20/11/2014Psiquiatria Geral .............::::::::::::::::::::: Ad by Meteoroids MODELO DE ANAMNESE E EXAME PSÍQUICO PARA AVALIAÇÃO E PLANEJAMENTO EM PSICOTERAPIA BREVE. Este trabalho foi elaborado por Regina Lúcia Pontes, para o Setor de Psicoterapia do Serviço de Psiquiatria do Hospital Geral da Santa Casa da Misericórdia do RJ, com o intuito de uniformizar a apresentação de casos em reuniões clínicas. Objetivo Este trabalho surgiu da percepção da dificuldade que alguns profissionais da área da saúde mental, notadamente os psicólogos, têm em colher e organizar dados que auxiliem a reconstituição da história do paciente por meio da elaboração da chamada técnica de anamnese. Com este trabalho tentamos auxiliar aqueles que pouco ou nenhum contato tiveram na realização dessa técnica, explicando seus vários itens e, na medida do possível, contribuindo com esclarecimentos que subsidiem a inclusão ou não de determinados fatos ou naquele item constante do roteiro. Como também foi observada a necessidade de mais esclarecimentos práticos que permitissem ao profissional em treinamento maior facilidade e autonomia na elaboração escrita de seu trabalho, tentamos acrescentar, ao final de cada item, exemplos de redação. As bases deste trabalho estão firmadas nos apontamentos das aulas ministradas pelo Dr. Anchyses Lopes para o curso de Psicopatologia I, bem como na apostila preparada pela Dra. Vera Lemgruber e em suas aulas para o curso de Psicopatologia II, ambos da PUC-RJ, e também no trabalho do Prof. Leme Lopes – “Técnica do Diagnóstico”. O modelo de anamnese aqui usado é o biomédico clássico e esperamos que, efetivamente, torne mais fácil a organização e a realização desta técnica por aqueles que desejam obter, de seus pacientes, dados que possibilitem um ponto de partida mais claro para a reconstrução de suas histórias e complemento à compreensão psicodinâmica. Anamnese O termo vem do grego ana (remontar) e mnesis (memória). Para nós, a anamnese é a evocação voluntária do passado feita pelo paciente, sob a orientação do médico ou do terapeuta. O objetivo dessa técnica é o de organizar e sistematizar os dados do paciente, de forma tal que seja permitida a orientação de determinada ação terapêutica com a respectiva avaliação de sua eficácia; o fornecimento de subsídios para previsão do prognóstico; o auxílio no melhor atendimento ao paciente, pelo confronto de registros em situações futuras. Não podemos deixar de lado o fato de que essa técnica advém de uma relação interpessoal, na qual ao terapeuta cabe, na medida do possível, não cortar o fluxo da comunicação com seu paciente, assim como, paralelamente, não deixar de ter sob sua mira aquilo que deseja saber. Para tanto, faz-se necessário que um esquema completo do que perguntar esteja sempre presente em sua mente. Assim, diante de um paciente que se apresente prolixo ou lacônico, estes não serão fatores de empecilho para que se possa delinear sua história. Ao entrevistador inexperiente cabe lembrar o cuidado em não transformar coleta de dados em “interrogação policial”. Um equilíbrio entre neutralidade, respeito e solidariedade ao paciente deve ser mantido. O paciente deve perceber o interesse do entrevistador e não o seu envolvimento emocional com a sua situação. Muitas vezes, não se consegue ter todo o material em uma única entrevista, principalmente em http://www.psiquiatriageral.com.br/relpacmed/anamnese.htm 1/10 . por extenso.. familiar e patológica pregressas. comportamento ou personalidade? http://www.. descontraída. negra. tentaremos apontar outros cuidados. por exemplo. Indaga-se se houve instalação súbita ou progressiva.htm 2/10 . é de nosso interesse que.Estado civil – não necessariamente a situação legal. uma vez que. O roteiro para sua execução pode sofrer algumas poucas variações. sempre com o intuito de aclarar que o que estiver sendo registrado é baseado no que é informado pelo entrevistado. No corte longitudinal. “35 anos”). uma hipótese de diagnóstico nosológico. a história familiar (estas duas poderão vir sob o mesmo título – “História Pessoal e Familiar”).. conste uma proposição de uma hipótese psicodinâmica.Dela constam os seguintes itens: .Número do prontuário. Registram-se o sintomas mais significativos. II. mas se o paciente se considera ou não casado. Caso o paciente traga várias queixas. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) Aqui se trata apenas da doença psíquica do paciente. Alguns cuidados terão que ser tomados ao se fazer uma anamnese: . Cabe lembrar que não é objetivo deste trabalho um curso de psicopatologia... no item I da anamnese. . . Nele constam: a identificação do paciente. Na medida do possível.”. após a anamnese propriamente dita. . tendo o paciente como sujeito deles. constará o mesmo do seu prontuário ou ficha de triagem (ex: R. em não mais de duas linhas.Sexo. acaba-se por fazer dois cortes na vida do paciente: um longitudinal ou biográfico e outro transversal ou do momento. com termos acessíveis à compreensão do paciente.Grau de instrução: analfabeto. a época em que começou o distúrbio. . I. Deve-se colocá-la entre aspas e nas palavras do paciente.Cor: branca. Ex: Paciente informa ter medo de sair à rua sozinho..::::::::::::::::::::: instituições em que o número de pacientes e a exigüidade do tempo de atendimento tornam-se fatores preponderantes.L. explicita-se o motivo pelo qual o paciente recorre ao Serviço em busca de atendimento. uma súmula psicopatológica. em função daquilo a que se propõe. “de acordo com declarações do paciente. informar. No corte transversal. estas virão entre aspas. mas sim.Depois de identificado o paciente. primeiro. Alguma coisa fazia prever o surgimento da doença? Houve alguma alteração nos interesses. um planejamento para que se conduza o caso e uma breve descrição da atuação terapêutica junto ao paciente em questão. . a história pessoal. como vem se apresentando.Somente as iniciais do nome completo do paciente. para que delas se tire maior proveito no auxílio terapêutico a tais pacientes....com. Em uma anamnese. Acho que é culpa do governo”.. a história patológica pregressa..Religião.Sempre que forem usadas expressões do entrevistado..As informações fornecidas pelo paciente devem constar como de sua responsabilidade. a tentativa de uniformizar as informações colhidas nas entrevistas iniciais com os pacientes. Daí. Além disso. alfabetizado.” são usadas. se algum fato desencadeou a doença ou episódios semelhantes que pudessem ser correlacionados aos sintomas atuais.20/11/2014 Psiquiatria Geral .. QUEIXA PRINCIPAL (QP) Neste item. Ex: “Tô sem saber o que faço da minha vida. ao longo deste trabalho. em seqüência (tipo procuração). podemos localizar os registros das histórias pessoal.. sob que condições melhora ou piora. porém bem estruturada. a história da doença atual. Outras expressões como: “conforme relato do paciente. . um exame psíquico. declarar. É aconselhável que a entrevista seja conduzida de uma maneira informal. A próxima etapa será o desenvolvimento da anamnese propriamente dita. aparecerão apenas as suas primeiras iniciais ao longo do registro..Idade em anos redondos (ex. enquadraríamos a queixa principal do sujeito.br/relpacmed/anamnese.Profissão. registra-se aquela que mais o incomoda e. hábitos. o motivo da consulta ou queixa que o traz ao médico ou terapeuta. . numa situação de coabitação. III.P. serem usados verbos como relatar. na redação. amarela.. . . porém a estrutura básica que aqui será colocada é aquela da anamnese médica clássica. a história da sua doença atual e o exame psíquico que dele é feito.. IDENTIFICAÇÃO Os dados são colocados na mesma linha. . .psiquiatriageral. preferencialmente.Nacionalidade. segundo ou terceiro grau completo ou incompleto.L.). parda. prematuridade ou nascimento a termo). Caso não faça uso. início da atividade sexual. fumo ou quaisquer outras drogas. como nervosismo. o que sente. IV. separações e recasamentos. crises de nervosismo. saúde. satisfação no trabalho.Pais: idade. .História sexual: aqui se registram as primeiras informações que o paciente obteve e de quem.. formação de grupos.. terror noturno. mantendo. relacionamento social.. amizades. depressão. ambições e circunstâncias econômicas atuais. uso de fórceps. Ex: “Afirma ter ido à escola a partir dos 10 anos. jogos sexuais. já que não havia escolas próximas à sua casa. Caso não tome remédios. . nas mulheres.::::::::::::::::::::: Quais as providências tomadas? Averigua-se se já esteve em tratamento. O objetivo é observar a capacidade de estabelecer vínculos.”.Hábitos: uso do álcool.Escolaridade: anotar começo e evolução.. sonambulismo. . além de ser uma criança isolada até os 9 anos. Nessa época.”. se houver. relacionamento com os pais. Era tanto sangue que pensei que ela estava morta. eu tinha 3 anos”.F.De nascimento e desenvolvimento: gestação (quadros infecciosos. diferentes empregos e funções desempenhadas (sempre em ordem cronológica). educação. especiais aptidões e dificuldades de aprendizagem.20/11/2014 Psiquiatria Geral .”. tiques. última menstruação). . personalidade.” ou “Afirma ter freqüentado regularmente a escola. Se o paciente foi uma criança precoce ou lenta.. como foi o desenvolvimento da linguagem e a excreta (urina e fezes). Neste item busca-se. regularidade nos empregos e motivos que levaram o paciente a sair de algum deles. Ex: “Teve sua primeira experiência sexual aos 18 anos com seu namorado. bateu com a cabeça e caiu no chão. de cada um deles. emotividade... duração e uso). ser uma criança modelo. parto normal.br/relpacmed/anamnese.. informa ter tido muitos pesadelos e insônia. relacionamentos heterossexuais satisfatórios com outros namorados.. tudo o que se refere à vida pessoal do paciente. com relação à doença psíquica. assinalar: “Não faz uso de álcool. roer unhas.Puberdade: época de aparição dos primeiros sinais.Trabalho: registrar quando o paciente começou a trabalhar. Ex: “Paciente declara ter nascido de gestação a termo.. http://www.”. Apreciam-se as condições: . rendimento escolar. ocupação. enfim.”. registra-se: “Não faz uso de medicamentos”.. HISTÓRIA PESSOAL (HP) Coloca-se. duração e quantidade dos catamênios... bem como o que sente atualmente...... Ex: “A. enurese noturna. desde então. namoros... menopausa.. Ex: “Conta que aos 20 anos obteve seu primeiro trabalho como contador numa empresa transportadora. “como” ela se manifesta. separando-se cada tópico em parágrafos. aprendizado sobre sexo. escolaridade. relações com professores e colegas.. se mortos. interesse por esportes. É importante lembrar que ao se fazer o relato escrito deve haver uma cronologia dos eventos mórbidos (do mais antigo para o mais recente). Não se titulam esses tópicos. tartamudez (gagueira). as primeiras experiências masturbatórias. . Pede-se ao paciente que explique.psiquiatriageral.. chupar o dedo ou chupeta (até que idade). causa e data do falecimento. Verificar se há caso de doença mental em um deles ou ambos. Aqui também são anotados. com que freqüência e intensidade e quais os tratamentos tentados. condutas impulsivas (agressão ou fuga). aposentadoria. Ex: “Paciente relata que os primeiros sinais da puberdade ocorreram aos onze anos e que obteve informações sobre menstruação. condições ao nascer. sempre com idade e aprendizado compatíveis. . os medicamentos tomados pelo paciente (suas doses. Ex: “Foi quando minha mãe estava limpando uma janela. se houve internações e suas causas. cólicas e cefaléias. dentição. parto (normal. irritabilidade. deambulação (ato de andar ou caminhar). como foi realizado e quais os resultados obtidos. divertimentos.htm 3/10 .”. intimidades.. experiências sexuais extraconjugais.. . alterações psíquicas. V. o mais claro e detalhado possível.. de forma sucinta.Lembrança significativa: perguntar ao paciente qual sua lembrança antiga mais significativa que consegue recordar.. desvios sexuais. apenas relata-se a que se refere cada um deles. recasamentos. HISTÓRIA FAMILIAR (HF) O item deve abrigar as relações familiares (começa-se pela filiação do paciente). além do auxílio à compreensão da ligação passado-presente. atitude ante o sexo oposto. cesariana). sonilóquio (falar dormindo).. fumo ou quaisquer outras drogas”.com. a história menstrual (menarca: regularidade. popularidade. traumatismos emocionais ou físicos. homossexualismo. jogos mais comuns ou preferidos. escolha da profissão.Sintomas neuróticos da infância: medos.. se houver. . dados sobre a infância. pois nele há muitas pessoas doentes..F. no texto final. Devem constar somente as doenças físicas.. Frases curtas e objetivas.”. com vestes adequadas. temeroso. Compreende: a.”.com. em alguns casos. tivemos um relato feito pelo paciente e. Esse termo não será aqui utilizado. Ex: “Quanto ao seu lar. bem como a de todos os outros. solteiro. o que se espera que seja registrado aqui são aspectos objetivos que justifiquem os termos técnicos que serão empregados posteriormente na súmula.. Ex: “Paciente é alto. Ex: A. .. usa-se a forma de parágrafo para cada um dos assuntos.. coabita maritalmente com G. mas cobra demais de mim e da minha mulher”... . apontado como “carinhoso. descreve-se. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP) Nesta etapa. Seu pai. VI. desempregado. personalidade. em poucas palavras. alguma situação ou característica relevante.20/11/2014 Psiquiatria Geral . Os tópicos seguintes apontam para os diferentes aspectos da vida psíquica do indivíduo e devem ser investigados. que é muito desobediente. descrito como violento. A sua organização deve obedecer a determinados quesitos que.. será mantida uma ordem preestabelecida. duração).. serão respondidos pelo entrevistador. Ex: “Seus irmãos são: A. VII. idades. internações e tratamentos. no momento.” ou “Não gosta do ambiente familiar. descrita como carinhosa e “boazinha”. Indagar se há caso de doença mental.. apontamos os diversos aspectos que integram o exame psíquico.. Para melhor organização. outros dados colhidos por familiares ou pessoa que o acompanha à entrevista. poderá ser feita na ordem em que melhor parecer ao entrevistador. medidas anticoncepcionais. em 1983. 39 anos.. datas. b. é o quinto filho de uma prole de dez. 1. os acontecimentos mais importantes durante os primeiros anos e aqueles que. Aparência: tipo constitucional. A utilização das palavras do paciente será produtiva na medida em que se queira explicitar. Apenas referir-se por iniciais. Em seguida. gesticulação (ausência http://www. não se usam termos técnicos. Atividade psicomotora e comportamento: mímica – atitudes e movimentos expressivos da fisionomia (triste.F. J. Nosso trabalho foi o de registrar e organizar tais informações. desmaios. Ex: “Paciente apresenta-se inquieto. facilitarão a apreensão do caso. diz não se adaptar muito bem à filha mais velha. EXAME PSÍQUICO (EP) Até aqui.”. isso constará da HDA. no momento da(s) entrevista(s). cuidados pessoais. doenças.. medroso.Lar: neste quesito. No exame psíquico. alegre.psiquiatriageral. atlético e apresenta-se para a entrevista em boas condições de higiene pessoal. demonstrando desassossego. Ex: “Tem dois filhos: J. etc. estão mobilizando toda a família. de 8 anos. Não confundir com a classe social a que pertence o indivíduo. as anotações deverão ser feitas de forma que alguém de fora da área “Psi” possa compreendê-las. A coleta desses dados. do lar. Apresentação Refere-se à impressão geral que o paciente causa no entrevistador... traumatismos (sintomas. cessa esse relato do paciente e passa-se a ter o registro da observação do entrevistador ou terapeuta. adequação do vestuário.). Ele aparecerá somente na súmula quando se estiver apontando o termo técnico indicativo da psicomotricidade do paciente. dramático. operações. compatibilidade. mas podendo ainda controlar sua agitação.br/relpacmed/anamnese. não se dá com ele”. a atmosfera familiar. . personalidade. Nunca é demais lembrar que se evite o estilo romanceado e opiniões pessoais por parte de quem faz a anamnese. porém sempre com a camisa bem aberta. esquivo. cursando a 2ª série do 1º grau.Cônjuge: idade. de maneira objetiva e clara.Filhos: número. contendo dados essenciais. investigam-se os antecedentes mórbidos do paciente. No exame psíquico. frigidez ou impotência. condições maritais. Porém. obrigatoriamente.C. vida sexual... Exemplo: se o paciente diz ter insônia. as relações dos parentes entre si e destes com o paciente. Viroses comuns da infância. falecido.. acidentes. com a finalidade de facilitar o acesso ao material. aos 70 anos.. convulsões e sua freqüência. 34 anos. ocupação e personalidade... desconfiado. ocupação.::::::::::::::::::::: Ex: “A. condições de higiene pessoal. Também referir-se apenas pelas iniciais. Neste ponto da anamnese. . saúde. Nunca é demais lembrar que tudo o que não é observado no momento da entrevista ficará na HDA ou HPP..htm 4/10 . ansioso.M. sem porém titulálos.” Isso corresponde ao que se chama de “hipercinesia moderada”.. de infarto..Irmãos: idade. ”.. será a indicação do processo psíquico complexo. submisso. em que parte do dia se localiza (manhã. mas. ele está lúcido. largado. Exemplo de como descrever paciente lúcido nas entrevistas: “Paciente apresenta-se desperto durante as entrevistas.Somatopsíquica: alterações do esquema corporal. 3.psiquiatriageral. Cabe ao entrevistador avaliar o grau de alteração da consciência... motilidade – toda a capacidade motora (inquieto. Alopsíquica: paciente reconhece os dados fora do eu. com freqüência mostra algum prejuízo também de orientação. d.. no ambiente: . para que serve. mês.com. a cidade onde está. Ex: “É normalmente responsivo às deixas do entrevistador. 2.. os membros fantasmas dos amputados.Temporal: dia.. amaneirado. que envolve deslocamento e localização e. etc.. não-espontâneo (tipo pergunta e resposta). hostil. torce as mãos ao falar... etc. o primeiro sentido de orientação que se perde é o do tempo. se a confusão mental interfere na exatidão das respostas.. Essa energia concentrada sobre esse foco está intimamente ligada ao aspecto da afetividade.). é a capacidade do indivíduo de dar conta do que está ocorrendo dentro e fora de si mesmo. que é capaz de integrar acontecimentos de um determinado momento numa atividade de coordenação e síntese. Os distúrbios da consciência geralmente indicam dano cerebral orgânico. sim. A orientação pode ser inferida da avaliação do estado de consciência e encontra-se intimamente ligada às noções de tempo e de espaço. incapacidade de manter-se em um determinado local). por exemplo. encurvado. deambulação – modo de caminhar (tenso. depois o do espaço. 4.. Em geral. tarde.20/11/2014 Psiquiatria Geral . sendo capaz de trocar informações com o meio ambiente. que se fazem com lentidão... . ou se o paciente chega mesmo a cochilar. fala muito. Ex: “Mostra-se cooperativo. aqui.. Quando o paciente está desperto. mas irrita-se ao falar de sua medicação.. mas torna-se hostil quando algo é anotado em sua ficha. É resultado de uma atividade deliberada e consciente do indivíduo – foco da consciência – a fim de inserir profundamente nossa atividade no real. a incapacidade de localizar o próprio nariz ou olhos. pelo qual tomamos consciência da situação real em que nos encontramos a cada momento de nossa vida. bem-humorado. mês e ano em que está. a consciência se revela na sustentação.”.. ano em que está. não importando. irritado. exaltado ou pouco e taciturno.”.. Ex: “Sua mímica é ansiosa.. A clareza dessa consciência é traduzida pela lucidez. Ex: “Sabe fornecer dados de identificação pessoal.”. a desorientação do próprio eu (identidade e corpo). O paciente que exibe estado alterado da consciência. Orientação Pode-se definir orientação como um complexo de funções psíquicas. informar onde se encontra. coerência e pertinência das respostas dadas ao entrevistador. observando se o paciente faz esforço para manter o diálogo e levar a entrevista a termo. estados de hipnotismo e sonambulismo). ou seja. Atitude para com o entrevistador: cooperativo. . c.. arrogante.Espacial: a espécie de lugar em que se encontra. superior. levando-as à boca para roer as unhas.”. b.. Destacahttp://www..” ou “Seu gestual é discreto. num sentido amplo. negação de uma paralisia.br/relpacmed/anamnese. Na prática. o teor de sua integração com o meio. dia. como chegou ao consultório.. num estado mais grave. As informações sensoriais chegam amortecidas ou nem chegam à consciência. recebendo e devolvendo informações do meio ambiente. Autopsíquica: paciente reconhece dados de identificação pessoal e sabe quem é. Os estados de rebaixamento da consciência podem ser: rebaixamento ou embotamento. traduzindo um esforço mental. como. noite). Consciência Não se trata de consciência como capacidade de ajuizar valores morais.. indiferente.. para esta classificação. apático. Consciência. elástico. Atividade verbal: normalmente responsivo às deixas do entrevistador. embora o contrário não seja verdadeiro. adormecer no curso da entrevista. A orientação divide-se em: a. uma referência a toda atividade psíquica. imóvel..htm 5/10 . desconfiado. Atenção A atenção é um processo psíquico que concentra a atividade mental sobre determinado ponto..::::::::::::::::::::: ou exagero). turvação ou obnubilação (que é um rebaixamento geral da capacidade de perceber o ambiente) e estreitamento (perda da percepção do todo com uma concentração em um único objetivo paralelo à realidade (ex. Uma alteração de consciência pode indicar um quadro organocerebral agudo. como no caso do sujeito autista. Contradições nas informações podem indicar dificuldades. é capaz de fornecer dados com cronologia correta. Ex: “A. Para o exame da memória de retenção pode-se pedir ao paciente que repita algarismos na ordem direta e depois inversa.hipotenacidade: a atenção se afasta com demasiada rapidez do estímulo ou tópico. Fundamenta-se na capacidade de perceber e sentir. e reconhecimento (reconhecimento do anagrama (imagem recordada) como tal – é o momento em que fica mais difícil detectar onde e quando determinado fato aconteceu no tempo e no espaço). fixação (capacidade de gravar imagens na memória). no qual o indivíduo reflete subjetivamente a realidade objetiva.atenção normal: ou euprossexia. A consciência. . evocação (atualização dos dados fixados – nem tudo pode ser evocado).. Ex: “Durante as entrevistas percebe-se que o paciente tem boa capacidade de compreensão. ou seja. futuro).. simultâneos à percepção verdadeira. investigam-se os transtornos do eu sensorialmente projetados. 6.... O exame da memória passada (retrógrada) faz-se com perguntas sobre o passado do paciente. http://www. A função mnésica pode ser avaliada pela rapidez. como “O que você fez hoje?” ou dizer um número de 4 ou 5 algarismos ou uma série de objetos e pedir para que o paciente repita após alguns minutos. . hiper ou hipomnésia). apresentando insights. Sensopercepção É o atributo psíquico. pode tê-las rebaixadas.. alguma situação do tipo: “Se tiver que lavar uma escada. contraste.htm 6/10 . . contigüidade e causalidade).hipertenacidade: a atenção se adere em demasia a algum estímulo ou tópico. como a próxima consulta com seu psiquiatra.hipovigilância: é um enfraquecimento significativo da atenção. Ex: “Concentra-se intensamente no entrevistador e no que lhe é dito. onde é difícil obter a atenção do paciente. onde após o desenvolvimento psíquico ter atingido a plenitude ocorre uma baixa. as informações podem ser obtidas pedindo-selhe que explique um trabalho que realize. A maior parte das alterações da memória é proveniente de síndromes orgânicas (amnésia.. que estabeleça algumas semelhanças. a inteligência e a memória estão alocadas entre as funções psíquicas de base. 5... uma interpretação errônea do que existe. consegue lembrar de informações recentes.com. Neste ponto. a sua capacidade laborativa.F. Interessa a autonomia que o paciente tenha.. indicando síndromes organocerebrais crônicas. “o que é mais pesado. data de acontecimentos importantes. O paciente não pode ter essas duas funções concomitantemente exaltadas (o paciente maníaco. começará por onde?”. que defina algumas palavras (umas mais concretas.. Investiga-se assim: .. normovigilância. outras mais abstratas. de um objeto real e presente.. realizada por meio de testes. como “esperança”).. porém. Um déficit intelectivo (oligofrenia) é diferente de uma perda intelectiva. oposição.. por exemplo.. por exemplo.hipervigilância: ocorre num exagero. podem ser feitas perguntas rápidas e objetivas. a memória aparece como um todo e é um processo tipicamente afetivo).psiquiatriageral. A memória permite a integração de cada momento. um quilo de algodão ou de chumbo?”. é hipervigil e hipotenaz).::::::::::::::::::::: se aí a vigilância (consciência sem foco. assim como a observação da capacidade de fixação. Há cinco dimensões principais do seu funcionamento: percepção (maneira como o sujeito percebe os fatos e atitudes em seu cotidiano e os reconhece psiquicamente). que consiste no que se poderia dizer uma “percepção sem objeto”. com atenção em tudo ao redor) e a tenacidade (capacidade de se concentrar num foco). como “igreja”. difusa. concentração num estímulo.. abstendo-se completamente do que se passa à sua volta. se houver necessidade. presente. Memória “É o elo temporal da vida psíquica (passado.”. Inteligência O que se faz nessa avaliação da inteligência não é o que chamamos “uma avaliação fina”.20/11/2014 Psiquiatria Geral . experiências ilusórias ou alucinatórias que são acompanhadas de profundas alterações do pensamento. .. Cabe ressaltar aqui que nada é fixado e evocado de maneira anárquica: há dependência das associações que estabelecem entre si (semelhança. esclerosado ou esquizofrênico catatônico. como. conservação (refere-se tudo que o sujeito guarda para o resto da vida.”. na facilidade com que a atenção é atraída pelos acontecimentos externos. É mais para se constatar se o paciente está dentro do chamado padrão de normalidade. precisão e cronologia das informações que o próprio paciente dá. Alucinação é uma falsa percepção. estabelecendo relações e respostas adequadas. 7.”. Com relação à memória recente (anterógrada).br/relpacmed/anamnese. Quando houver suspeita de déficit ou perda intelectiva. Ilusão é a percepção deformada da realidade. Uma alteração de inteligência e memória pode indicar uma síndrome organocerebral crônica. objetividade e projeção no espaço externo.. Forma: Na verdade. “Sente zumbidos nos ouvidos?”. A incompreensibilidade (não pode ser explicada logicamente). sensibilidade visceral). pensamento imposto ou fabricado). “Falam mal de você?”.. Ex: Relata sentir um vazio na cabeça.. é primário e ocorre com lucidez de consciência. gustativas. · Descarrilamento: há uma mudança súbita do que se está falando. Os delírios podem ser primários (núcleo da patologia) ou secundários (são conseqüentes a uma situação social. Há um caráter conceitual. As desordens da forma podem ocorrer por: perdas (orgânicas) ou deficiência (oligofrenia) qualitativas ou quantitativas de conceitos ou por perda da intencionalidade (fusão ou condensação. Algumas perguntas são sugeridas: “Acontece de você olhar para uma pessoa e achar que é outra?”.. comum na esquizofrenia. nitidez sensorial. que é transmitida pela comunicação. elaboram-se conhecimentos adquiridos. Este item da anamnese é destinado à investigação do curso. “Vê pequenos animais correndo na parede ou fios”. Conteúdo: As perturbações no conteúdo do pensamento estão associadas a determinadas alterações. porém não mantém uma coerência entre as idéias. A ininfluenciabilidade (a vivência é muito intensa no sujeito. mas que “é bom. a. O delírio é uma convicção íntima e inemovível... fenômenos de repetição e eco do pensamento. vivacidade.. “Dirigem-se diretamente a você ou se referem a você como ele ou ela?”. forma e conteúdo do pensamento. dadas as suas características de corporeidade. 8. pode-se registrar: “Não apresenta experiências ilusórias ou alucinatórias”. as alucinações com diálogo em terceira pessoa. · Fuga de idéias: paciente muda de assunto a todo instante.htm 7/10 . “De quê?”. passando por variações. o ser humano é capaz de manifestar suas possibilidades de adaptar-se ao meio. desagregação ou escape do pensamento.br/relpacmed/anamnese. que se apresentam frouxas e desconexas”. “Tem tido visões?”. “O que dizem?”. com uma certa circunstancialidade. É importante lembrar que a velocidade do pensamento (curso) pode ser normal. é a forma extrema do taquipsiquismo (comum na mania). pode-se dizer que a forma é a maneira como o conteúdo do pensamento é expresso. cinestésicas (movimento). As perguntas que esclareçam essa análise poderão ser feitas à medida que a oportunidade apareça. Aqui se faz uma análise do discurso do paciente. auditivo-verbais (mais comuns). “Xingam?”. não se pode deixar de investigar completamente esse item. compara-se. olfativas.. É por ele que se elaboram conceitos. onde pode se compreender as palavras que são ditas. · Prolixidade: é um discurso detalhista. ouvir vozes. Pensamento Por meio do pensamento ou do raciocínio. Porém.psiquiatriageral.. Ex: “Paciente apresenta um discurso com curso regular. numa aceleração patológica do fluxo do pensamento. é um conceito difícil de se explicar. delírio: alteração do pensamento (alteração do juízo). cessando-se os nexos lógicos. que não se sabe como eclodiu.20/11/2014 Psiquiatria Geral . cheio de rodeios e repetições. “Tem sentido cheiros estranhos?”. fobias e especialmente os delírios. http://www. como as obsessões. · Interceptação ou bloqueio: há uma interrupção brusca do que vinha falando e o paciente pode retomar o assunto como se não o tivesse interrompido (comum no esquizofrenia). “Sente pequenos animais correndo pelo corpo?”. solucionam-se problemas. constrói-se.::::::::::::::::::::: aceita por quem faz a experiência como uma imagem de uma percepção normal. a uma manifestação afetiva ou a uma disfunção cerebral).. Uma distinção faz-se importante: a. Curso: Trata-se da velocidade com que o pensamento é expresso e pode ir do acelerado ao retardado.”. Caso o paciente não apresente nenhuma situação digna de nota neste item.com. os relatos são vagos). “Como são?”. Porém. porém a forma pode estar alterada por conter idéias frouxas com o fluxo quebrado. O pensamento abriga um encadeamento coerente de idéias ligadas a uma carga afetiva. . visuais.. cenestésicas (corpórea.. mas o conjunto é incompreensível. pois não ligo pros problemas da vida” e “ouvir uma voz que lhe diz ser um deus. sem concluí-los ou dar continuidade. “Você se engana quanto ao tamanho dos objetos ou pessoas?”. há introdução de temas e comentários não-pertinentes ao que se está falando. b. chegando a ser mais fácil o delirante influenciar a pessoa dita normal). delirium febril). · Perseveração: há uma repetição dos mesmos conteúdos de pensamento (comum nas demências). Para se classificar uma idéia de delirante tem-se que levar em conta alguns aspectos: a incorrigibilidade (não há como modificar a idéia delirante por meio de correções).1 idéia delirante: também chamada de delírio verdadeiro. sonorização. hipocondrias. articulam-se juízos. São significativas as alucinações verdadeiras (aquelas que tendem a todas as características da percepção em estado de lucidez). as pseudo-alucinações (mais representação do que realmente percepção. “Ouve vozes?”.b. delirium: rebaixamento da consciência (delirium tremens. idéias.. contra a qual não há argumento. c. não é conseqüência de qualquer outro fenômeno.. transforma-se e cria-se. É um conjunto de juízos falsos. b. “Já teve a impressão de ver pessoas onde apenas existam sombras ou uma disposição especial de objetos?. As alucinações podem ser auditivas. . tendência ao suicídio).b. no entanto. deificação. invenção ou reforma. experiências apocalípticas). mas sou influenciado. reivindicação. porque isso é coisa de judeu de olhos azuis. influência. negação e transformação corporal. mussitação (voz murmurada em tom baixo).. ciúme. sem. ruína.sentimento de atividade: consciência da própria ação.. genealógico. se freqüenta macumba. . idéias fantásticas.).htm 8/10 . 9. capacidade física. alguma organização secreta. se modifica constantemente. As idéias delirantes podem ser agrupadas em temas típicos de: . humildades. A linguagem é a forma mais importante de expressão da comunicação. muda de assunto a todo instante e subitamente.20/11/2014 Psiquiatria Geral . nunca pisei numa maçonaria. se existe eletricidade ou outra força que o influencie. se se sente hipnotizado ou enfeitiçado. mãe. irmãos. tristeza.2 idéia deliróide: é secundária a uma perturbação do humor ou a uma situação afetiva traumática. se alguém lhe rouba os pensamentos. . se possui alguma missão especial na Terra (qual). O exame do conteúdo do pensamento poderá ser feito por meio da conversa. possessão.expansão do eu: (grandeza. Interessa-nos a tonalidade afetiva com que alguém se relaciona. como o sujeito apreende a sua personalidade. beleza.com. candomblé).. existencial grave ou uso de droga. 11. angústia. significativo. auto-referência. Afetividade A afetividade revela a sensibilidade intensa da pessoa frente à satisfação ou frustração das suas necessidades.negação do eu: (hipocondríaco. irritabilidade. As características formais do eu são: . o que irá nos interessar é o exame da linguagem falada e escrita. as ligações afetivas que o paciente estabelece com a família e com o mundo. por isso.consciência da identidade: sempre sou o mesmo ao longo do tempo. 10. algumas dessas situações podem ser observadas. Dependendo da religião que professa (espiritismo.. logorréia (fluxo incessante e incoercível de palavras). Sou o deus A. se sofre de “encosto”. afasias (perturbações por danos cerebrais que implicam na dificuldade ou incapacidade de compreender e utilizar os símbolos verbais). interesse por fatos atuais. http://www. poderão ser apenas descritos no exame psíquico e não denominados tecnicamente. O terapeuta orientará sua entrevista no sentido de saber se o paciente acha que seus pensamentos ou atos são controlados por alguém ou forças exteriores.. se há alguma comunicação com Deus e como isso se processa. defensor dos fracos e oprimidos... a percepção do seu eu.. excessiva saúde. Mas. ambivalência e labilidade afetivas. Neste tópico. Aqui vale apontar para o fato cultural-religioso. se sente que não existe ou se é capaz de adivinhar e influenciar os pensamentos dos outros. marido ou esposa. É um processo dinâmico que se inicia na percepção e termina na palavra falada ou escrita e. A linguagem verbal é a forma mais comum de comunicação entre as pessoas.. A linguagem é considerada como um processo mental predominantemente consciente. de ciúmes. etc.. se acha que envenenam sua comida..retração do eu: (prejuízo.”. Não influencio ninguém. jargonofasia (“salada de palavras”). Consciência do Eu Este item refere-se ao fato de o indivíduo ter a consciência dos próprios atos psíquicos. Há uma compreensão dos mecanismos que a originaram. . se é forte e poderoso. pois é pela linguagem que ele passa ao exterior.. erótico. amigos. parafasia (emprego inapropriado de palavras com sentidos parecidos). se pode transformar-se em pedra ou algo estático. rico. se acha que quando está andando na rua as pessoas o observam ou fazem comentários a seu respeito (explicitar). neologismo (criação de palavras novas). Linguagem A comunicação é o meio que permite ao indivíduo transmitir e compreender mensagens. Reconhece que já ficou “bem ruim. a priori. não custa lembrar. se os vizinhos implicam. Ex: “A. auto-acusação..disartrias (má articulação de palavras). além de ser orientada para o social. . perguntando-se sobre: filhos. graças a Deus. mas nunca fiz sadomasoquismo. para-respostas (responde a uma indagação com algo que não tem nada a ver com o que foi perguntado). pai. perseguição.”. se espíritos lhe falam.cisão sujeito-objeto: consciência do eu em oposição ao exterior e aos outros. Ex: “Expressa-se por meio de mensagens claras e bem articuladas em linguagem correta. fazerem parte de patologias. niilismo. Abaixo.::::::::::::::::::::: . Pesquisa-se estados de euforia. verbigeração (repetição incessante de palavras ou frases)...psiquiatriageral.sentimento de unidade: eu sou uno no momento. .. com a inclusão hábil por parte do entrevistador de algumas questões que conduzam à avaliação. Pode-se perguntar se o paciente tem pensamentos dos quais não consegue se livrar (explicar quais). místico.F. umbanda. Sua normalidade e alterações estão intimamente relacionadas ao estudo do pensamento. de missão salvadora. ...br/relpacmed/anamnese. enumeramos alguns tipos mais comuns de patologias que. se existe alguém que lhe queira fazer mal. culpa. estalando os dedos da mão direita. possíveis distorções com relação ao conceito de normalidade. às solicitações (negativismo). dormir. etc.::::::::::::::::::::: incontinência emocional.htm 9/10 .hipotímico: baixa de humor.. ansioso. Orientado auto e alopsiquicamente.”.. Memórias retrógrada e anterógrada prejudicadas. Consciência da doença atual Verifica-se o grau de consciência e compreensão que o paciente tem de estar enfermo. estereotipias posturais. 15. se há perda do juízo ou um embotamento. culpado. é uma emoção difusa e prolongada que matiza a percepção que a pessoa tem do mundo. Vontade Está relacionada aos atos voluntários. expansivo....”. se o paciente apresenta maneirismos. Pragmatismo Aqui. realizar atos contra a sua vontade (compulsão). Ex: “Compreende a necessidade de tratamento e considera que a terapia pode ajudá-lo a encontrar melhores soluções para seus conflitos.. . Normovigil. VIII. Aconselha-se seguir-se uma determinada ordem.hipertímico: exaltado.”..normotímico: normal. O indivíduo pode se apresentar normobúlico (vontade normal) ter a vontade rebaixada (hipobúlico). ecopraxia ou qualquer outra alteração. “Lúcido. apresentamos um exemplo de súmula de um paciente que apresentava uma hipótese diagnóstica de “quadro maníaco com sintomas psicóticos”. angustiado. automatismos. Inteligência mantida. assim como na redação do exame psíquico. zangado. Observa-se que considerações os pacientes fazem a respeito do seu próprio estado.br/relpacmed/anamnese. irritável. É o que se pode observar com mais facilidade numa entrevista.. 12. Humor O humor é mais superficial e variável do que a afetividade.”.. ter autopreservação.psiquiatriageral. opor-se de forma passiva ou ativa. Ex: “Exerce suas tarefas diárias e consegue realizar aquilo a que se propõe. É uma disposição (energia) interior que tem por princípio alcançar um objetivo consciente e determinado. 16. com cada item avaliado limitado por ponto. eufórico.. atônito. de maneira geral.distímico: quebra súbita da tonalidade do humor durante a entrevista. cuidar de sua aparência. Ex: “Apresenta oscilações entre momentos de grande disposição interna para conseguir algo e momentos em que permanece sem qualquer tipo de ação.. Ex: É sensível frente à frustração ou satisfação. pode responder a solicitações repetidas e exageradas (obediência automática). Pensamento sem alteração http://www.. Com o objetivo de melhor esclarecer. Trata-se de um resumo técnico de tudo o que foi observado na entrevista. Hipertenaz. o comportamento do paciente. etc. Sensopercepção alterada com alucinação auditivo-verbal. apresentando ligações afetivas fortes com a família e amigos. trabalhar.. inibida. . pode concordar com tudo o que é dito. conseguir realizar o que se propõe e adequar-se à vida. Vestido adequadamente e com boas condições de higiene pessoal.. analisa-se se o paciente exerce atividades práticas como comer. Psicomotricidade Todo movimento humano objetiva satisfação de uma necessidade consciente ou inconsciente. Ex: “O paciente apresenta uma quebra súbita de humor. fútil. A psicomotricidade é observada no decorrer da entrevista e se evidencia geralmente de forma espontânea. flexibilidade cérea. assim. 14. Observa-se. A disposição da súmula deverá constar de um único parágrafo. deverão constar na súmula os termos técnicos que expressam a normalidade ou as patologias observadas no paciente. No exame psíquico..... apavorado. SÚMULA PSICOPATOLÓGICA Uma vez realizado e redigido o exame psíquico. passando de um estado de exaltação a um de inibição. mesmo que sejam juízos contraditórios (sugestionabilidade patológica). Averigua-se se está normal. ainda. descreve-se o humor do paciente sem.”..”. Costuma-se não usar a palavra “normal” para qualificar qualquer um dos itens.. agitada ou exaltada.. Ex: “Apresenta tique. .... diminuída. É como o paciente diz sentir-se: deprimido. Cooperativo. 13. assim como a sua percepção de que precisa ou não de um tratamento. uma exaltação patológica (hiperbúlico). Os tipos de humor dividem-se em: . no entanto. colocá-lo sob um título técnico.com. autodepreciativo.20/11/2014 Psiquiatria Geral . duvidar exageradamente do que quer (dúvida patológica). evitando-se. É ainda importante lembrar que a hipótese psicodinâmica formulada serve apenas como uma compreensão maior do funcionamento do paciente para o terapeuta e deve conter em seu bojo o foco e o conflito nuclear.. ansiedade. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA “Diagnóstico” é uma palavra de origem grega e significa “reconhecimento”. refere-se ao reconhecimento de uma enfermidade por meio de seus sinais e sintomas.. De acordo com o que pode ser observado durante a entrevista. Também é preciso ressaltar que a hipótese psicodinâmica está sempre baseada num referencial teórico seguido pelo terapeuta. atendendo às exigências técnicas da P.. em poucos minutos. X. Linguagem apresentando alguns neologismos... uma interpretação global da problemática desse paciente a respeito do que pode estar causando suas dificuldades atuais. é de fundamental importância que este último seja compreendido como alguém que em muito contribui para o seu próprio entendimento. O paciente não é uma planta sendo observada por um botânico. Estabelecido um bom rapport entre entrevistador e paciente. Sente medo. A – ansiedade. é possível a outro profissional da área. por não conseguir mais se gerenciar sozinho. Há que se ter uma escuta que vá além do que possa parecer à primeira vista. HIPÓTESE PSICODINÂMICA A hipótese psicodinâmica e a atuação terapêutica deverão constar em outra folha à parte. Psicomotricidade alterada.br/relpacmed/anamnese. Pragmatismo parcialmente comprometido. Trata-se aqui de diagnóstico nosológico a ser seguido em conformidade com a CID-10. reforçada ou contestada por outro profissional ou exames complementares. o entrevistador pode começar a formular hipóteses que liguem relacionamentos passados e atuais do paciente.::::::::::::::::::::: de forma. Fica evidente que uma hipótese psicodinâmica vai além do que o paciente diz. de como adoeceu e como a doença o serve. o triângulo do conflito (I – impulso. Alcança... que utilizamos. D – defesa). Nexos afetivos mantidos. Um entendimento psicodinâmico do paciente auxilia o terapeuta em seu esforço para evitar erros técnicos.com. se houver necessidade. busca auxílio em outro ser humano. Uma avaliação psicodinâmica não prescinde da avaliação realizada na anamnese.. portanto.. a psicodinâmica básica do paciente. inteirar-se da situação do paciente. Deve haver. À medida que esse entendimento vai se estruturando. que deverá circunscrever o funcionamento psicodinâmico do paciente. formulando uma hipótese que resuma. inclusive. Com consciência da doença atual”. propõe-se uma hipótese de diagnóstico.20/11/2014 Psiquiatria Geral . No Setor de Psicoterapia do Serviço de Psiquiatria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. da melhor maneira possível. Não é demais lembrar que poderá haver um diagnóstico principal e outro(s) secundário(s). grandeza e onipotência). http://www. desconfiança. apresentando tiques. além do objetivo a ser atingido pelo terapeuta ao final de seu trabalho com o paciente). motivo da busca de ajuda profissional. o estilo de relação que ele estabelece com o terapeuta e que dá indícios de sua demanda latente. Consciência do eu alterada na fase aguda do quadro. Hipertimia.. É uma pessoa que. alegria e está diante de uma outra pessoa que ele julga poder auxiliá-lo. É na busca do funcionamento psicodinâmico do paciente que se tem um melhor entendimento do quanto ele está doente. porém apresentando alteração de curso (fuga de idéias e descarrilamento) por ocasião da agudização do quadro e alteração de conteúdo (idéias deliróides de perseguição. No ato médico. A compreensão da vida intrapsíquica do paciente é de fundamental importância no recolhimento de dados sobre ele.psiquiatriageral. a prioridade a ser estabelecida como trabalho terapêutico) e o planejamento (onde se coloca aquilo que se pretende fazer na condução do caso. o foco (isto é. há que se estabelecer. como uma extensão valiosa e significativa dela.2 – Mania com sintomas psicóticos. IX. que poderá ser esclarecida.B. em comorbidade. Ex: F 30. ainda. também.htm 10/10 . para melhor avaliação da condição psicodinâmica do paciente atendido. assim como a repetição de seus padrões de relação e comportamento.. além de ajudar na precisão de um diagnóstico. Pode ser considerada. Hiperbúlico. Com a súmula..