Puerperio Normal y Patologico

March 27, 2018 | Author: Cynthia Cardenas Gamboa | Category: Postpartum Period, Childbirth, Breast, Depression (Mood), Pregnancy


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Salud reproductivaPUERPERIO NORMAL Y PATOLÓGICO Puerperio Normal Definición: Período que se extiende desde el alumbramiento hasta la recuperación de los cambios fisiológicos y anatómicos inducidos por el embarazo Tradicionalmente se considera que dura 6 semanas. Se diferencia un puerperio inmediato (24 hora post parto) de otro temprano ( 1 semana) y un tercero llamado puerperio tardío (hasta las 6 semanas) Después de que produce la expulsión fetal y de los anexos ovulares; placenta y membranas, ocurren grandes cambios anatómicos y fisiológicos que es conveniente conocer y controlar. Cambios anatómicos del aparato genital y las mamas Útero a) El útero sufre una Reducción importante de su tamaño desde los 1200gr. que pesa el órgano en un embarazo a término a 500 gr (7º día) y 60 gr 6 sem. En parte la reducción de volumen está asociada a las contracciones por occitocina endógena liberada en cada ocasión que el recién nacido succione del pezón. Estos dolores o contracciones son llamados comúnmente "entuertos" (150 mmHg ) y son más intensos en los partos sucesivos (multíparas) b) Eliminación de la capa basal de la decidua, entre 5º y 6º día pp. El sangramiento post parto se denomina “loquios” y contiene junto a la capa basal de la decidua, sangre, detritus celulares y material necrótico. Estos loquios van cambiando sucesivamente con los días desde loquios hemáticos del primer día a serohemáticos en los días siguientes y finalmente serosos. Reconstitución endometrial pre-gestacional que ocurre después de los 16 días Reconstitución lecho placentario hacia las 6 -8 semanas postparto. c) Cuello uterino se reduce rápidamente de volumen y a la semana tiene 1 cm. de dilatación. Si no se ha realizado la adecuada reparación de las comisuras cervicales, un desgarro en el parto puede permanecer vulnerando la indemnidad anatómica del cuello y convertirse en puerta de entrada a gérmenes desde la vagina. Se denominan desgarros comisurales y producen; “mucorrea”, parametritis y endometritis crónica. Vagina Postparto se encuentra lisa, edematosa y flácida, es habitual en el examen que se encuentra muchas veces sin pliegues ni fondos de saco. A las 3 - 4 sem. Desaparece el edema y reaparecen los pliegues La reepitelización definitiva depende de la duración de la Lactancia. Por regla general la atrofia genital es una medida equivalente de la duración e intensidad de la lactancia. A mayor exclusividad de la lactancia (Lactancia total v/s lactancia parcial) y a mayor duración de la misma, la atrofia genital sera mayor. Ocasionalmente se produce sensación de sequedad y dolor con el reinicio de las relaciones sexuales por la misma atrofia. Salud reproductiva Mamas 2º - 4º día post-parto las mamas se encuentran ingurgitadas, aumentadas de volumen, azulada por el aumento de la vascularización y gran pigmentación de la areola y el pezón Modificaciones del embarazo Aumento de la actividad mitótica, proliferación y formación de conductos y acinos 1ª Mitad: formación de circulación colateral, pigmentación y aumento de volumen 2ª Mitad: cesa la proliferación y comienza la actividad secretora celular. Hipertrofía de las células mioepiteliales y adelgazamiento del estroma Modificaciones post gestacionales Durante los primeros tres días hay un aumento mayor del flujo sanguíneo, los alvéolos se distienden por producción láctea, la mama se ingurgita y se endurece, es la llamada “bajada de la leche”. Inicio de la secreción láctea El alumbramiento hace caer en la madre las hormonas placentareas. Esto determina un aumento de la Prolactina plasmática y inicia la producción de leche. A su vez, para la mantención de la lactancia es necesario el adecuado y frecuente vaciamiento de la glándula, esto lo dará la succión. Los niveles de prolactina van disminuyendo hacia las 10-18 semanas post parto. Con cada succión se producen aumentos de la prolactina plasmática REFLEJO LIBERADOR DE PROLACTINA Cambios fisiológicos Sistema Cardiovascular Cambios Hematológicos Sistema de Coagulación Sanguínea Aparato digestivo Tracto Urinario Sistema respiratorio Sistema Cardiovascular Volumen sanguíneo Cae un 16 % en las primeras 24 hrs. Llega a eliminarse el 40 % de la volemia gestacional a las 6 semanas post parto. Gasto Cardíaco Aumenta un 13 % después del alumbramiento. Al desaparecer el espacio uteroplacentario hay un aumento del retorno venoso que determina aumento consecuente del gasto cardiaco. Se mantiene estable la primera semana. Cae a los valores pre-gestacionales a las 6 sem. Resistencia Vascular Periférica Salud reproductiva Aumenta al cerrarse el lecho placentario con lo que se normaliza la presión y la frecuencia cardíaca las primeras 2 semanas. Cambios Hematológicos Glóbulos Rojos: Aumento de la masa eritrocitaria en 15 % en 1ª semana Vuelta a valores normales a los 120 días Leucocitos: Leucocitosis de hasta 20.000 (granulocitos), hecho a tomar en cuenta en la interpretación de exámenes de laboratorio. Plaquetas: Disminución del recuento post parto y luego elevación la primera semana. Aumento de la adhesividad plaquetaria. Sistema de Coagulación Sanguínea: Sistema fibrinolítico en equilibrio dinámico, con los factores pro-coagulantes Gran consumo de factores de coagulación. El alza secundaria de Fibrinógeno, F VIII y plaquetas predispone enf. Tromboembólica en la primera semana de puerperio Otros Sistemas Aparato Respiratorio Modificaciones por cambios abdominales y tórax. Normalización Acido-Base Aumenta pCO2 , Aumenta E. Base y Bicarbonato Aumenta consumo de O2 en reposo e intolerancia a ejercicio Aparato Digestivo Durante la primera semana desaparece la pirosis, cesa el reflujo y vuelve la motilidad intestinal, la que se encontraba enlentecida por efecto de la progesterona durante el embarazo. Sin embargo le episiotomía puede hacer temer a la madre y difieren el obrar. En el Hígado la función vuelve en las 3 primeras semanas. Tracto Urinario Dilatación del sistema pielocaliciario puede persistir hasta 3 meses post parto. Un 11 % queda con dilatación permanente. Flujo plasmático renal se relaciona con G.C. y volemia Clearence Cr. y N.U. se elevan en la primera semana Aspectos Clínicos Una vez producido el parto, en la mayoría de los servicios modernos, la paciente es trasladada a su pieza o a una sala de recuperación que permite simultáneamente el amamantamiento precoz. En esa unidad se realiza el primer apoyo al vínculo madre-hijo después del parto. Facilita la lactancia, disminuye la ansiedad de la madre, permite integrar al esposo en el proceso de lactancia y apego “des-medicalizando” un momento tan importante para la familia. Salud reproductiva Traslado a sala de recuperación.  Algunas pacientes por su propia condición o por la del recien nacido no podrán realizar un puerperio inmediato en sala de amamantamiento  Consiste en mantener una vigilancia estrecha de signos vitales, retracción y hemorragia uterina. Recordar que el mecanismo que cohibe la hemorragia del lecho placentario es mediante la formación de las ligaduras vivas de Pinard, por lo tanto especia atención en la retracción uterina.Este aspecto solo se aprende al lado de la cama de la paciente observando una y otra vez, los volúmenes normales de pérdida sanguinea en el puerperio inmediato.  Balance hídrico, globo vesical y diuresis. En especial en aquellas pacientes con trabajos de parto prolongados, en las cuales se administro grandes cantidades totales de occitocina por la eventualidad de una intoxicación acuosa.  Analgesia post parto. Se puede administrar por el catéter de anestesia peridural (morfina y otros) , por vía parenteral en goteo continuo, en dosis horaria o según requerimiento de la paciente.  Lactancia inmediata o diferida según evolución materna, fetal o norma institucional Traslado a sala de puerperio  El traslado a la sala de puerperio se realiza a las 2 horas de un parto normal y a las 8 horas después de un parto por cesárea. No obstante lo cual, siempre habrá condiciones individuales que considerar para realizar el traslado.  Existiendo incluso pacientes que son trasladadas desde pabellón a una unidad de cuidados intermedios o cuidados intensivos para evolucionar su puerperio inmediato y temprano.  Evolución diaria, vigilancia de factores descritos de riesgo.  RPM. Parto operatorio, varices y hemorroides, Presión Arterial  Involución Uterina, Loquios Indicaciones  Reposo: levantada precoz (12-24 hrs) y reposo relativo  Dieta: Parto Vaginal; dieta normal completa con residuos.  Cesárea; realimentación progresiva, liquido, liviano por tres días, luego completo en la casa.  Episiotomía:Aseo genital con povidona o molca  Analgesia local con hielo ( apogel) o lidocaina  Antibióticos: Profiláctico por una o tres dosis. En las pacientes sometidas a operación cesárea la endometritis disminuye sogificativamente, por lo que en nuestro departamento se utiliza Cefazolina 1gr ó 2 gr. e.v. por una dosis.  En pacientes portadoras de cardiopatía que deban realizar profilaxis de endocarditis bacteriana  Cuidado de las mamas:  Correcta técnica de amamantamiento y de vaciado de las mamas evita en gran número las gietas del pezón. Generalmente son secundarias a una mala técnica. Estimulación precoz de lactancia.  Higiene general: Ducha o aseo sin detergentes en los genitales Duchas Vaginales Contraindicadas: Actividad Sexual: Aún cuando no hay una fecha límite, en general pueden reiniciarse las relaciones sexuales una vez terminada la pérdida de loquios y cicatrizado el periné. ( 30-40 días ). Salud reproductiva Puerperio Patológico  Hemorragias y Anemias  Infecciones  Complicaciones Psíquicas  Complicaciones Médicas Complicaciones Hemorrágicas Incidencia del 3,9 % de los partos vaginales y 6,4 % de las cesáreas. Las hemorragias del puerperio son una complicación que da cuenta del 35 % del total de muertes maternas por sangramiento en el embarazo. Se considera hemorragia del post parto cuando se pierda más de 500 ml en un parto vaginal ó más de 1000 ml en una cesárea. Como no siempre es posible una cuantificación exacta se reconoce también cuando se ha producido una caída de 10% en el hematocrito. Pacientes con mayor riesgo:  Trabajo de parto prolongado  Infección Ovular y Corioamnionitis  Preeclampsia-eclampsia  Partos instrumentales o quirúrgicos  Embarazo gemelar o sobredistensión uterina por polihidroamnios, macrosomía fetal y otros. Las causas de sangrado en las primeras 24 hrs del postparto son  Hemorragias. post parto  Inercia Uterina 90%  Desgarros, laceraciones o rupturas genitales 6%  Retención parcial o total de la placenta 4 %  Hemorragias tardías del puerperio  Restos ovulares o Sub-involución uterina por endometritis  Coriocarcinoma Complicaciones Hemorrágicas - Manejo Clínico  Reconocimiento precoz  Reposición de volemia  Tratamiento de las causas específicas  Inercia: Masaje uterino ,Occitocina, methergin, Prostaglandinas  Rotura: reparación quirúrgica, ligadura vasos hipogástricos o histerectomía  Acretismo: Revisión instrumental, taponamiento uterino.  hipogástricas.  Hemorragias tardías ( post 24 hrs. generalmente 6º al 10º día)  Manejo conservador, agentes occitócicos, curetaje (65%), antibióticos Salud reproductiva Complicaciones Infecciosas  Tracto Genital  Endometritis; es la más frecuente de las infecciones en obstetricia. Se presenta entre un 3% de los partos vaginales y 10-30 % de las cesáreas, dependiendo de las condiciones de las pacientes. Condiciones que predisponen son el nº de tactos vaginales durante el t. de parto,  Parametritis  Pelviperitonitis  Infección episiotomía  Infección Urinaria  ITU baja  Pielonefritis Aguda  ITU baja  Mastitis  Otras complicaciones sépticas  Infecciones de la Pared Abdominal  Flebitis pelviana  Shock Séptico Complicaciones Psíquicas Después del parto y a pesar del agotamiento que provoca el nacimiento,la mujer suele experimenta una sensación transitoria de cansancio y abatimiento, que no influye significativamente ni en sus relaciones interpersonales ni en su preocupación por la presentación personal. Tampoco se ve afectado el cuidado o la atención hacia el recién nacido. Estos síntomas de tristeza, de dudas acerca de su capacidad para sacar adelante esta nueva etapa de crianza, los requerimientos propios de la lactancia, la nueva percepción de si misma y de su aspecto corporal así como su nueva relación con el esposo en el contexto de ser tres y no dos, es necesario diferenciarla de síntomas depresivos mayores. Cuatro son los síndromes asociados al puerperio: 1 Desordenes de stress post traumático que se instala rápidamente, a las 24-28 hrs post parto traumático. (PTSD), 2) Baby-blues o tristezas normales del puerperio que no requieren de tratamiento específico y se presentan después de los tres días del parto (prevalencia 80%) 3) Psicosis Puerperal (prevalencia 0.2%) 4) Depresión post-parto cuya prevalencia es del 10-20 % y se presenta en el puerperio tardío, normalmente no antes de las tres o cuatro semanas. Es rara vez diagnosticado en forma precoz y su enfoque incluye detección de factores de riesgo y enfoque preventivo incluso utilizando con éxito terapia de reposición estrogénica profiláctica. La Depresión se presenta con mayor frecuencia en mujeres con historia familiar de depresión, que han tenido depresión post-parto anteriores ó problemas significativos de ajuste con su recién nacido. En ellas Salud reproductiva existe marcado desinterés por su hijo, incapacidad para cuidarlo, y la duración del síndrome afecta la calidad de vida, la relación de pareja y oscurece el pronóstico del recién nacido. Por otro lado se ha demostrado que el ambiente que envuelve al presente embarazo, una relación de apoyo por parte de su esposo, presenta menor riesgo de depresión y mayor éxito en el manejo del stress postparto.
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