Q 047 Trble Equilibre

March 19, 2018 | Author: koudidmoh | Category: Vertigo, Cerebellum, Cerebral Cortex, Nervous System, Diseases And Disorders


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v.6 (18/03/2002 15:13) Troubles de l'équilibre Q 047 Ataxie, SNC,SNP, Cervelet Syndrome vestibulaire Penser à hypotension orthostatique, cause cardiaque et vertébrobasilaire, hypoglycémie Définition • Equilibre  = permet le maintien de la position debout + réalisation de mouvements harmonieux dans le champ gravitationnel en dépit des forces en présence.  nécessite la stabilité de la posture du corps et celle du regard.  Ataxie = incoordinat° des mvts volontaires • Mécanismes  capteurs sensoriels : informent sur la position des différents segments les uns par rapport aux autres, et du corps par rapport à son environnement  centres nerveux : interprètent les infos en vue dune réponse motrice adaptée  effecteurs : somati!ue et oculaire, permettent la correction appropriée. Bases anatomo-physiologiques • Capteurs sensoriels  Système labyrinthique = Propriocepteur céphalique  macules des organes otolithiques : position de la t"te dans lespace et sur laccélération des déplacements linéaires de la t"te.  cupules des canaux semi-circulaires : accélération angulaire aux basses fré!uences, vitesse aux fré!uences plus élevées.  Vision  renseigne sur position et mouvement du corps dans lespace! et sur le mvt de lenvir t par rapport au su"et  deux types dinformations visuelles utiles # la posture : o vision fovéale, focale : permet la reconnaissance et lidentification des ob#ets o vision périphéri!ue : permet lorientation du su#et par rapport à lenvironnement  Sensibilité somesthésique $ propriocepteurs %inesthésiques  réflexe myotatique : assure le tonus des muscles posturaux antigravitaires.  récepteurs ostéo-articulaires : renseignent sur la position des membres, du tronc et du cou $cervicaux ++%  récepteurs tendineux : des muscles extra-oculaires stt → stabilisation des globes oculaires + contr&le des mvts oculaires.  extérocepteurs tactiles : de la plante du pied →station debout. • Intégration et contrôle central sensoriels  &omplexe nucléaire vestibulaire  réception des influx labyrinthiques!  formé de quatre noyaux principaux bulbo-protubérantiels'  &ontr(le cérébelleux  connexions afférentes et efférentes avec le complexe nucléaire vestibulaire'  r(le le plus important : archéo-cervelet = cervelet vestibulaire'  )utres structures de contr(le  noyau rouge : contr&le de la motricité de la face et des membres,  substance réticulée : re'oit des informations du complexe nucléaire vestibulaire et du lemniscus médian, et pro#ette sur les no(aux vestibulaires.  réticulée pontique paramédiane :→ déclenchement des saccades oculaires $phase rapide du n(stagmus%.  Structures corticales et sous-corticales  *es noyaux vestibulaires sont issues des pro"ections ascendantes + o cérébello)thalamo)cortical : se terminent sur le cortex insulaire pariétal, o pallido)thalamo)cortical : sur le cortex prémoteur et laire motrice supplémentaire • Réponse motrice et effecteurs 2/9  ,aintien de la posture  par contract- muscles antigravitaires → équilibre au repos et lors du mouvement'  faisceau réticulo-spinal . faisceaux vestibulo-spinaux médian et latéral : pro#ettent sur les motoneurones de la corne antérieure, et contr&lent les réflexes de base, essentiellement le réflexe myotatique.  réflexe vestibulo-spinal /0VSp1 : arc réflexe court = neurone sensoriel issu du labyrinthe . interneurone des voies vestibulo-spinales . motoneurone médullaire effecteur'  Stabilisation du regard  assurée par muscles extra)oculaires, sous le contr&le du réflexe vestibulo)oculaire $*+,%.  0V2 est un arc réflexe simple = neurone sensoriel issu du lab(rinthe, interneurone entre le complexe nucléaire vestibulaire et les no(aux oculomoteurs, et neurone effecteur oculomoteur.  rotation de la t3te dans un sens →mouvement con"ugué des yeux de sens opposé  &oordination 4il-t3te  neurones réticulo-spinaux' Diagnostic positif • Le iagnostic positif ne pose généralement pas e ifficultés! • Diagnostic é"ient  5orsque le malade se plaint spontanément dune g3ne # la marche! ou dune instabilité # la station debout! ou des deux # la fois' • Diagnostic facile  lorsque lexamen clinique révèle une anomalie' • Diagnostic plus ifficile  en cas de trouble de la marche associé au trouble de léquilibre :  fruste ou débutant : valeur dun examen attentif, répété au besoin après effort  transitoire : intér"t de linterrogatoire des proches'  6ntér3t deffectuer un examen neurologique complet /déficit! tonus1' Conuite # tenir • interrogatoire  parfois difficile! en particulier che7 le su"et 8gé! do9 la nécessité dinterroger le con"oint! la famille et lentourage'  &aractères du trouble  son ancienneté! son mode dinstallation et son mode évolutif  son siège : localisé à un membre inférieur ou aux deux sil sagit dun trouble de la marche  son type : o douleur o faiblesse ou dérobement dun membre : déficit moteur o mauvaise perception du sol ou maladresse : déficit sensitif o pulsions latérales ou impression débriété : origine vestibulaire ou cérébelleuse o démarche à petits pas, remar!uée par le patient ou par son entourage : lésions frontales ou sous) corticales  facteurs favorisants : efforts! obstacles! obscurité! orthostatisme'  Sympt(mes associés  chutes /préciser les circonstances et les modalités exactes1  paresthésies  troubles sphinctériens  détérioration  perte de connaissance  lexistence ou non de vertiges rotatoires et-ou de signes cochléaires associés  )ntécédents  l8ge  les antécédents personnels /traumatismes! accidents vasculaires cérébraux'''1 et familiaux /myopathies1 3/9  le contexte pathologique  les traitements suivis 4/9 • E$amen clinique  étape essentielle du diagnostic'  )nomalie de léquilibre  5ors de létude de la station debout : o pieds #oints, bras tendus, (eux ouverts puis fermés . o éventuellement sensibilisée : un pied devant lautre, à cloche)pied, poussées exercées sur le malade.  )nomalie de la marche  ) lexamen de la démarche : o démarrage, amplitude et régularité du pas, tra#ectoire, mouvements des genoux et des pieds, o avec puis sans chaussures .  certaines man4uvres sont utiles : o demi)tour o arr"t brus!ue o marche en arrière o un pied devant lautre o sur la pointe ou sur les talons o marche aveugle en avant et en arrière o montée et descente des escaliers.  recherche une asymétrie du comportement des membres inférieurs! balan des bras  :xamen neurologique  déficit moteur unilatéral ou bilatéral! trouble du tonus musculaire et des réflexes tendineux! incoordination permettant de préciser le diagnostic topographi!ue.  :xamen général  vue  appareil cardiovasculaire : pouls, h(potension orthostati!ue  appareil locomoteur : examen ostéo)articulaire du rachis et des membres inférieurs. • E$! complémentaires  demandés en fonction de lorientation topographique  :lectroneuromyogramme o distinguer atteinte neurogène périphéri!ue dune atteinte m(ogène ou médullaire, ms associations st possibles  60,! myélographie! .$- P5 si lon craint une compression médullaire /urgence1  Scanner cérébral $ 60, o causes encéphali!ues fré!uentes et parfois curables $/01, hématome sous)dural chroni!ue, tumeurs bénignes%  Potentiels évoqués! orientés en fonction de la suspiscion clini!ue : o somesthési!ues surtout $atteinte de la moelle, du tronc cérébral du cerveau% o auditifs $neurinome du +222, atteinte du tronc cérébral% o visuels  en cas datteinte vestibulaire : épreuves vestibulaires rotatoires et caloriques /électronystagmogramme1 %athologie • &n trouble e l'équilibre peut pro"enir (  dune atteinte dun ou plusieurs récepteurs sensoriels  dune atteinte des mécanismes dintégration et de contr&le centraux  dune perturbation des effecteurs moteurs = paral(sies 3456, 7768 • )tteinte es afférences sensorielles  le déficit de lune différentes afférences sensorielles peut 3tre compensé par les autres! stt si le déficit est dinstallation lente et progressive ou sil est bilatéral'  Vertiges labyrinthiques = déséquilibration ou ataxie vestibulaire = ataxie labyrinthique  :lle sobserve lors des lésions vestibulaires récentes et dintensité moyenne! étant surtout nette dans les syndromes vestibulaires périphériques' 5/9 SYNDROME VESTIBULAIRE PÉRIPHÉRIQUE SYNDROME VESTIBULAIRE PÉRIPHÉRIQUE : Complet et Harmonieux Complet et Harmonieux dû à une lésion unilatérale et brutale du récepteur labyrinthique ou du neurone sensoriel ertige ! sensation erronée de déplacement du corps par rapport à l9espace ou de l9espace par rapport au corps, giratoire $horaire, antihoraire ou vertical%.:f 3454. intense 3 signes neurovégétatifs $nausées, vomissements, diarrhées, lipoth(mies% ± mar!ués man;uvre de "omberg 3 : su#et debout, pieds #oints, (eux ouverts fixant une cible, puis (eux fermés → + = lente déviation latérale de la t"te et du tronc, survenant après !uel!ues secondes de latence, aggravée à la fermeture des (eux et par mvts brus!ues de la tete, + tendance à la chute tou#ours du m"me c&té=latéralisé 3 marche aveugle ou test de #u$uda $piétinement sur place, bras tendus% montre une rotation du c&té atteint . man;uvre des index $bras tendus, paumes se regardant, index tendus% montre une lente déviation du m"me c&té !ue la latéropulsion . Nystagmus. <vt con#ugué biphasi!ue des 7 (eux tou#ours pathologi!ue $==% constaté clini!uement, sous lunettes >ren?el, sous vidéo) n(stagmoscopie. /ori?onto)rotatoire 0hase lente + 0hase rapide de rappel = sens du n(stagmus @iminué ou aboli - fixation oculaire ne change pas de sens !!soit la position du regard Signes associés ! surdité de perception, acouphènes → valeur localisatrice AB2,C,D2AE A1@,CAFG*21B/23HAE A1@,CAFG*21B/23HAE *AB*,CAFG*21B/23HAE *AB*,CAFG*21B/23HAE maladie de <énière lab(rinthite otogène médicaments ototoxi!ues traumatisme $fracture rocher% vertiges positionnels $dont +00F = parox(sti!ue bénin% tumeur angle ponto)cérébelleux $neurinome% neuronite vestibulaire virale $?ona% SYNDROME VESTIBULAIRE CENTRAL SYNDROME VESTIBULAIRE CENTRAL : Incomplet et dysharmonieux : Incomplet et dysharmonieux Par atteinte des voies centrales de l’équilibration ertige : désé!uilibre +tot !ue vrai vertige $bateau !ui tangue% "omberg 3 : + non latéralisé %émarche : légèrement ?ig?agante $ou seulement un désé!uilibre parox(sti!ue modéré%, plus ébrieuse !uataxi!ue, %éviation des index : non latéralisée, peut etre I Nystagmus : pur 0édoncule : vertical 0rotubérance : hori?ontal Fulbe : rotatoire :hange de direction avec le déplacement du regard, pas modifié par la fixation oculaire Signes associés : neuro, actuels ou passés : temoins d9une lésion du B: $paires craniennes, tbles sensitifs8% → localisation J lésion cochléaire &tiologies +AE:HCA2*AE +AE:HCA2*AE BH<AH* @H B: BH<AH* @H B: EA0 EA0 AF:AE @H B: AF:AE @H B: <AC>,*<AB° <AC>,*<AB° :/A*12A*A :/A*12A*A :A*+2:,) :A*+2:,) ,::202BACA ,::202BACA )A+: ischémi!ue ds territoire +F. )/ématome fosse post.  :x'complémentaires o Alectron(stagmographie : détecte n(stagmus spontané, provo!ué. o Apreuves lab(rinthi!ues  *otatoires  :alori!ues :eau chaude stimule lab(rinthe testé,eau froide inhibe lab(rinthe testé → inexcitabilité unilat : periph → h(perexcitabilité bilat : central  Hni ou bilat.  Bestent relations vestibulo)oculomotrices o Audiométrie tonale, vocale, *E : explore lab(rinthe o 0AA : etudie en retrocochléaire o 2*< cérébrale + étude fosse post. 6/9  origine labyrinthique et nerveuse  aréflexie vestibulaire ototoxique o = atteinte bilatérale des ' sensorielles lab(rinthi!ues stt - traitement aminogl(cosidi!ue. o :lini!ue : instabilité posturale ma#eure, surtout à la fermeture des (eux $perte de la substitution visuelle%.  tumeurs de la fosse postérieure touchant le nerf vestibulaire : o neurinome de lacousti!ue : tableau lentement progressif de surdité unilatérale $souvent méconnue% et de troubles de lé!uilibre plus ou moins s(stématisés. o autres tumeurs de la fosse postérieure, $stt che? lenfant%, donnent des troubles de lé!uilibre dorigine mixte, cérébelleuse et vestibulaire, et des troubles précoces et complexes de loculomotricité.  *origine visuelle  pas de trouble spécifique de léquilibre dorigine visuelle  ms toute ;)V! altération du &V! diplopie interviennent sur la stabilisation du regard et la régulation de la posture'  conflits entre référence verticale visuelle /exocentrique1 et référence verticale interne égocentrique! proprioceptive et vestibulaire → désaccord entre infos escomptées et infos re<ues → sensations de déséquilibre → cinétoses /mal des transports1! = vertige = des hauteurs! →conduites phobiques'  *origine S2,:S>?@S6AB: S2,:S>?@S6AB:  )taxie = troubles de léquilibre dorigine P02P062&:P>6V: P02P062&:P>6V:' >roubles de léquilibre révélés # la fermeture des yeux /man4uvre de 0omberg 3 1 = station debout instable avec oscillations en tous sens et chute non latéralisée à locclusion des (eux 3 , sans tps de latence >roubles de la marche : marche talonnante = la #ambe est #etée trop haut et retombe brutalement, aggravée dans lobscurité et à locclusion des (eux 3 /A CDE1  Formes frustes : instabilité au demi-tour et # la descente dun escalier  Signes associés o ataxie cinéti!ue :  main instable ataxi!ue $visible également dans le maintien des postures%  incoordination à lépreuve doigt)ne? ou talon)genou avec série doscillations, #uste avant datteindre le but, aggravée par locclusion des (eux o troubles de la sensibilité profonde :  sub#ectifs $striction, étau, mauvaise perception du sol%  ob#ectifs $altération de la sensibilité vibratoire et du sens de position des segments de membre%.  :tiologies : toutes les affections touchant la proprioception peuvent en 3tre responsables o neuropathies des membres inférieurs = pol(névrite, pol(radiculonévrite $alcool, diabète, 2g< monoclonale, paranéoplasi!ue% o atteinte cordonale postérieure des lésions médullaires $tabés, EA0, compression médullaire post, m(élopathie cervico)arthrosi!ue,sclérose combinée si s(ndrome p(ramidal associée $Fiermer%% o Césion cérébrale lemniscale, thalami!ue, pariétale $A+:, tumeur, abcés% • )tteinte es structures 'intégration et e contrôle  )tteintes cérébelleuses : 6ncoordination ou ataxie cérébelleuse  5es troubles vont dépendre # la fois de la localisation de la lésion et de son évolutivité'  lésions lentement progressives : peu parlantes clini!uement, car se compensant au fur et à mesure  atteintes aiguGs : rapidement régressives'  liée surtout aux atteintes lobaires bilatérales /voies spino-cérébelleuses1 et$ou du vermis! à lorigine dune incoordination des réactions motrices réflexes normalement suscitées par les afférences proprioceptives et vestibulaires. Sd cérebelleux S!I"#$ Sd cérebelleux S!I"#$ Alargissement du pol(gone de sustentation 3 + oscillat° en ts sens @anse des tendons $#ambiers ant 3 .% <arche pseudo)ébrieuse = hésitante, incoordonnée, festinante,dérivations latérales excessives à cha!ue pas, pieds écartés, bras en balancier, pas brefs 7/9 et irréguliers, troubles plus nets au démarrage et à larr"t brus!ues dans les formes frustes J aggravés par oclusion des (eux $pas de signe de *omberg 3 %, et généralement sans chute  )tteintes des noyaux gris :cf maladie de Par%inson AHIE'  5es atteintes des noyaux gris se caractérisent essentiellement par : o des troubles de la posture: attitude en flexion, + c(phose dorsale o troubles de lé!uilibre - perte des réact° automati!ues dé!uilibrat°, et diminut° des a#ustements posturaux anticipateurs o des troubles de la marche : à petits pas o des chutes brutales $free'ing% o des troubles de loculomotricité et des altérations de la coordination des mouvements ;il-t"te.  caractéristiques de la paralysie supranucléaire progressive : o perte de lé!uilibre par rétropulsion axiale, notamment céphali!ue, o abolition des mouvements de verticalité du regard.  existence de temb t ! mvts anormaux! dystonies → aggravat- troubles de léquilibre! surtt si hypotonie  )tteintes thalamiques /cf atteintes médullaires cordonales postérieures'1  svt unilatérales . svt syndrome pyramidal associé → troubles de la marche stt! J tble station debout  )tteintes corticales : exceptionnels  lésions du cortex vestibulaire → déséquilibre et non vertige ()*&S %+ (,N+S ()*&S %+ (,N+S /(potonie lors des mvts passifs *eflexe rotulien pendulaire Abolition des reflexes de posture *éponse a1 à la man;uvre de EteKart et /olmes : déplacement anormalement ample du bras contracté contre * !d on cesse d9exercer la *. Sd C$%$&$''$#( CI)$I"#$ Sd C$%$&$''$#( CI)$I"#$ %ysmétrie et hypermétrie : exagérat° amplitude mvt épreuves doigt)ne?, et talon)genou Asynergie ! tble ds l9association des mvts élémentaires perte de stabilité !d on pousse en arrière %yschronométrie ! *etard à initiation et arret du mvt épreuve doigt)ne? simultannément des 7 cotés Adiadococinésie ! <vts alternatifs rapides impossibles <arionnettes @(sarthrie Acriture maladroite @(smétrie oculaire = n(stagmus *ésions +ermis pédoncule cérébelleux inf Ed Etati!ue hémisphères cérebelleux pédoncule cérébelleux mo(en Ed cinéti!ue : incoordination pédoncule cérébelleux supérieur Ed cinéti!ue :d(smétrie+++ $tiolo*ies $tiolo*ies !I+#$S , scanner en ur*ence !I+#$S , scanner en ur*ence S#&-. / S#&-. / AC vertébro-basillaire, hématome cervelet &ncéphalite infectieuse, abc.s &ncéphalopathie de /0 (umeur de fosse postérieure S&P 1ntox23 ! ,4, médocs 5)arbituriques, 6#+, carbama'épine, hydantoine7, solvants (umeur fosse post5astrocytome,8,gliome, du (C ou du cervelet7 S&P 8étabolique !0ilson, hypothyroidie Atrophie vermienne d9origine toxique 5,4, %ihydan au long cours7 %égénerescence cérebelleuse paranéoplasique 5poumon, gynéco7 8alformation charni.re cervico-occipitale $dArnold):hiari% Atrophie dégénérative du cervelet !#riedreich, ,PC 8/9  lésions du cortex préfrontal! ?PK! maladie de Pic%!?S* Ċ → ataxie frontale . apraxie de la marche'  >roubles de léquilibre che7 le su"et 8gé cfACDE  très fréquents! # lorigine de chutes! multifactoriels' 9/9 • *e pas oublier +é"oquer (  )utres sd ataxiques et diag' diff':  hypoglycémie  troubles du rythme cardiaque  hypotension orthostatique $médicamenteuse, s(ndrome de Eh( et @rager...%  ataxie frontale : désé!uilibre à la marche avec tendance à la rétropulsion, au maximum apraxie de la marche  ataxie de la ligne médiane : tendance à la rétropulsion ou latéropulsion, apraxie unilatérale  grandes poussées d ?>) paroxystiques  *éséquilibre et marche spastique  Syndrome lacunaire  Paraplégie spasmodique  )utres déséquilibres de la marche  *émarche par%insonienne  *émarche choréique  *émarche athétosique  *ystonies axiales  5ésions frontales et$ou sous-corticales bilatérales  *ans certains cas! la marche et m3me la station debout sont impossibles :  soit du fait de lévolution avancée dune des affections précédentes  soit dans certains syndromes : o staso)basophobie : peur de tomber, refus de marcher, !ue lon peut parfois vaincre par une rééducation invigorante o astasie)abasie : impossibilité de la station debout et de la marche en labsence de déficit moteur ou de trouble de la coordination importants o apraxie de la marche : impossibilité de disposer convenablement les membres inférieurs dans le but de marcher en labsence de tout déficit élémentaire $lésions frontales ou pariétales associatives%. Source ! #iches "ev Prat, "%P, medline, impact
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