Dra. M.Sc.Gabriela Parallada Gastroenterólogo - Magister en Nutrición Clínica [email protected] PREBIÓTICOS PROBIÓTICOS SIMBIÓTICOS SUNUT 27 de julio 2012 Objetivos: Bases teóricas fisiológicas Inmunidad Barrera intestinal Microflora Prebióticos Probióticos •Definición •Evidencia científica Simbióticos Dra. M.Sc. Gabriela Parallada INMUNIDAD Sistema inmune: complejo sistema fisiológico que nos defiende de invasores y de agentes agresores internos Tipos de inmunidad: Innata o inespecífica Adquirida o específica Fases de la respuesta inmune: 1. Reconocimiento 2. Activación y regulación 3. Efectora (inflamación) Dra. M.Sc. Gabriela Parallada Factores protectores del tracto gastrointestinal I. No específicos a) Acidez gástrica b) Peristaltismo c) Acidos biliares conjugados d) Enzimas hidrolíticas e) Secreción de jugo intestinal f) Mucus intestinal g) Lisozima h) Lactoferrina i) Complemento (opsoninas) j) Flora bacteriana residente k) Fagocitosis por las células de Paneth l) Péptidos producidos por las células de Paneth: ej.: defensinas m) Péptidos ricos en prolina y arginina II. Específicos. a) Humorales IgAs; IgMs; IgG1 y 3. b) Celular: linfocitos intraepiteliales y células del corion. Dra. M.Sc. Gabriela Parallada Sistema Inmune Gastrointestinal Dra. M.Sc. Gabriela Parallada Inmunonutrición... Gabriela Parallada . 2011 Dra.Tejido Linfoide Asociado al Intestino Órgano linfoide más grande del organismo = 70% del total de células inmunocompetentes GALT = gut associated lymphoid tissue Linfocitos del TD TD:: 20% del pool total Organizados en 3 compartimientos: Lugares inductores Folículos que forman las placas de Peyer Peyer. ganglios mesentéricos y folículos linfoides Linfocitos intraepiteliales Lugares efectores Linfocitos de la lámina propia Valdés Ramos R. Ed. Panamericana.Sc. M. M.BARRERA INTESTINAL Dra. Gabriela Parallada .Sc. M.Sc.La barrera. Gabriela Parallada . es un muro o una puerta? Dra. Biliares HCl Antígenos Proinflamatorios Endotoxinas Exotoxinas Microorganismos Dra. enzimas.Sc.Consecuencias de la Falla de Barrera = > Absorción de Noxas HCl. M. s. Gabriela Parallada Daño epitelial Intolerancias Inflamación Endotoxemia Ej:: botulismo Ej Traslocación de gérmenes .. M.Sc. Gabriela Parallada .BARRERA INTESTINAL Dra. FLORA INTESTINAL POBLACIÓN: >100000 Billones > 400 especies Am J Clin Nutr 2003. M.78:675–83 Dra. Gabriela Parallada .Sc. M.PROLIFERACIÓN DE BACTERIAS Alimentos no digeridos y absorbidos Mucus.Sc. células muertas Activ idad enzimática de bacterias Dra. Gabriela Parallada . cómo se coloniza el tracto digestivo del RN? Eschericchia Coli Enterococo sp Bifidobacterium sp Bacteroides sp Dra. Gabriela Parallada . M.Sc.Pero. 85 59 8. M. Dr. Brunser. Fuller R.56 30 10.00 Cesárea 89 8.19 12 10. 65:185-8 b Mediana de Log del recuento/g de heces frescas.Colonización de recién nacidos a término a los 10 días de edada Tipo de parto Coliformes Lactobacilos Bifidobacterias % recuentob % recuento Vaginal 89 8. Cole CB.Sc.80 28c 8. Smith SL. Arch Dis Child 1990. Gabriela Parallada .03).39 % recuento a Tomado de:Hall MA. 10 c Significativamente diferente de los nacidos por vía vaginal (p < 0. Rolles CJ. Univ de Chile Dra. Gabriela Parallada . Dra. M. Bifidobacterium longum es la más abundante con recuentos de 104/ml.Con métodos clásicos de cultivo se pueden detectar bifidobacterias en la leche materna.Sc. B. La especie detectada con mayor frecuencia es B. catenulatum Dra.En la leche materna se ha detectado por PCR y por RT-PCR la presencia de bifidobacterias. longum seguida de B.Sc. M. animalis. lactis y B. Gabriela Parallada . Y cómo se establece la población bacteriana? Galactosa Fucosa N-acetilglucosamina N-acetilgalactosamina Ácido siálico Dra.78:675–83 .Sc. Gabriela Parallada Am J Clin Nutr 2003. M. Factores que influyen sobre la colonización Edad Genes. M.Sc. receptores Composición de la dieta Vía de parto Prebióticos Microflora intestinal Flora materna Probióticos Medio ambiente Dra. Gabriela Parallada ATB Am J Clin Nutr 2003.78:675–83 . 78:675–83 Dra. competencia por la mucina Producción de moléculas que actúan sobre los genes de supervivencia Am J Clin Nutr 2003.Sc. Gabriela Parallada .FUNCIONES DE LA FLORA INTESTINAL (-) crecimiento de patógenos/no patógenos Agotamiento o Competencia por el sustrato Producción de un medioambiente restrictivo Producción de sustancias inhibitorias con prop ATB (bacteriocinas bacteriocinas)) (-) adherencia de patógenos. M. M.. Tratado de Nutrición. Cabrera R. A. Gabriela Parallada .Sc. Ed.PREBIÓTICOS Ingrediente de la alimentación no digerible que afecta beneficiosamente al huésped a través de la estimulación selectiva del crecimiento y/o actividad de una o de un número limitado de bacterias del colon. 2010 Dra. Gil. REQUISITOS PARA QUE UN ALIMENTO SEA CONSIDERADO PREBIÓTICO: No debe sufrir hidrólisis en la parte superior del tracto GI Debe ser fermentada en grado variable por las bacterias colónicas Debe ser sustrato selectivo para una o varias bacterias alterando la composición de la flora hacia una composición más saludable Dra. Gabriela Parallada .Sc. M. Gabriela Parallada .Sc. M.Prebióticos: Inulina Oligofructosa Fructooligosacáridos (FOS) Galactooligosacáridos (GOS) Leche humana (10-12 g/l) Bifidobacterias Dra. Gabriela Parallada .Sc. M.Dosis de prebióticos No adecuado ÍNDICE PREBIÓTICO: Aumento en el número absoluto de bifidobacterias sobre cantidad de prebiótico ingerido Dra. Sc.Posibles acciones de los prebióticos: Estabilización de la flora intestinal Desarrollo de la tolerancia Regulación del tránsito intestinal Modulación de las hormonas GI Mejoría de la barrera y de las defensas locales Influencia en la ingesta Roberfroid M. Nutr. 104:S1-S63 Dra.Br. M. J. Gabriela Parallada . 2010. .EVIDENCIA CIENTÍFICA CÁNCER: El cáncer que ha mostrado una vinculación más fuerte con el consumo de prebióticos es el CCR. M. Broekaert WF. 2009 Dra. tanto en la prevención como en el tratamiento In vitro/son necesarios más estudios en humanos Femia AP. Eur J Nutr.Sc. Gabriela Parallada . 2009 Davis CD. Salvadori M. J . Milner JA. Nutr Biochem. Sc. M.EVIDENCIA CIENTÍFICA SISTEMA INMUNE: Los fructanos han demostrado mejorar la respuesta a las infecciones y modificar la respuesta inflamatoria En niños los GOS tendrían efecto disminuyendo la incidencia de atopías al favorecer el desarrollo de bifidobacterias que fortalecen la función de barrera intestinal. 65(3): 129-133. 2007 Dra. inmadura aún en el lactante Se requieren más estudios Acta Pediatr Esp. Gabriela Parallada . M. Set.EVIDENCIA CIENTÍFICA EII: Los prebióticos han demostrado tanto en modelos animales como en ensayos clínicos tener eficacia en algunos casos de manera similar a las terapias convencionales Damaskos D. British Journal of Clinical Pharmacology. Gabriela Parallada ..Sc. & Kolios1 G. 2007 Dra. Gabriela Parallada . M.Sc.PROBIÓTICOS Dra. LILLY Y STILWELL 1965 cualquier sustancia y organismo que contribuya al balance microbiano intestinal Guarner Dra.Sc. M. Int J Food Microbiol 1998 . Gabriela Parallada F.ELIE METCHNIKOFF grandes cantidades de “Lactobacillus ” pertenecientes a la flora intestinal normal eran importantes en la salud y longevidad del ser humano. M.Sc. Gabriela Parallada .PROBIÓTICOS “MICROORGANISMOS VIVOS QUE CUANDO SE ADMINISTRAN EN CANTIDADES ADECUADAS CONFIEREN UN BENEFICIO A LA SALUD DEL HUÉSPED” FAO/OMS Dra. Origen Humano Resistente al Ácido y Bilis Adherir a la Mucosa Intestinal Colonizar el T. M. Gabriela Parallada . Intestinal Producir Sust Antimicrobianas Prop Probióticas Demostrables Dra.Sc. 25(5):700-704 DRA. GABRIELA PARALLADA .Efectos saludables Una cepa determinada o combinación de cepas conocida Composición estable Efectos conocidos y documentados Deben permanecer vivos Nutr Hosp. 2010. recuento y condiciones de almacenamiento Guías OMGE Dra. Gabriela Parallada . ampollas bebibles y sachets Bifidobacterium infantis en SII = 100 millones de ufc VSL3 = 300-450 mil millones 3/d No hay normas en la mayoría de los países.Dosis y Calidad Productos lácteos Comprimidos. M. especie. cápsulas. aclarando género. no requieren aprobación de FDA La industria debe mantener la integridad de la formulación Debe estar rotulado claramente.Sc. Digestión de la lactosa Disminución de carcinógenos Respuesta inmunitaria Beneficios Regulación de la motilidad intestinal Influencia flora intestinal DRA. GABRIELA PARALLADA . Gabriela Parallada .Escasa evidencia o evidencia de bajo peso En general trabajamos en base a la experiencia personal y a la observación de los síntomas El componente psicológico juega un rol importante Dificultad en la disponibilidad y/o conocimiento de las cepas disponibles Costo Dra. M.Sc. Sc. Gabriela Parallada . M.Disponibilidad en el país yogures farmacéutica Vital+ LGG Bacilor Activia Actiregularis Bioflora Yakult Enterogermina Actimel Glutapack R Dra. Gabriela Parallada . M.Evidencia científica Dra.Sc. Sc. comunicaciones inter celulares y en estabilidad de matriz celular. en respuesta anti fúngica. en perfusión. en receptores TNF y de respuesta al daño de DNA Dra. en citocromo P450. en señales celulares. Por otra parte. en inmunidad. en proliferación celular. Gabriela Parallada .Se sobre . se inhibe la expresión de otros 22 genes involucrados en apoptosis.expresan casi 80 genes involucrados en inflamación. M. en inflamación. anti apoptosis. Nutrition Today.31:9s-11s Haskard CA.118:4953. AJCN 2001. GABRIELA PARALLADA Benno Y.5179 .AUMENTO EN EL CONTENIDO DE AGUA DE MATERIAS POTENCIACIÓN DE EFECTO LAXANTE DE LA FIBRA REDUCCIÓN DE SÍNTOMAS INTESTINALESCAUSADOS POR LA FIBRA DRA.67:3086-91 Niemi SM. Appl e M2001.Gstroenterology2000.73:490-1s Friedman G.1996. 2010.25(5):700-704 Dra.EVIDENCIA CIENTÍFICA Declaraciones consensuadas del Workshop: Probióticos y Salud. Evidencia Científica Lactobacillus rhamnosus GG: gastroenteritis y diarrea asociada a ATB No hay recomendaciones para IU Resultados contradictorios: prevención de eczema y sensibilización atópica Nutr Hosp. Gabriela Parallada .Sc. M. plantarum 3 bifidobacterias longum. Nutr Hosp.Sc. 2007 . bulgaricus. M. Simbióticos y Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) VSL3: 4 lactobacilos acidophilus. brevis streptococus salivarius Pouchitis Inducción y mantenimiento de remisión Dra. infantis. casei.EVIDENCIA CIENTÍFICA Probióticos. Gabriela Parallada Olveira Fuster. Sc. 2007 . Gabriela Parallada Olveira Fuster.EVIDENCIA CIENTÍFICA ESTEATOHEPATITIS Influyen en el eje intestino-hepático a través de la modulación de la flora intestinal Mejora de parámetros analíticos Estudios de diseño pobre CIRROSIS CON ENCEFALOPATÍA LEVE Simbióticos: mejora del amonio y encefalopatía Dra. Nutr Hosp. M. Gabriela Parallada . M.Sc.Probióticos en SIRS: una gran duda Dra. Criterios para evaluar el riesgo de sepsis en la práctica clínica CRITERIOS MAYORES Inmunodeficiencia severa RN prematuros CRITERIOS MENORES Catéteres venosos centrales Barrera epitelial intestinal incompetente (diarrea severa.Sc. Gabriela Parallada Olveira Fuster. M. 2007 . inflamación intestinal) Adm por yeyunostomía Adm concomitante de ATB de amplio espectro a los que los probióticos son resistentes Dra. Nutr Hosp. M.Conclusión Los pre y probióticos son una gran promesa. con evidencia clínica en desarrollo Serían eficaces en: Pouchitis Diarrea aguda infecciosa de adultos y niños Prevención de diarrea asociada a antibióticos en niños Diarrea persistente en niños Enterocolitis Necrotizante en prematuros El futuro de los pre y probióticos puede ser brillante. Al presente faltan certezas: Falta definir situaciones clínicas adecuadas para su uso Cual es su rol ¿Sólo prevención y/o terapia? ¿en inflamación? Cual es su formulación más apropiada Dra. Gabriela Parallada .Sc. ASEGURAR UNA ADECUADA INGESTA DE FIBRAS A TRAVÉS DE FRUTAS Y VERDURAS 4. PROMOVER EL PARTO VAGINAL 2. EVITAR EL USO INJUSTIFICADO DE ATB E IBP Dra. PROMOVER LA LACTANCIA EXCLUSIVA 6 MESES 3. M.Sc.Quien me resume qué medidas en pro del desarrollo normal de la flora podemos recomendar? 1. Gabriela Parallada . Sc.EXISTE REGLAMENTACIÓN? QUÉ PROBIÓTICOS EXISTEN EN NUESTRO MEDIO? Dra. Gabriela Parallada . M. mediante ensayos “in vivo” en el alimento tal cual se va a consumir” Dra.Sc.ALIMENTO PROBIÓTICO: “Es aquel que contiene probióticos con una carga de células viables entre 107 y 109 UFC/g durante su período de validez y en el cual se haya demostrado la funcionalidad que se le atribuya a la(s) cepa(s) que contiene. M. Gabriela Parallada . REQUISITOS MÍNIMOS: Identificación de la cepa Seguridad: no presenta o promueve la translocación bacteriana Depósito de la cepa en una colección Caracterización “in vitro” Resistencia gástrica Resistencia a la bilis Resistencia a la lisozima Dra. M. Gabriela Parallada .Sc. ALIMENTO PREBIÓTICO “Es aquel que contiene prebióticos en el cual se haya demostrado la funcionalidad que se le atribuye al o los compuesto (s) prebiótico (s) que contiene.Sc. M. Gabriela Parallada . mediante ensayos “in vivo” en el alimento tal cual se va a consumir o en matrices alimentarias similares” Dra. M. EVALUACIÓN DE UN PREBIÓTICO COMO INGREDIENTE PARA ALIMENTOS: Identificación del compuesto: Nombres químicos Caracterización físico-química Descripción Fuente Pureza Contaminantes Dra.Sc. Gabriela Parallada . Caracterización del Prebiótico: Resistencia gástrica Resistencia a enzimas Resistencia a la absorción intestinal Fermentación por la microflora intestinal Estimulación selectiva del crecimiento de la flora benéfica del intestino Funcionalidad Seguridad: Ensayos de toxicidad aguda Subaguda Crónica Dra. Gabriela Parallada . M.Sc. Gabriela Parallada . M. Dra.O. de 25 de agosto de 2000.3.º 2. 111 do Regimento Interno aprovado pela Portaria n. em reunião realizada em 26 de dezembro de 2001 2.029. 11 inciso IV do Regulamento da ANVISA aprovado pelo Decreto n.º 3.Resolução RDC n. de 7 de janeiro de 2002(*) Republicada no D. de 16 de abril de 1999.Sc.º 593.U de 17/07/2002 A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária no uso da atribuição que lhe confere o art. republicada no DOU de 22 de dezembro de 2000.1. c/c o § 1º do art. Probiótico: microrganismos vivos capazes de melhorar o equilíbrio microbiano intestinal produzindo efeitos benéficos à saúde do indivíduo. 3. qualquer que seja a forma de apresentação ou o modo como é ministrado. pode ser direcionado a grupos populacionais específicos. deve ser seguro para o consumo humano. Dra.Sc. sem necessidade de orientação e ou acompanhamento médico.1.1.1. 3. Gabriela Parallada .1. a não ser que seja dirigido a grupos populacionais específicos. 3. Pode ser de origem natural ou sintética.1.3 não pode ter finalidade medicamentosa ou terapêutica. 3.4. M. a substância bioativa deve estar presente em fontes alimentares.2. desde que comprovada a segurança para o consumo humano. M.MUCHAS GRACIAS Dra.Sc. Gabriela Parallada .