida fundamentalmente por la extensión de la quemadura.8.10-12 La tasa de mortalidad aumenta 20 % en presencia de lesiones por inhalación. 2. Concentraciones de CO > 15 %. Aparición de anomalías radiográficas. A todos los pacientes que presenten mínimas dificultades de las vías respiratorias se les debe interrogar acerca de la naturaleza de la quemadura. Esta se debe al efecto combinado de envenenamiento por monóxido de carbono. La oximetría de pulso es inútil. compite eficazmente con este gas para unirse con la Hb. . como eritema y edema. - Envenenamiento por productos tóxicos.Lesión por monóxido de carbono (CO): Es un gas incoloro.11 A. B. Hallazgos anormales en la nasofaringoscopía y broncoscopía. La distribución de O2 a los tejidos se ve gravemente afectada. - Inhalación de humo.2. - Lesión térmica. - Quemaduras circunferenciales del tórax. aumento de cortocircuito y aumento del gradiente alveolo/arterial. Radiografía de tórax puede ser normal. cuyas concentraciones en espacio cerrado varían entre 0. 2. 0 a 12 horas después de la lesión. - Lesión inhalatoria subglótica.3. y material carbonizado en las vías respiratorias. Enfermedad pulmonar progresiva. Circuitos anormales de flujo-volumen.10. ______________________________________________________________________________ Lesión Respiratoria en Pacientes Quemados 10. 8 El análisis de los gases 21 .1 y 3 % y se presenta lesión grave por CO con la inhalación de concentraciones de incluso 0. ya que los monitores no diferencian con precisión entre oxihemoglobina y carboxihemoglobina. y una ráfaga de calor en la cara o cerca de ella son factores que producen lesiones por inhalación. inodoro y no irritante que es un producto de combustión incompleta.11 - Obstrucción de la vía aérea superior.10 Los indicadores que predicen lesión por inhalación son:2. daño térmico directo y efectos químicos. Deterioro de los valores gasométricos con posible acidosis metabólica. lo que desvía a la izquierda y altera la morfología de la curva de disociación de la Hb.8 El envenenamiento por CO no se detecta fácilmente. - Envenenamiento por monóxido de carbono (tabla 2).Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado. estancia prolongada en el área de fuego. 12 a 24 horas de la lesión. Tiene una afinidad por la Hb 200 veces mayor que la del O 2.3. Lesión por inhalación: los que sufrieron lesión en un espacio cerrado presentan lesión por inhalación.11 El fuego o explosión en espacios cerrados. hollín en la vía respiratoria. Presencia de quemaduras faciales.3. El análisis de los gases sanguíneos puede ser normal. y vibrisas carbonizadas.1 %. 10. Podrían transportarse sustancias liposolubles (como fósgeno y cloruro de hidrógeno) a la porción baja de vías respiratorias en partículas de carbón que se adhieran a la mucosa. proporciona información valiosa referente a la concentración real de monóxido de carbono que.8. inestabilidad cardiovascular. Plásticos o caucho producen al arder dióxido de azufre. La combustión de muchos tipos de materiales produce sustancias que son tóxicas para el aparato respiratorio.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado. Tiosulfato 12. por lo común del aire supercalentado produce lesión térmica solo en las estructuras de las vías respiratorias que están por encima de la carina. Nitrato de sodio 300 mg en adultos.10 Saturaciones de HbCO2 mayores del 15% son tóxicas y si son mayores del 60 % pueden ser letales. con la administración de O2 al 21% disminuye la vida media de CO de 4h mientras que con O 2 el 100 % se logra en 30 a 60 minutos. Depresión convulsiones. 0 – 15 %: ninguno. O2 hiperbárico. fatiga. Anticonvulsivos. > 60 %: muerte Ventilación mecánica con O2 al 100 %. 2.8.5 mg EV en adultos. Se requiere intubación y ventilación 1. que forman ácidos y álcalis fuertes cuando se combinan con el agua de las mucosas. Sostén hemodinámico.11 . confusión. Envenenamiento con monóxido de carbono y cianuro 2 Monóxido de carbono Cianuro Se forma como producto de la combustión. dióxido de nitrógeno.65 mg/Kg en niños. Por la combinación de una eficiente disipación de calor en las vías respiratorias altas y al cierre reflejo de la laringe. acidosis metabólica 40 – 60 %: alucinaciones.3. 200 % más que el O2.10. mecánica. si es mayor de 15% sugiere fuertemente la presencia de inhalación de humo. respiratoria 20 – 40 %: náusea. epiglotis y pliegues ariepiglóticos con alta posibilidad de obstrucción mecánica de la vía respiratoria. Está afectado el transporte de O2 a los Produce envenenamiento anóxico con impedimento tejidos por la desviación de la curva de intracelular último de la fosforilación oxidativa.3.11 La lesión térmica puede provocar inflamación masiva de la lengua. Derivado secundario de la Se une en forma preferencial con la Hb combustión de sintéticos. amoniaco y cloro. El tratamiento con oxígeno hiperbárico puede hacerlo en menos de 25 minutos.8. 0. 8. O2 al 100 %. Los adhesivos de muebles laminados 23 .La temperatura del aire en un fuego en un espacio cerrado puede alcanzar más de 500 grados Celsius 60 cm por encima del piso.11 Características Signos y síntomas Tratamiento Tabla 2. 2. desorientación.2. Apoyo hemodinámico. 15 – 20 %: cefalea.4. ______________________________________________________________________________ sanguíneos puede dar resultados imprecisos en lo que respecta a la presión alveolar de oxígeno.33 mg/Kg en niños. actitud persistente. convativa. disociación de la Hb. como poliuretano. Pacientes con lesión inhalatoria requieren más líquidos de resucitación exponiéndolos a mayor riesgo de edema tisular y pulmonar iatrogénicos. 3.3.3 Esta permeabilidad se torna generalizada cuando SCT quemada > 30 %.Trombocitopenia por mayor agrupación plaquetaria y atrapamiento pulmonar. la producción y reacción de esos agentes y de otros.14 El daño del endotelio microvascular provoca una gran desviación de líquido del espacio intravascular al intersticial. y luego en reacción a la liberación de mediadores inflamatorios circulantes como histamina. Estas varían de acuerdo a la fase en que se encuentre el paciente quemado (tabla 3). lo que da lugar a anemia hemolítica.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado.14 Al principio hay vasodilatación. La parte mayor del GC se dirige hacia el tejido de granulación hipervascular. La disminución resultante en la CFR e incremento en los volúmenes de cierre producen atelectasias y problemas respiratorios. Toxinas y micro-émbolos de las quemaduras aumentan el daño capilar y el riesgo de coagulación intravascular diseminada (CID). 3. aumenta el flujo sanguíneo (FS) a todos los órganos principales.4 Alteraciones cardiovasculares y hematológicas. sin embargo.11. En 10 a 14 días se produce trombocitosis que duraría varios meses. 2. Por debajo de la escara se produce edema y se crea un efecto de torniquete alrededor del tórax.3 .10.11.13 . 3. quizás mediado por renina. El 50% tiene hipertensión arterial (HTA) intermitente o sostenido.14 . La destrucción de la membrana permite una tremenda pérdida transvascular de líquidos. lo que produce hipoventilación. El tratamiento es escarotomías torácicas. En pacientes con lesiones masivas.3 .13 25 . La escara no es elástica y produce disminución de la distensibilidad de la pared del tórax. puede ser abrumadora.8. La lana o el algodón al arder producen aldehídos que pueden causar edema pulmonar.14 En la segunda fase el gasto cardiaco aumenta debido a un estado hipermetabólico al incremento del flujo sanguíneo hacia la quemadura lo cual está en función del tamaño de la quemadura.8.2.La respuesta inicial durante la fase temprana es una disminución del gasto cardíaco (GC) con decremento del flujo hacia los principales órganos y tejidos de hasta un 50% en un paciente con quemaduras graves y se debe a varias razones. que contribuye a la hipotensión. hormona antidiurética (ADH) o catecolaminas.10.10. Cuando la lesión por inhalación se asocia a quemaduras de la piel el daño pulmonar es más severo. en un intento por disipar la energía del calor.11. Estos cambios se desarrollan fundamentalmente en las primeras 12 horas y disminuyen en 24 horas.3.La masa de eritrocitos disminuye 8% al día por atrapamiento y destrucción de células. electrolitos y proteínas plasmáticas. algunos producidos por la extremidad de la inmunidad mediada por células.Quemaduras circunferenciales del tórax: Una quemadura circunferencial del tórax o hemiabdomen superior produciría afección respiratoria aún si no se acompaña de lesión por inhalación. que se absorbe con rapidez.3.13.10. prostaglandinas. prostaciclinas y endotoxinas. 1.10.3-5. ______________________________________________________________________________ y paneles de paredes liberarían gas cianuro.13.13.En los primeros 3-5 días puede presentarse coagulopatía por consumo de bajo grado y un aumento de productos de degradación de fibrina. 2. 3.10 El grado de hipermetabolismo se relaciona con el tamaño de la quemadura.11 Se altera la fijación de fármacos a proteínas y la farmacocinética es impredecible.15 5 ó 10 días después de una reanimación adecuada comenzará la diuresis y el gasto urinario excederá el ingreso.15 Tabla 3. glucocorticoides.10. La mioglobinuria o hemoglobinuria se aprecian con mayor frecuencia en pacientes con quemaduras eléctricas o > 80 % SCT.15 En esta etapa puede ocurrir insuficiencia renal relacionada con septicemia e insuficiencia múltiple de órganos. mayor consumo de O2 y mayor producción de CO2.3.8. Los pacientes con quemaduras >10 % SCT tendrán disfunción tubular. El aumento del FS hepático da lugar a mayor acceso de fármacos al hígado.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado.10 Las manifestaciones de hipermetabolismo incluyen fiebre persistente.3.En la fase temprana hay disminución de los factores V.2 Alteraciones metabólicas y nutricionales.11.5 a 2 veces lo normal. hipotensión y daño hepatocelular por inhalación o absorción de toxinas químicas.14 Alteraciones del sistema renal. VIII y fibrinógeno. esta respuesta produce mayor actividad catabólica y pérdidas de nitrógeno de las observadas con otros trastornos catabólicos. Fases de una quemadura mayor3. ______________________________________________________________________________ .11.10 La catabolia de proteínas.10. Fase III Rehabilitación. 3. lo cual se aprecia por elevación de las enzimas hepáticas y el nivel de bilirrubina.10. En la fase inicial aguda se produce una disminución del FS renal que puede precipitar necrosis tubular aguda y fallo renal.2. mientras que en la fase tardía estos y el factor VII estarán aumentados por varios meses.4 Fase I Emergencia / resucitación 0 a 48 horas. gluconeogénesis 27 .10 En la fase tardía se produce un incremento de la función hepática debido a hipermetabolismo.10. 3. taquicardia. lipólisis. La oliguria es la manifestación más frecuente como resultado de la administración inadecuada de líquidos. El consumo de O 2 y los gastos calóricos son 1. 3. Heridas cerradas hasta cicatrices maduras. inducción enzimática e incremento del GC. ureagénesis.3.8. 2.8. 3. Fase II Aguda o hipermetabólica 48 horas hasta 3 semanas. Alteraciones del sistema hepático.3.3. STH y hormona tiroidea.11 Hay presencia de altas concentraciones de adrenalina y noradrenalina por períodos prolongados. emaciación corporal. También se encuentran problemas con otras funciones contrarreguladoras como glucagón. Puede producirse un incremento en los niveles de enzimas hepáticas y bilirrubina (especialmente con sepsis). Pacientes con quemaduras graves presentan una notoria respuesta hipermetabólica que no cede hasta que las heridas están cubiertas por completo.8. En la fase temprana se produce depresión de la función hepática por hipotermia. proteólisis de músculo estriado.11 Alteraciones gastrointestinales.10 La institución precoz de alimentos ricos en calorías. convulsiones por irritabilidad al sistema nervioso central (SNC).11 Alteraciones endocrinas. Liberación masiva de hormonas de estrés (ACTH. esta respuesta puede producir extrema catabolia que alteraría la cicatrización de las heridas y la reacción inmunitaria. A pesar de todos los esfuerzos empleados en la lucha contra la infección. renina. cortisol.8. Se produce la llamada “reacción de estrés” conducida por el hipotálamo durante la fase hipermetabólica y que se caracteriza por aumento de catecolaminas. ADH). más adelante. Encefalopatía de causa hipóxica o neurotóxica. altas concentraciones de ácidos grasos libres. ésta sigue siendo la primera causa de muerte pasados los primeros días post-quemadura. 3. como por déficit de síntesis. fundamentalmente por vía enteral es una prioridad importante luego de la estabilización inicial del enfermo. renina y angiotensina debido aun aumento del gasto metabólico en reposo. 3.11 Es frecuente que haya hipocalcemia durante la fase aguda que se puede hacer clínicamente notoria si se dan con rapidez grandes cantidades de citrato durante la transfusión de glóbulos o plasma fresco congelado.10. tanto por alteración de la barrera endotelial. movilización de glucógeno. aumento de la presión intracraneal (PIC).2.10.3. T4 y niveles de TSH.8. ______________________________________________________________________________ acelerada. 8. como las mucosas (respiratoria e intestinal). Alteración de los sistemas de defensa humoral y celular. Generalmente se produce depresión del número y función de células T. glucagón.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado. hormona antidiurética. Pérdida de proteínas.3 Las causas se resumen en: 3 Alteración de las barreras mecánicas. incremento de los niveles de calcitonina y nivel normal de PTH provocan disminución del calcio ionizado.2.10. psicosis de la unidad de cuidados intensivos (UCI). 2 La alimentación enteral también reduce la incidencia de úlceras por estrés. resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa son todos indicadores del estado hipermetabólico. angiotensina. 2.3. tanto la piel.10 Alteraciones neurológicas.10 Alteraciones inmunológicas. incluyendo aquellas necesarias para la función inmunológica. 29 . Íleo paralítico (usualmente resuelve dentro de 24 h) y aumento de la incidencia de úlcera gástrica de estrés (especialmente en pacientes con sepsis). hiperglicemia. glucocorticoides. acompañada de depresión de la actividad quimiotática y bactericida de los neutrófilos. reducción paradójica de T3.11 En un principio esta respuesta hipermetabólica es protectora. 8. a.. Lavado con agua templada. 3. y una ráfaga de calor en la cara o cerca de ella. - No emplear neutralizantes químicos - Irrigación ocular prolongada.2-4. d. 2. 16 En esta situación resulta crucial una valoración precisa y rápida para mantener las cifras de morbimortalidad lo más baja posible.13 Es probable que el paciente que sufre quemaduras por fuego en un espacio cerrado tenga quemaduras por inhalación. Atención de vías respiratorias.11. - Remover ropa contaminada. A los individuos que presentan mínima dificultad de las vías respiratorias. En muchos casos es similar a la del politraumatizado. En quemaduras químicas.11. 4....Alto índice de sospecha de compromiso de la VA en casos de inhalación de humo.7. vibrisas chamuscadas o tizne en la boca o la nariz debe considerarse sospechoso de padecer lesión por inhalación hasta no demostrar lo contrario. .10.4 a.. 3. ______________________________________________________________________________ Atención inicial del paciente quemado.2-4.11.Conocer medidas de prevención y tratamiento de las complicaciones.Mantenimiento de la estabilidad hemodinámica y el balance de líquidos y electrólitos. Principios básicos de resucitación inicial.16 1.. 5. 6.16 estos factores están presentes en más del 90 % de las personas con 31 . se les debe preguntar respecto a la naturaleza de la quemadura. c. Retirar al sujeto del lugar. El lavado con agua helada que servía de alivio al dolor ya no se recomienda. b. - Lavado copioso con agua. 2-4. Los factores que producen lesiones por inhalación son fuego o explosión en un espacio cerrado.16 Detener daño mayor:3. si las condiciones lo permiten durante al menos 30 minutos.Control cuidadoso de la temperatura.Cualquier enfermo con quemaduras en porción superior del cuerpo o de la cara. estado de líquidos y volumen y lesiones relacionadas.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado.10.Retirar al paciente del medio agresivo. estancia prolongada en el área de fuego. Extinguir o eliminar ropa inflamada.Examen y eliminación definitiva de tejido no viable antes de proceder a un desbridamiento extenso.4 La valoración del paciente con quemadura aguda debe centrase estas áreas: vías respiratorias. Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado. ______________________________________________________________________________ quemaduras en las vías respiratorias. 2 La dificultad respiratoria y la disfonía ayudan a confirmar la lesión de las vías respiratorias (50 % de los pacientes con quemaduras de las vías respiratorias presentan estos hallazgos), mientras que el estridor y los jadeos se aprecian sólo en el 20 % de ellos. 2,3,16 La nasofaringoscopia puede proporcionar información por la visualización de bucofaringe, epiglotis y cuerdas vocales fundamentalmente en presencia de edema supraglótico y obliteración de pliegues ariepiglóticos y eminencias aritenoideas debido a edema.3,4,10,11,16 También puede usarse broncoscopia fibróptica y curvas de flujo-volumen para confirmar una lesión por inhalación. 2 A menudo se usan dos pruebas adicionales — medición de gases arteriales (ABG) y radiografía de tórax— pero dan resultados menos confiables en lo que se refiere a la valoración de las vías respiratorias. 2-4,10,16 - El edema bucofacial y la inflamación producen con rapidez obstrucción de la vía aérea. El edema no sólo impide un intercambio adecuado, también hace irreconocible las estructuras y anatomía de la vía aérea.2,3,10,11,16 En este caso está contraindicado el uso de relajantes para la intubación. La intubación asistida por dispositivos fibrópticos puede ser difícil por la presencia de secreciones y edema que distorsiona la VA. La intubación con el paciente despierto es lo más seguro. 3,4,10,11,17-21 En algunos sitios con personal entrenado los pacientes con probable lesión inflamatoria pero sin síntomas se observan y se siguen con nasofaringoscopias periódicas. Si se detecta edema y lesión en las mucosas se practica broncoscopia y se entuba nasalmente para así poder continuar las broncoscopias de seguimiento.3,4,16 Cuando la mucosa está intacta y sólo se aprecian restos carbonáceos se recomienda tratamiento conservador: oxígeno húmedo, terapia física pulmonar y broncodilatadores. 2-4,10,16 Si no se tiene el personal apropiado se recomienda intubación profiláctica, oxígeno húmedo, terapia de drenaje y succión endobronquial frecuente.3,4,16 En el tratamiento de la lesión por inhalación debe mantenerse la capacidad funcional residual (CFR) por encima del volumen del cierre para prevenir atelectasia y mayor cortocircuito; 2,3,16,22 tal vez se requiera presión positiva al final de la espiración (PEEP) para mantener oxigenación adecuada y prevenir o tratar atelectasias.2-4,10,16,22 Son objetivos aceptables lograr al menos 15 % de cortocircuito o una relación PaO 2 / FiO2 > 300.2,3,22 Es probable que las lesiones por inhalación se acompañen de broncoespasmo que mejora con broncodilatadores.3,4,8,10,16 La mucosa y los cilios de la VA pueden haber sufrido lesión grave lo que da lugar a bronconeumonía necrosante varios días después de la lesión. 2,8,22 Indicaciones para intubación inmediata.2 - Inestabilidad cardiovascular. - Insuficiencia respiratoria, obstrucción de las vías respiratorias, apnea. - Depresión del sistema nervioso central. - Quemaduras masivas (> 60 % SCT, hipovolemia, afección cardiovascular y respiratoria). - Quemaduras de cabeza y cuello. Existe aun controversia sobre la realización de la traqueostomía en estos pacientes debido al riesgo de sepsis y aparición de secuelas tardías en las vías aéreas superiores. 2-4,8,16,22 Sin embargo hay dos circunstancias que justifican la traqueostomía temprana. 2,3 33 Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado. ______________________________________________________________________________ - Cuando no puede asegurarse la vía aérea con las vías de intubación convencionales (laringoscopía directa o broncoscopia fibróptica). - Extubación traqueal inadvertida cuando el edema en la vía respiratoria es máximo, por lo que resulta casi imposible la ventilación por mascarilla y los métodos comunes de reintubación. Valoración del estado de líquidos y volumen Establecer pautas de infusión según el peso del paciente y el área de superficie corporal quemada (figura 6). - Sonda vesical y medir diuresis horaria3,4,8,10,16,22, (confiable en ausencia de diuresis osmótica). - El cálculo de los líquidos y la velocidad de infusión se basan en el tiempo transcurrido desde la quemadura.2,3,8,16 Estimado de requerimientos de fluídos (fórmula de Parkland). Volumen en 24 horas (ml): 4 ml x % SCT quemada de 2do y 3er grados. La mitad se administra en primeras 8 horas y el resto en las 16 horas posteriores. En niños 30 kg de peso ó 1 año soluciones glucosadas hasta lograr diuresis 1 ml/kg/h. 2,3,12,16 El paciente con quemadura aguda grave presenta rápida depleción de volumen por inicio del edema y pérdida de líquidos a través de las quemaduras. Es importante la reanimación temprana con líquidos.3,4,8,10,16,22. Debe juzgarse si el reemplazo de volumen es adecuado con base en signos clínicos que incluyen gasto urinario, tensión arterial (TA), frecuencia cardiaca (FC), oxigenación, estado psíquico y equilibrio ácido - básico (EAB).2-4,8,10,11,22-28 Deben evitarse los líquidos que contengan glucosa ya que el paciente tendrá hiperglicemia secundaria a la respuesta de estrés desencadenada por la quemadura. 2-5,8,10,11-13,16,22 La mayoría evita los coloides durante las primeras 24 h ya que con la pérdida de la integridad capilar producida por esa lesión, se pierden las propiedades intravasculares para tener líquidos de soluciones con proteínas y se promovería la formación de edema.2-4,10,16 Los coloides se administran en etapas más avanzadas para conservar adecuadas concentraciones de albúmina.2-4,8,10,16,22 35 Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado. ______________________________________________________________________________ Figura 6. Cálculo de la regla de los 9 para el paciente adulto. Indicadores de una adecuada resucitación de fluidos: 3,4,16 a) Balance ácido-básico normal. b) Relativa estabilidad hemodinámica (no necesita terapia presora excesiva). c) Adecuado estado del sensorio (no confiable con sedación, sepsis y encefalopatía). d) Gasto urinario horario (mínimo 0.5 1 ml / Kg. / h). Identificar pacientes que deben ser trasladados a una unidad de quemados. 16 a) Edad: En menores de 1 año o mayores de 50 años que afecten más del 10 % de la SCT.(2do y 3er grado) Compromiso mayor del 20 % SCT en otros grupos de edad (2do y 3er grado) Quemaduras de 3er grado que afecten más del 5 % en cualquier grupo de edad. b) Localización: (2do y 3er grado) Cara, ajos, oídos, manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores. c) Condición de la víctima. Lesión por inhalación. Otras lesiones graves, fracturas Quemaduras menores en pacientes con enfermedades preexistentes. Niños en hospitales sin personal calificado ni equipos. 37 Torax: Si dificultan movimientos respiratorios.16. signos neurológicos progresivos (parestesias ó dolor profundo. valorar periféricos con medidor doppler ultrasónico) c) Escaratomía previa consulta con cirugía. .Extremidades (mantener circulación periférica). 3. ______________________________________________________________________________ Necesidad de tratamiento especial social ó emocional ó rehabilitación por períodos prolongados (sospecha de niño maltratado ó abandonado). 39 . d) Etiología: Quemaduras eléctricas. escaratomía bilateral en línea axilar anterior. retardo del llenado capilar.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado. Quemaduras químicas Quemaduras circunferenciales.32 a) Quitar anillos y pulseras b) Evaluar estado de la circulación periférica: cianosis. . pasadas las primeras 8 h). -Fasciotomía indicada en:16.5 1/3 . Algunas fórmulas empleadas para la reposición de volumen.30 Parkland Brooke modificada Monafo Warden (Hipertónica modificada) Ringer Lactato 4 ml/kg/ % SCQ (1/2 en 8 h y 1/4 en cada una de las siguientes 8 h) Ringer Lactato 2 ml/kg/%SCQ Fórmulas salinas hipertónicas.5% 8-16 h 5% 16-24 h Seroalbúmina 2.Trauma esquelético asociado.1/2 de las necesidades del primer día -Continuar con Ringer Lactato simple para idéntica diuresis.3-0. 41 .14 Demling -Dextrano 40 en salino: 2 ml/kg/h (durante 8 h) -Ringer Lactato: para diureis de 30 ml/h -PFC: 0. Fórmulas con coloides y cristaloides.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado. 50% coloide y 50% cristaloide del primer día Ringer Lactato 1. Fórmula con dextrano.32 .5 ml/kg Ringer Lactato 2 L/24 h PFC h coloide 0.9% 1 ml/kg/%SCQ 1 ml/kg/%SCQ Dextrosa al 5% en agua 2000ml Segundas 24 h.29 Electrolitos Evans Coloide Salino al 0.31 Volumen para mantener diuresis a 30 ml/h Fluidos con 250 meq Na/l -Ringer Lactato + 50 meq NaHCO 3 (180 meq Na/l) durante 8 h para diuresis 3050 ml/h Coloide ml/kg/% SCQ 0.3-0. ______________________________________________________________________________ Tabla 4.5ml/kg/% SCQ Dx5% en agua 2000ml Brooke Slater 0.5 ml/kg/h (durante 18 h.5 /kg /% SCQ ml 75ml/kg/24 Ringer Lactato 220cc/m2SCQ /h BET Seroalbúmina 10% 0-8 h 7.5% 24-40 h 0% >40 h Fórmulas con cristaloides. ______________________________________________________________________________ . 3 - ampollas.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado.41 - Edad: Los pacientes menores de 5 años y los mayores de 60 tienen un riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad tras sufrir una quemadura.16 Eliminar cualquier agente aplicado con anterioridad al uso de tópicos antibacterianos adecuados. 2-5.22 43 . 24. vómitos y distensión abdominal. son los siguientes: edad del paciente.8.10.No romper 3-5.3-5.16.3335 Cuidado de la quemadura : Cubrir las quemaduras de 2do grado con sábanas limpias.Quemadura eléctrica de alta tensión.3.3.36-39 - Nunca aplicar agua fría a un paciente con quemaduras extensas.8.Sangre: Biometría hemática completa. - Química sanguínea. profundidad de la misma.12. - Radiología: Tórax después de IET y CVC.11.16.16.10. - Carboxihemoglobina.Compromiso de tejidos por debajo de la fascia. no utilizar agentes antisépticos. extensión de la quemadura.10-14. raramente indicadas al inicio. lógicamente. - Gases arteriales.13 Obtener estudios basales de laboratorio y radiológicos. analgésicos y sedantes tienen uso limitado. Los factores a considerar en la decisión de tratar a un paciente ambulatoriamente.17 Los narcóticos. - Electrolitos. Otras medidas: Sonda nasogástrica con succión ante compromiso de más del 20 % SC. . traslado.13. - Pruebas de embarazo en toda mujer en edad fértil.3. acompañados de una buena dosis de sentido común. náuseas.4 - Las compresas frías pueden conducir a hipotermia.2. 10. 24. lesiones asociadas y situación social. de ser necesario utilizar dosis bajas. enfermedades previas. 2. por lo cual no son idóneos para su atención ambulatoria.14 Hoja de balance de líquidos desde el ingreso a UCIE hasta su traslado a unidad de quemados.40 . 36-39 Antibióticos específicos para infecciones coexistentes.11.8. Criterios de selección del paciente quemado para tratamiento ambulatorio.8.8.Lesión por aplastamiento . 3. - Hemoclasificación y pruebas cruzadas. . como por ejemplo la insuficiencia renal. uso de esteroides y obesidad mórbida. El más utilizado es la sulfadiacina argéntica. nitrato de plata y acetato de mafenida).5. Algunas de ellas hacen que los pacientes sean candidatos a ser hospitalizados.10. Una excepción son aquellas quemaduras cuya profundidad haga prever de entrada que requerirán intervención quirúrgica. como los siguientes:3. secuelas de alcoholismo.2.13. pies. ______________________________________________________________________________ - Extensión: A mayor extensión de quemadura. peor pronóstico.42-47 - Localización de la quemadura: Los pacientes ambulatorios deben tener quemaduras en sitios que por su localización y función no limiten la independencia del paciente (manos. en dichos casos.48 - Clorhexidina: aunque en determinadas formulaciones (con nitrato de plata.11. enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). 3. Hay tres agentes antimicrobianos tópicos de eficacia contrastada (sulfadiacina argéntica.42. que pueden precisar escarotomía. ni que requieran actuaciones especiales. por la causa que fuere. lo cual comprende a aquellos adultos con SCQ > 20% y a los niños con SCQ > 10%.41.3-5.5.41 Además de los tres agentes nombrados. el paciente puede haber sufrido alguna lesión grave asociada que empeore el pronóstico de la quemadura.3. hipertensión arterial.16 cada uno de ellos tenga sus propias ventajas y desventajas.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado. estuvieran previamente deshidratados.16 - Lesiones asociadas y etiología: Especialmente en las quemaduras eléctricas o en accidentes de tráfico.3. El de segunda elección.2 Agentes tópicos.2. periné y articulaciones). Las quemaduras químicas y las eléctricas pueden tener consecuencias graves como.3.2-5.8. cara.5. alteraciones del ritmo cardíaco en las eléctricas o hipocalcemia severa en las producidas por ácido fluorhídrico. así como disponibilidad para acudir al hospital a fin de realizar las curas locales y revisiones necesarias.12. es el acetato de mafenida. existen otras posibilidades de tratamiento tópico antimicrobiano. 3.12 - Enfermedades previas: La existencia de enfermedades previas ensombrecen la evolución de la quemadura.2. si bien debe evitarse su uso en el caso de pacientes alérgicos a las sulfamidas o cuando se haya desarrollado resistencia bacteriana a su acción (un problema creciente en los hospitales). como difosfonilato) Tiene un espectro de acción similar a la sulfadiacina y presenta el inconveniente de provocar dolor al aplicarla. insuficiencia cardíaca congestiva.13. por ejemplo. como las quemaduras circunferenciales. Deberán ser ingresados todos aquellos pacientes que requieran fluidos intravenosos.13 - Profundidad: La profundidad de la quemadura tiene menor importancia a la hora de determinar la necesidad de cuidado hospitalario. 45 . diabetes mellitus.5.44 Situación social: Los pacientes externos deben presentar unas condiciones sociales que permitan el cuidado e higiene correctos de la lesión. así como a aquellos que. 10. Los quemados podrían haberse encontrado ebrios antes de la lesión y tener depresión inducida por el alcohol o drogas de los SNC. consumo de medicamentos.10. - Nitrato de cerio asociado a sulfadiacina argéntica: presenta una actividad antimicrobiana clínica similar a la sulfadiacina (superior in vitro) pero con menos complicaciones secundarias (alteraciones electrolíticas.8.11. También puede haber lesión de corazón.49 47 .10. y cualquiera que sea el agente utilizado. Lesiones relacionadas. ______________________________________________________________________________ - Povidona yodada: a pesar de presentar una excelente eficacia desinfectante al ser aplicada sobre piel sana. mupirocina. desnutrición y nutrición parenteral. fractura de cráneo y lesiones de bazo. Los trastornos fisiológicos que alterarían el metabolismo de los fármacos incluyen cambios cardiovasculares. polimixina. nitrofurantoína) su uso se limita a los casos de infección por gérmenes concretos. 2.11. tiroidea. antes de que ocurra una invasión bacteriana de la quemadura. La quemadura puede coexistir con fractura de huesos grandes.2. lesiones craneoencefálicas cerradas. administración de productos que inducen o inhiben las vías metabólicas. de los compartimientos líquidos y fluctuaciones de proteínas plasmáticas. En cualquier caso. sobre los fibroblastos). alergias y trastornos crónicos.2. administración de otros hepatotóxicos. por lo cual estos pacientes presentarán anomalías en la farmacocinética y farmacodinámica. debe aplicarse con prontitud. Una quemadura que afecte de 10 a 15 % del cuerpo dará lugar a una secuencia de respuestas fisiológicas sistémicas. en la piel quemada han aparecido problemas secundarios a su absorción sistémica (toxicidad renal.11 Farmacología del paciente quemado.49 Hay otros factores que interactúan para alterar la farmacocinética de un medicamento como la sepsis.2 La valoración del paciente puede verse afectada por la ausencia de información inmediata sobre problemas médicos de importancia.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado. de la función hepática y renal.48. hígado y riñón. - Antibióticos tópicos: (gentamicina. metahemoglobinemia). cardíaco y respiratorio. 48.10. aunque se ha observado que la duración del efecto es breve y las dosis repetidas provocan saturación tisular.11. con la consiguiente menor metabolización de droga.10.10.10. y es mejor evitarla después. lo que da lugar a una salida masiva de potasio de la célula hacia el líquido extracelular. puede usarse con seguridad succinilcolina en las primeras 48 horas de lesión por quemadura.10. no teniendo mayor compromiso esta fase en el quemado.8.10 49 . lo que provoca que toda la membrana del músculo esquelético. estando en la fase I del quemado alterado.50 La unión del diazepán con la albúmina oscila entre el 96 y 99 %.10. Por tanto. 10.48. alcanza el máximo en cinco minutos. alfa 1 glicoproteina (AGP) y lipoproteinas.3. se une a proteínas específicas del plasma. 2.2.50 El metabolismo de las benzodiacepinas no es igual para todas las drogas del grupo. en oposición a la placa motora terminal.10.10.11. 2.11. la vía endovenosa de elección para administrar benzodiacepinas.50 La vía oral está limitada por el estado del paciente y por la posibilidad de realizar un control paramédico adecuado.48.50 El lorazepan se metaboliza por conjugación con metabolitos inactivos. 10.50. no es igual para cada una de ellas. según la condición y estado del paciente quemado.11. probablemente estas diferencias sean la base para la elección de una u otra. ______________________________________________________________________________ Benzodiacepinas. 2.48. tendrán un efecto prolongado después de dosis repetidas.48.50 Sería preferible emplear lorazepán que no utiliza esa vía metabólica o midazolan que apresura la recuperación neurológica del paciente. el midazolaá aproximadamente el 97% y el lorazepan entre el 85 y 93%. El diazepan y el midazolan se metabolizan por oxidoreducción con metabolitos activos.48. La vida media del diazepán es el doble de lo normal. el potasio se incrementa en el primer minuto.48 La hipersensibilidad a la succinilcolina comienza 48 horas después de la desnervación. desarrolle receptores de acetilcolina. Por todas estas razones. 10. 2.11 La administración de dosis pequeñas desfasciculantes de fármacos no despolarizantes no evita de manera confiable la reacción hiperpotasémica exagerada.52 Clínicamente. pero el período mas crítico en la gran mayoría de los pacientes es a partir del 8vo día. con hiperpotasemia resultante.13. La farmacocinética de las benzodiacepinas. albúmina.51 Relajantes musculares: Las quemaduras producen desnervación del tejido.50 El sistema hepático de la enzima P-450 estará deprimido por la quemadura por lo que fármacos como el diazepán y el clorodiacepóxido.8.11. un número exagerado de receptores de acetilcolina son despolarizados. y comienza a declinar en los siguientes 10 a 15.11 Una vez que la droga administrada llega a la sangre. 2. con el citocromo P-450.48 Cuando se administra succinilcolina.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado. y puede persistir hasta por dos años. 11.33. 11 Adrenérgicos: Estos pacientes tienen concentraciones de catecolaminas mayores que las observadas en otros tipos de estrés. La vía de administración es la endovenosa.2.10. volumen que se encuentra disminuido en el quemado agudo.2.10 El pancuronio y la d-tubocurarina se excretan por vía renal. probablemente debido a saturación de las vías endógenas durante la reacción al estrés.44 En la fase aguda de las quemaduras o cuando los pacientes quemados no han recibido narcóticos durante muchas horas.22. El quemado necesita analgesia tanto en el intraoperatorio como en el postoperatorio.13. 10 - El pancuronio se metaboliza en el hígado. 2.33.44 La vida media de distribución puede acortarse en el paciente quemado por aumento del flujo al grupo de tejidos muy irrigados. 51 . sin que se hayan notificado arritmias.2.53 Además con frecuencia se inyecta adrenalina en las heridas para disminuir la hemorragia durante los procedimientos de extirpación del injerto.53 Ketamina.10.17.11. depende del volumen de distribución para llegar a su sitio de acción. 2 La falta de excreción renal puede prolongar la acción de la morfina y la meperidina.11.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado.10.5 veces. no habiendo evidencia de alteracción de estas vías de biotransformación en el paciente quemado.16.10. Es prudente ajustar las dosis según el efecto. algo menos de la nalbufina y escasamente del fentanilo.52 Analgésicos.44 El uso de opioides es beneficioso para disminuir la alta respuesta al estrés y al dolor del paciente quemado. lo cual sólo se observa en pacientes con más del 40 % SCT quemada en los que los requerimientos pueden incrementarse de 2 a 2. ______________________________________________________________________________ La reacción a agentes no despolarizantes es de hiposensibilidad o resistencia. especialmente en el caso de la meperidina y fentanilo. - 2. siendo probable que las hepatopatias de los pacientes quemados alteren su metabolismo y aumenten la vida media de eliminación. Se requieren dosis mayores durante la fase hipermetabólica y aparece con rapidez tolerancia a estos fármacos.53 Se ha apreciado concentraciones plasmáticas de adrenalina de hasta 10 veces lo normal durante estos procedimientos. 10.52 - El atracurium se metaboliza por efecto Hoffman y esterasas plasmáticas.10. alfentanilo y sufentanilo. con mayor proporción del primero. 2. hay una mayor potencia de los opioides.11. Al administrarse la droga directamente al torrente circulatorio.33.10. Es probable que la insuficiencia renal del quemado altere esta excreción pudiendo aumentar el tiempo total de relajación muscular. 2.54 La tolerancia es una posibilidad en la administración repetida de ketamina.55 Como hemos visto. de 1 a 2 minutos.48.2. una concentración de la misma durante mayor cantidad de tiempo. hace que se prolongue el tiempo de recuperación. 10. como también a una redistribución eficiente.48.48. lo cual hace necesario aumentar la dosis. tanto la rápida distribución a los órganos muy irrigados como la importante redistribución de esta droga. no pudiendo la ketamina mediar sus efectos por vía simpática.10. en especial cuando se realizan en la cama o en un lugar fuera del quirófano. para pacientes quemados su uso es menos controvertido.54 Su administración de puede realizarse por cualquier vía.54 Debido a la mayor oferta de droga a cerebro y corazón.48.54 53 .54 Los pacientes quemados choqueados pueden tener su respuesta simpática agotada. utilizándosela como analgésico y anestésico único o combinado con otros fármacos. como cambios de apósitos. fundamentalmente en procedimientos menores. 10.11.11. ______________________________________________________________________________ Si bien la ketamina es una droga discutida en la práctica anestesiológica.11.54.10.10. por el alto y constante estrés.11. teniendo un comienzo de acción mayor que el tiopental o el propofol. nos induce a ser cautos en el paciente descompensado hemodinamicamente. Si esto fuera así estaría comportándose como un depresor miocárdico directo. 2. La vía EV es la más segura.11.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado.10-12.10. 2.54 Es un fármaco útil.11. entre los días 5 y 25 posteriores a la quemadura. 56.10. 2. que bloquean estas respuestas. ______________________________________________________________________________ Agentes por inhalación. la utilización de líquidos volátiles. 10. Los agentes inhalatorios son muy utilizados como droga única en la práctica anestesiológica.11 Con respecto al óxido nitroso.10. 10. aparenta ser menos depresor cardiovascular o bien ser su reversión más rápida y predecible.11.11 El isoflurano disminuye la presión arterial y produce depresión miocárdica al igual que el enfluorano. si se utilizan concentraciones menores como complemento de una anestesia balanceada. dependiendo de las dosis equipotentes medidas en valores de concentración alveolar media (CAM) y no de concentración inspirada.11 Control del dolor.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado. es sumamente útil. ¿Cual es el objetivo de la analgesia en el quemado? Obtener un paciente lúcido. sobre todo en la serie roja. Sin embargo su uso como complemento en la anestesia balanceada. si bien es cierto que en muchos trabajos con amplia casuística se afirma que la repetición de su uso no se acompaña de riesgo adicional. evaluando el beneficio/riesgo. el halotano. si bien es uno de los complementos más usados en la anestesia balanceada. utilizando la menor cantidad de droga posible. la exposición continua a esta droga puede traer aparejado trastornos de tipo hemático.33. sin embargo su uso ha sido discutido en el paciente quemado.57 Note que dice dolor tolerable no sin dolor.10 El óxido nitroso. estos efectos pueden minimizarse. o el sevofluorano. Tener al paciente en coma y/o curarizado no es el objetivo. calmado y con dolor tolerable. la cual debe ser tenida en cuenta debido a que es posible que disminuya la inmunidad al igual que el halotano.48 No deben ser utilizadas por como fármaco único en estos enfermos. por otro lado tiene un déficit relativo de Ca++.10. 2.56.11.11 No consideramos aconsejable el uso reiterado de halotano en quemados por aumentar los riesgos de morbimortalidad.33. que podría explicar la mayor sensibilidad del músculo cardiaco. por otra parte. ¿Como medimos si llegamos al objetivo? A . debiendo tener en cuenta que la administración de cualquier agente inhalatorio empleado como droga única puede no ser lo adecuado en estos enfermos. hará crítica la situación del enfermo. 48 El quemado. El sevoflurano.Gradación en cuatro puntos:16. Sin embargo.10-12 Si el paciente quemado agudo intenta compensar su hipovolemia con un aumento de la frecuencia y de la resistencia periférica. Esto último en un quemado es casi imposible de hacer sin anestesia general. que colabore con su tratamiento.57 55 .48 Se considera que la administración concomitante de líquidos volátiles como complemento de una anestesia general balanceada es adecuada en el paciente quemado. debe ser considerado en cada anestesia. 10. 2) Ojos cerrados que se abren a la voz.61-65 Debe darse confianza de que se mantendrá la comodidad del paciente durante la cirugía y después de ella para reducir la ansiedad de éste. sobre todo en combinación con analgésicos. El paciente presentará analgesia en 20 segundos y el efecto máximo se alcanza en uno a dos minutos. laringe).10.57 También puede emplearse el tramadol por vía IV a dosis de 100 mg diluidos en 100 ml de SSF durante 20 minutos. creatinina. 2.10.48. Se presta especial atención a problemas específicos del paciente quemado como estado respiratorio y de volumen. narcóticos o una combinación de ellos.61 La exploración física se enfoca hacia características como VA (bucofaringe.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado. Esa mezcla puede autoadministrarse y tiene mínimos efectos cardiovasculares.33.33.Además de esto se le pregunta al paciente ¿si 0 es sin dolor y 10 es dolor intolerable en cuanto pondría su dolor?33 Definiremos 2-6 como dolor tolerable y 7-10 como dolor intenso. proteínas totales. distensibilidad de la pared torácica.33 El apoyo psicosocial es de gran utilidad y puede llegar a disminuir los requerimientos de fármacos. Nuestros pacientes deben estar en 1 (a lo sumo en 2).58-. Los narcóticos son la base del tratamiento del dolor en el paciente quemado.51 Mezclas inhaladas de N2O – O2 también son útiles para procedimientos dolorosos breves.33 Atención anestésica del paciente con quemadura aguda.33. 3) Ojos cerrados que se abren con el estímulo doloroso.11. ionograma. Rx de tórax.10-13. pudiendo administrarse uno de acción prolongada como la metadona. Valoración preoperatoria.51 57 . hematocrito (HTO).10-12.10. ketamina. Es necesario corregir los trastornos metabólicos. 2. glicemia. cuello. diprivan.8. el parche transdérmico de liberación sostenida de fentanil puede ser de utilidad.61-65 Complentarios: Hb. B.51 La analgesia controlada por el paciente (PCA) tal vez sea beneficiosa en algunos casos. 10.11. gasometría. datos de afección cardiovascular y estado basal de conciencia. acceso vascular.3. coagulograma. 4) No abre los ojos.60. Podría requerirse alivio complementario para procedimientos dolorosos como cambio de apósitos o fisioterapia que puede proporcionarse mediante el empleo EV de ansiolíticos. urea. ______________________________________________________________________________ 1) Paciente tranquilo con los ojos abiertos. 10.59 d) Antiácidos: desprovistos de partículas como el citrato y bicarbonato de sodio dados 30 minutos antes de la inducción pueden aumentar el PH gástrico.10. debe mantenerse la respiración espontánea hasta asegurar la vía aérea.10.11 La inducción anestésica cuando el paciente está en la camilla eliminará la molestia generada al moverlo a la mesa del quirófano. si el paciente se encuentra intubado y ventilado se conservan los ajustes del ventilador durante el transporte.10.10. Deben colocarse monitores al paciente antes de la inducción. 2 Como mínimo deben vigilarse los ruidos cardíacos. mejilla y labio.11. EV 1-3 minutos puede facilitar el vaciamiento gástrico.11.10. especialmente cuando se usará Ketamina.10 La presencia de la línea arterial en el gran quemado disminuye el dilema de la incapacidad para monitoreo de la presión arterial y permite obtener muestras para saturación y tensión de oxígeno arteriales si la oximetría de pulso resulta problemática.11.66 los contactos del EKG pueden requerir grapas o agujas. el manguito de TA puede colocarse sobre quemaduras o apósitos. 2 Si se anticipan dificultades con la VA y la intubación.8.10. el mismo puede en la lengua.63 b) Bloqueadores H2: por vía oral requieren 90 minutos para actuar y no tienen efecto cuando previamente hay acidez o contenido gástrico.10.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado.10.51 Inducción y mantenimiento de la anestesia. o de manera más sencilla mediante la aplicación de ungüento de antibióticos como sulfadiazina debajo de los electrodos para incrementar la conductancia eléctrica. 2. 2.11.51 f) Pueden emplearse los ansiolíticos teniendo en cuenta el estado de las funciones respiratoria y cardiovascular del paciente.48.63.10.54.48 c) Metoclopramida: oral requiere 30 – 60 minutos para actuar. estabilidad e higiene bucal. e) Pueden utilizarse narcóticos. oreja.2. El traslado hacia el quirófano debe ser expedito pero no apresurado ya que el movimiento puede ser doloroso. Cuando se prevé intubación prolongada.66 No debe haber manchas de nitrato de plata en los dedos que puedan interferir con las mediciones del oxímetro de pulso. es necesario evitar la pérdida de calor.10.67 También se monitoriza la concentración de relajantes con estimulador de nervio periférico. quizás sea preferible intubación nasal para brindar al paciente comodidad. 2 Monitorización. el color y la perfusión.62.2. el gasto cardiaco y ventilación minuto pueden alcanzar el doble de lo 59 .11. ______________________________________________________________________________ Premedicación: a) Anticolinérgicos: son útiles cuando se administran como antisialogogos.11.17-20 Si hay quemaduras faciales sería útil una mascarilla de plástico transparente con cojinete inflable suave.11 3 a 5 días después de la quemadura el paciente presenta un estado hipermetabólico con mayor demanda de O2 y producción de CO2. 11. con incremento de la ventilación producirá hipercapnia transoperatoria. 2.2. Debe hacerse gasometrías TO frecuentes.2.37-39 Cada caloría que se pierde hacia el entorno es pérdida para la cicatrización de la herida.2.2. la radiación.11 ketamina.71-75 o un anestésico volátil.2 La alimentación enteral solo se suspende 1 a 2 h antes de la cirugía y se reanuda cuando el paciente regresa a su unidad y está totalmente despierto.10-12. 2-4.11. 10.3.70.8. aumento del espacio muerto fisiológico.70.10.11. preferentemente sevofluorane o desfluorane.13. ya que una nutrición adecuada ayuda a disminuir la degradación de proteínas.68 Cualquier PEEP aplicada durante el preoperatorio debe mantenerse durante el transoperatorio (TO).10. El paciente quemado puede tener ya una estimulación máxima del SN simpático y por tanto no podrá contrarrestar los efectos depresores y sobreviene hipotensión. 37-39 Es importante mantener en el quirófano caliente al paciente quemado.69 Es indispensable el monitoreo del CO 2 al final de la espiración.14. líquidos EV y sangre calientes.2 Si se da ketamina para procedimientos prolongados puede originar emergencia y recuperación prolongados.22 Puede presentarse insuficiencia respiratoria por falta de distensibilidad de la pared torácica y los pulmones cuando se usa un tubo endotraqueal (TET) pequeño y hay diferencias en la relación ventilación/perfusión. contribuyen a la hipotermia en quemados.8.38. cubiertas para el paciente. nariz artificial.37-39 Esto sucede.10.54. 10.11. durante el transporte al quirófano y desde él. gases inspirados calientes.77 61 . a través de otro mecanismo.8.48 esta es un depresor directo del miocardio cuyos efectos se ven normalmente enmascarados por estimulación del SN simpático. 10.8.10-12.71 diprivan10.68 la incapacidad transoperatoria para identificar y compensar esto.11. sin embargo debe esperarse una mayor diferencia entre PaO2 y CO2 al final de la espiración debido a cortocircuito intrapulmonar. El mantenimiento de la anestesia puede hacerse con técnica de N2O y narcóticos.1012. La combinación de quirófano frío. 3. cuando se retiran los vendajes. grandes volúmenes de líquidos y procedimientos prolongados contribuye a la pérdida de calor.3.10.48.16. soluciones calentadas para preparación aséptica.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado. atelectasias y neumonía.2 Los escalofríos pueden contribuir a la pérdida del injerto. 2.10.3. frazadas calientes. ______________________________________________________________________________ normal.11.54 La gran pérdida de calor por evaporación en la piel no protegida y lesionada.17.39 El equipo que atiende traumatizados debe realizar todos los intentos para limitar la pérdida de calor y conservar un entorno ambiental entre 28 y 33 °C. lo que permite que se pierda el calor.76 Los pacientes muy enfermos requieren menos anestésicos pero necesitan dosis de relajantes musculares mayores que lo normal. y también durante la preparación quirúrgica para excisión. 22.10 La temperatura más adecuada para un paciente quemado es de unos 38 º C.16.38 Otras medidas de utilidad incluyen radiadores.1-5. junto con la incapacidad de la microcirculación para autorregular los cambios de temperatura ambiental. por lo común.10 El agente de inducción se selecciona en relación con la estabilidad hemodinámica del enfermo. grandes áreas de piel expuestas con alteración de las características para retener calor.20. 53. Los pacientes con quemaduras extensas pueden tener volúmenes minuto de más de 20 L/min.10.16.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado.78 Puede usarse la fórmula general de 100 a 200 ml de sangre perdida/l % de tejido extirpado. x h HTO de 30% PVC 8-14 cm H2O Factores asociados a complicaciones Tiempo quirúrgico de 2 a 3 h. En los pacientes que presentan afección ocular relacionada con lesiones por inhalación debe emplearse lubricantes para evitar abrasión corneal. 78 Otros plantean pérdidas de 1-4 ml de sangre por cada cm cuadrado de excisión de piel. Temperatura central <35 grados.5 .10-12.53. 2. exceden la capacidad de las máquinas de anestesia estándar.8. fenómenos que requieren un gran volumen minuto. En pocos procedimientos de hemorragia es tan grande como en la excisión de una quemadura grande.11. tal regla no considera el volumen sanguíneo circulante.10 Una fórmula más específica usa la razón de pérdida respecto al área: 2 Porcentaje por extirpar x pérdida de área x volumen sanguíneo calculado (ml) 63 .10. 53 Durante la extirpación de quemaduras faciales las pérdidas pueden ser mayores.22 En el quirófano se necesitan ventiladores capaces de administrar altos volúmenes por minuto y cifras de PEEP. Se requiere la determinación transoperatoria de hematocrito.10 Pérdida y transfusión de sangre.5 ml x Kg.22 Los mayores de 30 L/min.2.5 grados Pcap 14 – 10 mmHg Diuresis 20. sin embargo. Adecuados niveles de anestesia.10. que por lo común se instituye para conservar la permeabilidad de las vías respiratorias y la oxigenación.2. 2. sobre todo si es rápida.38. deben tomarse medidas para altos flujo de oxígeno y presión positiva al final de la espiración. buen control del dolor y un ambiente caliente reducen el estrés y los requerimientos de calorías.10 Aspectos a lograr en el manejo anestésico del paciente quemado TA normal FC < 120 x’ Electrolitos normales Temperatura ambiental 37. Un cierre temprano y completo de la herida ayuda a reducir la catabolia. ______________________________________________________________________________ Generalmente el descenso de la temperatura corporal y el consumo de O 2 producidos por los anestésicos generales disminuyen los requerimientos de glucosa.2. 2 Además.2.10 A menudo los enfermos en la fase hipermetabólica presentan un alto consumo de oxígeno y producción de dióxido de carbono. La hemorragia puede ser difícil de cuantificar. 2.78 Como cálculo por cada % de área de superficie corporal extirpada tangencialmente se pierde el 2% del volumen sanguíneo. 2. Pérdidas sanguíneas > 15 % de la volemia. 10-12.2 Las complicaciones producidas por la pérdida de sangre podrían reducirse al limitar la duración del procedimiento a menos de 2 h. c) Sulfadiacina de plata: produce concentraciones sanguíneas de sulfamidas conjugadas lo bastante altas para causar leucopenia. 2. 65 .53. Manejo anestésico del paciente quemado sometido a reconstrucción. Se ha demostrado que el halotano potencia la depresión del miocardio producida por hipocalcemia.11 La respuesta a fármacos puede permanecer alterada mucho después de la lesión inicial. glucosa y calcio ionizado. . b) Sulfamylon: es un potente inhibidor de la anhidrasa carbónica y puede causar acidosis metabólica por pérdidas urinarias del álcali. gasometría. 2.Se usa un mayor porcentaje en niños y en áreas muy vascularizadas.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado.11. la razón de pérdida respecto al área es de 4 a 8.Por lo común. ionograma.16 Los requerimientos de narcóticos y ketamina pueden permanecer altos por períodos largos. Los medicamentos locales podrían tener efectos sistémicos en el paciente quemado: 8.11.79 a) Nitrato de plata: promueve la absorción de grandes volúmenes de agua libre de los apósitos y pérdida de sodio.10. Los hemoderivados deben calentarse antes de la transfusión. 2.2.53 Debe transfundiese sangre para conservar HTO en los límites de 25 a 30 %.11. 10.48.Se usa menor proporción sólo para desbridamiento o áreas menos vascularizadas. potasio y otros electrolitos.10.78 Una estrategia para disminuir la pérdida de sangre es la inyección subcutánea de solución de Pitkin (Ringer lactato 1 litro + 2 mg de epinefrina) por medio de una bomba de rodillo bajo la herida.11 La transfusión rápida de sangre o plasma fresa congelado (PFC) exacerbaría hipocalcemia preexistente debido a la unión de calcio con citrato. En estos pacientes el cuidado de la vía aérea no difiere del que requiere cualquier sujeto con una aérea difícil. Las cicatrices en cuello y cara son especialmente problemáticas porque suelen restringir la movilidad cervical y la abertura de la boca. 2.8.16. La succinilcolina carece de lugar en el equipo de anestesiólogo que atiende a estos pacientes. .33 El quemado persiste como un reto anestésico mucho después de haber sufrido el cuadro agudo.11. Son de gran importancia la identificación y la preparación. lo cual debe sospecharse ante hipotensión inexplicable durante la transfusión.10. ______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 100 .10. el área extirpada a menos del 15 % del SCT y la pérdida de sangre a menos del 50% de la volemia del paciente.10 Otras Consideraciones. Durante períodos de rápida pérdida de sangre es fundamental realizar titulaciones seriadas de HTO.10. El nitrato es convertido a nitrito por los gérmenes presentes en la herida el cual produce metahemoglobinemia.16. La amplitud de la destrucción de tejido subyacente no se correlaciona con el daño observado en la piel. B. vertical (“de mano a pie” o “de cabeza a dedos del pie”) o a horcajadas (“de pie a pie”).Daños hísticos: por lesión electrotérmica de conducción y por traumatismo térmico no conductivo. - Duración del contacto (instantáneo o prolongado) y circunstancias en torno a la lesión. 45. 2. área de superficie de contacto afectada y trayectoria de la corriente: horizontal (“de mano a mano”). observada con frecuencia en niños que muerden un cable eléctrico.45 C. intensidad (amperaje descargado). y tipo de corriente (alterna: tetaniza al paciente.Conforme la corriente eléctrica fluye desde los puntos de contacto. 42-46 Cada año causan unas 7 víctimas mortales por cada millón de habitantes y comprenden del 3 al 5% de los ingresos en centros para quemados. . del sistema nervioso y de otras células por el calor y la electroporación (proceso por el que la corriente eléctrica crea defectos en la membrana celular). vasos y músculos) sufren la mayor densidad de corriente y calor destructivo.80 Con frecuencia son más serias de lo que aparentan en superficie. 67 . continua: despide al paciente).Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado.46 . - Resistencia de los tejidos.42-46.Lesiones celulares: cambios en la permeabilidad de la membrana celular y rotura celular en las células del músculo estriado. Las lesiones eléctricas son resultado de los efectos directos de la corriente y de la conversión de la energía térmica conforme la corriente atraviesa los tejidos corporales.46 - Quemaduras de contacto: De entrada y de salida. - Grado de afección multisistémica. A . - Quemaduras térmicas: Cuando la corriente eléctrica por el calor generado.Factores relacionados con lo gravedad de la lesión. 42. - Quemaduras por arco voltaico: Cuando además del efecto eléctrico hay lesión térmica al incendiarse la ropa de la víctima. 46 Existen tres tipos de lesiones por electricidad a saber: 45. 42.46 - Potencia (voltaje). ______________________________________________________________________________ VALORACIÓN DE OTROS TIPOS DE QUEMADURAS. destruye a su paso los tejidos internos.45.43. conllevan a menudo afección multisistémica y pueden producir morbilidad y mortalidad importantes. A – Quemaduras eléctricas. Fisiopatología. los tejidos con menor resistencia eléctrica (nervios. 46 Manifestaciones clínicas. 1. síndrome compartimental. amnesia. isquemia.45.46 - Las lesiones cutáneas no conductivas pueden ser resultado de la exposición a arcos de corriente eléctrica y son similares a las quemaduras térmicas convencionales. convulsiones. la mayor parte inmediatamente después del choque eléctrico.42.Pulmonares. 42. contusión pulmonar. 42.Asistolia (corriente continua). por deplección de volumen o hipertensión por descarga de catecolaminas endógenas. disfunción ventricular. rotura tardía de vaso.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado.Inhibición del centro respiratorio bulbar (corriente que pasa por el cerebro).46. 42. . tinnitus. .Neurológicas.46 .46 Trombosis vascular.45 Trastorno cardíaco funcional. sordera. trastornos visuales. Paro respiratorio secundario a:42. debilidad motora focal. paraplejía. hipocinesia global ventricular.46 Anomalías del segmento ST-T. cefalea. Arritmias: presentes en el 30% de las veces (taquicardia sinusal y extrasístoles ventriculares son las más frecuentes).42.45.43. . necrosis local de tejidos.43. aunque algunas se presentan hasta 24 horas después del accidente.46 Hipotensión. disfunción de la médula espinal (diferida o retardada).45.45 Daño miocárdico: dolor precordial. ______________________________________________________________________________ Los efectos netos de estos procesos: afección neurovascular.43. 3. 69 .43.45. junto con el daño electrotérmico al tejido muscular y la liberación correspondiente de los pigmentos (mioglobina y hemoglobina).Fibrilación ventricular (corriente alterna).Parálisis de la musculatura de la pared torácica y del diafragma.45.45.Neumonía por aspiración. infarto de miocardio (sobre todo subepicárdico). afasia. .Edema pulmonar.43.Cardiovasculares. hemólisis intravascular. dan por resultado un patrón de lesión que semeja más una lesión compresiva que una quemadura térmica.80 . Muerte súbita por:42. 42. cuadriplejía.46 Alteraciones del SNC: alteración del grado de conciencia.45.43.45 2. 46 9. fractura orbitaria. neumonías. rodeada de una zona media firme adyacente con apariencia de color blanco-grisáceo.Historia clínica completa:45. hipocaliemia. etc).Auditivas: pérdida de la audición.46 8. 46 11. 4.Fetales: aborto espontáneo. y una región más exterior de tejido dañado rojo. Quemaduras por arco (sin contacto eléctrico): son como las quemaduras térmicas.45. desarrollo retardado del habla. desprendimiento de retina.42. mioglobinuria. 1. retardo del crecimiento intrauterino.Oftalmológicas: quemadura de la córnea.46 Infecciones locales en los tejidos superficiales quemados o en zonas con tejidos necróticos profundos ocultos. perforación de la membrana timpánica. celulitis. miositis.80 Quemaduras cutáneas eléctricas (área central carbonizada.46. hemorragia esofágica. hiperglicemia. úlceras por estrés.Renal y Metabólica. necrosis hepática y/o pancreática. de huesos largos. 45. hemorragia gastrointestinal. 6.45 Diagnóstico. más brillante y tumefacto) con heridas de entrada y de salida. Luxaciones de hombro. desarrollo alterado de la dentición.46 Insuficiencia renal aguda (secundaria al depósito del pigmento hem e hipovolemia).Quemaduras bucales: hemorragia retardada de arteria labial. tinnitus.42. oligohidramnios. tipo de corriente.Gastrointestinal: Ileo paralítico (electroíleo). 5. tiempo de contacto. calentamiento de objetos de metal).46 7. quemaduras periósticas. Quemaduras térmicas secundarias (ignición de las ropas. necrosis asépticas. labilidad emocional). Osteomielitis. síndrome compartimental. perforación intestinal.43.46 - Magnitud del voltaje. hipocalcemia.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado. escapulares bilaterales (contracciones musculares tetánicas). 43 13. Secuelas neuropsiquiátricas (trastorno cognoscitivo. 10. formación retardada de cataratas.3.43.45.43. hemorragia o trombosis intraocular.Muscular: mionecrosis. 42. 42. 71 . 80 12. cicatrización y deformidad facial. ______________________________________________________________________________ Neuropatías periféricas. probable trayectoria. insomnio.45. muerte fetal. crecimiento hipoplásico mandibular. Infecciones sistémicas (septicemia.Infecciosas42.Esqueléticas: en un 5-15 % de los pacientes que sufren choque eléctrico se producen fracturas vertebrales. uveítis.Cutáneas.45. fibrosis muscular. acidosis metabólica láctica. ______________________________________________________________________________ - Síntomas que sugieren complicaciones multisistémicas.43.45. urea. valores de CPK (fracción MB). creatinina.46. sodio.45 - Garantizar la seguridad del personal de rescate. calcio. - Examen neurológico y vascular minucioso. Estudio de la función hepática. por la electricidad recibida. 43. 80 Además puede darse el caso de que los músculos respiratorios estén en situación de parálisis. durante más tiempo que el miocardio. 4- Radiografías de la región cervical y descartar posibles fracturas. mioglobina. - Factores desencadenantes: intoxicación.81 73 .43.La RCP debe ser enérgica. 1. Algunos pacientes se recuperan a las 4-6 horas de haber empezado la reanimación por lo que se debe insistir en esta medida.46 Esta reanimación debe ser prolongada puesto que la midriasis. - Preguntar por la presencia de afecciones médicas subyacentes. - Gasometría arterial. violencia. en caso de lesiones graves que puedan requerir intervenciones quirúrgicas. - Bioquímica sanguínea: glucosa.Medidas de soporte vital básico y avanzado Reanimación cardiopulmonar (RCP) en el lugar del accidente. . proteínas totales. ya que suelen ser víctimas jóvenes y sin enfermedades cardiopulmonares previas. grupo sanguíneo y pruebas cruzadas.46 - Valoración de la vía respiratoria y de la respiración. 3. - Valoración del estado hemodinámico con ECG y monitorización cardíaca continua.45.45. - Búsqueda de signos de quemaduras cutáneas y de traumatismos secundarios. 10.46 - Hemograma y estudio de la coagulación.45. intención suicida.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado. amilasa. magnesio. - Analítica de orina: mioglobinuria. desconectar fuente eléctrica y utilizar material aislante para separar a la víctima.46 Tratamiento. potasio. - Condiciones en la que ocurrieron las lesiones eléctricas.Estudios de laboratorio:8. pudiendo haber recuperación de la función cardiaca y persistir la parada respiratoria de origen periférico por parálisis muscular. en los que está indicado el triage inverso (son los primeros a tratar en caso de paro cardiorrespiraorio).45. durante la RCP carece de valor diagnóstico y pronóstico. 2- Examen físico completo para valorar el daño hístico evidente e identificar posibles complicaciones:2. calzados y cinturones para evitar aumentar las lesiones térmicas.45.Tratamiento definitivo de las quemaduras: intervenciones de cirugía plástica y funcional.45. Profilaxis antitetánica.46. - Incrementar el flujo urinario con manitol a dosis inicial de 25 g por vía intravenosa.45 Administración de fármacos según protocolo de soporte vital avanzado. 43.81 - Apoyar la respiración y asegurar una oxigenación adecuada. - Se debe conseguir una diuresis horaria de 100-125 ml/h. ______________________________________________________________________________ - Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.45 Mioglobinuria: alcalinización urinaria.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado. para aumentar la solubilidad de la mioglobina. no se debe administrar manitol.45.46. 75 . 2.43. - Pueden ser necesarias dosis renales de dopamina para tratar la mioglobinuria. - Cuando hay quemaduras térmicas además de la lesión eléctrica.Medidas posteriores de estabilización:43.42. Dosis posteriores de 12. 82 Monitorizar al paciente. 43. Los requerimientos de líquidos son casi dos veces mayores que en quemaduras térmicas.46 3.5 g/h vía EV hasta que la orina esté limpia del pigmento hem.2.81 Estabilizar la circulación: canalización de vía venosa para: Administración intravenosa rápida de líquidos (solución salina fisiológica y/o Ringer lactato): bolo - inicial de 10-20 ml/Kg en paciente hipovolémico y administración posterior de líquidos para conseguir una diuresis de 1 ml/Kg/h.43. Retirar prendas quemadas. debido a la lesión de tejidos blandos. añadiendo bicarbonato de sodio a los líquidos intravenosos (44 -50 miliequivalentes de bicarbonato por cada litro de solución salina).81 Evacuar al paciente hacia un centro médico dotado de UCI o mejor un centro de quemados. con protección y/o inmovilización espinal.45.46. 43. - Ante cualquier duda por parte del personal sanitario. 77 . o neurológico (cefalea. el tronco o la cabeza. ______________________________________________________________________________ Indicaciones de valoración hospitalaria43 - Exposición a corriente de alta tensión. - Lesión eléctrica que afecta una extremidad o un dedo. pérdida de conciencia. palpitaciones). - Síntomas sugestivos de afección sistémica: aparato cardiovascular (dolor en el pecho. parestesias).Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado. vómito). con probable afección neuromuscular. confusión. - Antecedentes de enfermedad cardíaca. - Datos anormales en la exploración física y/o en los estudios de laboratorio o en el análisis de orina. debilidad. enfermedad renal u otros problemas médicos subyacentes. - Quemaduras electrotérmicas con signos o sospecha de afección de tejidos subcutáneos. - Lesiones eléctricas asociadas con probable violencia. respiratorio (disnea). - Lesiones asociadas que requieren ingreso hospitalario. abuso o intento de suicidio. gastrointestinal (dolor abdominal. - Datos anormales en el ECG (arritmias demostradas o sospechadas). en especial la que comprende la corriente a través del pecho (mayor riesgo de arritmias). - Sospecha de flujo de corriente conductiva. mayor de 1000 V. Fallo en la termorregulación que lleva al fracaso multiorgánico.Control de la temperatura hasta que baje de 38 oC. .Duran minutos. Debilidad.Desnudarlo y ponerlo en decúbito lateral. insuficiencia cardiaca. .Con temperatura > 30 oC y humedad > 60 %. . . Calambres. . mg EV. ______________________________________________________________________________ B . Taquicardia. .Si enfermedad .Se caracteriza por: Sudoración.Si convulsión diazepam 10.Reposo en ambiente fresco.Por pérdidas de sudor. Taquipnea. Ansiedad. . Cefalea. . .O2 a 1L/min al 50 %.Si persiste hipotensión: dopamina. .Clásico: en ancianos con enfermedades previas como diabetes. Anhidrosis (50 %). previa perfusión . .Activo: jóvenes deportistas que producen mucho calor endógeno.OTROS TIPOS DE LESIONES POR CALOR Calambres83. Hipotensión.Ringer Lactato 500mL en 20 min. . .Por deplesión de agua y sales. Deshidratación. seguido de 1500 mL en 4 horas.Reposición salina oral.Si consciente bebidas frías. .Lavado continuo con agua fría. Nauseas. .Reposición salina oral. . . Hipertermia (rectal > 40 oC). Diarreas. Vértigo. . Sed.84 Colapso o Agotamiento84-86 .Son benignos.Se da en ancianos y en tratamientos con diuréticos.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado.Es la más frecuente.88 . . Golpe de calor87. A las 48 horas del inicio de una ola de calor. . . Alteración de la conciencia.Si enfermedad de base ingreso previa perfusión de Ringer Lactato.Reposo en de base ingreso ambiente fresco. 79 . Cansancio. vómitos. como el fenol. ______________________________________________________________________________ C. 44 - Las pautas de actuación son:44 Iniciar cuanto antes el lavado generoso de la piel.77 La gravedad de la lesión producida por los productos químicos depende de la duración del contacto. - Hay que tener especial cuidado en no tocar la sustancia química al manejar al lesionado. - Deben cubrirse las áreas quemadas con apósitos estériles y húmedos.44 El manejo de estas lesiones se basa. y de la cantidad de agente que entre en contacto con la superficie corporal.44.8. pulseras. con agua abundante o suero fisiológico. fundamentalmente. para iniciar las maniobras de soporte vital inmediatamente. pero no a presión.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado. como ácidos y álcalis fuertes u otros materiales corrosivos. en retirar el producto químico del contacto con la piel de la víctima.47. tan rápidamente como sea posible.Quemaduras químicas. - Las quemaduras de los ojos deben lavarse al menos durante 20 minutos. zapatos. de su concentración. 81 . - Deben investigarse los signos y síntomas que puedan expresar lesiones de órganos vitales. - Deben retirarse todos los objetos en contacto directo con la piel: ropa. relojes. debiendo utilizarse aceite como elemento de limpieza. - Algunas sustancias químicas. anillos y otras joyas. no son solubles en agua. Se producen cuando la piel entra en contacto con sustancias químicas. 12 Pero tal vez lo más importante. Diferencias en el cálculo de la regla de los 9 entre el niño y el adulto Tabla 5. es que se trata de un problema en el cual la prevención juega un rol fundamental.61. Cálculo del área de superficie corporal quemada en niños y Parte anatómica Brazo Cabeza y cuello Tronco anterior Tronco posterior Pierna adultos. como ocurre con la prevención y manejo de las infecciones luego de la quemadura.57.12. estas lesiones pueden dejar severas secuelas invalidantes. así también en la preparación de la zona injuriada para el injerto. composición de la piel y en el índice SCT (figura 7.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado. 12.12.89 Desde el punto de vista de salud pública el tratamiento de estas lesiones consume una gran cantidad de recursos durante tiempos que suelen ser prolongados.90-92 Los pacientes pediátricos quemados difieren de los adultos quemados en varias formas: anatomía de vías respiratorias. que es mayor que el del adulto. y finalmente.89. ______________________________________________________________________________ PARTICULARIDADES DEL NIÑO QUEMADO. Aparte del riesgo de morir que tiene el niño quemado. Las quemaduras en la población infantil constituyen un serio problema.90 Figura 7. funcionales y estéticas que causarán desajustes psíquicos. sociales y laborales serios durante toda la vida. gasto metabólico. Niño 9% 18% 18% 18% 14% Adulto 9% 9% 18% 18% 18% 83 . tabla 5) respecto al peso corporal. en la cirugía reparadora de las secuelas retráctiles. la cara anterior al tronco. sobreviene con más rapidez hipoxia frente a la depleción de oxígeno. porque los músculos respiratorios de aquéllos no están bien desarrollados.92 Evaluación inicial. 61. Es allí donde debiera ser puesto el énfasis en la medicina familiar del futuro. el niño se deshidratará.92 Como sucede en ancianos.61. La determinación de la superficie corporal quemada debe ser determinada en el niño. y mayor tendencia a la hipotermia. Su determinación no es fácil. Todas las fórmulas de reposición de líquidos en el quemado están basadas en la extensión.65. En los niños debe asegurarse la vía respiratoria al principio en un intento por evitar que se obstruya por completo.65.64. Por otra parte. 2. en que la región de la cabeza y el cuello representa el 21 % de SCT en niños. se corre el riesgo de sobrehidratación.79.65 Prevención de las quemaduras.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado.12 85 .Diagnóstico Los conceptos básicos para el diagnóstico de una quemadura infantil son cuatro: 12 Profundidad Extensión Localización Edad Profundidad.90 Este fenómeno se traduce en mayor pérdida de agua por evaporación. sobretodo en las primeras horas. La profundidad de la quemadura determina la evolución clínica que seguirá el proceso. la capa dérmica de la piel es más delgada en niños. en comparación con 9% en adultos.12. con mucha exactitud.90 Extensión. ______________________________________________________________________________ Las vías respiratorias de los pacientes pediátricos son más pequeñas y se obstruyen con mínimo edema.68 En el adulto se usa la tabla "de los nueve" o de Pulasky-Tennison.90.12. la cara posterior y cada miembro inferior 18%.64.61.65. 12 De la extensión depende en gran parte la posibilidad de choque del paciente.89. que se sitúa en un punto más alto del cuello. Una lengua edematosa grande puede ocluir la totalidad de la laringe. el tratamiento más efectivo es y seguirá siendo la prevención. mayores requerimientos de líquidos. Si bien los progresos en el rescate y manejo de las quemaduras son estimulantes.89.90 Además. Además. ya que expresa el pronóstico vital de la lesión. Así la cabeza y los miembros superiores representan cada uno 9%. por tanto. 12. 3.3-5 Puede haber lesiones más graves por menor exposición al calor. 12. I. 2 También es más rápida la fatiga respiratoria en lactantes y en niños que en adultos. 2. el gasto metabólico es mayor en niños en comparación con adultos. Si se sobrestima. Los segmentos corporales tienen valores iguales a 9 o múltiplos de esta cifra. Con respecto a esta última. si se subestima.61.65.64. los genitales 1%. existen diferencias regionales de SCT entre niños y adultos.64. la educación pública es una de las responsabilidades ineludibles de cualquier miembro del equipo de salud que maneje este tipo de lesiones. Existen "zonas especiales" que son potenciales productoras de secuelas: todos los pliegues de flexión. Los segmentos corporales tienen diferencias fundamentales.3. El tejido subcutáneo infantil es más laxo y se edematiza con gran facilidad. 3. Como se podrá ver. Labilidad hídrica.68.niño:12. De ahí que presenten respuestas diferentes ante una misma agresión.90 Tabla 6.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado. "Los niños no son adultos pequeños".1-5. por lo que un mismo agente produce en el niño quemaduras más profundas que en el adulto. Los niños tienen muy pocas reservas de agua. Así una lesión profunda que afecte pliegues de flexión.90 1. quemaduras profundas localizadas en zonas específicas podrían no tener gravedad del punto de vista vital. Esta diferencia irá cambiando con el crecimiento (tabla 6).8 Localización. . consiste en aplicar la regla de la palma de la mano para medir la extensión de la superficie quemada. manos y pies. Por eso el niño cae fácilmente en choque hipovolémico. Así la cabeza de un lactante menor representa un 18% de su superficie contra un 9% en el adulto. El recambio diario de líquidos en un lactante representa la mitad de su líquido extracelular. 2. Al mismo tiempo es más fácil su recuperación. Sus sistemas van creciendo cumpliendo etapas que no suelen ser coincidentes a las de un adulto menudo. pero sí. La localización de una quemadura será responsable del pronóstico. El niño tiene un desarrollo que no es vertical.57. ______________________________________________________________________________ Esta regla no puede ser aplicada a los niños ya que la superficie de los segmentos corporales varía de acuerdo con su edad. Para estos efectos se considera que la superficie de la palma equivale a un porcentaje igual al 1%.4 Edad. desde el punto de vista funcional o estético (quemaduras de cara o de mano). como ya se vio anteriormente. 12. Cálculo de la SCT quemada en niños según su edad Edad en años Área Recién nacido 1 5 10 15 Cabeza 18 17 15 11 9 Tronco 32 32 32 24 18 Miembro superior 9 9 9 9 9 Miembro inferior 15 16 17 18 18 Un método útil y práctico en los pequeños.Diferencias adulto .65. Esto es 87 . cara. El adulto solo moviliza la séptima parte en 24 horas. generará retracción y secuelas funcionales con toda probabilidad.89. La piel infantil es más fina. Así el RN tiene muy desarrollada la cabeza (18%) y reducidos los miembros inferiores (14%). Pronóstico. Las reacciones durante el tratamiento o las secuelas como consecuencia de este. El médico chileno M. Gravedad Funcional. 89 . 3. Gravedad Psíquica. Existen entonces diversas gravedades:12 1. 4.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado. Garcés ha formulado un código de gravedad para determinar la gravedad vital. 2. Gravedad Estética. El resultado de una quemadura es muy variable. por tanto el niño tiene menos superficie disponible para injertos. son absolutamente personales. También dependiente de la localización y profundidad. Una lesión sin importancia vital puede ser muy grave como daño estético o funcional. 4. Todo esto en el contexto de una personalidad en formación y muy a menudo con el agravante del sentimiento de culpa de los padres. en especial los muslos que es la zona dadora de injertos por excelencia. Es difícil evaluar el daño psíquico que sufre el niño quemado. ______________________________________________________________________________ compensado con la disminución de superficie de los miembros inferiores. Existen diferencias también en la función renal y en los sistemas cardíaco y respiratorio. con la tendencia a la sobreprotección del niño luego del accidente. Depende de la localización y la profundidad. Gravedad Vital. o Material carbonizado vía aérea superior.40 Leve 41 . Si se intuba: ventilación mecánica. 3. o Edema o signos inflamatorios en vía aérea superior. 1. El lavado con agua helada que servía de alivio al dolor ya no se recomienda. o Vibrisas nasales chamuscados. 2. 0 .150 Crítico > 151 Extremo MANEJO INICIAL DE LAS QUEMADURAS I. II. Mantener vía aérea: o o Intubación endotraqueal en: Trauma cervical asociado. b.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado. Detener daño mayor:12.70 Moderado 71 . Edema agudo de vía aérea: daño por inhalación grave. Tabla 7. 93 Edad Cánula Prematuro 00 RN y < 6 meses 0 > 6 meses y < 1 año 1 1-2 años 2-5 años 5-8 años > 8 años 2 3 4 4-5 91 .edad del paciente en años + % quemadura 1er grado % quemadura 2do grado % quemadura 3er grado Interpretación clínica del índice de gravedad.89. Material para optimización de la vía aérea y ventilación. Remover ropa contaminada. ______________________________________________________________________________ IG = 40 .90 Extinguir o eliminar ropa inflamada. Examinar vía aérea para detectar signos de daño por inhalación: c.81. En quemaduras químicas. Irrigación ocular prolongada. Lavado copioso con agua. Trauma torácico severo asociado. Mantener ventilación:12.65 a.100 Grave 101 . Administrar oxigeno humidificado por máscara. 2. Medicamentos. Alergias.5 4 + (edad en años/4) 4 + (edad en años/4) 4 + (edad en años/4) 13 – 14 (no TET x 3) 14 – 16 (no TET x 3) 16 – 18 (no TET x 3) 18 – 22 (no TET x 3) Hoja curva no 1-2 Pequeña o mediana 8 – 10 Hoja curva no 2 Hoja curva no 2-3 Mediana o grande Hoja curva no 2-3 Grande 12 .5 .54 < 1 kg: 6.14 TET Sonda aspiración 6 6 -8 8 . IV. Enfermedades previas.5 > 3 kg: 3. Circunstancias del accidente. Historia: 1. 93 . 3. Resucitación cardiopulmonar: Si no se detecta pulso o actividad cardiaca.5 3.4 4 1-2 kg: 3 2-3 kg: 3.10 Mediana 10 . 4. ______________________________________________________________________________ orofaríngea Mascarilla facial Bolsa autoinflabl e Redonda Redonda Triangular Triangular Triangular Triangular Triangular Modelo Modelo Modelo Modelo Modelo Modelo prematuro recién Redonda niños niños niños adulto nacido Modelo pequeño lactantes 250 ml 500 ml 500 ml 500 ml 1600 – 1600 – 1600 – 2000 ml 2000 ml 2000 ml < 1 kg: 2.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado.14 12 .510 -12 12 cm a 7 (no TET x (no TET x introducir 1-2 kg: 7-8 3) 3) por boca 2-3 kg: 8-9 > 3 kg: >9 Laringosco Hoja a Hoja Hoja recta pio recta no 0 recta no o curva no 1 1 Pinza Pequeña Pequeña Pequeña Maguill 4 – 4.12 III. Identificar sitios apropiados para venopunturas. A los pacientes con quemaduras más de un 10 % de superficie corporal debe realizarse:65 a. 4. 7. Fórmula H. b. Sospecha de niño politraumatizado. Fórmula de Parkland: Ringer lactato . Quemaduras eléctricas. Revisar lesiones asociadas. d. Es el plan terapéutico de mayor importancia en el tratamiento de urgencia del quemado las primeras 48 horas. Pesar al niño. Volumen de reposición: existen dos fórmulas ampliamente difundidas: 1. Lesión asociada seria o enfermedad preexistente. Sonda vesical a un sistema de drenaje cerrado. Volumen de mantención. 95 .000 ml x m2 de superficie quemada (uso de nomograma). 4. 6. VI. VII.Suero fisiológico a 4 ml x Kg-peso x % superficie quemada. c. Reposición de volumen: Prevención del choque y alteraciones hidroelectrolíticas. Quemaduras químicas. Estimar extensión y profundidad de la quemadura. Quemaduras por inhalación. Carvajal (Shriner's Burns Institute Texas): 5. Criterios de hospitalización en niños:12. Quemaduras mayores a un 10 % del área corporal total. 2.89 1.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado. Examen Físico: 1. Colocar cánula EV en vena adecuada. ______________________________________________________________________________ V. 2. 3. 3. 2. Quemaduras faciales o periorificiales. 5. La técnica es muy sencilla. En las quemaduras de moderada y gran extensión es importante el uso de coloides como la albúmina humana.5 g / l de solución calculada). Incisión a través de articulaciones comprometidas. c. Mantener circulación periférica en pacientes con quemaduras circunferenciales en extremidades.10. Ajustar el goteo para obtener una diuresis de 1 ml / Kg. es útil.lateral o medio . 50 ml/kg día primeros 10 kg. Signos clínicos de dificultad circulatoria: 1. VIII. permite una rapidez de acción similar a la venosa periférica para la administración de cualquier tipo de droga y líquidos. de punción lumbar número 16 o 18.12.12. Generalmente se efectúa después de las primeras 8 horas (12. y consiste en emplear una aguja especial para punción intraósea. 2. En una situación determinada el niño puede requerir volúmenes mayores o menores dependiendo de su respuesta clínica. o en su defecto. 65 La intraósea es una vía de infusión alternativa. Fasciotomía: Sólo cuando la lesión comprometa tejidos subfasciales. Cianosis. 97 .65 a.65 Las fórmulas de reanimación son guías. b. Incisión sólo hasta permitir que se separen bordes de la escara. B-colocación de la infusión). 20 ml/kg día los siguientes kg. ______________________________________________________________________________ Necesidades basales: 100 ml/kg día primeros 10 kg. Las quemaduras más profundas y las lesiones por inhalación pueden aumentar los requerimientos líquidos de manera considerable. / hora.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado. cuando no se consigue un acceso venoso. Llene capilar dificultoso. 2-4.91. Escarotomía: Incisión en cara medio . introduciéndola perpendicularmente a 1-3 cm por debajo de la meseta tibial interna (figura 8).93 Figura 8 (A-Técnica de abordaje de la vía intraósea.medial de la extremidad. Planear administrar el 50 % del volumen calculado en las primeras 8 horas del accidente y el 50 % restante en las siguientes 16 horas. 5 mg / kg / dosis 24 horas infusión continua 15 mg / kg / dosis 0. Terapia local. en el paciente quemado menor es posible que baste con usar antiinflamatorios no esteroidales más un analgésico de acción central (por ejemplo: tramadol más ibuprofeno. 33 Sin embargo. Dipirona Paracetamol Morfina Ketarolaco 10 .51 el El manejo del dolor en un paciente quemado pediátrico exige del conocimiento de mecanismos. receptores y mediadores que pueden ser inhibidos o potenciados de manera farmacológica.89. como las creencias culturales.9 mg / kg / dosis EV o IM X. con alteraciones en otros órganos y sistemas.51 Cuadro 2.65. con redistribución de líquido en los espacios corporales. la experiencia previa con el dolor. Analgesia. la intensidad de la experiencia dolorosa. el número que ocupa entre los hijos y sexo. todos los mecanismos de dolor están activados como un estado hiperalgésico secundario máximo.33.0.5 . el nivel de angustia del niño y de sus padres. de manera que cuando recibimos un paciente quemado. El dolor resultante del daño tisular se acompaña de aumento de la actividad de las fibras de conducción rápida o fibras C y disminución de actividad de las fibras de conducción lenta o fibras D. Cubrir quemaduras con apósito estéril seco o sábana limpia.2.30 mg / kg / dosis oral o IM 0. el umbral individual al dolor. c. ______________________________________________________________________________ IX.005 mg / kg / dosis / bolo EV 0. habrá que pensar en infusiones continuas de opiáceos coadyuvados. ocasionalmente. o codeína más acetaminofeno). Limpiar y desbridar con suero fisiológico todo tejido desprendido y desvitalizado. vías de transmisión.0.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado.33 Hay que considerar también factores individuales que influyen en la percepción del dolor. Tratamiento local inicial:12.51 Así.1 mg / kg / dosis infusión continua 0. con bloqueos regionales y/o midazolam.12. Algunos fármacos empleados para el control del dolor.2 mg / kg / dosis IM 0.002 .33. en un paciente quemado mayor. 99 .5 .90 a.5 mg / kg / dosis oral 0. que seguramente requerirá de cuidados intensivos. b. f. También puede utilizarse una derivación esofágica. en la mejilla y en el lóbulo de la oreja.67 101 . e. humeral y femoral.57 Presión arterial invasiva. si no existe piel sana.57. Paciente reanimado y estabilizado. Se usa en pacientes inestables y en el gran quemado. g. hay que hacerlo con puntos de sutura o con electrodos de aguja. La fijación de electrodos.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado. Las arterias a usar son: radial.2. Vía venosa permeable.90 Para el traslado se requiere: a.70. En niños pequeños se puede utilizar una cánula Nº 22. 57.10. Premedicación. Electrocardiograma.67 Capnografía. Traslado: El tratamiento local de un quemado agudo grave debe realizarse en una unidad especializada. ______________________________________________________________________________ XI. Sonda nasogástrica y sonda vesical instaladas. ATENCIÓN ANESTÉSICA AL NIÑO QUEMADO. 10.5 mg/kg EV (cuidado con hipotensión y bradicardia). Una buena alternativa por vía oral es el Midazolam 0.95 2.15 mg/kg EV y ranitidina 1-2.10.57.57 Oxímetro de pulso.67 Sonda Foley para medir diuresis horaria. 1.57. en la lengua. 2. cubital. Se debe disponer de manguitos adecuados para cada edad. Se puede instalar en uno de los dedos de la mano o de los pies.66 Presión arterial no invasiva. Quemadura cubierta.94. En el niño sin ayuno (cirugía de urgencia): metoclopramida 0.79. Se puede usar una cánula Nº 20.79 En el niño con ayuno: se recomiendan benzodiazepinas como sedación preanestésica. b.57. 2. 2. la única cirugía de urgencia a considerar es la escarotomía en quemaduras profundas circulares.5 mg/kg. Paciente acompañado. Centro de referencia informado previamente. Una vez realizado el aseo quirúrgico. que se puede administrar con líquido claro (jugo de frutas) con un volumen de 1 ml/kg. c. se debe cubrir alguna de ellas con gasa o compresa estéril y sobre ella envolver el manguito.11. Momento oportuno. d. Monitorización. Se ubican en brazos o piernas dependiendo del lugar de la quemadura. Si las cuatro extremidades están cruentas. traslado rápido. en la nariz.70.10.57.65. 94-99 La ketamina activa el sistema nervioso simpático.54. Dependiendo de la zona quemada. 2. con telas de seda o con un punto. 57.57. isoflurano y sevofluorano.5 mg/kg. estas vías deben estar desde su inicio muy bien fijadas con esparadrapo. se debe monitorizar la presión venosa central y. 2. está contraindicado su uso por la hiperkalemia que ésta produce. si es necesario. 2.48. tales como cuando existe compromiso hemodinámico importante. puede acudir entre 20 a 50 veces al quirófano. el que presenta una superficie corporal quemada mayor de un 20%. En situaciones especiales. La mayor parte de las quemaduras eléctricas en ellos. El paso de la corriente a través de los tejidos puede generar intenso calor y producir lesiones en órganos internos. debido a que es sometido a múltiples intervenciones. sean éstas cánulas o catéteres centrales. puede emplearse si es necesaria una cirugía de urgencia en un paciente hipovolémico. aún en pacientes sometidos a múltiples anestésicos.12. Hay que disponer de buenas vías venosas. por lo tanto.57 La dosis de los relajantes musculares deben ser mayores que en un niño no quemado.42-46 103 . Mantenimiento de la anestesia.57 Los anestésicos inhalatorios de mayor empleo en estos pacientes son: halotano. ______________________________________________________________________________ Termómetro rectal o bucal. lo cual causa incremento de la frecuencia cardíaca y presión sanguínea.12 Los casos más severos ocurren cuando la piel es expuesta a cables eléctricos. La temperatura ideal de pabellón es de 25ºC. Los niños rara vez están expuestos al choque eléctrico por alto voltaje (< 1000 volts). son producto de la corriente del hogar.3-0.2. la elección de los agentes anestésicos es un factor importante. Desde el tercer día.11. además de la quemadura local en el punto de entrada. las presiones de llenado con un catéter en arteria pulmonar. para la intubación. Inducción anestésica. midazolam 0. Estos fármacos pueden emplearse repetidamente. edema pulmonar o cardiopatía. la anestesia puede inducirse con tiopental sódico 2 mg/kg (dosis baja por el estado cardiovascular). 57 4. En el niño quemado. 57 Vía venosa central. En el pronóstico de un niño quemado influye la hipotermia.10.57 3.6264.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado. La frecuencia de hepatitis por halotano es prácticamente desconocida.20. sin desarrollar tolerancia en niños que requieran anestesia diaria.57 El uso de succinil colina está permitido durante los primeros 2 días post quemadura. debido al volumen de distribución aumentado que presentan los pacientes quemados.57 Quemaduras eléctricas.67 Una vez que se corrige el déficit de volumen intravascular. El niño con una superficie quemada menor al 20 % puede ir al salón al menos 5 a 10 veces. fentanil 1 µg/kg. En estos casos es necesario instruir a los padres para que compriman el labio del niño con dos dedos mientras llegan al servicio de urgencia. El peligro es que la zona necrótica central se extienda a la arteria labial.51. al no estar tan desorganizado por el dolor puede hacerse el tratamiento psicológico con mayor eficiencia. Vigila que las fantasías no se desarrollen y perturben la relación con el equipo. sirve de continente al niño y a su familia de las angustias que se presentan. las consecuencias de la falta de la piel y las dificultades para entender el tratamiento. pero cuando el dolor es atendido el niño está en mejores condiciones para: oír. pero es más grave en niños menores de cuatro años. lo acompaña a evaluar la situación traumática. Estas lesiones pueden comprometer el espesor completo del labio. 12. El niño quemado de gran extensión sufre durante su etapa aguda un importante desequilibrio psíquico en el que se observa el trauma producido por el accidente.51 El papel del psicólogo.51 Todo eso lo pondrá en condiciones de hacer el esfuerzo de su reinserción social.100-102 El dolor durante las curas es un factor importante que aumenta el desequilibrio. pensar y reflexionar. es acompañar al niño desde que se inicia el tratamiento. La ausencia de la madre agrava la situación del niño a cualquier edad. al caer la escara.Consideraciones sobre atención inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado. Facilita la elaboración del duelo por la piel y su figura anterior. 43 Aspectos esenciales en la psiquis del niño quemado. 105 . ______________________________________________________________________________ Una de las peores injurias que pueden ocurrir a un niño es la quemadura eléctrica de los labios cuando se introducen un enchufe en la boca. El sangramiento puede ser severo y brusco. incluso la mucosa oral y pueden requerir de cirugía plástica para su reparación. aproximadamente a la semana de ocurrido el accidente. 33. 1998. 11. 1999. Anesth Analg. Clínicas de Anestesiología de Norteamérica. Farreras Rozman. Crisol FJ. Joshi W.4:3-18. Zilliox R.19(6):469-73. Barret JP.54(12):1131-5. Bogotá: Mc Graw . 5. 6. Burning issue: a danger of epidurals. 4. 1999.1:241-255. Fenton OM. Dzwiewlski P. 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