1UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE MEDICINA III CURSO DE MEDICINA Prof. Antonio Augusto Pereira Martins Especialista em Docência do Ensino Superior Especialista em Ciências da Educação PROPEDÊUTICA EM GINECOLOGIA RESUMO: O presente trabalho tem o objetivo de servir de roteiro de estudo aos nossos alunos do Departamento de Medicina III / Centro de Ciências Biológicas e da Saúde (DEMED III / CCBS) da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Maranhão (UFMA), que estão iniciando a Disciplina de Clínica Ginecológica I, referendada ao 4º período de medicina, atendendo as exigências da nova grade curricular. Como roteiro de estudo, não tem a pretensão de ser completo. Algumas aulas poderão ter abordagem ou seqüência diferente daquela aqui apresentada. Porém, o conteúdo principal será respeitado. A leitura das obras citadas na Bibliografia Recomendada na Programação da Disciplina ampliará e solidificará os conhecimentos aqui auferidos, lembrando que a complementação com aulas práticas é de fundamental importância. A consulta médica em ginecologia é formada de anamnese, exame ginecológico, seguindo- se por hipótese diagnóstica, e exames complementares, quando necessário. Segue-se a conduta terapêutica, em função dos dados obtidos. A anamnese e o exame ginecológico não devem ser reduzidos apenas à queixa ginecológica e ao exame dos órgãos genitais, pois se sabe que muitas vezes o ginecologista é o médico assistente daquela paciente e nem sempre o exame pélvico é o elemento mais importante que permite o diagnóstico da doença que a acomete. O exame ginecológico consta de exame físico geral, exame físico especializado (mamas, axilas, baixo-ventre e regiões inguino-crurais), exame genital (avaliação de órgãos genitais externos e internos) - exame ao especulo (especuloscopia) e toque genital, (vaginal e retal) e exames complementares. Deve-se estabelecer uma adequada relação médico–paciente, criando um vínculo que permita, além de abordar as queixas da paciente e realizar o exame físico sem causar maior desconforto ou constrangimento, ter uma avaliação global das condições biopsicossociais da paciente. Palavras-chave: Relação médico-paciente. Empatia. Anamnese. Exame físico geral. Exame físico especializado. Exames de imagem. Exames hormonais. 2014, Edição de Puberdade Normal e Patológica. São Luís do Maranhão. Todos os direitos reservados. I. CONSIDERAÇÕES INICIAIS Muito embora tenhamos em nossos dias os extraordinários avanços tecnológicos concernentes à propedêutica, a avaliação clínica perdura em sua soberania como o alicerce do raciocínio que conduz ao diagnóstico. O médico ginecologista ao solicitar quaisquer que sejam os exames complementares, devem 2 estar alinhados em informações prestadas pela paciente por meio da anamnese detalhada em relação à queixa, exame físico geral e no cuidadoso exame ginecológico. Além disso, o ginecologista deve investigar os antecedentes familiares, visto que, algumas doenças ginecológicas apresentam caráter familiar. Segue-se abordando os antecedentes pessoais, menstruais, sexuais e obstétricos que discorremos a seguir. A consulta médica, portanto, se constitui de anamnese e exame físico geral e especializado, seguindo-se por hipótese diagnóstica, e exames complementares, quando necessário. Segue-se a conduta terapêutica, em função dos dados obtidos. É o tempo em que se estabelece a relação médico-paciente onde o médico ginecologista vai avaliar a personalidade do paciente. A relação médico-paciente é extremamente importante na anamnese. A consulta ginecológica não significa apenas a anotação fria dos dados fornecidos pela paciente e aqueles colhidos pelo médico; ela exige uma perfeita interação entre o médico e a paciente, desde a sua chegada até o momento de sua saída. No contato com a paciente o médico deve sempre identificar-se, dirigir-se a ela pelo nome, demonstrar comunicabilidade, a fim de ganhar sua confiança e simpatia para que a inibição natural seja superada, e então ela revele suas dúvidas. É necessário, com habilidade, moderar a fala da paciente extrovertida, evitando detalhes sobre fatos não relacionados com o interesse do diagnóstico. Deve ajudar para que a introvertida consiga traduzir seus sintomas em informações necessárias. Quando a paciente estiver falando, primeiro ouvi-la, se possível olhando-a em seus olhos (nunca ficar de cabeça baixa ou fazendo anotações neste momento – coordenar tempo de ouvir e tempo de escrever) e, após seu relato, anotar os dados legivelmente no prontuário. Lembrar que, quando a paciente o procura, ela se encontra enferma, com dúvidas, podendo até estar desesperada e confia ao médico seu bem maior, que é a sua vida, com a esperança de melhora e esclarecimentos. Portanto é necessário que, após a consulta, seja explicada, de maneira que ela entenda, sua patologia e não saia com a as mesmas dúvidas e preocupações que tinha no início do atendimento. Uma anamnese completa e precisa, legível e sem rasuras ou uso de corretivos, é de grande valor para a defesa do médico envolvido nos freqüentes problemas atuais de medicina legal e médicos-judiciais. Os dados colhidos devem ser registrados dentro de uma 3 seqüência sistematizada, para melhor servir à interpretação. Assim, devemos abordar os seguintes itens: II. ANAMNESE A anamnese e o exame ginecológico não devem ser reduzidos apenas à queixa ginecológica e ao exame dos órgãos genitais, pois se sabe que muitas vezes o ginecologista é o médico assistente daquela paciente e nem sempre o exame pélvico é o elemento mais importante que permite o diagnóstico da doença que a acomete. No meu percurso de médico professor tenho construído duas dimensões basilares que se integram: como Docente da Disciplina Clínica Ginecológica I e, como Tocoginecologista que presta assistência médica à Saúde da Mulher. Estas dimensões basilares têm como cenário formativo o Serviço de Tocoginecologia do Hospital Universitário Unidade Materno Infantil / Universidade Federal do Maranhão (HU-UMI / UFMA). No labor docente-assistencial com a Graduação de Medicina da UFMA e na Preceptoria da Residência Médica do HU-UMI, temos observado que o médico ginecologista se depara com quatro importantes imagens clínicas, relatadas pelas nossas pacientes. São elas; a dor pélvica aguda ou crônica; os sangramentos genitais, nas fases de evolução feminina; os corrimentos vaginais e a tumoração vulvar (glândula de Bartholin) ou pélvica (miomas, cistos anexiais). Secundariamente as queixas urinárias (disúria e perda involuntária de urina), os relaxamentos genitais e as queixas sexuais (frigidez), sem contar com aquelas que buscam nossos préstimos para um exame rotineiro ou aconselhamento contraceptivo. Estas últimas são encaminhadas para o ambulatório de Planejamento Familiar onde participarão de atividades educativas e de aconselhamento. Retornarão ao ambulatório para análise individual, considerando o risco/benefício da escolha contraceptiva e prescrição médica após a avaliação ginecológica, onde lhe é oferecido acompanhamento médico periódico. É nossa intenção ser pragmático com nossos alunos da graduação e o médico residente iniciante (R1) quanto ao delineamento da HDA no que concerne ao início dos sintomas, a duração dos mesmos, recrudescimento e remissão. Pois, na ginecologia faz-se mister a correlação do exame ginecológico e desses sintomas com o ciclo menstrual. O tipo de regularidade menstrual (padrão menstrual individual) se há aumento do fluxo menstrual (hipermenorréia), o devem ser anotados os seguintes dados: data da consulta (usar o zero na frente quando o número for de um dígito – ex. Na adolescência. temos que mulheres negras tendem a apresentar leiomioma uterino mais freqüentemente que mulheres brancas. profissão. . na infância ocorrem corrimentos e malformações como genitália ambígua. se está prolongado ou está encurtado. enquanto na pós-menopausa os sangramentos anômalos sugerem malignidade como câncer de endométrio. nível sócio- econômico. Assim. É a paciente que menstrua duas. a cor. Os dados devem ser anotados em ficha clínica (prontuário – que recebe um número). b) IDADE: permite situar a paciente em uma das diversas fases da vida da mulher. se existe prurido ou ardor e se está associado à época do ciclo menstrual. e é exigido por lei. 4 número de dias que a paciente sangra. procedência.: 01). 01 – IDENTIFICAÇÃO Aqui. evitando-se erros e confusões que podem ter conseqüências irreparáveis. metrorragia – em relação ao aumento da freqüência do número de fluxos catameniais. o odor. A partir dessas correlações poderemos chegar ao diagnóstico de aumento do fluxo menstrual – hipermenorréia. maturidade. nacionalidade. c) Cor: tem importância visto que certas patologias são mais constantes em determinadas raças. puberdade. Com relação aos corrimentos faz-se importante verificar com a paciente. três vezes em um mês. Tumor – data de início do aparecimento. o intervalo desses ciclos. idade. local de origem e o nome do acompanhante e /ou de parente próximo. nome do paciente. estado civil. a quantidade. endereço. as perturbações menstruais como resultantes de disfunções neuroendócrinas. climatério e senilidade. Como exemplo. a) Identificação: a identificação da paciente deve ser feita da forma mais precisa possível. cor. se existe alteração do odor (putrefato) com a presença do fluxo menstrual. cadaverina e trimetilamina). se está aumentado ou diminuído. pela liberação de enzimas vasoativas (putrescina. quais seja infância. Sabe-se que certas patologias são mais freqüentes em determinadas faixas etárias. facilitando assim o raciocínio diagnóstico. se esse tumor evolui de tamanho se ele dói ou não. com recrudescimento ou exacerbação. porquanto em algumas situações assumem importância capital. que é mais freqüente em mulheres procedentes dos Estados Unidos. em relação à branca. É preferível transcrever fielmente. Já na identificação. enquanto o carcinoma do colo uterino incide com mais freqüência em mulheres afrodescendentes. outra paciente. . 02 – QUEIXA PRINCIPAL (QP) Onde se registra o sintoma motivador da consulta. . porém menos predispostas ao prolapso do útero. d) Naturalidade e procedência: sua importância reside no fato que certas doenças são mais comuns em determinadas regiões. a própria expressão usada pela paciente. o grupo étnico tem particular importância. as neoplasias epiteliais malignas do ovário acometem preferencialmente mulheres brancas. há quanto tempo. incoerente em suas informações. determinadas ginecopatias são mais freqüentes dentro de certas faixas etárias. e) Profissão: deve ser bem definida. a princípio. Por exemplo. pois. pode não relatar essa queixa. É necessário conquistar sua confiança e simpatia para que então ela revele suas dúvidas. por inibição. que tem uma vida sexual insatisfatória. juntamente. entretanto sem exageros e.. etc. a queixa e o tempo dos sintomas já permitem formular hipóteses diagnósticas. g) Religião: justifica-se pelo fato que pode fornecer informações sobre costumes. como no caso de mulheres grávidas que lidam com materiais tóxicos (gráficos). 5 Assim. uma primeira análise deve ser realizada. com o nome do parceiro para possível contato e informações sobre o estado de saúde da paciente. f) Estado civil: deve ser registrado. As pacientes de raça negra. e ter a mesma atitude da primeira. Por exemplo. É importante lembrar que nem sempre a queixa que a paciente apresenta é o que realmente a levou a procurar o médico. práticas e hábitos de vida da mulher. por apresentarem maior consistência das estruturas músculo-aponeuróticas do assoalho pélvico. Geralmente. uma paciente receosa de ser portadora de uma neoplasia pode tornar- se poliqueixosa. são mais sujeitas ao mioma uterino. como o câncer da mama. como a presença de câncer de mama ou ovário da mãe. rigorosamente. ovário. Antecedentes de neoplasia ginecológica (mama. 04 – ANTECEDENTES FAMILIARES O interrogatório sobre outras pessoas da família deve ser dirigido especialmente para doenças ginecológicas que podem ter caráter familiar. Se falecidos. Todas as particularidades devem ser minudenciadas. Determinadas patologias apresentam uma predisposição familiar ou padrão genético de ocorrência e apresenta grande importância em ginecologia e obstetrícia. Doenças como diabetes. 6 03 – HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) É a descrição da queixa principal (QP). gemelidade. O conhecimento da história de doenças em sua família é importante para uma avaliação global dos riscos da paciente. útero) ou tracto gastrointestinal – TGI. hipertensão. Assim. da mãe e dos filhos. Queixa principal e história da doença atual: serão investigadas em profundidade. os leiomiomas uterinos. Anota-se a evolução da sintomatologia desde o início até o momento da consulta. duração e principais características a ela relacionadas. observando-se as intercorrências acontecidas: períodos de remissão ou recrudescimento. O conhecimento destes dados facilita o raciocínio diagnóstico. procurando saber seu início. exames laboratoriais. medicamentos utilizados. anotadas. deve ser perguntado sobre a saúde do pai. alergias e doenças infecto-contagiosas devem ser. por exemplo. qual a doença causadora do óbito. medicação utilizada. câncer. etc. encontrando-se mesmo as chamadas “famílias miomatosas”. exames laboratoriais e possíveis tratamentos clínicos e/ou cirúrgicos realizados. usando terminologia médica e em ordem cronológica. tais como períodos de melhora espontânea. Sabe-se que algumas ginecopatias tendem a se repetir entre membros de uma mesma família como. fatores desencadeantes. antecedentes de osteoporose. câncer de endométrio e de cólon etc. em algumas situações idade da menarca e menopausa materna e de irmãs. uma vez que a incidência dessas neoplasias malignas é muito elevada frente a mutações genéticas hereditárias. . o câncer de mama de caráter familiar corresponde a aproximadamente 10% do total de casos de cânceres de mama. Embora a maioria dos carcinomas de mama não esteja associada à presença de outros casos entre parentes. têm sido dada maior atenção – Síndrome de Li-Fraumeni (sarcomas. possivelmente hereditárias – ovário. câncer de ovário e câncer de próstata. selecionadas para investigação genética. 2 BRCA2 (breast cancer 2. início precoce ). a ocorrência de fatores hereditários 1 BRCA1 (breast cancer 1. a ocorrência da primeira gravidez após os 30 anos e a nuliparidade (não ter tido filhos). cuja função é impedir o surgimento de tumores através da reparação de moléculas de DNA danificadas. tumores adrenais. câncer de tireóide). Entre famílias de alto risco. especialmente se um ou mais parentes de primeiro grau (mãe. O gene BRCA1 está localizado no braço longo (q) do cromossoma 17 na posição 21. tumores sólidos. . O câncer de mama hereditário resulta de genes mutantes de alta penetrância – BRCA 11 e BRCA 22 – e costuma estar presente antes da menopausa. podendo surgir associado a outras doenças malignas. O BRCA1 e o BRCA2 são. Os genes mutantes mais conhecidos foram descritos como BRCA 1 e BRCA 2. teleangectasias oculares. early onset) = (câncer de mama 1. nomeadamente câncer de mama. 3 BRCA1 e BRCA2 são genes que todos nós temos. cólon – e algumas doenças geneticamente transmissíveis. genes que nos protegem do aparecimento de cânceres. portanto. O gene BRCA2 está localizado no braço longo (q) do cromossoma 13 na posição 12. Doença de Cowden (hamartomas generalizados). irmã ou filha) foram acometidas antes dos 50 anos de idade. início precoce). leucemias. ele perde sua capacidade protetora. estes genes são responsáveis por 90% dos carcinomas hereditários de mama3. ultimamente. leucemias e linfomas). a menopausa tardia (após os 50 anos de idade). Quando um desses genes sofre uma mutação. endométrio. 7 A História familiar é um importante fator de risco para o câncer de mama. Síndrome de Peutz-Jeghers (polipose intestinal associada a depósito sistêmico de melanina).3. às quais. Entretanto. A menarca precoce (idade da primeira menstruação). tornando-nos mais susceptíveis ao aparecimento de tumores malignos. havendo um aumento rápido da incidência com o aumento da idade. A idade constitui outro importante fator de risco. early onset) =( câncer de mama 2 . constituem também fatores de risco para o câncer de mama. Síndrome de Ataxia- teleangectasia (degeneração cerebelar. Em ginecologia. de ovário ou ambos. Um passado de doença sexualmente transmissível como a gonocócica e por clamídia deve ser investigado e esclarecido. Inquirimo-la sobre a existência de salpingite aguda. incidência menor do que o BRCA 1. Doença Inflamatória Pélvica . a presença dos genes mutantes não significa que a portadora terá câncer de mama. sendo mais baixo para o câncer de ovário. Os descendentes têm 50% de chance de possuir esses genes. a mutação de tais genes é responsável por 5 a 10% de todos os carcinomas de mama e de ovários. encontra-se BRCA 2 em 14% dos casos. chegando a 51% na menopausa e alcançando 85% aos 80 anos. Ambos os genes mutantes BRCA 1 e BRCA 2. visto ocasionar prurido vulvar. De modo geral. as pacientes devem ser inquiridas acerca de ginecopatias pregressas. pois pode ser responsável pela presença de inflamações anexiais crônicas (DIP)4 acompanhada 4 DIP. durante o período reprodutivo da mulher. A história de doenças sistêmicas como diabetes mellitus. no passado. o risco de câncer de mama é alto – 87% –. 05 – ANTECEDENTES PESSOAIS Segue-se abordando os antecedentes pessoais. Na população em geral. pode esclarecer uma vulvite. sarampo. duplicando sua participação quando o câncer de mama se associa ao câncer de ovário. motivo freqüente de queixa ginecológica. Entretanto. Assim. visto que. Mas a incidência de câncer de mama neste grupo de mulheres é alta. Em homens portadores de câncer de mama. poucos dados trazem para a formulação de uma hipótese diagnóstica. Quanto ao BRCA 2. Interessante saber se houve. As doenças da infância têm valor relativo. pois doenças como rubéola. caxumba e outras assumem importância capital. afecção pulmonar específica. toxoplasmose. a tuberculose genital é sempre doença secundária. 8 alcança até 20% das portadoras. a mutação de BRCA 1 chega a 1 em 800 mulheres. dor pélvica crônica e infertilidade. Assim. são transmitidos através de herança autossômica dominante. Entretanto. o passado de doenças contagiosas da infância deve ser esclarecido. excepcionalmente as tratadas cirurgicamente. índice que se mantém estável nos últimos anos. perguntamos quais as doenças já apresentadas pela paciente. transmitidos pela mãe ou pelo pai. e um pouco mais para o BRCA 2. Displasia mamária pode. o hábito de etilismo deve ser determinado. História de infecção urinária de repetição nos fornece subsídio para a hipótese de má formação do aparelho renal. Sangramento pela papila é expressão clínica de papiloma ou de carcinoma de ducto. A queixa de nódulo mamário é muitas vezes comprovada pelo exame físico. questionar número de cigarros fumados por dia. Igualmente. 07 – ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS E OBSTÉTRICOS Antecedentes Sexuais Idade da primeira relação sexual Número de parceiros Frequência das relações sexuais Metodo anticoncepcional Dispareunia e sinusorragia Orgasmo e libido DISPAREUNIA – Dor a relação sexual SINUSORRAGIA – Sangramento vaginal associado a relacao sexual . 9 ou não de infertilidade. relevante. Fundamental buscar informações sobre utilização de drogas ilícitas. por via inalatória ou venosa. aparecer sob a forma de espessamento do parênquima. Sua presença pode corresponder a fibroadenoma. A queixa de verrugas genitais é. também. forma cística de displasia. Devemos também perguntar se a paciente tem o hábito de fazer o auto-exame das mamas. presença de nódulos. pois pode indicar a presença de doença causada pelo Papilomavirus humano (HPV). 06 – HÁBITOS DE VIDA Investigar tabagismo e se presente. abaulamentos ou dor. acompanhado de dor que se intensifica no período pré-menstrual. e a carcinoma. também. (SINTOMAS MAMÁRIOS) Devemos perguntar se existe alguma alteração: derrame papilar. AIDS: Síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA). doenças. Em inglês: acquired 6 immunodeficiency syndrome (AIDS) é uma doença do sistema imunológico humano causada pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH). O intervalo dos ciclos menstruais varia. temos aí um bom dado de que sua menstruação provavelmente. a menarca ocorre. pois acham que suas menstruações devem vir todo mês no mesmo dia. deve 5 Doenças sexualmente transmissíveis são patologias antigamente conhecidas como doenças venéreas. de 21 a 35 dias. data da ultima menstruação = DUM. de mulher para mulher. número de gestações e paridade com suas complicações. em inglês: human immunodeficiency virus (HIV). 10 Antecedentes Obstétricos Número de gestações Idade do primeiro e último parto Abortos Tipo de parto Local dos partos Pesos dos recém-nascidos Lactação Intercorrências na gestação ou no parto Deve-se anotar: desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários. idade da menarca. Em nosso meio. DST5 e AIDS6. sendo na maioria das mulheres em torno de 28 a 30 dias. intervalo entre as menstruações = I. caso contrário. atividade sexual e métodos de anticoncepção. Muitas mulheres chegam a informar que seus ciclos são totalmente irregulares. data da menopausa (se for o caso). traumatismos. presença ou não de dismenorréia e tensão pré-menstrual. entre os 10 e 14 anos de idade. quantidade do fluxo = Q. . cirurgias. Devemos iniciar a pesquisa sobre o intervalo com a seguinte pergunta: sua menstruação vem todo mês? Se a resposta é afirmativa. geralmente. no que se refere a intervalo. seja normal. duração (quantos dias fica menstruada) = D. São doenças infecciosas que se transmitem essencialmente (porém não de forma exclusiva) pelo contato sexual. devemos fazer uma segunda pergunta: sua menstruação vem sempre no mesmo dia. 07-07. quantidade. em função do constrangimento e . 16-06. pois a paciente. 11 existir alguma anormalidade. pequena ou aumentada deve ser considerada e sempre complementada com a seguinte pergunta: sempre foi assim? Se aumentada. se for a de que atrasa por 3 dias. Em relação à quantidade. entretanto o intervalo entre as menstruações é cíclico (de 23 em 23 dias) o que demonstra normalidade. atrasa ou adianta? Se a resposta é que vem sempre no mesmo dia. entretanto. não sabe informar com precisão o seu padrão menstrual. Após esta resposta. que no mês de maio menstruou por duas vezes. Alguns autores sugerem questionar o número de absorventes usados a cada ciclo para se ter um parâmetro mensurável. menopausa) podem traduzir ginecopatias. intervalo. Da mesma maneira quando a quantidade for diminuída. realizar uma correta análise do seu padrão menstrual. devemos orientá-la sobre a necessidade de anotar seus ciclos para que possamos. Alterações em um ou mais destes itens (menarca. duração. Se não podemos analisar o padrão (passado). observamos que as datas são diferentes. Tomando como exemplo uma paciente que apresenta ciclos com intervalos de 23 em 23 dias. esse padrão aumentado é o padrão normal da paciente. Se a paciente já está no climatério pós-menopausal. se adianta 3 dias. Portanto devem ser sempre perguntados e anotados. a informação da paciente se a quantidade é normal. considerar intervalo de 33 dias. em consultas posteriores. o intervalo deve ser considerado de 30 dias. mas sempre foi o seu padrão a paciente encontra-se clinica e laboratorialmente normal. devemos informar a data da menopausa (última menstruação) e sobre a ocorrência de sangramento após a mesma. intervalo de 27 dias (considerar todos os meses com 30 dias) . Variações de 2 a 3 dias de um ciclo para o outro bem como alteração em apenas um ciclo menstrual são desprezíveis. e relata que suas últimas menstruações foram em 01-05. sendo a média em torno de 3 a 5 dias. Portanto. não temos um parâmetro numérico. para efeito de registro. A maioria das pacientes. entretanto é uma medida imprecisa. 24-05. Explicar que o importante não é o dia em que a menstruação vem e sim de quantos em quantos dias (se está cíclica). pois estaria condicionado à higiene pessoal de cada paciente e até mesmo a fatores econômicos em função dos seus preços elevados. A duração pode variar de 2 a 7 dias. após a 21ª semana de gravidez. Doença trofoblástica gestacional. Doença Hemolítica Perinatal. Quanto aos abortos. abortos (ab). numero . Deve-se perguntar também sobre a data do término da última gravidez. dá-se o aborto quando ocorre a interrupção da gravidez até a 20ª semana de gestação. A infecção pós-aborto pode causar dor pélvica e obstrução tubária. Também questionamos sobre a evolução dos partos. uso de DIU pode levar a aumento do fluxo menstrual (quantidade e ou duração). etc. a segunda. classificamos como: GESTA 04. A curetagem pode levar à destruição do endométrio. sendo a primeira. determinando sinéquias uterinas. parto por cesariana (gravidez a termo). parto a termo e. se uma paciente teve quatro gravidezes. número de filhos nascidos vivos. o uso de pílula anticoncepcional pode levar à diminuição do fluxo menstrual (quantidade e ou duração). se a paciente amamentou. neomortos (nascidos vivos e com morte até o 28º dia pós nascimento). sangramento após a menopausa pode significar neoplasia de endométrio. que levam a amenorréia (Síndrome de Asherman). por exemplo. sendo que da 21ª semana de gravidez até a 36ª semana é considerado parto prematuro. freqüentes. da 37ª semana até a 42ª semana de gravidez. é muito importante saber se foram provocados ou espontâneos. com interrupção na 16ª semana e a quarta. parto normal (gravidez a termo). de partos (para). que a história ginecológica poderá fazê-la lembrar-se. AB. natimortos (nascidos mortos). Na história obstétrica perguntamos o número de gravidezes (gesta). com interrupção na 26ª semana. parto pós-datado ou serotino. se houve alguma intercorrência durante a gravidez (Doença Hipertensiva Específica da Gravidez – DHEG. se foram seguidos de processo febril (infeccioso) ou de curetagem uterina. após a 42ª semana. a termo ou prematuro. PARA 03. duração e/ou quantidade do ciclo menstrual podem significar mioma uterino. durante a consulta ginecológica. 12 nervosismo. a terceira.01. Os abortos repetidos podem representar. se a evolução do puerpério transcorreu dentro da normalidade ou apresentou alguma complicação (infecção. Portanto. se foram transpélvicos (domiciliares ou hospitalares) ou cesariana. pode esquecer-se de relatar a existência de alguma alteração menstrual. hemorragia). parto. insuficiência ístimo-cervical.). Por exemplo: alteração no intervalo. De acordo com a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO).. alterações menstruais. por exemplo. Estas informações nos permitem obter dados importantes sobre o psiquismo da paciente. é necessário saber há quanto tempo (idade da primeira relação sexual). Filhos macrossômicos podem fazer pensar em diabetes. recém-nascidos macrossômicos (acima de 4000 gr). Se a tem. não devemos contentar-nos apenas com a informação do tipo do método anticoncepcional. vaginismo (causa de dor pélvica e queixa freqüente nos consultórios de ginecologia) Os métodos anticoncepcionais usados devem ser anotados: o tipo e o tempo de uso. se o ritmo das atividades sexuais é freqüente ou esporádico (quantas vezes por mês).. se a libido e o orgasmo estão presentes. como explicados na história ginecológica. ter vida sexual ativa. evitando uma gravidez indesejada. pode justificar a queixa de um atraso menstrual em função do aleitamento materno. há quatro meses. ou não. recém-nascidos com baixo peso (abaixo de 2500 gr). Em relação ao tipo do método. quantos parceiros já teve. gravidez gemelar. Na história sexual abordamos independente do estado civil. além de se relacionarem com a possibilidade da existência de doenças sexualmente transmissíveis.. Um puerpério hemorrágico pode justificar uma amenorréia (Síndrome de Sheehan – necrose hipofisária do lobo anterior – adeno-hipófise pós-parto). para possibilitar a análise do risco obstétrico numa futura gravidez. Todos estes dados são de muita importância. . principalmente para aquelas pacientes que não têm família constituída e desejam ainda engravidar. 13 de filhos vivos atualmente. se tem dispareunia (dor ao coito). etc. mas de maneira incorreta e com o complemento da sua informação podemos observar o possível erro e orientá-la a fazer o uso correto. A data do término da ultima gravidez. mas também podem trazer informação que ajude no diagnóstico de queixas ginecológicas. se a paciente poderá. presente quando o método utilizado é o coito interrompido ou diafragma por tirar a espontaneidade do sexo). O tipo do método contraceptivo também pode explicar disfunções sexuais (ausência de orgasmo. uma paciente pode estar usando pílula anticoncepcional. mas complementar com a pergunta: como faz o seu uso? Por exemplo. estímulo hormonal (período ovulatório). presença de prurido. Esta secreção normal é composta de líquidos. costumando aumentar no período fértil. Diariamente nela é produzida uma pequena quantidade de secreção que é muito importante para lubrificá-la durante a relação sexual. Döderlein. transparente. facilitando a fecundação do óvulo disponível na ampola tubária. Pela anamnese as características do corrimento dão indícios de sua etiologia. Ela é branca ou transparente. Para se admitir que a paciente apresente colporréia é preciso obter a informação de que a secreção vaginal se encontra permanentemente aumentada. motivo freqüente de queixa ginecológica. umedece as vestes. De 5 a 10 % das perdas anormais. cor. secundário a uma ectopia. cheiro. quase sempre pruriginosa. ausência de . nos dias mais quentes e com a excitação sexual: Mucorréia: a paciente procura o ginecologista devido um fluxo vaginal que. na verdade é uma secreção fisiológica. estresse e período menstrual. muco claro e límpido. e muco cervical – secreção natural da mulher produzida no colo do útero. a vagina não é completamente seca. Devemos questionar sobre a sua quantidade. Característica: intermitente. aumento do transudado vaginal / descamação celular (influência hormonal / vasodilatação por excitação sexual). protegê-la de outras bactérias e ajudar na espermomigração. Exame ao espéculo: ausência de inflamação. Aumento fisiológico da quantidade de secreção se verifica no período pós- menstrual até mais ou menos no meio do ciclo (muco cervical. 14 08 – CORRIMENTOS Secreção vaginal aumentada pode caracterizar colporréia. não tem cheiro ruim e a quantidade pode variar muito de mulher para mulher. tratamentos já realizados. tipo. Na mulher hígida. A secreção causada por monília é branca. nas pacientes que não fazem uso de pílula anticoncepcional) – mucorréia – e nos momentos de excitação sexual. ardência ou desconforto. Exame microscópico – em gota pendente / a fresco: – células não inflamadas. sem prurido. algumas bactérias protetoras – naturais do corpo. inodora. possui caráter normal – mucorréia – com quantidade superior. leucócitos normal. em pequenos grumos. Trichomonas produzem corrimento amarelado e fétido. f) Stress – cansaço –. dor ou irritação. d) células exfoliadas. f) flora bacteriana. Estas bactérias consistem principalmente de lactobacilos e são coletivamente chamadas de flora vaginal. CARACTERÍSTICAS DA FLORA E DO AMBIENTE VAGINAL Flora vaginal: O termo flora vaginal refere-se à flora da vagina. possuem grande importância na origem do característico odor associado à área vaginal. É constituído por: a) transudado (90 e 95 % de água. d) Falta de higiene e / ou excesso de higiene no local. 15 polinucleares e pH 3. fatores emocionais. O prurido vulvar pode manifestar-se isoladamente. porém. Estas bactérias e o ácido lático que produzem. As bactérias da flora vaginal foram descobertas pelo ginecologista alemão Albert Döderlein em 1892. e) Irritação.5. vírus e fungos. ácidos graxos. chama-se vulvodínia. A presença de fluxo vaginal anormal é uma das queixas mais freqüentes em ambulatórios de ginecologia de atenção primária. c) granulócitos e linfócitos. albumina. e) IgA e IgG. ECOSSISTEMA MICROBIOLÓGICO VAGINAL NORMAL Ecossistema vaginal.5 a 4. uréia. etc. Lembrar o mecanismo de defesa próprio – autodepuração. sais. das glândulas de Bartolini e Skene). assegurando que são normais e não há cura cabível. quando associado a outros sintomas crônicos como queimação. A vagina humana possui uma concentração de bactérias maior do que qualquer parte do corpo com exceção do cólon. .). alergia. carboidrato. A quantidade e o tipo de bactérias presentes na vagina possui importantes implicações para a saúde geral da mulher. em combinação com os fluidos secretados durante a excitação sexual. O QUE PODE CAUSAR UM CORRIMENTO ANORMAL? a) Infecção por bactérias. c) Uso de vestuário inadequado ou absorvente fora do período menstrual. Conduta: clara e sucinta explicação da fisiologia. b) Aumento ou diminuição dos hormônios. b) secreções (do canal cervical. Portanto. Estafilococus. Isso pode predispor ao desenvolvimento de irritações vaginais ou corrimentos. Cândida e Mycoplasma. Esses bichos têm como função a manutenção da acidez vaginal. podendo resultar em corrimentos. a vagina fica muito mais exposta. inclui também os Estreptococus. Seu uso indiscriminado. irritações. Ele chega à vagina por transferência e . Essas alterações resultam numa alteração da flora. como tem ação sistêmica. A bactéria mais comum da flora vaginal é o “bacilo de Döderlein” (aeróbio Gran-positivo). com a tricotomia. Anaeróbicos. Medicações: • Pílula anticoncepcional ou anticoncepcional injetável: os hormônios existentes nessas medicações podem levar a uma alteração da produção do muco vaginal. Difteróides. que vivem num equilíbrio entre si (é um mini ecossistema). O QUE PODE ALTERAR A FLORA VAGINAL? 1. sem receituário médico específico pode levar ao desequilíbrio da flora vaginal. Eschirichia coli. • Corticóides (prednisona): agem diminuindo a função do sistema imunológico contra os microrganismos que causam doenças. Assim. Candidíase Vaginal: A cândida é um fungo geralmente presente no trato gastrointestinal e região perianal. podendo facilitar infecções genitais. Depilação pubiana: os pêlos pubianos têm como função proteger a vagina contra os microrganismos do meio exterior. resultando num desequilíbrio dessa flora. Isso pode resultar numa proliferação patogênica exagerada dos microrganismos que compõe a flora vaginal. 2. assim como na acidez da vagina. ele pode agir num determinado grupo de microrganismos que fazem parte da flora vaginal. 16 A vagina é habitada por uma série de microorganismos. • Antibióticos: agem não só nas bactérias que estão causando a infecção para a qual ele foi recomendado. Gardenerella vaginalis. • Cremes vaginais: são medicamentos que contêm antibióticos e / ou corticóides que são usados diretamente na vagina. assim como algumas propriedades de defesa da vagina contra agentes externos. É causada por uma alteração na flora vaginal normal. aparecendo quando ocorre seu desequilíbrio A candidíase não é considerada uma doença sexualmente transmissível (DST). Vaginose Bacteriana: Também conhecida como vaginite não específica. pardacento. Tem cor amarelado. 17 cresce bem no meio ácido da vagina. podendo colonizá-la. esverdeado. . é a causa mais comum de vaginite. pois já foi relatada em mulheres jovens e freiras sem atividade sexual. com diminuição na concentração de lactobacilos e predomínio de uma espécie de bactérias sobre outras. prurido e ardência. principalmente a Gardnerella vaginalis. Ambiente vaginal: Idade Estradiol – Proliferaçã Glicogênio pH Flora E2 o Bacteriana Epitelial Neonatal + + + ácido Lactobacilar Pré-puberal – – – alcalino Mista lactobacilar Menacme + + + Ácido + mista Menopausa – – – alcalino Mista CONCEITO DE FLUXOS GENITAIS PATOLÓGICOS São processos inflamatórios ou não-inflamatórios da vulva e vagina causados por microorganismos. O controle do seu crescimento depende da presença de outros microrganismos na flora vaginal normal. Não é considerada doença sexualmente transmissível (DST). cujos sintomas: aumento do volume do fluxo vaginal. Infere-se. A diminuição de células superficiais.2. 18 sanguinolento ou marrom. intenso ou discreto. adocicado. gravidez e CHO são fatores predisponentes da infecção genital por alteração do pH. 2. O diabetes (devido à glicogenólise) é outro fator etiopatogênico importante. imunossupressão. As células vaginais são ricas em glicogênio. que. que descamam continuamente é importante defesa mecânica. ciclo menstrual. Espessura do epitélio vaginal: durante o menacme (epitélio vaginal com várias camadas de células pavimentosas). fétido. espermaticidas e antibioticoterapia. seu grau normal varia de 3. fluxo menstrual. de barreira (condons. Varia com a idade. DIUs. penetrante. absorventes vaginais internos. ou potencial hidrogeniontico. representantes da flora microbiana que povoa o ambiente vaginal saudável. mas desagradável. substrato necessário para produção de ácido láctico. uso de contraceptivos orais. pH ácido vaginal: O termômetro da saúde vaginal é o índice de pH. . É esta a condição ideal de sobrevivência dos Bacilos de Döderlein – lactobacilos –. ricas em glicogênio. ou seja. BARREIRAS NATURAIS CONTRA INFECÇÃO: 1. ação alcalinizante do meio (sêmen. diabetes. é função da ação da progesterona. gravidez e infecção). A gravidez e os contraceptivos hormonais tendem a diminuir o conteúdo de glicogênio. Pode exalar odor de peixe podre. O pH da vagina saudável é ácido. estado físico. diafragmas). Na puberdade e na menopausa se torna delgada e subtrai essa ação protetora.8 a 4. deixando manchas nas vestes FATORES PREDISPONENTES Gravidez. EXISTEM MEDIDAS CASEIRAS CAPAZES DE CORRIGIR O pH?: Para diminuir o grau de alcalinidade da flora vaginal (que sujeita ao ataque da trichomoníase ou à vaginose): . caracterizada por mau cheiro perceptível. que prolifera nesse meio. Mais alcalino: ficam expostas à ação da bactéria “trichomonas”. portanto. que provoca coceira intensa e o corrimento branco. 15 minutos duas vezes ao dia. Quando o pH aumenta de acidez (expondo o meio vaginal ao fungo da candidíase): . causadores de doenças. com aparência de coalhada. que alivia muitos os sintomas de irritação. mas. vira e . nada comprova que realmente ajudem a repor o nível dos bacilos de Doderlein e.aplicar diretamente na vagina. Podem equilibrar o pH. chamado de candidíase. OBSERVAÇÃO 1: A única intervenção caseira que se pode utilizar sem a orientação médica é o banho de assento com chá de camomila. recuperar a flora microbiana vaginal. outra infecção provocada pelo pH mais alcalino. E também ficam vulneráveis à “vaginose”. A planta é um anti-inflamatório natural muito bom. 3.banho de assento morno com vinagre diluído em água na proporção de meio copo de vinagre para um a dois litros de água. principalmente após a relação sexual. soluções com uma colher de sopa de bicarbonato dissolvido num copo de água pode trazer alívio imediato. Bacilos de Döderlein: são microorganismos que existem na mucosa vaginal com o objetivo de proteger a mulher contra a penetração de outros microorganismos patogênicos. OBSERVAÇÃO 2: O uso de iogurte e de produtos com lactobacilos é visto com ressalvas pelos ginecologistas. com o auxílio de uma seringa. 19 SE O DESEQUILÍBRIO DA FLORA MICROBIANA TORNA O pH VAGINAL MAIS ÁCIDO OU ALCALINO? Mais ácido: ficam sujeitas ao ataque de fungos como a Cândida. A redução do nível de lactobacilos na vagina é a principal causa das irritações e infecções que. causam o mesmo efeito e podem produzir infecções. • Dar aquele cheirinho de vagina limpa e saudável que qualquer homem. fica excitado pelo aroma que exala. Situações de estresse e de baixa da resistência do organismo. . QUAIS SÃO AS CAUSAS DO CORRIMENTO VAGINAL? VOCÊ CONHECE O pH DA SUA VAGINA? 7 Antônio Vespasiano Ramos era médico. nascido no dia 9 de julho de 1914 e falecido aos 96 anos no dia 19 de novembro de 2010. pesquisador e escritor. Orientação do médico e escritor maranhense. OBSERVAÇÃO 3: A busca de uma “cepa de lactobacilos” adequada a este fim é hoje objeto de complexa pesquisa em todos os continentes. e os das brasileiras também são diferentes. Professor Doutor Antônio Vespasiano Ramos7. José Antonio Gomes dos Santos Neto. ”Mulher de Trinta Anos” e “Coronel Mariano Martins Lisboa. sem perceber. para manter o pH estável e nutritivo para que eles ganhem força durante a longa jornada até o encontro do óvulo." Fluxo menstrual: importante meio de cultura. os lactobacilos das asiáticas. Entretanto. Doutor Vespasiano Ramos era professor de medicina no Rio de Janeiro. onde ocupava a Cadeira Nº 22 da Academia. dependendo do impacto. Preconizamos o hábito de lavagens vaginais com solução salina após o término das menstruações. Sócio honorário do Instituto Histórico e Geográfico do Maranhão (IHGM) e membro da Academia Maranhense de Medicina. não são iguais aos das americanas. Autor de diversas obras publicadas nas Revistas do IHGM e regularmente escrevia artigos em periódicos da imprensa maranhense. assim. vestuário e alimentação e. A função dos bacilos de Döderlein é: • Manter o ambiente vaginal saudável a espera dos espermatozóides. A aproximação da menopausa e as mudanças que o desequilíbrio hormonal produzem também afetam o pH. O tratamento com antibióticos pode diminuir o nível dessa flora da mesma forma que mata bactérias. dos quais se destacam: “Novo Método de Diagnóstico Precoce do Câncer Uterino”. 20 mexe. "as cepas variam entre as populações femininas de acordo com as diferenças de clima. incomodam e obrigam a paciente correr para o ginecologista. – (in memorian). cujo patrono era o médico obstetra e saudoso professor de medicina da UFMA. 21 CONTEXTO ATUAL DE ELEGÂNCIA E MODISMO: a mulher moderna tem pago pesado tributo com uso inadequado do vestuário. que impede a respiração do corpo. A vagina deve ser tratada com o mesmo cuidado e delicadeza dispensados aos seus olhos (SIMÕES. Com o aumento das roupas sintéticas. propiciando meio de cultura para saprófitos e patogênicos. calça jeans. Sabonetes muito perfumados. lycra. José Antônio . impedir que eles se transformem em corrimentos crônicos é importante observar hábitos de higiene e certos cuidados com a região. que podem causar coceiras e irritação. principalmente. EVITAR: Perfume ou talco. propiciando um meio para fungos (Marilía Winkler. a antibióticos e a condições adversas como o uso contínuo de absorventes ou de jeans muito apertados. talco. que impede a ventilação e contribui para aumentar a umidade na região. em Chicago. SAIBA COMO CUIDAR BEM DA SUA VAGINA: Para evitar as alterações de pH que produzem os malfadados corrimentos vaginais e. ou sabonetes perfumados ou até o uso papel higiênico coloridos e perfumado. que não foram indicadas pelo ginecologista. roupa de ginástica. FILIGRANAS GENITAIS INÚTEIS: Outro fator importante é a utilização de amaciantes. A região vaginal precisa de ventilação para se manter saudável. Diminuem a aeração vulvovaginal. pensos perfumados. por exemplo. nem calcinhas de material sintético. Usar modess sem estar menstruada ou roupa apertada. enfim a ventilação dos órgãos aumentaram consideravelmente os casos de corrimento vaginal – calcinha sintética. ginecologista e obstetra).UNICAMP) e pós-doutorado em microbiologia vaginal na Universidade de Rush. que são elementos irritantes. aumenta o aquecimento e umidificação. podem ser prejudiciais . meia-calça. Lavagens vaginais indiscriminadas. Nada de perfume ou talco. A vagina é suscetível ao estresse. desodorantes vaginais. enganam os incautos e criam meio ideal para a infecção. . perfume. papel higiênico e modess perfumado. Com estes exames é permitido comprovar a ausência ou presença de fluxos anormais (excessivos. prurido. no toilete. Trocar a roupa quando esta estiver úmida. Fazer banhos de acento com chá de camomila (sem açúcar) quando sentir irritação. Dormir sem calcinha. Na atualidade se sabe que. sempre usar o papel higiênico da frente para trás. purulentos. 22 PREFERIR: Usar calcinha de algodão. a existência ou ausência de irritação das mucosas (eritema. leitosos). tenha outros parceiros sexuais. recentes. os antecedentes de infecção ginecológica baixa ou possível infecção genital em seu parceiro. ardor vaginal. a origem das secreções patológicas . sempre que possível. os sintomas relatados pela paciente – leucorréia. Além disso. apontam dados fundamentais. edema). as sintomatologias das distintas infecções ginecológicas baixas podem ser uniformes: leucorréia anormal. Durante muito tempo. Exploração clínica Uma “exploração clínica” minuciosa da vulva e um “exame ao espéculo” da mucosa da vagina. DIAGNÓSTICO É útil conhecer o contexto sexual: número de parceiros sexuais regulares. os possíveis métodos contraceptivos. do conteúdo vaginal e da ectocérvice. dispareunia eram considerados fundamentais para o diagnóstico das infecções ginecológicas baixas. enquanto que em torno de um terço das que apresentam perdas purulentas não apresentam nenhuma anomalia. A camomila é um ótimo anti-inflamatório natural. de preferência inteira de algodão e não só com o fundo de algodão e o resto de material sintético. os sintomas não guardam relação com os dados da exploração clínica ou bacteriológica. ocasionais. ardor ou prurido vaginal. Em mais de 10% das mulheres que se queixam de leucorréia excessiva. Secar cuidadosamente a região genital após o banho e. a exploração clínica resulta normal. Arejar e ventilar o máximo a região. parceiros que por sua vez. a miúdo. paridade. Fungos. Fatores Predisponentes: Hábitos inadequados de higiene. se apresenta ardor. Diagnóstico Clínico: Secreção purulenta. 23 (vaginas. uso de fármacos. doenças sistêmicas. e se abundantes. distúrbios do comportamento. coleta de exame citológico. Bactérias. nem nas secreções excessivas. endocérvice). Germes Anaeróbios. prurido e grumosos ou bolhosos. distúrbios comportamentais. dispareunia e corrimento grumosos espesso e causam prurido: Fungos. doenças sistêmicas. Herpes Simples. duchas vaginais. odor. determinar as que se devem a uma descamação celular demasiado importante. bolhosos e com odor fétido: Trichomoníase. O aspecto dos fluxos anormais é importante: cor. Etiologia: Neisseria Gonorrhoeae. gravidez. idade. CERVICITES Significado: Infecção que acomete os epitélios do colo uterino (escamoso e glandular). promiscuidade sexual. seja por coito. leitosa e odor fétidos: Gardnerella. associada ou não a secreção vaginal anormal. uso de fármacos. visível no ecto ou endocervice. disúria externa. Trichomonas vaginalis. Chlamídia trachomatis. Não obstante. glândulas de Skene ou de Bartolini. Se leucorréia homogênea. o exame clínico tem suas limitações: Não permite identificar a etiologia da irritação observada. Papiloma vírus humanus. VULVOVAGINITES Significado: Infecções da vulva e vagina Etiologia: Fungos. gravidez. cirurgias. volume. atividade e promiscuidade sexual. Tão pouco comprovar a possível ausência de bacilos de Döderlein nas secreções que parecem normais. Vírus. Maioria das vezes assintomáticas. fácil sangramento à manipulação do colo uterino. uretra. idade. Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis. introdução do espéculo vaginal. Protozoários. Fatores Predisponentes: Hábitos inadequados de higiene. purulentos (esverdeado). . Esta última. incontinência urinária. infecções do trato urinário. fazemos uma história sucinta sobre a presença de doenças sistêmicas onde questionamos: cardiopatias. É também a oportunidade de detectarmos a existência de patologias sistêmicas e. Portanto. nefropatias. pois suas existências podem estar relacionadas com algumas queixas ginecológicas. câncer. Assim. caso contrário. Infecção do trato urinário e litíase renal podem estar relacionadas com a dor pélvica. . da bexiga e da porção pelviana dos ureteres com os órgãos genitais. a função intestinal deve ser sempre investigada. quando a perda de urina ocorre no esforço. hepatite. pneumopatias. diabetes. como dor pélvica (devido a aderências) bem como influenciar na escolha da via de acesso em caso da necessidade de um novo procedimento cirúrgico. caxumba. hipertensão arterial. alergia (principalmente medicamentosa). 10 – SINTOMAS INTESTINAIS A dor pélvica é sintoma comum na consulta ginecológica. A presença. mas de constipação intestinal crônica. 11 – ANTECEDENTES CIRÚRGICOS Registrar cirurgias realizadas. doenças da infância (rubéola. quando presentes. faz com que sintomas urinários apareçam como queixa freqüente nos ambulatórios de ginecologia. etc. Também perguntamos sobre transfusões sanguíneas anteriores e hábitos de vida. por exemplo. orientá-la quanto à sua necessidade. etc). Algumas vezes a dor não é de origem ginecológica. 12 – HISTÓRIA PREGRESSA Várias patologias podem interferir na condição ginecológica e obstétrica da paciente. devemos questionar se sua doença está sendo acompanhada por outro médico especialista . de distúrbios endócrinos pode influenciar diretamente o ciclo menstrual. 24 09 – SINTOMAS URINÁRIOS A contigüidade da uretra. principalmente quanto ao uso de cigarro e de bebida alcoólica. As pacientes referem disúria. revela incontinência uretral. etc. Coloca-se a paciente em decúbito dorsal. o abdome. Embora o exame ginecológico seja dirigido naturalmente para a mama e órgãos pélvicos e abdominais. deve ser feita a ausculta e a palpação criteriosa de toda sua extensão. 25 III. Deve-se iniciar pelo exame físico geral. . EXAME FÍSICO GERAL Sinais Vitais. devem ser anotados. em linguagem acessível ao paciente.exame ao espéculo e toque genital. sobre o abdômen. axilas. Outros dados do exame físico geral. o aparelho urinário. baixo-ventre e regiões inguino-crurais). com as nádegas na borda da mesa. onde devem ser observado e descrito quanto à sua forma. vaginal e retal) e exames complementares. Altura. estas. as pernas fletidas sobre as coxas e. estatura e peso. tensão. EXAME GINECOLÓGICO O exame satisfatório dos órgãos genitais depende da colaboração da paciente e do cuidado do médico em demonstrar segurança em sua abordagem no exame. exame genital (avaliação de órgãos genitais externos e internos . Da mesma forma. presença de estrias. cicatrizes. Em seguida. pigmentação e presença de ascite. exame físico especial (mamas. Edema. também. em especial. Todos os passos do exame deverão ser comunicados previamente. temperatura. Tireóide Um exame geral completo é tão importante em ginecologia como em qualquer outra área da medicina. tendo em mente que algumas ginecopatias podem ter como sintoma inicial. 1. O exame ginecológico consta de exame físico geral. onde são anotados os dados referentes à pressão arterial. ele deve incluir uma observação geral do organismo. passa-se ao exame físico especial quando se examina a cabeça e o pescoço. amplamente abduzidas. IMC. A posição ginecológica ou de litotomia é a preferida para a realização do exame ginecológico. o aparelho cardiovascular e. Impressões Gerais. pulso. Peso. ACV e AR. Varizes. o aparelho respiratório. alterações abdominais. Os órgãos genitais internos normalmente não são palpáveis por via abdominal. Realizar a palpação do fígado e do baço. esquerda e hipogástrio). podemos observar mudanças do comportamento . verificar se surgem sinais de hérnia ou fraqueza da parede abdominal. volume. principalmente no abdome inferior (fossa ilíaca direita. O abdômen deve ser examinado obrigatoriamente. A ação dos movimentos intestinais sobre seu conteúdo líquido-gasoso produz ruídos que. decorrentes da ingestão e digestão dos alimentos. Palpação: Através da palpação superficial e profunda. onde vamos avaliar a inspeção (forma. líquidos e gases. dor à palpação) e. Os sons ouvidos recebem a denominação de ruídos hidroaéreos. Inspeção dinâmica: Ao esforço. devido ao grande número de queixas de dores pélvicas. 26 a) Exame Abdominal Paciente deve estar obrigatoriamente deitada. pela percussão e ausculta. são audíveis apenas com o estetoscópio ou por meio de procedimentos que ampliem sua intensidade. Sendo possível identificá-los. pela inspeção e palpação (superficial e profunda. característicos do tubo digestório. eventualmente. Estes movimentos são coordenados pelo sistema nervoso autônomo. O mais importante será a inspeção e a palpação. b) Patológico: Em situações patológicas. presença de tumoração). Descrever cicatrizes cirúrgicas. misturado e impulsionado caudalmente pelos movimentos segmentares e peristálticos. Ausculta a) Normal: As vísceras ocas do tubo digestório contêm. verificar se existem sinais de ascite (que pode estar presente nos casos de tumor de ovário). indica existir aumento de volume do útero ou anexos. em seu interior. normalmente. O conteúdo destas vísceras é constantemente agitado. Inspeção estática: observar se o abdômen é plano ou globoso e se existem assimetrias ou abaulamentos. oriundos de outros órgãos que não os do tubo digestório. a ausculta deve ser demorada. audíveis à distância. no interior dos vasos arteriais intracavitários. ocorre aumento quase que exclusivo do conteúdo gasoso intraluminal. É o que se denomina de silêncio abdominal. Os ruídos hidroaéreos também se intensificam na fase inicial dos processos obstrutivos. Em infecções intestinais ou no sangramento intraluminal. Os sopros abdominais. por exemplo. O atrito aparece em virtude da movimentação . que ocorre em razão da inibição dos movimentos das alças abdominais. na ausculta abdominal. por exemplo. com diarréia. É o que ocorre. No caso das artérias renais. em pacientes portadores de aerofagia. durante vários minutos. Aliás. por exemplo. ruídos hidroaéreos aumentados em freqüência e intensidade. denominado de metálico. em intestino com peristaltismo normal ou aumentado. Nesta situação. É o caso dos aneurismas da aorta abdominal. são denominados de borborigmos. podem aparecer em situações em que ocorre interrupção do fluxo laminar do sangue. causada reflexamente pelo processo inflamatório do peritônio. 27 dos ruídos hidroaéreos. os ruídos hidroaéreos estão presentes. o local mais audível é representado pela região periumbilical ou pelos flancos. Eles podem desaparecer no abdome agudo inflamatório. Quando os ruídos hidroaéreos passam a ser audíveis ao exame desarmado. com a característica adicional de serem mais agudos e adquirirem um timbre especial. Para se afirmar que há silêncio abdominal. por processos inflamatórios em suas superfícies. ainda. desaparecem de maneira difusa. é comum detectarem-se. acompanhando as dores abdominais em cólica. nas peritonites. os quais se queixam freqüentemente do aparecimento de roncos abdominais. das placas ateromatosas nas ilíacas ou femorais. ou. O local da ausculta corresponde à região abdominal em que se projeta o segmento arterial lesado. Na apendicite em fase inicial. a seguir. os ruídos diminuem ou podem estar totalmente ausentes. Além dos ruídos hidroaéreos. nas obstruções parciais das artérias renais. na altura da cicatriz umbilical. quando há comprometimento do peritônio. quando há evolução para peritonite. Alguns autores citam os atritos audíveis nos hipocôndrios. ou do baço. os sons podem desaparecer primeiro na proximidade da lesão. podemos encontrar na ausculta outros sons. secundários ao acometimento ou do fígado. Inspeção: Estática: observar e descrever se as mamas são simétricas. Este exame não é substituído pelo auto exame das mamas. roçam na parede vizinha diafragmática ou peritonial. O examinador deve . se existem abaulamentos. 1. O examinador deve observar o número.1 Inspeção Estática: As mamas devem ser inspecionadas com a paciente sentada. A inspeção deve também incluir a procura de alterações na aréola (tamanho. a mama da paciente. 28 respiratória destes órgãos quando suas cápsulas. a forma. com os braços pendentes ao lado do corpo. Durante a consulta ginecológica o médico examina com as mãos. forma e simetria). ou pequenas depressões. retrações. EXAME FÍSICO ESPECIALIZADO. procurando encontrar sinais e sintomas de doenças. Palpação dos linfonodos axilares. 1. ou evidência de secreção mamilar. quaisquer erupções cutâneas incomuns ou descamação. edema ou ulceração) ou das papilas (descamação ou erosão). supraclaviculares e infraclaviculares (fossas: Supraclavicular e Infraclavicular). Palpação do parênquima mamário (Glândula mamária). como crostas em torno do mamilo. a cor do tecido mamário. evidência de peau d’orange (“pele em casca de laranja“). se a circulação venosa superficial é normal e simétrica. espessadas e tornadas rugosas pelo depósito de fibrina. 2. retrações ou alterações de pele (hiperemia. Segundo recomendações do Instituto Nacional do Câncer no Brasil este exame deve ser feito anualmente por um médico ou agente de saúde treinado. Dinâmica: solicitar que a paciente faça as manobras e observar se evidenciam-se abaulamentos ou retrações. assimetria. Descrever se as papilas mamárias (mamilos) são salientes ou invertidas. o tamanho. achatamento ou inversão. proeminência venosa. alterações na orientação dos mamilos (desvio da direção em que os mamilos apontam). massas visíveis. MAMAS: Inspeção: Estática e Dinâmica. . inclinação do tronco para a frente. massas visíveis. abaulamentos ou abaulamentos e observará assimetria. marcas congênitas e tatuagens. conforme veremos nas figuras abaixo: O ginecologista deve observar a acentuação de sinais observados na inspeção estática. se há assimetria das mamas durante o movimento. Com a contração dos músculos peitorais e distensão dos ligamentos de Cooper. (A e B) posição da paciente para contração dos músculos peitorais e distensão dos ligamentos de Cooper. tais como: a assimetria. A B Inspeção dinâmica: o examinador Inspeção dinâmica: ao levantar os pede que a paciente pressione os braços o observador procurará quadris observando se surgem áreas de retrações ou retrações. retrações. evidência de peau d’orange (“pele em casca de laranja“). nevos cutâneos. proeminência venosa. ou pequenas depressões. 29 relatar a presença de cicatrizes cirúrgicas prévias. se acentuam e pode-se ver com mais detalhes as alterações sugestivas de patologia mamária.1 Inspeção dinâmica: As mamas devem ser inspecionadas com a paciente com a paciente realizando os seguintes movimentos – elevação dos membros superiores acima da cabeça. 2. as deformidades observadas na mama com a inspeção estática. pressão sobre os quadris. 30 Assimetria mamária Abaulamento e sinal de de peau Retração mamária d’orange (“pele em casca de laranja“) Abscesso mamário Tumor e hiperemia mamária . Repete-se a mesma manobra para a mama contralateral. Pede-se para a paciente elevar o membro superior ipsilateral acima da cabeça para tensionar os músculos peitorais e fornecer uma superfície mais plana para o exame. infra-claviculares e axilares. Ocorrendo a saída de fluxo. 31 3. Não se esquecer de palpar o prolongamento axilar mamário. conhecido como “cauda de Spencer” e a região areolar. Inicia-se o exame com uma palpação mais superficial. utilizando as polpas digitais em movimentos circulares no sentido horário. O examinador deve colocar-se no lado a ser palpado. entre outras. supra-claviculares. Para verificar adequadamente a cor do fluxo. desde a base até o complexo aréolo- papilar. palpar os linfonodos cervicais. o mamilo deve ser espremido delicadamente para determinar se existe alguma secreção. secreções mamilares ou areolares. Devem ser relatadas as seguintes alterações: presença de nódulos. pesquisando a presença de nódulos. palpar todos os quadrantes. Músculos contraídos podem obscurecer discretamente linfonodos aumentados de volume. LINFONODO SUPRACLAVICULAR ESQUERDO – Ganglio de Virchow Expressão: Fazer a expressão suave da mama. Dos linfonodos: com a paciente sentada. deve ser absorvido em uma gaze. adensamentos. detalhadamente. Após examinar toda a mama. observar se é uni ou bilateral e monoductal ou poliductal. Ao examinar a axila. supra e infraclaviculares. A palpação das mamas abrange o exame dos linfonodos das cadeias axilares. em mesa firme. é importante que os músculos peitorais fiquem relaxados para que seja feito um exame completo da axila. . A melhor posição para examinar as mamas é com a paciente em decúbito dorsal. abrangendo todos os quadrantes mamários. sem travesseiro e com as mãos atrás da nuca.1 Palpação das mamas Palpação: Das mamas: com a paciente em decúbito dorsal horizontal. que deve ser realizado com a paciente na posição sentada. por quadrante ou método do relógio. . mobilidade. • Forma (redonda. portadoras de implantes protésicos e aquelas com história pregressa de câncer mamário. Posição da paciente (A) Técnica de (B) Técnica de Bloodgood Vealpeaux Achados da palpação: o ginecologista verifica o tamanho. • Tamanho em centímetros. deve-se examinar minuciosamente a cicatriz cirúrgica e toda a parede torácica (plastrão). 32 OBSERVAÇÃO: existem pacientes que merecem um exame mais minucioso: gestantes.Técnica de palpação das mamas: São duas as principais técnicas utilizadas para palpação das mamas: a (A) Técnica de Bloodgood onde o ginecologista executa a palpação mamária com as digitais daí ser chamada técnica do dedilhamento e a (B) Técnica de Velpeaux onde o ginecologista executa com a mão espalmada. limites. Nas mulheres submetidas à mastectomia. localização (quadrante). Tumores e outros achados físicos devem ser descritos pelas seguintes características: • Localização. puérperas em lactação. . consistência. O melhor método para registrar os achados do exame físico mamário é uma combinação de descrição por escrito com um esquema gráfico mamário. oval). • Consistência (amolecida. depressão. O mesmo procedimento deve ser realizado na axila contralateral. consistência e mobilidade. O examinador deve observar o número de linfonodos palpados. firme. deve então fazer uma concha com os dedos da mão esquerda. tatuagens). 33 • Delimitação em relação aos tecidos adjacentes (bem circunscritos. nevos.outras alterações cutâneas ou achados visíveis (retração. dura). • Dor à palpação focal. A seguir. Para examinar os linfonodos axilares direitos o examinador deve suspender o braço direito da paciente. irregulares). utilizando o seu braço direito. • Aspecto das erupções. elástica. (b) fossas supraclaviculares e (c) fossas infraclaviculares. Segue com a palpação dos linfonodos das (a) axilas. Palpação da fossa Palpação da fossa c) Palpação da axila supraclavicular infraclavicular . As fossas supraclaviculares são examinadas pela frente da paciente ou por abordagem posterior. • Mobilidade. trazer os dedos para baixo pressionando contra a parede torácica. com referência a pele e aos tecidos subjacentes. eritemas. bem como seu tamanho. penetrando o mais alto possível em direção ao ápice da axila. cristalino ou aquoso. Numa investigação clínica. É o sintoma mais comum depois do nódulo. seroso. A investigação deve ser dirigida à causa básica. No período pré. serossanguinolento ou sanguinolento. 34 4. mas não tem correlação com patologia associada. espontâneo ou provocado. Devemos lembrar que algumas mulheres realizam o auto-exame com manobras incorretas. as mamas ficam edemaciadas e dolorosas. Elas comprimem as glândulas sebáceas (tubérculo de Montgomery) e provocam pseudoderrames. de dor mamária e sua freqüência varia de acordo com a idade. é indispensável prosseguir a investigação para diagnóstico da causa básica. portanto apresenta algum tipo de secreção papilar à expressão. com semiologia clínica e exames laboratoriais. A etiologia da maioria dos Fluxos Papilares são processos benignos. mono ou multiorificial.1 Expressão papilar Fluxo Papilar (derrame ou descarga papilar) é a saída da secreção através da papila mamária. purulento. apresentar aspecto viscoso ou turvo e pode aparecer em qualquer fase da vida. Nos casos de Fluxo Papilar tipo cristalino. monoductais ou unilaterais. multicolorido. O Fluxo Papilar pode ser uni ou bilateral. . Outros aspectos do Fluxo Papilar: lácteo. seroso ou multicolorido. As pacientes devem ser esclarecidas e tranqüilizadas quanto à natureza do sintoma. a queixa principal deve ser bem explorada. persistentes. há aumento de atividade secretora da glândula. associado à nódulo ou não. róseo ou sanguinolento. espontâneos. quando não associada à gravidez e à lactação (secreção láctea fisiológica). amarelo ou seroso.menstrual. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (se PRL>100ng/ml Rx sela anormal). unilateral. mamografia. exames subsidiários. Exames na pesquisa da galactorréia • TSH – PROLACTINA . associação a tumor. estresse e uso de medicamentos. ultra-sonografia. tempo da última lactação. aspecto. sero- sanguinolenta. persistente e espontâneo com mais de 65 anos tem Ca de Mama Diagnóstico • Idade.RX DA SELA TÚRCICA . . 35 OBSERVAÇÃO Derrame Papilar (Fluxo. • 50% das mulheres na menacme apresentam descarga à expressão sem patologia associada. não associada à gravidez ou gestação. uniductal. bilateralidade. persistente ou intermitente. coloração. Descarga) • Saída de secreção pela papila mamária. Pesquisa do derrame papilar • Citologia da secreção. por único. sangüíneo. serosangüíneo ou aquoso tipo água de rocha. características da secreção. Características da Secreção • Espontânea ou à expressão. • 1 em 4 mulheres com descarga unilateral. condições patológicas prévia. quantidade e freqüência. Causas de derrame papilar • Carcinoma: derrame papilar espontâneo. ductografia – desusada. Multiductal. Também chamado de câncer de pulmão de pequenas células.a que mais se associa ao carcinoma • Derrame pastoso: pode corresponder a: neoplasia maligna. Pode resultar de causas fisiológicas. Pode estar presente nas pacientes normoprolactinêmicas. Pode ser acompanhada de amenorréia. redondas e assemelham-se a aveia. . Eventualmente amarelada ou esverdeada. Associado a hiperprolactinemia na maioria das vezes. Tumores que dão hiperprolactinemia levando à galactorréia • Adenoma hipofisário . oligoovulação e insuficiência do corpo lúteo. A galactorréia é rara no homem. Bilateral freqüentemente. às vezes unilateral. Portanto não fisiológica. iatrogênicas ou patológicas. 36 OBSERVAÇÃO: Descarga papilar unilateral uniductal cristalina . 33% das mulheres com amenorréia secundária tem hiperprolactinemia. Pode estar ausente nas pacientes hiperprolactinêmicas. carcinoma in situ.tumor pulmonar (1oat cell) . neoplasia intraductal Galactorréia Derrame papilar lácteo ou colostro-símile fora do ciclo gravídico-pureperal.tumor renal - leiomioma uterino 1 oat cell é um tipo de câncer de pulmão no qual as células são pequenas. comedocarcinoma. a elevação da dopamina reduz o GnRH. Inspeção dinâmica: ao esforço solicitado. identificando se ocorre perda de urina. as glândulas para-uretrais e o períneo (observando se existe rotura).a elevação da dopamina suprime a função do núcleo arqueado . ou mesmo do útero. útero. Áreas suspeitas: Teste de Collins. verificar se ocorre procidência das paredes vaginais anterior ou posterior. trompas e ovários a) Exame dos órgãos genitais externos Inspeção estática: descrever a pilificação. pequenos lábios e clitóris).tem efeito feedback positvo de alça curta sobre a dopamina . GENITÁLIA: Pele. . Prolactina elevada • Inibe secreção pulsátil de GnRH . Biópsia DISPAREUNIA – Dor a relacao sexual SINUSORRAGIA – Sangramento vaginal associado a relacao sexual Pelos riscos de contaminação do examinador sugerimos que este exame seja efetuado com luvas de procedimentos.Argonz del Castilho (galactorréia e amenorréia sem história de gestação prévia). Chiari-Frommel (galactorréia inapropriada pós-parto . Estas deverão ser mantidas durante todo o exame e trocadas por uma luva estéril. 2. a uretra. Vulvoscopia.vagina. as formações labiais (grandes lábios. pilificação. clitóris e intróito vaginal O exame dos órgãos genitais deve ser feito numa seqüência lógica: a) órgãos genitais externos. grande e pequenos lábios. 37 Síndromes associadas com galactorréia • Forbes-Albright (tumor intraselar) .vulva b) órgãos genitais internos. quando da realização do exame de toque vagina e retal. não necessariamente esterilizadas. O Teste de Collins. em seguida. lava-se com ácido acético. portanto. enquanto que em erosões e úlceras é muito acentuada (falsos positivos). Poderá ser realizada manobra de Valsalva para melhor identificar eventuais prolapsos genitais e incontinência urinária. e palpar o períneo. que deverão ser afastadas e puxadas ligeiramente para frente. hipossulfito de sódio a 1 %). 38 OBSERVAÇÃO: deve haver cuidado com o manuseio do material – almotolias de soluções (solução salina a 5%. de maior interesse para o direcionamento de biópsias. em alguns casos. Vulvoscopia compreende o exame da vulva e regiões adjacentes com o uso do colposcópio. . a normalidade também. a disposição dos pêlos e a conformação externa da vulva (grandes lábios). ácido acético a 3 – 5%. etc – de forma que não fique contaminado com o material da luva. Teste de Richard Collins Consiste em pintar a vulva com azul de toluidina a 1%. hímen ou carúnculas himenais. utilizando-se acessoriamente reagentes especiais como ácido acético e azul de toluidina. Com o polegar e o indicador prendem-se as bordas dos dois lábios. Nas Áreas hiperceratóticas o corante não é caprado (falso negativo). lugol a 1%. clitóris. afastam-se os grandes lábios para inspeção do intróito vaginal. Desta forma visualizamos a face interna dos grandes lábios e o vestíbulo. glândulas de Skene e a fúrcula vaginal. para avaliação da integridade perineal. Deve-se palpar a região das glândulas de Bartholin. O Azul de toluidina é captado pelos núcleos celulares. pequenos lábios. lâmpada. tem baixa especificidade e sensibilidade. O teste de Collins tem a finalidade de demarcar áreas de maior concentração nuclear no epitélio e. Realizada esta etapa. A inspeção dos órgãos genitais externos é realizada observando-se a forma do períneo. por isso perde importância diagnóstica. meato uretral. Todas as alterações deverão ser descritas e. ficando as valvas paralelas às paredes anterior e posterior posição que ocupará no exame. a rugosidade e a elasticidade. odor e presença de bolhas ou hiperemia. a posição e volume do corpo uterino. nestes casos deve ser localizado através de movimentação delicada do especulo semi-aberto. Descrever o colo uterino. e faz-se sua introdução lentamente. antes de ser completamente colocado na vagina. descrevendo o aspecto no que se refere a quantidade. Toque vaginal: Descrever a permeabilidade da vagina. descartáveis. cor. Apóia-se o espéculo sobre a fúrcula. deve ser rodado. Deve-se escolher o menor espéculo que possibilite o exame adequado. com auxílio dos dedos indicador ou médio e polegar. médio (nº 2) ou grande (nº3). Os espéculos são constituídos de duas valvas iguais. apresentando quatro tamanhos: mínimo (espéculo de virgem). 1. então. Exame ao especulo: Examinar o conteúdo vaginal. exceto quando for ser realizada a coleta de esfregaço cervicovaginal ou quando se desejar avaliar o conteúdo vaginal (existindo queixa de corrimento genital). na direção do cóccix. 39 b) Exame dos órgãos genitais internos Deve-se iniciar o exame pelo toque vaginal. se existe mácula rubra e a forma do orifício externo. pequeno (nº 1). quando fechados. ligeiramente oblíquo (para evitar lesão uretral).b) Exame ao especulo ou especuloscopia É realizado através de um instrumento denominado espéculo. A extremidade do aparelho será orientada para baixo e para trás. podendo ser metálicos ou de plástico. Com a mão esquerda. de forma a não provocar desconforto na paciente. os anexos e paramétrios. quando estiver em meio caminho. Observa-se. Nem sempre o colo localiza-se na posição descrita anteriormente. as valvas se justapõem. a posição e consistência do colo uterino. apresentando-se como uma peça única. . O espéculo é introduzido fechado. enquanto é aberto. afastam-se os grandes lábios. se o colo já se apresenta entre as valvas. devendo o mesmo ser completamente exposto. Os espéculos articulados são os mais utilizados. como a ciclose. as células guias – clue cells (que são células epiteliais recobertas de Gardenerella vaginallis. mulheres na pós-menopausa tem o colo atrófico. etc. 2. A vantagem do KOH sobre o NaCl é permitir análise dos leucócitos. A inspeção deve avaliar presença de “manchas”. Com esse exame. A retirada do espéculo é efetuada em manobra inversa à da sua colocação. através do exame chamado “exame em gota pendente” ou “exame a fresco”. com aumento de 10 – 40 vezes na objetiva do microscópio. atrapalhando a visão.9% e de hidróxido de potássio (KOH) a 10 ou 15%. pacientes nulíparas geralmente têm o orifício externo puntiforme ao passo que nas que já tiveram parto vaginal este apresenta- se em forma de fenda. lacerações. as hifas e esporos de leveduras. é realizado o teste de Schiller. além de ser importante na contraprova de outros métodos de estudo de . lesões vegetantes. deve-se examinar as paredes vaginais anterior e posterior. é possível perceber facilmente a motilidade do Trichomonas vaginalis (como um pião). e colposcopia e biópsia. num meio líquido o mais próximo possível do meio natural desses organismos. em soluções distintas de soro fisiológico (NaCl) a 0. tornando seu contorno granuloso e impreciso). as HIFAS aparecem claramente. A finalidade desse método é permitir a observação de estruturas “in vivo”. facilitará bastante a correção de um diagnóstico. e nas mais idosas pode ser difícil identificá-lo. consistindo na observação ao microscópio de células. sem dúvida. O exame a fresco é um método muito simples. as secreções vaginais são examinadas ao microscópio. etc. que aderem à membrana celular. Exame a fresco Um microscópio no consultório do ginecologista. 40 O colo é então inspecionado. de modo a poder observar manifestações funcionais. estas últimas quando se aplicarem. o fungo adere àqueles elementos. para o exame colpocitológico. pequenos organismos vivos ou fragmentos de tecidos vivos. após ficarem em suspensão. No esfregaço limpo. além de piócitos. células descamadas e detritos. A seguir é coletado material para o exame da secreção vaginal. durante sua retirada. Nesse sentido. sob lâmina e lamílula. reações de estímulos..b) Exames complementares 1. Com o soro fisiológico. Avaliação do pH vaginal: A medida do pH da secreção vaginal é realizada por meio de uma fita de papel indicador de pH. Exame à Fresco Hifas e Esporos Clue . os quais são soluções que proporcionam às células que estão sendo observadas. .cells Trichomonas Cocos 2. 41 estrutura celular que utilizem o estudo de células mortas. O valor do pH vaginal normal varia de 3. durante um minuto. colocada em contato com a parede vaginal. Para que a célula sobreviva o maior tempo possível.5. condições as mais aproximadas possíveis do seu ambiente natural. Isso possibilita um exame mais prolongado. Deve-se tomar cuidado para não tocar o colo. é necessário o uso de líquidos chamados conservadores fisiológicos.5 a 4. que possui um pH muito mais básico que a vagina e pode provocar distorções na leitura. 6. inteiramente dispensáveis na prática clínica. para a avaliação da flora vaginal. como putrecina e cadaverina. Cultura da secreção vaginal A cultura deveria ser útil para o diagnóstico etiológico definitivo. Exame citopatológico Com coloração de Papanicolaou. A pesquisa do fungo em bacterioscopia pelo método de Gram tem maior sensibilidade que o exame a fresco. embora de interesse. Utiliza-se quando o exame clínico for sugestivo. na maioria das vezes. São métodos diagnósticos reservados a casos em que haja discordância entre os achados clínicos e laboratoriais anteriores. Exame bactrioscópico corado pelo Gram. Cultura em meio de “Diamond” para Trichomonas: raramente é indicada. microrganismos de difícil crescimento em meios básicos. mas seu valor é limitado. 5. É um meio de cultura seletivo e enriquecido com suplementos e antibióticos que inibem o crescimento de microbiótas autóctone. 42 3. pela liberação de aminas vasoativas. a existência de . pela sua freqüência de resultados falso-positivos. são. não tendo uma boa aplicação clínica. devido a grande variedade da flora bacteriana normal. exceto: Cultura em meio de “Thayer-Martin” na avaliação da Neisseria Gonorrhoeae: – é um meio de cultura em placa de petri destinado ao isolamento e cultivo de Neisseria gonorrhoeae e Neisseria meningitidis. O teste é positivo – se ocorrer alcalinização e conseqüente cheiro de “peixe podre”. Sniff test (Whiff test ou teste das aminas ou teste do odor): Adição de 02 (duas) gotas de secreção vaginal a 01 ou 02 gotas de KOH a 10%. mas o exame a fresco for negativo. Tem importância apenas relativa. 4. Exames laboratoriais visando a identificação fúngica. Mesmo que a busca de Trichomonas resulte negativa. Cultura em meio de “Nickerson” ou “ágar-Sabouraud” para Fungos: no caso de recidiva ou reiinfecção. Döderlein praticamente ausentes. ausência ou raros polimorfonucleares. As orientações para a coleta incluem: abstinência sexual por dois ou três dias. não utilizar duchas e tampões vaginais. Vaginose bacteriana: Cultivada em ágar vaginalis com sangue humano e incubando a 35° C em tensão de CO2 por 24-72 h. os nossos alunos iniciantes do procedimento podem cometer dois erros comuns ao inserir o especulo vaginal: 1. 1993). 3. Döderlein. vale a pena avisá-la da necessidade de esvaziar a bexiga. Em alguns pacientes pode ser surpreendentemente difícil visualizar o colo do útero. 5 a 10% de outras bactérias. • Padraõ II: alterações moderadas do ecossistema – 50% de outros gêneros de bactérias e maior quantidade de polimorfonucleares. Antes de a paciente despir-se. não realizar no período menstrual e não lubrificar o especulo a ser introduzido na vagina. O exame será difícil se a mulher não estiver relaxada.b) Colpocitologia Oncótica: É um teste de Screening preventivo do câncer cervical. Pode ser coletada de maneira convencional ou em meio líquido. 43 fluxos anormais – pelo menos dez polimorfonucleares por campo ou múltiplos parceiros constitui elemento provável de infecção por Trichomonas vaginalis. Um erro comum é a falha em introduzi-lo suficientemente. quase 100% de outras bactérias e abundantes polimorfonucleares. Bacterioscopia é recurso valioso para classificar em padrões: • Padrão I: equilíbrio do ecossistema – 90 a 95% de b. 1993). Se as paredes da vagina forem mais soltas elas envolverão a ponta do especulo quando . No ambulatório de ginecologia do HU-UMI / UFMA. e todo esforço deve ser empregado para assegurar que a paciente se sinta confortável. Padrão III: desequilíbrio intenso do ecossitema – b. nos dois ou três dias prévios à coleta (Carvalho. evitando relação sexual nos dias que antecede à coleta. Não usar medicamentos locais vaginais (cremes) no mínimo nos 7 dias anteriores à data da coleta (Carvalho. Se estas medidas falharem. girando-o. obscurecendo assim o colo. e tem reduzido as mortes por câncer de colo de útero em 70 %. O exame é simples. ele pode detectar o vírus HPV e outras doenças que ocorrem no colo do útero antes do desenvolvimento do câncer. que antecedem o surgimento do câncer. O espéculo deve ser introduzido suavemente e aí deverá ser feita uma leve pressão. ao microscópico. O segundo erro é introduzir o espéculo e aí abri-lo imediatamente. 2. também conhecido como colpocitologia oncótica. ectocérvice e endocérvice). citologia oncológica. O exame não é somente uma maneira de diagnosticar a doença. Solicite à paciente tossir. quando a pesquisa é elaborada por meio da coleta tríplice (vagina. É considerado confiável na detecção de lesões pré-malignas e malignas. citologia exfoliativa e fora do Brasil é conhecido como Pap Test ou Pap Smear. citologia oncótica. mudando o ângulo de inserção ou abrindo mais para que se visualize o colo. incline a pélvis com um lençol dobrado ou solicite à paciente para colocar as mãos entrelaçadas embaixo das nádegas. Teste de Papanicolaou. É recomendado que o exame seja feito uma vez ao ano em pacientes após o início das relações sexuais. pois. 44 este for aberto. vagina. citopatologia oncótica. Se não for possível visualizar o colo ao se abrir o espéculo. ato este que empurrará o colo para baixo. Estas medidas algumas vezes são eficazes. . deve-se movimentá-lo suavemente. Devem-se esperar alguns segundos para que os tecidos vaginais se ‘assentem’ em volta das bordas do instrumento. e foi inicialmente desenvolvido para o colo uterino. de células neoplásicas malignas ou pré-malignas. PAPANICOLAOU DE MANEIRA CONVENCIONAL CONCEITO É o exame utilizado para a prevenção do câncer do trato genital feminino Inferior (vulva. é um método desenvolvido pelo médico George Papanicolaou em 1940 para a identificação. mas serve principalmente para determinar o risco de uma mulher vir a desenvolver o câncer. colo e corpo uterino). leucócitos. 2. 4. MATERIAL PARA COLETA A coleta para uma citologia convencional adequada deve incluir 1. Especulo. . vírus. As secreções obtidas contêm células descamadas das mucosas vaginais e cervicais. Espátula de Ayre ou de Aylesbury.Identificar as lâminas de vidro com as iniciais da paciente e a data do nascimento 3. recolhem-se células endometriais. 45 FEBRASGO. A colheita exocervical com a espátula ou a escovação endocervical são exemplos da citologia abrasiva. Histerectomizadas por causas benignas não há necessidade de coleta citológica de cúpula vaginal. muco. Cytoblush plus (escova cervical). macrófagos e detritos celulares necróticos em vias de eliminação. Mais raramente. O ESFEGAÇO CÉRVICO-VAGINAL Duas técnicas são utilizadas para colher células do aparelho genital feminino: A citologia exfoliativa e a citologia abrasiva. As secreções podem também conter bactérias. Tais células colhidas por estas duas técnicas são dispostas em uma lâmina transparente de vidro com uma extremidade fosca para identificação da paciente são colocadas em um borrel com solução fixadora e enviadas a exame ao microscópico. Em seguida colhem-se células da região do orifício externo do colo: raspa-se a mucosa de modo a soltar as células do epitélio ainda ligadas pelo cimento intercelular – os desmossomos. ovarianas ou peritoneais. 2006 Iniciar as coletas só três anos após o primeiro ato sexual (Tempo de latência). Pacientes acima de 65 anos com três exames consecutivos de Papanicolaou negativos pode-se dispensar a coleta. tubárias. cogumelos e parasitas. Consiste em recolher as células que descamaram espontaneamente no fundo de saco posterior da vagina – é a citologia exfoliativa. Lâmina com uma extremidade fosca . O uso de Polietilenoglicol é a mais recomendada. 4. há o risco de fixação incompleta. que deverá ser completamente coberto pelo líquido. Par de luvas para procedimento. Visa conservar o material colhido mantendo as características originais das células. 8. o que impossibilitará a leitura do exame. 9. De mais longe. Formulário de requisição do exame. de lesá-las ou de provocar artefatos de imagem difíceis de interpretar. Lápis n. preservando-as de dessecamento. até a formação de uma película leitosa e opaca na sua superfície. Propil glicol (Citospray): borrifar a lâmina com o spray fixador a uma distância de 20 cm. O álcool desnatura as proteínas e os ácidos nucléicos. em borrel de boca larga. Polietileno glicol (Carbowax): pingar 3 ou 4 gotas da solução fixadora sobre o material. há o risco de enxotar as células da lâmina. Recipiente para acondicionamento das lâminas: borrel ou porta- objeto. 7. A mistura de álcool e éter preconizada por Papanicolaou foi abandonada por motivo de segurança (éter volátil e inflamável). Propileno glicol e álcool absoluto (F. As soluções fixadoras podem ser: 1. 6. 3. e os torna insolúveis e estáveis. São três as formas de fixação. sem nenhuma espera. 2. em posição horizontal. Deixar secar ao ar livre. Se for mais perto. 2 (para identificação da lâmina). Álcool a 95%: A lâmina com material deve ser submersa no álcool a 95%. citológico) . Soluções fixadoras. FIXAÇÃO DO MATERIAL A fixação do esfregaço deve ser procedida imediatamente após a coleta.º. 46 5. 2. Esta. pois são áreas preferências. exercendo uma pressão suficiente no colo para mantê-lo firme. não obrigatórias de câncer do colo uterino. A escova é . Dr Nils Stormby. COMO ESTAR SEGURO DE QUE A AMOSTRA CONTÉM CÉLULAS APROPRIADAS A colheita para ser eficaz tem obrigatoriamente que conter células da JEC ou da zona de terceira mucosa (zona de transformação). O braço longo da espátula é introduzido no orifício cervical e feito um movimento giratório de 360°. Espátula de Aylesbury apareceu em 1987 com a extremidade chanfrada mais protuberante. Espátula de Ayre: com uma extremidade lobulada para colher material do fundo de saco vaginal posterior e outra extremidade chanfrada para colher material da ecto- cérvice. não é suficientemente longa para colher material da JEC em menopausadas ou da terceira mucosa. Parece melhorar a qualidade da amostra em mulheres menopausadas. pela menor capacidade de penetração na endo-cérvice (Colemam. 1992). Cytoblush plus (escova cervical) utilizada pela primeira vez pelo citopatologista sueco. 47 QUE ESPÁTULA USAR 1. no entanto. que encaixa bem na abertura do colo abrindo o canal endocervical em cerca de 1 a 2 cm. 3. Os estudos de Partoll e Javaheri (1993) mostraram que a escova endo-cedrvical produz esfregaços mais adequados que o swab de algodão. em 1981. possibilitam coleta de material de dentro do canal endo-cervical. mas exige uma grande destreza no momento da colheita e da fixação. O material deve ser acompanhado por requisição médica que contenha os principais dados da paciente (idade. A amostra é obtida ao girar a escova de cima para baixo sobre a lâmina. utilizamos no nosso ambulatório do Hospital Universitário do Maranhão – (HU-UMI / UFMA) a técnica sugerida Wied e Bahr em 1959. A primeira mucosa é constituída por um epitélio malpighiano ou epitélio pavimentoso – estratificado não- queratinizado. que permite uma leitura microscópica rápida. pelo depósito de glicogênio que em presença dos lactobacilos de Döderlein. 48 cuidadosamente introduzida no canal cervical e girada num ângulo de 360°. Essas células mostram forma arredondada. com ou sem vida sexual ativa. composto por camadas de células profundas: basais e parabasais. de espalhar na mesma lâmina as colheitas exocervicais e endocervicais (ecto e endo). para evitar o ressecamento. medem cerca de 15 µm de diâmetro e têm um núcleo relativamente . informações indispensáveis para uma consulta citopatológica direcionada e personalizada – formulário do HU-UMI. uso de medicamentos. intermediárias e superficiais (PIS) sobre a membrana ou lâmina basal. Tem uma função mecânica pela sua espessura e uma função biológica. pois o material coletado é de baixa qualidade para o diagnóstico oncológico. A amostra de fundo-de-saco vaginal não é recomendada. Estratos celulares da primeira mucosa (PIS): a) As camadas profundas são formadas de uma a duas fileiras de células basais que se assentam na lâmina basal. mentem o pH vaginal ácido. história clínica e colposcópica) e resultados de exames anteriores. O médico George Papanicolaou preconizou a colheita do material cérvico- vaginal em três lâminas – coleta tríplice – no entanto. A prevenção deve ser utilizada por pacientes sintomáticas ou assintomáticas. com cerca de 15 a 20 estratos celulares (EPE). data da última menstruação. Do ponto de vista histológico existem dois epitélios ou mucosas: 1. 2. na fase proliferativa. medindo 40 a 60 µm de diâmetro. Algumas raras células. . É constituído por células mucíparas.muco cervical - que sofre variações físico-químicas com a flutuação hormonal. expressão exuberante. O desaparecimento das junções celulares favorece a descamação celular em forma de elementos isolados (células exfoliativas). que são células de reserva – células de Virchow – para formação deste epitélio. têm 30 µm de altura e um núcleo alongado cujo maior diâmetro é de 7 µm e se situa na porção basal do citoplasma. A carga de glicogênio aumenta sob a ação da progesterona e é máxima durante a gestação. representam a última etapa da maturação celular. na porção proximal do canal cervical. mas quando expostas ao pH vaginal respondem produzindo células metaplásicas. o epitélio colunar simples (ECS) exibe uma fileira de células de forma cilíndrica que. produtoras da secreção mucosa . se contraem e são envolvidos por uma zona citoplasmática clara. com cromatina finamente granulosa. escasso e não é mais permeável aos espermatozóides. os núcleos se tornam picnóticos (6 a 5 µm de diâmetro). Após a ovulação. Esta mucosa repousa diretamente sobre o estroma. torna-se viscoso. As células medem 15 a 40 µm de diâmetro e possuem um núcleo arredondado de 8 a 10 µm. A segunda mucosa. O muco se apresenta claro e abundante durante a fase estrogênica. monoestratificada. Tem a função de proteção da cavidade uterina. São sede de divisões celulares que permitem a renovação do epitélio em aproximadamente quatro dias. têm sua borda apical ciliada. progredindo em direção á superfície do epitélio. que atinge seu ápice no período ovulatório. circular e estreita. 49 volumoso de 8 µm circundado por um citoplasma pouco abundante. por baixo destas encontram-se células subcilíndricas. O citoplasma é cianófilo e contém glicogênio. São várias camadas que crescem. sem uma membrana ou lâmina basal. indiferenciadas. c) As camadas superficiais são constituídas por células grandes. Nas camadas mais superficiais do epitélio. b) As camadas intermediárias formam o estrato mais espesso do epitélio normal. com uma hidratação e cristalização em folha de samambaia. 50 dificultando a ascensão de bactérias do eco-sistema vaginal e, durante o meio-ciclo fluidifica-se facilitando a espermomigração. O limite entre os dois epitélios é denominado junção escamo-colunar – JEC) –, que sofre variações conforme as fases da vida da mulher: RN, Infância, menacme, gravidez, pós-menopausa, uso de anovulatórios. A JEC se faz à colpo- d’áscia (golpe de machado) e segundo Rieper corresponde a 16% sua localização em nível do orifício cervical externo. É o chamado “Colo Ideal de Rieper”. Segundo Hinselman corresponde a 10% sua localização em nível do orifício cervical externo, o conhecido “Colo Padrão de Nahoun & Barcellos”. 3. A terceira mucosa ou zona de transformação Morfogeneticamente existem duas diferentes JECs: a JEC original ou histológica: abrupta e a JEC fisiológica ou funcional: abrupta / gradual. É, portanto, uma conseqüência colposcópica do fenômeno metaplásico. O fenômeno da metaplasia é a substituição de um tipo de epitélio por outro. A metaplasia malpighiana é a substiuição do epitélio cilíndrico por um epitélio malpighiano – total ou parcial; maduro ou imaturo. O ponto importante é o conceito de última glândula: é o ponto mais distal que a JEC alcançou e que na histologia é bem visível. Indica sempre, e para todos os tempos, o marco nítido entre o epitélio original e a zona de transformação. Caracteriza-se histologicamente pela presença do epitélio metaplásico. É a região entre a JEC fisiológica e a última glândula de retenção (cisto ou óvulo de Naboth). É a região entre a JEC original neonatal e a JEC funcional pós-puberal – área preferencial, não obrigatória de câncer. COMO ESPALHAR A AMOSTRA NA LÂMINA? As células da amostra do colo do útero secam muito rapidamente, tornando- se difícil a visão para exame microscópico. Assim é essencial que após limpeza da lâmina para evitar artefatos, esta seja preparada e fixada rapidamente. O objetivo é espalhar o material tão uniforme quanto possível. A amostra pode ser espalhada na lâmina ou em sentido vertical ou em movimento circular, mas deve-se tomar cuidado 51 para não movimentar a mesma área duas vezes. Os movimentos irregulares – circunvoluções – ofendem as células e podem modificar sua forma. ELA ESTÁ GRÁVIDA. ISTO PODE AFETAR O ESFREGAÇO? É melhor evitar colher esfregaço durante a gravidez ou no período pós- natal. Um esfregaço obtido durante a gravidez geralmente mostra citólise. Isto significa que o citoplasma das células desintegrou-se, um processo natural devido aos altos níveis de progesterona circulante. No entanto a citólise não afeta o núcleo das células, portanto ainda pode ser possível para o citopatologista avaliar o esfregaço a não ser que a citólise esteja muito acentuada. É melhor adiar o exame até que a mulher retorne ao período menstrual após o nascimento dom bebê. Em algumas circunstâncias pode ser prudente colher o esfregaço mesmo a mulher estando grávida, como por exemplo: Se ela já não faz o exame há muito tempo; Se ela nunca fez a PCCU; Se ela não tiver possibilidade de voltar em uma data futura. ELA VEIO PARA REALIZAR A PCCU LOGO ANTES DO PERÍODO MENSTRUAL. ISTO PREJUDICA O ESFREGAÇO? O melhor período para a coleta do esfregaço é o meio do ciclo – entre os dias 12 e 15 do ciclo menstrual. O esfregaço do meio do ciclo é mais facilmente interpretado pelo citopatologista e há maior probabilidade de que as células apropriadas sejam incluídas no mesmo. Isto deve ser explicado às pacientes antes de se marcar a coleta do esfregaço. Um esfregaço coletado na segunda metade do ciclo menstrual pode mostrar alguma citólise, mas isso raramente impede sua interpretação. Entretanto, se a citólise for muito acentuado, o citopatologista poderá solicitar nova coleta. O esfregaço coletado durante a menstruação sempre impede a interpretação por causa da contaminação por sangue e resíduos celulares. 52 PACIENTE COM CORRIMENTO ESPESSO E BRANCO COM PRURIDO. DEVE-SE PROCEDER À COLETA DO ESFEGAÇO? Corrimento vaginal é comum, mas as mulheres sempre hesitam em mencioná-lo ao médico. A infecção por Cândida albicans, também conhecida como monília, é uma causa comum de corrimento. Um esfregaço cervico-vaginal retirado de uma mulher com monília apresenta sempre esporos ou filamentos fúngicos alongados. Pode haver ainda células inflamadas em degeneração e residuais. Tudo isso dificulta a avaliação das células epiteliais pelo citopatologista. Por esta razão, se possível, o exame deve ser adiado até que a monília seja tratada. Entretanto, em algumas mulheres é aconselhável realizar logo o exame, especialmente: Devido à presença de anormalidades observada em exame ginecológico; A paciente não pode voltar ao consultório; A paciente não realizou o exame nos últimos cinco anos. ATÉ QUE IDADE DEVE-SE TENTAR PERSUADÍ-LA PARA COLETA DO ESFREGAÇO? As mulheres de 45 a 65 anos devem ser encorajadas a fazer o exame de esfregaços cérvico-vaginais, mas nem sempre é fácil obter uma amostra satisfatória, por diversas razões: Em pacientes pós-menopausa, o epitélio vaginal é fino – atrófico – e a inserção do especulo pode ser desconfortável. Pode untar o especulo com solução salina e tentar inseri-lo. Se for impossível prosseguir por causa do desconforto, o médico poderá prescrever uma terapia curta de estrogênio antes de fazer outra tentativa de retirar o esfregaço. Premarim gel – uma aplicação vaginal por dez dias consecutivos, mantendo com uma aplicação duas vezes na semana. Agendar o exame para sete dias depois; Como o epitélio cervical é atrófico, é sempre difícil obter células suficientes e o teste de laboratório pode atestar que o esfregaço é muito escasso para a avaliação; em local de difícil acesso. Procedimento de Coleta Rovers®Cervex-Brush®Combi • Retirar o excesso de secreção com gaze. fora do período menstrual. • As cerdas laterais irão se espalhar sobre a ectocérvice e as centrais irão penetrar no canal endocervical. • Posicionar as cerdas mais longas da Rovers®Cervex-Brush®Combi no canal endocervical. 53 Em mulheres pós-menopausa a atrofia do tecido mole do colo significa que a JEC está dentro do canal cervical. colocar a tampa e enviar . • A escova Rovers®Cervex-Brush®Combi não deve ser usada em pacientes grávidas. pois é pouco comum aparecerem novas alterações pré- invasivas nessa idade. As mulheres com mais de 65 anos de idade provavelmente não precisam de amostras se tiverem passado pelo exame regularmente – ou seja – . Abstinência sexual de no mínimo 48 horas. PAPANICOLAOU EM MEIO LÍQUIDO TÉCNICA DE COLETA Pré-requisitos A coleta deverá ser feita fora do período menstrual. não ter usado ducha. girar a Rovers®Cervex-Brush®Combi duas vezes (2x) no sentido horário • Destacar a cabeça da escova no frasco BD SurepathTM. Instruções para coleta • Identificar o frasco com o nome da paciente. Uma escova pode ajudar a obter amostras melhores de esfregaços. antes de coletar a amostra. • Mantendo uma pressão suave. três esfregaços consecutivos com resultados negativos sendo que o último foi posterior ao 62° aniversário. lavagem ou cremes vaginais. poderá ser realizada durante sangramento. 54 ao laboratório juntamente com a requisição de exame (verso) devidamente preenchida. NOVA CLASSIFICAÇÃO Bethesda System a) NIC I » lesão escamosa intra-epitelial de baixo grau (LSIL) b) NIC II, III e carcinoma in situ » lesão escamosa intra-epitelial de alto grau (HSIL) c) Células escamosas atípicas de significado indeterminado » ASCUS d) Células glandulares atípicas de significado indeterminado » AGUS OBSERVAÇÃO: as lesões pré-malígnas do colo são mais frequantes nas fumantes (Wigle et al 1980), mais isso poderia ser um reflexo de um modo de v ida, particularmente sexual, e4 não a resultante de uma ação cancerígena. Todavia, os metabólitos da nicotina saio encontrados no muco c ervical (Hellberg et al 1988). OBSERVAÇÃO: O Ministério da Saúde recomenda que todas as mulheres com vida sexual ativa devem se submeter ao exame com periodicidade anual, principalmente aquelas entre 25 e 59 anos de idade e, caso 2 exames consecutivos espaçados por 1 ano se mostrem normais, o rastreamento pode ser feito a cada 3 anos 3.b) Toque Genital: Toque vaginal; – Define-se toque vaginal como sendo a manobra para avaliar os órgãos genitais internos, utilizando dois dedos (indicador e médio), que se introduzem na vagina, ou um dedo (indicador) que se introduz no reto, dependendo da situação da paciente (virgem ou não) ou da patologia. O toque poderá ser simples ou combinado (bimanual). O toque genital deve ser sistemático no decorrer do exame físico ginecológico, sempre após o exame especular. Deve ser realizado com luva esterilizada e cuidados de assepsia, assim como, a luva deverá ser trocada se for necessário toque retal. 55 O examinador deve apoiar o pé homolateral à mão que realiza o exame no 2º degrau da escada, e o braço deve ficar apoiado sobre o joelho para não transferir seu peso para a vagina. O toque vaginal inicia-se com a introdução dos dedos indicador e médio na vagina (em algumas situações, por questão de conforto da paciente, utilizasse só o indicador), os quais devem dirigir-se ao fundo de saco e identificar o colo. Este deve ser mobilizado látero-lateralmente, ântero- posteriormente e superiormente, buscando avaliar a mobilidade do útero e, principalmente, se estas manobras provocam dor. A seguir passa-se ao toque bimanual (Toque vaginal combinado), no qual se utiliza a palpação associada da pelve. Durante o toque, procura-se sentir o volume do órgão (útero, ovário, etc...), a consistência, a superfície, a mobilidade, a posição, a relação com outros órgãos e as dores que, eventualmente, podem sugir. Importante verificar: - Tônus do m. elevador do ânus - Vagina: Amplitude, Consistência, Temperatura, Comprimento, Superfície - Colo Uterino: Posição, Comprimento, Direção, Volume, Forma, Regularidade de Superfície, OE - Útero: Posição, Dimensões, Consistência, Superfície, Tumorações, Mobilidade - Anexos - Fundo de saco Toque retal: -– Para o toque retal, introduz-se o dedo indicador no ânus. Este exame comumente é reservado para as pacientes que nunca tiveram relações sexuais ou como complementar do exame vaginal (avaliação do paramétrio, por exemplo). 4.b) Genitoscopia Compõe-se de vulvoscopia e colposcopia. Sempre que possível a Genitoscopia deve ser realizada em momento diferente daquele da coleta de 56 material para Citologia Oncológica, uma vez que este procedimento poderá provocar alterações superficiais de mucosas. Como em todos os segmentos do exercício médico a anamnese é ponto fundamental para o inicio de qualquer avaliação. As queixas clinicas podem ser vagas, evidentes ou ainda inexistentes. Pruridos, ardores, corrimentos genitais; sangramentos durante ou após intercurso sexual; presença de lesões papulosas, verrucosas, ulceradas ou tumorais; alterações de coloração da pele, alterações da sensibilidade ou de volume dos genitais são algumas das queixas mais freqüentemente ouvidas e nenhuma delas constitui-se em principal sintoma. Muitas vezes constata-se a ausência de sintoma mesmo frente a sinais evidentes de doença. Assim, toda e qualquer oportunidade que a mulher tenha de ser submetida a pelo menos uma vez ao exame ginecológico de prevenção reveste-se de grande importância. A busca de fatores de risco dentro da anamnese facilitará o rastreamento e a seleção do grupo de risco que estará mais predisposto a apresentar alterações de importância diagnóstica. A) Vulvoscopia: É o exame da vulva, ou seja, a parte externa da genitália feminina. Também realizado com o colposcópio, tem a mesma finalidade da colposcopia. Esse aparelho permite o aumento de 10 a 40 vezes do tamanho normal. O exame é realizado no próprio consultório médico com a paciente na mesa de exame. Geralmente esse exame é realizado conjuntamente com a colposcopia, que é a visualização do colo do útero com o colposcópio. As imagens obtidas são de grande aumento, permitindo verificar pequenas alterações impossíveis de serem vistas a olho nu. Durante a vulvoscopia são usados produtos químicos e corantes para realce de áreas a serem examinadas. A vulvoscopia não dói. Esse exame é geralmente recomendado para mulheres que têm resultado anormal do exame de papanicolaou ou para aquelas que durante o exame ginecológico foi notada alguma alteração, tais como vaginite e vulvovaginite. A vulvoscopia também é indicada quando é necessária uma biópsia da vulva ou 57 quando há uma suspeita de papilomavírus (HPV). Revestem-se também de importância a região perineal. do sulco labio-himenal. Recomenda-se como procedimento básico a anestesia tópica por infiltração com lidocaína. opérculos das glândulas para-uretrais (de Skeene). alterações de coloração. pilificação. Uma vez definido o local adequado proceder-se-á retirada do fragmento histológico. com dermátomo de Keys. relevo. aos indicativos fornecidos pelo Teste de Azul de Toluidina a 1% (Teste de Collins). Todo e qualquer achado que induza o observador a suspeitar de processo neoplásico deve ser biopsiado. de forma ordenada e regular. seu prepúcio e a fúrcula. Frisa-se que é necessário aguardar-se alguns poucos minutos para que seja estabelecido o acetobranqueamento adequado para interpretação satisfatória das imagens. ulcerações. em tantos pontos quantos sejam necessários para o esclarecimento do caso. ragades ou qualquer outra alteração. como atitude definidora de melhor local para biópsia. Não devem ser esquecidos ainda: o clitóris. Repete-se toda a observação com auxilio do colposcópio antes e após a aplicação de acido acético a 3%. com pinça de Baliu Monteiro. pois com freqüência os processos vulvares são extensos e multifocais. meato uretral. dos pequenos lábios. Observação dos sulcos interlabiais. da região do pubis. superfície. Eventualmente em áreas muito extensas e de aspectos monótonos pode-se recorrer. com bisturi de lamina fria ou ainda com alça diatermia ou com alça de alta freqüência. dos sulcos inguino e genito-crurais. a região peri-anal e o sulco interglúteo. peri-uretrais e para- vaginais(de Bartholin). endurações. retrações. bem como das estruturas que compõem o vestíbulo vaginal: óstio vaginal. Consiste em aplicar na região da vulva ácido acético a 2 a 5% e avaliar com o colposcópico: COMO REALIZAR A VULVOSCOPIA Observação macroscópica e a seguir com o colposcópio. sua estrutura. seja com pinça de biopsia tipo saca bocado. O acondicionamento adequado do fragmento deve respeitar a boa norma do . Avaliação dos grandes lábios. espessamentos. nódulos. assimétrico e demarcado. segundo a terminologia para a vulvoscopia (MAIA/1996). assim. b) Lentigo simples / Melanose. mas que seja suficientemente rigorosa e pormenorizada para melhor dirigir o ato da biópsia localizando o . aumenta várias vezes a imagem. por exemplo. 58 processamento histopatológico. permitindo ao médico notar lesões que não são visíveis a olho desarmado. As imagens encontradas serão descritas e classificadas. feito com um aparelho – o colposcópio – que possui uma lupa e. psoríase. 4) Achados anormais (NIV escamoso): a) Acetobranqueamento acentuado. 3) Achados sugestivos de desordens epiteliais não-neoplásicas: a) Líquem escleroso. Recomenda-se que a colposcopia seja sempre diferencial. isto é. 5) Achados sugestivos de NIV não-escamoso: a) Doença de Paget. b) Condiloma acuminado / HPV forma clínica. 2) Achados vários: a) Acetobranqueamento inespecífico: atrito / infeção. tumor. mosaico. portanto o material a ser examinado deverá ser depositado em recipiente contendo solução de formol a 10% ou em fixador de Bouin. acetobranqueamento acentuado. B) Colposcopia É exame do colo do útero e das paredes vaginais. 6) Achados sugestivos de neoplasia invasiva: a) Úlcera. Achados da vulvoscopia Exame colposcópico (antes e após o ácido acético a 5%) 1) Achados normais:a) Papilas ou filamentos constitucionais. b) Vasos irregulares: pontilhado. b) Vasos: dilatados. b) Hiperplasia de células escamosas. c) Angioma / angioqueratoma / linfangioma: d) Cistos: e) Nevus. nódulo. Doença de Behçet etc. irregulares e atípicos. c) Outras dermatoses: Vitiligo. não se restrinja a simples observação e descrição dos achados. b) Melanoma in situ. segundo a preferencia do laboratório Ressalta-se que o volume mínimo de solução fixadora deverá ser dez vezes maior que o volume da amostra a ser estudada. Localização do orifício uterino. vista por transparência da mucosa. coloração.estável de pequeno tamanho ou ajustado a cada caso de forma a impedir maior desconforto e permitir movimentos delicados. 4) Ampliação da observação colposcópica com aplicação repetitiva e generosa de acido acético a 3% sobre todo o colo e paredes vaginais. aquele com maior probabilidade de corresponder ao substrato histopatológico sugerido pelo achado colposcópico. Rever aspectos das paredes vaginais . o ponto mais significante.10g de iodeto de potássio e 250. pormenores de superfície.0 ml de água destilada) e observação das variações de coloração. Evitar traumatismos. aspecto macroscópico do colo. 5) Aplicação do Teste de Schiller: (solução iodo-iodetada. Observar ainda. 3) Limpeza do ambiente vaginal com soro fisiológico por meio de pequeno chumaço de algodão fartamente embebido. opalescente. se necessário utilizar soro fisiológico. o muco que emerge do canal endocervical. conteúdo vaginal. Técnica 1) Aplicação de especulo auto .0g de iôdo.forma e aspecto do colo uterino. anotar suas características: cristalino. vascularização. Ponto obrigatório nesta etapa do exame é a observação minuciosa da angioarquitetura do estroma. complementando- se a observação com filtro verde. Registro minucioso dos achados. sua localização. associação de imagens. Em casos de dúvidas em que a re-observação apenas com acido acético seja desejada recomenda-se o uso de solução de hipossulfito de sódio a 1 % em aplicações delicadas obtendo-se assim o cancelamento da coloração instituída pela solução de Schiller. . movimentos bruscos e observar se estão presentes lesões com sangramento expontâneo. com 5. do orifício externo do útero agora por meio do colposcópio. opaco. Não usar lubrificante. 59 epicentro da lesão. extensão. bordas. Registro dos achados. Identificação dos aspectos normais e anormais. 1. 2) Observação das paredes vaginais. catarral ou hemático. com a aplicação de solução de azul de Toluidina a 1 % durante 1 a 2 minutos. 60 TESTE DE SCHILLER • Finalidade: Localizar áreas do epitélio escamoso desprovidos de glicogênio (embrocação do colo uterino com Lugol) Teste + Teste -– Epitélio escamoso fica: Epitélio escamoso fica: Amarelo-mostada Marron-escuro Iodo (-–) Iodo (+) 6) Para casos especiais de dúvidas ou de aspectos mui extensos nos quais ainda não se tem segurança do melhor local para biópsia pode-se fazer uso do teste de Richart. Peças maiores como por exemplo. 8) Hemostasia: poderá ser obtido adequado controle de eventuais sangramentos com a aplicação de tampões vaginais de gaze ou comerciais (tipo . A fixação também deve ser cuidadosa tanto no que se refere a relação tamanho da amostra e quantidade de fixador quanto a manipulação do fragmento e identificação do mesmo. O importante é que o fragmento seja obtido de forma a mais representativa possível tanto da imagem e local quanto da extensão e profundidade do processo em avaliação. Atenção: Apenas o conjunto de todas as observações alem da experiência do observador permite a adequada escolha de local para retirada de fragmentos para estudo anatomopatológico. a seguir embrocação com de acido acético a 3%. O local em que a coloração azul real estiver mais evidente indicará o ponto de maior atividade proliferativa. Pode se ainda utilizar alça diatérmica ou a alça de alta freqüência. 7) Realização da Biopsia dirigida pela colposcopia por meio de pinças de biopsia tipo saca-bocados como Gaylor-Medina ou tipo “punch” como a de Baliu Monteiro. oriundas de exerese ampla de zona de transformação ou de conização diagnóstica devem ser identificadas com reparos em posição de 12 horas e se possível marcação das margens cirúrgicas com tinta da China para orientação do patologista. Lesões localizadas no canal endocervical As lesões que se estendem para o interior do canal endocervical ou aquelas localizadas totalmente dentro do canal endocervical merecem maior atenção do examinador. . evitando o sangramento em especial nos casos friáveis. Sempre que possível deve-se entreabrir a fenda cervical para melhor observação desses achados seja com auxilio de pinças afastadoras como a de Mecken-Koogan ou de suas variantes. reavaliando-se o caso na vigência dos últimos dias do uso do medicamento Onde houver possibilidade a microcolpohisteroscopia pode ser realizada para melhor localização da lesão e direção do ato da biópsia.) ou por aplicação de substancias hemostáticas como percloreto férrico. Sugere-se o uso de estrogênios conjugados na dose de 0. ou então optar-se á por curetagem endocervical ou exerese do canal endocervical por meio de cirurgia com alça de alta freqüência. quando possível. da introdução de bolinha de algodão umedecida em soro fisiológico ou em acido acético. desde que não exista contra- indicação clinica formal. 61 O. acido metacresol sulfônico ou ainda nos casos mais severos por meio de pontos de sutura.625 mg VO/dia durante 15 a 20 dias. A biópsia será impositiva sempre que houver desencontros entre as avaliações. Pacientes em pós menopausa com freqüência apresentam orifício uterino pouco elástico e a junção escamo colunar no interior do canal endocervical com pouco muco espesso e opaco Nesses casos recomenda-se inicialmente proceder a estrogenização da paciente. tarefa nem sempre fácil ou factível. Importante é salientar que todo ato de biópsia deve ser norteado pela avaliação conjunta de resultados de exames citológicos. uma vez que freqüentemente estão associadas a importantes processos proliferativos anormais.B. Ao contrário a biópsia será dirigida pela visão colposcópica. avaliações colposcópicas e avaliação de fatores de risco neoplásico alem de eventuais sintomas. A manipulação deve ser delicada e o suficiente para expor o melhor possível o achado. Alterações Menores (Grau I) Alterações Maiores (Grau II) Epitélio aceto branco fino Espesso Leucoplasia fina Áspera Pontilhado fino regular Grosseiro irregular Mosaico delicado regular Grosseiro irregular Vasos atípicos discretos Acentuados c) Suspeita de Invasão d) Colposcopia Insatisfatória . devendo-se atentar para as modificações das estruturas induzidas pelo estado gestacional. o que pode dificultar a interpretação de imagens anormais. micro ou macropapilar. 62 O exame durante a gestação Pacientes gestantes podem ser submetidas ao exame genitoscópico sempre que necessário e indicado. (c) Pontilhado. Registro dos achados O registro de todos os achados far-se-á seguindo a Nomenclatura vigente de aspectos colposcópicos definido durante o Congresso Mundial de Patologia Cervical e Colposcopia em Roma (1990) que se segue: a) Aspectos Normais: 1) epitélio escamoso. (b) Leucoplasia. (f) Áreas iodo negativas c) Fora da Zona de Transformação: (a) Epitélio acetobranco (plano. O exame seqüencial e o seguimento citológico dará entretanto condições para desfazer duvidas. (b) Leucoplasia. (a) Epitélio acetobranco (plano. (d) Mosaico. (f) Áreas iodo negativas. 2) epitélio cilíndrico. (d) Mosaico. (e) Vasos Atípicos. Da mesma forma a biópsia poderá ser realizada atentando-se apenas para o sangramento que eventualmente será mais intenso. mas facilmente contornável com repouso e compressão. (c) Pontilhado. (e) Vasos Atípicos. 3) zona de transformação b) Aspectos Anormais: 1) Dentro da Zona de Transformação: . com microcircunvoluções). micro ou macropapilar com microcircunvoluções. • Conclusão do relatório com impressão diagnóstica condicionando-o ao resultado do exame anatomopatológico. fixador utilizado e destino dado às peças. • Relato das imagens encontradas após a aplicação de acido acético a 3% iniciando-se pelos aspectos anormais dentro e fora da Zona de Transformação. Hans Hinselmann em 1925 idealizou o primeiro colposcópio e foi o pioneiro a reconhecer a importância desse estudo na Alemanha. • Notificação dos locais de biópsia que possam ter sido feitas. • Descrição da coloração das imagens obtida após a aplicação do Teste de Schiller. C) Colposcopia digital computadorizada A colposcopia constitui método de observação do epitélio dos diversos órgãos do trato genital inferior em vários aumentos e o reconhecimento dos seus aspectos normais e anormais. . valorização da angioarquitetura. sua localização. • Descrição dos achados nas paredes vaginais com o máximo possível de pormenores relativos a cada imagem. antes e após aplicação de soro fisiológico. idade. 63 e) Aspectos Vários Roteiro básico para laudo de colposcopia Sugere-se: (a) Identificação da paciente. Complementar com outros Testes que por ventura tenham sido realizados. extensão. data da ultima menstruação. Complementa-se com as informações dos aspectos normais associados. da fenda uterina. • Descrição do exame colposcópico em menor aumento. aspecto geral da mucosa. associação ou não de imagens. relevo endocervical. (b) Descrição do exame ao espéculo a vista desarmada. • Data e assinatura legível do examinador. localização da junção escamo-colunar. das características do muco. número de fragmentos. paridade. presença de alterações maiores e ou menores. Proporciona informações objetivas a respeito do tamanho. recuperar e avaliar seqüencialmente as imagens colposcópicas. CRAINE et al. quantificar. HOPMAN et al. um microcomputador e software para processamento das imagens digitalizadas. tendo grande potencial para ensino médico. ETHERINGTON et al. porém há poucos adeptos devido a baixa especificidade mostrada em alguns estudos.. O sistema consiste de dispositivo de carga acoplado (CCD) com processador de imagem de carga ligado a uma câmara de fotocolposcópio convencional. 1994.. SHAFI et al. É um procedimento realizado em tempo real. Fornece novos meios de aumentar o contraste das imagens processada com qualidade superior ao obtido pelo tradicional filtro verde. 1996). a imagem não é imediatamente avaliada e não pode ser posteriormente manipulada (SHAFI et al. A colposcopia por imagem digital é obtida através da integração de videocâmara conectada a um computador através de “frame grab board” (CRAINE & CRAINE. Em 1988. 1990. Permite além da visualização da imagem colposcópica na tela do vídeo. 1997). 1994). 1993. Desde a criação do colposcópio. descreveram um protótipo de colposcópio com imagem digital.. armazenar. A cervicografia foi sugerida como método alternativo de rastreamento do câncer cervical. processar. manipulação computadorizada da imagem. e pode ser adjunto útil à citologia e histopatologia em casos selecionados (CRISP et al. ampliar. (1997) avaliaram a videocolpografia como nova técnica de rastreamento do câncer de colo uterino. 1993). o sistema óptico básico sofreu poucas mudanças. Ela tem a capacidade de realçar.. forma e densidade das lesões. 64 A colposcopia foi reintroduzida nos países de língua inglesa no inicio dos anos 60 como um procedimento para identificar topograficamente tecidos atípicos e definir seus limites em mulheres apresentando um esfregaço anormal. Foram desenvolvidos vários filtros digitais e ópticos para melhorar a caracterização do tecido (SCHNEIDER et al.. com pouco efeito no tempo necessário para o exame colposcópico. CRAINE & CRAINE. . Este método associa a videocâmara com a imagem digital. Além disso. 1989. 1998). A imagem digitalizada em monitor de alta resolução (“dot pitch” de 0. que representa distribuição contínua de brilho e níveis de cinza.. “frame grab board”. pois é através dele que as imagens são manipuladas. Os sistemas do microcomputador utilizam 256 níveis de cinza para alcançar variação dinâmica suficiente (ou seja. HOPMAN et al. e mostram a imagem no monitor. 1998). O zero representa preto. microcomputador. realizam a conversão analógica para digital. .. Este processo de digitalização da imagem. O software pode ser adaptado para as funções específicas de cada pesquisador. e os números entre 0 e 255 as diferentes tonalidades de cor. Este processo de conversão da imagem em números é chamado de digitalização da imagem (CRAINE & CRAINE. Além do colposcópio. 255 o branco. imagem 80 bit. 1993. Para o computador manipular a imagem.31 mm) é praticamente indistinguível daquela mostrada diretamente pela câmara (CONTINI et al. Os números são então convertidos de volta para o sinal analógico para a imagem ser mostrada no monitor. CRAINE et al. que é a essência da colposcopia digital computadorizada. O “frame grab board” contém chips de memória que captam a imagem. Princípios básicos O recente aumento na capacidade de microcomputadores desk-top tem permitido a análise de imagens assistidas por computador para serem aplicadas em imagens de vídeo. os componentes principais são a videocâmara. 65 1. O software é de fundamental importância.. define os componentes necessários para o sistema. e que só pode assumir uma única cor por vez (CONTINI et al. Cada número representa um ponto da imagem matriz e é denominado pixel. pacote de software para controlar o sistema e monitor. A videocâmara produz um sinal analógico. O termo pixel é derivado de “elemento de imagem” e representa a menor unidade gráfica de uma imagem matricial. onde 2 elevado a 8 = 256).1989).. Cada pixel tem valor correspondente a discreto nível de cinza. é necessário convertê-la em matriz numérica bidimensional ordenada. 1993). onde os valores são determinados tomando em conta o valor de pixels vizinhos. É possível modificar a imagem vista no monitor através da mudança do desvio (referido como um período) ou do valor do interceptor (referido como uma projeção). A modificação da tabela de “look-up” para aumentar o contraste ilustra como o sistema digital trabalha. particularmente em estágios precoces. entre eles. Operações de enquadramento são poderosas técnicas de processamento envolvendo o uso de duas ou mais imagens para produzir a visão final. pois a imagem é representada por uma matriz de números. Processamento da imagem Visualização direta das formas patológicas da cérvice é limitada pela perda do contraste da imagem. o contraste observado é aumentado em regiões selecionadas da imagem. Através da extensão e projeção da tabela de “look-up”. e tratamento inadequado da cérvice antes da visualização. A técnica mais comum para melhorar o contraste na imagem é a utilização do filtro verde. 66 2. filtros espaciais. 1993). Estas técnicas são usadas em métodos de sensibilidade remota e podem produzir . e metodologia de sensibilidade remota. Existem operações pixel por pixel que criam uma nova imagem. Equalização de histograma é uma técnica de processamento da imagem bem conhecida que maximiza o contraste assegurando que todos os níveis de cinza possíveis são utilizados em padrão quase igual (CRAINE & CRAINE. O filtro pode ser útil na medida da área da cérvice coberta com epitélio acetobranco. Porém outros métodos alternativos de processamento da imagem estão disponíveis com a colposcopia digital. Os efeitos destas manipulações da tabela de “look-up” são observados em monitor de tempo real. significando que o grau de contraste pode ser ajustado interativamente com feedback imediato e que a imagem com aumento do contraste da cérvice pode ser visualizada durante o exame sem nenhum atraso (CRAINE & CRAINE. A tabela de “look-up” é usada pelo computador para relacionar o valor do pixel da imagem para o nível de escuridão exibidas no vídeo monitor. Existe grande número de filtros espaciais que podem ser implementados através do software. equalização de histograma. geralmente devido à sutileza das formas. tabelas de “look-up” modificáveis. Todas estas técnicas são possíveis. As imagens também podem ser processadas por filtros espacial. permitindo acesso rápido e fácil dos dados. Armazenamento de imagens Corresponde ao arquivamento das imagens do exame colposcópico. discos flexíveis. duas imagens obtidas com filtros de diferentes comprimentos de onda podem ser adicionadas. Compressão da imagem permite armazenamento da imagem reduzindo a necessidade de memória em 30-40%. 4. Por exemplo. Imagens de exames prévios são avaliáveis para revisão durante ou após a visita da paciente. possibilitando a comparação e melhor avaliação da área alterada.000 bytes para ser armazenada. Os capilares absorvem a luz em comprimento de onda diferente que o tecido conectivo. algumas vezes. Não há despesas com filme perdido. Técnicas de enquadramento podem ser aplicadas para acentuar capilares anormais associados a neoplasia. 67 resultados significativos e. outra pode ser obtida. fitas magnéticas ou discos ópticos. Com a colposcopia tradicional o arquivamento era obtido através de fotografias e slides de 35 mm. dramáticos. Através da colposcopia digital medidas quantitativas das áreas e distâncias são obtidas. A colposcopia digital permite conhecimento imediato da qualidade da imagem armazenada. e diferentes técnicas aplicadas a cada uma. As áreas de interesse são marcadas utilizando meios de pontuação como o mouse do computador. permitindo fácil comparação. Medida da imagem Sabe-se que o tamanho da lesão está correlacionado com a severidade do diagnóstico histopatológico. ou divididas por outra para acentuar formas que absorvem luminosidades diferentes. A qualidade da imagem era desconhecido até o filme ser revelado. Uma imagem geralmente requer 245. Várias imagens podem ser observadas simultaneamente no monitor do computador. as imagens podem ser salvas em formato digital em discos rígidos. Outro benefício do armazenamento de imagens é a organização. Com a colposcopia digital computadorizada. Se a imagem não é satisfatória. 3. Uma estrutura pode ser . subtraídas. e fornecem dados quantitativos que são difíceis de se conseguir com outras técnicas. O seguimento cuidadoso da paciente assegura que a lesão não está progredindo. Com a colposcopia digital a área acetobranca é medida de modo rápido e acurado. A extensão dessa área é medida em pixel. Alternativamente. menor de 200 mm2. Medidas métricas estão sujeitas a erros porque a imagem digital é representação bidimensional de um objeto tridimensional. A área da imagem marcada ou a distância entre dois objetos pode ser x- número de pixels de imagens. e grande quando maior de 200 mm2. A monitorização da progressão natural ou regressão das lesões induzidas pelo HPV é uma das aplicações clínicas da colposcopia digital. Aplicações clínicas A alta prevalência da infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV) e rastreamento tem levado à detecção de grande número de mulheres com lesões cervicais de baixo grau. 1994). Cada erro cresce quando existe mudança nas condições da imagem. dois pontos podem ser marcados e a distância entre eles determinada (SHAFI et al. permitindo assim. Esta conversão deve contar com a magnificação com que a cérvice está sendo vista e as características do sistema de imagem de vídeo. média quando maior de 8 mm2. 68 traçada e o computador rapidamente calcula o perímetro da região selecionada. . A magnitude desses erros varia de acordo com a localização e o tipo de medida realizado. Isto não é facilmente realizado na rotina através de métodos convencionais. Freqüentemente a escala da imagem é diferente para a largura e altura da imagem vista.. Entretanto o computador pode ser programado para converter este pixel para valores reais. podem não ser reconhecidos. Estas medidas são rápidas e fáceis de serem obtidas. a lesão exocervical foi definida como pequena quando media menos de 8 mm2. sem atenção própria ao detalhe. melhor acompanhamento da evolução dessas lesões. 5. dependendo do sistema de imagem de vídeo usado. Estes erros podem ser consideráveis (acima de 50%) e. Medidas de regiões mais planas do colo são mais acuradas. Estas conversões não são difíceis e não são vistas pelo operador. Sabe-se que a maioria das lesões cervicais de baixo grau regridem espontaneamente e não necessitam de tratamento. Em estudo de WETRICH (1986). (1992) estudaram 68 pacientes com diagnóstico histológico de neoplasia intra-epitelial cervical grau I durante 12 meses através da colposcopia digital. também é possível documentar o efeito do tratamento no tamanho e persistência da lesão. com o seguimento rigoroso das lesões cervicais. Estas investigações foram capazes de quantificar a redução da área de epitélio colunar e aumento do epitélio escamoso em resposta ao tratamento com droga em alguns meses em cerca de 66% do pequeno número de pacientes tratadas (PASQUINUCCI.1% tiveram aumento das lesões cervicais. a conduta conservadora durante a gravidez também pode ser adotada. CHENOY et al. 32. A área pode ser facilmente determinada através de traço simples delimitando a região usando um cursor de linhas no mouse. As medidas podem ser obtidas durante o exame ou em último tempo usando imagem arquivada. No estudo de MIKHAIL et al.1%. e a repetição da biópsia foi evitada em 94.9% mudaram de localização. Esta abordagem foi relatada na avaliação do tratamento de ectopias cervicais com polidesoxirribonucleotídeo. 69 O uso da capacidade de processamento de imagens torna os limites do epitélio acetobranco evidente. Adicionalmente. A área e o perímetro são automaticamente calculados e corrigidos para a magnificação. Estudos preliminares para verificar este sistema estão à caminho e tem fornecido resultados animadores.6% desapareceram e 27. Além do seguimento da progressão natural das lesões cervicais. MIKHAIL et al. V. Experiências iniciais . Nos casos em que a lesão aumentava de tamanho. A monitorização seriada do perímetro do orifício externo pode ser útil para predizer aborto ou parto prematuro em pacientes de alto risco.9% das lesões aumentaram de tamanho. e concluíram que não há modificações. Eles observaram que 5.9% permaneceram inalteradas. das 41 gestantes avaliadas. (1995).4% diminuíram. (1996) utilizaram a colposcopia digital para avaliar o efeito da biópsia dirigida na zona de transformação anormal. Dessa forma a terapia ativa não foi necessária em 66% dos casos. 1990). 20. 13.5% desapareceram completamente.5% diminuíram de tamanho e 19. Portanto a colposcopia digital foi adjunto importante no tratamento conservador da neoplasia intra-epitelial cervical.2% permaneceram inalteradas. nova biópsia era realizada. 21. C & CONTINI. 41. 17. 1994). Também é ferramenta útil no controle interno de qualidade das clínicas de colposcopia (SHAFI et al. Algumas áreas de trabalhos incluem: caracterização da cérvice usando métodos de sensibilidade remota. Os dispositivos de carga acoplados utilizados no processamento da imagem são sensíveis a comprimentos de onda não visíveis ao olho humano. (1995) compararam os achados da colposcopia convencional e digital com achados histológicos em 188 pacientes. Na correlação entre a colposcopia e a histologia. O uso do sistema de colposcopia digital em . respectivamente..5%. Há algumas pesquisas tecnológicas para obtenção do processamento tridimensional da imagem. CRISTOFORONI et al. Direções futuras Enquanto a colposcopia tradicional é método subjetivo. facilidade de complementação. correlação clínica de medidas quantitativas da mesma. educação do paciente e ensino médico. É tecnologia nova que proporciona várias possibilidades para pesquisa e aplicações futuras. pois depende da experiência de cada colposcopista.5%. métodos para corrigir medidas de áreas para estrutura tridimensional da cérvice. 6. A sensibilidade. 70 indicam que modificações precoces na dilatação cervical. especificidade e valor preditivo positivo da colposcopia tradicional foi de 97. podem ser quantificadas pela colposcopia digital. enquanto que na colposcopia digital esses valores foram 98.7%. proporcionando a possibilidade de detecção de novas pistas da presença de epitélio anormal. a concordância exata da colposcopia tradicional foi de 66%. Estas técnicas são computadorizadas intensivamente e devem ser avaliadas pela velocidade. respectivamente. A implementação desses métodos é área de futuro desenvolvimento. a colposcopia digital possui a capacidade de analisar as lesões de modo objetivo (MIKHAIL & ROMNEY. 74.1%. O aprimoramento do uso do tradicional filtro verde também é possível. e da colposcopia digital de 85. 34.5% e 77%.1% e 89. e o relativo aumento na acurácia que podem ser realizadas. precedendo o parto prematuro. e determinação do impacto destas medidas no tratamento da paciente. 1991). A colposcopia digital também pode ser utilizada para pesquisas. e 99% e é igualmente dependente da qualidade do exame. a cerca de 30% de diminuição da mortalidade em mulheres acima dos 50 anos. depois de sete a nove anos de implementação de ações organizadas de rastreamento. Estudos sobre a efetividade da mamografia sempre utilizam o exame clínico como exame adicional. A sensibilidade varia de 46% a 88% e depende de fatores tais como: tamanho e localização da lesão. Os resultados de ensaios clínicos randomizados que comparam a mortalidade em mulheres convidadas para rastreamento mamográfico com mulheres não submetidas a nenhuma intervenção são favoráveis ao uso da mamografia como método de detecção precoce capaz de reduzir a mortalidade por câncer de mama. 3 Mamografia A mamografia é a radiografia da mama que permite a detecção precoce do câncer. O desconforto provocado é discreto e suportável. . Nele. o que torna difícil distinguir a sensibilidade do método como estratégia isolada de rastreamento. chamado mamógrafo. principalmente. qualidade dos recursos técnicos e habilidade de interpretação do radiologista. 71 meio de pesquisas poderá ser importante para definir o papel do sistema na prática clínica. A especificidade varia entre 82%. e. densidade do tecido mamário (mulheres mais jovens apresentam mamas mais densas). EXAMES COMPLEMTARES 1. muito pequenas (de milímetros). a mama é comprimida de forma a fornecer melhores imagens. É realizada em um aparelho de raios-X apropriado. melhor capacidade de diagnóstico. por ser capaz de mostrar lesões em fase inicial. portanto. As conclusões de estudos de meta-análise demonstram que os benefícios do uso da mamografia se referem. 3. Nomenclatura Padronizada . BI-RADS™ = BREAST. Magnificação: amplia a imagem 1. Complementares: Compressão focal (Assimetrias focais (densidades assimétricas) e (Definição de margens de nódulos). AND. 72 SCREENING MAMOGRÁFICO DE ROTINA (PERIODICIDADE) Rastreamento em pacientes assintomáticas. irmã ou filha): começar em idade dez anos mais jovem que o familiar mais novo acometido e repetir anualmente. 2. irmã ou filha) Paciente de Baixo Risco Idade (anos) Mamografia 35 a 39 Basal (parâmetro para comparação) 40 a 49 A cada um ou dois anos Igual ou superior a 50 Anual Paciente de Alto Risco Com antecedente familiar de câncer de mama (mãe.3 Histeroscopia Histeroscopia é o exame endoscópico do útero que permite a visualização do canal endocervical e da cavidade uterina. REPORTING. SYSTEM. na paciente . É realizado com equipamento denominado histeroscópio. IMAGING. com exame clínico normal. Duas incidências basais: Clássicas (Crânio-caudal e Oblíqua médio-lateral). Sem antecedente familiar de câncer de mama(mãe. DATA.8 vezes (Morfologia de microcalcificalções).5 a 1. contorno e posição do útero e a seguir coloca-se o espéculo. O único fator limitante são os sangramentos importantes. Endoscópico. a distensão e a iluminação são as principais dificuldades. O equipamento básico se resume em: 1. realiza-se um toque vaginal para avaliação do tamanho. A este equipamento imprescindível. A partir daí: assepsia da vagina e do colo. com riscos minimizados de complicações e de fácil reprodutibilidade. sem necessidade de qualquer preparo prévio ou anestésico. Os avanços tornaram a histeroscopia um método propedêutico ambulatorial. Avança-se lentamente para evitar traumatismo do canal endocervical o que. pode comprometer o resultado final. Preparo do exame: A paciente é colocada em posição ginecológica. teste do equipamento. o histeroscópio é introduzido através do colo uterino. pode-se associar uma vídeo-câmera e um monitor para melhor acompanhamento do exame e ainda um aparelho vídeo- cassete ou de videoprinter para documentação.2 mm. possibilitam adequado e acurado exame. Aguarda-se por aproximadamente 15 segundos para que possa haver boa difusão do CO2 e formação da microcavidade à frente da ótica. Após colocação de um espéculo na vagina. Inicialmente introduz-se a ótica levemente no orifício externo do colo. A histeroscopia cirúrgica permite o tratamento de algumas patologias benignas que se desenvolvem no interior do útero. 2. permitindo à paciente acompanhar o exame durante sua realização.4 a 1. onde a resistência é mais intensa. mas também terapêutica (cirúrgica). provocando sangramento. a imagem é projetada em um monitor. . 3. A histeroscopia pode ser realizada não somente com finalidade diagnóstica. para distensão da cavidade com CO2. Fonte de luz (150 W). que quando vencidos. 73 em posição de exame ginecológico. O obstáculo cervical. Na maioria dos casos a dificuldade maior encontra-se ao nível do istmo. Portanto. Histeroflator. cujo diâmetro pode variar de 0. constitui a endoscopia técnica útil tanto para o diagnóstico quanto para o tratamento de diversas afecções ginecológicas. Com uma microcâmera conectada ao equipamento. Diagnóstico e fatores prognósticos de neoplasias do colo. Diagnóstico diferencial de afecções intra-cavitárias suspeitas por outros exames 7. Controle de cirurgia uterina prévia A histeroscopia diagnóstica tem no sangramento uterino anormal sua principal indicação. muitas vezes. O pólipo endometrial: constitui uma hiperplasia focal da mucosa uterina. Sangramento uterino anormal 2. Grande parte dos pólipos só é diagnosticada quando a paciente é submetida à histerectomia total e o útero é aberto para avaliação anatomopatológica. Indicações 1. são detectados apenas em curetagens. ou então pequeno. pois. Esterilidade e infertilidade 3. Pode ser único. Diagnóstico de corpo estranho 4. . O sintoma mais comum é o sangramento genital.8% das indicações segundo registros estatísticos do Setor de Histeroscopia da Disciplina de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo.1% das indicações. Outras vezes são múltiplos. já previamente distendida pelo CO2. como pós-menopausa. É um achado freqüente. a paciente pode apresentar sangramento ao coito. em virtude da presença de um pólipo endometrial que se exteriorizou até a vagina. de tamanhos variados. tanto no menacme. 74 Na cavidade endometrial. sob visão direta ou orientada. de volume suficiente para ocupar totalmente o espaço virtual da cavidade uterina. 1991). que pode ser de intensidade variável: desde pequena perda sangüínea até uma hemorragia copiosa. com 91. Costumam ser assintomático. cuja base é vascularizada e pode se exteriorizar pelo colo do útero (de Palo. pode-se avaliar diretamente todos os detalhes do endométrio e fazes. embora seja difícil determinar-se sua incidência específica. Pode ser séssil ou pediculado. do corpo e das neoplasias trofoblásticas gestacionais 6. pediculados ou não. a biópsia que definirá a natureza de lesões porventura encontradas. Em alguns casos. quando representa 32. Malformação uterina 5. o que dificulta a sua localização precisa. que inclui o epitélio e o estroma. além de mais precisa. Entre os exames subsidiários. na maioria dos casos. Já os pólipos maiores. de limites nítidos e regulares. A imagem ultrassonográfica do pólipo endometrial é ecogênica. eventualmente. pode ocorrer necrose. com conseqüente corrimento e odor fétido e sangramento. após um episódio de sangramento genital. ou ainda com mioma submucoso séssil ou pediculado. Deve-se lembrar também da possível associação entre pólipo endometrial e neoplasia maligna do endométrio. o que corresponderia à presença de pólipo ou mioma. ou então na pesquisa de casal fértil. A ultrassonografia transvaginal. pode-se confundir o pólipo endometrial com um espessamento do endométrio. que é a manifestação clínica mais freqüente. O diagnóstico pela ultrassonografia abdominal não é dos mais fáceis. Já os císticos. 75 Expecionalmente. Assim. tendem a se moldar à anatomia da cavidade. pressionados pelas paredes da cavidade virtual do útero. da histerossalpingografia ou da histeroscopia. são mais comuns em mulheres na pós-menopausa. 1992). ou se este espessamento é localizado. determina com exatidão as características do pólipo. sugere o . diabetes. síndrome dos ovários policísticos. em especial aquelas que têm fatores de risco como obesidade. pela diminuição eventual do suprimento sangüíneo do pólipo. localizada no centro da cavidade. representam cisto de retenção. a falha de enchimento. Não acompanham as modificações cíclicas do endométrio. Os pólipos fibrosos tem aspecto de endométrio atrófico. Deve-se observar com muita atenção se há espessamento em todo o contorno do endométrio. O diagnóstico de pólipo endometrial é realizado. pode-se lançar mão da ultrassonografia. têm tamanhos variáveis. hipertensão arterial. As pacientes com pólipos endometriais são mais predispostas a desenvolver tumores no endométrio. Os pólipos glandulares são lisos e brilhantes. que não deformam a cavidade. o que caracteriza o eco endometrial espessado. Na histerossalpingografia. com imagens lacunares ovaladas e homogêneas. como o próprio nome diz. Os pólipos adenofibromatosos podem ser confundidos com miomas submucosos devido a sua intensa vascularização. tumores funcionantes dos ovários e carcinoma da mama (Rodrigues de Lima e Martins. por exemplo. . A maior dificuldade que se tinha. o axioma "sangramento da pós-menopausa = curetagem uterina". pois requerem hospitalização e anestesia. até então. Desta forma. este contingente na pós-menopausa não ultrapassa 12%. com a camisa diagnóstica convencional de diâmetro total de 5 mm. com a utilização da ótica de 1. principalmente no período de adaptação ao tratamento. Na pós-menopausa. entretanto só pode ser dado pela histeroscopia. O diagnóstico de certeza. Embora maior que o número de insucessos em pacientes no menacme. Em trabalho realizado na Disciplina de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina. 76 diagnóstico de pólipo endometrial. em 1992. Outra indicação precisa na pós-menopausa são as pacientes com teste da progesterona positivo. estaria perdendo sua força. o sangramento genital preocupa e exige ampla investigação. foi verificado que a cavidade endometrial apresenta-se normal em 51% dos casos de sangramento da pós-menopausa.2 mm de diâmetro. permite-nos acompanhar a evolução clínica das pacientes portadoras de hiperplasias endometriais. em outras palavras. As pacientes submetidas à terapêutica de reposição hormonal podem apresentar sangramento. no sangramento genital pós- menopausa. Com a histeroscopia procura-se diminuir o número de curetagens realizadas de forma desnecessária e que são dispendiosas. Atribui-se o fenômeno à perda sangüínea decorrente da atrofia endometrial. a boa avaliação da cavidade endometrial é muito importante. 1995). A histeroscopia. onde é freqüente o sangramento uterino genital irregular. Agora. que requerem exame do endométrio com biópsia dirigida. era ultrapassar o orifício interno do canal endocervical. Avaliação da cavidade uterina: na pós-menopausa. nas pacientes menopausadas. 1986 e Cavalcanti de Albuquerque Neto et al. A literatura tem demonstrado que. sob tratamento hormonal. entretanto. e necessitam de acompanhamento cuidadoso. a realização de biópsia dirigida de lesões focais da cavidade endometrial tornou-se mais freqënte e de fácil execução. nem sempre ela seria obrigatória (Cavalcanti de Albuquerque Neto. a etiologia benigna é a mais comum. Os traumatismos uterinos poderão provocar desde pequenas a grandes perdas sangüíneas que prejudicam a visualização da cavidade. da endocérvice e/ou do endométrio. A principal complicação é a embolia gasosa. da colposcopia. após curetagem prévia. A possibilidade de visualização direta e ampliada. Infertilidade: No protocolo de estudo da mulher fértil. em 50 pacientes submetidas histerectomia total abdominal. estará indicada a histeroscopia diagnóstica para a visualização e definição do local preciso para obtenção do material para exame anatomopatológico. Teme-se a perfuração uterina como acidente mais grave. 77 Embora a curetagem seja considerada o mais completo método de diagnóstico. a distensão da cavidade e a propagação de processos infecciosos. na maioria das vezes a conduta expectante é suficiente. deve-se retirar a ótica lentamente observando o local da perfuração. constitui a microcolpohisteroscopia (MCH) importante avanço no diagnóstico da infertilidade de causa uterina. e da biópsia de endométrio para o estudo funcional. nestes casos. a inocuidade e a reprodutibilidade. devido ao seu controle automático da pressão intrauterina. Caso não haja sangramento importante. que . através do emprego da histerossalpingografia (HSG). Sempre que houver discordância entre os resultados da citologina oncótica. da ecografia para avaliação anatômica. fizeram com que a histeroscopia possa ser incluída na rotina propedêutica da infertilidade como complemento ou para auxiliar a melhor definição dos outros métodos. Os acidentes por excesso de distensão são raros uma vez que se use o histeroflator. O estudo do fator uterino tem sido realizado tradicionalmente com métodos indiretos. histerossalpingografia e das biópsias do colo. da ultrassonografia. Nos processos inflamatórios pélvicos a possibilidade de disseminação contra-indica o exame. As principais complicações estão associadas com o traumatismo uterino. 1975). Contra-indicações: Na vigência de sangramento uterino importante torna-se impossível a visualização adequada das diversas regiões do útero. demonstrou-se 60% dos casos tinham menos da metade da cavidade examinada e 16% menos que 30% da área total da cavidade uterina representada" (Sotch e Kanbour. Nas pacientes grávidas o exame está contra-indicado pelo risco de abortamento. diagnóstico da função do corpo lúteo. a) Indicações: Diagnóstico da ovulação. que pela análise do material e pelo laudo. TRH). Ele é realizado em série. não existindo outro exame que possa nos dar a mesma qualidade de informação sobre esta estrutura. A Biópsia de Endométrio. endometrial espessado. seguro e com baixa incidência de complicações.000 (Hamou.o patologista -. Deve estar sempre associada ao exame histopatológico. ainda é o melhor para avaliar a anatomia das tubas uterinas. com incidência de 1 para 1.mm/Hg.≥ 5mm (S. com a injeção de um contraste iodado através do orifício do colo do útero. desde as mais simples até as mais complexas. lesões e / ou alterações orgânicas. O procedimento consiste na remoção de uma amostra de células endometriais. ≥ 8 a10 mm (TRH ou tamoxifeno). Infecção genital decorrente de histeroscopia diagnóstica é também muito pouco freqüente. É um dos exames mais antigos existentes na rotina da investigação do casal infértil. guiada por histeroscopia. . realizado por um especialista . 78 pode ocorrer quando a pressão intra-cavitária ultrapassa os 180. Apesar de tão antigo. eco. indicar: curetagem de prova ou histeroscopia. 4. sendo utilizado há praticamente um século.3 Histerossalpingografia A histerossalpingografia é um raio-x contrastado da cavidade uterina e de suas tubas.3 Biópsia do endométrio As biópsias são realizadas para diagnóstico de doenças. 3. 1986). com o auxílio de um catéter fino. é um método simples. define o diagnóstico final. limite raramente alcançado durante um exame rotineiro. rápido. permitindo a localização exata da área de maior suspeita. para análise anatomopatológica. Espessamento (menopausada):. miomas uterinas. Se estiver normal. síndrome de asherman (sinéqias uterinas) . unicorno. inferir sobre sua função reprodutiva. 79 A histerossalpingografia tem como principal objetivo avaliar a morfologia das tubas uterinas e. O resultado do exame é um verdadeiro divisor de águas entre os tratamentos. os tratamentos podem ser de menor complexidade ("in vivo"). devemos partir para os procedimentos mais complexos ("in vitro"). PROVA DE COTTE POSITIVA NEGATIVA PERMIABILIDADE SEM PERMIABILIDADE TUBÁRIA TUBÁRIA Permite Visualizar: Aderências uterinas. OBSERVAÇÃO: Prova de Cotte: É a adequada dispersão do meio de contraste na cavidade peritoneal. mas caso tenha alterações. Este exame permite ainda uma avaliação da dimensão. presença de pólipos ou miomas e sinéquias uterinas. septado etc). Deve ser realizada na fase folicular entre o 7º e 10º dia de um clico menstrual de 28 dias. A histerossalpingografia permite ao médico verificar se as trompas de Falópio estão desobstruidas ou se estão dilatadas ou obstruídas. da forma e da estrutura do útero. pólipos. através desta análise. Pode também oferecer dados sobre a anatomia uterina. como a presença de mal- formações Müllerianas (útero bicorno. . 80 5. investigação da mama em carcinoma oculto 6. o procedimento cirúrgico laparoscópico. alto custo. A laparoscopia é realizada em ambiente hospitalar. trompas de Falópio e ovários. aumento da especificidade. elaboração de manual para interpretação. Diagnóstico de endometriose. É uma cirurgia pouco invasiva e tem o objetivo de diagnosticar e / ou tratar alguma patologia.5 cm cada. necessitando. Acretismo placentário. Desvantagens: Baixa especificidade. Faz-se uma incisão no umbigo de aproximadamente 1 cm. A laparoscopia é um procedimento pouco agressivo e tem muito menos complicações em relação à cirurgia tradicional. Instituído o diagnóstico definitivo da doença. A videolaparoscopia ginecológica pode ser diagnóstica ou cirúrgica. tendo também um restabelecimento rápido da paciente. realiza-se.3 Ressonância Magnética Excelente exame em propedêutica oncológica Indicações: Diagnóstico de ruptura de prótese mamária. recentes avanços. através de 2 a 3 pequenas incisões de 0. técnica e interpretações variáveis Possíveis Indicações: Avaliar extensão do carcinoma para indicação de cirurgia conservadora (mamas densas). se necessário. os órgãos femininos – útero. na parte inferior do abdome para introduzir as pinças cirúrgicas. capaz de detectar carcinoma oculto (MMG e US negativos). avaliar resposta à quimioterapia primária. 24 horas. pela qual. Vantagens: Alta sensibilidade. em especial. Diagnóstico de mioma uterino. introduz-se o endoscópio ópio no interior do abdome para realizar a inspeção de toda a cavidade abdominal. Diagnóstico de adenomiose.3 Videolapararoscopia Gold standard para diagnóstico e estadiamento da endometriose. em geral. no ato. anestesia geral e a internação é de aproximadamente. Apendicite aguda • Miomectomia . sendo possível a tradução em uma escala de cinza. Quanto maior a frequência maior a resolução obtida. as imagens de harmônicas e a elastometria exigem um conhecimento ainda mais amplo dos fenômenos físicos. Além disso.3 Ultra-Sonografia. se conhecer o sentido e a velocidade de fluxos sanguíneos.3 Ultra-sonografia ginecológica 7.Abscesso tubo ovariano 7. os sistemas de processamento de imagens em 3D.Abscesso tubo ovariano . que são interpretados através da computação gráfica. a saber: o mapeamento Doppler. que formará a imagem dos órgãos internos. desde 2 até 14 Mhz. 81 PRINCIPAIS INDICAÇÕES PARA A VIDEOCIRURGIA LAPAROSCÓPICA • Infertilidade (trompas) • Endometriose • Aderências pélvicas • Dor pélvica aguda ou crônica • Câncer ginecológico • Patologias ovarianas . é um método diagnóstico que aproveita o eco produzido pelo som para ver em tempo real as reflexões produzidas pelas estruturas e órgãos do organismo. A ultra-sonografia permite também. emitindo através de uma fonte de cristal piezoelétrico que fica em contato com a pele e recebendo os ecos gerados. Os aparelhos de ultra-som em geral utilizam uma freqüência variada dependo do tipo de transdutor. Conforme a densidade e composição das estruturas a atenuação e mudança de fase dos sinais emitidos varia. Por não utilizar radiação . o desenvolvimento contínuo de novas técnicas. ou ecografia. através do efeito doppler. os meios de contraste.Torção de anexo • Afecções agudas: . avaliação anexial (trompa e ovários). como na radiografia e na tomografia computadorizada.. possibilitando estudos do movimento das estruturas corporais.avalição das massas anexiais. não possui efeitos nocivos significativos dentro das especificações de uso diagnostico na medicina. Diagnóstico Avaliar espessura endometrial. que podem se adquiridas em qualquer orientação espacial. não utiliza radiação ionizante. barato e ideal para avaliar gestantes e mulheres em idade procriativa. 82 ionizante.. adenomiose. ultra-som obstétrico morfológico e ultra-som obstétrico com Dopller: feito quando a paciente está grávida. permite a aquisição de imagens dinâmicas. Características da ultra-sonografia Esta modalidade de diagnóstico por imagem apresenta características próprias: • É um método não invasivo ou minimamente invasivo. • Ultra-som Transvaginal ou ultra-som endovaginal: feito através da vagina. avaliação mamária.. . apresenta a anatomia em imagens seccionais ou tridimensionais. possibilita o estudo não invasivo da hemodinâmica corporal através do efeito Doppler. • Ultra-som Obstétrico. Existem diversos tipos de ultra-som: • Ultra-som Ginecológico ou ultra-som pélvico: feito através do abdômen e com a bexiga cheia. é um método inócuo. monitorizar o desenvolvimento de folículos ovarianos. em tempo real. a menos que queiramos confirmar uma suspeita de menopausa prematura (falência ovariana precoce – FOP). síndrome pré-menstrual. ciclicidade menstrual. Lucas Viana Machado. . Atividade sexual: coito possível? Dispareunia? Obstétrico: gestou? Tempo de exposição? Abortou (1º T / 2º T)? Choque hemorrágico? Patologias pregressas: hepatopata? Familiar: amenorréia? Diabetes? Em ginecologia existe uma infinidade de dosagens hormonais que são empregadas em pesquisas clínicas e utilizadas para a comprovação de determinados efeitos ou respostas que na prática clínica são perfeitamente dispensáveis. 83 8.Puberdade: pubarca.” . menarca. dispensando com freqüência a dosagem laboratorial. dismenorréia. telarca. Assim. Como diz o Dr. a própria paciente se presta eficientemente como um instrumento de autodosagem biológica.Infra-estrutura Básica de Conhecimento ANAMNESE “ENDÓCRINA” Antecedentes Fisiológicos: . dosar gonadotrofinas FSH para diagnosticar climatério é simplesmente um ato ridículo.Parto (forceps? Anoxia? Trauma?). menciono a verdade de que após os 40 anos. o FSH começa a se elevar.3 Exames Hormonais . à semelhança dos animais de laboratório. Neste sentido. O que esperar desta dosagem em uma paciente amenorreica acima de 50 anos de idade? Em muitas situações. uma das maiores autoridades da ginecologia hormonal do Brasil: “Quem não sabe o que procura. atingindo níveis muito elevados por ocasião da menopausa. infere-se que. não compreende o que encontra” e “Quem está dosando muito está sabendo muito pouco. em conseqüência da diminuição da população folicular ovariana e conseqüentemente da inibina.Infância (meningite? Encefalite? Disritmia? . A menstruação é o espelho da função ovariana: se a mulher estiver menstruando normalmente é porque o seu ovário esta funcionando normalmente.a dosagem está literalmente na cara -. acne. da dihidrotestosterona ou do 3 alfa- diol G não faz nenhum sentido na prática clínica. pêlos pubianos e axilares. desenvolvimento corporal e eventual sangramento uterino em crianças abaixo de 8 anos de idade. é porque o ovário esta funcionando irregularmente. engrossamento da voz e alopécia frontal. Se a menstruação estiver falhando. estrogênios e provavelmente prolactina. enquanto o ginecologista vê o hormônio por meio dos seus efeitos tróficos sobre os tecidos. a dosagem da testosterona livre. o que implica em gonadotrofinas. . as dosagens deverão se limitar ao FSH e LH para separar uma puberdade precoce verdadeira. tornando redundante a dosagem de estrogênios. volume menstrual. Quando a estes sinais se acrescentam aumento da massa muscular. A presença de desenvolvimento mamário. “clínica” (olhos. umidade vaginal. urina. seborréia. respostas funcionais o endocrinologista dosa hormônio. olfato): caracteres sexuais secundários (css). A presença de amenorréia e galactorréia informam sobre uma hiperprolactinemia. suplicando pela reposição hormonal. são sinais inequívocos de hiperandrogenismo. No caso. 84 Dosagem hormonal Sangue. sendo inclusive mais sensíveis que a própria dosagem da testosterona. A ocorrência de fogachos é o suficiente para nos dizer que os níveis de estrogênios estão baixos. oleosidade da pele. progesterona e androgênios (se não houver sinais de hiperandrogenismo) normais. já é suficiente para caracterizar uma puberdade precoce. pois esta revela a testosterona total e se encontra na imensa maioria das vezes dentro dos limites normais ou discretamente aumentada. hipertrofia do clitóris. pêlos. acne. as dosagens da testosterona e do DHEA-S serão indispensáveis para identificar se o provável tumor é de origem ovariana ou supra-renal. Alguns sinais e sintomas são indicativos de alterações hormonais. pois a própria presença destes sinais indicam um aumento da testosterona livre ou de um aumento da atividade da 5-alfa redutase na unidade pilo-sebácea . Hirsutismo. tato. Por outro lado. biometria. de informação imprecisa. infertilidade e obviamente nos quadros de galactorréia. Portanto. resultando em menos despesas para a paciente. Outras formas de dosagens biológicas executadas no consultório nos fornecerão informações preciosas como a colpocitologia. . não são necessariamente mais importantes ou mais esclarecedores do que os tradicionais ou uma cuidadosa avaliação da mulher como instrumento de dosagem biológica. o teste de Schiller. especialmente o TSH que poderá indicar um quadro de hipotireoidismo . evitando exames redundantes. sem prejuízo para o diagnóstico correto. estradiol. a fiabilidade do muco cervical (Spinbarkeit).Obrigatórios em casos de puberdade precoce e na separação de uma amenorréia hipogonadotrófica e hipergonadotrófica. ou nos casos em que ocorre sangramento após o teste da progesterona. a temperatura basal e a biópsia do endométrio. 85 idiopática. Métodos sofisticados. . não me peçam ultra-som para procurar o ovário policístico). da pseudo puberdade precoce.As únicas indispensáveis na avaliação de um hipotireoidismo. pelo grande avanço que representam no campo da investigação e pesquisa. motivo pelo qual. Deverá escolher entre as inúmeras dosagens disponíveis. por exemplo. especialmente aqueles cujos resultados são previsíveis pelos dados já obtidos. aquelas que informem objetiva e conclusivamente. no controle dos coriomas. Absolutamente dispensáveis nos quadros de distúrbios menstruais. o conhecimento da fisiologia endócrina limitará ao mínimo as dosagens hormonais.FSH e LH . na suspeita de gravidez ectópica. compete ao ginecccologista. . androstanediona. a cristalização do muco cervical.TSH e T4 livre . ter o bom senso e saber individualizar quando e quais exames poderão conduzir ao diagnóstico correto.Na confirmação de gravidez.indispensável na avaliação de qualquer distúrbio menstrual.Prolactina .HCG . . Elencamos algumas dosagens consideradas de grande valor e de pouco ou nenhum valor em ginecologia. testosterona. dosagem de FSH e LH. estrona ou DHEA-S em paciente amenorreica que sangra ao teste do progestacional (e pelo amor de Deus. só pode ser a outra). Pode ser solicitada para se comprovar formas frustas de hiperplasia supra-renal congênita que se manifestam pela forma adulta ou tardia. importa é o que este hormônio esta realizando no órgão-alvo). . pois num curto espaço de uma hora. 86 compensado.Deverá ser dosada nos casos de hirsutismo ou virilização mais acentuados.Dosagem perfeitamente dispensável. Como método de diagnóstico de ciclo ovulatório é oneroso e não superior à temperatura basal. Tem valor somente em pesquisa e em serviços de fertilização assistida. caso a testosterona esteja normal (se não for uma fonte. na monitorização folicular.Por ser um androgênio quase que exclusivamente de origem supra- renal (90 a 95%) e ser produzido em grandes quantidades é de grande valor na indicação desta glândula como fonte do hiperandrogenismo. o seu resultado pode variar de 8 a 40 nanogramos/ml devido à sua secreção pulsátil. mede a quantidade deste hormônio que está circulando no sangue e informa como está funcionado a tireóide da sua paciente.Indica com precisão um bloqueio da supra-renal por deficiência da C 21 hidroxilase.17 hidroxiprogesterona . embora um raciocínio clínico elaborado aponte para a supra-renal.17 hidroxiesteróides ou Cortisol – Importantes ao se avaliar quadro com suspeita de Cushing.Testosterona . Portanto. em última análise. . . . pois não avalia a resposta do órgão. . É inferior à biópsia de endométrio na avaliação de uma insuficiência de progesterona.DHEA-S . porém não é indispensável. normal. . o fundamental para a nidação (não importa a quantidade do hormônio encontrado no plasma por RIA (radioimunoanálise). nada acrescenta aos sinais clínicos ou às dosagens biológicas de consultório. quando estiver elevado e o T4. a supra-renal ou ambos como fonte da produção anormal. as dosagens da testosterona e DHEA-S devem ser realizadas simultaneamente para apontar o ovário. acompanhando os pulsos do LH. o TSH (hormônio estimulador da tireóide). diante de quadro moderado ou acentuado de hiperandrogenismo. o que. é extremamente raro. fator que é.Estradiol . Na prática. diga-se de passagem.Pouco valor no diagnóstico da insuficiência lútea. para se afastar um tumor ovariano produtor de testosterona. pois o resultado não irá interferir na conduta. .Progesterona . que é metabolicamente ativa e mais potente. PROPEDÊEUTICA “ENDÓCRINA” SINTOMA INVESTIGAR Hipertireiodismo Fogachos Feocromocitoma Hipoestrogenismo Muco Dor no baixo ventre (meio) Dismenorréia 1ª Ovulação TPM Temperatura basal Menstruação Eixo hipotálamo-Hipofisário Presente Ausente Falhando HORMÔNIO / EXAME FÍSICO ACHADO HORMÔNIO Vulva Vagina trófica Muco cervical filante Estrogênio Biotipo.Nenhum valor.Dehidroepiandrosterona (DHEA). Mamas Galactorréia Prolactina . pois é produzida em proporções semelhantes pelo ovário e supra-renal. Basta o DHEA-S que é mais específico da supra-renal e produzido em maior quantidade.Nenhuma vantagem em sua dosagem. portanto nada esclarece. Basta olhar para o rosto da paciente.Dihidrotestosterona . .alfa redutase.Androstanediona .Representa o produto da transformação intracelular da testosterona pela 5 . Não há nenhuma necessidade da sua dosagem. . 87 . Endométrio. 88 Exoftalmia Hipertireoidismo Mixedema Hipotireoidismo Pele seca Hirsutismo Virilismo Androgênio Acne Seborréia HORMÔNIO / EXAME FÍSICO ACHADO HIPÓTESE CONDUTA Urografia Hipospádia • Má-formação renal? excretora • Genital? USGTV DHEA-S Pilificação andróide • SOP? Testosterona • HVSR? total / livre • Tumor ovariano? FSH Vagina atrófica. muco • Hipogonadismo (hiper LH ou hipogonadotrófico)? Prolactina Prolactina Galactorréia + amenorréia • Adenoma hipofisário FSH (micro ou macro) LH USGTV HORMÔNIO / EXAMES COMPLEMENTARES Citologia. Progesterona. Estrogênio. Muco cervical. PROPEDÊEUTICA “ENDÓCRINA EXAME INVESTIGA: Colpocitologia cristalização do muco Ovulação Filância do muco Eixo hipotálamo-hi pofisário Biópsia de endométrio . oh progesterona • USG TV • LH • USG renal Hirsutismo • Cortisol (8 e 16 hs) • RM do • DHEA-S abdome • 3 α diol g (glicuronídeo de androstanediol) 2 • FSH • LH Síndrome dos ovários • Prolactina • USG TV policísticos – SOP • Androsestenodiona • Cortisol (8 e 16 hs) • Testosterona (total / livre) 2 Bom marcador da ação periférica dos androgênios e da atividade da 5 α - redutase. relacionando-se com a presença do hirsutismo. 89 PROPEDÊEUTICA “ENDÓCRINA” QUADROS CLÍN ICOS DOSAGENS HORMONAIS COMPLEMENTO Galactorréia • Prolactina ( ) • RM sela turca • Testosterona (total / livre) • 17. PROPEDÊEUTICA “ENDÓCRINA” QUADROS CLÍNICOS DOSAGENS HORMONAIS COMPLEMENTO • FSH Amenorréia Primária • LH ( ) PLT (N ou ) • RM sela turca Amenorréia Secundária • PLT (N) FSH / LH ( ) • RM de sela turca • FSH Puberdade Precoce ( ) • RM de sela turca • LH • Estradiol ( ) • Idade óssea • FSH ( ) • Cariótipo Puberdade Retardada • RM de sela • LH ( ) • Idade óssea • 17 OH Progesterona Genitália Ambígua • Testosterona (total e livre) • Cariótipo • ACTH • Cromatina de BARR . 90 . RIDLEY. Nomenclatura Brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas:recomendações para profissionais de saúde.B. J.Rio Grande do Sul: Mesa Redonda Ltda. S. WISINTAINER. Editora Guanabara Koogan. Manual de Diagnóstico e Terapêutica em Mastologia.. Residência e Especialização. Mastologia Moderna – Abordagem Multidisciplinar. 2000. . Rio de Janeiro: Medsi Edit.BOFF.ORIEL.BOFF.Rio de Janeiro:Revinter Ltda.p319.D. 2002 . . Doenças da Vulva – Guia Prático para Diagnóstico e Tratamento.A.1. 2005. 2002. 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