PRESENTASI KASUSABSES PERITONSILAR Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepanitraan Klinik Ilmu Kesehatann THT Rumah Sakit Umum Daerah Temanggung Dokter Pembimbing : Dr Pramono, Sp.THT-KL Disusun Oleh : Alfa Fardholi 20110310148 KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN THT RSUD TEMANGGUNG FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2015 KATA PENGANTAR Puji syukur, Alhamdulillah penulis telah dapat menyelesaikan tugas presentasi kasus dengan judul ABSES PERITONSILAR. Penulisan presentasi kasus ini dimaksudkan untuk memenuhi sebagian syarat untuk mengakui kepaniteraan klinik di Bagian Ilmu THT Fakultas Kedokteran dan Ilmu kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta di Rumah Sakit Umum Daerah kabupaten Temanggung. Kab. Temanggung. November 2015 . 2. ilmu. pengalaman dan kesabarannya dalam memberikan bimbingan dan mengarahkan penulis dalam melaksanakan Koassisten di Bagian Ilmu THT di RSUD Kab. Dr. dosen pembimbing Bagian Ilmu THT RSUD Kab. Temanggung yang telah bersedia membagi waktu. Akhirnya. THT-KL. Semoga presentasi kasus ini bermanfaat bagi kemajuan ilmu kedokteran walaupun penulisan presentasi ini masih banyak kekurangan karena keterbatasan pengetahuan penulis. sangat diharapkan kritik dan saran yang membangun demi kesempurnaan presentasi ini. Teman – teman Ko-assisten FKIK UMY.. Temanggung. Ayah dan Ibu yang telah memberikan doa dan semangatnya sehingga penulisan dapat menyelesaikan tugas presentasi kasus ini pada waktunya. Pramono Sp. 3. yang telah memberikan dukungan dan bantuan kepada penulis.Dalam kesempatan ini ijinkanlah penulis menghaturkan ucapan terima kasih kepada : 1. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada riwayat penyakit serupa B. Keluhan utama Sulit dan nyeri menelan sejak 4 hari disertai demam. ANAMNESIS 1. 4. 2. Untuk mual (-) muntah (-) pusing (-) . PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Vital Sign Tekanan darah : 120/80 mmHg Suhu : 38. Riwayat penyakit dahulu Sering demam dan nyeri telan saat makan. retraksi (-/-). 3.BAB I KASUS IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. ketinggalan gerak (-/-) : ketinggalan gerak (-/-). Sklera ikterik (-) Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris.7 C Nadi : 80x / menit Respirasi : 19x / menit Mata Conjungtiva anemis (-).laki Umur : 46 tahun Agama : Islam Alamat : kentengsari Candiroto A. Riwayat penyakit sekarang Pasien mengeluh sulit untuk makan dikarenakan sakit pada tenggorokan dan badan terasa demam apa bila terlalu banyak aktifitas. vocal fremitus (+/+) kanan sama dengan kiri : sonor (+/+) . Suroto Jenis Kelamin : Laki . 8 (H) : 4. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah rutin Hemoglobin Hematokrit Lekosit Eritrosit Trombosit Darah Lengkap : 14.5 : 40 : 21.62 : 327 Dx normotia lapang Utuh Dx Lapang Eutrofi Di tengah Dx T1. irama regular Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : datar : supel : timpani : Bising usus (+) Ekstremitas Akral hangat pada ke 4 ekstremitas (+) Status THT Telinga Auricula Liang Telinga Discharge Serumen Membran Timpani Hidung Deformitas Cavum nasi Concha Inferior Darah Septum Tenggorokan Tonsil DPP Uvula C.Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) Jantung Inspeksi Palpasi Auskultasi : iktus cordis tak tampak : iktus cordis teraba di SIC V pada linea mid klavikula sinistra : suara S1 S2. tenang hiperemis Deviasi kekanan Sn normotia Lapang Utuh Sn Lapang Eutrofi Sn T4. hiperemis . 5 (H) LED 2 jam Laju Endapan Darah : 25 (H) D. Tidak memiliki penyakit sistemik lainnya.2 (H) : 16. Seminggu yang lalu makan makanan pedas dan setelah makan itu keluhan sakit tenggorokan muncul lagi dan disetai demam. Pada keluarga tidak ada riwayat penyakit serupa. Sudah pernah berobat ke puskesmas dan membaik. .9 31.4 36.5 Netrofil Limfosit Hitung Jenis : 72. RESUME Pasien mengeluh sulit menelan dan nyeri telan dan demam sejak lama.MCV MCH MCHC : : : 85. tonsil lingual. dan dibatasi oleh pilar anterior (otot palatoglosus) dan pilar posterior (otot palatofaringeus). masing-masing tonsil mempunyai 10-30 kriptus yang meluas ke dalam jaringan tonsil. Cincin waldeyer merupakan jaringan limfoid yang membentuk lingkaran yang terdiri dari tonsil palatina. Dibatasi oleh : Lateral Anterior Posterior Superior Inferior - muskulus konstriktor faring superior muskulus palatoglosus muskulus palatofaringeus palatum mole tonsil lingual . tonsil faringeal (adenoid). Tonsil tidak selalu mengisi seluruh fosa tonsilaris. ANATOMI DAN FISIOLOGI TONSIL Tonsil terdiri dari jaringan limfoid yang dilapisi oleh epitel respiratori. dan tonsil lubal. Tonsil berbentuk oval dengan panjang 2-5 cm. 1) Tonsil Palatina Tonsil palatina adalah suatu massa jaringan limfoid yang terletak didalam fosa tonsil pada kedua sudut orofaring. Tonsil terletak di lateral orofaring. daerah yang kosong diatasnya dikenal sebagai fosa supratonsilar.BAB II TINJAUAN PUSTAKA ABSES PERITONSILAR A. Lomfonoduli terbenam dalam stroma jaringan ikat reticular dan jaringan limfatik difus. 2) arteri maksilaris eksterna dengan cabangnya arteri palatine desenden. yaitu batas anterior adalah otot palatoglosus. 4). Banyak limfanodolus yang terletak dibawah jaringan ikat dan tersebar sepanjang kriptus. . Kutub atas tonsil diperdarahi oleh arteri faringeal asenden dan arteri palatine desenden. Fosa Tonsil Fosa tonsil dibatasi oleh otot-otot orofaring. Aliran balik melalui pleksus vena disekitar kapsul tonsil. Vena-vena dari tonsil membentuk pleksus yang bergabung dengan pleksus dari faring. vena lidah dan pleksus faringeal. batas posterior adalah otot palatofaringeus dan batas lateral atau dinding luarnya adalah otot konstriktor faring superior. Noduli sering saling menyatu dan umumnya meperlihatkan pusat germinal.Permukaan tonsil palatina ditutupi berlapis gopeng yang juga melapisi invagenasi atau kripti tonsila. Kutub bawah tonsil bagian anterior diperdarahi oleh arteri tonsilaris. Limfonoduli merupakan bagian penting mekanisme pertahanan tubuh yang tersebar diseluruh tubuh sepanjang jalur limfatik. pada bagian luar dinding faring terdapat nervus ke IX yaitu nervus glosofaringeal. arteri faringeal asenden. 3) arteri lingualis dengan cabangnya arteri lingualis dorsal. Berlawanan dengan dinding otot yang tipis ini. yaitu 1) arteri maksilaris eksterna (arteri fasialis) dengan cabangnya arteri tonsilaris dan arteri asenden. Pendarahan Tonsil dapat pendarahan dari cabang-cabang arteri koratis eksterna. IgD). Limfosit B berfoliferasi dipusat germinal. mantle zone pada folikel limfoid dan pusat germinal limfoid folikel. lisozim. Ukuran adenoid bervariasi pada masingmasing anak. Persarafan Tonsil bagian bawah mendapat sensasi dari cabang serabut saraf ke IX (nervus glosofaringeal) dan juga dari cabang desenden lesser palatine nerves. Immunoglobin (IgG. 2) Tonsil Faringeal (Adenoid) Adenoid merupakan masa limfoid yang berlobus dan terdiri dari jaringan limfoid yang sama dengan yang terdapat pada tonsil. area ekstrafolikular. dikenal sebagai bursa faringeus. selanjutnya kekelenjar toraks dan akhirnya menuju duktus torasikus. Jaringan adenoid di nasofaring terutama ditemukan pada dinding atas dan posterior. 3) Tonsil Lingual Tonsil lingual terletak didasar lidah dan dibagi menjadi dua oleh ligamentum dan glosoepiglotika. 2) sebagai organ utama produksi antibodi dan sensitisasi sel limfosit T dengan antigen spesifik. yaitu sudut yang terbentuk oleh papilla sirkumvalata. walaupun dapat meluas ke fosa Rosenmuller dan orifisium tuba eustachius. Lobus atau segmen tersebut tersusun teratur seperti suatu segmen terpisah dari sebuah ceruk dengan celah atau kantung diantaranya. IgM. Tonsil hanya mempunyai pembuluh getah bening eferan sedangkan pembuluh getah bening eferan tidak ada. Digaris tengah. Tonsil mempunyai dua fungsi utama yaitu 1) menangkap dan mengumpulkan bahan asing dengan efektif. Pada umumnya adenoid akan mencapai ukuran maksimal antara usia 37 tahun kemudian akan mengalami regresi. Sedangkan limfosit T pada tonsil adalah 40% dan 3% lagi adalah sel plasma yang matang.Aliran Getah Bening Aliran getah bening dari daerah tonsil akan menuju rangkaian getah bening servikal profunda (dep jugular node) bagian superior dibawah muskulus sternokleidomastoideus. DEFINISI . Imunologi Tonsil Tonsil merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit. Adenoid tidak mempunyai kriptus. B. komponen komplemen.limfosit B membentuk kira-kira 50-60% dari limfosit tonsilar. IgA. interferon. dan sirokin berakumulasi dijaringan tonsilar. Lobus ini tersusun mengelilingi daerah daerah yang lebih rendah dibagian tengah. disebelah anterior masa ini terdapat foramen sekum pada apeks. Sel limfoid yang immunoreaktif pada tonsil dijumpai pada 4 area yaitu sel reticular. Adenoid terletak dibelakang dinding nasofaring. Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan untuk diferensiasi dan poliferasi limfosit yang sudah di sensitisasi. PATOGENESIS Patofisiologi PTA belum diketahui sepenuhnya. Staphylococcus aureus. Biasanya unilateral dan lebih sering pada anak-anak yang lebih tua dan dewasa muda. Biasanya kuman penyebabnya sama dengan kuman penyebab tonsillitis. Prevotella. Organisme aerob yang paling sering menyebabkan abses peritonsillar adalah Streptococcus pyogenes (group ABeta-hemolotik streptoccus). dan Haemophilusinfluenzae. Sedangkan organisme anaerob yang berperan adalah Fusobacterium. Fusobacterium. Porphyromonas. D. Abses peritonsillar disebabkan oleh organisme yang bersifat aerob maupun yang bersifat anaerob. Untuk kebanyakan abses peritonsillar diduga disebabkan karena kombinasi antara organisme aerob dan anaerob. C. dan Peptostreptococcus spp. Namun. Daerah superior dan lateral fosa tonsilaris merupakan jaringan ikat . ETIOLOGI Abses peritonsil terjadi sebagai akibat komplikasi tonsillitis akut atau infeksi yang bersumber dari kelenjar mucus Weber dikutub atas tonsil. teori yang paling banyak diterima adalah perkembangan episode tonsillitis eksudatif pertama menjadi peritonsillitis dan kemudian terjadi pembentukan abses yang sebenarnya (frank abcesformation).Peritonsillar abscess (PTA) merupakan kumpulan / timbunan (accumulation) nanah (pus) yang terlokalisir / terbatas (localized) pada jaringan peritonsillar yang terbentuk sebagai hasildari supparative tonsillitis. Pada stadium permulaan. . PTA terbukti dapat timbul de novo tanpa ada riwayat tonsillitis kronis atau berulang (recurrent) sebelumnya. maka ini dikarenakan lymphadinopathy dan peradangan otot tengkuk (cervical muscle inflammation). dan material dapat dikirim untuk dibiakkan. F. E. Bila proses berlanjut. GEJALA KLINIS Selain gejala dan tanda tonsillitis akut. namun jarang. Bila ada nyeri dileher (neck pain) dan atau terbatasnya gerakan leher (limitation in neck mobility). oleh karena itu infiltrasi supurasi keruang potensial peritonsial tersering menempati daerah ini. DIAGNOSIS Prosedur diagnosis dengan melakukan aspirasi jarum (needle aspiration). serta pembengkakan kelenjar submandibula dengan nyeri tekan. uvula bengkak dan terdorong ke sisi kontra lateral. banyak ludah (hipersalivasi).terdapat juga odinofangia (nyeri menelan) yang hebat.longgar. sehingga tampak palatum mole membengkak. sehingga timbul trismus. Bila proses berlanjut. muntah (regurgitasi). peradangan dijaringan sekitarnya akan menyebabkan iritasi pada m. Tempat aspirasi dibius / di anastesi menggunakan lidocain dengan epinephrine dan jarum besar (berukuran 16-18) yang bisa menempel pada syringe berukuran 10cc. depan. selain pembengkakan tampak juga permukaan yang hiperemis. dan bawah. Selain itu. daerah tersebut lebih lunak dan berwarna kekuning-kuningan. Tonsil terdorong ke tengah. pterigoid interna. dan kadang-kadang sukar membuka mulut (trismus). PTA dapat juga merupakan suatu gambaran (presentation) dari infeksi Virus Epstein-Barr.abses dapat pecah spontan. Abses peritonsil juga dapat terbentuk dibagian inferior. sehingga dapat terjadi aspirasi ke paru. suara sungau (rinolalia). biasanya pada sisi yang sama juga dan nyeri telinga (otalgia). aspirasi material yang bernanah (purulent) merupakan tanda khas. (stadium infiltrate). mulut berbau (foetor ex ore). b. c. dapat mengakibatkan thrombus sinus kavernosus. atau piema. pengukuran kadar elektrolit (electrolyte level measurement). Kemudian dapat terjadi penjalaran ke mediastinum menimbulkan mediastinitis. mengakibatkan perdarahan aspirasi paru. Abses pecah spontan. dan abses otak. f.Pada penderita PTA dapat dilakukan pemeriksaan : a. dengan “peripheral rim enhancement”. untuk mencegah timbulnya resistensi antibiotik. “Throat culture” atau “throat swab and culture’ diperlukan untuk identifikasi organisme yang infeksius. Computerized tomography (CT-scan) : biasanya tampak kumpulan cairan hypodense di apex tonsilyang terinfeksi (the affected tonsil). Ultrasound contohnya ialah intraoral ultrasonografi. penderita memerlukan evaluasi / penilaian hepatosplenomegali. Hitung darah lengkap (complete blood count). Bila terjadi penjalaran kedaerah intracranial. c. G. dan kultur darah (blood cultures). Sejumlah komplikasi klinis lainnya dapat . meningitis. b. Liver function test perlu dilakukan pada penderita dengan hepatomegali. KOMPLIKASI Komplikasi yang mungkin terjadi ialah : a. e. Penjalaran infeksi dan abses kedarah parafering. d. Jika hasilnya positif. Tes Monospot (antibodi heterophile) perlu dilakukan pada pasien dengan tonsillitis dan bilateral cervical lymphadenopathy. Plain radiographs : pandangan jaringan lunak lateral (lateral soff tissue views) dari nasopharynx dan oropharinx dapat membantu dokter dalam menyingkirkan diagnosis abses retropharyngeal. Hasilnya digunakan untuk pemilihan antibiotik yang tepat dan efektif. Pada stadium infiltrasi. Bila tonsilektomi dilakukan selama 3-4 hari setelah drainase abses disebut tonsilektomi “a tiede”. metronidazol 3-4 x 250-500 mg. Tempat insisi ialah didaerah yang paling menonjol dan lunak. d) Segera tonsilektomi disertai pemberian antibiotika parenteral e) Pemberian steroid. infeksi mastoid. dan bila tonsilektomi dilakukan 4-6 minggu sesudah drainase abses disebut tonsilektomi “a froid”. Tonsilektomi merupakan indikasi absolut pada orang yang menderita abses peritonsilaris berulang atau abses yang meluas pada ruang jaringan sekitarnya. atau pada pertengahan garis yang menghubungkan dasar uvula dengan geraham atas akhir. tumor. Antibiotik yang diberikan ialah penisilin 600. diberikan antibiotika dosis tinggi dan obat simtomatik. yaitu 2-3 minggu sesudah drainase abses. Drainase atau aspirasi yang sukses menyebabkan perbaikan segera gejala-gejala pasien.000 unit atau ampisilin / amoksisilin 3-4 x 250500 mg atau sefalosporin 3-4 x 250-500 mg. infeksi kelenjar liur.200. TERAPI Beberapa macam terapi yang selama ini dikenal adalah : a) Pemberian antibiotika dosis tinggi dan obat simtomatik.000-1. c) Insisi dan mengeluarkan nanah disertai pemberian antibiotika secara parenteral atau peroral. aneurisma karotis interna. biasanya diletakkan dilipatan supratonsillar. Saat ini belum ada kesepakatan kapan tonsilektomi dilakukan pada abses peritonsil. diberikan pungsi didaerah abses. dan adenitis tonsil. . diberikan analgesi lokal di ganglion sfenopalatum. Juga perlu kumur-kumur dengan air hangat dan kompres dingin dengan pada leher. DIAGNOSIS BANDING Infiltrat peritonsil. kemudian di insisi untuk mengeluarkan nanah. Biasanya komplikasi tergantung kecepatan progression penyakit. I. Abses peritonsil mempunyai kecenderungan besar untuk kambuh lagi. Untuk itulah diperlukan penanganan dan intervensi sejak dini. b) Pungsi dan aspirasi disertai antibiotik parenteral. Kemudian pasien di anjurkan untuk dilakukan operasi tonsilektomi “a chaud”. Pada umumnya tonsilektomi dilakukan sesudah infeksi tenang. infeksi gigi. Sebagian penulis menganjurkan tonsilektomi 6-8 minggu kemudian mengingat kemungkinan terjadi pendarahan atau sepsis. Intraoralicision dan drainase dilakukan dengan mengiris mukosa overlying abses. sedangkan sebagian lagi menganjurkan segera tonsilektomi. Bila telah terbentuk abses. abses retrofaring. H. mononucleosis. maka untuk mengatasi nyeri.terjadi jika diagnosis PTA diabaikan. Bila terdapat trismus. demam dan trismus dibandingkan dengan kelompok yang hanya diberi antibiotik parenteral. Hidrasi dengan Dextrose 5% 1-2 liter. . Pada saat tersebut peradangan telah mereda. PROGNOSIS Abses peritonsiler hamper selalu berulang bila tidak diikuti dengan tonsilektomi. antibiotik Cefazolin 2 mg IV saat pasien datang dan Cephlexin 500 mg oral 4 kali sehari untuk 10 hari dirumah. J. Penelitian terbaru yang dilakukan Ozbek tahun 2004 mengungkapkan bahwa penambahan dosis tunggal intravenous dexamethasone pada antibiotik parenteral telah terbukti secara signifikan mengurangi waktu opname di rumah sakit (hous hospitalized). biasanya terdapat jaringan fibrosa dan granulasi pada saat operasi. maka akan ditunda selama 6 minggu berikutnya. nyeri tenggorokan (throat pain). Lamkim pada penelitiannya 98 pasiennya abses peritonsiller yang menjalani rawat jalan melaporkan sukses mengobati 95.Penggunaan steroid masih controversial.9% dan merekomendasikan pengobatan abses peritonsiler dengan pemberian steroid yang terdiri dari 3 regimen yaitu Decamethazone 20 mg IV dan Metilprednisolon 80-120 mg IM.