PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTOLa dieta y el ejercicio serán parte fundamental del tratamiento de la diabetes. Las recomendaciones dietéticas deberán adaptarse a cada individuo para conseguir los objetivos generales del tratamiento. En este sentido hay que considerar que la obesidad es muy frecuente en los diabéticos tipo 2 y, por tanto, uno de los principales objetivos será la reducción ponderal. El contenido calórico de la dieta deberá ajustarse en cada individuo en función de su índice de masa corporal y de la actividad física que desempeñe habitualmente. En cuanto a la proporción de nutrientes de la dieta, se recomienda que las proteínas constituyan el 10-20% del total de las calorías ingeridas, y las grasas menos del 30%, con menos del 10% de grasas saturadas. En cuanto a los hidratos de carbono, debe darse más importancia a la cantidad total ingerida que a la procedencia de los mismos, pero deberían evitarse los hidratos de carbono de absorción rápida9. La educación diabetológica que recibe el paciente por parte de personal sanitario cualificado es esencial para conseguir los objetivos terapéuticos. Así, por ejemplo, el autoanálisis de la glucemia capilar permite descubrir en qué momento del día existe peor control glucémico, o bien identificar hipoglucemias inadvertidas y, por consiguiente, es fundamental para realizar las modificaciones terapéuticas oportunas. Además, el paciente que sabe modificarse la pauta de tratamiento en función de los autocontroles de glucemia capilar y ha recibido consejos para afrontar diversas situaciones, tales como una hipoglucemia o una descompensación hiperglucémico-cetósica, requerirá menos ingresos hospitalarios y presentará una mejor calidad de vida. TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2. PRINCIPIOS GENERALES Y ABORDAJE TERAPÉUTICO La dieta generalmente hipocalórica por la frecuencia de obesidad asociada y un programa de ejercicio regular serán los pilares fundamentales del tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Cuando no se logra un control metabólico aceptable, ya sea porque el paciente no se adapta al cambio de estilo de vida, o bien porque, a pesar de cumplir la dieta y realizar ejercicio de forma regular, no se alcanzan los objetivos terapéuticos, debe iniciarse el tratamiento farmacológico. En la figura 1 se representa un esquema del abordaje terapéutico de la diabetes mellitus tipo 2. Fig. 1. Esquema del abordaje terapéutico propuesto para la diabetes mellitus tipo 2. aLos secretagogos de acción rápida son la repaglinida y la nateglinida; bde momento las tiazolidinadionas (TZD) aún no pueden prescribirse en monoterapia; cse realizará en función de las características del paciente. Así, por ejemplo, si predomina la hiperglucemia basal y el paciente estaba tratado con sulfonilureas (SU), puede añadirse metformina (MET); en cambio, si el paciente sigue tratamiento con MET y el mal control es a expensas de picos hiperglucémicos posprandiales, debería añadirse un secretagogo o un inhibidor de las alfaglucosidasas; dse recomienda iniciar el tratamiento insulínico en monodosis nocturna Papel del ejercicio físico en las personas con diabetes mellitus Role of physical exercise in persons presenting with diabetes mellitus José Hernández RodríguezI; Manuel Emiliano Licea PuigII Especialista de I Grado en Endocrinología. Investigador Agregado. Profesor Auxiliar. Centro de Atención al Diabético. Instituto Nacional de Endocrinología (INEN). Ciudad de La Habana, Cuba. II Especialista de II Grado en Endocrinología. Investigador Titular. Investigador de Mérito. Profesor Auxiliar. Profesor Consultante. Centro de Atención al Diabético. INEN. Ciudad de La Habana, Cuba. I RESUMEN INTRODUCCIÓN OBJETIVOS: discutir los aspectos más relevantes del papel del ejercicio físico en las personas con diabetes mellitus. DESARROLLO: se recomiendan los ejercicios aerobios en la diabetes mellitus, aunque actualmente el uso de ejercicios de resistencia con pequeñas cargas no está contraindicado en los diabéticos no complicados. Su práctica sistemática trae múltiples beneficios al paciente con diabetes mellitus, entre los que se destaca la mejoría del control metabólico, así como el retraso en la aparición de enfermedades cardiovasculares y la mejoría en el bienestar y la calidad de vida de aquellos que lo practican, entre otros. Además, en los no diabéticos puede ayudar a prevenir la enfermedad. El realizar ejercicio no está exento de riesgos, en particular en aquellos con complicaciones. La hipoglucemia es la complicación observada con mayor frecuencia, situación que puede ser prevenida ajustando el régimen terapéutico (dieta y fármacos). Está contraindicada la actividad física en diabéticos descompensados, porque empeora el estado metabólico. La práctica de deportes extremos de alta peligrosidad no es recomendada en los pacientes con diabetes mellitus. CONCLUSIONES: el ejercicio físico es un pilar fundamental en el tratamiento de la diabetes mellitus, incluso en su prevención. INTRODUCCIÓN Los historiadores han señalado la relación existente entre el ejercicio físico y la diabetes mellitus (DM). En época tan remota como el año 600 a.C., el médico hindú Sushruta prescribió la actividad física en personas con esta enfermedad. Entre sus sucesores, que también estaban convencidos de los beneficios del ejercicio regular sobre la DM, se encontraban el romano Celso y el prominente doctor chino Chao YuanFang, quien practicó durante la dinastía Sui en el año 600 d.C. Lo que estos médicos observaron en los pacientes con DM fue, una mejor sensación de bienestar,1 que quizás fuera expresión de un mejor control de la glucemia. Cuando Lawrence en 1926, observó que la actividad física mejoraba el efecto hipoglucémico de la insulina administrada, el ejercicio regular se convirtió en un elemento clave para la tríada en el tratamiento de la diabetes: insulina, ejercicio y dieta descrito por Joslin en 1959. La actividad física está definida como el movimiento corporal producido por la contracción de los músculos esqueléticos, que requiere un gasto de energía en exceso. El ejercicio es considerado un subconjunto de actividad física: el movimiento planeado, estructurado, repetitivo y corporal realizado para mejorar o mantener a uno o más componentes de una buena salud. El ejercicio aerobio consta de movimientos rítmicos, repetidos y continuos de grupos musculares grandes, al menos 10 min; ejemplo, caminar, montar en bicicleta, trotar, nadar, entre otros deportes. El ejercicio de resistencia consta de actividades que usan la fuerza muscular para mover un peso en contra de una carga resistente; ejemplo, el levantamiento de pesas y los ejercicios en los cuales se utilizan máquinas de peso.2 El individuo joven con buen control metabólico de su DM, con toda seguridad puede participar en la mayoría de las actividades físicas. Aquellos de mediana edad y los ancianos con DM, deben también mantener una actividad física sistemática, siempre con asesoria médica. El proceso de envejecimiento facilita la degeneración de los músculos, los ligamentos, los huesos, y las articulaciones, y el desuso de estos órganos y la DM pueden exacerbar estas alteraciones.3 El ejercicio físico debe ser aerobio en las personas con DM, este incrementa la sensibilidad a la insulina y el consumo de glucosa muscular y hepática, influye favorablemente sobre el control metabólico.4-6 Se debe tener presente, que la indicación del tipo de ejercicio, la intensidad y la duración debe ser personalizado, con el propósito de evitar posibles riesgos.7 Además, a la ejercitación activa se debe agregar un enfoque recreativo, lo que la hace más atractiva y aumenta la adhesión a esta actividad. Considerando los muchos efectos preventivos y curativos de la actividad física, el cuidado primario de los profesionales de la salud debería basarse en la promoción de la práctica de ejercicio físico entre personas afectadas por enfermedades crónicas, 8,9 no solo de DM. El ejercicio regular ha sido indicado para mejorar el control de la glucosa sanguínea, reducir los factores de riesgo cardiovascular, contribuir a la pérdida de peso, aumentar la sensibilidad a la insulina y proporcionar una sensación de bienestar general. Además, el ejercicio regular puede impedir la aparición de la DM tipo 2 en personas con riesgo de padecerla.10,11 Las intervenciones estructuradas de la práctica de ejercicio. al menos durante 8 semanas, evidencia una disminución promedio de 0,66 % de los niveles de la hemoglobina glicosilada 1c (Hb A1c) en personas con DM tipo 2, aun sin cambios significativos del índice de masa corporal (IMC).12 Los niveles más altos de intensidad del ejercicio físico se asocian con mejoras mayores en la reducción de los niveles de HbA1c y en la adaptabilidad a este.13 Los resultados antes señalados se han tratado de explicar por varios mecanismos, entre los que se destacan el desplazamiento de los receptores de la insulina hacia la superficie celular y la disminución de los lípidos en el músculo esquelético.14 Tanto el ejercicio de resistencia como el aerobio son capaces de mejorar la sensibilidad a la insulina,15 así como otros aspectos de vital importancia para el individuo con diabetes y que se señalan más adelante. EJERCICIO EN CONDICIONES FISIOLÓGICAS Durante la actividad física, el organismo aumenta el consumo de oxígeno de manera considerable, lo que es mayor en los músculos en funciones. Bajo estas condiciones, el músculo esquelético utiliza sus propias reservas de glucógeno, triglicéridos, y también de los ácidos grasos libres (AGL) y la glucosa liberada por el hígado. Los niveles de glucosa en sangre son mantenidos de modo adecuado durante la actividad física para conservar la función del sistema nervioso central. La hipoglucemia durante la actividad física rara vez ocurre en personas no diabéticas. Los ajustes metabólicos que conservan la normoglucemia durante la actividad física están hormonalmente mediados. Una disminución de la insulinemia y la presencia de glucagón plasmático parecen ser menester para el incremento temprano en la producción hepática de glucosa con la actividad física. Durante el ejercicio prolongado, los incrementos en los niveles de glucagón plasmáticos y catecolaminas plasmáticas parecen desempeñar un papel crucial.3 20 cuestión esta de vital importancia. el enfriamiento debe estructurarse de manera similar al calentamiento. Luego de la sesión activa.19 ORIENTACIONES GENERALES PARA LA PRÁCTICA DE EJERCICIOS EN EL DIABÉTICO Antes de aumentar los patrones usuales de actividad física o desarrollar un programa de ejercicios.16 Datos preliminares sugieren que el transporte de glucosa independiente de la insulina inducidos por el ejercicio.17. los líquidos deben ser administrados temprano y de modo frecuente.Los efectos beneficiosos de la actividad física sobre la sensibilidad a la insulina parecen ser el resultado final de la suma de los efectos específicos sobre el contenido de los receptores GLUT 4. Sin embargo. pueden empeorarse. en una cantidad suficiente para compensar las pérdidas a través del sudor. El estiramiento muscular se concentrará en el grupo de músculos que van a ser utilizados en la sesión activa de ejercicios. Se recomienda antes de iniciar la actividad física la ingestión de líquidos (17 onzas de fluido consumidas 2 h antes de iniciar la actividad física). e ir reduciendo la frecuencia cardiaca de modo gradual hasta los niveles del inicio del ejercicio. los músculos deben estirarse suavemente durante otros 5 a 10 min. con una intensidad baja.3 Es importante que todo diabético incluido en un programa de ejercicio preste atención en mantener una hidratación adecuada. capacidad oxidativa y densidad capilar del músculo esquelético. Durante la actividad física. para el aumento progresivo de la intensidad del ejercicio. porque en dependencia de la severidad de estas. el corazón y los pulmones. entre otros). al igual que para los no diabéticos. Una recomendación estándar para las personas con DM. A continuación.20 . es que el programa de ejercicios incluya un período adecuado de calentamiento y enfriamiento. Este examen clínico debe dirigirse a identificar la presencia de complicaciones macrovasculares y microvasculares. El calentamiento consiste en la realización de 5 a 10 minutos de actividad aerobia (caminar. El enfriamiento debe durar al menos de 5 a 10 min. para evitar el desarrollo de ampollas o cualquier otro daño potencial.18 Por lo tanto. Los estados de deshidratación pueden afectar de manera negativa los niveles de la glucemia y función del corazón. La sesión de calentamiento está dirigida a preparar de manera adecuada los músculos. vale aclarar que lo óptimo es calentar todos los grupos musculares. el individuo con DM debe someterse a una evaluación médica detallada y a los estudios diagnósticos apropiados. el ejercicio físico puede mejorar los niveles de ON y también la disfunción endotelial observada en las personas con DM. Estas medidas resultan de mayor relevancia si los ejercicios se realizan en ambientes extremadamente calientes.3 Las personas deben ser adiestradas para monitorear estrechamente el cuidado de los pies. está promovido por el aumento de la producción endotelial y muscular de óxido nítrico [ON]. pedalear. Los pies deben ser revisados de manera sistemática antes y después de la actividad física. El calentamiento activo puede llevarse a cabo antes o después del estiramiento. lo que se refleja en la reducción del peso corporal. nadar. • A largo plazo. mediante caminatas diarias al ritmo del paciente. pueden ser útiles para mantener y realzar la fuerza del tren superior del cuerpo. independientemente que haya o no una cetosis o cetoacidosis. pero no es recomendable en sujetos mayores o con DM de larga evolución. conserva las etapas de calentamiento. es recomendable una actividad física regular de intensidad moderada.23 Dustan y otros.6 mmol/L). Control metabólico antes del ejercicio. 2. El Colegio Americano de Medicina Deportiva actualmente recomienda incluir ejercicios de resistencia y han desarrollado programas de adaptabilidad para adultos con DM tipo 2. si se confirma una cetosis presente. • A mediano plazo: la frecuencia mínima deberá ser tres veces por semana en días alternos. entre otros).21 un programa de ejercicio para las personas con DM tipo 2 debe aspirar a obtener las metas siguientes: • A corto plazo: cambiar el hábito sedentario.5 mmol/L). se debe apreciar si presenta alguna complicación crónica en un estadio avanzado que pueda contraindicar el ejercicio de resistencia. con una duración de 30 min diarios y una frecuencia de 3 o 4 d a la semana. Es importante tener presente algunos lineamientos generales. • Ingerir carbohidratos antes del ejercicio si la glucemia es < 100 mg/dL (5. Monitorear la glucosa sanguínea antes y después del ejercicio (o durante si se considera necesario). Los ejercicios de resistencia con el uso de pequeños pesos pueden indicarse en personas jóvenes con DM.22Otros investigadores recomiendan que estas personas acumulen a diario 30 min de actividad física de intensidad moderada.8 mmol/L). • Identificar el momento que es necesario modificar la ingesta de alimentos o la dosis de insulina. aumento en frecuencia e intensidad. • Aprender cuál es la respuesta glucémica ante diferentes condiciones del ejercicio. o si la glucemia es > 300 mg/dl (16. Se recomienda el ejercicio aerobio (caminar. entre los que se pueden señalar: 3 1. ciclismo. • Evitar realizar ejercicios.Según las Guías de la Asociación Latinoamericana de Diabetes [ALAD]. En general. No obstante. útiles en la regulación de la respuesta de la glucemia a la actividad física. con una duración mínima de 30 min cada vez. . Los programas moderados de entrenamiento que utilizan pesos ligeros y las altas repeticiones. si la glucemia en ayunas es > 250 mg/dL (13. trotar.24 así como Castaneda y otros25 confirmaron la utilidad de los ejercicios de resistencia en las personas con DM tipo 2. preferiblemente ejercicios aerobios. mantenimiento y enfriamiento. en personas con DM.3 fundamentalmente. pueden ser realizados por personas con DM tipo 1 sin complicaciones y que tengan. Inversamente. Resumiendo. lo que ha permitido un mejor control metabólico y flexibiliza los ajustes de las dosis de insulina para las diferentes actividades físicas. • Disponibilidad de alimentos (carbohidratos) durante y al finalizar el ejercicio. por lo tanto. además. puede atenuar o impedir la movilización aumentada de glucosa y de otros sustratos inducidos por la actividad física y. se pueden producir cuadros de hipoglucemia. el desempeño deportivo. Como consecuencia. el énfasis debe estar dirigido a ajustar un régimen terapéutico que permita la participación segura de toda forma de actividad física. debido a la administración exógena de insulina. Ingesta de alimentos. las personas con DM deberían hacer al menos 150 min o más a la semana. de actividad física aerobia de intensidad moderada (50-70 % de ritmo cardíaco máximo) y realizar entrenamiento de resistencia 3 veces por semana. el ejercicio puede empeorar la hiperglucemia y la cetosis. un buen control de los niveles de glucemia. pueden aumentar los niveles de la glucemia y de los cuerpos cetónicos. crea las bases para una actividad física adecuada a las necesidades y posibilidades de cada paciente. la presencia de niveles altos de insulina. lo que puede conducir a cetosis o cetoacidosis diabética.26 EJERCICIO EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 1 Las adaptaciones hormonales están esencialmente perdidas en personas con deficiencia de insulina (DM tipo 1). • Consumir carbohidratos de absorción rápida cuando sea necesario para evitar cuadros de hipoglucemia. competitivo y profesional. Este proceder. Cuando las personas con DM tipo 1 dejan de administrarse insulina por 12 a 48 h y presentan cetosis. es cada vez más frecuente la indicación de regímenes intensivos de insulinoterapia (dosis múltiples de insulina). lo que evidentemente está relacionado con el nivel de educación sobre diabetes que posea el paciente. Para personas con diabetes tipo 1. 27 .3. teniendo en consideración los deseos del individuo y las metas a alcanzar. a menos que esté contraindicado por la presencia de alguna complicación. La habilidad para ajustar el régimen terapéutico (insulina y nutrición) permite una participación segura y un alto desempeño de la actividad física. unido a la administración suplementaria de carbohidratos de absorción rápida cuando se considere necesario en relación con el tipo e intensidad del ejercicio. cuando estas personas tienen muy poco de insulina en su circulación debido a una terapia insulínica inadecuada y(o) una liberación excesiva de hormonas contrainsulínicas durante la actividad física.3 Los niveles de actividad física. En la actualidad.11. Por consiguiente. se ha observado una correlación estadísticamente significativa entre la cantidad de la actividad física voluntaria y los efectos beneficiosos que reporta. realizaron un metaanálisis de las interrelaciones entre el volumen del ejercicio de intensidad moderada y el de intensidad superior. Ciertamente. el riesgo coronario y el costo del tratamiento en sujetos con DM tipo 2.EJERCICIO EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 Existen preocupaciones similares a las de la DM tipo 1 en personas con DM tipo 2 tratadas con insulina o sulfonilureas con respecto a la hipoglucemia. en general.28-30 En sujetos con DM tipo 2 la dieta y el ejercicio físico producen pérdida de peso. los niveles de HbA1c. cuando se compararon con los controles. Esos resultados proveerían un soporte alentador para las personas con DM tipo 2 que ya practican ejercicios de intensidad moderada. Sin embargo. Boulé y otros. . los programas de dieta y ejercicio disminuyen en 60 % el riesgo de desarrollar DM tipo 2. que el ejercicio aerobio de intensidad superior en personas con DM tipo 2 mejora los niveles de HbA1c. los programas estructurados de ejercicio tuvieron un efecto beneficioso significativo. desde los puntos de vista estadístico y clínico en el control de la glucemia y no fue mediado por la pérdida de peso. para obtener prestaciones adicionales en relación con el control de la adaptabilidad aerobia y de la glucemia.31 Se ha confirmado que la intervención a través de ejercicio físico es efectiva en reducir el índice de masa corporal (IMC). la actividad física puede mejorar la sensibilidad a la insulina y contribuir a disminuir los elevados niveles de glucosa en sangre a un rango normal.32 Datos de la literatura demuestran que modestos incrementos de la actividad física disminuyen la mortalidad en sujetos con DM tipo 2. así como reducir el consumo de fármacos normoglucemiantes o hipoglucemiantes. y las alteraciones de la HbA1c. fue independiente de cualquier efecto sobre el peso corporal. Además. El análisis de regresión confirmó que el efecto beneficioso del ejercicio sobre los niveles de HbA1c. como una herramienta terapéutica efectiva en la prevención y el tratamiento de la DM tipo 2. los niveles de HbA1c resultaron significativamente inferiores en los grupos de ejercicio. Posterior a la intervención. y sus efectos sobre los niveles de HbA1c y la masa corporal en personas con DM tipo 2.33 Boulé y otros12 realizaron un metaanálisis y una revisión sistemática de los efectos de intervenciones estructuradas de ensayos clínicos de ejercicio físico con una duración de 8 semanas. el cambio en la adaptabilidad de tipo cardiorrespiratorio. la hipoglucemia durante la actividad física tiende a ser un problema menor en esta población. Se incluyeron 12 estudios de entrenamiento aerobio y 2 que entrenaban resistencia. en personas con DM tipo 2. Diferentes estudios de intervención han demostrado que en los pacientes con tolerancia alterada a la glucosa.13 posteriormente. Este metaanálisis confirmó. lo que favorece la reducción del uso y la dosificación de los hipoglucemiantes o los normoglucemiante orales y(o) de la insulina significativamente mayor que si se utiliza solo dieta.3 Existen suficientes pruebas en la literatura que justifican la indicación del ejercicio físico. lo que disminuye la insulinemia basal y posprandial. • Contribución a mejorar la imagen corporal.BENEFICIOS DEL EJERCICIO FÍSICO EN EL DIABÉTICO Los beneficios del ejercicio físico aerobio y de resistencia. la depresión y el estrés. • Disminución de la osteoporosis. • Reducción de las necesidades diarias de insulina o de las dosis de hipoglicemiantes o normoglicemiantes orales. la neuropatía autonómica y periférica severa y la . A continuación se expone un resumen de estos:34. • Aumento de la elasticidad corporal. aumento de la masa muscular y de la capacidad para el trabajo.35 • Mejoría de la sensibilidad a la insulina. esto contribuye a evitar la hiperglucemia. • Mejoría en general de la presión arterial y función cardiaca. • Preservación del contenido corporal de la masa magra. • Contribución a mejorar los niveles de las lipoproteínas de alta densidad (HDLcolesterol) y a disminuir los niveles de colesterol total y de los triglicéridos. • Reducción de la incidencia de algunos tipos de cáncer. • Aumento del gasto energético y de la pérdida de grasa. RIESGOS DEL EJERCICIO FÍSICO EN EL DIABÉTICO Ciertos tipos de ejercicio están contraindicados en algunas enfermedades. que contribuye a controlar el peso corporal y evita la obesidad. • Mejoría de la respuesta anormal de las catecolaminas al estrés. han sido descritos por varios investigadores. • Reducción a largo plazo del riesgo de complicaciones de la DM. • Mejoría de la sensación de bienestar y la calidad de vida. • Mejoría en los estados de hipercoagulabilidad y las alteraciones de la fibrinolisis. • Aumento de la utilización de glucosa por el músculo. como la hipertensión arterial no controlada. • Evita la ansiedad. favorecida por la presencia de deformidades óseas y puede afectarse la articulación del tobillo y su movilidad. Por lo que. si los niveles de glucemia preejercicio son < 100 mg/dL (5. en estos casos. La neuropatía periférica diabética ha sido señalada como el precursor patológico más importante en el desarrollo de úlceras plantares. si la dosis de medicación o el consumo de carbohidratos no es el adecuado. los afectados de nefropatía diabética clínica a menudo tienen una aptitud reducida para la actividad física.5 mmol/L). las deformidades podálicas. el ejercicio físico. lo cual conduce a autolimitación de esta actividad.10 En personas que usan insulina y(o) secretagogos de insulina. la actividad física previa y el nivel de comprensión del paciente deben ser considerados cuando se va a indicar un programa de ejercicio físico. La combinación de la pérdida de la sensibilidad. y con la debilidad muscular se asocian a un . 3. Aunque no hay razón precisa para limitar una actividad física ligera (ejemplo. con la limitación de la movilidad del tobillo. la anormal distribución de la presión plantar. En aquellos diabéticos con diagnóstico de nefropatía diabética incipiente. la actividad física puede causar hipoglucemia. y los déficit en el modo de andar.retinopatía diabética (preproliferativa o proliferativa). estas alteraciones se deban a cambios de la hemodinámica renal. Probablemente. por lo que hay que ser muy cuidadoso al desarrollar un protocolo de ejercicios físicos en diabéticos afectados de neuropatía periférica.3 Sin embargo.39 La combinación de debilidad muscular y la pérdida de la percepción sensorial de información e integración. son causados por este tipo de neuropatía. en particular aquellos que se acompañan de aumento de la presión intraabdominal. conducen al desequilibrio del modo de andar y al aumento de las presiones plantares.11 En las personas con DM tipo 2 afectados de retinopatía diabética proliferativa. de movimientos bruscos de la cabeza o ejercicios isométricos (levantar peso). Por el contrario. ninguna de las medidas preventivas señaladas para la hipoglucemia usualmente se aconsejan en estos casos. pueden provocar hemorragia en la retina o en el vítreo. Las personas con DM son vulnerables a la ulceración plantar. Es muy importante. Todo lo anterior obliga a realizar un estudio oftalmológico antes de incluir a un paciente diabético en un programa de ejercicios físicos. no hay pruebas contundentes que permitan afirmar que el ejercicio aumente la tasa de progresión de la enfermedad renal diabética. Las atrofias musculares.38 por lo menos en sus primeras etapas. y en el edema macular o ante la presencia de hemorragia vítrea. se deben realizar estudios de la función renal antes de incluir la actividad física en un diseño terapéutico en toda persona con DM. el monitoreo de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca.37 También. el ejercicio físico se asocia a un incremento de la excreción urinaria de albúmina (EUA) en general. se debe limitar la práctica de ejercicio de intensidad alta o extenuante. caminatas). por el contrario.36 La hipoglucemia es rara en las personas diabéticas que no son tratadas con secretagogos de insulina o insulina. no se ha definido con precisión cuales son las limitaciones para la práctica de ejercicio físico. Basado en estas consideraciones. La edad. lo cual pone en peligro la visión. En estos casos se debe prescribir la ingestión de carbohidratos de absorción rápida. y quizá no exista necesidad de restricciones específicas en personas con enfermedad renal diabética. y en particular en personas con nefropatía diabética. para persuadir a participar y adherirse a desarrollar programas de ejercicios a pesar de sus posibles limitaciones. y amputación en la personas con neuropatía periférica diabética. por lo que es aconsejable evitar desarrollar la actividad física en ambientes muy calientes o muy fríos. La hipotensión y la hipertensión después de la actividad física son más frecuentes en personas diabéticas con neuropatía autonómica. que la presencia de pulsos pedios y tibial posterior no descarta la existencia de macroangiopatía. particularmente al iniciar un programa de ejercicios físicos. Atendiendo a cada paciente en particular.40 En las personas que no tengan conservada la sensación protectora (sensitiva) de los pies. entre otros). por supuesto supervisado por el personal médico. como ha sido comentado en párrafos anteriores. Un aspecto importante a considerar debe dirigirse a la modificación de la conducta. remar. aladeltismo y buceo.3 En las personas con DM no se recomienda la práctica de ejercicios de alto riesgo donde el paciente no puede recibir auxilio de inmediato (alpinismo. el ejercicio físico mejorará el estilo de vida y el bienestar de las personas con neuropatía periférica diabética sin afectación sensitiva o motora. por lo que es necesario la realización de estudios hemodinámicos para confirmar o no el diagnóstico.aumento de la incidencia de caídas. La presencia de neuropatía autonómica. a los pacientes de alto riesgo se les debe permitir comenzar con períodos cortos de ejercicio de baja intensidad y a continuación ir incrementando la intensidad y la duración de modo lento y de manera progresiva. El tratamiento básico para estas personas está dirigido a erradicar el hábito de fumar e implementar un programa de ejercicios físicos. Es recomendable en estos casos: nadar. o ambas. la isquemia o el infarto agudo de miocardio silente.40-46 Cada protocolo de ejercicio para este tipo de persona. No obstante. de importancia. puede limitar la aptitud física y la actividad de un individuo y aumentar el riesgo de acontecimientos adversos (cardiovasculares) durante la actividad física. ejercicios de resistencia. montar bicicleta. La muerte súbita. como se ha señalado antes. trotar y los ejercicios de escaleras. ejercicios en el agua y uso de bicicleta recostada. entre otros. Algunas de estas personas pueden presentar alteraciones de la termorregulación. y estar vigilantes de que se desarrolle en un local con una humidificación adecuada. porque el ejercicio empeora el estado metabólico. Recordar. debe permitirse un mínimo de opciones para el ejercicio de fuerza que incluye el uso de dinamómetro isokinético.3 La enfermedad arterial periférica se caracteriza por la presencia de signos y síntomas de claudicación intermitente oclusiva. Los proveedores de salud deben contraindicar los ejercicios que predispongan a ocasionar lesiones. ulceración. Tampoco se debe indicar la realización de ejercicios físicos en aquellos con un mal control de su DM.26 Ciertamente. en particular la cardiovascular o la hipotensión ortostática. se han asociado a la neuropatía autonómica cardiovascular en personas con DM.11 . y el estrés o fuerzas secundarias para la musculatura debilitada. ejercicio sentado y ejercicios de brazos. de incremento del dolor neuropático. está contraindicado realizar caminatas prolongadas. debe limitar todas las acciones durante el ejercicio que se acompañen de: presiones plantares altas. la mayoría de los estudios no han podido demostrar una mejora significativa en niveles de HDL-colesterol en personas con DM tipo 2.3 De interés particular resulta la actividad física encaminada a la pérdida de grasa intraabdominal. incremento de la función vasodilatadora endotelial y reducción de la grasa visceral. los mecanismos por los cuales el ejercicio puede reducir la mortalidad en las personas con DM incluyen: disminución de la inflamación sistémica. si la actividad física mejore la actividad fibrinolítica en estas personas. La hipertensión arterial está asociada a la resistencia a la acción de la insulina en los tejidos periféricos. incluso sin pérdida de peso. Sin embargo. en las cuales los niveles de fibrinógeno plasmático son elevados y existe una mayor viscosidad sanguínea. HDL-colesterol bajo. 1 Las personas con DM tipo 2 tienen deteriorada la actividad fibrinolítica asociada a los niveles elevados del inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 (PAI-1). lo que favorece el desarrollo de eventos aterotrombóticos. mejoramiento del llenado diastólico temprano con disminución de la disfunción diastólica. La mejora de estos factores de riesgo se ha asociado con la disminución en los niveles de insulina en el plasma. obesidad central y otras anormalidades metabólicas (hipertrigliceridemia. Los efectos de la actividad física en la reducción de la presión arterial han sido demostrados. se relacionan con una disminución de la mortalidad cardiovascular. aumento de las lipoproteínas de baja densidad [LDL] y de los AGL [síndrome metabólico]). y es probable que los efectos beneficiosos de la actividad física en el riesgo cardiovascular estén relacionados con la mejoría de la sensibilidad a la insulina. No hay un consenso claro. se asocia a muchos de los factores de riesgo cardiovascular.47 En personas con DM tipo 2. el síndrome de resistencia a la insulina continúa siendo un factor de riesgo importante para la enfermedad coronaria prematura. La adaptabilidad aerobia disminuida en el diabético. La actividad física regular suele ser efectiva en reducir niveles de triglicéridos y las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). Estas alteraciones representan un riesgo potencial para las personas con DM. hiperinsulinemia. si se tiene en consideración su estrecha asociación con anormalidades metabólicas y aumento del riesgo cardiovascular.48 Se señala que. mucho mayor de lo que podría explicarse solo por la disminución de los niveles de glucemia. Con una excepción principal. Se ha demostrado que existe una relación entre fibrinolisis y adaptabilidad aerobia.47 . sus efectos en cuanto a los niveles de LDL no han estado documentados de manera consistente. quizá por las intensidades relativamente modestas de ejercicio utilizados. particularmente cuando concomitan con hipertensión arterial. Las deficiencias de la actividad fibrinolítica en el suero podrían contribuir a la patogénesis de la enfermedad coronaria y sus complicaciones.APARATO CARDIOVASCULAR Y EJERCICIO EN EL DIABÉTICO Estudios de cohorte han mostrado que los altos niveles de aptitud aerobia o de actividad física. 47 La persona diabética que realiza ejercicios en un estado de buen control metabólico (niveles adecuados de insulina y concentración normal de glucosa sanguínea). entre las que se pueden señalar: reducción de las dosis de insulina o drogas que estimulan la secreción de insulina. Los resultados histológicos de proliferación del endotelio. muestra una disminución gradual de la glucosa plasmática con el ejercicio prolongado. o combinar ambas estrategias. Aquellos que reciben insulina o drogas que estimulan la secreción endógena de insulina deben determinar su glucosa sanguínea capilar antes. consumir porciones extras de carbohidratos (absorción rápida) antes o durante los ejercicios prolongados. la que puede producir de modo eventual una hipoglucemia sintomática. Eso requiere que el paciente tenga un conocimiento adecuado de las respuestas metabólicas y hormonales que produce la actividad física en su organismo. fibrosis miocárdica y engrosamiento basal capilar. el consumo de glucosa por el músculo aumenta en forma adecuada. porque la ausencia de una disminución de la insulina plasmática inducida por ejercicio inhibe la producción .La utilidad de una prueba de esfuerzo antes de comenzar un programa de ejercicios es un tema controvertido. inmediatamente después. al menos hasta que conozcan su habitual respuesta glucémica a la actividad. el riesgo de enfermedad cardiovascular puede ser reducido en 35 a 55 % a través de la adopción y el mantenimiento de un estilo de vida activo. han revelado una alta incidencia de disfunción cardiaca con el ejercicio. apoyan también la existencia de una marcada miocardiopatía diabética. PREVENCIÓN DE LAS HIPOGLUCEMIAS DURANTE EL EJERCICIO La hipoglucemia es el factor limitante principal en el control de la glucemia del diabético tipo 1 y tipo 2 tratado con insulina. que desean realizar ejercicios aerobios vigorosos que excedan las demandas de la vida diaria (cuadro 1). y puede ser evitada. En esta situación. es independiente de la enfermedad aterosclerótica. que aparentemente. en aquellas personas incluidas en actividades físicas de moderada intensidad. utilizando cateterismo cardiaco. y angiografía con radionúcleotidos. Estos resultados sugieren que "la disfunción del miocardio (durante la infancia y la adolescencia) podría ser el puerto de partida de la miocardiopatía severa de la DM de larga evolución".1 Resulta evidente que. la actividad física debe estar incluida en todo programa de prevención de afecciones cardiovasculares.47 Los estudios realizados en diabéticos adultos. o muchas horas después de su realización.50 Esta puede ocurrir durante la actividad física. Para aquellos que presentan una tendencia a la hipoglucemia durante o después del ejercicio se pueden aplicar varias estrategias. pero los niveles de azúcar en sangre disminuyen. pero sí debe ser considerada en personas previamente sedentarias con un moderado o alto riesgo de enfermedad cardiovascular. No hay evidencia de que sea necesario realizarla de manera rutinaria. así como de otras enfermedades crónicas (cuadro 2). ejemplo caminatas.49 Existe una serie de factores de riesgo coronario que pueden mejorar significativamente con la práctica sistemática de ejercicio físico. intervalos de tiempo sistólico. Por lo tanto. normalmente. después y varias horas después de finalizada una sesión de ejercicios. • Comprobar la glucemia después de 30 min del ejercicio. así como la movilización de los AGL desde las reservas de lípidos. Por ejemplo. en algunos pacientes se pueden producir bajos niveles de glucosa sanguínea hasta 15 a 31 h luego de terminado el ejercicio.de glucosa hepática. y que la tasa de disminución de glucosa sanguínea es mayor. es menos probable que este efecto ocurra.1. si el ejercicio se realiza en el momento de la acción pico de la insulina inyectada.52 Medidas a tomar en la prevención de hipoglucemias en los diabéticos insulinotratados incluidos en un programa de ejercicio. • Atrasar la sesión de ejercicio antes de comenzar. Para ejercicios de actividad intensa puede ser necesaria mayor cantidad de carbohidratos. la maquinaria del ejercicio funciona normal.19 • Inyectar insulina regular o análoga de acción ultrarrápida en la región subcutánea abdominal. Es decir.51. Existen datos que indican que la tasa de absorción de insulina es magnificada. si su glucosa en sangre es < 120 % mg (6. Ejemplo. • Suplementar con 20 a 60 g de carbohidratos simples. La caída de la glucosa en sangre se precipita más. si usa insulina regular o análoga de acción ultrarrápida de antes de la siguiente comida. • Efectuar el plan de ejercicio. en dependencia de la duración y la intensidad de la sesión. • Comprobar la glucosa en sangre antes de iniciar la sesión de ejercicios. Además. Cuanto más tardío sea el ejercicio luego de la inyección.. Siguiendo las recomendaciones de la ADA para un ejercicio de moderada intensidad. • Ingerir de 20 a 60 g de carbohidratos sencillos antes de comenzar. una persona de 70 kg. • Disminuir la insulina que se administra habitualmente después del ejercicio. y no en el muslo. expresión del efecto del continuo consumo de glucosa por las células musculares que han hecho ejercicio. durante el ejercicio de intensidad moderada o de alta de intensidad. la ingestión adicional de 2 a 3 mg/kg/min de carbohidratos es suficiente. en la medida en que reponen sus reservas intracelulares de glucosa. si la inyección se realiza en el miembro en ejercicio. si su glucosa sanguínea es < 80 % mg (4.4 mmol/L).6 mmol/L). 3 a 4 h después de la inyección de insulina regular o 2 h después de la inyección de análogos de insulina de acción ultrarrápida.1 Varios factores determinan el grado de la disminución de la glucosa sanguínea y el riesgo de hipoglucemia.10 . cada 30 min. se podría recomendar que los corredores se inyecten la insulina en el abdomen antes del ejercicio. • Disminuir la dosis de insulina regular o de análogos de acción ultrarrápida en 10 a 40 % antes del ejercicio. pero la línea de aporte de energía está cortada. en 10 a 30 %. precisaría de 10 a 15 g de carbohidratos por hora de ejercicio moderado. el agregado de actividad física puede. La reducción de la sensibilidad a la insulina que se observa durante el envejecimiento. cetoacidosis y empeoramiento de las complicaciones vasculares. El ejercicio físico regular puede normalizar la glucemia materna en las mujeres embarazadas con DM gestacional. hipoglucemia neonatal e hipocalcemia. es prevenible si se realizan ejercicios físicos regularmente. es la normalización de los niveles de glucemia. síndrome de dificultad respiratoria. la adherencia a los programas de ejercicios físicos fue similar a la observada en la población general. entre ellas la macrosomía (feto grande según su edad). las cuales sugieren que la pérdida progresiva en la condición física de la masa muscular y de la fuerza que acompañan el proceso de envejecimiento. y el efecto del ejercicio puede variar según el tipo de esta. y el síndrome metabólico. pero los datos disponibles son insuficientes para excluir beneficios o riesgos importantes para la madre y el bebé. Este beneficio puede ser de relevancia para las mujeres embarazadas renuentes a comenzar con las inyecciones de insulina subcutáneas. si se considera que el tratamiento inicial de estas mujeres es la dieta.56 El efecto bioquímico del ejercicio (sumado a la dieta y la insulina) en mujeres no embarazadas con DM tipo 2. sobre . Los efectos de la dieta y la insulina se evaluaron recientemente en otra revisión Cochrane. Estas conclusiones pueden no aplicarse a las mujeres embarazadas con DM. hipertensión arterial. entre otras. Las mujeres embarazadas diabéticas tipo 1.25 Ejercicios para las mujeres embarazadas diabéticas En los embarazos no complicados por la presencia de DM. como en la DM tipo 2. expresado por una mejoría del control metabólico. evitar la administración de insulina. La población en riesgo de DM tipo 2 es más susceptible a tener bajos niveles de actividad física. siempre que conozcan cómo ajustar su dosis de insulina y la ingesta de carbohidratos.54 Aquellas con control deficiente de su glucemia. ejemplo. deben evitar hacer ejercicio por el mayor riesgo de presentar hiperglucemia. En esta población. el ejercicio también puede reducir el riesgo de complicaciones relacionadas con la hiperglucemia y los niveles altos de insulina. Algunos estudios han confirmado en adultos mayores una buena respuesta al entrenamiento físico. DM. los riesgos y los beneficios del ejercicio aún son desconocidos. bien controladas pueden obtener beneficios con la actividad física regular.Situaciones especiales Ejercicio en el anciano diabético Existe un cúmulo de evidencias. Una revisión Cochrane53 concluyó que el ejercicio aerobio regular parece mejorar (o mantener) la aptitud física.28 Estas observaciones sugieren que durante el embarazo. la dieta y la pérdida de peso (así como la insulina cuando es necesaria) forman parte del tratamiento de la mujer embarazada con DM tipo 2. Estas actividades pudieran influir de modo positivo en la prevención de las enfermedades crónicas.55 El ejercicio. también se debe en gran parte a la falta de actividad física. parto traumático. Booth FW. Chakravarthy MV. 9. Mayo Clin Proc. tratamiento y control de la diabetes mellitus. México: SSa. .2(3):173-80. 20/11/2006. Diabetes mellitus and exercise. Pid: 733. 7. Actividad física y diabetes mellitus.27(Suppl. 1):S47-S54. 2009. Norma oficial mexicana SSAO15. 10. 1996. 11. March 7. Atlanta. en cualquiera de los resultados evaluados. 6.32(Suppl 1):S13-S61. 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Existen una serie de normas básicas a tener en cuenta antes de iniciar una sesión de ejercicio: . 1977. Metabolic and hormonal effects of muscular exercise in juvenile type diabetics. Diabetologia. Disponible en: http://www. Walkinshaw SA . West J.update-software. mejorar la calidad de vida y evitar la aparición de posibles complicaciones. Boulvain M. Cuppers JH.com/BCP/BCPGetDocument. Muller WA. Disponible en: http://www. Tratamientos para la diabetes gestacional y la alteración de la tolerancia a la glucosa en el embarazo (Cochrane Review). Adaptarlo al horario de las comidas y de la acción de la insulina. Los deportes más recomendables son caminar. 15 a 60 minutos de ejercicio aeróbico a una intensidad apropiada y de 5 a 10 minutos de ejercicio de baja intensidad al acabar la práctica deportiva. Evita la ansiedad. 5 minutos de calentamiento aeróbico (carrera suave). Mejora la sensibilidad a la insulina. Controla el peso y evita la obesidad. Administrar una cantidad extra de hidratos de carbono antes o durante el ejercicio o reducir la dosis de insulina. especialmente en aquellas personas con un alto riesgo de padecerla: individuos con sobrepeso. Qué precauciones tomar Verificar la glucemia antes de la práctica deportiva: . Además se ha comprobado que el deporte es efectivo para prevenir este tipo de diabetes. pero siempre hay que tener en cuenta el historial médico del paciente. El ejercicio ideal Una sesión debería constar de unos 10 a 20 minutos de estiramiento y de fuerza muscular. Evitar los ejercicios en condiciones de calor o frío extremos y durante los periodos de descontrol metabólico. preferiblemente durante las primeras horas de la mañana. la depresión y el estrés. Los diabéticos deben llevar un registro de entrenamiento y consultar siempre con su médico antes de realizar un ejercicio de forma continuada. Reduce la incidencia de enfermedades cardiovasculares. Pacientes con “diabetes mellitus tipo II (no insulinodependiente)” El programa regular de ejercicio es fundamental para el control glucémico. También es importante seguir una dieta adecuada. correr y montar en bicicleta. tensión arterial elevada y con antecedentes familiares de diabetes. 2. Mantiene la tensión arterial y los niveles de colesterol. Inyectar la insulina en grupos musculares que no se movilicen durante la práctica de ejercicio. Reduce las necesidades diarias de insulina o disminuye las dosis de antidiabéticos orales. Planificar el ejercicio para realizarlo de forma regular y a la misma hora cada día. Beneficios de la práctica deportiva Aumenta la utilización de glucosa por el músculo. se deben readaptar los tratamientos con fármacos y prever ciertas medidas dietéticas para evitar que durante su práctica surja algún episodio de hipoglucemia Evitar realizar ejercicio si la glucemia capilar es >250 mg/dl y existen indicios de cetosis en la sangre y la orina. Evitar el ejercicio físico en el momento del pico máximo de acción de la insulina.o Si es menor de 100 mg/dl. puedes hacer ejercicio sin riesgo. durante y después del deporte. Algunos pacientes diabéticos pueden padecer complicaciones como arritmia durante la práctica de ejercicio. debe tomarse una cantidad adicional de hidratos de carbono de absorción rápida (como son los zumos. por ejemplo). Siempre que un diabético siga un programa regular de ejercicio (que favorece la tolerancia a la glucosa). o Si es mayor de 250 mg/dl. deja el ejercicio para otro momento. ÁREA PARA USUARIOS REGISTRADOS . Consumir líquidos -sobre todo agua. bebidas energéticas) antes de hacer ejercicio o Si estás entre 100 y 150 mg/dl – 150 mg/dl. Es preferible esperar a que la situación de descompensación haya desaparecido para empezar a hacer deporte. Es aconsejable conocer el comportamiento de la glucemia en relación con los diferentes tipos de ejercicio físico. Tomar un suplemento de hidratos de carbono durante ejercicios prolongados.desde dos horas antes de empezar a ejercitarse y durante la práctica deportiva. o si la glucemia es superior a 300 mg/dl aunque no haya signos de cetosis. Controlar la glucemia durante y después del ejercicio. Si aparece algún síntoma de hipoglucemia antes. galletas. No te inyectes la insulina en una región muscular que vayas a exponer a gran esfuerzo. Disminuir la dosis de insulina antes de la actividad. Controla tu grado de deshidratación y la temperatura ambiente. tomar un suplemento (fruta. Portar una placa identificativa de su condición de diabético. Se debe evitar realizar ejercicio en condiciones de frío o calor extremos y durante periodos de descontrol metabólico. durante y después del ejercicio. Consumo de líquidos antes. durante y después del ejercicio. en algunos casos con bebidas azucaradas para que su absorción sea más rápida. Programar el ejercicio evitando las horas que coincidan con los máximos picos de acción de la insulina. Realizar el ejercicio acompañado y evitar sitios solitarios y alejados. duración e intensidad de ejercicio realizado.RECOMENDACIONES DE EJERCICIO PARA LOS PACIENTES DIABÉTICOS Precauciones Control de la glucemia antes. revisándose diariamente y al finalizar el ejercicio. Tener cerca una fuente de administración de hidratos de carbono. Cuidado adecuado de los pies con uso de calzado apropiado y calcetines de algodón. El paciente diabético descompensado debe evitar el ejercicio físico porque deteriora más aún su situación metabólica. Antes de iniciar una sesión de ejercicio hacer un calentamiento de 10-15 minutos y terminar con otros 10-15 minutos de ejercicios de flexibilidad y relajación muscular Evitar inyectar insulina en las zonas que van a ser requeridas para realizar ejercicio. además de las precauciones señaladas con anterioridad debe: Aumentar la ingesta de carbohidratos antes del ejercicio (1-3 horas antes) durante el ejercicio (cada 30 minutos) y hasta 24 horas después del ejercicio dependiendo de la intensidad y duración del mismo. . En el caso del diabético tipo 1 compensado. Disminuir la dosis de insulina en función del tipo. • Control de la retinopatía cada 6 meses. • Utilizar zapato adecuado • Natación. • Ejercicios de flexibilidad. • Ejercicio a intensidad inferior al 50 . ejercicios en la silla y ejercicios de brazos. enfermedad vascular periférica o neuropatía autonómica. • Monitorización frecuente de la glucosa en sangre. • Prohibido ejercicios con movimientos bruscos de bajar la cabeza y deportes de contacto. Nefropatía • Evitar ejercicios que aumenten la tensión arterial. Recomendaciones de tipos de ejercicios a realizar cuando hay complicaciones Complicaciones Precauciones Ejercicios recomendados Neuropatía periférica • No ejercicios que produzcan traumatismos en los pies. fotocoagulación o cirugía recientes • Ejercicios aeróbicos de baja ntensidad menos del 50% de la FCM. 4) Sospecha o conocimiento de padecer enfermedad coronaria. • No ejercicios de flexibilidad o yoga. • Ejercicios que no modifiquen la tensión arterial. 3) Diabetes tipo 1 ó 2 y con uno o más de un factor de riesgo coronario. Presencia de complicaciones como nefropatía. • No ejercicio si hay retinopatía proliferativa activa. • Ejercicio a intensidad inferior al 50 . • Natación.Recomendaciones de ejercicio en la diabetes tipo 1 y tipo 2: Valoración médico-deportiva: Se deberá realizar reconocimiento médico. 2) Diabetes tipo 1 y evolución de la enfermedad de más de 10 años. . • Ejercicios aeróbicos con intensidad moderada. bicicleta estática. • Ejercicio físico con poca sobrecarga de articulaciones.60% de la FCM. ciclismo.60% de la FCM. Neuropatía autonómica • Evitar cambios bruscos de posición y temperaturas extremas. • No ejercicios que aumenten la tensión arterial. • Ejercicios de flexibilidad Retinopatía • Mantener la tensión arterial sistólica por debajo de 170 mm de Hg.deportivo previo y en especial en: 1) Diabetes tipo 1 y mayores de 35 años de edad. • Revisar los pies con limpieza y con la piel seca. etc. • Utilización del calzado adecuado. bailar. • Ejercicios de flexibilidad. Frecuencia: 4-6 días semana. ejercicios sin saltos. Tipo de ejercicio: Es mejor realizar cualquier tipo de ejercicio aeróbico (más de 20 minutos). • Ejercicios de flexibilidad. • Ejercicios aeróbicos ajustados a a • Prueba de esfuerzo previa para la frecuencia cardiaca y sintomatología prescripción de ejercicio. del paciente.) Intensidad: La intensidad del ejercicio debería estar un 60-80% de la frecuencia cardiaca máxima. submarinismo. • Ejercicios de fuerza-resistencia para mantener el nivel de masa muscular. mejor todos los días. Macroangiopatí • Seguimiento cardiológico y analítico. • Revisión diaria de los mismos y después del ejercicio. No se aconseja deportes de riesgo como escalada. • Ejercicios de flexibilidad pero no propioceptiva • Evitar microtraumas en los pies.. antes de la inyección de la comida. • Higiene extrema de los pies. esquí de fondo. el calentamiento de 5-10 minutos con ejercicios gimnásticos suaves y el enfriamiento con ejercicios de estiramientos. nadar. vuelo sin motor. etc. ciclismo. correr. Mejor ejercicios que utilicen varios grupos musculares (caminar. Calentamiento y recuperación: Realizar calentamiento y recuperación.. patinar. la hora de realizar ejercicio evitará coincidir con los picos de máxima acción de la . Momento del día: El mejor momento de realizar el ejercicio es siempre a la misma hora y sobre todo en el transcurso de la media mañana. • Controlar la tensión arterial. Duración: 20-60 minutos. cIlismo. paracaidismo.Pie diabético • Mantener hidratación. En caso de que las posibilidades del paciente no lo permitan. la proteinuria y albuminuria • No ejercicios de fuerza o potencia. en el caso de los diabéticos tipo 1. remar. • Natación. es más importante el valorar la respuesta glucémica al ejercicio según la medicación que mantenga el paciente.20 % 15 .60 % Moderada a 50-70% de la FCM como: Tenis Nadar Correr Golf Ciclismo 15 minutos 30 minutos 45 minutos 60 minutos 90 minutos 120 minutos 180 minutos 5 .10 % 10 .30 % 20 .55 % 40 .40 % 30 .60 % .40 % 30 . como: Pasear Bolos Tenis dobles Correr suave Paseos bici 15 minutos 30 minutos 45 minutos 60 minutos 90 minutos 120 minutos 180 minutos No se modifica No se modifica 5 .15 % 10 . Ajustes del tratamiento: El mejor planteamiento es la experiencia individual y las determinaciones de la glicemia antes.30 % 20 . Progresión: Esta progresión inicialmente se realizará en función de aumentos de la duración del ejercicio. Las pautas o normas generales de autocontrol para el ejercicio en pacientes con diabetes tipo 1 ó tipo 2 con tratamiento de insulina y la modificación consiguiente de las dosis de insulina a modo general se indican en la tabla siguiente: Intensidad ejercicio Duración del ejercicio Modificaciones de la insulina Baja a < 50% de la FCM.90 % Fuerte a 70-85% de la FCM como: Fútbol Hockey 15 minutos 30 minutos 45 minutos 60 minutos 0 .45 % 30 .70 % 60 .20 % 15 . En el caso del diabético tipo 2 sin tratamiento de insulina no se debe mantener una precaución especial sobre la hora de realizar ejercicio.insulina.30 % 20 . ya que la respuesta glicémica varía mucho de una persona a otra.15 % 10 . durante y después del ejercicio. Seguimiento médico-deportivo Se recomienda como mínimo un control médico-deportivo previo y revisión médico-deportiva al año con historia clínica y exploración física (se anotarán todas las incidencias ocurridas durante la práctica deportiva). donde se incluirán al menos determinación de glucemia. . AUTORA Dra. hemoglobina glicada. tipo de ejercicio realizado y nivel de glucemia serán marcadas por su médico.75 % 60 .90 % 75 -100% Las modificaciones nutricionales más aconsejables en relación con el tiempo.Ciclismo Squash Remo 90 minutos 120 minutos 180 minutos 45 . creatinina y microalbuminuria o proteinuria. determinación de fuerza y flexibilidad y pruebas analíticas complementarias. test ergométrico (indirecto. Mayo 2006. Pilar Martín Escudero Especialista en Medicina de Educación Física y el Deporte. dado los múltiples efectos beneficiosos que conlleva el ejercicio sobre la diabetes. Es necesario hacer todos los esfuerzos posibles para que los pacientes diabéticos practiquen deportes o realicen la actividad física que deseen. niveles de lípidos. sin determinación de gases pero con registro electrocardiográfico continuo en 12 derivaciones). durante y después del ejercicio. Precauciones bulletControl de la glucemia antes. en algunos casos con bebidas azucaradas para que su absorción sea más rápida. . bulletNeuropatía autonómica severa. durante y después del ejercicio. bulletRealizar el ejercicio acompañado y evitar sitios solitarios y alejados. bulletSe debe evitar realizar ejercicio en condiciones de frío o calor extremos y durante periodos de descontrol metabólico.Contraindicaciones bulletGlucemia en sangre > de 300 mg/dl y/o presencia de cetonuria. bulletEl paciente diabético descompensado debe evitar el ejercicio físico porque deteriora más aún su situación metabólica. bulletNeuropatía periférica severa. bulletNefropatía diabética. bulletTener cerca una fuente de administración de hidratos de carbono. bulletCuidado adecuado de los pies con uso de calzado apropiado y calcetines de algodón. bulletRetinopatía proliferativa no tratada. bulletConsumo de líquidos antes. revisándose diariamente y al finalizar el ejercicio. bulletAntes de iniciar una sesión de ejercicio hacer un calentamiento de 10-15 minutos y terminar con otros 10-15 minutos de ejercicios de flexibilidad y relajación muscular bulletEvitar inyectar insulina en las zonas que van a ser requeridas para realizar ejercicio. bulletHipoglicemia hasta su total recuperación. bulletHemorragia vítrea o hemorragia retiniana reciente importante. bulletDisminuir la dosis de insulina en función del tipo. enfermedad vascular periférica o neuropatía autonómica. además de las precauciones señaladas con anterioridad debe: bulletAumentar la ingesta de carbohidratos antes del ejercicio (1-3 horas antes) durante el ejercicio (cada 30 minutos) y hasta 24 horas después del ejercicio dependiendo de la intensidad y duración del mismo. bulletProgramar el ejercicio evitando las horas que coincidan con los máximos picos de acción de la insulina. Presencia de complicaciones como nefropatía. duración e intensidad de ejercicio realizado. 4) Sospecha o conocimiento de padecer enfermedad coronaria. 3) Diabetes tipo 1 ó 2 y con uno o más de un factor de riesgo coronario. En el caso del diabético tipo 1 compensado.bulletPortar una placa identificativa de su condición de diabético. 2) Diabetes tipo 1 y evolución de la enfermedad de más de 10 años. Recomendaciones de tipos de ejercicios a realizar cuando hay complicaciones . Recomendaciones de ejercicio en la diabetes tipo 1 y tipo 2: Valoración médico-deportiva: Se deberá realizar reconocimiento médicodeportivo previo y en especial en: 1) Diabetes tipo 1 y mayores de 35 años de edad. • No ejercicios que aumenten la tensión arterial.Complicaciones Precauciones Ejercicios recomendados Neuropatía periférica • No ejercicios que produzcan traumatismos en los pies. • Utilizar zapato adecuado • Natación. Neuropatía autonómica • Evitar cambios bruscos de posición y temperaturas extremas. • Ejercicio físico con poca sobrecarga de articulaciones. . • Revisar los pies con limpieza y con la piel seca. fotocoagulación o cirugía recientes • Ejercicios aeróbicos de baja ntensidad menos del 50% de la FCM. ejercicios en la silla y ejercicios de brazos. bicicleta estática. • Monitorización frecuente de la glucosa en sangre. Nefropatía • Evitar ejercicios que aumenten la tensión arterial. • Ejercicios de flexibilidad Retinopatía • Mantener la tensión arterial sistólica por debajo de 170 mm de Hg.60% de la FCM. • Natación. • No ejercicio si hay retinopatía proliferativa activa.60% de la FCM. • Ejercicio a intensidad inferior al 50 . • Ejercicio a • Ejercicios que no modifiquen la tensión arterial. intensidad inferior al 50 . • No ejercicios de flexibilidad o yoga. ciclismo. • Control de la retinopatía cada 6 meses. • Prohibido ejercicios con movimientos bruscos de bajar la cabeza y deportes de contacto. • Ejercicios de flexibilidad. No se aconseja deportes de riesgo como escalada. • Ejercicios • No ejercicios de fuerza o potencia. Tipo de ejercicio: Es mejor realizar cualquier tipo de ejercicio aeróbico (más de 20 minutos). • Ejercicios de flexibilidad. nadar.• Mantener hidratación. ciclismo. • Ejercicios aeróbicos ajustados a frecuencia cardiaca y sintomatología del paciente.. esquí de fondo. • Ejercicios de flexibilidad pero no propioceptiva Pie diabético• Evitar microtraumas en los pies.. etc. remar. • Revisión diaria de los mismos y después del ejercicio. cIlismo. • Ejercicios de fuerza-resistencia para mantener el nivel de masa muscular. correr. • Higiene extrema de los pies. paracaidismo. ejercicios sin saltos. etc. submarinismo. bailar. Mejor ejercicios que utilicen varios grupos musculares (caminar.) Intensidad: La intensidad del ejercicio debería estar un 60-80% de la frecuencia cardiaca máxima. • Prueba de esfuerzo previa para la prescripción de ejercicio. la proteinuria y albuminuria aeróbicos con intensidad moderada. patinar. • Natación. • Ejercicios de flexibilidad. Duración: . vuelo sin motor. • Controlar la tensión arterial. Macroangiopatía • Seguimiento cardiológico y analítico. • Utilización del calzado adecuado. mejor todos los días. Frecuencia: 4-6 días semana. Progresión: Esta progresión inicialmente se realizará en función de aumentos de la duración del ejercicio. En el caso del diabético tipo 2 sin tratamiento de insulina no se debe mantener una precaución especial sobre la hora de realizar ejercicio. Momento del día: El mejor momento de realizar el ejercicio es siempre a la misma hora y sobre todo en el transcurso de la media mañana.20-60 minutos. antes de la inyección de la comida. es más importante el valorar la respuesta glucémica al ejercicio según la medicación que mantenga el paciente. la hora de realizar ejercicio evitará coincidir con los picos de máxima acción de la insulina. en el caso de los diabéticos tipo 1. el calentamiento de 5-10 minutos con ejercicios gimnásticos suaves y el enfriamiento con ejercicios de estiramientos. En caso de que las posibilidades del paciente no lo permitan. Ajustes del tratamiento: . Calentamiento y recuperación: Realizar calentamiento y recuperación. como: Pasear Bolos Tenis dobles Correr suave Paseos bici 15 minutos 30 minutos 45 minutos 60 minutos 90 minutos 120 minutos 180 minutos No se modifica No se modifica 5 . ya que la respuesta glicémica varía mucho de una persona a otra.20 % 15 .El mejor planteamiento es la experiencia individual y las determinaciones de la glicemia antes.15 % 10 . Las pautas o normas generales de autocontrol para el ejercicio en pacientes con diabetes tipo 1 ó tipo 2 con tratamiento de insulina y la modificación consiguiente de las dosis de insulina a modo general se indican en la tabla siguiente: Intensidad ejercicio Duración del ejercicio Baja a < 50% de la FCM. durante y después del ejercicio.30 % 20 .40 % Modificaciones de la insulina . 40 % 30 .20 % 15 .70 % 60 .90 % Fuerte a 70-85% de la FCM como: Fútbol Hockey Ciclismo Squash .30 % 20 .30 .55 % 40 .10 % 10 .60 % Moderada a 50-70% de la FCM como: Tenis Nadar Correr Golf Ciclismo 15 minutos 30 minutos 45 minutos 60 minutos 90 minutos 120 minutos 180 minutos 5 . . niveles de lípidos. test ergométrico (indirecto.15 % 10 . donde se incluirán al menos determinación de glucemia.45 % 30 . sin determinación de gases pero con registro electrocardiográfico continuo en 12 derivaciones).60 % 45 .30 % 20 .90 % 75 -100% Las modificaciones nutricionales más aconsejables en relación con el tiempo. determinación de fuerza y flexibilidad y pruebas analíticas complementarias.75 % 60 . tipo de ejercicio realizado y nivel de glucemia serán marcadas por su médico.Remo 15 minutos 30 minutos 45 minutos 60 minutos 90 minutos 120 minutos 180 minutos 0 . Seguimiento médico-deportivo Se recomienda como mínimo un control médico-deportivo previo y revisión médico-deportiva al año con historia clínica y exploración física (se anotarán todas las incidencias ocurridas durante la práctica deportiva). hemoglobina glicada. creatinina y microalbuminuria o proteinuria. los hidratos de carbono. ¿en qué consiste esta enfermedad?. el alimento llega al estómago.La diabetes y el ejercicio físico Licenciado en Educación Física Profesor de Educación Física de Secundaria en el IES Punta del Verde de Sevilla José María Latorre Muela heliopolis15@telefonica. que pasaré a explicar. Cuando los alimentos están casi digeridos pasan al intestino.Año 14 . que tipo de ejercicios son los recomendables para una persona diabética y que beneficios y efectos adversos puede tener a la hora de realizar ejercicio físico. Todos ellos tienen un tamaño tan pequeño que atraviesan sin dificultad la pared intestinal para pasar a la sangre.Septiembre de 2009 1/1 Antes de hablar de la diabetes y su relación con el deporte. Cada nutriente puede ser representado por una cadena. Los principales son los hidratos de carbono. las grasas y las proteínas. ¿cómo se diagnostica?.net (España) Resumen En este artículo se trata el tema de la diabetes. La glucosa es utilizada por todas las células del organismo como combustible y de ella depende su buen funcionamiento.Nº 136 . Se podría decir que la glucosa es para el cuerpo . donde continúa la rotura de cadenas en trozos más pequeños. Pues bien. dan lugar a una sustancia fundamental para el organismo denominada glucosa.Buenos Aires . uno de estos nutrientes. Estos alimentos lo masticamos y con la acción de la saliva. y para poder comprender bien en qué consiste esta enfermedad. donde culmina la separación de los eslabones de las pequeñas cadenas que quedaban. Ejercicio físico http://www. empiezan a romperse las cadenas que lo componen. ¿qué tipos de diabetes hay?. ¿por qué falla el páncreas en el diabético?. debemos conocer algunos conceptos básicos. cuando la cadena se descompone en eslabones sueltos. Palabras clave: Diabetes. Una vez tragado.com/ Revista Digital .efdeportes. Las sustancias que habitualmente conocemos como alimentos están formadas por distintos componentes denominados nutrientes. por otro.humano como la gasolina para el coche. son destruidas por el propio organismo. . una glándula situada en la parte izquierda el abdomen. la sangre mantenga unos niveles de glucosa que se consideran normales: entre 60 y 110 mg/dl antes de las comidas y hasta 140 mg/dl dos horas después de estas. Este sistema funciona con equilibrio perfecto. etc. para que. Para poder cumplir esta misión es preciso que la glucosa penetre en el interior de las células de los diversos órganos (corazón. Esta reserva de energía es almacenada en el hígado. Esta hormona es segregada por el páncreas. por lo que necesita una llave que abra las puertas de las células. ¿Qué es la diabetes? Tipos de diabetes Hay dos tipos de diabetes: Diabetes mellitas tipo 1 Diabetes mellitas tipo 2 Diabetes mellitas tipo 1 Este tipo de diabetes. formada por muchas unidades de glucosa unidas entre sí. que generalmente aparece en personas jóvenes. se presenta cuando las células beta del páncreas. por un lado. para que pueda entrar en las células y estas se puedan alimentar. siendo una reserva de energía de organismo. las que producen la insulina.). la cantidad de insulina que ha de segregar el páncreas será proporcional a los hidratos de carbono ingeridos en las comidas. Así pues. La insulina es una hormona que se fabrica en el páncreas. pulmones. cuando el organismo detecta glucosa en la sangre. listas para ser utilizadas en aquellos periodos de tiempo en los que o no comemos o consumimos mucha energía. El glucógeno es la forma en que la glucosa está almacenada. detrás del estómago. para mantener las cifras de glucosa dentro de los límites normales. La alteración de este equilibrio da lugar a la enfermedad conocida como diabetes. Esta llave es la insulina. por ejemplo hacer ejercicio físico. cerebro. todas las células estén bien alimentadas y. En una primera fase a los 5-30 minutos de iniciar el ejercicio se utiliza la glucosa que tiene el músculo y la circulante en la sangre. La energía que se necesita durante el ejercicio se obtiene de la glucosa y la sangre. aunque menos frecuente la persona pierde apetito y también adelgaza. El trabajo muscular provoca un aumento de las necesidades energéticas. Diabetes mellitas tipo 2 Diagnóstico de la diabetes Lo primero que puede llamar la atención es que la persona a pesar de comer mucho adelgaza. volviéndose mas irritable. En otras ocasiones. Factor auntoinmune: Una agresividad del propio organismo que lesiona el páncreas. pudiendo incluso producirse cambios de carácter. ¿Por qué falla el páncreas en el diabético? A esta pregunta en el momento actual no se puede responder con exactitud. También orinará y beberá mucho. Si esta persona.El tratamiento consiste en que el paciente se inyecte varias veces al día la cantidad de insulina adecuada a su situación. el hígado y la grasa corporal. . Las fuentes de energía se encuentran en los músculos. con algunos de los síntomas mencionados anteriormente tiene la posibilidad de realizar un control de glucemia y supera los 200 mg/dl en cualquier momento del día se puede afirmar con seguridad que tiene diabetes mellitas. Sin embargo. En una segunda fase pasados los 30 minutos se recurre a las reservas de glucosa almacenada en el hígado. Y además se encontrará más cansado de lo habitual. Factor ambiental: Especialmente las infecciones producidas por virus que van a lesionar el páncreas. se supone que existen una serie de factores combinados entre si: Factor genético: Una predisposición de la persona que hereda la posibilidad de ser diabética. sino que también tiene efectos adversos sobre el control metabólico. 4. intensidad y duración 3. la insulina y la alimentación previa. no debe llegar al agotamiento . Además de tomar precauciones hay que saber que no todo son beneficios. Diario o a días alternos 2. 2. 3. 3.En una tercera fase a los 60-90 minutos ya se han agotado las reservas de glucosa y se obtiene la energía de las grasas. Para que el ejercicio sea más eficaz precisa ser: 1. repercutiendo hasta 12-24 horas después de haberlo realizado. Plantearse el tipo de ejercicio a realizar. En los niños y adolescentes diabéticos que no tengan suficiente insulina esta alteración se iniciará mucho antes. Estos son: 1. Aeróbico. Hay que poner la insulina previa al ejercicio fuera del área que va a ser activada durante este. El ejercicio permite que la glucemia descienda. apareciendo hiperglucemia. especialmente en niños con déficit de insulina o mal controlados. Regular es decir: a la misma hora. Hiperglucemia inducida por el ejercicio: en el niño diabético la respuesta al ejercicio intenso e inhabitual es anormal y puede producir hiperglucemia. cuando se practica. Por ejemplo en los brazos si se va a correr o el abdomen si es natación. Hiperglucemia y cetosis. 2. Antes de realizar el ejercicio hay que tener una serie de precauciones: 1. Posibilidad de aparición de hipoglucemia precoz y/o tardía hasta 24 horas después de practicarlo. Es necesario valorar como está la glucemia antes de iniciar el ejercicio. Es deseable realizar deportes que permitan establecer duración e intensidad para valorar el gasto energético y poder modificar el tratamiento. Bibliografía recomendada . Además de este remero de 38 años –que se inyecta insulina seis veces al día–. 2. como se ha visto anteriormente. El ejercicio debe realizarse preferentemente tras la ingesta de alimentos (hidratos de carbono). 4. La recomendación del ejercicio llevada a cabo por los endocrinólogos ha contribuido a un espectacular aumento en la actividad deportiva de los jóvenes diabéticos en nuestro país y a un cambio radical en la mentalidad de los enfermos. En España del millón y medio de diabéticos que existen. precisamente en la prueba más corta de las que se disputan en la piscina. Es bueno realizar el deporte en compañía. conviene que se sigan una serie de consejos: 1.4. La modificación de la insulina y la ingesta en cada ejercicio debe ser controlada. En los Juegos Olímpicos de Sydney se volvió a demostrar que los deportistas diabéticos ya no compiten con desventajas insalvables ante sus rivales. 3. Cada diabético debe aprender a conocer los cambios de glucemia con determinados ejercicios y de esta manera poder ajustar el tratamiento. Redgrave no fue el único deportista diabético que triunfo en Sydney. que obtuvo en tierras australianas su quinta medalla de oro olímpica en remo ha servido para derribar los últimos mitos existentes en torno a la incapacidad de los diabéticos para el deporte de alto nivel. aproximadamente el 10% presenta diabetes tipo 1 (necesitan inyectarse insulina a diario). El llamativo caso del británico Steve Redgrave. Debe ser estimulante y divertido (se consigue mejor en grupo que individualmente) Si se práctica algún tipo de ejercicio poco habitual. A pesar de todo. diabético insulinodependiente. Gary Hall un deportista estadounidense que padece la misma enfermedad se adjudico la medalla de oro en natación. llevando una planificación adecuada los diabéticos pueden practicar actividades físicas sin ningún tipo de problema. Sierra MT. Cervera P. Tablas de Composición de alimentos. Sandoz Nutrition. Bacardí M. L y Grupo de trabajo de diabetes infantil de la SED. Hawkins F. La alimentación en la diabetes mellitus. 3ª edición. Diabetes mellitus. Vincent Declaration Primary Care Diabetes Group (OMS/IDF). Bienestar y Salud a cualquier edad. Davison. Grupo de Estudio de la Diabetes en la Atención Primaria de Salud) Miembro co-fundador del St. Lab. Diabetes mellitus. Editorial Altroconsumo. La dieta equilibrada. Editorial Boehringer Manhein 1996. AI de Cos. Madrid. MBOffice management of the diabetic patient. Alimentación del paciente diabético. En: para la atención primaria. En: M de santiago. Diabetes mellitus.213-289 Del Cañizo FJ. London. 1994. AI de Cos.. Jimenez A. Milano. Diabetes mellitus en la práctica médica. Tratamiento dietético en la diabetes mellitus. Contribución al programa de acción de la Declaración de St. Editorial: universidad de Granada. Tablas de Composición de alimentos españoles. Hawkins F. León M. 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