Proyecto Responsabilidad Prof UCSM Anace

Uni versi dad Catól i ca de Santa Marí a“IN SCIENTIA ET FIDE ERIT FORTITUDO NOSTRA” Facultad de Medicina Humana Programa Profesional de Medicina Humana “Características de las evaluaciones por Responsabilidad Profesional en el Instituto de Medicina Legal – División Médico Legal III Arequipa, 2005 – 2010” Presentado por la Bachiller en Medicina: Proyecto de Tesis para Optar el Titulo de Médico-Cirujano. Arequipa - Perú 2010 2 I. PREÁMBULO Los problemas médico legales de la práctica clínica se ven con una frecuencia cada vez mayor, como ya viene sucediendo en otros países de Latinoamérica, donde países como Brasil viven una “epidemia” de denuncias por malpraxis, cuyos ingredientes a decir de Eliane Showalter son la presencia de médicos entusiastas (por lo que cometen errores), pacientes infelices y vulnerables, y el apoyo de un entorno cultural y socioeconómico favorable (1), ingredientes que también se encuentran en el Perú. El Instituto de Medicina Legal Leonidas Avendaño Ureta, como ente rector de la Medicina forense en el Perú, tiene a su cargo la ingrata tarea de participar en la evaluación de casos de denuncias por malpraxis y responsabilidad médica que llegan al Ministerio Público como parte del proceso de la denuncia tanto civil como penal. En ese sentido, los peritos médicos tienen la responsabilidad de revisar retrospectivamente los errores o vicios cometidos por otros colegas médicos y por otros profesionales de la salud, dando dictámenes que servirán al administrador de justicia para la toma de decisiones que finalmente conducirán a confirmar o descartar la existencia de un problema de malpraxis profesional. La División Médico Legal III del Instituto de Medicina Legal de Arequipa tiene a su cargo la revisión de expedientes por denuncias de malpraxis no sólo del ámbito de la Provincia de Arequipa, sino también de otros departamentos de la región Sur del país, pero no se ha realizado un estudio sistemático de las causas que motivan la denuncia respectiva, ni las características clínicas que rodean al acto médico cuestionado, ni los resultados de la evaluación realizada por los peritos médicos en diferentes áreas. 3 Motivados por haber presenciado casos dramáticos de denuncias por responsabilidad profesional durante la realización del internado, surgió el interés por conocer la realidad de este problema en nuestro medio, y no encontramos estudios relacionados a las denuncias por responsabilidad médica o profesional en el ámbito local ni nacional, lo que motivó el interés para la realización de esta investigación. Los resultados de la presente investigación contribuirán a detectar áreas del quehacer médico con mayor riesgo de presentar denuncias por malpraxis y las causas que con más frecuencia motivan estas denuncias, para que los profesionales de la salud que laboran en estas áreas guarden mayor atención en su desempeño profesional. II. PLANTEAMIENTO TEORICO 1. Problema de investigación 1.1. Enunciado del Problema ¿Cuál es la frecuencia y las características de los peritajes por responsabilidad profesional en el Instituto de Medicina Legal Leonidas Avendaño Ureta – División Médico Legal III Arequipa, en el periodo 2005 – 2010? 1.2. Descripción del Problema a) Área del conocimiento  Área general: Ciencias de la Salud  Área específica: Medicina Humana  Especialidad: Medicina legal 4  Línea: Responsabilidad profesional b) Análisis de Variables Variable Indicador Unidad / Categoría Escala Edad del paciente Registro clínico Años De razón Sexo del paciente Registro clínico Varón, mujer Nominal Especialidad médica Área de atención del paciente Medicina, Cirugía, Pediatría, Gineco- obstetricia, anestesiología, etc Nominal Tipo de responsabilidad Omisión o comisión de actos Impericia, imprudencia, negligencia, inobservancia de normas Nominal Imputado Grupo profesional Médico, enfermera, obstetriz, otro Nominal c) Interrogantes básicas 1) ¿Cuál es la frecuencia de evaluaciones por responsabilidad profesional realizadas en el Instituto de Medicina Legal Leonidas Avendaño Ureta – División Médico Legal III Arequipa, en el periodo 2005 – 2010? 2) ¿Cuáles son los tipos de Responsabilidad Profesional evaluados en el Instituto de Medicina Legal de Arequipa, en el periodo 2005 – 2010? 3) ¿Cuáles son las características clínicas que rodean al acto médico 5 cuestionado identificadas en pericias realizadas en el Instituto de Medicina Legal de Legal de Arequipa, en el periodo 2005 – 2010? 4) ¿Cuáles son las especialidades médicas y de la salud implicadas en las investigaciones por responsabilidad profesional en el Instituto de Medicina Legal de Arequipa, en el periodo 2005 – 2010? d) Tipo de investigación: Se trata de un estudio documental. e) Nivel de investigación: Se trata de un estudio observacional, retrospectivo y transversal. 1.3. Justificación del problema El presente estudio busca conocer la frecuencia y las características de los peritajes por responsabilidad profesional realizados en el Instituto de Medicina Legal de Arequipa, en el periodo 2005 – 2010. No hemos encontrado estudios similares en nuestro medio o a nivel nacional, lo que hace a nuestro estudio original. Tiene relevancia científica, ya que pone en el tapete la comisión de errores en la práctica médica y en la atención de salud motivada por factores diversos pero pocas veces mencionda. Tiene relevancia práctica ya que permitirá identificar las circunstancias que rodean hechos denunciados como problemas de responsabilidad profesional, 6 para poder prevenirlos en el futuro, evitando problemas de denuncias legales por este tipo de problemas, lo que redunda en su relevancia social. El estudio es contemporáneo ya que los casos de denuncias por responsabilidad profesional son cada vez más frecuentes. El estudio es factible de realizar por su diseño retrospectivo y por contar con un sistema informático de registro de documentos periciales codificado en el Instituto de Medicina Legal. Además de satisfacer la motivación personal de realizar un estudio en el área de la medicina legal, lograremos una importante contribución académica al campo de la medicina, y por el desarrollo del proyecto en el área de pregrado en medicina, cumplimos con las políticas de investigación de la Universidad en esta etapa importante del desarrollo profesional. 7 2. MARCO CONCEPTUAL 2.1. EJERCICIO DE LA MEDICINA. Durante el ejercicio de la Medicina, hay momentos en donde el Médico debe tomar decisiones trascendentales, en especial en las situaciones de vida o muerte de un paciente; en éstas circunstancias el médico no se detiene a preguntarse si lo que se propone realizar pueda entrañar consecuencias legales, puesto que al hacerlo podría convertirse en un letal freno, que en última circunstancia sólo perjudicaría al paciente. Sin embargo, el médico puede cometer errores, los mismos que no serán reprochables –ética y legalmente-, si ha tratado al paciente con los medios adecuados, con los conocimientos actuales y siguiendo las normas que su deber le imponen. Aquí podría surgir una duda: ¿Ha extremado realmente los medios adecuados?, ¿Una sospecha puede justificar una denuncia judicial?. Uno de los derechos inherentes al ser humano es el Derecho a la Salud, que con mucha frecuencia se lo confunde con un Derecho a la Curación, pues el paciente cree que el derecho al Tratamiento debe involucrar necesariamente un resultado positivo. En las actuales circunstancias y ante la proliferación de denuncias por MALPRAXIS ó NEGLIGENCIA, es necesaria una adecuada profilaxis para prevenir un gran número de estas acciones y evitar la tendencia creciente, que le quitará al médico toda voluntad de asumir responsabilidades, impulsándolo a pasarle la "carga" a otro, "para evitar o para salvar la responsabilidad"; pues si las cosas continúan así se contribuirá a desarrollar una "Psicosis de Miedo" y una tendencia a mezclar riesgos legales con riesgos legítimos. ¿Quién puede negar que existen errores que parecen criminales únicamente a los ojos de quien nunca han estado en situación de 8 cometerlos y que por lo tanto no pueden entenderlos?. Esto no implica eludir la responsabilidad sino por el contrario, afirmar que el ejercicio de la medicina significa un riesgo, pero un riesgo que tiene doble presupuesto de sustentación: ético y científico, que protegerán al médico de reclamos temerarios (2). La protección Jurídica de la Salud y el respeto a la Dignidad Humana son las coordenadas básicas que regulan las cuestiones comprendidas dentro de la Responsabilidad Médica. La Organización Mundial de la Salud define la Salud como "un estado de completo bienestar físico, mental y social" y no solamente como la ausencia de enfermedad o de invalidez. El BIENESTAR implica la adaptación integral del medio físico, biológico y social en que el individuo vive y realiza sus actividades. Ambos, Salud y Bienestar deben gozar de la Protección del Estado y del Derecho Peruano. La Salud es un bien jurídico protegido por el Estado y Derecho Peruano en un doble aspecto: a) Como un bien jurídicamente tutelado: En el sentido de que todo daño que se produzca en la salud del individuo será sancionado desde el campo del Derecho Penal y reparado o indemnizado en el plano Civil. b) Como valor: Frente al cual el Estado debe organizar y/o fiscalizar un sistema de prevención, tratamiento y rehabilitación, en los supuestos que la salud se altere por factores personales, socio ambientales, laborales, etcétera. La PRAXIS MÉDICA, se fundamenta sobre el conocimiento de las ciencias médicas. El primer aspecto surge de la relación médico – paciente y el segundo se 9 inicia con la Universidad a los que se agrega el Post Grado, labor del Colegio Médico del Perú y de la Sociedad Médica respectiva. Cuando se violen las normas del adecuado ejercicio profesional queda configurada la MALPRAXIS, la cual se define como la "omisión por parte del Médico, de prestar apropiadamente los servicios a que está obligado en su relación profesional con su paciente, omisión que da como resultado cierto perjuicio a éste", o también "cuando el médico a través de un acto propio de su actividad, y en relación causal y con culpa produce un daño determinado en la salud de un individuo"; es decir consta de dos partes (3):  El médico deja de cumplir con su deber.  Causa un perjuicio definido al paciente. Por tanto, el no ceñirse a las normas establecidas (originando un perjuicio) hace al médico responsable de su conducta y de los daños que ocasiona. 2.2. RESPONSABILIDAD MÉDICA. 2.2.1. Definición de Responsabilidad (4). Etimología: Del latín respondeo – dere, responder, contestar de palabra o por escrito. Estar colocado en frente o en la parte opuesta. Reclamar, comparecer. Concepto: Es la calidad o condición de responsable y la obligación de reparar y satisfacer por si mismo o por otro, toda pérdida, daño o perjuicio que se hubiera ocasionado; ello implica aceptar las consecuencias de un acto realizado con capacidad (discernimiento), voluntad (intención) y dentro de un marco de libertad. 10 Elementos de Responsabilidad.  Acción (u omisión) voluntaria (o involuntaria) productora de un resultado dañoso.  Antijuridicidad: Desde el acto ilícito hasta el incumplimiento contractual o la violación de una obligación. a. Responsabilidad Profesional: Cuando el profesional por dolo, imprudencia, negligencia, etc. Ocasiona un daño en la persona que ha requerido sus servicios. La Responsabilidad del Médico se inicia con el Juramento (de la Declaración de Ginebra, 1948) de un buen desempeño de la profesión y desde la inscripción en el Colegio Profesional (C.M.P.) y en relación con el cliente (paciente) que es de naturaleza contractual; existiendo deberes comunes para la mayoría de profesiones, como son: Deber de Lealtad, Secreto Profesional e Indemnización del daño que hubiera ocasionado. La responsabilidad médica es una variedad de la responsabilidad profesional. b. Responsabilidad Jurídica. Es la obligación de las personas imputables de dar cuenta ante la justicia de los actos realizados contrarios a la ley y sufrir las consecuencias legales. 2.2.2. Responsabilidad Médica (4, 5). Definición: Es la obligación de los médicos, de dar cuenta ante la sociedad por los actos realizados en la práctica profesional, cuya naturaleza y resultados sean 11 contrarios a sus deberes, por incumplimiento de los medios y/o cuidados adecuados en la asistencia del paciente; pudiendo adquirir a veces, relevancia jurídica. Medios:  Defectuoso examen del paciente.  Errores groseros de diagnóstico y tratamiento.  Daños causados por uso indebido (o en mal estado) de objetos (aparatos e instrumental) y medicamentos.  Omisión de pautas esenciales para el diagnóstico de una enfermedad.  Falta de control hacia los auxiliares del médico y los daños que los mismos puedan culposamente ocasionar. 2.2.3. Tipos de Responsabilidad Médica (4).  De acuerdo al fuero: 1. Responsabilidad Civil: Deriva de la obligación de reparar económicamente los daños ocasionados a la víctima. 2. Responsabilidad penal: Surge del interés del Estado y de los particulares, interesados en sostener la armonía jurídica y el orden público; por lo que las sanciones (penas) son las que impone el Código penal (prisión, reclusión, multa, inhabilitación).  De acuerdo a la Técnica Jurídica: 1. Responsabilidad Objetiva: Es la que surge del resultado dañoso, no 12 esperado, que el accionar del médico puede provocar, independientemente de la culpa que le cabe. 2. Responsabilidad Subjetiva: Es la que surge de la subjetividad del médico, puesta al servicio de una determinada acción penada por Ley, (por ejemplo abortos, certificados falsos, violación del secreto profesional). 3. Responsabilidad Contractual: Es la que surge de un contrato, que no necesariamente debe ser escrito (puede ser tácito o consensual), cuyo incumplimiento puede dar lugar a la acción legal. 4. Responsabilidad Extracontractual: Es la que no surge de contrato previo. Se le conoce como Aquiliana (Lex Aquilia). Su aplicación en el campo médico es excepcional (por ejemplo asistencia médica inconsulta por estado de inconsciencia o desmayo, alienación mental, accidente, shock). En otras palabras: La Responsabilidad Médica significa la obligación que tiene el médico de reparar y satisfacer las consecuencias de sus actos, omisiones y errores voluntarios o involuntarios, dentro de ciertos límites y cometidos en el ejercicio de su profesión. Es decir, el médico que en el curso del tratamiento ocasiona por culpa un perjuicio al paciente, debe repararlo y tal responsabilidad tiene su presupuesto en los principios generales de la Responsabilidad; según los cuales todo hecho o acto realizado con discernimiento (capacidad), intención (voluntad) y libertad genera obligaciones para su autor en la medida en que se provoque un daño a otra persona. 13 2.2.4. Culpa Médica (4, 6-8). Definición.- Es una infracción a una obligación preexistente fijada por Ley o por el contrato. Delimitación.- Según Maynz: Dolo: Hay intención deliberada, es decir, cuando la previsión del resultado como seguro, no detiene al autor. Por ejemplo: Aborto, Certificado falso. La Responsabilidad es plena. Culpa: Falta necesariamente la intención de dañar, pero hay una negligencia, desidia, impericia, falta de precaución o de diligencia, descuido o imprudencia, que produce perjuicio a otro o que frustra el incumplimiento de una obligación, y debe ser imputada a quien la causa. Caso Fortuito: Los hechos son extraños al hombre, ocurren por azar, es decir, es una consecuencia extraordinaria o excepcional de la acción. El médico no ha previsto el resultado porque éste no era previsible, por lo tanto no puede serle imputado. "El no haber previsto la consecuencia dañina separa a la culpa del dolo, el no haberla podido preveer separa el caso fortuito de la culpa". a. Tipos.- 1) Culpa Inconsciente: Es la falta de previsión de un resultado típicamente antijurídico, que pudo y debió haberse previsto al actuar (ha obrado con 14 negligencia o imprudencia pero no imaginándose el resultado delictuoso de su acción). 2) Culpa Consciente: Es la previsión de un resultado típicamente antijurídico pero que se confía evitar, obrando en consecuencia (es decir, prevee el resultado de su acto pero confía en que no ha de producirse; la esperanza de que el hecho no ocurrirá, la diferencia del DOLO). 3) Culpa Profesional: Es cuando se han contravenido las reglas propias de una actividad, o sea hubo falta de idoneidad, imprudencia o negligencia. 4) Culpa Médica: Es una especie de culpa profesional. b. Formas de Culpa Médica 1) IMPERICIA: Del latín IN: privativo, sin; y PERITIA: Pericia. Es la falta total o parcial, de conocimientos técnicos, experiencia o habilidad en el ejercicio de la medicina. Es decir, es la carencia de conocimientos mínimos o básicos necesarios para el correcto desempeño de la profesión médica. Relaciones:  Impericia yTerapéuticas peligrosas: El uso de terapéuticas peligrosas en algunas afecciones, requiere la adecuada preparación del profesional.  Impericia y Cirugía: La muerte del paciente o la existencia de secuelas de diversos tipos son causa de responsabilidad médica. Son elementos de valoración: - El riesgo operatorio y la oportunidad de realización. 15 - Diagnóstico pre-operatorio. - Técnica usada, sin perjuicio del carácter personal de acuerdo con la experiencia propia del cirujano. - Los recaudos previos a la operación: hospitalización, exámenes pre- operatorios (Tiempo de coagulación y sangría, VDRL, HIV, etc.)., existencia de otras afecciones, posibilidad de anomalías anatómicas, alergias, antisepsia, etc. - Cuidados post-operatorios.  Impericia y Anestesiología: Puede ocasionar desde parálisis o paresias hasta la muerte del paciente. La mayoría de problemas se presentan con las anestesias raquídeas (intra o peridurales). Son elementos de valoración: - Conocimiento anatómico correcto. - Correcto conocimiento de las envolturas medulares y anexos. - Modo de acción de los anestésicos y lugar en que bloqueará los impulsos sensitivos. - Factores que regulan la anestesia: Lugar, volumen, posición del paciente, rapidez de aplicación, disminución de la presión arterial, influencia sobre los músculos respiratorios, etc., conocimiento de posibles complicaciones: punción de vasos sanguíneos, hipertensión grave, reacción tóxica, parálisis. 16  Impericia y error. Errores de diagnóstico debido a: - Ignorancia - Errores groseros de apreciación. - Examen insuficiente del enfermo. - Equivocaciones inexcusables. No hay responsabilidad por un error diagnóstico: - Ante un caso científicamente dudoso. - Por guiarse opiniones de especialistas. - Cuando no se demuestra ignorancia en la materia. Errores de tratamiento en cuanto a la: - Administración de un producto que no es de elección. - Dosis o vías inadecuadas o indebidas. Incriminación: - Previsibilidad del resultado. Se reprime no la incapacidad genérica del autor, sino el hecho de emprender acciones para las cuales el médico "se sabía incapaz" (imprudencia) o "se debía saber incapaz" (negligencia". 17 2) IMPRUDENCIA. De latín IN: Privativo, sin y PRUDENTIA: prudencia. Es realizar un acto con ligereza, sin las adecuadas precauciones; es decir, es la carencia de templanza o moderación. O también, la conducta contraria a la que el buen sentido aconseja, emprender actos inusitados fuera de lo corriente, hacer más de lo debido; es o implica una conducta peligrosa. Es la violación activa de las normas de cuidado o cautela que establece la prudencia, actuando sin cordura, moderación, discernimiento, sensatez o buen juicio. En el sentido estricto se identifica con el conocimiento práctico y por lo tanto idóneo y apto para la realización del acto médico (experiencia, comprensión del caso y claridad). Ejemplos:  Transfundir sangre sin establecer el grupo sanguíneo, HIV, VDRL, hepatitis, etc.  Dejar gasa o instrumental en la cavidad abdominal.  Realizar un acto innecesario (histerectomía abdominal con apendicectomía profiláctica).  Transmitir enfermedades contagiosas, por el médico o el instrumental (TBC, sífilis, SIDA).  Hacer operaciones o amputaciones con diagnóstico de cáncer con sólo el examen clínico. 18 3) NEGLIGENCIA: De latín NEGLIGO: descuido y NEC – LEGO: dejo pasar. Es el descuido, omisión o falta de aplicación o diligencia, en la ejecución de un acto médico. Es decir, es la carencia de atención durante el ejercicio médico. Puede configurar un defecto o una omisión o un hacer menos, dejar de hacer o hacer lo que no se debe. Es no guardar la precaución necesaria o tener indiferencia por el acto que se realiza. La negligencia es sinónimo de descuido y omisión. Es la forma pasiva de la imprudencia y comprenden el olvido de las precauciones impuestas por la prudencia, cuya observación hubiera prevenido el daño. Ejemplos:  No sujetar al paciente a la mesa de operaciones o camilla.  Examen médico insuficiente, en ingesta de sustancias tóxicas.  Falta de protección en la aplicación de radioterapia.  No controlar al paciente en el post-operatorio.  No advertir efectos colaterales de un determinado tratamiento.  No informar al paciente o familiares sobre su enfermedad o pronóstico.  En transplantes, no informar al donante y receptor sobre los riesgos, secuelas, evolución previsible y limitaciones resultantes.  Abandonar al enfermo (guardia, emergencia o huelga).  No controlar con regularidad y a cortos intervalos, la temperatura de la incubadora, el respirador artificial, etc. 19  Dar de alta a un paciente con fractura, sin ordenar una radiografía de control.  No ordenar la biopsia ante una sospecha de cáncer.  Negarse a atender a un paciente en caso de emergencia.  Atender un parto sin control del estado del feto.  Olvidar el retiro de gasas o instrumental en intervenciones quirúrgicas.  No indicar las pruebas de sensibilidad.  Omisiones, defectos y falta de evoluciones cronológicas completas.  No dejar constancia escrita sobre autorizaciones, alergias, interconsultas, exámenes auxiliares solicitados, tratamiento instituido.  No atender al paciente (huelga).  No concurrir a un llamado.  No esperar en casos graves, el relevo por otro médico.  Falta de aplicación de sueros o vacunas, ulteriores a heridas contaminadas. La imprudencia y la negligencia suelen ser las caras de una misma moneda. Por ejemplo:  Indicar PNC (imprudencia) sin haber realizado previamente la prueba de sensibilidad (negligencia).  Dejar instrumental (imprudencia) y no sacarlos (negligencia). 20  Hacer un legrado uterino (imprudencia) sin vigilar el estado de la paciente, ni dar aviso al familiar o persona responsable (negligencia), y autorizar el alta si "se siente mejor" constituyéndola en juez (Médico) de su propio estado (imprudencia). El fundamento de la incriminación en Imprudencia y Negligencia es la IMPREVISIÓN por parte del médico de un resultado previsible. "La responsabilidad llega hasta donde alcanza la previsibilidad". 4) INOBSERVANCIA DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS: Es una forma de acción culposa que se configura cuando, existiendo una exigencia u orden verbal o escrita, dispuesta con fines de prevención de un daño y ordenado por un superior responsable, el subalterno no le da cumplimiento, generando un daño al paciente. Puede circunscribirse a la esfera administrativa si no ocasiona daño al paciente. Ejemplos:  Omisión o defecto en la confección de la Historia Clínica.  Realizar el Interno o Residente actos no autorizados o sin la debida supervisión.  Recetar productos milagrosos o no autorizados.  Abandonar el centro laboral sin autorización. 21  Abandono de guardia.  No obtener la autorización del paciente o familiares en casos quirúrgicos.  No fiscalizar las tareas del personal auxiliar, que debe cumplir con las indicaciones dadas por el médico.  Abandonar sin dejar sustituto, incubadoras o pacientes graves. Incriminación: Surge de la actitud de indiferencia o desprecio. CAUSALIDAD: Para ser incriminado judicialmente debe existir una relación causa – efecto (médico – daño o muerte), que debe ser directa, próxima y principal del resultado. "El médico no quiere la consecuencia dañosa pero si quiere obrar imprudentemente o con negligencia". Ejemplos:  Realizar actos positivos o negativos que provoquen daño.  Omisión o no aplicación del tratamiento adecuado que priva al enfermo de su posibilidad de curación.  Falta de rapidez en una intervención quirúrgica o médica (hemorragia o infección): No operar por no haber hecho el depósito de la garantía estipulada en el reglamento. 22 Se considera también los riesgos que provienen, unas veces de su propio ejercicio, riesgos conscientemente asumidos por quienes se someten a ellos, y otras veces, de reacciones anormales e imprevistas del propio paciente que, en el estado actual de la ciencia, aunque pudieran preveerse son difícilmente evitables. Cuanto mayor sea el deber de obrar con prudencia y en pleno conocimiento de las cosas, mayor será la obligación que resulta de las consecuencias posibles de los hechos. No hay delito si el daño o la muerte se producen por culpa de la propia víctima o de terceros. Donde se han adoptado todas las precauciones, no se puede reprochar penalmente negligencia, no obstante el resultado dañoso. 5) IATROGENIA: De griego IATROS: médico (curar) y GENOS: origen. Es el daño en el cuerpo o en la salud del paciente, causado por el médico a través de sus acciones profesionales, conductas o medios diagnósticos, terapéuticos, quirúrgicos, psicoterapéuticos, etc., y que este daño o resultado indeseado no le es imputable jurídicamente. Es decir, la iatrogenia es el resultado nocivo que no deriva de la voluntad o culpa del médico en la producción del daño, sino es producto de un hecho imprevisto (o mejor imprevisible) que escapa a toda posibilidad de ser evitado por los medios habituales o normales de cuidado individual o colectivo. Ejemplos:  Daño por un medicamento considerado inofensivo. 23  Ulcera duodenal aguda generada por la administración de dosis altas de corticoides, siendo este el tratamiento indicado.  Incompetencia cervical uterina en los casos de conización.  Secuela de biopsias, que determinan abortos a repetición en mujeres jóvenes.  Formación de queloides. 2.3. RESPONSABILIDAD MÉDICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO (4, 9, 10) El deber de información se encuentra presente a lo largo de la relación entre médico y paciente, lo cual denota una de las características distintivas de esta forma de contrato frente a otros tipos. Para que el médico pueda proporcionar una información que sea la necesaria y a su vez suficiente y veraz, es necesario que el mismo haya realizado previamente los exámenes adecuados dentro de la fase del diagnóstico. En esta fase, es deber del profesional de la salud, realizar un diagnóstico serio del estado de salud del paciente, en el cual se precise el cuadro clínico correspondiente para que aquel, empleando sus conocimientos, lo informe suficientemente sobre la situación. Durante la denominada etapa precontractual, el deber de información adquiere una especial trascendencia en tanto que constituye el presupuesto para que el paciente pueda dar su consentimiento a la realización del acto médico. Una vez perfeccionado el acto jurídico que da origen a la relación médico-paciente, el deber 24 de información de parte del primero hacia el segundo se extiende en lo relacionado con la aceptación del tratamiento o plan médico que sobre él sea necesario aplicar. Así, realizado el diagnóstico en el cual el médico consigna sus apreciaciones sobre el estado de salud del paciente, aquél se encuentra en la obligación de dárselo a conocer éste. Posteriormente, el profesional de la salud debe informarle sobre el tratamiento o intervención que, de conformidad con el criterio que se ha formado dentro de la etapa del diagnóstico y aplicando las máximas de la ciencia, considere adecuado para el estado de salud del paciente, quien a su vez puede aceptar, o por el contrario, negarse a someterse al mismo. En ningún caso, el médico puede obligar al paciente a someterse a determinado tratamiento o intervención. Consideramos que, adicionalmente, el médico debe informar al paciente sobre las consecuencias que comportarían para su salud en el evento en que decida no someterse al tratamiento sin que con ello se esté realizando ningún tipo de constreñimiento en su contra. El acto médico comprende las siguientes etapas: - El diagnóstico - La información - El consentimiento - El tratamiento - El postratamiento A su vez, dentro de estas etapas pueden incurrirse en faltas al deber de información de la siguiente manera: 25 a) En el diagnóstico, la información y el consentimiento: Realizado el diagnóstico por parte del médico, éste tiene el deber de informar al paciente sobre su estado de salud, la terapia a aplicar, los efectos que la misma conlleva, las consecuencias de no someterse al tratamiento y los riesgos de lo anterior. En esta etapa, existirá falta médica cuando el profesional de la salud, conociendo la información, no se la brinda al paciente o a sus representantes, o prescinde de obtener el consentimiento del mismo o de las personas autorizadas por la ley para otorgarlo. Como consecuencia de esta omisión, el médico responderá por los daños que sean consecuencia del acto médico no consentido. b) En el tratamiento y en el postratamiento: Obtenido el consentimiento del paciente o sus representantes, por parte del médico, este procede a realizar la intervención sobre el cuerpo de aquél. Si estando en curso intervención, el médico se percata de la necesidad de realizar otro procedimiento, debe obtener el consentimiento de los representantes legales del paciente salvo que se trate de una urgencia, caso en el cual podrá prescindir del mismo en aras de preservar su salud. Si en la etapa posterior a la intervención fuere necesaria la realización de alguna terapia adicional, el médico debe nuevamente informar al paciente sobre la misma con todos los requisitos para el consentimiento informado, y obtener su aquiescencia al respecto (11). El consentimiento otorgado por terceros Si bien el destinatario natural del deber de información –como se fundamentó anteriormente- es el paciente, en determinados eventos obtener el consentimiento del 26 mismo puede ser imposible, por lo que la ley faculta al médico a intervenir sin la aquiescencia del afectado o sus representantes legales, o por el contrario, siendo posible, la ley no le da validez al asentimiento de determinadas personas. Es necesario en estos eventos distinguir dos hipótesis. En primer lugar, aquellos eventos en que si bien el paciente no puede, o pudiendo dar su asentimiento, la ley le desconoce toda validez al mismo, pero en los que es necesario obrar con el consentimiento de terceros que obrarán como representantes legales29 del paciente, y en segundo lugar, aquellos eventos en los que es imposible contar con el consentimiento ya sea del paciente o de terceros que puedan obrar como sus representantes, por lo que la Ley exime al médico del deber relacionado con proceder sólo cuando se cuente con el consentimiento del afectado o sus representantes. Dentro del primer caso encontramos aquellos eventos en los que el paciente se encuentra en situación de inconsciencia, pero no se trata de una urgencia, y el caso de los incapaces por vía de ley, como sucede con los menores, los dementes y los enajenados mentales, entre otros. Es necesario reiterar, que en estos eventos, la ley prescinde del consentimiento del paciente, dado que el mismo lo deben otorgar sus representantes legales, y se erige en requisito indispensable para el perfeccionamiento del acto jurídico. En el segundo caso, encontramos las situaciones de urgencia. En ésta, y a diferencia de lo que acontece en la hipótesis anterior, la ley prescinde del requisito del consentimiento y así mismo del deber de información que recae en el médico, en aras de salvar la vida del paciente. Esquemáticamente podríamos representarlo de la siguiente manera: 27 - Eventos en que el paciente no otorga su consentimiento a. Por incapacidad (necesita consentimiento).  Menores de edad.  Incapaces de ley. b. Por tratarse de una situación de urgencia (no necesita consentimiento). Jurídicamente, la regla general es la capacidad. Así, la generalidad de las personas que conforman una comunidad que se rige por unas normas de conducta cuentan con la posibilidad de obligarse y que ello surta efectos jurídicos. La excepción a la citada regla general, la constituye la incapacidad, en la que la ley considera que determinadas personas no tienen la capacidad para obligarse, ya sea por que los considera inmaduros –como en el caso de los menores, en el cual le otorga validez solo a algunos actos jurídicos que estos realizan, como el matrimonio- o por cuanto se encuentran en alguna situación que les impide manifestar válidamente su consentimiento.En estos eventos, los representantes legales del incapaz obran por el mismo teniendo la facultad para tomar decisiones que afecten a sus representados, como sucede en el campo del derecho médico, en el que pueden asentir actos sobre la integridad corporal de su representado. En el caso de los incapaces, el derecho a recibir la información –con el correlativo deber de información por parte del médico- recae en cabeza de sus representantes legales, quienes serán los llamados a tomar la decisión que corresponda sobre el cuerpo de su representado. 28 3. ANALISIS DE ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS No hemos encontrado estudios relacionado a nivel local ni nacional. A nivel internacional 3.1. Autor: CARLES, M. Título: Responsabilidad por una práctica médica inadecuada: una perspectiva económica. Fuente: Gac Sanit 2003, vol.17, n.6: pp. 494-503. Resumen: Los cambios en la organización de las instituciones sanitarias y el incremento del número de denuncias por mala praxis de los últimos años han puesto de relieve la necesidad de estudiar el concepto de responsabilidad médica y su repercusión en la provisión de asistencia sanitaria. Hasta el momento, el debate se ha centrado básicamente en los aspectos legales. Sin embargo, falta discutir sus implicaciones económicas. Este trabajo revisa las investigaciones que han realizado un análisis económico del tema. Nuestro análisis sugiere que, debido a las características del mercado sanitario, deben utilizarse los modelos propuestos por la economía de la información en el análisis económico formal, pero conviene plantear hipótesis alternativas para adaptar dichos modelos a la especificidad de los distintos sistemas sanitarios. 3.2. Autor: ÁLVAREZ GONZÁLEZ F, HIDALGO SALVADOR E, SÁNCHEZ DEL CASTILLO D y GARCÍA PÉREZ H. Título: Estudio retrospectivo de las denuncias por malpraxis médica en la provincia de Málaga. 29 Fuente: Cuad Med Forense 2007; 13(47):9-19 Resumen: El propósito de este estudio es recopilar los datos que desde nuestro punto de vista son más relevantes, de los existentes en los archivos del IML de Málaga, correspondientes a las denuncias por malpraxis en esta provincia. Destacan por especialidades en primer lugar Traumatología, seguida de Cirugía, Medicina General y Urgencias, así como Ginecología y Obstetricia, encontrado que las especialidades que deben garantizar el resultado, como Cirugía Plástica u Odontología, representan un porcentaje mínimo de las denuncias estudiadas. No se aprecia ningún papel protector de la asistencia médica en el marco del sector privado sobre la pública, a la vista los resultados obtenidos. En la mayoría de casos, los Informes Médico Forenses no sólo son adecuados para la resolución de estos casos sino además imprescindibles, bien porque son los únicos, o porque entran directamente en el fondo de la actuación médica motivo de estudio, sin dejar mucho margen para las interpretaciones. 3.3. Autor: SZALADOS CE. Título: Legal issues in the practice of critical care medicine: A practical approach. Fuente: Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 2 (Suppl.) S44-58 Resumen: La unidad de cuidados intensivos se caracteriza por pacientes gravemente enfermos que a menudo sucumben a su enfermedad, a pesar de complejas terapias modernas y los mejores esfuerzos de los equipos de atención especializada. A pesar de cuidados intensivos no es históricamente caracterizada como una especialidad médica de alto riesgo con respecto a los litigios, la 30 urgencia, la complejidad y la naturaleza invasiva de los cuidados intensivos unidad de cuidados aumenta claramente la exposición al riesgo legal. En cambio, la práctica de la medicina es cada vez más afectados por la regulación gubernamental, las presiones sociales y las expectativas del pubis. Ley regula las interacciones entre el gobierno, instituciones y particulares. Por lo tanto, en un momento en la práctica de la medicina se está convirtiendo cada vez más compleja, los médicos y otros proveedores de atención médica también se enfrentan a crecientes retos administrativos y jurídicos. Por lo tanto, es imperativo que los médicos desarrollan una comprensión básica de la ley sustantiva y de procedimiento: en primer lugar, por lo que sus prácticas pueden ser más específico y gratificante y menos miedo a lo desconocido, en segundo lugar, que podamos trabajar de manera proactiva para minimizar el riesgo jurídico; en tercer lugar, para que podamos mejorar la comunicación con los gestores de riesgos, abogados y compañías de seguros y, por último, de manera que podemos comprender mejor y participar en el desarrollo futuro de la política jurídica, legal, reglamentario, y el público. 31 4. Objetivos 4.1. General Conocer la frecuencia y las características de los peritajes por responsabilidad profesional en el Instituto de Medicina Legal Leonidas Avendaño Ureta – División Médico Legal III Arequipa, en el periodo 2005 – 2010. 4.2. Específicos. a. Describir la frecuencia de evaluaciones por responsabilidad profesional realizadas en el Instituto de Medicina Legal Leonidas Avendaño Ureta – División Médico Legal III Arequipa, en el periodo 2005 – 2010. b. Identificar los tipos de Responsabilidad Profesional evaluados en el Instituto de Medicina Legal de Arequipa, en el periodo 2005 – 2010. c. Describir las características clínicas que rodean al acto médico cuestionado identificadas en pericias realizadas en el Instituto de Medicina Legal de Legal de Arequipa, en el periodo 2005 – 2010. d. Conocer las especialidades médicas y de la salud implicadas en las investigaciones por responsabilidad profesional en el Instituto de Medicina Legal de Arequipa, en el periodo 2005 – 2010. 5. Hipótesis No se requiere por tratarse de un estudio cualitativo – descriptivo. 32 III. PLANTEAMIENTO OPERACIONAL 1. Técnicas, instrumentos y materiales de verificación Técnicas: En la presente investigación se aplicará la técnica de la revisión documentaria. Instrumentos: El instrumento consiste en una ficha de recolección de datos (Anexo 1). Materiales:  Fichas de investigación  Material de escritorio  Computadora personal con software de procesamiento de textos, base de datos y procesamiento estadístico. 2. Campo de verificación 2.1. Ubicación espacial: La presente investigación se realizará en el Instituto de Medicina Legal Leonidas Avendaño Ureta – División Médico Legal III Arequipa. 2.2. Ubicación temporal: El estudio se realizará en forma histórica durante el periodo 2005-2010. 33 2.3. Unidades de estudio: peritajes por responsabilidad profesional realizados en el Instituto de Medicina Legal Leonidas Avendaño Ureta – División Médico Legal III Arequipa en el periodo de estudio. 2.4. Población y muestra: Totalidad de protocolos de pericias realizadas en estudios de casos de responsabilidad profesional en la DML III Arequipa del IML en el periodo de estudio. No se considerará un tamaño de muestra ya que se incluirá a todos los integrantes de la población que cumplan los criterios de selección. Criterios de selección:  Criterios de Inclusión – Pericias realzadas por “estudios postfacto”, o “ampliaciones” relacionadas a estudios de responsabilidad médico legal.  Criterios de Exclusión – Peritajes incompletos. 3. Estrategia de Recolección de datos 3.1. Organización Se solicitará autorización a la jefatura Instituto de Medicina Legal Leonidas Avendaño Ureta – División Médico Legal III Arequipa para la realización de la investigación. Se revisará los registros electrónicos de ingreso de pericias en el sistema informático DICEMEL con los códigos “AMP” de ampliación médico legal y 34 “PF-HC” de Post-facto en historia clínica en el periodo de búsqueda desde el 01 de Enero 2005 al 31 de Diciembre 2100. Se buscará en el acápite “Motivo del Pronunciamiento” los términos “negligencia” “responsabilidad” o cualquiera que sugiera un problema de responsabilidad médico legal. Se revisará las pericias seleccionadas en los acápites de “resumen de caso” y “análisis del caso” para extraer las variables de interés en base a la lectura crítica y análisis de los expedientes. Para complementar la información, se buscará en el archivo copias de los informes médicos, resultados de exámenes auxiliares o historias clínicas remitidos para el estudio de caso. Una vez reunidas las pericias, se agruparon según el nombre para evitar repetición de casos. Una vez recogidas las variables, se vaciarán en bases de datos para su posterior análisis e interpretación. 3.2. Recursos a) Humanos  Investigadora, tutor. b) Materiales  Fichas de investigación  Material de escritorio  Computadora personal con programas procesadores de texto, bases de datos y software estadístico. c) Financieros  Autofinanciado 35 3.3. Validación de los instrumentos No se requiere por tratarse de una ficha de recolección de información. 3.4. Criterios para manejo de resultados a) Plan de Procesamiento Los datos registrados en el Anexo 1 serán luego codificados y tabulados para su análisis e interpretación. b) Plan de análisis Se empleará estadística descriptiva con medidas de tendencia central (promedio) y de dispersión (rango, desviación estándar) para variables continuas; las variables categóricas se presentarán como frecuencias absolutas y relativas. Para el análisis de datos se empleará la hoja de cálculo de Excel 2007 con su complemento analítico y el paquete Statistica v.7.0. IV. Cronograma de Trabajo Mes/semana Actividades Noviembre 10 Diciembre 10 Enero 2011 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1. Elección del tema 2. Revisión bibliográfica 3. Aprobación del proyecto 4. Ejecución 5. Análisis e interpretación 6. Informe final Fecha de inicio: 2 de Noviembre 2010 Fecha probable de término: 10 de Enero 2011 36 V. Bibliografía 1) PAULETTE VANRELL J. La pericia en la malpraxis médica. Sociedad Brasileña de Derecho Médico. Disponible en: http://www.ibemol.com.br/sodime/artigos/Peric_med_Mal_praxis.htm 2) GIUSTI PAREJA M. La importancia de la historia clínica en los procesos sobre Responsabilidad Médica. Diagnóstico Oct-Dic 2004, Vol 43, Nro 5, 236238. 3) ARRIETA QUESADA L. Mal praxis médica. Med. leg. Costa Rica, set. 1999, vol.16, no.1-2, p.27-30. 4) PONCE MALAVER M. Responsabilidad médica. Geosalud. Disponible en: http://www.geosalud.com/malpraxis/respmedica.htm 5) TORREBLANCA GONZALES G. Diagnóstico a la responsabilidad médica. Derecho - Revista de la Facultad de Derecho - UNSA. 2005, N° 7, 195-202 6) CURCI OH. Responsabilidad médica. Revista Nuestro Hospital 2000, Año 4. Hospital Posadas, Argentina. Disponible en: www.hospitalposadas.gov.ar/docencia/revistadig/2000/4_2_responsab.pdf 7) NEPPS ME. The Basics of Medical Malpractice - A Primer on Navigating the System. Chest November 2008 vol. 134 no. 5 1051-1055 8) AUERBACH PAUL S. Chap. 93. Professional liability, medical malpractice, and good samaritan laws. In: Wilderness Medicine, 5th ed. MOSBY ELSEVIER, Copyright © 2007 37 9) GRILLO ROJAS P. Sobre el seguro de responsabilidad medica obligatoria. Portal médicos del Perú. Disponible en línea en: http://www.medicosdelperu.com.pe/art-pgrillo1.htm 10) BERNATE OCHOA F. Deber de información, consentimiento informado y responsabilidad en el ejercicio de la actividad médica. Rev. Buscalegis. Disponible en: http://www.buscalegis.ufsc.br/revistas/index.php/buscalegis/ article/viewFile/12523/12087 11) KFURI TA, MORLOCK L, HICKS RW, SHORE AD. Medication Errors in Obstetrics. Clin Perinatol 35 (2008) 101–117 12) CHERVENAK JL. Overview of Professional Liability. Clin Perinatol 34 (2007) 227–232 13) ORREFGO PUELLES E. Malpraxis médica. http://rubenbrizuela.americas. tripod.com/malpraxis_2003.htm 14) LOUGHLIN KR. Medical Malpractice: The Good, the Bad, and the Ugly. Urol Clin N Am 36 (2009) 101–110 15) SOLOMON RC. Ethical Issues in Medical Malpractice. Emerg Med Clin N Am 24 (2006) 733–747 16) ÁLVAREZ GONZÁLEZ F, HIDALGO SALVADOR E, SÁNCHEZ DEL CASTILLO D y GARCÍA PÉREZ H. Estudio retrospectivo de las denuncias por malpraxis médica en la provincia de Málaga. Cuad Med Forense 2007; 13(47):9-19 17) SZALADOS CE. Legal issues in the practice of critical care medicine: A practical approach. Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 2 (Suppl.) S44-58 38 18) CARLES, M.. Responsabilidad por una práctica médica inadecuada: una perspectiva económica. Gac Sanit 2003, vol.17, n.6: pp. 494-503 19) LASCARIZ JIMENEZ G. Mala praxis: responsabilidad del profesional en medicina. Med. leg. Costa Rica, jul. 2000, vol.17, no.1, p.9-11. 20) HERNANDEZ MORENO, J.; HERNANDEZ GIL, M.L. y HERNANDEZ GIL, A. Responsabilidad por malpraxis médica: la vía extrajudicial. Cuad. med. forense 2002, n.28, pp. 07-24. 21) ALBUJAR P. Iatrogenia. Rev Diagnóstico Oct-Dic 2004, Vol 43, (5). Disponible en: http://www.fihu-diagnostico.org.pe/revista/numeros/2004/oct- dic04/229-232.html 39 VI. Anexos Anexo 1: Ficha de recolección de datos Nº FICHA: Año: ___________ Pericia N° __________________ Datos del peritado Edad: _______ años Sexo: Varón  Mujer  Especialidad: Medicina  Subespecialidad: _________________ Pediatría  Subespecialidad: _________________ Cirugía  Subespecialidad: _________________ Ginecobstet  Subespecialidad: _________________ Motivo de la pericia: .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... Omisiones / Actos cometidos: .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... Tipo de responsabilidad Impericia  Imprudencia  Negligencia  Inobservancia de normas  Imputado: Médico Enfermera  Obstetriz  Otro ____________________________ OBSERVACIONES: ........................................................................................................................ .......................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................