FACULDADE ASSIS GURGACZ LÍGIA FONTANAPROTOCOLO DE INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PÓSOPERATÓRIO DE TENDINITE DO SUPRA ESPINHOSO: ESTUDO DE CASO CASCAVEL 2005 11 LÍGIA FONTANA PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PÓSOPERATÓRIO DE TENDINITE DO SUPRA ESPINHOSO: ESTUDO DE CASO Trabalho apresentado à Banca Avaliadora como requisito para a obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz -FAG. Orientador: Profº. Rodrigo Genske CASCAVEL 2005 12 LÍGIA FONTANA PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PÓS-OPERATÓRIO DE TENDINITE DO SUPRA ESPINHOSO: ESTUDO DE CASO Trabalho apresentado à Banca Avaliadora como requisito para a obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz – FAG. BANCA AVALIADORA ___________________________________________ Prof.º Esp. Rodrigo Genske Orientador ___________________________________________ Profª. Esp. Leda Paes Walcker Avaliadora ___________________________________________ Profª. Msc. Ione Bertoncello Avaliadora 13 Pai e Mãe antes mesmo dos meus sonhos. Se cheguei ao final. Muito obrigado. e não deixando eu desistir. oferecer a mim as chances e oportunidades que a vocês não foram oferecidas. o esforço. haviam os de vocês. foi porque vocês sempre estiveram ao meu lado me apoiando. ileso e com ânsia de prosseguir. imaginando o que seria da vida do filho que estaria por vir. Por isso e por muito mais agradeço por vocês fazerem parte da minha vida. havia a batalha. a luta. planejando. para por muitas vezes. . Junto com os sonhos. Amos vocês. Ao meu orientador Rodrigo Genske. Ao Dr.14 AGRADECIMENTOS A Deus pela vida. Aos Meus pais Roberto e Elizene. A paciente pela gentileza e boa vontade de participar da pesquisa. Ao meu namorado pela compreensão e paciência. . Vilson Dalmina pela colaboração e sugestão dadas ao trabalho. pelo apoio e dedicação. e por ter me acompanhado durante esta jornada. A professora Leda Paes Walcker pela atenção e ajuda que me deste. A minha colega Ana Carla Osório por ter me ajuda do durante as dificuldades que encontrei ao realizar esta pesquisa. comparando-se com o início do tratamento. Todas as atividades da vida diária da paciente deste estudo foram restauradas. com 15 dias de pós-operatório. Após o tratamento a paciente apresentou uma significativa diminuição do quadro álgico. da função muscular e recuperação das AVD. exame físico e goniometria. Assim. . crioterapia e tendinite do supra espinhoso. Houve um aumento significativo nas ADM. Foi observado que a cinesioterapia associado a crioterapia é um excelente recurso a fisioterapia por apresentar quesitos favoráveis à inibição da dor. todos os músculos avaliados obtiveram grau 5 ao final do tratamento. Palavras-Chaves: Cinesioterapia.15 RESUMO O presente trabalho visa demonstrar a eficácia da associação da cinesioterapia e a crioterapia no tratamento da tendinite do supra espinhoso. Na função muscular. Para a avaliação deste estudo utilizou-se da escala de dor (VAS). Para a realização do tratamento proposto foram utilizados exercícios de cinesioterapia para membros superiores e a associação de crioterapia. anamnese. aumento da ADM. Este estudo observou a evolução de um caso clínico de uma paciente de sexo femininos de 42 anos. a crioterapia potencializa a ação da cinesioterapia levando a uma reabilitação mais eficaz. 16 . . anamnese. Then. All the activities of the daily life of the patient of this study had been restored. criotherapy and supra prickly tendinite. comparing with the beginning of the treatment. the criotherapy increases the action of the cinesiotherapy leading to a more efficient rehabilitation. Key word: Cinesiotherapy. It was observed that the association of cinesiotherapy and the criotherapy is an excellent resource of the physiotherapy for presenting favorable points in the inhibition of pain. To the assesssment of this study it was used of the pain scale (VAS). After the treatment the patient presented a significant reduction of the álgico board. increase of the ADM. It had a significant increase in the ADM. This study observed the evolution of a clinical case of a female patient of 42 years. the muscular function and recovery of the AVD. physical examination and goniometry. In the muscular function. all the evaluated muscles had gotten degree 5 in the end of the treatment. with 15 days of postoperation. To the accomplishment of the considered treatment were used exercises of cinesiotherapy in the superior members and the criotherapy association.17 ABSTRACT The present assignment aims to demonstrate the effectiveness of the association of the cinesiotherapy and the criotherapy in the treatment of the supra prickly tendinite. ......41 Ilustração 5...........................................29 Ilustração 3.....................2 Lesão do Supra Espinhoso....1 .............................Quadro de Atividades Cinesioterapêuticas............................................31 Ilustração 3......2 – Crioterapia...............................................7 ............................6 ..............2 Gráfico da Goniometria........................................32 Ilustração 3....4 ....................................................31 Ilustração 3.................19 Ilustração 2......................................................3 Teste de Distração.................42 Ilustração 6.....................................23 Ilustração 3.........................Teste de Gerber.......................................................5 ............................................................................................................................2 ..............................................33 Ilustração 4..............1 ..............................................................44 Ilustração 6...................................45 .....................1 ...................Músculos do Manguito Rotador........1 Tendinite do Supra Espinhoso....39 Ilustração 5...26 Ilustração 3............................................................................................................Teste de Neer...........Teste de Patte..............18 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Ilustração 1.................................................32 Ilustração 3......................................................................................Estruturas Articulares do Ombro............................2 – Goniometria da Paciente...Teste de Jobe...............Quadro dos Músculos do Ombro.....1 – Gráfico da Escala de Dor................................................16 Ilustração 1........................... ...............17 1...........................................................2.............3 Articulação subacromial ...................................................................................................................................................................5 BOLSA SUBACROMIAL...............15 1........................................................................................................................................4 Articulação escapulotorácica ..................................2......................................................3 MÚSCULOS DO OMBRO................................................................25 .................................................................................16 1..........................................................12 1......................................12 1...........2..................................20 2....................................................................18 CAPÍTULO 2............................15 1......................................................18 1..........14 1............14 1............4 CÁPSULA ARTICULAR E MEMBRANA SINOVIAL.....................20 CAPÍTULO 3............................................1 ANATOMIA DO OMBRO .......................................10 CAPÍTULO 1........2 ARTICULAÇÕES DO OMBRO................2 Articulação acrômioclavicular e esternoclavicular ........................................................................1 BIOMECÂNICA DO OMBRO.......................................................................19 SUMÁRIO INTRODUÇÃO............................................1 Articulação glenoumeral ..............................2............................................................ ........2 Fotografias e Goniometria..........3 4 3........................40 5...............................................2 Evolução da Patologia..4 TESTES ESPECÍFICOS....................................................3 clínico.................................................41 5...........28 3....................27 3........25 3.......................................................37 4.................................................................................1 Fisiopatogenia...........1 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO..................................37 4..3 AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE..............................2...................................................................29 3.....40 5.....................................1 METODOLOGIA.........................................................2 TENDINITE DO SUPRA- ESPINHOSO..............................6 FISIOTERAPIA NA TENDINITE DO SUPRAAspecto ESPINHOSO................28 3...............................................................25 3......................................................................................35 CAPÍTULO 4...................2......................................................................................................................................................37 4...........2.....................................................................................................................................................................1 Cinesioterapia................................................1 Ficha de Avaliação e escala analógica de dor....30 3................1 SÍNDROMES DE IMPACTO DO OMBRO.......2 MATERIAIS........2........................................................................................................................................38 CAPÍTULO 5..................................................................................41 .............30 3...................................2..1..5 TRATAMENTO DA TENDINITE DO SUPRA-ESPINHOSO E SÍNDROME DO IMPACTO......................................................................................................................1........................................20 3.........4 Diagnóstico..................................................................................................................................... ..............................................................................49 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...............................................................................................21 5............................44 6.....................1 RESULTADOS......................................................................1 DISCUSSÕES..................................................................................46 7...........................................44 CAPÍTULO 7.........................................................................................3 MÉTODOS.................................................................................................................42 5..............................2.............................................................................................2 Crioterapia....................................43 CAPÍTULO 6..........................................................46 CONCLUSÃO............50 APÊNDICE A – Termo de consentimento do paciente APÊNDICE B – Ficha de avaliação ................................................................................ 22 APÊNDICE . ident.500 Fone: (45) 321 3900 Fax: (045) 321 3902 CEP: 85 802 000 – Cascavel – Paraná 23 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO APÊNDICE A – Termo de consentimento do paciente I. consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa.FAG CLINICA DE FISIOTERAPIA Av. Nome do sujeito/ responsável legal ________________________________________________________ Doc. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL 1. Liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo. que trata de proteção dos participantes parágrafos 50. 3. Acesso a qualquer tempo. Declaro que. o qual orienta procedimentos referentes às pesquisas que requer experiências com humanos. riscos e benefícios relacionados à pesquisa. inclusive para dirimir eventuais dúvidas. 2. das Torres. .FACULDADE ASSIS GURGACZ . após convenientemente esclarecido pelo responsável e ter entendido o que me foi explicado. às informações sobre procedimentos. sem que isto traga prejuízo à continuidade da assistência. capitulo 50. DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA Orientador da Pesquisa: Rodrigo Genske Autor da Pesquisa: Ligia N. ____________________________ sexo F ( ) M ( ) DN ______/______/___________________ Endereço _______________________________________________________________________________ CEP __________________________ Telefone (_____) __________________________________________ * Natureza ______________________________________________________________________________ II. V. sigilo e privacidade.Fontana Coordenador de Pesquisa do Curso: José Mohamed Vilagra Telefone para Contato: (45) 3222-2226 (45) 99190451 IV. CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO Este formulário que você deverá assinar foi elaborado de acordo com a declaração de “Helsinque III”. REGISTRO EXPLICATIVO DA PESQUISA Nome do projeto: Objetivo Geral: Avaliação de um protocolo de tratamento de cinesioterapia associado com à crioterapia para pós-operatório de tendinite do supra espinhoso. GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA 1. III.20/27. Salvaguardar da confidencialidade. REGISTRO EXPLICATIVO DA PESQUISA Nome do projeto: Objetivo Geral: Avaliação de um protocolo de tratamento de cinesioterapia associado com à crioterapia para pós-operatório de tendinite do supra espinhoso. 3. GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA 1. DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA Orientador da Pesquisa: Rodrigo Genske Autor da Pesquisa: Ligia N. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL 1. Toda imagem a ser divulgada será mostrada ao sujeito antes de ser exposta. das Torres. III.Fontana Coordenador de Pesquisa do Curso: José Mohamed Vilagra Telefone para Contato: (45) 3222-2226 (45) 99190451 IV. somente serão permitidas com autorização especial para cada publicação. Jornadas e Eventos Científicos. CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO . as imagens poderão ser utilizadas em livros. ident. Caso o trabalho seja aprovado para publicação. V.24 Cascavel.FAG responsável CLINICA DE FISIOTERAPIA Av. ____________________________ sexo F ( ) M ( ) DN ______/______/___________________ Endereço _______________________________________________________________________________ CEP _____________________________ Telefone (_____) _______________________________________ * Natureza ______________________________________________________________________________ II.500 Fone: (45) 321 3900 Fax: (045) 321 3902 CEP: 85 802 000 – Cascavel – Paraná TERMO DE CONSENTIMENTO PARA DIVULGAÇÃO DE IMAGEM I. Nome do sujeito/ responsável legal ________________________________________________________ Doc. revistas ou qualquer meio de exposição em massa. 2. Os objetivos da utilização e meios de veiculação são para elaboração de trabalhos científicos e apresentação em Congressos. ______ de _______________ de ______ Assinatura do sujeito de pesquisa ou responsável FACULDADE ASSIS legal Assinatura ou carimbo do GURGACZ . 20/27. Declaro que. Cascavel. o qual orienta procedimentos referentes às pesquisas que requer experiências com humanos. capitulo 50.DADOS DE IDENTIFICAÇÃO Nome:----------------------------------------------------------------------------------Sexo: ( ) Masculino Idade:------------------Profissão atual:-----------------------------------Profissão anterior:---------------------ANAMNESE: Há quanto tempo surgiu a dor? Qual o período que dói mais? ( ( ( ( ) Manhã ) Tarde ) Noite ) Dor intensa sem intervalos ( ) Feminino Qual o lado dominante? Já teve alguma lesão no ombro? ( ) Sim.25 Este formulário que você deverá assinar foi elaborado de acordo com a declaração de “Helsinque III”. Como ou qual?-----------------------------------------------------------( ) Não . ______ de _______________ de ______ Assinatura do sujeito de pesquisa ou responsável legal Assinatura responsável ou carimbo do FACULDADE ASSIS GURGACZ . após convenientemente esclarecido pelo responsável e ter entendido o que me foi explicado. que trata de proteção dos participantes parágrafos 50. consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa.FAG CLINICA DE FISIOTERAPIA APÊNCICE B FICHA DE AVALIAÇÃO 1. 26 Há movimentos do ombro que causam dor? ( ) Sim ( ) Não Quais os movimentos que causam dor? ( ( ( ( ) Extensão do ombro ) Abdução do ombro ) Flexão do Ombro ) Outros. Especifique:--------------------------------------------- Faz uso de medicamento para alivio da dor? ( ) Sim. Qual?-----------------------------------------------( ) Não Tem alguma posição que alivia a dor? ( ) Sim. Qual?---------------------------------------------( ) Não Ocorre sensações de fraqueza no membro superior após a realização de alguma atividade? ( ) Sim ( ) Não Ocorre edema ou diminuição da ADM quando sente desconforto? ( ) Sim ( ) Não O clima interfere na dor? ( ) Sim. Qual?----------------------------------------------------------------( ) Não A dor é irradiada para algum lugar? ( ) Sim. Qual?--------------------------------------------( ) Não Qual o tipo da dor? ( ) Queimação ( ) Agulhada ( ) Intensa 27 ( ) Outro.Qual? Escala Visual Analógica de Dor Muita dor GONEOMETRIA: Flexão: D:-------- E--------Extensão: D------- E--------Rotação externa: D--------- E-------Rotação interna: D--------- E-------Abdução: D-------- E-------Adução: D--------- E-------Testes realizado, específicos para Síndrome do Impacto do Ombro: Pouca dor --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------REFLEXOS OSTEO- TENDINEOS: Bicipital: D:---------- E:--------Tricipital: D---------- E:--------Estilordial: D:-------- E:--------Classificação: Exaltado ( E ) Ausente ( A ), Diminuído ( D ), Abolido ( A ) TESTES DE FORÇA MUSCULAR: Flexão: D:-------- E--------Extensão: D------- E--------Rotação externa: D--------- E-------Rotação interna: D--------- E-------Abdução: D-------- E-------Adução: D--------- E-------- 28 Assinatura da pesquisadora: INTRODUÇÃO O ombro é responsável pela execução da maior parte da movimentação e posicionamento do membro superior no espaço. O ombro não é uma articulação única, mas sim um conjunto funcional que permite unir o membro superior ao tórax. No Brasil, alguns fatores contribuíram para o súbito aumento de diagnóstico dessa patologia nos últimos 10 a 15 anos; um deles é o aumento da expectativa de vida, onde esta patologia ocorre com maior freqüência após os 40 a 50 anos de idade e as atividades repetitivas durante o trabalho (PALMA & JOHNSON, 2003). A tendinite do supra espinhoso, é ocasionada pela compressão das fibras do supraespinhoso pelo acrômio ao realizar a abdução do braço acima de 90º. Muito freqüentemente é acompanhada de bursite subacromial, em decorrência do extravasamento de exsudato para o interior da bursa. É incidente em adultos e pode não ser ocupacional. O sedentarismo e a falta de estrutura muscular são fatores predisponentes (MAXEY & MAGNUSSON, 2002). A fisioterapia terá um papel fundamental na volta do paciente a um estado prépatologia, através das técnicas cinesioterapêuticas, promovendo um equilíbrio entre as forças do manguito rotador e deltóide; diminuindo o impacto do supra-espinhoso e bursa subacromial contra o acrômio, podendo evitar o tratamento cirúrgico, o qual é invasivo, gerando em alguns casos, complicações cirúrgicas ou pós-cirúrgicas; diminuindo custos; acelerando a recuperação; evitando recidivas. O objetivo deste estudo é a avaliação de um protocolo de . Através desse trabalho. O número de pacientes com síndromes dolorosas do ombro encaminhados aos ambulatórios de fisioterapia e a busca de tratamentos fisioterapêuticos embasados em pesquisas científicas justificam esse trabalho. busca-se dispertar os profissionais da área da saúde quanto à importância e a necessidade da atuação da fisioterapia nos pacientes com tendinite do supraespinhoso. da força muscular e da amplitude de movimento.29 tratamento com a cinesioterapia associado à crioterapia no pós-operatório imediato da tendinite do supra espinhoso. focando a melhora do quadro álgico. visto que esses pacientes podem evitar o tratamento cirúrgico ou vir a ter uma melhor recuperação no pós-operatório. a glenoumeral. Esta coordenação entre a escápula e o úmero é denominado ritmo escapuloumeral.1 ANATOMIA DO OMBRO Para Hall (2000). e a escapulotorácica. a esternoclavicular. constituem o “ombro”. Os ligamentos glenoumerais. tipo esferoidal. uma articulação complexa constituída por 5 articulações separadas. composta por duas estruturas ósseas que se articulam em suas faces articulares: a cavidade glenóidea da escápula. Com o intuito de amenizar esta incongruência mecânica e contribuir para mínima estabilidade desta articulação tornando-a congruente. este complexo articular trabalhando sincronicamente.30 CAPITULO 1 1. coracoumeral e os tendões dos músculos subescapular. a articulação glenoumeral também chamada de escapuloumeral é considerada como a principal deste complexo de 5 articulações. permite aos membros superiores grandes amplitudes de movimento. a acromioclavicular. sendo limitados por suas estruturas ósseas. a cintura escapular que compreende a escápula e clavícula agregado ao úmero e manúbrio do externo. sendo no corpo humano a articulação de maior mobilidade. supra-espinhoso. infra-espinhoso e redondo menor se fundem à cápsula . Cada uma das 5 articulações possui amplitudes e movimentos específicos. Na cintura escapular. ligamentares. A conformação anatômica das faces articulares da glenoumeral propicia pequena coaptação devido à rasa e pequena superfície da cavidade glenóidea e a grande cabeça do úmero. sendo classificada como articulação sinovial. tendões e músculos. sendo estas. a coracoclavicular. encontra-se na orla da cavidade glenóidea um lábio formado pela cápsula articular e o tendão do músculo bíceps braquial (cabeça longa). e a cabeça do úmero localizada na epífise proximal do úmero. capsulares. Segundo ainda o autor. mais especificamente abaixo do músculo deltóide e do processo ósseo acrômio da escápula. O processo ósseo acrômio da escápula relaciona-se ao processo coracóide por meio do ligamento coracoacromial.31 articular. O manguito rotador. . comprimidos. 2001). assim como realizam os movimentos de rotação e abdução associados a outros músculos (BROWN & NEWMANN. 2001). lateral e posterior) que revestem superiormente. O músculo deltóide do ombro possui 3 porções (anterior. No entanto no movimento de abdução do ombro esse teto osteoligamentar diminui o espaço subacromial. sendo a inserção distal do subescapular no tubérculo menor do úmero e dos demais no tubérculo maior do úmero. anteriormente. A inserção proximal destes localiza-se na escápula. infra-espinhal e redondo menor) oferecem estabilidade dinâmica a articulação do ombro. localiza-se 2 bursas ou bolsas (cápsulas revestidas por membrana sinovial cheias de líquido sinovial): a subdeltóidea. e a subacromial. acrômio e espinha da escápula. lateralmente e posteriormente a articulação glenoumeral tendo a importante função de estabilizador desta importante articulação Este músculo tem sua inserção proximal na face inferior da clavícula no terço lateral. supra-espinhal. Acima da articulação glenoumeral. os músculos que transpassam esta articulação sendo considerados como estabilizadores ativos trabalham gerando tensões contrárias (agonistas e antagonistas) evitando desta forma possível luxação (BROWN & NEWMANN. ficando os tecidos compreendidos neste espaço. 1997). sendo sua inserção distal na tuberosidade do úmero (HALL. 2000). formando um teto protegendo a cabeça do úmero e os ligamentos do manguito rotador quanto a impactos diretos. um conjunto de 4 músculos (subescapular. as quais possuem a função específica de evitar constantes atritos entre as estruturas ósseas e tecidos moles adjacentes (MELLION. Devido à estabilidade já mencionada dessa articulação. Funciona como fulcro dos movimentos do membro superior. composto pelos músculos deltóide e redondo maior. A sua estabilidade é mantida por um “Sistema Passivo”. sendo um interno. composto pelo complexo cápsulo ligamentar glenoumeral e um “Sistema Ativo”.32 Outro músculo de vital importância na instabilidade da glenoumeral é o músculo bíceps braquial (cabeça longa). representado pelos músculos e tendões do manguito do rotador. que apresenta uma cavidade virtual lubrificada pelo líquido sinovial. inserindo-se (inserção proximal) no tubérculo supraglenóideo da escápula deprimindo a cabeça do úmero (BROWN & NEWMANN. 1. devido à disposição de seu tendão o qual transpõe por cima da cabeça do úmero. formado pelos músculos do manguito rotador e outro externo. Tem amplos graus de liberdade de movimento e é instável. 2000). (HALL. O sulco intertubercular do úmero que abriga o tendão do músculo bíceps braquial cabeça longa pode apresentar alterações degenerativas que levaria este tendão a possível tendinite e ruptura.1 Articulação glenoumeral É a principal articulação do ombro. 2001). O deslizamento entre as paredes desses músculos é facilitado pela interposição de uma bolsa serosa. As lesões sintomáticas podem ser originadas em vários dos seus componentes anatômicos (HALL. .2 ARTICULAÇÕES DO OMBRO 1.2. A articulação glenoumeral é composta por dois sistemas musculares. do ponto de vista mecânico. denominada de bursa subacromial (HAMILL & KNUTZEN. 1999). 2000). traumáticos. Ambas podem ser fontes de sintomas inflamatórios.2.2. a liberdade de movimento dessa articulação é proporcional ao aumento da estabilidade que ocorre por meio da cápsula articular. formado pelos músculos do manguito rotador e outro externo. das três porções do músculo deltóide e. Segundo Brown et al (2001). principalmente. porém. a articulação glenoumeral é composta por dois sistemas musculares. Seu mecanismo de estabilização depende da ação dos sistemas estabilizadores da articulação glenoumeral e também dos músculos escapulotorácicos. 2003). que servem para permitir movimentos. composto pelos músculos deltóide e redondo maior.2 Articulação acromioclavicular e esternoclavicular São articulações sinoviais de faces planas. dos ligamentos glenoumerais e coracoumeral. (HALL.33 1. etc. sendo um interno. dessas articulações a esternoclavicular é considerada uma articulação fisiológica de movimento livre e sem qualquer restrição ligamentar. degenerativos. . É formada pelo arco coracoacromial.3 Articulação subacromial Não é uma articulação verdadeira. Para Hall (2000). a bolsa subdeltóidea e os tendões do manguito rotador. É uma das principais fontes de processos dolorosos do ombro (LIPPERT. entre a clavícula e o eixo axial (esternoclavicular) e entre a clavícula e o acrômio (acromioclavicular). funciona como se fosse. pelos músculos do manguito rotador. 2000). Segundo ainda para o autor. ainda que limitados. exceto nos pontos de apoio na articulação acromioclavicular. 1. 2000). o que permite que a escápula participe de todos os movimentos do membro superior.Estruturas Articulares do Ombro Fonte: SOBOTA. Temos como movimentos da escápula.2. Das articulações a escapulotorácica é considerada uma articulação fisiológica de movimento livre e sem qualquer restrição ligamentar. Guanabara Koogan. a elevação. .34 1. 2000. Atlas de Anatomia Humana. vistos com movimentos do úmero e também colocação alar do bordo medial e inclinação do ângulo inferior. Os movimentos da escápula requerem deslizamento da mesma sobre o tórax. Entre as costelas e a escápula existem bolsas sinoviais que podem ser alvo de processos inflamatórios e reproduzindo dor (HALL. 21ª. vistos com movimentos na articulação acrômio clavicular simultaneamente com movimentos do úmero.1. Rio de janeiro. protração e retração. movimentos de rotação para cima e para baixo.4 Articulação escapulotorácica Também não é uma articulação verdadeira. J. 2003). vistos com movimentos claviculares na articulação esternoclavicular. depressão. Ilustração 1. Normalmente existe flexibilidade considerável de tecido mole. ed. exceto nos pontos de apoio na articulação acromioclavicular (LIPPERT. tudo faz com que o ombro dependa fundamentalmente de seus músculos para movê-lo. Sobrecargas produzidas por doenças profissionais. denominado sulco intertubercular. neutralizá-las. redondomenor. Cavidades articulares planas. Segundo ainda para o autor. Escapuloumerais. nenhuma outra articulação é mais dependente de seus músculos do que as que formam o ombro. cuja resistência mecânica não seria suficiente para.35 1. rombóides. cargas elevadas criadas pelo simples ato de elevar o braço para apanhar um livro na estante que precisam ser dissipadas pêlos músculos e tendões. ou mesmo inexistentes. . para estabilizá-lo e para protegê-lo. coracobraquial e deltóide. O tendão do músculo bíceps braquial cabeça longa é considerado como o quinto elemento do manguito rotador e tem sua origem no tubérculo supraglenóideo da escápula. peitoral menor e elevador da escápula. infra-espinhal. cápsulas articulares redundantes. axio-escapular: trapézio. Depois de atravessar a cavidade articular seu trajeto é orientado por um espaço compreendido entre o tubérculo maior e menor do úmero. serrátil anterior. por si só. Axio-umeral: grande dorsal e peitorais (BROWN & NEWMANN. Os músculos que atuam no ombro podem ser agrupados de acordo com suas origens e inserções. grande dorsal. 1999). para se inserir na tuberosidade do rádio e aponeurose do bíceps braquial (HAMILL & KNUTZEN. por excessos de utilização e por incoordenação motora são algumas das situações que podem produzir sintomas musculares nos ombros.3 MÚSCULOS DO OMBRO Para Lippert (2003). escapulo-radial e escapulo-ulnar: bíceps e tríceps. 2001). subescapular. antes que incidam sobre os ligamentos glenoumerais. supra-espinhal. Essa porção pode ocupar uma posição intracapsular parcial ou total. A outra abertura localiza-se abaixo do tendão subescapular permitindo a saída da membrana sinovial que dá origem a uma bolsa extracapsular. Para Brown & Newmann (2001). envolvidas por uma membrana sinovial semelhante à que recobre uma articulação verdadeira. constitui uma barreira à progressão de infecções para a articulação. Sobre o tendão da coifa dos rotadores do ombro encontra-se a grande bolsa subacromial. A sua finalidade é facilitar o deslizamento dos músculos ou tendões sobre ossos ou superfícies ligamentosas. a bolsa subacromial facilita o movimento entre a grande tuberosidade do úmero.4 CÁPSULA ARTICULAR E MEMBRANA SINOVIAL A cápsula articular fibrosa do ombro. bem como. que é característica desta articulação (BROWN & NEWMANN. as estruturas que penetram na cápsula. 1. Esta cápsula é frouxa e para além da função mecânica de manutenção das superfícies articulares em contacto. A lassidão da cápsula articular permite uma amplitude de movimento considerável. onde se inserem o supra-espinhoso. Para Hall (2000). permitindo que a longa porção do bíceps se introduza na goteira bicipital deste osso. por meio de uma extensão da membrana sinovial que funciona como uma bainha para o tendão da porção do bíceps. 2000).5 BOLSA SUBACROMIAL As bolsas sinoviais são pequenas estruturas saculares. a bolsa subcoracóide. Uma delas. A membrana sinovial envolve toda a superfície interior da cápsula articular fibrosa. A sua extensão externa pode designar-se por “bolsa subdeltoideia”. envolve toda a articulação gleno-umeral. a cápsula articular possui duas aberturas. pois situa-se debaixo do músculo deltóide (HALL. 2001). o infra-espinhoso e o . na união da mesma com o úmero.36 1. formado pelos músculos do manguito rotador e outro externo. durante a abdução do braço. movimento este que provoca a sua compressão. que apresenta uma cavidade virtual lubrificada pelo líquido sinovial. 1998). O deslizamento entre as paredes desses músculos é facilitado pela interposição de uma bolsa serosa.2 – Músculos do Manguito Rotador Fonte: www. composto pelos músculos deltóide e redondo maior. A articulação glenoumeral é composta por dois sistemas musculares.37 pequeno redondo e o acrômio. denominada de bursa subacromial (PINTO & CASTILLO.adam. sendo um interno.htm Nota: Músculos do Manguito Rotador . Ilustração 1. conseqüentemente.. O limite estático da articulação glenoumeral e o seu respectivo movimento durante as diferentes atividades é imposto pela geometria articular dos componentes dessa cavidade e pela mobilidade dos tecidos envolvidos. na margem lateral e superfície superior do acrômio e a porção posterior. o braço pode produzir uma abdução somente de 60º (OLIVEIRA ECT al. 2001). entretanto. pode ser limitada pela quantidade de rotação interna que ocorre simultaneamente com esse movimento. origina-se no lábio inferior da borda posterior da espinha da escápula. pelos nervos supraescapular e axial. lateral e posterior da articulação glenoumeral. superfície superior e terço lateral da escápula.. 1998). . principalmente. Quanto à mobilidade do membro superior. todos pertencentes ao tronco superior do plexo braquial e a irrigação se dá por meio dos ramos articulares das artérias circunflexa anterior e posterior do úmero e da supraescapular. O ombro oferece o suporte necessário para elevar o braço em praticamente todos os planos em relação ao tronco e. isso ocorre se a articulação do ombro não apresentar nenhuma rotação. A abdução deve atingir até 180º. a porção média.38 CAPÍTULO 2 2. permite que a extremidade superior levante e sustente grandes pesos acima do plano horizontal (SIZÍNIO ECT al. A inervação do ombro acontece. Essas fibras convergem distalmente para formar um curto e forte tendão que se insere no tubérculo do deltóide localizado na borda lateral do úmero (BROWN & NEWMANN. 2001). A porção anterior possui origem na borda anterior. Se a articulação for rodada internamente ao máximo. destaca-se o fato que o braço pode mover-se por aproximadamente 180º de flexão e 60º de hiperextensão no plano sagital.1 BIOMECÂNICA DO OMBRO O músculo deltóide também participa da dinâmica do ombro e suas três porções recobrem externamente as regiões anterior. também. podendo ser requisitado em quase todos os exercícios que exijam a participação dos membros superiores. o braço pode rodar até 180º. Em 90º de abdução. o músculo deltóide é capaz de participar de todos os movimentos do braço. Esse ritmo explica a necessidade da variação em graus do posicionamento da escápula. descrevendo o ritmo escápulo-umeral. mas também a realizar diferentes funções em relação à posição do membro superior. Ainda conforme o autor. no momento que ocorrem os movimentos da escápula e da clavícula. entretanto. (HAMILL & KNUTZEN. porém na abdução com rotação medial do . As características dos movimentos combinados do complexo do ombro acontecem cada vez que o braço é levantado em flexão ou abdução. todo o arco de movimento da abdução tem a participação do músculo deltóide e supra-espinhal. que pode ser limitada durante a abdução. correspondem 5º de rotação externa da escápula mantendo-se até 170º. onde a ação deste torna-se qualitativa na coaptação articular e quantitativa na resistência e potência da abdução. o movimento completo de 180º acontece quando o braço se encontra em posição neutra. o braço pode rodar somente 90º considerando-se a rotação interna e externa. sendo 90º de rotação interna e 90º de rotação externa. 2000). Além disso. Conforme Hamill & Knutzen (1999). Devido a sua potência.39 Além desses movimentos. Com isso. a cada 2º de movimento do úmero existe 1º de rotação da escápula e a cada 15º de movimento glenoumeral. 1999) Segundo Kapandji (2000). Essas três porções têm um papel crescente na abdução e decrescente no retorno do movimento. eletromiografia demonstra que a ação das três porções desse músculo não se restringe a gerar a abdução. demonstra que durante todo o movimento de flexão e abdução da articulação glenoumeral existe ação simultânea da cintura escapular após 30º de abdução ou 60º de flexão anterior do úmero. a função de elevar o membro superior até o plano escapular (HALL. é importante na estabilidade dinâmica da articulação glenoumeral e tem. uma vez que os quatro músculos do manguito rotador são ativos durante toda a abdução ativa. durante a abdução do membro superior com contração voluntária à porção anterior. o manguito rotador é capaz de abduzir completamente a articulação glenoumeral com aproximadamente 50% da força normal. mas. a maior atividade está diretamente relacionada com o deslocamento do membro . conseguida por meio de bloqueio anestésico do nervo supraescapular pode ser observado que a 0º de abdução a força de elevação do membro superior diminui 35% com perda gradativa à medida que se aumenta o ângulo desse movimento.40 braço é observado maior atividade da porção anterior e média e na rotação lateral a porção posterior do músculo deltóide se torna mais ativa. é mais ativa ou possui uma atividade semelhante à porção média sendo essas sempre mais ativas que a porção posterior. Cita ainda os autores que. Com a paralisia do músculo supra-espinhal. podendo diminuir até 60% entre 80º e 150º. Para que o membro superior atinja 180º de abdução ou flexão. o músculo deltóide necessita dos três músculos restantes do manguito rotador para ajudar a estabilizar a cabeça do úmero na cavidade glenóide. independentemente do plano de movimento (escapular ou frontal) e do tipo de contração muscular. Vale ressaltar que todos os músculos descritos anteriormente estão envolvidos de forma efetiva nos movimentos de flexão. 2000). Na ausência do músculo deltóide. o músculo bíceps braquial cabeça longa pode auxiliar esse movimento de abdução e assumir o papel do músculo deltóide. embora suas contribuições relativas dependam da amplitude da abdução (HALL. Com essa rotação. após os 90º inicia-se uma rotação externa do úmero que pode passar de 20º de movimento. mas a atividade acentuada ou não dos mesmos depende exatamente da posição em que se encontra o braço durante qualquer movimento. extensão e abdução do braço. Na ausência do músculo supra-espinhal a abdução torna-se possível. geralmente. Geralmente. embora a resistência possa estar diminuída. 41 em uma determinada direção.. Ilustração 2. 2001).1 – Quadro dos Músculos do Ombro Deltóide Esquema Ação Parte acromial: poderoso abdutor do braço Parte clavicular: flexão e rotação medial do braço Parte espinhal: extensão e rotação lateral do braço Origem Terço lateral da clavícula Margem lateral e superfície adjacente do acrômio Lábio inferior da crista da espinha da escápula Inserção Tuberosidade deltóide do úmero (meio da face lateral do úmero) Inervação Nervo axilar Supra-espinhal Esquema Ação Abdução do braço Estabilizar a juntura do ombro Origem Fossa supra -espinhal (¾ mediais) Superfície superior da espinha Inserção Faceta proximal do tubérculo maior do úmero Cápsula do ombro Inervação Nervo supraescapular Infra-espinhal Esquema Ação Rotação lateral do braço Estabilizar a articulação do ombro Origem 2/3 mediais da fossa infra-espinhal Superfície inferior da espinha da escápula Inserção Faceta média do tubérculo maior do úmero Cápsula articular do ombro Inervação Nervo supraescapular (C5 e C6) . enquanto que a menor atividade é verificada entre os músculos que ajudam a promover a estabilidade da articulação durante o mesmo movimento (OLIVEIRA ECT al. acima do redondo maior Inserção Faceta inferior do tubérculo maior do úmero (abaixo do infra-espinhal) Cápsula articular do ombro Inervação Nervo axilar (C5 e C6) Redondo maior Esquema Ação Rotação medial do braço Adução do braço Estabilizar a articulação acromioescapular Origem Área oval na parte da superfície dorsal mais próxima ao ângulo inferior Inserção Crista do tubérculo menor.http://www.luc.edu/lumen/MedEd/GrossAnatomy/GA.Human Body .42 Redondo menor Esquema Ação Rotação lateral do braço Ajuda a manter a cabeça do úmero em posição durante a abdução Origem Terço médio da borda lateral da escápula.meddean.html Nota: Esquema dos músculos que compõe o ombro . abaixo da inserção do subescapular Inervação Nervo subescapular inferior Subescapular Esquema Ação Rotação medial do braço Estabilizador da articulação do ombro Origem 2/3 mediais da fossa subescapular Inserção Tubérculo menor do úmero Crista do tubérculo menor do úmero Cápsula articular do ombro Inervação Nervo subescapular Fonte: LUMEN . 1 SÍNDROMES DE IMPACTO DO OMBRO A causa principal da síndrome do impacto é a estenose do portal do túnel do supraespinhal. Os traumatismos são os fatores etiológicos mais importantes na gênese das lesões do manguito rotador. do tendão do músculo do supra-espinhal e da cabeça longa do bíceps braquial (SIZÍNIO et al. as principais causas do impacto subacromial ocorrem pela lesão do túnel do supra-espinhal. tuberosidade maior protuberante e bolsa ou tendões do manguito rotador espessados. com alterações comuns da bursa subacromial. 1998). deficiências do acrômio. utilizada para referir-se ao espaço abaixo do acrômio anterior. . porém em alguns casos a síndrome é causada com um portal do túnel do supra-espinhal intacto. Para Hall (2000).. 1998).43 CAPÍTULO 3 3. expressão esta. pode ser decorrente de anormalidades anatômicas na articulação acrômio-clavicular ou no acrômio (SANTOS. traumáticos e mecânicos. perda do fulcro gleno-umeral perda do mecanismo suspensório. A presença de lesões na superfície articular do acrômio são consideradas características do processo degenerativo. desse local. decorrente do excesso de utilização e atrito do ombro. A estenose. degenerativos. No mecanismo etiopatogênico da lesão participam os fatores vasculares. ligamento coracoacromial e articulação acrômio-clavicular. Cita-se como exemplo a perda dos depressores da cabeça umeral. Tal espaço é local de referência da passagem do tendão do músculo supra-espinhal. processo coracóide e articulação acromioclavicular).2 TENDINITE DO SUPRA ESPINHOSO O termo impacto da porção tendinosa do músculo supra-espinhal e do tendão do músculo bíceps braquial cabeça longa contra o arco coracoacromial (ligamento coracoacromial e terço ântero-inferior do acrômio.1 – Tendinite do Supra Espinhoso Fonte: Fonte: LUMEN ..edu/lumen/MedEd/GrossAnatomy/GA.meddean. Ilustração 3. 2001).44 3. verificou-se em estudos radiológicos com incidência lateral da escápula a relação entre o músculo supra-espinhal e o acrômio.Human Body . podem ser acometidas.luc. e com o espesso ligamento coracoclavicular.http://www. Estes tecidos podem estar sujeitos a impactos de repetição entre o tubérculo maior e o acrômio se o úmero estiver em rotação externa ou neutra. Na tentativa de compreender as relações anatômicas dessa região. originando o termo supraspinatus outlet ou túnel do supra-espinhal (PALMA & JOHNSON. 2003).html . se o úmero estiver rodado internamente ou em abdução maior que 90º (OLIVEIRA et al. Além do tendão do músculo supra-espinhal e músculo bíceps braquial cabeça longa. a bursa subacromial e a articulação acromioclavicular. também. cistos subcondrais. . A dor é aguda de início súbito e mais comum em jovens que excedem o uso do membro superior em movimentos acima de 90º durante o trabalho ou prática desportiva. Na fase II. com resposta favorável ao tratamento conservador em 70 % dos casos. além de esclerose do tubérculo maior do úmero e no contato da cabeça do úmero com o acrômio nos casos de ruptura maciça do manguito (LIPPERT. curva e ganchosa. devido a repetição do impacto.2. sendo os dois últimos tipos os mais relacionados com o distúrbio. Podem ser observadas ao exame radiológico alterações ósseas típicas como osteófitos na articulação acrômio-clavicular e borda ântero-inferior do acrômio.1 Fisiopatogenia Segundo Lippert (2003).45 3. A dor costuma ser crônica intermitente em pacientes com idade entre 25 e 45 anos. A fase III é observada em indivíduos com mais de 40 anos de idade que apresentam ruptura parcial ou completa de um ou mais tendões e freqüentemente requerendo tratamento cirúrgico. pode ser encontrado fibrose da bursa subacromial e tendinite caracterizada pelo espessamento e sinais inflamatórios do tendão do manguito rotador. A evolução clínica da Síndrome do Impacto acontece de acordo com a evolução anátomo-patológica e suas relações anátomo-clínicas foram descritas por NEER. a possibilidade de se desenvolver a gênese da Síndrome do Impacto e em seguida uma tendinite do supra-espinhoso é da variação na forma e inclinação do acrômio com a escápula tendo como base sua curva lateral classificada em reta. porém sem lesões anatômicas. 2003). principalmente dos tendões dos músculos supra-espinhal e músculo bíceps braquial cabeça longa. (1998) em 3 fases: A fase I caracteriza-se pelo edema e hemorragia reversível. O quadro clínico não é suficiente para estadiar a evolução da patologia. com espessamentos das estruturas. 3. (1998). perda da cartilagem da articulação glenoumeral. sem ultrapassar seus limites estando presente em todas as fases das lesões de maneira espontânea aumentando com os movimentos. 2 .3 Aspecto clínico Segundo Palma & Johnson (2003).estiramento tendinoso com conseqüentes rupturas estruturais microscópicas. A atividade eletromiográfica das fibras médias do músculo deltóide e de todos os músculos do manguito rotador também é diminuída no arco de movimento da abdução compreendido entre 30º e 120º. 5 . (1999). podendo irradiar-se até a região escapular (origem dos músculos supra e infra-espinhal) e cotovelo.inflamação tendinosa caracterizada por edema. sendo . infiltrado celular e invasão celular.46 3.artropatia do manguito rotador. descreveu outra abordagem sobre a evolução anátomopatológica da tendinite respeitando-se a seguinte seqüência: 1 .fibrose tendinosa e bursal que é secundária à inflamação crônica.2. Para Hamill & Knutzen. sendo mais evidente na inserção do músculo deltóide.2 Evolução da Patologia Sizínio et al. o aspecto clínico dessa patologia caracteriza-se pelo grau de inflamação das estruturas e não pelo tamanho da lesão. o arco doloroso é caracterizado durante a elevação do membro superior em rotação interna entre 70º e 120º com alívio após os 120º. podendo até causar uma redução do controle motor central. 4 .ruptura tendinosa parcial ou total. A dor manifesta-se na região ântero-lateral do braço.. 3 .2. 1) Tendão do Músculo Supra-Espinhoso .4 Diagnóstico Técnicas diferenciadas tais como a análise radiológica. concomitantemente ao exame físico da articulação do ombro. 3. ultra-sonográfica. hipotrofia articular. 1998). Além disso. hemossedimentação. dosagem de ácido úrico. pneumoartrográfica e por tomografia computadorizada. 2003).nlm. deformidades. Na tentativa de excluir doenças sistêmicas. deficiência de movimentos e de força muscular. os exames laboratoriais também devem fazer parte dos métodos de investigação da patologia. permitem maior segurança do diagnóstico por oferecerem melhor visualização da anatomia do acrômio e dos tendões do manguito rotador (SANTOS. incluindo-se hemograma completo.2. Ilustração 3. preconizando a ocorrência do distúrbio.nih.2 – Lesão do Supra Espinhoso Fonte: www. fator reumatóide e dosagens bioquímicas (LIPPERT.gov Nota: A) Tendinite do Supra-Espinhoso. deve ser levado em consideração a presença de dor.47 necessário também a anamnese. a inspeção dos movimentos da cintura escapular e da região cervical. paralisias e deformidades.4 TESTES ESPECÍFICOS a) Teste de Distração Com o paciente deitado. Um mesmo paciente pode apresentar. de pelo menos 50%. Instruir o paciente para abduzir o braço contra resistência. Dor na inserção do supra-espinhoso pode ser indicativo de tendinite degenerativa do tendão supra-espinhoso (CIPRIANO. com freqüência os pacientes dizem estar com os dedos rígidos. 1998). os sintomas que elas produzem. 1999). os meios necessários para a detectação de grande parte das doenças do ombro (PINTO e CASTILLO. se restringem á dor. nunca são numerosos e. várias queixas acima. Este teste tensiona o deltóide e o supra-espinhoso. instruí-lo para elevar o braço a 90 graus com o braço em flexão para a frente. 3. limitação dos movimentos. simultaneamente. instabilidade. Além disso. A grande diversidade de situações causadoras das doenças nos ombros. . o que dificulta a realização do diagnóstico correto. 2000). A coleta minuciosa e atenta das informações fornecidas pelo paciente. numa posição “de reza” (HALL. em comparação com o ombro normal. associadas à padronização e a interpretação correta de algumas manobras semiológicas especiais oferecem ao examinador.48 3.3 AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE O exame revela reduções significativas tanto na amplitude de movimento ativo e passivo do ombro. fazendo com que o paciente coloque suas mãos juntas com os dedos unidos. geralmente. Este movimento empurra o tendão do supra- .Teste de Distração Fonte: Autora b) Teste de Patte Com o paciente sentado.4 . 1999).3 . com o membro superior em 90 graus. Paciente força em Rotação externa contra uma resistência Esta manobra avalia a rotação externa (CIPRIANO. com o cotovelo estendido eleva os membros superiores na linha da escápula contra uma resistência.49 Ilustração – 3.Teste de Patte Fonte: Autora c) Teste de Jobe Com o paciente em pé. Ilustração 3. não é específico (CIPRIANO. 1999). instabilidade multidirecional.Teste de Neer Fonte: Autora . Portanto. O choque da grande tuberosidade e do acrômio provocará dor. Esse teste é também positivo em capsulite adesiva.6 . Dor localizada é indicativa de tendinite supra-espinhosa (CIPRIANO. Ilustração 3.Teste de Jobe Fonte: Autora d) Teste Irritativo de Neer ou do Impacto: O examinador estabilizará a escápula do paciente com a mão esquerda e elevará rapidamente o membro superior em rotação interna com a mão direita.50 espinhoso contra a superfície anterior do ligamento coracoacromial.5 . Ilustração 3. lesões da articulação acromioclavicular. 1999). Teste de Gerber Fonte: Autora e) Teste de colisão de Hawkins-Kennedy Com o paciente em pé.7 .51 d) Teste de Gerber Paciente realizar rotação interna. Dor localizada é indicativa de tendinite supra-espinhosa.Teste de Hawkins-Kennedy Fonte: Autora . a seguir forçar o ombro em uma rotação interna sem resistência do paciente. se houver dificuldade em realizar considerar uma ruptura isolada do músculo subescapular. flexionar o ombro para frente a 90 graus.7 . Este movimento empurra o tendão do supra-espinhoso contra a superfície anterior do ligamento coracoacromial. Ilustração 3. Ilustração 3. Segundo ainda os autores. a persistência do tratamento conservador entre os indivíduos que apresentam pequena lesão do manguito rotador por um tempo maior. causar intensa retração dos tendões. Com isso. 1998). Conforme ainda o autor. Maxey & Magnusson (2002). reparos das lesões do manguito rotador e tratamento de artrose sintomática da articulação acromioclavicular.5 TRATAMENTO DA TENDINITE DO SUPRA-ESPINHOSO E SÍNDROME DO IMPACTO Antes do início do tratamento da Tendinite do Supra-espinhoso ou Síndrome do Impacto é necessário saber o tipo de lesão e em qual fase se encontra. Entretanto. As modalidades do tratamento conservador incluem a Fisioterapia. pode aumentar e agravar a lesão. utilizada na descompressão subacromial. quando tem o objetivo de recuperar a biomecânica normal do ombro por meio de exercícios e cirúrgico para o estágio III ou em caso da necessidade de retirada do acrômio (SANTOS. o descanso. além de uma rigorosa investigação sobre a disfunção apresentada pelo indivíduo acometido por anormalidades no ombro. o tratamento divide-se em conservador para os estágios I e II de Neer. após vários meses. a eliminação das atividades que agravam os problemas e antiinflamatórios não esteróides.52 3. quando o tratamento clínico não for eficaz. os mais utilizados são os que envolvem a artroscopia. relatam que há incidência de 44% de resposta positiva ao tratamento conservador entre os pacientes com prova artroscópica de rompimento de manguito rotador. Segundo Hall (2000). pode-se iniciar tratamento cirúrgico baseado na patologia básica (proeminência . Além disso. dentre os tratamentos cirúrgicos. dificultar a reparação e a abordagem terapêutica. o sucesso desse tratamento depende do entendimento da anatomia e biomecânica do ombro e cintura escapular. Desbridamento da lesão e bursectomia. As possibilidades cirúrgicas incluem. restauração do movimento. Finalmente para um reduzido número de pacientes a luxação recidivante e a instabilidade gleno-umeral anterior. há ainda indicação na condromatose sinovial.53 acromial. Com o desenvolvimento das técnicas de artroscopia nos últimos anos. o ombro congelado e o conflito sub-acromial (NEER. 1998) Não tão frequentemente como nas situações precedentes. a meta para reabilitação do paciente e outras desordens do manguito rotador deve respeitar a seguinte progressão: controle da dor. . após classificar o estágio que se encontra a patologia. na osteoartrite e na sinovite vilonodular pigmentada. A cirurgia pode ser aberta ou artroscópica. para além da dor do ombro sem causa aparente e rebelde à terapêutica conservadora. alterações acromioclaviculares. na artrite reumatoide. as roturas intersticiais da longa porção do bíceps. melhora da função do manguito rotador. as roturas do labrum glenoide. 3. retorno à função e prevenção. as pequenas roturas da coifa dos rotadores. Retirada de osteófitos acromioclaviculares. correção da postura. fortalecimento dos músculos escapulares. os corpos livres.6 FISIOTERAPIA NA TENDINITE DO SUPRA-ESPINHOSO Conforme Maxey & Magnusson (2002). cada vez mais a patologia do manguito rotador tem sido tratada dessa forma. A artroscopia do ombro tem como indicações. 2003). Sutura do manguito. ruptura tendinosa ou combinação de várias). entre outras: Acromioplastia. têm vindo a ser corrigidas com sucesso pela cirurgia artroscópica (PALMA & JOHNSON. Ainda segundo eles. a biomecânica demonstra que o reforço destes grupos musculares possibilita que a cabeça do úmero se afaste do acrômio aliviando o fenômeno de compressão. . torna-se o tratamento mais indicado para restaurar a mobilidade do ombro.54 Segundo Lonnie & James (2000). principalmente. De acordo com a evolução do quadro clínico de cada paciente. descreveram que esses exercícios devem fortalecer os três grupos musculares que agem na articulação: músculos de propulsão (deltóide. a cinesioterapia. Dentre os movimentos passivos. laser e ultra-som (SIZÍNIO et al. o músculo deltóide e toda a musculatura da cintura escapular devem ser reforçados. peitoral maior e grande dorsal). 2002). Segundo os autores citados. dependendo da atividade muscular do ombro: fase I movimentos passivos. movimentos ativos e fase III.. destacam-se a mobilização articular. músculos estabilizadores (manguito rotador e bíceps braquial cabeça longa) e músculos escapulares (músculo trapézio e serrátil anterior). Após a eliminação da dor. devem ser suspensas as atividades repetitivas que utilizem o membro acima de 90º. indicados após o controle da dor na restauração do movimento e melhora da função global do ombro. posteriormente excêntrica devem encerrar o tratamento (MAXEY & MAGNUSSON. o programa de reabilitação deve respeitar três fases. Secundariamente. por meio de ondas-curtas. através dos exercícios isométricos e isotônicos. a propriocepção neuromuscular e os movimentos de estiramento capsular. fase II. descanso em tipóia. 1998). os exercícios resistidos de contração concêntrica e. uso de gelo (fase aguda) e calor profundo (pósfase aguda) obtido. Para o controle da dor. movimentos resistidos. Este tratamento deve ser realizado pelo menos durante oito semanas e iniciar com movimentos sem carga. com. e à esquerda. Ilustração 4. nas extremidades opostas (PIMENTA. direcionada para analisar as alterações músculo-tendíneas por meio de uma escala de dor.1 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO 4. em geral situada na extremidade inferior. teste de força e função muscular e testes específicos para avaliação do manguito rotador ( em apêndice). medidas goniométricas. dispostas verticalmente.br Nota: Escala de intensidade de dor . 2004). naquelas dispostas horizontalmente.1. e a pior dor imaginável.1 Ficha de avaliação e escala analógica da dor.saudemovimento. b) Escala analógica da dor Escala Visual Analógica: Esta escala submete ao paciente uma linha não graduada cujas extremidades correspondem a ausência de dor. a) Ficha de avaliação: Elaborou-se uma ficha de avaliação estruturada fechada.1 – Escala de Intensidade de Dor Máxima dor Mínima dor Fonte: www.55 CAPÍTULO 4 4. A execução de fotografias em tempos sucessivos permite efetuar a sua comparação e analisar a evolução das situações clínicas assim registradas. facilita a apresentação e estudo de sinais ou indicadores clínicos. Em conseqüência. a fotografia constitui um registro exato. . como princípio geral. As medidas goniométricas são usadas pelo fisioterapeuta para quantificar a limitação dos ângulos articulares.56 4. As fotografias demonstradas no estudo foram tiradas com uma máquina digital da marca Canon Power Shot A 300. documentar a eficácia desta intervenção. decidir a intervenção terapêutica mais apropriada e. rápido e cômodo.2 Fotografias e goniometria a) Fotografias Conforme Leite (2004).1. ainda. b) Goniometria A goniometria é um método de avaliação que consiste no uso do goniômetro para medir ângulos articulares do corpo (NORKIN & WHITE. 1997). as mesmas são de responsabilidade da própria pesquisadora e autorizadas pela paciente para visualização. é aconselhável fotografar tanto quanto possível em situações previamente conhecidas e anteriormente experimentadas. tratamentos ou de diversos atos médicos. 1997). A escolha do tipo de fotografia. É o procedimento utilizado para se fazer avaliação e pode ser considerado como parte funcional da fisioterapia (MARQUES. lesões. sem uso de Flahs e todas sem parâmetros de distância. 2 – Goniometria da Paciente Fonte: Autora Nota: Goniometria realizada durante a avaliação da Paciente .57 Ilustração 4. direcionada para analisar as alterações músculo-tendíneas por meio de uma escala de dor. Alongamento ativo do supra espinhoso 3 x de 10 repetições.1 METODOLOGIA Trata-se de um estudo de caso de uma paciente. Fortalecimento isotônico de rotadores internos e externos (cadeia fechada) 3 x 10 repetições. Seguiu-se o protocolo: Liberação escapular com PNF 5 min. . Os testes utilizados para avaliar a integridade do manguito rotador foram: Teste de distração. 42 anos. teste de força. teste de Hawkins e teste de Gerber. função muscular e testes específicos para avaliação do manguito rotador. Exercício de adução do ombro com auxilio de elástico 3 x 10 repetições. com 15 dias de pós-cirúrgico de tendinite do supra-espinhoso. teste de Patte. Exercício de abdução do ombro com auxilio de peso 3 x 10 repetições. utilizando a cinesioterapia e a crioterapia para verificar os resultados obtidos por elas. do sexo feminino. Exercício de flexão do ombro com auxilio do bastão 3 x 10 repetições. medidas goniométricas (na intenção de se verificar as amplitudes articulares). na patologia de tendinite do supra-espinhoso. teste de Neer. Realizou-se uma avaliação inicial utilizando uma ficha de avaliação estruturada fechada.58 CAPÍTULO 5 5. teste de Jobe. A dor foi graduada através de uma escala visual anlógica. O protocolo de tratamento proposto no estudo é a realização da associação de duas técnicas fisioterapêuticas. Exercícios pendulares (Codman) 5 mim. 1 Cinesioterapia Ao utilizar o termo cinesioterapia.Quadro de Atividades Cinesioterapêuticas . 5. Ilustração 5. Crioterapia durante 15 minutos.2 MATERIAIS 5. Após o término do tratamento de 10 atendimentos de 50 minutos a paciente passou por uma reavaliação para a comparação dos resultados obtidos.2. 1999). propunha esta definição:"O tratamento das doenças através do movimento".59 Exercício de propriocepção com shouder flex (50 repetições de 45 graus de ombro e 90 graus de cotovelo. na Clínica Escola de Fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz – FAG. Em seguida 60 repetições com o ombro em abdução de 90 graus. O estudo foi realizado entre 25/09/05 até o dia10/10/05. (XARDEZ. Exercícios de propiocepção no disco. a cinesioterapia ativa é assim a parte da fisioterapia que utiliza o movimento provocado pela atividade muscular do paciente com uma finalidade precisamente terapêutica.1 . 60 Fonte: Autora Nota: Os exercícios demonstrados fazem parte do protocolo de tratamento para o pós-operatório para tendinite do supra espinhoso 5. Ilustração 5. 2001). a dor e o tempo de incapacidade também são minimizados devidos seu efeito na redução do metabolismo celular e na diminuição da condução nervosa pelos nervos periféricos (KNIGHT. o espasmo muscular.Crioterapia Fonte: Autora Nota: Paciente realizando crioterapia durante a sessão .2 Crioterapia A crioterapia é o uso do gelo para o tratamento das lesões agudas em atletas é preconizado pela maioria dos autores.2.2 . pois com a crioterapia torna o ritmo das reações químicas mais lenta e inibe a liberação de histamina que é um vasodilatador aumentando o fluxo sanguíneo local. Quando usado adequadamente diminui a quantidade de tecido lesado com a redução da hipóxia secundária. Paciente com mais de 6 meses de cirurgia. paciente sem cognição preservado. Paciente com disponibilidade ao tratamento. Paciente com menos de 6 meses de cirurgia. Paciente com cognitivo preservado. . Paciente que já tivesse fazendo fisioterapia do membro da cirurgia. Paciente com menos de 40 anos.61 5. Paciente que tivesse fazendo uso de medicamentos. Paciente que apresenta outra patologia associada. b) Critérios de exclusão: Paciente que não realizou cirurgia. Paciente com mais de 40 anos.3 MÉTODOS a) Critérios de inclusão: Paciente que fez cirurgia de tendinite supra espinhoso. 62 CAPÍTULO 6 6. utilizando cinesioterapia associado com a crioterapia. A paciente teve boa evolução no quadro álgico. pois na avaliação. Relatava na avaliação que após realizar algum exercício ou atividade com o membro superior direito apresentava fraqueza do mesmo. Ilustração 6.1 – Gráfico da Escala de Dor 6 4 1 Inicio Meio Fim Fonte: Autora No dia da avaliação a paciente relata que a dor era mais intensa no período da noite. A dor que essa paciente apresentava irradiava-se para braço e na reavaliação relatava não ter mais esses sintomas. profissão atual babá. profissão anterior zeladora. Os movimentos que causavam mais dor eram flexão e abdução. na quinta sessão a dor diminui para o valor 4 e na última reavaliação apresentava na escala de dor o valor 1. ela apresentava na escala visual analógica de dor o valor 6. e após o inicio do tratamento fisioterapêutico . tratada durante 10 atendimentos de fisioterapia. Mão dominante esquerda. com 15 dias de pós-operatório de tendinite do supra espinhoso.1 RESULTADOS A paciente do sexo feminino de 42 anos de idade. adução com 6% e a rotação externa com 5%.2 . sendo que no dia da avaliação apresentou grau de força 4 e na reavaliação a força aumentou para 5. seguindo assim a flexão com 12%. A força muscular teve uma melhora de 25%.Gráfico da Goniometria 143 128 116 86 92 95 100 70 103 90 62 95 Flexao Extensao Rot Ext. extensão com 7%. Avaliacao Rot Int Abducao Reavaliacao Aducao Fonte: Autora A goniometria da paciente também teve boa evolução sendo nos movimentos de rotação interna e abdução que obteve melhor ganho com 13%. . Ilustração 6.63 não ocorreu mais. Na avaliação apresentava diminuição da ADM e desconforto do membro superior direito e ao iniciar a terapia melhorou não sentindo mais desconforto e não apresentava mais edema. 64 CAPÍTULO 7 7. Dizem também que a dor pode ser irradiada para os membros superiores em casos mais grave confirmando com o relato da paciente que dizia sentir uma dor irradiada para os braços e extremidades dos dedos. e possui a maior liberdade de movimento do corpo humano. 2001). (1998). pode afetar a coordenação rítmica. Conforme Maxey & Magnusson (2002). graças aos movimentos coordenados das várias articulações que o compõem. Conforme Sizínio et al. confirmando o quadro instalado. o que confirma o diagnóstico da paciente. referente ao exame físico da paciente. ou nesses mecanismos de deslizamento. com 15 dias de pósoperatório. para se referirem às articulações verdadeiras e mecanismos articulares (BROWN & NEWMANN. onde o estudo concorda com os autores citados acima.1 DISCUSSÕES O ombro é uma estrutura capaz de realizar movimentos em mais de 180 graus em alguns planos. devido as sua função e atividades durante o trabalho a qual ela realizava. Segundo Hall (2000). a compressão do manguito rotador pode ocorrer em atividades envolvem o uso repetitivo do mesmo e acima de 90º de abdução do ombro. (1998). alguns preferem a denominação de complexo do ombro. O ombro está sujeito à rápida instalação de um quadro de rigidez e atrofia muscular no período pós-operatório. Por essa razão. dizem que as sensações variam de dores de peso ate dor local e realmente essa é a dor que paciente sentia. acarretando prejuízos a toda a cintura escapular. Segundo Santos et al. qualquer distúrbio em uma dessas articulações. a solicitação exagerada desse tendão pode ocorrer em diversas modalidades esportivas provocando uma reação inflamatória e relatam que a . diminuindo o impacto do supra-espinhoso e bursa subacromial contra o acrômio. aumento da amplitude da movimento e de força muscular com uma melhora de 25%. por não apresenta uma boa demanda funcional. onde o protocolo sugerido foi duas semanas. Entretanto. Segundo Hall (2000). Através das técnicas cinesioterapêuticas promovendo um equilíbrio entre as forças do manguito rotador e deltóide. além de uma rigorosa investigação sobre a disfunção apresentada pelo indivíduo acometido por anormalidades no ombro. Após o tratamento cirúrgico a paciente conseguiu evoluiu no quadro funcional. evitando recidivas e proporcionando uma melhor qualidade de vida (PALMA & JOHNSON. Antes da cirurgia a paciente não teve boa evolução com tratamentos conservadores. podendo evitar o tratamento cirúrgico ou reabilitando o paciente no pós-cirúrgico. a eliminação das atividades que agravam os problemas e antiinflamatórios não esteróides. dividem a patologia em faze aguda. mais segundo o estudo proposto. Além disso. devido a idade e ao envelhecimento precoce do tendão. Maxey & Magnusson (2002). obteve-se uma ótima evolução da paciente no quadro álgico. quando corre devido algum problema de uso excessivo da articulação ou trauma acometendo o ombro e fase crônica.65 tendinite pode aparecer também após a quarta e quinta década devido a biomecânica do ombro sofrer alterações após essa idade devido ao envelhecimento biológico do tendão. relata que um protocolo de tratamento para ter eficácia tem que ser no mínimo de 8 semanas. 2003). acelerando a recuperação. . relatam que há incidência de 44% de resposta positiva ao tratamento conservador entre os pacientes com prova artroscópica de rompimento de manguito rotador. As modalidades do tratamento conservador incluem a fisioterapia. o sucesso desse tratamento depende do entendimento da anatomia e biomecânica do ombro e cintura escapular. associado com o tratamento conservador. o descanso. Segundo os autores citados acima. extensão com 7%. Conseqüentemente. O tratamento proporcionou uma redução da inflamação no local. o que concorda com o protocolo proposto neste estudo de caso. sendo nos movimento de rotação interna e abdução foi a que teve melhor ganho com 13%. verificou-se na goniometria um ganho geral de ADM. adução com 6% e a rotação externa com 5%. seguindo assim a flexão com 12%.66 A cinesioterapia é capaz de controlar a sintomatologia álgica da tendinite do supra espinhoso. A goniometria inicial e final obteve um aumento significativo após 10 atendimentos utilizando o protocolo proposto . o que corresponde a um de redução significativa. No início do tratamento a média da intensidade da dor segundo a Escala Analógica Verbal. era de 6 passando para 4 e no fim do tratamento para 1. o que levou a uma diminuição do quadro álgico. proporcionando ganho de amplitude de movimento e reequilíbrio muscular nesta articulação. a fim de atentar-se para a necessidade do tratamento mais adequado para uma melhor recuperação do paciente. o fisioterapeuta precisa compreender a patogenia e complexidade dessa articulação. sendo necessário que todos os grupos musculares envolvidos na articulação do ombro estejam atuando harmonicamente. porém deve ser respeitada a fase em que o paciente se encontra para a elaboração de um tratamento eficaz. deve-se analisar as debilidades do paciente a fim de direcionarmos um trabalho muscular. a fim de investigação científica para a comprovação da eficácia dos tratamentos. devido a poucos trabalhos desenvolvidos nesta patologia. Sugere-se a realização de outras pesquisas e estudos com amostras maiores. . A reabilitação do paciente deve ser iniciada logo após o pós-operatório. articular e de alívio de dor. com o intuito de atenuar as lesões mioarticulares no pósoperatório imediato e onde foi possível concluir através deste estudo de caso. É importante lembrar sobre o ritmo de recuperação do paciente.67 CONCLUSÃO Com o intuito de tornar tênues as lesões do ombro. Outra consideração importante relaciona-se com a boa execução de técnica dos movimentos cinesioterapêuticos e a utilização de outros recursos como a crioterapia. Logo. que a cinesioterapia e a crioterapia são excelentes recusos como forma de protocolo de tratamento para o pós-operatório de tendinite do supra espinhoso. para melhorar a função dos pacientes no pré e pósoperetório de tendinite do supra espinhoso. F. S. DALLEY. NORKIN. M. A.. 1998. Documentação Fotográfica. Fisiologia articular. Bras. Manole.São Paulo: Manole Ltda. média e posterior do músculo deltóide na abdução do braço. ed. HAMILL. Porto Alegre: Artes Médicas. 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Report "Protocolo de Intervencao Fisioterapeutica Em Pos Opera to Rio de Tendinite Do Supra Espinhoso Estudo de Caso (1)"