Joanna Zaręba3ZP Proces pielęgnowania z przedmiotu: Anestezjologia i pielęgniarstwo w zagrożeniu życia. Opis przypadku:Pacjentka, lat 78 przyjęta na oddział intensywnej terapii z powodu nagłego zatrzymania krążenia. Pacjentka nie przytomna. Ciśnienie tętnicze dnia 2.06.2014 r wynosiło 224/126, tętno dobrze wyczuwalne, przyspieszone, o częstości 130 uderzeń / minutę. Skóra blada, pokryta zlewnym potem. Oddechy płytkie, o częstości 14 na minutę. Temperatura ciała 38,5 C. Założono zgłębnik żołądkowy. Posiłki przyjmuje 5 razy dziennie w ilości 200 ml. Stolec oddaje regularnie o prawidłowej konsystencji. Do pęcherza moczowego założono cewnik Foley`a na stałe. Mocz koloru słomkowego, bez zapachu, w ilości 1500 ml na dobę. Skóra szorstka, bez widocznych zmian w jej obrębie. Błony śluzowe jamy ustnej wilgotne. Opiekę nad chorą sprawują córki . Diagnoza Pielęgniarska Problem Cel Planowanie Realizacja 1.Możliwość powstania powikłań ze strony układu krążenia spowodowane wysokimi wartościami ciśnienia. Zapobiegać wystąpieniu powikłań ze strony układu krążenia. Obniżenie wartości ciśnienia tętniczego. 1.Podaż leków obniżających ciśnienie wg zalecenia lekarz 1.Podałam leki wg Po podaży leków zalecenia lekarza. ciśnienie tętnicze obniżyło. Problem 2. Podłączyłam wymaga dalszej pacjentkę do obserwacji. kardiomonitora i obserwowałam parametry życiowe. 2.Pomiar podstawowych parametrów życiowych 3.Podłączenie do kardiomonitora ,obserwacja parametrów. Ocena 1.Problem wymaga dalszej obserwacji. 2.Zmieniłam razie potrzeby. 5.Wykonanie toalety jamy ustnej 1.5 l wody na zimnych okładów dobę.Obserwacja w kierunku infekcji 3. 4.Zastosowałam zimne okłady. Podaż leków Obniżyć obniżających temperaturę ciała.Po oddaniu stolca umyłam okolice pośladków i krocza Problem wymaga dalszej obserwacji i realizacji. 1.Podwyższona temperatura ciała.Zmiana pampersa w razie potrzeby.Zmieniałam bieliznę 3. 1. 5.Podałam leki obniżające temperaturę ciała wg zalecenie lekarza.Kontrolowałam temperaturę ciała.Wykonałam toaletę całego ciała 2. Utrzymać ciało chorego w czystości. .Wykonanie toalety całego ciała 2.Kontrola temperatury ciała 4.Zwiększenie podaży płynów 2.Zmiana bielizny pościelową pościelowej w 4.Zastosowanie 2. Temperatura ciała obniżyła się do 36. 3. pampersa 4.Prowadziłam obserwację w kierunku infekcji 5.9C.Trudność w utrzymaniu higieny osobistej.Wykonałam toaletę jamy ustnej 3.Po każdym oddaniu stolca umyć okolice pośladków i krocza.Zwiększyłam podaż płynów do 3. 5. temperaturę ciała na zlecenie lekarza.2. 3. Umocowanie zgłębnika nie drażniącym skórę przylepcem. i po każdym podaniem posiłku. 2. 1.Do umocowania zgłębnika użyłam nie drażniącego skóry przylepca.Karmienie przez zgłębnik żołądkowy. Problem wymaga dalszej obserwacji .Możliwość wystąpienia odleżyn w miejscu wprowadzenie sondy. 1.Kontrolowałam Problem wymaga położenie dalszej realizacji. Kontrola położenia zgłębnika przed każdym podaniem pokarmu.Przepłukałam wodą sondę przed 3.Natłuściłam miejsce wyjścia zgłębnika.Podałam posiłek jednorazowo. 1. Podaż posiłku i po każdym wg zlecenia posiłkiem. Pielęgnacja miejsca wyjścia zgłębnika. w ilości 200 ml wg zlecenia lekarskiego. Zapobiegać odleżynom w miejscu wprowadzenie sondy. 1.Zwolniłam i ponownie umocniłam zgłębnik 2. ( wprowadziłam 2.4. 3. 2.. zgłębnika przed każdym podaniem pokarmu. lekarskiego w ilości 200 ml 3. Przepłukiwanie 30 ml powietrza i wodą sondy przed osłuchałam okolicę żołądka). Dostarczyć niezbędne składniki odżywcze pacjentowi 5. Zwolnienie i ponowne umocnienie zgłębnika. oklep pacjentkę ywanie pacjenta 5. przykurcze odleżyny 1.Obserwowałam skórę pacjentkę 2.Oceniłam częstość i charakter oddechów 1.Zmiana pozycji co 2 godziny 4.Zastosowanie udogodnień 3.Obserwacja powikłaniom np. 2.Ocena częstości i charakteru oddechów Zapobieganie 1.4.Możliwość wystąpienia powikłań ze strony układu oddechowego 5.Wietrzenie sali długotrwałego unieruchomienia 3.: skóry w miejscach przykurcze narażonych odleżyny 2.Przewietrzyłam salę 3.Rehabilitacja rehabilitację przyłóżkowa przyłóżkową Skóra w miejscach narażonych dobrze ukrwiona zaróżowiona .Nacieranie oklepywanie skóry spirytusem 1.Nacierałam i oklepywałam 5.Nacieranie.Oklepywanie Zapobiegać skutkom 2.Niebezpieczeńst wo wystąpienia powikłań na skutek długotrwałego unieruchomienia np.Oklepałam pacjentkę Oddechy płytkie o częstości14 na minutę. Wykonałam 6.Ułożyłam pacjentkę na materacu p/odleżynowym 3.Zmieniałam pozycję co 2 godziny 4.