LA NUEVA COMUNICACIONArtículos "on line" Psicooncología y cuidados paliativos Esta nota está compuesta de los artículos de l a Dra. Laura Aresca y de la Lic. Clara Luszczanowski de Rosenfeld, autoras de estos dos escritos que pertenecen al libro Psicooncología , Diferentes miradas. Cuidados Paliativos: Calidad De Vida En El Final De La Vida (*) por Laura Aresca (1) "Si vis vitam, para mortem". (Si quieres soportar la vida, prepara la muerte) Sigmund Freud "La medicina hipocrática surgió hace veinticinco siglos inspirada en el servicio al prójimo, al máximo valor antropológico: la persona humana, reconociendo y venerando su dignidad. Si esa orientación dejase de inspirar la asistencia del paciente, dejaremos de ser médicos y corremos el peligro de convertirnos en verdugos o carniceros, como lo enseña la historia. (Dr. Ramón Córdoba Palacio) Medicina Paliativa El cáncer despierta miedo. A él se asocia la idea del deterioro, sufrimiento y muerte. Este temor genera creencias que a su vez devienen en los prejuicios subyacentes, que sustentan actitudes de ocultamiento, distanciamiento y segregación. La enfermedad y la muerte son casi innombrables. La muerte dejo de ser un evento cotidiano, en el que participan la comunidad y la familia para ser algo oculto, medicalizado. La gente dejó de morir en sus casas para hacerlo en los hospitales, conectados a moderna aparatología, pero lejos de sus seres queridos. En la medida en que el morir ya no sucede en la propia casa, nos vamos despojando de la muerte natural como hecho cotidiano y entonces se asimila a la triste consecuencia de un acto violento, a lo dramático, o al resultado de la lucha de los ‘malos contra los buenos’ y viceversa. La propia palabra está connotada de cierta opacidad, es una experiencia de la que no poseemos relato, está en el registro de "lo innombrable". Freud destacó el hecho de que nuestra muerte no nos es representable, frente a ella somos siempre espectadores. También afirmó que no existen diferencias entre la vivencia subjetiva del hombre primitivo y el actual, ya que para ambos este hecho es "inimaginable e irreal". La muerte es una herida narcisística. No podemos imaginarnos una existencia sin nosotros. A la muerte se le han pintado los rasgos más macabros y extraños: no obstante la muerte está más allá de todo lo que se imagine. Los seres humanos no pueden imaginar lo que no ha estado en la experiencia vivida de nadie. La muerte permanece silenciosa y perceptiblemente invisible. No obstante, la muerte sigue silenciada en el discurso, y es tratada más por la filosofía, la religión y el arte, que por la psicología y la medicina. Este comportamiento es de algún modo ‘normal’ para nuestra cultura, donde el mito de la eterna juventud obtura la aceptación del paso del tiempo, que equivale a decir, la vida misma. Asistimos a un bombardeo permanente de imágenes acompañadas de palabras, instándonos a transformar el cuerpo en objeto de un culto obsesivo. Ser bellos, exitosos y siempre jóvenes es casi el paradigma de felicidad en nuestra vida cotidiana. El ideal de perfección estética ha como un proceso natural. qué opina él al respecto. sociales y espirituales. considerando que no siempre las opciones son excluyentes. Lo paliativo supone relativizar los tratamientos y su posible beneficio. pues sabemos de los adelantos de la ciencia y la técnica. Hoy. considerados como un fracaso de la todopoderosa medicina moderna. No es absurdo que suceda. Y en la medida que podamos garantizar que haremos todo lo posible por evitarles sufrimiento. partiendo de metas y esperanzas realistas: que el enfermo viva más estará supeditado a que viva mejor. En los años 60. Sin embargo. o son desproporcionadas. especialmente si han tenido experiencias de familiares o conocidos que hayan muerto de cáncer con mucho dolor o con experiencias físicas desagradables. El propósito general de la medicina ha sido siempre ayudar al paciente: ayudar a vivir y acompañar a morir. especialmente si logramos consensuar con el paciente y su grupo familiar los objetivos y las metas: control de síntomas. aparece una nueva forma de hacer medicina denominada "Cuidados Paliativos". y fundamentalmente. sin prejuicios y sin intentar imponer nuestros valores.desplazado drásticamente a otros valores. dejando en el abandono y la marginación a los enfermos desahuciados. La Calidad de vida en el paciente oncológico. facilitar el mejor entorno social posible. lleva a 2 tipos de conductas: el abandono o el encarnizamiento terapéutico. Asisten y acompañan hasta que la muerte ocurre. Más que la muerte a muchos enfermos les preocupa el sufrimiento del proceso terminal durante los últimos meses o semanas de su vida. permitirles expresar sus dudas y sus temores. lo importante es su bienestar. Esto en general. es posible prolongar la vida y es un hecho notable. la parte central de su atención y está presente cuando las esperanzas. Habitualmente el progresivo deterioro del enfermo hace que médicos y cuidadores se planteen hasta donde se debe llegar y que medidas diagnósticas y terapéuticas son apropiadas a su situación. atender emocionalmente a la familia que también sufre el proceso terminal ayudándole a manejar sus sentimientos. por el propio devenir de la enfermedad. el morir en paz. en un marco de alivio y contención. si le va a permitir vivir mejor. En una relación de confianza el médico ha de ayudar al enfermo a tomar sus propias decisiones. durante las últimas décadas. quedando así la toma de decisiones en manos de la familia y del equipo de salud. apoyo emocional y espiritual. la medicina se ha centrado exclusivamente en tratar enfermedades con la esperanza de curarlas. Pero cuando hablamos de la calidad se torna necesario identificar las distintas dimensiones y sentidos posibles. procurando el máximo bienestar posible. psicológicos. La medicina paliativa es la mejor manera de atender a un enfermo durante el final de su vida. y tratando de darles sentido. Esperanza y calidad de vida son nociones diferentes. la dificultad respiratoria o la depresión. vivirán de modo menos traumático esta etapa y apelarán a la creatividad. Antes de tomar cualquier decisión hay que conocer si el tratamiento va a tener una real utilidad para el paciente. rechazando medidas que puedan disminuir esta calidad aunque con ellas se vaya a vivir más tiempo. Quienes cuentan con recursos psíquicos que lo anticipen a ‘metabolizar’ el cambio. Otra cosa muy temida es el abandono por parte del equipo tratante. El objetivo de los Cuidados Paliativos es atender al enfermo y a su familia de forma integral. significa para la Medicina Paliativa. La medicina paliativa procura al enfermo calidad de vida y bienestar. Apostar por los cuidados paliativos no es desear la muerte del enfermo. en el sentido de transformar la realidad activamente. pero esto no quiere decir que permita evitar totalmente el sufrimiento que origina la muerte propia o la de un ser querido. facilitándole toda la información que este requiera y acompañándole en un proceso de deliberación en el que se contemplen todas las posibles alternativas. concretando este ideal de acuerdo con los valores y la dignidad de cada persona. Los cuidados paliativos no aceleran la muerte ni prolongan la vida. debido a la deshumanización de la medicina y su falta de compromiso con el final de la vida de personas que sufren una enfermedad incurable. lograremos disminuir gran parte de sus preocupaciones. quizás debido a su propia perplejidad ante los avances técnicos. cuidando los aspectos físicos. Propone manejar el proceso de morir con un cambio de mentalidad y de objetivos importante. y que estaremos su lado hasta el final. Atender en forma integral a un paciente significa considerarlo como un todo : tratar los síntomas físicos como el dolor. conciliando las vivencias penosas. que se logró gracias a la alta especialización de la ciencia. que posibilitaron el aumento de la esperanza de vida. . sin juzgar. es decir. cuáles son sus deseos y necesidades. planes o expectativas de los pacientes son satisfechos por su experiencia. el respeto a la voluntad del enfermo es el pilar básico que sustenta la relación medico-paciente. Curar y paliar no son incompatibles. con sensibilidad hacia las necesidades espirituales y la trascendencia del proceso de morir. Libertad a elegir es un derecho humano fundamental y un valor que está por encima de cualquier otro. Devaluar más aún las vidas de los enfermos incapacitados propugnando la terminación de sus vidas. sociales y psicológicos. que puede ser sinónimo de mala praxis médica. agregar tiempo de sobreviva es sinónimo de agregar valor a la vida. Actualmente. Todo ser humano tiene valor y es en el cuidado de sus seres más débiles donde se ve la riqueza y los valores éticos de una determinada sociedad. pero muchas veces a costa de un sufrimiento humano innegable. Una persona moribunda o un enfermo discapacitado mental o físico. La calidad de vida es algo difícil de medir. han hecho que una parte de la sociedad busque una salida alternativa. Para muchos. En enero de 1997. dado que en el cuidado de las personas en el final de la vida hay una tendencia encaminada a promover la calidad antes que la cantidad. y aunque siga conservando su carácter enigmático y misterioso. se ha producido en ocasiones en determinados tratamientos y posturas excesivamente investigadoras. Muchos de estos tratamientos tan agresivos han conducido a lo que se ha llamado el ensañamiento terapéutico. la doctora Kathleen Foley del Sloan-Kettering Cancer Center. y pueden ser para algunas personas más convenientes y de su elección si se les diera la posibilidad de optar. la clase médica se basó en el juramento hipocrático y debía respetar la vida. generando nuevos campos de debate. o se les administran tratamientos agresivos indiscriminados. con la disponibilidad de tablas para medir calidad de vida versus cantidad de vida. aliviar otras. enfocándonos en la necesidad de cada persona y en el significado individual de la calidad de vida. por ejemplo. tanto en lo que se refiere a la aparición de nuevas enfermedades ( SIDA por ejemplo) como a los avances tecnológicos y el descubrimiento de nuevas terapias que curan enfermedades o prolongan la vida. Una medicina excesivamente tecnificada. conserva talentos que es posible potenciar. El tema de la responsabilidad médica en la muerte se plantea cada vez con más conciencia social. es retirar la responsabilidad que tiene el personal sanitario y la sociedad sobre su cuidado. en algún momento del proceso del morir. Esto nos permite tener en cuenta. y parte de su razón de ser. Los avances de la ciencia han originado una serie de cuestiones nuevas. tantos avances científicos hagan que se pierda un concepto que en la medicina tradicional era clave. es el camino fácil y cómodo. lo que no siempre es correcto. donde se consideran. Por lo tanto. enfocándose en el alivio del sufrimiento y el acompañamiento. el concepto de "desahucio": hay personas en las que en un momento dado la medicina no puede aportarles soluciones curativas. no solo los aspectos físicos. sino los espirituales. ya sean médicas o psicológicas. plantea que existe una responsabilidad social en el cuidado de los enfermos y moribundos. deben ser analizadas teniendo en cuenta el impacto que las mismas tienen en la calidad de vida.Sin embargo. aún en aquellas gravemente enfermas. en las que los pacientes son considerados como meras enfermedades. pero sí puede aliviarles determinados síntomas mejorando su calidad de vida. es en si justificable y ético. O tener en cuenta que hay tratamientos que no aumentan la supervivencia pero si agregan calidad y cuidado. Hay un aforismo clásico en Medicina que dice: "el médico puede curar algunas veces. Durante siglos. la muerte se "personaliza". La muerte es un tema que la sociedad plantea en muy distintos términos desde hace pocos años. Posturas organicistas. El ensañamiento terapéutico. . se tiene la posibilidad de evaluar la efectividad de un determinado tratamiento antineoplásico o un tratamiento de sostén de vida. y a ello es a lo que debemos tender los cuidadores sanitarios: trabajar con las partes sanas de las persona. Si bien es un termino algo ambiguo y abarcativo y que además se ha venido usando como herramienta de marketing. debemos llegar a un cierto consenso para definirla. Tal vez. aliviar el sufrimiento y no podía administrar ningún tratamiento con fines homicidas. La dificultad en medir la calidad de vida reside en que tiene un significado diferente para cada persona. lo cierto es que se ha instalado en la sociedad y forma parte del leguaje cotidiano. El acompañar y aliviar deberían seguir siendo claves en Medicina. Calidad de vida La OMS propone indicadores estandarizados con el fin de evaluar las intervenciones que se definen con el objetivo de "mejorar la calidad de vida". El valor de todas las intervenciones terapéuticas. pierde de vista que su verdadero sentido y fin es la atención integral al paciente. Estamos asistiendo a la aparición de tratamientos oncológicos que permiten una supervivencia en muchos tipos de cáncer que hace unos años era impensable. ya no es una abstracción lejana. si el mero hecho de agregar tratamientos que solo prolongan de manera relativa la vida a cualquier costo. y acompañar siempre". El deterioro físico y la muerte es hechos universales. la funcionalidad psíquica para otros puede ser también un elemento que se desea conservar mientras se esté vivo y la funcionalidad social precisa suficiencia económica y relaciones sociofamiliares o en su defecto políticas adecuadas de pensiones. Entre los investigadores no hay consenso en la definición de "calidad de vida". nuestra historia previa. vestido. cultura y ocio). nivel general de salud y capacidad funcional. Son el resultado de la combinación de nuestra carga genética. satisfacción vital y bienestar. Uno de los parámetros tenidos en cuenta para evaluar la calidad de vida es la "funcionalidad". La soledad objetiva o subjetiva representa un factor negativo Cómo se acepta la vida. Kaplan. define calidad de vida como el impacto de la enfermedad y la incapacidad sobre el funcionamiento diario. Según Bulpitt y Fletcher. salud. consolados. felicidad. No son las cosas lo que nos hacen daño sino la manera de ver los problemas. que aquella que depende de su familia y/o de la sociedad. irregulares. es muy valioso incluso con sufrimiento. que tiene que mucho que ver con la satisfacción vital. el nivel sociocultural. social. metas. el bienestar guardan relación con la buena calidad de vida en general. vivienda. Las variables objetivas son de medición más fácil: la economía. emocional. en paz. La necesidad de sentirse amados no decrece con los años. problemas de salud. intercambiando influencias con él. La persona independiente tiene mayor calidad de vida. la salud y la capacidad funcional. autoestima (es difícil de medir). "La calidad de vida no es el reflejo de las condiciones de los escenarios físicos. La vida en su casa. con personas. la capacidad de adaptación a los cambios y las pérdidas: la forma de adaptarnos al teatro de nuestra vida. interpersonales y sociales. la alta autoestima. La funcionalidad física es la que más valoran las personas en general y la que quiere mantener mientras vivan. La calidad de vida" es un concepto multidimensional que cubre aspectos subjetivos y objetivos y. social. que nos ayude a vivir e ilusionarnos. actividades culturales y ambientales y cuidados sanitarios que le faciliten su adaptación al ambiente y le garanticen un bienestar mínimo es decir. la libertad. la felicidad. los recursos psíquicos con que contamos. irreversibles y asincrónicos. constantes. especialmente la psíquica: las personas necesitan amar y sentirse amadas. Los investigadores con orientación clínica suelen definir calidad de vida en términos de salud y/o de discapacidad funcional. Tener objetivos. Como factores que influyen en la calidad de vida pueden mencionarse los siguientes: La independencia funcional: el grado de funcionalidad física. actividad y bienestar. Ribera (1992) nos aporta que no hay duda que la variable salud es la de mayor peso en la percepción de bienestar y. como también aumenta cuando se padece de una enfermedad grave y cuando se acerca la muerte. Según Andrews y Witney. La relación familiar. que nos permita lograr todos nuestros deseos o nos resigne encontrándonos satisfechos. que los déficit de salud constituyen el primer elemento a tener en cuenta. funcionamiento físico. "necesidades básicas garantizadas" (alimentación. que la persona se quiera. económica. Pero son procesos individuales. sino cómo dichos escenarios son evaluados y juzgados por el individuo". sería la libertad. con su pareja. queridos. Según George y Bearon. emocional. si acaso. . felicidad. Un concepto que involucra muchas variables subjetivas: satisfacción. seguridad ec onómica deseos de realizarse. Según Pearlman y Uhlmann.La adaptación satisfactoria al proceso de deterioro progresivo como consecuencia de una enfermedad o del envejecimiento que llevan a la muerte. Entendemos como calidad de vida la satisfacción de vivir con libertad y bienestar. de tal manera que la enfermedad y la muerte de un individuo también repercuten y afectan a la sociedad. es decir. Pero también la muerte es un hecho social en cuanto el hombre es un ser biopsicosocial que se ubica en un ambiente. aumentar. satisfacción por la vida es autoestima. animales. los déficit funcionales. sobre todo con la "salud percibida" y la capacidad funcional entendida como autonomía. Por ej. Favorecer la autoestima. psíquica. con los suyos. social. económico. plantas y las cosas. El apoyo familiar y social es fundamental en relación a la salud. es decir con un funcionamiento físico. registrándose la distancia entre el punto y el final de la línea. Es imposible que una persona se siente bien en salud y autonomía si está aislada. (6) Sexualidad/intimidad (incluyendo imagen corporal). de ahí que estén sub-representados y pobremente entendidos. pues la . Una escala debe ser fiable para ser válida. El bienestar psicológico se refiere al estado de ánimo. pero no necesita ser válida para ser fiable. Pero debido a que se ha generalizado tanto su uso. no sólo en la vejez. la moral. en la que se deben considerar al menos tres dimensiones: bienestar físico. Muchos de ellos comparten contenidos y áreas en común. tanto positivo como negativo. es que una tabla para evaluar calidad de vida debe incluir la perspectiva del paciente y debe ser sensible a los cambios de ese paciente a lo largo del tiempo. Los aspectos sociales son los que resultan más difíciles de evaluar con escalas acotadas debido a la complejidad de aspectos que se deben tener en cuenta. se debería llegar a un consenso en su definición. Existen dos tipos de escala de medición de calidad de vida. También una escala puede ser válida para en un sentido y no en otro. y algunos pueden ser realizados telefónicamente. La posibilidad de disfrutar del tiempo libre. La mayoría cubren al menos dos dimensiones: bienestar físico y bienestar psicológico. dolor). es decir. en todos sus ámbitos. La dificultad en validar escalas para medir calidad de vida radica en que tiene diferentes significados para las diferentes personas. Esta escala puede ser utilizada tanto por el paciente como por un familiar o el personal sanitario. (5) Satisfacción con respeto al tratamiento (incluyendo preocupaciones económicas).El sufrimiento como parte de la vida aceptándolo como un valor moral ético que de sentido a la vida. (4) Bienestar emocional. utilizando puntuación del 3 al 5 y las escalas lineales análogas que son líneas de 10 cm donde en sus extremos se encuentran los estados mejores y peores en las variables que se interrogan y el paciente marca el punto de la línea en el que él cree estar. La cuidadosa evaluación de los factores que deben ser considerados. Es un ingrediente de la calidad de vida. un test no puede considerarse valido hasta que se demuestre su fiabilidad. puede favorecer la calidad de vida También la ética. mental y social. Algunos hasta han propuesto abandonar su uso debido a que es un término demasiado amplio. la disnea que presentan los pacientes con cáncer de pulmón o metástasis pulmonares no son relevantes para otro tipo de cánceres). Existen muchos cuestionarios breves que sirven para realizar estudios clínicos y reunir datos. cuestionarios y la capacidad funcional con escalas específicas validadas para ello. es que lo que resulta apropiada para evaluar el disconfort en una de ellas. Las escalas categóricas que son preguntas con niveles de categorías desde lo bueno a lo malo. abarcan las siguientes dimensiones: (1) Aspectos físicos (síntomas. Las medidas de calidad de vida suelen medir este factor. en todas las edades. (2) Habilidad funcional ( actividad). A su vez. pues una escala puede ser apropiada para una patología e inapropiado para otra. La mejor estrategia seria tener un cuestionario que tenga en cuanta la mayoría de los aspectos clínicos y complementarlo con preguntas dirigidas a una determinada enfermedad. CONCLUSIONES La calidad de vida es difícil de cuantificar porque involucra dimensiones personales subjetivas muy difíciles de definir. la honestidad. si los tenemos y practicamos dan sentido a la vida y nos ayudan a reestructurarla de acuerdos a las distintas circunstancias. no como una carga. que la calidad de vida es tanto una entidad subjetiva como multidimensional. (3) Bienestar familiar. (7) Desempeño social. La validación se refiere a la habilidad de la escala para medir lo que se desea medir. El factor económico es importante en la calidad de vida. los aspectos físicos pueden dividirse en síntomas (experiencia física) versus función (habilidades y actividades). condición y/o tratamiento. no tiene relevancia en otras (por ejemplo. El estado psicológico y los recursos psíquicos con los que cuenta la persona. la sinceridad). los valores (el amor. En general. al menos en términos médicos. por lo que se impondría tener un cuestionario para cada tipo de cáncer o enfermedad. Otra dificultad que se presenta cuando se desea evaluar los trastornos específicos producidos por una determinada enfermedad o tratamiento. La satisfacción vital es una de las dimensiones últimas de la calidad de vida. Existe ya un consenso. con la evolución de la enfermedad. La salud percibida se puede medir con preguntas. Podemos mediante la creación de indicadores explicar las diferencias en la satisfacción con datos objetivos. Otro elemento a tener en cuanta. Buenos Aires. La muerte debe ser integrada al ciclo de la vida como hecho natural. Esta – obviamente – deberá adecuarse a las características personales y tendrá como objetivos primordiales acompañar.313(7): 1448-1449 Turasco Michel M. Tesis doctoral. M. salud física. "Quality of life". 221-231. 35-48 Coriel. Gedisa Editorial. Buenos Aires. Madrid. Richart. The Nuremberg code (1947). Facultad de Psicología. Bleichmar. Medicina y Etica 1994. 1135-1146. vivienda. J. por el alto monto de angustia que moviliza. E. Sigmund. Montevideo. y Riquelme. La disposición a la escucha clínica de esta temática implica un desafío. 3 p 335. Correo de FEPAL (inédito). Aresca es Médica especialista en psicología clínica. A. "Temores y fobias". sostener y ayudar a elaborar la impronta de la muerte para cada sujeto. Oxford University Press.: PSYCHO-ONCOLOGY. Clínica y Salud 1. (1992) Estilo de vida. y sin haber agotados los recursos terapéuticos basados en la totalidad de la persona que llevarían a un real alivio físico. psicológico y espiritual de los pacientes muerientes. Alfredo J. incapacidades funcionales. 1997 Holland Jimmie C. "Breve diccionario etimológico de la lengua castellana". J. "Nosotros y la muerte". También deben considerar al menos 2 de las dimensiones consideradas para evaluar bienestar. Tendencias y corrientes filosóficas en Bioética. pronunciada en la Universidad de Salamanca. Los elementos o factores que podemos cuantificar son: recursos económicos. Los indicadores son unidades observables de un fenómeno social que establece el valor de un rango que no se puede observar ni cuantificar directamente. & Levin. marzo de 1998 Freud. Estamos enfrentándonos a una "cultura de la muerte" en la cual los médicos desempeñan muchas veces un rol activo en poner fin a la vida de un paciente.satisfacción puede crecer cuanto más bienestar se posea. aun sin el consentimiento del mismo. sino por el contrario. la filosofía o la especulación religiosa). Emilce Dío. La declaración de Amsterdam sobre los derechos de los pacientes. Miguel. Las tablas utilizadas para evaluar calidad de vida deben ser lo suficientemente sensibles como para detectar cambios sutiles ocurridos con la evolución de la enfermedad. Schwarcz. Joan. (1993) Implicaciones de las condiciones socioeconómicas y del apoyo social en la salud mental de la población. julio de 1995 (1) La Dra. Universidad de Murcia. tenerlas presente en nuestro trabajo. Psiquis 14. La calidad de vida está muy relacionada con el grado de funcionalidad En cuanto a la economía podríamos resaltar que las personas pueden sentirse satisfechas con recursos muy escasos.J. lo que no implica despojarse omnipotentemente de los miedos y las interrogantes que el hombre ha procurado responderse desde los inicios (ya sea mediante al arte. 1998. Psicooncóloga y Presidenta de la Fundación Paliar . 1996. Conferencia: "Calidad de vida en personas con discapacidad". The British Medical Journal. Un concepto emergente en las ciencias sociomédicas. pero suficientes para sus aspiraciones o necesidades básicas. pronunciada en las Primeras Jornadas Internacionales para una Mejor Conciencia Gerontológica". mayo de 1998. Murcia. Gartl y Jaco. recursos familiares y sociales. pero se torna un requisito ineludible en la tarea con los pacientes muerientes. Verdugo Alonso. Corominas. David Cella . 2p. actividad y ocio. Declaration of Helsinki (1964). (1995) "Determinantes biopsicosociales de la calidad de vida en una muestra comunitaria de ancianos: Un estudio longitudinal de tres años". 171 Buendia. 1998 Bompiani A. en Revista Relaciones N º 134. Medicina y etica 1998. Editorial Gredos. BIBLIOGRAFIA. Conferencia: "La difícil tarea de morir". ataques de pánico. la del paciente oncológico y su medio. Engendra miedo. especialmente para el tratamiento del dolor. En consecuencia el abordaje de la dimensión psicosocial en el tratamiento del cáncer ( que incluye el reconocimiento del agobio emocional que experimentan el paciente y su entorno ante el desencadenamiento y evolución de la enfermedad) es una parte del cuidado de todos los pacientes. Existen evidencias que cuanto más integrativo y desde distintos ángulos sea el abordaje a realizarse. Aportes de la Psicoterapia Cognitivo-conductual al Tratamiento de pacientes oncológicos y sus familias. Jimmie Holland. el tratamiento debe implicar la modificación del funcionamiento cognitivo habitual. Algunos principios que la guían: • • • • • Los individuos participan activamente en la construcción de la realidad. Tomando en cuenta el panorama preocupante que han delineado científicos de la Organización Mundial de la Salud acerca de un incremento de la incidencia mundial de cáncer en un 50% en las próximas dos décadas. las más ampliamente ofrecidas. que nos brindan una variedad de recursos para enfrentar distintas problemáticas. Adopta el marco del tiempo presente. no causan. orientada hacia la resolución de problemas. que en un examen realizado en ese año en centros americanos de cáncer. (*) por Clara Luszczanowski de Rosenfeld (1) El cáncer irrumpe en todos los aspectos de la vida de los pacientes y sus familias. más posibilidades tiene la persona de estar mejor. de 1998. Es una teoría mediacional. El cambio cognitivo es su objetivo central vinculado al mejoramiento de la sintomatología. señala que "el énfasis de Beck sobre las estructuras cognitivas y procesamientos como manera de lograr un alivio sintomático en desórdenes psicológicos representó un nuevo sistema de psicoterapia". trastornos de alimentación. medidos y sujetos a verificación empírica. en padecimientos que afecten cualquier localización y que va a influir en todos los tratamientos que se lleven a cabo. limitada en el tiempo.APORTES DE LA PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL AL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON CANCER. tratamiento de la ansiedad generalizada. es necesario dedicarle más espacio al desarrollo de la prevención y también al de las terapéuticas relacionadas con esta enfermedad. Numerosos estudios sostienen su efectividad para el tratamiento de: depresión. en todos los estadíos. Si bien la comprensión de los sucesos del pasado puede ser relevante. prestigiosa psicooncóloga americana. las intervenciones psicoterapéuticas cognitivoconductuales fueron entre los servicios psicosociales. Dentro de la comunidad científica. David Clark. el control de las reacciones aversivas ante la administración de la quimioterapia y para incrementar el bienestar emocional. reconoce en su último Handbook "Psichooncology’’. etc. al dolor. conducta y emoción (Dobson. a la pérdida de la independencia o del atractivo y al sufrimiento asociado con el progreso de la enfermedad. destacado teórico cognitivo. A pesar de que esta enfermedad hoy en día es más tratable y que el número de sobrevivientes se ha incrementado. . produce incertidumbre y crea significativas demandas para todos. Según proponen Rusch. Es una teoría con base empírica. los aportes teóricos y técnicos de los enfoques cognitivos pasaron a constituírse en un instrumento muy valioso. Beck. cuyo objetivo es modificar el procesamiento de información defectuoso". Los psicoterapeutas estamos permanentemente dedicados a encontrar alternativas que nos permitan atender el sufrimiento humano. Kovacs y Hollon en 1977 "la psicoterapia cognitiva es una psicoterapia estructurada. cuyos conceptos pueden ser operacionalmente definidos.1988). entre ellas. Los procesamientos y contenidos cognitivos median. hay todavía un intenso temor que acompaña a su diagnóstico: miedo a la muerte. al poco tiempo de enterarse de su diagnóstico médico: Carcinoma de mama izquierda grado 3 que ocupa los 4 cuadrantes de la mama. 1 hijo soltero de 24 años. información que se aportó al equipo médico tratante para su investigación y descarte.). con y sin presencia de la paciente). 1 vez por semana. con hijos chiquitos Consulta enviada por sus hijas. ama de casa. 2) PRESENTACION DE LA PACIENTE: Muy ansiosa y vulnerable con sentimientos de desamparo y desesperanza 3) OBSERVACIONES DE LA ENTREVISTADORA Diagnóstico psicológico según DSM IV: Trastorno Adaptativo mixto. Ilustración con un caso clínico 1) IDENTIFICACION DE LA PACIENTE: Juana. 2) Puede ser administrada en un breve período de tiempo. 2 hijas casadas de 29 y 34 años. 10)Disminuye las consultas innecesarias al equipo médico tratante. 6) Ayuda a aumentar la efectividad de los mismos. A las 2 semanas. con síntomas ansiosos y estado de ánimo deprimido.Beneficios de la Psicoterapia Cognitivo-conductual al Tratamiento de pacientes con cáncer. • • • • • • • • • • 1) Efectiva en la reducción del agobio emocional que experimentan pacientes y familias ante el desencadenamiento y evolución de la enfermedad y en eldominio de sus síntomas físicos. E. Detección en el diagnóstico de fantasías de metástasis. Percepción inconsciente en la paciente de su pronóstico. 4) Prontamente aceptada por enfatizar el sentido del control personal y de la autoeficacia. preservando la relación médico-paciente. 7) Disminuye sus efectos colaterales. Con la indicación de quimioterapia para desinflamar la zona e ir a cirugía. 5) MOMENTOS SIGNIFICATIVOS DEL PROCESO PSICOTERAPEUTICO. 8) Acota el tiempo de recuperación del paciente luego de las intervenciones médicas. 9) Ayuda a una mejor regulación anímica. 5 años de sobrevida. a partir del material psicodiagnóstico se realizó co-construcción de los temas más centrales a trabajar: . F. 3) Fácilmente adaptable para tratar con los problemas relacionados con el control de síntomas y con los modos de participación del paciente y su familia en la mejoría de su calidad de vida. factor muy importante en oncología. se instrumentó Terapia Focalizada en Esquemas (T. 5) Mejora la adherencia a los tratamientos médicos. Esposo: 61 años. Cuando la sintomatología emocional con la que llegó la paciente estuvo bajo control. Sin metástasis. 57 años. Pronóstico: un riesgo de un 70% de complicaciones fatales. 4) ENCUADRE DE TRATAMIENTO Psicoterapia cognitivo-conductual hasta las 24 semanas (hasta la cirugía conservadora) 2 sesiones por semana Entrevistas familiares a demanda (por módulos. casada. e) Fantasías de metástasis. resolución de problemas. Aparece además desvalorización de sí misma. de sus propias necesidades. vómitos. relacionadas con los tratamientos. d) Percepción inconsciente del pronóstico. "Lo que siempre más me importó de mi cuerpo. Emerge así el dominio de esquemas: tendencia hacia el otro: formado por los esquemas de sometimiento. cobaltoterapia. descatastrofización y relajación con imaginería. expresado por las siguientes creencias: "Juana puede" "Estar siempre en función de" "Postergarme siempre con o sin ganas" "Reconocer los propios límites. filtro mental. el cabello. Emoción: tristeza. autosacrificio y búsqueda de aprobación / reconocimiento.): Reestructuración cognitiva. flecha vertical. etc. naúseas. 7) LOGROS Significado de la enfermedad como un toque de atención en la vi- . ‘’Los efectos secundarios de la quimioterapia.Significado atribuido a la enfermedad. decir que no. miedo. El sentido de vida desde ese momento en adelante. f) Necesidad de apoyo y contención para rearmarse interiormente y enfrentar su realidad. A las 8 semanas. rayos) aparecen diversas creencias. ventilación de emociones. ventajas y desventajas. caída del cabello) son terribles e inmanejables" Emoción: ansiedad. búsqueda de evidencias. y sus efectos secundarios. con el fin de obtener el reconocimiento y la aprobación del otro. se produce una modificación de su humor inicial con la adopción de una actitud más combativa en la lucha ante su enfermedad. psicoeducación. 6) TÉCNICAS EMPLEADAS En el trabajo sobre las distorsiones cognitivas (como por ej. lo voy a perder". magnificación. c) Las expectativas frente a la enfermedad y su participación en el proceso de lucha contra ella. En el trabajo sobre los esquemas: Cuestionamiento del significado ideosincrático. Durante la preparación para las intervenciones médicas (quimioterapia. manifestar las propias necesidades significa pérdida de afecto y reprobación de los otros" Simultáneamente se promueve la movilización y emergencia de sentimientos de ira y hostilidad. conducta: retracción. para centrarse en el deseo y necesidades de los demás. Por ejemplo: . conducta: abatimiento. Editorial Interamericana. José. edición 1998. c) Cambio del rol característico: de cuidadora de los otros a cuidarse a sí misma. Holland. 3. físico. (*) Capítulo 8 del Libro Psicooncología. 4. . Integración de aportes cognitivos a la Psicoterapia. Septiembre de 1999. Ediciones Lumiere. Schavelzon. Oncología Clínica. Miembro Asociado al Centro de Terapia Cognitiva. Miembro de la Red de Psico-socio-oncología. Psiqué. Aumento de la autoestima en todas las áreas y mejoría de la calidad de vida versus disminución de la autoestima. BIBLIOGRAFIA Sara Baringoltz (compiladora). Cambio de su sistema de valores afectivos versus sistema de valores afectivos muy rígido. Vol. No. Diferentes Miradas (Ed. etc. Aceptación de los efectos secundarios de las intervenciones médicas versus significado catastrófico de la situación. Identificación y expresión afectiva versus estado anterior de supresión de las emociones. Aprender a vivir momento a momento versus su creencia anterior: vivir pensando en el futuro Estilo de afrontamiento y participación activo versus vulnerabilidad y pasividad previa. Psicho-oncology. Cancerología.da versus su significado anterior: una pérdida en el orden afectivo. material. Lugar Editorial) (1) La Lic. Jimmie C. Oxford University Press. d) Adquisición de recursos internos y externos para afrontar la enfermedad e integrar la información de su pronóstico versus caos. Rosenfeld es Psicooncóloga. Aceptación de los tratamientos médicos versus rechazo previo. Buenos Aires 1992. Septiembre de 2000. desorganización interna y parálisis previos. órgano de la Asociación Argentina de Oncología Clínica.