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UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SANTA MARÍAFACULTAD DE ENFERMERÍA SEGUNDA ESPECIALIDAD CUIDADO ENFERMERO EN PACIENTE CRÍTICO MENCIÓN ADULTO TEMA: PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA PRESENTADO POR: MIRIAM Y. GOMEZ COAQUIRA AREQUIPA – PERÚ 2014 INTRODUCCIÓN El objetivo de este trabajo es la elaboración de un Plan de Cuidados en un paciente con Gangrena de Fournier para garantizar una prestación de cuidados de calidad fundamentada en la completa información y atención personalizada e integral acorde con esta patología, favoreciendo así la continuidad asistencial y su independencia a través de este Plan de Cuidados. El cuidado enfermero es un método dinámico que permite al profesional de enfermería identificar las respuestas humanas del paciente para establecer un plan de cuidados oportuno de intervenciones independientes y ofrecer una atención de calidad bajo la rigurosa metodología científica ya que el paciente que padece Gangrenade Fournier necesita unos cuidados especializados y una base segura en la implementación de estos. Justificación del trabajo Esta patología despertó mi interés por ser una enfermedad poco conocida de escasa casuística y que, si no se trata correctamente, puede tener mal pronóstico y un potencial mutilante intenso con repercusiones físicas y emocionales para el paciente. El impacto físico, psicológico, sexual y social que tiene esta patología, hace que el paciente necesite de cuidados enfermeros especializados y de calidad y por lo tanto, la gangrena de Fournier constituye todo un reto para el personal de enfermería. GANGRENA DE FOURNIER 1. Definición Se define como una fascitis necrotizante tipo I que afecta al periné, genitales o región perianal, caracterizada por una evolución fulminante, presentando una rápida progresión y acción sinérgica polimicrobiana que se extiende a lo largo de los planos fasciales, produciendo endarteritis obliterante y trombosis de los vasos subcutáneos, resultando en necrosis del tejido isquémico 2. Síntomas  Crepitantes (“esponjoso” al tacto) de la piel  Tejido (gris-negro) Muerto y descolorida; llorando pus de una lesión  La fiebre y somnolencia (letargo)  Aumento del dolor genital y enrojecimiento (eritema)  Olor  Dolor genital severo acompañado de sensibilidad e hinchazón del pene y el escroto 3. Causas La gangrena de Fournier se desarrolla cuando las bacterias infectan el cuerpo a través de una herida, por lo general en el perineo, el tubo que lleva la orina fuera del cuerpo desde la vejiga (uretra), o el área colorrectal. el origen anorrectal es la etiología más frecuente y tiende a presentar un peor pronóstico en relación a las causas urológicas. Una combinación de anaeróbico (vivir sin oxígeno) los microorganismos (por ejemplo, estafilococos) y hongos (por ejemplo, levadura) causa una infección que se propaga rápidamente y causa la destrucción (necrosis) de la piel, el tejido debajo de la piel (tejido subcutáneo), y el músculo. Las bacterias estafilocócicas coagulan la sangre, lo que priva tejido circundante de oxígeno. Las bacterias anaerobias prosperan en este entorno desprovisto de oxígeno y producen moléculas que instigan reacciones químicas (enzimas) que aún más la propagación de la infección. Existentes deficiencias del sistema inmunológico ayudan infección se propague rápidamente, produciendo una enfermedad que destruye la piel y la fascia superficial y profunda (las membranas que separan los músculos y protegen los nervios y vasos) de la zona genital. Las cámaras en el pene que se llenan de sangre para crear una erección (cuerpos cavernosos), los testículos y la uretra usualmente no son afectadas. Estos microorganismos son de baja virulencia y un gran número de ellos pertenece a la flora habitual de vía digestiva y periné. Sin embargo, en presencia de alguna lesión local asociada a patologías sistémicas como diabetes mellitus, alcoholismo, neoplasias, VIH, insuficiencia renal, desnutrición y drogas inmunosupresoras, estas bacterias se tornan extremadamente destructivas 4. Presentación Clínica La presentación clínica es variable, pudiendo caracterizarse por un dolor anorectal o genital con mínima evidencia de necrosis cutánea, o mostrar una rápida extensión de la necrosis en la piel y tejidos blandos.  La 1ª fase dura habitualmente 24 a 48 hrs. y se caracteriza por una evolución inespecífica, semejante a un cuadro gripal, asociada a un endurecimiento local con prurito, edema y eritema de los tejidos afectados.  En la 2ª fase (fase invasiva), la cual es de corta duración, surgen manifestaciones inflamatorias locales, como dolor perineal, eritema escrotal y/o peneano y fiebre.  La 3ª fase (fase de necrosis) se caracteriza por un rápido agravamiento del estado general, con evolución a shock séptico en el 50% de los casos. A nivel local, aumenta la tensión de los tejidos con flictenas hemorrágicas que evolucionan rápidamente a necrosis.  En la 4ª fase se produce la restauración de los tejidos necrosados, con cicatrización lenta, inicialmente granulación profunda y posteriormente epitelización. Existe también un restablecimiento progresivo de los parámetros generales 5. Factores de riesgo Los hombres con alcoholismo, diabetes mellitus, leucemia, obesidad mórbida, y trastornos del sistema inmunitario (por ejemplo, VIH , enfermedad de Crohn), y los usuarios de drogas inyectables corren un mayor riesgo de desarrollar gangrena de Fournier. La afección también puede desarrollarse como una complicación de la cirugía. 6. Prevalencia de la gangrena de Fournier Los hombres son diez veces más propensos que las mujeres a desarrollar gangrena de Fournier. Hombres 60-80 años de edad con una condición predisponente son los más susceptibles. Las mujeres que han tenido una infección bacteriana que produce pus (absceso) en el área vaginal, una incisión quirúrgica en la vagina y el periné para evitar el desgarro de la piel durante el parto de un niño (episiotomía), un aborto resulta en fiebre y una infección de la revestimiento del útero (aborto séptico), o extirpación quirúrgica del útero ( histerectomía ) son susceptibles. 7. Complicaciones La gangrena de Fournier puede ser fatal si la infección entra en el torrente sanguíneo. El desbridamiento incompleto (extirpación quirúrgica de tejido muerto) permite que la infección de la herida que siga propagándose. En este caso, se realiza la cirugía de seguimiento. 8. Diagnóstico El examen físico y análisis de sangre se utilizan para diagnosticar la gangrena de Fournier y se hace cuando el examen revela piel gangrenosa. El examen microscópico de una muestra de tejido (biopsia) se puede tomar si se presentan síntomas visibles son insuficientes para distinguir entre Fournier de y otras infecciones bacterianas. 9. Tratamiento Los antibióticos (generalmente la terapia doble o triple de drogas), junto con la eliminación quirúrgica del tejido enfermo se requieren de inmediato para un resultado óptimo. Sin un tratamiento temprano, la infección bacteriana entra en el torrente sanguíneo y puede causar delirio, ataques al corazón, insuficiencia respiratoria y muerte. OBJETIVOS DEL PLAN DE CUIDADOS  Mejorar la calidad de atención que se brinda a través de un plan de cuidados de cuidados utilizando la metodología basándonos en sus necesidades particulares.  Reducir significativamente la estancia media hospitalaria del paciente  Reducir la variabilidad asistencial en la práctica del cuidado de este tipo de enfermos.  Identificar las Intervenciones enfermeras en la gangrena de Fournier y susactividades. METODOLOGÍA La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido como Proceso de Enfermería (P.E.). Este método, permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. Es sistemático porque consta de cinco pasos (valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación) durante los cuales el profesional lleva a cabo acciones deliberadas para lograr la máxima eficiencia y conseguir a largo plazo resultados beneficiosos. Alfaro define el proceso de Enfermería como: "El conjunto de acciones intencionadas que laenfermera realiza en un orden específico, con el fin de asegurar que una persona ogrupo de personas necesitadas de cuidados de Salud reciban el mejor cuidado posiblede los profesionales de Enfermería"(15). El uso del proceso de enfermería permite crearun plan de cuidados centrado en las respuestas humanas puesto que trata a la personacomo un todo “biópsico-social-espiritual” un individuo único, que necesita cuidados deenfermería enfocados específicamente a él y no sólo a su enfermedad.Metodológicamente, en la elaboración del Plan de cuidados se valorará alpaciente con Gangrena de Fournier mediante los Patrones Funcionales de M. Gordon(1982) BIBLIOGRAFÍA  http://gangrena.net/fournier/  http://mingaonline.uach.cl/scielo.php?pid=S071828642010000100005&s cript=sci_arttext.  http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:Tfm5goRcRVU J:www.revistareduca.es/index.php/reducaenfermeria/article/view/933/949 +&cd=7&hl=es-419&ct=clnk&gl=pe  http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v26n2/v26n2a6.pdf  http://scielo.unam.mx/pdf/eu/v10n2/v10n2a5.pdf  Alfaro-LeFevre R, Aplicación del proceso de enfermería. Guía práctica. Barcelona: Doyma; 1988 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA INTRODUCCIÓN La ciencia de enfermería se basa en un sistema amplio de teorías. El proceso de enfermería es el método mediante el cual se aplica este sistema a la práctica de enfermería. Se trata de un enfoque deliberativo para la resolución de problemas que exige habilidades cognitivas, técnicas e interpersonales y va dirigido a cubrir las necesidades. El proceso de atención de enfermería(PAE) es un método racional, sistemático de planificación y proporciona cuidados de enfermería con el propósito de identificar el estado de salud del paciente sus problemas de salud reales y potenciales para poder establecer planes que aborden las necesidades identificadas y aplicar intervenciones de enfermedades específicas que cubran tales necesidades. Además de que es un proceso cíclico, en donde sus componentes siguen una secuencia lógica, pero en un determinado momento puede participar más de un componente. Al final del primer ciclo los cuidados pueden concluirse si se han alcanzado los objetivos, puede continuar con una nueva valoración, o bien modificar el plan de cuidados. VALORACIÓN Nombres y Apellidos: Vicente Alegre Valdivia Es un varón de 76 años, que vive con su familia, con antecedentes de hernia inguinal, Hipertensión N Arterial, Obesidad tipo II. Historia de la enfermedad: 4 días antes de acudir por emergencia familia refiere cae al piso estando sentado por lo cual disminuye fuerza muscular en miembro inferior, 3 días antes familiares refiere que presentaba leve dolor en zona genital, 2 días notan genitales edematizados y eritematizados, con mal olor, por lo cual ingresa por emergencia (15/11/14) y es programada para cirugía. • F. Ingreso UCI: 16/11/14 Paciente procedente de sala de operaciones, se le realizó en quirófano desbridamiento de herida con apertura amplia de la lesión gangrenosa del periné y escroto, con liberalización del testículo pos operado de laparotomía, colostomía, fasiotomia. Procedimientos invasivos: Portador de vía venosa central, Línea Arterial, traqueotomía, SOG, colostomía y sonda vesical tipo Foley de 16 CH. • Diagnostico Actual: IRA, SOCK SEPTICO, GANGRENA DE FORNUER EXAMEN FISICO • Cabeza: normocefalo • Ojos: anisocoria. • Oídos: simétricos, conductos auditivos permeables • Nariz: normorinea, fosas nasales permeables, no presenta deformación en el tabique nasal • Piel: piel, fría, pálida. • Boca: SOG camplada , resequedad de mucosas. • Cuello: con Traqueotomía, catéter venoso central en subclavia derecha. • Tórax: simétrico, MV pasa bien ACP, disminuido en base. • Abdomen: globulosos, blando depresible, con herida operatoria abierta y colostomía, • Genitales: con sonda Foley. • Extremidades superiores e inferiores: edema en miembros. MONITOREO HEMODINAMICO • P/A: 145/60, PAM: 98, con soporte de aminas noradrenalina 20cc/h 0.06mg/kgxh) • PVC: 8 CM DE H2O • FC: 93 • FR: 25 • Sato2: 95 % • Tº : 37.1 ºC. MONITOREO VENTILATORIO • TIPO VENTILACIÓN: ACxV por traqueostomía • FIO2: 40% • FR: 26 • VT: 473 • PEEP: 5 MONITOREO NEUROLOGICO • RASS: -5 • PUPILAS: Anisocoricas • Diámetro pupilar: 2/3 RESULTADO DE EXAMENES EN SANGRE • Ph : 7.30( VN 7.35- 7.45 ) • pCo2: 36 mmHg. ( VN 35-45 ) • Po2: 103 mmHg. ( VN 80- 100 ) • HCO3: 17.7 mmol ( VN 22- 26 ) • Sodio 144 mmol ( VN 135 – 148) • Potasio 4 ( VN 3.50 – 4.50) • Calcio: 0.75 • Creatinina: 2.08 • Glucosa: 197 • Urea:183.4 • Hemoglobina: 8.7 • Hematocrito 28% • (: DIAGNÓSTICOS  Dolor agudo R/C lesión perineo genital, M/P taquicardia, hipotensión arterial y diaforesis.  Riesgo de infección R/C defensas primarias inadecuadas, procedimientos invasivos, destrucción tisula  Desequilibrio nutricional por exceso R/C incapacidad para utilizar glucosa M/P Diabetes Mellitus.  Deterioro de la integridad cutánea R/C alteración del estado metabólico Riesgo de déficit de volumen de líquidos R/C pérdida excesiva de líquidos vías a través de anormale DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES  Dolor agudo R/C lesión perineo genital, taquicardia, M/P Monitorización de los signos vitales: PA, FC, FR Observar el color, la temperatura y la humedad hipotensión de la piel.  arterial y diaforesis. Manejo del dolor , paciente recibe analgésicos correspondientes  Observar si hay cianosis central y periférica.  Observar si hay relleno capilar normal.  Registra la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso  infección primarias R/C defensas Prevención de  inadecuadas, complicaciones destrucción tisula Minimizar el contagio y  transmisión Controlar las características de la herida, drenaje, color, tamaño y olor.  procedimientos invasivos, Utilizar enfoques multidisciplinares.  de agentes infeccioso Cambio de apósito según exudado y drenaje. Observar síntomas y signos de infección. Vigilar el recuento de granulocitos y glóbulos blancos  Obtener muestras de cultivo de exudado  Mantener el sistema de drenaje urinario cerrado. RESULTADOS  El paciente muestra cifras de glucemia dentro de los límites aceptables (100 mg/dl). Desequilibrio nutricional por exceso R/C incapacidad para utilizar glucosa M/P Diabetes Mellitus. Deterioro de la Administración de medicación con la técnica y vías integridad cutánea R/C adecuadas alteración Cuidados del estado metabólico M/P Lesión tisular. de las heridas Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor Reforzar, Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje. Cuidados perineales 1750 Mantener el perineo seco. Mantener al paciente en posición cómoda. Aplicar compresas para absorber el drenaje, según se precise Cambiar de posición al paciente como mínimo cada 2 horas, si procede. Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas de piel seca. Inspeccionar el estado de la piel durante el baño. Riesgo de déficit de Manejo de Observar si los niveles de electrolitos son Equilibrio volumen de líquidos R/C líquidos/electrolitos: anormales en pérdida los excesiva de Regular y prevenir controlar líquidos a través de vías lascomplicaciones anormale derivadas las analíticas.Observar valores de y ácido electrolítico base: laboratorio deelectrólitos relevantes de equilibrio delíquidos.Control y electrólitos de registro de ingesta y y Equilibrio y en no los eliminación.Vigilar compartimentos niveles de líquidos signos vitales por si hubiera pérdida de intracelular y extracelular. y/o electrolitos líquidos.Administrar líquidos y electrolitos alterados vía endovenosa a flujo constante e informarsi hay síntomas de desequilibrio