PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍAInterna de Enfermería Aura Jara Rojas INTRODUCCIÓN El señor William llega a emergencia por presentar CETOACIDOSIS DIABÉTICA. Llega sintiendo malestar de estado general, nauseoso, pálido, deshidratado y presenta disnea progresiva. Con resultados de exámenes de laboratorio : 570 mg/dl glucosa , pH disminuido, bicarbonato disminuido y CO2 aumentado. CETOACIDOSIS DIABÉTICA . como no me calmaba el malestar vine al hospital Cayetano. pero hace tres días empecé a sentir náuseas y tenía vómitos. iba al baño frecuentemente y mi orina era un poco espumosa. William Llanos Huallanca de 31 años procedente de tópico de medicina (ambulatorio). Al interactuar con el paciente refiere: “Hace una semana y media maso menos sentía que no podía respirar. por lo que acudí al policlínico San Pablo donde me dieron tratamiento con Metformina. me agitaba demasiado.PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO A.” . Situación Problemática En el departamento de Emergencia del Hospital Nacional Cayetano Heredia se encuentra en el área de shock trauma el Sr. tenía mucha sed. mucosa oral seca. paciente se encuentra en posición fowler. no equimosis. deshidratada poco elástica y palidez moderada. llenado capilar de 2 segundos. T° 37. ventilando espontáneamente. espacio y persona. resequedad de los labios.3 y SATO2 100%. FC 126. no presencia de edemas. . Paciente se encuentra despierto. presenta pupilas isocóricas foto reactivas. respuesta motora 6 con un total de Glasgow 15 puntos. con respuesta ocular 4. no hay presencia de cianosis. Con P/A 180/106.Al realizar el examen cefalocaudal y examen físico. con pulso palpable. orientado en tiempo. respuesta verbal 5. FR 31. presenta piel íntegra. 1 MMSD y 2 MMSI. luego por bomba de infusión cloruro de sodio + kalium a una velocidad de 600 cc por hora. Con síntomas de polidipsia y poliuria. pasando cloruro de sodio 9% a chorro 2 frascos. . con náuseas. Con sonda Foley y con una diuresis de 750 en una hora. Presenta 3 viás periférica. También insulina R 100 UI + Cloruro de sodio 9% por bomba a una velocidad de 8 cc por hora. se encuentra ansioso y temeroso por estado de su salud. Genitales externos normales. Patrón de relación es cordial y colaborador. con estado de higiene malo por presencia de abundante secreciones blanquecinas.Presenta abdomen blando depresivo. Con incapacidad física previa por fatiga. Médico.CL: 1417911 Dx. Recolección de Datos 1...Examen Físico Cefalocaudal a) Aspecto Biológico Apetito: Disminuido Deposiciones: Disminuida Orina: Aumentada .B. Diabetes Mellitus Tipo II con complicación aguda (CAD) 3.Datos de Filiación Nombre y Apellidos: William Llanos Huallanca Sexo: Masculino Edad: 31 años 2..Datos de Hospitalización Fecha de ingreso: 23/5/12 Servicio: Shock Trauma N° Cama: 553 N° H. Ojos: Escleróticas de color blanquecinos. mucosas deshidratadas. pupilas isocóricas foto reactivas. Tórax: No hay presencia de ruidos respiratorios. Miembros superiores: con movilidad conservada.b) Examen físico Cabeza: Cráneo con simetría normal. Miembros inferiores: con movilidad conservada . Nariz: Permeable y mucosas secas Boca: Labios sin anomalías. Piel: pálida con textura suave. Cabello: Aspecto quebradizo. Oreja: pabellón auricular flexible Cuello: cilíndrico. fría al tacto Corazón: 88 latidos x’. movible y simétrico. a la palpación limpio sin presencia de caspa. FR: 31 x’.3 °C Saturación O2: 100 % Glucosa: 543 mg/dl d) Valoración Neurológica.c) Valoración Hemodinámica. Glasgow de 15 puntos: Respuesta Motora: 6 Respuesta Ocular: 5 Respuesta Verbal: 4 . Hombre adulto maduro se encuentra despierto y orientado. T°: 37. FC: 126 latidos x’. .. vía subcutánea Insulina R 10 UI (STAT) Ranitidina 50 mg c/8 horas Dextrosa 5% + 2 Hipersodio + 1 Kalium por bomba de infusión a 80 cc/hora .Aspecto Espiritual: Católica 8.4.Aspectos Socioeconómicos Vivienda: Casa alquilada Servicios básicos: Agua provisional Económico: No refiere Hábitos nocivos: No aplica Animales en casa: No tiene 6.Antecedentes Familiares: Abuela Materna (Diabetes Mellitus tipo II) 5..Tratamiento: Cloruro de sodio 9% EV: I-II (Chorro) Cloruro de sodio 9% + Kalium por bomba de infusión a 600cc/Hora Insulina R 10 UI + Cloruro de sodio 9% 100 cc por bomba de infusión a 8cc/Hora Bicarbonato de sodio 84% (STAT) Heparina 5000 UI...Enfermedad Actual: Diabetes Mellitus Tipo 2 con complicación aguda (CAD) 7. -Valoración por Dominios e indicadores negativos y positivos .9. . . . . . poliuria Desequilibrio hidroelectrolítico R/C diuresis osmótica secundaria a hiperglicemia evidenciado en mucosa oral seca.. hiperglicemia Ansiedad y/o temor r/c la amenaza a la integridad de su salud y bienestar.10.Diagnósticos de Enfermería Priorizados Alteración del patrón de nutrición por defecto R/C incapacidad del organismo para metabolizar y utilizar correctamente la glucosa y los nutrientes evidenciado en astenia. polidipsia. pérdida de peso y somnolencia Alteración del estado metabólico R/C déficit de insulina evidenciado en hiperglicemia. . polifagia. La vigilancia de la glucosa en sangre debe realizarse cada hora con determinaciones de laboratorio o utilizando un glucómetro capilar durante la etapa de tratamiento con insulina. ya que controlando el azúcar en la sangre (glucemia) se pueden prevenir las complicaciones de la diabetes. Es una parte fundamental del manejo de la diabetes. El cepillado dental y el uso de enjuagues bucales ayudan de manera significativa en este riesgo de infección. Es de gran valor la utilización de esponjas o gasas Resultado Paciente logra restablecer el patrón de nutrición. Enfermería Objetivo Intervenciones Alteración del patrón de nutrición por defecto R/C incapacidad del organismo para metabolizar y utilizar correctamente la glucosa y los nutrientes evidenciado en astenia. acompañadas de cremas labiales oral para mantener lubricada el área. Estos cuidados tienen el propósito de eliminar las bacterias que aumentan en la boca ante la débil defensa de la saliva que disminuye su producción por la deshidratación. pérdida de peso. . La insulinoterapia debe observarse estrictamente en conjunto con las indicaciones médicas.PLANIFICACIÓN Dx. Paciente restablecerá patrón de nutrición Realizar soporte nutricional según dieta diabética Fundamentación Una alimentación sana ayuda a mantener el azúcar de la sangre en un nivel adecuado. de acuerdo a la respuesta del paciente. Realizar control de glicemia Conservación húmedas para la higiene e hidratación de la de la higiene cavidad oral. Deben evaluarse cuidadosamente las alteraciones relacionadas con hiperglucemia e hipoglucemia. Medir la presión parcial de oxígeno (Pao2). . Resultado Paciente logra establecer estado metabólico. La insulinoterapia debe observarse estrictamente en conjunto con las indicaciones médicas. Monitoreo de gases arteriales. y así pueda ser utilizada como fuente de energía. polidipsia. de acuerdo a la respuesta del paciente. La vigilancia de la glucosa en sangre debe realizarse cada hora con determinaciones de laboratorio o utilizando un glucómetro capilar durante la etapa de tratamiento con insulina. poliuria Administrar insulina según prescripción médica. Medida del pH para determinar la calidad del equilibrio ácido-base o la concentración de hidrogeniones (H+). contenido de oxígeno arterial (02). Deben evaluarse cuidadosamente las alteraciones relacionadas con hiperglucemia e hipoglucemia. bicarbonato en la sangre (HC03-). presión parcial de anhídrido carbónico (PaC02). Enfermería Fundamentación Una prueba de hemoglobina es un examen que mide la cantidad total de hemoglobina que es la proteína que trasporta el oxígeno a la sangre y se encuentra en los glóbulos rojos mientras que el Hematocrito es el porcentaje del volumen total de sangre compuesto de glóbulos rojos.Objetivo Intervenciones Monitoreo Alteración del Paciente restablecerá Hemodinámico. El AGA evalúa el intercambio de gas en los pulmones. La INSULINA es necesaria para que la GLUCOSA entre en las células. Monitoreo de glicemia cada hora. R/C déficit de insulina evidenciado en hiperglicemia. estado estado metabólico metabólico Dx.saturación de oxígeno (Sa02). polifagia. al valorar tres parámetros: apertura ocular. Tomar ECG Colocar S. La 'Escala de Coma de Glasgow' es una escala neurológica diseñada para Evaluar el nivel de consciencia de los pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico (TCE) durante las primeras 24 horas postrauma. cetonas y densidad urinarias son datos importantes para la vigilancia de la evolución y respuesta al tratamiento.La cuantificación horaria del volumen urinario es indispensable para el cálculo de las soluciones que se administrarán y para la valoración de la función renal.Monitoreo de B. La determinación de glucosa. en un intervalo de tiempo determinado. . Foley CFV y valorar pupilas. respuesta motora y respuesta verbal. La colocación de una sonda vesical debe ser valorada meticulosamente por el médico tratante por el riesgo que conlleva de agregar infecciones secundarias.H El equilibrio entre todos los recursos hídricos que ingresan al sistema y los que salen del mismo. Monitoreo del estado Neurológico Iniciar infusión de insulina por vía parenteral. Desequilibrio hidroelectrolíti co R/C diuresis osmótica secundaria a hiperglicemia Colocar vía Paciente periférica. Deben evaluarse cuidadosamente las alteraciones relacionadas con hiperglucemia e hipoglucemia. hídrica con solución hipotónica. el principal producto de degradación del metabolismo de las proteínas. de olor característico. Se realiza la reposición para evitar un shock hipovolémico. Monitorizar diuresis horaria Monitorizar glicemia y osmolaridad plasmática. La orina es un líquido acuoso transparente y amarillento. La orina normal contiene un 96% de agua.Dx. La vigilancia de la glucosa en sangre debe realizarse cada hora con determinaciones de laboratorio o utilizando un glucómetro capilar durante la etapa de tratamiento con insulina. Se eliminan aproximadamente 1. Enfermería Objetivo Intervenciones Fundamentación Una vía intravenosa periférica se utiliza para suministrar líquidos y medicamentos encaminados a restaurar el latido cardiaco efectivo en los pacientes con parada cardiaca o respiratoria. Monitoreo Hemodinámico..4 litros de orina al día. En los seres humanos la orina normal suele ser un líquido transparente o amarillento. La reposición de líquidos se realiza en pacientes que han sufrido pérdidas de fluidos. Resultado Paciente logra restablecer equilibrio hidroeléctrico. Una prueba de hemoglobina es un examen que mide la cantidad total de hemoglobina que es la proteína que trasporta el oxígeno a la sangre y se encuentra en los glóbulos rojos mientras que el Hematocrito es el porcentaje del volumen total de sangre compuesto de glóbulos rojos. evidenciará una adecuada hidratación y balance hídrico Iniciar reposición positivo. un 4% de sólidos en solución y aproximadamente 20 g de urea por litro. . secretado por los riñones y eliminado al exterior por el aparato urinario. Cerca de la mitad de los sólidos son urea . cetonas y densidad urinarias son datos importantes para la vigilancia de la evolución y respuesta al tratamiento. Signos de deshidratación La piel es un órgano que puede verse seriamente afectado en los pacientes. en un intervalo de tiempo determinado.H estricto Monitoreo de electrolitos Es el equilibrio entre todos los recursos hídricos que ingresan al sistema y los que salen del mismo. ocular y motora observamos si existe trastorno en el juicio y movimientos descoordinados debidos al C02 aumentado presentándose soporoso somnoliento y hasta el coma. . La determinación de glucosa. B. Porque a través de esta valoración que es la escala de Glasgow valora la respuesta verbal. la deshidratación. la hipovolemia alteran el transporte de oxígeno a nivel celular provocando dificultad en la perfusión y lesión tisular. Monitoreo neurológico: Conciencia y escala de Glasgow.Valorar estado de piel y mucosas.La cuantificación horaria del volumen urinario es indispensable para el cálculo de las soluciones que se administrarán y para la valoración de la función renal. . brindándole apoyo emocional. manifestaciones en su estilo de vida que debe de asumir para el restablecimiento de su salud. enfermedad y con predisposición para Informar al paciente y familiar los procedimientos y tratamientos a seguir durante mejorar sus hábitos alimenticios y su estadía en el hospital. y con Manifestar al paciente que el hospital cuenta conocimiento de su con profesionales altamente capacitados. Paciente disminuirá ansiedad y mostrará colaboración con el personal de salud. Acompañar al paciente permitiéndose que exprese sus angustias y temores.Dx. Proporcionar al paciente un ambiente libre de ruidos molestos manteniendo la individualidad del paciente. mejorar su estado Educar y orientar al paciente y familiar sobre las de salud. Paciente se encuentra más tranquilo. adoptando una actitud firme y comprensiva. Enfermería Objetivo Intervenciones Orientar al paciente y familia sobre su situación real y que esperamos de su colaboración Resultado Ansiedad y/o temor r/c amenaza de la integridad y bienestar de su salud. servicio en el cual ampliamos en práctica nuestros conocimientos para llevar a cabo diferentes acciones y cuidados al paciente. con el fin de proporcionar cuidados directos importantes para resolver. La realización de las atenciones de enfermería se realizó a las necesidades y/o problemas que presenta el paciente. .EJECUCIÓN La ejecución del planteamiento de intervención de enfermería se llevó a cabo durante la rotación en el servicio de Emergencia del Hospital Nacional Cayetano Heredia. Las atenciones realizadas fueron: Lavado de manos Control y gráfica de funciones vitales Valoración de escala de Glasgow Colocación de vía periférica. Apoyo en la realización de cambios posturales Registro de notas de enfermería CFV CBHE Todas estas intervenciones fueron dirigidas a favorecer el bienestar y la salud del paciente. . y después de cada hora Administración de insulina por bomba de infusión Administración de heparina 5000 UI Administración de ranitidina Administración de dextrosa 5% + 2 Hipersodio + 1 Kalium Retos de potasio por bomba de infusión a 600 cc/hora Confort. Colocación de sonda vesical Toma de glucosa al ingreso. con un nivel de glucosa de 181 mg/dl. Se le educa sobre su salud y la adecuada nutrición que debe seguir. . logra restablecer equilibrio hidroelectrolítico. Se encuentra más tranquilo. se logra disminuir temor y ansiedad.EVALUACIÓN Se deja al paciente aparentemente estable. Se logra establecer estado metabólico. . Chosich N et al. Gaztambide S. Med J Aust 1989. De Stefano F et al. 1994. Lebovitz HE. Diabetologia 1994. Deaths associated with diabetic ketoacidosis and Hyperosmolar coma. Vázquez JA.BIBLIOGRAFÍA 1. Cetoacidosis diabética y coma hiperosmolar. Microvascular and acute complications in IDDM patients: The EURODIAB IDDM complycations study. . 3. Wetherhall SF.A. Diabetic ketoacidosis. Lancet 1995. Goicolea I. Hamblin PS. Editores Médicos S. Trends in diabetes and diabetic complications. 16: 5-15. EURODIAB Study Group. Diabetes Care 1992. 345: 767-772. En: Actualizaciones en Metabolismo y Nutrición Clínica. 15: 960-967. Olson DR. 151: 439-443. 5. Topliss DJ. 4. 37: 278-285. 1980-87. 2. pisa.http://www. Ediciones Harcourt.A.com. Gedaps.htm 8.BIBLIOGRAFÍA 6.España. 3eraedición. Madrid. S.com/3893-cetoacidosis-diabetica-y-sufisiopalogia/ . Guía para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en atención primaria. 7.http://www.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/4_7_5.compendiodenfermeria.
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