Psychiatria bez mitówEdward Krzemiński Opracowała Joanna Konieczna Krajowa Agencja Wydawnicza Warszawa 1988 Opracowanie graficzne Jarosław Jasiński *» Redaktor Hanna Szlubowska Redaktor techniczny Hanna Dybanowska Korektor Alicja Popławska ® Copyright by Krajowa Agencja Wydawnicza, Warszawa 1988 Nie oburzać się tylko zrozumieć Baruch Spinoza WSTĘP W tej niewielkiej książeczce pragniemy pokazać, że psychiatria jest może bardziej zjawiskiem kulturowym i cywilizacyjnym niż medycznym, zwłaszcza w tej formie, w jakiej się ona obecnie jawi. Na jakąkolwiek by dziedzinę spojrzeć: od szkoły przez wojsko, do napięć w rodzinie i konfliktów w pracy zawodowej — wszędzie możemy się dopatrzyć związków z psychiatrią. Jak się okazuje, psychopatologii jest znacznie więcej w nas, dookoła nas, przed nami, niż się to z pozoru wydaje. W związku z nieuchronnym rozwojem ludzkości ta dziedzina życia nabiera coraz większego znaczenia. Jest to chyba swoisty cywilizacyjny haracz, ponieważ coraz większa liczba ludzi nie wytrzymuje tempa życia, naporu zdarzeń i zmian. Staraliśmy się jednak unikać tak zwanego imperializmu psychiatrycznego, to znaczy dopatrywania się we wszystkim elementów psychopatologicznych i psychiatrycznych. Strzegliśmy się również, by nie popaść w kliniczne opisy poszczególnych chorób. Zainteresowani kliniką mają do dyspozycji sporo podręczników psychiatrycznych. Chodziło nam o zwrócenie uwagi na humanistyczny aspekt problemu, o uświadomienie czytelnikowi, że konstatacje naukowe łączą się w życiu każdego z nas z jego codziennością. Nas wczorajszych, nas dzisiejszych albo tych, jakimi możemy się stać za sprawą tak banalną, jak na przykład miażdżyca, która sprawi, że całe życie kochani, podziwiani, staniemy się nie lubiani, nie zrozumiani. Przy rozpatrywaniu jednostki w kontekstach społecznych oba elementy tej relacji, jednostka i społeczeństwo, wcale nie jawią się tak jednoznacznie: zdrowe społeczeństwo — chory człowiek. Czasami człowiek jest zdrowy, a społeczeństwo chore, również w kategoriach psychopatologicznych. Uwzględnienie tego kontekstu stanowić będzie próbę zrozumienia, że część naszych zachowań typu społecznego, nawet narodowego, dla nas samych mało niekiedy zrozumiała, zaskakująca lub irracjonalna, też od czasu do czasu zawiera elementy psychopatologiczne. Bo tak, jak może mniej lub bardziej neurotycznie zachowywać się człowiek, tak samo mniej lub bardziej neurotycznie może reagować społeczeństwo. Ale to już zupełnie odrębny temat. Jeżeli rozważania zawarte w tej książce pomogą lepiej zrozumieć drugiego człowieka, pobudzić wrażliwość wobec niego, poznać też i siebie — to wówczas spełni ona swoje zadanie i nadzieje autorów. Ta wrażliwość przydać się może każdemu z nas. Będziemy wówczas właściwiej zachowywać się wobec bliskich nam ludzi w ogóle, a-dotkniętych chorobą psychiczną w szczególności. Skromność w tej dziedzinie, względność ocen jest bardziej pożądana niż zarozumiały, pełen pewności siebie stosunek do świata i bliźnich. Wystarczy uświadomić sobie: ja też mogę stać się kiedyś kimś odmiennym. To stwierdzenie stanowi najlepszą formułę właściwego zachowania się wdbec własnej chorej matki, kolegi z pracy lub sąsiada. Gdyby zastanowić się tylko nad pytaniem: „Co mam robić w takiej sytuacji?" — to odpowiedź nasunie się sama. Zachowuj się tak, jakbyś chciał, żeby zachowywano się w stosunku do ciebie, gdybyś stał się człowiekiem chorym. Coraz częściej jesteśmy atakowani informacjami o nowych za grożeniach chorobowych. Rzadko jednak te wiadomości odnosimy do samych siebie. Wszystko ulega zmianie, gdy przez moment ktoś pomyśli: „To ja mam nowotwór", „Ja jestem chory psychicz nie". Przecież to obce, dalekie, rzekomo nas nie dotyczące, może któregoś dnia zapukać i do naszych drzwi. Czy zatem nie należy starać się zrozumieć innych, znajdujących się w takiej właśnie sytuacji? Nie chodzi o przewidywanie wszystkiego, co najgorsze, życie stałoby się wówczas straszne, ale — jak już powiedzieliś my — chodzi o wrażliwość na los i przeżycia innych ludzi. Nie chcemy też apelować o dobroć w rodzaju XIX-wiecznej filantro pii. , Byłoby również mrzonką wyobrażać sobie, że ludzie któregoś dnia pozbędą się tego rodzaju kłopotów i cierpień. Wyrażano już takie nadzieje, czas ich jednak nie potwierdził. Zdajemy sobie sprawę z wszelkich uproszczeń, braku precyzyj- nych definicji, nadmiaru publicystycznego komentarza, polemicznego zacięcia, pojawiającego się przy prezentowaniu niektórych opinii. Jednak wydawało się nam to niezbędne, podobnie jak zastosowanie swobodnej formy refleksji odautorskich po to, by zawarte tu prawdy stały się łatwiej przyswajalne. Pewna hermetyczność, tajemniczość psychiatrii, odium wobec niej, o czym będzie mowa na kartach tej książki — zmusza do poszukiwania takiej formuły, takich środków wyrazu, które by tę problematykę uprościły, uczyniły ją zwykłą, normalną, codzienną. Ci, którzy chorują, którzy się leczą, nie są — jak się okazuje — obcymi, nadzwyczajnymi ludźmi. Nie przebywają w innym świecie, stanowią jeszcze jedną formę życia, mającą prawo do swojego bytu. Staraliśmy się do pewnych zjawisk, jakimi są choroby psychicz ne, przypisać w kontekście społecznym jakiś znak świadczący o naszej ocenie. Nie zmieniając faktów — staraliśmy się zmienić ich oceny. . Chcieliśmy nie tylko oddemonizować ,tę problematykę i może w ten sposób uchronić tych,-którzy przeczytają tę książkę, przed nadużyciami i manipulacjami ujawniającymi się w zwrotach: „zamkną cię w szpitalu", „ubezwłasnowolnią", „stracisz wszystkie prawa". Chcieliśmy także ograniczyć niebezpieczną powszechność niedobrych ocen i postaw wobec ludzi chorych psychicznie. Przecież i obiegowe opinie, mimo że obiegowe, mogą wyrażać jakąś część prawdy, a nie tylko stanowić jej zaprzeczenie. PŁYNNA GRANICA NORMALNOŚCI Każde myślenie laika o psychiatrii zaczyna się od próby rozróżnienia tego, co normalne, od tego, co nienormalne. Rozważania takie pojawiają się często w środkach masowego przekazu nie wnosząc właściwie niczego nowego. Rozmowy na ten temat przypominają bicie piany, można używać w nich coraz większej liczby słów, które jednak ani trochę nie zbliżają do sedna problemu. Jest coś zastanawiającego w fakcie, że są ludzie, którzy nigdy nie zadają sobie pytania o normalność, bo nie muszą. Mają instynktowną pewność siebie, swojego zdrowia i kondycji. Są też tacy, którzy stale dokonują owego samopoznawczego wysiłku, bo problematyka ta bardzo ich interesuje. Zbyt częste snucie podobnych rozważań może budzić niepokój. Jednym z pierwszych sygnałów, że z człowiekiem dzieje się coś niedobrego, są bowiem przeżywane rozterki i zadawane pytanie: czy ja jestem normalny? Bo tak naprawdę nie ma czegoś takiego jak normalność i nienormalność. Tworzone dotychczas definicje, ą powstało ich sporo, były ograniczone i w zasadzie sprowadzały się do jednego stwierdzenia: wszystkie ustalenia, do jakich się w tej problematyce dochodzi, są względne. Każda definicja powinna być przecież klarowna, weryfikowalna naukowo. Dopóki się to nie udaje, nie jest definicją i nie może pretendować do miana naukowości. A pragną jej także amatorzy, którzy chcą wiedzieć, co, to takiego normalność, by określić się po właściwej stronie życia. Bo normalny to znaczy zdrowy, a zdrowy to na pewno właściwy, taki „jak należy". Również uczeni mają świadomość, że oczekuje się od nich definicji. Skoro są psychologami, psychiatrami, to trudno przecież napisać podręcznik, nie usiłując chociaż we wstępie sprecyzować, czego ma on dotyczyć. Wymaga tego nawet pewna systematyka i dydaktyka. A jak się okazuje, jest to niemożliwe z samej istoty. Dla zilustrowania podajmy przykłady kilku różnych definicji: —Światowa Organizacja Zdrowia określa zdrowie psychiczne jako „stan, w którym nie ma objawów chorobowych oraz zacho wana jest umiejętność rozwiązywania sytuacji trudnych w spo sób adekwatny do realnej rzeczywistości z poczuciem dobrostanu"; —według Bruno Millera człowiek normalny to ten, kto „przy stosowuje się do otoczenia, świata, ludzi, własnych możliwości życiowych i jeśli to konieczne, podejmuje wysiłek, aby zmienić te aspekty życia, z których jest niezadowolony"; —Maria Jahoda uważa zaś, że „tajemnica zdrowia i szczęście leży w umiejętnym dostosowaniu się do nieustannie zmieniają cych się warunków życia i karą za błąd w tym wielkim pro cesie przystosowania jest nieszczęście". Można by podobnych definicji przedstawić wiele, ale wszystkie one, począwszy od tych najbardziej lapidarnych do tak zwanych metaforycznych, mają jeden wspólny mianownik: niedoskonałość. Trudno się z tym faktem pogodzić, rodzi on niedobre samopoczucie, że nic się nie wie na pewno, że trzeba będzie dokonywać wyboru w atmosferze stałej niepewności. Mimo że w fachowej literaturze dostrzec można spory wysiłek, by zdefiniować normę i patologię, wszystkie próby wyraźnie zawodzą. Doskonałość w tej dziedzinie jest bowiem niemożliwa z prostego powodu: żeby stworzyć taką definicję, należałoby mieć pełną koncepcję człowieka, jego kondycji, sensu i celu życia. A niestety jej nie mamy. Jeżeli w sprawie jeszcze bardziej podstawowej, jaką jest życie, nie dysponujemy wystarczającą sumą informacji, by odpowiedzieć, na czym ono polega i jaka jest^jego istota — to i w dziedzinie zdrowia psychicznego nie możemy zbyt wiele wymagać i oczekiwać. Ten relatywizm jest koronnym zarzutem, który stawia się psychiatrii, odmawiając jej znamion naukowości. Nie można się jednak z tym zgodzić. Działalność naukowa nie zależy wcale od mniej czy bardziej trafnie zdefiniowanych pojęć. Kiedyś wydawało się, że fizyka newtonowska jest doskonale zdefiniowana. Wszystko było tam konkretne i jasne. Pojawienie się Einsteina zburzyło to przekonanie. Dzisiaj nikt jednak nie twierdzi, że fizyka nie jest nauką. W innych specjalnościach tylko pozornie sprawy wyglądają prościej. Onkolodzy spytani, jak powstaje nowotwór, nie potrafią odpowiedzieć, co jednakże nie przeszkadza im badać, dociekać, opisywać i leczyć. Psychiatrii i psychologii nie wolno więc posądzać o większy dyletantyzm niż ten, który panuje w innych naukach. Mieści się on bowiem — użyjmy wreszcie i my tego nieprecyzyjnego, a krytykowanego określenia — w przyjętej normie. Potwierdzenie naukowości znaleźć można w tym, że nauki te są zbiorem wielu obserwacji i spostrzeżeń, na podstawie których dochodzi się do pewnych prawidłowości, a one z kolei umożliwiają weryfikację niejednego twierdzenia. Zdrowie fizyczne można określić jako brak choroby, dolegliwości, cierpień, a jednocześnie jako dobre samopoczucie. Jest to konstrukcja wyłącznie teoretyczna i gdyby przez analogię zastosować tę definicję do zdrowia psychicznego, to brzmiałaby ona mniej więcej tak: prawidłowością jest nie mieć żadnych dolegliwości psychicznych i być szczęśliwym. Ale każdy z nas jest czasem z jakichś powodów trochę nieszczęśliwy, trochę smutny albo coś go psychicznie uwiera. Przyjąwszy więc to określenie zdrowia za prawdziwe, wszyscy okazalibyśmy się nieco chorzy psychicznie. A jest to przecież nieprawda. Jakiekolwiek zatem definicje zdrowia lub choroby, przyjęte w medycynie ogólnej, nie mogą Tsyć w pełni zastosowane w psychiatrii i psychologii. Dyscypliny te, jak sama ich nazwa wskazuje, zajmują się czymś tak subiektywnym, niematerialnym jak „wnętrze", „dusza" człowieka. A w tej materii pojęcia zdrowia, normy lub jej braku — są czymś bardzo względnym. Gdyby natomiast starać się oceniać kogoś w kategoriach zdrowia lub choroby jedynie na podstawie zewnętrznych zachowań, nie znając motywów postępowania, to niejednego, który zachowuje się niekonwencjonalnie, moglibyśmy również zakwalifikować ja-ko chorego. Możemy jednak zmienić zdanie, gdy poznamy pobudki, jakimi się kierował, na przykład zwykły pośpiech, przestrach czy towarzyszące mu zdenerwowanie. Gdybyśmy chcieli kwalifikować każdego, kto w swoich psychicznych doznaniach i przejawach jest wylękniony, interpretuje zachowanie otoczenia w sposób dla nas niezrozumiały i absurdalny, ma koszmarne sny itd., jako chorego — to prawie wszystkich ludzi musielibyśmy uznać za chorych. Bo, jak postaram się to dalej wykazać, nikt w swoim najbardziej normalnym i zwykłym życiu nie jest wolny od pewnych przeżyć ocierających się o patologię. Studenci psychologii czy psychiatrii przeżywają katusze ucząc się symptomów pewnych chorób, są to bowiem niejednokrotnie opisy znane im z własnego doświadczenia. Z kolei odwrotnie, zachowanie człowieka może być niezwykle poprawne w danej sytuacji, a jest on mimo to w swoim „wnętrzu" psychotyczny, ma jakąś chorobliwą ideę, którą jest całkowicie owładnięty, o której może informować lub nie. Ale jednocześnie funkcjonuje on bez zarzutu w rodzinie, w pracy zawodowej. Czy wolno zrezygnować w takim przypadku z rozpoznania u niego choroby? Oczywiście, że nie. Czy zatem oceniając samo zachowanie drugiego człowieka, może my dec yd ować o t ym, cz y jest on chor y? Wątpię. Istnieje wprawdzie pewne kryterium, które to ułatwia, chyba najczęściej stosowane przez profesjonalistów. Sprowadza się ono do pytania: czy zachowanie danego człowieka jest prawdopodobne, oczekiwane, zgodne z okolicznościami? Jeżeli tak, to mieści się w akceptowanych granicach. Inaczej przecież zachowujemy się na akademii, inaczej na pogrzebie, a jeszcze inaczej u cioci na imieninach. W tym przypadku normalność jest widziana przez pryzmat prawdopodobieństwa zachowania się w danej sytuacji. Jeżeli zachowania i działania kogoś są „uprawnione", celowe, skuteczne i zgodne z przyjętymi normami obyczajowymi i kulturowymi — to wszystko jest w porządku. Na przykład w niektórych odległych kulturach ludzie po stracie kogoś bliskiego cieszą się. U nas jest inaczej, co wynika nie tylko ze spontaniczności uczuć, ale także z systemu wierzeń obowiązujących w danej kulturze. Oczywiście kolejne trudności powstałyby, gdybyśmy pragnęli określić precyzyjnie granice tego, co uznaje się za jeszcze dopuszczalne lub za już niedopuszczalne. Są one płynne i historycznie, i kulturowo. Zależą też od obowiązywania takich a nie innych doktryn psychiatrycznych, a nawet od przyjęcia takiego a nie innego światopoglądu. Jedni uważają, że świat choroby jest czymś całkowicie odmiennym, zamkniętym, dostrzegają przepaść między jednym a drugim, odrębnym typem zaburzeń. Inni twierdzą, że w życiu każdego zdrowego człowieka występują elementy chore, a u pra'wdziwie chorego przejście od zaburzeń osobowości przez nerwice do psychoz, a nawet zmian organicznych, jest tylko róż- nicą tego samego. W ten sposób lekarze faktycznie wyrażają swój osobisty stosunek i wobec psychiatrii, i wobec konkretnego chorego. Jedni widzą w nim swojego brata, kogoś, kim równie dobrze oni sami mogą się stać. Inni natomiast traktują chorego bardziej przedmiotowo. Światopogląd, jak widać, ma ogromny wpływ na postrzeganie chorego i na podejmowanie decyzji o tym, co jest, a co nie jest normalne. Poglądy psychiatry nie pozostają bez wpływu na jego praktyczne poczynania, określenie przyczyn zaburz eń i posta wie nie di agnoz y. Pł yn n o ść o bsz aru, p o którym się porusza, nie dotyczy bowiem tylko chorych. Nawet w przypadku najbardziej wykształconego i uczciwego etycznie i zawodowo lekarza nie można wyeliminować subiektywnych zapatrywań, które wpływają na jego decyzje. Ktoś może zarzucić, że przy takiej płynności i niejasności definicyjnej materii praktyczna działalność odbywa się po omacku. W jakiejś mierze tak jest istotnie i należy się do tego przyznać. Lecz mamy także pewną sumę osiągnięć praktycznych, o których będzie jeszcze mowa. Czy jednak z tego powodu osoby związane z leczeniem i rehabilitacją mogą sobie przypisywać sukces? Przecież istnieją ogromne obszary świata, na których medycyna, choć posługuje się metodami leczenia — w naszym rozumieniu — nienaukowymi, również osiąga zastanawiające efekty. Gdyby porównać skuteczność metod opartych na przesłankach naukowych z rezultatami osiągniętymi przez szarlatanów, szamanów i czarowników, to okazałoby się, że statystycznie mają oni prawie takie same wyniki, jak psychiatrzy w najbardziej rozwiniętych krajach. Być może zatem samo istnienie szamanów i terapeutów, psychiatrów i czarowników ma walory lecznicze? Może sam fakt istnienia kogoś, na kogo można liczyć, powoduje uruchomienie mechanizmów obronnych? Na przełomie XIX i XX wieku pojawiła się moda na pozytywistyczny racjonalizm. Wszystko, co było mechaniką, było wspaniałe. Fascynacja możliwościami techniki uwidoczniła się w literaturze i sztuce. Na człowieka, jego życie psychiczne zlokalizowane w centralnym układzie nerwowym także zaczęto patrzeć jak na maszynę. Człowiek chory psychicznie był zatem „mechanizmem" zepsutym, miał organiczną skazę. Ale skoro był zepsuty, to nadawał się do naprawienia albo „na złom". Był to swoisty totalitaryzm psychiatryczny. Wyrażał się on w traktowaniu chorego, szczególnie przewlekle chorego, jako zła, które należy izolować, utrzymywać najtańszym kosztem i chronić przed nim zdrowe spo- łeczeństwo. Równocześnie podejmowano gigantyczny wysiłek naukowy, by dotrzeć do owych „zepsutych" struktur mózgu. Jednak nie odkryto tego, czego chciano najbardziej, czyli namacalnych defektów, które można by przypisać określonym schorzeniom. Przy okazji dokonano paru innych ważnych odkryć. W konsekwencji owego „złomowego" traktowania chory stał się zagadnieniem bardziej porządkowym niż medycznym. Takie mechanistyczne ujęcie znalazło swój wyraz w ówczesnej literatu rze sci en ce fieti on, n a prz yk ła d w Dzi wn ej hist orii d r Jekylla i mr Hyde'a Roberta Stevensona. W dziełach tych widziano człowieka jako konstrukcję lub sztuczny mechanizm mający cechy ludzkie. I dzisiaj, gdy padną słowa „chory psychicznie" i trzeba w sposób spontaniczny dobrać przymiotnik, to słychać najczęściej: dziwny, głupi, niebezpieczny, nieodpowiedzialny. Tendencja do traktowania chorego jako swoistego Golema czy Frankensteina, jako zepsutego mechanizmu, który może zabijać i niszczyć bez powodu, sensu i celu, jest niezwykle trwała. Co najbardziej paradoksalne, tę mentalność ukształtował w znacznym stopniu postęp cywilizacyjny związany z techniką, bazujący na racjonalizmie, ścisłych naukowych metodach. Ci zaś, którzy go realizowali, byli głęboko przekonani, że postępują mądrze i słusznie. Postęp w psychiatrii polega na tym, że jednostkowe obserwacje układają się w pewne prawidłowości. Dzięki doświadczeniu, stosując się do jego wyników, psychiatrzy stają się coraz bardziej skuteczni. Niewiele jeszcze wiadomo dzisiaj na przykład o przyczynach schizofrenii. Ale wiadomo, co należy robić, gdy się ona pojawi. Wcześnie rozpoznać, podjąć leczenie lekami psychotropowymi, uzupełniać je oddziaływaniami psychoterapeutycznymi, korygować relacje społeczne. Suma tych poczynań powoduje, że proces chorobowy zatrzymuje się, przebiega wolniej albo łagodniej. Czy mamy zaniechać tych działań tylko dlatego, że nie wiemy na pewno, jaka jest przyczyna owej tajemniczej choroby? Nie wolno nam tego uczynić. Możemy znajdować potwierdzenie hipotez w cząstkowych sukcesach, ale nie jesteśmy w stanie odpowiedzieć na pytanie zasadnicze, na które nie znamy jeszcze odpowiedzi. Przyroda ciągle skrzętnie ukrywa przed nami swoje tajemnice. Przyznawanie się do tych niedostatków nie ujmuje jednak niczego psychiatrii. Wytyczenie granicy między chorobą a zdrowiem, jak zauważyliśmy wcześniej, jest czymś wręcz niemożliwym z powodu samej istoty zjawisk, o których mówimy. Ponieważ między prawdziwą chorobą, która ma swoją nazwę, obraz kliniczny, przebieg, rokowania, a zdrowiem rozciąga się pewien obszar graniczny. Można by go nazwać „zdrowiem w chorobie" i „chorobą w zdrowiu". Obszar ten jest bardzo rozległy i dotyczy sporej grupy ludzi, wobec których występuje najwięcej nieporozumień poznawczych. Istnieją prawidłowe zjawiska psychiczne, których symptomy są pokrewne patologicznym. Prawie każdy doznał kiedyś rozkojarzenia myśli, bo akurat był zmęczony czy śpiący. Przed zaśnięciem, w fazie przejściowej — już nie jawy, a jeszcze nie snu — zdarzać mu się mogły najprawdziwsze krótkotrwałe omamy wzrokowe i słuchowe, nie wspominając już o tajemniczych zjawiskach marzeń sennych, o których będzie jeszcze mowa. Czasami mamy zaburzenia zapamiętywania lub orientacji, nie wiemy na przykład, jaki dzisiaj dzień, doświadczamy złudzeń w postrzeganiu, błędnie interpretując jakąś słabo oświetloną rzecz lub niedokładnie zasłyszaną informację. Wymienione zaburzenia zdarzają się powszechnie i często wyglądają jak patologiczne, bo w innym natężeniu i obrazie jakościowym występują na przykład w modelowej psychozie paranoidalnej. Ponieważ u każdego z nas pojawiają się z rzadka i pojedynczo, nie przywiązujemy do nich — i słusznie — żadnej wagi. Usiłujemy je sobie wytłumaczyć zmęczeniem, sennością, mnóstwem czekających spraw itd. Własne doświadczenie chroni nas przed niepokojem, powstrzymuje przed natychmiastowym nazwaniem takich objawów chorobą. Oprócz prawidłowych zjawisk psychicznych, wyglądających jak patologiczne, możemy się zetknąć z zaburzeniami zdecydowanie chorobowymi, które jako drobne i przemijające nieprawidłowości psychiczne mogą występować u człowieka zdrowego. Najzdrowsi doznają niekiedy przelotnych, okresowych natręctw i fobii, niepokoju lub depresji (melancholii). Niemało jest także ludzi wypowiadających w jakiejś sprawie sprzeczne opinie. Potrafią oni coś udowadniać, o czymś przekonywać, by za chwilę wygłosić opinię wręcz przeciwną. Większości z nas nie jest obca gonitwa myśli, która jest najważniejszym objawem na przykład w schizofrenii paranoidalnej. Prawie codziennie spotykamy się z utrwalonymi przesądami u ludzi wykształconych. Wielu nie lubi liczby trzynaście lub czarnego kota, który przebiega drogę. Nasze życie rodzinne, społeczne, a nawet polityczne jest tu i ówdzie skażone myśleniem magicznym. Często wydaje się nam, że taki a nie inny zabieg słowny, swoista liturgia słowa sprawi, że „zło" przestanie istnieć. Pewna grupa ludzi przeżywała zjawisko tak zwanego deja vu, deja vecu (to już widziałem, to już przeżyłem). Polega ono na wrażeniu, że jakieś miejsce, w którym jesteśmy po raz pierwszy, jest nam już Aane, a doznania wywołane pewną sytuacją też nie są nam obce. Kiedyś bowiem widzieliśmy ten fragment krajobrazu, przeżyliśmy podobne nastroje, uczucia. Mimo tego przekonania nie potrafimy konkretnie wskazać, kiedy w naszej przeszłości zdarzenia te mogły mieć miejsce. Zjawisko to występuje najczęściej u osób, które mają organiczne uszkodzenie mózgu. Lecz wcale nie znaczy to, że każdy, komu zdarzyło się doznać takich przeżyć, powinien natychmiast czuć się chorym. Te drobne, „zwiewne" nieprawidłowości dopiero ułożone w pewne „zestawy", zespoły stanowić mogą model niejednej choroby. Najczęściej zaś występują jako pojedyncze objawy, przypadkowo, od czasu do czasu i w związku z tym nie wywołują paniki. Tylko neurotycy i hipochondrycy na podstawie jednego czy dwóch takich objawów nabierają przekonania, że są poważnie chorzy. Wiadomo, że patologiczne przeżycia ludzi zdrowych mogą być korygowane i nie zaburzają w sposób istotny ich komunikowania się ze światem. Natomiast u chorych, a tym samym niezdolnych do przyjęcia informacji korygującej, dochodzi do pewnego rodzaju błędnego koła: fałszywy wniosek obudowywany jest tylko takimi przesłankami (dowodami), które ów wniosek potwierdzają. W ten sposób tworzy się system trwałych, głębokich przekonań, całkowicie odpornych na perswazję i zmianę. Na szczęście większość ludzi bardziej dzięki wyczuciu niż wiedzy przyjmuje to tak, jak należy, mamy bowiem do czynienia z intuicyjnie ustaloną granicą, co rzeczywiście jest zdrowiem, a co chorobą. O chorobie można mówić dopiero wówczas, gdy zjawiska te są ze sobą powiązane, tworzą pewien zespół, stają się czymś trwałym, samonapędzającym, zaczynają dominować w życiu psychicznym, wpływać na funkcjonowanie człowieka. Można ten wywód zakończyć właśnie stwierdzeniem, że jest on przyczynkowy i jedynie sygnalizuje pewne aspekty problemu. Każdy z przedstawionych w tym rozdziale punktów widzenia jest uprawniony... choć cząstkowy. Zarazem — gdyby chciało się stworzyć definicję normy — należałoby brać pod uwagę każdy z nich. Ten fakt jest jeszcze jednym potwierdzeniem relatywizmu całej problematyki, z którym tak trudno zgodzić się wielu ludziom. TAKI SOBIE ZWYKŁY SEN? Sen — to nic innego jak zjawisko utraty świadomości. Brzmi to na pozór groźnie, ale jakby tego było jeszcze mało, zawarte jest w n i m coś tak tajemniczego j a k śnienie, czyli marzenia senne. Śnią prawie wszyscy. Powszechność tego zjawiska powoduje, że uważamy je za oczywiste i normalne. Lecz ktoś nastawiony bardziej analitycznie mógłby do niejednego dziejącego się we śnie zjawiska przyłożyć kryteria psychopatologiczne — i nie popełniłby zbyt wielkiego błędu. A nosicielem tej „psychopatologii" jest człowiek, który przez większą część doby uważa się za zdrowego. W którymś momencie jednak zasypia i okazuje się, że jego „zdrowie" się kończy. Lecz nikomu nie przychodzi do głowy czuć się z tego powodu chorym psychicznie. I słusznie. Warto by więc może przyjrzeć się bliżej obiegowym opiniom dotyczącym snu jako spania i snu jako marzenia sennego. Wszyscy zgodzą się, że sen jest dla funkcjonowania człowieka czymś tak samo nieodzownym, jak pokarm, ciepło, światło. Od czasu do czasu mają miejsce dyskusje, czy sen powinien trwać długo cz y krótko. Długo spał John Fleming i Thomas Edison i nie wiadomo, czy nie to warunkowało ich sprawność intelektualną i późniejsze wynalazki. Krótki sen z kolei miał Napoleon i John Kennedy i — może także dzięki temu — byli oni tym, k i m b y l i . Nie ma tu reguły. Wiele osób może się nie zgadzać z tym stwierdzeniem, bo sporo tu narosło mitów i nieporozumień. W obiegowych poglądach spanie wyobrażane jest jako jedna ciągła l i n i a . Mówi się tym samym o śnie jako o jednej krzywej, kierującej się w górę albo w dół. Jest to wyobrażenie niesłuszne, ponieważ sen (podobnie jak wiele innych funkcji fizjologicznych człowieka) ma pewien rytm, jest podzielony na cykle, trwające od półtorej do dwóch i pół godziny. Są to cykle stałe, niezmienne i — co zaskakujące — dla każdego tak charakterystyczi*: jak linie papilarne. W każdym cyklu możemy wyróżnić pięć faz: zasypianie, sen lekki, sen głęboki, sen bardzo głęboki i sen paradoksaln y. Wykres tych faz ma kształt podobny do zębów piły, z tendencją do wydłużania się fazy snu nazwanej snem lekkim. W fazach snu głębokiego i bardzo głębokiego odbywa się biologiczny odpoczynek. W ostatniej fazie, czyli śnie paradoksalnym, ma miejsce relaks typu psychicznego oraz coś tak niezwykle istotnego, jak marzenia senne. Dają się wówczas zauważyć gwałtowne zmiany pozycji ciała, ruchy gałek ocznych, przyspieszenie oddechu, pracy serca itp. Zaraz potem następuje jednak rozbudzanie, prawie do pierwszej fazy, co powoduje zapamiętywanie tego, co się nam śniło. Ten jednostkowy cykl powtarza się kilka razy w ciągu jednej nocy. Ktoś, kto pozna tę specyfikę, a przy okazji pozna swój własny cykl, zyskuje możliwość „zagospodarowania" tego okresu, ingerencji w sen zgodnie z jego naturą, nie zaś za pomocą farmaceutyków. Zgodnie z opisanymi prawidłowościami ktoś, kto położy się późno spać, ale zrobi to w czasie, gdy akurat dochodzi u niego do rozbudzania — na pewno nie zaśnie. I odwrotnie: jeżeli nawet ktoś położy się wcześniej, ale w momencie, w którym jego rytm biologiczny zbliża się do snu — zaśnie bez trudu. Podobnie jest z budzeniem. Gdy nastawiamy budzik na godzinę, w której nasz sen ma tendencję do pogłębiania się, to obudzeni w tym momencie będziemy się czuć bardzo zmęczeni. Gdy dzwonek budzika będzie zgodny z rytmem i zabrzmi po zakończeniu jednego cyklu, mimo krótkiego snu i konieczności wstania będziemy się czuć rześcy i wypoczęci. Okazuje się na przykład, że powszechnie stosowane w harcerstwie czy wojsku nagłe budzenie, oceniane jako pożądane, nie jest korzystne. Organizm uruchamiany jest wówczas nagle i zbyt brutalnie. Poznanie tych wszystkich charakterystyk jest niezwykle ważne, ponieważ pozwala człowiekowi na przystosowanie swoich spraw, planów do rytmu fizjologicznego z najbardziej korzystnymi skutkami. Mało tego, pozwala również bez większego uszczerbku dla organizmu skrócić sen o kilka cykli pod warunkiem, że owo „cięcie" nie nastąpi w połowie, tylko w momencie naturalnego zasypiania czy budzenia się. Inaczej mówiąc, można „bezkarnie" okresami spać na przykład o połowę krócej pod warunkiem, że położymy się i obudzimy w odpowiednim momencie. Ta sama charakterystyczna cykliczność występuje i daje się zauważyć w ciągu dnia, co niektórzy wyraźnie odczuwają. Można określić godziny, w których jesteśmy sprawniejsi i mniej sprawni. Jednak cykliczność ta jest jakby stłumiona codzienną aktywnością jednostki. Wszystkie te i inne jeszcze właściwości snu wykorzystuje się w krajach o najwyższej cywilizacji. Politycy wysokiego szczebla, menedżerowie, piloci samolotów, statków kosmicznych biorąc pod uwagę znajomość rytmu robią w ciągu dnia pauzy — drzemki dla regenerowania sił i relaksu. Nie ma to nic wspólnego z poobiednią sjestą. Drzemki te są bardzo krótkie, mogą trwać kilkadziesiąt sekund, albo dłuższe — do kilkunastu minut. „Skraca się" w nich drogę snu osiągając od razu łażę snu paradoksalnego, by po obudzeniu być wypoczętym i sprawnym. W krajach, gdzie wydajność pracy jest wysoka, pracodawcy nie tylko przyzwalają na te chwilowe „wyłączenia", ale wręcz odpowiednio je organizują. Czy zatem wniosek nie nasuwa się sam? Czy nie należałoby; kłaść się spać późno i wstawać wcześniej? Czy wszystkie przedstawione tu rewelacje, które znajdują potwierdzenie w naukowych, dociekaniach, nie powinny się stać podstawą zmian obyczajowych? Trudno sobie jednak wyobrazić w naszym kraju przyjęcie postulatu, by odpowiedzialny pracownik zamknął drzwi gabinetu, usiadł w specjalnym fotelu i spał kilka minut. Obawiam się, że obowiązujący u nas kodeks pracy i rozliczne regulaminy wykluczają takie rozwiązanie, nie mówiąc już o tym, że byłoby ono trudne do zaakceptowania dla opinii publicznej. W świetle najnowszych badań nieaktualne stają się także inne potoczne opinie: że na przykład sen dziecka powinien trwać określ o n ą l i c z b ę g o d z i n, s e n s t a r s z e g o c z ł o w i e k a t r w a k r ó c e j niż młodszego, że sen przed północą jest najlepszy itd. Następnym, jeszcze bardziej tajemniczym zjawiskiem są marze-nia senne. Mówi się, że Wiktor Hugo rozpoczął pisanie Legendy wieków pod wpływem jakiegoś snu. Motyw muzyczny uwertury do opery Złoto Renu ujawnił,się ponoć Ryszardowi Wagnerowi we śnie. Powiada się też, że Albert Einstein koncepcje swojej teorii względności powziął w czasie snu. Nie bez kozery podaję te przykłady. Można by zresztą wymienić wiele -innych. Niektóre dzieła mogą istotnie mieć swój początek, swój impuls we śnie chociaż jego cechy pozornie to wykluczają. Sen nie ma bowiem ani logiki, ani czasu, ani przestrzeni. Istnieje w nim bezmiar zasobów pamięci i doświadczeń, czasem jakby nie własnych. Jesteśmy zaskoczeni, że śnimy o tym, czego nigdy dotąd nie przeżywaliśmy. Śniący ma wrażenie, że to jest jego sen, a zarazem, że jest to coś obcego. Nie można wyprzeć się autorstwa nawet najbardziej koszmarnego, wstydliwego, drastycznego snu. Jest coś zastanawiającego w tym, że treść snów, mitów i różnych legend jest zbieżna. Szczególnie wówczas, gdy do ich analizy i porównania używa się języka symboli. Czy zatem sny i mity zawarte w przekazach kulturowych nie są ważnymi informacjami przekazywanymi nam przez nas samych? Jest to osobliwość, która podkreśla jeszcze tajemniczość omawianego zajwiska. Ktoś powiedział, że n i e rozpoznając treści snów, nie analizując ich za pomocą języka symboli — stajemy się ubożsi. Najbardziej lapidarna definicja, która uwzględniałaby wszystkie te osobliwości, mogłaby zatem brzmieć; marzenia senne są to znaczące i doniosłe wyrazy czynności psychicznych w warunkach snu. Erich Fromm uważał, że sen jest życiem psychicznym, odbywającym się jednak w innych „okolicznościach". Jacy jesteśmy we śnie? Przede wszystkim jesteśmy wolni, świat zewnętrzny z jego koniecznościami, realnością nie istnieje. Nasze „ja" jest w tym przypadku jedynym odniesieniem. Jesteśmy we śnie znacznie mniej .rozumni i obyczajni, ale — znowu paradoks — jesteśmy też jakby mądrzejsi, zdolni do myślenia bardziej jasnego, mającego charakter olśnienia. Różne problemy potrafią się ujawnić we śnie w sposób bardzo prosty. W snach bywamy również genialni i jasnowidzący. Warto przyjrzeć się zatem, jak na przestrzeni dziejów odnosiła się do tego zagadnienia ludzkość. Sen — mówiąc lapidarnie — uruchamia naszą podświadomość. Po tym stwierdzeniu wypada więc zacząć od Zygmunta Freuda. Podświadomość jest według niego irracjonalna. Są to zrepresjonowane siły libido i popędy amoral n e . Znajduje ona swój wyraz w snach. Carl Gustav Jung uważa sen, uruchamiający tę właśnie podświadomość, za wyraz nieuświadomionej i transcendentalnej mądrości. Fromm przyznaje rację obu poprzednikom i twierdzi,'że sen to przejaw różnych irracjonalnych, głęboko zepchniętych w podświadomość popędów, ale równocześnie mogą się w nim ujawniać treści jasne, logiczne ■ mądre. Zarówno ci uczeni, uważani już za klasyków, jak i inni byli prekursorami psychologicznej, czyli naukowej analizy i interpretacji snu. Przed nimi stosunek do snu był w różnych kulturach rozmaity. Najstarsze plemiona Aszantów uważały, że sen jest niczym innym jak rzeczywistym doświadczeniem odcieleśnionej duszy. Nie istniała bowiem dla nich granica między światem żywych i zmarłych. Ci ostatni zjawiali się we śnie, coś przekazywali, czegoś żądali. W kulturach indiańskich i innych wielkich kulturach," na przykład Wschodu, interpretowano sen w kategoriach religijnych i moralnych. W tak zwanym Wczesnym Oriencie, któremu zawdzięczamy między innymi Biblię, sen jest niczym innym jak przesłaniem mocy niebieskich. Różnym postaciom religijnym Bóg wydawał we śnie nakazy i polecenia. W starożytnej Grecji i Indiach nadawano snom znaczenie prorocze. Były to proroctwa konkretne, a dotyczyły zdrowia, życia i pewnych czynności związanych na przykład z kupnem, sprzedażą, ożenkiem itp. Pojawiły się tam również pierwsze próby psychologicznej interpretacji snów, ponieważ prócz właściwości proroczych zaczęto się w nich dopatrywać także pewnych przejawów stanu psychiki śniącego. Tę dwoistość snu dostrzega w swoich dziełach Homer: sen ma w nich charakter proroczy, a zarazem wyraża przeżycia człowieka. Starożytny Rzym, nie tylko zresztą w tej dziedzinie, był kompilacyjny. Cyceroń traktował sny sceptycznie, uważając je za przykład zabobonu i ciemnoty, podczas gdy inni przywiązywali do ich interpretacji dużą wagę. W II wieku p.n.e. powstała pierwsza znacząca książka o tłumaczeniu snów. Jej autor, Artemidor, był także twórcą różnych definicji i określeń. Rozróżniał on na przykład pięć rodzajów snów: marzenia senne, wizje, wyrocznie, fantazje i zjawy. Próbą interpretacji symbolicznego języka snów są słynne senniki egipskie, mające rodowód talmudyczny. Jest w nich wiele mniej lub bardziej metaforycznych, pełnych poezji zwrotów. Jeden z nich brzmi: sen to nie czytany, skierowany do nas list. W Oświeceniu Wolter, podobnie jak Immanuel Kant, uważał, że sny są niedorzecznymi sądami i nie godzi się do nich przy wiązywać jakiejkolwiek wagi. Jednak mimo racjonalistycznej myśli Oświecenia różnorodne senniki były wówczas w dalszym ciągu bardzo popularne. Ten skrótowy rys historyczny dowodzi, że sny zawsze były przede miotem zainteresowania i mniej lub bardziej pseudonaukowych interpretacji. Przytoczmy kilka znanych wypowiedzi dotyczących tej dziedziny. Henri Bergson egzemplifikuje sen, podkreślając jego poetykę, prawość, prawdę, potoczystość, niezależność i... bezlitosną wolność. Erich Fromm powiedział, że człowiek inteligentny to ktoś taki, kto tłumaczy swoje sny potrzebą samopoznania. Nie zajmują go jednak szczegóły, lecz charakter snu, jego poetyka i coś, co jest przesłaniem — choć z innego, to z tego samego świata. Johann Wolfgang Goethe ujął to inaczej: „...te dziwaczne obrazy o tyle, o i l e rodzą się w nas, mogą śmiało stanowić analogię do całego naszego życia i losu". W tych wypowiedziach, które nie pretendują do naukowego opisu, zawarta jest wskazówka dla „prostego" człowieka. Sny dane przez naturę są pewnym ubarwieniem w naszej egzystencji, stanowią oazę tajemniczości, dziwności i... osobności. Nieprawdą jest przekonanie, że w snach można znaleźć potwierdzenie tego, co ma się zdarzyć. Sen proroczy polega być może na tym, że człowiek, który na jawie nie dostrzega pewnych okoliczności swojego życia, może dzięki snom jaśniej zobaczyć własną sytuację. Czyniąc zadość współczesnej potrzebie ujmowania wszystkiego w kategoriach technicznych, przejdźmy do najnowszych teorii. Sen — zgodnie z niektórymi współczesnymi badaniami — okazuje się być rodzajem przypadkowego „umysłowego hałasu" lub też formą „neurologicznych śmieci", których mózg się zwyczajnie pozbywa. Amerykanie uważają, że przypadkowe wystrzeliwanie neutronów w pewne okolice mózgu powoduje, iż odbywa się coś na podobieństwo chaotycznej projekcji jak na ekranie. Inni uczeni twierdzą z kolei, że w czasie stymulacji neutronami okolic projekcyjnych mózgu następuje tak zwana odwrotność uczenia się. W czasie snu pozbywamy się niejako informacji zbędnych, obciążających centralny układ nerwowy. Uważa się, że mózg należy traktować zgodnie z modą (czy tylko modą?) jak komputer, mający tę właściwość, że sam potrafi w stosunku do siebie wykonywać funkcje oczyszczające. Po przeczytaniu tych informacji może pojawić się u czytelnika tęsknota za jedną, prawdziwą odpowiedzią, czym jest sen i na czym on polega. Ale takiej odpowiedzi nie ma. Pozostaje więc każdemu możliwość wyboru odpowiedniej teorii bądź skorzystanie po trochu z różnych, albowiem kurczowe trzymanie się jednej może narazić jej wyznawcę na niemożność wytłumaczenia wielu zjawisk. Nie tylko z uwagi na szczególny charakter tej problematyki, ale także z powodu niebezpiecznie rosnącego zjawiska, któremu na imię bezsenność, postaram się podać parę lekarskich wskazówek, choć nie mieszczą się one w myśli przewodniej tej książki. Bezsenność nie jest — jak się sądzi — chorobą, z wyjątkiem bardzo rzadkich organicznych uszkodzeń mózgu, które uniemożliwiają sen. Bezsenność może być zatem przypadkowa, bez znaczenia, może też występować okresowo, w związku z jakimiś zdarzeniami, perturbacjami, nieregularnym trybem życia itp. Chyba najczęstsza jest bezsenność typu nerwicowego, a najgroźniejsza ta, która występuje w zaburzeniach typu psychotycznego, kiedy intensywność urojeń, omamów uniemożliwia sen. Najczęściej mamy do czynienia z bezsennością jako objawem większego schorzenia. Gdyby lekarz i pacjent ograniczyli swoje zainteresowanie tylko do bezsenności i próbowali ją likwidować, to zachowaliby się podobnie jak ktoś, kto mając bóle głowy z powodu zapalenia zatok, nie leczy się, tylko zażywa środki przeciwbólowe. Bezsenność może występować w tak wielu konfiguracjach, że nie ma jednej, uniwersalnej metody jej leczenia. Każdy przypadek trzeba rozpatrywać indywidualnie. Jeśli mamy do czynienia z bezsennością spowodowaną zaburzeniami typu nerwicowego, to tak długo, jak długo zaburzenia te będą trwały, trwać będzie i bezsenność. Leczenie wyłącznie bezsenności jest niezgodne z logiką. Sprowadza się ono najczęściej, niestety, do zażywania środków farmakologicznych. Doprowadza to nie tylko do konieczności stałego zwiększania ich dawki, ale i do wystąpienia uzależnienia ze wszystkimi tego konsekwencjami. Zgodnie z tym, co dotychczas powiedziałem, należy stosować zasadę, by leczenie było przyczynowe. W zwykłych sytuacjach, na co dzień, możrra się jednak posługiwać metodami naturalnymi, zresztą bardzo różnorodnymi. Przewietrzenie pokoju, wypicie szklanki mleka, spacer, letni prysznic — oto sposoby, dzięki którym można osiągnąć dużo więcej niż za pomocą tabletki. Przy okazji zaś wytworzyć w sobie pewien mechanizm, rytuał zasypiania, który będzie służył niezawodnie przez całe życie. Sen jest częścią naszego życia psychicznego. Choć traktujemy go jako coś normalnego, ileż kryje w sobie frapujących spraw. Chciałoby się powiedzieć: głęboko ludzkich. Chociaż, jak się okazuje, zwierzęta również śnią. Może zgodnie z chińskim powiedzeniem: śniło mi się, że jestem motylem, który śnił, że jest człowiekiem... ODMIENNOŚĆ — TWÓRCZOŚĆ — TALENT Od czasu do czasu lansuje się tezę, że tylko świat ludzi chorych psychicznie jest światem autentycznym. W zwariowanym świecie — twierdzi się wówczas — tylko chorzy psychicznie są jeszcze.normalni. Jest to, przez metaforę, próba spojrzenia na naszą rzeczywistość z innego punktu widzenia. Stanisław Ignacy Witkiewicz zażywał meskalinę, by pod jej wpływem doznawać psychodelicznych przeżyć, których opis przelewał na papier i płótno. Uważał, że tylko w ten sposób może dochodzić do głębi swojego „jestestwa", odkrywać coś, co warte jest pokazania innym. Szekspir — jak ktoś wręcz twierdził — miał psychozę maniakalno-depresyjną. W okresach manii stworzył wszystkie wspaniałe komedie, gdy wpadał w depresję — pisał tragedie. Wątków ścisłego powiązania literatury i sztuki z psychiatrią jest wiele. Polską książką, która w ostatnich latach reprezentowała ten nurt, był Obłęd Jerzego Krzysztonia. Profesjonaliście może się ona nawet podobać od strony literackiej. Jednak autor, jak wielu innych, zgrzeszył chęcią epatowania czytelnika za wszelką cenę. I niestety przesadził, bo psychoza nie zawsze jest tak piękna i tak bogata, jak to przedstawił. Miejscami utwór ten jest nie do czytania z powodu monotonii wątków. Chociaż monotonię uważam za główną cechę wszelkiej twórczości ludzi chorych. Tego, kto interesował się choć trochę podobnymi dziełami, uderzają w nich dwie cechy: szokująca niezwykłość, tajemniczość, a jednocześnie pewna nuda i pustka. Cechy te, wbrew pozorom, nie wykluczają się nawzajem. Twórczość ludzi chorych jest interesująca tylko na pierwszy rzut oka. Kiedy się jednak wejdzie głębiej w ten świat — to okazuje się on pusty. Nie może dostarczyć czytelnikowi czy widzowi jakiejś prawdy o życiu, która mogłaby go wzruszyć i wzbogacić. Używanie psychopatologii w celach artystycznych i przez profesjonalistów, i przez amatorów, u których choroba wyzwoliła potrzebę tworzenia, skazane jest właściwie z góry na porażkę. U profesjonalistów choroba może zwielokrotnić zdolności, pozostają oni nadal ludźmi utalentowanymi, co może się wyrażać w niezwykłych pomysłach, biegłości warsztatowej. Ale w intelektualnej warstwie tworzonego dzieła prędzej czy później stanie się widoczna patologia, która wyraża się pustką i monotonią. Człowiek utalentowany będzie ubierał tę pustkę psychiczną w bogatsze środki wyrazu, stworzy wrażenie świeżości. Jednak po zapoznaniu się z jego twórczością, z kolejnym obrazem lub kolejnym dziełem literackim — liczba zachwycających się gwałtownie zmaleje. W tym chorym świecie dzieje się być może wiele, ale brak tam puenty, klamry, jakby to psychopatologiczne działanie istniało „samo dla siebie", bez potrzeby dochodzenia do jakiejś prawdy czy uogólnienia ważnego dla innych. A przecież jakąkolwiek drogą podąża artysta, zawsze chce on w swoim dziele przekazać coś innym. Wypowiedziane powyżej poglądy i oceny mogą się wydać niejednemu czytelnikowi zbyt jednostronne i radykalne. Należy jednak wyraźnie stwierdzić, że dotyczy to twórczości ludzi w stanie psychozy, a nie ogromnej rzeszy prawdziwych artystów, którzy jako „normalni ludzie" mają rozmaite występujące okresowo, i nie tylko, zaburzenia nerwicowe, kłopoty ze sobą, przeżywają ból egzystencjalny, modne egzaltacje i cierpienia twórcze, przyjmują różne pozy na różne okoliczności, co raczej pomaga, niż przeszkadza temu, kto rzeczywiście ma coś do powiedzenia. Natomiast czymś zupełnie innym jest twórczość chorych psychicznie, nie mówiąca nam nic więcej oprócz tego, że jest smutno, pusto i źle. Myślę, że warto o tym pamiętać. Obserwowana obecnie współczesna młodzieżowa kultura muzyczna dzięki psychodelicznej ekspresji artystycznej przypomina, na przykład formą śpiewania, twórczość oniryczną (podobną do. marzeń sennych pełnych niesamowitych zjaw, fantazji itp.). Nie sądzę jednak, by wynikało to z wewnętrznej potrzeby twórców. Chodzi raczej o szokowanie publiczności czymś odmiennym, zaskakującym. Oczywiście, bardzo często dorabia się do tego ideologię, że świat, któremu grozi totalna zagłada, jest jednym wielkim szpitalem psychiatrycznym, że tylko ci, co przekroczyli granice nor- malności, są jeszcze dzięki swojej wrażliwości zdrowi itp. Gdy uzasadnienia owej postawy szuka się w tak wysokich rejonach abstrakcji czy filozofii, to wcześniej czy później stanie się jasne, że chodzi po prostu o pieniądze, które można zarobić będąc piosenkarzem, autorem tekstów, kompozytorem. Z drugiej strony, ilekroć jakiś artysta bywał autentycznym prekursorem, ludzie nie przygotowani do odbioru takiej sztuki postrzegali jego twórczość jako rezultat paktu z diabłem, zaprzedania się złym mocom lub — znacznie później — jako objaw choroby psychicznej. Nie wiemy, jak Pięter Bruegel czy Hieronymus Bosch byli odbierani przez współczesnych. Dzisiejszy widz patrząc na ich malarstwo może sobie wyobrazić, że tak właśnie wyglądają wizje człowieka chorego psychicznie, niesamowite, tajemnicze, podobne niekiedy marzeniom sennym. Można się też zastanawiać nad wpływem „nienormalności" na bieg dziejów. Gdy jakiś wódz rządził metodami niekonwencjonalnymi, to prędzej czy później pojawiały się pytania dotyczące jego psychiki. Bo „nienormalną" rzeczą jest, aby wymordować tylu ludzi, by posługiwać się takimi metodami rządzenia. Hitler, jedna z ostatnich postaci wzbudzających wiele niechęci, strachu, także prowokował do tych pytań. Czy był wytworem epoki, czasów, w których przyszło mu żyć, czy „produktem" walki klasowej, czy był postacią manipulowaną przez wielki kapitał, czy wreszcie był chory psychicznie? Prawdopodobnie jednoznacznej odpowiedzi nikt już nic udzieli. Mistycyzm obserwowany u wielu postaci uznanych później za proroków i przywódców religijnych wywodził się albo z zaburzenia psychicznego zwanego histerią, albo u jego podłoża leżała — jak powiedzielibyśmy dzisiaj — schizofrenia. Dzięki histerycznym zaburzeniom prorocy przejawiali pewne nadzwyczajne cechy, byli na przykład niewrażliwi na ból i nieustraszeni. Jako schizofrenicy zaś eksponowali z pewną sugestywnością swoje doznania psychopatologiczne, przedstawiane innym ludziom jako prawdy i objawienia religijne. Choroba psychiczna stała się przedmiotem znacznego zainteresowania literatury dopiero w latach dwudziestych naszego wieku. Istnieje sporo dzieł literackich, których bohaterem jest chory psychicznie. Został on w nich niejako nobilitowany, bo właśnie jego osoba stała się powodem napisania powieści czy sztuki teatralnej, jego dramat, przeżycia, cierpienia były materią, tworzywem literackim. Stało się to możliwe dopiero od czasów freudowskich. Freud przez zwrócenie uwagi na podświadomość, libido, urazy psychiczne, stany nerwicowe i ich kontekst erotyczny, nadał psychiatrii nieznany dotąd wymiar kulturowy. Przed Freudem chory był kimś demonicznym, niebezpiecznym, kogo należało trzymać możliwie z daleka od normalnej społeczności. Oprócz lęku wzbudzał też niekiedy wesołość, rozśmieszał, potwierdzał prymitywne wyobrażenia, jakie się ma o chorym i chorobie. Chory psychicznie, ze swoim niezbornym zachowaniem, dziwnymi odpowiedziami, stawał przed gawiedzią zgromadzoną na r ynkach miasteczek i prowokował do wesołości połączonej z obawą. Podobnie cieszyli gapiów ludzie nadmiernie otyli, cierpiący na ęlephantiasis, trędowaci, karły. Pokazywano ich za opłatą, zarabiali więc nie tylko na siebie, ale i swoich „menażerów", obwożących ich często w klatkach. O takim widowisku można było porozmawiać przy rodzinnym stole, zadziwić się tą innością, doznać czegoś na kształt niesmaku, obrzydzenia, dreszczyku emocji. Oczywiście te odczucia sprzyjały poprawie własnego samopoczucia. To naturalne, że sam oglądający czuł się wtedy lepszym, piękniejszym, doskonalszym tworem natury. Możemy tylko przypuszczać, że i w ubiegłych wiekach niektórzy ludzie, o pewnym stopniu wrażliwości, krytykowali takie praktyki, lecz bezskutecznie. Dzisiaj, z perspektywy wieków, słysząc o takich „imprezach", o funkcji, jaką w nich pełnili chorzy psychicznie, oburzamy się podobnie jak na igrzyska gladiatorów. Jest to dla nas zbyt brutalne i prymitywne. Nie zdajemy sobie jednak sprawy, że i współcześnie można uczestniczyć w tego typu ludycznych spektaklach. Zmieniły się bowiem formy, ale przesłanie, niestety, pozostało to samo. W rozlicznych horrorach odmieńcy — a do nich należą przecież chorzy psychicznie — mają w dalszym ciągu wzbudzać strach, lęk, są groźnymi przestępcami przez kogoś sterowanymi lub działającymi z własnej woli. Podobnie jak przed wiekami istnieje też jakby drugi nurt tej rozrywki. Chory zachowuje się tak śmiesznie, głupio, bezradnie, że można się z niego do woli naigrawać. Zauważmy z sarkazmem, że w tym wątku komediowym personel szpitali psychiatrycznych, a zwłaszcza lekarze, są prześmiewczo traktowani na równi z chorymi. Lekarz w swoich zachowaniach, gestach, mimice też wydaje się być chory. Niekiedy bardziej niż sam pacjent. Ten, kto ma rzekomo leczyć, sam budzi wesołość. Pomińmy personel, on może się bronić, może zachowywać się racjonalnie. Chory tych możliwości nie ma. Dokonuje się jakby nadużycie wobec czło- wieka, hańbiące tych, którzy są jego sprawcami. Nie godzi się bowiem w naszym kręgu kulturowym naśmiewać z kalectwa człowieka, który nie ma nogi, jest niewidomy lub garbaty. A choroba psychiczna, będąca także swoistym kalectwem, jest dla chorego źródłem ogromnego cierpienia i każde niestosowne zachowanie wobec niego cierpienie to potęguje. Dlatego ludzie wrażliwi nie powinni akceptować takich przypadków. Są bowiem w naszym życiu sprawy, na które nie wolno się godzić. Należy do nich między innymi wykorzystywanie kogoś słabszego, mniej odpornego. Jeżeli zaś służy to t a k przyziemnym celom, jak zarabianie pieniędzy przez, autorów scenariuszy, twórców i producentów horrorów — jest zwykłą nieuczciwością. I każdy mający wrażliwość i takt będzie oglądał podobne „dzieła" z zażenowaniem. Co zatem czynić? Nie dopuszczać na ekrany filmów tego typu, nie przekładać tak popularnych na Zachodzie książek demonizujących tę tematykę? Trudno zakazać administracyjnie „eksploatacji" opisanych wątków i postaci wówczas, gdy są one tak mocno wrośnięte w życie kulturalne. Można jednak starać się upowszechnić prawidłową ich ocenę. Niekiedy przed dziełem literackim lub filmowym umieszcza się formułę, iż wszelka zbieżność nazwisk, osób i faktów jest przypadkowa. Gdyby równie uporczywie informować, że treść „dzieła" ma niewiele wspólnego z rzeczywistością, może przyniosłoby to niezłe rezultaty w postaci chociażby przypomnienia, że dany utwór jest jedynie fikcją. Zgłaszając tę propozycję zdaję sobie sprawę z j e j , być może, niewielkiej skuteczności. Silniej przecież zapamiętuje się ekspresyjne, choć nieprawdziwe przejawy choroby psychicznej pokazane przez f i l m i literaturę niż treści popularnego nawet wykładu. Dlatego l i k c j a , stopniująca emocje, przedstawiona sugestywnie przez zawodowców od filmów lub innego rodzaju widowisk, czyni w świadomości odbiorcy, pozbawionego przecież dostatecznej wiedzy w tym przedmiocie, duże spustoszenia. Mądre, rzeczowe informacje na temat chorób psychicznych i związanej z nimi niekiedy przestępczości nie będą tak przyjęte jak krótka wyrazista scena zagrana przez świetnych aktorów, ponieważ w tym przypadku liczy się nie czysty przekaz intelektualny, ale wywołane wzruszenie. Dlatego ta propozycja nie likwiduje całkiem niebezpieczeństwa powstania lałszywych wyobrażeń, może je co najwyżej zneutralizować. Postęp w psychiatrii jest widoczny od lat, nie tylko na polu diagnostyki czy terapii, ale również humanizacji tej dziedziny medycyny. Jednak, co zastanawiające, nie jest on uwzględniany w twórczości artystycznej. Jako jeden z nielicznych pozytywnych przykładów można przytoczyć Lot nad kukułczym gniazdem Kena Kesseya. Chociaż sceneria nowoczesnego szpitala psychiatrycznego została w tym przypadku użyta jedynie do pokazania raczej totalitarnej niż szpitalnej instytucji, bo przecież z podobnym dramatem człowieka walczącego o jakieś wartości można się spotkać i w wojsku, i w internacie, i w więzieniu, i wielu innych miejscach. Nie trzeba się upierać przy tym, by twórcy mieli zadowalać klinicystów, opisując dokładnie przebieg, stadia choroby i jej symptomy. Chodzi o to, by nie było w ich utworach demonizmu, eskalacji emocji, nastrojów grozy, scen, w których chory psychicznie przyjmuje postać wilkołaka lub wampira. Jak się bowiem okazuje, skromne środki wyrazu i trzymanie się realiów daje często lepszy efekt artystyczny, moralny i poznawczy. Film Romana Polańskiego Sublokator demonstruje na przykład niezwykle sugestywnie postać człowieka dotkniętego zaburzeniami paranoidalnymi. W pewnym momencie oglądanie owego filmu staje się nie do zniesienia. Nie dlatego, że reżyserowi pomyliło się kilka różnych chorób, a zachowania głównego bohatera są mało prawdopodobne nawet dla laika. Widz nie jest w stanie ogarnąć, pojąć, przeżyć treści z powodu emocji, jakie wywołują kolejne obrazy. I w końcu wychodzi z kina raczej sam poturbowany psychicznie niż wzbogacony. Czy więc nie jesteśmy barbarzyńcami wyświetlając takie filmy bez komentarza, bez próby wprowadzenia w zawiłą problematykę psychiatrii? Dla wielu-bowiem Itfdzi wiedza o chorobach psychicznych będzie się sprowadzać wyłącznie do tego, co zobaczą na ekranach telewizorów. Czy nie będzie to wiedza równa poziomem tej, jaką reprezentowali w dawnych wiekach ci, którzy domagali się stosów dla odmieńców, nawoływali do topienia czarownic? Czytelnik zapewne oburzy się w tym miejscu i zarzuci autorowi przesadę i demagogię. Być może będzie miał trochę racji, ale nie tak wiele, jak sądzi. Ta niewinna z pozoru zabawa może wrócić rykoszetem. Człowiek, którego pogląd na psychiatrię kształtowany jest w tak sugestywny, a zarazem daleki od rzeczywistości sposób, „wie swoje", wie, jaki ten chory jest, wie, jak wygląda szpital. I właściwie dlaczego miałby zmieniać swoje przekonania? Ale gdy zdarzy się, że on sam lub bliska mu osoba stanie wobec jakiegoś problemu psychiatrycznego, to zamiast kierować się przesłankami ra- cjonalnymi, będzie się przede wszystkim bał, ponieważ w wyobraźni ma głęboko zapisane te sceny, które oglądał. Nie podejmie prawidłowej decyzji, bo nie będzie dysponował rzeczowymi informacjami. Izby przyjęć szpitali psychiatrycznych są miejscem prawdziwych walk, jakie trzeba toczyć z samym zainteresowanym i jego rodziną, by zgodzili się oni na hospitalizację i przeprowadzenie badań. Świadczy to również o stanie kultury i wiedzy psychiatrycznej w społeczeństwie. Gdyby była ona pełniejsza — obaw byłoby zapewne mniej. A co jeszcze dziwniejsze, owe obawy nie zależą od poziomu wykształcenia zainteresowanych, są takie same i u prostego człowieka, i u inteligenta. Pokłady ignorancji w tej materii są prawie identyczne. Różnią ich tylko formy reakcji. Ten pierwszy potraktuje problem prześmiewczo, drugi będzie używał „argumentów". Lecz obaj będą się kierować po prostu własnymi lękami i ignorancją. Czy można powiedzieć, że im wyższy poziom kultury, tym więcej tolerancji dla innych ludzi? Być może. Jednak rozkład postaw pozytywnych, aprobujących i agresywnych, izolujących nie jest wcale tak oczywisty. W różnych kulturach, w różnych czasach historycznych mamy do czynienia z występowaniem obu tych zjawisk. Istnieją jeszcze grupy społeczne, które traktują chorego niezwykle agresywnie, nawet z tendencją do likwidacji, ponieważ dopatrują się w jego chorobliwych zachowaniach uczestnictwa złych duchów. Z kolei inne grupy dostrzegały w tych ludziach elementy boskie, które pozwalały im na kontakt ze światem niedostępnym dla zwykłych śmiertelników. W całej naszej historii czarownice, nawiedzeni, ci, którzy „zaprzedali się diabłu" — to najczęściej chorzy psychicznie, ujawniający swoje myśli i odczucia. W społeczeństwie tolerancyjnym wobec tych, którzy mają inny kolorskóry lub inną obyczajowość, większa będzie również tolerancja wobec chorych psychicznie. Poziom kultury bowiem można mierzyć stosując różne kryteria, jak choćby liczbę szaletów czy kilogramy zużytego mydła, ale jeszcze jednym z takich kryteriów jest sposób traktowania chorych psychicznie. Ktoś kulturalny nie będzie agresywny w stosunku do tego, kto jest inny. Jeżeli nawet nie chce czy nie może wyjść mu naprzeciw, pomóc, to będzie go chociaż „obojętnie" akceptował. Najbardziej niebezpieczne są zachowania prowokacyjne, w których biorą górę najgorsze instynkty, dążące do podrażnienia i sprowokowania. Przypomina to zachowanie dzieci drażniących kota. Podobnie chory psychicznie budzi nie tylko ciekawość, ale także chęć potwierdzenia swego, najczęściej prymitywnego o nim wyobrażenia. W różnych dziedzinach życia społecznego lubimy odmienność i niezwykłość. Taka postawa wynika z przyjętej filozofii życia, w której wszystko, co żywe, ma swoje prawo do bytu podobnie jak my. Z tej to filozofii wynika nakaz moralny, że człowieka słabszego należy chronić. Gdyby z tego abstrakcyjnego nakazu wywieść dyrektywę praktyczną, to sprowadzałaby się ona do tego, iż temu, kto jest słabszy, chory, ułomny, nie wolno okazywać braku szacunku, nie wolno nie udzielić pomocy. Działanie zgodne z tą zasadą świadczy o tym, że dany człowiek jest dobry. Nie mądry, nie wykształcony, tylko po prostu dobry i ta dobroć kształtuje właściwy stosunek do chorego psychicznie. Dobro i zło nie są produktem dydaktyki. Zależą od nadrzędnych wartości moralnych, obowiązujących w danej społeczności. Niejeden inteligent oczytany w pracach Freuda będzie się w stosunku do chorego psychicznie zachowywał gorzej niż człowiek niewykształcony, mający do niego stosunek łagodny i przyzwalający. Dlatego psychiatria jest praktycznie znacznie bardziej zjawiskiem kulturowym niż medycznym. Próby zepchnięcia jej na pozycje medyczne zwalniają innych od poczucia współuczestnictwa i odpowiedzialności za tych, którymi się ona zajmuje. Zgodnie z jedną ze szkół psychiatrycznych, choroba człowieka jest niczym innym, jak jego odpowiedzią i reakcją na rzeczywistość, w której żyje. Okazuje się zatem, jeżeli pójdziemy dalej tym tokiem rozumowania, że właśnie społeczeństwo, ze swoimi wszystkimi prawdami, wartościami, moralnością, obyczajami, sprawia, że ktoś słabszy, wrażliwszy popada w chorobę. Czy zatem to samo społeczeństwo ma prawo do agresji w stosunku do chorych jednostek? Ich choroba psychiczna jest formą niezgody na świat, w którym przyszło im żyć, gdzie wszystko jest dla nich nieprawdziwe, wrogie, obce. Reagują najbardziej spontanicznie, uciekając w świat własnej prawdy. Postawmy więc pytanie: kto jest tu bardziej ludzki? Czy ekspansywna, agresywna społeczność, czy człowiek dążący do harmonii ze sobą i światem? Istnieje pewna nieracjonalna postawa wynikająca z przekonania, że jeżeli się o jakichś rzeczach nie myśli, nie mówi, to one nie istnieją. I między innymi dlatego wolimy, by ci, którzy przypominają nam o tych sprawach, byli ukryci za wysokimi murami szpitali psychiatrycznych. Istnieją one, podobnie jak więzienia czy śmietniki. Akceptujemy je jednak pod warunkiem, że nie będziemy zmuszani do ich oglądania. Psychicznie chory ogniskuje na sobie zainteresowanie pozostałych członków społeczności. Stanowi on element, którego zdrowa część populacji najchętniej by się pozbyła ze względu na prymitywnie pojmowane bezpieczeństwo społeczne. Także dlatego, by nie wzbudzał niepokoju swoim pojawieniem się, nie prowokował innych do stawiania pytań, przeżywania rozterek i wątpliwości. Jego istnienie przypomina nam, że choroba może spotkać każdego z nas. A przeważnie nie chcemy myśleć o tych sprawach, podobnie jak unikamy rozważań o śmierci, kalectwie czy niebezpieczeństwie wojny nuklearnej. Chory „kanalizuje" także tobie i różne namiętności. Gdy zostanie na przykład popełnione zabójstwo nie mieszczące się w „normie" (bo i tu można mówić o jakiejś normie), to stanie się ono zrozumiałe jedynie dzięki interpretacjom ze sfery psychopatologii. Dlaczego młody człowiek zabija swoją rodzinę pozornie bez powodu? Dlaczego matka popełnia samobójstwo wyskakując wraz z dziećmi z okna? Jedyne wytłumaczenie nasuwa się właściwie samo: patologia, dewiacja. I nic dziwnego, że składy sędziowskie i publiczność są niezadowolone, gdy wezwani do scharakteryzowania osoby sprawcy biegli powiadają: ten człowiek w kategoriach psychopatoiogicznych jest zdrowy. Nie mieści się bowiem w głowic, że taki postępek jest bliższy normom obyczajowym niż psychiatrii. Ludzie mobilizują się wobec takich zagrożeń, jak nowotwory, wojny nuklearne, katastrofy ekologiczne, AIDS. Nie ma natomiast podobnej aktywności w dziedzinie psychiatrycznej. Mogłaby się ona wyrażać w normach prawnych, które regulowałyby status chorego psychicznie, opiekę nad nim, świadczenia i inne formy pomocy. Aktywność ta mogłaby przejawiać się także we wrażliwości wobec człowieka chorego, akceptacji jego prawa do bytu, do mieszkania, pracy, pomocy i opieki socjalnej. Szybko i okrutnie kwalifikuje się tych ludzi jako nienormalnych, gorszego gatunku. A może każdy z nich jest w większym stopniu człowiekiem? Nawet jeśli jest w tym stwierdzeniu nieco przesady, to w każdym bądź razie spowodować ono może — co najwyżej — zmniejszenie naszych grzechów wobec podstawowych praw i powinności ludzkich. Jednym z tych grzechów jest uorsze traktowanie drugiego człowieka niż samego siebie. Dlaczego my, kraj z pretensjami do cywilizacji europejskiej nie mamy dotychczas ustawy psychiatrycznej? Nie dlatego, że nikt im jest w stanie opracować odpowiedniego jej projektu, lecz dlatego, że istnieją pokłady niewypowiedzianej niechęci, irracjonalnych obaw wobec ludzi chorych psychicznie. Argumenty przeciwko kolejnym wersjom ustawy tylko pozornie są słuszne. W dotychczasowych polemikach nie odnoszono się do fragmentów projektów, które dotyczyły chorych psychicznie. Najwięcej niepokoju wzbudzały regulacje formalne i rozważania, jak „uchronić" kogoś, kto dzisiaj jest jeszcze zdrowy, a jutro mógłby być uznany za chorego. Ludzie obawiają się nadużyć psychiatrii do zgoła hmych niż psychiatryczne celów. W tej ostrożności poszliśmy tak daleko, że nie zrobiliśmy prawie nic, by poprawić już dzisiaj sytuację chorych. Kierując się swoim własnym strachem odmówiliśmy niejako automatycznie tym, którzy są „po drugiej stronie", wszystkiego, co im się należy. Jest to egoizm ludzi uważających się za zdrowych. Nie obchodzi ich los innych, którzy znajdują się w szpitalach i nie mają zagwarantowanych wszystkich należnych im praw. Postępując tak jesteśmy społeczeństwem krótkowzrocznym. Nie da się bowiem ukryć rzeczywistości, bez względu na to, jaka ona jest. I niestety nie tylko w tej dziedzinie postępujemy w ten sposób. DOBRE I ZŁE STRONY ŻYCIOWYCH WYZWAŃ Każdy, kto żyje, musi umrzeć. Trudno o równie banalną, a zarazem smutną prawdę. Ale zanim to nastąpi, trzeba przejść przez niejedno cierpienie. Nie istnieje bowiem życie bez sytuacji trudnych. Fałszywy jest imperatyw filozoficzny, który wszyscy wpajamy sobie od wieków, że ludziom musi i powinno być dobrze, lekko, łatwo i przyjemnie. Nie chcąc przyjąć do wiadomości, że jest to oczywista nieprawda, wymyślamy coraz to nowe systemy polityczne, które mają nam to szczęście gwarantować, wymyślamy systemy religijne, które obiecują je w innym świecie. Tymczasem nie musi być ani dobrze, ani źle. Życie składa się ze stałego zmagania z rzeczywistością zewnętrzną i wewnętrzną, ponieważ stale ją przetwarzamy zaspokajając swoje elementarne potrzeby biologiczne i psychospołeczne. To wszystko powoduje, że doznania przykre, bolesne są nieodłączną częścią życia. Człowiek nie tylko podejmuje wyzwania, jakie ono rzuca, ale również przyjmuje i wypracowuje pod ich wpływem inny niż dotychczas model postępowania. Zanim jednak to zrobi — pod wpływem sytuacji, do której nie jest przygotowany — musi doznać niepokoju czy szoku, potem zaś zmobilizować się, poświęcając na to czas i energię. Później przychodzi zmęczenie, ale i radość z osiągniętego rezultatu. Psychologii i psychiatrii znane są różne skutki owych trudnych sytuacji, o których wspomniałem. Są to zachowania nazywane agresją, fiksacją, regresją, rezygnacją itd. Ich znajomość i opis dowodzi, że nie jest to już czysty żywioł, że nauka spenetrowała ten obszar zachowań, że został on zobiektywizowany i poddany racjonalizacji. Poczyniono w tej materii wiele obserwacji, przeprowadzono wiele doświadczeń. Wiemy już, że następstwa trudnych sytuacji układają się w pewne prawidłowości, że odpowiadają im takie pojęcia, jak stres, frustracja, konflikty, urazy psychiczne. Można przytaczać wiele definicji owych pojęć. Nie podejmę się jednak tego, bo nie chodzi tu o naukowy wykład. Odwołam się jedynie do potocznego ich rozumienia. Urazu psychicznego doznajemy na przykład wówczas, gdy spotka nas coś złego, niepożądanego, dotkliwego. Frustracja oznacza sytuację, w której człowiek nie może zaspokoić swoich potrzeb. Konflikt — to rozdarcie między sprzecznymi motywami, tendencjami, różnymi normami i zasadami, chociaż bywają też konflikty czysto „fizyczne". Stres, modne słowo, które zrobiło karierę, oznacza tyle co napór. Może się zdarzyć napór rzeczy zarówno przyjemnych, jak i przykrych. Tymczasem w mowie potocznej używamy pojęcia stres jedynie na oznaczenie sytuacji destruktywnych, szkodliwych. A przecież ma on równie dużo właściwości pozytywnych co negatywnych i nie można o tym zapominać. Litujemy się niekiedy nad ludźmi doznającymi stresów; na przykład w środkach masowego przekazu odbywa się to zwykle przy okazji rozważań o społeczeństwie, które rzekomo żyje w nieustannym stresie. Ale gdyby owi współczujący sami mieli opisać sytuacje ze swego życia, które uznają za twórcze, istotne, ważne, niejako „stwarzające ich" — to wskazaliby właśnie na owe „trudne chwile". Zatem używając wspomnianych pojęć warto wiedzieć, że często istnieje wyraźna różnica zarówno między ich naukową a obiegową treścią, jak i wymową moralną. Trudne — nie znaczy wcale szkodliwe. Jest to prawda, którą należy zapamiętać. Nie chodzi naturalnie o to, by wszyscy nagle zapragnęli zmierzyć się z trudnościami, ponieważ są one takie podniecające. Trzeba sobie jednak uświadomić, że stanowią one nieodłączny składnik różnych okoliczności życiowych. I zdarza się, że destruktywna, a nawet dezintegrująca sytuacja zmienia się często w pozytywną. I odwrotnie: to, co początkowo ocenialiśmy jako dobre i korzystne dla nas, zmienia się w szkodę lub głęboką destrukcję. Konsekwencje trudnej sytuacji zależą nie tylko od samych okoliczności, ale również od poddanego jej ciśnieniu człowieka. I dlatego każdą trudną, urazową, konfliktową sytuację możemy analizować we wszystkich aspektach, podobnie jak to czynią profesjonaliści: jako potencjalnie korzystną i potencjalnie destruktywną. Kto zatem chciałby przeanalizować po amatorsku, sam dla siebie, jakieś zdarzenie ze swojego życia i nie popełnić przy tym błędu, nie może go rozpatrywać wyłącznie w kategoriach roszczeniowych: że ktoś zrobił mu coś złego, że przeciwstawiono mu się czy czegoś odmówiono. Jako podmiot ma przecież także możliwości przeciwstawić się biegowi wydarzeń, może starać się je regulować. By wyciągnąć prawidłowe wnioski, musi w tej sytuacji ocenić również siebie. Zbyt proste byłoby bowiem przekonanie, że człowiek w jakimś momencie zachowa się tak, jak w podobnych sytuacjach w przeszłości, zawsze będzie na przykład wytrwały, ambitny, odważny, inteligentny. Te pozytywne cechy nie muszą się wcale sprawdzić w innym czasie, innych okolicznościach, gdy będzie głodny, zmęczony, zagrożony czy zamknięty. Ważne jest także, jakie wówczas zaistnieje nasilenie motywacji do „walki" lub „ucieczki", bo zagrożenie jedną z takich reakcji wywołuje. Istotne, czy zagrożony jest typem bardziej emocjonalnym czy racjonalizującym, czy dysponuje wystarczającym zasobem doświadczenia lub wiedzy? Dużą rolę odgrywa też odruchowa ocena sytuacji. Być może w jej wyniku, mając wszystkie oczekiwane dyspozycje i możliwości do właściwego zachowania się w trudnych okolicznościach, zachowa się w nich niewłaściwie. I tam, gdzie na przykład wszystkie przesłanki wskazują na wygraną — on zrezygnuje z walki. Nie tylko bowiem należy dysponować pewnymi zasobami, ale również być gotowym do ich zastosowania. Jak więc widzimy, determinanty sytuacji trudnych w życiu człowieka mogą mieć charakter obiektywny („zewnętrzny") i subiektywny („wewnętrzny"). Te drugie są równie ważne jak pierwsze. Co się zatem dzieje, gdy dojdzie do opisanych zdarzeń? Może się nie stać absolutnie nic, w niczym nie naruszą one funkcji i struktury psychicznej danego człowieka. I odwrotnie: może dojść do totalnej dezorganizacji całego organizmu. Może też, co zdarza się najczęściej, nastąpić podwyższenie sprawności działania i wówczas, paradoksalnie, bodziec negatywny, przykry, bolesny — zamieni się w pożądany i pozytywny skutek. Doświadczenie uczy, że rozwiązujemy swoje problemy instynktownie i z pożytkiem dla siebie. Czasem jednak występują ujemne, krócej lub dłużej trwające nasiępstwa tych sytuacji. Ludzie, którzy mimo pełnej mobilizacji sił wobec jakiegoś zagrożenia ponieśli porażkę, przy kolejnych trudnościach reagują lękowym wyczekiwaniem. Może ono przybierać postać apatii, poczucia totalnej klęski, wręcz załamania. Utrwalenie podobnych postaw prowa- dzi czasem do powstania nerwic i zaburzeń psychosomatycznych. Człowiek musi wtedy sprostać problemom na dwóch frontach: psychologicznym 0'ednostkowym, jakim jest jego „ja" i własny organizm) i społecznym (środowiskowym). Jego egzystencja sprowadza się do obaw, lęku, następuje swoista interpretacja rzeczywistości, zamykanie się w świecie, w którym później mogą się pojawić wyimaginowane zagrożenia. Ta droga może prowadzić nawet do rzeczywistej choroby psychicznej. Mówimy tu o wyjątkach. Bo przecież sytuacje trudne zdarzają się każdemu z nas co najmniej kilkanaście razy dziennie i każda z nich zawiera równie dużo treści mogących sprawić, że staniemy się dzięki niej lepsi, sprawniejsi, jak i prowadzących do tego, że znajdować się będziemy w stanie lęku, rezygnacji i ogólnej dckompensacji. Warto też podkreślić korzystny wpływ trudnych sytuacji na rozwój osobowości. Zjawisko to otrzymało w psychologii nazwę dezintegracji p*»zytywnej. Co to jest dezintegracja pozytywna? To dosyć modny i często nadużywany termin, za pomocą którego usiłowano opisać sytuacje bardzo różne. Polski lekarz, nieżyjący już profesor Kazimierz Dąbrowski, stworzył teorię, którą nazwał dezintegracją pozytywną. Jej istota sprowadza się do tego, że rozwój osobowości, uznany w końcu za pożądany, odbywa się fazowo. Istnieje faza wczesnodziecięca i faza występująca w okresie dojrzewania. Zanim dojdzie w nich do dialektycznej rekonstrukcji cech osobowościowych na wyższym poziomie sprawności, musi nastąpić atomizacja, czyli dezintegracja dotychczasowej struktury. Dopiero później dochodzi do syntezy, zestawienia tych samych elementów osobowości w innym układzie wewnętrznym, w istocie pozytywnym. W ten sposób człowiek uzyskuje nie tylko nową sprawność, ale też jaśniejszy pogląd na siebie i otoczenie. Owe zmiany ilościowe sumują się, by w sposób dramatyczny, na zasadzie przesilenia, doszło do pozytywnej zmiany jakościowej. Profesor Dąbrowski nazwał to zjawisko nerwicą, bo ma ono pewne symptomy nerwicy, zawiera też zagrożenia i elementy negatywne. Dezintegracja może przestać być pozytywna, utrwalić się i sprowadzić do sytuacji prawdziwie nerwicowej, z całą jej wewnętrzną dynamiką, prog nozą rozwojową, skutkami. I taki negatywny rozwój niestety ma miejsce w pewnej liczbie przypadków. Powstaje wówczas osobowość typu nerwicowego lub co gorsza: psychopatycznego. Teoria dezintegracji pozytywnej koresponduje z inną, zbliżoną do niej teorią psychologa i psychiatry amerykańskiego, Gerarda Caplana. Głosi on, że w każdej sytuacji kryzysowej, w której znajdzie się człowiek, można wyróżnić kolejno po sobie następujące etapy. Pierwszym z nich jest obniżenie sprawności, podobne do szoku lub porażenia. W drugim następuje gorączkowa mobilizacja, która z kolei powoduje przejście do fazy trzeciej: wyższej sprawności funkcjonowania. Ona właśnie wzbogaca człowieka o nowe techniki działania. Chcąc stać się bardziej efektywnym, musi posłużyć się innymi narzędziami i metodami. Te lepsze, wyższe techniki umożliwiają osiąganie nowych wartości, nie tylko w sensie poznawczym, ale także pewnego zasobu sprawności i doświadczenia. To z kolei reguluje doświadczenie przystosowawcze. Na niczym innym przecież jak na doświadczeniu zbudowany jest właściwie cały proces naszego przystosowania się do życia i w każdej sytuacji można odnaleźć owe elementy rozwoju i regresu we wspomnianych fazach. Kryzysy mogą mieć charakter cykliczny, wynikający z rozwoju człowieka. Mogą też być incydentalne, przypadkowe. Autor nie czyni wyraźnego rozróżnienia między często zamiennie używanymi terminami „kryzys psychiczny" i „sytuacja kryzysowa". Zarówno Dąbrowski, jak i Caplan udowadniają nie tylko teoretycznie, ale i praktycznie, że ogromna większość ludzi przeżywa podobne sytuacje kryzysowe, o zbliżonym przebiegu. Tego typu procesy w ramach wychowania, kształcenia, dojrzewania odbywają się stale, choć nic zawsze jest czas na refleksję, zastanawianie się nad nimi lub uczone analizy. Myślę, że gdyby przeanalizować niejedno dzieło literackie, dramat teatralny czy filmowy, to najciekawsze okazałyby się właśnie takie, w których bohater pokazany jest w sytuacji przekraczającej jego dotychczasowe możliwości. Identyfikacja widzów, czytelników, słuchaczy z taką postacią jest powszechna. Chcemy się identyfikować z człowiekiem, który swoje człowieczeństwo realizuje w zmaganiu z przeciwnościami. I większość dzieł literackich wchodzących do klasyki przedstawia postać bohatera pozytywnego, którego wartość wyraża się w tym, że nie wyróżnia się on ani szczególną siłą fizyczną, ani intelektem, ani statusem majątkowym, ale podejmuje jakąś walkę. Podejmuje walkę — ponieważ n i e ma innego wyjścia — i w tej walce wygrywa. To zjawisko, przedstawiane tak naukowo, określane nazwą-kluczem, jest — jak się okazuje — obecne nie tylko w życiu każdego z nas, ale nawet znajduje swoją egzemplifikację w czymś tak uszlachetnionym, jak dzieło sztuki. Przestrzegałbym jednak przed tłumaczeniem wszystkiego kategorią dezintegracji pozytywnej. Życie ludzkie jest znacznie bardziej skomplikowane i nie da się sprowadzić do jednego schematu. Sam twórca opisanej teorii, Kazimierz Dąbrowski, nie ukrywał, że nie każda dezintegracja kończy się pozytywnie. Płynące stąd pewne przesłanie higieny psychicznej zmierza do tego, byśmy zdawali sobie sprawę, że człowiek znajdujący się w tak zwanej sytuacji trudnej, w której dochodzi do dezintegracji jego osobowości, winien być przez innych otaczany zrozumieniem lub taką czy inną pomocą, by nie pozwolić na zdezintegrowanie się negatywne, w postaci utrwalonego procesu chorobowego. Należy zatem nie tylko znać teorię, ale zachowywać się właściwie wobec innych, okazywać im wsparcie emocjonalne lub intelektualne, pomagające w pozytywnym zintegrowaniu. Teorie Dąbrowskiego i Caplana stanowią zaprzeczenie powszechnych, błędnych przekonań, że to, co przykre, ma mniejszą wartość, że przykrego należy unikać, że od przykrego powinniśmy zostać uwolnieni. Intuicyjnie odczuwano to już dawniej, co znajduje wyraz choćby w nakazach typu religijno-obyczajowego. W niektórych kulturach inicjacja w dorosłość, zwłaszcza u mężczyzn pragnących zostać na przykład wojownikami, zawsze była powiązana z pewnymi próbami sprawności, wytrzymałości na ból itp. Zgodnie z hierarchią wartości tamtych kultur uważano, że kto nie sprawdził się, nie pokonał siebie „poprzedniego", nie jest nic wart. Część obrzędów inicjacyjnych miała charakter egzaminu, w czasie którego człowiek poddawany był niekiedy bardzo okrutnym próbom. Uważano, że ten, kto je wytrzyma, bez trudu poradzi sobie potem w życiu. Można zadać pytanie: czy prawdą jest, że kolejne doświadczenia czynią nas lepszymi? Są tacy, którzy uważają, że lepszy — to bogatszy, inni z kolei, że lepszy — to mądrzejszy, a jeszcze inni, że lepszy — to zdrowszy. Ci, którzy wolą, by życie było piękne, spokojne, łatwe i upływało w pełnym poczuciu bezpieczeństwa, będą się starali unikać stresujących zdarzeń, choć najczęściej z nie najlepszym skutkiem. Nikt bowiem nie zdoła zapewnić sobie na zawsze cieplarnianych warunków. I dlatego lepiej się stanie, gdy przykre doświadczenia będą nas spotykały we wczesnym dzieciństwie, ponieważ w tym okresie mamy więcej szans, by wypracować sobie odporność na całe życie. Nasuwa się tu analogia do chorób wieku dziecięcego. Nie namawiam do surowości dydaktycznej, sądzę jednak, że obowiązujący obecnie w krajach cywilizo- wanych model wychowawczy, zgodnie z którym dziecku należy pozwolić na spontaniczny, niczym nie skrępowany rozwój osobowości, bo w przeciwnym razie nabędzie nerwicy albo stanie się psychopatą — nie jest słuszny. Dzieci robią co chcą i rodzice przypatrują się temu bezradnie, nie ingerują... bo nie należy karcić, strofować ani narażać na trudne sytuacje. Na tę swoistą modę importowaną z Zachodu nałożyły się także inne specyficzne okoliczności. Ci, którzy sami mieli trudne dzieciństwo, lecz wyszli z niego okrzepli i s i l n i , starają się teraz za wszelką cenę oszczędzić swoim dzieciom przykrych doświadczeń, nie zdając sobie sprawy, że w przyszłości przysporzy to młodym wiele bólu i cierpienia. Czynią tak ze strachu przed ewentualnym zarzutem, że nie dość kochają swoje dzieci czy też okazują im za mało uczuć. A przecież dzisiejsi rodzice czy dziadkowie spytani, dlaczego tak dzielnie przetrwali okres wojny, głodu, poniewierki, odpowiedzieliby z pewnością, że dlatego, ponieważ ich rodzice, sami żyjąc w surowych warunkach, nie oszczędzali również swoich dzieci. Musiały one pracować, pomagać, zajmować się młodszym rodzeństwem. Musiały po prostu bardzo szybko dorosnąć i od najmłodszych lat walczyć o swoje utrzymanie. To, że stały się przez to bardziej wartościowe, sprawne, nie było tylko ich zasługą, lecz również rezultatem konieczności i warunków, w których przyszło im żyć. Ci właśnie „twardzi" rodzice doznają dzisiaj zawodu, oczekując od swoich dzieci, by były na obraz i podobieństwo ich samych. Ale one się takimi nie staną, ponieważ matka i ojciec „prostują" im wszystkie ścieżki. Gdy zaskoczeni rodzice spotykają się potem z lenistwem, egoizmem, pustką moralną, z narkomanią, alkoholizmem młodocianych, prostytucją i t p . , wówczas nie przychodzi im do głowy łączyć tego nieszczęścia z własnymi błędami wychowawczymi i postawami. Nic dziwnego, że rozlegają się wtedy głosy, iż młode pokolenie jest takie, jakie jest, a nie takie, jakie być powinno. W zetknięciu z jakąś próbą wymagającą dojrzałych reakcji, młodzi nie mają nic do dyspozycji, żadnego doświadczenia, a nie mają dlatego, ponieważ ich rodzice i całe społeczeństwo stara się wszelkimi sposobami chronić ich przed sytuacjami, które wymagają odpowiedzialności i poczucia obowiązku. Dramat przeżywany przez dwunastoletnie dziecko, które nie może na przykład zrealizować jakiegoś swojego pragnienia, jest dramatem niewielkim. Gdy trzydziestolatek, niedojrzały psychicznie i społecznie, zetknie się po raz pierwszw z trudną sytuacją — wówczas koszty osobnicze i spo- łeczne tej konfrontacji będą zdecydowanie większe. Dlatego może lepiej ulokować większość bolesnych, ale i wychowujących doznań w możliwie wczesnym okresie życia. A temu właśnie staramy się różnymi sposobami przeciwdziałać jako rodzice i wychowawcy. Warto więc zgłosić postulat zmiany obowiązującego modelu wychowania: nie odsuwajmy od dziecka trudnych sytuacji. Kos/ty ich pokonywania będą o wiele mniejsze od tych, które — bez doświadczeń wieku dziecięcego — będzie ono ponosić jako dorosły człowiek. Życie w sposób zwykły i naturalny koryguje czasem błędy popełnione przez rodziców i wychowawców. Ludzie na szczęście przejawiają instynkt samozachowawczy, niekiedy dzieci bywają mądrzejsze od starszych i same szukają możliwości sprawdzenia się, uciekając od cieplarnianych warunków. Czasem dlatego właśnie ktoś chce zostać robotnikiem, chociaż rodzice przewidują dla niego inną przyszłość. I mimo że pragnienie to może bulwersować jego najbliższych, należałoby odnieść się do niego ze zrozumieniem. Może on wie lepiej, czego chce, może trzeba mu pozwolić na realizację jego dążeń. Doświadczenie życiowe każdy musi zdobywać sam. Nikt go w tym nie wyręczy. Nie obawiajmy się przy tym, że różne bolesne przeżycia muszą doprowadzić do nerwicy. Spory procent populacji ludzkiej ma mniej lub bardziej prawdziwe dolegliwości nerwicowe i nie stanowi to przeszkody w jej społecznym funkcjonowaniu. Nie wiadomo nawet,-czy świadomość tego obciążenia nie powoduje zwielokrotnionego wysiłku w celu zdobywania lepszej kondycji. Mówi się przecież o neurotycznej rozrzutności, o pysze neurotycznej. Neurotyczne deformacje osobowości bywają niekiedy motorem ludzkiego funkcjonowania. Czasem wartościowa, prospołeczna postawa i działanie rodzą się z neurotycznego bólu, z lęku. Na przykład młody człowiek wybiera medycynę dlatego, że czuje się niepotrzebny, jest pełen obaw, że ludzie nie będą go akceptować. A później, nie zdając sobie z tego sprawy, zostaje pełnym poświęcenia lekarzem. Nie zawsze szlachetne cechy człowieka zbudowane są na „zdrowych" podstawach. Czasem wskutek owej „nerwicy dezintegracyjnej" powstaje nie zagojona rana stanowiąca czynnik stymulacyjny, trzymający w ryzach, co inni oceniać mogą jako właściwość pożądaną. Człowiek, który cierpi, staje się paradoksalnie atrakcyjniejszy dla innych, lepiej ich rozumie. Z tych powodów rozwinęła się niejedna społeczna i polityczna działalność, objawił się niejeden wielki artysta. Dlatego nie trzeba się obawiać, że nie wszystko przebiega zgodnie z teorią dezintegracji poz yt ywnej, bo wskutek zł ych doświadczeń pozostaje uraz czy dokuczliwe, przykre wspomnienie. W sumie i to stanowi pozytywny rezultat. Prószę wybaczyć ten truizm, ale chciałbym za jego pomocą wyrazić może równie banalną, co rzadko uświadamianą prawdę, że człowiek ciągle znajduje się w rozwoju, ciągle dokonuje weryfikacji siebie „poprzedniego", rzutując się w przyszłość. Amerykańska badaczka Karen Horney powiada wręcz, iż przed każdym stoi moralny obowiązek ciągłego rozwoju, chociaż często kojarzy się on z bólem. Nie ma rozwoju linearnego, bezwstrząsowego, a skoro tak, to może należałoby pragnąć życia z dramaturgią. Należałoby, zgodnie z owym imperatywem filozoficznym, nie wybierać świata hedonistycznego, gdzie ciepło, różowo, wygodnie, bez wysiłku i bólu. Każdy z nas z własnego doświadczenia przypomina sobie chwile, kiedy czuł się szczęśliwy po wejściu na wysoką górę, przepłynięciu jeziora, pokonaniu jakiegoś dystansu, zdaniu trudnego egzaminu. Jakiej radosnej ulgi doznał, gdy okazało się, że potrafi, że jest w stanie! A przecież to, co wcześniej przeżywał, było związane z dużym niepokojem, bólem, czasem zaburzeniami wegetatywnymi. Jednak wszystkie te przykrości okazały się niezbędne, by potem mogły się pojawić owe wspaniałe doznania. Czasem musimy zatem świadomie i celowo wprowadzać się w pewien dyskomfort psychiczny lub fizyczny, jeżeli chcemy przeżywać prawdziwie ludzkie radości. Być może to dążenie leży u podstaw zachowania żeglarzy, alpinistów, sportowców, którzy tak nam imponują, biją rekordy. Nieraz patrząc na nich, słuchając ich wypowiedzi zastanawiamy się, co to daje, czy opłaca się tak męczyć? Lecz. co my wiemy o ich radościach i dramatach? Nie uświadamiamy sobie nawet, ile tracimy nie postępując podobnie. NERWICE — NIEMAŁY PROBLEM SPOŁECZNY Sytuacje trudne czynią nas bogatszymi, stanowią o bolesnym, choć pozytywnym rozwoju osobowości. Nerwice trzeba potraktować jako inną formę odpowiedzi człowieka na wyzwania, potwierdzającą tezę, że nie wszystko, co nam zagraża, musi być złe. Nigdy w końcu nie wiadomo, co dla człowieka okaże się dobre. Potoczna obserwacja potwierdza, że bardzo wielu 1-udzi wychodzi bez szwanku z różnych życiowych opresji. O niepożądanym rozwoju, który bywa nazywany nerwicą, można również mówić zarówno w kategoriach zdecydowanie chorobowych, jak i dostrzegać w nim jakąś — może bardziej rozpaczliwą — formę przystosowania się człowieka do pewnej sytuacji! Nerwica jest mimo to chorobą. Człowiek nią dotknięty odczuwa różne dolegliwości, cierpienia, potrzebuje interwencji zewnętrznej i pomocy. Równocześnie możną bronić stwierdzenia, że nie jest to znowu aż tak poważna choroba. Kto wie, może to tylko patologiczny, ale mieszczący się jeszcze w granicach normy sposób przystosowania się człowieka do sytuacji, której nie „zdyskontował" on wprawdzie jako pozytywnej, ale postanawia wbrew niej żyć normalnie. Można więc mówić o nerwicy jako o chorobie albo jako o jeszcze jednej formie adaptacji człowieka do trudnych dla niego sytuacji. Samo stwierdzenie, że ktoś ma nerwicę czy zespół nerwicowy, niczego tak naprawdę nie determinuje w życiu jednostki. Warto zatem, mimo istnienia precyzyjnych opisów i symptomatologii nerwic, dostrzec ten relatywizm i uwzględnić go w rozważaniach. Lekarz, który ma za zadanie zdefiniować nerwicę, może postąpić dwojako: albo dostrzegać wiele jej przejawów, albo — zawężając problem — spróbować sprowadzić wszystko do pewnych relacji elementarnych. Przy rozszerzonym pojęciu nerwicy łatwo się zagubić profesjonaliście, a cóż dopiero laikowi. Pójdźmy zatem w przeciwnym kierunku. Jedna z uproszczonych, lapidarnych definicji nerwic brzmi: nerwice to trwałe, choć różne formy przystosowania. Chcąc uzupełnić tę tak bardzo ogólnikową definicję, można dodać, że są to zaburzenia pochodzenia psychicznego powodujące „czynnościowe" zaburzenia organizmu. Ich obraz w sensie klinicznym jest różnorodny, choć dominują w nim zaburzenia sfery emocjonalnej i wegetatywnej. Ta rozszerzona definicja zawiera również sporo ogólników i daleka jest od odpowiedzi na pytanie, czym w istocie jest nerwica. Nieporozumień, dotyczących nie tylko definiowania, ale i nazewnictwa, jest sporo. Dla zilustrowania trudności w lapidarnym określeniu nerwicy podam kilka przykładów: —według definicji z 1962 roku Amerykańskiej Komisji do Rozwoju Psychoterapii, „nerwica to rezultat podświadomych kon fliktów polegających na niezaspokojonych potrzebach (seksual nych, agresywnych), które, choć stłumione, pozostają żywe"; —Harry S. Sullivan twierdzi, że za nerwicę odpowiedzialne są zaburzone relacje między ludźmi; —dla Karen Horney nerwica jest wynikiem sytuacji społecznej tworzonej przez cywilizację, a podstawowym czynnikiem spraw czym nerwicy jest lęk; —Erich Fromm uważa z kolei, że powodem nerwicy jest kon flikt między potrzebą przynależności i bycia z innymi a potrzebą niezależności i indywidualizacji (zależność — wolność). Niektórzy uczeni twierdzą, że każda nerwica to nic innego jak reakcja na urazy psychiczne. I tak w końcu wszystko sprowadza się do niemożności wyjścia z impasu, pogodzenia sprzecznych tendencji, zrealizowania dążeń (potrzeb). Tym, co napędza nerwicę, jest niewątpliwie lęk. Odczucie to czy wzruszenie przypomina strach, pojawia się nagle, bez przyczyny, występuje napadowo lub przewlekle. Przeżywający lęk ma pewne poczucie osaczenia, bezbronności wobec niejasnego, niekonkretnego zagrożenia połączonego z napięciem, niepokojem i wręcz paniką; odczuwa też szereg doznań somatycznych, jak przyspieszenie tętna, kołatanie serca, ucisk w klatce piersiowej, brak tchu itp. Wracając z kolei do czynników sprawczych — określanych w języku specjalistów jako stres, konflikt, frustracja, alienacja — trzeba stwierdzić, że rozwój wypadków może mieć różny przebieg i skutek. Przypomnijmy tylko kilka przykładów, co może nastąpić w przypadku pojawiania się tych trudności i wyzwań. Mogą one wywołać krótkotrwałą naturalną reakcję fizjologiczną i nic więcej. Jeśli, jednak frustracje, konflikty itp. zdarzają się nieustannie i dostatecznie długo, to mogą stać się autentycznym czynnikiem chorobotwórczym. Konsekwencją tego stanu rzeczy są próby pokonywania bądź omijania pojawiających się przeszkód, czasami próby zastąpienia jednego celu przez inne. Mogą też wystąpić zachowania typu agresywnego, a niekiedy rezygnacja z osiągnięcia danego celu. To. co człowiek uruchamia bezpośrednio w sytuacjach konfliktowych lub frustracyjnych, jest nieświadomym nawykiem, odruchem obronnym albo zachowaniem, które ma prowadzić da obniżenia przykrego napięcia psychicznego związanego z ową trudną sytuacją. Chodzi nie tylko o to, by zmniejszyć poziom lęku, poczucie zagrożenia, ale również o zachowanie dobrej samooceny. Ten, kto przeżywa podobny stan, podejmuje w istocie obronę swojej tożsamości psychicznej, poprzez uruchomienie różnych mechanizmów obronnych ratuje to, co jest do uratowania. W zachowaniu tym można w sposób obiektywny wyszczególnić kilka mechanizmów, takich jak na przykład: racjonalizacja, projekcja, wyparcie, tłumienie, identyfikacja, kompensacja, nadkompensacja, sublimacja, fantazjowanie itd. Mają one charakter obronny, neutralizujący lub przesuwający ową trudność na inne pole, na przykład z działalności publicznej w sferę rodzinną lub odwrotnie. Do ich uruchomienia dochodzi na drodze działań odruchowych, spontanicznych. Wszystkie mechanizmy obronne, o których tu wspomniałem, są mniej lub bardziej stereotypowe, mniej lub bardziej uświadamiane. Odgrywają w sumie rolę stabilizującą, redukującą lęk. Zachowujemy się tak, jak dyktuje nam wychowanie, kultura, tradycja, i w ten sposób bronimy się przed naporem (stresem). Najczęstszą formą reakcji na przeciwności i sytuacje trudne jest postępowanie wedle zasady: atak — obrona, walka — ucieczka. W następstwie dojść może do okresowego obniżenia sprawności psychicznej, do nerwic, przejściowych zaburzeń psychosomatycznych, do psychopatii, a także zaburzeń zwanych psychozami reaktywnymi. Czyli na tym samym podłożu mogą powstać bardzo różne choroby i zaburzenia występujące w określonych obrazach klinicznych. Pominę w tym rozdziale sytuacje, w których nic się nie dzieje, oraz te, w których dzieje się coś korzystnego, na przykład w postaci dezintegracji pozytywnej. Nie będę się też zajmować zaburzeniami psychosomatycznymi, bo są one bardziej interesujące dla internistów, ani psychozami reaktywnymi, bo te przyciągają uwagę psychiatrów. O psychopatii wspomnę jedynie jako o swoistym przeciwieństwie nerwicy. Najdłużej zatrzymam się przy nerwicach, z powodów dość oczywistych w świetle tego, co zostało już powiedziane o ich powszechności i związanych z nimi nieporozumieniach. Zanim przedstawię krótki opis nerwic, jeszcze kilka wyjaśnień ogólnych. Psychiczny uraz (stresor) — by „dotknąć" osobnika, musi mieć nie tylko pewną moc, siłę, wielkość, lecz musi być też przez podmiot odczuwany jako dolegliwość. Ponadto reakcja na określony uraz psychiczny będzie zależała nie tylko od struktury człowieka, ale i od czasu oddziaływania urazu. Opisując cechy urazu psychicznego stosuje się język niemal fizykalny, określa się jego siłę, czas trwania, moc. Jest to niezbędne, bo nie każdy uraz psychiczny powoduje zauważalną reakcję. Wszyscy prawie bez przerwy doznajemy pewnej liczby drobnych urazów, które są „podprogowe" i jako takie nie są świadomie postrzegane. Specyficzną odpowiedzią na uraz może być właśnie nerwica, ale nie zawsze jest to zaraz nerwica, ponieważ ogromna ilość różnych nieprawidłowości i zaburzeń w samopoczuciu psychicznym jest tylko podobna do nerwicowych. Są to: przygnębienie sytuacyjne, okresy niepokoju, natrętne myśli, mniej lub bardziej niejasne obawy, trudności w zasypianiu, w skupieniu uwagi, obniżenie sprawności pamięci, uprzedzenia do innych, zaburzenie sprawności działania. Są one wyraźnie związane ze swoistą konkretną sytuacją i znikają wraz z jej ustąpieniem. O nerwicy można mówić dopiero od momentu, kiedy zarówno te dolegliwości, jak i objawy somatyczne, kołatanie serca, drżenie rąk, pocenie się, bóle głowy — zaczynają pojawiać się nagle, bez powodu, w różnych sytuacjach nietypowych, nie mających z tymi symptomami żadnego związku. Wszystkie nerwice mają jedną, dwie cechy wspólne, tak zwane nieswoiste, i objawy specyficzne dla każdej z nich, zwane swoistymi. Mniej lub bardziej nieswoistymi będą: stały lęk, niepokój, obawa, niepewność, złe samopoczucie, a także nagłość pojawiania się tych dolegliwości, bez względu na to, o jaką nerwicę w danym przypadku chodzi. Wyobraźmy sobie: siedzę wieczorem przed telewizorem, nic się właściwie nie dzieje, jest spokój, znajduję się w sytuacji dla mnie bezpiecznej, jestem wśród bliskich, nie narażony na urazowe spotkanie z innymi i nagle zaczynam się źle czuć. Rośnie we mnie niepokój i bicie serca. Są to właśnie symptomy nerwicy. Cechy specyficzne, swoiste pozwalają wyróżnić kilka postaci nerwic. Z uwagi na ramy tej publikacji trzeba powiedzieć tylko o kilku z nich, i to w dużym uproszczeniu i skrócie. Najbardziej popularną nerwicą jest neurastenia. Występuje stosunkowo często, a charakterystycznymi dla niej objawami są drażliwość i szybkie wyczerpywanie się. Neurastenię wywołują często nie kończące się sytuacje konfliktowe oraz coraz to nowe obciążenia i odpowiedzialność przekraczająca możliwości danego człowieka. Sytuacji tej towarzyszą stany emocjonalne w postaci poczucia zagrożenia i lęku. Nie ma czasu i możliwości na ich zneutralizowanie, „złapanie oddechu", bo okazje do relaksu są zbyt krótkie. Najczęściej na neurastenię cierpią ludzie ambitni, zajmujący eksponowane stanowiska, mający świadomość, że się od nich wiele wymaga i oczekuje, wobec tego nie mogą pozwolić sobie na fałszywy krok. Histeria jest jedną z najobszerniej opisywanych nerwic, i to nie tylko w literaturze fachowej, ale i beletrystycznej. Była kanwą wielu mniej lub bardziej zgodnych z prawdą powieści, szczególnie sensacyjnych. Posługując się sugestią, wykorzystując skłonności i dyspozycje histeryczne niektórych grup i środowisk, można wpływać na zachowanie gr.up ludzkich i całych społeczeństw. Potwierdzają to przykłady nie tylko z naszej odległej historii. Histeria jest nerwicą dotkliwą, kłopotliwą zarówno dla dotkniętego nią, dla jego bliskich, jak i dla tych, którzy ją leczą. Powstaje zazwyczaj wtedy, gdy jednostka znajdzie się nagle w sytuacji, której nie potrafi przeciwdziałać i sprostać, której towarzyszy poczucie bezpośredniego zagrożenia dla zdrowia i życia. Sytuacją wyzwalającą reakcje histeryczne może być między innymi: wojna, katastrofa, powódź, eksplozja, wypadek samochodowy itp. Warunkami do pojawienia się takiej nerwicy są niewątpliwie cechy osobowości danego człowieka, które nazywa się histeroidią. Najczęściej na tego typu nerwicę będą cierpieć osobnicy o teatralnym sposobje bycia i zachowania, zmienności uczuć, podatności na sugestię, z tendencją do wywierania presji na otoczenie, manipulowania innymi, by osiągnąć osobiste korzyści. Cechy te brzmią dość pejoratywnie, świadczą o egoizmie, chęci oszukania innych, żerowaniu na współczuciu, na które zasługują ludzie chorzy. Ale me- chanizm histerii uruchamia się samoczynnie, bez możliwości jego zatrzymania. Chory nie chce rozmyślnie wprawić w ruch całej tej lawiny, nie ma czasu i możliwości, by „wymyślić" sobie własne reakcje. Objawy histeryczne są niezwykle różnorodne, bogate w środki wyrazu i mogą imitować niejedną chorobę. Można je z grubsza podzielić na zaburzenia ruchowe i czuciowe występujące w różnych proporcjach lub określonych postaciach, takich jak: niedowłady i porażenia kończyn, bezgłos histeryczny, tak zwany skurcz pisarski, ograniczone znieczulenia skóry, ślepota, głuchota histeryczna, „kula histeryczna", „gwóźdź histeryczny" itd. Inną postacią histerii są reakcje głównie psychiczne, w których dominują zaburzenia świadomości. Może to być mniejsze lub większe zerwanie kontaktu z rzeczywistością, dezorientacja i zachowania wyraźnie podporządkowane przeżyciom wewnętrznym, które przybierają postać nazywaną zamroczeniem histerycznym, osłupieniem histerycznym itd. Trzeba wyraźnie stwierdzić, że nerwica histeryczna nie jest symulacją. Jest spełnieniem nieuświadomionej motywacji i mechanizmem uruchamianym w sposób mimowolny. I jest chorobą, która... przynosi „ulgę". Mówi się czasem, że osoba cierpiąca na nerwicę histeryczną odczuwa ciągły niedosyt uczuć, akceptacji ze strony innych ludzi i próbuje te uczucia zdobywać w sposób niewłaściwy i nieskuteczny. Od takiego człowieka inni się na ogół odwracają, surowo oceniają jego zachowanie. Im bardziej nasilają się objawy choroby, tym większa wokół niego pustka, to zaś stwarza sytuację błędnego koła, z którego czasami nie ma wyjścia. Jest to tym boleśniejsze, że histeria ma bardzo złą sławę, i to co gorsza również wśród ogółu lekarzy. Słowo „histeryk" zaś brzmi jak obelga. Należałoby jeszcze wymienić nerwicę lękową, z której wywodzi się parę innych. Dominującym i sprawczym uczuciem jest w niej lęk. Cechami usposabiającymi do tej właśnie nerwicy są: brak pewności siebie, stałe oczekiwanie niepowodzeń, zbyt duża wrażliwość na opinie innych, niedocenianie własnych możliwości. Nerwicę lękową powodują stany zagrożenia, długotrwałe konflikty, frustracje. Uwaga chorego skupiona jest na przejawach fizjologicznych lęku, które zazwyczaj występują w postaci różnego rodzaju zaburzeń wegetatywnych i zaburzeń układu krążenia. Wprawdzie pacjenci zachowują często krytyczny dystans wobec swoich dolegliwości, ale stale dominujący lęk pogarsza ich sytuację. Nerwica lękowa często przybiera postać fobii, czyli takiej nerwicy, która się ukonkretnia na przykład w sytuacji przebywania na wysokości, w rozległym polu, w zamkniętej przestrzeni czy w sąsiedztwie ostrych narzędzi. Może też przejawiać się natręctwami, które prowadzą do przymusu wykonywania pewnych rytualnych czynności i do unikania innych. Czasem fobie i natręctwa przybierają postać hipochondryczną, stałej obawy przed niektórymi chorobami, i zmuszają do poddawania się różnym badaniom lekarskim itd. Nerwice to obszar rozległy. Gdyby go jednak uporządkować, to okazałoby się, że są może tylko dwie, trzy nerwice zasługujące na odrębne potraktowanie i nazwę. Wszystkie pozostałe wyrastają ze wspólnego pnia bardziej, niż to się z pozoru wydaje. Czym innym jest bowiem mechanizm sprawczy i patogeneza, a czym innym jego „kliniczne" skutki. Można z pewną dozą przesady powiedzieć, że nerwic jest prawie tyle, i lu ludzi, których one dotykają. Wyróżnia się przecież jeszcze nerwice pourazowe, roszczeniowe, wojenne, płciowe itp. Istnieją także zespoły rzekomo nerwicowe, jako coś zupełnie odmiennego. Znaczne pomieszanie pojęć występuje wśród lekarzy, a cóż dopiero wśród pacjentów, którzy spotykając się z różnymi nazwami mogą poczuć się zagrożeni kilkoma nerwicami naraz. Tymczasem dotknięci są jedną, tylko każdy z lekarzy nadaje jej inną nazwę. Nie rozwijając dalej tego rozległego wątku, trzeba poświęcić kilka słów psychopatii. Jej odmienność wobec nerwic polega na tym, że psychopatia jest sztywno utrwalonym stereotypem nieprawidłowych zachowań i postaw. Psychopatia, inaczej wada charakteru, jest anomalią, defektem psychicznym, i w odróżnieniu od nerwicy jest nie tyle rezultatem urazów i konfliktów psychicznych, il e skutkiem nieprawidłowego rozwoju osobowości, głównie w życiu emocjonalnym i popędowym, przy prawidłowym rozwoju intelektualnym. Jej przyczyn należy szukać w dzieciństwie, w niewłaściwych układach rodzinnych i błędach wychowawczych. Człowiek dotknięty nerwicą cierpi sam, ponieważ doznaje przykrych objawów i zaburzeń, ma jednocześnie poczucie choroby. Natomiast psychopata z zaburzonym mechanizmem regulowania postaw i zachowań raczej powoduje cierpienie u innych. Dominuje u niego chłód uczuciowy, egoistyczna hierarchia potrzeb i wartości, dążenie do zrealizowania tych właśnie potrzeb w sposób bezwzględny i natychmiastowy, kosztem innych. W sposób sztywny i wręcz stereotypowy powtarza zachowania nie aprobowane społecznie i dzieje się to mimo kar, które go spotykają. Nie wyciąga wniosków z własnych zachowań i działań, jego deklaracje i przyrzeczenia są puste, nietrwałe, ma tak zwany samoniszczący model życia i — na nieszczęście dla innych — jest często utalentowany, nie pozbawiony wdzięku i uroku. Profesor Antoni Kępiński napisał, że jeżeli chory na nerwicę ma „kolec bólu psychicznego" skierowany do środka i sam przez to cierpi najbardziej, a tym samym wymaga współczucia i zrozumienia — to psychopata jest tym, który mając taki sam „kolec" skierowany na zewnątrz zadaje nim ból innym. Takie metaforyczne rozróżnienie wydaje się najtrafniejsze. Zważywszy na rozległą i skomplikowaną materię przedstawionych tu spraw, nietrudno wyobrazić sobie, ile powstaje wokół nich nieporozumień, których znaczenia nie sposób przecenić. ŻYCIE Z NERWICĄ Każdy człowiek, poza profesjonalistami, ma własny model choroby, zbudowany najczęściej na doświadczeniu, związanym na przykład z przebytą banalną chorobą infekcyjną, złamaną, kością itp., oraz na obiegowych opiniach na ten temat. Uogólnienie, które powstaje na tej podstawie, zawiera nie tylko jasny związek między określoną przyczyną i skutkiem, ale mieści się również w kategoriach fizycznych, materialnych. Inaczej mówiąc, cielesna dolegliwość i objawy chorobowe muszą być spowodowane przez inne ciało: spadającą cegłę, bakterie, truciznę itp. W związku z.tym leczenie jest również z istoty manipulacją fizyczną, czyli zabiegiem chirurgicznym, farmakoterapią, odpowiednią dietą itd. Jest dążeniem do naprawienia czegoś zepsutego i nie zawsze wiąże się z czynnym udziałem pacjenta i jego aktywnością. Wszystko to w niczym lub prawie w niczym nie przystaje do zaburzeń (chorób) nazywanych czynnościowymi, w tym przypadku nerwic, które wywołane tak zwanym urazem psychicznym, czyli czymś abstrakcyjnym, powodują zmiany nie w strukturze cielesnej, ale w funkcjonowaniu poszczególnych organów czy układów, a także — co może ważniejsze — w bycie psychicznym jednostki. Jeżeli traktować nerwicę jako obciążenie, które prawie uniemożliwia lub zakłóca normalne życie, pozbawiając je wielu cenionych wartości i uroków, to podstawą racjonalnego postępowania jest przyjęcie do wiadomości powyższych stwierdzeń, jakkolwiek by były uproszczone i trudne do przyjęcia, szczególnie dla tych, którzy zgoła nic na ten temat nie wiedzą. Wprawdzie dla pacjenta liczy się dolegliwość, która objawia się jako ból. Udaje się więc on na przykład do gastrologa czy kardio- loga. I słusznie, ponieważ w niemałej liczbie przypadków dolegliwości brzuszne związane są z chorbą brzucha, a sercowe z chorobą serca. Jednak zdarza się, że mimo badań i konsultacji pacjent nie może na tej drodze osiągnąć zadowalających wyników. Sprowadzają się one bowiem do stwierdzenia, że „niczego patologicznego" nie zauważono. Można mieć pretensje do tych, którzy z racji swojego zawodu znacznie prędzej mogliby podać właściwą diagnozę: że dolegliwość ta nie ma nic wspólnego ani z sercem, ani z żołądkiem. Prędzej czy później pacjent ją usłyszy, ale na ogół zbyt późno. Zanim pozna tę diagnozę, żyje obawą od jednego badania do drugiego,. Dla kogoś wrażliwego oczekiwanie na wynik zwiększa jeszcze odczuwalny niepokój. Gdy w końcu dowie się, że ma nerwicę, to lekarz zazwyczaj przepisuje typowe farmaceutyki „na nerwicę", jakby mogły one ją usunąć. A mogą co najwyżej zmniejszyć występujące dolegliwości. Ale pacjent wcale o tym nie wie i biorąc lekarstwo na objawy nerwicy, jak na kaszel albo przeziębienie, oczekuje, że lek ten przez sam fakt zażywania może pomóc, tak jak to jest przy innych chorobach. Dlatego niektórym nerwicowcom nie pozostaje nic innego jak „udawanie zdrowia". Nie mają przecież dowodu, który mógłby wykazać, że są „prawdziwie" chorzy. To dodatkowo obciąża ich emocjonalnie, a nawet moralnie, i pogłębia ich dyskomfort. Paradoksalne, ale dolegliwości nerwicowe, które nie są obiektywnie groźne dla życia, w większym stopniu utrudniają pacjentowi funkcjonowanie niż niejedna „prawdziwa" choroba. Skoro dolegliwości te i zaburzenia mają charakter odmienny od zwykłej grypy, złamania kości czy choroby typu infekcyjnego, to również myślenie pacjenta i lekarza na ich temat musi być inne. Na ogół jednak nie przyjmuje się do wiadomości owej specyfiki. Gdy padnie słowo: „psycholog", „psychiatra", czasami „neurolog" — to ostatnie brzmi bardziej sympatycznie — wszyscy czują się nieswojo. Tymczasem zanim cierpiący na nerwicę trafi w swoich błędnych peregrynacjach do lekarzy tych odstręczających specjalności, zdąży w sobie utrwalić czynnościowy stereotyp chorobowy i — nawet dla specjalisty — jego pojawienie się w gabinecie będzie już spóźnione, a nerwica trudniejsza do wyleczenia. Widzimy zatem, że niełatwo wybrać właściwą drogę. Przeszkadza temu i niewiedza, i obawa pi/ed śmiesznością lub zakwalifikowaniem do grupy chorych psychicznie. Przeszkadzają także błędy popełnione przez drugą stronę, czyli leczących. Lekarze na ogół nie zdają sobie sprawy, w jakim stopniu ich zachowanie, gesty, mimika mogą być odbierane — szczególnie przez tego typu pacjentów — jako znaczące, wzbudzać strach, pogłębiać niepokój. Statystycznie większość osób z dolegliwościami o zdecydowanie nerwicowym charakterze trafia najpierw do gabinetów internistycznych*. Dla lekarza ogólnego, obracającego się w świecie chorób „ciała", zaburzenia i dolegliwości nerwicowe nie są „prawdziwą" chorobą, bo nie powodują bezpośrednio śmierci, kalectwa itp., i dlatego traktowane są jako banalne. Odczuwając ten lekceważący, zbywający stosunek, pacjent czuje się jeszcze gorzej. Z drugiej strony, nie mamy tak wielu psychiatrów, by byli oni w stanie przyjąć tę ogromną liczbę ludzi. Być może więc należy apelować, by interniści zmienili stosunek wobec tego typu pacjentów. By ich nie zbywali, nie przepisywali na odczepnego leków, które dając nadzieję, że okażą się pomocne, wpędzają zażywających w uzależnienie lękowe, nie lecząc choroby, pogarszają ogólny stan organizmu. Apel ten może brzmieć również nieco inaczej. Niech interniści zdobędą minimum wiedzy, pewne praktyczne umiejętności, pozwalające sprostać wyzwaniu współczesności, jakim jest znaczna liczba nerwic. Niech starają się poznać problem lepiej, niż tego wymaga ukończenie akademii medycznej. Lekarz rejonowy coraz częściej staje się tym, który jedynie kieruje pacjenta do odpowiednich specjalistów. Czuje się zwolniony z obowiązku bycia w pewnym stopniu ftyzjatrą, okulistą, położnikiem. Mam wrażenie, że obecnie lekarze nie mają poczucia owego wyzwania ani potrzeby zgodnego z tym poszerzania wiedzy. Co by było, gdyby przed laty, gdy panowały gruźlica i choroby zakaźne — medycyna nie odpowiedziała na ówczesne wyzwanie? Odnoszę czasem wrażenie, że my reagujemy na obecne wyzwania z mniejszą gorliwością, niż czyniły to poprzednie pokolenia lekarzy. Mając znacznie gorsze wyposażenie diagnostyczne, mniej leków, potrafili lepiej sprostać ówczesnym potrzebom, ponieważ okazywali aktywność społeczną i wrażliwość. Naszą „odpowiedzią" jest odsyłanie od specjalisty do specjalisty. Dzieje się tak dopóty, dopóki nerwica nie zacznie dominować nad życiem człowieka, wpływać na jego funkcjonowanie w rodzinie, w pracy zawodowej itp. Przy bliższym zastanowieniu można dojść do wniosku, że takie odnoszenie się lekarzy do nerwicy wynika raczej z prymitywnego * Jedni dowodzą, że liczba chorych na nerwice rośnie, inni — że jest stała. Jednak czynione w różnych krajach szacunki wskazują, że około 50 proc. pacjentów zgłaszających się do lekarzy ogólnych cierpi na nerwice. . przekonania, że nerwicowiec nie jest chory, a ponadto z niemożności udzielenia mu skutecznej pomocy. Inni lekarze z powodu niewiedzy czy braku kultury przybierają ton protekcjonalno-ironiczny. „Ja też mam nerwicę i pracuję" — mówią. A przecież to nic nie daje pacjentowi, który szuka pomocy. Lekarzowi nie wolno zachowywać się „prywatnie". Pacjent może odpowiedzieć, że nie obchodzą go dolegliwości lekarza, tylko jego własne. Należy zatem obligować lekarzy, by posiedli minimum wiedzy i praktyki i potraktowali problem nerwic poważnie, tak jak na to zasługuje, albo -^ zaproponować wzrost liczby ośrodków specjalistycznych. Zdaję sobie jednak sprawę, że oba te postulaty są mało realne. Drugi z powodów ekonomicznych, pierwszy zaś dlatego, że wśród lekarzy rozpowszechnione są niewłaściwe postawy. Trzymają się oni kurczowo stereotypu opartego na medycynie ogólnej, inaczej mówiąc na materii biologicznej człowieka, którą udaje się określić metodami fizycznymi, bo to pozwala im się pewniej czuć. Wejście na bardziej abstrakcyjny, psychiatryczny obszar wymagałoby nie tylko poszerzenia horyzontów myślowych, ale i uwrażliwienia, czyli potraktowania siebie jako narzędzia, co jest dość trudne dla niejednego lekarza. Większość woli stosunek rzeczowy, przedmiotowy, sprowadzający się do stwierdzenia: „Pan ma chorą wątrobę, a ja dam panu na to zastrzyki". Nie trzeba wtedy wychodzić ze swojej prywatności, oddziaływać swoją osobowością, czego wymaga każde postępowanie psychoterapeutyczne, w szczególności w stosunku do osób z nerwicą. W tym przypadku trzeba być z pacjentem, przy nim, a nie „nad", z pozycji wielkości, władzy, znaczenia. Trzeba dać pacjentowi siebie jako człowieka, który jest gotów służyć mu w trudnych momentach, potrafi go zrozumieć, być z nim. Większość lekarzy takiej relacji nie lubi. ponieważ uważają oni, że po to nauczyli się zawodu, by go wykonywać po inżyniersku: coś jest zepsute, więc oni to naprawiają. Taka postawa, powszechnie widoczna i praktykowana, daje wyraźnie fatalne rezultaty. Chorujący na nerwice, i nie tylko oni, narażeni są na ogromny dyskomfort, po pierwsze dlatego, że są takimi, jakimi są, co odbiera im sprawność i radość życia, a po drugie dlatego, że mają poczucie, iż ich dolegliwości nikogo za bardzo nie obchodzą, są dwuznaczne i podejrzane. Twierdzi się, że system opieki zdrowotnej zapewnia pomoc ludziom chorym na nerwice. Ale jedynie w dużych miastach, i to nie wszystkich, są poradnie zdrowia psychicznego z odpowiednimi oddziałami dziennymi i poradnie leczenia nerwic. Do nielicznych specjalistycznych sanatoriów zazwyczaj trudniej się dostać, niż wygrać w totolotka. I to niestety wszystkie propozycje, na które można liczyć. By jednak ostudzić nieco te polemiczne wywody, trzeba stwierdzić, że człowiek nie leczony sam w końcu metodą prób i błędów wypracowuje sobie sposób postępowania, do którego się przyzwyczaja. Może, przekonuje sam siebie, nie jest to takie groźne, skoro trwa latami? Czasem znacznie więcej niż wizyta u lekarza może mu pomóc po prostu rozmowa z jakimś mądrym człowiekiem, który wcale nie musi być profesjonalistą. Spyta on być może, czy należy aż do takiego stopnia zajmować się sobą. Stwierdzi, że trzeba nauczyć się z tym żyć, podobnie jak żyje ten, kto ma krótszą nogę, nosi okulary czy bierze insulinę z powodu cukrzycy. Powie, że dolegliwości mogą wprawdzie wyróżniać, bo po prostu taki się stał i to się nie odmieni, ale nie jest to aż tak ważne. Ten ktoś będzie bardzo blisko istoty leczenia profesjonalnego, lecz ujmie to w formę lapidarnej, przyjacielskiej porady. I taka rozmowa lepiej spełni swoją funkcję terapeutyczną. Bo przecież terapeuci nie mają żadnych cudownych, tajemniczych metod, nie są ludźmi wyposażonymi w szczególne właściwości. Próbują tylko sposobem podejścia, swoim zachowaniem pomóc uświadomić chorym, że to, na co cierpią, jest wprawdzie czymś innym, ale zwykłym. Gdy pacjenci trafią do lekarza bardziej ludzkiego niż „fachowego", to przez najbliższych parę dni, tygodni, jakie upłyną od tej wizyty, czują się często lepiej. Oznacza to, że czasem wystarczy sam kontakt, poczucie, że nie jest się zdanym na siebie, że ktoś rozumie i chce pomóc. I wydaje się, że byłoby lepiej, gdyby również inni lekarze wyszli z owych ram internistyczno-słuchawkowo-recepturowych, by coś wyjaśnili, doradzili, porozmawiali... Być może to wystarczy, by pacjent między jedną a drugą wizytą poczuł się bardziej odprężony. Gdyby tego typu „odprężenia" pojawiały się rytmicznie, na przykład co miesiąc, po pewnym czasie nerwica stałaby się może znośniejsza. Byłoby to już dużo, bardzo dużo. W Stanach Zjednoczonych ujawnia się więcej nerwic niż w innych krajach, ponieważ panuje tam moda sprawiająca, że ludzie, zwłaszcza bardziej zasobni, korzystają z usług psychoanalityków. Ostatnio porównując według określonych kryteriów dwie grupy pacjentów, tych, którzy poddali się psychoterapii, i pozostałych, którzy się nie leczyli, poczyniono odkrycie, że obie... niewiele się między sobą różnią. Jeżeli istnieje jakaś różnica, to nie tkwi ona w liczbowych, zobiektywizowanych wskaźnikach, lecz tylko w fakcie, że leczeni nerwicowcy patrzą na siebie bardziej przedmiotowo, z dystansem, świadomi mechanizmów, co pozwala im, mimo rozmaitych dolegliwości, lepiej sobie radzić i „regulować" objawy. Nie trzeba więc obiecywać sobie zbyt wiele. Nawet gdyby stał się cud i pojawiło się wielu psychoterapeutów, a interniści staliby się znakomitościami, to i tak nie osiągnęlibyśmy pełnej szczęśliwości. Jak się okazuje, w procesie leczenia można uzyskać tylko lepszą znajomość dolegliwości, wyrobić sobie wobec nich większy dystans, nauczyć się radzić sobie bez leków. Nie można natomiast nerwicy całkowicie wyrugować z życiorysu. Rodzi się ona przecież w znacznym stopniu z osobowości danego człowieka, z jego wrodzonych oraz nabytych dyspozycji psychicznych. Obrona przed tego typu dolegliwościami będzie procesem raczej intelektualnym, w którym nerwicę próbujemy oddemonizować, „oswoić ją", uczynić czymś zwykłym, może nawet banalnym. Ujawnia się ona przeważnie najczęściej wówczas, gdy człowiek mobilizuje się wobec stojących przed nim zadań, gdy robi coś ponad swoje możliwości, gdy stara się „przeskoczyć sam siebie". Stanowi ona cenę, jaką się płaci za „przegrzewanie" swojego organizmu jako systemu, za stawianie się w sytuacjach trudniejszych niż dawniej. Jeżeli taki jest — powiadamy — kulturowy czy moralny nakaz prawie każdego człowieka, to musi się on liczyć z tym, że ceną, jaką za to zapłaci, będą objawy zmęczenia, kryzysu, dekompensacji, dezintegracji itd. Nie można chcieć jednego nie mając drugiego. Jeżeli już nerwica pojawia się w życiu człowieka jako coś naturalnego, staje się wręcz „produktem własnego wyrobu", to nie pozostaje nic innego, jak nauczyć ludzi żyć z nią. Niech trenują techniki i umiejętności opanowywania „wykwitów" owych nerwic, na przykład fal dużego lęku, niepokojów, bólu, sensacji wegetatywnych. Gdy zespół nerwicowy rozwinie się u osoby, której możliwości intelektualne są słabsze, to będzie ona miała trudności w zracjonalizowaniu swojego stanu, nie będzie rozumieć znaczenia niektórych pojęć czy związków przyczynowo-skutkowych. Możliwość udzielen i a pomocy będzie w takim przypadku ograniczona. Dużego wysiłku wymaga na przykład zrozumienie przez pacjent a , że przyczyny abstrakcyjne zmieniają się w doznania fizyczne. Sądzi się powszechnie, zgodnie z uproszczonymi poglądami o człowieku i organizmie jako systemie, że dolegliwość fizyczna musi być wywołana przyczynami fizycznymi. Nerwice miewają też ludzie o tak zwanych nieprawidłowych osobowościach. Wskutek niesprawnego czy zaburzonego systemu regulacji swoich zachowań i postaw tworzą oni stałe, wewnętrzne napięcia psychiczne, które przekształcają się z kolei w urazy psychiczne. Można to porównać do autoalergii, gdy ktoś sam jest twórcą czynnika chorobotwórczego. Tym chorym nie można pomóc w sposób przyczynowy i skuteczny. Gdy się ich wyleczy z danego zespołu nerwicowego, to za rok, dwa, na przykład w wyniku ciągłego wpadania w kolizje z innymi ludźmi, pojawi się u nich następny „wytwór" nerwicowy. Żyjąc w rozdarciu między sferą dążeń a możliwością realizacji, powodowani egoizmem, brakiem prawdziwych uczuć, znajdują się w stanie ciągłego napięcia, co stanowi swoiste perpetuum mobile. Chociażby prelegent, który wygłasza pogadankę o nerwicach dla słuchaczy spoza środowiska lekarskiego, najusilniej się starał przybliżyć laikom istotę tej choroby, to i tak w końcu padnie pytanie: jak się ma neurastenię, to co na to wziąć? Ciągle, niestety, funkcjonuje ten stereotyp: „co na to wziąć", tak jak rozpowszechniony jest schemat: dolegliwość — lekarstwo — brak dolegliwości. Ludzie nie lubią, gdy wymaga się od nich zbyt wiele, na przykład by byli bardziej podmiotowi, bardziej autonomiczni, by coś zrobili ze swym życiem. Chętniej wybierają wówczas hipnozę, „czary", osoby leczące metodami niekonwencjonalnymi, byle tylko rozwiązanie problemu przyszło do nich z zewnątrz. Gdy stawia się im określone zadania lub gdy sami stawiają je przed sobą, na przykład chcąc rozwiązać konfliktowe małżeństwo, ukończyć szkołę, wyprowadzić się od rodziców czy poświęcić więcej uwagi własnemu dziecku kosztem rezygnacji z czegoś — wówczas brakuje im konsekwencji. Wolą, żeby zrobiła to za nich tabletka. A rozwiązania są bardzo często proste i znajdują się w zasięgu ręki. Gdy jednak lekarz ukazuje pacjentom związek przyczynowy między nerwicą a sytuacją, która ją powoduje, to nie dostrzega wiele chęci dokonania zmiany. Gdy umęczonym, znerwicowanym żonom zdegradowanych alkoholików sugeruje się rozwód, to nie akceptują one takiego rozwiązania, choć cierpią podwójnie: z powodu posiadania takiego męża i wskutek nerwicy, która jest tego bezpośrednim rezultatem. Twierdzą, że dzieci muszą mieć ojca, chociaż już dawno przestał on nim być, że istnieją dobra materialne, które trzeba by, dokonując wyboru, stracić, powołują się na opinię społeczną itd. Osoby te uporczywie domagają się pomocy, ulgi w cierpieniu, nie potrafią jednak zrobić kroku we właściwym kierunku, by ulżyć samemu sobie. Pewna liczba nerwic jest niewątpliwie rezultatem konfliktu wewnętrznego, a może bardziej frustracji, w której dochodzi do zderzenia między własnym dążeniem a możliwościami realizacji tego dążenia. Jeżeli w ukształtowanym programie życiowym zawarte jest takie rozdarcie, to człowiek nie jest w stanie przezwyciężyć konfliktu, wyjść poza jego ramy. Musiałby wtedy w próbie autoleczenia zanegować siebie, a tego albo się boi, albo nie chce, wierząc że jest najlepszym, takim, jakim się widzi lub chce być widziany przez innych. Nie chce zrezygnować ze swojego wizerunku, z kreowanej przez siebie postaci, plasowanej niejednokrotnie znacznie powyżej własnych rzeczywistych możliwości. A w tej postaci są zawarte konflikty i frustracje, zarzewie nerwicowego dramatu. Jesteśmy niewolnikami samych siebie, wyniesionych z domu wzorców, przyjętych reguł i wartości. Neurotyczny rozwój osobowości bierze się często z bagażu, którym obarczamy nasze dzieci, kiedy na przykład oczekujemy od nich realizacji tego, co się nam samym nie udało. Czy na te skomplikowane problemy, z których każdy nosi indywidualne piętno, może pomóc jakaś pigułka? Często spotkać się można z reklamą środków zachwalanych jako przeciwnerwicowe. Traktujmy sceptycznie ich działanie. One nie mogą być skuteczne. Jeżeli nawet bywają używane, to jedynie jako środek pomocniczy, tak jak proszek przeciwbólowy w przypadku zapalenia bądź złamania. Mają tylko usunąć i łagodzić przykre objawy. Stosowanie przy dolegliwościach nerwicowych trankwilizerów, czyli leków, których działanie farmakologiczne sprowadza się do zmniejszenia napięcia psychicznego, zrelaksowania, uspokojenia, złagodzenia i zniwelowania niektórych przykrych doznań psychicznych związanych z trwaniem nerwicy, poprawiających sen, czyniących człowieka bardziej obojętnym (najczęściej używane to: relanium, meprobamat, hydroksyzyna) — jest błędem. Zwłaszcza gdy oczekuje się od nich wyleczenia nerwicy. Gdy lekarstwa te, trafnie nawet dobrane, powodują wyraźną, natychmiastową ulgę, pacjentowi wydaje się, że przynajmniej na jakiś czas pozbył się nerwicy. Wpada wówczas w nawyk ich zażywania, wraz z dalszymi skutkami uzależnienia lękowego. Do jednego nieszczęścia, jakim jest nerwica, dołącza się drugie: uzależnienie lękowe. Niektórzy do zażywania tych środków wnoszą pewne modyfikacje. Wiedząc, że leki te szkodzą, postanawiają brać je w jak najmniejszej ilości, nie zaś według optymalnej dawki, jaką przepisał lekarz, nie dwa razy dziennie, tylko raz, co parę dni. Jest to z punktu widzenia właś- ciwości farmakologicznych tych leków i ich ewentualnej skuteczności rozumowanie zupełnie niewłaściwe, ponieważ trankwilizery działają dopiero wówczas, kiedy zostanie osiągnięty stały poziom nasycenia organizmu tymi środkami. Następuje to tylko i wyłącznie w wyniku systematycznego ich zażywania przez pewien czas. Jeżeli podaje się te leki w ilościach „podprogowych", to nie są one w ogóle skuteczne, a gdy przyjmuje się je w sposób przypadkowy, doraźny, ich obecność wprowadza tylko „zamieszanie" w organizmie. Czy nie lepiej więc zrezygnować z owych środków? W nie tak odległej przeszłości, gdy trankwilizerów jeszcze nie było, lekarze również musieli pomagać ludziom zdenerwowanym, napiętym, cierpiącym na bezsenność. Funkcję leków spełniały waleriana, nervosol i inne podobne środki. Charakteryzują się one na przykład tym, że wzięte pomagają natychmiast. Trankwilizery tej właściwości nie mają, mogą rozładować napięcie psychiczne i poprawić nastrój dopiero po kilkunastu dniach systematycznego zażywania. Natomiast Waleriana może przynieść natychmiastową, choć krótkotrwałą ulgę. Powszechne stosowanie trankwilizerów jest nieporozumieniem. A te właśnie środki są przepisywane nagminnie przez lekarzy, jako mające nieść pomoc i ulgę. Jeżeli po wzięciu relanium pacjenci odczuwają niekiedy uspokojenie, to nie zawsze dlatego, że zadziałał lek, lecz z powodu samej świadomości, że zażyli coś, co powinno pomóc. Prawie identyczny skutek nastąpiłby, gdyby — nie wiedząc o tym — połknęli zamiast relanium trochę kredy. Warto, by obie strony, przepisujący leki i zażywający je, o tym wiedziały. Właściwym sposobem leczenia nerwicy — uwzględniając cały zawarty w tym słowie relatywizm — jest psychoterapia. Jest to, najogólniej mówiąc, metoda leczenia za pomocą oddziaływania psychicznego. W terapii tego typu wykorzystuje się różne narzędzia. Może to być na przykład słowo, które niesie pewne treści i emocje, stwarza odpowiedni nastrój. Ale metodą psychoterapeutyczną, zwłaszcza w technikach relaksujących, mogą być również czynniki niewerbalne, jak choćby działania choreoterapeutyczne, muzykoterapeutyczne, sportowe. Niektóre procedury dążą do tego. by zneutralizować wytworzony stereotyp chorobowy przez uprzedmiotowienie dolegliwości. Inne, rezygnując z wchodzenia w związki przyczynowo-skutkowe, w sposób dyrektywny starają się podatnym na sugestie osobom „narzucić" zdrowie. Jeszcze inne, zbliżone do treningu, zmierzają do wyposażenia człowieka we własne naturalne sposoby regulowania swojego organizmu i przeja- wów fizjologicznych, tak by w zarodku stłumić pojawiające się objawy. Metod tych, technik i procedur jest znacznie więcej. Można je podzielić ogólnie na kilka grup. Pierwsza to metody, nazwijmy, klasyczne, wywodzące się ze szkoły psychoanalitycznej Freuda, w których dąży się do wydobycia z głębin osobowości pewnych utrwalonych kompleksów, na przykład seksualnych i innych z nimi związanych. Tabu wydobyte na światło dzienne traci tym samym siłę destrukcyjną w tworzeniu nerwicy. Inna szkoła psychoterapii, nazywana dynamiczną, wywodzi się też z psychoanalizy, ale kulturowej. Próbuje się tam wkraczać w stosunki międzyludzkie, interakcje między pacjentem a jego najbliższym otoczeniem. Twórcą tej metody był Jung. Kolejna, psychoterapia fenomenologiczna, próbuje widzieć problemy nerwicowe człowieka w jego egzystencji jako fenomenu (Fromm, Sullivan). Jest jeszcze inna szkoła, tak zwana behawioralna. w której dąży się do wygaszania pewnych niepożądanych emocji i zachowań, a wzmacniania pożądanych, co jest bliskie teorii uczenia. I na koniec szkoła nazwana umownie szkołą eklektyczną. Jakkolwiek pejoratywnie byłoby to słowo odbierane przez niektórych, nie da .*><> użyć lepszego dla wyjaśnienia, że bierze ona z każdej z wymienionych szkół to, co jest dobre, sprawdzalne i przynosi rezultaty. I właśni; ona, dzięki swojej syntetyczności i zróżnicowaniu, w niejednym prz> padku okazuje się być najskuteczniejsza. Każda bowiem z poprzednich przez swoje doktrynerstwo niebezpiecznie kojarzy się z „psychoterapią dla psychoterapii". Użyłem nazwisk twórców tych szkół dla podkreślenia, że rodowód praktycznych działań wywodzi się z ich teoretycznych dociekań. Dla jednych związek przyczynowo-skutkowy tkwi w relacjach kulturowych, dla drugich w złych stosunkach międzyludzkich cz y rezultatach uczenia się. I jedni, i drudz y uważają, że zbudowana na tych przesłankach praktyka leczenia przyczynowego może się stać skuteczna. Każda z tych teorii i praktyk terapeutycznych nakazuje dostosowanie jej założeń do psychicznej konstrukcji i potrzeb danego pacjenta. Wszystkie one wymagają wysokich kwalifikacji i doświadczenia tych, którzy je przeprowadzają. Psychoterapii nie powinno się traktować jak wizyty w gabinecie kosmetycznym. Wymaga ona czasu, cierpliwości, konsekwencji, odpowiedzialności i wyćwiczonych umiejętności u samego terapeuty. Każdy, kto chce nim zostać, musi nie tylko dużo umieć, ale przejść odpowiednio uwrażliwiające treningi. W przeciwnym razie może zrobić więcej złego niż dobrego. Jak grzyby po deszczu powstają obecnie gabinety obiecujące „potencjalizowanie osobowości". „Wstąp, to cię zrozumiemy i uszczęśliwimy". Można na tym zarabiać pieniądze, ale w obietnicach takich tkwi sporo nieprawdy, a nawet odrobina szarlatanerii. Dają one wprawdzie nadzieję, wychodzą naprzeciw pragnieniom, o których już wspomnieliśmy, i przekonaniom, że gdy pójdę i zapłacę, to mi pomogą. Lecz w podobnych działaniach, obliczonych na rynek pewnych świadczeń czy wręcz usług dla ludności, zawiera się nierzetelność. Sądzę, że nie wolno obiecywać ludziom wyleczenia w ułatwiony sposób. Co się stanie, gdy ich stan zamiast się poprawić, ulegnie pogorszeniu? Ten, kto organizuje taki gabinet, musi nie tylko wyrobić sobie kartę podatkową, ale przede wszystkim musi zdawać sobie sprawę z odpowiedzialności, jaką na siebie przyjmuje. Techniki te są wprawdzie naukowo uzasadnione, ale obawiam się, że warunki, w których się je stosuje, podobne do sklepowych: przyjdziesz, zapłacisz, dostaniesz, wyjdziesz — nie są do tych celów odpowiednie. Dlatego preferowałbym instytucje związane ze szpitalem, kliniką lub poradnią zdrowia psychicznego, nie obiecujące może tak wiele, ale za to bardziej rzetelne. WOKÓŁ SZPITALA Szczególnie dużo mitów, nieporozumień lub zwykłych przesądów dotyczy instytucji szpitala psychiatrycznego. Wszystkie one sprowadzają się do przekonania, że jest to miejsce „fatalne", ponieważ to, co się tam dzieje, jest straszne, nieludzkie i... owiane tajemnicą, a praktyki stosowane wobec chorych budzą grozę i są bezprawne. Przekonania takie bywają wzmacniane publikacjami prasowymi, obrazami filmowymi i legendami powstającymi na podstawie relacji osób, które „tam" były i wszystko widziały na własne oczy. Paradoksem jest, że to właśnie stanowi w istocie projekcję społecznych oczekiwań w tej materii. Nie jest bowiem żadną tajemnicą, że wyniki zarówno sondaży opinii publicznej, jak i naukowych badań wskazują na powszechne oczekiwanie,- by szpital psychiatryczny był instytucją chroniącą zdrowych.przed chorymi, czyli spełniał funkcję izolacyjno-represyjną. Z drugiej strony, istnieją obawy, że chorych traktuje się niehumanitarnie. Dużo mniej osób dopuszcza do siebie myśl, że można tam po prostu leczyć, jak w każdym innym szpitalu. Z racji tradycji, a być może i wielkości instytucji, szpital psychiatryczny jawi się jako coś najbardziej znaczącego w psychiatrii. Nic dziwnego. Przez wiele dziesięcioleci psychiatria miała charakter wyłącznie szpitalny. Obecnie instytucja ta stanowi pewien etap, fragment, nic się od niej nie zaczyna ani na niej nie kończy. Zainteresowanie psychiatrów przesunęło się na inne, pozaszpitalne formy leczenia. Ale o tym później. Prawdą jest, że fakt umieszczenia kogoś w szpitalu mocno porusza krąg najbliższych i opinię publiczną. Może przedstawienie kilku typowych sytuacji i procedur szpital- nych pozwoli czytelnikowi na rzeczowy i zarazem bliższy prawdy stosunek do tych spraw. Kogo kieruje się i przyjmuje do szpitala psychiatrycznego? Otóż przede wszystkim chorych z gwałtownie przebiegającymi psychozami, którzy mogą być niebezpieczni dla siebie lub otoczenia. W innych przypadkach nawet „prawdziwie" chorzy mają nieraz trudności z przyjęciem w dniu, w którym zgłosili się w izbie przyjęć, ponieważ nie są „aż tak chorzy", by musieli być w szpitalu. Innymi słowy, nie każdy skierowany, nie każdy, kto był już kiedyś hospitalizowany, ani nie każdy, kogo zachowanie wskazuje na chorobę, musi zostać umieszczony w szpitalu. Prawie niemożliwe jest uczynienie tego za pomocą ukartowanej intrygi, za pieniądze, z powodów politycznych czy innych, ponieważ kryteria i zasady przyjęcia są bardzo precyzyjne i obwarowane zastrzeżeniami, a system wielostopniowej weryfikacji istniejący w każdym szpitalu praktycznie uniemożliwia takie nadużycia. Powszechne mniemanie o tej sprawie pozostaje w rażącej dysproporcji do statystyk ujawnionych działań przestępczych, i to nie tylko u nas, ale na całym świecie. A mimo to głównym zarzutem wobec psychiatrów jest posądzanie ich o nagminne i niedozwolone machinacje związane z umieszczaniem bądź wypisywaniem ze szpitala. Tymczasem dość powszechna i zrozumiała jest wśród lekarzy postawa odwrotna: by nie przyjmować osób, które uporczywie pró buje się umieścić w szpitalu, na przykład psychopatów, charaktero patów itp. Bo zwykle, gdy czyjeś zachowanie jest ekspresy wne, agre sywne lub dziwaczne — otoczenie myśli, że jest to „wariat", które go należy izolować. >* Gdy w izbie przyjęć lekarz zorientuje się, że zachowanie człowieka ma charakter demonstracyjno-manipulacyjny, to chociaż świadczy to o zaburzeniach osobowości — szpital zazwyczaj odmawia przyjęcia. Zachowanie takiej osoby wymaga raczej represji społeczno-prawnej niż leczenia. Będąc psychopatą, nie jest się automatycznie osobnikiem niepoczytalnym, zwolnionym od odpowiedzialności za własne czyny itd. Bywa też tak, że ktoś usiłuje się za wszelką cenę dostać do szpitala, ponieważ uchyla się od służby wojskowej, odpowiedzialności prawnej czy innych obowiązków. Inna grupa pacjentów przyjmowana jednak do szpitala — to osoby z organicznymi uszkodzeniami mózgu, na przykład na tle miażdżycowym. Kwalifikują się one do leczenia szpitalnego, ponieważ niejedno zachowanie starszego człowieka zawiera elementy psychotyczne, urojeniowe, depresyjne. I tylko ten komponent psychotyczny skłania do otoczenia danej osoby opieką szpitalną. Próbuje się często umieścić w szpitalach ludzi starych i niedołężnych bez tych objawów. Ale szpital psychiatryczny broni się przed tym, ponieważ nie jest przeznaczony do opieki nad nimi. Kieruje się również do szpitali osoby pozostające pod wpływem alkoholu, mające zaburzenia charakterologiczne, często w wyniku encefalopatii pourazowej*. Osoby te są z reguły agresywne po wypitym alkoholu i kieruje się je do szpitala w celu... uspokojenia. Można jednak zapytać, w jakim zakresie jest to zagadnienie obyczajowó-społeczne, a w jakim medyczne. Trudno odróżnić, czy bezpośrednią przyczyną zachowania tych pacjentów jest organiczne uszkodzenie mózgu czy alkohol — najczęściej jedno i drugie. Alkoholicy i narkomani są grupą rozsadzającą społeczność szpitalną, źle oddziałują na pozostałych chorych i odwrotnie. Motywowani chęcią zdobycia alkoholu czy środków odurzających często korumpują personel i chorych, zachowując się nieraz wobec tych ostatnich agresywnie. Psychiatrzy zaś bardziej identyfikują się z chorymi psychicznie, chcą być ich opiekunami, orędownikami, nie mają natomiast ochoty być tacy wobec notorycznych pijaków, którzy znaleźli się w szpitalu tylko dlatego, że nie wiadomo było, co z nimi zrobić. Piszę o tym zresztą szerzej w rozdziale poświęconym alkoholizmowi i narkomanii. Do specjalnie wyodrębnionych oddziałów szpitali bywają również kierowane osoby, które w związku ze sprawą sądową (karną bądź cywilną) poddawane są obserwacji celem wydania ekspertyzy sądowo-psychiatrycznej. Będzie jeszcze o tym mowa w rozdziale poświęconym psychiatrii sądowej. Po tych wyjaśnieniach nietrudno zrozumieć, dlaczego kryteria przyjmowania do szpitala muszą być tak surowe. Ten wysoki „próg" wyznaczają nie tylko interesy instytucji, która na ogół bywa przepełniona. Decydują tu przede wszystkim względy natury merytorycznej, etycznej i prawnej. Współczesna psychiatria chce do minimum ograniczyć hospitalizację, co, choć szlachetne w intencjach, spotyka się ze sporym oporem. Wielu chciałoby widzieć w szpitalach psychiatrycznych miejsce, w którym można izolować kogoś niepożądanego, niewygodnego. A placówki te muszą być instytucjami szpitalnymi sensu * Encefalopatia pourazowa — mniej lub bardziej ewidentne organiczne uszkodzenie tkanki centralnego układu nerwowego wskutek na przykład urazu. stricto, to znaczy przyjąć pacjenta, intensywnie go leczyć i jak najrychlej wypisać. Pożyteczne, choć dość zaskakujące, jest spojrzenie na szpital jako na przedsiębiorstwo, które musi wykonać swoje zadania „produkcyjne" najmniejszym ekonomicznym wysiłkiem, czyli przy jak najmniejszych nakładach. Patrząc w ten sposób łatwiej zrozumieć, że funkcjonowanie tego systemu jest zdecydowanie odwrotne, niż się potocznie sądzi. Czymże w takim razie jest szpital psychiatryczny? Jest to instytucja i urządzenie zarazem, które swoim charakterem, wielkością, budową ma znajdować się najbliżej ideału leczniczego obowiązującego w danym okresie historycznym. Po tej definicji odpowiedź na pytanie: jaki powinien być ten szpital — nasuwa się sama. Jeżeli współczesna doktryna psychiatryczna preferuje wartości humanitarne, socjoterapeutyczne, oddziałuje nie tylko za pomocą środków farmakologicznych, ale i przez warunki środowiskowe, to szpital powinien mieć takie zaplecze techniczne, by sprostać tym zadaniom. Nikogo nie dziwi, gdy budując szpital chirurgiczny wymaga się sal operacyjnych, pooperacyjnych, urządzeń antyseptycznych itp. Psychiatrię zaś kojarzy się tylko z łóżkami, najlepiej — dla oszczędności miejsca — poustawianymi ciasno obok siebie. Tymczasem w przypadku szpitala psychiatrycznego jego niekonwencjonalne wyposażenie jest niezbędne, by był tym, czym ma być. Przecież wśród chorych psychicznie zdarzają się przypadki ciężkie.W każdej placówce jest kilkudziesięciu takich pacjentów. Wymagają oni stałej, intensywnej, dwudziestoczterogodzinnej opieki, w zasadzie indywidualnej. Dla nich powinny istnieć pewne odrębne zabezpieczenia, a przede wszystkim odpowiedni personel w dostatecznej liczbie. Natomiast pozostali chorzy powinni mieć warunki zbliżone bardziej do sanatoryjnych niż koszarowych bądź fabrycznych. Jednak wciąż żywe są wyobrażenia, że po szpitalu spacerują dwumetrowi pielęgniarze z szerokimi barami, którzy wiążą, krępują i na dodatek mają skłonności sadystyczne. Tymczasem szpitalna rzeczywistość wygląda tak, że gdy jakiś pacjent stanie się tak agresywny, iż trzeba go przywiązać do łóżka, to nie ma kto tego zrobić. Zawód medyczny też bowiem bardzo się sfeminizował. Wiele niechęci budzi istniejąca zawsze ewentualna konieczność unieruchomienia pacjenta wbrew jego woli. Nikt nie ma jednak za złe, kiedy na chirurgii przywiązuje się człowieka do stołu operacyjnego szerokimi pasami, co wygląda trochę średniowiecznie w zderzeniu z nowocześnie wyposażoną salą. Choć na pierwszy rzut oka czynność ta kojarzy się z czymś najgorszym, to każdy zrozumie, że chodzi o wzgląd praktyczny, bo chory mógłby spaść z wąskiego stołu operacyjnego. W psychiatrii unieruchomienie pacjenta ma również praktyczny powód. Kiedy nie można go uspokoić wysokimi dawkami leków, a on nie tylko bije innych, ale i zagraża sobie, wówczas musi zostać unieruchomiony. Dzieje się to zawsze z zachowaniem niezbędnych zasad i ostrożności, a lekarz każdorazowo określa czas unieruchomienia. Sprawa jest tak wyjątkowa, że podlega specjalnej rejestracji i kontroli. Ilekroć jednak chce się przedstawić psychiatrów w sposób sensacyjny i skandalizujący, wówczas pokazuje się łóżko z unieruchomionym pacjentem, jako miejsce kaźni, gdzie niszczy się człowieczeństwo. Na marginesie jeszcze kilka słów o słynnych kaftanach bezpieczeństwa. Od dawna się ich nie stosuje, a w niektórych szpitalach można je znaleźć jedynie w... sali muzealnej. Ludzie często pytają, czy istnieje w szpitalu tak zwana sala szałowa, do której wrzuca się niespokojnego człowieka, by mógł szaleć do woli. Szpitale nie mają takich kabin ze ścianami wybitymi korkiem lub gumą. Nie byłby to zresztą właściwy sposób postępowania z chorym. Odizolowany miałby poczucie jeszcze większego zagrożenia i niebezpieczeństwa. On jest niespokojny nie dlatego, że chce, lecz dlatego, że ma doznania urojeniowe, lękowe itd. Jeżeli będziemy bez uprzedzenia oceniać te zabiegi „pacyfikacyjne" czy „zabezpieczające" — to okaże się, że trudna do uniknięcia przykrość czy dolegliwość zadana pacjentowi jest taka sama, jak ta, którą zadaje lekarz chirurg, stomatolog czy pielęgniarka zmieniająca opatrunek, i nie na miejscu są posądzenia o brutalność czy brak wrażliwości. Muszą to czasem robić wbrew sobie, bo tak nakazuje poczucie odpowiedzialności za powierzonych im chorych. Jeszcze jedną drażliwą sprawą jest stosowanie elektrowstrząsów jako jednej z metod leczniczych wykorzystywanych w psychiatrii od dość dawna. Powstające wówczas skojarzenia są oczywiście tatal.ne, bo wiążą się albo z krzesłem elektrycznym, albo z tu i ówdzie stosowanymi na świecie torturami. Tymczasem rzeczywistość przedstawia się tak, że w ogóle nie przeprowadza się w szpitalach zabiegów tego typu lub przeprowadza się je wyjątkowo, z zastosowaniem osłony anestezjologicznej. W niektórych przypadkach wychodzi się z założenia, choć nie zawsze jest to słuszne, że zabiegi te są mniej szkodliwe niż długotrwałe przyjmowanie leków psychotropowych. Do tego trzeba oczywiście dodać, że i tutaj, podobnie jak przy każdym innym zabiegu, potrzebna jest zgoda zainteresowanego. Przed laty podobne odium wzbudzały zabiegi psychochirurgiczne, których od dawna już w ogóle się u nas nie wykonuje. Społeczeństwo dość łatwo w swojej apriorycznej niechęci formułuje oskarżenie, że szpital psychiatryczny nie jest instytucją humanitarną. Ałe gdy psychiatrzy chcąc wyjść naprzeciw tym oczekiwaniom „otwierają" szpital i pozwalają swobodnie poruszać się pacjentom w cywilnych ubraniach, pisać listy do kogo chcą, pójść do kina czy teatru, to natychmiast spotykają się z oskarżeniem wręcz przeciwnym: „Po co właściwie jest ten szpital, jeżeli wariaci chodzą po ulicy i straszą moje dziecko?" Gdy pacjent na przepustce kogoś pobije, spowoduje awanturę lub zachowa się nieobyczajnie, prokurator oskarża dyrektora szpitala i cały zespół lekarski o brak odpowiedzialności, ponieważ pracując w zakładzie o takim charakterze nie spełniają oni swoich obowiązków „dozorców", nie pilnują, nie zamykają, słowem: nie zapobiegają skutecznie podobnym incydentom. Dlaczego więc wobec innych przejawów życia społecznego (alkoholizm, margines społeczny) nie zastosuje się równie surowych kryteriów? Kieruje się pod adresem psychiatrów sprzeczne oczekiwania i sprzeczne zarzuty. Oczekuje się, by chory w szpitalu miał zapewniony komfort, by szpital był dla niego jak najmniej dotkliwy. A jeżeli lekarze starają się to robić — wówczas zarzuca się im nieodpowiedzialność, brak porządku i niespełnienie oczekiwań społecznych. I tak w kółko. Hołdując niekiedy tym tkwiącym w średniowieczu poglądom, niejeden z nas naraża się na to, że i on, kiedy zachoruje, nie będzie leczony szpitalnie w odpowiednim momencie, ponieważ nie odda się, go do tak strasznej instytucji i tym samym odbierze mu się szansę na odzyskanie zdrowia. Naszą kulturę psychiatryczną tworzą niechęć i strach. To one wpływają niekiedy na decyzje mogące zaważyć nawet na czyimś życiu. Uważa się na przykład, że człowieka depresyjnego należy rozweselić i zapewnić mu rozrywkę, nie myśląc o tym, że może to być poważny problem psychiatryczny i w jego rozwiązaniu pomocy trzeba szukać u specjalisty. Bo chorego można rozweselać tak długo, aż pewnego dnia popełni samobójstwo. Niekiedy odnoszę wrażenie, że psychiatria jest tą ostatnią dziedziną, którą straszy się dorosłych. Gdy w czasie kłótni zabraknie już epitetów, to szpital psychiatryczny, w którym powinien się znaleźć oponent, odgrywa rolę argumentu najmocniejszego. I dzieje się tak niestety nie tylko przy tych okazjach. Dla ludzi, którzy wychodzą ze szpitali, ten „adres" stanowi piętno trudne do zmazania. Jeżeli bowiem wszystko odbywa się w miarę „szczęśliwie", w odpowiednim momencie przy chorym pojawił się lekarz, który skierował go gdzie należy, leczenie przyniosło dobre rezultaty, to prędzej czy później powstaje problem powrotu do dawnego środowiska, do domu, do zakładu pracy. Znane są tragiczne przypadki, w których człowiek nie mógł przeżyć tego, że był w szpitalu. Wspomnienia choroby i obawy przed reakcją innych, nawet najbliższych, powodują, że nie chce wracać do świata zdrowych. Bywało wręcz tak, że pacjent otrzymywał zgodę na wyjazd do domu, zachowywał się naturalnie i pozornie nic się nie działo, tylko żona była nadmiernie ugrzeczniona, a dziecko nie dało się przytulić. A któregoś dnia, na krótko przed wypisaniem niespodziewanie popełnił samobójstwo. I to w momencie, kiedy był wyleczony z psychozy, która sprowadziła go do szpitala. Są widać powody, dla których za najwyższą nawet cenę chce się uniknąć funkcjonowania jako wyleczony i zdrowy, ale z piętnem, że przebywało się w szpit a l u o takim charakterze. Gdy już potem przeanalizuje się przyczyny takiego kroku, to trudno znaleźć wyraziste motywy postępowania. Ale z okruchów różnych wcześniejszych wypowiedzi pacjenta, czasem na podstawie l is t u, który samobójca zostawił, można się domyślić, że motywem samobójczej decyzji był na przykład strach zawarty w spojrzeniu dziecka. Strach przed nim. I nie wyobrażał sobie dalej życia, jeżeli musiałby od czasu do czasu napotykać pełne obaw spojrzenia swoich bliskich. A ileż cięższych doświadczeń dostarczają sąsiedzi, koledzy w pracy, ci, którzy są mu „naturalnie" niechętni? Pobyt w szpitalu psychiatrycznym mógłby stać się dla wielu byłych pacjentów coraz bardziej oddalającym się wspomnieniem, a l e otoczenie im na to nie pozwoli. W nowoczesnej psychiatrii jakby mniej martwimy się, co dzieje s ic z pacjentem, gdy przebywa w szpitalu. Z psychozy można go wyleczyć mniej lub bardziej skutecznymi metodami farmakologicznymi czy psychoterapeutycznymi. Większy niepokój odczuwamy myśląc, co go może spotkać, gdy wróci do dawnego środowiska. Niezwykle trudno jest byłemu pacjentowi zorganizować sobie dals ?e życie tak, jakby nic się wcześniej nie stało. Czasami opór tkwi w osobach najbliższych, które niejednokrotnie wolą, by ten człowiek po/ostał w szpitalu na zawsze. Z drugiej strony trudności natury społeczne! i ekonomicznej powodują, że nie może on zmienić miejsca zamieszkania czy pracy. Dotyczy to w równym stopniu wszystkich pacjentów, i tych, którzy mieli t yl k o jeden „epizod" w szpitalu (statystycznie co trzeci pacjent), i tych. którzy przebywali w nim po k i l k a i więcej razy i muszą t a m wracać, podobnie jak cierpiący na cukrzycę, reumatyzm, chorobę serca. Ci drudzy po opuszczeniu murów szpitalnych wielokrotnie muszą udowadniać otoczeniu, że są zwykłymi ludźmi. . l e ż e l i w jakimś zakładzie stosunki pracownicze są tylko i wyłączni'.- rzeczowe, wówczas można być spokojniejszym: przy ocenie danego człowieka będą brane pod uwagę tylko jego kwalifikacje zawodowe, a n i e sposób ubierania się, gestykulacja czy mamrotanie pod nosem. I mimo że co j a k i ś czas będzie musiał znaleźć się w s z p i t a l u, wszystko toczyć się będzie względnie dobrze. Jednak w ogromnej większości naszych zakładów pracy relacje rzeczowe próbnie si ę zastąpić przyjacielskimi, grupowymi. I wobec tych układów były pacjent l u b ktoś. kto się leczy, okazuje się bezradny. Nie ma w i e l u i n s t y t u c j i , w których — od dyrektora poczynając, a na szeregowym pracowniku kończąc — można liczyć na postawę mądrą i tolerancyjną. Zawsze znajdzie się ktoś, dla kogo chory psychicznie pozostanie na zawsze potencjalnym zabójcą, gwałcicielem, człowiekiem, którego należy ośmieszyć i izolować społecznie. Dlatego niejednokrotnie ludzie ci woleliby mieszkać z podobnymi sobie. W krajach bardziej tolerancyjnych powstają komuny chorych psychicznie. Pracują, robią zakupy, wracają wieczorem do domu. co | a k i ś czas któryś z n i c h bywa w szpitalu. Mają zapewnioną fachową opiekę pracownika socjalnego i nikt nie ingeruje w i c h życie. Może |est to rozwiązanie ratujące przed niejednym ogromem cierpienia, dyskryminacją, podłością, samobójstwem, zabójstwem? Nie można się tu powstrzymać od refleksji, jak zareagowałaby nasza opinia społeczna, dowiedziawszy się. że w jakimś domu mieszkają . . w a r i a c i ' . Bez obawy popełnienia błędu można sobie wyobrazić sążniste petycje pisane do kogo się tylko da. by taką placówkę zlikwidować. A d l a tych. przeciwko którym się występuj e, chcąc zamknąć ich ponownie w szpitalu — takie normalne życie stanowi ratunek, cały sens ich egzystencji. Można sobie zadać p yt a n i e : j a k i e prawo mają ignoranci, by domagać się pozbawienia i n n y c h praw do normalnego życia tylko z powodu ich choroby? Patrząc z dystansu trzeba przyznać, że jest to jakaś odmiana dyskryminacji. Nikt przecież nie chce reprezentować poglądów zbudowanych na uprzedzeniach. Na pewno nikt z tych, którzy przeczytali choćby Wstęp do psychoanalizy Freuda, którzy lubią oglądać filmy psychologiczne i czytać takież książki. Jednak propozycja, by zaprosili do domu swego znajomego, o którym wiadomo, że przebywał w szpitalu psychiatrycznym, wywoła w nich sprzeciw. W tej odrzucającej postawie społeczeństwa występuje jeszcze jedna pewność: to inny choruje, nie ja. Choruje dlatego, bo się już laki urodził, bo dużo wcześniej wszystko się nieodwołalnie zdecydowało. Ale zapominamy o tym, że w momencie zachorowania mógł to być taki sam człowiek jak inni. Zapominamy, że u każdego, łącznie z piszącym te słowa, takie zachorowanie jest równie prawdopodobne jak złamanie kości, cukrzyca czy zapalenie wątroby. Kolejne pytanie, jakie się pojawia przy omawianiu tej kwestii, dotyczy dzieci chorego. Czy mogą być one zdrowe? Jaki będzie ich przyszły los? Otóż nic się z nimi nie stanie, bo do tej pory nikt jeszcze nie udowodnił, że najczęściej występujące choroby psychiczne są dziedziczne. Istnieje może większe prawdopodobieństwo zachorowania, ale n i e tylko czynniki genetyczne są ważne. Bez wątpienia bardziej znaczący jest wpływ rodziny, środowiska, społeczeństwa z jego wartościami i kompleksami. Nie wiadomo dlaczego, nie boimy się skutków oddziaływania na przykład niedojrzałej emocjonalnie matki, która wychowuje podobne do siebie dziecko, z wszystkimi dla niego fatalnymi konsekwencjami. Wracając (.io kwestii dziedziczności w ogóle, dowód można przeprowadzić także w inny sposób, doszukując się podobnych zaburzeń u przodków osób chorujących. Po prostu można ich wcale nie znaleźć. I odwrotnie: dziadek był schizofrenikiem. a jego syn i wnuk są zdrowi. Na szczęście n i e ma w tej sprawie żadnej reguły. Lecz c i . którzy wiedzą na ten temat niewiele, wypowiadają się najczęściej i z dużą pewnością siebie. Podobnie jest z kolejną zabawną opinią, że ten, kto pracuje w p s y c h i a t r i i , z pewnością sam jest chory i dzięki psychicznej bliskości z pacjentami łatwiej mu wykonywać zawód. Często oczekuje s ie od psychiatrów, by byli trochę dziwni, trochę śmieszni. Ludzie s 'c ogromnie cieszą, gdy psychiatra ma t i k lub powtarza często i a k i e ś słowo. Chociaż uchodzi uwagi obserwatorów,_ że sami używają często takiego słowa lub mają t i k . Współmałżonkowie psychiatrów spotykają się nieraz ze współczuciem czy niepokojem: „Jak pan, pani z nim wytrzymuje, przecież on od dwudziestu lat pracuje w szpitalu psychiatrycznym?" Jakby obcowanie z chorymi psychicznie mogło być zaraźliwe. Następnym mitem są tak zwane wariackie papiery. Sądzi się, że gdy ktoś ma takie papiery, może bezkarnie kraść lub zabijać. Ale coś takiego w formie, w jakiej sobie to niektórzy wyobrażają, w ogóle nie istnieje. I nigdy nie istniało. Nikt nikomu nie wystawia świadectwa nienormalności po wsze czasy i na wszystkie okoliczności. Bywa też tak, że ktoś, kto był w szpitalu psychiatrycznym, próbuje tym straszyć lub szantażować innych. Cwaniacy nieraz żerują na czyjejś ignorancji i straszą: „Ja tobie mogę zrobić wiele, bo byłem w szpitalu". Na niejednym, kto nie wie niczego bliższego na ten temat, robi to wrażenie i może stanowić argument, by... oddać pożyczone kiedyś 1000 złotych albo w czymś ustąpić. A „wariacką papiery" są legendą, podobnie jak pokoje, których ściany wyłożone są gumą, czy też przywiązywanie chorych do ścian. Co krok, to takie stwierdzenia. Ogromne pokłady nietolerancji, ignorancji, błędnie interpretowanych faktów czy sytuacji wręcz wymyślonych. Jak to zmienić? CO JEST ZA TĄ BRAMĄ? Jeżeli w poprzednim rozdziale szpital został przedstawiony w aspekcie merytorycznym, z pozycji tego, kto w nim przebywa, pracuje, inaczej mówiąc: od środka, to warto być może podjąć próbę spojrzenia na niego z zewnątrz. Przedstawiony poniżej opis ma charakter kompilacyjny, czyli stanowi wypadkową opisów kilku różnych szpitali, dzięki czemu uzyskuje się modelową średnią. Jak zatem widziany jest szpital psychiatryczny? Z reguły jako obiekt zlokalizowany za miastem, składający się z kompleksu budynków pochodzących najczęściej z XVIII lub XIX wieku. Ich architektura odpowiada poglądom, jakie w tym okresie panowały w dziedzinie psychiatrii: częściej się wówczas zamykało, niż leczyło. Następne pokolenia psychiatrów wkładały wiele wysiłku, żeby pozbyć się tych więziennych atrybutów lub przynajmniej je zneutralizować. Duże sale przebudowuje się na małe, żelazne łóżka zastępuje tapczanami, zawiesza się w oknach firanki. Wszystko po to, by stworzyć namiastkę domowego wnętrza. Wchodzącego na teren szpitala psychiatrycznego uderza przeważnie ład i spokój. Często zdarza się słyszeć uwagi tych, którzy są tu po raz pierwszy: „U was jest tak cicho, tak normalnie". Ludzie wyobrażają sobie, że szpital tego typu jest wrzącym, pełnym krzyku kotłem. Chory psychicznie przedstawiany w filmach i sztukach teatralnych rzuca się, krzyczy, bije. tłucze pięściami o ściany. Odbiorca takich obrazów słusznie rozumuje, że tam, gdzie chorych jest kilkuset, krzyku też musi być o wiele więcej. Tymczasem jest cicho. Ludzie spacerują, trudno rozróżnić, kto jest pacjentem, a kto pracownikiem szpitala, bo zrezygnowano już nawet z białych fartuchów. Zachowanie chorych nie różni się od zachowania ludzi zdrowych. Chodzą do sklepu, na pocztę, do świetlicy, grają w piłkę... Drugim spostrzeżeniem, jakie uczyni przybysz, jest zaskakujące czasem w swej urodzie piękno najbliższego otoczenia szpitala, parku czy ogrodu: wysokie drzewa, kwiaty, żywopłoty. To, co dostrzega się wewnątrz terenu szpitalnego, sprawia częstokroć korzystniejsze wrażenie niż to, co się widzi dojeżdżając do niego. Na tej zielonej przestrzeni umieszczone są jednopiętrowe lub parterowe pawilony. Cały zespół szpitalny przypomina bardziej miasteczko niż placówkę leczniczą. Są tam drogi, kotłownie, widać kościółek, cmentarz, obiekty gospodarcze świadczące o pewnej samodzielności zakładu. Poruszający się po ścieżkach ludzie wyglądają zwyczajnie, normalnie. Przybysz z zewnątrz może się poczuć nieswojo przychodząc z gotowym wyobrażeniem tego, co spotka, a co jest tak bardzo różne od tego, co widzi naprawdę. Szpital dla przebywających w nim pacjentów i personelu jest najbardziej normalnym miejscem życia i pracy. Na jego terenie jest wiele mieszkań pracowników. Ich dzieci beztrosko bawią się na trawnikach, ktoś sprząta, ktoś inny pielęgnuje rośliny. Można zobaczyć kolorowe afisze zapowiadające w jednym dniu prelekcję, w kolejnym zawody sportowe, wystawę, wyjazd do teatru. To wszystko może być zaskoczeniem dla kogoś, kto wyobraża sobie szpital psychiatryczny jako inny rodzaj więzienia. Osoby spodziewające się zobaczyć „zoo", jakieś tam ludzkie „eksponaty", spotka zawód. Nie zastaną Napoleonów, pań Walewskich, Hitlerów. Ktoś może najwyżej podejść do nich i uprzejmie zapytać, która godzina, a oni nie będą wiedzieć, czy to był pacjent czy lekarz. Pójdźmy dalej za naszym przybyszem, który oszołomiony spaceruje wzdłuż klombów i trawników. Widzi bażanty, oswojoną sarnę, koty, które wszyscy karmią itp. Wchodząc do jakiegoś budynku przeżywa następne zaskoczenie. Nie znajdzie tam zamkniętych pomieszczeń. Ludzie poruszają się swobodnie, jedni wchodzą, drudzy wychodzą. Widzi wprawdzie, że niektóre części oddziałów są zamknięte, ale zdecydowana większość jest otwarta. Widok pomieszczeń, w których przebywają chorzy, może być kolejnym zaskoczeniem. Zamiast szpitalnych łóżek — tapczany, osobiste szafki, na których czasem stoi telewizor. Słychać stuk maszyny do pisania, ktoś gra na fortepianie. Im dłużej trwa wędrówka po szpitalu, tym więcej odwiedzający dostrzega szczegółów kruszących gmach jego uprzedzeń. Stanie się tak nawet wówczas, gdy trafi do „gorszego" szpitala. Bo wszędzie widoczny jest wysiłek, by szpital jak najmniej odpowiadał niedobrym stereotypom. Od dawna dąży się do tego, by przypominał bardziej dom mieszkalny niż placówkę leczniczą. Przede wszystkim dlatego, że proces leczenia jest wówczas skuteczniejszy. Szpital psychiatryczny nie może się również upodobnić do szpitala ogólnego. Wynika to nie tyle z dobroci psychiatrów, co z przyjętej doktryny leczenia. Ta odmienność ma swoje znaczenie terapeutyczne. W obecnie budowanych placówkach cała zewnętrzna i wewnętrzna architektura jest bardziej adekwatna do współczesnych potrzeb leczniczych. Nowy oddział ma więcej pomieszczeń przeznaczonych do terapii zajęciowej, spotkań, jest wyposażony w salę sportową. Jeżeli w szpitalu ogólnym łóżko służy do leczenia, to w szpitalu psychiatrycznym, tak po prawdzie, służy tylko do spania. Na sto łóżek zaledwie dwa lub trzy mają szpitalny charakter. W szpitalu, o którym mowa, dzieje się mnóstwo spraw związanych bardziej z towarzyskim, relaksowym trybem życia. Odbywają się tam spotkania i zajęcia, w których biorą udział lekarze, pielęgniarki, psychoterapeuci, są organizowane zabawy, wycieczki, zawody sportowe. Imprezy te stwarzają zupełnie inny nastrój szpitala niż ten, który tak uparcie pokutuje w wyobrażeniach. Twierdzi się, że szpital psychiatryczny jest najlepszy wówczas, gdy powstaje w nim społeczność terapeutyczna. Polega to, najogólniej mówiąc, na wewnętrznej demokracji i stosunkach partnerskich między pacjentami a personelem. Podważa się wówczas całą hierarchię, w której na najwyższym stopniu drabiny stoi dyrektor, a najniżej, o dziwo, pacjent, czasem zaś dąży do stworzenia jej odwrotności. Przyznajmy, że nie zawsze udaje się zrealizować tak radykalny postulat. Lecz możemy zapewnić, że piramida ta spłaszcza się i członek personelu nie przyjmuje już wobec pacjenta postawy strażnika wobec pilnowanego, ale drugiego człowieka, który jest po to, by wykonać część fachowej pracy. W czasie zebrań terapeutycznych oddziału pacjenci wybierają samorząd, mają prawo do współdecydowania, zgłaszania swoich potrzeb i wniosków. Mogą też krytycznie odnieść się do zachowań bądź wypowiedzi personelu. Mówią o tym publicznie i otwarcie. Usprawnia to funkcjonowanie szpitala, uczy chorych kultury współżycia. Ma to nie tylko walor leczniczy, chory nabywa też umiejętności obrony własnych interesów, i to w taki sposób, by ta obrona była skuteczna i zarazem nie przynosiła szkody innym. Gdy krytyczna uwaga wypowiedziana na zebraniu przez pacjenta zosta- nie wysłuchana, przedyskutowana i przyjęta, wówczas autor danej propozycji nabiera większej pewności siebie, która przyda mu się w innych sytuacjach. Da mu to znacznie więcej szans na zaspokojenie swoich potrzeb i zrozumienie przez innych niż wówczas, gdyby milczał albo starał się coś wymusić agresywnym zachowaniem. Przewaga autorytatywnego reżimu szpitalnego nad otwartością powoduje rosnącą liczbę konfliktów, wręcz nadużyć wobec chorego, których jest niewiele wówczas, gdy stosunki są demokratyczne. Często sądzi się, że leczenie osób zachowujących się gwałtownie nie może się obejść bez represji. Okazuje się jednak, że im więcej elementów swobodny, demokracji, partnerstwa, tym mniej zachowań gwałtownych i agresywnych. Demokratyzm może też być kłopotliwy. Stwarza on z pewnością dużo trudniejszą sytuację dla personelu, wymaga z jego strony nie tylko odpowiednich kwalifikacji zawodowych, ale także pewnych cech osobowościowych. Pracownik musi przejawiać bardziej ludzką niż medyczną postawę, a nie każdego na to stać. Trzeba przyjąć do wiadomości, że ten drugi, chory człowiek jest kimś ważniejszym ode mnie, bo szpital jest znacznie bardziej jego, znajduje się w nim „u siebie". W istocie dla chorego szpital jest nierzadko domem. Dlatego uznaje się prawo pacjentów do urządzenia własnego kącika, do korespondencji, do posiadania pieniędzy i dysponowania nimi itp. Leczenie chorych musi być oparte na środowisku pacjenta i dlatego jeszcze bardziej pożądane są tak zwane formy pośrednie, w postaci oddziałów dzienno-nocnych. Pacjenci przebywają tam parę godzin dziennie w celach terapeutycznych, a zamieszkują u siebie, albo odwrotnie: mieszkają w ośrodku, który nazywa się wówczas hostelem, traktując go jako własny dom, natomiast pracują poza nim. Te formy stanowią etap przejściowy między szpitalem a poradniami (ambulatoriami), są wstępem do normalnego życia, jakie ich wkrótce czeka. Będąc jeszcze chorymi, uczą się tu „nowych" sposobów na życie, dzięki którym łatwiej wrócić im do normalnych warunków. Rozwój takich niekonwencjonalnych form jest widoczny. Potrzeby są jednak dużo większe. Brakuje lokali, brakuje funduszy, brakuje kadr. To ostatnie zjawisko jest nowe. Duże szpitale też uskarżają się na brak lekarzy, lecz w przypadku owych form pośrednich sytuacja kadrowa jest jeszcze gorsza. Bariery formalne i psychologiczne nie pozwalają na to, by leczącym i odpowiedzialnym w takim ośrodku, a może nawet jego kierownikiem, był pracownik socjalny lub psycholog. Uważamy, że lekarz jest niezbędny, bo ma pieczątkę, odpowiedni dyplom itp. W rzeczywistości jest on potrzebny na przykład raz w tygodniu, by przeprowadzić badania lekarskie. Osoby zaś różnych zawodów, zaangażowane, z talentem — będą mogły dzięki swojej naturalności i postawie osiągnąć często dużo lepsze efekty. Należałoby zdobyć się na odwagę i zgodzić się na dopuszczenie do działań terapeutycznych ludzi innych profesji, szczególnie młodych i o dużej wrażliwości. Propozycje takie napotykają jednak opór. Przypuszczalnie działa tu ten sam strach, o którym wspominałem już wielokrotnie, tylko przeniesiony na inną płaszczyznę. Ludzie na ogół nie chcą się zgodzić na zlokalizowanie takiego ośrodka w normalnym, większym mieszkaniu, i to w dodatku bez lekarza, bo przychodzący tam będą na przykład... deprawować dziec i . Choć jest rzeczą wielce zastanawiającą, że najlepsze kontakty z ludźmi chorymi mają właśnie dzieci. Zdarza się tu najwięcej autentycznych przyjaźni. I o dziwo, dzieci w swojej spontaniczności i naturalnym zachowaniu instynktownie nie tylko nie wyczuwają żadnego niebezpieczeństwa, ale okazują sporo przyjaźni i zrozumienia. Zdarza się, na szczęście rzadko, że jakiś chory zabije dziecko. Ale ludzie zdrowi też zabijają dzieci, i nie tylko, i statystycznie dzieje się tak o wiele częściej. Wśród zabójców sporą część stanowią alkoholicy — należałoby ich zatem izolować. Jednak nikt nie wysuwa wobec nich tak daleko idących wniosków. Dlatego nie widzę powodów, dla których mielibyśmy się tak bardzo obawiać kontaktu chorego psychicznie z dziećmi. Często wobec szpitalnego lecznictwa psychiatrycznego formułuje się zarzut zastoju i nienowoczesności. „Czym wy tam leczycie?" — pytają psychiatrów. Uważam jednak, że w tej dziedzinie nastąpiło znacznie więcej zmian niż w innych działach medycyny. W szpitalu psychiatrycznym stosuje się dziś komplementarne metody leczenia. Współczesne teorie głoszą, że źródła choroby są złożone: biologiczne, psychologiczne i społeczne, i dlatego wszystkie te czynniki powinny być uwzględnione w profilaktyce i leczeniu. Stosuje się wiele środków farmakologicznych i czymś naturalnym są konsultacje internistyczne i troska o stan somatyczny chorego, podobnie jak ma to miejsce w szpitalu ogólnym. Szpital psychiatryczny musi także dysponować między innymi kadrą psychologów, którzy starają się pomagać przez usuwanie źródeł urazów, uczenie nowych zachowań, psychoterapię. Jednocześnie nie można zapominać o kontekście społecznym, jako że chory żyje w jakimś środowisku. Dlatego interesujemy się nie tylko jego bytowa- niem w szpitalu, ale także warunkami rodzinnymi, domowymi, zawodowymi. Sytuacje te mogą stanowić znacznie ważniejszy powód do niepokoju niż wewnętrzne doznania chorobowe pacjenta. Trzeba zrobić wszystko, by ważne sprawy tego człowieka nie doznały uszczerbku tylko dlatego, że nie zgłosił się do pracy lub pozostawił otwarte mieszkanie. Bywa nieraz tak, że zostaje z powodu choroby psychicznej natychmiast zwolniony z pracy. Czasem, choć rzadko, trzeba zostać wręcz adwokatem chorego, pisząc do prokuratury wniosek o wszczęcie postępowania przeciwko komuś, kto na przykład działając na szkodę tego człowieka przyczynił się do jego zachorowania lub złośliwie utrudnia leczenie. Podobnych różnorodnych sytuacji jest wiele i niekonwencjonalność niektórych przedsięwzięć lekarzy psychiatrów nie zawsze mieści się w ogólnych stereotypach leczenia, co czasem dla organów kontrolnych jest trudne do zrozumienia. By zaspokoić różnorodne potrzeby, szpital próbuje w swoim budżecie umieszczać odpowiednie kwoty. Jednak decydenci służby zdrowia aprobują niemal wyłącznie strzykawki, tabletki i żelazne łóżka. Lekarze z kolei perswadują, że ważniejsze są inne rzeczy, bo instytucja, którą reprezentują, ma swoją specyfikę. Ale argumenty te nie zawsze trafiają do przekonania. Gdy mówi się, że w psychiat r i i , która jest już inna niż przed laty, potrzeba prostych przedmiotów do psychoterapii, to decydujący o tym wyrażają zdziwienie, bo na takie rzeczy nie przewidziano odpowiednich funduszy. Niejeden spontaniczny wysiłek zespołu, by wzbogacić szpital o nie kojarzące się z nim dotychczas atrybuty, spotyka się z regulaminowymi, sztywnymi normami, których nie sposób obejść. Dlatego dobry dyrektor szpitala staje często przed kolegium karno-orzekającym za łamanie dyscypliny budżetowej. Nie pomagają tu żadne argumenty natury merytorycznej, że pieniądze były potrzebne na przykład na zorganizowanie zabawy. Zabawy? Widział pan bal wariatów?... Nawet terapia zajęciowa poddana jest rozrachunkowi gospodarczemu, a wykonany przez pacjenta przedmiot, będący między innymi wyrazem psychotycznej ekspresji, musi zostać skatalogowany jako pozycja i znaleźć się w magazynie. Potem zaś najlepiej by było, gdyby został z zyskiem sprzedany. Dla pacjentów przebywających dłużej w szpitalu bardzo ważny jest problem pracy. Ona utrwala w nich korzystne stereotypy, wzmacnia ich uspołecznienie. Szpitale odczuwają stały brak pracowników. Chorzy zaś mogą stać się niezwykle pożyteczni jako pra- cownicy kuchni, pralni, mogą pełnić funkcje salowych, sprzątaczek, i nie tylko. Praca, którą wykonują, jest ilościowo i jakościowo często taka sama jak pracowników etatowych. Wydawałoby się zatem, że nic prostszego, jak wyciągnąć z tego właściwe wnioski i zatrudnić pacjentów. Lecz system płac jest tak ustawiony, że chory otrzymuje za swoją pracę wręcz żenująco niską zapłatę. Gdyby mimo to pracował w szpitalu psychiatrycznym i chciał w ten sposób uzyskać uprawnienia do renty, to także jest to niemożliwe. Praca w szpitalu, choć pożyteczna i fachowa, nie jest traktowana tak, by w przyszłości mogła stanowić podstawę do świadczeń rentowych. By zyskać uprawnienia musi szukać pracy w spółdzielni inwalidzkiej, której filia istnieje niekiedy przy szpitalu. I wówczas powstaje paradoksalna sytuacja. Pacjent, który byłby niezwykle pożyteczny na miejscu jako elektryk czy ogrodnik, pracuje w spółdzielni inwalidzkiej szyjąc na przykład rękawiczki. Inna sprawa: szpitale psychiatryczne zaopatrując pacjentów w odzież mogą kupować tylko taką, której nikt już nie chce kupić. Jeżeli trzeba ubrać kogoś w płaszcz sprzed dwudziestu lat, to właśnie chorego psychicznie. Ale dlaczego akurat jego? Tak ubrani chorzy rzucają się oczywiście w oczy na ulicy czy w autobusie. I jak wyglądają? Jak „wariaci". Bo muszą tak wyglądać. Nawet w stawce żywieniowej w szpitalu psychiatrycznym uwzględnia się to, że w ramach gospodarstw pomocniczych pacjenci sami wypracowują część potrzebnych środków. Ale dlaczego właśnie oni muszą na siebie zarobić? Często mówimy o nieprzychylności czy ignorancji opinii publicznej. Jednak, jak widzimy, również niektóre instytucje, podejmujące ważkie decyzje, hołdują podobnym poglądom. Uważam, iż z faktu, że jedni są zdrowi, inni zaś chorzy, nie może wynikać lepsze lub gorsze traktowanie. Lecz są to tylko słowa. W rzeczywistości mamy do czynienia z grupą ludzką wyraźnie dyskryminowaną. Dzieje się tak nie tylko w aureoli społecznego przyzwolenia, ale nawet przeświadczenia, że jest to postępowanie właściwe. Nie dają o sobie znać w tym przypadku wyrzuty sumienia. A poglądy wywiedzione z lęku i ignorancji postawy te tylko utrwalają. Ci, którzy, pracują w instytucjach psychiatrycznych, dostrzegają zarówno szkodliwość poglądów społecznych, jak i nieadekwatność wielu aktów prawnych. Niejednokrotnie Polskie Towarzystwo Psychiatryczne i Instytut Psychoneurologiczny zgłaszały wiele postulatów w tej materii. Znajdowały one wyraz w kolejnych projek- tach ustawy psychiatrycznej, które... w dalszym ciągu są tylko projektami. Propozycje nowych uregulowań prawnych mają też znaczenie kulturotwórcze. Bo kultury psychiatrycznej nie tworzy się tylko przez oświatę czy publicystykę. Kształtować ją można — moim zdaniem — dwojako. Albo przez tworzenie bazy w postaci domów dziennego pobytu, hosteli, których istnienie pełniłoby funkcję lekcji poglądowej. Albo przez dzieła artystyczne w postaci filmów, książek apelujących do wrażliwości, poruszających sumienia i sferę emocjonalną. Przedsięwzięcia te mogą się przyczynić do zmiany poglądów. Zdrowi będą czujnie obserwować powstały w jakimś osiedlu hostel czy oddział nocny dla pacjentów. Gdy nie potwierdzi się żadna z podzielanych przez nich obiegowych opinii, to pierwotna awersja z czasem zmienić się może w akceptację. W jednym z peryferyjnych osiedli mieszkał człowiek chory psychicznie. Sąsiedzi domagali się umieszczenia go w szpitalu, szermując zwykłymi w takich przypadkach argumentami o tym, że jest niebezpieczny, groźny, nieobliczalny. Pracownicy rejonowej poradni zdrowia psychicznego, opiekujący się chorym, nie podzielali tych opinii i wpadli na niekonwencjonalny pomysł. Postanowili wraz z pacjentem spotkać się z mieszkańcami tego osiedla. Usiedli naprzeciwko nich i poprosili o powtórzenie zarzutów. Sala początkowo milczała. Wówczas lekarz odczytał fragment jednej z petycji. Nikt z obecnych na sali mieszkańców osiedla nie potrafił uzasadnić zarzutów. W rezultacie tego spotkania, po dyskusji, ustalono formy sąsiedzkiej pomocy i opieki nad tym człowiekiem. Ktoś zgłosił się, że będzie robić mu zakupy, ktoś inny zgodził się gotować obiady. Uległa zmianie otaczająca chorego atmosfera. Kiedy później, po kilku latach, stan jego tak się pogorszył, że rzeczywiście potrzebna była hospitalizacja, wówczas ci sami sąsiedzi nie chcieli oddać go do szpitala. Dobre i złe postawy nie zawsze —jak widzimy — są oparte na racjonalnych przesłankach. Jeżeli postawy niechętne czy wrogie zbudowane są na emocjach, to sądzę, że tylko za pomocą emocji można je zmienić. Zatem byłoby dobrze, gdyby obrazy filmowe, sztuki teatralne czy utwory literackie starały się zbliżyć swoją treścią do stanu taktycznego, rezygnując z sensacyjnej otoczki, pokazując" dramat tych ludzi, ogromną skalę ich przeżyć. Wówczas być może wrogość zmieniłaby się w próbę zrozumienia, chęć pomocy. I w tej książce widoczne są podobne starania, chociaż trudno nie odwoływać się.tu do rozumu w nadziei, że nie będzie to tak całkowicie jezskuteczne. Liczba łóżek w szpitalach wystarczyłaby na obecne potrzeby pod warunkiem, że przy każdym nowo budowanym szpitalu ogólnym zlokalizowano by oddział psychiatryczny, na takich samych prawach jak inne oddziały, neurologiczny, dermatologiczny czy okulistyczny. Jest to obecnie potrzebne tak, jak w XVIII czy XIX wieku potrzebna była budowa funkcjonujących do dzisiaj szpitali. Ci, którzy je budowali, nie muszą się ich wstydzić. Jak na tamte czasy były one nowoczesne, a instalacje, które wówczas powstały, niejednokrotnie okazują się znacznie trwalsze od stosowanych współcześnie. XIX-wieczny szpital psychiatryczny w Tworkach był nowocześniejszy niż powstające w tym samym okresie podobne szpitale w Szwajcarii. A tymczasem pod koniec XX wieku skreśla się najczęściej z planów akurat oddziały psychiatryczne... bo są najmniej ważne. Z zasady pada argument, że miejsca dla psychicznie chorych znajdują się w szpitalach w innych województwach i nie mamy się o co martwić. Przyjęcie chorych spoza danego regionu zapewniają centralnie wydane dyrektywy, tym samym wojewódzcy decydenci czują się zwolnieni z obowiązku myślenia na ten temat, nie są nawet na bieżąco informowani o sytuacji. W takich przypadkach nie są to ich problemy, ale innych, którzy muszą się z tym uporać bez ich udziału. Gdyby dane województwo za leczenie „swoich" chorych musiało płacić pewne kwoty, wówczas być może — ekonomicznie kalkulując — zdecydowałoby się wybudować oddział psychiatryczny u siebie. Uzasadnione jest ograniczanie liczby łóżek w oddziałach zakaźnych, ponieważ liczba zachorowań dzięki profilaktyce systematycznie się zmniejsza. Rośnie natomiast relatywnie, jako produkt rozwoju cywilizacyjnego, liczba zachorowań na zaburzenia psychiczne. Tymczasem jeżeli nawet mówi się gdzieś o szpitalu — to z zasady o internie, chirurgii, pediatrii, ginekologii itd. Wprawdzie te działy medycyny są istotnie ważniejsze, bo obsługują większą liczbę chorych, ale powinno się jednak zachować pewną kolejność zaspokajan i a potrzeb. Niech oddział psychiatryczny zostanie zbudowany w drugim czy trzecim etapie. Ale nawet wówczas w tym wyścigu ważniejszy znowu okazuje się ktoś inny. Tymczasem nie bierze się pod uwagę faktu, że oddział psychiatryczny przy szpitalu ogólnym jest zdecydowanie lepszy od typowego szpitala psychiatrycznego. Znajduje się bliżej miejsca zamieszkania pacjenta. Dla rodziny i chorego umieszczenie go w jednym z oddziałów szpitala ogólnego nie powoduje tak bolesnego urazu i nie pozostawia piętna. Doświadczenia potwierdzają, że w małej grupie uzyskuje się lepsze wyniki, leczy się łatwiej przy zachowaniu wszystkich zasad społeczności terapeutycznej. Pacjenci z innych oddziałów stykając się z chorymi psychicznie otrzymują niezbędną lekcję poglądową, że są oni takimi samymi ludźmi jak wszyscy, tylko boli ich coś innego. Raczej dusza niż ciało. Budowa takich oddziałów to nie tylko wygoda dla psychiatrów, którzy zyskują możliwość pozostania w dużych ośrodkach miejskich, ale także zdecydowane polepszenie losu pacjentów, Psychiatrzy nie chcą, by budowano duże szpitale psychiatryczne. Wolą obiekty małe. W tej kwestii na wyższych szczeblach hierarchii lekarskiej panuje zgoda. Dopiero na najniższym, podstawowym, pojawiają się różne prymitywne argumenty. W rezultacie tego oporu liczba oddziałów psychiatrycznych nie rośnie. Po wojnie, wskutek przesunięcia na zachód naszych granic, zyskaliśmy duże obiekty, nawet w postaci adaptowanych budynków klasztornych. Na najmniej zaludnionych obszarach mamy dużą podaż łóżek, a w dużych aglomeracjach, gdzie potrzeby rosną najszybciej, miejsc nie przybywa. W statystykach podaje się generalnie: mamy tyle a tyle łóżek. Ale statystyka nie uwzględnia niekorzystnej lokalizacji. Tymczasem niejedna rodzina, chcąc odwiedzić swojego chorego, musi odbywać dalekie podróże. Grozi to zerwaniem więzi, których istnienie jest tak potrzebne chorym; ich brak stanowi istotną przeszkodę w leczeniu. Kiedyś z przepełnionych szpitali w centralnej Polsce chronicznie chorych woziło się „na przechowanie" do końca życia do obiektów na Ziemiach Zachodnich. Więzy zrywały się nieodwołalnie i dopiero po latach rodzina dowiadywała się, że ich krewny już nie żyje. Decydowały i ciągle jeszcze decydują tu względy wyłącznie ekonomiczne. Ale czy one powinny być najważniejsze? Mimo tych wszystkich trudności nie pozostajemy w tyle w sferze teoretyczno-doktrynalnej. Współczesna psychiatria polska plasuje się na przyzwoitym światowym poziomie. Nie zdominowała jej jedna szkoła, jeden profesor czy jedna klinika. Jest zatem dostatecznie otwarta i chciałoby się powiedzieć — pomijając pejoratywne znaczenie tego słowa — eklektyczna. Tworzy mozaikę, ponieważ każdy z wyróżniających się ośrodków preferuje swój zmodyfikowany sposób leczenia. Ta różnorodność jest ciekawa dla obserwatorów z zewnątrz. Ciekawi ich także baza, niestety — raczej od strony swoistej egzotyki. Stara, zużyta, mało funkcjonalna, nie przystosowana do wymogów współczesności. Zaopatrzenie w leki psychotropowe utrzymuje się na średnim poziomie. Nawet w najtrudniejszym, kryzysowym okresie nie zdarzało się, by brakowało niezwykle potrzebnego, ratującego życie leku. W ostatnich latach zmniejszyły się nasze kontakty międzynarodowe i dostęp do publikacji zagranicznych. Pacjenci nie czują tego, ale lekarze psychiatrzy odczuwają wyraźnie swoje „upośledzenie". Psychiatria miała już swoje lepsze i gorsze okresy. Najpierw pojawiły się leki psychotropowe o wielkiej skuteczności, potem nastąpiła rewolucja humanistyczno-psychologiczna, następnie przełom zapoczątkowany przez nową psychiatrię czy wręcz antypsychiatrię. Powstało sporo filmów i książek ukazujących tę problematykę w innym niż dotychczas świetle. Dla młodych? ludzi były to sprawy fascynujące. Ostatnie lata nie są korzystne pod tym względem, bo praca staje się coraz trudniejsza. Zawód ten powoduje psychiczno-emocjonalne wyeksploatowanie, wypalenie się, tym szybsze, im więcej chorych ma się pod opieką. Dochodzą do tego nowe zadania związane ze zjawiskami alkoholizmu i narkomanii, o których już wspomniałem. Dlatego można się obawiać, że za kilka lub kilkanaście lat sprawy kadrowe w psychiatrii staną się problemem niezwykle istotnym. Rozdział ten — jak łatwo zauważyć — nie ma jednolitego charakteru. Początkowy opis szpitala zastąpiła polemiczna publicystyka. Zmiana ta stanowi częściowo nawet nie zamierzoną próbę odpowiedzi na pytanie, dlaczego nie ma takich idealnych szpitali. I... może w najbliższym czasie niestety nie będzie. Bo trudności, z którymi się borykamy, nie omijają również psychiatrii. REWOLUCJE W PSYCHIATRII Czasami niektóre ważne historycznie zdarzenia zwykło się nazywać rewolucjami. Ci jednak, którzy byli uczestnikami owych wydarzeń, zmagając się z czymś zastałym nie bardzo zdawali sobie sprawę ze swoich rewolucyjnych działań. Ocena w kontekście historycznym pojawiła się dopiero później. Użycie w tym przypadku pojęcia „zmagania" możliwe jest w języku Europejczyka, przekonanego, że choroby psychiczne się zwalcza, zmaga z nimi. niweluje. W innych kulturach choroba psychiczna wcale nie jest przyjmowana jako coś niepożądanego, szkodliwego, wstydliwego. I wcale się jej nie zwalcza, lecz interpretuje w kategoriach religijnych i mistycznych. Wróćmy jednak do naszego obszaru kulturowego. Zanim psychiatria stała się dziedziną nauki i praktyki, przeszła przez kilka rewolucji, czyli dość znaczących przełomów. Już w starożytności można znaleźć uczonych wypowiadających się na temat chorób psychicznych. Dominował jednak pogląd, że człowiek chory psychicznie jest niebezpieczną bestią, którą należy zakuć w łańcuchy. Istotna zmiana w tej dziedzinie datuje się od czasów Rewolucji Francuskiej. Lekarz Philippe Pinel ulegając głoszonym wówczas hasłom zapoczątkował reformę lecznictwa psychiatrycznego i jako pierwszy zdjął kajdany z rąk psychicznie chorych. Nie wszyscy oczywiście poszli za jego przykładem. Stopień rewolucjonizowania się psychiatrii w Europie bywał różny. Na przełomie XIX i X.X wieku szkoła szwajcarsko-niemiecka, reprezentowana głównie przez Emila Kraepelina i Eugena Bleulera i wywodząca się z nurtu pozytywistyczno-racjonalistycznego, podjęła po raz pierwszy próbę systematyki i porządkowania psychiatrii oraz stworzenia nozografii, czyli opisania pewnych zespołów klinicznych chorób i ich zdefiniowania. Nazwy takie, ją.k na przykład schizofrenia, paranoja, katatonia itd., wywodzą się właśnie z tego okresu. Szkoła kraepelinowsko-bleulerowska była oczywiście zorientowana bardziej na kontekst biologiczny, morfologiczny, uważała, że choroba psychiczna człowieka jest rezultatem wadliwej struktury mózgu. Z poglądów tych wywodzi się cały do dzisiaj jeszcze istniejący nurt dociekań biologicznych, biochemicznych, bioelektrycznych, z teoriami Pawłowa włącznie. Usiłowano w mózgu, będącym źródłem życia psychicznego człowieka, szukać przyczyn różnorodnych zaburzeń. Wpływ tej szkoły objął całą Europę i przez wiele lat jej ustalenia stanowiły ogólnie przyjmowany kanon psychiatryczny. Do czasu, w którym pojawił się następny rewolucjonista. Zygmunt Freud stworzył swoją teorię na drodze badań historii zaburzeń nerwicowych, analizy snów. Stanowiła ona przez dłuższy czas dla wielu inspirację intelektualną. Choroba psychiczna — zdaniem Freuda — jest rezultatem nie tyle zmian w strukturze mózgu, ile zaburzoną interakcją z otoczeniem, patologiczną reakcją człowieka na uraz psychologiczny. Dlatego Freuda można nazwać ojcem psychiatrii „psychologicznej". Powiadał on, że w mózgu niczego się nie znajdzie, bo chorowanie jest czymś ulotnym, abstrakcyjnym, jest reakcją psychiczną na jakieś zdarzenie, innego człowieka itd. Część stworzonych przez ten kierunek pojęć, jak: „podświadomość", „kompleks Edypa", „libido" itd., weszła na stałe do literatury i obiegowego języka, dała również początek całej szkole psychiatrycznej. Freud miał wielu uczniów i kont ynuatorów. Zaliczyć do nich należy Carla Gustava Junga, Alfreda Adlera, Karen Horney, Ericha Fromma i innych. To, która z przedstawionych szkół była wyżej notowana, zależało od praktycznych sukcesów, jakie odnosiła w danym okresie. Raz względnie lepsze rezultaty osiągali lekarze zorientowani psychologicznie, pojawiać się zaczęły szkoły psychoterapeutyczne, a wtedy ..biologiści" zdawali się zostawać w tyle. Okazało się jednak, że na przykład wywołując za pomocą insuliny śpiączkę u pacjenta można doprowadzić do wygaszenia zaburzeń typu psychotycznego. Odkryto, że działanie prądem elektrycznym na mózg powoduje podobny skutek. Stwierdzono również, że leczenie gorączką może spowodować zatrzymanie lub wygaśnięcie na jakiś czas tak poważnego procesu jak zaburzenia ps ychoorganiczne związane z kiłą mózgu. „Biologiści" też zatem mieli swoje sukcesy, choć często nie rozumieli mechanizmu działania środków leczniczych, którymi się posługiwali. Ale fakt, że człowiek tydzień temu miał ciężką psychozę, a po zastosowaniu elektrowstrząsów jej nie miał — był bezspornym dowodem świadczącym, że oddziaływanie na strukturę mózgu i jego biochemię przynosi rezultaty w postaci cofnięcia się zaburzeń. Każdy następny sukces w postaci stosowania takich właśnie metod — obecnie już historycznych — był milowym krokiem w rozwoju psychiatrii. Czyli nie tylko freudyści i neofreudyści mogli wykazać się efektami swoich działań, ale również „biologiści". Każda z tych doktryn przedstawiała jakby fragment prawdy. I — niejako przy okazji — starała się nieść ulgę cierpiącym. A to było i jest najcenniejsze z punktu widzenia praktyki. Warto zauważyć na marginesie, że psychiatria może stanowić klasyczny wręcz przykład zwalczania się pierwiastka cielesnego i duchowego. Ten spór toczy się stale, a jego egzemplifikacje ciągle jeszcze są obecne w wielu dziedzinach. Dotyczy on tego, co jest pierwotne, a co wtórne, co jest czego rezultatem. Jest to wątek filozoficzno-moralny przeniesiony ze świata religii, która też lubi widzieć powłokę cielesną jako wtórną, ducha zaś jako transcendentnego i pierwotnego. Na polu psychiatrii ten dualizm filozoficzno-intelektualny jest w dalszym ciągu widoczny. „Biologiści" i psychiatrzy zorientowani humanistycznie ciągle jeszcze próbują coś sobie wzajemnie udowodnić. Po II wojnie światowej obok drastycznych metod w postaci rażenia prądem, wywoływania śpiączki i leczenia gorączką zaczęto posługiwać się prawdziwą farmakologią. Zsyntetyzowano chloropromazynę (largactil, fenactil) i na jej bazie zaczęto natychmiast syntetyzować nowe środki lecznicze, tak zwane leki psychotropowe, wśród nich neuroleptyczne, potem tymoleptycznę, czyli antydepresyjne, i trankwilizery, czyli „uspokajacze" itp. Zanotowano ogromny boom wynalazczy. Kolejny sukces „biologistów" to — najogólniej mówiąc — psychofarmakologia. Jest to w tej chwili ogromna dziedzina nauki i praktyki leczniczej. Tworzący tę nową rewolucję farmakologiczną byli głęboko przekonani, że wszystkie problemy.psychotyczne zostaną w ten sposób rozwiązane, ponieważ środki farmakologiczne okażą się lekiem uniwersalnym. Z czasem jednak i one ukazały swoją ograniczoność i swoje niebezpieczeństwo. Ostatnia rewolucja, którą przeżyliśmy niedawno, będąca pozornym sukcesem „humanistów", czyli opozycji wobec psychiatrii biologicznej i instytucjonalnej, rozwinęła się głównie na Zachodzie, jako tak zwana antypsychiatria albo psychiatria humanistyczna. I choć miała rodowód psychologiczny, znacznie bardziej uwzględniała aspekty środowiskowe, interakcje społeczne, próbowała zanegować tradycyjny szpital psychiatryczny jako właściwe miejsce leczenia, szła w kierunku tworzenia społeczności terapeutycznej zgodnie z zasadatni demokracji. „Antypsychiatrzy" i psychiatrzy humanistyczni, korzystając z osiągnięć psychoterapii freudystów i ustaleń nauk socjologicznych, doszli do wniosku, że choroba jest w znacznym stopniu produktem sytuacji społecznej, środowiskowej, trzeba ją zatem leczyć metodami społecznymi, i to zarówno w społeczności samego szpitala, jak i poza nim. Uważali oni, że psychopatologia jest często rezultatem nieprawidłowego układu rodzinnego, w którym jednostka funkcjonuje. W związku z tym musi się leczyć nie tylko pojedynczego człowieka, ale i układ społeczny. To, że zachorowała akurat ta, a nie inna jednostka, świadczyło tylko o tym, że była najsłabszym ogniwem w tym układzie. Termin „antypsychiatria" oznacza też opozycję wobec psychiatrii instytucjonalnej, którą widziano jako represyjne narzędzie państwa. Filozoficznego rodowodu „antypsychiatrii" łatwiej się doszukać nie we freudyzmie i psychologii, lecz w ruchach kontestacyjnych schyłku lat sześćdziesiątych. Obecny stan jest więc rezultatem kilku rewolucji. Po okresie zmagań, kłótni, schizm, świat ludzi zajmujących się w sposób naukowy psychiatrią ustabilizował się na płaszczyźnie... eklektycznej. Wszyscy już uznają znaczenie czynników biologicznych, psychologicznych, środowiskowych jako równoznaczących i równoprawnych zarówno w etiologii, jak i w terapii. Ta ostatnia rewolucja in statu nascendi jest najcenniejsza, bo wnosi coś niezwykle ważnego: uspokojenie i stabilizację. Energii intelektualnej nie marnuje się na udowadnianie, że inni nie mają racji. A przecież trzeba pamiętać, że spory te przynosiły szkodę przede wszystkim choremu. Jeżeli bowiem trafił do szkoły psychoanalitycznej, to odmawiano mu w wielu przypadkach koniecznego leczenia farmakologicznego. Psychoanaliza dysponowała intymnym gabinetem, wchodziła w głąb osobowości chorego. Zwiększało to jego samopoznanie, stanowiło swoiste katharsis, ale często nic więcej. Mogło to wprawdzie przynieść ulgę neurotykom, ale niewiele lub w ogóle nie pomagało chorym psychotycznie. Nie wspo- minam już o pieniądzach, niezbędnych do tak luksusowego leczenia. Elementy społeczne leczenia, choć istniały od dawna, również były rozmaicie interpretowane. W dawnych przytułkach prowadzonych przez zakony takimi oddziaływaniami były na przykład praktyki religijne, różne egzorcyzmy mające charakter „terapeutyczny". Później kapitalizm zaciął wykorzystywać siłę roboczą chorych, dotychczasowych „darmozjadów". Dlatego przy szpitalach zaczęto budować manufaktury. Dla uzasadnienia takiej czysto ekonomicznej działalności konieczne były bardziej subtelne argumenty. Przekonywano więc, że dzięki tym zajęciom chorzy zostaną oderwani od doznań psychotycznych i nie stracą swoich wartości społecznych i ekonomicznych. Było może w tym tłumaczeniu sporo racji, ale podejmowane działania wypływały z zupełnie innych pobudek. Aspekt socjalny leczenia został zinterpretowany naukowo najpóźniej, chociaż elementy oddziaływań społeczno-środowiskowych istniały zawsze. Kolejność postępowania była jednak następująca: najpierw chorego leczono z psychozy, potem, gdy nie miał już na przykład urojeń, poddawano oddziaływaniom psychologicznym i przywracano społeczeństwu. Było to, jak się okazało, postępowanie błędne, albowiem najlepsze efekty osiąga się wówczas, gdy oddziaływania terapeutyczne o charakterze biologicznym, psychologicznym i społecznym realizowane są równocześnie. Ta równoczesność i równoważność stanowi dziś zasadę powszechnie obowiązującą i przynosi istotnie pozytywne rezultaty. Unowocześniły się także kryteria choroby i leczenia. Uważano przedtem kategorycznie, że leczenie — to eliminacja elementów chorobowych, „wymazanie" ich do czysta... Przy okazji „wymazywano" także osobowość chorego, jego człowieczeństwo. Jak się okazuje, kryteriów i metod leczenia chorób zakaźnych nie da się mechanicznie zastosować przy leczeniu chorób psychicznych. W tym przypadku kryterium wyleczenia — to nie zupełny brak zaburzeń, ale sprawne funkcjonowanie chorego w społeczeństwie. Gdy potrafi sam zapewnić sobie środki do życia, zaspokoić swoje potrzeby, gdy jest użyteczny dla innych, w gruncie rzeczy nieistotne się staje, że poza tym ma na przykład głębokie przekonanie o istnieniu innego świata, z którym może się kontaktować. Jest dla psychiatry człowiekiem nie tyle wyleczonym, co mogącym żyć normalnie wśród innych ludzi. Dostrzeganie względności owego kryterium również przyczyniło się do postępów psychiatrii. Teraz wcześniej i znacznie chętniej lekarze wypuszczają pacjenta ze swo- jego systemu kurateli, opieki, leczenia i kontroli. Niektórzy uważają to za nielogiczne, wyobrażają sobie bowiem, że im ktoś dłużej przebywa w szpitalu, tym będzie zdrowszy, a prawda jest wręcz odwrotna: im krótszy pobyt w szpitalu, tym mniej mu on szkodzi. Przewlekła hospitalizacja, nie tylko psychiatryczna, powoduje chorobę szpitalną. Pacjent, który nie jest zmuszony do zadbania o siebie, do zrobienia codziennych zakupów, ubierania się, zmiany pościeli itp., adaptuje się do tego „wygodnego" statusu szpitalnego, co nie jest bez znaczenia dla utraty cech człowieka społecznego. Jeżeli nawet liczba ludzi zarejestrowanych jako chorzy psychicznie rośnie, to liczba tych, którzy znajdują się w szpitalach psychiatrycznych, zmniejszyła się niepomiernie. Zmieniła się przy tym kondycja chorego psychicznie. Pobyt w szpitalu jest dla niego epizodem w życiu. Może ich mieć pięć, dziesięć, ale są to epizody. Hospitalizacja jest czymś niepożądanym, stanowi dowód, że coś się nie udało. A przecież nie tak dawno była właściwie jedynym rozwiązaniem. Aż tyle zmian w ciągu tak krótkiego okresu! Otóż tak, ponieważ tymczasem rozwinęła się struktura i urządzenia psychiatryczne pozaszpitalne, typu ambulatoryjnego, pośrednie oraz niekonwencjonalne (komuny, hostele itp.). Te sukcesy były możliwe dlatego, ponieważ ludzi, którzy zajmowali się tą dziedziną, stać było na relatywizm i pragmatyzm oraz umiejętność szukania u innych dających się zastosować praktycznie rozwiązań. Środowisko psychiatryczne całego świata wykazało bez wątpienia daleko idącą mądrość antycypując to, co inni dopiero odkrywają. Obecnie na przykład onkolodzy bliscy są osiągnięcia tego etapu. Jedni z nich przekonani byli o wyłącznie wirusowej etiologii zmian nowotworowych, inni o chemicznej, jeszcze inni o genetycznej. Obecnie wszyscy zaczynają rozumieć, że zapewne n i e ma jednego czynnika sprawczego, nabierają one wagi we wzajemnym powiązaniu i jednoczesnym występowaniu. Do takiego poglądu chyba należy przyszłość. W niejednej dziedzinie nauki, nie tylko w medycynie, coraz częściej dochodzi się do wniosku, że wszelki postęp dokonuje się wówczas, gdy atomizacja poglądów zostaje zastąpiona zgodą na scalający punkt widzenia. Dlatego trudno sobie dzisiaj wyobrazić kolejną burzliwą rewoluc j ę pozostawiającą za sobą ruiny do niedawna obowiązujących doktryn. Należy raczej oczekiwać, że wszystkie szkoły będą się doskonalić, nie tracąc energii na wzajemne przekonywanie się i spory. Wracając do psychiatrii: ograniczamy liczbę miejsc w szpitalach, traktujemy chorych łagodnie, normalnie. Co się takiego stało? Tak naprawdę, to niczego nie wynaleziono, niczego nie odkryto. Stosuje się prawie te same metody, te same środki, co dawniej. Ale nie tylko. Cele przyświecające leczeniu stały się też pozornie^ ale tylko pozornie, mniej ambitne. Pozostawiono choremu jego inność, dopóki ona nie zaburza, nie „uwiera", nie szkodzi, nie psuje relacji z innymi, pozwala pracować, żyć. To jest jego ludzkie prawo. I jest w tym coś głęboko mądrego, co pozwala również cieszyć się ze względnych osiągnięć i chorym, i lekarzom. Zrezygnowano bowiem rozsądnie z rzeczy dzisiaj niemożliwych. Pogodzono się z ograniczonością wiedzy. A efekty — co się może wydawać paradoksalne — są większe. PSYCHIATRIA SĄDOWA Często człowiek, który nie miał dotychczas w swoim życiu żadnych punktów stycznych z omawianą tu dziedziną, dowiaduje się z prasy, radia bądź filmu, że psychiatria oprócz omówionych j u ż systemów funkcjonuje jeszcze w sądownictwie. Ktoś na przykład podejrzany o dokonanie przestępczego czynu zostaje poddany badaniom, do których powołuje się biegłych. Czasem wielokrotnego groźnego przestępcę bądź gwałciciela psychiatrzy oceniają jako zdrowego psychicznie, co jest sprzeczne ze zdroworozsądkowym sposobem myślenia. Ktoś inny, popełniwszy straszną zbrodnię, nie zostaje skierowany do zakładu karnego tylko do szpitala psychiatrycznego, bo okazał się chory. Sfera działań psychiatrii w obszarze wymiaru sprawiedliwości jest mało znana, może więc warto przyjrzeć się jej bliżej. Jak zatem przedstawia się rola psychiatrii w tej dziedzinie? Jeżeli zachowanie podejrzanego nasuwa domniemanie, iż występują u niego zaburzenia psychiczne, może się zdarzyć, że opinii biegłych psychiatrów zasięga się już na etapie dochodzenia. Częściej do badania sądowo-psychiatrycznego dochodzi dopiero w trakc i e procesu sądowego. Obrońca, a nierzadko i prokurator, zgłasza w niosek o powołanie biegłego, ponieważ oskarżony był kiedyś na pr/ykład leczony psychiatrycznie bądź jego zachowanie budziło wątpliwości co do stanu jego równowagi psychicznej. Sąd dopuszcza wówczas dowód w postaci opinii biegłych. W procesach karnych biegli psychiatrzy występują parami, przede wszystkim po to, by wykluczyć wszelkie podejrzenia o jakiekolwiek nadużycia czy matactwa. Zasada dwojga jest mądrą zasadą, stosowaną we wszystkich bez mała cywilizowanych krajach. Gdy uznają oni, że podejrzany jest zdrowy, to wszystko toczy się zwykłym trybem, wyrok zostaje ogłoszony, sprawca ponosi karę. Biegli mogą się również wypowiedzieć jednoznacznie, że oskarżony nie może odpowiadać karnie, ponieważ nie był w stanie rozumieć znaczenia czynu i kierować swoim postępowaniem w czasie jego popełnienia z powodu określonych zaburzeń psychicznych. Wtedy staje się aktualne pytanie: jeżeli dany człowiek z powodu choroby psychicznej bądź innych zaburzeń zostaje uznany za niepoczytalnego, to w jakim stopniu jest niebezpieczny dla otoczenia i porządku prawnego? Skoro popełnił jeden czyn karalny, bo na przykład naruszył czyjąś nietykalność cielesną, to czy istnieje prawdopodobieństwo jego powtórzenia? Ewentualność tego niebezpieczeństwa psychiatrzy mogą ująć w kategoriach psychopatologicznych. Ten człowiek — stwierdzają na przykład — ma urojenia, których treść może spowodować, że będzie chciał zlikwidować swojego domniemanego prześladowcę. Sąd podejmuje wówczas zwykle decyzję o umieszczeniu oskarżonego w szpitalu psychiatrycznym w celu przeprowadzenia leczenia. Po stwierdzeniu, że aktualny stan jego zdrowia nie wykazuje zaburzeń, jakie istniały w okresie popełnienia czynu, a prognozy są optymistyczne — sąd może zwolnić takiego pacjenta. Lecz czy to uczyni za cztery lata czy za pięć miesięcy — zależeć będzie od przebiegu i rezultatów leczenia oraz wyniku prób (przepustki, próbne wypisania), jakim zostanie poddany po to, by stwierdzić, jakie jest jego zachowanie. Czasem biegli, mając wątpliwości, występują z wnioskiem o obserwację sądowo-psychiatryczną. O takiej obserwacji postanawia prokurator lub sąd. Jej rezultatem jest przedstawiony sądowi protokół i na jego podstawie sformułowana zostaje opinia zawierająca konkretne wnioski. Niezależnie od tego, biegli odpowiadają na pytania sądu. Przedstawiane dokumenty powinny być napisane językiem prostym, czytelnym dla sędziów, którzy podobnie jak ławnicy n i e są fachowcami. Psychiatrzy muszą zdać wówczas trudny egzamin z wiedzy, doświadczenia, bo każde ich potknięcie, brak logiki, ignorowanie przesłanek naukowych, szybko zostanie dostrzeżone bądź przez prokuratora, bądź przez obrońcę. Na podstawie opinii i wypowiedzi psychiatrów sąd podejmuje decyzję. Może powołać innych biegłych lub skierować podejrzanego do innego ośrodka klinicznego. Sąd ma autonomię w podejmowaniu decyzji. Gdy sprawa jest trudna bądź budzi wątpliwości, opinii tych — czasem znacznie różniących się między sobą — jest kilka. Zwielokrotnienie liczby opinii, z których każda zmniejsza prawdopodobieństwo popełnienia błędu, jest dobrym zwyczajem. W przypadku, gdy zaburzenia psychiczne manifestują się dyskretnie, nieewidentnie, nie układają się w wyrazisty zespół chorobowy, wszelkie najdrobniejsze niejasności muszą być roztrząsane tak długo, aż sąd nie będzie miał wątpliwości. Psychiatrzy zwykle uważają, że wćf-^ż jest za mało badań i sprawdzianów. Im więcej wątpliwości dostrzegają, im bardziej wnikliwie analizują zachowanie podejrzanego — tym mniejsze ryzyko pomyłki i niebezpieczeństwo skazania człowieka, który z powodu choroby nie może być traktowany jako winny. Bywa to jednak przez niektórych używane jako niezbity dowód na to, że psychiatria niewiele ma wspólnego z nauką, bo brak naukowych podwalin, precyzji, przesłanek materialnych nie pozwala orzekać jednoznacznie. Skoro opinie mogą być różne — dowodzi się — skoro jedni biegli wypowiadają się odmiennie od innych, to jest to albo dziedzina niepoważna, albo niepoważni są jej reprezentanci. Jakkolwiek może się wydawać, że opinia psychiatryczna jest tu czymś na podobieństwo języczka u wagi, to jednak ostatecznym biegłym jest sąd, który teoretycznie i praktycznie może zignorować wszystkie opinie. Zdarzają się czasem wyjątkowo drastyczne przestępstwa, bulwersujące szeroką opinię publiczną, a biegli psychiatrzy twierdzą, że i c h sprawcy są ludźmi zdrowymi, którzy mogą odpowiadać za swoje czyny. Jak może być zdrowy psychicznie wielokrotny morderca lub gwałciciel? — zadaje sobie pytanie opinia publiczna. Inne są bowiem kryteria normy w medycynie, a innymi posługują się laicy. Publiczność interesująca się procesem ocenia sprawcę przede wszystkim pod względem moralnym, obyczajowym itp. Dla biegłego lekarza sprawy te nie mają żadnego znaczenia. Stojąc przed sądem w charakterze biegłego, musi odłożyć swój osobisty pogląd, niejednokrotnie też zbudowany na powszechnych ocenach. Występuje bowiem jako ekspert i może się wypowiadać tylko przez pryzmat wiedzy, jaką reprezentuje. Spraw, które budzą wątpliwości psychiatrów, sądu i opinii publicznej, nie ma tak wiele. Wywołują one jednak powszechne zainteresowanie, są znaczące, bo oskarżonemu grozi kara śmierci lub długotrwałego więzienia. Kolejnym nieporozumieniem występującym w tej sferze jest — o czym już wspomniałem — mniemanie, że jeśli ktoś raz został uznany za niepoczytalnego w jakiejś sprawie, to ma tak zwane wariackie papiery na całe życie. Jest to nieprawda, bo wypowiedzi biegłych dotyczą tylko i wyłącznie danej sprawy i niczego więcej. Jakiś człowiek może być kilkakrotnie badany przez biegłych w różnych okresach życia w związku z popełnieniem różnych czynów i w niektórych przypadkach może zostać uznany za poczytalnego, a w innych — nic. Chory na padaczkę uniósłszy się gniewem mógł na przykład spowodować czyjąś śmierć. Okazało się jednak, że zdarzenie to miało miejsce w godzinę po ataku padaczkowym, gdy sprawca znajdował się w stanie ppmrocznym po napadzie — został więc uznany za niepoczytalnego. Jeśli ten sam człowiek, będąc kasjerem, z premedytacją zdefraudował pokaźną sumę — będzie odpowiadał jak każdy*zdrowy obywatel. Są to bowiem dwa różne czyny, wymagające odmiennych kwalifikacji, dyspozycji psychicznych i różne musi być również ich rozpoznanie kliniczne i ocena sądowo-psychiatryczna. Prawodawca nie pozwala zresztą psychiatrom na zbyt duży margines swobody. Określił dość precyzyjnie, które rodzaje zaburzeń są kwalifikowane jako powodujące tak zwaną niepoczytalność. Są to zaburzenia organiczne, psychozy i inne szczególne zaburzenia czynności psychicznych. W czasie procesu częściej pojawiają się pytania raczej z dziedziny psychologii niż psychiatrii. W przypadku, gdy sąd interesują motywy postępowania danego człowieka, psychiatrzy zgłaszają wniosek o powołanie biegłego psychologa. Często też jako biegli występują nie tylko psychiatrzy, ale także lekarze innych specjalności (seksuolodzy, endokrynolodzy itp.). Samo pojawienie się psychiatrów w procesie karnym bywa traktowane przez opinię publiczną jako próba uchylenia się przez oskarżonego od odpowiedzialności. Gdy zaczną badać — sądzi się — to z pewnością znajdą u niego jakiś defekt psychiczny, zwłaszcza gdy będzie symulował, bo wystarczy dobrze udawać, a symulacja zostanie przez lekarzy uznana za patologię. Często słyszy się, że po przeczytaniu jakiegoś podręcznika psychiatrii można się „nauczyć" danej choroby i odpowiednio ją odgrywać, by w ten sposób zwieść wymiar sprawiedliwości. Naturalnie, zdarza się czasem jakiś symulant. Niekiedy jego zachowanie, zwłaszcza gdy jest sugestywny i ma zdolności aktorskie, może rzeczywiście mieć cechy prawdziwej choroby. Ale żaden człowiek nie jest w stanie grać takiej roli dłużej, zwłaszcza że będąc pod stałą, niekiedy paromiesięczną obserwacją. musiałby to robić nieustannie, w każdej godzinie, każdej minucie, w dzień i w nocy. Wyobraźmy sobie, że ktoś udaje głuchotę, może to robić długo, ale w którymś momencie — zawołany — odruchowo się odwróci. Szansę symulacji zaburzeń psychicznych są jeszcze bardziej znikome. Istnieje też pewna forma zaburzeń psychicznych o dziwnym i tajemniczym przebiegu biorąca początek z symulacji. Jakiś człowiek podejmuje próbę „wcielenia się" w chorego w sposób infantylny. Psychoza typu puerylnego wygląda tak, że ktoś zaczyna mówić dziecięcym językiem, bawi się laleczkami, siedzi na podłodze i konsekwentnie zachowuje się jak dziecko. Inny z kolei naiwnie wyobraża sobie chorego psychicznie jako tego, który wszystko robi na odwrót, papierosem chce zapalić zapałkę, wkłada odwrotnie klucz, a na pytanie, ile jest dwa razy dwa, odpowiada, że osiem. Zachowania te zawierają znaczne niebezpieczeństwo, któ rego ni'e biorą pod uwagę osoby postanawiające zagrać taką właśnie rolę. Ludzie o pewnych predyspozycjach psychicznych są w stanie wmówić sobie (zaindukować) chorobę psychiczną do tego stopnia, że nie mogą się już potem wyzwolić z tej formy zachowań. I wcale nie jest nieprawdopodobna sytuacja, że człowiek będzie już zwolniony od kary bądź odbędzie ją w całości, a mimo to w dalszym ciągu pozostaje niewolnikiem narzuconej sobie wcześniej konwencji. Robił to początkowo po to, by uniknąć kary, na przykład więzienia, nie zdając sobie sprawy z ryzyka, a po wielu latach dalej znajduje się w szpitalu psychiatrycznym. Te psychozy reaktywne są czasami nazywane więziennymi (zespół Gansera). Niemożliwe jest wyzwolenie się z nich. Dlatego istnieje niebezpieczeństwo stosowania tego typu „obrony", która w sposób bezwzględny może się obrócić przeciwko temu, kto ją podjął. W skomplikowanych, niejednoznacznych sprawach sądy rzadko orzekają wyroki bez powoływania biegłych, w tym psychiatrów. U jednych budzi to sprzeciw, bo powiadają, że proces się przedłuża, obniża się wskaźnik zakończonych spraw, coraz więcej ludzi znajduje się w szpitalach, zamiast w zakładach karnych. Dla innych jest to dowód rosnącej kultury, nie tylko zresztą psychiatrycznej. Wypada przyłączyć się do tej drugiej opinii. Trochę innym obszarem działalności biegłych w sądzie są sprawy w procesach cywilnych. Są to sprawy spadkowe, majątkowe, umowy kupna-sprzedaży i inne czynności prawne. Ktoś na przykład sporządził testament, który kwestionują skrzywdzeni spadkobiercy. Powiadają, że testator był już nieprzytomny, chory, dementywny, miał takie zaburzenia świadomości, że nie wiedział, co robi, i podpisał dokument, który mu podsunięto. Trzeba wówczas rekonstruować fakty na podstawie relacji świadków, dokumentów, sposobu, w jaki zostały sformułowane. W takiej sytuacji biegły może wypowiadać się jedynie z dużą dozą prawdopodobieństwa. Wymaga to jednak sporych umiejętności. Trzeba, posługując się dedukcją, rekonstruować obraz danego człowieka, układać go jak mozaikę z wielu drobnych faktów, tak by jego „konterfekt" był zbliżony do rzeczywistości. Chodzi tu o pieniądze, niekiedy duże i — jak nietrudno się domyślić — spory trwają długo, strony nieustannie zgłaszają nowe dowody, mające stanowić powód powołania nowych biegłych. Takie same wątpliwości, jak wobec zmarłego, mogą zaistnieć w stosunku do żywego człowieka, który podejmuje działania formalnoprawne w zakresie sprzedaży czy darowizny rzeczy dużej wartości. Z roszczeniem może wtedy występować na przykład pokrzywdzona rodzina, która przedstawia sądowi dowody mające świadczyć o tym, że gestor ów nie miał pełnego rozeznania, ponieważ w chwili podejmowania decyzji chorował psychicznie, miał zaburzenia, był otępiały itp. Wówczas również bywa wzywany biegły psychiatra (w sprawach cywilnych występują oni pojedynczo) i poddaje się daną osobę badaniu sądowo-psychiatrycznemu, a l e jakby w innych aspektach. W sądach cywilnych mamy też do czynienia ze sprawami o ubezwłasnowolnienie. Zachodzi wówczas konieczność odebrania lub ograniczenia jednostce prawa do dysponowania swoimi dobrami. Trzeba w takich przypadkach precyzyjnie wykazać, do jakiego stopnia i z jakich powodów dana osoba musi zostać ubezwłasnowolniona całkowicie lub częściowo, czy ma zaburzenia pamięci czy zaburzenia myślenia itd. Ktoś na przykład z pobudek psychopatologicznych, czując się nagle nawiedzony jakąś ideą, wszystkie posiadane środki przeznacza na realizację swojej misji. Ubezwłasnowolnienie polega na tym, że w sprawach żywotnych dla danego człowieka decyzje podejmuje za niego wyznaczony przez sąd kurator lub opiekun. Nie ma on nad podopiecznym władzy nieograniczonej — jak niektórzy sądzą — bo każdą ważniejszą decyzję musi konsultować z sądem i poddany jest kontroli sądowej. Według powszechnej opinii decyzja o ubezwłasnowolnieniu odbiera człowiekowi wszystkie prawa, naraża na nadużycia ze strony innych. Tymczasem jest odwrotnie: broni go w sytuacjach, w których on sam bronić się nie może. Psychiatrzy bywają czasem powoływani w sprawach rodzinnych, gdy rozkład małżeństwa wynika z agresywnych zachowań jednej ze stron, na przykład na skutek alkoholizmu czy dewiacji seksualnych. Chcąc uwiarygodnić złożone w pozwie zarzuty jednego partnera wobec drugiego — sąd musi powołać biegłego, by je potwierdził bądź im zaprzeczył. Niejednokrotnie psychiatrzy wzywani są do sądu jako świadkowie, by poinformować sąd o tym, czego dowiedzieli się na temat chorego, kiedy był ich pacjentem. Lekarze bronią się przed tym, ponieważ jest to, mimo wszystko, naruszenie tajemnicy lekarskiej. Stale towarzyszy im obawa, że sąd może tę tajemnicę odsłonić, a ujawnienie pewnych faktów będzie działać przeciwko pacjentowi, który zawierzył im, informując niekiedy o bardzo intymnych sprawach w zupełnie innej sytuacji. Wówczas biegły ma prawo zażądać, by sąd zwolnił go z zachowania tajemnicy lekarskiej. Na prośbę lekarza sąd może także zadecydować, że rozprawa będzie się toczyła przy drzwiach zamkniętych. Psychiatra występujący w roli świadka przeżywa konflikt wewnętrzny, znajduje się w trudnej sytuacji rozdarcia między podstawową powinnością wobec człowieka, który był lub jest jego pacjentem, którego ma być obrońcą i orędownikiem, a wymogami sprawiedliwości, której dążenie do prawdy też musi być uszanowane. Od czasu do czasu zdarzają się fakty skandaliczne, gdy stwierdzenia zawarte w opinii biegłych dostają się na łamy prasy. Jakiś dziennikarz relacjonując proces pisze na przykład, że oskarżony... miał stosunki homoseksualne. Następuje wówczas naruszenie wartości wyższego rzędu niż prawo do informowania. Niech piszący o tym bądź czytający pomyśli przez chwilę, że to on znalazł się nagle w sądzie wskutek spowodowania na przykład wypadku drogowego. Żarliwa obrona podjęta przez rodzinę bądź przez niego samego, może doprowadzić aż do zbadania przez biegłych. Chcąc wówczas powiedzieć lekarzowi wszystko, bo wszystko jest dla niego ważne — zwierza się ze swoich spraw intymnych, o których nie chciałby powiedzieć nikomu. Nagle te informacje zostają użyte przeciwko niemu i przez swą niekiedy fatalną wymowę moralno-obyczajową niepotrzebnie go obciążają. Stanowi to dla oskarżonego dodatkową karę. Podobne fakty podważają także w opinii publicznej dobre imię lekarzy. Jawią się oni jako ludzie niebezpieczni, którzy wzbudzają zaufanie człowieka, a potem, postawieni w innej rol i , ujawniają informacje zdobyte dzięki temu, że pacjent im zawierzył. Dlatego powstają wątpliwości, czy należy nie mając pewności, że tajemnica zostanie zachowana, o wszystkim informować sąd. Być może lepiej pisać zdawkowe opinie albo posługiwać się łacińską terminologią, szczegółowy zapis zachowując co najwyżej w historii choroby. Sądy muszą korzystać z biegłych. Ale ci biegli powinni mieć pewność, że ich dobre imię i zasady deontologiczne, którym służą, nie zostaną naruszone. Dziennikarze też powinni się kierować etyką. Opisując rolę psychiatrii w wymiarze sprawiedliwości nie podobna pominąć psychiatrii więziennej. Człowiek zamknięty w zakładzie karnym, poddany deprywacji, żyjący w zagrożeniu, które przybiera różne formy, doznaje wielu urazów psychicznych. Staje się to niekiedy powodem powstania głęboko depresyjnych reakcji, czasem prób samobójczych, które wcale ni e są symulowane. Niejednokrotnie skazany nie jest w stanie wytrzymać tak dużego obciążenia moralnego, zwłaszcza gdy znalazł się nagle w zakładzie karnym na przykład za nieumyślne spowodowanie śmiertelnego wypadku. Świat więzienny rządzi się swoimi regułami, występuje tam wiele sytuacji urazowych, drastycznych. Człowiek albo podporządkowuje się więziennym regułom i presji otoczenia i w ramach więziennej solidarności uczestniczy w tym, w czym nie chciałby uczestniczyć, albo — co może być dla niego bardziej dotkliwe — spróbuje zachować się godnie, podejmuje walkę i skazuje się tym samym na dodatkowe urazy, dodatkową izolację. Psychiatrzy wydają również opinie o zachowaniach demonstracyjno-teatralnych, które zdarzają się w zakładach karnych. W więziennej społeczności uważa się. że połykanie ostrych przedmiotów, podcinanie sobie żył. wszelkie drastyczne w swoich przejawach postępowanie jest formą walki o godność. Czasami skazani zmierzają do uzyskania w ten sposób pewnych ulg, niekiedy zwolnienia. Zadaniem lekarza psychiatry jest wówczas odkrycie prawdziwych motywów takich zachowań i zdefiniowanie ich. Trzeba rozróżnić, czy zachowanie to jest psychotyczne czy tylko demonstratywno-,,walczące". W pierwszym przypadku więzień kwalifikuje się do leczenia, w drugim o leczeniu nie ma mowy, nadal podlegać musi reżimowi więziennemu. Więzienia mogą być powodem zaburzeń psychicznych adekwatnych do losu skazanych: depresje, tendencje samobójcze, n i h i l i s tyczne, samounicestwiające. Nie należy ich traktować jako pozorowane, obliczone na elekt. Ktoś skazany na wieloletnie więzienie może na przykład próbować popełnić samobójstwo, ponieważ uważa, że jest to lepsze wyjście od długiego czekania na wolność. Mając poczucie stałego zagrożenia ze strony współwięźniów, regulaminów, funkcjonariuszy więziennych, łatwo przekroczyć granicę prawidłowej oceny rzeczywistości i traktować otaczający — choć zamknięty — świat urojeniowo, prżeśladowczo, derealizacyjnie. Dlatego psychiatrzy zatrudniani bywają w zakładach karnych po to, by pomagać skazanym, w takim stopniu, w jakim jest to możliwe. Nie mogąc usunąć przyczyn, z powodu których człowiek tak reaguje, mogą jedynie oddziaływać paliatywnic, łagodząco, perswazyjnie. Mogą też wpływać na złagodzenie reżimu więziennego. Niekiedy psychiatrzy, obok lekarzy innych specjalności, pomagają w leczeniu odwykowym skazanych. Zakłady karne częściej zatrudniają psychologów niż psychiatrów, by w ramach terapii próbowali pomóc więźniom w procesie resocj a l i z a c j i . Przedterminowe zwolnienie z zakładu karnego uzależnione jest przecież wyłącznie od postawy skazanego. Warto więc próbować dotrzeć do człowieka tak, by dokonał krytycznej samooceny, przejawiającej się nie tylko w deklaracjach, ale i zachowaniu. Warunki, w jakich odbywa się owo oddziaływanie, dalekie są wprawdzie od sprzyjających korzystnym zmianom postaw, ale innych sposobów ludzkość jeszcze nie wymyśliła. Przez pryzmat wręcz klasycznych przykładów pragnąłem przybliżyć czytelnikowi psychiatrię sądową, wyjaśnić znaczenie niektórych terminów. Może się to okazać przydatne, chociażby z uwagi na częste występowanie w reportażach sądowych czy filmach sensacyjnych takich określeń, jak: „wariackie papiery", „ubezwłasnowolnienie", „niepoczytalność". Zostały tu omówione tylko typowe, najczęściej zdarzające się sytuacje. W istocie jest ich tyle, i le jednostek uwikłanych w te problemy. ALKOHOLIZM Jeśli wziąć pod uwagę liczbę osób już będących zdeklarowanymi alkoholikami lub mogących się nimi stać lada dzień, tych, którzy są kandydatami na pijaków, bo ż yją w kraju, gdzie nie sposób nie pić — trzeba stwierdzić, że alkoholizm jest najpoważniejszym problemem psychiatrycznym, społecznym, kulturowym. Wszyscy się z tym zgadzają. Ale nic nadzwyczajnego z tego nie wynika. Mówi się o alkoholizmie bardziej w sposób wartościujący niż analizujący. Jest to bliskie moralizowaniu, dydaktyce, obywatelskiemu poruszeniu. Ale dlaczego ta dydaktyka, te działania pozostają bezskuteczne — to w dalszym ciągu pytanie otwarte. Ci, którzy najczęściej zabierają głos na temat alkoholizmu, w większości przypadków swoją wiedzę budują na osobistym doświadczeniu powstałym w rezultacie zetknięcia się z alkoholem. Jest to powszechny kontakt okazjonalny, towarzyski, a więc przypadkowy. Przeżycia i doznania z tym związane próbuje się zbyt szybko uogólnić. Z uogólnień tych powstaje opinia społeczna znajdująca swój wyraz w dyskusjach sejmowych i naturalnie w ustawach. Pijąc alkohol w sposób towarzysko-przyjemnościowy człowiek staje się weselszy, bardziej swobodny, odważniejszy, a we własnym mniemaniu być może piękniejszy, bogatszy. Dzieje się to często podczas imienin, spotkań z przyjaciółmi, w miłym nastroju, w poczuciu zbliżenia, wspólnoty emocjonalnej. Czynniki te powodują, że dla ogromnej większości ludzi, którzy na ten temat wypowiadają swoje zdanie, picie alkoholu jest przyjemnością. Dlatego na alkoholika patrzą jak na kogoś, kto z powodów hedonistycznych pije systematycznie, na co normalny człowiek w ogóle sobie nie pozwala. Czyniąc codziennie to, co inni robią okazjonalnie, od święta, przekracza w ten sposób poziom przyzwoitości, upijają^ się po prostu dla przyjemności. To doświadczenie niewiele ma jednak wspólnego z kondycją psychospołeczną- i fizyczną człowieka pijącego w sposób patologiczny. Alkoholik jest kimś, komu stale, czy tego chce czy nie chce, towarzyszy fatalne, nie do wyobrażenia poczucie głodu, a picie alkoholu łagodzi tę dolegliwość. Jest to jakby odwrotność poprzedniej sytuacji: alkohol nie wywołuje u niego doznań przyjemnych, lecz staje się czynnikiem niezbędnym do „normalnego" funkcjonowania. Stosując pewną analogię spytajmy, co robi palacz, gdy wieczorem skonstatuje, że ma ostatniego papierosa? Wpada w popłoch, jedzie na dworzec, odwiedza sąsiada. Nie czyni tak dlatego, by w danym momencie zapalić, lecz z obawy, że znajdzie się w sytuacji, w której nie będzie mógł tego zrobić. Zachowanie i cała postawa człowieka uzależnionego polega na stałej aktywności, myśleniu, wykonywaniu wielu czynności, by nie znaleźć się w sytuacji bez papierosa, bez kawy, bez alkoholu. Jednak ktoś, kto pali papierosy, pije kawę, używa innych środków, od których się uzależnił — doznaje tylko niewielkiej części przeżyć właściwych alkoholikowi. Ocena zachowania, podyktowanego strachem przed brakiem alkoholu, musi być zatem inna od tej, jaką stosuje się wobec ludzi zdrowych. Alkoholik nie pije dla przyjemności, lecz potrzebuje alkoholu jak powietrza. I panika, w jaką wpada stwierdzając, że go nie ma, podobna jest doznaniom człowieka zamkniętego w hermetycznej klatce, z której stopniowo ubywa tlenu. Dlatego wszelkie moralizowanie bądź agresywność wobec nałogowców są metodami niewłaściwymi i nieskutecznymi. Po prostu nie interesują nas przeżycia alkoholika i prawda o nim, a potępiając go poprawiamy zazwyczaj własne samopoczucie. Czy jednak nie powinniśmy mieć jako społeczeństwo wyrzutów sumienia? Kultywując przecież pewną hierarchię wartości, pewne obyczaje i tradycje, sami wpędzamy wielu ludzi w alkoholizm.Tymczasem można niekiedy usłyszeć: „Alkoholik to chora narośl na zdrowym ciele społeczeństwa". Ale po pierwsze, to ciało wcale nie jest takie zdrowe, a po drugie, zjawisko alkoholizmu nie jest — jak się uważa — „obcym" tworem, lecz produktem takiego społeczeństwa, jakie wszyscy tworzymy. Praktyczne skutki moralizowania są nikłe, ponieważ metoda leczenia nie jest zbudowana na faktycznym poznaniu, ale na obiegowych sądach odległych od rzeczywistości klinicznej. Ilekroć profesjonaliści usiłują przedstawić stan faktyczny, opinia publiczna dopatruje się w ich stwierdzeniach próby usprawiedliwienia alkoholizmu. Ludzie nie' chcą i nie mogą zrezygnować z nieuzasadnionej i agresywnej postawy. Na tych nieprawdziwych przesłankach zbudowany jest program „walki" z alkoholizmem. To, że się mówi o walce, nie zaś o oddziaływaniach, zabiegach, opiece — nie jest w tym kontekście bez znaczenia. By postępowanie czysto lecznicze miało szansę skuteczności, musiałoby mieć walor afiliacyjny. opiekuńczy wobec jednostki, której dramat polega między innymi na tym, że będąc słabszą, wrażliwszą, nie w pełni świadomą, nie wytrzymała presji ob yczaju. Nie powinna być z tego powodu traktowana jako z gruntu zła, niezdolna do wykazania dobrej woli. Alkoholik czyniąc to, co czynią bez mała wszyscy, był tylko bardziej — mówiąc prosto — „uczulony" na alkohol od innych. A i l u pijących, którzy nie są jeszcze alkoholikami, ma wszelkie predyspozycje do stania się nimi? W innych dziedzinach jesteśmy bardziej ostrożni. Właśnie w obawie przed uzależnieniami ograniczamy stosowanie na przykład morfiny. Lecz o tym, czy predyspozycja taka istnieje w danym człowieku, dowiadujemy się najczęściej dopiero wówczas, gdy uzależnienie stało się faktem. Nikt z pijących dziś alkohol nie tylko nie chce zostać alkoholikiem, ale nawet tego nie przewiduje, nie bierze pod uwagę. Sądzi się powszechnie, że alkoholizm jest kwestią woli. Człowiek, który pije, niszczy najpierw niezwykle ważne i cenne więzi społeczne, coraz bardziej odchodzi od środowiska „zdrowego" w kierunku patologicznego, knajpianego. Jest to niezauważalna erozja Interakcji społecznych, subtelnych cech psychicznych i indywidualności. Wyraźnie widoczne staje się to później, kiedy dochodzi do degradacji struktury osobowości warunkującej przyzwoitość, konsekwencję, odpowiedzialność itd., a także do zmian organicznych, czyli umysłowych, i zerwania wszelkich więzi społecznych. Człowiek nie staje się alkoholikiem dopiero wówczas, gdy jest już ludzkim i społecznym wrakiem. Alkoholikiem został dużo wcześniej, lecz moment, w którym to nastąpiło, zazwyczaj uchodzi uwagi obserwatorów i jego samego. Z przymrużeniem oka i tolerancją ocenia się fakt, że znany chirurg przychodzi na salę operacyjną lekko pijany albo popularny aktor przed wyjściem na scenę wypija kieliszek koniaku. Nikomu w naszym kraju nie przyjdzie do głowy, by ten stereotyp używania alkoholu traktować jako patologiczny. Tymczasem to najgorsze zaczyna się właśnie wtedy. Na danym etapie uzależnienie nabiera charakteru biochemicznego, „organicznego". Alkohol zostaje tak wkomponowany w procesy przemiany materii, że staje się elementem wręcz niezbędnym do życia, jak woda, powietrze, pożywienie. Najczęściej człowiek zaczyna pić trochę częściej i trochę więcej, gdy ma jakieś problemy, znajduje się w trudnej sytuacji. Pomocą dla niego mogłaby być wtedy ludzka życzliwość. Alkohol przez krótki czas łagodzi przecież ból życia, jest „leczniczy", odsuwa bowiem problemy, zaciera ostrość konfliktów i napięć. Lecz po wytrzeźwieniu ukazują się one z jeszcze większą wyrazistością, co najczęściej bywa powodem do ucieczki, czyli do sięgnięcia po następny kieliszek. Preferowane systemy leczenia, oparte głównie na przymusie i naciskach, są chybione podwójnie, próbują bowiem likwidować skutki, a nie przyczyny, i odnoszone są do tej części alkoholików, która nie kwalifikuje się do żadnego właściwego leczenia, ale jedynie, być może, do działań paliatywnych i izolacji. Jest zastanawiające, że jak nie ma praktycznie żadnych form pomocy d l a „finiszujących", czyli umierających alkoholików, podobnie istnieje ogromny niedowład działań tam, gdzie przynieść by one mogły najwięcej istotnych, dobrych rezultatów. Może dlatego, że wymagają one nie udawanych, zaangażowanych i kosztownych starań całego społeczeństwa, a nie postawy „to nie moja sprawa, niech się tym zajmą inni". W wielu powtarzanych do znudzenia wypowiedziach żon, matek, kolegów można usłyszeć zdanie: „Myśmy tak bardzo go przekonywali, prosili, tłumaczyli". Próbuje się nawet epatować opinię publiczną obrazem zmaltretowanych żon i matek. A przecież już dość dawno dowiedziono naukowo, że wiele przypadków alkoholizowania się córek, synów czy mężów dzieje się za sprawą szczególnych cech osobowości tychże matek i żon. Niejedna z nich, najczęściej zupełnie nieświadomie, woli mieć pijącego męża, ponieważ wówczas Kj status osoby zmaltretowanej, biednej, nieszczęśliwej nadaje K.i pewną rangę w środowisku i samej pozwala czuć się lepiej. • kobiety te, zwłaszcza nieświadome owych zależności matki, Przyczyniają się do powstania alkoholizmu u swojego syna wzmacniając własnym zachowaniem jego predyspozycje, nie poma- gając w wytworzeniu cech charakteru, dzięki którym potrafiłby poradzić sobie z życiowymi przeciwnościami. Jest to zapewne opinia bulwersująca czytelnika, niejednego oburzająca, ale niestety w znacznym stopniu... prawdziwa. I byłoby lepiej starać się ją uwzględnić widząc czyjąś matkę lub żonę uwikłaną w taką właśnie sytuację, by tym samym lepiej zrozumieć zjawisko alkoholizmu. Powszechnie jednak uważa się, że perswazją można doprowadzić do zmiany zachowania alkoholika. Ileż sił w rodzinach, kręgach koleżeńskich, komisjach lekarskich poświęca się na dotarcie do niego z argumentami o charakterze intelektualnym i emocjonalnym. ZapomirTa się tymczasem, że adresat tych tłumaczeń i zaklęć ma wybitnie osłabioną wolę i możliwości realizacji postanowień, pozbawiony jest wstydu, morale itp. Rozumie, co do niego mówią, lecz nie ma już możliwości, by postąpić zgodnie z owym zrozumieniem. Wierzy jak ślepy, któremu mówi się o kolorach. Wierzy, że czerwone to czerwone, nawet przytakuje. Tylko on tego czerwonego nie dostrzega. Rozumie, ale nie może nic zrobić, bo jego uwaga skierowana jest na to, że oto mijają cztery, godziny, a on jeszcze nie wypił swojej dawki, żeby żyć. Będzie nawet deklarował szczerze, że chce się leczyć, ale już następnego dnia będą to deklaracje bez pokrycia. Powszechnie obiecujemy tym ludziom leczenie, które w istocie leczeniem nie jest i być nie może, bo jego metody zbudowane są na wyobrażeniu zdroworozsądkowym i pewności, że skuteczne będzie jedynie poddanie człowieka izolacji, wymuszonej abstynencji, „obróbce medycznej" lub represji. Wszystkie metody leczenia wywodzące się od słowa „walka" zbudowane są na systemie izolacyjno-awersyjnym i represyjnym i chcą wymusić abstynencję w sposób administracyjno-karny. Podejmuje się wobec alkoholika określone zabiegi, które mają obrzydzić mu picie, zniechęcić do niego, co po jakimś czasie — jak się zakłada — powinno przynieść pozytywny elekt. I jest na przykład wielkim zaskoczeniem, gdy człowiek po wielu latach więzienia wychodzi na wolność i upija się w tym samym dniu tak, jakby skończył pić wczoraj. Alkoholizm jest bowiem czymś nieodwracalnym, podobnie jak uczulenie na jakiś alergen. Dlatego systemy leczenia, które można uznać za relatywnie skuteczne, zaczynają się właściwie od stwierdzenia: jestem alkoholikiem, z całą prawdą i wszystkimi konsekwencjami, jakie ono zawiera. Stwierdzić to musi sam zainteresowany, a społeczeństwo i jego instytucje powinny walczyć nie z nim, ale o niego. Bo co realnie może spotkać kogoś, kto został alkoholikiem? Ano niewiele. Jeżeli nie zgłoSi się sam do jednej z poradni przeciwalkoholowych, których działanie pozostawia wiele do życzenia, to zostaje skierowany przez komisję lekarską na leczenie, raz, drugi, potem kieruje go na leczenie sąd. Jeśli podjęte środki okażą się nieskuteczne, a najczęściej tak się dzieje, to wówczas wszyscy czują się zwolnieni, bo zrobili swoje, Tylko pacjent „zawiódł" n i e wykazując dostatecznie dużej motywacji do leczenia. I dokąd ma wtedy pójść i na kogo liczyć człowiek, który wypadł z tak skonstruowanego systemu? A przecież nawet ci, którzy stają się ludzkimi wrakami, nie przestają być ludźmi. Tak więc. jak nie obejmujemy leczeniem grupy, która się do leczenia najbardziej kwalifikuje, tak równie obojętnie lub agresywnie odnosimy się wobec tych, którzy „zawiedli społeczne oczekiwania". Ale oni chodzą, żyją, deprawują nieletnich, rozsiewają choroby, muszą jeść, gdzieś mieszkać. Może należałoby im zapewnić jakieś pomieszczenia w większych ośrodkach, gdzie mieliby godziwe warunki życia, opiekę lekarską, dostawaliby niezbędną ilość jedzenia i — wiem, że wywoła to-sprzeciw — stałą niewielką ilość alkoholu? Jest on przecież dla nich elementem nieodzownym do życia, stał się wręcz niezbędny w procesach przemiany materii. Krytykując istniejącą sytuację nie dysponuję żadnymi receptami. Wiem tylko, że należy zrezygnować zarówno z zakłamania, fałszu, jak i agresji wobec ludzi pijących nałogowo, dążyć zaś do zrozumienia istoty zjawiska. Wówczas alkoholicy mieliby znacznie więcej motywacji do leczenia, zwłaszcza w okresie, kiedy leczenie to może przynieść skutki pozytywne. Gdyby ów chirurg wiedział, że jeśli powie otwarcie o swoim problemie, nie zostanie natychmiast odrzucony przez środowisko, wykazałby zapewne więcej odwagi i może byłby bardziej podatny na dyskretną perswazję. A co się dzieje, gdy ktoś pojawi się w swoim środowisku jako wyleczony alkoholik? Otaczający go ludzie postarają się już o to, by ich głębokie przekonanie, że alkoholika nie można wyleczyć — znalazło pełne potwierdzenie. A może nie jesteśmy społeczeństwem, które swoją postawą w ogóle umożliwia leczenie? Kiedy mówimy o alkoholizmie, wszyscy patrzą w kierunku służby zdrowia, a w j e j obrębie — w kierunku psychiatrii. Skoro ludzie zachowują się tak nierozumnie, samoniszcząco, to powinni stać się przedmiotem zainteresowania tej dziedziny nauki, która zajmuje się nienormalnością. Lecz student medycyny wybierając psychiatrię pasjonuje się zaburzeniami psychicznymi, ch.ce nieść chorym ulgę, z pewnością też nie widzi się w przyszłości jako strażnik lub sanitariusz nie chcianego marginesu społecznego. Psychiatrzy powinni na pewno zająć się wtórnymi do choroby alkoholowej zaburzeniami psychicznymi, czyli na przykład prawdziwą depresją i innymi autentycznymi powikłaniami psychotycznymi, które są spowodowane alkoholem. Powinni też współuczestniczyć w diagnozowaniu choroby, by móc rozróżnić psychozę jako skutek nadużywania alkoholu od psychodegradacji alkoholowej, która jest bardziej zagadnieniem administracyjno-porządkowym i społecznym niż medycznym. Ciężar odpowiedzialności za leczenie nie może jednak spoczywać tylko na psychiatrach. Wyłączne obarczanie ich odpowiedzialnością za rezultaty leczenia odwykowego jest nieporozumieniem. Musiałoby się ono odbywać kosztem chorych psychicznie. Psychiatrzy nie są też najczęściej w stanie uzdrawiać relacji społecznych, których nieprawidłowości są główną przyczyną tej choroby. Alkoholizm w Polsce w 75 proc. ma charakter socjologiczny. Zatem — jeżeli leczenie miałoby sięgać do właściwych przyczyn — trzeba by dotrzeć do relacji środowiskowych. Leczenie polega wówczas nie tylko na dokonaniu analizy psychologicznej, reorientacji czy psychoterapii, ale na ponownym włączeniu chorego w relacje rodzinne, społeczne, zawodowe. A tego psychiatrzy z reguły nie potrafią. Umiejętności te pojawiają się dopiero w czasie długiej praktyki w leczeniu odwykowym. Niezbędne są do tego inne obiekty i urządzenia niż te. którymi dysponuje psychiatria. I jest raczej regułą, że psychiatrzy i psycholodzy zajmujący się tylko leczeniem odwykowym — przestają się zajmować psychiatrią i psychologią. Psychiatrzy mogą się znajdować w zespole współpracowników, ale główną rolę powinien odgrywać na przykład pracownik socjalny z przygotowaniem terapeutycznym. Tymczasem formułujemy postulaty, tworzymy ramy dla działań prawnych i społecznych, a nie dostrzegamy jednocześnie potrzeby kształcenia pracowników o nowej profesji. W innych krajach przykłada się do działań tego typu znacznie większą wagę. Kształci się na przykład pracowników socjalnych z wyższym wykształceniem, dysponujących wiedzą psychologiczną i terapeutyczną z elementami psychiatrii. Dlatego ich działalność bywa o wiele skuteczniejsza. Mamy w kraju kilka ośrodków leczenia alkoholików, które mogą być przykładem właściwych rozwiązań. Jest charaktery- styczne, że prowadzą je ludzie, których działalność nie jest stymulowana wysoką płacą ani prestiżem społecznym. Jest to najczęściej ich osobista sprawa, wbrew wszystkiemu. Są to nieliczni fanatycy, lecz trudno na takich jednostkach budować cały system leczenia. Większość lekarzy zajmujących się alkoholizmem w poradniach przeciwalkoholowych traktuje swoją pracę jako dodatkową, wykonuje ją najczęściej niechętnie, bez zaangażowania i niezbędnej znajomości rzeczy. A rezultaty są takie, jakie są. I w dalszym ciągu chcemy załatwić wszystko na zasadzie liturgii słowa, ze „powinno się", że „należy". I tak koło, które powinno się toczyć, stoi w miejscu. NARKOMANIA Po zasygnalizowaniu problemów związanych z alkoholizmem wypada k i l k a zdań poświęcić narkomanii. Jest to zjawisko pozornie nowe, bulwersujące opinię, w mechanizmach i etiologii podobne do alkoholizmu. I znów spotykamy się tu z ignorancją i zbudowanymi' na niej mitami. Narkomania ostatniej l a l i nie wyrosła w rodzimej kulturze i tradycji. Jest produktem importowanym, który znalazł jednak u nas dogodną pożywkę do rozwoju. Kandydatów na narkomanów wychowujemy w naszej rzeczywistości społecznej. Wydawałoby się, że w tym przypadku będzie nam, jako społeczeństwu, łatwiej wyrobić sobie bardziej racjonalny pogląd. Tymczasem znowu przejawiamy agresywność, arogancję, znowu pada słowo „walka", znowu stykamy się z drastycznymi, bulwersującymi opinię pobliczną obrazkami, które wzbudzają niechęć wobec narkomanów i powodują ich odrzucenie. Zagadnienie to ma wiele wspólnego z alkoholizmem i kto wie, czy nic przez tę analogię stosunek do narkomanii jest również skażony błędami poznania. Jeżeli porozmawiać o problemie narkomanii w aspekcie historycznym, teoretycznym i z punktu widzenia konsekwencji praktycznych, to można by tę opowieść zacząć od stwierdzenia: nic nowego pod słońcem. Spróbujmy zdefiniować, czym jest narkomania. Narkomania — synonim: toksykomania — to stan okresowej lub przewlekłej intoksykacji, przynoszący szkodę osobnikowi i społeczeństwu, a spowodowany powtarzającym się zażywaniem leku naturalnego lub syntetycznego czy też innych substancji i środków mających właściwości farmakodynamiczne, czyli inaczej mówiąc: biologicznie czynnych. Narkomana cechuje nieodparty przymus przyjmowania takiego środka i zdobywania go. Odczuwa on potrzebę ciągłego zwiększania dawki, wskutek czego dochodzi do psychicznego i fizycznego uzależnienia. Narkomanii towarzyszą zjawiska określane często przez środowiska naukowe jako: — przyzwyczajenie, czyli psychiczne pragnienie, którego okreso we lub stałe spełnienie powoduje przyjemność, euforię, usuwa uczu cie napięcia, złe samopoczucie, dolegliwości, lęki itp., — tolerancja to w tym przypadku zmniejszające się działanie - tej samej dawki środka i w związku z tym konieczność zwiększania tej dawki dla uzyskania poprzedniego efektu (habituacja), —uzależnienie cielesne lub fizyczne jest to stan, w którym odstawienie leku lub środka powoduje występowanie specy ficznych objawów, zwanych zespołem odstawienia, —zespół odstawienia lub głodu ma swój charakterystyczny przebieg i czas trwania. Stan ten jest równie typowy dla narko manii jak poprzednie. By udowodnić tezę ze wstępu, że mamy do czynienia ze zjawiskiem starym j a k świat, proponuję zapoznanie się z paroma ciekawostkami historycznymi. W łacińskim kręgu kulturowym, w źródłach pisanych, po raz pierwszy wzmianka o opium pojawiła się u Homera w IV pieśni Odysei. Mleczko makowe znane było już parę wieków wcześniej w starożytnym Egipcie. Kapłani używali wywaru z główek maku, a zapiski lekarza egipskiego (1600 lat p.n.e.) określały opium jako lek... „na krzykliwe dzieci". Wywar / maku używany był bowiem jako środek nasenny. W niedawno odkrytych w Jeziorze Genewskim szczątkach osiedli palowych sprzed trzech tysięcy lat znaleziono również główki makowe. Na Krecie istniał wręcz kult bogini maku. Gdyby przeanalizować legendę o Minotaurze i Tezeuszu, mity o Argonautach, o Orfeuszu, to można je potraktować jako metalorę mówiącą o tym, co dzieje się z człowiekiem, który używa środków odurzających. Jasna nić rozumu przeradza się w labirynt, z którego nie ma wyjścia. Słowo opos, od którego wywodzi się nazwa opium, jest pochodzenia greckiego, a oznacza sok makowy. Jedno z wielu poetyckich określeń, jakich używali Grecy mówiąc o opium, brzmiało: „środek, który wywołuje zimowy sen uczuć". W poezji greckiej tamtego czasu znajduje się wiele przychylnych i zachwalających opium opisów. Podobnie było w Rzymie, czego przykładem są Georgiki Wergiliusza, nasycone wspaniałymi opisami tego, co autor nazywa „snem zapomnienia". W świecie starożytnym możni żyli w ciągłej obawie przed otruciem. Trucizny służyły w tym okresie do załatwiania spraw politycznych, dynastycznych, ambicjonalnych. Poszukiwano wówczas powszechnie tak zwanych antytrucizn, co ma związek z opium, ponieważ już w VII wieku p.n.e. stosowano je w głębokim przekonaniu, że środek ten potrafi chronić przed śmiertelną trucizną. Medyczne zastosowanie opium zostało opisane przez ówczesnego medyka, Epidaurosa. Chorym podawano napój mający wywoływać sny, na podstawie których stawiano diagnozy. Napój ten składał się z wina, miodu i opium. Używanie tego środka stało się wkrótce tak powszechne, jak dzisiaj proszka od bólu głowy i aspiryny. Choć — należy to oddać starożytnym — znali oni negatywne działanie opium. Aleksander Wielki od rana do wieczora używał wina zaprawionego opium, a jego żołnierze przed bitwą również otrzymywali swoją porcję mleczka makowego, dzięki czemu uzyskiwali zaskakujące rezultaty w postaci długich przemarszów, dużej wytrzymałości na brak wody itp. Słynna cykuta, którą podawano w Grecji skazanym na śmierć, była — w akcie swoistej łaski — mieszana z opium. Strach przed otruciem i poszukiwanie antytrucizn doprowadziły w końcu do powstania teriaku. Był to napój złożony z wywaru ziół i różnych przedziwnych dodatków, jak udko żabie czy pajęczyny. Podstawowym składnikiem teriaków było opium. Teriak był powszechnie używany przez ludzi możnych, ponieważ wierzono w jego właściwości neutralizujące trucizny. Słynne wino Kleopatry składało się w 30 proc. z opium. Hannibal, który dokonał tylu militarnych wyczynów, nie zdobył Rzymu, ponieważ... spał pod jego murami przez dwa tygodnie z powodu nadużycia opium. Neron wypijał codziennie pół litra płynu, w którym było 30 proc. opium. Cesarz Tytus zmarł z powodu jego przedawkowania. Słynny lekarz starożytny, Galen, wzmocnił działanie teriaku podwyższając dawkę opium do 40 proc. Aż trudno w to uwierzyć, ale w starożytnym Rzymie były 793 sklepy, w których serwowano tylko i wyłącznie opium. Tradycję tę przejęli Germanie. Dopiero Karol Wielki po raz pierwszy zabronił używania opiatów. W świecie arabskim, do którego opium przywędrowało z Rzymu, uważano, że jest ono środkiem dla ubogich, dla wyższych warstw zarezerwowano haszysz, jako środek szlachetniejszy. Obyczaje te dotarły z krajów arabskich do Chin i czasem niesłusznie odnosi się wrażenie, że Chiny są źródłem tej tradycji. W średniowiecznej Europie opium nazywano smoczą krwią, diabelskim brudem itp., miały się nim rzekomo posługiwać czarownice. Słynny Paraeelsus był propagatorem innego środka, który nazywał się laudanum. Było to nic innego, jak alkoholowy wyciąg z owoców jałowca, jadalnych goździków i opium. We wszystkich bogatych domach laudanum stało wkrótce na poczesnym miejscu, podobnie jak dzisiaj kawa albo relanium. W XVII wieku w Anglii Thomas Sydenham, lekarz i filozof, zwiększył jeszcze dawkę opium. Podobno zdążył on za swojego życia przepisać pacjentom około... 17 tysięcy funtów laudanum. Sam miał tak wysoką tolerancję, że zażywał dziennie 20 gramów tego środka, choć dawka śmiertelna wynosiła od 10 do 15 gramów. Ta niefrasobliwość ówczesnych lekarzy jest z punktu widzenia obecnej wiedzy zastanawiająca, a niekiedy bulwersująca i w trochę innym świetle stawia znane z historii medycyny postacie. Zmiana stosunku do środków odurzających nastąpiła na przełomie XVIII i XIX wieku. Opium wyszło wówczas z powszechnego użycia i stało się środkiem stosowanym tylko i wyłącznie w celach medycznych. Każdy inny sposób użycia był uważany za szkodliwy i naganny. Środowiskiem najbardziej zagrożonym, do czasu pojawienia się ostatniej fali narkomanii młodzieżowej, było środowisko pracowników służby zdrowia. Lekarze, pielęgniarki, farmaceuci mieli łatwy dostęp do tych środków i stąd rekrutował się najwyższy procent narkomanów, głównie morfinistów. Nikt dziś nie może powiedzieć, że nie zna skutków zażywania narkotyków. A jednocześnie wciąż powszechne jest poszukiwanie sposobów ucieczki od świata realnego za pomocą środków odurzających. Mimo racjonalizmu, cywilizacji, kultury człowiek współczesny znajduje się w sytuacji wcale nie łatwiejszej niż starożytni. I oni musieli sprostać wyzwaniu swoich czasów: różnym plagom, obawie przed gniewem bogów. My także mamy swoje wyzwania. Pytanie o etiologię narkomanii musi być postawione inaczej niż w przypadku wielu chorób. Tam cały wysiłek badawczy skierowany jest na udzielenie odpowiedzi, co je powoduje. W przypadku narkomanii nie mamy tego typu trudności. Przyczyny są znane, pytaniem podstawowym zaś jest: jak i dlaczego? Należałoby na wstępie obalić przekonanie, że ktoś zażywający te środki pierwszy, drugi, trzeci raz ma świadomość, że zostanie narkomanem, ma złą wolę, rozmyślnie, z premedytacją wprowadza się w to nieuniknione „coś" w przyszłości. Powstanie każdego nałogu i jego rozmiary zależą od wielu czynników kulturowych, społecznych, więzów rodzinnych, systemu wychowawczego, dostępności owych środków oraz osobniczej predyspozycji. Te czynniki sprawcze podzielić można na wewnętrzne i zewnętrzne. Zacznijmy od tych pierwszych. Kandydat na narkomana jest najczęściej osobnikiem niedojrzałym charakterologicznie, o osobowości aspołecznej. Bywają to również jednostki nerwicowe bądź o nie ujawnionych psychozach typu depresyjnego. Stale borykają się z problemami natury emocjonalnej. Błędy wychowawcze w postaci nadopiekuńczości uwalniają ich już jako dzieci od obowiązków i odpowiedzialności, powodują niezdolność do samodzielnego przeciwstawiania się trudnościom. U ludzi tych występuje brak wewnętrznej kontroli, spontaniczność, niepohamowana chęć natychmiastowego zaspokajania swoich potrzeb. Odczuwają stałą frustrację spowodowaną wygórowanymi wymaganiami, których nie są w stanie zrealizować. Charakteryzują się także niedojrzałością psychoseksualną, co nie ma nic wspólnego z ich możliwościami biologicznymi. Uderza u nich brak wytyczonych celów życiowych, strategii życiowej, dojrzałości społecznej, autonomii. Są pozbawieni umiejętności przeżywania zwykłych przyjemności. Wszystko, co przeżywają, musi być bardziej intensywne, kolorowe. Prowadzi to do sytuacji konfliktowych, ponieważ nikt nie chce aprobować ich wygórowanych i nieuzasadnionych potrzeb i ambicji. Pełni obaw i lęków, niejednokrotnie szukają ukojenia w środkach odurzających. Oto klasyczny, niemal modelowy układ leżący u podstaw ucieczki w narkomanię. Narkotyk jest to przecież środek, który znosi przykre uczucia i napięcie psychiczne. Daje poczucie zadowolenia, wręcz euforii lub siły. Ten sam narkotyk zmniejsza głód, ból, frustrację, poczucie zagrożenia, nie rozładowane napięcia seksualne. Mając takie właściwości łatwo staje się środkiem zastępczym zaspokajającym podstawowe potrzeby biologiczne, psychiczne i społeczne. Jego niebezpieczeństwo polega na łatwości zmniejszania bólu i ciężaru życia. Jeżeli środek odurzający staje się „podpórką" i zaczyna się go używać, to w konsekwencji powstaje złe samopoczucie. Powraca lęk, pogarsza się nastrój, pojawia się poczucie osamotnienia, winy, grzechu. Żeby odczuć ulgę, trzeba wziąć kolejny środek. Następuje wówczas coś na podobieństwo sprzężenia zwrotnego: wziąłem, żeby mi było dobrze, ten stan minął, poczułem się wyjątkowo źle, biorę więc następną dawkę. Podobnie zresztą dzieje się z alkoholikami. Po pewnym czasie zażywa się narkotyki nie po to, by doznać ulgi po jakichś przykrych doświadczeniach, ale na skutek wystąpienia głodu narkotycznego. Narkotyzowanie się nie ma już na celu doznania przyjemności, a l e jest spowodowane przemożnym strachem przed owym fatalnym stanem. Odpowiadając na pytania: jak i dlaczego, należy poświęcić parę słów czynnikom zewnętrznym. Pierwszym jest dostępność środków narkotycznych. Sprzyja braniu także moda na niektóre leki oraz tolerancyjny stosunek społeczeństwa. W USA i w Europie taki stosunek istnieje wobec alkoholu. W Chinach, Japonii jest z kolei bardziej liberalny stosunek do opium i morfiny. W krajach mahometańskich ceni się haszysz, potępia używanie alkoholu. Do pewnego czasu stosunek do leków w USA i Europie też był pełen zrozumienia. Teraz jest już na szczęście coraz mniej pobłażliwy. Inną przyczyną zewnętrzną jest ciekawość środowisk twórczych, artystycznych, a także niektórych środowisk młodzieżowych, widoczna zwłaszcza u tych. którzy niewiele mając talentu próbują takimi środkami, j a k kokaina, pochodne amfetaminy, LSD, meskalina, mobilizować swoje możliwości twórcze. Nie można n i e wspomnieć o narkomanii środowisk upośledzonych społecznie i ekonomicznie, narkomanii mieszkańców slumsów i interiorów, mniejszości narodowych, a także młodzieży krajów bogatych, która n i e widzi dla siebie perspektyw. Czasem powodem toksykomanii może stać się indywidualne zetknięcie się z lekiem w warunkach medycznie uzasadnionych. Nagminna lekomania jest zjawiskiem równie niebezpiecznym j a k narkomania. Leków psychotropowych i barbituranów używa się na wszystko: na bezsenność, lęki, złe samopoczucie i... nieporozumienia domowe. Zapominamy często, że nawet aspiryna i inne salicylaty, które wchodzą w skład proszków od bólu głowy czy leków przeciwreumatycznych itp., używane w ogromnych ilościach również powodują stan odurzenia. Pacjenci, którzy ich używają, dostrzegają ich euforyzujące działanie i... wpadają w nałóg. Nie można też bagatelizować czynników sytuacyjnych, jak egzamin, bilans czy jakaś inna ważna próba. Ludzie są zobowiązani mieć sukcesy, muszą być aktywni, sprawni i te sytuacje wymuszają branie środków typu amfetaminowego, usuwających zmęczenie, likwidujących konieczność snu, wzmagających sprawność. Najpierw bierze się lek na pobudzenie, a potem — ponieważ nie można usnąć — na sen. Narkomania, w której używa się na przemian środków pobudzających i powodujących uspokojenie, niesie wyjątkowo fatalne skutki. Warto pamiętać, że konkretny przypadek narkomanii jest na ogół wypadkową wszystkich tych wewnętrznych i zewnętrznych czynników. Przy próbie zbudowania w miarę racjonalnego, a nie moralizatorskiego poglądu, nie można nie uwzględniać relatywizmu ocen tego zjawiska. Kontekst historyczny i inne czynniki zmuszają, by posługiwać się w tej sprawie większą znajomością rzeczy, a nie tylko oburzeniem moralnym. Wszystkie te czynniki są ważne i dlatego powinniśmy sobie zadawać pytania zupełnie innej natury, bardziej typu filozoficznego, socjologicznego, pytania o preferowany system wartości, o model życia, o konflikty moralne, zagrożenie ekologiczne, jako że aż z tak odległego punktu widzenia należy patrzeć na nieszczęście chłopca ze slumsów nowojorskich czy naszego rodzimego narkomana. Środki odurzające podzielono na pewne grupy: —środki typu morfiny (morfina, heroina, opium i środki synte tyczne, jak petydyna, metadon itd.), —typu barbituranów (leki, trankwilizujące i psychotropowe), —typu kokainy (głównie kokaina), —typu haszyszu i marihuany, —typu amfetamin (leki potencjalizujące, benzedryna, psychedryna), —typu halucynogennych (meskalina,, LSD). Nie można tu pominąć również środków, które przez powszechność stosowania — wydawałoby się — wcale do tej klasyfikacji nie pasują. Są to łagodne środki przeciwbólowe, jak aspiryna, fenacytyna, środki przeciwcukrzycowe, jak insulina, narkotyki tak zwane wziewne, jak alkohole, eter, chloroform i inne, na przykład ixi, kleje, rozpuszczalniki. W tym przypadku wynalazczość — jak się okazuje — nie ma granic. A przecież już teraz myśli się nad skonstruowaniem elektronicznego aparaciku, za pomocą którego można byłoby stymulować pewne strefy mózgu tak, by uzyskać efekt, jaki daje odurzenie narkotyczne. To długie wyliczenie ma uświadomić, jak szeroki jest wybór środków odurzających. Osoby, które dzisiaj dość nierozważnie zażywają dużo leków trankwilizujących i przeciwbólowych, a występują jednocześnie przeciw narkomanom — niech pamiętają, że znajdują się w obszarze tych samych zdefiniowanych i opisanych zjawisk. Jest prawdą, że środki odurzające używane w celach medycznych, w odpowiednich dawkach, usuwają ból,łagodzą różne dolegliwości. Niebezpieczeństwo tkwi w tym, że w którymś momencie z powodu ich właściwości euforyzujących przenosi sieje poza sferę zastosowań medycznych. Dla poznania mechanizmów i etapów rozwoju narkomanii najlepiej, jako modelowe, służy uzależnienie typu morfinowego, czyli morfinizm. Dla morfiny, jak dla każdego innego tego typu środka, niezwykle charakterystyczny jest zespół odstawienia, występujący po czternastu godzinach od wzięcia ostatniej dawki. Ten okres u średnio zaawansowanego narkomana wystarczy, by wystąpiło: ziewanie, kichanie, łzawienie, katar, jadłowstręt, rozszerzenie źrenic, drżenie, niepokój, bezsenność, przyspieszona akcja serca, wzrost ciśnienia tętniczego, wymioty, biegunka i trudne do zniesienia bóle. Stan ten osiąga swoje apogeum po czterdziestu ośmiu godzinach, a trwa siedemdziesiąt cztery godziny, potem ustępuje. Zaburzenia głębsze i bardziej trwałe następują w sferze osobowości i postaw społecznych narkomana. Jego zachowanie jest zdominowane potrzebą zdobycia i wzięcia narkotyku, co nadaje jego życiu swoisty rytm. Staje się on przy tym skrajnie egocentryczny. Przy przewlekłej narkomanii, która trwa niedługo — bo większość narkomanów zaczynająca brać około szesnastego, siedemnastego roku życia umiera około trzydziestki — zdarzają się prawdziwe zaburzenia psychiczne w postaci psychoz, delirium. Są to jednak rzadkie przypadki, ponieważ większość chorych nie dożywa takiego stadium. Dla uzależnienia psychicznego i fizycznego spowodowanego przez barbiturany charakterystyczne są także zaburzenia wegetatywne, omdlenia, zaburzenia równowagi, czasem napady padaczkowe, a w skrajnych przypadkach otępienie i psychozy. Gdyby jednak przeprowadzić wśród społeczeństwa sondę na temat, czy owe z pozoru niewinne środki mogą wywołać aż takie skutki — większość z pewnością zaprzeczyłaby takiej możliwości. Społeczna wiedza na ten temat jest bowiem niewielka. Problemy, z powodu których sięga się po te tabletki, zdenerwowanie, przygnę- bienic życiowymi niepowodzeniami itp., dalekie są od modelu powstania klasycznego uzależnienia. Ludzie mają kłopoty, lekarz zapisuje tabletki — ot i wszystko. Obecnie mamy modę na reladorm, który serwuje się w ogromnych ilościach. Jest to połączenie barbituranu z trankwilizerem, czyli środka nasennego i uspokajającego. Zespoły odstawienia po reladormie potrafią być niezwykle burzliwe, zaskakujące i... bardzo psychiatryczne. Opisałem tu w dużym uproszczeniu modelową narkomanię, morlimzm, podałem też krótką wzmiankę o toksykomanii lękowej. Zrezygnowałem natomiast z charakterystyki każdego z wymienionych w systematyce środków, bo przekroczyłoby to wyznaczone ramy. Jakie są ogólne zasady postępowania leczniczego przy uzależnieniu? Pytanie: jak leczyć narkomana, jest specyficzne i nie można odwołać się tu do modelu przyjętego z medycyny ogólnej. Jeżeli leczenie ma być skuteczne, zgodne z zasadami obowiązującymi w całej medycynie — to musi nie tylko usuwać skutki. Ten, kto ma prawdziwe ambicje leczyć aż do wyleczenia, musi działać głównie w sferze profilaktyki, i to profilaktyki nie tylko medycznej, a l e również społecznej, moralnej, religijnej, ekonomicznej itp. Dlatego n i e do służby zdrowia należy adresować żądanie usuwania przyczyn narkomanii. Nieporozumieniem jest również domaganie się leczenia będącego bardziej represją niż leczeniem. Mimo istnienia wielości szkół nieodzowna jest zasada jednolitej doktryny leczenia. Musi się ona zasadzać na stwierdzeniu, iż nie istnieje jedna uniwersalna metoda. Niezbędny jest też podział narkomanów na grupy, zależnie od stopnia zaawansowania nałogu, podobnie jak to się czynić powinno z alkoholikami. W leczeniu narkomanii można wyróżnić k i l k a faz. W pierwszej fazie chodzi o to, by pacjenta odtruć i przeprowadzić przez zespół odstawienia. Ze względu na występujące wówczas burzliwe objawy można to robić tylko i wyłącznie w warunkach internistycznego oddziału szpitalnego, z całodobową opieką. Gdy nastąpi j u ż poprawa stanu somatycznego, można przejść do fazy najważniejszej, którą nazywamy psychoterapeutyczną. Stosuje się tam wobec uzależnioncuo działania motywujące, podtrzymujące, analityczne, szuka się konkretnych źródeł nałogu oraz prowadzi konsekwentną i systematyczną psychoterapię reorientującą. Próbuje się wówczas dokonać zmiany systemu wartości, by był świadom swoich słabych stron, by je zaakceptował, nie cierpiał z powodu, że nie jest takim, jakim chciałby być, by był dla innych życzliwy, co da mu zwrotnie przyjaźń i uczucia, a to z kolei dostarczyć mu może radości życia i niezbędnego spokoju, który nie będzie go skłaniał do zażywania czegokolwiek. Tak, w sposób niezwykle uproszczony, wyglądają cele, do których dąży się w psychoterapii. Następnym etapem jest readaptacja socjalna, odbywająca się w mniej lub bardziej otwartych ośrodkach rehabilitacyjnych, komunach, w niekonwencjonalnych grupach, w których dokonuje się proces resocjalizacji. Jeżeli przeprowadza się leczenie w tych trzech aspektach, w miarę konsekwentnie i komplementarnie, dysponując nadto odpowiednimi kadrami i środkami materialnymi, to wtedy można liczyć na pewien względny rezultat. Taki mianowicie, że człowiek uzależniony, jakby obudowany społecznością oraz pomocą medyczną i psychologiczną, będąc inwalidą jednak żyje i pozytywnie funkcjonuje społecznie. Niestety, ośrodków takich jest za mało i niewielka jest też liczba wyleczonych. Poświęćmy parę słów profilaktyce, już nie globalnej, ale bardziej konkretnej. Uświadamianie konsekwencji toksykomanii powinno być procesem ciągłym, choć pozornie wydawać się ono może nieskuteczne. Należałoby również wpływać na politykę społeczną, prawną, ekonomiczną, pokazywać inne wartości, na tyle atrakcyjne, na tyle pociągające, żeby stanowiły tamę przed zejściem młodych ludzi na margines. Temu, kto raz stał się narkomanem, pozostanie do końca życia predyspozycja sprawiająca, że przy najmniejszej próbie zażycia środków odurzających po wielu nawet latach zostanie ponownie nałogowcem. Jeśli ktoś zażywa tak zwane twarde narkotyki, nie uda mu się wywinąć od tragicznych skutków, co najwyżej — mając dobrą kondycję — pożyje nieco dłużej. Te okrutne konsekwencje są w przypadku narkomanii znacznie bardziej prawdziwe i bezwzględne niż w przypadku alkoholizmu. Dane statystyczne nie pozostawiają złudzeń. Wydaje się, co być może zabrzmi jak herezja, że trzeba będzie pogodzić się z tą mniej lub bardziej świadomą ucieczką od rzeczywistości, jaką jest narkomania. Jest to swoisty produkt czasu. I najbardziej doskonały system społeczny nie zlikwiduje tego zjawiska. Można wprawdzie mówić, że nie jest to zjawisko powszechne. W odróżnieniu od alkoholików, narkomani nie są sprawcami tak wielkiej liczby czynów przestępczych, można powiedzieć, że statystycznie powodują mniej spustoszenia moralnego, wcześniej umierają. Alkohol ma więcej niż na przykład morfina właściwości zezwierzęcających człowieka, wyzwalających w nim najbardziej prymitywne reakcje. Tym argumentem posługują się zresztą narko mani, twierdząc, że to, co oni przeżywają, jest piękne, wzniosłe i nie robi nikomu krzywdy. Lecz nieprawdą jest — jak sądzą z kolej alkoholicy — że narkomani żyją szczęśliwie. Większość z nich jest świadoma skutków nałogu, ale inaczej już żyć nie potrafi. „ Może jest to cena, którą ludzkość już płaci i płacić będzie, hołdując pewnym wartościom, dążąc do postępu, rozwoju, poznawania nowych rubieży. CZŁOWIEK WOBEC ZAGROŻEŃ Nie chciałbym, by rozważania zawarte w tym rozdziale prowadziły czytelników do wniosku, że rozwój człowieka składa się z samych zagrożeń. Jednak dla celów tej publikacji potrzebne jest takie właśnie jednostronne, nieco przerysowane spojrzenie. W typowym przebiegu życia ludzkiego jest bowiem wiele momentów niebezpiecznych, niosących potencjalne zagrożenia, w tym również psychopatologiczne. Już w okresie embrionalnym, a nawet przedembrionalnym, pozornie odległe czynniki, jak: atmosfera miłości, bezpieczeństwa, zasobności, dostatku, rodzaj pracy matki, warunkują mniej lub bardziej prawidłowy rozwój płodu. Zaburzenia spowodowane takimi przyczynami na pewno nie muszą uwidocznić się jako organiczne uszkodzenia mózgu, które spowodują na przykład niedorozwój umysłowy, mogą jednak wpłynąć na strukturę osobowości, wywrzeć wyraźny wpływ na typ psychiczny przyszłego człowieka. Wyraźne organiczne uszkodzenia mogą nastąpić w wyniku infekcji przebytej przez matkę, nieprawidłowego przebiegu porodu, manipulacji akuszerskich. W tym okresie prawie wszystko może być niebezpieczne dla tej delikatnej tkanki, zawierającej wszystkie potencjalne zasoby dorosłego mózgu, a jednocześnie tak jeszcze podatnej na wszelkie urazy. Pomijam tu przypadki ekstremalne, jak niedorozwój umysłowy w różnych postaciach, który ma rodowód genetyczny. Nawet gdy poród odbędzie się prawidłowo, różne czynniki oddziałujące w pierwszych tygodniach życia mogą spowodować, że osobowość danego człowieka za lat dwadzieścia wykaże znamiona nieprawidłowości. Przejdźmy do wczesnego dzieciństwa, okresu, który z pozoru wydaje się być nieważny dla rozwoju, zwłaszcza psychicznego, bo dziecko nie mówi, nie nawiązuje jeszcze kontaktu ze światem zewnętrznym. Jednak atmosfera domu — jak się okazuje — może wprowadzić w życie dziecka albo spokój, albo chaos, w zależności od tego, czy gra głośna muzyka, słychać spokojny głos lub trzaskanie drzwiami, czy osoby w zasięgu wzroku krzyczą czy uśmiechają się. Świat zewnętrzny odbierany jest przez dziecko jako hałasy, zapachy, dźwięki. Brak kontaktu fizycznego może mieć ogromne znaczenie w kształtowaniu się małego człowieka. Dziecko dostraja się do atmosfery narzucającej pewną cykliczność. Dzięki niej w przyszłości może mieć ono wewnętrzny ład, spokój, coś. co właśnie w tym wczesnym okresie życia układało się w pewną harmonię, która wzbogacona później o pojęcia, słowa, wykształcenie spełni się w postaci człowieka kulturalnego i uładzonego. Jeżeli nie ma tej atmosfery, to wyraża ono wówczas swój niepokój krzykiem i, płaczem. W niespokojnym domu reakcją na płacz dziecka będzie krzyk, awantura, kłótnia, trzaskanie drzwiami. I w tym momencie rodzi się późniejszy nieprawidłowy kontakt ze światem. W okresie naporu chorób niemowlęcych, iniekcji, wytwarzania się w organizmie osobniczego systemu odpornościowego, tworzą się też modele i sposoby reagowania na choroby. Zachowania rodziców pełne troski, ale wnoszące spokój, budują w dziecku podwaliny emocjonalne, jak się należy zachowywać w przypadku zagrożenia. Natomiast nerwowość, nadmierne podawanie lekarstw, udzielający się dziecku niepokój dorosłych sprzyjają powstawaniu w późniejszym życiu na przykład postawy hipochondrycznej. Okres przedszkolny, w którym kształtują się podstawowe, jeszcze nie zintelektualizowane elementy życia psychicznego jednostki, nie ujęte w normy zasady obyczajowe i moralne, jest w niewielkim stopniu poddany kontroli i świadomemu działaniu. A przecież tylko w tym okresie rodzice mogą mieć na coś rzeczywisty wpływ, mają możliwości uczynienia wobec dziecka równie wiele dobrego co i złego. Gdy w siedemnastym roku życia stwierdzi się nieprawidłowy rozwój osobowości, to trzeba sięgać głęboko w przeszłość, by odpowiedzieć sobie na pytanie, skąd się to wzięło. Może brak było spokoju, poczucia bezpieczeństwa, afiliacji, może matka była i jest nadopiekuńcza, a ojciec nieobecny, lub odwrotnie. Gdy z cieplarnianych warunków dziecko wychodzi na zewnątrz, czekają go burzliwe napięcia skojarzone najczęściej z poczuciem istnienia. Dopiero u dziecka pięcio-, sześcioletniego rozwija się świadomość własnego bytu, co wyraża się czasem w buńczucznych, upartych postawach. Następuje wtedy zderzenie rodzącego się świadomego „ja" z innymi podobnymi do niego bytami, z których każdy ma ochotę na dominację nad innymi. Atmosfera, w której człowiek konstatuje swoje istnienie, złożona jest z wielu doznań pozytywnych, w postaci sympatii i afiliacji, oraz złych, nieadekwatnych do sytuacji, wpajanych dziecku dążeń, oczekiwań, wmawianych talentów. W tym ostatnim przypadku między rzeczywistym obrazem człowieka a jego projekcją, między postacią rzeczywistą a pożądaną, może nastąpić duży rozziew. Rodzą się tu pierwsze przesłanki dysonansu samopoznawczego. Czy jestem takim, jakim widzi mnie matka? Czy takim, jakim widzi mnie dalsze otoczenie, gdzie nikt nie uznaje mojej nadzwyczajnej urody, talentów, mądrości? W dążeniu do zapewnienia sobie komfortu, w jakim się wyrastało, zaczyna się wymuszać pochwały w sposób agresywny lub manipulacyjny. A gdy to nie przynosi rezultatów — popada się w nerwicę, postawę wycofującą, bo runął obraz samego siebie, wpojony w dzieciństwie. Wtedy ujawniają się już skutki wszystkich dotychczasowych błędów wychowawczych, jak na przykład brak samodzielności, nieumiejętność ponoszenia odpowiedzialności za siebie, które powodują, że kształtująca się osobowość pozbawiona jest prawidłowego stosunku do otaczającego świata. Udziałem wieku dziecięcego są pierwsze porażki, klęski i radość zwycięstwa. W grach i zabawach daje się już zauważyć, kto ma tendencję do dominowania, do przywództwa. Sporo młodych ludzi kaleczy się na tym placu bitwy, zwłaszcza gdy żyje w społeczeństwie, które preferuje sukces i system sportowo-rywalizacyjny. Ten, kto nie może się w nim zmieścić, któremu duch rywalizacji jest obcy — odstaje i jest nieszczęśliwy, doznaje po raz pierwszy poczucia wyobcowania. W tym wieku pojawiają się również pierwsze wybory, czy sympatyzować ze znanym już kolegą, czy związać się z kimś, kto jest silniejszy i zapewni poczucie bezpieczeństwa. Zaczyna się wchodzenie w inny, dorosły świat. Jeżeli ktoś nauczył się we wczesnym dzieciństwie oszukiwać, kłamać, zdobywać coś „sposobem"', to metody te będą się u niego utrwalać. Ten. kto usiłował rzetelnie zapracować na dobre wyniki, prawdopodobnie jako dorosły będzie preferował uczciwy sposób dochodzenia do celu. W tym okresie pojawiają się też pierwsze działania na własny rachunek, tworzą się nie tyle fundamenty osobowości, bo to nastąpiło już wcześniej, ale pierwsze zręby, od których będzie zależeć przyszła architektura człowieka. Wywiedzione z amerykańskiej szkoły psychologicznej doktryny wychowawcze twierdziły, że wszelkie tłumienie w procesie wychowania potrzeb i emocji dziecka musi spowodować złe skutki, a w konsekwencji — powstawanie nerwic. Poglądy te znalazły wielu wyznawców i przybrały w życiu codziennym wręcz karykaturalny wyraz, bo dzieciom pozwalano dosłownie na wszystko. Odwrotnością tej koncepcji jest szkoła tresury, jaką przechodzili na przykład kadeci, dyscyplina obejmująca wszystkie sfery życia, regulamin typu wojskowego itp., co dla młodego człowieka też może się okazać szkodliwe. Nie optuję ani za jedną, ani za drugą krańcowością. Dziecko trzeba wcześnie wdrożyć do rytmu snu, posiłków, zabawy, nauczyć je już w dzieciństwie tego, co będzie konieczne w przyszłości, na przykład na studiach. Wtedy niejako machinalnie, odruchowo młody człowiek, sam nie wiedząc dlaczego, będzie umiał zorganizować sobie czas pracy i wypoczynku. Nauczył się tego nie w okresie, kiedy zaczęła się kształtować jego świadomość, tylko w wieku czterech, pięciu lat. Przykład rodziców jest tu czymś niezwykle ważnym. Wychowanie wcale nie musi opierać się na rozumieniu. Rozumienie jest wtórne. Znacznie lepsze rezultaty osiąga się przez powtarzani* i naśladowanie. Im więcej pożądanych przykładów — tym więcej oczekiwanych skutków w wieku dorosłym. Uczenie się nie musi też być związane z karaniem za złe i nagradzaniem za dobre rezultaty. Jest znacznie głębsze, gdy czynnikiem pedagogizującym jest akceptowany wzorzec. Jest nim przeważnie matka lub ojciec, bo obrazem świata dla małego dziecka jest wówczas tylko dom, a jedynymi reprezentantami świata dorosłych — rodzice. Tę harmonię zastępuje czasem chaos i niekonsekwencja. Jedno z rodziców mówi: siądź przy stole, a drugie: daj mu spokój, jedno: zrób to, drugie: zrób tamto. I wtedy właśnie rodzi się wiele proble mów mogąc ych się później objawić jako ps ychopatie i nerwice. Rozwój intelektu, na którym wszystkim zależy, polega w istocie na procesach analizy i syntezy, jest niczym innym jak funkcją tych procesów. Kończy się on, z czego nie wszyscy zdają sobie sprawę, już koło dziewiątego roku życia, bo czym innym jest naturalnie erudycja i wykształcenie. Potem używa się inteligencji tylko do przyswojenie nowych treści i związków przyczynowo-skutkowych. A kto tak naprawdę zdaje sobie sprawę z tego, że w tym wieku dobiega w istocie końca intelektualny rozwój dziecka? Człowiek w wieku 11-12 lat „skrystalizował się" już znacznie bardziej, niż to się powszechnie uważa. Jak odległy jest ten fakt od potocznego mniemania na temat wieku, w którym kończy się proces kształtowania człowieka! Uważamy, że następuje to koło osiemnastego roku życia, gdy zdaje się maturę, idzie do wojska. Gdyby spytać młodego człowieka mającego 13-14 lat, kim chce zostać — nie umiałby odpowiedzieć. Ale z perspektywy lat można stwierdzić, że jego działania w tym okresie życia, zainteresowania, rodzaj wybieranej rozrywki, lektury, szukanie towarzystwa określonych ludzi, ukierunkowały go do wyboru takiego a nie innego systemu wartości oraz takiego a nie innego zawodu. Najbardziej pożądany jest stan, gdy między tym, co zewnętrzne, i tym, co wewnętrzne, panuje harmonia, gdy nie rozbudowuje się zbytnio świata wewnętrznego na niekorzyść zewnętrznego i gdy nie dopuszcza się, by świat zewnętrzny dominował bez reszty nad światem wewnętrznym. Osiągnąwszy tę niezbędną równowagę, udaje się stworzyć coś, co nazywa się homeostazą psychiczną. Homeostazę tę w burzliwym okresie pokwitania może zakłócić biologia. Zaczynają się wówczas pojawiać popędy, zwłaszcza w sferze szeroko pojętej erotyki. Jest ona obecna i we wcześniejszych okresach życia, jednak w wieku późniejszym, stymulowana przeobrażeniami fizycznymi, wprowadza spore zamieszanie w rozwój człowieka. Jest irracjonalna, narusza różnorodne obyczaje, wiąże przyjemność ze wstydem i grzechem. W tym okresie życia powstaje potrzeba określenia się w kategoriach społecznych, filozoficznych, moralnych. Pojawiają się pokusy życia dorosłego, alkohol, realizowane przypadkowo doświadczenia seksualne, następuje pierwsze wejście w zakłamany świat ludzi dorosłych, świat obłudy, fałszu, hipokryzji, ubrany we frazesy religijne, ideologiczne, moralne. Młody człowiek, który — jak każdy młody — widział dotychczas świat w kategoriach czarno-białych, ma do skonfrontowania ogromną liczbę zdarzeń dotyczących jego wnętrza i relacji ze światem zewnętrznym. Nie jest w stanie ich wszystkich zrozumieć i opanować. Między zakochaniem się- a klęską w szkole, między odrzuceniem przez grupę i zwątpieniem w sens życia — nie ma niezbędnego okresu na wytchnienie. Prowadzi to do mniej lub bardziej głębokiej dezintegracji. Trzeba się odnaleźć, okrzepnąć, stać się sprawniejszym. I do tego, o dziwo, potrzebne są właśnie międz y inn ymi u miejętności w yuczone i nab yte w dzieciństwie. Dalsze procesy są tylko cyzelowaniem, szlifowaniem nagromadzonych złych i dobrych doświadczeń. Jest to, niestety, także okres, w którym mogą pojawić się prawdziwe kłopoty psychiatryczne, nie tylko reakcje typu nerwicowego, nie tylko przesilenia fizjologiczne, nie tylko urazy psychiczne, które nabierają potem ogromnego znaczenia. Pojawiają się również schorzenia endogenne, stanowiące predyspozycję do chorób psychicznych, na przykład schizofrenii. Świadomość społeczna jest w tym przypadku jednoznaczna. Mówiąc o nieprawidłowych stymulacjach mamy na myśli z reguły zle towarzystwo, filmy, nieodpowiednią literaturę, grupy przestępcze, czynniki patogenne. Jest to prawda niepełna, ponieważ w zetknięciu z tymi zjawiskami autonomiczny, prawidłowy rozwój osobowości może mieć znaczenie decydujące dla zdrowia jednostek. Można zgodzić się ze stwierdzeniem, że jest mało istotne, czy na świecie będzie mniej lub więcej jakoś funkcjonujących neurotyków lub psychopatów, ale inaczej rzecz się ma z chorobami, które autentycznie, jak schizofrenia, w niejednym przypadku kaleczą i -pustoszą psychicznie. Młodość z perspektywy lat widziana jest jako piękna, heroiczna. Nie zapominajmy jednak również o jej złych stronach, o szamotan i u się, klęskach, rozgoryczeniu. Późniejsze lata nie są zresztą wcale spokojniejsze. Następuje wprawdzie okrzepnięcie po tym burzliwym okresie życia, wchodzi się w unormowane tory: praca, awans, rodzina, dzieci. Jest to etap intensywnych starań, by spełnić aspiracje materialne i społeczne. Nie myśli się już wówczas o wychowywaniu siebie, własnym rozwoju. Uważa się, że edukacja dobiegła kresu. Tymczasem w życiorysie zaczynają się pojawiać pierwsze pęknięcia, klęski i dramaty. Jeżeli człowiek postawi na złą kartę, wybierze zły zawód, zły układ małżeński, to sam zaczyna tworzyć sobie, zależną wyłącznie od niego, sytuację chorobotwórczą. Utrzymuje j a k i ś fałszywy układ, poddaje się zakłamaniu, upokarzającej podległości, nie doznaje satysfakcji zawodowej czy obywatelskiej. Zaczyna odczuwać bóle i smutki egzystencjalne. Wiele osób n i e może jednak zrezygnować z takiego obrazu siebie i świata, który jest dobry, a powinien być jeszcze lepszy. Są przekonani, że życie to droga, która będzie zawsze prowadzić ich w górę, ku lepszemu. Będą mieć coraz lepszy samochód, ładniejsze mieszkanie, urlopy zagraniczne, więcej szacunku, pieniędzy. Kiedy owe oczekiwania n i e spełniają się. szuka się kogoś, kto jest temu winien. Trudno bowiem zaakceptować życie, w którym jest miejsce na relatywizm, pragmatyzm, uwzględnianie wielu niepożądanych, ale realnych elementów, jak choroby, starość czy śmierć. Ten rela- tywizm i pragmatyzm składają się na mądrość życiową, chronią przed uleganiem iluzji. Ktoś, kto wyniósł z dzieciństwa czy młodości przekonanie, że on i świat muszą być zawsze piękni, młodzi, zdrowi i bogaci — nie wytrzymuje próby konfrontacji z rzeczywistością i czasem, w rezultacie ucieka od niej do alkoholu, narkotyków lub innej ułudy szczęścia... bo w stanie Odurzenia wszystko jest prostsze, łatwiejsze i piękniejsze. Żyjemy w cywilizacji, która prowokuje nas do kolekcjonowania sukcesów i posiadania dóbr materialnych. Część ludzi traktuje pieniądze, władzę lub posiadanie rzeczy jako treść życia. Wytyczenie sobie jednego celu, j a k i m jest „przyszłość dzieci", zbudowanie w i l l i czy objęcie dyrektorskiego stanowiska, może się bardzo źle skończyć. Nawet gdy te pragnienia zostaną spełnione, to z całą jaskrawością ujawni się życiowa pustka takich „rzeczowych" dążeń. Około trzydziestego piątego — czterdziestego roku życia pojawiają się też pierwsze trudności, upadki, pierwsze rozwody. Człowiek pragnie zacząć coś na nowo, rozgląda się za następną kartą... Jest w tym niepokój, bo na tym etapie jest się już świadomym, co chce się osiągnąć, a realizm życia uświadamia dosadnie całą niemoc realizacyjną. Jest wiele powodów, by człowiek, znalazłszy się między nierealną sferą dążeń a swoimi możliwościami, doznał w tym okresie poczucia klęski, to zaś rodzić może problemy nerwicowe. Rodzice za nic już nie mogą ponosić odpowiedzialności, nie można niczego zwalić na młodość l u b żonę i spojrzenie prawdzie w oczy jest deprymujące, powoduje złe samopoczucie, czasem kwalifikujące się do interwencji psychiatrycznej. O chorobie jeszcze trudno mówić, ale dominować zaczyna lęk i smutek egzystencjalny. Jeżeli ktoś wcześniej w alkoholu czy środkach farmakologicznych znalazł antidotum na dolegliwości życia, to w tym momencie zaczyna w przenośni i dosłownie umierać, jeżeli nie biologicznie to społecznie, zawodowo, rodzin nie, staje się sam źródłem urazów dla innych. Nawet jeśli udało się jednostce uniknąć wcześniejszych kryzysów, to gdy dojdzie do pięćdziesiątego roku życia, j a w i ą się przed nią nowe niebezpieczeństwa. Rezerwy psychiczne kończą się, mniejszy jest zasób zdrowia i siły. U kobiet wiąże się to z inwolucją, zaburzeniami biologicznymi i dyshormonozą, a także bolesną zmianą statusu. Przestaje być kobietą w sensie biologicznym, w mniejszym stopniu czuje się też matką, bo dzieci się usamodzielniły, co niejednokrotnie było celem jej życia. Pozostają konflikty z własnym mężem, dojmujące uczucie wykonania swojego zadania i samotność. Spory cios stanowi też przemijanie urody. U niejednej kobiety zaczynają się zaburzenia, depresje zwane inwolucyjnymi, zespoły hipochondryczno-neurasteniczne. Przegrane mężczyzn mieszczą się bardziej w kategoriach rzeczowych: pracy, obowiązku, osiągnięć. To wszystko przyczynia się do tego, iż mężczyźni albo uciekają w niespokojną „drugą młodość", w kolejne przeżycia erotyczne, albo z poczuciem goryczy, wyrządzonej im krzywdy popadają w melancholię, w depresję, używając przy tym często słowa: „nie rozumiem", „nie rozumiem, jak to się stało", „nie rozumiem, jak do tego mogło dojść". W konsekwencji także stają się często pacjentami psychologów lub psychiatrów. Później ujawniają się zmiany typu zwyrodnieniowego, pierwsze choroby związane z wadami systemu krążenia, układu trawiennego, kostnego itd. Jak widać, nie ma takiego okresu, w którym człowiek mógłby się czuć bezpieczny. Każdy kolejny etap w jego życiu jest nowym wyzwaniem, niesie nowe zagrożenia, a także — nie zapominajmy, choć się tym nie zajmujemy na kartach tej książki — nową przygodę i radość. Ten kompilacyjny, w znacznym stopniu uproszczony życiorys pokazałem celowo i świadomie nieco demagogicznie. Uczyniłem to nie po to, by odebrać czytelnikowi radość i spokój życia. Chciałem go tylko przestrzec, by nie grzeszył absolutną pewnością siebie. Wszystkie przypadki, które tu wymieniłem jednostronnie, w pewnej kondensacji — grożą nam wszystkim ustawicznie. Niech się cieszą ci, których nie zaprowadziły one na przykład do psychiatry. Ale równocześnie niech nie grzeszą pychą w stosunku do osób, którym się tak szczęśliwie nie powiodło. AUTOPORTRET Z PRZYWARAMI Często my, ludzie żyjący współcześnie, odczuwający od czasu do czasu ból egzystencjalny i zmagający się z rzeczywistością, która nas uwiera — szukamy odpowiedzi na nasze wątpliwości w historii, polityce, ekonomii. Natomiast nie podejrzewamy nawet, że odpowiedzi na pytania: dlaczego nam „nie wychodzi", dlaczego zawodzi sfera wolicyjna — można równie dobrze poszukać w... psychiatrii. Gdy w różnorodnych dyskusjach dochodzimy do stwierdzeń wręcz kategorycznych, że to i to należałoby zrobić, to zwykle okazuje się, iż nie mamy trudności z opisem i analizą rzeczywistości i stworzeniem na tej podstawie pewnych rozwiązań. Brakuje natomiast odpowiedzi na pytanie, jak to zrobić, żeby... było zrobione. Jakie uruchomić w nas motywy, siły napędowe, emocje, które przy spełnieniu pewnych warunków w sferze materialnej gwarantowałyby skuteczność działań? Wydaje się, że ciągle omijamy zagadnienie, które można by nazwać psychologią narodu. Zakładając hipotetycznie, że istnieje coś na podobieństwo osobowości narodu, jej opis w odniesieniu do naszego narodu zawierałby jakieś cechy pozytywne, negatywne, chwalebne, naganne, słowem — wyróżniające nas. Wielu historyków podkreślało już w swoich opracowaniach, że mamy bardzo dużo cech skirtoidnych. czyli histerycznych, takich jak teatralność, spontaniczność działań, skłonność do kierowania się emocjami. W sferze obyczajowej wiele polskich zachowań można określić jako ekspresyjne, odpustowo-ludyczne. Uczestnicy masowych misteriów histerycznych odczuwają niedosyt miłości, mają stałą potrzebę akceptacji, gotowi są manipulować, zmuszać innych, by ich kochali. Kto wie, czy przypadkiem nie na tym samym gruncie rodzi się nasz brak wstydu, zgoda na jałmużnę, oczekiwanie, że na przykład stanie się cud i zostaną nam darowane długi. W tym dobrym samopoczuciu umacnia nas stwierdzenie, że przecież każdy Polak, który wybije się ponad przeciętność, świadczy o tym, że naród jest nieprzeciętny. Z kolei przestaliśmy się liczyć w świecie, bo źle pracujemy. Mimo to uważamy, że świat w dalszym ciągu powinien pas akceptować i uznawać naszą nadzwyczajność. Wracając do podstawowego pytania: dlaczego, to obawiam się, że częściej odpowiadamy sobie na pytanie, co się nam nie udaje, niż dlaczego nam się nie udaje. Szukamy uzasadnienia w historii, w czasach zaborów, w wieloletnim braku państwowości itd. Ale jest to niczym innym jak niechęcią do rezygnacji z wizerunku samego siebie, wizerunku może ładnego, ale anachronicznego. Wolimy naginać świat do siebie niż siebie do świata. Podobnie w relacjach jednostkowych i społecznych prędzej gotowi bylibyśmy zmienić ustrój, rząd, ideologię, może układ geopolityczny, niż adaptować siebie do realiów i racji ogólniejszych. Na Wschodzie i na Zachodzie dawno odkryto prawdę, że we współczesnym świecie układ mikro może funkcjonować tylko w układzie makro, jako że wyłącznie w ten sposób można zmniejszyć dystans cywilizacyjny. Nam jednak ciągle żal, że nie jesteśmy już Polską Jagiellonów, że nie ma Sobieskiego i Piłsudskiego, że nie jesteśmy hegemonami, że nie jesteśmy bogaci, że nie posiadamy kolonii i daleko nam do Kuwejtu. Nie lubimy obiektywnej prawdy o nas samych i odrzucamy ją. Jeszcze bardziej nie lubimy, gdy prawdę tę przedstawiają nam obcy. Nikt nam nie dogodzi opisem naszej kondycji, jeżeli nie podniesie walorów bohaterstwa i męczeństwa. Z kolei dla nas Niemcy są bez polotu, Anglicy zimni. Amerykanie naiwni. Wszystkim narodom mamy coś do zarzucenia, a sobie... niewiele. Ostatnie uogólnienia zbliżają się niebezpiecznie do truizmów. Ale rzecz przedstawia się zupełnie inaczej, jeśli uwzględnimy nasze archetypy w kontekście historycznym i powszechnym derealizmie. W świetle tego próba postawienia rozpoznania psychopatologicznego wcale nie jest taka zaskakująca. U innych narodów wyraźnie skuteczniejsze kształtowanie pożądanych postaw polega na tym, by poszczególnym ludziom „chciało się chcieć". Koncentrują się tam na wzmacnianiu i pobudzaniu jednostkowego zainteresowania pracą, a zarazem nadawaniu temu działaniu odpowiedniej nobilita- cji etyczno-moralnej. A my, przez dowodzenie, jakie wskaźniki należy przekraczać, jakie deklaracje realizować, przez uchwały, nawoływania, centralizując zdecentralizowane bądź decentralizując scentralizowane — wierzymy i oczekujemy, że te zabiegi w sposób magiczny zmienią się w dostatek. Erich Fromm powiedział kiedyś, że nieszczęściem narodu niemieckiego była ucieczka od wolności. Wydaje mi się, że gdyby zajmował się psychopatologią narodu polskiego, mógłby powiedzieć, że jego nieszczęściem jest ucieczka od rzeczywistości. Nie akceptujemy dzisiejszej, nie akceptowaliśmy minionej. Chętnie natomiast przyjmujemy dotyczące jej mity i legendy, bo to jest łatwiejsze. Ucieczką od rzeczywistości można wytłumaczyć jeszcze inne nasze zachowanie. Gdyby ktoś nam powiedział, że można pożądany dobrobyt osiągnąć za pomocą jednego powstania, w czasie którego i l u ś ludzi zginie, albo stuletniej pozytywistycznej pracy, to jestem przekonany, że wybralibyśmy powstanie. Nie będziemy pamiętać, iż w czasie każdego takiego zrywu, który potem zajmuje poczesne miejsce w literaturze i... w wyobraźni następnych pokoleń — tracimy kolejne zastępy wartościowych ludzi, ginących jeżeli nie na barykadach, to w więzieniach. Ileż przykładów choćby z ostatnich stu lat potwierdza to spostrzeżenie. Inne narody, znacznie skuteczniejsze od nas w działaniu, nie miałyby żadnych wątpliwości, że lepiej jest wiek cały ciężko pracować, niż narażać kogokolwiek na śmierć. W naszej rzeczywistości jest mnóstwo elementów, których wolimy nie dostrzegać. Nie akceptujemy na przykład wyników opracowań naukowych czy przeprowadzanych sondaży, jeżeli nie potwierdzają obiegowych sądów o czymś. Gdy innym społeczeństwom mówi się, że należy myć zęby po to, by uniknąć próchnicy, to w większości przypadków osiąga się założony cel. U nas, im usilniej ktoś będzie mówił, że należy coś robić, tym większy wobec tego przejawiamy opór. I w innych krajach istnieje sekciarstwo, mistycyzm, irracjonalizm, ale zjawiska te nie są w stanie stymulować głównego nurtu życia społeczno-gospodarczego. Mormoni uprawiający praktyki religijne nie przestają codziennie pracować, oszczędzać, bogacić się. Nasze pokłady irracjonalizmu, mistycyzmu nie zostały dotąd skanalizowane w coś mądrego, na przykład w etos pracy czy oszczędzania. Szwedzi czy Szwajcarzy nie dlatego są bogaci, że mieszkają w korzystnej szerokości geograficznej, lecz dlatego, że są aż do przesady skrzętni, pracowici, punktualni. A te cechy bardzo się nam nie podobają i nie mamy ochoty ich się nauczyć. Ponieważ większość narodu polskiego liczy na to, że „jakoś to będzie". Nie ma nic gorszego, jak dopuścić do ukształtowania się utrwalonego stereotypu zachowań, od których droga odwrotu jest bardzo trudna. Czy zatem nie ma żadnych szans na przeobrażenie naszego narodu, by stał się tym, do czego pretenduje? Trudno sobie bowiem wyobrazić, by przy hołdowaniu wartościom, którym ciągle hołdujemy, stać nas było na zadanie sobie prawie gwałtu i zanegowanie samych siebie. Nasze skuteczne przeobrażenia i zmobilizowanie się musiałyby być dużo głębsze, niż by tego wymagały dzisiejsze okoliczności i sytuacja, z nieodzowną dawką potu, a może nawet i łez. Tymczasem im jest gorzej, z tym większą gorliwością trzymamy się tego, co nasze w przeszłości. Znacznie bardziej czujemy się stworzeni do kształtowania polityki światowej albo cierpienia za wszystkich w roli „Chrystusa narodów". Teatralność naszej histerycznej ekspresji każe nam część tej pary „puszczać w gwizdek" albo w złoty róg, w który chętnie byśmy zadęli. Róg wprawdzie był złoty i piękny, ale go zgubiliśmy. Pozostał finał w rytm tańca chochoła. Pozostając już przy tych instrumentalno-literackich metaforach, wybrałbym osobiście raczej grę Jankiela, ponieważ była piękna i pełna perfekcjonizmu. Odrębnym problemem jest nasze upodobanie do klęski. Większość ludzi na świecie wyciąga budujące wnioski z klęsk, my czerpiemy z nich zastanawiająco wiele satysfakcji. Jeśli jest źle, będzie jeszcze gorzej — i w tym „gorzej" my dopiero pokażemy całemu światu. Próbujemy w ten sposób udowodnić, że w smutku, rozpaczy, degrengoladzie nie ma od nas lepszych. Czy jednak nie uznajemy tym samym a priori, że tacy, jacy jesteśmy — jesteśmy najlepsi, a złe są wszystkie okoliczności życia? Stąd tyle gorączkowego oczekiwania na to, że kolejna reforma czy rewolucja naukowo-techniczna wyzwoli nas od niedogodności życia i tym* samym osiągniemy pełnię szczęścia. Trzymanie się pewnych wartości, sposobów zachowania, bycia, ekspresji, wartościowanych jako lepsze — bo stare, bo dawne, bo nasze — jest niebezpieczne także dlatego, iż w relacjach jednostkowych powoduje od czasu do czasu zjawiska psychopatologiczne, a w kategoriach bardziej generalnych: narodu, państwa, kraju — rezultaty negatywne i poczucie, że nasze zmagania są z reguły bezowocne. A my z tymi lękami i neurotycznym bólem musimy jeszcze funkcjonować w świecie, który także ma swoje zagrożenia ekonomiczne, ekologiczne, militarne itp. Te stwierdzenia podtrzymuje się też w mniej lub bardziej naukowych enuncjacjach mówiących o zagrożeniach cywilizacyjnych itp., które są prawdopodobnie niczym innym jak aktualnym naszym następnym wyzwaniem, nie różniącym się w istocie od wyzwań, przed jakimi stawał człowiek w innych okresach dziejów, kiedy to epidemie kładły pokotem całe narody, a wieloletnie wojny pustoszyły kontynenty. Dla ówczesnych ludzi warunki cywilizacyjne były nie mniej przerażające. Lecz dzieła sztuki z tamtych czasów są mniej dekadenckie, mniej skażone rozpaczą, bólem i strachem niż współczesne. Czy zatem techniczne udogodnienia nie powodują zmniejszenia gotowości do walki, do pokonywania przeszkód? Im bardziej stajemy się wygodni, tym większe mamy pretensje do świata. Ale przyczyn tego dyskomfortu psychicznego nie szukamy w samych sobie. Gdy ktoś relacjonuje ciąg przeciwności życiowych, niekiedy nawet bardzo bolesnych, to jest w nim buntownicza niezgoda. Dlaczego mnie to spotyka? Kto i dlaczego mi to robi? Miejsce argumentów racjonalnych zajmuje wówczas myślenie magiczne i demoniczne. Część ludzi, i to wcale nie taka mała, uważa, że gros zaburzeń psychicznych, zwłaszcza o charakterze depresyjnym, bierze się z kłopotów, mitręgi życia codziennego i „naszej nędzy". Ktoś wyobraża sobie, że wygranie dużej sumy pieniędzy zmieni jego życie na lepsze, uczyni je szczęśliwszym. Nie przyjmuje do wiadomości faktu, że są przecież na świecie bardzo bogaci ludzie i bogate kraje, w których wskaźnik samobójstw jest niezwykle wysoki. I przeciwnie, są społeczeństwa żyjące na niskim poziomie, ale optymistycznie nastawione do aktualnej rzeczywistości i przyszłości. Przyznajmy, że przedstawione tu treści są bardzo trudne do zaakceptowania. Lecz potraktujmy je jako rezultat oświetlenia dobrze znanych rzeczy innym retlektorem, jako jeszcze jeden punkt widzenia. Bo kto wie, czy gdyby był on częściej uwzględniany jako czynnik sprawczy, gdybyśmy częściej dróg wyjścia z kryzysu szukali w ludziach takich, jakimi oni są, a nie w strukturach i instytucjach — nasze poczynania nie byłyby skuteczniejsze. ZAMIAST ZAKOŃCZENIA Staraliśmy się mniej lub bardziej udolnie przekonać czytelnika, że psychiatria jest raczej zjawiskiem kulturowym niż medycznym. Jeżeli był on na tyle cierpliwy i wyrozumiały, aby przeczytać do końca nasze rozważania, to zauważył w nich chęć oddemonizowania psychiatrii, przyswojenie ludziom wiedzy o niej, uczynienia ich bardziej odpornymi na uprzedzenia i lęki. Chcieliśmy się także przeciwstawić opiniom widzącym w psychiatrii jedynie sensację i patologię. Tkwi ona bowiem znacznie głębiej w naszym życiu kulturowym, społecznym, politycznym, niż nam się to wydaje. Jej przejawy znajdujemy nie tylko w architekturze, ale i w literaturze, nie tylko w filmie, ale i życiu społecznym, nie tylko w obyczajach, ale i w języku. Zamiarem naszym było uzyskanie innego consensusu społecznego, zgody na to, by zjawiska związane z psychiatrią uznać za normalne w naszym życiu, uprawomocnić, niejako zalegalizować nie tylko w sensie prawnym, ale i moralno-obyczajowym. Brakuje jednak orędowników tej sprawy. Inny, bardziej racjonalny stosunek ludzi do psychiatrii, mógłby w przyszłości doprowadzić do ustanowienia skuteczniejszego prawa i tym samym polepszyć los chorych, których liczba niestety będzie się chyba zwiększać. Mając kłopoty, coraz częściej sięgamy po pomoc psychologii, socjologii, psychiatrii, nauk społecznych, szukamy w nich odpowiedzi na różne pytania. Dlaczego ludzie nie robią tego, co powinni, w sposób racjonalny? Dlaczego nawet racjonalne działania powodują skutki niepożądane? Dlaczego nam się nie udaje? Można się doszukiwać różnych przyczyn, ale jedna wydaje się istotna. Chyba zgrzeszyliśmy na przełomie XIX i XX wieku pychą, mniemając, że wszystko, co racjonalne, jest jedynie właściwe, a powstały na tych przesłankach system oddziaływania człowieka na człowieka jest najlepszy. Okazuje się to nieprawdą. Wiele się robi dla wykazania związków przyczynowo-skutkowych, wiele jest tu spraw oczywistych, jednak ludzie mimo kierowanych do nich przekonujących argumentów nie są w stanie zmienić swoich zachowań i przyzwyczajeń. Stanowi to niejako „klęskę rozumu". Przeważnie nie ponosimy klęski, gdy konstruujemy jakąś maszynę czy budujemy most. Człowiek w swej skomplikowanej istocie nie może być jednak traktowany jak mechanizm, który wymaga zabiegów technicznych. Może byłoby lepiej, gdybyśmy w naszych procesach dydaktycznych, społecznych i propagandowych więcej wagi przywiązywali nie. to tego, co mówimy jako nauczyciele, politycy czy duchowni, ale jak sami się zachowujemy. Wówczas efekty naszego oddziaływania byłyby większe. Gazety, radio, telewizja dostarczają nam informacji, przedstawiają liczby, procenty, coraz to inne obrazy, autorzy mówią przekonująco, a różne zatrważające zjawiska pogłębiają się. Dydaktyka społeczna dawno przestała być metodą skuteczną. Może należałoby wobec tego poszukać innych, niekonwencjonalnych metod? A może wrócić do prostych, choć już zapomnianych, takich jakie stosowało się dawniej w zhierarchizowanych strukturach społecznych, gdzie każdy miał wyznaczone miejsce, co dawało mu poczucie bezpieczeństwa i przynależności do grupy? Jego mniej lub bardziej świadomy byt był klarowny i jasny. Znał granicę swojej egzystencji, choć miał w związku z tym mniej możliwości i wyborów. My zaś fascynujemy się wolnością, wszechstronnym rozwojem cywilizacji i kultury, a l e zastanawiające j e s t to, że produktem ubocznym tego rozwoju jest coraz gorsze psychiczne samopoczucie człowieka, jego alienacja, ucieczki w ekstremizmy. totalitaryzm, terroryzm itd. Większość ruchów utopijnych n i e odwołuje się przecież do rozumu, poszukuje różnych wartości irracjonalnych jako alternatywy, jako ratunku, kieruje się tylko i wyłącznie instynktem. Cywilizacja konsumpcyjna pociąga za sobą wzrost patologii społecznej. Coraz to nowe systemy represji nie usuną przyczyn zjawisk negatywnych. Mało kto zastanawia się nad tym, że społeczeństwo, zwalczające przejawy patologii, samo jest ich producentem. Ci, którzy chcą naprawić świat, sami są częścią gleby, na której nie może wyrosnąć nic innego, jak zwalczane przez nich patologie. Kultura współczesna jest różnorodna i wszystko, co ma związek z problematyką psychiatryczną, także nosi piętno tej kultury. Kulturowy aspekt psychiatrii wyraża się nie tylko w praktycznych rozwiązaniach, jak system leczenia czy regulacje prawne. Kultura kształtuje także chorych, nadaje im swoiste dla danej epoki piętno, wyrażające się obrazem mniej lub bardziej klinicznym. Przedstawiając tę dziedzinę w sposób lapidarny, nawet polemiczny, można skuteczniej pobudzić świadomość ludzką niż przez przekazywanie suchej wiedzy specjalistycznej. I to był cel Psychiatrii bez mitów, cel, któremu podporządkowana została cała książka. Albowiem — jak twierdził Baruch Spinoza — zanim zaczniemy kogoś osądzać, starajmy się go przedtem lepiej poznać i zrozumieć. SPIS TREŚCI Wstęp ............................................................................................................... . Płynna granica normalności ......................................................................... . Taki sobie zwykły sen? ............................................................. .................... Odmienność — twórczość — talent............................................ ..................... Dobre i złe strony życiowych wyzwań ................................................... ... Nerwice — niemały problem społeczny ................................ ...................... Życie z nerwica.................... ................... . ......................................... .............. Wokół szpitala ........................................................................... ...................... Co jest za tą bramą? .................................................................................. ... Rewolucje w psychiatrii ...................................................................... ........... Psychiatria sądowa................................................................................. ............... Alkoholizm......................................................................................... .................... Narkomania.................................................................................................. .......... Człowiek wobec zagrożeń ................................................................. ............ Autoportret z przywarami ........................................................................ ..... Zamiast zakończenia.................................................................................... ......... 7 10 18 25 35 44 52 63 73 84 9] 100 108 119 127 132 KR A J O WA A GI N O A WY D AWN IC Z A RSW ,.1'R.ASA-KSIAŻKA-Rl CH" WARSZAWA 198S Walanie 1. Nakl.id 10 000 + 350 c;j/. Ohj«;iość: a r k . \ \ \ d . 7 . 7 1. ark. druk. X,6? Skład, d i u k i oprawa: Drukarnia Wulaunictwa . . A l f a " Za ni. 1669/87. T-64 Nr pi-dd. XII-?/12s5/X5 ISBN 83-03-02364-n