Protocolos de Ginecologia

12 PROTOCOLOS DEL SERVICIO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA INDICE Paginas 1. Asistencia Prenatal al Parto Normal 5 2. Infección de Vías Urinarias 12 3. Hemorragias de la Primera Mitad del Embarazo i. Aborto 19 ii. Embarazo Ectópico 24 iii. Mola 29 4. Hemorragias del Segundo Trimestre i. Placenta Previa 32 ii. Desprendimiento de Placenta Normoinserta 37 iii. Ruptura Uterina 42 5. Trabajo de Parto y Parto Pretermino 47 6. Amenaza de Parto Pretermino 53 7. Aceleración Farmacológica Madurez Pulmonar Fetal 56 8. Óbito 59 9. Sífilis 62 3 10. Restricción del Crecimiento Intrauterino 66 11. Isoinmunización RH 74 12. Ruptura Prematura de Membranas 78 13. Trastornos Hipertensivos del embarazo Preeclampsia 85 i. Eclampsia 87 ii. Síndrome De HELLP 91 14. Diabetes Gestacional 97 15. Cuagulopatías y Gestación 102 16. Embarazo y Parto Gemelar 106 17. Gestación Prolongada 108 18. Control del Bienestar Fetal Anteparto 110 19. Inducción del Parto 115 20. Asistencia al Parto Normal 120 21. Parto Vaginal Postcesarea 125 22. Parto Presentación de Nalgas 128 23. Técnica quirúrgica de Cesárea 131 24. Patología del Alumbramiento y del Posparto Inmediato i. Placenta Acreta 135 25. Puerperio Normal y Patológico 139 26. Hemorragia Uterina Anormal 145 i. Adolescente ii. Adulta 27. Diagnostico y Tratamiento de la Vulvovaginitis 148 4 28. Enfermedad Pélvica Inflamatoria 158 29. Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida 162 30. Misoprostol 167 31. Embarazo en la adolescencia 173 32. Diagnostico y Tratamiento de Corioamnionitis 181 5 ATENCION PRENATAL DEL PARTO NORMAL Definición: conjunto de acciones importantes para la detección temprana de complicaciones obstétricas que llevaran a disminuir la morbimortalidad perinatal. Objetivo: disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal y materna, se basa en la promoción de la salud, la evaluación del riesgo reproductivo y en las acciones emprendidas en función de los riesgos y enfermedades. Numero de Visitas • VISITA preconcepcional. • VISITA 1: 6 a 8 semanas • VISITA 2: 10 a 12 semanas • VISITA 3: 16 A 18 semanas • VISITA 4: 22 semanas • VISITA 5: 28 semanas • VISITA 6: 32 semanas • VISITA 7: 36 semanas • VISITA 8-11: Semanas 38 a 41 en forma 6 7 CONTROL PRENATAL Durante la primera consulta el médico debe realizar la historia clínica, obteniendo información sobre: - Antecedentes familiares. - Antecedentes médicos. - Antecedentes reproductivos. - Condiciones sociodemográficas. - Historia menstrual. - Síntomas asociados con el embarazo actual. - Hábitos higiénico-dietéticos. Se debe proporcionar a la mujer información sobre: - Alimentación. - Riesgos asociados con el consumo de alcohol, tabaco, drogas y fármacos. - Actividad física y laboral. - Síntomas y signos que deben ser comunicados a su médico, etc. 8 UTILIZACION DE LA EXPLORACION ECOGRAFICA OBJETIVOS: SEMANAS 11-12 - Identificar el número de embriones. - En el caso de gestación gemelar diagnóstico de cigosidad. - Identificar el latido cardíaco embrionario. - Estimar la edad de la gestación. - Detectar y medir la translucencia nucal (marcador de cromosomopatía fetal). - Observación de la morfología embrionaria. - Identificar la existencia de patología del útero y de los anejos. OBJETIVOS: SEMANAS 18-20 - Diagnóstico de anomalías estructurales y marcadores de cromosomopatías. - Si no se ha realizado la ecografía de nivel básico del primer trimestre incluye sus objetivos. OBJETIVOS: SEMANAS 35-36 - Identificar la estática fetal. - Identificar el latido cardíaco fetal. - Estimar el crecimiento fetal y diagnosticar el crecimiento uterino - restringido o la macrosomía fetal. - Diagnosticar anomalías de la localización de la placenta (placenta previa). - Diagnosticar anomalías del volumen del líquido amniótico 9 CRIBADO DE LAS ANOMALIAS FETALES OBJETIVO El objetivo es identificar a las gestaciones con alto riesgo de defectos congénitos fetales y utilizar, si son aceptados por la mujer, los procedimientos de diagnóstico prenatal más adecuados para cada condición. DEFECTOS CONGENITOS SUSCEPTIBLES AL CRIBADO: - Anomalías estructurales - Cromosomopatías - Cromosomopatías - Enfermedades monogénicas hereditarias 1 0 CRIBADO DE LA DIABETES GESTACIONAL OBJETIVO: Se utilizará la prueba de O’Sullivan basada en la determinación de la glucemia en plasma venoso 60 minutos después de la ingesta de 50 gramos de glucosa, en cualquier momento del día e independientemente de que exista o no toma previa de alimentos. La prueba se realizará: Durante el primer trimestre del embarazo cuando exista uno de los siguientes factores de riesgo: - Edad igual o superior a 35 años. - Obesidad (índice de masa corporal igual o superior a 30). - Intolerancia glucídica o diabetes gestacional previas. - Antecedente de diabetes en familiares de primer grado. - Antecedente de hijo nacido con macrosomía. - Glucemia basal entre 100 y 125 mg/dl. (5,6-6,9 mmol/L). - Durante el segundo trimestre del embarazo (24-28 semanas) a todas las gestantes no diagnosticadas previamente, existan o no factores de riesgo. - Durante el tercer trimestre del embarazo en aquellas gestante en que no se ha realizado previamente. - Cuando se establece el diagnóstico de macrosomía fetal o polihidramnios se realizará una prueba de sobrecarga oral de glucosa. Ante una prueba de O’Sullivan positiva (igual o superior a 140 mg/dl ó 7,8mmol/L) se realizará la confirmación diagnóstica con la prueba de sobrecarga oral de glucosa. 1 1 ACCIONES INFORMATIVAS Y PROMOTORAS DE LA SALUD DURANTE EL EMBARAZO PREVENCION DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS TRASMISIBLES AL FETO: - Tendrá precauciones en el contacto con gatos y otros animales domésticos. - No comer carne ni huevos crudos o poco cocinados, ni embutidos poco curados. - Deberá lavarse las manos después de tocar la carne en la cocina y evitará comer verduras frescas sin lavar adecuadamente. - Deberá evitar el contacto con enfermos infecciosos de cualquier tipo y no exponerse al riesgo de contraer una enfermedad de transmisión sexual, aconsejándose, en estos casos, la utilización del preservativo. CUANDO ACUDIR A LA CONSULTA: - Vómitos intensos y persistentes. - Diarrea. - Dolor al orinar. - Dolor de cabeza no habitual. - Hinchazón en una región diferente a los pies y tobillos por la tarde, o en estos lugares si no desaparece con el reposo nocturno. CUANDO ACUDIR A CLINICA / HOSPITAL: - Hemorragia por los genitales. - Pérdida de líquido por los genitales. - Dolor abdominal intenso. - Contracciones uterinas intensas. BIBLIOGRAFÍA - Manual de asistencia al parto y puerperio normal. Edit. E. Fabre. Zaragosa. 1996. - Danforth, Tratado de servicio de obstetricia y ginecologia. Octava edición, 2000. - Obstetricia de Willians. Cuarta Edición. 1996 - Tratado de Ginecología, Obstetricia y Reproducción de la Sociedad Española de ginecología y obstetricia. Editorial Panamericana. 2004. 1 2 • Bacteriuria asintomática : Multiplicación de bacterias en forma persistente y asintomática en el tracto urinario. • Cistitis : Infección del tracto urinario inferior. • Píelo nefritis: Infección del parénquima renal (cálices y pelvis) EPIDEMIOLOGÍA • Bacteriuria asintomática 5 –6 % en mujeres sexualmente activas. • Bacteriuria asintomática en embarazadas 5-10 %. • Pielonefritis 7% • En mujeres embarazadas con bacteriuria asintomática 25-50 % cursan con pielonefritis sino son tratadas ETIOLOGIA • E. Coli ( 80%) • Enterobacter (11%) • Enterococo • Proteus Mirabillis (4%) • Kleibsiella • Estafilococo Saprofitico. • Las embarazadas hay riesgo por el Estreptococo del grupo B INFECCION DE VIAS URINARIAS EN MUJERES EMBARAZADAS Y NO EMBARAZADAS 1 3 FACTORES PREDISPONENTES • Malformación de vías urinarias • Uretra femenina es mas corta • Infecciones Cervicovaginales a repetición • Disminución del tono ureterovesical • Disminución de la peristalsis ureteral • Hidroureter • Aumento del Ph urinario por, exceso en la excreción de HCO3 • Glucosuria • Patologías Maternas: • DIM • Litiasis renal • Nefropatias. CLÍNICA CISTITIS PIELONEFRITIS • Disuria • Polaquiuria • Urgencia urinaria • Dolor suprapuúbico • Tenesmo vesical • Malestar suprapubico • Hematuria • Dolor en flanco • Escalofríos • Fiebre 40 º c • Disuria • Polaquiuria • Urgencia • Náuseas • Vómitos COMPLICACIONES Septicemia IRA Parto Prematuro RCIU 1 4 DIAGNOSTICO BACTERIURIA ASINTOMATICA * Urocultivo: Presencia de 100.000 o mas UFC / ml CISTITIS Clínica + Parcial de orina patológico + Urocultivo + Gram. Bacteriuria y mas de 6 leucocitos x campo en una muestra no obtenida por sonda •Clínica + tinción de Gram. •Piocitos en parcial de orina •Cilindros y leucocitos •Urocultivo * PIELONEFRITIS 1 5 TRATAMIENTO AMBULATORIO BACTERIURIA ASINTOMATICA CISTITIS En ausencia de Urocultivo y por restricción del embarazo • Ampicilina Sulbactam Tab. 375 mg VO C/8 h por 7 –10 días. • Cefalexina Tab 500 mg VO C/ 6 por 7-10 días UROCULTIVO 72 horas post tratamiento. I gual manejo que para la bacteriurua asintomática Tratamiento profiláctico hasta las 36 semanas de embarazo, después de la segunda infección tratada : Ampicilina Sulbactam Tab. 375 mg VO C/8 h por 7 –10 días. Cefalexina Tab 500 mg VO C/ 6 por 7-10 días 1 6 TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO BACTERIURIA ASINTOMATICA Y CISTITIS RECURRENTE SI URI ANALÍ SIS ES PATOLOGI CO REALIZAR UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA SI URI ANALÍ SIS NO ES PATOLOGI CO RECOMENDACIONES • INGESTA DE LIQUIDOS EN ABUNDANCIA • ACIDO ASCORBICO DIARIO EN PRO DE ACIDIFICAR Ph INICIAR TRATAMIENTO SEGÚN PROTOCOLO • AMPI CI LI NA SULBATAN 3 gr I V C/8 h POR 7 DÍ AS • CEFALOTI NA 1 gr I V C/8 h POR 7 DÍ AS PIELONEFRTIS ALTA 1 7 SEGÚN RESULTADO DE UROCULTIVO CONTI NUAR I GUAL ESQUEMA O CAMBI AR DE ACUERDO A SENSI BI LI DAD PIELONEFRITIS INICIAR TRATAMIENTO: • Ampicilina Sulbactam 3 gr IV c/8 h por 10 –14 días • Cefalotina 1 gr IV c /8 h Por 10 –14 días • Cefepime 1 gr IV c/12 h por 10 –14 días. • HOSPITALIZAR • REPOSO • HIDRATAR 1 8 BIBLIOGRAFIA. • Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción de la Sociedad Española de Gineco- Obstetricia. Pnamericana. 2004.. • Gonzáles Merlo J, Obstetricia. Ediciones Masson. Cuarta Edición. 2002. • Obstetricia de Alto Riesgo. Rodrigo Cifuentes. Sexta Edición. 2006 • Williams. Manual de Obstetricia 21a Edición 2003. • Complicaciones medicas en el embarazo 2da Edición 2003. 1 9 Hemorragia de la Primera Mitad de la Gestación ABORTO DEFINICION: Interrupción del embarazo por cualquier medio antes de que el feto este desarrollado para vivir, con un peso menor de 500 gr. o antes de la semana 20 de gestación. EPIDEMIOLOGIA: - Incidencia 15% en complicaciones - Prevalencia 12% en <20 años y 50% >45 - 80% en primer trimestre ETIOLOGIA: 1. Factores ovulares (alteraciones congénitas o cromosómicas y de la placenta) 2. Alteraciones aparato genital 3. Enfermedades infecciosas 4. Endocrinopatias 5. Factores ambientales desfavorables 6. Factores autoinmunitarios 7. Factores inmunitarios 2 0 ABORTO INEVITABLE: - Se presenta con modificaciones cervicales - Con o sin rotura de membranas - Independiente de los hallazgos ecográficos. Dx: - Clínico al palpar cuello dilatado y polo inferior del huevo ABORTO RETENIDO: - Síntomas de amenaza de aborto - Signos ecográficos de muerte embrionaria o fetal. Dx: - Ecografía que muestra ausencia de latidos cardíacos y actividad embrionaria, contornos del saco irregulares y diámetros más pequeños para la edad gestacional. ABORTO INCOMPLETO: - Expulsión parcial de la concepción mientras que el resto permanece en el interior del útero - Persistencia de la hemorragia vaginal - Persistencia del dolor DX: - Clínico: tamaño uterino menor para la edad gestacional - Ecografía: existencia de restos ovulares desestructurados AMENAZA DE ABORTO: - Hemorragia transvaginal proveniente de útero en las primeras semanas de gestación (20) - Puede o no haber dolor - Persistencia o no de síntomas de embarazo. Dx: - HCG o subunidad ß - Ecografía transvaginal MANIFESTACIONES CLINICAS Y DIAGNOSTICO 2 1 MANIFESTACIONES CLINICAS Y DIAGNOSTICO ABORTO COMPLETO: - Expulsión total del huevo y sus anexos - Desaparición de la hemorragia y el dolor Dx: - Ecografía en la que se muestra útero vacío ABORTO SEPTICO: se presenta como grado I, II o III - Sepsis secundaria al aborto causada por microorganismos patógenos de flora intestinal y/o vaginal - Fiebre, taquicardia y taquipnea - Dolor abdominal - Peristaltismo disminuido - Utero aumentado de tamaño con dolor a la movilización - Leucopenia inicial luego leucocitosis - Alteración del estado de conciencia ABORTO DIFERIDO: - Embrión y sus anexos retenidos en el útero cuatro semanas o mas después de la muerte; puede o no haber hemorragia - Alteración del ciclo menstrual - Sangrado vaginal escaso - Desaparición de síntomas subjetivos de embarazo - Persistencia de amenorrea Dx: - Disminución del tamaño del útero con relación a la edad gestacional - HCG se vuelve negativa - Ecografía ausencia de latidos cardiacos y movimientos embrionarios y desestructuración del saco, embrión o feto. Tto: - Hasta la semana 12 de gestación: legrado uterino evacuante - > 12 semanas: inducción medicamentosa con Misoprostol vía vaginal u oxitóxicos y luego realizar legrado evacuante 2 2 AMENAZA DE ABORTO: - Conducta expectante - B. hioscina 1 amp IM - Reposo físico, psíquico y sexual - Búsqueda y tratamiento de la causa ABORTO INEVITABLE: - Hidratación - Analgesia parenteral - Reforzar actividad uterina con oxitocina si > 12 semanas - Esperar expulsión - Legrado uterino evacuante ABORTO RETENIDO: Menos 10 semanas: - Maduración cervical - Legrado uterino evacuante Más de 10 semanas: - Maduración cervical - Inducción con oxitocina - Legrado uterino evacuante ABORTO INCOMPLETO: - Control signos vitales y sangrado vaginal - Hidratación - Legrado uterino evacuante ABORTO SEPTICO ABORTO COMPLETO: - Control signos vitales y sangrado vaginal - Manejo expectante - Sospecha restos: Ecografía transvaginal y legrado Grado I: infección localizada en cavidad uterina: - Legrado uterino evacuante - Clindamicina 600 mg IV c/6h màs - Gentamicina 80 mg IV c/8h ó - Amikacina 500 mg IV c/12h Tratamiento IV por el período febril (mínimo 48 horas) y luego VO hasta completar 10 días Grado II: la infección se extiende a otras estructuras pélvicas como los anexos o parametrios - Hospitalizar - Legrado evacuante - Ampicilina/sulbactam 1,5 - 3 gr. IV c/6 h - Gentamicina 3-5 mg/Kg/día IM - Grado III: la infección se disemina más allá de las estructuras pélvicas - Hospitalización - Hidratación - Ampicilina/sulbactam 1,5 - 3 gr. IV c/6 horas. - Clindamicina 300-600 mg IV c/6hpor 7 días - Laparotomía exploradora y proceder según hallazgos MANEJO 2 3 BIBLIOGRAFIA: Obstetricia de alto Riesgo Cifuentes. Sexta edición. 2006 Urgencias en Sala de Partos y Obstericia Quirurgica. 2ª Edición. Editorial Médica Panamericana 2004. Tratado de Ginecologia, Obstericia y Medicina de la Reproducción, Editorial Panamericana 2003.2 http://www.metrosalud.gov.co/Paginas/Protocolos/ProtocolosRestringidos/Ginecologia%20y%20Obstetricia/Aborto Septico.pdf ANTIBIOTICOTERAPIA ALTERNATIVA Gram (+) aerobios o anaerobios: - Penicilina cristalina 5 mill Iv c/6h - Ampicilina 2gr IV c/6h - Clindamicina 600mg IV c/8h Gram (-) resistente: - Gentamicina 1 – 1.5 mg/Kg IV c/8h Gram (-) aerobios: - Clindamicina 600mg IV c/6h - Metronidazol 1gr IV inicial y luego 500 mg c/6h COMPLICACIONES 1. Hemorragias: Pueden afectar el estado general de paciente y llevar a un estado de shock hemorrágico 2 Infecciones: Es la mas peligrosa; rara en aborto espontánea y frecuente en abortos provocados. Los gérmenes llegan a la cavidad uterina donde hay restos abortivos que favorecen su proliferación: Dx Clínica: escalofríos, fiebres, expulsión de exudado purulento mal oliente por genitales, palpación dolorosa de úteros y anexos. Leucocitosis. 3 Insuficiencia renal aguda: Producida por las infecciones o utilización de sustancias abortivas 4 Traumatismos: producido durante la realización de abortos provocados 2 4 EVOLUCIÓN Ectópico EMBARAZO ECTÓPICO Definición. Embarazo cuya implantación ocurre fuera de la cavidad endometrial (trompa, istmo, cérvix, intersticio, ovarios, epiplón y abdomen) Epidemiología. - Incidencia en aumento (global: 1- 2% de embarazos totales) - 3-12 por cada 1000 embarazos - 15 por cada 1000 en Colombia. - Trompa: 95-98% - Ampular: 85% - Istmo 12% - Fimbrias 2% - Intersticial 2-3% - Abdominal 1-2% - Ovárico 1% - Cervical 0.5% Factores de riesgo - Cirugía tubárica - Esterilización quirúrgica - Embarazo ectópico previo - Uso del DIU - E.P.I. documentada - Anticonceptivos con progestágenos - Uso inadecuado de antibióticos - Endometriosis - Fertilización in Vitro - Menos frecuentes. - Múltiples compañeros sexuales - Cirugía abdominal o pélvica - Inicio temprano de la vida sexual - Duchas vaginales - Fumar cigarrillo Resolución espontánea Aborto tubárico (Embarazo abdominal) Rotura tubárica Ectópico roto y organizado 2 5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Embarazo ectópico no roto o en evolución Embarazo ectópico roto Embarazo ectópico roto y organizado Signos y síntomas: - Amenorrea o alteraciones menstruales - Sangrado vaginal escaso o intermitente en el primer trimestre del embarazo. - Parecido a una amenaza de aborto. Exámen físico: - Dolor al tacto bimanual - Dolor a la movilización de cuello - Masa anexial o en el fondo de saco de Douglas palpable - Utero de menor tamaño del que corresponde a las semanas de ausencia de menstruación Signos y síntomas: - Dolor intenso en hipogastrio o fosa ilíaca, irradiado a epigastrio y hombro - Signos de irritación peritoneal. - Palidez mucocutánea - Hipotensión - Taquicardia - Lipotimias transitorias Exámen físico: - Cuello cerrado - Dolor a la movilización de cuello - Dolor a la palpación bimanual y de fondo de saco de Douglas que puede estar abombado - Útero reblandecido - Se puede o no palpar masa anexial Signos y síntomas: - Dolor en hipogastrio difuso o localizado en una de las fosas ilíacas. - Amenorrea o irregularidades menstruales recientes. - Sangrado intermitente, escaso y oscuro. - Palidez mucocutánea. - Escalofrías - Febrícula - Lipotimia - Tenesmo Exámen físico: - Dolor a la movilización de cuello. - Sangrado escaso oscuro. - Masa parauterina dolorosa irregular, a veces crepitante. - Dolor a la presión de fondo de saco posterior. - Utero de tamaño normal 2 6 DIAGNÓSTICO Clínica (Cuidadosa anamnesis) Triada: - Dolor pélvico 90% - Sangrado vaginal escaso 50 – 80% - Retraso menstrual o Alteración menstrual en el 75 -90%. - Otros: - Nauseas - Vómitos - Expulsión de molde endometrial Marcadores hormonales: - Gonadotropina coriónica cuantitativa (fracción beta): - Incremento anormal no duplicación en 48 horas; meseta o disminución. *Valor menor de lo esperado para la edad gestacional - Progesterona: < 5 mg/ml Ecografía transvaginal - Presencia de saco gestacional extrauterino. - Presencia de un saco intrauterino - Presencia de pseudosaco intrauterino - Masa pseudoquística en fosa ilíaca - Líquido libre en fondo de saco posterior - Engrosamiento endometrial Culdocentesis: Si hay líquido libre en fondo de saco de Douglas. Positiva cuando hay sangre que no coagula. 2 7 TRATAMIENTO Conducta expectante: - B.H.C.G. < 1000 mui/ml y decreciente. - Localización tubárica - Ausencia de actividad cardiaca embrionaria - Masa anexial de 3 cms o menos - Menos de 100 ml de líquido en fondo de saco posterior - B.H.C.G. control hasta negativizarse Tratamiento médico - Ectópico no roto - BhCG menor o igual2000mU - Masa anexial < de 3 cms - Ausencia de actividad cardiaca embrionaria - Estabilidad hemodinámica - Embarazos cervicales y Cornuales. - Embarazos ectópicos persistentes Depende de: Estadío evolutivo Edad de la mujer Deseo de conservar capacidad reproductiva Localización Patología tubárica demostrable Cirugía conservadora (Salpingostomía) Laparoscopia o Laparotomía Cirugía radical Salpinguectomia Laparoscopia o Laparotomía TTO MÉDICO - Metrotexate 1mg/Kg/ IM por 4 días alternados día por medio con ácido fólico 0.1 mg/Kg.o Metrotexate 50mg/m, 2 IM dosis única.- Vigilancia con hemograma, plaquetas y pruebas de función hepática, Grupo Rh – si es negativo y esposo – aplicar Resuman. Seguimiento con B-HCG cuantitativo a partir de las 72 horas, los niveles deben estar por debajo del 15% del valor inicial, entre el 4 y 7 dìa de lo contrario se considera ectòpico persistente y la conducta seria laparoscopia o laparotomía. Quirúrgico 2 8 BIBLIOGRAFÍA: - Urgencias en Sala de Partos y Obstericia quirurgica. 2ª Edición. Editorial Panamericana. 2004 - Scout J, Di Sai. Tratado de ginecologia y obstetrícia, Septima edición, Mc Graw-Hill Interamericana Editores, 2000. - Ramírez I. Guias de manejo de urgências, Cuarta edición. Editorial Universidad de Antioquia, 2000. - Ministerio de Protección Social de la República de Colombia. Guías para manejo de urgencias, segunda edición, 2003, . - González-Merlo J, Del Sol J.R, Obstetricia, cuarta edición,2002. - Thomas J. Bader, OB/GYN SECRETS. 2003. Tercera Ediciòn. Pàg 92-93. 2 9 EMBARAZO MOLAR DEFINICIÓN Proliferación anormal o atípica de células de langhans, de origen ectodérmico fetal. Se caracteriza por: - Elaboración de gonadotrofina corionica (por encima de 10Mul/ml indican actividad trofoblastica) - Su sensibilidad a la quimioterapia. - La relación inmunobiologica entre la enfermedad y su huésped Mola total o completa: carencia de vestigios embrionarios y con material genético exclusivamente paterno, pudiendo ser considerada como un heterotrasplante total. El cariotipo en más del 90% de los casos es 46XX y rara vez aparece un cariotipo 46XY. CLASIFICACIÓN Se pueden distinguir dos entidades muy diferentes: Mola parcial: en la que existe evidencia fetal junto a una mezcla de vellosidades trofoblásticas normales y otras anómalas. En contraste con la mola completa, existe material genético materno y en la mayoría de los casos el cariotipo es triploide, generalmente 69XXY. 3 0 Nauseas y vómitos (30%) Metrorragia 1er trime(97%). Signos de pre-eclampsia (11%). Signos de hipertiroidismo, taquicardia, 7% Signos de insuficiencia respiratoria aguda 2% DIAGNÓSTICO ANAMNESIS EXPLORACIÓN Desproporción entre el tamaño uterino y la edad gestacional, (60%), Aparición de tumoraciones ováricas (30%), Ausencia de latido cardíaco fetal con Doppler, a partir de la 12 semana siempre y cuando se trate de una mola total. rara vez veremos la expulsión de vesículas. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ECOGRAFÍA Útero ocupado (copos de nieve) Ausencia de estructuras embrionarias HCG Muy elevada 3 1 TRATAMIENTO 1. INGRESO HOSPITALARIO s/s: cuadro hematico. plaquetas, pruebas de coagulación, glicemia, pruebas de función renal, pruebas de función hepática, nivel basal de HCG 2. TRATAMIENTO GENERAL: CORRECCIÓN INICIAL DE TRASTORNOS ASOCIADOS Anemia, alteración hidroelectrolítica, coagulopatía, alteraciones cardio- respiratorias, preeclampsia. 3. TRATAMIENTO ESPECIFICO: evacuación de la mola EVACUACION LEGRADO ASPIRACIÓN mas CURETAJE CORTANTE. - OXITOXICOS (2.5 a 5 Unid. diluidos en 500cc de cristaloides a1-2 mlU / minuto. En bomba de infusión. - PROSTAGLANDINAS ( Misoprostol tab 200 mg intravaginal c/6 horas hasta producir actividad uterina.) - ANTIBIÓTICOS ampicilina sulbactan, cefotaxime. HISTEROTOMÍA Los procedimientos anteriores no son posibles y se desea conservar utero HISTERECTOMÍA Mayor de 40 años Multipara sin deseo de embarazo 3 2 SEGUIMIENTO: beta H.C.G. plasmática: semanalmente hasta obtener tres títulos negativos consecutivos (< 5 mUI/ml). Continuar titulaciones cada 2 meses por 1 año. Control ginecológico y ecográfico seriado Repetir Rx de torax alas 2 semanas , a los 6 meses y al año. Anticoncepción oral hasta durante el periodo de seguimiento 1 año después de negativizacion BIBLIOGRAFÍA: *Obstetricia de Alto Riesgo . Rodrigo Cifuentes. Sexta Edición. 2006. *Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción. Editorial Panamericana. 2003 *Urgencias en Sala de Partos y Obstetricia Quirurgica. 2ª Edición. Editorial Panamericana. 2004. *Arismendi F, Botero L. Teoria y Normas para el manejo de Entidades Ginco- Obstétricas, Ediciones Pontificia Universidad Javeriana, año 2000. 3 3 HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO PROTOCOLO DE LA PLACENTA PREVIA DEFINICIÓN. Se denomina así a la inserción anormal de la placenta en el segmento interior del útero, anteponiéndose al feto a partir del 2º. Trimestre de la gestación. Frecuencia. 1 de cada 200-300 embarazos, especialmente en multíparas y mujeres de mayor edad. FACTORES ASOCIADOS - Cirugía previas (cesáreas, miomectomías) - Curetajes uterinos - Edad materna mayor de 35 años - Multiparidad - Tumores localizados en el fondo uterino - Cigarrillo - Cocaína - Defectos en vascularización de la decidua en grandes multíparas. DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Sangrado vaginal rojo, rutilante, indoloro, intermitente, asociado a actividad uterina en un 20% 3 4 DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO: - Detecta antenatalmente los casos previo inicio del sangrado - Ecografía confirmatoria debe realizarse en el tercer trimestre (migración placentaria) CLASIFICACIÓN: Baja: inserción a < 2– 3 cms. del OCI Marginal: El reborde placentario alcanza el margen del OCI Oclusiva parcial: <30% de OCI Oclusiva total: La placenta ocupa la totalidad del OCI DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Abruptio placentae 3 5 MANEJO: Pertinente al tercer nivel de atención Depende de edad gestacional, cantidad de sangrado, estado fetal y presentación Hemorragia severa con inestabilidad hemodinámica. Terminación del embarazo no importando edad gestacional por vía alta. Reposición de volemia con líquidos endovenosos (Lactato de Ringer) Hemoclasificar – cruzar Transfundir glóbulos rojos HEMORRAGIA LEVE EMBARAZO PRETÉRMINO MANEJO EXPECTANTE - Administración de líquidos endovenosos (lactato de Ringer) - Reposo – No tactos vaginales - Tocolisis: (Nifedipino) - Vigilancia del bienestar fetal (Perfil biofísico – Eco-doppler) - Reservar sangre (2 unid. Glóbulos rojos) - Vigilancia del sangrado genital (mantener HCTO entre el 30 y el 35%. - Maduración pulmonar - Alta hospitalaria a las 72 horas en ausencia de sangrado y con bienestar fetal. Se debe valorar el alta individualmente HEMORRAGIA LEVE EMBARAZO A TÉRMINO No tactos vaginales Desembarazar preferiblemente por cesárea Parto vaginal: - Placenta baja - Trabajo de parto avanzado - Pelvis probada - Presentación cefálica - Sin signos de afectación fetal EMBARAZO A TÉRMINO Ausencia de sangrado sin trabajo de parto. Programar cesárea en tercer nivel de atención Reservar 2 unidades de GBR. 3 6 MANEJO DE COMPLICACIONES HEMORRAGIA POSTPARTO: - Atonía uterina de la zona de inserción - Retención de placenta – Acretismo placentario Ver protocolo de Manejo de Atención de la Hemorragia Postparto LECTURAS RECOMENDADAS 1. BOTERO, Jaime; JUBIZ, Alfonso, HENAO, Guillermo. Obstetricia y Ginecología. Texto Integrado: hemorragias del tercer trimestre. 7ª edición. Corporación para investigaciones biológicas. Medellín, Colombia. Año 2004. P. 198 – 206. 2. UZANDIZAGA – DE LA FUENTE. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Vol. 1. 2004. Segunda edición. 3. CIFUENTES, Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo. Sexta. Edición. 2006 4. SOCIEDAD COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. Texto de Obstetricia y Ginecología. Hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo. Bogotá D.C. Colombia. Año 2003. p. 351 – 357. 3 7 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA DEFINICIÓN: Se denomina así al desprendimiento total o parcial de una placenta normalmente inserta, antes del alumbramiento pero después de las 20 semanas de gestación. FRECUENCIA: 1 en 50 o en 270 partos. El desprendimiento completo es raro (1 en 500 partos). FACTORES ASOCIADOS: - Tabaquismo (necrosis decidual) - Trauma materno 1 – 2% - Cordón umbilical corto - Hipertensión crónica o preeclampsia (se encuentra en 40-50% de los casos con feto muerto) - Multiparidad - Gestante añosa - Raza negra - Miomatosis - Uso de cocaína - Antecedente de desprendimiento prematuro de placenta (25%) - Corioamnionitis e historia de RPM prolongada - Trombofilias - Síndrome de hipotensión supina - Descompresión uterina brusca (polihidramnios - embarazo gemelar) - Hiperdinamias - Hipertonías 3 8 DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y ECOGRÁFICO 2. ECOGRAFÍA: - Formas asintomáticas - Descarta placenta previa 1. CLÍNICA: La clínica realiza el diagnóstico en sus formas típica y grave: - Dolor en hipogastrio variable - Sangrado vaginal en el tercer trimestre del embarazo: oscuro, continuo, de cantidad variable, en ocasiones con coágulos. 78% - Hipertonía uterina 17% - Hipersensibilidad uterina 66% - Sufrimiento fetal 68% 3 9 CLASIFICACIÓN: GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Placenta previa MANEJO Dx después del parto No hay síntomas Pequeño hematoma retroplacentario Dolor leve, en ocasiones localizado Sangrado genital escaso Hipertonía uterina ligera Sin signos de descompensación hemodinámica. Feto vivo con bienestar Sangrado leve a moderado Irritabilidad uterina Tetania o polisistolia Afectación hemodinámica materna (aumento de FC). El fibrinógeno puede estar disminuido - Shock hipovolémico – severo - Útero leñoso – doloroso - Feto muerto - Coagulopatías (fibrinógeno menor de 150mg/dl) COMPLICACIONES: Insuficiencia renal aguda, Shock hipovolémico, C.I.D., muerte feto-materna (por C.I.D.). Hemorragia post-parto por atonia uterina, útero de Couvalaire (8%) 4 0 1. Establecer origen del sangrado 2. Manejo individualizado dependiendo del estado materno y fetal en tercer nivel de atención. En caso de CID (Presencia del Dimero D) - Administrar plasma fresco – Crioprecipitados o plaquetas - Control de Diuresis - Colocación del catéter de P.V.C. Una vez establecido diagnóstico se debe: - Confirmar bienestar fetal - Disponibilidad de sangre 4 Uds. de G.R.E. - Canalizar vena para reponer y mantener volemia (lactato de Ringer) - Hemoclasificar – Cruzar - Plaquetas – T.P. – T.P.T. - TT - Fibrinogeno. Productos de degradación Feto vivo (DPPN 1-2) Cesárea Feto muerto (DPPN 3) Parto vaginal Oxitocina y Amniotomia Si no hay progreso del trabajo de parto o persiste hemorragia. Cesárea 4 1 LECTURAS RECOMENDADAS 1. BOTERO, Jaime; JUBIZ, Alfonso, HENAO, Guillermo. Obstetricia y Ginecología. Texto Integrado: hemorragias del tercer trimestre. 7ª edición. Corporación para investigaciones biológicas. Medellín, Colombia. Año 2004. P. 198 – 206. 2. SOCIEDAD COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. Texto de Obstetricia y Ginecología. Hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo. Bogotá D.C. Colombia. Año 2003. p. 351 – 357. 3. UZANDIZAGA – DE LA FUENTE. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Vol. 1. 2004. Segunda edición. 4. CIFUENTES, Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo. Sexta. Edición. 2006 4 2 RUPTURA UTERINA DEFINICIÓN: ROTURA COMPLETA O VERDADERA. Abarca todo el grosor de la pared uterina con ruptura de las membranas fetales, comunicación entre cavidad uterina y peritoneo; produciéndose hemorragia masiva con muerte fetal frecuentemente. ROTURA INCOMPLETA O DEHISCENCIA. Separación parcial de la pared del útero con serosa intacta; produciéndose escasos síntomas o ninguno. Se descubre casualmente durante la cesárea. FRECUENCIA: 1 en 1.500 partos FACTORES ASOCIADOS: - Multiparidad - Uso inadecuado de oxitocina - Utilización incorrecta de Forceps - Maniobras inadecuadas durante el parto (Kristeller) 4 3 CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA ESPONTÁNEA Sin causa externa Desproporción pelvi-fetal: - Hidrocefalia - Macrosomia - Pelvis estrecha - Situación transversa - Distocias de partes blandas - Tumores previos (miomas Cicatriz uterina previa) TRAUMÁTICAS Trauma externo: - Accidentes de tránsito - Herida por arma blanca o de fuego - Caídas IATROGÉNICAS Maniobra de Kristeller Uso incorrecto de Forceps Uso inadecuado de oxitocina y Misoprostol 4 4 CUADRO CLÍNICO ROTURA SILENCIOSA ROTURA VIOLENTA INMINENTE O PRERUPTURA - Paciente con alteración del estado general, ansiosa. - Palpación adominal dolorosa -Signo de Bandl - Signo de Frommel - Signo de Pinard CONSUMADA - Dolor abdominal brusco lancinante - Interrupción de la contracción - Hemorragia genital - Schock hipovolérmico - Palpación de partes fetales de la piel - Ausencia de fetocardia - Sobre cicatriz antigua - Diagnóstico después del parto: - Dehiscencia de la cicatriz al tacto vaginal después del alumbramiento - Ocasionalmente hemorragia vaginal escasa - Ocasionalmente signos de sufrimiento fetal 4 5 TRATAMIENTO INMINENCIA DE RUPTURA RUPTURA UTEROINHIBICIÓN (Betamimeticos) y CESAREA INMEDIATA Inmediata y simultáneamente se debe: 1- Estableceer dos vías venosas 2. Iniciar infusión de cristaloides 3. Hemoclasificar, cruzar, reservar sangre total. 4. Laparotomía: La elección del procedimiento intraoperatorio es Individualizada y depende del tipo, localización y extensión de la ruptura. LAPAROTOMÍA: 1. Debridamiento y reparo: Conservar paridad futura 2. Histerectomía 4 6 LECTURAS RECOMENDADAS 1. ÑAÑEZ BURBANO, Heliodoro, RUIZ PARRA, Ariel Iván. Obstetricia y Perinatología. Bogotá: Universidad Externado de Colombia – Instituto materno Infantil. 1999 2. UZANDIZAGA – DE LA FUENTE. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Vol. 1. 2004. Segunda edición. 3. CIFUENTES, Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo. Sexta. Edición. 2006 4. HOPKINS, Johns. Ginecología y Obstetricia. Madrid: Marbán. 2001 5. FREDERICKSON, Helen y Otros. Secretos de la Ginecoobstetricia. 2ª. Edición. México: McGraw Hill. 1.999 4 7 DEFINICIONES AMENAZA DE PARTO PRETERMINO: Presencia de una o mas contracciones uterinas en 10 minutos, de 30 segundos o mas de duración, durante 30 minutos, sin modificaciones cervicales, en un embarazo mayor de 20 semanas y menor de 37 TRABAJO DE PARTO PRETERMINO: Actividad uterina descrita para la APP con cambios en el cuello uterino en embarazo mayor de 20 semanas y menor de 37 Fase latente:dilatación hasta 2 cm. Borramiento < de 80 Fase activa: dilatación ≥ 3cm, borramiento > 80 % EPIDEMIOLOGIA Incidencia 8-10% 20% iatrogenicas. 30% causa desconocida 50% causa infecciosa morbi-mortalidad 70% (SDR, enterocolitis necrotizante,hemorragia intraventricular) 4 8 ETIOLOGIA FACTORES MATERNOS Infecciones 50%: Vaginosis bacteriana Intramniotica sin membranas rotas Urinarias, Torch, Hepatitis malformaciones uterinas Incompetencia istmico-cervical Miomatosis uterina Exceso de actividad sexual Traumatismos Cirugías durante el embarazo Actividad física mayor Drogadicción, tabaco Iatrogénicas Antecedente de parto pretermino 17-37% FACTORES OVULARES Embarazo múltiple Malformaciones congénitas Presentaciones anómalas Ruptura prematura de membranas DPPN Placenta previa Insuficiencia placentaria Poli-oligohidramnios FACTORES AMBIENTALES Edad materna <´20 años, > de 35 años Peso pregravidez de 40 kg Bajo nivel socioeconomico Pobre control prenata (< 4) Analfabetismo 4 9 DIAGNOSTICO EDAD GESTACIONAL Mayor de 20 semanas Menor de 37 semanas ACTIVIDAD UTERINA 3 en 30 minutos 30 segundos o mas de duracion CAMBIOS CERVICALES Presentes Ausentes PARAMETROS • Dolor tipo cólico menstrual en hipogastrio • Dolor lumbar continuo o no • Sensación de presión en la pelvis • Dolor abdominal con o sin diarrea • Perdida de liquido a través de vagina 5 0 TERAPEUTICO AMENAZA DE PARTO Observación por 6 horas Reposo en decúbito lateral izquierdo Hidratación: hartman o ssn 500cc a goteo rápido, 500 cc a 10 gotas por minuto Útero inhibición con nifedipino 10-20mg VO Ecografía-monitoreo fetal Alta en 6h si evolución satisfactoria con tto ambulatorio: nifedipino 10mg c/6 horas por 5 días cita control en 7 días TPP FASE LATENTE Hospitalización Reposo Hidratación ssn o hartman 500cc Útero inhibición: nifedipino 20mg VO, continuar 10mg cada 6h Maduración pulmonar: betametazona 12 mg IM/dia Repetir a las 24h, desde 26-34 semanas Exámenes: parcial de orina, frotis vaginal, PCR, cultivo endocervical Valoracion de bienestar fetal: perfil biofísico, eco doppler, monitoreo fetal Amniocentesis, cuando no hay rta al tto para tincion de gram, cultivo y confirmar maduración pulmonar Alta a las 24 h de ausencia de sintomas y manejo ambulatorio con nifedipino 10mg 1 tab cada/6h por 7 dias, tto de patologia asociada, reposo absoluto, control en 8 dias TPP FASE ACTIVA Atención en tercer nivel Hospitalizar Hidratación hartman 500cc a 10 gotas por minuto Definir via del parto: Cesárea: peso < 750 > 1500gr, feto en pelviana, compromiso del bienestar fetal Parto vaginal: monitorización continua Informar a familiares Informar a neonatólogo 5 1 En caso de intolerancia a nifedipino Sulfato de magnesio: 4 gramos dosis de ataque, en bolo de 80 cc de DAD al 5%, continuar con 6 gr en 500cc de DAD a 1 gramo por hora Terbutalina: 5 mcg por minuto, incremento cada 20 minutos hasta 30mgg control de frecuencia cardiaca materna Indometaciana: 25-50mcg cada 6 horas VO por 48 a 72 horas Si el embarazo es menor de 32 semanas: Progesterona: 100 mg VO o intravaginal cada 12 horas BIBLIOGRAFIA J.A. USANDIZAGA, P de la fuente, Tratado de obstetricia y ginecologia 2da edicion; 2005 MADRID CIFUENTES, B rodrigo, Obstetricia de alto riesgo, sexta edicion, BOGOTA. 2006 ORIAS fernando, Guia practica para el embarazo y el parto de A.R.O segunda edicion, 1994 NAÑES heliodoro, RUIZ parra ariel, Texto de obstetricia y ginecologia, Universidad nacional de colombia facultad de medicina 1990. 5 2 PROTOCOLO DE APLICACION CLINICA PARA AMENAZA DE PARTO PRETERMINO Dra. Nancy Wilches Md. Interno Wendy Rodrìguez Sanjuan DEFINICIÓN: Presencia de contracciones uterinas palpables en un patrón contráctil inadecuado para la edad gestacional; sin modificaciones cervicales, entre las 21 y 36,6 semanas de gestación. AMENAZA DE PARTO PRETERMINO FACTORES DE RIESGO 1. Bajo nivel socio-económico 2. Edad materna menor de 18 o mayor de 40 años 3. Estrés 4. Abuso doméstico 5. Violencia familiar 6. Alcoholismo 7. Abuso de sustancias tóxicas 8. Baja ganancia de peso durante la gestación 9. Embarazo múltiple 10. Antecedente de feto muerto o parto pretérmino 11. Antecedente aborto tardío 12.Infecciones: vaginosis bacteriana, IVU, pielonefritis, ETS 13. Traumatismos MANIFESTACIONES CLINICAS - Actividad uterina - Presión pelviana - Dolor abdominal bajo - Dolor lumbar - Leucorrea excesiva El Diagnóstico se realiza en pacientes entre las semana 21 y 36.6, con actividad uterina, acompañado o no de RPM. 5 3 MANEJO AMENAZA DE PARTO PRETERMINO 1. Hospitalizar en Observación 8 horas 2. Hidratación y líquidos de mantenimiento 3. Reposo en decúbito lateral izquierdo 4. Sedaciòn: 100-200 mg de Fenobarbital (opcional) 5. Monitoreo fetal a partir de la semana 27 de gestación 6. Maduración pulmonar fetal: Betametasona 12 mg IM/dìa por 2 días desde la semana 26 hasta la 34 7. Detección causa: urianàlisis, hemograma, PCR, frotis flujo vaginal 8. Vigilar bienestar fetal: ecografía obstétrica, monitoreo fetal y perfil biofísico Si no responde Continuar hospitalizada y se inicia uteroinhibiciòn como primera elección: Nifedipino 20 VO de inicio y continuar 10 mg VO c/6 horas con dosis máxima diaria de 120 mg Otros esquemas de uteroinhibiciòn son: 1. Sulfato de magnesio: Su única indicación es en las pacientes con patología cardiaca en las cuales esté contraindicado usar nifedipino. Se utiliza con ampollas al 20% (2 gr). Dosis inicial de 4 - 6 gr en infusión lenta en 20 a 30 minutos (utilizar bomba de infusiòn) y continuar con una infusión intravenosa continua de mantenimiento de 1,5 a 2 gr/hr. Se deben vigilar signos de depresión respiratoria materna. Contraindicado en miastenia, bloqueo cardíaco, IAM reciente e IRC. 1. 2. Indometacina 100 mg dosis inicial y continuar 25 – 50 mg c/8 horas por 3 dìas VO hasta antes de las 32 semanas, por riesgo de cierre temprano de ductus. 3. Terbutalina 8 mcg/min. Aumentando la dosis según respuesta cada 20 minutos hasta un máximo de 30 mcg/min con bomba de infusión. Contraindicado en HTA crónica, Hipertiroidismo, Tumor uterino, Infección intrauterina, Abruptio placenta, Diabetes mellitus con afectación fetal, Toxemia, Malformaciones fetales incompatibles de la vida, Sufrimiento fetal y muerte fetal. MANEJO MANEJO MANEJO MANEJO 5 4 BIBLIOGRAFIA  Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción de la Sociedad Española .2004.  Obstetricia de Alto Riesgo. CIFUENTES B, Rodrigo. Bogotá: Distribuna, Sexta edición 2006.  J A. Usandizaga y P De la Fuente: Vulvovaginitis. En tratado de Obstetricia y Ginecología. MC. Graw. Hill Interamericana 1998; Vol II.  SCOTT, James R. et al (ed.) Danforth: tratado de obstetricia y ginecología. 8ª ed. México: Mc Graw Hill-Interamericana. 5 5 1. Glucocorticoides Pauta utilizada Batametasona( 1ª opciòn) 12 mg/24 horas IM, 2 dosis. Dexametasona (2ª Opciòn) 5 mg/12 horas IM, 4 dosis. Indicaciones (28-34 semanas) 1. Amenaza de parto prematuro 2. Preeclampsia 3. Hipertensión crónica 4. Crecimiento intrauterino retardado 5. Rotura prematura de 6. membranas 7. Isoinmunización Rh 8. Diabetes Pruebas de madurez pulmonar fetal PROTOCOLO DE MADURACIÓN PULMONAR FETAL 5 6 Obtención de las muestras: 1. Localización de la placenta por ecografía 2. Amniocentesis transabdominal 3. En ruptura prematura de membranas, el líquido también , puede preceder del pool vaginal. Realización: 1. No centrífugar. 2. Conservar la muestra a - 20ºC. 3. No debe tener contaminantes como sangre o meconio ya que interfiere con la identificación de surfactante en el líquido amniótico. Métodos de valoración 1. Métodos bioquímicos - Polarización de fluorescencia: los resultados indican mg de fosfolípidos respecto a gramos de albúmina. La incidencia de falsos (+) es muy alta por lo se usa sólo para screening - Contaje de partículas: método de screening. Valor predictivo positivo bajo - Cuantificación de fosfolípidos: cuantificación de lecitina, esfingomielina y otros fosfolípidos de origen pulmonar por cromatografía. No se altera ante la presencia de sangre o meconio. 1. Métodos biofísicos: - Test de Clements: sensibilidad 95% y especificidad 75% Utillaje Material de vidrio; rotavapor, cubetas cromatográficas, estufa de calor seco y espectrofotómetro. 5 7 Mecanismo de acción de los Glucocorticoides El mecanismo de acción de los Glucocorticoides se fundamenta en la presencia de una proteína citoplasmática receptora de estos esteroides, a nivel de los neumocitos tipo II del alveolo fetal, que actúan como coenzima para inducir la actividad de la fosfotransferasa de colina, proceso básico en la síntesis de surfactante pulmonar, sustancia compleja formada por fosfolípidos. Conclusiones sobre inducción de madurez pulmonar fetal: - Reduce síndrome de dificultad respiratoria - Reduce el 35% de mortalidad neonatal - Reduce el 50% hemorragia intraventricular - Reduce el requerimiento de O2 en el periodo neonatal. - Aplicado entre la semanas 24 a 28 disminuye significativamente la prevalencia de hemorragia intraventricular Bibliografía: 1. Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción de la Sociedad española de ginecología y obstetricia. 2004. 2. OBSTETRICIA CLÍNICA, Llaca V, edición 2000, capítulo 7; Pág, 93-94. 3. OBSTETRICIA, Schwarcz R, editorial El ateneo. 2003, Págs. 223-227. 4. Obstetricia de AltoRiesgo. Rodrigo Cifuentes. Sexta Edición. 2006. 5 8 Óbito fetal comprende los fetos muertos que al nacer pesan 500 g. o más o que su edad gestacional sea superior a las 21 semanas de amenorrea, o que muestran una longitud corporal (corona-talón) de 25 cm. o más y que su muerte se produzca antes del inicio del parto. Se le llama muerte fetal intermedia a la que ocurre entre las 20-28 semanas y tardía a la ocurrida entre las 28 a 42 o mas semanas. Etiopatogeni a Reducción del aporte de oxígeno al feto Aporte calórico insuficient e Desequi li-brio del metaboli s-mo de glúcidos y acidosis Hiperter- mia , toxinas bacteriana s y parasitosis Intoxicaci o-nes maternas, traumatis- mos Malforma- ciones congénitas, alteraciones de la hemodina- mica fetal (gemelos univitelinos) Sintomatología y diagnóstico Signos funcionales: No se perciben movimientos fetales por 12-24 horas. Disminución o ausencia de síntomas y/o signos como nauseas vómito, hipertensión, albuminuria) Paraclínicos: *ecografía: diagnóstico precoz y exacto: Doppler. *Radiología: hay 3 signos: +deformación del cráneo +curvatura y torsión de la columna +presencia de gas en el feto *líquido amniótico: puede estar meconiado, o sanguinolento Signos locales: en los senos hay secreción calostral, sangrado leve y oscuro por vagina, el feto se vuelve blando a la palpación, fetocardia (-), puede haber detención y/o disminución de la altura uterina, bajo peso corporal, entre otros... Reducción de la perfusión útero placentari a Protocolo de óbito fetal Peso bajo: 15.7%, RCIU: 11.4%, Anencefalia: 3.9%, Genopatías: 2.7%, circular de cordón: 2%, Fetopatía diabética: 1.6%, Hipoplasia pulmonar: 1.2%, hemólisis: 1.2%, mielomeningocele: 2% Enfermedades maternas: Enf. Hipertensiva del embarazo: 20.7%, cardiopatías: 16.7%, RPM 13%, Infección urinaria: 12%, diabetes: 11.3%, desprendimiento de placenta NI: 6%, LES: 4% 5 9 Evolución Si la causa fue un trauma, generalmente se produce un hematoma retroplacentario y se puede desencadenar el trabajo de parto. La expulsión es igual a la del feto vivo. Si es por otra causa, generalmente el óbito queda retenido; el 80% de los casos es expulsado en los 15 días siguientes a la muerte. Hemorragias por coagulopatìas Infección ovular Trastornos psicológicos Repetición del cuadro Complicaciones Tratamiento Es indicación absoluta e inmediata de evacuación del útero si: - membranas rotas y/o sospecha o evidencia de infección ovular. - Cuando el nivel de Fibrinógeno descienda por debajo de 200 mg% - Estado emocional materno alterado. Previo a la evacuación uterina: - dx seguro y confiable de muerte fetal. - Examen físico general - Laboratorios (Hb, Hto, leucocitos, Fibrinógeno, plaquetas) - Se debe contar con 1000 ml de sangre fresca tipificada y Fibrinógeno suficiente. Inducción del parto: - Aplicación local de prostaglandinas E2: óvulos de 10 mg en el fondo de saco cada 6 horas. La dosis se puede aumentar hasta 20 mg c/6 horas. - Misoprostol: se comienza con 50 mcg c/6 horas, se puede aumentar la dosis hasta 100 mcg por vez. - La oxitocina se puede usar ante el fracaso de los 2 fármacos anteriores a grandes dosis. 6 0 Estudios de antecedente patológico y de la evolución del embarazo Feto macerado Feto malformado Antecedentes de feto malformado Cariotip o Estudio cromosómico en tejido placentario Anormal Consejo genético Test de sobrecarga oral de glucosa. Test sexológicos (TORCH, lúes, listeriosis). cultivos para etiología infecciosa ( tejido pulmonar/hepático) determinar presencia de anticuerpos antifosfolípido (lupus y anticardiolipina) Test de KLEIHAUER- BETRE (demostrar transfusión feto- materna) Bibliografía: OBSTETRICIA, Schwarcz R, editorial El ateneo, 2003. Tratado de Ginecología y Obstetricia.Sociedad española de ginecología y obstetricia.2004. Obstetricia clínica, Llaca V, edición 2000, capítulo 24; Pág, 315-316. Óbito fetal Estudio histopatológico del feto y la placenta Feto no mal formado Patología obstétrica Causa desconocida Exploración del feto al nacimiento 6 1 Tratamiento Penicilina Benzatina; 2,4 millones de UI IM, dosis única. Penicilina Procainica: 600.000 UI IM/dia, por 8 días. Evolución Serológica S I F I L I S No No Repetir en 3 semanas Evolución Serológica Lesión Primaria Si Confirmación Inmunofluorescencia Directa Visión en Campo Oscuro Si Periodo Secundario Periodo de Latencia V.D.R.L No Si FTA - ABS Enfermedad Tratamiento Penicilina Benzatina; 2,4 millones de UI IM, durante 3 semanas. Penicilina Procainica: 600.000 UI IM/dia, por 15 días. Si Falso Positivo Reagínico No Reaccion deJ arisch- Herxheimer 6 2 Tratamiento Sífilis inicial asociada a serología HIV positivo, administrar:  Penicilina-benzatina, 2,4 millones UI. Intramuscular/semana durante 3 semanas.  Penicilina-procaína, 1,2 millones diarios durante 10/14 días. En caso de Neurosífilis, administrar:  Penicilina sódica, 2-4 millones UI. Endovenosa cada 4 horas durante 10 días. En la gestante, administrar:  La misma pauta terapéutica que en la no gestante. * El tratamiento antes de la 20 semana de embarazo elimina la posibilidad de sífilis congénita. En pacientes alérgicas a la Penicilina se administra como medicación alternativa:  Sífilis inicial o Eritromicina, 500 mg oral 4 veces al día 15 días; o o Tetraciclina, 500 mg oral 4 veces al día 15 días; o o Doxiciclina, 100 mg oral 2 veces al día, 2 semanas.  Sífilis tardía: o La misma medicación durante 4 semanas. o En la mujer gestante no debe administrarse Tetraciclina.  El tratamiento de elección es siempre penicilina benzatinica y se deberá desensibilizar a la paciente con la orientación de un alergólogo. S I F I L I S 6 3 Evolucion Serologica Practicar pruebas serológicas reagínicas (VDRL) a los 3, 6 y 12 meses hasta observar respuesta serológica. Si la serología HIV es positiva las pruebas serológicas se realizan al 1, 2, 3 meses, repitiéndolas cada 3 meses hasta que se consiga una respuesta serológica. En la sífilis de más de un año debe repetirse la serología a los 24 meses. Respuesta Serológica Significaría la curación de la paciente, y se produce cuando la caída del título de anticuerpos reagínicos es, al menos, de 1/4 de la original (2 tubos de dilución). Suele producirse a los 3 meses en la sífilis primaria y a los 6 en la secundaria. Después del tratamiento adecuado en la sífilis primaria, el VDRL se negativiza a los 2 años, y en la secundaria pueden quedar títulos positivos menores de 1/8 en el 25% de los casos curados. Las titulaciones persistentemente elevadas o que aumenten indican un fracaso terapéutico o una reinfección, en cuyo caso debe procederse a nuevo examen de la paciente y posiblemente a estudio del LCR. Reacción de Jarisch-Herxheimer Pocas horas después de comenzar el tratamiento, puede aparecer una reacción consistente en fiebre, taquicardia, escalofríos, mialgia, cefalea y vasodilatación con ligera hipotensión; suele ser de poca repercusión en el individuo adulto; en las gestantes puede ocasionar contracciones uterinas acompañadas de taquicardia fetal o de deceleraciones. Se trata con antipiréticos y reposo. 6 4 BIBLIOGRAFIA - Danforth, Tratado de servicio de obstetricia y ginecologia. Octava edición, 2000. - Obstetricia de Willians. Cuarta Edición. 1996 - Tratado de Ginecología, Obstetricia y Reproducción de la Sociedad Española de ginecología y obstetricia. Editorial Panamericana. 2004 - Texto de Obstetricia y ginecología. Sociedad Colombiana de Obstetricia y ginecología. Editorial Distribuna. Primera Edición.2004 - J.A. Usandizaga. Tratado de Ginecología y obstetricia. McGraw-Hil Interamericana. 2da Edición.2004 - Obstetricia de Alto Riesgo. Rodrigo Cifuentes. Sexta Edición. 2006. 6 5 6 6 RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO R.C.I.U. o C.I.R. 1. DEFINICIÓN: Feto que no logra alcanzar su potencial de crecimiento a una edad gestacional dada debido a uno o más factores causales. Por consenso actual se ha elegido el percentilo 10 como límite inferior para discriminar aquellos fetos con el riesgo de presentar R.C.I.U o C.I.R. y consecuentemente un aumento significativo en la morbimortalidad. 2. EPIDEMIOLOGIA 6 – 30% en países en vía de desarrollo 4 – 8% en países desarrollados La tasa de moratilidad fetal es un 50% mayor que la tasa de mortalidad neonatal general (mayor en simétricos). Las anormalidades congénitas se incrementan en un 10 – 30% La morbilidad perinatal es mayor por: Asfixia intraparto Hipoglicemia Hipocalcemia Hipotermia - 6 7 FETALES UTEROPLACENTARIOS MATERNAS 3. ETIOLOGIA TRES FACTORES ANOMALIAS CROMOSÓMICAS Trisomía 18 y 21 ANOMALIAS CONGÉNITAS Acondroplasia Cardiopatia INFECCIONES CONGÉNITAS Citomegalovirus Toxoplasmosis Rubeola Malformaciones uterinas Miomatosis Insuficiencia placentaria Alteraciones estructurales: Placenta previa Arteria umbilical única Placenta bilobulada Infartos Inserción velamentosa del cordón Constitucionales: Raza, edad, peso al inicio del embarazo y talla Socioeconómicos: Desnutrición, trabajo con gran esfuerzo físico y bajo nivel social Hábitos: Tabaquismo, alcoholismo, cocaína Enfermedad materna: Infecciosas: clamidia, toxoplasma, TBC, varicela, herpes, bacteriuria asintomática Vasculares: Hipertensión, diabetes Del colágeno – Cardíacas – pulmonares - anemia. Ambientales y fármacos: Altitud mayor de 3.000 mts, tetraciclina, Anticonvulsionantes, warfarina. 6 8 4. CLASIFICACIÓN TIPO I – SIMÉTRICO O INTRÍNSECO TIPO II ASIMÉTRICO O EXTRINSECO - 20 al 30% - La agresión ocurre en el primer periodo de crecimiento fetal. - Causas: Anomalías cromosómicas Infecciones fetales - Armónico - 70 – 80% - Desproporcionado o tardío o disarmónico - La insuficiencia uteroplacentaria es el mecanismo básico de su origen - La afectación de talla o perímetro cefálico es mínima o no existe. - Causa: Enfermedad hipertensiva del embarazo – neuropatía crónica - Mayor morbilidad perinatal 6 9 CLÍNICO ECOGRÁFICO HISTORIA CLÍNICA: - Anamnesis: F.U.M. - Factores de riesgo - Ganancia de feto materno - Medición de altura uterina y su seguimiento con curvas de percentiles - Método más eficaz: - Se basa en: - Características de la placenta - Cantidad de líquido amniótico - Determinación de la edad gestacional y peso fetal - Control del crecimiento de biometrías fetales: La circunferencia abdominal es el parámetro más utilizado ya que predice con mayor precisión el RCIU. - Flujometría uteroplacentaria y fetal 5. DIAGNÓSTICO SE BASA EN: - Conocimiento de la edad gestacional temprana - Determinación del peso fetal 7 0 6.1. PREVENTIVO 6.2. CLÍNICO a) Antenatal: Mejoramiento de las condiciones: Físicas, nutricionales, psíquicas y abandono de hábitos b) Identificación precoz de gestantes con factores de riesgo para RCIU. c) Diagnóstico precoz de enfermedades maternas relacionadas con RCIU d) Fármacos (Aspirina) PAUTAS: a) Diagnóstico precoz de RCIU b) Descubrir la causa y si es posible hacer tratamiento etiológico. c) Aplicar medidas terapéuticas inespecíficas: - Disminución de la actividad física - Reposo en decúbito lateral izquierdo d) Evaluar bienestar y madurez fetal e) Establecer el momento y la vía más apropiada del parto 6. MANEJO 7 1 6.2. –d) Evaluar bienestar y madurez fetal a) Perfil biofísico: - A partir de la semana 26 - Dos veces por semana b) Flujometría Doppler: Dos veces por semana c) Monitoreo fetal: Cada 24 horas Nota: La frecuencia puede variar de acuerdo a la severidad del RCIU 7 2 6.2. e) Terminación del embarazo y vía del parto Depende de: 1. Edad gestacional – Madurez fetal 2. Pérdida del bienestar fetal Feto al término: Interrupción del embarazo Vía del parto: Vaginal o cesárea. Depende de condición fetal y situación obstétrica Feto inmaduro con bienestar fetal 1. Conducta expectante: Maduración pulmonar a partir de las 26 semanas hasta la semana 34 Betametasona 12 mg/día/ 2 dosis IM (dosis única) y valoración del bienestar como se describió anteriormente (6.2. d). 2. Terminación del embarazo: Feto maduro o pérdida del bienestar fetal 3. Se prefiere cesárea en caso de prematurez extrema (32 semanas o menos). Feto inmaduro con pérdida de bienestar fetal Cesárea inmediata 7 3 BIBLIOGRAFIA AHUED AHUED, J. Roberto. Ginecología y Obstetricia aplicadas. 2ª. Edición. México: Manual Moderno. 2.003. Pág. 373 CIFUENTES B., Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo. Sexta edición. Bogotá: Distribuna. 2006. Pág. 387 USANDIZAGA BEGUIRISTAÍN, José Antonio. y DE LA FUENTE, Pedro. Tratado de Obstetricia y Ginecología. 2ª. Edición. Madrid: McGraw-Hill. 2.004. Pág. 335 – 348. 7 4 . Etiología: - Hemorragia Transplacentaria feto-materna o Amenaza de Aborto o Placenta Previa o Desprendimiento Prematuro de Placenta - Transfusión de componentes sanguíneos - Transplantes de órganos y tejidos - Hemoterapia Intramuscular - Muerte Fetal - Embarazo Múltiple o Embarazo Ectópico - Iatrogenia o Amniocentesis - Cordocentesis o Legrado - Intercambio de Sangre y Jeringas - Esto puede Suceder: o Antes o Durante  Embarazo - Puede desencadenar o Enfermedad Hemolítica Perinatal o Eritroblastosis Fetal - Factores que empeoran el pronostico fetal: o Fenotipo Rh – Eritrocitos Fetales o Incidencia y cuantía de Hemorragia feto - madre o Genero del niño o Compatibilidad ABO entre madre - feto Proceso por el cual la madre desarrolla anticuerpos anti-Rh, en respuesta al contacto con el antígeno Rh presente en el feto. En la mayoría de los casos el antígeno Rh es la causa de la patología, pero también otros antígenos del sistema Rh pueden originar este problema. Isoinmunizacion Rh 7 5 Seguir el embarazo con análisis del líquido amniótico y Cordocentesis Primer embarazo inmunizado y sin historia de niños con Eritroblastosis Seguir con los títulos de anticuerpos en la primera visita y luego cada 4 semanas Titulo de anticuerpos siempre < 1: 16 Títulos de anticuerpos > 1:16 en cualquier momento antes de 36 semanas Parto a término (38- 40 sem), esperar niño normal o levemente afectado Titulo de anticuerpos < 1:16 hasta las 32 sem. Y elevados significativamente a las 36 sem. Repetir en 1 sem Glucocorticoides y parto o TIU* dependiendo del caso Historia de niños con ertitroblastosis o más de un embarazo inmunizado Bilirrubina elevada Amniocentesis para DO* 450 PG e índice L/E Bilirrubina baja Pulmones maduros TRATAMIENTO DE LA EMBARAZADA RH NEGATIVA INMUNIZADA Historia obstétrica Parto Pulmones inmaduros 7 6 Rh Negativo Niño no incompatible, no sensibilizante para la madre. Rh Positivo Hemoclasificación, Coombs Directo en sangre de cordón umbilical Vigilancia Posparto Administrar 300 µgrs Gammaglobulina Hiperinmune a la madre. Dentro de las 72 horas posparto INDICACION DE GAMAGLOBULINA HIPERINMUNE 1. Niño Rh (+) con Coombs directa (-) 24 y 72 hrs. posparto. 2. Aborto inducido o espontáneo, embarazo Ectópico, mola hidatiforme excepto en marido Rh (-) 3. Amniocentesis, Biopsia de vellosidades coriales, Cordocentesis excepto en marido Rh (-) 4. Hemorragia Transplacentaria masiva 5. Hemorragia de la segunda mitad del embarazo, a menos que el marido sea Rh (-) 6. Si no se administro gammaglobulina durante las 72 hrs. posparto puede administrarse 4 semanas después 7 7 BIBLIOGRAFIA 1. Harman C. Ultrasound in the management of the alloimmunized pregnancy. In Fleischer A, Manning F, Jeanty P, Romero R, eds. Sonography in Obstetrics and Gynecology. Principes and Practice. Fith edition. Appleton and Lange. 1996. 2. Huang CH, Reid ME, Chen Y, Coghan G, Okubo Y. 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Tratado de ginecología , Obstetricia y Medicina de la Reproducción. Editorial Panamericana. 2004 9. Obstetricia de Alto Riesgo. Rodrigo Cifuentes. Editorial tribuna. Sexta Edición. 2006. 7 8 Diagnostico - Anamnesis - Visualización de salida de liquido por genitales externos o el examen con especulo seco, estéril, con escape de liquido por orificio cervical (prueba de Tarnier, Valsava) - Tacto vaginal para valorar cambios cervicales * - Papel de nitracina para ph, que cambia de amarillo a azul intenso (ph ácido a uno alcalino) - Prueba de “la imagen en helecho” se toma muestra de fondo vaginal y se deja secar en un portaobjetos - Frotis secreción vaginal para detectar: células naranja, índice L/E, presencia de fosfatidil glicerol - Ecografía doppler para evaluar ILA y Bienestar fetal Embarazo < de 24 semanas Hemograma, PCR, TP, TPT, Fibrinógeno, cultivo endocervical** Óbito fetal Hospitalizar Feto vivo Maduración cervical e inducción hacer tacto vaginal LEV Hemograma completo y PCR (diario), VSG P. Orina con urocultivo, Eco Doppler obstétrica (ILA y bienestar fetal), cultivo endocervical, Vigilancia rigurosa de signos de infección Antibiótico terapia*** Demostración de signos de infección y/o ausencia de bienestar en madre o feto Si No Desembarazar Actitud expectante Rompimiento espontáneo de las membranas fetales antes del inicio del trabajo de parto y después de la semana 20 de gestación 7 9 Embarazo de 24-34 semanas Hospitalizar Óbito fetal Feto vivo - Cultivo endocervical - Antibiótico terapia*** - Desembarazar LEV, Hemograma completo y PCR diario, VSG, parcial de orina por sonda, urocultivo, monitoreo fetal, Eco Doppler obstétrica, cultivo endocervical Demostración de signos de infección en madre o feto y evaluación de bienestar fetal* Si No Maduración pulmonar Betametasona 12 mg. cada 24 horas x 2 días Desembarazar Úteroinhibir si hay actividad uterina hasta obtener maduración pulmonar fetal: 1º opción: Nifedipino tab. 10 mg v.o. c/6 hrs. No pasar de 120 mg/día, previa hidratación. 2º opción: Sulfato de magnesio se inicia con una carga de 4 gr. En 250 ml de DAD al 5%, pasar IV por 30 min., luego continuar 1gr. por hora en los LEV ***** Hemograma, PCR, TP, TPT, Fibrinógeno Trabajo de Parto Infección Sufrimiento Fetal Actitud expectante Antibiótico terapia Maduración pulmonar 8 0 Embarazo > de 34 semanas Hospitalizar Óbito fetal Feto vivo Interrupción del embarazo (definir vía de parto de acuerdo a condiciones maternas y fetales) Hemograma, PCR, TP, TPT, Fibrinógeno (por riesgo de CID) LEV, Hemograma, VSG, parcial de orina por sonda, urocultivo, monitoreo fetal, Eco Doppler obstétrica, cultivo endocervical >6 horas <6 horas Antibióticoterapia*** No antibióticos *Criterios de Gibb -Leucocitos>15.000 - PCR > 6 - Taquicardia materna>100 - Taquicardia fetal>160 - Leucorrea fétida - Sensibilidad uterina - Fiebre > 37.8 ºC Antibióticoterapia*** ANTIBIOTICOTERAPIA - Cefalotina 2gr IV cada 6 horas - Ampicilina 1gr IV cada 6 horas - Eritromicina 250mg cada 6 horas 8 1 BIBLIOGRAFIA 1. Munson LA, Graham A, Koos BJ, Valenzuela GJ. Is there a need for digital examination in patients with spontaneous rupture of the membranes? Am J Obstet Gynecol 1985;153:562-3. 2. Mercer BM, Arheart KL. Antimicrobial therapy in expectant management of preterm premature rupture of the membranes. Lancet 1995;346:1271-9. 3. Egarter C, Leitich H, Karas H, Wieser F, Husslein P, Kaider A, et al. Antibiotic treatment in preterm premature rupture of membranes and neonatal morbidity: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1996;174:589-97. 4. Mercer BM, Miodovnik M, Thurnau GR, Goldenburg RL, Das AF, Ramsey RD, et al. Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes. A randomized controlled trial. JAMA 1997;278:989-95. 5. Harding JE, Pang J, Knight DB, Liggins GC. Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes? Am J Obstet Gynecol 2001;184:131-9.Ç 6. Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes. NIH Consens Statement 1994;12:1-24. 7. Vidaeff AC, Doyle NM, Gilstrap LC III. Antenatal corticosteroids for fetal maturation in women at risk for preterm delivery. Clin Perinatol 2003;30:825-40,vii. 8. Obstetricia de Alto Riesgo. Rodrigo CIfuentes. Editorial Distribuna 2006. 8 2 DEFINICIONES:   Hipertensión en el embarazo: TAD> o igual a 110mmHg en 1 sola ocasión o TAD> 99mmHg en 2 o mas ocasiones consecutivas con una diferencia mínima entre ambas de 4 h. Hipertensión grave: TAD 120mmHg en 1 sola ocasión o TAD> 110mmHg en 2 o mas ocasiones consecutivas con una diferencia mínima entre ambas de 4h.  Proteinuria en el embarazo: normal es de 5 y 15 mg en 24 h. Proteinuria total en 24h de 300gr o mediante 2 muestras urinarias recogidas con un intervalo mínimo de 4h, obtenidas por micción espontánea o sonda: - 1 gr. de albúmina /10 más de 2+ mediante tiras reactivas o test "frío" de ac. sulfosalicílico - 300 mgr de albúmina /l o 1+ mediante tiras reactivas si la densidad es < 1030 y el pH < 8.   Edemas en el embarazo: Retención de líquidos objetivada por aumento de 1 Kg de peso en un tiempo igual o inferior a 1 semana. EPIDEMIOLOGIA: - Primera causa de mortalidad en mujeres en edad reproductiva. - Segunda causa de mortalidad perinatal. - Complica el 10% de los 1eros embarazos. - Responsable del 40% de los partos prematuros. - Incidencia 6-10% de todos los embarazos (III trimestre). - Se presenta en un 37% de las pacientes que presentan toxemia previa si ocurrió en el 3er trimestre y en un 64% si fue en el 2° trimestre. FACTOR DE RIESGO Nivel evidencia - Primigestante. - Multigestante con: a. Antecedentes de preeclamsia en gestaciones anteriores. b. 10 años o mas desde el último parto. - Edad <21 años o > o igual a 35 años. - IMC> o igual a 35 - Antecedentes personales o familiares de Preeclampsia. - Rango de PAD > o igual a 80mmHg. - Rango de proteinuria > o igual 300mg/24h - Embarazo múltiple - Condiciones preexistentes: a. Hipertensión arterial. b. Nefropatía. c. Diabetes. d. Anticuerpos antifosfolípidos. - Polihidramnios. - Retención patológica de líquidos. - Hiperuricemia. - Estados nutricionales carenciales B B B B B B B C B TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO 2. PREECLAMPSIA (toxemia, hipertensión proteinurica del embarazo): síndrome multisistémico después de la semana 20 de gestación. En una mujer previamente normotensa, sin edema o proteinuria patológicos. TAD> o igual 90mmHg en 2 tomas con 6 horas de diferencia. Proteinuria > o igual 300mg/l en 24 h. En algunas pacientes, hay además alteraciones en los mecanismos de coagulación sanguínea y en el funcionamiento hepático. 1. HIPERTENSION GESTACIONAL (hipertensión inducida en el embarazo): aumento de la PA que se produce durante la gestación, en el trabajo de parto o puerperio inmediato, sin ningún otro signo de preeclampsia o hipertensión crónica. El diagnóstico se hace una vez descartado la presencia de proteínas en orina de 24 h. HIPERTENSION TRANSITORIA (HTE): Aumento de la presión usualmente al final del embarazo, en el trabajo de parto o puerperio inmediato sin ningún otro signo de preeclampsia o hipertensión crónica sinónimo de hipertensión gestacional e hipertensión inducida por el embarazo no proteinurica. 8 3 Diagnóstico diferencial de los trastornos hipertensivos del embarazo (THE) HALLAZGOS PREECLAMPSIA HIPERTENSION CRONICA Edad Gravidez Historia de hipertensión Proteinuria mayor de 300 mg/l Fondo de ojo Acido Úrico Calcio en orina de 24 horas Presión arterial posparto Riesgo de hipertensión crónica Instauración de la HTA A menudo menor de 20 años Normalmente primigrávida No Presente Exudados Mayor de 5,5 mg/dl Menor de 100 mg/dia Normal a las 6 semanas No Después de la sem. 20 Usualmente mayor de 30 años Primi o multigrávida Puede estar presente Usualmente presente Signo de Gunn (venas ensanchadas que al ser cruzadas por arterias dan apariencia de interrupción de su continuidad) menor de 5,5 mg/dl mayor de 200 mg/dia Hipertensión persistente Alto en primigravidas Antes de la sem. 20 CLASIFICACION 2. ECLAMPSIA: Presencia de convulsiones tónico clónicas generalizadas sin aura y/o coma en ausencia de patología preexistente cerebral en una paciente con preeclampsia. 3. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA (HAC): Antecede al embarazo y se detecta antes de la semana 20 de gestación o en la 2ª mitad del embarazo y persiste mas allá de doce semanas después del parto. 4. HAC CON PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA. 8 4 Ritmo circadiano de la TA Edemas Incremento de peso Alterado Moderados-intensos Excesivo Normal Escasa intensidad Normal CLASIFICACION LEVE: TA: PAS Y PAD menor de 160/110. Proteinuria > o igual 300mg/24h o 1+ con tira reactiva. Aumento de Peso menos de 2 Kg por semana. Edema MsIs 12 horas de reposo. SEVERA: TA: PAS Y PAD mayor o igual 160/110. Proteinuria > o igual 5g/24h o 3+ con tira reactiva en dos tomas com 4 horas de diferencia Aumento de Peso menos de 2 Kg por semana. Edema en extremidades y cara. SOSPECHA O CONFIRMACION PREECLAMPSIA EVALUACION MATERNA Y MANEJO - Hospitalizar. - Nada Vía Oral hasta definir conducta. - Indicadores de interrupción del embarazo: - Edad gestacional 34 sem o mas y a cualquier edad gestacional en la cual existan situaciones como: - HTA severa (PAS y PAD> 160/110mmHg) - Trombocitopenia (<100000) - Disfunción Renal - Signos o síntomas de inminencia de eclampsia - Evidencia de deterioro fetal - LEV: SSN 0.9% 40cc/Kg. Pasar la mitad en las 1eras 6h y el resto en 18h. Si hay sospecha de edema pulmonar disminuirlos a 60 mlxhora - Control de TA: HIDRALAZINA (elección porque disminuye la PA de manera controlada) Amp 20 mg llevar a 4 ml con una concentración de dilución 20mgx4ml = 5mgxml, con aplicación EV 1-2 ml, administre bolos cada 20 -30 min, hasta lograr cifras diastolicas de 90 mmHg, máximo 30 mg inicial. NIFEDIPINO 10-20 mg VO repetir en 20´si es necesario y continuar con 10-20 mg c/6h VO, sin pasar de 180mg en 24h.. - Paraclínicos: - Hemograma con recuento de Plaquetas - Hemoclasificacion - BUN, Creatinina - Acido Urico, - Proteinuria en 24 h - Enzimas hepáticas: ALT, AST - LDH - Monitoreo fetal, Ecografía Obstétrica doppler. - Control de líquidos administrados y eliminados DEFINICIÓN: Aparición gradual de hipertensión, proteinuria y edemas después de la semana 20 de gestación EVALUACION FETAL Cambios indicativos de deterioro Fetal Ecografía - Crecimiento fetal DBP-PA-LF - Volumen del líquido amniótico - Grado de maduración placentaria - Perfil biofísico fetal Monitoria - PNE+EVA - PTC Amniocentesis - Prueba de Clements o relación L/E Ultrasonografía Doppler - Relación S/D en A.U. RCIU Indice <7cm III (en pretérmino) <6/10 No reactiva Positiva >2 (en pretérmino) >2.6 DBP= diámetro biparietal fetal. PA= perímetro abdominal fetal. LF: long. Del fêmur fetal. PNE+eva= prueba de no estrés con estímulo vibroacústico. PTC= prueba de tolerancia fetal a las contracciones uterinas inducidas o espontáneas. L/E= lecitina/esfingomielina. S/D= sístole/diástole. AU=arteria umbilical 8 5 Complicaciones de la Preeclampsia Fármacos antihipertensivos en embarazo Indicados (HAC) Contraindi MANEJO EXPECTANTE - EG: menor de 34 semanas. - PAD < o igual a 100mmHg. - Ausencia de signos o síntomas de inminencia de eclampsia. - Eliminación urinaria mayor de 30cc/h. - Pruebas de función renal, hepáticas y plaquetas normales. - Pruebas de bienestar fetal normales (PNS, EVA, Ecografía con PBF). - Betametasona 12mg IM. Repetir dosis en 24 horas. - A las 72 horas se considera que existe maduración pulmonar y se procederá a la inducción con oxitocina INDICACIONES DE PARTO VAGINAL - Trabajo de parto espontáneo que progrese adecuadamente - Monitoreo fetal reactivo - Cuello maduro - Feto muerto - Multigestante - Embarazo mayor de 34 semanas o menor de 26 semanas - Enfermedad no severa. Intervención - Abreviar el expulsivo - Amniotomía precoz - Monitoreo fetal intraparto clínico y/o electrónico. INDICACIONES DE CESAREA - Cuello uterino inmaduro - Deterioro rápido de la condición materna - Abruptio de Placenta - Primigesta con presentación flotante - Oligohidramnios severo - Sospecha de compromiso hepático (hematoma subcapsular) - Inestabilidad neurológica - Distocias de presentación fetal - Sufrimiento fetal. - Eclampsia - Síndrome de HELLP - Accidente cerebrovascular - Edema pulmonar - Ruptura hepática espontánea - Insuficiencia Renal - Abruptio de Placenta - Alteraciones electrolíticas - Colapso circulatorio (posparto) - Alteraciones visuales º Inhibidores de la ECA: captopril, enalapril, lisinopril. º Vasodilatador periferico: diazóxido. º Antagonista adrenergico: prazosín, trazosín. º Agonista receptor adrenergico: clonidina. º Diuretico: hidroclorotiazida. º Bloqueadores de la hormona adrenergica: reserpina. º Agonistas de receptores alfa2 adrenergicos: metildopa. º Antagonistas alfa 1 mas bloqueadores(no selectivos): labetalol. º Vasodilatadores arteriolares: hidralazina. º Bloqueadores de canales de cálcio : Nifedipina. 8 6 DEFINICIÓN: Presencia de convulsiones tónico-clónicas generalizadas sin aura y/o coma en ausencia de patología preexistente cerebral en una paciente con pre-eclampsia CLASIFICACION De acuerdo al momento de aparición De acuerdo a la evolución clínica y compromiso neurológico ANTEPARTO: Antes del comienzo del trabajo de parto INTRAPARTO: Durante el trabajo de parto POSTPARTO: En las primeras 48hrs del puerperio TARDIA POSTPARTO: Hasta de 10 días del posparto TIPICA: Signos y síntomas característicos. Aparición después de la semana 24 o 48 hrs después del parto. ATIPICA: Aparición súbita sin signos premonitorios antes de las 24 semanas. COMPLICADA O CRITICA: Accidente cerebrovascular isquéico o hemorrágico, síndrome de hipertensión endocraneana y edema cerebral. TRATAMIENTO OBJETIVOS: Prevenir convulsiones Control de hipertensión Interrupción del embarazo CONVULSIONES SUBINTRANTES Sulfato de Magnesio 2-4 grs em 5-10 min. Fenobarbital: 200mg IV pontecializa el Sulfato de Mg. Diazepam 10mg IV lento. Pentotal 100mg IV em bolo Intubación y anestesia general Continuar com Sulfato de Mg por 48 hrs después de la última convulsión. ECLAMPSIA - Hospitalizar en UCI - Permeabilizar vía aérea - Paciente en decúbito lateral - Oxígeno con cámara facial con o sin reservorio a 8-10 L/min. - Sonda vesical (control de LA-LE) - Sulfato de Mg 4-6 grs, pasar de 15- 20´. Dosis de mantenimiento de 2 grs/hr en DAD al 5%. Pasar en bomba de infusión. - Disminuir TA con: HIDRALAZINA bolos de 5-10mg cada 15 mins. NIFEDIPINO 10-20mg VO cada 30 mins (50mg/r max) o LABETALOL 20- 40mg IV cada 15 mins. - SSN 0.9% 1000cc/hr por três horas. Luego de 125-150cc/hr 8 7 INMINENCIA DE ECLAMPSIA - Cefalea en casco. - Epigastralgia y/o dolor en barra. - Fosfenos, acúfenos, tinitus, escotomas, diplopía, amaurosis, visión borrosa. - Vértigo. - Excitaxión psicomotora (irritabilidad). - Somnolencia. - Acrocianosis. - Hiperreflexia. PREVENCION Y CONTROL DE CONVULSIONES - Sulfato de Magnesio IV: - Dosis Inicial: 4-6g Se diluyen 2 o 3 amp en 100ml de líquidos IV durante 20 a 25 min. - Mantenimiento: 8g (4 ampollas) en 500cc de DAD 5% para infusión continua a 1- 2g/hora. En un tiempo de 8 horas SIGNOS DE INTOXICACION - Desaparición del reflejo rotuliano - Desaparición de reflejos cutáneo abdominales - Depresión respiratoria - Paro respiratorio - Paro Cardiaco - Descenso de TA mayor al 20% - Eliminación urinaria menor de 30cc/hora. - FR: 15 por minuto o menos. ANTIDOTO Gluconato de Calcio al 10% 10 ml IV pasar en 3 min. EFECTOS DEL SULFATO DE MAGNESIO - Prevención de las convulsiones. - Hipotensión leve (transitoria) - Disminución de la contractibilidad uterina (leve) en dosis (3gxh), efecto tocolitico en el parto pretérmino. - Incremento de la hormona paratifoidea y de vitamina D.(madre y feto) - Disminución de los niveles materno-fetales de calcio. - Potenciación de los relajantes musculares. (utilizados en anestesia general) - En el feto: disminución de la variabilidad de la frecuencia cardiaca. - En el neonato: hipermagnesemia (pasajera) e hipotonía 8 8 MANEJ O Preeclampsia leve Preeclampsia severa TAS menor 160 y/o TAD menor 110 Proteinuria menor de 5 gr Organo blanco (-) y laboratorios (-) PRETERMINO: Observación Cada semana: Evaluación materna (TA, proteinuria, pruebas hepaticas, y renales). Evaluacion fetal (PNE, ILA, RCIU) TERMINO: INTERRUPCION - Hospitalización - MgSO 4 parenteral por 24 h - Antihipertensivos si TAD mayor de 110 Factores ominosos Mayor de 24 semanas Trabajo de parto si PARTO Menor de 28 sem 28-32 sem 33-34 sem Cuidado intensivo Materno fetal Esteroide Manejo expectante Amniocentesis Maduro: parto Inmaduro: esteroides No 8 9 BIBLIOGRAFIA: 1. CIFUENTES B, Rodrigo. Ginecología y obstetricia basadas en las evidencias. Bogotá: Distribuna, Sexta edición 2006. 447 - 283 p. 2. 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OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA, Sociedad Colombiana de obstetricia y ginecología, 2004, Bogota – Colombia, 325 – 357 p. 9 0 PROTOCOLO DE SINDROME DE HELLP DEFINICIÓN: - Es una complicación de la preeclampsia en la cual además de la Hipertensión Arterial y proteinuria hay presencia de anemia hemolítica, enzimas hepáticas elevadas y recuento bajo de plaquetas EPIDEMIOLOGIA: - Se presenta en un 4 a 10% de las preeclámpticas, diagnosticándose anteparto en un 70% de los casos preferentemente antes de las 37 semanas, mientras que el 30% de los casos restantes enferma en los primeros 7 días del puerperio, sobre todo en las 48 h iniciales. - La proteinuria e hipertensión pueden estar ausentes en un 15 al 20% de los casos. - Incidencia mayor en multigestantes y en edades avanzadas. - Ocurre mas frecuentemente cuando se demora la salida del feto y cuando se presenta desprendimiento de la placenta - Mortalidad materna del 24% y mortalidad perinatal del 30-40%. CLASIFICACION: Síndrome de HELLP. Clasificación de Mississipi. CLASE Plaquetopenia LDH AST-ALT 1 Severa <50000 >600 IU/L >70 IU/L 2 Moderada >50000 <100000 >600 IU/L >70 IU/L 3 Ligera >100000 <150000 >600 IU/L >40 IU/L <70 IU/L PE severa Eclampsia (sin HELLP) >150000 <400 IU/L <40IU/L 9 1 MANIFESTACIONES CLINICAS: - Malestar general, fatiga y molestias inespecíficas 90% - Cefalea 70% - Epigastralgia 64% - Vómito 22% - Fosfenos 15% - Visión Borrosa 11% - Acùfenos 3% - Ictericia - Anemia no explicada - Oliguria - Si se añade una HEMORRAGIA HEPÁTICA, el paciente puede quejarse de dolor en el HOMBRO DERECHO y EL CUELLO, además de las molestias abdominales. - Equimosis en los sitios de punciones venosas, petequias en los sitios de presión del brazo, pero pueden tener pruebas de Rumpel Leed negativas. - En casos severos se pude presentar ascitis como causa de hipertensión portal. DIAGNOSTICO: El diagnóstico clínico del síndrome de HELLP se plantea en gestantes o puérperas con preeclampsia severa- eclampsia, excepto en el 15-20%, en las cuales esta asociación no puede ser demostrada, en tanto se cumplan los criterios de Sibai: HEMOLISIS - Frotis periférico anormal (eritrocitos fragmentados) - Hematocrito (>24%) - Bilirrubina indirecta (>1.2mg/dL) - Deshidrogenasa láctica (>218 UI/L) ENZIMAS HEPÁTICAS ELEVADAS - LDH >218UI/L - AST >30UI/L - ALT >37UI/L PLAQUETAS BAJAS <100.000/mm3 9 2 TERAPIA TRANFUSIONAL SÍNDROME DE HELLP ANTEPARTO: Con plaquetas mayor de 25.000 mm 3 no sangra. La PTT Y el SUH si sangra. PARA MEJORAR EL EFECTO HEMOSTÁTICO PLAQUETARIO PARTO VAGINAL. Solo transfundir si las plaquetas son menor de 25.000 mm 3 . CESAREA Solo transfundir si las plaquetas son menor de 75.000 mm 3 . TODOS LOS CASOS Deben recibir Dexametazona antes y después del parto o cesárea. Dosis: 10 mg IV cada 6 horas para efecto sobre la coagulación. Si al aplicarla y terminó el parto o 24 horas posterior a esta no hay mejoría considerar otra patología como: PTT-SUH o hematoma hepático Transfundir GRE si el hematocrito es menor de 28% USO DE PLASMAFERESIS 1. Deterioro progresivo 2. LDH, muy altas con plaquetas menores de 20000 mm 3 posparto al tercer día. 3. Igual pero en 7 días. RUPTURA DEL HIGADO 30 U de GRE 20 U de PFC 50 U de Paquetas 30 de Crioprecipitados 9 3 ENFOQUE DEL SÍNDROME DE HELLP SOSPECHA CLI NI CA Dolor en hipocondrio derecho o epigastralgia + nauseas en pacientes con PE grave u Eclampsia que no responde a tratamiento Solicitar Paraclínicos Hemograma completo Hemoglobin a Hematocrito Plaquetas disminuidas Anemia Clasificar Clase 3 Plaquetas 100 – 150.000 mortalidad 5% Clase 2 Rápido deterioro plaquetas 50 – 100.000 mortalidad 40 % Clase 1 Plaquetas menor 50.000 progresión lenta. Mortalidad 60 % Transaminasa s AT/ALT aumentado LDH mayor 600 IU/L Extendido de sangre periférica Células Crenadas DIAGNOSTICO CONFIRMADO INICIAR TRATAMIENTO 9 4 TRATAMIENTO 1. Evaluar y estabilizar las condiciones maternas 2. Evaluar la condición fetal 3. Considerar interrupción del embarazo Prevención de convulsiones Infusión Lactato de ringer + Dextrosa 5% 100cc/h Mantener volumen urinario entre 20/30 cc/h HI POTENSORES Bolo De hidralazina IV 5 – 10mg repitiendo a los 10` Diastólica mayor de 100 Perfusion continua a dosis de 3-10 mg/h Labetalol IV en inyección lenta, 50 mg (1/2ampolla) Diastólica mayor de 100 No sobrepasar de 200 mg REPETIR a los 5 min Nifedipin o 10-20 mg VO Diastólica mayor de 100 Continuar con 10 – 20 mg c/6h VO REPETIR en 20 min No pasar de 180mg en 24 h Estabilizar hemodinamicament e Sulfato de magnesio Bolo: 4-6 gr EV Infusión continua: 2-4 gr/h. Hasta 48 horas postparto Intoxicación Gluconato de Calcio Test no estrés perfil biofísico Doppler Ecografía obstétrica Margen de compensación RCIU 24 – 34 sem Mayor 34 sem Dexametason a 10 mg EV cada 12 h hasta el parto Y/o clase 1 Parto Cervix Menor 30 Vaginal Cesárea Plaquetas menor de 75000 mm 3 Plaquetas menor de 25000 mm 3 TRANFUNDIR PLAQUETAS 9 5 BIBLIOGRAFIA - Sibai baha, El síndrome HELLP. Universidad de Valencia , revista quincenal de Obstetricia clínica y ginecología, Octubre 2003. - V. Cararach, Síndrome de HELLP y Repercusiones maternas. X curso intensivo de formación continuada materno fetal. Enero de 2003. - Toirac, Abelardo. Síndrome de Weistein HELLP Hospital Ginecoobstetrico Tamara Bunke. Junio 2002 - De la Fuente, David. Síndrome HELLP. Medicina Universitária 2003; 5 (19): 101 -9 - Andrea G. Witlin, DO, Baha M. Sibai, MD. Diagnosis and Management of women with Hemolysis Elevate Liver Enzymes, and Pletelet Count (HELLP) syndrome. Hospital Physician. Febrero 1999. - CIFUENTES B, Rodrigo. Ginecología y obstetricia. Bogotá: Distribuna, 2006. Sexta edición. 447 - 283 p. 9 6 PROTOCOLO DIABETES GESTACIONAL - PROPOSITO: La diabetes constituye el trastorno endocrino-metabólico de más frecuente presentación durante el embarazo. Es reconocido el impacto que la diabetes pregestacional tiene sobre el pronostico perinatal, no así , la diabetes gestacional que genera controversia en cuanto a su detección sobre todo si se tiene en cuenta que no existe un nivel evidencia con adecuado poder (estudios clínicos controlados randomizados) para recomendar su intervención. El objetivo de este protocolo es presentar la mejor evidencia disponible para su detección. - EPIDEMIOLOGIA: Dependiendo de la población y las pruebas diagnosticas usadas la prevalencia de diabetes gestacional varia del 1% al 14% valor que es proporcional a la prevalencia DM tipo 2. Se estima que en nuestro medio ocurre en aproximadamente 1% al 3% de los embarazos. - FACTORES DE RIESGO. - Edad materna igual o superior a 35 años. - Sobrepeso y obesidad maternos ( IMC mayor 25) - Antecedentes de diabetes mellitus en familiares de primer grado. - Historia de diabetes en gestaciones previas. - Mortalidad perinatal inexplicada. - Perdida gestacional temprana recurrente. - Antecedente de macrosomia. - Crecimiento fetal en percentiles altos para la edad gestacional. - Ganancia excesiva de peso durante la gestación. 9 7 - Antecedentes de malformaciones congénitas. - Polihidramnios en el embarazo actual. DIAGNOSTICO ALTO RIESGO DE DMG SIN RIESGO PARA DMG CTOG SEMANA 14-16 DE GESTACION PRUEBA NORMAL CTOG SEM 24 CTOG-3H-100G AYUNO: 95 mg/dl. 1h: 180 mg/dl. 2h: 155 mg/dl. 3h: 145 mg/dl. *dos valores anormales DMG. *un valor anormal intolerancia hidratos de carbonos. GLICEMIA EN AYUNO < 95 mg /dl Test de usullivan Sem.24 Glicemia post 1h-50g > 130 = >95 MG REMITIR ARO >126 MG DMG Primera Consulta Prenatal IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO PARA DMG. 9 8 TRATAMIENTO Las bases generales del tratamiento son: - Dieta ( Control de peso, evitar obesidad) - Control obstetrico especializado (Estudio de bienestar Fetal). - Autocontrol y Evaluación. - Actividad Física. OBJETIVOS OBSTETRICOS. - Disminución de la Macrosomia Fetal. - Llevar el embarazo hasta el termino para evitar membrana hialina. - Prevenir Traumatismo obstetrico. - Prevenir las complicaciones metabólicas del recien nacido. OBJETIVOS METABOLICOS - Glicemia en ayunas entre 70 – 90 mg/dl - Glicemias Postprandiales, a las 2 horas entre 90 –120 mg/dl. - Cetonuria negativa. NIVEL DE ATENCIÓN - Toda paciente con diagnostico de Diabetes gestacional debe ser manejada por un grupo interdisciplinario que incluya Obstetra, Diabetologo, Pediatra, Nutricionista y trabajadora social. 1. CONTROL METABOLICO : DIETA 35 cal/kg/dia 25 cal/kg/dia en obesas. 45% Carbohidratos. 35% grasas. 20% Proteinas. EJERCICIO Caminata de 30 min dia 9 9 INSULINA BIOQUÍMICA : Hemoglobina Glicosilada cada 2 meses. Fructosamina cada 20 –30 dias. Glucosa en lìquido amniótico. Estriol Urinario y/o plasmático. Parcial de Orina. Glicemia Semanales. 2. MONITORIA FETAL : Biofísica : Prueba de no estrés con estimulo vibro acústico fetal. Prueba de tolerancia fetal a las contracciones. Liquido Amniótico: Relación L/E. Determinación de fosfatidilglicerol. Ultrasonido : Detección de anomalías congénitas mayores. La insulina humana (X) es la droga de escogencia para iniciar el tratamiento. Se calcula de acuerdo a la siguienta formula : X=G – 90 /2 G: glicemia en ayunas. De este valor se aplican 2/3 a las 8 am y 1/3 a las 5 pm 1 0 0 Evaluación del crecimiento fetal. Perfil Biofísico fetal. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. 1. Obstetricia de Alto Riesgo. 6ta Ed. Rodrigo Cifuentes. 2. American Diabetes Association. Diagnosis and Clasification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2005; 28: s37- s42. 3. Endocrinologìa Clìnica, Dr Jubis William, 4ta Ed. Octubre 2002 1 0 1 COAGULOPATIA Y EMBARAZO CLINICA: - HEMORRAGIA UTERINA. - HEMORRAGIA: BUCAL, NASAL - GASTRICA. - HEMATOMA ZONA DE PUNCION O SUTURA. - CUADRO PETEQUIAL, - EQUIMOTICO. - AFECTACIÓN MULTIORGANICA: - FRACASO RENAL AGUDO - INSUFICIENTE PERFUSION TISU- - LAR. - INSUFICIENCIA CARDIOCIRCULATORIA. - INSUFICIENCIA HEPATICA. - COMA. COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA CAUSAS: - EMBOLISMO DE LIQUIDO AMNIOTICO. - ABRUPTIO PLACENTA - MUERTE FETAL INTRAUTERO PROLONGADA. - SEPSIS POST-ABORTO. - SEPSIS POST-CESÁREA. - ATONIA UTERINA. - INVERSIÓN UTERINA. - ACRETISMO PLACENTARIO. - PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA. - SINDROME HELLP - MOLA HIDATIFORME. - INFUSIÓN INTRAUTERO DE SOLUCIONES HIPERTONICAS. 1. DETERMINACIÓN DE URGENCIA: - HEMOCLASIFICAR - HEMOGRAMA. HEMATOCRITO. - PERFIL HEMOSTATICO 2. DETERMINACIONES NO URGENTES - FRAGMENTOS 1,2 DE LA PROTROMBINA - FIBRINOPÉPTIDO A - FACTORES V, VIII, X, FACTOR TISULAR - INHIBIDORES DE LA COAGULACIÓN: ANTITROMBINA III, PROTEINA C, - PROTEINA 5 - COMPLEJO TROMBINA: ANTITROMBINA - COMPLEJO PROTEINA C: ALFA -l- ANTITRIPSINA - D-DIMERICO - PLASMINOGENO - ALFA-2-ANTIPLASMINA - ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINOGENO (t-PA) - INHIBIDOR DEL ACTIVADOR DEL PLASMINOGENO TIPO 1 (PAI-l) 1 0 2 [email protected] 3114131096 CLINICA(+) LAB(-) LAB(+ ) LAB(-) PROFILAXIS ANTITROMBOTICA POST-OPERATORIA. -TERMINAR GESTACIÓN. -APORTE DE SANGRE(Hcto<27%) -TERMINAR GESTACION. -EXTRAER FOCO TROMBOPLASTICO -LEGRADO. -TAPONAMIENTO VAGINAL -ACTUAR SEGÚN CAUSA PREDISPO- NENTE. (CESAREA URGENTE) -TERAPIA SUSTITUTIVA (PLASMA, SANGRE, CRIOPRECIPITADO. -TERMINAR GESTACION. -EXTRAER FOCO TROMBOPLASTICO -LEGRADO. -TAPONAMIENTO VAGINAL. -APOYO CARDIO- PULMONAR. -VENTILACIÓN ASISTIDA ANTIBIOTICOTERAPIA. CLINICA(-) LAB.(+) PROFILAXIS ANTITROMBOTICA POST-OPERATORIA. PROFILAXIS ANTITROMBOTICA POST-OPERATORIA. PROFILAXIS ANTITROMBOTICA POST-OPERATORIA. REPETIR PERFIL HEMOSTASIA 6 HORAS DESPUÉS DE LA INTERVENCION PERSISTENCIA DE CLÍNICA DE C.I.D. (+) Histerectomía Ligadura de.hipogástricas Terapia sustitutiva: plasma, Crioprecipitado, Concentrado de AT III. Terapia intensiva: control hemodinámico, asistencia ventilatoria, diálisis peritoneal, hemodiálisis, recambio plasmático, etc. CLÍNICA DE C.I.D. (-) Terapia sustitutiva: Plasma, crioprecipitado Concentrado de plaquetas BIBILIOGRAFIA - PROTOCOLOS DE LA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA. - OBSTETRICIA Y PERINATOLOGIA , UNIVERSIDAD NACIONAL. Octubre 2002. - SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GINECO- OBSTETRICIA 1 0 3 PÚRPURA TROMBOCITOPENICA INMUNOLOGICA DIAGNÓSTICO: Trombopenia < 100.000/mm3 Acortamiento vida plaquetar media. Anticuerpos antiplaquetarios IgG. Anticuerpos anti DNA, ANA, Ro, Antifosfolipídicos. Función de T3, T4. Determinar HIV. Estudio medular: normal o incremento de megacariocitos. GESTANTE <50.000 PLAQ TRATAMIENTO Y CONDUCTA A SEGUIR GESTANTE 50.000-100.000 PLAQ CORTICOIDES (PREDNISONA 1.5mg/Kg) con tiempo de hemorragia normal: Cordocentesis a partir 20 semanas TRAMBOPENIA FETAL (<50.000) SI LA CORDOCENTESIS NO ES FACTIBLE NO TROMBOPENIA FETAL SEGUIR TRATAMIENTO CON CORTICOIDES TROMBOPENIA FETAL < 50.000 TRATAMIENTO CON CORTICOIDE MATERNO PREVIA TROMBOPENIA MATERNA (CESAREA< 50.000) NO TROMBOPENIA FETAL (<50.000) PARTO VAGINAL CORDOCENTESIS >36 SEMANAS Y TERMINAR GESTACIÓN CON MADUREZ FETAL COMPROBADA. 1 0 4 BIBILIOGRAFIA - Manual de asistencia al parto y puerperio normal. Edit. E. Fabre. Zaragosa. 1996. - Danforth, Tratado de servicio de obstetricia y ginecologia. Octava edición, 2000. - Obstetricia de Willians. Cuarta Edición. 1996 - Tratado de Ginecología, Obstetricia y Reproducción de la Sociedad Española de ginecología y obstetricia. Editorial Panamericana. 2004 - J.A. Usandizaga. Tratado de Ginecología y obstetricia. McGraw-Hil Interamericana. 2da Edición.2004 - Urgencias en Sala de Parto y Obstetricia Quirurgica. 2ª Edición. Editorial Panamericna. 2004 1 0 5 EMBARAZO MÚLTIPLE Gestación en la que se desarrolla más de un feto Mecanismos de Placentación 1. Dizigótico 2 óvulos fecundados (2/3): biamniótico bicoriónico. 2. Monozigótico 1 óvulo fecundado (1/3). Depende del momento de la división.  < 3 días biamniótico, bicoriónico (33%)  3-8 días biamniótico, monocoriónico (66%)  8-13 días monoamniótico, monocoriónico (1%)  >13 días siameses. Diagnóstico 1) Clínico  Altura uterina mayor a la correspondiente a la EG.  Auscultación de más de un tono fetal  Palpación de más de un feto 2) Ecográfico  Número de fetos y sexo  Número de bolsas.  Número de placentas. Complicaciones Maternas: Anemia, Compresión Aorto-cava, Trastornos hipertensivos del Embarazo, Desprendimiento prematuro de placenta, Polihidramnios, Parto prematuro, Partos distócicos. Fetales: Aborto, Perdida de un feto, RCIU, Transfusión feto fetal, Malformaciones congénitas, siameses Manejo Clínico Transfusión Feto-Fetal - Amniocentesis evacuadotas a repetición - Ligadura de cordón del feto receptor Amenaza parto pretérmino. - Medidas habituales (ver protocolo correspondiente) - Maduración pulmonar con corticoterapia - Úteroinhibición con Nifedipino - Betamiméticos en caso necesario con adecuado control del balance hídrico - Otros útero inhibidores. 10 6 Manejo Intraparto De acuerdo a presentación de gemelos Cefálica – cefálica - Parto vaginal - monitoreo de fetos durante el trabajo de parto. - Disponibilidad de Anestesia, pediatría y quirófano Cefálica – No cefálica - Gemelo 1 parto vaginal y gemelo 2 cesárea. Teniendo en cuenta los siguientes criterios: Multiparidad, disponibilidad de quirófano, peso estimado del gemelo 2 > 1500 gr. Gemelo 1 – No Cefálico - Operación cesárea BIBLIOGRAFÍA: - Texto de Obstetricia y ginecología. Sociedad Colombiana de Obstetricia y ginecología. Editorial Distribuna. Primera Edición.2004 - Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Editorial Panamericana 2003 - J.A. Usandizaga. Tratado de Ginecología y obstetricia. McGraw-Hil Interamericana. 2da Edición.2004 - Urgencias en Sala de Parto y Obstetricia Quirurgica. 2ª Edición. Editorial Panamericna. 2004 En caso de Gestación monocoriónica monoamniótica está indicada operación cesárea independiente de la presentación de los fetos 10 7 Maduración con PG - Misoprostol 25 mcg intravaginal EMBARAZO PROLONGADO Sinónimos: parto post término y posmadurez DEFINICIÓN Es la gestación que tiene una duración >= 42 semanas o 294 días contados a partir del primer día de la última regla. Epidemiología: - Incidencia 5 – 8% - Riesgo de feto muerto aumenta de 1/3000 en las 37 SG a 3/3000 en las 42 SG y 6/3000 en las 43 SG. - El 20 – 25% de los RN postermino tienen alto riesgo perinatal Etiología: - Factores maternos: aprehensión, expectación, ansiedad, frustración, preocupación. - Factores fetales: anencefalia, déficit en la producción de prostaglandinas endógenas, oliohidramnios macrosomía, aspiración de meconio, insuficiencia placentaria. - Factor hormonal: disminución en la producción de estrógenos y progestágenos. Parámetros Diagnósticos - Conocimiento exacto de edad gestacional FUM Edad por Eco de primer trimestre - Registro basal no estresante - Amnioscopia - Perfil biofísico - Cardiotocografía - Ecografía - Evaluación de condiciones cervicales. 10 8 DIAGNÓSTICO FUM y/o ecografía - Visualización de meconio en amnioscopia. - Oligohidramnios - BISHOP > 7 - Senescencia placentaria - Valoración del estado del feto Interrupción de la gestación - Monitoreo no estresante - Prueba de Pose - Fluxometría feto placentaria - Ecografía - Perfil biofísico - Amnioscopia Ausencia de Contraindicaciones para parto vaginal Contraindicaciones para inducción o parto vaginal Cuello favorable Cuello desfavorable Cesárea Inducción - Amniotomía - Infusión con oxitocina Maduración con PG (Revisar guías de maduración cervical) BIBLIOGRAFÍA: - -Obstetricia de Alto Riesgo . Rodrigo Cifuentes. Sexta Edición. 2006 - -Tratado de Obstetricia Williams. Cuarta edición. 1996 - -Obstetricia y Ginecología González Merlo. Séptima edición. 2002. - -Texto de obstetricia y ginecología. Sociedad colombiana de obstetricia y ginecología. Editorial Distribuna. Primera Edición. 2002 - -J.A. Usandizaga. Tratado de Ginecología y obstetricia. McGraw-Hil Interamericana. 2da Edición.2004 10 9 DEFINICION: El control del bienestar fetal consiste en la valoración fetal seriada sistemática, cuya finalidad es identificar a los fetos en peligro, de modo que se puedan tomar las medidas apropiadas para prevenir su daño irreversible o la muerte MONITOREO FETAL SIN ESTRÉS (TNE) - LA prueba sin estrés es una de las formas de monitoreo externo del feto y se puede realizar desde la semana 27 del embarazo, se utiliza para evaluar la fetocardia (FCF) con movimiento fetal normal. - Indicada en embarazo de alto riesgo - En los de bajo riesgo luego de semana 40 o antes de acuerdo a la evolución VELOCIMETRIA DOPPLER - Evalúa las ondas de velocidad y resistencia de las arterias umbilicales y placentarias. - Las velocidades de flujo diastólico bajas son por aumento de las resistencias placentarias mostrando dificultad en el intercambio feto- materno que puede ser causante de hipoxia. - Los cambios en el flujo de los vasos fetales, son expresión de fenómenos adaptativos a la hipoxia. - Indicado en embarazo de alto riesgo PROTOCOLO DE APLICACIÓN CLINICA PARA CONTROL DE BIENESTAR FETAL ANTEPARTO PERFIL BIOFISICO - Es la observación de la actividad biofísica fetal. - Informa sobre la integridad de la función cerebral fetal, lo que prueba la ausencia de hipoxia sistémica. - Se obtiene de datos ecográficos: movimientos corporales totales, tono fetal, movimientos respiratorios, el índice de líquido amniótico (ILA) la valoración FCF - Cada una de las 5 variables se valora como 0 ó 2 en función de que esté presente o no. MONITOREO FETAL CON ESTRÉS - Valora la respuesta de la frecuencia cardíaca fetal al estrés simulado por el trabajo de parto. - Mediante la administración de oxitocina - Indicado en TNE no reactivo y con patrones patológicos de FCF - Positivo: no hay DIPS II durante contracciones - Negativo: hay DIPS II durante las contracciones 11 0 REACTIVO TEST NO ESTRESANTE NO REACTIVO NO REACTIVO + DESACELERACIONES (PATOLOGICO) Continuar control del embarazo Prolongar 20-30 minutos y realizar estimulación fetal REACTIVO NO REACTIVO PRUEBA DE APOYO (DOPPLER, TEST ESTRESANTE, PERFIL BIOFISICO) O FINALIZAR LA GESTACION 11 1 CONTROL BIENESTAR FETAL ANTEPARTO: PERFIL BIOFISICO 10/10 Continuar vigilancia 8/10 ILA normal Oligoamnios ≥ 37 semanas Terminar gestación Terminar gestación Repetir 2 veces/sem 6/10 ILA normal Oligoamnios ≥ 37 semanas < 37 semanas < 37 semanas Repetir en 24 horas ≥ 32semanas < 32 semanas Repetir diariamente 4/10 ILA normal Oligoamnios ≥ 32semanas < 32semanas Terminar gestación Terminar gestación 2/10 0/10 Maduración pulmonar 11 2 TEST ESTRESANTE O DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES NEGATIVO NO CONCLUYENTE POSITIVO Continuar control del embarazo y repetir a los 7 días Repetir en 24 horas Prueba de apoyo Finalizar la gestación Feto maduro Feto inmaduro MADURACION PULMONAR 11 3 CONTROL BIENESTAR FETAL ANTEPARTO: VELOCIMETRIA DOPPLER DOPPLER UMBILICAL Aumento de resistencia Doppler cerebral media y aorta Normal Redistribución < 34 semanas ≥ 34 semanas Oligoamnos LA Normal Ausencia flujo diastólico < 34 semanas Doppler venoso Descompensación venosa ≥ 34 semanas Terminar gestación Flujo reverso No Descompensación venosa Controles periódicos Normal Control habitual Terminar gestación 11 4 INDUCCIÓN AL TRABAJO DE PARTO La inducción del trabajo de parto hace referencia a un conjunto de maniobras encaminadas a iniciar y mantener contracciones uterinas que modifiquen el cuello y provoquen la expulsión fetal después de la semana 20 de gestación. Indicaciones Con feto en presentación cefálica  Diabetes(Se excluye madre descompensada, feto macrosómico).  Preeclampsia(Se excluye madre descompensada)  Muerte fetal (óbito)  Postermino  RCIU  Isoinmunización  RPM en embarazo termino  Corioamnionitis  Embarazo prolongado Contraindicaciones Absolutas  Sufrimiento fetal  Distocia de Presentación  Feto en Situación Transversa  D.C.P  Feto no encajado  Hemorragia del 3er trimestre no controlada  Miomectomía  Cesárea corporal  Cesárea segmentaría anterior  Cx correctiva de piso pélvico  Ca de cervix invasivo  Tumores previos a la presentación Relativas:  Gran Multiparidad ( > G5 )  Embarazo múltiple  Presentación podalica  Polihidramnios 11 5 PROSTAGLANDINA E1 Aumenta la sensibilidad a la oxitocina Presentación : Tabletas 200mcg .Se indica en toda paciente con cuello desfavorable para inducción. Dosis en embarazos a término: 50mcg intravaginal cada 6 horas hasta iniciar actividad uterina (3 X 10X30 seg) Requisitos:  Hospitalizar y administrar líquidos endovenosos.  Vigilar FCF, tono uterino, actividad uterina y sangrado vaginal cada 30 minutos. Efectos Colaterales  Hiperestimulación uterina, en ocasiones reversible con | adrenérgicos.  Ruptura Uterina, Sufrimiento Fetal Contraindicaciones:  Fiebre, alergia a PG, sangrado vaginal activo. Precaución en glaucoma, insuficiencia hepática, falla renal y asma en gestantes. 11 6 Signo 0 1 2 3 Dilatación Cerrado 1 – 2 cms 3 – 4 cms 5 cms Borramiento 0 – 30 % 40 – 50 % 60 – 70 % 80 % Estación -3 -2 -1 a 0 +1 a +2 Posición Posterior Central Anterior Consistencia Dura Media Blanda Efectos Colaterales  Sufrimiento Fetal  Hipotensión cuando la infusión es muy rápida  Hiponatremia e intoxicación acuosa cuando la infusión es muy prolongada  Hiperestimulación uterina, Ruptura uterina En cada incremento se registraran los signos vitales maternos y fetales, la duración, frecuencia e intensidad de las contracciones. En 500 cc de cristaloides se agrega 2.5 o 5 Unidades de Oxitocina. Iniciando a una dosis de 2 mlU/minuto, en bomba de infusión. Cada 30 minutos se incrementará 2 mlU/min hasta obtener un patrón contráctil de 3-5 /10 min de 45-60 min de duración. Hasta llegar a 32 mlU/min, si no se ha logrado contractibilidad adecuada. Hidratación con 500- 1.000 cc de cristaloides I NDI CE DE BI SHOP Se consideran cuellos maduros para inducción de actividad uterina con oxitócicos aquellos con un puntaje de Bishop > 6  Índices de 9 o más: 100% de seguridad, de éxito en la inducción  Índices de 5 – 8 dan 5% de fracasos  Índices de 4 dan 20% de fracasos  Por debajo de 4 aumentan la incidencia de fracasos. 11 7 O X I T O C I N A Médicos Internos: Ana M. Blanco, Maria I. Peñalosa, Moyra Gonzalez; Dra. Manjarres, Dra Marrugo Si al alcanzar las 32 mlU/min no se ha logrado la respuesta deseada se interrumpirá la infusión, se administraran solo cristaloides de mantenimiento. Se deja en reposo a la paciente durante 6 – 8 horas al cabo de las cuales se realizará la segunda inducción. Inducción Fallida  3 inducciones de 8 horas cada una con espacios de 6 – 8 horas sin respuesta.  Si después de 12 horas con dinámica uterina adecuada no se ha alcanzado una dilatación y borramiento acordes. 11 8 FAVORABLE Y ACT UTERNA DE TRABAJO DE PARTO FAVORABLE CON ACT IRREGULAR No SI PACIENTE CON INDICACIÓN VALORAR CERVIX (BISHOP) FAVORABLE OXITOCINA 1-2 MU/MIN VALORAR FCF Y ACTIVIDAD UTERINA C/30 MIN ACT. UTERINA DE TRABAJO DE PARTO AUMENTO GEOMÉTRICO DE OXITOCINA C/30’ DESFAVORABLE MISOPROSTOL 25- 50 mcg INTRAVAGINAL O 100 mcg ORAL MONITORIA FETAL AL INICIAR ACT. UTERINA VALORAR FCF Y ACTIVIDAD UTERINA PERIODICAMENTE BISHOP A LAS 4 H MISOPROSTOL C/ 4-6 H CONTROL CLINICO 11 9 Tiene 3 períodos ASISTENCIA DEL PARTO NORMAL Trabajo de Parto es el conjunto de fenómenos fisiológicos cuyo objetivo es la expulsión de un feto >500gr ó de 20 semanas a través de los genitales externos. Fase latente: - Inicio de contracciones regulares - Dilatación cervical <4cm Fase activa: - Contracciones en 10 minutos - Dilatación cervical ≥4cm Borramiento y dilatación Expulsión del feto Alumbramiento Parto: Nacimiento de un feto vivo o muerto después de las 20 semanas 12 0 Al iniciar trabajo de parto Realizar historia clínica completa que evidencie factores de riesgo que puedan incidir en el parto; órdenes médicas Solicitar grupo sanguíneo, RH, hemograma completo, VCM, CHCM, HCM, plaquetas, VDRL si no se conoce o no los trae, Monitoreo fetal Toma de signos vitales, peso, talla. Maniobras de leopold (situación, posición, presentación), condición cervical (borramiento, consistencia, posición, dilatación), estación, variedad de posición, grado de flexión, estado de las bolsas (íntegras ó rotas), FCF, actividad uterina. Psicoprofilaxis en el parto: trato correcto y afectivo de la paciente con clara información sobre la evolución, incidentes y motivo de las actuaciones médicas. Puede ser acompañada de la persona que desee. 12 1 PERÍODO DE DILATACIÓN Pacientes en trabajo de parto activo pueden permanecer sentadas o deambulando, dieta liquida libre de lacteos en fase latente o activa inicial Debe realizarse partograma horario evaluando signos vitales, actividad uterina y fetocardia. Consignar hallazgos en evoluciones que se realicen Monitoreo fetal, en caso de no contar con uno, control de FCF antes, durante y después de la contracción. Tacto vaginal: restringido a lo indispensable de acuerdo a evolución del trabajo de parto (cada 3 horas) en condiciones de asepsia. No realizar de rutina amniotomía, solo por criterio clínico del médico o cuando por evaluación clínica se quiere valorar encajamiento y líquido amniótico. Amniotomía bajo condiciones de asepsia, lavado previo de la región vulvo perineal, aclarar características del líquido amniótico y descartar prolapso de cordón. Control de FCF Rasurado de región vulvoperineal en el área donde se realizará episiotomía Analgesia peridural: en fase activa previa administración de 1000cc de hartman. Monitorización de signos vitales maternos y fetocardia 12 2 En caso de hipotensión: oxígeno, cristaloides y vigilar fetocardia PERÍODO EXPULSIVO Traslado de la paciente a sala de partos en camilla con venoclisis instalada Colocar a la paciente en posición de litotomía Aseo de área vagino vulvo-perineal e inguino crural con jabón quirúrgico y solución yodada antiséptica Lavado prequirúrgico de manos hasta antebrazo y colocación de ropas y guantes estériles por parte del médico. Cubrir a la paciente con campos estériles y colocarle polainas Preparar compresas estériles, tijeras para episiotomía, tijeras para cordón umbilical, 2 pinzas de Rochester, sonda vesical y clamp umbilical Vaciar vejiga con asepsia estricta En caso de no anestesia peridural colocar anestesia local sin epinefrina al 2%, si se va a realizar episiotomía 12 3 Si el feto no realiza la rotación interna y existe dilatación completa, el médico debe efectuarla digitalmente. Protección del periné durante expulsión. No ejercer presión en el fondo del útero para ayudar en el expulsivo Luego de la salida de la cabeza, hacer rotación externa de acuerdo variedad de posición, extracción primero de hombro anterior y luego del posterior En caso de circular de cordón al cuello, reducirlo. Pinzamiento y corte del cordón umbilical. Entrega del recién nacido a pediatría. Luego de atención del recién nacido por el pediatra, este lo coloca sobre la madre. 12 4 Podemos prever la expulsión espontánea si hay: PERÍODO DE ALUMBRAMIENTO Normalmente ocurre a los primeros 30 minutos de expulsado el feto. Si no es espontáneo debe realizarse extracción asistida de la placenta y revisión del canal de parto. - Contracción del fondo uterino - Expulsión de sangre por vagina - Descenso del cordón umbilical - Palpación de placenta en vagina - Al traccionar suavemente el cordón se observa descenso del fondo uterino - Al hacer ascender el segmento uterino, si asciende el cordón, no se ha efectuado el desprendimiento. No traccionar cordón si no hay signos de desprendimiento de la placenta Si está desprendida traccionar suavemente con pinza hacia abajo rotando la placenta Examinar la placenta en busca de calcificaciones Infartos, quistes, si está completa, implantación del cordón, número de vasos Revisión de vagina, cuello y cavidad uterina; descartar desgarros y comprobar integridad uterina Luego del alumbramiento: oxcitocina 10 unidades IV diluidos en hartman para prevenir atonía uterina y hemorragia postparto. Perineorrafia Traslado de la paciente a sala de recuperación con control de los signos vitales en la 1era hora; vigilar sangrado vaginal y bolo de seguridad. Traslado a piso cuando la paciente se encuentre estable y según criterio médico. 1. OBSTETRICIA, Schwarcz R, editorial El Ateneo, 2003, pags 526-529. 2. Tratado de Ginecología y Obstetricia y Reproducción de la Sociedad española de ginecología y obstetricia. Editorial Panamericana. 2003. 3. UZANDIZAGA – DE LA FUENTE. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Vol. 1. 2004. Segunda edición. 4. Scout J, Di Sai. Tratado de ginecologia y obstetrícia, 2000, Mc graw-Hill interamericana editores S.A. Séptima edición. 12 5 Contraindicaciones absolutas: - Incisión uterina clásica previa o en T. - Complicaciones quirúrgicas en la cesárea previa tales como desgarros cervicales extensos. - Cirugía uterina transfúndica. - Cirugía uterina previa con acceso a cavidad. - Rotura uterina previa. - Complicaciones médicas u obstétricas que impidan el parto vaginal. - Estrechez pélvica. - Imposibilidad de realizar una cesárea urgente por falta de medios o personal. Criterios de selección: - Una cesárea segmentarea previa que supere más de 3 años. - Pelvis clínicamente adecuada sin desproporción pelvi-fetal. - Ninguna otra cicatriz uterina con acceso a cavidad. - Infraestructura adecuada para el control del parto y realización de una cesárea urgente si fuera preciso. Indicaciones ampliadas: - Incisión vertical baja (segmentaria). - Incisión de tipo desconocido. - Embarazo prolongado. - Embarazo gemelar. - Presentación podálica. PROTOCOLO DE PARTO POSTCESÁREA 12 6 En nuestro servicio se tiene contraindicado inducción del parto Previa Cesárea, independiente del tiempo de la cesárea por los riesgos de Ruptura Uterina. La atención del parto se hace en las pacientes con antecedentes de una (1) Cesárea anterior por mas de 3 años e inicio espontáneo del trabajo de Parto y donde se demuestre a través del partograma una adecuada evolución del trabajo de Parto . Medidas generales intraparto Considerar que es un parto de riesgo. Firmar documento de consentimiento informado. Al ingreso se debe canalizar una vena. Monitorización del parto,(monitoreo fetal, tocodinamometría externa o con presión interna si se utilizan oxitócicos) Partograma horario, cumpliendo los mismos criterios de evolución de la dilatación cervical de nulíparas o multíparas si ha tenido parto vaginal anterior. La anestesia epidural es la técnica analgésica de elección ya que no enmascara los síntomas de rotura uterina. Debe evitarse la maniobra de Kristeller en el periodo expulsivo El examen digital de la cicatriz uterina postparto no es necesario, sólo lo es, si después de alumbramiento persiste el sangrado o hay clínica sugestiva de rotura uterina. Parto vaginal tras cesárea Inicio espontáneo del parto. INDUCCIÓN AL PARTO 12 7 Rotura inminente Rotura consumada Con el feto ya nacido Cesárea Laparotomía y extracción del feto y la placenta, luego sutura de la brecha o histerectomía Laparotomía y sutura de la brecha o histerectomía. Parto vaginal tras cesárea 1. Tipo de cicatriz uterina previa. El riesgo de rotura uterina depende del tipo y localización de la incisión previa. el riesgo con incisión vertical baja es del 0.8%. En las incisiones clásicas, el riesgo de rotura es del 12%. 2. Tipo de sutura de la cicatriz uterina. La sutura monocapa no aumenta el riesgo de rotura uterina en comparación con el cierre del útero en dos planos. 3. Número de cesáreas previas. En general, se admite que cuantas más incisiones, mayor es el riesgo de rotura 4. Partos vaginales previos. (antes o después de la cesárea) es un factor que parece disminuir el riesgo de rotura uterina, así como mejorar las posibilidades de éxito de parto vaginal 5. Intervalo entre partos. Con intervalos <18 meses, el riesgo de rotura uterina aumenta 2.3%, independiente de otras variables. 6. La edad materna >30 años aumenta el riesgo en 2.7 veces. 7. Con anomalías uterinas, el riesgo de rotura aumenta hasta el 8%. 8. la macrosomía, el embarazo prolongado y los embarazos múltiples no se asocian a un incremento significativo del riesgo de rotura uterina. Factores de riesgo tener en cuenta al realizar la historia clínica Manifestaciones clínicas de rotura uterina Amenaza de rotura: contracciones/dolor intenso, elevación del anillo de Bandl, tensión de ligamentos redondos, edema vulvar y suprapúbico, pérdida escasa de sangre negruzca y espesa, feto difícilmente palpable. En sufrimiento o muerto. Rotura consumada: cesación repentina de las contracciones, dolor agudo, útero duro, feto muerto fácilmente palpable en el abdomen imposible de reconocer por vía vaginal, tenesmo urinario, presentación alta y móvil (intrautero), tacto directo de la brecha, anemia aguda y shock. 12 8 PROTOCOLO DE PARTO EN PODALICA DEFINICION La presentación de nalgas (también llamada pelviana o podálica) es aquella en la que el polo caudal del feto está en contacto directo con el estrecho superior de la pelvis materna y el polo cefálico se encuentra situado en el fondo uterino. FACTORES ETIOLÓGICOS . Factores fetales: prematuridad, bajo peso, embarazo múltiple, anomalías estructurales, cromosomopatías, hipomotilidad fetal, sexo femenino. .Factores maternos: primiparidad, malformaciones uterinas que alteren la normal morfología del útero, tumor previo, estenosis pélvica. . Factores ovulares: anomalías en la inserción placentaria (placenta previa o placenta cornual), cordón umbilical corto y las alteraciones del volumen del líquido amniótico (tanto el oligoamnios como el hidramnios). 12 9 En nuestro Servicio se atiende el parto vaginal en Podálica a paciente multípara que llegue en expulsivo, la vía del parto ideal es Cesárea para disminuir riesgos de morbimortalidad fetal. En caso de expulsivo se sigue este flujograma: INTENTO DE PARTO POR VIA VAGINAL - DEBE SER REALIZADO POR ESPECIALISTA - CONFIRMAR DILATACIÓN COMPLETA - OXITOCINA CUANDO LAS NALGAS DECIENDAN A VULVA. - REALIZAR EPISIOTOMÍA AMPLIA - EXPULSIVO DEBE SER FACIL Y RAPIDO, NALGAS DEBEN ALCANZAR PERINE TRAS UNA HORA DE PUJOS O 2 HORAS SIN PUJOS. - NO SE DEBE ESTIMULAR FETO PUEDE PROVOCAR INSPIRACIONES O HIPEREXTENSION DE CABEZA - PROCURAR QUE DESPRENDIMIENTO DE CABEZA SEA EXCESIVAMENTE RAPIDO. SI DURANTE EXPULSIVO PRESENTA : - DEFLEXIÓN O HIPER EXTENSIÓN - DISTOCIA DE HOMBROS - ROTACIÓN DE CABEZA OCCIPITO SACRO CANDIDATAS PARA PARTO VAGINAL 1. Presentación franca de nalgas y completa. 2. Cabeza fetal flejada. 3. Ausencia de presencia de una extremidad a nivel de la nuca. 4. Peso fetal calculado < 3500 gr. 5. Pelvis adecuada por evaluación clínica. 6. Multíparas. CONTRAINDICACIONES PARA PARTO VAGINAL 1. Macrosomia fetal. 2. Hidrocefalia. 3. Placenta previa 4. Abruptio de la placenta 5. Variedad de pies. REALIZAR CESAREA 13 0 Presentación de nalgas completo Presentación de nalgas incompletas Edad < 32 sem o peso fetal < 1500gr. Cesárea electiva - Edad >32sem o peso < 3500gr - Diámetro biparietal <96mm - Pelvis adecuada (valoración radiológica) - Cabeza flexionada o posición indiferente - Ausencia de anomalías fetales. - Ausencia de cualquier contra indicación medica u obstétrica para el parto vaginal Diagnostico Maniobras de leopold , tacto vaginal, o ecografía Presentación de nalgas puras o francas Intento de parto por vía vaginal Edad < 32 sem o peso fetal<1500gr Cesárea BIBLIOGRAFÍA: *Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción de la SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GINECOLOGÍA. 2004. *ARISMENDI F, BOTERO L. TEORIA Y NORMAS PARA EL MANEJO DE ENTIDADES GINECO- OBSTETRICAS, Ediciones Pontificia Universidad Javeriana, año 2000. *PROTOCOLOS SOCIEDAD COLOMBIANA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA , año 1998 13 1 Laparotomía media infraumbilical Incisión con bisturí en la línea media, que compromete piel, tejido celular subcutáneo y fascia. El límite superior se sitúa a dos traveses de dedo por debajo del ombligo y el límite inferior a dos traveses de dedo sobre la sínfisis púbica. Apertura de la fascia con bisturí en su parte central, completando la incisión a tijera en sentido cráneo-caudal. Divulsión de los bordes internos de los músculos rectos abdominales. Apertura del peritoneo parietal en sentido cráneo-caudal, evitando los trayectos vasculares así como la lesión de vejiga (comprobar al trasluz la zona de terminación del peritoneo y el comienzo de la vejiga). Incisión de Pfannenstiel Incisión abdominal baja en sentido transversal dos traveses de dedo sobre el pubis. Esta incisión puede ser ligeramente arciforme o de sentido transverso en piel, tejido celular subcutáneo y fascia. En esta ultima, se abren dos ojales y se prolongan a tijera en sentido lateral. Se desinserta la fascia de los rectos, ligando los vasos perforantes. La divulsión de los rectos abdominales y la apertura peritoneal es semejante a la descrita para la laparotomía media infraumbilical. INDICACIONES PREQUIRURGICAS  Debe cumplir con un ayuno total mínimo de 8 horas  En toda cesárea, la paciente deberá firmar un consentimiento informado  En lo posible debe ingresar con los genitales depilados  Traer ropa adecuada para ella y su bebe PROTOCOLO DE CESAREA 13 2  Debe venir con un acompaña BIBLIOGRAFIA 1. De la Fuente P, Usandizaga JA. Cesárea. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Vol. I. Obstetricia. McGraw-Hill- Interamericana de España SA. Madrid. 1997. pp 593-9. 2. Shaver C. Cesárea. En: Stovall C, Ling FW. Cirugía ginecológica y obstétrica de los procesos benignos. Ed.Mosby. Madrid. 1997, 228-33. 3. Darj E, Nordstrom ML. The Misgav-Ladach method for cesarean section compared to the Pfannenstiel method. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78: 37-41. 4. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Documentos de Bioética. Bioética y cesárea. 2000. 13 3 1. Solicitar exámenes prequirúrgicos: Hemograma – Hemoclasificación TP-TPT-Glicemia y EKG según complejidad clínica Reservar sangre en pacientes con: Cesárea anterior, Placenta previa, Preeclampsia severa, DPPNI y Anemia 2. Valoración del bienestar fetal con ecografía obstétrica o con monitoreo fetal 3. Procedimiento anestésico 4. Se coloca a la paciente en posición decúbito dorsal 5. Se realizan normas de asepsia y se colocan campos quirúrgicos estériles 6. Incisión abdominal 7. Histerotomía 8. Extracción fetal y placentaria 9. Sutura uterina y de la pared abdominal Laparotomía media infraumbilical Incisión de Pfannestiel PROTOCOLO DE CESAREA 13 4 Patología Locales * Pelvis Inadecuada * Tumores en Canal del Parto * Infecciones en Canal del Parto * Cesárea Anterior Fracaso de la Inductoconducción Patologías Sistémica * Cardiopatías * Preclampsia * Cifras tensionales no controlables * Nefropatía * Diabetes * Tuberculosis Pulmonar * Placenta Previa * Desprendimiento placenta normoinserta * Procidencia de Cordón * Distocias de partes blandas *Distocias dinámicas *Prerruptura uterina Colocaciones Viciosas * Situación Transversa, pelviana, frente o cara Macrosomia Fetal Vitalidad Fetal * SFA * RCIU * Enfermedad hemolítica grave Embarazo Múltiple Evaluar Criterios para Cesárea C E S A R E A Criterios Ovulares y/o uterinos Criterios Maternos Criterios Fetales PROTOCOLO DE CESAREA 13 5 ACRETISMO PLACENTARIO DIAGNOSTICO: se confirma cuando se intenta el alumbramiento artificial y no se observa el plano de separación entre la placenta y la pa red uterina. Hemorragia profusa y atonía uterina. Dx anteparto con: FACTORES PREDISPONENTES Multiparidad y edad avanzada Retención de placenta en partos anteriores Malformaciones de pared uterina Antecedente de miomectomía, histeroscopia, etc >3 cesáreas anteriores (en 50-60% de casos) Alumbramiento artificial en partos anteriores Placenta previa (25% de casos) FRECUENCIA: 1 en 2000 nacimientos, 1 en 9635 (examen anatomopatológico); en aumento por la alta frecuencia de cesáreas. FACTOR ASOCIADO: déficit o ausencia de decidua basal (condición sine qua non) * Se define cesárea como el parto del feto a través de la incisión de la pared abdominal (laparotomía) y de la pared uterina (histerotomía). 13 6 ECOGRAFIA Pérdida de zona clara hiperecóica retroplacentaria, lagunas vasculares intraplacentarias. DOPPLER COLOR Vascularización anormal, vasos invaden serosa uterina α-fetopro teína y β- HCG aumentados VARIEDADES P. ACRETA Vellosidades penetran endometrio y se ponen en contacto firme e irregular con miometrio P. PERCRETA Vellosidades invaden serosa y pueden romper pared uterina P. INCRETA Vellosidades atraviesan miometrio. 13 7 MANEJO (previo consentimiento) Parto a las 34-35 semanas Esteroides dosis única a las 33-34 sem Conservador si: Paciente jóven, con deseos de más hijos. Hemorragia no pro fusa. Hemorragia profusa HISTERECTOMIA RESERVAR SIEMPRE COMPONENTES DE LA SANGRE - Taponamiento uterino + oxitócicos. - Líquidos endovenosos y sangre. - Mortalidad= 20% Antecedente de cesárea: LAPAROTOMIA 13 8 PUERPERIO NORMAL CLASIFICACION Periodo de transformaciones progresivas de orden anatómico y funcional que hace regresar todas las modificaciones gravídicas y que se opera por un proceso de involución hasta casi restituirlas al estado primitivo. Solo la glándula mamaria hace excepción a lo expresado. La duración se ha fijado en aproximadamente 60 días. Comprende desde el final del parto hasta la recuperación de las condiciones anatomo funcionales del embarazo Puerperio inmediato: Comprende las primeras 24 horas. Lapso de recuperación. Pulso regular, tensión arterial normal o algo baja, vigilar globo de seguridad de Pinard. Perdida sanguínea de 300 ml. Puerperio propiamente dicho: Primeros 10 días. Periodo de máxima involución de órganos genitales, de mayor derrame loquial y de instalación de la secreción Láctea. Puerperio alejado: Su final coincide con la aparición de la primera menstruación. Comprendido entre 11 a 45 días. Utero pesa 60 gr, a los 25 días termina cicatrización del endometrio. Puerperio Tardío: Entre los 45 a 60 días. Vagina involucionada y endometrio hipo trófico. 13 9 PAUTAS DE ACTUACION EN EL PARTO POR VIA VAGINAL I.A. PUERPERIO INMEDIATO 1.B. PUERPERIO CLINICO 1.C PUERPERIO TARDÍO LACTANCIA: INGURGITACIÓN MAMARIA DOLOROSA: . Control de constantes: – Pérdida hemática. – Tensión arterial. – Temperatura. – Pulso. – Globo uterino. – Aspecto general, coloración. – Control de la lactancia materna precoz. Deberán vigilarse los siguientes parámetros: – Pérdida hemática. – Altura uterina. – Características de los loquios. – Cicatrización del periné. – Pulso y tensión arterial – Temperatura. – Diuresis. Es aconsejable: * Evitar las duchas. Aunque no los baños. * Evitar las relaciones sexuales durante todo el periodo de sangrado. Fallo de lactancia: – Asegurar la correcta ingesta hídrica, que debe oscilar alrededor de los 3 litros al día. – instaurar la «pauta de alimentación a demanda». – Estimular la producción de leche mediante vaciado mecánico de las mamas después de las tomas. En la paciente lactante: - Asegurar la sujeción correcta de las mamas mediante un sostén adecuado. - Compresas de calor húmedo local. - Evitar el vaciado mecánico de las mamas a toda costa. 14 0 PUERPERIO PATOLOGICO PATOLOGIA DE LA LACTANCIA l. MASTITIS PUERPERAL * Formas anatomoclínicas: 1- Galactoforitis. 2- Mastitis Intersticial. Etiología.: Estafilococo dorado, .Estreptococo, Colibacilos. Clínica - Fiebre 38-39°. - Dolor primero local y después generalizado. - Eritema. - Aumento de la turgencia. - Masa intra o retromamaria. - Expulsión de secreción purulenta por el pezón. - Adenopatías axilares en la forma intersticial. Tratamiento. - Profiláctico: Cuidadosa higiene de la puérpera realizando lavados del pezón después de cada toma. - ANTIBIOTICOS: Amoxicilina (750mg/8 horas) Amoxicilina + Clavulánico (750mg/8h). Ampicilina (500mg/8h)+ Dicloxacilina (1g/8h). Dicloxacilina sódica (500mg/6h). Cefalosporina de lª generación GRIETAS DEL PEZON: Se caracterizan por dolor durante la lactación que aparece en los 2 o 3 días tras el parto. Tratamiento. - Lavados antes y después de cada toma. - Protección de la zona con gasa estéril. - Pomadas de analgésicos locales y cicatrizantes. - Supresión temporal de la lactancia. 14 1 INFECCION PUERPERAL Proceso séptico originado en el aparato genital femenino, localizado o generalizado, que se manifiesta en el puerperio. Es necesario que la puérpera presente una temperatura igual o superior a 38° C al menos durante dos días y entre los días 2° al 10º tras el parto. Factores Predisponentes. De mayor a menor importancia: 1. Intervención cesárea. 2. Una duración del trabajo de parto de 8 horas o más. 3. Duración de la rotura de membranas. Mayor riesgo a partir de las 6 horas. 4. Monitorización interna. 5. Heridas y desgarros del canal del parto 6. Número de tactos vaginales. 7. Baja edad materna. 8. Bajo nivel socioeconómico. Antecedentes de infecciones vaginales. 9. Anemia materna. 10. Obesidad, diabetes, deficiencias nutricionales. Agentes etiológicos Los agentes más frecuentemente aislados son: Streptococcus grupo B, Streptococcus anaerobios, Escherichia coli La Chlamydia trachomatis. 14 2 Cuadro clínico Fiebre, mal estado general, taquicardia, dolor hipogástrico, una subinvolución uterina, sensibilidad y dolor uterino, loquios malolientes. Endometritis: Dolor a la palpación uterina. Salpingooforitis: Dolor a la movilización uterina y palpación de masas anexiales. El hemograma manifiesta leucocitosis y desviación a la izquierda. Cultivos endometriales: ana y anaerobios Tratamiento Manejo clínico Antibioterapia. A. Deciduomiometritis: Penicilina 106U/6h, y Gentamicina 1.5mg/kg/8h. Si persiste se agrega Clindamicina 900 mg/8h, o Metronidazol 500mg/6h. B. Tromboflebitis pelvicaseptica: Clindamicina (900 mg/8h), y Amikacina + Heparina infusion endovenosa continua hasta conseguir TPT:(2 – 2.5) por encima de lo normal.C. Pelviperitonitis y Absceso pelvico: Antibioticos + Cirugia para drenaje de absceso. Mantener el tratamiento hasta que la paciente se encuentre afebril por lo menos 48 horas. LABORATORIOS: El hemograma manifiesta leucocitosis y desviación a la izquierda. Cultivos endometriales: anaerobios y aerobios. Hemocultivo Entre un 10-30% con endometritis puerperal presentan hemocultivos positivos, los gérmenes más comúnmente aislados: E Coli, Streptococos grupo B, Bacteróides y cocos aeróbicos gram positivos. 14 3 PATOLOGIA VASCULAR Etiología: hipercoagulabilidad sanguínea. Hasta el 10° día posparto. Patología de la pared vascular. varicosidades, Partos prolongados, Cesáreas, Infecciones pélvicas, Inmovilidad. Cuadros clínicos A. Varicoflebitis o flebitis superficial. B. Trombosis venosa profunda. Riesgo de embolismo pulmonar. C. Enfermedad tromboembólica. Origina embolismo pulmonar. Tratamiento Heparina Cálcica 0,3 cc/12 h subcutánea. - Tromboflebitis superficial.. Analgésicos y antiinflamatorios. - Tromboflebitis profunda. Heparina Sódica. 10.000 UI 6 horas S.C. EI Heparina Cálcica. 1 2.000 UI / día S.C. comenzando pasados 5 días. Dicumarínicos por vía oral a los 10 días de tratamiento con heparina a dosis aproximadas de 40-50 mg/día. Dextrano 70.100ml/4h. I.V. Ac. Acetilsalícilico. 500 mg/día. Oral. Dipiridamol 100 mg/8 horas. Oral. BIBLIOGRAFIA - Bajo J, González de A, Vero R.: Cambios fisiológicos de la mujer durante el puerperio (Fabre E, Ed.) SEGO. 2004 - Zaragoza, 1996. Cap. 15. pp 367-380. Resnik R: The puerperium. En Maternal Fetal Medicine (Creasy RK y Resnik R, Eds). Saunders, Philadelphia 1994. Cap. 9. 140- 143. - Cifuentes B, Rodrigo. Ginecología y obstetricia, Basada en la evidencia 2002. - Schwarcz Ricardo, OBSTETRICIA, Editorial el Ateneo, quinta edición.453 – 465 p. - Obstetricia de Alto Riesgo. Rodrigo Cifuentes. Sexta Edición. 2006. 14 4 HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMALES ALES CLASIFICACION CICLICAS ACICLICAS HIPERMENORREAS O MENORRAGIAS POLIMENORREAS OLIGOMENORREAS HEMORRAGIAS INTERMENSTRUALES METRORRAGIAS HEMORRAGIAS POSMENOPAUSICAS Perdidas sanguíneas excesivas en cantidad o duración de más de 7 días con Intervalos normales. Pérdidas sanguíneas con intervalos cortos y frecuentes, menores de 21 días, pero de cantidad y duración normal. Pérdidas sanguíneas de intervalos mayores de 35 días. Pérdidas sanguíneas irregulares o continuas, de intensidad variable, que hacen perder el Carácter del ciclo menstrual. Pérdidas sanguíneas entre períodos menstruales normales. Pérdidas sanguíneas que se presentan después de la Menopausia. 14 5 DIAGNÓSTICO ALTERACIÓN EN LOS ANEXOS ALTERACIONES EN EL UTERO ALTERACIONES HORMONALES Eco-transvaginal y pélvica TAC Exploración quirúrgica Eco-transvaginal Dilatación, legrado y biopsia Histeroscopia Precisar ciclos ovulatorios y anovulatorios Curva de temperatura corporal basal Niveles de progesterona sérica mayor de 2ng/ml Transformación secretora del endometrio en la biopsia Cuantificación de hormonas hipofisiarias, hipotálamicas y suprarrenales. TRATAMIENTO OBJETIVOS: Erradicación del trastorno primario. Control del estado hemodinámico del paciente Hospitalizar Hemograma y Hemoclasificación Administración de cristaloides, coloides o derivados sanguíneos de acuerdo al estado hemodinámico de la paciente Legrado hemostático en caso de hemorragia intensa y anemia. 14 6 Tratamiento según etiología INORGANICA O DISFUNCIONAL ORGANICA Generalmente es quirúrgico. En casos de endometriosis: manejo inicialmente médico al igual que endometritis. En causas de hemorragias a causa de enfermedad sistémica se trata adecuadamente dicha enfermedad. Cohibir la hemorragia Regularizar el ciclo menstrual y evitar recidivas Tratar la anemia si existe Hemorragias leves: ácido mefenámico 500 mg c/8 horas durante los días de la menstruación. Hemorragias intensas: manejo de urgencias: estrógenos IV 25 mg c/4 horas máximo 2 a 3 dosis, seguido de anticonceptivos orales. En fracaso de Tratamiento anterior: Anticonceptivos combinados o sólo gestágenos como acetato de medroxiprogesterona 10 mg diario desde el día 14 del ciclo durante 10 a 14 días. Otra opción es la administración de 1 comprimido de anticonceptivos orales combinados c/4 horas hasta el cese de la hemorragia disminuyendo la dosis paulatinamente de la siguiente manera: 1 comp. c/6 horas en las 24 horas, luego 1 como c/8 horas durante 48 horas, después 2 diarios hasta completar los 21 días. LECTURAS RECOMENDADAS -Scott J. Di Saia P, Hammond C, Spellacy W. Danforth, Tratado de Ginecología y Obstetricia, 2000 Mc Graw Hill Interamericana EdiatoresS.A. Séptima edición. -Ramirez, J. Guias de manejo de urgencias, 2000, Editorial Universidad de Antioquia, Cuarta edición. -González Merlo J. Obstetricia, 2002, Ediciones Masson S.A. reimpresión de séptima edición. -Texto de Obstetricia y ginecologia. Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecologia. Distribuna 1era Edición 2004 14 7 VULVOVAGINITIS ETIOLOGÍA: Hongos, Tricomonas, Gardnerella, Clamidias, Bacteroides, Mycoplasmas y algunos virus. Una pequeña parte se deben a sustancias químicas que provocan fenómenos alérgicos locales. La vulvovaginitis infantiles por Introducción de cuerpos extraños en vagina. Las vaginitis atróficas posmenopáusicas, provocada por la ausencia de acción hormonal. DIAGNOSTICO: - Anamnesis. - Sintomatología. - Exploración ginecológica con especulo. - Ayudas diagnosticas: frotis en fresco, citología con tinción y cultivos vaginovulvares. - Factores de riesgo: diabéticas, ingesta de antibióticos, anticonceptivos orales, portadores de Dispositivo intrauterino, etc 14 8 CANDIDIASIS VULVO VAGINAL ETIOLOGÍA: La cándida albicans (más del 80% de los casos), otros tipos de hongos como cándida krusei, cándida pseudotropicalis y toruplosis glabrata. FACTORES DE RIESGO: - Gestantes. - Diabéticas. - Ingesta de antibióticos. - Anticonceptivos orales. - Portadores de DIUS, etc. CLINICA: - Prurito vulvovaginal aislado o con secreción vaginal aumentada. - Leucorrea: Blanquecina,grumosa, densa y adherente. - Infección, eritema o edema vulvar e incluso perineal - Disuria, dispareunia y molestias vulvovaginales - Es una enfermedad con frecuentes recurrencias. DIAGNOSTICO: - Por la clínica y síntomas ya referidos. - El pH vaginal se mantiene normal. - El frotis en fresco. - Citología de triple toma con tinción de Gram. - El cultivo de la secreción vaginal con medios de cultivo tipo Nickerson o el de agar glucosa de Saboureaud. - Las pruebas serológicas disponibles no se utilizan por su escasa sensibilidad. 14 9 TRI COMONI ASI S VULVO VAGI NAL CLINICA: - Leucorrea abundante de color verdoso o amarillo-verdosa, aspecto espumoso, olor fuerte. - El pH de la secreción vaginal >5. - Prurito. - Eritema vaginal. - Es una colpitis puntiforme visible en Colposcopia. - Síntomas urinarios como disuria y polaquiuria. - La dispareunia depende de la gravedad de la afección vaginal. - El dolor pélvico se da muy ocasional. – – nalmente. DIAGNÓSTICO: - Por las características de la secreción vaginal y los síntomas citados. - Frotis en fresco. - Frotis con triple toma vaginal y tinción de Gram para visualización diferida del protozoo. - Cultivo con medios especiales (Diamond). - Inmunofluorescencia directa con anticuerpos monoclonales. - La detección del antígeno o del ácido nucleíco por inmunoensayo o técnicas de PCR. - El signo típico: células guía “clue cells” (bacterias adheridas a las células). 15 0 VAGINOSIS BACTERIANA ETIOLOGÍA: Gardnerella vaginal, Bacteroides, Mobiluncus, Mycoplasma y Peptoestreptococo. Otros gérmenes pueden ser partícipes aunque en menor proporción. CLINICA: - Leucorrea algo aumentada, olor amina positivo y de color grisáceo. - El pH de la secreción vaginal se eleva por encima de los valores habituales (>4,5). - Asociación con infección urinaria. - La irritación vaginal y prurito no son habituales y sólo ocasionalmente se manifiesta. - El signo típico es la presencia de células guía “clue cells” (bacterias adheridas a las células). DIAGNOSTICOS: , - Frotis en fresco. - Citología. La tinción de Gram en citología vaginal. - Prueba de KOH positiva (test de aminas) 15 1 CHLAMYDIA TRACHOMATIS CLINICA: - Leucorrea inespecíficas. - Ectopia periorificial con edema. - Uretritis con disuria y polaquiuria. - Manchado hemorrágico postcoital. - Puede cursar con EPI - En gestantes puede predisponer a abortos, prematuridad y puede infectar al feto a su paso por el canal del parto. DIAGNOSTICO: - Mediante tomas de muestras endocervicales . - Detección de antígenos con inmunofluorescencia ezimática. - Determinación de antígenos por técnicas de anticuerpos monoclonales con inmunofluorescencia directa. - La citología cervical tiene poca sensibilidad en el diagnóstico de las inclusiones intra citoplasmáticas. - Técnicas de biología molecular con métodos de PCR. TRATAMIENTO AZITROMICINA tabletas500 mg al día por 3 días. 15 2 VULVOVAGI NI TI S ALÉRGI CA CLINICA: - Presencia de prurito local y enrojecimiento de la zona que ha estado en contacto con el alérgeno. - Lesiones por rascado. DIAGNOSTICO: El interrogatorio de la paciente después de pruebas demostrativas de infección negativas conducen al diagnóstico. TRATAMIENTO: - eliminar el alérgeno. - Antihistamínico - corticoides 15 3 TRATAMI ENTO DE LA CANDI DI ASI S VULVOVAGI NAL TRATAMIENTO TOPIOCO VAGINALES: - Clotrimazol 1 % crema vaginal 5 gramos intravaginal al día durante 7-14 días. - Clotrimazol, tabletas vaginales, 100 mg, uno al día durante siete días. - Clotrimazol, tabletas vaginales, 100 mg, dos al día durante tres días. - Clotrimazol, tabletas vaginales, 500 mg, uno sola aplicación. - Miconazol 2% crema intravaginal; cinco gramos al día durante siete días. - Nistatina, tabletas vaginales de 100.000 unidades; una tableta al día durante 14 días. - Tioconazol 6,5 %, 5 gramos, intravaginal, una sola aplicación. TRATAMIENTO ORAL: - Inmunocomprometidos: Fluconazol, 150 mg por vía oral; semanal la duración depende de la evolucion y criterio clinico. - Recurrencia: - Ketoconazol 200 mg; dos veces al día durante 5 días, Itraconazol 200 mg 2 veces al día, por 1 día. Fluconazol, 150 mg via oral semanal 4 dosis - Pueden asociarse a la pauta oral óvulos de Ketoconazol con una dosificación recomendada de un óvulo vaginal al día durante cinco días. 15 4 TRATAMIENTO DE CANDIDIASIS VULVOVAGINAL TRATAMIENTO DE PAREJA: - En casos sintomáticos. - Ocasionalmente en casos recurrentes. - Para el tratamiento de la pareja sexual sintomática se recomiendan las mismas pautas terapéuticas añadiendo medicación tópica en casos de sintomatología local. TRATAMIENTO EN EL EMBARAZO: - Durante la gestación se recomiendan exclusivamente tratamientos con derivados azólicos por vía tópica: -Clotrimazol: aplicar crema al 1%, o usar óvulos vaginales de 100mg dia por 7 días o 500mg para aplicación única. -Miconazol: óvulos vaginales 100 o 200mg, uno por día durante 7 días, o aplicar crema al 2%. TRATAMIENTO DE LAS FORMAS CRONICAS: - Ketoconazol, 100 mg/día durante 30 días por vía oral, continuar tratamiento profiláctico hasta por 6 meses 6 meses 15 5 TRATAMI ENTO DE LA TRI COMONI ASI S VULVOVAGI NAL TRATAMIENTO ORAL: - Metronidazol, dos gramos por vía oral, dosis única - Metronidazol, 500 mg; dos veces al día, durante siete días - Las cifras de curaciones estimadas son del 90- 95%. TRATAMIENTO DE LAS RECIDIVAS: - Repetir el tratamiento con dosis de 500 mg dos veces al día durante siete días en la paciente e iniciarlo en la pareja. - Recurrencias repetidas se recomiendan dos gramos de metronidazol al día en dosis única, tres a cinco días. 15 6 TRATAMIENTO DE LAS VAGINOSIS BACTERIANA TRATAMIENTO TOPICO: - Clindamicina crema vaginal al 2%; una aplicación diaria (5 gramos) intravaginal durante siete días. ÓVULOS: 1 óvulo (100mg) 7 días en la mujer embarazada o 3 días en la no embarazada - Metronidazol gel 0,75 % una aplicación (5gramos) dos veces al día durante cinco días. - Si hay presencia de Candida, se sugiere tratamiento combinado: Metronidazol / Nistatina ; Clotrimazol / Metronidazol ; Clindamicina / Clotrimazol. TRATAMIENTO ORAL: - Metronidazol Tab. 500mg via oral cada 8 horas por 7 dias. - Clindamicina vía oral, a dosis de 300 mg cada ocho horas durante siete días. BIBLIOGRAFIA - J A. Usandizaga y P De la Fuente: Vulvovaginitis. En tratado de Obstetricia y Ginecología. MC. Graw. Hill Interamericana 1998; Vol II, 233-240 - Mahmoud E A, Svensson L-O Olsson S E and Mördh P A: Antichlamidial activity of vaginal 172, 4, 1268-1272. - HOPKINS, Johns. Ginecología y Obstetricia. Madrid: Marbán. 2001 - Tratado de Ginecologia, Obstetricia y Medicina de la Reproducción. Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia. Editorial Panamericana. 2004. 15 7 PROTOCOLO DE ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA - Síntoma mas frecuente “dolor en hipogastrio”. bilateral y de intensidad variada. - Variabilidad álgida – confusión diagnostica. - Afección peritoneal : fiebre, nauseas, vómitos. - El dx clínico difícil en muchos casos por poca sensibilidad y especificidad. - Laparoscopia – patrón de oro. Casos graves. - Tratamiento empírico. - Todos los criterios mayores y 1 o mas menores. Definición: Inflamación e infección de las trompas de Falopio, ovarios y estructuras adyacentes. No relacionadas con cirugías. ETIOLOGIA Dolor pélvico crónico. (18%) - Complicación mas frecuente de las ETS. - Neisseria gonorrhoeae. Chlamydia trachomatis. - Polimicrobiana. Aerobios (Estreptococo del grupo B, E coli, gardenella vaginalis, Mycoplasma hominis.). Anaerobios (peptoestreptococos, Bacteroides). Pneumococo, mobiluncus, prevotella, enterobacterias. - Acceso bacteriano: diseminación de órgano adyacente (apendicitis, diverticulitos). - Diseminación hematógena de focos distantes. 15 8 CLASIFICACION Estadio I : salpingitis aguda sin peritonitis. Estadio II : salpingitis aguda con peritonitis. Estadio III : salpingitis con formación de absceso tubo ovárico Estadio IV : rotura de absceso CRITERIOS MENORES Aumentan la sensibilidad y especificidad del DX - Temperatura > de 38 C o . 35% - Leucocitosis > 10.500 - VSG elevada. - Proteína C reactiva elevada. - Exudado anormal endocervical. 60% - Infección cervical documentada en Lab. por neisseria gonorrhoeae – chlamydia trochomatis. - Disuria 20%. - Sangrado vaginal anormal 30%. CRITERIOS MAYORES Justifican un tratamiento antibiótico empírico. - Dolor abdominal pélvico, sordo, continuo, progresivo bilateral. - Dolor a la movilización cervical en la exploración. - Dolor anexial en la exploración A AY YU UD DA AS S D DI IA AG GN NO OS ST TI IC CA AS S - Eco transvaginal : abscesos tubo ováricos. - Doppler color : se aprecia un patrón inflamatorio por aumento de la velocidad de los hematíes , aumento de la pulsatilidad y resistencia. - Estudios correspondientes a los criterios menores. - Hemograma , VSG, PCR. - Cultivo y Gram. - Biopsia de endometrio. - ECO, Laparoscopia . 15 9 SE RECOMIENDA HOSPITALIZAR: - Dx incierto que no excluye cuadros( apendicitis, emb ectopico.) - Sospecha de absceso pélvico - Pte embarazada - Mujeres sin hijos - Pte VIH positiva - Pte con DIU - Historia reciente de instrumentación intrauterina. - - Leuc >11000, Temp.>38.3, signos peritoneales. - Pte incapaz de realizar tto ambulatorio. TRATAMIENTO FORMAS LEVES: - Temperatura <38.3 - Leucocitos<11000 - Evidencia mínima de peritonitis. - Ruidos intestinales presentes. - Tolerancia de vía oral. TRATAMIENTO AMBULATORIO. Régimen A: Ceftriazona 250 mg IM (dosis unica ) Mas Doxiciclina 100 mg c/12h durante 14 días Régimen B: Ofloxacino 400mg c/12h V.O. durante 14 días. Mas Clindamicina 450 mg c/6h via oral o Metronidazol 500mg c/12h via oral o Vibramicina 100mg c/12h via oral x 14 días TRATAMIENTO HOSPITALARIO. Régimen A: cefoxitima 2 gr IV c/6h x 3 dias Mas Doxiciclina 100mg c/12h IV, u oral si la función gastrointestinal es normal. Régimen B: Clindamicina 900mg c/8h IV Mas Gentamicina 2mg/kg de peso c/8h dosis inicial y posteriormente 1.5mg/kg de peso c/8h Este régimen debe continuarse por 48 horas después de la paciente presentar mejoría clínica. Luego continua se continua con clindamicina 450mg c/6 hrs VO o Doxiciclina 100mg c/ 12 hrs por 14 días. 16 0 . TRATAMIENTO DE LA PAREJA SEXUAL. El riesgo de reinfección de la paciente permanece mientras no se trate su pareja sexual. Se ha propuesto el tratamiento empírico con fármacos que actúen fundamentalmente sobre N. gonorhoeae y C. trachomatis. Cefriazona 250mg IM (dosis única) o clindamicina 300mg VO c/6h x 7 a 10 días Mas Doxiciclina 100mg c/12h durante 14 días NO OLVIDAR: BIBLIOGRAFÍA: *Tratado de Ginecología,Obstetricia y Medicina Reproductiva de la Sociedad Española de Ginecología. 2004. *ARISMENDI F, BOTERO L. TEORIA Y NORMAS PARA EL MANEJO DE ENTIDADES GINECO-OBSTETRICAS, Ediciones Pontificia Universidad Javeriana, año 2000. *PROTOCOLOS SOCIEDAD COLOMBIANA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA , año 1998. SE RECOMI ENDA 16 1 PROTOCOLO SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA Y EMBARAZO DEFINICION Es causado por el Virus de Inmunodeficiencia humana (VIH), el cual pertenece a la familia de retrovirus. Hay dos serotipos, el VIH-1 y el VIH-2. Es un virion esférico compuesto por nucleocapside y una envoltura externa. EPIDEMIOLOGÍA Puede adquirirse por diferentes vías: C Co on nt ta ac ct to o c co on n m mu uc co os sa a o or ra al l, , g ge en ni it ta al l y y r re es st ta al l - Transmisión hombre-mujer 0.05 - 0.15 % -Transmisión mujer-hombre 0.03 – 0.09 % V Ví ía a i in nt tr ra av ve en no os sa a - Transfusión de hemoderivados - Punción con agujas contaminadas 0.3 % T Tr ra an ns sm mi is si ió ón n v ve er rt ti ic ca al l - In utero 25 % - Intra parto 65 a 80 % - Lactancia materna 14 % FACTORES QUE AUMENTAN LA TRANSMISION MATERNO-INFANTIL Estado clínico de la enfermedad en la madre Uso de drogas intravenosas (cocaina, heroína, crash) Déficit de vitamina A Lactancia materna Niños con bajo peso al nacer (< 2500 gr) Niños con edad gestacional < de 34 semanas Embarazo gemelar Mayor carga viral en la madre (> 10000 copias/ml) Tipo de virus (VIH-1) Disminución de los linfocitos CD4 Ruptura prematura de membranas Corioamnionitis Procedimientos invasivos Parto vaginal 16 2 CLÍNICA PRIMERA ETAPA: solo el 70 % de los pacientes presentan un síndrome tipo “mononucleosis”, el cual aparece 2 a 6 semana de adquirir el virus, se caracteriza por fiebre, mialgias, malestar general, cefalea y linfadenopatias que duran generalmente menos de 14 días. SEGUNDA ETAPA: es asintomática por lo que se ha denominado “latente” SIDA: se presenta cuando se deprime el sistema inmunológico y comienzan aparecer infecciones oportunistas, neoplasias y enfermedades mediadas inmunologicamente C3 B3 A3 Menos de 200 /µlL C2 B2 A2 De 200 a 499 /µlL C1 B1 A1 Más de 500 /µlL C B A Células CD4 Categoría clínica Clasificación de SIDA Enfermedades que definen pacientes con SIDA Bacteriemia por Salmonella recurrente Cáncer cervical invasivo Candidiasis: esofágica, traqueal o bronquial Coccidiomicosis extrapulmonar Criptococcosis extrapulmonar Encefalopatía por VIH Síndrome de emaciación por VIH Herpes simple con úlcera mococutánea > 1 mes, bronquitis o neumonía Histoplasmosis diseminada Isosporiasis > 1 mes Leucoencefalopatía multifocal progresiva Linfoma de Burkitt, inmunoblástico primario en el cerebro M. avium o M. kansasii, extrapulmonar M. tuberculosis pulmonar o extrapulmonar Neumonía por Pneumocysti jiroveci Neumonía recurrente ( > 2 episodios por año) Retinitis por CMV o CMV en sitios diferentes a higado, bazo o ganglios Sarcoma de Kaposi Toxoplasmosis cerebral 16 3 Manejo de la paciente HIV positiva en el embarazo PRIMER CONTROL PRENATAL º Informar a la madre sobre los riesgos de la transmisión vertical Exploración general y ginecológica º Solicitar niveles de carga viral y conteo de CD4 º Hemograma y pruebas de coagulación º Serologías: toxoplasma, sifilis, CMV, hepatitis B y C, rubeola PPD º Bioquímica general y pruebas hepáticas º Urianalisis y urocultivo º Detección de gonococo, trichomonas, chlamydia, candida, vaginosis bacteriana cervico-vaginal º Citología cervical SIGUIENTES CONTROLES PRENATALES º Decidir esquema de tratamiento en consenso con la paciente. º Evaluar estado general y en especial la cavidad oral. º Solicitar niveles de carga viral y conteo de CD4 cada trimestre. º Hemograma y pruebas de coagulación cada trimestre. º Serologías: toxoplasma, sifilis, CMV, hepatitis B y C, rubeola en el tercer trimestre o cuando se sospeche por la historia clinica. º Urianalisis y urocultivo en cada trimestre. º Control del bienestar fetal: ecografía, cardio-tocografía externa y doppler de la arteria umbilical. º Iniciar profilaxis para toxoplasmosis si Ac anti-.toxoplasma es positivo y niveles de CD4 < 100/µl: trimetropin 160 mg/sulfametozasol 800 mg 3 días por semana. º Iniciar profilaxis para P. Jiroveci si CD4 < 200/µl, candidiasis oral, FOD o infección que defina SIDA: trimetropin 160 mg/sulfametozasol 800 mg 3 días por semana. º Iniciar profilaxis para tuberculosis si PPD > 5 mm y cuando haya contacto con personas con TBC activa: Isoniazida 300 mg/día por 9 a 12 meses. Iniciar profilaxis para neumonía por Pneumocystis jiroveci(antes Pneumocystis carinii) cuando: Niveles de Células t CD+ sean menores de 200/ul Cándidiasis oral Fiebre de origen desconocido Haya infección que defina SIDA. 16 4 MUJER EMBARAZADA INFECTADA CON VIH NUNCA HA RECIBIDO TAR 1 En el embarazo: se inicia TAR si recuento de CD4 < de 500 cel/ml o carga viral > de 10000 copias/ml o gestante seropositiva sintomática. ZDV 200 mg 3 veces al día o 300 mg 2 veces al día desde la semana 14 de gestación. Si carga viral > 1000 copias/ml se administra tratamiento combinada después de la semana 12 de gestación. En el intraparto: al inicio del trabajo de parto 2 mg/kg de ZDV en un bolo para pasar en una hora, seguido de infusión continua de 1 mg/Kg/hora, hasta el parto. En caso de cesárea programada, la infusión se inicia 3 horas antes de la cirugía. ESTÁ RECIBIENDO TAR En el embarazo: en el primer trimestre se aconseja respecto a los riesgos y beneficios de la TAR, se deben suspender y se reinicia a la semana 14 de gestación. En el intraparto: se administra ZDV intravenosa EN TRABAJO DE PARTO Y NO HA RECIBIDO TAR - ZDV IV intraparto - ZDV y 3TC oral intraparto - Nevirapina 200 mg oral al inicio del trabajo de parto - Nevirapina combinado con el esquema de ZDV intraparto VÍA DEL PARTO Cesárea: CD4 < 200, carga viral detectable. Se programa entre semanas 37 y 38 de gestación. Parto vaginal: manejo con TAR combinada, carga viral indetectables, trabajo de parto y RPM > 4 horas. 1 TAR: tratamiento antiretroviral. 16 5 BIBLIOGRAFIA - Rodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica - Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción.Sociedad Española de gineco-obstetricia. 2004. -Lindsay MK; Nesheim SR. Human immunodeficiency virus infection in pregnant women and their newborns. Clin Perinatol. 1997; 24: 161-80. - VIH-SIDA Y EMBARAZO: ACTUALIZACION Y REALIDAD, Dr. Enrique Valdés R. Revista chilena de obstetricia y ginecología, 2002; 67(2): 160-166 16 6 MISOPROSTOL MISOPROSTOL ES UN ANALOGO DE LAS PROSTAGLANDINAS E1, QUE HA SIDO APROBADA POR LA FDA, DEBIDO A SU ACCIÓN ÚTERO TÓNICA Y SU CAPACIDAD DE MADURAR EL CUELLO ÚTERINO INTERACTÚA CON RECEPTORES ESPECÍFICOS EN LAS GLÁNDULAS MIOMETRIALES, PROVOCANDO CAMBIOS EN LA CONCENTRACIÓN DE CALCIO LO QUE INICIA LA CONTRACCIÓN MUSCULAR INDICACIONES MADURACION CERVICAL EVACUACIÓN DEL UTERO EN: ABORTO RETENIDO EMBARAZO ANEMBRIONADO INDUCCIÓN DEL PARTO PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO, ATONIA UTERINA 16 7 MISOPROSTOL CONTRAINDICACIONE S ABSOLUTAS RELATIVAS HIPERSENSIBILIDAD AL MISOPROSTOL CICATRIZ UTERINA POR: CESÁREA MIOMECTOMIA PERFORACIÓN UTERINA OTROS INSERCIÓN PLACENTARIA BAJA PRESENTACION ANOMALA DEL FETO SOSPECHA DE: DCP MACROSOMIA FETAL MULTIPARIDAD ASMA BRONQUIAL GLAUCOMA FIEBRE IGUAL O MAYOR A 38 ° C HISTORIA OBSTETRICA DE PARTO PRECIPITADO ALTERACIONES EN EL LIQUIDO AMNIOTICO 16 8 MISOPROSTOL EFECTOS ADVERSOS MADR E FETO NAUSEAS VOMITO FIEBRE HIPERTONÍA ÚTERINA HIPERESTIMULACIÓN Y TAQUISISTOLIA SUFRINIENTO FETAL DEFECTO EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES HIDROCEFALIA HOLOPROSENCEFALIA EXTROFIA DE VEJIGA SINDROME DE MOBIUS (PARALISIS FACIAL) 16 9 ABORTO RETENIDO EMBARAZO MOLAR EMBARAZO ANEMBRIONADO 400 mcg NO MAS de 800 mcg/24 h EMBARAZO A TERMINO CON INDICACIÓN DE INTERRUPCIÓN 25 mcg INTRAVAGINAL c/6 h MADURACIÓN CERVICAL EVACUACIÓN DEL ÚTERO EN: ABORTO RETENIDO Y EMBARAZO ANEMBRIONADO 200 – 400 mcg INTRAVAGINAL c/4-6 h NO MAS de 800 mcg/24 h 17 0 INDUCCION DEL PARTO OBITO FETAL EMBARAZO POSTERMINO RCIU HTA GESTACIONAL RPM EN EMBARAZO A TERMINO O POSTERMINO 50 mcg INTRAVAGINAL c/6 h NO MAS de 200 mcg /24 h MÁXIMO 4 DOSIS DIA PREVIO: EVACUACIÓN DE VEJIGA MONITOREO FETAL REÁCTIVO PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO Y ATONIA UTERINA 1000 mcg INTRARECTAL CONTINUANDO CON 400-600 mcg c / 4 h POR 4 DOSIS MODO DE EMPLEO NO APLICAR MAS DOSIS AL OBTENER 3 CONTRACIONES EN 10 MINUTOS SUSPENDER SI SE PRESENTA SUFRIMIENTO FETAL AGUDO, SANGRADO IMPORTANTE Y TAQUISITOLIA OBITO FETAL II TRIMESTRE CUANDO 200 – 400 mcg INTRAVAGINAL NO MAS de 800 mcg/24 17 1 BIBLIOGRAFIA • Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción de la Sociedad Española de Ginecología . 2004. • ARISMENDI F, BOTERO L. TEORIA Y NORMAS PARA EL MANEJO DE ENTIDADES GINECO-OBSTETRICAS, Ediciones Pontificia Universidad Javeriana, año 2000. • PROTOCOLOS SOCIEDAD COLOMBIANA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA , año 1998. • Obstetricia de Alto Riesgo. CIFUENTES B, Rodrigo. Distribuna, Sexta edición 2006. 447 - 283 p. • Gabbe: Obstetrics-Normal and Problem Pregnacies, 4th ed., Copyright 2002 Churchill Livingstone, Inc. • SCOTT, James R. et al (ed.) Danforth: tratado de obstetrician y ginecología. 8ª ed. México: Mc Graw Hill-Interamericana, 200. 1024p. 17 2 DEFINICION: El embarazo adolescente es aquella condición de gestación que ocurre durante en la edad de la adolescencias, que comprende mujeres de hasta 19 años de edad; independiente de la edad ginecológica FACTORES DE RIESGO PARA EMBARAZO EN ADOLESCENTES La constitución de la familia. Las condiciones sociales y culturales. Los medios de comunicación masiva. Menarquia temprana. Los tempranos contactos sexuales. El no uso de anticonceptivos Uso inaadecuado de los anticonceptivos. El uso temprano de alcohol y/u otras drogas. Bajo Nivel Educativo Carencia de apoyo por parte de amigos y/ o familia Pobreza extrema Ser victima de abuso sexual Desplazamienro con perdida del vinculo familiar. Mayor toleracnia del medio a la maternidad en adolescentes La distorsión de la información con respecto a la sexualidad. “ mitos” RIESGOS MEDICOS ASOCIADOS EN EL EMBARAZO Anemia Escasa ganancia de peso Infecciones de vías urinarias Vaginosis Hipertensión inducida por el embarazo. Aborto Ruptura prematura de menbranas Amenaza de parto pretermino Trabajo de parto pretermino. Placenta previa. Abruptio Placentae Restricción de crecimiento intrauterino Embarazo prolongado Diabetes Gestacional EPIDEMIOLOGÍA Es una condición que mundialmente se halla en aumento, tanto en países desarrollados como en subdesarrollados; Anualmente, 5 de cada 100 adolescentes se convierten en madres. En Colombia el rango de edad promedio esta entre 15 y 17 años para las adolescentes El 20% a 60% de los embarazos no deseados En EEUU, anualmentre cerca de 1 millón de embarazos corresponden a madres adolescentes. (12,8% del total de embarazos). En Chile, 25%, El Salvador, Centroamérica, pudiendo llegar a cifras tan elevadas como el 45%. En Colombia el aumento de embarazos entre adolescentes, se elevaron de 19% a 21% entre 2000 y 2005. La inmadurez física coloca a la madre adolescente en mayor riesgo para la morbilidad y mortalidad. Las adolescentes tienen el doble de probabilidades de morir en relación con el parto que las mujeres en los 20; aquellas por debajo de 15 años de edad aumentan en cinco veces el riesgo Un aumento estimado de 2 a 3 veces en la mortalidad infantil cuando se compara con los grupos de edades entre 20-29 años EMBARAZO EN ADOLESCENTES ALTO RIESGO OBSTETRICO 17 3 FACTORES PSICOSOCIALES DE RIESGO EN LA ADOLESCENTE EMBARAZADA FACTORES DE RIESGO BIOLÓGICO EN LA ADOLESCENTE EMBARAZADA Edad cronológica < 14 años y / o edad ginecológica < 1 año Peso < 45 Kg y / o talla < 1,45 m Estado nutricional deficiente Aumento insuficiente de peso para su biotipo y estado preconcepcional Hábitos alimentarios inadecuados en calidad y cantidad Consumo de tóxicos (tabaco, alcohol y otras sustancias) Tatuajes Más de 2 parejas Asincronía madurativa físico – emocional Baja autoestima Bajo nivel de instrucción Ausencia de interés Pérdida reciente de personas significativas Embarazo por violación o abuso Intento de aborto Propósito de entregar el hijo en adopción Familia disfuncional o ausente, sin adulto referente Trabajo no calificado Pareja ambivalente o ausente Condición económica desfavorable Marginación de su grupo de pertenencia Difícil acceso a los centros de salud 17 4 RIESGOS MEDICOS ASOCIADOS AL PARTO Alteraciones en la presentación y posición del feto. Trabajo de parto prolongado. Partos operatorios (instrumentados o cesárea). Desgarros del canal blando del parto y hemorragias RIESGOS PERINATALES Bajo Peso al nacer Depresión respiratoria Malformaciones Muerte súbita Enfermedades infecciosas y desnutrición Maltrato Accidentes y envenenamiento RIESGOS PSICOSOCIALES ASOCIADOS A LA PATERNIDAD Deserción escolar Trabajo forzosos mal remunerados Stress constante Señalamiento por parte de la sociedad. Incapacidad de disfrutar la paternidad. ENFOQUE DE RIESGO PARA LA ATENCION DE LA ADOLESCENTE EMBARAZADA Considerar si la paciente es de alto riesgo obstétrico o perinatal Distinguir a las pacientes que son de alto riesgo obstétrico de las que no lo son. Conocer los factores predisponentes, y diferenciar si son biológicos o psicosociales. Aplicar modelos de atención simples que permitan aplicar los factores predictores de riesgo. Concentrar los recursos de mayor complejidad y de mayores costos en las adolescentes más necesitadas. ES CONVENIENTE DIVIDIR A LAS ADOLESCENTES EMBARAZADAS EN 3 GRUPOS: Alto riesgo. Mediano riesgo Riesgo corriente o no detectable. 17 5 ALTO RIESGO OBSTETRICO Y PERINATAL Antecedente de patología medica obstétrica importante. Inicio tardío de los controles prenatales Antecedente de abuso sexual Desnutrición Estatura de 1.50 o menos Secundaria incompleta Pareja adolescente estudiante, en servicio militar o con trabajo inestable MEDIANO RIESGO OBSTETRICO Y PERINATAL Menarquia a los 11 años o menos. Actitud negativa o indiferente al inicio del embarazo. Hermana mayor RIESGO CORRIENTE O INPERCEPTIBLE Demás Adolescentes embarazadas que no presenten ninguno de los anteriores factores presdiaponentes. CONTROL PRENATAL DE LA ADOLESCENTE GESTANTE OBJETIVOS PRECOZ PERIÓDICO COMPLETO DE AMPLIA COBERTURA PRECOZ: Tratando que sea en el primer trimestre de la gestación PERIODICO : La frecuencia de los controles varia según el riesgo obstétrico de la paciente. COMPLETO : Los contenidos mínimos del control deberán garantizar el cumplimiento efectivo de las acciones de fomento, protección, recuperación, y rehabilitación de la salud. AMPLIA COBERTURA: Solo en la medida que el porcentaje de población controlada sea alto (lo ideal es que abarque a todas las embarazadas) se podrán disminuir las tasas de morbimortalidad materna y perinatal. 17 6 ACCIONES GENERALES Abrir la Historia Clínica : Nombre,edad dirección e información sobre la situación económica y cultura de la embarazada. Abrir ficha social. Medir el peso, talla, temperatura, pulso y presión arterial. Acciones educativas. ACCIONES ESPECIFICAS Anamnesis, incluyendo la fecha de la última menstruación así como las dudas de la misma. Antecedentes obstétricos: Gestación, paridad, momento y forma de terminación de los embarazos, peso y salud de los recién nacidos, puerperio y lactancia. Antecedentes personales, familiares y conyugales. Solicitud de exámenes de laboratorio : Ecografía Transvaginal / Obstétrica Hemograma Urianalisis Glicemia VDRL VIH Toxoplasma En esta primera consulta se abre el Carné Obstétrico y Perinatal. En los controles subsiguientes se llevará a cabo las siguientes acciones: ACCIONES GENERALES : Obtención de la historia clínica realizada en el primer control Evaluación de los análisis de laboratorio Control de peso, pulso, y presión arterial. Acciones educativas ACCIONES ESPECIFICAS Anamnesis dirigida a detectar la aparición de los movimientos fetales o la presencia y desaparición de los mismos: Hemorragia, amenaza de parto prematuro, infección urinaria, o elementos de toxemia gravídica. Examen clínico general. Examen clínico obstétrico. Medición de la altura uterina con cinta métrica. Auscultación de los latidos cardiacos fetales después de las 26 semanas. Diagnostico de la presentación fetal después de las 32 semanas. Exámenes de las regiones lumbares en busca de signos de infección urinaria. Tacto genital (cuando corresponda). Análisis de laboratorio. Examen de orina en todas las consultas. Reacciones para la detección de sífilis en el tercer trimestre. Vacuna antitetánica luego del cuarto mes de embarazo. 17 7 PROBLEMAS FRECUENTES DURANTE EL CONTROL PRENATAL PRIMER TRIMESTRE TRANSTORNOS GASTROINTESTINALES METRORRAGIAS ABORTOS ESPONTÁNEOS EMBARAZOS EXTRAUTERINOS SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE ANEMIA INFECCIONES URINARIAS AMENAZA DE PARTO PRTERMINO HIPERTESIÓN GESTACIONAL MORTALIDAD FETAL RCIU 17 8 LAS ADOLESCENTES REQUIEREN DE UN LARGO PROCESO PARA LLEGAR A SER AUTOVALENTES DESDE EL PUNTO DE VISTA SOCIAL, POR LO QUE ES NECESARIO QUE ESTE PERIODO NO SE VEA PERTURBADO POR LA APARICIÓN DE UN EMBARAZO, QUE ADEMÁS DE SER EXTEMPORÁNEO, CASI SIEMPRE ES NO DESEADO. PREVENCIÓN TERCIARIA SECUNDARIA A REALIZARSE ANTES DE LA ACTIVIDAD SEXUAL. DIRIGIDA A ADOLESCENTES EN ACTIVIDAD SEXUAL QUE NO DESEAN EMBARAZOS ADOLESCENTES EMBARAZADAS, PARA BUEN CONTROL DE LA GESTACIÓN PRIMARIA 17 9 BIBLIOGRAFIA García Sánchez M. H., Hernández Hernández M. L., Manjon Sánchez A.: "Embarazo y adolescencia" - Dto. Obst. y Ginec. Hptal. Clín. Univers. de Salamanca – Rev. sobre Salud Sexual y Reproductiva Nº 2, año 2, junio 2.000, pág. 10-12 – Asociación Argentina por la Salud Sexual y Reproductiva (AASSER). "Embarazo en la adolescencia" – Clínicas Perinatológicas Argentinas– Asociación Argentina de Perinatología (ASAPER). 2003. MORBILIDAD MATERNA EN GESTANTES ADOLESCENTES Dra. María Lorena Nolazco, Dra. Laura Yudith Rodríguez Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 156 – Abril 2006 Pág. 13-18 18 0 CORIOAMNIONITIS O INFECCION INTRAAMNIOTICA 18 1 18 2 GERMENES CAUSALES Gardnerella vaginalis Micoplasma hominis Ureaplasma urealiticum Anaerobios Escherich ia coli Estreptoco co Agalactiae 18 3 DIAGNOSTICO Criiterios clinicos Fiebre > o igual a 38°C de origen no evidenciable Taquicardia materna Taquicardia fetal Liquido amniotico mal oliente, flujo cervical fetido Utero irritable Leucocitosis, recuento > del 30% 18 4 PRUEBAS DE LABORATORIO Estudio anatomopatologi co Placenta Cordon membranas Estudio del bienestar fetal Monitoreo fetal: no reactivo Perfil biofisico: ausencia de movimientos respiratorios y corporales Estudio del recién nacido Liquido amniotico(obtenido por amniocentesis) Tincion de gram positivo Bacterias en L.A Cultivo en 24-72h Estearasa leucositaria Conteo de leucocitos PCR Interleukina 6 medida por ELISA Glucosa < 15 mg/dl Cromatografia de gases Sangre materna Hemograma : leucocitosis > 15.000 Proteina C reactiva > de 2mg/dl Hemocultivo Positivo en el 10% de las IIA 18 5 MANEJO Antibioticoterapia en Caso de sospecha O confirmacion Via del parto Interrumpir el embarazo en caso de existir una indicacion formal de cesarea la misma se realizara con los maximos cuidados de Siempre que la situacion obstetrica lo permita se procurara que la finalizacion de la gravidez ocurra atraves de la via Ampicilina silbactan 3gr IV cada 8 horas en infusion, eritromicina 250mg cada 6h por 10 dias 18 6 BIBLIOGRAFIA Tratado de Obstetricia y ginecologia. 2ª Edicion. J.A. Usandizaga, P. De la Fuente. Volumen 1: Obstetricia. CIFUENTES, B. Rodrigo. Ginecologia y obstetricia Basadas en las evidencias. Bogota, 2004. Texto de Obstetricia y ginecologia. 1ª Edicion. Sociedad Colombiana de obstetricia y ginecologia. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecologia. 2005; 70(1): 66-67 Guia Practica para el Embarazo y el Parto de ARO. Fernando Arias. Segunda Edicion. 1994. S.E.G.O. Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia 2004.