EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD Y SUS EMERGENTESDESDE UNA PERSPECTIVA COMPLEJA MARTIN DE LELLIS - SCHELICA MOZOBANCYK CATEDRA I DE SALUD PUBLICA / SALUD MENTAL FACULTAD DE PSICOLOGIA UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES MAYO DE 2009 INDICE Pág. Introducción 1 1. Del Paradigma Reduccionista-Mecanicista al Paradigma de la Complejidad 2 1.1. El Paradigma Cartesiano 2 1.2. El Nuevo Paradigma Emergente 3 2. El Paradigma de la Complejidad 5 2.1. Antecedentes 5 2.2 Caracterización 6 3. EL PARADIGMA DE LA COMPLEJIDAD Y LA SALUD PÚBLICA 11 3.1. La Noción de Proceso 12 3.1.1. La Noción de Proceso en el Campo de la Salud Pública 13 3.2. Niveles de Análisis 18 3.2.1. La Noción de Niveles de Análisis en el Campo de la Salud Pública 21 3.3. Causalidad Compleja 25 3.3.1. La Causalidad Compleja en el Campo de la Salud Pública 26 3.4. Auto-Organización 30 3.4.1. La Autoorganización en el Campo de la Salud Pública 34 3.5. Diversidad 37 3.5.1. La Diversidad en el Campo de la Salud Pública 37 BIBLIOGRAFÍA 40 Mg. Martín de Lellis PROFESOR TITULAR REGULAR CATEDRA I SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL Lic. Schelica Mozobancyk PROFESORA ADJUNTA CATEDRA I SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL " En todas las ficciones, cada vez que un hombre se enfrenta con diversas alternativas, opta por una y elimina las otras; en la del casi inextricable Ts´ui Pên, opta -simultáneamente- por todas. Crea, así, diversos porvenires, diversos tiempos, que también proliferan y se bifurcan¨. J. L. Borges, El Jardín de los Senderos que se Bifurcan. Introducción En el presente capítulo nos proponemos explorar las implicancias que tiene para la salud pública, el observar los procesos y emergentes propios de este campo desde los principios del paradigma de la complejidad. Desde una perspectiva epistemológica el pensamiento complejo ya se ha constituido en un verdadero paradigma para la mayoría de las disciplinas y áreas del conocimiento. En el campo sanitario, sin embargo, todavía la formación profesional, las concepciones y prácticas no logran desprenderse de las severas limitaciones que impone un paradigma reduccionista-mecanicista, condicionando, gravemente, la eficacia -y aun el sentido ético- de las acciones en salud. Por ello, en estas páginas, proponemos un recorrido inevitablemente breve e incompleto, pero comprehensivo y articulado que nos permita acceder a una primera visión, aunque más no sea somera, del enorme potencial que implica el anudamiento entre el paradigma de la complejidad y el pensar y hacer en salud colectiva. Al aplicarse a las problemáticas sanitarias emergentes, las ciencias de la salud en general y, la psicología en particular, se ven enfrentadas a cuestiones que se plantean en muy distintas áreas o niveles de análisis: el impacto de la globalización económica, la degradación de los ecosistemas a causa de presiones económicas y demográficas, las nuevas enfermedades transmisibles emergentes y reemergentes, los problemas de anomia y desintegración que plantea una cada vez más creciente inequidad en el seno de las sociedades, los efectos del debilitamiento de las redes de apoyo sobre la salud de individuos, grupos y comunidades, los comportamientos de riesgo a que es empujada la población en un contexto de presiones sociales que multiplican los valores del capitalismo global y estimulan intensamente el consumo a través de los medios de comunicación masiva. Es ya un hecho reconocido que el paradigma reduccionista, establecido a partir del pensamiento cartesiano, ha exhibido claramente sus limitaciones para dar cuenta de la complejidad de dicho escenario, que actualmente atraviesa todo el campo de las problemáticas de la salud pública. Las concepciones lineales originan respuestas fragmentarias, que desatienden la trama de relaciones que configura la realidad e impiden la construcción de un conocimiento más integrado de la misma. Se hace ya imprescindible introducir una mirada que reúna los fragmentos dispersos por la hiperespecialización y proponga un enfoque que aborde los objetos y sus contextos articuladamente. Hoy, las certidumbres arraigadas se despedazan por su propia ineficacia para asir la realidad y resolver las cada vez más complejas demandas que presenta el escenario de la salud pública. Como respuesta a la necesidad de un enfoque que dé cuenta de las actuales problemáticas sanitarias emergentes, se configura un riquísimo conjunto de conceptualizaciones que se enmarcan en lo que hoy se denomina el paradigma de la complejidad. Configurado por hallazgos científicos surgidos en distintas áreas del saber y una epistemología renovadora, este paradigma se ha constituido en una propuesta transformadora que ha revolucionado todo el campo filosófico y científico. La comunicación de la articulación que proponemos no es sencilla, debido a que, por la propia complejidad y múltiple inter-imbricación de todos los conceptos abordados, el campo se nos presenta como una verdadera red conceptual compleja (como no podía ser de otro modo). Optamos por organizar el trabajo del siguiente modo: en la primera parte del trabajo, se comparará el paradigma reduccionista-mecanicista con el paradigma de la complejidad, presentando al segundo como una respuesta superadora de las limitaciones que, a lo largo del siglo XX, fue evidenciadno el primero, para dar cuenta de fenómenos que se fueron presentando sucesiva y consistentemente, en distintos campos del saber científico. En segundo término, describimos los rasgos centrales que caracterizan el paradigma de sistemas complejos. En la tercera parte del trabajo vinculamos el paradigma de la complejidad con procesos y emergentes actuales del campo de la salud pública. Así, vamos tomando, sucesivamente, cada una de las características que consideramos centrales del paradigma de los sistemas complejos (la visión de proceso, la noción de niveles de análisis de los emergentes, la causalidad circular compleja, la problemática de la autoorganización y la manifestación de la diversidad) y, luego de examinarla un poco más detenidamente, aplicamos el constructo para analizar distintos procesos y fenómenos del campo de la salud colectiva. El ejercicio no tiene ninguna pretensión de exhaustividad, simplemente persigue el propósito de dejar en evidencia las implicancias (en cuanto a potenciación de capacidad explicativa, multiplicación de posibilidades de intervención y eficacia en el accionar) que tendría dejar a un lado las constricciones del pensamiento reduccionista-mecanicista, para abordar las problemáticas de salud colectiva desde una mirada expansiva y expandida, como lo es el paradigma de la complejidad. 1. Del Paradigma Reduccionista-Mecanicista al Paradigma de la Complejidad 1.1. El Paradigma Cartesiano La ya clásica noción de paradigma de Kuhn (1971) entiende a éstos como una serie de supuestos aceptados y compartidos por la comunidad científica, en un determinado momento histórico, que definen un modo particular de aprehender la "realidad¨ y entonces, orientan el desarrollo de la ciencia en ese período. El modo de conocimiento científico es una producción del pensamiento humano y, como tal, está sujeta a sus limitaciones y a determinantes socio-históricos. Resulta claro que, si bien los paradigmas son encarnados por algún científico en particular que los representa (por ej. Descartes) son, en verdad, emergentes de todo un contexto y proceso de desarrollo histórico-cultural-social. El pensamiento científico, con las características con que hoy lo conocemos, nace en el siglo XVII, en los primeros siglos de la modernidad. El contexto socio-económico de su nacimiento es el surgimiento del capitalismo, con sus valores e ideales concomitantes. Esta particular formación económico-social y el desarrollo del pensamiento científico, podría decirse que co- evolucionaron, en el sentido de que se impulsaron mutuamente. El nuevo contexto de producción y comercialización que generó el descubrimiento de América primero, y la revolución industrial despues, planteó demandas específicas a la ciencia y su aplicación, la tecnología. A su vez, los avances de éstas últimas impulsaron y orientaron el proceso de desarrollo económico-social capitalista. El avance científico-tecnológico, expresión emblemática del ideario moderno, fue entramándose en una lógica de intereses (económicos, políticos) que han sido solidarios a lo largo de la historia. Si el nacimiento del pensamiento científico es un producto de la modernidad, la ruptura con este pensamiento, el nuevo paradigma de la complejidad, emerge en el contexto de la posmodernidad y del proceso de globalización económica y cultural. En los primeros siglos de la Edad Moderna nacieron las dos primeras propuestas epistemológicas que encarnaron dos aspectos opuestos (pero complementarios) de la racionalidad científica: el empirismo, representado por Bacon y Locke y el racionalismo fundado por el filósofo francés René Descartes (1596-1650). Mientras que el empirismo sostenía que la experiencia sensible de la realidad es la única fuente válida de conocimiento, el racionalismo entendía que el conocimiento válido sólo es posible a partir de las evidencias que nos aporta la razón. A través de su método, la duda radical, que consistía en dudar sistemáticamente de todo, Descartes llegó a la conclusión que de lo único que no podía dudar era de su propio pensar. Su afirmación "pienso, luego existo" lo identifica con el ser pensante y excluye, irremediablemente de su ser, la corporeidad. El método cartesiano separó radicalmente el ámbito de la mente del de la materia, introduciendo una escisión dualista de las sustancias en "extensas¨ y "pensantes¨ y estableciendo una disyunción neta entre el sujeto pensante y la cosa pensada, dando origen, así, a las posturas objetivistas en ciencia. La naturaleza, que quedará identificada con el objeto, será observada, medida, controlada y explotada por el sujeto pensante, de acuerdo a ideales de progreso perpetuo propios de la modernidad. Para Descartes toda experiencia del mundo y todo objeto animado o inanimado, puede descomoponerse en los elementos simples que lo componen. El método científico que proponía, en consecuencia, consistía en descomponer los problemas en problemas más simples y resolver cada uno en forma independiente, asumiendo que la solución del todo es equivalente a la solución de la suma de las soluciones de sus partes, método conocido como reduccionismo. Este proceder sentará las bases para el nacimiento de los campos disciplinares, cada uno de los cuales estudia, en forma independiente, un sector parcializado de la realidad, al que toma por objeto de estudio. Los aportes de la mecánica de Newton (1643-1727) teoría considerada punto culminante de la revolución científica del siglo XVII (y aún de toda la historia de la ciencia) terminaron de configurar el paradigma reduccionista-mecanicista. Sus postulados introdujeron la visión del mundo como un mecanismo de relojería perfecto, gobernado por leyes matemáticas exactas, universales e inmutables. La estabilidad y previsibilidad de los fenómenos permiten su predicción, explicándose los mismos mediante una relación simple causa-efecto, esquema conocido como determinismo. 1.2. El Nuevo Paradigma Emergente Hacia el siglo XX, la ciencia comienza a preocuparse por el estudio de fenómenos que no podían ser descritos por el modelo mecanicista, socavando los cimientos del paradigma en vigencia, al evidenciar que muchos fenómenos no pueden explicarse por modelos lineales, precisos y simples. A nivel del macrocosmos, Einstein inaugura la física moderna con su trabajo de 1916 "Teoría de la relatividad general¨ momento a partir del cual revoluciona el mundo científico al demostrar que la masa no es una propiedad intrínseca de la materia, sino que ésta varía en función de otras variables, que la energía puede transformarse en masa -y viceversa- y que el espacio y el tiempo no son entidades absolutas sino relativas. También es revolucionaria su perspectiva sobre los fenómenos electromagnéticos que jugó un papel clave en el desarrollo de la teoría cuántica que acabó con la idea clásica de los objetos "sólidos¨. De hecho, a pesar de que el conocimiento científico iba identificando porciones cada vez más pequeñas del mundo material, parecía que nunca llegaba a aislar las estructuras últimas, los "ladrillos¨ básicos que componen todas las cosas. Primero se descubrió la célula, luego los biólogos se encontraron con la existencia de los organillos celulares, las moléculas, los átomos y luego con sus partículas elementales: los protones y neutrones. Hoy los científicos han descubierto los "quarks¨ elementos más pequeños que los electrones, de alta complejidad microfísica 1 . De modo que, el concepto actual de partícula no conlleva, de ningún modo, la idea de sustancia elemental simple, sino que conduce a una frontera de lo inconcebible (esto, sin mencionar, el tema de las antipartículas, la antimateria y la últimamente muy comentada teoría de las cuerdas). La mecánica cuántica 2 , formulada por W. Heisenberg, mantiene que no hay partículas sólidas que formen los elementos del universo. Las partículas subatómicas no parecen tener estas caracterísitcas; no son cosas, son entidades que a veces se comportan como ondas y a veces como partículas, dependiendo de cómo se las observe y no existen en sitios específicos, sino que muestran tendencias a existir. Esto significa que los objetos materiales que nos son familiares en la vida cotidiana son, a nivel subatómico, modelos de probabilidad en forma de ondas (Hawking, 1988, Capra, 1998). Según la teoría cuántica las características de los fenómenos atómicos depende de la perspectiva que adopte el observador respecto a los mismos: un electrón no tiene propiedades objetivas y el hecho de que se comporte como una onda o como una partícula es una función de la interacción entre el electrón y el observador. La teoría cuántica fue la primera ciencia que se vio forzada a dejar de lado la descripción determinista del mundo. A partir de la formulación del "principio de incertidumbre¨ Heisenberg demostro, en 1926, que hay un margen de incertidumbre irreductible en la predicción de la posición y velocidad de las partículas. Este límite es una propiedad fundamental e ineludible del mundo físico. Mostró, por otra parte, que cualquier intervención del observador, esto es, cualquier procedimiento de medición, perturba las partículas a ser medidas, haciendo inexacta la medición. La biología, por su parte, enfocó su atención en una serie de fenómenos, cuya comprensión no podía alcanzarse por medio del análisis, porque funcionan como totalidades complejas que, además, no es posible aislar de su entorno. Hasta el día de hoy los biólogos no han logrado dar respuesta a preguntas que necesariamente involucran la noción de funciones integradoras de los organismos. Preguntas del tipo ¿cómo se mantiene la estructura de un organismo a pesar de que sus partes se regeneran permanentemente?, ¿cómo se pasa en la embriogénesis de una célula huevo indiferenciada a la producción de un organismo completo, con su nivel de diferenciación extremo? o ¿cómo se producen las actividades integradoras del sistema nervioso central? sólo pueden obtener respuesta apelando a procesos de interacción y coordinación complejos que involucran a todo el sistema y su ambiente de desarrollo (Capra, op. cit). Hoy se sabe, por ejemplo, que el genoma no es, como se creyó en un comienzo, una disposición lineal de genes independientes que dan por resultado un rasgo particular, sino una red altamente compleja de múltiples efectos recíprocos, cuyas actividades necesitan ser estudiadas desde una perspectiva sistémica, debido a que un solo gen puede afectar a un gran número de rasgos y, por otra parte, muchos genes diferentes a menudo se combinan para producir un solo rasgo. 1 Los quarks fueron descubiertos por el físico Murray Gell-Mann quien ha descrito, por lo menos, seis variedades de ellos. Su trabajo sobre dichas partículas le mereció el premio Nobel en 1969. 2 Parte de la física que estudia las leyes de la evolución de los sistemas microscópicos, fundada en la teoría de los "cuantos¨. Estos son sólo un puñado de ejemplos de cómo se fue gestando una revolución considerable en el proceso de desarrollo de la ciencia occidental. Hoy por hoy, cada vez con mayor claridad un número creciente de científicos percibe que el paradigma cartesiano está cayendo y un nuevo paradigma -que se ha denominado "paradigma de la complejidad¨- está tomando forma. 2. El Paradigma de la Complejidad 2.1. Antecedentes Por oposición a un paradigma reduccionista-mecanicista, que asume el mundo como inmutable, totalmente predecible y linealmente explicable, surge otro paradigma que se nutre de ideas tales como complejidad, autoorganización, emergencia de la novedad e incertidumbre. Tres aportes teóricos vinculados entre sí merecen ser destacados como antecedentes del paradigma de la complejidad: la teoría sistémica, la teoría de la información y la teoría cibernética. La Teoría General de los Sistemas fue elaborada por el biólogo austríaco von Bertalanffy (1901-1972) durante la década del ´30, aunque publicada bastante tiempo después. Desde entonces, la visión sistémica se ha ido imponiendo como un nuevo paradigma científico. Esta teoría cambió el eje de interpretación de los fenómenos de "las partes¨ al "todo¨, lo que resultó especialmente relevante para los sistemas vivos (biológicos, ecológicos) y sociales. De acuerdo a esta visión, los sistemas son totalidades integradas cuyas propiedades no pueden ser reducidas a las de sus partes individuales, dado que las propiedades del sistema emergen de su forma de organización y no de las características de sus componentes en sí. El énfasis de estudio de la teoría sistémica está en las relaciones que se establecen entre las partes del sistema y no en las propiedades de los elementos que lo componen. Por ejemplo, el estudio de una especie no tiene sentido fuera del ecosistema en donde la misma habita y de las funciones que cumple dentro del mismo. Un órgano de un cuerpo viviente no puede ser comprendido al margen del papel que desempeña dentro de dicho organismo, en relación a los demás órganos y sistemas. Los sistemas vivos se caracterizan por ser abiertos, es decir, por intercambiar información, materia y energía con su medio. El funcionamiento de un sistema abierto depende del modo en que se relaciona con su ambiente. Estos sistemas tienen capacidad de autorregularse, función que cumplen gracias al principio de retroalimentación (a la que nos referiremos en seguida), la que proporciona al sistema información acerca de sus procesos internos y de su ambiente, lo que le permite adaptarse a los cambios ocurridos en él, según sea necesario; esto es, le permite lograr una cierta estabilidad, un equilibrio dinámico, llamado homeostasis. Por su parte, C. Shannon (1916-2001), ingeniero en telecomunicaciones de la Bell Telephone y discípulo de Wiener (a quien nos referiremos seguidamente), estaba preocupado por optimizar el rendimiento de las telecomunicaciones y aumentar la velocidad de transmisión de los mensajes. Con estos objetivos en mente elaboró, hacia los años ´50, una Teoría de la Comunicación basada en desarrollos matemáticos, que se enfoca en los aspectos de transmisión de la misma, definiendo sus componentes de emisor, mensaje, código, canal y receptor. La Teoría Cibernética, por su parte, introdujo los conceptos de comunicación en el contexto de los problemas del control de los sistemas. N. Wiener (1894-1964) y J. Von Neumann (1903-1957) fueron dos matemáticos cuyos aportes, desde distintas perspectivas, dieron forma a la Teoría Cibernética. Sus investigaciones sobre sistemas de control automático en las armas recibieron un formidable impulso en el contexto de la carrera bélica en la que participaba Estados Unidos para la época de la segunda guerra mundial. Wiener diseñó un sistema de control automático para un arma de defensa aérea que tenía la capacidad de re-direccionarse automáticamente según los movimientos de su blanco, a partir de captar y procesar información sobre la posición del mismo. Para lograr este diseño, empleó un mecanismo que denominó feedback o retroalimentación, que hace referencia al retorno de la información a su punto de origen, a través del desarrollo de un proceso o actividad. Es una modalidad de circulación de la información en la cual el mensaje regresa a su propio emisor, modificándolo; es decir, una parte del sistema envía un mensaje que provoca una modificación en otra parte del mismo, la cual, a su vez, reacciona enviando una respuesta que modifica a la primera y así sucesivamente. Diferenció una retroalimentación negativa, que permite a los sistemas mantener su equilibrio dinámico, de la reatroalimentación positiva que tiene el efecto de alejar, progresivamente, a los sistemas de su estado de equilibrio. Los mecanismos de retroalimentación introducen la noción de causalidad circular en ciencias (superando el modelo lineal). La retroalimentación, como se dijo, es el mecanismo esencial de la homeostasis, o autorregulación que permite a los sistemas vivos mantenerse en un estado de equilibrio dinámico (cuasi estacionario). Wiener también se preocupó, entonces, por la problemática del control en los seres vivos, lo que lo llevó al estudio de la autoregulación, vinculada a los sistemas de control interno o autocontrol. Un sistema, para autorregularse, requiere la circulación de información. Introdujo el término cibernética en 1948 a partir de una palabra griega que significa "timonel¨ y la definió como el estudio del control y de la comunicación en el animal y la máquina, es decir, como el estudio de la autorregulación, ya sea en los sistemas naturales o en los sistemas artificiales. Von Neumann, por su parte, autor de la célebre teoría matemática de los juegos, elabora aspectos matemáticos de una cibernética que dará un fuerte impulso al desarrollo de la informática. La "era de los sistemas¨ con los revolucionarios puntos de vista que se acaba de exponer, inaugura un nuevo paradigma en la historia de la ciencia. Desde estos nuevos marcos teóricos y epistemológicos el reduccionismo, el mecanicismo y la causalidad simple se ven desafiados - y superados- por un pensamiento sistémico y expansivo. 2.2. Caracterización El término "complejo¨ proviene del latín complexus, que significa "enlazar¨. Según el Diccionario de la Real Academia Española, el vocablo alude a aquello que se compone de elementos diversos. También algo complicado, enmarañado o difícil; lo que está compuesto por un gran número de piezas. De allí que la complejidad pueda entenderse como una trama de constituyentes heterogéneos recíprocamente relacionados. E. Morin, filósofo francés contemporáneo, formulador de una epistemología de la complejidad, la define como un tejido de eventos, acciones, interacciones, retroacciones, determinaciones, azares, que constituyen nuestro mundo fenoménico. Hoy por hoy, la teoría de los sistemas complejos es un verdadero paradigma, un inmenso parasol que cobija todos los campos disciplinarios. Sus proposiciones teóricas han sido utilizadas para estudiar fenómenos y problemas tan disímiles como la organización neurocognitiva, los fenómenos meteorológicos, la construcción de hormigueros, los trastornos mentales, la regulación del código genético, la circulación del tránsito, las fluctuaciones de la bolsa de comercio, la dinámica de poblaciones, la problemática ambiental, el riesgo de contraer HIV, la administración de empresas, la gestión de servicios de salud, los sistemas sociales, los sistemas urbanos, diversas reacciones químicas, y un muy largo etcétera. No obstante, el paradigma de la complejidad es hoy, todavía, un conjunto fragmentado de teorías, principios científicos y epistemológicos que conforman un campo heterogéneo, en proceso de construcción y desarrollo. Munné (1994), psicólogo social español contemporáneo y epistemólogo de la complejidad que ha llevado sus postulados al campo de los fenómenos psicosociales afirma que, en la actualidad, los modos de aproximación al fenómeno de la complejidad, pueden clasificarse en tres vertientes que implican tres perspectivas diferentes: a) La visión especulativa, propia de la nueva filosofía de la ciencia, que trata la complejidad como un concepto a priori, al que se llega básicamente, a través de la reflexión sobre los datos de la realidad. La aportación de Morin responde, en gran medida, a ella. Esta línea aborda, principalmente, los aspectos epistemológicos de la complejidad. b) La aproximación empírica, resultante de las más reciente investigaciones científicas, principalmente aquellas que se han realizado a partir de la teoría y los fenómenos caóticos. Dentro de esta línea, la complejidad es un concepto al que se arriba a partir del estudio de los fenómenos empíricos y de la teorización sobre los mismos. c) Una tercera aproximación, participa de ambos aspectos. El destacado químico belga Ilya Prigogine (1917-2003) es uno de sus máximos exponentes. Sus aportes, a los que nos referiremos más adelante, fueron una de las mayores contribuciones al nacimiento del paradigma de la complejidad. El físico, meteorólogo y epistemólogo contemporáneo argentino Rolando García quien trabajó largamente con Jean Piaget y a quien también nos referiremos más adelante, puede, asimismo, enrolarse en esta vertiente. Tomando la propuesta de clasificación elaborada por Munné, expondremos a continuación algunas de las contribuciones más significativas que han ido dando forma al vasto campo del pensamiento complejo, ordenándolas de acuerdo a dicha propuesta. a) La aproximación epistemológica Morin (1984) opone el paradigma de la complejidad al "paradigma de la simplificación¨, reduccionista-mecanicista, expuesto anteriormente, los que compara a partir de una serie de rasgos diferenciales, a saber: En el paradigma de la simplificación se buscan los principios universales, "no habiendo más ciencia que de lo general¨ y relegándose los fenómenos de lo local y lo singular como categorías contingentes o residuales, dado que este paradigma no es capaz de concebir la conjunción de "lo uno¨ y "lo múltiple¨. Las leyes se conciben como atemporales, desconociéndose el carácter irreversible del fluir del tiempo, la noción de proceso y el devenir histórico. El método de conocimiento se caracteriza por la reducción del conjunto al conocimiento de sus partes simples y por el aislamiento de los objetos de su entorno. Los fenómenos se piensan desde una causalidad lineal y determinista, en un universo que aparece como ordenado y previsible, que puede ser explicado mediante los principios de la lógica tradicional que privilegia, también, la cuantificación. Los fenómenos que gozan de autonomía organizativa no tienen cabida en este esquema simplificante de pensamiento. En cuanto al lugar del sujeto cognoscente en el conocimiento científico, hay una disyunción absoluta entre el objeto y el observador que lo concibe. El principio de disyunción y reducción ha aislado radicalmente entre sí a los grandes campos del conocimiento científico: la física, la biología, las ciencias del hombre. La reducción de lo complejo a lo simple fragmenta el tejido complejo de la realidad, dando lugar a campos de conocimiento especializados. Cada una de las disciplinas científicas, por su parte, se ha abocado al estudio de las partes últimas de su campo de estudio (sustancias simples en química, células en biología, pulsiones o sensaciones en psicología, etc.), constituyéndose un pensamiento que "desgarra la realidad, destruye los conjuntos y las totalidades y aísla los objetos de sus contextos¨ (Morin, op. cit.). El nuevo paradigma emergente supera estas limitaciones de pensamiento Morin (op. cit.): • Postula la validez, aunque la insuficiencia, del principio de universalidad, siendo necesario integrar su principio complementario e inseparable: lo local y lo singular. • Asume como inevitable el abordaje de la problemática de la organización y, en los seres biológicos y las entidades antroposociales, de la auto-organización. • Reconoce la irreversibilidad del tiempo en la física (termodinámica), en la biología (ontogénesis, filogénesis, evolución) y en toda problemática social, siendo imprescindible hacer intervenir la historia y la noción de proceso en toda descripción y explicación. • Vincula siempre el conocimiento de los elementos o partes a los conjuntos o sistemas a los que éstos pertenecen, existiendo un principio de distinción -pero no de disyunción- entre el objeto y su entorno. • Asume que es posible asociar dos términos que sean, a la vez, complementarios y antagonistas (por ej. orden/desorden, unidad/diversidad) por el principio que denomina "dialógico¨. • Entiende la causalidad como compleja, esto implica concebir una causalidad circular múltiple (inter-retroacciones, interferencias, sinergias, etc.) que vincula distintos elementos y niveles del sistema. • Reconoce los límites de la demostración lógica en el campo de los sistemas complejos. Este nuevo paradigma tiene conciencia del carácter multidimensional de toda la realidad, aunque epistemológicamente hablando, es difícil concebir la complejidad de lo real. Dice Morin (1984) "lo real es monstruoso¨ y esto denota que el universo es mucho más rico que lo que las estructuras de nuestro cerebro y capacidad cognitiva puedan concebir. La complejidad extrema y la interdependencia de todos los aspectos de la realidad llevó a la ciencia a preguntarse: si todos los fenómenos están interconectados, para explicar cualquiera de ellos necesitaremos conocer todos los demás (lo que obviamente, resulta imposible), entonces ¿cómo podemos esperar comprender algo jamás? Se hace evidente que, dada la trama inextricable de la realidad (que, por otra parte, se nos presenta como una continuidad fenoménica) aislar cualquier patrón, dibujando una frontera aleatoria a su alrededor y denominarlo "objeto¨ resulta totalmente arbitrario. No importa cuántas conexiones tomemos en consideración para describir un fenómeno, siempre estaremos obligados a excluir otras, de modo que siempre estamos operando con un recorte de la realidad. La noción de incertidumbre está ligada, intrínsecamente, a la teoría del sistema abierto, debido a que el meta sistema de un sistema abierto no puede más que ser, él mismo, abierto y tiene, a su vez, necesidad de un metasistema también abierto. Por ello, Morin llama a a la epistemología de los sistemas complejos "epistemología abierta¨, la que está inexorablemente vinculada con la noción de incertidumbre. Si dentro del viejo paradigma existía la creencia en la completud o certidumbre del conocimiento científico, en el nuevo paradigma sólo puede pensarse en un conocimiento científico aproximado, debido a que asume que el saber total es un imposible. De allí que, contrariamente a lo que pudiera suponerse en principio, quienes adhieren al paradigma de la complejidad no pretenden tener visiones completas de los fenómenos: dado que la realidad es inabarcable, cualquier modelo teórico es, inevitablemente, una simplificación. El nuevo paradigma sí pretende, en cambio, proponer visiones más integradas de los fenómenos. • Afirma la necesidad de conservar la especificidad de las disciplinas, si bien no se concibe a estas como entidades cerradas que pueden dar cuenta, unívocamente, del abanico de fenómenos que constituyen su campo de estudio. Se postula, en cambio, el imperativo de construir marcos teóricos y visiones que tiendan a lo transdisciplinario. En un texto posterior Morin (1994) señala dos principios más que resultan útiles para pensar la complejidad. Plantea la "recursividad organizacional¨ como un proceso en el cual los productos y los efectos son, al mismo tiempo, causas y productores de aquello que los produce. Utiliza el ejemplo del ser humano, que puede entenderse, a la vez, como producto y productor del orden social. La idea recursiva es, entonces, una idea que rompe con la idea lineal de causa/efecto, de productor/producto, porque todo lo que es producido revierte sobre aquello que lo ha producido en un ciclo en sí mismo auto-constitutivo, auto-organizador y auto-productor. Por último, postula el "principio hologramático¨, según el cual, es posible enriquecer el conocimiento de las partes por el todo y el todo por el conocimiento de las partes, en un mismo movimiento productor de conocimientos; cita, en este punto, la famosa frase de Pascal: "no puedo concebir al todo sin concebir a las partes y no puedo concebir a las partes sin concebir al todo¨. Una consideración especial merece el lugar del científico o sujeto cognoscente dentro del paradigma de la complejidad. En el paradigma cartesiano, las observaciones y descripciones del científico son consideradas objetivas, es decir, independientes del observador que las realiza, pues, como quedó establecido, en este paradigma la realidad es desarticulada en un sujeto pensante y una cosa pensada (res cogitans/res extensa). Dentro del paradigma de la complejidad, en cambio, se hace inevitable introducir el investigador humano -situado cultural, sociológica, política e históricamente- como agente productor en todo conocimiento. El observador debe ser incluido explícitamente en la descripción de los fenómenos, puesto que la descripción de un fenómeno es una comunicación que solo podemos hacer como seres situados en el mundo (esto es, desde una posición particular dentro de él), nunca desde el exterior. De este modo, la definición del objeto de estudio está inextricablemente vinculada a la posición teórica, valorativa e ideológica del científico que la produce. El mundo y el sujeto son inseparables porque el mundo no puede aparecer si no para un sujeto que lo piensa (lo configura, lo define) y, entonces, la complejidad que el sujeto descubre en el objeto no es sino la propia complejidad epistémica con que concibe el mundo. Dentro de la teoría sistémica, la problemática del sujeto observador fue introducida bajo el concepto de "cibernética de segundo orden¨ 3 que define la relación entre el observador y lo observado como circularmente sistémica. En este sentido, el propio acto de la observación opera modificando la realidad observada, en la misma línea ya comentada, que había abierto Heisenberg. Esta visión protagónica que otorga el paradigma de la complejidad al sujeto conceptualizador tiene, también, implicancias éticas. Si en la ciencia clásica, en función de ser el conocimiento "objetivo¨, no le cabía al científico ninguna responsabilidad por la producción del mismo, en el nuevo paradigma, en cambio, el investigador es identificado como constructor del fenómeno científico, y, por tanto, es éticamente responsable su construcción. Y esta afirmación se hace extensiva a toda acción social. Tal como lo afirma Prigogine: "dado que es nuestra propia acción la que construye el futuro, a las puertas del nuevo paradigma, tenemos una oportunidad: ejercitar una acción constructiva del mundo, de un modo responsable y valioso¨. b) La aproximación empírica Esta aproximación estudia una muy diversa gama de fenómenos, correspondientes a muy distintos campos disciplinarios, cuyo denominador común es que su abordaje se basa en la descripción matemática, la construcción de modelos matemáticos y una importante utilización de herramientas informáticas. Desde esta perspectiva, una definición ampliamente aceptada, sostiene que son complejos aquellos sistemas que poseen el siguiente grupo de características (Boccara, 2004, citado por Altshuler, 2005): a) Están formados por un número grande de agentes interactuantes (estos agentes pueden 3 Formulado por el cibernetista, físico y matemático austríaco Heinz von Foerster (1911-2002), quien trabajó en la Universidad de Illinois y fue uno de los fundadores del constructivismo radical. ser actores de cualquier orden: átomos, peces, personas, organizaciones, naciones, etc.); b) exhiben emergencia (o sea, un comportamiento colectivo, auto-organizado, difícil de predecir sobre la base del conocimiento del comportamiento de cada agente); c) el comportamiento emergente no resulta de la existencia de un "controlador central¨ (esto es, no hay ninguna instancia de nivel superior o del mismo nivel que asuma el rol organizador, sino que el comportamiento emergente es producto de la autoorganización espontánea de los agentes participantes). La aparición de propiedades emergentes difíciles de predecir, es quizás la característica más importante de los sistemas complejos. De esta vertiente provienen conceptos que ya son "clásicos¨ en la ciencia de la complejidad, tales como "sistemas disipativos¨, "no linealidad¨, "caos¨, "atractores extraños¨, "autómata celular¨, "autoorganización¨, "emergencia¨, etc., que fueron creados mayoritariamente en el seno de la matemática y de la física. El reclamo que se hace desde esta perspectiva es que la transferencia de estos conceptos - que, en su disciplina de origen tienen un significado preciso- a otros contextos, implica una distorsión e, incluso, una utilización completamente errónea de los mismos. Un ejemplo paradigmático de esta situación puede ser el concepto de "caos¨ que, en la teoría de la complejidad tiene una definición y un alcance muy preciso y que, cuando es extrapolado a otros campos, suele utilizárselo como sinónimo de desorden o aun de azar que es, justamente, un significado opuesto al que tiene en la teoría de los sistemas complejos. En el clima polémico creado en torno a este debate, es interesante señalar la perspectiva de Munné (1994) quien observa que hay dos graves peligros, por parte de las ciencias sociales, en la asunción de la ciencia de la complejidad. El primero es percibirla como un paso hacia la matematización del conocimiento científico. Esto fundamentalmente, por la aparición creciente de nuevos modelos matemáticos que permiten la formalización de los fenómenos. El segundo es verla como un factor de desideologización. Dado el enfoque totalmente empírico y operativo con que la complejidad es tratada en la ciencia actual podría pensarse que se está ante un fenómeno provisto de neutralidad axiológica. Recuerda que, en tanto esta ciencia es un producto del conocimiento humano, está sujeta a los mismos determinantes valorativos que cualquier otra formulación teórica. c) La aproximación mixta Rolando García (2006) entiende que un sistema complejo es " `un trozo de la realidad´que incluye aspectos físicos, biológicos, sociales, económicos y políticos¨. Este "trozo¨ de realidad, no puede concebirse como un dato perceptivo, sino como una construcción teórica, un modelo que se realiza a partir de un conjunto de datos empíricos que no son el resultado de registros perceptivos (datos sensoriales) sino del registro de observables (datos con cierto grado de elaboración, interpretados desde determinada perspectiva teórica). El proceso investigativo consiste, entonces, en la propuesta de sucesivas modelizaciones hasta llegar a un modelo aceptable, entendiendo por tal, aquel que permite formular explicaciones causales de los fenómenos que son objeto de estudio. García (op. cit.) destaca dos características sobresalientes de los sistemas complejos: 1) estar integrados por elementos heterogéneos en permanente interacción y 2) ser abiertos, es decir, estar sometidos, como totalidad, a interacciones con el medio circundante, las cuales pueden consistir en intercambios de materia y energía, en flujos de recursos o de información o en la acción de ciertas políticas. 3. EL PARADIGMA DE LA COMPLEJIDAD Y LA SALUD PÚBLICA Saforcada (1999) diferencia dos paradigmas de "concepciones y prácticas en salud¨. Al primero de ellos lo denomina "paradigma individual-restrictivo¨ (o clínico) y es tributario del pensamiento biomédico. Al segundo lo denomina "paradigma social-expansivo¨ (o sanitarista), y es tributario de la medicina social; tiene afinidad con el pensamiento ecológico y hace suyos los principios postulados por el paradigma de la complejidad. El mencionado autor propone una serie de dimensiones o categorías a partir de las cuales se pueden analizar las concepciones y prácticas en salud y, en consecuencia, determinar qué paradigma subyace a las mismas. De un modo muy sintético, digamos que el paradigma individual restrictivo se caracteriza por tener una visión simplificada de los problemas de salud, tendiente a la búsqueda de las causas simples que determinan los mismos, a partir de un reduccionismo biológico. Toma al ser humano descontextuado de sus marcos socio-ecológicos y opera desde posiciones valorativas hegemónicas y principistas. El paradigma social expansivo se caracteriza por tener una visión ampliada o compleja de los problemas de salud, tendiente a la búsqueda de las tramas causales que los determinan, e integrando, en la solución de los mismos, los aportes de distintos campos disciplinarios. Asume como posición valorativa el respeto por la diversidad cultural y el derecho a la autodeterminación de las comunidades, operando, a partir de allí con criterios pragmáticos. En el campo de la salud, el paradigma reduccionista/mecanicista se encarnó en el llamado "modelo biomédico¨ o "individual restrictivo¨ (Saforcada, op. cit.), que responde al paradigma cartesiano, y que es el imperante todavía en nuestros días. Desde el modelo biomédico, el cuerpo humano es considerado como una máquina, que puede estudiarse en función de sus partes aisladas entre sí, y repararse, cuando se daña, reemplazando sus "piezas¨ averiadas, dado que la enfermedad se entiende como el funcionamiento defectuoso de los mecanismos biológicos. De allí proviene la idea de una enfermedad causada por un solo factor. A una concepción simplificante del problema, corresponde, entonces, una solución simple del mismo. Esto es, asume el modelo de causalidad cartesiano, lineal y simple: una causa, un efecto. El mismo esquema de pensamiento reduccionista llevó a la tendencia a las especializaciones médicas, esto es, a descomponer el cuerpo humano en partes cada vez más pequeñas, o en sistemas (circulatorio, reproductor, digestivo, nervioso, etc), cada uno de los cuales es estudiado, en forma independiente, por un especialista en la materia. Al concentrarse en fragmentos cada vez más pequeños del cuerpo humano, la medicina perdió de vista al paciente, en su integridad holística (biológica, psicológica, psicosocial y social), dando por resultado, una ineficacia cada vez mayor para producir el efecto de curación, mayores costos de tratamiento y mayor sufrimiento de los pacientes y sus familias. Con esta misma perspectiva, se ha separado la psiquis del cuerpo biológico, siendo el estudio de la primera asumido por la psicología y el del segundo por la medicina, desarrollándose éstos como compartimentos estancos (Saforcada y de Lellis, 2006). De igual manera, se ha separado al sujeto biopsíquico del medio social al que pertenece y en el cual interactúa (campo, este último, estudiado por la sociología). El paradigma de la complejidad se constituye en un marco conceptual, operativo y axiológico que nos permite pensar acciones superadoras de aquellas derivadas del corcé rígido y limitante que impuso hace ya más de tres siglos el paradigma cartesiano pero que sigue surtiendo sus firmes efectos en el campo de la salud colectiva hasta hoy día. Abordamos, a continuación, cinco conceptos centrales que hacen al paradigma de la complejidad, vinculándolos a problemáticas del campo de la salud pública. Si bien, a los fines de facilitar su análisis, estos conceptos se desarrollan en forma independiente, todos ellos constituyen aspectos o facetas de la realidad compleja y deben considerarse simultáneamente al momento de caracterizarla. 3.1. La Noción de Proceso Ya a fines de los años ´30, von Bertalanffy señalaba que el pensamiento sistémico es siempre un pensamiento procesual, dado que, en la en la visión sistémica, cada estructura es entendida como la manifestación de procesos pasados que condujeron a su emergencia. Del mismo modo, en el paradigma de la complejidad, la noción de proceso señala una concatenación de eventos que se dan a lo largo del tiempo y que introducen la categoría de historicidad en el análisis. La historicidad implica destacar el papel del pasado en el desarrollo de procesos de carácter irreversible; como lo definió Prigogine, implica considerar la intervención de "la flecha del tiempo¨. La historia pasada condiciona, a la vez que posibilita, la evolución futura de un sistema; se conforma así un nexo entre historia y estructura que es característico de todos los sistemas biológicos y sociales. En los sistemas complejos, la estructura del organismo es el historial de sus cambios estructurales anteriores y, por lo tanto, de interacciones pasadas con el medio. Dicho de otro modo, en la teoría de sistemas complejos, el concepto de historicidad alude a la sucesión de bifurcaciones que conducen a la emergencia de una determinada estructura. Los puntos de bifurcación son aquellos en que aparece, repentinamente, un desvío desde el cual el sistema se encamina en una nueva dirección. A partir de estos puntos de bifurcación tienen lugar nuevos fenómenos de estructuración y emergen nuevas organizaciones. Esta modalidad de evolución de los sistemas complejos está vinculada estrechamente a las nociones de autoorganización, orden y caos, a las que nos referiremos más adelante. Digamos por ahora, que la dirección que puede tomar un sistema en un punto de bifurcación y, por ende, la nueva estructura que emerja en este proceso no pueden ser predichas determinísticamente, dado que en los momentos de reestructuración reina la espontaneidad y autonomía del sistema y, con ella, la incertidumbre y la indeterminación. Dicho de otro modo, los sistemas complejos presentan una evolución no-lineal, con discontinuidades estructurales, que procede por sucesivas reorganizaciones. Decía Prigogine: "en esencia, el universo se nos aparece como uno realizado y muchos posibles¨. Debido a este carácter procesual, no predecible determinísticamente de los acontecimientos históricos, concebía el futuro como en perpetua construcción. En relación al papel del ambiente, debe destacarse que todo sistema abierto (y todos los sistemas naturales y sociales lo son) evoluciona en continua interacción con el medio externo. La comprensión de un sistema no puede lograrse estudiando sólo el sistema mismo, sino que debe buscarse en su relación con el ambiente, dado que esa relación es constitutiva del sistema. No debería pensarse que el sistema simplemente está inserto en un ambiente, sino que ese ambiente ha contribuido a configurar las características del sistema. Esta idea ya había sido planteada por Darwin quien sostenía que las características anatómicas y funcionales que presentaban los organismos eran co-variantes con los ambientes en que habitaban y que, si una determinada característica surgía y perduraba en una especie, era porque aquella resultaba adaptativa o funcional en el ambiente particular donde ésta habitaba. El estudio del funcionamiento de un sistema complejo requiere, entonces, un análisis de la historia de los procesos que condujeron al tipo de organización (estructura) que presenta en un momento dado, el que incluye la historia de los intercambios con su ambiente. Este estudio implica una combinación de análisis sincrónicos y diacrónicos: los primeros para determinar las propiedades estructurales del sistema en un período dado de tiempo y los segundos para indentificar los procesos que condujeron a esa forma particular de organización (García, op. cit.) Al realizar estos análisis es imprescindible definir las escalas temporales apropiadas para cada nivel de análisis que se está considerando (se hará referencia a ellos en el próximo apartado), debido a que los procesos que ocurren en distintos niveles de análisis deben ser estudiados en distintas escalas temporales. El mencionado autor diferencia procesos de primer nivel, que define como esencialmente locales (aunque tengan un alto grado de generalidad en cuanto a su repetición en zonas extensas o en lugares diversos); procesos de segundo nivel (regionales o nacionales) y procesos de tercer nivel (nacionales e internacionales). Estos tres niveles tienen dinámicas diferentes y actores diferentes. Están, sin embargo, claramente interrelacionados, siendo que el análisis de los procesos del tercer nivel provee una explicación de los procesos del segundo nivel y el análisis de este último provee una explicación de los procesos del primer nivel. 3.1.1. La Noción de Proceso en el Campo de la Salud Pública Proceso Salud-Enfermedad La noción de proceso puede y debe recuperarse, una y otra vez, en varios distintos planos, en el campo de la salud pública. En un plano fenoménico, por ejemplo, puede observarse que las personas manifiestan distintos grados de salud y de enfermedad (en polos que oscilan entre el ideal utópico de absoluta salud hasta una situación de máxima enfermedad). Este proceso, a nivel de cada individuo, está determinado por su propia estructura psicofísica (que incluye aspectos genéticos, aspectos psicológicos estructurales, recursos de afrontamiento, habilidades para la vida, etc.) en interacción con un medio (físico y social) que le presenta distintos desafíos adaptativos y oportunidades de desarrollo que son resueltos de distinto modo en el curso de un proceso evolutivo. Se conoce esta dinámica con el nombre de "proceso salud-enfermedad¨. A un nivel de análisis individual, la concepción del proceso salud-enfermedad toma cuerpo en el concepto de "historia natural de la enfermedad¨, de Leavell y Clark, el que se refiere al curso natural esperable que sigue una determinada enfermedad si no hay ninguna intervención para desviarlo, curso que incluye un momento prepatogénico y otro patogénico. La noción de proceso en relación a los determinantes de la salud puede estudiarse, asimismo, sobre otros niveles de análisis, en cada uno de los cuales, los procesos de evolución se analizarán en referencia a los elementos y fenómenos específicos de dicho nivel: familiar, institucional, comunitario o local, regional, nacional, supranacional. Cada uno de estos sistemas, sigue sus propios procesos de desarrollo histórico y, en función del tipo de organización alcanzado a través de los mismos, afrontará las demandas y oportunidades de su contexto (social, económico, político) generando respuestas que implicarán mayor o menor grado de salud para los conjuntos sociales implicados. Digamos, entonces, que los llamados "problemas de salud emergentes¨, en el ámbito de la salud pública, son emergentes, precisamente, de un proceso histórico que anuda diferentes procesos sociales, económicos, políticos, culturales que dan por resultado distintos niveles de salud en cada grupo social, en cada momento histórico definido. Los emergentes actuales del proceso-salud enfermedad están fuertemente determinados por procesos históricos de nivel macro que vivió occidente en los últimos siglos (a los que más recientemente se sumaron países de oriente). Estos procesos han impactado decididamente en los niveles de salud de las poblaciones y sin consideración de los mismos, se hace imposible comprender la situación sanitaria actual. Pueden ser ubicados como de tercer nivel, según la clasificación de García, anteriormente expuesta y afectan tanto a los procesos de segundo nivel, como a los de primer nivel. Nos referimos a los procesos de industrialización y urbanización que estuvieron en el origen de la llamada "transición epidemiológica¨, punto de bifurcación en la historia sanitaria mundial. Transición Epidemiológica. A lo largo del último siglo y medio, tuvo lugar un proceso conocido como "transición epidemiológica¨, que se refiere a un cambio en el perfil de los problemas de salud prevalentes en la población, desde un patrón caracterizado por la predominancia de las enfermedades infecciosas (transmisibles) hacia otro caracterizado por la prevalencia de las enfermedades crónicas y degenerativas (no transmisibles), transición que está vinculada a una serie de procesos históricos que implicaron el pasaje en la sociedades de un tipo tradicional a un perfil industrial. La "transición epidemiológica¨ es concomitante a una "transición demográfica¨, a una "transición de riesgos ambientales¨ y a una modificación de los estilos de vida de la población. El desarrollo industrial, ya desde su nacimiento en Inglaterra, a mediados del siglo XVIII, y apoyado en una invención tecnológica permanente, siguió un proceso que se fue acelerando cada vez más, retroalimentándose positivamente con sus propios productos: la máquina a vapor, la producción de electricidad, la "revolución verde¨ y, en la última etapa, la revolución informática y de las telecomunicaciones. Desde sus inicios, la revolución industrial configuró los rasgos que alterarían irreversiblemente el futuro del planeta, pues retroalimentó otros procesos como la urbanización, la polarización económica, y una serie de cambios socio- demográficos. Las nacientes ciudades industriales modernas crecieron a un ritmo desorbitado, mucho más de lo que sus autoridades podían controlar: llegaron en masa inmigrantes de los campos, atraídos por las nuevas fuentes de trabajo y gente de todas regiones atraídas por el nuevo estilo de vida que allí se proponía. Las ciudades se convirtieron así, en ámbitos caóticos, ruidosos, superpoblados, contaminados y sucios, sin planificación y sin servicios urbanos (de agua potable, cloacas o recolección de residuos), con fábricas en donde las condiciones de trabajo eran infrahumanas, con nacientes barrios obreros donde amplios sectores de la población vivían hacinados en pésimas condiciones higiénicas. Emergieron, inevitablemente allí, violentas epidemias de todo tipo de enfermedades infecciosas que fueron la causa de la muerte de una enorme cantidad de personas en la época. Buenos Aires, hacia mediados del siglo XIX, no fue la excepción a esta regla. Con posteriores avances en el saneamiento urbano, el progresivo tendido de la red de agua potable y, posteriormente de desagües cloacales, con sistemas de recolección de residuos y las primeras leyes de higiene urbana, a lo que se sumaron mejoras en la situación nutricional de las poblaciones, ciertos avances de la medicina y mejora en las condiciones de vivienda y trabajo, con lo cual las condiciones de vida en las ciudades modernas comienzan a mejorar al tiempo que las epidemias y la mortalidad empiezan a descender. La industrialización comienza a acercar, también, los beneficios del confort propios de la vida moderna a grandes sectores de la población. Claro que, avanzando el proceso de industrialización y urbanización llega también el auge de la economía de mercado, con su lógica centrada exclusivamente en el crecimiento económico y el aumento de la tasa de ganacias, con su distribución inequitativa de la riqueza y en donde la calidad de vida y la salud de la población no son valores prioritarios para el modelo. Con el ascenso del sistema capitalista, entonces, sólo una parte de la población urbana mundial vio mejorar sus condiciones de vida mientras que, en otras ciudades, o en los sectores periurbanos de la mayoría de las ciudades ricas, las condiciones de vida, siguieron siendo, hasta la actualidad, similares a las imperantes en el siglo XIX. La última etapa de este proceso histórico, que es el momento actual, está caracterizado por la globalización de la economía de mercado, con sus efectos a escala mundial. Hoy la globalización toma muchas formas (Gallopin, 1997): impactos en la biósfera, impactos culturales de las tecnologías de comunicación, expansión mundial del comercio, incremento de nuevas tensiones geo-políticas. La velocidad y magnitud del cambio socio-ecológico es enorme. Gobernado por esta poderosa constelación de fuerzas, el sistema mundial está ante la incertidumbre de un punto de bifurcación, con un rango de futuros posibles que se pueden desplegar en el siglo XXI (y los desenlaces aparecen como impredecibles). Analizaremos más focalizadamente, a continuación, tres procesos de cambio imbricados con el proceso de "transición epidemiológica¨ los que, a su vez, están entramados en los procesos de industrialización y urbanización, ellos son: a) cambios en los patrones demográficos; b) transición de riesgos ambientales y c) cambios en los estilos de vida. a. Cambios en los Patrones Demográficos. Las sociedades tradicionales se caracterizan por una alta tasa de natalidad (familias numerosas), a la vez que por una alta tasa de mortalidad infantil. Esta última está vinculada a las malas condiciones de vida en las que, generalmente, subsisten estas poblaciones (carencias nutricionales, viviendas deficitarias, ausencia de saneamiento ambiental, escasa higiene de los alimentos) que funcionan como caldo de cultivo para la proliferación de las enfermedades transmisibles, donde las principales causas de muerte están asociadas con la desnutrición, las enfermedades parasitarias e infecciosas. Estas sociedades tienen un mayor porcentaje de población joven y un reducido porcentaje de población anciana, lo que se explica por su baja expectativa de vida (relativa, en buena medida, a la alta mortalidad infantil). En las sociedades industrializadas desarrolladas, las mejoras en las condiciones de vida (mejora en el aporte alimentario, en la calidad de las viviendas y en el saneamiento ambiental) llevaron a una disminución de la mortalidad infantil, con el consiguiente aumento de la expectativa de vida, por ende, estas sociedades tienen un porcentaje de población anciana mucho mayor que las anteriores y un menor porcentaje de población joven. Los nuevos valores modernos de progreso económico, ascenso social y desarrollo personal, la entrada de la mujer en el mercado de trabajo, y el acceso a métodos anticonceptivos eficaces, condujeron, asimismo, a una disminución de la natalidad (menor número de hijos por familia). b. Transición de Riesgos Ambientales Según la OPS (2000), en las sociedades tradicionales predominan una serie de riesgos ambientales, vinculados a la pobreza y la falta de desarrollo, como los siguientes: falta de acceso al agua potable, saneamiento básico insuficiente en el hogar y en la comunidad (p. ej. ausencia de letrinas y desagües cloacales), contaminación de los alimentos por microorganismos patógenos (p. ej. elaboración de alimentos sin normas higiénicas, mala conservación de los mismos por falta de heladeras, etc.), contaminación del aire interior de las viviendas por uso de combustibles de biomasa (carbón, leña, estiércol) para cocina y calefacción, sistemas deficientes de eliminación de residuos sólidos (p. ej. ausencia de servicio de recolección de basura domiciliaria, acumulación de residuos en basurales), presencia de vectores de enfermedades (especialmente insectos y roedores), entre otros. Este tipo de riesgos ambientales están asociados a las enfermedades infecciosas derivadas de la falta de higiene ambiental muy vinculadas, también, a la mala nutrición, el hacinamiento y la pobreza, en general. Las patologías típicas son las diarreas (sobre todo infantiles), infecciones respiratorias agudas (sobre todo infantiles), tuberculosis, parasitosis y otras enfermedades transmisibles las que, en conjunto, causan la mayor parte de las muertes. Las sociedades industrializadas, por oposición, presentan una serie de riesgos ambientales vinculados con el proceso de industrialización y desarrollo tecnológico, llamados peligros de la "modernidad¨, entre los que se cuentan: la contaminación de los cursos de agua por la evacuación de excretas humanas, los desechos industriales y el uso de agroquímicos modernos; contaminación del aire urbano por las emisiones de los vehículos, las centrales energéticas y las industrias; acumulación de residuos sólidos y peligrosos (basura domiciliaria, residuos hospitalarios patógenos, desechos industriales y radiactivos); riesgos químicos y por radiación debidos a la introducción de nuevas tecnologías industriales y agrícolas (químicos industriales, energía nuclear, equipos de rayos X, teléfonos celulares, contaminación alimentaria con pesticidas, alimentos transgénicos, etc.). Debemos agregar a este listado propuesto por OPS (op. cit.), otros riesgos urbanos como por ejemplo, la violencia urbana y los riesgos de accidentes de tránsito. Tal como sostiene la OMS (2002) hoy "el número de riesgos potenciales para la salud es casi infinito. y está claro que estos son riesgos no naturales, es decir, han sido creados por el hombre¨. Sólo a modo de ejemplo, podemos mencionar que en los últimos cien años se han sintetizado aproximadamente diez millones de compuestos químicos nuevos, que pueden ser potencialmente tóxicos en algún grado. Los peligros ambientales modernos están asociados con las enfermedades crónicas y degenerativas (no transmisibles) y las lesiones por causas externas, las que están muy relacionadas, también, con los estilos de vida modernos. En las sociedades desarrolladas las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la obesidad y los accidentes de tránsito son las de mayor prevalencia y son las responsables de la mayor parte de las muertes. c. Cambios en los Estilos de Vida En las sociedades tradicionales las actividades de la vida cotidiana están orientadas a cubrir la satisfacción de necesidades básicas como alimentación, agua, vivienda y vestido. Las condiciones de trabajo suelen ser precarias (ya sea en el campo o en fábricas con ambientes insalubres) y las actividades recreativas están vinculadas con la vida familiar y comunal. En las sociedades industriales modernas, la vida se ha vuelto sedentaria, la dieta más industrializada (menos natural) y, frecuentemente, excesiva en grasas saturadas, calorías, sal y azúcar; aumentó el consumo de sustancias tóxicas (como el alcohol, tabaco y drogas ilegales); se ha dado un cambio en las prácticas sexuales; han aumentado considerablemente las fuentes de stress en la vida cotidiana, a la vez que se han roto los lazos de vida comunal y ha disminuido el capital social; ha aumentado el tiempo de ocio y las actividades recreativas pasivas; se ha impuesto el estilo de vida "consumista¨ (por una discusión acerca de la definición del término "estilos de vida¨ ver el capítulo 3). Todos estos cambios son concomitantes a nuevos valores sociales. Los estilos de vida modernos, que traen consigo nuevos riesgos para la salud física, psíquica y social están produciendo un incremento en las enfermedades crónicas y degenerativas (como enfermedades cardiovasculares, cáncer y obesidad). Cabe señalar, en relación a estos procesos, que hoy ya no existen los riesgos ambientales y estilos de vida "tradicionales¨ netamente diferenciados de los "modernos¨, sino que existen perfiles mixtos. Debido a que la globalización ha llevado los procesos de producción, productos industriales, medios de comunicación, tecnologías de información y estilos de vida originarios de los países avanzados, hasta los lugares más remotos del planeta, incluídos los más pobres, los países pobres tienen hoy "lo peor de dos mundos¨, puesto que coexisten los problemas ambientales y sanitarios vinculados a la pobreza, junto con aquellos otros surgidos de la industrialización. Según la OMS (2002) "hoy en día, más personas que en ninguna otra época están expuestas a productos y hábitos de vida importados o imitados de otros países que, a largo plazo, entrañan graves riesgos para su salud. En realidad, los denominados riesgos `occidentales´ ya no existen como tales. Sólo hay riesgos mundiales y riesgos a los que se enfrentan los países en desarrollo¨. Algunos han llamado a este perfil epidemiológico "perfil de transición¨ y otros, menos eufemísticamente "acumulación de riesgos¨ (Díaz, 2007). "Cada vez más, el tabaco, el alcohol y algunos alimentos elaborados son comercializados a escala mundial por empresas multinacionales, cuyos principales objetivos de expansión son los países de ingresos bajos y medianos. Los cambios en la elaboración y producción de alimentos y en las políticas agrícolas y comerciales han influido en la alimentación diaria de cientos de millones de personas. Al mismo tiempo, los cambios en los hábitos de vida y de trabajo han llevado a una disminución de la actividad física y el trabajo físico. La televisión y la computadora son dos razones evidentes de que la población pase muchas más horas al día sentada y relativamente inactiva que la generación anterior. El consumo de tabaco, alcohol y alimentos elaborados o `rápidos´ encaja con facilidad en este tipo de vida. Esos cambios en los hábitos de consumo y de vida, junto con el envejecimiento de la población mundial, van asociados a un aumento de la importancia de enfermedades como el cáncer, las cardiopatías, los accidentes cerebrovasculares, la enfermedad mental y la diabetes y otras afecciones vinculadas a la obesidad. Ya corrientes en los países industrializados, ahora tienen inquietantes repercusiones para muchos países de ingresos bajos y medianos que, al mismo tiempo, siguen enfrentados a los problemas tradicionales de la pobreza, como la desnutrición y las enfermedades infecciosas¨ (OMS, 2002). La "Carta de Bangkok para la Promoción de la Salud en un Mundo Globalizado¨ (OMS, 2005) ha reconocido a las nuevas formas de consumo y comunicación y al márketing globalizado, como influencias críticas sobre la salud en el contexto actual de globalización. Para Sunkel (1981) la globalización implica una homogeinización a escala mundial de los patrones de producción, comercialización, consumo y utilización de los medios de comunicación originarios principalmente de los Estados Unidos. Es importante comprender que la globalización no es solamente económica, sino que implica profundos cambios culturales: es la exportación de un modo de percibir y comportarse en el mundo. El aspecto central de esta globalización cultural es lo que se denomina imposición del "estilo de vida consumista" que fomenta el consumo indiscriminado de bienes materiales y el reemplazo constante de los que ya se tienen por los últimos modelos llegados al mercado. La cultura del consumismo es introducida en todas las sociedades del mundo a partir, básicamente, de la publicidad por medios de comunicación masivos, la que se apoya en cuidadosas estrategias de marketing. La publicidad se ha convertido así en uno de los grandes instrumentos del control social del mundo capitalista. El estilo consumista tiene, por su parte, profundos impactos en la salud de las personas, en la estructuración de los valores sociales y en la preservación o pérdida del capital social. Ya en el año 1961, Packard (1961) advertía que "la vida de las personas queda enlazada de tal manera a los actos de consumo, que los lleva a definir sus sentimientos de valor en la vida en función de dichos actos" y no en función de valores social y psicológicamente más positivos. Los modelosde consumo propuestos por el mercado pueden ejercer una tremenda presión sobre el consumidor para que adquiera cada vez más bienes y servicios, con vistas a mantener la salud de la economía. La promoción del estilo consumista contribuye así a generar una sociedad social y psicológicamente enferma y empobrecida y este es un problema de capital importancia que debemos afrontar los psicólogos sanitaristas, actualmente. Proceso de Planificación en Salud El concepto de planificación estratégica en salud es solidario de la noción de proceso; tanto del proceso previo que desembocó en la situación objeto de la planificación, como del proceso en que está inmersa la planificación misma. En lo que hace a la aplicación del paradigma de la complejidad a la formulación de planes y programas sanitarios, una primera directriz que se puede extraer es la necesidad de entender a la planificación como situada, esto es, comprender el contexto complejo del cual emerge la realidad sobre la que se desea intervenir, tal como lo postuló Matus (1984). Comprender la situación implica comprender no sólo la estructura actual de la misma, sino el proceso histórico que le dio origen, puesto que ambos aspectos dan cuenta de las posibilidades y límites de comportamiento del sistema, lo que permitirá, entonces, implementar lo que Matus denominó "soluciones viables¨ a los problemas. Asimismo, el postulado de integrar al observador en la descripción de los fenómenos, implica atender a las múltiples perspectivas sobre la realidad (diferencias de definiciones del problema, de valores, de necesidades, de expectativas y de modos de solución del mismo) de los actores que participan en una situación de poder compartido. Una idea clave del paradigma de la complejidad que alumbra al pensamiento estratégico es la de planificación como proceso no-lineal. En este sentido, el proceso de planificación está sujeto a la ocurrencia de fenómenos no previstos -y tal vez no manejables- y a distintos márgenes de incertidumbre. La acción, entonces, si bien es una acción racional, es también una apuesta (Morin, 1994), porque la noción de apuesta conlleva la conciencia del riesgo y de la incertidumbre. Es decir, en planificación estratégica se trabaja con márgenes de certeza o de error y se pueden tomar riesgos calculados. La estrategia, luego, no es otra cosa que tener en mente la meta, mientras se rediseña permanentemente la táctica en función del devenir del proceso. En este marco, la estrategia permite imaginar un cierto número de escenarios futuros posibles, a la vez que descartar otros como no posibles. Dado que el futuro es abierto y no predecible, la técnica de construcción y análisis de escenarios puede ser de utilidad, pues ofrece un marco para examinar las fuerzas que modelan la situación, las incertidumbres que nos rodean y las implicancias para el mañana de las acciones que se ejecuten hoy. Nos ayuda a comprometernos y ser actores partícipes en la construcción del futuro, porque tal como decía Prigogine, "no podemos predecir el futuro, pero podemos prepararlo¨. Morin plantea, en relación a la acción desde el paradigma de la complejidad, la noción de "ecología de la acción¨, para referirse al hecho que, en el momento en que un individuo emprende una acción, cualquiera fuere, ésta comienza a escapar a sus intenciones. Esa acción entra en un universo de interacciones y es, finalmente, el ambiente el que toma posesión, en un sentido que puede volverse contrario a la intención inicial. Esto nos obliga a seguir la acción y a tratar de corregirla, si ello fuera posible. Para Morin, la palabra estrategia se opone a la palabra programa, ya que el programa es algo que se cumple, mientras que la estrategia se va rediseñando sobre el rumbo de los acontecimientos e involucra también, en su éxito, las dotes personales del estratega. 3.2. Niveles de Análisis Los sistemas vivos (biológicos, sociales) se organizan en distintos niveles jerárquicos de complejidad. Tal organización es producto de procesos autoorganizadores que le dieron origen, como fue descrito en el punto anterior. Estos niveles podrían recortarse, por ejemplo, en el caso del mundo biológico, del siguiente modo: célula, tejido, órgano, organismo. Los organismos, a su vez, forman parte de sistemas más amplios: poblaciones, comunidades que a su vez, se organizan en ecosistemas. El conjunto de ecosistemas constituye la biósfera (esfera viva sobre la faz de la Tierra en la que interactúan todos los ecosistemas del planeta) - Ver Gráfico N° 1. El análisis podría continuar, en un plano físico, desde nuestro planeta, como parte del sistema solar, el que, a su vez, integra una galaxia que, asimismo, es parte de un sistema de galaxias, etc. Por otra parte, si descendemos a nivel del microcosmos, partiendo de la misma célula antes mencionada, encontraremos que está formada por diversos organitos celulares, compuestos por moléculas, las que, a su vez, están formadas por átomo, para llegar hasta el nivel subatómico que es, a su vez, un universo de alta complejidad. En el plano de los sistemas humanos, podríamos definir los siguientes niveles de análisis, por ejemplo: individuo, familia, instituciones y grupos de pertenencia, comunidad de base territorial, agregados sociales, sociedad global - Ver Gráfico N° 2. En el nivel más alto de complejidad que nos interesa ubicamos a los sistemas humanos, ubicación esta, que no implica una posición valorativa ni tampoco teleológica, sino descriptiva, en el sentido de que los sistemas humanos agregan un grado más de complejidad a otros sistemas vivos. Estos sistemas han sido llamados sistemas complejos "autoconcientes¨ o "reflexivos¨ para destacar su capacidad de observarse a sí mismos y su propia evolución y comportamiento, lo que les permite abrir repertorios de respuestas de un nivel no conocido entre otros seres vivos. Los sistemas humanos tienen como propiedad específica el intercambio a través de la comunicación simbólica, lo que les permite desarrollar una enorme gama de prácticas innovadoras, capaces de generar cambios de magnitud sin precedentes en todos los otros sistemas, en procura de sus propias metas. En el plano de los sistemas humanos la noción de persona humana no cobra sentido más que dentro de una "ecología humana¨ (Newbroug, Kelly, Rappaport, Bronfenbrenner) a la que pertenece y en la que se desenvuelve: sistema familiar, institucional, comunitario, socio- cultural y, por tanto, sólo puede ser abordada dentro de estos contextos que dan marco y sentido a su comportamiento. Bronfenbrenner (1987) fue un psicólogo pionero en el estudio del desarrollo humano desde una perspectiva contextual-sistémica, al afirmar que el grado de desarrollo que puede alcanzar una persona -particularmente se enfocó en los niños- está condicionado por las características de los ecosistemas humanos en que evoluciona. Estos ecosistemas tienen, como todos, una estructuración jerárquica, que este autor metaforizaba como un set de muñecas rusas, las que encajan unas dentro de otras. Por otra parte, otorgó especial importancia a las interacciones que se dan entre sistemas. El autor definió cuatro niveles de sistemas: microsistema (el nivel de las relaciones próximas, en el entorno inmediato), mesosistema (el sistema formado por las interacciones de los microsistemas), exosistema (sistemas en los que la persona no participa directamente pero que afectan los entornos en que ella sí participa) y, por último, el macrosistema (los sistemas institucionales, sociales y culturales o sub-culturales que enmarcan los otros sistemas mencionados). Digamos, entonces, que todos los niveles de análisis antes descritos pueden considerarse sistemas, los que están conformados por elementos que interactúan entre sí (subsistemas), los cuales pueden, a su vez, ser definidos y analizados como sistemas en un nivel inferior de estudio. Dicho de otro modo, cualquier sistema puede ser entendido tanto como contexto (ambiente), sistema, o como subsistema, dependiendo de cuál sea el nivel de análisis que se tome como referencia. Dado que todo sistema complejo (biológico, social) es abierto hacia su ambiente (esto es, realiza intercambios con el mismo), este ambiente, a su vez, puede funcionar como un sistema dentro de otro todavía más amplio, abierto también a su ambiente, y así sucesivamente, debido a que, como señalamos, los sistemas complejos carecen de límites definidos. Cada sistema se entiende como un nivel de organización determinado: a cada uno de ellos corresponde un distinto nivel de complejidad (aun cuando sean, todos ellos, complejos). Las propiedades que manifiesta un sistema en un nivel de organización concreto reciben el nombre de "propiedades emergentes¨ e implican características diferenciales de ese nivel de organización. Cada nivel de organización es semi-autónomo y un sistema puede ser analizado o manejado en más de un nivel simultáneamente. Desde el punto de vista epistemológico, es interesante señalar que, pese a la integración entre los distintos niveles de sistemas, las propiedades emergentes de cada nivel son lo suficientemente específicas, como para que las teorías desarrolladas en cada uno de ellos tengan suficiente estabilidad como para no ser invalidadas por descubrimientos o desarrollos en otros niveles (García, op. cit.). Dada la apertura al ambiente de los sistemas complejos se establecen relaciones tanto a nivel horizontal (entre elementos del mismo sistema), como, a nivel vertical (entre elementos pertenecientes a distintos niveles de complejidad). García (op. cit.) señala que las intercciones entre niveles tienen lugar por medio de flujos que pueden ser de materia, energía, información, políticas, etc.; al conjunto de tales interacciones que ejercen influencia sobre un nivel de análisis dado se lo denomina "condiciones de contorno¨. Al momento de definir un sistema complejo es necesario establecer con precisión tanto el sistema, como sus límites y sus condiciones de contorno. Una vez que se ha definido el sistema, cualquier otro elemento es considerado como "externo¨ al mismo. Asimismo, es necesario definir los elementos que funcionan como subsistemas, dentro de cada nivel, así como las relaciones y procesos que se establecen tanto entre los elementos del sistema, como entre éste y su ambiente, el conjunto de lo cual permite explicar el funcionamiento del sistema en estudio. GRÁFICO N° 1 GRÁFICO N° 2 ACCIONES ACCIONES MULTINIVEL MULTINIVEL 3.2.1. La Noción de Niveles de Análisis en el Campo de la Salud Pública La cátedra I de Salud Pública y Salud Mental de la Facultad de Psicología de la UBA (2001) ha elaborado una definición de "salud¨ en la que pone en relación sus determinantes de distinto nivel de análisis, conjuntamente con los procesos y las relaciones tanto de orden horizontal como vertical que se establecen entre ellos, plasmando una concepción verdaderamente compleja de la salud y sus determinantes. La definición dice: "salud es la situación de relativo bienestar físico, psíquico, social y ambiental -el máximo posible en cada momento histórico y circunstancia sociocultural determinada-, considerando que dicha situación es producto de la interacción permanente y recíprocamente transformadora entre la persona (entidad bio-psico- socio-cultural) y su ambiente humano (entidad bío-físico-química, psicosocio-cultural y económico-política), teniendo en cuenta que estos componentes integran a su vez el complejo sistema de la trama de la vida¨. Los emergentes del proceso salud-enfermedad pueden y deben ser analizados en distintos niveles de análisis. Tomemos, a modo de ejemplo, una problemática actual de enorme magnitud y gravedad en nuestro país, como lo es el tabaquismo. A un nivel de análisis individual biológico, el problema ha sido estudiado en relación a los efectos que causan las distintas sustancias químicas que contiene el cigarrillo a nivel celular, tisular, de los distintos órganos del cuerpo humano y en el organismo como un todo. Por ejemplo, existe clara evidencia científica que muestra la asociación del tabaquismo con patologías oncológicas, cardiovasculares y respiratorias, además de otras muchas morbilidades. Por otra parte, sabemos hoy que la nicotina es una droga altamente adictiva. En un nivel de integración biopsíquico, la adicción y dependencia a la nicotina ha sido reconocida y clasificada como un desorden mental y de conducta, tanto por el DSM-IV, como por el CIE-10. Asimismo, se conoce hoy día la historia natural de la enfermedad, vinculada con la noción de proceso, descrita en el apartado anterior. El inicio en la práctica de fumar ocurre, en la gran mayoría de los casos, durante la adolescencia. A partir de un momento de prueba inicial del cigarrillo se pasa por una etapa de experimentación, luego por otra de consumo habitual, hasta que, finalmente, se establece la adicción/dependencia. A partir de allí, la mayoría de los fumadores incrementa su consumo de cigarrillos hasta alcanzar un nivel donde se estabiliza. Tiempo después (generalmente, luego de una o más décadas de estar fumando) el fumador puede desear abandonar el cigarrillo (a nivel internacional, alrededor del 70% de los fumadores manifiesta que desearía dejar de fumar) (OPS, 2004). El proceso típico de abandono del cigarrillo, con sus diferentes etapas, también ha sido establecido. En el plano psicológico, un complejo sistema valorativo-actitudinal marca diferencias individuales que predisponen más o menos a cada adolescente a experimentar con el cigarrillo: su percepción de los daños que puede causar y del potencial adictivo del mismo; su curiosidad; un conjunto de creencias como, por ejemplo, que serán percibidos por su pares como más adultos, audaces, independientes, exitosos y/o sociables si fuman; su nivel de autoestima y de autoeficacia, el repertorio de habilidades para la vida con que cuentan, entre otras (Díaz Fernández, 1993). Estas percepciones, valores y actitudes respecto al fumar, no obstante, deben entenderse como un emergente que vincula aspectos personales con otros psicosociales, en tanto las representaciones sociales, los significados del cigarrillo y del fumar son construcciones sociales que se internalizan tempranamente en el curso de la vida, a partir de la interacción de la persona con su ambiente humano. En el plano de los sistemas humanos, entonces, el tabaquismo puede ser estudiado en distintos niveles de análisis. A nivel del sistema familiar, tienen más probabilidad de convertirse en fumadores los hijos de familias fumadoras, hecho que se ha asociado con varios factores: una mayor familiaridad de los hijos con los aspectos sensoriales del cigarrillo (olor, humo), que lo hace más aceptable; mayor facilidad para experimentar con el cigarrillo, por convivir cotidianamente con el mismo. Pero, sin duda, el factor más importante radica en que la familia es un contexto privilegiado en lo que hace a la formación de actitudes y valores hacia la salud en general y hacia el fumar en particular, a la vez que los adultos funcionan como modelo de comportamiento. Las actitudes de los padres hacia el tabaco (actitud crítica, naturalización, aceptabilidad y/o permisividad, por ejemplo) tienen efecto por sí mismas, a la vez que mediatizan el efecto de los mensajes provenientes de otros contextos micro y macrosociales. El grupo de pares es otro microsistema psicosocial relevante, en tanto mediador tanto de las influencias del medio, como de las características individuales de cada adolescente, en relación al comportamiento de fumar. Si los grupos de pertenencia del joven sostienen valores de vida saludable y una actitud crítica frente al fumar, se constituirán en un factor disuasor de este comportamiento si, por el contrario, el grupo tiene una representación social del fumar, que le otorga significados positivos e instituye esta práctica como norma, puede ejercer una fuerte presión hacia el fumar, como conducta que otorga sentido de pertenencia. A nivel de las instituciones, las mismas tienen un papel importante en lo que hace a promover o desalentar el fumar de sus miembros. La escuela, en particular, es un agente privilegiado de socialización primaria. Las políticas escolares tienen un fuerte impacto, no sólo en cuanto a la educación curricular que pueden brindar sobre el tema a niños y jóvenes, sino principalmente, a los mensajes que la comunidad educativa transmite a través de las prácticas que allí tienen lugar: si se respeta la escuela como un espacio libre de humo, las actitudes que docentes, directivos y padres muestran respecto al fumar, etc. Otras instituciones, como por ejemplo las empresas, oficinas y establecimientos públicos, etc., deben ser considerados como sistemas que pueden retroalimentar positiva o negativamente la práctica de fumar, en función de sus políticas institucionales respecto al problema (si es un ambiente libre de humo, si promueve una vida libre de tabaco, si facilita el acceso de sus trabajadores a servicios de apoyo para dejar de fumar, etc.) y también de los valores, normas, concepciones y prácticas que sostienen quienes allí trabajan. En un nivel de análisis local y de las comunidades de base territorial pueden existir importantes diferencias respecto a la dinámica que muestra allí la problemática del tabaco, la que está fuertemente determinada por las políticas y normativas locales, las que, a su vez, están influidas por la percepción que la comunidad tiene del problema, el nivel de debate público y de consenso que se haya logrado en torno al mismo, la participación, organización y grado de movilización comunitaria, en la toma de decisiones, etc. Por ejemplo, la normativa en la ciudad de Buenos Aires respecto a fumar en lugares públicos es mucho más restrictiva que la existente en distritos vecinos, lindantes geográficamente. La aceptabilidad social del fumar, el grado de naturalización de este comportamiento, la aceptación o no del derecho de los no fumadores a respirar un aire libre de humo de tabaco y la necesidad de proteger este derecho, etc. determinarán la inclusión o no de la problemática del tabaco en la agenda pública y el nivel de las medidas de control de tabaco que se establezcan. Todo ello, claro está, transmite un mensaje, especialmente relevante para los niñós y jóvenes, respecto a los significados que dicha comunidad otorga a esta práctica. A un nivel de análisis provincial, en el caso de nuestro país, debido al régimen federal de gobierno y a las autonomías provinciales, la situación respecto a las políticas y legislación orientadas al control del tabaco es muy dispar, siendo la principal línea divisoria de aguas, la que separa a las provincias productoras de tabaco de las que no lo son. La producción de tabaco tiene una fuerte incidencia económica y social en las provincias del noroeste y noreste argentino, actividad productiva que involucra -aunque con desigual poder- a los distintos actores sociales vinculados a la misma: los productores, la industria y empresas tabacaleras (con hegemonía en el mercado de las subsidiarias de las multinacionales Philip Morris y British American Tobacco) y los propios gobiernos provinciales. En otras regiones, distintas provincias argentinas han sancionado leyes de alcance provincial de ambientes libres de humo (Córdoba, Mendoza, entre otras) y otras medidas de control del tabaco. Situándonos en un nivel de análisis nacional, la situación epidemiológica de cada país en relación a las enfermedades asociadas al tabaquismo está fuertemente determinada por las políticas sanitarias de control de tabaco que se hayan llevado -o no- adelante. En Argentina existen ocho millones de fumadores y mueren, cada año, cuarenta mil personas a causa del consumo de tabaco. El fumar acarrea, también, una enorme cantidad de enfermedades y discapacidades con pérdida de años de vida saludable y cuya atención implica, además, un gasto considerable para el sistema de salud (cuatro mil trescientos millones de pesos anuales) (Leibovich, 2006; MsyAN, página web). Argentina ha formulado, a partir de 2003 una política de control de tabaco, la que se expresa en el Programa Nacional de Control de Tabaco, del Ministerio de Salud de la Nación, a través del cual se han logrado avances en la puesta en la agenda pública de la problemática, sensibilización ciudadana, movilización comunitaria, promoción de ambientes libres de humo y sus normas regulatorias, normatización del tratamiento de la adicción al cigarrillo. No obstante, el Programa no ha logrado concretar su principal objetivo, que era la adhesión real de nuestro país al Convenio Marco de Control de Tabaco. A seis años de que Argentina firmara dicho Convenio, es hoy uno de los pocos países del mundo que no lo ha ratificado, por lo que el mismo no ha entrado en vigencia en el ámbito nacional. La ratificación del Convenio requiere su aprobación por parte del Congreso de la Nación y, si bien el mismo fue aprobado por la Cámara de Diputados, no logró, en cambio, la sanción por parte del Senado, debido al voto negativo de las provincias productoras de tabaco (con fuerte apoyo de las empresas tabacaleras). Ubicándonos en un nivel de análisis global, el tabaquismo está considerado una epidemia que se ha constituido en la principal causa de muerte prematura evitable en el mundo, siendo responsable de cinco millones de muertes anuales: actualmente fuma el 30% de la población mundial, que se concentran, principalmente, en los países pobres y en las poblaciones más desfavorecidas. La epidemia ha seguido distintos procesos y, por ende, se manifiesta con distintos emergentes a nivel del proceso salud-enfermedad en distintas regiones del mundo. En los países más pobres del mundo, todavía muy tradicionales, donde las prácticas culturales globalizantes de occidente todavía no han ingresado con fuerza, la prevalencia del fumar y de la mortalidad vinculada con el cigarrillo es muy baja y se da, principalmente, entre los hombres. En los países de ingresos medios, las prevalencias han venido creciendo rápidamente en las últimas décadas, dado que el fumar se instaló como una práctica socialmente aceptada, primero entre los hombres y luego, con la entrada de la mujer al mercado de trabajo y la llamada "liberación femenina¨ se constituyó en un "derecho¨, también, de las mujeres. Los ex fumadores son pocos, pues la práctica está naturalizada, la información y la sensibilización frente al problema es escasa y las políticas de control son nulas, débiles o demasiado recientes. El último grupo está conformado por los países occidentales más desarrollados, donde, gracias a las campañas educativas y a las fuertes políticas de control de tabaco, se ha logrado una declinación del fumar en ambos sexos (Jha, 1999). El consumo de tabaco se ha transnacionalizado a lo largo del siglo XX. Las dos transnacionales tabacaleras más grandes del mundo, Philip Morris (propietaria de la marca Marlboro, entre otras) y la British American Tobacco facturan anualmente, en conjunto, alrededor de ciento cuarenta mil millones de dólares. A nivel global, las políticas de estas empresas tienen distintos objetivos de marketing y ventas en función de las regulaciones establecidas por cada país, las que les permiten una mayor o menor penetración. Por otra parte, está establecido que, en tanto sector, han implementado estrategias específicas y concertadas para impedir u obstaculizar las medidas de control, incluida la aprobación del Convenio Marco de Control del Tabaco. El Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) que está en vigencia a nivel internacional desde febrero del 2005 está considerado el primer tratado mundial de salud pública. Las medidas de control que promueve, implican influir sobre todas las variables que inciden en el consumo del tabaco y que tienden a hacer de él un producto de consumo "normal¨. Obliga a los países que lo han ratificado a aplicar una serie de medidas para controlar la epidemiar: prevención del inicio del consumo por parte de los niños y adolescentes; establecimiento de ambientes libres de humo para proteger la salud de los fumadores pasivos; eliminación completa de toda forma de publicidad, promoción y patrocinio del tabaco, por parte de las empresas tabacaleras; difusión de advertencias sanitarias en los paquetes de cigarrillos, que incluyan imágenes y mensajes contundentes; eliminación de términos engañosos como "light¨ y "suaves¨ que pueden hacer creer al consumidor que esta variedad de cigarrillos son menos peligrosos para la salud; educación de la población sobre los distintos aspectos del tabaquismo; puesta en funcionamiento de servicios de ayuda para dejar de fumar; implementación de políticas fiscales que desalienten, a través de la suba de precios, la compra de cigarrillos (sobre todo, por parte de los adolescentes); medidas de regulación de la comercialización, como, por ejemplo, la prohibición de la venta fraccionada; apoyo económico para facilitar la reconversión del cultivo de tabaco hacia otros cultivos. A partir del ejemplo de la problemática del tabaco, se ha tratado de poner en evidencia que la misma se manifiesta en muy distintos niveles de análisis, en cada uno de los cuales, aparecen emergentes con propiedades específicas de ese nivel de organización. Estos emergentes, no obstante, están vinculados entre sí, a la vez que son producto de los procesos históricos que, en cada nivel, condujeron a dicha organización y de las relaciones entre estos procesos. Las estrategias sanitarias que apuntan a manejar simultáneamente el problema, en sus distintos niveles de análisis (estrategias multinivel) han demostrado ser mucho más efectivas que aquellas que se enfocan en un solo nivel de análisis. Es el caso de lo que propone la estrategia de Promoción de la Salud: intervenir sobre las problemáticas de salud en distintos niveles, simultáneamente: individual, institucional, comunitario y de políticas locales, centrales y aun globales (como es el caso del Convenio Marco del Control del Tabaco y todas las otras políticas sanitarias concertadas a nivel internacional). 3.3. Causalidad Compleja La causalidad compleja implica la intervención de distintos circuitos de retroalimentación, que involucran elementos del mismo y de diferentes niveles de análisis, lo que da por resultado múltiples inter-retroacciones, interferencias, sinergias, etc. Dada la alta interconectividad de los sistemas complejos, entre cuyos elementos se establecen multiplicidad de relaciones, las tramas causales son difíciles de identificar, y los efectos difíciles de predecir. Esto crea un margen de incertidumbre irreductible respecto al comportamiento de tales sistemas. Estos circuitos en red, con bucles de retroalimentación, matemáticamente se describen con ecuaciones no-lineales. Las implicancias que tiene para el método científico el abordaje de las problemáticas a partir de una concepción de sistemas complejos es que demanda al científico, por lo menos, dos tareas básicas (Gallopin, 2001): a) identificar y comprender las relaciones causales más importantes del sistema, las que pueden darse en un sentido horizontal (entre elementos de un mismo nivel de análisis), o vertical (entre elementos o conjuntos de elementos de distintos niveles de análisis); b) comprender la dinámica del sistema. Aparte de la estructura de los componentes y sus relaciones es importante el análisis de las fuerzas que generan el comportamiento del sistema, incluyendo la investigación de qué componentes y procesos interactúan funcionalmente (sinérgicamente) para generar las respuestas del sistema, sus propiedades emergentes y cómo el sistema se adapta y transforma a sí mismo. Debido a estas dificultades, las aproximaciones verdaderamente sistémicas y complejas en ciencia, hoy por hoy, son escasas y pueden entenderse como una necesidad o una promesa más que una realidad. Esto no implica que no haya gran cantidad de investigaciones que, cada vez más, tienden a acercarse a la visión sistémica y al paradigma de la complejidad. Dada las demandas que plantea el análisis de los sistemas complejos, una herramienta invalorable para su estudio es la construcción de modelos matemáticos, los que se apoyan en la utilización de herramientas informáticas (simulación por computadora). Los modelos matemáticos se han utilizado, incluso en las ciencias sociales. Por ejemplo, Axelrod (2003) ha desarrollado modelos matemáticos para modelizar comportamientos de cooperación entre agentes, los que han sido aplicados a problemas de política internacional (entre otras aplicaciones en el campo de las ciencias sociales). 3.3.1. La Causalidad Compleja en el Campo de la Salud Pública Epidemiología En el campo de la Salud Pública, la disciplina que asume la tarea de identificar los determinantes del proceso salud-enfermedad y sus relaciones es la epidemiología. Con base en el paradigma cartesiano, la epidemiología tradicional se abocó, desde su nacimiento allá por mediados del siglo XIX, a la búsqueda de causas únicas y simples para los fenómenos de salud. Pero sobre mediados de siglo XX y empujada por la aparición de patologías nuevas -las enfermedades crónicas y degenerativas- que no se dejaban reducir a este esquema causal, la epidemiología fue desarrollando esquemas más complejos, el más moderno de los cuales es el esquema causas múltiples-efectos múltiples. Un estudio pionero, en este sentido, fue el realizado en la comunidad de Framingham (Massachusetts), por el National Heart Institute a fines de la década del ´40. Fue el primer estudio poblacional masivo de cohorte destinado a identificar las causas de las enfermedades cardiovasculares que ya se observaban en franco aumento. Los resultados arrojaron que no podía identificarse una causa única para dichas enfermedades, sino que las "causas¨ podían ser varias: hipertensión, alto nivel de colesterol, tabaquismo, obesidad, sedentarismo, diabetes, sin que ninguna de ellas fuera suficiente por sí sola para determinar con certeza la aparición de la enfermedad. Se aplica, entonces, la denominación de "factores de riesgo¨, para referirse a estas variables que incrementaban la posibilidad de padecer dichas enfermedades, pero que no la determinan, teniendo las mismas carácter probabilístico y acumulativo (a mayor cantidad de factores de riesgo mayor probabilidad de padecer la enfermedad). Por otra parte, hoy sabemos que el mismo conjunto de factores de riesgo puede determinar distintas enfermedades. De modo que las enfermedades crónicas requieren, para su análisis, un modelo causal de este tipo: probabilístico de esquema "causas múltiples-efectos múltiples¨. No obstante, tanto el estudio Framingham como otros muchos similares, realizados posteriormente, trabajan con esquemas de causalidad lineal (no circular). Por otra parte, miden los factores de riesgo inmediatos de los individuos y en forma independiente de los micro y macro contextos sociales en que los fenómenos de salud tienen lugar; es decir, omiten su relación con los determinantes sociales de la salud. Si bien hoy contamos con ricos y cuantiosos aportes provenientes de la epidemiología clínica, ambiental, mental, psicosocial y aun social, sin embargo, carecemos de una epidemiología integrada que dé cuenta de la complejidad de los determinantes, a sus distintos niveles, y de sus interacciones. No obstante, desde hace ya varias décadas, un conjunto de epidemiólogos postula que los problemas relacionados con la salud en las poblaciones humanas obedecen a una compleja red de determinantes persona-ambiente (entendidos en sus distintos niveles de análisis), lo que implica reconocer la imposibilidad de atribuir causas simples y lineales a los mismos: nombres como los de Brian Mac Mahon, que habló de red causal en epidemiología, Hernán San Martín, que propuso complejos esquemas de factores intervinientes de distintos niveles de análisis con bucles de retroalimentación y Enrique Nájera, que habló de maraña epidemiológica, son sólo algunos de los representantes de esta visión. Un reconocimiento especial merece la tradición de epidemiólogos sociales latinoamericanos, como Cristina Laurell, Pedro Luis Castellanos, Jaime Breilh que, anticipándose a planteos más recientes, propusieron ya en la década del ´70 un marco conceptual complejo e integrado, basado en la teoría marxista, para relacionar los factores de la macroestructura social, los factores intermediarios del microsistema (condiciones materiales de vida de los distintos grupos) y los emergentes individuales del proceso salud-enfermedad. Estos epidemiólogos críticos se interesaron por la comprensión de cómo los modos y relaciones de producción distribuyen los riesgos y emergentes del proceso salud-enfermedad de modo inequitativo a lo largo de los distintos grupos sociales (hablaron del carácter "de clase social¨ que tienen estos emergentes), recuperando los planteos medulares de la tradición de la medicina social. Más recientemente, Almeida Filho (2003), inscrito en esta misma tradición, está proponiendo la construcción de un modelo de salud, basado en los principios y las matemáticas de la complejidad, al que ha llamado "Holopatogénico¨. Hace una propuesta de formalización lógica y matemática del modelo general HPG y de sus submodelos, los que aspira a probar empíricamente. Según el autor, el modelo toma en cuenta la no-linealidad y la sensibilidad a las condiciones iniciales, la integración en red y también permite observar sinergismos sobre sus efectos. Es un ejemplo de fractalidad, dado que cualquiera de sus componentes puede ser explorado como un sistema entero en sí mismo y, dado que los límites entre los componentes de patología son imprecisos, es posible también verlo como un ejemplo de borrosidad. En una distinta y más reciente línea de trabajo, distintos autores anglosajones, provenientes de las ciencias sociales, han propuesto una modalidad de abordaje de los emergentes de los procesos de salud conocida como "multinivel¨, que se refiere a los métodos estadísticos, surgidos de las ciencias sociales, que analizan dichos emergentes relacionándolos simultáneamente con factores determinantes medidos en diferentes niveles de análisis y especificando cuáles variables deben estudiarse a qué nivel (Krieger, 2001). En esta línea encontramos trabajos como los de Kawachi (1999) quien halló que las sociedades más inequitativas son, también, las que tienen peores indicadores de salud (por ejemplo: mayores tasas de mortalidad, de defunción por enfermedades cardíacas, por cáncer, por homicidio, mayores tasas de mortalidad infantil). Estos trabajos dejan de manifiesto que los indicadores de salud de los individuos de un grupo social empeoran según aumenta el gado de inequidad en el modo en que está distribuida la riqueza en la sociedad a la que pertenecen (medido este grado de inequidad, por ejemplo, como la brecha existente entre quienes más ganan y quienes menos ganan). Las evidencias en este sentido han ido acumulándose consistentemente a lo largo de las dos últimas décadas, por lo que el fenómeno, parece haber quedado establecido. No obstante, se hace evidente que estos hallazgos requieren identificar las variables mediadoras que los expliquen. Distintas hipótesis se han formulado a tal efecto, mostrándose, a partir de estudios epidemiológicos, que varias de ellas son correctas. Una hipótesis, por ejemplo, afirma que la inequidad opera por vía de reducir el gasto social (en educación, servicios de salud, etc.) en el sector más carenciado de la población, impactando esto directamente sobre la salud individual. Por vía indirecta, la explicación es que la educación facilita el acceso al empleo e ingreso y afecta comportamientos relacionados con su salud, como seguir una dieta, fumar, ejercitarse y sus decisiones en cuanto a la cantidad de hijos). Robert Putnam (1995) y el propio Kawachi han formulado otra de las hipótesis, que es una de las más interesantes al respecto y afirma que la inequidad erosiona el "capital social¨, esto es, aquellas características de una sociedad que facilitan la cooperación para beneficio mutuo (por ejemplo, el grado de confianza que los ciudadanos tienen en los demás, el grado percibido de egoísmo social, el grado de participación en las asociaciones civiles de cualquier tipo). De este modo, la diferencia entre quienes "tienen¨ y quienes "no tienen¨, conduce a conflictos sociales e incrementa los niveles de desconfianza social. La pérdida de capital social debilita el tejido social, la participación política y el funcionamiento de la democracia, actuando así, tanto de modo directo como indirecto sobre el nivel de salud individual. n estos estudios, en Estados Unidos, se halló una fuerte correlación entre indicadores de capital social y mortalidad. Todavía otra hipótesis afirma que la inequidad se relaciona con la mala salud individual, por la vía de elevar el nivel de frustración de quienes menos tienen y que no logran alcanzar el modelo de estilo de vida culturalmente imperante. El stress psicosocial que produce en los individuos la comparación permanente de su estatus social con el de los demás, actúa directamente dañando la salud. Una línea de investigación hoy mucho más consolidada, debido a que goza de una abundante acumulación de evidencia a lo largo de las tres últimas décadas, reúne a todas aquellas investigaciones provenientes de la epidemiología social que establecen un fuerte vínculo entre los distintos indicadores de pobreza y la aparición de enfermedad (tanto de manifestación preponderantemente física o mental). La OMS (2008. pág. 5 ) ha afirmado recientemente: "la mala salud de los pobres, el gradiente social de salud dentro de los países y las grandes desigualdades sanitarias entre los países están provocadas por una distribución desigual, a nivel mundial y nacional, del poder, los ingresos, los bienes y los servicios, y por las consiguientes injusticias que afectan a las condiciones de vida de la población de forma inmediata y visible (acceso a atención sanitaria, escolarización, educación, condiciones de trabajo y tiempo libre, vivienda, comunidades, pueblos o ciudades) y a la posibilidad de tener una vida próspera. Esa distribución desigual de experiencias perjudiciales para la salud no es, en ningún caso, un fenómeno «natural»... Los determinantes estructurales y las condiciones de vida en su conjunto constituyen los determinantes sociales de la salud.¨ En esta cita, la OMS pone de manifiesto que los determinantes macrosociales afectan diferencialmente las condiciones (microsociales) de vida de distintos sectores socioeconómicos de la población, y que la experiencia vital en tales condiciones tendrá un impacto directo en el grado de salud que cada población puede llegar a alcanzar. Observamos así, una puesta en relación de tres niveles de determinación diferentes: macrosocial, microsocial e individual como modelo explicativo de la situación sanitaria de una población. En una definición más arriesgada, pero también más dinámica y compleja, Saforcada (1999, pág. 160): sostiene que "la pobreza estructural es, en sí misma, una entidad nosológica compleja o, expresado de otro modo, una forma de polimorbilidad sistémico-sinérgica transmisible". La noción de "polimorbilidad sistémico-sinérgica¨ hace referencia a que, el nacer y vivir experimentando únicamente la situación de pobreza, implica un conjunto de daños en los distintos planos de la persona humana (físicos, psíquicos y sociales) que se retroalimentan, potenciándose unos a otros, aumentando así la gravedad del problema. Y este daño que hace la pobreza a la salud es acumulativo y tiene un enorme efecto multiplicador (intra e intergeneracional). Por ejemplo: una adolescente en situación de pobreza estructural tiene más probabilidades de embarazarse (y de tener mayor número de hijos) que las adolescentes de otros grupos sociales; esta adolescente tiene más probabilidades de estar mal nutrida; un bebé de una madre desnutrida -particularmente si es adolescente- tiene más probabilidades de presentar un bajo peso al nacer; el bajo peso al nacer incrementa el riesgo de posteriores problemas de salud (incluso muy graves, desde parálisis cerebral hasta retraso mental), cognitivos y emocionales; el bajo peso es una condición mucho más riesgosa cuando el lactante pertenece a una familia pobre, puesto que su familia tendrá enormes dificultades para acceder a los recursos necesarios para mejorar las oportunidades de desarrollo del niño. (Gogna, 2005; Colombo, 2005) "Los niños provenientes de hogares pobres tienen más probabilidad de experimentar retardo en el crecimiento y desarrollo intrauterino inadecuado, prematurez, bajo peso al nacer, bajo peso para la edad (debido a carencias alimentarias) y defectos de nacimiento, incapacidades diversas, síndrome alcohólico fetal o VIH¨ (citado por Colombo, 2005, pág. 28 y sigs.). En situación de pobreza estructural, los déficits tienden a retroalimentarse, de modo que se incrementan de generación en generación, haciendo cada vez más difícil revertir el círculo vicioso de la misma: la pobreza de una generación reduce las probabilidades de un nacimiento saludable, a la vez que brinda un contexto ambiental psicosocial y físico altamente desventajoso para el desarrollo del niño, creando así un pronóstico desfavorable. "Los problemas de salud tempranos [en los niños] también están asociados a cuidados prenatales y posnatales inadecuados. después del nacimiento, los infantes provenientes de hogares con nivel socioeconómico bajo, tienen más probabilidades de sufrir lesiones seguidas de muerte, enfermedades respiratorias, caries dentales.¨ (citado por Lipina, op. cit.). El nivel de educación materna es uno de los mejores predictores del desarrollo integral saludable (físico, psíquico y social) del niño. Esta variable opera por distintas vías, por ejemplo, influye en las decisiones que la madre es capaz de tomar respecto a la crianza y a la adecuada y oportuna utilización de servicios de salud para el niño; influye en los recursos cognitivos con que la madre cuenta para brindar estímulos apropiados para el desarrollo del niño. Asimismo, hoy está bien establecida la relación entre la pobreza y el menor desarrollo cognitivo, social y emocional de los niños (Colombo, 2005; 2007). Sabemos que una madre u otro cuidador saludable, que pueda establecer un vínculo afectuoso, atento y estable durante la infancia es imprescindible para permitir a los lactantes y pequeños desarrollar funciones como el lenguaje, intelecto y la afectividad (Colombo, op. cit.). Esta clase de cuidados sólo puede brindarlos una madre que, a su vez, haya podido realizar su propio proceso de desarrollo integral, en un contexto socioambiental adecuado. Los déficits en el desarrollo alcanzado por el niño y el adolescente repercuten en mayor fracaso y deserción escolar, los que, a su vez, condicionan sus oportunidades de inserción laboral y social futura. Afectarán, asimismo, sus habilidades de afrontamiento de situaciones vitales críticas y la toma de decisiones en relación a distintos aspectos de su vida cotidiana y, por estas vías, tendrán influencia en sus estilos de vida. La pobreza no sólo influye en las condiciones materiales de vida, sino en el ambiente humano (psicosocial) en que las personas se desarrollan y viven: con frecuencia fractura los vínculos familiares, debilita las redes sociales, desorganiza la vida comunitaria y corroe el capital social. Asimismo, según muestra la evidencia epidemiológica, tiene efectos igualmente devastadores, tanto en los aspectos físicos como en los mentales de la salud (ver, por ejemplo, OMS 2004). Políticas Sanitarias A medida que se fue tomando conciencia de la determinación compleja de las problemáticas de salud se hizo cada vez más evidente lo limitado de las políticas sectoriales como acciones que pudieran ofrecer respuestas eficaces a las mismas. En un intento por ofrecer soluciones más integradas y eficaces, fue cobrando fuerza el discurso de intersectorialidad que apunta a disolver los límites rígidos de las políticas sectoriales para reemplazarlos por puentes de colaboración intersectorial. En el campo sanitario, uno de los lineamientos políticos que mejor refleja esta tendencia es el concepto de "Políticas Públicas Saludables¨, elemento central de la estrategia de Promoción de la Salud (ver capítulo 6). Ésta última, reconoce que los principales factores determinantes de la salud de los grupos humanos son sociales y ambientales: el ingreso económico, la equidad social, la paz, la educación, la alimentación, la vivienda, un ecosistema saludable. Por lo tanto, mejorar la salud implica, necesariamente, mejorar estos determinantes sociales. Está claro, sin embargo, que este accionar excede la responsabilidad del sector salud y que requiere la cooperación entre los distintos sectores del gobierno. La noción de "Políticas Públicas Saludables¨ incorpora la consideración de la dimensión salud en todas las políticas gubernamentales, recuperando, así, la complejidad de los determinantes en el plano de la acción política. Es necesaria la articulación entre las políticas sanitarias, de desarrollo social, educativas, ambientales, económicas, de empleo, urbanísticas, etc. Y estas distintas políticas requieren estar articuladas, también, a través de los distintos niveles de gobierno: gobiernos locales, provinciales, gobierno nacional y aun políticas regionales y mundiales. En el caso de las políticas contra la pobreza, por ejemplo, queda claro que no es posible revertirla abordando uno sólo de sus aspectos: por ejemplo con planes alimentarios o solamente mejorando el acceso a los servicios de salud. La pobreza es toda una experiencia de vida, que transcurre en condiciones socio-ambientales particulares de vida, que es necesario abordar integralmente. El movimiento de promoción de la salud ha comprendido, a su vez, la construcción de la salud en el contexto de los procesos de la vida cotidiana, por lo que propone, como parte de su estrategia, el despliegue de acciones de promoción, a distinto nivel, en los diferentes escenarioss donde la gente vive, estudia, trabaja y se recrea (municipios, escuelas, universidades, empresas). De este modo, la estrategia de promoción de la salud articula acciones políticas a distintos niveles de complejidad: intersectorialidad en las políticas públicas saludables; trabajo sobre escenarios de distinto nivel de complejidad (hogares, escuelas, universidades, empresas, municipios) y políticas de distinto nivel administrativo. Este enfoque es consistente con la noción de causalidad circular compleja que postula el paradigma de la complejidad. Debido al principio de acoplamiento de los sistemas, las intervenciones pueden definirse, simultáneamente, en varios niveles sistémicos a fin de maximizar los impactos y, dado los múltiples circuitos de retroalimentación, las intervenciones realizadas en un nivel pueden impactar en otros aspectos del mismo nivel, o en otros niveles. Asimismo, siguiendo este enfoque, es posible pensar intervenciones igualmente eficaces, partiendo de entradas en distintos puntos del sistema. Esta comprensión compleja de la causalidad multiplica las posibilidades de intervención y flexibiliza las estrategias. En cuanto a la evaluación de los resultados de las políticas y programas que adoptan estrategias complejas de intervención (por los basados en los principios de promoción de la salud), la complejidad misma del proceso de intervención y el grado de incertidumbre al que están irremediablemente enlazados los procesos sociales, plantea nuevos desafíos y un sinnúmero de dificultades metodológicas para tal propósito. Es por ello que, en el campo de la promoción de la salud, en particular, el aspecto de evaluación de políticas y programas es uno de los más dinámicos y demandados: la sistematización de las experiencias es dificultosa, por lo que se insta a los equipos ejecutores a desarrollar modelos de evaluación de buena calidad, sistemáticos y rigurosos, a la vez que lo suficientemente flexibles como para poder dar cuenta de la diversidad de los procesos involucrados. 3.4. Auto-Organización Von Bertalanffy identificó la autorregulación como una de las propiedades fundamentales de los sistemas abiertos y postuló que la misma se lograba a través de los mecanismos de retroalimentación. Esta idea fue redefinida por Prigogine, treinta años después, en términos de "autoorganización¨, a través de su concepto de "estructuras disipativas¨, que le valió el premio Nobel en 1977. Los sistemas vivos son estructuras autoorganizadas que mantienen su orden interno gracias a un proceso que Prigogine llamó de "disipación de energía¨ y, por ello, a estos sistemas los denominó "estructuras disipativas¨. Estos sistemas están dotados de autonomía relativa, es decir, pueden mantenerse en un estado cuasi-estacionario gracias a los intercambios que realizan con su ambiente. De acuerdo a la segunda ley de la termodinámica 4 todo sistema físico aislado o cerrado evolucionará, espontáneamente, en la dirección de un creciente desorden (término que, en 4 Parte de la física que estudia las relaciones entre los fenómenos mecánicos y de calor. La mecánica es la parte de la física que estudia las fuerzas y, por ende, el movimiento de los cuerpos y de las máquinas. La segunda ley de la termodinámica y su concepto vinculado, la entropía, fueron formulados por R. Clausius hacia mediados del siglo XIX. este contexto, debemos entender como sinónimo de pérdida de organización o estructura, esto es, como una tendencia hacia la desorganización y hacia la homogeneidad). De este modo, la entropía -medida termodinámica de desorden molecular- de un sistema aislado siempre va en aumento. De acuerdo a esta ley, el universo (en tanto sistema aislado) tiende a la entropía general, al desorden máximo, como un motor destinado a la detención final, o, en palabras del propio Clausius, hacia "la muerte termodinámica del universo¨. La segunda ley de la termodinámica postula, por otra parte, que toda utilización de la energía tiende a degradar parte de la misma (ya que en todo proceso de transformación de la energía una parte de ella se perderá como calor, o energí inútil). O sea que, en el universo físico, todo uso de la energía está ligado al desorden. La energía perdida, degradada, ya no puede volver a transformarse en energía útil, no puede recuperarse (el proceso es irreversible). De este modo, cuando toda la energía disponible en el universo haya sido degradada en calor, ya no podrán darse nuevas transformaciones y éste alcanzará su "equilibrio termodinámico¨, su estado de máxima entropía, esto es, su muerte energética. Paralelamente a lo que postulaba la segunda ley de la termodinámica, von Bertalanffy sostenía que, en los sistemas abiertos (todos los sistemas vivos son abiertos) la entropía puede decrecer, es decir, es posible pasar del desorden al orden: los sistemas vivos se organizan, evolucionando hacia un orden (estructuración) de complejidad creciente. Recién hacia los años ´60, Prigogine resolvió esta paradoja con su teoría de las "estructuras disipativas¨. Mientras que en termodinámica clásica, la disipación de energía en forma de calor se asociaba siempre, como se dijo anteriormente, con la noción de degradación o desorden, Prigogine demostró que en los sistemas abiertos, la disipación es una fuente de orden que permite la autoorganización del sistema. Es decir, que los sistemas vivos pueden pasar, espontáneamente, de estados de desorden a estados de mayor organización. Lo novedoso de este planteo radica en que Prigogine integra dos términos tradicionalmente entendidos como antagónicos: disipación y estructura, señalando que, en este tipo de sistemas, la disipación de energía da por resultado fenómenos de estructuración. Las estructuras disipativas son, entonces, sistemas que funcionan alejados del equilibrio termodinámico y que gozan de la propiedad de poder autoorganizarse 5 , esto es, de generar fenómenos emergentes. Estos sistemas están dotados de autonomía relativa, a la vez que son adaptativos respecto a su ambiente. Emergen, así, organizaciones nuevas y fenómenos de (auto)estructuración. Desde el punto de vista de la información, el grado de organización de un sistema es función del grado de información que procesa: la retroalimnentación negativa puede relacionarse con la disminución de la entropía, en tanto permite contrarrestar la tendencia hacia la desorganización. Se describe brevemente, a continuación, algunos aspectos centrales vinculados a los procesos de autoorganización. Caos y Orden Un aspecto de especial importancia, vinculado al estudio de las estructuras disipativas, es el interés por los mecanismos de estructuración y re-estructuración que permiten comprender el modo de evolución de estos sistemas, en una dirección irreversible en el proceso temporal. 5 El concepto de autoorganización puede rastrearse desde comienzos de los `50, en que Heinz von Foerster y George W. Zopf investigaron los sistemas autoorganizativos. Sin embargo, Prigogine hizo la primera y más completa descripción de estos sistemas. De particular interés, también, son los posteriores aportes del físico alemán Hermann Haken que, en sus investigaciones, abordó un fenómeno particular dentro del campo de la autoorganización: la cooperación. La teoría sinergética, elaborada por de este autor (1984), se ocupa de la emergencia de la cooperación a partir del caos autoorganizador. Como se dijo anteriormente, existen puntos en la evolución de un sistema complejo en los que aparece repentinamente un desvío, a partir del cual el sistema se encamina en una nueva dirección: los "puntos de bifurcación¨. Las bifurcaciones son momentos críticos en los cuales el sistema, a partir de una perturbación que no puede compensar, entra en un estado caótico. En este estado, una pequeña perturbación se amplifica. La teoría del caos fue descubierta por un meteorólogo del MIT, E. Lorenz, a principios de los años ´60. Trabajando con modelos matemáticos para realizar predicciones meteorológicas, descubrió que el hecho de introducir variaciones muy pequeñas en los datos iniciales del sistema, tenía por efecto enormes diferencias en el resultado final obtenido. Es decir que, desde prácticamente el mismo punto de partida, el sistema podía seguir trayectorias muy diferentes. Y tal diferencia en los resultados radicaba, solamente, en muy pequeñas variaciones en los datos de partida. La hipersensibilidad a la variación de las condiciones iniciales es una característica común a todos los sistemas caóticos. Esta enorme desproporción entre la causa y su efecto llevó a Lorenz a postular lo que se conoce, un poco en broma, como "el efecto mariposa¨, que se ha popularizado del siguiente modo: "el aleteo de una mariposa en Hong Kong, puede producir un huracán en Nueva York¨. El comportamiento del sistema en un punto de bifurcación está condicionado por la historia previa del mismo. Llegado un punto de bifurcación el sistema puede tomar varios caminos o estados posibles. El resultado -que no puede ser anticipado-, dependerá de los antecedentes del sistema y también de las condiciones de contexto (las que aportan el elemento de la oportunidad). De modo que existe un elemento irreductible de incertidumbre en cada punto de bifurcación, dado que en los estados caóticos reina la espontaneidad del sistema. La trayectoria de un sistema puede ser predicha o anticipada entre un punto de bifurcación y otro, pero no en los propios puntos de bifurcación. De este modo, la evolución de estos sistemas se desarrolla a partir de una delicada interacción entre orden y caos. En la evolución de los sistemas complejos hay una dialéctica entre estos dos términos, en la que cada uno de ellos da paso al otro, cíclicamente. Estos procesos de organización, desestructuración, reorganización, pueden conducir a la evolución de nuevas estructuras cada vez más complejas. Vemos así que, en el universo no hay determinismo, sino procesos autoorganizadores, donde cada sistema crea sus propias posibilidades de evolución (esto es, goza de autonomía). Podemos encontrar fenómenos caóticos en todos los niveles de descripción de la naturaleza: nivel microscópico, macroscópico y cosmológico (Prigogine, 2004). En ciencia de la complejidad, la palabra caos no es sinónimo de azar ni de imposibilidad de previsión. Los sistemas caóticos no presentan un comportamiento errático, sino que pueden formalizarse mediante ecuaciones no-lineales, que son un tipo de ecuaciones que no arrojan un resultado único sino un rango de soluciones posibles. Por ello, en los estados caóticos los puntos hacia los que tiende el sistema son posibles de ser determinados. Fractales y Atractores La geometría fractal fue inventada por el ingeniero francés B. Mandelbrot hacia 1975. Las figuras fractálicas tienen la característica de que pueden ser divididas reiteradamente hasta el infinito, presentando, cada una de estas partes, una configuración semejante a la del objeto original; nos encontramos ante una estructura fractálica cuando ella permanece semejante en cualquier escala en que se la observe. En una geometría fractal cada pequeña parte reproduce la estructura del todo. Por ello, esta geometría permitió el tratamiento de objetos de la naturaleza, hasta entonces imposibles con la geometría euclídea: las nubes, los rayos, las ramas de un árbol, las costas, las ramificaciones bronquiales, el aparato circulatorio, el circuito neuronal, los coliflores, el mapa de los ríos, etc. presentan estructura fractálica. Los objetos fractálicos pueden construirse matemáticamente mediante ecuaciones sencillas que se iteran (repiten a sí mismas). Posteriormente se encontró que esta geometría es de aplicación en la teoría del caos, ya que las soluciones de las ecuaciones no lineales que describen a los sistemas caóticos, representadas gráficamente, dan por resultado unas figuras extrañas llamadas "atractores caóticos¨ (un atractor es, metafóricamente hablando, el punto hacia el que tiende el sistema) que presentan una estructura fractal. Observando la forma del atractor, los científicos pueden conocer el grado de incertidumbre o predecibilidad que caracteriza al sistema en estudio (Capra, 1998). Autopoiesis Los eminentes neurobiólogos chilenos contemporáneos, Humberto Maturana y Francisco Varela (1990), se propusieron estudiar los patrones de organización de los sistemas vivos, y hallaron que el patrón de organización común para todos ellos es el patrón en forma de red. Se trata de una red de procesos de producción, en la que la función de cada componente es participar en la producción o transformación de otros componentes de la red. De este modo, toda la red "se hace a sí misma¨ continuamente: es producida por sus componentes y, a su vez, los produce. Este patrón de organización, en el que la función de cada componente es ayudar a producir y transformar a otros componentes, manteniendo al mismo tiempo la circularidad global de la red, fue llamado por Maturana y Varela "autopoiesis¨ (auto: sí mismo, poiesis: creación): "creación de sí mismo¨, es decir, auto-producción y auto-organización. El sistema autopoiésico responde a las demandas del medio con cambios estructurales según su propia naturaleza y patrón de organización. A medida que un organismo vivo responde a las influencias de su medio con cambios estructurales, éstos afectarán, a su vez, su futuro comportamiento. Es decir, que el sistema vivo "aprende¨, de modo que conserva los cambios estructurales y de comportamiento que son funcionales en su medio. Estos autores llamaron a éstos sistemas que aprenden, "sistemas acoplados¨, dado que el comportamiento del sistema está "acoplado¨ a las características del medio. (Maturana, op. cit.) No obstante, subrayan los autores, estos sistemas son autónomos; el medio únicamente desencadena los cambios (brinda un contexto de oportunidad), no los especifica ni dirige. Sin embargo, en la evolución de nuestro universo, del planeta Tierra, de la evolución biológica, de la emergencia del hombre, de todos los acontecimientos históricos y sociales y de cada vida humana, la ocasión (ventanas de oportunidad) ha desempeñado un importante papel. Los continuos cambios estructurales en respuesta al medio y, en consecuencia, su continua adaptación, aprendizaje y desarrollo son las características clave del comportamiento de los seres vivos. La metáfora de la autopoiesis ha sido llevada, posteriormente, al plano social, lo que ha abierto importantes debates (incluso por parte de sus creadores) respecto a la pertinencia de transferir sus posltulados del campo de la biología a al campo social. El sociólogo alemán Niklas Luhmann (1927-1998) propuso, hacia la década del ´80, una teoría de la "autopoiesis social¨. El aspecto más revolucionario de su propuesta consiste en que Luhmann no concibe a la sociedad como compuesta por individuos, sino que la entiende como un nivel emergente, cuya propiedad diferencial es que está compuesta por comunicaciones: es el sistema donde se producen y reproducen las comunicaciones sociales. Entiende a la comunicación como un nivel emergente, con especificidad propia, debido a que ésta no puede reducirse a elementos o procesos psicológicos, orgánicos o de ningún otro tipo: la comunicación es un sistema autónomo que puede aislarse -diferenciarse- de otros sistemas. Al igual que lo hacen sus antecesores teóricos, Maturana y Varela, Luhmann se distancia de la noción de "sistema abierto¨, enfatizando otro aspecto de los mismos: los sistemas son cerrados sobre sí mismos, en el sentido organizativo, en el sentido de que son autoreferentes y autopoiéticos, en tanto son capaces de crear sus propias estructuras y componentes. Por ello, sus formulaciones no se basan en noción de la relación todo/parte, sino que parten de la diferenciación sistema/entorno 6 . En tanto sistema clausurado (cerrado sobre sí mismo), ningún elemento externo puede determinar la comunicación; el hecho de que la comunicación es el único elemento que participa en la red de su propia producción y auto-reproducción, le confiere su carácter autopoiético (Luhman, 1988, Capra, 1992). De este modo, Luhmann identifica la comunicación como el elemento central de las redes sociales: "los sistemas sociales utilizan la comunicación como su forma particular de reproducción autopoiésica. Sus elementos son comunicaciones producidas y reproducidas de manera recurrente por una red de comunicaciones, y no pueden existir fuera de ellas¨ (Luhmann, citado por Capra, 2003). Esas redes de comunicaciones son autogenéticas. Cada comunicación crea significado, lo cual da pie a nuevas comunicaciones (que guarda "memoria¨ de las comunicaciones previas, lo que condiciona las comunicaciones futuras) y de este modo, la red se reproduce a sí misma. 3.4.1. La Autoorganización en el Campo de la Salud Pública Turbulencia e Incertidumbre en la Planificación en Salud, Sistema de Salud y Gestión de Servicios Sanitarios Antes que nada, conviene señalar que todos los emergentes del proceso salud-enfermedad pueden ser considerados fenómenos autoorganizados y, por otra parte, que los determinantes de dicho proceso, en distintos niveles de complejidad, también pueden ser así considerados. Cuando nos referimos anteriormente al paradigma de la complejidad en relación al proceso de planificación en salud señalamos que sólo un pensamiento estratégico - situado, dinámico, flexible- puede acompañar la ocurrencia de fenómenos no previstos y de impacto incierto, propios de este tipo de procesos. Y que, por ello, es necesario rediseñar permanentemente la táctica en función de la novedad que se crea, permanentemente, como producto del devenir del proceso. Agreguemos ahora, que los sistemas sociales portan como característica intrínseca su alta dinámica que los hace, también, altamente inestables y este es el motivo por el cual los fenómenos más frecuentemente observados en estos sistemas son, precisamente, turbulencia y caos. Al respecto, García (op. cit.) se refiere a lo valioso de las modelizaciones matemáticas que ya han comenzado a utilizarse en el área de sistemas socioeconómicos. En el campo de la planificación en salud, las turbulencias de las condiciones de contorno que no pueden ser controladas (por ejemplo, configuraciones políticas, económicas, sociales y aun 6 El concepto de diferenciación o distinción es clave en la teoría de sistemas desde von Foerster en adelante, puesto que es a partir de ellas que se define y construye (el conocimiento de) la realidad. Luhmann recupera esta tradición teórica. sanitarias cambiantes), en interacción con las turbulencias del propio escenario donde se desarrolla la planificación, representadas, por ejemplo, por la superposición de acciones de sentido contrario, llevadas adelante por distintos actores sociales que tienen diferentes intereses o perspectivas sobre el problema, dotan a dicho escenario de un alto grado de incertidumbre: "aunque puedan existir inercias históricas, condicionantes y determinaciones generales de muy distintas naturalezas, que tiendan a establecer márgenes de variabilidad posible de ciertos procesos, cualquier sector particular concreto del mundo real es turbulentamente modelado por las acciones e interacciones de una multitud de actores sociales diferenciados, con distintos ámbitos, recursos y capacidades de acción, con intereses, racionalidades, comportamientos y poder específicos. Tanto o más turbulentos son los procesos que modelan el "resto del mundo¨ excluido de ese recorte de realidad (que es el proyecto) y, por lo tanto, son escasamente predictibles (o controlables) los cambios que se puedan dar en las "condiciones de frontera¨ del sistema bajo tratamiento ni tampoco las intervenciones que en él puedan producirse desde ese ´resto del mundo´ artificialmente excluido con nuestro recorte abstracto´ ¨ (Robirosa et al., 1990). Es por ello, que los actores sociales involucrados en la gestión de los proyectos, necesitan tener las habilidades y herramientas para manejarse en medio de la turbulencia y la emergencia de la novedad, que exigen re-construir las estrategias sobre la marcha del proceso. En relación a la organización del sistema de salud, debemos mencionar, aunque más no sea brevemente, un aporte significativo desde la perspectiva de la complejidad, como lo es el concepto de "Sistema Total de Salud¨ (Saforcada, 1999). Dicho concepto excede el clásico análisis de nuestro sistema de servicios de salud y los tres subsectores que lo conforman (público, de la seguridad social y privado), para superponer, además, un análisis de sus determinantes en distintos niveles de complejidad y los procesos que los vinculan; esto es, para incluir aquellos factores del contexto macrosocial que dinamizan fuertemente el sistema y determinan, en gran medida, sus emergentes (complejo médico-industrial, complejo corporativo-profesional, el accionar de los poderes del Estado, la formación profesional, entre otros), a la vez que integra el análisis de las dinámicas intersubjetivas que vinculan a los componentes formal, cuasi-formal e informal del sistema (ver capítulo 6). En cuanto a la gestión de los servicios sanitarios, aún cuando su análisis excede los objetivos y espacio disponible en este capítulo, digamos que las ciencias de la gestión y la organización han sido uno de los campos más receptivos a la teoría de la complejidad, aplicada a la comprensión organizacional y la toma de decisiones, con representantes como Ralph Stacy en el campo que se ha denominado "Sistemas Adaptativos Complejos¨. Desde los modelos complejos de gestión se destaca, por ejemplo, la comprensión de que los agentes reaccionan ante información local y no disponen de una comprensión global del sistema, la importancia de la diversidad y conectividad de los agentes que integran la organización (basada en intercambios comunicacionales) y, principalmente, un enfoque de gestión que consiste en la identificación y aplicación de sólo aquellas reglas básicas, simples, que permitan la toma de decisiones a los agentes, dejando los detalles en manos de la autoorganización espontánea del sistema. Debido a que no es posible "controlar¨ un sistema organizacional, analizar sus "partes¨ en detalle, ni orientar su comportamiento realizando planificaciones detalladas, este enfoque postula que es mejor definir algunas reglas simples de funcionamiento y permitir que las soluciones emerjan espontáneamente a partir de la autoorganización de los agentes. Redes La organización en red es la característica sobresaliente de la trama de la vida. Allí donde exista un sistema biológico o social, encontraremos redes en funcionamiento. Si antes nos referimos a los distintos niveles de análisis en que podemos entender los sistemas complejos, ahora estamos en condiciones de agregar que cada nivel de análisis puede ser pensado como una red de procesos que ocurren en dicho nivel. Y que la causalidad compleja implica otra cosa que pensar en redes de redes, esto es, cómo se entraman las redes de procesos que ocurren en los distintos niveles de análisis. Las redes son estructuras autoorganizadas que, por supuesto, evolucionan en el tiempo. La metáfora de la red ha impregnado prácticamente todos los campos del saber y así es como hoy se habla de redes neuronales, redes informáticas, redes discursivas, redes sociales, redes de transporte, redes comerciales, etc. En el campo social, la red social puede pensarse como el tejido donde se entrelazan las vidas de las personas. "Las redes son la expresión más evidente de las relaciones sociales que construimos y en las que somos¨. Las redes son el ámbito en el que participamos de la construcción del mundo (Goncalvez, 2003, pág. 177). En el campo de la salud pública nos interesan, particularmente, las redes sociales personales, las que podemos definir como "la suma de todas las relaciones que un individuo percibe como significativas o define como diferenciadas de la masa anónima de la sociedad¨ (Sluzky, 1996). Estas redes incluyen los vínculos de pareja, familiares, de amigos y de pertenencia a instituciones u organizaciones. Estas redes nos interesan especialmente por que hoy existe evidencia, ampliamende confirmada de que "una red personal estable, sensible, activa y confiable protege a las personas de las enfermedades, actúa como agente de ayuda y derivación, afecta la pertinencia y la rapidez de la utilización de los servicios de salud, acelera los procesos de curación y aumenta la sobrevida, es decir, es salutogénica (Sluzky, 1995). Es decir, que existe una correlación directa entre la calidad de la red social personal y calidad de la salud. Las funciones principales, señaladas por el mencionado autor, para cumplir sus efectos salutogénicos, es que las redes brindan apoyo material y de servicios, informacional, en los distintos sentidos del término y emocional. Facilitar la inclusión de las personas en redes sociales es una forma importante de promover la salud. La exclusión de las redes sociales, lleva a la enfermedad biopsicosocial y a la muerte anticipada. Un segundo tipo de redes que interesa especialmente en el campo de la salud pública son las redes comunitarias, entendiendo por tales, aquellas presentes en los procesos de organización comunal (Goncalvez, op. cit.). Estas redes se caracterizan por la diversidad de actores que involucran, ya que vinculan a personas, grupos u organizaciones provenientes de diferentes sectores de la comunidad (educación, salud, social, deportes, recreación, religioso, etc.). Las redes comunitarias pueden surgir espontáneamente o ser conformadas intencionalmente por sus integrantes. Permiten potenciar los recursos que cada miembro posee, al compartirlos con los demás miembros, y la creación de alternativas novedosas para dar respuesta a necesidades y problemáticas compartidas. Tienen una enorme capacidad para generan conectividad entre niveles, entre sectores y entre actores y se constituyen en verdaderos ámbitos de transformación social y desarrollo comunitario. El tipo de proceso que vincula a sus integrantes es una tarea colaborativa, cogestiva, en un espacio de poder compartido que facilita los aprendizajes y el enriquecimiento mutuo. Las redes comunitarias son intrínsecamente democráticas y orientadas al bien común, por ello constituyen un ámbito privilegiado para la construcción de la ciudadanía. Se caracterizan por ser autónomas, participativas, tender a la organización horizontal (es decir, no suponen sitemas jerárquicos), interactivas, relativamente estables a lo largo del tiempo, transparentes en cuanto a sus actividades y motivaciones, flexibles, no lucrativas, representativas de la comunidad en la que están insertas (Goncalvez, op. cit.). Con frecuencia, las redes comunitarias involucran la participación de distintos sectores del Estado, en el nivel local. En estos casos el grado de horizontalidad que poseen puede ser muy variable, pero constituyen, ciertamente, un espacio imprescindible para la tarea intersectorial y el trabajo sobre los determinantes sociales de la salud. Las redes y grado de organización comunitaria están directamente vinculadas al logro de una mejor salud colectiva, tanto por la vía de captar la participación comunitaria y fortalecer los vínculos de la comunidad, como por brindar contención y servicios específicos a aquellos miembros de la comunidad que lo necesitan. El concepto de redes comunitarias se superpone con el de "capital social¨. El capital social se refiere a las facetas de organización social, tales como redes, normas y confianza social que facilitan la coordinación y la cooperación para el beneficio mutuo (Putnam 1995). Los estudios de este autor han puesto de manifiesto que un mayor capital social está vinculado con mayor grado de salud colectiva. Contrariamente, una comunidad con redes sociales débiles y con alta exclusión social es, sin duda, una comunidad de alto riesgo biopsicosocial. El último tipo de redes que podemos mencionar como relevante en el campo de la salud pública son las redes de establecimientos y servicios de salud, (particularmente, en el nivel local). Estas redes están integradas, por ejemplo, por centros de atención primaria de la salud, hospitales, laboratorios, farmacias, atención domiciliaria, servicios de atención de urgencias, etc.). La organización en red de los establecimientos y servicios intenta asegurar a los usuarios la integralidad y continuidad en los procesos asitenciales, de acuerdo a sus distintas necesidades (tanto de nivel local, como entre los servicios sanitarios de distinto nivel de complejidad). 3.5. Diversidad La diversidad es el corolario necesario de los aspectos mencionados de proceso y autoorganización. La diversidad no es más que la expresión de la creatividad y riqueza inmensa de los sistemas vivos (biológicos y sociales) para responder a sus medios, a través de procesos históricos. Es, simplemente, otra dimensión de la complejidad. Nuestro mundo biológico, ecológico y social es complejo porque es diverso. Porque en él se manifiestan, en forma de infinitas estructuras autoorganizadas diferentes, todos los productos biológicos y culturales que han emergido como resultado de millones de años de evolución. Para la epistemología compleja de Morin, el concepto de diversidad lleva a cambiar el foco de análisis de lo universal para dirigirlo a lo particular, puesto que la diversidad es la manifestación de la complejidad en un nivel único y singular de la realidad. 3.5.1. La Diversidad en el Campo de la Salud Pública Relativismo Cultural en Salud Desde el paradigma de la ecología profunda, la diversidad biológica se considera un valor intrínseco de la vida y por eso debe ser preservada. De igual modo, la diversidad cultural es la expresión de una evolución histórica de cada pueblo y comunidad y, como tal, debe ser respetada por lo que representa en su valor de expresión singular de un particular proceso de desarrollo histórico social. Para Capra (1998) "El papel de la diversidad en los ecosistemas está íntimamente vinculada a su estructura en red. Cuanto más compleja sea la red, más grande será la complejidad de su patrón de interconexiones y en consecuencia mayor será su resistencia. En las comunidades humanas, la diversidad cumple el mismo papel. Diversidad significa distinto tipo de relaciones, distintos modos de enfrentarse al mismo problema. Si la comunidad es consciente de la interdependencia de todos sus miembros, la diversidad enriquecerá todas las relaciones y en consecuencia a la comunidad entera, así como a cada uno de sus individuos. Una comunidad humana diversa es una comunidad resistente, capaz de adaptarse mejor a situaciones más complejas y cambiantes¨. Un punto de crucial importancia, para acceder a un escenario futuro deseable, es el respeto por la diversidad cultural. En tal sentido, las sociedades modernas se enfrentan hoy a dos tendencias contradictorias: a) la creciente liberalización y globalización del intercambio económico y de las comunicaciones que impone, por un lado, una creciente homogeneización en las pautas, valores y conductas de los sujetos; y b) la reivindicación de los grupos sociales con alta pertenencia y adhesión a los valores y pautas que rigen en el nivel local, y el apoyo al derecho a la diferencia y la diversidad cultural (Bauman, 1999). El respeto por la autodeterminación de los pueblos y la promoción de la participación ciudadana activa para la construcción de una ciudadanía más democrática, con mayor expresión e ingerencia en la toma de decisiones referidas a los asuntos que les conciernen en el campo de la salud, el ambiente y el desarrollo, es una meta de todas las políticas públicas actuales. Es posible identificar la misma tensión antes señalada, en el plano de las disputas ideológicas por definir una concepción hegemónica en torno a cómo debe concebirse la salud y la enfermedad. Apoyado en la hegemonía incuestionable que ha tenido a lo largo de siglos el conocimiento científico occidental, el modelo biomédico se ha sustentado en un criterio de autoridad excluyente a partir del cual la visión racional despunta como hegemónica, y enfoques alternativos han ido valorándose como subalternos e inferiores, bajo el supuesto de que carecían de validez y no facilitaban actuar con el mismo grado de previsibilidad sobre la realidad material. De esta manera, dicho modelo hegemónico acabó imponiéndose de forma a menudo autocrática sobre modelos alternativos de concepciones y prácticas en salud. El concepto de diversidad se contrapone a la idea de una salud entendida en términos absolutos, ya sea que lo pensemos en relación a la singularidad de cada sujeto, cada grupo, cada sociedad, cada cultura o cada momento histórico. Se fundamenta en un principio relativista cultural que valora y respeta las distintas concepciones y prácticas en salud, entendiendo que cada grupo social perteneciente a una determinada cultura construye pautas y valores referidos a la salud y con la enfermedad que son válidas para dicho contexto socio- cultural. Es necesario que el accionar de los efectores oficiales del sector salud incorpore este principio de relativismo cultural en el trabajo con las comunidades, apreciando las distintas perspectivas existentes en cada una de ellas respecto a necesidades, prioridades, atribuciones explicativas, normas, valores, creencias y prácticas en relación con la salud. Cabe aquí recordar que, desde una epistemología de la complejidad, toda definición de la realidad es una definición de un sujeto histórica, ideológica, política, social y culturalmente situada, de modo que ningún punto de vista es objetivo ni totalizador respecto a la misma. Pobreza, Inequidad y Salud No siempre las diferencias emergentes de los procesos histórico-sociales son valorativamente positivas. En muchos casos, las diferencias encierrar procesos y emergentes injustos de distribución de los riesgos y los problemas de salud, de acceso a recursos y bienes sociales básicos, entre ellos, el acceso a los servicios básicos de salud. Hablamos en este caso, ya no de diversidad, ya no de diferencias, sino de inequidad, para subrayar el carácter injusto de estas diferencias que requieren, para ser superadas, de decididas y eficaces políticas públicas (Sonis et al. 2005). El proceso de consolidación de una economía de mercado neoliberal ha generado una situación mundial, regional y nacional de altas inequidades en salud. Hoy la inequidad económica entre regiones es tan alta que, aun si los países desarrollados dejaran de crecer ahora mismo, y América Latina continuara su actual tendencia de crecimiento, tardaría hasta el año 2177 para alcanzarlos (otras regiones del mundo, como África Subsahariana, tardarían aun más) (PNUD, 2005). Como se expuso anteriormente, el nivel de salud de una población está fuertemente relacionado con el tipo de vivienda que habita, el saneamiento ambiental del barrio en que vive, su nivel nutricional, sus posibilidades de acceso a educación, servicios de salud, etc., es decir, con sus condiciones de vida. Dado que las condiciones de vida son un fuerte determinante del nivel de salud que puede alcanzar una población, el aumento de la pobreza y la inequidad limitan seriamente las posibilidades de alcanzar niveles aceptables de salud, por lo que su reducción es la primera meta que se plantean todas las políticas de desarrollo humano y desarrollo sanitario (por ejemplo, las Metas de Desarrollo del Milenio, del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo). Argentina es un país de fuertes desigualdades en la distribución de los bienes materiales: el 20% más rico del país obtiene el 54% de las ganancias, mientras que el 20% más pobre se queda con tan sólo un 4%. El 30% de la población son menores de 15 años, de los cuales el 18% son pobres y 7% indigentes (datos INDEC para el 2004). Las mujeres y os niños son los grupos más vulnerables a las malas condiciones de vida. Los aspectos más críticos de las carencias materiales que padece la población pobre son la falta de vivienda adecuada, dificultad de acceso a la provisión de agua potable, deficiente red cloacal, ausencia de recolección de residuos, falta de acceso a la educación y mala alimentación. Estas condiciones de vida se distribuyen diferencialmente según las distintas regiones geográficas, teniendo como consecuencia, también, una muy distinta distribución de los indicadores sanitarios. El porcentaje de población con NBI es de casi el 18% (OPS-MSyAN, 2005) y la mitad de las familias argentinas no disponen de ingresos seguros para acceder a una canasta básica de bienes y servicios. La región del Noreste presenta las tasas más altas de pobreza e indigencia y las provincias de Corrientes y Chaco presentan los índices más elevados de todo el país (69% y 65,5%, respectivamente), con un correlato en su situación de salud (OPS, 2005). En cuanto al nivel educativo -variable que se encuentra asociada a la gran mayoría de los problemas de salud prevalentes- la tasa de analfabetismo es de menos de 3% a nivel nacional, variando de un mínimo de 0,5% en la CABA pasando por un 6% en Formosa y Santiago del Estero y llegando a un 8% en Chaco (INDEC, 2004). En Argentina cerca del 25% de la población vive en viviendas de mala calidad, que afectan a la salud, caracterizadas por: materiales inapropiados de construcción (cartones, chapas, madera, etc.), abastecimiento deficiente de agua, saneamiento deficiente, abastecimiento inadecuado de combustible (leña, estiércol), mala ventilación, depósito y eliminación inadecuada de las basuras, localización inadecuada (zonas inundables, zonas cercanas a basurales, cerca de carreteras, fábricas, sin infraestructura apropiada, etc.). La proporción de hogares con hacinamiento crítico alcanza un 7% (desde un mínimo de 2% en CABA, pasando por un 16,5% en Formosa, hasta un 18% en Chaco) (INDEC, 2004). En cuanto a los indicadores de saneamiento, cuenta con agua corriente el 77% de la población, siendo la cobertura más alta CABA, con el 100% y las más bajas Formosa y Santiago del Estero, con 65% y Chaco con 62%. En cuanto a los desagües cloacales, cuenta con ellos el 42,5% de la población nacional, registrándose inequidades entre provincias que van desde el 97% en la CABA, pasando por Chaco con 19%, Santiago del Estero con 14% y Misiones con tan sólo un 11%. Respecto a la tasa de mortalidad infantil, indicador muy sensible a las condiciones sociales de vida, persisten las inequidades regionales. Esta tasa se ubicó, en el 2004, en un 10,5 por mil nacidos vivos, a nivel nacional, teniendo la CABA la menor tasa del país con un 6,5 y las provincias de Formosa y Chaco, las más altas, con un 25 y 27 por mil nacidos vivos, respectivamente (OPS-MSyAN, 2005). Señalemos, además, que se calcula que el 56% de la mortalidad infantil es reducible. En cuanto a la tasa de mortalidad materna, se ubica, a nivel nacional, en alrededor del 4 por cada diez mil nacidos vivos, variando desde un mínimo de 1 en CABA hasta un máximo de 23 muertes maternas por cada diez mil nacidos vivos en el Chaco (OPS-MSyAN, 2005). Señalemos, por último, que el país tiene un nivel estimado de fecundidad adolescente (menores de 19 años) de cerca de 61 por mil, lo que lo ubica por encima del promedio mundial, pero por debajo del resto de los países del conosur. También este indicador registra altas disparidades nacionales que van desde la tasa más baja de 24 por mil, en CABA hasta las más altas en Misiones, con 100 por mil y en Chaco con 101 por mil (Gogna, 2005). La fecundidad adolescente temprana (en menores de 15 años) es mucho más baja pero sigue las mismas tendencias regionales. Este puñado de indicadores alcanza para poner de manifiesto las enormes disparidades de condiciones de vida y, concomitantemente, de niveles de salud existentes en nuestro país. La situación es verdaderamente compleja y de difícil solución, puesto que, nuestro páis, no es la excepción a la regla que rige en la mayor parte de los países del mundo: "las presiones sobre sus sistemas de salud aumentan, pero los recursos para la salud siguen siendo escasos. Los gobiernos están sometidos a las demandas mundiales de las fuerzas del mercado y del libre comercio, las que, a menudo, entrañan la ausencia o el recorte de leyes, normas y reglamentos apropiados para proteger la salud y el bienestar de sus ciudadanos¨ (OMS, 2002). Es por ello que los actores responsables de los procesos de formulación de políticas públicas, tal como los hemos definido, como procesos constructores del futuro, tienen en esta área su primera prioridad (y mayor responsabilidad). BIBLIOGRAFÍA − Almeida Filho, N.; Silva Andrade, R. (2003): Holopatogenese: esboco de uma teoria geral de saúde-doenca como base para a promocao da saúde. En: Czeresnia, D. y Machado de Freitas, C.: Promocao da saúde. Conceitos, reflexoes, tendencias. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz. − Altshuler, E. (2005): Complejidad: lo bueno, lo malo y lo feo. Rev. Cub. Física. Vol 22 N° 2. − Axelrod, R. (2003) La complejidad de la cooperación. Modelos de cooperación y colaboración basados en los agentes. 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