EXUDADOS Y TRASUDADOS DERRAMES SON ACUMULO DE LÍQUIDOS En los líquidos obtenidos de la cavidad pleural, pericárdiaco y peritoneal, hay hallazgossimilares en varios estados patológicos. Los espacios pleural, pericárdico y peritoneal contienen una cantidad mínima de líquido(menos de 25 ml en cavidad pleural), sólo es suficiente para mantener húmedas las membranas del recubrimiento. EL LÍQUIDO SE PRODUCE POR LA MEMBRANA PARIETAL Y SE ABSORBE EN LA VISCERAL. FORMACIÓN Por filtración del plasma a través de las células endoteliales capilares y depende de 4 factores: Presión hidrostática capilar Presión osmótica del plasma Resorción linfática Permeabilidad capilar CUALQUIER ESTADO PATOLÓGICO QUE AFECTE A UNO O VARIOS DE ESTOS 4 FACTORES DAN LUGAR A LA COLECCIÓN ANORMAL DEL LÍQUIDO O DERRAME EN: Espacio pleural, pericardico y peritoneal. SITIO DE ORIGEN DE LOS LIQUIDOS CORPORALES CON TERMINOLOGÍA PARA OBTENER EL LIQUIDO SITIO ANATÓMICO Cavidad pleural Cavidad peritoneal Cavidad pericárdica PROCEDIMIENTO Toracocentesis Paracentesis Aspiración pericárdica LÍQUIDO OBTENIDO Líquido pleural Líquido peritoneal Líquido pericárdico EXUDADO Acumulan como resultado de la inflamación. FORMACIÓN DEL EXUDADO El exudado se forma por: aumento de la permeabilidad capilar o disfunción de la reabsorción linfática. Son líquidos que no están relacionados con la inflamación. TRASUDADO CON FRECUENCIA LOS TRASUDADOS SON EL RESULTADO DEL : Aumento de la presión hidrostática capilar como se ve en la insuficiencia cardiaca congestiva Disminución de la presión oncótica del plasma que se observa en la hipoproteinemia. EL DERRAME DE QUILO Tiene aspecto lechoso opaco característico, que permanece en el líquido sobrenadante después de la centrifugación Estos resultan de escapes de los vasos linfáticos . En la cavidad pleural se debe a un escape del conducto torácico mayor. La cavidad peritoneal los derrames resultan más frecuente de malignidad, como linfoma o carcinoma o traumatismo. DERRAME SEUDOQUILOSO También es lechoso y resulta de un derrame crónico de larga duración a causa de tuberculosis, pleuritis reumatoide, etc. EXUDADOS Se acumulan en las actividades del organismo y los tejidos por cáncer o inflamación. Se acompaña de procesos inflamatorios Es viscoso Tiene un elevado contenido en proteínas, células y materiales. Contiene abundantes leucocitos Se coagula espontáneamente por la [ ] elevada de fibrinógeno. Se detectan células malignas y bacterias. • Su densidad es mayor 1.015 • Superficie interna de la pared torácica Diafragma y el mediastino TRASUDADO Se acumula en la cavidades del cuerpo por alteraciones en la circulación No se acompaña de procesos inflamatorios Altamente líquido Tiene un bajo contenido de proteínas, células o material sólido derivado a partir de las células. Contiene escasos leucocitos No se coagula Puede contener células malignas Su densidad es – 1.015 Repliega para cubrir la zona más externa de los pulmones. LA PLEURA PARIETAL SE CUBRE POR: La membrana serosa parietal y la visceral están en contacto continuo deslizándose una sobre la otra durante los movimientos respiratorios, la distensión de la pared torácica y el diafragma ejercen una presión negativa en el espacio pleural permite la distensión de los pulmones y la entrada del aire del ambiente a los mismos a través de las vías respiratorias superiores. LA ACUMULACIÓN ANORMAL DE LÍQUIDO EN LA CAVIDAD PLEURAL SE LLAMA DERRAME PLEURAL O HIDROTÓRAX. CAUSAS DE DERRAME PLEURAL 1. AUMENTO EN LA PRESIÓN HIDROSTÁTICA DE LA CIRCULACIÓN PULMONAR DE RETORNO: Comprensión de las venas pulmonares, pericarditis constrictiva e insuficiencia cardiaca congestiva. 2. DISMINUCIÓN EN LA PRESIÓN ONCÓTICA: Ejercida por el contenido de proteínas de la hipoproteinemia, desnutrición, insuficiencia renal crónica. 3. LESIONES DE LA PLEURA: sangre como la Inflamatorias debido por infección, radiación, traumatismo Tumorales primarios o metastásicas Secundarias a lesión pulmonar debido a: infarto pulmonar , neumonía. TOMA DE MUESTRA Por percusión se localiza el sitio de matidez que generalmente corresponde al nivel marcado en la radiografía, por encima de la costilla correspondiente ( borde superior) y previa asepsia de la piel se introduce una a guja estéril conectada con una jeringa de 10 o 20 cc y se obtiene en esa misma cantidad de líquido. EN PUNCIÓN TERAPEUTICA La aguja se conecta a un tubo de venoclisis y se deja escurrir el líquido por gravedad a un frasco vacío, se extrae solo la cantidad grande de líquido por que se reacumula rápidamente y es un líquido con contenido importante en proteínas. ASPIRACIÓN DE LÍQUIDO PLEURAL ( TORACENTESIS ) Colocación del paciente: Sentado en el borde de la cama con los brazos sobre la mesita corrediza Sobre la cama con los brazos sobre la mesita corrediza Acostado parcialmente sobre su flanco, y en parte sobre su dorso, con los brazos sobre la cabeza. Se toman placas del tórax en el lecho del paciente para localizar el líquido y se administra un sedante. Se expone el tórax, el médico introduce una aguja larga para toracocentesis conectada a una jeringa. Se extrae al menos 40 ml de líquido. La muestra se le añade heparina si contiene abundante sangre( de 5-10 U de heparina por ml de líquido).No debe adicionarse alcohol. La muestra se rotula con el nombre, fecha, el sitio donde se obtuvo el líquido y el diagnóstico. EXAMEN MACROSCOPICO ANORMALES: o Epimema: olor fétido, líquido espeso con aspecto de pus o Quilotorax: liquido opalescente o Derrames turbios amarillentos corresponde a: pleuritis VOLUMEN: EXAMEN MICROSCOPICO Linfocitos elevados: derrames debidos a tuberculosis linfomas, quilotoxar verdadero, infección subaguda Pleuritis reumática, lupus eritematosis sitemico, Eosinofilos: eosinofilia plueral, lesión pleural inespecífica Derrames postoperatorio, infarto pulmonar Insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedades parasitarias, pleuritis reumática. EXAMEN QUIMICO PROTEÍNAS Normal es de 1 – 2 g / dl. GLUCOSA: su disminución se ha definido como valores menores de 60 mg / dl o un cociente pleural sérico inferior a 0,5 . una disminución de glucosa en el líquido plerual puede producirse en artritis reumática, derrame neoplásico, pleuritis tuberculosa, pleuritis lúpica, rotusa esofágica. LA AMILASA en el líquido pleural es el doble que el suero. Los líquido con un colesterol mayo de 60 mg / dl o un cociente de colesterol en líquido pleural / sérico mayo de 0,3 se considera exudado. ESTUDIOS MICROBIOLOGICO Las bacterias asociadas con más frecuencia a derrames paraneumónicos son estafilococos aureus y especies coliformes. Dado que las bacterias anaerobias pueden observarse en el 35 al 40% de estos derrames, deben llevarse a cabo tanto cultivos aerobios como anaerobios. ESTUDIO CITOLÓGICO DE LÍQUIDO PLEURAL. Las primeras.observaciones del líquido pleural en 1867, fueron exámenes directos en líquido fresco. El primer citólogo que destacó en este campo fue Erlich, en 1880, quien estudió preparaciones secas y teñidas de pacientes con empiemas pleurales, pleuresías secundarias a infarto pulmonar y neoplasias malignas. En la mayoría de los enfermos en que se sospecha una neoplasia pleural, el estudio citológico de líquido pleural revela tumores que han metastizado a la serosa. Los mesoteliomas, o tumores primitivos de las serosas, se presentan con muy escasa frecuencia. Una vez establecida la presencia de células neoplásicas en el líquido pleural se puede establecer el posible tipo histológico, según el aspecto y disposición de las células. La neoplasia más frecuente pesquisada en el líquido seroso pleural es el adenocarcinoma. En caso de sospecha de una leucemia o un linfoma es conveniente teñir con la técnica de Giemsa o MayGrünwald Giemsa, para establecer el diagnóstico según sus características particulares. Es necesario establecer además el sitio de origen, lo que no es posible con el estudio citológico porque una metástasis de carcinoma escamoso de cuello uterino tiene un aspecto similar al carcinoma escamoso de esófago o de pulmón o de cualquier cáncer escamoso. Esto mismo es válido para otros tumores. La localización del tumor primitivo debe realizarse según los antecedentes clínicos y otros exámenes de laboratorio como radiografía, tomografía computada, entre otros. Indicaciones de estudio citológico de líquido pleural: Todo paciente con derrame pleural que tiene antecedentes o es portador de una neoplasia. Paciente que presenta derrame pleural persistente Hallazgo de líquido hemorrágico en una tóracocentesis Derrame pleural en manipuladores de asbesto Conservación y procesamiento del liquido pleural: el líquido pleural se recibe en un tubo de ensayo con una capacidad de 22 ml que contiene citrato de sodio al 3.8% y 2 ml de alcohol etílico al 50%. La muestra se agita suavemente para homogenizar la solución. En los exudados hemorrágicos conviene agregar más citrato de sodio, o bien heparina. 5U por cada ml de líquido aspirado para evitar la coagulación. La muestra debe enviarse de inmediato al laboratorio para su procesamiento o bien en caso contrario se recomienda refrigerarlo no más de 4 horas. El líquido pleural se centrifuga a 1800 rpm durante 8 a 10 minutos y con el sedimento se confeccionan las láminas, que se fijan con Cito-spray y se tiñen con el procedimiento de Papanicolaou, Giemsa u otro. Características morfológicas de las células neoplásicas en derrames serosos. TUMORES METASTÁSICOS. En líneas generales, el aspecto morfológico de las células neoplásicas en derrames serosos son similares a las encontradas en el examen de expectoración. Estas se conservan bien en líquido seroso e incluso proliferan. Las células del carcinoma epidermoide tienen un aspecto mucho más inmaduro y por lo tanto su identificación es difícil. Las células del adenocarcinoma presentan variaciones de tamaño y se distribuyen formando pseudoacinos o papilas y sus núcleos presentan uno o dos nucléolos prominentes. El adenocarcinoma bronquíolo-alveolar aparece formando múltiples grupos celulares compactos de forma ovalada o esférica. Los contornos celulares son definidos y presentan poco pleomorfismo celular. El carcinoma neoplásico de células pequeñas generalmente se acompaña de líquido pleural hemorragico con abundante material necrótico e inflamatorio. Sus células pequeñas destacan por sus núcleos hipercromáticos. El carcinoma de células grandes exfolia células voluminosas con enormes núcleos y generalmente nucléolos múltiples bien definidos. MESOTELIOMA. El tumor primitivo de las serosas puede ser benigno o maligno. Estas neoplasias generalmente exfolian gran cantidad de células que se disponen en forma aislada o en grupos papilares. El mesotelioma maligno puede ser de tipo epitelial, fusocelular o bifásico. Las células de la variedad epitelial de los mesoteliomas se parecen a las células mesoteliales reactivas, pero son de mayor volumen; el citoplasma de estas células es relativamente abundante, ocasionalmente vacuolar, sus contornos son nítidos y a veces la zona que rodea el núcleo es acidófila con el resto basófilo. El núcleo, habitualmente de localización central, es ovalado o redondo, moderadamente hipercromático y puede poseer nucléolos prominentes. Es posible observar células gigantes y células muy atípicas. El mesotelioma de la variedad fusocelular presenta células fusadas indiferenciables desde el punto de vista citológico, de las sarcomatosas. El bifásico presenta células de tipo epitelial y fusada. Rendimiento. EL RENDIMIENTO DEL ESTUDIO CITOLÓGICO DEPENDE DE VARIOS FACTORES La obtención de una buena muestra es esencial pero también son importantes la permeabilidad de las vías aéreas El antecedente de radio o quimioterapia La asociación a otros procedimientos diagnósticos, y la presencia de inflamación en la lesión. Para obtener un buen rendimiento deben examinarse mínimo tres muestras de expectoración. Las láminas deben tener abundantes células profundas, hecho que se evidencia por la presencia de macrófagos. Si en el examen predominan células epiteliales de tipo intermedio o superficial y no se encuentran macrófagos, significa que el contenido de ese examen es de boca o vía aérea superior y es inadecuada para la investigación de una neoplasia broncopulmonar. Los procesos inflamatorios broncopulmonares suelen originar atipias, que es necesario tener presente para no diagnosticar falsos positivos. Por otra parte, algunas virosis originan alteraciones celulares que nos permiten sugerir la existencia de una determinada enfermedad viral. Los tratamientos citostáticos y la radioterapia producen atipias celulares que pueden confundirse con células cancerosas, de ahí la importancia de enviar al laboratorio algunos antecedentes del paciente. La obtención de una buena muestra requiere de vías bronquiales permeables. La obstrucción bronquial por problema inflamatorio o por compresión extrínseca puede enmascarar una neoplasia. Por este motivo el examen de expectoración tiene un menor rendimiento en las lesiones periféricas. En líneas generales, el examen de expectoración tiene un rendimiento entre 70 y 90%, cifra que aumenta si se complementa con otros estudios citológicos. Un sólo examen citológico tiene un bajo rendimiento (60%), pero la asociación con un estudio obtenido por biopsia transbronquial da un rendimiento cercano al 100%. Se recalca la necesidad de efectuar un examen de expectoración después de la broncoscopía. El cepillado bronquial tiene un rendimiento por sobre un 90% si se observa la lesión y se toma una muestra de ella. El estudio citológico alcanza mayor exactitud diagnóstica en el carcinoma epidermoide. Los errores de la tipificación se encuentran en neoplasias muy indiferenciadas en que las células son de aspecto embrionario y es difícil identificarlas. Las que con mayor frecuencia se tipifican erróneamente son los adenocarcinomas y los carcinomas de células grandes. Si bien es cierto el diagnóstico definitivo del cáncer broncopulmonar debe estar basado en un buen estudio histopatológico de la pieza operatoria, la citología puede en algunas ocasiones identificar el tumor con mucha precisión, y es un método sensible para detectar lesiones con alto riesgo de malignización y hacer el diagnóstico de cáncer en estado precoz de su evaluación. Por otra parte, la citología exfoliativa de expectoración y secreciones bronquiales pesquisan un mayor número de neoplasias que la biopsia transbronquial porque examina el material proveniente de una área más amplia. La biopsia transbronquial en cambio, explora sólo un punto del árbol bronquial lo que la hace menos sensible y menos exacta (excluye tumores mixtos), de ahí la conveniencia de asociar diferentes procedimientos de diagnóstico citológico para mejorar el rendimiento. CARACTERÍSTICAS INMUNOCITOQUÍMICAS DE LAS NEOPLASIAS DEL TRACTO RESPIRATORIO. Adenocarcinoma. Se tiñe selectivamente con el anticuerpo monoclonal B72.3, presenta queratina y antígeno carcinoembrionario, es vimentina y desmina negativo. Se diferencia del mesotelioma porque esta neoplasia no fija inmunoglobulina B72.3. Carcinoma escamoso. Posee queratina, tiene menor afinidad que los adenocarcinoma por la inmunoglobulina monoclonal B72.3 ( se tiñe una menor proporción de células y la demarcación es leve), no presenta antígeno carcinoembrionario y es desmina y vimentina negativo. Carcinoma de células pequeñas. La mayoría de estos tumores son enolasa neuroespecífica y Leu-7 positivos y no fijan el anticuerpo monoclonal B72.3. Una menor proporción de tumores presentan diferenciación escamosa evidenciada por la presencia de queratina, o glandular manifestada por la expresión de antígeno carcinoembrionario. La coexistencia de marcadores neuroendocrinos y epiteliales también puede ocurrir. Carcinoma bronquíolo-alveolar. Desde el punto de vista citológico se puede confundir con adenocarcinomas, melanomas indeferenciados, macrófagos, células mesoteliales reactivas y mesoteliomas. Los estudios inmunocitoquímicos pueden solucionar sólo algunos de estos problemas. Es difícil diferenciar el carcinoma bronquíolo-alveolar del adenocarcinoma porque ambos presentan queratina y antígeno carcinoembrionario. Se distingue de los melanomas porque no evidencian proteína S-100. Se diferencia de los macrófagos porque el carcinoma bronquíolo-alveolar carece de alfa 1-antitripsina. Se distingue de las células mesoteliales reactivas porque éstos no presentan antígenos carcinoembrionarios. Carcinoma de células grandes. Se evidencia queratina en aproximadamente la mitad de los casos. Algo similar se ha observado a la microscopía electrónica donde estos tumores presentan diferenciación escamosa o glandular. Es un hecho frecuente en patología pulmonar que las neoplasias malignas presenten una doble diferenciación. Estudios de ultraestructura en tumores diagnosticados como carcinomas pulmonares escasamente diferenciados muestran diferenciación escamosa, glandular o neuroendocrina. Los estudios inmunocitoquímicos detectan también este fenómeno, son más rápidos y presentan mayor sensibilidad. Los estudios inmunocitoquímicos son un complemento de gran utilidad para los estudios citológicos e histológicos siempre que la técnica sea bien realizada, que no se trabaje con tejidos necrosados y, que se disponga de buenos sets de anticuerpos y controles adecuados que permitan evaluar la calidad de la técnica. Además, es necesario tener presente que pueden presentarse reacciones cruzadas como en toda reacción inmunológica. Los exámenes inmunocitológicos están indicados en el estudio de neoplasias indiferenciadas o escasamente diferenciadas que son difíciles de tipificar. Para que se obtengan resultados satisfactorios es necesario que se disponga de abundante contenido celular, por lo que están especialmente indicados en el estudio de punciones pulmonares orientadas radiológicamente. El empleo de técnicas inmunocitoquímicas, por su capacidad de detectar antígenos que indican determinadas diferenciaciones celulares, permiten establecer diagnósticos precisos en forma rápida lo que facilita la indicación del tratamiento adecuado. DERRAME PERITONEAL El peritoneo es la serosa que cubre la pared abdominal en su cara interna, parte al hígado y de los órganos retroperitonales( riñones,hígado,páncreas), la mayor parte del estómago e intestinos, la parte superior de la vejiga, del útero y del recto. La acumulación se llama ascitis. La sintomatología que produce es pesadez y sensación de llenura, cuando es masiva puede causar dolor y diseña. Ala exploración física se encuentra distensión abdominal en grado variable, con matidez en las regiones laterales que transforma en timpanismo al cambiar al paciente decúbito lateral, pues el líquido causante de la matidez se desplaza con el cambio de posición, esto se conoce como matidez cambiante y es el signo más confiable para determinar la presencia de ascitis. PARACENTESIS Esta se debe practicar en la parte más declieve del abdomen, generalmente en la fosa iliaca izquierda, una vez insertada la aguja si el líquido no sale se le pide al paciente que se voltee hacia el lado puncionado para favorecer la acumulación de líquido en ese lado y falicitar su salida.(fen) 1. El paciente debe orinar y se coloca en posición de fowler 2. Se administra un anestésico local y se introduce una aguja del # 20 en el abdomen del paciente y s extrae el líquido, 50 ml cada vez hasta que se obtenga 300-1000 ml. 3. La muestra se coloca en un recipiente limpio y si hay presencia se sangre se añade heparina y se envía al laboratorio inmediatamente.(fisb) Las causas de ascitis son básicamente las mismas que derrame pleural, agregando solamente la cirrosis hepática con hipertensión portal líquido de trasudado. EXAMEN MACROSCÓPICO COLOR Y VOLUMEN Es claro , de color amarillo pálido y de escasa cantidad inferior a 50 ml. UN LÍQUIDO TEÑIDO DE SANGRE: Debe distinguirse de una punción traumática. UN LÍQUIDO OPACO O TURBIO: Puede deberse a una pancreatitis Estrangulación o infarto intestinal Perforación intestinal tras un traumatismo espontánea. o infección bacteriana UN LÍQUIDO LECHOSO Puede ser debido a un derrame quiloso o seudoquiloso. Los derrames quilosos verdaderos puede ser causados por una lesión o un bloqueo de del conducto torácico, debido a un linfoma, carcinoma, tuberculosis, infección parasitaria. Causa Cirrosis Insuficien cia cardíaca Síndrome nefrótico Peritoniti s bacterian a espontán ea Peritoniti s bacterian a secundari a Peritoniti s tuberculo sa Pancreati tis Aspecto Rosado Rosado Proteín as <2.5 R/A pH Eritrocitos Bajo Bajo Leucocitos <250(endoteli al) <1.00 mesotelialmo nonuclear <250 mesoteliales >250 polimorfonucl eares Otras - > Igual ala 1.1 sangre <0> 2.5 > Igual ala 1.1 sangre <2.5 >2.5 < ““ 1.1 < Por lo – 1.1 0.1 inferior al sanguíne o < Por lo – 1.1 0.1 inferior al sanguíne o < Por lo – 1.1 0.1 inferior al sanguíne o Rosado Turbio, purulento o quiloso Bajo Bajo Cultivo de cepa Gram Turbio, purulento o quilosos >2.5 Bajo >1000 Cultivo para gram+ Claro, sanguinoli ento o quilosos Turbio >< 2.5 Bajisimo >1000 +AFB Con < Por lo – frecuen 1.1 0.1 cia >2.5 inferior al sanguíne o >2.5 Posibleme nte alto Variable Aumento de amilasa Carcinom amatosis peritonea l Rosado sanguinoli ento,muco so o quilosos alto >1000 Citologia + EXAMEN MICROSCÓPICO Durante la diuresis, el recuento leucocitario puede aumentar desde 300 / µ l hasta más de 1,000 / µ l. La diuresis también puede producir cambios en el gradiente albúmina serica líquido seroso. La eosinofilia es líquido peritoneal no es frecuente aunque se ha llegado a asociar con insuficiencia cardiaca congestiva, diálisis peritoneal crónica, vasculitis y rotura de quiste hidatídico. Enfermedad de hodking en L PL Célula mesotelial para constrastar con célula maligna Células malignas Adenocarcinoma de células Carcinoma pequeñas germinales Carcinoma de células Melanoma maligno escamosas Tumor de células ANÁLISIS QUÍMICO PROTEÍNAS: la concentración es relativamente bajo. AMILASA Se va encontrar elevada en un 90% de los casos por pancreatitis, traumatismo pancreático o seudoquiste pancreático. LA FOSFATASA ALCALINA: Esta elevada al doble en relación a la concentración serica AMONIACO Un aumento de amoníaco en el líquido ( al doble que en plasma ) en la úlcera péptica perforada, en la apendicitis perforada y en la estrangulación del intestino delgado y grueso. CREATININA Y UREA Puede observarse un aumento de la creatinina y de la urea en líquido ascítico en caso de rotura de la vejiga urinaria y de extravasación de orina a la cavidad peritoneal. EXAMEN MICROBIOLOGICO En la Peritonitis bacteriana espontánea la sensibilidad de la tinción de gram es de 25 a 50%. Los cultivos de líquido ascítico son positivos alrededor del 90%. En la peritonitis tuberculosa, la sensibilidad de la tinción ácido alcohol resistente es de l 20 al 30 % y la de cultivo es de 50 al 70 % El pericardio es un asaco fibroso que envuelve al corazón, la hoja parietal esta adherida a la acara interna y la visceral directamente al corazón. El derrame pericardico es raro en procedimientos benignos o malignos, producen generalmente un cuadro con insuficiencia cardiaca. Al examen físico se encuentran los ruidos cardiacos velados y en el ECG y telerradiografía de tórax signos característicos.(fen) Infección ETILIOGÍA DE LOS DERRAMES PERICÁRDICOS Pericarditis bacteriana Tuberculosis Pericarditis micótica Pericarditis vírica o por micoplasma Neoplasias Carcinoma metastásico Linfoma Infarto al miocardio Hemorragias Traumatismos Anticoagulantes Extravasación de aneurisma aórtico Metabolica Uremia Mixedema Enfermedades reumáticas Lupus eritematoso sistémico (tierney) TOMA DE MUESTRA La punción evacuadora puede salvar la vida del paciente cuando existe un taponamiento. Esto se lleva acabo con el paciente en decúbito y con aguja larga, que se introduce a la izquierda del apéndice xifoides y se dirige hacia la izquierda, arriba y atrás.(fen) EXAMEN MACROSCOPICO COLOR Y VOLUMEN El líquido pericárdico es claro, de color amarillo pálido varía de 10 a 50 ml de volumen EXAMEN MICROSCOPICO El recuento de hematíes y el hematocrito se utiliza para diagnosticar derrames hemorrágicos. El recuento leucocitario sirve para el diagnostico diferencial, recuento mayores que 10,000 / µ l sugiere: Pericarditis bacteriana Tuberculosa o neoplásica, el recuento diferencial posee escaso valor diagnostico. ANÁLISIS QUÍMICO PROTEINAS: Valor diagnostico diferencial de los derrames cardiacos. LA GLUCOSA puede estar disminuida ( inferior a 40 mg / dl ) por un derrames debido a infección bacteriana o tuberculosa, enfermedad reumática y neoplasias, sin embargo carece de valor diagnostico. pH de menos de 7.0 suele encontrarse en derrames purolentes o en efermedad reumatica. EXAMEN MICROBIOLOGICO Mediante la tinción de gram para valorar la pericarditis bacteriana, la sensibilidad al ácido alcohol resistente para valorar la pericarditis tuberculosa. • Mediante la tinción de gram para valorar la pericarditis bacteriana, la sensibilidad al ácido alcohol resistente para valorar la pericarditis tuberculosa. El examen del líquido sinovial se hace a partir de unos pocos militros extraídos por punción articular(artrocentesis) realizada en condiciones de rigurosa asepsia. Las articulaciones óseas del cuerpo están recubiertas por una membrana especial llamada membrana sinovial, que consiste en una capa simple de células sinoviales. El líquido sinovial se produce en parte por las células sinoviales y es un ultrafiltrado del plasma, también contiene un mucopolisacárido llamado hialuronato el cual a veces hace a los líquidos tan espeso que interfiere con los estudios de laboratorio. El líquido sinovial se aspira para distinguir entre las enfermedades inducidas por cristales(gota,seudogota) y las articulaciones sépticas. . Colocación del paciente: se acueste sobre su dorso con las rodillas en extensión completa y tal posición Sitios de punción rodilla, hombro, cadera, codo, muñeca, tobillo. Es con aguja estéril y jeringa también estéril, El paciente ha de estar en ayunas 6 horas antes o más para permitir el equilibrio de glucosa entre el plasma y el líquido sinovial. recoge de 5 a 10 ml en un tubo heparinizado para examen microscópico 1 a 5 ml en un segundo tubo con heparina para el examen microscópico El demás se coloca en un tubo sin anticoagulante para los demás estudio. COLOR Y TRANSPARENCIA: Es incoloro o ligeramente amarillo y claro como agua. LIQUIDO TURBIO: señala la presencia de leucocitos en proporción aumentada. LIQUIDO ROJO SANGUINOLIENTO: Aparece en los trastornos articulares y en las hemartosis de la diátesis hemorrágicas,( en la hemofilia principalmente). En la atroía de Charcot y en tumores sinoviales. Estrías de color rojo o cambio de color durante la extracción pueden deberse a defectos de la punción con heridas vasculares. LIQUIDO DE COLOR AMARILLO: Se encuentra en la sinovia en la artritis, es decir , en procesos inflamatorios, y en la artritis traumáticas ya superadas puede ser amarillo, pero conservar la claridad y transparencia. ASPECTO PURULENTO: en las artritis sépticas o supuradas de otro origen. TURBIDEZ LECHOSA: Puede corresponder a la abundante existencia de cristales de urato en la artritis gotosa. VISCOSIDAD: Es alta y variable de una a otra articulación, y puede llegar a ser tan espeso que sea difícil su extracción. DISMINUYE LA VISCOSIDAD: Con la edad y en derrames articulares inflamatorios, en parte por reducción de mucopolisacáridos ALTA EN LOS DERRAMES traumáticos y de la sartriosis y es máxima en el hipotiroidismo. DENSIDAD: 1.008-1.015 EXAMEN QUIMICO Prueba de coagulación de la mucina: Un coágulo de leve a insuficiente refleja la despolimerización del ácido hialuronico que puede ocurrir en muchos tipos de artritis reumatoide. PROTEINOGRAMA ELECTROFORÉTICO E INMUNOELECTROFORÉTICO HAY UN AUMENTO: en la alfa-1-glucoproteína La haptoglobina se encuentra en muy escasa cantidad y el fibrinógeno falta. MUCOPOLISACARÁRIDOS ACIDO HIALURÓNICO Se encuentra unido a las proteínas en formando la mucina del líquido y normalmente registra una [ ] 3.5 mg del complejo hialuronato-proteína por gr de sinovia. ENZIMAS Proceden del suero y de la membrana sinovial, así como de los leucocitos. En las artrosis se observan valores mínimos, iguales o parecidos a los normales, mientras que en la artritis reumatoide y fiebre reumática se ha comprobado elevaciones de la aldolasa y LDH, tgo, pero sin valor claramente diferencial entre ellas. GLUCOSA, UREA , ACIDO ÚRICO Y IONES: Se encuentran en [ ] parecidas a las del plasma, aunque algo inferiores. La glucosa desciende en líquidos inflamatorios infecciosos y en su proporción al número de leucocitos. PH estima entre 7.3-7.8 COMPLEMENTO: Se encuentra en cifras normales en los derrames traumáticos y en los brotes inflamatorios de las artrosis, gota y en el síndrome de Reiter. Desciende en. Artritis reumatoide. FACTOR REUMATOIDE Resultan + las pruebas inmunológicas para comprobar (Waller Rose, látex) en las artritis reumatoide y casos seronegativos. ANTICUERPOS ANTINUCLEARES Es típico su hallazgo a título más o menos elevado en la artritis reumatoide. El examen inmediato de una extensión del sedimento con tinción clásica puede registrar presencia de gérmenes en las artritis infecciosas e identificar su etiología. De acuerdo a lo indicado, se practican cultivos bacteriológicos estándar, así como estudios especiales para gonococos, hongos. EXAMEN MICROSCOPICO. Recuento celular total normales es de 200 / µl. Recuento diferencial tiene alrededor de 65% de monocitos, 25 de linfocitos y un 10% neutrófilos. TIPOS DE CÉLULAS ENCONTRADAS: LAS CÉLULAS DE REITER es un macrófago con vacuolas que contiene desechos de neutrofilos fagocitados, los desechos pueden ser también un material azul no reconocible, estas células son inespecíficas y no son diagnósticas en la enfermedad de Reiter. LAS CÉLULAS SINOVIALES pueden volverse proliferantes en situaciones reactivas de manera similar a las células mesoteliales. Las células sinoviales reactivas también pueden ser multinucleadas y pueden presentarse en grupos y los núcleos pueden tener pequeños nucleolos pequeños y regulares. CRISTALES CRISTAL Birrefrigeranci a color paralelo al compensador de cuarzoUrato Amarillo Morfología Urato monosódico(UM S) Pirofosfato de calcio Fuerte Largo, delgado como agujas, intyracelulares y extracelulares Cortos, rectangulares, intracelulares y extracelulares Largos como placas, muescas, extracelulares Amorfos, intracelulares y extracelulares. En forma de cruz de malta, extracelulares. Débil Azul Colesterol Fuerte Variable Esteroides Fuerte Variable Partículas de talco Fuerte Amarillo y azul