Documento descargado de http://www.elsevier.es el 22/03/2017.Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Prog Obstet Ginecol. 2014;57(7):312—324 PROGRESOS de OBSTETRICIA Y GINECOLOG´I A w w w. e l s e v i e r. e s / p o g PROTOCOLOS SEGO Miomas uterinos (actualizado febrero del 2013) Uterine myomas (updated February 2013) ˜ola de Ginecologı´a y Obstetricia Sociedad Espan ´n. Epidemiologı´a Introduccio nu´mero de gestaciones mayor es el efecto protector) y con un corto intervalo desde la u ´ltima gestacio´n2. Solo las Los miomas uterinos (MU), tambie ´n conocidos como leio- gestaciones que alcanzan la viabilidad fetal disminuyen miomas o fibromiomas, son los tumores so ´lidos ma ´s frecuen- la incidencia de MU6. tes de la pelvis de la mujer. Derivan del miometrio y — Tratamientos hormonales: la respuesta de los miomas al presentan una abundante matriz extracelular rodeados de estı´mulo hormonal varı´a en funcio ´n de dosis, vı´a de admi- una fina seudoca ´psula de tejido conectivo y fibras muscu- ´n, sustancia empleada y tiempo de administra- nistracio lares comprimidas. ´n7. cio Estro ´genos y progesterona esta ´n relacionados con su desa- — Otros factores: el tabaco reduce la aparicio ´n de miomas, rrollo y crecimiento pero en la actualidad tambie ´n las cito- sobre todo en mujeres que consumen ma ´s de 10 cigarrillos/ cinas y los factores de crecimiento relacionados con la dı´a, excepto en mujeres de raza negra8. La hipertensio ´n, la fibrosis y la angioge ´nesis parecen estar implicados. obesidad y la diabetes mellitus tambie ´n se han asociado Se estima que el 70% de las mujeres desarrollan miomas con un aumento del riesgo en el desarrollo de miomas9,10. a lo largo de su vida, siendo ma ´xima su incidencia en La dieta rica en vitamina A y el alto consumo de carnes la quinta de ´cada de la vida1. Aunque frecuentemente rojas parecen aumentar la incidencia de miomas11. asintoma ´ticos, causan sı´ntomas en el 25% de las mujeres en edad fe ´rtil. Los mecanismos patolo ´gicos de desarrollo de los MU esta ´n Son mu ´ltiples los factores que influyen en la aparicio ´n y por esclarecer. La hipo ´tesis tradicional considera que la evolucio´n de los miomas2: formacio´n de los miomas semeja un proceso oncolo ´gico: primero existe una transformacio ´n del miocito normal en — Raza: las mujeres afroamericanas tienen de 3-9 veces anormal. En una segunda fase, la replicacio ´n monoclonal de mayor prevalencia de MU, comparadas con las asia ´ticas esta ce´lula alterada darı´a lugar a un mioma clı´nico. Una y las de raza blanca3. nueva hipo ´tesis considera que la formacio ´n de los miomas — Agregacio´n familiar: la miomatosis uterina familiar es responde a una alteracio´n de la cicatrizacio ´n de los miocitos. factor de riesgo para la aparicio´n de MU con un comporta- Los miomas se pueden clasificar segu ´n su localizacio ´n en el miento diferente a los MU no familiares. Su incidencia es miometrio en subserosos (localizados en la superficie uterina, 2,5 veces mayor en mujeres con al menos 3 familiares de deformando la serosa), intramurales (situados en el espesor primer grado con MU y aumenta el riesgo relativo a 5,7 si el de la pared muscular, sin relacio ´n con la serosa ni la mucosa), familiar desarrollo´ el mioma antes de los 45 an ˜os4. transmurales (son miomas en el espesor de la pared — Factores de la reproduccio ´n: la menarquia precoz muscular que deforman la serosa y la mucosa endometrial) (< 10 an˜os) y la exposicio ´tero al dietilestilbestrol5 ´n intrau y submucosos (se desarrollan bajo el endometrio desplaza ´n- se han relacionado con la aparicio´n de MU. Los miomas son dolo en su crecimiento). menos frecuentes en las mujeres que han gestado, que han La clasificacio´n de Wamsteker 1993 divide los miomas tenido una maternidad temprana, multı´paras (a mayor submucosos en (fig. 1): http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2014.05.001 0304-5013/ß 2014 SEGO. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. infectarse o incluso me´todo de imagen. Extensio´n de la base del mioma. para descartar patologı´a endometrial. el score es 2. 3. a veces escasa y prolongada. Copia para uso personal. . Wall (pared). o en ocasiones aguda y abundante.Documento descargado de http://www.64. Cuando las 50%. Tipo I: el mioma tiene una extensio´n intramural menor del Clı´nica 50%. Si la base ocupa entre un tercio y dos tercios de la pared. terape ´uticas En todas las pacientes con miomas que consultan por sangrado se debe realizar una biopsia de endometrio con 0-4 I Baja complejidad. bien sea se ´sil o pediculado. La gravedad dependera ´ del histeroscopia de Brasil. Miomectomı´a por histeroscopia ´n pe Presio ´lvica y dolor Considerar el uso de GnRH Considerar miomectomı´a La sensacio ´n de presio ´n pe´lvica aparece cuando aumenta histerosco ´pica en dos pasos el taman ˜o uterino. menorreas son las formas ma ´s comunes de sangrado de las La clasificacio ´n STEPW tiene en cuenta los siguientes mujeres con miomas15. se tienen muy en cuenta determinados yen: factores para clasificar la complejidad de extirpacio ´n de los miomas. Si mide 2. el score es 0. El sangrado prolongado o abun- comparan la clasificacio ´n de la European Society for Gynae. pero ninguna forma de dante es el tı´pico patro cological Endoscopy (ESGE) y la clasificacio ´n de STEPW sangrado es diagno ´stica de miomas. ma´s frecuentes que el dolor17. Cuando el mioma esta ´ en la pared lateral. adyacentes. Miomectomı´a ´nula de Cornier. La presio ´n ocasionada por el tumor y el 7-9 III Considerar alternativas a la aumento del perı´metro abdominal por el efecto masa de los te ´cnica histerosco ´pica miomas son. pacientes con miomas presentan manifestaciones clı´nicas. ´n asociado14. En el tercio inferior el score es 0. Si esta ´ en el tercio superior. en te´rminos de predecir cua ´ndo la extirpacio ´n de un mioma submucoso por histeroscopia sera ´ parcial o com- 1. Cuando afecta a ma ´s de dos tercios de la pared. el score es 2. se Figura 1 Clasificacio ´n de los miomas submucosos de Wamste. el score es 1. Cuando el mioma cubre una tercera parte o menos de la pared. el score es 0.16. 5. el score es 1. China. Tipo II: la extensio ´n intramural del mioma es mayor del La mayorı´a de los MU no ocasionan sı´ntomas. 2. Si esta u ´ en el tercio medio. Si tiene la mayor parte dentro de la cavidad uterina. 2. El objetivo es comparar la clasificacio ´n de la ESGE con la de STEPW. 4. Size (taman ˜o). Topografı´a. Penetracio´n del mioma dentro del miometrio. 3. La clasificacio´n de Lasmar (tabla 1) se basa en puntuaciones que pronostican la dificultad de la extirpacio´n Sangrado uterino anormal del mioma. factores: Aunque es infrecuente. Si la mayor parte del mioma esta ´ en el miometrio. la localizacio nu ´n y el taman˜o (suele ser de importancia proponen para histeroscopia 465 miomas submucosos y secundaria) de los miomas. Italia y EE. Miomas uterinos (actualizado febrero del 2013) 313 0. el score es 1. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Tipo 0: el mioma esta pleta. en el que ´mero. Es el dia ´metro ma ´s grande por cualquier cido como «mioma parido») y ulcerarse. un mioma submucoso pediculado se puede prolapsar a trave ´s del ce ´rvix (coloquialmente cono- 1. el score es 2. el sangrado uterino abundante y/o prolongado puede ser causa de problemas asociados tales Tabla 1 Clasificacio ´n de Lasmar 2011 como anemia ferrope ´nica. de hecho. Si mide ma ´s de 5 cm.elsevier. Recientemente. Con el crecimiento del mioma se ejerce presio´n sobre los o´rganos Tomado de Lasmar et al. ocasionando hemorragia importante. ha publicado un estudio pros- pectivo multice´ntrico12. las que con ma ´s frecuencia se pueden atribuir a ellos inclu- Actualmente. an ker (1993). Secundariamente. Se refiere a do´nde esta´ situado el mioma en el ´tero. vergu¨enza social y pe ´rdida de Score Grupo Complejidad y opciones productividad laboral. ˜ade un punto extra al score. pudiendo causar sı´ntomas especı´ficos.1-5: score es 1. Cuando el mioma mide 2 cm: score necrosarse. Las menorragias o hiper- (tabla 2). ca por histeroscopia 5-6 II Alta complejidad. ´ situado en su totalidad en el interior de la cavidad uterina. Si el mioma esta ´ completamente dentro de la cavidad uterina.es el 22/03/2017. el score es 2.13 en el que participan 4 centros de Es el sı´ntoma ma ´s comu ´n. UU. vada de un MU o de los vasos de las paredes del u ´tero con extensio´n dentro de los canales venosos. rotura prematura de membranas. I y II)21. trabajo de parto prolongado. Esta te ´cnica ayuda en el diagno ´stico disminuyendo e ´ste durante la segunda mitad del embarazo (y tratamiento) de los miomas submucosos. — Localizaciones inusuales de los miomas. como es el mioma.Documento descargado de http://www. las degeneraciones de los miomas (por necrosis natural del — Leiomioma benigno metastatizante. ocasionando proble. o bien con alteraciones en la vascularizacio ´n placen.. dan una idea inicial del proceso que puede desprendimiento prematuro de placenta. valorando su y el puerperio16. . ma ´s frecuentemente en fibromas ova ´ricos. restriccio ´n del presentar la paciente. como pueden ser a — Dolor abdominope ´lvico agudo. — Leiomiomatosis hereditaria con carcinoma de ce ´lulas — Dolor en la parte baja de la espalda. hidronefrosis es rara. Todas estas entida. y mayor tasa de cesa ´reas. la consistencia. ˜imiento y tenesmo17.. etc. Es fetal.18. consta. complicaciones como trombosis. ası´ como obstruir el canal del parto. que es una entidad rara deri- mente. asociado)19. a la palpacio´n. rara entidad caracte- mioma llamada degeneracio ´n roja. como estren — Sı´ndrome de Meigs (enfermedad benigna con muy buen — Los miomas de gran taman ˜o pueden llevar asociados por prono´stico si es bien manejada.elsevier. presen- tada como ascitis acompan ˜ada con derrame pleural. miomas pediculados. y la asociacio ´n con dolor presentacio ´n de nalgas. vesical. en caso de ta ´sico principalmente en el pulmo ´n. aunque lo Adema ´s. ´gica (tacto bimanual) sigue siendo de gran utilidad.es el 22/03/2017. cavidad oral. los miomas han sido asociados a efectos las te ´cnicas complementarias actuales sean muy precisas en adversos durante la gestacio ´n. Copia para uso personal. movilidad y la forma uterina. lumbocia ´tica. tales como sangrado en el diagno´stico. miomas. — Dispareunia. tales como frecuencia urinaria. Ultrasonidos. La obstruccio ´n urinaria que termina produciendo — Policitemia por la produccio ´n auto ´noma de eritropoyetina. Tambie ´n (sonohisterografı´a) mejora la definicio ´n del contorno del durante el embarazo se describe un aumento del taman ˜o mioma submucoso que protruye en la cavidad uterina y de los miomas (ocurre en un 20-30% de los casos). — Leiomiomatosis intravenosa. La ecografı´a transvaginal tiene una alta des esta ´n en relacio ´n con la distorsio ´n de la cavidad sensibilidad (95-100%) para detectar miomas en u ´teros meno- uterina que puede producir el mioma. MU. amenaza de parto prete ´rmino y parto Las te´cnicas complementarias ma ´s utilizadas incluyen: prematuro. por renales. La valoracio´n del taman ˜o. — Hiperprolactinemia por produccio ´n auto ´noma de prolac- — La compresio ´n ejercida por un mioma puede conllevar tina. que se puede encontrar en nivel vaginal. compresio´n del nervio cia ´tico. sobre En cuanto al dolor. la el primer trimestre. se puede manifestar de diferentes todo en lesiones de gran taman ˜o) o seudosı´ndrome de formas: Meigs (un tumor pe ´lvico benigno no ova´rico. crecimiento fetal. 314 Sociedad Espan ˜ola de Ginecologı´a y Obstetricia Tabla 2 Clasificacio ´n STEPW de los miomas submucosos Taman ˜o (cm) Topografı´a Extensio ´n Penetracio ´n Afectacio ´n Total de la base de la pared 0 <2 Tercio inferior < 1/3 0 1 > 2-5 Tercio medio 1/3-2/3 < 50% +1 2 >5 Tercio superior > 2/3 > 50% Score + + + + — A nivel urinario. normal de la contraccio ´n uterina de las fibras musculares La ecografı´a con infusio ´n salina intracavitaria normales. sı´ntomas a nivel digestivo. dificultad Sı´ntomas infrecuentes: del vaciamiento vesical y retencio ´n urinaria aguda. res de 10 semanas. la exploracio ´n gineco- de abortos. nos facilita su clasificacio´n segu´n la Sociedad Europea de ta ´ndose aumentos de volumen de no ma ´s del 25% durante el Histeroscopia (tipo 0. mantenie ´ndose el taman ˜o e incluso Histeroscopia. que se presenta con ascitis y derrame pleural — Dismenorrea. Parece que la prevalencia de la — Hipercalcemia por produccio ´n auto ´noma de hormona para- incontinencia urinaria esta ´ aumentada en pacientes con tiroidea. ´n Efectos en la reproduccio Los miomas que distorsionan la cavidad uterina (submucosos ´stico Diagno o intramurales con un componente intracavitario) suponen una dificultad para la concepcio´n y un incremento de la tasa Para hacer el diagno ´stico de miomas. componente intracavitario y resecabilidad por esta vı´a. Se puede ver en casos de efecto compresivo. por este motivo que debemos tener en nuestro protocolo taria cuando esta se inserta sobre el lecho del mioma. los miomas pueden interferir en la transmisio ´n miomas no accesibles por vı´a vaginal pasen inadvertidos. La localizacio ´n de miomas en u ´teros mas de espacio que dificultan el desarrollo o la posicio ´n mayores o cuando estos son mu ´ltiples esta´ limitada20. lo cual se manifiesta rara. ma´s frecuente durante rizada porMU que desarrollan un lento crecimiento metas- el embarazo) y en las torsiones del mioma. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. realizar siempre una ecografı´a abdominal que nos evitara ´ que Adema ´s. primer trimestre. RPM.70 por 100. aumento tasa cesa´reas. DPPNI. pero el diagno ´stico definitivo sera´ anatomo. sı´ntomas de aparicio ´n de los LMS son el sangrado vaginal mitar la posicio ´n de los miomas en relacio ´n con el miometrio ano ´malo. La hipo´tesis de que los LMS uterinos surgen o son el patolo ´gico. surgen de manera independiente24 y solo un nu ´mero limitado — Sarcomas. necrosis central. benignos no ha podido probarse30 (tabla 3). La mayorı´a aparecen en la menopausia. Permite an ˜o24.elsevier. El consenso de ecografı´a transvaginal. sin tener que realizar ninguna intervencio´n31 (tabla 4).es el 22/03/2017. parto prete ´rmino.25. ya distinguidos principalmente de 2 entidades fundamentales: que el LMS puede ser asintoma ´tico por periodos largos y la patologı´a benigna. muchas de estas caracterı´sticas se encuentran tambie ´n Los miomas asintoma ´ticos pueden ser seguidos normalmente en los leiomiomas23. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. vasos de distribucio ´n irregular y baja impedancia del flujo en el estudio Doppler-color. aumento miomas) Pe ´rdida Incontinencia Lumbocia ´tica Leiomioma benigno productividad urinaria metastatizante laboral Obstruccio ´n urinaria/ Leiomiomatosis hidronefrosis hereditaria con carcinoma de ce´lulas renales Estren ˜imiento Leiomiomatosis intravenosa Tenesmo rectal Trombosis pe ´lvica . Tiene poca utilidad para deli.000 mujeres y todos los miomas y la localizacio ´n de los mismos. 55 an ˜os y son ma´s frecuentes en la raza negra. Los principales Tomografı´a computarizada. La RM y de casos publicados ha demostrado la transicio ´n histolo ´gica la biopsia de endometrio son las pruebas diagno ´sticas desde un leiomioma benigno a un LMS27—29. abdominal. Es la mejor te ´cnica para visualizar incidencia se estima entre 0. La ecografı´a transvaginal con Doppler y En general. Los leiomiosarcomas (LMS) uterinos son tumores malignos El tratamiento profila ´ctico para prevenir futuras compli- del u ´tero compuestos completamente por mu ´sculo liso. Los miomas asintoma ´ticos que por estudio Doppler color ´n de los miomas Malignizacio no presenten vascularizacio ´n intramiomatosa ni perimioma- tosa no precisan seguimiento. Miomas uterinos (actualizado febrero del 2013) 315 Resonancia magne ´tica. adenomiosis y sarcomas. En los casos de duda diagno ´stica al realizar la leiomiomas uterinos. APP. presentaciones ano´malas. Su caciones de los miomas no se recomienda salvo algunas Tabla 3 Manifestaciones clı´nicas de los miomas uterinos Sangrado uterino Presio ´n Dolor Efectos Sı´ntomas anormal pe ´lvica pelviano reproduccio ´n infrecuentes Menorragia/ Molestia Dismenorrea Dificultad para Secrecio´n hormonal hipermenorrea hipoga´strica la concepcio´n ecto´pica Anemia ferrope ´nica Dificultad Dispareunia Aumento tasa Sı´ndrome Meigs/ vaciamiento abortos seudo-sı´ndrome vesical Meigs Vergu ¨enza social Retencio´n urinaria Dolor abdominal Efectos adversos Localizaciones aguda ´lvico agudo pe en gestacio ´n inusuales (amenaza de aborto. En cuanto al diagno´stico diferencial.Documento descargado de http://www. como los leiomiomas o la adenomiosis. Solo la RM puede ca ´psula que separe la formacio ´n del tejido miometrial dar patrones que sirvan para sospechar la presencia de normal presente en los miomas y ausente en las adeno. el dolor en el hipogastrio y la masa pe ´lvica o o el endometrio22. parece que los LMS no surgen de leiomiomas la RM son te ´cnicas adecuadas para el diagno ´stico de esta benignos. — Adenomiosis. La evaluacio ´n con ecografı´a de una masa resultado de una transformacio ´n maligna de los leiomiomas uterina puede indicar un sarcoma (ecogenicidad mixta. y Opciones de tratamiento de los miomas aumento en la velocidad pico-sisto ´lica). Sin embargo. Copia para uso personal. CIR. malignidad en el tumor. este es un raro evento. La edad media de las mujeres con LMS es de 50- diferenciar entre leiomiomas. adecuadas. se recomienda la realizacio ´n de RM estudios gene ´ticos ha sido que la mayorı´a de los sarcomas con gadolinio para establecer el diagno ´stico diferencial. Si se produce la transformacio ´n maligna de los entidad. parto prolongado.67-0. La diferencia fundamental es la ausencia pueden mimetizar clı´nicamente al primero. los miomas deben ser El problema se plantea en el diagno ´stico diferencial. miosis y sarcomas. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. por tanto. depresio ´n y pe ´r- AINE son fa ´rmacos que pueden ser prescritos para tratar dida de masa o ´sea despue ´s de un uso prolongado. el control de los sı´ntomas considera un fa ´rmaco eficaz en el tratamiento del sangrado (sangrado uterino anormal. dolor o presio´n) es el objetivo menstrual abundante asociado con MU y. que incluyen sofocos. con ellos a corto-medio plazo (NE: IV-C). Inhibe sangrado Antagonistas GnRH Requieren ma ´s estudios para su uso clı´nico SERM Requieren ma ´s estudios para su uso clı´nico Inhibidores aromatasa Disminuye taman ˜o mioma.35.es el 22/03/2017. prescrito para ello (NE: IIa-B). Se En mujeres sintoma ´ticas. sequedad vaginal. Se han los sı´ntomas asociados con los miomas (NE: IIa-B). pero pueden ser u ´tiles en esta poblacio ´n para limitados por sus efectos secundarios. Los progesta ´genos no son un tratamiento para los miomas. Manejo expectante Tratamientos hormonales No existen estudios de alta calidad sobre que ´ tipo de segui. en pacientes sin anemia o metrorragia cercanas a la meno. a menudo. ´dico Tratamiento me Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas Antiinflamatorios no esteroideos Constituyen el tratamiento me ´dico ma´s establecido y ma ´s Los AINE no parecen reducir la cantidad de sangrado (o con efectivo para los miomas.elsevier. estudiado varias terapias add-back para intentar reducir . puede ser principal del tratamiento. Inhibe sangrado (acetato ulipristal) Fa ´rmacos androge ´nicos Los estudios actuales no recomiendan su uso clı´nico en el tratamiento de los miomas DIU liberador levonorgestrel Si sı´ntoma principal menorragia Tratamientos no hormonales En estudio Tratamiento quiru´rgico Histerectomı´a abdominal Cuando no dan resultados los tratamientos ma ´s conservadores Para el control de los sı´ntomas Sospecha de sarcoma La paciente rechaza tratamiento conservador Miomectomı´a Como controlsı´ntomas en mujeres con deseo gene ´sico inconcluso o si se preve ´ mejorar capacidad reproductiva con la extirpacio ´n del mioma Histeroscopia En miomas submucosos tipo 0/I sintoma ´ticos Mio ´lisis Se requieren ma ´s estudios para establecer claramente sus indicaciones Oclusio ´n arterias uterinas Mismas indicaciones que embolizacio ´n de las uterinas excepciones. mejorar la dismenorrea (NE: IIa-B)34. pero los beneficios de los agonistas menos eficacia que otros tratamientos) (NE: Ib-A) en mujeres de la hormona liberadora de gonadotropinas (a-GnRH) se ven con miomas. Inhibe sangrado Requieren ma ´s estudios para su uso clı´nico Antiprogesta ´genos Disminuye taman ˜o mioma. Antifibrinolı´ticos tantes que desean gestacio´n o mujeres que presentan com- presio ´n ureteral que cause hidronefrosis moderada o El a ´cido tranexa ´mico fue aprobado por la FDA en el an ˜o 2009 severa32. como mujeres con miomas submucosos impor. pausia porque presentan un tiempo limitado de desarrollo de pero pueden ser usados para el sangrado aumentado asociado los sı´ntomas. de primera lı´nea para pacientes de sı´ntomas33. ´genos y gesta Estro ´genos miento debe realizarse en pacientes asintoma ´ticas o en las que declinan el tratamiento debido a que es imposible Los tratamientos con anticonceptivos combinados o con solo predecir el crecimiento futuro de un mioma o la aparicio ´n gesta ´genos son. Copia para uso personal. Se considera que los alteraciones del suen˜o. Esta actitud puede ser una opcio ´n razonable con sangrado uterino anormal en mujeres con y sin miomas.Documento descargado de http://www. para el tratamiento del sangrado menstrual abundante. 316 Sociedad Espan ˜ola de Ginecologı´a y Obstetricia Tabla 4 Tratamiento de los miomas Tratamiento me ´dico AINE Si sı´ntoma principal dismenorrea Antifibrinolı´ticos Si sı´ntoma principal menorragia Estro ´genos/gesta ´genos Si sı´ntoma principal menorragia Ana´logos GnRH Disminuye taman ˜o mioma. para evaluar su tratamiento de los miomas. los riesgos y el coste-efectividad. El danazol y la gestrinona parecen ser efectivos en el trata- miento de algunos sı´ntomas asociados a los miomas pero los Antagonistas de la hormona liberadora efectos secundarios son su principal inconveniente. Copia para uso personal. raloxifeno)36. 15 pacientes (14%) de las 110 mujeres eligieron El acetato de ulipristal (CDB-2914) es uno de los trata. la dosis comercializada del el tiempo de cirugı´a (NE: Ib-A). en la que influye el tiempo miomas es de 5 mg durante 13 semanas. vaginal. No parece existir contraindicacio ´n para el uso de estos fa ´rmacos durante las te ´cnicas de reproduccio ´n Dispositivo intrauterino liberador asistida en pacientes con MU (NE: IV-C). Como han completado su deseo gene ´sico.elsevier. con los agonistas. Se puede concluir que la histerectomı´a utilizarse esta medicacio ´n como medicamento extranjero subtotal es una alternativa a la total si la vı´a de abordaje . Sin plazo de estas medicaciones37. No ocurre ası´ en la histe- acetato de ulipristal indicada para el tratamiento de los rectomı´a laparosco ´pica subtotal. en el taman ˜o de 43%.es el 22/03/2017. Son fa´rma. Las vı´as de abordaje efecto indeseable. tratamiento de los sı´ntomas asociados a los MU. encontra ´ndose la desaparicio ´n completa La mifepristona parece reducir el taman ˜o de los miomas y de los miomas en el 19% de las pacientes. se han completado con e ´xito 2 estudios clı´nicos en fase III (PEARL I y II)38. de los miomas y el tamoxifeno tiene efectos adversos inaceptables para ser usado como tratamiento en estas pacientes. ron un 4%. aunque tienen mayor tasa de expulsio ´n del DIU de raloxifeno en mujeres premenopa ´usicas en el tratamiento que las que no presentan miomas (NE: IIa-B). gesta ´genos o gesta´genos solos. puesto que mantiene los niveles de hormona foliculoestimulante y Es el tratamiento quiru ´rgico tradicional en pacientes que es por esto que no provoca sofocos en las pacientes. producen hiper. La menorragia mejoro ´ en 60 (95%) de 63 mujeres plasia endometrial. Miomas uterinos (actualizado febrero del 2013) 317 estos efectos adversos permitiendo ası´un uso ma´s prolongado en espera de la aprobacio ´n por el Ministerio de la financiacio ´n de los a-GnRH (acetato de medroxiprogesterona. En Espan ˜a puede de morcelacio ´n. La preservacio ´n del ce ´rvix en la intervencio ´n acorta En la actualidad. consiguiendo la reduccio´n del sangrado en 7 dı´as. en miomas asoprisnil (J-867) de < 10 cm durante 12 semanas. En un estudio no controlado de 110 mujeres tratadas con Antiprogesta hierbas de la medicina china Kuei-chin-fu-ling. de levonorgestrel Existe una revisio ´n sistema ´tica en la que se concluye que las Moduladores selectivos de los receptores pacientes con miomas y sangrados excesivos a las que se les ´genos de estro pone un DIU de levonorgestrel tienen menos pe ´rdida de sangre y mejoran la hemoglobina. los estudios con danazol son muy limitados y no existen estudios controlados y aleatorizados sobre los Se requieren ma´s estudios para investigar el comportamiento riesgos y los beneficios del uso de este medicamento en el de los miomas tras suspender el tratamiento. que muchas terapias hormonales. El uso de estas terapias parece mejorar los efectos adversos del uso de los a. se requieren ma ´s estudios para establecer la duracio ´n de la respuesta. sı´ntomas de los miomas y reducen su volumen (NE: IV-C). se realizo ´ evaluacio ´n clı´nica y ecogra ´fica. una disminucio ´n mejorar los sı´ntomas asociados a ellos (NE: Ib-A). embargo. no hubo cambios en el 34% y aumenta- cos que.Documento descargado de http://www. en Europa. realizarse una histerectomı´a durante los 4 an ˜os de segui- mientos ma ´s novedosos y de alta efectividad en el miento del estudio40. En la de gonadotropinas actualidad. el hematocrito y la En la actualidad no existe suficiente evidencia para el uso ferritina. estro ´genos: NE: III-B). por lo que no esta´ recomendado uso preoperatorio y que comparen directamente la respuesta (NE: IV-C). lo cual puede limitar el empleo a largo y la dismenorrea mejoro ´ en 48 casos (94%) de 51. la fibrosis. estropro. ejerciendo su accio ´n Son fa´rmacos que actu´an ra ´pida y eficazmente contra los sobre los factores implicados en la angioge ´nesis. entre otros efectos secundarios. la regulacio´n gene´tica o interfiriendo en el crecimiento Aunque estos agentes tienen menos efectos secundarios del mioma. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. pu ´blica. Reciente- mente.39 que demuestran su seguridad y ´rgico Tratamiento quiru eficacia en el tratamiento de los MU sintoma ´ticos (NE: Ia-A). Tratamientos no hormonales Las posibilidades para tratamientos futuros incluyen sustan- Inhibidores de la aromatasa cias que actuarı´an inhibiendo la transformacio ´n de una ce ´lula miometrial en leiomiomatosa. Esta ´ Histerectomı´a abdominal exento de los efectos negativos de los ana ´logos. Medicina alternativa ´genos: mifepristona (RU-486). ´rmacos androge Fa ´nicos GnRH sin impedir la reduccio´n del volumen del mioma (tibo- lona: NE: IIa-B. provoca una dilatacio ´n glandular del pueden ser abdominal (laparosco ´pica o laparoto ´mica) y endometrio quı´stica que desaparece al dejar el tratamiento. siva. ´rgico y el coste de la intervencio la ablacio´n endometrial. Aprobada en 2004 por la FDA. que no necesita incisio´n ni puncio´n. mente para mujeres con deseo gene ´sico cumplido. mejor recuperacio ´n. El lı´mite del taman ˜o para la miomectomı´a que desean conservar su u ´tero. Actualmente. laparotomı´a. permitiendo la destruccio ´n te´rmica del mismo. El me´todo ma´s eficaz y con menos complicaciones Es el procedimiento quiru ´rgico de eleccio ´n para mujeres es en la actualidad la ablacio´n con balo ´rmico (NovasureW. El riesgo desconocido de reci. Las mu ´ltiples ondas de energı´a ´lisis Mio ultraso ´nica son focalizadas en un volumen reducido de tejido. los estudios con nes sexuales y aparicio´n de trastornos pe ´lvicos. electrocoagulacio ´n. previo a la cirugı´a. de embolizacio ´n a las arterias ova´ricas y a las anastomosis de En miomas submucosos sintoma ´ticos la reseccio ´n histe. en manos expertas. u ´nicamente sonda diva y la falta de estudios con largas series de pacientes vesical y una vı´a perife ´rica para una sedacio ´n moderada. Lo lo ´gico es consensuar con la arterias uterinas producirı´a un infarto de los miomas sin paciente la vı´a de acceso.Documento descargado de http://www. ´n de la arteria uterina Oclusio Miomas y fertilidad Este procedimiento consiste en bloquear el flujo de sangre al Con el e ´xito de las te ´cnicas de reproduccio ´n asistida. las arterias uterinas y las ova ´ricas47. es una opcio ´n para Miomectomı´a el tratamiento de las alteraciones del patro ´n de sangrado46 (NE: IIa-B). Se hacen que esta te´cnica au ´n no este ´ muy extendida.41. puede ser u ´til el trata. calidad de relacio. El procedimiento esta ´ basado laparosco ´pica depende de la experiencia del gineco ´logo y en la hipo´tesis de que la reduccio ´n bilateral de flujo en las del tiempo quiru ´rgico previsto. histeroscopia (en miomas submu- cosos) o vı´a vaginal. si bien es subtotal en te ´rminos de calidad de vida. Actualmente. Si la reseccio ´n es incompleta. No obstante. mejor tolerada (NE: IIa-B).48. El lı´mite razonable son miomas u ´nicos blecida. tas bajo anestesia epidural o intravenosa. Ofrece la ventaja de ser una te ´cnica mı´nimamente inva- radiofrecuencia o crioterapia.elsevier. quiru ´n31. Se trata de un procedimiento Alternativas a la cirugı´a convencional no invasivo que usa ultrasonidos de alta intensidad aplicados en la pared abdominal. urinarios o ´cnica son muy limitados44. cada u ´tero mediante ligadura de la arteria uterina. dado que permite conseguir mejores valores rrea despue´s del procedimiento es de un 3% en < 45 an ˜os y de hematolo ´gicos y no afecta al plano de clivaje en la miomec. siempre que la distancia a la serosa sea mayor de 5 mm. en pacientes en las ´n endometrial Ablacio que es posible realizar una histerectomı´a vaginal.es el 22/03/2017. puede realizar de forma ambulatoria. copia quiza ´s tengan ma ´s efectos negativos en la paciente La seguridad del embarazo tras la EAU no esta ´ au ´n esta- que una laparotomı´a. Tres horas de cirugı´a por laparos. o por vı´a vaginal. disminucio ´n del dolor postoperatorio y una premenopa ´usicas con clı´nica relacionada con los miomas. tanto sola como en combinacio ´n con la reseccio´n histerosco ´pica del mioma. en relacio ´n con el paso de partı´culas tomı´a. ´n de las arterias uterinas Embolizacio La miomectomı´a laparosco ´pica esta ´ asociada a un menor sangrado intraoperatorio. ´n te W sintoma ´ticas con deseo gene ´sico o que desean conservar su Thermachocie ). segu ´n la evidencia cientı´fica. menor descenso de los valores de Es una opcio ´n de tratamiento no quiru ´rgica para mujeres hemoglobina. aunque es menos eficaz a largo plazo No existen diferencias entre la histerectomı´a total y la que la embolizacio ´n de las arterias uterinas (EAU). en La te ´cnica es realizada por los radio ´logos intervencionis- mujeres con una anemia importante. la lapa- roscopia no aporta beneficios porque aumenta el tiempo En las mujeres que han completado su deseo gene ´sico. El procedimiento se puede llevar a cabo mediante una tasa ma ´s elevada de e´xitos que la ablacio ´n con asa. laparosco ´pica mediante la ´ser NdYAG.39. La te´cnica vı´a laparosco ´pica es laparosco ´pica. El Un para ´metro importante es la optimizacio ´n del estatus procedimiento no esta ´ indicado en mujeres menopa ´usicas. (NE: Ia-A). tratamiento para mujeres premenopa ´usicas con miomas sin- toma´ticos y sin deseo gene´sico. Varios estudios han demostrado que. siendo una buena opcio ´n de tratamiento cirugı´a43. un 15% en 45 an ˜os47. por lo .48. 318 Sociedad Espan ˜ola de Ginecologı´a y Obstetricia es laparoto´mica (recomendacio ´n grado B). Los Se trata de la destruccio´n in situ de los tumores por vı´a ultrasonidos terape ´uticos se monitorizan mediante RM. pero el tiempo de cirugı´a aumenta42 tanto sangrado anormal como dolor o peso en el hipogastrio. Se puede vez ma ´s mujeres de edad avanzada buscan gestacio ´n. El riesgo de ameno- a la cirugı´a38. se trata de una nueva opcio ´n de se recomienda completar en un segundo tiempo. hematolo ´gico de la paciente. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. adema ´s de no producir sofocos en la paciente. rosco´pica es el tratamiento quiru ´rgico de primera lı´nea en los miomas tipo 0 y I (grado de recomendacio ´n B) y en los de tipo I Tratamiento con ultrasonido focalizado guiado hasta 4 cm. laparoscopia. una posible alternativa. por lo que el procedimiento se reserva habitual- de 12 cm o ma ´s de 3 miomas de 6 cm. miento con ana ´logos GnRH o gesta´genos.45. esta te gastrointestinales (NE: Ib-A). aunque la literatura Se puede concluir que la EAU es un tratamiento efectivo y actual sugiere no usar de rutina ana ´logos GnRH previos a la con baja morbilidad. ocasionar lesio´n permanente en el miometrio normal. mientras que realizar por vı´a laparosco´pica con endoclips o coagulacio ´n parece similar el nu ´mero de complicaciones si la vı´a es vascular. Copia para uso personal. es posible hasta por resonancia magne´tica 4-6 cm (grado de recomendacio ´n C). Por eso. el en mujeres que presentan miomas sintoma ´ticos y no quieren acetato de ulipristal serı´a la medicacio ´n de eleccio ´n previa volver a quedar embarazadas (NE: Ia-A). que se adapta a las paredes del u ´tero y tiene u ´tero. tratamiento expectante (el 69% frente al 25%)56. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. subserosos no parecen tener efecto en los resultados pero cada vez es una te ´cnica menos utilizada. submucosos o intramurales. abordaje menos agresivo. enfoca desde el punto de vista reproductivo. Miomas uterinos (actualizado febrero del 2013) 319 que el nu´mero de mujeres con deseo gene ´sico y miomas esta ´ Aborto y mioma aumentando49. ´dico Tratamiento me — Secrecio ´n de sustancias vasoactivas y factores inflama- torios locales. ciados a una reduccio ´n de la fertilidad y un aumento de la tasa de aborto54 (NE: Ib-A). miomas (taman ˜o o nu ´mero). — Deformidad tubo-ova ´rica que interfiere en la captura El abordaje del u ´tero miomatoso debe ser diferente si se del ovocito. Interferencia en el transporte de gametos: pacientes con miomas. puede ser en50. Fallo de implantacio ´n: ductiva de nuestras pacientes. — Distorsio´n anato´mica del ce´rvix. Los miomas Histerectomı´a: es el tratamiento definitivo de los miomas. La Sociedad Americana de Medicina de la trial. excepto en reproductivos54 (NE: Ib-A). — Distorsio´n de la vascularizacio ´n endometrial.53. tratamientos favorecen la fertilidad reduce la espera repro- 2.50. . en pacientes con deseos gene ´sicos no cumplidos por la gran Figura 2 Sarcoma uterino con ecografı´a (bordes no definidos).elsevier.54. Copia para uso personal. u ´teros de gran taman˜o o en los que fracasan las te ´cnicas ma ´s En cuanto al resto de los para ´metros valorados en los conservadoras. de ana´logos de GnRH en la correccio ´n prequiru ´rgica de la La localizacio´n se reconoce como el factor fundamental anemia o en la reduccio´n del volumen solo si favorece un respecto a la fertilidad.Documento descargado de http://www. La miomectomı´a reduce a claves de la influencia negativa de los mismos sobre la ma´s de la mitad el riesgo de aborto en estas mujeres frente al fertilidad50. Los miomas submucosos esta ´n aso.es el 22/03/2017. Conocer que ´ — Incremento de la contractilidad uterina. Los miomas pueden ser identificados en un 5-10% de pacientes este ´riles. ´tero miomatoso y fertilidad Tratamiento del u — Obstruccio ´n de los ostia tuba ´ricos. — Secrecio ´n de fluidos intracavitarios. No hay evidencia de que el tratamiento me ´dico mejore — Elevacio ´n del ambiente estroge ´nico a nivel endome- la fertilidad. En conjunto. Reproduccio ´n (ASRM) acepta la utilizacio ´n de ciclos cortos — Incremento de la contractilidad uterina. Los miomas intramurales ´rgico Tratamiento quiru podrı´an estar asociados a una reduccio ´n de la fertilidad y un incremento en las tasas de aborto54 (NE: Ib-A).55: aceptada como tratamiento de la pe ´rdida gestacional en 1. Los mecanismos causantes de esterilidad se engloban Ninguna te ´cnica.51. excepto la miomectomı´a. pero la esterilidad solo puede Las tasas de aborto son superiores en las mujeres con miomas ser atribuida a los mismos en un 2-3% de los casos50—52. las mujeres con Hoy dı´a existe consenso en que la localizacio ´n de los miomas presentan el doble de riesgo de aborto que aquellas miomas y su relacio ´n con la cavidad uterina son los factores sin miomas (el 7% frente al 14%). — Alargamiento y deformidad de la cavidad uterina. su relacio ´n inversa con la Miomectomı´a: se considera el tratamiento de eleccio ´n fertilidad ha sido menos estudiada. es el 22/03/2017. vasos tortuosos). a) Mioma intramural con abundante vascularizacio ´n por estudio Doppler color. Copia para uso personal. b) Mioma intramural avascular. Figura 5 Mioma de 12 cm con RM antes y despue ´s de la miomectomı´a por laparoscopia. bordes imprecisos. El sarcoma ocupa «todo» el miometrio. despue ´s de la embolizacio ´n de las arterias uterinas.elsevier. Antes de la embolizacio ´n. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.Documento descargado de http://www. . 320 Sociedad Espan ˜ola de Ginecologı´a y Obstetricia Figura 3 Sarcoma uterino en ecografı´a (abundante vascularizacio ´n. Figura 4 Sarcoma uterino con RM. pacientes que tienen un mioma con protrusio´n en la cavidad — Miomectomı´a abdominal: se realiza en pacientes con antes de realizar cualquier tratamiento de reproduccio ´n miomas intramurales o subserosos.elsevier. el incremento . Entre 3-6 meses es el asistida porque mejora los resultados gestacionales51. mioma submucoso. experiencia existente. Esta ´ indicada en aquellas y el Truclear SystemW son los 2 disponibles en Espan ˜a.53—55.Documento descargado de http://www. tanto si van a ser sometidas a te ´cnica de ´n clara y una evidencia de beneficio53. aunque sea asintoma ´tico. puesto que a la vez que morcelan recogen el — Miomectomı´a histerosco´pica: es el tratamiento de eleccio ´n material en una bolsa. van a Tras la miomectomı´a las tasas de gestacio ´n ascienden verse beneficiadas en su fertilidad si este se reseca por hasta el 40-50%50. Miomas uterinos (actualizado febrero del 2013) 321 Figura 5 (Continuacio ´n ). La reciente abordaje depende de la localizacio ´n del mioma y de la introduccio´n y mejora de los morceladores histerosco ´picos experiencia del equipo quiru´rgico: facilita y acorta el tiempo quiru´rgico en las miomectomı´as histerosco´picas. Actualmente. Copia para uso personal. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. como si no (NE: Ia-A). tiempo mı´nimo de espera de los diferentes autores antes Tambie ´n aquellas pacientes en las que se descubre un de buscar de nuevo una gestacio ´n54. pero aun ası´no debe realizarse sin una histeroscopia. La vı´a de indicacio reproduccio ´n asistida. el MyosureW de Hologic de los miomas submucosos. En la mayorı´a de los estudios.es el 22/03/2017. atrofia-necrosis endometrial y la embolizacio ´n ova´rica debido a colaterales uterova ´ricas61. la RMgFUS y la oclusio´n de las arterias uterinas son te´cnicas que no han demostrado au ´n la eficacia y — Mujeres infe ´rtiles con mioma/s submucoso/s (NE: Ib-A). La EAU. ofrecerla a pacientes con deseo gene ´sico no completado59. pionera en Europa desde el an ˜o embolizacio ´n de vasos de pequen ˜o taman ˜o. Tratamiento médico 3. Recientemente.Documento descargado de http://www. la mectomı´a en mujeres infe ´rtiles51. . Expectante Seguimiento Deseo fertilidad Alta según clínica Seguimiento en 6 meses 2. esta ´cnicas51. lo que provocarı´a 2009 y que se refleja en la figura 6 (NE: IV-C). 2—5).54 recomenda ´ndola en: mio´lisis quiru ´rgica. Diagnóstico de mioma prueba de imagen: ecografía. Hb. Tratamiento médico 3. — Fallos repetidos de fertilizacio ´n in vitro en mujeres con mioma/s intramural/es (NE: III-B). EAU/ablación/RMgFUS 5. 322 Sociedad Espan ˜ola de Ginecologı´a y Obstetricia en esta tasa ocurre en el primer an ˜o tras el tratamiento. mientas actuales de tratamiento basadas en la evidencia tivos con esta te ´cnica son au ´n escasos como para poder cientı´fica. son inferiores que con la miomectomı´a. Cavidad distorsionada Avascular Endometrio normal Endometrio anormal Endometrio anormal Endometrio normal No mejoría Vascular analítica normal analítica normal analítica anormal analítica anormal Mejoría No Revisión en Alta Deseo Tratamiento según Tratamiento según niveles Expectante Cirugía Sí patología endometrial 6 meses fertilidad de Hb EAU Fe oral/parenteral Mismas Mismas transfusión Miomectomía características Aumento de tamaño (> 50-60%) Sí Expectante características y + que al diagnóstico aparición de síntomas y/o aumento vascularización tratamiento control sangrado 1. la miomectomı´a es el tratamiento de elec- funcio´n de la evidencia existente para la realizacio ´n de mio. Copia para uso personal.63. Las gene´sicos no cumplidos. cio ´n en mujeres con miomas que desean gestacio ´n. te parece duplicarse en mujeres tras EAU frente al tratamiento Un grupo de expertos de la Sociedad Australiana de Gine. Propuesta manejo de la paciente con miomas Mio ´lisis: tanto la mio ´lisis quiru ´rgica como la mio ´lisis guiada por RM con ultrasonidos focalizados (RMgFUS) son En cuanto al manejo de la paciente diagnosticada de miomas. Expectante 2.60. Miomectomía No Sí 1. cologı´a establecio ´ en 2011 una serie de recomendaciones en Actualmente. -Valoración analítica (ferritina. una guı´a clı´nica francesa64 que hace un ana ´lisis de las herra- Oclusio ´n de las arterias uterinas: los resultados reproduc. la seguridad suficientes para poder ser recomendadas en — Mujeres infe ´rtiles con miomas sintoma ´ticos (NE: III-B). te ´cnicas cuyos resultados sobre la fertilidad au ´n no han sido no hay ninguna publicacio ´n basada en cua ´l es el mejor evaluados correctamente. En cuanto a la tasa de aborto. DIU Mirena/AC. Ulipristal Miomectomía 4. Concluye que las tasas de gestacio ´n vı´as de abordaje posibles son: laparoto ´mica o laparosco ´pica. El American College of Obstetricians and Gynecologists Conflicto de intereses considera la EAU como una contraindicacio ´n relativa en el tratamiento de los miomas para mujeres con deseos Los autores declaran no tener ningu ´n conflicto de intereses. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.es el 22/03/2017. por lo que no se recomiendan en esquema de seguimiento. se ha publicado pacientes con deseos gene ´sicos58. Htco) Analgesia y Sí No -Valoración apreciación subjetiva paciente y seguimiento repercusión en vida cotidiana. (Si bordes mal definidos en eco o muy abundante vascularización: RM) Paciente asintomática Paciente sintomática Deseo Dolor Sangrado fertilidad presión pélvica -Descartar patología endometrial. Una propuesta de unidad funcional para el manejo de las EAU: los inconvenientes principales de la EAU sobre la pacientes diagnosticadas de MU podrı´a ser la propuesta por la fertilidad son: la lesio ´n de la vascularizacio´n endometrial por Unidad de Miomas de Toledo. expectante62. Cirugía Figura 6 Manejo de los miomas. La tasa de aborto esponta ´neo es similar con ambas vivo que la EAU62.elsevier. Tambie ´n en la base No hay diferencia significativa en relacio ´n a la fertilidad (tasa de datos Cochrane del an ˜o 2012 se sen ˜ala que la miomecto- de gestacio´n clı´nica o tasa de parto) si se realiza por una u otra mı´a se asocia a mejores tasas de gestacio ´n y de recie´n nacido vı´a57. mujeres con deseo gestacional (figs. 33:69—84. BMI and uterine size: Is casi experimental. Savitz DA. Szklo M. sino 20. .95:2073—7. Copia para uso personal. 2011. Pregnancy-related Los Protocolos Asistenciales de la Sociedad Espan ˜ola de Ginecologı´a y fibroid reduction. 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