Protocolo Tecnicas de Curaciones Simples y Avanzadas.2014

PROTOCOLOSUBDIRECCION DE ENFERMERIA Código : PROENF2013-1 Edición : 02 Fecha : 12 ABR 2014 Página : 1 de 32 Vigencia : 2014 – 2017 TECNICAS DE CURACIONES SIMPLES Y AVANZADAS Contenido: 1. 2. 3. 4. Objetivo: ............................................................................................................................ 2 Alcance ............................................................................................................................. 2 Asignación de responsabilidades. ..................................................................................... 2 Desarrollo. ......................................................................................................................... 2 4.1 . Introducción:.............................................................................................................. 2 4.2 . Generalidades: .......................................................................................................... 3 4.3 . Diagrama de Valoración de Heridas /ulceras: ........................................................... 3 4.4 . Diagrama de Valoración de Heridas/Pie diabético: ................................................... 4 4.5 . Curación Plana:......................................................................................................... 4 4.6 . Curación Irrigada:...................................................................................................... 5 4.7 . Curación avanzada de heridas de mayor complejidad:............................................. 7 4.8 . Clasificación de Apósitos: ......................................................................................... 7 4.9 . Consideraciones de algunos apósitos:...................................................................... 9 4.10 Consideraciones policlínico Heridas: ..................................................................... 10 4.11 Glosario ................................................................................................................. 11 4.12 Toma de Cultivos: .................................................................................................. 12 4.13 Quemaduras: ......................................................................................................... 13 4.14 Injertos cutáneos:................................................................................................... 13 4.15 Pacientes traumatológicos: .................................................................................... 13 5. Registro. .......................................................................................................................... 14 6. Referencias: .................................................................................................................... 14 7. Responsable de calidad .................................................................................................. 14 8. Anexos: ........................................................................................................................... 14 9. Distribución ..................................................................................................................... 15 Elaborado por: EU Supervisora del Área Medica EU Supervisora del Área Quirúrgica EU Supervisora del CAE Fecha: 12 Abril 2014 Revisado por: Julia Hernández A. Enf. Control Infecciones Fecha:18 Junio 2014 Revisado por: BQ. Alfredo Bravo S Encargado OFICALIDAD Fecha:26 Junio 2014 Aprobado por: EU Marta Yochum G Subdirectora de Enfermería Fecha:30 Junio 2014 PROTOCOLO SUBDIRECCION DE ENFERMERIA Código : PROENF2013-1 Edición : 02 Fecha : 12 ABR. 2014 Página : 2 de 32 Vigencia : 2014 – 2017 TECNICAS DE CURACIONES SIMPLES Y AVANZADAS 1. Objetivo: El presente documento tiene por finalidad estandarizar las técnicas de curación simple y avanzadas de usuarios con heridas en el Hospital de Los Andes con el fin de entregar atención de calidad y permitir la continuidad de la atención del usuario y su familia. Con ello se busca, entre otros objetivos : Lograr que los profesionales de enfermería y personal Técnico Paramédico con funciones delegadas, realicen curaciones estandarizadas y sus registros correspondientes. 2. Alcance  Esta norma es aplicable a todos los profesionales de enfermería que realicen curaciones planas, irrigadas o avanzadas en servicios de hospitalizado y policlínico de heridas del CAE HOSLA. 3. Asignación de responsabilidades.  Las enfermeras clínicas deberán realizar curaciones según protocolo y deberá supervisar a TPM que se le delega esta actividad.  La enfermera supervisora deberá supervisar el cumplimiento de este protocolo.  La Subdirección de enfermería será responsable de mantener actualizado este protocolo. 4. Desarrollo. 4.1. Introducción: Al enfrentar el tratamiento de una herida o úlcera es fundamental tener conocimientos básicos sobre; manejo de las heridas, apósitos, coberturas, cintas quirúrgicas y vendajes. La aplicación de estos conocimientos permitirá lograr una cicatrización permanente, funcional y estética, al facilitar el proceso fisiológico y prevenir o eliminar los factores locales, sistémicos o externos que lo alteran, contribuyendo así al bienestar físico y mental del paciente durante todo el periodo que dure el proceso de curación. En la última década se han objetivado mejores resultados en el tratamiento de las heridas o úlceras, frutos de una nueva visión de su epidemiología y de un mayor conocimiento y comprensión de los mecanismos fisiológicos y fisiopatológicos que intervienen en el proceso de cicatrización. A esto ha contribuido la aparición de mejores materiales, dispositivos, apósitos y técnicas adecuadas. Además de lo habitual del área de hospitalizado, en el Consultorio Adosado de Especialidades (CAE) del Hospital San Juan de Dios de Los Andes (HOSLA), progresivamente se ha creado el policlínico de curaciones avanzadas a cargo de profesionales de enfermería, los cuales prestan atención a usuarios con quemaduras, ulceras de difícil manejo y píe diabético lo que hace imprescindible estandarizar el funcionamiento de PROTOCOLO SUBDIRECCION DE ENFERMERIA Código : PROENF2013-1 Edición : 02 Fecha : 12 ABR. 2014 Página : 3 de 32 Vigencia : 2014 – 2017 TECNICAS DE CURACIONES SIMPLES Y AVANZADAS las actividades que aquí se realizan. 4.2. Generalidades: Existen diversos tipos de heridas y se clasifican según: integridad de la piel (abierta y cerrada), gravedad de la lesión (superficial o penetrante) y limpieza o grado de contaminación (limpia, limpia/ contaminada, contaminada, infectada). Herida limpia: Es aquella que se origina en forma quirúrgica bajo condiciones asépticas, con trauma tisular mínimo y exposición a microorganismos estrictamente controlado. Heridas contaminadas: Se considera a aquellas donde el tiempo trascurrido a partir de la injuria es corto, los tejidos han sido dañados e inoculados con microorganismos que aún no se han comenzado a desarrollar en el tejido desvitalizado. Herida infectada: Es aquella donde ha transcurrido el tiempo suficiente para que los microorganismos se comiencen a desarrollar. Por lo general, se caracterizan por inflamación, dolor, exudado purulento, y síntomas sistémicos. Además existen heridas crónicas, de larga data y de mayor complejidad, tales como; las ulceras venosas o pie diabéticos que son lesiones de la extremidad inferior espontanea o accidental, cuya etiología puede referirse a un proceso patológico sistémico o de la extremidad y que no cicatriza en el intervalo temporal esperado (28 días). Se considerara ulceras de pie diabético, toda ulcera que se encuentre bajo los maléolos. Este tipo de heridas, deben clasificarse según diagrama de valoración de heridas (Cecilia Leal) para ulceras o pie diabético según corresponda. 4.3. Diagrama de Valoración de Heridas /ulceras: Clasificación Aspecto Mayor extensión Profundidad Cantidad exudado Calidad exudado Tejido esfacelado o necrótico Tejido granulatorio Edema Dolor Piel circundante 1 Eritematoso 0-1cm 0 Ausente Sin exudado 2 Enrojecido >1 – 5 cm. 0,1-0,9 cm Escaso Seroso Ausente <25% 100 % Ausente 0 - 1 Sana <99 – 75 % + 2-3 Descamada pigmentada 3 Amarillo pálido > 5- 10 cm. 1- 1,5 cm. Moderado Hemático turbio 25 – 75 % 4 Necrótico > 10 cm. >1,5 cm. Abundante Purulento < 75 – 25 % ++ 4- 6 Eritematosa < 25 % +++ 7 – 10 Macerada > 75 % 6 cm. Moderado 4 Necrótico grisáceo > 6 cm-10 >2-3 cm.  Cinta quirúrgica de plástico porosa.50 % ++ 4. y Técnico Paramédico Recursos materiales:  Equipo de curación.  Valorar el proceso de cicatrización de la herida. si fuese necesaria la utilización de éste.PROTOCOLO SUBDIRECCION DE ENFERMERIA Código : PROENF2013-1 Edición : 02 Fecha : 12 ABR. Abundante Purulento <25% Turbio hemático 25 – 50 % > 50. Objetivos:  Facilitar la cicatrización de la herida evitando la infección. Es una técnica aséptica.  Solución fisiológica o Ringer  Apósito tradicional o transparente adhesivo.4. se tomara la decisión del tipo de curación que se deberá realizar: curación plana.75 % 5 Necrótico negruzco >10 cm >3 cm Muy abundante Purulento gangrenoso > 75 % 0-1cm 0 Ausente >1 – 3 cm.2 cm. Curación Plana: Definición: Es una técnica de limpieza de herida que se realiza con tórulas empapadas en solución fisiológica u Solución Ringer Lactato a través de un solo movimiento de arrastre mecánico. Diagrama de Valoración de Heridas/Pie diabético: Clasificación Aspecto Mayor extensión Profundidad Cantidad exudado Calidad exudado Tejido esfacelado o necrótico Tejido granulatorio Edema Dolor Piel circundante 1 Eritematoso 2 Enrojecido 3 Amarillo pálido > 3.10 gangrena Según la valoración y tipo de herida existente.  Valorar la eficacia de los cuidados Responsable: Enfermera/o. 4. curación irrigada y/o curación avanzada (si se dispone de apósitos especiales para ello). > 1.5. >0-1cm Escaso Sin exudado Seroso Ausente 100 Ausente 0 . 2014 Página : 4 de 32 Vigencia : 2014 – 2017 TECNICAS DE CURACIONES SIMPLES Y AVANZADAS 4.25 % +++ 7–8 Macerada < 25 % ++++ 9 . por lo que se debe usar material y técnicas asépticas.1 Sana %99. .6 Eritematosa < 50 .  Cinta de papel Procedimiento:  Comprobar que el carro de curación está limpio y repuesto con todo el material necesario  Aportar el material no habitual del carro.75% + 2-3 Descamada <75. Existen distintas técnicas para realizar este fin . previa desinfección con alcohol. coloración de la piel. siempre desde el centro hacia el exterior. Mantenga la punta de la pinza hacia abajo para evitar contaminación. Seque con gasas estériles si es necesario. Lávese las manos Registre 4. y verifique los datos que registra en paciente hospitalizado Coloque al paciente en la posición adecuada. 2014 Página : 5 de 32 Vigencia : 2014 – 2017 TECNICAS DE CURACIONES SIMPLES Y AVANZADAS                Lávese las manos Compruebe la presencia del brazalete de identificación. Retire el apósito. usa agua potable para realizar la irrigación y posteriormente se realiza técnica aséptica. Curación Irrigada: Definición: Es el lavado o irrigación de la herida o úlcera para eliminar los agentes contaminantes que pueden provocar infección. ducho-terapia y lavado con jeringa y aguja Ducho terapia: Técnica de irrigación de elección en heridas tipo 3. Fije bien el apósito con tela adecuada a la piel del paciente Recoja el material utilizado. Abrir equipo de curación con técnica aséptica Colocar guantes estériles en extracción de puntos. deposítelo en área sucia luego de una ligera descontaminación antes de ser recogido por esterilización.  Con Ducha tradicional instaladas en algunos centros. Limpie la herida con Solución Fisiológica o Suero Ringer. Realice técnica de arrastre mecánico con tórula empapadas con solución fisiológica con un solo movimiento. Valore las condiciones de la herida: observación de suturas. herida infectada. presencia de exudado.  Con Matraz (ducho-terapia artesanal): consiste en utilizar un matraz de suero rígido y realizarle 20 a 30 orificios con aguja 19. retirando restos orgánicos desde lo más limpio a lo más sucio. sangre.6. La llave de paso de la bajada permite regular la velocidad de la caída y la cantidad a usar durante la irrigación. sospecha de infección. tales como. palpación de la herida. 4 y 5 quemaduras extensas y heridas traumáticas y permite lavar la herida a una presión adecuada que no daña el tejido (4 Kg/cm2). Esta técnica se puede realizar de varias formas:  En un porta-suero se instala un matraz conectado a bajada de suero conectado a una ducha a caída libre a 15 cms de la lesión. . . Y realizar la irrigación a la lesión.PROTOCOLO SUBDIRECCION DE ENFERMERIA Código : PROENF2013-1 Edición : 02 Fecha : 12 ABR. integridad de la piel circundante. Es el procedimiento más adecuado para heridas contaminadas e infectadas o zonas de difícil acceso. Coloque el apósito adecuado al tamaño de la herida: 2 a 3 centímetros más grande que el borde de la herida. Responsable: Enfermera y Técnico Paramédico. Compruebe la presencia del brazalete de identificación y verifique los datos que registra en caso de paciente hospitalizado Reúna todo los materiales en el carro de curaciones Use guantes de procedimientos para retirar apósitos sucios Elimine los apósitos y guantes en bolsa plástica de basura Lávese las manos. Recursos materiales:        Equipo de curación Solución Ringer Lactato o Solución Fisiológica tibio Jeringa y aguja. Cubra la herida con apósito tradicional o apósito avanzado según disponibilidad Fije apósito Lávese las manos Registre lo observado y el procedimiento en hoja de enfermería Observaciones:  Valore el estado de la herida y compruebe que no hay signos de infección. Cinta o tela de papel. Respete durante todo el procedimiento las normas de asepsia y esterilidad. en quemaduras superficiales de pequeña extensión. Realice irrigación según la técnica elegida Seque la herida con gasa suavemente sin friccionar. matraz de suero. Valore la herida y piel circundante utilizando los diagramas de valoración correspondientes. Se utiliza una jeringa de 20 – 35 ml y aguja de 19 a una distancia de 15 cm de la lesión para irrigar suavemente (2 Kg/cm2). 2014 Página : 6 de 32 Vigencia : 2014 – 2017 TECNICAS DE CURACIONES SIMPLES Y AVANZADAS Jeringa y aguja: técnica de irrigación de elección en heridas tipo 1 y 2. Procedimiento:                Lavado clínico de manos. según técnica a utilizar.PROTOCOLO SUBDIRECCION DE ENFERMERIA Código : PROENF2013-1 Edición : 02 Fecha : 12 ABR. Bandeja o lavatorio estéril Hule o bolsa plástica con sabanilla Apósitos tradicionales. . Objetivos:    Eliminar gérmenes contaminantes. Eliminar restos de materia orgánica y cuerpos extraños. Favorecer la cicatrización de la herida. Solicite a técnico que coloque hule con sabanilla y ubique la bandeja bajo la zona a irrigar. Abra equipo estéril y colóquese guantes estériles. interactivos bioactivos o mixtos y considerando los algoritmos de curación avanzadas establecidos por el MINSAL. interactivos.5 a 3 cms. Para realizar la curación avanzada se pueden utilizar distintos tipos de apósitos: pasivos. el borde de la herida. 2014 Página : 7 de 32 Vigencia : 2014 – 2017 TECNICAS DE CURACIONES SIMPLES Y AVANZADAS     Este tipo de curación requiere de dos personas un operador y un ayudante.PROTOCOLO SUBDIRECCION DE ENFERMERIA Código : PROENF2013-1 Edición : 02 Fecha : 12 ABR. Curación avanzada de heridas de mayor complejidad: Consideraciones generales Curación avanzada: Es un procedimiento que se realiza limpiando la herida o ulcera con solución fisiológica dejando como cobertura un apósito interactivo.8. en el caso de ulceras venosas y pie diabético. La solución empleada en la irrigación debe ser tibia para evitar vasoconstricción El apósito debe sobrepasar 1. Procedimiento: El procedimiento se realizará según los pasos de la curación irrigada. Povidona) por lo que no deben ser usados en heridas abiertas ya que retardan el proceso de cicatrización. Recuerde que los antisépticos son citotóxicos (ej. pero se utilizarán apósitos pasivos. Objetivos:  Eliminar gérmenes contaminantes y favorecer la cicatrización de la herida. según técnica a utilizar. bioactivos o mixto y la frecuencia de la curación depende de las condiciones de la lesión y del apósito elegido. matraz de suero.7. 4. bioactivos o mixtos según criterio del profesional.  Minimizar el tiempo de tratamiento con mejor eficacia de los productos. 4.  Bandeja o lavatorio estéril  Hule o bolsa plástica con sabanilla  Apósitos avanzados  Cinta o tela de papel. Responsable: Enfermera Recursos materiales:  Equipo de curación  Solución Ringer Lactato o Solución Fisiológica tibio  Jeringa y aguja. Clasificación de Apósitos: Pasivos: CLASIFICACIÓN Gasa tejida : algodón INDICACIONES Desbridar y rellenar TIEMPO MAXIMO PERMANENCIA Hasta 24 horas DE . Interactivos: CLASIFICACION TIPO DE APÓSITOS TULL Tull de petrolato sintético Tull de petrolato natura Tull de Silicona Tull de glicerina Espumas Laminas no adhesivas Laminas adhesivas cojincillos Transparente no Nylon adhesivo poliéster INDICACIÓN Epitelización y granulación FRECUENCIA DE CAMBIO 3 días 2 días 10 días 3 días Absorber exudado moderado Cada 3 días a abundante Absorbe exudado abundante Epitelización y granulación Hasta 7 días Bioactivos: CLASIFICACION TIPO DE APÓSITO INDICACIÓN FRECUENCIA DE CAMBIO Estándar Epitelización y granulación 5 días Extrafino Epitelización 3 días Amorfo o gel Hidratar.Código : PROENF2013-1 Edición : 02 Fecha : 12 ABR. Apósito tradicional: gasa tejida+ Apósito secundario algodón Apósito tradicional especial Proteger Gasa no tejida + algodón Gasa no tejida + celulosa Aislar Taponar Espuma poliuretano a Exudado moderado abundante Hasta 48 horas Hasta 7 días a Hasta 48 horas. desbridante autolítico 3 días Hidrocoloides Hidrogel Laminas 3 días . 2014 Página : 8 de 32 Vigencia : 2014 – 2017 PROTOCOLO SUBDIRECCION DE ENFERMERIA TECNICAS DE CURACIONES SIMPLES Y AVANZADAS Gasa no tejida Poliéster+ rayón Exudado moderado escaso Poliéster + celulosa Favorecer la cicatrización Hasta 24 horas. hidrofilia o apósitos mixtos absorbentes.PROTOCOLO SUBDIRECCION DE ENFERMERIA Código : PROENF2013-1 Edición : 02 Fecha : 12 ABR. de profundidad y no pueden ser utilizados en zonas con exposición ósea. 2014 Página : 9 de 32 Vigencia : 2014 – 2017 TECNICAS DE CURACIONES SIMPLES Y AVANZADAS Alginatos Laminas Mechas Absorber exudado moderado 3 días a abundante Absorber exudado moderado 3 días a abundante ( ulceras profundas) Mixtos: CLASIFICACION TIPO DE APÓSITO Antimicrobiano bactericida Alginato con plata Infección Carboximetilcelulosa con plata Carbón activado con plata Plata nanocristalina Gasas con plata Tull con plata Riesgo de infección Gasa con polihexametileno Riesgo de infección biguanida (prontosan) Gasa con cloruro de dialkilcarbamoil ( DACC) Antimicrobiano bacteriostático INDICACIÓN desbridamiento FRECUENCIA DE CAMBIO diario Cada 2 a 3 días Cada 3 días Hiperosmótico Gasa con sodio al 20 % Apósito de miel Apósito con Ringer Regeneradores Apósitos con colágenos Regenerar (Hyalogran. como apósito secundario.  Para retirar apósitos secos humedecer con suero para facilitar su remoción.  En presencia de una infección clínica suspender el manejo con hidrocoloides.  Al usar alginato de calcio en heridas muy exudativas lo ideal es usar espuma pasiva. Consideraciones de algunos apósitos:  Los apósitos de alginato pueden ser utilizados en heridas cavitadas de más de 4 cm.hyalofilm) Cada 3 a 4 días Apósito inhibidores metaloproteasa Cada 3 a 4 días de la regenerar Diaria Cada 3 días diario 4.  Nunca abrir o cortar el apósito de carbón activo porque pierde su acción y la plata .  El alginato está contraindicado en heridas con escaso exudado porque favorece la desecación sobre el lecho de la herida.9. Urgencia o SAPU quien debe determinar si es de resorte quirúrgico. tull. para tratamientos y/o de curaciones en CAE. traumáticas. • Al ingreso será evaluado por la enfermera clínica con hoja de valoración de heridas para estimar su grado de complejidad y determinar derivación correspondiente. Además se podrá utilizar prontosan el cual debe aplicarse durante 5 min en heridas sanas y 10 a 15 minutos en heridas infectadas con gasa empapada con dicho producto en contacto directo con el lecho de la herida. porque generalmente son exudativas con tejidos esfacelados o necróticos y siempre presentan aumento de gérmenes patógenos. aumenta la perfusión y elimina el exudado y los materiales infecciosos. • En el caso de heridas contaminadas y/o infectadas o con alta data de evolución.  Además existe el sistema VAC (sistema de cierre asistido al vacío): Es un tratamiento avanzado de cicatrización de heridas. los cuales se cubren mediante una lámina selladora adhesiva semi oclusiva. Existen diversos dispositivos en el mercado de alto costo. bajo la influencia de una presión negativa continua o intermitente. ulceras venosas y/o quemado. deberá ser evaluado por médico cirujano encargado del policlínico de heridas. deberá realizar arrastre mecánico con agua jabonosa y/o clorhexidina jabonosa al 2 % según corresponda previo a curación avanzada. dehiscentes.  No escribir sobre los apósitos porque puede comprometerse su integridad. En el caso de utilizar clorhexidina solo se podrá aplicar los tres primeros días y con una frecuencia cada 7 días. 4. quemaduras de espesor parcial. sonda aspiración o nelaton muy fenestrada. que utiliza un apósito de esponja como interfaz entre la superficie de la herida y la fuente de vacío. pero.  El VAC. moltopren.  El apósito transparente nunca debe ser utilizado en heridas infectadas. • Todo paciente con pie diabético. también se puede laborar de forma artesanal con. ulceras. • En caso de utilizar apósitos con plata nano cristalina (Acticoat) se deberá remojar previamente en agua bidestilada antes de ser usado en el lecho de la herida. apósito transparente y conexión a aspiración central. Esto ayuda a favorecer la cicatrización.PROTOCOLO SUBDIRECCION DE ENFERMERIA Código : PROENF2013-1 Edición : 02 Fecha : 12 ABR. es de indicación médica y es indicado en caso de: heridas crónicas. reduce el edema. 2014 Página : 10 de 32 Vigencia : 2014 – 2017 TECNICAS DE CURACIONES SIMPLES Y AVANZADAS mancha o decolora la piel. médico de S. colgajos e injertos.10 Consideraciones policlínico Heridas: • Toda herida debe ser valorada con diagrama de heridas y realizar la curación avanzada según algoritmos del MINSAL. . agudas. favorece la granulación. • NO se deberá utilizar clorhexidina en conjunto con prontosan. • En el caso de heridas infectadas se realizara curación avanzada cada 24 hrs.4 % por 10 min. • Al utilizar gasa bacteriostáticas como el DACC. esta debe ser utilizada sobre la herida o mezclarla solo con hidrogel.11 Glosario Prontosan: • Solución limpiadora de polihexamida y betaina al 1 % • Existe en presentación liquida y en gel . (Según Guías Clínica Instituto Nacional de Heridas). • En el caso de la híper granulación de heridas se debe realizar tocaciones de la zona con nitrato de plata o dejar una gasa empapada con bicarbonato de sodio al 8. protector cutáneo o glicerinas. • En el caso de pacientes con mala adherencia al tratamiento. 2014 Página : 11 de 32 Vigencia : 2014 – 2017 TECNICAS DE CURACIONES SIMPLES Y AVANZADAS • En caso de utilizar apósitos con plata en estas curaciones se deberá utilizar por un periodo máximo 7 días. • En el caso de heridas sanas se realizará curación avanzadas 1 o 2 veces a la semana o según criterio del profesional de enfermería y/o productos utilizados. para evitar toxicidad y /o resistencia. solo se le realizarán curaciones simples hasta resolver su problema circulatorio de base. 4. • Durante el proceso de evolución de la heridas el profesional de enfermería solicitará evaluación por cirujano si estima conveniente y no consigue evolución positiva.PROTOCOLO SUBDIRECCION DE ENFERMERIA Código : PROENF2013-1 Edición : 02 Fecha : 12 ABR. se podrá utilizar alginato de calcio para frenar el sangramiento. • En el caso de pacientes con ulcera. Esta malla no deberá ser usada con productos grasos en un perímetro de 3 cm del borde de la herida. • En el caso de ulceras venosas con diagnostico confirmado por medico se deberá colocar venda compresiva al final de la curación avanzada. en caso de usuarios con ulcera de más de 6 meses de evolución deberá ser evaluado por cirujano para resolución quirúrgica y/o tratamiento. solo ingresaran a curaciones avanzadas aquellos pacientes diagnosticados con Ecodoppler médico o con ITB (Índice de tobillo brazo) realizado por enfermera. y/o según criterio del profesional de enfermería. • En el caso de sangramiento activo del lecho de la herida. urea. • En el caso de pacientes con ulceras arteriales. • Como protectores de la piel circundante será importante utilizar: ácidos grasos hiperoxigenados. hasta que logre mejorar su conducta de autocuidado. solo se le realizarán curaciones simples. que se coloca encima de la malla. rollos y láminas. DAAC: (cloruro de dialkilcarbamoil): • Apósito de gasa tejida o acetato impregnada en sustancia hidrófoba (repelente al agua) y que le da el color verde al apósito. hasta la próxima curación. Y luego se retira la gasa sin lavar. o piel circundante de ulceras activas por su capacidad para: aumentar la microcirculación sanguínea. Ácidos grasos hiperoxigenados: Productos usados en el cuidado de la piel pre y post ulcerosa. Otras pomadas pueden inhibir el efecto de la malla. abarcando los puntos mínimos del borde de la herida. Lo que prolonga el efecto del producto. con potente capacidad para atraer sustancias hidrófobas. impulsar la renovación y cohesión celular de la epidermis y mejorar el estado de hidratación de la piel. • Se utiliza en el tratamiento de heridas infectadas. • Se debe aplicar directamente sobre el lecho de la herida y en caso de querer lubricar la zona previamente solo se puede usar hidrogel. • Existen en presentación tórula. 2014 Página : 12 de 32 Vigencia : 2014 – 2017 TECNICAS DE CURACIONES SIMPLES Y AVANZADAS • Actúa reduciendo la tensión superficial de soluciones acuosas (betaina). Plata nanocristalina: • Apósito compuesto de capas de gasa no tejida de rayón poliéster cubierta por ambos lados por una malla de polietileno de poca adherencia y recubierta con gránulos de plata nanocristalina.PROTOCOLO SUBDIRECCION DE ENFERMERIA Código : PROENF2013-1 Edición : 02 Fecha : 12 ABR. así como los restos presentes en el lecho de la lesión (polihexamida). • Para activar los gránulos de plata el apósito debe ser remojado con agua bidestilada antes de utilizar sobre el lecho de la herida. • Derivado de un ácido graso natural. 4. permite la penetración y desprendimiento de las bacterias y biofilms bacterianos. • En presentación en gel. • Elimina bacterias y otros microorganismos de las heridas basado en un efecto físico de la interacción hidrófoba sin utilizar agentes químicamente activos.12 Toma de Cultivos: • Se deberá realizar la técnica de zigzag. se utiliza directo al lecho de la herida con tull y apósitos secundarios. • En solución liquida se utiliza con gasa impregnada en el producto por 10 a15 min. como los gérmenes. Este cultivo deberá ser enviado al laboratorio según norma local vigente: “Enviar de inmediato al laboratorio y de no ser posible. por lo que se adhieren rápida y eficazmente al apósito. del porte de una lenteja. considerar que el máximo de tiempo a . previo lavado por arrastre mecánico con suero fisiológico y en caso de herida de mayor profundidad se deberá coger un trozo de tejido esfacelado. • En el caso de quemaduras de lugares especiales ( cara.14 Injertos cutáneos: • La zona dadora: no se deberá descubrir hasta un mínimo de 14 días postoperatorios esperando hasta que se desprenda solo o antes si presenta signos de infección. tela y apósitos secundarios. se evaluara el uso de platsul. • Los colgajos cutáneos se revisaran a las 24 horas. La curación se realiza con solución fisiológica. Luego se cubre con tull y apósitos y se deja curaciones dos a tres veces por semana. • En quemaduras A. • Si la lesión empeora se deberá tomar un nuevo cultivo al cabo de 7 días. . si es mallado a los 4 o 5 días. • Pacientes traumatológicos con tracción trans esquelética: se debe realizar curación en zona de inserción con suero fisiológico día por medio y cubrir con gasa estéril. • En caso de haber utilizado clorhexidina o prontosan previo a la curación. 4. En caso de desprendimiento accidental. (Torulines estériles con medio de transporte). AB_B se utilizara tull impregnadas con petrolato o glicerinas. para no estar bajo efecto de ningún antiséptico. No se deberá utilizar más de 3 días y no debe usarse en zonas de la cara.: Gemitin 4.. Ringer o agua bidestilada y se realizaran cada 2 días o según criterio del profesional.15 Pacientes traumatológicos: • Con tutores externos: se debe realizar ducho terapia con suero fisiológico en zona de herida operatoria incluyendo en su totalidad los tutores. Para periodos más largos de transporte o de espera.13 Quemaduras: • En quemaduras tipo A. se evaluará uso de otros productos en el lecho de la herida según EVA (Biafine. AB_A. se debe mantener zona de piel circundante a tutor limpia sin restos de exudado. hidrogel) • En quemaduras tipo A Se podrá aplicar según evaluación. apósitos primarios que contengan película de celulosa (Ej. para eliminar seromas y hematomas.PROTOCOLO SUBDIRECCION DE ENFERMERIA Código : PROENF2013-1 Edición : 02 Fecha : 12 ABR. AB_A. deben ser cubiertas con tull o realizar curación avanzada si corresponde • En caso de injerto laminar se revisará a las 48 horas. tegaderm) dejándolos por 5 a 7 días según criterio de enfermería. como el medio Stuart. La muestra no debe refrigerarse”. 2014 Página : 13 de 32 Vigencia : 2014 – 2017 TECNICAS DE CURACIONES SIMPLES Y AVANZADAS temperatura ambiente es de dos horas. 4. para evitar tinciones de la piel con la plata. y si es de piel total según indicación médica. genitales) Deberá dejarse la herida descubierta y tratar con ducho terapia diaria y aplicar cremas antibiótica Ej. y cubrir con gasa estéril. se deberá posponer la toma de cultivo hasta la siguiente curación. la muestra deberá tomarse con medio de transporte. Anexos: Anexo 1: algoritmos pie diabético Anexo 2: algoritmos ulceras venosas Anexo 3: hoja de valoración de heridas Anexo 4: hoja de seguimiento del policlínico de heridas . • Registro de curación en ficha clínica para pacientes hospitalizados • La evaluación y tratamiento realizado de quemaduras. Responsable de calidad La Subdirectora de Enfermería será la responsable de velar por el cumplimiento del presente documento. se registrará diariamente en ficha de seguimiento del Policlínico de heridas o ficha clínica en hospitalizados.Guía clínica INH : Tratamiento integral avanzado de la ulcera del pie diabético 2012 . Registro. se derivan a todos al CAE 5. grado 1y 2 van a su consultorio.Guía clínica INH: Tratamiento integral avanzado de ulceras venosas 7. 6. 2014 Página : 14 de 32 Vigencia : 2014 – 2017 TECNICAS DE CURACIONES SIMPLES Y AVANZADAS • Los pacientes hospitalizados de alta. • Todos los registros antes mencionados más la hoja de alta del paciente se archivaran en ficha clínica al término del tratamiento. Referencias: . • Según norma del MINSAL se evaluará en hoja de valoración de heridas.PROTOCOLO SUBDIRECCION DE ENFERMERIA Código : PROENF2013-1 Edición : 02 Fecha : 12 ABR. se deberá registrar sus indicaciones en la tarjeta de seguimiento. 8. grado 3.4 y 5 se derivan a curación por enfermera en CAE • Paciente quemado atendido en UEH. Los casos de pie diabético y ulcera venosa se realizarán 1 vez al mes. • El registro de pie diabético y ulcera venosa se deberá entregar un carnet de control indicando el tratamiento y próxima citación para su seguimiento. ulceras y pie diabético. • En caso de atención médica en el policlínico de curaciones. así como de proponer las actualizaciones y modificaciones pertinentes. PROTOCOLO SUBDIRECCION DE ENFERMERIA Código : PROENF2013-1 Edición : 02 Fecha : 12 ABR. Distribución - Subdirección Medica Jefe de Esterilización Enfermera IAAS Jefe de pabellón Jefe de Centro responsabilidad Quirúrgico Enfermera de pabellón Oficina de calidad y seguridad del paciente. Biblioteca Virtual MARIA ALEJANDRA CARVALLO GONZALEZ DIRECTORA HOSPITAL “SAN JUAN DE DIOS” DE LOS ANDES . 2014 Página : 15 de 32 Vigencia : 2014 – 2017 TECNICAS DE CURACIONES SIMPLES Y AVANZADAS 9. PROTOCOLO SUBDIRECCION DE ENFERMERIA Código : PROENF2013-1 Edición : 02 Fecha : 12 ABR. 2014 Página : 16 de 32 Vigencia : 2014 – 2017 TECNICAS DE CURACIONES SIMPLES Y AVANZADAS Revisión Nº Registro de Modificaciones Detalle Memorando que dispone (si corresponde) Nº Fecha 01 Confección de Normativa 15-Septiembre 2008 02 Actualización por cambio de técnicas e insumos 12-Abril 2014 . . previo al apósito elegido. Cuando la ulcera presente escaso exudado. previo al apósito tradicional. se puede hidratar con solución fisiológica o hidrogel amorfo.PROTOCOLO SUBDIRECCION DE ENFERMERIA Código : PROENF2013-1 Edición : 02 Fecha : 12 ABR. 2014 Página : 17 de 32 Vigencia : 2014 – 2017 TECNICAS DE CURACIONES SIMPLES Y AVANZADAS Anexo 2: Algoritmos de pie diabético PÍE DIABÉTICO TIPO 1 ÚLCERA SUPERFICIAL SIN INFECCIÓN Con tejido de granulación y exudado moderado a abundante Con tejido de granulación y exudado escaso Alginato o espuma hidrofilica no adhesiva Transparentes no adhesivos Tull de silicona Hidrocoloides estándar Apósito 1º Hidrogel amorfo + tull o transparente no adhesivos Hidrogel en lámina Tull natural o sintético Colágeno o inhibidores de la metaloproteasa Apósito 2º Apósito tradicional o tradicional especial Frecuencia 3 días 3 días 5 días 2a3 días 3a4 días 7 días Notas: los apósitos de colágenos y los inhibidores de la metaloproteasa se deben aplicar con tull o transparentes no adhesivos como secundarios. tull de petrolato 3 días .PROTOCOLO SUBDIRECCION DE ENFERMERIA Código : PROENF2013-1 Edición : 02 Fecha : 12 ABR. 2014 Página : 18 de 32 Vigencia : 2014 – 2017 TECNICAS DE CURACIONES SIMPLES Y AVANZADAS Con esfacelo o tejido necrótico y exudado escaso Con esfacelo o tejido necrótico y exudado moderado a abundante Sin esfacelo o tejido necrótico con exudado moderado a abundante Sin tejido necrótico o esfacelo con exudado escaso Apósito 1º Gel + tull de miel apósito de Ringer hidrogel en lámina hidrogel amorfo + tull o transparente no adhesivo Apósito de PHMB Apósito de DACC Alginato o espuma hidrofilica Hidrogel amorfo + tull o transparente no adhesivo Hidrogel en lámina Apósito 2º Apósito tradicional o tradicional especial Frecuencia 3 días 3 días 3 días Notas: el tendón se debe proteger con hidrogel amorfo. por un máximo de tres días.PROTOCOLO SUBDIRECCION DE ENFERMERIA Código : PROENF2013-1 Edición : 02 Fecha : 12 ABR. . tull de silicona o tull con petrolato. Si se desea desbridar el tendón. adicionalmente se debe cubrir con apósito híper osmótico de cloruro de sodio con curación diaria. Se puede usar tull con plata con exudado escaso y cuando pase la etapa aguda de la infección. 2014 Página : 19 de 32 Vigencia : 2014 – 2017 TECNICAS DE CURACIONES SIMPLES Y AVANZADAS Tejido necrótico o esfacelo y exudado escaso Tejido necrótico o esfacelado con exudado moderado a abundante Apósito primario Gasa con plata Apósito secundario  Alginato con plata  Carbón activado con plata  Carboximetilcelulosa con plata  Espuma hidrofilica con plata  Plata nanocristalina APOSITO TRADICIONAL O TRADICIONAL ESPECIAL Frecuencia curaciones 24 horas 24 horas NOTA: El tendón debe protegerse con hidrogel amorfo. se debe proteger adicionalmente con tull o hidrogel amorfo. por un máximo de tres días. con curación diaria. se puede aplicar apósito híper osmótico de cloruro de sodio. aunque exista exudado moderado a abundante. **Se puede utilizar un hidrogel amorfo que contenga un bacteriostático como los que contienen Polihexamida con Betaina. 2014 Página : 20 de 32 Vigencia : 2014 – 2017 TECNICAS DE CURACIONES SIMPLES Y AVANZADAS PIE DIABETICO GRADO 3 NO INFECTADO HUESO EXPUESTO SIN COMPROMISO Con esfacelo o tejido necrótico y exudado escaso Con esfacelo o tejido necrótico y exudado escaso Con esfacelo o tejido necrótico y exudado escaso Con esfacelo o tejido necrótico y exudado escaso Gel + tull de miel Apósito de PHMB Apósito de DACC Alginato o espuma hidrofilica Hidrogel amorfo + tull o transparente no adhesivo Hidrogel en lámina Apósito primario Apósito de Ringer **Hidrogel amorfo + tull o transparente no adhesivo Apósito secundario APOSITO TRADICIONAL O TRADICIONAL ESPECIAL Frecuencia curaciones 3 días 3 días 3 días 3 días *Si hay exudado importante y presenta más de 50% de tejido esfacelado o necrótico.PROTOCOLO SUBDIRECCION DE ENFERMERIA Código : PROENF2013-1 Edición : 02 Fecha : 12 ABR. . Si el hueso está expuesto. PROTOCOLO SUBDIRECCION DE ENFERMERIA Código : PROENF2013-1 Edición : 02 Fecha : 12 ABR. Se puede usar tull con plata con exudado escaso y cuando pase la etapa aguda de la infección. tull de silicona o tull de petrolato. . 2014 Página : 21 de 32 Vigencia : 2014 – 2017 TECNICAS DE CURACIONES SIMPLES Y AVANZADAS Tejido necrótico o esfacelo y exudado escaso Tejido necrótico o esfacelo con exudado moderado a abundante Apósito primario Gasa con plata  Alginato con plata  Carbón activado con plata  Carboximetilcelulosa con plata  Espuma hidrofilica con plata  Plata nanocristalina Apósito secundario APOSITO TRADICIONAL O TRADICIONAL ESPECIAL Frecuencia curaciones 24 horas 24 horas NOTA: Si el hueso está expuesto. aunque el exudado sea abundante. sólo éste se debe proteger adicionalmente con hidrogel amorfo. . previo a la aplicación del apósito primario. se puede hidratar la úlcera con solución fisiológica o hidrogel amorfo. 2014 Página : 22 de 32 Vigencia : 2014 – 2017 TECNICAS DE CURACIONES SIMPLES Y AVANZADAS PIE DIABETICO GRADO 4 GANGRENA LOCALIZADA Tejido necrótico o esfacelo y exudado escaso Tejido necrótico o esfacelo con exudado moderado a abundante Apósito primario Gasa con plata  Alginato con plata  Carbón activado con plata  Carboximetilcelulosa con plata  Espuma hidrofilica con plata  Plata nanocristalina Apósito secundario APOSITO TRADICIONAL O TRADICIONAL ESPECIAL Frecuencia curaciones 24 horas 24 horas NOTA: Si el exudado es escaso.PROTOCOLO SUBDIRECCION DE ENFERMERIA Código : PROENF2013-1 Edición : 02 Fecha : 12 ABR. PROTOCOLO SUBDIRECCION DE ENFERMERIA Código : PROENF2013-1 Edición : 02 Fecha : 12 ABR. . 2014 Página : 23 de 32 Vigencia : 2014 – 2017 TECNICAS DE CURACIONES SIMPLES Y AVANZADAS PIE DIABETICO GRADO 5 GANGRENA DE TODO EL PIE Tejido necrótico o esfacelo y exudado escaso Tejido necrótico o esfacelo con exudado moderado a abundante Gasa con plata  Alginato con plata  Carbón activado con plata  Carboximetilcelulosa con plata  Espuma hidrofilica con plata  Plata nanocristalina Apósito primario Apósito secundario APOSITO TRADICIONAL O TRADICIONAL ESPECIAL Frecuencia curaciones 24 horas 24 horas NOTA: Aplicar este esquema frente a un pie con posibilidades de recuperación. de lo contrario se efectúa curación tradicional diaria con aseo con solución fisiológica y pincelación con povidona hasta resolución médica. PROTOCOLO SUBDIRECCION DE ENFERMERIA Código : PROENF2013-1 Edición : 02 Fecha : 12 ABR. 2014 Página : 24 de 32 Vigencia : 2014 – 2017 TECNICAS DE CURACIONES SIMPLES Y AVANZADAS Anexo 3: Algoritmos de úlcera venosa TIPO 1 Lesión sin pérdida de continuidad de la piel. pero con un proceso inflamatorio Piel pigmentada o descamada Apósito primario Tull de silicona Hidrocoloides Apósito secundario Apósito tradicional especial Frecuencia curaciones Cada 7 días Apósito transparente no adhesivo poliéster/nylon . 2014 Página : 25 de 32 Vigencia : 2014 – 2017 TECNICAS DE CURACIONES SIMPLES Y AVANZADAS TIPO 2 Lesión con pérdida de continuidad de las capas superiores de la piel.PROTOCOLO SUBDIRECCION DE ENFERMERIA Código : PROENF2013-1 Edición : 02 Fecha : 12 ABR. ≤ 10 % de tejido esfacelado Apósito primario Colágeno + tull Tull de silicona Hidrogel + tull Tull de petrolato Hidrocoloides Inhibidor de la metaloproteasa Apósito secundario APOSITO TRADICIONAL O TRADICIONAL ESPECIAL Frecuencia curaciones 7 días 7 días 3-4 días 2-3 días 3 días 3 días . 100% de tejido de granulación Exudado escaso. con menos de 10% de esfacelo. epidermis o dermis. sin infección Exudado escaso. exudado escaso. Código : PROENF2013-1 Edición : 02 Fecha : 12 ABR. 2014 Página : 26 de 32 Vigencia : 2014 – 2017 PROTOCOLO SUBDIRECCION DE ENFERMERIA TECNICAS DE CURACIONES SIMPLES Y AVANZADAS Exudado moderado sin esfacelo Apósito 1º Apósito 2º Frecuencia Espuma hidrofilica no adhesiva Gasa con DACC Exudado moderado con esfacelo Gasa con PHMB Apósito tradicional especial . 2014 Página : 27 de 32 Vigencia : 2014 – 2017 TECNICAS DE CURACIONES SIMPLES Y AVANZADAS Exudado abundante Exudado moderado Apósito primario Gasa con plata iónica Espuma con plata iónica Carbón activado con plata metálica Apósito secundario Apósito tradicional especial Frecuencia curaciones Cada 24 horas Plata nanocristalina metálica .PROTOCOLO SUBDIRECCION DE ENFERMERIA Código : PROENF2013-1 Edición : 02 Fecha : 12 ABR. PROTOCOLO SUBDIRECCION DE ENFERMERIA Código : PROENF2013-1 Edición : 02 Fecha : 12 ABR. 2014 Página : 28 de 32 Vigencia : 2014 – 2017 TECNICAS DE CURACIONES SIMPLES Y AVANZADAS Exudado abundante con más de 50% de esfacelo Exudado abundante Apósito primario Espuma hidrofilica unilaminar no adhesiva Gasa con DACC Gasa con PHMB Apósito híper osmótico Apósito secundario Apósito tradicional especial Frecuencia curaciones Cada 3-4 días Cada 24 horas . PROTOCOLO SUBDIRECCION DE ENFERMERIA Código : PROENF2013-1 Edición : 02 Fecha : 12 ABR. 2014 Página : 29 de 32 Vigencia : 2014 – 2017 TECNICAS DE CURACIONES SIMPLES Y AVANZADAS Más de 50% de tejido esfacelado Menos de 50% de tejido esfacelado Apósito primario Carbón activado con plata metálica Plata nanocristalina metálica Apósito secundario Apósito tradicional especial Frecuencia curaciones Cada 24 horas . PROTOCOLO SUBDIRECCION DE ENFERMERIA Código : PROENF2013-1 Edición : 02 Fecha : 12 ABR. 2014 Página : 30 de 32 Vigencia : 2014 – 2017 TECNICAS DE CURACIONES SIMPLES Y AVANZADAS Anexo 4: Hoja de valoración de heridas . PROTOCOLO SUBDIRECCION DE ENFERMERIA Código : PROENF2013-1 Edición : 02 Fecha : 12 ABR. 2014 Página : 31 de 32 Vigencia : 2014 – 2017 TECNICAS DE CURACIONES SIMPLES Y AVANZADAS . 2014 Página : 32 de 32 Vigencia : 2014 – 2017 TECNICAS DE CURACIONES SIMPLES Y AVANZADAS Anexo 5 : Ficha de seguimiento policlínico de heridas .PROTOCOLO SUBDIRECCION DE ENFERMERIA Código : PROENF2013-1 Edición : 02 Fecha : 12 ABR.