Protocolo de Manejo de Hipotiroidismo en Adultos

PROTOCOLO DE MANEJO DE HIPOTIROIDISMO EN ADULTOSOBJETIVOS Mantener a los pacientes Hipotiroideos con TSH 0.21 a 4.5mUI/L. Aumentar la precisión clínica para realizar solicitud correcta de TSH Optimizar el manejo de pacientes con hipotiroidismo acorde con la mejor evidencia científica. ALCANCE GENERAL DEL PROTOCOLO CLINICO: Establecer criterios para diagnóstico de Hipotiroidismo y para solicitud de TSH en cuanto a tamizaje, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de esa patología en neonatos, niños y adultos que asisten a consulta externa en Salud Total E.P.S. y Virrey Solís I.P.S. ESCENARIO: Consulta Externa de Medicina General y Especializada en Salud Total E.P.S. y Virrey Solís I.P.S. ADMINISTRATIVO: Pacientes cubiertos con P.O.S. Contributivo, P.O.S. Subsidiado y Colseguros. COMPETENCIA: Médicos generales, Especialistas en Medicina Interna, Salud Ocupacional y Ginecología. TIEMPOS: Se hará seguimiento semestral y revisión en 3 años. PACIENTES: Neonatos, niños y Adultos de ambos sexos. INTERVENCIONES: Se realizará tamizaje, diagnóstico y seguimiento con TSH. Medición de adherencia al protocolo según la pertinencia de toma de TSH según registro de historia clínica. POBLACION OBJETO Dirigido a pacientes mayores de 18 años, de ambos sexos, afiliados a Salud Total EPS-s en regímenes contributivo y Subsidiado. DEFINICIONES Y DIAGNOSTICOS: Hipotiroidismo Primario (Glándula Tiroides): TSH elevada: > 4.5 mUI/L. Hipotiroidismo Congénito: Valores elevados de TSH al nacer: hasta 20mUI/ml. Hipotiroidismo Subclínico: Asintomático con TSH: entre 4.6 y 10.0 mUI/ L y T4 libre normal Hipotiroidismo Secundario (hipófisis): La TSH puede estar disminuida, normal o levemente elevada; T4 libre disminuido. Hipotiroidismo Terciario (tálamo SNC): Se encuentra T4 libre disminuido. Rango normal TSH 0.21 a 4.5 mUI/L. Rango normal T4 libre (Tiroxina Libre): 0.9 a 1.9 ng/dl. (Puede variar según los valores de referencia del laboratorio). Diagnóstico Clínico de Hipotiroidismo: Puntuación escala de Zulewski > 5, o entre 2 y 5 con sintomatología por 3 meses. ( Anexo 1) Hipertiroidismo: TSH menor de 0.2 mUI/ L. . Crecimiento de la glándula Tiroides: Cualquier aumento de tamaño detectado por el paciente o el medico en el momento del examen físico. Dosis Ideal de Levotiroxina: Es la dosis con la que el paciente esta dentro del Rango normal de TSH (0.21-4.5 mUI/L) y se encuentra asintomático. Mala absorción Intestinal: Incapacidad o disminución de la capacidad intestinal para absorber uno o más nutrientes. Con pérdida anormal de elementos nutritivos por las deposiciones y déficit de él o ellos en el paciente. Ciclo menstrual regular si menos de un tercio de los ciclos durante el periodo en estudio fueron menores a 21 días o mayores a 35 días de duración. Sobre dosificación de Levotiroxina: Dosis a las que la TSH se encuentra por debajo de 0.21 mUI/L. Sobrepeso: Índice de Masa Corporal (IMC) entre 25 y 29.9, Obesidad (IMC ≥ 30). Falta de respuesta al tratamiento: Paciente con rango anormal de TSH y con criterio clínico para diagnostico de Hipotiroidismo a pesar de estar tomando Levotiroxina. EXPLORACION CLINICA Y PARACLÍNICA: Examen Físico: Evaluar Frecuencia Cardiaca y Respiratoria. Descartar la presencia de: Piel Seca de aparición reciente o que haya requerido tratamiento, engrosamiento de la piel, uñas quebradizas, caída del pelo, baja temperatura de la piel. Examen Neurológico: Presencia de movimientos lentos, retraso de los reflejos osteotendinosos (Aquiliano) y Bradipsiquia. Edema periférico (descartar antes alteraciones Cardiovasculares primarias), Edema periorbitario. Palpación de glándula tiroides, Bocio, adenopatías cervicales satélites al igual que el hallazgo de masas en región anterior de cuello. Ayudas Diagnosticas: TSH : Pacientes sin tratamiento - Si puntuación Escala Zulewski > 5 - Si puntuación Escala Zulewski esta entre 2 y 5 y persiste la sintomatología por 3 meses. - A TODOS los Recién Nacidos. Pacientes en tratamiento: - TSH (Factor Estimulante de Hormona Tiroidea) Inicial - Control a las 8 semanas para inicio de tratamiento o ajuste de dosis - Realizar nuevamente a las 8 semanas únicamente si el paciente está sintomático - Si persiste alteración de TSH o sintomatología se debe solicitar T4 libre. - Tomar TSH una vez al año una vez se haya alcanzado una dosis ideal y el paciente se encuentre asintomático. Si es así la dosis no requiere ajustes. T4 Libre: - Persistencia de sintomatología a pesar de estar tomando levotiroxina, antes de 6 semanas (periodo en el que aun no hay variación de TSH). - Sospecha de Hipotiroidismo subclínico Auto anticuerpos de tiroides (Anticuerpos Antitiroglobulínicos y Antimicrosomales) y Anticuerpos Antiperoxidasa ( No POS): Utilizados para detectar: patología tiroidea de etiología auto inmune (ver anexo). Alteración tiroidea en embarazo. Pacientes en tratamiento con:  Amiodarona o Interferón.  Historia de abortos. Ecografía de Tiroides: Si se palpa crecimiento de glándula Tiroides, nódulos o masas en región anterior de cuello (Anomalías morfológicas de la tiroides). Gammagrafía de Tiroides: SI hay presencia de 2 o mas nódulos tiroideos que se asocian con Zulewski mayor a 5 puntos o Diagnostico de Hipertiroidismo. Biopsia por Aspiración con Aguja Fina (BACAF): Estudio de masas dependientes de Tiroides y descartar malignidad de nódulos. MANEJO E INTERVENCIONES: Tratar con Levotiroxina cuando puntuación en escala de Zulewski > 5, o entre 2 y 5 con sintomatología por 3 meses y TSH por encima del rango normal. Se debe evaluar tratamiento con TSH en 8 semanas y hacer los ajustes en la dosis según resultado. Calcular dosis de Levotiroxina en: Adultos (≥ 18 años) 1.0 a 1.7 µg/kg/ día. Jóvenes (hasta 17 años)  1.8 µg/Kg/día para Hipotiroidismo de etiología auto inmune  2.0 µg/kg/día posterior a tiroidectomía total. En mayores de 60 años y en aquellos con morbilidad cardiovascular asociada: Iniciar con dosis de 25 a 50 µg al día y evaluar en 8 semanas, hasta llegar a la dosis ideal, haciendo incrementos de 25 µg cada vez. Explicar al paciente que la Levotiroxina debe ser tomada en Ayunas y por lo menos con 2 horas de diferencia entre la toma de otras medicaciones y/o vitaminas o en ultimo caso en la noche con el estomago vació 2 horas antes de ingesta de cualquier alimento. Tener en cuenta que la absorción de Levotiroxina puede ser afectada por problemas de: Mala Absorción Intestinal. Edad del paciente. Medicamentos como: sulfato ferroso, Calcio, Antiácidos que contienen Hidróxido de Aluminio, Anticonvulsivantes, Rifampicina y Sertralina. (Ver anexo 4). Descartar patologías asociadas con hipotiroidismo de etiología auto inmune con niveles de T4 libre en los casos en donde persistan los síntomas por más de 3 meses y los niveles de TSH sean normales o bajos (ver anexo 3). Embarazo:  El punto de corte para iniciar tratamiento es TSH mayor o igual a 4.0 mUI/L. Si es mayor remitir a Ginecología por ser catalogado como de alto riesgo (Resolución 412 de 2000).  También remitir a Ginecología de Alto Riesgo en caso de antecedente Personal de Hipotiroidismo Diabetes Mellitus:  Solicitar TSH si se observa(n) : - Criterios clínicos para diagnostico clínico de Hipotiroidismo. - Presencia de Bocio. - Si hay antecedentes de enfermedades autoinmunes (ver anexo) en la historia clínica. Irregularidad menstrual o Infertilidad: - Solicitar TSH posterior a haber descartado patología ginecológica previamente. La sobre dosificación de Levotiroxina puede aumentar el riesgo de osteoporosis y arritmias, especialmente en sujetos mayores de edad. SEGUIMIENTO Y CONTROL: Los ajustes en la dosis están justificados si la TSH está suprimida (0.0 mUI/L) en donde se debe suspender temporalmente, en sujetos con TSH levemente disminuida (entre0.1 y 0.2 mUI/L) se continua la terapia solo si el paciente se encuentra asintomático. La interconsulta a medico con experiencia en el manejo de Hipotiroidismo se recomienda en: Menores de 14 años con criterios para diagnostico clínico de Hipotiroidismo. En quienes posterior a 6 meses no responden al manejo con levotiroxina. Con TSH fuera del rango normal (0.21 a 4.5 mUI/L) y /o sintomatología. Embarazadas; con diagnóstico de Hipotiroidismo (TSH fuera del rango esperado de 0.21 a 4.0 mUI/L). Pacientes con patologías Cardiovasculares, con TSH fuera del rango normal (de 0.21 a 4.5 mUI/L) Presencia de Bocio, Nódulos y/o cambios estructurales de la glándula tiroides confirmados con Ecografía de Tiroides. Presencia de Enfermedad endocrina diferente a Hipotiroidismo. Cuando se requiera Auto anticuerpos tiroideos, Gammagrafía de tiroides o BACAF de tiroides METAS: Mantener a los pacientes Hipotiroideos con TSH 0.21 a 4.5mUI/L. Aumentar la precisión clínica para realizar solicitud correcta de TSH Optimizar el manejo de pacientes con hipotiroidismo acorde con la mejor evidencia científica. ANEXOS: ANEXO 1. Escala de Zulewski + SINTOMAS: Disminución de sudoración Voz Ronca Parestesias Resequedad en la Piel Estreñimiento Alteraciones Auditivas Incrementos de Peso SIGNOS Lentitud en Movimientos Retraso en reflejo Aquiliano Engrosamiento de la Piel Edema Peri orbitario Piel Fría Observar al paciente al desvestirse. Observar relajación del reflejo Examinar Manos, Antebrazos, codos y edemas en piel Puede oscurecer la piel en región Malar Comparar temperatura de piel con el examinador 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 En lugares calientes o en días muy calientes Al Hablar o cantar Sensación Subjetiva De aparición espontánea, que requiere tratamiento Habito intestinal , uso de Laxantes Alteración Auditiva Progresiva Aumento registrado de Peso, Estrechez de la ropa. 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 - SUMATORIA SIGNOS Y SINTOMAS 12 0 Fuente: Estimation of Tissue Hypothyroidism by a New Clinical Store: Evaluation of patients with various grades of Hypothyroidism and controls, Henry Zulewski, Et Al. JCE & M ,1997; Vol 82, No 3. Instrucciones de Uso: Según el juicio clínico se debe agregar un punto por cada uno de los signos y síntomas presentes. Además por la asociación positiva con la edad y algunos síntomas se debe sumar un punto a todas las mujeres menores de 55 años en la puntuación final de la sumatoria. Interpretación: Los puntos de corte definidos para hacer Diagnóstico Clínico de Hipotiroidismo son: Rango Hipotiroideo > 5 puntos (Valor Predictivo Positivo 96.9%) Rango Intermedio Rango Normal Entre 2 y 5 puntos < 2 puntos (Valor Predictivo Negativo para exclusión de Hipotiroidismo 94.2%) Fuente: Estimation of Tissue Hypothyroidism by a New Clinical Store: Evaluation of patients with various grades of Hypothyroidism and controls, Henry Zulewski, Et Al. JCE & M ,1997; Vol 82, No 3. ANEXO 2 Valores de referencia TSH en mUI/L: Menor de 0.2 Entre Entre 0.21 y 4.5 4.6 y 10.0 Se interroga Hipertiroidismo Rango Normal. Hipotiroidismo (clínico y/o subclínico), Repetir prueba en 8 semanas. Hipotiroidismo clínico, Iniciar tratamiento con Levotiroxina. Mayor de 10.1 Fuente: The association for Clinical Biochemistry, British Thyroid Association and British Thyroid Foundation 2006 UK Guidelines for the Use of Thyroid Function Tests. ANEXO 3 Asociación entre Enfermedad tiroidea autoinmune (ETA) con otras enfermedades auto inmunes: Enfermedades autoinmunes órgano-específicas vitíligo, miastenia gravis, púrpura trombocitopénica, alopecia, síndrome de Sjögren artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico –LES-, esclerosis sistémica progresiva –ESP Diabetes mellitus insulinodependiente, adrenalitis autoinmune, hipoparatiroidismo autoinmune, hipofisitis autoinmune y el denominado síndrome poliglandular autoinmune, que afecta simultáneamente a varios órganos endocrinos. Enfermedades autoinmunes sistémicas Enfermedades endocrinas autoinmunes Fuente: Enfermedad tiroidea asociada a otras enfermedades sistémicas. Dr. Italo Marsiglia G; Gac Méd Caracas v.113 n.4 Caracas dic. 2005 ANEXO 4 INTERACCIONES DE LEVOTIROXINA: Medicamento ANTICOAGULANTES ORALES CARBONATO DE CALCIO FENITOÍNA NUTRICIÓN ENTERAL RIFAMPICINA Efecto Aumenta el riesgo de hemorragia Disminuye la absorción de levotiroxina Disminución de la eficacia de levotiroxina Hipotiroidismo Manejo Vigilar tiempo de protrombina (TP) y ajustar dosis de anticoagulante. Espaciar cuatro horas la toma entre cada medicamento. Vigilar respuesta clínica del paciente y de la combinación. Separar lo más posible la suministración de la nutrición y la administración del fármaco. Aumentar dosis de levotiroxina y su concentración. Disminuye la eficacia de levotiroxina Fuente: Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 11th Edition Laurence L. Brunton, editor-in-chief John S. Lazo and Keith L. Parker, Associate Editors 2006. ANEXO 5 CODIGOS CIE 10 RELACIONADOS CON HIPOTIROIDISMO E010 E011 E012 E02 E030 E031 E032 E033 E038 E039 E040 E042 E048 E049 E050 E052 E060 E061 E062 E063 E064 E065 E069 E071 E890 O905 P720 BOCIO DIFUSO (ENDEMICO) RELACIONADO CON DEFICIENCIA DE YODO BOCIO MULTINODULAR (ENDEMICO) RELACIONADO CON DEFICIENCIA DE YODO BOCIO (ENDEMICO) RELACIONADO CON DEFICIENCIA DE YODO, NO ESPECIFICADO HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO POR DEFICIENCIA DE YODO HIPOTIROIDISMO CONGENITO CON BOCIO DIFUSO HIPOTIROIDISMO CONGENITO SIN BOCIO HIPOTIROIDISMO DEBIDO A MEDICAMENTOS Y A OTRAS SUSTANCIAS EXOGENAS HIPOTIROIDISMO POSTINFECCIOSO OTROS HIPOTIROIDISMOS ESPECIFICADOS HIPOTIROIDISMO, NO ESPECIFICADO BOCIO DIFUSO NO TOXICO BOCIO MULTINODULAR NO TOXICO OTROS BOCIOS NO TOXICOS ESPECIFICADOS BOCIO NO TOXICO, NO ESPECIFICADO TIROTOXICOSIS CON BOCIO DIFUSO TIROTOXICOSIS CON BOCIO MULTINODULAR TOXICO TIROIDITIS AGUDA TIROIDITIS SUBAGUDA TIROIDITIS CRONICA CON TIROTOXICOSIS TRANSITORIA TIROIDITIS AUTOINMUNE TIROIDITIS INDUCIDA POR DROGAS OTRAS TIROIDITIS CRONICAS TIROIDITIS, NO ESPECIFICADA BOCIO DISHORMOGENETICO HIPOTIROIDISMO CONSECUTIVO A PROCEDIMIENTOS TIROIDITIS POSTPARTO BOCIO NEONATAL, NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE Clasificación Internacional de Enfermedades CIE 10. Organización Mundial de la Salud OMS Anexo 6. Algoritmo para Diagnóstico de Hipotiroidismo SOSPECHA HIPOTIROIDISMO TSH ZULEWSKI NORMAL 0.21 A 4.5 mUI/L <2 ≥2 ANORMAL > 4.6 mUI/L ENTRE 2Y5 ≥5 < 0.2 mUI/L 4.6 A 10.0 mUI/L > 10.0 mUI/L SINTOMAS 3 MESES REPETIR TSH EN 8 SEMANAS ZULEWSKI ANORMAL 4.6 A 10.0 mUI/L T4 LIBRE T4 LIBRE NORMAL 0.9 A 1.9 ng/dl ANORMAL NORMAL 0.9 A 1.9 ng/dl ANORMAL SINTOMAS 1 MES < 0.9 ng/dl > 1.9 ng/dl < 0.9 ng/dl > 1.9 ng/dl T4 LIBRE NO HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO O TERCIARIO SI HIPERTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO HIPOTIROIDISMO CLINICO 0.9 A 1.9 ng/dl INICIAR LEVOTIROXINA CONTROL TSH 8 SEMANAS NORMAL ANORMAL BUSCAR OTRA CAUSA INTERCONSULTA TSH ANUAL REFERENCIAS: 1. The Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Screening for thyroid disorders and thyroid cancer in asymptomatic adults. The Canadian Guide to Clinical Preventive Health Care. Minister of Supply and Services Canada. 1994; 612-618. 2. 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Estimation of Tissue Hypothyroidism by a New Clinical Store: Evaluation of patients with various grades of Hypothyroidism and controls, Henry Zulewski, Et Al. JCE & M ,1997; Vol 82, No 3. 13. Screening for thyroid disease: recommendation statement. Ann Intern Med 2004 Jan 20; 140(2):125-7. 14. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, Franklyn JA, Hershman JM, Burman KD, Denke MA, Gorman C, Cooper RS, Weissman NJ. JAMA 2004 Jan 14; 291(2):228-38. 15. Menstrual Irregularity and Menstrual Symptoms. Weller A. Weller L. Behavioural Medicine; Winter 2002;27, 4 pg 173. 16. Risk Factors For Benign Thyroid Disease. Nils Knudsen, Dan Med Bull 2005;52; 16085. 17. Hypothyroidism: screening and subclinical disease. A P Weetman; BMJ 1997; 314:1175–1178. 18. Thyroid Status, Disability and Cognitive Function, and Survival in Old Age. JAMA, December 1, 2004; Vol. 292, No. 21. 19. 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Autoantibodies to human melanocyte-specific protein Pmel17 in the sera of vitiligo patients: a sensitive and quantitative radioimmunoassay (RIA) E. H. KEMP, D. J. GAWKRODGER*, P. F. WATSON & A. P. WEETMAN Division of Clinical Sciences, Northern General Hospital, University of Sheffield and *Department of Dermatology, Royal Hallamshire Hospital, University of Sheffield, Sheffield, UK. Clin Exp Immunol 1998; 114:333–338. Enfermedad tiroidea asociada a otras enfermedades sistémicas. Dr. Italo Marsiglia G; Gac Méd Caracas v.113 n.4 Caracas dic. 2005. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 11th Edition Laurence L. Brunton, editor-in-chief John S. Lazo and Keith L. Parker, Associate Editors 2006.