Psiquiatria - Emergências psiquiátricas

EMERGÊNCIASPSIQUIÁTRICAS E53 Emergências psiquiátricas [recurso eletrônico] / João Quevedo, Ricardo Schmitt, Flávio Kapczinski (orgs.). – Dados eletrônicos. – Porto Alegre : Artmed, 2008. Editado também como livro impresso em 2008. ISBN 978-85-363-1392-4 1. Psiquiatria - Emergências. I. Schmitt, Ricardo. II. Kapczinski, Flávio. CDU 616.89-039.74 Catalogação na publicação: Mônica Ballejo Canto – CRB 10/1023. EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS 2008 JOÃO QUEVEDO RICARDO SCHMITT FLÁVIO KAPCZINSKI E C O L A B O R A D O R E S SEGUNDA EDIÇÃO Versão impressa desta obra: 2008 Capa: Tatiana Sperhacke Preparação do original: Patrícia Aragão Leitura final: Débora da Rosa, Luiz Alberto Braga Beal Supervisão editorial: Laura Ávila de Souza Projeto gráfico Editoração eletrônica Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à ARTMED ® EDITORA S.A. Av. Jerônimo de Ornelas, 670 - Santana 90040-340 Porto Alegre RS Fone (51) 3027-7000 Fax (51) 3027-7070 É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, foto- cópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora. SÃO PAULO Av. Angélica, 1091 - Higienópolis 01227-100 São Paulo SP Fone (11) 3665-1100 Fax (11) 3667-1333 SAC 0800 703-3444 IMPRESSO NO BRASIL PRINTED IN BRAZIL ©Artmed Editora, S.A., 2008. Autores João Quevedo: Médico Psiquiatra. Doutor em Ciências Biológicas: Bioquími- ca pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Professor Titular de Psi- quiatria e Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade do Extremo Sul Catarinense. Pesquisador do CNPq. Ricardo Schmitt: Médico Psiquiatra. Mestre em Psiquiatria pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Professor Titular de Psiquiatria e Coordenador Ad- junto do Curso de Medicina da Universidade Comunitária Regional de Chapecó. Flávio Kapczinski: Médico Psiquiatra. Doutor em Psiquiatria pela University of London (Reino Unido). Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Me- dicina Legal da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Pesquisador do CNPq. Alessandra Spode: Médica Psiquiatra. Especialista em Psicoterapia de Ori- entação Psicanalítica pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Ana Lúcia Duarte Baron: Médica Psiquiátrica. Mestre em Medicina: Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Perita do Serviço Biomédico da Procuradoria Geral de Justiça – Ministério Público do RS. Carlos Rieder: Médico Neurologista. Doutor em Neurologia pela Universida- de de Birmingham (Reino Unido). Neurologista do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Professor colaborador do Ambulatório de Distúrbios do Movimento do HCPA. Carmita Abdo: Médica Psiquiatra. Livre-docente e Professora Associada do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Fundadora e Coordenadora do Projeto Sexualidade (PROSEX) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP. Co- ordenadora do Núcleo de Medicina Sexual do Hospital das Clínicas da FMUSP. Membro do Scientific Committee e do Educational Committee of International Society of Sexual Medicine (ISSM). Carolina Blaya: Médica Psiquiatra. Mestre e Doutoranda em Psiquiatria pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Caroline Buzzatti Machado: Médica. Aluna do Curso de Especialização em Psiquiatria da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Débora Vigevani Schaf: Médica Residente do Serviço de Psiquiatria do Hos- pital de Clínicas de Porto Alegre. Denis Bittencourt Rojas: Médico Residente em Clínica Médica do Hospital São José (Criciúma/SC). Diogo Rizzatto Lara: Médico Psiquiatra. Doutor em Ciências Biológicas: Bi- oquímica pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Professor Titular da Faculdade de Biociências da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Pesquisador do CNPq. Eduardo Hostyn Sabbi: Médico Psiquiatra. Diretor do Centro Geriátrico Vitalis. Coordenador do Núcleo de Estudos de Psicogeriatria da Sociedade Psi- quiátrica do Rio Grande do Sul. Diretor da Associação das Instituições Geriá- tricas do Rio Grande do Sul. Elisa Brietzke: Médica Psiquiatra. Mestre em Ciências Médicas pela Univer- sidade Federal do Rio Grande do Sul. Ellen Alves de Almeida: Médica Residente do Serviço de Psiquiatria do Hos- pital de Clínicas de Porto Alegre. Ellis D’Arrigo Busnello: Médico Psiquiatra. Livre Docente e Doutor em Ciên- cias Médicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Pro- fessor Titular dos Departamentos de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS e da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre. Fabiano Alves Gomes: Médico Psiquiatra. Mestrando em Psiquiatria pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Felipe Dal Pizzol: Médico Pneumologista. Doutor em Ciências Biológicas: Bioquímica pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Professor Titular de Medicina Interna e Diretor da Unidade Acadêmica de Ciências da Saúde da Universidade do Extremo Sul Catarinense. Pesquisador do CNPq. Fernando Grilo Gomes: Médico Psiquiatra. Professor Adjunto do Departa- mento de Psiquiatria e Medicina Legal da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Mestre em Psiquiatria pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Chefe do Departamento de Psiquiatria do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Flávio José Gosling: Médico Psiquiatra. Médico Assistente do Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (IAMSPE/HSPE). Médico Voluntário do Projeto Sexualidade (PROSEX) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Flávio Pechansky: Médico Psiquiatra. Doutor em Medicina: Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Professor Adjunto do Depar- tamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS. Diretor do Centro de Pes- quisa em Álcool e Drogas da UFRGS. Franciani de Oliveira Basso: Médica Residente em Clínica Médica do Hos- pital São José (Criciúma/SC). vi | Autores Giancarlo Lucca: Médico Psiquiatra. Mestrando em Ciências da Saúde pela Universidade do Extremo Sul Catarinense. Giovanni Abrahão Salum Júnior: Pesquisador do Programa de Transtor- nos de Ansiedade do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Acadêmico de Medi- cina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Gisele Gus Manfro: Médica Psiquiatra. Professora Adjunta do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Doutora em Ciências Biológicas: Bioquímica pela UFRGS. Pesquisadora do CNPq Janara Furtado: Médica Residente em Clínica Médica do Hospital São José (Criciúma/SC). João Vicente Busnello: Pesquisador da University of Miami, Miller School of Medicine, Center on Pharmacogenomics, Batchelor Children’s Research Institute. Jorge Tadeu Amaral de Almeida: Médico Psiquiatra. José G. V. Taborda: Médico Psiquiatra. Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre. Doutor em Medicina: Ciências Médicas pela Univer- sidade Federal do Rio Grande do Sul. Bacharel em Direito pela UFRGS. Vice- Presidente da Section of Forensic Psychiatric of World Psychiatric Association (WPA). Membro fundador e coordenador do Departamento de Ética e Psiqui- atria Legal da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Larriany Maria Falcin Giglio: Médica. Especialista em Medicina do Sono. Aluna do Curso de Especialização em Psiquiatria da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Mestranda em Psiquiatria pela UFRGS. Lavínia Schüler-Faccini: Professora Adjunta do Departamento de Genética da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Coordenadora do Sistema Na- cional de Informações sobre Agentes Teratogênicos (SIAT). Luciana Ribeiro: Pesquisadora da University of Miami, Department of Psychiatric and Behavioral Sciences, Center on Pharmacogenomics, Translation Research Laboratory. Luigi Pesseto Neto: Médico Psiquiatra. Médico Residente em Psiquiatria Forense pela Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre e Instituto Psiquiátrico Forense Dr. Mauricio Cardoso. Marcelo Pio de Almeida Fleck: Médico Psiquiatra. Doutor em Medicina: Clí- nica Médica pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS. Pesquisador do CNPq. Marco Antônio Alves Brasil: Médico Psiquiatra. Doutor em Psiquiatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Professor Adjunto do Institu- to de Psiquiatria da UFRJ. Autores | vii Marco Antonio Knob Caldieraro: Médico Residente em Psiquiatria do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Marco Aurélio Romano-Silva: Médico Psiquiatra. Doutor em Farmacologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Professor do Departa- mento de Psiquiatria da UFMG. Pesquisador do CNPq. Marco de Tubino Scanavino: Médico Psiquiatra. Mestre e Doutor pelo De- partamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Supervisor em Psicoterapia e Ambulatório Didático do Proje- to Sexualidade (PROSEX) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP. Maria Gabriela Lang: Pesquisadora do Grupo de Pesquisa em Neurociências e Acadêmica de Medicina da Universidade Comunitária Regional de Chapecó. Maurício Kunz: Médico. Aluno do Curso de Especialização em Psiquiatria da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Mestrando em Psiquiatria pela UFRGS. Patrícia Saibro: Médica Psiquiatra. Mestranda em Psiquiatria pela Universi- dade Federal do Rio Grande do Sul. Especialista em Dependência Química da Unidade de Dependência Química do Hospital Mãe de Deus (UDQ/HMD). Paulo Belmonte de Abreu: Médico Psiquiatra. Doutor em Medicina: Clinica Médica pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS. Raquel De Boni: Médica Psiquiatra. Pesquisadora do Centro de Pesquisas em Álcool e Drogas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Ricardo Rafael Maioli: Médico Psiquiatra. Roger Walz: Médico Neurologista. Doutor em Ciências Biológicas: Bioquími- ca pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Professor Adjunto de Clí- nica Médica da Universidade Federal de Santa Catarina. Rogério Wolf de Aguiar: Médico Psiquiatra. Chefe do Departamento de Psi- quiatria e Medicina Legal da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Mestrando em Psiquiatria pela UFRGS. Silzá Tramontina: Médica Psiquiatra. Mestre em Medicina: Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Coordenadora do Ambulató- rio de Psicofarmacologia da Infância e Adolescência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Simone Hauck: Médica Psiquiatra. Mestre em Psiquiatria pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Médica contratada do Serviço de Psiquiatria do Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Núcleo de Estudos e Tratamento do Trauma Psíquico (NET-TRAUMA). viii | Autores Dedicamos este trabalho às nossas famílias, por sua paciência e incentivo: Tatiana, João Luís e Carlos Eduardo Jaqueline e Sofia Natalia e Lorenzo Prefácio à 2 a Edição A natureza das emergências psiquiátricas tem mudado enormemente nos últimos anos. Antes restritas aos hospitais psiquiátricos, com a quase extinção destes, passaram a ser atendidas principalmente nas emergências dos hospi- tais gerais. Agora, além dos psiquiatras, o manejo desse tipo de situação pas- sou a ser objeto de interesse de todo profissional da saúde, sobretudo aquele que trabalha em emergências. O arsenal de informações necessárias ao manejo das emergências psiquiá- tricas inclui, além das questões eminentemente técnicas, conceitos legais acer- ca das particularidades do paciente psiquiátrico, com destaque para a internação involuntária e seus desdobramentos. Desde a última edição de Emergências psiquiátricas, houve algumas evolu- ções que são dignas de destaque. A principal foi o surgimento de versões injetáveis dos antipsicóticos atípicos, que ampliaram as opções farmacológicas para o manejo da agitação psicomotora com algumas vantagens sobre os agen- tes clássicos. Nesta nova edição, buscamos a máxima atualização dos conceitos e con- dutas apresentados, no intuito de prover um texto sucinto, mas ao mesmo tempo completo, oferecendo uma ferramenta útil de consulta para o manejo das principais emergências psiquiátricas. Os Organizadores Prefácio da 1 a Edição Ao organizar esta obra, os autores tiveram por meta elaborar um texto de consulta rápida que apresentasse de modo objetivo e claro conhecimento sobre epidemiologia, diagnóstico e, fundamentalmente, tratamento em situações de emergências psiquiátricas. O objetivo primeiro deste livro é apresentar as dire- trizes para a tomada de decisão de médicos clínicos e psiquiatras frente a situa- ções de emergência, nas quais rapidez e precisão são fundamentais. Trata-se de uma obra que aproxima a psiquiatria do modelo médico, contando com descri- ções clínicas adequadas, princípios de investigação diagnóstica e propostas de conduta baseadas em evidências. Este livro se direciona fundamentalmente aos médicos que atendem em emergências ou em hospital geral, nos quais intercorrências psiquiátricas ocorrem com freqüência. Os Organizadores Sumário AVALIAÇÃO DO PACIENTE NA EMERGÊNCIA ..................................................... 17 Marco Antonio Caldieraro Alessandra Spode Marcelo Pio de Almeida Fleck EMERGÊNCIAS CLÍNICAS ................................................................................... 49 Franciani de Oliveira Basso Janara Furtado Denis Bittencourt Rojas Felipe Dal Pizzol ASPECTOS ÉTICO-LEGAIS NAS EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS ..................... 75 José G. V. Taborda Ana Lúcia Duarte Baron Luigi Pesseto Neto DELIRIUM............................................................................................................. 93 Ricardo Schmitt Roger Walz Carlos Rieder AGRESSIVIDADE E AGITAÇÃO PSICOMOTORA ................................................. 109 Fabiano Alves Gomes Larriany Maria Falsin Giglio Maurício Kunz Flávio Kapczinski INTOXICAÇÃO E EFEITOS ADVERSOS GRAVES DOS PSICOFÁRMACOS.......... 125 Giancarlo Lucca Marco Aurélio Romano-Silva João Quevedo EMERGÊNCIAS ASSOCIADAS AO ÁLCOOL E A DROGAS DE ABUSO ............... 143 Raquel De Boni Patrícia Saibro Flavio Pechansky PSICOSE AGUDA ................................................................................................ 169 Diogo Rizatto Lara Paulo Belmonte de Abreu RISCO DE SUICÍDIO ........................................................................................... 181 Ricardo Schmitt João Quevedo Flávio Kapczinski ANSIEDADE AGUDA: ATAQUES DE PÂNICO...................................................... 197 Gisele Gus Manfro Carolina Blaya Giovanni Abrahão Salum Júnior 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TRANSTORNOS DISSOCIATIVOS ....................................................................... 219 Luigi Pessetto Neto Elisa Brietzke João Vicente Busnello Luciana Ribeiro Ellis D’Arrigo Busnello EMERGÊNCIAS EM TRANSTORNOS SOMATOFORMES ................................... 237 Rogério Wolf de Aguiar Marco Antônio Alves Brasil Ellen Alves de Almeida Débora Vigevani Schaf Caroline Buzzati Machado LUTO E TRANSTORNO DE AJUSTAMENTO ...................................................... 253 Fernando Grilo Gomes EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES............... 265 Ricardo Schmitt Silzá Tramontina EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS NO IDOSO...................................................... 279 Eduardo Hostyn Sabbi João Quevedo Jorge Tadeu Amaral de Almeida ATENDIMENTO DOMICILIAR E REMOÇÃO PSIQUIÁTRICA EMERGENCIAL .... 293 Eduardo Hostyn Sabbi João Quevedo Ricardo Rafael Maioli FÁRMACOS PSICOTRÓPICOS NA GESTAÇÃO E NA AMAMENTAÇÃO .............. 307 Lavínia Schüler-Faccini RISCOS ASSOCIADOS AO COMPORTAMENTO SEXUAL ................................... 319 Carmita Helena Najjar Abdo Marco de Tubino Scanavino Flávio José Gosling MANEJO DE SITUAÇÕES DE ESTRESSE AGUDO.............................................. 347 Simone Hauck INFORMAÇÕES ÚTEIS NA EMERGÊNCIA PSIQUIÁTRICA ................................ 369 Maria Gabriela Lang Ricardo Schmitt ÍNDICE ............................................................................................................................. 433 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 16 | Sumário Capítulo 1 AVALIAÇÃO DO PACIENTE NA EMERGÊNCIA MARCO ANTONIO CALDIERARO ALESSANDRA SPODE MARCELO PIO DE ALMEIDA FLECK CONCEITO DE EMERGÊNCIA PSIQUIÁTRICA Nas últimas décadas tem se observado o desenvolvimento da medicina de emergência como uma subespecialidade médica. Da mesma forma, a psi- quiatria de emergência vem crescendo e se firmando como uma área de atu- ação da psiquiatria clínica. Resumidamente, podemos definir emergência psiquiátrica (EP) como qualquer situação de natureza psiquiátrica em que existe um risco significativo (de morte ou injúria grave) para o paciente ou para outros, necessitando de uma intervenção terapêutica imediata. Em um ambiente de emergência psiquiátrica, o médico pode se deparar com situações que não se configuram como uma emer- gência. É importante que se consiga es- tabelecer um “diagnóstico diferencial” da situação, com o objetivo de se poupar tempo e esforço e de poder oferecer o me- lhor atendimento possível. Basicamen- te, encontraremos três tipos de situação em um atendimento de emergência psi- quiátrica: Resumidamente, podemos definir emergência psiquiá- trica (EP) como qualquer si- tuação de natureza psiquiá- trica em que existe um risco significativo (de morte ou in- júria grave) para o paciente ou para outros, necessitan- do de uma intervenção tera- pêutica imediata. 18 | Avaliação do paciente na emergência • Emergência – distúrbio de pensamento, sentimentos ou ações que envolvem risco de vida ou risco social grave, necessitando de inter- venções imediatas e inadiáveis (tempo medido em minutos ou ho- ras). Exemplos comuns incluem violência, suicídio ou tentativa de suicídio, estupor depressivo, excitação maníaca, automutilação, juízo crítico acentuadamente comprometido e severa autonegligência. • Urgência – a situação implica riscos menores que necessitam de in- tervenções a curto prazo (tempo medido em dias ou semanas). Al- guns exemplos são comportamento bizarro, quadros agudos de ansi- edade, síndromes conversivas, entre outros. • Eletivas – a rapidez da intervenção não é um critério essencialmente importante. São exemplos ansiedade leve, distúrbios de relacionamen- to interpessoal, informações sobre medicações e fornecimento de receitas. OBJETIVOS DE UM ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA • Estabilização do quadro: deve estabelecer-se um sintoma-alvo a ser abordado e controlado. Geralmente, a partir do controle do sintoma alvo, os outros objetivos do atendimento podem ser atingidos, como a coleta da história, o exame do paciente, etc. Algumas vezes, o con- trole do sintoma-alvo pode consumir muito esforço (p. ex., em uma agitação psicomotora) ou pode se desenrolar simultaneamente aos demais processos do atendimento (p. ex., ansiedade relacionada à ideação suicida). • Estabelecimento de uma hipótese diagnóstica: é importante que o médico tenha, pelo menos, uma “idéia” do que está causando a situa- ção de emergência do paciente. O estabelecimento de uma hipótese diagnóstica, mesmo que provisória, serve como um referencial para a avaliação da evolução do paciente. Quadro 1.1 OBJETIVOS DO ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA • Estabilização do quadro • Estabelecimento de uma hipótese diagnóstica • Exclusão de uma causa orgânica • Encaminhamento Emergências psiquiátricas | 19 • Exclusão de uma causa orgânica: o psiquiatra deve procurar e excluir uma causa orgânica que explique as alterações do estado mental do pa- ciente. Os indícios de alterações orgânicas se apresentam na história do paciente, no exame físico e no exame do estado mental, mais especifica- mente consciência, atenção, sensopercepção, orientação e memória. A partir do grau de suspeição, deve-se pedir exames laboratoriais comple- mentares. • Encaminhamento: raramente o atendimento de emergência se en- cerra em si mesmo. Após a estabilização do quadro e o controle dos riscos, o psiquiatra deve encaminhar adequadamente o paciente para que seja dada seqüência de tratamento ao evento desencadeante da emergência. Esse encaminhamento pode ser para uma internação hospitalar, hospital-dia, ambulatório, entre outros. Para que esses objetivos sejam alcançados de forma adequada e no me- nor tempo possível, é necessário o estabelecimento de uma aliança terapêuti- ca entre o psiquiatra e o paciente. Entretanto, o ambiente de emergência difi- culta que isso aconteça por várias razões: ansiedade tanto do psiquiatra quanto do paciente, superlotação das emergências gerando pressões sobre os profis- sionais, ambivalência do paciente quanto a receber atendimento, etc. Uma compreensão psicodinâmica na sala de emergência ajuda o psiquiatra a de- senvolver empatia e a lidar com seus próprios sentimentos, contribuindo com a aliança terapêutica e com o desfecho do atendimento. Algumas medidas podem aproximar o paciente do examinador e melho- rar sua cooperação com a avaliação: • Conectar-se com o afeto do paciente: perguntas como “o que o traz ao hos- pital?” ou “como posso ajudá-lo?” serão úteis para pacientes que cla- ramente desejem ser atendidos. Pacientes trazidos à emergência con- tra a própria vontade poderão reagir a estas perguntas de forma nega- tiva, comprometendo o restante da avaliação. Esses pacientes podem Quadro 1.2 MEDIDAS PARA APROXIMAR O PACIENTE DO EXAMINADOR • Conectar-se com o afeto do paciente • Esclarecer os objetivos da avaliação • Conhecer o contexto do paciente • Não se identificar com os sentimentos do paciente 20 | Avaliação do paciente na emergência estar com raiva, querendo ir embora e acreditando que a sua presença em uma emergência psiquiátrica é um grande erro. Identificar estes sentimentos e motivar o paciente a falar sobre eles aproxima o paci- ente do examinador e previne que eles sejam expressos de outras for- mas, como por meio de uma conduta agressiva. • Esclarecer os objetivos da avaliação: embora o psiquiatra tenha uma clara noção dos seus objetivos na avaliação, isso não costuma estar tão claro para o paciente. Explicar esses motivos e os objeti- vos das medidas tomadas diminui a ansiedade em pacientes que neguem estar doentes e em pacientes com idéias paranóides. • Conhecer o contexto do paciente: os pacientes costumam estar mais preocupados com os acontecimentos que os trouxeram até o estado atual do que com o conjunto dos seus sintomas. Uma avaliação su- mária de estressores psicossociais mostra ao paciente que o médico está interessado nele e pode trazer informações importantes para o manejo do caso. • Não se identificar com os sentimentos do paciente: pacientes irrita- dos ou assustados facilmente transferem estes sentimentos ao ava- liador por comunicação não-verbal, ou com frases como “você pare- ce muito novo para ser médico”, “se eu for internado vou te proces- sar”, “já falei tudo para outro médico, vocês não se comunicam?”. É necessário estar atento para sentimentos provocados por essas ati- tudes para não agir em resposta a eles. LOCAL DE ATENDIMENTO As EPs podem ser encaminhadas para locais apropriados para o seu aten- dimento, mas freqüentemente ocorrem em locais não preparados. Se o médico não se encontra na situação ou no local ideal para o atendimento do paciente psiquiátrico, ele deve atentar para alguns detalhes importantes. 1. Procurar o local com maior privacidade possível, permitindo que o paciente possa falar livremente e evitando que ele se exponha física e moralmente. 2. Certificar-se que o local é seguro, evitando que o paciente tenha ao seu alcance materiais cortantes ou que possam ser usados para agre- dir (p. ex., objetos pesados). Emergências psiquiátricas | 21 3. Facilitar o acesso de outros profissionais de saúde e de segurança ao local de atendimento, principalmente se o paciente estiver ou tor- nar-se violento. 4. Manter a porta do consultório aberta e permanecer próximo a ela, caso fique sozinho com um paciente violento, sendo também pru- dente avisar a outros funcionários que se encontra sozinho com o paciente nesse local. 5. Se for possível, saber com antecedência que tipo de paciente será atendido, preparar o material para a contenção mecânica, providen- ciar a medicação para quadros de agitação psicomotora e solicitar o pessoal de segurança para o atendimento são atos de extremo auxí- lio no caso de pacientes agressivos e agitados. 6. Ter acesso a serviços diagnósticos e contar com o auxílio de outros especialistas é muito importante para o diagnóstico destes pacientes. AVALIAÇÃO Quadro 1.3 COMPONENTES DA AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA NA EMERGÊNCIA 1. Entrevista centrada no motivo da consulta com ênfase na história atual do paciente e das circunstâncias que levaram à busca de uma emergência 2. Exame físico 3. Exame do estado mental 4. Exames laboratoriais e radiológicos, se necessário 5. Exame do suporte familiar Algumas condições, como traumatismos craniencefálicos, intoxicações agudas e encefalopatias em pacientes imunodeprimidos podem apresentar- se como manifestações psiquiátricas agudas. O psiquiatra de emergência deve distinguir rapidamente a verdadeira emergência psiquiátrica daqueles qua- dros menos agudos ou das emergências não-psiquiátricas. Uma avaliação psiquiátrica deve, no mínimo, responder às seguintes questões: 1. É seguro para o paciente permanecer no local onde está? 2. O problema é orgânico, funcional ou uma combinação dos dois? 22 | Avaliação do paciente na emergência 3. O paciente está psicótico? 4. O paciente é um suicida ou homicida em potencial? 5. Qual é a capacidade de autocuidados do paciente? PASSOS DA AVALIAÇÃO NA EMERGÊNCIA PSIQUIÁTRICA Anamnese A entrevista de emergência é simi- lar à entrevista psiquiátrica convencio- nal, exceto pela limitação de tempo. O ideal é focalizar a queixa apresentada e as razões pelas quais o paciente veio à sala de emergência nesse momento ou o motivo pelo qual o médico foi chama- do para atendê-lo. A limitação do tem- po exige que o médico estruture a en- trevista. Se amigos, parentes, policiais ou outros profissionais acompanham o pa- ciente, uma história suplementar deve ser obtida por meio desses. Se disponíveis, o prontuário e outros registros do paciente devem ser consultados. O paciente pode estar altamente motivado a falar, ou pode ter sido trazi- do involuntariamente ao atendimento; em alguns casos, a disposição ou a capacidade de cooperar podem estar comprometidos. O relacionamento do psiquiatra com o paciente é fundamental para a obtenção dos dados relevantes em uma situação de emergência. Portanto, uma boa parte da entrevista psiquiátrica de emergência envolve as técnicas de saber ouvir e observar. Ser franco, honesto, calmo e não-ameaçador é mui- to importante, assim como apresentar a capacidade para transmitir aos pacien- tes a idéia de que o médico está no controle e agirá decisivamente para protegê- los de lesões a si mesmos e a outros. O maior erro potencial em psiquiatria de emergência consiste em ignorar uma condição orgânica como causa de doença funcional. Traumatismos craniencefálicos, doenças físicas, abuso de drogas, doenças cardiovasculares, anormalidades metabólicas e medicamentos podem causar comportamento anormal. Sendo assim, os psiquiatras devem obter uma história médica con- cisa que se concentre sobre essas áreas (Quadro 1.4). A entrevista de emergência é similar à entrevista psiquiátri- ca convencional, exceto pela limitação de tempo. O ideal é focalizar a queixa apresenta- da e as razões pelas quais o paciente veio à sala de emer- gência nesse momento ou o motivo pelo qual o médico foi chamado para atendê-lo. Emergências psiquiátricas | 23 Dados de identificação Os dados de identificação propiciam um perfil do paciente por meio da idade, do estado civil, do sexo, da ocupação, da etnia, da religião e da situação atual de vida. Estes dados visam a oferecer um esboço rápido de característi- cas potencialmente importantes do paciente que podem afetar o diagnóstico, o prognóstico, o tratamento e a aderência ao tratamento. Queixa principal A queixa principal (QP), nas palavras do paciente ou da pessoa que o traz ao atendimento, se este não for capaz de responder, explica o motivo pelo qual ele veio ou foi trazido para o atendimento. A explicação do paciente, mesmo que muito bizzarra ou irrelevante, deve ser registrada fielmente na seção relativa à QP. História da doença atual Esta parte da história psiquiátrica deve oferecer um quadro cronológico claro dos eventos que levaram até o momento atual da vida do paciente, bem como uma descrição precisa dos sintomas apresentados no episódio atual. Esse item deve responder à questão: “Por que agora?”. Por que o paciente veio ou foi Quadro 1.4 CARACTERÍSTICAS QUE INDICAM SUSPEITA DE ORGANICIDADE 1. Início agudo (período de horas ou minutos) 2. Primeiro episódio 3. Idade avançada 4. Doença ou lesão orgânica atual 5. Abuso significativo de substâncias 6. Alucinações não-auditivas 7. Sintomas neurológicos 8. Sinais sugestivos de organicidade no exame do estado mental (diminui- ção do estado de alerta, desorientação, comprometimento da memória, da concentração e da atenção, discalculia, concretismo) 9. Outros sinais no exame do estado mental (fala, transtornos do movimen- to ou da marcha) 10. Apraxia construtiva (dificuldades para desenhar um relógio, um cubo, intersecção de pentágonos, desenho de Bender-Gestalt) 11. Características catatônicas (mutismo, negativismo, combatividade, rigidez, posturas, flexibilidade cérea, ecopraxia, ecolalia, caretas, mutismo) 24 | Avaliação do paciente na emergência trazido à sala de emergência neste momento? Que eventos precipitadores ime- diatos ativaram o episódio atual? Quais eram as circunstâncias de vida do paci- ente ao iniciarem os sintomas ou as mudanças comportamentais, e como afe- taram o paciente, de modo a tornar manifesto o episódio atual? Deve-se investigar ainda questões que impliquem risco, como ideação suicida ou homicida, risco de exposição e risco à propriedade própria ou de outros, etc. Devem ser pesquisados o uso recente de álcool ou outras drogas e as medicações em uso pelo paciente. Em caso de atendimento após uma tentati- va de suicídio com ingestão de medica- mentos, pesquisar quais drogas foram ingeridas e em qual quantidade é impor- tante para o manejo inicial. História mórbida e psiquiátrica pregressas Episódios passados de doenças psiquiátricas e orgânicas devem ser des- critos nesses itens. Os sintomas, a extensão da incapacidade do paciente, o tipo de tratamento recebido, os nomes dos hospitais onde ocorreram as bai- xas, a extensão de cada doença, os efeitos dos tratamentos anteriores e o grau de adesão devem ser explorados e registrados cronologicamente. Saber como era a personalidade do paciente quando estava bem também ajuda a obter uma perspectiva sobre o paciente atualmente enfermo. Uma atenção particular deve ser dada ao primeiro episódio que sinalizou o aparecimento da doença, já que os primeiros episódios freqüentemente po- dem oferecer dados cruciais sobre eventos precipitantes e possibilidades de diagnóstico. Cada paciente também deve ser indagado de modo específico sobre idéias e atos suicidas e homicidas no passado. O médico deve obter uma revisão de sintomas clínicos anteriores e ano- tar qualquer doença orgânica, cirurgia importante e traumas maiores, parti- cularmente aqueles que exigiram hospitalização. Episódios de traumatismos craniencefálicos, doenças neurológicas, tumores e transtornos convulsivos são especialmente relevantes para a história psiquiátrica, assim como testes posi- tivos para o HIV. A alta prevalência da AIDS em nosso meio faz com que a coleta de dados sobre o comportamento sexual seja essencial para a avaliação psiquiátrica de emergência. Todos os pacientes devem ser indagados acerca de abuso de álcool e drogas, incluindo detalhes sobre a qualidade e a freqüên- cia de uso. Deve-se perguntar especificamente sobre a presença de episódios de perda de consciência, alteração dos padrões habituais de cefaléia, mudan- Em caso de atendimento após uma tentativa de suicí- dio com ingestão de medi- camentos, pesquisar quais drogas foram ingeridas e em qual quantidade é impor- tante para o manejo inicial. Emergências psiquiátricas | 25 ças na visão e episódios de confusão e desorientação. A história de infecção por sífilis é crítica e relevante. História pessoal pregressa Uma história detalhada do desenvolvimento geralmente não é indicada nem possível em uma situação de emergência. Uma breve história, se possível, pode ser útil para colocar o episódio atual em alguma perspectiva. Por exemplo, co- nhecer o nível mais alto de funcionamento do paciente antes da emergência atual é essencial, podendo ser útil conhecer o seu nível de escolaridade, sua história ocupacional, sua história de problemas legais e relacionamentos sociais. História familiar Um breve relato sobre doenças psiquiátricas, hospitalizações e tratamen- tos nos membros da família imediata do paciente deve ser incluído nessa parte do registro e pode ser útil na construção do diagnóstico diferencial de emergência. Existe história familiar de abuso de álcool e drogas, de compor- tamento anti-social, transtorno de humor, suicídio ou violência? Há algum membro da família disponível para contato para a obtenção de informações ou assistência? Situações específicas de entrevista O paciente suicida O médico deve sempre indagar sobre idéias suicidas como parte de cada exame do estado mental, especialmente se este paciente estiver deprimido. Fazer o paciente falar sobre sua ideação ou tentativa de suicídio alivia-o e permite ao médico estabelecer a conduta a tomar. A noção de que falar sobre o suicídio com o paciente irá dar-lhe “uma idéia” para se matar é completa- mente equivocada. A entrevista do paciente suicida deve ser realizada com a maior privacidade possível, afastando-o da zona de maior movimento da sala de emergência. O médico deve reservar um tempo (no mí- nimo em torno de 20 minutos) para rea- lizar a avaliação. Caso o indivíduo não fale espontaneamente sobre a sua ideação suicida, o médico, de forma gra- O médico deve sempre inda- gar sobre idéias suicidas como parte de cada exame do esta- do mental, especialmente se este paciente estiver deprimi- do. Fazer o paciente falar so- bre sua ideação ou tentativa de suicídio alivia-o e permite ao médico estabelecer a con- duta a tomar. 26 | Avaliação do paciente na emergência dual, conduzirá as perguntas para, de forma explícita, inquirir sobre se o pa- ciente está ou vem pensando em se matar. O entrevistador deve tentar re- construir tanto quanto possível os eventos que levaram o paciente à tentativa de suicídio, se ela tiver ocorrido. Os pacientes que tentam suicídio nem sempre querem morrer. Tal ten- tativa pode ser uma maneira de fazer com que os outros sintam pena e culpa, mostrar o quanto estão desesperados, influenciar outra pessoa a mudar de idéia, escapar de um sofrimento psíquico muito grande, buscar ajuda, testar se alguém gosta deles, escapar de uma situação intolerável, entre outras al- ternativas. A entrevista conduzida a contento deve, ao final, permitir ao mé- dico responder às seguintes perguntas: 1. Quais eram as intenções do paciente ao tentar se matar? • O ato foi planejado ou impulsivo? • O paciente tomou precauções para não ser encontrado após a ten- tativa? • O paciente procurou ajuda após a tentativa? • O método foi realmente perigoso? • O paciente deixou alguma mensagem para as outras pessoas? 2. O paciente permanece com ideação suicida após a tentativa? 3. Quais são os problemas atuais do paciente que poderiam ter desen- cadeado a tentativa? 4. Existe um diagnóstico psiquiátrico associado? 5. Quais são os recursos do paciente? Deve-se prestar uma maior atenção à maneira como ele lidou com outras situações de crise em sua vida e ao apoio familiar potencial que o paciente pôde obter. Mesmo as tentativas sem uma clara intenção letal ou com propósito manipulativo devem ser levadas a sério. Elas indicam um grau intenso de sofrimento psíquico que leva o paciente a colocar em risco a própria vida para tentar lidar com a situação estressante. Além disso, uma tentativa de suicídio que não resulta em morte é um importante fator de risco para novas tentati- vas com métodos mais letais. Oito em dez pessoas que se matam dão avisos sobre suas intenções. Se o paciente admite um plano de ação, este é um sinal particularmente perigoso. Se um paciente que ameaçou suicídio torna-se quieto e menos agitado do que antes, este pode ser um forte sinal. É preciso dar ênfase especial à presença de diagnóstico psiquiátrico prévio (principalmente depressão, alcoolismo e Emergências psiquiátricas | 27 esquizofrenia), ao isolamento em sentido amplo (não ter parceiro, estar de- sempregado, morar só), à ideação suicida que persiste após a tentativa e aos métodos muito letais e planejados com antecedência. O encaminhamento dependerá da avaliação do risco de suicídio, da ne- cessidade de tratamento da doença psiquiátrica subjacente, da necessidade do tratamento clínico-cirúrgico das seqüelas da tentativa de suicídio e do tratamento de eventual doença física concomitante. Se o médico decide que o paciente está em risco iminente para o comportamento suicida, o paciente deve ser hospitalizado ou protegido de algum outro modo (Quadro 1.5). Quadro 1.5 HISTÓRIA, SINAIS E SINTOMAS DE RISCO DE SUICÍDIO 1. Tentativa anterior ou fantasias de suicídio 2. Ansiedade, depressão, exaustão 3. Disponibilidade de meios para o suicídio 4. Preocupação com o efeito do suicídio sobre os membros da família 5. Ideação suicida verbalizada 6. Preparação de um testamento, resignação após uma depressão agitada 7. Crise vital próxima, tal como luto ou cirurgia iminente 8. História familiar de suicídio 9. Falta global de esperanças O paciente psicótico Definir uma pessoa como psicótica implica reconhecer nesta um prejuízo grosseiro no contato com a realidade, manifestado em uma percepção inade- quada e persistente do mundo externo (alucinações, delírios), com a ausência de juízo crítico ou com uma conduta in- tensamente desorganizada. Na avaliação desse tipo de paciente, é de fundamental importância a diferen- ciação entre os dois grandes grupos de síndromes com sintomatologia psicótica denominados psicoses orgânicas e psi- coses funcionais (Tabela 1.1). É de fundamental importân- cia a diferenciação entre os dois grandes grupos de sín- dromes com sintomatologia psicótica denominados psico- ses orgânicas e psicoses fun- cionais. 28 | Avaliação do paciente na emergência Tabela 1.1 DIFERENÇAS ENTRE PSICOSES ORGÂNICAS E FUNCIONAIS Síndromes Dados analisados cerebrais orgânicas Psicoses funcionais Consciência Atenção Sensopercepção Orientação Memória Inteligência Exame físico, neurológi- co e laboratorial História de doença men- tal na família Uso de medicações di- versas Início do quadro Idade do primeiro surto psicótico Funções centrais supe- riores Geralmente prejudicada, oscilante ao longo do dia Capacidade de concentra- ção diminuída Alucinações geralmente auditivas Desorientação temporal Prejudicada Prejudicada; são difíceis o pensamento abstrato e os cálculos Comumente alterados Em geral ausente Freqüente, podendo ser causa do quadro Súbito Geralmente em torno dos 40 anos Afasias, apraxias, agnosias Lúcida Variável Alucinações geralmente visuais ou táteis Geralmente preservada Geralmente mantida Comumente sem altera- ções significativas Comumente sem altera- ções significativas Em geral presente Freqüente uso prévio de psicofármacos Insidioso Geralmente antes dos 30 anos Preservadas No manejo do paciente psicótico, é importante que o médico esteja aten- to à possibilidade de o paciente interpretar de forma distorcida (delirante) o próprio papel do médico, os objetivos das perguntas feitas e a conduta (p. ex., achar que o médico faz parte de um complô para matá-lo). O médico deve usar uma linguagem clara e frases curtas, explicando para o paciente, na medida do possível, os procedimentos a serem realizados e o fato de que tudo está sendo feito no intuito de ajudá-lo. Algumas vezes, estes pacientes apre- sentam níveis de agitação e agressividade que impedem uma avaliação com- pleta. Nestes casos, a contenção mecânica ou química pode ser usada antes da avaliação, para diminuir o comportamento agitado, permitindo uma ava- liação mais segura. Emergências psiquiátricas | 29 A entrevista com a família é importante para obter dados objetivos, a fim de determinar a extensão do problema, o comprometimento funcional do paciente e os riscos existentes, sendo ela de grande auxílio na obtenção de dados de episódios prévios. O paciente violento Em situações difíceis, quase todos os pacientes podem comportar-se de forma violenta, colocando em risco a si mesmos ou aos outros. Entretanto, os pacientes com transtornos mentais são mais comu- mente vítimas do que perpetradores de violência. Eles são freqüentemente temi- dos pelas pessoas, o que pode colocá-los em risco de agressões. Os pacientes podem ser violentos por muitas razões, e a entrevista com um paciente violento deve tentar determi- nar a causa subjacente para tal compor- tamento (Quadro 1.6), uma vez que a causa determina o tratamento a ser seguido. Deve ainda conter questões voltadas à previsão da violência. O melhor preditor da propensão ao comportamento violento em longo prazo é a história prévia de comportamento violento. É de grande valia co- nhecer os padrões de comportamento do paciente e o que desencadeia seu comportamento violento. A curto prazo, são bons preditores o próprio comportamento do paciente durante a consulta, a intoxicação por álcool ou outras drogas e a piora dos sintomas (especialmente delírios ou alucinações focados em uma pessoa em particular). Uma entrevista muito longa pode provocar a piora na agitação do paciente e aumentar o risco de agressão ao médico. O diagnóstico psiquiátrico, a presença de desemprego e o estado civil mostraram não ser bons indicadores de violência. O paciente ansioso Quase todos os pacientes, quando entram em uma sala de emergência, estão com algum nível de ansiedade. Além disso, existem os quadros de ansie- dade patológica que, muitas vezes, são o motivo para a procura de atendi- mento de emergência tanto clínica como psiquiátrica. Em situações difíceis, quase todos os pacientes podem comportar-se de forma violen- ta, colocando em risco a si mesmos ou aos outros. Entre- tanto, os pacientes com trans- tornos mentais são mais comu- mente vítimas do que perpe- tradores de violência. Eles são freqüentemente temidos pe- las pessoas, o que pode colocá- los em risco de agressões. 30 | Avaliação do paciente na emergência Os casos de ansiedade patológica mais freqüentes nas salas de emergên- cia são os transtornos somatoformes e os transtornos dissociativos, os ata- ques de pânico, as reações agudas ao estresse e os quadros de ansiedade de origem orgânica. Os transtornos somatoformes costumam manifestar-se nas emergências clínicas por meio de queixas de sintomas físicos múltiplos que não podem ser explicados por quaisquer transtornos físicos detectáveis. A preocupação com os sintomas causa angústia persistente e leva o paciente a buscar consultas repetidas. Há uma recusa persistente em aceitar o reasseguramento do médi- co de que não há nenhuma causa física para os sintomas apresentados. Os transtornos dissociativos são conhecidos entre os médicos como qua- dros de “histeria”. No entanto, essa terminologia deve ser evitada devido à conotação pejorativa que adquiriu. Entre os quadros dissociativos, os mais comuns nas salas de emergência são os transtornos motores dissociativos (perda da capacidade de mover todo ou parte de um membro ou membros e várias formas de incoordenação, principalmente nas pernas, resultando em Quadro 1.6 FATORES DE RISCO PARA COMPORTAMENTO VIOLENTO Psicológicos • Ansiedade ou temores pela própria segurança (ataque como meio de defesa) • Raiva ou discussões • Sentimentos de estar derrotado ou incapaz • Comportamento aprendido • História de abuso físico ou sexual Orgânicos • Intoxicação por álcool ou drogas ilícitas • Efeitos colaterais de medicações (sedação, desorientação, acatisia, de- sinibição) • Controle inadequado dos sintomas • Delirium Psicóticos • Crenças ou delírios paranóides • Alucinações de comando para agredir • Delírios depressivos ou niilísticos e ideação suicida intensa Sociais • Pressão de grupo • Tolerância social da violência • Exposição prévia à violência (em casa, ambiente ou mídia) Emergências psiquiátricas | 31 marcha bizarra, incapacidade de ficar em pé, etc.) e os transtornos dissociativos dos movimentos e das sensações (usualmente cutâneas), nos quais se inclu- em as paralisias, as convulsões, as analgesias, as cegueiras, as anosmias e a surdez dissociativa. Nessas situações, a avaliação do paciente normalmente sugere que a incapacidade física está colaborando para que o paciente escape de um conflito desagradável ou da expressão direta de seus sentimentos. A aceitação calma (La Belle Indifférence) da séria incapacidade física apresentada pode ser surpreendente, mas não ocorre sempre. Em caso de suspeita de um qua- dro dissociativo, uma investigação clíni- ca deve ser realizada. O diagnóstico de transtorno dissociativo não se baseia apenas na ausência de sintomas que confirmem o diagnóstico clínico, mas também deve ser realizado na presença de sintomas psiquiátricos positivos. Os critérios da CID 10 para os transtornos dissociativos são os seguintes: a) Aspectos clínicos específicos dos transtornos individuais. b) Ausência de evidência de transtorno físico. c) Conhecimento suficiente do ambiente psicológico e social, bem como das relações pessoais do paciente que permitam uma formulação con- vincente sobre as razões para o aparecimento do transtorno. Os ataques de pânico são extremamente comuns nos serviços de emer- gência, sobretudo na área cardiológica. Consistem em sensações de palpita- ções, falta de ar, sudorese, náusea, sensação de morte iminente ou perda do controle. Em geral, ocorrem na forma de episódios de intensa ansiedade, os quais surgem abruptamente. Tendem a desaparecer no período de uma hora. Como diz o próprio nome, na reação aguda ao estresse, o paciente foi exposto a um estressor mental ou físico excepcional. Enquanto vivencia ou logo após o evento traumático o paciente desenvolve sintomas dissociativos. Os outros sintomas que fazem parte do quadro são divididos em três clusters: revivência, evitação e hiperexcitabilidade. Os quadros de ansiedade orgânica podem ser causados pelo uso de subs- tâncias estimulantes (como a cocaína e as anfetaminas), assim como pela abs- tinência do uso de sedativos (benzodiazepínicos e álcool). Algumas doenças O diagnóstico de transtorno dissociativo não se baseia apenas na ausência de sinto- mas que confirmem o diag- nóstico clínico, mas também deve ser realizado na presen- ça de sintomas psiquiátricos positivos. 32 | Avaliação do paciente na emergência orgânicas (neurológicas, endocrinológicas, circulatórias, reumáticas, etc.) tam- bém podem causar quadros de ansiedade com fator orgânico específico, e o médico deve estar alerta para esta possibilidade. Para o diagnóstico diferencial para quadros de ansiedade de origem psiquiátrica é importante a coleta de dados na história do paciente (revisão de sistemas, história mórbida pregressa). Quando o clínico se defronta com um paciente ansioso na sala de emer- gência, muitas vezes se sente impotente e irritado, tendo em vista que a ca- racterística do atendimento é para pacientes com problemas clínicos. No en- tanto, para a obtenção de dados que norteiem o diagnóstico e o manejo, é fundamental o estabelecimento de uma boa relação médico-paciente. Isso não significa longas e detalhadas entrevistas, mas, sim, uma postura de inte- resse e respeito pelas queixas do paciente, tendo sempre em mente que os sintomas de ansiedade são involuntários. Após escutar a descrição do paciente sobre o padrão de suas queixas, é necessário avaliar se são consistentes com um transtorno de ansiedade, e inda- gar sobre a presença de outros sintomas comuns de ansiedade (Quadro 1.7). Algumas perguntas devem ser respondidas: a) Qual a história das manifestações psicológicas e fisiológicas de ansie- dade? Aguda ou crônica? b) Houve algum evento que imediatamente possa ter precedido essas manifestações? c) Como o paciente reagiu a tais sintomas no passado? d) Há alguma doença clínica ou psiquiátrica associada? e) O paciente utiliza alguma medicação clínica ou psiquiátrica? Quadro 1.7 SINTOMAS SOMÁTICOS DE ANSIEDADE Musculoesqueléticos: aperto nos músculos, espasmos, dor lombar, cefaléia, fraqueza, tremores, hiperatividade, resposta reflexa exagerada Cardiovasculares: palpitações, taquicardia, sensação de calor e frio, palidez, dor no peito Gastrintestinais: boca seca, diarréia, sintomas dispépticos, “bola que sobe e desce”, náuseas e vômitos Urinários: polaciúria Relativos ao SNC: tontura, parestesias, cefaléia Respiratórios: hiperventilação, taquipnéia, aperto no peito Diversos: sudorese, mãos apertadas, agitação Emergências psiquiátricas | 33 f) Faz uso de álcool ou drogas? g) Há história familiar de doença mental? h) Como estão as condições de vínculo afetivo, profissional e social? i) Houve alguma internação clínica ou psiquiátrica? Ao obter as respostas, o clínico já terá dado um passo importante no tra- tamento, ajudando o paciente a falar de seus sentimentos agudos. Se confirmado algum quadro de ansiedade, deve-se avaliar a necessidade do uso de algum agente ansiolítico ou outro recurso terapêutico. A maioria dos pacientes melhorará apenas com os passos anteriores (avaliação e tran- qüilização). Em pacientes com quadros dissociativos, a simples explicação de que não há uma doença orgânica pode aliviar os sintomas, pois estes são sensí- veis à sugestão. Em pacientes com quadros de hiperventilação, a respiração em saco plástico pode ser muito útil, elevando a pressão parcial de CO 2 e diminuin- do sensivelmente a freqüência respiratória e a sensação subjetiva de ansiedade. Em relação ao encaminhamento, é importante verificar a necessidade da avaliação mais acurada de um especialista. Se necessário, encaminhar para um serviço ambulatorial. Raramente o indivíduo ansioso necessitará de internação psiquiátrica. O paciente sem motivação para o tratamento Falta de motivação para o tratamen- to é um grande problema entre os paci- entes de emergência psiquiátrica, levan- do não somente à má adesão aos medi- camentos, mas também a internações involuntárias, à violência e ao suicídio. Os pacientes de emergências psiqui- átricas pobremente motivados para tra- tamento constituem um amplo e distin- to grupo com graves doenças mentais. Os pacientes que mais precisam de tratamento parecem ser os que menos o querem. Eles costumam apresentar mais risco para si mesmos e a outros e maior incidência de autonegligência. Em um estudo sobre emergência psiquiátrica, Mulder (2005) verificou que cerca de metade dos pacientes não estavam motivados para o tratamen- to. Os pacientes sem motivação apresentavam quadros mais graves, na in- tensidade dos sintomas, nos problemas com os autocuidados e no abuso de drogas. Apresentavam ainda escores mais altos na maioria dos itens da BPRS Falta de motivação para o tra- tamento é um grande proble- ma entre os pacientes de emer- gência psiquiátrica, levando não somente à má adesão aos medicamentos, mas também a internações involuntárias, à violência e ao suicídio. 34 | Avaliação do paciente na emergência (Brief Psychiatric Rating Scale). Foram mais freqüentemente diagnosticados como portadores de um transtorno psicótico ou maníaco e menos freqüentemente com um transtorno depressivo ou ansioso. Perigo a outros, abuso de substância, sintomas paranóides, grandiosidade e escores baixos na GAF (Global Assessment Function) foram preditores independentes de falta de motivação. Os sintomas paranóides podem ainda aumentar a agressividade, podendo levar a conflitos com a equipe médica, comprometendo a relação médico-paciente e, conseqüentemente, diminuindo ainda mais a motivação para o tratamento. Técnicas de terapia cognitivo-comportamental e entrevista motivacional podem ajudar a driblar a resistência ao tratamento desses pacientes. O efeito de drogas antipsicóticas na motivação desses pacientes ainda não está esta- belecido. Para muitos pacientes, o tratamento involuntário, com ou sem internação, pode ser o único meio de prevenir os efeitos devastadores de uma doença mental grave não tratada por falta de motivação. EXAME DO ESTADO MENTAL O exame do estado mental é a parte essencial da avaliação clínica de emergên- cia, pois sintetiza as observações e as im- pressões do examinador sobre o paciente no momento da entrevista. Descrição geral Aparência Consiste em uma descrição da aparência do paciente, do grau de autocui- dado ou de negligência, impressão física geral transmitida ao entrevistador, refletida pela postura, pelo vestuário e pela arrumação geral do paciente. Em um atendimento de emergência, a aparência do paciente pode oferecer indicadores cruciais sobre a capacidade de cuidar de si mesmo e sobre o juízo crítico. Por exemplo, um paciente que é trazido à emergência comple- tamente nu apresenta, obviamente, capacidade diminuída para cuidar de si mesmo e, portanto, está em risco. O paciente com roupas em estado precário e denotando ausência de cuidados higiênicos dará uma idéia da cronicidade do quadro. O exame do estado mental é a parte essencial da avalia- ção clínica de emergência, pois sintetiza as observações e as impressões do examina- dor sobre o paciente no mo- mento da entrevista. Emergências psiquiátricas | 35 Comportamento e atividade psicomotora Refere-se aos aspectos do comportamento motor do paciente, incluindo maneirismos, gestos, contrações musculares, comportamentos estereotipa- dos, ecopraxia, hiperatividade, agitação, hostilidade, atividade de torcer as mãos, andar a esmo, entre outras manifestações. Em uma emergência, essas informações podem apontar na direção de um possível diagnóstico e alertar o médico para crescente agitação e potencial perda de controle. Por exemplo, um paciente agitado que puxa as suas roupas repetidamente, sem qualquer finalidade, pode estar sofrendo de intoxicação por anfetaminas. Atitude diante do examinador Pode ser descrita como não-cooperativa, amigável, sedutora, defensiva, agressiva, reservada ou qualquer outra. A atitude diante do examinador pode fornecer várias pistas para o diagnóstico diferencial. Por exemplo, atitude sedutora (comum aos pacientes maníacos), atitude de desconfiança (carac- terística dos pacientes paranóides), etc. As funções mentais Funções mais relacionadas a transtornos orgânicos (consciência, atenção, sensopercepção, orientação, memória e inteligência) Em geral, a primeira parte do exame do estado mental tenta avaliar o funcionamento cerebral orgânico. No contexto de emergência, o médico deve preocupar-se, particularmente, com o nível de consciência e orientação do paciente. A presença de uma desorientação significativa ou de um nível dimi- nuído da consciência, presumivelmente, representa uma patologia orgânica até prova em contrário. O mini-exame do estado mental pode ser usado para uma avaliação rápida e concisa do estado sensório do paciente. a) Lucidez e nível de consciência: as perturbações da consciência geral- mente indicam comprometimento cerebral orgânico. O paciente pode ser incapaz de manter a atenção aos estímulos ambientais ou de manter o pensamento dirigido a um objeto. Muitas vezes, a alteração no esta- do de consciência coexiste com algum grau de comprometimento da orientação, embora a recíproca não seja necessariamente verdadeira. Alguns termos usados para a descrição do nível de consciência incluem coma, estupor, obnubilação, sonolência, letargia, alerta. 36 | Avaliação do paciente na emergência b) Atenção: deve ser avaliada quanto à vigilância (capacidade de respon- der a estímulos do novo) e à tenacidade (capacidade de manter a con- centração em um foco). A tenacidade pode estar comprometida por doença cerebral orgânica, ansiedade, depressão, estímulos internos, como alucinações auditivas, entre outras causas. Os pacientes paranóides costumam apresentar-se hipervigilantes, prestando muita atenção aos estímulos do ambiente. c) Sensopercepção: as alucinações podem ser auditivas, visuais, olfativas ou táteis sendo experimentadas em relação a si mesmo e ao ambiente. Alucinações visuais ou táteis levantam suspeitas quanto a uma possível condição orgânica subjacente, como em um quadro de abstinência de drogas ou álcool. Alucinações de comando podem ordenar que o paciente agrida a si ou aos outros. A capacidade de o paciente resistir às exigên- cias das alucinações deve ser avaliada. Sentimentos de despersonalização e desrealização também são perturbações da percepção. É importante observar a presença de “conduta alucinatória”, pois nem sempre o paci- ente que alucina declara diretamente que está ouvindo vozes, por exem- plo. Em geral, a conduta alucinatória consiste em algum movimento ou olhar do paciente que nos revela que ele viu ou escutou coisas que os outros não podiam ouvir ou escutar (p. ex., o paciente olha rapidamen- te para um canto da sala onde não há nada). d) Orientação: os transtornos de orientação relacionam-se ao tempo, ao espaço e à pessoa. O comprometimento costuma aparecer cronologica- mente nesta seqüência e melhorar na ordem inversa. O médico deve determinar se o paciente consegue fornecer data e hora aproximadas e estação do ano (orientação temporal), bem como perguntar pelo local onde o paciente se encontra: cidade, estado, país (orientação espacial). Ao avaliar a orientação para pessoas, o entrevistador pergunta ao paciente se ele compreende quem são e quais os papéis das pessoas a sua volta. Apenas nos casos mais graves os pacientes não sabem quem são eles próprios. e) Memória: dados específicos podem ser abordados sob categorias es- pecíficas de memória: • Memória remota: dados de infância • Memória para o passado recente: fatos ocorridos nos últimos meses • Memória recente: acontecimentos dos últimos dias ou dia anterior • Memória imediata: informações obtidas durante a entrevista Emergências psiquiátricas | 37 Nas síndromes cerebrais orgânicas, a memória recente ou imediata freqüentemente é acometida antes, e a memória remota ou de longo prazo é afetada mais tarde. As reações à perda da memória também são importantes. Um paciente deprimido costuma preocupar-se mais com a perda de memória do que alguém com demência. A confabulação está mais estreitamente associada às síndromes cerebrais orgânicas. f) Inteligência e abstração: examina-se a capacidade do paciente em lidar com conceitos. Pode ser avaliada sucintamente por meio da interpreta- ção de provérbios ou de busca de semelhança entre duas palavras de mesma classe (p. ex., semelhança entre maçã e pêra). Entretanto, di- versos exames demonstraram que a aplicação de testes de screening cognitivo (minimental, desenho do relógio, etc.) facilita o diag- nóstico de muitos pacientes psi- quiátricos. O nível sociocultural do paciente deve ser levado em consideração. É importante lem- brar que pacientes extremamen- te agitados, paranóides ou deli- rantes e deprimidos podem apre- sentar uma inteligência menor do que demonstrariam em outras si- tuações. Funções mais relacionadas a transtornos funcionais (afeto, pensamento, juízo crítico, conduta e linguagem) a) Afeto e humor: o humor é definido como uma emoção global e constante que se reflete na percepção de uma pessoa sobre o mundo. Adjetivos comuns para descrever o humor do paciente incluem deprimido, irritá- vel, ansioso, irado, expansivo, eufórico, amedrontado. O humor pode ser instável ou flutuante (p. ex., rir em voz alta em um certo momento e chorar em outro logo em seguida). Com freqüência, a instabilidade do humor reflete a falta de controle do paciente, o que pode contribuir para estar em risco aumentado de suicídio e heteroagressão, por exemplo. O afeto, observado pelo examinador na entrevista, é definido como a expressão externa da resposta emocional do paciente. Ele pode ser O nível sociocultural do pacien- te deve ser levado em consi- deração. É importante lembrar que pacientes extremamente agitados, paranóides ou deli- rantes e deprimidos podem apresentar uma inteligência menor do que demonstrariam em outras situações. 38 | Avaliação do paciente na emergência congruente ou incongruente com o humor, sendo descrito como nor- mal, reativo, constrito, embotado ou plano. O afeto plano consiste em virtual ausência de sinais de expressão afetiva, voz monótona e rosto imóvel. Este tipo de afeto é sugestivo de um quadro esquizofreniforme. A adequação das respostas emocionais do paciente pode ser considerada no contexto do que ele está falando. Por exemplo, pacientes paranóides que estão descrevendo um delírio de perseguição podem estar zangados ou com medo. A inadequação do afeto é uma situação encontrada em alguns pacientes esquizofrênicos, nos quais este é incongruente com o pensamento. A inadequação também pode refletir o comprometimento do julgamento ou do controle em relação à resposta emocional. b) Pensamento: é dividido em produção, curso e conteúdo. A produção refere-se às idéias e às associações, isto é, à forma como pensa. Pode ser lógico e coerente ou ilógico e, até mesmo, mágico. O conteúdo refere-se ao que a pessoa está pensando (idéias, crenças, percepções, obsessões, delírios). O curso pode ser rápido, lentificado, circunstancial, tangencial, com fuga de idéias, entre outros (ver Quadro 1.8). c) Julgamento: envolve a capacidade do paciente de fazer julgamentos sociais, agindo baseado na avaliação do resultado provável do seu com- portamento. O paciente com um grau significativo de prejuízo no jul- gamento pode estar em risco acentuadamente alto de ferir a si mes- mo e aos outros. Os testes de julgamento podem envolver as respos- tas do paciente a respeito de situações imaginárias, por exemplo: “O que você faria se encontrasse na rua uma carta endereçada e sela- da?”. Em muitas situações de emergência, o médico terá condições de aferir o nível de julgamento do paciente sem precisar fazer qualquer pergunta. Se ele foi trazido à sala de emergência por familiares por estar se masturbando em público, provavelmente ele apresenta um julgamento comprometido e está em risco. d) Conduta e controle de impulsos: a conduta é fortemente influenciada pelo juízo crítico e pelo pensamento. Um paciente pode estar agressi- vo devido aos seus delírios paranóides, ou pode estar se expondo mo- ralmente e gastando muito dinheiro devido a uma crise maníaca. Pode ter conduta suicida devido a uma depressão grave ou, ainda, ter con- duta homicida por alucinações auditivas com vozes de comando. Uma avaliação do controle de impulsos é crucial em um contexto de emergência para determinar a consciência do paciente quanto a um comportamento apropriado e é uma medição crítica do potencial pe- rigo do paciente para si e para os outros. Alguns pacientes são incapa- Emergências psiquiátricas | 39 zes de controlar seus impulsos secundariamente a doenças mentais orgânicas, a psicoses ou em conseqüência de defeitos crônicos de ca- ráter, como nos transtornos de personalidade. Por exemplo, um paci- ente que cospe em uma pessoa por ela ter negado o seu pedido de dinheiro apresenta um fraco controle de impulsos. Um paciente que, ao entrar no consultório, abraça e beija o psiquiatra tem evidente- mente fraco controle de impulsos. Um paciente suicida ou homicida que apresenta comprometimento do julgamento e baixo controle de impulsos representa uma verdadeira emergência psiquiátrica. e) Linguagem: é descrita em termos de velocidade, volume, ritmo e quan- tidade. A fala pode ser rápida, lenta, pressionada, hesitante, dramáti- ca, monótona, alta, sussurrada, arrastada ou mastigada. Os pacientes deprimidos normalmente apresentam lentificação da fala, ao passo que os pacientes maníacos apresentam fala rápida e pressionada. Quadro 1.8 EXEMPLOS DE ALTERAÇÕES DO PENSAMENTO Produção Lógico Ilógico Mágico Curso Afrouxamento das associações Fuga de idéias Pensamento rápido Tangencialidade Circunstancialidade Salada de palavras Neologismos Trocadilhos Bloqueio dos pensamentos Conteúdo Delírios Paranóia Preocupação Obsessões e compulsões Fobias Idéias suicidas e homicidas Pobreza de conteúdo Idéias de referência e influência 40 | Avaliação do paciente na emergência EXAME FÍSICO A prevalência relativamente alta de patologias clínicas entre os pacientes psiquiátricos sugere que todos os pacientes que se apresentam a uma emergência psiquiátrica deveriam passar por um exame físico. Todavia, a experiência clínica tem mostrado que esta é uma expectativa irreal, pois o investimento de tempo e de pessoal seria proibitivo. Além disso, parece impraticável desenvolver regras específicas, identificando os pacientes que devem passar por um exame físico. No entanto, uma proposta de passos clínicos a serem seguidos pode ser feita. O primeiro passo da avaliação deve ser a obtenção dos sinais vitais. Eles são medições simples e diretas que podem revelar rapidamente informações significativas. Se pelo menos um dos sinais vitais estiver fora dos limites normais ou a história clínica indicar um problema potencial, o exame físico deve ser realiza- do. Além disso, também é recomendado se o exame do estado mental mostra sintomas sugestivos de delirium ou se um paciente apresenta-se com uma mudan- ça abrupta no nível de consciência. O exame físico básico deve incluir inspeção geral da aparência, palpação da tireóide, exame da mobilidade do pes- coço, inspeção e ausculta do tórax (co- ração e pulmão) e abdome, assim como palpação do abdome. Aliado ao exame do estado mental e ao exame clínico básico, o exame neu- rológico básico pode ser muito útil em situações de emergência para identifi- car algumas situações potencialmente catastróficas, em especial, infecção intracraniana e hemorragia, hipoxemia, delírios adrenérgico e anticolinérgico, hiper ou hipotermia e insuficiência hepática (Quadro 1.9). Quando um problema físico é diagnosticado, o paciente pode precisar de atendimento em unidade clínica para tratamento e, conforme a necessidade, ser transferido para uma unidade psiquiátrica. ESTUDOS DIAGNÓSTICOS ADICIONAIS Após o examinador completar a sua história psiquiátrica e o exame do estado mental do paciente, a questão relativa à necessidade de estudos diag- nósticos adicionais pode ser abordada. Os estudos sobre a proporção de paci- entes com problemas físicos causando ou contribuindo para a condição psi- O exame físico básico deve incluir inspeção geral da apa- rência, palpação da tireóide, exame da mobilidade do pes- coço, inspeção e ausculta do tórax (coração e pulmão) e abdome, assim como palpa- ção do abdome. Emergências psiquiátricas | 41 Quadro 1.9 EXAME NEUROLÓGICO BÁSICO Paciente sentado 1. Observação da postura do paciente 2. Avaliação do estado mental (minimental) 3. Pares cranianos: Olhos II (acuidade, campimetria, fundo de olho) III (movimentos dos olhos, reflexo fotomotor, elevação das pálpebras) IV (giro ocular no sentido ínfero-medial) VI (movimento lateral dos olhos) Nariz I (testar uma narina por vez, com o paciente do olhos fechados) Face V (sensibilidade da face e mastigação) VII (mímica – franzir a testa, cerrar os olhos, mostrar os dentes) Ouvido VIII (ramo coclear do vestibulococlear – testes de Rennie e de Weber) Boca IX e X (reflexo do vômito e elevação da úvula) XII (motricidade da língua) Pescoço XI (elevação do ombro) 4. Reflexos primitivos (palmomentual, glabelar, bucinador, sucção) (exacerbação da área excitatória mentoniana) 5. Ônus muscular dos MsSs e dos MsIs (inspeção geral e movimentos passivos) 6. Reflexos Miomáticos (bicipital, estilorradial, tricipital, flexor dos dedos, patelar, aquileu) 7. Força dos MsSs (proximal – manobras deficitárias com mãos estendidas) (distal – apertar os dedos da mão contralateral do examinador) 8. Coordenação dos MsSs (teste índex-nariz ou índex-índex do examinador) (diadococcinesia) Paciente deitado 1. Reflexos superficiais (cutâneo-plantar e cutâneo-abdominal) 2. Sensibilidade tátil (algodão nos dermátomos, olhos fechados, bilateral- mente) 3. Sensibilidade termoalgésica (alfinete nos dermátomos, semelhante ao anterior) 4. Sensibilidade proprioceptiva (indicador e hálux, com os olhos fechados) 5. Sensibilidade vibratória (esternoclavicular, apófises estilóides, joelhos, maléolos internos e falanges) 6. Gnosias (visual – cores e objetos; auditiva – chave; tátil – moeda) 7. Praxias (ideomotora – pentear o cabelo, cortar o papel, membro-cinética: marionetes) 8. Sinais meningorradiculares (rigidez de nuca, Kernig, Brudzinski, Lasègue) (continua) 42 | Avaliação do paciente na emergência quiátrica divergem, mostrando resultados conflitantes que variam de 15 a 90% dos pacientes. Muitos destes problemas não são diagnosticados na emer- gência, e não existe uma bateria de exames padronizada para ser realizada na emergência psiquiátrica. Investigações adicionais incluem (1) exame físico completo, (2) entrevistas adicionais, (3) entrevistas com assistente social e membros da família, amigos ou vizinhos do paciente, (4) exames psico- lógicos, neurológicos ou laboratoriais. Em relação aos exames complemen- tares, as evidências atuais sugerem que pacientes com história prévia de doença psiquiátrica, exame físico negativo, si- nais vitais normais e sem um problema físico aparente não necessitam de avalia- ção laboratorial. Por outro lado, os pacientes com sintomas psiquiátricos de surgimento recente beneficiam-se de uma avaliação extensiva. A seguinte bateria de testes pode ser utilizada como screening inicial, suplementados por testes adicionais solicitados com base no julgamento clí- nico do médico: Investigações adicionais inclu- em (1) exame físico comple- to, (2) entrevistas adicionais, (3) entrevistas com assistente social e membros da família, amigos ou vizinhos do pacien- te, (4) exames psicológicos, neurológicos ou laboratoriais. Quadro 1.9 EXAME NEUROLÓGICO BÁSICO (Continuação) 9. Força em MsIs (manobras deficitárias – Mingazzini e Barré) 10. Coordenação dos MsIs (calcanhar-canela) 11. Coordenação tronco-membro (sentar sem auxílio das mãos) Paciente em pé 1. Equilíbrio estático (pés juntos e olhos abertos, Romberg – olhos fechados) 2. Marcha (normal, ponta dos pés, calcanhares) MsSs: membros superiores MsIs: membros inferiores Emergências psiquiátricas | 43 1. Exame de sangue: hemograma completo, testes de função renal e hepática, glicemia, teste de gravidez para todas as mulheres em ida- de fértil. 2. Exame qualitativo de urina. 3. Eletrocardiograma, especialmente antes de iniciar antidepressivo tricíclico ou antipsicótico atípico, ou quando houver possibilidade de intoxicação por estas medicações. 4. Sorologias: VDRL, HIV, Hepatites B e C. 5. Nível sérico dos medicamentos em uso pelo paciente. Um estudo que avaliou especificamente o uso do screening de álcool e drogas mostrou que a aplicação deste como rotina para todos os pacientes não modificou o encaminhamento dos casos. Logo, este só deve ser solicitado em situações específicas (ver Capítulo 7 para mais detalhes). Testes de função da tireóide podem ser úteis, porém, normalmente, os resultados não poderão ser acessados na emergência. A experiência mostra que outros estudos (gasometria arterial, eletrencefalograma, tomografia computadorizada de encéfalo, eletrocardiograma, punção lombar, etc.) de- vem ser solicitados após a avaliação preliminar de um especialista e/ou se houver uma suspeita específica. AVALIAÇÃO PELO TELEFONE Os atendimentos telefônicos de emergências psiquiátricas variam bas- tante, podendo envolver desde pessoas levemente ansiosas ou deprimidas que procuram apoio até pedidos desesperados de ajuda, vindos de pacientes psicóticos ou suicidas. O manejo inicial pode ter um efeito decisivo na resolu- ção da crise. O psiquiatra de emergência também pode receber ligações de pacientes que não estão realmente em crise, mas que se caracterizam como pacientes dependentes na tentativa de receber alguma atenção do terapeuta, pacientes hostis na tentativa de amedrontar ou intimidar o terapeuta, entre outras situações. Certos princípios básicos devem guiar o médico que está avaliando o pa- ciente pelo telefone. 44 | Avaliação do paciente na emergência Dados de identificação: o médico deve obter o nome, a idade, o número do telefone, o número de onde o paciente está ligando e o endereço o mais rápido possível. Certos pacientes resistem em revelar algumas informações importantes. Alguns psiquiatras defendem que o contato telefônico deve ser interrompido se o paciente recusar-se a revelar sua identidade, mas nem sem- pre tal conduta é aconselhável. Pacientes envergonhados de seus sintomas ou pacientes paranóides podem tentar esconder a sua identidade. Se isso ocor- rer o psiquiatra deve dar ao paciente a oportunidade de justificar o telefone- ma e de descrever o seu estado atual. O psiquiatra deve tentar obter a história mais completa da doença atual. Se o paciente não falar espontaneamente sobre seus pensamentos, o médico deve perguntar sobre ideação e intenção suicida e homicida. Se houver alguma dessas ideações, determinadas ques- tões deverão ser esclarecidas: a) O paciente tem um plano? b) O paciente tem acesso a alguma arma, veneno, medicação? c) O paciente tem uma intenção letal? d) O paciente quer morrer? e) O paciente já teve alguma ação suicida ou agressiva? Pacientes com ideação suicida sem plano ou intenção freqüentemente respondem ao suporte e à sugestão de procurar um psiquiatra para consulta. Nos casos de pacientes com plano suicida ou que já tiveram uma tentati- va de suicídio, o médico deve fazer con- tato com a polícia imediatamente, sem- pre tentando manter o paciente na li- nha, enquanto isso. Se não for possível, deve dizer ao paciente que retornará imediatamente a ligação e, então, cha- mar a polícia. É importante determinar se o pa- ciente tem um sistema de suporte e, caso ele exista, como fazer contato com as pessoas. Se o paciente não tem um sistema de suporte, deve-se perguntar se há algum vizinho ou alguém que Nos casos de pacientes com plano suicida ou que já tive- ram uma tentativa de suicí- dio, o médico deve fazer con- tato com a polícia imediata- mente, sempre tentando manter o paciente na linha, enquanto isso. Emergências psiquiátricas | 45 possa ser contatado para ajudá-lo a chegar a um hospital ou consultório médico. Da mesma forma, é importante determinar se o paciente tem um psiquiatra ou psicoterapeuta, bem como o nome e o número do telefone da pessoa. Se o paciente não é suicida nem homicida, mas está sofrendo alguma crise, o psiquiatra pode dar algum alívio apenas ao permitir que ele fale sobre a crise pelo telefone. Pacientes com doenças psiquiátricas crônicas, como esquizofrenia e trans- torno afetivo bipolar, geralmente ligam por terem identificado sintomas ini- ciais de descompensação. Perguntar-lhes sobre as medicações em uso e a ade- rência ao tratamento é muito importante. O psiquiatra pode fazer pequenas alterações na medicação. Alguns pacientes usam o serviço de emergência pelo telefone para rece- ber auxílio para suportar situações de ansiedade, sintomas fóbicos e ataques de pânico. A maioria deles responde a um simples suporte empático e à refe- rência para atendimento ambulatorial. INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO As situações que caracterizam as principais indicações de internação em psiquiatria são as seguintes: • risco de suicídio • risco de agressão • risco de homicídio • autonegligência grave • refratariedade e patologia de difícil controle em nível ambulatorial • troca de esquema terapêutico que exija cuidados ou coloque o paciente em situação de risco (piora dos sintomas ou efeitos adversos) • paciente sem suporte familiar necessário para tratamento ideal Outras situações, como risco de exposição moral e risco ao patrimônio, também podem caracterizar indicações de internação, mas devem ser avalia- das com muito cuidado, visto que envolvem questões éticas e legais. 46 | Avaliação do paciente na emergência Figura 1.1 Avaliação do paciente na emergência. Paciente chega à emergência Retorna ao psiquiatra Tranqüilização/ encaminhamento Paciente agressivo/ agitado Medicação/ contenção do paciente Anamnese com familiar Diagnóstico psiquiátrico Paciente psicótico violento com risco de agressão Internação psiquiátrica Anamnese centrada na HDA Dados sugestivos de organicidade Paciente deprimido Tratamento clínico Organicidade descartada Exame físico/ avaliação clínica/exames laboratoriais Risco de suicídio Sem risco de suicídio Paciente ansioso Organicidade confirmada Emergências psiquiátricas | 47 REFERÊNCIAS ATAKAN, Z; DAVIES, T. ABC of mental health: mental health emergencies. Br Med J, v.314, n.7069, p.1740-1742, 1997. BECK, J.C.; WHITE, K.A.; GAGE, E. Emergency psychiatric assessment of violence, Am J Psychiatry, v.148, n.11, p.1562-1565, 1991. BUSNELLO, E.D. Transtornos Dissociativos. In: Rotinas em psiquiatria. Porto Ale- gre: Artes Médicas, 1995, p.198-207, COPERSINO, M.L; SERPER, M; ALLEN, M.H. 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Detalhes dos exames complementares e tratamento dessas doenças fogem do escopo deste capítulo e, para tanto, o leitor deve procurar a literatura específica da área. DOR TORÁCICA A dor torácica é uma das queixas mais freqüentes e preocupantes para o médico, tanto no consultório como nas unidades de emergência. Estima-se que essa queixa seja o motivo de consulta nos setores de emergência de aproximada- mente 6 milhões de pessoas a cada ano nos EUA. Diferenciar dor torácica de ori- gem cardíaca de outras causas não-car- díacas é um grande desafio, uma vez que um amplo número de diagnósticos dife- rencias torna-se necessário. A dor torácica é uma das quei- xas mais freqüentes e preo- cupantes para o médico, tan- to no consultório como nas unidades de emergência. Es- tima-se que essa queixa seja o motivo de consulta nos se- tores de emergência de apro- ximadamente 6 milhões de pessoas a cada ano nos EUA. 50 | Emergências clínicas É importante, no primeiro momento, identificar patologias que sejam potencialmente fatais e que necessitem de intervenção imediata, como infarto agudo do miocárdio (IAM), dissecção aórtica aguda, embolia pulmonar, pneumotórax ou ruptura esofágica. Na admissão do paciente com dor torácica, anamnese e exame físico são os principais elementos utilizados para iniciar a investigação, além de identificar fatores de risco, patologias prévias e uso de medicações. Características da dor, como início, intensidade, duração, irradia- ção, fatores atenuantes ou agravantes e condições associadas devem ser interrogadas. Naqueles pacientes com alteração do nível de consciência, um exame físico detalhado e minucioso torna-se o principal aliado. Devem-se procurar sinais como palidez, diaforese, hipotensão, desvio de traquéia, anor- malidades na ausculta pulmonar e cardíaca, turgência jugular, alteração de pulso e déficit motor. A seguir serão abordados os principais sinais e sintomas necessários para diferenciar patologias que precisam de intervenção imediata daquelas patologias que podem ser tratadas ambulatorialmente. CAUSAS DE DOR TORÁCICA Síndrome coronariana aguda (SCA): pode ser dividida em infarto agu- do do miocárdio com supra ST, sem supra de ST e angina instável. O paciente refere dor torácica em peso, aperto, constrição, queimação ou simples descon- forto torácico. Esta dor pode irradiar-se para mandíbula, pescoço, membros superiores, epigástrio, podendo ser precipitada por esforço físico, ou após as refeições, sendo aliviada pelo repouso ou uso de nitrato sublingual. Pode ser de curta duração, como uma angina, ou durar horas, indicando lesão cardíaca grave. O paciente pode apresentar desde leve mal-estar até vômitos, sudorese profusa, alteração da pressão arterial, pulso, arritmias e até choque com insta- bilidade hemodinâmica. Deve-se solicitar ECG à procura de supradesnível ou infradesnível de segmento ST, inversão de onda T, onda Q patológica ou arritmias. A medida seriada de enzimas cardíacas pode ser de grande valia no diagnóstico de casos suspeitos. Na presença de forte suspeição, iniciar farmacoterapia pre- coce e avaliar necessidade de intervenção hemodinâmica. É importante identi- ficar fatores de risco associados e episódios prévios. Dissecção aguda de aorta: pacientes referem dor torácica de forte intensi- dade, com sensação de ruptura como se estivesse “rasgando” o peito, de início abrupto, irradiando-se para o dorso, região interescapular ou abdominal (depen- dendo da localização da aorta). Ao realizar o exame físico, podemos encontrar turgência jugular, déficit neurológico, hipotensão, diferença de pulso e de pres- Emergências psiquiátricas | 51 são arterial entre os membros superiores. O raio X de tórax pode mostrar alarga- mento de mediastino e borramento da área cardíaca, fatores sugestivos da doença, mas normalmente o diagnóstico definitivo necessita de emprego de TC ou resso- nância magnética de tórax. A dissecção aórtica aguda pode advir de traumatismo da aorta, ou outras causas não-traumáticas. Os principais fatores de risco são hipertensão arterial de longa data, arteriosclerose, idade avançada, síndrome de Marfan, doença do tecido conjuntivo e síndrome de Turner. A mortalidade é alta, e o controle da pressão arterial e a avaliação cirúrgica devem ser realizados. Tromboembolismo pulmonar: esta patologia representa a mais comum causa de dor torácica não-diagnosticada nas unidades de emergência. O paciente pode apresentar dor torácica pleurítica, dispnéia, fadiga, síncope, hemoptise, taquicardia, cianose e até parada cardíaca, em se tratando de embolia maciça. Detalhes dessa patologia podem ser obtidos, a seguir, no tópico dispnéia. Perfuração esofágica: é uma patologia rara, potencialmente fatal e de difícil diagnóstico. O paciente geralmente apresenta vômitos seguidos, dor torácica de forte intensidade, dispnéia, enfisema subcutâneo e até choque cir- culatório em casos extremos. Em até 50% dos casos, vômitos podem não estar presentes. O raio X de tórax pode mostrar pneumomediastino, pneumotórax, derrame pleural e alargamento do mediastino, mas o diagnóstico geralmante é confirmado por raio X contrastado de esôfago, tomografia computadorizada de tórax ou endoscopia. A mortalidade pode variar de 14 a 64%, dependendo do atraso no diagnóstico. Pneumotórax: pacientes com pneumotórax se apresentam com dor torácica pleurítica de forma repentina, dispnéia, taquicardia, aumento do volu- me do tórax, ausência de murmúrio vesicular e hipertimpanismo à percussão. Detalhes dessa patologia podem ser obtidos, a seguir, no tópico dispnéia. Pericardite aguda: pacientes com pericardite referem dor torácica irra- diada para o dorso, pescoço ou ombros, com piora da dor durante a inspiração profunda e alívio ao sentar-se e ao inclinar o corpo para a frente. Pode apresen- tar ainda dispnéia, febre, atrito pericárdico à ausculta e história de cardiopatia prévia. Se o derrame pericárdico for volumoso, sinais de tamponamento car- díaco como turgência jugular, taquicardia, hipotensão e pulso paradoxal de- vem ser pesquisados. A presença de supradesnível de ST em derivações não- contíguas em paciente com quadro clínico compatível sugere o diagnóstico, que pode ser confirmado, se necessário, com ecocardiograma. Pneumonia: o paciente pode ter um amplo espectro de sinais e sintomas, variando de um quadro respiratório leve como uma pneumonia atípica até uma sepse. O quadro clínico pode se manifestar com dor torácica, ventilatório-de- pendente, dispnéia, tosse, febre, calafrios, dor muscular, estertores e diminui- 52 | Emergências clínicas ção do murmúrio vesicular à ausculta. O diagnóstico pode ser confirmado pelo raio X de tórax, evidenciando consolidação ou infiltrado pulmonar na maioria dos casos; raramente há a necessidade de outros exames. Pacientes idosos po- dem ser oligossintomáticos e apresentar somente alteração do estado mental. Doenças gastrintestinais: diversas doenças do trato gastrintestinal, como doença do refluxo gastresofágico (DRGE), espasmo esofágico, úlcera péptica, pancreatite, cólica biliar e colangite podem se apresentar com dor torácica. Al- gumas delas são abordadas no item dor abdominal. Pacientes com DRGE queixam-se de desconforto torácico ou epigástrio, queimação ou opressão, associados a episódios de pirose e regurgitação. A dor piora com ingestão de álcool ou salicilatos e alivia com uso de antiácidos e medicações que reduzem a produção de ácido gástrico. A dor do espasmo esofágico pode ocorrer na ausência ou presença de refluxo e ser indistinguível da angina. A melhora com o uso de nitratos ou bloqueadores do canal de cálcio deixa o diagnóstico ainda mais difícil. A dor da úlcera péptica pode acordar o paciente de madrugada, estar relacionada à alimentação e à melho- ra com o uso de inibidores da bomba de prótons e bloqueadores de H 2 . Na emergência, esses diagnósticos são presuntivos, ficando a investigação diagnóstica para o nível ambulatorial. Distúrbios neuromusculares: correspondem a aproximadamente 28% das causas de dor torácica de origem não-cardíaca. Esta dor geralmente piora a mobilização dos membros, ou inspiração profunda é reproduzida à palpação e pode estar relacionada ao esforço físico excessivo. Nos casos de costocondrite, o paciente pode apresentar tumefação, eritema e calor ao exame físico. Com- prometimento das raízes nervosas por compressão cervical ou envolvimento de dermátomos, como no herpes zoster, também causam dor torácica. Geral- mente a dor alivia com o uso de antiinflamatórios e relaxantes musculares. Transtornos psiquiátricos: transtornos psiquiátricos como depressão, ansiedade e síndrome do pânico são responsáveis por até 10% das causas de dor torácica nos serviços de pronto atendimento. Quando a dor torácica acom- panhar pelo menos quatro dos seguintes sintomas, deve-se suspeitar de dis- túrbios de ansiedade ou crise de pânico isolada: o paciente pode apresentar, junto à dor torácica, dispnéia, palpitações, sudorese, náuseas, tontura, parestesias, medo e uma série de sintomas associados. Apesar de a diferencia- ção entre dor de origem cardíaca e dor psicogênica ser difícil, estudos de- monstram que algumas características associadas são mais comuns em trans- torno do pânico, como sexo feminino, idade jovem, dor atípica, alto grau de ansiedade reportado pelo paciente. Estudo conduzido por Wulsin e colabora- dores demonstrou que, em pacientes atendidos em unidade de dor torácica Emergências psiquiátricas | 53 com risco baixo-moderado de síndrome coronariana aguda, a aplicação de protocolo rápido de reconhecimento de síndrome do pânico pode ser de gran- de auxílio no diagnóstico diferencial das duas doenças. Este protocolo envol- ve uma triagem com o Panic Syndrome Checklist retirado do Prime-MD Patient Health Questionnaire (Spitzer et al., 1999) e, em pacientes positivos na tria- gem, a aplicação do Panic Disorder Module of the Structured Clinical Interview para o DSM-IV (First et al., 1997). No total, os dois módulos levam aproxima- damente entre 10 e 15 minutos para serem realizados, com boa diferenciação entre causas cardíacas e psicogênicas. Figura 2.1 Fluxograma de diagnóstico de dor torácica. Dor torácica Cardíaca Não-cardíaca Isquêmica Não- isquêmica Angina estável Angina instável Infarto agudo do miocárdio Pericardite Gastresofágica Não- gastresofágica Refugo gastresofágico Espasmo esofagiano Úlcera péptica Valvular Dissecação aguda da aorta Pneumotórax Embolia pulmonar Musculoesquelética Psicoemocional 54 | Emergências clínicas Figura 2.2 Fluxograma de diagnóstico de dor torácica de origem cardíaca. Dor torácica cardíaca História, exame físico e eletrocardiograma ECG sem isquemia ECG isquêmico ou com IAM Unidade coronariana Unidade de dor torácica 1 1. Enzimas seriadas 2 2. ECG seriados (3, 6 e 9 horas) 3. Monitoração contínua 4. Desfibrilador prontamente disponível Alterações isquêmicas Aumento de enzimas Unidade coronariana Isquemia Investigar ECG sem alterações Enzimas normais Teste de esforço 3 Sem isquemia Alta hospitalar Legenda: 1 O papel do ecocardiograma de esforço ainda não está definido 2 Enzimas no tempo zero, 6 horas e 9 horas da dor (o ideal é ter uma mioglobina entre 3 e 4 horas e uma troponina entre 6 a 12 horas do início da dor) 3 Cintilografia do miocárdio quando não for possível realizar o TE Emergências psiquiátricas | 55 DISPNÉIA Dispnéia é a percepção anormalmente desconfortável da respiração. É uma sensação subjetiva, podendo ser percebida como aperto no peito, sufocamento, falta ou incapacidade de encher o pulmão de ar, entre outras. É uma queixa comum e pode representar a manifestação inicial de isquemia do miocárdio, tromboembolismo pulmonar ou ser sintoma crônico de doenças, como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou doenças intersticiais pulmonares. A intensidade da dispnéia é graduada segundo a MRC (Medical Research Council), órgão britânico, como mostra a Tabela 2.1. Ao avaliar a gradação da dis- pnéia, é importante a compre- ensão do estado físico do pa- ciente e de sua história profis- sional, bem como de hábitos de lazer, patologias prévias, medicações em uso e alergias. Tabela 2.1 Grau de dispnéia Esforço físico 1 Esforços extremos (correr, subir escadas íngremes) 2 Andar depressa ou subidas leves 2 Caminhar normalmente 3 Caminhar menos de 100 metros 4 Atividades habituais, como tomar banho ou trocar de roupa Ao avaliar a gradação da dispnéia, é importante a compreensão do estado físico do paciente e de sua história profissional, bem como de hábitos de lazer, patologias prévias, medicações em uso e alergias. Características do início dos sintomas (súbito ou de longa data), achados associados como dor torácica, tosse, febre, hemoptise, estridor, ortop- néia, além da possibilidade de trauma ou aspiração e exposições orientam o diagnóstico. Alguns padrões de dispnéia não estão relacionados com o esforço fí- sico e podem apresentar-se de diferen- tes formas. Ortopnéia é a dispnéia de decúbito, que pode acometer os pacien- tes com insuficiência cardíaca (IC), asma ou obstrução das vias respiratórias. A 56 | Emergências clínicas dispnéia paroxística noturna ocorre horas após o paciente deitar, sendo rela- tivamente específica para o diagnóstico de IC. Trepopnéia é a dispnéia que acomete os pacientes em decúbito lateral, com maior freqüência em pacien- tes cardiopatas, derrame pleural ou doença parenquimatosa unilateral. Já a platipnéia é a dispnéia que acomete pacientes apenas na posição ereta, carac- terizando shunts causados por doenças cardíacas. O exame físico deve identi- ficar sinais de falência respiratória eminente (cianose, palidez, ansiedade), bem como sinais vitais devem fazer parte do exame inicial de todos os pacien- tes. O pulso paradoxal pode estar presente em pacientes com asma ou tam- ponamento cardíaco. Tórax silencioso é um sinal de gravidade em pacientes com doença respiratória. A oximetria de pulso é um indicador não-invasivo da saturação de oxigênio arterial e de valia na avaliação de pacientes com dispnéia. A avaliação inicial do paciente com dispnéia (Figura 2.1) baseia-se principalmente nestes achados clínicos, sendo necessário normalmente um pequeno número de exames complementares para determinar o diagnóstico final do paciente. Principais causas agudas de dispnéia e achados clínicos associados Vias aéreas • Obstrução por corpo estranho: afebril, estridor, asfixia • Angioedema: edema oral, obstrução de vias aéreas, sibilos/estridor • Epiglotite: toxemia, estridor leve, tosse metálica • Asma exacerbada: hiperinsuflação, taquipnéia, sibilos • Laringotraqueobronquite: febre baixa, tosse metálica • DPOC exacerbado: tabagismo, tosse produtiva, sibilos/roncos Pulmão • Contusão pulmonar: trauma torácico, dor, anemia • Síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA): multifatorial, geralmente associado à doença aguda severa, especialmente sepse • Pneumonia: febre, tosse, dor torácica Tórax • Pneumotórax: dor torácica, desvio da traquéia para o lado da lesão, hipotensão (se hipertensivo) Emergências psiquiátricas | 57 • Efusão pleural (hemo/pneumotórax): macicez à percussão pulmonar, fatores de risco (p. ex., trauma, pneumonia, tuberculose) • Trauma (fratura de costela): dor torácica e à palpação local Coração • IC: taquicardia, tosse, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna, edema periférico • Edema agudo de pulmão: expectoração rósea aerada, ansiedade • IAM: dor torácica, diaforese • Arritmias cardíacas: palpitações, hipotensão Vascular • Tromboembolismo pulmonar: dor pleurítica, trombose venosa pro- funda, fatores de risco (p. ex., câncer, imobilização no leito, estados protrombóticos) Outros • Hiperventilação psicogênica: história prévia, ansiedade, parestesias • Intoxicação (p. ex., monóxido de carbono, cianeto): causas preci- pitantes, exposição ao fogo, história de inalação • Acidose metabólica: fatores precipitantes (p. ex., diabete, insuficiên- cia renal, sepse, intoxicação) Diagnóstico diferencial das principais causas de dispnéia Doenças obstrutivas das vias respiratórias Grandes vias aéreas A forma aguda de obstrução de uma grande via pode ocorrer pela aspira- ção de alimentos ou corpo estranho e por angioedema de glote, representan- do uma emergência médica. A forma crônica pode ser representada por tu- mores ou estenose após traqueostomia ou entubação orotraqueal prolonga- da. História de alergia, placas urticariformes, estridor, retração das fossas supraclaviculares devem ser pesquisados. Pequenas e médias vias aéreas A DPOC, representada pela bronquite crônica e enfisema pulmonar, se caracteriza por tosse crônica produtiva, dispnéia aos esforços progressiva e 58 | Emergências clínicas exposição aos fatores de risco (tabagismo acima de 40 maços ao ano aumenta a probabilidade do diagnóstico em oito vezes). Ao exame físico podemos en- contrar sibilos, roncos, estertores, diminuição do murmúrio vesicular, tórax hiperinsuflado. Normalmente a piora aguda dos sintomas representa exacer- bação da DPOC por infecção de via aérea superior, porém sempre se deve afastar doenças mais graves, como pneumonia e TEP. Ao realizar raio X de tórax, encontramos tórax em barril, retificação do diafragma, hipertrans- parência ou espessamento brônquico, mas o raio X tem sua maior importân- cia na exclusão de doenças concomitantes (p. ex., pneumonia, pneumotórax). Demais exames como gasometria arterial (hipoxemia e hipercapnia), ECG, ecocardiografia, provas de função pulmonar podem ser solicitados fora da situação de emergência. O tratamento agudo se baseia no tratamento especí- fico das exacerbações e complicações, uso de broncodilatadores e corticóides, com ou sem uso de oxigenoterapia (lembrar sempre que em pacientes retentores crônicos de CO 2 o uso de oxigênio pode levar à parada respiratória e deve ser usado com cautela). A asma é uma doença crônica das vias aéreas, caracterizada por obstru- ção reversível do fluxo de ar, inflamação e aumento da reatividade das vias aéreas, além de episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, tosse e sensação de opressão torácica com piora à noite ou no ínicio da manhã. Fatores desencadeantes como exposição a alérgenos, infecções respiratórias, exercí- cios, entre outros devem ser pesquisados. O diagnóstico se faz pela história e exame físico compatíveis, sendo confirmado pela espirometria. Assim como no DPOC exacerbado, a descompensação de asma se deve normalmente a infecções respiratórias de vias aéreas superiores, mas a exclusão de doenças mais severas deve ser realizada, sendo o raio X de tórax normalmente sufici- ente para tal fim. O tratamento agudo baseia-se no tratamento específico das exacerbações e complicações, uso de broncodilatadores e corticóides, com ou sem uso de oxigenoterapia. Doenças oclusivas vasculares pulmonares Tromboembolia pulmonar (TEP): dispnéia súbita, taquicardia, taquipnéia, dor pleurítica, hemoptise, associados a fatores de risco, apontam para o diagnóstico de TEP. As recomendações atuais de rotina para o diagnós- tico de TEP dependem do risco clínico do paciente e foram recentemente revi- Emergências psiquiátricas | 59 sadas (vide referências). O tratamento depende da gravidade da doença, sen- do recomendado tratamento de suporte até consultoria com especialista, sem- pre que possível. Doenças cardíacas Insuficiência cardíaca (IC) descompensada: dispnéia crônica, aparecendo inicialmente aos esforços, evoluindo para limitação das ativida- des físicas diárias até o repouso. Dispnéia paroxística noturna, ortopnéia, rit- mo de galope com B3, turgência jugular, edema de membros inferiores e his- tória clínica compatível aumentam a chance do diagnóstico. O raio X de tórax pode revelar cardiomegalia, inversão da trama vascular, edema intersticial e derrame pleural. Edema pulmonar agudo: dispnéia aguda, acompanhada de ansieda- de, estertores bolhosos, sibilos e/ou roncos bilaterais. O raio X de tórax com opacificação difusa dos campos pulmonares, com maior densidade nas regi- ões proximais do hilo pulmonar, sugerem o diagnóstico. Normalmente é secundário à doença cardíaca subjacente, portanto a pesquisa de história de IC, hipertensão arterial sistêmica (HAS) e doença coronariana pode auxiliar no diagnóstico. O tratamento do edema agudo de pulmão cardiogênico e da IC descompensada baseia-se, além de medidas de suporte e tratamento do evento desencadeador (p. ex., infarto agudo do miocárdio, crise hipertensiva), na redução da pré-carga (p. ex., venodilatadores, diuréticos e opiáceos), na otimização da contratilidade cardíaca (p. ex., agentes inotrópicos positivos) e na diminuição da ansiedade (p. ex., opiáceos). Recentes evidências sugerem que a ventilação mecânica não-invasiva pode ser a melhor opção de trata- mento para esses pacientes. Dispnéia psicogênica Descrita pela maioria dos pacientes como “sufocamento”, associado a queixas como parestesias, sensação de bola na garganta, ansiedade e hiperventilação. A percepção da dispnéia pode ser alterada em pacientes com ansiedade, transtorno do pânico e transtorno pós-traumático. A exclusão de doenças orgânicas que expliquem os sintomas é fundamental nesse tipo de paciente. 60 | Emergências clínicas DOR ABDOMINAL Uma grande variedade de patologi- as abdominais, torácicas e pélvicas po- dem se manifestar com um quadro ini- cial de dor abdominal. Os principais me- canismos envolvidos na gênese da dor abdominal são decorrentes do envol- vimento do peritônio, órgãos e vísceras ocas, parede abdominal e inervação. A dor de inflamação do peritônio parietal se apresenta como constante, de forte intensidade e bem localizada. Ge- ralmente decorre do contato de uma subs- tância irritante ao peritônio como suco gástrico, urina, fezes, alimentos, ou outras transmitidas por inervação somática. A dor do peritônio visceral ou Uma grande variedade de pa- tologias abdominais, torácicas e pélvicas podem se manifes- tar com um quadro inicial de dor abdominal. Os principais mecanismos envolvidos na gênese da dor abdominal são decorrentes do envolvimento do peritônio, órgãos e vísceras ocas, parede abdominal e inervação. Figura 2.3 Avaliação de paciente com dispnéia. (Adaptada de Martins et al., 2006.) Dispnéia História Exame físico Exames iniciais: RX, ECG, oximetria, peak flow Diagnóstico evidente? Sim Tratar causa Não Considerar exames de segunda linha: Ecocardiograma, peptídeo natriu- rético, gasometria, TC helicoidal Diagnóstico evidente Sem diagnóstico Considerar exames de terceira linha Emergências psiquiátricas | 61 mesentério é mal delimitada, profunda, vaga, sendo mediada pelo sistema ner- voso autônomo por estiramento, distensão ou contração excessiva da muscula- tura lisa, tanto de vísceras ocas como da cápsula de órgãos sólidos. A anamnese detalhada e um exame físico cuidadoso são os principais recursos para alcançar um diagnóstico preciso. É importante estabelecer uma seqüência cronológica dos eventos, início (gradual ou súbito), intensidade, irradiação, fatores de alí- vio ou piora, bem como sintomas associados (hábito intestinal, anorexia, vô- mitos), patologias prévias (cardiopatias, cirurgias), medicações em uso (antiinflamatórios, antibióticos). Em mulheres, revisar antecedentes ginecoló- gicos; ao realizar o exame físico, dar atenção ao estado geral do paciente e aos sinais vitais, avaliação do tórax e do abdome, exame ginecológico e toque retal. Os exames complementares devem ser solicitados conforme suspeita clí- nica, por exemplo: o hemograma pode mostrar queda do hematócrito nos casos de hemorragia, leucocitose com desvio à esquerda indicando infecção. O exame qualitativo de urina (EQU) pode apresentar corpos cetônicos, glicosúria, infecção urinária, proteinúria, hematúria, que pode ajudar na di- ferenciação entre causas metabólicas e urológicas. Amilase e lipase devem ser verificadas na suspeita de pancreatite em pacientes com dor em abdome su- perior (lembrando que a amilase pode estar aumentada em outros casos de dor abdominal, como úlcera péptica perfurada, gravidez ectópica rota, obs- trução intestinal, isquemia mesentérica, cálculo em colédoco, insuficiência renal). Exames mais específicos, como provas de função renal e hepática e provas de coagulação e enzimas cardíacas, devem ser solicitados mediante história clínica e suspeita de diagnósticos específicos. O exame de imagem normalmente envolve inicialmente o raio X de abdome agudo com três incidências (ortostatismo, decúbito ventral e cúpulas diafragmá- ticas) que pode confirmar um quadro de perfuração de víscera oca (pneumoperitôneo), obstrução intestinal, corpo estranho ou cálculo renal. Não raramente o raio X de tórax é necessário para descartar pneumonia, doença pleural ou embolia pulmonar com apresentação atípica. A ecografia abdominal é útil na suspeita de afecções biliares, pancreáticas e renais. A ecografia transvaginal pode confirmar gravidez ectópica e doenças ovarianas. A tomografia computadorizada (TC) de abdome, quando disponível, tem maior acurácia para o diagnóstico de litíase renal, dissecção de aorta, apendicite, diverticulite, laceração esplênica ou hepática, detecção de ar livre e abscessos intra-abdomi- nais. O ECG deve ser solicitado na presença de fatores de risco em pacientes com dor em andar superior do abdome para descartar a possibilidade de infarto agudo do miocárdio. 62 | Emergências clínicas Principais quadros clínicos e suas apresentações Apendicite aguda É a mais freqüente das doenças peritoniais. A dor pode iniciar em região epigástrica ou periumbilical, migrando para a fossa ilíaca direita entre 6 a 24 horas após o ínicio. Náuseas, vômitos, anorexia, febre, alteração do hábito in- testinal podem estar associados. Ao realizar exame físico, encontramos dor à palpação da fossa ilíaca direita, defesa abdominal, sinal de Blumberg positivo (dor à descompressão súbita em fossa ilíaca direita indica irritação peritoneal). Outros sinais também podem estar presentes, como Rosving (palpação de fossa ilíaca esquerda provocando dor referida em fossa ilíaca direita), sinal do obtura- dor (rotação externa da coxa produz dor), e sinal do psoas (extensão da coxa produz dor). Ao toque retal, podemos observar o aumento de temperatura, dor ou massa palpável. Pode haver leucocitose. Raio X e ultra-sonografia abdominais podem ajudar quando houver dúvida diagnóstica. O tratamento é cirúrgico. Úlcera perfurada Dor de forte intensidade, com início súbito em região epigástrica e com irradiação para todo abdome, associada à palidez, à sudorese fria e à taquicardia. Podemos encontrar abdome rígido (em tábua), com peritonismo difuso ou silencioso e dor à descompressão ao realizar exame físico. A leucocitose está quase sempre presente e a amilase sérica pode estar aumen- tada. Pneumoperitônio revelado ao raio X ocorre em 75% dos casos, estabele- cendo o diagnóstico na maioria deles. Deve-se questionar sobre uso de antiinflamatórios não-esteroidais e sintomas ulcerosos. Em pacientes idosos ou imunossuprimidos, os sintomas podem ser mínimos no início do quadro, levando à peritonite e suas complicações. O tratamento é cirúrgico. Pancreatite aguda Dor em epigástrio, de início agudo, com irradiação em “faixa” para dorso, piora com a deambulação e melhora na posição sentada com inclinação do tronco para a frente. Deve-se questionar sobre uso de álcool e colelitíase, pre- sentes em 80% dos casos. Ao exame físico encontramos dor e defesa voluntária à palpação abdominal. Icterícia discreta, hipotensão, taquicardia e febre po- dem estar presentes. Amilase e lipase (mais específica) séricas podem estar aumentada. Os critérios de Ranson e APACHE II determinam a gravidade do quadro. O tratamento normalmente envolve jejum, hidratação e analgesia. Emergências psiquiátricas | 63 Colecistite aguda Dor em hipocôndrio direito ou epigástrio, em caráter de cólica ou contínua, com irradiação para o dorso, de início súbito e geralmente pós-alimentar, asso- ciada a náuseas, vômitos biliosos, icterícia e febre. Não raramente os pacientes relatam sintomas prévios semelhantes em 60 a 70% dos casos, com resolução espontânea. Ao realizar exame físico, o sinal de Murphy (interrupção súbita da respiração à palpação do hipocôndrio direito) é característico. O hemograma pode apresentar leucocitose, bilirrubina sérica total, e aminotransferases po- dem estar elevadas. A ecografia abdominal revela litíase em 90 a 95% dos casos. Complicações como colangite (febre, calafrios, dor em hipocôndrio direito), gan- grena da vesícula e empiema devem ser pesquisadas em caso de piora do quadro clínico e/ou toxemia. A remissão dos sintomas com tratamento conservador ocor- re em 75% dos casos. Cerca de 25% dos pacientes apresentarão recorrência dos sintomas em um ano. A cirurgia permanece o tratamento definitivo. Isquemia mesentérica Dor abdominal em epigástrio ou periumbilical, em caráter de cólica inicial- mente e após difusa e constante, febre, distensão abdominal, vômitos e altera- ção dos ruídos hidroaéreos, acompanhados de leucocitose, acidose metabólica e exame físico pouco elucidativo sugerem o diagnóstico. Os principais fatores de risco são idade avançada, arritmias, insuficiência cardíaca, aterosclerose, vasculites e infarto do miocárdio recente. Raio X simples de abdome pode reve- lar níveis hidroaéreos e distensão de alças. A mortalidade é superior a 60%. Aqueles pacientes com suspeita de isquemia mesentérica aguda exigem lapa- rotomia urgente. Aneurisma de aorta abdominal A maioria dos aneurismas são assintomáticos, sendo detectados por exa- mes de rotina. Ocorrem mais em homens do que em mulheres, e sua incidência aumenta com a idade, chegando a 2% acima dos 50 anos. Os principais fatores de risco são aterosclerose (90%), aortite reumática, infeccções e traumatismos. A localização mais freqüente é abaixo das artérias renais (90% dos ca- sos). O risco de ruptura é proporcional ao tamanho do aneurisma, e acima de 5 cm é de 20 a 40%. Pode ocorrer embolização periférica pela formação de trombos murais. Alguns pacientes queixam-se de dor abdominal, lombar ou escrotal, e durante o exame pode ser encontrada massa palpável, pulsátil, geralmente indolor. Dor abdominal súbita, de forte intensidade, irradiada 64 | Emergências clínicas para o dorso e região lombar, associada à hipotensão pode indicar ruptura de aneurisma e representar emergência cirúrgica. Ecografia abdominal é o mé- todo diagnóstico de escolha e serve para o acompanhamento do tamanho do aneurisma em pacientes submetidos a tratamento conservador. Tomografia computadorizada e ressonância magnética têm altas sensibilidade e especificidade. Obstrução intestinal Dor em epigástrio, em cólica, com vômitos biliosos e distensão abdominal sugerem obstrução intestinal alta (intestino delgado). As causas mais freqüen- tes são neoplasias, bridas (aderências), doença ulcerosa péptica, hérnias e bezoar. O raio X de abdome pode mostrar dilatação do estômago e do intestino delgado até o local da obstrução, e há gases e fezes na ampola retal. Imagem em “pilha de moedas” e níveis hidroaéreos na topografia indicam obstrução de jejuno e íleo. Já um quadro clínico insidioso, com vômitos tardios e em alguns casos fecalóides, com distensão abdominal importante associada à parada da elimi- nação de gases e fezes e toque retal com ampola retal vazia, sugere obstrução intestinal baixa (colônica). As principais causas são neoplasias colônicas, volvo de sigmóide e diverticulite. No raio X de abdome nota-se distensão colônica proximal com formação de haustrações. O quadro de suboclusão intestinal pode ser mascarado pela presença de diarréia paradoxal e responde ao tratamento clínico (sondagem nasogástrica, jejum, analgesia e hidratação). Nos casos de obstrução completa, o tratamento é cirúrgico. Afecções urológicas e ginecológicas A nefrolitíase pode se manifestar como uma dor que inicia em flancos, de forte intensidade em cólica, irradiada para dorso ou região genital, acompa- nhada de náuseas e vômitos. O exame físico pode apresentar apenas dor local de irritação peritoneal. O EQU pode apresentar hematúria e cristais, e a con- firmação do diagnóstico se faz com o raio X de abdome ou ecografia abdomi- nal na maioria dos casos. A paciente feminina com dor súbita e intensa em hipogástrio com hipovolemia e atraso menstrual pode representar quadro de gestação ectópica rota. Doença inflamatória pélvica se manifesta com leucorréia, atraso mens- trual, febre e dor à mobilização do colo uterino. Outras causas, como torção de ovário, ruptura de cisto ovariano, endometriose e abortamento entram no diagnóstico diferencial em mulheres em idade fértil. Emergências psiquiátricas | 65 Como vimos, inúmeras são as pato- logias que cursam com dor abdominal, normalmente a suspeita clínica é eviden- te, mas em alguns casos o quadro clínico pode ser pouco elucidativo, como, por exemplo, em idosos e imunossuprimidos. Exames laboratorias e de imagem nem sempre estão disponíveis e podem ser inconclusivos. Por isso, diante de pacien- tes com dor abdominal aguda associada à rigidez abdominal, instabilidade hemo- dinâmica ou sinais de irritação peritoneal, uma avaliação cirúrgica precoce deve ser solicitada, e o tratamento, prontamente estabelecido. ALTERAÇÕES DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA As reduções do nível de vigília e da capacidade de responder aos estímu- los são o que caracteriza as anormalidades do nível de consciência. Isso é resultado de uma lesão aguda do sistema reticular ascendente ou de ambos os hemisférios cerebrais. O mais severo grau de depressão da consciência é o coma, quando o paciente não responde e não desperta. O menos severo é o estupor, que é um grau mais leve de incapacidade de despertar, no qual o paciente pode ser acordado apenas por estímulos vigorosos, acompanhados de comportamento motor que busca evitar os estímulos desconfortáveis e vigorosos. A sonolência simula o sono superficial e se caracteriza pelo desper- tar imediato e pela persistência da vigília por breves momentos. A sonolência e o estupor são acompanhados de certo grau de confusão. Outro estado confusional agudo se caracteriza por agitação ao invés de sonolência e rebaixamento do sensório: o delirium. Neste, ocorrem distúrbios autonômicos, como febre, taquicardia, hipertensão, sudorese, palidez, aluci- nações e anormalidades motoras (tremores, asterix e mioclonia). Vários ou- tros distúrbios tornam o paciente irresponsivo e simulam coma, e alguns ti- pos de coma, devem ser considerados separados. O estado vegetativo signifi- ca um estado desperto, mas irresponsivo; o mutismo cinético ocorre quando o paciente é parcial ou totalmente desperto, capaz de formar idéias e pensar, mas permanece imóvel ou mudo, em especial quando não for estimulado; a Exames laboratorias e de ima- gem nem sempre estão dispo- níveis e podem ser inconclu- sivos. Por isso, diante de pa- cientes com dor abdominal aguda associada à rigidez ab- dominal, instabilidade hemo- dinâmica ou sinais de irritação peritoneal, uma avaliação ci- rúrgica precoce deve ser solici- tada, e o tratamento, pronta- mente estabelecido. 66 | Emergências clínicas catatonia é uma síndrome de mutismo e hipoatividade associada à psicose grave; o estado de encarceramento ocorre quando o paciente não tem meios de falar ou realizar movimentos voluntários com os membros, mantendo pre- servados movimentos da face e da faringe. A investigação rápida da causa das alterações e sua correção são funda- mentais. A história clínica e o exame neurológico definem o diagnóstico na maioria dos casos, mas os exames complementares são geralmente necessá- rios para a confirmação diagnóstica. Abordaremos os mais comuns responsáveis por um estado confusional agudo nos parágrafos seguintes. Trauma craniencefálico O trauma craniencefálico pode causar estado confusional agudo ou coma. Forças de aceleração ou desaceleração e deformidades físicas do crânio po- dem produzir ruptura da substância branca por forças de corte, contusão de contato entre a superfície interna do crânio e as regiões polares dos hemisfé- rios cerebrais, romper vasos sangüíneos, mudanças vasomotoras, edema ce- rebral e aumento da pressão intracraniana. A concusão é caracterizada por perda transitória da consciência, durando alguns segundos ou minutos sem danos estruturais. Sua fisiopatologia é obs- cura. A inconsciência é associada ao reflexo pupilar e ocular normais, à flacidez e à resposta extensora plantar. Quando a consciência retorna, o paciente per- manece com uma confusão que geralmente dura de minutos a horas. Quan- do a inconsciência é prolongada ou há o atraso do início de um intervalo lúcido, a possibilidade de hemorragia intracraniana deve ser considerada. A hemorragia intracraniana pode ser epidural, subdural e intracerebral. O hematoma epidural ocorre freqüentemente com uma fratura lateral de crâ- nio que lacera a artéria ou a veia meníngea média. Pacientes podem ou não apresentar perda da consciência imediata. Em geral ocorre um período lúcido de varias horas até um ou dois dias, seguindo-se deterioração de rápida evo- lução de cefaléia, obnubilação progressiva, hemiparesia e, finalmente, dilata- ção ipsilateral de pupila pela herniação uncal. O hematoma subdural ocorre pós-trauma craniencefálico agudo, subagudo ou crônico e em cada caso a cefaléia e a alteração da consciência são sua principal manifestação. Ao con- trário do hematoma epidural, o tempo entre o trauma e o início dos sintomas é tipicamente longo, a hemorragia tende a ser localizada nas convexidades cerebrais e a associação com fratura craniana é incomum. A contusão Emergências psiquiátricas | 67 intracerebral ou a hemorragia estão relacionadas a trauma craniano geral- mente localizado no lobo frontal e temporal. O sangue entra em contato com o liquor, resultando em sinais de irritação meníngea e, às vezes, de hidrocefalia. O diagnóstico dessas alterações depende da realização de tomografia compu- tadorizada de crânio. Os hematomas subdural e epidural são tratados cirurgi- camente. A hemorragia intracerebral depende do curso clínico, e a localiza- ção, a evacuação, a descompressão ou a correção hidrocefálica podem ser indicadas. Convulsões Convulsões tônico-clônicas generalizadas (grande mal) são tipica- mente seguidas por estado confusional que se resolve em uma ou em duas horas. Distúrbios de memória recente e atenção são evidentes. Se ninguém observou a crise, o paciente pode subitamente apresentar-se com estado confusional ou até agitação sem causa aparente. Quando o coma pós-ictal e a confusão não se resolvem rapidamente, pensa-se em estado pós-ictal pro- longado. Isso ocorre em três situações: estado de mal epilético, anormalida- de de estrutura subjacente (AVC, tumor, hemorragia intracraniana) e um distúrbio cerebral difuso (demência, meningite, encefalite, encefalopatia metabólica). Pacientes com este quadro devem ser avaliados com exames complementares laboratoriais, punção lombar, eletrencefalograma, e, quan- do indicada, tomografia computadorizada de crânio. Ocasionalmente, a epilepsia parcial complexa produz alterações na consciên- cia caracterizada por confusão isolada ou sintomas psicomotores, psicos- sensoriais, afetivos e cognitivos. Em geral não causam dificuldade no diagnós- tico, pois o paciente se apresenta com manifestações psicomotoras breves e estereotipadas. Automatismos como representações, mastigar repetitivamente, engolir e movimentos labiais podem sugerir o diagnóstico. Doenças vasculares Encefalopatia hipertensiva: um aumento súbito da pressão arterial sistêmica com ou sem hipertensão crônica pode resultar em encefalopatia ou cefaléia, podendo se desenvolver em um período de horas a dias. Vômitos, dis- túrbios visuais, déficits neurológicos focais e convulsões generalizadas podem ocorrer. Pressão arterial excedendo 250/150 mmHg precipita a síndrome em paciente com hipertensão crônica, quando normotensos podem ser afetados 68 | Emergências clínicas com pressão menor. A coexistência de insuficiência renal parece aumentar o risco de encefalopatia hipertensiva. Os achados físicos que geralmente confir- mam o diagnóstico são vistos com oftalmoscopia. O espasmo retiniano invari- avelmente está presente. Papiledema, hemorragias retinianas e exusdatos são freqüentes. O tratamento da hipertensão reverte o quadro, sempre se preferin- do os anti-hipertensivos tituláveis (p. ex., nitroprussiato sódico). É importante notar que se recomenda, na primeira hora do tratamento, que a pressão arterial média não seja reduzida em mais de 20 a 25% da inicial, sendo que a diastólica não deve cair abaixo de 100 mmHg. Acidente vascular encefálico (AVE): o termo AVE significa o com- prometimento súbito da função cerebral causado por inúmeras alterações histopatológicas que envolvem um ou vários vasos sangüíneos intracranianos ou extracranianos. Aproximadamente 80% dos AVEs são causados por um baixo fluxo sangüíneo cerebral, e outros 20% por hemorragias tanto intraparen- quimatosas como subaracnoídeas. O AVE deve ser considerado uma emer- gência médica, sendo necessários rápido reconhecimento, diagnóstico e tera- pia. Alterações do nível de consciência, náuseas, tonturas, convulsões, pali- dez, hipertensão arterial são alguns dos sintomas sistêmicos mais comuns. Peresias, paralisias e outros distúrbios neurológicos específicos variam de acor- do com os vasos atingidos. Na prática clínica, o diagnóstico clínico de AVE normalmente não traz dificuldades, mas a importante diferenciação entre AVE isquêmico e hemorrágico deve ser feita. A tomografia computadorizada cerebral precoce é essencial para esse tipo de definição, sendo sempre impor- tante notar que o quadro clínico não é confiável para afastar hemorragia intracerebral. Uma série de medidas de suporte deve ser providenciada para os pacientes com AVE, incluindo oxigenoterapia suplementar sempre que a SaO 2 for menor que 92%, proteção de via aérea quando houver risco de aspi- ração, manutenção da glicemia e controle da pressão arterial. Recomenda-se nenhum ou mínimo tratamento inicial da hipertensão arterial leve a mode- rada na fase aguda do AVE isquêmico, com a ressalva de que não existem estudos randomizados que permitam firmar definitivamente tal conduta. Em casos de hipertensão arterial grave (PAS > 220 mmHg ou PAD > 120 mmHg ou PA média > 130 mmHg), a sua redução deve ser feita de maneira bastante cautelosa, visto que pode ocorrer piora do quadro neurológico em conseqüên- cia de resposta hipotensora excessiva. O manejo específico deve ser feito em serviço de atendimento terciário Emergências psiquiátricas | 69 Drogas Muitas drogas podem causar esta- do confusional agudo, especialmente quando administradas em doses exces- sivas ou em combinação com outras. Isso ocorre principalmente em pacientes ido- sos, em portadores de insuficiência re- nal ou hepática e também naqueles com algum grau de piora cognitiva. Entre as mais freqüentes destacamos: Intoxicação por etanol: pode es- tar associada a nistagno, disartria e ataxia de marcha. Em pacientes não-etilistas, a severidade e a clínica de encefalopatia se relacionam com o nível de etanol sérico, embora manifestações clínicas declinem após algumas horas, mesmo com os níveis estáveis de álcool. Em etilistas crônicos, há o desenvolvimento de tolerância e são necessários altos níveis para causar intoxicação. Clinicamente, o paciente pode mimetizar intoxicação por qualquer sedativo, mas em geral se diferencia pela história, pelo odor da respiração e pelas análise sangüínea e urinária. Normalmente drogas sedativas não alteram a osmolaridade, enquan- to o etanol sim. Abstinência etílica: ocorre aproximadamente dois dias após a parada de ingestão alcoólica. Caracteriza-se por tremores, agitação, insônia, anorexia, náu- seas, taquicardia e hipertensão. A confusão, se presente, é leve. Ilusões e alucina- ções, em geral de caráter visual, ocorrem em até um quarto dos pacientes. O delirium tremens é a conseqüência mais séria da síndrome de abstinência, iniciando tipicamente entre 3 a 5 dias de abstinência ao etanol, podendo durar por até 72 horas. É caracterizado por confusão, agitação, febre, sudorese, taquicardia, hiper- tensão e alucinações. A mortalidade atinge até 15% e ocorre geralmente devido à infecção concomitante, como pancreatite, colapso cardiovascular ou trauma. Intoxicação por drogas sedativas: os sinais clássicos de intoxicação por drogas sedativas são estado confusional agudo ou coma, depressão respi- ratória, hipotensão, hipotermia, pupilas reativas, nistagmo ou ausência de movimentos oculares, ataxia, disartria e hiporreflexia. Doses elevadas de barbi- túricos podem levar a pupilas fixas. Decerebração ou decorticação podem ocor- rer em intoxicação por sedativos. O diagnóstico é confirmado por análise toxicológica sérica, urinária ou aspirado gástrico. Muitas drogas podem causar estado confusional agudo, especialmente quando admi- nistradas em doses excessivas ou em combinação com ou- tras. Isso ocorre principalmen- te em pacientes idosos, em portadores de insuficiência renal ou hepática e também naqueles com algum grau de piora cognitiva. 70 | Emergências clínicas Opióides: podem produzir analgesia, mudanças de humor (euforia ou disforia), estados confusionais, coma, depressão respiratória, edema pulmonar, náuseas, vômitos, constrição pupilar, hipotensão, retenção urinária e redução da motilidade gastrintestinal. O uso crônico é associado com tolerância e de- pendência. O estado confusional agudo e o coma podem ocorrer por dose exces- siva acidental em adictos, iatrogênico ou tentativa de suicídio. Os achados ca- racterísticos são as pupilas mióticas pouco reagentes à luz e à depressão respira- tória. A intoxicação pode ser revertida com naloxone e, após a administração, ocorre a recuperação da dilatação da pupila e a recuperação da consciência. Anticolinérgicos: anticolinérgicos parassimpaticolíticos bloqueiam os re- ceptores muscarínicos da acetilcolina em órgãos autonômicos e no cérebro. Essas drogas são usadas em geral no tratamento de distúrbios gastrintestinais, parkinsonismo e insônia. Drogas, antipsicóticos, antidepressivos tricíclicos e anti-histamínicos também apresentam uma ação anticolinérgica proeminen- te. Produzem estados confusionais agudos com características de disfunção autonômica, delirium com alucinações e pupilas fixas e dilatadas, visão borra- da, pele e mucosas secas, febre, retenção urinária, taquicardia e rubor. Drogas simpaticomiméticas: cocaína, anfetaminas, metilfenadina, antidepressivos e inibidores da monoaminoxidase (IMAOs). Os achados clí- nicos são o estado confusional agudo caracterizado por alucinações, hiper- reatividade, comportamento estereotipado, estados esquizofreniformes e psi- cose paranóide. O exame físico mostra taquicardia, hipertensão e pupilas di- latadas. Hipertermia, tremores e convulsões podem ocorrer e arritmias cardí- acas são uma séria morbidade. O abuso de cocaína e anfetaminas está associado a trombos, êmbolos e AVC hemorrágico. Distúrbios endócrinos Hipotireoidismo: mixedema pode produzir estados confusionais agu- dos, coma ou demência juntamente aos efeitos sistêmicos. O mecanismo res- ponsável é desconhecido, mas envolve um distúrbio no metabolismo neural e nas funções autonômicas. A disfunção autonômica é manifestada por plani- ficação do afeto e retardo psicomotor, bem como agitação e psicoses. O exame neurológico pode mostrar disartria, surdez ou sinais cerebelares. O sinal mais característico é o atraso dos reflexos tendíneos. Achados laboratoriais incluem baixos níveis séricos de T3 e T4 e níveis elevados de TSH e colesterol sérico. Hipoglicemia e hiponatremia podem ocorrer, bem como acidose metabólica. Hipertireoidismo: a crise tireotóxica pode estar associada com estados confusionais que podem progredir para coma e morte. Fatores precipitantes Emergências psiquiátricas | 71 incluem infecções, trauma, distúrbios metabólicos. Em pacientes jovens, o estado confusional tireotóxico pode se caracterizar por delirium, acompanha- do de alucinações ou psicose (crise ativa). Pacientes com mais de 50 anos tendem a ser apatéticos e deprimidos (crise apática), sendo a doença cardiovas- cular uma marcante. Convulsões podem ocorrer, especialmente em pacientes com epilepsia já existente. O exame neurológico revela um exagero fisiológi- co com tremor e hiper-reflexia. O diagnóstico é confirmado com T3 e T4 ele- vados e TSH reduzido. Hipoglicemia: é uma urgência, pois a hipoglicemia pode rapidamente progredir de um estado de reversibilidade para irreversibilidade. Em geral, a hipoglicemia é causada por administração exógena de insulina em pacientes diabéticos. Outras causas são uso de drogas hipoglicemiantes orais, alcoolis- mo, desnutrição, insuficiência hepática, insulinoma e tumores não-secretores de insulina (tumores retroperitoneais, torácicos, fibromas pélvicos, sarcomas e fibrossarcomas). Os sinais iniciais de hipoglicemia incluem manifestações simpaticomiméticas, com hiperatividade (sudorese, taquicardia e dilatação pupilar), seguidas por estado confusional caracterizado por sonolência ou delirium. Os sintomas autonômicos de fome, sudorese e taquicardia podem estar ausentes em pacientes com uso de β-bloqueadores ou neuropatias autonômicas. Coma com espasticidade, resposta plantar e postura de decere- bração ou decorticação podem ocorrer. Sinais de disfunção do tronco apare- cem subseqüentemente, incluindo movimentos oculares anormais e perda do reflexo pupilar. Depressão respiratória, bradicardia, hipotonia e hipor- reflexia são o último estágio, no qual o dano irreversível é iminente. Hiperglicemia: cetoacidose diabética e hiperglicemia hiperosmolar não- cetótica são associadas à encefalopatia progressiva e ao coma. Diferenciadas por exames laboratoriais, elas são manifestações de diabete. Os achados in- cluem visão borrada, pele seca, anorexia, poliúria e polidipsia. O exame físico revela hipotensão e outros sinais de desidratação, especialmente em hipergli- cemia hiperosmolar não-cetótica. Respiração profunda e rápida (respiração de Kussmaul) caracteriza cetoacidose diabética. A piora da consciência pode variar de confusão leve a coma. Sinais neurológicos focais e generalizados não respondem a drogas anticonvulsivantes e são comuns em hiperglicemia hiperosmolar não-cetótica, mas não em cetoacidose diabética. Atentar para três possíveis erros: 1. Não considerar o quadro em pacientes não-diabéticos: até 15% dos pacientes diabéticos tipo 1 se apresentam com cetoacidose diabética, e 40% dos diabéticos tipo 2 se apresentam com hiperglicemia hiperosmolar não-cetótica. 72 | Emergências clínicas 2. Erro em diferenciar uma hipoglicemia e hiperglicemia em pacientes com coma ou encefalopatia com diagnóstico de diabete conhecido: determinação do nível glicêmico laboratorialmente é o definitivo. 3. Assumir que os sinais neurológicos são devidos a lesão estrutural cere- bral: pacientes com hipoglicemia ou hiperglicemia hiperosmolar não- cetótica podem se apresentar com síndrome semelhante a AVC e assim receberem tratamento para doença vascular. Todos os pacientes com AVC ou convulsões generalizadas ou focais devem ter sua glicemia verificada. Distúrbios hidreletrolíticos Hiponatremia: quando de início agudo segue-se a disfunção cerebral, prin- cipalmente por edema das células do tronco cerebral, que resulta da hiposmo- laridade do líquido extracelular. Os sintomas incluem cefaléia, letargia, confu- são, astenia, cãibras musculares, náuseas e vômitos. O exame geral pode sugerir desidratação e edema ou não sugerir perda líquida. Sinais neurológicos incluem estado confusional, coma, papiledema, tremores, asterix, rigidez, resposta plan- tar extensora e convulsões focais ou generalizadas. Está associada a níveis séricos menores de 120 mEq/L, mas as anormalidades podem ser vistas com uma queda rápida para 130 mEq/L, embora a hiponatremia crônica possa ser assintomática no nível de 110 mEq/L. A complicação mais importante é a mielinólise pontina central, um dos distúrbios mais comuns da substância branca em etilistas e desnutridos ou pela correção muito rápida da hiponatremia. Padrões clínicos incluem estado confusional, paraparesias ou quadriparesias, disartria, disfagia, hiper ou hiporreflexia e resposta plantar extensora. Casos severos podem resul- tar em síndrome do encarceramento, coma e morte. Hipercalcemia: resulta de um aumento do padrão da despolarização dos nervos e músculos, com conseqüente hipoexcitação. Os sintomas incluem: sede, poliúria, constipação, náuseas, vômitos, dor abdominal, anorexia e dor em flanco por nefrolitíase. Sintomas neurológicos estão presentes com níveis séricos aci- ma de 8,5 mEq/l e incluem cefaléia, astenia e letargia. O exame físico pode demonstrar desidratação, distensão abdominal, sinais neurológicos focais, astenia miopática e estado confusional que podem evoluir para o coma. Con- vulsões raramente ocorrem. O diagnóstico é confirmado pelo nível sérico de cálcio. O eletrocardiograma pode mostrar encurtamento de QT. Hipocalcemia: produz hiperexcitabilidade neuronal. Os sintomas incluem irritabilidade, delirium, psicose, com alucinações, depressão, náuseas, vômitos, dor abdominal e parestesias de região circunscrita à extremidade. Hiperexci- Emergências psiquiátricas | 73 tabilidade neuronal demonstrada pela contração dos músculos faciais em res- posta à percussão do nervo facial em seu ramo anterior próximo ao pavilhão auricular (sinal de Chovstek). Espasmo carpopodal pode ocorrer espontanea- mente ou seguindo-se a isquemia de um membro com o esfingmonamômetro (sinal de Trousseau). Cataratas e papiledema às vezes estão presentes, e a coréia pode se desenvolver. Convulsões e laringoespasmo podem ser uma emergência. Falência de órgãos Encefalopatia hepática: ocorre como complicação da cirrose, shunt portossistêmico, hepatite crônica ou necrose hepática fulminante seguida da hepatite viral. Os sintomas relacionados com o SNC podem preceder os sinto- mas de insuficiência hepática como náuseas, anorexia e perda de peso. O exame físico revela distúrbios da cognição, como sonolência e delirium, o qual flutua e pode progredir para o coma. Os reflexos oculares ficam exacerbados, e nistagno, desvio do olhar conjugado para baixo e movimentos oculares desconjugados podem aparecer. O sinal mais útil é o asterix. Podem ainda aparecer mioclonia, tremores, rigidez paratônica, espasticidade, postura de decerebração e decorticação e resposta plantar extensora. Sinais neurológicos e convulsões generalizadas ou focais podem ocorrer. Laboratorialmente apa- recem elevação de bilirrubinas, transaminases, amônia, TP e KTTP. Uremia: a insuficiência renal, particularmente quando no início rapida- mente progressivo, está comumente associada à encefalopatia. As alterações bioquímicas se correlacionam pobremente com os sintomas. A encefalopatia urêmica é caracterizada por um estado de quietude ou delírio confusional que pode progredir para o coma. Os sinais motores incluem tremor, asterix, mioclonia e tetania. Achados laboratoriais incluem elevação do nível de uréia e creatinina, além da acidose metabólica. REFERÊNCIAS AMERICAN THORACIC SOCIETY. Dyspnea. Mechanisms, assessment, and management: a consensus statement. Am J Respir Crit Care Med., v.159, n.1, p.159- 321, 1999. BASSAN, R. et al. I Diretriz de dor torácica na sala de emergência. Arq Bras Cardiol, v. 79, supl. 2, 2002. DUNCAN, B.B.; SCHMIDT,M.I.; GIUGLIANIL, E.R.J. Medicina Ambulatorial. 3.ed. Porto Alegre: Artmed; 2005. p.1209-1217. 74 | Emergências clínicas FIRST, M.B. et al. Structured clinical interview for DSM-IV axis / disorders: clinician version. Washington, DC: American Psychiatry, 1997. GRAY, J.; WARDROPE, J. Abdominal pain, abdominal pain in women, complications of pregnancy and labour. Emerg Med J, v. 21, n.5,p.606-613, 2004. GREN, G.B; HARRIS,I.; LIN, G. Manual de terapêutica clínica. 31 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. p. 4-12. HO, K. Noncardiac chest and abdominal pain. 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A randomized, controlled trial of panic disorder treatment initiation in an emergency department chest pain center. Ann Emerg Med., v.39, n.2, p.139- 143, 2002. Capítulo 3 ASPECTOS ÉTICO-LEGAIS NAS EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS JOSÉ G. V. TABORDA ANA LÚCIA DUARTE BARON LUIGI PESSETO NETO Define-se emergência psiquiátrica (EP) como qualquer situação de natu- reza clínica em que ocorram alterações do estado mental, as quais resultam em risco atual e significativo, para o paciente ou para terceiros, necessitando de intervenção terapêutica imediata. Por sua natureza, engloba condições di- versas, tais como risco de suicídio ou de homicídio, tentativas de suicídio, abuso de crianças, adolescentes, mulheres ou idosos, abuso de substâncias psicoativas, risco de exposição social ou moral graves, atos automutilatórios, déficit do juízo crítico, negligência pessoal e incapacidade de autocuidados. Em função dessa complexidade, exige-se que o psiquiatra que trabalha em serviços de emergência esteja atualizado tanto em relação às questões clíni- cas inerentes a sua prática quanto aos problemas éticos e legais que diuturnamente deverá enfrentar. Neste capítulo serão abordados alguns dos dilemas morais mais comuns nessa atividade e, sempre que possível, será apontada a regulamentação legal pertinente. Pode-se dizer que os grandes desafios bioéticos da EP se manifes- 76 | Aspectos ético-legais nas emergências psiquiátricas tam por tensões entre a observância dos princípios da autonomia e da beneficên- cia, visto que muitas vezes os pacientes, em função de sua condição psíquica, desejam realizar atos claramente preju- diciais a si próprios ou a outros. Em al- guns desses casos, restrições da autono- mia pessoal em nome da beneficência são eticamente permissíveis. A resolu- ção desse conflito básico, entretanto, freqüentemente requer que se preste a devida consideração a outros princípios bioéticos. Um deles é o da não-malefi- cência, pois todo cerceamento da auto- nomia do paciente deve ser feito de for- ma que lhe cause o menor prejuízo pos- sível. O outro é o da confidencialidade, uma vez que o imperativo moral e legal de resolução da emergência clínica muitas vezes torna necessária a quebra de sigilo médico. SIGILO MÉDICO Do ponto de vista cronológico, o primeiro dilema moral com que se de- fronta o psiquiatra nos atendimentos em EP costuma ser o da possibilidade de quebra da confidencialidade. Entende-se perfeitamente essa peculiarida- de pela natureza da própria situação, como se depreende da simples defini- ção do que seja a EP: condição clínica na qual uma pessoa, em função de um transtorno mental, representa um risco atual para si ou para terceiros. Mui- tas vezes os pacientes não conseguem aquilatar corretamente o quadro ou, se o fazem, devido a sua psicopatologia, não estão de acordo com as possíveis medidas terapêuticas propostas. Assim, é comum que o psiquiatra tenha de recorrer à ajuda de terceiros – na maior parte dos casos, familiares ou acom- panhantes do paciente – para que o planejamento terapêutico seja implementado. Para isso, a violação do sigilo médico pode ser imprescindível. O Código de Ética Médica (CEM), em seu artigo 102, estabelece a regra geral da confidencialidade e indica suas exceções da seguinte forma: é veda- do ao médico “revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercí- Pode-se dizer que os grandes desafios bioéticos da EP se manifestam por tensões entre a observância dos princípios da autonomia e da beneficên- cia, visto que muitas vezes os pacientes, em função de sua condição psíquica, desejam realizar atos claramente pre- judiciais a si próprios ou a ou- tros. Em alguns desses casos, restrições da autonomia pes- soal em nome da beneficên- cia são eticamente permis- síveis. Emergências psiquiátricas | 77 As maiores dificuldades com as quais irá se deparar o psi- quiatra dizem respeito aos casos de justa causa para a quebra da confidencialidade. Como os próprios termos do artigo 102 do CEM indicam, é necessário que se realize um juízo de valor prévio para que se possa aquilatar se determi- nada causa é “justa”, ou seja, se é moralmente suficiente para respaldar a inobservân- cia de um preceito ético fun- damental para a profissão médica, o da manutenção do sigilo das informações presta- das pelo paciente. cio de sua profissão, salvo por justa causa, dever legal ou autorização expressa do paciente”. A exceção da autorização expressa do paciente não enseja nenhum dile- ma moral, visto que existe um acordo de vontades entre médico e paciente, e aquele não estará fraudando a confiança que lhe foi depositada. As dúvidas suscitadas por eventual dever legal de quebra de sigilo médi- co, por sua vez, são de fácil resolução: basta o conhecimento da norma positi- va que determina a violação do segredo. Nas EPs, por exemplo, não raro o médico presencia casos de abuso de crianças e adolescentes ou de idosos. Em ambas as hipóteses, por determinação expressa das leis que protegem essas populações especiais (Estatuto da Criança e do Adolescente e Estatuto do Idoso), deve haver a comunicação das suspeitas de maus-tratos às autorida- des competentes, independentemente do fato de o paciente ser a vítima ou o perpetrador do abuso. Assim, as maiores dificuldades com as quais irá se deparar o psiquiatra dizem respeito aos casos de justa causa para a quebra da confidencialidade. Como os próprios termos do artigo 102 do CEM indicam, é necessário que se realize um juízo de valor prévio para que se possa aquilatar se determinada causa é “justa”, ou seja, se é moralmente suficiente para respaldar a inobservância de um preceito ético fundamental para a profissão mé- dica, o da manutenção do sigilo das in- formações prestadas pelo paciente. Tal juízo de valor, como costuma acontecer, é suscetível de ser influencia- do pelas crenças e pelos princípios filosó- ficos, políticos e religiosos do indivíduo, o que pode levar a um elevado grau de incerteza e às mais diversas opções, de- pendendo de quem tome a decisão. Como nas situações de EPs geralmente é impraticável a busca a tempo da segura orientação do Conselho Regional de Medicina (CRM), alguns parâmetros de- vem ser estabelecidos para que o profissional tenha um relativo grau de segu- rança ao realizar a sua opção. 78 | Aspectos ético-legais nas emergências psiquiátricas O caso Tarasoff, ocorrido na Califórnia, na década de 1970, traz alguns ensinamentos úteis. Essa disputa judicial envolveu, de um lado, os pais de Tatiana Tarasoff e, de outro, a Universidade da Califórnia, e dizia respeito ao seguinte: Prosenjit Poddar, aluno da Universidade da Califórnia, encontrava-se em psicoterapia com um psicólogo em um serviço da Universidade. No decorrer do tratamento, manifestou sua decisão de assassinar Tatiana Tarasoff quando a encontrasse, pois sentia-se rejeitado amorosamente pela vítima potencial. O psicólogo, após a supervisão do caso, foi orientado a informar à polícia o que se passara. Em função disso, Poddar foi preso, mas permaneceu detido por pouco tempo, pois negou seu intento mortal e o creditou a um mal-entendido. Além disso, firmou um compromisso com a polícia de não se aproximar de Tatiana. Esta, à época, estava passando férias no Brasil. Ao retornar, dois meses depois, Poddar dirigiu-se a sua casa, tentou falar-lhe e, em face da negativa, esfaqueou- a até a morte. Durante o julgamento de Poddar, esses fatos vieram à tona, o que causou surpresa e indignação na família de Tatiana e os levou a processar a Universidade da Califórnia por não os haver alertado sobre o perigo que corriam e, com isso, ter impedido que tomassem as medidas defensivas cabíveis. A decisão proferida causou um impacto nas normas que regulamentam o sigilo das informações transmitidas pelos pacientes e estabeleceu para o profis- sional o duty to warn (dever de avisar) a vítima potencial. Embora no Brasil a questão do aviso direto à vítima potencial não esteja claramente definida, exceto nos casos dos parceiros de pessoas com doenças sexualmente transmissíveis e graves e no compartilhamento de seringas por usuários de drogas, os requisitos estabelecidos por essa decisão foram adotados pela doutrina bioética e servem perfeitamente para a avaliação de qualquer caso de quebra de sigilo médico. Assim, ao se deparar com uma situação na qual esteja em dúvida sobre se deve, ou não, quebrar a confidencialidade, o psiquiatra deve considerar os seguintes elementos: 1. Alta probabilidade de ocorrer grave dano – É necessário que o risco a que o paciente esteja exposto, tanto em relação a si próprio quanto em relação a terceiros, seja grave o suficiente para autorizar a não-obser- vância do princípio da confidencialidade. Danos ou prejuízos meno- res ou facilmente reparáveis não autorizam moralmente a quebra do sigilo médico. Além disso, o risco ou a ameaça proferida não devem ser algo remoto ou pouco provável em face da realidade do paciente. 2. Pessoa específica e determinada – A pessoa em risco deve estar ple- namente identificada, seja o próprio paciente, seja o terceiro (como Emergências psiquiátricas | 79 quer a disposição original do caso Tarasoff). Atualmente, discute-se a questão do paciente que possa colocar em risco pessoas inde- terminadas e desconhecidas, ou seja, que coloque em risco a saúde ou a segurança pública. A opinião dos autores é a de que, nesses casos, também se justifica a quebra do segredo médico. 3. Benefício real – A quebra da confidencialidade deve ter um objetivo bastante específico: impedir que o dano se consume. Não deve ser um ato inócuo movido apenas pela ansiedade de fazer alguma coisa para prevenir o risco. 4. Último recurso – A quebra do sigilo não deve ser medida tomada ex abrupto, tão logo se tome conhecimento dos riscos que o paciente apresenta. Antes, pelo contrário, deve ser o recurso final, após esta- rem esgotadas todas as medidas persuasórias disponíveis e após uma ampla discussão com o paciente. Com isso, busca-se estimular ao máximo a autonomia do paciente e valorizar sua capacidade de racio- cinar e decidir, ao mesmo tempo que se preserva um dos princípios basilares da profissão. O conceito de “último recurso”, entretanto, não é imutável, sendo claramente mais elástico nos casos em que o psiquiatra tenha pleno domínio da situação e haja indicativos de que algum tempo pode ser gasto nas medidas de persuasão. Nas EPs, em função da rapidez com que tudo se processa, o último recur- so deve ser observado de forma mais estrita. 5. Generalização – A solução adotada no caso concreto – quer de que- bra de sigilo, quer de observância da confidencialidade – deve ser generalizável, ou seja, a mesma decisão será tomada independente- mente de quem forem os protagonistas do caso (agressor e vítima) e de suas condições pessoais e sociais. A QUESTÃO DO RISCO O conceito de EP apresenta o binômio “alteração do estado mental” e “presença de risco”. A primeira qualifica a natureza psiquiátrica do quadro; a segunda configura a condição de urgência ou de emergência. Assim, é im- prescindível que se tenha uma noção clara do que seja risco, pois sua caracte- rização é que autorizará a eventual quebra de sigilo e a tomada de decisões terapêuticas contrárias à vontade do paciente e as conseqüências legais supervenientes (como se verá ao se discutir o tema da internação involuntária). 80 | Aspectos ético-legais nas emergências psiquiátricas Segundo o dicionário Aurélio, risco é “perigo ou possibilidade de perigo”. O Houaiss define-o como a “probabilidade de perigo, geralmente com ameaça física para o homem ou para o meio ambiente”. O último registro está mais de acordo com o conceito estatístico, segun- do o qual risco é a probabilidade de um evento indesejado ocorrer, podendo ser expresso numericamente. A epidemio- logia médica, por sua vez, identifica os “fatores de risco”, variáveis que, se pre- sentes, aumentam a probabilidade de esse evento ocorrer. As normas legais brasileiras mais re- centes (Lei Federal n o 10.216/01, Portaria MS/GM n o 2.391/02 e as diversas leis esta- duais sobre a reforma da atenção psiquiá- trica) infelizmente não especificam quais os riscos que devem ser considerados pelo médico ao determinar uma internação involuntária. Por analogia, esses riscos poderiam servir como balizadores para qualquer decisão clínica que envolvesse um dilema ético subjacente (como a quebra de sigilo, já referida). Assim, deve-se recorrer ao antigo Decreto n o 24.559, de 1934, para a busca dessa orientação. Segundo o disposto nos artigos 10, 14, 19 e 21 daquele diploma legal, embora não explicitamente referidos, pode-se deduzir que os seguintes riscos devem ser considerados: 1. Risco de auto-agressão – Engloba o risco direto de suicídio, bem como o de o paciente se envolver em acidentes ou ser ferido por terceiros. 2. Risco de heteroagressão – Difusa ou a uma pessoa determinada. 3. Risco de agressão à ordem pública – Expressão ampla que deve ser interpretada restritivamente, abrangendo apenas atos que efetiva- mente possam se constituir em motivo de alarme social. 4. Risco de exposição social – Principalmente de natureza moral, fi- nanceira e sexual. 5. Incapacidade grave de autocuidados – Há a probabilidade elevada de graves prejuízos à saúde física e/ou mental do paciente. Na avaliação de risco em uma situação de EP, torna-se impossível qualquer quantificação numérica, visto que essa exige uma base populacional e o profis- sional está diante do caso de apenas um indivíduo. De qualquer forma, o médi- co deverá estar ciente dos diversos fatores (de risco ou de proteção) existentes, As normas legais brasileiras mais recentes (Lei Federal n o 10.216/01, Portaria MS/GM n o 2.391/02 e as diversas leis esta- duais sobre a reforma da aten- ção psiquiátrica) infelizmente não especificam quais os riscos que devem ser considerados pelo médico ao determinar uma internação involuntária. Emergências psiquiátricas | 81 pois isso o levará a uma melhor avaliação do quadro clínico. Assim, o psiquiatra que trabalha em serviços de EP tem o dever moral de estar atualizado sobre a litera- tura a respeito da violência e sobre as pos- síveis conseqüências dos quadros psi- copatológicos mais graves, tanto em re- lação ao paciente quanto para terceiros. Havendo risco em paciente com transtorno mental, um dos instrumentos terapêuticos disponíveis é a internação psiquiátrica, da qual se tratará a seguir. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA Segundo a Lei Federal n o 10.216/01, as internações hospitalares psiquiá- tricas podem ser de três tipos: voluntária, involuntária e compulsória. A Portaria MS/GM n o 2.391/02, ao disciplinar o controle das internações psiquiátricas pelo Ministério Público dos estados, prevê, acertadamente, uma quarta espé- cie de internação: a voluntária que se torna involuntária. No Rio Grande do Sul, estado cuja lei estadual foi pioneira no Brasil, utiliza-se equivocadamente a expressão “internação compulsória” ao se referir às internações involuntárias. A seguir, serão examinadas cada uma dessas alternativas. Internação psiquiátrica voluntária (IPV) Como regra, os tratamentos médicos devem ser conduzidos com a plena concordância do paciente, valendo esse princípio para qualquer especialida- de. Dessa forma, fortalece-se a aliança de trabalho e valoriza-se a autonomia do paciente, o que, no caso dos doentes mentais, é um ponto crucial no pla- nejamento terapêutico. Assim, toda vez que uma internação psiquiátrica se fizer necessária, é preferível que ocorra sob a modalidade de IPV. A Lei n o 10.216/01 define, em seu artigo 6 o , parágrafo único, inciso I, a IPV como “aquela que se dá com o consentimento do usuário”. E mais adian- te (artigo 7 o ), estabelece que a pessoa, ao solicitar voluntariamente sua internação ou com ela consentir, deve assinar, no momento da admissão, uma declaração de que optou por esse regime de tratamento. Nessa hipótese, o término da internação acontecerá por solicitação escrita do paciente ou por determinação do médico assistente. O psiquiatra que trabalha em serviços de EP tem o dever moral de estar atualizado so- bre a literatura a respeito da violência e sobre as possíveis conseqüências dos quadros psicopatológicos mais graves, tanto em relação ao paciente quanto para terceiros. 82 | Aspectos ético-legais nas emergências psiquiátricas Para que se caracterize a voluntariedade, entretanto, não basta a assinatu- ra de um documento no qual conste que o paciente concorda livremente em ser hospitalizado. É necessário que, previamente, o paciente seja informado da ne- cessidade daquela espécie de tratamento, que tenha compreendido o que lhe foi transmitido e que esteja em condições psíquicas de manifestar sua vontade. Se esse pré-requisito não se fizer presente, a internação deverá ser considerada forçosamente como involuntária, já que a concordância do paciente seria des- provida de validade. A propósito, no Rio Grande do Sul, a Lei Estadual n o 9.716/ 92 requer expressamente que o “internando [esteja em condições de] formar opinião, manifestar vontade e compreender a natureza de sua decisão”. Essa exigência se faz presente em todo o território nacional, mesmo que a Lei n o 10.216/01 não faça menção a ela, pois é consentânea com os princípios gerais de validade das manifestações de vontade. Internação psiquiátrica involuntária (IPI) Entende-se por IPI “aquela que se dá sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiro” (artigo 6 o , parágrafo único, inciso II, da Lei n o 10.216/ 01). A Portaria MS/GM n o 2.391/02, por sua vez, define-a como “aquela reali- zada sem o consentimento expresso do paciente”, conceito mais preciso e enxuto, pois muitas vezes inexiste a figura do terceiro. Curiosamente, as normas legais atuais, apesar de indicarem os procedi- mentos a serem observados quando há a realização de uma IPI, silenciam sobre os critérios para a sua indicação. Assim, deve-se recorrer ao prescrito no Decre- to n o 24.559/34, mencionado anteriormente (A questão do risco), e ao disposto na Resolução CFM n o 1.407/94, que adota e torna obrigatória a observância dos “princípios para a proteção de pessoas acometidas de transtorno mental e para a melhoria da assistência à saúde mental”, aprovados pela Assembléia Geral das Nações Unidas em 1991 (doravante, Princípios da ONU). De acordo com o Princípio 16.1, uma pessoa pode ser admitida involuntariamente como paciente em um estabeleci- mento de saúde mental, ou, tendo sido admitida voluntariamente, ser retida como paciente involuntário no estabelecimento de saúde mental se, e apenas se, um profissional de saúde mental qualificado e autorizado por lei para esse fim determinar, de acordo com o Princípio 4, que a pessoa apresenta um trans- torno mental e considerar: a) que, devido ao transtorno mental, existe uma séria possibilidade de dano imediato ou iminente à pessoa ou a outros; b) que, no caso de uma pessoa cujo transtorno mental seja severo e cujo julgamento esteja prejudicado, deixar de admiti-la ou retê-la provavelmente levará a uma séria Emergências psiquiátricas | 83 deterioração de sua condição ou impedirá a oferta de tratamento adequado, que somen- te será possível por meio da admissão em um estabelecimento de saúde mental, de acordo com o princípio da alternativa menos restritiva. Do exposto, pode-se deduzir que, para a realização de uma IPI, devem estar preenchidos, então, os seguintes critérios: 1) presença de doença men- tal (em sentido lato, englobando doenças e síndromes descritas nos Eixos I e II do DSM-IV, exceto transtorno de personalidade anti-social); e 2) presença de risco (de auto-agressão, de heteroagressão, de agressão à ordem pública, de exposição social ou de incapacidade grave de autocuidados) (Quadro 3.1). Constituindo-se a IPI em uma privação da liberdade de alguém, é natural que um procedimento dessa natureza esteja submetido a escrutínio legal, a fim de se prevenirem abusos. Em nosso sistema, essa fiscalização está a cargo do Ministério Público Estadual, o qual deverá ser comunicado de todas as IPIs no prazo de setenta e duas horas (artigo 8 o , § 1 o , da Lei n o 10.216/01) pelo responsável técnico do estabelecimento. Apesar de a lei atribuir ao “respon- sável técnico” (geralmente o diretor médico) esse dever, é conveniente que o médico que realizou a internação confira se a comunicação foi feita no prazo de lei para evitar futuras responsabilizações. O término da IPI ocorrerá quando for estabelecido pelo médico assistente ou por meio de solicitação escrita de familiar ou responsável legal do pacien- te. Em qualquer caso, finda a hospitalização, deverá ser feita nova comunica- ção ao Ministério Público estadual. Para melhor visualização das diversas questões que devem ser atendidas pelo psiquiatra para corretamente definir se se trata de IPV ou de IPI, sugere que se examine o algoritmo de decisão sobre internações psiquiátricas da Figura 3.1. Quadro 3.1 CRITÉRIOS PARA A INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA Devem ser preenchidos os critérios A e B CRITÉRIO A – doença mental, exceto transtorno da personalidade anti-social CRITÉRIO B – no mínimo, um dos seguintes: Risco de auto-agressão Risco de heteroagressão Risco de agressão à ordem pública Risco de exposição social Incapacidade grave de autocuidados 84 | Aspectos ético-legais nas emergências psiquiátricas Figura 3.1 Internação psiquiátrica: algoritmo de decisão. Não Paciente maior de 16 anos Basta autorização do responsável legal Sim O paciente é esclarecido sobre a necessidade de hospitalização Sim Não Está em condições de formar opinião, manifestar vontade e compreender a natureza da sua decisão? Sim INTERVENÇÃO VOLUNTÁRIA Termo de consentimento esclarecido CONCORDA Está em condições de formar opinião, manifestar vontade e compreender a natureza da sua decisão? Não Sim NÃO- INTERNAÇÃO INTERVENÇÃO INVOLUNTÁRIA Laudo médico (nota de baixa) Não Comunicação ao Ministério Público É importante registrar, também, que a Portaria MS/GM n o 2.391/02 dispõe sobre o controle das IPIs de forma um tanto diferente, pois cria uma certa Comissão Revisora das Internações Psiquiátricas Involuntárias, de natureza multiprofissional, e composta, no mínimo, por “um psiquiatra ou clínico geral Emergências psiquiátricas | 85 com habilitação em Psiquiatria e um profissional de nível superior da área de Saúde Mental, não pertencentes ao corpo clínico do estabelecimento onde ocorrer a internação, além de representante do Ministério Público Estadual”. Na opinião dos autores, esse dispositivo é bastante discutível, pois opõe-se à lei federal e coloca o Ministério Público em plano secundário em relação à Comissão Revisora. Internação psiquiátrica voluntária que se torna involuntária (IPVI) A IPVI, apesar de se constituir em fato relativamente comum, é uma modalidade prevista apenas pela Portaria MS/GM n o 2.391/02. Ocorre quan- do o paciente hospitalizado voluntariamente – e, portanto, com o direito de receber alta no momento em que a solicitasse – opõe-se a continuar hospita- lizado. Entretanto, em face da presença dos riscos que autorizariam uma IPI, será mantido hospitalizado contra a sua vontade. A comunicação de IPVI deverá ser feita ao Ministério Público em até se- tenta e duas horas após se caracterizar a involuntariedade da permanência do paciente no hospital. Internação psiquiátrica compulsória (IPC) Entende-se por IPC “aquela determinada pela Justiça” (artigo 6 o , parágra- fo único, inciso III, da Lei n o 10.216/01). Existem dois tipos de IPCs, uma de natureza criminal e outra de natureza cível. A primeira é típica dos Hospitais de Custódia e Tratamento Psiquiátrico (antigos manicômios judiciários) e desti- na-se a pacientes que cometeram delitos e receberam uma medida de seguran- ça em decorrência da qual são hospitalizados e tratados compulsoriamente. As IPCs criminais não têm qualquer reper- cussão nos serviços psiquiátricos gerais, inclusive nas EPs. O contrário ocorre com as IPCs cíveis, que costumam causar grandes dificuldades para os psiquiatras que recebem ordens judiciais de inter- namento de um dado paciente. As IPCs cíveis constituem mais uma das conseqüências do descaso com que a saúde pública é tratada no Brasil, pois ge- ralmente essas determinações judiciais ocorrem por solicitação de familiares de pacientes que não conseguem receber o As IPCs cíveis constituem mais uma das conseqüências do descaso com que a saúde pú- blica é tratada no Brasil, pois geralmente essas determina- ções judiciais ocorrem por so- licitação de familiares de pa- cientes que não conseguem receber o atendimento de que necessitam por meio dos recursos normalmente dispo- níveis. 86 | Aspectos ético-legais nas emergências psiquiátricas atendimento de que necessitam por meio dos recursos normalmente disponíveis. Alguns juízes, em vez de enviar sua decisão ao gestor do SUS, fazem-no direta- mente a um hospital, o que é uma fonte potencial de problemas, pois, em princípio (havendo necessidade clínica de hospitalização e vaga disponível), o médico plantonista e o hospital estão obrigados a obedecer às ordens judiciais. A seguir, examinar-se-ão três situações nas quais os fatos se passam de forma distinta: a) O paciente não tem indicação médica para internação – As determinações de IPCs geralmente têm por fundamento atestado ou laudo médico, que foi apresentado ao magistrado que ordenou a medida. Mesmo assim, o médico plantonista, ao receber o mandado, deverá fazer sua própria avaliação do caso, podendo concluir que, a seu juízo clínico, não há indicação de internação psiquiátrica daquele paciente naquele momento. Assim, se simplesmente cumprir a ordem, estará abdicando de sua au- tonomia profissional e incorrendo em falta ética grave. Apenas para tornar mais claro, veja-se a hipótese de um serviço não psiquiátrico que receba um paciente com determinação judicial de baixa para a realiza- ção de laparatomia exploratória por quadro de abdome agudo. Se o médico, ao examinar o paciente, concluir que se trata de quadro clínico diverso, que necessita exclusivamente de tratamento não-cirúrgico, não estará autorizado eticamente a realizar o procedimento ordenado, pou- co importando que provenha de uma ordem judicial. Em síntese, o paciente deve ser cuidadosamente examinado, e os acha- dos da avaliação, devidamente registrados. Deverá receber, também, a indicação terapêutica mais adequada ao caso, justificando-se no pron- tuário o porquê de não haver considerado pertinente a hospitalização. b) O paciente tem indicação médica para a internação, porém não existem vagas – Uma situação mais delicada é a do paciente encaminhado para IPC, que necessita de tratamento em regime de internação hospitalar, mas, no momento, inexistem vagas disponíveis. Nesse caso, a internação deve ser recusada e o paciente, reencaminhado novamente. Como o médico pode ser preso pelo não-cumprimento de uma ordem judicial, deve fazer o possível para atendê-la e, se for o caso, solicitar o auxílio da assessoria jurídica da instituição. É aconselhável que primeiramente busque-se um leito em outra instituição por meio de contato com o gestor do SUS da região, pois assim estarão satisfeitas todas as partes envolvidas (exceto as dezenas de outros pacientes que estavam aguar- dando sua vez e vão sofrer as conseqüências do “furo” de fila). Emergências psiquiátricas | 87 Infelizmente, muitos magistrados recebem esse tipo de recusa quase como uma afronta pessoal e chegam a determinar aos Oficiais de Justi- ça que ingressem na unidade de internação para verificar se não exis- tem mesmo vagas. Ora, a grande maioria das enfermarias possuem mais camas (ente físico) do que leitos (capacidade operacional), pois, muitas vezes, é recomendável que alguns pacientes fiquem em quartos individuais, enquanto outros podem permanecer em contato com os demais. O importante é que a capacidade operacional de uma unidade é uma determinação de natureza estritamente técnica e não deve ser superada em qualquer hipótese, pois, em caso contrário, presume-se que todos os pacientes passem a ser atendidos insatisfatoriamente. Como são pacientes de risco, as conseqüências poderão ser graves e recairão inevitavelmente sobre o hospital e o staff médico, e não sobre o magis- trado que desencadeou o processo de mau atendimento. c) O paciente tem indicação médica para a internação, porém só existem vagas privadas – Havendo indicação médica de internação psiquiátrica e vagas apenas em leitos privados, deverá, ainda sim, ser realizada. Nesse caso, o ressarcimento dos custos com a hospitalização deverá ser providenci- ado pela administração do hospital com o gestor do SUS, que é o res- ponsável pelo atendimento ao paciente, ou com o Poder Judiciário. SITUAÇÕES ESPECIAIS Nas EPs, podem ocorrer também outras situações potencialmente causa- doras de dúvidas de natureza ética ou legal. A seguir, algumas dessas serão examinadas. Paciente e familiares não aceitam a indicação de internação Essa é uma situação bastante comum, e as alternativas não são muito adequadas. A conduta mais freqüente na prática diária é solicitar que o paci- ente e o seu familiar assinem um termo de responsabilidade, o qual será ane- xado ao prontuário médico que deverá conter uma clara descrição do exame realizado, do diagnóstico positivo ou sindrômico, dos riscos e das razões pelas quais a internação foi indicada. Essa medida, porém, não livra o médico de ser responsabilizado por qualquer ato que o paciente venha a praticar em seguida, da mesma forma que estará exposto a um processo por cárcere pri- vado se retiver o paciente contra a vontade deste e de seu familiar. Assim, se 88 | Aspectos ético-legais nas emergências psiquiátricas os riscos forem muito intensos, o ideal é que se mantenha contato imediato com o Ministério Público, expondo a situação e solicitando sua intervenção. Em Porto Alegre, tal atribuição é da Promotoria de Justiça de Defesa dos Di- reitos Humanos. Deverão constar no registro médico o contato realizado, o nome do Promotor de Justiça com quem falou e a orientação recebida. Entretanto, se o paciente estiver em “iminente perigo de vida” e, por qualquer razão, não for possível a comunicação com o Ministério Público, a hospitalização deverá ser realizada, pois o médico estará ao abrigo do artigo 46 do CEM, que veda “efetuar qualquer procedimento médico sem o esclare- cimento e o consentimento prévios do paciente ou de seu responsável legal, salvo em iminente perigo de vida”. Paciente desacompanhado Nos casos em que o paciente chegar desacompanhado ao serviço de EP e, após a avaliação, seja constatada a necessidade de internação, o médico deve- rá proceder a hospitalização e, a seguir, acionar o Serviço Social da institui- ção, a fim de localizar algum familiar ou responsável pelo mesmo. Porém, se o paciente recusar a internação e apresentar riscos ponderáveis, deverá, como no caso anterior, ser realizado imediato contato com o Ministério Público em busca de sua orientação. Deverão ser observadas as mesmas cautelas de um minucioso registro no prontuário médico das providências adotadas. Contenção mecânica e isolamento A contenção mecânica (CM) é o emprego de meios físicos externos que interfiram na liberdade de movimentos corporais do paciente, com a finali- dade de impedir que ele pratique ato violento de hetero ou auto-agressão. Costuma ser empregado em pacientes que estejam em quadro de agitação psicomotora (APM) e deve visar primordialmente a sua proteção, a de outros pacientes e a da equipe médica. O isolamento é a colocação e retenção de um paciente em uma sala es- pecial com a finalidade de tratar, conter e controlar as condições clínicas próprias de um estado de emergência. Pode ser necessária nas APMs com o objetivo de não disseminar quadros de agitação entre os demais pacientes, bem como para servir de medida de proteção. Pode ser utilizada, também, com pacientes dependentes químicos durante o período de desintoxicação. A sala de isolamento deve se localizar de preferência junto ao posto de enfer- magem e ser concebida de forma que haja permanente monitoramento vi- sual do paciente que lá se encontra. Emergências psiquiátricas | 89 A propósito, os Princípios da ONU, adotados pela Resolução CFM n o 1.407/ 94, dispõem em seu Princípio 11-11: Não deverá se empregar a restrição fí- sica ou o isolamento involuntário de um usuário, exceto de acordo com os procedimentos oficialmente aprovados, adotados pelo estabelecimento de saú- de mental, e apenas quando for o úni- co meio disponível de prevenir dano imediato ou iminente ao usuário e a outros. Mesmo assim, não deverá se prolongar além do período estritamen- te necessário a esse propósito. Todos os casos de restrição física ou isolamento involuntário, suas razões, sua nature- za e extensão, deverão ser registrados no prontuário médico do usuário. O usuário que estiver restringido ou iso- lado deverá ser mantido em condições humanas e estar sob cuidados e supervi- são imediata e regular dos membros qualificados da equipe. Em qualquer caso de restrição física ou isolamento involuntário relevante, o representante pesso- al do usuário deverá ser prontamente notificado”. Em resumo, os seguintes pontos devem ser observados ao se determinar medidas de CM ou de isolamento: a) ambas devem ser realizadas sempre com o fim de beneficiar o pacien- te, constituindo-se em falta ética grave seu uso como medida puniti- va ou disciplinar; b) o paciente deve permanecer sob vigilância constante enquanto durar a CM ou o isolamento; c) a aplicação dessas medidas, incluindo-se os horários de início e tér- mino, devem constar do prontuário médico do paciente; e d) o responsável legal pelo paciente deve ser informado dessas inter- corrências terapêuticas. Alta e pedido Os pedidos de alta não podem ser considerados propriamente como EPs, mas serão aqui incluídos por causarem, muitas vezes, dúvidas de natureza legal e “Todos os casos de restrição fí- sica ou isolamento involun- tário, suas razões, sua nature- za e extensão, deverão ser registrados no prontuário mé- dico do usuário. O usuário que estiver restringido ou isolado deverá ser mantido em condi- ções humanas e estar sob cui- dados e supervisão imediata e regular dos membros qualifi- cados da equipe. Em qualquer caso de restrição física ou iso- lamento involuntário relevan- te, o representante pessoal do usuário deverá ser prontamen- te notificado.” 90 | Aspectos ético-legais nas emergências psiquiátricas ética à equipe médica. Muitas dessas situações já foram examinadas nos itens anteriores. Assim, paciente voluntário, sem risco, pode solicitar a sua alta, que deverá lhe ser concedida. Entretanto, se apresentar os riscos que autorizariam uma internação involuntária e se houver concordância de seu representante le- gal, a internação será transformada em involuntária e seguirá os trâmites das IPVI. Entretanto, quando o paciente e os familiares desejarem a alta e houver ris- cos, máxime de “iminente perigo de vida”, a alta não deverá ser concedida, recomendando-se o imediato contato com o representante do Ministério Pú- blico da localidade, conforme descrito no item “Paciente e familiares não aceitam a indicação de internação”. Fuga Curiosamente, a fuga de pacientes de hospitais psiquiátricos, um fato relativamente comum, visto que a grande maioria das instituições funciona de forma aberta e sem normas de segurança rígidas, não tem sido objeto de análise da literatura nacional e internacional. Em princípio, se algum pacien- te internado involuntariamente fugir de um estabelecimento e vier a sofrer – ou causar – algum dano, é possível que o estabelecimento seja compelido a ressarci-los civilmente, visto que a responsabilidade do hospital é de nature- za objetiva. Em relação ao médico, cuja responsabilidade deve ser aferida sub- jetivamente, seria importante demonstrar que o profissional não agiu com negligência. Assim, deverá ser bem documentada a apreciação sobre um pos- sível risco de fuga e fazer as recomendações à enfermagem de vigilância con- tínua. Se a fuga ocorrer durante um passeio ou uma visita domiciliar, deve haver o adequado balanço dos riscos e benefícios da liberação. A Lei n o 10.216/02 determina, em seu artigo 10, que evasão, transferência, acidente, intercorrência clínica grave e falecimento se- rão comunicados pela direção do estabelecimento de saúde mental aos famili- ares, ou ao representante legal do paciente, bem como à autoridade sanitária responsável, no prazo máximo de vinte e quatro horas da data da ocorrência”. Apesar do prazo legal de vinte e quatro horas, é recomendável que a co- municação de fuga seja feita imediatamente aos familiares do paciente, pois Quando o paciente e os fami- liares desejarem a alta e hou- ver riscos, máxime de “imi- nente perigo de vida”, a alta não deverá ser concedida, re- comendando-se o imediato contato com o representante do Ministério Público da loca- lidade. Emergências psiquiátricas | 91 é muito provável que esses tenham idéia de para onde o mesmo tenha se dirigido e consigam localizá-lo o mais breve possível. Por outro lado, não há norma legal sobre o tempo em que o leito será liberado para a ocupação por outro paciente, mas seria recomendável que se aguardasse pelo menos vinte e quatro horas após a comunicação da fuga. A comunicação de fuga de paciente internado involuntariamente ao Mi- nistério Público deverá se realizar apenas ao término do prazo de vinte e qua- tro horas, assim como a liberação do leito para a ocupação por terceiro. COMENTÁRIOS FINAIS Conforme os comentários anteriores, a decisão correta nas situações de emergências psiquiátricas depende tanto de conhecimentos técnicos quanto de informações sobre o marco legal que regulamenta a atividade profissional, os direitos dos pacientes e os direitos e deveres do médico. Sendo comum em situações de emergência a tomada de decisões em cur- to período de tempo, com o propósito de evitar ou minimizar possíveis danos ao paciente, é importante que o médico se mantenha atualizado sobre as ques- tões médico-legais que guiam o exercício da medicina. Dessa forma, estará mais apto a proteger seu paciente e a si mesmo de escolhas equivocadas. Neste capítulo, por meio do exame de situações comuns na prática em emer- gência, buscou-se apontar as situações potencialmente críticas e delinear as condutas mais adequadas possíveis. REFERÊNCIAS APPELBAUM P.S; GUTHEIL, T.G. Legal issues in emergency psychiatry. In: APPELBAUM PS, GUTHEIL TG. Clinical handbook of psychiatry and the law. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. BRASIL. Lei n o 10.216, 2001. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 09 abr. 2001. BRASIL. Lei n o 10.406, 2002. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 10 jan. 2002. BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro Portaria MS/GM n o 2.391, de 26 dez. 2002. Diário Oficial da República Federativa do Brasil; Poder Executivo, Brasília, DF, 27 dez. 2002. Seção 1, p. 349-50. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução n o 1.246, 1988. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 26 jan. 1988. 92 | Aspectos ético-legais nas emergências psiquiátricas CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução n o 1.407, 1994 Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 14 jun. 1994. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução n o 1.598, 2000 Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 18 ago. 2000. RIO GRANDE DO SUL. Lei n o 9.716, 1992 Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 07 ago. 1992. SIMON R.I. Clinical-legal issues in psychiatry. In: Sadock, B.J., Sadock, V.A. Kaplan and Sadock’s comprehensive Textbook of psychiatry. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. TABORDA, J.G.V. Psiquiatria legal. In: TABORDA J.G.V., PRADO-LIMA,P; BUSNELLO, E,A. Rotinas em Psiquiatria. Porto Alegre: Artes Médicas, 1996. UNITED NATIONS. Resolution 46/119. General Assembly, New York, 17 dec. 1991. Capítulo 4 DELIRIUM RICARDO SCHMITT ROGER WALZ CARLOS RIEDER As características essenciais do delirium incluem pertur- bações da consciência, aten- ção, cognição e percepção que se desenvolvem em um período curto de tempo (ge- ralmente de horas ou dias) e que tendem a flutuar du- rante o dia. CONCEITO E QUADRO CLÍNICO As características essenciais do de- lirium incluem perturbações da consciên- cia, atenção, cognição e percepção que se desenvolvem em um período curto de tem- po (geralmente de horas ou dias) e que tendem a flutuar durante o dia. O quadro clínico engloba cinco as- pectos importantes: a) Distúrbio da consciência, com diminuição da capacidade de focar, manter e/ou trocar o foco de atenção. b) Prejuízo cognitivo (como déficit de memória, desorientação, distúrbi- os de linguagem) ou desenvolvimento de distúrbios de percepção que não podem ser explicados por um quadro demencial preexistente. c) O quadro instala-se em um curto período de tempo e apresenta flutuação durante o curso do dia. d) Existem evidências coletadas na história, no exame físico ou em tes- tes laboratoriais de que o delirium é uma conseqüência fisiológica di- reta de uma condição médica geral, intoxicação ou abstinência de substâncias, uso de medicação, exposição a toxinas ou uma combina- ção desses fatores. 94 | Delirium e) O quadro representa um declínio súbito e significativo de um nível de funcionamento anterior, não podendo ser melhor explicado por uma demência anterior ou em evolução. Embora pacientes com demência possam desenvolver delirium desencadeado por um fator clínico (p. ex., infecção urinária), uma vez que a condição clínica seja tratada, a expectativa é a de que o funcionamento cerebral retorne ao estado que antecedia o quadro de delirium. O prejuízo na consciência pode se manifestar por um declínio do nível de resposta adequada aos estímulos (que não se caracteriza como coma ou estupor) e desempenho cognitivo como, por exemplo, incapacidade de focar, manter e/ ou deslocar o foco de atenção. Também pode ocorrer comprometimento de ou- tras áreas da cognição, tais como habilidade viso-construcional, desorientação, distúrbios de linguagem e memória. A desorientação comumente se manifesta em relação ao tempo ou ao espaço, sendo rara a desorientação autopsíquica. O déficit de memória é mais pronunciado em relação a fatos recentes, sendo que a memória remota somente é afetada em casos extremos. As alterações de sensopercepção podem incluir alucinações e ilusões. Por exemplo, o paciente pode ver bichos caminhando na parede branca (alucina- ção). Pode também escutar o som das macas no hospital e interpretá-lo como sendo de carros no trânsito (ilusão). As alucinações e ilusões visuais são mais freqüentes e pronunciadas no delirium do que em transtornos psiquiátricos primários; no entanto, alterações da sensopercepção auditiva, tátil, olfativa e gustativa também podem ocorrer e não excluem o diagnóstico de delirium. O paciente em delirium freqüentemente apresenta um julgamento delirante acer- ca da realidade, muitas vezes sustentado pelo conteúdo das alterações de sensopercepção. Outros sintomas comumente associados ao delirium são os distúrbios do sono, a atividade psicomotora e o humor. As alterações do ciclo sono-vigília incluem sonolência diurna, agitação noturna e dificuldade de continuação do sono. Em alguns casos, pode ocorrer reversão completa do ciclo ou frag- mentação do ritmo circadiano. O delirium usualmente apresenta distúrbios da atividade psicomotora. Há, clinicamente, dois subtipos distintos de alterações da atividade motora em quadros de delirium. O subtipo “hiperativo” (agitado, hipervigil) caracteriza- se por alucinações, delírios, agitação e desorientação. O subtipo “hipoativo” (letárgico, hipovigil) caracteriza-se por confusão e sedação, apresentando, com menor freqüência, alterações de sensopercepção. A intensidade do déficit cognitivo é comparável entre os dois subtipos. Emergências psiquiátricas | 95 O paciente em delirium pode apresentar também variações do humor, tais como ansiedade, medo, depressão, irritabilidade, raiva, euforia e apatia. A labilidade afetiva é freqüente, com mudanças rápidas e imprevisíveis de um estado emocional para o outro. Uma atenção especial deve ser dada à presença de outros sinais e sinto- mas neurológicos como tremor, mioclonia, asterixis, alterações do tônus e re- flexo musculares, nistagmo e ataxia. A presença de tais alterações neurológi- cas pode fornecer indícios da condição médica subjacente ao delirium. PREVALÊNCIA E CURSO A prevalência de delirium em pacien- tes hospitalizados varia de 10 a 30%. Em idosos hospitalizados a prevalência sobe para até 40%. Cerca de 51% dos pacientes em período pós-operatório desenvolvem delirium, e até 80% dos pacientes com doença terminal apresentam delirium pró- ximo à morte. O risco aumenta em situa- ções de pós-operatório imediato (especial- mente cirurgias cardíacas, cirurgias do quadril, transplantes e neurocirurgias), queimaduras, diálise ou lesões do SNC. Alguns pacientes manifestam sinto- mas prodrômicos, tais como inquietação, ansiedade, irritabilidade, distração e distúrbios do sono alguns dias antes da instalação do quadro completo. Os sintomas podem progredir para um quadro de delirium em 1 a 3 dias. A duração dos sintomas de delirium varia de menos de uma semana a mais de dois meses. Tipicamente, os sintomas se resolvem entre dez a doze dias, sendo que até 15% dos pacientes apresentam sintomas que persistem por 30 dias ou mais. Pacien- tes idosos estão mais propensos a apresentar quadros prolongados. Quadros convulsivos podem ocorrer no delirium, especialmente em pacientes com abstinência de álcool ou sedativos-hipnóticos, intoxicação por cocaína, traumatismo craniano, hipoglicemia, acidente vascular cerebral e queimaduras extensas. A maioria dos pacientes se recupera plenamente. Em alguns casos, en- tretanto, o delirium pode progredir a estupor, coma, convulsões ou morte, par- ticularmente se não tratado. Em idosos, a recuperação completa é menos fre- qüente e a persistência de déficits cognitivos é comum. A prevalência de delirium em pacientes hospitalizados varia de 10 a 30%. Em idosos hos- pitalizados a prevalência sobe para até 40%. Cerca de 51% dos pacientes em período pós-operatório desenvolvem delirium, e até 80% dos pa- cientes com doença terminal apresentam delirium próximo à morte. 96 | Delirium O delirium associado a uma condição médica geral é um marcador de significativa morbidade. Nesses pacientes, há um aumento importante no risco de complicações, tais como pneumonia e úlcera de decúbito. Em pacien- te pós-operatório o delirium é um sinal de limitada recuperação e resultados pobres em longo prazo. Pacientes idosos que desenvolvem delirium durante a hospitalização têm uma chance estimada de 2 a 76% de morrerem nesse perío- do, e pacientes internados que desenvolvem delirium também apresentam uma alta taxa de óbito durante os meses que se seguem após a alta. Diversos estudos demonstram que até 25% dos indivíduos com delirium morrem den- tro de seis meses (APA-Diretrizes, 2004). CAUSAS E FATORES DE RISCO A causa primária de um delirium é a presença de uma condição médica subjacente e/ou uso de drogas (intoxi- cação ou abstinência). Alguns fatores de risco comumente associados ao delirium estão listados no Quadro 4.1. A causa primária de um deli- rium é a presença de uma con- dição médica subjacente e/ou uso de drogas (intoxicação ou abstinência). Quadro 4.1 FATORES DE RISCO PARA O DELIRIUM Características do paciente Idoso hospitalizado Múltiplas complicações clínicas Polimedicado Doença em estágio terminal Criança Privação sensorial (visual ou auditiva) Privação de sono Condição médica Demência Traumatismo craniencefálico Pós-operatório • Cardíaco • Quadril • Transplante (continua) Emergências psiquiátricas | 97 Quadro 4.1 (Continuação) Queimaduras Doença hepática Diálise Doença de Parkinson Infecção pelo HIV Acidente vascular cerebral Intoxicação/abstinência de drogas Álcool Anfetaminas Cocaína/crack Opióides Barbitúricos Benzodiazepínicos Inseticidas organofosforados Devido a uma condição médica geral Para determinar que o quadro de delirium deve-se a uma condição médi- ca geral, o médico deve primeiro estabelecer a presença de um diagnóstico clínico e, então, associá-lo à etiologia do delirium. Esse julgamento necessita de uma abordagem cuidadosa. A associação temporal entre o início, a exacer- bação ou a remissão da condição clínica e do delirium é um aspecto útil. O delirium pode estar associado a vários diagnósticos clínicos, cada um com seus achados físicos e laboratoriais particulares. Quando presentes, podem auxili- ar na confirmação da relação entre o delirium e a condição médica em ques- tão. As condições médicas gerais mais associadas às causas de delirium estão listadas na Tabela 4.1. Devido ao uso ou à abstinência de substâncias O delirium é freqüentemente secundário ao abuso ou abstinência de subs- tância. As substâncias potencialmente causadoras de delirium incluem tanto drogas psicoativas, como drogas sem efeito psicotrópico. O delirium que ocor- re durante a intoxicação pode manifestar-se de minutos a horas após a admi- nistração de altas doses de drogas, como cocaína ou alucinógenos; outras drogas, tais como álcool, barbitúricos ou opiáceos podem causar delirium se a intoxicação se mantém por alguns dias. Agentes com propriedades antico- 98 | Delirium linérgicas apresentam uma propensão maior de causar delirium durante a in- toxicação. Usualmente, o delirium cessa com a resolução da intoxicação ou horas após a sua ocorrência. O delirium associado à abstinência de substânci- as desenvolve-se à medida que as concentrações teciduais e plasmáticas de- crescem após a redução do uso sustentado de altas doses da droga. A duração do delirium usualmente varia com o tempo de meia-vida da substância envol- Tabela 4.1 CONDIÇÕES CLÍNICAS COMUMENTE ASSOCIADAS AO DELIRIUM Tipo Condição clínica Sistema Nervoso Central Doenças metabólicas Doenças cardiopulmonares Doenças sistêmicas Traumatismo craniencefálico Convulsões Estado pós-ictal Doenças vasculares isquêmicas ou hemorrágicas Doenças neurodegenerativas Neoplasias primárias do SNC Insuficiência renal (p. ex., uremia) Insuficiência hepática Anemia Hipoxia Hipoglicemia Deficiência de tiamina Endocrinopatias Distúrbio hidreletrolítico Distúrbio ácido-básico Infarto agudo do miocárdio Insuficiência cardíaca congestiva Encefalopatia hipertensiva Arritmias cardíacas Choque Insuficiência respiratória Intoxicação/abstinência de substâncias Infecção Neoplasias metastáticas e síndromes paraneoplásicas Politraumatismos Hipo/hipertermia, febre Doenças do colágeno Pós-operatório Emergências psiquiátricas | 99 vida. Substâncias de meia-vida longa estão associadas com quadros menos severos, porém mais prolongados de abstinência, sendo que o início do delirium costuma ser tardio em relação à descontinuação da droga. A Tabela 4.2 lista as substâncias mais freqüentemente associadas ao delirium, incluindo subs- tâncias de abuso, medicações prescritas e toxinas. Tabela 4.2 SUBSTÂNCIAS QUE PODEM CAUSAR DELIRIUM POR INTOXICAÇÃO/ABSTINÊNCIA Categoria Substância Drogas de abuso Medicações Toxinas Álcool Anfetaminas Cannabis Cocaína Alucinógenos Inalantes Opióides Fenciclidina (PCP) Sedativos Hipnóticos Outros Anestésicos Analgésicos Anti-histamínicos Anticonvulsivantes Antiasmáticos Anti-hipertensivos Fármacos cardiovasculares Antibióticos Antiparkinsonianos Corticóides Medicações gastrintestinais Relaxantes musculares Imunossupressores Lítio e psicotrópicos com propriedades anticolinérgicas Anticolinesterase Inseticidas organofosforados Monóxido de carbono Dióxido de carbono Substâncias voláteis, como gasolina ou solventes orgânicos 100 | Delirium Devido a múltiplas etiologias Particularmente em pacientes criticamente doentes e/ou idosos hospita- lizados, o delirium pode apresentar múltiplas etiologias. Cerca de 50% dessa população apresenta uma média de 2,8 etiologias possíveis para o quadro de delirium. AVALIAÇÃO LABORATORIAL A avaliação laboratorial deve ser fei- ta com o objetivo de diagnosticar e tra- tar rapidamente as possíveis causas re- lacionadas com os quadros de delirium. Na Tabela 4.3 são apresentados exames que devem ser solicitados rotineiramen- te e em situações especiais. O estudo eletrencefalográfico pode apresentar alterações inespecíficas discretas, como desorganização da atividade de base até achados indicativos de perturbação neurofisiológica mais grave, incluindo alentecimento difuso, ondas trifásicas, carência ou má formação dos grafoelementos de sono, entre outros. Uma atividade rápida de baixa voltagem pode ser observada em al- guns tipos de delirium, como o delirium tremens. Alguns padrões eletren- cefalográficos, como a presença de ondas trifásicas, podem sugerir encefa- lopatia hepática. Na uremia pode ser observado, além de alentecimento difuso, uma atividade aguda, ampla, bilateral e síncrona, a qual pode assumir um caráter francamente epileptiforme. Especial atenção deve-se dar aos casos de encefalite por herpes, cuja sintomatologia inicial freqüentemente é de delirium. Embora não sejam patognomônicos, a presença de alentecimento focal e on- das agudas com máxima eletronegatividade nas regiões temporais evoluindo para uma atividade periódica nesta mesma região deve levantar a suspeita de encefalite por herpes. Exames de neuroimagem (tomografia cerebral ou ressonância magnéti- ca de encéfalo) devem ser realizados sempre que houver a suspeita de uma lesão estrutural do SNC, assim como a análise do líquido cerebrospinal na suspeita de processos infecciosos. A avaliação laboratorial de- ve ser feita com o objetivo de diagnosticar e tratar ra- pidamente as possíveis cau- sas relacionadas com os qua- dros de delirium. Emergências psiquiátricas | 101 MANEJO PSIQUIÁTRICO O manejo psiquiátrico de qualquer paciente em delirium consiste em um conjunto de cuidados que devem ser observados. Tais cuidados objetivam a identificação e o tratamento da causa de base do quadro, a melhora no nível de funcionamento do paciente e o estabelecimento de sua segurança e con- forto. Trabalho com a equipe médica: o psiquiatra é comumente acionado como consultor de um paciente que desenvolve delirium em uma unidade clínico-cirúrgica de um hospital geral. Em contrapartida, freqüentemente os pacientes em delirium são trazidos primariamente a uma emergência psiqui- átrica. Deste modo, o trabalho em conjunto com a equipe clínica é um passo fundamental para a adequada investigação do paciente. Identificação da etiologia: um princípio essencial do manejo psiquiá- trico do delirium é a identificação e a correção dos fatores etiológicos. Para tanto, são necessárias uma cuidadosa revisão da história médica do paciente e uma entrevista detalhada com os familiares. A Tabela 4.3 resume as abor- dagens para a investigação de quadros de delirium. Intervenções em condições agudas: o paciente com delirium pode apre- sentar uma condição médica geral de risco de vida, que demande intervenção terapêutica, mesmo antes do estabelecimento de um diagnóstico específico. Em tais casos, a observação e a monitoração da condição do paciente devem incluir controles rigorosos dos sinais vitais, balanço hídrico e níveis de oxigenação. As medicações do paciente devem ser criteriosamente revisadas; as medicações não-essenciais devem ser excluídas, e as doses das medicações necessárias devem ser reduzidas ao máximo possível. Tratar as causas: o objetivo do diagnóstico precoce é identificar as cau- sas reversíveis de delirium e prevenir complicações. Deve ser dada alta priori- dade na investigação e na correção de quadros como: • Hipoglicemia • Hipoxia ou anoxia • Hipertermia • Crise hipertensiva • Deficiência de tiamina • Intoxicação ou abstinência de substâncias 102 | Delirium Tabela 4.3 AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM DELIRIUM Avaliação Itens Exame clínico Estado mental Testes laboratoriais básicos – considerar em todos os pacien- tes em delirium Testes laboratoriais adicionais – indicados conforme a avaliação História Exame físico e neurológico Revisão dos sinais vitais e evolução anestésica em pós-operatório Revisão das medicações gerais Revisão cuidadosa das medicações e correla- ção com alterações de comportamento Entrevista Testes cognitivos (minimental) Bioquímica: eletrólitos, glicemia, Ca, albumina, uréia, creatinina, TGO, TGP, bilirrubina, fos- fatase alcalina, magnésio Hemograma ECG Raio X de tórax Gasometria Exame comum de urina e urocultura Screening para drogas na urina VDRL, vitamina B12, folato, anticorpo anti- nuclear, amônia, anti-HIV Hemocultura Níveis séricos de medicações: p. ex., digoxina, teofilina, fenobarbital, lítio, etc. Punção lombar TC de crânio EEG Exemplos de causas específicas e reversíveis de delirium e seu tratamento estão listados na Tabela 4.4. Estabelecimento da segurança do paciente: distúrbios comporta- mentais, cognitivos e outras manifestações de delirium podem oferecer riscos para o paciente e demais pessoas. O psiquiatra deve avaliar o risco de suicídio e a agressividade do paciente e implementar as intervenções necessárias para a diminuição de tais riscos: • Quartos com janelas gradeadas e próximos ao posto de enfermagem (em caso de paciente hospitalizado) Emergências psiquiátricas | 103 • Observação contínua pela equipe e/ou familiares • Remoção de objetos potencialmente perigosos que estão ao alcance do paciente (p. ex., talheres, copos de vidro, equipos de soro, tesouras e outros objetos corto-contusos) • Adequação de estímulos sensoriais (barulho, luminosidade, movimen- tação no quarto) • Instituição de farmacoterapia, se necessário • Contenção mecânica, se necessário Monitoração do estado mental: o psiquiatra deve regularmente avaliar o estado mental do paciente em delirium. As manifestações clínicas podem flu- tuar rapidamente, incluindo o nível de consciência, e a monitoração freqüente permite o ajuste das estratégias de tratamento. Os itens a serem observados incluem humor deprimido, ideação ou comportamento suicida, alucinações, ilusões, comportamento agressivo, ansiedade, desinibição, labilidade afetiva, déficits cognitivos e alterações do ciclo sono-vigília. É útil registrar as avalia- Tabela 4.4 EXEMPLOS DE CAUSAS REVERSÍVEIS DE DELIRIUM E SEU TRATAMENTO Condição Tratamento Exames de sangue e urina para diag- nóstico Tiamina 100 mg IV (antes da glicose) Glicose 50% 50 mL IV A administração deve ser cautelosa em pacientes com DBPOC e retentores de CO 2 Resfriamento rápido Medidas de emergência para a crise hipertensiva Intervenção farmacológica Tiamina, glicose IV, magnésio, fosfato e outras vitaminas B, incluindo folato Tiamina 100 mg IV, seguida de tiamina VO ou IV diariamente Remover agente tóxico Em casos graves, considerar fisostigmina Hipoglicemia ou delirium de etiologia desconhecida, em que há suspeita de hipoglicemia Hipoxia ou anoxia: p. ex., devido à pneumonia, DBPOC, doença cardía- ca, hipotensão, anemia grave, into- xicação por monóxido de carbono Hipertermia: p. ex., temperatura aci- ma de 40,5°C Hipertensão grave: p. ex., TA>260/150 mmHg c/ papiledema Abstinência de álcool ou sedativos Encefalopatia de Wernicke Delirium anticolinérgico 104 | Delirium ções do estado mental ao longo do tempo, pois indicam a eficácia ou não das intervenções e o surgimento de condições novas ou a piora das já estabelecidas. Orientação de paciente e familiares: a educação dos pacientes e fami- liares quanto ao delirium, sua etiologia e seu curso é um papel importante do psiquiatra. O esclarecimento de que o delirium é normalmente temporário e de que os sintomas são parte de uma condição médica geral pode ser extrema- mente tranqüilizador para os pacientes e os familiares. Manejo pós-delirium: após a recuperação, as recordações do paciente em relação ao período em delirium são variáveis. Alguns pacientes não apre- sentam qualquer recordação dos eventos ocorridos e do conteúdo do pensa- mento durante o delirium, enquanto outros retêm vívidas e assustadoras lem- branças. Orientações a respeito do quadro, etiologia e curso devem ser reite- radas. Seguindo a recuperação, todos os pacientes devem ser esclarecidos so- bre a causa provável do delirium, quando possível, para que o paciente, a fa- mília e o médico assistente estejam conscientes dos fatores de risco que po- dem levar a um novo quadro de delirium. Controle de fatores ambientais: os objetivos gerais são reduzir fatores ambientais que exacerbam o delirium, a confusão e as alterações de percepção, assim como oferecer familiaridade e um nível ótimo de estimulação ambiental. Embora não existam evidências de que o ambiente per se cause delirium, certas condições ambientais podem exacerbá-lo. Setores como emergências ou UTIs, nos quais a rotina pouco se altera em relação ao horário do dia, contribuem para a desorganização do ciclo sono-vigília e agravam a fadiga e a confusão. O paciente com delirium pode se tornar superestimulado por bipes, alarmes, bom- bas de infusão, respiradores, manobras de ressucitação, entre outros. A redu- ção de tais estímulos deve ser incentivada na medida do possível. É importante oferecer uma quantidade regular e adequada de estimulação pela linguagem, visual ou tátil, e dicas de orientação temporal. Sabe-se que pacientes com déficits de acuidade visual, auditiva ou tátil estão mais pro- pensos a agravamentos de quadros de delirium. Desse modo, o médico deve estar atento para que o paciente possa permanecer com óculos e aparelhos auditivos sempre que possível. Outras medidas que tornem o ambiente mais familiar e menos hostil, como disponibilizar fotos de familiares, objetos favoritos ou mesmo a presen- ça de membros da família também são úteis. É importante que seja possibili- tada a manutenção de uma pequena quantidade de luminosidade durante a noite com o intuito de diminuir a ansiedade do paciente. Emergências psiquiátricas | 105 O tratamento inicial do deli- rium é essencialmente farma- cológico. Há evidências empíricas de que as medidas ambientais têm um impor- tante papel na redução da severidade dos sintomas e contribuem para uma boa evolução do quadro de delirium. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO O tratamento inicial do delirium é essencialmente farmacológico. Os antipsicóticos de alta potência são mais comumente empregados, embora outras intervenções tenham sido utilizadas em casos especiais. Antipsicóticos: são os fármacos de escolha no tratamento do delirium. Evidências de sua eficácia estão documentadas em numerosos trabalhos des- critos na literatura. Os fenotiazínicos devem ser evitados devido aos seus efei- tos colaterais que incluem sedação, efeitos anticolinérgicos e bloqueio α- adrenérgicos, sendo que cada um deles pode agravar o quadro. A sedação deve ser evitada de modo especial, uma vez que impede a adequada monitoração do nível de consciência do paciente e, assim, impossibilita a valorização de um importante parâmetro clínico de avaliação. O eletrocardiograma deve ser monitorado em pacientes recebendo antipsicóticos; um intervalo QT superior a 400 ms maior que 25% do baseline indica a necessidade de uma avaliação cardiológica e possível interrupção do uso da medicação. Os antipsicóticos de escolha são: • Haloperidol: é o antipsicótico mais freqüentemente usado devido à sua curta meia-vida, ao pouco ou nenhum efeito anticolinérgico, a nenhum metabólito ativo, à baixa probabilidade de causar sedação e à larga ex- periência de uso. Pode ser administrado por via oral, intramuscular ou intravenosa. As doses iniciais são de 1 a 2 mg a cada 2 a 4 horas. Em pacientes idosos, sugere-se iniciar com 0,5 mg a cada 4 horas. • Droperidol: é um antipsicótico da classe butirofenona. Tem uma meia- vida curta (2 a 4 horas) e tem um relativo poder sedativo. Em compara- ção ao haloperidol, apresenta uma meia-vida mais curta, uma potência maior e um início de ação mais rápido. Pode ser utilizado isoladamente ou precedendo o uso de haloperidol em pacientes com delirium e agita- ção aguda que necessitem de um início de ação mais rápido. 106 | Delirium • Quetiapina ou clozapina: em pacientes idosos com quadro de parkin- sonismo associado, deve-se evitar antipsicóticos que possam agravar as manifestações extrapiramidais. Nestas situações, a quetiapina ou a clozapina seriam os antipsicóticos recomendados. Uma situação que necessita de tratamento diferenciado é o quadro de delirium na vigência da síndrome neuroléptica maligna, uma reação idiossincrática ao uso de neurolépticos, ou também ocasionada pela retirada de agentes antiparkinsonianos e drogas depletoras de dopamina. Nesta situação, ocorre rigidez muscular severa e febre acompanhadas de pelo menos 2 dos 10 itens seguintes: diaforese, disfagia, tremor, incontinência, alteração do estado mental, mutismo, taquicardia, pressão arterial elevada ou lábil, leucocitose, creatinofosfoquinase elevada. Essa síndrome apresenta altos índices de morta- lidade, e o tratamento deve incluir medidas de suporte, como hidratação, su- porte ventilatório e nutricional adequado. Embora o tratamento medicamentoso específico permaneça controverso, dantrolene e/ou bromocriptina, carbidopa/ levodopa e até mesmo eletroconvulsoterapia têm sido utilizados. O uso de neurolépticos é proibido. Benzodiazepínicos: os benzodiazepínicos podem exacerbar os sintomas do delirium e, quando usados isoladamente, mostram-se ineficazes. Por essa razão, estes fármacos como monoterapia são reservados para tipos específicos de delirium nos quais essas medicações têm vantagens particulares. Por exemplo, os benzo- diazepínicos são usados mais comumente para tratar pacientes com delirium causado por abstinência de álcool ou benzodiazepínicos ou por intoxicação por fenciclidina (PCP). É de extrema importância a monitoração dos sinais vitais, especialmente a freqüência cardíaca e respiratória, durante o uso de qualquer benzodiazepínico, particularmente em pacientes gravemente enfermos. O benzodiazepínico de escolha é o lorazepan, uma vez que apresenta meia- vida curta e não possui metabólitos ativos. Pode ser administrado por via oral, intravenosa ou intramuscular (o músculo deltóide parece ser o mais adequado por apresentar uma alta taxa de absorção, ainda que às vezes errática). A dose recomendada é de 1 a 2 mg de hora em hora, conforme o necessário. A associ- ação entre benzodiazepínicos e antipsicóticos pode ser considerada em pacien- tes que toleram somente baixas doses de antipsicóticos ou apresentam sinto- mas proeminentes de ansiedade e agitação. O diazepam, por sua larga experiência de uso, pode ser também utilizado nas situações acima indicadas. Deve ser utilizado preferencialmente por vias oral ou intravenosa, em doses de 5 a 10 mg, de hora em hora, conforme monitoração do quadro. Emergências psiquiátricas | 107 Eletroconvulsoterapia: a única situação em que a ECT é comprovada- mente a primeira escolha no tratamento de delirium é nos casos de síndrome neuroléptica maligna. Os benefícios potenciais da ECT devem ser analisados em relação aos riscos decorrentes das co-morbidades clínicas. Evidências empíricas indicam que a ECT é segura e eficaz para o tratamento de pacientes em delirium, mas esta observação ainda carece de adequada comprovação em ensaios clínicos. Em resumo, o delirium consiste em uma síndrome clínica e orgânica de etiologia múltipla e freqüentemente mal diagnosticada. É uma emergência médica que comumente, dependendo da etiologia, pode evoluir para um des- fecho fatal, especialmente em idosos. Os procedimentos cirúrgicos, a idade avançada, a polimedicação e os transtornos neuropsiquiátricos prévios con- tribuem para aumentar o risco e a incidência de delirium. O melhor tratamen- to para o delirium é a prevenção a partir da detecção de condições de risco e do investimento em atitudes preventivas. REFERÊNCIAS AMERICAN PSYCHIATRY ASSOCIATION. Diretrizes para o tratamento de trans- tornos psiquiátricos: compêndio. Porto Alegre: Artmed, 2004. BURNS, A; GALLAGLEY, A; BYRNE, J. Delirium. J Neurol Neurosurg Psychiatry, v.75, n.3, p.362-367, 2004. CAINE ED, GROSSMAN H, LYNESS JM. Delirium, demência, transtornos amnésticos e outros transtornos cognitivos e transtornos mentais devido a uma condição médica geral In: KAPLAN, H.I.; SADOCK, B,J. Tratado de Psiquiatria. Por- to Alegre: Artmed, 1999, p 763-815. GLEASON, O.C. Delirium. Am Fam Physician, v.67, n.5, 1027-1034, 2003. Capítulo 5 AGRESSIVIDADE E AGITAÇÃO PSICOMOTORA O tratamento da agressividade e do comportamento violento decorrentes de transtornos mentais constitui um dos desafios da prática psiquiátrica. A avaliação clínica e a identificação de possíveis fatores de risco para o compor- tamento violento, as diversas formas de abordagem do paciente com agitação psicomotora e a escolha das opções terapêuticas disponíveis constituem os fatores mais importantes no manejo dos pacientes com comportamento vio- lento que se apresentam nos serviços de emergências tanto clínicas quanto psiquiátricas. A agitação psicomotora é uma forma de apresentação clínica de diversos transtornos mentais, destacando-se a esquizofrenia, o transtorno bipolar e a demência. Porém, sintomas de agressividade e violência podem variar desde comportamento ameaçador até agitação psíquica e motora, podendo ser vis- tos não só em pacientes com esses diagnósticos, mas também em indivíduos com quadros orgânicos, (p. ex., traumatismo craniano, infecções cerebrais, doenças metabólicas, intoxicação por drogas, etc.; bem como em casos de transtornos de personalidade como transtorno da personalidade borderline e anti-social), retardo mental e abuso de substâncias (drogas e/ou álcool). O comportamento violento é um dos fatores que mais contribui para o estigma da doença mental, de forma que a avaliação do risco e o tratamento FABIANO ALVES GOMES LARRIANY MARIA FALSIN GIGLIO MAURÍCIO KUNZ FLÁVIO KAPCZINSKI 110 | Agressividade e agitação psicomotora são partes fundamentais do plano terapêutico. Neste capítulo serão aborda- dos os principais conceitos relacionados ao tema e revisados os princípios da avaliação e manejo da agitação psicomotora no contexto de emergência. CONCEITOS Existem diversas conceituações para os termos utilizados neste capítulo. Tais variações dificultam a avaliação dos diversos estudos realizados, pois não permitem uma uniformização dos resultados, havendo uma grande heterogeneidade, tanto nos diagnósticos dos pacientes em estudo quanto nas medidas de desfecho avaliadas. • Agressão: ato intencional que causa um dano físico ou mental em outra pessoa. Ou ainda, ação forçosa e direcionada para um objeto, que pode ser física ou verbal – o correlato motor dos afetos de raiva, ira ou hostilidade. • Violência: ato agressivo que causa dano físico em outros, podendo estar associado tanto à agressão verbal quanto à física. Pode ser defi- nido como força física, abuso, forma de anulação, ou constrangimen- to exercido sobre uma pessoa para obrigá-la a fazer ou a deixar de fazer um ato qualquer. • Agitação psicomotora: atividade motora e cognitiva excessiva, em gran- de parte improdutiva e decorrente de tensões internas. Ansiedade grave associada à inquietação motora, semelhante à irritabilidade caracte- rizada por excitabilidade excessiva, com raiva ou irritação desen- cadeadas facilmente. Apresentações comuns da agitação observadas na esquizofrenia, no trans- torno bipolar e na demência incluem excessiva atividade motora ou verbal, irritabilidade, falta de cooperação, agressividade verbal, gestos e linguagem ameaçadores, destruição de objetos e agressão física. EPIDEMIOLOGIA Existem poucos estudos que avaliaram a prevalência, os fatores associa- dos, o impacto clínico e o custo financeiro da agressividade, violência e agi- tação em pacientes psiquiátricos. Exacerbações de transtornos psicóticos crô- Emergências psiquiátricas | 111 nicos, episódios maníacos, depressão maior, transtorno bipolar e abuso de substâncias, acompanhados de altera- ções de comportamento, são responsá- veis por aproximadamente 6% de todas as visitas a serviços de emergência nos Estados Unidos. Dentre os atendimen- tos, estima-se que 21% são de pacientes agressivos com diagnóstico de esquizo- frenia. Em relação à demência, as agi- tações ocorrem em aproximadamente 50% dos pacientes com doença de Alz- heimer que vivem em casa de familiares e em 70 a 90% daqueles que vivem em asilos. AVALIAÇÃO DO PACIENTE A avaliação de um paciente violento pode ser difícil devido à falta de uma história médica e psiquiátrica e à falta de cooperação do paciente. O médico que atende na emergência psiquiátrica deve tomar decisões rápidas e efetivas e ter como prioridades: (1) estabelecer se os sintomas do paciente são causados ou exacerbados por uma doença médica, (2) avaliar e tratar alguma situação que precise de intervenção rápida e (3) determinar se o paciente está intoxica- do. Podemos distinguir dois diferentes passos: a avaliação diagnóstica e a ava- liação do risco de violência. Diagnóstico Pessoas violentas não fazem parte de um grupo homogêneo, e nem todos os indivíduos que têm um comportamento violento, ou mesmo apenas uma ideação violenta, têm uma doença mental. Em termos gerais, podemos carac- terizar a violência em cognitiva e emocional: a primeira está geralmente mais relacionada a uma atitude criminal do que a uma doença mental. Um passo importante é determinar se a situação clínica se deve a um transtorno relaci- onado a substâncias ou a uma condição médica geral. Se possível, é aconse- lhável verificar os sinais vitais e realizar um exame físico. Exames toxicológicos e de sangue podem ser úteis para o diagnóstico de uma condição médica subjacente a um problema comportamental: Exacerbações de transtornos psicóticos crônicos, episódios maníacos, depressão maior, transtorno bipolar e abuso de substâncias, acompanhados de alterações de comportamento, são responsáveis por aproxi- madamente 6% de todas as vi- sitas a serviços de emergên- cia nos Estados Unidos. 112 | Agressividade e agitação psicomotora • Transtorno relacionado a substância (incluindo delirium) – É crucial distinguir intoxicação por droga (álcool e psicoestimulantes são mais comuns) e abstinência (álcool e benzodiazepínicos). A distinção é importante para o tratamento farmacológico objetivo e a escolha en- tre um agente agonista ou antagonista. • Transtorno relacionado a uma condição médica, incluindo delirium, demência e sintomas neurológicos como convulsões parciais comple- xas e lesões cerebrais (Quadro 5.1). O comportamento violento pode ser devido a uma doença mental associ- ada a essas co-morbidades. A maioria dos transtornos psiquiátricos pode apre- sentar episódios de violência ou agitação durante a vida. Avaliação do risco de violência Como já foi dito, pacientes com comportamento violento não fazem parte de um grupo homogêneo, mas os fatores de risco associados têm alguns as- pectos comuns. Uma história passada de violência é considerada um impor- Quadro 5.1 PATOLOGIAS ORGÂNICAS ASSOCIADAS A COMPORTAMENTO VIOLENTO Abuso de substâncias Álcool, barbitúricos e benzodiazepínicos Cocaína, anfetaminas, fenciclidina e alucinógenos Hidrocarbonetos aromáticos (cola, tinta, gasolina) Esteróides Patologias intracranianas Trauma (recente ou passado) Infecções Neoplasias Defeitos anatômicos Malformações vasculares Acidente vascular cerebral Doenças degenerativas Epilepsia ou síndromes epileptiformes Incluindo comportamento nos períodos ictais, pós-ictais e interictais Síndromes parciais complexas, delirium pós-ictal (continua) Emergências psiquiátricas | 113 tante preditor de risco futuro. Alguns fatores de risco para comportamento violento são listados no Quadro 5.2. MANEJO A cuidadosa avaliação clínica e dos fatores de risco do comportamento violento é essencial para o plano terapêutico. Na ausência de estudos de Quadro 5.2 FATORES DE RISCO PARA COMPORTAMENTO VIOLENTO Demográficos – Homens, idade ente 15 e 24 anos, baixo nível sociocultural, desempregados, baixo suporte social e familiar História prévia – Comportamento violento, abuso de substâncias, início pre- coce, pobre modelo parental Diagnósticos – Síndrome cerebral orgânica (incluindo intoxicações), transtorno da personalidade, psicose, co-morbidade com abuso de substância Sintomas clínicos – Alucinações auditivas de comando, ilusões paranóides, po- bre controle de impulsos, insight pobre e baixa adesão ao tratamento, baixo escore de QI e da avaliação global do funcionamento Psicológicos – Baixa tolerância a frustações, baixa auto-estima, tendência a projeções e a externalizações, raiva, irritabilidade, dificuldade de adesão a in- tervenções e a tratamentos Quadro 5.1 (Continuação) Patologias sistêmicas Metabólicas (p. ex., hipoglicemia) Endócrinas (p. ex., hipercortisolismo) Hipovitaminoses (p. ex., anemia perniciosa) Infecciosas Exposição ambiental (p. ex., inseticidas organofosforados) Doenças reumáticas (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico) 114 | Agressividade e agitação psicomotora avaliação sistemáticos sobre a eficácia e a efetividade de medidas para o tratamento de pacientes violentos, as diretrizes para o tratamento da agres- sividade e da agitação na emergência são baseadas em consensos de especia- listas. Allen e colaboradores (2001) relacionaram algumas medidas preferenci- ais adotadas por especialistas no atendimento de pacientes agitados. Em or- dem de preferência, são elas: intervenção verbal (76%), medicação voluntária (65%), medicação de emergência (sem consentimento) (45%), oferecimento de comida, bebida e outros cuidados assistenciais (39%), contenção física (27%) e reclusão (23%). Independente- mente da escolha da intervenção, o pa- ciente nunca deve ficar sozinho. É im- portante considerar que a qualidade da intervenção e a relação médico-pacien- te têm uma implicação relevante no pla- no de tratamento e no curso da doença. Existem basicamente duas formas de abordagem: medidas não-coercivas e medidas de contenção. A primeira abor- dagem terapêutica do paciente agitado geralmente envolve a intervenção ver- bal, com a equipe aparentando calma no controle da situação, demonstrando empatia, interesse no bem-estar do paciente e assegurando que o paciente está protegido de danos. Se a intervenção inicial não for suficiente e a agitação do paciente tornar-se mais grave, torna-se necessária uma outra abordagem imediata, de contenção, para assegurar a proteção dele e dos outros, assegu- rando-se a continuação de uma boa relação interpessoal. Em alguns casos, a presença de outras pessoas além do médico assistente se faz necessária como uma demonstração de força. Medidas não-coercivas O tratamento não-coercivo é baseado no diálogo empático, que consiste em uma intervenção precoce e orientada nos aspectos emocionais e moto- res das ações condicionadas do paciente. O clínico deve estabelecer uma boa relação com o paciente, objetivando uma boa aliança, fazendo-o sentir- se entendido nas suas emoções e em seus sentimentos negativos. Esse é um objetivo difícil e requer treinamento. O manejo inicial deve incluir ainda algumas precauções para modificar o ambiente e torná-lo seguro para todos os presentes. Algumas recomendações iniciais estão relacionadas no Qua- dro 5.3. É importante considerar que a qualidade da intervenção e a relação médico-pacien- te têm uma implicação rele- vante no plano de tratamen- to e no curso da doença. Emergências psiquiátricas | 115 Quadro 5.3 MEDIDAS NÃO-COERCIVAS DE TRATAMENTO DO PACIENTE AGITADO Intervenções comportamentais e ambientais • Assegure-se de que o paciente está fisicamente confortável. • Diminua o tempo de espera. • Procure atender o paciente em uma sala ou área grande e calma, não isolada. Procure um espaço aberto se uma sala adequada não for possível. • Você e o paciente devem estar em uma posição que permita a ambos al- cançar a porta, que deve estar aberta. • Escolha um ambiente calmo sem estímulos intensos. • O ambiente deve ser seguro, portanto retire todos os objetos que possam ser potencialmente perigosos. • Mantenha distância. O paciente violento precisa de mais espaço que os outros. Nunca se aproxime pelas costas do paciente nem dirija-se a ele de forma rude. • Nunca fique de costas para o paciente. • Não confronte o paciente nem olhe diretamente nos seus olhos. Tente assu- mir uma expressão facial neutra, com tom de voz baixo, postura corporal relaxada. A melhor posição é manter os braços cruzados para trás. • Oriente a equipe quanto à maneira de se aproximar do paciente. • Forneça informações para os parentes do paciente. Intervenção verbal • Apresente-se ao paciente e explique o que está fazendo. • Procure usar palavras fáceis e frases curtas, mantendo-se calmo. • Ajude o paciente a entender o que está acontecendo, reassegurando-o sobre o diagnóstico e o procedimento terapêutico que está recebendo. • Ajude o paciente a restaurar sua orientação. • Tente, quando possível, questionar sobre o real motivo da violência. • Coloque limites e diga ao paciente que violência não será permitida. • Estimule a expressão verbal dos sentimentos, das fantasias e dos medos. • Quando você precisar comunicar sua decisão, faça-a de forma clara e simples. Medidas de contenção As medidas de contenção consistem na utilização de meios físicos ou farmacológicos com o objetivo de impedir que os pacientes atuem de maneira destrutiva durante a agitação. Elas devem ser utilizadas quando as medidas não-coercivas não forem suficientes para o controle do paciente. Não há evi- dência suficiente na literatura para determinar qual tipo de intervenção – contenção física ou manejo farmacológico – deve ser realizada primeiro. 116 | Agressividade e agitação psicomotora Contenção física As duas formas de contenção física são a contenção mecânica e a reclu- são. A reclusão consiste em isolar o paciente em um ambiente protegido, geralmente uma sala pequena com proteção nas paredes e no piso. Por outro lado, a contenção mecânica, em geral no leito, é uma medida consagrada pelo uso e extremamente eficaz quando bem utilizada. A maioria dos pacientes se sente aliviada após o procedimento, por ter sido impedida de agir de forma destrutiva. Ao contrário da tranqüilização rápida medicamentosa, a contenção mecânica é um método reversível, que não altera o nível de consciência e que pode ser retirado de modo controlado e gradual. Alguns passos devem ser seguidos para que de fato ocorra a redu- ção da agressividade e da ansiedade do paciente: • A contenção mecânica deve ser realizada por uma equipe com cinco pessoas, sendo que apenas uma delas conversa com o paciente, nor- malmente o médico assistente. As outras quatro, previamente treina- das, devem conter os membros. Às vezes, pode ser necessária a colo- cação de uma faixa torácica, que deve ser posicionada sempre após a imobilização dos membros. • As faixas de contenção devem ser de material resistente. • O paciente deve sempre ser informado com exatidão sobre o que está acontecendo durante o processo de contenção. • O paciente deve ser contido, preferencialmente, em decúbito dorsal e com a cabeça levemente elevada. Deve-se manter uma posição dos braços que possibilite acesso venoso fácil. • Se a contenção for feita na sala de admissão, deve-se revisar o paceinte em busca de drogas e armas. • O paciente deve ser monitorado com freqüência em relação ao nível de consciência e aos sinais vitais. • Os motivos e as particularidades do procedimento devem ser regis- trados adequadamente no prontuário médico. • Assim que o paciente estiver controlado, as faixas devem ser retiradas. • Pode ser necessária a utilização de tranqüilização rápida mesmo após a contenção mecânica. A Figura 5.1 ilustra o esquema de contenção mecânica. Emergências psiquiátricas | 117 Figura 5.1 Esquema de contenção mecânica para os membros superiores (o esquema para mem- bros inferiores é o mesmo). (A) Posicionar a mão no meio da faixa, dividindo-a em partes iguais. (B) Posicioná-la no membro a ser contido (punho ou tornozelo). (C) Juntar as extremidades livres. (D) Passar as extremidades livres para o centro do laço. (E) Fazer um laçado. (F) Passar a extremidade 1 entre o laço e o membro do paciente (no centro). A B C D E F 1 2 118 | Agressividade e agitação psicomotora Figura 5.1 (Continuação) (G) Tem-se o enlaçamento. (H) Cruzar a faixa 1 em X com a faixa 2. (I) Finalizar a seqüência de três nós. (J) Resultado final da contenção mecânica com as devidas fixa- ções no leito (a faixa peitoral é uma opção no caso de um paciente agitado). G I J H 1 2 Manejo farmacológico O objetivo imediato do manejo farmacológico da agitação psicomotora aguda é o controle comportamental, e não diretamente a sedação, que pode ser conside- rada objetivo secundário. Tradicionalmente, esta também é chamada de tran- qüilização rápida, sendo empregadas três classes de medicação: antipsicóticos típicos, benzodiazepínicos e, mais recentemente, antipsicóticos atípicos. Emergências psiquiátricas | 119 Antipsicóticos típicos São classicamente usados para o tratamento da agitação em pacientes psiquiátricos. Os mais bem avaliados são: • Haloperidol – Um dos antipsicóticos mais freqüentemente administra- do para o tratamento da agitação aguda e com melhor evidência de eficácia. Pode ser administrado por via oral (VO) ou intramuscular (IM). Quando administrado IM, a droga tem um início de ação entre 30 a 60 minutos, uma meia-vida de eliminação de 12 até 36 horas, e duração de efeito de até 24 horas. É usualmente aplicado 5 mg IM, repetindo se necessário até a dose máxima de 50 mg/dia. • Clorpromazina – Um estudo que comparou a ação da clorpromazina IM (50 mg) e do haloperidol IM (5 mg) mostrou que ambos possuem eficácia equivalente. No entanto, a clorpromazina apresenta impor- tantes efeitos anticolinérgicos, o que deve ser considerado em especi- al nos casos de delirium e em pacientes idosos. Efeitos adversos importantes associados ao uso de antipsicóticos típicos são os sintomas extrapiramidais, as arritmias cardíacas e a síndrome neurolép- tica maligna. Observação: a prometazina é um anti-histamínico sem propriedades antipsicóticas, freqüentemente usado na prática clínica em combinação com antipsicóticos típicos para a potencialização da sedação e redução de efeitos extrapiramidais (possui efeitos anticolinérgicos). No entanto, uma revisão sistemática comparando a combinação haloperidol+prometazina IM com lorazepam ou midazolam IM encontrou maior evidência de eficácia para a combinação do que os benzodiazepínicos em monoterapia. Antipsicóticos atípicos Surgiram mais recentemente como alternativas aos típicos. Existe a evi- dência de que esses agentes são eficazes em reduzir agitação, são melhor to- lerados e apresentam um número menor de efeitos adversos, o que os torna agentes de primeira escolha. • Risperidona – Possui alta afinidade por receptores dopaminérgicos e sero- toninérgicos. A risperidona (2 mg VO), combinada com o lorazepam (2 mg), mostrou-se comparável à combinação de haloperidol (5 mg) e lora- zepam (2 mg) para o manejo agudo da agitação em pacientes psicóticos. 120 | Agressividade e agitação psicomotora • Olanzapina – Alcança a concentração sérica máxima entre 15 e 45 minutos, tem uma meia-vida de eliminação de 30 horas e uma dura- ção de ação de até 24 horas. A olanzapina intramuscular demons- trou-se equivalente ao haloperidol na redução de sintomas de agita- ção aguda em dois estudos em pacientes com esquizofrenia. Em paci- entes maníacos, a olanzapina IM (10 mg) produziu maior redução da agitação que o lorazepam IM (2 mg) após 2 horas, apesar do resulta- do equivalente após 24 horas. • Ziprazidona – Foi o primeiro antipsicótico atípico disponível em pre- paração intramuscular de ação rápida, alcançando o pico de concen- tração plasmática entre 30 e 45 minutos e com uma meia-vida de eliminação de 2 a 4 horas. O ziprasidona (20 mg IM) reduziu sinto- mas de agitação aguda em pacientes com transtornos psicóticos e mostrou eficácia comparável a terapias tradicionais (mais comumente o haloperidol com o lorazepam) em pacientes com agitação, indepen- dentemente do diagnóstico psiquiátrico. • Quetiapina – Medicação que tem sido estudada para o manejo da agitação em pacientes com demência, porque ainda não há dados que mostrem sua eficácia no manejo agudo. Apenas está disponível na apresentação oral. • Aripiprazol – O mais recente antipsicótico disponível. Assim como a risperidona, não possui apresentação injetável. Demonstrou-se eficaz no controle da agitação de pacientes esquizofrênicos e maníacos. Assim como o haloperidol, os antipsicóticos atípicos podem causar au- mento do intervalo QTc. Alguns, como a olanzapina e a quetiapina, podem causar hipotensão ortostática, sendo aconselhado o monitoramento dos si- nais vitais, em especial se doses repetidas são utilizadas. Benzodiazepínicos Existem evidências sugerindo que, no contexto de agitação, os benzo- diazepínicos são tão efetivos quanto o haloperidol, ou até mesmo superiores a essa medicação no tratamento de agitação por quadro psicótico e maníaco. Entre os benzodiazepínicos, o lorazepam é geralmente a escolha mais comum para uso na agitação. É o único com absorção rápida e completa por via IM, possuindo uma meia-vida de eliminação de 12 a 15 horas e um tempo de ação de 8 a 10 horas. O lorazepam tem poucas interações com outras medicações e nenhum envolvimento com o sistema cromossomo P450. No entanto, apenas a apresentação oral do lorazepam está disponível no Brasil. Emergências psiquiátricas | 121 Outros benzodiazepínicos (clonazepam, diazepam, clordiazepóxido, midazolam e flunitrazepam) têm sido estudados como monoterapia para agi- tação aguda e têm demonstrado efeitos tranqüilizadores comparáveis ao haloperidol. Apesar de o midazolam ter se demonstrado superior ao haloperidol em medidas de agitação motora, a maioria dos pacientes fica sedada após a administração IM (2,5 mg a 15 mg) da medicação, e a duração de efeito é curta (1 a 2 horas). Com respeito ao dizepam e ao clordiazepóxido, o uso dessas medicações é complicado pela absorção errática pela via IM e por gerarem metabólitos ativos que possuem meias-vidas longas. O clonazepam, um benzodiazepínico de alta potência com meia-vida longa (20 a 80 horas), parece ter eficácia limitada para o tratamento da agitação. Em termos de efeitos adversos, os benzodiazepínicos produzem efeitos extrapiramidais com menor freqüência em relação aos antipsicóticos típicos e não têm efeito cardíaco significativo. No entanto, têm a capacidade de cau- sar depressão respiratória, ataxia, sedação excessiva ou desinibição parado- xal. Considerando isso, deve ser evitado em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. O ajuste da dose é necessário para pacientes idosos por serem mais suscetíveis à sedação excessiva e à ataxia. A escolha de um agente específico (ou combinação) para o manejo da agitação deve ser guiada por considerações diagnósticas e etiológicas. Por exem- plo, antipsicóticos com efeitos anticolinérgicos devem ser evitados na suspei- ta de um delírio anticolinérgico ou into- xicação por drogas de abuso. Já os ben- zodiazepínicos são as drogas de escolha para manejo da agitação relacionada à abstinência de álcool. Além da etiologia, outros fatores im- portantes na escolha da terapêutica far- macológica incluem a eficácia específica de cada droga, o perfil de efeitos adver- sos, as potenciais interações medicamen- tosas e a via de administração, assim como o tempo de início de ação e a du- ração do efeito. Continuação dos cuidados Após a tranqüilização do paciente e sua estabilização clínica, o médico deve, a partir da coleta de informações do paciente e dos familiares e da ob- servação do quadro clínico, estabelecer uma hipótese diagnóstica mais pro- Fatores importantes na esco- lha da terapêutica farma- cológica incluem a eficácia específica de cada droga, o perfil de efeitos adversos, as potenciais interações medica- mentosas e a via de adminis- tração, assim como o tempo de início de ação e a duração do efeito. 122 | Agressividade e agitação psicomotora vável a partir da qual iniciará algum tratamento específico. Desse modo, o próprio estabelecimento de uma terapêutica correta, aliado ao afastamento do paciente de fatores ambientais que contribuíram para o comportamento agressivo, por vezes já é suficiente para que este não mais venha a agredir. No entanto, se o médico não estiver seguro de que tais medidas serão sufi- cientes para o controle do comportamento agressivo, podem-se tomar medidas Figura 5.2 Algoritmo de manejo do paciente agitado. Agitação/Agressividade Avaliação: – sintomas relacionados à doença clínica? – necessidade de interven- ção rápida? – intoxicação/abstinência? Medidas não-coercivas: – intervenções comportamentais/am- bientais – intervenções verbais Paciente não-cooperativo – medicação parenteral – contenção mecânica Mantém agitação Melhora da agitação Paciente cooperativo – medicação oral Reavaliação periódica – necessidade de man- ter a contenção – monitorar efeitos adversos Continuação dos cuidados – necessidade de avaliação diag- nóstica – tratamento es- pecífico Emergências psiquiátricas | 123 farmacológicas para diminuí-lo. Para tanto, o médico pode manter na prescri- ção do paciente doses menores do fármaco utilizado na tranqüilização rápida durante o período que julgar necessário (de acordo com a história e a observa- ção clínica). Tal dose deve ser cerca de 50% menor do que a requerida na tranqüilização rápida e deve ser administrada por via oral, se possível, e com adequada vigilância de efeitos colaterais. REFERÊNCIAS ALLEN, M.H. et al. The expert consensus guideline series: treatment of behavioral emergencies. Postgrad Med., n. especial, p. 1-88, 2001. HUF, G; ALEXANDER J; ALLEN, M.H. Haloperidol plus promethazine for psychosis induced aggression. Cochrane Database Syst Rev, v.25, n.1:CD005146, 2005. LUKENS, T.W. Clinical policy: critical issues in the diagnosis and management of the adult psychiatric patient in the emergency department. Ann Emerg Med. 2006; v.47, n.1, p.79-99. MARDER S.R. A review of agitation in mental illness: treatment guidelines and current therapies. J Clin Psychiatr. v.67,suppl. 10, p.13-21. ROCCA P, VILLARI V, BOGETTO F. Managing the agressive and violent patient in the psychiatric emergency. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, v.30, n.4, p.586- 598, 2006. SACHS GS. A review of agitation in mental illness: burden of illness and underlying pathology. J Clin Psychiatry. V.67, suppl.10, p.5-12, 2006. SADOCK, B.J., SADOCK, V.A. Kaplan & Sadock: compêndio de psiquiatria. 9ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2007. STEPHEN, R;MARDER, A review of agitation in mental illness: treatment guidelines and current therapies. J Clin Psychiatry, v.67, suppl 10, p.13-21. Capítulo 6 INTOXICAÇÃO E EFEITOS ADVERSOS GRAVES DOS PSICOFÁRMACOS GIANCARLO LUCCA MARCO AURÉLIO ROMANO-SILVA JOÃO QUEVEDO Os psicofármacos produzem efeitos colaterais, interações medicamentosas e outras alterações que podem necessitar de tratamento de emergência. A intoxicação e os efeitos adversos graves induzidos por psicofármacos geral- mente requerem uma intervenção rápida, com o objetivo de minimizar os possíveis danos ao paciente. O presente capítulo visa a descrever os principais efeitos adversos graves e as situações de intoxicação. ANTIDEPRESSIVOS Intoxicação por antidepressivos tricíclicos (ADTs) O primeiro relato de overdose por ADT foi descrito em 1959. Atualmente os ADTs estão entre as substâncias mais uti- lizadas em caso de intoxicação e overdose juntamente com paracetamol, benzodia- zepínicos e álcool (Gibbons et al., 2005). Os ADTs constituem o segundo princi- O primeiro relato de overdose por ADT foi descrito em 1959. Atualmente os ADTs estão entre as substâncias mais uti- lizadas em caso de intoxica- ção e overdose juntamente com paracetamol, benzodia- zepínicos e álcool. 126 | Intoxicação e efeitos adversos graves dos psicofármacos pal grupo farmacológico em casos fatais de intoxicação, precedidos apenas pelos analgésicos. Em média, 268 casos anuais de morte por intoxicação com ADT são registrados no Reino Unido (Kerr et al., 2001). Os efeitos tóxicos dos ADTs se apresentam com manifestação no sistema nervoso central (SNC), no miocárdio e em órgãos relacionados com a ação anticolinérgica (Tabela 6.1). Tais efeitos são causados por quatro proprieda- des farmacológicas principais, divididas em três apresentações clínicas: 1. Inibição da recaptação da noradrenalina nos terminais sinápticos 2. Discreto bloqueio α-adrenérgico 3. Estabilização da membrana celular ou efeito quinidine-like sobre o miocárdio 4. Ação anticolinérgica Características clínicas A dose ingerida, mesmo que confirmada, é pobre preditor prognóstico. Dosagens inferiores a 20 mg/kg têm pouca probabilidade de desfecho fatal ou complicações graves. Contudo variações individuais quanto à absorção, liga- Tabela 6.1 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E COMPLICAÇÕES DE OVERDOSE POR ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS Sistema Ação cardiovascular SNC anticolinérgica Taquicardia sinusal Prolongamento PR/QT/QRS Alteração em ondas ST/T Bloqueio cardíaco Vasodilatação Hipotensão Choque cardiogênico Taquicardia ventricular Fibrilação ventricular Tontura Coma Convulsões Sinais piramidais Rigidez Delirium Depressão respiratória Oftalmoplegia Boca seca Visão borrada Pupilas dilatadas Retenção urinária Ausência peristaltismo Elevação da temperatura Mioclonias Estase gástrica Constipação (Adaptada de Kerr et al., 2001.) Emergências psiquiátricas | 127 ção a proteínas e metabolização limitam uma previsão segura. Na Tabela 6.2 são descritas as características clínicas da intoxicação por ADT e posterior- mente seu manejo. Tabela 6.2 PASSOS PARA O MANEJO DE PACIENTES COM INTOXICAÇÃO (OVERDOSE) POR TRICÍCLICOS 1. Acessar e tratar os passos do ABC do ATLS se apropriado 2. Examinar características clínicas Dosar uréia e eletrólitos – Atenção para hipopotassemia Realizar gasometria – Atenção para acidose Realizar eletrocardiograma – pesquisar por QRS > 0,16 segundos 3. Lavagem gástrica somente dentro de uma hora de uma ingestão potencial- mente fatal 4. Administrar 50 g de carvão ativado em uma hora da ingestão 5. Administrar bicarbonato de sódio (50 mL de 8,4%) se: a) pH < 7,1 b) QRS > 0,16 segundos c) Arritmias d) Hipotensão 6. Em caso de arritmias, evitar uso de antiarrítmicos, e sim: a) Corrigir hipoxia, hipotensão, acidose, hipocalemia b) Administrar bicarbonato de sódio 7. Em caso de hipotensão: infundir fluidos IV; considerar uso de agentes inotrópicos (noradrenalina, secundariamente dopamina) 8. Parada cardíaca: manobras de reanimação prolongadas podem obter su- cesso 9. Monitoração: pacientes que apresentam sinais de toxicidade devem ser moni- torados por um período mínimo de 12 a 24 horas, mesmo após recuperação (Adaptada de Kerr et al., 2001.) Principais efeitos cardiovasculares (CV) A taquicardia sinusal é o efeito CV mais comum, devido ao aumento dos níveis de noradrenalina e à ação anticolinérgica. Todavia, o efeito tóxico mais importante é a lentificação da despolarização do potencial de ação pela ini- bição do influxo de sódio, atrasando a propagação da onda de despolarização tanto no miocárdio quanto no tecido de condução (prolongamento do com- 128 | Intoxicação e efeitos adversos graves dos psicofármacos plexo QRS, PR/QT), predispondo a arritmias. A hipotensão resulta da com- binação da depressão da contratilidade miocárdica e da redução da resistên- cia periférica, sendo comum, com incidência entre 14 e 51% dos casos. O risco de arritmias graves é baixo. Principais efeitos no SNC O coma está presente em 17% dos casos, sendo ainda maior (52%) quan- do é a apresentação inicial em casos fatais. Em uma série de 388 casos admi- tidos em UTI, 24 (6,2%) apresentaram convulsões confirmando relatos prévios de que convulsões exacerbam a hipotensão. Acredita-se que a acidose metabó- lica associada à convulsão aumenta a biodisponibilidade dos ADTs pelo des- locamento das proteínas plasmáticas ou por alterar o efeito dos tricíclicos nos canais de sódio da membrana miocárdica (Kerr et al., 2001). Principais efeitos anticolinérgicos Os efeitos anticolinérgicos não causam problemas clínicos graves, po- rém, devido a sua elevada incidência nesses casos, seus sinais e sintomas auxiliam no diagnóstico de intoxicação por ADT. Por sua propriedade de pre- judicar a dissipação de calor, a febre pode ser um sinal grave se associado à convulsão. O bloqueio colinérgico central pode alterar a termorregulação. Manejo da intoxicação por ADT Redução da absorção O consenso dos toxicologistas europeus preconiza a lavagem gástrica somente até uma hora após a ingestão dos ADTs (Teece et al., 2003). Ensaios clínicos comparando a lavagem gástrica associada ao uso de carvão ativado versus o carvão ativado isoladamente não evidenciaram nenhum benefício da lavagem gástrica, se feita após uma hora da ingestão. Ela pode, inclusive, propiciar deslocamento de maior quantidade de psicofármacos para o intestino delgado (Teece et al., 2003). O uso de carvão ativado a cada 4 horas auxilia a eliminação dos ADTs. Alcalinização O uso de bicarbonato de sódio em pacientes com intoxicação por ADT tem se mostrado eficaz, pois apresenta atividade antiarrítmica, redução do Emergências psiquiátricas | 129 intervalo QRS, correção de arritmias, aumento da ligação dos ADTs às prote- ínas plasmáticas e elevação da pressão arterial. Tratamento Antiarrítmico Em geral, drogas antiarrítmicas devem ser evitadas e a correção da hipotensão, da hipoxia e da acidose irá reduzir secundariamente as arritmias durante uma intoxicação por ADT. Certos antiarrítmicos que exacerbam os efeitos dos tricíclicos devem ser evitados, como, por exemplo, os da Classe 1a (quinidina, procainamida) e os da Classe 1c (flecainamida). Além destas, as drogas da Classe 3 (bertilium, amiodarona) podem predispor arritmias por aumentarem o espaço QT (Kerr et al., 2001). A utilização de β-bloqueadores reduz a contratilidade miocárdica e tem sido relatada como efetiva terapêutica no tratamento de arritmias tanto em humanos quanto em animais. O uso de sulfato de magnésio tem obtido re- sultados conflitantes no que diz respeito à reversão da taquicardia e da fibrilação ventricular. A fisostigmina é um inibidor da colinesterase de meia-vida curta, utiliza- do na década de 1970 para tratamento de arritmias. Desde então, tem sido descrita como causadora de assístole e convulsões. Não há justificativa para seu uso no manejo da intoxicação por ADT (Kerr et al., 2001). Os pacientes devem ter monitoração cardíaca por 12 a 24 horas após o ECG estar normalizado. Hipotensão A hipotensão é o resultado da redução da contratilidade miocárdia combi- nada à vasodilatação periférica, sendo potencialmente grave em idosos devido ao risco de quedas e fraturas (colo do fêmur). Em casos leves, deve-se orientar o paciente a levantar-se lentamente, cuidar interações medicamentosas, iniciar com doses crescentes de modo gradual e estimular a dieta hidrossalina ade- quada. Contudo, em casos mais graves, o uso de fluidos IV de agentes inotrópicos pode ser necessário. A noradrenalina tem se mostrado mais eficaz do que a dopamina no manejo da hipotensão grave, pois possivelmente o efeito da dopamina depende parcialmente da liberação pré-sináptica de noradrenalina que encontra-se depletada na intoxicação por ADT devido à inibição da sua recaptação. Por fim o uso de circulação extracorpórea pode aumentar a sobrevida de pacientes que não responderam a agentes inotrópicos. 130 | Intoxicação e efeitos adversos graves dos psicofármacos Parada cardíaca Quando pacientes têm uma parada cardíaca após ingestão de ADT, a ressuscitação pode ser atingida mesmo após longo período de reanimação. Existem relatos de pacientes que se recuperaram após 3 a 5 horas de reani- mação (Kerr et al., 2001). Complicações do SNC Convulsões são geralmente autolimitadas, porém, se o tratamento se faz necessário, deve-se dar preferência para o uso de benzodiazepínicos IV (Diazepam). Pacientes com redução do nível de consciência, depressão respi- ratória ou coma devem ser entubados. SÍNDROME SEROTONINÉRGICA (SS) A síndrome serotoninérgica (SS) é o resultado da superestimulação dos receptores 5-HT 1A pela serotonina ou por seus agonistas. Os sintomas sur- gem em um período de 24 horas após uma overdose de agentes serotoninér- gicos, independentemente da idade ou sexo do paciente. A SS é caracteriza- da pela tríade de distúrbios mentais, autonômicos e neurológicos. Seu diagnósti- co é confirmado pela presença de 4 sintomas maiores ou de 3 sintomas mai- ores mais 2 menores, excluindo as condições relacionadas nos itens 2, 3 e 4 da Tabela 6.3 (Birmes, et al., 2003). Radomski e colaboradores dividiram a SS em estado leve (não preenche critérios), síndrome serotoninérgica (preenche critérios) e tóxica (coma, convulsões e febre). Raramente tem curso fatal e tem bom prognóstico com a descontinuação do medicamento. Não existem testes diagnósticos específicos, entretanto, pode haver elevação da CK, das transaminases e dos leucócitos. O diagnóstico diferencial deve ser feito com a síndrome neuroléptica maligna (Tabela 6.4). A concentração de serotonina (5-HT) pode ser aumentada na fenda sináptica por meio de vários mecanismos, como bloqueio da recaptação (ISRS, ADT, venlafaxina), inibição da degradação (IMAO), aumento da liberação (anfetaminas, cocaína, MDMA - ecstasy) ou excesso de precursores ou agonistas (lítio, buspirona, LSD, triptofano, trazodona). O tratamento requer a retirada do agente serotoninérgico, infusão con- trolada de eletrólitos e líquidos (IV) para manutenção da diurese acima de 50 a 100 mL/h, evitando a mioglobinúria, e o uso de benzodiazepínicos para ansiedade. Em casos mais graves pode ser necessária ressuscitação, resfriação, Emergências psiquiátricas | 131 Tabela 6.3 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS REVISADOS PARA SÍNDROME SEROTONINÉRGICA 1. Uso de agente serotoninérgico a um tratamento já estabelecido (ou au- mento da dose) e manifestação de pelo menos 4 sintomas maiores ou de 3 sintomas maiores mais 2 menores. Sintomas mentais (cognitivos e comportamentais) Sintomas maiores: confusão, humor exaltado, coma ou semi-coma. Sintomas menores: agitação e nervosismo, insônia. Sintomas autonômicos Sintomas maiores: febre, hiper-hidrose. Sintomas menores: taquicardia, taquipnéia e dispnéia, diarréia, pressão alta ou baixa. Sintomas neurológicos Sintomas maiores: mioclonias, tremores, calafrios, rigidez, hiper-reflexia. Sintomas menores: prejuízo na coordenação, midríase, acatisia. 2. Os sintomas não se devem a transtorno psiquiátrico ou a agravamento que ocorreram antes de o paciente utilizar agente serotoninérgico. 3. Causas infecciosas, metabólicas, endócrinas ou tóxicas devem ser excluídas. 4. Tratamento com neurolépticos não deve ter sido introduzido, nem sua dose aumentada, antes de os sintomas aparecerem. (Adaptada de Birmes et al., 2003.) Tabela 6.4 DIFERENÇAS ENTRE SÍNDROME SEROTONINÉRGICA E SÍNDROME NEUROLÉPTICA MALIGNA (SNM) Síndrome Características serotoninérgica SNM Início Sintomas Sinais Mortalidade Lento dentro de 7 dias Disfagia, sialorréia, inconti- nência Hipertermia (>38°C), acine- sia, rigidez, rabdomiólise 15 a 20% Súbito dentro de 24 horas Agitação, diarréia Pupilas dilatadas, mioclonias, hiper-reflexia Rara, poucos casos (Adaptada de Birmes et al., 2003.) 132 | Intoxicação e efeitos adversos graves dos psicofármacos ventilação mecânica, anticonvulsivantes e anti-hipertensivos. Apesar da falta de evidências científicas para sustentar o seu uso, a clorpromazina e a cipro- heptadina têm sido utilizadas e são antagonistas da 5-HT 1A. Com base nessa conduta, são necessários mais trabalhos para avaliar o uso da ziprasidona (potente bloqueador de 5-HT 1A, com poucos efeitos extrapiramidais) como possível agente terapêutico. A recuperação tem início dentro de 24 horas após a suspensão das medicações com meia-vida curta e em 4 a 6 dias para fluoxetina (Birmes et al., 2003). CRISE HIPERTENSIVA (REAÇÃO TIRAMÍNICA) Os IMAOs (inibidores da monoami- na oxidase) produzem reações potencial- mente graves (reações tiramínicas). Os pacientes em uso dessa classe de antide- pressivos devem seguir uma dieta restri- tiva de tiramina, porque o aumento des- ta na circulação causa crise hipertensiva grave e potencialmente letal. Os sinais e sintomas se apresentam como hipertensão arterial, cefaléia, dor na nuca, sudorese, náuseas, vômitos e diplopia. A conseqüência mais temida é o acidente vascular cerebral. As comidas e bebidas ricas em tiramina são vinho tinto, cerveja, queijos, alimentos defumados, fígado, feijão fava, polpa de laranja, sopas industria- lizadas, embutidos, enlatados em geral, figo e passas. Vários medicamentos interagem com os IMAOs e podem acarretar crises hipertensivas, como descongestionantes nasais com vasoconstritor, dexmetorfano, anfetaminas, ISRS, bupropiona, venlafaxina, adrenalina, fenoterol, metildopa, diuréticos e L-dopa. O tratamento inicial prevê a suspensão do psicofármaco e o manejo da hipertensão e/ou da hipotensão. A fentolamina 5 mg/IV – repetindo, se ne- cessário – ou o nitruprussiato de sódio são os fármacos de escolha em ambi- ente hospitalar. Os IMAOs (inibidores da mo- noamina oxidase) produzem reações potencialmente gra- ves (reações tiramínicas). Os pacientes em uso dessa classe de antidepressivos devem se- guir uma dieta restritiva de ti- ramina, porque o aumento desta na circulação causa crise hipertensiva grave e poten- cialmente letal. Emergências psiquiátricas | 133 ANTIPSICÓTICOS (NEUROLÉPTICOS) Síndrome neuroléptica maligna (SNM) A característica essencial da síndrome neuroléptica maligna (SNM) é o desenvolvimento de rigidez muscular severa e hipertermia em um indivíduo que está usando um medicamento neuroléptico, acompanhadas por dois (ou mais) dos seguintes sintomas: diaforese, disfagia, tremor, incontinência, al- terações no nível da consciência (indo da confusão ao coma), mutismo, taquicardia, pressão arterial elevada ou instável, leucocitose e evidências laboratoriais de lesão muscular (p. ex., creatina fosfoquinase [CPK] eleva- da). Esses sintomas não são devido a outra substância (p. ex., fenciclidina), a uma condição neurológica ou outra condição médica geral (p. ex., encefalite viral), nem são melhor explicados por um transtorno mental (p. ex., trans- torno do humor com características catatônicas). Pode haver agitação ou reações distônicas agudas acompanhando a síndrome neuroléptica maligna (APA, 2002). Os sintomas geralmente iniciam após duas semanas do aumento ou da instituição do antipsicótico e levam o mesmo tempo para a melhora ser obser- vada com tratamento adequado (Sadock, 2002). A temperatura pode chegar aos 41°C (média 37 a 38°C). Os valores de CPK são elevados em cerca de 95% dos casos com valores em média perto dos 16.000 UI. Cabe ressaltar que esse dado é inespecífico isoladamente, podendo a temperatura estar elevada após injeções intramusculares e contenções mecânicas. A leucocitose, com valores absolutos entre 10.000 a 20.000 células/mm 3 , auxilia na complementação diagnóstica e no acompanhamento do caso (Ananth et al., 2004). A fisiopatologia desta síndrome ainda não está elucidada. Sabe-se que o bloqueio súbito dos receptores dopaminérgicos D 2 com depleção aguda de dopamina é o fator mais aceito para o seu desenvolvimento, mas não único, já que antipsicóticos atípicos, como clozapina e olanzapina, também podem de- sencadear os sintomas (Ananth et al., 2004). A incidência não é conhecida, contudo estima-se que sua prevalência este- ja entre 0,02 e 2,44% para antipsicóticos típicos. O DSM-IV-TR estima prevalência aos neurolépticos em geral como sendo de 0,07 a 1,4%. A prevalência é maior em homens jovens e tem como fatores de risco: episódios anteriores de SNM, agitação, desidratação, altas doses, rápido aumento da dose e injeção intra- muscular de medicamento neuroléptico. Há controvérsias no que diz respeito ao lítio aumentar ou não o risco, se associado ao antipsicótico (Ananth et al., 134 | Intoxicação e efeitos adversos graves dos psicofármacos 2004). A SNM é um transtorno potencialmente letal, com taxas de mortalida- de entre 10 e 20% dos casos. A mortalidade vem reduzindo em virtude do au- mento do conhecimento a respeito da condição e de seu pronto tratamento por parte dos médicos. Raramente, os pacientes apresentam recorrência com a reinstituição do antipsicótico após recuperação clínica, mas deve-se ter cautela em virtude de existirem relatos contrários na literatura. Sempre deve ser realizada a exclusão de diagnósticos diferenciais, que são síndrome serotoninérgica (ver Tabela 6.3.), outra condição médica geral, internação, hipertermia maligna, Parkinson, uso de medicações depletoras de dopamina (reserpina e tetrabenazina) e catatonia. O tratamento envolve medidas gerais, como hidratação e controle da hipertermia. O uso de agentes dopaminérgicos, como bromocriptina 2,5 a 10 mg, VO, três vezes ao dia, e amantadina 100 a 200 mg, VO, duas vezes ao dia tem se mostrado útil e, em casos de necessidade do alívio da rigidez muscu- lar, o uso de dantrolene 50 mg, EV. Há controvérsias na literatura sobre a real eficácia desses três agentes, bem como o uso de bloqueadores do canal de cálcio e de benzodiazepínicos. Em casos resistentes, a ECT é utilizada com segurança. A clozapina tem sido utilizada como psicofármaco de escolha após remissão dos sintomas. A internação em UTI pode ser necessária para mane- jo de casos graves e instáveis (Ananth et al., 2004). Parkinsonismo induzido por neuroléptico O parkinsonismo induzido por neurolépticos é caracterizado principal- mente pela tríade de tremor em repouso, rigidez e bradicinesia (Sadock, 2002). O diagnóstico, segundo o DSM-IV-TR, é feito quando no mínimo um dos seguintes sinais e sintomas estiver presente durante o uso de um neuro- léptico: (1) tremor parkinsoniano (i.e., tremor amplo, rítmico e de repouso, com uma freqüência entre 3 a 6 ciclos por segundo, afetando membros, ca- beça, boca ou língua), (2) rigidez muscular parkinsoniana (i.e., rigidez em roda-denteada ou contínua) e (3) acinesia (i.e., redução nas expressões faciais espontâneas, gestos, fala ou movimento corporal). Além disso, esses sinto- mas deverão iniciar algumas semanas após o início ou elevação da dose de um neuroléptico ou após a redução de um anticolinérgico (biperideno). Os sintomas não são melhor explicados por outro transtorno mental ou condi- ção médica geral (Parkinson, doença de Wilson) ou pelo uso de medicação não-neuroléptica (APA, 2002). Emergências psiquiátricas | 135 Os fatores de risco no desenvolvi- mento incluem idade avançada, parkin- sonismo prévio, delirium concomitante, demência ou transtorno amnéstico e con- dição neurológica coexistente. Pacientes com AIDS são mais vulneráveis ao desen- volvimento dos sintomas. Os antipsicó- ticos típicos causam mais sintomas do que os atípicos. Estima-se que pelo menos 50% dos pacientes em tratamento prolongado com neurolépticos convencionais desen- volverão sintomas em algum ponto do curso do tratamento, enquanto os usuários de neurolépticos atípicos têm ta- xas menores (Sadock, 2002). O tratamento deve ser instituído seguindo três passos, (1) redução da dose da medicação, (2) instituição de medicação que reduza os efeitos e, por fim, (3) possivelmente, trocar o neuroléptico dando preferência pelos atípicos ou pelos convencionais de baixa potência (tioridazina). O uso de antiparkinsoniano (biperideno 2 a 6 mg/dia ou amantadina 100 a 400 mg/dia) pode ser adminis- trado concomitantemente à redução da dose do neuroléptico e mantido por 4 a 6 semanas para posterior avaliação dos resultados. Distonia aguda induzida por neurolépticos Distonias são caracterizadas por contrações musculares breves ou pro- longadas que resultam em movimentos e posturas anormais. Podem ocorrer crises oculogíricas, protusão da língua, trismo, torcicolo, distonias faríngea e laríngea e posturas distônicas dos membros e do tronco (Sadock, 2002). Segundo o DSM-IV-TR, pelo menos um dos seguintes sintomas deve es- tar presente quando em uso de neurolépticos: (1) posicionamento anormal da cabeça e do pescoço em relação ao corpo, (2) espasmos dos músculos da mandíbula, (3) prejuízo da deglutição, fala ou respiração, (4) fala inarticulada ou indistinta, devido à hipertonia ou língua aumentada de tamanho, (5) protusão ou disfunção da língua, (6) olhos desviados para cima, para baixo ou para o lado e (7) posicionamento anormal dos membros distais ou do tronco. Os sintomas surgem em um período de 7 dias após o início ou rápido incremento da dose do neuroléptico, ou após a suspensão de medicação usa- Os fatores de risco no desen- volvimento incluem idade avançada, parkinsonismo pré- vio, delirium concomitante, demência ou transtorno am- néstico e condição neuroló- gica coexistente. Pacientes com AIDS são mais vulneráveis ao desenvolvimento dos sin- tomas. Os antipsicóticos típi- cos causam mais sintomas do que os atípicos. 136 | Intoxicação e efeitos adversos graves dos psicofármacos da para prevenir sintomas extrapiramidais agudos. Os sintomas não devem ser melhor explicados por uma outra condição e nem causados por outro fármaco que não o neuroléptico (APA, 2002). Homens jovens com idade inferior a 30 anos e pacientes que já apresen- taram quadro distônico prévio e uso de neurolépticos típicos em doses eleva- das são considerados os principais fatores de risco. Com o uso de neurolépticos atípicos, há uma chance menor de desenvolver esse quadro (menos de 5%). O tratamento deve ser instituído rapidamente com uso de anticolinérgico intramuscular (biperideno 5 mg/mL), podendo ser repetido até três vezes. Em casos de distonia laríngea, podem ser utilizados lorazepam e biperideno endovenoso (Sadock, 2002). Acatisia aguda induzida por neurolépticos A acatisia é caracterizada por uma sensação de inquietação motora, po- dendo ser subjetiva ou devida a uma incapacidade em ficar parado (Sadock, 2002). Apresenta-se como uma sensação de ansiedade, incapacidade para relaxar, inquietude e uma alternância rápida entre ficar sentado, deitado ou em pé. Com freqüência pode ser confundida com ansiedade ou aumento da agitação psicótica, podendo resultar em um aumento da dose do neuroléptico e conseqüente piora do quadro clínico. Conforme o DSM-IV-TR, para o diagnóstico ser formulado é preciso que o desenvolvimento das queixas seja após a exposição a um medicamento neuroléptico, e pelo menos um dos seguintes sintomas deve estar presente: (1) movimentos inquietos ou balançar as pernas, (2) oscilar de um pé para outro enquanto está em pé, (3) caminhar a esmo para aliviar a inquietação, (4) incapacidade de ficar sentado ou permanecer quieto em pé por alguns minutos. Estes sintomas devem iniciar dentro de 4 semanas após início ou aumento da dosagem do neuroléptico. Os sintomas não devem ser melhor explicados por causas clínicas e não podem ser causados por uma medicação não-neuroléptica (APA, 2002). A acatisia é o efeito extra-piramidal mais comum. Relatos de prevalência variam amplamente entre 20 e 75%. Os neurolépticos atípicos tendem a cau- sar menos acatisia que os tradicionais (APA, 2002). O tratamento inclui a redução da dose do neuroléptico, associação de β- bloqueador (propranolol 10 a 30 mg/dia) ou, ainda, o uso de anticolinérgico (biperideno 1 a 3 mg, 2 vezes ao dia). Os benzodiazepínicos (diazepam 20 mg/dia e clonazepam 1 a 2 mg/dia) também podem ser úteis. Emergências psiquiátricas | 137 Discinesia tardia induzida por neurolépticos A discinesia tardia (DT) é uma condição crônica de instalação insidiosa caracterizada por movimentos involuntários que se alternam em localização e forma (Margolese, 2007). A gravidade da DT pode variar ao longo do tempo, melhorar apesar do uso contínuo de antipsicótico e, em casos raros, pode remitir espontaneamente a médio e a longo prazo (Margolese et al., 2005). De acordo com o DSM-IV-TR, os critérios diagnósticos são constituídos pela presença de movimentos da língua, mandíbula, tronco ou extremidades, desenvolvidos em associação com o uso de neurolépticos. Os movimentos involuntários estão pre- sentes por um período mínimo de quatro semanas e ocorrem segundo qual- quer um dos seguintes padrões: movimentos coreiformes, atetóicos ou rítmi- cos. Esses sintomas desenvolvem-se durante a exposição a um neuroléptico ou dentro de quatro semanas após a abstinência de neuroléptico oral (ou dentro de oito semanas após a abstinência de um medicamento depot), ou quando houve exposição a um neuroléptico por pelo menos três meses (um mês se o indivíduo tem 60 anos ou mais). Os sintomas não se devem a uma condição neurológica ou condição médica geral (APA, 2002). O risco de desenvolver DT é cumulativo. Não se sabe por que alguns paci- entes desenvolvem e outros não. Os fatores de risco mais consistentes são uso prolongado de antipsicóticos e idade superior a 60 anos. Os antipsicóticos típicos podem induzir DT por meio do bloqueio prolongado dos receptores D 2 , hipersensibilidade dopaminérgica pós-sináptica, dano em neurônios gabaérgicos e colinérgicos. Acredita-se que os antipsicóticos atípicos redu- zam a sensibilidade do receptor de dopamina e que tenham menor propensão a lesarem neurônios gabaérgicos e colinérgicos. O tratamento metodológico, segundo um algoritmo efetivo (Margolese et al., 2005), consiste em trocar o antipsicótico típico por um atípico, exceto a clozapina, e suspender o anticolinérgico. A escolha do antipsicótico atípico (olanzapina, quetiapina, ziprasidona, aripiprazol e risperidona) deve ser ba- seada no perfil clínico de cada paciente e nos seus efeitos adversos e terapêuticos (Hanel et al., 1998). Outras condutas consideradas incluem, em ordem de prioridade, (1) troca por um segundo atípico, (2) troca por clozapina, (3) uso de doses fracionadas de antipsicóticos típicos isoladamente ou em associação com tetrabenazina, (4) adição de um ou mais tratamentos experi- mentais (donepezil, melatonina, aminoácidos de cadeia curta, vitamina E ou B 6 e (5) redução do antipsicótico (Margolese et al., 2005). Entretanto, os tra- tamentos alternativos não podem ser recomendados neste momento por fal- ta de evidências (exceto, possivelmente, o donepezil). 138 | Intoxicação e efeitos adversos graves dos psicofármacos ESTABILIZADORES DO HUMOR Intoxicação por lítio Existem três tipos de intoxicação por lítio, que são classificadas em aguda, aguda em tratamento crônico e crônica (Timmer et al., 1999). O primeiro ocorre em indivíduos que não estão sendo tratados com lítio (tentativas de suicídio ou ingestão acidental), o segundo ocorre após a ingestão de dose elevada de lítio em paciente que já o utilizava, e o terceiro tipo de intoxicação ocorre em pacientes que já utilizam o fármaco e que apresentam aumentos graduais dos níveis séricos de lítio por insuficiência renal, incrementos de dose e uso de medicações (inibidores da enzima conversora de angiotensina [IECA], antiinflamatórios, diuréticos – ver Tabela 6.6). Os sintomas associados com intoxicação leve incluem letargia, tontura, tre- mor grosseiro das mãos, fraqueza muscular, náusea, vômitos e diarréia. A toxici- dade moderada inclui sintomas como confusão, disartria, nistagmo, ataxia, mioclonias e alterações do ECG (ondas T invertidas ou achatadas). A alta toxicidade pode ser letal e caracteriza-se por grave prejuízo de consciência, aumento dos reflexos profundos dos tendões, convulsões, síncope, insuficiência renal, coma e morte. Entretanto, a apresentação clínica da intoxicação por lítio está apenas moderadamente associada com a concentração séria, e existe uma grande varia- ção na gravidade sintomática e a litemia. Dessa forma, o manejo da toxicidade deve ser ditado primariamente pela apresentação clínica do paciente, e não so- mente pela litemia. Tabela 6.5 SINTOMAS CLÍNICOS ASSOCIADOS À INTOXICAÇÃO POR LÍTIO Órgãos e sistemas Intoxicação aguda Intoxicação crônica Endócrino Coração Gastrintestinal Hematológico Neurológico (leve) (moderado) (grave) Hipotireoidismo Miocardite Mínima Anemia aplásica Mesmos Mesmos Déficits de memória, psico- se, parkinsonismo Nenhuma Aumento do intervalo QT, al- teração de ST e onda T Náuseas e vômitos Leucocitose Tremor fino, fraqueza Apatia, tontura, hiper-reflexia, disartria Movimentos coreoatetóides, clônus, coma, confusão e ir- ritabilidade (continua) Emergências psiquiátricas | 139 O lítio ainda pode causar, a longo prazo, hipotireoidismo e hipercalcemia com hiperplasia de paratireóide com resolução lenta ou irreversível. Uma vez que a hipercalcemia pode causar diabete insípido nefrogênico, ela pode preju- dicar e incrementar o diabete insípido induzido por lítio (Timmer et al., 1999). Tabela 6.5 (Continuação) Órgãos e sistemas Intoxicação aguda Intoxicação crônica Neuromuscular Renal Pele Mesmos Nefrite intersticial crônica, diabete insípido nefrogê- nico, insuficiência renal Dermatite, edema localiza- do, úlceras Miopatia, neuropatia periférica Concentração urinária anormal Nenhum (Adaptada de Timmer et al., 1999.) Tabela 6.6 FATORES QUE AUMENTAM O RISCO POR INTOXICAÇÃO POR LÍTIO Anorexia Fibrose cística Cirrose ICC Síndrome nefrótica Diminuição na ingestão de Na + Diabete insípido Diabete melito Gastrenterite Infecções Medicações (IECA, ciclosporina, diuréticos de alça e tiazídicos, AINEs e tetraciclina) Insuficiência renal Esquizofrenia Cirurgia Depleção de volume (Adaptada de Timmer et al., 1999.) 140 | Intoxicação e efeitos adversos graves dos psicofármacos A intoxicação por lítio pode apresentar-se de diversas maneiras, en- tretanto o tratamento é similar e deve seguir alguns passos descritos na Ta- bela 6.7. Tabela 6.7 TRATAMENTO DA INTOXICAÇÃO POR LÍTIO • Proteger vias aéreas se houver prejuízo de consciência • Usar solução fisiológica se houver depleção de volume • Realizar lavagem gastrintestinal • Realizar hemodiálise se Litemia > 6 mEq/L: qualquer paciente Litemia > 4 mEq/L: qualquer paciente em tratamento crônico Litemia entre 2,5 e 4 mEq/L: qualquer paciente com sintomas neurológicos graves, insuficiência renal, ou instabilidade hemodinâmica ou neurológica Litemia < 2,5 mEq/L: hemodiálise apenas para pacientes com doença renal terminal ou pacientes cuja litemia aumenta após a admissão ou que não atinjam litemia inferior a 1 mEq/L em 30 horas. (Adaptada de Timmer et al., 1999.) A decisão para início de hemodiálise deve ser tomada com base em litemias seriadas, nível de função renal e condi- ção clínica geral. Em virtude do fato de a hemodiálise ser um método muito efe- tivo em remover o lítio da corrente san- güínea e ter mínimos efeitos adversos, ela deve ser realizada sempre que o ne- frologista tiver quaisquer dúvidas a respeito de não realizar o procedimento (Timmer et al., 1999). SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON (ERITEMA MULTIFORME) O eritema multiforme é uma reação inflamatória da pele. A síndrome de Stevens-Johnson caracteriza-se por toxicidade com envolvimento de duas ou A decisão para início de he- modiálise deve ser tomada com base em litemias seria- das, nível de função renal e condição clínica geral. Emergências psiquiátricas | 141 mais superfícies mucosas e, em psiquiatria, é causado por reação tóxica grave de anticonvulsivantes e estabilizadores de humor (lamotrigina, carbamazepina e fenitoína) (Tierney et al., 2006). As lesões clássicas por psicofármacos apresentam-se sob a forma de dermatite esfoliativa, causando dor. O seu tratamento é feito principalmente em uma unidade de queimados em virtude da extensão das lesões e quando ocorre o envolvimento de mucosas e nutrição. O psicofármaco deve ser descontinuado imediatamente, diminuindo assim o risco de morte. Mesmo não sendo bem estudado, o uso de corticosteróides é feito com freqüência em doses elevadas (prednisona 100 a 250 mg). Imunoglobulina intravenosa (0,75 g/kg/dia por quatro dias) pode ser utilizada em casos graves. O caso deve ser sempre acompanhado em conjunto com um clínico especializado, pois pode ser letal (Tierney et al., 2006). REFERÊNCIAS AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Conjuntos de critérios e eixos pro- postos para estudos adicionais. In:___. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: texto revisado (DSM-IV-TR). Porto Alegre: Artmed, 2002. p. 711-763. ANANTH, J. et al. Neuroleptic malignant syndrome and atypical antipsychotic drugs. J. Clin. Psychiatry., v.65, n.4, p. 464-470, 2004. BIRMES, P. et al. Serotonin syndrome: a brief review. CMAJ, v.168, n.11, p. 1439- 1442, 2003. GIBBONS, R.D. et al. The relationship between antidepressant medication use and rate of suicide. Arch. Gen. Psychiatry., v.62, p.165-172, 2005. HANEL, R. A. et al. Síndrome neuroléptica malígna relato de caso com recorrência associada ao uso de olanzapina. Arq. Neuropsiquiatr. v.56, n.4, p. 833-837, 1998. KERR, G.W.; McGUFFIE, A.C.; WILKIE, S. Tricyclic antidepressant overdose: a review. Emerg. Med. J., v.18, p. 236-240, 2001. MARGOLESE, H.C. et al. Tardive dyskinesia in the era of typical and atypical antipsychotics. Part 2: Incidence and management strategies in patients with schizophrenia. Can J Psychiatry, v.50, n.11, p. 703-714, 2005. MARGOLESE, H.C. Management of conventional antipsychotic-induced tardive dyskinesia. Rev. Psychiatry. Neurosci. v.32, n.1, p.72, 2007. RADOMSKI, J.W. et al. An exploratory approach to the serotonin syndrome: an update of clinical phenomenology and revised diagnostic criteria. Med Hypotheses, v.55, n.3, p.218-224, 2000. 142 | Intoxicação e efeitos adversos graves dos psicofármacos SADOCK, B.J. Medication-induced movement disorders. In:____. Kaplan & Sadock’s synopsis of psychiatry: behavioral sciences/clinical psychiatry. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. p. 992-999. SPIVAK, B. et al. Clozapine treatment for neuroleptic-induced tardive dyskinesia, parkinsonism, and chronic akathisia in schizophrenic patients. J. Clin. Psychiatry, v.58, n.7, p. 318-322, 1997. TEECE, S.; HOGG K.; MACKWAY-JONES, K. Gastric lavage in tricyclic antidepressant overdose. Emerg. Med. J., v.20: 64, 2003. TIERNEY, L.M.; McPHEE, S.J.; PAPADAKIS, M.A. Erythema multiforme. In:____. Cur-rent medical diagnosis & treatment. New York:: Mc Graw-Hill, 2006. p. 122-123. TIMMER, R.T.; SANDS, J.M. Lithium intoxication. J. Am. Soc. Nephrol. v.10, p. 666- 674, 1999. Capítulo 7 EMERGÊNCIAS ASSOCIADAS AO ÁLCOOL E A DROGAS DE ABUSO RAQUEL DE BONI PATRÍCIA SAIBRO FLAVIO PECHANSKY O diagnóstico diferencial de quadros de intoxicação e abstinência por álcool e/ou drogas de abuso é uma necessidade em qualquer situação de aten- dimento de emergência. Tais quadros podem precipitar diversos sintomas psiquiátricos: ideação e tentativas de suicídio e homicídio; episódios de agita- ção psicomotora; síndromes psicóticas, maníacas, depressivas e ansiosas; além de síndromes clínicas que representam risco para vida (coma e convulsões). Considerando a carga moral ainda relacionada ao uso/abuso de substâncias, dificilmente os pacientes comunicarão espontaneamente o uso ou abuso des- tas em um ambiente de atendimento emergencial. Esse fator pressupõe a necessidade de investigação ativa e constante por parte do médico assistente. Neste capítulo serão discutidos o diagnóstico, o quadro clínico e o mane- jo terapêutico das intoxicações e síndromes de abstinência mais freqüen- temente vistas em salas de emergência. As substâncias foram divididas em três grupos, de acordo com sua ação no sistema nervoso central: drogas sedativas, estimulantes e perturbadoras. 144 | Emergências associadas ao álcool e a drogas de abuso EPIDEMIOLOGIA Estima-se que problemas decorrentes do uso de álcool e drogas sejam res- ponsáveis por aproximadamente 15% de todos os atendimentos realizados em salas de emergência nos EUA. Somente no ano de 2005, nesse país, foram reali- zados 1,3 milhão de atendimentos decorrentes do uso de drogas (exceto álcool); o que representa 6,9% de todos os atendimentos realizados. As principais causas desses atendimentos foram acidentes, overdoses e complicações clínicas relaciona- das ao uso de substâncias. As drogas mais freqüentemente responsáveis por le- var pacientes às salas de emergência, excluído o álcool, foram cocaína, maconha e heroína. Aproximadamente 10% desses pacientes também apresentavam co- morbidades psiquiátricas, sendo a depressão o quadro mais prevalente (68,5%). Em emergências psiquiátricas, o uso/abuso de substâncias deve ser sem- pre considerado, pois este, sabidamente, aumenta o risco de suicídio (25% dos pacientes dependentes de álcool cometem ao menos uma tentativa de suicídio na vida). Além disso, intoxicação e abstinência são freqüentes em hospitais gerais. Estimativas demonstram que de 10 a 20% dos pacientes in- ternados são dependentes de álcool (entre os pacientes do sexo masculino, essas taxas podem atingir 49%), e, desse modo, estão sob risco de desenvol- ver quadros de abstinência, potencialmente fatais se não diagnosticados. AVALIAÇÃO A avaliação dos quadros de intoxicação e abstinência consiste no proces- so de identificação e triagem do paciente. Conforme mencionado anterior- mente, freqüentemente os pacientes que chegam às salas de emergência por esses quadros não relatam espontaneamente o uso de substâncias psicoativas. Na maioria das vezes, os casos são trazidos para o atendimento pela família; pela polícia; pelos paramédicos após acidentes, brigas, perda de consciência ou alteração abrupta do comportamento. Por isso, a informação obtida por colaterais (familiares, amigos ou quem prestou assistência) é de extrema importância, assim como são úteis os exames toxicológicos coletados no mo- mento da avaliação (screening e bafômetro). Outros sinais e sintomas relacio- nados ao consumo podem ser percebidos na avaliação clínica, no exame físi- co e nas provas laboratoriais do paciente. Observemos o exemplo a seguir: Paciente de 45 anos chega à emergência trazido por ambulância, acompa- nhado por familiares após ter sido encontrado caído e inconsciente na sua casa. No momento encontra-se vígil, ansioso e com forte dor no peito. Nega- se a coletar exames de sangue ou urina, querendo ir embora, e não se deixa Emergências psiquiátricas | 145 examinar. Familiares relatam que na casa havia garrafas vazias de vodca, assim como caixas de medicação ansíolitica abertas. Enquanto conversava com a médica assistente, o paciente sofreu uma parada cardíaca sendo aten- dido no momento. Após o evento, os exames foram coletados, sendo detecta- da a presença de cocaína no screening urinário, além de benzodiazepínicos. Existem duas alternativas em relação ao paciente no momento do aten- dimento: ou ele apresenta risco de morte ou está fora do risco iminente. O paciente em risco de morte A abordagem do paciente em risco de morte deve seguir os procedimen- tos clínicos padronizados do serviço que presta atendimento. Os dados refe- rentes a alergias, medicamentos em uso, patologias prévias, líquidos e ali- mentos ingeridos e ambiente onde foi encontrado o paciente (AMPLA) são fundamentais, assim como dados sumários quanto à qualidade, quantidade da substância de abuso e há quanto tempo ocorreu o consumo. O paciente fora de risco iminente O paciente pode estar ou não em condições de fornecer dados para a coleta da história. Nos casos em que isso não é possível, familiares, acompanhantes ou mesmo equipes de paramédicos poderão fornecer as informações necessárias. Deve-se obter informação sobre a substância utilizada, o uso de múltiplas drogas, a estimativa da quantidade, a fre- qüência do uso (o uso crônico ou esporádi- co permite inferir a tolerabilidade da dose ingerida) e o tempo decorrente desde o úl- timo consumo (indicativo do tempo para surgimento dos sintomas iniciais de priva- ção). Se foram utilizados medicamentos, é útil ter acesso às embalagens, recipientes, receitas ou mesmo bulas. Devem ser inves- tigados a existência de patologias clínicas prévias e o uso crônico de medicamentos, pois ambos podem interagir com os efeitos e a metabolização das drogas. A investigação da história psiquiátrica também é útil no entendimento do quadro: pacientes que apresentam sintomas psiquiátricos podem utilizar Deve-se obter informação so- bre a substância utilizada, o uso de múltiplas drogas, a es- timativa da quantidade, a fre- qüência do uso (o uso crôni- co ou esporádico permite in- ferir a tolerabilidade da dose ingerida) e o tempo decorren- te desde o último consumo (indicativo do tempo para surgimento dos sintomas ini- ciais de privação). 146 | Emergências associadas ao álcool e a drogas de abuso substâncias psicoativas como uma tentativa de “automedicação”. Por exem- plo: pacientes deprimidos podem utilizar estimulantes, como a cocaína, e pacientes em quadros maníacos podem utilizar o álcool. A avaliação do risco de suicídio também é fundamental e deve ser realizada em conformidade com as orientações descritas no capítulo específico. Cabe ao médico fornecer dados da realidade ao paciente: identificando- se, chamando-o pelo nome e esclarecendo as dúvidas mais urgentes deste e de seus familiares. Deve oferecer suporte não-verbal por meio do contato visual, da postura relaxada e de atitudes não-preconceituosas. A comunicação é faci- litada mediante perguntas claras e simples, repetidas quando necessário. Tabela 7.1 O QUE É IMPORTANTE INVESTIGAR? Tópicos Importância Substâncias utilizadas Exames laboratoriais e toxi- cológicos (screening e bafô- metro) Padrão de uso da substância Complicações decorrentes do uso Último consumo Complicações em abstinên- cias anteriores Co-morbidades clínica ou psiquiátrica Uso de medicação clínica ou psiquiátrica Priorizar quadros de abstinência de depressores SNC em usuários de múltiplas drogas Detectar presença de SPA Inferir doenças clínicas relacionadas ao consumo Agudo/Intoxicação Crônico/Abstinência Problemas legais e sociais, desemprego, ganho secundário Determinar tempo para surgimento dos sinto- mas de privação e gravidade da mesma Iniciar tratamento antes do surgimento dos sinto- mas de privação. Seguir protocolos específicos Maior chance de desenvolver abstinência com complicações Determinar possível tolerância em relação à terapêutica utilizada O papel do exame toxicológico A urina é o material mais utilizado para a testagem toxicológica, porque pode ser coletada de forma não-invasiva, está disponível em grande volume, contém grandes concentrações das drogas e de seus metabólitos, é mais fácil de analisar que o sangue e os outros tecidos e pode ser congelada com as drogas e seus metabólitos permanecendo estáveis por longo período de arma- Emergências psiquiátricas | 147 zenagem. Estudos têm demonstrado que o screening toxicológico possibilita esclarecimentos diagnósticos, porém não causa alterações no manejo clínico das situações de emergência. Isso ocorre provavelmente porque, nessas situa- ções, as medidas de suporte independem da droga em questão, pois os mane- jos específicos acabam sendo iniciados antes do retorno dos resultados dos exames, com base na história e no exame físico. Além disso, muitas vezes os pacientes melhoram antes do retorno dos resultados. Tabela 7.2 DROGAS PESQUISADAS E TEMPO ESTIMADO PARA DETECÇÃO NA URINA Substância Tempo de detecção após a última dose Anfetamina Barbitúricos Benzodiazepínicos Cocaína Inalantes Maconha Opiáceos Etanol 3 horas até 7 dias Curta ação: 24 horas Longa ação: 2 a 3 semanas 3 dias para dose terapêutica 4 a 6 semanas após uso prolongado (1 ano ou mais) 1 a 3 dias 24 horas para hidrocarbonetos aromáticos Até 100 horas para hidrocarbonetos alifáticos 2 a 5 dias (uso ocasional) Até 25 dias (uso regular) 1 a 3 dias 6 horas até no máximo 48 horas INTOXICAÇÃO E OVERDOSE Depressores do sistema nervoso central O efeito mais proeminente dessas drogas é a diminuição reversível da atividade excitatória do sistema nervoso central, que pode variar desde letar- gia leve ou sonolência, passando por níveis de anestesia, até a morte por de- pressão cardíaca e respiratória. Desse modo, pacientes que se encontram com diminuição do nível de consciência sempre devem ser avaliados para o uso das substâncias listadas a seguir. Álcool Em média, para indivíduos que não tenham desenvolvido tolerância aos efeitos do álcool, os sinais de intoxicação alcoólica apresentam-se de acordo com a Tabela 7.3. 148 | Emergências associadas ao álcool e a drogas de abuso Um homem de 70 kg metaboliza 15 mg/dL de álcool por hora. Entretanto, um dependente de álcool pode metabolizar até 30 mg/dL por hora. Nos últimos, alcoole- mias tão altas quanto 250 mg/dL podem ter poucos comemorativos clínicos. Pacien- tes que apresentam alcoolemias acima de 150 mg/dL sem sinais de intoxicação de- vem ser considerados como prováveis de- pendentes. Tratamento Monitorar sinais vitais e manter hi- dratação. Proporcionar um ambiente tranqüilo e seguro, posicionar o pacien- te em decúbito lateral para evitar aspiração de vômito. Realizar exame neuro- lógico cuidadoso (pacientes alcoolizados têm maior risco de queda, e hema- tomas subdurais devem ser investigados). Em pacientes comatosos, descartar hipoglicemia e intoxicação por outras substâncias. Evita-se o uso de medicações pela possível ação sinérgica. Em caso de agitação psicomotora e/ou comportamento agressivo, pode ser utilizado lorazepam, de 1 a 2 mg, via oral, ou haloperidol, 5 mg, via oral ou intramuscular. Um homem de 70 kg meta- boliza 15 mg/dL de álcool por hora. Entretanto, um depen- dente de álcool pode meta- bolizar até 30 mg/dL por hora. Nos últimos, alcoolemias tão altas quanto 250 mg/dL po- dem ter poucos comemorati- vos clínicos. Pacientes que apresentam alcoolemias aci- ma de 150 mg/dL sem sinais de intoxicação devem ser con- siderados como prováveis de- pendentes. Tabela 7.3 VALORES DE ALCOOLEMIA E RESPOSTA CLÍNICA Alcoolemia* Efeito esperado 20 – 99 100 – 199 200 – 299 300 – 399 Acima de 400 600 – 800 Incoordenação motora, humor elevado Ataxia, labilidade, Romberg positivo, prejuízo de memória Marcada ataxia, fala arrastada, náuseas e vômitos Hipotermia, disartria e amnésia. Estágio inicial de anestesia Coma alcoólico, incluindo hipotermia, depressão respi- ratória, reflexos diminuídos ou ausentes, palidez, re- tenção ou incontinência urinária Fatal *mg/100 mL (mg% ou mg/dL). Emergências psiquiátricas | 149 Benzodiazepínicos Causam sonolência, apatia, nistagmo, diminuição da PA e depressão res- piratória, raramente coma – a menos que em uso concomitante com outros depressores do SNC. Podem causar reação paradoxal com hiperexcitabilidade, possivelmente devido à desinibição. Um problema freqüente é o uso conco- mitante de benzodiazepínicos e outras drogas (especialmente cocaína/crack e club drugs – como o ecstasy), provocando quadros confusos e de difícil diag- nóstico. A razão entre dose letal e dose terapêutica para os benzodiazepínicos va- ria de 200 a 1 ou mais. A equivalência aproximada de doses de alguns benzodia- zepínicos encontra-se na Tabela 7.4. Tratamento Monitorar sinais vitais e manter medidas de suporte gerais. Se a ingesta da medicação for recente, indica-se esvaziamento gástrico seguido pelo uso de carvão ativado. O antagonista específico de benzodiazepínicos, Flumazenil, pode ser utilizado em ambiente hospitalar em doses de 0,2 a 0,3 mg endovenoso, em 15 segundos, com doses subseqüentes de 0,3 mg a cada minuto até o máximo de 2 mg. Seu uso também pode ser considerado para o diagnóstico diferencial de intoxicações. Tabela 7.4 EQUIVALÊNCIA APROXIMADA DAS DOSES TERAPÊUTICAS DE BENZODIAZEPÍNICOS Nome genérico Nome comercial Dose (mg) Alprazolam Altrox, Apraz, Frontal, Tranquinal 1 Clordiazepóxido Limbitrol, Psicosedin 25 Clonazepam Clonotril, Rivotril 0,5 Clorazepato Tranxilene 15 Diazepam Calmociteno, Diazefast, Dienpax, 10 Noan, Valium, Valix Estazolam Noctal 1 Flurazepam Dalmadorm 30 Lorazepam Lorax, Lorazefast, Mesmerin 2 Oxazepam Serax 30 Triazolam Halcion 0,25 150 | Emergências associadas ao álcool e a drogas de abuso Barbitúricos Antes da introdução dos benzodiazepínicos, os barbitúricos eram ampla- mente utilizados, mas, devido ao seu potencial de abuso e letalidade, seu uso vem sendo restrito em todo o mundo. Esses fármacos causam vários graus de depressão do nível de consciência, desde sonolência, passando por coma pro- fundo com arreflexia, até morte por depressão respiratória. Tratamento Caso o paciente apresente-se em estado de coma, realiza-se lavagem gás- trica até 12 a 24 horas após a ingestão, mediante prévia entubação endotra- queal. O carvão ativado deve ser utilizado na dosagem de 1 g por kg até 30 g por dose de quatro em quatro horas por sonda nasogástrica. A alcalinização da urina apressa a excreção da droga. A hemodiálise pode ser utilizada em casos graves em que ocorra depressão respiratória. Opióides A presença da tríade miose, depressão respiratória e coma sugere intoxicação por opiáceos. Outros sintomas físicos são edema pulmonar, hipoxia, bradicardia, hipotermia, hipotonia e hipomotilidade gastrintestinal com íleo paralítico. Os quadros de overdose podem ser fatais se não tratados adequadamente. Tratamento Prestar adequado suporte cardiorrespiratório com entubação e ventila- ção mecânica, em CTI – em quadros de overdose. O antagonista opióide, naloxona, deve ser utilizado na dosagem de 0,8 mg para 70 kg de peso corporal, via intravenosa, lentamente. Os sinais de melhora (aumento da freqüência respiratória e dilatação das pupilas) devem ocorrer prontamente. Se não houver resposta à dose inicial, a administração de naloxona deve ser repetida após alguns minutos. A dose de 0,4 mg por hora durante 12 horas deve ser administrada nos casos de boa resposta, visando a atuar sobre os opióides de meia-vida longa. A naloxona atua durante o período de 40 minu- tos, enquanto alguns opióides o fazem por várias horas. Estimulantes A cocaína e os anfetamínicos possuem ação simpaticomimética (aumen- to da atividade das catecolaminas, bloqueio da recaptação e aumento da libe- ração pré-sináptica destes). Emergências psiquiátricas | 151 Indivíduos que se apresentam com pupilas dilatadas, aumento da freqüên- cia cardíaca, boca seca, hipertermia, sudorese, hiper-reflexia e alterações comportamentais devem ser considera- dos como possíveis abusadores de esti- mulantes. A Figura 7.1 lista estados em que o paciente pode apresentar-se: Após esses estados de estimulação intensa, pode ocorrer depressão do SNC, resultando em paralisia, arreflexia, estupor e coma. Ansiedade e crises de pânico podem ser desencadeadas por estimulantes, as- sim como quadros psicóticos, nos quais, inicialmente, ocorrem desconfiança e hipervigilância, seguidos por delírios Ansiedade e crises de pânico podem ser desencadeadas por estimulantes, assim como qua- dros psicóticos, nos quais, ini- cialmente, ocorrem descon- fiança e hipervigilância, segui- dos por delírios paranóides, com idéias de referência e iso- lamento. Aparecem alterações da sensopercepção, caracteris- ticamente táteis, de insetos an- dando sobre a pele (cocaine bugs), mas também alucina- ções auditivas e visuais. Condu- ta agressiva pode ocorrer, es- pecialmente após o uso de crack. Euforia Hipervigilância Aumento da atividade psicomotora Impulsividade Agressividade Cefaléia Bruxismo Aumento da freqüência respiratória Palidez Tremor Náusea e vômito Síndrome Cerebral Orgânica Desorientação Rinorréia Alucinações Paranóia Comportamento estereo- tipado Edema pulmonar Falência respiratória Arritmias Convulsões Rabdomiólise Insuficiência renal aguda Piloereção Figura 7.1 Infarto agudo do miocárdio em indivíduos menores de 40 anos é freqüentemente secundário ao abuso de cocaína (por espasmo coronariano). Gravidade 152 | Emergências associadas ao álcool e a drogas de abuso paranóides, com idéias de referência e isolamento. Aparecem alterações da sensopercepção, caracteristicamente táteis, de insetos andando sobre a pele (cocaine bugs), mas também alucinações auditivas e visuais. Conduta agressiva pode ocor- rer, especialmente após o uso de crack. Tratamento Mesmo para as reações de pânico e para as reações psicóticas, deve-se ten- tar o manejo não-farmacológico, explicando ao paciente que os efeitos irão se dissipar em poucas horas e mantendo-o em ambiente tranqüilo, sem estímu- los. Os procedimentos adotados devem ser cautelosamente explicados. Em reações de ansiedade muito intensa, quando o manejo não-farma- cológico for insuficiente, utiliza-se diazepam, de 10 a 30 mg por via oral ou de 10 a 12 mg por via intramuscular. Nas reações psicóticas graves, quando o paciente tornar-se violento ou agitado, deve-se optar também pelos benzodiazepínicos, reservando os anti- psicóticos para situações resistentes aos benzodiazepínicos. Os antipsicóticos podem piorar os efeitos simpaticomiméticos e cardiovasculares da cocaína. A droga de escolha é o haloperidol, em doses de 5 a 2 mg por via oral ou intramuscular, durante 4 dias. Essa droga possui menos efeitos antico- linérgicos, porém pode diminuir o limiar convulsivante. O paciente em surto psicótico deve ser hospitalizado até o esbatimento dos sintomas, que ocorre em poucos dias. A contenção mecânica deve ser usada somente quando o paciente torna-se violento, pois aumenta o risco de hipertermia, rabdomiólise e insuficiência renal. A hipertermia deve ser tratada agressivamente, com medidas de resfria- mento externo, incluindo pacotes de gelo e água gelada. Para as convulsões, recomenda-se diazepam, em doses de 5 a 10 mg, por via intravenosa. Não se deve administrar mais que 5 mg da droga por minuto. Se a convulsão for resistente, optar por hidantoína, nas doses habituais. A pressão arterial (PA) deve ser verificada com freqüência. Se a PA diastólica for maior que 120 mmHg, usar nitroprussiato de sódio, em doses de 0,5 a 10 mg por minuto. O propranolol pode ser usado na dose de 1 mg, de 2 em 2 minutos, até 8 mg, no auxílio do controle de taquicardia, hipertensão e complicações respira- tórias, desde que seja utilizado concomitantemente com o nitroprussiato de sódio. Caso contrário, poderá aumentar a toxicidade cardiovascular dos estimulantes. Como medidas de desintoxicação, a lavagem gástrica está indicada quando as drogas foram ingeridas por via oral. A acidificação da urina pode aumentar a eliminação dos metabólitos das anfetaminas. Emergências psiquiátricas | 153 Perturbadores do SNC Alucinógenos Os sintomas causados por essas drogas dependem muito da personalidade e das expectativas do usuário. Existem alterações perceptuais sem alteração do nível de consciência (subjetiva intensificação das percepções, despersonalização, desrealização, ilusões, alucinações e sinestesias). A “má viagem” é vivenciada como uma crise de ansiedade ou pânico: sentimentos de pavor, medo de perder o controle, permanecer com dano cerebral e enlouquecer. Reações psicóticas são raras, mas pode ocorrer delírio de cunho para- nóide, com a peculiaridade de que o paciente mantém a noção, pelo menos parcial, de que seus sintomas são secundários ao uso da droga. Os alucinógenos possuem importante atividade autonômica. O LSD pro- duz dilatação pupilar, hiper-reflexia, hipertensão, tremor, piloereção, taqui- cardia e hipertermia. Convulsões e hipertermia podem ocorrer como compli- cações clínicas potencialmente graves. Os flashbacks são raros. Podem ocorrer espontaneamente, semanas ou meses após o uso da droga. Aparentemente não são relacionados à dose, podendo ocor- rer mesmo após uma única exposição à droga. Durante um flashback, a experiên- cia original do efeito da droga é completamente recriada, com alterações perceptuais e distorção da realidade. Mesmo se a experiência tiver sido prazerosa, o flashback pode ser acompanhado de grande ansiedade quando a pessoa percebe que não tem controle sobre sua recorrência. Deve ser manejado com suporte. Nos casos mais graves de ansiedade intensa, podem ser usados benzodiazepínicos. O haloperidol deve ser evitado, pois pode inclusive aumentar os flashbacks. Esse tipo de evento tende a diminuir com o tempo. Tratamento O principal objetivo é manter a segurança do paciente e dos demais. O paciente deve ser colocado em um ambiente sem muito estímulo, acompa- nhado por um familiar. A contenção mecânica deve ser evitada até quanto possível, porque pode precipitar a ansiedade e a rabdomiólise associada com a rigidez e os espasmos musculares causados pelo LSD. O uso de benzodiazepínicos, como lorazepam de 1 a 2 mg, pode ser efeti- vo, e em pacientes com sintomas moderados pode ser utilizado via oral. Pacien- tes com quadro de agitação psicomotora que não respondam aos benzodia- zepínicos podem receber adicionalmente haloperidol de 2 a 5 mg por via oral ou intramuscular. Antipsicóticos devem ser usados com cautela, devido à di- minuição do limiar convulsivante. 154 | Emergências associadas ao álcool e a drogas de abuso Maconha Reações de ansiedade são as mais comuns, acompanhadas por hiperemia conjuntival, hiperfagia, boca seca e taquicardia. As reações psicóticas são raras. Tratamento Os sintomas tendem a ser limitados, normalmente cedendo com medidas de suporte. Quando torna-se necessário o uso de medicamentos, os benzodia- zepínicos são os fármacos de escolha. Os medicamentos antipsicóticos devem ser evitados. Fenciclidina A intoxicação e o manejo dos quadros de intoxicação causados por fenciclidina são descritos na Tabela 7.5. Tabela 7.5 INTOXICAÇÃO POR FENCICLIDINA Estágio* Sintomas Tratamento Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3 Alerta Semelhante a síndromes psiqui- átricas: delirium, psicose sem delirium, catatonia, hipoma- nia, depressão Comportamento agitado e bi- zarro Risco de agressão Estupor ou coma leve Responsivo à dor Coma Irresponsivo à dor Medidas de suporte Acidificação da urina (aumentam dez vezes a excreção da droga) Benzodiazepínicos são os fár- macos de escolha Evitar antipsicóticos Centros de Terapia Intensiva Acidificação da urina e diurese for- çada Centros de Terapia Intensiva Acidificação da urina e diurese forçada *Curso variável e imprevisível, com possível alternação de um estágio para o outro: observar o paciente por no mínimo 12 horas. A sintomatologia pode re- querer até seis semanas para se esbater. Emergências psiquiátricas | 155 Inalantes O uso de inalantes pode causar danos físicos e neurológicos irreversíveis, incluindo anosmia, diversas síndromes neurológicas e alterações hepáticas e renais. As características da intoxicação por inalantes são mostradas na Figura 7.2. Excitação, tontura, desinibição, agitação Sonolência, fraqueza mus- cular, disartria, nistagmo, alucinações, fala arrasta- da, ataxia, letargia, hi- porreflexia Ataxia, tontura, desorien- tação, incoordenação Figura 7.2 Intoxicação por inalantes. O uso de altas doses pode resultar em morte, secundária à asfixia, fibrilação ventricular e anoxia cerebral. Tratamento A intoxicação por inalantes normalmente se resolve espontaneamente. Entretanto, se o paciente apresenta-se comatoso, com arritmias, broncoes- pasmo, laringoespasmo ou traumas, deve ser prestado cuidado médico apro- priado. Confusão, pânico e psicose também merecem atenção, e pode ser ne- cessário o uso de haloperidol (5 mg/70 kg de peso corporal). O uso de sedati- vos deve ser evitado, pois pode agravar os quadros psicóticos. Ecstasy (MDMA) A intoxicação por ecstasy (3,4-methylenedioxymetanfetamina, MDMA) pode apresentar efeitos clínicos significativos. Efeitos leves incluem triismo, taquicardia e bruxismo, e efeitos tardios, como sintomas depressivos e sensação de ressaca, podem durar 5 dias. Os efeitos graves incluem morte súbita, hiperpirexia, rabdomiólise, falência de múltiplos órgãos, síndrome serotoninérgica, falência hepática, crises de pânico e hiponatremia com edema cerebral. A Tabela 7.6 mos- tra os quadros citados e seu tratamento. Nível de intoxicação 156 | Emergências associadas ao álcool e a drogas de abuso Tratamento Algumas medidas gerais devem ser seguidas em qualquer uma das síndromes descritas na Tabela 7.6: administrar carvão ativado, se a ingestão da substância ocorreu na hora anterior ao atendimento, e monitorar os sinais vitais por no mínimo 4 horas. ABSTINÊNCIA Álcool Os sinais e sintomas de privação do álcool aparecem após algumas horas do último consumo e geralmente atingem o seu pico entre 24 a 36 horas. Complicações graves podem ocorrer em até 14 dias. Os preditores de gravida- de são descritos no Quadro 7.1 Tabela 7.6 ECSTASY: INTOXICAÇÃO AGUDA E MANEJO TERAPÊUTICO Síndrome Quadro clínico Tratamento Hiperpirexia, rabdomió- lise e falência de múl- tiplos órgãos Serotoninérgica Hiponatremia e edema cerebral Ansiedade, agitação e convulsões Resfriamento corporal rápido Dantrolene Considerar labetalol para quadros de hiperten- são, suporte convencio- nal, CTI Casos leves resolvem-se es- pontaneamente, casos graves: sedação, parali- sar e ventilar o paciente, promover diurese: ma- nitol de 1 a 2 mL/kg/h Manejo convencional de hiponatremia diluicio- nal: restrição hídrica Considerar solução salina hipertônica, se grave Diazepam (0,1 a 0,3 mg / kg/h) VO ou IV Associada ao excesso de exercício físico Hipertermia, rigidez mus- cular Hiper-reflexia, alteração da consciência, coagula- ção intravascular disse- minada Início abrupto, confusão, diaforese, diarréia, insta- bilidade cardiovascular, rigidez muscular, calafrios, tremor, hiper-reflexia, hi- pertermia, taxa de morta- lidade de 10 a 15% Confusão mental, Convul- sões, delirium, coma e morte Emergências psiquiátricas | 157 Quadro 7.1 PREDITORES DE GRAVIDADE NA ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA • História prévia de abstinência grave • Altos níveis de álcool sérico e poucos sintomas de intoxicação • Presença de sintomas de privação com alcoolemia elevada > 300 mg% • Idade avançada • Uso concomitante de hipnóticos e sedativos • Problemas clínicos prévios Quadro clínico A síndrome de abstinência alcoólica pode ser dividida em três grupos de sintomas, sendo que cada um deles apresenta bases fisiológicas próprias e tratamento farmacológico individualizado (Tabela 7.7). Abordagem Obter uma historia clínica avaliando consumo, último uso, uso de outras medicações sedativas, complicações clínicas e psiquiátricas e abstinência an- terior. Medir alcoolemia, solicitar exames laboratoriais, monitorar funções vitais e estado de consciência. O paciente deve ser monitorado de hora em hora, observando-se os sin- tomas que estão divididos nos grupos A, B e C, sendo que o paciente será medicado dentro do grupo que estiver mais sintomático (Tabela 7.8). Tabela 7.7 GRUPOS DE SINTOMAS DA ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA Sintomas do grupo A Sintomas do gupo B Sintomas do grupo C Excitação do SNC Ansiedade Disforia Aumento da sensibilida- de a estímulos sensori- ais abruptos Insônia Labilidade emocional Delirium por abstinência alcoólica Déficit de atenção Desorientação Hipervigilância Prejuízo da memória Agitação psicomotora Alucinações visuais, au- ditivas e táteis Hiperatividade adrenérgica Calafrios Diaforese Febre Estado hipermetabólico (aumento da necessidade de fluidos e nutrientes) Hipertensão (continua) 158 | Emergências associadas ao álcool e a drogas de abuso Tratamento Medidas de suporte Muitos pacientes necessitam somente medidas de suporte geral, como hidratação adequada, ambiente aquecido e restrição a estímulos visuais e auditivos, além da monitoração periódica dos sinais vitais. Tabela 7.8 GRUPOS DE SINTOMAS Grupo A de sintomas Grupo B de sintomas Grupo C de sintomas O paciente parece: • Ansioso ou nervoso? • Inquieto? • Incomodado com a luz? • Incomodado com barulhos altos? O paciente apresenta: • Náuseas e vômitos? • Tremor visível com ou sem os braços estendi- dos? • Suor visível nas palmas das mãos ou couro ca- beludo? • PAS é maior que 140 mmHg? • PAD é maior que 90 mmHg? • Freqüência cardíaca maior que 100 bpm? • Ocorrem extrassístoles? O paciente: • Responde às pergun- tas apropriadamente? • Relata ouvir ruídos que não estão pre- sentes? • Relata ver coisas que não estão presentes? • Não sabe seu nome? • Não sabe onde está? • Não sabe há quanto tempo está hospitali- zado? • Não sabe o mês? • Não sabe o ano? • Não sabe o dia da se- mana? Tabela 7.7 GRUPOS DE SINTOMAS DA ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA (Continuação) Sintomas do grupo A Sintomas do gupo B Sintomas do grupo C Hiperatividade motora Inquietação Tremores musculares Midríase Náuseas e vômitos Palpitações Piloereção Taquicardia Emergências psiquiátricas | 159 Farmacológico O tratamento deverá obedecer às seguintes orientações: 1. O grupo de sintomas que representar uma emergência deverá ser tratado inicialmente. 2. Quando não houver emergências, a ordem de abordagem dos sinto- mas deverá ser sintomas do grupo A, do grupo B e do grupo C. Grupo A Benzodiazepínicos: diazepam 10 mg, via oral (VO), de hora em hora, ou clordiazepóxido 100 mg (VO), de hora em hora, até que os sintomas do grupo A estejam abolidos da escala. É necessário atenção aos sinais vi- tais: após o esbatimento dos sintomas, devem ser acessados de 4 em 4 ou 6 em 6 horas. As doses devem ser diminuídas pela metade se o paciente estiver alcoolizado, não devendo ser realizado tal tratamento se a alcoolemia for superior a 100 mg% . Uma opção neste caso é o uso de um benzodiazepínico de curta ação, como o lorazepam 2 mg (VO), de hora em hora, até o esbatimento dos sintomas. As doses sedativas deverão ser mantidas pelas 48 a 72 horas subseqüentes. Carbamazepina: a dose será de 100 mg (VO), de hora em hora, até a dose de 300 mg seguidos de 200 mg, de seis em seis horas. Pacientes com menos de 60 kg, com evidência de doença hepática ou mais velhos do que 65 anos, devem ser mantidos com 100 mg (VO), de 6 em 6 horas. A cada dose, os sintomas devem ser reexaminados. O tratamento com carbamazepina pode precipitar sintomas do grupo B. Antes de sua administração, deve-se ex- cluir gestação em pacientes do sexo feminino. Além disso, todos os pacien- tes devem apresentar contagem de leucócitos sangüíneos superior a 4.000. Ácido Valpróico: indicado nas situações em que a carbamazepina não pode ser utilizada (hiponatremia, leucopenia ou alergia) e em que os benzodiazepí- nicos podem piorar problemas comportamentais. As provas de função hepá- tica devem ser testadas diariamente e, em caso de alteração, a droga deve ser substituída por benzodiazepínicos. A dose deverá ser de 125 mg (VO), de duas em duas horas, até 375 mg com manutenção de 250 a 500 mg, de seis em seis horas. A retirada é feita de modo gradual (50%/dia), após 72 horas. Grupo B Clonidina: é uma terapêutica específica, pois diminui a epinefrina circulante. Recomenda-se dose de 0,1 mg (VO), de 2 em 2 horas, até ní- veis pressóricos inferiores a 140/90 mmHg e freqüência cardíaca menor de 100 bpm. Alguns pacientes podem necessitar de doses superiores a 1,2 160 | Emergências associadas ao álcool e a drogas de abuso mg durante 24 horas. Se a dose necessária para controlar os sintomas foi igual ou menor do que 0,6 mg, a dose de manutenção poderá ser de 0,1 mg de seis em seis horas. Se a dose necessária foi maior do que 0,6 mg, então a dose de manutenção será de 0,2 mg de seis em seis horas. Após a estabilização do quadro, as doses de manutenção deverão ser espaçadas para 8/8 horas, 12/12 horas, 24/24 horas até a suspensão. O não-controle dos sintomas deverá levantar a suspeita de hipovolemia ou sepse. Beta-bloqueadores: indicados quando os sintomas adrenérgicos são graves e necessitam controle imediato. O labetalol é o mais indicado em doses de 20 mg de 10 em 10 minutos (IV) até 300 mg. Em casos de hepatopatia, a dose deve ser reduzida à metade. A dose que controlou os sintomas deverá ser dividida nas próximas 24 horas de hora em hora. O atenolol é usado por VO na dose de 25 mg. O efeito deve ser observado por 2 horas. Se houver respos- ta adequada, realizar um eletrocardiograma e observar a ocorrência de broncoespasmo. A dose de 25 mg por dia deve ser mantida por 72 horas, após esse período deve ser descontinuada. O propranolol é o fármaco de escolha na presença de delirium tremens e quando a PAS encontra-se entre 160 e 200 mmHg e PAD está entre 100 e 120. Realizar eletrocardiograma para excluir bloqueio de ramo significativo antes do uso. O paciente deverá ser tratado a nível de CTI. A dose será de 1 mg (IV), ministrados durante 2 minutos a cada 20 minutos até a dose de 6 mg. Grupo C O objetivo é o controle da agitação psicomotora e das alucinações. As drogas de escolha são os neurolépticos. O haloperidol é o medicamento mais utilizado nas doses de 0,5 a 1 mg (VO ou IM) de seis em seis horas. Em pacientes idosos, doses tão baixas quanto 0,25 mg (usar a apresenta- ção em gotas) podem controlar os sintomas. Complicações dos quadros de abstinência Alucinose alcoólica Alucinações visuais podem ocorrer entre 6 e 96 horas, mas apresentam pico entre 12 e 48 horas. É diferenciada do delirium tremens pela ausência de atividade autonômica intensa. Tempo de duração: 3 a 4 dias. Convulsão alcoólica Convulsões tipo tônico-clônica, autolimitadas. Pico entre 12 e 48 horas. Necessita investigação neurológica pelo risco de produzir acidente vascular Emergências psiquiátricas | 161 cerebral. Risco maior em pacientes com história de TCE anterior. Com fre- qüência, a convulsão precede o delirium tremens. Delirium tremens (DT) Psicose orgânica reversível. Ocorre de 72 a 96 horas, em 5% dos pacien- tes. Complicação de maior risco caracterizada por confusão mental, desorien- tação, delírios, alucinações vívidas (visuais e táteis), tremor, letargia, agita- ção, insônia, hiperatividade autonômica, motora e na fala. A principal carac- terística é a hiperatividade simpaticomimética com quadro de taquicardia, hipertensão, febre, midríase e sudorese intensa. Há a piora dos sintomas no final do dia. É mais freqüente em pacientes admitidos na emergência por problemas clínicos ou cirúrgicos que não são adequadamente investigados. A taxa de mortalidade para pacientes não-tratados vai até 20%, nos tratados fica entre 5 a 10%. Os fatores de risco para DT são problemas metabólicos, doença hepática, idade avançada, ataxia e polineuropatia. A morte ocorre por colapso cardíaco, infecção e desidratação. Síndrome de Wernick e Korsakoff 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 14 Figura 7.3 Síndrome de Wernick e Korsakoff. Convulsões Hiperatividade motora e autonômica, alteração do senso de percepção Tremores Porcentagem dos sintomas de SAA Dias após parar de beber 162 | Emergências associadas ao álcool e a drogas de abuso A síndrome atinge 5% dos pacientes e está relacionada à deficiência de tiamina. Caracteriza-se por sinais neurológicos (paralisia do sexto par, parali- sia oculomotora, ataxia e disartria) e pode evoluir para um quadro demencial irreversível com amnésia, confabulação e psicose. Sua prevenção é feita com tiamina (IM) 300 mg durante 7 dias ou mais dependendo do quadro clínico do paciente. Tabela 7.9 TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES DO ÁLCOOL Síndrome Tratamento Duração Durante sete dias, depois VO Esbatimento dos sintomas (3 a 4 dias) De acordo com escala de pri- vação Esbatimento dos sintomas (3 a 4 semanas) Wernicke- Korsakoff Alucinose alcoólica Convulsões Delirium tremens Tiamina 300 mg/IV/dia Haloperidol 5 mg/dia/VO Diazepan 10 mg a 30 mg/dia/VO Crise Diazepan 10 mg/IV Diazepan até 60 mg/dia/VO ou Lorazepan 12 mg/dia/VO Psicose: haloperidol 5 mg/dia Sintomas autonômicos: cloni- dina 0,1 mg a 0,2 mg/dia/VO Benzodiazepínicos O quadro clínico relacionado à retirada de benzodiazepínicos é muito vari- ável. O paciente apresenta sintomas como desrealização, despersonalização, ilu- sões visuais, hipersensibilidade sensorial, fasciculações musculares, tremores intencionais, diaforese, hipertensão, hipotensão ortostática, comportamento evitativo, zumbidos, hiperpirexia, náuseas, vômitos, insônia, ansiedade, agita- ção, anorexia, mioclonias, convulsões, alucinações e delirium. O potencial para o desenvolvimento de uma síndrome de privação é ba- seado no padrão e na duração de uso do fármaco, e na presença de uso concomitante de álcool, outras medicações ou condições clínicas associadas. Emergências psiquiátricas | 163 É importante considerar a hipótese de abstinência de benzodiazepínicos quando as doses e os períodos descritos na Tabela 7.11 vêm sendo adotados pelo paciente. A duração da síndrome de privação e o seu início após a suspensão do medicamento irão depender da meia-vida do fármaco, conforme a Tabela 7.12. A síndrome costuma ser dividida em abstinência de doses altas e de do- ses baixas. Pode ser protraída e raramente apresenta risco de vida. Costuma apresentar-se com insônia, ansiedade, irritabilidade, pânico, intolerância à Tabela 7.10 SINAIS E SINTOMAS DA SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA POR BDZ Sinais menores Sinais maiores Físicos • Tremores • Sudorese • Palpitações • Letargia • Náuseas • Vômitos • Anorexia • Sintomas gripais • Cefaléia • Dores musculares Psíquicos • Insônia • Irritabilidade • Dificuldade de con- centração • Inquietação • Agitação • Pesadelos • Disforia • Prejuízo da memória • Despersonalização/ desrealização • Convulsões • Alucinações • Delirium Tabela 7.11 SINAIS E SINTOMAS DA SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA POR BDZ Benzodiazepínico Dose de risco/dia Tempo de uso Diazepam 15 mg 90 dias Alprazolam 1,5 mg 45 dias Lorazepam 6 mg 60 dias 164 | Emergências associadas ao álcool e a drogas de abuso Tabela 7.12 MEIA-VIDA E ABSTINÊNCIA DE BENZODIAZEPÍNICOS Meia-vida Início em horas Duração em dias Ultra-curta 3 a 6 3 a 5 Curta 10 a 20 5 a 7 Intermediária 24 a 48 7 a 12 Longa 96 a 168 14 a 20 luz e parestesias. Esses sintomas podem persistir por até dois anos em inten- sidade decrescente. A abstinência de altas doses é de maior risco, podendo levar a convulsões, ao delirium, ao coma e à morte. Tratamento A prática mais utilizada é a substituição do benzodiazepínico de meia- vida curta por um de meia-vida longa (clordiazepoxido, diazepan, clonazepan). A substituição é realizada por dose-equivalência, e a resposta clínica nos pa- cientes é avaliada. Uma vez estabilizado o quadro com a equivalência, a redu- ção gradativa pode ser feita retirando-se de 10 a 20 % ao dia da dose inicial, dependendo da aceitação do paciente. Quando a dose-equivalência é desconhe- cida, o desafio com fenobarbital pode ser realizado. Uma dose de 200 mg de fe- nobarbital é administrada ao paciente, e o nível de sedação é avaliado. Enquan- to o paciente não demonstrar sinais de sedação, 100 mg de fenobarbital são ad- ministrados a cada hora. Outras medicações estão sendo uti- lizadas para auxiliar no controle dos sin- tomas de privação, especialmente a carbamazepina. Ela é administrada dias ou semanas antes da retirada gradual e permanece em uso por 2 a 4 meses depois da retirada total. As doses variam de 200 a 800 mg por dia. Quando a dose-equivalência é desconhecida, o desafio com fenobarbital pode ser realiza- do. Uma dose de 200 mg de fenobarbital é administrada ao paciente, e o nível de seda- ção é avaliado. Enquanto o pa- ciente não demonstrar sinais de sedação, 100 mg de feno- barbital são administrados a cada hora. Emergências psiquiátricas | 165 Opióides Opióides Opióides Opióides Opióides Quadro clínico O início dos sintomas após a cessação do uso de opióide vai depender da meia-vida deste, mas, de maneira geral, manifesta-se como descrito na Tabe- la 7.13. Tabela 7.13 SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA DE OPIÁCEOS Antecipatória 3 a 4 horas após Inicial Total Tardia o uso 8 a 10 horas 1 a 3 dias Até 6 meses Medo da falta do opióide Comportamento de busca Ansiedade Fissura Ansiedade Inquietação Bocejos e espirros Sudorese Lacrimejamento Rinorréia Obstrução nasal Náuseas Midríase Hipotensão Bradicardia Perda de energia Inapetência Insônia Fissura Ansiedade severa Tremor Inquietação Piloereção Vômitos Diarréia Espasmo e dor mus- cular Aumento da PA Taquicardia Febre e calafrios Tratamento É necessário excluir co-morbidades clínicas e psiquiátricas e fatores complicadores, como o uso de múltiplos medicamentos, pois esses fatores podem nortear as medidas de suporte e as farmacológicas a serem tomadas. A decisão de internar o paciente ou mantê-lo em atendimento ambulatorial também irá depender de duas variáveis: a escolha farmacológica na desintoxicação e a disponibilidade de suporte social. O tratamento consiste em garantir um ambiente seguro e uma nutrição adequada ao paciente. As opções farmacológicas são: 1. Agonistas opióides: A metadona irá substituir o opióide em uso, ocupando os mesmos receptores. Possui uma meia-vida mais longa, o que favorece a reti- 166 | Emergências associadas ao álcool e a drogas de abuso rada a ser realizada lentamente. As doses iniciam em 15 a 20 mg, que tendem a controlar os sintomas no período de 24 horas. Devem ser mantidas por três dias e após esse período ser retiradas entre 10 a 15% ao dia. Devem ser utilizadas em regime de internação. 2. Agonistas α-2-adrenérgicos A clonidina auxilia na diminuição dos sintomas autonômicos da desintoxicação, não auxiliando em relação aos sintomas subjetivos. É usada na dose de até 1,2 mg ao dia. A dose de 0,2 mg a cada quatro horas tem se mostrado adequada. Mantém-se por três dias e após pode-se retirar 0,2 mg ao dia. A administração normalmente dura de 10 a 14 dias. Os pacientes devem ser monitorados quanto à hipotensão e à fadiga. Tem sido combinado o uso da clonidina ao uso da naltrexona, um potente antagonista opióide de longa ação, com o intuito de pro- mover uma retirada abrupta e segura da metadona. 3. Antagonistas opióides A naltrexona é um antagonista opióide puro, rapidamente absorvido após a dose única oral de 50 mg. É utilizada na terapia de manuten- ção para dependentes de opióides após a desintoxicação: heroína – 7 dias; metadona e outros compostos de longa ação – de 10 a 14 dias. Utilizada em doses de 150 mg mantém seus efeitos por 72 horas e pode ser então administrada a cada 3 dias. 4. Agonistas/antagonistas opióides A buprenorfina é uma droga que reúne as propriedades da metadona e da naltrexona. Pode ser dada uma vez ao dia para bloquear os sintomas da retirada em doses de 2,4 a 8 mg sublinguais. O uso desse medica- mento tem promovido uma retirada efetiva e confortável dos opióides. Estimulantes Quadro clínico Caracterizado por depressão, anedonia, craving pela droga, aumento do apetite, hipersonolência, aumento do sono REM. Outros sintomas menos comuns referidos pelos pacientes são dores inespecíficas, cefaléias, tremores, calafrios e movimentos involuntários. Tratamento Muitos sintomas são autolimitados e melhor tratados por medidas suportivas, como deixar o paciente comer e dormir tanto o quanto for necessá- rio. Para alguns pacientes que desenvolvem agitação e distúrbios do sono, os Emergências psiquiátricas | 167 benzodiazepínicos de curta ação podem ajudar. Os neurolépticos estão contra- indicados, pois podem causar efeitos disfóricos e aumentar o craving pela dro- ga. As medidas psicossociais e o acompanhamento psiquiátrico são fundamen- tais para que o paciente se mantenha em abstinência. CONCLUSÃO Após o tratamento das condições previamente descritas, é importante ressaltar que a literatura demonstra que salas de emergência são locais ade- quados para realizar screening para dependência química e intervenções bre- ves voltadas ao uso, abuso e dependência de substâncias. Além disso, tam- bém representam uma oportunidade única para encaminhar estes pacientes para o tratamento adequado em caso de screening positivo. REFERÊNCIAS AMERICAN PSYCHIATRY ASSOCIATION. Practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders.2nd ed. Washington: APA, 2006. BINKS, S. Prevalence and healthcare burden of illegal drug use among emergency department patients. Emerg. Med. J., v.22, n.12, p.872-873, 2005. BRADY, J. The association between alcohol misuse and suicidal behavior. Alcohol Alcohol, v.41, n.5, p.473–478, 2006. CHERPITEL, H. et al. 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Estimating prevalence of alcohol abuse and dependence in one general hospital: an approach to reduce sample selection bias. Alcohol Alcohol, v.34, n.5, p.786-794, 1999. 168 | Emergências associadas ao álcool e a drogas de abuso LOWINSON, J.H.; RUIZ, P; MILLMAN R.B.; LANGROD, J.G. Substance abuse: a comprehensive textbook. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. MCDONALD, A.J.; WANG, N.; CAMARGO, C.A.. US emergency department visits for alcohol-related diseases and injuries between 1992 and 2000. Arch Intern Med., v.164, n.5, p.5531-537, 2004. OFFICE OF APPLIED STUDIES. Results from the 2004 National Survey on Drug Use and Health: National findings (DHHS Publication No. SMA 05-4062, NSDUH Series H- 28). Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2005. Disponível em: http://www.oas.samhsa.gov/p0000016.htm#2k4. PETIT JR. Handbook of emergency psychiatry. Philadelphia: Lippincott Willians& Wilkins, 2004. 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Capítulo 8 PSICOSE AGUDA DIOGO RIZATTO LARA PAULO BELMONTE DE ABREU A psicose é uma condição psiquiátrica que exige avaliação, diagnóstico, diagnóstico diferencial e execução de procedimentos medicamentosos e ambientais imediatos, sob o risco de agravamento e riscos adicionais de mais alta morbidade e mortalidade. Assim, deve ser identificada a situação em que o quadro surgiu, os fenômenos médicos, psicológicos e sociais associados, a identificação de fatores clínicos causadores ou agravantes para o seu controle imediato (condições clínicas, metabólicas, tóxicas), a hipótese diagnóstica provisória e o uso de medicação antipsicótica, com via de administração de acordo com a situação observada (VO em caso de paciente sem agitação, IM quando agitado ou não aceitando a VO). Deve ser assegurado o uso continu- ado de antipsicótico, de preferência em monoterapia, com o ajuste crescente gradual e com a manutenção de via IM em caso de má adesão ou baixo supor- te ambiental-familiar e, preferencial- mente, em caso de monoterapia. Na pre- sença de riscos para a saúde física do pa- ciente ou de outros, ou havendo o risco de dano importante para o patrimônio, associado à psicose aguda, deve ser con- siderada a manutenção do paciente sob observação por 12 horas, e, na persistên- cia dos riscos, considerar a hipótese de hospitalização breve até o esbatimento do risco. É importante lembrar que, na Deve ser assegurado o uso con- tinuado de antipsicótico, de preferência em monoterapia, com o ajuste crescente gradual e com a manutenção de via IM em caso de má adesão ou bai- xo suporte ambiental-familiar e, preferencialmente, em caso de monoterapia. 170 | Psicose aguda hipótese de esquizofrenia, deve-se utilizar a monoterapia, enquanto no trans- torno bipolar deve ser considerada a associação com estabilizadores de humor. No caso de depressão, considerar a possibilidade de associação com antide- pressivos e, em idosos, usar doses mais baixas e com menor ação antico- linérgica. Por último, deve ser aproveitada a situação para o início do preparo do paciente e da família para o futuro, com apoio firme e sem julgamento moral, prestando esclarecimentos sobre a condição do paciente e educando- os quanto à necessidade de observação e tratamento continuados ao longo da vida, com uma revisão sistemática, para a busca do melhor desfecho possível e para a prevenção de recaída e prejuízo funcional. CONCEITO A psicose é um estado mental no qual o indivíduo apresenta um prejuí- zo claro do teste de realidade, considerando seus próprios pensamentos e fantasias como acontecimentos reais, independentemente da verificação ob- jetiva. Uma conseqüência direta é a criação de uma nova realidade particu- lar. Esse estado pode persistir por semanas a anos e representa a disfunção de circuitos cerebrais. Quando existe alteração da sensopercepção, com a percepção de eventos sem um estímulo externo correspondente, ocorrem as chamadas alucinações, que podem ser de qualquer dos sentidos, sendo mais comuns as alucinações auditivas. Quando as alterações do teste de realidade envolvem o pensamento, ocorrem as chamadas idéias delirantes, que, quan- do se organizam em um sistema amplo, recebem a denominação de delírios (Tabela 8.1). Com freqüência, as alucinações e os delírios influenciam de forma marcante o comportamento do indivíduo (p. ex., maneirismos, isolacionismo ou hostilidade). Os sintomas psicóticos, apesar de particularmente presentes em pacien- tes esquizofrênicos, também ocorrem em vários outros transtornos mentais, como no transtorno afetivo bipolar, no transtorno depressivo maior, nas psi- coses breves, na intoxicação e abstinência de substâncias, no delirium, em diferentes transtornos neurológicos primários (como Alzheimer) e em varia- das patologias clínicas (como lúpus eritematoso sistêmico). Tendo em vista que o tratamento indicado é sintomático, em todas as situações anteriormen- te citadas está indicado o uso de antipsicóticos. O que varia para cada diag- nóstico específico de psicose é o tempo de uso e as doses. Na esquizofrenia, por exemplo, em que a psicose tem um caráter crônico, é clara a indicação de doses plenas de forma permanente. Em outras condições, especialmente em Emergências psiquiátricas | 171 quadros de delirium (alterações agudas com prejuízo na consciência), existe a indicação de doses baixas por poucos dias. Quadro clínico e diagnóstico Em geral as grandes categorias diagnósticas de psicoses podem ser especificadas a partir da coleta detalhada de uma história clínica enfocando: (a) curso da doença, (b) presença de outros sintomas (ou sinais no exame físico), (c) história de uso de substâncias psicoativas (Tabela 8.2), (d) história Tabela 8.1 SINTOMAS PSICÓTICOS Sintomas Comentários Alucinações • auditivas • visuais • somáticas ou cenesté- sicas • olfativas, táteis e gus- tativas Delírios • paranóides • bizarros • de controle Falsa percepção sensorial sem estímulo externo real Tipo mais comum; podem ser vozes de comando, acusatórias, 2 ou mais vozes conversando ou co- mentando sobre o paciente. Vultos ou luzes; podem ocorrer em esquizofrenia, mas são mais comuns em outras condições clíni- cas, como na síndrome de abstinência. Sensações de estados alterados em partes ou órgãos do corpo (p. ex., as vísceras derretendo, o cérebro queimando); não sugerem etiologia. Provavelmente secundárias a condições médicas gerais (“orgânicas”). Crença falsa, incoerente com a inteligência ou meio cultural, que não cede à argumentação lógica • Persecutórios; buscando prejudicar o paciente. • De referência; fatos ou comportamentos que se referem ou têm um significado particular para o paciente (p. ex., o rádio fala com ou so- bre ele). • De grandeza; importância ou poder exage- rados. • Completamente implausíveis (p. ex., chips im- plantados no cérebro por alienígenas). • Pensamentos (ou sentimentos) controlados, ouvidos, retirados ou inseridos por outros ou por forças externas. 172 | Psicose aguda Tabela 8.2 FATORES AUXILIARES NO DIAGNÓSTICO DAS PSICOSES Início abrupto dos sintomas, duração de dias, sem pró- dromos, episódica Início insidioso, duração de semanas ou meses, com pródromos (isolacionismo, alteração de comporta- mento) Sintomas maníacos e/ou de- pressivos Sinais e sintomas clínicos de outras patologias (sinais neurológicos focais, alte- ração do sensório, déficit cognitivo, cefaléia, crises epilépticas, febre, perda de peso, hemograma alte- rado) • Drogas de abuso, intoxi- cações ou abstinência • Drogas de uso terapêu- tico • Psicoses breves (pesquisar evento estressor) • Com freqüência, associa- das a transtorno afetivo • Com freqüência, induzidas por drogas ou secundárias a outras condições clínicas- esquizofrenia • Transtorno delirante • Especificar presença prévia de retardo mental • Transtorno afetivo com sin- tomas psicóticos • Transtorno esquizoafetivo • Tumor cerebral, epilepsia, doença cerebrovascular, de- mências, trauma craniano • Doenças infecciosas (neu- rossífilis, herpes simples, meningite, AIDS) • Doenças inflamatórias (p. ex., lúpus) • Endócrinas (p. ex., doença de Cushing) • Neoplasias, porfiria • Anfetaminas, cocaína, plan- tas alucinógenas, cannabis, cafeína (altas doses), álcool ou barbitúricos • Agonistas dopaminérgicos: L-Dopa, bupropiona, bro- mocriptina, selegilina • Bloqueadores de canais de cálcio, cimetidina, corticói- des, teofilina, opióides, hip- nóticos Curso Sintomas e sinais associados Uso de substâncias psicoativas Emergências psiquiátricas | 173 familiar e (e) características dos sintomas psicóticos (Tabela 8.1). Os delírios de grandeza podem estar presentes tanto na mania quanto na esquizofrenia, sendo por vezes difícil diferenciá-las na ausência de outros sintomas (afetivos ou psicóticos) proeminentes. O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) gra- ve, com comportamento ou pensamento bizarro, também pode ser confundi- do com sintomas psicóticos. ABORDAGEM DO PACIENTE PSICÓTICO A abordagem do paciente psicótico deve evitar uma postura interrogativa direta, a fim de não reforçar um possível conteúdo paranóide de pensamento. O entrevistador deve deixar transparecer seu interesse pelo paciente, e suas perguntas ou comentários não devem sugerir algum julgamento. A neutrali- dade, ou seja, a postura de não confrontar ou não concordar com o delírio do paciente, permite o maior acesso de informações e, em geral, previne o acesso do entrevistador ao delírio do paciente. Deve-se considerar que os sintomas psicóticos não são escolhidos nem desejados pelo paciente e que são percebidos por ele como reais. Isto com freqüência coloca o paciente em posição de se sentir ameaçado pelo entre- vistador quando este se aproxima de forma intempestiva ou abrupta. Portan- to, o entrevistador precisa adotar uma postura tranqüila e cautelosa, evitando o confronto direto com o paciente, mostrando-se disponível para o diálogo. A investigação inicial deve-se restringir a uma entrevista clínica minucio- sa com exames específicos em caso de suspeita de transtorno orgânico, como tomografia computadorizada (TC ou ressonância magnética de encéfalo – RME) após trauma craniencefálico, ou em casos de apresentações atípicas, como sinais neurológicos focais em pacientes com mais de 50 anos sem outra pato- logia psiquiátrica ou neurológica prévia. O EEG tem indicação na presença de história sugestiva de epilepsia, na presença de alterações de sensório sem o uso de drogas ou sem patologias endócrinas ou metabólicas, ou em caso de história prévia de trauma ou concussão encefálica moderada ou grave. A entrevista deve colher dados do paciente e informantes, junto ao relato da equipe de saúde (se reage na ausência de estímulos, como se estivesse olhando para algo, ou escutando a fala de alguém), e a síntese da observação deve ser registrada sob a forma de texto ou gráfico (Figura 8.1). 174 | Psicose aguda Figura 8.1 Registro de sintomas de humor e psicose ao longo da vida. Psicose Mania Uso de cannabis Depressão Suspensão de medicação Medicação Tratamento O tratamento dos sintomas psicóticos deve ser iniciado o mais breve pos- sível, uma vez que quanto maior o tempo de psicose não-tratada, menor é a resposta a antipsicóticos. Portanto, deve-se evitar uma postura de adiamento do início do tratamento até a obtenção de avaliações completas do paciente, visto que o diagnóstico definitivo pode ser obtido de forma fidedigna mesmo após o início do tratamento com antipsicóticos, devido à latência até o início do efeito terapêutico. De maneira geral, deve-se escolher um antipsicótico de acordo com a sua potência e o perfil de efeitos colaterais. Deve-se buscar a monoterapia (uso de somente um antipsicótico), evi- tando mais de um antipsicótico, exceto quando for necessário fazer a transi- ção de uma classe para a outra, na busca de algum efeito em particular (p. ex., na troca de uma droga com perfil pouco sedativo para uma com perfil mais sedativo). Os esquemas de iniciação de uso de drogas antipsicóticas por via oral estão descritos na Tabela 8.3. Se o paciente nunca usou um antipsicótico antes, é prudente iniciar com doses menores, aumentando gradualmente até o alcance da dose terapêutica. Se o paciente apresentar desconforto ou efeitos colaterais iniciais proeminentes (de 2 a 3 dias), deve-se trocar o antipsicótico. Freqüen- temente são usadas doses altas de antipsicóticos desnecessariamente, sem ganho no efeito clínico e com o ônus de um aumento dos sintomas colaterais e da resistência ao tratamento. Mesmo em pacientes esquizofrênicos, o tratamento inicial não deve passar de 5 a 10 mg/dia de haloperidol (ou equivalente a outros antipsicóticos – Tabela 8.4). Os antipsicóticos apresentam uma latência de pelo Mania Emergências psiquiátricas | 175 Tabela 8.3 ESQUEMA INICIAL DE TRATAMENTO DE SINTOMAS PSICÓTICOS (VIA ORAL) Diagnósticos Esquema Esquizofrenia Mania com psicose Depressão, síndromes orgânicas e abuso de estimulantes com psicose Idosos com psicose • 5 a 10 mg de haloperidol ou equivalente: aguar- dar pelo menos 2 semanas sem resposta para o aumento gradual da dose até 15 mg/dia (verificar a adesão ao tratamento); evitar neuroleptização rápida parenteral (apresenta mais riscos, sem be- nefício superior à associação de via oral + ben- zodiazepínico) • Associar benzodiazepínico de longa duração em caso de ansiedade, insônia ou agitação (p. ex., clonazepam de 1 a 4 mg/dia, até 12 mg/dia, se necessário) • Dar preferência aos neurolépticos de nova gera- ção (olanzapina – 15 mg/dia, quetiapina – 400 mg/ dia, ziprasidona – 120 mg/dia ou risperidona – 2 a 4 mg/dia) se possível. No caso de insônia ou agita- ção, usar antipsicóticos mais sedativos (clorproma- zina ou tioridazina) e/ou benzodiazepínicos • Associar estabilizadores do humor (lítio, ácido valpróico, carbamazepina) para controle dos sintomas de humor • Doses entre 2 a 5 mg de haloperidol; descon- tinuar gradualmente após a remissão dos sin- tomas • Evitar a combinação de antidepressivos com antipsicóticos com efeitos anticolinérgicos (p. ex., amitriptilina + clorpromazina) • Qualquer antidepressivo, com exceção do bupro- piona • Evitar drogas com efeito anticolinérgico em qua- dros orgânicos • Usar doses baixas (entre 1 e 4 mg de haloperidol) • Preferir antipsicóticos com baixa toxicidade, como haloperidol (1 a 4 mg/dia), sulpirida, ris- peridona e olanzapina. Se necessária sedação, usar tioridazina ou olanzapina 176 | Psicose aguda menos 7 a 10 dias para o início do efeito terapêutico sobre a psicose (apesar de a sedação e a redução da agitação e da ansiedade poderem ocorrer logo no início do tratamento), e seus efeitos plenos podem ser observados em geral entre 3 e 12 semanas, com pouco benefício adicional depois desse período, exceto no caso da clozapina. Se o paciente permanecer agitado ou inquieto, o aumento precipitado da dose pode inclusive aumentar a acatisia e a disforia. No caso de persistência de agitação e/ou inquietação, pode ser adequado asso- ciar um benzodiazepínico de longa duração, como clonazepam ou diazepam. IMPORTANTE: todos os antipsicóticos, com exceção da clozapina, apre- sentam eficácia comparável quanto ao controle dos sintomas psicóticos, com diferenças de tamanho de efeito mínimas (tamanho de efeito entre 0,1 a 0,25). O diferencial terapêutico dos antipsicóticos ditos atípicos ou de nova geração ocorre nos sintomas negativos e cognitivos da esquizofrenia, ainda assim com resultados limitados. A escolha do antipsicótico mais apropriado para cada paciente ou situação deve levar em conta seus efeitos colaterais, riscos, posologia e custo (Tabela 8.4). Pacientes com problemas de adesão ou resistência ao tratamento por via oral podem se beneficiar (e inclusive colaborar) com o tratamento por via intramuscular. Na fase aguda da doença, pode ser usado o zuclopentixol (Clopixol Acuphase ® ), 50 a 150 mg a cada 2 a 3 dias, ou ziprasidona, 5 a 10 mg/dia, enquanto para o tratamento continuado devem ser usadas medicações depot, como zuclopentixol, pipotiazina, risperidona e flufenazina . Recentemente, observou-se que o esquema clássico de tratamento com 25 mg de flufenazina depot a cada 2 semanas ou a cada 6 semanas é igualmente eficaz. É recomendá- vel, apesar de nem sempre ser possível, que se teste a tolerabilidade por via oral (3 a 4 dias) da mesma medicação a ser administrada na forma depot. A manutenção do tratamento depende do diagnóstico do paciente. A rigor, somente pacientes com diagnóstico de transtorno esquizofrênico ou esquizoafetivo têm indicação de tratamento continuado por tempo indeterminado. No caso de pacientes com diagnóstico de transtorno afetivo bipolar (TAB), com sintomas psicóticos, a dose de antipsicótico deve ser reduzida gradualmente após pelo menos 3 semanas de estabilização. No entanto, nos casos mais graves e resistentes, pode haver necessidade de tratamento contínuo. Sintomas psicóticos refratários e clozapina Pacientes que não respondem bem a antipsicótiocos devem ser checados quanto à adesão ao tratamento e quanto ao diagnóstico. Apesar de as estraté- Emergências psiquiátricas | 177 T a b e l a 8 . 4 E Q U I V A L Ê N C I A D E D O S E S , A T I P I C I D A D E , E F E I T O S C O L A T E R A I S E C U S T O S D E A N T I P S I C Ó T I C O S – V I A O R A L D o s e e q u i v a l e n t e a 1 0 0 m g d e S i n t . D r o g a c l o r p r o m a z i n a A t i p i c i d a d e * e x t r a p i r a m i d a i s * A n t i c o l i n é r g i c o * * S e d a ç ã o C a r d i o t o x i c i d a d e C u s t o C l o r p r o m a z i n a 1 0 0 O • • • • • • • • • • $ L e v o m e p r o m a - 1 0 0 O • • • • • • • • • • $ z i n a H a l o p e r i d o l 2 O • • • • • • $ F l u f e n a z i n a 2 O • • • • • • • • $ T r i f l u o p e r a z i n a 5 O • • • O • • $ Z u c l o p e n t i x o l 1 5 a 2 0 O • • • • • • • $ $ P i m o z i d e 1 , 5 O • • • • • • • $ $ P e r i c i a z i n a 6 O • • • • • • • $ T i o r i d a z i n a 1 0 0 • • • • • • • $ $ S u l p i r i d a 2 0 0 • • • • • O $ $ A m i s u l p r i d a 1 2 0 a 1 5 0 • • • O O O $ $ $ R i s p e r i d o n a 0 , 6 • • • O • • $ $ $ S e r t i n d o l e 3 • • O O O • $ $ $ O l a n z a p i n a 4 • • O • • • • O $ $ $ Q u e t i a p i n a 8 0 • • O • • • $ $ $ Z i p r a s i d o n a 2 0 • • O • • • • • $ $ $ C l o z a p i n a 1 0 0 • • • O • • • • • • • • • $ $ $ # M e n o r i n d u ç ã o d e e f e i t o s e x t r a p i r a m i d a i s ( • ) + e f i c á c i a e m s i n t o m a s n e g a t i v o s , a f e t i v o s e / o u c o g n i t i v o s ( • • ) + e f i c á c i a s u p e - r i o r p a r a s i n t o m a s p o s i t i v o s ( • • • ) . * R i g i d e z , t r e m o r , b r a d i c i n e s i a , d i s c i n e s i a , d i s t o n i a , a c a t i s i a , i n s t a b i l i d a d e p o s t u r a l , s a l i v a ç ã o . * * E f e i t o s a n t i c o l i n é r g i c o s : b o c a s e c a , c o n s t i p a ç ã o , r e t e n ç ã o u r i n á r i a , v i s ã o t u r v a , d i s t ú r b i o s s e x u a i s . 178 | Psicose aguda gias de potencialização de antipsicóticos serem comumente usadas, na esquizofrenia o uso de lítio, carbamazepina ou ácido valpróico não parece eficaz, mas pode ser uma abordagem válida em casos de dúvida diagnóstica se usados associados a um antipsicótico. A clozapina é o único antipsicótico eficaz em psicoses refratárias, sendo mais bem estabelecida sua eficácia para a esquizofrenia refratária. A tendên- cia atual é considerar a definição de refratariedade mais flexível e considerar a clozapina também eficaz em casos de transtorno bipolar com episódio ma- níaco refratário. Na esquizofrenia, o uso da clozapina deve ser considerado após a observação de persistência de sintomas psicóticos ou resposta insatisfatória (esse termo tem sido citado de forma subjetiva propositada- mente e, em diretrizes de pesquisa, corresponde à redução inferior a 30% de sintomas) por 6 a 12 semanas de uso de qualquer outro antipsicótico na dose equivalente a 1.000 mg de clorpromazina. Outra indicação da clozapina é para pacientes com hipersensibilidade aos efeitos extrapiramidais dos antispicóticos ou com discinesia tardia. Além disso, a clozapina pode ser indicada para pacientes com transtornos esquizofrênicos com agressividade refratária, para pacientes com psicose associada à doença de Parkinson pelo uso de L-dopa (dose baixa de clozapina – 50 mg), e para pacientes psicóticos com risco de suicídio. No entanto, apesar de a clozapina apresentar diversas vantagens, o seu uso requer vários cuidados de monitoração hematológica, assim como com a forma de introdução da droga e com o manejo dos efeitos colaterais (Tabela 8.5). A latência para resposta à clozapina é de 4 a 12 semanas. Para alguns desfechos (p. ex., diminuição de sintomas cognitivos), a latência é de pelo menos 6 meses de tratamento. Considera-se atualmente que cerca de 50 a 60% dos pacientes se beneficiam claramente com a troca para a clozapina. Em pacientes que não responderam a doses terapêuticas médias da clozapina (300 a 600 mg/dia), as doses podem ser aumentadas até 900 mg (porém com risco aumentado para convulsões). Paciente e familiares devem ser alertados para as limitações da monoterapia, para as estratégias de potencialização disponíveis, e para o fato de que a suspensão do tratamento está associada a três conseqüências: (a) efeito rebote grave e precoce dos sintomas psicóticos; (b) necessidade de reintrodução gradual da medicação nos casos de pausa superior a 4 dias; e (c) reinício do controle hematológico semanal (em caso de pausa superior a 1 semana em pacientes dentro das 18 semanas iniciais, ou em caso de pausa superior a 4 semanas em pacientes com uso superior a 18 semanas). Emergências psiquiátricas | 179 Tabela 8.5 CLOZAPINA: FORMA DE INÍCIO DO TRATAMENTO, MONITORAÇÃO HEMATOLÓGICA E MANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS Início do tratamento Monitoração hematológica a) Hemograma normal (leucócitos > 3.500) b) Iniciar com 25 mg à noite, aumentando 25 mg a cada 2 dias até 300 mg/dia em esquizofrênicos, 150 a 200 mg em TAB refratário, e aguardar resposta. Dividir a dose, em caso de efeitos colaterais significativos Hemograma e plaquetas semanais até 18 sema- nas de tratamento, a cada 2 semanas por mais 6 meses e após, mensalmente a) Manter tratamento b) Fazer hemograma pelo menos 2 vezes por semana até sinal verde ou vermelho c) Vigiar sintomas (fe- bre, dor de gargan- ta, fraqueza) Manter tratamento Sinal verde Leucócitos > 3.500 Leucócitos entre 3.000 e 3.500 a) Interromper imedi- atamente b) Efetuar hemograma diário c) Considerar hospita- lização d) Se os leucócitos não permanecerem < 2.000, reiniciar trata- mento após a nor- malização do hemo- grama Sedação, hipersalivação (pode ser usado bi- perideno), taquicardia, tonturas, constipação, náusea, hipotensão, sudorese, problemas urinários, tremor, distúrbios visuais, febre, hi- potensão, ganho de peso, convulsões (usar valproato ou carbamazepina – não há a neces- sidade de suspender o tratamento), agranu- locitose Sinal amarelo Sinal vermelho Efeitos colaterais(em ordem decrescente) Leucócitos entre 2.000 e 3.000 ou Granuló- citos < 1.000 180 | Psicose aguda PREPARANDO O PACIENTE E A FAMÍLIA PARA O FUTURO As drogas antipsicóticas fazem parte de um grupo de substâncias com o uso claramente notado pelo paciente ou pela família, seja por efeitos colaterais deseja- dos ou indesejados (especialmente por efeitos extrapiramidais, diminuição de libido, hipotensão, salivação, aumento de peso, fotodermatite), ou pelo seu custo (especialmente drogas de nova geração, com melhor tolerabilidade). Às vezes o efeito desejado pela família é indesejado pelo paciente, como a sedação e o parkin- sonismo medicamentoso. Assim, tanto seu uso quanto sua suspensão devem ser examinados em conjunto com os mesmos dentro de um clima de diálogo e colabo- ração. Em caso contrário, o mais provável é o uso inadequado dos medicamentos (baixa adesão, suspensão precoce ou tardia). Também deve ser enfatizado que o regime medicamentoso deve ser efetuado dentro de um plano global de abordagem psicossocial, manejo de crises e estresse, e reabilitação cognitiva e social, buscan- do complementar os efeitos das drogas nessas dimensões mais complexas. REFERÊNCIAS ANIL YAGCIOGLU, A.E. A double-blind controlled study of adjunctive treatment with risperidone in schizophrenic patients partially responsive to clozapine: efficacy and safety. J. Clin. Psychiatry. v.66, n.1, p.63–72, 2005. CORDIOLI, A. (Org.). Psicofármacos: consulta rápida 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2005. FREUDENREICH, O. et al. Risperidone augmentation for schizophrenia partially responsive to clozapine: a double-blind, placebo-controlled trial. Schizophr Res. v. 92, n. 1-3, p.90-94, 2007. HAVAKI-KONTAXAKI, B.J. Concurrent administration of clozapine and electroconvulsive therapy inclozapine-resistant schizophrenia. Clin Neuropharmacol., v.29, n.1, p.52-56, 2006. HUF, G.; COUTINHO, E.S.; ADAMS, C.E.; TREC-Rio trial: a randomised controlled trial for rapid tranquillisation for agitated patients in emergency psychiatric rooms. BMC Psychiatry,.v.2, p.11, 2002. LANE, H.Y. Glycine transporter I inhibitor, N-methylglycine (sarcosine), added to clozapine for the treatment of schizophrenia Biol Psychiatry., v.60, n.6, p.645-649, 2006. PREMKUMAR, T.S.; PICK, J. Lamotrigine for schizophrenia. Cochrane Database Syst Ver, v.18, n.4:CD005962, 2006. VAN DER GAAG, M. A neuropsychiatric model of biological and psychological processes in the remission of delusions and auditory hallucinations. Schizophr Bull., suppl 1, p.113-122, 2006. ZIEGENBEIN, M.; CALLIESS, I.T. Clozapine and ziprasidone: a useful combination in patients withtreatment-resistant schizophrenia. J Neuropsychiatry Clin Neurosci., v.18, n.2, p.246-247, 2006 ZOCCALI, R. The effect of lamotrigine augmentation of clozapine in a sample of treatment-resistant schizophrenic patients: a double-blind, placebo-controlled study. Schizophr Res., v.93, n.1-3, p.109-116, 2007. O objetivo deste capítulo é abordar o suicídio como um evento médico e estabelecer alguns parâmetros de conduta para o clínico que esteja atenden- do alguém nessa situação. No entanto, não se pode esquecer que sua ocorrên- cia situa-se em um contexto sociocultural que não deve ser ignorado. CONCEITOS Os termos relacionados ao comportamento suicida apresentam inúmeras conceituações, gerando confusão quanto à exata definição das atitudes de in- divíduos com conduta suicida. Por essa razão, o presente capítulo utilizará as seguintes definições, conforme preconizado pelas Diretrizes para o tratamento de transtornos psiquiátricos, da American Psychiatric Association, Compêndio 2004: • Suicídio: morte autoprovocada, com evidências (explícitas ou implíci- tas) de que a pessoa tinha intenção de morrer. • Tentativa de suicídio: comportamento autolesivo com conseqüências não-fatais, acompanhado de evidências (explícitas ou implícitas) de que a pessoa tinha intenção de morrer. • Tentativa de suicídio abortada: comportamento potencialmente au- tolesivo, com evidências (explícitas ou implícitas) de que a pessoa tinha intenção de morrer, mas interrompeu a tentativa antes da ocor- rência de danos físicos. Capítulo 9 RISCO DE SUICÍDIO RICARDO SCHMITT JOÃO QUEVEDO FLÁVIO KAPCZINSKI 182 | Risco de suicídio • Ideação suicida: pensamentos sobre ser o agente da própria morte. A ideação suicida pode variar em gravidade, dependendo da especifici- dade dos planos de suicídio e do grau de intenção suicida. • Intenção suicida: desejo e expectativa subjetiva de que um ato auto- destrutivo resulte em morte. • Letalidade do comportamento suicida: ameaça objetiva à vida associa- da à ação ou ao método de suicídio. Deve-se notar que a letalidade difere e pode nem sempre corresponder à expectativa do indivíduo em relação ao que seja perigoso em termos médicos. • Danos autoprovocados deliberados: realização proposital de atos dolo- rosos, destrutivos ou lesivos a si mesmo, sem intenção de morrer. Já o risco de suicídio pode ser definido como a probabilidade de que a ideação suicida leve ao ato suicida e tenha como desfecho a morte auto-induzida. A presença de ideação suicida constitui um risco de suicídio que deve, obrigato- riamente, ser avaliado e quantificado, considerando-se os comemorativos da situação: presença de um plano, tipo de plano, co-morbidades, tentativas prévias e tentativa atual. O risco de suicídio também deve ser avaliado em casos de tentativa de suicídio, visando a quantificar o risco de recidiva do ato. Dessa maneira, a ideação suicida, o ato suicida e a tentativa de suicídio são emergências médicas, pois o desfecho pode ser a morte do paciente. Na maioria das vezes, o paciente suicida é avaliado em ambiente de emergência. Porém, a constatação de um risco de suicídio também pode ocorrer em ambula- tório, ou mesmo no consultório, e o médico deve estar preparado para reconhe- cer e prestar o atendimento adequado nessas situações. EPIDEMIOLOGIA Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o suicídio encontra-se en- tre as 10 principais causas de morte no mundo e entre as três primeiras quando se considera a faixa entre 15 e 34 anos de idade (WHO, 2000). Estudos epidemiológicos internacio- nais (Austrália e Estados Unidos) apon- tam que o risco de ocorrência de uma Segundo a Organização Mun- dial da Saúde (OMS), o sui- cídio encontra-se entre as 10 principais causas de morte no mundo e entre as três primei- ras quando se considera a fai- xa entre 15 e 34 anos de ida- de (WHO, 2000). Emergências psiquiátricas | 183 tentativa de suicídio na população em geral é cerca de seis vezes maior entre os indivíduos que, em algum momento, apresentaram ideação suicida. Além disso, a tentativa de suicídio anterior é o principal fator de risco para suicídio consumado (morte). Um estudo brasileiro (Botega et al., 2005) aponta que as taxas de prevalência de ideação suicida e tentativa de suicídio encontram-se em torno de 17,1 e 2,7%, respectivamente. Ao serem analisadas as taxas de suicídio consumado, observou-se que, no Brasil, a incidência anual situa-se entre 3 e 4 por 100 mil habitantes, enquanto, nos Estados Unidos, está em 10 por 100 mil, e chega a até 40 por 100 mil em alguns países da Europa (Mello-Santos et al., 2005) (Tabela 9.1). No entanto, é preciso destacar que, em números absolutos, o Brasil está entre os 10 países com os maiores índices de morte por suicídio, com números próximos a 6 mil casos por ano. A distribuição do suicídio na população não é homogênea. Diversos estu- dos internacionais apontam diferenças nas taxas de tentativas de suicídio e de suicídio consumado entre homens e mulheres. Um estudo brasileiro sobre a epidemiologia do suicídio (Mello-Santos et al., 2005) indica que os indivíduos do sexo masculino suicidam-se cerca de 2,3 a 4 vezes mais do que as mulheres, replicando achados da literatura internacional. Em contrapartida, a presença de ideação suicida parece ser maior entre as mulheres do que entre os homens, tanto no Brasil quanto em outros países. Dados recentes também apontam o crescimento da taxa global de suicídios no Brasil, sendo a faixa etária entre 15 e 24 anos o estrato com maior aumento no número de suicídios nas últimas décadas (Mello-Santos et al., 2005). Tabela 9.1 COMPARAÇÃO ENTRE AS TAXAS DE SUICÍDIO DA RÚSSIA, DOS ESTADOS UNIDOS E DO BRASIL Coeficiente por País Freqüência de suicídios 100 mil habitantes Rússia 52.500 41,5 Estados Unidos 31.000 11,9 Brasil 5.400 3,5 184 | Risco de suicídio No que se refere aos métodos de suicídio utilizados, dados oficiais apontam o enforcamento como o mais prevalente no Brasil, seguido por lesões por arma de fogo e envenenamento. Entre os homens, o uso de armas de fogo e o enfor- camento são as principais formas de suicídio utilizadas. Já entre as mulheres, o envenenamento aparece como o método mais freqüente. Cabe ressaltar que esses dados referem-se ao suicídio consumado. Quando são observadas as ten- tativas de suicídio que chegam às emergências hospitalares, os estudos apon- tam o envenenamento como o principal meio, seguido por métodos como auto- agresssão e uso de armas de fogo (Rapeli; Botega, 2005). Desse modo, é importante que o clínico conheça as variáveis epidemioló- gicas envolvidas na ideação suicida, na tentativa e no suicídio consumado, para que possa estabelecer uma mensuração mais confiável do risco de suicídio. AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM COMPORTAMENTO SUICIDA A entrevista psiquiátrica é o elemento essencial do processo de avaliação do paciente com comportamento suicida. Durante a avaliação, o médico ob- tém informações a respeito da história psiquiátrica e médica do paciente, assim como de seu estado mental atual. Em um setting de emergência, a en- trevista pode ser mais dirigida, sem que se perca, no entanto, a capacidade de empatia com o paciente. Algumas perguntas simples e diretas apresentam uma boa sensibilidade na avaliação do comportamento suicida e na mensuração do risco de suicídio, conforme descrito no Quadro 9.1. O objetivo da entrevista de avaliação do comportamento suicida pode ser dividido em três aspectos: Quadro 9.1 ROTEIRO SUGERIDO DE ENTREVISTA Que problemas você têm enfrentado ultimamente? Sente que sua vida perdeu o sentido? Pensa que seria melhor morrer? Pensou em pôr fim à própria vida? Pensou em como se mataria? Já tentou se matar ou fez algum preparativo? Tem esperança de ser ajudado? Emergências psiquiátricas | 185 • Identificar características e fatores específicos que possam aumentar ou diminuir de forma geral o risco de suicídio e de outros comporta- mentos suicidas ou tornarem-se alvos modificáveis de intervenções agudas e de longo prazo. • Garantir a segurança imediata do paciente e determinar o contexto (setting) mais apropriado para o tratamento. • Desenvolver um diagnóstico diferencial multiaxial para orientar o pla- nejamento do tratamento. O Quadro 9.2 apresenta as principais características que devem ser investi- gadas na avaliação psiquiátrica do comportamento suicida. A entrevista deve ser realizada, também, com outros informantes, como familiares e pessoas próxi- mas, mesmo sem o consentimento do paciente (APA, 2005). É importante que o clínico saiba identificar os fatores que modulam o risco de qualquer comporta- mento suicida; por essa razão, a avaliação psiquiátrica precisa contemplar os aspectos referidos a seguir. Sinais e sintomas psiquiátricos específicos Estudos indicam que a presença de sintomas como agressividade a si mes- mo ou a terceiros, impulsividade, ansiedade e agitação está relacionada tanto a ideação suicida como a tentativas de suicídio e a morte por suicídio. Quando algum transtorno psiquiátrico é identificado no curso de um comportamento suicida, é fundamental que o mesmo também seja foco do tratamento. Avaliar comportamento suicida anterior A história de tentativas de suicídio é um dos fatores de risco mais significativos para o suicídio, e este risco pode ser au- mentado por tentativas mais sérias, mais freqüentes ou mais recentes. É importan- te, também, que se investiguem evidên- cias de comportamento suicida “masca- rado”, como exposições deliberadas a ris- cos (dirigir embriagado, práticas sexuais não-seguras, entre outras). A história de tentativas de suicídio é um dos fatores de risco mais significativos para o suicídio, e este risco pode ser aumentado por ten- tativas mais sérias, mais fre- qüentes ou mais recentes. 186 | Risco de suicídio Quadro 9.2 CARACTERÍSTICAS INVESTIGADAS NA AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM COMPORTAMENTO SUICIDA Apresentação do paciente • Ideação, plano e intenção suicida • Letalidade dos métodos cogitados no plano suicida • Evidências de desesperança, impulsividade e ansiedade • Razões para viver e planos para o futuro • Uso de álcool ou de outras substâncias • Violência contra terceiros Doenças psiquiátricas • Sinais e sintomas presentes de transtornos psiquiátricos, com especial atenção a transtornos do humor, esquizofrenia, transtorno por uso de subs- tâncias, transtorno de ansiedade e transtorno da personalidade • Diagnósticos e tratamentos psiquiátricos anteriores, incluindo momento de início da doença e seu curso História • Tentativas de suicídio ou outros comportamentos autolesivos • Diagnósticos e tratamentos médicos anteriores e atuais, incluindo cirurgi- as e hospitalizações • História familiar de suicídio ou tentativas de suicídio e de doenças men- tais, incluindo abuso de substâncias Situação psicossocial • Crises psicossociais agudas e estressores psicossociais crônicos, os quais po- dem incluir perdas interpessoais reais ou percebidas, dificuldades financei- ras ou mudanças na condição socioeconômica, discórdia familiar, violência doméstica e negligência ou abuso sexual/físico passado ou atual • Ocupação, situação domiciliar (incluindo a presença ou não de bebês e crianças em casa) e presença ou ausência de apoio externo • Constelação familiar e qualidade dos relacionamentos familiares • Crenças culturais ou religiosas a respeito da morte e do suicídio Vulnerabilidade e pontos fortes individuais • Habilidade de enfrentamento de situações adversas • Traços de personalidade • Respostas anteriores ao estresse • Capacidade de teste de realidade • Capacidade de tolerar o sofrimento psicológico e satisfazer às necessidades psicológicas (Fonte: APA, 2005.) Emergências psiquiátricas | 187 Revisar a história de tratamentos Deve-se ter como foco uma descrição de tratamentos psiquiátricos e clínicos anteriores, a gravidade dos eventos e a presença atual de co- morbidades. No caso de um tratamento psiquiátrico prévio, deve-se observar a qualidade do vínculo terapêutico que o paciente estabeleceu com seu mé- dico, pois existem evidências de que uma boa aliança médico-paciente pode reduzir o risco de suicídio. Identificar história familiar de suicídio, doença mental e disfunção História familiar de suicídio, doença mental (incluindo uso de substânci- as) e ambiente familiar disfuncional estão relacionados a um maior risco de suicídio. É importante investigar as circunstâncias e o impacto familiar de possíveis tentativas e/ou suicídios consumados na família, bem como a qua- lidade passada e atual dos vínculos familiares do paciente. Identificar a situação psicossocial e a natureza da crise do paciente Existem evidências de que a pobreza nos relacionamentos sociais está associada a maior risco de suicídio. Sabe-se, também, que a ocorrência de algum evento traumático, como perdas afetivas (morte de ente querido, rom- pimento de relacionamentos amorosos) e/ou socioeconômicas (perda do em- prego, declínio do status social, dificuldades financeiras, problemas legais, entre outras) está relacionada a risco aumentado de tentativas de suicídio. Nesses casos, é necessário identificar a fragilidade psicossocial do indivíduo e plane- jar a busca por apoios externos. Avaliar a vulnerabilidade e os pontos psicológicos fortes do paciente Aspectos da personalidade, como baixa auto-estima, pouca tolerância a frustrações, pouca resiliência ao lidar com estressores físicos e psíquicos, cos- tumam se relacionar a risco aumentado de suicídio. A abordagem desses as- pectos no tratamento do comportamento suicida pode resultar em um efeito protetor contra tentativas futuras de suicídio. A avaliação psiquiátrica também deve contemplar a investigação detalhada de ideação suicida, plano suicida e letalidade do método, conforme descrito no Quadro 9.3. 188 | Risco de suicídio ESTIMATIVA DO RISCO DE SUICÍDIO Em linhas gerais, o objetivo da avaliação de um paciente com compor- tamento suicida é identificar os fatores que podem aumentar ou diminuir o risco de uma tentativa e, conseqüentemente, do suicídio. O conhecimento des- ses fatores de risco não vai permitir ao psiquiatra predizer se e quando um paciente específico vai cometer suicídio; no entanto, sua identificação auxilia no planejamento do tratamento e interfere no curso do comportamento suici- da (APA, 2005). A avaliação dos fatores de risco para o suicídio deve levar em consideração os aspectos que seguem (Quadro 9.4). Presença de doença psiquiátrica A presença de transtorno psiquiátrico é um dos fatores de risco mais significativos para suicídio. Estudos apontam que mais de 90% dos indivídu- os que cometem suicídio satisfazem os critérios para um ou mais transtornos psiquiátricos. Os principais transtornos associados a risco aumentado de sui- cídio são: I) transtorno depressivo maior e transtorno bipolar, em especial na Quadro 9.3 INVESTIGAÇÃO DE PENSAMENTOS, PLANOS E COMPORTAMENTOS SUICIDAS 1. Investigar a presença de ideação suicida Indagar especificamente sobre a presença de idéias de insatisfação com a vida, desejo de morrer e desejo de cometer suicídio. 2. Investigar a presença de um plano suicida Obter informações detalhadas a respeito de planos específicos de suicídio e das providências tomadas para a concretização do mesmo. Deve ser dada atenção especial ao acesso a métodos letais, como armas de fogo e grandes alturas. 3. Avaliar o grau de intenção suicida e letalidade do método Em geral, quanto mais intenso o desejo de morrer e menor a ambivalência entre morrer e viver, maior será o risco de suicídio. A presença de uma forte intenção suicida, associada a um plano com método altamente letal, indica um grave risco de suicídio. No entanto, não se deve minimizar o risco quando o método não aparenta maior letalidade, pois, se a intenção suicida for forte, o risco de suicídio futuro é grande. Emergências psiquiátricas | 189 fase depressiva ou mista; II) esquizofrenia e, principalmente, transtorno es- quizoafetivo; III) transtornos de ansiedade, em especial quando em co- morbidade com transtornos do humor; IV) transtornos por uso de substânci- as, principalmente quando associados a estressores psicossociais; V) trans- tornos da personalidade, em especial do tipo borderline e anti-social. Sintomas psiquiátricos específicos 1. Ansiedade: relatos de observação clínica sugerem que sintomas de ansiedade, como crises de pânico, por exemplo, podem predispor ao suicídio, principalmente quando associados a sintomas de humor. 2. Desesperança: diversos estudos apontam que a desesperança é uma das dimensões psicológicas mais fortemente associadas ao risco de suicídio. 3. Impulsividade e agressividade: pesquisas têm apontado que a presen- ça de impulsividade e/ou agressividade está associada tanto a tentativas de suicídio como a suicídio consumado. História psiquiátrica prévia 1. Tentativas anteriores de suicídio: estudos indicam que tentativa de suicídio prévia está associada a um aumento de 38 vezes no risco de suicídio futuro. Esse índice é maior do que o risco associado a qualquer transtorno psiquiátrico. O risco de suicídio parece ser particularmente mais alto no primeiro ano após uma tentativa. Re- sultados de pesquisas indicam, ainda, que a ocorrência de uma ten- tativa de suicídio está associada a comportamentos suicidas futu- ros, como novas tentativas e danos/lesões autoprovocadas. 2. Abuso físico e/ou sexual na infância: as evidências disponíveis apontam que vítimas de abuso na infância apresentam taxas eleva- das de comportamento suicida na vida adulta e um risco de suicí- dio cerca de 10 vezes maior do que o da população em geral. Não foi possível determinar ainda o exato papel desses eventos traumáti- cos na gênese do comportamento suicida. Sabe-se que a prevalência de história de abuso é alta entre indivíduos portadores de algum transtorno psiquiátrico; é possível que a associação entre história de abuso na infância e risco de suicídio decorra da complicação de algum transtorno psiquiátrico de base. 190 | Risco de suicídio Estressores psicossociais e aspectos psicodinâmicos Alguns fatores psicossociais costumam se relacionar a risco aumentado de suicídio, como perda recente do apoio social (incluindo separações e per- das afetivas), desemprego, declínio da condição socioeconômica, relação fa- miliar conturbada, entre outros. Entretanto, não se pode afirmar que exista uma relação causal entre esses estressores e o suicídio; muitas vezes, a ocor- rência de eventos psicossociais críticos é secundária à deterioração por algum transtorno psiquiátrico de base, como o uso de substâncias, por exemplo. É importante que se investigue, tam- bém, o significado psicodinâmico que a ideação suicida tem para o paciente. Em geral, existe uma associação entre o desejo de morrer e sentimentos como raiva, ódio e humilhação dirigidos contra algum objeto (indivíduo) significativo na vida do paci- ente. A identificação desses fatores torna- se ainda mais crucial porque, na maioria das vezes, é possível estabelecer uma inter- venção psicoterápica individual e familiar. Doenças físicas As doenças físicas crônicas costumam estar associadas ao suicídio. Resultados de estudo de metanálise indicam que as condições médicas asso- ciadas com mais freqüência a risco aumentado de suicídio são: AIDS, epilep- sia, lesões medulares, lesões cerebrais, coréia de Huntington e câncer. Não se sabe se o suicídio, nesses casos, é conseqüência direta da doença crônica ou se tal condição física desencadeia uma doença psiquiátrica que tem como desfecho o comportamento suicida. De qualquer modo, a correlação direta entre as condições clínicas citadas e o suicídio está bem-demonstrada. História familiar Foi observado um aumento no risco relativo de suicídio ou de tentativas em familiares próximos de sujeitos suicidas em diversos estudos (APA, 2005). Estudos com famílias, gêmeos e adoção proporcionam evidências altamente sugestivas de hereditariedade no risco de suicídio, mas o modo de transmissão desse risco genético continua obscuro. O quanto esse aumento do risco relativo resulta de fatores genéticos, ambientais e/ou de transtornos psiquiátricos asso- É importante que se investi- gue, também, o significado psicodinâmico que a ideação suicida tem para o paciente. Em geral, existe uma associa- ção entre o desejo de morrer e sentimentos como raiva, ódio e humilhação dirigidos contra algum objeto (indivíduo) signi- ficativo na vida do paciente. Emergências psiquiátricas | 191 Quadro 9.4 FATORES ASSOCIADOS A AUMENTO DE RISCO PARA SUICÍDIO Presença de doenças psiquiátricas • Transtorno depressivo maior • Transtorno bipolar, em especial nas fases depressiva ou mista Sintomas psiquiátricos específicos • Ansiedade • Desesperança • Impulsividade/agressividade História psiquiátrica prévia • Tentativas anteriores de suicídio • História de abuso físico/sexual na infância Estressores psicossociais e aspectos psicodinâmicos • Desemprego, perdas recentes, declínio da condição socioeconômica • Significado psicodinâmico do suicídio para o paciente (vingança, raiva, alí- vio, etc.) Doenças físicas • AIDS • Epilepsia • Lesões medulares • Lesões cerebrais • Coréia de Huntington • Neoplasias História familiar • História familiar de suicídio em parentes próximos ciados ainda é motivo de especulações científicas. Para fins de prática clínica, é interessante registrar que a presença de suicídio ou de tentativa em parentes próximos aumenta o risco de que um indivíduo venha a tentar o suicídio. É importante reconhecer que muitos desses fatores não estão simplesmen- te presentes ou ausentes, mas podem variar em gravidade. Outros, como as questões psicológicas ou psicodinâmicas, podem contribuir para o risco em alguns indivíduos, mas não em outros, ou podem ser relevantes somente quan- do ocorrem em combinação com certos estressores psicossociais. 192 | Risco de suicídio Características demográficas como idade e gênero também estão estatisti- camente relacionadas a maior risco de suicídio. Por exemplo, os indivíduos do sexo masculino no Brasil apresentam uma taxa de suicídio cerca de quatro vezes maior do que as mulheres. Além disso, aqueles com idade acima de 65 anos apresentam as maiores taxas de suicídio. No entanto, a análise dessas características demográficas deve ser cautelosa e inserida no contexto geral de avaliação do paciente. Por exemplo, ainda que as taxas de suicídio consuma- do sejam maiores entre os homens, uma mulher que apresenta ideação suicida com plano elaborado não possui menor risco simplesmente por ser mulher. Da mesma forma, indivíduos jovens costumam ser mais impulsivos, e dados epidemiológicos do Brasil e de outros países apontam que o suicídio vem crescendo de forma significativa na faixa entre 15 e 24 anos de idade; portan- to, somente o fato de ser jovem não diminui o risco de que alguém venha a se suicidar. Assim, as variáveis demográficas nunca devem ser preponderantes para o clínico estimar o risco de suicídio de um indivíduo. Mesmo que certos fatores sejam tipicamente cumulativos (i.e., o nível de risco do paciente aumenta com o número de fatores presentes), eles também podem interagir de forma sinérgica. Por exemplo, a combinação do risco associa- do à depressão, em co-morbidade com uma doença física, pode ser maior do que a soma do risco associado a cada condição isoladamente. Ao mesmo tempo, certos fatores de risco, como tentativa de suicídio recente (em especial se for de alta letalidade), acesso a arma de fogo e presença de uma carta de despedida, devem ser considerados sérios por si só, independentemente da presença de outros fatores. Portanto, embora se tenha avançado bastante nos últimos anos na elabora- ção de métodos mais “objetivos” para a quantificação do risco de suicídio, na prática clínica, sua estimativa continua sendo um processo dinâmico e alta- mente dependente da sensibilidade e do grau de suspeição do avaliador, que deve fazer do raciocínio clínico sua principal ferramenta de investigação. MANEJO O manejo do paciente com comportamento suicida insere-se em um continuum de níveis possíveis de atendimento, das hospitalizações involuntárias ao tratamento ambulatorial mais típico, passando por hospitalizações parciais e programas ambulatoriais intensivos. De modo geral, os pacientes devem ser tratados no contexto menos restritivo possível, mas que, ainda assim, ofereça segurança e eficácia. A escolha do contexto mais apropriado para o tratamento ocorre depois que o psiquiatra avalia as condições clínicas do paciente, incluindo transtornos Emergências psiquiátricas | 193 e sintomas psiquiátricos específicos, gravidade dos sintomas, nível de funciona- mento, sistema de apoio disponível e atividades que dão ao paciente uma razão para viver. A escolha da forma de tratamento, portanto, não dependerá somente da estimativa do risco de suicídio, mas também do equilíbrio dos fatores discutidos anteriormente. Conforme o modelo de atenção pública vigente no Brasil (Sistema Único de Saúde – SUS), o profissional tem, basicamente, três opções de encaminha- mento para o paciente com comportamento suicida: a) internação hospita- lar; b) atendimento em centros de referência, como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) ou c) atendimento ambulatorial comum. Considerando uma situação ideal, na qual o CAPS funcione de maneira adequada e seja composto por uma equipe multiprofissional, treinada na assis- tência à saúde mental, esta seria uma boa opção de tratamento para a maioria dos casos de comportamento suicida. Em um CAPS, é possível oferecer trata- mento farmacológico e psicológico intensivo, ao mesmo tempo em que se intervem nos aspectos da vida do paciente, como apoio familiar e social, por exemplo. Ainda não há estudos confiáveis a respeito da eficácia desse modelo no tratamento do comportamento suicida, mas, em tese, parece ser uma abor- dagem mais abrangente para o paciente com risco de suicídio. A hospitalização sempre deve ser considerada uma intervenção possível quando a segurança do paciente estiver em questão, mas não deve ser tida como absoluta em qualquer situação de risco de suicídio. É importante lembrar que a hospitalização, por si só, não é um tratamento, mas um regime que pode facilitar a avaliação e o tratamento do indivíduo com comportamento suicida; não existem evidências de que a hospitalização reduza a incidência de suicídio a longo prazo. A decisão de internação deve considerar alguns aspectos importantes, como séria ameaça de danos a si mesmo, gravidade dos sintomas, intensidade necessária de atendimento e suporte social, incluin- do recursos de saúde da comunidade e continência familiar. O tratamento intensivo (hospitalar, CAPS, consultas diárias) é necessário sem- pre que houver uma apresentação nova e aguda que não faça parte de um padrão repetitivo ou para os pacientes com con- dições psiquiátricas que não estejam res- pondendo ao tratamento ambulatorial. Se o clínico não conhecer o paciente ou não tiver acesso a sua história, a hospitalização O tratamento intensivo extra- hospitalar deve ser detalhada- mente combinado com o pa- ciente e com os familiares; é necessário que uns e outros se mostrem comprometidos com as recomendações do médico, como adesão à medicação e vi- gilância, por exemplo. 194 | Risco de suicídio pode ser necessária até que mais dados sejam obtidos. Tratamento mais intensi- vo pode ser indicado para aqueles com graus menores de intenção suicida, mas com pouco suporte psicossocial e pouca adesão ao tratamento. O tratamento intensivo extra-hospitalar deve ser detalhadamente combinado com o paciente e com os familiares; é necessário que uns e outros se mostrem comprometidos com as recomendações do médico, como adesão à medicação e vigilância, por exemplo. Nessas situações, faz-se necessário, também, combinar a sistemática de acompanhamento médico, que pode se dar através de regime intensivo (diá- rio) no CAPS ou de consultas médicas diárias. É preciso ficar claro para o médi- co, para o paciente e para a família que, em cada consulta, será avaliado o anda- mento do tratamento, podendo ser necessária a hospitalização se ocorrer algu- ma piora nesse período. Portanto, a avaliação e a estimativa do risco de suicídio não se restringem à primeira consulta, mas se trata de um processo contínuo de acompanhamento do paciente com comportamento suicida. Um tratamento não tão intensivo pode ser mais apropriado se as tentativas ou a ideação suicida fizerem parte de um ciclo crônico e repetitivo. Nesses casos, a ideação suicida pode ser uma resposta característica a desapontamen- tos ou uma forma de lidar com o sofrimento psicológico. Se o paciente tem história de ideação sem intenção suicida e uma relação médico-paciente es- tabelecida, os benefícios da continuação do tratamento fora do hospital po- dem superar os possíveis efeitos negativos da hospitalização, mesmo na pre- sença de sintomas psiquiátricos graves. Mais uma vez, tem-se aqui a opção de acompanhar o paciente através do CAPS ou de consultas freqüentes (uma ou mais vezes por semana) em consultório. A Figura 9.1 apresenta um resumo esquemático da avaliação e do manejo do paciente com comportamento suicida. O tratamento farmacológico deve ser instituído após o estabelecimento de um diagnóstico psiquiátrico. No entanto, alguns dados relativos ao impacto dos psicofármacos no risco de suicídio merecem ser destacados: • O lítio reduz as taxas de suicídio e de tentativas. • Os antidepressivos são eficazes no tratamento do transtorno depres- sivo, mas não exercem efeito protetor contra o suicídio. • Os antipsicóticos, em especial a clozapina, reduzem de forma significa- tiva as taxas de suicídio entre pacientes esquizofrênicos. • A eletroconvulsoterapia (ECT) reduz com grande eficácia o risco de suicídio, principalmente em casos agudos. A longo prazo, exerce um efeito protetor contra recidivas se adotada em esquema de manutenção. Emergências psiquiátricas | 195 Avaliação do Comportamento Suicida Tentativa de suicídio grave (alta letalidade) Ideação persistente Pouco suporte familiar/social Transtorno psiquiátrico grave Baixa adesão ao tratamento Piora aguda do quadro psiquiátrico Intenção suicida reativa Plano ou método de baixa letalidade Bom apoio psicossocial Comportamento autolesivo crônico, menor gravidade Indicação de tratamento Intensivo Existem condições clínicas, sociais ou familiares de tratamento domiciliar? Sim Não CAPS Intensivo Internação Hospitalar Indicação de tratamento ambulatorial Pouco benefício com internação hospitalar Sim CAPS semi-intensivo ou não-intensivo Piora do quadro? Figura 9.1 Algoritmo de avaliação e conduta no comportamento suicida. 196 | Risco de suicídio REFERÊNCIAS ALVAREZ, A. O deus selvagem: um estudo do suicídio. São Paulo: Companhia das Letras, 1999. AMERICAN PSYCHIATRY ASSOCIATION. Diretrizes para avaliação e tratamento de pacientes com comportamento suicida. In: _____. Diretrizes para o tratamento de transtornos psiquiátricos. Porto Alegre: Artmed, 2005. p. 550-668. BOTEGA, N.J. et al. Suicidal behavior in the community: prevalence and factors associated with suicidal ideation. Rev. Bras. Psiquiatr., v.27, n.1, p.45-53, 2005. BOTEGA, N.J.; RAPELI, C.B. Tentativa de suicídio. In: BOTEGA, N.J. Prática psiqui- átrica no hospital geral: interconsulta e emergência. Porto Alegre: Artmed, 2002. p. 365-377. JAMISON, K.R.; BALDESSARINI, R.J. Effects of medical interventions on suicidal behavior: introduction. J. Clin. Psychiatry, v.60, suppl. 2, p.4-6, 1999. MELLO-SANTOS, C.; BERTOLOTE, J.M.; WANG, Y.P. Epidemiology of suicide in Brazil (1980-2000): characterization of age and gender rates of suicide. Rev. Bras. Psiquiatr., v.27, n.2, p.131-134, 2005. MÜLLER-OERLINGHAUSEN, B.; BERGHÖFER, A. Antidepressants and suicidal risk. J. Clin. Psychiatry, v.60, suppl.2, p.94-99, 1999. NILSON, A. Lithium therapy and suicide risk. J. Clin. Psychiatry, v.60, suppl.2, p.85- 88, 1999. PALMER, D.D.; HENTER, I.D.; WYATT, R.J. Do antipsychotic medications decrease the risk of suicide in patients with schizophrenia? J. Clin. Psychiatry, v.60, suppl.2, p.100-103, 1999. PRUDIC, J.; SACKEIM, H.A. Elecroconvulsive therapy and suicide risk. J. Clin. Psychiatry, v.60, suppl.2, p.104-110, 1999. RAPELI, C.B.; BOTEGA, N.J. Clinical profiles of serious suicide attempters consecutively admitted to a university-based hospital: a cluster analysis study. Rev. Bras. Psiquiatr., v.27, n.4, p.285-289, 2005. ROY, A. Suicídio. In: KAPLAN, H.I.; SADOCK, B.J. Tratado de psiquiatria. Porto Ale- gre: Artmed, 1999. p.1875-1889. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Mental and behavioural disorders, department of mental health: preventing suicide: a resource for general physicians. Geneva, 2000. Disponível em http://www.who.int/mental_health/resources/suici- de/en/index.html. Capítulo 10 ANSIEDADE AGUDA: ATAQUES DE PÂNICO GISELE GUS MANFRO CAROLINA BLAYA GIOVANNI ABRAHÃO SALUM JÚNIOR A ansiedade é um estado emocional que se apresenta com sintomas físi- cos, emocionais e comportamentais. Pode representar uma resposta normal às pressões do cotidiano, sendo, nessa ocasião adaptativa, ou, eventualmen- te, apresentar-se como uma manifestação sintomática de transtornos psiquiá- tricos, doenças clínicas subjacentes ou uso/abstinência de drogas, casos que exigem tratamento específico. A tarefa do médico consiste em identificar a ansiedade como uma resposta adaptativa ao ambiente ou como uma manifestação sin- tomática patológica por meio de avaliação da intensidade, duração e freqüên- cia dos sintomas, assim como as repercussões destes nas atividades rotineiras do indivíduo e as condições que precederam o aparecimento dos sintomas ansiosos (Cordioli et al., 2004). Os ataques ou crises de pânico são a apresentação típica dos estados agudos de ansiedade e caracterizam-se por um período distinto de intenso medo e desconforto, acompanhado por mal-estar com sintomas oriundos de diversos sistemas do organismo e por um sentimento de perigo ou catástrofe iminente e um anseio por escapar (APA, 2003). É uma condição extremamente co- mum, que afeta aproximadamente 25 a 30% dos indivíduos ao longo da vida; um número menor de indivíduos tem ataques recorrentes, e alguns (cerca de 1 a 5%) apresentam critérios para o transtorno de pânico (Kessler, 2006). 198 | Ansiedade aguda: ataques de pânico Esta breve revisão tem como objetivo descrever os aspectos mais impor- tantes de um ataque de pânico, tendo em vista sua alta prevalência nos servi- ços de emergências médicas, dando ênfase ao diagnóstico diferencial entre doenças clínicas e transtornos psiquiátricos e ao manejo emergencial do evento agudo. CONCEITOS A seguir são apresentados conceitos que constituem a linguagem utiliza- da por este capítulo. • Transtornos de ansiedade: conjunto de transtornos em que a ansiedade tem extrema intensidade e/ou duração, surgindo como uma resposta desproporcional ao estímulo que a gerou ou surgindo na ausência de algum estímulo específico. Levam a uma incapacidade ocupacional, social e interpessoal que interfere nas atividades diárias, diminuindo a qualidade de vida e aumentando os riscos de desenvolvimento de outros transtornos psiquiátricos e do comportamento suicida (Clinical Practice Guidelines, 2006). Os principais transtornos de ansiedade abordados por este capítulo são: transtorno de ansiedade generaliza- da (TAG), fobia específica (FE), transtorno de ansiedade social (TAS), transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), transtorno de estresse agu- do (TEA), transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e transtorno do pânico (TP). • Ataques de pânico: medo ou mal-estar intenso, acompanhado de sin- tomas físicos e cognitivos que iniciam de forma brusca e alcançam intensidade máxima em até 10 minutos. São sinônimos de ataques de pânico: crises de pânico e crises ou ataques de ansiedade. • Transtorno de pânico: caracterizado pela presença de ataques de pâ- nico recorrentes, espontâneos (imprevisíveis, ocorrendo em qualquer situação), seguidos, por pelo menos um mês, de preocupações per- sistentes acerca de ter um novo ataque, das implicações que um ata- que pode causar ou de uma mudança de comportamento relaciona- da a eles. Os critérios diagnósticos do DSM-IV para a caracterização dos ataques de pânico e transtorno de pânico são apresentados nas Tabelas 10.1 e 10.2. Emergências psiquiátricas | 199 Tabela 10.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA ATAQUES DE PÂNICO SEGUNDO O DSM-IV (CRISES COMPLETAS) Em uma crise bem delimitada de intenso medo ou desconforto, quatro ou mais dos seguintes sintomas desenvolvem-se abruptamente e alcançam o má- ximo de sua intensidade em 10 minutos: 1. palpitações ou aceleração da freqüência cardíaca; 2. sudorese; 3. tremores ou abalos; 4. sensação de falta de ar ou sufocação; 5. sensação de asfixia; 6. dor ou desconforto torácico; 7. náusea ou desconforto abdominal; 8. sensações de tonturas, instabilidade, vertigem ou desmaio; 9. desrealização ou despersonalização (ter a impressão de que as coisas à sua volta eram estranhas ou irreais, ou sentir-se desligado do todo ou de uma parte do seu corpo); 10. medo de perder o controle ou de enlouquecer; 11. medo de morrer; 12. parestesias (anestesias ou sensações de formigamento); 13. calafrios ou ondas de calor. (Baseada no DSM-IV, APA, 2003.) Tabela 10.2 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA TRANSTORNO DE PÂNICO SEGUNDO O DSM-IV A São necessários os critérios 1 e 2 1. Ataques de pânico recorrentes e espontâneos (inesperados). 2. Pelo menos um ataque foi seguido, durante um mês ou mais, das seguin- tes características: a) preocupação persistente com ataques adicionais; b) preocupação com as implicações do ataque ou com suas conseqüências (perder o controle, ter um ataque cardíaco, enlouquecer etc.); c) alteração significativa do comportamento, relacionada às crises de pânico. B Deve-se especificar se há ou não agorafobia associada. C Os ataques de pânico não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex., abuso de droga ou medicamento) ou a uma condição mé- dica geral (p. ex., hipertireoidismo). D Os ataques de pânico não são melhor explicados por outro transtorno mental, como fobia social (p. ex., ocorrendo em situações de exposição a eventos sociais, como falar em público), fobia específica (p. ex., diante de um animal específico), transtorno obsessivo compulsivo (p. ex., quando exposto à sujeira), transtorno de estresse pós-traumático ou transtorno de ansiedade de separação (p. ex., em resposta a estar afastado do lar, em crianças). (Baseada no DSM-IV, APA, 2003.) 200 | Ansiedade aguda: ataques de pânico Classificação dos ataques de pânico Klein e Klein (1989) e Barlow e colaboradores (1994) elaboraram uma classificação dos ataques que, em parte, foi utilizada pelo DSM-IV (APA, 2003) para descrever seis tipos de ataques de pânico quanto a dois fatores: a) expec- tativa e b) número de sintomas. Quanto à expectativa, os ataques podem ser: • Espontâneos: quando ocorrem sem nenhuma relação com algum es- tímulo ambiental específico. • Situacionais ou ligados a uma situação: quando ocorrem desencadea- dos exclusivamente e regularmente por um estímulo ambiental. • Predispostos por uma situação: o estímulo ambiental aumenta as chances do desenvolvimento de um ataque; no entanto, eles não são regulares, isto é, o indivíduo pode ser exposto ao estímulo sem desenvolver o ataque. Quanto ao número de sintomas, os ataques podem ser: • Completos: 4 ou mais dos 13 sintomas do ataque de pânico (Tabela 10.1). • Incompletos ou com sintomas limitados: menos de 4 sintomas dos 13 sintomas que compõem o ataque. Krystal e colaboradores (1991) sugerem que os ataques espontâneos e situacionais são oriundos de processos etiológicos diferentes, que têm uma via final comum. Sugere-se que o ataque espontâneo seja o componente bio- lógico do transtorno do pânico, enquanto os ataques situacionais, a agorafobia (ansiedade ou esquiva de locais ou situações das quais poderia ser difícil es- capar ou nas quais o auxílio poderia não estar disponível) e a ansiedade antecipatória (ansiedade relacionada à previsão de ter um novo ataque) fa- zem parte de uma estrutura cognitiva de comportamento aprendido. Embora haja poucos estudos que se proponham a analisar a validade desse sistema classificatório (Uhlenhuth et al., 2006), é possível afirmar que os ataques situacionais são mais relacionados às fobias específicas e ao transtorno de ansie- dade social, enquanto os ataques espontâneos e os predispostos a uma situação são mais característicos do transtorno do pânico. Todavia, algumas vezes essa distinção não pode ser feita, pois a classificação diagnóstica se torna complexa e exige um julgamento clínico de qual característica é imperiosa para cada paciente. A distinção entre os ataques completos e incompletos, embora seja arbi- trária ao determinar um número mínimo de sintomas para a caracterização do ataque completo, separa os episódios com uma maior morbidade associa- da dos ataques com menor morbidade (APA, 2003). Emergências psiquiátricas | 201 Outras classificações têm merecido atenção por parte dos pesquisadores. Dentre elas, o estabelecimento de padrões sintomáticos dos ataques tem sido extensivamente pesquisado. Consiste em agrupar os sintomas mediante uma análise fatorial, a fim de estabelecer uma origem comum entre eles, supondo que talvez essa diferenciação tenha implicações terapêuticas (como um fator prognóstico) ou etiológicas (representando outra entidade clínica). Uma recen- te análise fatorial (Meuret et al., 2006) aponta para três dimensões sintomáti- cas dos ataques: a) cardiorrespiratória; b) autonômica/somática; c) cognitiva. Alguns estudos revelaram que pacientes com TP apresentam ataques de pânico após procedimentos em que há exposição a agentes como lactato de sódio, cafeína, isoproterenol e dióxido de carbono. Dessa forma, os ataques de pânico podem ser provocados experimentalmente. A inalação de 35% de CO 2 é um dos métodos mais empregados nas pesquisas com ataques induzidos e pro- duz sintomas semelhantes aos ataques de pânico espontâneos, constituindo um método seguro e não-invasivo de estudo desse evento (Valença et al., 2001). EPIDEMIOLOGIA O National Comorbidity Survey (NCS) Replication (Kessler et al., 2006), en- volvendo uma amostra representativa da população americana, estimou que 28% dessa população preenche critérios para ao menos um ataque de pânico ao longo da vida, e 11% poderá sofrer o ataque em um ano. Dentre os pacientes com ata- ques de pânico e sem transtorno do pânico ou agorafobia, 72% tinham uma ou mais condições psiquiátricas co-mórbidas, e aproximadamente 61% já haviam procurado tratamento para os ataques ao longo da vida. No entanto, a incapacidade causada apenas pela presença de ataques, sem os outros comemorativos presentes no TP, faz com que essa situação tenha uma gravidade clínica menor. Os dados bra- sileiros sobre a prevalência dos ataques de pânico carecem de metodologia adequa- da para a avaliação. Pacientes com ataques de pânico ou TP utilizam com maior freqüência servi- ços de atenção primária, departamentos de emergência, serviços médicos em ge- ral e serviços psiquiátricos, e têmmaio- res taxas de internação hospitalar por problemas físicos e emocionais (Klerman et al., 1991). Pacientes com ataques de pâ- nico ou TP utilizam com maior freqüência serviços de aten- ção primária, departamentos de emergência, serviços mé- dicos em geral e serviços psi- quiátricos, e têm maiores ta- xas de internação hospitalar por problemas físicos e emo- cionais (Klerman et al., 1991). 202 | Ansiedade aguda: ataques de pânico Ansiedade e transtorno de pânico (TP) Apesar das diferenças metodológicas e culturais, estudos realizados na Europa, nos EUA e no Brasil são confluentes em apontar os transtornos ansi- osos como o principal problema de saúde mental da população (Bernik, 2001). A prevalência encontrada pelo NCS-R ao longo da vida para o TP foi de 5%, alcançando 1% ao ser pesquisado no último ano. Desses casos, cerca de 80% apresentam uma ou mais co-morbidades psiquiátricas, e aproximada- mente 85% dos pacientes com TP já haviam procurado tratamento para sua condição ao longo da vida. A presença de agorafobia aumenta ainda mais a incapacidade e a gravidade clínica, fazendo com que mais de 95% dos pacien- tes apresentem incapacidades de grau moderado a grave (Kessler et al., 2006). De forma empírica, o caráter espontâneo dos ataques do TP o distingue entre os transtornos psiquiátricos como o principal transtorno responsável pela procura das emergências médicas. Isso se deve ao fato de que, embora os ataques situacio- nais sejam prevalentes em outros transtornos de ansiedade, o paciente acaba por evitar a situação responsável pelo desencadeamento do ataque, gerando menos consultas às emergências médicas à custa de uma piora na qualidade de vida. O TP representa o mais dispendioso entre todos os transtornos psiquiátri- cos para os serviços médicos em geral (Klerman et al., 1991). Pacientes com TP apre sentam elevadas taxas de co-morbidades, tanto clínicas como psiquiátri- cas, e esse transtorno freqüentemente associa-se à depressão maior e à agorafobia, trazendo limitações importantes para o indivíduo, aumentando o risco de suicí- dio e interferindo em sua qualidade de vida (Roy-Byrne, 2006; Heldt et al., 2006). Cumpre assinalar que 43% dos pacientes com TP são atendidos pela primeira vez em um pronto-socorro, e 15% deles chegam às salas de emergência em am- bulâncias (Del Porto, 2001). Na ausência de estudos brasileiros que avaliem a epidemiologia dos ataques e do TP, espera-se que a realidade americana e a européia representem, ao menos em parte, o padrão brasileiro dessas con- dições. No entanto, a extrapolação direta desses dados para nossa realidade não é possível. AVALIAÇÃO DO PACIENTE Os ataques de pânico podem ser se- cundários a uma condição clínica (p. ex., hipertireoidismo e feocromocitoma), ao uso ou abstinência de substâncias (p. ex., Os ataques de pânico podem ser secundários a uma condi- ção clínica (p. ex., hiperti- reoidismo e feocromocito- ma), ao uso ou abstinência de substâncias (p. ex., abuso de cocaína e abstinência de álco- ol), a transtornos de ansieda- de e a outros transtornos psi- quiátricos. Emergências psiquiátricas | 203 abuso de cocaína e abstinência de álcool), a transtornos de ansiedade e a outros transtornos psiquiátricos. Num primeiro momento, diante do desafio diagnóstico que um ataque de pânico pode se tornar, é indispensável a avaliação de doenças clínicas que pos- sam causar ataques de ansiedade. O abuso de estimulantes e a abstinência de depressores do SNC devem ser avaliados na anamnese como possíveis respon- sáveis pelos ataques. Uma história detalhada sobre as medicações e as drogas em uso pelo paciente deve ser obtida, especialmente história de consumo de álcool, cafeína, cocaína, nicotina, broncodilatadores e hipnóticos-sedativos. Caso o ataque não possa ser melhor explicado por nenhuma condição clínica ou por uso ou abstinência de substâncias, deve-se proceder à investigação diagnóstica para transtornos psiquiátricos, com atenção especial para os transtornos de ansiedade e especialmente para o transtorno de pânico. A avaliação laboratorial em uma primeira avaliação de um ataque de pâ- nico deve contar com: • Hemograma completo • TSH • Raio X • ECG • Eletrólitos (Na + , K + , Ca +2 , Mg +2 ) • Toxicológico de urina Lembramos que essa avaliação é apenas uma sugestão inicial, e qualquer investigação laboratorial deve ser orientada para o contexto clínico em que o paciente se apresenta. É importante lembrar ainda que, muitas vezes, a anamnese por si só responderá pelos resultados laboratoriais a serem pesquisados, pois o paciente com TP chega ao psiquiatra depois de intensa investigação médica para seus sintomas de ansiedade. Simpson e colabora- dores (1994) concluíram que pacientes com TP seguem um padrão longo de visitas às emergências médicas antes de serem diagnosticados, tão longo quan- to uma década de visitas à procura de uma causa orgânica para seus sinto- mas. Cabe ao psiquiatra não deixar que esse período se estenda, mas estando seguro de que as causas orgânicas foram descartadas. Durante as crises de pânico, podem ocorrer taquicardia transitória e ele- vação moderada da pressão arterial sistólica. Uma maior prevalência de prolapso de valva atrioventricular esquerda em pacientes com o TP foi confir- mada apenas por determinados estudos. Alguns pacientes mostram sinais de alcalose respiratória compensada, isto é, diminuição dos níveis de CO 2 e de bicarbonato com pH quase normal (APA, 2003). 204 | Ansiedade aguda: ataques de pânico Condições clínicas Diversas condições médicas e fatores orgânicos não-psiquiátricos podem gerar sintomas e sinais de ansiedade (Tabela 10.3). A suspeita de uma enfer- midade médica subjacente ao ataque faz parte do diagnóstico diferencial. Constituem sinais de alarme para uma condição clínica o início após os 45 anos e a presença de sintomas atípicos. São considerados sintomas atípicos vertigem genuína, perda da consciência, alteração da marcha, perda do con- trole esfincteriano, fala pastosa, cefaléia e amnésia, mesmo quando o pacien- te preenche os demais critérios para crise de pânico. Tabela 10.3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA COMPLEMENTAR BASEADA NOS SINTOMAS DO ATAQUE DE PÂNICO Sintomas do ataque Avaliação diagnóstica de pânico Diagnóstico Diferencial complementar 1. Palpitações ou ta- quicardia 2. Sudorese 3. Tremores ou abalos 4. Falta de ar ou sufo- cação • Taquicardia atrial pa- roxística • Taquicardia supraven- tricular • Prolapso da valva mitral • Contrações paroxísticas atriais • Contrações paroxísticas ventriculares • Hipertireoidismo • Hipoglicemia • Feocromocitoma • Intoxicação por drogas • Hipertireoidismo • Feocromocitoma • Síndrome de abstinên- cia • Feocromocitoma • ECG • Ecocardiograma • TSH • Glicemia • Metabólitos da sero- tonina e catecolaminas na urina de 24 horas • Toxicológico de urina • TSH • Metabólitos da seroto- nina e catecolaminas na urina de 24 horas • Metabólitos da seroto- nina e catecolaminas na urina de 24 horas (continua) Emergências psiquiátricas | 205 Tabela 10.3 (Continuação) Sintomas do ataque Avaliação diagnóstica de pânico Diagnóstico Diferencial complementar 5. Sensação de asfixia 6. Dor ou desconforto torácico 7. Náusea ou descon- forto abdominal 8. Sensações de ton- turas, instabilidade, vertigem ou des- maio 9. Desrealização ou despersonalização 10. Medo de perder o controle ou enlou- quecer 11. Medo de morrer 12. Parestesias (aneste- sias ou sensações de formigamento) 13. Calafrios ou ondas de calor • Hiperventilação • Embolia pulmonar • ICC • DBPOC • Angina • Infarto do miocárdio • Costocondrite • Pneumonia/dor pleurí- tica • Síndrome do intestino irritável • Hipertensão ortostá- tica • Anemia aguda • Vertigem posicional benigna • Doença de Meinière • Labirintite aguda • Epilepsia do lobo tem- poral • Hiperventilação • Esclerose múltipla • Processo expansivo ce- rebral • Feocromocitoma • Hipertireoidismo • Raio X • D-dímeros e TC • ECG • ECG 24 horas • Ergometria • Enzimas cardíacas • Raio X • EEG • RM de cérebro • TC de cérebro • Metabólitos da seroto- nina e catecolaminas na urina de 24 horas • TSH (Baseada no DSM-IV, APA, 1994.) * O exame físico e a anamnese são parte constituinte da avaliação diagnóstica de todo paciente. Neste quadro não serão destacados aspectos dessa avaliação inicial. Abreviações: ECG, eletrocardiograma; ICC, insuficiência cardíaca congestiva; DBPOC, doença broncopulmonar obstrutiva crônica; EEG, eletroencefalograma; RM, ressonância magnética; TC, tomografia computadorizada. 206 | Ansiedade aguda: ataques de pânico Doenças cardiovasculares As doenças cardiovasculares estão entre os diagnósticos diferenciais mais importantes das crises de pânico, tanto pelo risco quanto pela prevalência de utilização dos serviços especializados de atenção cardiológica. Um grande número de doenças cardíacas pode causar os sintomas de crises de pânico; dentre elas, os diversos tipos de arritmias e a síndrome coronariana aguda são os principais candidatos. Em geral, pacientes com ataques de pânico se- cundários a uma condição psiquiátrica não descrevem sua dor torácica com características sugestivas de infarto ou de angina pectoris e são mais jovens; no entanto, as exceções existem, e esses diagnósticos devem estar sempre em mente na hora da avaliação do paciente. A dor torácica representa aproximadamente 10% das queixas na prática clínica ambulatorial e é extremamente prevalente nos serviços de emergência. Fleet e colaboradores (1996), em uma amostra de 441 pacientes atendidos em pronto atendimento com queixa de dor torácica, relataram que 25% dos pacientes preenchiam critérios para TP. Katon e colaboradores (1988) examinaram 74 pacientes com dor torácica sem história de insuficiência coronariana que se submeteram à cineangiocoronariografia. Dos pacientes com coronárias normais, 43% preenchiam critérios para TP, ao passo que apenas 6,5% dos pacientes com coronariopatia atendiam aos mesmos critérios. Beitman e colaboradores (1989), estudando 94 pacientes com angiografia normal, observaram que 34% dos pa- cientes apresentavam TP. Os mesmos autores (1987) verificaram, em outra amostra de 103 pacientes com dor considerada atípica, que 57% preenchiam critérios para TP. A despeito disso, no estudo realizado por Fleet (1996), 98% dos pacientes que preenchiam critérios para TP atendidos no serviço de emer- gência não foram reconhecidos pelos cardiologistas como portadores de TP. Hipertireoidismo As disfunções da tireóide, em particular o hipertireodismo, podem provocar crises de ansiedade, taquicardia e sudorese. Orenstein e colaboradores (1988) avaliaram 144 mulheres em um trabalho retrospectivo e demonstraram que mulheres com TP ou agorafobia com ataques de pânico tinham mais história prévia de doença da tireóide em si mesmas e em familiares de primeiro grau. Hendrick e colaboradores (2000) demonstraram que mesmo pequenas ou mode- radas disfunções da tiróide podem acarretar sintomas de ansiedade e depressão. No entanto, nesse mesmo trabalho, foi observado que os escores de ansiedade e depressão não se correlacionam de forma direta com os níveis hormonais. Mesmo depois de constatada alguma disfunção endócrina, os pacientes devem ser encaminhados para avaliação da persistência dos sintomas ansiosos Emergências psiquiátricas | 207 e necessidade de tratamento específico. A doença de Graves é a principal causa de hipertireoidismo. Bunevicius e colaboradores (2005) demonstraram que mulheres, mesmo após tratamento para doença de Graves, apresentaram maior freqüência de diagnóstico psiquiátrico em comparação ao grupo-controle. Costuma-se solicitar dosagens de TSH para todos os pacientes que apre- sentam crises de pânico, em uma primeira avaliação. O TSH é o exame mais sensível, não sendo necessárias dosagens de T4 livre ou de T3 na avaliação inicial. Simon e colaboradores (2006) reafirmam a necessidade dessa avalia- ção, especialmente em pacientes com TP e TAG, embora haja poucos estudos avaliando a necessidade desses testes de screening. Hiperparatireoidismo O hiperparatireoidismo, embora menos freqüente, também pode se manifes- tar como crises de pânico. Joborny e colaboradores (1988) encontraram escores maiores de sintomas psiquiátricos entre pacientes com hiperparatireoidismo, comparados aos controles, em especial sintomas depressivos, ansiedade e dis- túrbios cognitivos. Após a cirurgia para correção da disfunção primária, os pacien- tes encontravam-se com escores semelhantes aos controles. Os níveis séricos de cálcio não se correlacionaram com a gravidade dos sintomas nesse estudo. Embora não haja estudos justificando a necessidade de uma avaliação comple- mentar, o hiperparatireoidismo pode ser facilmente avaliado por meio da mensuração dos níveis séricos de cálcio e deve ser considerado, ao menos uma vez, em pacientes com suspeita de TP ou que tenham sintomas clínicos sugestivos. Feocromocitoma Os feocromocitomas (tumores das células cromafins do eixo simpato- adrenomedular) podem provocar episódios paroxísticos de hipertensão arte- rial, cefaléia grave, palpitações, sudorese, alterações vasomotoras, parestesias, ansiedade e dispnéia; cerca de metade dos casos apresentam hipertensão ar- terial contínua. Embora sejam de ocorrência rara, os feocromocitomas devem ser lembrados no diagnóstico diferencial, principalmente quando as crises se associarem à cefaléia e à hipertensão. Em um estudo com 40 pacientes com hipertensão arterial paroxística que realizaram exames de triagem em virtude de sintomas compatíveis com feocromocitoma, os quais vieram com resultados negativos em 30 controles, verificou-se que aproximadamente 50% desses pacientes preenchiam critéri- os para TP, agorafobia ou ambos, comparados a uma porcentagem mínima encontrada nos controles que realizaram exames de colesterol (Fogarty, 1994). 208 | Ansiedade aguda: ataques de pânico O diagnóstico do feocromocitoma é feito pela determinação das cateco- laminas plasmáticas e urinárias e de seus metabólitos. Utilizam-se as dosagens urinárias do ácido vanilmandélico (VMA), das catecolaminas livres (norepi- nefrina e epinefrina), da metanefrina e da normetanefrina. A normetanefrina e a metanefrina são os testes bioquímicos mais sensíveis para triagem do feocromocitoma (Pacak, 2007). A determinação das metanefrinas em urina de 24 horas é um dos métodos mais utilizados para o diagnóstico. Disfunções vestibulares As disfunções vestibulares devem ser consideradas no diagnóstico diferencial quando prevalecem as queixas de tonturas, vertigens e desorientação. Apesar de não ter sido extensamente estudada, a vertigem é um sintoma comum durante os ataques, especialmente em conjunto com agorafobia. Em uma pesquisa reali- zada por Eckhardt-Henn (2003), cerca de metade de uma amostra de pacientes com tontura teve os sintomas explicados apenas por algum transtorno psiquiá- trico como TP, e apenas aproximadamente um quarto desses pacientes teve uma causa orgânica identificada. Há evidências de que o quadro de pânico com agorafobia é freqüentemente associado com uma disfunção no sistema vestibu- lar, que predispõe à desorientação nas situações comumente temidas pelos pa- cientes com agorafobia. Portanto, a co-morbidade entre as condições médicas também deve ser considerada. Quando se suspeita de alguma disfunção vesti- bular, recomenda-se uma avaliação concomitante pelo otoneurologista. Ataques epilépticos Ocasionalmente, crises epilépticas, particularmente associadas ao lobo tempo- ral, podem mimetizar sintomas do TP. Pariente e colaboradores (1991), em um estudo epidemiológico com transtornos de ansiedade e de humor, observaram que 21% dos pacientes com epilepsia relataram história de ataques de pânico, comparados com 3% dos não-epilépticos. No entanto, é importante lembrar que o diagnóstico de transtornos de ansiedade em pacientes com epilepsia pode ser confundido com vários fatores (p. ex., reações pós-ictais) que não puderam ser aferidos neste estudo. Sintomas como alucinações olfativas e alterações da cons- ciência, caracterizando ataques atípicos de pânico, podem de fato ser confundidos com epilepsia. Nesses casos, um EEG e uma avaliação neurológica são necessários. Transtornos do sono Deve-se ficar atento para alguns transtornos do sono que possam ser confun- didos com o TP. Ataques noturnos de pânico, isto é, acordar em virtude de estar manifestando um ataque de pânico, são uma situação comum entre pacientes Emergências psiquiátricas | 209 com TP, sendo que de 44 a 71% dos pacientes com TP já tiveram pelo menos um ataque noturno ao longo da vida. Os ataques noturnos são eventos que ocorrem durante o sono não-REM e devem ser diferenciados de terror noturno, apnéia do sono, pesadelos e outros transtornos relacionados ao sono (Craske et al., 2005). Síndrome do intestino irritável A associação entre o TP e a síndrome do intestino irritável tem sido descrita na literatura médica. Observa-se uma alta prevalência de TP em pacientes com síndrome do intestino irritável e sabe-se que um número substancial de pacientes com TP apresenta sintomas característicos da síndrome durante um ataque de pânico. Estudos populacionais têm demonstrado altas taxas de co-morbidades entre essas duas condições médicas. Ambas as situações apresentam estruturas de personalidade semelhantes, caracterizadas por alto neuroticismo e evitação de dano, bem como por um estilo cognitivo caracterizado por hipervigilância e hipersensiblidade. Um estudo que avaliou 111 pacientes demonstrou que pacientes com síndrome do intestino irritável têm significativamente maiores taxas de TP (28% vs. 3%) e agorafobia (41% vs. 31%) do que controles com doenças infla- matórias crônicas. Portanto, a presença de ataques de pânico deve ser avalia- da em pacientes com essa síndrome (Koszycki, 2005). Afecções respiratórias Foram propostos diversos mecanis- mos etiológicos comuns para explicar a as- sociação entre os ataques de pânico e as doenças respiratórias. Goodwin (2002), em um estudo populacional com uma amostra representativa da população ame- ricana, verificou que as pessoas que rela- taram ser portadoras de alguma doença respiratória (asma, bronquite crônica, enfi- sema, etc.) têm uma chance aumentada de desenvolver ataques de pânico, mesmo após o controle de variáveis confundidoras. Simon e colaboradores (2006) demonstra- ram que altos índices de sensibilidade à ansiedade são bons preditores de uma doença respiratória mais grave. Pacientes com afecções respiratórias, especial- mente a asma, que apresentem sintomas de ansiedade devem ser investigados Goodwin (2002), em um estu- do populacional com uma amostra representativa da po- pulação americana, verificou que as pessoas que relataram ser portadoras de alguma doença respiratória (asma, bronquite crônica, enfisema, etc.) têm uma chance aumen- tada de desenvolver ataques de pânico, mesmo após o con- trole de variáveis confundi- doras. 210 | Ansiedade aguda: ataques de pânico para TP e outros transtornos de ansiedade. O tratamento dessas condições pode influenciar positivamente o prognóstico da doença respiratória e a qualidade de vida desses pacientes por aliviar os sintomas de ansiedade e prevenir complica- ções no curso dos transtornos psiquiátricos. Contrariamente às crenças populares, é pouco provável que crises hipoglicê- micas estejam subjacentes à patogênese dos ataques de pânico. Certas condições, como dosagem excessiva de insulina, excesso de atividade em pacientes diabéti- cos, disfunções hepáticas (p. ex., cirrose) e câncer de pâncreas podem provocar episódios de hipoglicemia que parcialmente se sobrepõem aos ataques de pânico. Nesses casos, no entanto, além dos sintomas de pânico, costumam estar presen- tes sedação, visão borrada, fala pastosa e sensação de fome intensa. Os testes de tolerância à glicose não ajudam a estabelecer a hipoglicemia como causa da ansi- edade, porque até 40% da população normal têm nível baixo de açúcar no sangue durante testes de rotina de tolerância à glicose (Hollander, 2006). Transtornos de ansiedade Como já dito, os ataques de pânico são especialmente comuns a outros transtornos de ansiedade. Pacientes com fobia social podem experimentar um ataque de pânico ao serem submetidos a uma exposição em público; pa- cientes com fobia específica de avião podem experimentar um ataque de pâ- nico toda vez que necessitarem de transporte aéreo; pacientes com TOC que têm obsessões por contaminação podem apresentar ataques de pânico ao se- rem expostos a um ambiente sujo; pacientes com TEPT e TEA podem apre- sentar ataques de pânico todas as vezes em que são expostos a locais ou pes- soas que relembrem o evento traumático. A seguir são apresentadas as principais características desses transtornos e sua relação com os ataques de pânico. Em virtude de sua relação íntima com os ataques, o TP será apresentado em um item separado. • Fobia específica: caracterizada por um medo excessivo ou irracional e restrito a uma pessoa, animais, objetos ou situações (p. ex., voar, den- tistas, ver sangue, etc.) que são evitadas ou provocam intenso des- conforto se vivenciadas. • Transtorno de ansiedade social: caracterizado por um medo acentua- do e persistente de situações sociais ou de desempenho, nas quais o indivíduo poderia sentir embaraço. A exposição à situação social ou de desempenho provoca, quase invariavelmente, uma resposta ime- diata de ansiedade. Essa resposta pode assumir a forma de um ataque de pânico ligado à situação ou predisposto pela situação. Emergências psiquiátricas | 211 • Transtorno obsessivo-compulsivo: caracterizado pela presença de ob- sessões (pensamentos, imagens ou impulsos) que invadem a mente e são acompanhados de ansiedade ou desconforto, e das compulsões ou rituais (comportamentos ou atos mentais voluntários e repetitivos) realizados para reduzir a aflição que acompanha as obsessões. • Transtorno de ansiedade generalizada: caracteriza-se por preocupação excessiva, inquietude e ansiedade, há alguns meses, com relação a vá- rios problemas da vida cotidiana (trabalho/escola, casa, familiares/ami- gos). Essas preocupações são persistentes, diárias ou quase diárias, sem possibilidade de controle e acompanhadas de sintomas físicos como cansaço, tensão muscular, problemas com o sono, dificuldade de con- centração e lapsos de memória. • Transtorno de estresse pós-traumático e transtorno de estresse agudo: caracterizados pelo desenvolvimento de determinados sintomas após exposição a um evento traumático que acarretou intenso medo, impo- tência ou horror. Na fase aguda podem ocorrer sintomas dissociativos importantes, como ausência de resposta emocional, despersonalização, desrealização, amnésia dissociativa, etc. Esses sintomas podem ser se- guidos de revivências do evento traumático, intensa hiperexcitabilidade e esquiva de lugares e pessoas que remetem à lembrança do trauma. A caracterização do transtorno pós-traumático dá-se após a permanência dos sintomas depois de um mês da ocorrência do evento estressor. Transtorno de pânico É caracterizado conforme descrito na Tabela 10.2. Sabe-se que o TP é duas vezes mais comum em mulheres do que em homens e que tem início na ado- lescência tardia e na fase adulta jovem, sendo muito incomum o seu surgimento depois dos 50 anos. Quanto mais cedo se inicia, maior o impedi- mento e o grau de co-morbidade e cronicidade associados. Dados sugerem que trauma recente na infância ou maus-tratos e um temperamento ansioso (neuroticismo e sensibilidade à ansiedade) são importantes fatores de risco para o desenvolvimento do TP. O transtorno de pânico tem um componente genético importante, com uma herdabilidade estimada de 38%, sendo que um familiar de primeiro grau tem uma chance dez vezes maior de desenvolver transtorno do pânico do que a população em geral. Estes pacientes têm o maior OR de alto uso de serviços médicos em geral e de emergências, bem como mai- or uso de drogas psicoativas e não-psicoativas e maior número de internações (Roy-Birne, 2006; Katon, 1996). 212 | Ansiedade aguda: ataques de pânico Abuso/dependência de substâncias e outros transtornos psiquiátricos Quase todos os transtornos psiquiátricos podem vir acompanhados de al- gum grau de ansiedade. Em pacientes com esquizofrenia, a ansiedade deve ser diferenciada da acatisia, uma síndrome comum e freqüentemente ignorada ca- racterizada por inquietação subjetiva, ansiedade e agitação resultante de medica- mentos antipsicóticos. Pacientes com depressão, muitas vezes, manifestam sinais de ansiedade e podem apresentar também ataques de pânico. Os ataques de pânico fre- qüentemente coexistem com a depressão atípica (i.e., depressão com hipersonia, hiperfagia, energia extremamente baixa e humor deprimido, po- rém reativo); no entanto, pacientes com depressão atípica raramente apre- sentam agorafobia, uma condição mais comum no TP (Hollander, 2006). Pacientes somatizadores também apresentam várias queixas de sinto- mas físicos que podem ser confundidos com um ataque de pânico. No entan- to, eles apresentam outros sintomas incomuns ao ataque que, em geral, não têm caráter episódico, sendo quase constantes (Hollander, 2006). Os efeitos de drogas, desde uso agudo, efeitos colaterais e fenômenos como os da abstinência, também são causas comuns dos ataques de ansiedade. Além disso, muitos pacientes com ansiedade grave ingerem drogas ansiolíticas ou tornam-se dependentes delas, incluindo benzodiazepínicos, sedativos e álcool para alívio dos sintomas. Durante tentativas de descontinuação dessas subs- tâncias e, ocasionalmente, durante seu uso contínuo, a presença de ataques pode ocorrer. Sintomas atípicos e início de ataques de ansiedade após os 45 anos devem chamar a atenção para a possibilidade de ansiedade induzida por substância. As principais substâncias associadas à ansiedade e, conseqüente- mente, a ataques de pânico, são descritas na Tabela 10.5. MANEJO O manejo emergencial dos ataques de pânico inclui esforços rápidos para diminuir o grau de ansiedade. Diversas medidas podem ser eficazes, mas deve- se começar geralmente com medidas de apoio e comportamentais antes de iniciar alguma medicação contra a ansiedade. Tranqüilização • Informar ao paciente que os sintomas são decorrentes de um ataque de ansiedade e não têm relação com uma condição orgânica grave (caso o ataque seja proveniente de um transtorno psiquiátrico). Emergências psiquiátricas | 213 Tabela 10.4 CONDIÇÕES MÉDICAS QUE PODEM APRESENTAR-SE COM SINAIS E SINTOMAS DE ANSIEDADE Doenças cardiovasculares Doenças pulmonares Doenças neurológicas Doenças endócrinas Intoxicação por drogas Abstinência a drogas Outras condições anemia, angina, insuficiência cardíaca congestiva, hiper- tensão, prolapso da valva atrioventricular esquerda, infarto do miocárdio, taquicardia atrial paroxística asma, hiperventilação, embolia pulmonar acidente vascular cerebral, epilepsia, doença de Huntington, infecções, doença de Meinière, enxa- queca, esclerose múltipla, ataque isquêmico transi- tório, neoplasia, doença de Wilson doença de addison, síndrome carcinóide, síndrome de Cushing, diabete, hipertireoidismo, hipoglicemia, hipoparatireoidismo, menopausa, feocromocitoma, síndrome pré-menstrual anfetaminas, anticolinérgicos, cocaína, alucinógenos, maconha, nicotina, teofilina álcool, anti-hipertensivos, opiáceos e opióides, seda- tivos e hipnóticos anafilaxia, deficiência de B12, distúrbios hidroeletrolíticos, intoxicação por metais pesados, infecções sistêmicas, lúpus eritematoso sistêmico, arterite temporal, uremia Tabela 10.5 SUBSTÂNCIAS CAPAZES DE INDUZIR SINTOMAS DE ANSIEDADE Uso Descontinuação Álcool Cafeína Cocaína Descongestionantes Maconha Alucinógenos Anfetaminas Inalantes Anticonvulsivantes Broncodilatadores Antiparkinsonianos Insulina Anticoncepcionais Antidepressivos Álcool Cocaína Maconha Sedativos Analgésicos Esteróides Hormônios da tiróide 214 | Ansiedade aguda: ataques de pânico • Reforçar que a crise é realmente intensa, muito desagradável e causa um mal-estar muito forte e que isso ocorre com um número significa- tivo de pessoas. • Informar que a crise é passageira e deve durar de 10 a 30 minutos. • Pedir que o paciente respire pelo nariz e não pela boca e que tente controlar a freqüência das inspirações, no intuito de não hiperventilar. • Tentar manter o mínimo de pessoas em volta do paciente, buscando um local calmo. Frases e atitudes que devem ser evitadas: • Nunca dizer que “não é nada” ou que “não há nada de errado”. O paciente realmente acredita que vai morrer e tem sintomas físicos importantes que causam grande desconforto. Dizer que “não é nada” pode piorar o medo e a ansiedade e fazer com que o paciente ache que não está sendo levado a sério e que ninguém acredita nele. • Não tente fazer brincadeiras ou fazer muitas perguntas durante o ata- que. Pergunte apenas o necessário. Em grande parte das vezes, essa atenção inicial e o caráter autolimitado dos sintomas são suficientes para debelar a crise. Outras alternativas que po- dem ser consideradas antes da utilização de psicofármacos são a respiração em saco de papel e a utilização de algumas técnicas de relaxamento. Em pacientes com sintomas predominantemente respiratórios relacio- nados, provavelmente, à hiperventilação, pode-se colocar um saco de papel so- bre o nariz e a boca. Deve-se estimulá-los a respirar lentamente até que os sintomas de hiperventilação desapareçam. Dependendo da intensidade da crise, algumas técnicas de relaxamento também podem ser utilizadas (p. ex., instruir o paciente a permanecer deitado, com os olhos fechados, respirando lenta e profundamente, tentando relaxar os diferentes grupos musculares e concentrando-se em um cenário tranqüilo). Em virtude da intensidade da crise, da duração prolongada ou do caráter dos sintomas apresentados (superior a 30 a 45 min), pode-se fazer uso de psicofármacos. Os benzodiazepínicos de ação curta são a primeira escolha nesses casos. Estes medicamentos devem ser utilizados apenas por médicos familiari- zados com seu uso. O manejo das crises de ansiedade carece de evidências que suportem afirmações mais encorajadoras. Há algumas evidências da utilidade do uso de benzodiazepínicos, especialmente na dor torácica cardíaca e não- cardíaca, mostrando que essa medicação diminui a ansiedade, a dor e a ativa- Emergências psiquiátricas | 215 ção cardiovascular. Nesses estudos, os benzodiazepínicos mostraram-se seguros ao serem administrados isoladamente ou em conjunto com outras medicações. Além disso, o risco de dependência é mí- nimo em tratamentos de curto prazo. No entanto, maiores evidências são necessá- rias para fazer dessa prática uma indica- ção de rotina. Deve-se lembrar que o atendimento nos serviços de emergência não é o me- lhor momento para tratar o transtorno de pânico ou outros transtornos psiquiátricos, caso se trate dessas condições. No entanto, depois que a crise cessa, deve-se explicar ao paciente que há tratamento e controle para esses transtornos. Preferencialmente família também deve ser orientada. Existem evidências consistentes de que certos tratamentos, como os protocolos de terapias cognitivo-comportamentais e os antidepressivos, previnem o surgimento de novos ataques. Algumas evidências menos robustas de eficácia da terapia psicodinâmica também estão disponíveis na literatura médica (Cordioli et al., 2004). REFERÊNCIAS AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual diagnóstico e estatístico de trans- tornos mentais. Porto Alegre: Artmed, 2003. p 419-467. BARLOW, D.H.; BROWN, T.A.; CRASKE, M. Definitions of panic attacks and panic disorder in the DSM-IV: implications for research. J. Abnorm. Psychol., v.103, n.3, p.553-564, 1994. BEITMAN, B.D. et al. Atypical or nonanginal chest pain. Panic disorder or coronary artery disease? Arch. Intern. Med., v.147, n.9, p.1548-1552, 1987. BEITMAN, B.D.; MUKERJI, V.; LAMBERTI, J.W. Panic disorder in patients with chest pain and angiographicaly normal coronary arteries. Am. J. Cardiol., v.63, p.1399-1403, 1989. BERNIK, M. 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A dissociação é, acima de tudo, uma resposta ao trauma que pode ser con- siderada protetora no sentido de permitir um escape de uma terrível situação da realidade, oferecer uma forma de isolar experiências catastróficas, automatizar comportamentos e sugerir um meio de resolver conflitos irreconciliáveis, impe- dindo que outras funções psicológicas vitais sejam esmagadas pela experiência traumática. Há certa semelhança com os reflexos de congelamento e simulação de morte de espécies animais quando se defrontam com predadores. Com o tempo, a dissociação distorce o desenvolvimento da personalidade e a integração contínua de lembranças, autopercepção e percepção das emoções em outras pessoas. Também atua como uma representação fragmentada das experiências traumáticas originais por meio da perpetuação e da hiperexcitação em resposta a estímulos reminiscentes do trauma, assim como a partir das outras manifes- tações em entorpecimento, flashbacks intrusivos e pesadelos. A esses ecos rever- 220 | Transtornos dissociativos berantes da experiência traumática, os pacientes podem reagir com pânico e com intenso desencorajamento. Assim, os flashbacks criam um trauma secundário. A dissociação pode ser um evento adaptativo em um primeiro momento e, caso seja resolvida em curto período de tempo, não trará maiores conseqüências ao paciente. Sua perpetuação, porém, pode levar a importantes prejuízos no funcionamento psíquico e global do in- divíduo. O interesse psiquiátrico na dissocia- ção diminuiu por muitos anos, devido principalmente à desconsideração concomitante dos efeitos das experiências traumáticas da vida real na psicopatologia e na psicoterapia. Atualmente há um crescimento da atenção dada a esses fenômenos, não só pela consciência da centralidade do trauma na etiologia e patogênese de muitos transtornos, mas pela personalidade hu- mana ser sempre o tema maior do pensamento psiquiátrico. CONCEITO O aspecto comum aos transtornos dissociativos (ou conversivos) é uma perda parcial ou completa da integração normal entre a noção de identidade, as sensações imediatas, as memórias do passado e o controle dos movimentos do corpo. Esses transtornos podem ser súbitos ou graduais, transitórios ou crônicos. A noção de que os distúrbios dissociativos são um grupo distinto de transtorno teve início em 1980 com o advento do DSM-III. Quatro tipos de transtornos dissociativos são descritos no DSM-IV-TR, com um quinto grupo heterogêneo (Quadro 11.1). EPIDEMIOLOGIA Em um estudo recente (Foote, 2006) de prevalência de distúrbio disso- ciativo em uma amostra ambulatorial, o resultado encontrado foi de 29%. Des- tes, somente 5% haviam sido previamente diagnosticados com algum tipo de transtorno dissociativo. Os resultados de estudos de prevalência em pacientes A dissociação pode ser um evento adaptativo em um pri- meiro momento e, caso seja resolvida em curto período de tempo, não trará maiores conseqüências ao paciente. Sua perpetuação, porém, po- de levar a importantes preju- ízos no funcionamento psí- quico e global do indivíduo. Emergências psiquiátricas | 221 hospitalizados apresentam uma média de 18,9%, porém esta tem grande variabili- dade. A prevalência em pacientes admi- tidos em emergências psiquiátricas pode ser de até 34,9%. Devido às variadas apre- sentações da doença, o estabelecimento de critérios diagnósticos para fins de pes- quisa torna-se bastante difícil, o que ex- plica, em parte, a discrepância dos resul- tados em diferentes estudos. AMNÉSIA DISSOCIATIVA A característica principal da amnésia dissociativa é uma incapacidade em relembrar informações pessoais importantes, costumeiramente de natu- reza traumática ou estressante, muito extensa para ser explicada por um sim- ples esquecimento. Essa perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de distúrbio dissociativo de identidade, fuga dissociativa, transtorno de estresse pós-traumático, transtorno de estresse agudo ou transtorno de somatização, nem é devida aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância, uma condição neurológica ou outra condição médica geral. Os efeitos que Quadro 11.1 TIPOS DE TRANSTORNOS DISSOCIATIVOS Amnésia dissociativa Fuga dissociativa Transtorno dissociativo de identidade Transtorno de despersonalização Transtorno dissociativo sem outra especificação: Alucinose dissociativa Dissociação após tortura ou doutrinação política Sonambulismo Experiências “fora do corpo” Transes dissociativos que são culturalmente aprovados Estados de “possessão” ligados à cultura Síndrome de Ganser Devido às variadas apresenta- ções da doença, o estabeleci- mento de critérios diagnósti- cos para fins de pesquisa tor- na-se bastante difícil, o que explica, em parte, a discrepân- cia dos resultados em diferen- tes estudos. 222 | Transtornos dissociativos acompanham a amnésia são variados: perplexidade, tensão, busca de aten- ção, raramente uma depressão severa e, por vezes, uma aceitação surpreen- dentemente calma. Em episódios agudos, alguns indivíduos demonstram desorientação, alterações da consciência, sintomas somatoformes, perda de objetividade ou uma combinação desses sintomas. Embora alguns episódios de amnésia ocorram espontaneamente, uma história minuciosa geralmente revela algum traumatismo emocional desenca- deante, carregado de emoções dolorosas e conflitos psicológicos. O início freqüentemente é abrupto, estando os pacientes geralmente conscientes de terem perdido a memória. A amnésia pode assumir várias formas: (1) amné- sia localizada, o tipo mais comum, caracterizada por uma perda de memória para os acontecimentos de um curto período de tempo (de algumas horas a alguns dias); (2) amnésia generalizada, em que há a perda da memória relati- va a todo um período de experiência de vida; (3) amnésia seletiva, em que se percebe a incapacidade de reconhecer apenas alguns acontecimentos du- rante um curto período de tempo; e (4) amnésia contínua, caracterizada pelo esquecimento de cada evento sucessivo à medida que ocorre, embora o paci- ente esteja claramente alerta e consciente do que está acontecendo no ambi- ente naquele momento. Epidemiologia A amnésia dissociativa foi encontra- da em aproximadamente 6% de uma amostra da população em um estudo realizado no Canadá. Não há diferença entre os sexos, e os casos geralmente se dão no final da adolescência e no início da idade adulta. O diagnóstico pode ser difícil de ser feito em pré-adolescentes devido a uma menor habilidade para descrever experiências subjetivas, natu- ral para essa faixa etária. A amnésia dissociativa em pré-adolescentes pode ser confundida com desatenção, ansiedade, comportamento opositor, distúr- bios do aprendizado e psicose. Diagnóstico diferencial O diagnóstico diferencial da amnésia dissociativa envolve uma considera- ção tanto de condições médicas gerais quanto de outros transtornos mentais. A A amnésia dissociativa em pré-adolescentes pode ser confundida com desatenção, ansiedade, comportamento opositor, distúrbios do apren- dizado e psicose. Emergências psiquiátricas | 223 amnésia associada com demências e delirium geralmente está associada a muitas outras alterações da cognição, da linguagem, da atenção e do comportamento. O paciente com demência, e principalmente no delirium, pode evidenciar confabulação durante a entrevista. Na demência, a perda da memória geral- mente não está associada a um trauma ou a um fator estressor. A eletronconvulsoterapia (ECT) também pode gerar uma amnésia temporária, bem como problemas persistentes de memória, porém, como nos casos de demência, a perda da memória não está relacionada a evento traumático, mas mais comumente a eventos ocorridos antes ou durante o tratamento com ECT. Na amnésia pós-concussão, a perturbação da memória segue-se a um traumatismo craniano; freqüentemente é retrógrada (ao contrário da pertur- bação anterógrada da amnésia psicogênica) e, em geral, não se estende além de uma semana. A epilepsia pode levar a um súbito prejuízo da memória asso- ciado com anormalidades motoras e elentrencefalográficas (EEG). Uma his- tória de aura, traumatismo craniano, ou incontinência pode ajudar a identifi- car a amnésia relacionada à epilepsia. A amnésia global transitória (AGT) é um período agudo e transitório de amnésia anterógrada, afetando as recordações recentes mais do que as remo- tas. Em geral, a pessoa tem consciência da amnésia e ainda é capaz de realizar atos físicos e mentais altamente complexos entre 6 e 24 horas de vigência normal do período de AGT. A amnésia global transitória freqüentemente tem como causa acidentes isquêmicos transitórios (AITs), por isso é mais comum que ocorra na sexta ou na sétima década de vida. Também a enxaqueca, as convulsões e a intoxicação aguda com drogas sedativas-hipnóticas podem estar relacionadas com esse tipo de amnésia. Os pacientes acometidos pela AGT tendem a preocupar-se e a sofrer mais com seus sintomas do que os pacientes com amnésia dissociativa. Diferentemente do que ocorre na amné- sia dissociativa, a identidade pessoal do paciente com AGT é preservada. Os transtornos de estresse pós-traumático, de estresse agudo e soma- toformes (especialmente de somatização e conversivo) devem ser considera- dos no diagnóstico diferencial e podem coexistir com a amnésia dissociativa. A simulação pode ser difícil de confirmar. Qualquer possível ganho secundá- rio, especialmente em relação a escapar de punições por atividades criminais, deve aumentar a suspeita do médico, embora o ganho secundário não descar- te o diagnóstico de amnésia dissociativa. Dois outros transtornos dissociativos, fuga e transtornos dissociativos de identidade, devem ser considerados no diagnóstico diferencial, sendo diferenciados com base nos seus sintomas adi- cionais. 224 | Transtornos dissociativos Curso e prognóstico A amnésia dissociativa aguda, na maioria das vezes, costuma se resolver espontaneamente, uma vez que a pessoa é removida das circunstâncias que precipitam o episódio. Em outro extremo, existem pacientes que desenvol- vem um curso crônico de amnésia generalizada, contínua ou localizada, gra- ve o suficiente para causar séria incapacitação e requerer alto nível de supor- te social, como cuidados de enfermagem no domicílio ou cuidado familiar intensivo. Alguns estudos mostram que recordações de memórias previamente dissociadas ocorrem fora do setting terapêutico, relacionadas a uma série de estímulos, como o próprio filho ao alcançar a idade em que o paciente foi abusado, o abuso de um filho, o falecimento do genitor abusador e os relatos da mídia acerca de traumas ou abusos. Tratamento O modelo predominante no trabalho com memórias traumáticas envolve um foco na integração de memórias pós-traumáticas, crenças, cognição, afe- tos, representações somáticas e relações com objeto e não simplesmente a recuperação da memória per se. Pode-se conseguir isso nas entrevistas psicoterápicas, seja por meio de dedução da problemática reprimida, pela análise das associações livres ou pelo encorajamento da catarse de material psíquico reprimido que pode retornar na forma de uma imagem consciente, de um sonho ou de uma alucinação. O tratamento psicoterápico deve forne- cer um ambiente receptivo e tranqüilizador, visando a ajudá-lo a reconhecer as situações estressantes que possam ter contribuído para o desenvolvimento do processo dissociativo. FUGA DISSOCIATIVA Em um evento de fuga dissociativa, o paciente perambula longe de sua casa usualmente por vários dias ou até por um período maior, durante o qual esquece completamente de sua vida passada, diferindo dos pacientes com am- nésia, porque durante a fuga dissociativa o paciente não tem consciência da vida pregressa. Embora haja amnésia durante a fuga, o comportamento do paciente pode parecer completamente normal para um observador. Subitamente o indivíduo relembra o período precedente à fuga e então fica com amnésia para o período em que ficou sob o domínio do estado de fuga dissociativa. Emergências psiquiátricas | 225 Para um diagnóstico definitivo, deve haver: • Aspectos da amnésia dissociativa • Deslocamento intencional que vá além dos costumeiros limites dos des- locamentos cotidianos (a diferença entre o deslocar-se e o vagar deve ser feita por aqueles que têm conhecimento dos hábitos da pessoa) • Manutenção dos cuidados básicos consigo mesmo (alimentação, higie- ne, etc.) e das interações sociais mais simples com estranhos (tais como compra de passagens, gasolina, indagação sobre direções, pedido de re- feições) • Recuperação das funções integradoras da sua personalidade com es- quecimento do período em que ficou sob o domínio da fuga dissociativa. Circunstâncias traumáticas que levam a um estado alterado de consciên- cia dominado por um desejo de escapar são consideradas como a causa prin- cipal de muitos dos episódios de fuga. Essas circunstâncias incluem comba- tes, estupro, criança vítima de abuso sexual, migrações sociais maciças e de- sastres naturais. Em alguns casos não há relação com traumas psicológicos, mas o paciente reluta com emoções ou impulsos extremos, como medo ex- cessivo, culpa, vergonha ou intenso desejo incestuoso, sexual, suicida ou agres- sivo que estariam em conflito com seu ideal de ego. Apesar de estados de fuga dissociativa serem frequentemente alvo de maté- rias sensacionalistas, segundo as quais pessoas previamente normais poderiam ser acometidas por um esquecimento súbito de suas identidas, o fenômeno psiqui- átrico é visto de forma clara nas circunstâncias que acompanham eventos extre- mos, como traumas graves, migrações em massa e atos fortemente violentos. Epidemiologia Há relatos de uma prevalência de 0,2% na população geral. Episódios de fuga dissociativa parecem ocorrer mais comumentemente durante desastres naturais, guerras, ou tempos de maior migração social e violência. Diagnóstico diferencial O diagnóstico diferencial da fuga dissociativa é similar ao da amnésia disso- ciativa. A fuga dissociativa deve ser diferenciada de sintomas considerados como conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral específica, como é o caso de crises parciais complexas, quando o indivíduo pode vagar a esmo ou exibir 226 | Transtornos dissociativos um comportamento semi-intencional durante as crises ou durante estados pós- ictais, com amnésia subseqüente. As fabulações vistas na demência ou no delirium geralmente são diferentes dos comportamentos observados na fuga dissociativa pela ausência de propósito e de comportamentos complexos e socialmente adap- tados. Também se deve excluir o uso de substâncias como fator desencadeante da fuga. Semelhante à amnésia dissociativa, os episódios de fuga dissociativa tam- bém incluem perda de memória para a fuga, porém na amnésia dissociativa não encontramos episódios de viagens com propósito ou uma nova identidade. No transtorno dissociativo de identidade, pode haver sintomas de fuga dissociativa, usu- almente recorrentes. Eles apresentam múltiplas formas de amnésia complexa e, usualmente, múltiplas identidades acessórias que iniciam seu desenvolvimento ainda na infância. As andanças e viagens que ocorrem durante um episódio maníaco podem lem- brar o que ocorre na fuga dissociativa. Os indivíduos em um episódio maníaco po- dem relatar amnésia para algum período de suas vidas, particularmente para even- tos ocorridos em estados de eutimia ou de depressão. Entretanto, em um episó- dio maníaco, a viagem está associada com idéias grandiosas e com outros sintomas maníacos, sendo que freqüentemente chamam a atenção por seu comporta- mento inadequado. Não há a adoção de uma identidade alternativa. Um comportamento peripatético pode ocorrer na esquizofrenia, e a memória para eventos durante os episódios de fuga pode ser difícil de avaliar, devido ao discurso desorganizado. Na fuga dissociativa, po- rém, não encontramos psicopatologia associada à esquizofrenia, como, por exem- plo, delírios e embotamento afetivo. A simulação de estados de fuga pode ocorrer em indivíduos que tentam esquivar-se de situações envolvendo questões legais, financeiras ou pessoais. A simulação de sintomas dissociativos pode ser mantida até mesmo durante entrevistas facilitadas por hipnóticos ou barbitúricos. No contexto forense, o examinador deve sempre considerar com atenção o diagnóstico de simula- ção quando há alegação de fuga. Uma conduta criminal bizarra ou com pou- co ganho real pode ser mais consistente com um verdadeiro distúrbio dis- sociativo. A simulação de estados de fuga pode ocorrer em indiví- duos que tentam esquivar-se de situações envolvendo ques- tões legais, financeiras ou pes- soais. A simulação de sintomas dissociativos pode ser mantida até mesmo durante entrevis- tas facilitadas por hipnóticos ou barbitúricos. Emergências psiquiátricas | 227 Curso e prognóstico Muitas fugas são relativamente breves, durando de horas a dias. A maio- ria dos indivíduos se recupera plenamente, embora, em alguns casos, possa persistir uma amnésia dissociativa refratária. As recorrências são raras. Tratamento Para o tratamento da fuga dissociativa, a entrevista psiquiátrica, a entre- vista assistida por drogas e a hipnose podem ser úteis para revelar ao terapeuta e ao paciente os estressores psicológicos que precipitaram o episódio de fuga. A psicoterapia geralmente é indicada para que os pacientes incorporem os estressores desencadeantes de uma forma saudável e integrada. O objetivo é um misto de ab-reação do traumatismo passado e integração do traumatismo em um self coeso, que não mais exija a fragmentação para lidar com o trauma. TRANSTORNO DISSOCIATIVO DA IDENTIDADE O transtorno dissociativo da identidade (TDI), antigamente denominado transtorno de personalidade múltipla, é uma psicopatologia complexa, crônica e dissociativa carcterizada por distúrbios da memória e da identidade. Ele é distinguido de outros transtornos mentais pela coexistência de entidades sepa- radas relativamente coerentes, alternando-se subjetivamente, e episódios re- correntes de distorção de memória, amnésia franca ou ambos. Essa condição é encontrada mais em mulheres e pode ser de difícil diagnóstico. Pacientes com TDI comumente exibem depressão transitória, mudanças de humor, distúrbio de sono, pesadelos e comportamento suicida. Eles são freqüentemente autolesivos e exibem uma grande quantidade de sintomas dissociativos, incluindo amnésia, episódios de “tempo perdido” (episódios de amnésia que variam de alguns minutos a vários dias), despersonalização, fuga e alucinações. A ansiedade e os seus concomitantes somáticos costumam anun- ciar uma mudança de personalidades. Sintomas neurológicos, como cefaléia, síncope, pseudoconvulsão, entorpecimento, parestesia, diplopia, visão em tú- nel e fraqueza motora, são às vezes encontrados. Considerando que a maioria dos pacientes tenta esconder seus sintomas, grande parte dos pacientes com sintomas dissociativos de identidade apresen- ta problemas de diagnóstico difíceis e, provavelmente, tiveram anos de trata- mento antes que o diagnóstico correto fosse feito. Esses pacientes freqüen- 228 | Transtornos dissociativos temente tiveram muitas investigações médicas e neurológicas. Muitos foram tratados para transtorno do humor, transtorno de ansiedade ou esquizofrenia. Muitos perambulam de um emprego para outro e de um médico para outro, e muitos, ainda, são propensos à repetida vitimização em virtude de suas más escolhas de ocupação ou de companheiros. Pelo fato de mais de 95% dos pacientes com TDI terem uma história de abuso físico ou sexual na infância, perguntas sobre elas devem ser feitas como rotina durante a avaliação psiquiátrica diagnóstica. Os clínicos podem questio- nar os pacientes a respeito de episódios de amnésia, distorções ou lapsos de tempo, situações nas quais os outros disseram a eles que eles fizeram coisas que eles mesmos não conseguem lembrar e incapacidade de lembrar fatos da infância. Os pacientes podem informar uma história de descobrirem objetos em sua posse que não lembram de ter adquirido ou coisas escritas à mão que não reconhecem. Quando os pacientes fazem referência a eles mesmos como “nós” ou fazem comentários a respeito deles mesmos na terceira pessoa, deve ser considerada a possibilidade de multiplicidade. As personalidades “separadas”, geralmente chamadas de alter ego, come- çam adaptativamente como um recurso por meio do qual os pacientes se con- vencem de que o trauma da infância está ocorrendo à “outra pessoa”. Eles logo obtêm formas secundárias de autonomia e podem manter uma crença quase delirante no seu isolamento até o ponto de acreditarem que podem mutilar seus corpos ou comportar-se de forma autodestrutiva sem realmente se ma- chucar. Tipicamente, os alter egos têm uma qualidade um pouco bidimensional e incluem entidades como a personalidade hospedeira, diversas personalida- des infantis, um perseguidor, a alteridade de sexo cruzado, um auxiliar interno, uma personalidade vulgar, indecente e promíscua, uma variedade de demôni- os, e “ninguém”. Essas entidades geralmente surgem primeiro durante a in- fância na forma de protetores ou companhias imaginárias que ajudam a crian- ça a lidar com experiências recorrentes de abuso e medo. Os conceitos de conflito e déficit intrapsíquico são relevantes no TDI. A experiência traumática pode levar a uma série de conflitos em torno dessas questões, como culpa em relação à excitação sexual ou conluio com os abusadores. A falta de pessoas que cuidem e tranqüilizem a criança e para quem ela possa se voltar é o maior contribuidor para o déficit, já que a disponibilida- de de uma pessoa que cuide, tranqüilize, e seja de confiança quando as capaci- dades de autocuidados são inadequadas é o fator mais importante na supera- ção do impacto do trauma psicológico. Emergências psiquiátricas | 229 Epidemiologia Existem poucos estudos epidemiológicos tratando sobre o transtorno dissociativo de identidade. Um estudo de prevalência na população em ge- ral, realizado no Canadá, encontrou uma prevalência de 3,1%, embora uma análise mais conservadora dos dados sugira uma prevalência de aproxima- damente 1,3%. Resultados de estudos de prevalência de pacientes em hos- pitais psiquiátricos encontraram uma prevalência entre 1 e 20% para TDI em adolescentes e adultos. Em pacientes de ambulatórios, a prevalência en- contrada foi de 6%, sendo que destes apenas 5% haviam sido diagnosticados previamente com TDI. Diagnóstico diferencial Conforme dito anteriormente, a dificuldade de diagnosticar o TDI é consi- derável, tanto que, em média, o diagnóstico é feito seis meses após a primeira consulta a um psiquiatra. Isso ocorre porque muitas vezes esses pacientes cos- tumam ser relativamente inibidos e obsessivos, com queixas afetivas e somáticas, e tipicamente recebem três ou mais diagnósticos antes de o TDI ser reconheci- do. Um subgrupo de pacientes apresenta dinâmicas interpessoais que lembram um transtorno da personalidade borderline. Para esse subgrupo, o transtorno da personalidade seria um diagnóstico secundário, uma vez que os sintomas dissociativos se estabilizam. A amnésia dissociativa, a fuga dissociativa e o trans- torno de despersonalização podem ser diferenciados, já que, nesses casos, fal- tam as mudanças de identidade e de consciência. Indivíduos com sintomas de transe e possessão também podem ser confundidos com pacientes que sofrem de TDI, mas esses indivíduos descrevem tipicamente espíritos externos ou en- tidades que entraram em seus corpos e assumiram o controle. Convulsões parciais complexas, que geralmente não duram mais que al- guns segundos, podem ser confundidas com a troca de alter ego; entretanto, outros sinais fundamentais de dissociação da identidade não se fazem presen- tes na epilepsia. A presença de alucinações auditivas, distúrbios do pensamen- to e comportamento, confusão devido a lacunas causadas por amnésia e sinto- mas schneiderianos de primeira ordem contribuem para o diagnóstico errôneo de esquizofrenia praticamente na metade dos pacientes. Mudanças rápidas no afeto associadas às mudanças de identidade podem sugerir ciclagem rápida ou transtorno esquizo-afetivo. Outras situações a serem consideradas no diagnós- tico diferencial são o transtorno factício, como a síndrome de Munchausen, o Munchausen por procuração e a simulação. 230 | Transtornos dissociativos Curso e prognóstico O TDI é uma condição crônica que não sofre remissão. O início ocorre geralmente na infância, mas a síndrome total não se funde até a adolescên- cia. Alguns estudos de caso de pacientes parcialmente tratados sugerem que ao longo do tempo os sintomas dissociativos se tornam mais amenos, como também os conflitos intrapsíquicos entre as múltiplas personalidades dimi- nuem. Observações feitas em pacientes diagnosticados na meia-idade e em idosos constataram que sintomas graves de TDI podem persistir ou surgir em idade avançada. Alguns pacientes desenvolvem personalidades histriônicas ou borderline. Outros são introvertidos, deprimidos e socialmente esquivos. Muitas pessoas conseguem ocultar seus sintomas durante anos. Pacientes não tratados podem continuar se envolvendo em relacionamen- tos abusivos ou violentos, que podem traumatizar seus filhos, com potencial “transmissão” do distúrbio à família. Acredita-se também que alguns pacientes cometem suicídio ou são vítimas do próprio comportamento de risco. Tratamento O tratamento de escolha é a psicoterapia individual expressiva de apoio, de orientação dinâmica, associada à hipnose quando necessário. A psicoterapia ocorre em dois níveis diferentes de abstração. Em um nível, trabalha-se com os alter egos como entidades mais ou menos concretas, cujas barreiras devem ser quebradas. Em um nível mais abstrato, todo o sistema de “personalida- des” é considerado como a pessoa “real”, e a psicoterapia ocorre segundo linhas da psicologia do ego, nas quais as defesas dissociativas são diminuídas e substituídas por defesas mais maduras. Depois de a cooperação entre os alter egos ter sido estabelecida e a aliança paciente-terapeuta estar solidificada, devem ser feitos esforços para que os trau- mas do passado sejam revelados e se ajude o paciente a fazer a catarse. Após as lembranças traumáticas terem sido suficientemente elaboradas por meio dos alter egos, o paciente chega ao estágio da resolução, consistindo em colaboração entre os alter egos. À medida que o paciente desenvolve uma posição nova e segura em relação tanto ao self quanto ao mundo externo, os alter egos mistu- ram-se numa unidade chamada de integração. Depois da integração, torna-se possível a psicoterapia psicodinâmica tradicional, na qual os ganhos podem ser solidificados, pode ser feito o luto pelas perdas e abordada a resolução interpretativa do conflito. Muitos pacientes com TDI apresentam um sentido do self pobremente desenvolvido devido aos longos períodos de amnésia em Emergências psiquiátricas | 231 relação à infância e à adolescência. A psicoterapia eficaz recupera muito do que foi perdido e ajuda o paciente a juntar as peças em uma narrativa cronológica ou autobiografia, que é a base de um self formado pela primeira vez. TRANSTORNO DE DESPERSONALIZAÇÃO Esse transtorno dissociativo é caracterizado por um sentimento persis- tente ou recorrente de estar distanciado dos próprios processos mentais ou do próprio corpo, acompanhado por um teste de realidade intacto e com um marcado prejuízo no funcionamento social ou ocupacional. A despersona- lização pode assumir muitas formas, incluindo um sentimento na pessoa de que o corpo está dormente ou morto, uma sensação de que certas partes (como os pés ou as mãos) não estão ligadas ao resto do corpo, um sentimento de estar desligado de sua própria auto-imagem de forma que esta parece estra- nha, bem como a sensação de estar observando-se a distância. O DSM-IV-TR enfatiza a persistência e a gravidade do transtorno, com um marcado prejuí- zo no funcionamento social ou ocupacional, para fazer distinção entre a des- personalização experimentada por pessoas normais. Epidemiologia Experiências transitórias de despersonalização são extremamente comuns em pessoas normais e na população clínica, sendo o terceiro sintoma mais relatado, depois da depressão e da ansiedade. Parece haver uma maior ocor- rência em mulheres e, mais comumente, em adolescentes e adultos jovens. Uma experiência de despersonalização desenvolve-se em aproximadamente um terço dos indivíduos expostos a um perigo de morte e em cerca de 40% dos pacientes hospitalizados por transtornos mentais. Curso e prognóstico Na grande maioria dos casos, os sintomas têm início súbito. Em mais da metade dos casos, a despersonalização tende a ser uma condição duradoura e crônica, e os sintomas têm um curso regular, sem flutuações significativas na intensidade, mas podem ocorrer episodicamente, intercalados com interva- los livres de sintomas. As exacerbações costumam ocorrer em associação com eventos estressantes reais ou percebidos como tais. 232 | Transtornos dissociativos Diagnóstico diferencial A despersonalização pode ser o sintoma de uma série de transtornos psi- quiátricos, como os transtornos de ansiedade (particularmente o pânico), ou- tros transtornos dissociativos, o transtorno depressivo e o transtorno da perso- nalidade borderline. Na esquizofrenia, a despersonalização tende a tornar-se in- corporada no sistema delirante predominante. Também pode ocorrer relacio- nada ao abuso de substâncias como álcool, maconha, alucinógenos, fenciclidina, metilanfetamina, narcóticos e sedativos. Na epilepsia, particularmente de lobo temporal, a despersonalização pode ser encontrada como uma aura, como parte da própria crise, ou entre crises. Na epilepsia, há a associação com movimentos estereotipados (p. ex., estalar os lábios), palavras ou frases sem sentido e perda de consciência. A despersona- lização também pode ser evidente em transtornos pós-concussão, doença de Ménière, aterosclerose cerebral, síndrome de Korsakoff e tumores cerebrais. Uma completa investigação clínica e neurológica é essencial, incluindo exames laboratoriais, EEG, e screening toxicológico. Curso e prognóstico Quando a despersonalização ocorre após experiência traumática ou into- xicação, costuma remitir espontaneamente após a retirada da circunstância traumática ou melhora da intoxicação. Se for parte de transtornos psicóticos, de humor ou de ansiedade, costuma haver remissão com o tratamento dos respectivos transtornos. O transtorno de despersonalização, por si só, pode ser episódico, com re- missões e recidivas, ou ter um curso crônico, o que é mais comum. A idade média de início costuma ser o final da adolescência ou início da idade adulta, e muitos pacientes costumam ser tratados devido a uma ansiedade secundária ou transtorno do humor, antes de receberem o diagnóstico de transtorno de despersonalização. Eventos traumáticos ou de grande estresse costumam exa- cerbar os sintomas. Os pacientes com curso crônico da doença têm um prejuízo significativo no funcionamento social, ocupacional e pessoal. Tratamento Os clínicos que trabalham com esse tipo de pacientes freqüentemente os consideram um grupo singular e refratário a diferentes formas de aborda- gem terapêutica. No momento, não há dados suficientes sobre o regime farmacológico específico a empregar, e experiências clínicas sugerem que Emergências psiquiátricas | 233 muitos pacientes que sofrem de despersonalização costumam responder aos grupos de psicofármacos usuais: antidepressivos, estabilizadores do humor, neurolépticos típicos e atípicos e anticonvulsivantes. Vários tipos de psicoterapias têm sido empregadas: psicodinâmica, cognitiva, cognitivo- comportamental, hipnoterapia e terapia de apoio. Não há dados comparan- do essas abordagens, e muitos pacientes não têm uma resposta efetiva a qualquer tipo específico de psicoterapia. Técnicas de distração, relaxamen- to, exercícios físicos, dessensibilização cognitivo-comportamental, inunda- ção e exposição têm sido úteis para alguns pacientes. Se a despersonalização for associada a um transtorno primário subjacente, a melhora clínica deste transtorno de base pode resolver a despersonalização. TRANSTORNOS DISSOCIATIVOS SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO Entram nessa categoria os transtornos dissociativos cuja apresentação clínica não compõe nenhum dos quadros já citados anteriormente. Existem poucos estudos sobre esses distúrbios dissociativos. Muitos acreditam exis- tir dois subgrupos de transtornos dissociativos sem outra especificação (SOE). Um primeiro grupo de pacientes teria apresentação clínica, história de vida, curso clínico e resposta ao tratamento semelhante aos com TDI, mas cujo senso da divisão subjetiva do self não preenche o primeiro critério para TDI, do DSM-IV-TR. O outro grupo seria formado por pacientes que apresentam sintomas dissociativos variados e múltiplas co-morbidades, usualmente com uma história anterior de trauma maciço. Antropólogos identificaram formas de dissociação em muitas culturas. Em alguns momentos, elas tomam a forma de um estado de transe específi- co. O DSM-IV-TR cita algumas dessas síndromes: amok (Indonésia), bebain (Indonésia), latah (Malásia), pibloktoq (Ártico), ataque de nervios (América La- tina) e possessão (Índia e Brasil). Transe dissociativo Transtorno no qual o indivíduo tem, ao mesmo tempo, uma perda tem- porária do sentido de identidade pessoal e da consciência plena do ambiente, agindo como se estivesse tomado por uma outra pessoa, espírito, divindade ou “força”. O indivíduo apresenta, muitas vezes, um conjunto limitado de movimentos, posturas e falas, mas repetitivo. Apenas os transtornos de transe que são involuntários ou indesejados e que se intrometem nas atividades habituais do indivíduo, por ocorrerem fora 234 | Transtornos dissociativos de situações religiosas ou outras culturalmente aceitas, são vistos como trans- torno de transe dissociativo. Sobretudo em meios que culturalmente aceitam possessões e transes, a ocorrência dessas condições limitadas à prática cultural ou religiosa não deve ser encarada como transtorno mental. Síndrome de Ganser Transtorno em que o paciente dá pararespostas às perguntas, usualmente acompanhadas por outros sintomas dissociativos (amnésia, desorientação, fuga e sintomas conversivos). O paciente percebe o ambiente, mas seus atos e pala- vras dirigem-se a uma situação paralela. Há uma combinação de elementos instintivos, racionais, propositados e enganosos, bem como comportamento teatral. O resultado é uma alteração da consciência que parece ser, ao mesmo tempo, uma simulação e um transtorno. Um aspecto característico desse trans- torno é a execução infantil e cômica de atos simples, para os quais o procedi- mento correto é conhecido pelo paciente. As respostas do paciente para as per- guntas são erradas, mas não a ponto de perderem a relação com a questão feita (p. ex., quando solicitado a multiplicar quatro vezes cinco, o paciente responde “vinte e um”). Ocorre mais entre prisioneiros aguardando julgamento ou exe- cução de sentença, quando fica mais clara a duplicidade simulação-dissociação já referida. Essa síndrome também pode ocorrer em pessoas com outros transtornos mentais como esquizofrenia, transtornos depressivos, estados tóxicos, paresia, transtornos por uso de álcool e factício. A menos que o paciente seja capaz de admitir a natureza factícia dos sintomas apresentados, ou que haja evidência conclusiva, a partir de testes psicológicos objetivos, de que os sintomas são falsos, pode ser impossível determinar se o paciente tem um transtorno legíti- mo. O transtorno pode ser reconhecido por sua natureza pansintomática ou pelo fato de os sintomas freqüentemente piorarem quando o paciente acredita estar sendo observado. A recuperação da síndrome é repentina; o paciente ale- ga amnésia para os acontecimentos. Estado dissociativo Esse transtorno pode ocorrer em pessoas submetidas a períodos de pro- longada e intensa persuasão coercitiva (lavagem cerebral, reforma do pensa- mento ou doutrinação enquanto prisioneira de terroristas ou de praticantes de um culto). Um exemplo é o caso de Patty Hearst, a herdeira que foi rapta- Emergências psiquiátricas | 235 da, torturada, abusada sexualmente e mantida em confinamento solitário por um grupo religioso radical. Após longo período de tratamento, Hearst declarou ter transformado sua identidade na da revolucionária Tânia, que ajudou seus raptores em atos criminais, incluindo assalto a bancos e assassi- natos. O júri, no entanto, não se convenceu e condenou Hearst, apesar dos argumentos dos psiquiatras que assessoraram a defesa. COMENTÁRIOS FINAIS O fenômeno da dissociação foi o cerne dos primeiros estudos psicológicos e psiquiátricos e, embora a existência de pesquisas sistemáticas sobre trans- tornos dissociativos seja rara, possivelmente aproxima-se uma era de maior interesse sobre esse grupo de doenças. O foco inicial do clínico continuará a ser mantido na segurança do paciente, no controle de sintomas, na contenção dos afetos e dos impulsos, na educação sobre o transtorno e até na detecção do surgimento de comportamento suicida desses pacientes. Porém, clínicos e pesquisadores devem necessariamente de- bruçar-se sobre o entendimento dos mecanismos etiológicos e fisiopatológicos desses transtornos. Somente assim poderá ser alcançada uma maior clareza na classificação nosológica e no direcionamento de pesquisas sobre o tratamento. Possivelmente, os próximos anos trarão à psiquiatria uma maior compre- ensão das repercussões biológicas, cognitivas e psicossociais do trauma e lan- çarão novas luzes sobre os possíveis mecanismos de ação de tratamentos farmacológicos e psicoterápicos. A descrição, a avaliação e a pesquisa dos transtornos dissociativos talvez se constituam em um dos ramos mais fascinantes da psiquiatria. Entendê- los significa alcançar, também, maior compreensão a respeito da personali- dade e da identidade humanas. REFERÊNCIAS AMERICAN PSYCHIATRY ASSOCIATION. Manual diagnóstico e estatístico de trans- tornos mentais. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2003. BUSNELLO, E.D.; LIMA, P.; TABORDA, J.G.V. Rotinas em psiquiatria. Porto Alegre: Artmed, 1986. p.198 – 207. EBERT, M.H.; LOOSEN, P.T.; NURCOMB, B. Psiquiatria: diagnóstico e tratamento. Porto Alegre: Artmed, 2002. p.381–389. 236 | Transtornos dissociativos ELLASON, J.W.; ROSS, C.A. Two-year follow up of inpatients with dissociative identity disorder. Am. J. Psychiatry, v.154, n.6, p.832-839, 1997. FOOTE, B. Prevalence of dissociative disorders in psychiatric outpatients. Am. J. Psychiatry, v.163, n.4, p.623-629, 2006. FRIEDL, M.C.; DRAIJER, N.; DE JONGE, P. Prevalence of dissociative disorders in psychiatric in-patients: the impact of study characteristics. Acta. Psychiatr. Scand., v.102, n.6, p.423-428, 2000. GABBARD, G.O. Psiquiatria psicodinâmica. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 1998. p.199–216. KAPLAN, H.I.; SADOCK, B.J.; GREBB, J.A. Compêndio de psiquiatria: ciências do com- portamento e psiquiatria clínica. 7. ed. Porto Alegre: Artmed, 1997. p.603–615. SADOCK, B.J.; SADOCK, V.A. Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. v.1, p.1844–1901. SAR, V. et al. Dissociative disorders in the psychiatric emergency ward. Gen. Hosp. Psychiatry, v.29, n.1, p.45-50, 2007. SAR, V.; AKYBÜZ, G.; DOGAN, O. Prevalence of dissociative disorders among women in the general population. Psychiatry Res., v.149, n.1-3, 169–176, 2007. VERMETTEN, E. et al. Hippocampal and amygdalar volumes in dissociative identity disorder. Am. J. Psychiatry, v.163, n.4, p.630–636, 2006. Capítulo 12 EMERGÊNCIAS EM TRANSTORNOS SOMATOFORMES ROGÉRIO WOLF DE AGUIAR MARCO ANTÔNIO ALVES BRASIL ELLEN ALVES DE ALMEIDA DÉBORA VIGEVANI SCHAF CAROLINE BUZZATI MACHADO O termo “somatoforme” tem origem na palavra grega soma, que significa corpo, e na palavra latina forma, que se refere aos aspectos e aos limites da matéria, equivalendo ao termo grego morphe. Por essa razão, “somatomorfo” manteria as duas raízes gregas, mas a expressão “somatoforme” tem sido mais utilizada. Originalmente designados de histeria, os transtornos so- matoformes foram descritos há pelo menos 4.000 anos. No DSM-III (APA, 1980) foram acrescentados pela primeira vez como uma categoria diag- nóstica, na busca de compreender e caracterizar pacientes que apresentam o fenômeno da somatização. O termo somatização é atribuído a Stekel (Lipowski, 1988) que, no início do século XX, o definiu como um trans- torno corporal que surge como expressão de uma neurose de raízes pro- fundas. 238 | Emergências em transtornos somatoformes CONCEITO Os transtornos somatoformes são pa- tologias psiquiátricas nas quais o pacien- te apresenta sintomas físicos que suge- rem a presença de uma patologia clínica. Esses sintomas não estão correlacionados com patologia orgânica, mas causam ao paciente sofrimento clinicamente signi- ficativo e prejuízo no funcionamento so- cial, ocupacional ou em outras áreas im- portantes. Essa característica de fenômeno in- consciente é que o diferencia do trans- torno factício (no qual apenas a motiva- ção para a simulação do sintoma é incons- ciente) e da simulação (na qual há ganho material ou legal relacionado à cria- ção do sintoma) (Hales; Yudofsky, 2006). ETIOLOGIA Há uma série de teorias que tentam explicar a etiologia dos transtornos somatoformes. Embora não exista ainda uma causa definida, são listados alguns fatores associados aos transtornos somatoformes: • influências genéticas e ambientais; • crianças criadas em famílias somatizadoras; • abuso sexual na infância; • alexitimia, ou seja, possibilidades empobrecidas de expressar emo- ções (Yates, 2005). EPIDEMIOLOGIA A prevalência e a incidência dos transtornos somatoformes não são cla- ras. Segundo os estudos do Epidemiology Catchment Area (ECA), foi estima- do que 0,13% da população, ou cerca de uma pessoa em 1.000, apresenta transtornos somatoformes. Os dados desse estudo podem ter subestimado a prevalência desses transtornos devido às limitações da entrevista estruturada Os transtornos somatoformes são patologias psiquiátricas nas quais o paciente apresen- ta sintomas físicos que suge- rem a presença de uma pato- logia clínica. Esses sintomas não estão correlacionados com patologia orgânica, mas causam ao paciente sofrimen- to clinicamente significativo e prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes. Emergências psiquiátricas | 239 utilizada (Diagnostic Interview Schedule – DIS). Esse grupo de patologias englobadas na nomenclatura de transtornos somatoformes acomete ambos os sexos, sendo mais freqüente em mulheres. Os resultados do ECA mostram uma proporção mulher/homem de 10:1. Esses transtornos iniciam geralmen- te no começo ou no meio da adolescência, mas também podem iniciar mais tarde, por volta da terceira década de vida (Yates, 2005). Nos EUA, outros transtornos somatoformes chegam a números mais ele- vados em populações clínicas específicas. Em populações médicas clínicas, as taxas de hipocondríase podem ir de 4 a 6%. O transtorno dismórfico corporal pode estar presente em 2% dos pacientes de clínicas de cirurgia plástica. A consultoria psiquiátrica em hospitais gerais tem registrado de 5 a 15% de transtorno conversivo (Yates, 2005). Um estudo na Bélgica mostrou que há 8,9% de pacientes com síndrome de somatização, sendo o terceiro transtorno psiquiátrico mais freqüente, após a depressão e a ansiedade. Não há evidências de que os transtornos somatoformes diretamente aumentem a taxa de suicídio, mas há algumas evidências de que aumentam a taxa de tentativas de suicídio e de complicações conseqüentes a intervenções clínicas e cirúrgicas desnecessárias (Yates, 2005). AVALIAÇÃO Os transtornos somatoformes desafiam a acuidade diagnóstica dos mé- dicos. Por serem caracterizados por sinais e sintomas sem uma causa orgâni- ca detectável, mas com expressão de sintomas físicos, é fundamental que o médico examine detida e cautelosamente as queixas que o paciente apresenta. Pode-se errar tanto em um sentido como em outro, ou seja, ignorar as pos- síveis causas predominantemente físicas, como também, de outro lado, as interferências emocionais envolvidas na predisposição e no desencadeamento das patologias a serem tratadas. Uma cuidadosa anamnese realizada com o paciente, além da obtenção de informações relevantes com familiares, é indicada para evitar tais erros. A validação de um sintoma isolado, apresen- tando-se como específico de um diagnóstico, tem sido muito contestada por intermédio de revisões sistemáticas. Por exemplo, a presença da “bela indife- rença” não se mostrou capaz de, isoladamente, diferenciar um transtorno conversivo de um transtorno orgânico identificado. Assim, a recomendação é de cautela e, mais uma vez, a de avaliar cuidadosamente o conjunto de sinto- mas e sinais e as informações de uma boa anamnese feita com o paciente e com um familiar confiável (Stone et al., 2006). 240 | Emergências em transtornos somatoformes DIAGNÓSTICO Há diferenças entre o DSM-IV-TR e a CID-10. O transtorno conversivo não está incluído entre os transtornos somatoformes na CID-10, sendo clas- sificado em outra categoria, a dos transtornos dissociativos (ou conversivos). O DSM-IV-TR privilegiou o conceito geral de Sintomas Físicos Medicamente Inexplicados, aqui incluindo os dissociativos. Na CID-10, o transtorno hipo- condríaco engloba o transtorno dismórfico corporal do DSM-IV-TR. O DSM- IV-TR não categoriza, entre os somatoformes, a disfunção autonômica so- matoforme da CID-10 por considerá-la entre os transtornos psicofisiológicos. A falta de consenso indica dificuldades conceituais e também que esse é um terreno especialmente movediço e obscuro. As classificações não satisfa- zem razoavelmente a compreensão dos fenômenos descritos e dão margem a muitas críticas. Neste capítulo, os autores abordarão os transtornos somatoformes, con- forme categorizados na CID-10. Quadro 12.1 ASPECTOS PSICOLÓGICOS, FAMILIARES E SOCIAIS QUE ESTÃO COMUMENTE PRESENTES NOS TRANSTORNOS SOMATOFORMES • Ausência de cuidado afetivo adequado na infância • História de ter sido vítima de violência (maus-tratos/abuso sexual) – em especial nos transtornos somatoformes de dor e síndromes de dor crônica de caráter funcional, como a fibromialgia e a dor pélvica atípica • História de submissão e conformismo • História de doenças físicas freqüentes e valorizadas no ambiente familiar • Prevalência aumentada de transtorno da personalidade anti-social na fa- mília – especialmente no transtorno de somatização • Padrão psicológico pessoal de grande dependência desde a segunda déca- da de vida • Amplificação somática das sensações corporais, em especial nos transtor- nos hipocondríacos (Fonte: Fortes et al., 2006.) Emergências psiquiátricas | 241 Transtorno de somatização Caracteriza-se por uma história de muitas queixas físicas clinicamente sig- nificativas antes dos 30 anos, as quais ocorrem por um período de vários anos e resultam em busca de tratamento ou em prejuízo significativo no funciona- mento social e ocupacional ou em outras áreas importantes de funcionamento do indivíduo. As múltiplas queixas não são explicadas por uma condição médi- ca geral ou pelo efeito de alguma substância. A somatização pode ser entendida como uma comunicação social e emocional (Stephenson; Price, 2006). Quadro 12.2 CLASSIFICAÇÃO DOS TRANSTORNOS SOMATOFORMES, CONFORME A CID-10 F45 .0 Transtorno de somatização F45 .1 Transtorno somatoforme Indiferenciado F45 .2 Transtorno hipocondríaco F45 .3 Disfunção autonômica somatoforme .30 Coração e sistema cardiovascular .31 Trato gastrintestinal superior .32 Trato gastrintestinal inferior .33 Sistema respiratório .34 Sistema geniturinário .38 Outro órgão ou sistema F45 .4 Transtorno doloroso somatoforme persistente F45 .8 Outros transtornos somatoformes Quadro 12.3 CLASSIFICAÇÃO DOS TRANSTORNOS SOMATOFORMES, CONFORME O DSM-IV-TR Transtorno de somatização Transtorno somatoforme indiferenciado Transtorno conversivo Transtorno doloroso Hipocondria Transtorno dismórfico corporal Transtorno somatoforme sem outra especificação 242 | Emergências em transtornos somatoformes Critérios diagnósticos para o transtorno de somatização conforme a CID-10 a) pelo menos dois anos de sintomas físicos múltiplos e variáveis para os quais nenhuma explicação adequada tenha sido encontrada; b) recusa persistente de aceitar informação ou reasseguramento de di- versos médicos de que não há explicação física para os sintomas; c) certo grau de comprometimento do funcionamento social e familiar atribuível à natureza dos sintomas ou ao comportamento resultante. Transtorno somatoforme indiferenciado Caracteriza-se por uma ou mais queixas físicas variadas e persistentes, mas não preenche critérios diagnósticos para o transtorno de somatização (Stephenson; Price, 2006). Transtorno hipocondríaco Caracteriza-se pelo medo ou pela idéia de ter uma doença grave com base na interpretação errônea de um ou mais sintomas somáticos. A preocupação infunda- da pode relacionar-se tanto com o sintoma físico quanto com a aparência física. Sensações ou aspectos físicos normais são interpretados pelo paciente como angus- tiantes e anormais. Essa síndrome ocorre em ambos os sexos e não há caracterís- ticas familiares especiais. Os medos persistem mesmo depois de avaliação clínica e garantia médica de que não há doença orgânica (Stephenson; Price, 2006). Critérios diagnósticos para o transtorno hipocondríaco conforme a CID-10 a) crença persistente na presença de pelo menos uma doença física séria causando o sintoma ou os sintomas apresentados, ainda que investi- gações e exames repetidos não tenham identificado qualquer explica- ção física adequada, ou uma preocupação persistente com a suposta deformidade ou desfiguramento; b) recusa persistente de aceitar a informação ou o reasseguramento de vários médicos diferentes de que não há nenhuma doença ou anor- malidade física causando o sintoma. Disfunção autonômica somatoforme Os sintomas apresentam-se como se fossem decorrentes de um transtor- no físico de um sistema ou órgão que está em ampla ou completamente sob Emergências psiquiátricas | 243 inervação e controle autonômico. Os sintomas geralmente são de dois tipos. O primeiro é baseado em sinais objetivos de excitação autonômica, como pal- pitação, sudorese e tremor. O outro se baseia em sensações subjetivas, como dor, peso e aperto (Stephenson; Price, 2006). Critérios diagnósticos para a disfunção autonômica somatoforme conforme a CID-10 a) sintomas de excitação autonômica, tais como palpitação, sudorese, tremor e rubor, os quais são persistentes e incômodos; b) sintomas subjetivos adicionais relacionados a um órgão ou a um sis- tema específico: Coração e sistema cardiovascular: neurose cardíaca, síndrome de Da Cos- ta, astenia neurocirculatória. Trato gastrintestinal superior: neurose gástrica, aerofagia, soluço, dispepsia e piloroespasmos psicogênicos. Trato gastrintestinal inferior: flatulência, síndrome do cólon irritável, síndrome da diarréia gasosa psicogênica. Sistema respiratório: tosse e hiperventilação psicogênica. Sistema geniturinário: freqüência aumentada de micção e disúria psicogênica. Outro órgão ou sistema: pseudociese. c) preocupação e angústia quanto à possibilidade de um transtorno sé- rio (mais freqüentemente inespecífico) do órgão ou do sistema cita- do, as quais não respondem a explicações e à tranqüilização repetidas pelos médicos; d) nenhuma evidência de perturbação significativa de estrutura ou fun- cionamento do sistema ou órgão citado. Transtorno doloroso somatoforme persistente Caracteriza-se por uma dor que é persistente, grave e angustiante, que se torna o foco predominante da apresentação clínica, sendo suficientemente grave para indicar atenção clínica. Essa dor não é explicada por transtorno fisiológico ou por problema físico e está associada a conflitos emocionais. Resulta em aumento marcante de suporte e atenção tanto pessoais quanto médicos (Stephenson; Price, 2006). 244 | Emergências em transtornos somatoformes Outros transtornos somatoformes As queixas apresentadas não estão relacionadas ao sistema nervoso au- tônomo e são limitadas a partes específicas do corpo. Essas sensações não são associadas a alterações físicas, e o paciente recebe aumento de atenção tanto médica quanto pessoal. São exemplos: globus histericus (sensação de caroço na garganta, causando disfagia), torcicolo psicogênico, transtornos do movimento espasmódicos, prurido psicogênico, ranger de dentes e dismenorréia psi- cogênica (Stephenson; Price, 2006). Transtorno somatoforme não-especificado As queixas não permitem a inclusão em alguma das outras categorias (Stephenson; Price, 2006). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL As patologias clínicas que oferecem maior dificuldade ao diagnóstico diferen- cial são as que se apresentam com anor- malidades inespecíficas e transitórias. O início de múltiplos sintomas em pacientes com mais de 40 anos só deve ser presumido como causa de uma con- dição psiquiátrica após uma investiga- ção médica abrangente. Pelo menos 50% dos pacientes com transtorno de somatização têm um transtorno mental coexistente. Transtornos mentais que freqüentemente apre- sentam queixas somáticas são transtorno depressivo maior, transtornos de ansie- dade e transtornos de ajustamento. Paciente esquizofrênicos podem apresen- tar delírios somáticos. É importante também procurar diferenciar o transtorno somatoforme dos transtornos factícios e de simulação, sendo útil, nesse caso, avaliar possíveis motivações que o paciente possa ter para apresentar essas pa- tologias. A seguir, descrevem-se as características básicas dos transtornos factícios e de simulação, duas situações importantes para a avaliação diagnóstica dife- rencial (Stephenson; Price, 2006). O início de múltiplos sinto- mas em pacientes com mais de 40 anos só deve ser pre- sumido como causa de uma condição psiquiátrica após uma investigação médica abrangente. Emergências psiquiátricas | 245 Transtorno factício Em sua forma mais extrema, ou seja, a síndrome de Münchausen, os sintomas deliberadamente provocados estão a serviço de uma compulsão in- consciente de assumir o papel de doentes. Os sintomas mais freqüentes são dores abdominais, torácicas, hematúrias, entre outros. Pode haver também sintomas psiquiátricos, como delírios e alucinações. Simulação Trata-se da apresentação de sintomas deliberadamente provocados para obter ganhos materiais óbvios, como o pagamento de seguros e benefícios, ou para evitar prisões ou outras punições. CO-MORBIDADES A co-morbidade do transtor- no somatoforme com outros qua- dros emocionais tem sido obser- vada em torno de 85% dos casos, com predomínio de transtornos depressivos e de ansiedade. A co-morbidade do transtor- no somatoforme com outros quadros emocionais tem sido observada em torno de 85% dos casos, com predomínio de transtornos depressivos e de ansiedade. Tabela 12.1 CO-MORBIDADE DO TRANSTORNO SOMATOFORME Diagnóstico psiquiátrico associado Porcentagem Distimia Transtorno de ansiedade generalizada Transtorno por angústia Abuso de analgésicos Agorafobia Depressão maior Depressão não-especificada Outros 40% 25,7% 22,8% 20% 17,1% 5,7% 5,7% 14,2% (Fonte: Garcia-Campaio et al., 1995.) 246 | Emergências em transtornos somatoformes ATENDIMENTO NA EMERGÊNCIA E SEGUIMENTO Nas salas de emergências, a partir dos sintomas relatados e dos sinais observados, realizam-se algumas intervenções diagnósticas rápidas no sentido de eliminar as possíveis causas mais freqüentes de maior risco. As vantagens ocorrem tanto para os pacientes nos quais são precocemente detectados os problemas orgânicos causais que podem ser rapidamente tratados como tam- bém para aqueles nos quais essas causas são eliminadas ou ao menos visua- lizadas como muito pouco prováveis. Esses pacientes também são beneficia- dos na medida em que as condutas são direcionadas rapidamente em um outro sentido. Em vários desses últimos casos, os fatores psicossociais proemi- nentes poderão ser logo adequadamente abordados, diminuindo procedimen- tos investigatórios e terapêuticos desnecessários, invasivos, demorados e mais caros (Stephenson; Price, 2006; Yates, 2005). Quadro 12.4 1. Foco: rápida investigação de certas condições clínicas graves mais prevalentes (dor acompanhada de outros sintomas): – cardiopatia isquêmica – embolia pulmonar – trombose venosa profunda – hemorragia subaracnóide 2. Em caso de achados positivos: rápido encaminhamento de medidas tera- pêuticas indicadas em cada caso (analgesia, intervenções cirúrgicas e farmacológicas indicadas, etc.) 3. Em caso negativo: avaliar a necessidade de prosseguir na investigação laboratorial: – exame da função tireóidea (TSH – 0,4 a 10 uUI/mL e tiroxina 0,5 a 12,5 ng/dL) – investigar feocromocitoma (catecolaminas urinárias, ác. homovanílico, 2 a 12 mg/24 h. Ác. vanilmandélico, 2 a 7 mg/24 h, noradrenalina mais adrenalina, menos do que 100 µg/24 h) – investigação de drogas na urina – anfetaminas, cannabis, opióides, cocaína, benzodiazepinas e outras – investigação laboratorial para detectar alcoolismo – exames com imagens em geral não são usados para diagnosticar trans- tornos somatoformes, mas eventualmente podem ajudar a excluir al- guma suspeita de causa orgânica para os sintomas (Fonte: Stephenson; Price, 2006; Yates, 2005.) Emergências psiquiátricas | 247 Na medida em que o prosseguimento da investigação elimina as potenciais causas orgânicas de situações mais graves e a probabilidade de um transtor- no somatoforme se torna bem maior, esquematicamente os pacientes podem se dividir em três grupos: • O primeiro grupo compreende pacientes que aceitam logo o papel importante que os fatores psicossociais estressantes exercem sobre o desencadamento dos seus sintomas. Uma abordagem direta e franca é traqüilizadora e eles aceitam bem a orientação ministrada, que pode ser procurar atendimento psiquiátrico. • O segundo grupo é composto por pacientes que reagem incredulamen- te, às vezes revoltados ou ofendidos, achando que a equipe é incompe- tente ou os está acusando de inventar os sintomas. É um grupo de orientação mais difícil, que exige mais da equipe terapêutica no senti- do de encorajá-los a aceitar o papel dos estressores psicossociais. • O terceiro grupo é composto por pacientes ainda mais incertos sobre o papel dos estressores psicossociais na gênese de seu desconforto e do seu sofrimento. Em geral estão no início do seu transtorno. Várias ve- zes seus primeiros contatos com a equipe médica são nas salas de emer- gência, e a postura da equipe de emergência pode ser muito influente no futuro de suas evoluções clínicas (Stephenson; Price, 2006). Em geral, a explicação dada ao pa- ciente é mais efetiva se lhe oferece ele- mentos robustos sobre os mecanismos pelos quais o estresse opera e cria sinto- mas. Às vezes alguma abordagem fisio- lógica simples e comunicativa é tranqüi- lizadora, ao contrário da comunicação direta de que “não há nada com o se- nhor (ou com a senhora)”. A explicação que inclui a relação en- tre os sintomas orgânicos e o papel do estresse é mais convincente em geral para os pacientes, pois tem o fator positivo de validar medicamente a expressão do so- frimento do paciente (o sintoma) e não o de fazê-lo se sentir incoerente (como um sintoma sem sentido ou explicação) (Stephenson; Price, 2006). Em geral, a explicação dada ao paciente é mais efetiva se lhe oferece elementos robus- tos sobre os mecanismos pe- los quais o estresse opera e cria sintomas. Às vezes algu- ma abordagem fisiológica simples e comunicativa é tran- qüilizadora, ao contrário da comunicação direta de que “não há nada com o senhor (ou com a senhora)”. 248 | Emergências em transtornos somatoformes O paciente com o transtorno somatoforme procura um serviço de emer- gência em geral quando está muito ansioso, inquieto, insone, agitado e preocu- pado com a gravidade potencial de seus sintomas, por ele atribuídos a uma causa clínica grave ou fatal. Muitas vezes a ansiedade permanece, apesar dos resultados negativos dos exames e da abordagem correta realizada pela equipe da emergência. O alvo nessas situações emergenciais é a ansiedade e a insônia. Em geral, as intervenções farmacológicas e o manejo suportivo têm como meta o alívio desses sintomas. Essa condição pode indicar o uso de sedação aguda benzodiazepínica oral ou intravenosa. É recomendável considerar os efeitos hipotensores e de depressão respiratória que os benzodiazepínicos podem desencadear, principalmente no uso parenteral. A administração intramuscular tem-se mostrado errática e não é mais confiável do que a oral, quando esta for viável. Neste capítulo, os autores estabeleceram como alvo destacar a especificidade dos transtornos somatoformes como patologias crônicas sujeitas a crises agu- das. O manejo dos sintomas, em geral de ansiedade e insônia, na fase aguda, deve levar em conta a necessidade do seguimento pós-crise. Uma metanálise realizada no Canadá para quantificar e comparar potenciais benefícios (relatos subjetivos de variáveis do sono) e riscos (eventos adversos e perturbações motoras encontradas na manhã seguinte) de tratamentos de cur- ta duração em pessoas com mais de 60 anos de idade e com insônia indica que “em pessoas com mais de 60 anos, os benefícios associados ao uso de sedativos são pequenos e são sobrepassados pelos riscos, particularmente se os pacientes têm alto risco de quedas ou déficits cognitivos” (Glass et al., 2005, p. 1169). Um programa de suporte governamental do Canadá fez recomendações baseadas nos estudos de um comitê consultor para a avaliação do uso de drogas para um programa estatal canadense, propondo, após a revisão da literatura especializada, que os prescritores e farmacologistas devem estar vigilantes sobre os riscos associados ao uso prolongado de benzodiazepínicos; e que as prescrições novas devem ser cuidadosamente monitoradas para evi- tar dependência e devem ser de duração limitada – de uma a quatro semanas para transtornos de ansiedade e até duas semanas para insônia. A psicoeducação pode ajudar os pacientes a compreenderem o papel que a ansiedade tem no desencadeamento dos seus sintomas. Deve-se ter cautela nesses casos, pois muitos pacientes resistem à sugestão de que a origem dos seus sintomas é emocional. O clínico geral deve reassegurar repetidas vezes o paciente de que seus sintomas não são ameaçadores para a sua vida. O clínico também deve estar preparado para a longa duração do estado conversivo de seus pacientes. Eventualmente, é necessária alguma investigação clínica não- Emergências psiquiátricas | 249 Figura 12.1 Manejo dos paciente com transtornos somatoformes em emergências. Escutar atentamente o paciente Paciente agudamente ansioso e agitado, que não colabora para uma boa anamnese Paciente colaborativo. Coletar história clí- nica sem banalizar as queixas ou valorizá- las demais Medicar com benzodiazepínicos VO ou IV Se houver agitação, manter tratamento medicamentoso Se houver melhora dos sintomas ansio- sos Fazer apenas os exames necessários quando bem justificados Fazer um diagnóstico psiquiátrico positivo Decodificar sintomas, trabalhar com seus problemas psicossociais Trabalhar com o paciente o encaminhamento de saúde mental. O encaminhamento pessoal com o contato prévio funciona melhor do que o simples encaminhamento. Coletar uma história objetiva atual e pregressa com o paciente, além de in- formações importantes com os fami- liares Considerar os sentimentos despertados em si próprio pelo paciente. Trata-se de um recur- so semiológico importante para a compreen- são e o manejo do caso 250 | Emergências em transtornos somatoformes invasiva e reasseguradora, evitando investigações laboratoriais e complemen- tares que onerem e alimentem as crenças do paciente. O clínico geral tam- bém deve estimular o paciente e os seus familiares a manter suas atividades sociais e laborativas, apesar dos sintomas, procurando reforçar sua auto-esti- ma e autonomia. Gradualmente, deve-se fazer uma mudança de ênfase ao escutar as queixas somáticas para abordar os estressores psicossociais relacio- nados àquelas queixas. Deve-se também trabalhar com a família e as referên- cias significativas do paciente no sentido de conhecer melhor sua história, seu percurso pelo sistema de saúde e o consumo de medicamentos. Alguns pacientes se beneficiam de intervenções psicoterápicas em grupo, orientados por algum profissional de saúde mental (Wise; Rundell, 2005). Outro esforço deve ser o de concentrar a orientação clínica geral em um médico, evitando assim a dispersão de consultas e procedimentos que esses pacientes costumam provocar. A manutenção do transtorno é demonstrada quando, após 6 a 8 anos do diagnóstico, há 90% de chance de que o quadro clínico esteja inalterado e não surja patologia clínica ou outra patologia mental que explique o sintoma. O seguimento de pacientes com transtorno hipocon- dríaco mostrou que um quarto dos pacientes não apresenta melhora, dois ter- ços mostram um curso crônico, e um décimo melhora. Raramente um paciente com transtorno somatoforme passa mais de um ano sem procurar atendimen- to médico. Freqüentemente, existe associação entre períodos de maior estresse ou algum estresse novo e a exacerbação dos sintomas somáticos (Yates, 2005). REFERÊNCIAS AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III). 3a ed. A. Pysch. Ass, Washington D.C., 1980. DRUG utilization review of benzodiazepine use in first nations and inuit populations. The Non-Insured Health Benefits (NIHB) Program. Drug Use Evaluation (DUE) Bulletin, Sep. 2005. FORTES, S. et al. Somatização. In: BOTEGA, J.N. (Org.). Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. GARCÍA-CAMPAYO, J. et al. Transtorno por somatización en atención primaria: aspectos clínicos diferenciales. Med.Clin., v.105, p.728-733, 1995. GLASS, J. et al. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ, v.331, p.1169, 2005. HALES, R.E.; YUDOFSKY, S.C. Tratado de psiquiatria clínica. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. Emergências psiquiátricas | 251 LIPOWSKI, Z.J. Somatization: the concept and its clinical application. Am. J. Psychiatry, v.145, p.1358-1368, 1988. SMITH, G.R. Somatization disorder in medical setting. Washington: American Psychiatric Press, 1991. STEPHENSON, D.T., PRICE, J.R. Medically unexplained physical symptoms in emergency medicine. Emerg. Med. J., v.23, p.595-600, 2006 STONE, J. et al. La belle indifference inconversion symtoms and hysteria: systematic review. Br. J. Psychiatry, v.188, p.204-09, 2006. WISE, M.G.; RUNDELL, J.R. Clinical manual of psychosomatic medicine. Washing- ton: American Psychiatric Publishing, 2005. YATES, W.R. Somatoform disorders. Disponível em: eMedicine (www.emedicine.com). Jun, 2005. Acesso em: 26 abr. 2007. Capítulo 13 LUTO E TRANSTORNO DE AJUSTAMENTO FERNANDO GRILO GOMES Ao longo de nossa vida, somos expostos a uma série de eventos, denomi- nados crises vitais ou acidentais, que exigem de nós uma reação com grande gasto de “energia” psicológica para superá-los ou para convivermos com os mesmos. Costumamos dividir esses eventos em vitais, quando nos referimos àqueles que são comuns a toda população, como crescer, casar, ter filhos, en- velhecer, adoecer, perder pessoas ou algo que amamos, etc.; e acidentais, quan- do acontece o inesperado, como a morte de um filho, contrariando as leis naturais, os assaltos, os acidentes, a violência, enfim, situações a que poucos indivíduos são expostos. A maioria das pessoas expostas a esses dois tipos de situação encontra uma maneira de superar o sofrimento conseqüente de forma espontânea ou com o auxílio do meio, da família, dos amigos e de pessoas significativas. Ocorre um transtorno de ajustamento quando surgem sintomas psicoló- gicos em uma pessoa até três meses após o advento de um estressor, seja vital ou acidental e, quando passado o mesmo, ou havendo o seu desaparecimen- to, ocorra a remissão dos sintomas. Já o luto, que não é em princípio considerado uma patologia, refere-se a uma “síndrome”, ou melhor, a um processo com reações psicológicas típicas que os seres humanos apresentam quando ocorre a morte de uma pessoa amada. Embora Freud (1917) tenha se referido ao luto como um fato relaciona- do a perdas múltiplas, neste capítulo estaremos nos referindo ao processo de luto desencadeado pela perda de um ente querido. 254 | Luto e transtorno de ajustamento Tanto o transtorno de ajus- tamento como o luto são si- tuações que necessitam de atenção constante dos agen- tes de saúde, pois, embora a maioria dos indivíduos as supere espontaneamente, alguns podem ter uma evo- lução negativa, levando a quadros graves com imenso sofrimento, perdas de capa- cidades e até mesmo risco de suicídio. Tanto o transtorno de ajustamento como o luto são situações que necessi- tam de atenção constante dos agentes de saúde, pois, embora a maioria dos indivíduos as supere espontaneamente, alguns podem ter uma evolução negati- va, levando a quadros graves com imen- so sofrimento, perdas de capacidades e até mesmo risco de suicídio. O LUTO Durante a nossa vida, vivemos per- das que nos levam a nos defrontarmos com um processo de luto. Freud (1917), em sua obra Luto e Melancolia, afir- ma que o luto normal resulta da retirada da libido proveniente do apego com o objeto perdido. A perda é percebida de maneira clara e sem ambivalência, e a pessoa que morreu acaba, por meio do trabalho de luto, sendo internali- zada como um objeto amoroso e amado. No luto anormal (melancolia), o objeto perdido não é abandonado, mas incorporado à psique do sobreviven- te como um objeto carregado de sentimentos negativos que são experimen- tados como parte do self; o sobrevivente fica deprimido, com baixa auto- estima, sentindo-se inútil e fazendo acusações contra si mesmo, “como um morto vivo”, segundo Freud. O luto é um sentimento subjetivo que aparece em função da perda de um ser amado. Quando isso acontece, o sofrimento conseqüente nos leva a lançar mão de uma série de mecanismos de defesa para superá-lo. A forma como isso acontece tem uma influência direta da cultura, do meio em que se vive ou de que maneira ocorreu essa perda, se era esperada (em razão de alguma doença) ou não (como em acidentes), se foi de pessoas mais velhas ou crian- ças, se havia um convívio mais estreito com a pessoa e como era o relaciona- mento com a mesma. As manifestações e os sintomas com que cada pessoa responde a essa perda são diferentes, o que nos leva a considerar o luto como uma síndrome. O luto seria toda manifestação exterior e o processo que se atravessa para superar a perda de um ser querido e a resolução da tristeza conseqüente a esta situação (Bowlby, 1993). Também consideramos o luto como uma síndrome com sinais e sintomas, com curso e duração previsíveis, decorrentes dessa perda. Emergências psiquiátricas | 255 No DSM-IV-TR, classifica-se o luto no código V, não-atribuível a transtor- no mental, e na CID-10, se emprega o código Z 63.4. Alguns autores utilizam o código F.43 (CID-10) dos transtornos de adaptação para o luto considerado patológico. O processo de luto O luto inicia com a perda da pessoa querida, imediatamente ou nos dias subseqüentes, e está limitado a um período que varia de pessoa para pessoa. É considerado um processo vital normal e necessário que todas as pessoas que perdem alguém irão ultrapassar. É inevitável o sentimento de tristeza perante uma perda real, concreta, a qual não se pode negar; diante disso, a pessoa começa a apresentar uma con- duta “anormal”, porém não-patológica, que irá desaparecer com o passar do tempo. Etapas do luto normal Bowlby (1993), sugeriu quatro etapas para o luto normal: • Fase inicial de desespero agudo – caracteriza-se por insensibilidade e protesto. A negação pode ser imediata e poderá haver explosões de raiva e protestos imediatos. Pode durar horas ou dias, sendo que a pessoa enlutada pode voltar a sentir-se assim durante o processo de luto. • Fase de saudade intensa e busca pela pessoa que morreu – caracteri- za-se por uma inquietação física e por uma preocupação desgastante com a pessoa que morreu. Pode durar vários meses, ou até anos, de uma forma atenuada. • Fase de desorganização e desespero – a realidade da perda começa a se aprofundar. A sensação dominante é a de apenas estar levando a vida, e a pessoa enlutada parece estar retraída, apática e indiferente. Habitualmente ocorre insônia, perda de peso, assim como a vida pa- rece perder o significado. A pessoa enlutada revive seguidamente memórias com o falecido. Uma decepção acompanha a pessoa, que começa a se dar conta de que as memórias não vão além disso. • Fase de reorganização – os aspectos agudamente dolorosos do luto começam a amainar, e a pessoa enlutada sente que está voltando a viver. A pessoa falecida agora é lembrada com uma sensação de ale- gria e também de tristeza, e sua imagem é internalizada. 256 | Luto e transtorno de ajustamento Sabemos, pela observação empírica e por pesquisas, que o tempo médio de du- ração do processo de luto normal é de aproximada- mente um ano. Duração do luto Em nosso meio, por vivências próprias e pelo conhecimento de nossa cultu- ra, a forma tradicional, há muitos anos, era a utilização do “luto fechado” (o indivíduo enlutado vestia-se todo de preto) ou do “fumo” (o uso pelo enlutado de uma tarja preta que podia ser usada na lapela, no bolso do paletó ou na manga da roupa), assim como não ouvir “música alegre” (eram permitidas música clássica ou fúnebre), não dançar ou se divertir pelo período de um ano. Sabemos, pela observação empírica e por pesquisas, que o tempo médio de duração do processo de luto normal é de aproximadamente um ano, o que nos leva a pensar que a tradição popular estava ba- seada nesse fato. Este seria o tempo que as pessoas em geral levariam para reorga- nizarem suas vidas e aprenderem a con- viver com a ausência da pessoa amada. Após um ou dois meses após a mor- te, a pessoa enlutada começa recuperar-se, voltando a sentir apetite, sono e o retorno de sua capacidade para o trabalho. Reaparecem as capacidades prévi- as à perda, porém isso não significa que, por períodos ou momentos, a lem- brança do falecido não esteja mais presente, como ocorre nas reações de ani- versário ou datas significativas para todos, como Natal e Ano-novo. Existem alguns fatores que podem influenciar no curso do processo de luto (Sadock, 2007), como: • A personalidade do familiar • A natureza do vínculo de relação • O tipo de morte • Os antecedentes pessoais da relação com o familiar • As características do ambiente Esses fatores poderão influenciar tanto na duração do luto como na in- tensidade ou no comprometimento das capacidades do enlutado. Poderão, eventualmente, desencadear o que é conhecido por luto patológico. Quadro clínico do luto normal A reação normal ante a perda de uma pessoa querida freqüentemente apresenta-se como um transtorno depressivo (distimia) típico, com as se- guintes características: Emergências psiquiátricas | 257 Características do transtorno depressivo típico • Baixo estado de ânimo • Sentimentos de culpa (pelo que não se pode fazer) • Desejos de morte (morrer em seu lugar ou com a pessoa) • Transtornos sensoperceptivos (alucinações auditivas ou ilusões visuais) • Anorexia • Perda de peso • Insônia • Abandono das atividades sociolaborativas De acordo com o DSM-IV, se esses sintomas não melhorarem após dois meses do falecimento, deve-se pensar em termos de transtorno depressivo maior. • Sensação de culpa intensa • Pensamentos de morte maiores que a vontade de viver ou a convicção de que o sobrevivente deveria ter morrido junto ao falecido • Preocupação mórbida com o sentimento de inutilidade • Lentidão psicomotora elevada (fadiga, perda de energia) • Deterioração funcional intensa e prolongada (concentração, pensa- mento) • Experiências alucinatórias complexas e persistentes • Irritabilidade • Aumento ou diminuição do peso • Insônia ou hipersonia Tanto em uma situação como em outra, a duração restringe-se a um perío- do de seis meses a um ano, devendo ceder posteriormente. Quando isso não acontece, devemos pensar então no que denomina-se luto patológico. Tipos de luto patológico Luto complicado ou não-resolvido • Excessivo – é caracterizado por manifestações exacerbadas ou atípicas, ou com duração além do socialmente aceito. • Ausente – é caracterizado pela ausência de manifestações de pesar. Tipos de luto complicado • Ausente ou retardado – negação da perda e esperança infundada do retorno do morto. 258 | Luto e transtorno de ajustamento • Inibido – anestesia emocional, com impossibilidade de exprimir as manifestações da perda. • Prolongado ou crônico – persistência de sintomas além de um ano. • Não-resolvido – o paciente permanece fixado na pessoa falecida e nas circunstâncias de sua morte, sem retornar à vida habitual. • Intensificado – intensa reação emocional que se mantém ao longo do tempo. • Mascarado – manifestação clínica somatizada. • Reações de aniversário – extremamente dolorosas além do primeiro ano. Luto psiquiátrico É uma forma de luto na qual aparecem verdadeiros transtornos psiquiá- tricos, com todos os critérios para o seu diagnóstico. As personalidades com traços narcisistas, pela dificuldade de aceitação da perda de objetos queridos, estariam mais sujeitas a esse transtorno. Tipos de luto psiquiátrico • Histérico – o familiar se identifica com a pessoa falecida, apresentan- do o mesmo quadro que motivou o seu falecimento. • Obsessivo – a ambivalência que habitualmente acompanha a pessoa obsessiva estimula intensos sentimentos de culpa que podem levar a uma depressão grave e prolongada. • Melancólico – destaque para a perda da auto-estima e ideação suicida. • Maníaco – aparece um quadro de excitação psicomotora e expansão do humor que evolui posteriormente para um quadro depressivo. • Delirante – o paciente insiste e mantém a idéia do não-falecimento da pessoa. Qualquer quadro psiquiátrico pode se manifestar em conseqüência de um luto, mesmo que a pessoa nunca tenha apresentado antes qualquer ma- nifestação de cunho psiquiátrico. Preditores de luto patológico Embora não exista uma unanimidade entre os autores, podem ser cita- dos os seguintes preditores: • Doença física ou mental prévia • Ambivalência afetiva em relação ao morto, com agressividade • Lutos repetidos Emergências psiquiátricas | 259 • Maior fragilidade no homem em relação à mulher • Morte repentina Há ainda os seguintes sinais de alerta: • Idéias suicidas no primeiro mês • Retardo psicomotor acentuado • Pensamentos mórbidos com conteúdo de culpa Avaliação clínica e tratamento O luto é um acontecimento normal da vida, portanto não necessita de tratamento. Contudo, pelos fatores relacionados anteriormente, é necessário ficarmos atentos para acompanhar como será a evolução desse luto. Para tanto, devemos avaliar: • A gravidade do quadro depressivo • A presença de um transtorno psicótico • A existência de alcoolismo ou outra dependência química • O risco de suicídio Na maioria das vezes, é suficiente o apoio e a tolerância com a pessoa enlutada. Permitir que a mesma elabore o luto é ter condições de ouvi-la com tolerância e empatia, é não reprimir seu choro, é não medicar com tranqüili- zantes desnecessariamente. No caso de insônia persistente, ou de ansiedade em níveis que provo- quem intenso sofrimento e prejuízo da capacidade sociolaborativa, podemos medicar sintomaticamente, com cuidados para que seja por pouco tempo para não provocar uma dependência. Quando surgem sintomas compatíveis com o diagnóstico de um trans- torno psiquiátrico, deve-se então tratar o transtorno em si. Ao constatarmos a presença de risco de suicídio grave, devemos pensar na possibilidade de internação psiquiátrica ou, no mínimo, de alertar e orien- tar a família quanto ao risco. TRANSTORNO DE AJUSTAMENTO Os transtornos de ajustamento são reações mal-adaptativas a curto pra- zo, as quais poderíamos denominar como uma calamidade pessoal de manei- 260 | Luto e transtorno de ajustamento ra leiga, mas do ponto de vista psiquiátrico, falamos em um estressor psicos- social. Espera-se que o transtorno de ajustamento tenha remissão logo após o estressor cessar. Se persistir, um novo nível de adaptação irá se desenvolver (Sadock, 2007). De acordo com o DSM-IV-TR, os sintomas deverão aparecer até três meses após o início de um estressor. A natureza e a gravidade do estressor não são especificadas. A maior freqüência são eventos da vida cotidiana, conforme foi dito no início deste capítulo, são crises vitais, mais que crises acidentais. O transtorno não deve preencher critérios para outro transtorno maior ou luto, sendo que o quadro se resolverá em torno de seis meses, embora possam durar mais se o estressor for crônico ou se provocar efeitos duradouros. O essencial para identificarmos um transtorno de ajustamento é consta- tar que os sintomas emocionais que preenchem os critérios provoquem pre- juízo significativo sociolaborativo ao indivíduo. Etiologia O transtorno de ajustamento é precipitado por um ou mais estressores, porém nem sempre a gravidade do quadro clínico corresponde à intensidade desse estressor. A intensidade do estressor é uma função complexa de grau, quantidade, duração, irreversibilidade, ambiente e contexto pessoal. A orga- nização grupal e as normas e valores culturais ou grupais também contribu- em para as respostas desproporcionais. Temos então que considerar diversos fatores etiológicos prévios que poderão estar presentes, isolados ou em con- junto, nos indivíduos, deixando-os mais vulneráveis a estas situações: 1. Genéticas – Temperamento altamente ansioso, mais propenso a rea- gir com exagero a um evento estressante e a experimentar transtor- nos de ajustamento subseqüentes. 2. Biológicas – Maior vulnerabilidade; estudos concordantes mostram que gêmeos monozigóticos desenvolvem maior disponibilidade que os dizigóticos. 3. Psicossociais – Além disso, em termos psicológicos, existem três fa- tores que são essenciais para a compreensão desses transtornos: a natureza do estressor, o sentido consciente e inconsciente deste, e a vulnerabilidade preexistente do paciente. Existe uma maior vulnera- bilidade em pessoas que perderam um dos pais na infância ou que tiveram fracas experiências de cuidados maternos. A capacidade de tolerar frustrações na vida adulta relaciona-se com a satisfação das Emergências psiquiátricas | 261 necessidades básicas na primeira infância. O mesmo estressor pro- duz respostas diferentes em pessoas diferentes. Isto significa que pra cada pessoa o mesmo estressor tem um significado diferente. O que para um pode ser algo de pouca importância, para outra pessoa poderá ter um significado terrível. Epidemiologia É um dos problemas mais freqüentes no hospital geral, em pacientes médico-cirúrgicos. Estudos demonstram que 10% dos pacientes, entre usuá- rios de todas as idades, apresentam esse transtorno. Outros estudos demons- traram que 12% dos adultos e 43% das crianças atendidos em um setor de emergência preenchiam critérios para o transtorno de ajustamento. As mu- lheres estão duas vezes mais sujeitas do que os homens, e o transtorno é mais freqüente em adolescentes, embora possa ocorrer em qualquer idade. Nos adolescentes, os fatores precipitantes mais comuns são problemas escolares, rompimento de namoro, rejeição parental, separação dos pais, abu- so de substâncias e início da vida sexual genital. Nos adultos, os fatores são problemas conjugais, divórcio, mudança para um novo ambiente e proble- mas econômicos. Diagnóstico e características clínicas Embora a definição do transtorno de ajustamento sempre se refira a um estressor, nem sempre o início dos sintomas ocorre logo após o mesmo; por vezes demora semanas ou até dois ou três meses para o início da sintoma- tologia. Da mesma forma, nem sempre os sintomas desaparecem assim que o estressor termina, e se o estressor continua, o transtorno pode tornar-se crô- nico. O DSM-IV-TR lista os seguintes critérios: a) Desenvolvimento de sintomas emocionais ou comportamentais em resposta a um estressor (ou estressores múltiplos) identificável, ocor- rendo dentro de três meses após o aparecimento do mesmo. b) Esses sintomas ou comportamentos são clinicamente significativos e evidenciados por qualquer dos seguintes quesitos: 1. Sofrimento acentuado que excede o que seria esperado pela ex- posição ao estressor. 2. Prejuízo significativo no funcionamento social ou ocupacional, incluindo o acadêmico. 262 | Luto e transtorno de ajustamento c) A perturbação relacionada ao estresse não satisfaz aos critérios de outros transtornos específicos e não é uma exacerbação de um trans- torno preexistente. d) Os sintomas não estão relacionados ao luto. e) Cessado o estressor, os sintomas não persistem por mais de seis meses. Deve-se especificar se o transtorno é agudo (menos de seis meses) ou crô- nico (seis meses ou mais). Ainda de acordo com o DSM-IV-TR, podemos ter seis apresentações clíni- cas do transtorno de ajustamento: 1. Transtorno de ajustamento com humor depressivo – humor de- pressivo, tendência ao choro, sentimentos de impotência. Deve-se fazer o diagnóstico diferencial com transtorno depressivo maior e luto sem complicações. 2. Transtorno de ajustamento com ansiedade – sintomas de ansiedade, como palpitações, inquietação, agitação. Diagnóstico diferencial com transtorno de ansiedade. 3. Transtorno de ajustamento com misto de ansiedade e depressão – ca- racterísticas de ansiedade e depressão simultaneamente. 4. Transtorno de ajustamento com perturbação da conduta – ocorre a violação dos direitos dos outros, e as normas sociais são descon- sideradas, por meio de atitudes como vadiagem, vandalismo, dire- ção imprudente e brigas. É necessário que seja realizado o diagnós- tico diferencial de transtorno de personalidade anti-social. 5. Transtorno de ajustamento misto de emoções e conduta – seria um misto dos transtornos anteriores. 6. Transtorno de ajustamento inespecífico – são reações mal-adaptativas atípicas ao estresse, como respostas inadequadas ao diagnóstico de uma doença física, falta de adesão ao tratamento, ou retraimento social sem humor deprimido ou ansioso. Curso e prognóstico A maioria dos sintomas regride com o tempo, ainda que sem tratamento. Aqueles sintomas que permanecerem, desde que tratados adequadamente, tendem a desaparecer, sendo que os pacientes voltam ao seu nível usual de funcionamento dentro de três meses. Um subgrupo, especialmente quando adolescentes, poderá evoluir para transtornos de humor ou relacionados ao Emergências psiquiátricas | 263 abuso de substâncias. Adolescentes, normalmente, levam mais tempo para se recuperar do que os adultos. Tratamento A psicoterapia continua sendo o tratamento de escolha para os transtor- nos de ajustamento. A terapia em grupo pode ser útil para aqueles que passa- ram por um estressor semelhante, como, por exemplo, a formação de grupos de aposentados. A psicoterapia individual proporciona a oportunidade de en- tender o sentido do estressor e os traumas prévios que podem ser revivenciados. A psicoterapia também pode ajudar as pessoas a se adaptarem a estressores irreversíveis, como no caso de doenças crônicas. Devemos estar atentos à exis- tência de ganho secundário, no qual o papel de doente pode ser gratificante. Nesses casos, a terapia familiar pode ajudar. A intervenção na crise é uma tentativa de resolução rápida por meio de técnicas de apoio, sugestão, reasseguramento, modificação ambiental e até mesmo hospitalização. Também poderá haver atendimento diário, sendo es- sencial a flexibilidade de abordagem. REFERÊNCIAS BOWLBY, J. La perdida afetiva: tristeza y depression. Espanha: Paidós, 1993. CID 10. The ICD-10 classification of mental and behavioral disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization, 1992. DIAGNOSTIC and statistical manual of mental disorders. 4. ed. Washington: American Psychiatry Association, 1994. FREUD, S. Luto e Melancolia (1917): edição standard brasileira das obras comple- tas de S. Freud. Rio de Janeiro: Imago, 1976. v.16. KAPCZINSKI, F. et al. Emergências psiquiátricas: Porto Alegre: Artmed, 2001 SADOCK, B.J. Compêndio de psiquiatria. 9. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007. SOLANO, R. Duelo y pérdida: artigo. Med. Legal Costa Rica, v.20, n.2, 2003. Capítulo 14 EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES RICARDO SCHMITT SILZÁ TRAMONTINA Normalmente, são os pais que definem a situação de emergência de seus filhos ao procurarem um serviço psiquiátrico. Em alguns casos, po- rém, como em adolescentes, podem ser os próprios pacientes que buscam ajuda médica. Uma situação de emergência psiquiátrica em crianças raramente se apre- senta repentinamente em uma família. Quase sempre o evento agudo foi precedido por um longo período de fal- ta de ajustamento da criança e/ou uma relação comprometida com a família. Muitas vezes, o comportamento dis- ruptivo da criança é um reflexo do modo de funcionamento e da visão de mundo dos pais e da família. Assim, a causa pri- mária de uma emergência infantil nor- malmente é a piora do funcionamento da família como um todo ou o agrava- mento de uma psicopatologia prévia in- fantil, se não ambos. Uma situação de emergência psiquiátrica em crianças rara- mente se apresenta repenti- namente em uma família. Quase sempre o evento agu- do foi precedido por um lon- go período de falta de ajus- tamento da criança e/ou uma relação comprometida com a família. 266 | Emergências psiquiátricas em crianças e adolescentes EPIDEMIOLOGIA Mais de 75% dos pacientes referidos à emergência possuem 13 anos ou mais, sendo predominantemente do sexo feminino. Na maioria das comuni- dades, 50% das consultas são por tentativas de suicídio ou alterações do com- portamento. Os diagnósticos mais realizados são: transtorno de ajustamento (TA), depressão e transtorno de conduta. O fator desencadeante mais comum de uma crise é familiar, normalmente envolvendo a perda de uma pessoa significativa em situações de morte, doença, separação ou abandono. AVALIAÇÃO A avaliação de emergência possui os mesmos elementos de uma avaliação psi- quiátrica de rotina, respeitadas algumas particularidades. Além do funcionamen- to mental e intelectual da criança, deve ser realizada uma avaliação detalhada de suas condições de saúde física, assim como de seu funcionamento social e interpessoal. Seu desempenho escolar pode também fornecer pistas importan- tes para avaliarmos a gravidade de sua condição psíquica. Uma avaliação mais detalhada da família enquanto estrutura, com suas relações e papéis sociais na comunidade, também pode ser relevante. Duran- te a entrevista, é importante a identificação de sintomas que possam estar relacionados a transtornos psicóticos ou depressão, porém a especificidade das respostas dos pacientes nessa primeira avaliação não deve ser considera- da sempre de confiança, pois, se a ação da criança desencadeou uma crise familiar, é natural que ela tente minimizá-la: “Eu só tomei 2 ou 3 pílulas...”. O sintoma que gerou a procura da emergência psiquiátrica não deve ser considerado único e isolado, sob risco de subestimarmos o real problema. O Quadro 14.1 cita os principais objetivos da entrevista com os pais, e o Quadro 14.2 identifica os focos de investigação na avaliação da criança. SITUAÇÕES COMUNS Abuso infantil Tanto o abuso sexual quanto o físico podem se manifestar como uma crise aguda ou mesmo retardada, envolvendo ambos os sexos, diferentes ra- Além do funcionamento men- tal e intelectual da criança, deve ser realizada uma avalia- ção detalhada de suas condi- ções de saúde física, assim como de seu funcionamento social e interpessoal. Emergências psiquiátricas | 267 ças e classes sociais. O grupo de risco é o de crianças com incapacidades físi- cas ou retardo mental. Agudamente, o abuso pode ser óbvio (estupro recente, danos físicos graves) ou apenas suspeito (incesto ou danos físicos modera- dos). Caso o abuso seja óbvio, sempre é necessária uma intervenção imediata para prevenir mais danos. São comuns a negação total, a hostilidade e a resis- tência à internação pela parte abusadora em ambas as situações. Deve-se suspeitar de abuso em crianças menores quando se observa com- portamento sexual precoce ou vocabulário sexual muito desenvolvido para a ida- de. Nesses casos, elas são freqüentemente agressivas e mesmo sádicas. Deve-se entender que a criança abusada é, por vezes, ameaçada fisicamente ou tem que lidar com a responsabilidade de destruir a família ou ser abandonada por ela, caso revele algo. Desse modo, seu comportamento deve ser observado em relação a diferentes pessoas da família quanto a sentimentos de ansiedade, medo e es- pontaneidade. Finalmente, um rigoroso exame clínico em busca de evidências de abuso deve ser realizado. Uma criança apenas assustada pode responder afirmativamente a pergun- tas sobre abuso, confundindo o entrevistador. A criança abusada cronicamente apresenta quadros de depressão ou ansiedade e, ao chegar à emergência, Quadro 14.1 AVALIAÇÃO COM OS PAIS 1. Impacto do problema na família 2. Sumário do desenvolvimento da criança e contexto de surgimento do pro- blema atual 3. Perfil de funcionamento da família e aspectos socioculturais 4. História familiar de doenças psiquiátricas e outras doenças em geral Quadro 14.2 FOCOS DE AVALIAÇÃO 1. Funcionamento escolar e cognitivo 2. Vínculos afetivos e sociais 3. Desenvolvimento físico e história médica 4. Desenvolvimento emocional: personalidade e temperamento, adaptação a situações de estresse, controle de impulsos 5. Valores culturais e religiosos 6. Gostos, interesses, vocação 268 | Emergências psiquiátricas em crianças e adolescentes muitas vezes, apresenta características graves, como psicose, comportamen- to suicida, baixo controle de impulsos, agressões, abuso de substâncias, pâni- co, sintomas histéricos e dissociativos. Outra forma de abuso que se constitui em uma emergência é a negligência dos pais, com uma apresentação semelhante à do abuso crônico, com crian- ças normalmente com peso abaixo da média. Pais jovens, deprimidos, com abuso de drogas ou álcool e com alguma forma de retardo representam fato- res de risco. O manejo é semelhante a outras formas de abuso. Em outras situações, embora mais raramente, ocorre a síndrome de Munchausem por procuração, na qual os pais ou responsáveis provocam, na crian- ça, pelas mais variadas formas, sintomas que são objetos de investigação médica. O diagnóstico é difícil de ser feito no ambiente de emergência, mas deve ser lembrado sempre que houver sintomas que não se enquadram em uma síndrome clínica e pais que interagem com a equipe médica de maneira a supervalorizar sinais e sintomas clinicamente inexplicáveis. Quando houver suspeita de abuso ou maus-tratos em uma criança, é fundamen- tal a sua internação até o esclarecimento da situação. A dúvida sempre deve ser em favor da vítima, e o Conselho Tutelar deve ser acionado. Agressividade e violência A violência deve ser vista como a expressão final de múltiplas patologias, tanto biológicas (psicose, transtorno de conduta, retardo mental, delirium) quanto psicossociais (abuso sexual). Uma diferenciação entre agressividade auto e heterodirigida deve ser fei- ta. A agressividade autodirigida é mais comum em crianças com retardo mental e pode requerer o uso de medicação (antipsicóticos). A contenção mecânica deve ser realizada quando necessário. Em todos os casos de agressividade, a primeira tarefa é garantir a segurança do paciente e de todos a sua volta, para depois utilizar diretrizes diagnósticas que irão nortear o tratamento. A intervenção Quando houver suspeita de abuso ou maus-tratos em uma criança, é fundamental a sua internação até o escla- recimento da situação. A dú- vida sempre deve ser em fa- vor da vítima, e o Conselho Tutelar deve ser acionado. Em todos os casos de agressi- vidade, a primeira tarefa é ga- rantir a segurança do pacien- te e de todos a sua volta, para depois utilizar diretrizes diag- nósticas que irão nortear o tra- tamento. Emergências psiquiátricas | 269 deve ser encarada como uma oportunidade de iniciar um tratamento em longo prazo, essencial para a prevenção de recaídas. Na Tabela 14.1 são mostrados os medicamentos e as doses usualmente utilizadas em crianças e adolescentes. Anorexia/bulimia Muito mais prevalente no sexo feminino, esse diagnóstico é caracteriza- do por peso pelo menos 15% abaixo da média, imagem corporal distorcida, medo de ficar gordo e ausência de, pelo menos, três ciclos menstruais. A situação de emergência geralmente ocorre quando a família e/ou um profissional da saúde descobrem as condições clínicas da paciente, normal- mente com peso 30% abaixo da média, chegando a apresentações de até 50% do peso adequado para a idade, ainda compatíveis com a vida. Essas condi- ções exigem uma intervenção enérgica, pois a mortalidade nesses casos pode chegar a 20%. A internação hospitalar faz-se necessária mesmo que o quadro clínico não configure ainda uma emergência, visto que a abordagem ambulatorial, invariavelmente, tem baixa adesão. Normalmente, a internação nesses casos é de caráter involuntário e, algumas vezes, até mesmo compul- sório. Uma avaliação clínica completa, com testes sangüíneos e ECG, deve ser realizada no momento da internação. Tabela 14.1 MEDICAMENTOS E DOSES PRESCRITAS PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES Dose em adolescentes Droga Dose infantil e adultos Haloperidol Clorpromazina Flufenazina Lorazepan Droperidol 0,5-1,0 mg VO IM não é seguro 0,25 mg/kg VO 0,5 mg/kg IM Não-aprovado para < 12 anos Não-aprovado para < 12 anos Não-aprovado para < 02 anos 0,01-0,03 mg/kg 1-5 mg VO 2-5 mg IM 50-100 mg VO 25 mg IM 1-5 mg VO 2-5 mg IM 1-2 mg VO 2-4 mg IM 2,5-5 mg IM 270 | Emergências psiquiátricas em crianças e adolescentes Psicose A maioria dos casos ocorre em adolescentes no seu primeiro surto de um transtorno bipolar ou esquizofrenia. Normalmente, esses adolescentes já vêm apresentando sintomas há mais tempo, sendo comum a subvalorização do quadro por parte da família e mesmo dos clínicos até o agravamento dos sintomas, com o surgimento de sintomas francamente psicóticos. Outro fato comum é o surgimento de sintomas ps- icóticos em usuários de drogas, inde- pendentemente da presença de outras co-morbidades psiquiátricas. A hospi- talização e o uso de antipsicóticos são normalmente requeridos nos casos de psicose. Provocação de incêndios Uma avaliação de emergência constantemente é requisitada para uma criança que provocou um incêndio. Na avaliação desses casos, é importante diferenciar a provocação acidental da intencional. No primeiro caso, é suficiente a orientação de vigilância aos pais e, na segunda situação, observa-se a histó- ria de uma criança que já provocou vários outros incêndios com premedita- ção e que, ao observar o fogo, não reagiu para tentar apagá-lo. Neste último caso, deve-se suspeitar de uma psicopatologia primária, tanto na criança quan- to na família. Uma avaliação da inte- ração familiar deve ser realizada porque qualquer fator que interfira na comuni- cação familiar – brigas constantes, dis- cussões – pode também inviabilizar uma intervenção apropriada. Transtorno de conduta ou psicose induzida por drogas são os diagnósticos mais comuns em crianças e adolescen- tes que provocam incêndios. A interven- ção está baseada em orientações, de forma a evitar futuros acidentes, e no tratamento da psicopatologia primária. A hospitalização somente é requerida se houver riscos para a própria criança ou para os outros e se a família se mostrar sem condições de controlar adequadamente o paciente. Caso não A hospitalização e o uso de antipsicóticos são normal- mente requeridos nos casos de psicose. Transtorno de conduta ou psi- cose induzida por drogas são os diagnósticos mais comuns em crianças e adolescentes que provocam incêndios. Emergências psiquiátricas | 271 haja esses riscos, o encaminhamento para tratamento ambulatorial é realiza- do com ênfase na vigilância dessas crianças. Transtornos dissociativos São encontrados em crianças que sofreram repetidos abusos físicos, emo- cionais ou sexuais e são referidos para a avaliação porque a família ou os professores observaram que a criança às vezes parecia estar “fora do ar” ou agindo de modo estranho, como se fosse outra. Geralmente o quadro inclui psicose, com presença de vozes, sensação de controle externo, desorientação e amnésia específica desses “estados”. Não é um diagnóstico simples, sendo normalmente confirmado apenas com o acompanhamento sistemático. No manejo desses casos, é importante a avaliação do ambiente em que vive o paciente para se assegurar que o abuso que desencadeou o transtorno já não está mais presente, sendo a hospitalização necessária nos casos em que ele ainda ocorra ou em que o estado dissociado apresente riscos para a criança ou para os familiares, normalmente por quadros de agitação e/ou violência. Comportamento suicida É a emergência psiquiátrica mais comum em adolescentes. A tentativa de suicídio, mesmo com alta letalidade, deve ser encarada como um pedido de ajuda, o que não diminui o risco da letalidade de futuras tentativas. Em crianças pequenas, esse quadro normalmente revela uma situação familiar intolerável para a criança, como negligência e abuso físico ou sexual. Tanto no Brasil como em outros países, as tentativas de suicídio entre ado- lescentes, bem como as mortes por suicídio, vêm crescendo vertiginosamente nos últimos anos. Nos Estados Unidos, o suicídio é a terceira principal causa de morte em indivíduos entre 15 e 24 anos de idade. Dados de um estudo brasilei- ro recente apontam que as tentativas e as mortes por suicídio nessa faixa etária cresceram 1.900% nos últimos vinte anos. As razões socioculturais para o cres- cimento desse tipo de morte em jovens devem ser objeto de estudo da Sociolo- gia e da Antropologia. No que se refere à esfera médica, não podemos mais ignorar que se trata de um grave problema de saúde pública entre os jovens, o que justifica desenvolver a habilidade de identificar e tratar os casos de com- portamento suicida entre crianças e adolescentes. Os fatores de risco conhecidos para suicídio em adolescentes são listados no Quadro 14.3. 272 | Emergências psiquiátricas em crianças e adolescentes Devem ser sempre avaliadas as circunstâncias em que houve a tentativa, a letalidade da situação, a persistência do comportamento nos últimos meses e a capacidade da família de dar um suporte à criança, inclusive fisicamente, vigian- do-a constantemente até o risco desapa- recer. Esses dados são cruciais para a de- cisão de hospitalização da criança. Idea- ção suicida persistente, psicose, depres- são grave, desesperança, ambivalência ao comentar sobre o comportamento suici- da, intoxicação aguda por álcool ou ou- tras drogas, presença de vários fatores de risco e falta de estrutura familiar são in- dicações de internação hospitalar. As Fi- guras 14.1 e 14.2 apresentam aspectos importantes da avaliação do comporta- mento suicida em adolescentes. Quadro 14.3 FATORES DE RISCO PARA SUICÍDIO ENTRE ADOLESCENTES 1. Em indivíduos do sexo masculino • tentativas prévias de suicídio • idade ≥ 16 anos • presença de transtorno de humor • presença de uso de substâncias 2. Em indivíduos do sexo feminino • presença de transtornos de humor • tentativas prévias de suicídio • gestação não-planejada • fuga de casa 3. São preditores de RISCO IMEDIATO • acesso a método letal • estresse familiar agudo • agitação • depressão grave Ideação suicida persistente, psicose, depressão grave, de- sesperança, ambivalência ao comentar sobre o comporta- mento suicida, intoxicação aguda por álcool ou outras drogas, presença de vários fatores de risco e falta de es- trutura familiar são indicações de internação hospitalar. Emergências psiquiátricas | 273 Transtorno ativo (p. ex., humor, uso de substân- cias, ansiedade) Evento estressor Conflitos escolares Conflitos com a lei Perdas Mudança aguda de humor Ansiedade Raiva Desesperança Investigar e tratar Ideação suicida Sinal de alerta Inibição Facilitação Social Religiosidade Suporte familiar e social Dificuldade de acesso ao método Estado mental lentificação psicomotora Traços de personalidade Impulsividade Agressividade Social Exemplo recente Métodos disponíveis Pouco suporte familiar/social Estado mental Agitação Figura 14.1 Psicopatologia do comportamento suicida em adolescentes. 274 | Emergências psiquiátricas em crianças e adolescentes Checklist para avaliação de adolescentes com tentativa de suicídio Variáveis indicativas de alto risco de suicídio História Demográficas Estado mental Persistência da ideação suicida Elaboração de um plano suicida Sexo masculino Pouco suporte familiar/social Depressivo, maníaco, hipomaníaco, ansioso ou estado misto Uso de substâncias, associado ou não a transtornos de humor Irritabilidade, agitação, agressividade, psicose Avaliação psiquiátrica Sinais de depressão Sinais de mania ou hipomania Humor deprimido Perda de interesse em atividades prazerosas Insônia Fadiga Sentimentos de culpa Baixa auto-estima Desesperança em relação ao futuro Ideação suicida Irritabilidade Humor expansivo ou irritável Grandiosidade Necessidade diminuída de sono Aceleração do pensamento Agitação Hipersexualidade Figura 14.2 Checklist de avaliação do risco de suicídio em adolescentes. Emergências psiquiátricas | 275 Se não houver mais ideação suicida nem sintomas de psicopatologia pri- mária grave, e se o paciente e a sua família estiverem seguros e se sentirem em condições de se responsabilizarem pelo cuidado, então pode-se encami- nhar o paciente para avaliação e tratamento ambulatorial. O Quadro 14.4 oferece um checklist para a liberação do adolescente com comportamento sui- cida atendido em uma emergência. Transtorno de estresse pós-traumático São aquelas crianças que foram expostas a um evento traumático e estão bastante fragilizadas, com medos e ansiedade diante de situações, pessoas e lugares que anteriormente não desencadeavam essas reações. A perda ou a separação de familiares de forma brusca, gerando uma ruptura na unidade familiar, freqüentemente são vistas em emergências. A conduta consiste nor- malmente no esclarecimento à família e à criança de que esses sentimentos são naturais em relação ao acontecido e que eles podem procurar atendimen- to ambulatorial para realizar um tratamento. O uso de β-bloqueadores na situação aguda pode estar indicado para a diminuição da hiperatividade nor- malmente encontrada nesses casos. Em algumas situações, entretanto, o uso de benzodiazepínicos, de forma a regularizar o ciclo sono-vigília ou mesmo sedar uma ansiedade intensa, pode ser necessário. Não esquecer que crianças podem ter reações paradoxais ao uso de benzodiazepínicos com intensa agi- tação psicomotora (uso de Clonazepan 0,25 sublingual pode ser uma indica- ção de menor risco). Antipsicóticos podem ser ministrados se a condição do paciente assim o exigir. Quadro 14.4 CHECKLIST PARA ALTA DO ADOLESCENTE COM TENTATIVA DE SUICÍDIO Antes de liberar o paciente da emergência: • Orientar o paciente e os familiares sobre os efeitos desinibitórios/impulsi- vos de drogas e álcool • Orientar a remoção de armas de fogo e armas brancas, assim como medi- camentos que estejam ao alcance do paciente • Identificar e orientar pessoas de apoio na casa e na família • Orientar e encaminhar o paciente e a sua família para o atendimento ambulatorial 276 | Emergências psiquiátricas em crianças e adolescentes Crises na adolescência A maioria dos autores concorda que são duas as principais emergências psi- quiátricas envolvendo adolescentes: (1) tentativa de suicídio ou depressões severas e (2) comportamento violento ou outras manifestações anti-sociais. As meninas têm crises com mais freqüência que os meninos, em uma proporção de 3 para 2. Essa diferença é atribuída a uma maior freqüência de comportamento suicida em meninas adolescentes, especialmente aquelas entre 12 e 14 anos de idade. Pelo menos um terço das tentativas de suicídio na adolescência ocorre por intoxica- ção exógena. Separação e perdas crônicas, incluindo suicídio na família, são características comuns das histórias dos adolescentes. Na avaliação de emergência, são questões da maior importância: Como é o comportamento básico do adolescente? Como ele se compara aos outros de mesma idade e experiências? Como está o seu desempenho na escola? Como vão os pais do adolescente? Como são as suas relações sociais? Qual a história da atividade sexual do adolescente? Há história de comportamento violento? Como se relaciona com seus pares? Essas questões devem sempre ser respondidas o mais objetivamente pos- sível, antes de estabelecer qualquer diagnóstico. A depressão, em adolescen- tes, apresenta-se normalmente sob a forma de problemas de comportamen- to, em vez de apresentar sintomas clássicos de depressão. Por exemplo, atua- ções e queda do desempenho escolar podem ser indicativos de alterações no humor mesmo sem anedonia, alteração de apetite ou sono. Outros tópicos que devem ser investigados são: abuso de álcool ou dro- gas, sintomas psicóticos, diagnóstico prévio de transtorno psiquiátrico e pre- sença de um estressor recente que pode ter precipitado a crise, incluindo abu- so físico e sexual. Deve-se também investigar comportamento anti-social, como falta à escola, comportamento incendiário, crueldade com animais, furtos, lutas, ataques de ira, uso de armas e falsificações. Esses comportamentos podem indicar a presença de transtorno de conduta e traços de personalidade anti-social. Múltiplos sintomas somáticos devem ser pesquisados. A epilepsia do lobo temporal é encontrada, conforme relatos, em até 18% dos adolescentes presos por atos violentos, contra apenas 0,5% dos adolescentes na população em geral. A maioria dos autores concor- da que são duas as principais emergências psiquiátricas en- volvendo adolescentes: (1) tentativa de suicídio ou de- pressões severas e (2) compor- tamento violento ou outras manifestações anti-sociais. Emergências psiquiátricas | 277 ABORDAGEM E MANEJO Freqüentemente é necessário entrevistar o adolescente a sós, sem os pais, que podem ser vistos separadamente ou, em outro momento, em conjunto com o adolescente. Assegurar sigilo sempre é útil na entrevista, estimulando a abordagem do problema também sob a ótica do jovem. Deve-se assegurar ao paciente que somente informações que o coloquem em risco serão discuti- das com os pais. Em várias situações, os adolescentes em crise são o resultado de uma interação complexa de fatores individuais, familiares, biológicos e médicos, exigindo avaliações demoradas. Qualquer informação obtida com outros membros da família, com o antigo pediatra ou com a escola pode ser necessária. A hospitalização, se possível, deve ser realizada em unidade pediátrica ou em unidade de clínica para adolescentes. A presença da família junto ao paciente em tempo integral é importante para que se possam trabalhar os vínculos e os con- flitos familiares, assim como não colocar na criança a responsabilidade pela crise que toda a família está enfrentando. A taxa de adesão dos encaminha- mentos é menor que 50%; portanto, o manejo dos mesmos deve ser cuidadoso. A psicose em adolescentes tem for- te ligação com suicídio e homicídio. Logo, se houver ideação, a hospitalização não deve ser adiada, mesmo que não existam tentativas prévias. O tratamento farmacológico vai depender do diagnóstico. A decisão de uso de medicamentos deve ser avaliada caso a caso, de acordo com o diagnóstico. Tratamento Todo tratamento é baseado na oportunidade de uma intervenção na crise aguda. Esta é uma ocasião para mudar, e todos os esforços devem ser feitos para maximizar os esforços cooperativos da família em resolver a crise. Caso haja alguma doença psiquiátrica diagnosticada, o tratamento é específico e deve ser instituído o mais breve possível. A hospitalização, se possível, deve ser realizada em unida- de pediátrica ou em unidade de clínica para adolescentes. A presença da família junto ao paciente em tempo inte- gral é importante para que se possam trabalhar os víncu- los e os conflitos familiares, assim como não colocar na criança a responsabilidade pela crise que toda a família está enfrentando. 278 | Emergências psiquiátricas em crianças e adolescentes A primeira coisa a fazer é garantir a segurança da criança, seja protegen- do-a de si mesma ou de terceiros. As indicações de internação hospitalar são ambiente familiar/institucional de risco, comportamento suicida, depressão grave, labilidade de humor intensa, impulsividade severa, agressividade in- tensa auto ou heterodirigida, risco moral, psicose, estresse severo ou falha de tratamento ambulatorial rigoroso. Após terem sido realizadas as medidas de controle da crise, o terapeuta deve encontrar-se com a unidade familiar completa e centralizar os esforços sobre os assuntos que levaram à crise. Todos devem entender que o problema não é apenas um evento agudo, mas sim uma conseqüência de uma situação familiar e/ou pessoal. REFERÊNCIAS ALLEN, M.H. et al. Expert consensus guideline series: treatment of behavioral emergencies. Postgrad. Med., 2001, p.01-88. AMERICAN ACADEMY OF CHILD AND ADOLESCENT PSYCHIATRY. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with suicidal behavior. Washington, DC: AACAP Communications Department, 2000. FAUMAN, B.J. Outras emergências psiquiátricas In: KAPLAN, H.I., SADOCK, J. Tratado de psiquiatria, 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 1999. KENNEDY, S.P. et al. Emergency department of management of suicidal adolescents. Ann. Emerg. Med., v.43, n.4, p.452-460, 2004, MELLO-SANTOS, C.; BERTOLOTE, J.M.; WANG, Y.P. Epidemiology of suicide in Brazil (1980-2000): characterization of age and gender rates of suicide. Rev. Bras. Psiquiatr., v.27, n.2, p.131-134, 2005. SHALE, J.H.; SHALE, C.M.; MASTIN, W.D. A review of the safety and efficacy of droperidol for the rapid sedation of severely agitated and violent patients. J. Clin. Psychol, v.64, n.5, p.500-505, 2003. TOMB, D.A. Child Psychiatric Emergencies In: LEWIS, M. Child and adolescent psychiatry: a comprehensive textbook. 2. ed. Washington, DC: Willians e Wilkins corp, 2002. Capítulo 15 EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS NO IDOSO EDUARDO HOSTYN SABBI JOÃO QUEVEDO JORGE TADEU AMARAL DE ALMEIDA Embora seja grande a procura de serviços de emergência por indivíduos com 60 anos ou mais, apenas metade do número esperado busca auxílio nos serviços especializados em emergências psiquiátricas, indicando uma subutilização dos mesmos. Além disso, é descrito que apenas 20% dos ido- sos que visitam as emergências estariam realmente em situação emergencial, sendo mais comuns os quadros subagudos, ou até mesmo crônicos. Episódios de agitação podem ocorrer no contexto das mais variadas pa- tologias e condições clínicas. Isolamento social, estado civil solteiro, sexo masculino, raça branca, baixo índice de funcionamento global, sistema fa- miliar inapropriado, transtornos do humor, coexistência de depressão e de- mência, dependência química e ocorrência de outra doença física e mental são variáveis que têm sido associadas à reinternação de pacientes psiquiátri- cos idosos. Esta, por sua vez, pode ser relacionada como um dos fatores preditivos de suicídio, um dos problemas mais importantes com que se de- frontam os profissionais que lidam com o idoso, conforme pode ser visto no Quadro 15.1. 280 | Emergências psiquiátricas no idoso Esses dados corroboram a idéia de que, apesar da convicção do idoso em suicidar-se, seu plano é pouco comunicado ou pouco reconhecido, exigindo a máxima atenção do profissional. AVALIAÇÃO DO PACIENTE A eclosão de uma crise pode dever-se a uma vasta gama de patologias e alterações relacionadas a uma associação de condições. A atenção ao diag- nóstico correto da situação é fundamental, e, para tanto, a avaliação deve ser cuidadosa, pois implicará condutas que variam desde uma simples orienta- ção ao cuidador ou um manejo tranqüilizador até o uso de medicações parenterais, eletroconvulsoterapia (ECT) ou internação hospitalar. A história psiquiátrica completa deve ser obtida, e uma avaliação clínica e laboratorial paralela ao atendimento psiquiátrico é mandatória. Atenção especial deve ser dada aos familiares e aos cuidadores, visando não apenas a um entendimento da situação de crise, como também ao aumento da adesão às medidas terapêuticas prescritas. Uma equipe interdisciplinar oferece mai- ores possibilidades diagnósticas e terapêuticas, em função das características específicas da velhice. O Quadro 15.2 resume algumas causas de agitação psicomotora em idosos. Devem-se considerar fortemente os fatores ambientais que possam estar gerando a crise. Pacientes com quadros demenciais, por exemplo, podem apre- sentar agitação em determinado horário ou local, como resultado de fome ou sede, assim como desconforto físico (dor, constipação ou premência pelas necessidades fisiológicas), ou ainda por uma quebra de rotina. Apresentam, também, agitação diante de dificuldades para vestir-se, ao ficar muito tempo Quadro 15.1 EPIDEMIOLOGIA DO SUICÍDIO NO IDOSO • Responde por 30% do total de suicídios em países desenvolvidos • É mais freqüente no contexto de uma depressão (2/3 dos casos) • Em 75% dos casos houve uma visita médica no mês anterior • Uma de cada duas tentativas acaba em suicídio, ou seja, 50% (em jovens, há 1 em cada 20, ou seja, 5%) • Enforcamento e precipitação no vazio são os métodos mais utilizados Emergências psiquiátricas | 281 na mesma posição ou devido à falta de atividade física, quando a iluminação é insuficiente, ao sentir calor ou frio, havendo confusão ou barulho excessivo na área em que se encontra ou arredores. Estressores como dor crônica, incapacitações físicas e perda do cônjuge são mais comuns em idosos e podem resultar em depressão reativa, precipi- tando o suicídio. Portanto a avaliação desse risco deve estar sempre presente. A apresentação clínica de algumas patologias pode ter alguma variação ou particularidade nessa faixa etária, como veremos a seguir: Depressão Diferente da depressão no adulto jovem, o humor depressivo pode não ser tão evidente, muitas vezes apresentando variação diurna e ansiedade marcante. Mais característica é a predominância de sintomas orgânicos, como a presença de quadros somáticos, astênicos e adinâmicos. Exemplo disso são as queixas de palpitação, falta de ar, dores em geral, constipação, diminuição do sono, despertar precoce, diminuição do apetite e perda de peso, muitas vezes não atribuídas (pelo paciente, pelo familiar ou mesmo pelo profissional de saúde) a uma doença psiquiátrica. Em pacientes com personalidade psicopática prévia, pode haver com- portamento agressivo ou uma atmosfera de desconfiança. Embora raro, pode Quadro 15.2 CAUSAS DE AGITAÇÃO PSICOMOTORA EM IDOSOS Ambientais • Mudanças • Estímulos excessivos • Estresse do cuidador Orgânicas • Psicose • Demência • Delirium • Latrogenia Emocionais • Transtornos do humor • Traumas • Perdas 282 | Emergências psiquiátricas no idoso ocorrer delirium e, na presença de situa- ção conflitiva, depressão paranóide. A síndrome demencial da depressão (pre- juízo cognitivo com sintomas como len- tidão do pensamento e comprometi- mento da memória em função do trans- torno de humor), a demência em si (que muitas vezes é precedida por um qua- dro afetivo) e os quadros ansiosos podem ser fatores complicadores no diag- nóstico da depressão. Mania Nenhuma diferença consistente na apresentação clínica ou no curso da doença tem sido apontada entre os pacientes com quadros maníacos inicia- dos na velhice e os demais grupos etários, mas a mania de início tardio apre- senta baixos índices de histórico familiar e está mais freqüentemente associada à síndrome cerebral orgânica. Com a idade, indivíduos que sofrem de transtorno bipolar apresentam uma diminuição no intervalo de tempo entre episódios maníacos, emergindo os sintomas da doença com mais freqüência. Entretanto, fatores como a bai- xa adesão ao tratamento psicofarmacológico e a modificação na dose da me- dicação têm menor influência em precipitar uma internação nos casos de início tardio, quando comparados aos de início precoce. Ansiedade A ansiedade no idoso é, com freqüência, secundária a uma patologia física ou mental. Pode aparecer também como sintoma de depressão, ou mesmo como fase inicial de um quadro demencial, requerendo avaliação cognitiva ou tranqüilização com neurolépticos. A agorafobia pode estar presente como con- seqüência de negligência, quedas, doenças inesperadas, etc. e deve ser tratada imediatamente. Sintomas de pânico devem ser minuciosamente investigados para excluir uma condição clínica subjacente responsável pelo quadro. Transtornos psicóticos Os transtornos psicóticos no idoso geralmente apresentam-se como um transtorno delirante persistente (psicose de início tardio) ou como a croni- A síndrome demencial da depressão, a demência em si e os quadros ansiosos podem ser fatores complicadores no diagnóstico da depressão. Emergências psiquiátricas | 283 ficação de um estado esquizofrênico prévio. Estados agudos e transitórios são pouco freqüentes, e, nessas situações, o diagnóstico de delirium deve ser pri- meiramente afastado. Os fatores de risco associados à psicose de início tardio podem ser vistos no Quadro 15.3. Quadro 15.3 FATORES DE RISCO ASSOCIADOS À PSICOSE DE INÍCIO TARDIO • Déficit cognitivo • Déficit sensorial auditivo ou visual • Trauma ou abuso na infância • Sexo feminino • Estado civil solteiro ou separado • Paciente acamado • Personalidade pré-mórbida paranóide ou esquizóide A experiência clínica sugere que muitos dos pacientes esquizofrênicos que envelhecem, se não a maior parte, apresentam uma predominância de sintomas paranóides, enquanto outros experimentam uma diminuição na variedade do quadro. Além disso, sintomas comportamentais podem tornar- se menos severos com a passagem do tempo. A história psiquiátrica prévia pode ser de grande valia na indicação de um diagnóstico diferencial, como mostra a Figura 15.1. Demência O diagnóstico de demência em uma situação de emergência não é uma tarefa simples e deve incluir dados colhidos jun- to aos familiares e/ou cuidadores, procu- rando ao máximo a diferenciação de uma síndrome demencial em decorrência de um transtorno depressivo e de outras con- dições que acarretem déficits cognitivos. Doença de Alzheimer, demência dos corpos de Lewy, demência frontotemporal, doença de Pick e demência vascular apresentam algumas características clínicas distintas, mas, em uma situação emergencial, nem O diagnóstico de demência em uma situação de emer- gência não é uma tarefa simples e deve incluir dados colhidos junto aos familia- res e/ou cuidadores. 284 | Emergências psiquiátricas no idoso História psiquiátrica prévia Presente Cognitiva Afetiva Psicótica Demência Depressão Esquizofrenia Ausente Pensar em quadro orgânico tóxico Drogas Delirium Lesão SNC se excluídos Causas médicas se excluída Causas psicossociais Estados paranóides Esquizofrenia Depressão Figura 15.1 Algoritmo da história psiquiátrica e do diagnóstico diferencial das psicoses no ido- so. (Adaptada de Zayas e Grossberg, 1998.) sempre é possível fazer um diagnóstico mais apurado (e por vezes nem com o detalhamento do estudo). Muitas vezes, tem-se a associação de mais de um tipo de demência causando a sintomatologia. A presença de agitação psicomotora e de sintomas comportamentais re- presenta uma das muitas dificuldades que essa doença traz para o paciente, familiares, cuidadores, instituições de longa permanência e hospitais. Um idoso demenciado pode não dormir toda a noite, tentar sair da cama, puxar cateteres intravenosos e sondas de alimentação. O simples fato da hospitalização pode gerar uma atmosfera hostil. Algumas vezes, a agitação desaparece com a visita da família e, em outras situações (ou para outros pacientes), isso pode ser o fator desencadeante da piora. Emergências psiquiátricas | 285 Delirium Atenção especial deve ser dada à presença de perturbação da consciência e alteração cognitiva de desenvolvimento rápido e curso flutuante, caracte- rísticas típicas do delirium. O comportamento que acompanha o quadro é ca- racterizado por extrema inquietação ou agitação motora, irritabilidade e agressividade, tendo pouca resposta aos manejos que buscam restabelecer a razão ou confortar o paciente. Todas as condições médicas gerais que podem estar por trás da sintomatologia devem ser investigadas. As mais comuns são infecção (trato urinário, respiratório, pele, ouvido, etc.), início ou exacerbação de insuficiên- cia cardíaca, iatrogenia (principalmente início de tratamento com psicotrópi- cos e drogas antiparkinsonianas), acidente vascular cerebral, desequilíbrio hidreletrolítico e intoxicações. O diagnóstico diferencial com a síndrome anticolinérgica pode ser difi- cultado pelo fato de que sinais anticolinérgicos periféricos (boca seca, consti- pação, íleo paralítico, vertigem, retenção urinária, aumento da pressão intra- ocular e arritmias cardíacas) nem sempre estão presentes. Da mesma forma, muitas vezes, uma medicação usada para o controle da agitação pode ser a causa do delirium e passar despercebida. MANEJO Não raro é possível solucionar ou amenizar situações difíceis na velhice com medidas tais como o manejo verbal, a orientação e o suporte ao paciente, familiares e/ou cuidadores. A abordagem psicofarmacológica deve ser realizada com cuidado, estando reservada para quando houver uma patologia-alvo espe- cífica (p. ex., depressão) ou para o alívio dos sintomas (p. ex., quadros demenciais) na falha de outras medidas, como bem sintetiza a Figura 15.2. Abordagem não-farmacológica Buscar um local silencioso, sem televisão ou pessoas conversando, é um bom começo. Da mesma forma, a postura com que a pessoa se apresenta e conduz a conversação pode ter diferentes repercussões. No caso de pacientes com demên- cia, é recomendável aproximar-se de forma lenta e pela frente, assim como iden- tificar-se pelo nome, em vez de perguntar ao idoso se ele não lembra quem é, olhar nos olhos, falar devagar, distinguindo bem as palavras, utilizar palavras simples, familiares, frases curtas e procurar falar sobre sentimentos no lugar de argüir sobre fatos (p. ex., se a pessoa erroneamente insiste que você não a visitou 286 | Emergências psiquiátricas no idoso Figura 15.2 Algoritmo de avaliação e manejo da agitação psicomotora no idoso. (Adaptada de Green, 2001.) Agitação verbal ou física Avaliar distúrbios orgânicos/psiquiátricos Agitação persistente Agitação verbal Comportamentos físicos não- agressivos Comportamentos físicos agressivos Reavaliar problemas médicos, especial- mente dor Modificar ambiente Modificação comportamental Relaciona- dos ao evento Não- relacionados ao evento Modificar ambiente para suprimir o evento Aumentar supervisão Modificar ambiente Titular estimulação Agitação persistente Tratamento farmacológico ontem, responda com algo do tipo “eu não me esqueceria de você”). Gestos e toques gentis podem ser úteis, e, muitas vezes, trocar de assunto pode ser mais adequado do que permanecer com algo que cause desconforto ou frustração. Estratégias de redirecionamento (mudar o foco da atenção), distração, tranqüilização e reasseguramento, flexibilização (mesmo comportamentos bi- zarros podem não ser um problema, especialmente na casa do paciente), adequa- ção e compensação (evitar tarefas desproporcionais à capacidade do paciente e auxiliá-lo na dificuldade de realizá-las) são atividades simples, porém eficazes. É importante promover atividades dirigidas e prazerosas (se possível in- cluindo a família), criar e simplificar rotinas (uma casa segura, com boas condições de acessibilidade, iluminação adequada, sinalizações), promover a Emergências psiquiátricas | 287 identificação das pessoas (chamar pelo nome, utilizar crachás) e do ambiente (decoração com objetos pessoais que sempre fizeram parte da vida do idoso e com fotos da família). Medidas educativas básicas a respeito de patologias, causas e formas de controle devem ser transmitidas continuadamente a to- dos os envolvidos no processo de cuidado do paciente, de forma que possam melhor lidar com a crise e as reações contratransferenciais desencadeadas, promover uma melhor qualidade de vida no dia-a-dia, compreender e soluci- onar as demandas do paciente e prevenir eventuais recidivas. A presença de um cuidador capacitado e a participação em grupos de con- vivência pode ajudar bastante, inclusive no alívio do familiar. De acordo com cada caso, indicações de realização de psicoterapia individual (do paciente, pa- rente e/ou cuidador) familiar, de utilização de recursos como fisioterapia, tera- pia ocupacional, fonoaudiologia, etc. devem ser consideradas, bem como o en- caminhamento para outras especialidades médicas (neurologia, geriatria, etc.). Abordagem farmacológica Ao optar-se pela abordagem farmacológica, devem-se considerar as dife- rentes características farmacocinéticas e farmacodinâmicas, muitas vezes re- lacionadas ao processo natural de envelhecimento, resumidas na Tabela 15.1. Como resultado desse processo, percebe-se no idoso maior suscetibilidade aos efeitos colaterais, tendência ao acúmulo e intoxicação medicamentosa, com conseqüentes complicações, e abandono do tratamento. Desse modo, qualquer psicotrópico deve ser iniciado em dose baixa no idoso, com aumento lento e gradual. Na escolha da droga, é prudente embasar-se nos efei- tos clínicos desejáveis e nos efeitos cola- terais a serem evitados, bem como no his- tórico medicamentoso prévio. Alguns antidepressivos, por exemplo, podem ter seus efeitos colaterais (sedação, sonolên- cia, aumento do apetite, etc.) utilizados para combater sintomas-alvo específicos já no início do tratamento. De uma forma geral, recomenda-se iniciar qualquer psicotrópico com 25 a 50% da dose utilizada nas demais faixas etárias e, se for o caso, chegar com cuidado às doses máximas preconizadas para cada fármaco ou situação. Desse modo, qualquer psico- trópico deve ser iniciado em dose baixa no idoso, com aumento lento e gradual. Na escolha da droga, é pruden- te embasar-se nos efeitos clí- nicos desejáveis e nos efeitos colaterais a serem evitados, bem como no histórico me- dicamentoso prévio. 288 | Emergências psiquiátricas no idoso O uso de benzodiazepínicos deve ser considerado pela sua eficácia em quadros agudos de ansiedade ou agitação, dando-se preferência para os de meia-vida curta, diminuindo assim a possibilidade de sedação e suas prová- veis conseqüências danosas para o idoso (tontura, quedas, fraturas, efeito paradoxal, etc.). Uma terapêutica continuada com esses medicamentos deve, entretanto, ser cuidadosamente reavaliada em função do seu potencial cau- sador de dependência e comprometimento cognitivo. Dentre os antipsicóticos típicos, os de alta potência são preferidos, mas seus efeitos colaterais também são importantes e devem ser considerados. Os antipsicóticos atípicos têm sido uma interessante alternativa para esse grupo de pacientes, em função da boa resposta e da baixa incidência de efeitos colaterais. A clozapina tem sido particularmente recomendada para aqueles pacientes com doença de Parkinson ou com discinesia tardia severa. É importante salientar que, na presença de delirium, o tratamento deve ser direcionado à causa primária, podendo-se usar os neurolépticos para alívio da sintomatologia. Caso o paciente já utilize esses medicamentos, eles devem ser descontinuados pela possibilidade de serem os geradores do quadro. Tabela15.1 FARMACOCINÉTICA E FARMACODINÂMICA COMUNS NO IDOSO Característica no organismo Repercussão farmacológica Aumento da taxa de gordura Diminuição da albumina Diminuição da função hepática e função renal Diminuição da absorção gastrintestinal pelo menor aporte sangüíneo, motili- dade e atrofia da mucosa Menor sensibilidade e quantidade de receptores e neurotransmissores nas si- napses Possíveis alterações estruturais em órgãos- alvo Grande taxa de doenças clínicas conco- mitantes Polifarmácia e automedicação freqüentes ↑ armazenamento ↑ fração livre circulante ↑ meia-vida ↓ obtenção de equilíbrio ↓ velocidade de absorção (embo- ra seja completa) ↑ fármaco disponível na fenda sináptica ↓ resposta (induz o terapeuta ao aumento de dose) ↑ interações medicamentosas ↑ interações medicamentosas Emergências psiquiátricas | 289 Alguns estabilizadores do humor, como o valproato e a carbamazepina, têm sido usados com sucesso nos quadros de agitação do idoso. Embora seja possível esperar a resolução da crise, medicamentos específicos para os qua- dros demenciais, como os anticolinesterásicos e a memantina, devem ser con- siderados, pois podem trazer benefício cognitivo e, com isso, reduzir os episó- dios de agitação. OUTRAS ABORDAGENS A aplicação da eletroconvulsoterapia (ECT) em idosos segue as indica- ções para as demais faixas etárias, embora, comparativamente, tenda a apre- sentar uma melhor resposta. Seu rápido início de ação terapêutica e sua bai- xa taxa de morbidade e mortalidade (geralmente ligadas a complicações cardiovasculares) a tornam particularmente interessante nos casos de intole- rância; ausência de resposta ou falta de segurança no uso de tratamentos somáticos; presença de uma condição que exija rápida resposta clínica; histó- ria prévia de boa resposta à ECT; além dos casos em que esta é a opção do paciente. É fundamental, entretanto, a estabilização de eventuais condições médicas presentes, particularmente as cardíacas, a fim de evitarem-se possí- veis complicações. Outro cuidado se refere ao maior risco de efeitos colaterais cognitivos, como a desorientação prolongada e a amnésia mais intensa, que podem variar drasticamente em sua magnitude e persistência, de acordo com a técnica de aplicação utilizada. Atualmente, a limitação do uso da ECT de forma mais agressiva em idosos explica-se pela alta probabilidade de recaída após um tratamento agudo bem-sucedido, sendo a psicofarmacoterapia a for- ma mais comum de dar seqüência ao tra- tamento. O uso da contenção física, sempre visando à segurança do paciente, pode ser necessário para que o profissional consiga determinar o significado ou a causa dos sintomas comportamentais e estabelecer uma terapêutica adequada. Contudo, o idoso comumente apresenta vários fatores de risco para o uso desse recurso: idade avançada, vagar físico e O uso da contenção física de- ve ser considerado somente em último caso, na falha das demais abordagens, e realiza- do por profissional devida- mente capacitado. 290 | Emergências psiquiátricas no idoso mental, alteração das eliminações, dependência física, alteração do estado mental, história ou risco de queda, interferência no tratamento, alterações comportamentais, presença de dispositivos de monitoração. Portanto, seu uso deve ser considerado somente em último caso, na falha das demais aborda- gens, e realizado por profissional devidamente capacitado. A internação hospitalar pode ser indicada, considerando-se o quadro clí- nico apresentado e o suporte social disponível. Porém, o manejo domiciliar muitas vezes é preferível, uma vez que o lar tem vários significados para o paciente idoso, e a mudança pode agir como fator desencadeante de ansieda- de, como foi mostrado no Quadro 15.2. O risco de suicídio exige medidas agressivas e imediatas que incluem a mobilização de recursos disponíveis no ambiente do paciente e a hospitalização para garantir a segurança até a reso- lução da crise. O Quadro 15.4 mostra os critérios para a hospitalização em casos de depressão. A institucionalização em residenciais ou clínicas de longa permanência é uma opção a ser considerada nos casos em que os cuidados técnicos necessá- rios ultrapassam aqueles que a família tem condições de oferecer em casa ou quando o custo (emocional, financeiro, da saúde familiar como um todo, etc.) é maior que o benefício atingido, bem como nos casos em que esta é a opção do paciente. Freqüentemente a institucionalização é negligenciada pela mo- bilização de intensos sentimentos de culpa nos familiares ou pelo preconcei- to, tanto da família quanto dos profissionais envolvidos. Quadro 15.4 CRITÉRIOS PARA HOSPITALIZAÇÃO EM PACIENTES DEPRIMIDOS • Ideação suicida expressa ou tentativa de suicídio • Não-aceitação do tratamento • Necessidade de ECT • Autonegligência (não comer ou não ingerir líquidos) • Necessidade de sair de ambiente hostil • Sofrimento importante com necessidade de tranqüilização ou cuidado es- pecializado • Doença física que possa complicar o tratamento • Comportamento agressivo ou ameaçador pela primeira vez (principalmente em homens) • Inadequado sistema de suporte social Emergências psiquiátricas | 291 REFERÊNCIAS AMERICAN PSYCHIATRY ASSOCIATION. Diretrizes para o tratamento de pacien- tes com doença de Alzheimer e outras demências na velhice. In: _____. Diretrizes para o tratamento de transtornos psiquiátricos. 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Os casos de pouco risco são assim solicitados em função de fatores relacionados ao paciente, como, por exemplo, debilida- de física, idade avançada, situação clínica, etc. Embora possam representar uma situação de urgência, são geralmente de fácil manejo e conduzidos pelo próprio terapeuta chamado ao local. Já os atendimentos domiciliares de crise constituem uma emergência e tra- zem riscos maiores ao paciente e a ter- ceiros, devendo ser realizados por uma equipe de profissionais devidamente trei- nados e capacitados para tal função. Tra- ta-se de uma situação peculiar na qual deve-se agir fora do setting e, geralmente, em condições estranhas e adversas ao profissional, muito diferente do que ocor- re em seu consultório ou ambulatório. Saber diferenciar esses dois tipos de situações é o ponto de partida para quem deseja atuar nessa área. Neste capítulo, concentraremos nossa atenção nos atendimento de crise. Os atendimentos domiciliares de crise constituem uma emer- gência e trazem riscos maiores ao paciente e a terceiros, de- vendo ser realizados por uma equipe de profissionais devida- mente treinados e capacitados para tal função. 294 | Atendimento domiciliar e remoção psiquiátrica emergencial CONCEITOS Em agosto de 2002, a American Psychiatric Association publicou o resul- tado de uma força-tarefa no estudo dos serviços psiquiátricos de emergência, propondo a sua categorização e estabelecendo uma série de recomendações sob a forma de modelos de programa para o atendimento das situações de crise. Nesse estudo, o serviço de atendimento domiciliar psiquiátrico de emer- gência (mobile service) é conceituado como aquele capaz de ir até a comunidade para iniciar o processo de avaliação e definição do tratamento externo ao hos- pital (incluindo a remoção para outro serviço). O fato de o atendimento ser realizado no domicílio do paciente torna mais fácil uma completa compreensão da origem ambiental e social de uma emer- gência. O profissional deve estar prepa- rado para manejar pacientes com extre- mo risco de lesar a si mesmos ou a ou- tros, com notada debilidade no seu fun- cionamento e na presença de graves con- dições médicas, psiquiátricas e de abuso de substâncias. EPIDEMIOLOGIA As mudanças econômicas e políticas ocorridas nas últimas décadas tive- ram efeito sobre os serviços de emergência psiquiátrica, não apenas pela cria- ção de novos serviços, mas também por uma reestruturação técnica e admi- nistrativa dos já existentes. A desinstitucionalização, o aumento na incidên- cia do abuso de substâncias, o aumento dos problemas sociais e a diminuição da tolerância em relação a estes são alguns dos fatores que incrementaram a procura desses serviços. Um estudo demonstrou que, das ligações telefônicas realizadas por pacientes ao seu psiquiatra, 1,5% deveram-se a uma situação de emergência, e 15%, a uma urgência (Maritz; Holroyd, 2006). Entretanto, serviços específicos de atendimento domiciliar psiquiátrico de emergência são reduzidos em nosso meio, uma vez que o risco inerente e a necessidade de grande estrutura para o seu funcionamento tornam a ativida- de pouco atrativa ao profissional. Como conseqüência, também se encon- tram poucas publicações sobre o assunto na literatura especializada. O fato de o atendimento ser realizado no domicílio do pa- ciente torna mais fácil uma completa compreensão da origem ambiental e social de uma emergência. Emergências psiquiátricas | 295 AVALIAÇÃO Importantes considerações a respeito da avaliação em situações de emer- gência psiquiátricas foram descritas pela American Psychiatric Association, em 2004, e estão listadas no Quadro 16.1. Uma boa avaliação no atendimento domiciliar de uma crise psiquiátrica demanda a existência de (1) uma infra-estrutura adequada, (2) uma equipe capacitada, (3) um contato prévio rico em informações e (4) uma cuidadosa abordagem no local. Quadro 16.1 CONSIDERAÇÕES DA AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION SOBRE A AVALIAÇÃO DAS EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS 1. Sua necessidade se dá em resposta a: • Ocorrência de pensamentos ou sentimentos intoleráveis para o paciente • Comportamentos que exijam medidas urgentes como: – Conduta violenta ou autodestrutiva – Ameaça a si mesmo e a outros – Impossibilidade de cuidar de si mesmo – Deterioração do estado mental – Conduta bizarra ou confusa – Expressões de sofrimento intenso 2. Objetiva identificar ou estabelecer: • O diagnóstico provisório do transtorno mental • Outras possibilidades que requeiram maior investigação • Fatores sociais, ambientais e culturais relevantes • A capacidade e a disposição do paciente para cooperar • As precauções necessárias diante do risco • A necessidade de tratamento involuntário • Um plano imediato de tratamento, encaminhamento e acompanha- mento 3. Fora das internações e ambulatórios, é afetada pelo(a): • Volume das observações comportamentais disponíveis e qualidade das mesmas • Existência de privacidade para a condição de entrevista • Disponibilidade de avaliações médicas gerais e testes diagnósticos • Segurança oferecida pelo ambiente • Probabilidade de compreensão e sigilo das informações deixadas nos registros desses locais 296 | Atendimento domiciliar e remoção psiquiátrica emergencial Infra-estrutura Um atendimento domiciliar psiquiátrico emergencial deve funcionar 24 horas por dia, contando com uma pessoa treinada em triar, avaliar e manejar ligações telefônicas de crise, procedendo com intervenções apropriadas ao nível de entendimento da pessoa que buscou a ajuda. A interação com outros serviços, como a polícia, o corpo de bombeiros e os hospitais de referência, deve ser uma rotina preestabelecida para que pos- sa ser usada com rapidez quando se fizer necessária. Uma ambulância é importante para que a presença da equipe no local não demore mais que uma hora do chamado e deve conter recursos impres- cindíveis para eventuais emergências clínicas, principalmente cardiorres- piratórias, além das necessárias à intervenção psiquiátrica, desde medica- mentos até material apropriado para contenção mecânica. Protocolos de registro do atendimento e demais documentos devem ser armazenados de forma a garantir o sigilo das informações e a facilitar a utili- zação posterior nas avaliações do serviço, fornecendo dados para o próximo contato com o paciente, etc. Equipe Uma equipe de atendimento psiquiátrico emergencial domiciliar deve ser constituída de, no mínimo, um psiquiatra e dois paramédicos, podendo ser ne- cessários até quatro paramédicos. Todos os integrantes da equipe devem ser con- tinuamente treinados, de forma que estejam sempre habilitados para o serviço, tanto para as funções específicas de cada um como para o funcionamento do grupo como um todo. Uma boa comunicação entre os membros da equipe é essencial. As roti- nas estabelecidas devem ser bem conhe- cidas, a ponto de um simples gesto, uma expressão ou uma frase pré-combinada resultarem em uma correspondente ação imediata. Contato prévio O contato prévio permite a obtenção de informações imprescindíveis para um bom atendimento domiciliar, diminuindo muito os seus riscos. Embora Uma boa comunicação entre os membros da equipe é es- sencial. As rotinas estabe- lecidas devem ser bem conhe- cidas, a ponto de um simples gesto, uma expressão ou uma frase pré-combinada resulta- rem em uma correspondente ação imediata. Emergências psiquiátricas | 297 um contato pessoal com o responsável pelo paciente seja o mais adequado, nem sempre é algo possível de ser realizado, tendo em vista a premência da situação, sendo o telefone o meio mais utilizado. Essa fase consiste no ponto mais importante de um atendimento fora do setting médico e é com freqüência o primeiro contato do paciente ou do familiar com um profissional diante da situação de crise. É comum ocorrer uma pressão para que a entrevista cesse e uma ajuda imediata seja prestada, uma vez que o caráter emergencial da situação gera muita ansiedade. Entretanto, tais sentimen- tos não devem influenciar contratransferencialmente o profissional e, sendo necessário, deve-se explicar que sem algumas informações vitais torna-se inviável o atendimento. Por vezes, o próprio detalhamento no contato é bastante elucidativo e até mesmo terapêutico para quem está procurando o serviço, ajudan- do muito a diminuir o estresse e reorganizando uma situação até então caótica. Algumas informações são fundamentais nessa fase: Identificação: a identificação completa do paciente e do responsável, incluindo nome, plano de saúde, endereço e telefones para contato, deve ser obtida antes do prosseguimento da entrevista. Dados como sexo, idade, peso e altura, prática de musculação, esporte ou arte marcial ajudam a formar uma idéia a respeito do porte físico do paci- ente, sendo úteis na estimativa dos riscos e na designação de maior ou menor aporte de pessoal para o atendimento. Estabelecer o grau de parentesco ou a responsabilidade da pessoa que está solicitando ajuda, caso não se trate do próprio paciente, cria uma maior responsabilidade da parte solicitante e evita eventuais trotes telefônicos ou atuações de pacientes já em tratamento. Além disso, deve-se retornar a ligação imediatamente após a entrevista, caso a central telefônica da clínica não esteja equipada com reconhecedor de chamadas, de maneira a confirmar a solicitação. História atual: a descrição do quadro atual (que posteriormente será revisada na entrevista pessoal) deve incluir um breve exame das fun- ções do estado mental, contendo informações que indiquem a síndrome em que o paciente se encontra, sua gravidade, os riscos ine- rentes à sua ideação ou comportamento e o tempo de evolução da crise. Deve ser avaliado o uso de álcool e drogas, medicações clínicas e psicofármacos, histórico de alergias e efeitos colaterais, atentando-se para a possibilidade de intoxicação ou abuso. História pregressa: um resumido histórico psiquiátrico e clínico pré- vio é fundamental, com especial atenção para a possibilidade de pato- 298 | Atendimento domiciliar e remoção psiquiátrica emergencial logia orgânica que necessite de remoção para o serviço de pronto- socorro ou a internação psiquiátrica em hospital geral. A completa avaliação do quadro deve ser suficiente para o médico estabelecer as hipóteses diagnósticas. Avaliação do local: a fim de garantir a segurança de todos os envolvidos no atendimento, é indispensável a indagação sobre o porte ou a presen- ça no ambiente de qualquer tipo de arma ou utensílio doméstico que o paciente possa utilizar para realizar auto ou hete- roagressão, bem como a presença de ani- mais de estimação ou de guarda que pos- sam oferecer algum risco. Caso existam, deve-se providenciar que tais objetos e animais sejam retirados do ambiente ou confinados em um local seguro antes da chegada da equipe ao local. Também se deve averiguar o acesso ao local onde o paciente se encontra e a pos- sibilidade de fuga ou risco de suicídio, para se estabelecer uma melhor estratégia de abordagem. Muitas vezes a combinação de um horário em que sabidamente o paciente estará dormindo ou sob efeito de medicação é extremamente facilitadora ao processo e pode ser experimentada. Se o paciente estiver ligando e se encontrar sozinho, deve-se estimular a presença de alguém (vizinho, amigo ou familiar) até a chegada da equi- pe. O telefone de uma dessas pessoas deve ser solicitado, e o contato deve ser realizado caso o paciente não esteja em condições de fazê-lo. Necessidade de outros profissionais: a colaboração de profissionais de outras áreas para um atendimento conjunto fornece apoio e seguran- ça à equipe e ao paciente, sendo importante em diversas situações, como exemplificado a seguir: – Um suporte policial deve ser requisitado quando o paciente se en- contrar armado ou em situações nas quais o médico avalie que o risco de agressão não possa ser controlado apenas com os recursos da equipe. – O corpo de bombeiros deve ser acionado quando há risco de suicídio por precipitação no vazio, como, por exemplo, na ameaça de jo- É indispensável a indagação sobre o porte ou a presença no ambiente de qualquer tipo de arma ou utensílio domés- tico que o paciente possa uti- lizar para realizar auto ou he- teroagressão, bem como a presença de animais de esti- mação ou de guarda que pos- sam oferecer algum risco. Emergências psiquiátricas | 299 gar-se pela janela de um andar alto, caso isso não possa ser evita- do pelos familiares até a chegada da equipe, as janelas não possu- am grades ou não haja garantia de que elas possam permanecer trancadas. – Um chaveiro pode ser necessário para abrir uma fechadura trancada, o que deve ser solicitado pela família ou pelo responsável. O ideal nessa situação é a obtenção de uma ordem judicial para uma ação conjunta com a polícia. Antevendo a possibilidade de remoção para algum hospital ou clínica psiquiátrica após o atendimento, deve-se orientar a família a garantir uma vaga no serviço de sua preferência e contatar e contratar um médico assistente, condições necessárias para haver a remoção. Outras informações: o contato prévio também tem a função de avali- ar e combinar outros detalhes do atendimento, como a definição de quem estará presente e quem não deve estar (p. ex., em situações familiares conflitivas), minimizar eventuais sentimentos de culpa dos familiares e definir um responsável pelo paciente. Um encontro imediatamente anterior ao atendimento para a obtenção de um termo de consentimento viabiliza legalmente a presença do médico no ambiente onde o paciente se encontra. Mesmo em situações em que o paciente combine e concorde com o atendimento, esse termo deve ser preenchido e assi- nado para evitar problemas legais posteriores. Os honorários devem ser previa- mente combinados com o responsável pela chamada, com o acerto realizado antes em outro local ou ao final do aten- dimento domiciliar ou remoção. Ao final do contato prévio, o médi- co deve ter obtido informações suficien- tes para definir hipóteses diagnósticas sobre o quadro do paciente, bem como uma idéia clara do local e da situação em que ele se encontra, de modo a sen- tir-se seguro para o atendimento com sua equipe ou para solicitar a colabora- ção de outros profissionais. A Figura 16.1 resume a troca de informações necessá- ria nessa fase. Ao final do contato prévio, o médico deve ter obtido infor- mações suficientes para defi- nir hipóteses diagnósticas so- bre o quadro do paciente, bem como uma idéia clara do local e da situação em que ele se encontra, de modo a sen- tir-se seguro para o atendi- mento com sua equipe ou pa- ra solicitar a colaboração de outros profissionais. 300 | Atendimento domiciliar e remoção psiquiátrica emergencial Contato prévio 1. Obter informações Identificação História atual História pregressa Avaliação do local Necessidade de outros profissionais 2. Fornecer informações Figura 16.1 Algoritmo de troca de informações necessárias durante o contato prévio. Avaliação no local Mesmo tendo obtido todas as informações necessárias por telefone, che- gando ao local de atendimento, o médico pode se deparar com uma situação diferente da prevista, seja por características peculiares do informante, pelo quadro ou pela evolução temporal da crise. As informações adquiridas ao chegar ao local devem somar-se àquelas do contato prévio para um rápido diagnóstico diferencial da situação, com o intui- to de se definir a melhor abordagem. Situações menos perigosas ou dramáticas possibilitam ao médico optar pelo melhor setting no qual entrevistar o paciente, Rotinas do atendimento Reserva de leito hospitalar caso necessário Termo de consentimento Acerto de honorários Emergências psiquiátricas | 301 que pode ser visto desde sozinho em um ambiente fechado até em um ambien- te mais aberto com a presença dos familiares e/ou demais membros da equipe. Já em situações extremas, como no risco de auto ou heteroagressão, a entrevis- ta no local deve ser conduzida durante ou após a contenção do paciente. Uma rápida avaliação com vistas a descartar patologia orgânica ou intoxicação deve ser conduzida com exame clínico, quando se fizer necessário. MANEJO Usualmente, nas situações de atendimento domiciliar psiquiátrico emergencial, o paciente encontra-se agitado ou violento. Não obstante, o es- tabelecimento de uma rápida aliança terapêutica deve ser sempre tentado. Para tanto, é importante para o médico: Apresentar-se tranqüilo e sob controle Falar calmamente e de maneira não provocativa, sem expressar julga- mento Reassegurar o paciente de que ele será ajudado a se controlar Evitar a confrontação direta, seja pelo olhar ou por intervenções Explicar as intenções ao paciente e às demais pessoas presentes no ambiente Ser claro, direto, não amedrontador e honesto (o que é de especial valia para os pacientes confusos e amedrontados) Posicionar-se ao lado do paciente, o que é menos ameaçador para o paciente e ao mesmo tempo mais seguro para o médico Manter as mãos visíveis de forma a demonstrar a inexistência de ar- mas e preferentemente junto ao corpo para serem usadas como defe- sa caso seja necessário Durante todo o atendimento, deve- se ter uma postura segura e confiante, na qual fique claro que as intervenções visam ao benefício e à segurança do pa- ciente e das demais pessoas no local. É importante atentar para a presença de sentimentos onipotentes na equipe di- ante da situação e para o risco de se con- tagiar pela expectativa dos familiares em É importante atentar para a presença de sentimentos oni- potentes na equipe diante da situação e para o risco de se contagiar pela expectativa dos familiares em resolver a crise de forma mágica. 302 | Atendimento domiciliar e remoção psiquiátrica emergencial resolver a crise de forma mágica. Reações contratransferenciais ou outras rea- ções inapropriadas, como negação do risco ou gravidade do quadro, poderão interferir no manejo efetivo de um paciente em particular. No momento da tomada da decisão terapêutica, recursos verbais, físicos ou farmacológicos podem ser empregados, de acordo com o diagnóstico rea- lizado, como mostra o Quadro 16.2. Quadro 16.2 MEDIDAS CONSIDERADAS NA TOMADA DE DECISÃO TERAPÊUTICA Contenção Manejo Manejo verbal mecânica farmacológico Transtorno mental orgânico Psicose funcional (esquizofrenia, mania) Transtornos da personalidade Usualmente ineficaz Usualmente ineficaz Boa resposta Até elucidação diagnóstica se há violência ou risco iminente Se necessária para medicar até se ob- ter efeito químico De acordo com o grau de impulsi- vidade Tratamento da condição médi- ca subjacente, uso de psicofár- macos, se neces- sários Psicofármacos usa- dos como trata- mento de esco- lha Psicofármacos, se necessários As medidas de contenção mecânica devem ser usadas somente na falha do manejo verbal, visando sempre à segurança do paciente e das pessoas no local, até que ocorra o efeito de outra ação terapêutica (tranqüilização verbal, contenção química, etc.). No que se refere ao manejo farmacológico, de uma forma geral, o uso do haloperidol associado à prometazina intramuscular (em diferentes locais de aplicação), em intervalos de 30 minutos, conforme a necessidade, tem se mostrado bastante difundido e eficaz nessas situações. Alternativas incluem os benzodiazepínicos (disponíveis apenas na forma oral e intravenosa em nosso meio), outros antipsicóticos (clorpromazina, levomepromazina, zuclopenthixol, ziprazidona) ou barbitúricos. Emergências psiquiátricas | 303 A abordagem farmacológica deve seguir as indicações específicas para cada patologia, com algumas regras gerais: Usar medicação por via oral sempre que possível. Nos casos não- psicóticos, não-orgânicos (transtornos de personalidade), oferecer me- dicação ao paciente como opção pode ajudar a aumentar seu senso de autocontrole, favorecendo o vínculo. Medicação por via parenteral deve ser administrada, em casos de agi- tação, somente após o paciente estar devidamente contido, evitando- se possíveis danos ao paciente. Evitar clorpromazina intramuscular pelo risco de hipotensão e crista- lização nos tecidos. Evitar antipsicóticos de longa ação (incluindo acetato de zuclopenthixol) nos pacientes não previamente expostos a eles. Evitar antipsicóticos nos pacientes com doença cardíaca, dando pre- ferência aos benzodiazepínicos nos casos em que a adminstração por via oral é escolhida. Usar doses menores em pacientes idosos, pacientes não previamente expostos ao fármaco, pacientes intoxicados por álcool ou drogas e pa- cientes com transtorno orgânico (delirium). Em caso de uso de antipsicóticos, ter à disposição droga antimuscarínica (como o biperideno) para o caso de distonia aguda. Em caso de uso de benzodiazepínicos, ter à disposição flumazenil para o caso de depressão respiratória. Quando necessária, a remoção (com a colaboração do paciente ou de forma involuntária) deve ser realizada apenas após a devida resolução da crise e o esta- belecimento de segurança. O serviço para o qual o paciente vai ser transferido deve ser informado e concordar em recebê- lo, evitando-se assim desgastes desneces- sários tanto para o paciente como para a família e a equipe. Após cada atendimento, como parte do treinamento contínuo, a equipe deve avaliar os procedimentos e as condutas to- madas, bem como as intercorrências e o seu manejo, discutindo os sentimentos re- lacionados e as alternativas a serem ado- tadas nessas situações. Após cada atendimento, como parte do treinamento contí- nuo, a equipe deve avaliar os procedimentos e as condutas tomadas, bem como as inter- corrências e o seu manejo, dis- cutindo os sentimentos rela- cionados e as alternativas a se- rem adotadas nessas situações. 304 | Atendimento domiciliar e remoção psiquiátrica emergencial Um contato posterior é interessante para a atualização de como ocorreu o restante do tratamento, para manter um vínculo e para fins de avaliação do atendi- mento. A Figura 16.2 ilustra o manejo da crise psiquiátrica no local do atendimento. Paciente em crise Tentar estabelecer aliança terapêutica Avaliar o estado mental alterado intacto Estabelecer diagnóstico Avaliar risco de suicídio/homicídio Quantificar risco de suicídio/homicídio Sem doença psiquiátrica significativa presente ausente alto para suicídio alto para homicídio baixo Remover para o hospital psiquiátrico Acionar polícia (se não chamada no contato prévio) Garantir segurança Reduzir sintomas Estabilizar o paciente Registrar atendimento Estabelecer contato posterior Figura 16.2 Algoritmo de manejo da crise psiquiátrica no local do atendimento. (Adaptada de Kavan, Guck e Barone, 2006.) Emergências psiquiátricas | 305 Aspectos ético-legais Implicações éticas e legais não podem ser desconsideradas no atendi- mento domiciliar. A minuciosa avaliação dos riscos e da relação risco-benefí- cio deve estar sempre presente e claramente documentada. A obtenção de um termo de consentimento esclarecido antes do atendi- mento é mandatória, devendo haver espaço para a complementação ou outro termo para o caso de remoção. Ele pode ser assinado pelo paciente ou seu responsável legal, considerando-se os casos em que haja incapacidade do pa- ciente para decidir ou em situações de emergência médica que requerem providências terapêuticas instantâneas. A não-comunicação de algumas informações pode ser realizada por privi- légio terapêutico, ou seja, quando sua revelação pode trazer riscos ou conseqüen- cias negativas ainda maiores ao paciente, e deve ser igualmente bem ex- plicitada por escrito. Todo atendimento deve ser devidamente registrado em prontuário espe- cífico imediatamente após a sua conclusão, de forma que toda e qualquer conduta tomada esteja adequadamente justificada. REFERÊNCIAS AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Task force on psychiatric emergency services. A report and recommendations regarding psychiatric emergency and crisis services: a review and model program descriptions. 2002. Disponível em: http://www.psych.org/ downloads/EmergencyServicesFinal.pdf. AMERICAN PSYCHIATRY ASSOCIATION. Avaliação e tratamentos de pacientes com comportamento suicida. In: _____. Diretrizes para o tratamento de transtornos psiquiátricos. Porto Alegre: Artmed, 2005. p.550-668. AMERICAN PSYCHIATRY ASSOCIATION. Diretrizes para avaliação psiquiátrica de adultos. In: _____. Diretrizes para o tratamento de transtornos psiquiátricos. Porto Alegre: Artmed, 2005. p.19-32. ATAKAN, Z.; DAVIES, T. ABC of mental health: mental health emergencies. BMJ, v.314, n.7096, p.1740-1742, 1997. BINDER, R.L.; MCNIEL, D.E. Emergency psychiatry: contemporary practices in managing acutely violent patients in 20 psychiatric emergency rooms. Psychiatr. Serv., v.50, n.12, p.1553-1554, 1999. BROWN, J.F. 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Tais estudos, geralmente, têm pequenos números amostrais e muitos fatores de confusão associados (p. ex., uso de múltiplos fármacos). Além disso, não dispomos de ensaios clínicos controlados por placebo em mulheres grávidas, em decorrência dos aspectos éticos envolvidos nessa situação. Outro fator que influencia a tomada de decisão é a gravidade da doença psiquiátrica materna e os riscos que a ausência de tratamento acarreta para a própria gestante e para o bebê. Uma vez que nenhuma conduta é absolutamen- te livre de risco, é indispensável que essas decisões clínicas sejam tomadas em conjunto com a paciente, seu companheiro e, muitas vezes, sua família. 308 | Fármacos psicotrópicos na gestação e na amamentação O objetivo do tratamento durante a gestação é limitar a exposição aos psico- fármacos pelo uso da mínima dose pos- sível e do menor número possível de me- dicações, enquanto se consegue manter a saúde mental. BENZODIAZEPÍNICOS Os benzodiazepínicos são os fárma- cos mais freqüentemente prescritos para mulheres em idade reprodutiva. Como classe, são divididos de acordo com a sua meia-vida em benzodiazepínicos de longa (diazepam, clordiazepóxido), média (clonazepam, lorazepam), e curta ação (alprazolam, midazolam, oxazepam). Estudos mostram uma possível associação dos benzodiazepínicos com fissuras labiopalatinas. Ainda é controverso, mas existe o consenso de que, se isso é verdadeiro, esse risco é praticamente idêntico ao da população em ge- ral. O diazepam é o medicamento que apresenta o maior número de dados na literatura sobre efeitos na gravidez e serve como parâmetro para essa classe de medicamentos. Efeitos adversos neonatais são observados em todos os medicamentos dessa classe quando usados no terceiro trimestre de gravidez. O uso de doses altas por tempo prolongado pode levar ao aparecimento neonatal de sinto- mas de abstinência (hipertonia, hiper-reflexia, irritabilidade, inquietação, choro inconsolável, tremores de extremidades, bradicardia, cianose, dificul- dade de sucção, apnéia, diarréia, vômitos e retardo de crescimento), que po- dem aparecer em poucos dias ou até três semanas após o nascimento e durar alguns meses. Se usadas próximo ao parto, podem levar à síndrome floppy baby, que consiste em hipotonia, hipotermia, letargia, depressão respiratória e dificuldades de alimentação (Iqbal et al., 2002). Os benzodiazepínicos devem ser evitados na amamentação, principal- mente o diazepam, que é de longa ação. Se for justificado o uso de um benzo- diazepínico, deve-se preferir os de curta ação, como lorazepam. O objetivo do tratamento du- rante a gestação é limitar a ex- posição aos psicofármacos pe- lo uso da mínima dose possí- vel e do menor número pos- sível de medicações, enquan- to se consegue manter a saú- de mental. Emergências psiquiátricas | 309 Deve-se preferir o uso de medicações que tenham meia-vida curta e não apre- sentem metabólitos ativos, como o lora- zepam. O alprazolam deve ser usado como segunda opção, em virtude de causar uma síndrome de abstinência mais intensa. Na lactação, deve-se fazer uso de doses bai- xas e por períodos curtos. A utilização de medicações de meia-vida longa tem sido associada com maior incidência de síndrome floppy baby. Outros ansiolíticos Buspirona – Os poucos estudos exis- tentes não parecem associar o uso de buspirona com o aumento na incidên- cia de defeitos congênitos. Zolpidem – Não há evidências sobre seu risco de teratogenicidade. Sabe- se que pode ocasionar síndrome de abstinência e instabilidade de temperatu- ra. Seu uso é considerado compatível com a lactação pela Academia America- na de Pediatria. Zopiclona – Seu uso deve ser evitado devido à ausência de estudos sobre sua segurança na gestação. É excretada no leite, podendo produzir sonolên- cia e letargia nos bebês. Hidrato de cloral – Uma análise do Colaborative Perinatal Project com 71 exposições ao hidrato de cloral no primeiro trimestre não evidenciou aumen- to estatisticamente significativo no índice de malformações ao nascimento. Igualmente, um estudo com 358 exposições durante toda a gestação também não evidenciou potencial teratogênico relacionado a esse fármaco. Metilfenidato – Ainda são controversos os resultados dos poucos estudos disponíveis sobre seu uso na gestação, devendo ser, por esse motivo, evitado. Tampouco se recomenda seu uso na lactação. DEPRESSÃO E ANTIDEPRESSIVOS Ao contrário do que se imaginava anteriormente, a gestação não garante que a mulher esteja livre de sintomas depressivos (Llewellyn et al., 1998). Estu- Deve-se preferir o uso de me- dicações que tenham meia- vida curta e não apresentem metabólitos ativos, como o lorazepam. O alprazolam deve ser usado como segunda op- ção, em virtude de causar uma síndrome de abstinência mais intensa. Na lactação, deve-se fazer uso de doses baixas e por períodos curtos. A utilização de medicações de meia-vida longa tem sido associada com maior incidência de síndrome floppy baby. 310 | Fármacos psicotrópicos na gestação e na amamentação dos mostram que entre 10 e 20% das gestantes apresentam quadros depressivos clinicamente significativos (Cohen; Rosenbaum, 1998). Pesquisas iniciais suge- rem que, se não tratada, a depressão pode levar a complicações gestacionais e perinatais importantes, como abortamento, sangramento uterino, retardo de crescimento, trabalho de parto prematuro, prematuridade, baixo peso ao nasci- mento, baixos escores de Apgar (Bonari et al., 2004; Ryan et al., 2005). Uma possível explicação é a hiperatividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal de- corrente do estresse da depressão materna. Além disso, o não-tratamento du- rante a gestação pode levar a um risco aumentado de depressão puerperal, com seus bem conhecidos prejuízos na relação mãe-bebê (Patton et al., 2002). Antidepressivos tricíclicos (ADTs) Os ADTs têm sido prescritos para o tratamento da depressão em gestantes por mais de 40 anos. Os estudos realizados com grande número de fetos expos- tos no primeiro trimestre não demonstraram aumento na incidência de defei- tos congênitos ou mesmo de alterações no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) e na inteligência dessas crianças. Observou-se, porém, nos recém- nascidos, alguns sintomas que podem ser considerados característicos de síndrome de abstinência a essas medicações, tais como tremores, irritabilidade, taquipnéia, cianose e cólica (Nonacs; Cohen, 2002; Ernst; Goldberg, 2002). Na lactação, os poucos casos relatados não sugerem efeitos sobre o bebê. A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera seu uso “provavel- mente seguro”, e a Associação Americana de Pediatria tem uma postura um pouco mais cautelosa em relação ao seu uso. Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) Dessa classe de medicamentos, a fluoxetina é o fármaco melhor pesquisado. Estudos com números acima de 5.000 crianças expostas durante a gestação não demonstram aumento na taxa de malformações congênitas maiores ou outras complicações em comparação com a população geral pelo uso de ISRSs no primeiro trimestre de gravidez (Kallen; Otterblad Olausson, 2007). Uma única exceção parece ser a paroxetina. O próprio fabricante emitiu um alerta sobre um possível aumento de defeitos cardíacos em fetos expostos (GlaxoSmithKline: http://www.gsk.ca/en/health_info/PAXIL_PregnancyDHCPL_E- V4.pdf). Isso contradiz os estudos epidemiológicos prévios, tornando difícil con- cluir a existência de uma relação causal entre o uso de paroxetina e o aumento nos defeitos congênitos cardiovasculares. Emergências psiquiátricas | 311 Um estudo publicado recentemente aponta uma possível associação do uso de ISRSs com hipertensão pulmonar persistente no neonato, mas somente quando usados após a vigésima semana de gestação. Nesse grupo de medica- mentos, a fluoxetina foi o medicamento que menos apresentou risco para esse desfecho (Chambers et al., 2006). Efeitos negativos neurocomportamentais em longo prazo não têm sido observados. Entretanto, estudos recentes têm descrito a ocorrência de sinais neonatais após a exposição aos inibidores da recaptação da serotonina no final da gestação. Esses efeitos incluem sinais de alteração do sistema nervo- so central (tremores, irritabilidade, hiper-reflexia, alteração de sono, choro excessivo), alterações motoras (aumento de tônus muscular), respiratórias e gastrintestinais que usualmente são leves e desaparecem em duas semanas (Moses-Kolko et al., 2005). Em conclusão, não existe evidência de risco de defeitos congênitos asso- ciados ao uso de antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina du- rante o primeiro trimestre de gravidez. Uma possível exceção pode ser a paroxetina, que em alguns estudos mostra um risco discretamente aumenta- do de defeitos congênitos cardíacos (defeitos septais). Há evidências de síndrome de abstinência neonatal como, por exem- plo, dificuldades respiratórias, irritablidade, letargia e tremores. Alguns rela- tos mostram que a paroxetina está mais freqüentemente associada à ocorrên- cia desses sintomas do que os demais ISRSs. Há evidências de que os ISRSs, quando usados no terceiro trimestre, podem acarretar um risco aproximadamente seis vezes maior de que ocorra hiperten- são pulmonar persistente neonatal. Entretanto, como esse risco na população em geral é baixo (um a dois neonatos por mil nascimentos), o risco absoluto seria de 6 a 12 por mil nascimentos, ou seja, em torno de 1%. Contudo, como esse é um quadro neonatal muito grave, até que novas evidências na literatura surjam, recomenda-se que o uso de ISRSs na segunda metade da gravidez seja evitado sempre que possível. Dentre todos os ISRSs, o mais estu- dado e de maior segurança na gravidez ainda é a fluoxetina, inclusive quanto ao risco de hipertensão pulmonar persistente neonatal. A paroxetina deve ser evitada Na lactação, há evidências de que a sertralina tenha a menor taxa de con- centração no leite materno. Recomenda- se, para qualquer antidepressivo utiliza- Dentre todos os ISRSs, o mais estudado e de maior seguran- ça na gravidez ainda é a fluo- xetina, inclusive quanto ao ris- co de hipertensão pulmonar persistente neonatal. A paro- xetina deve ser evitada. 312 | Fármacos psicotrópicos na gestação e na amamentação do, que os horários de amamentação sejam adaptados para minimizar a ex- posição do bebê ao medicamento. Outros antidepressivos Os inibidores da MAO devem ser evitados na gestação, pois podem levar à crise hipertensiva. Estudos recentes com a bupropiona (Cole et al., 2006) não demonstraram aumento de defeitos congênitos na prole exposta. Exis- tem poucos dados em relação à reboxetina, à mirtazapina, e à trazodona, não havendo evidência comprovada de segurança em seu uso. TRANSTORNO BIPOLAR E ESTABILIZADORES DE HUMOR Não se sabe ao certo se a gravidez confere algum tipo de proteção no que diz respeito ao início ou à recidiva dos sintomas afetivos, mas estudos têm demonstrado um profundo aumento da instabilidade afetiva no período pós- parto. Carbonato de lítio Os relatos iniciais do National Register Lithium Babies, associando o uso do lítio na gestação a um aumento muito importante na freqüência de defeitos congênitos cardíacos (principlamente anomalia de Ebstein), datam do início da década de 1970. Hoje, no entanto, sabe-se que, com exceção da eletroconvulsoterapia, o lítio é a opção de primeira linha (não necessaria- mente primeira escolha) para o tratamento do transtorno bipolar na gra- videz. Os achados atuais suportam uma associação entre o uso de lítio du- rante o primeiro trimestre e a anomalia de Ebstein entre 0,05 e 0,1% (Ward; Wisner, 2007). Por outro lado, o uso do lítio no período final da gravidez pode resultar em toxicidade do recém-nascido, incluindo cianose, hipotonia, bradicardia, entre outros efeitos. A maioria desses efeitos tóxicos é autolimitada, desapa- recendo até a completa excreção renal da droga, no período de 1 a 2 semanas. Durante a gestação, a taxa de filtração glomerular aumenta, e o clearance de creatinina praticamente dobra. Isso leva a uma excreção mais rápida do lítio, que, se não tiver suas doses aumentadas, poderá perder a eficácia, au- mentando o risco de recaída. Emergências psiquiátricas | 313 O uso do lítio na lactação tem sido categoricamente desencorajado em relatos prévios e é considerado contra-indicado pela Academia Americana de Pediatria. Os níveis séricos de lítio em bebês amamentados ao seio varia entre 10 e 50% do nível sérico materno. Outro estudo mostra que a concentração de lítio no leite é de aproximadamente 50% da litemia materna. Uma vantagem do lítio é que a hidratação pode reduzir rapidamente o nível sérico da medica- ção, além de os efeitos colaterais serem facilmente reconhecidos. Anticonvulsivantes Diversos anticonvulsivantes têm sido empregados como estabilizadores de humor. Tanto a carbamazepina como o ácido valpróico estão associados à ocorrência de defeitos de fechamento de tubo neural, com riscos de aproxi- madamente 0,5 a 1% para a carbamazepina e 2% para o ácido valpróico. O ácido valpróico, todavia, pode estar associado também a uma síndrome teratogênica mais ampla e não deve ser considerado de primeira linha para tratamento de transtorno bipolar na gravidez (Tomson; Battino, 2005). Quadro 17.1 RECOMENDAÇÕES RELATIVAS AO USO DE LÍTIO NA GRAVIDEZ 1. Planejar a gestação: em casos de transtorno leve e em remissão, pode-se considerar a possibilidade de diminuir a medicação e retirá-la antes da concepção. Quando ocorrem formas mais graves da doença, ou quando a retirada da medicação acarreta recidiva dos sintomas de maneira que possam existir riscos para a mãe e o feto, a medicação deve ser continua- da na mínima dose eficaz. Se possível, deve-se optar pela monoterapia. 2. Evitar descontinuação abrupta: o uso de lítio não deve ser interrompido em menos de 3 a 5 dias. 3. Caso o lítio não seja interrompido, ou seja reiniciado após o primeiro trimestre, sugere-se o controle mensal de litemia, eletrólitos e provas de função de tireóide. 4. Deve-se ter cuidado para evitar o tratamento parcial dos sintomas, pois isso expõe o feto à medicação e também à doença materna. 5. Mulheres expostas ao lítio no primeiro trimestre devem fazer ultra-som de nível II entre 16 e 18 semanas de gestação para verificar o desenvolvi- mento do coração. 314 | Fármacos psicotrópicos na gestação e na amamentação Até o momento, a lamotrigina pare- ce ser isenta de riscos teratogênicos ou neurocomportamentais (Ward; Wisner, 2007). O uso de ácido fólico periconcep- cional na dose de 4,0 mg/dia é importan- tíssimo na redução dos riscos de defeitos congênitos, especialmente os defeitos de tubo neural. Eletroconvulsoterapia (ECT) A ECT é um procedimento que consiste na indução de convulsões genera- lizadas com duração limitada, por meio da passagem de corrente elétrica pelo cérebro. Seu exato mecanismo de ação ainda é desconhecido. Está indicada em quadros graves, com risco importante, nos quais se necessita de uma res- posta clínica rápida; ou em casos de resposta inadequada às medicações. Existem mais de 300 trabalhos publicados sobre ECT durante a gestação, sem evidência de teratogênese. Guidelines para minimizar os riscos do ECT incluem: posicionar a paciente em decúbito lateral esquerdo, monitorar o feto e o útero e limitar a exposição a agentes anticolinérgicos. Não há evidência de que a ECT precipite o trabalho de parto, nem há descrição de efeitos de longo prazo sobre o feto. PSICOSE, ESQUIZOFRENIA E ANTIPSICÓTICOS Estudos apontam que mulheres com esquizofrenia têm maior número de gestações não planejadas que mulheres sadias. Uma metanálise mostrou associ- ação entre esquizofrenia e nascimento de filhos com baixo peso e condições neonatais pobres. Um estudo dinamarquês encontrou aumento de parto prema- turo, baixo peso ao nascimento e recém-nascidos pequenos para a idade gesta- cional. Além disso, observa-se que mulheres esquizofrênicas têm maior preva- lência de tabagismo, uso de álcool e outras drogas. Sintomas psicóticos podem prejudicar a capacidade das mulheres em obter cuidados pré-natais e aumen- tar o risco de comportamentos impulsivos e perigosos (Patton et al., 2002). Antipsicóticos típicos Os antipsicóticos típicos dividem-se em de alta e baixa potência, sendo o haloperidol o principal representante da primeira classe e a clorpromazina, da O uso de ácido fólico peri- concepcional na dose de 4,0 mg/dia é importantíssimo na redução dos riscos de de- feitos congênitos, especial- mente os defeitos de tubo neural. Emergências psiquiátricas | 315 segunda. São os antipsicóticos mais estudados, e as pesquisas disponíveis evi- denciam a segurança dessas medicações quando utilizadas em doses baixas na gestação (Patton et al., 2002). Porém, quando doses altas são utilizadas por períodos prolongados, pode-se observar sintomas extrapiramidais transitórios nos recém-nascidos. Em contrapartida, a descontinuação abrupta pouco tem- po antes do parto pode aumentar o risco de descompensação materna nas se- manas seguintes. O haloperidol pode ser preferido em relação à clorpromazina por não possuir efeitos anticolinérgicos, hipotensores e anti-histamínicos. Com relação à lactação, embora os estudos mostrem que a concentração dos antipsicóticos no leite materno é muito baixa (1 a 3%), há relatos de atraso em alguns índices de desenvolvimento psicomotor aferidos aos 12 e 18 meses em crianças cujas mães estavam fazendo uso de doses altas de antipsicóticos dessa classe. Pela falta de outros estudos, recomenda-se ter cautela com o uso na lactação. Muitas vezes os antipsicóticos causam efeitos colaterais parkinsonianos, que podem ser minimizados com o uso de medicações anticolinérgicas. A mais utilizada em nosso meio é o biperideno, sobre o qual não se dispõe de estudos que garantam sua segurança na gestação. Aconselha-se que seu uso seja evitado durante o primeiro trimestre, sendo o uso posterior avaliado de acordo com o ris- co/benefício. Não se sabe também se o biperideno é excretado no leite materno. Os antipsicóticos típicos são relativa- mente bem estudados, e os dados não in- dicam teratogenicidade. Os dados na li- teratura são mais limitados quanto aos antipsicóticos atípicos, e existem estudos colaborativos em andamento. Antipsicóticos atípicos Os antipsicóticos atípicos são medicações introduzidas no mercado mais recentemente, e sua segurança de uso ainda não está completamente estabe- lecida. Incluem-se nesse grupo a risperidona, a olanzapina, a clozapina, a quetiapina, a ziprazidona e o aripiprazol. Não existem suspeitas de que cau- sem malformações maiores. Exposições inadvertidas ocorridas no início da gravidez não constituem motivo de maior preocupação, mas, em casos nos quais se pode planejar o tratamento durante a gravidez, a recomendação é o uso de antipsicóticos tradicionais. Os antipsicóticos típicos são relativamente bem estuda- dos, e os dados não indicam teratogenicidade. Os dados na literatura são mais limita- dos quanto aos antipsicóticos atípicos, e existem estudos co- laborativos em andamento. 316 | Fármacos psicotrópicos na gestação e na amamentação Quadro 17.2 RECOMENDAÇÕES RELATIVAS AO USO DE ANTIPSICÓTICOS NA GRAVIDEZ 1. Preferir o uso de antipsicóticos de alta potência. 2. Pode ser discutida a indicação a retirada no terceiro trimestre pelo risco de efeitos extrapiramidais no neonato. 3. Evitar o uso de preparações de depósito. 4. Os antipsicóticos atípicos não são indicados devido aos poucos estudos disponíveis até o momento. Tabela 17.1 INFORMAÇÕES SOBRE A SEGURANÇA DO USO DE MEDICAMENTOS E SUBSTÂNCIAS NA GESTAÇÃO, EM ORDEM ALFABÉTICA Nome da substância Uso durante a gestação Uso durante a lactação Seguro Seguro Seguro Evitar, potencial de efei- tos adversos no recém- nascido. Compatível Ácido valpróico Amitriptilina (e outros antidepressivos tricícli- cos) Carbamazepina Diazepam Fluoxetina Potencial teratógeno, re- quer avaliação individual do caso. Sem relatos de teratogê- nese, mas potencial de irritabilidade transitória no recém-nascido se usa- do no final da gravidez. Risco de 1% para defeitos de fechamento de tubo neural, mas considerado um dos anticonvulsivan- tes de escolha em mono- terapia. Evitar, potencial de efei- tos adversos no recém- nascido. Sem relatos de teratogêne- se, possíveis riscos quando usados no terceiro trimes- tre, avaliar risco/benefício individualmente. É o ISRS de escolha durante a gra- videz. (continua) Emergências psiquiátricas | 317 CONSIDERAÇÕES FINAIS O Sistema Nacional de Informação sobre Teratógenos (SIAT) é um servi- ço gratuito destinado a médicos, a profissionais de saúde e a gestantes para orientar sobre riscos e benefícios do uso de medicações durante a gravidez ou para seu planejamento. O SIAT pode ser contactado pelo telefone (51) 2101- 8008, ou pelo e-mail [email protected]. Tabela 17.1 (Continuação) Nome da substância Uso durante a gestação Uso durante a lactação Haloperidol Lamotrigina Lítio Paroxetina Sertralina Venlafaxina Sem relatos de teratogê- nese ou outros efeitos ad- versos. Sem evidências de terato- genicidade. Anticonvul- sivante de escolha na gra- videz. Potencial teratógeno, re- quer avaliação individual do caso e monitoração de níveis séricos. Possível risco de cardio- patia congênita; riscos neonatais quando usado no terceiro trimestre. Evi- tar na gestação. Sem relatos de teratogêne- se, possíveis riscos quan- do usados no terceiro tri- mestre, avaliar risco/be- nefício individualmente. Sem relatos de teratogê- nese ou outros efeitos ad- versos, avaliar risco/bene- fício individualmente. Avaliar risco/benefício in- dividualmente, monito- rar efeitos de sedação no recém-nascido. Seguro Usar apenas se há neces- sidade comprovada; re- quer monitoração de níveis séricos na mãe e no bebê. Junto com a sertralina, é o ISRS de escolha na amamentação. Junto com a paroxetina, é o ISRS de escolha na amamentação. Sem relatos de efeitos adversos. 318 | Fármacos psicotrópicos na gestação e na amamentação REFERÊNCIAS AUSTIN, M.P.V; MITCHELL, P.B. Psychotropic medications in pregnant woman: treatment dilemmas. MJA, v.169, p.428-431, 1998. BONARI, L. et al. Perinatal risks os untreated depression during pregnancy. Can. J. Psychiatry, v.49, n.11, p. 726-735, 2004. CHAMBERS, C.D. et al . 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WARD, S.; WISNER, K.L. Collaborative management of women with bipolar disorder during pregnancy and postpartum: pharmacologic considerations. J. Midwifery Womens Health, v.52, n.1, p.3-13, 2007. Capítulo 18 RISCOS ASSOCIADOS AO COMPORTAMENTO SEXUAL CARMITA HELENA NAJJAR ABDO MARCO DE TUBINO SCANAVINO FLÁVIO JOSÉ GOSLING Tema extremamente complexo, o comportamento sexual de risco abrange diversos aspectos, exigindo para o seu controle a experiência e o empenho de uma equipe multidisciplinar, na qual o psiquiatra ocupa papel de destaque. Não se trata apenas do risco de aquisição de doenças sexualmente trans- missíveis ou de gravidez inoportuna, mas também da repercussão à saúde mental e à qualidade de vida da pessoa vitimizada, bem como de seu agressor. Ambos inspiram cuidados médico-psicológicos, além de um trabalho de reinserção social. O presente capítulo apresenta o tema em dois blocos distintos: o primei- ro enfatiza o risco que incide na infância e na adolescência, e o segundo trata do assunto do ponto de vista do paciente adulto. INFÂNCIA, ADOLESCÊNCIA E RISCO SEXUAL Define-se abuso ou violência sexual na infância e na adolescência como a situação em que crianças ou adolescentes são utilizados para a satisfação se- xual de adultos ou adolescentes mais velhos, os quais podem ou não ser res- ponsáveis ou possuir algum vínculo familiar ou de relacionamento atual ou anterior com as vítimas. O abuso inclui desde carícias, manipulação da 320 | Riscos associados ao comportamento sexual genitália, mama ou ânus, exploração sexual, voyeurismo, pornografia, exibi- cionismo, até o ato sexual, com ou sem penetração, sendo a violência sempre presumida, quando em menores de 14 anos (Pfeiffer; Salvagni, 2005). O termo “abuso sexual” está presente na literatura de Medicina Legal e no Estatuto da Criança e do Adolescente, mas não faz parte das definições de crimes de natureza penal do Código Penal Brasileiro: estupro, atentado violento ao pudor, sedução, posse sexual mediante fraude, atentado ao pudor, assédio sexual, corrupção de menores, rapto violento ou mediante fraude (Pfeiffer et al., 2004). Aspectos gerais Freqüência e duração Há evidências de que crianças submetidas ao abuso sexual têm maior chance de um novo abuso e abusos repetidos, que geralmente se prolongam por vários anos. Casos isolados são menos freqüentes e muitas vezes não che- gam aos serviços de saúde (Glaser, 2002; Pfeiffer; Salvagni, 2005). Gênero das vítimas Meninas são mais abusadas sexualmente em relação aos meninos (Arnow, 2004; Glaser, 2002), mas há evidências de que os abusos em meninos sejam pouco relatados. O constrangimento e o estigma da homossexualidade são com- plicadores dessa situação. Adolescentes do sexo masculino são mais relutantes a descrever o abuso, mesmo quando em processo de tratamento (Arnow, 2004). Fatores predisponentes Embora crianças menores, crianças negligenciadas e deficientes mentais apresentem condições facilitadoras para um provável abuso sexual, não é pertinente falar em fatores predisponentes. Nenhuma dessas situações exi- me a responsabilidade do adulto abusador (Glaser, 2002). Fatores mantenedores A reincidência do abuso é elevada. Muitas vezes ocorre dentro do pró- prio ambiente familiar da criança. Summit (1983) definiu um modelo teóri- co que explica como uma criança é abusada por uma mesma pessoa com aparente consentimento em relação à situação. Postulou cinco estágios que a criança vivencia após o abuso sexual: no início, se instala o silêncio, ou seja, a criança guarda segredo; em um segundo momento, ela é tomada por um sentimento de descrença, imaginando que ninguém poderá auxiliá-la; Emergências psiquiátricas | 321 após essa fase, entra em acomodação; daí começa um processo de desconfi- ança e, por fim, decide-se pela retratação do ocorrido. Esse modelo explica por que uma criança pode ficar assintomática no início, mantendo o segredo e evitando o confronto com o abusador. Até serem descobertos, os episódios de abuso ocorrem diversas vezes. Tipos de abuso O abuso sexual ocorre com ou sem contato íntimo. As formas mais fre- qüentes estão dispostas no Quadro 18.1 (Glaser, 2002). Conseqüências do abuso sexual na infância e na adolescência Embora não exista uma síndrome específica pós-abuso, algumas mani- festações são bastante indicativas. Gravidez inoportuna O aborto, de forma natural ou provocada, e a gravidez são indícios diretos do abuso sexual (Pfeiffer; Salvagni, 2005). Principalmente em adolescentes, a possibilidade de gravidez é bastante preocupante. Um estudo realizado com 366 mulheres vítimas de violência sexual (50% adolescentes e 3% menores de 15 anos) mostrou que em 30% dos casos houve gestação, e em 63% destes ela foi interrompida (Mattar et al., 2007). Quadro 18.1 TIPOS DE ABUSO SEXUAL EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES Sem contato • Exposição à genitália do adulto ou à atividade sexual (ao vivo ou pornografia) • Exposição e observação do corpo da criança (ao vivo ou pornografia) • Indução de atividade sexual entre crianças (ao vivo ou por- nografia) Com contato • Contato entre genitais e/ou mamas entre adultos e crianças: – masturbação – contato oral/genital – introdução de objetos em ânus ou vagina – penetração (digital ou peniana) (Adaptado de Glaser, 2002.) 322 | Riscos associados ao comportamento sexual Lesões físicas e doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) As lesões indicadoras de abuso sexual mais comuns são: • escoriações, edemas, hematomas ou lacerações em região próxima ou na área genital, tanto em meninas como em meninos; • equimoses, hematomas, mordidas ou lacerações em mamas, pescoço, parte interna e/ou superior das coxas, baixo abdome e/ou região do períneo; • sangramento vaginal ou anal em crianças pré-púberes, acompanha- do de dor, quando descartadas as doenças que possam determiná-lo; • doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) – 15% das crianças abu- sadas contraem alguma DST, e uma em cada 1.000 é infectada pelo HIV (Pfeiffer; Salvagni, 2005). Observação: dilatação anal ou uretral e rompimento de hímen nem sempre são sinais evidentes de abuso, exigindo avaliação minuciosa por profissionais especializados em perícia médica. Comportamento sexualizado Masturbação e toque em genitálias de outras crianças fazem parte do desen- volvimento infantil normal. O comportamento sexualizado após o abuso, porém, implica inadequação de conduta para a idade e o desenvolvimento da criança. O relacionamento com outra criança, com brinquedos ou com um adulto torna- se erotizado, a criança passa a exibir a sua genitália e simula a atividade sexual. Seu comportamento mostra-se adultizado. Inclui, ainda, a introdução de de- dos ou objetos na vagina ou no ânus e o contato oral-genital com outras crian- ças. Embora seja o achado mais significativo, esse comportamento não ocorre com todas as crianças nem é específico do quadro de abuso (Glaser, 2002). Quadros psiquiátricos e problemas de comportamento Crianças abusadas sexualmente manifestam sintomas que sugerem trans- torno de estresse pós-traumático, em 44 a 72% dos casos (Deblinger et al., 2006; Glaser, 2002). São comuns os sintomas depressivos, e o abuso pode ser entendido como um fator preditivo de tentativa de suicídio, pois a experiência traumática pode precipitar essa busca dramática de solução de conflitos. Mesmo na ausência de sintomas depressivos, as taxas de suicídio e comportamentos autodestrutivos são mais comuns em meninas que sofreram abuso (Aded et al., 2006). Emergências psiquiátricas | 323 Dificuldades de relacionamento e dificuldades escolares Um sentimento de culpa pode ser desenvolvido pela criança. Além disso, tristeza constante, prostração, sonolên- cia diurna, medo exagerado de adultos (habitualmente do mesmo gênero do abusador), masturbação freqüente e des- controlada, agressividade, tiques, enure- se ou encoprese e baixa auto-estima po- dem fazer parte da reação (Pfeiffer; Sal- vagni, 2005). Dificuldades nos relacionamentos com seus pares podem ocorrer em fun- ção de baixa auto-estima, vergonha, comportamento sexualizado e sentimento de desconfiança. Problemas esco- lares decorrem da dificuldade de concentração durante as aulas e o estudo (Glaser, 2002). Criminalidade Embora estudos retrospectivos mostrem que indivíduos envolvidos com criminalidade e prostituição têm história de abuso sexual, não há consenso de que crianças abusadas se tornem adultos violentos ou abusivos (Aded et al., 2006). A Tabela 18.1 sintetiza os possíveis indicadores de abuso sexual em crianças e adolescentes. EPIDEMIOLOGIA Dados da Organização Mundial da Saúde indicam que 7 a 36% das meni- nas e 3 a 29% dos meninos sofrem abuso sexual (WHO, 2003). No Brasil, os dados epidemiológicos sobre abuso sexual na infância e na adolescência correspondem a amostras parciais (Brino; Williams, 2003). Grande parte dos casos não é informada, em conseqüência de sentimento de culpa ou vergo- nha, ignorância ou tolerância do agredido, somados à relutância dos médicos em reconhecer e relatar a necessidade de apresentar evidências físicas à Jus- tiça e ao receio de dissolução das famílias. Na Secretaria Estadual da Criança, Família e Bem-estar Social de São Pau- lo, registraram-se 63 casos de abuso sexual contra crianças entre janeiro e abril Um sentimento de culpa pode ser desenvolvido pela criança. Além disso, tristeza constante, prostração, sonolência diurna, medo exagerado de adultos (habitualmente do mesmo gênero do abusador), mas- turbação freqüente e descon- trolada, agressividade, tiques, enurese ou encoprese e baixa auto-estima podem fazer par- te da reação (Pfeiffer; Sal- vagni, 2005). 324 | Riscos associados ao comportamento sexual de 1993 (Azevedo, 1996). Uma pesquisa no Instituto Médico Legal (IML) de São Paulo constatou que em 1995 houve 2.403 queixas de abuso sexual, das quais 69,8% das vítimas eram meninas com idade inferior a 18 anos, 7,8%, meninos e 22,8%, mulheres adultas (Diêgoli et al., 1996). Dados do Sistema Nacional de Combate à Exploração Sexual Infanto-Juvenil (Abrapia), compi- lados entre 2000 e 2003, a partir de 1.547 denúncias, indicaram que 76% das vítimas eram do sexo feminino. Dentre os abusadores, 90% eram homens, 4,5%, mulheres e 4,8%, homens e mulheres. A maior parte dos casos de violência foi intrafamiliar (54,5%), sendo o pai o principal abusador (42,3%), seguido pelo padrasto (16,9%) e pela mãe (7,7%) (Abrapia, 2003). No Rio Grande do Sul, os registros da Polícia Civil, no período de 2002 a 2004, referem 3.688 queixas de maus-tratos contra crianças, das quais 64,3% são de violência sexual (Departa- mento Estadual da Criança e do Adolescente, 2004). AVALIAÇÃO DA CRIANÇA Um dos aspectos mais complexos, tanto para o médico quanto para os mei- os de proteção legal, é a comprovação do abuso sexual sem a evidência de lesão física. Nesses casos, o diagnóstico é feito por meio dos sinais indiretos da agres- são psíquica ou pelos fatos relatados pela vítima e/ou por alguma testemunha. Tabela 18.1 POSSÍVEIS INDICADORES DE ABUSO SEXUAL EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES Psíquicos Físicos • Aproveitamento escolar deficitário • Desatenção • Interesse por contracepção • Temor a exames médicos de rotina • Alterações de apetite/sono • Comportamento sexual precoce ou exacerbado • Sintomas ansiosos (fóbicos ou com- pulsivos) • Automutilação • Tentativa de suicídio • Dores abdominais • Equimoses e fissuras anais ou genitais • Infecções urinárias de repetição • Doenças sexualmente transmissíveis • Corrimento inespecífico • Uso ou abuso de álcool e/ou drogas • Gravidez inoportuna Emergências psiquiátricas | 325 Como somente em uma minoria de casos há lesões físicas perceptíveis, a histó- ria é a parte mais importante da avaliação do abuso sexual (McDonald, 2007). Quando as lesões estão presentes, o mais comum são os danos à região da vulva e do ânus, a não ser que ocorra penetração vaginal. Ao exame, obser- vam-se eritema, edema, lesões e escoriações. As crianças raramente declaram o abuso imediatamente. Desta maneira, o pediatra tem um papel muito importante, pois a relevância do exame físico cuidadoso, bem como o cuidado com a história são fundamentais. A descri- ção dos procedimentos segue a normatização da Sociedade Brasileira de Pe- diatria (Pfeiffer et al., 2004). É fundamental o apoio médico, que pode representar a grande oportunidade para que a criança relate o que vem sofren- do. O desenvolvimento da confiança e a receptividade são vitais para a condução da investigação clínica. Vale ressaltar que a criança pode ser levada a contar alguma história para despistar ou encobrir um pa- rente próximo. Nesses casos, as histórias são inconsistentes e contêm contradições. A anamnese deve ser muito caute- losa, de modo a evitar que a criança repita o ocorrido para vários profissio- nais, por ser esse procedimento bastante desconfortável e traumático. Deve- se escutar a história, sem juízo de valores, sem interrupções ou solicitações de detalhes desnecessários. Nem sempre a queixa é clara, sendo recomendável a participação de um profissional da área de saúde mental. Muitos casos carecem do uso de recur- so lúdico (material gráfico e brinquedos), a fim de facilitar a comunicação com a criança. Todos os dados devem ser registrados em prontuário – que pode ser solicitado para elaboração de laudo judicial –, seguindo normas éticas e de sigilo profissional. A esse respeito, o Código de Ética Médica (1988), no art. 103, estabelece que “é vedado ao médico revelar segredo profissional referen- te a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir- se por seus próprios meios para solucioná-los, salvo quando a não-revelação possa acarretar danos ao paciente”. É fundamental o apoio médi- co, que pode representar a grande oportunidade para que a criança relate o que vem sofrendo. O desenvolvi- mento da confiança e a recep- tividade são vitais para a con- dução da investigação clínica. 326 | Riscos associados ao comportamento sexual Procedimentos É necessária a postura de acolhimento. A criança sempre deve ser informada sobre os procedimentos e não se deve prometer o que não se pode garantir, como, por exemplo, que a criança nunca mais será abusada (Pfeiffer; Salvagni, 2005). Devem-se diferenciar os atendimentos em situações agudas (estupro ou outras formas de abuso sexual que demandem assistência de urgência) de abusos crônicos e repetitivos. Nos casos agudos, com menos de 72 horas, medidas le- gais devem acompanhar a assistência inicial. Crianças atendidas com brevida- de poderão obter maiores benefícios (Palusci et al., 2006). Para fins de processo judicial é necessária a comprovação da agressão, bem como exames que levem à identificação do agressor. Responsáveis devem fazer boletim de ocorrência em uma delegacia de polícia, a qual requisitará o laudo do Instituto Médico Legal. Na recusa dos responsáveis, será obrigatória a pre- sença do Conselho Tutelar, assumindo o poder de tutela provisória da vítima e o apoio às atitudes de proteção necessárias. Caso não haja Conselho Tutelar local, a Vara da Infância deve ser acionada (Pfeiffer; Salvagni, 2005). O pediatra é o profissional habilitado a fazer o exame físico da vítima, com autorização dos responsáveis, e sob anestesia, caso a criança não colabo- re, em função da agitação. Caso os abusadores sejam os pais, o Conselho Tu- telar dará a autorização. Há que se avaliar o risco de doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), até 72 horas do ocorrido para proteger a vítima de mais danos. Avalia-se a necessidade de profilaxia para a hepatite B, proteção medicamentosa contra DSTs não-virais, quimioprofilaxia para a infecção pelo HIV e, para as vítimas do sexo feminino, a contracepção de emergência (ver detalhes adiante). Para os casos crônicos e repetitivos, os cuidados na obtenção de história também são indispensáveis, havendo a necessidade de procedimentos ligados à proteção da vítima. As equipes devem atuar em sintonia, fornecendo informa- ções para a investigação médico-legal (Aded et al., 2006). Manejo Após os cuidados de proteção à víti- ma, é essencial cuidar do bem-estar psí- quico da criança (Aded et al., 2006). Como não há síndrome específica de abuso, não há um tratamento universal Após os cuidados de proteção à vítima, é essencial cuidar do bem-estar psíquico da criança. O planejamento dos cuidados, caso a caso, implica avaliar as necessidades de cada criança e da respectiva família. O tra- tamento é multidisciplinar, en- volvendo o pediatra, o assis- tente social, o psicólogo, o psi- quiatra e a enfermagem. Emergências psiquiátricas | 327 (Glaser, 2002). O planejamento dos cuidados, caso a caso, implica avaliar as necessidades de cada criança e da respectiva família. O tratamento é mul- tidisciplinar, envolvendo o pediatra, o assistente social, o psicólogo, o psiqui- atra e a enfermagem. Com a obtenção da história, investiga-se a eventual presença de quadro psiquiátrico secundário e a necessidade de intervenção medicamentosa (WHO, 2003). A medicação beneficia quadros depressivos, ansiosos, dissociativos ou de estresse pós-traumático. Alguns trabalhos mostram benefícios com psicoterapia de base cognitivo- comportamental, principalmente quando há transtorno de estresse pós-trau- mático (Deblinger et al., 2006). Os resultados de tratamentos psicoterápicos de diferentes linhas, grupais ou individuais, para casos de abuso, se equiva- lem, segundo a WHO (2003). A programação do tratamento deve também considerar o suporte à família, que pode estar desorientada, apresentando sentimentos de culpa, vergonha e medo, especialmente se o abusador encontra-se dentro do ambiente familiar. RISCOS ASSOCIADOS AO COMPORTAMENTO SEXUAL NA VIDA ADULTA Conceitos O abuso sexual no adulto é conceituado como todo relacionamento que, por intermédio de violência (seja física ou psicológica), inclui algum tipo de atividade sexual, sem que um dos parceiros envolvidos esteja de acordo, ou seja, sem a presença dos elementos de eleição e mutualidade inerentes a uma relação consensual (Cantu et al., 2003). As práticas mais freqüentes desse abuso são estimulação genital e/ou anal, tentativa de felação, felação, tentati- va de penetração, penetração digital, penetração genital simulada (entre as coxas), masturbação, exibicionismo, relação genital, estupro. O estupro é definido como o ato de constranger a mulher de qualquer idade ou condição à conjunção carnal, por meio de violência ou grave amea- ça, sendo crime previsto no artigo 213 do Código Penal Brasileiro. Deve ser diferenciado do atentado ao pudor: constranger alguém, mediante violência ou grave ameaça, a praticar ou permitir que se pratique ato libidinoso diverso da conjunção carnal, também crime previsto no artigo 214 do Código Penal Brasileiro (Gomes, 2002). O assédio sexual é um tipo de coerção, que não envolve necessariamente força física. Sustenta-se no poder do perpetrador sobre a situação de inferio- ridade (acadêmica ou econômica) da vítima, que geralmente permanece pas- 328 | Riscos associados ao comportamento sexual siva. É diferente da tentativa de “flerte” ou “paquera”, por não possuir ele- mentos de escolha e mutualidade (Charney; Russell, 1994). Há mais de quatro décadas, pelas leis americanas, o assédio sexual é conside- rado como uma forma de discriminação sexual no trabalho. Manifesta-se por comportamentos agressivos e heterogêneos, os quais podem ser divididos em: 1. Leves: solicitações para encontros; encaramento; observações de ca- ráter sexual. 2. Intermediários: propostas sexuais (não diretamente relacionadas ao emprego); contato físico (não-desejado) não-sexual. 3. Graves: propostas sexuais relacionadas a promoções ou ameaças de perda de emprego; contato físico não-desejado e sexual; “assalto sexual” (Charney; Russel, 1994). O artigo 216-A do Código Penal Brasileiro, introduzido pela Lei nº 10.224/ 2001, tipifica o delito de assédio sexual como o ato de constranger alguém com o intuito de obter vantagem ou favorecimento sexual, prevalecendo-se o agente de sua condição de superior hierárquico ou ascendência, inerentes ao exercício de emprego, cargo ou função (Gomes, 2002). Entretanto, não mais que 10% das vítimas buscam ajuda. Essa ajuda deve incluir a construção de uma aliança terapêutica de confiança, a reconstrução da experiência de assé- dio e respectivo processamento, a validação dos sentimentos da vítima, a revalorização e a resolução de conflitos evocados pelo trauma da vitimização. Conseqüências da violência sexual As principais conseqüências da violência sexual sofrida por mulheres são dores generalizadas, depressão, desconfortos físicos e psíquicos graves, difi- culdade de concentração, tonturas, tentativas de suicídio, além de abuso de bebida alcoólica. O uso abusivo de álcool é 4,7 vezes maior entre mulheres abusadas, quando comparadas com as não-abusadas (McCauley et al., 1997). Além disso, outras dependências de drogas, distúrbios alimentares, tabagis- mo, adicção ao jogo, compulsão por trabalho e por compras são freqüentes nesses casos (Carnes; Delmonico, 1996). Os filhos das mulheres violentadas também apresentam problemas, como pesadelos, agressividade, comportamentos regredidos (chupar dedo e urinar na cama), timidez, repetência e abandono escolar (Schraiber et al., 2002a). A resposta ao abuso sexual costuma ser diferente entre homens e mulhe- res ao longo da vida: eles tendem a se identificar com o agressor e a vitimizar; elas, por sua vez, estabelecem relacionamentos futuros com abusadores. Ou Emergências psiquiátricas | 329 seja, há diferenças no significado da experiência para ambos os sexos quanto à percepção e à expressão de agressão e dependência, bem como para o de- senvolvimento e a preservação da auto-estima. O abuso entre cônjuges sugere que o ato em si seja um reforço: uma vez ocorrido, desencadeará os próximos. Maridos abusadores são imaturos, de- pendentes e pouco adaptados; agridem por identificação com o pai ou o pa- trão agressor, para expressar virilidade ou posse. Mulheres que sofreram abuso são dependentes e se culpam pela agressão de que foram vítimas. Há uma correlação entre a vitimização e o desenvolvimento de personalida- de borderline, psicoses, depressão, disfunções sexuais, pânico, fobia, ansiedade generalizada, drogadição, transtornos alimentares, automutilação e tentativas de suicídio. História de abuso anterior pode, portanto, ser um antecedente des- ses quadros e/ou da prática de agressão sexual futura (Bryant; Range, 1995). Epidemiologia São fatores de risco para o abuso: lar monoparental, conflito conjugal e história de maus-tratos físicos. Os riscos variam conforme o tipo de vínculo entre o abusador e a vítima; a idade de ambos; a freqüência, a intensidade e a duração do relacionamento; as ameaças físicas e/ou psicológicas existen- tes; os recursos da pessoa vitimizada para lidar com a situação (Cohen, 1996). O perpetrador refere como motivação impulsos agressivos, ausência de ou- tro objeto sexual e incapacidade para protelar a gratificação. Um estudo desenvolvido nos Estados Unidos pelo Comitê Nacional de Prevenção do Abuso Infantil demonstrou que 23% dos pais haviam sido for- çados, na infância, a tocar um adulto ou uma criança mais velha ou tinham sido tocados (na região genital) ou foram forçados ao sexo com tais pessoas (The Gallup Organization, 1995). Estima-se que a proporção homem/mu- lher abusados seja de 30 para 70% (Green, 1996). Há maior incidência de abuso sexual em pacientes psiquiátricos, masculinos e femininos, do que na população geral (Nurnberg; Raskin, 1997). O estupro é uma ocorrência subnotificada, resultando em prevalência desconhecida, pois as vítimas hesitam em denunciá-lo, devido à humilha- ção, ao medo, aos sentimentos de culpa, ao desconhecimento de seus direi- tos e ao descrédito nas autoridades. Em 2002, nos Estados Unidos, foram estimados 247.730 casos de assé- dio ou estupro contra vítimas com 12 anos ou mais (United States, 2002). Uma pesquisa nacional alerta que 43% das mulheres brasileiras já sofreram algum tipo de violência, das quais mais de um quarto foi de ordem psicológi- 330 | Riscos associados ao comportamento sexual ca; outro quarto refere-se a ameaças e cerceamento; e outro quarto a agres- sões; 13% são de estupro e abuso sexual e 11% são de assédio. Em mais da metade dos casos de espancamento e relações sexuais forçadas, o marido é o agressor (Fundação Perseu Abramo, 2001). Entre as usuárias de dezenove serviços de saúde na grande São Paulo, 40% das 3.000 mulheres pesquisadas relataram violência física ou sexual co- metida pelo parceiro. Entretanto, dos 1.902 prontuários médicos analisados, apenas quatro tinham registros da agressão física e apenas dois de abuso sexual (Schraiber et al., 2002b). Abordagem multiprofissional: responsabilidade da medicina, da assistência jurídica e da assistência psicoterápica Em casos de suspeita de violência contra a mulher, o médico deve recebê- la e escutá-la com respeito; diagnosticar a suspeita de abuso; intervir e inter- nar, se necessário; fazer a avaliação por meio de história, exame físico completo, exame ginecológico e exames complementares; relatar o caso aos órgãos com- petentes; solicitar relatório de assistente social, consultorias médicas e cirúr- gicas adequadas; providenciar imediatamente o programa de reestruturação emocional e acompanhamento psicológico/psicoterápico (Brasil, 2005). Portanto, diante da suspeita de abuso sexual, o médico deverá investigar, afastar ou confirmar a hipótese e providenciar os encaminhamentos, ainda que, na maioria das vezes e infelizmente, esteja pouco preparado para lidar com questões dessa natureza. A primeira consulta deve cumprir os itens abaixo (Brasil, 2005): a) História da violência – registrar em prontuário 1. local, dia e hora aproximada da ocorrência; 2. tipo de violência sexual sofrida; 3. forma de constrangimento utilizada; 4. tipificação e número de agressores; 5. órgão que realizou o encaminhamento. b) Providências a serem instituídas Verificar eventuais medidas já adotadas: 1. atendimento de emergência em outro serviço de saúde e medi- das de proteção implementadas; 2. realização do boletim de ocorrência policial; Emergências psiquiátricas | 331 3. realização do exame pericial de corpo de delito e conjunção carnal; 4. outras medidas legais cabíveis. c) Acesso à rede de apoio Cuidar do acesso e da necessidade da mulher às diferentes possibili- dades de apoio familiar e social, incluindo-se abrigos de proteção. Para casos de gravidez (suspeita ou confirmada), deve-se identificar se a mulher manifesta desejo ou não de interrompê-la. Cabe fornecer in- formações sobre os direitos da mulher e apresentar as alternativas à interrupção da gravidez, bem como a assistência pré-natal e a possibili- dade de entrega da criança para a adoção. É fundamental não culpabilizar ou influenciar nas decisões da paciente que sofreu violên- cia. A atitude isenta de julgamentos e o respeito às crenças e valores da vítima são indispensáveis. Cabe à vítima do sexo feminino procurar uma Delegacia de Defesa da Mulher (DDM) e narrar imediatamente os fatos de maneira detalhada. O depoimento será registrado em um boletim de ocorrência ou em um termo de circunstân- cia. O registro da denúncia será encaminhado para o Fórum, e a vítima será convocada para a audiência. É aconselhável conversar com o advogado, antes mesmo da audiência, para buscar orientações a respeito da situação. A continuidade do processo ou o seu encerramento dependerá de vonta- de expressa da vítima, no momento da audiência. A Justiça dará andamento ao processo, prevendo indenização e reparação de danos à vítima ou prisão do agressor, dependendo do caso. Deve-se considerar, por ocasião do atendimento, que algumas atitudes da- queles que foram vitimizados evocam profundas reações contratransferenciais nos profissionais que os atendem: mulheres agredidas e abusadas freqüen- temente mobilizam raiva e/ou sentimento de frustração (dada a passividade e dificuldade para seguir as instruções médicas e a freqüência com que retornam à situação de abuso); ou há a identificação com essas pacientes e a projeção de sentimentos, fantasias e experiências pessoais (Gabbard; Atkinson, 1996). O atendimento deve considerar características específicas de cada caso, e uma programação rígida ou arbitrária deve ser evitada. Sigilo e segredo profissional são exigências no atendimento à vítima de violência sexual (Constituição Federal, 1988, p. 5, art. 5 o ). O art. 154 do Códi- go Penal Brasileiro (1940) caracteriza como crime “revelar a alguém, sem justa causa, segredo de que tem ciência em razão de função, ministério, ofício ou profissão, e cuja revelação possa produzir dano a outrem”. 332 | Riscos associados ao comportamento sexual Avaliação A coleta imediata de sangue e de amostra do conteúdo vaginal realizada no momento de admissão da mulher é necessária para estabelecer a eventual presença de DST, HIV ou hepatite, anterior à violência sexual. A realização de teste anti-HIV nos serviços de emergência deve ser feita após o aconselhamento e o consentimento da paciente. A realização de hemograma e dosagem de transaminases é necessária somente para mulheres que iniciem a profilaxia com anti-retrovirais. Apesar de o apoio laboratorial ser fundamental, o diag- nóstico final deve ser resultado dos achados clínicos e do exame ginecológico, associados aos testes complementares. O Quadro 18.2 indica as etapas de atendimento às mulheres vítimas de violência sexual. Mulheres em situação de violência sexual que estejam amamentando deverão ser orientadas a suspender o aleitamento durante a quimioprofilaxia anti-retroviral, pela possibilidade de exposição da criança ao HIV. Anticoncepção de emergência Mais da metade dos casos de violência sexual ocorre durante o período reprodutivo da vida da mulher, resultando em taxas de gravidez entre 1 a 5%. A anticoncepção de emergência (AE) deve ser prescrita para todas as mulhe- res expostas à gravidez, por meio de contato certo ou duvidoso com o sêmen, que já tenham tido a primeira menstruação e que não estejam na menopau- sa, independentemente do período do ciclo menstrual em que se encontrem Quadro 18.2 ABORDAGEM À VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL 1. Atendimento (sem banho, com as mesmas vestes, sem uso de medicação) e orientação para procedimentos legais 2. Histórico detalhado (número de agressores/práticas sexuais mantidas); ma- nutenção de sigilo 3. Breve histórico ginecológico: DUM, paridade, anticoncepcionais 4. Exames de sangue (tipagem ABO, sorologia para sífilis, hepatites B/C, anti-HIV) 5. Orientação quanto ao uso de preservativo por 6 meses 6. Coleta do conteúdo vaginal (exame bacterioscópico/cultura/biologia molecular, pesquisando gonococo, clamídia e HPV) 7. Apoio psicossocial (Adaptado de Bamberger et al., 1999; CDCP, 2002; Brasil, 2006.) Emergências psiquiátricas | 333 no momento da exposição. A AE é desnecessária se a mulher ou a adolescen- te estiver usando regularmente um método contraceptivo de elevada eficácia (anticoncepcional oral, injetável ou DIU) (Brasil, 2005). Há duas formas de oferecer a AE hormonal. A primeira, conhecida como método de Yuzpe, utiliza anticoncepcionais hormonais orais combinados (AHOC). A segunda refere-se ao uso exclusivo de progestágeno, o levonorgestrel. A absorção do contraceptivo de emergência pelo epitélio da vagina ofere- ce níveis semelhantes aos da via oral e o medicamento pode ser utilizado em situações especiais, como em casos de inconsciência da mulher, por traumatismos graves. O levonorgestrel é preferencial se há antecedentes de acidente vascular cerebral, tromboembolismo, enxaqueca grave, ou diabete com complicações vasculares, além de atraso menstrual, em que a gravidez é suspeita, mas não confirmada (WHO, 1998). Não é recomendável que a decisão de uso da AE seja condicionada a tes- tes laboratoriais de gravidez, exceto quando estes estejam disponíveis e ofe- reçam resultado rápido. Em caso de falha da AE, não há evidências de au- mento de risco de anomalias fetais. Geralmente, a AE evita três de cada quatro gestações que ocorreriam após a violência sexual. Não provoca sangramento imediato após o seu uso, e cerca de 60% das mulheres terão a menstruação seguinte dentro do período espe- rado, sem atrasos ou antecipações. Em 15% dos casos, a menstruação poderá atrasar até sete dias e, em outros 13%, pouco mais de sete dias. Doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) De 16 a 58% das mulheres que sofrem violência sexual são infectadas por pelo menos uma DST, com taxas variáveis de infecção para cada agente espe- cífico (Brasil, 2005). O risco de infecção depende do tipo de violência sofrida (vaginal, anal ou oral), do número de agressores, da ocorrência de traumatismos genitais, da idade e suscetibilidade da mulher, da condição himenal, da presença de DST ou úlcera genital prévia e da forma de constrangimento utilizada pelo agressor (Brasil, 2006). Gonorréia, sífilis, clamidiose, tricomoníase e cancro mole po- dem ser prevenidos com o uso de medicamentos de reconhecida eficácia. Profilaxia das DSTs Não é possível estabelecer com precisão o tempo limite para a implementação da profilaxia de DSTs não-virais em situações de violência sexual. Diferente- 334 | Riscos associados ao comportamento sexual mente do que ocorre na profilaxia da infecção pelo HIV, a prevenção das DSTs não-virais pode ser eventualmente postergada, em função das condições de ade- são da mulher ou mesmo por intolerância gástrica, mais prevalente em situa- ções de estresse. O esquema de associação de medicamentos para a profilaxia de DSTs não-virais para mulheres com peso igual ou maior a 45 kg é penicilina G benzatina 2,4 milhões UI IM, dose única (profilaxia da sífilis); ofloxacina, 400 mg VO, dose única (profilaxia da gonorréia); azitromicina, 1 g VO, dose única (profilaxia da clamidiose e do cancro mole); metronidazol 2 g VO, dose única (profilaxia da tricomoníase) (Brasil, 2005; CDCP, 2002). A gravidez em qualquer idade gestacional não contra-indica formalmen- te a profilaxia para as DSTs não-virais. Nesses casos, visando à segurança fetal, o metronidazol e as suas alternativas (tinidazol e secnidazol) devem ser evitados durante o primeiro trimestre da gravidez, e o tianfenicol é contra- indicado em todo o período gestacional (Brasil, 2005). A imunoprofilaxia para a hepatite B está indicada nos casos em que hou- ver exposição a sêmen, sangue ou outros fluidos corporais do agressor. Em condições de desconhecimento ou dúvida sobre o status vacinal da vítima, a profilaxia deverá ser administrada (Brasil, 2005; CDCP, 2002). Mulheres imunizadas contra a hepatite B, com esquema vacinal comple- to, não necessitam de reforço ou do uso de imunoglobulina humana anti- hepatite B (IGHAHB). Mulheres não-imunizadas ou que desconheçam seu status vacinal devem receber a primeira dose da vacina e completar o esquema posteriormente, entre 1 e 6 meses. Aquelas que possuem esquema vacinal incompleto devem completar as doses recomendadas (Brasil, 2005; CDCP, 2002). A gravidez em qualquer idade gestacional não contra-indica a imuni- zação para a hepatite B, nem a oferta de IGHAHB (Brasil, 2005; CDCP, 2002). Não deverão receber a imunoprofilaxia para a hepatite B mulheres vítimas de violência sexual crônica e repetida pelo mesmo agressor (situação freqüente em casos de violência sexual intrafamiliar), assim como mulheres cujo agressor seja sabidamente vacinado ou quando ocorrer o uso de preservativo, masculino ou feminino. Para a hepatite C, não há alternativas de imunoprofilaxia. Em gestantes, na hipótese de transmissão da hepatite B ou C, deve-se considerar a possibilidade de transmissão vertical. Em relação à hepatite C, o risco de transmissão da mãe para o filho é baixo, exceto se existe co-infecção pelo HIV. O aleitamento não está contra-indicado na prevenção, mas devem ser ponderados os riscos e os benefícios. Como o risco para a transmissão do vírus B é elevado (até 90% de chance), deve-se proceder à imediata vacinação (primeira dose) da criança dentro das primeiras 12 horas de vida, associada à IGHAHB. Esse procedimento, seguido das duas doses de vacina subseqüen- Emergências psiquiátricas | 335 tes em 30 e 180 dias, evita a transmissão do vírus da mãe para a criança em 90% dos casos. O aleitamento pode ser realizado após a administração da primeira dose da vacina (Brasil, 2005). A infecção pelo HIV ocorre em 0,8 a 2,7% dos casos de violência sexual, risco esse comparável e até mesmo superior ao observado com outras formas de exposição sexual (heterossexual) única ou em acidentes perfurocortantes en- tre profissionais de saúde. O risco depende de certas condições, tais como tipo de exposição sexual (anal, vaginal, oral), número de agressores, suscetibilidade da vítima, rotura himenal, exposição a secreções sexuais e/ou sangue, presença de DST ou úlcera genital prévia e carga viral do agressor (Brasil, 2005). A drástica redução da transmissão do HIV durante a gravidez e o parto e a profilaxia dos acidentes entre profissionais de saúde têm estimulado o uso de anti-retrovirais também em situações de violência sexual, apesar de ser um procedimento relativamente complexo e novo, em intenso processo de investi- gação, sem estudos definitivos que assegurem que os anti-retrovirais protegem em situação de violência sexual (Brasil, 2006). As indicações e as contra-indi- cações, o esquema e a duração dessa profilaxia estão no Quadro 18.3. Em situações de violência sexual restritas ao sexo oral, não existem evi- dências da indicação profilática dos anti-retrovirais até o momento, mesmo se ocorrer ejaculação dentro da cavidade oral. Nesses casos, os riscos e os benefícios devem ser cuidadosamente ponderados, e a decisão deve ser indi- vidualizada (Brasil, 2006). Quadro 18.3 PROFILAXIA DO HIV Indicações: em caso de penetração anal ou vaginal, quando o estado sorológico do agressor é positivo ou não pode ser conhecido em tempo elegível. Contra-indicações: em casos de violência sexual com exposição crônica e repetida ao mesmo agressor e quando há o uso de preservativo masculino ou feminino durante a agressão. Esquema recomendado: AZT (zidovudina) + 3TC (lamivudina) + nelfinavir ou indinavir, até que a paciente seja reavaliada quanto à adequação da quimioprofilaxia. Início e duração: antes de 72 horas após a violência sexual, mesmo em face a outros fatores de risco e agravos. Os medicamentos devem ser mantidos, sem interrupção, por quatro semanas consecutivas. (Adaptado de Bamberger et al., 1999; Brasil, 2005; Brasil, 2006; Merchant; Keshavarz, 2003.) 336 | Riscos associados ao comportamento sexual Nos casos em que o agressor é sabidamente HIV positivo e está em trata- mento anti-retroviral, a decisão do tipo de combinação de medicamentos para a profilaxia deverá ser individualizada e escolhida por um infectologista. Por outro lado, a falta de especialista no momento imediato do atendi- mento pós-exposição não deve retardar o início da quimioprofilaxia. Embora não existam esquemas definitivos de associação de anti-retrovirais para essa finalidade, recomenda-se sempre o emprego de drogas potentes, com baixa toxicidade e boa perspectiva de adesão. O esquema de primeira escolha deve combinar três drogas, pela reconhecida maior eficácia na redu- ção da carga viral plasmática (Bamberger et al., 1999; Brasil, 2005; Merchant; Keshavarz, 2003). Quando o esquema anti-retroviral selecionado incluir o nelfinavir ou o ritonavir, a anticoncepção de emergência deve ser realizada com levonorgestrel, pois esses anti-retrovirais reduzem significativamente os níveis séricos de estrogênios, devido à interação medicamentosa no sistema microssomal he- pático (Brasil, 2005). Prevenção da violência sexual A prevenção da violência é prioridade de saúde pública. Para realizá-la, é necessário estimular o reconhecimento de suspeitos de abuso (visitas às cre- ches e similares e avaliação psiquiátrica dos indivíduos que nelas trabalham), o registro de queixas pelas vítimas, os programas de tratamento para os agressores, de prevenção de abuso – por meio de campanhas –, de educação para os profissionais de saúde em geral e para todos os que lidam com crian- ças, e a criação de serviços de apoio às famílias. Perfil do agressor Mesmo antes de o abusador agredir a sua vítima, ele apresenta tendências abusivas, manifestadas por características de personalidade e de comportamento. Entre estas, merecem menção: a) Sentimentos e pensamentos 1. Ciúmes: importante instrumento para controlar as vítimas. Com freqüência, o agressor acusa a mulher de ter amantes ou de ser prostituta. 2. Fantasia de sucesso e de estar acima das regras: acredita que seria mais rico, famoso e bem-sucedido se não o detivessem ou Emergências psiquiátricas | 337 impedissem. Por ser melhor do que as outras pessoas, não tem de pautar-se pelas mesmas leis. 3. Sentimento de raiva e jogos de poder: explosivo, demonstra cons- tantemente sua raiva. Controla as situações e as pessoas por meio de estratégias, no intuito de vencer a resistência ao seu abuso. Por exemplo: coloca os membros da família contra a vítima. b) Ações e reações 1. Isolamento das vítimas, social e geograficamente: o agressor os leva para lugares mais afastados e isolados. 2. Mentiras freqüentes: servem para manter a vítima psicologica- mente perturbada ou desequilibrada. 3. Possessividade: o agressor crê que tudo o que quer deve ser seu e estar sob seu domínio. 4. Ações fragmentadas, superficiais ou dissociadas: mantém seu comportamento abusivo separado do resto de sua vida, aparen- tando bondade, interesse e preocupação com a vítima. 5. Desculpas ou justificativas para os atos e minimização do peso desses atos: “nunca fui amado”; “meus pais me batiam”; “tive um mau dia, por isso perdi o controle”. 6. Culpabilização de terceiros, distorcendo a situação: acusa a víti- ma de provocar seu comportamento agressor. c) Aliciamento: por sedução, chantagens emocionais, “adivinhação” de pensamentos e sentimentos, postura de vítima (Mid-Valley Women’s Crisis Services, 2006). Perfil da vítima e conceito de co-dependência A vítima de violência pode ser co-dependente, especialmente aquela que se submete crônica e passivamente, tornando-se prisioneira e mantenedora do vínculo patológico que se estabelece entre ela e seu agressor. As características de co-dependência mais freqüentes são: 1. Assumir a responsabilidade pelos sentimentos e comportamentos do agressor. 2. Compartilhar os sentimentos e atitudes do agressor, acreditando que assim garante a sua própria segurança. 3. Dificuldade de expressar seus sentimentos, pois teme por sua segu- rança. 338 | Riscos associados ao comportamento sexual 4. Medo de ser humilhada, discriminada e de voltar a ser vítima da agressão. 5. Convicção de que não é competente, por sofrer julgamento grave sobre as suas atitudes. 6. Valorização da opinião de seu agressor, que é mais importante. 7. Pouco amor próprio, por se deixar levar pelas estratégias do agressor. (Mid-Valley Women’s Crisis Services, 2006). Adicção sexual Os adictos sexuais geralmente não buscam tratamento espontaneamen- te e, quando o fazem, já estão extremamente comprometidos e correndo risco de suicídio. Geralmente são identificados pelas conseqüências lesivas de seus atos sexuais repetitivos, são denunciados ou procuram ajuda para outras compulsões ou dificuldades sexuais (Gigliotti; Guimarães, 2007). Para compreender a relação do abuso sexual na infância e a adição sexual na idade adulta, deve-se considerar que o abuso provoca reação de estresse pós-traumático, o que implica dissociação, confusão, ansiedade e desconfiança, podendo gerar um padrão de pouca adaptação ao estresse e menor capacida- de para enfrentar as situações. O comportamento compulsivo pode tornar-se uma forma de alívio para a ansiedade (Gigliotti; Guimarães, 2007). Alterações neuroquímicas podem explicar a tendência da vítima de repe- tir compulsivamente suas experiências traumáticas e a estimulação neuroquí- mica a elas associada (Carnes, 2004). Evidências sugerem lesões frontais (com desinibição impulsiva a sugestões externas), estriatais (com desencadeamento repetitivo de padrões de resposta gerados internamente) e límbicas (com desequilíbrio do apetite sexual) (Stein et al., 2000). Os adictos sexuais geralmente provêm de famílias com múltiplos casos (22% de mães, 40% de pais, 56% de irmãos adictos, em geral), e 87% dessas famílias são desestruturadas, das quais dois terços podem ser classificadas como rígidas (Carnes, 2004). Os pais têm dificuldades no manejo da autoridade e da responsabilidade, são incoerentes quanto aos valores pregados e às ati- tudes efetivadas e se esforçam pela aparência versus a pouca intimidade fa- miliar, o que Schwartz (1996) denominou “desordem de intimidade”. Os critérios diagnósticos para a adicção sexual são: • falha recorrente na capacidade de resistir aos impulsos sexuais para engajar-se em comportamento sexual específico; Emergências psiquiátricas | 339 • engajamento nos comportamentos compulsivos por longo período; • fracassos nas intenções de parar, reduzir ou controlar; • tempo excessivo gasto para obter e/ou praticar sexo ou recorrer a ex- periências sexuais; • preocupação excessiva com comportamento sexual ou atividades pre- paratórias para o sexo; • engajamento em comportamento compulsivo durante o trabalho, o estudo, as ocupações domésticas ou sociais; • manutenção do comportamento apesar do desencadeamento de pro- blemas sociais, financeiros, psicológicos ou físicos; • limitação social, ocupacional e de atividades recreativas; • necessidade crescente de aumentar a intensidade, a freqüência, o núme- ro e o risco do comportamento para alcançar o efeito desejado; • estresse, ansiedade, inquietação ou irritabilidade quando há impossi- bilidade de realizar o comportamento compulsivo (Carnes, 2004). Os padrões geralmente associados aos quadros de adição sexual são sexo fantasioso, com sedução, anônimo, pago, comercializado, comportamento voyeurístico ou exibicionista, intrusivo (sem consentimento da parceria), com dor, com exploração (crianças, adolescentes, pacientes, empregados ou pes- soas vulneráveis em geral) (Carnes, 2004). A recuperação pode ser dividida, para efeito didático, em seis fases distri- buídas ao longo dos primeiros cinco anos de tratamento, o qual se compõe de três etapas (Carnes, 2004). As fases de recuperação são desenvolvimento (incapacidade de organização e de controle, com reconhecimento da compulsão, que permanece ativa); crise decisiva (a motivação parece vinda de fora, e a negação prossegue); choque (con- tato com a realidade); tristeza (aceitação da realidade); reparação (desenvolvi- mento de novas habilidades); crescimento (reestruturação dos relacionamentos e cuidados consigo e com os outros). As etapas de tratamento dividem-se em intervenção (pesquisa dos proble- mas, enfrentamento da negação e contrato terapêutico); tratamento inicial (as- sistência aos trabalhos com 12 passos, contrato de abstinência, plano de pre- venção à recaída, criação de um planejamento sexual, envolvimento do parceiro e da família, avaliação das múltiplas adições, avaliação dos traumas, psicoterapia); psicoterapia extensiva (aprofundamento). Recursos medicamentosos (antide- pressivos, ansiolíticos, etc.), internação, hospital-dia, terapia familiar e de casal completam o tratamento, caso a caso. 340 | Riscos associados ao comportamento sexual COMPORTAMENTO SEXUAL DE RISCO Há mundialmente um incremento no uso de preservativos, embora em paí- ses em desenvolvimento ainda se observem níveis baixos de adesão. Além disso, esse uso em relacionamentos estáveis permanece muito aquém daquele referi- do em relacionamentos com parcerias eventuais. O fato se apresenta como um ponto vulnerável das campanhas de prevenção ao HIV (Wellings et al., 2006). Segundo um estudo realizado, a freqüência média de relações sexuais de indivíduos que não usam preservativos regularmente é 35% maior do que a freqüência dos que usam (Brasil, 2003). Comportamentos sexuais de risco persistem na população geral e naqueles que possuem HIV/AIDS, contribu- indo para a propagação da epidemia (Stein et al., 2005). Para o soropositivo, o sexo desprotegido pode conduzir à superinfecção com espécimes virais di- ferentes, o que demonstra que o uso de preservativos por indivíduos infectados pelo HIV é um fator de proteção aos seus parceiros e a si mesmos (Stein et al., 2005). Os intercursos anais e vaginais desprotegidos são as práticas sexuais mais fortemente associadas à contaminação pelo HIV, quando um dos parceiros está infectado (De Vincenzi, 1994). Apesar de o sexo oral ser pouco associado à transmissão do HIV, é o responsável por uma nova propagação de doença sexualmente transmissível (DST). Vale destacar que DSTs associadas ao sexo oral podem favorecer a contaminação secundária pelo HIV (Bouscarat, 2005). Os constructos sobre o risco de transmissão do HIV em relação às práti- cas sexuais referidas na literatura por diferentes autores estão resumidos na Tabela 18.2. Avaliação e manejo Exposição sexual acidental Para o indivíduo-fonte, sabidamente HIV-positivo (casais sorodiscor- dantes), recomenda-se a quimioprofilaxia com esquema de três drogas. Nas situações de exposição sexual em que a sorologia do parceiro é desconhecida, a quimioprofilaxia deve ser muito bem avaliada, considerando-se os riscos e os benefícios de sua indicação, conforme o tipo de exposição e o risco poten- cial da contaminação. Devem ser considerados os fatores clínico-epidemio- lógicos envolvidos. É essencial que o profissional reforce a importância da manutenção de práticas sexuais seguras durante a quimioprofilaxia e posteriormente, evi- tando futuras exposições (Brasil, 2006). Emergências psiquiátricas | 341 CONCLUSÃO O atendimento aos riscos associados ao comportamento sexual na infân- cia, na adolescência ou na idade adulta exige intenso, amplo e prolongado investimento de recursos de diversas naturezas, sem o qual não é possível reverter nem minimizar a dramática condição a que terminam submetidos a vítima, o agressor e a sociedade como um todo. No Brasil, os programas de atendimento são ainda incipientes, uma vez que os quadros – precariamente identificados e menos ainda registrados – levam à subnotificação e à conseqüente minimização do problema. Com isso, não se preparam adequadamente os profissionais para os vários e complexos níveis de atendimento, os quais exigem uma equipe experiente e multiprofissional. Ao psiquiatra caberá, então, o atendimento à vítima, ao agressor e, muitas vezes, às famílias. Esse atendimento será psicoterápico e/ou medicamentoso, dependendo de cada caso e considerando, também, a repercussão do quadro além do extenso campo de responsabilidade de quem atende. Confidencialidade, sigilo, isenção de juízo de valores e respeito ao paciente são essenciais. A prevenção – que seria mais desejável – está longe de ser a prática efetiva: faltam campanhas de esclarecimento, visitas periódicas a instituições públicas e privadas que trabalham com crianças e adolescentes, programas de educação para profissionais de saúde e de tratamento para agressores. Especialmente no caso dos profissionais de saúde, o pouco preparo para lidar com questões Tabela 18.2 COMPORTAMENTO SEXUAL DE RISCO – ESCORES DE RISCO DE ACORDO COM OS COMPORTAMENTOS SEXUAIS DESENVOLVIDOS Comportamento sexual Escore de risco Intercurso anal ou vaginal ativo desprotegido com par- ceria com o mesmo “status sorológico” Intercurso anal ou vaginal passivo desprotegido com par- ceria com o mesmo “status sorológico” Intercurso anal ou vaginal ativo desprotegido com parce- ria com o “status sorológico” diferente ou desconhecido Intercurso anal ou vaginal passivo desprotegido com parce- ria com o “status sorológico” diferente ou desconhecido 1 2 3 4 Nota: o intercurso ativo refere-se àquele que introduz o pênis (em ânus e/ou vagina); o intercurso passivo, àquele(a) que recebe o pênis. (Adaptada de Munoz-laboy et al., 2005; Stein et al., 2005.) 342 | Riscos associados ao comportamento sexual atinentes à atividade sexual é relevante, levando à conclusão de que esses pro- fissionais mereceriam, inclusive, atenção em relação a sua própria sexualidade, pouco conhecida e trabalhada. Não é exagero pensar em programas de educa- ção sexual para os nossos alunos de nível universitário, antes de se cogitar prepará-los para a assistência aos riscos associados ao comportamento sexual. REFERÊNCIAS ABRAPIA – ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA MULTIPROFISSIONAL DE PROTEÇÃO À INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA. Relatório abuso sexual período: janeiro 2000 a janei- ro 2003. Rio de Janeiro: ABRAPIA, 2003, p. 6. ADED, N.L.O. et al. Abuso sexual em crianças e adolescentes: revisão de 100 anos de literatura. Rev. Psiquiatr. Clín., v.33, n.4, p.204-213, 2006. ARNOW, B.A. Relationships between childhood maltreatment, adult health and psychiatric outcomes, and medical utilization. J. Clin. 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Entretanto, foi Abram Kardiner que, em 1959, a partir dos achados clínicos observados em sobreviventes da Segunda Guerra Mundial, descreveu pela primei- ra vez o que chamou de fisioneurose, identificando cinco características principais: 1) persistência da resposta de sobressalto, 2) fixação ao trauma, 3) vida onírica atípica, 4) explosões emocionais e 5) constrição geral da personalidade. Essas alterações já estariam presentes no campo de batalha, mas persistiam além do retorno para casa, podendo estender-se por toda a vida do indivíduo sem modi- ficações. A descrição de Kardiner serviu de base para grande parte dos desenvol- vimentos futuros sobre a resposta psicobiológica aos eventos traumáticos. Com o fim da guerra, ocorreram importantes desenvolvimentos na área das síndromes traumáticas, particularmente no seu tratamento, resultando na elaboração de terapias de grupo e na criação de “comunidades terapêuticas”. Ao compilar informações obtidas por meio da observação sistemática dos sin- tomas experimentados pelos sobreviventes da guerra do Vietnã e da revisão da literatura existente sobre os sobreviventes da Primeira e da Segunda Guerra, além de vítimas do holocausto e de acidentes e queimaduras, Shatan e Lifton elaboraram uma listagem de sintomas que seria o embrião para a inclusão do diagnóstico do transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) na 3 a edição do 348 | Manejo de situações de estresse agudo Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-III) em 1980 (Schestatsky et al., 2003). As pesquisas apontavam que os de- sencadeantes típicos do TEPT eram even- tos relativamente comuns na vida das pessoas. A maior modificação advinda dos primeiros estudos epidemiológicos que usaram os critérios do DSM-III foi a definição de trauma: no lugar de “uma experiência fora da normalidade”, as pesquisas apontavam que os desencadeantes típicos do TEPT eram eventos relativamente comuns na vida das pessoas, e o DSM-IV passou a definir trau- ma como uma “experiência de ameaça à vida ou à integridade física, vivenciada com intenso medo, impotência ou horror”. De fato, estudos epidemiológicos que buscaram avaliar a prevalência das doenças mentais na comunidade (p. ex., ECA 1 , NCS 2 ) e pesquisas realizadas com sobreviventes de desastres e populações de risco têm evidenciado a alta prevalência das patologias relacionadas ao trauma, particularmente ao TEPT. Do mesmo modo, um crescente número de evidências tem demonstrado que esses quadros estão também associados com importante morbidade e prejuí- zo social. Dados recentes da literatura indicam que uma intervenção de crise logo após o evento traumático, e desde que realizada adequadamente, é eficaz para reduzir o sofrimento imediato da pessoa e prevenir respostas crônicas ou retardadas ao evento. A intervenção emergencial pode ser realizada tanto em nível individual quanto ser direcionada a um grupo de indivíduos (Foa; Stein; McFarlane, 2006; Hollander; Simeon, 2006; Kumar et al., 2007). O objetivo deste capítulo é apresentar a “clínica” da reação aguda ao estresse e os fatores envolvidos na constituição de quadros patológicos no período agudo e na fase de “recuperação”, ressaltando as medidas que po- dem ser tomadas no atendimento emergencial desses pacientes, com o obje- tivo de diminuir o risco de psicopatologia e de promover resiliência e aprendi- zado a partir da situação traumática. 1 Epidemiologic Catchment Area Study (EUA) 2 National Comorbidity Survey (EUA) As pesquisas apontavam que os desencadeantes típicos do TEPT eram eventos relativa- mente comuns na vida das pessoas. Emergências psiquiátricas | 349 CONCEITOS O DSM-IV-TR classifica como transtorno de estresse agudo (TEA) as reações agudas ao estresse (com duração mínima de dois dias e máxima de quatro semanas) que preencham critérios de revivência, esquiva e excitabilidade au- mentada, além da presença de três dos cinco sintomas dissociativos (Quadro 19.1). O diagnóstico de TEPT, realizado quando a perturbação tem uma dura- Quadro 19.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA TRANSTORNO DE ESTRESSE AGUDO SEGUNDO O DSM-IV A) Exposição a um evento traumático, no qual ambos os seguintes quesitos estiveram presentes: 1. A pessoa vivenciou, testemunhou ou foi confrontada com um ou mais eventos que envolveram morte ou sérios ferimentos, reais ou ameaça- dos, ou uma ameaça à integridade física própria ou de terceiros. 2. A resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotência ou horror. B) Enquanto vivenciava ou após vivenciar o evento aflitivo, o indivíduo tem três (ou mais) dos seguintes sintomas dissociativos: 1. Sentimento subjetivo de anestesia, distanciamento ou ausência de res- posta emocional. 2. Redução da consciência quanto às coisas que o rodeiam (p. ex., “estar como em um sonho”). 3. Desrealização. 4. Despersonalização. 5. Amnésia dissociativa (i.e., incapacidade de recordar um aspecto impor- tante do trauma). C) O evento traumático é persistentemente revivido no mínimo de uma das seguintes maneiras: imagens, pensamentos, sonhos, ilusões e episódios de flashbacks recorrentes, sensação de reviver a experiência ou sofrimento quando da exposição a lembranças do evento traumático. D) Acentuada esquiva de estímulos que provocam recordações do trauma (p. ex., pensamentos, sentimentos, conversas, atividades, locais e pessoas). E) Sintomas acentuados de ansiedade ou maior excitabilidade (p. ex., dificul- dade para dormir, irritabilidade, fraca concentração, hipervigilância, res- posta de sobressalto exagerada, inquietação motora). F) A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em áreas importantes da vida do indivíduo e prejudica sua capacidade de realizar alguma tarefa necessá- ria, tal como obter auxílio necessário ou mobilizar recursos pessoais. G) A perturbação tem duração mínima de dois dias e máxima de quatro se- manas e ocorre dentro de quatro semanas após o evento traumático. H) A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento), ou de uma condição médica geral, e não é melhor explicada por um transtorno psicótico breve, nem representa uma mera exacerbação de um transtorno preexistente do Eixo I ou Eixo II. 350 | Manejo de situações de estresse agudo ção superior a um mês, demanda que o indivíduo apresente pelo menos um dos cinco quesitos de revivência, três (ou mais) dos sete quesitos de esquiva e dois (ou mais) dos cinco quesitos de excitabilidade aumentada – mas não exige a presença de sintomas dissociativos (American Psychiatric Associaton, 2002). É importante ressaltar que, além dos eventos classicamente relacionados ao desenvolvimento de psicopatologia traumática (p. ex., guerras, estupros, assaltos, acidentes), o DSM-IV-TR cita, por exemplo, situações como receber o diagnóstico de uma doença que traz risco de vida, ter conhecimento de morte súbita ou inesperada de familiar ou de amigo íntimo e ter conhecimento de uma doença com sério risco de vida em um filho, colocando o profissional da saúde como importante agente de prevenção primária e secundária (p. ex., psicoeducação e identificação de casos de risco). É importante considerar que, em crianças, a exposição a experiências sexuais inadequadas para o período do desenvolvimento também pode ser considerada um evento traumático, mes- mo que não haja violência ou danos físicos reais ou ameaçados. Em geral, tem sido pouco enfatizado que, no contexto comunitário médio, eventos como a perda súbita de um cônjuge são causas muito mais freqüentes de TEPT do que agressões e violência (American Psychiatric Associaton, 2002; Hollander et al., 2006). Do ponto de vista neurobiológico, a resposta normal ao estresse é desencadeada em qualquer indivíduo que se defronte com uma situação de ameaça percebida, permitindo uma reação adaptativa. A resposta envolve, em primeiro lugar, a avaliação do grau de risco ou ameaça à vida (“efetuada pela amígdala”), a partir do que se desencadeia uma cascata de eventos, abran- gendo diversas zonas cerebrais e resultando na liberação de adrenalina e de cortisol pela glândula adrenal e na ativação de sistemas cerebrais específicos. Um crescente número de evidências aponta para o fato de que não é uma resposta inicial alterada que leva ao desenvolvimento de psicopatologia, e sim uma falha na recuperação, ou seja, no re- torno à condição neurobiológica pré-trau- ma (Yehuda, 2004). Há um aumento do fator liberador da corticotrofina (CRF) em nível central, pro- movendo a liberação de corticotrofina (ACTH) pela hipófise, que por sua vez leva- rá ao aumento da adrenalina e do cortisol circulantes (Figura 19.1). No caso da res- posta normal, estes níveis voltarão ao basal algumas horas após o término do estressor. Um crescente número de evi- dências aponta para o fato de que não é uma resposta inicial alterada que leva ao desenvol- vimento de psicopatologia, e sim uma falha na recuperação, ou seja, no retorno à condição neurobiológica pré-trauma. Emergências psiquiátricas | 351 Mesmo em situações de estresse extremo, como em campos de concentração (em que mais de 75% das vítimas tiveram TEPT), uma parte dos indivíduos não desenvolveu a doença, evidenciando que outros fatores estariam envolvidos além dos relacionados ao trauma. Inúmeros estudos vêm tentando identificar essas variáveis, e uma série de fatores que ocorrem antes, durante e após o evento traumático foram implicados como relevantes, do ponto de vista de ris- co e resiliência. No período peritraumático, os fatores de risco mais fortemente associa- dos com a gravidade e com a manutenção dos sintomas são gravidade, inten- sidade, natureza, duração e conseqüências reais do trauma (lesões físicas, perdas materiais e afetivas). Além disso, o diagnóstico de TEA, a intensidade dos sintomas de TEPT no período agudo e a presença de sintomas dissociativos aumentam o risco de psicopatologia de forma consistente (Birmes et al., 2003; Blanchard et al., 1997). Em relação aos fatores da história do indivíduo, são particularmente im- portantes maus-tratos na infância, exposição prévia a evento traumático, pre- sença de doença psiquiátrica, sexo feminino, idade (risco maior para os mais jovens), menor capacidade cognitiva e nível sociocultural. Algumas caracte- rísticas da personalidade, como alto grau de ansiedade e dissociação basais, neuroticismo e traços de caráter narcisistas também têm sido implicadas. PERIGO Amígdala Liberação de CRF Ativação do locus coeruleus Adrenal: cortisol e adrenalina Hipófise: ACTH Centros cerebrais: atenção, memória e emoções Órgãos periféricos: coração, pulmões, etc. Figura 19.1 Resposta normal ao estresse. 352 | Manejo de situações de estresse agudo No entanto, as pesquisas têm eviden- ciado que são os fatores pós-trauma os de maior valor preditivo, especialmente a qualidade da rede social, o suporte emocio- nal disponível e a exposição a estresse adi- cional. Esses fatores, se identificados pre- cocemente, podem ser modificados atra- vés de intervenções precoces (Adams; Boscarino, 2006; Breslau, 2001; Schnurr; Lunney; Sengupta, 2004). Do ponto de vista da teoria cognitiva, o transtorno se instala quando o indivíduo processa o trauma de maneira que o conduza a uma sensação de ameaça séria e permanente. Tal processo envolve avaliações excessivamente negativas do trauma e de suas conseqüências e perturbação da memória au- tobiográfica. Nesse contexto, sentimentos de culpa, vulnerabilidade, incapacidade e injustiça dificultam o processo. Ao contrário, a percepção de suporte, segu- rança e “auto-eficácia” promove crescimento e aprendizado. A busca da am- pliação da rede de suporte pode, inclusive, melhorar a qualidade das relações interpessoais do indivíduo. Outro aspecto importante a ser considerado é a alteração que se instala no processamento da memória. Fatores que dificultem o imprinting da me- mória traumática e dos sentimentos relacionados a ela, na forma de memória histórica, ou seja, de acesso consciente e dentro de uma linha temporal, le- vam à perda de controle sobre as “lembranças do trauma” e ocasionam au- mento da revivência intrusiva e maior dificuldade na elaboração psicológica do trauma (Ehlers; Clark, 2000; Fullerton et al., 2006; Laposa; Alden, 2003). EPIDEMIOLOGIA Em relação à prevalência do TEPT, um estudo realizado nos Estados Uni- dos por Kessler e colaboradores encontrou prevalência ao longo da vida entre 8 e 12%, sendo que de 40 a 70% dos indivíduos entrevistados vivenciaram pelo menos um trauma maior ao longo da vida. Breslau e colaboradores en- contraram prevalência de TEPT ao longo da vida de 11% das mulheres e de 5,5% dos homens. Os mesmos estudos evidenciaram que o TEPT tem uma evolução crônica em mais de um terço dos casos, persistindo por vários anos As pesquisas têm evidenciado que são os fatores pós-trauma aqueles de maior valor pre- ditivo, especialmente a quali- dade da rede social, o suporte emocional disponível e a expo- sição a estresse adicional. Emergências psiquiátricas | 353 após a ocorrência do trauma, mesmo em indivíduos que receberam trata- mento. Vale ressaltar que, nesses estudos, a exposição a um evento traumáti- co aumentou a chance de exposição subseqüente. Um estudo prospectivo realizado por Zlotnick, em 1999, constatou que a taxa de remissão de TEPT crônico após cinco anos foi de apenas 18% e que o prejuízo social e as taxas de desemprego associadas às formas subclínicas da doença tinham uma morbidade semelhante à do TEPT “completo”. Embora as pesquisas demonstrem uma prevalência de aproximadamen- te o dobro no sexo feminino, que poderia ser explicada por um maior risco biológico das mulheres (particularmente antes dos 15 anos), essa proporção varia conforme o tipo de trauma – possivelmente devido a características socioculturais específicas e a diferenças na percepção do grau de ameaça à vida (Breslau; Glenn; Andreski et al., 1991; Kessler et al., 1995; Zlotnick; Franklin; Zimmerman, 2002). Alguns tipos de trauma, especialmente quando há o envolvimento direto de outra pessoa (p. ex., estupro, tortura, violência doméstica, abuso sexual) e a proximidade do estressor, parecem aumentar a probabilidade do desenvol- vimento do TEPT – da mesma forma que a percepção de um maior grau de ausência de controle sobre os aspectos relacionados à situação traumática. Quando o evento traumático está associado a perdas materiais e afetivas importantes, a taxa de desenvolvimen- to de TEPT aumenta drasticamente. Em um estudo realizado em um abrigo de vítimas evacuadas de New Orleans, em agosto de 2005, 38,6% dos responde- dores apresentavam TEPT moderado e 23,9%, TEPT grave (Coker et al., 2006). Um estudo de coorte que acompanhou por um ano 2.752 indivíduos que residiam em Nova Iorque, na época do atentado ao World Trade Center (WTC), em 11 de setembro de 2001, evidenciou que os fatores de risco associados ao diagnóstico de TEPT foram idade (mais jovens), sexo feminino, maior núme- ro de eventos relacionados ao atentado, presença de traumas adicionais, even- tos de vida negativos, menor suporte social e menor auto-estima. Mil seis- centos e oitenta e um desses indivíduos foram reavaliados após dois anos, sendo que meia-idade, descendência latina, eventos de vida negativos, trau- Quando o evento traumático está associado a perdas ma- teriais e afetivas importantes, a taxa de desenvolvimento de TEPT aumenta drasticamente. 354 | Manejo de situações de estresse agudo mas adicionais após o atentado e baixa auto-estima foram fatores que au- mentaram o risco de TEPT. A intensidade da exposição ao trauma foi preditora do diagnóstico um ano após o evento, mas não no segundo ano, quando foi controlado para outros fatores. Os casos de TEPT tardio (presença do diag- nóstico apenas no segundo ano) estavam associados à descendência latina, a um maior número de eventos negativos após o trauma e ao declínio da auto- estima. Por outro lado, os remitentes (diagnóstico apenas do primeiro ano) tinham uma menor incidência de eventos negativos e um aumento da auto- estima em relação à primeira avaliação. O abuso e a dependência de álcool tiveram associação com TEPT subclínico e parcial, respectivamente. A taxa de resiliência (nenhum ou um sintoma de TEPT) verificada após seis meses nos empregados do WTC, foi de 65,1%, estando associada ao grau de exposição. No entanto, mesmo nos grupos em que a exposição foi extrema, aproximada- mente um terço dos indivíduos foi resiliente (Adams et al., 2006). Uma população de risco que tem recebido crescente atenção é a dos “mem- bros de equipes de resgate” (policiais, bombeiros, médicos, interventores de crise). A investigação conduzida pelo CDC 3 com policiais e bombeiros de New Orleans, em um período de 7 a 13 semanas após o furacão Katrina, evidenciou que aproximadamente um terço dos entrevistados apresentava sintomas de TEPT, depressão maior (DM) ou ambos (Center for Disease Control and Prevention, 2006). Estudos com membros da equipe de resgate, que atuou após o terremoto em Marmara, em 17 de agosto e em 12 de novembro de 1999, demonstraram grande prevalência de problemas psiquiátricos, muitas vezes de longa duração (TEPT 2,7 a 8,5%; DM 1 a 4,5%) (Aker, 2006). Do mesmo modo, pesquisas realizadas por organizações que enviaram equipes de ajuda para os países devastados pelo Tsunami confirmaram uma alta taxa de TEA e de TEPT (Armagan; Engindeniz; Devay et al., 2006). Dependendo da população em estudo, a taxa de co-morbidade é superior a 70%, sendo a depressão maior (DM) a mais comum, possivelmente com fatores fisiopatológicos compartilhados. Estudos epidemiológicos também apontam o transtorno obsessivo-compulsivo, o transtorno de pânico e o abu- so e dependência de álcool e outras drogas como bastante prevalentes. Alte- rações de conduta e descontrole de impulsos também são comuns (Hollander; Simeon, 2006). 3 Center for Disease Control and Prevention (EUA). Emergências psiquiátricas | 355 AVALIAÇÃO DO PACIENTE Uma ampla variedade de sintomas pode ocorrer após um evento traumático e, exceto nas situações mais dramáticas, os sintomas remitem sem conseqüências a longo prazo. No entanto, em uma por- centagem significativa das vítimas, sur- gem distúrbios psicológicos que podem persistir por muitos anos. Além do manejo de situações de risco imediato, da psicoeducação e do alívio sintomático, a intervenção emergencial propicia uma excelente oportunidade para a identificação e modificação dos fatores de risco associados ao desenvolvimento de patologias crônicas. Quando nos deparamos com uma vítima de trauma no período agudo, deve ser considerada uma série de fatores relacionados àquele indivíduo, às particularidades do trauma, à rede social e emocional disponível e ao nosso papel nesse contexto. Mesmo se tratando de um setting de emergência, é necessário considerar a im- portância da atitude expressa e subliminar do entrevistador ao avaliar esses pacien- tes. Durante a consulta, é prioritário o es- tabelecimento do vínculo e de um am- biente relativamente seguro, além de uma postura “positiva”, pautada pela busca de opções adaptativas para lidar com o trau- ma e suas conseqüências. É importante não ser intrusivo no questionamento sobre o trauma. A realização de sessões de debriefing isoladas ou a participação compulsória em grupos com esse objetivo têm sido associadas a um pior prognóstico, possivelmente por desconsiderar os aspectos emocionais relacionados ao trauma. Uma vez atendidas as necessidades vitais à sobrevivência (Quadro 19.2), como a estabilização das funções vitais e a realização de procedimentos cirúrgicos de emergência, quando necessários, inicia-se a avaliação psiquiátrica. Ela deve englobar sintomas apresentados, fatores relacionados ao trauma e fatores de ris- co para o desenvolvimento de psicopatologia, além do exame do estado mental. A investigação do risco de suicídio deve ser feita de forma ativa em todos os indivíduos em situação de estresse agudo, bem como a investigação do risco de agressão e, se este estiver presente, de intenções homicidas. É prioritária a verifica- ção da condição do paciente em buscar os recursos necessários (acionar a rede de A intervenção emergencial propicia uma excelente opor- tunidade para identificação e modificação dos fatores de ris- co associados ao desenvolvi- mento de patologias crônicas. É prioritário o estabelecimen- to do vínculo e de um ambien- te relativamente seguro, além de uma postura “positiva”, pautada pela busca de opções adaptativas para lidar com o trauma e suas conseqüências. 356 | Manejo de situações de estresse agudo apoio, buscar orientação jurídica, buscar atendimento médico) na instauração de um ambiente adequado para a sua recuperação, uma vez que disso vai depender o retorno à “condição de normalidade”. Dependendo do tipo de trauma, a preven- ção de novas exposições pode ser fundamental, visto que a exposição a um evento traumático está claramente associada a um aumento do risco de um novo trauma. Quadro 19.2 NECESSIDADES IMEDIATAS EM SITUAÇÃO DE ESTRESSE AGUDO 1. Sobrevivência 2. Segurança 3. Alimentação 4. Abrigo 5. Sono 6. Cuidados médicos primários 7. Avaliação psiquiátrica 8. Orientação 9. Viabilização do contato com familiares, amigos e comunidade As reações mais comuns que apare- cem após um evento traumático envol- vem embotamento psíquico, comporta- mento de esquiva, revivência do trauma e maior ativação autonômica. O trauma é revivido com lembranças intrusivas, dolorosas e recorrentes, devaneios ou pe- sadelos. Estados dissociativos podem ocorrer por alguns minutos ou dias após o trauma, com sensação de irrealidade (como se o indivíduo estivesse em um sonho), anestesia, alteração da memória e da percepção do tempo, ocasionando distanciamento do “mundo externo”. Sintomas de ativação autonômica podem incluir aumento da reatividade, irritabilidade, resposta de sobressalto exacerbada, dificuldade de concentração e alterações do sono. Comportamento impulsivo e hostil e uso de substâncias psicoativas podem aparecer em pessoas que anteriormente não apresentavam esse padrão de comportamento, existindo a possibilidade de uma mudança persis- As reações mais comuns que aparecem após um evento traumático envolvem embo- tamento psíquico, comporta- mento de esquiva, revivência do trauma e maior ativação autonômica. Emergências psiquiátricas | 357 tente da percepção de si mesmo, das relações interpessoais e do mundo. É comum a evitação de pessoas, situações e pensamentos relacionados ao trauma, podendo evoluir para uma restrição quase que total das atividades de trabalho e de lazer. A culpa por ter sobrevivido, ou por “não ter sido capaz de evitar a situação traumáti- ca”, é muito freqüente, bem como vergonha e raiva. Por fim, podem surgir compor- tamentos de automutilação, agitação psicomotora, dificuldades no autocuidado e/ou risco de suicídio ou homicídio, que devem ser manejados prontamente. Juntamente a outros fatores com impacto negativo no prognóstico (Qua- dro 19.3), níveis altos de ansiedade e de dissociação basais, bem como preocu- pações obsessivas com o trauma, são indicadores de má evolução. Esses acha- dos favorecem a persistência dos sintomas e, conseqüentemente, das sensa- ções de desamparo e da perda de controle, que podem acarretar o desenvolvi- mento de TEPT crônico, caracterizado por sentimentos de incapacidade, des- moralização e desânimo. A qualidade do vínculo com as figuras parentais antes dos 16 anos, particularmente a ausência de afeto com controle excessivo, pare- ce influir diretamente no prognóstico (Hauck et al., 2007). Sintomas dissociativos, que podem até ter utilidade adaptativa aguda em relação ao evento traumático, tornam-se deletérios para a recuperação a médio prazo e devem ser avaliados e manejados adequadamente. Um dado citado freqüentemente na literatura como marcador precoce de vulnerabilidade é o aumento da freqüência cardíaca (FC). Uma FC de repouso superior a 90 bpm estaria associada a maior risco. Quadro 19.3 FATORES QUE IMPLICAM RISCO AUMENTADO DE PSICOPATOLOGIA • Dissociação: sentir-se persistentemente em situações irreais ou “fora de si”, como em um sonho; apresentar períodos de amnésia em relação a partes do trauma • Revivência intrusiva: presença de memórias, pensamentos ou flashbacks aterrorizantes • Tentativas extremas de evitar situações, pessoas ou pensamentos relacio- nados ao trauma, inclusive por meio do uso de substâncias psicoativas • Incapacidade de ter sentimentos, como sentir um vazio • Ataques de pânico, extrema irritabilidade ou agitação • Ansiedade grave e paralisante, desamparo extremo, compulsões ou obsessões • Perda completa de esperança, auto-estima, motivação ou propósito na vida 358 | Manejo de situações de estresse agudo A ocorrência de estresse adicional e a magnitude das dificuldades de ajus- tamento após o trauma têm correlação direta com o desenvolvimento de psicopatologia. É essencial a identificação de fatores de risco para a readaptação social com a modificação do contexto social, sempre que possível (Quadro 19.4). Algumas características individuais também estão diretamente impli- cadas na avaliação do risco (Quadro 19.5). Quadro 19.4 FATORES QUE IMPLICAM RISCO AUMENTADO DE ESTRESSE ADICIONAL E DIFICUL- DADES DE AJUSTAMENTO • Perda de familiar ou amigo íntimo • Risco de vida ou dano físico (especialmente em crianças e em adolescentes) • Perda do lar, perdas financeiras, danos à comunidade • Exposição à morte, ao dano físico, a corpos ou a partes deles • Destruição extrema por causas naturais ou violência humana • Perda da comunicação com rede de apoio primária (incluindo familiares, amigos e comunidade de origem) • Demanda emocional extrema (participação na busca de sobreviventes e amparo a familiares ou a amigos de vítimas fatais) • Fadiga extrema, privação de sono, fome ou exposição a fatores relaciona- dos ao clima • Exposição à toxicidade (gás tóxico, toxicidade química ou radioativa) • Exposição prolongada ao perigo ou a restrições físicas ou emocionais Quadro 19.5 CARACTERÍSTICAS INDIVIDUAIS QUE IMPLICAM RISCO AUMENTADO • Exposição a outros traumas (assalto, violência, estupro, acidente, trabalho de resgate) • Doença crônica ou distúrbio psiquiátrico • Miséria, desemprego ou discriminação • Estressor de vida maior recente ou subseqüente ao trauma (p. ex., perda de um dos pais) Emergências psiquiátricas | 359 MANEJO Imediatamente após vivenciar a situação traumática, muitas pessoas apre- sentam sintomas de TEPT. Se as vítimas restringem sua rotina e tentam evitar quaisquer fatores associados ao trauma, o desenvolvimento de psicopatologia a longo prazo torna-se muito provável. Me- canismos neurobiológicos, cognitivos e psicossociais estão claramente implicados na capacidade de o indivíduo retomar sua vida sem conseqüências importantes a longo prazo. Por razões práticas, o manejo emergencial de pacientes em atendimento individual, e as particularidades do manejo de populações vítimas de desas- tres, serão discutidos separadamente. Cabe salientar, no entanto, que uma vez identificado como “caso”, o paciente sempre merece uma atenção indi- vidual. Manejo do paciente em estresse agudo Existe a possibilidade de o paciente apresentar um quadro de agitação psico- motora extrema. Nesse caso, deve-se dar preferência ao uso de antipsicóticos (ha- loperidol IM – 1 ampola a cada 20 ou 30 min, até 6 ampolas), evitando-se ao má- ximo o uso de benzodiazepínicos. Embo- ra exista uma tendência a propiciar um alívio imediato do sofrimento, o uso de benzodiazepínicos no estresse agudo é contra-indicado por estar associado a um pior prognóstico, com aumento sig- nificativo das taxas de desenvolvimento de TEPT (Davidson, 2006). Quadros dissociativos graves, como quando há desligamento total do mundo externo (lembrando a catatonia), ou quando há negação completa do trauma (p. ex., da morte de um familiar), implicam a necessidade de entrevistar um familiar ou um amigo e fornecer as orientações ao acompanhante. Embora associados a um pior prognóstico e a uma apresentação por vezes dramática, a Se as vítimas restringem sua rotina e tentam evitar quais- quer fatores associados ao trauma, o desenvolvimento de psicopatologia a longo prazo torna-se muito provável. O uso de benzodiazepínicos no estresse agudo é contra- indicado por estar associado a um pior prognóstico, com aumento significativo das taxas de desenvolvimento de TEPT. 360 | Manejo de situações de estresse agudo maioria desses quadros remite sozinho nas primeiras 48 horas. Nesse período, um ambiente tranqüilo, com baixo nível de estímulos, uma atitude de apoio por parte dos familiares e a retirada de estressores adicionais costumam ser suficientes para o restabelecimento do contato com a realidade e o esbatimento dos sintomas dissociativos mais graves. Não há indicação do uso de medicação no período agudo, exceto se o quadro evoluir para uma agitação psicomotora ou se houver risco de auto ou heteroagressão. A identificação de risco de suicídio, de risco de agressão ou a impossibi- lidade de acionar os recursos necessários para cuidar o paciente são, na au- sência de um suporte familiar robusto, indicações formais de internação psi- quiátrica. Papel terapêutico da avaliação A entrevista de avaliação é, por si só, terapêutica, facilitando a integração da memória traumática e a criação de esquemas cognitivos e emocionais favoráveis à recuperação. A postura do entrevistador é elemento essencial desse processo. Falhas sistemáticas das entrevistas isoladas de debriefing ocor- rem, possivelmente, por negligências quanto ao vínculo e aos aspectos emo- cionais envolvidos. É necessária a criação de um ambiente seguro, em que o profissional possa servir de reforço para o estabelecimento de um processo favorável à recuperação. Um aspecto particularmente relevante é a aborda- gem do sentimento de culpa (eventualmente reforçado pelos familiares, na tentativa de livrar-se da própria culpa e de controlar o trauma). Embora seja importante reconhecer o grau de sofrimento e as dificuldades envolvidas, é essencial uma atitude positiva quanto à busca de estratégias adaptativas para lidar com o trauma e com suas conseqüências. O indivíduo nunca será o mesmo que era antes do trauma, e a tentativa de “apagar o evento traumá- tico” resulta, apenas, na piora dos sintomas. Psicoeducação A psicoeducação visa a esclarecer o indivíduo sobre os sintomas normal- mente apresentados por vítimas de trauma (Quadro 19.3), fatores psicossociais (Quadro 19.4) e características individuais (Quadro 19.5) que implicam maior Emergências psiquiátricas | 361 risco e que indicam a necessidade de avaliações adicionais (em um ano ou em menos tempo, dependendo do risco). A identificação do momento de bus- car ajuda é de vital importância. É ne- cessário buscar ajuda quando não hou- ver melhora ou quando os sintomas pi- orarem dentro de um período de duas semanas, ou ainda quando o prejuízo funcional aumentar ao invés de diminuir (o indivíduo não consegue retornar gra- dualmente às atividades habituais). Aspectos comportamentais que es- tão associados à capacidade de recupe- ração e que devem ser enfatizados (também para o acompanhante do pacien- te) são a prevenção da instalação de evitações e o retorno às atividades cotidi- anas o mais breve possível. Pode-se elucidar o mecanismo de instalação do comportamento de esquiva, a fim de aumentar a adesão a essas recomenda- ções. A falha na avaliação adequada do perigo real (levando a medo despro- porcional de situações de baixo risco) acarreta evitação persistente dessas situações, alimentando o medo. O comportamento de esquiva faz parte desse processo, resultando em restrição crescente do funcionamento do indivíduo. Conforme a possibilidade, é válido ori- entar estratégias de enfrentamento para situações de medo e de evitação. Deve ser enfatizada a importância da rede de apoio e da retirada de fatores adi- cionais de estresse. Dentre os aspectos a serem modificados no contexto social, estão a capacidade de compartilhar as dificuldades emocionais e materiais com familiares e amigos e o conheci- mento dos pontos de apoio na comunidade (centros de tratamento, grupos de ajuda, recursos jurídicos). Se possível, um familiar ou um amigo deve ser chamado ao final da entrevista, e as orientações devem ser repetidas. O envolvimento de um acom- panhante no tratamento é fundamental para aumentar a eficácia da inter- venção, reforçando o retorno breve às atividades habituais, a “prevenção” É necessário buscar ajuda quando não houver melho- ra, ou quando os sintomas piorarem dentro de um pe- ríodo de duas semanas, ou ainda quando o prejuízo funcional aumentar ao invés de diminuir. Deve ser enfatizada a impor- tância da rede de apoio e da retirada de fatores adicio- nais de estresse. 362 | Manejo de situações de estresse agudo do estabelecimento de evitações com restrição funcional, o momento de pro- curar ajuda, os aspectos a serem modificados na rede social e a identificação de riscos imediatos (suicídio e agressão). Outros fatores a serem abordados na entrevista com o acompanhante são o de evitar críticas ao paciente, o de poder falar sobre o trauma quando solicitado pelo paciente, o de reforçar o retorno à vida social, afetiva e laboral e o de buscar ajuda psicológica quando necessário. Dessa forma, fica bastante diminuído o risco de restrição e a impossibilidade de buscar recursos, que pode advir dos sintomas do TEPT. Farmacoterapia Não há evidências de que o uso precoce de antidepressivos, efetivos no tratamento do TEPT, possa reduzir os sintomas de estresse agudo ou prevenir a instalação de um quadro de maior duração. O único estudo prospectivo duplo-cego disponível foi realizado com vítimas de queimaduras graves, de- monstrando uma taxa de resposta de 83% no grupo que usou 1 mg/kg de imipramina versus 38% no grupo de controle, que usou hidrato de cloral para melhorar o sono (Robert et al., 1999). Na vigência de sintomas muito limi- tantes ou associados a risco para si ou para outros, bem como na presença de múlti- plos fatores de risco, ou na eminência de uma “falha anunciada na recuperação” (sintomas sem alterações ou aumentan- do de intensidade ao longo de duas se- manas, piora progressiva do funciona- mento), é razoável considerar o início pre- coce do tratamento farmacológico. Inibidoras da recaptação de seroto- nina são as drogas de primeira linha. Não está estabelecido o tempo recomendado de uso de antidepressivos em pacientes com TEA que respondem aos antidepressivos. Entretanto, uma piora dos sintomas associada à tentativa de retirada da medicação implica uma conduta terapêutica semelhante à preco- nizada para o tratamento do TEPT. Na vigência de sintomas mui- to limitantes ou associados a risco para si ou para outros, bem como na presença de múltiplos fatores de risco, ou na eminência de uma “falha anunciada na recuperação”, é razoável considerar o início precoce do tratamento far- macológico. Emergências psiquiátricas | 363 O uso de benzodiazepínicos deve ser evitado. Um estudo que avaliou pacientes com TEPT, durante 6 semanas e 6 meses após o início do trata- mento, evidenciou que, quando comparado ao grupo de controle e ao placebo, o dobro dos pacientes que usavam benzodiazepínicos persistiu com o diag- nóstico de TEPT. O uso de propanolol imediatamente após o trauma (perío- do inferior a 6 horas) associou-se com menor excitabilidade em resposta a memórias traumáticas, mas não a uma melhora global do prognóstico. Há necessidade de mais estudos que investiguem o papel de outras classes de medicamentos no tratamento do TEA para que possam ser instituídas como rotina (Davidson, 2006). Manejo de catástrofes Desastres são eventos que desafiam a habilidade individual e coletiva de adaptação, ocasionando adversidades psicológicas que podem levar a psicopatologias pós-traumáticas graves. Enquanto o risco individual é deter- minado pelo grau de exposição a “toxinas psicológicas”, a vulnerabilidade particular da comunidade afetada tem papel importante na determinação da natureza e magnitude da morbidade associada ao evento traumático (David- son; McFarlane, 2006). Embora respostas agudas sejam a regra, poucos desastres estão associa- dos ao desenvolvimento de psicopatologia na maioria dos casos expostos. A identificação dos casos de risco torna-se, então, prioritária. A forma com que a sociedade responderá a essa demanda varia conforme os recursos disponí- veis. Idealmente, a sociedade deveria dispor de profissionais habilitados a identificar e a manejar populações e indivíduos em risco, bem como de um plano de ação previamente estabelecido. Algumas comunidades dispõem de planejamento específico e de equipes que realizam, inclusive, intervenções internacionais. O uso de sistemas de avaliação e de intervenção aplicados em outros contextos deve ocorrer com especial atenção às particularidades cultu- rais da comunidade-alvo. No primeiro momento, é necessário recrutar profissionais com experiência na avaliação e no tratamento de vítimas de trauma. A efetividade das inter- venções que objetivam reduzir a morbidade associada a catástrofes depende de planejamento criterioso, que considere as necessidades e as opiniões da 364 | Manejo de situações de estresse agudo comunidade, antes da implementação de um plano formal. O envolvimento dos recursos da comunidade, alocando profissionais capacidados nos centros de atendimento para o processo de identificação de casos é essencial. Devem ser acionados o sistema judiciário e as instituições que promovam coesão e estabilidade. A experiência do Projeto Liberdade (Project Liberty), implementado nos Estados Unidos, a partir do atentado ao WTC, demonstrou que o uso de múl- tiplas mídias (rádio, TV, jornais, internet, panfletos) para psicoeducação e re- crutamento de casos para tratamento é efetiva e deve estar disponível por longos períodos, juntamente com locais de tratamento e orientação, devido ao número significativo de psicopatologias de inicio tardio, provenientes de difi- culdades persistentes de ajustamento. A pré-triagem pode ser realizada por telefone para determinar o tipo mais adequado de intervenção (intervenção de crise versus cuidado intensivo). Visando a otimizar o recrutamento de sujei- tos vulneráveis por meio da mídia e pelo uso dos recursos utilizados, sugere-se a inclusão da descrição de fatores de risco, dos mecanismos de coping associa- dos à recuperação e da indicação clara de locais de atendimento e formas de contato para orientação e triagem. O Projeto Liberdade proporcionou aconselhamento de crise para 735.015 residentes de Nova Iorque e arredores. Em relação àqueles com sintomatologia mais grave e com maior prejuízo fun- cional, foi realizada uma intervenção especializada, além do aconselhamento de crise. Fatores associados à maior gravidade foram perda de familiares ou amigos próximos, perda de emprego e participação ativa na busca de sobrevi- ventes. A intervenção especializada esteve associada a maiores taxas de me- lhora sintomática e de funcionamento, mesmo se considerarmos que os indi- víduos que receberam essa intervenção eram os mais sintomáticos na avalia- ção inicial (Donahue et al., 2006; Frank et al., 2006). Outro aspecto essencial no planejamento é o fornecimento de apoio, a psicoeducação e a avaliação sistemática, tanto para os profissionais envolvi- dos no resgate e no atendimento dos familiares e amigos das vítimas fatais, quanto para os membros das equipes de atendimento psicológico. Esses indi- víduos constituem uma população de risco que pode desenvolver variados graus de psicopatologia. Emergências psiquiátricas | 365 Figura 19.3 Algoritmo de avaliação da reação aguda ao estresse. Exposição Avaliação emergencial baseada na aparência e no comportamento Condições básicas de sobrevivên- cia reestabelecidas? Funções vitais estabilizadas? Risco de suicídio ou de agressão, ou incapacidade de buscar os recursos necessários na ausência de uma rede de apoio efetiva? Presença de agitação psicomotora? Presença de sintomas dissociativos graves com importante desconexão com a realidade ou negação total do evento traumático? Psicoeducação: Identificar e reduzir fatores de risco Identificar rede de apoio Manejar crenças e sentimentos disfun- cionais Orientar quanto ao prognóstico esperado, à identificação de situações de emergência e ao momento de buscar ajuda adicional Encaminhar para atendi- mento adequado e tomar medidas legais cabíveis Indicar internação psiquiá- trica Manejo agudo: antipsicótico e/ou conten- ção mecânica Estabilização do quadro? Orientar responsável quan- to ao manejo adequado; reavaliar se o quadro per- sistir por mais de 48 horas S N N N S S S N S N 366 | Manejo de situações de estresse agudo Figura 19.4 Algoritmo para avaliação do estresse agudo após 48 horas. Exposição > 48 horas Condições básicas de sobrevivên- cia reestabelecidas? Funções vitais estabilizadas? S Risco para si ou para outros, ou inca- pacidade de buscar os recursos neces- sários na ausência de uma rede de apoio efetiva? N Presença de sintomas dissociativos, de revivência, evitação ou excitabilidade aumentada associados a importante prejuízo funcional, ou incapacidade de retomar as atividades habituais? N Psicoeducação: Identificar e reduzir fatores de risco Identificar rede de apoio Manejar crenças e sentimentos disfun- cionais Orientar quanto ao prognóstico e espe- rado e ao momento de buscar ajuda adi- cional N Encaminhar para atendimen- to adequado e tomar medidas legais cabíveis S Indicar internação psiquiátrica > 2 semanas de evolução? S N S Encaminhar para atendimento especializado: Considerar uso de medicação e indicação de psicoterapia Emergências psiquiátricas | 367 REFERÊNCIAS ADAMS, R.E.; BOSCARINO, J.A. 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Risk factors for the development versus maintenance of posttraumatic stress disorder. J. Trauma. Stress, v.17, n.2, p. 85-95, 2004. YEHUDA, R. Risk and resilience in posttraumatic stress disorder. J. Clin. Psychiatry, v.65, p.29-36, 2004. ZLOTNICK,, C.; FRANKLIN, C.L.; ZIMMERMAN, M Does “subthreshold” posttraumatic stress disorder have any clinical relevance? Compr. Psychiatry, v.43, n.6, p.413-419, 2002. Capítulo 20 INFORMAÇÕES ÚTEIS NA EMERGÊNCIA PSIQUIÁTRICA MARIA GABRIELA LANG RICARDO SCHMITT O presente capítulo tem como objetivo disponibilizar o acesso rápido e fácil a algumas informações importantes no manejo agudo das situações de emer- gência psiquiátrica: 1) sumário da CID-10; 2) localização e contato dos Centros de Informação Toxicológica (CIT) em funcionamento no Brasil; 3) tabela de referência para os exames laboratoriais mais comumente usados e 4) tabela dos principais psicofármacos com informações a respeito da indicação princi- pal, da dose terapêutica, dos efeitos colaterais e dos sintomas de intoxicação. Os dados indicados neste capítulo são auxiliares à prática clínica e não devem ser utilizados como referência especializada. Eventuais discordâncias com a literatura específica devem ser decididas em favor desta última. CID-10 Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde Décima Revisão – 1992 Organização Mundial da Saúde 370 | Informações úteis na emergência psiquiátrica Tabela 20.1 TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS (F00-F99) Estrutura geral de classificação e agrupamento F00-F09 Transtornos mentais orgânicos, inclusive os sintomáticos F10-F19 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de subs- tância psicoativa F20-F29 Esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes F30-F39 Transtornos do humor [afetivos] F40-F48 Transtornos neuróticos, transtornos relacionados ao o estresse e transtornos somatoformes F50-F59 Síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos F60-F69 Transtornos da personalidade e do comportamento do adulto F70-F79 Retardo mental F80-F89 Transtornos do desenvolvimento psicológico F90-F98 Transtornos do comportamento e transtornos emocionais que apa- recem habitualmente durante a infância ou a adolescência F99 Transtorno mental não especificado Tabela 20.2 LISTA DE CATEGORIAS Estrutura geral de classificação e agrupamento F00* Demência na doença de Alzheimer F00.0* Demência na doença de Alzheimer de início precoce (G30.0†) F00.1* Demência na doença de Alzheimer de início tardio (G30.1†) F00.2* Demência na doença de Alzheimer, forma atípica ou mista F00.9* Demência não especificada na doença de Alzheimer (G30.9†) F01 Demência vascular F01.0 Demência vascular de início agudo F01.1 Demência por infartos múltiplos F01.2 Demência vascular subcortical F01.3 Demência vascular mista, cortical e subcortical F01.8 Outra demência vascular F01.9 Demência vascular não especificada (continua) Emergências psiquiátricas | 371 Tabela 20.2 (Continuação) Estrutura geral de classificação e agrupamento F02* Demência em outras doenças classificadas em outra parte F02.0* Demência da doença de Pick (G31.0†) F02.1* Demência na doença de Creutzfeldt-Jakob (A81.0†) F02.2* Demência na doença de Huntington (G10†) F02.3* Demência na doença de Parkinson (G20†) F02.4* Demência na doença do vírus da imunodeficiência humana [HIV] (B22.0†) F02.8* Demência em outras doenças especificadas, classificadas em outra parte F03 Demência não especificada Um quinto caractere pode ser acrescentado para especificar demência em F00-F03: .x0 Sem sintomas adicionais .x1 Outros sintomas, predominantemente delirantes .x2 Outros sintomas, predominantemente depressivos .x4 Outros sintomas mistos F04 Síndrome amnésica orgânica não induzida pelo álcool ou por outras substâncias psicoativas F05 Delirium não induzido pelo álcool ou por outras substâncias psicoativas F05.0 Delirium não superposto a uma demência, assim descrito F05.1 Delirium superposto a uma demência F05.8 Outro delirium F05.9 Delirium não especificado F06 Outros transtornos mentais decorrentes de lesão e disfunções cerebrais e de doença física F06.0 Alucinose orgânica F06.1 Estado catatônico orgânico F06.2 Transtorno delirante orgânico [tipo esquizofrênico] F06.3 Transtornos do humor [afetivos] orgânicos .30 Transtorno maníaco orgânico .31 Transtorno bipolar orgânico .32 Transtorno depressivo orgânico .33 Transtorno afetivo misto orgânico F06.4 Transtornos da ansiedade orgânicos F06.5 Transtorno dissociativo orgânico (continua) 372 | Informações úteis na emergência psiquiátrica Tabela 20.2 LISTA DE CATEGORIAS (Continuação) Estrutura geral de classificação e agrupamento F06.6 Transtorno de labilidade emocional [astênico] orgânico F06.7 Transtorno cognitivo leve F06.8 Outros transtornos mentais especificados devidos a uma lesão e disfunção cerebral e a uma doença física F06.9 Transtorno mental não especificado devido a uma lesão e disfunção cerebral e a uma doença física F07 Transtornos da personalidade e do comportamento devido à doença, à lesão e/ou à disfunção cerebral F07.0 Transtorno orgânico da personalidade F07.1 Síndrome pós-encefalítica F07.2 Síndrome pós-traumática F07.8 Outros transtornos orgânicos da personalidade e do compor- tamento devidos à doença cerebral, à lesão e à disfunção F07.9 Transtorno orgânico não especificado da personalidade e do comportamento devido à doença cerebral, à lesão e à disfunção F09 Transtorno mental orgânico ou sintomático não especificado F10 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool F11 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de opiáceos F12 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de canabinóides F13 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de sedativos e hipnóticos F14 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso da cocaína F15 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de outros estimulantes, inclusive a cafeína F16 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de alu- cinógenos F17 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de fumo F18 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de solventes voláteis F19 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de múltiplas drogas e ao uso de outras substâncias psicoativas (continua) Emergências psiquiátricas | 373 Tabela 20.2 (Continuação) Estrutura geral de classificação e agrupamento Categorias de quatro a cinco caracteres podem ser usadas para especificar as condições clínicas: F1x.0 Intoxicação aguda .00 Não-complicada .01 Com trauma ou lesão corporal .02 Com outras complicações médicas .03 Com delirium .04 Com distorções perceptuais .05 Com coma .06 Com convulsões .07 Intoxicação patológica F1x.1 Uso nocivo para a saúde F1x.2 Síndrome de dependência .20 Atualmente abstinente .21 Atualmente abstinente, porém em ambiente protegido .22 Atualmente em regime de manutenção ou substituição clinicamente supervisionado (dependência controlada) .23 Atualmente abstinente, porém recebendo tratamento com drogas aversivas ou bloqueio .24 Atualmente usando a substância .25 Uso contínuo .26 Uso episódico (dipsomania) F1x.3 Síndrome [estado] de abstinência .30 Sem complicações .31 Com convulsões F1x.4 Síndrome de abstinência com delirium .40 Sem complicações .41 Com convulsões F1x.5 Transtorno psicótico .50 Esquizofreniforme .51 Predominantemente delirante .52 Predominantemente alucinatório .53 Predominantemente polimórfico .54 Predominantemente sintomas depressivos .55 Predominantemente sintomas maníacos .56 Misto F1x.6 Síndrome amnésica (continua) 374 | Informações úteis na emergência psiquiátrica Tabela 20.2 LISTA DE CATEGORIAS (Continuação) Estrutura geral de classificação e agrupamento (continua) F1x .7 Transtorno psicótico residual ou de instalação tardia .70 Flashbacks .71 Transtorno de personalidade e de comportamento .72 Transtorno afetivo residual .73 Demência .74 Outro comprometimento cognitivo persistente .75 Transtorno psicótico de início tardio F1x .8 Outros transtornos mentais ou comportamentais F1x .9 Transtorno mental ou comportamental não especificado F20 Esquizofrenia F20.0 Esquizofrenia paranóide F20.1 Esquizofrenia hebefrênica F20.2 Esquizofrenia catatônica F20.3 Esquizofrenia indiferenciada F20.4 Depressão pós-esquizofrênica F20.5 Esquizofrenia residual F20.6 Esquizofrenia simples F20.8 Outras esquizofrenias F20.9 Esquizofrenia não especificada Um quinto caractere pode ser usado para especificar o curso: .x0 Contínuo .x1 Episódico com déficit progressivo .x2 Episódico com déficit estável .x3 Episódico remitente .x4 Remissão incompleta .x5 Remissão completa .x8 Outros .x9 Período de observação menor do que um ano F21 Transtorno esquizotípico F22 Transtornos delirantes persistentes F22.0 Transtorno delirante F22.8 Outros transtornos delirantes persistentes F22.9 Transtorno delirante persistente não especificado F23 Transtornos psicóticos agudos e transitórios Emergências psiquiátricas | 375 Tabela 20.2 (Continuação) Estrutura geral de classificação e agrupamento (continua) F23.0 Transtorno psicótico agudo polimorfo, sem sintomas esquizofrênicos F23.1 Transtorno psicótico agudo polimorfo com sintomas esquizofrênicos F23.2 Transtorno psicótico agudo de tipo esquizofrênico (schizophrenia-like) F23.3 Outros transtornos psicóticos agudos, essencialmente delirantes F23.8 Outros transtornos psicóticos agudos e transitórios F23.9 Transtorno psicótico agudo e transitório não especificado Um quinto caractere pode ser usado para identificar a presença ou ausência de estresse agudo associado: .x0 Sem estresse agudo associado .x1 Com estresse agudo associado F24 Transtorno delirante induzido F25 Transtornos esquizoafetivos F25.0 Transtorno esquizoafetivo do tipo maníaco F25.1 Transtorno esquizoafetivo do tipo depressivo F25.2 Transtorno esquizoafetivo do tipo misto F25.8 Outros transtornos esquizoafetivos F25.9 Transtorno esquizoafetivo não especificado F28 Outros transtornos psicóticos não-orgânicos F29 Psicose não-orgânica não especificada F30 Episódio maníaco F30.0 Hipomania F30.1 Mania sem sintomas psicóticos F30.2 Mania com sintomas psicóticos F30.8 Outros episódios maníacos F30.9 Episódio maníaco não especificado F31 Transtorno afetivo bipolar F31.0 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual hipomaníaco F31.1 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco sem sinto- mas psicóticos F31.2 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco com sinto- mas psicóticos .30 Sem sintomas somáticos .31 Com sintomas somáticos 376 | Informações úteis na emergência psiquiátrica Tabela 20.2 LISTA DE CATEGORIAS (Continuação) Estrutura geral de classificação e agrupamento (continua) F31.3 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo leve ou moderado F31.4 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave sem sintomas psicóticos F31.5 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave com sintomas psicóticos F31.6 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual misto F31.7 Transtorno afetivo bipolar, atualmente em remissão F31.8 Outros transtornos afetivos bipolares F31.9 Transtorno afetivo bipolar não especificado F32 Episódio depressivo F32.0 Episódio depressivo leve .00 Sem sintomas somáticos .01 Com sintomas somáticos F32.1 Episódio depressivo moderado .10 Sem sintomas somáticos .11 Com sintomas somáticos F32.2 Episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos F32.3 Episódio depressivo grave com sintomas psicóticos F32.8 Outros episódios depressivos F32.9 Episódio depressivo não especificado F33 Transtorno depressivo recorrente F33.0 Transtorno depressivo recorrente, episódio atual leve .00 Sem sintomas somáticos .01 Com sintomas somáticos F33.1 Transtorno depressivo recorrente, episódio atual moderado .10 Sem sintomas somáticos .11 Com sintomas somáticos F33.2 Transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave sem sintomas psicóticos F33.3 Transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave com sintomas psicóticos F33.4 Transtorno depressivo recorrente, atualmente em remissão F33.8 Outros transtornos depressivos recorrentes F33.9 Transtorno depressivo recorrente sem especificação F34 Transtornos persistentes do humor (afetivos) F34.0 Ciclotimia Emergências psiquiátricas | 377 Tabela 20.2 (Continuação) Estrutura geral de classificação e agrupamento: (continua) F34.1 Distimia F34.8 Outros transtornos do humor (afetivos) persistentes F34.9 Transtorno do humor (afetivo) persistente não especificado F38 Outros transtornos do humor (afetivos) F39 Transtorno do humor (afetivo) não especificado F40 Transtornos fóbico-ansiosos F40.0 Agorafobia .00 Sem transtorno de pânico .01 Com transtorno de pânico F40.1 Fobias sociais F40.2 Fobias específicas (isoladas) F40.8 Outros transtornos fóbico-ansiosos F40.9 Transtorno fóbico-ansioso não especificado F41 Outros transtornos ansiosos F41.0 Transtorno de pânico (ansiedade paroxística episódica) F41.1 Ansiedade generalizada F41.2 Transtorno misto ansioso e depressivo F41.3 Outros transtornos ansiosos mistos F41.8 Outros transtornos ansiosos especificados F41.9 Transtorno ansioso não especificado F42 Transtorno obsessivo-compulsivo F42.0 Com predominância de idéias ou de ruminações obsessivas F42.1 Com predominância de comportamentos compulsivos (rituais obsessivos) F42.2 Forma mista, com idéias obsessivas e comportamentos com- pulsivos F42.8 Outros transtornos obsessivo-compulsivos F42.9 Transtorno obsessivo-compulsivo não especificado F43 Reação a estresse grave e transtorno de ajustamento F43.0 Reação aguda a estresse F43.1 Estado de estresse pós-traumático F43.2 Transtornos de ajustamento .20 Reação depressiva breve .21 Reação depressiva prolongada .22 Reação mista ansiosa e depressiva .23 Com perturbação predominante de outras emoções .24 Com perturbação predominante de conduta 378 | Informações úteis na emergência psiquiátrica Tabela 20.2 LISTA DE CATEGORIAS (Continuação) Estrutura geral de classificação e agrupamento (continua) .25 Com perturbação mista de emoções e conduta .28 Com outros sintomas predominantes especificados F43.8 Outras reações a estresse grave F43.9 Reação não especificada a estresse grave F44 Transtornos dissociativos (ou conversivos) F44.0 Amnésia dissociativa F44.1 Fuga dissociativa F44.2 Estupor dissociativo F44.3 Estados de transe e de possessão F44.4 Transtornos dissociativos do movimento F44.5 Convulsões dissociativas F44.6 Anestesia e perda sensorial dissociativas F44.7 Transtorno dissociativo misto (ou conversivos) F44.8 Outros transtornos dissociativos (ou conversivos) .80 Síndrome de Ganser .81 Transtorno de personalidade múltipla .82 Transtornos dissociativos (ou conversivos) transitórios ocorren- do na infância ou na adolescência .88 Outros transtornos dissociativos (ou conversivos) especificados F44.9 Transtorno dissociativo (ou conversivo) não especificado F45 Transtornos somatoformes F45.0 Transtorno de somatização F45.1 Transtorno somatoforme indiferenciado F45.2 Transtorno hipocondríaco F45.3 Disfunção autonômica somatoforme .30 Coração e sistema cardiovascular .31 Trato gastrinstestinal superior .32 Trato gastrinstestinal inferior .33 Sistema respiratório .34 Sistema geniturinário .38 Outro órgão ou sistema F45.4 Transtorno doloroso somatoforme persistente F45.8 Outros transtornos somatoformes F45.9 Transtorno somatoforme não especificado F48 Outros transtornos neuróticos F48.0 Neurastenia F48.1 Síndrome de despersonalização-desrealização Emergências psiquiátricas | 379 Tabela 20.2 (Continuação) Estrutura geral de classificação e agrupamento (continua) F48.8 Outros transtornos neuróticos especificados F48.9 Transtorno neurótico não especificado F50 Transtornos alimentares F50.0 Anorexia nervosa F50.1 Anorexia nervosa atípica F50.2 Bulimia nervosa F50.3 Bulimia nervosa atípica F50.4 Hiperfagia associada a outras perturbações psicológicas F50.5 Vômitos associados a outras perturbações psicológicas F50.8 Outros transtornos alimentares F50.9 Transtorno alimentar não especificado F51 Transtornos não-orgânicos de sono F51.0 Insônia não-orgânica F51.1 Hipersonia não-orgânica F51.2 Transtorno do ciclo vigília-sono devido a fatores não-orgânicos F51.3 Sonambulismo F51.4 Terrores noturnos F51.5 Pesadelos F51.8 Outros transtornos do sono devidos a fatores não-orgânicos F51.9 Transtorno do sono devido a fatores não-orgânicos não especificados F52 Disfunção sexual, não causada por transtorno ou doença orgânica F52.0 Ausência ou perda do desejo sexual F52.1 Aversão sexual e ausência de prazer sexual .10 Aversão sexual .11 Falta de prazer sexual F52.2 Falha de resposta genital F52.3 Disfunção orgásmica F52.4 Ejaculação precoce F52.5 Vaginismo não-orgânico F52.6 Dispareunia não-orgânica F52.7 Apetite sexual excessivo F52.8 Outras disfunções sexuais não devidas a transtorno ou à doença orgânica F52.9 Disfunção sexual não devida a transtorno ou à doença orgâni- ca não especificada F53 Transtornos mentais e comportamentais associados ao puerpério, não classificados em outra parte 380 | Informações úteis na emergência psiquiátrica Tabela 20.2 LISTA DE CATEGORIAS (Continuação) Estrutura geral de classificação e agrupamento (continua) F53.0 Transtornos mentais e comportamentais leves associados ao puerpério não classificados em outra parte F53.1 Transtornos mentais e comportamentais graves associados ao puerpério não classificados em outra parte F53.8 Outros transtornos mentais e comportamentais associados ao puerpério não classificados em outra parte F53.9 Transtorno mental e comportamental associado ao puerpério, não especificado F54 Fatores psicológicos ou comportamentais associados à doença ou a transtornos classificados em outra parte F55 Abuso de substâncias que não produzem dependência F55.0 Antidepressivos F55.1 Laxativos F55.2 Analgésicos F55.3 Antiácidos F55.4 Vitaminas F55.5 Esteróides ou hormônios F55.6 Ervas ou remédios folclóricos populares especificados F55.8 Outras substâncias que não produzem dependência F55.9 Não especificada F59 Síndromes comportamentais associadas a perturbações fisiológicas e a fatores físicos, não especificadas F60 Transtornos específicos de personalidade F60.0 Personalidade paranóide F60.1 Personalidade esquizóide F60.2 Personalidade anti-social F60.3 Transtorno de personalidade emocionalmente instável .30 Tipo impulsivo .31 Tipo borderline (limítrofe) F60.4 Personalidade histriônica F60.5 Personalidade anancástica F60.6 Personalidade ansiosa (de evitação) F60.7 Personalidade dependente F60.8 Outros transtornos específicos da personalidade F60.9 Transtorno não especificado da personalidade F61 Transtornos de personalidade mistos e outros F61.0 Transtornos mistos de personalidade F61.1 Alterações importunas de personalidade Emergências psiquiátricas | 381 Tabela 20.2 (Continuação) Estrutura geral de classificação e agrupamento (continua) F62 Alterações permanentes de personalidade não atribuíveis à lesão ou à doença cerebral F62.0 Alteração permanente de personalidade após experiência catastrófica F62.1 Alteração permanente de personalidade após doença psiquiátrica F62.8 Outras alterações permanentes de personalidade F62.9 Alterações permanentes de personalidade não especificada F63 Transtornos de hábitos e impulsos F63.0 Jogo patológico F63.1 Piromania F63.2 Roubo patológico (cleptomania) F63.3 Tricotilomania F63.8 Outros transtornos dos hábitos e dos impulsos F63.9 Transtorno dos hábitos e impulsos não especificado F64 Transtornos de identidade sexual F64.0 Transexualismo F64.1 Travestismo bivalente F64.2 Transtorno de identidade sexual na infância F64.8 Outros transtornos da identidade sexual F64.9 Transtorno não especificado da identidade sexual F65 Transtornos de preferência sexual F65.0 Fetichismo F65.1 Travestismo fetichista F65.2 Exibicionismo F65.3 Voyeurismo F65.4 Pedofilia F65.5 Sadomasoquismo F65.6 Transtornos múltiplos da preferência sexual F65.8 Outros transtornos da preferência sexual F65.9 Transtorno da preferência sexual, não especificado F66 Transtornos psicológicos e comportamentais associados ao desenvolvimento sexual e à sua orientação F66.0 Transtorno da maturação sexual F66.1 Orientação sexual egodistônica F66.2 Transtorno do relacionamento sexual F66.8 Outros transtornos do desenvolvimento psicossexual F66.9 Transtorno do desenvolvimento sexual, não especificado 382 | Informações úteis na emergência psiquiátrica Tabela 20.2 LISTA DE CATEGORIAS (Continuação) Estrutura geral de classificação e agrupamento (continua) Um quinto caractere pode ser usado para indicar associação à: .x 0 Heterossexualidade .x1 Homossexualidade .x2 Bissexualidade .x8 Outros, incluindo pré-puberal F68 Outros transtornos da personalidade e do comportamento do adulto F68.0 Elaboração de sintomas físicos por razões psicológicas F68.1 Produção intencional ou invenção de sintomas ou incapacida- des físicas ou psicológicas (transtorno factício) F68.8 Outros transtornos especificados de personalidade e de com- portamento no adulto F69 Transtorno da personalidade e do comportamento do adulto, não especificado F70 Retardo mental leve F71 Retardo mental moderado F72 Retardo mental grave F73 Retardo mental profundo F78 Outro retardo mental F79 Retardo mental não especificado Um quarto caractere pode ser usado para especificar a extensão do compro- metimento associado de comportamento: F7x.0 Nenhum ou mínimo comprometimento de comportamento F7x.1 Comprometimento significativo de comportamento requerendo atenção ou tratamento F7x.8 Outros comprometimentos de comportamento F7x.9 Sem menção à comprometimento de comportamento F80 Transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem F80.0 Transtorno específico da articulação da fala F80.1 Transtorno expressivo de linguagem F80.2 Transtorno receptivo da linguagem F80.3 Afasia adquirida com epilepsia [síndrome de Landau-Kleffner] F80.8 Outros transtornos de desenvolvimento da fala ou da linguagem F80.9 Transtorno não especificado do desenvolvimento da fala ou da linguagem Emergências psiquiátricas | 383 Tabela 20.2 (Continuação) Estrutura geral de classificação e agrupamento (continua) F81 Transtornos específicos do desenvolvimento das habilidades escolares F81.0 Transtorno específico de leitura F81.1 Transtorno específico da soletração F81.2 Transtorno específico da habilidade em aritmética F81.3 Transtorno misto de habilidades escolares F81.8 Outros transtornos do desenvolvimento das habilidades escolares F81.9 Transtorno não especificado do desenvolvimento das habili- dades escolares F82 Transtorno específico do desenvolvimento motor F83 Transtornos específicos mistos do desenvolvimento F84 Transtornos invasivos do desenvolvimento F84.0 Autismo infantil F84.1 Autismo atípico F84.2 Síndrome de Rett F84.3 Outro transtorno desintegrativo da infância F84.4 Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimentos estereotipados F84.5 Síndrome de Asperger F84.8 Outros transtornos globais do desenvolvimento F84.9 Transtornos globais não especificados do desenvolvimento F88 Outros transtornos do desenvolvimento psicológico F89 Transtorno do desenvolvimento psicológico não especificado F90 Transtornos hipercinéticos F90.0 Perturbação da atividade e da atenção F90.1 Transtorno hipercinético de conduta F90.8 Outros transtornos hipercinéticos F90.9 Transtorno hipercinético não especificado F91 Transtornos de conduta F91.0 Transtorno de conduta restrito ao contexto familiar F91.1 Transtorno de conduta não-socializado F91.2 Transtorno de conduta do tipo socializado F91.3 Transtorno desafiador e de oposição F91.8 Outros transtornos de conduta F91.9 Transtorno de conduta não especificado F92 Transtornos mistos de conduta e das emoções F92.0 Transtorno depressivo de conduta 384 | Informações úteis na emergência psiquiátrica Tabela 20.2 LISTA DE CATEGORIAS (Continuação) Estrutura geral de classificação e agrupamento F92.8 Outros transtornos mistos da conduta e das emoções F92.9 Transtorno misto da conduta e das emoções não especificado F93 Transtornos emocionais com início especificamente na infância F93.0 Transtorno de ansiedade de separação na infância F93.1 Transtorno fóbico ansioso na infância F93.2 Transtorno de ansiedade social da infância F93.3 Transtorno de rivalidade entre irmãos F93.8 Outros transtornos emocionais da infância F93.9 Transtorno emocional da infância não especificado F94 Transtornos do funcionamento social com início especificamente durante a infância ou a adolescência F94.0 Mutismo eletivo F94.1 Transtorno reativo de vinculação na infância F94.2 Transtorno de fixação na infância, com desinibição F94.8 Outros transtornos do funcionamento social na infância F94.9 Transtorno do funcionamento social da infância não especificado F95 Transtornos de tiques F95.0 Transtorno de tique transitório F95.1 Transtorno de tique motor ou vocal crônico F95.2 Transtorno de tiques vocais e motores múltiplos combinados [doença de Gilles de la Tourette] F95.8 Outros transtornos de tiques F95.9 Transtorno de tique não especificado F98 Outros transtornos comportamentais e emocionais com início habitualmente durante a infância ou a adolescência F98.0 Enurese de origem não-orgânica F98.1 Encoprese de origem não-orgânica F98.2 Transtorno de alimentação na infância F98.3 Pica na infância F98.4 Transtorno de movimento estereotipado F98.5 Gagueira [tartamudez] F98.6 Fala desordenada [taquifemia] F98.8 Outros transtornos comportamentais e emocionais especificados com início habitualmente na infância ou adolescência 98.9 Transtornos comportamentais e emocionais não especificados com início habitualmente na infância ou na adolescência F99 Transtorno mental não especificado Emergências psiquiátricas | 385 REDE DE CENTROS DE INFORMAÇÃO, ATENDIMENTO E CONTROLE TOXICOLÓGICO NO BRASIL Brasília Agência Nacional de Vigilância Sanitária SEPN 515 – Ed. Ômega – Bloco B-3 o andar – Brasília – DF CEP: 70770-502 Telefone: (61) 448 1088 / 448 1099 Fax: (61) 448 1076 Site:http://www.anvisa.gov.br/ E-mail: [email protected] Contato: Gerente Geral de Toxicologia e/ou Gerente de Avaliação de Risco Centro de Informações Toxicológicas Centro de Atendimento Toxicológico do Brasil SCLN 103 – Bloco B, Sala 01 CEP: 70732-500 Telefone: (61) 226 0440 Fax: (61) 223 8162 E-mail: [email protected] Belém Centro de Informações Toxicológicas de Belém Hospital Universitário João de Barros Barreto Rua dos Mundurucus, 4487 – Guamá – Bairro Régia CEP: 66073-000 – Belém, PA – Brasil Telefone: (91) 249 6370 Fax: (91) 259 3748 E-mail: [email protected] Contato: Dr. Pedro Pereira de O. Pardal / Dra. Andréa Franco A. Magalhães Belo Horizonte Serviço de Toxicologia de Minas Gerais Av. Professor Alfredo Balena, 400 – 1 o andar – Santa Efigênia Hospital João XXIII CEP: 30130-100 – Belo Horizonte, MG – Brasil Telefone: (31) 239 9308 / 239 9223 / 239 9224 / 224 4000 Fax: (31) 239 9260 Contato: Dr. Délio Campolina 386 | Informações úteis na emergência psiquiátrica Botucatu Centro de Assistência Toxicológica de Botucatu Instituto de Biociências UNESP – Campus de Botucatu – Rubião Júnior Caixa Postal 520 CEP: 18618-000 – Botucatu, SP – Brasil Telefone: (14) 6802 6017 / 6802 6034 / 6821 3048 Fax: (14) 6822 1385 Site: laser.com.br/ceatox E-mail: [email protected] Contato: Dr. Igor Vassilief Campina Grande Centro de Assistência Toxicológica de Campina Grande Rua Carlos Chagas s/n o – Bairro São José CEP: 58107-670 – Campina Grande, PB – Brasil Fone/Fax: (83) 341 1616 ramal 235 Fax: (83) 341 1157 / 321 7558 Contato: Dra. Sayonara Maria Lia Fook Meira Braga Campinas Centro de Controle de Intoxicações de Campinas Faculdade de Ciências Médicas – Cidade Universitária – Zeferino Vaz Hospital das Clínicas – UNICAMP CEP: 13083-970 – Campinas, SP – Brasil Fone/Fax: (19) 3788 7573 Fax: (19) 3788 7290 Contato: Dr. Ronan José Vieira Campo Grande Centro de Informações Toxicológicas de Campo Grande Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian Av. Senador Filinto Müller – Bairro Universitário Vila Ipiranga s/n o CEP: 79080-190 – Campo Grande, MS – Brasil Telefone: (67) 787 3333 Ramal 3203 Fax: (67) 746 2040 Contato: João Batista Paiva Emergências psiquiátricas | 387 Cuiabá Centro de Informação Antiveneno de Mato Grosso Hospital Municipal e Pronto Socorro de Cuiabá Rua General Valle, 192 – Bairro Bandeirantes CEP: 78010-100 – Cuiabá, MT – Brasil Telefone: (65) 617 1313 Fax: (65) 618 8000 Contato: Dr. José Antonio de Figueiredo Curitiba Centro de Informações Toxicológicas de Curitiba Centro de Saúde Ambiental Rua Piquiri, n o 170 CEP: 81230-140 – Curitiba, PR – Brasil Telefone: (41) 333 3434 ramal 116 / 0800 410 148 Fax: (41) 333 4132 E-mail: [email protected] Contato: Gisélia Burigo Guimarães Rubio Florianópolis Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina Universidade Federal de Santa Catarina – Hospital Universitário Bairro Trindade – Caixa Postal 476 CEP: 88040-970 – Florianópolis, SC – Brasil Telefone: (48) 331 9535 / 331 9173 Fax: (48) 331 9083 E-mail: [email protected] – [email protected] Contato: Margaret Grando Fortaleza Centro de Assistência Toxicológica de Fortaleza Instituto Dr. José Frota Rua Barão do Rio Branco, 1816 – Centro CEP: 60016-061 – Fortaleza, CE – Brasil Telefone: (85) 255 5050 / 255 5012 Fax: (85) 255 5048 E-mail: [email protected] Contato: Dr. José Ambrósio Guimarães 388 | Informações úteis na emergência psiquiátrica Goiânia Centro de Informações Tóxico-Farmacológicas de Goiás Superintendência de Vigilância Sanitária Av. Anhanguera, 5195 – Setor Coimbra CEP: 74043-001 – Goiânia, GO – Brasil Telefone: (62) 291 4350 Fax: (62) 291 5005 Contato: Hebe Macedo João Pessoa Centro de Assistência Toxicológica da Paraíba Hospital Universitário Lauro Wanderley Cidade Universitária – Campus I CEP: 58059-900 – João Pessoa, PB – Brasil Telefone: (83) 216 7007 Fax: (83) 224 6688 Contato: Ednilza Pereira de Farias Dias Londrina Centro de Controle de Intoxicações de Londrina Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná Universidade Estadual de Londrina Av. Robert Kock, 60 – Vila Operária – Caixa Postal 1611 CEP: 86038-440 – Londrina, PR – Brasil Telefone: (43) 371 2244 Fax: (43) 337 7495 E-mail: [email protected] Contato: Dra. Conceição Aparecida Turini Manaus Centro de Informações Toxicológicas de Manaus Hospital Universitário Getúlio Vargas Serviço de Farmácia do HUGV Av. Apurinã, 4 – Praça 14 CEP: 69020-170 – Manaus, AM – Brasil Telefone: (92) 633 3241 / 622 1838 Ramal 232 / 232 6504 Fax: (92) 622 1972 / 233 5095 Contato: Andréa de Souza Carneiro Emergências psiquiátricas | 389 Marília Centro de Atendimento Toxicológico de Marília Hospital de Marília Av. Sampaio Vidal, 42 CEP: 17500-000 – Marília, SP – Brasil Telefone: (14) 433 8795 / 433 1744 Ramal 1008 Fax: (14) 433 1888 / 422 5457 E-mail: [email protected] Contato: Dr. Tarcísio Adilson Ribeiro Machado Maringá Centro de Controle de Intoxicações de Maringá Hospital Universitário Regional de Maringá Av. Mandacaru, 1590 CEP: 87080-000 – Maringá, PR – Brasil Telefone: (44) 225 8484 Ramal 227 Fone/Fax: (44) 262 1131 Contato: Magda Lúcia Félix de Oliveira Natal Centro de Informações Toxicológicas de Natal Hospital Giselda Trigueiro Rua Cônego Montes, s/n o – Quintas CEP: 59037-170 – Natal, RN – Brasil Telefone: (84) 653 3555 / 653 4892 (PABX do Hospital) Fax: (84) 653 3991 Contato: Dr. José Roberto Freire de Oliveira Niterói Centro de Controle de Intoxicações de Niterói Hospital Universitário Antônio Pedro Rua Marquês do Paraná, 303 – Centro Prédio Anexo do HUAP – 4 o andar CEP: 24033-900 – Niterói, RJ – Brasil Telefone: (21) 717 0148 / 620 2828 Ramal 218 Fax: (21) 717 0521 E-mail: [email protected] Contato: Dr. Luís Querino de Araújo Caldas / Dra. Lília Ribeiro Guerra 390 | Informações úteis na emergência psiquiátrica Porto Alegre Centro de Informações Toxicológicas do Rio Grande do Sul Rua Domingos Crescêncio, 132 – 8 o andar – Santana CEP: 90650-090 – Porto Alegre, RS – Brasil Telefone: (51) 2139 9200 / 0800 780 200 Fone/Fax: (51) 2139 9201 Site: www.cit.rs.gov.br E-mail: [email protected] Contato: Dr. Alberto Nicolella Sistema de Informações sobre Agentes Teratogênicos – SIAT Hospital de Clínicas de Porto Alegre Rua Ramiro Barcelos, 2350 – Porto Alegre, RS Telefone: (51) 2101 8008 Fax: (51) 2101 8008 ou 2101 8010 E-mail: [email protected] Homepage: www.ufrgs.br/cpgbm/labs/teratogenos/siat Presidente Prudente Centro de Atendimento Toxicológico de Presidente Prudente Hospital Estadual Odilon Antunes de Siqueira Av. Coronel José Soares Marcondes, 3758 – Jardim Bongiovani CEP: 19050-230 – Presidente Prudente, SP – Brasil Telefone: (18) 231 4422 Fax: (18) 231 5055 Ramal 216 Site: www2.unoeste.br/~ceatox E-mail: [email protected] – [email protected] Contato: Dra. Rita de Cássia Bomfim Leitão Higa Recife Centro de Assistência Toxicológica de Pernambuco Hospital da Restauração – 1 o andar Fundação de Saúde Amaury de Medeiros – FUSAM Av. Agamenon Magalhães s/n o – DERBY – Boa Vista CEP: 52010-040 – Recife, PE – Brasil Telefone: (81) 421 5444 Ramal 151 Fax: (81) 421 5927 Contato: Dr. Américo E. de Oliveira Júnior Emergências psiquiátricas | 391 Ribeirão Preto Centro de Controle de Intoxicações de Ribeirão Preto Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP Av. Bernadino de Campos, 1.000 – Bairro Higienópolis CEP: 14015-130 – Ribeirão Preto, SP – Brasil Telefone: (16) 602 1190 Fax: (16) 610 1375 Contato: Dra. Sylvia Evelyn Hering Rio de Janeiro Centro de Controle de Intoxicações do Rio de Janeiro Hospital Universitário Clementino Fraga Filho Av. Brigadeiro Trompovsky, s/n o UFRJ – 8 o andar, sala E-01 CEP: 21044-020 – Rio de Janeiro, RJ – Brasil Telefone: (21) 573 3244 Fax: (21) 270 2193 Contato: Dr. Jaderson Sócrates Lima Rio de Janeiro Fiocruz Av. Brasil, 4365 – Prédio Haity Moussatché – sala 218 CEP: 21045-900 – Rio de Janeiro, RJ – Brasil Telefone: (21) 270 0295 / 260 5979 Fax: (21) 260 9944 / 270 2668 Site: www.fiocruz.br/sinitox E-mail: [email protected] Contato: Maria Élide Bortoletto ([email protected]) Salvador Centro de Informações Antiveneno da Bahia Hospital Central Roberto Santos Rua do Saboeiro, s/n o – Cabula CEP: 41150-000 – Salvador, BA – Brasil Telefone: (71) 387 4343 / 387 3425 Fax: Telefax: (71) 387 3414 E-mail: [email protected] Contato: Dra. Daisy Schwab Rodrigues 392 | Informações úteis na emergência psiquiátrica Santos Centro de Controle de Intoxicações de Santos Hospital Guilherme Álvaro Rua Dr. Oswaldo Cruz, 197 – Boqueirão CEP: 11045-904 – Santos, SP – Brasil Telefone: (13) 222 2878 / 222 5804 Fax: (13) 234 3672 / 222 2878 E-mail: [email protected] Contato: Dra. Lucia Elena Ferreira Leite São José do Rio Preto Centro de Assistência Toxicológica de São José do Rio Preto Hospital de Base – Fundação Faculdade Regional de Medicina de São José do Rio Preto – (FUNFARME) Av. Brigadeiro Faria Lima, 5416 – São Pedro CEP: 15090-000 – São José do Rio Preto, SP – Brasil Telefone: (17) 210 5000 Ramal 380 Fax: (17) 210 5000 Ramal 510 Contato: Dr. Carlos Alberto Caldeira Mendes São José dos Campos Centro de Controle de Intoxicações de São José dos Campos Hospital Municipal Dr. José de Carvalho Florence Rua Saigiro Nakamura, 800 – Vila Industrial CEP: 12220-280 – São José dos Campos, SP – Brasil Telefone: (12) 381 3400 Ramais 3431 / 3449 Fax: (12) 382 1232 Contato: Dr. Otávio Monteiro Becker Junior São Paulo Centro de Controle de Intoxicações de São Paulo Hospital Municipal Dr. Artur Ribeiro de Saboya Av. Francisco de Paula Quintanilha Ribeiro, 860 Térreo II – Jabaquara CEP: 04330-020 – São Paulo, SP – Brasil Telefone: (11) 5011 5111 Ramais 250 / 251 / 252 / 253 / 254 Fax: (11) 5012 5311 E-mail: [email protected] Contato: Dr. Sérgio Graff Emergências psiquiátricas | 393 Centro de Assistência Toxicológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Hospital das Clínicas / Faculdade de Medicina Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 647 – 2 o andar – Pacaembu CEP: 05403-900 – São Paulo, SP – Brasil Telefone: (11) 3069 8571 0800 148 110 Fax: (11) 3088 9431 Site: icr.hcnet.usp.br/CEATOX E-mail: [email protected] Contato: Dr. Anthony Wong Taubaté Centro de Controle de Intoxicações de Taubaté Fundação Universitária de Saúde de Taubaté Universidade de Taubaté – Hospital Escola Av. Granadeiro Guimarães, 270 – Centro CEP: 12020-130 – Taubaté, SP – Brasil Telefone: (12) 233 4422 – Direto do Hospital Fax: (12) 232 6565 Contato: Dra. Telma da Silva Santos Vitória Centro de Controle de Intoxicações do Espírito Santo Hospital Infantil Nossa Senhora da Glória Alameda Mary Ubirajara, 205 – Santa Lúcia CEP: 29055-120 – Vitória, ES – Brasil Telefone: (27) 381 2400 Fax: (27) 324 1602 Contato: Dra. Sony de Freitas Itho 394 | Informações úteis na emergência psiquiátrica Tabela 20.3 EXAMES GERAIS (continua) Ácido Fólico Ácido Úrico Ácido Vanilmandélico Albumina α 1 -fetoproteína Amilase ALT (TGP) AST (TGO) Bilirrubina Cálcio Total Capacidade Ferropéxica Cloretos/Cloro Cobre Colesterol Colesterol – HDL Colesterol – LDL Cortisol Creatinina CK (creatinina fosfoquinase) CK-MB LDH (desidrogenase lática) Ferritina Ferro Fosfatase Alcalina Fósforo (inorgânico) Frutosamina FSH Gamaglutamiltransferase (GGT) 3 a 20 ng/mL Homens: 3,5 a 7,2 mg/dL Mulheres: 2,6 a 6 mg/dL 3,5 a 5 g/100 mL (eletroforese) 30 a 70 µg/ 100 mL <10 ng/mL 27 a131 U/L 10 a 40 U/L 10 a 30 U/L Total: 0,3 a 1,2 mg/dL Direta: 0 a 0,2 mg/dL 8,6 a 10 mg/dL 250 a 350 mg/100 mL RN: 92 a 110 mmol/L Adultos: 98 a 107 mmol/L Homens: 70 a 140 mg/dL Mulheres: 85 a 155 mg/dL Total: <200 mg/dL HDL: Homens: >29 mg/dL Mulheres: >35 mg/dL LDL: inferior a 135,0 mg/dL 8h: 5 a 23 mg/dL 16h: 3 a 15 mg/dL 20h: ≤ 50% das 8h (fração das 8h: ≤ 0,5) Homens: 0,7 a 1,3 mg/dL Mulheres: 0,6 a 1,1 mg/dL Homens: 38 a 174 U/L Mulheres: 26 a 140 U/L Inferior a 16,0 U/L 240 a 480 U/L Homens: 20 a 250 ng/mL Mulheres: 10 a 120 ng/mL 60 a 150 mg/100 mL Crianças: até 300 U/L Homens: 40 a 129 U/L Mulheres: 35 a 104 U/L 2,5 a 4,5 mg/100 mL 205 a 285 µmol/L Homens: 4 a 25 mIU/mL Mulheres: Fase Folicular: 1 a 9 mIU/L Pico ovulatório: 6 a 26 mIU/mL Fase luteal: 1 a 9 mIU/mL Pós-menospausa: 30 a 118 mIU/mL Homens: 2 a 30 U/L Mulheres: 1 a 24 U/L Emergências psiquiátricas | 395 Tabela 20.3 (Continuação) (continua) Hormônio do Crescimento (GH) Glicose (jejum) Hemoglobina Glicosada Insulina (em jejum) LH Lipase Magnésio Potássio Prolactina Paratormônio (PTH) Peptídeo C Progesterona Proteínas Totais Proteinúria (urina 24h) Reticulócitos Sódio Testosterona TP TTPA Transferrina Adultos: Homens: 0 a 4 ng/mL Mulheres: 0 a 18 ng/mL > 60 anos: Homens: 1 a 9 ng/mL Mulheres: 1 a 16 ng/mL RN: 36 a 100 mg/dL (2 a 5,5 mmol/L) Adultos: 74 a 106 mg/dL (4,1 a 5,9 mmol/L) > 60 anos: 80 a 115 mg/dL (4,4 a 6,4 mmol/L) Inferior a 8 mg/dL Indivíduos com glicose normal e IMC até 25: 2 a 13 mU/L Indivíduos com glicose normal e IMC entre 25 e 30: 2 a 19 mU/L Indivíduos com glicose normal e IMC acima de 30: 2 a 23 mU/L Homens: até 14 UI/L Mulheres: Fase folicular: até 12 UI/L Fase lútea: até 15 UI/L Pico ovulatório: 15 a 50 UI/L Menopausa: acima de 15 UI/L Inferior a 60 U/L 1,5 a 2,5 mEq/L (0,62 a 1,03 mmol/L) 3,5 a 5,1 mmol/L Homens: até 20 µg/L Mulheres (não grávidas): até 26 µg/L 10 a 65 pg/mL (1 a 6,5 pmol/L) IMC até 25 kg/m²: 0,75 a 3,73 ng/mL IMC entre 25 e 30 kg/m²: 0,98 a 4,39 ng/mL IMC acima de 30 kg/m²: 1,39 a 5,87 ng/mL Homens: até 170 ng/dL Mulheres: Fase folicular: até 110 ng/dL Fase Lútea: 86 a 400 ng/dL Crianças pré-púberes: até 86 ng/dL 6 a 8 g/100 mL (60 a 80 g/L) Inferior a 0,05 g/L 0,5 a 1,5% (0,005 a 0,015 em fração numérica) RN: 130 a 145 mmol/L Adultos: 136 a 145 mmol/L Homens: 240 a 816 ng/dL Mulheres: 9 a 83 ng/dL Crianças pré-púberes (meninos maiores de 1 ano): até 40 ng/dL Crianças pré-púberes (meninas): até 40 ng/dL 18 a 22 seg 25 a 35 seg 250 a 425 µg/dL 396 | Informações úteis na emergência psiquiátrica Tabela 20.3 EXAMES GERAIS (Continuação) Triglicérides (12 h de jejum) T3 T4 TSH Uréia VSG Vitamina B12 <200 mg/dL (2,83 mmol/L) Total: 100 a 200 ng/dL (1,54 a 3,08 mmol/L) Livre: 260 a 480 pg/dL (4 a 7,4 pmol/L) Total: 4,5 a 12 µg/dL (58 a 154 nmol/L) Livre: 0,7 a 1,5 ng/dL 1,5 a 9 µU/mL 12 a 40 mg/dL (2,1 a 7,1 mmol/L) Inferior a 20 mm/hora 200 a 835 pg/mL (148 a 616 pmol/L) ng/mL – nanogramas/mililitros; mg/dL – miligramas/decilitros; mg/100mL – microgramas/100 mililitros; U/L – unidades/litro; mg/100mL – miligramas/100 milili- tros; mmol/L – milimol/litro; µmol/L – micromol/litro; mIU/L – miliunidades internaci- onais/litro; IMC – índice de massa corporal; mU/L – miliunidades/litro; UI/L – Unidade Internacional/litro; mEq/L – miliequivalentes/litro; µg/L – microgramas/litro; pg/mL – picogramas/mililitro; pmol/L – picomol/litro; Kg/m² – quilogramas/metro quadrado; ng/dL – nanogramas/decilitro; g/100mL – gramas/100 mililitros; g/L – gramas/litro; mg/dL – microgramas/decilitro; pg/dL – picogramas/decilitro; nmol/L – nanomol/li- tro; mU/mL – Microunidades/mililitro; mm/hora – milímetros/hora. ALT: alanita- aminotransferase; AST: aspartato-aminotransferase; HDL: lipoproteína de alta den- sidade; LDL: lipoproteína de baixa densidade; LDH: lactato desidrogenase; LH: hormônio luteinizante; VSG: velocidade de sedimentação glomerular. Tabela 20.4 HEMOGRAMA Hematócrito % Idade volume globular Hb (g/dL) Eritrócitos (10 12 /L) RN (cordão) 1 a 3 dias 1 semana 2 semanas 1 mês 2 meses 3 a 6 meses 0,5 a 2 anos 2 a 6 anos 6 a 12 anos Mulheres: 12 a 18 (42 – 60) (45 – 67) (42 – 66) (39 – 63) (31 – 55) (28 – 42) (29 – 42) (33 – 39) (34 – 40) (35 – 45) (36 – 46) (13,5 – 19,5) (14,5 – 22,5) (13,5 – 21,5) (12,5 – 20,5) (10,0 – 18,0) (9,0 – 14,0) (9,5 – 13,5) (10,5 – 13,5) (11,5 – 13,5) (11,5 – 15,5) (12,0 – 16,0) (3,9 – 5,5) (4,0 – 6,6) (3,9 – 6,3) (3,6 – 6,2) (3,0 – 5,4) (2,7 - 4,9) (3,1 – 4,5) (3,7 – 5,3) (3,9 – 5,3) (4,0 – 5,2) (4,1 – 5,1) (continua) Emergências psiquiátricas | 397 Tabela 20.5 LEUCOGRAMA Idade Leucócitos 9.000-30.000 5.000-21.000 5.000-20.000 5.000-19.500 6.000-17.500 6.000-17.500 6.000-17.000 5.500-15.500 5.000-14.500 5.000-13.000 5.000-10.000 Até 1 dia 2 a 7 dias 8 a 14 dias 15 a 30 dias 31 a 90 dias 91 a 180 dias 0,5 a 2 anos 2 a 3 anos 3 a 6 anos 6 a 13 anos (continua) Tabela 20.4 (Continuação) Homens: 12 a 18 Mulheres adultas Homens adultos (37 – 49) (36 – 46) (41 – 53) (13,0 – 16,0) (12,0 – 16,0) (13,5 – 17,5) (4,5 – 5,3) (4,0 – 5,2) (4,5 – 5,9) Idade VCM (FI) HCM (pg) CHCM (g/dL) (30 – 36) (29 – 37) (28 – 38) (28 – 38) (29 – 37) (29 – 37) (30 – 36) (30 – 36) (31 – 37) (31 – 37) (31 – 37) (31 – 37) (31 – 37) (31 – 37) RN (cordão) 1 a 3 dias 1 semana 2 semanas 1 mês 2 meses 3 a 6 meses 0,5 a 2 anos 2 a 6 anos 6 a 12 anos Mulheres: 12 a 18 Homens: 12 a 18 Mulheres adultas Homens adultos (98 – 118) (95 – 121) (88 – 126) (86 – 124) (85 – 123) (77 – 105) (74 – 108) 70 – 86) (75 – 87) (77 – 95) (78 – 102) (78- 98) (80 – 100) (80 – 100) (31 – 37) (31 – 37) (28 – 40) (28 – 40) (28 – 40) (26 – 34) (25 – 35) (23 – 31) (24 – 30) (25 – 33) (25 – 35) (25 – 35) (26 – 34) (26 – 34) 398 | Informações úteis na emergência psiquiátrica Tabela 20.5 LEUCOGRAMA (Continuação) Idade Neutrófilos Linfócitos Monócitos Eosinófilos Basófilos 0-640 0-250 0-230 0-200 0-200 0-200 0-200 0-200 0-200 0-200 0-200 Até 1 dia 2 a 7 dias 8 a 14 dias 15 a 30 dias 31 a 90 dias 91 a 180 dias 0,5 a 2 anos 2 a 3 anos 3 a 6 anos 6 a 13 anos Adultos 6.000-26.000 1.500-10.000 1.000-9.500 1.000-9.000 1.000-9.000 1.000-8.500 1.500-8.500 1.500-8.500 1.500-8.000 1.800-8.000 1.800-10.000 2.000-11.000 2.000-17.000 2.000-17.000 2.500-16.500 3.500-14.500 4.000-13.500 3.000-9.500 2.000-8.000 1.500-7.000 1.200-6.000 1.000-5.000 400-3.100 300-2.700 200-2.400 200-2.400 150-1.500 150-1.500 150-1.300 150-1.300 150-1.300 150-1.300 80-1.200 20-850 70-1.100 70-1.000 70-900 70-800 70-750 40-650 20-650 20-650 0-600 0-600 Tabela 20.7 GASOMETRIA ARTERIAL RN: 7,35 a 7,40 Adultos: 7,35 a 7,45 pH (continua) Tabela 20.6 PLAQUETAS Idade Plaquetas (10 9 /L) 300.000-600.000/ mm 3 250.000-550.000/ mm 3 250.000-500.000/ mm 3 250.000-500.000/ mm 3 200.000-500.000/ mm 3 140.000-400.000/ mm 3 RN 2 a 7 dias 8 a 14 dias 15 a 90 dias 91 dias a 2 anos Maiores de 13 anos Emergências psiquiátricas | 399 Tabela 20.7 (Continuação) PCO 2 HCO 3 Excesso de base (BE) PaO 2 Saturação fracional de O 2 (O 2 Hb) RN: 30 a 45 mmHg (4 a 6 kPa) Homens: 35 a 48 mmHg (4,7 a 6,4 kPa) Mulheres: 32 a 45 mmHg (4,3 a 6 kPa) RN: 18 a 25 mmol/L Adultos: 22 a 26 mmol/L RN: -4 a +4 mmol/L Adultos: -3 a +3 mmol/L RN: 60 a 85 mmHg (8 a 11 kPa) Adultos: 83 a 108 mmHg (11,1 a 14,4 kPa) RN: 40 a 90% Adultos: 90 a 95% Tabela 20.8 SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA (AIDS) Western bloot Não-reagente Crianças: Mediana:39% – 800 5%: 25% – 400 95%: 48% – 2.100 Adultos: Mediana:43% – 880 5%: 31% – 507 95%: 56% – 1.496 Crianças: Mediana:23% – 400 5%: 9% – 200 95%: 35% – 1.200 relação CD4/CD8 = 1,7 (0,9 a 3,4) Adultos: Mediana:27% – 572 5%: 17% – 303 95%: 41% – 1.008 relação CD4/CD8 = 1,6 (0,9 a 2,6) CD3/CD4 CD3/CD8 - 400 | Informações úteis na emergência psiquiátrica Tabela 20.9 SÍFILIS VDRL: não-reagente FTA-abs: não-reagente Imunofluorescência (sangue e líquido cerebrospinal) Tabela 20.10 EXAMES RELACIONADOS A FÁRMACOS Fármaco Dose terapêutica (sérica) 50 a 100 µg/mL 4 a 12 µg/mL 0,5 a 1,5 mEq/L Amitriptilina: 120 a 250 ng/mL Butriptilina: 50 a 150 ng/mL Clorimipramina: 50 a 150 ng/mL Desipramina: 100 a 270 ng/mL Imipramina: 75 a 250 ng/mL Nortriptilina: 50 a 150 ng/mL Ácido valpróico Carbamazepina Litemia Antidepressivos tricíclicos Emergências psiquiátricas | 401 T a b e l a 2 0 . 1 1 I N F O R M A Ç Õ E S S O B R E O S P R I N C I P A I S P S I C O F Á R M A C O S N o m e D o s e s E f e i t o s a d v e r s o s C o n t r a - S i n t o m a s d e G r u p o F á r m a c o c o m e r c i a l t e r a p ê u t i c a s N í v e i s s é r i c o s c o m u n s i n d i c a ç õ e s i n t o x i c a ç ã o ( c o n t i n u a ) B e n z o d i a z e p í n i c o s A l p r a z o l a m B r o m a z e p a m C l o n a z e p a m D i a z e p a m A l p r a z o l a m , A l t r o x , A p r a z , F r o n t a l X R , F r o n t a l , T r a n q u i n a l B r o m a z e p a m , B r o - m o p i r i n , B r o m o - n o x , B r o z e p a x , D e p t r a n , L e x o t a n , L e x f a s t , N e u r i l a n , N o v a z e p a n , L e x o - t a n C R , R e n a l i x , S o m a l i u m , S u l p a n , U n i b r o n a z e p a m C l o n a z e p a m , C l o n o - t r i l , R i v o t r i l C a l m o c i t e n o , D i a - z e f a s t , D i a z e p a m N . Q . , D i a z e p a m , D i e n p a x , N o a n , V a l i u m , V a l i x 1 , 5 a 1 0 µ g / d i a . C o m o a n s i o l í t i c o : 0 , 7 5 a 1 , 5 m g / d i a . D o s e m é d i a : 0 , 2 5 a 2 , 5 m g d e 4 a 6 v e z e s p o r d i a . 1 , 5 a 1 8 m g / d i a . D o s e m é d i a : 1 , 5 a 3 m g a t é 3 v e z e s p o r d i a . 0 , 5 a 1 6 m g / d i a . D o s e m é d i a : 1 , 5 a 3 m g / d i a a t é 3 v e z e s p o r d i a . E m c r i a n ç a s i n i c i a r c o m 0 , 0 0 1 a 0 , 0 0 3 m g / k g / d i a a t é a t i n g i r 0 , 0 5 a 0 , 1 m g / k g / d i a . C o n t r o l e d o p â n i c o e f o b i a s o c i a l : 1 a 6 m g / d i a . A n t i m a n í a c o : 1 , 5 a 2 m g / d i a . 5 a 4 0 m g / d i a . D o s e m é d i a : 2 0 m g / d i a e m 2 a 4 v e z e s p o r d i a . 2 0 a 4 0 m g / m L , e n t r e - t a n t o n ã o s ã o d e u s o c l í n i c o g e r a l . A d o s a g e m s é r i c a n ã o é u t i l i z a d a n a c l í n i c a , e n t r e t a n - t o , v a l o r e s a b a i x o d e 2 . 3 0 0 µ g / m L n ã o e v i d e n c i a r a m i n t o x i c a ç ã o . E m m é d i a : 5 5 µ g / m L e n t r e t a n t o , n o t r a - t a m e n t o d a e p i l e p - s i a , s i t u a - s e e n t r e 5 a 7 0 µ g / m L . 3 0 0 a 4 0 0 µ g / m L , e i n t o x i c a ç ã o c o m n í v e i s d e 9 0 0 a 1 . 0 0 0 µ g / m L . E m t o d o s o s b e n z o d i a - z e p í n i c o s : a b s t i n ê n - c i a , a t a x i a , d é f i c i t d e a t e n ç ã o , d i m i n u i - ç ã o d o s r e f l e x o s e d a p e r f o r m a n c e p s i c o - m o t o r a , f a d i g a , s e d a - ç ã o , s o n o l ê n c i a . M e n o s c o m u n s : a g i t a - ç ã o , a g r e s s i v i d a d e , a m n é s i a a n t e r ó g r a - d a , a n o r e x i a , a n o r - g a s m i a , a n s i e d a d e d e r e b o t e , b o c a s e c a , b l o q u e i o d a o v u l a - ç ã o , b r a d i c a r d i a , c e - f a l é i a , c o n s t i p a ç ã o , d é f i c i t d e m e m ó r i a , g a n h o d e p e s o , d i s a r - t r i a , d i s f o r i a , d i m i n u i - ç ã o d o a p e t i t e , h i p o - t o n i a , i c t e r í c i a , p r u - r i d o , r e l a x a m e n t o m u s c u l a r , p e s a d e - l o s , p e r d a d o a p e t i - t e , s u d o r e s e , t o n t u - r a s , p e s a d e l o s , v e r t i - g e n s , v i s ã o b o r r a d a , v ô m i t o s . E m t o d o s o s b e n z o - d i a z e p í n i c o s : g l a u - c o m a d e â n g u l o e s t r e i t o , m i a s t e n i a g r a v i s , i n s u f i c i ê n - c i a r e s p i r a t ó r i a o u D B P O C , p r i m e i r o t r i m e s t r e d e g r a v i - d e z , l a c t a n t e s , h i - p e r s e n s i b i l i d a d e a b e n z o d i a z e p í n i c o s , d o e n ç a d e A l z h e i - m e r , e s c l e r o s e m ú l - t i p l a E m t o d o s o s b e n - z o d i a z e p í n i c o s : s o n o l ê n c i a , d i - m i n u i ç ã o d a f r e - q ü ê n c i a r e s p i r a - t ó r i a , p e r d a d a c o o r d e n a ç ã o m o t o r a , r e l a x a - m e n t o m u s c u l a r , a t a x i a , d i m i n u i - ç ã o d o s r e f l e x o s e c o n f u s ã o , v i s ã o b o r r a d a , d e l i - r i u m , p o d e n d o e v o l u i r p a r a s o n o p r o f u n d o a t é o c o m a . L e t a l i d a d e a u m e n - t a d a c o m o u s o d e á l c o o l , n a r c ó - t i c o s e a n t i d e - p r e s s i v o s t r i c í c l i - c o s e b a r b i t ú - r i c o s . 402 | Informações úteis na emergência psiquiátrica T a b e l a 2 0 . 1 1 I N F O R M A Ç Õ E S S O B R E O S P R I N C I P A I S P S I C O F Á R M A C O S ( C o n t i n u a ç ã o ) N o m e D o s e s E f e i t o s a d v e r s o s C o n t r a - S i n t o m a s d e G r u p o F á r m a c o c o m e r c i a l t e r a p ê u t i c a s N í v e i s s é r i c o s c o m u n s i n d i c a ç õ e s i n t o x i c a ç ã o ( c o n t i n u a ) N ã o h á d o s a g e m d e n í v e i s s é r i c o s d i s - p o n í v e l p a r a u s o c l í n i c o . D o s a g e m s é r i c a n ã o é u s a d a n a r o t i n a . N í v e i s s é r i c o s p r o - p o r c i o n a i s à s d o - s e s i n g e r i d a s . D o s e i n i c i a l d e 2 a 3 m g / d i a , s e n d o a d o s e m á x i m a d e 1 0 m g / d i a . I n s ô n i a e p r é - c i r ú r - g i c o : 1 a 4 m g / d i a . A n s i e d a d e : 2 a 3 m g / d i a . I d o s o s o u d e b i l i t a - d o s : 1 a 2 2 m g / d i a . C a t a c o n i a e m a n i a : 4 a 8 m g / d i a ( 5 d i a s ) . A d u l t o s : 7 , 5 a 1 5 m g / d i a . C r i a n ç a s : 0 , 1 5 a 0 , 2 0 m g / k g / d i a . D o s e i n i c i a l d e 1 5 m g / d i a d i v i d i d a e m t r ê s t o m a d a s d e 5 m g . D o s e m é d i a : 3 0 a 4 0 m g e d o s e m á x i - m a : 9 0 m g / d i a . L o r a x , L o r a z e f a s t , L o r a z e p a m , L o r a - z e p a m M , M e s - m e r i n D o r m i u m , D o r m o - n i d , D o r m i r e , M i - d a z o l a m A n s i e n o n , A n s i t e c , B u s p a n i l , B u s p a r , C l o r i d r a t o d e b u s - p i r o n a L o r a z e p a m M i d a z o l a m B u s p i r o n a A n s i o l í t i c o n ã o - b e n z o d i a z e p í n i c o M a i s c o m u n s : c e f a l é i a , f a d i g a , e x c i t a ç ã o , i n - s ô n i a , s u d o r e s e , s o - n o l ê n c i a , t o n t u r a s . M e n o s c o m u n s : a l e r - g i a s , a c a t i s i a , a n o r - g a s m i a , a m e n o r r é i a , a n e m i a , c â i m b r a , d o r n o p e i t o , f l a t u - l ê n c i a , g a n h o d e p e s o , m o v i m e n t o s i n v o l u n t á r i o s , r i g i - d e z m u s c u l a r , p r e c i - p i t a ç ã o d e g l a u c o - m a . U s o a s s o c i a d o d e I M A O s , b i p o l a r e s , i n s u f i c i ê n c i a r e n a l o u h e p á t i c a g r a v e , g l a u c o m a a g u d o , l a c t a ç ã o , h i p e r s e n - s i b i l i d a d e a o f á r - m a c o . N á u s e a s , v ô m i t o s , s o n o l ê n c i a , t o n - t u r a , m i o s e , d i s - t ú r b i o s g á s t r i - c o s , p a r e s t e s i a s e c o n v u l s õ e s . N ã o f o r a m o b s e r - v a d o s ó b i t o s p o r s u p e r d o s e . Emergências psiquiátricas | 403 T a b e l a 2 0 . 1 1 ( C o n t i n u a ç ã o ) N o m e D o s e s E f e i t o s a d v e r s o s C o n t r a - S i n t o m a s d e G r u p o F á r m a c o c o m e r c i a l t e r a p ê u t i c a s N í v e i s s é r i c o s c o m u n s i n d i c a ç õ e s i n t o x i c a ç ã o ( c o n t i n u a ) A n t i p s i c ó t i c o s C l o r p r o m a z i n a D r o p e r i d o l A m p l i c t i l , C l o r p r o - m a z , C l o r p r o m a - z i n a , L o n g a c t i l D r o p e r d a l , N i l p e r i d o l 5 0 a 1 . 2 0 0 m g / d i a , c o m a u m e n t o g r a - d u a l a t é o c o n t r o l e d a s i n t o m a t o l o g i a . E s q u i z o f r e n i a : 3 0 0 a 6 0 0 m g / d i a . D o s e m é d i a : 4 0 0 a 8 0 0 m g / d i a . D o s e m é d i a : 2 , 5 a 1 0 m g I M . O u s o E V r a r a m e n t e f a z - s e n e c e s s á r i o . D o s a g e m p l a s m á t i c a c o m v a l o r n ã o e s - t a b e l e c i d o . M a i s c o m u n s : a u m e n - t o d o a p e t i t e , b o c a s e c a , a u m e n t o d o s n í v e i s s é r i c o s d e p r o - l a c t i n a , g a n h o d e p e s o , h i p o t e n s ã o p o s t u r a l , s e d a ç ã o , t a - q u i c a r d i a , t o n t u r a s . M e n o s c o m u n s : a c a t i - s i a , a g i t a ç ã o , a g r a - n u l o c i t o s e , a l t e r a ç ã o n o E C G , a m e n o r r é i a , a n e m i a , a n o r e x i a , c o n v u l s ã o , d e l i r i u m , d e p r e s s ã o , d e r m a t i t e e s f o l i a t i v a , i n s ô n i a , r i g i d e z m u s c u l a r , d i - s a r t i r a , s í n d r o m e e x - t r a p i r a m i d a l , d e s r e - g u l a ç ã o d a t e m p e r a - t u r a , g l a u c o m a , r a s h c u t â n e o , i c t e r í c i a , h i p e r g l i c e m i a . M a i s c o m u n s : a c a t i s i a , d i s t o n i a s , p a r k i n s o - n i s m o , r i g i d e z m u s - c u l a r , s í n d r o m e e x t r a - A n t e c e d e n t e s d e d i s - c r a s i a s s a n g ü í n e a s , e s t a d o s c o m a t o s o s o u d e p r e s s ã o a c e n - t u a d a d o S N C , t r a n s - t o r n o s c o n v u l s i v o s , d o e n ç a c a r d i o v a s - c u l a r g r a v e , h i p e r - s e n s i b i l i d a d e a f e - n o t i a z í n i c o s . P a r e c e n ã o h a v e r c o n t r a - i n d i c a ç õ e s , j á q u e o s e u u s o é e s p o r á d i c o . S o n o l ê n c i a , h i p o - t e n s ã o , s i n t o m a s e x t r a p i r a m i d a i s , a g i t a ç ã o , i n q u i e - t u d e , c o n v u l s õ e s , f e b r e , b o c a s e c a , í l e o p a r a l í t i c o , a r r i t m i a s c a r d í a - c a s e a t é c o m a . S e d a ç ã o , i n d i f e r e n - ç a p s í q u i c a , a g i - t a ç ã o , c o n f u s ã o , d e s o r i e n t a ç ã o , 404 | Informações úteis na emergência psiquiátrica T a b e l a 2 0 . 1 1 I N F O R M A Ç Õ E S S O B R E O S P R I N C I P A I S P S I C O F Á R M A C O S ( C o n t i n u a ç ã o ) N o m e D o s e s E f e i t o s a d v e r s o s C o n t r a - S i n t o m a s d e G r u p o F á r m a c o c o m e r c i a l t e r a p ê u t i c a s N í v e i s s é r i c o s c o m u n s i n d i c a ç õ e s i n t o x i c a ç ã o ( c o n t i n u a ) F l u f e n a z i n a F l u f e n a n D o s e m é d i a i n i c i a l n a c r i s e : 2 , 5 a 1 0 m g / d i a , p o d e n d o c h e g a r a 2 0 m g o u m a i s . A d o s e d e m a n u t e n ç ã o d e v e s e r a m e n o r p o s s í - v e l , e m m é d i a : 5 m g / d i a . p i r a m i d a l , s e d a ç ã o , t r e m o r e s . M e n o s c o m u n s : a g i t a - ç ã o , a l o p e c i a , a l t e r a - ç õ e s n o E C G , a n s i e - d a d e , a m e n o r r é i a , b o c a s e c a , c â i m b r a s , c e f a l é i a , c o n v u l s ã o , d i a r r é i a , h i p o t e n s ã o p o s t u r a l , i c t e r í c i a , i n s ô n i a , r a s h c u t â - n e o , r e t i n o p a t i a p i g - m e n t a r , t a q u i c a r d i a , s í n d r o m e n e u r o l é p - t i c a m a l i g n a . M a i s c o m u n s : a u m e n - t o d o a p e t i t e , b o c a s e c a , a u m e n t o d o s n í v e i s s é r i c o s d e p r o - l a c t i n a , g a n h o d e p e s o , h i p o t e n s ã o p o s t u r a l , s e d a ç ã o , t a q u i c a r d i a , t o n t u - r a s . M e n o s c o m u n s : a c a - t i s i a , a g i t a ç ã o , a g r a - n u l o c i t o s e , a l t e r a - ç ã o n o E C G , a m e - n o r r é i a , a n e m i a , a n o r e x i a , c o n v u l s ã o , d e l i r i u m , d e p r e s s ã o , A l e r g i a a o f á r m a c o , D P O C g r a v e e a s m a , s í n d r o m e d e S j ö - g r e n , d i s t ú r b i o s c o n v u l s i v o s , C A d e m a m a , b e x i g a n e u - r o g ê n i c a , u s o d e l e n t e s d e c o n t a t o , g r a v i d e z e a m a - m e n t a ç ã o , d o e n ç a d e P a r k i n s o n . c o n v u l s õ e s , r i g i - d e z m u s c u l a r , s a - l i v a ç ã o , m o v i - m e n t o s a n o r - m a i s , h i p e r t o n i a , f e b r e , c o n v u l - s õ e s , e x t r a p i r i - d a l i s m o , c o m a . S e d a ç ã o , a g i t a ç ã o , c o n f u s ã o e d e s o - r i e n t a ç ã o , c o n - v u l s õ e s , f e b r e e c o m a , h i p e r t o n i a e r i g i d e z m u s c u - l a r . Emergências psiquiátricas | 405 T a b e l a 2 0 . 1 1 ( C o n t i n u a ç ã o ) N o m e D o s e s E f e i t o s a d v e r s o s C o n t r a - S i n t o m a s d e G r u p o F á r m a c o c o m e r c i a l t e r a p ê u t i c a s N í v e i s s é r i c o s c o m u n s i n d i c a ç õ e s i n t o x i c a ç ã o ( c o n t i n u a ) F a s e m a n í a c a a g u d a e e s q u i z o f r e n i a : 1 0 a 1 5 m g / d i a e a d o s e d e m a n u - t e n ç ã o é d e 5 a 1 0 m g / d i a . Q u a d r o s d e a g i t a - ç ã o : 3 m g / d i a . I d o s o s e c r i a n ç a s : d e v e - s e i n i c i a r c o m d o s e s m í n i - m a s : 0 , 5 m g / d i a . H a l d o l , H a l d o l d e c a - n o a t o , H a l o d e c a - n o a t o , H a l o p e r , H a l o p e r i d o l H a l o p e r i d o l A g i t a ç ã o , d e l i r i u m , s i n t o m a s e x t r a p i - r a m i d a i s g r a v e s , a r r i t m i a s c a r d í a - c a s e b l o q u e i o A V . A l e r g i a a o f á r m a c o , D P O C g r a v e e a s m a , s í n d r o m e d e S j ö - g r e n , d i s t ú r b i o s c o n v u l s i v o s , C A d e m a m a , b e x i g a n e u - r o g ê n i c a , u s o d e l e n t e s d e c o n t a t o , g r a v i d e z e a m a - m e n t a ç ã o , d o e n ç a d e P a r k i n s o n . d e r m a t i t e e s f o l i a t i v a , i n s ô n i a , r i g i d e z m u s - c u l a r , d i s a r t r i a , s í n - d r o m e e x t r a p i r a m i - d a l , d e s r e g u l a ç ã o d a t e m p e r a t u r a , g l a u - c o m a , r a s h c u t â n e o , i c t e r í c i a , h i p e r g l i - c e m i a . M a i s c o m u n s : p a r k i n - s o n i s m o , s í n d r o m e e x t r a p i r a m i d a l , r i g i - d e z m u s c u l a r , t r e m o - r e s f i n o s . M e n o s c o m u n s : a c a - t i s i a , a g i t a ç ã o , a l t e - r a ç ã o n a c o n d u ç ã o c a r d í a c a , a l t e r a ç ã o n a f u n ç ã o h e p á t i c a , a m e n o r r é i a , a u - m e n t o d o a p e t i t e , b o c a s e c a , c o n v u l - s ã o , d é f i c i t d e a t e n - ç ã o , d i m i n u i ç ã o d a l i b i d o , i n s ô n i a , r a s h c u t â n e o , s e d a ç ã o , v ô m i t o s . A d o s a g e m s é r i c a n ã o é u t i l i z a d a d e r o t i n a . 406 | Informações úteis na emergência psiquiátrica T a b e l a 2 0 . 1 1 I N F O R M A Ç Õ E S S O B R E O S P R I N C I P A I S P S I C O F Á R M A C O S ( C o n t i n u a ç ã o ) N o m e D o s e s E f e i t o s a d v e r s o s C o n t r a - S i n t o m a s d e G r u p o F á r m a c o c o m e r c i a l t e r a p ê u t i c a s N í v e i s s é r i c o s c o m u n s i n d i c a ç õ e s i n t o x i c a ç ã o ( c o n t i n u a ) S o n o l ê n c i a , h i p o - t e n s ã o , s i n t o m a s e x t r a p i r a m i d a i s , a g i t a ç ã o , i n q u i e - t u d e , c o n v u l s õ e s , f e b r e , b o c a s e c a , í l e o p a r a l í t i c o , a r r i t m i a s c a r d í a - c a s e a t é c o m a . A g r a v a m e n t o d e s i n t o m a s e x t r a - p i r a m i d a i s , h i - p e r s a l i v a ç ã o , s u - d o r e s e , r i g i d e z , d i s t o n i a s , a r r i t - G r a v i d e z e a m a m e n - t a ç ã o , a n t e c e d e n t e s d e d i s c r a s i a s s a n g ü í - n e a s , e s t a d o s c o m a - t o s o s o u d e p r e s s ã o a c e n t u a d a d o S N C , e p i l e p s i a , d o e n ç a c a r d i o v a s c u l a r g r a - v e , h i p e r s e n s i b i l i - d a d e a o f á r m a c o . S í n d r o m e c o n g ê n i t a d o i n t e r v a l o Q T l o n - g o , i n s u f i c i ê n c i a h e p á t i c a g r a v e , d o - e n ç a d e P a r k i n s o n , i n s u f i c i ê n c i a c a r - M a i s c o m u n s : a l t e r a - ç ã o d o E C G , a u m e n - t o d o a p e t i t e , c o n - g e s t ã o n a s a l , c o n s t i - p a ç ã o , d i s a r t r i a , h i - p o t e n s ã o p o s t u r a l , r e t e n ç ã o u r i n á r i a , r i - g i d e z m u s c u l a r , s e - d a ç ã o , t a q u i c a r d i a , t o n t u r a s , t r e m o r e s f i n o s . M e n o s c o m u n s : a c a - t i s i a , a g i t a ç ã o , a g r a - n u l o c i t o s e , a t a x i a , b o c a s e c a , c o n v u l - s ã o , d e l i r i u m , d i s c i - n e s i a t a r d i a , f o t o s - s e n s i b i l i d a d e , i n - q u i e t u d e , i c t e r í c i a , v i s ã o b o r r a d a , g a l a c - t o r r é i a , r a s h c u t â - n e o , s í n d r o m e e x - t r a p i r a m i d a l . M a i s c o m u n s : a s t e n i a , b o c a s e c a , d e p r e s - s ã o , d i m i n u i ç ã o d a c o n c e n t r a ç ã o , i n s ô - n i a , p a r k i n s o n i s m o , s e d a ç ã o , s o n o l ê n c i a . L e v o z i n e , N e o z i n e O r a p L e v o m e p r o m a z i n a P i m o z i d a N a c r i s e u t i l i z a - s e d e 4 0 0 a 6 0 0 m g / d i a . E m c r i a n ç a s e e m i d o - s o s , d e v e - s e i n i c i a r c o m d o s e s m í n i - m a s . A d u l t o s : 1 0 0 a 2 0 0 m g / d i a . I d o s o s : 3 3 a 1 0 0 m g / d i a . A s d o s e s v a r i a m d e 2 a 1 0 m g / d i a , s e n - d o q u e n a E u r o p a u t i l i z a m a t é 2 0 m g / d i a . A d o s a g e m s é r i c a n ã o é u t i l i z a d a d e r o t i n a . N ã o é u t i l i z a d a d e r o - t i n a , m a s a l e r t a - s e q u e a d r o g a i n t e r - f e r e n o s e x a m e s i m u n o l ó g i c o s p a r a g r a v i d e z , a s s i m c o m o n a s d o s a - g e n s d e b i l i r r u b i n a e A C T H . Emergências psiquiátricas | 407 T a b e l a 2 0 . 1 1 ( C o n t i n u a ç ã o ) N o m e D o s e s E f e i t o s a d v e r s o s C o n t r a - S i n t o m a s d e G r u p o F á r m a c o c o m e r c i a l t e r a p ê u t i c a s N í v e i s s é r i c o s c o m u n s i n d i c a ç õ e s i n t o x i c a ç ã o ( c o n t i n u a ) T i o r i d a z i n a T r i f l u o p e r a z i n a M e l l e r i l S t e l a z i n e D o s e m é d i a n o e s - p i s ó d i o a g u d o : 3 0 0 a 6 0 0 m g , p o - d e n d o c h e g a r a 1 a 1 , 2 g / d i a , f r a c i o - n a d a e m 2 a 4 t o - m a d a s . U s o c r ô n i c o : 8 0 0 m g / d i a . C r i a n ç a s : 1 a 4 m g / k g / d i a . D o s e m é d i a i n i c i a l n a c r i s e : 2 a 6 m g / d i a . D o s e u s u a l : 5 a 2 0 m g / d i a . C r i a n ç a s d e 6 a 1 2 a n o s : 1 a 1 5 m g / d i a . D o s e m á x i m a : 3 0 m g / d i a . N ã o é u t i l i z a d a n a r o t i n a . E n t r e t a n t o a l e r t a - s e q u e a d r o - g a p o d e l e v a r a u m a u m e n t o d a s e n - z i m a s h e p á t i c a s . N ã o é u t i l i z a d a n a r o t i n a . M e n o s c o m u n s : a g i t a - ç ã o , a m e n o r r é i a , a m n é s i a , a n s i e d a d e , c e f a l é i a , c o n v u l s õ e s , d i s f u n ç õ e s s e x u a i s , f o t o s s e n s i b i l i d a d e , s e b o r r é i a , v i s ã o b o r - r a d a , v ô m i t o s . A l t e r a ç ã o n o E C G ( a u - m e n t o d o i n t e r v a l o Q T , d e p r e s s ã o d o s e g m e n t o S T e a l t e - r a ç õ e s n a c o n d u - ç ã o á t r i o - v e n t r i c u - l a r ) , a u m e n t o d o a p e t i t e , c o n g e s t ã o n a s a l , c o n s t i p a ç ã o , d i s a r t r i a , h i p o t e n - s ã o p o s t u r a l , r e t e n - ç ã o u r i n á r i a , r i g i d e z e t r e m o r e s A u m e n t o d o a p e t i t e , b o c a s e c a , c o n s t i p a - ç ã o , d i s a r t r i a , h i p o - t e n s ã o p o s t u r a l , r i g i - d e z , s e d a ç ã o e t r e - m o r e s . d í a c a o u t a q u i c a r d i a p r e e x i s t e n t e s , a r - r i t m i a s c a r d í a c a s . G r a v i d e z e a m a m e n - t a ç ã o , a n t e c e d e n - t e s d e d i s c r a s i a s s a n g ü í n e a s , e s t a - d o s c o m a t o s o s o u d e p r e s s ã o a c e n t u a - d a d o S N C , e p i l e p - s i a , d o e n ç a c a r d i o - v a s c u l a r g r a v e , h i - p e r s e n s i b i l i d a d e a o f á r m a c o . A l e r g i a a o f á r m a c o , D P O C g r a v e e a s m a , s í n d r o m e d e S j ö - g r e n , d i s t ú r b i o s c o n v u l s i v o s , C A d e m a m a , b e x i g a n e u - r o g ê n i c a , u s o d e l e n t e s d e c o n t a t o , m i a s c a r d í a c a s . A d r o g a t e m b a i x o r i s c o d e t o x i d a d e . A g i t a ç ã o , d e l i r i u m , t r e m o r e s , r i g i d e z m u s c u l a r , c a t a - t o n i a e , m a i s r a - r a m e n t e , a r r i t - m i a s , b l o q u e i o A V e d i m i n u i ç ã o d o n í v e l d e c o n s - c i ê n c i a . P e r d a d o e q u i l í b r i o , s i n t o m a s e x t r a - p i r a m i d a i s , s o - n o l ê n c i a , d i s a r - t r i a , h i p o t e n s ã o , í l e o p a r a l í t i c o , a c a t i s i a , c o n f u - s ã o , d e s o r i e n t a - 408 | Informações úteis na emergência psiquiátrica T a b e l a 2 0 . 1 1 I N F O R M A Ç Õ E S S O B R E O S P R I N C I P A I S P S I C O F Á R M A C O S ( C o n t i n u a ç ã o ) N o m e D o s e s E f e i t o s a d v e r s o s C o n t r a - S i n t o m a s d e G r u p o F á r m a c o c o m e r c i a l t e r a p ê u t i c a s N í v e i s s é r i c o s c o m u n s i n d i c a ç õ e s i n t o x i c a ç ã o ( c o n t i n u a ) A n t i p s i c ó t i c o s a t í p i c o s N ã o é u t i l i z a d a d e r o t i n a . N ã o é u t i l i z a d a n a p r á t i c a c l í n i c a . I n i c i a - s e c o m 1 0 a 2 0 m g / d i a e a u m e n - t a - s e a t é a t i n g i r a d o s e m é d i a d e 1 0 a 7 5 m g / d i a . I d o s o s e c r i a n ç a s : 5 a 2 0 m g / d i a . D o s e m é d i a : 1 5 a 3 0 m g / d i a . C l o p i x o l a c u p h a s e , C l o p i x o l c o m p r i - m i d o s , C l o p i x o l d e p o t A b i l i f y Z u c o p e n t i x o l A r i p i p r a z o l A s t e n i a , b o c a s e c a , d e - p r e s s ã o , d i m i n u i ç ã o d a c o n c e n t r a ç ã o , i n - s ô n i a , p a r k i n s o n i s - m o ( t r e m o r e s , h i p e r - t o n i a , a c a t i s i a ) , s e d a - ç ã o , s o n o l ê n c i a . M a i s c o m u n s : a c a t i s i a , a n s i e d a d e , c e f a l é i a , t o n t u r a s , c o n s t i p a - ç ã o , n á u s e a s , h i p o - t e n s ã o , o r t o s t á t i c a , i n s ô n i a , v ô m i t o s , s o - n o l ê n c i a . M e n o s c o m u n s : a n e - m i a , a l t e r a ç ã o d a m a r c h a , c ã i b r a s , c o n v u l s õ e s , p r u r i d o , c o n f u s ã o , r a s h c u t â - n e o , r e a ç ã o m a n í a - c a , s u d o r e s e , t o s s e , s i n t o m a s e x t r a p i - r a m i d a i s . g r a v i d e z e a m a - m e n t a ç ã o , d o e n ç a d e P a r k i n s o n . Q u a d r o s d e i n t o x i c a - ç ã o a g u d a p o r á l - c o o l , b a r b i t ú r i c o s o u o p i á c e o s , i n s u - f i c i ê n c i a h e p á t i c a g r a v e , d i s c r a s i a s s a n g ü í n e a s , f e o - c r o m o c i t o m a . H i p e r s e n s i b i l i d a d e a o f á r m a c o . ç ã o , c o n v u l s õ e s , f e b r e e c o m a . S í n d r o m e p a r k i n - s o n i a n a g r a v e , s e d a ç ã o e x c e s s i - v a , c o n v u l s õ e s , d i m i n u i ç ã o d a P A , c h o q u e , h i - p o o u h i p e r t e r - m i a e c o m a . S o n o l ê n c i a , v ô m i - t o s . Emergências psiquiátricas | 409 T a b e l a 2 0 . 1 1 ( C o n t i n u a ç ã o ) N o m e D o s e s E f e i t o s a d v e r s o s C o n t r a - S i n t o m a s d e G r u p o F á r m a c o c o m e r c i a l t e r a p ê u t i c a s N í v e i s s é r i c o s c o m u n s i n d i c a ç õ e s i n t o x i c a ç ã o ( c o n t i n u a ) L e u c o p e n i a , d o e n - ç a s m i e l o p r o l i f e - r a t i v a s , h i s t ó r i a d e g r a n u l o c i t o p e n i a o u a g r a n u l o c i t o s e , c o m a o u d e p r e s - s ã o d o S N C , p s i c o - s e s a l c o ó l i c a s e t ó - x i c a s , i n t o x i c a ç ã o p o r d r o g a s , c o l a p - s o c i r c u l a t ó r i o , d o - e n ç a s h e p á t i c a s o u c a r d í a c a s g r a v e s , h i p e r s e n s i b i l i d a d e a o m e d i c a m e n t o . A l t e r a ç ã o d a c o n s - c i ê n c i a , d e l i r i u m , t a q u i c a r d i a , h i - p o t e n s ã o , d e - p r e s s ã o r e s p i r a - t ó r i a , h i p e r s a l i - v a ç ã o e c o n v u l - s õ e s . D o s e s a c i m a d e 2 , 5 g s ã o l e t a i s . A d o s a g e m d e n í v e i s s é r i c o s n ã o é r o t i - n e i r a , e n t r e t a n t o é i m p o r t a n t e o c o n - t r o l e d e h e m o g r a - m a , p l a q u e t a s e f u n ç ã o h e p á t i c a . M a i s c o m u n s : a l t e r a - ç õ e s d a f u n ç ã o h e - p á t i c a , a n s i e d a d e , a u m e n t o d o a p e t i t e , a u m e n t o d a g l i c e - m i a , a u m e n t o d o s n í v e i s d e c o l e s t e r o l , b o c a s e c a , c e f a l é i a , c o n s t i p a ç ã o , c o n - v u l s õ e s , f a d i g a , g a n - h o d e p e s o , h i p o c i - n e s i a , h i p o t e n s ã o p o s t u r a l , h i p e r t e n - s ã o a r t e r i a l , h i p e r e - m i a , l e u c o p e n i a , r e - d u ç ã o d o l i m i a r c o n - v u l s i v a n t e , s a l i v a ç ã o , s e d a ç ã o , s o n o l ê n c i a , t a q u i c a r d i a , t o n t u - r a s , v e r t i g e m , v i s ã o b o r r a d a . M e n o s c o m u n s : a c a - t i s i a , a g r a n u l o c i t o s e , a l t e r a ç ã o d o E C G , a u m e n t o d a p a r ó - t i d a , d i a r r é i a , d o r e s m u s c u l a r e s , f e b r e , f i - b r i l a ç ã o a r t e r i a l , f r a - q u e z a , r e t e n ç ã o u r i - n á r i a , s o n o l ê n c i a , s í n d r o m e n e u r o l é p - t i c a m a l i g n a . D o s e i n i c i a l d e 1 2 , 5 a 2 5 m g / d i a . A d i c i o - n a r 2 5 m g a c a d a d i a a t é a t i n g i r d o - s e s d e 2 0 0 a 5 0 0 m g / d i a , f r a c i o n a d a s e m 2 a 3 a d m i n i s - t r a ç õ e s d i á r i a s . D o s e m é d i a : 3 0 0 m g / d i a . D o s e m á x i m a : 9 0 0 m g / d i a . L e p o n e x C l o z a p i n a 410 | Informações úteis na emergência psiquiátrica T a b e l a 2 0 . 1 1 I N F O R M A Ç Õ E S S O B R E O S P R I N C I P A I S P S I C O F Á R M A C O S ( C o n t i n u a ç ã o ) N o m e D o s e s E f e i t o s a d v e r s o s C o n t r a - S i n t o m a s d e G r u p o F á r m a c o c o m e r c i a l t e r a p ê u t i c a s N í v e i s s é r i c o s c o m u n s i n d i c a ç õ e s i n t o x i c a ç ã o ( c o n t i n u a ) O l a n z a p i n a Q u e t i a p i n a Z y p r e x a S e r o q u e l 5 a 2 0 m g , g e r a l m e n - t e e m d o s e ú n i c a . D o s e m é d i a : 1 0 m g / d i a . I n i c i a - s e c o m 5 0 m g / d i a d i v i d i d a e m 2 t o m a d a s , a u m e n - t a n d o a t é a t i n g i r 4 0 0 m g / d i a . D o s e m é d i a : 3 0 0 a 4 0 0 m g / d i a d i v i d i a e m 2 t o m a d a s . E s q u i z o f r e n i a : 1 5 0 a 8 0 0 m g / d i a . A d o s a g e m s é r i c a n ã o é u t i l i z a d a e m r o t i n a . M a i s c o m u n s : a u m e n - t o d e p e s o , a u m e n - t o d a s t r a n s a m i n a s e s , s e d a ç ã o , s o n o l ê n c i a . M e n o s c o m u n s : a c a - t i s i a , a u m e n t o d o s n í v e i s d e c o l e s t e r o l , h i p o t e n s ã o p o s t u - r a l , h i p e r g l i c e m i a e h i p e r p r o l a c t i n e m i a , d i s f u n ç ã o s e x u a l , t o n t u r a , t r e m o r e s , s í n d r o m e n e u r o l é p - t i c a m a l i g n a . M a i s c o m u n s : a u m e n - t o d e p e s o , b o c a s e - c a , c o n s t i p a ç ã o , h i - p o t e n s ã o , s o n o l ê n - c i a , t o n t u r a . M e n o s c o m u n s : a l t e r a - ç ã o d e e n z i m a s h e - p á t i c a s , d i s t o n i a a g u - d a , s í n c o p e , h i p o - t e n s ã o o r t o s t á t i c a , s i n t o m a s e x t r a p i r a - m i d a i s , t a q u i c a r d i a s i n u s a l . G l a u c o m a d e â n g u l o e s t r e i t o e e x t r e m a c a u t e l a c o m p a - c i e n t e s c o m h i p e r - t r o f i a p r o s t á t i c a o u í l e o p a r a l í t i c o . H i p e r s e n s i b i l i d a d e a o f á r m a c o . H á p o u c o s c a s o s d e s c r i t o s d e s u - p e r d o s e . E m p a - c i e n t e s q u e i n - g e r i r a m 3 0 0 m g , o s s i n t o m a s f o - r a m s o n o l ê n c i a e f a l a d e s o r d e - n a d a . S e d a ç ã o , s o n o l ê n - c i a , h i p o t e n s ã o , t a q u i c a r d i a . Emergências psiquiátricas | 411 T a b e l a 2 0 . 1 1 ( C o n t i n u a ç ã o ) N o m e D o s e s E f e i t o s a d v e r s o s C o n t r a - S i n t o m a s d e G r u p o F á r m a c o c o m e r c i a l t e r a p ê u t i c a s N í v e i s s é r i c o s c o m u n s i n d i c a ç õ e s i n t o x i c a ç ã o ( c o n t i n u a ) S e d a ç ã o , s o n o l ê n - c i a , h i p o t e n s ã o , s í n d r o m e e x t r a - p i r a m i d a l , h i p o - p o t a s s e m i a , a r r i t - m i a s . S e d a ç ã o , f a l a i n d i s - t i n t a , h i p e r t e n - s ã o t r a n s i t ó r i a . A e x p e r i ê n c i a c o m s u p e r d o s e é l i - m i t a d a . G r a v i d e z e l a c t a ç ã o , i n s u f i c i ê n c i a r e n a l o u h e p á t i c a g r a v e , h i p e r s e n s i b i l i d a d e a o f á r m a c o . H i p e r s e n s i b i l i d a d e a o f á r m a c o , p r o - l o n g a m e n t o d o i n t e r v a l o Q T , i n s u - f i c i ê n c i a c a r d í a c a d e s c o m p e n s a d a e a r r i t m i a s . M a i s c o m u n s : a c a t i s i a , a n s i e d a d e , a u m e n t o d o a p e t i t e , a u m e n t o d o p e s o , c e f a l é i a , d i s - f u n ç õ e s s e x u a i s , h i - p o t e n s ã o p o s t u r a l , i n q u i e t u d e , s e d a ç ã o , i n s ô n i a , p a r k i n s o n i s - m o , s o n o l ê n c i a , t a - q u i c a r d i a , t r e m o r e s . M e n o s c o m u n s : a l t e r a - ç ã o n o E C G , a m e - n o r r é i a , a n o r e x i a , b o c a s e c a , c o n g e s - t ã o n a s a l , c o n v u l - s õ e s , c r i s e s o c u l ó g i - r a s , h i p e r t o n i a , n á u - s e a s , p a l p i t a ç õ e s , p o l i ú r i a , s a l i v a ç ã o , s í n d r o m e n e u r o l é p - t i c a m a l i g n a . M a i s c o m u n s : a s t e n i a , c e f a l é i a , c o n s t i p a - ç ã o , d i s p e p s i a , n á u - s e a , p r o b l e m a s r e s - p i r a t ó r i o s , r a s h c u - t â n e o , s i n t o m a s e x - t r a p i r a m i d a i s , s o - n o l ê n c i a . R e s p i d o n , R i s p e r d a l , R i s p e r i d o n , V i v e r - d a l , Z a r g u s G e o d o n R i s p e r i d o n a Z i p r a s i d o n a I n i c i a - s e a d m i n i s t r a - ç ã o c o m 1 m g , 2 v e z e s p o r d i a , a u - m e n t a n d o a s d o s e s a t é 3 m g , 2 v e z e s a o d i a , n o t e r c e i r o d i a , s e n d o q u e a p a r t i r d a í d e v e s e r f e i t a a o b s e r v a ç ã o d o p a c i e n t e . D o s e m é d i a : 4 a 8 m g / d i a , d i v i d i d a e m 2 t o m a d a s . I n i c i a - s e c o m 4 0 m g / d i a , d i v i d i d a e m 2 t o m a d a s , a u m e n - t a n d o - s e a t é 8 0 m g / d i a . E s q u i z o f r e n i a : 1 6 0 m g / d i a n o e p i s ó - d i o a g u d o e 8 0 a 1 2 0 m g / d i a p a r a m a n u t e n ç ã o . D o s a g e m p l a s m á t i c a c o m n í v e i s n ã o - e s - t a b e l e c i d o s . 412 | Informações úteis na emergência psiquiátrica T a b e l a 2 0 . 1 1 I N F O R M A Ç Õ E S S O B R E O S P R I N C I P A I S P S I C O F Á R M A C O S ( C o n t i n u a ç ã o ) N o m e D o s e s E f e i t o s a d v e r s o s C o n t r a - S i n t o m a s d e G r u p o F á r m a c o c o m e r c i a l t e r a p ê u t i c a s N í v e i s s é r i c o s c o m u n s i n d i c a ç õ e s i n t o x i c a ç ã o ( c o n t i n u a ) Á c i d o V a l p r ó i c o o u V a l p r o a t o d e s ó d i o C a r b a m a z e p i n a D e p a k e n e , D e p a k o t e , D e p a k o t e s p r i n k l e , V a l p a k i n e , V a l - p r o a t o d e s ó d i o . C a r b a m a z e p i n a , T e - g r e t a r d , T e g r e t o l , T e g r e t o l C R T r a n s t o r n o e s q u i - z o a f e t i v o : 6 0 a 1 2 0 m g / d i a . A g i t a ç ã o p s i c o m o - t o r a : 2 0 a 4 0 m g / d i a . I n i c i a - s e c o m 2 5 0 m g / d i a , a u m e n t a n d o g r a d a t i v a m e n t e a t é o t o t a l d e 7 5 0 m g / d i a . A d o s e m á x i m a p o d e c h e - g a r a 3 g p o r d i a . D o s e m é d i a : 8 3 a 2 5 0 m g , a t é 3 v e - z e s a o d i a . 4 0 0 a 1 . 6 0 0 m g / d i a e m 3 t o m a d a s p o r d i a , i n i c i a n d o c o m 1 0 0 a 2 0 0 m g / d i a e a u - m e n t a n d o a s d o s e s g r a d a t i v a m e n t e . D o s e m é d i a : 1 a 1 , 2 g / d i a . M e n o s c o m u n s : b o c a s e c a , a r r i t m i a s , a u - m e n t o d a p r o l a c t i n a , c o n v u l s õ e s , d o r a b - d o m i n a l , m i a l g i a , s í n d r o m e n e u r o l é p - t i c a m a l i g n a . M a i s c o m u n s : d i a r - r é i a , g a n h o d e p e s o , n á u s e a s , q u e d a d e c a b e l o , s e d a ç ã o , t r e m o r e s f i n o s . M e n o s c o m u n s : a g r a - n u l o c i t o s e , a l o p e c i a , a l u c i n a ç õ e s , a n e m i a a p l á s i c a , a t a x i a , c e - f a l é i a , c o l e c i s t i t e , i c - t e r í c i a , p e t é q u i a s , t r o m b o c i t o p e n i a , t o n t u r a s , v ô m i t o s . M a i s c o m u n s : a t a x i a , d i p l o p i a , d o r e p i g á s - t r i c a , n á u s e a s , p r u r i - d o , s e d a ç ã o , s o n o - l ê n c i a , t o n t u r a s . M e n o s c o m u n s : a g r a - n u l o c i t o s e , a l o p e c i a , a l t e r a ç ã o d o E C G , I n s u f i c i ê n c i a h e p á t i - c a s e v e r a , h i p e r s e n - s i b i l i d a d e a o f á r - m a c o , g r a v i d e z . E x i s t ê n c i a d e p r o b l e - m a s h e m a t o l ó g i - c o s , i n s u f i c i ê n c i a h e p á t i c a . S e d a ç ã o a u m e n t a - d a , c o n f u s ã o , h i - p e r - r e f l e x i a , c o n - v u l s õ e s , d e p r e s - s ã o r e s p i r a t ó r i a , c o m a e m o r t e . T o n t u r a s , e s t u p o r , a r r i t m i a s v e n t r i - c u l a r e s , h i p o o u h i p e r t e n s ã o , b l o - q u e i o A V , c o n - v u l s õ e s , n i s t a g - m o , h i p o o u h i - p e r r e f l e x i a , d i s c i - n e s i a s f a c i a i s o u 1 2 h o r a s d a ú l t i m a d o s e e a p ó s 5 d i a s d e t r a t a m e n t o s ã o i g u a i s o u s u p e r i o - r e s a 4 5 a 5 0 µ g / m L ( m á x i m o d e 1 2 5 µ g / m L ) . N í v e i s t e r a p ê u t i c o s : 8 a 1 2 µ g / m L . N o s p r i m e i r o s 2 a 3 m e s e s d e t r a t a - m e n t o , r e a l i z a r c o n t a g e m d e p l a - q u e t a s e h e m o - g r a m a . A n t i c o n v u l s i v a n t e s Emergências psiquiátricas | 413 T a b e l a 2 0 . 1 1 ( C o n t i n u a ç ã o ) N o m e D o s e s E f e i t o s a d v e r s o s C o n t r a - S i n t o m a s d e G r u p o F á r m a c o c o m e r c i a l t e r a p ê u t i c a s N í v e i s s é r i c o s c o m u n s i n d i c a ç õ e s i n t o x i c a ç ã o ( c o n t i n u a ) G a b a p e n t i n a L a m o t r i g i n a G a b a p e n t i n a , N e u - r o n t i n , P r o g r e s s e L a m i c t a l , L a m i t o r , N e u r i u m 9 0 0 a 1 . 8 0 0 m g / d i a , d i - v i d i d a e m 3 d o s e s . D o s e i n i c i a l d e 3 0 0 m g / d i a , s e n d o e l e v a d a e m 3 0 0 m g a c a d a 4 d i a s . I n i c i a - s e c o m 2 5 m g / d i a p o r 2 s e m a n a s , a u m e n t a n d o - s e e n t ã o p a r a 5 0 m g / d i a e d e p o i s p a r a 1 0 0 m g / d i a . D o s e m é d i a : 2 0 0 a 5 0 0 m g / d i a . N ã o h á n e c e s s i d a d e d e d o s a r o s n í v e i s s é r i c o s . N ã o é u t i l i z a d a d e r o t i n a . a n e m i a , a u m e n t o d o a p e t i t e , b r a d i c a r d i a , d o r a b d o m i n a l , g a - n h o d e p e s o , r a s h c u t â n e o , S í n d r o m e d e S t e v e n s - J o n h s o n , a l t e r a ç ã o d e f u n ç ã o h e p á t i c a . A t a x i a , f a d i g a , s e d a - ç ã o , t o n t u r a . M a i s c o m u n s : a t a x i a , c e f a l é i a , d i p l o p i a , d i s t ú r b i o g a s t r i n - t e s t i n a l , r a s h c u t â - n e o , s o n o l ê n c i a , t o n t u r a . M e n o s c o m u n s : a n - g i o e d e m a , c a n s a ç o , f a l t a d e f i r m e z a d e m o v i m e n t o s , i r r i t a - b i l i d a d e , s í n d r o m e d e S t e v e n s - J o h n - s o n , v i s ã o t u r v a . N ã o h á c o n t r a - i n d i - c a ç õ e s . H i p e r s e n s i b i l i d a d e a o f á r m a c o , c o m p r o - m e t i m e n t o h e p á - t i c o s i g n i f i c a t i v o . d a b o c a , d e p r e s - s ã o r e s p i r a t ó r i a e c o m a . A p r e s e n t a b a i x a d i s p o s i ç ã o p a r a i n t o x i c a ç ã o . E m c o n c e n t r a ç õ e s s é r i c a s a c i m a d e 1 5 µ g / m L , p a c i - e n t e s r e l a t a r a m s e d a ç ã o , a t a x i a , d i p l o p i a , n á u s e a s e v ô m i t o s . 414 | Informações úteis na emergência psiquiátrica T a b e l a 2 0 . 1 1 I N F O R M A Ç Õ E S S O B R E O S P R I N C I P A I S P S I C O F Á R M A C O S ( C o n t i n u a ç ã o ) N o m e D o s e s E f e i t o s a d v e r s o s C o n t r a - S i n t o m a s d e G r u p o F á r m a c o c o m e r c i a l t e r a p ê u t i c a s N í v e i s s é r i c o s c o m u n s i n d i c a ç õ e s i n t o x i c a ç ã o ( c o n t i n u a ) H i p e r s e n s i b i l i d a d e à d r o g a , b l o q u e i o a t r i o v e n t r i c u l a r . H i p e r s e n s i b i l i d a d e a o m e d i c a m e n t o . T o n t u r a s , e s t u p o r , a r r i t m i a s v e n t r i - c u l a r e s , h i p o o u h i p e r t e n s ã o , b l o - q u e i o A V , c o n - v u l s õ e s , n i s t a g - m o , h i p o o u h i - p e r r e f l e x i a , d i s - c i n e s i a s f a c i a i s o u d a b o c a , d e p r e s - s ã o r e s p i r a t ó r i a e c o m a . N ã o h á d a d o s c o n - c l u s i v o s e m h u - m a n o s . M a i s c o m u n s : f a d i g a , s e d a ç ã o , h i p o n a - t r e m i a , r a s h c u t â - n e o , v e r t i g e m . M e n o s c o m u n s : a t o - n i a , d é f i c i t s c o g n i - t i v o s , d i a r r é i a , g a n h o d e p e s o , p a r e s t e s i a s , d i m i n u i ç ã o d a l i b i - d o , d i s t ú r b i o s v i - s u a i s , h e p a t o t o x i - c i d a d e , h i p o t e n s ã o p o s t u r a l , n á u s e a s , v ô m i t o s , p a n c i t o - p e n i a , t r e m o r e s , t r o m b o c i t o p e n i a . M a i s c o m u n s : a n o r e - x i a , a t a x i a , c e f a l é i a , d é f i c i t c o g n i t i v o , d i - a r r é i a , d i s p e p s i a , f a - d i g a , i n s ô n i a , n á u s e - a s , p a r e s t e s i a s , t o n t u - r a s , t r e m o r e s . M e n o s c o m u n s : a u - m e n t o d o r i s c o p a r a f o r m a ç ã o d e c á l c u - l o s r e n a i s , m i a l g i a , p a l a d a r a l t e r a d o , s o - n o l ê n c i a . N ã o é u t i l i z a d a d e r o t i n a . N ã o é u t i l i z a d a d e r o t i n a . D o s e i n i c i a l : 3 0 0 m g / d i a . D o s e m é d i a : 9 0 0 a 2 . 1 0 0 m g / d i a d i v i - d i d a e m 2 a 3 t o - m a d a s . I n i c i a - s e c o m 2 5 m g / d i a , d i v i d i d a e m 2 t o m a d a s , a u m e n - t a n d o a t é 1 0 0 m g / d i a . D o s e m é d i a : 2 0 0 a 6 0 0 m g / d i a . A u r a m , T r i l e p t a l T o p a m a x O x c a r b a z e p i n a T o p i r a m a t o Emergências psiquiátricas | 415 T a b e l a 2 0 . 1 1 ( C o n t i n u a ç ã o ) N o m e D o s e s E f e i t o s a d v e r s o s C o n t r a - S i n t o m a s d e G r u p o F á r m a c o c o m e r c i a l t e r a p ê u t i c a s N í v e i s s é r i c o s c o m u n s i n d i c a ç õ e s i n t o x i c a ç ã o ( c o n t i n u a ) A n t i d e p r e s s i v o s t r i c í c l i c o s A m i t r i p t i l i n a C l o m i p r a m i n a A m y t r i l , C l o r i d r a t o d e a m i t r i p t i l i n a , L i m - b i t r o l , N e o a m i t r i p - t i l i n , P r o t a n o l , T r y p - s o l , T r y p t a n o l A n a f r a n i l , A n a f r a n i l S R , C l o 7 5 a 3 0 0 m g / d i a . D o s e m é d i a : 1 5 0 m g / d i a . 1 0 0 a 2 0 0 m g / d i a , d i - v i d i d a e m 2 a 3 d o s e s . T r a n s t o r n o d e p â n i - c o : 7 5 a 1 5 0 m g / d i a . T O C : 1 5 0 a 2 0 0 m g / d i a . D o s e m é d i a : 7 5 a 2 5 0 m g / d i a . D o s e m á x i m a : 3 0 0 m g / d i a . 1 0 a 1 4 h o r a s d a ú l t i - m a d o s e e a p ó s 5 d i a s d e t r a t a m e n - t o s ã o d e 9 3 a 1 4 0 µ g / m L ( a m i n o t r i p - t i l i n a + n o r t r i p t i l i - n a ) , c o m m á x i m o d e 5 0 0 µ g / m L . D o s a g e m f e i t a d e 1 0 a 1 4 h o r a s d a ú l t i - m a d o s e e a p ó s 5 d i a s d e t r a t a m e n - t o . C o n c e n t r a ç ã o t e r a p ê u t i c a : 2 0 0 a 2 5 0 µ g / m L . F o b i a s : 1 1 0 a 1 4 0 µ g / m L . S í n d r o m e d o p â n i - c o : p o d e e x c e d e r 1 4 0 µ g / m L . M a i s c o m u n s : b o c a s e c a , g a n h o d e p e s o , h i p o t e n s ã o p o s t u r a l , s e d a ç ã o , t o n t u r a s e v i s ã o b o r r a d a . M e n o s c o m u n s : a c a t i - s i a , a g r a n u l o c i t o s e , a l o p e c i a , a l t e r a ç ã o d o p a l a d a r , a m e n o r - r é i a , c o n v u l s ã o , a u - m e n t o d o a p e t i t e , f a - d i g a , h i p e r g l i c e m i a , i c t e r í c i a , s í n d r o m e n e u r o a d r e n é r g i c a , t a q u i c a r d i a v i r a d a m a n í a c a , x e r o f t a l - m i a . M a i s c o m u n s : a u m e n - t o d o a p e t i t e , b o c a s e c a , c o n s t i p a ç ã o , g a n h o d e p e s o , e j a - c u l a ç ã o r e t a r d a d a , f a d i g a , s e d a ç ã o , t o n t u r a s e v i s ã o b o r - r a d a . M e n o s c o m u n s : a c a - t i s i a , a g r a n u l o c i t o s e , a l o p e c i a , a m e n o r - r é i a , a n e m i a , c e f a l é i a , I n f a r t o a g u d o d o m i o c á r d i o r e c e n t e , d i s t ú r b i o s d e c o n - d u ç ã o c a r d í a c a , p r o s t a t i s m o o u r e - t e n ç ã o u r i n á r i a , í l e o p a r a l í t i c o , g l a u - c o m a d e â n g u l o e s t r e i t o , h i p e r s e n - s i b i l i d a d e a o f á r - m a c o . I n f a r t o a g u d o d o m i o c á r d i o r e c e n t e , g l a u c o m a d e â n - g u l o e s t r e i t o , b l o - q u e i o d e r a m o , p r o s t a t i s m o , í l e o p a r a l í t i c o , f e o c r o - m o c i t o m a , h i p e r - s e n s i b i l i d a d e a o f á r m a c o . D i m i n u i ç ã o d a s s e c r e ç õ e s , p e l e q u e n t e e s e c a , m i d r í a s e , v i s ã o b o r r a d a , d i m i - n u i ç ã o d a m o t i - l i d a d e i n t e s t i n a l e r e t e n ç ã o u r i n á - r i a . D o s e s a c i m a d e 1 g s ã o u s u a l m e n t e t ó x i c a s e p o d e m s e r f a t a i s . E x c i t a ç ã o e i n q u i e - t u d e s e g u i d o s d e s o n o l ê n c i a , c o n - f u s ã o , t o r p o r , a t a x i a , n i s t a g m o , d i s a r t r i a , m i d r í a - s e , a l u c i n a ç õ e s , d e l i r i u m , c o n t r a - t u r a s m u s c u l a r e s , í l e o p a r a l í t i c o , c o n v u l s õ e s t ô n i - c o - c l ô n i c a s , d e - 416 | Informações úteis na emergência psiquiátrica T a b e l a 2 0 . 1 1 I N F O R M A Ç Õ E S S O B R E O S P R I N C I P A I S P S I C O F Á R M A C O S ( C o n t i n u a ç ã o ) N o m e D o s e s E f e i t o s a d v e r s o s C o n t r a - S i n t o m a s d e G r u p o F á r m a c o c o m e r c i a l t e r a p ê u t i c a s N í v e i s s é r i c o s c o m u n s i n d i c a ç õ e s i n t o x i c a ç ã o ( c o n t i n u a ) I m i p r a m i n a D e p r a m i n a , P r a m i - n a m , T o f r a n i l , T o - f r a n i l p a m o a t o 1 0 0 a 2 0 0 m g / d i a D e p r e s s ã o : 7 5 a 3 0 0 m g / d i a . P â n i c o : 7 5 a 1 5 0 m g . N í v e i s a c i m a d e 5 0 0 µ g / m L p o d e m r e - p r e n t a r r i s c o d e c a r d i o t o x i c i d a d e . D o s a g e m f e i t a d e 1 0 a 1 4 h o r a s d a ú l t i - m a d o s e e a p ó s 5 d i a s d e t r a t a m e n - t o . C o n c e n t r a ç ã o t e r a p ê u t i c a : 2 0 0 a 2 5 0 µ g / m L . P â n i c o c o m a g o r a - f o b i a : 1 1 0 a 1 4 0 µ g / m L . N í v e i s a c i m a d e 5 0 0 µ g / m L p o d e m r e - p r e n t a r r i s c o d e c a r d i o t o x i c i d a d e . c i c l a g e m r á p i d a , d e s - r e g u l a ç ã o d a t e m p e - r a t u r a , d i s t o n i a , d é - f i c i t c o g n i t i v o , d e r - m a t i t e e s f o l i a t i v a , i c - t e r í c i a , i n s ô n i a v i r a d a m a n í a c a , v ô m i t o s , x e r o f t a l m i a . M a i s c o m u n s : b o c a s e c a , c o n s t i p a ç ã o i n t e s t i n a l , h i p o t e n - s ã o , v i s ã o b o r r a d a , t o n t u r a s . M e n o s c o m u n s : a c a - t i s i a , a g r a n u l o c i t o s e , a l o p e c i a , a l t e r a ç ã o d o p a l a d a r , a m e n o r - r é i a , c o n v u l s ã o , d e l i - r i u m , d e s r e g u l a ç ã o d a t e m p e r a t u r a , d é - f i c i t c o g n i t i v o , e r i t e - m a m u l t i f o r m e , r a s h c u t â n e o , v i r a d a m a - n í a c a , v ô m i t o s , x e r o f - t a l m i a , g l a u c o m a , n á u s e a s , p e s a d e l o s , h i p e r c i n e s i a . I n f a r t o a g u d o d o m i o c á r d i o r e c e n t e , g l a u c o m a d e â n - g u l o e s t r e i t o , b l o - q u e i o d e r a m o , p r o s t a t i s m o , í l e o p a r a l í t i c o , f e o c r o - m o c i t o m a , h i p e r - s e n s i b i l i d a d e a o f á r m a c o . p r e s s ã o r e s p i r a - t ó r i a , h i p o x i a , h i - p o r r e f l e x i a , h i - p o t e r m i a , h i p o - t e n s ã o , a r r i t m i a s e c o m a . E x c i t a ç ã o , a l u c i n a - ç õ e s , i n q u i e t u d e , s o n o l ê n c i a , t o r - p o r , a t a x i a , n i s - t a g m o , d i s a r t r i a , m i d r í a s e , c o n - t r a t u r a s m u s c u - l a r e s , í l e o p a r a l í - t i c o , d e p r e s s ã o r e s p i r a t ó r i a , h i - p o x i a , h i p o r r e - f l e x i a , h i p o t e r - m i a , h i p o t e n s ã o , a r r i t m i a s e c o m a . D o s e s a c i m a d e 2 , 5 g s ã o f a t a i s . Emergências psiquiátricas | 417 T a b e l a 2 0 . 1 1 ( C o n t i n u a ç ã o ) N o m e D o s e s E f e i t o s a d v e r s o s C o n t r a - S i n t o m a s d e G r u p o F á r m a c o c o m e r c i a l t e r a p ê u t i c a s N í v e i s s é r i c o s c o m u n s i n d i c a ç õ e s i n t o x i c a ç ã o ( c o n t i n u a ) N o r t r i p t i l i n a C i t a l o p r a m C l o r i d r a t o d e n o r - t r i p t i l i n a , P a m e l o r A l c y t a m , C i p r a m i l , C i t a l o p r a m , D e n y l , P r o c i m a x D o s e i n i c i a l : 1 0 a 2 5 m g / d i a . I d o s o s e c r i a n ç a s : 3 0 a 5 0 m g / d i a . C e s s a ç ã o d o h á b i t o d e f u m a r : 2 5 m g / d i a i n i c i a l m e n t e , a t é a t i n g i r 7 5 m g / d i a . D o s e i n i c i a l d e 1 0 m g / d i a , a u m e n t a n d o a t é 6 0 m g / d i a . I d o s o s : 1 0 a 3 0 m g / d i a . D o s a g e m f e i t a 1 2 h o r a s d a ú l t i m a d o s e . C o n c e n t r a ç ã o t e r a - p ê u t i c a d e 5 0 a 1 5 0 µ g / m L . D o s e s a c i m a d e 5 0 0 µ g / m L s ã o p o t e n - c i a l m e n t e l e t a i s . R e s u l t a d o s f a v o r á - v e i s f o r a m o b s e r - v a d o s e m c o n c e n - t r a ç õ e s d e 7 0 a 5 3 0 µ m o l / m L . I d e m i m i p r a m i n a M a i s c o m u n s : a n o r - g a s m i a , b o c a s e c a , c e f a l é i a , c o n s t i p a - ç ã o , d i a r r é i a , d i m i - n u i ç ã o d a l i b i d o , i n - s ô n i a , n á u s e a s , s o n o - l ê n c i a , s u d o r e s e , t o n t u r a s , t r e m o r e s f i n o s . M e n o s c o m u n s : a g i t a - ç ã o , a g r a n u l o c i t o s e , a n o r e x i a , a n s i e d a d e , a t r a l g i a , b r u x i s m o , c o n v u l s õ e s , d e r m a - t i t e , f a d i g a , i r r i t a b i - l i d a d e , s í n d r o m e d a s e c r e ç ã o i n a d e q u a - d a d e A D H , v i s ã o b o r r a d a . I d e m i m i p r a m i n a H i p e r s e n s i b i l i d a d e a o f á r m a c o . A l u c i n a ç õ e s v i - s u a i s , l e t a r g i a , c o n f u s ã o m e n - t a l , a g i t a ç ã o , i n - q u i e t u d e , h i p e r - r e f l e x i a , r i g i d e z m u s c u l a r , d e l í - r i o s , c o m a , a r r i t - m i a s v e n t r i c u l a - r e s , p o d e n d o l e - v a r à p a r a d a c a r - d í a c a . T a q u i c a r d i a , c e f a - l é i a , t r e m o r e s n a s m ã o s , n á u s e a s , s u d o r e s e , t o n t u - r a , s o n o l ê n c i a , c o m a , c r i s e c o n - v u l s i v a , c i a n o s e e h i p o v e n t i l a ç ã o . I n i b i d o r e s s e l e t i v o s d e r e c a p t a ç ã o d e s e r o t o n i n a – I S R S s 418 | Informações úteis na emergência psiquiátrica T a b e l a 2 0 . 1 1 I N F O R M A Ç Õ E S S O B R E O S P R I N C I P A I S P S I C O F Á R M A C O S ( C o n t i n u a ç ã o ) N o m e D o s e s E f e i t o s a d v e r s o s C o n t r a - S i n t o m a s d e G r u p o F á r m a c o c o m e r c i a l t e r a p ê u t i c a s N í v e i s s é r i c o s c o m u n s i n d i c a ç õ e s i n t o x i c a ç ã o ( c o n t i n u a ) E s c i t a l o p r a m F l u v o x a m i n a F l u o x e t i n a L e x a p r o L u v o x C l o r i d r a t o d e f l u o x e - t i n a , D a f o r i n , D e - p r a x , D e p r e s s , E u - f o r 2 0 , F l u o x e t i n a , F l u o x , F l u x e n e , N o r - t e c , P r o z a c , P r o z a c d u r a p a c , P r o z e n , I n i c i a - s e c o m 5 m g / d i a , a u m e n t a n d o a t é 1 0 m g / d i a . I d o s o s : 5 m g / d i a . I n i c i a r c o m d o s e s d e 5 0 m g / d i a a u m e n - t a n d o g r a d a t i v a - m e n t e , s e n d o q u e a d o s e m á x i m a é d e 3 0 0 m g / d i a . D o s e s a c i m a d e 1 0 0 m g d e v e m s e r d i - v i d i d a s e m 2 t o - m a d a s d i á r i a s . 2 0 a 4 0 m g / d i a . T O C e m a d u l t o s : 4 0 a 8 0 m g / d i a . T O C e m c r i a n ç a s : 2 0 a 6 0 m g / d i a . P â n i c o : 1 0 a 6 0 m g / d i a . R o t i n e i r a m e n t e n ã o s e u t i l i z a a d o s a - g e m s é r i c a . R o t i n e i r a m e n t e n ã o s e u t i l i z a a d o s a - g e m s é r i c a . R e c o m e n d a - s e m a n t e r o s n í v e i s s é r i c o s e n t r e 2 0 0 e 5 0 0 µ g / m L . M a i s c o m u n s : d i a r r é i a , i n s ô n i a , n á u s e a s , r e t a r d o n a e j a c u - l a ç ã o , s o n o l ê n c i a , t o n t u r a . M e n o s c o m u n s : b o c a s e c a , c o n s t i p a ç ã o , f a d i g a , s i n t o m a s g r i p a i s , s u d o r e s e . M a i s c o m u n s : c e f a l é i a , n á u s e a s , s o n o l ê n c i a , i n s ô n i a , v ô m i t o s , t o n t u r a , t r e m o r e s . M e n o s c o m u n s : a s - t e n i a , a n s i e d a d e , a n o r g a s m i a , a g i t a - ç ã o , a t r a l g i a , b o c a s e c a , c o n f u s ã o m e n - t a l , c o n v u l s ã o , d i s - f a g i a , d o r a b d o m i - n a l , p a l p i t a ç ã o , r a s h c u t â n e o , v e r t i g e n s , v i r a d a m a n í a c a . M a i s c o m u n s : a n o r e - x i a , a n s i e d a d e , c e f a - l é i a , d i m i n u i ç ã o d o a p e t i t e , f a d i g a , i n - q u i e t u d e , d i a r r é i a , d o r a b d o m i n a l , i n - s ô n i a , n á u s e a s , n e r - H i p e r s e n s i b i l i d a d e a o f á r m a c o H i p e r s e n s i b i l i d a d e a o f á r m a c o A s s o c i a ç ã o c o m I M A O s T a q u i c a r d i a , c e f a - l é i a , n á u s e a s , t r e - m o r e s n a s m ã o s , s u d o r e s e , t o n t u - r a , s o n o l ê n c i a , c o m a , c r i s e c o n - v u l s i v a , c i a n o s e e h i p e r v e n t i l a ç ã o . T o n t u r a s , n á u s e a s , v ô m i t o s , d i a r r é i a , s o n o l ê n c i a , a l t e - r a ç ã o n a c o n d u - ç ã o c a r d í a c a , h i - p o t e n s ã o , c o n - v u l s õ e s e c o m a . N á u s e a s , v ô m i t o s , a g i t a ç ã o , i n q u i e - t u d e , h i p o m a n i a , i n s ô n i a , t r e m o r e c o n v u l s õ e s , r e l a - t a d o s p e l o u s o d e Emergências psiquiátricas | 419 T a b e l a 2 0 . 1 1 ( C o n t i n u a ç ã o ) N o m e D o s e s E f e i t o s a d v e r s o s C o n t r a - S i n t o m a s d e G r u p o F á r m a c o c o m e r c i a l t e r a p ê u t i c a s N í v e i s s é r i c o s c o m u n s i n d i c a ç õ e s i n t o x i c a ç ã o ( c o n t i n u a ) P a r o x e t i n a P s i q u i a l , V e r o t i n a , V e r o t i n a S A r o p a x , C e b r i l i n , P a - r o x e t i n a , P a x i l C R , P o n d e r a , R o x e t i n a T r a n s t o r n o d o p â n i - c o : i n i c i a l m e n t e c o m 5 a 1 0 m g / d i a , a u m e n t a n d o g r a - d a t i v a m e n t e a t é 2 0 a 5 0 m g / d i a , c o m d o s e m é d i a d e 2 0 m g . T O C : 2 0 a 6 0 m g / d i a . M e n o p a u s a ( f o g a - c h o s ) : 1 2 , 5 a 2 5 m g / d i a . C o n c e n t r a ç ã o t e r a - p ê u t i c a : 4 0 a 2 4 0 µ g / m L . D e p r e s s ã o : 7 5 µ g / m L . T O C : 2 2 5 µ g / m L . A d o s a g e m s é r i c a p a - r e c e n ã o t e r q u a l - q u e r u t i l i d a d e c l í - n i c a . v o s i s m o , s e d a ç ã o , s o n o l ê n c i a , t o n t u - r a s . M e n o s c o m u n s : a c a t i - s i a , a c n e , a g r e s s i v i - d a d e , a l t e r a ç ã o d a f u n ç ã o h e p á t i c a , a n - g i n a p e c t o r i s , a p a t i a , a n o r g a s m i a , c o n v u l - s ã o , c r i s e s h i p e r t e n - s i v a s , d i s c i n e s i a , d e l í - r i o s p a r a n ó i d e s , e p i s t a x e , g a n h o d e p e s o , l a b i l i d a d e e m o - c i o n a l , s í n d r o m e d o l o b o f r o n t a l , m u - d a n ç a s d e h u m o r , v i - r a d a m a n í a c a . M a i s c o m u n s : a s t e n i a , c e f a l é i a , d i m i n u i ç ã o d o a p e t i t e , d i s f u n - ç ã o s e x u a l , f a d i g a , f r a q u e z a , i n s ô n i a , n á u s e a s , s e d a ç ã o , s o - n o l ê n c i a , s u d o r e s e , t o n t u r a s , t r e m o r e s . M e n o s c o m u n s : a c a t i - s i a , a g i t a ç ã o , a l t e r a - ç ã o d o E C G , c o n f u - s ã o , d i s c i n e s i a , d i s - H i p e r s e n s i b i l i d a d e à d r o g a . d o s e s a c i m a d e 3 g / d i a . Ó b i t o s a p e n a s p e l a a s s o c i a ç ã o c o m o u t r a s d r o g a s . N á u s e a s , v ô m i t o s , t a q u i c a r d i a s i n u - s a l , t r e m o r e s , m i - d r í a s e , x e r o s t o - m i a e i r r i t a b i l i - d a d e . A i n g e s t ã o d e a t é 8 5 0 m g d e p a r o - x e t i n a u t i l i z a d a i s o l a d a m e n t e o u e m c o m b i n a ç ã o c o m o u t r a s d r o - 420 | Informações úteis na emergência psiquiátrica T a b e l a 2 0 . 1 1 I N F O R M A Ç Õ E S S O B R E O S P R I N C I P A I S P S I C O F Á R M A C O S ( C o n t i n u a ç ã o ) N o m e D o s e s E f e i t o s a d v e r s o s C o n t r a - S i n t o m a s d e G r u p o F á r m a c o c o m e r c i a l t e r a p ê u t i c a s N í v e i s s é r i c o s c o m u n s i n d i c a ç õ e s i n t o x i c a ç ã o ( c o n t i n u a ) A s s e r t , C l o r i d r a t o d e S e r t r a l i n a , N o v a t i v , S e r e n a t a , T o l r e s t , Z o l o f t S e r t r a l i n a I n i c i a r c o m d o s e s d i á r i a s d e 2 5 a 5 0 m g / d i a , a u m e n - t a n d o a t é 5 0 a 1 0 0 m g / d i a . D o s e m é d i a : 1 0 0 m g / d i a . D o s e m á x i m a : 2 0 0 m g / d i a . N ã o h á c o r r e l a ç ã o e n t r e n í v e i s s é r i c o s e e f i c á c i a c l í n i c a . p e p s i a , d i s t o n i a , d o r a b d o m i n a l , d o r t o - r á c i c a , g a n h o d e p e - s o , h i p o t e n s ã o p o s - t u r a l , p a l p i t a ç ã o , m i a l g i a , p a r e s t e s i a s , p a r k i n s o n i s m o , r a s h c u t â n e o , s o n o l ê n c i a , v i r a d a m a n í a c a . M a i s c o m u n s : b o c a s e c a , c e f a l é i a , d i a r r é i a , d o r e p i g á s t r i c a , f a d i - g a , f e z e s a m o l e c i d a s , i n s ô n i a , n á u s e a s , s o - n o l ê n c i a , s e d a ç ã o , s u d o r e s e , t o n t u r a s , t r e m o r e s . M e n o s c o m u n s : a c a - t i s i a , a g i t a ç ã o , a n s i e - d a d e , a s t e n i a , a l t e r a - ç ã o d a f u n ç ã o h e p á - t i c a , c e f a l é i a c ó l i c a s a b d o m i n a i s , h i p o - n a t r e m i a , r a s h c u t â - n e o , s u d o r e s e , t r e - m o r e s , m i a l g i a , v e r - t i g e m , v i r a d a m a - n í a c a . U s o c o n c o m i t a n t e c o m I M A O s , h i p e r - s e n s i b i l i d a d e a o f á r m a c o . g a s n ã o r e p r e s e n - t o u e m ó b i t o s . C o n f u s ã o , a t a x i a , f a l t a d e c o o r d e - n a ç ã o m o t o r a , h i p o o u h i p e r - t e n s ã o , c o n v u l - s õ e s , a r r i t m i a , s í n d r o m e s e r o - t o n é r g i c a , c o - m a , m i d r í a s e . A d r o g a t e m a l t o n í v e l d e s e g u r a n - ç a , e m c a s o d e i n t o x i c a ç ã o r e - c o m e n d a - s e a l a - v a g e m g á s t r i c a . Emergências psiquiátricas | 421 T a b e l a 2 0 . 1 1 ( C o n t i n u a ç ã o ) N o m e D o s e s E f e i t o s a d v e r s o s C o n t r a - S i n t o m a s d e G r u p o F á r m a c o c o m e r c i a l t e r a p ê u t i c a s N í v e i s s é r i c o s c o m u n s i n d i c a ç õ e s i n t o x i c a ç ã o ( c o n t i n u a ) O u t r o s a n t i d e p r e s - s i v o s A n s i e d a d e , p â n i c o , a g i t a ç ã o , c o n f u - s ã o , s o n o l ê n c i a , i n s u f i c i ê n c i a r e s - p i r a t ó r i a , l e t a r - g i a , d e l i r i u m , p s i - c o s e , c o n v u l s õ e s e t a q u i c a r d i a s i - n u s a l . S u p e r d o s e s d e s - c r i t a s c o m 8 5 0 a 9 0 0 m g . A i n d a n ã o h á i n - f o r m a ç õ e s d i s - p o n í v e i s s o b r e q u a d r o s d e i n - t o x i c a ç ã o c o m e s s e f á r m a c o . B u l i m i a e a n o r e x i a , t r a u m a t i s m o c r a - n i a n o , a d m i n i s t r a - ç ã o c o n c o m i t a n t e d e I M A O s , t u m o r e s c e r e b r a i s e o u t r a s s í n d r o m e s c e r e - b r a i s o r g â n i c a s , h i - p e r s e n s i b i l i d a d e a o f á r m a c o . H i p e r s e n s i b i l i d a d e a o f á r m a c o , i n s u - f i c i ê n c i a h e p á t i c a e / o u r e n a l g r a v e . M a i s c o m u n s : b o c a s e c a , c e f a l é i a , c o n s - t i p a ç ã o i n t e s t i n a l , d o r d e g a r g a n t a , f a - d i g a , i n s ô n i a , i n q u i e - t u d e , n á u s e a s , t r e - m o r e s , v e r t i g e n s , v i - s ã o b o r r a d a . M e n o s c o m u n s : a l o - p e c i a , a l t e r a ç ã o d o p a l a d a r , a l u c i n a ç õ e s v i s u a i s e a u d i t i v a s , a n e m i a , a n o r e x i a , a t r a l g i a , c o n v u l s õ e s , d i s c i n e s i a , d e l i r i u m , l i n f a d e n o p a t i a , m i a l - g i a , r a s h c u t â n e o , s í n d r o m e d e S t e - v e n s - J o h n s o n . M a i s c o m u n s : a s t e n i a , b o c a s e c a , c o n s t i p a - ç ã o , i n s ô n i a , n á u s e - a s , e f e i t o s c o l a t e r a i s s e x u a i s , s o n o l ê n c i a , s u d o r e s e , t o n t u r a . M e n o s c o m u n s : a c a t i - s i a , a n o r e x i a , a u - m e n t o d a P A , d i a r - r é i a , r a s h c u t â n e o , t r e m o r , v ô m i t o s . O v a l o r c l í n i c o d a d e - t e r m i n a ç ã o d a d o - s a g e m p l a s m á t i c a a i n d a n ã o f o i e s t a - b e l e c i d o . A d o s a g e m s é r i c a n ã o é u s a d a d e r o t i n a . I n i c i a r c o m 1 5 0 m g / d i a , a u m e n t a n d o a d o s e p a r a 3 0 0 m g / d i a , d i v i d i d a e m 2 t o m a d a s . C r i a n ç a s c o m T D A H : 3 a 6 m g / k g / d i a . D o s e m á x i m a : 4 5 0 m g / d i a . D o s e m é d i a : 6 0 a 1 2 0 m g / d i a d i v i d i a e m 1 a 2 t o m a d a s d i á - r i a s . I n c o n t i n ê n c i a u r i n á - r i a d e e s t r e s s e : 8 0 m g / d i a . W e l l b u t r i n , Z e t r o n , Z y b a n , B u p C y m b a l t a B u p r o p i o n a D u l o x e t i n a 422 | Informações úteis na emergência psiquiátrica T a b e l a 2 0 . 1 1 I N F O R M A Ç Õ E S S O B R E O S P R I N C I P A I S P S I C O F Á R M A C O S ( C o n t i n u a ç ã o ) N o m e D o s e s E f e i t o s a d v e r s o s C o n t r a - S i n t o m a s d e G r u p o F á r m a c o c o m e r c i a l t e r a p ê u t i c a s N í v e i s s é r i c o s c o m u n s i n d i c a ç õ e s i n t o x i c a ç ã o ( c o n t i n u a ) M i r t a z a p i n a N e f a z o d o n a M i r t a z a p i n a , R e m e - r o n , R e m e r o n S o l - T a b S e r z o n e I n i c i a r c o m 1 5 m g / d i a , a u m e n t a n d o a t é a d o s e d e m a - n u t e n ç ã o d e 3 0 a 4 5 m g / d i a . D o s e i n i c i a l : 5 0 a 1 0 0 m g / d i a , d i v i d i d a s e m 2 t o m a d a s d i á - r i a s . D o s e m é d i a : 1 0 0 a 2 0 0 m g / d i a . D o s e m á x i m a e m i d o s o s : 4 0 0 m g / d i a . A d o s a g e m s é r i c a n ã o é u t i l i z a d a d e r o t i n a . A d o s a g e m s é r i c a n ã o é u t i l i z a d a d e r o t i n a . M a i s c o m u n s : a u m e n - t o d o a p e t i t e , b o c a s e c a , g a n h o d e p e s o , s e d a ç ã o e x c e s s i v a , s o n o l ê n c i a . M e n o s c o m u n s : a g i t a - ç ã o , a g r a n u l o c i t o s e , a l t e r a ç ã o d a f u n ç ã o h e p á t i c a , a n e m i a , a r t r a l g i a , c a l o r õ e s , c e f a l é i a , c o n v u l s õ e s , d i s p e p s i a , d i s t o n i a , i m p o t ê n c i a , v e r t i - g e m , v i r a d a m a - n í a c a . M a i s c o m u n s : a s t e n i a , b o c a s e c a , s o n o l ê n - c i a , c o n s t i p a ç ã o , f r a - q u e z a , h i p o t e n s ã o p o s t u r a l , n á u s e a s , t o n t u r a s . M e n o s c o m u n s : a g i t a - ç ã o , a n s i e d a d e , d i s - p e p s i a , e s c o t o m a s , c e f a l é i a , h e p a t i t e , i n s ô n i a , p e r d a s d e c o n s c i ê n c i a , s e d a - ç ã o , t r e m o r . H i p e r s e n s i b i l i d a d e a o m e d i c a m e n t o . H i p e r s e n s i b i l i d a d e a o f á r m a c o . S o n o l ê n c i a e x c e s s i - v a t r a n s i t ó r i a , s e m a l t e r a ç õ e s c l i n i c a m e n t e r e - l e v a n t e s n o E C G o u n o s s i n a i s v i - t a i s , e m p a c i e n t e s c o m s u p e r d o s e s d e a t é 3 1 5 m g . A p r e s e n t a r e l a t i v a s e g u r a n ç a , s e n - d o q u e o s s i n t o - m a s m a i s i m p o r - t a n t e s n a s u p e r - d o s e s ã o h i p o - t e n s õ e s g r a v e s , s o n o l ê n c i a e v ô - m i t o s . Emergências psiquiátricas | 423 T a b e l a 2 0 . 1 1 ( C o n t i n u a ç ã o ) N o m e D o s e s E f e i t o s a d v e r s o s C o n t r a - S i n t o m a s d e G r u p o F á r m a c o c o m e r c i a l t e r a p ê u t i c a s N í v e i s s é r i c o s c o m u n s i n d i c a ç õ e s i n t o x i c a ç ã o ( c o n t i n u a ) R e b o x e t i n a T r a z o d o n a P r o l i f t D o n a r e n 4 a 1 2 m g / d i a . D o s e m é d i a : 8 a 1 0 m g / d i a e m 1 o u 2 t o m a d a s . I n i c i a - s e c o m 5 0 m g / d i a , a u m e n t a n d o a t é c h e g a r a d o s e d e 3 0 0 m g / d i a , d i v i d i d a e m 2 t o - m a d a s . D o s e m é d i a : 2 0 0 a 6 0 0 m g / d i a . A d o s a g e m s é r i c a n ã o é u t i l i z a d a d e r o t i n a . N ã o h á d o s a g e m s é r i c a d i s p o n í v e l . I D E M A r r i t m i a s g r a v e s , i n - f a r t o d o m i o c á r d i o r e c e n t e , h i p e r s e n s i - b i l i d a d e à d r o g a . M a i s c o m u n s : b o c a s e c a , c e f a l é i a , c o n s - t i p a ç ã o , h i p o t e n s ã o , i n s ô n i a , s u d o r e s e , t r e m o r , v i s ã o t u r v a . M e n o s c o m u n s : a u - m e n t o d a P A , a g i t a - ç ã o , d i a r r é i a , e x t r a - s í s t o l e , i n q u i e t u d e , i m p o t ê n c i a , n á u s e a s , s e d a ç ã o , v e r t i g e n s . M a i s c o m u n s : b o c a s e - c a , c e f a l é i a , c o r i z a , e j a c u l a ç ã o r e t a r d a - d a , f a d i g a , g a n h o d e p e s o , g o s t o d e s a g r a - d á v e l , h i p o t e n s ã o p o s t u r a l , n á u s e a s , s e d a ç ã o , t a q u i c a r - d i a , t o n t u r a s , v e r t i - g e n s . M e n o s c o m u n s : a c a - t i s i a , a b s t i n ê n c i a , a g r a n u l o c i t o s e , a l t e - r a ç ã o d a t e m p e r a t u - r a c o r p o r a l , a n e m i a , c o n v u l s õ e s , d e l i - r i u m , d i a r r é i a , e r u p - ç õ e s c u t â n e a s , v i r a - d a m a n í a c a , d o r e s m u s c u l a r e s , v i s ã o b o r r a d a . A p r e s e n t a b o a m a r g e m d e s e - g u r a n ç a , s e n d o p o u c o t ó x i c a e m s u p e r d o s e s . P r i a p i s m o , p a r a - d a r e s p i r a t ó r i a , c o n v u l s õ e s e a l - t e r a ç õ e s n o E C G . H á c a s o s d e ó b i - t o p o r s u p e r d o - s e e m p a c i e n t e s q u e c o n s u m i r a m p a r a l e l a m e n t e o u t r a s d r o g a s . 424 | Informações úteis na emergência psiquiátrica T a b e l a 2 0 . 1 1 I N F O R M A Ç Õ E S S O B R E O S P R I N C I P A I S P S I C O F Á R M A C O S ( C o n t i n u a ç ã o ) N o m e D o s e s E f e i t o s a d v e r s o s C o n t r a - S i n t o m a s d e G r u p o F á r m a c o c o m e r c i a l t e r a p ê u t i c a s N í v e i s s é r i c o s c o m u n s i n d i c a ç õ e s i n t o x i c a ç ã o ( c o n t i n u a ) N í v e i s a c i m a d e 4 0 0 µ g / m L s e r i a m e f e - t i v o s . N ã o é u t i l i z a d a n a p r á t i c a c l í n i c a . I n i c i a r c o m 7 5 m / d i a d i v i d i d a e m 2 o u 3 t o m a d a s a u m e n - t a d o p a r a 1 5 0 a 3 7 5 m g / d i a . D e p r e s s ã o e a n s i e d a - d e : 7 5 a 2 2 5 m g / d i a . T r a n s t o r n o d e a n s i e - d a d e g e n e r a l i z a - d a : 3 7 , 5 a 2 2 5 m g / d i a . T r a n s t o r n o d o p â n i - c o : 5 0 a 7 5 m g / d i a . D o s e m é d i a : 7 5 a 1 5 0 m g / d i a . D o s e m é d i a : 2 0 0 a 3 0 0 m g / d i a , d i v i d i - d a e m 2 t o m a d a s . I d o s o s : 1 0 0 m g / d i a . E f e x o r , E f e x o r X R , V e n l i f t O D A m a n t a d i n a b e l m a c , A m a n t a d i n a l l o - r e n t e , M a n t i d a n V e n l a f a x i n a A m a n t a d i n a U s o a s s o c i a d o a I M A O s , h i p e r s e n - s i b i l i d a d e a o f á r - m a c o . A l e r g i a a o f á r m a c o , g e s t a ç ã o , g l a u - c o m a . M a i s c o m u n s : a n o r e - x i a , a s t e n i a , b o c a s e c a , c e f a l é i a , f r a q u e - z a , h i p e r t e n s ã o , i n - q u i e t u d e , i n s ô n i a , n á u s e a s , n e r v o s i s - m o , s o n o l ê n c i a , s u - d o r e s e , t o n t u r a s . M e n o s c o m u n s : a l t e r a - ç õ e s d o E C G , a n o r - g a s m i a , c i c l a g e m r á - p i d a , d i a r r é i a , h i p o - n a t r e m i a , r a s h c u t â - n e o , v i r a d a m a n í a c a , v i s ã o b o r r a d a . M a i s c o m u n s : v e r t i - g e n s , a n s i e d a d e , a l - t e r a ç ã o d a c o o r d e - n a ç ã o , i n s ô n i a , n á u - s e a s , v ô m i t o s , c e f a - l é i a , i r r i t a b i l i d a d e , p e s a d e l o s , d e p r e s - s ã o , a t a x i a , c o n f u - s ã o , s o n o l ê n c i a , a g i - t a ç ã o , f a d i g a , a l u c i - n a ç õ e s , d i a r r é i a , c o n s t i p a ç ã o , a n o r e - x i a , x e r o s t o m i a , l i v e - d o r e t i c u l a r i s e e d e - m a d e t o r n o z e l o . S í n d r o m e s e r o t o - n é r g i a c o m a l t e - r a ç ã o d o n í v e l d e c o n s c i ê n c i a , n ã o - r e s p o s t a a o s e s t í m u l o s d o l o - r o s o s , t o n t u r a , l e t a r g i a c o n v u l - s õ e s e a u m e n t o t r a n s i t ó r i o d e T G O e T G P . C o m p o r t a m e n t o s e s t e r e o t i p a d o s , b r u x i s m o , i r r i t a - b i l i d a d e , v i o l ê n - c i a , i n q u i e t a ç ã o , h i p e r v i g i l â n c i a c o m o u s e m s i n - t o m a s p a r a n ó i - d e s , d e l i r i u m , h i - p e r t e r m i a , c o n - v u l s õ e s e m o r t e . A n t i p a r k i n s o n i a n o s Emergências psiquiátricas | 425 T a b e l a 2 0 . 1 1 ( C o n t i n u a ç ã o ) N o m e D o s e s E f e i t o s a d v e r s o s C o n t r a - S i n t o m a s d e G r u p o F á r m a c o c o m e r c i a l t e r a p ê u t i c a s N í v e i s s é r i c o s c o m u n s i n d i c a ç õ e s i n t o x i c a ç ã o ( c o n t i n u a ) B i p e r i d e n o T r i e x i f e n i d i l A k i n e t o n , C l o r i d r a - t o d e b i p e r i d e n o A r t a n e I n i c i a r c o m 4 m g / d i a , e m 2 t o m a d a s , a u - m e n t a n d o p a r a a t é 6 m g / d i a , d i v i d i d a e m 3 t o m a d a s . D o s e m é d i a : 5 a 1 5 m g / d i a . N ã o h á d o s a g e m s é r i c a d i s p o n í v e l . M e n o s c o m u n s : p s i - c o s e , p e n s a m e n t o a n o r m a l , f r a q u e z a , a m n é s i a , d i s a r t r i a , h i p e r c i n e s i a s , h i p e r - t e n s ã o , r e t e n ç ã o u r i - n á r i a , d i m i n u i ç ã o d a l i b i d o , r a s h c u t â n e o , d i s p n é i a , i n s u f i c i ê n - c i a c a r d í a c a c o n g e s - t i v a e h i p o t e n s ã o o r - t o s t á t i c a . M a i s c o m u n s : b o c a s e - c a , c o n s t i p a ç ã o , v i - s ã o b o r r a d a . M e n o s c o m u n s : a g i t a - ç ã o , a l u c i n a ç õ e s , c e - f a l é i a , c o n f u s ã o , d é - f i c i t c o g n i t i v o , d é f i - c i t d e m e m ó r i a , d e l i - r i u m , d i s f u n ç ã o s e - x u a l , h i p o t e n s ã o p o s t u r a l , p r e c i p i t a - ç ã o d e g l a u c o m a , s e d a ç ã o , t o n t u r a s . M a i s c o m u n s : f o t o s - s e n s i b i l i d a d e , b o c a s e c a , c o n s t i p a ç ã o , c o n f u s ã o m e n t a l , d i - f i c u l d a d e s u r i n á r i a s , O b s t r u ç ã o i n t e s t i - n a l , g l a u c o m a d e â n g u l o f e c h a d o , h i p e r s e n s i b i l i d a d e a o f á r m a c o . H i p e r s e n s i b i l i d a d e a o f á r m a c o . M i d r í a s e , t a q u i c a r - d i a s i n u s a l , r e t e n - ç ã o u r i n á r i a , b o - c a s e c a e f e b r e , p o d e n d o e v o l u i r p a r a c o m a , c o - l a p s o c a r d i o r r e s - p i r a t ó r i o e ó b i t o . M i d r í a s e , t a q u i c a r - d i a s i n u s a l , r e t e n - ç ã o u r i n á r i a , b o - c a s e c a , f e b r e , d e - l i r i u m , c o l a p s o 426 | Informações úteis na emergência psiquiátrica T a b e l a 2 0 . 1 1 I N F O R M A Ç Õ E S S O B R E O S P R I N C I P A I S P S I C O F Á R M A C O S ( C o n t i n u a ç ã o ) N o m e D o s e s E f e i t o s a d v e r s o s C o n t r a - S i n t o m a s d e G r u p o F á r m a c o c o m e r c i a l t e r a p ê u t i c a s N í v e i s s é r i c o s c o m u n s i n d i c a ç õ e s i n t o x i c a ç ã o ( c o n t i n u a ) A n t i - h i s t a m í n i c o s E s t a b i l i z a d o r e s d o h u m o r h i p o s s u d o r e s e , s o - n o l ê n c i a , n á u s e a , v i - s ã o b o r r a d a . M e n o s c o m u n s : a g i t a - ç ã o , a l u c i n a ç õ e s , d o e n ç a s b u c a i s , c ã i - b r a s , d é f i c i t c o g n i - t i v o , d o r e p i g á s t r i c a , h i p o t e n s ã o o r t o s - t á t i c a , r e a ç õ e s a l é r g i - c a s , v ô m i t o s . M a i s c o m u n s : b o c a s e c a , d o r e p i g á s t r i c a , r e t e n ç ã o u r i n á r i a , s o n o l ê n c i a , t o n t u - r a s , v i s ã o b o r r a d a . M e n o s c o m u n s : a u - m e n t o d o a p e t i t e , d e l i r i u m , e x c i t a ç ã o , f a d i g a , h i p o t e n s ã o p o s t u r a l , t a q u i c a r - d i a , t r e m o r e s , v ô - m i t o s . M a i s c o m u n s : a c n e , a u m e n t o d o a p e t i t e , e d e m a , f e z e s a m o - l e c i d a s , g a n h o d e p e s o , g o s t o m e t á l i - F e n e r g a n C a r b o l i t u m , C a r b o - l i t u m C R , C a r b o - l i m , L i t i o c a r , N e u - r o l i t h i u m P r o m e t a z i n a L í t i o S e r v e c o m o s e d a t i - v o n a s d o s e s d e 2 5 a 1 0 0 m g . C r i a n ç a s : 0 , 5 a 1 m g / k g / d o s e . I n i c i a r c o m 3 0 0 m g / d i a e m 2 t o m a d a s , a u m e n t a n d o a t é 9 0 0 a 2 . 1 0 0 m g / d i a . N ã o h á d o s a g e m s é r i c a d i s p o n í v e l . F a s e a g u d a : 0 , 8 a 1 , 2 m E q / L . F a s e d e m a n u t e n ç ã o : 0 , 6 a 0 , 8 m E q / L . H i p e r s e n s i b i l i d a d e a o f á r m a c o . I n s u f i c i ê n c i a r e n a l g r a v e , b r a d i c a r d i a s i n u s a l , a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s g r a - v e s , i n s u f i c i ê n c i a c a r d i o r r e s p i r a t ó r i o e m o r t e . C o n f u s ã o m e n t a l , t a q u i c a r d i a , m i - d r í a s e , p o d e n d o l e v a r a o c o m a e à m o r t e . N á u s e a s e v ô m i t o s f r e q ü e n t e s , d o r a b d o m i n a l , b o - c a s e c a , d i a r r é i a p r o f u s a , t r e m o r Emergências psiquiátricas | 427 T a b e l a 2 0 . 1 1 ( C o n t i n u a ç ã o ) N o m e D o s e s E f e i t o s a d v e r s o s C o n t r a - S i n t o m a s d e G r u p o F á r m a c o c o m e r c i a l t e r a p ê u t i c a s N í v e i s s é r i c o s c o m u n s i n d i c a ç õ e s i n t o x i c a ç ã o ( c o n t i n u a ) T r a n i l c i p r o m i n a P a r n a t e , S t e l a p a r I n i c i a r c o m 2 0 m g / d i a , a u m e n t a n d o g r a d a t i v a m e n t e a t é 5 0 a 6 0 m g / d i a . É n e c e s s á r i o u s a r d i e - t a a l i m e n t a r c o n - c o m i t a n t e . A d o s a g e m s é r i c a n ã o é r e a l i z a d a d e r o t i n a . c o , n á u s e a s , p o l i d i p - s i a , p o l i ú r i a , t r e m o - r e s f i n o s . M e n o s c o m u n s : a l o p e - c i a , a l t e r a ç ã o d o E C G , a n o r e x i a , a t a - x i a , b ó c i o , c e f a l é i a , c o n v u l s ã o , d i a b e t e s i n s í p i d o , d i s t o n i a , f a d i g a , f r a q u e z a , g l o m e r u l o p a t i a , r a s h c u t â n e o , l e u c o c i t o - s e , d i m i n u i ç ã o d a m e m ó r i a , p o l i a r t r i t e . M a i s c o m u n s : a b s t i - n ê n c i a , a g i t a ç ã o , a n o r g a s m i a , a u m e n - t o d o a p e t i t e , b r a d i - c a r d i a , c ó l i c a a b d o - m i n a l , d i m i n u i ç ã o d a l i b i d o , f a d i g a , f r a - q u e z a , g a n h o d e p e s o , h i p o t e n s ã o p o s t u r a l , i n s ô n i a / s o - n o l ê n c i a d i u r n a , m i o c l o n i a , s e d a ç ã o , s í n d r o m e d a f a d i g a a o e n t a r d e c e r , t o n - t u r a s , v e r t i g e n s . c a r d í a c a c o n g e s - t i v a . U s o c o n c o m i t a n t e d e s i m p a t i c o m i m é t i c o s e i n i b i d o r e s d e r e - c a p t a ç ã o d e s e r o - t o n i n a , c a r d i o p a t i a . g r o s s e i r o , l e t a r - g i a o u e x c i t a ç ã o , d i s a r t i a , v e r t i - g e n s , a l t e r a ç ã o d o n í v e l d e c o n s - c i ê n c i a , a r r i t m i a s c a r d í a c a s , f a s c i - c u l a ç õ e s m u s c u - l a r e s , h i p e r - r e f l e - x i a , d e l i r i u m , n i s - t a g m o , c o n v u l - s õ e s , o l i g ú r i a e a n ú r i a , p o d e n d o e v o l u i r p a r a c o - m a e ó b i t o . C e f a l é i a , t o n t u r a s , d o r p r é - c o r d i a l e s i n a i s d e h i p e r - m e t a b o l i s m o n o e s t á g i o i n i c i a l , a t a x i a c e r e b e l a r , c o n f u s ã o , a g i t a - ç ã o , h i p e r r e f l e - x i a , h i p e r p i r e x i a , c o n v u l s õ e s , h i - p o / h i p e r t e n s ã o , e u f o r i a , d o r e s m u s c u l a r e s e p a - r e s t e s i a s s ã o c o - m u n s . Ó b i t o s I M A O s 428 | Informações úteis na emergência psiquiátrica T a b e l a 2 0 . 1 1 I N F O R M A Ç Õ E S S O B R E O S P R I N C I P A I S P S I C O F Á R M A C O S ( C o n t i n u a ç ã o ) N o m e D o s e s E f e i t o s a d v e r s o s C o n t r a - S i n t o m a s d e G r u p o F á r m a c o c o m e r c i a l t e r a p ê u t i c a s N í v e i s s é r i c o s c o m u n s i n d i c a ç õ e s i n t o x i c a ç ã o ( c o n t i n u a ) E s t i m u l a n t e s M e t i l f e n i d a t o R i t a l i n a , R i t a l i n a L A , C o n c e r t a D o s e m é d i a : 3 0 a 4 0 m g / d i a . T D A H e m c r i a n ç a s : d o s e i n i c i a l d e 0 , 3 - 0 , 7 m g / k g / d i a , a u - m e n t a n d o a t é 1 , 2 m g / k g / d i a , d i v i d i - d a e m 2 a 3 t o m a - d a s . D o s e h i p n ó t i c a : 1 0 0 m g / d i a . N ã o é u t i l i z a d a n a p r á t i c a c l í n i c a . D u r a n t e o u s o p r o - l o n g a d o , d e v e - s e r e a l i z a r h e m o g r a - m a e d o s a g e m u r i - n á r i a d e e s t e r ó i d e s p e r i o d i c a m e n t e . M e n o s c o m u n s : a g r a - n u l o c i t o s e , b o c a s e c a , c ã i b r a s , c e f a l é i a , c i c l a g e m r á p i d a , c o n v u l s ã o , d é f i c i t d e a t e n ç ã o , e d e m a , i m - p o t ê n c i a s e x u a l , h i - p o r r e f l e x i a , m i a l g i a , n e u r o p a t i a p e r i f é r i - c a , p r e c i p i t a ç ã o d o g l a u c o m a . M a i s c o m u n s : a g i t a - ç ã o , d i m i n u i ç ã o d o a p e t i t e , e u f o r i a , i n - s ô n i a , n e r v o s i s m o . M e n o s c o m u n s : a b s t i - n ê n c i a , a l o p e c i a , a n - g i n a , a r t r a l g i a , c â i m - b r a s , c o n v u l s õ e s , d e l i r i u m , d e p r e s s ã o , d i s c i n e s i a , d o r a b d o - m i n a l , h i p e r t e r m i a , p e s a d e l o s , f e b r e , h i - p e r t e n s ã o a r t e r i a l , p s i c o s e s , t i q u e s , t r e - m o r e s , t r o m b o c i - t o p e n i a , v ô m i t o s . c o m d o s e s d e 1 7 0 a 6 5 0 m g . H i p e r t e n s ã o , t a - q u i c a r d i a , h i p e r - t e r m i a , p s i c o s e , c o n v u l s õ e s , d e l i - r i u m , i r r i t a b i l i - d a d e , i d é i a s d e l i - r a n t e s p a r a n ó i - d e s , c o m p o r t a - m e n t o v i o l e n t o . E s t a d o s d e a n s i e d a d e e t e n s ã o , a g i t a ç ã o , d i s c i n e s i a s , t i q u e s , s í n d r o m e d e G i l l e s d e l a T o u r q u e t t e , g l a u c o m a , h i p e r - t i r e o i d i s m o , a r r i t - m i a c a r d í a c a , a n g i - n a p e c t o r i s , h i p e r - s e n s i b i l i d a d e à d r o - g a , r i s c o d e a b u s o , c r i a n ç a s m e n o r e s d e 6 a n o s , p s i c o s e s . Emergências psiquiátricas | 429 T a b e l a 2 0 . 1 1 ( C o n t i n u a ç ã o ) N o m e D o s e s E f e i t o s a d v e r s o s C o n t r a - S i n t o m a s d e G r u p o F á r m a c o c o m e r c i a l t e r a p ê u t i c a s N í v e i s s é r i c o s c o m u n s i n d i c a ç õ e s i n t o x i c a ç ã o ( c o n t i n u a ) B a r b i t ú r i c o s N o r a d r e n é r g i c o s F e n o b a r b i t a l C l o n i d i n a F e n o b a r b i t a l , G a r d e - n a l , E d h a n o l , F e - n o b a r b i t a l p b A t e n s i n a , C l o n e z i n a D o s e s e d a t i v a : 1 5 a 3 0 m g / d i a , d i v i d i - d a e m 3 t o m a d a s . D o s e a n t i c o n v u l s i - v a n t e : 1 0 0 a 1 5 0 m g / d i a , d i v i d i d a e m 2 a 3 t o m a d a s . C r i a n ç a s : 3 a 5 m g / k g / d i a , d i v i d i d a e m 3 t o m a d a s . L a c t e n t e s : 1 a 2 m g / k g / d i a . D o s e m á x i m a p a r a c r i a n ç a s : 1 2 0 m g / d i a . M a n i a : 0 , 2 a 0 , 4 m g / d i a , d i v i d i d a e m 2 t o m a d a s . S í n d r o m e d e a b s t i - n ê n c i a a o s o p i á - c e o s 0 , 1 a 0 , 3 m g / d i a . S í n d r o m e d e a b s t i - n ê n c i a a o á l c o o l : 5 m g / k g / d i a . S í n d r o m e d e G i l l e s d e l a T o u r e t t e : 0 , 0 5 a 0 , 3 m g / d i a . D o s e i n i c i a l : 1 0 a 2 0 m g , d i v i d i d a e m 2 a 3 t o m a d a s . C o n c e n t r a ç ã o t e r a - p ê u t i c a : 1 5 a 4 0 µ g / m L . N ã o h á d o s a g e m s é r i c a d i s p o n í v e l p a r a u s o c l í n i c o . M a i s c o m u n s : d e p r e s - s ã o r e s p i r a t ó r i a , s e - d a ç ã o , r a s h c u t â n e o , s o n o l ê n c i a , a t r a s o p s i c o m o t o r , c ó l i c a s a b d o m i n a i s , v ô - m i t o s . M e n o s c o m u n s : p ú r - p u r a , d e r m a t i t e e s f o - l i a t i v a , a n e m i a m e - g a l o b l á s t i c a , c o n t r a - t u r a d e D u p u y t r e n , s í n d r o m e d e S t e - v e n s - J o h n s o n . M a i s c o m u n s : b o c a s e c a , c o n s t i p a ç ã o , d o r e p i g á s t r i c a , h i - p o t e n s ã o p o s t u r a l , s e d a ç ã o , s o n o l ê n c i a . M e n o s c o m u n s : a b s t i - n ê n c i a , a l o p e c i a , a l - t e r a ç ã o d o E C G , c a l o - r õ e s , c a f a l é i a , e d e m a , f r a q u e z a , g a n h o d e p e s o , h e p a t o t o x i d a - d e , l e t a r g i a , m i a l g i a , n á u s e a s , p a r o t i d i t e , r a s h c u t â n e o , x e r o f - t a l m i a . L e s ã o h e p á t i c a o u r e - n a l g r a v e , p o r f i r i a i n t e r m i t e n t e , i n s u - f i c i ê n c i a r e s p i r a t ó - r i a g r a v e , g e s t a ç ã o , c r i a n ç a s h i p e r c i - n é t i c a s , h i p e r s e n - s i b i l i d a d e a o f á r - m a c o . .H i p e r s e n s i b i l i d a d e a o f á r m a c o . D e p r e s s ã o d o S N C , d e p r e s s ã o r e s p i - r a t ó r i a , a t a x i a , s i - n a l d e B a b i n s k p o s i t i v o , d e p r e s - s ã o c a r d i o v a s - c u l a r c o m h i p o - t e n s ã o e c h o q u e c o n d u z i n d o à i n s u f i c i ê n c i a r e - n a l , p a r a d a r e s p i - r a t ó r i a e c o m a . H i p o t e n s ã o , b r a d i - c a r d i a e b r a d i p - n é i a , a r r i t m i a , h i - p e r t e n s ã o t r a n s i - t ó r i a , m i o s e , h i p o - t e r m i a , a l t e r a ç ã o d o n í v e l d e c o n s - c i ê n c i a , e s t u p o r o u c o m a , c o n v u l - s õ e s e b l o q u e i o a t r i o v e n t r i c u l a r . 430 | Informações úteis na emergência psiquiátrica T a b e l a 2 0 . 1 1 I N F O R M A Ç Õ E S S O B R E O S P R I N C I P A I S P S I C O F Á R M A C O S ( C o n t i n u a ç ã o ) N o m e D o s e s E f e i t o s a d v e r s o s C o n t r a - S i n t o m a s d e G r u p o F á r m a c o c o m e r c i a l t e r a p ê u t i c a s N í v e i s s é r i c o s c o m u n s i n d i c a ç õ e s i n t o x i c a ç ã o ( c o n t i n u a ) O u t r o s P r o p a n o l o l D i s s u l f i r a m A n t i t e n s i n , C l o r i d r a t o d e p r o p a n o l o l , I n - d e r a l , P r o p a n o l o l A n t i e t a n o l , S a r c o t o n F o b i a s o c i a l : 1 0 a 4 0 m g e m d o s e ú n i c a . T r e m o r p r o v o c a d o p e l o l í t i o : 2 0 a 1 6 0 m g / d i a , d i v i d i d a e m 2 a 3 t o m a d a s . S í n d r o m e c e r e b r a l o r g â n i c a : 4 0 a 2 5 0 m g / d i a , d i v i d i d a e m 2 a 4 t o m a d a s . I n i c i a l m e n t e : 5 0 0 m g / d i a e m a n u t e n ç ã o c o m 2 5 0 m g / d i a . T r a t a m e n t o i n i c i a d o d e p o i s d e 1 2 h o r a s a p ó s a ú l t i m a i n - g e s t ã o d e á l c o o l . 5 0 m g q u a n d o n e - c e s s á r i o . N ã o é u t i l i z a d a n a p r á t i c a c l í n i c a . M o n i t o r a ç ã o d o s n í v e i s d e T S H e f u n ç ã o h e p á t i c a . M a i s c o m u n s : a l t e r a - ç ã o d o E C G , b r o n - c o e s p a s m o , d e p r e s - s ã o , f r a q u e z a , f a d i - g a , h i p o t e n s ã o , s o - n o l ê n c i a . M e n o s c o m u n s : a s m a , c o n s t i p a ç ã o , d i a r - r é i a , d i s f o r i a , d i m i n u i - ç ã o d a l i b i d o , d o r a b d o m i n a l , d e l i - r i u m , h i p o g l i c e m i a , i n s ô n i a , p e s a d e l o s , p s i c o s e , d o e n ç a d e R a y n a u d , d o e n ç a d e P e y r o n i e , n á u s e a s , t o n t u r a s . M a i s c o m u n s : l e t a r - g i a e t o n t u r a . M e n o s c o m u n s : c a n - s a ç o , c e f a l é i a , c o n - v u l s õ e s , d i m i n u i ç ã o d a l i b i d o , h e p a t i t e , i m p o t ê n c i a , r a s h c u t â n e o , t r e m o r . A s m a b r ô n q u i c a , D P O C , b r a d i c a r d i a s i n u s a l , c h o q u e c a r - d i o g ê n i c o , i n s u f i - c i ê n c i a c a r d í a c a , d i a b e t e m e l i t o i n - s u l i n o - d e p e n d e n - t e , s í n d r o m e d e R a y - n a u d , b l o q u e i o a t r i o v e n t r i c u l a r . R e a ç ã o a l é r g i c a , h e - p a t i t e a g u d a , m i o - c a r d i o p a t i a g r a v e , o c l u s ã o c o r o n a - r i a n a , h i p e r t e n s ã o p o r t a l . H i p o t e n s ã o , b r a - d i c a r d i a , b r o n - c o e s p a s m o , i n - s u f i c i ê n c i a c a r - d í a c a , n á u s e a s , v ô m i t o s , c ó l i c a s a b d o m i n a i s , d e - p r e s s ã o , f a d i g a , d e s o r i e n t a ç ã o , a l u c i n a ç õ e s . O c o r r e e m d o s e s a c i m a d e 1 6 0 m g . L e t a r g i a , p r e j u í - z o d e m e m ó r i a , a l - t e r a ç ã o d o c o m - p o r t a m e n t o , c o n f u s ã o m e n - t a l , n á u s e a s , v ô - m i t o s , p a r a l i s i a f a c i a l a s c e n d e n t e e c o m a . Emergências psiquiátricas | 431 T a b e l a 2 0 . 1 1 ( C o n t i n u a ç ã o ) N o m e D o s e s E f e i t o s a d v e r s o s C o n t r a - S i n t o m a s d e G r u p o F á r m a c o c o m e r c i a l t e r a p ê u t i c a s N í v e i s s é r i c o s c o m u n s i n d i c a ç õ e s i n t o x i c a ç ã o S i l d e n a f i l V i a g r a N ã o é u s a d a n a r o - t i n a . M a i s c o m u n s : c e f a - l é i a , c o n g e s t ã o n a - s a l , d i s p e p s i a , r u b o r f a c i a l . M e n o s c o m u n s : a l t e r a - ç õ e s v i s u a i s , i n f e c - ç õ e s d o t r a t o u r i - n á r i o , p r i a p i s m o , r e - a ç ã o d e f o t o s s e n s i - b i l i d a d e , t o n t u r a , r a s h c u t â n e o . C o - a d m i n i s t r a ç ã o c o m n i t r a t o s e p a - c i e n t e s c o m o u t r o t i p o d e t r a t a m e n - t o p a r a d i s f u n ç ã o e r é t i l . P r i a p i s m o ( r a r o ) . 432 | Informações úteis na emergência psiquiátrica REFERÊNCIAS AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Homepage. Disponível em: www.anvisa.gov.br. CORDIOLI, A.V. Psicofármacos: consulta rápida. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2005. ELIN, R.J. Reference intervals and laboratory values. In: GOLDMAN, L; AUSIELLO, D. Cecil textbook of medicine. 22nd ed. Philadelphia: Elsevier, 2004. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Classificação de transtornos mentais e de com- portamento da CID 10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993. Índice A Abuso sexual. Ver Comportamento se- xual, riscos associados Adolescentes. Ver Crianças e adolescen- tes, emergências psiquiátricas Agentes serotoninérgicos 130-132 intoxicação e efeitos adversos 130-132. Ver também Intoxicação e efei- tos adversos dos psicofármacos Agitação motora. Ver Agressividade e agitação motora Agressividade e agitação motora 109-123 avaliação do paciente 111-113 avaliação do risco de violência 112-113 diagnóstico 111-112 epidemiologia 110-111 manejo 113-123 continuação dos cuidados 121-123 medidas de contenção 115-121 física 116-118 manejo farmacológico 119-121 medidas não-coercivas 114-115 Álcool e drogas de abuso, intoxicações e síndromes associadas 143-167 abstinência 156-167 álcool 156-159 benzodiazepínicos 162-164 opióides 165-167 avaliação 144-147 paciente em risco de morte 145 paciente fora de risco iminente 145-146 papel do exame toxicológico 146-147 epidemiologia 144 intoxicação e overdose 147-156 depressores do SNC 147-153 perturbadores do SNC 153-156 Alucinações 171 Alucinógenos 153 Alucinose alcoólica 160. Ver também Ál- cool e drogas de abuso, intoxi- cações e síndromes associadas Amnésia dissociativa 221-224. Ver tam- bém Transtornos dissociativos Ansiedade aguda. Ver Pânico, ataques de no idoso 282. Ver também Idoso, emer- gências psiquiátricas Ansiolítico não-benzodiazepínico 402 Anti-histamínicos 426 Anticonvulsivantes 313-314, 412-414 Antidepressivos diversos 421-424 Antidepressivos tricíclicos (ADTs) 125- 130, 311, 415-417 e gestação 311. Ver também Gestação e uso de psicofármacos intoxicação e efeitos adversos 125-130. Ver também Intoxicação e efei- tos adversos dos psicofármacos Antiparkinsonianos 424-426 Antipsicóticos 105-106, 119-120, 133- 137, 119-120, 314-315, 403-411 atípicos 119-120, 315 e gestação 314-315. Ver também Ges- tação e uso de psicofármacos intoxicação e efeitos adversos 133-137. Ver também Intoxicação e efei- tos adversos dos psicofármacos típicos 119, 314-315 Ataques de pânico. Ver Pânico, ataques de Atendimento domiciliar. Ver Remoção psiquiátrica emergencial Avaliação inicial do paciente 17-46 anamnese 22-34 história da doença atual 23-24 história familiar 25 434 | Índice história mórbida e psiquiátrica pregressas 24 história pessoal pregressa 25 identificação do paciente 23 paciente ansioso 29-33 paciente psicótico 27-29 paciente sem motivação para tra- tamento 33-34 paciente suicida 25-27 paciente violento 29 queixa principal 23 atendimento de emergência, objeti- vos 18-20 componentes 21-22 estudos diagnósticos adicionais 41-43 exame do estado mental 34-39 atitude diante do examinador 35 comportamento e atividade psicomotora 35 descrição da aparência 35 funções mentais 35-39 exame físico 40 internação, indicações 45 local de atendimento 21 via telefone 43-4545 B Barbitúricos 150, 429 Benzodiazepínicos 106, 120-121, 149, 162-164, 309-309, 401-402 C CID-10 369-384 Comportamento sexual, riscos associ- ados 319-342 avaliação da criança 324-327 manejo 326-327 procedimentos 326 comportamento sexual de risco 340-341 exposição sexual acidental estupro, abuso e assédio sexual na vida adulta, riscos 327-339 abordagem multiprofissional 330-331 assistência jurídica 330-331 assistência psicoterápica 330-331 cuidados médicos 330-331 avaliação 332-336 anticoncepção de emergência 332-333 profilaxia das DSTs 333-336 conseqüências 328-329 epidemiologia 329-330 prevenção 336-339 adicção sexual 338-339 perfil da vítima e co-dependên- cia 337-338 perfil do agressor 336-337 epidemiologia 323-324 abuso ou violência sexual na infân- cia ou adolescência 319-323 conseqüências 321-323 comportamento sexualizado 322 criminalidade 323 dificuldades de relacionamento e escolares 323 gravidez inoportuna 321 lesões físicas e DSTs 322 quadros psiquiátricos e proble- mas de comportamento 322 fatores mantenedores 320-321 fatores predisponentes 320 freqüência e duração 320 gênero das vítimas 320 tipos de abuso 321 Contenção física no idoso 289-290 na agressividade e agitação motora 115-121 aspectos ético-legais 88-89 Convulsão alcoólica 160-161. Ver tam- bém Álcool e drogas de abuso, intoxicações e síndromes asso- ciadas Crianças e adolescentes, emergências psiquiátricas 265-278, 319-327. Ver também Comportamento se- xual, riscos associados abordagem e manejo 277-278 tratamento 277-278 avaliação 266 epidemiologia 266 situações comuns 266-276 abuso infantil 266-268 Índice | 435 agressividade e violência 268-269 anorexia/bulimia 269 comportamento suicida 271-275 crises na adolescência 276 provocação de incêndios 270-271 psicose 270 transtorno de estresse pós-traumá- tico 275 transtornos dissociativos 271 Crise hipertensiva (reação tiramínica) 132-133. Ver também Intoxica- ção e efeitos adversos dos psicofármacos D Delírios 171 Delirium 93-107, 161, 285 avaliação laboratorial 100 causas e fatores de risco 96-100 condição médica geral 97 múltiplas etiologias 100 uso ou abstinência de substâncias 97-99 manejo psiquiátrico 101-105 controle de fatores ambientais 104-105 estabelecimento da segurança do paciente 102-103 identificação da etiologia 101 intervenções em condições agudas 101 manejo pós-delirium 104 monitoração do estado mental 103-104 orientação de pacientes e familia- res 104 trabalho com a equipe médica 101 tratamento das causas 101-102 no idoso 285. Ver também Idoso, emer- gências psiquiátricas prevalência e curso 95-96 quadro clínico 93-95 tratamento farmacológico 105-107 antipsicóticos 105-106 benzodiazepínicos 106 eletroconvulsoterapia 107 Delirium tremens (DT) 161. Ver também Álcool e drogas de abuso, in- toxicações e síndromes asso- ciadas Demência 282-285 no idoso 283-285. Ver também Idoso, emergências psiquiátricas Depressão 175, 281-282 no idoso 281-282. Ver também Idoso, emergências psiquiátricas e gestação, tratamento 309-312. Ver também Gestação e uso de psicofármacos e sintomas psicóticos, tratamento 175. Ver também Psicose aguda Disfunção autonômica somatoforme 242-243. Ver também Transtor- nos somatoformes Drogas de abuso, emergências associa- das. Ver Álcool e drogas de abu- so, intoxicações e síndromes associadas DST’s, exposição e profilaxia. Ver Com- portamento sexual, riscos as- sociados E Eletroconvulsoterapia 107, 289, 314 Emergências clínicas 49-73 alterações no nível de consciência 65-72 convulsões 67 distúrbios endócrinos 71-72 distúrbios hidreletrolíticos 73 doenças vasculares 67-68 drogas 69-70 falência de órgãos 73 trauma craniencefálico 67 dispnéia 55-60 causas 56 acidose metabólica 57 cardíacas 57 hiperventilação psicogênica 57 intoxicação 57 nas vias aéreas 56 pulmonares 56 tóracicas 57 436 | Índice vasculares 57 diagnóstico diferencial das causas principais 56-60 dispnéia psicogênica 59 doenças cardíacas 59 obstrução de grandes vias aére- as 57 obstrução de pequenas e médi- as vias aéreas 57-58 tromboembolia pulmonar 59 dor abdominal 61-64 quadro clínico 62-63 afecções urológicas e ginecológi- cas 64-65 aneurisma da aorta abdominal 63-64 apendicite aguda 62 colecistite aguda 63 isquemia mesentérica 63 obstrução intestinal 64 pancreatite aguda 62 úlcera perfurada 62 dor torácica 49-54 causas dissecção aguda de aorta 51 distúrbios neuromusculares 52 doenças gastrintestinais 52 perfuração esofágica 51 pericardite aguda 51 pneumonia 51-52 pneumotórax 51 síndrome coronariana aguda 50 transtornos psiquiátricos 53 tromboembolismo pulmonar 51 Esquizofrenia 314-315 gestação e tratamento 314-315. Ver tam- bém Gestação e uso de psicofá- rmacos e sintomas psicóticos, tratamento 175. Ver também Psicose aguda Estabilizadores do humor 138-140, 312- 314, 426-427 e gestação 312-314. Ver também Ges- tação e uso de psicofármacos intoxicação e efeitos asversos 138-140. Ver também Intoxicação e efei- tos adversos dos psicofármacos Estado dissociativo 234-235. Ver também Transtornos dissociativos Estimulantes 150-152, 166-167, 428 Estresse agudo, manejo de situações de 347-366 avaliação do paciente 355-358 epidemiologia 352-354 manejo 359-364 farmacoterapia 362-363 manejo de catástrofes 363-364 papel terapêutico da avaliação 360 psicoeducação 360-362 Estupro. Ver Comportamento sexual, riscos associados Ética e legislação brasileira 75-91, 305 internação psiquiátrica 81-86 internação psiquiátrica compulsó- ria (IPC) 85-87 internação psiquiátrica involun- tária (IPI) 83-85 internação psiquiátrica voluntária (IPV) 81-82 internação psiquiátrica voluntária que se torna involuntária (IPVI) 85 remoção 305. Ver também Remoção psiquiátrica emergencial risco 79-80 sigilo médico 76-79 situações especiais 87-91 alta e pedido 89-90 contenção mecânica e isolamento 88-89 fuga 90-91 não-aceitação da indicação de internação 87-88 paciente desacompanhado 88 Exames laboratoriais 394-396 relacionados a fármacos 400 F Fenciclidina 154 Fuga dissociativa 224-227. Ver também Transtornos dissociativos G Gasometria arterial 398-399 Gestação e uso de psicofármacos 307-317 benzodiazepínicos 308-309 Índice | 437 depressão e antidepressivos 309-312 antidepressivos tricíclicos (ADTs) 311 inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) 310-312 psicose, esquizofrenia e antipsicóticos 314-315 antipsicóticos atípicos 315 antipsicóticos típicos 314-315 transtorno bipolar e estabilizadores de humor 312-314 anticonvulsivantes 313-314 carbonato de lítio 312-313 eletroconvulsoterapia (ECT) 314 H Hemograma 396-397 HIV exposição e profilaxia. Ver Comporta- mento sexual, riscos associados exames e testes 399 I Idoso, emergências psiquiátricas 175, 279-290 avaliação do paciente 280-285 ansiedade 282 delirium 285 demência 283-285 depressão 281-282 mania 282 transtorno psicóticos 175, 282-283 contenção física 289-290 eletroconvulsoterapia 289 institucionalização em residenciais ou clínicas 290 internação hospitalar 290 manejo 285-289 não-farmacológico 285-287 farmacológico 287-289 Inibidores da monoamina oxidase 132- 133, 427-428 intoxicação e efeitos adversos 132. Ver também Intoxicação e efeitos adversos dos psicofármacos Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) 310-212, 417-420 e gestação 310-312. Ver também Ges- tação e uso de psicofármacos Internação psiquiátrica aspectos ético-legais 81-86, 87-88 indicações 45 para o idoso 290 Intoxicação e efeitos adversos dos psicofármacos 125-141 antidepressivos tricíclicos (ADTs) 125-130 características clínicas 126 complicações do SNC 130 efeitos anticolinérgicos 128 efeitos cardiovasculares 127 efeitos no SNC 128 hipotensão 129 manejo da intoxicação 128-130 parada cardíaca 130 tratamento antiarrítmico 129 antipsicóticos (neurolépticos) 133-137 síndrome neuroléptica maligna (SNM) 133-134 acatisia aguda 136 discinesia tardia 137 distonia aguda 135-136 parkinsonismo 134-135 crise hipertensiva (reação tiramínica) 132-133 estabilizadores do humor 138-140 lítio 138-140 síndrome de Stevens-Johnson (erite- ma multiforme) 140-141 síndrome serotoninérgica (SS) 130-132 Intoxicação por psicofármacos. Ver intoxicação e efeitos graves por in Psicofár- macos por álcool e drogas de abuso. Ver Ál- cool e drogas de abuso, intoxi- cações e síndromes associadas L Legislação. Ver Ética e legislação brasi- leira Leucograma 397-398 Luto 253-259. Ver também Transtorno de ajustamento 438 | Índice avaliação clínica e tratamento 259 duração 256 etapas 255 luto patológico 257-259 luto complicado ou não-resolvido 257-258 luto psiquiátrico 258 preditores 258-259 processo 255 quadro clínico 256-257 M Mania e sintomas psicóticos, tratamento 175. Ver também Psicose aguda N Neurolépticos. Ver Antipsicóticos Noradrenérgicos 429-430 O Opióides 150, 165-166 P Pânico, ataques de 197-215 avaliação do paciente 202-212 abuso/dependência de substâncias 212-213 condições clínicas 204-213 doenças cardiovasculares 206 hipertireoidismo 206-207 hiperparatireoidismo 207 feocromocitoma 207-208 disfunções vestibulares 208 ataques epilépticos 208 transtornos do sono 208-209 síndrome do intestino irritável 209 afecções respiratórias 209-210 outros transtornos psiquiátricos 212 transtornos de ansiedade 210-211 transtorno de pânico 211 classificação 200-201 epidemiologia 201-202 ansiedade e transtorno de pânico 202 manejo 212-215 tranqüilização 212, 214-215 Parkinsonismo, como efeito adverso de neuroléptico 134-135 Plaquetas 398 Psicofármacos 125-141, 307-317 e gestação 307-317 intoxicação e efeitos graves por 125- 141. Ver também Intoxicação e efeitos adversos dos psicofár- macos antidepressivos 125-130 antipsicóticos (neurolépticos) 133-137 crise hipertensiva (reação tiramí- nica) 132-133 estabilizadores do humor 138-140 síndrome de Stevens-Johnson (eri- tema multifome) 140-141 síndrome serotoninérgica (SS) 130-132 Psicose aguda 169-180 abordagem do paciente 173-178 sintomas psicóticos refratários e clozapina 178 tratamento 174-177 quadro clínico e diagnóstico 171-173 crianças e adolescentes 270. Ver tam- bém Crianças e adolescentes, emergências psiquiátricas gestação e tratamento 314-315. Ver tam- bém Gestação e uso de psicofár- macos transtornos psicóticos em idosos, Ver também Idoso, emergências psiquiátricas Psicotrópicos. Ver Psicofármacos Q Questões éticas. Ver Ética e legislação brasileira Questões legais. Ver Ética e legislação brasileira R Remoção psiquiátrica emergencial 293-305 Índice | 439 avaliação 295-301 contato prévio 296-300 equipe 296 infra-estrutura 296 no local 300-301 epidemiologia 294 manejo 301-305 aspectos éticos-legais 305 Risco de suicídio. Ver Suicídio, risco de S Sífilis, exames e testes 400 Síndrome de Ganser 234. Ver também Transtornos dissociativos Síndrome de Stevens-Johnson (eritema multiforme) 140-141 Síndorme de Wernick e Korsakoff 161- 162. Ver também Álcool e dro- gas de abuso, intoxicações e síndromes associadas Síndrome serotoninérgica (SS) 130-132. Ver também Intoxicação e efei- tos adversos dos psicofármacos Síndromes de abstinência e intoxica- ções, emergências associadas. Ver Álcool e drogas de abuso, intoxicações e síndromes asso- ciadas Somatização. Ver Transtornos somato- formes Suicídio, risco de 181-195, 271-275 avaliação do paciente 184-188 história psiquiátrica familiar 186-187 histórico de tratamentos 186-187 identificação da natureza da crise 186-187 identificação da situação psicos- social 186-187 identificação de pontos psicológi- cos fortes 186-188 sinais e sintomas psiquiátricos es- pecíficos 185 tentativa de suicídio anterior 185-186 vulnerabilidade 186-187 crianças e adolescentes 271-275. Ver também Crianças e adolescen- tes, emergências psiquiátricas epidemiologia 182-184 estimativa do risco 188-192 doenças físicas 190-191 estressores psicossociais psicodinâ- micos 190-191 história familiar 190-192 história psiquiátrica prévia 189, 191 presença de doença psiquiátrica 188-189, 191 sintomas psiquiátricos específicos 189, 191 manejo 192-195 T Transe dissociativo 233-234. Ver também Transtornos dissociativos Transtorno de ajustamento. Ver também Luto diagnóstico e características clínicas 261-263 epidemiologia 261 etiologia 260-261 tratamento 263 Transtorno de derpersonalização 231- 233. Ver também Transtornos dissociativos Transtorno de estresse agudo (TEA). Ver Estresse agudo, manejo de si- tuações de Transtorno de estresse pós-traumático. Ver Estresse agudo, manejo de situações de crianças e adolescentes 275. Ver tam- bém Crianças e adolescentes, emergências psiquiátricas Transtorno de pânico 211. Ver também Pânico, ataques de Transtorno de somatização 241-242. Ver também Transtornos somatofor- mes Transtorno de somatização indiferen- ciado 242. Ver também Transtor- nos somatoformes Transtorno dissociativo da identidade 227-231. Ver também Transtor- nos dissociativos Transtornos dissociativos 219-235, 271 amnésia dissociativa 221-224 440 | Índice crianças e adolescentes 271. Ver tam- bém Crianças e adolescentes, emergências psiquiátricas epidemiologia 220-221 estado dissociativo 234-235 fuga dissociativa 224-227 síndrome de Ganser 234 transe dissociativo 233-234 transtorno de derpersonalização 231-233 transtorno dissociativo da identida- de 227-231 Transtorno doloroso somatoforme per- sistente 243. Ver também Trans- tornos somatoformes Transtorno somatoforme não-especifi- cado 244. Ver também Transtor- nos somatoformes Transtornos psicóticos 282-283 no idoso 282-283. Ver também Idoso, emergências psiquiátricas Transtornos somatoformes 237-250 atendimento na emergência e segui- mento 246-250 avaliação 239 características 240 classificação 241 co-morbidades 245 diagnóstico 240-244 disfunção autonômica somatofor- me 242-243 transtorno de somatização 241-242 transtorno de somatização indife- renciado 242 transtorno doloroso somatoforme persistente 243 transtorno somatoforme não-espe- cificado 244 diagnóstico diferencial 245-246 simulação 245 transtorno factício 245 epidemiologia 238-239 etiologia 238 V Violência sexual. Ver Comportamento sexual, riscos associados