INTERPRETACIÓN DE PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL Mayerlys Rodríguez Moreno Medico RI de Ginecología y Obstetricia.Universidad del Sinú – Cartagena 2013 La vigilancia del feto antes y durante el parto son valoraciones que se realizan al componente madre-hijo que determinan bienestar fetal, es decir las condiciones adecuadas, para disminuir riesgos de muerte fetal o lesiones neurológicas. Los métodos de vigilancia fetal se basan en el patrón de frecuencia cardiaca que resulta de las interacciones en los mecanismos de control intrínseco tales como el sistema simpático y parasimpático, vías de conducción miocárdica y arcos reflejos cardiacos , por lo tanto algún cambio en éstos mecanismos serán evidenciados en la frecuencia cardiaca fetal; los más utilizados en nuestra práctica clínica son el Monitoreo Fetal con las Prueba de no estrés (PNS) y Prueba de estrés (PTC), Ecografía determinando Velocimetría Doppler, y el Perfil biofísico fetal (1, 2, 3). El monitoreo Fetal Su principio fisiológico se basa en determinar el estado de oxigenación fetal de forma indirecta mediante la observación de patrones de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) por transductores externos. Para ello se puede utilizar la prueba de no estrés (PNS) o la prueba de tolerancia a las contracciones (PTC) (1, 3, 4). Para la interpretación del monitoreo fetal se debe tener en cuenta cinco factores descritos por la frecuencia cardiaca basal, variabililidad, presencia de aceleraciones, desaceleraciones y cambios en los patrones de frecuencia cardiaca fetal en el tiempo. (3, 4, 5) La frecuencia cardiaca fetal basal es medida en los intervalos entre descensos, espicas y ascensos transitorios en 10 minutos con una duración estable mayor a 2 minutos. Su rango normal es de 110 a 160 latidos por minutos, se considerando bradicardia (moderada 100 - 110 y marcada <100) y taquicardia (moderada 161180 y marcada >180)valores por debajo o por encima del rango normal. (3, 4, 5). La variabilidad describe las fluctuaciones en la frecuencia cardiaca feta, basal que son irregulares en amplitud y frecuencia, pueden ser ausentes donde son indetectables asociadas a hipoxia fetal, mínimas cuando son menores de 5 latidos por minuto, moderada entre 6 y 25 latidos por minutos y marcada mayores o iguales a 25 latidos por minuto (3,4,5). Se realiza con la paciente en posición semi Fowler. La desaceleración anteriormente conocidas como Dips.5). es una disminución gradual de la frecuencia cardiaca basal asociada a una contracción uterina. si sobre pasan los 10 minutos se considera cambio de la frecuencia cardiaca basal (4. 5) Prueba de no estrés (PNS) Es un test de observación del registro en papel de la frecuencia cardíaca fetal y la actividad fetal donde su interpretación depende del análisis de las características del trazado con relación a los movimientos fetales y la actividad uterina. Es considerada una prueba de alta sensibilidad y baja especificidad debido a su alta tasa de falsos positivos (60 a 80%) y falsos negativos menor del 1% (3). 4. produciendo periodos breves de incapacidad de intercambio de oxigeno generando descensos en la frecuencia cardiaca fetal (1). Las desaceleraciones variables pueden a su vez ser Leves con amplitud menor de 30 segundos o amplitud mayor de 80 latidos minutos.3. y prolongadas donde la duración está entre 2 y 10 minutos.Las aceleraciones son incrementos abruptos de la frecuencia cardiaca fetal por encima de la basal.5). si sobrepasa los 10 minutos se considera un cambio de la frecuencia cardiaca basal (imagen 4) (1. relacionados con movimientos fetales o con las contracciones uterinas. presentando de 15 ó más lat/min con una duración entre 15 segundos y 2 minutos. con una duración de 20 a 40 minutos. Se consideran aceleraciones prolongadas cuando están etre 2 y 10 minutos. moderados con duración entre 30 a 60 segundos con amplitud mayor de 70 latidos minutos también se incluye a aquellas con una duración mayor de 60 segundos y una amplitud entre 70 a 80 latidos minutos.4. e Intensas de duración mayor de 60 segundos y amplitud mayor a los 80 latidos minutos (3. las desaceleraciones pueden ser tardías (dip II) cuando el nadir o punto máximo de la desaceleración ocurre después del pico de la contracción (Imagen 1) significando debiéndose a insuficiencias útero placentaria . Y más de 10 segundos en los embarazos menores a 32 semanas. que llegan a aislar el espacio intervellositario. nudos y circulares. tempranas (Dip I) de tal manera que el nadir de la desaceleración coincide con el pico de la contracción (imagen 2) y corresponden a la presión cefálica contra la pelvis durante la contracción. debido a que las presiones miometriales excede la presión de colpso de los vasos que atraviesan el musculo uterino. La prueba no debe realizarse en pacientes en ayuno o en las que en la . variables (dip III) o discordantes a la contracción (imagen 3) debido a la compresión del cordón lo que sugiere oligohidramnios. Se interpreta como Positiva cuando hay presencia de más 3 desaceleraciones tardias o desaceleraciones tardías en más del 50% de las contracciones. Negativa sin desaceleraciones tardías o variables severas en el registro.5 a 1 mU/min. por estimulación e insatisfactorias. en las Sospechosas hay desaceleraciones tardías en menos del 50% de las contracciones. movimientos respiratorios. Prueba de tolerancia a las contracciones (PTC) Mide la capacidad de respuesta del feto ante un estrés como las contracciones uterinas durante el parto debido a que se presenta una disminución de pO2 en el espacio intervelloso durante la misma por disminución del gasto sanguíneo produciendo una caída de la frecuencia cardiaca basal por reflejo vagal. tipo II atípica y tipo III anormal. aún si no se han alcanzado las 3 contracciones en 10 minutos. tono fetal y líquido amniótico. Esta prueba . actualmente la asociación colombiana de ginecología y obstetricia en las guías de vigilancia ante parto e intraparto mediante un consenso frente a las dificultades en la interpretación (5). 4 . Si la paciente no presenta contracciones se pueden inducir por medio de el empleo de oxitocina usando 0. Considerando como tipo I o normal.5). que se va aumentando progresivamente en 1 mU/min cada 20 a 30 min. Está indicada a toda paciente en la que se sospeche un compromiso de la unidad útero placentaria o fetal porque mide la reserva fetal (3.última hora hayan estado expuestas a ejercicio excesivo. Las invalidas son sospechosas. movimientos corporales. Se requiere de 3 contracciones uterinas en 10 minutos con duración de 40 a 60 segundos y una intensidad de 35 mmHg o que sean palpables. 4. cigarrillo o drogas depresoras del sistema nervioso central.5) tabla 2. Tabla 1. Puede utilizarse por encima de las 28 semanas (3. El tiempo promedio para completar la prueba es de 90 minnutos (3). El perfil biofísico Determina la presencia de asfixia fetal través de la valoración de múltiples variables biofísicas tales como monitoria de la frecuencia cardiaca fetal. La interpretación anteriormente se consideraba reactiva o normal y no reactiva. alta especificidad (84 – 98%) con valor predictivo positivo del 13 . Por hiperestimulación existen desaceleraciones tardías con contracciones de una duración mayor a 90 segundos o una frecuencia mayor de 2 minutos y las Insatisfactoria es cuando el registro de la FCF es de mala calidad para la interpretación o no se logra la actividad uterina requerida (4.86% y predictivo negativo del 70 al 100% (3). 5) tiene una baja sensibilidad (27 – 100%). 2002 2. Para la interpretación se debe tener en cuenta los índices de resistencia (IR = S-D/S). SCOG: Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecología.contemporaryobgyn. la frecuencia cardiaca fetal. La ecografía doppler Es un método no invasivo para el estudio hemodinámico fetal que permite evaluar la vasculatura fetal siendo el reflejo de determinados sistemas. 114(1):192-202.G. la umbilical la circulación feto placentaria y los órganos fetales los cambios hemodinámicas en respuesta de la hipoxia fetal (3). Maximizing benefits and minimizing risks. los movimientos respiratorios fetales y la viscosidad de la sangre (2. es decir.es altamente sensible para determinar bienestar y de moderada especificidad para determinar sufrimiento fetal. 40: 934-946. 106: Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature. Editorial Paramericana.G.3). Evaluación Preparto. que puede utilizarse desde la semana 25 de gestación tasa de falsos positivos menor del 35% y tasa de falsos negativos menor al 1% (2. Cunninghanm F.net 5.3). pulsatilidad (IP= S-D/A) y relación sístole diástole (S/D). 2002 3.F. 41: 947-969. Referencias 1. la decisión de manejo de una gestante debe estar basada en el análisis integral del cuadro clínico materno y fetal. Su interpretación y manejo se refleja en la tabla 2 y 3. 2004 4. la evaluación de la arteria uterina muestra la perfusión útero placentaria. Ecogrefia y Doppler. Intrapartum Fetal Monitoring. y no sólo en el resultado aislado de una prueba de bienestar fetal. Williams Obstetricia. Williams Obstetricia. ACOG Practice Bulletin No. Cunninghanm F. los cuales pueden ser afectados por factores como la posición materna. Editorial Paramericana. Obstetrics & Gynecology. Los métodos de vigilancia fetal son variables y se consideran operador dependiente y debido a su gran sensibilidad para predecir bienestar fetal pero baja para detectar situaciones de bienestar fetal no satisfactorias. and General Management Principles. Gant N. Interpretation. Gant N. Translating Science into Sound Clinical Practice www. July 2009 .F. Desaceleraciones tempranas Imagen 2.Imagen 1. Desaceleraciones tardías Imagen 3. Desaceleraciones variables . Imagen 4. Interpretación y conducta del Monitoreo fetal . Desaceleraciones prolongadas Tabla1. Tabla 2. Interpretación y manejo del perfil biofísico fetal . Perfil biofísico fetal Tabla 3.