www.medigraphic.org.mx C TALLER DE RESIDENTES Vol. 36. Supl. 1 Abril-Junio 2013 pp S296-S301 Una nueva propuesta de la medicina perioperatoria. El protocolo ERAS Dr. Raúl Carrillo-Esper,* Dra. Isis Espinoza de los Monteros-Estrada,** Dr. Augusto Pérez-Calatayud** * Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía. Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva. ** Residente de Medicina Intensiva. Fundación Clínica Médica Sur. El manejo perioperatorio de los pacientes intervenidos de ción del peristaltismo evaluado de manera subjetiva y el reposo cirugía electiva está en proceso de cambio. Hasta hace pocos en cama son factores de riesgo que favorecen el incremento en años se basaba en hábitos y experiencia adquiridos en la prác- los días de estancia hospitalaria y en los costos de atención(1). tica médica más que en hechos demostrados científicamente. Su fundamento se basaba en esperar la recuperación de las ANTECEDENTES funciones fisiológicas modificadas por la agresión quirúrgica y farmacológica, en base a la reserva orgánica, con una mínima Los programas de Fast-Track o ERAS fueron desarrollados intervención en todo el proceso perioperatorio. como programas multimodales con objetivo de atenuar la El protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery, por pérdida de la capacidad funcional y mejorar la recuperación sus siglas en inglés: Recuperación Acelerada Después de Ciru- en el período perioperatorio. De esta manera, la morbilidad gía) tiene sus orígenes a partir de la década de los 90, cuando es reducida; y se mejora de manera significativa la recupera- dos grupos de investigadores presentaron diferentes propuestas ción reduciendo el estrés quirúrgico con control óptimo del para mejorar la evolución postoperatoria de los pacientes in- dolor, movilización y dieta temprana. Como consecuencia, tervenidos de cirugía electiva, de la que destaca, entre otras, la se reducen la estancia y los costos (Figura 1). importancia de la información proporcionada al paciente y su En el año 2001, se constituyó el grupo ERAS, integrado participación como parte integral de la recuperación postopera- por diferentes unidades de cirugía procedentes de cinco países toria. Posteriormente, y en especial en Europa, concretamente del norte de Europa (Escocia, Suecia, Dinamarca, Noruega y en el Hvidovre University Hospital de Dinamarca, Kehlet(2) se Holanda). Este grupo realizó un consenso que denominaron el propone nuevas y diferentes estrategias para eficientar y mejorar proyecto ERAS, caracterizado por un programa de RHMM para el manejo y de esta manera la evolución en el perioperatorio(2). pacientes intervenidos de cirugía electiva. Este protocolo incluye Delaney(3) centró su investigación en la mejora del postope- una combinación de estrategias preoperatorias, intraoperatorias y ratorio, específicamente en la administración de la dieta y la postoperatorias basadas en la evidencia científica de que mejorar movilización de manera temprana. De esta manera, surgieron la recuperación y funcionalidad de los pacientes posterior al los programas de rehabilitación multimodal (RHMM), también evento quirúrgico minimiza la respuesta al estrés quirúrgico(4-6). llamados Fast-Track. En base a estos principios, medidas tra- La filosofía principal del protocolo ERAS es reducir el dicionales en la práctica anestésica/quirúrgica como el ayuno estrés metabólico causado por el trauma quirúrgico y al mismo www.medigraphic.org.mx preoperatorio prolongado, la preparación mecánica del colon y el uso de sonda nasogástrica para descompresión no se re- tiempo apoyar la recuperación temprana del paciente. A su vez, esta actuación sobre factores implicados en la respuesta comiendan. Por otro lado se demuestra que prácticas como la biológica a la agresión impacta en las complicaciones posto- analgesia intravenosa para control del dolor, en especial con peratorias, y disminuye la estancia hospitalaria y los costos opioides, el retraso en el inicio de la alimentación hasta la apari- de hospitalización(7) (Figura 2). Este artículo puede ser consultado en versión completa en http://www.medigraphic.com/rma S296 Revista Mexicana de Anestesiología Carrillo-Esper R y cols. Recuperación Manejo integral del paciente Supervisar el cumplimiento y resultados en el período perioperatorio en base al protocolo ERAS. que impactan en los pro- que se clasifican en función al período perioperatorio. Suplemento 1. Fisiopatología Disminución de la respuesta endo- crina e inflamatoria en respuesta al estrés quirúrgico Preservación de la función orgánica Métodos mínimamente invasivos Información Preservar la función Preadmisión gastrointestinal Suplementación Evitar la sobrecarga Nutricional ERAS hídrica Preparación metabó. PROTOCOLO ERAS El protocolo ERAS enfatiza el abordaje en las diferentes www. incluso en pacientes Durante el manejo preoperatorio es recomendable implemen- con elevada comorbilidad(8-10).org. estas cesos de atención y recuperación (Figura 3).medigraphic. Nutrición enteral lica y soporte social temprana Movilización tempra- na.mx El protocolo ERAS está constituido por diferentes estrategias etapas del manejo perioperatorio mediante la implementación de paquetes de manejo (Bundles). intervenciones terapéuticas están destinadas a disminuir la respuesta de estrés postquirúrgico para mejorar la evolución 1) Abordaje preoperatorio con base en protocolo ERAS postoperatoria y de esta forma disminuir la estancia hospita- laria sin aumentar la morbimortalidad. planear el alta Homeostasis Recuperación óptima Figura 2. abril-junio 2013 S297 . tar las siguientes intervenciones: Volumen 36. Filosofía ERAS. El protocolo ERAS Manejo integral en el perioperatorio Unidad de Alta Paciente en Preparación Cirugía Especialidad Alta la clínica preoperatoria y domiciliaria Anestesia Piso de cirugía Figura 1. org. colónica se había asociado a un aumento en la dehiscencia En cirugías prolongadas (más de tres horas) o en cirugías de las anastomosis como una complicación. ni las infecciones de herida quirúrgica. El ayuno preoperatorio breve de dos horas es dicación preoperatoria con ansiolíticos ni analgésicos.Carrillo-Esper R y cols. disminuyendo la resistencia a la insulina(15). cubriendo microorganismos aerobios y siglo en la cirugía de colon electiva la falta de preparación anaerobios. por lo que la con importantes pérdidas hemáticas (mayor a 1. incluso disminuye la ansiedad y favorece el que no aumenta el riesgo de dehiscencia de la anastomosis control del dolor postoperatorio(11-13).medigraphic. • Asesoría preadmisión: proporcionar información verbal y efectivo para prevenir la dehiscencia de la anastomosis y escrita al paciente describiendo lo que se va a realizar du. El protocolo ERAS Preoperatorio Transoperatorio • Asesoramiento pre-admisión • Uso de anestésicos de acción corta • Carga de líquidos y carbohidratos • Anestesia y analgesia epidural • Evitar ayunos prolongados • No drenajes • Evitar preparación intestinal • Evitar sobrecarga hídrica • Profilaxis antimicrobiana • Mantener normotermia • Tromboprofilaxis • No usar premedicación Este documento es elaboradoERASpor Medigraphic • Analgesia y anestesia epidural • No usar sonda nasogástrica • Evitar la sobrecarga hídrica • Retiro temprano de catéteres • Nutrición oral temprana • Evitar uso de analgésicos opioides/AINES • Movilización temprana Figura 3. ya que no aumenta la broncoaspiración y además evidencia científica confirma el nulo beneficio de la anal- mejora el bienestar del paciente al disminuir la sensación gesia preoperatoria para mejorar el dolor postoperatorio.500 mL) preparación mecánica intestinal se consideraba un método debe administrarse una segunda dosis(22. Se trata de un procedimiento seguro ya pacientes. administrada previa a la incisión quirúrgica. de sed(14). un ayuno a líquidos hasta dos horas antes de la inducción • No usar premedicación: no se recomienda el uso de me- anestésica(4). Evidencia reciente no ha mostrado beneficio del empleo www. • Profilaxis antimicrobiana: se recomienda profilaxis catabólica.mx • Carga de carbohidratos: un ayuno preoperatorio breve junto a la ingesta preoperatoria de carbohidratos reduce la respuesta de ansiolíticos en el preoperatorio(19-21).18). antibiótica intravenosa que consiste en una dosis única • Evitar preparación intestinal: desde hace más de un de antibióticos.23). Sin embargo. S298 Revista Mexicana de Anestesiología . Posteriormente. la infección de herida quirúrgica. La información preparación no tienen un incremento de la morbilidad ni y educación preoperatoria mejora la satisfacción de los la mortalidad(16). La seguro. Postoperatorio Estrategias del protocolo ERAS. el • Evitar ayunos prolongados: se recomienda un ayuno a beneficio de la preparación del intestino en cirugía rectal sólidos de seis horas antes de la intervención quirúrgica y es todavía controvertido(17. se ha rante todo el ingreso y estancia hospitalarios. resolviendo demostrado que los pacientes con resección de colon y sin dudas y haciéndole partícipe del proceso. org. cristaloides para el mantenimiento del balance hídrico. caciones cardíacas en pacientes con factores de riesgo • Analgesia y anestesia epidural: el uso de analgesia cardiovasculares y la hemorragia. se debe realizar una colon por laparoscopia muestra una disminución del dolor hidratación ajustada a pérdidas hemáticas e insensibles. Sin embargo.mx hídrico positivo es factor de riesgo independiente de com- plicaciones cardiorrespiratorias y retarda la recuperación ducen las necesidades analgésicas y es más pronta el alta hospitalaria(47). El uso de anestésicos de corta acción favorece la recupe. Si es necesaria la descompresión gástrica así como para reemplazar las pérdidas hemáticas(33-35). fuga de agua al tercer intestinal normal. Pero existe controversia en la li- al bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas(24. la postoperatoria multimodal consiste en analgesia epidural necesidad de transfusiones(30-32). y • Evitar uso de sonda nasogástrica: se debe evitar el uso de quedan reservados los coloides en caso de inestabilidad sonda nasogástrica. debido a su facilidad de uso y problemas respiratorios. las compli. Un estudio reciente randomizado y colocación de medias de compresión mecánica durante la doble ciego no recomienda la incisión horizontal. por lo que se reserva el uso de éstos espacio y edema tisular. El protocolo ERAS • Tromboprofilaxis: todos los pacientes deben recibir • Tipo de incisión: se recomienda realizar incisiones trans- profilaxis de trombosis venosa profunda con heparina versas u oblicuas. El retardo en el retiro de la sonda vesical se de líquidos intravenosos a temperatura controlada (mayor asocia a un aumento de infecciones de orina alargando la a 37 °C) reducen las infecciones de herida. una sonda nasogástrica puede utilizarse Volumen 36. anestésicos de acción Son necesarios nuevos estudios para determinar si existe corta: la analgesia epidural ha demostrado que directa. Una revisión sistemática de la Cochrane concluye uso se prolongará un mes tras la cirugía debido al riesgo que debe ser decisión del cirujano responsable ya que no incrementado de complicaciones trombóticas por un estado existe suficiente evidencia científica para recomendar un de hipercoagulabilidad(26). todos los pacientes sometidos a cirugía por laparotomía deben recibir 3) Abordaje postoperatorio con base en el protocolo ERAS analgesia epidural(27). analgesia epidural. debido a que reducen el dolor y los de bajo peso molecular. Concluye que no existen diferencias entre los grupos en cuanto a niveles de 2) Abordaje transoperatorio con base en el protocolo ERAS analgesia requerida. un abordaje con firmes ventajas.6% y en el consumo de opioides del Se recomienda la administración de un volumen fijo de 30. Por este motivo. estancia hospitalaria(45). Su teratura. La analgesia epidural se mantiene durante • Evitar sobrecarga hídrica: el uso no racional de líquidos 48 horas y posteriormente se retira el catéter.25). se han descrito efectos adversos. 99 pacientes con laparotomía horizontal.7%. en éste intervención quirúrgica ha demostrado ser la terapéutica se comparan 101 pacientes con laparotomía vertical contra más efectiva como profilaxis antitrombótica(25). El uso de intravenosos favorece la sobrecarga hídrica y por lo tanto opiáceos se asocia a retraso en el retorno de la función el incremento del peso corporal. por lo que se re- www. hernias postincisionales en el seguimiento a Durante el transoperatorio se recomienda implementar las un año ni en la mortalidad(36-38). Aunque sí detecta un au- siguientes medidas: mento significativo de la incidencia de infección de herida quirúrgica en el grupo con laparotomías transversas(39). y consecuentemente. consecuentemente. abril-junio 2013 S299 . intraoperatoriamente. El uso de heparina junto con la tipo de incisión u otro. • Evitar el uso de drenajes: la colocación de drenajes dentro minuye el dolor dando como consecuencia una mejora de de la cavidad abdominal tradicionalmente colocados para la función pulmonar por no presentar restricción durante evacuar restos hemáticos o colecciones postoperatorias no la respiración por el dolor. • Retiro temprano de sondas y catéteres: se recomienda ración inmediata del paciente tras la cirugía(29). y promueve el retorno de la previenen morbilidad postoperatoria.medigraphic. Una revisión sistemática sobre cirugía de de la peristalsis. dis. Se ha demostrado que el balance presentan menor dolor postoperatorio. postoperatorio del 12. eventos que se asocian a una como analgesia de rescate(46). También se ha periodo son: observado un incremento de retenciones de urinaria(27. • Anestesia. complicaciones pulmonares. de la sonda vesical con el objetivo de evitar la retención ca. mayor morbimortalidad y consecuentemente a una mayor Los pacientes intervenidos con abordaje laparoscópico estancia hospitalaria. y endovenosa. pueden cau- función intestinal bloqueando la actividad simpática y sar molestia al paciente y retrasar la movilización precoz(41). El bloqueo del sistema nervioso simpático puede Las recomendaciones emanadas del protocolo ERAS en este favorecer la hipotensión por vasodilatación. mente atenúa la respuesta de estrés postoperatorio. reduciendo el íleo.28). Suplemento 1. estancia hospitalaria. Carrillo-Esper R y cols. la colocación de una manta térmica y la administración urinaria(44). Por ello. el retiro temprano del catéter peridural y posteriormente • Mantener normotermia: durante la intervención quirúrgi. en comparación con la cirugía abierta(48). Además. 50). 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Fung Kon Jin PHP. 10. Dis Colon Rectum. El protocolo ERAS temporalmente y siempre se retirará al final del procedimiento • Movilización temprana: la inmovilización desencadena quirúrgico. generalmente varios días después de la intervención protocolos establecidos. 2006. Caumo W. Systematic review of enhanced recovery programmes Bergmann J. 1998. Enhanced recovery after surgery: a consensus 16. Revhaung A. preparation.158:488-492. Antimicrobial prophylaxis for colo- period. función respiratoria disminuyendo la oxigenación de los ga la estancia hospitalaria. Glenny AM. Song F. Recent 13. 2005. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology doctor-patient rapport. Wilmore D. Cosar A. mes.88:1533-1538. Launay-Savary MV. A qualitative and quantitative systematic and outcomes following either conventional or fast.24:455-461. 17. Ozgurtas T. Vicaut E. una analgesia oral eficaz ayuno prolongado podía disminuir el riesgo de dehiscencia. Nutrition. Okrainec A. 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