PROENFPROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM SAÚDE DO ADULTO Os autores têm realizado todos os esforços para de um erro humano ou de mudanças nas ciências localizar e indicar os detentores dos direitos de médicas, nem os autores, nem a editora ou autor das fontes do material utilizado. No entanto, qualquer outra pessoa envolvida na preparação da se alguma omissão ocorreu, terão a maior publicação deste trabalho garantem que a satisfação de na primeira oportunidade reparar as totalidade da informação aqui contida seja exata ou falhas ocorridas. completa e não se responsabilizam por erros ou omissões ou por resultados obtidos do uso da A medicina é uma ciência em permanente informação. Aconselha-se aos leitores confirmá-la atualização científica. À medida que as novas com outras fontes. Por exemplo, e em particular, pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de conhecimento, modificações são necessárias nas cada fármaco que planejam administrar para modalidades terapêuticas e nos tratamentos certificar-se de que a informação contida neste livro farmacológicos. Os autores desta obra verificaram seja correta e não tenha produzido mudanças nas toda a informação com fontes confiáveis para doses sugeridas ou nas contra-indicações da sua assegurar-se de que esta é completa e de acordo administração. Esta recomendação tem especial com os padrões aceitos no momento da publicação. importância em relação a fármacos novos ou de No entanto, em vista da possibilidade pouco uso. Estimado leitor É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora. E quem não estiver inscrito no Programa de Atualização em Enfermagem (PROENF) não poderá realizar as avaliações, obter certificação e créditos. Associação Brasileira de Enfermagem - ABEn Nacional SGAN, Conjunto “B”. CEP: 70830-030 - Brasília, DF Tel (61) 3226-0653 E-mail:
[email protected] http://www.abennacional.org.br SISTEMA DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE CONTINUADA A DISTÂNCIA (SESCAD®) PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM/SAÚDE DO ADULTO (PROENF) Artmed/Panamericana Editora Ltda. Avenida Jerônimo de Ornelas, 670. Bairro Santana 90040-340 – Porto Alegre, RS – Brasil Fone (51) 3025-2550 – Fax (51) 3025-2555 E-mail:
[email protected] [email protected] http://www.semcad.com.br 93 PROENF SESCAD ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS GRACE TERESINHA MARCON DAL SASSO HELGA BRESCIANI LÚCIA MARCON SAYONARA DE FÁTIMA FARIA BARBOSA CAMILA ANTUNES Grace Teresinha Marcon Dal Sasso – Doutora em Informática em Saúde e Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Professora da UFSC. Enfa. de Emergência e Terapia Intensiva. Pesquisadora do CNPq. Vice-Coordenadora do Grupo de Estudos em Tecnologias, Informações e Informática em Saúde e Enfermagem (GIATE/NFR/UFSC) Helga Bresciani – Mestre em Enfermagem na Área de Concentração Filosofia, Saúde e Sociedade pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Professora da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI) CE Biguaçu. Enfa. de Terapia Intensiva da Secretaria Estadual de Saúde Lúcia Marcon – Mestre em Enfermagem na Área de Concentração Filosofia, Saúde e Sociedade pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Professora da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL) Palhoça. Enfa. de Terapia Intensiva da Secretária Estadual de Saúde Sayonara de Fátima Faria Barbosa – Doutora em Informática em Enfermagem pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Docente do Departamento de Enfermagem UFSC. Enfa. da área de Terapia Intensiva. Membro do GIATE/NFR/UFSC: Grupo de Pesquisa em Tecnologias, Informações e Informática em Saúde e Enfermagem Camila Antunes – Mestranda do programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Professora da Universidade para o Desenvolvimento do Alto Vale do Itajaí-Unidavi. Enfermeira de Emergência e Terapia Intensiva. Membro do Grupo de Pesquisa GIATE INTRODUÇÃO As áreas de urgência e emergência constituem-se em um componente essencial da assistên- cia à saúde. O aumento dos casos de acidentes e da violência tem causado um forte impacto sobre o Sistema Único de Saúde (SUS) e o conjunto da sociedade nos últimos anos. Na assistência, esse impacto pode ser medido diretamente pelo aumento dos gastos com internações hospitalares, pelo crescimento da taxa de mortalidade, pelas internações nas UTIs e pela alta taxa de permanência hospitalar destes pacientes. bem como possa contribuir para a implementação de ações sistematizadas na assistência de enferma- gem a estes pacientes. na perspectiva de contribuir para que você amplie sua capacidade de compreensão e análise frente aos contextos assistenciais do(a) enfermeiro(a). afogamento e intoxicações exógenas e endógenas Enfermagem na cetoacidose diabética. Ao final deste capítulo. no estado hiperglicêmico . ESQUEMA CONCEITUAL Distinção entre urgência e emergência Enfermagem nas emergências respiratórias Enfermagem nas emergências neurológicas Enfermagem Enfermagem nas emergências cardiovasculares nas urgências e emergências Enfermagem nas emergências gastrintestinais Enfermagem nas emergências de pacientes vítimas de queimaduras. espera-se que você possa: ■ sistematizar protocolos de avaliação e procedimentos de intervenção em enfermagem no âmbito da emergência e urgência. que poderão servir de estímulo para aprofundar os saberes diante de cada tema apresentado. Vamos trabalhar na perspectiva de indaga- ções.hiperosmolar e hipoglicemia . OBJETIVOS Este texto aborda os aspectos principais da assistência de enfermagem em situações de urgência e emergência. Os objetivos de auto-aprendizagem relacionados a este conteúdo visam. prover o leitor. ressaltamos a necessidade de aprofundamento dos temas trabalhados para dar maior sustentação à prática. Outra ferramenta utilizada serão as janelas de reflexão ao longo do texto. de informações sobre as condutas de avaliação e de intervenção. Durante o desen- volvimento do texto. Nosso objetivo é problematizar e pontuar os aspectos principais da assistência na área. 94 De modo algum. mediante perguntas provenientes da prática de enfermagem. em relação à enfer- magem nas urgências e emergências. oportunizando momentos de reflexão frente ao fazer diário. temos a pretensão de esgotar os conteúdos sobre a enfermagem nas urgên- ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS cias e emergências e. portanto. elaboramos cuidadosamente algumas questões relacionadas aos con- teúdos e que auxiliarão vocno processo de auto-aprendizagem. de forma a: • ter segurança e agilidade na tomada de decisões. • adaptar esses protocolos as situações concretas da prática em enfermagem. a cada situação que se apresente à sua frente. ■ segundo nível – o profissional necessita formação específica em enfermagem de emergência. Define-se urgência como “a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial à vida.048. tratamento médico imediato”. a Associação Americana de Enfermagem (ANA) estabeleceu os Padrões da Prática de Enfermagem em Emergência. elaboramos um diagrama de fluxo que estabelece as prioridades no processo decisório de atendimento ao paciente nas principais situações de urgência e emergência (Figura 1).2 Para tanto. o paciente necessitará sempre de atendimento imediato. no ambiente de emergência. de imediato. de 5 de Novembro de 2002. do Ministro de Estado da Saúde. tendo como referência padrões definidos. exigindo. cujo portador necessita de assistên- cia médica imediata”. Nesse sentido. Esse profissional deve estar preparado para o enfrentamento de intercorrências emergentes. A assistência de enfermagem. parece-nos mais importante focalizar as competências do enfermeiro na prática em emergência. capacidade para tomar decisões rápidas. Assim. pois em qualquer das situações definidas. define-se emergência como “a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem risco iminente de vida ou sofrimento intenso. portanto. 1 Em nosso entendimento. em 1983.1 classificando os enfermeiros de emergência em três níveis de competência: ■ primeiro nível – requer competência mínima para prestar atendimento ao paciente traumatizado. contínuas e livre de riscos adicio- nais de forma a se adaptar. . requer do enfermeiro tranqüilidade. diferenciar os dois termos parece desnecessário. ■ terceiro nível – o enfermeiro deve ser especialista em área bem delimitada e atuar no âmbito pré e intra-hospitalar. necessi- tando para isso conhecimento científico e competência clínica (experiência). seguras. agilidade. 95 DISTINÇÃO ENTRE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA PROENF SESCAD Uma dúvida que certamente deve estar incomodando você é qual a diferença entre urgência e emergência. De acordo com a Portaria No 2. apresentado na Figura 1. um amigo ou Alterações respiratórias? pessoa presente na cena. Alterações metabólicas: ausculta e palpação no cetoacidose diabética. responda: ■ Quem fornece as informações? ■ O que está acontecendo? ■ Quando começou o problema? ■ Onde é o problema? ■ Por que ele começou? O que pode estar associado? ■ Como ocorreu? ■ Qual é a gravidade? Evite danos maiores ao paciente. em seguida. Breathing (respiração) e Circulation (circulação) e. Assim. estabelecemos um conjunto de questões e situações que auxiliarão no processo de auto-aprendizagem da assistência de enfermagem ao paciente em situações de urgência e emergência. afogamento A (via aérea pérvia) Quais são as e intoxicações exógenas B (respiração) intervenções de e endógenas? C (circulação adequada) enfermagem? Figura 1 – Diagrama do processo decisório de atendimento ao paciente nas principais situações de urgência e emergência A partir do diagrama geral. • Sinais vitais (SV) completos Alterações neurológicas? e acurados na chegada e Alterações cardiovasculares? durante a permanência na emergência. . estado exame físico completo. 96 ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS Chegada do paciente à emergência Avalie o paciente: • Queixa principal: se o paciente não pode falar. atuar em situações de emer- gência e urgência exige rapidez e agilidade na tomada de decisão clínica quanto ao melhor cuidado que deve ser prestado ao paciente. Busque sempre a evidência científica para sua prática. Alterações gastrintestinais? • Observação rigorosa. busque informações com os familiares que o acompanham. focalize sempre a prioridade do atendimento.hiperosmolar e hipoglicemia? Qual ou quais são os Identifique risco de vida: comprometimentos? Queimaduras. hiperglicêmico. Proceda o ABC – Airway (via aérea). Como poderemos observar no decorrer dos conteúdos. ............. pela sua presença cons- tante ao lado do paciente......................................................... ( 1 ) Primeiro nível ( ) O enfermeiro deve ser especialista em área ( 2 ) Segundo nível bem delimitada e atuar no âmbito pré e intra- ( 3 ) Terceiro nível hospitalar................................................................. segundo padrões estabelecidos pela ANA............................ geralmente sendo o primeiro profissional a identificar e avaliar mudan- ças no quadro clínico decorrente de alterações respiratórias...................................................................................................................... Considerando os questionamentos que devem ser feitos ao paciente após a realiza- ção do ABC.............. ...... .................... .............................. ......................................................... Numere a segunda coluna de acordo com a primeira.............................................................................................. Mais importante do que tentar estabelecer a diferença entre urgência e emergência.................................. As questões que serão discutidas no que diz respeito à enfermagem nas emergências respirató- rias estão apresentadas no Quadro 1............. PROENF SESCAD é focalizar competências do enfermeiro na prática em emergência................................................. 2.......................................... .. as emergências respiratórias desenvolvem-se a partir de um evento inicial.................... comente a orientação “Evite danos maiores ao paciente.............. ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS RESPIRATÓRIAS O papel do enfermeiro................. relacionando os níveis de competência em que são classificados os enfermeiros de emergência........................................................ ( ) Requer competência mínima para prestar atendimento ao paciente traumatizado ( ) O profissional necessita formação específica em enfermagem de emergência.............. Busque sempre a evidência científica para sua prática”... ....... ......... 97 1.......................................................................................... Baseado em sua experiência.......................................................... à sua caracterização............................................ é fundamental..................... que é a IR........... quais as competências que você considera indispensáveis a um enfermei- ro que atua no atendimento imediato de pacientes em situações emergenciais? ... ............................... De modo geral.......................................................................................... nas emergências respiratórias.................................. Resposta no final do capítulo 3........................................................................... 6 . Gallo BM. para determinada demanda metabólica.* (hipoxemia) e/ou um déficit agudo na eliminação do gás carbônico levando os valores da PaCO2 para 60mmHg ou mais (hipercapnia). * Para saber mais: Verifique a importância da curva de dissociação de hemoglobina para compreender porque este valor é crítico.5 Pires MTB. 98 Quadro 1 ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS QUESTÕES QUANTO À ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS RESPIRATÓRIAS ■ O que significa insuficiência respiratória (IR) aguda? ■ Quais são as causas mais comuns que levam o paciente a desenvolver um quadro de IR? ■ Como se manifesta a IR aguda? ■ A IR aguda tem início súbito? ■ Como avaliar o paciente com alteração respiratória? Como se deve agir neste caso? ■ Como avaliar a oxigenação e o equilíbrio acidobásico? • Quais são os distúrbios acidobásicos que podem ser observados na emergência? • Como interpretar a gasometria? • Como pode ser feita a determinação da compensação do desequilíbrio acidobásico? • O que significa a compensação do desequilíbrio acidobásico? ■ Como assegurar a permeabilidade das vias aéreas? • Quais são os principais cuidados com o tubo endotraqueal? • Quais são as complicações mais comuns na intubação traqueal? ■ Quais as condições mais comumente encontradas no paciente com trauma torácico? • Qual é o significado de tórax instável? • O que é pneumotórax hipertensivo e como se manifesta? • Quais são as condutas de enfermagem ao paciente com drenagem de tórax? ■ O que é crise asmática e como se manifesta? • Quais são as medicações mais comumente utilizadas na crise asmática e suas implicações? O QUE SIGNIFICA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA? A insuficiência respiratória aguda (IRA) pode ser definida como a situação em que o sistema respiratório não consegue manter os valores da pressão arterial de oxigênio (PaO2) e/ou da pressão arterial de gás carbônico (PaCO2) dentro dos limi- tes da normalidade. há uma queda aguda na PaO2 sangüínea para valores iguais ou inferiores a 50mmHg.. Na IR aguda.3 A primeira condição é classificada como IR do tipo I (hipoxêmica) e a segunda IR do tipo II (hipercápnica). Consulte em Hudak CM. Starling SV.4 Knobel E. 99 QUAIS SÃO AS CAUSAS MAIS COMUNS QUE LEVAM O PACIENTE A PROENF SESCAD DESENVOLVER UM QUADRO DE INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA? Dentre as causas da IR do tipo I. ■ agressividade. ■ atelectasia. ■ deterioração da capacidade de julgamento. ■ obstrução das vias aéreas superiores. que não deve esperar ser considerado para que sejam tomadas medidas assistenciais. . tais como: ■ alterações do SNC. e geral- mente relacionados com as alterações dos gases sangüíneos. ■ incoordenação. ■ asma grave. há sinais comuns independentes da etiologia. ■ doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) agudizada. Já a IR do tipo II geralmente é causada por algumas condições. pacientes com IR se queixam de dispnéia e apresentam elevação das freqüên- cias respiratória e cardíaca. passam a surgir manifestações neurológicas. ela pode se manifestar de várias formas. Com o agravamento da hipoxemia. ■ alterações neuromusculares periféricas. ■ disfunção da parede torácica e pleura. Entretanto. ■ quase afogamento. ■ pneumotórax. Observe que a cianose é considerada um sinal tardio da IR.7 COMO SE MANIFESTA A INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA? Pela diversidade de causas e mecanismos envolvidos no desenvolvimento da IR. destacam-se: ■ pneumonia. Manifestações semelhantes às causadas pelo agravamento da hipoxemia podem ser causadas por elevações agudas do gás carbônico. ■ edema pulmonar. De modo geral. ■ embolia pulmonar. como: ■ diminuição da função cognitiva. A cianose apresenta-se a partir da elevação da concentração sangüínea da hemoglobina reduzida a valores superiores a 5g/dL. A hipercapnia crônica pode provocar até mesmo a morte do paciente. COMO AVALIAR O PACIENTE COM ALTERAÇÃO RESPIRATÓRIA? Para que a conduta de enfermagem seja realizada de modo rápido e eficiente. ■ sonolência. Um exemplo de tal condição é a DPOC avançada. ■ falta de concentração. ■ irritabilidade. retração dos músculos intercostais e uso dos músculos escalenos e esternocleidomastóideos. além dos a seguir relacionados: ■ cefaléia. ■ retardo no tempo de reação.100 Nas situações de casos em que há hipoxemia crônica. A INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA TEM INÍCIO SÚBITO? Nem sempre a manifestação de IR se dá de maneira abrupta. ■ distúrbios do sono. de acordo com a velocidade de instalação: ■ IR aguda – a rápida deterioração da função respiratória provoca manifestações clínicas mais intensas e. freqüentemente. esta avaliação consta dos seguintes critérios. mas também por manifestações sutis de alteração do quadro clínico. e as ma- nifestações clínicas podem ser mais sutis. ■ fadiga. é importante que o enfermeiro conheça os principais critérios de avaliação respiratória em unidade de emergência. A hipercapnia crônica pode desencadear sintomas semelhantes aos da hipoxemia crônica. ■ coma. incluindo elevação dos ombros. de modo a identificar evidências de obstrução de vias aéreas ou de insuficiência respiratória. analisados a partir de questionamentos realizados durante a inspeção: ■ o paciente apresenta dificuldade para respirar. alterações do equilíbrio acidobásico. sem alterações gasométricas do equilíbrio acidobásico. particularmente matinal. ■ IR crônica – as alterações das trocas gasosas se instalam de maneira progressiva. observe se há evidência de que o paciente está usando músculos acessórios quando respira. pode ser classificada em aguda e crônica. com uso de musculatura acessória? Se a expansão torácica é menor do que o normal (3 a 6cm). Desta forma. De modo sumário. . ■ apatia. os pacientes podem apresentar: ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS ■ sonolência. podendo também ser indicadores de disfunção neurológica. Áreas de tecido preenchidas com ar produzem sons ressonantes (timpânicos). além da inspeção. crepitação (que pode indi- car enfisema subcutâneo). a ausculta permite a verificação dos sons ventilatórios. e apenas lesões grandes ou processos patológicos (por exemplo. A maioria dos casos de parada cardíaca se dá secundariamente à parada respiratória. Na palpação. a ser tratado ainda neste capítulo. derrames pleurais com mais de 500mL) podem ser determinados por esta técnica. uso de musculatura ventilatória. usando-se. Com a percussão.asp?cat=4 8 ou http:// www.3* * Para saber mais: Para aprender a melhor identificar os diferentes sons. que indicam como o ar circula nas vias aéreas. normais e adventícios. tórax instável. podem ser verificados temperatura e turgor da pele.asp?mnu=7®id=29 Como se deve agir em caso de insuficiência respiratória? Se o paciente estiver com insuficiência respiratória aguda. que são normais sobre o tecido pulmonar sadio. brônquico. posição traqueal (que pode indicar atelectasia. Áreas de tecido hiperinflado produzem sons hiperressonantes. expansão torácica. pneumotórax. Os sons normais são de quatro tipos: som traqueal. sudoréica ou cianótica? ■ o tórax do paciente expande-se simetricamente? ■ existe alteração na freqüência e/ou ritmo respiratórios? A freqüência. ritmo e qualidade das respirações são pontos-chave da função respirató- ria.br/estetoscopio_virtual. visite o “Estetoscópio virtual” em http://www.medstudents. a palpação. as manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP). broncovesicular e vesicular. Os sons adventícios ou nor- mais podem ser contínuos. qualidade das vibrações pulmonares. Entretanto. dentre outros). a percussão e a ausculta. pneumo ou hemotórax). ventilação e circulação) e. caso seja identificada ausência de batimentos cardíacos. 101 o paciente tem diminuição do nível de consciência ou está confuso.com. movimento ventilatório (cuja assimetria pode indicar atelectasia.3 . Os sons ventilatórios podem ser normais ou anormais. Finalmente. ansioso ou agitado? PROENF SESCAD ■ ■ o paciente muda a sua posição para respirar mais facilmente? ■ a pele do paciente está pálida. Ver ABC da RCP na seção de emergências cardiovasculares.br/downloads/default. podem ser interpretadas as vibrações audíveis resultantes a partir da identifi- cação das diferentes densidades.doutorbusca. Uma avaliação respiratória completa é realizada. imediatamente realize o ABC (via aérea. a informação obtida pela percussão é limitada.com. como os roncos e sibilos (presentes na asma) ou descontínuos (estertores finos ou bolhosos). . Na acidose respiratória crônica (como ocorre com o paciente com DBPOC*).* A gasometria arterial reflete a oxigenação. Por outro lado. cujo valor normal varia de 93 a 99%. trauma de tronco cerebral). provocando uma diminuição no pH abaixo de 7.45. devido a um nível elevado de bicarbonato.cgi?folder=gases.com/cursos/cursos/acbas/acbas. ■ o HCO3+ – representa a concentração de bicarbonato de sódio no sangue. Condições que afetam o funcionamento dos pulmões e podem provocar acidose respiratória incluem: ■ depressão do centro respiratório (sedação. pneumotórax. Se os íons H+ elevam-se. uma diminuição de íons H+ resulta em um pH elevado e em alcalemia. cujo valor normal é de 80 a 100mmHg ao nível do mar. e o estado acidobásico. mas um pH normal. Os valores da gasometria arterial que refletem a ventilação e o equilíbrio acidobásico incluem: ■ o pH – logaritmo negativo da concentração de íons H+. enfisema. resultando em acidemia. ■ distúrbios na troca gasosa (pneumonia.102 COMO AVALIAR A OXIGENAÇÃO E O EQUILÍBRIO ACIDOBÁSICO? ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS A habilidade em rapidamente interpretar o resultado dos gases do sangue arterial (gasometria arterial) é uma ferramenta importante na unidade de emergência. consultar em http://perfline. o pH está baixo.3 *Para saber mais: Você pode aprofundar a leitura sobre como avaliar a oxigenação no site http://perfline. edema pulmonar ou embolia pulmonar. e seu valor normal varia entre 35 a 45mmHg. o pH cai. A sua faixa de normalidade vai de 22 a 26mEq/L.35. a adequação das trocas gasosa nos pulmões. Os valores da gasometria arterial que refletem a oxigenação incluem: ■ a pressão parcial de oxigênio no plasma arterial (PaO2). Um valor inferior a 35mmHg indica alcalose respiratória. ■ problemas com o movimento da caixa torácica (paralisia da musculatura respiratória.35 a 7. Uma PaCO2 superior a 45mmHg indica acidose respiratória. O pH normal varia de 7. ■ a PaCO2 – pressão parcial de CO2 dissolvida no plasma arterial.10 Sobre o equilíbrio acidobásico. tórax instável.com/emc/ journal. Em um paciente com acidose respiratória aguda. que se refere à quantidade de oxigênio ligado à hemoglobina. Os gases sangüíneos devem ser interpretados conjuntamente com a história clínica do paciente e o exame físico. há níveis elevados de PaCO2.htm11 Quais são os distúrbios acidobásicos que posso observar na emergência? A acidose respiratória ocorre quando o sistema respiratório falha em eliminar o CO2 tão rapida- mente quanto é produzido. ■ a saturação de O2 (SaO2). tem-se os seguinte passos: ■ Avaliar a oxigenação – a oxigenação é analisada. alcalemia. Por outro lado. a compensação. avalie o pH. Se for maior do que 26.35. Em seguida. A acidose metabólica ocorre por acúmulo de ácidos metabólicos ou perda de base.6 Como interpretar a gasometria? Os gases do sangue arterial devem ser interpretados sistematicamente. 103 A alcalose respiratória ocorre quando o sistema respiratório elimina o CO2 mais rapidamente do PROENF SESCAD que este é produzido. Starling SV. que é um padrão respiratório para eliminar o CO2. Primeiramente.. Se a PaO2 está abaixo do valor normal. Se este estiver inferior a 7. • se o bicarbonato estiver menor do que 22. o distúrbio primário é uma alcalose. em uma tentativa de normalizar o pH.35.45. Geralmente um dos distúrbios é considerado primário. O Quadro 2 apresenta os passos para a interpretação gasométrica.3 *Para saber mais: Aprofunde o conhecimento sobre as peculiaridades do paciente portador de DBPOC em Hudak CM. enquanto o outro é chamado compensatório. devido à rápida intervenção do sistema respiratório para compensar as anormalidades do pH. o distúrbio primário é acidose. Por último. Podem ocorrer dois distúrbios simultaneamente. associando-o ao componente que está alterado. ■ Determinar o distúrbio acidobásico – a gasometria geralmente pode refletir apenas um distúrbio: • se a PaCO2 estiver menor do que 35. avaliando-se a PaO2 e a SaO2. Quadro 2 PASSOS PARA A INTERPRETAÇÃO GASOMÉTRICA De modo simplificado.4. indica acidose metabólica.35. acidose respiratória. A alcalose metabólica ocorre quando o pH está superior a 7. a PaCO2 está normal e a [HCO3-] está diminuída (< 22 mEq/L). Na maioria das vezes. significa alcalose metabólica. Para determinar a causa primária do desequilíbrio acidobásico. Depois disso. indica alcalose respiratória e se maior que 45. . ocorre a respiração de Kussmaul. é identificado o dis- túrbio primário. pois tenta restaurar o equilíbrio acidobásico.4 Knobel E. ■ Avaliar o estado acidobásico – avaliar os seguintes indicadores individualmente: • se o pH estiver menor do que 7. avalia-se a oxigenação. indica acidemia • se estiver maior do que 7. Ocorre quando o pH está inferior a 7. Gallo BM. se o pH é superior a 7. é verificado o estado acidobásico.5 Pires MTB.4. se esta existir. existe hipoxemia. a PaCO2 está normal ou ligeira- mente elevado e a [HCO3-] está elevada ( > 22 mEq/L). como em quadros de ansiedade. ..... um ou mais sistemas-tampão são ativados para revertê-la........................ Por outro lado.... COMO É FEITA A DETERMINAÇÃO DA COMPENSAÇÃO D DESEQUILÍBRIO ACIDOBÁSICO? Se há alguma anormalidade no equilíbrio acidobásico....... Há três estágios de compensação do desequilíbrio acidobásico: ■ ausente – pH anormal com a PaCO2 ou [HCO3-]anormal e o outro componente normal....................... Preencha o quadro a seguir..... devido à hipoventilação..... ..................................... O que significa a compensação do desequilíbrio acidobásico? A compensação do desequilíbrio acidobásico é usada para descrever os mecanismos corporais para a restauração do pH normal.. 4................... os sinais que podem ser observados........... Procedimento Sinais observados Inspeção Palpação Percussão Ausculta ............................ indicando............................... ...................................... e acidose lática......... em que ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS pode ocorrer acidose respiratória e metabólica (acidose mista).. se um paciente está em acidose metabólica (pH baixo..................................... HCO3 baixo). Por exemplo................................................................................................... ... produzindo um pH normal................... refletindo a tentativa do organismo em compensar o distúrbio................. ■ parcial – pH anormal.. ■ completa – [HCO3-] e PaCO2 estão em proporção.... porém os valo- res da [HCO3-] e PaCO2 estão anormais.......104 Um exemplo de dois distúrbios simultâneos ocorre durante a parada cardíaca................................ os rins irão responder.... quando confrontado com estados de acidose ou alcalose....... se o paciente tem acidose respiratória (pH baixo e PaCO2 alta).................. retendo mais HCO3 e excretando íons H+ (alcalose metabólica).. ao lado de cada procedimento de uma avali- ação respiratória completa.............. com a PaCO2 ou [HCO3-] anormal e o outro componente também anor- mal......................... ... Diferencie IR aguda de IR crônica.................................... 5........................ os pulmões irão res- ponder eliminando mais CO2 (alcalose respiratória).................................. o que se dá a partir da extração manual de eventual corpo estranho ou da aspiração de secreções ou sangue – muito comum nos casos de traumatismo. PaCO2 29mmHg. 105 PROENF SESCAD 6. B) Acidose metabólica parcialmente compensada. Verifique conteúdo de RCP na seção sobre emergências cardiovasculares a ser tratado neste capítulo. Resposta ao final do capítulo 7. . C) Acidose metabólica completamente compensada. Se você não visualiza a causa da obstrução da via aérea. D) A gasometria não apresenta alterações. l. Elabore um esquema com os procedimentos de avaliação da oxigenação e o equilí- brio acidobásico na enfermagem em emergências respiratórias. Com base nestes valores é possível afirmar que o paciente apresenta qual distúrbio acidobásico? A) Acidose metabólica não compensada. A ação primeira para assegurar o controle de vias aéreas é proceder sua desobstrução. não tente eliminá-la manual- mente. bicarbonato 20 mmol/L. Você está na unidade de emergência e recebe um paciente com o seguinte resultado de gasometria arterial: pH 7. COMO ASSEGURAR A PERMEABILIDADE DAS VIAS AÉREAS? A obstrução de vias aéreas é uma das intercorrências mais comuns na emergência e pode se dar pela presença de corpo estranho ou por trauma. Assegurar a permeabilidade das vias aéreas é maior prioridade no tratamento das con- dições de emergência respiratória.36. ainda. A desobstrução manual das vias aéreas é o primeiro passo. e com manobras que visam a mover anteriormente a mandíbula. ■ observação da expansão torácica (simetria). deve-se dar atenção aos pacientes vítimas de trauma. A intubação nasotraqueal é usada nos casos de fratura de mandíbula ou trauma de cavidade oral ou face. mantendo o alinhamento cervical e efetuando manobras de tração madibular. com uma pressão entre 20 a 25mmHg.13 observando se há vazamentos de ar. mantendo-o firme. afastando a língua da hipofaringe. de modo a facilitar o trajeto e a diminuir a possibilidade de o paciente aspirar para as vias aéreas inferiores sangue e/ou secreções. sendo contra-indicada nos casos de fratura nasal ou fratura de base de crânio. A aspiração é outro procedimento para a manutenção da permeabilidade das vias aéreas. Pode ser realizada por via nasal ou oral. Vale lembrar que pacientes com indicação de intubação endotraqueal devem ser aspirados antes do início do procedimento.12 Quais são os principais cuidados com o tubo endotraqueal? Dentre os cuidados posteriores à inserção do tubo endotraqueal. A intubação traqueal refere-se à instalação de uma via aérea artificial que visa a man- ter as vias aéreas superiores desobstruídas.106 Vale lembrar que. Na desobstrução manual das vias aéreas. para pacientes que necessitem de suporte ventilatório mecânico. sendo esta usada mais freqüentemente por ser mais fácil.* *Para saber mais: Verifique o material necessário para intubação em Knobel E. com problemas graves de oxigenação que necessita de altas concen- trações de oxigênio e. ■ realização de RX de tórax. A intubação traqueal está indicada para os pacientes que estão incapacitados de pro- teger a via aérea. é sempre im- ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS portante pensar na possibilidade de lesão cervical. destacam-se: ■ certificação da localização do tubo através da ausculta pulmonar. quan- do não for observada a presença de corpos estranhos ou se a via aérea estiver obstruída por sangue ou secreções. principalmente quando a necessidade de inter- venção se dá nas condições de insuficiência respiratória secundária ao trauma. e é feita após uma rápida inspeção da orofaringe. ■ manutenção do balonete do tubo cheio. . facilitar a aspiração de secreções e pro- mover a oxigenação e a ventilação. independentemente da abordagem de controle das vias aéreas. Com isso. taquicardia e hipotensão. como o pneumotórax. sudorese. Dentre essas complicações.14 Quais são as complicações mais comuns na intubação traqueal? Por ser um procedimento invasivo e freqüentemente realizado sob situações extremas. na altura da comissura labial. durante a inspiração.14 Qual é o significado de tórax instável? O tórax instável é uma condição em que duas ou mais costelas adjacentes são fraturadas em pelo menos dois lugares.13. 107 De modo a mais facilmente identificar possível intubação seletiva. podem ocor- rer complicações secundárias à intubação. é indicado registrar a altura em PROENF SESCAD centímetros do tubo. o hemotórax e o tórax instável. queda sobre objetos. dentre outros). com hemorragia. o segmento instável perde o suporte ósseo e a fixação à caixa torácica. Geralmente resulta de um fenômeno valvular de via única.14 QUAIS AS CONDIÇÕES MAIS COMUMENTE ENCONTRADAS NO PACIENTE COM TRAUMA TORÁCICO? O trauma torácico engloba as várias lesões que atingem a caixa torácica e suas estruturas inter- nas. . com hipoxemia. tornan- do-se flutuante.13. o segmento flutuante se move para dentro. As manifestações mais comuns incluem súbita deterioração com taquidispnéia. Observa-se também desvio contralateral da traquéia. podem ser destacadas: ■ trauma de vias aéreas.12.13. O trauma torácico pode ser penetrante (provocado por lesão direta. levando a condições. provocando a chama- da respiração paradoxal. Ou seja. enquanto na inspiração o tórax se expande. ferimentos por arma de fogo ou arma branca.14 O que é pneumotórax hipertensivo e como se manifesta? O pneumotórax hipertensivo ocorre quando a pressão pleural é muito maior que a pressão atmos- férica na expiração e freqüentemente. passa a se mover em direção oposta ao restante do tórax durante a inspiração e expiração. expandindo-se quando o tórax retrai-se na expiração.12.13. ■ quebra de dentes.12. A presença de murmúrio vesicular bilateral e a ausência de ruído aéreo no epigástrio também são indicativos da posição adequada do tubo traqueal. sendo diretamente responsáveis por 25% das mortes ocorridas por trauma e estas ocorrem entre 30 minutos a três horas após a chegada do paciente ao serviço de emergência. ■ intubação esofágica ou de brônquio-fonte direito. Nessa condição.12. ■ vômito que leva à aspiração. é necessário o registro das características e do volume de drenagem.14 Quais são as condutas de enfermagem ao paciente com drenagem de tórax? A drenagem torácica tem como principal objetivo permitir a reexpansão pulmonar. de modo a garantir seu efetivo funcionamento. fenoteral. é feita descompressão com a inserção no espaço pleural de uma agulha de grosso calibre.12.14 Quais são as medicações mais comumente utilizadas na crise asmática e suas implicações? Dentre as medicações utilizadas na crise asmática. Pode ocorrer o surgimento de enfisema subcutâneo ao redor de inserção do dreno. sibilância. Há condições em que pode existir aumento do sangramento ou desenvolvimento de processo infeccioso.14 O QUE É CRISE ASMÁTICA E COMO SE MANIFESTA? A crise asmática é um episódio de exacerbação aguda da inflamação da mucosa da via aérea. Por con- seguinte. prednisona ou prednisolona). acompanhado de hipoxemia.5cm. através da eliminação do ar. e na inexistência de material ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS para drenagem torácica prontamente disponível. terbutalina). com controle periódico do volume verificado. predominantemente noturna e matutina.108 O pneumotórax hipertensivo é uma situação de emergência extrema. que estão relacionados freqüentemente com a dose e com o modo de administração. é necessário que a extremidade esteja submersa na solução.13.12. ■ corticosteróides sistêmicos (hidrocortisona. manifestando-se por tosse. desconforto res- piratório. dispnéia e. fadiga respiratória ou alteração do nível de consciência. para não provocar aumento do esforço ventilatório do paciente. às vezes. ■ aminofilina (opção secundária de broncodilatador para alívio imediato dos sintomas da asma). é preciso que o nível de solução colo- cada no frasco seja registrado.15 A administração destas medicações pode trazer algumas conseqüências. sangue ou fluido eventualmente presentes no espaço pleural. mas em uma profundidade que não seja superior a 2. . Para acompanhar a persistência ou parada da drenagem.13. é importante assegurar que o circuito permaneça livre de obs- truções ou dobras no sistema. Todos os agonistas β-adrenérgicos podem ocasionar efeitos colaterais. destacam-se: ■ os broncodilatadores β2-agonistas (salbutamol. Pela necessidade de manter um selo de água. com broncoespasmo de instalação súbita. pois pode levar à formação de pneumotórax hipertensivo. que é observado pela flutuação do nível de líquido no frasco de drenagem ou aumento do volume. que deve ser comunicado.13. Na drenagem torácica.12. ■ sedação. os β2-agonistas têm sido empregados por via endovenosa ou subcutânea. ■ fadiga. Aminofilina Deve ser administrada lentamente ou preferencialmente em infusão contínua. ■ úlcera péptica. Em doses elevadas. ■ ansiedade. tais como: ■ náusea. ■ vômitos. Para saber mais: Aprofunde a leitura do III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma. ■ arritmias. β2-agonistas resultam em menos taquicardia e tremor. ■ taquicardia. ■ tremores. 2002. Esse medicamento pode produzir efeitos. ■ náuseas. ■ cefaléia. Em situações mais críticas. ■ hipertensão.16 . ■ hipopotassemia. disponível em J Pneumol. Corticosteróides Efeitos adversos são raros quando se utiliza o medicamento por curtos períodos.16 Os efeitos colaterais são incomuns e incluem: ■ cefaléia. podem contribuir para hipopotassemia. Raramente desencadeiam arritmias graves. ■ hipotensão. em geral discreta.28 (Supl 1). e incluem: ■ hiperglicemia. ■ convulsões. ■ retenção de líquidos. Quadro 3 INDICAÇÕES E EFEITOS COLATERAIS DOS PRINCIPAIS FÁRMACOS UTILIZADOS NA CRISE ASMÁTICA Tipo de fármaco Indicações de administração e efeitos colaterais β2-agonistas Quando administrados por via inalatória. ■ vômito. 109 No Quadro 3. ■ hipoxemia. listam-se as indicações de administração e efeitos colaterais dos principais fármacos PROENF SESCAD utilizados na crise asmática. ■ síndrome de Cushing. .............................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................ Em sua prática diária de enfermagem......................................................................................................... ...................................................... Resuma as indicações quanto às intervenções de enfermagem para a manutenção da permeabilidade das vias respiratórias.................................................................................. ......................................................................................................................................... Indique a interpretação dos dados obtidos nesta avaliação: A) pO2 abaixo do valor normal – ............................................ ............ ............ B) pCO2 maior do que 35 – ...................... ............................... G) bicarbonato maior do que 26 – ........................................................................................................................ ..................................................................................................................................................... D) pH menor do que 7................................ C) pCO2 maior do que 45 – .............................. ........................................................................................45 – ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. 11.................... Resposta ao final do capítulo 9..................................................................................................................................................................................................... ........................................ Na interpretação dos gases do sangue arterial primeiramente......................................................................................................... como você identifica que o tubo endotraqueal permanece no local adequado? .... F) bicarbonato menor do que 22 – .......................................................................................... .............................................................. avalia-se a oxigenação e verifica-se o estado acidobásico............................................................... 10......................................................................................... Elabore um esquema com as intervenções de enfermagem ao paciente com drena- gem de tórax................................ E) pH maior do que 7...... ........... ...............................................................................35 – ....................................................................................110 ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS 8................................................ ..... ........................................................................... ..................... Quadro 4 QUESTÕES QUANTO À ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS NEUROLÓGICAS ■ O que compreende uma avaliação neurológica em situações de urgência e emergências? ■ O que leva o indivíduo a um quadro de coma? • Quais os parâmetros que devem ser utilizados em uma avaliação inicial no paciente em estado de coma? ■ Quais os sinais clínicos apresentados pelo paciente com ruptura de aneurisma cerebral? • Quais são os fatores de risco que levam o paciente a apresentar vasoespasmo? • Quais são os sinais clínicos que sugerem vasoespasmo em um paciente com HSA? • Quais as intervenções clínicas e cirúrgicas do tratamento do aneurisma cerebral roto? ■ Quais os sintomas mais comuns em um acidente vascular cerebral? • Que medidas devem ser adotadas para manter a perfusão arterial cerebral no AVC? • Que é convulsão e quais os danos que pode acarretar ao sistema nervoso central (SNC)? • Quais os sinais clínicos característicos de uma meningite? ■ Quais as categorias que definem a intensidade do traumatismo cranioencefálico (TCE) com base na escala de coma de Glasgow (ECG)? • Quais os sinais clínicos e neurológicos que caracterizam os agravos causados pelo TCE? • Quais são as principais intervenções de enfermagem no atendimento ao paciente com TCE grave? ■ Quais as intervenções de enfermagem ao paciente com traumatismo raquimedular alto na fase aguda ? • Por que ocorre choque medular? • Uma lesão da medula em nível cervical pode levar a uma insuficiência respiratória aguda (IRA)? • Quais são os sinais clínicos comumente encontrados nos pacientes com tétano? Quais são as complicações? ■ Que condutas devem ser tomadas para a melhoria do quadro do paciente? ....................................................................................................... .................................. ................................................................................................................................................................................................ com a finalidade de reduzir a ocorrência de seqüelas ou a morte dos indivíduos com esses eventos........................................................................ B) corticosteróides – .......................... ......................................................................................... ........................................................................ comumente observadas nos agravos do sistema nervoso........................................................................................................................................................... ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS NEUROLÓGICAS A atuação da enfermagem nas urgências e emergências neurológicas deve estar voltada para a detecção de alterações neurológicas e hemodinâmicas.......................... As questões que serão discutidas no que diz respeito à enfermagem nas emergências neurológi- cas estão apresentadas no Quadro 4....................... Quais as indicações de administração dos seguintes fármacos de maneira a se PROENF SESCAD prevenir efeitos colaterais em casos de crise asmática: A) β2-agonistas – ................................................... 111 12.................... ................................... C) aminofilina – ................................ ..................................................................................................................................................................................................................................................................................... Portanto. Os ramos estendem-se para o córtex. Série A. A estimulação do córtex pelo SAR parece ser a principal base fisiológica para a consciência. ■ pupilas. bem como diminuir ou evitar ao máximo as le- sões secundárias. Após a avaliação neurológica. deve haver a avaliação laboratorial para auxiliar o tratamento inicial.15 Consulte também o protocolo de sua instituição. a respiração altera e piora o quadro devido à hipóxia ou à hipercapnia que podem ocorrer).6 *Para saber mais: Ver também algoritmo referente ao exame neurológico do paciente em coma no Protocolo da Unida- de de Emergência. ■ grau de coma. como complemento.4 Quais os parâmetros que devem ser utilizados em uma avaliação inicial no paciente em estado de coma? Os parâmetros que devem ser utilizados em uma avaliação inicial no paciente em estado de coma* são quatro: ■ respiração. o alerta e a atenção a vários estímulos ambientais. essa avaliação busca detectar precocemente sinais de alerta que estão relacionados ao mau prognóstico como: ■ alteração das pupilas.7 O SAR é um sistema de fibras ascendente que se origina no mesencéfalo e tálamo.Ministério da Saúde. como a alteração da respiração (já que dependendo do local da lesão. Normas e Manuais Técnicos. O QUE LEVA O INDIVÍDUO A UM QUADRO DE COMA? O coma pode ser produzido pela disfunção cerebral hemisférica bilateral ou lesão do sistema de ativação reticular (SAR). com a finali- dade de evitar progressão das lesões primárias. ■ alteração dos movimentos oculares e sinais vitais. ■ movimentos oculares. ■ atividades motoras. 2002.112 O QUE COMPREENDE UMA AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIAS? Uma avaliação neurológica inicial requer conhecimento e habilidade do profissional. ■ déficit motor.17 . Estas lesões podem ter causas estruturais e/ou metabólicas. ■ disfunção dos nervos cranianos. redonda. Quando o sangue extravasado atinge o espaço subaracnóide.7. da parede arterial que se desenvolve devido a fraqueza dessa parede.5 Quais são os fatores de risco que levam o paciente a apresentar vasoespasmo? Vasoespasmo é o estreitamento vascular. ocorre irritação do tronco encefálico. 113 QUAIS OS SINAIS CLÍNICOS APRESENTADOS PELO PROENF SESCAD PACIENTE COM RUPTURA DE ANEURISMA CEREBRAL? O aneurisma cerebral é uma dilatação sacular. ■ comprometimento motor (que poderá ser uma hemiparesia ou hemiplegia). O ressangramento é a principal causa de morte em pacientes com história de ruptura. ■ vômitos. como desidratação.18 A gravidade do quadro inicial aumenta as possibilidades de o paciente com HSA apresentar vasoespasmo. podendo ser de natureza funcional ou anatômica. secundário à hemorra- gia subaracnóide (HSA). Outra complicação é o desenvolvimento de hidrocefalia. O índice de mortalidade é eleva- do: 20 a 40% das vítimas morrem no momento do sangramento inicial. além da alteração histopatológica bem característica. hipovolemia e hiponatremia. fotofobia e borramento visual. febre. por exemplo. envolvendo uma série de mediadores infla- matórios e não-inflamatórios. É a maior causa de morbidade e mortalidade em pacientes com HSA. como. arritmias cardíacas e hipertensão arterial.4. acompanhada de diminuição do nível de consciência. irritabilidade. Assim como outras alterações estão associadas a este quadro. A etiopatogenia do vasoespasmo é complexa. provocando alterações no sistema nervoso autônomo.18 . Outros sinais indicativos de aneurisma cerebral também encontrados durante o exa- me clínico são rigidez de nuca. A quantidade de sangue nas cisternas provavelmente pode ser o principal indicativo para o desenvolvimento de espasmo. que ocorrem devido à elevação da pressão intracraniana: ■ cefaléia intensa (explosiva). A preocupação em casos de aneurisma cerebral é quanto ao aumento da dilatação sacular a ponto de romper-se ou exercer uma pressão sobre estrutura encefálica circundantes. difuso ou localizado. o paciente apresenta os seguintes sinais.4 Geralmente. ■ distúrbios dos sinais vitais. ■ diplopia.18 o acidente vascular (AVC) isquêmico ocorre por obstrução do vaso devido a um trombo ou êmbolo. Além disso.7. ela é rara enquanto. Pode ser transitório e classificado como ataque isquêmico transitório (AIT). isto é. é geralmente intensa e de inicio abrupto. nos AVCs hemorrágicos.18 Quais as intervenções clínicas e cirúrgicas do tratamento do aneurisma cerebral roto? Entre as intervenções clínicas e cirúrgicas do tratamento do aneurisma cerebral roto está a repo- sição volêmica para a manutenção dos índices pressórico. Os sintomas mais comuns em um AVC são: ■ hemiparesia contralateral à lesão. é preciso terapêutica com o antagonista do cálcio como profilaxia e tratamento do vasoespasmo.114 Quais são os sinais clínicos que sugerem ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS vasoespasmo em um paciente com HSA? O vasoespasmo pode ser clinicamente diagnosticado quando o paciente apresenta: ■ diminuição do nível de consciência. Um evento encontrado que distingue os dois tipos de AVCs é a cefaléia. ■ novo déficit motor que não pode ser explicado por causas como hidrocefalia. a intubação orotraqueal é funda- mental para diminuir os agravos do quadro. Já o AVC hemorrágico ocorre por ruptura do vaso. . alterações sistêmicas secundárias ao sangramento cerebral como edema pulmonar e hipoxemia. sendo as hemorragias intraparenquimatosas duas vezes mais freqüentes do que as hemorragias subaracnóideas. Nos AVCs isquêmicos. escore na escala de coma de Glasgow menor do que 10. O tratamento cirúrgico será determinado pela gravidade do quadro – poderá ser uma derivação ventricular externa (DVE) nos casos de hidrocefalia aguda. ■ tonteira. ■ vertigem brusca. clipagem de aneurisma e tratamento endovascular. realizada a fim de obter uma pressão de perfusão cerebral superior a 70mmHg. Quando o paciente apresentar uma diminuição significativa do nível de consciência. drenagem de hematoma. ressangramento ou distúrbios metabólicos.7 QUAIS OS SINTOMAS MAIS COMUNS EM UM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL? Segundo Knobel. ■ amaurose fugaz. ■ desequilíbrio. .... Resuma as informações importantes acerca da avaliação neurológica em situações de urgência e emergências..................... Outro fator importante é a concentração do CO2 no sangue arterial para a manutenção do fluxo cerebral............... como trombose de seios ou veias corticais................. Nos casos de AVC isquêmico........... 115 Em um ataque isquêmico transitório (AIT). sendo que na maioria das PROENF SESCAD vezes em um período inferior a uma hora. evitando seqüelas graves ou a morte.... Durante a fase aguda no AVC é comum ocorrer um aumento da pressão arterial (PA).................................................. ........................................................... .................. ... sendo que geralmente em menor grau nos AVC isquêmicos........ ................................................. A hiperten- são intracraniana pode ser conseqüência de várias doenças que afetam o encéfalo... Como avaliar um indivíduo em estado de coma? .. com o intuito de fazer descompressão da fossa posterior....... o déficit regride em 24 horas.............. pois a elevação do mesmo produz uma vasodilatação que compromete o fluxo sangüíneo arterial devido ao aumento da pressão intracraniana (PIC)......................................................................... podendo levar à hipertensão................................................................................ é primordial a utilização de anticoagulantes......................................................................... Hipertensão intracraniana é o aumento da pressão no interior do crânio.................................................19 Que medidas devem ser adotadas para manter a perfusão arterial cerebral no AVC? A manutenção dos índices pressóricos relativamente elevados demonstra ser benéfica em relação ao risco de se instituir terapêuticas que produzam hipotensão arterial....... ...................................................................................................................................................................................... tóxicas..................... ........................................................................ ................... exigindo interven- ção cirúrgica rápida..........................18 Os desequilíbrios hidroeletrolíticos também devem ser corrigidos para evitar a hemoconcentração............................... vários medicamentos uso ou retira- do de corticóide................................................................................................................ ........................................... Atentar para a sintomatologia do AIT é particularmente importante devido ao risco de compressão do tronco cerebral em um AVC hemorrágico neste local................................................................................................ 14...........................5 13......................................... ............... 18.................................... B) desidratação...... Por que é importante atentar para a sintomatologia do AIT? ................................................................................................................................................................ São fatores de risco de venoespasmo......... ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................ ........................................................................................................................... ................ .............................................................................................................................................116 ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS 15........................................... EXCETO: A) hipervolemia............ mencionando que fator clínico os distingue.......................... Caracterize AVC isquêmico e AVC hemorrágico. Resposta no final do capítulo 16............................... Elabore um esquema com os sinais clínicos e indicações de intervenção em enfer- magem em casos de aneurisma cerebral 17............................................................................................ ............................. .............................................................................................................................................................................................................................................................. 19............ ....... ............. .... ..................................................................................................................................................................... D) hiponatremia.................................................................................................................................................................................................................. Que procedimentos são importantes na intervenção em enfermagem em caso de AVC? ................... C) quantidade de sangue nas cisternas................................................................................. concentração de CO 2 elevada. desequilíbrio hidroeletrolítico. . parcial ou generalizada. a descarga é bilateral e difusa. As convulsões* podem ser desencadeadas por causas estruturais ou metabólicas. Seu prolongamento pode desencadear complicações sistêmicas como edema pulmonar. levando a uma crise generalizada. concentração de CO 2 elevada.4 *Para saber mais: Ver Protocolo de Estado de Mal Epiléptico da Série A. desequilíbrio hidroeletrolítico corrigido. Já nas crises generalizadas. fenômenos sensoriais ou com- portamentos inadequados. Porém. Marque a alternativa correspondente às medidas que devem ser adotadas para manter a perfusão arterial cerebral no acidente vascular cerebral (AVC). arritmias cardíacas. Ministério da Saúde. C) Pressão arterial elevada. B) Pressão arterial baixa. 117 PROENF SESCAD 20. Sua manifes- tação está relacionada a sua classificação. concentração de CO 2 baixa. D) Pressão arterial elevada. 2002. isto é. uma lesão focal de uma parte do hemisfé- rio pode ativar todo o córtex cerebral de uma forma rápida. cuja causa é a des- carga anormal de neurônios cerebrais que levam o indivíduo a ter ataques súbitos e rápidos de alteração de consciência. A) Pressão arterial elevada. atividade motora. a descarga ocorre em determinada área do córtex cerebral. Resposta ao final do capítulo O QUE É CONVULSÃO E QUAIS OS DANOS QUE PODE ACARRETAR AO SISTEMA NERVOSO CENTRAL? Convulsão é um evento paroxístico recorrente da função cerebral. hipotermia e colapso cardiovascular. Normas e Manuais Técnicos. desequilíbrio hidroeletrolítico corrigido. pneumonia aspirativa. Nas crises parciais. Os danos cerebrais permanentes causados por uma crise convulsiva estão relacionados ao tempo de duração da crise. desequilíbrio hidroeletrolítico corrigido. concentração de CO 2 baixa. déficit motor contralateral e dilatação pupilar. Cada um desses agravos é caracterizado por sinais clínicos e neurológicos específicos. ■ vômitos. até o aparecimento dos sinais de localização. em torno de 20%. *Para saber mais: Consulte sobre risco relativo de lesão intracraniana no Protocolo da Unidade de Emergência. O hematoma extradural temporal pode evoluir com períodos de lucidez. ■ moderada – de 9-12. há três categorias que definem a intensidade do traumatismo cranioencefálico (TCE). . A rapidez da evolução clínica desfavorável de 24 a 48 horas é uma característica importante. ■ diminuição do nível de consciência (sonolência). ■ náuseas. subdural ou intraparenquimatoso. Normas e Manuais Técnicos. assim como elevação da PIC. ■ cefaléia. Série A.15 A punção do liquor é indicada em pacientes com sintomas de meningite. ■ leve – de 13-15. pois este procedimento é de grande valia na definição do diagnóstico bem como é determinante na identificação do germe causador. As crises convulsivas são menos freqüentes. Ministério da Saúde.118 QUAIS OS SINAIS CLÍNICOS CARACTERÍSTICOS DE UMA MENINGITE? ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS Os sinais clínicos característicos de meningite são: ■ hipertermia. mesmo quando há sinais clínicos de hipertensão intracraniana. diminuição do nível de consciência. sendo tanto menor o escore quanto maior for a gravi- dade da lesão neurológica*18 ■ grave – de 3-8. 200220 Quais os sinais clínicos e neurológicos que caracterizam os agravos causados pelo TCE? Os indivíduos com TCE podem desenvolver hematoma extradural. ■ rigidez de nuca. caracterizada por vômitos em jato. o comprometimento dos nervos cranianos ocorre em 5%.15 QUAIS AS CATEGORIAS QUE DEFINEM A INTENSIDADE DO TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO COM BASE NA ESCALA DE COMA DE GLASGOW? Com base na escala de coma de Glasgow (ECG). aumento da pressão de pulso e bradicardia. como intubação seletiva. limitado pelos tecidos que a rodeiam. A fixação e o controle rigoroso da altura do tubo evitam acidentes. O cuidado a esse paciente intubado e em ventilação mecânica exige que sejam implementadas intervenções de enfermagem. Recomenda-se que a saturação de O2 seja mantida acima 95%. é o mais freqüente dentre os três tipos. arritmia cardíaca e alteração de pressão arterial. hipoatividade. bem como diminuir os riscos de microaspirações contínuas por falta de uma pressão adequada. Esse tipo de hematoma é formado por mecanismos primários ou secundários e é um fator de mau prognóstico. o individuo apresenta os sinais atribuídos à lesão primária com PROENF SESCAD deteriorização progressiva devido ao aumento da PIC. A oximetria de pulso permite uma avaliação contínua. hipoventilação e microaspirações por deslocamento.4 . A utilização do tubo endotraqueal é fundamental para manter a permeabilidade das vias aéreas. Infelizmente. apresentamos as principais intervenções de enfermagem no atendimento ao paciente com TCE grave.7 A permeabilidade do tubo é mantida através de uma hidratação correta do paciente. como agitação. cianose. devido às limitações de seu alcance para uma intervenção cirúrgica. além da fixação e o controle da pressão do cuff para evitar lesões na traquéia por pressão excessiva. 119 No hematoma subdural agudo.15 Quais são as principais intervenções de enfermagem no atendimento ao paciente com TCE grave? No Quadro 5. há uma lesão (coleção de sangue) no parênquima cere- bral. manutenção de aquecimento e indicação adequada das aspirações de secreções endotraqueais. e sua variação de parâmetro é sempre um sinal de alerta. No hematoma intraparenquimatoso. como a posição do tubo para evitar desconforto como lesão da comissura labial ou estimulação ao vômito. Quadro 5 PRINCIPAIS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NO ATENDIMENTO AO PACIENTE COM TCE ■ Garantir um suporte respiratório adequado ■ Avaliar nível de consciência ■ Monitorar os sinais vitais ■ Controlar pupilas ■ Avaliar movimentação ocular ■ Avaliar déficits motores ■ Manter o paciente em alinhamento anatômico e a cabeceira do leito elevada a 30º ■ Realizar o balanço hidroeletrolítico rigoroso Garantia de suporte respiratório adequado A enfermagem deve atentar para os sinais que são indicativos da má oxigenação tecidual. 15 A monitorização da pressão venosa central (PVC) orienta para reposição volêmica. favorecendo assim a percepção do examinador quanto à simetria. O escore 3 é o menor. isto é. uma vez que seu alargamento pode ser um indicativo de irritação do tronco cerebral. pois alerta a equipe nos possíveis processos expansivos. A pressão de pulso é outro parâmetro considerado.120 Avaliação nível de consciência ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS A avaliação neurológica em situações de urgências deve ser rápida e eficaz. enquanto o 15 caracte- riza um indivíduo lúcido. assim como as arritmias cardíacas são sinais de alerta. Durante a avaliação. é manter a pressão arterial média (PAM) acima de 80mmHg. Com o uso de um instrumento pupilômetro. Através do somatório dos escores (que varia de 3 a 15) é possível perceber o grau de comprometimento neurológico. o profissional deverá registrar os déficits motores.18 A temperatura elevada aumenta o metabolismo celular e o fluxo sangüíneo cerebral. Os pacientes com injúrias cerebrais graves podem ter sua auto-regulação comprometida. sofrer as conse- qüências diretas da variação dos índices pressóricos. mesmo quando esta for discreta. é possível classificar corretamente seu tamanho. pois geralmente estão relacionadas à piora do quadro do paciente por causas neurológicas ou metabólicas. Os métodos físicos e químicos devem ser utili- zados sempre que as alterações da temperatura corporal ocorrerem. para evitar períodos de hipotensão arterial – o que contribui para o desenvolvimento da isquemia cerebral. A manutenção do paciente normotérmico ou mesmo com hipotermia mo- derada contribui para diminuir os riscos de lesão neuronal pelo aumento do metabolismo celular relacionado ao aumento da temperatura corporal. Esta identificação precoce é de grande valia. A recomendação. à reatividade e à simetria.4 Monitoramento dos sinais vitais A pressão arterial deve ser mantida para que a perfusão cerebral seja eficaz. A variação do pulso. na fase inicial. melhor resposta verbal e motora. é indiscutivelmente uma interven- ção indispensável para diminuir e ou evitar danos neurológicos graves ou até mesmo a morte. O controle da pressão arterial rigoroso. . A escala do coma de Glasgow é mundialmente utilizada para avaliar três parâmetros como a abertura ocular.4 Controle das pupilas As pupilas devem ser avaliadas quanto ao tamanho. na fase inicial. caso o indivíduo os apresente. O teste da reatividade pupilar é obtido através do uso de um foco luminoso diretamente na pupila (reflexo fotomotor direto). elevando a pressão intracraniana. auxilia na terapêutica preventiva para evitar a hipotensão arterial por perda excessiva dos líquidos corporais. 19 Manutenção do paciente em alinhamento anatômico e a cabeceira do leito elevada a 30º A posição do paciente com tórax elevado e pescoço reto são cuidados que favorecem a drenagem liquórica e venosa do SNC. pois po- dem interferir na drenagem do sistema venoso jugular. como o tronco encefálico. 121 As alterações do reflexo. todavia alterações metabólicas graves como a hipoglicemia também podem apresentar déficit motor. a monitorização desses dados contribui para prevenir que alterações significativas modifiquem o prognóstico do paciente. equimose na área periorbital (olhos de guaxinim) e área mastóide (sinal de Battle).15 Qual a contra-indicação da passagem de sonda nasogástrica no paciente com TCE? Há contra-indicação da passagem de sonda nasogástrica (SNG) no paciente com TCE quando o paciente apresenta sinais característicos de fratura de base de crânio como: otorragia. Portanto. a rotação ou a hiperextensão do pescoço. acarretando elevação da PIC. Sendo assim. evitando que a PIC se eleve devido à semi-oclusão das veias jugulares.16 Avaliação dos déficits motores Os déficits motores devem ser monitorados e valorizados no paciente com comprometimento do sistema nervoso central (SNC). geralmente está associada aos PROENF SESCAD processos expansivos localizados no tálamo e na ponte. quando comprimidas por falta de alinhamento do pescoço ou a não-elevação do tórax. . Essas anormalidades neurológicas focais geralmente são indicativas de uma patologia estrutural intrínseca do SNC. diminuição ou ausência.18 Avaliação da movimentação ocular A movimentação ocular voluntária não pode ser avaliada no paciente em coma. As manobras que elevam a pressão do abdômen conseqüentemente elevam a pressão intratorácica. isto é.15 Realização de balanço hidroeletrolítico rigoroso O controle hidroeletrolítico rigoroso favorece a manutenção do estado fisiológico nos pacientes neurológicos graves altamente susceptíveis a aos desequilíbrios hidroeletroliticos. testes são utilizados para verificar a integridade de determinadas estruturas. diminuindo a drenagem venosa cerebral e favorecendo a elevação da PIC. Também não devem ser permitidas a flexão. ■ controle dos sinais vitais – é necessário.21 POR QUE OCORRE CHOQUE MEDULAR? Nos pacientes com lesão medular.* . 2002. conseqüentemente. hipoxemia e outras complicações quando as inervações dos músculos respiratórios forem afetadas. QUAIS SÃO OS SINAIS CLÍNICOS COMUMENTE ENCONTRADOS NOS PACIENTES COM TÉTANO? O tétano é uma infecção aguda por Clostridium tetani (bastonete anaeróbio Gram– positivo).4 QUAIS AS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR ALTO NA FASE AGUDA? São intervenções de enfermagem ao paciente com traumatismo raquimedular alto na fase aguda (TRM): ■ manutenção do corpo alinhado e do pescoço reto – tem o objetivo de minimizar os poten- ciais riscos de piora das lesões por manobras inadequadas.4 Uma lesão da medula em nível cervical pode levar a uma insuficiência respiratória aguda (IRA)? A insuficiência respiratória aguda (IRA) deve ser prevista. o sangue fica acumu- lado na periferia e.4 Ver mais informações sobre a IRA na seção referente às urgências e emer- gências do sistema respiratório deste capítulo.122 A instalação da SNG favorece a penetração de microrganismos que podem levar a uma ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS infecção grave do conteúdo cerebral devido a um possível contato entre o liquor e a drenagem do seio da face. posteriormente o edema medular pode agir como lesão ascendente e compro- mete o diafragma. ■ vigilância constante do padrão respiratório* – tem como finalidade prevenir hipoventilação. Ministério da Saúde. que age no neurônio causando hipertonicidade da musculatura esquelética profunda. Tem como conseqüência a produção de uma neurotoxin (exotoxina). Normas e Manuais Técnicos. o tônus vasomotor é perdido. Com isso. pois embora na fase inicial a respiração esteja satisfatória. bradicardia e hipotermia ou hipertermia devido às alterações do sistema nervoso autônomo.4 *Para saber mais: Consulte a Padronização de Classificação Neurológica da Lesão Medular no Protocolo da Unidade de Emergência. ocorre a redução da pressão arterial por diminuição do volume circulante. pois poderá ocorrer hipotensão arterial. Série A. 7 Entre condutas que devem ser tomadas para a melhoria do quadro do paciente. Também pode ocorrer luxação vertebral ou fratura de compressão. ■ suporte ventilatório e prevenção das complicações. consulte Parsons.7 ■ manter o curativo bem arejado é outra conduta que evita a proliferação de microrga- nismo nos anaeróbios. principalmente na face e mandíbula. pois devido a essas alterações. aumento do PROENF SESCAD tônus muscular. administrar relaxantes musculares para aliviar os espasmos e analgésicos para aliviar a dor. atelectasia. dor rigidez da parede abdominal também são observados.7 Quais são as complicações do tétano? A forma mais grave do tétano pode afetar a musculatura respiratória a ponto de provocar insu- ficiência respiratória e ou até a morte. do diafragma e da musculatura da laringe estão entre as complicações respiratórias mais temíveis. a fim de garantir uma assistência adequada.7 *Para saber mais: Para aprofundar conhecimentos sobre o tétano. O espasmo da musculatura do pescoço e da musculatura dorsal resulta em opistótomo. Você deve avaliar a eficácia da terapêutica e comunicar imediatamente quando esta não for efi- caz. Uma discre- ta elevação da temperatura. aumento e diminuição de pressão arterial. 123 Os achados clínicos comumente encontrados nos pacientes com tétano são trismo. fadiga respiratória. Wiener-Kronish.7 Que condutas devem ser tomadas para a melhoria do quadro do paciente com tétano? São quatro as terapêuticas indicadas para o tratamento do tétano: ■ alívio dos espasmos musculares. o indivíduo pode desenvolver hipóxia. 2003. ■ desbridar a área necrótica na lesão é uma medida assertiva para a remoção da toxina do local.7 .7 ■ vigiar a parte respiratória também é importante. elevação do pulso. dificuldade de deglutir e riso sardônico. uma vez que esta é capaz de ativar neurônios afetados. pois inicialmente o paciente pode necessitar de uma intubação endotraqueal ou até mesmo de uma traqueostomia precoce para garantir a permeabilidade das vias aéreas. pneumonia. podem ser citadas: ■ manter o paciente em quarto escuro e silencioso. ■ neutralização de qualquer tipo de toxinas livre*.7 ■ administrar imunoglobulina é fundamental.* Os espasmos da musculatura da respiração. ■ remoção da área necrosada. .............................................. Discuta a seguinte afirmação................................................... ......................................... Agravos causados pelo TCE Sinais clínicos e neurológicos específicos A) hematoma extradural temporal B) hematoma subdural agudo C) hematoma intraparenquimatoso 24.......................................................................................................... equimose na área periorbital e área mastóide........................ a partir das informações do texto: “a punção de liquor......... ....................................................................... .................................................................... é desaconselhada em casos de hipertensão intracraniana”..................................................... relacionando ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS cada um dos tipos com os danos cerebrais permanentes que podem ser causados por essas crises.......................... Resposta ao final do capítulo ..... ..................... .......................................................................................................................................................................................................... ............................................ em termos de sinais clínicos e neurológicos que caracterizam os seguin- tes agravos causados pelo TCE............................................ C) Sangramento oral e otorragia............................................ Diferencie............................................................................ 23.......................... ............................ ................ em casos de meningite........................... 22........ D) Todas as respostas anteriores estão corretas.......... B) Otorragia..............124 21............................. A passagem da sonda nasogástrica (SNG) é contra-indicada nos pacientes com traumatismo cranioencefálico (TCE) que apresentam quais dos seguintes sinais? A) Epistaxe e hematoma palpebral......................................................................................................... Caracterize e diferencie crises convulsionais parciais e generalizadas...................................... indicando os objetivos das intervenções de enfermagem no PROENF SESCAD atendimento ao paciente com TCE grave listadas a seguir. envolvendo as intervenções em enfermagem em caso de tétano: . Complete o quadro. 125 25. Intervenções Objetivos Garantir um suporte respiratório adequado Avaliar nível de consciência Monitorar os sinais vitais Controlar pupilas Avaliar movimentação ocular Avaliar déficits motores Manter o paciente em alinhamento anatômico e a cabeceira do leito elevada a 30º Realizar o balanço hidroeletrolítico rigoroso 26. Elabore um esquema. como você deve proceder? ■ Por que a insuficiência cardíaca congestiva provoca congestão pulmonar no paciente? ■ Como.126 ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS CARDIOVASCULARES ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS As questões quanto à enfermagem nas emergências cardiovasculares que serão discutidas nesta seção estão apresentadas no Quadro 6. Em casos de PCP. Mas. afinal. deve ser a avaliação da(o) enfermeira(o) de um paciente que apresenta edema agudo de pulmão? COMO IDENTIFICAR UMA PARADA CARDIOPULMONAR? A parada cardiopulmonar (PCP) é a cessação súbita da ventilação e da circulação. a abordagem sistemática da ressuscitação deve ser rápida e imediata. A unida- de de emergência deve estar preparada e equipada para receber o paciente nesta condição. então. o que são arritmias? • Um paciente com taquiarritmia com complexo QRS irregular e estreito tem provavelmente que tipo de arritmia? • Qual seria a função do gluconato de cálcio nesta situação? • Por que a lidocaína não é mais o fármaco de primeira escolha para a taquicardia ventricular? ■ Nas situações de emergências hipertensivas. Quadro 6 QUESTÕES QUANTO À ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS CARDIOVASCULARES ■ Como identificar uma parada cardiopulmonar? • Como deve ser então o atendimento de uma PCP nas várias modalidades? • Como você deve proceder frente ao paciente que apresenta dor torácica na emergência? • Que outras intervenções você deve fazer? ■ Quais são as características clínicas do infarto agudo do miocárdio? • Quais são as principais alterações da escala de coma de Glasgow no infarto agudo do miocárdio? • Como você deve agir nesta situação? • Como você pode distinguir se o paciente está apresentando um infarto agudo do miocárdio ou uma angina? • Como você deve agir nesta situação? ■ A maioria das alterações que você observou até aqui incluem as arritmias*. O Quadro 7 apresenta as etapas de avaliação ABCD primária e secundária em casos de PCP. . com conseqüente colapso dos sistemas respiratório e circulatório. para cada modalidade de PCP é estabelecido um algoritmo de ação. sobretudo.org/23 Circulation: Journal of American Heart Association: http://circ. determine o ritmo e administre medicações apropriadas conforme prescrição médica. 4 Na avaliação secundária (ABCD). 127 Quadro 7 PROENF SESCAD AVALIAÇÃO ABCD PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA EM CASOS DE PCP 1 Imediatamente após a chegada do paciente. ■ Diagnóstico diferencial – procure atender as causas reversíveis. ventilação.24 . ■ Breathing (respiração) – promova ventilação com pressão positiva (confirme desobstrução da via aérea com duas ventilações).ahajournals. ■ Desfibrillation (desfibriliação) – dê choques na fibrilação ventricular e na taquicardia ventricular sem pulso. aplique o ver. ■ Breathing (respiração) – avalie a expansão torácica bilateralmente e ventile quando necessário (Veja os Guidelines da American Heart Association). Se há suspeita de trauma. 3 Em seguida. faça inicialmente a avaliação primária (ABCD): ■ Airway (vias aéreas) – abra a via aérea (hiperextensão da cabeça e elevação do mento). Assim. ■ Circulation (circulação) – confirme ausência de pulso e inicie as compressões torácicas. capacitado e equipa- do para agir. chame por ajuda dos membros da equipe. preparado.org/ 2005.22 Tradicionalmente.americanheart. as características do paciente e a realidade brasileira. levando-se em conta. 2 Se o paciente estiver irresponsivo. proceda a manobra de tração mandibular). ■ Circulation (circulação) – estabeleça acesso venoso. avalie a responsividade.22 A via aérea adequada. oxigenação. compressões torácicas e desfibrilação são mais importantes do que administração de medicamentos e são prioritárias sobre obter um acesso venoso ou injetar agentes farmacológicos. a American Heart Association tem estabelecido as abordagens e o tratamen- to da PCP em algoritmos* que facilitam o estabelecimento de prioridades no atendimento por serem um método ilustrativo de sumarizar a informação.22 O mais importante determinante da sobrevivência de uma parada cardíaca súbita é a presença de um ressuscitador treinado que está apto. Site: American Heart Association: http://www. Porém. posicione o paci- ente em decúbito dorsal horizontal. vale lembrar que os passos devem ser seguidos rigorosamente. ouvir e sentir. peça um desfibrilador. proceda da seguinte forma: ■ Airway (vias aéreas) – auxilie na intubação traqueal.22 *Para saber mais: Aprofunde conhecimentos sobre algoritmos em Suporte Avançado de Vida em Cardiologia 2000-2003 da Amercian Heart Association & Fundacion Interamericana Del Corazon. 25. 3. 5.22. tromboembolismo pulmonar. ventile e atenda a causa subjacente. Considere hipovolemia.04mg/kg. Se a freqüência cardíaca é baixa.5mg/kg IV – para fibrilação ventricular refratária pode ser administrada dose adicional de 0. repetir a cada cinco a 10 minutos com dose máxima de 3mg/kg. fármaco/choque até a circulação retornar ou ser constatada a morte do paciente. ou vasopressina 40 unidades em bolo. considere os antiarrítmicos: ■ amiodarona.19. ventile e trate a causa subjacente.25. ■ lidocaína. Administre epinefrina 1mg IV e repita a cada três/cinco minutos. 300mg IV – considere repetir 150mg IV a cada três/cinco minutos. Administre epinefrina 1mg IV a cada três a cinco minutos. Desempenhe RCP contínuo (15 compressões e 2 ventilações). Desempenhe RCP contínuo (15 compressões e 2 ventilações).26 Fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso 1.19. hipotermia. preferencialmente na fossa cubital. 6. Identifique o ritmo.1. com 200. Desfibrile três vezes ou até o sucesso. 2. Se a circulação espontânea retornar. Considere.128 COMO DEVE SER ENTÃO O ATENDIMENTO ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DE UMA PCP NAS VÁRIAS MODALIDADES? O atendimento de uma PCP será feito de acordo com as suas modalidades. A dose máxi- ma cumulativa é de 2.26 . Desfibrile com 360J e então repita o padrão fármaco/choque. ■ bicarbonato de sódio – 1mEq/kg. também: ■ sulfato de magnésio – 1-2g IV diluído em 10mL de SG 5% ou água destilada. Se a circulação espontânea retornar.19. 1 a 1. considere procainamida 20mg/min IV com dose máxima de 17mg/kg. 3. 7. trombose coronariana.26 Atividade elétrica sem pulso 1.5 a 0. Se o ritmo for revertido.75mg/kg IV.2. Intube ou auxilie a intubação. 5. De acordo com o protocolo de sua instituição. Intube ou auxilie na intubação e confirme posição do tubo auscultando os pulmões. administre atropina 1mg IV a cada três minutos em dose máxi- ma de 0. siga com 1-4mg/min IV de lidocaína. tamponamento cardíaco. hiper ou hipocalemia. overdose de dro- gas.2g IV nas 24 horas.22. pneumotórax hipertensivo. 4. 300 e 360 joules. Estabeleça acesso venoso.22. 4. hipoxia.25. acidose. 2. Estabeleça acesso venoso. 8.26 Bradicardia Na braquicardia severa com FC <60bpm e condição clínica inadequada: 1. 4. 11. Intube ou auxilie a intubação. conforme orientação médica. Estabeleça acesso venoso. dor torácica. acidose pré-existente. essas medicações podem ser administradas. ventile e avalie o problema subjacente. Se a perfusão for inadequada. Administre: ■ isoproterenol 2-10mμg/kg/min em infusão até a FC do paciente chegar a 60bpm. conforme orientação médica. 2. As novas recomendações devem ser avalia- das quanto à evidência científica. 3. Estabeleça acesso venoso. hipotensão ou outros sinais de choque. Se a circulação espontânea retornar. Administre atropina 0.19. Desempenhe RCP contínuo (15 compressões e 2 ventilações). 6.25. ■ epinefrina 2-10mμg/kg/min em infusão IV. Avalie se o paciente apresenta perfusão inadequada pela braquicardia (por exemplo.5 a 1mg IV para uma dose máxima de 0. 5. 7. 4. Estas novas recomendações não implicam que os cuidados ressaltados anteriormente para cada modalidade não sejam seguros. 9. 129 Assistolia PROENF SESCAD 1. Confirme assistolia em mais de uma derivação. 10. Administre epinefrina 1mg IV e repita a cada três a cinco minutos. Prepare um marca-passo transvenoso.22. Administre: ■ dopamina 5-20mμg/kg/min em infusão IV. 3.22. pressão sangüínea e oxímetro. 7. Se a circulação espontânea retornar.22 . 12. Administre oxigênio. conforme prescrição médica. Auxilie a respiração. Monitore o ritmo (ECG). Mantenha via aérea adequada. Os guidelines não são aplicados para todos os socorristas e todas as vítimas em todas as situações. Desempenhe RCP contínuo se o paciente não tiver pulso (15 compressões e 2 ventilações).19. prepare imediatamente marca-passo externo transcutâneo. ventile e trate a causa subjacente. 5. 2. De acordo com a American Heart Association22 novos guidelines foram estabelecidos para o Advanced Cardiac Life Support (ACLS). 6. hiper e hipocalemia.004mg/kg até 3mg no máximo.25. quando necessário. nível de consciência inadequado. Coloque marca-passo externo transcutâneo imediatamente. Veja o protocolo de sua Unidade. Considere hipóxia.26 Em muitos serviços de emergência o paciente sempre que possível é estabilizado antes de ser transferido para o CTI e. por isso. administração de medicamentos e reavaliação do paciente devem ser desempenhados de modo a minimizar as interrupções das compressões torácicas.com/27 . inclusive. conforme as orientações do Instituto Internacional de Desordem Neurológica e Trauma. para o profissional ou leigo que está sozinho na cena.org/200524 Aprofunde também em: http://www.ahajournals. deveria ser administrado somente um choque em vez de três.org/23 Circulation: Journal of American Heart Association: http://circ. ■ Para tratamento da fibrilação ventricular e da taquicardia ventricular sem pulso. incluindo a intubação. uma freqüência universal de 30 compressões e duas ventilações. Esta mudança se fundamenta no sucesso do primeiro choque a partir do desenvolvimento tecnológico dos novos desfibriladores e do conhecimento de que. As checagens do pulso devem ser limitadas durante o atendimento da PCP. Em vez de checar o ritmo ou o pulso imediatamente após a administração do choque. ■ Todos os esforços. para vítimas de todas as idades.americanheart. cerca de cinco ciclos (ou cerca de dois minutos) de RCP devem ser feitos entre as checagens do ritmo. são apresentadas as principais recomendações para atendimento de PCP dos ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS novos guidelines. Contudo. a intervenção com as compressões torácicas pode melhorar a concentração de oxigênio e de glicose ao miocárdio. exceto para recém-nascidos. as novas recomendações para o socorrista leigo em: Suporte Avançado de Vida em Cardiologia 2004-2006 da American Heart Association & Fundacion Interamericana Del Corazon. Quadro 8 PRINCIPAIS RECOMENDAÇÕES DOS NOVOS GUIDELINES* PARA O ATENDIMENTO DE PCP ■ É recomendada. Site: American Heart Association: http://www.22 *Para saber mais: Aprofunde algoritmos e veja. ■ A freqüência das compressões torácicas deve ser de cem por minuto (comprimindo firmemente e soltando o tórax rapidamente). ■ A administração de fibrinolítico (t-PA) pode melhorar os resultados nos pacientes com trauma isquêmico agudo. fazendo com que o choque subseqüente seja mais efetivo para a desfibrilação. a fim de minimizar as interrupções das compressões torácicas. se o primeiro choque falha. O objetivo é simplificar e permitir períodos maiores de compressões torácicas ininterruptas.medscape. deve estar claramente definido no protocolo da instituição e da equipe de atendimento.130 No Quadro 8. seguindo-se imediatamente pela RCP (iniciando pelas compressões torácicas). os profissionais devem imediatamente retomar a RCP. ■ Durante a PCP. Sondra. o paciente fala claramente e nenhum ruído está associado com a respiração? • Se a via aérea não estiver pérvia. perfuração de esôfago. • Se a respiração não for efetiva.25 faça imediatamente uma avaliação rápida (ABC). • Se a circulação não estiver efetiva. IAM. Ao receber um paciente com dor torácica na emergência. máscara ou TOT). Sandra Smith & Ferguson.5. Kathleen A. coloque o paciente em posição de resgate. Verifique os SV. esteja atento (a) as suas queixas e identifique a história da doença presente. Hildy & Puntillo. tradução de Regina Garcez. TEP. 3.28 Ou ainda em Huddleston. . há outras intervenções que devem ser feitas. Segredos em Enfermagem na Tera- pia Intensiva. *Para saber mais: Aprofunde seus conhecimentos sobre dor torácica em: Schell.9% rápido. ■ A respiração do paciente está efetiva? A respiração é efetiva quando a cor da pele está dentro dos limites normais e o enchimento capilar é inferior a 2 segundos. hidrotórax. considere a administração de oxigênio (via cateter. É fundamental que você faça a identificação do paciente. Emergências Clínicas26 Que outras intervenções você deve fazer? Além da avaliação rápida (ABC). estabeleça acesso venoso e administre 200mL de SF 0. Avalie rapidamente a intensidade. ■ A circulação do paciente está efetiva? A circulação é efetiva quando o pulso radial está presen- te e a pele está quente e seca. dissecção ou pericardite. 131 COMO VOCÊ DEVE PROCEDER FRENTE AO PACIENTE PROENF SESCAD QUE APRESENTA DOR TORÁCICA NA EMERGÊNCIA? A dor torácica* pode estar relacionada com angina. 2. pneumotórax. pois auxiliará a evidenciar os dados clínicos do paciente). a localização e a duração da dor (em uma escala de 0 a 10). Faça o exame físico completo (esta intervenção deve fazer parte de sua conduta diária na emergência. Identifique: ■ A via aérea do paciente está pérvia? Ou seja. 1. considere a limpeza da boca e coloque uma cânula orofaríngea (bico de Guedel) para auxiliar a limpeza e melhorar a oxigenação. ■ nitroglicerina. V5 e V6 para isquemia ou injúria lateral.9% em acesso venoso periférico. mioglobina ou troponina T). V4. Instale SF 0. ■ eletrólitos. ■ coagulograma. 6.25 Se o ECG muda o padrão como. Em algumas instituições em que o protocolo está estabelecido. ■ trombolítico.5.26 5. DIII e aVF para isquemia ou injúria inferior. Também é importante informar: ■ Informar ao médico qualquer mudança adversa observada durante sua avaliação e registre estas informações no prontuário ou ficha de atendimento do paciente. bem como as mudanças no segmento ST. Encaminhe as solicitações de exames (conforme protocolo da Instituição). oxigênio via cateter nasal a 4L/min e nitrogliceriana: sublingual ou spray. ■ betabloqueadores. ■ creatinina e uréia. ■ Monitorar o ritmo. e DI. ■ heparina. por exemplo. as derivações do ECG ou monitor mostrarão alterações em: V1. então podem ser administrados: ■ heparina. inicie os preparativos para o encaminhamento do paciente ao serviço de hemodinâmica ou ao Centro Cirúrgico. Se houver sinais de baixo débito cardíaco com perda súbita da circulação. 7.5. para uma elevação do segmento ST ou um novo padrão se estabelece. Entre eles. Administre nitrogliceria e morfina para a dor conforme prescrição médica. Não dê ao paciente nada por via oral neste momento para evitar broncoaspiração pela possí- vel perda de consciência. Se o paciente tiver alguma injúria cardíaca ou isquemia.19. de acordo com a prescrição médica: ■ betabloqueadores. ■ ECG completo. DII.25. Se o paciente for alérgico à morfina. ou tópica ou ainda intavenosa. V2. o demerol pode ser usado. ■ marcadores de lesão miocárdica (CK-MB. normalmente o paciente recebe: morfina 2-4mg/IV diluído em 10 a 20mL de água destilada. V3 para isquemia ou injúria anterior. ■ trombolitico. os SV a cada 30 ou 60 minutos. então são normalmente administrados. ■ inibidores da ECA. Asculte os sons pulmonares e cardíacos: um ponto anormal transitório de impulso máximo – o ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS pulso alternante (pulso fraco alternando com um forte) ou um galope atrial (presença de S4) pode ser detectado durante um pico anginoso. Se o ECG muda de isquemia para a depressão do segmento ST ou onda T invertida. podem ser solicitados: ■ hemograma completo. 8. . ■ nitroglicerina.132 4. .1 .. Coloque os procedimentos para PCP na seqüência correta e atribua à moda- lidade correspondente. palidez cutânea. 133 A morfina é 10 vezes mais potente que o demerol... no pneumotórax..... *Monitore os efeitos terapêuticos das PROENF SESCAD medicações para alívio ou não da dor....12.com/ 27 27... mas é importante saber que pode estar presente no infarto agudo do miocárdio.13 Considere a seguinte questão: quando um paciente apresenta dor torácica.. alterações no padrão ventilatório e da PA e alterações do nível de consciência.. ( ) Considere hipovolemia........med.. no tromboembolismo pulmonar..... Complete as lacunas. morfina.. trombose coronariana. trombo- embolismo pulmonar....... como heparina.. hiper ou hipocalemia... você não precisa diagnosticar a doença.br/drogas/Indice1.....13 *Para saber mais: Aprofunde seus estudos sobre as outras medicações mais usadas nas situações de angina e infarto.. overdose de drogas.. trombolíticos como estreptoquinase.. pneumotórax hipertensivo.... acidose... hipóxia.. esteja atento para prestar a assistência necessá- ria a partir das condições clínicas do paciente. sudorese... Portanto.. nitroglicerina....... Cuide da alimentação e hidratação do paciente........ tamponamento cardíaco.shtml29 Aprofunde sobre a administração de medicamentos em: http://www. ( ) Estabeleça acesso venoso.. uroquinase....manuaisdecardiologia.... rTPA entre outros em: http://www.. conforme o caso: A) Modalidade: . metropolol. Diferencie a avaliação ABCD primária e secundária em casos de PCP Item da Primário Secundário avaliação A B C D 28. Mantenha o paciente e os familiares informados... no edema pulmonar. 12.... com características específicas. Resposta ao final do capítulo . hipotermia.. na pneumonia e na bronquite.... ( ) Desempenhe RCP contínuo (15 compressões e 2 ventilações).1........medscape. ( ) Intube ou auxilie a intubação.... Monitore os exames laboratoriais.. ( ) Administre epinefria 1mg IV a cada três a cinco minutos. na insuficiência cardíaca congestiva. .04mg/kg até 3mg no máximo............................ nesses casos.. ( ) Administre oxigênio... 22.............................................. preferencialmente na fossa cubital.................. ........................................ B) Modalidade: .......................... ( ) Avalie se o paciente apresenta perfusão inadequada........................................................ ( ) Mantenha via aérea adequada... ( ) Monitore o ritmo (ECG)..................... ou vasopressina 40 unidades em bolo....... ( ) Auxilie a respiração.. quando necessário......................................... ( ) Estabeleça acesso venoso..................................... 26 C) Modalidade: .... ( ) Administre atropina 0...................... 300 e 360 joules................................. ( ) Desempenhe RCP contínuo (15 compressões e 2 ventilações)...... conforme orientação médica.... ( ) Administre: • (A) ... ( ) Identifique o ritmo...... Respostas ao final do capítulo .................................................... ( ) Prepare um marca-passo transvenoso..... pressão sangüínea e oxímetro.............. quando a freqüência cardíaca é baixa? .... Se a circulação espontânea retornar................................................ com 200......................................5 a 1mg IV para uma dose máxima de 0.............. .............. 25..... ......... ( ) Intube ou auxilie na intubação e confirme posição do tubo auscul- tando os pulmões....................................... ventile e trate a causa subjacente.................... ( ) Se a perfusão for inadequada........................... ( ) Estabeleça acesso venoso................. ( ) Desempenhe RCP contínuo (15 compressões e 2 ventilações)..................................................... fármaco/choque até a circulação retornar ou ser constatada a morte do paciente.................. • (B) ............................................................... ( ) Administre epinefrina 1mg IV e repita a cada três/cinco minutos........... prepare imediatamente marca-pas- so externo transcutâneo.......... ( ) Desfibrile três vezes ou até o sucesso..................................19......................134 ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS O que fazer.......................... ( ) Desfibrile com 360J e então repita o padrão fármaco/choque.... ................................................................................................................................. ( ) Confirme assistolia em mais de uma derivação............................................................... F) Administração de fibrinolítico (t-PA) – ................ ........ hiper e hipocalemia...................... ( ) Intube ou auxilie a intubação............... 25.................. e fazer imediatamente uma avaliação rápida (ABC)...................................... acidose pré-existente.................... ventile e trate a causa subjacente.... 26 Resposta ao final do capítulo 29...................................................................................................................................... ................... .............................. ( ) Desempenhe RCP contínuo (15 compressões e 2 ventilações)......................... C) Se a circulação não estiver efetiva – .................................. Ao receber um paciente com dor torácica na emergência........................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. .............................................. .......................... B) Freqüência das compressões torácicas – ........ • (C) ....................... ...... D) Administração de medicamentos e reavaliação do paciente – .................................................................................. C) Ciclos entre as checagens de ritmo – ..................................................................................................... ( ) Coloque marca-passo externo transcutâneo imediatamente................... 22...... indique a intervenção necessária nos seguintes casos.................................................................19........................................................................... B) Se a respiração não for efetiva – ............... ................................. 30..................... ( ) Considere hipoxia........................ E) Tratamento da fibrilação ventricular e da taquicardia ventricular sem pulso – .................................. Se a circulação espontânea retornar............................ .............................................. ( ) Administre: • (A) ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. • (B) ...................................................................................... 135 PROENF SESCAD D) Modalidade: ............................ A) Freqüência de ventilações e compressões – ..... ( ) Estabeleça acesso venoso............................ .................. A) Se a via aérea não estiver pérvia – .............. quanto aos seguintes aspectos..................................................................... Resuma os apontamentos das novas guidelines para o atendimento da PCP.......................................................................... 136 31. Represente esquematicamente os procedimentos das intervenções em enferma- ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS gem frente ao paciente que apresenta dor torácica na emergência. QUAIS SÃO AS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO? Quando as artérias coronárias são incapazes de promover fluxo de oxigênio adequado às exigên- cias do músculo cardíaco, este se torna isquêmico e infarta. No infarto agudo do miocárdio (IAM), os sintomas podem incluir dor torácica que não alivia com nitroglicerina ou repouso, normalmente durando mais do que 30 minutos. Pode ocorrer também em repouso e está normalmente associ- ada com náuseas, vômito, diaforese e fraqueza.1,12,13 Vinte por cento dos pacientes não experenciam dor torácica. Pacientes com diabetes melito são propensos à neuropatia e muitos tem um IAM silencioso, sem dor. Nos pacien- tes acima de 85 anos, o sintoma presente é a taquipnéia. Os pacientes transplantados não experenciam dor porque os receptores da dor são seccionados durante o transplante. Não esqueça: não subestime as queixas do paciente. Estabeleça medidas de alívio da dor. Quais são as principais alterações do eletrocardiograma no infarto agudo no miocárdio? As principais alterações do eletrocardiograma (ECG), no IAM, são: ■ inversão da onda T do ECG significa uma área isquêmica no músculo cardíaco com suprimen- to sangüíneo diminuído. As células ainda não estão mortas. ■ elevação do segmento ST do ECG para mais do que 2mm na área afetada, significa uma área em que o músculo cardíaco está infartando. Há um processo ativo de morte celular. ■ presença de onda Q de necrose, se houver, significa uma área de morte celular irreversível. 5,22,25 Como você deve agir nesta situação? A ação dependerá do protocolo de sua instituição, mas as intervenções recomendadas são: ■ esteja atento à presença de vômito para evitar broncoaspiração; ■ inicie infusão de SF 0,9% em acesso venoso periférico; ■ administre morfina* IV diluída; ■ instale um cateter de Os a 4L/min; 137 administre nitroglicerina SL ou spray, a cada cinco minutos; com no máximo três; PROENF SESCAD ■ ■ administre aspirina 160-325mg VO e heparina IV, beta bloqueador IV ou VO, ou nitroglicerina IV com; ■ monitore para arritmia, falência ventricular, colapso circulatório, EAP (edema agudo de pul- mão) e choque cardiogênico.5,22,25 *Para saber mais Aprofunde os cuidados com estas medicações em Goodnman e Gilman. As Bases Farmacológicas da Terapêutica 30 Como posso distinguir se o paciente está apresentando um IAM ou uma angina? A dor torácica é o resultado do desequilíbrio entre o suprimento de oxigênio para o coração e a demanda. Quando a demanda para o oxigênio é maior do que o suprimento, severos episódios de dor torácica ocorrem. A dor é provocada pelo suprimento insuficiente de sangue ao coração pelas artérias coronárias, causando isquemia temporária para o miocárdio (oxigênio inadequado para atender as necessidades metabólicas do músculo). Na dor anginosa, o paciente apresenta dor torácica, diaforese, pele fria e úmida, náusea, vômito, indigestão, dispnéia, ansiedade e aumento da FC. Ela pode ser aliviada com nitrato SL e normal- mente dura menos de cinco minutos. Pode ou não ser aliviada com repouso. Durante um episódio de angina, pulso alternante (um pulso fraco alternando com um forte e um galope atrial *S4) pode ser detectado. No IAM, a dor piora muito, o paciente tende a ficar hipotenso, não alivia com repouso ou nitrato sublingual e pode se irradiar para dorso, braço e mandíbula. A sensação referida pelo paciente é de morte iminente. Também vem acompanhada de palidez, sudorese, pele fria e úmida, náuseas, vômito, ansiedade intensa, taquicardia e dispnéia. Ao ser monitorizado no ECG, o paciente pode apresentar arritmia.5,22,25,26 Como você deve agir nesta situação? ■ administre oxigênio a 4L/min para manter a concentração tissular; ■ monitore os SV e a saturação de oxigênio ■ estabeleça rapidamente um acesso venoso periférico e ■ instale solução salina normal e ■ chame o laboratório para coleta de sangue para exames (de acordo com o protocolo estabele- cido na sua instituição). Os exames podem incluir hemograma, coagulograma, marcadores de lesão miocárdica (CK-MB, mioglobina ou troponina T)* ■ faça ECG de 12 derivações e obtenha a história do paciente, visando à elegibilidade para trombolítico.5,22,25,26 138 Cinqüenta e cinco por cento de todos os pacientes que sofrem um IAM têm comprome- ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS timento do nó sinusal pela lesão na artéria coronária direita (IAM inferior) e, portanto, apresentam bradicardia. A atropina está contra-indicada porque provoca taquicardia e aumenta o consumo de oxigênio. O tratamento principal consiste no repouso absoluto na emergência e elevação dos MMII se não houver insuficiência cardíaca grave. A circulação do nó AV pela artéria coronária direita está presente em 90% das pessoas. Quando a circulação do nó AV está comprometida, causa bloqueio cardíaco. Um blo- queio tipo Mobitz 1 é de pequena conseqüência, entretanto se houver BAVT um marcapasso será necessário.5,22,25,26 *Para saber mais: Aprofunde sobre marcadores de lesão miocárdica nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia vol.71 n.4 SãoPaulo Oct. 1998 31 ou em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X199800100001332 Aprofunde sobre medicamentos em http://www.medscape.com/27 32. Diferencie a sintomatologia da dor torácica, dor anginosa e dor no IAM: A) dor torácica B) dor anginosa C) dor no IAM 33. Represente esquematicamente os procedimentos nos casos de suspeita de infarto agudo do miocárdio, envolvendo procedimentos de confirmação dessa situação clínica e de encaminhamentos quanto a intervenção em enfermagem. ... você observa que o seu pulso está a 140bpm e..26 *Para saber mais: Aprofunde ECG e arritmias em http://www....... ... AFINAL................. MAS................................. Ferguson S26 34..americanheart....... Ele toma uma aspirina por dia............. Avalie as arritmias na emergência imediatamente associando os protocolos de ACLS. O QUE SÃO ARRITMIAS? Uma arritmia é uma irregularidade na força ou no ritmo do batimento cardíaco.............................5....* Neste sentido.................................... A isquemia cardíaca pode provocar arritmias...... A partir das informações prestadas na seguinte situação clínica............................................22........................................... estaremos abordando especialmente as taquiarritmias por serem as mais comuns em emergência.......... Considere a seguinte situação: uma pessoa chega à emergência com queixa de fraque- za............org/ 2005.................... Estas podem ser categorizadas dentro de quatro grupos básicos: ■ complexo QRS regular e estreito........................ responda as ques- tões....... não apresenta dor torácica e a PA está normal....... ............... nota-se uma taquiarritmia complexa.........25..............org/23 Circulation: Journal of American Heart Association: http://circ. . Puntillo KA19 ou ainda Huddleston SS............ O médico então solicita que seja administrado 6mg de adenosina IV.... ............................................................. ■ complexo QRS irregular e estreito......... O provável é que o paciente esteja com uma taquiarritmia com QRS estreito................. A) Quais são as possibilidades que você consideraria neste caso? ........... é necessária avaliação cuidadosa do paciente e documentação................com/27 Suporte Avançado de Vida em Cardiologia 2000-2003 da Amercian Heart Association & Fundacion Interamericana Del Corazon....medscape.................... como a taquicardia paroxística supraventricular (TPSV) ou da síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW).. 139 A MAIORIA DAS ALTERAÇÕES CARDÍACAS QUE VOCÊ OBSERVOU ATÉ PROENF SESCAD AQUI INCLUEM AS ARRITMIAS.................... ■ complexo QRS regular e largo............... ao monitor.......... Neste momento....... Ou nos volumes24 Schell H...........ahajournals.. O paciente tem história de taquicardia................................ ■ complexo QRS irregular e largo........................ Site: American Heart Association: http://www. . torpor............... sudorese.... portanto....... se o paciente apresenta sinais de baixo débito............................ fibrilação atrial ou flutter atrial com bloqueio AV variável............. podendo chegar a 150-180bpm............................... por você saber que a adenosina tem uma meia-vida plasmática muito curta ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS (um a dois segundos) e........................................ ........................ Nas arritmias supraventriculares.................................22 Um paciente com taquiarritmia com complexo QRS irregular e estreito tem provavelmente que tipo de arritmia? Um paciente com taquiarritmia com complexo QRS irregular e estreito tem............ especialmente porque a resposta ventricular está alta.. Injete a adenosina e em seguida o Soro.. Isso evita perda de tempo em aguardar o soro percorrer o equipo e garante a força necessária para que a medicação circule rapidamente... ECG e a pulsação) e sua pressão sangüínea normaliza..9%... Em seguida..... 100 ou 150 joules.. Você tem 5 a 10 segundos até que o fármaco alcance com sucesso o nó átrio ventricular (AV)........................................... As 6mg de adenosina devem ser administradas rapidamente............. Com freqüência......... seguido imediatamente por uma infusão de solução salina (10mL) para “conduzir” a medicação à circulação central............ ...... normalmente....... o médico solicita normalmente que seja administrado antes dos 5mg de diltiazem IV* (por ser menos danoso ao paciente) 5mL de gluconato de cálcio......140 Nesse caso. você escolherá puncionar preferencialmente a veia da fossa antecubital................................... baixa PA o médico opta por fazer cardioversão elé- trica com 50... o nó AV começa a conduzir a um ritmo regular (percebido pelo registro do monitor................ B) Para que serve a manobra de tosse no caso do paciente do caso relatado? ..... palidez cutânea..................................... Nesses casos............................................ O médico pode considerar verapamil se o paciente não responder à adenosina......... o paciente relata fraqueza por dois dias no máximo....... solicite ao paciente para tossir vigorosamente.......... Os efeitos da adenosina são potencializados pelo dipiridamol e carbamazepina.... A dose de segurança na administração de adenosina é de até 12mg.......... A tosse vigorosa (ou tosse de RCP) possibilita ao ventrículo ejetar sangue mesmo se houver assistolia prolongada..... deve ser administrada o mais próximo do coração possível..... .. Um modo efetivo de fazer a infusão de solução salina é conectar em uma extensão de duas vias as duas seringas: em uma via a adenosina e na outra a seringa com SF 0........... normalmente........................ Você pode mentalmente contar até 30 enquanto o pacien- te executa a manobra de tosse................................ pele fria.............................19............. Para minimizar os efeitos da assistolia (normalmente provocada pela adenosina)...................... .. ... .................. O paciente está relativamente assintomático....... A amiodarona também pode ser usada nesta situação..... tanto em taquiarritmias ventriculares quanto supraventriculares.............................. 35.............................................................................................................................................................. O monitor mostra a você um padrão carac- terístico de taquicardia ventricular (TV)..................................................... Considere a seguinte situação: uma ambulância acaba de chegar trazendo um paciente com taquiarritmia de complexo QRS alargado..................................................................... com SV normais exceto pela FC que está 148bpm..................................... ............med........... Se fosse fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso.........shtml29 Qual seria a função do gluconato de cálcio nesta situação? O uso do gluconato de cálcio reduzirá a incidência de hipotensão por bloqueio dos canais de cálcio e............................................................................................... A) Qual é o diferencial desta taquiarritmia de complexo alargado apresentada pelo pa- ciente no caso relatado? ..........................................................com/27 http://www...... ............................................... As estatísticas assinalam que se o médico assumir que todos os pacientes com taquiarritmia de complexo QRS alargado têm taquicardia ventricular............. dose de manutenção de 0............. então............................................... responda as ques- tões.......... ........ *Para saber mais: Aprofunde sobre as medicações em http://www......................................................... segui- da por 1mg/min em infusão contínua por seis horas e..................... A dose de amiodarona normalmente recomendada é de 150 a 300mg IV infundida em 10 minutos.................. Ele recebeu na ambulância um bolo de amiodarona e foi instituída infusão de acordo com o protocolo de ACLS....................manuaisdecardiologia........ o sistema de condução do nó AV não será afetado........... ........ assim................................................................................ A partir das informações prestadas na seguinte situação clínica.......br/drogas/Indice1................. o sincronismo do cardioversor deveria estar desligado...medscape................................................ Assim.......................................... .................................. B) Você utilizaria a lidocaína como fármaco de primeira escolha nesse caso? ............................................5mg/ min22................... normalmente ele optará em tratar este paciente como se fosse uma TV sem pulso... ele estará 50% certo na maior parte das vezes........... ................ pois neste caso o sincronismo deve PROENF SESCAD estar ligado................................. 141 Fique atento às diferenças da cardioversão elétrica...................................... o diagnóstico diferencial dentre as taquiarritmias de QRS estreito (inferior a 120bpm) ou largo e supraventricular e ventricular.25 Em casos de emergências hipertensivas. tanto quanto possível. ■ eclâmpsia. Por que a lidocaína não é mais o fármaco de primeira escolha para a TV? A lidocaína não é mais o fármaco de primeira escolha para a TV porque. ■ hipertensão intracraniana. ■ feocromocitoma. pelos inúmeros efeitos hemodinâmicos e pró-arrítmicos que podem provocar. o tempo desde o início da arritmia e. na avaliação da taquicardia na sala de emergência.25 As principais emergências hipertensivas que encontramos na unidade de emergência são: ■ encefalopatia hipertensiva. devemos imediata- mente identificar se há instabilidade hemodinâmica. ■ infarto agudo do miocárdio. ela tem sido substituída nos protocolos mais recentes do ACLS. ■ edema agudo de pulmão. ■ dissecção de aorta.22 NAS SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS COMO VOCÊ DEVE PROCEDER? Inicialmente. A avaliação pelo médico cardiologista deve ser obrigatória. Caso não haja rever- são ao ritmo sinusal após o primeiro antiarrítmico (com exceção para a adenosina).22 Dessa forma.5. . encaminhe o paciente para tomografia computadorizada de crânio se necessário e/ou auxilie no ecocardiograma transesofágico e na US de abdômen se necessário. por fim. é importante salientar que emergência hipertensiva é a situação na qual ocorre elevação importante da pressão arterial sistêmica (PAS). somente 20% destes pacientes revertem a arritmia com lidocaína. Na dúvida quanto ao diagnóstico de taquicardia com QRS largo. evitar múltiplos antiarrítmicos.22 Fique atento ao paciente. Além disso. de acordo com a literatu- ra. ao seu estado geral e à morfologia das ondas do ECG ou monitor. Deve-se. Sempre que houver instabilidade. é melhor fazer a cardioversão elétrica.142 Outras possibilidades para este padrão de arritmia são a síndrome Wolff-Parkinson-White e a ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS taquicardia paroxística supraventricular com bloqueio de ramo. o médico opta pelo protocolo para taquicardia ventricular sem pulso. pois em questões de minutos o paciente pode apresentar uma TV sem pulso. o tratamento preferencial adotado pelos médicos é a cardioversão elétrica. associada ou não à lesão de órgão-alvo irreversível.5. 25 a 10µg/kg/min EV. 143 Estabeleça a monitorização cardíaca para avaliar o ritmo cardíaco.shtml29 . os SV e a oximetria de pulso PROENF SESCAD para avaliar a condição hemodinâmica do paciente. devido à lentidão no fluxo sangüíneo pela falência de ejeção dos ventrículos. essa redução deve- rá ser obtida imediatamente.medscape.com/27 e também em http://www. Se houver Insuficiência coronariana (ICO). os pacientes apresentam evidências de congestão pulmonar.manuaisdecardiologia. a pressão hidrostática capilar aumenta e ocorre movimentação de líquido do espaço vascular para os espaços intersticiais com conseqüente extravasamento pelo aumento na permeabilidade capilar e conseqüente EAP. com gravidade de edema agudo de pulmão (EAP). em alguns dias. A ICC pode ser dividida em dois subgrupos distintos: ■ disfunção sistólica – caracteriza-se pela dilatação e hipertrofia da área ventricular esquerda com conseqüente diminuição da função de ejeção. a PAS deve ser estabelecida em 180 x 100mmHg em 6 a 12 horas da admissão.25 As medicações normalmente empregadas são captopril 25mg Sl e clonidina Sl .que pode ser repetido após 30min. Alguns médicos recomendam nitroprussiato de sódio 0. A terapia da ICC* normalmente envolve a diminuição da hipertensão venosa e o aumento do DC com redução da pré e da pós-carga.25 *Para saber mais: Aprofunde sobre as medicações em http://www. POR QUE A INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA PROVOCA CONGESTÃO PULMONAR NO PACIENTE? A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) é a causa mais comum dos derrames pleurais transudativos. Estabeleça o acesso venoso e inicie o trata- mento farmacológico conforme a prescrição médica.25 Evite diminuições abruptas da PA. o recomendado é nitroglicerina.med.5.5. no máximo com uma hora de chegada do paciente ao hospital. A conduta inicial aos pacientes normalmente tem como objetivo a rápida e gradual redução da PAS. Ainda é estabelecida a redução imediata da PA em 15 a 20 minutos na admissão do paciente na emergência para casos de dissecção de aorta e/ou EAP.br/drogas/Indice1. Preconiza-se a redução de 25% da PAM (PAM= PAS+2PAD/3) e a redução da PAD para 100 a 110mmHg nas duas a seis horas iniciais do tratamento. Assim. Nas emergências hipertensivas. Nos casos do paciente com AVC e hipertensão intracraniana. Fique atento se o paciente apresenta epistaxe severa. até níveis de PAS normais. ■ disfunção diastólica – provocada normalmente por hipertensão e caracterizada por hipertrofia do miocárdio com contratilidade normal e fração de ejeção normal. 5. Normalmente. ............................ conforme proto- colo de sua instituição............... ■ monitore o paciente e instale oximetria de pulso..... ................ se possível........................................................................ o paciente com os MMII para fora do leito e apoiados com o tórax elevado......................................... ■ verifique os SV (fique atento a níveis de PAD superior a 100mmHg e episódios de bradicardia ou taquicardia).....................5........................................................................................... ............ deve ser a avaliação da(o) enfermeira(o) ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS de um paciente que apresenta edema agudo de pulmão? Lembre-se de que inicialmente você precisa estabilizar os quadros respiratório e hemodinâmico do paciente..................... 37..............................................................144 Como................ ............................................................................................ ■ mantenha a cabeceira elevada............................................................... Elabore um esquema envolvendo procedimentos de avaliação e cuidado em paci- entes com edema agudo do pulmão......... se PaO2 esti- ver inferior a 60mmHg)..................... deve avaliar ABC (abertura de vias aéreas.... para diminuir a pré-carga..................... B) Quais os medicamentos mais empregados nessas situações? .......................................... PA – ................................................. ................... ................................................ À medida que o paciente vai estabilizando.......... A) Quais são os objetivos e intervenções em enfermagem nos casos de emergências hipertensivas quanto a: Monitorização cardíaca – ....................................... ■ posicione... ■ monitore rigorosamente os volumes infundidos e as eliminações urinárias...................................................... 25 36......... ■ administre oxigênio (cateter de 02 ou máscara de Venturi) e auxilie a intubação...................... administre diurético e morfina ou meperidina conforme prescrição médica............... ■ fique alerta aos sinais de baixo débito cardíaco nestes pacientes. proceda da seguinte forma: ■ obtenha história clínica do paciente........................................ ■ obtenha acesso venoso.......................... ........................... ■ faça um ECG completo e encaminhe para raio X de tórax.............. Imediatamente após essa estabilização............................ assim que possível....................................... ■ realize exame físico................................ respiração e circulação): ■ assegure vias aéreas adequadas............. então... ■ íleo paralítico (interrupção temporária dos movimentos contráteis do trato digestivo). marcas abdominais como equimoses. estão apresentadas no Quadro 9. serão abordados alguns conhecimentos importan- tes para a atuação do enfermeiro frente a esses agravos. muitas vezes. a instalação de uma sonda nasogástrica é importante? ■ O que caracteriza a origem do sangramento gastrintestinal agudo? • Quais as principais causas de um sangramento gastrintestinal superior? • Qual deve ser a escolha na lavagem gástrica devido ao acúmulo de sangue no estômago por sangramento? Soro fisiológico gelado ou em temperatura ambiente? ■ Quais os sinais e sintomas que sugerem um quadro de abdômen agudo? ■ Que parâmetros laboratoriais devem ser monitorados pelo (a) enfermeiro (a) durante uma avaliação ao paciente com abdômen agudo? ■ Quais as intervenções de enfermagem que devem ser instituídas para o paciente que necessita de balão gastroesofágico de Sengstaken-Blakemore para controle de sangramento gastrintestinal alto por ruptura de varizes esofágicas? ■ Por que ocorre a encefalopatia hepática? ■ Quais as intervenções de enfermagem devem ser feitas nos pacientes com comprometimento do sistema? As intervenções de enfermagem aos pacientes com alterações gastrintestinais em situações de urgência e emergência visam à utilização de critérios que possibilitem a detecção de eventos que possam agravar o quadro geral. Quadro 9 QUESTÕES QUANTO À ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS GASTRINTESTINAIS ■ Quais as principais alterações gastrintestinais que devem ser consideradas durante a avaliação desse sistema? • Como se identifica a dor abdominal? • Em caso de distensão abdominal ou vômitos freqüentes. ■ obstrução mecânica do trato digestivo. 145 ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS GASTRINTESTINAIS PROENF SESCAD As questões que serão discutidas. no que diz respeito à enfermagem nas emergências gastrintestinais. que deve ser inspecionada seqüencialmente para movimentos respiratórios abdominais. ■ apendicite (inflamação do apêndice). . QUAIS AS PRINCIPAIS ALTERAÇÕES GASTRINTESTINAIS QUE DEVEM SER CONSIDERADAS DURANTE A AVALIAÇÃO DESSE SISTEMA? Determinados distúrbios gastrintestinais. Esses distúrbios incluem: ■ hemorragia gastrintestinal. podem ser letais e exigem um tratamento de emergência. ■ peritonite (inflamação do revestimento da cavidade abdominal). estrias. Sendo assim. cicatrizes cirúrgicas e pa- drões venosos anormais. O enfermeiro deve atentar para algumas alterações que podem ocorrer na superfície abdominal. como no caso dos sangramentos. pois pode ser um indicativo de infarto ou tumores de fígado ou baço. Durante a avaliação de um indivíduo. bem como nos quadros inflamatórios ou infecciosos como apendicite e a peritonite. Normas e Manuais Técnicos. Ou seja.19 *Para saber mais: Ver algoritmo referente à dor abdominal aguda em Protocolo da Unidade de Emergência. indicando geralmente um sangramento retroperitonial nos casos de pancreatite hemorrágica. ■ náusea e vômitos. a instalação de uma sonda nasogástrica é importante? A colocação de uma sonda nasogástrica (SNG) diminui os riscos de broncoaspiração. ■ a dor tipo cólica é causada por obstrução de víscera oca como obstrução intestinal.146 Entre os sinais que devemos considerar nesta avaliação. na apalpação. ■ movimentos peristálticos exacerbados. Este dispositivo gástrico poderá auxiliar na definição diagnóstica através da avaliação da drenagem de fluídos. estão: ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS ■ distensão abdominal.33 Outro sinal de alerta nesta avaliação é a coloração alterada (arroxeada) na cicatriz umbilical.33 Como se identifica a dor abdominal? Na caracterização da dor abdominal aguda. cálculo ureteral e por pressão intraluminar em víscera oca sem obstrução no íleo paralítico pós- cirúrgico.* devemos considerar aquela na qual a dor é constan- te e/ou em cólicas: ■ a dor constante está relacionada geralmente com a lesão inflamatória ou neoplásica de uma víscera. ou diminuídos/au- sentes nas obstruções intestinais. 2002. é preciso atentar para o abdômen em tábua ou com sinal de defesa. podendo variar a intensidade. Série A.34 Em caso de distensão abdominal ou vômitos freqüentes.1 . além de favorecer a eliminação de gases. o indivíduo tira a mão do avaliador rapidamente e/ou reage à dor através de um sobressalto ou sons. sugerindo que haja uma irritação peritonial devido a extravasamento de líquidos biliares ou gástricos no caso de uma úlcera perfurativa. Já o atrito é outro achado importante quando auscultado nos quadrantes superior direito e esquerdo. diminuindo o desconforto gástrico na distensão abdominal. sangue ou fezes.Ministério da Saúde. ■ desconforto/dor abdominal. ■ tumores esofágicos e/ou gástricos.6 O indicativo de um mau prognóstico para o paciente com sangramento gastrintestinal é determinado pela perda aguda de 20 a 25% do volume intravascular. Série A. ■ lacerações de Mallory-Weiss. ■ eliminação de fezes cor de alcatrão e fétida (melena) também sugere que o sangramento ocorreu na parte alta do trato gastrintestinal.4. 147 O QUE CARACTERIZA A ORIGEM DO SANGRAMENTO PROENF SESCAD GASTRINTESTINAL AGUDO? É através das características apresentadas na exteriorização do sangramento gastrintestinal que sua origem pode ser definida: ■ vômito com a presença de sangue cor vermelho rutilante ou similar à borra de café (hematêmese) é um forte indicativo de que a hemorragia seja originada da parte superior do trato digestivo. podendo ocorrer até quando sua origem é no segmento proximal do cólon. Ministério da Saúde. os pacientes podem apresen- tar este tipo de características nas fezes*. há necessidade de restabelecer rapidamente o volume intravascular evitando desta forma a disfunção orgânica por depleção do volume. com conseqüente alteração hemodinâmica. ■ angiodisplasia. ■ gastrite.* Quais as principais causas de um sangramento gastrintestinal superior? As principais causas de um sangramento gastrintestinal superior são: ■ varizes esofágicas. ■ úlcera péptica. No sangramento por úlcera duodenal. SV6 Consulte também os algoritmos das hemorragia digestiva alta e hemorragia digestiva baixa em Pro- tocolo da Unidade de Emergência. ■ presença de sangue vivo ou castanho avermelhado nas fezes (hematoquezia) identifica a he- morragia digestiva baixa. Para tanto. Wiener-Kronish. PE. ■ malformações arteriovenosas. ■ esofagite. ■ úlceras de estresses. Normas e Manuais Técnicos. Starling.19 *Para saber mais: Ver Parsons. independente do local do mesmo. JP7 e Pires. MTB.35 . 2002. QUAIS OS SINAIS E SINTOMAS QUE SUGEREM UM QUADRO DE ABDÔMEN AGUDO? A dor é o principal sintoma encontrado em um quadro de abdômen agudo.*4. ■ melena. ocorre a elevação da uréia sangüínea acima de 40dL. Por exemplo. levando a um maior sangramento local. potássio sérico. sódio sérico. geralmente está as- sociada ao quadro de pancreatite aguda nas primeiras 24 a 48 horas. glicose sérica e lactato elevados. com o nível de creatinina normal.19 Consulte o protocolo de sua instituição a esse respeito. Em uma lavagem gástrica com soro fisiológico gelado. hematócrito e hemoglobina diminuídos. os seguintes parâmetros laboratoriais devem ser monitorados pelo(a) enfermeiro(a). ■ distensão abdominal. palidez acentuada e sudorese fria podem levan- tar a suspeita de provável úlcera perfurada. Algumas características auxiliam na definição de determinados diagnósticos e podem predizer sua gravidade. ■ vômitos. leucócitos.148 Qual deve ser a escolha na lavagem gástrica devido ao acúmulo ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS de sangue no estômago por sangramento? Soro fisiológico gelado ou em temperatura ambiente? A lavagem gástrica devido ao acúmulo de sangue no estômago por sangramento é feita com soro fisiológico. Portanto.14 Consulte o protocolo de sua instituição sobre esse tema. ■ no sangramento gastrintestinal moderado a intenso. associado geral- mente a: ■ náuseas. ocorre uma vasoconstrição inicial seguida de uma vasodilatação de rebote. ■ no abdômen agudo. pesquisas mostram que a temperatura ambiente é a melhor opção. Esse quadro geralmente também é acompanhado de uma alcalose respiratória e hipoxemia. tempo de protrombina e trombroplastina parcial prolongados. . Os casos de abdômen agudo inflamatório mostram um leucograma aumentado. quando há elevação de amilase sérica ou lipase.12. pancreatite ou gravidez tubária rota na mulher. ■ não-eliminação de gases e fezes. ■ enterorragia.19 Que parâmetros laboratoriais devem ser monitorados pelo(a) enfermeiro(a) durante uma avaliação ao paciente com abdômen agudo? Durante uma avaliação ao paciente com abdômen agudo. É recomendado que esta pressão seja mantida entre 25 a 40mmHg. Devido a essa alteração desenvolvem-se canais colaterais na submucosa do esôfago. levando a um aumento da pressão da veia porta. Oriente repouso absoluto para o paciente. elas se tornam distendidas com o sangue e se alargam. Entre as intervenções de enfermagem que devem ser instituídas para o paciente que necessita dessa terapia estão as constantes no Quadro 10: Quadro 10 INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM PARA A UTILIZAÇÃO DO BALÃO GASTROESOFÁGICO DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE A Mantenha o tórax do paciente elevado. D Monitore a pressão do balão esofagiano para evitar a isquemia no local. As conseqüências poderão ser desastrosas. Inspecione e lubrifique as narinas para evitar as lesões locais por pressão excessiva da sonda. assim como a redução do fluxo sanguíneo para o sistema porta. 149 Quais as intervenções de enfermagem devem ser instituídas para o paciente PROENF SESCAD que necessita de balão gastroesofágico de Sengstaken-Blakemore para controle de sangramento gastrintestinal alto por ruptura de varizes esofágicas? As varizes de esôfago surgem quando há insuficiência hepática cirrótica crônica onde ocorre a morte celular no fígado. a terapêutica do balão esofagiano seja interrompida. levando a uma hemorragia gastrintestinal maciça*. formando as varizes que podem romper. B Aspire a cavidade oral e orofaríngea freqüentemente. para evitar que essas secreções sejam drenadas para o trato respiratório. com a finalidade de evitar que o balão gástrico favorecido pela ação gravitacional seja deslocado e. podendo levar a sérias complicações pulmonares. À medida que a pressão se eleva nessas veias. a fim de favorecer a expansão pulmonar. melhorando a ventilação. G Mantenha a sonda tracionada. já que o paciente é incapaz de deglutir. bem como a perpetuação do sangramento devido à pressão inadequada (baixa). C Identifique e rotule corretamente as aberturas da sonda. provocada por altas pressões. caso não sejam tomadas medidas para a liberação imediata do ar contido no balão esofágico. F Irrigue a sonda nasogástrica a cada duas horas para manter a sua permeabilidade e permitir o esvaziamento gástrico eficaz. evitando com isso o refluxo para o esôfago. A movimentação física e/ou as crises de tosse geram o aumento da pressão intra-abdominal.4 . O balão gastroesofágico de Sengstaken-Blakemore é uma das terapias utilizadas no controle de sangramento gastrintestinal alto por ruptura de varizes esofágicas*. assim como verifique se as mesmas estão pérveas antes de a sonda ser introduzida. favorecendo o ressangramento. pois o esvaziamento deste poderá favorecer o deslocamento do balão esofágico para a nasofaringe obstruindo as vias aéreas superiores. E Observe sinais de rompimento do balão gástrico. a fim de obter eficácia no tratamento. 150 Por que ocorre a encefalopatia hepática? ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS A causa da encefalopatia hepática* está provavelmente relacionada com os agentes tóxicos absorvidos no trato gastrintestinal.4. PA A queda da pressão arterial (PA) geralmente está relacionada às perdas sangüíneas importantes muitas vezes ainda não exteriorizadas ou a piora do quadro no caso de abdômen inflamatório. podendo evoluir para o choque circulatório. Dentre os aspec- tos a serem constantemente avaliados. temperatura corporal e respiração. palidez. sudorese e taquipnéia demonstra piora do estado geral do paciente. devido ao sangramento das varizes esofagianas ou mesmo de outro local do trato gastrintestinal. estão PA. Seu intervalo depende da avaliação clínica que o (a) enfermeiro (a) deve fazer. Os pacientes com shunt porto-sistêmicos podem evo- luir para uma encefalopatia hepática.4 Freqüência cardíaca A elevação da freqüência cardíaca associada à diminuição do enchimento capilar sugerem no quadro inicial que o organismo esteja em fase de compensação na tentativa de melhorar o débito cardíaco. A elevação da amônia sérica e de alguns aminoácidos provenientes da degradação de elementos do sangue presente no trato gastrintestinal contribui para este evento. A manutenção deste quadro acompanhado de sinais como hipotensão arterial. freqüência cardíaca.4 *Para saber mais: Consulte Hudak CM. Os aminoácidos podem também agir como falsos neurotransmissores e favorecer o aparecimento do coma hepático. utilizando como mecanismo a liberação de catecolaminas. Gallo BM4 QUAIS AS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM DEVEM SER FEITAS NOS PACIENTES COM COMPROMETIMENTO DO SISTEMA GASTRINTESTINAL? Nos pacientes com comprometimento do sistema gastrintestinal. devem ser realizadas as seguin- tes intervenções de enfermagem. Monitorar sinais vitais Esses dados são de suma importância para o acompanhamento do quadro geral do indivíduo.13 . dificultando sua punção e retardando a terapêutica de reposição volêmica e outras. Sua elevação sugere. a tendência é de os vasos venosos colabarem. Em conjunto com outros dados tem sua relevância ao avaliar a parte direita do coração e nos fornecer uma idéia da volemia.13 . Uma atenção à alteração dos marcadores da função renal.4. uréia e creatinina e do volume urinário faz-se necessário. a garantia de um acesso venoso é um cuidado que deve ser observado rigorosa- mente.6. piora do quadro inflamató- rio. pois o organismo necessita de um suprimento maior de oxigênio para atender à demanda metabólica que geral- mente está aumentada nestas situações. em alguns casos. hipoxemia por carência de hemácias e hipercapnia por distúrbios metabólicos relacionados às inflamações e infecções.4 Respiração A respiração apresenta-se alterada na maioria dessas intercorrências clínicas. na maioria das vezes.4 Garantir acesso venoso Na fase inicial.4. Temperatura corporal A temperatura corporal é outro dado que merece toda nossa atenção. representa a adequação do organismo à diminuição do volume sistêmico. pela presen- ça de sangue no trato gastrintestinal. a variação para menos geralmente está relacionada à perda de calor devido à diminuição do fluxo sangüíneo por queda importante da volemia. da volemia e da efetividade da bomba car- díaca.13 Controlar o débito urinário O controle do débito urinário é um indicativo importante na avaliação clínica do paciente crítico. A diminuição aguda do volume urinário geralmente indica uma piora da função renal. A medida depende do tônus muscular. Em situações menos graves também pode ser elevada. Porém. porém moderadamente. pois quando o paciente está depletado.11 Observar nível de consciência As alterações no comportamento do indivíduo alertam para um quadro geral que pode estar as- sociado à diminuição do fluxo sangüíneo cerebral por hipovolemia sistêmica. Isto pode ocorrer quando o organismo sofre uma perda sangüínea muito rápida e não há tempo para compensação dos fluidos resultando em uma queda importante da pressão arterial. hipotensão arterial severa. sua idade e histó- ria de doença pregressa. 151 O choque circulatório é uma síndrome caracterizada por uma incapacidade do siste- PROENF SESCAD ma circulatório em fornecer oxigênio e nutrientes aos tecidos de forma a atender suas necessidades metabólicas.4 A pressão venosa central (PVC) é um parâmetro que pode ser obtido de forma rápida e prática. O valor da PVC deve ser associado ao quadro do paciente. ................ ................ podendo ocorrer até quando sua origem é no segmento proximal do cólon............ .. Resposta ao final do capítulo ............................ evitando que os órgãos sejam afetados por depleção da volemia........................................ Desta forma................................ nas fezes (hematoquezia) ( ) sugere que o sangramento ocorreu na parte alta do trato gastrintestinal................................................... Quais os principais fatores a serem considerados na avaliação do sistema gastrintestinal? .......................... B) dor tipo cólica – ....................................................................................... através do balanço hídrico é feita a reposição volêmica.... Numere a segunda coluna de acordo com a primeira...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................4........ alcatrão e fétida (melena) ( ) é um forte indicativo de que a ( 3 ) Presença de sangue vivo hemorragia seja originada da parte ou castanho avermelhado superior do trato digestivo..... 40.................................................. os pacientes podem de café (hematêmese) apresentar este tipo de ( 2 ) Eliminação de fezes cor de características nas fezes.......... Característica do sangramento Possível origem ( 1 ) Vômito com a presença de ( ) identifica a hemorragia digestiva sangue cor vermelho baixa............................................................................ estabelecendo a rela- ção entre as características apresentadas na exteriorização do sangramento gastrintestinal à sua possível origem..152 Os distúrbios pré-renais relacionados à hipovolemia são bastante freqüentes nos pacientes com ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS distúrbios gastrintestinais graves e podem contribuir para a piora do quadro do paciente.......................................................................... Fazer balanço hídrico A mensuração dos ganhos e perdas auxilia no controle do equilíbrio hídrico.............................. Na caracterização da dor abdominal aguda.................................................... ....................................................................................................................... indique sua provável causa de acordo com sua característica: A) dor constante – ...................................................... .................................................................................... No sangramento por úlcera rutilante ou similar à borra duodenal...................... 39......................13 38.............................................. ......................... durante a avaliação de um indivíduo com dor abdominal aguda................ aponte um indicativo de mau prognóstico........... à PROENF SESCAD apalpação..................................................................... Preencha o quadro abaixo............... O que sugere.............................. B) Perda aguda de 20 a 25% do volume intravascular.................................................................. A) Perda aguda de 10% do volume intravascular.... o indivíduo tira a mão do avaliador rapidamente e/ou reage à dor através de um sobressalto ou sons? .......................... D) Palidez + taquipnéia....................... justificando as intervenções de enfermagem que devem ser feitas nos pacientes com comprometimento do sistema gastrintestinal...... ............................ ....... PA Freqüência Monitoramento cardíaca dos sinais vitais Temperatura corporal Respiração Garantia do acesso venoso Observância do nível de consciência Controle do débito urinário Realização do balanço hídrico ..... ................... C) Dor + hipotensão arterial........................... Resposta no final do capítulo 43.................................... Em um sangramento gastrintestinal....................................... se........................................................................................................... 42......... 153 41......................................... com conseqüente altera- ção hemodinâmica............... 6. a lesão térmica resulta em necrose de coagulação da epiderme e. Histologicamente. QUEIMADURAS As questões que serão discutidas no que diz respeito à enfermagem nas emergências de pacien- tes vítimas de queimaduras estão apresentadas no Quadro 11. AFOGAMENTO E INTOXICAÇÕES EXÓGENAS E ENDÓGENAS Na abordagem a seguir foram estabelecidos os principais conteúdos relacionados à assistência de enfermagem aos pacientes vitimas de: ■ queimaduras. podendo afetar vários órgãos. irradiações e frio. Quadro 11 QUESTÕES QUANTO À ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS DE PACIENTES VÍTIMAS DE QUEIMADURAS ■ Quais são as principais implicações dos traumas por queimaduras? ■ Quais são os agentes etiológicos das queimaduras? ■ Como são classificadas as queimaduras? ■ Como é feita a classificação das queimaduras por profundidade? ■ Como podemos avaliar a extensão de uma queimadura? ■ E a localização anatômica das queimaduras? Como posso direcionar melhor minha avaliação? ■ Quais são os passos essenciais no atendimento de emergência ao grande queimado? ■ Como deve ser a reposição hídrica nestes pacientes? ■ Quais são as intervenções de enfermagem nesta situação? ■ Como você deve proceder nas sondagens nestes pacientes? Quais são as principais implicações dos traumas por queimaduras? As queimaduras são consideradas uma das mais graves agressões ao corpo humano. através de condução direta ou de radiação eletromagnética. em profundidade variável da derme. ■ intoxicações (exógenas ou endógenas). ■ afogamento. ocasionan- do na maioria das vezes seqüelas estéticas e funcionais. Esse processo de recuperação estende-se por anos e tem difícil solução. elétricos.4. químicos.15 . A lesão térmica ocorre como resultado de uma transferência de energia de uma fonte de calor para o corpo. Os ferimentos são produzidos por agentes térmicos. além de se constituir em uma alta taxa de mortalidade. destru- indo a célula e alterando as substâncias protéicas da pele.154 ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS DE PACIENTES ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS VÍTIMAS DE QUEIMADURAS. além de graves alterações psicossociais advindas de um período longo de tratamento. 15 A decisão de internar o paciente com queimadura varia de modo geral com os seguintes aspectos: ■ adultos com mais de 15% da superfície corporal queimada. furocumarina (limão).5%). O jovem e o idoso são os que estão em grupos socioeconômicos prejudicados e particularmente vulneráveis a queimaduras. localização anatômica. ácido oxálico. encontramos que as ocorrências de queimaduras são mais comuns PROENF SESCAD ■ em indivíduos do sexo masculino (57. ■ nas crianças de 0 a 10 anos (46. ■ secos: fogo e fumaça. ■ queimaduras de terceiro graus extensas.15. ■ ácidos: ácido sulfúrico.5%). provocando lesões cardíacas cere- brais e musculares. ■ queimaduras em partes críticas do corpo: face (especialmente pelo edema).4.7%). segundo ou terceiro grau e. ■ nos indivíduos da raça branca (71. 155 Na epidemiologia. destacamos: ■ térmicos: úmidos (líquidos aquecidos e vapor).7%). Há necessidade de observação tanto no ponto de entrada como de saída da corrente elétrica. Como é feita a classificação das queimaduras por profundidade? Quanto à profundidade. Para auxiliar no entendimento desta classificação. Os escaldamentos constituem a principal fonte de queimaduras domésticas não-fatais. ■ arco voltaico: corrente elétrica que produz claridade. Os principais agentes causadores desse tipo de lesão são os líquidos aquecidos. elaboramos um quadro das principais características das queimaduras (Quadro 12). ■ álcalis: soda cáustica. se é superficial ou profunda. causadas por líquidos aquecidos (44. ressaltamos: é fundamental verificar através de observação direta se a queimadura é de primeiro. ■ elétrico: alta voltagem por corrente alternada ou contínua.36 . Crianças de até 6 anos são vítimas freqüentes de escaldamentos. pés. no ambiente domiciliar (85. Os acidentes no banho ocasionados por imersão em água superaquecida são também relatados pelas mães nas unidades de emergência. particularidades dos pacientes e etiologia. ■ queimaduras de genitália e períneo.6. constituindo 60% dos casos de acidentes ocorridos na cozinha. hipoclorito e cal. Quais são os agentes etiológicos das queimaduras? Dentre os agentes etiológicos das queimaduras. extensão. queima pela claridade.9%). Como são classificadas as queimaduras? As queimaduras podem ser classificadas por profundidade. 156 Quadro 12 ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS CARACTERÍSTICAS DAS QUEIMADURAS Características 1º Grau – Epiderme 2º Grau – Epiderme 3º Grau – Toda a e derme espessura da pele Causa Irradiações de baixa Líquido aquecido. indolores. considerar e tratar como 3º grau. contudo isso tem sido polêmico na literatura. Aspecto Edema discreto. Médio Entre 10 a 20% da área. oferecendo maior exatidão na determina- ção do percentual da superfície queimada de acordo com a idade do paciente (Quadro 13). . neutro. alteração na umidade translúcidas. destruídos. apareça infecção geralmente prolongado. eritema. caso Cura em tempo variável. cura em Duas a três semanas. enxertia de hidratação com creme pele. Evolução Descamação. Tratamento Banho de aspersão. Enxertia de pele. Contato com alta voltagem. palidez de flictemas. Há outros pontos. um dos métodos mais divulgados e precisos é o gráfico de Lund e Browder. direta. agentes químicos. Sintomas Tremores hiperestesia. da pele. curativos. semelhantes. hidroeletrolíticas e fisopatológicas localizadas. como períneo e pescoço. eritema Pele rósea. fogo. chama Exposição prolongada ao densidade. sistêmicas. são muito pequenas e as alterações fisiopatológicas são localizadas. objetos quentes ou eletricidade. escarotomia. sete dias. hiperestesia. Quadro 13 Tipo Extensão atingida da SCQ Classificação de Repercussões queimaduras por profundidade Pequeno SCQ inferior a 10% em crianças 1º e 2º graus As repercussões sistêmicas queimado e 15% em adultos. Grande Quando há mais de 20% de área 2º ou 3º grau As repercussões queimado queimada (10% na criança). Como podemos avaliar a extensão de uma queimadura? Para o cálculo36 de extensão da área queimada ou da superfície corporal queimada (SCQ). ou hidroeletrolíticas e queimadura de face. 2º e 3º graus Repercussões queimado excluindo vias aéreas. Desbridamento. Pele seca e sem brilho pela sensibilidade ao frio.37 que leva em considera- ção as porcentagens relativas às áreas de queimadura. feridas brancas. insensibilidade (indolor). à pressão. secas. fasciotomia. produtos químicos. queimadura fisiopatológicas são química ou elétrica. curativos. trombose dos vasos superficiais. Dor. presença Apêndices dérmicos (vermelhidão). Essa medida é importante porque a situação representa alto risco de infecção. A regra dos nove consiste em dividir o corpo em 11 regiões.37 também se pode avaliar a extensão da queimadura PROENF SESCAD pela regra dos nove. Essas regiões são: a) cabeça e pescoço – 9%. b) tórax – 18%. com a cabeça e o pescoço representando 19% e cada membro inferior representando 13% da superfície corporal. sendo elas cardíacas. Os pacientes com estas áreas afetadas apresentam maior morbidade e maior inci- dência de seqüelas limitantes na fase crônica. mas pelo fato de atingirem camadas profundas do revestimento corpóreo. Essa estimativa da extensão das queimaduras é fundamental para a determinação da necessidade de hospitalização e para o planejamento da reposição hídrica do paciente queimado. boca. a hospitalização está indicada. tórax em meninas. como as doenças preexistentes. renais. além de traumas associados (pois evidenciam maior índice morbidade e mortalidade). mãos.13. As queimaduras elétricas são graves. períneo. Geralmente são responsáveis por amputações de membros e outras seqüelas. 4. f) MSD – 9%. Outros fatores também têm relevância para os idosos. hepáticas.38 . mesmo que consistam de superfícies queimadas pequenas.38 Particularidades dos pacientes com queimaduras Há muito que se considerar aos extremos de idade. e) MIE – 18%.15.19 A regra dos nove é modificada para crianças até os primeiros anos de vida. pois estes pacientes apresentam alto índice de mortalidade. 157 Além do gráfico Lund e Browder. d) MID – 18%. e g) MSE – 9%. não pela extensão corporal. pés. Crianças abaixo de um ano e idosos acima de 60 anos apresentam alta instabilidade hemodinâmica. c) dorso – 18%. seqüelas graves e complicações respiratórias. região de pregas. axilas. o períneo.13. comprometendo grandes va- sos sangüíneos. Outro fator importante na avaliação da gravidade de uma queimadura é a idade do paciente. além dos elevados índices de mortes por parada cardiopulmonar. cada uma com 9% da superfície ou múltiplos de nove. com 1%. E a localização anatômica das queimaduras? Como posso direcionar melhor minha avaliação? Nas queimaduras em face. Recomenda-se atenção especial aos sinais de queimaduras de vias aéreas. e uma última. couro cabeludo. que irão possibilitar ao enfermeiro o controle rigoroso da pressão venosa central. impedindo sua expansão. . introduzem-se dois cateteres venosos de grosso calibre em veias periféricas. Em seguida. ocasionada pela diminuição da expansão e da complacência da parede torácica. ■ queimadura em nariz. ocasionado pela hipoproteinemia. ■ queimadura em asa de nariz ou pêlos de nariz chamuscados. Sendo assim um dos objetivos atuais desta hidratação é minimizar o grau de edema tissular nas áreas queimadas e não queimadas. se necessário. subsidiando a avaliação do volume circulante do paciente. Outro aspecto a ser observado durante a avaliação inicial. mas passiveis de recuperação. Gallo BM. ■ hemoglobinúria. comprometendo as vias aéreas e a função pulmonar.4 Como deve ser a reposição hídrica nestes pacientes? A hidratação consiste primeiramente em restaurar e manter a perfusão tissular. evoluindo para necrose tissular tecidual. evitando isquemia de órgãos vitais e preservando os tecidos moles lesados. Outro fator agravante do edema excessivo. pois pacientes queimados tendem a evoluir para choque hipovolêmico* devido à perda protéica e ao edema ocasionado pelo trauma térmico. são as queimaduras torácicas. que evoluem freqüentemente para constrição torácica. em casos mais graves. em veias centrais. ■ tosse com ou sem expectoração de material carbonizado. ou. Os sinais são: ■ flictemas em língua e palato. ■ alteração do ritmo respiratório. Inicia-se imediatamente a reposição hídrica. podem evitar quadros de alveolite.158 Quais são os passos essenciais no atendimento ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS de emergência ao grande queimado? Após a avaliação inicial.6 *Para saber mais: Aprofunde choque hipovolêmico em Hudak CM. é o decréscimo da tensão de oxigênio nos tecidos lesados. Requer atenção do enfermeiro a presença de sinais clássicos que. torna-se emergencial ao paciente queimado acompanhar a sistemática que preconiza a avaliação da permeabilidade de vias aéreas e. Isso ocorre devido ao aumento de pressão torácica podendo levar aos quadros anteriormente citados. broncoespasmos e edema de glote. identificados precocemente. configurando hipoxemia severa e até morte. suplementação de oxigênio através de tubo orotraqueal ou cateter nasal. bem como sua função cardíaca e renal. 38 . para a hidratação inicial. evoluindo para septicemia. sódio. o enfermeiro deve realizar o exame físico completo. Uma vez estabelecido o quadro inicial e emergencial. Dia 2 – Solução de colóide 3mL X peso (kg) X 10% área corporal queimada. falência de múlti- plos órgãos e morte na fase subaguda do quadro. uma vez que pacientes queimados com SCQ acima de 15% podem apresentar íleo paralítico. uréia.Verifique o protocolo de atendimento de sua instituição. zinco. Metade a ser administrada nas primeiras oito horas e a metade restante nas próximas 16 horas. cabe salientar1 que a inadequada reposição continua sen- do causa importante de mortalidade precoce. mas são livres de PROENF SESCAD glicose. glicemia. O recomendado para reposição hídrica em pacientes com queimaduras tem sido: ■ cálculo de consenso Ringer lactato 2 a 4mL X peso (kg) X % área queimada. A histamina provoca aumen- to da permeabilidade capilar. tipagem sanguínea e proteínas totais e frações. como a coleta de sangue para a realização dos exames laboratoriais – hemograma. somente com água limpa e em temperatura ambiente para remover as sugidades e prevenir infecções. uma vez que a dor é a maior queixa oriunda da agressão a pele. por outro.4. Cristalóides isotônicos como Ringer lactato. recomenda-se um banho de aspersão. potássio.15. significativa hipovolemia. importante edema e. algumas medidas devem ser realizadas. Anéis pulseiras e roupas devem ser removidos como prevenção ao garroteamento. provocando.39 Quais são as intervenções de enfermagem nesta situação? Uma vez obtido um acesso venoso.13. Quanto à reposição hídrica. Você deve ficar atento à hidratação oral. Em seguida. ■ fórmula de Parkland/Baxter: Dia 1 – Solução de Ringer lactato 4mL X peso (kg) X % área corporal queimada. 159 Os fluidos indicados para reposição hídrica são os que contêm sódio. que permite a passagem de um filtrado plasmático para o interstício dos tecidos afetados. por um lado. há exposição do colágeno no tecido afetado e conseqüente- mente ativação e liberação de histamina pelos mastócitos. Os quadros irreversíveis hoje se configu- ram pela infecção pulmonar e das lesões. que se constituem em causas potenciais de instalação de infecções. são comumente empregados com uma menor incidência de edema nos tecidos não-queimados e suas seqüelas.36 Na queimadura severa. Metade a ser administrada nas primei- ras seis horas e a metade restante para ser administradas nas próximas 16 horas. ocasionado pelo aparecimento do edema ou da síndrome compartimental. creatinina. removendo as roupas e adornos do paciente. magnésio. Indica-se então iniciar a sedação desses pacientes. coagulograma. 1. Temperatura Observam-se os picos febris.14 . observando precocemente os sinais de IRA. as infecções afastam os quadros de septicemia.160 Como você deve proceder nas sondagens nestes pacientes? ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS A sondagem vesical deverá ser realizada para fins de controle de diurese e balanço hídrico. Quadro 14 MONITORAMENTO DOS SINAIS VITAIS DE PACIENTES QUEIMADOS Pressão arterial Deverá ser avaliada para evidenciar precocemente quadros de hipotensão ocasionados pela hipovolemia. Outros itens ■ Nível de consciência. possibilitando através de sua mensuração. encontrada freqüentemente em pacientes queimados. poderá levar à insuficiência renal aguda e ao óbito. Pode ocorrer após cinco horas da queimadura e é provocada pela súbita diminuição de vitamina A e pela acidez gástrica.13.6.15 No Quadro 14. uma estimativa da volemia e da função renal. Freqüência Deverá ser monitorada em pacientes na vigência de queimaduras de vias aéreas respiratória superiores. ou ainda em pacientes com doença cardiovascular para avaliar o funcionamento do coração direito. Através da freqüência cardíaca e da PA.3. apresentam-se aspectos quanto a monitoramento de sinais vitais a serem avalia- dos pela enfermagem em pacientes queimados. a infusão hídrica compatível com o estado hemodinâmico em que o paciente se encontra. A sondagem gástrica deve ser realizada para fins de prevenção de hemorragia digestiva difusa. A diurese normalmente esperada é: ■ 0-1 ano = 8 a 20mL/h ■ 1-4 anos = 20 a 25mL/h ■ 4-10 = 25 a 30mL/h ■ Acima de 10 anos = 30 a 50mL/h A oligúria nas primeiras 48 horas é quase sempre indicação de tratamento insuficiente. Se não for corrigida. uma vez que estes pacientes tendem a apresentar taquicardia compensatória. que poderão evidenciar sinais de infecção.2 A sondagem enteral deve ser instalada visando à reposição ponderal. também chamada de úlcera de Curling. Tratadas adequadamente. ao ganho de peso e ao balanço protéico. bem como da pressão de pulso. a monitorar ■ Perfusão periférica.13. fatores que contribuem diretamente para a recuperação e a cicatrização das lesões destes pacientes. PVC Medida útil indicada nos pacientes extremamente jovens ou nos idosos. poderá ser avaliado o débito cardíaco. Usam-se a sonda para aspiração e a lavagem gástrica com soluções salinas em temperatura ambiente. como mencionado anteriormente. ■ Volume urinário.4. 161 44. Qual a especificidade das seguintes avaliações em pacientes queimados quanto a PROENF SESCAD A) características das queimaduras – ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ B) extensão das queimaduras – ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ C) localização das quiemaduras – ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ 45. Quanto à assistência ao paciente grande queimado é INCORRETO afirmar que: A) queimaduras em face, região perineal e tórax em meninas são indicações para internação. B) a hemorragia digestiva difusa, também chamada de úlcera de Curling, é en- contrada freqüentemente em pacientes queimados. Pode ocorrer após cinco horas da queimadura e é provocada pela súbita diminuição de vitamina A e pela acidez gástrica. C) as complicações mais comuns que evoluem para falência de múltiplos órgãos se dão por quadros de insuficiência renal aguda e infecções da ferida. D) vítimas de queimaduras por eletricidade configuram quadros de emergências, devido ao arco voltaico gerado pelo choque elétrico. Resposta no final do capítulo 46. Qual a importância da reposição hídrica em pacientes queimados? Como proceder à hidratação? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 162 47. Qual a especificidade dos seguintes tipos de sondagens em pacientes queimados: ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS A) sondagem vesical – ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ B) sondagem enteral – ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ C) sondagem gástrica – ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ 48. Elabore um esquema com os procedimentos de avaliação e intervenções em enfer- magem em caso de queimaduras. AFOGAMENTO As questões que serão discutidas no que diz respeito à enfermagem nas emergências de pacien- tes vítimas de afogamento estão apresentadas no Quadro 15. Quadro 15 QUESTÕES QUANTO À ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS DE PACIENTES VÍTIMAS DE AFOGAMENTO ■ Existe relação entre a gravidade do quadro e a qualidade do líquido aspirado? ■ Como estruturar a assistência de enfermagem frente ao paciente vítima de afogamentos? O afogamento* é considerado uma forma de asfixia obstrutiva, causada pela entrada de líquido, geralmente água, nos pulmões e em outras partes do aparelho respiratório, provocando insuficiência respiratória aguda. 163 A seguir, são apresentados alguns conceitos úteis sobre afogamento: PROENF SESCAD ■ afogamento seco: é a asfixia causada pelo oxigênio diminuído e é um resultado do espasmo laringeotraqueal que impede que a água e o oxigênio entrem nos pulmões. ■ afogamento molhado: é a asfixia causada pela diminuição do oxigênio porque os pulmões cheios de líquido ao invés de ar quando a vítima tenta respirar; ■ afogamento secundário: é a morte causada por falência respiratória por síndrome da angús- tia respiratória aguda (SARA), edema pulmonar ou pneumonia por aspiração após a ressuscitação. ■ afogamento por água do mar: (solução hipertônica): O fluido penetra o alvéolo devido ao aumento na pressão osmótica capilar, resultando em edema pulmonar, hemoconcentração e hipovolemia. ■ afogamento por água doce: (solução hipotônica): O fluido passa rapidamente para fora do alvéolo (colabamento alveolar) e para dentro do sangue por difusão. A água pode ter agentes contaminadores que impedem a ação do surfactante. O líquido escoa nos alvéolos, provocan- do edema pulmonar, hemodiluição e hipovolemia. O afogamento é freqüentemente causa de morte em nosso país, devido a sua característica litorânea. Primeiramente, na presença de água na cavidade oral, a glote se fecha tentando impe- dir a entrada de líquidos para a cavidade. Essa tentativa resulta, no primeiro momento, em dimi- nuição da oferta de oxigênio. A ocorrência de afogamento, principalmente, em adultos jovens hígidos, podendo ser acidental, suicida ou homicida, sendo o acidental o mais comum, devido à ousadia das pessoas em entrar em águas mais profundas nos mares, rios ou mesmo em piscinas. Também ocorre por alcoolismo, esportes aquáticos, traumatismos cranianos ou convulsões. *Para saber mais: Aprofunde o tema afogamento em: Sheehy SB, Lenehan GP. (1999). Manual of Emergency Care. St. Louis: Mosby.40 Para saber a epidemiologia do afogamento convidamos você a visitar os sites: Afogamento,Szpilman:http://www.fac.org.ar/scvc/llave/epi/szpilma/szpilmap.htm 41 http://www.szpilman.com/biblioteca/afogamento/oxigenio_ventilacao.htm42 Existe relação entre a gravidade do quadro e a qualidade do líquido aspirado? As alterações fisiopatológicas* que ocorrem nos pacientes vítimas de afogamento irão depender diretamente do tipo do líquido aspirado. A aspiração de água salgada, devido a sua osmolaridade, aumentada pela presença do íon sódio, compromete a quantidade do surfactante pulmonar, provocando hemoconcentração, hipovolemia, hipernatremia, além dos quadros de acidose respiratória e metabólica. convulsões e edema cerebral. pode-se constatar a ocorrência de choque térmico. hiponatremia. Se esta é menor que 30ºC. A aspiração de qualquer tipo de água promove: ■ alveolite. da qualidade e da quantidade do volume de líquido aspirado: ■ respiratórias – no sistema respiratório. e fatalmente quando menor que 20ºC a mortalidade é maior. as complicações irão aumentando gradativamente. associado à hipóxia e à hipervolemia pode induzir a fibrilação ventricular e a hipernatremia. causando hipervolemia. Ainda nos casos de afogamento em águas frias ou em determinadas estações do ano. pela diminuição do nível de consciência. Entre eles. cabe ao enfermeiro investigar a temperatura da água em que se encontrou o afogado. a sobrevida destes pacientes é maior. potássio e sódio. que leva à hipoxemia. advindos dos distúrbios acidobásicos e hidroeletrolíticos. ocorrem alterações na quantidade e na ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS qualidade do surfactante pulmonar. A hemodiluição ou a hemoconcentração estão presentes e respondem ao desequilíbrio dos íons. agravando-se pela hipoxemia. ■ neurológicas – à medida que o quadro evolui sem reversão da hipoxemia. ■ circulatórias – evidenciamos a fibrilação ventricular em resposta aos distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos. Se acima de 25ºC. as complicações de um paciente vítima de afogamento irão depen- der do tipo. afetando outros sistemas. A água passa para o espaço intravascular. hemodiluição. ■ aumento do shunt intrapulmonar. Durante a avaliação da gravidade dos afogamentos.164 Já na aspiração de água doce. ■ metabólicas – outros agravos aparecem no metabolismo. destacamos o neuro- lógico. A hipotermia instalada compromete a oferta de oxigê- nio às células e altera a atividade elétrica e mecânica do sistema cardíaco e neurológico. elas se apresentam como insuficiência respiratória. ocasionando necrose tubular e posterior insu- ficiência renal aguda. a acidose respiratória e o edema pulmonar. MI (org) livro Manual de Emergências Médicas. hemólise. *Para saber mais: Para aprofundar seu conhecimento acerca desta classificação. convidamos você a apreciar o texto sobre afogamento que se encontra no livro Martins e Souto. . a ocorrência de arritmias associadas é maior. que. que afetam a filtração renal. 43 Como estruturar a assistência de enfermagem frente ao paciente vítima de afogamentos? Como citado anteriormente. liberando o íon potássio. ■ edema pulmonar não-cardiogênico. livre da osmolaridade. . avalie o nível de consciência........... examine para afastar presença de corpo estranho com obstrução...... Além disso.. possibilitando ao enfermeiro a detecção dos quadros infecciosos que podem agravar ou desestabilizar o processo de recuperação................. mantenha Sat maior ou igual a 95%............. *Para saber mais: Para conhecer mais sobre o ABC em casos de afogamento ver algoritmo referente ao Afogamento em Protocolo da Unidade de Emergência........... quando quadro se estabilizar...... e são reversíveis com a administração de oxigênio: ■ vias aéreas: cuidado com a coluna cervical...................... Outro agravante no paciente vítima de afogamento é o aparecimento da pneumonia quando a ocorrência se deu em águas contaminadas........................................ remova a roupa molhada............................................. Série A................ 2002..................... 50........... se necessário.. Qual a relação entre alterações fisiopatológicas causadas pelo afogamento e a qua- lidade do líquido aspirado? ................. ................................................................... Normas e Manuais Técnicos........ monitore a atividade cardíaca e os sinais vitais................ ........ ■ exposição: previna hipotermia..................... Superando a fase aguda............................................... Assegure via aérea pérvea. promova a hidratação e o aquecimento................................................. 51.... 165 Frente a isto....................................................................... o acom- panhamento ainda deverá ser monitorado......................................... .............................................................. ..................................................................................................... ............................. .......................... Elabore um esquema com o conjunto de procedimentos de enfermagem para o cuidado de pacientes afogados.......... Caracterize os diferentes tipos de afogamento................................... inicie RCP..................... observe indicação de intubação e tosse e espuma nas fossas nasais............... .........................................................44 49............................... o enfermeiro deverá direcionar sua assistência respondendo ao ABC.......................... ■ neurológico: previna hipotermia aquecendo o paciente................... oportunizando PROENF SESCAD o restabelecimento da oferta de oxigênio.......................................................................... ........................... monitore as alterações eletrolíticas...... Ministério da Saúde......... Realize exame físico minucioso e as sondagens necessárias................ encaminhe aos exames complementares.......... ■ choque: oportunize acesso venoso e hidratação........................................................................ pois a taquicardia................................ o ritmo de galope e as extra-sístoles são as alterações cardíacas mais freqüentes. 716 (100%) casos de intoxicação a este serviço.166 INTOXICAÇÕES EXÓGENAS AGUDAS ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS As questões que serão discutidas no que diz respeito à enfermagem nas emergências de pacien- tes vítimas de intoxicações exógenas agudas estão apresentadas no Quadro 16. desde intoxicações aciden- tais até os casos de tentativas de auto-extermínio. ■ os produtos domissanitários.348 (28. Substâncias como cianeto liberam um odor de amêndoas amargas. Nos casos de diminuição do nível de consciência. foram notificados 82. queimaduras de mucosas. destes. podendo ser identificável na primeira avaliação. sendo que. suas características e toxicidade muitas vezes são desconhe- cidas pelos profissionais de saúde e a fisiopatologia das intoxicações também difere. Conforme apontam Pereira e Fonseca (2000). Alguns autores caracterizam as síndromes tóxicas como conjunto de sinais e sintomas agrupados e de forma consistente que quando iden- tificados ajudam os profissionais a estabelecer um diagnóstico diferencial e orientar na indução de terapias definitivas. Desde 1996. Quadro 16 QUESTÕES QUANTO À ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS DE PACIENTES VÍTIMAS DE INTOXICAÇÕES EXÓGENAS AGUDAS ■ Como deve ser o atendimento inicial ao paciente intoxicado? ■ Quanto às medidas de descontaminação nos pacientes com intoxicações agudas.23%) foram causados por medicamentos. geralmente ocasionadas por soluções cáusticas.13. verificando a presença de materiais estranhos. resíduos do agente tóxico. Como deve ser o atendimento inicial ao paciente intoxicado? Deve ser considerada na abordagem inicial a presença das síndromes que colocam em risco o paciente e que precisam ser reconhecidas e ter tratamento prontamente iniciado – considerada fase de ressuscitação e avaliação inicial. a equipe deve tratar o paciente e não o veneno. visto que as substâncias químicas. Apresentam-se de diversas formas.14 Neste momento. o que favorece precocemente o diagnóstico e trata- mento adequado.45 o tratamento das intoxicações é de difícil manejo. . dependendo do agente tóxico. como devo proceder? ■ Que outros tipos de tratamento podem ser utilizados nestes casos? As intoxicações exógenas agudas têm ocupado lugar de destaque entre os atendimentos de urgência e emergência no país.1. no ano de 2003.38 Segundo dados do Sistema Nacional de Informações Tóxico-farmacológicas (SINITOX). ■ os animais peçonhentos. restos alimentares. são três as principais causas de intoxicação em nosso meio: ■ medicamentos. considere a obstrução do fluxo de oxigênio pelo deslocamento posterior da língua e dos tecidos moles. bem como inspecione a cavidade oral. 23. Ainda na avaliação primária. etc. A hipotensão arterial manifesta-se secundária nas intoxicações por betabloqueadores*. encefalopatia de Wernicke e quadros convulsivos. Pacientes arrítmicos devem ser assegurados com boa oxigenação. Se necessário. taquicardia e hipotensão. pois além de oferecer uma via permeável e segura para oxigenação. A intubação deve acontecer quando o paciente: ■ não responde ao comando verbal. indica-se o início da infusão na emergên- cia. antidepressivos tricíclicos manifestam-se por taquicardia. Nos casos de PVC elevada e ausência de contra-indica- ções pelo agente. eleve o paciente para facilitar a entrada de oxigênio pela abertura das vias aéreas PROENF SESCAD superiores. também evita a aspiração maciça do conteúdo gástrico. Estes pacientes devem ser monitorados no centro de tratamento intensivo. ■ apresenta taquipnéia. a opção é iniciar a infusão de fármacos vasoativos. PVC e débito urinário. Com os parâmetros fornecidos pelo exame físico. nos casos mais críticos. débito cardíaco apropriado e a correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos. metildopa. cabe ao enfermeiro planejar cuidados especiais para que a equipe de enfermagem desempenhe suas funções de forma adequada aos pacientes. cocaína. Aprofunde os sinais de IRA na seção sobre Enfermagem em Emergências Respiratórias. ■ apresenta FR maior do que 35mrpm. apresentado neste capítulo. opióides. . fenotiasinas. até sua transferência. cabe ao enfermeiro prever e controlar as alterações hemodinâmicas advindas do agente tóxico. Todo choque na emergência deve ser considerado hipovolêmico. Para os casos de hipotensão severa. atropina e derivados. Por exemplo. também. Sugere-se a monitorização do paciente para melhor observação das arritmias que podem evidenciar risco de morte. A presença de bradicardia. freqüentemente a classifi- cação do agente. indica-se a instalação da PVC e da sondagem vesical de demora. com monitorização constante deste paciente. a conduta imediata consiste na instalação de dois acessos venosos para infusão de soluções cristalóides (Ringer lactato e soro fisiológico). pois requerem contro- le rigoroso de suas funções vitais. que resulta em complicações sérias ao paciente. Indica-se. Esteja atento(a) aos pacientes em coma que podem apresentar hipoglicemia. a intubação na vigência da instalação da insuficiência respiratória e também antes da sondagem nasogástrica. salvo os casos em que o pacien- te apresenta sinais claros de hipervolemia. situação temida pelos profis- sionais nos casos de intoxicação. a intubação orotraqueal. pois através da monitorização da FC e PA. buscando conseguir pres- são arterial média maior que 65mmHg. Aos pacientes que se apresentam hipotensos. indica-se a utilização da cânula de Guedel e. Aos pacientes que se encontram em coma (sem resposta verbal ocular e motora). o enfermei- ro é capaz de avaliar a perfusão tissular. a circulação merece atenção. as intoxicações por anfetaminas. PA. anunciam. 167 Em seguida. Na ausência do leito. 46 Quanto às medidas de descontaminação nos pacientes com intoxicações agudas.4. Em conseqüência. quando expostos a subs- tância tóxica mais de uma vez*.38 *Para saber mais: Aprofunde sobre as medicações em Goodman e Gilman23 Para saber mais a respeito da hipertermia maligna. ocular. o paciente apresenta qua- dros de arritmia. inalatória e gastrintestinal). as intoxicações exógenas ocorrem devido ao uso de agentes anestésicos e relaxantes musculares despolarizantes. Recomenda-se compressas frias na região frontal e nas regiões dos linfonôdos. os procedimentos devem visar ao esfriamento e controle da temperatura em 39ºC. Pacientes em coma ou convulsões não podem ser submetidos à indução de vômitos pelo alto risco de aspiração. Neste caso. Em casos de hipertermia. axilas e região inguinal. consulte Ronald Müller.13.47 Após o controle da situação de risco de morte do paciente. Normas e Manuais Técnicos. Tratado de Anestesiologia. insuficiên- cia respiratória aguda (IRA) e síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA). *Para saber mais: Ver algoritmo referente a Intoxicações exógenas e endógenas em Protocolo da Unidade de Emer- gência. 2002.6. A hipertermia ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS (temperatura acima de 41ºC) acarreta desnaturação das enzimas e comprometimento da função mitocondrial. alterando todo metabolismo celular. a equipe de enfermagem deve provi- denciar a descontaminação do local afetado* (que pode ser por exposição cutânea. xarope de ipeca e apomorfina. o tratamento indicado é o antagonista dantrolene ou bromocriptina. Alguns autores contrariam esta medi- da por acreditar que acarretam um potencial risco de dano aos tecidos. Ministério da Saúde.15. . hipotensão. caracterizados por temperaturas de até 45ºC (au- mentando 1ºC a cada 15 minutos). Série A. em indivíduos genetica- mente predispostos. A indução de vômitos realizada em pacientes conscientes pode ser auxilia- da por detergentes neutros. insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Nos casos de hipertemia maligna.168 Outra medida que requer atenção do enfermeiro é a vigilância da temperatura. como devo proceder? As medidas utilizadas comumente para descontaminação gástrica consistem na remoção mecâ- nica do agente tóxico. Também deve ser feita a lavagem gástrica com soro fisiológico em temperatura ambiente. edema cerebral. Para elucidar o diagnóstico a respeito do agente tóxico. é inativo para substâncias químicas ionizadas. Deve-se evitar o uso de agentes catárticos em pacientes hipertensos. bases fortes e álcoois. Entre elas estão terra de Fuller. ■ pneumotórax de tensão. como: ■ epistaxe por traumatismos de mucosa no momento da sondagem. Para evitar essa última complicação. ■ desequilíbrio eletrolítico. ■ hipotermia.13. ocular e inalatória poderão ser consultadas através das obras dos autores Hudak CM e Galo BM. Filho19. Os catárticos são utilizados também para a diminuição da absorção do agente tóxico. acontece por ingestão de agentes tóxicos.4. Esses podem ser removidos por meio de lavado gástrico. portado- res de ICC e insuficiência renal. No entanto. ■ aspiração pulmonar. QUE OUTROS TIPOS DE TRATAMENTO PODEM SER UTILIZADOS NESTES CASOS? Ressaltamos a utilização de adsorventes e catárticos no tratamento de pacientes vítimas intoxi- cações exógenas agudas.38 Autores como Schell e Puntillo19 afirmam que o enfermeiro deve atentar as complicações da lava- gem gástrica. derivados do petróleo. que pode resultar em graves distúrbios hidroeletrolíticos. fluoreto e cianeto. a solução salina utilizada deve ser aquecida a 38ºC. ferro. propositais ou acidentais. Repita o lavado até que este retorne límpido. sempre retirando todo líquido infundido. pelo fato de o procedimento ser normalmente executado além do tempo efetivo preconizado desde o momento da intoxicação (até duas horas). Deve-se evitar doses múltiplas para evitar a diarréia. impedindo sua absorção pelo intestino. Existem algumas substâncias que se ligam ao agente tóxico e o tornam um composto estável. como ácidos minerais. O carvão ativado é comumente utilizado nos serviços de emergência e nas UTIs e promove a diminuição da absorção do agente tóxico.6. através da sondagem nasogástrica ou orogástrica. Seu mecanismo de ação consiste em adsorver ou aprisionar o agente tóxico em sua superfície. lítio.6 . ■ perfuração esofagiana. introduzindo no máximo de 250mL/por ciclo. apressan- do seu trânsito através do trato gastrintestinal e impedindo seu contato com as superfícies mucosas. embora este tenha sido consi- derado ineficaz por alguns autores. Puntillo e Schell. A lavagem gástrica deve se realizada pelo enfermeiro. 169 PROENF SESCAD *Para saber mais: As vias cutânea. orienta-se que o lavado seja submetido à análise.4.28 A maioria das intoxicações graves. a colestiramina e o carvão ativado. Inicia-se a infusão de soro fisiológico entre 5 e 6mL por kg.4.15. ...................................... ■ plasmaférese... agravando ainda mais o quadro....................................................... Neste caso............. 53.......................................................... ■ hemodiálise........................................... ........................ aspiração e pneumonite química....... suspeite de obstrução intestinal.... *Para saber mais: Alguns autores consideram outros métodos para aumentar a velocidade de excreção do agente tóxi- co......4 Ratton........................... Além disso. visando à diminuição da absorção da droga. ....... .......... C) A administração de carvão ativado por sonda nasogástrica exige acompa- nhamento do enfermeiro............. O que deve ser considerado durante o atendimento a pacientes vítimas de intoxicações exógenas? A) Em todos os pacientes vítimas de intoxicações... B) Os catárticos são substâncias que aumentam a peristalse............... o enfermeiro deve realizar a ausculta abdominal e pulmonar............ ocasiona qua- dros de impactação fecal....... promovendo a rápida evacuação e diminuindo a absorção intestinal......5 52................................................. ■ hemoperfusão............. Por exem- ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS plo.......... pois o uso indevido do carvão ativado pode acarretar vômitos..............................................19 Knobel... ................ Assim recomendamos as leituras de Gallo........ Resposta no final do capítulo .. uma vez que seu uso indiscriminado..................19 Puntillo............ Resuma a abordagem avaliativa inicial de enfermagem em pacientes com quadro de intoxicação exógena aguda.... deve-se iniciar lavagem gás- trica......... D) Alguns agentes tóxicos podem ser identificados facilmente através das alte- rações hemodinâmicas que apresentam........................................... deve-se interromper o tratamento.....* Algumas medidas específicas de eliminação dos agentes tóxicos incluem: ■ diurese forçada e alcalinização da urina.... ■ exsangüineotransfusão............. em pacientes com ruídos hidroaéreos diminuídos........................170 A utilização de adsorventes e catárticos exige critérios e supervisão rigorosa. ■ uso de antagonistas......... .................... Quadro 17 QUESTÕES QUANTO À ENFERMAGEM NA CETOACIDOSE DIABÉTICA E NO ESTADO HIPERGLICÊMICO – HIPEROSMOLAR E HIPOGLICEMIA ■ O que é cetoacidose? Vamos entender como ela acontece? • Partindo da compreensão da fisiopatologia....... Elabore um esquema que contemple a avaliação inicial e as intervenções em enfer- PROENF SESCAD magem para pacientes com intoxicação exógena aguda............................ Observamos que estão associados ao quadro distúrbios hidroeletrolíticos como conseqüência de seu agrava- mento.................................................................................. Quais indicações e cuidados o enfermeiro deve ter com relação ao emprego de adsorventes e catárticos em pacientes com intoxicação exógena? ... .......... Chegam costumeiramente aos serviços de emergên- cia inconscientes........................................................................ exigindo do enfermeiro raciocínio lógico e rápido para restabelecer seu quadro................................................ NO ESTADO HIPERGLICÊMICO – HIPEROSMOLAR E HIPOGLICEMIA As questões que serão discutidas no que diz respeito à enfermagem na cetoacidose diabética................................... no estado hiperglicêmico – hiperosmolar e hipoglicemia......... 171 54........................................................................................ como se apresentam os sinais evidenciados em pacientes com cetoacidose diabética? • Vimos até aqui os principais sinais da cetoacidose diabética............................................................. ......... ENFERMAGEM NA CETOACIDOSE DIABÉTICA...................... estão apresentadas no Quadro 17....................................... ....... .................................... 55................................ Como isso ocorre? ■ Quais indivíduos podem desenvolver o estado hiperglicêmico e hiperosomolar? ■ E o que implica o estado hipoglicêmico? ■ Como deve ser a avaliação do paciente em situações de emergências metabólicas? Os pacientes diabéticos descompensados freqüentemente ocupam os leitos de emergência e UTIs com quadros hiper ou hipoglicêmicos............. acidificam o pH celular. resultando em jejum progressivo no interior celular. enquanto o estado hiperglicêmico hiperosmolar. catecolaminas e cortisol são liberados na tentativa de aumentar a produção de glicose.15 Pacientes em quadros hiperglicêmicos evoluindo para cetoacidose liberam odor cetônico por via oral. polidpsia e polifagia.172 O QUE É CETOACIDOSE? VAMOS ENTENDER COMO ELA ACONTECE? ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS A cetoacidose é considerada um distúrbio metabólico grave dos carboidratos. Com este novo metabolismo iniciado no fígado. o enfermeiro pode detectar quadros de confu- são mental. decorrente da falta absoluta ou relativa de insulina. Com a ausência de insulina. na tentativa de compensar a acidose e. Partindo da compreensão da fisiopatologia. resultando em cetonas. Entre elas. portanto requer vigilância rigorosa. podendo a cetoacidose diabé- tica* estar associada ao emagrecimento e à astenia. proteí- nas e dos lipídeos.4. não podendo ser apro- veitada pela célula. conforme descreve Freitas (2003).6. caracterizado como hálito cetônico. há maior concentração de glicose circulante.6. observado pelo enfermeiro durante o exame físico. ou insulinorresistentes.php50 http://www. sinal característico da presença de cetonas no plasma.org.scielo.br/scielo. os corpos cetônicos. como se apresentam os sinais evidenciados em pacientes com cetoacidose diabética? O paciente traz consigo a história de poliúria. pois podem mascarar quadros de infec- ção e inflamação. O paciente relata dores abdominais. algumas substâncias são liberadas. sonolência ou até mesmo o coma. descri- to a seguir.4. ácido acídico e hidroxibutírico B.endocrino.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302002000300015 51 . fique atento ao hálito cetônico.br/artigo_basica_clinica. náu- seas e vômitos que devem ser criteriosamente avaliados.asp?mnu=3&esp=6 49 http://www. através do processo de glicogenólise e neoglicogênese. O resultado é um aumento progressivo da hiperglicemia.br/oqtrata_002f. que entre outras conseqüências. configurando os qua- dros de acidose metabólica.medstudents. A cetoacidose.com. *Para saber mais: Aprofunde sobre a cetoacidose em: http://www. pós- glicogenólise e glicogênese.48 é uma complicação aguda típica do paciente diabético do tipo 1. Hormônios como glucagon. Mediante avaliação neurológica. A acidose metabólica se instala devido à cetogênese. Assim. Não há entendimento por parte destes hormônios de que a nutrição intracelular está se dando pela falta de insulina – substância responsável em captar glicose à célula. Além disso. haverá mais glicose circulando e um aumento progressivo de sua deficiência na célula. é uma complicação característica do diabetes tipo 2.15 A respiração em pacientes com cetoacidose diabética apresenta-se rápida e profunda. insulinodependentes. Outro aspecto importante do paciente cetoacidótico em hiperglicemia são os distúrbios hidroeletrolíticos ocasionados em sua maioria pela perda de potássio devido à hiperosmolaridade da membrana celular. Como isso ocorre? Sinais de desidratação são observados pelo turgor diminuído da pele e o ressecamento de suas mucosas. Casos graves de desidratação evoluem com taquicardia e hipotensão. freqüentemente encontrado em pacientes diabé- ticos tipo 2. consiste também na deficiência de insulina acionando estados hiperglicêmicos segui- dos de hiperosmolaridade. a manuten- ção da homeostase é prejudicada. 173 Vimos até aqui os principais sinais da cetoacidose diabética. Não há ainda uma explicação exata de seu mecanismo. facilmente identificável através da avaliação da densidade urinária. infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidente vascular cerebral (AVC). esse desequilíbrio do gradiente osmótico possibilita a passagem da glicose pela urina. uma vez que o rim passa a eliminar glicose pela diminuição da taxa de filtração glomerular.6. traumas. sangramento intestinal. pancreatite. que somente será corrigido pela oferta de insulina. não há liberação de corpos cetônicos e conseqüente acidose.4. o que o torna mais fácil de ser corrigido. podendo evoluir para o coma e a morte. Esse fato é atribuído à não-efetividade da insulina em transportar a glicose para o líquido intracelular.14 Com a eliminação renal de grande quantidade de água e eletrólitos. cirurgias. agravando proporcionalmente o estado hiperglicêmico e hiperosmótico. . Caso este quadro não seja revertido.15 A explicação que Cecil (1996)52 traz é que a ausência de cetose significativa pode ser secundária a uma secreção residual de insulina suficiente para suprimir a lipólise. potás- sio e água. Observamos PROENF SESCAD que estão associados a quadros de distúrbios hidroeletrolíticos como conseqüência de seu agravamento.15 A desidratação não corrigida adequadamente leva o paciente ao quadro de necrose tubular aguda e insuficiência renal. Ainda pode apresentar quadros de arritmias graves.6. podendo evoluir para o choque hipovolêmico. Em nível renal. logo se entende que sem a necessidade de “quebrar” gorduras para produzir glicose.1.3. o paciente passa a apresentar complicações circulatórias.14 QUAIS INDIVÍDUOS PODEM DESENVOLVER O ESTADO HIPERGLICÊMICO E HIPEROSMOLAR? O estado hiperglicêmico e hiperosomolar (EHH). Cetoacidose diabética (CAD) e quadro hiperglicêmico e hiperosmolar resultam na maioria das vezes em situações de estresse. porém sem a gravidade da cetoacidose presente. diminuição da perfusão tissular e dos níveis de oxigenação acarretados pelo aumento da acidose lática. Este efeito acontece em cascata.4. advindos de estados infecciosos. neurológicas e respiratórias. provocados pela diurese osmótica. fraqueza e coma. hoje. tremor.4. Nos casos de hiperglicemia é necessária atenção quanto aos sinais de rubor facial. pode acarretar ao paciente dano cerebral irreversível. culminam no choque hipovolêmico. devido à desidratação. causando assim uma diminuição da oferta energética as células cerebrais. ansieda- de. geralmente presentes nas cetoacidoses. é recomendado tratar o paciente como hipoglicêmico e administrar glicose. sintomas consistentes com hipoglicemia e melhora destes sintomas após um aumento da concentração plasmática de glicose. COMO DEVE SER A AVALIAÇÃO DO PACIENTE EM SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIAS METABÓLICAS? O enfermeiro deverá avaliar cada paciente na sua singularidade e a partir de seu julgamento clínico. ■ secundários à disfunção do SNC (neuroglicopênica): confusão. taquicardia. sudorese noturna. diplopia. levando o paciente ao estado de neuroglicopenia. A hipoglicemia é facilmente revertida quando observada e diagnosticada.174 O QUE IMPLICA O ESTADO HIPOGLICÊMICO? ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS A hipoglicemia se constitui por diversas causas. descoordenação motora. e que. irritabilidade. calafrios. palpitações. por vezes.15 ■ secundários à liberação de catecolaminas: transpiração. fome. muitos serviços adotaram em seus protocolos a administração de glicose EV a pacientes encontrados desacordados e encaminhados às emergências.6. em vez de insulina. Para ajudar na compreensão e na identificação dos sinais e sintomas de hipoglicemia seguem as principais características:4. no entanto. e metabolizar o mínimo de glicose que esse paciente possa reservar. . estabelecer o plano de assistência. desmaios. polifagia e poliúria. convulsões.15 Muitos serviços de emergência. ■ hipoglicemia noturna (em geral pelo excesso de terapia insulínica): cefaléia matinal. taquicardia e fraqueza. dor abdomi- nal.13 Quando não corrigidos.6. desassossego du- rante o sono. alterações psicológicas. mais deletérios dos que foram citados anteriormente. comportamento anormal. a fim de que não se estabeleçam lesões neuroló- gicas irreversíveis. cefaléia. A situação exige do enfermeiro atitudes rápidas e precisas para o pronto restabelecimento dos níveis de glicose. esses níveis configu- ram quadros. Na ausência da história prévia. dispõem da dosagem de glicose capilar através do hemoglicoteste (HGT). pesadelos e respiração ruidosa. distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos. Quando isso não ocorre. queixas de polidipsia. mas seu diagnóstico se dá quando se encon- tram níveis sérios de glicose abaixo de 50mg/dL. difi- culdade em andar. prostração. Cecil (1996)52 assinala a tríade de Wipple como base para este diagnóstico e consiste em baixo nível plasmático de glicose. por vezes. .......................................... ■ avaliação do nível de consciência......................... 59............................................................................................................ altera- disfunção do SNC ções psicológicas............ sudorese noturna........... diplopia.. ............................................... tremor........................ promover oxigenioterapia e manter acesso venoso com fluidoterapia.............. ........... Caracterize cetoacidose diabética............ (neuroglicopênica) desassossego durante o sono.................... 175 Faz-se necessário...................................... ......................... fome.......... 57... terapia insulínica) taquicardia e fraqueza................ cabe ao enfermeiro monitorar o HGT para elucidar o diagnóstico de hipo ou hiperglicemia....................................... pesadelos e respiração ruidosa.............................. desmaios.............................................................................. calafrios. A partir das informações do texto......................................................................................................................... Caracterize estado hiperglicêmico e hiperosmolar............................................................................ ( 3 ) Secundários à ( ) dificuldade em andar. .................................................................................. vi- sando combater a desidratação............................................... ( 1 ) Secundários à ( ) confusão...................................... ................................................................................................................................. fraqueza e ( 2 ) Hipoglicemia coma........................... palpitações........... ...... ............................................. Nos casos hipoglicêmicos................................................. an- pelo excesso de siedade............................................................ convulsões........................................................ cefaléia matinal........................... quanto aos sinais e sintomas dos distintos quadros etiológicos da hipoglicemia... então: PROENF SESCAD ■ controle e monitorização dos sinais vitais.................... ................................... comporta- catecolaminas mento anormal....................... quais as relações entre cetoacidose diabética e desequilíbrios hidroeletrolíticos? ........ ........... ........................ cefaléia............................ descoordenação liberação de motora. prostração... 56............................... Relacione as colunas.......................... Resposta no final do capítulo .................................................... mencionando os sintomas característicos dessa situação clínica........................................................................................... 58....................................................................... ......................................................... ■ controle do balanço hidroeletrolítico.............. irritabilidade.... noturna (em geral ( ) transpiração.................. 2 Atividade 6 Resposta: C Comentário: O paciente apresenta uma acidose metabólica completamente compensada. Durante a fase aguda no AVC é comum ocorrer um aumento da pressão arterial (PA). ENFERMAGEM NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS Atividade 2 Chave de respostas : 3. Atividade 8 Resposta: A) pO2 abaixo do valor normal – hipoxemia B) pCO2 maior do que 35 – alcalose respiratória C) pCO2 maior que 45 – acidose respiratória D) pH menor do que 7. de modo a compensar o distúrbio para corrigir o pH. sendo que é geral- mente em menor grau nos AVCs isquêmicos.176 60. o valor do bicarbonato encontra-se diminuí- do.1. . hipovolemia e hiponatremia. devido ao aumento da pressão intracraniana (PIC). pois a elevação do mesmo produz vasodilatação que compromete o fluxo sangüíneo arterial. Também os desequilíbrios hidroeletrolíticos devem ser corrigidos para evitar a hemoconcentração.35 – acidemia E) pH maior do que 7. Obser- ve que embora o pH esteja na faixa de normalidade. Outro fator importante é a concentração do CO2 no sangue arterial para a manutenção do fluxo cerebral. e o pCO2 também está reduzido.45 – alcalemia F) bicarbonato menor do que 22 – acidose metabólica G) bicarbonato maior do que 26 – alcalose metabólica Atividade 15 Resposta: A Comentário: A quantidade de sangue nas cisternas é um dos principais indicativos para o desen- volvimento de espasmo. Outras alterações associadas a este quadro são a desidratação. Atividade 20 Resposta: C Comentário: A manutenção dos índices pressóricos relativamente elevados demonstra ser bené- fico em relação ao risco de se instituir terapêuticas que produzam hipotensão arterial. Esquematize um protocolo de avaliação para o paciente em emergência metabólica. Se o ritmo for revertido. siga com 1-4mg/min IV de lidocaína. lidocaína. 300mg IV – considere repetir 150mg IV a cada três/cinco minutos. (C) atropina 1mg IV a cada três minutos para uma dose máxima de 0. 177 Atividade 24 PROENF SESCAD Resposta: B Comentário: são os sinais característicos de fratura de base de crânio. (B) bradicardia. 10. 6.1.15. Atividade 28 A) Atividade elétrica sem pulso Seqüência: 5-1-4-2-3 Resposta: Se a freqüência cardíaca é baixa. Considere.5 a 0. 5.2 Atividade 42 Resposta: B Comentário: A gravidade da hemorragia está relacionada à necessidade de se restabelecer rapida- mente o volume intravascular. considere procainamida 20mg/min IV com dose máxima de 17mg/kg. 2. C) Fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso Seqüência: 1-7-2-5-3-6-4 Resposta à questão: Nesta modalidade. 9.2g IV nas 24 horas. A dose máxima cumulativa é de 2. bicarbonato de sódio – 1mEq/kg.14. repetir a cada cinco a 10 minutos com dose máxima de 3mg/kg.04mg/kg.75mg/kg IV. administre atropina 1mg IV a cada três minutos em dose máxima de 0. 4.17 D) Assistolia Seqüência: 2-6-1-3-7-4-5 Lacunas (A) epinefrina 1mg IV e repita a cada três a cinco minutos. Se a circulação espontânea retornar. Se a circulação espontânea retornar. (B) epinefrina 2-10mμg/kg/min em infusão IV. ventile e atenda a causa subjacente. A instalação da SNG favorece a penetração de microorganismos que podem levar a uma infecção grave do conteúdo cerebral devido a possível contato entre o liquor e a drenagem do seio da face. também: sulfato de magnésio – 1-2 g IV diluído em 10mL de SG 5% ou água destilada. ventile e trate a causa subjacente. B) Bradicardia Seqüência: 8. (C) isoproterenol 2-10mμg/kg/min em infusão até a FC do paciente chegar a 60bpm.16. . 1. os seguintes fármacos devem ser considerados: amiodarona. 7.5mg/kg IV – para fibrilação ventricular refratária pode ser administrada dose adi- cional de 0. 1 a 1. evitando desta forma a disfunção orgânica por depleção do volume.04mg/kg Atividade 40 Chave de respostas: 3. 11. 3 Lacunas: (A) dopamina 5-20mμg/kg/min em infusão IV. Ruhle D.doutorbusca. uma hora após a administração do carvão ativado. Portaria Nº 2.São Paulo: Atheneu.Porto Alegre: Artmed.cgi?folder=gases. 1997.com.048. Não deve ser utilizado na ingestão de cáusticos. músculos e demais estruturas. Atendimento de Urgência e Emergência na Área da Saúde... Atividade 59 Chave de respostas: 3.. Handbook of emergency nursing: the process approach. Terapia intensiva: enfermagem. BM. Disponível em: http://perfline.medstudents. Wiener-Kronish JP.. 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Saúde do adulto . Jussara Gue. Vanda Elisa Andres Felli. Associação Brasileira de Enfermagem.br Capa e projeto: Tatiana Sperhacke Diagramação: Ethel Kawa Editoração eletrônica: João Batysta N.br http://www. Carmen Kalinowski. Rafael Eisinger Guimarães e Luana Diehl Severo Coordenação-geral: Geraldo F. Vanda Elisa Andres Felli Professora Associada do Departamento de Orientação Profissional/Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (USP). Daniela Haetinger. Martini. Professora na Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Paraná (UFPR).semcad. – Ciclo 1.com. coordenadora-geral. I. Enfermagem – Educação a distância. Avenida Jerônimo de Ornelas. III. Jussara Gue Martini. Kalinowski. P964 Programa de Atualização em Enfermagem : saúde do adulto : (PROENF) / organizado pela Associação Brasileira de Enfermagem .5 x 25cm. ISSN: 1. módulo 1 (2006) – Porto Alegre: Artmed/Panamericana Editora.Reservados todos os direitos de publicação à ARTMED/PANAMERICANA EDITORA LTDA. (Sistema de Educação em Saúdeb Continuada a Distância (SESCAD). Doutora em Educação pela Universidade Federal do Rio Grade do Sul (UFRGS). 670 – Bairro Santana 90040-340 – Porto Alegre. Fax (51) 3025-2555 E-mail: info@semcad. Felli. Conjunto “B” CEP: 70830-030 .br http://www. 603.br .org.org.Brasília.ABEn Nacional SGAN. Associação Brasileira de Enfermagem Diretoria Presidente Francisca Valda da Silva Vice-presidente Ivete Santos Barreto Secretária Geral Tereza Garcia Braga Primeira Secretária Ana Lígia Cumming e Silva Primeira Tesoureira Fidélia Vasconcelos de Lima Segunda Tesoureira Jussara Gue Martini Diretor de Assuntos Profissionais Francisco Rosemiro Guimarães Ximenes Diretor de Publicações e Comunicação Social Isabel Cristina Kowal Olm Cunha Diretora Científico-Cultural Maria Emília de Oliveira Diretora de Educação Carmen Elizabeth Kalinowski Coordenadora do Centro de Estudos e Pesquisas em Enfermagem (CEPEn) Josete Luzia Leite Membros do Conselho Fiscal José Rocha Marta de Fátima Lima Barbosa Nilton Vieira do Amara Associação Brasileira de Enfermagem .abennacional. DF Tel (61) 3226-0653 E-mail: aben@abennacional.