Traductor: Francisco Cabrer Revisor técnico: Adrián MedinaPrefacio a la tercera edición Los principales avances técnicos que han surgido en la terapia conductual durante los ocho años transcurridos desde que se publicó la segunda edición de este libro, son métodos de tratamiento basados en la exposición in vivo y tal vez, en particular, en el uso de técnicas de saturación. En ese lapso, los procedimientos para el cambio cognoscitivo han recibido una atención explícita, pero una faceta negativa de ese interés es que hemos visto crecer el reclamo absurdo de todo cambio psicotera- péutico. El interés hacia la terapia conductual ha aumentado rápidamente, como lo demuestra el gran incremento en el número de miembros de la American Association for the Advancement of Behavior Therapy. También ha crecido el número de facultativos en esta área, pero debido a las escasas oportunidades de capacitación, una porción considerable de la práctica en terapia conductual aún deja mucho que desear. El desconocimiento del carácter distintivo que tiene la terapia conductual ha sido evidente y alarmante, incluso entre algunas personalidades destacadas en el área. Una manifestación de esta falla es la actual "controversia" en torno a la definición misma de la terapia conductual. Ciertas clases de conducta inadaptada tienen su origen en el aprendizaje, por lo que el conocimiento de los procesos de aprendizaje y extinción es de gran importancias para lograr cambios. La terapia conductual es la aplicación de ese conocimiento. En primer término no es una tecnología. Tal vez el énfasis puesto en la: técnica por la bibliografía didáctica sobre la terapia conductual; incluyendo las dos ediciones anteriores de este libro, haya* ocasionado la pérdida de interés por los principios. En esta edición he hecho hincapié en los aspectos relacionados con los principios: en consecuencia, el libro incluye ahora dos nuevos capítulos. Pero quien desee una exposición más detallada de los principios básicos relacionados con la neurosis, podrá consultar el libro Psychothe- 5 6 PREFACIO A LA TERCERA EDICIÓN rapy by Reciprocal Inhibition (Psicoterapia por inhibición recíproca) (Stan- ford University Press, 1958). Los que se inician en estos temas encontrarán una introducción de fácil acceso en mi libro más reciente: Our Useless Fears (Nuestros miedos inútiles) (Houghton Mifflin, 1981). He revisado y vuelto a escribir buena parte del texto, y ahí donde se indica, lo he reorganizado por completo. Sólo el capítulo 16 ha sobrevivido relativamente incólume. En todos los demás capítulos he incorporado lo que, en mi opinión, son las contribuciones más significativas a la teoría y la práctica, aunque, obviamente, es imposible incluirlo todo. Deseo agradecer a Stephen D. Lande y Paul R. Latimer por sus valiosos comentarios a los capítulos 3 y 11, respectivamente. Debo agradecer de la manera más profunda a Betty Jane Smith, mi secretaria, por su ayuda superlativa en cada una de las etapas de la elaboración de este libro. Del prefacio a la primera edición Antes del advenimiento de la terapia conductual, la medicina psicológica era un conjunto de sistemas especulativos y de métodos intuitivos. La terapia conductual es una ciencia aplicada paralela a otras tecnologías modernas y, en particular, a aquellas que constituyen la terapéutica médica más reciente. Las posibilidades terapéuticas surgen del descubrimiento de las relaciones sistemáticas de los procesos del organismo. Ya que el aprendizaje es el proceso orgánico más importante para la medicina psicológica, el establecimiento de las relaciones sistemáticas atingentes al proceso de aprendizaje es el camino principal para la terapéutica en esta área. Sin embargo, el terapeuta conductual con inquietudes científicas no se limita a los métodos derivados de principios. Cuando el bienestar de sus pacientes lo requiere, emplea métodos que empíricamente han demostrado ser efectivos. El cólquico era un remedio eficaz y de amplio uso para los ataques de gota antes de que fuera aislada la colquicina o se entendiera el metabolismo de esa enfermedad (Stetten, 1968). De la misma manera, en la terapia conductual de hoy en día, usamos mezclas de bióxido de carbono y oxígeno para aliviar un tipo de ansiedad, sin saber por medio de qué mecanismo actúan. Nuestro criterio es la existencia de pruebas importantes de una relación entre la administración del agente y el cambio clínico. Una dificultad muy especial para evaluar cómo es que la técnica psicoterapéutica per se contribuye al cambio estriba en el hecho de que casi cualquier forma de psicoterapia produce un beneficio apreciable en cerca del 50% de los casos, debido, aparentemente, a las reacciones emocionales que los terapeutas evocan en los pacientes y que inhiben la ansiedad (Wolpe, 1958). Por lo tanto, cualquier técnica particular debe ser más efectiva, al menos en primera instancia, que el criterio referido para que pueda considerársele con base en un fundamento empírico. El 8 DEL PREFACIO A LA PRIMERA EDICIÓN no observar esta regla puede llevarnos a la aceptación indiscriminada de casi cualquier propuesta y devolvernos al caos precientífico de recetas del cual nos han sacado los principios tecnológicos modernos. Dos temas han destacado en las críticas de quienes se oponen a la terapia conductual. Una es la acusación de "mecanicista y antihumanista". Los dos adjetivos generalmente se combinan como si se pertenecieran uno al otro, como la cara y la barba. En la medida en que la terapia conductual se basa en mecanismos, es mecanicista. Pero nadie puede afirmar, con justicia, que no es humanista. La idea de que otros tienen más compasión que el terapeuta conductual carece de base real. La medicina interna no es deshumanizada cuando la penicilina reemplaza al sangrado como tratamiento para las infecciones, y tampoco lo es la psicoterapia cuando el condicionamiento sustituye a la asociación libre. Agradezco a quienes me han ayudado en la parte literaria de la producción de este libro: la señora Barbara Srinvasa, la señora Aviva Wan- derer y mi esposa; y a mi viejo amigo y colega el doctor L. J. Reyna quien, como tantas veces en el pasado, ha sido fuente de información y de ideas. 3. Cómo se adquiere el miedo. 20. Una perspectiva histórica. 20. 57. Otros hábitos inadaptativos "puros" aprendidos. Modelo experimental de ansiedad neurótica. Drogadicción.índice de contenido Prefacio a la tercera edición Del prefacio a la primera edición Cap. 2. 1. Neurosis. Etiología de las neurosis Definición de la ansiedad. Los miedos neuróticos fundamentados en el condicionamiento clásico. 2. 1. 5. 19. Similitudes y diferencias entre neurosis experimentales y clínicas. La terapia de las neurosis experimentales. 21. 45. 3. 4. 49. 52. 55. 55 9 . Las manifestaciones de la neurosis. respuestas. 43. Extinción. La ontología de la cognición. 35. 46. 37. 22. El papel del reforzamiento. aprendizaje y la naturaleza de la cognición Estímulos y respuestas 25. 29. Estímulos. ¿Puede la tensión neurológica producir cambios duraderos en las células nerviosas?. 30. 13. Etiología de los miedos neuróticos. El desarrollo de una psicoterapia con base experimental. Síndromes aprendidos vs. 16. 15. Los miedos neuróticos fundamentados en la cognición. 31. La cognición en la conducta humana. Conducta inadaptada aprendida de los esquizofrénicos. síndromes fisiopatológicos psiquiátricos. 19. » Mecanismos para la eliminación de la ansiedad neurótica producida por condicionamiento clásico La resistencia de la conducta neurótica a la extinción. 26. ¿Por qué es tan persistente la ansiedad neurótica?. 40. 35 Cap. Psicoterapia: su carácter y origen Antecedentes históricos. La inhibición recíproca como 13 Cap. 54. 56. 20. 27. 25 Cap. Distribución de los miedos condicionados y cognoscitivos. 39. 4. Personalidad psicopática (trastorno de personalidad antisocial DSM-III). Principios básicos del aprendizaje y de la extinción. Factores predisponentes. 61. Enunciado general del paradigma de la desensibilización. Hechos incompatibles con el enfoque cognoscitivo de la psicoterapia. Exposición. 165. 69. 62. 64. 135. Variantes de la desensibilización sistemática Variaciones técnicas del procedimiento común de desensibilización. Bloqueo del pensamiento. 8. Inhibición condicionada basada en inhibición transmarginal. 165. 145 Cap. Algunos ejemplos de entrevistas iniciales. Incremento de las expectativas de autoeficacia. 60. Cuándo utilizar la desensibilización sistemática. 185. 60. Entrenamiento en relajación. 61. 101. 148. Crítica a otras teorías de la eliminación de la ansiedad clásicamente condicionada. La elaboración de jerarquías. 140. Historia del sujeto. 198.10 ÍNDICE DE CONTENIDO Cap. Inhibición externa. 65. 169. Identificación de miedos basados en falta de información. Consideraciones cuantitativas. 143. Alternativas de respuesta que se contraponen a la ansiedad para uso con estímulos imaginarios. Expectativa. 64. Análisis Conductual Orientación general del análisis Conductual. Extinción. 58. El ensayo Conductual. 158. 74. Algunos ejemplos de jerarquías. Desensibilización en grupo. Desensibilización sistemática La historia de la desensibilización sistemática. Las respuestas evocadas por el terapeuta. 196. Cognoscitivismo: una teoría retrógrada de la terapia. 6. Jerarquías en orden descendente de ansiedad en la reacción (usa). Para combatir miedos de origen cognoscitivo. Inhibición condicionada directa. 5. 65. 195 . 185. El descubrimiento de las relaciones entre respuestas y estímulos en la conducta inadaptada. La técnica de la desensibilización sistemática. 62. 146. 153. 68 Cap. Un estudio clínico. 133. 123. Estudios controlados de resultados. mecanismo para la eliminación de la ansiedad. Procedimientos terapéuticos cognoscitivos Preparación del paciente para la terapia Conductual. 188. Un conjunto de jerarquías que involucran personas. 72. Una variedad de jerarquías sobre los temas de enfermedad y daño. 166. 181. 68. 191. La conducción del entrenamiento en asertividad. Habituación. Procedimiento de desensibilización: contrarrestar la ansiedad por medio de la calma inducida por la relajación. 100. 63. Comentarios sobre críticas recientes a la desensibilización sistemática. 152. 130 Cap. 174. 125. Entrenamiento en asertividad Preliminares del entrenamiento en asertividad. Algunos obstáculos y trampas. 200. Condiciones de supervivencia. 195. Resultado de la desensibilización sistemática. 154. 153. 126. 99. Cap. 9. Introducción de la Escala de Ansiedad Subjetiva (usa). La relajación muscular profunda como inhibidora de la ansiedad. Inhibición recíproca intrarrespuesta. Ayudas mecánicas para la desensibilización sistemática. La inhibición de la ansiedad como condición necesaria para su eliminación. 150. 7. 165. Por qué el desamparo aprendido no tiene relación con la depresión neurótica. 253 Cap. 283. 264.luativas. 251. La reducción de la ansiedad flotante con una combinación de bióxido de carbono y oxigeno. 12. Desensibilización a estímulos exteroceptivos de ansiedad. 214. Evaluación de la terapia de saturación. Reforzamiento negativo. Miedo a los síntomas. Respuestas evocadas por imágenes inducidas verbalmente. Terapia aversiva mediante el uso de fármacos. Depresión neurótica. 242. Terapia aversiva para la adicción a narcóticos. 230. 212. Sensibilización implícita. Métodos de condicionamiento operante Reforzamiento positivo. 221. 291. Intención paradójica. Respuestas producidas por el alivio de la angustia. Otros agentes aversivos. Procedimientos que involucran la evocación de ansiedad Abreacción. 201. 22 0 Cap. Los resultados de la terapia conductual de respuestas sexuales masculinas inhibidas. Inhibición general de la excitación sexual. Desensibilización in vivo. Respuesta de actividad física. 203. Depresión en las neurosis experimentales. Problemas relativos a la colaboración femenina. 298. tipo III: depresiones neuróticas debidas a la falta de control en situaciones interpersonales. 2X1. 230. El uso de drogas para la reversión de condicionamientos específicos. 282. Investigación convencional de resultados en depresión* un esfuerzo inútil* 301. Variedades clínicas de la depresión neurótica y su tratamiento. 215. Tipo IV: depre. El tratamiento de respuestas sexuales inhibidas El tratamiento de la adecuación sexual masculina. 238.sión reactiva basada en la exageración de una reacción normal ante una pérdida. 267. 10. Tipo II: depresión neurótica a consecuencia de la ansiedad producida por cogniciones erróneas y autodeva. 218. Desensibilización sistemática imaginaria con inhibidores intravenosos de la ansiedad. 15. 215. 14. 289 . 295. Sustitutos de la relajación. 262. 230. Inhibición farmacológica de la ansiedad por medio de la inhalación de bióxido de carbono-oxígeno. 263. Saturación. 279. El uso de agentes químicos para el descondicionamiento de la ansiedad Administración convencional de fármacos. Frigidez situacional. 285. 279.ÍNDICE DE CONTENIDO 11 200. Respuestas a la estimulación eléctrica. 298. 229. Modelamiento. 240 Cap. 256. 13. 273. Reforzamiento positivo implícito. Estimulación eléctrica. Cap. 286. Extinción. Cap. 294. Terapia aversiva Descripción de técnicas. Algunos síndromes notables 266 276 Cap. 11. 299. Mecanismo de la terapia de saturación. 271. 293. Tipo I: depresión neurótica a consecuencia de una ansiedad severa directamente condicionada. 246. 273. 205. 289. 253. £1 tratamiento de la inadecuación sexual femenina. 240. 343. Obsesiones y compulsiones. 314. Reacciones gastrointestinales.ÍNDICE DE CONTENIDO 302. 332. Evaluación de la terapia Conductual Los criterios de cambio terapéutico. Pedofilia homosexual. 351. Homosexualidad. 313. Migraña y jaquecas tensionales. Hipertensión arterial. 346. Fobia a los automóviles. Lavado compulsivo. 327. Obesidad. 327 Cap. 310. 350. Desviaciones sexuales. Neurosis de carácter. Tartamudeo. Inventario de miedos Apéndice D. Algunos casos complejos Miedo a los síntomas. 308. Datos de los primeros resultados. 321. Datos de resultados más recientes. 325. Escala de Bernreuter y clave para calificación Bibliografía índice onomástico índice analítico 359 363 366 369 397 405 . Variedades de agorafobia. 318. Asma. 323. Investigación de resultados en agorafobia. Inventario de personalidad de Willoughby Apéndice B. 304. 317. 17. 352. 339. Agorafobia. 304. Cap 16. 349 Apéndice A. 315. Trastornos psicosomáticos. Inventario de Willoughby revisado para autoadministración Apéndice C. 316. casi siempre. La teoría de la terapia conductual es directa: los hábitos inadaptativos pueden ser desaprendidos y la manera más razona- 13 . emocionales y cognoscitivas. una combinación de respuestas motoras. o evitan lesiones.1. pero algunas veces resultan muy problemáticos: son los problemas terapéuticos. El miedo es el núcleo de la neurosis. La definición formal de terapia conductual es: el uso de principios o paradigmas de aprendizaje establecidos experimentalmente para la eliminación de hábitos inadaptativos. De esto se desprende que el conocimiento de los procesos de aprendizaje y extinción debe ser la fuente más fructífera de métodos para eliminar hábitos inadaptativos. cuyo tratamiento es el meollo de este libro. patrones de conducta aprendidos que recurren de manera consistente y que son desventajosos para quien los exhibe. Éstos son. Por fortuna. satisfacen necesidades biológicas o adquiridas. ANTECEDENTES HISTÓRICOS Hay muchos sistemas terapéuticos y cada uno de ellos se basa en una teoría distinta. Pero también es posible adquirir hábitos que no son adaptativos. Las respuestas que se repiten una y otra vez ante condiciones-estímulo específicas. éstos son poco comunes. dolor o malestar. que tienen efectos contrarios al bienestar del organismo. se denominan hábitos. Una cantidad considerable de estos hábitos inadaptativos son de origen emocional y por lo general involucran miedo. La terapia conductual está basada en ese conocimiento: esto es lo que la distingue de las otras psicoterapias. es decir. Psicoterapia: su carácter y origen La intención principal de toda psicoterapia es eliminar. La mayoría de los hábitos aprendidos son adaptativos. o por lo menos disminuir de manera significativa. el término terapia conductual fue una mala elección: terapia del condicionamiento habría sido más distintivo y más informativo. Aunque todas las psicoterapias son. como sería correr (Orwin. o ambos a la vez. Pero teniendo en cuenta lo que he indicado. Los terapeutas conductuales hacen muchas cosas. Tales métodos buscan el debilitamiento y la eliminación de los hábitos inadaptativos. no debemos excluir procedimientos cuyo efecto es principalmente cognoscitivo. ya que los otros términos eran mucho más cercanos al laboratorio experimental. Así. debemos evitar la tentación de aceptar como terapia conductual cualquier método sólo porque involucra alguna actividad o tal vez una actividad especialmente vigorosa. Pero un terapeuta sólo puede decir que hace terapia conduc. con base en el juicio erróneo de que la cognición no es una conducta "real". incluyendo conjuros. PSICOTERAPIA ble de lograrlo es basándose en el conocimiento de los procesos de aprendizaje. 1976).14 CAP. El término terapia conductual que fue acuñado por Skinner y Lind. Damos por supuesto que las interacciones verbales pueden llevar a otras conductas. algunas de las cuales —como obtener información— se comparten con otras psicoterapias. el inicio y fortalecimiento de otros adaptativos. Por otra parte. sea de una clase o de otra. está inevitablemente implicada en todos los sistemas de psicoterapia: generalmente es conducta verbal de diferentes clases. debemos especificar cuidadosamente qué es lo que distingue a la terapia conductual. en un sentido muy amplio. terapias conductuales. En fin. de que no hay psicoterapia en la que no ocurra conducta. 1. Otra ventaja ostensible fue que la palabra conducta llamaba la atención de los neófitos hacia lo que se concebía como el rasgo distintivo de esta psicoterapia: el uso de la conducta para cambiar los hábitos. asociaciones libres o el "grito primario". como serían las sugerencias o el seguimiento de recomendaciones. en los cuales "la conducta. En las ediciones anteriores de este libro expresé el punto de vista de que hay una similitud genérica entre la terapia conductual y ciertos tratamientos. Sin embargo la conducta. 1973). Su principal ventaja sobre otros membretes con los que compitió años atrás —''terapia del condicionamiento" y "psicoterapia conductista"— es que fue más aceptable para los clínicos. Lo podremos hacer con toda confianza si nos mantenemos vigilantes. debe su aceptación general como rótulo para una disciplina terapéutica particular a Hans Eysenck (1960). Por una parte. incluyendo el psicoanálisis. Este último error ha propiciado el surgimiento de farsas como la "terapia cognoscitiva conductual" (Beck.tual cuando usa los métodos derivados de principios establecidos experimentalmente. en retrospectiva. .sley (1954). y que todas éstas podrían quedar englobadas como "terapias conductuales". en sí misma. el concepto de terapia conductual está ya bien establecido y tendremos que vivir con él. las presuntas terapias conductuales no caen en esta clase por sí mismas. se concibe como un agente terapéutico". 15 UNA PERSPECTIVA HISTÓRICA La historia de la terapia conductual es. en general. Para lograr esto. La disminución duradera depende de que el acontecimiento inhibitorio resulte en una inhibición condicionada (véase el cap. la historia de la psicoterapia que. Este régimen se siguió durante seis semanas. El paciente era un comerciante en vinos de 30 años de edad. fue descubierto por Stewart (1961) en un libro de Leuret (1946). pero esto no impidió que Mesmer obtuviera muchos éxitos terapéuticos bien documentados (Darnton.mer (1779). La mayoría de estas actividades se han basado en creencias religiosas. Después de admitir a este paciente en el hospital. El que las prácticas rutinarias de la hipnosis como terapia no hayan tenido resultados impresionantes de largo plazo puede deberse a que no han logrado que la respuesta sugerida se oponga de manera efectiva a aquello que se quiere eliminar. El éxito de este procedimiento depende de que la respuesta sugerida compita con la anterior y pueda inhibirla. los procedimientos de Mesmer llevaron a las prácticas modernas de sugestión e hipnosis y a otros modelos de control de la conducta verbal. un médico austríaco que se trasladó a París. abarcó todas aquellas cosas que las personas han hecho a través de los siglos para aliviar a otras personas de sus problemas emocionales. tomaron el carácter de disciplinas psicoterapéuticas tal y como las entendemos actualmente. en supersticiones o en teorías de influencia mágica. Él derivó prácticas terapéuticas de la idea de que la enfermedad emocional puede curarse equilibrando el "magnetismo animal" del paciente. A continuación. 2). aun cuando era muy apreciado por el público. un conjunto de pacientes rodeaban el bacquet y formaban un círculo estrechando sus manos. con la que los tocaba a intervalos durante la sesión. con una historia de 10 años de pensamientos obsesivos tan insistentes que lo incapacitaban para llevar a cabo sus negocios. extraordinariamente cercano a algunas prácticas más modernas.quet. en sus principios. La sugestión implica generalmente el uso de palabras para despertar respuestas más deseables en una situación donde los actos indeseables son habituales. Un ejemplo muy antiguo del uso directo de respuestas competitivas. hizo uso de un dispositivo de varillas y espejos al que llamó bac. Mesmer hacía una aparición espectacular. vestido con ropas extravagantes y con su vara magnética en la mano. Sólo cuando dichas prácticas se basaron en principios consistentes. 1968). El primer psicoterapeuta importante en este sentido fue Antón Mes. fue sometido a investigación por un Comité (en el que participó Benjamín Franklin). Leuret le asignó tareas diarias de leer canciones. Este método. aprenderlas de memoria y recitarlas al día siguiente. Aunque la teoría del magnetismo animal no se sometió a prueba científica. lográndose que las recitaciones del paciente mejoraran gra . La ración de comida del paciente dependía de lo que hubiera aprendido. En 1784 este Comité llegó a una conclusión que descalificaba el procedimiento. 1968 y Wolpe y Theriault. de las recomendaciones. por ejemplo. y cambió la puritana concepción social del tema del sexo. principalmente en las líneas indicadas por Pavlov y Watson. y Bailey. pero por desgracia de su trabajo no surgieron reglas aplicables. A pesar de la inadecuación del psicoanálisis. los métodos terapéuticos que emergieron de su teoría no nos han llevado a la proliferación en los resultados favorables que cualquiera hubiera esperado (véase Asociación Psicoanalítica Americana. Salter. Aunque estas contribuciones fueron muy importantes durante la primera mitad del siglo xx. La teoría psicoanalítica es imaginativa y colorida. EL DESARROLLO DE UNA PSICOTERAPIA CON BASE EXPERIMENTAL En el transcurso del siglo xx. reveló que no había tenido tales pensamientos durante algunos días y que se sentía mucho mejor. y un año más tarde observó que todavía estaba bien y que había llegado a ser muy eficiente (para más ejemplos de las innovaciones de este antecesor de la terapia conductual. en lugar de los cognoscitivos. 1971). como causa de la neurosis. de la persuasión y de sugestiones no específicas. Leuret hizo de este paciente un enfermero. el trabajo de Freud ha tenido dos consecuencias importantes y permanentes: trajo a colación la importancia arrasadora de los acontecimientos emocionales. Le hacía falta fundamentarse en datos de un laboratorio experimental. véanse Gourevitch. revelaron las características de los hábitos y los factores que determinan su adquisición. y la psicoterapia moderna sólo habría podido desarrollarse si hubiera habido algo que aplicar. Sin embargo. Las relaciones sistemáticas establecidas se prestaron para el desarrollo de hipótesis que explicaron la adquisición de patrones de conducta inadaptada y sugirieron métodos que podrían utilizarse para eliminarlas. Para esto hay una explicación obvia: la medicina moderna es una ciencia aplicada. 1. Sigmund Freud introdujo el primer sistema de métodos terapéuticos basado en principios teóricos detallados y coherentes. Este terapeuta del siglo xix tuvo alguna razón para confiar en los beneficios del apoyo compasivo. 1954). y la presentación que Freud hizo de ella logró una persuasión desbordante que influyó en la psicoterapia como ninguna lo había hecho anteriormente. PSICOTERAPIA dualmente y sus pensamientos obsesivos fueran cada vez menos problemáticos. Janet (1925) condujo y registró un número considerable de experimentos clínicos. es difícil encontrar cualquier otro campo de conocimiento que esté más aislado del avance científico que la terapia conductual.16 CAP. mantenimiento y reducción. 1958). algunos estudios experimentales. Nunca puso sus hipótesis a prueba. no buscó establecer relaciones sistemáticas y no elaboró métodos confiables para procurar un cambio terapéutico. Los presupuestos teóricos no tenían apoyo empírico (véase. Al final de las seis semanas. 1952. . por generalización. Se retira gradualmente el objeto hasta que esté a una distancia en que no interfiera con la alimentación (leí niño. por actividades constructivas. a otros sujetos peludos. se eligió el refrigerio de media mañana para llevar a cabo el experimento. vate la pena notar que por lo menos tres de ellas están de acuerdo con el modelo de contracondicio. y 4. no hay duda de que ocurrió alguna clase de condicionamiento del miedo. Lo importante es qué el experimento generó un punto dé partida para el trabajo qué se describe posteriormente. por la estimulación de zonas erógenas en presencia de dicho objeto. Esto aseguró un cierto grado de interés por la comida y el éxito correspondiente de nuestro tratamiento.EL DESARROLLO DE UNA PSICOTERAPIA 17 El avance en esta dirección tiene su origen en el famoso experimentó con Albertito que realizaron Watson y Rayner (1920). Por extinción experimental. Ya que no era posible interferir con el horario de alimentación del niño. Pocos años después. Jones (1924 b) detalló la aplicación de este método al caso de un niño de tres años llamado Pedro —"uno dé nuestros problemas más serios"— que se recupero con un tratamiento diario durante un periodo de dos meses. el recondicionamiento medíante alimentación para el tratamiento de fobias infantiles. Golpeando la barra cada vez que el niño tocaba una rata blanca. Mary Cover Jones (1924 a) utilizó la tercera de estas sugerencias. han sido exagerados en la bibliografía. hasta que es posible colocarlo en ella.namiento que examinaremos con detalle más adelante. 1 Este niño de 11 meses de edad que tenía una disposición flemática general. Mientras que el niño ingiere sus alimentos. dándole dulces al niño en presencia del objeto temido. con lo que se inicia una respuesta negativa. por recondicionamiento. . se alteraba cada vez que se golpeaba una barra de acero detrás de él. Ellos pusieron cuatro estrategias posibles por medio de las cuales podría desaparecer este condicionamiento: 1. Se introduce en la situación al objeto temido. se le acerca a una distancia en que el niño pueda tocarlo. es decir. los experimentadores condicionaron el miedo a este animal y. cuando la tolerancia ha aumentado. se acerca el objeto a la mesa. Por otra 1 Aunque Harris (1979) ha señalado que la magnitud y el grado del condicionamiento del miedo de Albertito. se le coloca en una silla alta y se le proporciona alimento. y finalmente. Aunque la salida de Albertito del hospital impidió la instrumentación de cualquiera de estas opciones. La fuerza relativa del impulso del miedo y del de la comida puede medirse por la distancia a la que debe colocarse el objeto temido. Cover Jones describió su método de la siguiente manera: Durante un periodo en que el niño pide de comer. El importante papel del hambre en el proceso de eliminar el hábito de miedo quedó demostrado por el hecho de que la efectividad del método se incrementara a medida que el hambre era mayor. 2. 3. Es notable la concordancia de estas observaciones sobre el miedo de los niños. La nueva respuesta podría entonces inhibir a la original. en los escritos de Herzberg (1941) y Terhune (1948). la ansiedad se generalizaba hacia la cámara experimental y hada los estímulos contiguos hasta un nivel que podía llegar a ser muy alto. probó las posibilidades terapéuticas de esto y desarrolló la técnica denominada práctica negativa. Su recomendación no reapareció sino hasta muchos años después. Al evocar las respuestas repetidas veces. con ciertos hallazgos logrados con animales experimentalmente neuróticos (véase el cap. Durante todos esos años. lamerá ausencia del reforzamiento debilita el habito mediante un proceso que se describe en el capítulo 2. 138). fetos son hábitos de respuestas de ansiedad persistentes que se pueden inducir deliberadamente en los anímales. el proceso de eliminación de hábitos más estudiado por la psicología experimental ha sido la extinción experimental. Guthrie (1935) atrajo la atención sobre la aplicabilidad general de métodos de contracondicionamiento como los que empleara Jones y concluyó que la regla más sencilla para el rompimiento de un hábito es "encontrar las señales que inician la acción y practicar otra respuesta en su presencia" (Guthrie. Dun. ' 'la presentación repetida de un objeto temido.vacional fuerte le provocaban un nivel de ansiedad muy alto.liente de esta ansiedad fue su extremada persistencia.dad quedó condicionada a la estimulación visual o sonora de la situación experimental. también propuso la utilización de una conducta como agente para el tratamiento de pacientes neuróticos. el gradual decremento de la fuerza y la frecuencia de las respuestas que son evocadas sin reforzamiento. 1935. 1941}. Un rasgo sobresa. En esa época.rio más que una adaptación". con la que se elimina un hábito motor indeseable evocándolo deliberadamente repetidas veces. Una demostración inequívoca del poder terapéutico de la competencia de recuestas provino del éxito en el tratamiento de las neurosis experi. Un ingrediente indispensa. pág. y por lo tanto. aunque ninguno de estos terapeutas estaba al tanto de que las respuestas competitivas eran los agentes de cambio del hábito. Colocaban a un perro sobre una mesa en una cámara pequeña y lo sostenían con un arnés que restringa sus movimientos. y se descubrieron en los laboratorios de Pavlov (Pavlov. La ansie. Jones se ha ganado un lugar de honor en la historia de la terapia conductual. Por haber sido la primera en establecer tal relación sistemática en un acontecimiento psicopatológico. sin un intento auxiliar para eliminar el miedo. 1. La estimulación nociva o un conflicto o moti. Bumham (1924). no disminuía con . partiendo de una orientación de higiene mental. debilitarla. probablemente produzca un efecto sumato.ble de su formula es que la señal de la respuesta original debía estar presente mientras ocurría la otra conducta.mentales. 4).lap (1932). Poco tiempo después. PSICOTERAPIA parte.18 CAP. en la eliminación del dolor. como cualquier psicoterapia. de acuerdo con su origen. alguna ansiedad se manifestaba en aquellos ambientes que incluían algún estímulo o estímulos que se asemejaban al ambiente de la jaula experimental. la alimentación no es un competidor efectivo contra la ansiedad.tiva habitual. invariablemente/tienen cómo . SÍNDROMES FISIOPATOLÓGICOS PSIQUIÁTRICOS La psiquiatría es el estudio y el tratamiento dé la conducta inadapta. estoy. 1.ciones de ansiedad.ley Gantt (1941). sólo atañe a los síndromes psiquiátricos producto del aprendizaje. SÍNDROMES APRENDIDOS VS. no siempre que se entra en una tienda se obtiene lo que se quiere comprar. Solo los actos inadaptativos que llegan a ser habituales requieren tratamiento. del malestar o del peligro o en la evitación del gasto indebido de energía (Wol. Estos experimentos llevaron a la formulación del principio de inhibición recíproca. Los hábitos inadaptativos que constituyen síndromes psiquiátricos pueden subdividirse en dos glandes clases. Neurosis2 Las neurosis son hábitos inadaptativos persistentes. W. La conducta es adaptativa cuando resulta en la satisfacción de las necesidades individuales. hay un número considerable de otras respuestas competitivas. La razón principal que se ha dado para esa omisión de que no SÍNDROMES APRENDIDOS VS. FISIOPATOLÓGICOS 19 docta calmada de los animales en sus jaulas-habitación creaba un gran contraste. En el capítulo 3 hablaremos más acerca de las neurosis experimentales. 1958. pág. como era de esperarse. En una serie de notables experimentos ejecutados por un alumno de Pavlov. 2). y éstas y la manera de usarlas son el tema principal de esta obra. Sin embargo. cuando discutamos los mecanismos y los factores del condicionamiento neurótico y del descondicionamiento. La terapia conductual. Hors. Sin embargo. por supuesto. Estos síndromes se dividen en cinco categorías.pe.2 A! aceptar el papel tradicional del término. Algunos de ellos tienen una base orgánica (por lesiones o por anomalías bioquímicas) y otros son el resultado del aprendizaje. encontré que la neurosis experimental podría eliminarse empleando los conceptos de competencia entre respuestas que Mary Cover Jones aplicara a unos niños: por medio del uso de la alimentación como competidor de pequeñas evoca. ya que uno no siempre tiene éxito: no siempre que se marca un número en el teléfono se obtiene respuesta.sión del DSM-II y DSM-III. haciendo de lado su omi. Los actos individuales inadaptativos son muy comunes en el ambiente cotidiano. se demostró que los animales sin tratamiento permanecían afligidos por sus neurosis durante el resto de sus vidas. adquiridos en situaciones que generan ansiedad y que. En los seres humanos adultos. En los experimentos que terminé en 1948. Snider. 3. Pero es mejor ir con la evidencia que esperar un "consenso". Casi todos tenemos algún hábito neurótico. se considera que quien la usa tiene adicción a dicha droga. 1967. hay sobradas pruebas experimentales y clínicas de la existencia de una gran clase de conductas no adaptativas que cumplen con la definición de neurosis que damos aquí. y es útil continuar empleando el término para denotar ese tipo de acontecimientos. (DSM-III). A esa urgencia subyace un estado biológico que hace que los hábitos de la droga sean particularmente diferentes de otras categorías de hábitos inadap. 1957). 1. los patrones particulares de comportamiento deben ser aprendidos y por lo tanto están sujetos a extinción. Otros hábitos inadaptativos ''puros'' aprendidos Los hábitos inadaptativos que caen en esta categoría no tienen la ansiedad que caracteriza a las neurosis. tensión o ansiedad. como se verá más adelante. La adicción está caracterizada por una ' -urgencia" que impulsa a la persona a buscar la droga. Investigaciones recientes (Lubeskind y Paul. Son hábitos aprendidos "puros" en el sentido de que su aparición no requiere de un estado orgánico especial. se han investigado muy poco las posibilidades terapéuticas de esta opción. Drogadicción Una persona puede ingerir repetidas veces un medicamento para disminuir su dolor. aunque los clínicos de orientación psicodinámica ignoren dichas pruebas y haya otras teorías acerca de la forma en que se desarrollan estos trastornos. 1978) han demostrado que esta diferencia se relaciona con los efectos de aquellas drogas en la acción de analgésicos endógenos (endorfinas) sobre los re- hay consenso en torno. castigos y sanciones mayores que la sociedad impone por esas acciones tienen muy poco o ningún efecto restrictivo. el morderse las uñas. PSICOTERAPIA rasgo central unas respuestas de ansiedad (véase la discusión más adelante). o por otras razones. a la definición del término.tativos. Si la ingestión de la droga continúa después de terminada la tensión. Personalidad psicopática (trastorno de personalidad antisocial DSM-III) Un diagnóstico de personalidad psicopática se aplica a aquellas personas que habitualmente se comportan de manera asocial o antisocial y no sienten culpabilidad o algún otro tipo de ansiedad por ello. Las condiciones de predisposición conocidas incluyen a la ansiedad emocional innata y a la ansiedad aprendida ante la estimulación ambiental. 2. 1. la tricotilomanía. la enuresis nocturna. . la tacañería extrema y la tardanza crónica son ejemplos de ellos. Los berrinches. Por desgracia. de tal forma que las reprimendas. Aunque es muy posible que un factor biológico predisponga al desarrollo de la conducta psicopática (Eysenck.20 CAP. Conducta inadaptada aprendida de los esquizofrénicos Aunque ha quedado claro que la base de la esquizofrenia es una enfermedad biológica. los factores genéticos de la esquizofrenia no coinciden con los de las neurosis (Especk y Prell. 1973. 1977. la cual persiste aún después de su remisión (Rubin. En resumen. Sin embargo. Lo que llama particularmente la atención es la reactividad autónoma anormal de los sujetos esquizofrénicos. 1955). hace algunos años pensé que sería conveniente tratar de inhibirla por medio de una estimulación aversiva. No hay programa de tratamiento que garantice el éxito hasta que se encuentre alguna manera de superar este obstáculo. Se asume que la esquizofrenia está relacionada funcionalmente con la neurosis y que puede haber transición entre una y otra (véase por ejemplo. 1970). 5. 1970). Hasta ahora no se sabe cuáles son estas condiciones. pero lo más probable es que sean parcialmente biológicas. Por ejemplo. En una revisión de 13 áreas diferentes de investigación comparativa que hice hace algunos años (Wolpe. Los llamados estados fronterizos se refieren a esa transición. Además.llon y Azrin. Groves y Fischer. y una variedad de rasgos fisiológicos de los esquizofrénicos no aparecen en los individuos normales y tampoco en los sujetos neuróticos. algunos de los hábitos inadaptativos que muestran esos pacientes se deben al aprendizaje y a menudo pueden eliminarse mediante programas de condicionamiento operante (Ayllon. El experimento que se presenta posteriormente en este libro. los síntomas tempranos de la esquizofrenia son diferentes de los de las neurosis (Chapman. produjo cierta evidencia acerca de la efectividad de ese procedimiento (Wolpe. Kalish. Paul y Lentz. un hallazgo particularmente interesante fue que los individuos adictos a los narcóticos estaban muy poco motivados hacia la "curva". todavía prevalece el punto de vista de que hay un continuo entre la neurosis y la psicosis. al parecer ciertos individuos heredan una anormalidad biológica que los predispone al desarrollo de la esquizofrenia si se dan ciertas condiciones desencadenantes. Ya que la urgencia es la respuesta a un estado biológico. Arieti. 1980). Bajo la influencia de la teorización psicoanalítica. 1981). Ay. y la conducta neurótica es mucho más responsiva a las condiciones de estimulación y más fácil de modificar mediante procedimientos de condicionamiento. encontré pruebas consistentes de que la neurosis y la esquizofrenia son trastornos conductuales cuyas etiologías y bases biológicas están separadas y no tienen relación.tología.21 ceptores del dolor. 1966). Esos patrones son la única parte de la psicosis que es modificable mediante procedimientos de aprendizaje (véase el cap. pero algunas veces predispone al aprendizaje selectivo de patrones extraños de conducta. 1968. . 1951). La biología de la esquizofrenia totalmente desarrollada es la causante de la mayor parte de la sintoma. La adicción evidentemente resulta en un cierto tipo de gratificación de la que los sujetos no quieren prescindir. a los hospitales y a las alturas. A menudo los relacionan con la idea de un comportamiento inadecuado. 21 13). al tiempo. son una fuente de sufrimiento más importante que la ansiedad que los causa.llo de relaciones puede afectar gravemente la vida amorosa de una persona. los pacientes que han recibido este diagnóstico comparten el miedo a ser separados de un lugar seguro. Las fobias son considerablemente menos comunes. Muchos pacientes sólo presentan miedos inapropiados puros. luego sigue el miedo a asumir responsabilidades. severa y a la vez continua o frecuente. La timidez. 2). Pero además tiene efectos secundarios que. por ejemplo/la timidez. si esto es posible. además de ser embarazosa por sí misma. Los miedos neuróticos más comunes son de tipo social: a la crítica. a las deformidades. a los ascensores. que es la base más común de la timidez interpersonal.Para una discusión de la definición de ansiedad. gatos. pero como veremos en el capítulo 15. otras clases de miedo subyacen a menudo a la manifestación de agorafobia. De especial interés es la agorafobia. véanse las páginas 50-58. de una persona segura o de ambos. en algunos casos. Éstas incluyen miedos a una amplia gama de animales como perros. £1 estado biológico subyacente sólo puede ser alterado por medios biológicos. este tipo de ansiedad ha sido condicionado al espacio. Los temores al hablar en público o al escrutinio público probablemente sean los más frecuentes de todos ios miedos neuróticos. aun en ausencia de un estímulo específico que dé lugar a la ansiedad. el sonrojamiento o el tartamudeo. La ansiedad. a sensaciones corporales y a otros aspectos de estimulación virtualmente omnipresentes (véase el cap. pero otros buscan tratamiento por las consecuencias del miedo. Separada de los miedos específicos está la ansiedad flotante como una experiencia continua de días o meses. a volar. arañas y otras configuraciones. Al parecer. ratones. sobre todo cuando es severa y más aún. en este libro sólo se dedicará atención especial a la neurosis. LAS MANIFESTACIONES DE LA NEUROSIS De las cinco categorías de hábitos inadaptativos aprendidos enlistados anteriormente. impide el establecimiento y el desarro. las cuales son afectadas en un grado que puede variar . aunque uno no pensaría así por la frecuencia con que aparecen en la investigación en terapia conductual. La definición formal de neurosis es: "un hábito de inadaptación persistente adquirido a través del aprendizaje de una situación que genera ansiedad (o en una sucesión de tales situaciones) y en el cual la ansiedad3 es por lo común el componente central". al rechazo y a la desaprobación. es una fuente muy seria de sufrimiento. La ansiedad es otra causa frecuente de inadecuaciones sexuales en los hombres (en particular bajo la forma de eyaculación prematura) y en las mujeres. para hacer énfasis. También es causa de hábitos antisociales como la cleptomanía. Algunas de las consecuencias de la ansiedad se ilustran en la tabla 1. 1. y es la causa subyacente de muchas de la mayoría de las neurosis obsesivas y compulsivas. .desde la ausencia total de respuesta sexual hasta la incapacidad para lograr el orgasmo. el hecho de que la ansiedad es la base de la depresión neurótica (véase el cap. He dejado al final. 15). el exhibicionismo y el fetichismo. Inhibición de un segmento de experiencia debido a una ansiedad intensa . Inhibición de funciones complejas Consecuencias clínicas comunes Impedimento de la función vocacional Impedimento de las interacciones sociales Impedimento de la función sexual Compulsiones Neurosis de carácter. pág. 1958. Enfoque cognoscitivo de respuestas de ansiedad Hipoamnesia debida a la "falta de registro" de eventos externos Impedimento del aprendizaje y del desempeño Amnesia circunscrita (Wolpe. Evento cognoscitivo 1. por ejemplo: Homosexualidad Pedofilia Exhibicionismo Voyeurismo 4. por ejemplo: Promiscuidad Falta de propósito Desviaciones sexuales. 94) 2. Conductas motoras complejas combinadas con la ansiedad o relacionadas con la reducción de la ansiedad C. 1 (Continuación) Evento fisiológico 3.Tabla 1. de tal manera que un movimiento puede verse como la respuesta a los impulsos nerviosos que lo produjeron y al estímulo sensorial que provocó esos impulsos. pero debe recordarse que incluso el reflejo más simple involucra la activación de cientos de neuronas. págs. El mero cambio 25 . 3 a 6. La figura 2. Cada miembro de una secuencia de respuestas puede considerarse como un estímulo para la respuesta que le sigue. Un estímulo sensorial es una fuente extrínseca de energía que produce la activación de un nervio aferente. toda conducta. Un estímulo es el antecedente de una respuesta. 1 pretende ser una representación esquemática de la red de eventos estímulo-respuesta simultáneos y sucesivos que ocurren continuamente durante nuestras vidas. uno puede presentarse a las secuencias conductuales en términos de secuencias de estímulos y respuestas dentro de una cadena de neuronas. Una respuesta motora no sólo produce estímulos propioceptivos. ) En aras de la claridad en el desarrollo del tema. aprendizaje y la naturaleza de la cognición ESTÍMULOS Y RESPUESTAS Al menos en lo que al sistema nervioso concierne. respuestas. de la misma manera que cada respuesta tiene rasgos de estímulo que producen respuestas adicionales: los estímulos producidos por respuestas (Hull. Cada estímulo sensorial tiene una multiplicidad de consecuencias neuronales que culminan en diferentes combinaciones de respuestas motoras. 1943). Un estímulo exteroceptivo —sea la iluminación de una lámpara o la vista de una mujer hermosa— provoca un complejo de respuestas perceptuales. (Para una exposición más completa véase Wolpe. aun la más compleja —la que Pavlov llamó actividad nerviosa superior— está formada por secuencias de estímulos y respuestas. sino que también cambia la relación que uno tiene con el mundo que lo rodea. Una respuesta es una actividad neuronal particular o la consecuencia de la misma. autónomas y motoras. autónomas y perceptuales. 1958.2. Estímulos. la conducta de un organismo se repite ante una situación-estímulo particular y dentro de un cierto rango de condiciones fisiológicas. tendencias a escuchar.respuesta es lo que llamamos un hábito. LA NATURALEZA DC LA COGNICIÓN de la posición corporal altera el cambio visual e introduce nuevas potencialidades de acción. Sólo cuando algunos de ellos son significativamente desventajosos. cuya presencia puede afectar la conducta subsecuente. imitar o a resolver problemas] o habilidades muy complejas (como jugar tenis o ajedrez. 2. . mirar. llevar a cabo una cirugía ocular o tocar una sonata). PRINCIPIOS BÁSICOS DEL APRENDIZAJE Y DE LA EXTINCIÓN Algunos lectores verán con extrañeza que en este capítulo se trate primero el aprendizaje que la cognición. Las respuestas que ocurren simultáneamente pueden interactuar y modificarse mutuamente. A pesar de su complejidad y dando por sentado que siempre tiene cierto grado de variabilidad. La imagen de un objeto-estímulo produce otras representaciones y respuestas autónomas y motoras acordes con la que el aprendizaje previo ha conectado con esa imagen. Las respuestas autónomas también pueden producir nuevos estímulos tales como latidos más fuertes del corazón o sudoración en las palmas de las manos. Hay muchas clases de hábitos.26 CAP. Pueden ser movimientos muy simples en respuesta a un estímulo o disposiciones (es decir. La constancia empírica de una relación estímulo. En términos generales» nuestros hábitos favorecen nuestro bienestar. intentamos cambiarlos. Bandura (1969) ha descrito algunas de las condiciones involucradas en el desarrollo de muchos hábitos sociales. pero ésta es la secuencia conecta. 1937. imágenes e ideas también puede facilitarse por medio de recompensas externas (Pavlov. págs. Young. Miller y Di. La magnitud de la recompensa y su relación temporal con la secuencia estímulo-respuesta suelen ser decisivas en el establecimiento del vínculo funcional e incrementan la probabilidad de que el estímulo sea seguido por la respuesta. Woody y Engel. 1967. Olds.1972. 1952. Los procesos involucrados en el desarrollo de una función sináptica empiezan a definirse (Huttunen.Cara. Olds et al. El papel del reforzamiento1 El reforzamiento es el proceso por medio del cual se adquieren nuevas respuestas y se fortalecen las aprendidas. 37-38). Raz. 1975) que las secuencias estímulo-respuesta dependen de conexiones funcionales particulares que se han formado entre neuronas.vianos demostraron de manera significativa que el fortalecimiento del vínculo entre un estímulo y una respuesta está relacionado con una "recompensa" como sería la alimentación que sigue a una particular secuencia estímulo-respuesta (Pavlov. 1971). ¿Significa esto que no hay reforzamiento? En realidad. El modelo está basado en el supuesto de que el aprendizaje depende del desarrollo de una conductividad (función sináptica) entre neuronas cuyos extremos están en oposición.ya que como se ha demostrado. la comida y el suministro de fichas o elogios son algunos délos más comunes. hay muchas instancias en que el aprendizaje ocurre en ausencia de cualquier fuente evidente de reforzamiento externo. 1946. . El condicionamiento de palabras. que es un producto del aprendizaje. La mera presentación de ese par de símbolos en yuxtaposición puede producir que el uno evoque de manera consistente al otro. 1950. un supuesto para el cual existe ahora evidencia impresionante (Culler. 1938. 1927. 1 Gran parte de las siguientes páginas de este capítulo contienen modificaciones de la obra de Wolpe (1978a). 19526. 1972). Los experimentos pavlo. Los reforzadores externos pueden ser de muchas clases. o que la palabra alemana para cielo es himmel. 1952a. Lloyd. 1975) (véanse págs. Sin embargo. véase también Eccles. Skinner. 1968). Olds. 6 a 31). son fuentes internas de reforzamiento las que al parecer operan en esas ocasiones. 1973.ran. Hay abundantes pruebas de ello en gran cantidad de hábitos motores y en algunos hábitos autónomos (Pavlov. 1975. 1927). No se necesita un reforzamiento externo para aprender en un diccionario que podium es el lugar en donde se coloca un conferencista.. la cognición está basada en la percepción. Desde tiempo atrás se sabe (Dale. Hace un cuarto de siglo demostré cómo un modelo neurológico simple facilita y unifica la conceptualización de muchas instancias y aspectos del aprendizaje (Wolpe. 1955. 1953. 1958. 1973. 1953. Kimmel. 1975. 1949. ) Al parecer. Aunque la reducción de pulsión en el nivel conductual tal vez sea el correlato más común del reforzamiento. como en los casos de aprendizaje cognoscitivo que hemos mencionado antes. (Tal placer es. siempre que sea acorde con observaciones en el nivel conductual. el correlato subjetivo de excitaciones neurona. En el mero hecho de la experiencia hay una pulsión y. págs. cada respuesta. 2. 1975. Por ejemplo. Tal parece que. la reducción de la estimulación produce un efecto de "pegamento" en los puntos activos de la sinapsis: las conductas consumatorias reales y las recompensas cerebrales están correlacionadas con el cese de las descargas de una ''clase especial de neurona pulsional" (Olds. La fuerza del aprendizaje cognoscitivo naturalmente aumentará si hay reducción de las excitaciones concomitantes producidas por una percepción determinada. mas no en la totalidad del aprendizaje. puede estar correlacionada con alguna medida de excitación neuronal central que. como lo atestiguan los experi . podemos preguntarnos cómo puede el reforzamiento externo influir sobre eventos o acontecimientos en la sinapsis. 1961). aunque sea perceptual. La excitación neuronal central que rebasa cierto nivel de fuerza da lugar a una actividad motora manifiesta. la inevitabilidad de la reducción de pulsión y del reforzamiento. hay un acontecimiento de la misma clase que la reducción de pulsión que sigue al alivio de una necesidad como el hambre. Es legítimo utilizar el conocimiento que se tiene hasta el presente como marco de referencia para sugerir lo que podría estar ocurriendo en la sinapsis durante el aprendizaje. estos reforzamientos de bajo nivel son la base del hecho de que aprendamos continuamente a lo largo de toda nuestra vida. por lo tanto. un incremento en la pulsión también puede tener ese mismo efecto. un rasgo común a todos los reforzamientos externos es que reducen la "pulsión" —aquellos estados de excitación neuronal central que se deben a la estimulación interna ocasionada por necesidades corporales como la privación de agua o comida— o por una estimulación externa nociva muy fuerte.28 CAP. El aprendizaje mejora a tal grado que llega a haber una excitación secundaria ante estímulos percibidos tales como el placer estético que puede evocar la palabra cielo (Berlyne.les en el locus del aprendizaje. Aunque sea de una magnitud menor. Para empezar. 386 y 387). 1960). reduce la pulsión al cesar. De hecho. de alguna manera. debemos preguntarnos acerca de otros modos de reducción de pulsión que operan cuando el aprendizaje ocurre en ausencia de un reforzamiento externo. por supuesto. como se dijo antes. cuando registramos las secuencias de nuestra experiencia. La reducción de esta situación (manifiesta por la disminución de la actividad) resulta del decrecimiento de la estimulación inducida por la necesidad o de la remoción de la estimulación externa. Puesto que todo reforzamiento externo es una fuente de reducción de pulsiones en la mayor parte. Como Hull (1943) dijo. buena parte del reforzamiento del aprendizaje cognoscitivo ocurre cuando la percepción obedece a la curiosidad (Berlyne. Amsel. por ejemplo. que probablemente también sea la base de los efectos de extinción de la competencia entre respuestas mencionadas y la base principal para el descondicionamien. pág. Otro. Los dos mecanismos anteriores se aplican principalmente a la extinción de respuestas motoras no reforzadas. Mckinney y Peters. Uno de los mecanismos de inhibición reactiva es el que debemos a Hull (1963) y está asociado con la fatiga. Hay pruebas de la participación de dos procesos independientes en el desarrollo de la extinción experimental. la respuesta ante el sonido de la campana que ha sido reforzada con comida. es la competencia entre respuestas. Arastian. cualesquiera de éstas puede llevar a la interrupción de descargas en lo que Olds [1975. con las respuestas de "frustración" que compiten con e inhiben a la respuesta condicionada (Gleitman. Extinción El "desaprendizaje" ha sido estudiado. en el que una respuesta aprendida es evocada repetidas veces sin consecuencias gratificantes. 1950). 1962. por ejemplo. por lo general. que tal vez sea el de mayor potencia. que han sido de interés especial en los estudios sobre condicionamiento operante. 1956) o el dulzor (Sheffield y Roby. Nachmias y Neisser. por lo menos algunas veces. McGeogh. 1965). También vale la pena señalar que en la terapia conductual se logra a menudo la eliminación de la conducta . El proceso involucrado es. pág. 4). 27). la inhibición recíproca (Osgood.PRINCIPOS BÁSICOS 29 mentos que demuestran que elevar el nivel de estimulación es reforzante. y los que utilizan la estimulación hipotalámica (Olds. 1937). Por esto es creíble que en la formación de hábitos cognoscitivos el reforzamiento pueda provenir de la excitación que despierta la cognición. 1962. La extinción que manifiesta el olvido verbal no resulta de evocaciones no reforzadas de la respuesta global. 1948). al aumentar la estimulación luminosa (Hurwitz. en el contexto del procedimiento llamado de extinción experimental. desde luego. con el estímulo nocivo.sionales. 1958. Pero hay muchas instancias de extinción que no pueden explicarse por la falta de reforzamiento. Por ejemplo. para el cual propuse un posible mecanismo neurofisiológico (Wolpe. 1972. 1946. 1964. se debilita si la respuesta al sonido es seguida por la comida. o de la reducción de esta excitación. y la conducta de evitación en una situación particular disminuye si no es reforzada. Esto resulta en el debilitamiento progresivo del hábito de respuesta ante ese estímulo. 386) llamó una clase especial de neuronas pul. Es claro que la ejecución de respuestas motoras tiene consecuencias que debilitan el hábito operativo cuando no participa el reforzamiento.to de la ansiedad (véase el cap. o bien de ambas. sino de la excitación de otras respuestas verbales que compiten con aquélla (véase. Es de suponerse que de acuerdo con las circunstancias. 1972). el "pensamiento" tiene un papel central en la conducta. 867) de la causalidad física es lo que Ryle (1949) denominó el fantasma de la máquina. La manera en que reaccionamos a las situaciones varia de acuerdo con la manera en que las percibimos. Esa conducta cesó porque se eliminó la ansiedad que la antecedía. como se verá pronto.cas. Locke (1971) hubiera estado en lo correcto cuando (lijo que no era conductual el uso de. las cogniciones en la terapia conduc. Un paso inicial necesario es demostrar que no es posible sostener la creencia popular de que los procesos cognoscitivos pertenecen a un dominio distinto del fisiológico y que están más allá de las leyes biológi. No hay necesidad de invocar una entidad o un reino de actividades independientes de los mecanismos que controlan al organismo.ductual. LA COGNICIÓN EN LA CONDUCTA HUMANA Nuestra percepción de las cosas y de las situaciones que nos rodean es. Sin embargo. la inhibición de la respuesta es una condición necesaria para el debilitamiento de cualquier hábito. 1958). 2. lo que cuenta es la excitación neuronal. 1984. Bandura. los llamados conductistas cognoscitivas (por ejemplo. pág. 1976. Ryle demostró que el fantasma es el producto de un error que resulta de considerar a los diferentes aspectos del mismo fenómeno como en . 1975).30 CAP. se verá (págs 48 y siguientes) que hay otras fuentes de inhibición de respuesta. indeseable sin la provocación no reforzada de la misma. 1974. La inhibición reactiva o la inhibición debida a una respuesta competidora (inhibición recíproca) son la base aparente de todos los ejemplos anteriores de debilitamiento de respuesta. la inhibición periférica de las respuestas musculares no impiden el condicionamiento (Black. comprensible en términos conductuales. Si hubiera esa necesidad. En el tratamiento no intervino la conducta de cambiar etiquetas. el pensamiento obedece a las mismas leyes "mecanicistas" que las demás conductas. Beck. Este dominio independíente que ellos creen que hace al hombre "parcialmente Obre" (Bandola. No sólo el contenido momento a momento del pensamiento. sino esa misma facultad es. un determinante primario de nuestras acciones. En relación con la eliminación de respuestas autónomas inadaptativas condicionadas clásicamente. Lo que hace importante a esta demostración es el hecho de que tal creencia es difundida entre personas muy influyentes en el campo con.tual. Meichenbaum. indudablemente. Al parecer. En este sentido. Por supuesto. 1977. humana. y ese hábito fue eliminado en forma duradera por medio de la desensibilización sistemática (véase pág. Por ejemplo el análisis conductual demostró que la conducta de cambiar las etiquetas de precios que una mujer había tenido durante 18 años provenía de la ansiedad generada por la perspectiva de desprenderse de cualquier objeto de valor. Mahoney. de la misma manera que la excitación es necesaria para el condicionamiento. 498). aprecian chistes.LA COGNICIÓN EN LA CONDUCTA HUMANA 31 tidades distintas. Su cuerpo está activo y también lo está su mente. siguen discusiones. 266). Por supuesto. Entiendo lo que oigo y veo. Nadie encara ni resuelve el problema de explicar cómo un proceso no material puede tener efecto en el tejido nervioso. 1949. Descubro que hay otras mentes que entienden lo que otras personas dicen y hacen. pero que es susceptible a/y requiere más de una clase de descripción explicativa (Ryle. pág. la imagen arquitectónica evocada por la palabra Partenón— son percepciones condicionadas acordes con lo que Skinner llama visión condicionada 11953. El dogma del fantasma de la máquina sostiene que "hay un proceso físico y un proceso mental: que hay causas mecánicas y causas mentales para los movimientos corporales" (pág. en el fondo. no secamente oigo los ruidos que usted hace o veo los movimientos que ejecuta. La ontología de la cognición2 Yaque las percepciones forman la base de la cognición. yo no infiero en el funcionamiento de su mente. No son los sonidos. la ontología de la cognición es. sino que lo sigo. 50). las percepciones inmediatas y las condicionadas conforman la cognición. finge o esculpe. Pero esta comprensión no infiere causas ocultas. Es la apreciación de lo que está operando (págs. Si tomamos el ejemplo de hablar en voz alta. sino las secuencias de significado lo que importa. nos enfrentamos con la necesidad de recurrir a más de una clase de descripciones explicativas. pero esa sincronía de actividades no se da en dos "lugares" diferentes o con dos diferentes "máquinas". pág.do captan el sentido de lo que usted dice. Cuan. Puede no haber diferencia física o fisiológica entre un hombre que balbucea y otro que dice cosas con sentido. Tal problema no existe cuando lo físico y lo mental se ven como funciones del sistema nervioso. presenciamos acciones que está haciendo de manera inteligente. Este tema ha recibido muy poca atención por parte de los psicólogos. hace nudos. Cuando capto el sentido dé lo que otras personas dicen y hacen. descubren estrategias del ajedrez. Hay una sola clase de actividad. Su primera respuesta a un objeto es percibirlo y éste es un evento privado. a pesar de . El conocimiento que una persona tiene del mundo está constituido por acontecimientos totalmente privados. 60 y 61). Las imágenes evocadas en ausencia dé los objetos —por ejemplo. Juntas. 22). Los siguientes párrafos de Ryle cristalizan algunos de los puntos fundamentales de su brillante análisis sobre las relaciones entre lo físico y lo mental: Cuando una persona habla en voz alta. pero la diferencia lógica es enorme. descubren fallas en mis argumentos. la ontología de 1a percepción. como la "misma taza de té". LA NATURALEZA DE LA COGNICIÓN que durante mucho tiempo han dispuesto de una brillante monografía elaborada por James G.32 CAP. Se supone que esa estructura genera una imagen del objeto. Taylor demostró que la percepción visual es el resultado de una secuencia muy especial de acontecimientos en el organismo humano. ni la distancia. Pero el objeto se ve como "el mismo". si tengo un prisma frente a mi ojo izquierdo. Aunque la luz puede penetrar en su retina. veo el reloj que está en la mesa a . ¿Cómo ocurre esto?. Pero. Esto se ilustra de manera conveniente en el caso de los pacientes que han sufrido de cataratas bilaterales y a quienes por esa razón les han removido sus cristalinos. pero no cómo secreta imágenes. las imágenes están ahora fuera de foco y los pacientes deben usar lentes correctivos. Por ejemplo. Tiempo después ocurre una transformación importante: ¡el mundo visual se corrige aunque el sujeto todavía esté usando el prisma! Aquí. excitan la corteza occipital. Si el sujeto trata de moverse y de adaptarse. ¿cómo puede la actividad neuronal generar esa imagen? Es fácil imaginar cómo una célula nerviosa puede secretar acetilcolina. el mundo agrandado se contrae a su tamaño verdadero. los estímulos que impactan la retina son diferentes. una secuencia completa de condicionamientos. Taylor (1962). no importa su aspecto. Considérese un objeto tan simple como una taza de té. formado por la siguiente secuencia de acontecimientos: rayos de luz provenientes del objeto visto producen una imagen invertida del objeto en la retina. como serían diferentes las fotografías tomadas desde varias posiciones. La mayoría de los psicólogos consideran a la percepción como un procesó fotográfico. la anterior secuencia de acontecimientos no explican que vemos al objeto que se nos muestra de diferentes maneras. El primer informe fue el de Stratton (1897). ven los objetos magnificados en un 30%. eventualmente. la aberración esférica desaparece después de un tiempo. es inútil buscar úna explicación en la teoría establecida. Obviamente. En cualquier caso. Emerge la relación de posiciones y formas de los objetos y. Es claro que desde diferentes ángulos y distancias. Si no se desaniman y obtienen lo mejor de este peculiar mundo visual. finalmente. Ciertos hallazgos experimentales tienen relación con este punto. El efecto del mundo visual distorsionado de esta manera es la inhibición general de la movilidad. este cambio es imposible de explicar si se acepta la teoría de que las imágenes que van a la retina son reproducidas fielmente en la corteza occipital. quien cubrió un ojo a un sujeto y le puso en el otro un prisma que revertía la izquierda y la derecha. siempre se reconoce que es una taza de té. las cosas mejoran en cerca de dos semanas. nuevamente. 2. ni el ángulo en que se ve. pero la transformación puede explicarse con facilidad en función del condicionamiento. que envía los impulsos neurales que. Él fue el primero en darse cuenta de que la percepción no se restringe a la visión. Cuando miran por primera vez a través de sus nuevos lentes. ¿por qué hay esa constancia perceptual? Damos por supuesto algo que no debemos. y curvadas las líneas rectas en la periferia de su campo visual. sólo respuestas incondicio. adquiere respuestas ante direcciones y distancias de objetos que antes estaban muy lejos de su alcance. haré contacto con él. hay ciclos regulares recurrentes de estimulación propioceptiva que están relacionados con el carácter gradual . incluyendo el conducir una bicicleta. hay una ampliación del mundo del condicionamiento potencial. producto del movimiento hacia el otro lado. una función de condicionamiento. Mientras se acerca. Si esto ocurre varias veces. Una expansión todavía más notoria del mundo perceptual ocurre al iniciarse la locomoción. El ver el objeto en un lado es reforzado por el contacto exitoso. con esto. la respuesta de prensión se asocia con el estímulo visual y las sensaciones táctiles se convierten en un elemento de recompensa o reforzamiento. Si quiero tomarlo dirigiré mi brazo hacia la izquierda y al no encontrarlo. Taylor partió de la proposición de que cuando un niño nace.mente. Esto indica que el cómo se ven las cosas es función del éxito de nuestros movimientos: es una función de reforzamiento. el mundo visual cambia en conformidad con la experiencia. eventualmente. moveré mi mano alrededor y. El movimiento se condiciona a la estimulación visual del momento. Postuló que al principio. En dicho experimento un hombre usó durante dos semanas prismas que revertían su visión permanente. Además del condicionamiento del estímulo visual central. Logró caminar e hizo de manera exitosa cada vez más cosas. tal movimiento ocurre con rapidez cada vez mayor y. El ángulo visual ante un objeto fijo se incrementa con una aceleración positiva conforme el niño se le aproxima. Si al mover sus brazos toca por casualidad la barra horizontal mientras mira en esta dirección. Un experimento que ilustra aún mejor el punto anterior es el que realizaron los colaboradores de Taylor. cuando el niño sólo puede yacer de espaldas. Hay una coordinación neuronal entre la imagen que veo y la acción que ejecuto. Cuando un niño es capaz de sentarse. más tarde. Obviamente. los objetos que antes estaban fuera de su alcance ahora le son accesibles. en el lado opuesto. eventual. hay diferencias (como las observaciones prismáticas) que guían a los diferentes sistemas de respuesta. Este proceso se repite en numerosos contextos.LA COGNICIÓN EN LA CONDUCTA HUMANA 33 mi derecha. El efecto visual más importante de la locomoción está relacionado con el hecho de que la imagen de un objeto en la retina cambia como una función continua de la distancia. prácticamente no tiene respuestas condicionadas. tiene un campo visual más bien indiferenciado y busca en él con sus brazos de una forma no intencional.nadas: el condicionamiento ocurre más tarde. cuando camina. Luego empezó a conducir la bicicleta alternando días con y sin él. Cuando el niño gatea y. Esto significa el involucramiento del mundo visual dentro de los límites del campo visual. Después de algunos días podía conducir la bicicleta y ver el mundo correctamente con o sin aquéllos. Digamos que enfrente de él hay una barra horizontal. en cada ocasión hay cierto grado de condicionamiento de los estímulos periféricos. que alguna vez fue popular. Taylor aplicó el término engrama. LA NATURALEZA DE LA COGNICIÓN de la locomoción. Aunque hay una relación de uno a muchos entre la posición de un objeto externo (la taza de té) y los patrones de estimulación a los cuales da lugar. El lector interesado debe consultar la monografía original (Taylor. la conciencia del ambiente implica una activación simultánea de los engramas relacionados con todos los objetos presentes en un tiempo dado. inherente tanto al gatear como al caminar. entre los seis y nueve meses. No parece descabellada la sugerencia de que ello tiene una explicación filogenética: una clase de recapitulación de la conducta instintiva compleja de los animales inferiores en la escala filogenética. Lo anterior es sólo un extracto de la investigación tan importante de Taylor. El proceso de aprendizaje puede conectar un engrama con cualquier otro. 1977). activados por combinaciones verbales y sistemáticas de impulsos sensoriales.34 CAP. a pesar de variaciones en la estimulación sensorial. Después de algunas semanas. 1962). como una taza o un tazón. Un fenómeno interesante descubierto en fechas recientes parece sugerir que la organización perceptual se establece con el desarrollo. Así emerge todo un acervo de constancias perceptuales. . esta conducta desaparece en el curso de unas cuantas semanas. dentro de límites especificables. que sonríen y que tratan de alcanzar objetos. Sin embargo. 2. Más tarde. La sucesión de ciclos locomotivos moldea la estimulación continua de la retina formando segmentos temporales. Nuestro conocimiento del mundo está en función de la activación de engramas que son producto de repetidas ocasiones de aprendizaje en diferentes relaciones espaciales con los objetos. la constancia perceptual. aparecen los inicios de la conducta perceptual aprendida (Bower. 1976. Ya que se dan estas constancias en relación con todas las partes de los campos perceptuales. Se ha encontrado que los niños de aproximadamente dos meses de edad muestran lo que al parecer es una respuesta precoz. La imaginación sin percepción es provocada de esta manera y forma la base del pensamiento. que aseguran. Los engramas complejos son sistemas neuronales integrados de respuesta. parecería que la estructura nerviosa responsable se atrofia y pierde su función. al proceso mental subyacente. los movimientos requeridos para tomarlo siempre proporcionan la misma separación de los dedos o de las manos. Ante la constancia del tamaño de un objeto. de tal forma que la activación del primero lleve la activación del segundo. cada uno de los cuales tiene una expansión mayor que la que tuvo su predecesor. parece que reconocen a las personas. Cuando hay una correspondencia uno a uno entre alguna propiedad de los objetos y una respuesta terminal adecuada. el condicionamiento establece una correspondencia uno a uno entre la posición del objeto y la respuesta terminal condicionada a él: el tomarlo. se alcanza la constancia percep.tual. Las constancias táctiles y propioceptivas resultantes son la base para el establecimiento del engrama. Una consideración que Rachman trae a colación es que a pesar de los cambios conductuales que puedan conseguirse en pacientes claus- 35 . Lacey. o por su sincronía o asincronía con los eventos automáticos. 1972. cuya característica sobresaliente es la ansiedad. Una definición de ansiedad con referentes objetivos lleva por sí misma a la aplicación práctica y provee una base firme para el discurso. Me apegaré a la siguiente definición operacional: es el patrón individual característico de respuestas autónomas del organismo a una estimulación nociva (Wolpe. La posición opuesta ha sido formulada con mucha claridad por Lang (1970) y por Rachman (1974 y 1978). Lank opina que "el miedo no es un terrón duro que se encuentre dentro de las personas y que podamos palpar de manera más o menos satisfactoria". La. Bateman y Van Lehn. 1958). 1958).cey y Lacey. 1953. pero puede ser caracterizado de manera objetiva como aquel estímulo cuyos efectos físicos tienden a evocar conductas de escape. Este es el momento de definir la palabra ansiedad y su sinónimo: miedo. No es afectada por la presencia o ausencia de correlatos motores o de la conciencia. pero que sea constante para cada individuo (Engel. Debido a las respuestas con los aspectos motores y cognoscitivos. Etiología de las neurosis DEFINICIÓN DE LA ANSIEDAD En el capítulo 1 definí a las neurosis como hábitos inadaptativos. persistentes y aprendidos. motores y cognoscitivos. La definición tiene la virtud adicional de permitir. Un estímulo nocivo es un estímulo doloroso. por el hecho de que es un perfil de respuestas autónomas a la estimulación nociva.3. que varía de persona a persona. Una definición clara e inequívoca es preferible sobre la moda prevaleciente que concibe a la ansiedad como una "entidad" cuyos antecedentes no están bien definidos y que tiene componentes cambiantes autónomos. pero el miedo que sienten (que es su queja principal) puede subsistir. 1973). y que de cierta forma. Wenger.stein. Es un error asumir que las respuestas autónomas que suelen medir la frecuencia cardiaca. he encontrado ocasionalmente sujetos que no muestran cambios en la resistencia de la piel o cambios cardiovasculares ante estímulos que evocan una severa ansiedad subjetiva. 3. Bern. cuando ha disminuido. 1963. 2. 1927. 1952). Fenz y Epstein (1967) informan sobre la falta de correspondencia entre las medidas fisiológicas de la alteración emocional y los informes de miedo subjetivo de los paracaidistas veteranos. 1965. Con base en el estudio de Fenz y Epstein (1967). Es difícil creer que sus sentimientos de ansiedad no tengan correlatos fisiológicos. Lader. algunos pacientes todavía se quejan de miedo excesivo (véase Hersen. 1962). La implicación de estoes que a menos que se tenga un conocimiento integral del perfil de respuestas autónomas del individuo. con alteraciones en la actividad gastrointestinal (Rubin e t a l . los primeros pueden haber informado de su propia evaluación del . Es probable que haya sujetos que no responden a ninguna de las modalidades más socorridas de medición. Hay varias aclaraciones pertinentes a esos comentarios: 1.pinger y Hess. 1964) y con cambios característicos en los potenciales electroencefalográficos evocados (Shagass y Schwartz. 1978). 1966) y una compleja gama de cambios endocrinos (véase Lader. la ansiedad subjetiva se correlaciona con una elevación de la presión sanguínea (Hall. Shagass. Las demandas del terapeuta o la expectativa social (Geer. la conductividad de la piel y la respiración representan la totalidad de las respuestas autónomas de miedo del sistema nervioso autónomo. la reacción fisiológica durante la presentación real o simbólica del objeto temido. lo cual es poco usual. Gomo otros especialistas en psicofisiología clínica. con respuestas pupilares (Rubin. 1973) a menudo llevan a los pacientes a actuar como no lo harían en circunstancias normales. 1975). 1961. algunas veces ellos niegan el haberse beneficiado con el tratamiento. Puede ser que los paracaidistas con experiencia no sientan miedo de la misma manera que lo sienten los novatos. Malmo y Shagass. También hay variaciones en el "equilibrio autónomo" (Ep. 1976). ETIOLOGÍA DE LAS NEUROSIS trofóbicos que logran viajar en el tren subterráneo. Roemer. que difieren de los paracaidistas novatos en quienes coinciden las reacciones subjetivas y fisiológicas. lo cual también puede ocurrir con sus respuestas psicofisiológicas de miedo. por efecto del tratamiento. es probable que la noción de experimentar miedo signifique cosas distintas para diferentes personas. Por el contrario. Además de una amplia variedad de respuestas vasculares periféricas y dé tensión muscular (véanse Martin. Stráumanis y Amadeo.36 CAP. 1915. no se puede afirmar que la experiencia de la emoción se dé en ausencia de una activación autónoma. 1956). si una madre emplea cierto tono de voz cuando golpea a su niño. 153). 1970. A partir de ahí. Parece importante indicar que se les ve como si disfrutaran de la actividad y que la "magnitud absoluta del miedo de los paracaidistas con experiencia. 20) concede que sí hay un grado sustancial de cohesión. 152) y el conflicto (Fonberg. el miedo generado por los golpes puede quedar condicionado al tono de voz. porque la experiencia simultánea de dolor tiene una intensidad sensorial mayor que aquéllas. Otros estímulos incondicionados que también provocan ansiedad son la pérdida súbita de apoyo (Watson. Los estímulos "neutrales'' que afectan a la persona en el momento de la evocación del miedo pueden pasar a ser estímulos condicionales y también evocarlo. personas. los sujetos no están conscientes de las respuestas autónomas que resultan de la estimulación nociva. Por ejemplo. La fuerza de estas refutaciones es una buena razón para mantener la definición fisiológica de miedo que di anteriormente. y esto a pesar de las mencionadas limitaciones de la medición psicofisiológica convencional. una persona que tiene una fobia puede evitar una situación e informar que lo hace porque está asustada. palabras—. y los índices fisiológicos comunes también muestran una correlación modesta entre sí. tal vez en función de la disonancia. los niños muestran temor ante rostros poco familiares en cuanto son capaces de distinguirlos de los de sus padres. una estimulación auditiva muy intensa (Watson. pág.CÓMO SE ADQUIERE EL MIEDO 3 7 peligro implícito en la situación de saltar al vacío. 1970. El propio Rachman (1974. Este condicionamiento puede ocurrir teóricamente con cualquier clase de estimulación contigua —sonidos. Además. Los informes autogenerados muestran una correlación modesta con los índices fisiológicos de miedo. Sartory. Los informes autogenerados de miedo se correlacionan bien unos con otros y moderadamente bien con las estimaciones de miedo hechas por jueces externos y con la conducta de evitación observada en las pruebas para tal fin. pero según Lan. pág. cuando lo que realmente ocurre es que está anticipando la certeza de que tendrá miedo cuando se presente la situación. Por lo general. el mié- . CÓMO SE ADQUIERE EL MIEDO Es importante destacar que mi definición de miedo está basada en una respuesta incondicionada. pág. Asimismo. cualquier cosa que perciba una persona.de (1982). pero no esté sintiendo realmente ningún temor. es menor que la que experimentan los paracaidistas novatos poco antes de saltar al vacío". éste no siempre es el caso. cualquier cosa que pueda ser vista. oída o sentida. cosas. Rachman y Gray (1977) han obtenido algunos datos que indican que la correlación es mayor con un alto nivel de emoción y no tan grande con niveles bajos. podía considerarse a los estímulos fóbicos como "preparados".. ETIOLOGÍA DE LAS NEUROSIS do puede extenderse de un estímulo a otro por condicionamiento de segundo o de tercer orden. Como dicen Óhman. sólo a través del conocimiento de esos factores podemos explicar dicha conducta". Mientras más compleja sea la organización del sistema nervioso de un animal. en un experimento sobre condicionamiento clásico en el que el estímulo incondicionado fueron descargas eléctricas y la variable dependiente fue la conductividad de la piel. y que esto las "inocula" contra el condicionamiento de ansiedad. se condicionan intensamente a respuestas placenteras y sosegadoras. Rachman y Seligman (1977) llevaron a cabo un estudio retrospectivo con 69 sujetos fóbicos y encontraron que.son y Olofsson (1975.38 CAP. las flores. pero durante la extinción hubo efectos más duraderos de los estímulos "preparados". los animales. 1942). Erik. a partir de su importante exposición sobre la generalidad limitada de las leyes del aprendizaje. Pero la explicación filogenética no se puede dar por garantizada. no hay esa compatibilidad en la mayoría de las fuentes comunes de miedo. La experiencia clínica apoya la suposición de que los espacios cerrados. Por el contrario. se asocian rápidamente con respuestas de miedo. El denominó a esas instancias estímulos preparados y sugirió que su particular susceptibilidad al condicionamiento al miedo tiene una base filogenética. Öhman. propuso que sólo ciertos estímulos. Otra posibilidad es que los objetos como las flores y las casas. El condicionamiento ocurrió con ambos conjuntos de estímulos. Erixon y Lofberg (1975) expusieron a sujetos humanos normales a fotografías (de rostros humanos) como estímulos fóbicos "preparados" y a objetos supuestamente neutrales (casas) que fungieron como estímulos condicionados. Seligman postula que tales estímulos han tenido algún significado especial en la historia evolutiva de la humanidad.. Seligman (1971). menos tendrá que ver la maduración con las secuencias de respuestas a estímulos complejos. en la gran mayoría de ellos. de los cuentos de hadas o de haber presenciado la conducta temerosa de otras personas. 626). 3. No hay pruebas de que los seres humanos tengan una respuesta totalmente basada en el desarrollo que sea lo bastante compleja como para llamarla instintiva (Gessell. De Silva. mientras que unas ratas macho que crecieron en aislamiento desde su nacimiento son capaces de copular desde la primera vez que ven a una hembra receptiva (Beach. Sin embargo. y hay con frecuencia una historia de mensajes desagradables relacionados con el miedo. en el curso normal de la vida. las nubes y los enchufes eléctricos. Por ejemplo. los insectos y la oscuridad son más susceptibles de convertirse en estímulos fóbicos que las casas. no todos los estímulos son igualmente susceptibles de ser condicionados al miedo. que provienen del folklore. como la oscuridad y los objetos peludos. "el concepto de preparación nos deja con el problema de determinar sus bases genéticas o vivenciales. los chimpancés tienen que . 1946). pág. 34). ir en un automóvil con un conductor imprudente o tener una pistola apuntándole. 1939). el miedo es el resultado de un condicionamiento clásico debido a la contigüidad del sonido y los acompañantes autónomos del dolor. la asociación de miedos con ideas de peligro. 1969.asociando repetidas veces el contacto con la rata con un ruido fuerte y amenazante. ninguna diferencia básica entre ellos. no por un acondicionamiento clásico. Si la situación-estímulo es. ha sido extrañamente ignorada a pesar de que es obvia. la inmersión en el agua provoca miedo si un niño ha tragado agua al caer a la alberca. Ya hemos descrito cómo Watson y Ray. La ausencia de pruebas de conducta "intuitiva" duradera en los humanos hace poco factible la sugerencia de que algunos miedos humanos están determinados de manera innata (Marks. El único ejemplo de la conducta humana que parece estar determinado filogenéticamente es el conjunto de respuestas perceptuales transitorias de los infantes a los que nos referimos anteriormente (pág. o tal vez porque es demasiado obvia. como comenta Rachman (1977). la comida contaminada. una fuente o un signo .ner (1920) indujeron deliberadamente a Albertito a temer a una rata blanca y a algunos estímulos relacionados —conejos. el miedo a los zarzales o los insectos si se ha espinado o ha sido picado. objetivamente. Este repertorio también es fuente de esparcimiento del miedo de una manera diferente —la que se basa en la información— aunque. Los miedos normales (es decir. las indicaciones precautorias y las amenazas pueden convertirse en estímulos con los cuales puede ocurrir el condicionamiento clásico. Conforme se desarrolla el lenguaje. Acercarse al horno es un estímulo condicionado de ansiedad si un infante se ha quemado la mano.ETIOLOGÍA DE LOS MIEDOS NEURÓTICOS 39 aprender cómo hacerlo (Yerkes. pieles y bolas de algodón. En el ejemplo anterior del niño que llega a temer un tono de voz de su madre. Una persona teme a los rayos. págs. en general. Una vez que existe un repertorio de respuestas condicionadas de miedo en el niño pequeño. Hay muchos incidentes en la vida de un niño en crecimiento que resultan del condicionamiento clásico de respuestas de miedo. Esto se facilita porque el uso del lenguaje produce. como demostraré más adelante. 133 y siguientes). Sin embargo. no hay. éste sirve de base para el esparcimiento adicional del miedo mediante un condicionamiento clásico de segundo orden. y lo mismo ocurre con los miedos neuróticos. sino por la información que ha recibido. los apropiados) se desarrollan por condicionamiento clásico o por información (aprendizaje cognoscitivo).dos neuróticos emana del supuesto de que son totalmente diferentes del miedo normal. de hecho. Lo que hace la diferencia entre unos y otros es el carácter de las situaciones-estímulo ante las cuales ha ocurrido el condicionamiento. ETIOLOGÍA DE LOS MIEDOS NEURÓTICOS Gran parte de la confusión que hay en torno a la etiología de los mié. 40 CAP. 3. ETIOLOGÍA DE LAS NEUROSIS de peligro, el miedo es apropiado o "adaptativo", pero si no lo es, el miedo es neurótico. Los miedos neuróticos fundamentados en el condicionamiento clásico El condicionamiento clásico de los miedos neuróticos de los seres humanos puede originarse de golpe (en un solo ensayo de aprendizaje) o progresivamente, en el curso de una serie de acontecimientos relacionados. El ejemplo clásico de condicionamiento de miedo en un solo ensayo es la neurosis de guerra. Un soldado que se pone frenético por la matanza a su alrededor, desarrolla ansiedad condicionada hacia los estímulos que le rodean. Si en la situación casual, un estímulo particular, como el sonido de una ametralladora, fue particularmente sobresaliente, ese sonido o cualquiera que se le asemeje, como podría ser una motocicleta a toda velocidad, evocará en ocasiones subsecuentes la ansiedad. Otros estímulos —la vista de la sangre, un grito o la lluvia— pueden asociarse con menos fuerza al miedo, si no fueron el centro de la atención en el momento crítico. Grinker y Spiegel (1945, pág. 16) describen la especificidad de las reacciones a los rasgos prominentes de la experiencia individual en la batalla. Aquellos que han presenciado bombardeos aéreos prolongados no toleran las aeronaves, y en el peor de los casos, ni siquiera el sonido de sus motores. El conocimiento de que todas las aeronaves en las vecindades del hospital son aviones amigos, no les ayuda. Reaccionan automáticamente con miedo y suspicacia ante cualquier avión que vuele por encima de ellos, y aparentemente permanecen alertas en espera del sonido de las aeronaves. En cambio, quienes durante el bombardeo aéreo recibieron ayuda, apoyo de sus propias naves y fueron sometidos a fuego intenso de artillería y granadas de mortero, no temen a los aviones, pero no soportan los ruidos fuertes y súbitos, como la caída de un plato o un portazo. Aquellos que han estado muy cerca de donde han caído las cargas de mortero, que han visto el destello y sentido la explosión, muestran miedo y se sobresaltan con casi cualquier estímulo súbito. Esto es más marcado con la luz que despide el encendido de un cerillo o de un encendedor, o cuando la luz inunda repentinamente una habitación al abrir las persianas. Podemos notar que la ansiedad aparece automáticamente ante el estímulo: no hay errores cognoscitivos involucrados. El afectado no cree en ningún momento que el daño o que la amenaza de daño está en el sonido de la máquina o en la vista de una nave amiga. También son comunes los ejemplos civiles de condicionamiento en un solo ensayo. Caso 1 Un hombre de 34 años de edad temía severamente abordar cualquier automóvil. El problema empezó cuatro años antes cuando su vehículo ETIOLOGÍA DE LOS MIEDOS NEURÓTICOS 41 fue alcanzado por la parte trasera mientras esperaba el cambio de luces en un semáforo. El fue proyectado hacia adelante, de tal manera que por efectos del golpe quedó con una pequeña laceración permanente en la cabeza. No había perdido el conocimiento, pero a partir del incidente había sentido un pánico relacionado con el pensamiento: "voy a morir". El miedo se extendió al interior de su automóvil y se esparció al de cualquier vehículo. Durante cuatro años, el abordar cualquier vehículo le producía gran ansiedad y el conducir estaba por completo fuera de sus posibilidades. El miedo se debía enteramente a un condicionamiento clásico autónomo. El no tenía ninguna expectativa de daño cuando se sentaba en un automóvil estacionado. Caso 2 Un hombre de negocios de 40 años de edad había sido un espeleólogo entusiasta hasta un incidente que ocurrió siete años atrás. Durante una expedición por un laberinto de cavernas, estando muy adentro de la tierra y separado de sus compañeros, un movimiento apagó su linterna. No tenía fósforos y la oscuridad fue la ocasión para que creyera que se quedaría enterrado ahí para siempre. El terror se apoderó de él. Gritó pidiendo ayuda, pero temía que no lo oyeran. Cuando sus compañeros llegaron pocos minutos más tarde, su miedo disminuyó pero no desapareció del todo hasta no haber salido de las cavernas. A partir de entonces, no sólo tenía miedo a las cavernas, sino también a cualquier situación en que se sintiera encerrado: viajar en un aeroplano, pasar por un túnel, viajar en un tren y hasta yacer en una cama angosta. Caso 3 La agorafobia masculina es un mal relativamente poco común. El señor S., ingeniero industrial de 52 años de edad, había padecido severamente por este problema durante 16 años. Era casi incapaz de aventurarse solo fuera de su departamento. Para aligerar el problema, se había mudado a un departamento que estaba a sólo una cuadra de su oficina, pero el caminar esa distancia lo ponía muy nervioso. Todo esto afectaba su trabajo. Veinte años atrás, su mujer, a quien amaba mucho, había muerto de cáncer en el pulmón y él había visto cómo se asfixiaba hasta morir. Se recuperó gradualmente del trauma de esa experiencia y después de un año empezó a relacionarse con mujeres. Su problema empezó tres años más tardé. Por esas fechas, tenía una novia permanente que a menudo pasaba la noche en su departamento. Una noche, después de un orgasmo, ella empezó a respirar con dificultad y a hacer movimientos que le recordaron a su esposa cuando estaba muriendo. Esto lo alteró mucho. Le pidió a su novia que se vistiera rápidamente para llevarla a su casa. En el automóvil, el señor S. empezó a notar que tenía disnea, y que empeoraba a tal grado que sintió que iba a entrar en choque y esto le causó 42 CAP. 3. ETIOLOGÍA DE LAS NEUROSIS pánico. Subió a la mujer a un taxi y volvió a su casa. Esa sola experiencia dio lugar a su miedo a salir de su hogar y posteriormente, generó un grupo de miedos satélites, incluyendo el temor a perder la estabilidad mental, a las reuniones sociales o de negocios, a los lugares poco familiares, a estar solo en el automóvil o a los animales muertos. En el caso 39 del capítulo 11 se describe el tratamiento del señor S. Caso 4 La señora A., una mujer casada de 47 años de edad, buscó tratamiento por un miedo a los ratones y a las ratas que la alteraba en extremo. Anteriormente sentía un miedo leve hacia estos animales, pero en su opinión, no era mayor que el de otras mujeres. Siete años antes, su marido se jubiló y dejaron la ciudad para vivir en una casa espaciosa en el campo. Una tarde, mientras ella estaba sentada en la sala con su marido y sus padres, apareció un ratón y caminó lentamente a lo largo de la pared. Esto le causó un pánico muy grande y gritó fuertemente, con lo que el ratón desapareció. Desde ese momento sintió un miedo extremo a estas criaturas y anticipaba constantemente su aparición en cualquier lugar extraño. El problema dentro de su propia casa lo resolvía haciendo que una empresa dedicada al control de plagas fumigara mensualmente. De un estudio piloto cuyos resultados se resumen en la tabla 3. 2, se deduce que el condicionamiento clásico del miedo causado por eventos múltiples es mucho menos común que el causado por un solo acontecimiento. Los siguientes son ejemplos de causas múltiples. En cada caso, el incidente inicial sólo produjo un condicionamiento de ansiedad de grado moderado. Caso 5 La señorita F., una mujer de 30 años, tuvo un desfallecimiento parcial mientras conducía por una vía rápida. Logró detener su vehículo en la orilla del camino, se sintió confusa y débil durante unos 30 minutos; también se sintió muy ansiosa. Continuó su camino cuando la confusión y el mareo desaparecieron, pero la ansiedad no cesó. Pudo conducir la media hora que le faltaba para llegar a su casa. Durante una semana no condujo su automóvil, pero después se sintió muy nerviosa cuando manejaba sola, cuando recordaba el desmayo o cuando tenía cualquier sensación de las que acompañaban el desmayo aunque no estuviera en su vehículo. El nivel de ansiedad se incrementó con dos desmayos adicionales. Más tarde se descubrió debían a una taquicardia paroxística. Caso 6 La señora G., una enfermera de 36 años, buscó tratamiento debido a un temor severo a hablar en público que se presentaba aun ante grupos pequeños. Éste era un problema grave para ella, ya que tenía que ETIOLOGÍA DE LOS MIEDOS NEURÓTICOS 43 informar a grupos de médicos y enfermeras en el hospital donde trabajaba.. Un antecedente de su miedo se dio cuando tenía nueve años: su padre, que era director de una escuela primaria, a menudo la ponía a leer ó a recitar poesía frente a unos adultos. En una ocasión, mientras recitaba ante el consejo de la escuela, olvidó algunas líneas, se sintió confusa, las recitó mal y sintió mucha vergüenza; no obstante, pudo reponerse y terminar la recitación. A partir de esa ocasión, temía ese tipo de situaciones, pero podía hablar ante sus compañeros de clase. Su temor no fue tan intenso como para preguntarse si requería de terapia. Un año antes de que yo la empezara a tratar, la señora G. había acompañado a su esposo, un ejecutivo de negocios, a una convención en una ciudad distante. Ella había ido a regañadientes, temerosa de que la importancia de su marido propiciara que ella fuera el centro de la atención. A pesar de que se le aseguró que esto no ocurriría, sucedió y se despertó en ella una ansiedad muy fuerte, que ocasionó que fuera mucho más miedosa a aparecer en público y que temiera conversar con extraños o hablar por teléfono con conocidos. Es importante darse cuenta de que no es requisito que la ansiedad se condicione a estímulos externos. Caso 7 Un médico, cuyos intereses sexuales siempre se habían limitado a las mujeres, adquirió miedo a homosexualidad de la siguiente manera: mientras estaba leyendo una descripción de conducta homosexual en una novela, sintió una erección espontánea (lo cual le ocurría con frecuencia sin relación discernible con pensamientos o circunstancias). Sin embargo, un pensamiento cruzó su mente: "El que esto ocurra en este momento, ¿significa que soy inconscientemente un homosexual? " Este pensamiento, basado en sus conocimientos psicoanalíticos, le despertó gran ansiedad y a partir de entonces se ponía ansioso en cuanto veía o leía algo relacionado con los homosexuales o cuando tenía cualquier contacto físico con un varón, incluso cuando estaba sentado junto a uno en un autobús o en un avión, aunque no creyera que se trataba de un homosexual. Los miedos neuróticos fundamentados en la cognición Como se señaló anteriormente, muchos de los miedos normales, es decir, aquellos que están relacionados con amenazas reales, se basan en cogniciones que han sido adquiridas por medio de informaciones. La mala información también puede producir miedos tan poderosos y perdurables como los que están basados en la verdad. Un hombre puede temer a la masturbación porque se le ha hecho creer que dañará su salud, y una mujer puede temer a las sensaciones sexuales porque su madre le 44 CAP. 3. ETIOLOGÍA DE LAS NEUROSIS ha dicho que corresponden a las bestias o porque su formación religiosa le indica que excitarse ante cualquier hombre que no sea su esposo es "pecado mortal". También se puede tener miedo a los gusanos, a los insectos voladores, a los médicos o a los hospitales porque se ha observado una y otra vez a uno de los propios progenitores temer a esas cosas. Una mujer que conocí tenía miedo a muchas clases de insectos y decía que tenía dos hermanas con miedos similares, originados todos por el haber observado a su madre alterada cada vez que veía algún insecto. Algunas creencias falsas están basadas en inferencias, más que en mensajes erróneos. Una persona que tiene sensaciones poco usuales o extrañas, puede inferir que su personalidad se está desintegrando. Caso 8 Una mujer casada de 29 años de edad estaba temerosa de salir a la calle sola porque creía que sus frecuentes desvanecimientos y el cosquilleo de sus manos eran señales de que se estaba "volviendo loca". Ella tenía una tía que había estado en una institución de higiene mental y dos primos que eran "chiflados", y creía estar predispuesta a heredar la inestabilidad mental. Perdió sus miedos cuando le demostré que sus problemas eran de hiperventilación y le dije con toda seguridad que no había ninguna posibilidad de que se volviera loca. Después de siete sesiones ella era capaz de salir a cualquier lugar sin temor y permaneció así al menos durante un año. Suele suceder que en el miedo de origen cognoscitivo, la contigüidad con el objeto temido hace que se desarrólle el condicionamiento clásico del miedo. Cuando esto ocurre, el tratamiento requiere a la vez corrección cognoscitiva y acondicionamiento emocional. Caso 9 Una operadora de computadoras de 31 años de edad que, durante algún tiempo había observado la aparición intermitente de ronchas en su piel, un día, por azar, leyó en una revista popular que el lupus erite- matoso se caracterizaba por erupciones en la piel. Decidió que tenía esta enfermedad y esto le causó una ansiedad muy intensa. Después de algunos meses de terapia de insight que no la alivió, fue enviada con un dermatólogo que la convenció de que no tenía dicha enfermedad. Sin embargo, cuando ella veía sus ronchas, sentía automáticamente ansiedad, por lo que fue necesario someterla a desensibilización sistemática. El miedo también se extiende por condicionamiento clásico de un estímulo inapropiado a otro. Por ejemplo, una mujer con miedo a las multitudes sólo podía ir al cine durante el día, cuando hay poca gente en las salas. Una tarde, cuando la sala a la que asistía se llenó súbitamente de estudiantes, entró en pánico. A partir de ahí no sólo temía a las multi DISTRIBUCIÓN DE LOS MIEDOS 45 tudes, sino también a las salas de cine, a los restaurantes y a las iglesias. De hecho, temía a cualquier edificio público, aunque estuviera vacío. Ocasionalmente, se encuentran pacientes en los que el miedo se esparció de diferentes maneras. Caso 10 La señora B., una mujer joven, excesivamente sumisa, recibía a menudo críticas muy severas de su marido y empezó a temer que éste volviera del trabajo. Trató de enfrentar el problema esforzándose por mejorar para conseguir que disminuyeran sus críticas. Ella se ponía más tensa conforme se acercaba la hora en que llegaba su esposo y prestaba mucha atención a sus síntomas físicos: frecuencia cardiaca acelerada, manos sudadas, languidez y aturdimiento. No habló de esto con su esposo, pero como sentía temor de que ocurriera, consultó a su médico. Como los medicamentos prescritos no disminuyeron sus síntomas, llegó a la conclusión de que "estaba despegando". Después de cuatro meses en que se veía empeorar, la señora B. fue a visitar a sus padres aprovechando un viaje de una semana de su marido. Al final de la semana, visitó a una amiga que tenía una "crisis nerviosa". Su amiga se veía exhausta y macilenta, por lo que se preguntó si eso mismo le estaba ocurriendo a ella. El cavilar sobre esa idea le produjo una ansiedad intensa durante los dos últimos días que pasó en casa de sus padres. Cuando volvió a casa, empezó a mejorar inmediatamente, pero no podía visitar a sus padres porque la casa paterna se había convertido en el disparador condicionado de su intenso miedo. El miedo de la señora B. se había esparcido a través de las siguientes etapas: primera, el miedo a las críticas de su esposo originó el aturdimiento junto con otros síntomas. Estos síntomas se convirtieron en una fuente adicional de miedo porque le sugerían una enfermedad extraña. Esta nueva clase de miedo se intensificó cuando visitó a su amiga, ya que relacionó su aturdimiento con la idea de la "crisis nerviosa", a la cual es razonable temer. Sus preocupaciones por esta idea le generaron una ansiedad intensa y continua cuando estaba de visita en casa de sus padres, por lo que después temía ir a verlos. DISTRIBUCIÓN DE LOS MIEDOS CONDICIONADOS Y COGNOSCITIVOS Para obtener una idea de la distribución de los miedos condicionados clásicamente y de los basados en la cognición, pedí a un asistente que extrajera de mis archivos los primeros cuarenta casos cuya queja principal hubiera sido algún miedo inadaptativo. Para cada caso, decidí primero si el miedo era automáticamente condicionado o cognoscitivo, y luego, si sus orígenes podían relacionarse con acontecimientos únicos 46 CAP. 3. ETIOLOGÍA DE LAS NEUROSIS o múltiples. Veintiséis casos involucraron condicionamiento autónomo y dieciséis tenían fundamentos cognoscitivos. Sólo dos casos mostraron ambas influencias. La edad promedio de los sujetos fue de 33. 9 años, habiéndose iniciado su problema alrededor de los 22. 3 años en promedio, en los casos en que fue posible determinarlo. Esos datos se presentan en la tabla 3. 1 y se resumen en la tabla 3. 2. En la medida de lo posible, los casos similares se agrupan en la tabla 3. 1. Cabe señalar que sólo hubo que desechar dos casos, al no poder precisarse las circunstancias causantes de la neurosis. Esto coincide con los hallazgos de Symonds (1943) sobre neurosis de guerra (véase la pág. 49) y los de Ost y Hugdahl (1981) y de Lautch (1971), en el que cada uno de los 34 casos con fobia dental informaron sobre una experiencia traumática, tal como el miedo a la sofocación con la mascarilla anestésica, a diferencia de la incapacidad de Marks (1969) para identificar experiencias causantes. Factores predisponentes Cuando se expone a varias personas a las mismas condiciones que pueden provocar ansiedad, sólo algunas de ellas desarrollan reacciones neuróticas. Por eso, las diferencias individuales son de gran importancia en la etiología de las neurosis. Entre las escasas investigaciones destaca el estudio, cuantitativamente hablando, de Symonds (1943), con una serie consecutiva de 2 000 casos de neurosis de guerra entre el personal de la Real Fuerza Aérea Británica. Encontró una historia de estrés en el 99 por ciento de los casos y una relación recíproca entre el grado de estrés necesario para precipitar la neurosis y el grado de predisposición en la forma de sensibilidad emocional preexistente. Unos pocos hechos específicos indican factores que pueden determinar la predisposición. Primero, las personas difieren muchísimo en cuanto a su estabilidad emocional innata; Shirley (1933) encontró marcadas diferencias en este sentido entre infantes muy pequeños. Es de esperarse que un individuo emocionalmente muy sensible muestre un mayor grado de ansiedad en ciertas condiciones, si se le compara con un individuo relativamente flemático. Segundo, el condicionamiento previo puede incrementar la sensibilidad. La presencia de reacciones de ansiedad leve ante estímulos particulares en un contexto de mucha ansiedad, puede producir un condicionamiento muy fuerte, que de otra manera pudiera haber sido tan sólo eventual (véase caso 6). Las observaciones de Symonds indican que la ansiedad que no está relacionada con una tensión particular también puede ser un factor de predisposición. Un tercer factor importante parece ser la presencia de factores que inhiben la aparición de una ansiedad severa ante experiencias con potencial de mucha tensión. Por ejemplo, es menos probable que unos niños que se ven expuestos a una señal de alarma, como la de un ataque aéreo, queden sensibilizados a tales situaciones si sus padres se compor- 47 . 48 . obviamente. muchas veces. Es muy probable que ciertos factores fisiológicos —fatiga. Es desafortunado el que. algunos acontecimientos fisiológicos. En el caso de los miedos cognoscitivos. Análisis de bases de 40 miedos neuróticos. obtengan poca ayuda. Es poco probable que esto le suceda a un médico porque él entiende las causas de las sensaciones y considera inocuo ese tipo de taquicardia. la falta de conocimientos desempeña. 1941). 2. aunque falta investigar más sobre este asunto. Quienes estamos preocupados por las causas y la cura de las neurosis. somos investigadores afortunados porque es posible inducir en los animales estados de reactividad que son indistingui . Es de esperarse que una persona que ha recibido este tipo de ejemplo de sus mayores. desarrollan miedos secundarios a los que interpretan como indicaciones de que se están "desintegrando" o volviendo locas: estos miedos secundarios con frecuencia son más severos y más incompetentes que los originales. están aquellas en que la misma enfermedad ocurre en animales pequeños. Por ejemplo. drogas y las condiciones especiales de conciencia como los estados hipnóticos — también puedan desempeñar un papel en la predisposición al condicionamiento neurótico. un papel mucho más importante. infecciones.Tabla 3. cuando las personas consultan a los médicos para que les expliquen ese tipo de sensaciones. Un cuarto factor es la información o la carencia de la misma. aumenta el total a 42 tan de manera calmada (John. como la taquicardia paroxística. La falta de información adecuada contribuye considerablemente a este fenómeno. y esto hace que sus sentimientos sean más ominosos. Sería conveniente realizar estudios sobre la importancia de todos estos factores. Una gran cantidad de personas que experimentan sensaciones extrañas relacionadas con el inicio de una neurosis. en particular de la agorafobia. no se vea tan afectada por situaciones posteriores de tensión. MODELO EXPERIMENTAL DE ANSIEDAD NEURÓTICA Entre las áreas más favorables para la investigación sobre la enfermedad humana. La presencia de las bases anatómica y cognitiva en dos casos. Muchos pacientes dicen: "el médico parecía no saber de lo que yo estaba hablando". son una base común para el condicionamiento de ansiedades neuróticas. porque hace posible la aceptación de información inadecuada que da lugar a la ansiedad. relacionados con la estimulación. 2 Krasnogorski (1925) ha descrito la inducción de neurosis experimentales en niños mediante discriminaciones difíciles. Esta propuesta es inaceptable por las mismas razones por las que es inaceptable el desamparo aprendido como un análogo de la depresión clínica (véase la pág.50 CAP. para condicionar una respuesta alimenticia (de aproximación a la comida) al círculo. Liddell y sus colaboradores realizaron muchos experimentos con estimulación nociva débil en la Clínica Animal de Cornell. Cuando la relación de los semiejes era de nueve a ocho. Anderson y Parmenter. llegó a un estado de alteración severa. 1 Hay dos métodos básicos para producir la neurosis experimental y ambos dependen de la provocación de respuestas incondicionadas de ansiedad (vésase la definición en la pág. Los experimentos que llevé a cabo entre 1946 y 1948 y que describo posteriormente dejaron fuera de duda que estas neurosis animales son fundamentalmente reacciones de ansiedad. El experimento del círculo y la elipse de Pavlov (1927. 2 El otro método básico para producir neurosis experimentales consiste en aplicar a un animal encerrado un gran número de estímulos nocivos débiles. a principios de siglo. En cada una de esas etapas. . véase Wolpe. 22). 3. A través de varias etapas. pág. 23a) ejemplifica uno de ellos. toda vez que se respetan las diferencias entre las especies. principalmente del sistema nervioso autónomo. 1952. por lo general descargas eléctricas ó un número reducido de estímulos nocivos muy fuertes. 273). (Para una 1 Mineka y Kihlstrom (1978) han argumentado que la base de la neurosis experimental es la falta de la conciencia de la previsibilidad y de control como en el "desamparo aprendido" de Seligman. 1944. ETIOLOGÍA DE LAS NEUROSIS bles de los humanos. La extravagancia de algunas de las reacciones observadas hizo que los primeros experimentadores concluyeran equivocadamente que eran el resultado de alguna clase de lesión en el sistema nervioso central (para una reseña extensa. A partir de ese momento. el animal se ponía muy agitado y finalmente. Al inicio del experimento. Pero llegó un momento en que la discriminación de las formas ya no fue posible. se presentó una elipse cuyos semiejes guardaban entre sí una relación de dos a uno. A continuación. como un estímulo inhibitorio cuya proyección no era seguida de comida. el efecto inhibitorio de la elipse se fue consolidando al entremezclarse con presentaciones reforzadas del círculo.excitabilidad. la elipse se fue haciendo cada vez más redonda. La neurosis experimental ha sido un fenómeno ampliamente reconocido desde que se produjo por primera vez. el trastorno se manifestó cada vez que el animal volvía a la cámara experimental. 1958). con una amplia gama de animales domésticos (Liddell. se proyectó un círculo luminoso ante un perro sujetado por un arnés en una mesa de laboratorio. Se trata de un conjunto de estados de hiper. A cada presentación de la figura. 1941). Hace cerca de 40 años. en los laboratorios de Pavlov. siguió la colocación de un trozo de comida al alcance del animal. véase Wolpe. erección del pelo y respiración rápida— en todos los animales. Los tres fueron evidentes de manera inequívoca en las neurosis que produje en gatos. El hecho de que por lo menos algunas neurosis experimentales pueden inducirse sin la participación del conflicto. por ejemplo. En tal caso. y deben disminuir en intensidad en función de la disminución del parecido. 63). Sin embargo. La alteración consistía en el mismo ti- . Esto es. Si las neurosis experimentales se adquieren. ya que esta última se aplicaba al animal cuando se estaba aproximando a la comida en respuesta al estímulo condicionado a la alimentación. Las respuestas neuróticas deben ser de mayor intensidad cuando se expone al organismo a aquellos estímulos que son más parecidos a los del condicionamiento original. adjudicó las neurosis experimentales por él inducidas al conflicto entre la motivación a evitar una descarga eléctrica. 1958. pág. Masserman (1943) empleó la estimulación nociva fuerte en una serie extensa e imaginativa de experimentos con gatos. 3. destruye el fundamento de la suposición de que el aprendizaje es primordial en ellas. 1958) que tales neurosis podían producirse mediante la aplicación de descargas eléctricas a animales que nunca habían sido alimentados en la cámara experimental.dos por ciertos rasgos de su propio arreglo experimental. Smart (1965) hizo un estudio comparativo de las variaciones entre estos modelos experimentales y encontró pocas diferencias en 16 medidas de conducta neurótica entre el grupo que sólo recibía las descargas y los dos grupos que la recibían mientras se aproximaban a la comida o mientras comían en la cámara experimental.MODELO EXPERIMENTAL DE ANSIEDAD NEURÓTICA 51 explicación de la ansiedad que resultó de estos estudios. 1952. Posteriormente. los animales permanecían alterados en la caja experimental. estos investigadores creyeron que las neurosis que habían producido se debían a conflictos. Después de cinco a 20 descargas. en un escenario experimental similar demostré (1952. Las corrientes eléctricas evocaron una variedad de respuestas motoras y autónomas -dilatación de la pupila. 1958). Las respuestas neuróticas deben estar bajo el control de estímulos que estaban presentes en la situación precipitante. En todas las neurosis experimentales se encuentran los dos primeros rasgos. aun cuando ya no hubiera descargas. Engaña. las características típicas de la conducta aprendida deberían ser evidentes. Masserman. de acuerdo coa el principio de generalización primaria de estímulos. las respuestas deben ocurrir en el momento en que impactan al organismo estímulos iguales o similares. La conducta neurótica debe ser muy similar a aquella evocada en la situación precipitante. mediante descargas de alto¡ voltaje y de bajo amperaje que seguían a la presentación de un estímulo auditivo (Wolpe. 2. deben tener los siguientes rasgos en común con otras conductas aprendidas: 1. las cuales invariablemente habían sido observadas previamente en respuesta a las descargas eléctricas. 3. las reacciones siempre fueron más fuertes en la cámara experimental. piloerección y respiración rápida.pre precedió a la estimulación eléctrica. el sonido de una chicharra que había precedido a las descargas eléctricas intensificaba cualquier reacción que estuviera presente. junto con otras respuestas autónomas. Finalmente. dilatación pupilar. la presencia del experimentador evocaba las reacciones de ansiedad. Otra instancia de generalización se dio en el continuó auditivo: Una señal auditiva siem. adonde los animales se resistían a entrar. Esto se debió a que los estímulos del cuarto estaban actuando a distancia sobre el animal en el momento de las descargas. Similitudes y diferencias entre neurosis experimentales y clínicas Los tres rasgos anteriores también se encuentran en las neurosis humanas. La generalización primaria fue evidente en varios continuos. sacudía los hombros con fuerza cada pocos segundos. Ahora. por lo que debió ocurrir un condicionamiento directo de las reacciones neuróticas a ellos. ETIOLOGÍA DE LAS NEUROSIS pode respuestas evocadas por las descargas. Esta similitud entre la conducta evocada y la conducta adquirida. Otro desarrolló un síntoma que podría haber sido clasificado como histérico en un ser humano: en la cámara experimental. Las respuestas de ansiedad. por ejemplo. Todos los animales mostraron tensión muscular. Este movimiento sugería un brinco abortado y parecía relacionarse con el hecho de que cuando recibió la descarga por primera vez. tanto en las neurosis de guerra como en los casos individuales antes descritos. cuando los animales eran colocados en cuaquiera de los otros cuartos con diferentes grados de parecido físico al cuarto experimental. las reacciones disminuían. un gato que se había orinado mientras recibía las descargas. Primero. Cada animal mostró reacciones neuróticas en el cuarto experimental fuera de la caja experimental. son similares a la respuesta que se presentó en la situación de precipitación y son controladas por .52 CAP. La presentación de señales muy parecidas alteraba mucho al animal y conforme la diferencia era mayor. siempre que hubiera estado presénte en los momentos de las descargas. mostraban reacciones neuróticas proporcionales al parecido entre las habitaciones. siempre orinaba segundos después de haber sido colocado en la cámara experimental. y la mayoría presentó vocalizaciones y conductas de arañar el piso. satisfizo el primero de los criterios establecidos para la conducta aprendida. El control de las reacciones neuróticas por estímulos involucrados en la situación causal se hizo evidente de varias maneras. Segundo. había brincado por una abertura de la caja. aunque esas reacciones fueron de menor intensidad. Algunos animales mostraron reacciones especiales. Cuando lo hizo volvió a sonar la chicharra. en una paciente en particular. digamos. El siguiente experimento se llevó a cabo con dos gatos neuróticos (Wolpe. La principal diferencia entre la neurosis experimental y la clínica es que mientras que en la primera el mismo original es generado por una descarga eléctrica. aun cuando se le mantiene alejado de la caja durante semanas o meses. Por ejemplo. un vestido apretado y un barniz de uñas difícil de remover quedaron colocados en el mismo continuo de generalización secundaria. como la comprensión de un grave peligro.MODELO EXPERIMENTAL DE ANSIEDAD NEURÓTICA 53 estímulos similares a los que estuvieron presentes en la situación causal. es poco probable que una persona que tiene miedo a volar mejore con el tiempo. 1958. y la claustrofobia varía en relación inversa con el espacio disponible y en relación directa con el tiempo de confinamiento. aunque físicamente fueran completamente diferentes. En la página 55 expondré las razones por las que no se presenta la extinción. aunado al uso de estímulos "no . 1953). por ejemplo. porque ambos producían un sentimiento de encerramiento e impotencia. Jersild y Holmes (1935) encontraron que conforme crece un niño. El animal se detuvo. De una manera similar. hay generalización primaria de estímulos. sea que se mantenga alejada de los aviones o si por cuestiones de negocios. sus pupilas se dilataron. 1958. Keltner y Marshall (1975) informan de un caso humano similar. mencionado anteriormente con respecto a casos humanos (págs. Otro punto parecido está en la ocurrencia de condicionamiento de segundo orden. Esto. en la neurosis clínica lo provoca un estímulo condicionado. pág. hace vuelos repetidos durante los cuales mitiga su ansiedad con dosis de tranquilizantes o ingiriendo alcohol. la mayoría de los miedos a las alturas se incrementan de manera monotónica al aumentar la altura. En casi todos los miedos clásicamente condicionados. 40 y 44). pág. sea que se exponga o no al sujeto experimental a las situaciones que evocan la ansiedad. Se arrojó un trozo de comida en una esquina del laboratorio y cuando el animal corrió hacia él. pero todavía eran provocadas por un estímulo auditivo. La generalización secundaria también ocurre en la neurosis humana mediante una respuesta mediadora común (Osgood. disminuye progresivamente la incidencia de excitación autónoma como reacción a estimulaciones dolorosas e intensas. su cuerpo se puso rígido y trastabilló antes de avanzar de nuevo. La repetición del procedimiento produjo reacciones de ansiedad y de evitación ante esa esquina del cuarto y también ante la vista de la comida tirada en cualquier piso (Wolpe. sonó la chicharra. 60). Las neurosis clínicas se originan en condicionamientos de segundo orden. se le erizó el pelo. y estímulos que no tienen similitud física generan ansiedad. 60): sus respuestas de ansiedad ante estímulos visuales ya habían sido eliminadas mediante una técnica que describo posteriormente. Por ejemplo. Un gato neurótico muestra en la cámara experimental un nivel de ansiedad que no disminuye durante horas o días. Un cuarto punto de semejanza entre las neurosis animales y humanas es su resistencia a la extinción. Después de tres semanas sólo hubo una recuperación parcial de las conexiones perdidas. 3. aunque no es conveniente extrapolar estos hallazgos. Él sugiere que la sobrecarga de las células nerviosas produce cierta clase de fisiopatología. Esa ansiedad era exacerbada por sentimientos de culpa relacionados con la experiencia traumática. 1978). Primero. Hay toda una gama de experiencias clínicas que suscitan esta interrogante. después de varias sesiones de habituación de un reflejo defensivo en la serpiente marina Aplysia californica. . Este fue el caso de un hombre de 34 años de edad que.54 CAP. el hecho de que la depresión endógena sea precipitada por experiencias de tensión (Thomson y Hendrie. Guensberger (1981) ha argumentado que un paralelo a esta clase de casos pueda encontrarse en ciertas neurosis experimentales caracterizadas por agresividad. por lo menos demuestran que la estimulación nociva puede producir efectos celulares duraderos en ciertas circunstancias. El que el tratamiento haya fallado no prueba que su ansiedad no haya sido aprendida. la tensión desencadenadora pueda producir cambios fisiológicos perdurables en el funcionamiento de las células. en comparación con el 90 por ciento en los animales control (Castelucci. pero en los que las respuestas neuróticas son completamente resistentes a todos los procedimientos disponibles. fenómenos de aprendizaje. Carew y Kandel. es necesario considerar la posibilidad de que en ciertas circunstancias. 1972). Más importantes serían para nosotros los casos ocasionales en los que la historia y los síntomas indican sin lugar a dudas un diagnóstico de neurosis. sugiere de una manera general que los acontecimientos emocionales pueden tener efectos fisiológicos que persisten más allá de la duración del hecho que produce la tensión. ETIOLOGÍA DE LAS NEUROSIS preparados" probablemente explique por qué Bregman (1934) y Hallam y Rachman (1976) no pudieron condicionar el miedo. Por ejemplo.ca. ¿Puede la tensión neurológica producir cambios duraderos en las células nerviosas? Aunque hay fuertes indicadores de que tanto la neurosis experimental como la clínica son. en gran medida. pero sí plantea una interrogante. Kandel (1979) ha revisado una variedad de experimentos que demuestran que la estimulación repetida puede tener efectos duraderos en la función sinápti. atonía y letargo. sólo el 30 por ciento de las neuronas sensoriales mostraron conexiones detectables con células motoras mayores. durante los cinco años que siguieron a una experiencia de guerra. permaneció en un estado de extrema ansiedad durante todos sus momentos de vigilia. pág. Por lo tanto. hace años me pareció apropiado buscar una explicación en las neurosis experimentales que estaba estudiando. Mecanismos para la eliminación de la ansiedad neurótica producida por condicionamiento clásico LA RESISTENCIA DE LA CONDUCTA NEURÓTICA A LA EXTINCIÓN Como se dijo en el capítulo 3. En cambio. lo cual podía esperarse que reforzara las respuestas autónomas que. págs. la actividad motora —como trepar en los lados de la caja— se extinguía relativamente pronto. a menudo continúa por años y puede durar la vida entera. que es importante en la medida en que la inhibición reactiva (Hull. En casi cualquier otra circunstancia. 1958. 1952) era la poca fatiga de la actividad autónoma. 29 y Wolpe. al parecer. aunque quien la exhibe crea que es inadaptada. También resaltaba el hecho de que la evocación de ansiedad (la pulsión de ansiedad) se reducía cada vez que se retiraba al animal de la cámara experimental. sabemos que el efecto debilitador de la respuesta producido por la evocación no reforzada de una respuesta depende menos de la inhibición reactiva 55 . 24 a 31). 1945). 1943. ^ Debido a las similitudes tan grandes que existen entre las neurosis animales y las humanas. Dada la evidencia disponible actualmente. 26) es un factor de extinción. 1941. Mowrer y Jones. En una etapa inicial de mis trabajos había notado que la resistencia a la extinción era especialmente marcada en las respuestas autónomas de estas neurosis. Wolpe. tan ineficaces en la historia natural de las respuestas neuróticas. Yo me di cuenta de que un factor que podía explicar la diferencia (Wolpe. la conducta inadaptada se extingue por las consecuencias de su misma evocación (véase la pág. es de crucial importancia saber por qué los procesos de extinción son. eran evocadas continuamente en la caja experimental (véanse Miller y Dollard. a diferencia de las respuestas motoras.4. la conducta neurótica es sobresaliente por su persistencia. 1958. Esta inhibición también se observaba en habitaciones con diferentes parecidos al cuarto experimental. su respuesta fue restringida y apareció con demora. págs. Un método opcional tuvo éxito con unos cuantos animales. En un principio. fue posible lograr que el animal comiera en un cuarto más parecido al experimental. porque esto nos indicaría por qué generalmente no hay una competencia efectiva contra las respuestas neuróticas. 1958. Amsel. con resultados parecidos. Los que sí reaccionaron se aproximaron vacilantes a los trozos de carne. Así. ELIMINACIÓN DE LA ANSIEDAD que de las respuestas que compiten con ella y la inhiben (Gleitman. pero después de varios intentos . 1962. Nach. Pero el animal ingirió las porciones subsecuentes de comida con mayor rapidez cada vez y al mismo tiempo disminuían de forma recíproca sus manifestaciones de ansiedad. con la esperanza de que la presencia de su mano ayudara a eliminar la inhibición de la respuesta de comer. incluso en aquellos que tenían uno o dos días de privación. hasta llegar eventualmente a cero. Un animal que no había ingerido alimento durante 24 horas. se colocó a un animal neurótico en la cámara experimental y se le acercaron al hocico pedazos de comida en la parte plana de una especie de cuchara que sostenía el experimentador. Nuestro primer recurso es examinar las circunstancias en las cuales se sabe que esa competencia tiene éxito: el tratamiento de las neurosis experimentales. LA TERAPIA DE LAS NEUROSIS EXPERIMENTALES Las respuestas neuróticas de ansiedad inducida por medios experimentales pueden debilitarse confiablemente si a provocaciones débiles de esas respuestas (provocadas por estímulos generalizados). se contrapone sistemáticamente una respuesta incompatible. el tratamiento progresivo de alimentación eliminó todos los signos de ansiedad en ese cuarto. En el cuarto experimental se necesitaron cerca de doscientos trozos de comida y varias sesiones experimentales para que éste dejara de evocar ansiedad. En consecuencia. Por lo tanto. 1972). Después. 55-60. sólo comió en aquel cuarto que provocaba una ansiedad generalizada tan baja que no impedía que ingiriera los alimentos.56 CAP. El mismo tratamiento se utilizó en cuartos cada vez más similares al experimental. parecía factible que la mano fuera un provocador condicionado dé las respuestas de aproximación a la comida. págs. 4. Sabiendo que los gatos estaban acostumbrados a tomar su comida de la mano de los humanos. en donde antes se rehusara a hacerlo. que usualmente es comer. véase Wolpe. 44-80). también necesitamos saber en qué circunstancias otras respuestas compiten exitosamente con la ansiedad. A continuación describo el procedimiento que apliqué a los gatos neuróticos de los experimentos descritos en el capítulo 3 (para una descripción completa. 1954. El procedimiento resultó con algunos animales. Partí de la observación de que la inhibición de la respuesta de comer en la caja experimental se presentaba en todos los animales neuróticos. 1978.mias y Neisser. algunas veces las aceptaban y otras los rechazaban. observar si se restablecían o no las respuestas neuróticas. ¿Por qué es tan persistente la ansiedad neurótica? En este momento. Mucho antes del final del tercer día. y luego. A medida que se repetían los ensayos exitosos. Mediante ensayo y error. después de ingerir dos trozos de alimento a 12 metros. Sin importar el procedimiento empleado. La instigación que se utilizó en este método para lograr que los animales comieran es análoga a la exhortación del terapeuta. se indagó cuál sería la distancia mínima de la fuente del estímulo auditivo condicionado (por lo general. todos eran casi completamente indiferentes a los estímulos auditivos. Aun cuando los estímulos visuales condicionados dejaron de alterar a los gatos. Al final de la cuarta sesión con esta distancia en la que consumió 87 trozos. Una forma de resolver el condicionamiento auditivo incluyó el control de la dimensión de intensidad por medio del manejo de la distancia. esa distancia fue de 12 metros y aunque no dejó de verse tenso. Los ex . se le administraron 30 ensayos de extinción en tres días sucesivos. los estímulos auditivos que habían precedido a las descargas eléctricas seguían provocando un alto grado de ansiedad. aunque con una ansiedad considerable. Después de consumir un total de 150 trozos de comida a distancias cada vez menores. característica de la ansiedad neurótica. un trozo de carne y se hizo sonar la señal auditiva en cuanto se aproximaba. Al día siguiente. En ninguna instancia hubo alguna indicación de que se hubiera restablecido la respuesta de ansiedad o de cualquier inhibición del comer. con el objeto de averiguar si la extinción había restablecido la ansiedad. queda sin resolver la pregunta de si se han realmente eliminado reacciones neuróticas o si sólo han sido dominadas por una reacción fuertemente condicionada hacia la comida. ya que no habían sido incluidos en los mencionados procedimientos terapéuticos. El experimento decisivo involucró extinguir la respuesta de búsqueda de alimento en presencia del estímulo auditivo. Al final del tercer día de extinción se hizo la siguiente prueba: se tiró al piso de la cámara experimental. caminaban en la jaula y mostraban decremento en sus síntomas de ansiedad. dejaron de aparecer los signos de evitación o de ansiedad al estímulo auditivo. era una chicharra que sonaba continuamente) que no afectaba la conducta de comer en los gatos. el gato pudo comer a 60 centímetros de la chicharra que sonaba continuamente.LA TERAPIA DE LAS NEUROSIS EXPERIMENTALES 57 acababan comiendo la carne que estaba en la cuchara y luego empezaron a ingerir los trozos que fueron depositados en el piso. pero se negó a comer a una distancia de nueve metros. ya podemos explorar la razón probable para la resistencia a la extinción. quien ante el temor del paciente. En un animal. comió 10 a nueve metros de la fuente auditiva. hace posible el inicio de la conducta asertiva (capítulo 7). los animales comían con mayor libertad. Esa distancia se redujo día tras día. tragó ocho trozos de carne. a unos 60 centímetros del animal. A cada uno de los animales. Podemos postular con confianza que tal cambio es el resultado de la inhibición de miedos leves debido a las respuestas emocionales normales de la vida diaria. es decir. no ocurre un cambio benéfico y en ciertas circunstancias. El papel específico de la alimentación en el debilitamiento de las respuestas de miedo en animales experimentales ha quedado demostrado en los trabajos de Gale Sturm. LA INHIBICIÓN RECÍPROCA COMO MECANISMO PARA LA ELIMINACIÓN DE LA ANSIEDAD Hemos visto que las evocaciones severas de ansiedad producen inhibición de la respuesta de comer en gatos neuróticos privados de alimento. En cambio. la mayoría de las respuestas emocionales condicionadas inducidas en el laboratorio son objeto de extinción por su baja intensidad (véase Black. y de Poppen (1970). la ansiedad de baja intensidad puede ser inhibida y ver reducida su fuerza de hábito. Por el contrario.58 CAP. aunque no hubiera reforzamiento con comida. en un experimento de Berkun (1957). Parece probable que la ansiedad neurótica de casi cualquier grado inhibirá la evocación de cualquier respuesta que compita con ella. la perdieron cuando se les hizo correr repetidas veces en el mismo pasillo (en algunos casos en un pasillo diferente).fels y Gale (1966). la ansiedad puede extenderse a estímulos contiguos. pero se ha descubierto un conjunto de respuestas que pueden competir con la ansiedad tanto en niños como en adultos. los cuales describiré en capítulos posteriores. El éxito de la alimentación como inhibidor recíproco de la ansiedad en las neurosis animales condujo a la búsqueda de respuestas que pudieran emplearse de una manera similar con seres humanos. 4. si la competencia se da en niveles relativamente bajos de excitación. las neurosis humanas relativamente leves. 1981). pueden desaparecer de forma aparentemente "espontánea". el solo paso del tiempo no hace que las respuestas aprendidas desaparezcan. la respuesta de comer sólo desplazó a la ansiedad cuando ésta era relativamente débil y el ingerir alimento repetidas veces produjo disminuciones manifiestas de la ansiedad. inhibición condicionada. 1924. las ratas que habían generado una ansiedad intermedia hacia un pasillo. De la misma manera. Wolpe y Wolpe. Es claro que ésta es un área que requiere de investigación empírica. si la ansiedad es lo bastante fuerte como para inhibir la alimentación. ELIMINACIÓN DE LA ANSIEDAD perimentos anteriores demostraron que cuando la ansiedad es lo bastante débil como para permitir al animal neurótico comer en presencia de los estímulos que la evocan. Por otra parte. como la mayoría de las que muestran los niños. Al parecer. se debilitan aún más. Hay una relación de inhibición recíproca ante las dos respuestas y pareciera que el efecto acumulado de los ensayos particulares produce una inhibición duradera. 1958). Por ejemplo. También debe mencionarse el efecto terapéutico . La alimentación sólo es efectiva con los niños (Jones. Como la investigación sobre el olvido lo atestigua. Varios modelos cuantitativos recientes de condicionamiento (véase Hernstein. 1972) han asumido el principio de la inhibición recíproca. 1979. especialmente en los niños (MacFarland. Para una discusión de las similitudes de estos modelos por la suposición común de inhibición recíproca. Osgood (1946) propuso de manera explícita la inhibición recíproca como el mecanismo del olvido. porque esa respuesta ha producido comida de manera consistente. 1976). el perro respondía a los sonidos de la campana con movimientos de aproximación a la comida. Por ejemplo. La reciente tendencia a desacreditar la inhibición recíproca como agente terapéutico (véase Franks y Wilson. 1954). Hay asimismo respuestas emocionales que ocurren de manera natural en la vida diaria y que pueden explicar los casos frecuentes de "cura" espontánea de miedos inadapativos. se recompensa la vuelta hacia la izquierda. hay inhibición recíproca. se estudió el papel de la inhibición recíproca en el aprendizaje humano complejo (Ebbinghaus. la operación de la inhibición recíproca no se restringe a los hábitos de respuesta de ansiedad. que se describió en la pág 15. pero también tiene un efecto excitatorio sobre una segunda respuesta (Deluty. 1963. 1973). Este hábito se debilitará si deja de proporcionarse comida por correr en esa dirección. Sherrington (1906) fue el primero en demostrar que el reflejo de excitación de un grupo de músculos es acompañado automáticamente por la inhibición del grupo antagonista. 1969. Golfried. 1980) hace obligatorio destacar el papel que desempeña en el funcionamiento del sistema nervioso. Desde este descubrimiento. véase Deluty (1977). También es la base de la . llegando a desaparecer los movimientos de atención. Pavlov hizo notar que la primera respuesta de un perro a una campana que no le era familiar eran movimientos de atención. 349). Wagner y Rescoria. 1967). En el contexto terapéutico. Tiene un papel vital para resolver hábitos congnoscitivos inadaptativos. El condicionamiento inhibitorio de respuestas antagónicas también es parte y área de estudio del condicionamiento operante. el castigo de una respuesta tiene un efecto inhibitorio sobre esa conducta.zek. Alian y Hon. Es de suponerse que con cada vuelta a la izquierda. pero decaerá más rápidamente si. al mismo tiempo. aunque no incluyan el término como tal. 1913). Asimismo. se ha visto que el reforzamiento de una respuesta tiene un efecto excitatorio sobre una conducta. en el estudio sobre el "contraste conductual". pero también un efecto inhibitorio sobre otra respuesta (Catania. 1970. primero. voltear la cabeza en dirección de la campana y parar las orejas y que después de que tañidos y comida se presentaban juntos. Considérese a un animal que ha desarrollado el hábito de correr hacia la derecha en un laberinto.LA INH IBICIÓN RECÍ PROCA COMO MECANISMO 59 de las emociones que generan los terapeutas (pág. En el área de investigación sobre olvido verbal fue donde. se ha confirmado que la innervación recíproca funciona en todos los niveles y modalidades del sistema nervioso (Gellhorn. como en el caso de Leuret (1846). En el proceso de sustitución de un hábito motor indeseable por otro más efectivo. 276). Inhibición recíproca intrarrespuesta Puede haber competencia entre los elementos de una respuesta compleja. de tal manera que un elemento sea fortalecido. cada ejecución correcta inhibe y disminuye la respuesta anterior ineficiente que se apoya en el pie izquierdo y debilita su hábito. Es de suponerse que. la evocación de la nueva respuesta motora involucra la inhibición de la antigua. además de fortalecerse. En el grupo en el que se reforzó consistentemente la respuesta de brincar. éstas aparecían y terminaban independientemente de lo que los sujetos estuvieran haciendo. Para tomar un ejemplo más simple. Mowrer y Vick (1948) demostraron que la ansiedad condicionada disminuye gradualmente si las descargas repetidas terminaban automáticamente cuando los animales saltaban en el aire. En el grupo de los "gemelos experimentales" la terminación de la descarga no reforzó ninguna respuesta en particular. LA INHIBICIÓN DE LA ANSIEDAD COMO CONDICIÓN NECESARIA PARA SU ELIMINACIÓN En el capítulo 2 se propuso que para debilitar una respuesta era necesario su inhibición activa. cuando se está instigando conducta asertiva. Hemos considerado cómo la inhibición asociada con la fatiga (inhibición reactiva) y la inhibición de respuestas competitivas (inhibición recíproca) pueden debilitar los hábitos de respuesta de ansiedad. y en las circunstancias opuestas.man (1941) demostraron que las respuestas motoras disminuyen la ansiedad. 4. si a uno se le está enseñando el golpe de revés en el tenis con apoyo en el pie derecho. en sus "gemelos experimentales" se desarrolló una ansiedad mayor y más persistente porque si bien recibían exactamente la misma distribución y duración de las descargas eléctricas. la respuesta de brincar produjo la inhibición y el consecuente debilitamiento de la respuesta autónoma concurrente.60 CAP. Freeman y Pathman (1942) y Haggárd y Free. ELIMINACIÓN DE LA ANSIEDAD inhibición condicionada de hábitos obsesivos y compulsivos que se tratan por medio de la terapia aversiva (pág. Una descarga eléctrica dolorosa u otro estímulo intenso inhibe conductas indeseables por medio de la inhibición condicionada. Esta observación ha sido confirmada en fechas recientes por Rauter y Braud (1969). Por ejemplo. la expresión de sentimientos positivos inhibe recíprocamente la ansiedad. mientras otro se debilita. . al mismo tiempo que la nueva acción motora inhibe la tendencia motora defensiva ya existente. En cambio. se encontró que la conducta se fortalecía progresivamente. lo que da lugar a que el fortalecido se convierta en dominante en un conjunto de circunstancias. el resultado sería al revés. Centraremos ahora nuestra atención en otras formas de inhibir la ansiedad que tienen el mismo resultado. también les pedí que trataran de soportarla por . págs. una inhibición condicionada basada en una inhibición externa. mediante este procedimiento. se necesitan de 10 a 30 repeticiones de la escena para reducir la ansiedad a cero. Con ellos puede probarse un incremento juicioso en la intensidad de la estimulación que. 1951. Como regla general. Hace muchos años. pero produce el decremento deseado de la ansiedad. En el tratamiento exitoso de un caso particular de agorafobia. Para algunos pacientes. y si mientras la imagina se le aplican dos o tres descargas leves en el brazo. Sin embargo. Goodson y Brownstein. el terapeuta aplica una descarga eléctrica de mediana intensidad en el brazo y no la termina hasta que el paciente flexiona levemente el brazo. Inhibición externa Al experimentar con estimulación eléctrica de mediana intensidad como en el caso descrito de agorafobia. entonces es posible que puedan emplearse para propósitos terapéuticos estímulos de modalidades diferentes. al parecer.. Philpott (1964) hizo notar que la administración repetida de una descarga eléctrica leve en el brazo del paciente podía disminuir progresivamente su ansiedad. La ventaja especial de la estimulación eléctrica es la facilidad con la cual puede controlarse su fuerza y duración.crementar de forma notable la ansiedad que provoca la escena.LA INH IBICIÓN DE LA ANSIE DAD 61 La aplicación terapéutica de esta idea sólo se ha extendido a un número muy pequeño de pacientes. Apliqué de forma continua una descarga eléctrica moderada poco dolorosa al brazo de algunos pacientes a los que les había dicho que la suspendería tan pronto como dijéran "calma".. 1958. El mecanismo mediante el cual este procedimiento produce un cambio es.. Zbrozyna (1957) produjo inhibición condicional del comer. los estímulos muy leves son poco efectivos. se requirieron cerca de 20 flexiones del brazo para reducir a cero una respuesta de ansiedad a una escena en particular (Wolpe. Asimismo. puede inducir una contracción muscular local. También hay experimentos que sugieren que un estímulo que coincide con la terminación de un estímulo nocivo puede adquirir la función de inhibir la ansiedad (Coppock. Una vez que el paciente indica que está imaginando de manera clara una situación que le altera. Si esta suposición es correcta. 174 a 180). algunas veces.. se ha demostrado que la presentación consistente de un estímulo al término de una respuesta puede producir que ese estímulo se condicione a la respuesta negativa. si se le pide a un paciente que imagine repetidas veces una escena de una jerarquía (como en la desensibilización sistemática). estudié la posibilidad de explotar clínicamente estas investigaciones con algunos pacientes. 1955). se puede de. Inhibición condicionada directa En diferentes contextos. Pero en algunas circunstancias. 1958. vuelve a definir el fenómeno diciendo que cuando se rebasa el umbral de la inhibición transmarginal. no hay evidencia de que los hábitos de ansiedad clásicamente condicionados pueden eliminarse utilizando medios diferentes de los que producen inhibición. el cambio de expectativas y el incremento en la autoeficacia. después de que la respuesta ha alcanzado su fuerza máxima. pág. Por desgracia. todas ellas son inadecuadas. En algunos casos. el empleo sistemático de una palabra a la que se condicionó el "alivio de la ansiedad" edifica gradualmente la inhibición condicionada de la ansiedad. A la fecha. pág. En algunos individuos. CRÍTICA A OTRAS TEORÍAS DE LA ELIMINACIÓN DE LA ANSIEDAD CLÁSICAMENTE CONDICIONADA Actualmente. la habituación. 181). y en la mayoría de ellas. 4. la magnitud de la respuesta disminuye progresivamente a medida que se incrementa la intensidad de la estimulación. la fuerza de su respuesta aumenta hasta que alcanza una asíntota. inhibición transmarginal o protectora. lo cual es paradójico. la exposición. esto es. al resumir trabajos recientes realizados en Rusia por Rozhdestvenskaya (1959). Resulta entonces que hay diferentes maneras de inhibir la ansiedad. Sommer-Smith et al. permanece en su nivel más alto sin importar cuánto se incremente el estímulo. su evocación se debilita progresivamente conforme se incrementa la intensidad de la estimulación.62 CAP.cefalográficos que programas de este tipo producen inhibición condicionada de las respuestas características a la estimulación nociva. Denominé a esta técnica condicionamiento de alivio de la ansiedad. de tal manera que al balbucear o pensar en aquella situación que producía ansiedad. . Pavlov (1927) denominó a esta clase de inhibición de la respuesta. Gray (1964. 173). INHIBICIÓN CONDICIONADA BASADA EN INHIBICIÓN TRANSMARGINAL Si un animal recibe intensidades cada vez mayores de un estímulo condicionado. hay algunas teorías opcionales para la eliminación de la ansiedad: la extinción. (1962) demostraron mediante estudios electroen. Este fenómeno tiene posibilidades obvias para la explicación del fenómeno de saturación (flooding) (véase el capítulo 12). hay evidencia de que la inhibición hace disminuir y puede llegar a eliminar los hábitos de respuesta de ansiedad. ELIMINACIÓN DE LA ANSIEDAD lo menos durante 20 segundos. Sin embargo. un hecho que favorece la hipótesis de la inhibición transmarginal en el fenómeno de saturación [flooding) es que sus efectos benéficos dependen de la exposición insistente y prolongada a la estimulación que evoca la ansiedad. ésta disminuía (Wolpe. la palabra calma se condicionó como una respuesta de inhibición de la ansiedad. no se ha realizado prácticamente ninguna investigación sobre la permanencia de los efectos de la inhibición transmarginal. Levis y sus colaboradores (Stampfl y Levis. la participación de la respuesta incondicionada no sería relevante a la ansiedad en seres humanos. 1979) propuso una teoría para explicar este efecto paradójico. Eysenck señala que la respuesta tiene más probabilidades de aumentar cuándo la ansiedad es provocada . a diferencia de todos los demás condicionamientos. Quienes la relacionan con los miedos neuróticos son Stampfl. Más aún. 1958. Aunque esto es verdad en el sentido de que es desagradable. Sostiene que la ansiedad condicionada es dolorosa. ya que su adquisición casi siempre está basada en un condicionamiento de segundo orden. Levis y Boyd. y Wolpe. como Eysenck (1976.63 Extinción Extinción es el nombre que se da al procedimiento de presentar de manera repetida un estímulo condicionado sin reforzamiento. la respuesta condicionada adquiere parte del carácter de la respuesta incondicionada. 99). 1979) lo trata ampliamente. 1964. Tiene una larga historia como método para lograr la disminución y la eliminación de hábitos aprendidos. Por ejemplo. cuando el decremento de la ansiedad sigue a la exposición prolongada del sujeto a una estimulación fuerte que evoca ansiedad. hay circunstancias en las que la presentación repetida y prolongada del estímulo condicionado puede producir un incremento en la ansiedad. así como los fenómenos condicionados que siguen a inyecciones diarias y repetidas de narcóticos. 1944. Él postula que en el caso especial del condicionamiento nocioceptivo. 1979). pág. el dolor físico del estímulo condicionado nocivo no está presente. En cualquier caso. 1977. Eysenck (1976. no se habla de ningún mecanismo de extinción. 1967. junto con Eysenck (1976. En las explicaciones de Stampfl y Levis y en la de Eysenck. Eysenck no proporciona ninguna evidencia de que cualquier fracción de la respuesta incondicionada esté incluida en la respuesta condicionada. 1958. El único "apoyo" que cita es la formación de vigorosas respuestas de ansiedad condicionada a partir de respuestas incondicionadas débiles (Lidell. 1979). Pero el debilitamiento de la respuesta de ansiedad no siempre resulta de la exposición al estímulo condicionado "solo". Entonces. Levis y Haré. Sanderson y Laverty. Esto se ha observado en el laboratorio (véase la pág. pág. El supuesto de la teoría de la extinción es que el debilitamiento de la respuesta de ansiedad es función de las consecuencias de presentar al estímulo condicionado "solo". Parece que nunca sucede de esa manera en las neurosis animales y a menudo tampoco funciona con las neurosis humanas. 1963) así como también en la clínica (Campbell. Esta es una posición defendible en algunos casos. véase también Wolpe. 81 y Napalkov. 53). es claro que algún otro factor o factores deben intervenir para explicar la inconsistencia de los efectos que aparecen cuando se expone al estímulo condicionado "solo". Pero ninguno de estos condicionamientos apoya realmente su argumento. ya que hay respuestas incondicionadas involucradas en ambos. Una propuesta todavía más complicada es la teoría del proceso dual de habituación de Groves y Thompson (1970). tanto el condicionamiento como el descondicionamiento clásicos involucran. la respuesta vuelve a aparecer después de un desean so o de un cambio de estímulo (Sokolov. Pero. 1976. no habría manera de justificar la inferencia de que la repetición actúa sobre ellas por medio de un proceso que es diferente del que sé presenta en la extinción ' 'ordinaria". se han hecho intentos para sustentar una di. . Estas consideraciones deberían bastar para desechar la teoría de la habituación. 4. Semejantes especulaciones no permiten distinguir entre los significados más comunes de la habituación y de la extinción. ELIMINACIÓN DE LA ANSIEDAD de manera aguda y repentina. en el fenómeno experimental lia mado habituación. Lader y Mathews (1968) elaboraron más esa teoría.voca la respuesta de orientación y la estimulación que ha sido apareada con estímulos punitivos y que da lugar a la ansiedad". Sin embargo. como Evans (1973) ha dicho. El lector que esté interesado en los detalles de la teoría de la habituación consultará la revisión que elaboró Watts (1979). Aun cuando se pudiera aceptar que puede distinguírseles por estos medios. la exposición del organismo al estímulo condicionado. El resultado de esa exposición es que el paciente se acostumbre al estímulo mediante un proceso que Max no especifica. Por el contrario. Habituación Lader y Wing (1966) propusieron que la habituación explica mejor que la inhibición recíproca los decrementos en la respuesta de ansiedad observados en la desensibilización sistemática. ¿qué significa esto en un proceso de aprendizaje? La pregunta clave es: ¿qué ocurre en la topografía de la aparición de la respuesta que la haga diferente? Nadie ha propuesto nada que pueda competir con la respuesta que se propone en la página 55 y en las siguientes. Exposición Max (1969. Se supone que comparten la propiedad de inhibir la conducta que ocurre en ese momento y de incrementar la excitación. Gray (1976) ha argumentado que pudo separar de otros estímulos "la estimulación novedosa que pro. la cual postula que el decremento de la respuestía observable es la suma de dos procesos inferidos: habituación y sensibilización. Como todo psicólogo sabe. Definieron la habituación como la disminu ción de la respuesta a un estímulo cuando éste se presenta de manera repetida. por lo que hablar de que uno esta llevando a cabo un tratamiento de exposición.64 CAP. 1981) ha promovido vigorosamente la exposición al estímulo que provoca el miedo como la base de una disminución terapéutica de la ansiedad. por necesidad.ferencia "fundamental" con la extinción. no dice nada nuevo. No es posible distinguir esa definición de la extinción. 1963). Kazdin y Wilcoxon revisan varios experimentos diseñados para examinar el posible papel de la expectativa en la desensibilización sistemática exitosa. Cualquiera de éstos puede producir aprendizaje. La "exposición" no es sino una palabra que se propone como teoría. per se. No existe tal relación. la emoción que despierta la expectativa podría competir con la ansiedad. que no hay miedos clásicamente condicionados. sea de beneficio terapéutico. de que él cambio conductual puede deberse a la "fe en la eficacia del terapeuta y de sus técnicas". la autoafirmación o la autosugestión. a un pájaro muerto dentro de una caja de vidrio o a la propia taquicardia del paciente? La técnica de "enfrentamiento" no tiene que ver con la realidad de tales instancias. por Rosenthal y Freak (1958). origina sensibilización. Sólo es posible no ver esto estando totalmente convencido de que sentir miedo implica la conciencia de una amenaza que hay que enfrentar. sino de la mediación de expectativas de autoeficacia. los miedos que están asociados con ellas. aprovecha la sugerencia. Incremento de las expectativas de autoeficacia Según Bandura (1967). puede desplazar cogniciones contrarias y por lo tanto. pero ninguno de ellos es intrínseco a un proceso de aprendizaje en el sentido en que lo puedan ser el reforzamiento o la inhibición retroactiva.CRÍTICA A OTRAS TEORÍAS DE LA ELIMINACIÓN 65 Max reconoce que no cualquier exposición es terapéutica y algunas veces. ¿cómo podría la autoeficiencia estar relacionada con miedos a un vendaje con sangre. Pero Bandura dice que esto es cierto en todos los miedos. Pero Rosenthal y Frank no proporcionan ninguna evidencia que sustente sil sugerencia. Entonces. Esto contradice abiertamente toda la evidencia experimental y clínica. pero no tiene explicaciones para ninguna de estas dos salidas. Es un evento conductual como la retrospección. copio ciertos miedos a hablar en público. Expectativa Kazdin y Wilcoxon (1976) han hablado de un cambio en la expectativa como la base de los efectos terapéuticos. Aparentemente. Una objeción fundamental a su propuesta es que la expectativa no es un mecanismo de aprendizaje. Es posible discernir que implique una creencia esperanzada. Por ejemplo. Bandura derivó su teoría del cambio psicoterapéutico a partir de inferencias que hizo de experimentos en los que unos sujetos fóbicos ob . pero no demuestran que la expectativa sea un factor relevante. los tratamientos que logran eliminar la ansiedad neurótica no resultan del debilitamiento directo de los hábitos de respuesta de ansiedad. que los miedos no son respuestas automáticas a una percepción particular. Esta proposición obviamente debe ser cierta con los miedos que están basados en expectativas de poco éxito. aunque ellos no muestran evidencia de que la expectativa. aun cuando a menudo conciencia y miedo vayan juntos. . Grusec. Menlove. Un experimento posterior (Bandura y Adams. Blanchard y Ritter. la experiencia repetida de observar una cinta cinematográfica de una persona que no le tenía miedo a las culebras (denominado de manera inapropiada modelamiento simbólico) fue tan efectiva como la desensibilización sistemática. le ayudaba a acercarse progresivamente a esos animales.vamente la ansiedad condicionada. Entonces. El tratamiento del modelamiento participativo fue el más efectivo de los tres porque proporcionaba más información que el modelamiento simbólico y poique también contenía elementos que podían afectar acti. sin atender a la diferencia entre los miedos basados en el condicionamiento clásico o los de origen cognoscitivo. 1967.gredientes de la desensibilización in vivo. El experimento debe repetirse con grupos subdivididos por analistas conductuales expertos. En suma. después de dejar ver al paciente cómo él manipulaba unas culebras. Las explicaciones de Bandura (1977) destacan que el ver a otros realizando actividades temidas sin sufrir consecuencias aversivas. en su aproximación gradual y sistemática a las culebras el modelamiento participativo tiene todos los in.66 CAP. 4. los dos tratamientos hubieran sido equitativamente exitosos (tal como resultó). Bandura. Sin embargo. diferentes sujetos. Él trata a todos los sujetos temerosos de la misma forma. y las respuestas emocionales interpersonales funcionan como agentes de contracondicionamiento. lo cual podría aumentar el efecto interpersonal de inhibición efe la ansiedad. la desensibilización sistemática proporciona muy poca o ninguna información.perimentador. pudo haber habido reducción de la ansiedad condicionada en algunos sujetos que recibieron el "modelamiento simbólico" por el efecto de la inhibición de la ansiedad que produjera la relación interpersonal con el terapeuta (pág 349). Dentro del limitado alcance del material psicoterapéutico de Bandura. es posible que cada una de ellas haya funcionado con. El sujeto interactuaba más con el ex. Así. pero un examen más detenido descubre fallas en la evaluación de su material y nos hace notar sus limitaciones para ver más allá del modelamiento. El modelamiento simbólico proporciona información correctiva sobre unas culebras inocuas. Aunque el modelamiento y la desensibilización sistemática hayan producido resultados similares. puede generar en los observadores expectativas de que ellos también mejorarán si intensifican sus esfuerzos y persisten en ellos. ELIMINACIÓN DE LA ANSIEDAD servaban a unos modelos que no tenían miedo (Bandura. pero logra el recondicionamiento de miedos condicionados clásicamente. la explicación es plausible a primera vista. Sus hallazgos más importantes son los siguientes: en sujetos que mostraban patrones conductuales persistentes de miedo y evitación (por ejemplo. En otra forma de tratamiento denominada modelamiento con participación guiada. 1969). a culebras inofensivas). la población experimental de Bandura incluyó números más o menos iguales de sujetos con ambas deficiencias. el terapeuta. estos experimentos no apoyan la teoría de Bandura. Este tratamiento fue más exitoso que los otros dos. Pero no lo hacen porque les faltan habilidades de ejecución. El mejoramiento en las expectativas de autoeficiencia debe seguir y seguirá a la disminución del temor. cuando siente miedo a hacerlo su temor perdura. Es el miedo lo que impide estas actividades. En un nivel fundamental de análisis. cuando tener trompa es parte de la definición de un elefante normal. El siguiente enunciado (Bandura. 1978. Las personas ciertamente evitan situaciones que exceden sus habilidades. Una habilidad siempre involucra una ejecución motora. digamos). La solución compasiva es capacitar a la persona para volar sin temor. la expresión clave es "habilidades de enfrentamiento" a situaciones adversas. las relaciones definitorias no son materia de demostración empírica. a volar. 55). debemos evaluar la teoría psicoterapéutica de la autoeficiencia de una manera mucho más amplia. poseen la capacidad motora necesaria para encarar las situaciones e "involucrarse en actividades". 1 1 Para una crítica pormenorizada de la teoría de Bandura. El problema terapéutico permanece en tanto dure el miedo a volar. pero actúan con seguridad cuando se juzgan a sí mismas capaces de manejar situaciones que. . aunque puede decirse que lo está enfrentando. 1978a) ha observado que las expectativas de autoeficiencia están intrínsecamente relacionadas con las habilidades de enfrentamiento. 1978. ya sea la de cortar troncos o la de rebatir argumentos. Mientras tanto. Por lo general. Cuando una persona actúa a pesar de su miedo se obliga a sí misma (por cuestiones de negocios. lo hacen a menudo y tienen razón.CRÍTICA A OTRAS TEORÍAS DE LA ELIMINACIÓN 67 1977) que se proponía demostrar que la desensibilización sistemática funciona gracias al aumento de la autoeficiencia. de otra manera. Lo que la psicoterapia debe lograr es la eliminación de los miedos que causan las incapacidades. La relación es del mismo tipo lógico que la que dice "lodos los elefantes normales tienen trompa". está sujeto a las mismas críticas (Wolpe. Smeddund (1978. les resultarían intimidatorias. Aquí. 1967) expresa su esencia: Las personas temen y tienden a evitar las situaciones amenazantes que creen que exceden sus habilidades de enfrentamiento a situaciones adversas. véase Wolpe. pág. Aun cuando un terapeuta conductual puede simpatizar con su paciente por el estado de infelicidad en que lo encuentra. los pensamientos. La objetividad proviene de la demostración dé que toda conducta. indeciso sobre qué rumbo tomar.tativos.5. está sujeta a determinantes causales. la conducta verbal y la emocional han sido todas moldeadas por sus interacciones con el ambiente. el carácter del paciente como organismo respondiente. El sentimiento de solidaridad del terapeuta conductual hacia sus pacientes va de acuerdo con este punto de vista determinista. en mayor o menor grado. trata de reducir las autorrecrimi. la objetividad. como lo están los objetos que caen en el vacío o los campos magnéticos. Las actitudes. la que resulta del equilibramiento de las tendencias conflictivas. Análisis conductual ORIENTACIÓN GENERAL DEL ANÁLISIS CONDUCTUAL En la práctica de la terapia conductual. cada exposición a la estimulación ha modificado. nunca lo reprende ni lo desalienta. parientes o terapeutas previos. Si un hombre se detiene donde el camino se bifurca. 68 . La fuerza de cada tendencia a la acción es esencialmente una función de los estímulos que tienden a despertarla a través de estructuras-hábito preexistentes. la empatia y la sensibilidad al sufrimiento están presentes desdé el principio hasta el fin. Cada ambiente. Por lo contrario. incluyendo la cognoscitiva.naciones que pudieran haber sido generadas por el condicionamiento social y magnificadas por los amigos. Es una mala fortuna del paciente el que haya tenido experiencias que lo condujeron a aprender hábitos inadap. la ruta que finalmente elige es inevitable. Todas estas actitudes encajan en la concepción del ser humano que se enunció en el capítulo 2. Él ve a su paciente como el producto de una dotación física modificada por la experiencia. mediante el aprendizaje. EL DESCUBRIMIENTO DE LAS RELACIONES ENTRE RESPUESTAS Y ESTÍMULOS EN LA CONDUCTA INADAPTADA Después de haber obtenido de un paciente detalles personales como su nombre y dirección. para especificar los detalles más allá de cualquier duda razonable. les puede describir cómo se inducen reacciones similares en animales que permanecen neuróticos por tiempo indefinido. debe llevar a cabo un análisis conductual para detectar los estímulos que hacen surgir dichas ansiedades. Los distintos casos de ansiedad tal vez surgieron por aprendizaje. Los formularios y las listas de evaluación en terapia conductual (Mash y Terdal. las circunstancias que rodean el inicio de cada uno de éstos son examinados meticulosa . puede incrementar esa convicción reconstruyendo los orígenes aprendidos de su neurosis.RELACIONES ENTRE RESPUESTAS Y ESTÍMULOS 69 Más tarde. edad y ocupación. Por esto. Los individuos son infinitamente variables. asimismo lo son sus quejas y las formas en que están relacionadas con condiciones de estimulación. y el terapeuta conductual intentará lograrlo aplicando los principios expuestos en el capítulo 4. 1976) nunca son suficientes. es de vital importancia que el terapeuta sea capaz de preguntar adecuadamente y repetir sus preguntas de diferentes maneras cuando sea necesario. lo más indicado es alguna forma biológica de tratamiento y no una terapia conductual. cuando ha escuchado la historia del paciente. por lo que la función del terapeuta es la de eliminar o revertir ese aprendizaje. El punto central de enfoque del terapeuta es la incomodidad y la incapacidad que han llevado al paciente a buscar tratamiento. A algunos pacientes complicados. La gran mayoría de los pacientes que acuden al consultorio del terapeuta conductual tienen problemas atribuibles al aprendizaje y la mayoría de esos problemas son neurosis. el terapeuta procede a explorar sus miedos y otras quejas. ya que la terapia conductual sólo es apropiada si éste ha sido aprendido. Pueden llegar a ser contraproducentes cuando el estudiante las considera como guías que determinan por completó todo lo que debe hacer. La mejor manera de desarrollar esta habilidad es el trabajo supervisado con pacientes. Su primer problema se relaciona con el diagnóstico para saber si el problema es aprendido o tiene una base orgánica. El análisis conductual es el proceso de obtención y examen de la información que habrá de usarse en la conducción de la terapia conductual. hasta que el experimentador decide curarlos con métodos basados en principios del aprendizaje y cómo los mismos principios pueden utilizarse para dar fin a las neurosis humanas. número de teléfono. Si los patrones de conducta inadecuada se deben a una enfermedad psicótica o a otra enfermedad con base orgánica. Pero antes. En un principio los pacientes se quejan de respuestas inadaptativas de ansiedad o de efectos secundarios de la ansiedad. lo cual le llevó a pensar que algún daño corporal muy fuerte podía haber resultado de tan angustiosa experiencia. Si el paciente está ansioso en situaciones sociales. Una sucesión de tratamientos. 5. es necesario encontrar exactamente qué aspectos de estas situaciones son los que le molestan. pero generaron poco beneficio. por lo que se les somete al más extenso análisis posible. en donde se hizo un análisis . 1 presenta una lista de consecuencias de la ansiedad. Es fácil caer en la trampa de los supuestos del paciente o por las propias interpretaciones demasiado simplistas. Por lo menos. Las dos etiologías señalaban dos estrategias de tratamiento enteramente distintas. Por ejemplo. ANÁLISIS CONDUCTUAL mente para obtener una visión coherente de lo que las determinó. Los casos 12. damos un ejemplo de proposiciones contraterapéuticas de algunos profesionales. Tuvo que detenerse en una casa particular en donde su petición de usar el baño fue aceptada. y depende principalmente de este interrogatorio. Entonces. Esta información histórica proporciona una base para pasos subsecuentes. El cuadro 1. tal vez tenga una reacción de ansiedad condicionada al sentirse observado. 13 y 14 proporcionan ejemplos de esto. sino también eventos posteriores que han modificado su forma o han llevado a su extensión hacia otros estímulos por medio de un condicionamiento de segundo orden. el paciente llegó a la Unidad de Terapia Conductual. A la hora de continuar su jornada. el principal objeto de la terapia. La historia de condicionamiento de cada hábito inadaptativo se rastrea de la misma forma esencial. se sintió muy tenso y se dio cuenta de la rapidez de su ritmo cardiaco y de que tenía temblores. da al terapeuta una perspectiva del caso. pero también puede proporcionar indicios fundamentales de las relaciones estímulo-respuesta que son importantes en la actualidad. incluyendo uno que tenía orientación conductual. Caso 11 El miedo de un hombre hacia sus síntomas se inició después de úna ocasión en que tuviera una urgencia impostergable de defecar mientras conducía su automóvil por un área suburbana. Un interrogatorio cuidadoso reveló que el estrés social era la verdadera causa y que la anestesia era irrelevante. una paciente atribuía sus ansiedades que la incapacitaban a los efectos de la anestesia de una operación que sufrió en el pasado. intentamos identificar no sólo las circunstancias en las cuales se condicionó originalmente un miedo. Estas relaciones actuales serán. ¿con qué factores varía? Puede incrementar con el número de personas que lo están mirando o depender del grado de dificultad de la situación de un sentimiento de miedo a no ser capaz de salir adelante. Sólo después de varios años. por lo general. A continuación.70 CAP. Ésto inició un ciclo crónico de síntomas y miedos. se enfocaron en los acontecimientos fisiológicos. La correcta identificación de los estímulos antecedentes a las reacciones es indispensable para una terapia conductual efectiva. traté a una persona con asma cuyos ataques sucedían cuatro horas después de un evento generador de tensión. qué tan extraño es. Las respuestas fisiológicas fueron secundarias. En el asma y en otras supuestas condiciones psicosomáticas. Por lo general. convulsiones o crisis de asma. considérese aún a persona que siente miedo a serpientes que no son peligrosas. Excluyendo tales casos. Una de las primeras decisiones que un terapeuta debe tomar acerca de cualquier miedo es si está basado en condicionamiento clásico o en una mala información (véase el capítulo 3). Cuando una serpiente E1 entra en su campo visual. cuántos individuos son. Con referencia a la figura 5. la relación es clara y directa. Pero algunas veces puede ser más difícil detectar la relación entre una alteración emocional y la reacción psicosomática. La tarea del análisis estímulo-respuesta se complica más cuando hay una queja diferente a la ansiedad. depende de algunas características del auditorio. una convulsión o una enfermedad psicosomática. las reacciones psicosomáticas son consecuencia de respuestas neuróticas de ansiedad en individuos predispuestos (véase la pág 23) Nosotros queremos saber cómo la ansiedad se relaciona con el tartamudeo. por ejemplo. Una vez. La superación de la ansiedad social se planteó como meta inicial e indispensable del tratamiento. Esto llegó a ser aparente sólo después de que el sujeto llevara un diario hora por hora durante varias semanas.) RELACIONES ENTRE RESPUESTAS Y ESTÍMULOS 71 detallado del evento precipitador. la posibilidad de una etiología puramente orgánica no debe dejarse a un lado. provoca . puede observarse que el tartamudo incrementa la alteración del habla como función de la intensidad de la ansiedad que se siente. la cual a su vez. y la relación que ellos tienen con el que habla. 1. por ejemplo el tartamudeo. Este reveló que la causa de la gran alteración emocional de este hombre había sido la embarazosa situación de tener que pedir que se le permitiera usar el retrete. fueran maestros o alumnos. La percepción de la víbora puede evocar una imagen secundaria de peligro o muerte (rE2). le pareció justo o no. suscita los procesos referentes identificados como ra. ¿le tuvo miedo o desagrado especial a alguien?. está todavía vivo? Si no lo está. ¿qué fue lo que le gustó? Si no. lo castigó. al mismo tiempo. pero a veces el paciente tiene. el terapeuta obtiene los hechos básicos de su pasado y su vida presente. la corrección cognoscitiva no será de utilidad para salir avante del miedo a las víboras no peligrosas. en qué destacó?. ¿qué tanta influencia sigue teniendo la religión sobre él? ¿Tuvo algunos miedos infantiles o hábitos nerviosos? ¿Qué fue de ellos? El siguiente grupo de preguntas se relaciona con la educación del paciente. evoque la respuesta de ansiedad debido a un condicionamiento clásico. eventualmente. es necesario romper la conexión entre rE1 y rE2. ¿cómo murió y cuál fue el efecto que tuvo su muerte? Las mismas preguntas se hacen con respecto a la madre: ¿qué tan bien sé llevaban los padres? ¿Hubo algunos otros adultos importantes en la vida temprana hogareña?. El descondicionamiento es lo que se requerirá en este caso. El primer tema es la vida infantil en familia. ¿empezó a trabajar o continuó sus estudios en la universidad u otra institución? ¿Cómo le fue en dicha institución. ANÁLISIS CONDUCTUAL los efectos neuronales que produce una percepción (imagen) de la víbora (rE1) y que. qué tan satisfactorio lo encontró? ¿Ha cambiado de empleo? ¿Por qué razones lo hizo? ¿Cómo se relacionó con sus empleadores. que conducen a la ansiedad y a la evitación Ra. cómo funcionó en él. ¿algunos fueron íntimos? Entre otras personas. a la cual pueden haber sido condicionadas las respuestas de ansiedad y evitación casi en cualquiera de nosotros. Hay dos vías a través de las cuales rE1 lleva a Ra. ¿se dedicó a distraerse?.72 CAP. ¿tuvo amigos? Entre ellos. ¿qué tan importante fue su formación religiosa?. ¿quiénes eran esas figuras y qué influencia tuvieron sobre el paciente? ¿Cómo se relacionó con sus hermanos?. qué clase de persona le parece que fue su padre para con él: ¿le prestó un interés especial. ¿a qué edad dejó la escuela? ¿Se graduó de la escuela preparatoria? ¿Qué hizo después?. ¿Disfrutó de la escuela? Si fue así. La otra posibilidad es que la percepción rE1 inmediatamente y sin ningún intermediario cognoscitivo. Para eliminar este hábito de respuesta de ansiedad. subordinados y compañeros? . ¿por qué razón? ¿Qué tanto éxito académico tuvo? ¿Hizo deporte? ¿Qué tan bien hizo deporte. académica y socialmente? Después de graduarse. una falsa concepción de las implicaciones del objeto percibido y una ansiedad automática e irracional hacia ese objeto. ¿qué trabajo desempeñó. Se le pregunta cuántos hermanos tuvo. HISTORIA DEL SUJETO Cuando las reacciones presentes del paciente se han explorado lo suficiente. 5. En este caso. y cuántos años lo separan de ellos. de otra manera. Para evitar ambigüedades. Haremos una breve descripción de estos inventarios que están incluidos como apéndices al final del libro. se documenta la vida sexual del paciente desde su primera conciencia de sentimientos sexuales. 221). 1958. Este inventario es un instrumento clínico de suma utilidad que. un Inventarió para la detección de miedos y la Escala de autosuficiencia de Bemreuter. Cerca de la mitad de las preguntas generan información acerca de áreas comunes de reactividad neurótica.HISTORIA DEL SUJ ETO 73 A continuación. 110). lleva al terapeuta a atender sensibilidades neuróticas que. Los decrementos en la puntuación obtenida se correlacionan con la mejoría del paciente (Wolpe. Inventario para la detección de miedos (apéndice C). Es posible que una persona tenga una puntuación baja y todavía sea muy neurótica en áreas que el inventario no abarca. y la otra mitad indica grados de sensibilidad emocional general. 1958. En el apéndice B se incluye un Inventario de Willoughby modificado para su autoadministración. como a la conducta sexual. En un estudio psicométrico de Turner. El paciente debe indicar sobre una escala de cinco puntos qué tantos trastornos le producen cada una de estas situaciones. ni siquiera serían sospechadas. que con . ¿hubo obstáculos por parte de la familia de cualquiera de los dos? ¿Cómo se han llevado a través de los años? ¿Cómo ha sido el aspecto sexual del matrimonio? En general. El Inventario de Willoughby (cuyo formato original aparece en el apéndice A) consta de 25 preguntas que deben ser contestadas sobre una escala de 5 puntos (0 a 4). ¿cómo fue el cortejo?. Wolpe y Lang enlistan una gran cantidad de situaciones-estímulo en las que el miedo es inadaptable. pág. principalmente interpersonal. Di Tomasso y Murray (1980) se ha demostrado que los reactivos del inventario convergen a un constructo unitario de hipersensibili. ¿qué terminó con la relación? Las mismas preguntas se hacen con respecto a asociaciones subsecuentes: ¿qué le atrajo hacia su esposa?. pág. muchas veces. se presta tanta atención al amor y a las emociones o al aspecto emocional. ¿A qué edad y en qué contexto se dio cuenta de su despertar sexual? ¿Qué experiencias siguieron a esto? ¿Se masturbó y asoció esto con cualquier sentimiento de miedo o culpa? ¿A qué edad comenzó a tener citas con personas del sexo opuesto? ¿Cuándo tuvo su primera relación importante? ¿Qué le atrajo de la pareja?.dad a situaciones interpersonales. el terapeuta explica cada una de las preguntas al paciente. Un inventario revisado. Este cuestionario es un indicador altamente significativo de neurosis (Wolpe. ¿Cuáles son sus relaciones sociales actuales? ¿Tiene dificultades con cualquiera de sus amigos? ¿Tiene amigos que sean particularmente íntimos? ¿Cómo le va con las personas con las que mantiene relaciones meramente casuales? Después de la anamnesis el paciente recibe tres inventarios que debe llenar: el Inventario de Willoughby (una forma reducida del inventario ClarkThurstone). se usa menos sistemáticamente que los dos inventarios anteriores. una mezcla de objetividad y permisividad. muchos de los cuales se presentan a sí mismos como agorafóbicos. los cuales no pueden relacionarse con ningún estímulo antecedente. El terapeuta debe decidir qué áreas problemáticas merecen prioridad El grado en que un hábito neurótico afecta la economía vital del paciente es una consideración primordial. 2. en todo momento. las obtienen algunas personas normales y algunos psicópatas. que es una lista de 60 preguntas. Debe asegurársele al paciente que sus reacciones no placenteras son 1 Educational and Testing Materials. 1 El Inventario Bernreuter de Autosuficiencia (apéndice D). Una de las indicaciones más fuertes de esto es la presencia de ataques de ansiedad episódicos. las metas terapéuticas y las estrategias por llevarse a cabo se discuten con el paciente. Cuando la obtención de información inicial se concluye. Así. California 92107. . 1966) y el hipertiroidismo. la escala de introversiónextraversión del Inventario de Personalidad de Maudsley (Eysenck. ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES La terapia conductual siempre es un programa individual. Las personas que muestran niveles bajos de autosuficiencia con frecuencia tienen dificultades para llevar a cabo instrucciones de asertividad. la hubieran provocado. Algunas causas orgánicas comunes de ansiedad son la taquicardia paroxística. de 45 o más. la agorafobia debe tratarse primero debido a sus consecuencias que profundamente incapacitan aunque otras reacciones neuróticas hayan sido anteriores y. la hipoglucemia. Si existe la más ligera sospecha de un daño orgánico y de que éste puede estar interviniendo en la enfermedad del paciente. box 7234. Las puntuaciones bajas se encuentran en casos de sobredependencia. en algún sentido. de histeria. Una puntuación menor de 20 muestra una marcada falta de autosuficiencia. P. Cuando hay dudas acerca de la posibilidad de una persona psicopática y cuando hay manifestaciones ambiguas. incluyendo la hipoglucemia relativa (Salzer. en un caso particular. Las puntuaciones muy altas. Una puntuación normal generalmente es entre 24 y 42 puntos. algunas reglas generales deberán enunciarse para hacer más comprensibles los ejemplos de entrevistas iniciales que mencionamos a continuación: 1. Entre las causas menos comunes se cuentan los problemas con los glóbulos límbicos y el feocromocitoma. El clima emocional es.74 CAP. 1962) a menudo proporciona información decisiva. 5. 0. ANÁLISIS CONDUCTUAL tiene más de 108 reactivos (Wolpe y Lang. 1969) está disponible a través del proveedor. debe llevarse a cabo un examen médico. sin embargo. San Diego. el segundo es un problema de ansiedad interpersonal. no . a menos de que haya reacciones fóbicas muy severas a algún aspecto de ellas. notar cómo el terapeuta salió de su camino para poder ser permisivo. el terapeuta conductual no se limita a la fobia circunscrita hacia los cuchillos que mostró la paciente al inicio de la entrevista. que era natural deplorar y cómo se tomó la molestia dé definir con precisión rasgos que creyó podían ser significativos para la acción terapéutica. un espectador externo podría esperar que un terapeuta conductual optara por la desensibilización sistemática. Caso 12 Primera entrevista en un caso de fobia hacia objetos punzocortantes (Señora P. Qué tan importante puede ser esto se ilustrará en el caso 18. 3. El único beneficio obviamente esperado del trato con el terapeuta era la remoción de la fobia. toda vez que sea indicada. La conducta asertiva (capítulo 7) debe instigarse desde las primeras etapas. (Se observará que el interrogatorio directo de la primera sesión no descubrió ese miedo y su puntuación en la Prueba dé Willoughby fue de 66 puntos. como sería el ser centro de atención (véase el caso 13). Su rutina es descubrir áreas muy amplias de la historia del paciente. hacia los cuchillos. o parecía creer. para condonar actos y actitudes que la paciente creía. en consecuencia. "necesito mis síntomas"). el terapeuta puede ilustrar el proceso de aprendizaje con la propia historia del paciente. Esto se relacionó con el hecho de que ella estaba extremadamente inhibida en casi todas las situaciones interpersonales y que. suprimía su ira con miedo a la desaprobación. y el tercero una respuesta sexual inadecuada. ) La primera empresa terapéutica fue. Los casos que se presentan son variados. El primero se presenta como una fobia a objetos punzocortantes. Esta línea de trabajo reveló que este miedo era particularmente intenso cuando los hijos de otras personas jugaban sin supervisión en la casa de la señora P. pueden ser desaprendidas. 32 años de edad) La entrevista con la señora P. Si han sido aprendidas. Las falsas concepciones deben corregirse tan pronto como sea posible. habitualmente. El lector debe atender a la forma y al contenido del procedimiento del interrogatorio y en particular. pero la segunda entrevista (no descrita aquí) llevó a otra dirección: la exploración de los factores que controlaban el miedo de la señora P. Una misma línea de acción se presenta en los tres: un esfuerzo concentrado por encontrar la más amplia definición posible de las situaciones-estímulo que se relacionan con respuestas que constituyen o subyacen a las quejas que llevaron al paciente a tratamiento. "la masturbación es peligrosa") como a las falsas concepciones iatrogénicas (por ejemplo. Esto se aplica tanto a las falsas concepciones condicionadas socialmente (por ejemplo.ALG UNOS EJ EMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES 75 reversibles. 4. Por lo general. demuestra que. 2 ¿Qué es lo que le afecta? Señora P. le dije que se llevara todos los cuchillos. en general. mi esposo me trajo algunos duraznos y un cuchillo filoso para pelarlos.: Después de que nos cambiamos a Richmond. como se verá. No podía tenerlos donde los pudiera ver. que el miedo ha sido el mismo. me ha escrito acerca de usted. para usarlos de vez en cuando. . ya que buena parte de la información que les interesa puede no interesarnos a nosotros y viceversa. 5 . pero aunque la fobia llegó a ser menos problemática. sobre todo a los cuchillos y esto ha sido terrible en los meses pasados. 5 Señora P. Sé que sólo quería no tenerlo cerca de mí.: NO creo haberlo tenido ni siquiera esa noche. fue necesario recurrir. Terapeuta: ¿Durante cuánto tiempo ha tenido este miedo? Señora P. de manera que se los llevó a la casa de mi madre. pero quiero abordar su caso como si yo no supiera nada acerca de él. No lo recuerdo con exactitud.76 CAP. pero cuando estoy sola con los niños. a la desensibilización. ANÁLISIS CONDUCTUAL la desensibilización.: No puedo recordarlo. No quería tenerlos cerca. creo que ha empeorado. Yo tomé dos de éstos de la casa de mi madre cuando nos cambiamos a Richmond. Terapeuta: Desde esa vez.: Le tengo miedo a los objetos punzocortantes. Se postuló que desarrollando su habilidad para expresar libre y apropiadamente sus sentimientos. Desde ese día. así era. 4 No me pareció recomendable presionarla en ese momento en que ella aún no se sentía en confianza con el terapeuta. 2 Siempre es erróneo confiar en la versión de un caso que proporciona el psiquiatra a un psicólogo cuya orientación no sea conductista. pero no pude usarlos después de que los traje. Terapeuta: ¿Puede recordar de qué forma tuvo por primera vez el pensamiento de que usted pudiera herir al bebé? 4 Señora P. cuando mi maridó me trajo a la casa.: Parece que sí. sino el entrenamiento en asertividad. lo cual. Terapeuta: El doctor N. hace cerca de cinco meses. ella removería los mayores estímulos antecedentes de su fo.: Empezó hace seis años cuando estuve en él hospital después de que nació mi primer niño. El entrenamiento en asertividad pronto dio resultados. Empecé a tener mie. no quiero tenerlos cerca de mí. 5 La frecuencia de un trastorno emocional debido a una idea destructiva pudo haber resultado en el condicionamiento de varios estímulos nuevos a ese trastorno. no me importa usar cuchillos siempre que esté cerca de alguien. 3 No Hay que ser freudiano para sospechar que el bebé pudiera representar una intrusión indeseada en su vida. me sentí un poco mejor. Dos días después. De hecho.bia. Terapeuta: Diría. y hablando en general. Al principio. Creo que le dije que se lo llevara a la casa.do de que podría herir al niño con el cuchillo. eventualmente. ¿cómo ha sido este miedo durante todo el tiempo? ¿Ha mejorado o empeorado? Señora P. 3 Terapeuta: ¿Qué tanto tiempo había tenido el cuchillo cuando se le ocurrió que podía herir al bebé? Señora P. 8 No sólo el embarazo había sido no deseado. gustan de correr y el tenerlos corriendo por la casa me altera. Terapeuta: ES muy factible que no le agrade la apariencia de algunas personas. una petición de información relacionada con las circunstancias del inicio de la fobia.: Pues. y poco antes de que mi bebé naciera dije: si es una niña. y no haría nada en contra de ellos. pero con este tiempo no pueden salir y por supuesto.. Necesitábamos muebles nuevos y muchas cosas más. porque me gustaba mi trabajo y construimos la casa. pero resultó ser el vivo retrato de su papi.: De mi parte.: ¿Que fuera niño o niña? Terapeuta: SÍ. Terapeuta: ¿Han sido los niños los que la pusieron nerviosa en los meses pasados? Señora P. porque acabábamos de construir una casa. Sé que ellos me gustan por la forma en que se comportan. porque yo no quería que se pareciera a mi marido o a su familia (risas). dijo que yo no los quería cerca. 6 7 7 7 El empeoramiento está relacionado con el ruido y la actividad de los niños.. 9 Nótese la aceptación casual de su explicación y el rechazo de la sugerencia de una implicación moral en el uso de la palagra egoísta.: No. ¿cuál fue su impresión general acerca de esta situación? 7 Señora P. que era un hábito. sólo parece estar en mi mente. Si no le molesta que se lo recuerde. no pienso que haya sido una broma. 9 ¿No le agrada la apariencia de la familia de su esposo? Señora P. probablemente sea una manera egoísta de ver las cosas. me gustaría que tuviera el cabello oscuro y los ojos cafés. supongo. Una nueva. Supongo que ninguno de los dos estaba muy contento con eso. ya ve usted que durante el verano se están afuera. el doctor N. No hay problema.: Yo no estaba muy feliz. Señora P. Yo había empezado a trabajar y había estado trabajando por seis meses cuando me embaracé y no estaba muy feliz con esto. Terapeuta: Bien. Yo quería una niña con cabello oscuro. Sólo fue un sentimiento y no una cuestión de bueno o malo. ) Nunca me agradó su apariencia. ¿o fue sólo una broma? . Ese fue su sentimiento verdadero. pero resultó que fue rubio y niño (risas). Terapeuta: Bien. Terapeuta: ¿Fue eso importante? Señora P. Usted está expresando cómo se sintió con respecto al niño en ese tiempo. en primer lugar. 6 Terapeuta: Cuando usted estuvo en el hospital después de que nació su bebé.: (Riendo. pero los niños.: NO. .. y creo que nada más estuve pensando acerca de eso y —me da pena decirlo —. no sé por qué me ponen nerviosa y tengo miedo de que algún día me salga de mis cabales.ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES Terapeuta: ¿Hay algo o cualquier situación que pueda usted asociar con ese empeoramiento? Señora P. 8 Pero pienso que fue egoísta. Señora P. sino que cuando el niño arribó fue físicamente no placentero. La posibilidad de expresar verbalmente su ira no fue analizada. Cuando dije eso. Terapeuta: Pero usted tenía una preferencia.78 CAP. como dije. ella propendía a enojarse y a agredir cuando se sentía frustrada. cuidarlo y todo eso. Terapeuta: ¿Tiene usted hermanos y hermanas? Señora P.: En Norfolk. Supongo que usted diría. Tengo dos hermanas y un hermano mayor y dos hermanas menores. al encontrarse con ellas? 11 Señora P. pienso que fue egoísmo de mi parte. ya sabe usted. No puedo recordarlo. ¿no estaba pensando solamente en sus sentimientos acerca de los cuchillos. Siento que por tener que traer al niño. Pero yo nunca quería herir a nadie. en general. ¿por qué era importante tener un bebé que se pareciera a la familia de usted? Señora P. Terapeuta: ¿Qué lugar ocupó? Señora P. y tengo otra que cum.: Ella cumplió 47 años en octubre. muy especial con mis cosas. prefería que se me pareciera puesto que tenía que pasar por todo eso.: El de enmedio.: Así es.: Bueno.: Bueno.: Siempre he sido una clase de. aunque pudo haberse hecho en ese momento.: NO lo creo. sentir deseos de destruir cosas. Terapeuta: Bien.: Nunca.plirá 45 en enero. Terapeuta: ¿Tuvo esa clase de sentimientos antes de que el niño naciera? Señora P. ANÁLISIS CONDUCTUAL Señora P. 11 10 . alguna vez. Sólo tenía una preferencia.: NO lo creo. sentía coraje pero no reaccionaba violentamente. 10 Señora P. nada relacionado con ser egoísta.: Cuatro hermanas y un hermano. Tuve dos hermanas más pequeñas y si ellas revolvían mis cosas. sino un sentimiento de ira y de expresar esta ira ante la gente.: Supongo que me agradó el aspecto de mi esposo. Terapeuta: ¿Quiso alguna De nuevo se combatió la idea de egoísmo. y 18 meses más SEÑORA P. Terapeuta: Entonces. 5. No tiene que ser cuestión de herir a nadie físicamente. Terapeuta: Bien. Terapeuta: ¿Querría haberlas golpeado? vez golpear a alguien que la molestara o cuando las cosas funcionaran de alguna manera que no le gustaba? Señora P. Veamos ahora sus antecedentes. Terapeuta: ¿Podría decirme cuántos años le lleva su hermana la mayor? Señora P. Según sus propias declaraciones. y mi hermano tendrá 43 en diciembre. tal vez. ¿En dónde nació? Señora P. perfeccionista. o no me habría casado con él. Terapeuta: ¿Alguna clase de premio por tanto trabajo? Señora P. me molestaba terriblemente por ello. Esto plantea la pregunta de si. sino en que si no le ocurrió. : Bueno. Terapeuta: ¿Viven sus padres? clase de persona es su padre? Especialmente. Por supuesto. Bastante bien. Ella nunca habló con el maestro para ver cómo podría yo hacerlo mejor. Después de todo. tías o nodrizas? SEÑORA P. cuando TERAPEUTA: ¿TUVO usted algún miedo particular cuando era niña? Señora P.: NO recuerdo ninguna abuela o tía.: Pues. no tuviera mucho interés en tener hijos.: No.: Bien. nos proporcionaban lo necesario. hasta donde yo sé. ambos eran buenos.: NO. rio es de sorprender que la señora P.: ¿Quiere decir acerca de lo que yo hacía en la escuela y cosas de éstas? Terapeuta: ¿Estaba su papá interesado en usted personalmente en lo que hacía? SEÑORA P. Aunque tenían sus riñas. Ahora pienso que todos nos llevábamos bien. 12 Terapeuta: Dejando aparte el hecho de que sus padres fueran personas bastante parecidas. Terapeuta: ¿Qué de ella. Por supuesto.. SEÑORA P. hacía cosas como llevarnos a la escuela.79 joven que yo. Terapeuta: ¿Siente que él estaba interesado en usted? Señora P. No parecía muy interesada en cómo nos iba o qué hacíamos o si yo tenía alguna fallar obtuve calificaciones bajísimas en la escuela. ¿diría usted qué se querían y que se comportaban hacia usted como si la quisieran? Señora P.: Dulce y con buen carácter. Nunca me ayudó con la tarea o cualquier cosa por el estilo. Terapeuta: ¿Se llevaban bien entre sí? Señora P.: NO. tengo una hermana y otra que es dos años más joven que ella. supongo. Terapeuta: ¿Tenían muchas riñas? Señora P.: Pues. . pero cuando yo tenía ocho uno es niño se discute y se pelea a cada rato. Terapeuta: ¿Cómo se llevaba con su hermano y hermanas? Señora P. Ella. sí se interesaba.: NO mucho. ¿cómo lo recuerda durante su infancia? Señora P. ya sabe usted. trataban que nosotros hiciéramos lo correcto y puedo recordar que siempre nos llevaban a la escuela y a la iglesia. han vivido juntos por más de 40 años. podría decir lo mismo acerca SEÑORA P: SÍ.. Terapeuta: Alguna vez la castigó. como abuelas. Terapeuta: Yf ¿qué me dice acerca de su madre? Señora P. años nues 12 Con padres tan desentendidos. NO que yo sepa. supongo que tenía demasiadas cosas que hacer. Terapeuta: ¿Hubo algunos otros adultos que desempeñaron un papel importante en su vida infantil. Lo hacía bien. muchos amigos en la escuela.. Terapeuta: ¿Hubo alguien en la escuela a quien le tuviera algún miedo? Digo.: 18 años. era enero y nevaba como nunca y alguien nos dijo que nuestra casa estaba en llamas y tuve miedo. Quiero decir que me gustaba jugar en ella..: Trabajé en una compañía de energía eléctrica por cinco años. ¿cómo le iba? Señora P. Terapeuta: ¿Siempre le fue mal en las clases? SEÑORA P.: Hacía trabajos de laboratorio y mecanografía. Terapeuta: ¿Le gustó ese trabajo? SEÑORA P.: NO.: Trabajé con un doctor por tres años. Terapeuta: ¿Hasta qué grado llegó en la escuela? Señora P. Ese trabajo también me gustó. ¿le gustaba la escuela? Señora P.. cada vez que yo oía un camión de bomberos. 13 Es común que las fobias infantiles se mejoren con experiencias que la vida proporciona y sin necesidad de tratamiento formal.: Seis u ocho de nosotras siempre jugábamos juntas. ¿entre las muchachas o los maestros? SEÑORA P. Por cinco.: SÍ.: Sí me gustaba. No dejaba la escuela.. Terapeuta: Y en los deportes. ¿qué hizo después? Señora P. 13 Terapeuta: ¿Tuvo usted otras experiencias como ésta u otros miedos cuando era niña? me dijo que no le iba muy bien en la escuela. Mis padres perdieron casi todo lo que tenían. me tenía que levantar y partir. ANÁLISIS CONDUCTUAL tra casa se quemó. Pero ya nada de esto me molestaba ahora. Yo regresaba de la escuela a mi casa y los camiones de bomberos se nos adelantaron. en un puesto de asistente y taquigrafía. Terapeuta: ¿Qué hizo después? Señora P. hacía taquigrafía. Tuve SEÑORA P.. pero tenía que salir del salón.: NO. me ponía nerviosa y si estaba en la escuela.80 CAP.: Sí. Terapeuta: ¿Tuvo algunos amigos íntimos? Señora P. Terapeuta: ¿Como recepcionista? Señora P. Terapeuta: ¿Como recepcionista? Señora P. o seis años después de esto. Terapeuta: Y. le ayudaba con sus pacientes. Aparte del hecho de que sus estudios fueron difíciles. mucho. Terapeuta: Usted deportes.: SÍ. muchachas y.. ..: Terminé secundaria.. 5. Terapeuta: ¿Qué edad tenía? Señora P.: Pienso que heredé de papá lo de los Terapeuta: ¿Tuvo amigos en la escuela? Señora P.: Hacía su trabajo en el laboratorio. Terapeuta: ¿Tenía 10. ¿fue antes de los 10? Señora P.: No lo creo..: Bueno. Entonces. Terapeuta: ¿Qué edad tenía cuando tuvo sus primeras sensaciones sexuales? Señora P. Y cuando estaba en la escuela. Terapeuta: ¿Le agrada ser ama de casa? Señora P. Terapeuta: ¿Digamos que fue alrededor de los 17? 14 Señora P.: Bien. a menos de que pudiera trabajar en un hospital o en algo parecido. Terapeuta: ¿Salía con diferentes muchachos o sólo con el mismo? ¿Iba a fiestas? Señora P. Terapeuta: ¿Antes de los 15? ¿Antes de los 20? Señora P. Pertenecí al coro de la iglesia y siempre que había reuniones como las fiestas de la escuela dominical. Terapeuta: Bien. Charles.: Ama de casa. como ya le dije.: Bueno. no tengo idea. Empecé a salir con mi esposo. Terapeuta: ¿Y luego? Señora P. Terapeuta: ¿De manera que empezó a tener invitaciones a salir más o menos a los 18 años.. tal vez. hasta que nació el primer niño. 15 o 20 años? Señora P. No. en mi salón no había muchachos. veamos. . no volvería a trabajar fuera de casa por nada.ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES Terapeuta: ¿Qué sucedió entonces? Señora P.: Que las cosas no permanezcan limpias cuando las he limpiado (risas). en las películas. o en dónde? Señora P. Buscaré algo así cuando mis niños terminen la escuela. Terapeuta: ¿Hay algo que no le guste? Señora P. una vez que la ha obtenido.: Me casé. No trabajé 81 por cerca de 10 meses.: Para mí está bien.. pienso que fue antes de los 20. salí con varios. Luego empecé a trabajar en una fábrica de plásticos en Norfolk. después de que dejó la escuela? SEÑORA P. Me gusta. generalmente íbamos con alguien. pero estaba casado y nunca salí con él.: Bien. sí. ya no salí con nadie más. Terapeuta: ¿En qué situación tuvo usted sus primeras sensaciones sexuales?. ¿fue con muchachos. ay. cuando tenía 24 años y después. en buscar más detalles. (movimiento de impaciencia)....: No puedo recordarlo.. Terapeuta: ¿Cuándo se interesó en alguien en particular? Señora P.: Bueno. nunca tuve muchas citas..: Bueno.: Bueno. Terapeuta: ¿Ha habido algún otro hombre en el que usted haya estado realmente interesada? Señora P. yo. y. 14 Nótese la insistencia del terapeuta en obtener por lo menos una respuesta aproximada y. Cuando trabajaba en mi segundo empleo había un muchacho.: ASÍ es. Era muy amable y lo que más me impresionó de él fue la forma en que trataba a su madre. ¿Qué fue lo que le gustó de Charles? Señora P. Se fue a Richmond a trabajar y nunca más volví a verlo. Pero yo pensaba en el cabello claro y los ojos azules de mi marido.: Mi esposo es. supongo. su reacción negativa hacia el niño recién nacido. Terapeuta: Yo lo creo.: Ajá.. Terapeuta: ¿Todo el tiempo? Señora P. él era bien parecido. Terapeuta: ¿De manera que usted nunca salió. Terapeuta: ¿Fue a la universidad? Señora P. bien.. ¿Qué la hizo sentirse nerviosa? ¿Hubo algún aspecto particular de su relación que la hiciera sentirse nerviosa? 15 Parece una elección de marido fundada en la razón y no en su atractivo emocional lo que contrasta con los sentimientos hacia el hombre casado que mencionó anteriormente. la cual explica. Luego renunció..: Sé que mucha gente no lo creería.: Ajá. me ponía nerviosa. Era yo la que lo posponía. ¿cuándo sintió usted que estaba lista para casarse con él? Señora P.. Luego.: Oh. . se fue a Tennessee y obtuvo un trabajo en. me quedé sola y me sentí morir. yo decía que sí y entonces. El otro tenía cabello y ojos oscuros. Fuimos novios por siete años.: Bueno. Él estaba trabajando y cuando se hartó de la situación me dijo que iba a dejar su trabajo para ir a la universidad y así lo hizo.. 16 Evidencia adicional de la importancia emocional de la apariencia de los parientes cercanos. Su padre había muerto hacía varios años y él era muy bueno con ella. y lo volvía a posponer hasta que él se cansó de esa situación.: Yo no sé si alguna vez sentí algo así. Claro que cuando se fue. Siempre le telefoneaba y sentí que cualquiera que fuera así de bueno con su madre tendría que ser un buen esposo. ANÁLISIS CONDUCTUAL Terapeuta: ¿Qué le gustaba de él? Señora P. esto no me volverá a suceder. él me prestaba mucha atención.. no podía comer: no podía dormir... Terapeuta: ¿Me puede decir qué tenía el otro hombre que usted mencionó que Charles no tuviera? ¿Qué aspectos fueron importantes para sus sentimientos? Señora P. Desde enero del 53 hasta junio del 56. ¿estaba él interesado en casarse antes? Señora P.82 CAP. ni tuvo contacto físico con él? Señora P. en buena parte.. todo (risas).: Ajá. Terapeuta: Dígame. su forma de. Entonces. se sintió nerviosa. pero es absolutamente cierto. Y ah. creo que todo.. Luego. 16 Terapeuta: Cuando Charles le propuso matrimonio. 15 Terapeuta: Dígame. 5. Perdí 20 libras. alterada y no podía dormir. me decía: bien. no. Terapeuta: ¿En 1954. ¿Tiene orgasmos? SEÑORA P. Terapeuta: Bien. Terapeuta: En esa etapa.: Sí. Bueno.. Fue un ahora o nunca. Terapeuta: ¿Cuántos niños tiene ahora? Señora P. Bien. Terapeuta: ¿Siempre? Señora P.: NO.: SÍ. no podría ser de otra manera. por lo que respondí: "de acuerdo”. ¿Cuándo fue eso? Señora P. ¿cómo les fue como pareja? Señora P. supongo que yo soy del tipo de persona. ¿estaba usted satisfecha con la idea de casarse? Señora P.: Nos llevamos bien.: Bueno.: Yo diría que sí. ya sabe usted. de esa clase a la que se le tiene que decir. Por supuesto. Charles se fue a estudiar? Señora P.: Bien. sólo me interesa su opinión. No estaba lista para casarme. fue a Baltimore. 17 Terapeuta: Por lo pronto. Ahora sé que no me casaría con ningún otro.: Sí.: Tengo dos. ¿usted es bastante feliz en su matrimonio? Señora P.: Bueno.ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES Señora P.. mmm. No siempre. . eso es natural. 17 Esta indicación deja ver la orientación central del registro de una historia conductual Cada detalle tiene que enfocarse desde el punto de vista del que sufre. ¿no tiene quejas acerca de su matrimonio? SEÑORA P. Supongo que algunas veces a mi madre le sucedía lo mismo si éramos seis. TERAPEUTA: ¿SUS niños están bien? SEÑORA P. bien. Nos casamos en el siguiente otoño. Pero por lo menos parte de las veces. supongo.: En agosto de 1956. Terapeuta: ¿Qué quiere decir con eso? Señora P. porque él es quien requiere del cambio. Debo aclarar que él me llamó desde Tennessee y me 83 dijo: "Si no te casas conmigo. Terapeuta: ¿Excepto cuando hacen mucho ruido y la ponen nerviosa? Señora P.: Buena. o lo haces ahora o no se hará nunca. en general.: Era todo. Y. Terapeuta: De tal manera que. espero que él diga lo mismo (risas)..: En. La niña cumplirá tres años el 16 de este mes. Quiero decir que de ninguna manera me separaría. terminamos y yo me voy del país”. no siempre estuvimos todos ahí al mismo tiempo.. Terapeuta: A final de cuentas se casaron. Terapeuta: ¿Le gustan sus niños? Señora P. Terapeuta: ¿Cómo es la parte sexual de su matrimonio? Señora P.: Bueno. Terapeuta: Pero. Es todo por ahora. pienso que no podría vivir sin ella. hablaremos del tratamiento.: SÍ lo es. Caso 13 Primera entrevista en un caso de ansiedad interpersonal (Señorita G.: Me gustaría tener otra casa. de modo que compramos esta casa vieja y todavía requiere de muchas reparaciones. 19 Un filme técnicamente excelente y que está formado de segmentos de estas entrevistas.ge. State University. Terapeuta: Ya tengo suficiente información. ya que no había nada mejor que rentar o comprar cuando nos mudamos. Sin embargo. Penn. . el tratamiento comenzó con un entrenamiento en asertividad. Le voy a proporcionar uno o dos cuestionarios para que los lleve a su casa como tarea y la próxima vez. No he asistido a ninguna iglesia en Richmond. se dio a entender a la paciente que la parte activa de la terapia empezaría muy pronto. con el título Behavior Therapy Demonstration.84 CAP.: Bueno. Sin embargo. como se dijo en la pág 76. 5. Terapeuta: ¿En qué forma? Señora P. Había oído decir que la gente de aquí no es muy amable. TERAPEUTA: ¿ES SU religión algo importante en su vida? SEÑORA P.: Metodista. 19 El lector observará que el terapeuta insiste en definir las fuentes de estimulación de las reacciones de ansiedad que la paciente registra en ciertas clases de situaciones sociales. conviene aclarar al lector que. Terapeuta: ¿Hay algo con lo que no esté satisfecha? Señora P. ANÁLISIS CONDUCTUAL Richmond? esperaba. puede solicitarse a Psychological de Cinema Register. pero he encontrado que sí lo es. Terapeuta: ¿Cuál es su religión? Señora P. puede dar una impresión errónea de superficialidad.: Más de lo que yo Sólo llevamos a los niños a la escuela dominical. no.: Oh no. Involucra relajación muscular profunda y otros procedimientos especiales.: Hago lo mejor que puedo.. Terapeuta: ¿Le preocupa mucho lo que Dios piensa acerca de lo que usted está haciendo? Señora P. State Colle. Tuvimos que comprar una casa vieja. ya que condensa en unos 35 minutos casi dos horas de entrevista. Terapeuta: ¿Invierte mucho tiempo en las actividades de la iglesia? Señora P. Terapeuta: ¿Le gusta vivir en Señora P. 18 Es probable que iniciemos con una clase especial de tratamiento denominada desensibilización. 21 años de edad) Ésta es la transcripción de la primera de dos entrevistas en una demostración filmada sobre procedimientos básicos en terapia conductual de la neurosis. Después de algunos sondeos ini 18 Desde esta primera entrevista.. Pa. la anticipación de posibles catástrofes y la ansiedad difusa (véase el capítulo 11). Vamos a tratar de poner un poco de orden en todo esto.: Sí. Ojalá pudiera recordarlo. ¿no dice usted que antes de los 14 no estaba nerviosa? Señorita G. Cuando salgo de la casa o cuando cruzo la puerta. Terapeuta: ¿Todo el tiempo? 20 Señorita G. ¿Sólo en ese caso? Señorita G.: Desde que tenía 14 años.. cuando estaba en primaria y tenía que hablar ante mis compañeros en el salón de clases. Ésta puede tener muchas causas. pero no a éste grado. sí lo estaba. pero fue tan grande la ansiedad de la señorita G.: Empeoró. trata de indagar en qué situaciones pudiera ser apropiada la conducta asertiva (capítulo 7). pero ahora me sucede todo el tiempo. Terapeuta: ¿SU nombre es Carol Green? ¿Qué edad tiene? Señorita G. .: Bueno.: Sí. Eso me molestaba. realmente no.. Terapeuta: ¿Esto quiere decir que usted se ponía más nerviosa en el salón de clase? Señorita G: Cuando tenía que hablar en el salón de clases o hacer 20 Es importante establecer la presencia o ausencia de una ansiedad continua. Señorita G. resultó que no era cierto lo que decía la señorita G. todo el tiempo. Terapeuta: Bueno.: 21 años. Usted dice que en la escuela primaria se ponía nerviosa sólo cuando tenía que hablar frente a sus compañeros. Terapeuta: Pero.: Todo el tiempo estoy muy nerviosa. Terapeuta: Y.: Sí. Hacia el final de la entrevista.ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES 85 ciales. acerca de su ansiedad continua. También empezó a ocurrirme cuando salíamos con muchachos. Terapeuta: ¿Cuál es su problema? Señorita G. me ponía muy nerviosa. No importaba si tenía que leer o responder en clase. ¿qué sucedió en secundaria? Señorita G. Recuerdo.: NO. Fue preciso desensibilizarla al miedo de ser observada y la desaprobación de los demás. Por último. Las más comunes son los conflictos sin resolver. Posteriormente. ante las consecuencias de las respuestas asertivas. Terapeuta: ¿Desde cuándo ha estado así? Señorita G. vuelve a centrarse en la historia de la paciente. el terapeuta abandona la historia incompleta para volver a indagar sobre esos estímulos. pero la interrumpe repetidas veces para seguir pistas que puedan arrojar luz sobre los estímulos que provocan la ansiedad. que resultó inútil cualquier intento de entrenamiento en esa etapa. Esto me ponía muy nerviosa. Terapeuta: ¿Puede usted recordar qué fue lo que le produjo ese estado? Señorita G. Terapeuta: Bien. ésa es una situación especial. : En 1963. Esto me preocupaba tremendamente. 5.: Nof no me acuerdo de otra.: ¿También dijo que se ponía nerviosa cuando salía con muchachos? Señorita G. Sólo que cuando salía fuera de casa todo me molestaba.: Realmente no. Terapeuta 21 22 23 Esto implica que su reacción do estaba tan "fuera de lo normal".: Un poco. lo que quiero decir es que había pruebas o cosas parecidas en la escuela. Terapeuta: ¿Y cuando salía con sus amigas? Señorita G.: Sí. me ponía muy nerviosa con todo. G. ¿no es eso natural? Señorita G. pero me molestaba más si era gente desconocida. Terapeuta: Y. Esto nos dice que la ansiedad interpersonal variaba directamente con lo extraño de las personas. ¿qué hizo entonces? Señorita G. El solo hecho de estar con gente me daba miedo. pero siempre quedaba algo.: Supongo que sí. Tenía miedo a resolver exámenes y cosas como hablar en clase. Pero una vez que estuve ahí.: Bueno. después de un rato me calmaba un poco. pero no al extremo al que yo llegaba.: Técnica en rayos X. Terapeuta: ¿Todo? ¿Cómo qué? Señorita G. pero no tanto. Terapeuta: ¿Y durante las vacaciones? Señorita G.: Bueno. la preocupación no me dejaba dormir durante toda la noche.: Sí. Temía que les pudiera pasar algo. pero durante las vacaciones.. 21 Terapeuta: En cierta forma.: Fui a otra escuela y me convertí en técnica. Temía estar cerca de los pacientes. Terapeuta: ¿Qué clase de técnica? Señorita G.86 CAP. Porque no pensaba en eso. Terapeuta: ¿Con cualquier gente? 22 Señorita G. Terapeuta: ¿Los pacientes le provocaban temor? Señorita G. ANÁLISIS CONDUCTUAL algo parecido. sobre todo si tenía cita con un desconocido. sobre todo los enfermos. Usted sabe. Terapeuta: ¿Le gusta ese trabajo? Señorita G. La amenaza de la escuela incrementaba el nivel de ansiedad. no había pruebas. pero todavía estaba nerviosa..: No me ponía tan nerviosa. Sólo que no sabía qué otra cosa hacer. Pensé que sería interesante y la única razón por la que me metí en eso fue porque pensé que sería interesante.: Sí. . Terapeuta: Bueno. Terapeuta: ¿Qué sucedía cuando salía con un conocido? Señorita G. como le dije antes.: ¿Vacaciones? No entiendo qué quiere decir. Terapeuta: ¿Hubo otras situaciones en que también mostrara ese nerviosismo durante la secundaria? Señorita G. usted sabe. tenía miedo. Terapeuta: ¿En qué año se graduó en la secundaria? Señorita G. ¿También le ponía nerviosa tener que salir de su casa? 23 Señorita G. . Terapeuta: Usted dijo que los pacientes enfermos la ponen más nerviosa.: NO. No tengo mucho contacto con ellas. Señorita G.: ¿Algo en especial? Terapeuta: Bueno. como los estudiantes de medicina?. Pienso mucho en eso. Mi boca se estira todo el tiempo. ¿Sería correcto decir que. Señorita G. Terapeuta: Bien.: Más bien. ¿cómo? Señorita G. ¿Hay algo en especial que la ponga nerviosa hoy? Señorita G.. Terapeuta: ¿Qué pasa con los hombres a los que trata cuando está trabajando.. ¿hace cinco años que usted se hizo técnica? Señorita G.. . Él da esa impresión. Terapeuta: ¿Por qué? ¿Es muy estricto? Señorita G: Sí. que fueran a tener un ataque 87 o algo parecido. Así es.: A mí no me grita. Terapeuta: Ya veo. usted teme a que la observen? 26 25 Esta aseveración hace importante explorar las direcciones en las que se ha esparcido la reactividad. no. 24 Terapeuta: ¿Alguna vez sucedió eso? Señorita G. no s é . vamos a empezar considerando su situación de trabajo. Él me pone extremadamente nerviosa. Terapeuta: Durante esos cuatro años. Terapeuta: Le provocan miedo. . Pero tengo miedo de que eso pueda ocurrir. cerca de cuatro. . Salir con ellos. ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES Terapeuta: ¿Temía que les pasara algo? Señorita G. en realidad. disminuido o permanecido al mismo nivel? 25 Señorita G.: Sí. No les tengo miedo a ellos sino a cómo yo voy a a c t u a r . Terapeuta: Bien.: Sí. . en.: Definitivamente ha aumentado. ¿su ansiedad ha aumentado.: Sí.24 He aquí una fuente de ansiedad de índole muy diferente. Señorita G. ¿qué otra cosa le provoca temor? Señorita G.: Los hombres. „ TERAPEUTA: ¿LOS hombres? Señorita G.: No. en realidad. Le tengo miedo. a que mi nerviosismo se note. . Terapeuta: ¿Teme a las enfermeras? Señorita G. Terapeuta: ¿Durante todo ese tiempo? Señorita G. Terapeuta: ¿Qué hace? ¿Grita o hace algo por el estilo? Señorita G.: También mi jefe. Terapeuta: ¿El aumento de su nerviosismo ha sido gradual? Señorita G. no. de alguna forma. 26 El ser observado por la gente implica un mayor contacto que el no serlo.: Sí.: Ellos también me provocan miedo.: Sí. Terapeuta: Y.: Tengo miedo. Temo ver a la gente directamente a los ojos. Porque si me ven.: De cualquier gente. 29 Las reacciones de la paciente son hechos.: Sí. Muchas pacientes equiparan inicialmente una ligera molestia con estar perfectamente tranquilos.: Sí. ocurren las cosas.: Sí. Terapeuta: Ahora.: Sí. digamos. Sí me siento así. a veces.: NO.88 CAP. y que no hay nadie ahí. 28 Terapeuta: Debo estar completamente seguro de esto. 27 Señorita G. Vamos a suponer que usted va caminando sola. ¿le molesta que su madre la vea? Señorita G. NO me molesta que me vea. Terapeuta: ¿Aunque aquellas personas no estuvieran fijando la vista en usted? Señorita G. Pienso que todo el mundo me está viendo siempre. Terapeuta: ¿Esto significa que hay gente que puede verla sin que le moleste? Señorita G. 28 27 . Temo recoger cualquier cosa. ¿Estaría usted consciente de su presencia? Señorita G.: Sí. 29 Terapeuta: Esto no tiene nada de tonto. Terapeuta: ¿El ver a una persona cara a cara incrementa su nerviosismo? Señorita G. pero no sé cuándo ocurre eso. vamos a suponer que podemos retirar a toda la gente. Tal como me siento en casa: me siento bien. . 5. Esta situación aumenta el efecto del estímulo de ser observado. ¿se siente tranquila y confortable? Señorita G.: El solo hecho de salir. de que otros vean cómo soy. Terapeuta: ¿SU madre puede verla tanto como ella quiera? Señorita G. Parece un poco tonto. .: Sí.: Lo sé. No hay nada en ella que esté "equivocado" o que sea "estúpido". me voy a estremecer y mi boca se va a estirar. Algunas de esas personas parecen estar mirando hacia el otro lado de la calle. ¿Se sentiría usted perfectamente a sus anchas? Señorita G. Terapeuta: Bien. Eso es en el trabajo.: Sí. Terapeuta: Si usted está sola. ¿Qué circunstancias le provocan Terapeuta: ¿Teme que quien la acompañe la vea a los ojos o teme lo mismo de cualquier gente? Señorita G. p e r o . ya sabe usted. ANÁLISIS CONDUCTUAL temor fuera del trabajo? Señorita G. Señorita G. en un parque. Absolutamente.: Sí. Terapeuta: Suponga que va caminando por la calle y que hay gente que espera el autobús sentada en una banca. Siento temor. Así es como Señorita G. Terapeuta: Bien.: Sí. Terapeuta: Y..: NO. ésta es una excepción a su regla. Eso sí me molestaría.: Sí. ¿si fuera un niño de cuatro años? Señorita G. Eso no me alteraría. Terapeuta: ¿Cuando tienen esa edad. Terapeuta: ¿De ocho? SEÑORITA G. ¿si fuera un actor muy guapo en una escena teatral? Señorita G. Terapeuta: Cuando usted lo ve.ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES Terapeuta: ¿Quién más puede mirarla sin que se sienta alterada? Señorita G. Terapeuta: ¿De 12 años? Señorita G.: Tampoco. sus miradas empiezan a molestarla? Señorita G. Terapeuta: Además de ellos. ¿qué ocurriría con un niño muy pequeño? Señorita G. Supongo que un muchacho de 12 años no sería tan molesto como uno de 18. realmente no. a la calle en la que usted caminaba e imaginemos que hay tres personas sentadas en la banca del otro lado de la calle..: Sí. .: Alrededor de esa edad.: NO. ¿se altera? SEÑORITA G.: Sí. no la haría. Terapeuta: Si usted va al cine y ve a un actor de cine muy guapo.: Así es.. porque yo sé que no me está mirando.: NO. Eh. Terapeuta: Y. Terapeuta: Además de verla.: Mmm.: NO.. Terapeuta: Mm. Terapeuta: ¿Aunque él no la estuviera mirando? Señorita G. Sólo cuando son más grandes. Terapeuta: Volvamos para que usted se ponga nerviosa? Yo creo que usted ya ha mencionado 30 A primera vista. correcto. Terapeuta: ¿De seis? SEÑORITA G. ¿Haría una diferencia el que fueran tres hombres o tres mujeres? Señorita G. me ponen nerviosa.. ¿qué otras cosas puede hacer la gente Señorita G. Terapeuta: Y. Sólo que estuviera muy oscuro y no pudiera verme.: NO. Pero a partir de las indicaciones obtenidas en conversaciones posteriores. Terapeuta: ¿Quiénes forman su familia? Señorita G. es claro que ella estaba reaccionando con anticipación a una posible mirada de una figura con gran potencial de provocación de ansiedad. mi madre.: NO. mi hermana y mi abuela. Una persona senil tampoco me alteraría. ¿aunque él no la esté mirando? 30 Señorita G.: Toda mi familia.. Me sentiría peor si fuera alguien muy guapo. ¿hay personas que pueden mirarla 89 sin que se sienta alterada? Señorita G.: Mi padre. Terapeuta: ¿Siente usted que sus padres la castigaron de manera irracional? Señorita G. ESO era todo.: Sí. mi abuela. ¿y si la gente la alaba? Señorita G.: Sí. las cosas no la molestan tanto como a mi padre o a mí. Terapeuta: ¿En qué sentido era su madre más fuerte? Señorita G. Terapeuta: Esto la hace sentirse bien. como abuelas.: Es tranquilo. Ella platicaba conmigo.: Bueno. Terapeuta: Ésa es una forma de crítica.: NO. 5 . Yo soy más parecida a mi padre y mi hermana a mi madre. TERAPEUTA: ¿SU padre era bueno con usted cuando era pequeña? Señorita G. 31 Terapeuta: ¿Hay algo más que pueda hacer la gente para que se sienta molesta? Señorita G. ¿Teme que su jefe la critique? Cualquier crítica me altera.: Vende seguros. Si estoy en lo correcto o estoy equivocada. Fue mi madre. Mi hermana también. simplemente que me digan que estoy equivocada.90 CAP. Terapeuta: ¿Su madre la golpeaba a menudo? Señorita G.: Me golpearon algunas veces. Por lo menos eso aparenta. aunque esté segura de que estoy en lo correcto. ANÁLISIS CONDUCTUAL una cosa: el que puedan estarla criticando. ¿Quién es más grande.: Tres años. Vamos a ver. Terapeuta: Bien. Me molesta. Terapeuta: Está bien. Simplemente me altero y siento que voy a llorar. ¿hacía otra cosa para disciplinarla? Señorita G.: A veces lo he pensado.: Señorita G.: Sí.: B u e n o . Terapeuta: ¿Hubo otros adultos que desempeñaran un papel importante en su vida infantil. . no. Terapeuta: ¿A qué se dedica su padre? Señorita G.: NO. Dígame algo acerca de ella. Mi padre rara vez lo hizo. ¿usted o su hermana? 32 Señorita G. Empieza el interrogatorio acerca de los antecedentes generales de la paciente. Todavía vive con nosotros. pero tanto él como mi madre son más bien nerviosos. Terapeuta: ¿Cuántos años le lleva? Señorita G. ¿Qué clase de persona es? 31 32 Otra fuente importante de ansiedad. Terapeuta: ¿Y su madre? Señorita G. Ella era la fuerte. Toda la familia lo es. tías o nodrizas? Señorita G.: Esto me hace sentir bien.: YO. . Ella es la que toma las decisiones. Realmente me saca de quicio. A menudo. Correcto. Yo no puedo responder y decirle a "X" que estoy en lo correcto. Terapeuta: ¿Alguno de sus padres la castigó cuando era pequeña? Señorita G. . Terapeuta: ¿Cómo es su padre? Señorita G. pero últimamente nos llevamos mejor. Yo soy más tranquila.: NO. a la oscuridad. tuve muchos amigos.: Cuando tenía 12 o 13 años. Terapeuta: ¿Cómo se lleva con su hermana? Señorita G. alguien me encerró en un armario y no pude soportarlo. tuve una en particular. Pero no entiende muchas cosas. Esto apareció antes y ya fue explorado. Terapeuta: Carol. Alguna vez.. .: Temía bañarme.: Sí. aunque posteriormente se De nuevo la insistencia del terapeuta produjo aquí algunos frutos. Porque ella es completamente diferente de mí. Terapeuta: ¿Desapareció ese miedo después de los 12 años? 33 34 amplía. Tenía miedo de quedar atrapada.: Tenía miedo de hablar ante mis Terapeuta: Bien.: Sí. En realidad no. porque tenía claustrofobia. 7 TERAPEUTA: ¿TUVO amigos? Señorita G.: Ella es muy buena conmigo.: NO. ¿Qué le gustaría ser? Señorita G. Terapeuta: ¿Cuándo fue eso? Señorita G. Terapeuta: ¿Qué edad tenía cuando ocurrió eso? Señorita G.: Antes. Terapeuta: ¿Amigos íntimos? Señorita G. ya que no nació en América ni tuvo educación.: Sí. 33 ser técnica en rayos X. ¿fue a la escuela de Filadelfia? Señorita G. ¿tuvo usted algún otro miedo cuando era pequeña? Señorita G. Terapeuta: Aparte de su miedo a hablar en público. más sociable.: Obtuve un promedio de 8. aunque no somos amigas. Soy su primera nieta y me presta más atención a mí que a mi hermana.: Sí.: Me gustaría ser maestra de párvulos. Terapeuta: Usted me dijo que no le gusta compañeros. ¿Eso fue todo? Señorita G. Supongo que 10 u 11 años..: Realmente no recuerdo. Terapeuta: ¿Qué fue lo que no le gustó? Señorita G.: Es más parlanchína que yo.: No. Terapeuta: ¿Practicó algún deporte? Señorita G. Terapeuta: ¿Cómo es ella? Señorita G. Terapeuta: ¿Le gustó la escuela? Señorita G. Terapeuta: ¿Qué resultados obtuvo? Señorita G.? 34 Señorita G. peleábamos muchísimo.ALG UNOS EJ EMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES 91 Señorita G. Quedé aterrada. Terapeuta: ¿Tal vez a los insectos. Me gusta estar con los niños. . El temblor de las manos sugiere la existencia previa de un condicionamiento de ansiedad. Terapeuta: ¿Recuerda alguna experiencia en particular que haya sucedido en la escuela. ¿y por qué no le diría usted nada? Señorita G: Me daría miedo.: Sí. pero no había evidencia de que esto se relacionara con su situación actual. Tal vez tenga un carácter fuerte.: Pero no podría decir nada. y que estuviera relacionada con su miedo a hablar en clase? Señorita G. Ahora ya no. Terapeuta: ¿Estaba nerviosa antes de que la maestra la interrumpiese? SEÑORITA G. todavía tengo miedo de que alguien me encierre en un armario. Terapeuta: Bien.: Sí. Terapeuta: Bien. Señorita G. La señorita G. Terapeuta: Y.: Sí. Terapeuta: ¿No tiene problema con los ascensores? Señorita G. Terapeuta: SÍ. ANÁLISIS CONDUCTUAL Señorita G. ES cierto que sería incorrecto. 37 Supongamos que está formada en una fila y que alguien llega y toma el lugar que está enfrente al de usted. ¿cómo se sentiría y qué haría? Señorita G. 36 Éste parece ser un acontecimiento condicionante crítico.: Bueno. Todavía me produce nerviosismo.: NO. pero ya no temo bañarme. Puedo abordarlos sin problemas. pero puesto que aparentemente no había ocurrido antes de esa situación. empuja y se mete entre la gente. Terapeuta: Déjeme preguntarle cómo reaccionaría ante algunas situaciones cotidianas. es probable que se debiera a alguna causa fisiológica como la hipoglucemia.: NO haría nada. ¿Y si no fuera él? ¿Qué haría si estuviera formada en una fila de la taquilla de la Academia de Música y alguien que usted no conoce tomara sin su autorización el lugar que está frente a usted? 35 Muchos miedos de la infancia se resuelven con experiencias de la vida. pero me sentiría como si estuviera a punto de explotar. Terapeuta: ¿Le gusta subirse a los ascensores? 35 Señorita G.: Sí. rasgos de claustrofobia ante los armarios. tuve que leer algo frente al grupo.92 CAP. Nadie le dice ni una palabra. Terapeuta: ¿Ocurriría lo mismo ante cualquier situación como ésta? Señorita G. todavía mostraba. al pensar que era una acción incorrecta. 5. Cuando estaba en sexto año. 36 A partir de esa ocasión cuando tenía que leer algo.: Antes les tenía miedo. Para abrirse paso. pero nadie le dice nada y eso sí que me molesta porque nadie le reclama. ¿se puso más nerviosa después? SEÑORITA G. lo ponía sobre el escritorio y me quedaba mirándolo. En el momento en que sostenía el papel empecé a temblar y la maestra me dijo: "¿Qué pasa? " No pude seguir leyendo. 37 Las respuestas a estas preguntas dejan ver ansiedades interpersonales que requieren entrenamiento en asertividad (véase el capítulo 7). No tendría agallas para decir nada. Hay un cojo que aborda el mismo autobús que yo. ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES Señorita G.: Probablemente no haría nada. Terapeuta: ¿Por qué no? Señorita G.: Simplemente por miedo. Tengo miedo de abrir Terapeuta: ¿Tiene esto que ver con la idea de que si dijera 93 la boca. algo la gente se le quedaría mirando? Señorita G.: Tal vez... Terapeuta: Eh... Déjeme hacerle la pregunta de otra forma. Quiero que piense cuidadosamente su respuesta. Supongamos que a usted no le importara que la gente la viera. ¿Diría usted algo? Señorita G.: Realmente, no sé. Simplemente no me sale. Las palabras no salen de mi boca. Terapeuta: Bueno. Usted se da cuenta de que si alguien se coloca en un lugar de la fila que no le corresponde, está haciendo algo incorrecto. Una de las cosas que usted va a aprender durante su tratamiento es a emprender acciones ante esa clase de cosas. Acciones que le permitan defenderse e impedir que la gente haga cosas incorrectas. Señorita G.: ¿Cómo se hace eso? Terapeuta: Esencialmente, requiere la expresión correcta de la molestia que siente. 38 Es muy difícil al principio, pero si usted hace un esfuerzo especial, se dará cuenta de que, poco a poco, será más fácil lograrlo. Señorita G.: He tratado de hacerlo, pero no puedo. Cuando estoy en la situación, simplemente las palabras no salen de mi boca y empiezo a tartamudear. ^ Terapeuta: Bien. Le voy a ayudar. Cada vez que usted vuelva, le voy a preguntar: "Carol, desde nuestra última entrevista, ¿hubo alguna situación ante la que no pudiera expresarse? " Tal vez me conteste afirmativamente. Yo le preguntaré sobre lo que intentó hacer en esa situación y juntos ensayaremos lo que usted debió haber dicho o hecho. Por ahora, me doy cuenta de lo difícil que es para usted manejar situaciones en las que es el centro de atención. Si usted le dice a alguien que ocupe el lugar que le corresponde al final de la fila, esa persona la mirará y otros también lo harán. Eso hace las cosas más difíciles para usted. 39 Señorita G.: Así es. Terapeuta: Una de las cosas que tendremos que hacer es vencer el miedo que usted tiene a que la miren. Para lograrlo, es indispensable que sepamos más acerca de él. Para eso, vamos a usar como situación básica la que hemos mencionado anteriormente: el ser observada desde una banca al otro lado de la calle. 40 ¿Hace diferencia para usted el ancho de la calle? Señorita G.: SÍ. Si estuvieran muy cerca de mí, me sentiría peor. Terapeuta: Ya veo. Ahora, sería muy útil para mí tener una idea Un principio básico del entrenamiento en asertividad. La reacción ante la mirada de los demás impide, por lo pronto, el inicio del entrenamiento de asertividad. 40 Lo que sigue es el inicio de la construcción de una jerarquía (véase el capítulo 8). 39 38 94 CAP. 5. ANÁLISIS CONDUCTUAL cuantitativa del miedo que siente. Una manera de hacerlo sería pedirle que me dijera cuál piensa que es el mayor miedo que ha tenido en su vida y le asigne 100 puntos, y que piense en un estado de absoluta calma, como cuando está en su casa, y que le asigne 0 puntos. Ahora, considere que la calle es muy ancha, de casi 30 metros de anchura, y que sólo hay una persona sentada en la banca. ¿Qué tanta ansiedad sentiría? ¿5, 20, 50 o cuánto? Señorita G.: Supongo que cerca de 50. Terapeuta: Ahora, ¿si la calle fuera dos veces más ancha y sólo hubiera una persona en la banca? Señorita G.: Supongo que 25. Terapeuta: Y si hubiera dos personas, ¿también sería 25? Señorita G.: Sí. Terapeuta: ¿No importaría el número de personas que hubiera? Señorita G.: Si fuera un grupo, sería peor. Terapeuta: Supongamos que usted está parada en un lado de un estadio de fútbol y que, a 60 metros del otro lado de la cancha, hay un hombre sentado; ¿Qué tanta ansiedad le causaría? Señorita G.: Alrededor de 25. Terapeuta: Y si en lugar de un hombre, ¿es un muchacho de 12 años? Señorita G.: No sería tanta. Tal vez 5 o 10. Terapeuta: Si fuera un muchacho de 15 años, ¿estaría entre 10 y 25? Señorita G.: Sí. Terapeuta: Vamos a usar esa información para su tratamiento. Pero primero tengo que prepararla. Su problema, como usted sabe, es que siente ansiedad cuando no debería sentirla. Para combatir esa ansiedad vamos a hacer uso de emociones que puedan contrarrestarla. Una emoción muy conveniente es la calma que produce la relajación muscular. Probablemente nunca haya aprendido a relajar sus músculos. ¿Lo aprendió alguna vez? Señorita G.: No. Terapeuta: La próxima vez le demostraré cómo se hace. En la primera de las dos entrevistas anteriores, vimos que el miedo de una mujer a los cuchillos respondía a una insatisfacción interpersonal, que debía tratarse inicialmente mediante entrenamiento en asertividad y no a través de la desensibilización sistemática que, a primera vista, pareció la más adecuada. En el segundo caso, un miedo a las relaciones sociales debía tratarse a través de la desensibilización al escrutinio social. Ambos casos son relativamente simples, pero sin los detalles que proporcionaron las entrevistas iniciales, el tratamiento bien pudo haberse orientado en una dirección inadecuada. Estos casos fueron seleccionados como demostraciones de entrevistas iniciales porque las direcciones que debía tomar la terapia parecían difíciles en ambos casos. La regla es que siempre cuesta trabajo elegir el camino que ha de tomar la terapia. Algunas veces, se requiere de una ALG UNOS EJ EMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES 95 docena de sesiones, o tal vez más, para desenredar la maraña de las reacciones del paciente. Otras veces, a medida que avanza la terapia, la información obtenida obliga a cambiar la estrategia terapéutica. Esta información puede surgir de las experiencias cotidianas del paciente o de las observaciones que hace el terapeuta sobre los resultados de las medidas aplicadas. Los siguientes casos ilustran este punto. Caso 15* Durante los últimos dos años, el señor D., un abogado de 44 años de edad, había tenido dificultades para lograr mantener una erección, aun cuando durante los 12 años anteriores, sus relaciones sexuales con su esposa, que no ha dejado de atraerle, fueron excelentes. El tratamiento inicial se basó en la información que él proporcionó sobre los primeros incidentes, que ocurrieron durante una etapa en la que él había estado extraordinariamente cansado. Intenté tratarlo por medio de un método de aproximaciones graduales in vivo que describo en el capítulo 10. Al principio pareció mejorar, pero después de varias semanas su ejecución sexual era totalmente errática. Tenía un sentimiento exasperante de incertidumbre con respecto a su capacidad para hacer el amor. Esto me llevó a examinar su relación con su esposa más detenidamente, y descubrí que ella había estado sometida en el matrimonio durante diez años, situación ésta que la tenía insatisfecha. Dos años antes de que empezaran las dificultades sexuales de su marido, consultó un terapeuta que la exhortó a actuar por su cuenta, dejando de ser un apéndice de su esposo. Después de algunos meses, empezó a rebelarse de diferentes maneras. Por ejemplo, se negó a preparar y a participar en las frecuentes fiestas que él tenía que ofrecer por motivos profesionales. Esta resistencia le produjo a él un sentimiento de rechazo y abandono y ese sentimiento era el que interfería con sus respuestas eróticas y entorpecía su funcionamiento sexual. (El tratamiento subsecuente de este paciente se describe en el caso 32. ) Caso 16 La señorita E. era una mujer atractiva dé 33 años de edad, que trabajaba en el campo de la sociología. Llegó a tratamiento por su incapacidad para lograr un compromiso marital a pesar de muchas oportunidades y de un número considerable de relaciones intensas y prolongadas. El análisis conductual inicial, aunque reveló algunas ansiedades sociales ina- daptables, parecía indicar la existencia de la limitación que generalmente subyace a este tipo de problemas: el miedo a ser limitada por los demás (que a menudo está entremezclado con la claustrofobia). Sin embargo, cuando las pruebas de esta hipótesis no dieron resulta * El original en inglés omite el caso número 14. 96 CAP. 5. do, empecé a revisar con detalle su vida amorosa desde la infancia. Descubrí que sus padres le habían creado un miedo muy grande a hacer mal las cosas y que su evitación del matrimonio estaba relacionada con ese temor de una forma bastante complicada. Al examinar las relaciones de la señorita E. con los hombres me di cuenta de que lo que obstaculizaba sus relaciones permanentemente era el miedo a desilusionar a su compañero. Su incapacidad en aspectos sociales y su evitación del matrimonio eran el mismo problema. El que el mero hecho de negarse a prestar un abrigo produjera una leve molestia o decepción en quien se lo pedía, hacía que la señorita E. sintiera un poco de ansiedad. Ese miedo era íntimo si se le comparaba con el terror que ella sentiría si llegaba a decepcionar a su pareja en una relación amorosa importante. Si se topaba con un hombre al que pudiera ver como su compañero para toda la vida, ella se decía: "Realmente no puedo tener la certeza, que sea él... tendría que pensarlo, pero eso lo decepcionaría... " Para el tratamiento, apliqué la desensibilización a una jerarquía de situaciones en las que la señorita E. decepcionaba a otras personas, empezando con algunas instancias de rechazo social. Con respecto a sus relaciones con prospectos para el matrimonio, la fuerza del miedo dependía de dos factores: qué tanto el hombre amara a la señorita E., y cuánto había durado la relación. Posteriormente, se determinó que el segundo factor era el que determinaba qué tanto ella se sentía comprometida con él y, en consecuencia, qué tanto la alteraba la perspectiva de decepcionarlo. Después de 16 sesiones de tratamiento se habían resuelto todas las áreas conocidas de ansiedad inútil y la terapia se dio por terminada. Un año más tarde, ella informó que estaba casi completamente libre de sus ansiedades. Había desarrollado una relación muy satisfactoria con un hombre y pensaban casarse después de resolver algunos problemas financieros. Había dejado de temer a los compromisos que pudieran llevarla al matrimonio (para una explicación completa de este caso, véase Wolpe, 1976, págs. 199 y siguientes). Caso 17 La señorita Y., una estudiante de psicología de 21 años de edad, se quejaba de un miedo a las arañas que le había durado toda su vida. Ella buscó tratamiento debido a que el problema se había acrecentado de manera severa en los últimos meses. Cuanto más grande fuera la araña, mayor era el miedo. Por lo menos una vez a la semana tenía pesadillas con arañas que, por ejemplo, le caían encima o le rodeaban en una playa. La señorita Y. a menudo sentía que traía una araña encima, aunque no fuera cierto. Ningún otro ser viviente la afectaba de esta manera. Se había casado dos años atrás y durante los cinco desgraciados meses de su matrimonio, sus pesadillas habían cesado. Reaparecieron cuando volvió a la casa de sus padres. El significado de estos hechos no era muy claro, por lo que decidí ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES 97 usar la desensibilización sistemática para tratar la fobia a las arañas, junto con una serie de ansiedades sociales. Semanas más tarde, descubrí que el miedo a las arañas y las pesadillas se debían a la disciplina que le imponía su madre. Lo que, finalmente, solucionó el miedo a las arañas no fue la desensibilización, sino la solución al miedo de rebelarse contra su madre, el cual traté mediante una combinación de entrenamiento en asertividad y desensibilización sistemática. El que las arañas, en cierto sentido, hubieran llegado a igualarse con la madre, quedó demostrado por el hecho de que sus sueños con arañas y la persona de su madre le despertaban los mismos sentimientos. La relación se confirmó cuando la desaparición del miedo central eliminó el periférico (simbólico). La ocasional ocurrencia de tal simbolismo no justifica la interpretación de los sueños ni es fundamento para incorporar las prácticas psi- coanalíticas a la terapia conductual, como lo han sugerido Feather y Rhoads (1972). Estos autores informan sobre algunos casos en los que, como el de la señorita Y., la fuente verdadera de los trastornos no es la queja principal. En uno de estos casos se encontró que el miedo de una señora a las cucarachas era la expresión de tensiones maritales muy severas. No hay nada psicoanalítico en esto y, de hecho, en las intervenciones terapéuticas apropiadas de Feather y Rhoads, no se aplicaron procedimientos psicoanalíticos. 6. Procedimientos terapéuticos cognoscitivos La base conductual de la cognición se discutió en el capítulo 2. Hay respuestas cognoscitivas entremezcladas prácticamente en todas las actividades humanas y, por lo tanto, lo están en la psicoterapia. El paciente se da cuenta de la presencia del terapeuta y puede pensar acerca de él: es el hombre que me puede ayudar. Se percata del mobiliario y de la decoración del consultorio, percibe los gestos y las palabras del terapeuta y le responde con movimientos, emociones y palabras. Si se ha dicho poco acerca de estas reacciones naturales en los primeros escritos de los terapeutas conductuales, ha sido porque parecía tan superfluo como decir que se usó una jeringa cuando se aplicó una inyección. Menciono esto para demostrar que hay imprecisión en el alegato de los cognoscitivistas (por ejemplo, Beck, 1976) cuando dicen que los terapeutas conductuales tratan de hacer a un lado la cognición (véase a continuación). Pero además de la presencia de la cognición en la situación de entrevista, porque es parte de la interacción humana en general, los procedimientos cognoscitivos siempre han estado a disposición de la terapia conductual como asunto de sentido común. Para empezar, está la obtención y la organización de la información, descrita en el capítulo 5, y Luego está la rutina de preparar al paciente para los procedimientos específicos de la terapia conductual. El terapeuta conductual siempre ha estado consciente de que muchos problemas humanos se deben a información equívoca o errores de juicio (véase el capítulo 3). Por esa razón, han tomado medidas cognoscitivas apropiadas (Wolpe, 1954, 1958). Esto significa principalmente corregir falsas concepciones, pero existen otras técnicas de terapia conductual que pretenden cambiar directamente los hábitos cognoscitivos; por ejemplo, la técnica de Taylor (1959) para detener el pensamiento, y los procedimientos de condicionamiento implícitos de Cautela (1967) y Homme (1965). Todos éstos se desarrollaron con base en principios de condicionamiento y a sabiendas de que las cogniciones son una clase especial de conducta. 98 99 PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA LA TERAPIA CONDUCTUAL Para iniciar al paciente en las prácticas de la terapia conductual, desde el principio debe destacarse el papel central del miedo (la ansiedad) en la neurosis. La mayoría de los pacientes están conscientes de que el miedo los paraliza, pero no muchos reconocen que ésta es la esencia de sus reacciones alteradas (como se demuestra en el cuadro 1. 1), ni la mayoría puede aceptarlo cuando el terapeuta se lo dice. Los rasgos distintivos de los miedos neuróticos se destacan en las siguientes líneas: Usted sabe que su problema es tener demasiado miedo. Ésta es una reacción normal en la vida cualquiera cuando aparece una amenaza real, como por ejemplo el caminar soló y desarmado por la noche en un vecindario poco seguro, saber que la compañía en donde uno trabaja va a despedir personal o encontrarse con una serpiente venenosa. Es un asunto completamente diferente cuando el miedo surge ante situaciones que no contienen una amenaza real, como ver que alguien recibe una inyección, entrar en un salón dónde hay mucha gente o conducir un automóvil, aunque cada quien puede enumerar sus propios ejemplos. Tener miedo en tales situaciones es obviamente inapropiado, y esto es lo que llamamos miedo neurótico. La tarea de la terapia es quitarle a los estímulos o a las situaciones la ansiedad que provocan. Vamos a considerar cómo es que se originan los miedos neuróticos. El proceso es parecido a lo que indicaría el sentido común. Una reacción severa de miedo se genera en presencia de estímulos audibles o visibles con los que queda relacionada. Como resultado de ello, esos estímulos audibles o visibles generan la reacción automáticamente en cualquier circunstancia. Por ejemplo, un teniente estadounidense paró por el infierno de una situación de muchos explosivos en Vietnam. Unas semanas después, ya de regreso a Estados Unidos, cuando su esposa y él iban caminando a una boda en la ciudad de Nueva York, un vehícu lo se quemó cerca de ellos. El reaccionó con un pánico instantáneo, "rodó hacia el vehículo más cercano y se arrastró hacia la cuneta'’. Usted adquirió sus propios miedos de una forma parecida, en ocasión de experiencias poco placenteras con las que se enfrentó en su vida. Las emociones desagradables han quedado condicionadas o conectadas a aquellos aspectos de la situación que, en ese momento, le impresionaron. Esto significa que experiencias similares subsecuentes han llevado a la aparición de estos mismos sentimientos poco placenteros. Ahora, debido a que esto ocurrió como resultado de un proceso de aprendizaje, es posible eliminar las reacciones por medio de la aplicación de principios de aprendizaje. Si, como en el caso del teniente de Vietnam, sus miedos son hábitos emocionales automáticos, tendremos que usar otras emociones para romper dichos hábitos. Si sus hábitos se deben a información incorrecta, le proporcionaremos la información veraz. No es posible eliminar la ansiedad relacionada con una situación que el paciente cree —no importa qué tan equivocado esté — que involucra un daño real. No importa a cuántas sesiones de desensibilización asista una persona, no se logrará que toque una serpiente que él cree puede ser venenosa. Las aprehensiones basadas en información distorsionada o en falta de información, son muy comunes en la hipocondría. Un pa la desensibilización sólo podrá ser efectiva después de que el paciente haya dado cuenta de la falta completa de significado de sus síntomas. Volar en avión. Un ataque de pánico. 3. 4. Utilizar una mascarilla de oxígeno. es bastante fácil decidir si un miedo o una familia de miedos proviene de un condicionamiento clásico o de una falta de información. Sin embargo. Algunos ejemplos de situaciones ominosas son: 1. 2. 3. y 4. pero hay casos en que es una tarea ardua que requiere que el terapeuta sea muy perceptivo. Los pacientes reciben una lista de estímulos y contestan a ciertas preguntas sobre una escala de 5 puntos (donde cero significa "absolutamente nada". Quedar atrapado en el tren subterráneo. 7. ¿Qué tan a menudo se dice a sí mismo que la situación es físicamente peligrosa. 2. Lande (1981) ha demostrado que es posible construir inventarios extraordinariamente útiles para los terapeutas sin experiencia. Estar encerrado en un armario. hay un miedo condicionado a los síntomas.¿Qué tan ansioso. Estar encerrado en un cuarto con mucha gente.loo CAP. Sus ejemplos provienen de dos áreas en las que puede haber bases cognoscitivas o de condicionamiento clásico: miedo a los espacios cerrados y miedo a sensaciones ominosas. ¿Hasta qué punto cree realmente que la situación representa un peligro real? Algunos ejemplos para la categoría de los espacios cerrados son: 1. Esta facultad sólo la proporciona la experiencia. "muchísimo" o "casi siempre"). en realidad. . 5. 6. Sensación de girar sobre uno mismo. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS ciente que tiene dolor recurrente en el pecho debe convencerse de que no tiene un problema cardiaco si. 6. Las preguntas son: 1. IDENTIFICACIÓN DE MIEDOS BASADOS EN FALTA DE INFORMACIÓN Por lo general. Quedar atrapado en un ascensor. Estar encerrado en una habitación pequeña. como vimos en el caso 9. no lo tiene Si. molesto o atemorizado se siente. Sensaciones punzantes en la piel. mientras está en ella o cuando piensa en ella? 3. ya sea mientras está en la situación o cuando usted piensa que va a entrar en ella? 2. además del dolor. parientes y médicos. desde luego. 5. con todo el detalle que sea necesario.PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO 101 4. depresiones muy severas y frecuentes rabietas. asociada con la impresión de que su esposo había perdido interés en ella. Dolor o presión en el pecho. era incapaz de un funcionamiento sexual normal. Sensación de irrealidad. fallas. PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO Una vez que el terapeuta ha decidido que alguno o que varios de los miedos del paciente tienen una base cognoscitiva. Nunca había logrado un orgasmo por coito y había aceptado el consenso de amigos. desde la elaboración de la historia clínica empecé a atacarlo en cada oportuni . La información correctiva. En la mayoría de los casos. Por ejemplo. Para ello se requiere de una gran cantidad de instrucción y debate. pero hay veces en que puede requerirse de una demostración real de los sistemas de ventilación de los ascensores. Este punto de vista había sido reafirmado por 10 años de psicoanálisis infructuoso. la llenaba de desesperación y ocasionaba sus depresiones y rabietas. basta con una información verbal. haga comentarios derrotistas o que le induzcan miedo. está determinada por las peculiaridades del pensamiento equivocado. Dolor o presión en la cabeza. Caso 18 Lisa era una mujer muy inteligente de 35 años de edad que durante más de 10 años había sufrido dé irritabilidad. Esta forma de verse a sí misma. voy a señalárselo y le proporcionaré la información correcta. 6. En aquellas instancias donde vea que hay información incorrecta. 7. en el sentido de que debido a su constitución. algunas veces muy violentas. Sensación de vértigo. Lo que es más difícil es la distorsión cognoscitiva que forma parte de un sistema complejo de pensamiento inadecuado enraizado en la vida del paciente. el paciente que siente miedo de sofocarse en un ascensor requiere información apropiada acerca de los ascensores. aun contando con información correcta. Es obvio que esta clase de cuestionario puede aplicarse a un rango muy amplio de miedos inadaptables. En aquellos casos en que. proporcionada por un técnico en ese tipo de artefactos. intentaré revelárselos y le ayudaré a romper esos hábitos. La transcripción del caso de Lisa es una ilustración detallada de un caso de este tipo. Ya que para mí era evidente lo erróneo de su punto de vista. puede introducir medidas correctivas por medio de un comentario general como el siguiente: Sus miedos se originan en ideas equivocadas. platiqué con ella a solas y en diferentes momentos. La base conceptual de estas últimas había sido demolida. Primerasesión Quiero preguntarle si hay alguna posibilidad concreta de fortalecer su relación y hacerla mutuamente deseable. cooperó de manera entusiasta en las medidas recomendadas para normalizar su vida sexual (esas medidas se resumen en la pág. La entrevista incluye algunos detalles de la historia de lisa. LISA: YO pienso que Ed y yo somos gente muy diferente. Durante la primera mitad de la entrevista inicial. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS dad. Ed. Después de esto. No me hizo venirlo a ver. Una vez que Lisa aceptó eso. Utilicé los hechos que Lisa me proporcionó para argumentar que ella era una persona bien integrada. la mayoría de las personas son diferentes. argumenté en contra de que su incapacidad fuera una enfermedad o que ella fuera la culpable de su problema marital. que mediante el aprendizaje había adquirido algunos hábitos inadaptables. Unos días después. He gastado 10 años en terapia y usted es el tercer doctor al que mi marido me obliga a ver. entregué a ambos el Inventario de Willoughby para que lo contestaran en casa. En el momento.to. En la tercera sesión continué aclarando conceptos. participó en la segunda mitad para darle la oportunidad de corregirla impresión de que él no se preocupaba por ella. Como las notas de la sesión lo demuestran. pero creo que me casé con mi esposo por razones muy neuróticas y estoy convencida de que también hay algo así de su parte. la persuadí de que esa diferencia se debía por completo a un condicionamiento emocional. La transcripción que sigue es un resumen de mis notas de las primeras tres entrevistas con Lisa. Terapeuta: Ed me ha dicho que hay una falta de armonía entre ustedes. No debo decirlo de esa manara. 120). experimentó un alivio emocional mayúsculo y nunca más sufrió depresiones o rabietas. El más notable de ellos —un miedo a confiar en los demás— se manifestaba plenamente en el contexto de la experiencia sexual más profunda: el orgasmo. durante la cual me dijo que su puntuación en la Prueba de Willoughby era de 51 f muy por encima de los 16 de Ed. Sus términos son deliberadamente generales para dar oportunidad a la paciente de que hablara sin restricciones de los asuntos involucrados. 6. Al concluir la entrevista. . ella nunca recayó.102 CAP. Por supues. arreglé una breve sesión de urgencia con ella. su marido. lo que la había convencido que ella no tenía esperanza. A partir de entonces. 1 1 Esta afirmación se refiere a una conversación telefónica que sostuve CON Ed antes de la entrevista. Ed llamó para decirme que Lisa estaba en una crisis emocional y que había ingerido 30 tabletas de Librium el día anterior. tal como ella los veía. PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITI VO Terapeuta: 103 Bien. es cierto cuando hay diferencias intelectuales ó divergencias muy amplias de interés. Terapeuta: Y. 6 2 Algunas incompatibilidades maritales no pueden ser resueltas por la psicoterapia. Terapeuta: ¿Qué quiere decir con eso? Lisa: Bueno. No empecé a salir con él hasta que se disolvió mi primer matrimonio. Yo era una estudiante de primer ingreso en la universidad cuando Ed estaba por terminar. supongo. ¿cuál era esa diferencia? Lisa: Ed era más tranquilo y más estable. Terapeuta: ¿Se sentía muy atraída por Ed en ese tiempo? Lisa: Sí. ¿Es ése el meollo del atractivo? Lisa: No sé. Terapeuta: ¿Qué es lo que le agradó de él? 3 Lisa: Que era todo lo contrario de mi padre. ¿cuáles fueron las causas del estira y afloja? Lisa: Supongo que era yo. algunas veces no es un asunto de terapia. nunca lo había pensado de esa manera. sino la molestia en sí misma. . Esta idea se introduce para sugerir a la paciente que ella podría. Como se vio posteriormente. Era el tipo de hombre que siempre me había atraído. 5 Ésta es otra ocasión en que se rechaza la idea de "enfermedad" y se sugiere una reacción explicable. ya que estaba emocionalmente enferma en ese tiempo. 3 La importancia de esto se aclara más adelante. Nunca fue lo que yo llamaría una relación tranquila. Y yo . no estar “enferma'' como siempre lo ha asumido. Terapeuta: NO es eso lo que le estoy preguntando. 4 Pero. . Terapeuta: ¿Qué edad tenía cuando se disolvió su primer matrimonio? Lisa: 20 años. Terapeuta: Y. 4 La historia del primer matrimonio de Lisa se dejó a un lado en este momento para no interrumpir el flujo de la historia de su relación con Ed. Lisa: No sé. después de todo. 2 De cualquier manera. éste fue un detalle muy importante en el tratamiento de su caso. hubo varios periodos de estira y afloja. Esto. ¿cómo le fue con él durante esos seis meses? Lisa: Fue una relación confusa. por ejemplo. Terapeuta: Me dijo que le gustó el hecho de que Ed fuera muy diferente de su padre. Porque era protector. No quiero conocer la causa de su molestia. Ciertamente era emocionalmente más equilibrado. Terapeuta: El era estable y le inspiraba un sentimiento de protección. Supongo que sus antecedentes. 5 Terapeuta: Algo debe haberla molestado. antes de tomar cualquier decisión. ¿por qué no hablamos de algunos hechos? ¿Cuándo lo conoció? Lisa: Supongo que lo conocí por casualidad antes de cumplir los 20 años. Terapeuta: ¿Cuánto tiempo después se casaron? Lisa: Seis meses. . 6 Los pacientes que han tenido una terapia de orientación psicoanalíticá tienden a proporcionar hipótesis causales más que hechos. no ha informado sobre hechos todavía: sólo ha dado explicaciones. ¿Ésa era la clase de cosas que ocurrían? LISA: Hace tanto tiempo. y luego esa sensación desaparece? ¿Se siente frustrada cuando esto ocurre? LISA: NO. Pero soy muy irritable y muy hostil con Ed. TERAPEUTA: No es importante saber de quién es la culpa. TERAPEUTA: A usted le gustaba estar con él y estaba feliz con la relación. insegura y celosa del tiempo que él no estaba conmigo. supongo que sí.. Cuando nos comprometimos. ¿Usted lo disfruta? LISA: Oh.. pero supongo que lo intenté con ahínco porque quería retenerlo. TERAPEUTA: ¿Sí? LISA: Supongo que nunca hice esa distinción. 9 Se observará la manera casual en que se introdujo este tema tan importante. no alcancen el orgasmo. ¿Se siente usted estimulada hasta cierto punto. 6. No puedo recordar. TERAPEUTA: Bien. De cualquier forma. o.. Supongo que era exigente. eso es bastante más claro. Siem. 8 El producto de su primer matrimonio. TERAPEUTA: Pero. pero sin relación con la época en cuestión. 7 TERAPEUTA: Insisto. Esto es a lo que quiero llegar. No me molesta.. ¿había algo que le molestaba? 8 LISA: Sí.. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS LISA: ¡Oh! Yo no sé. NO me enoja para nada. LISA: Pero no creo que sea mi culpa porque. no la hay. 1¿) Nótese que aproveché cada oportunidad para mitigar la culpa y disminuir las autorrecriminaciones. hasta cierto punto. Su siguiente respuesta tiene un contenido vinculado con los hechos. disfrutan del sexo.. . ¿qué cosas le alteraban? LISA: Cuando se fija en otra mujer. estaba en un estado de irrealidad completa y no recuerdo cómo era mi conducta. TERAPEUTA: ¿De tal manera que no tuvo un goce sexual real? LISA: No lo he tenido con nadie. volviendo al pasado. aunque relación sexual. lo cual no era la situación ideal. 9 TERAPEUTA: ¿Cómo fueron sus relaciones sexuales en esa época? LISA: NO sé.104 CAP. TERAPEUTA: Y la disfrutaba hasta cierto punto.pre tengo altas y bajas. LISA: Sí.. sin importar que el siguiente comentario de ella me demostró que yo no había captado su intención. ¿en ese tiempo tenía alguna relación sexual con él? LISA: Sí. TERAPEUTA: Bueno. eso me molesta. Nunca he logrado satisfacción sexual. TERAPEUTA: Bien. Lo que quiero decir es que ya no hay ninguna 7 A pesar de mis presiones. Al menos por lo que a mí se refiere. yo tenía un bebé. ni lo pido. nunca me mantengo estable. TERAPEUTA: Ya veo.. 10 LISA: No. TERAPEUTA: Usted sabe que hay algunas mujeres que. no tuvimos nada de sexo. que redundó en la aceptación de una inferioridad irremediable. TERAPEUTA: Y después. aunque haya sido larga. Pero también podría no serlo. TERAPEUTA: De modo que eso hacía que 105 usted se mantuviera alejada de él como una forma de castigo. ' 11 Por cualquier procedimiento que hubiera sido su terapia la había conducido a esta conclusión. aunque lo intentó por un tiempo. después de lo que ocurrió el otoño pasado13 él ha hecho un esfuerzo y yo también. entonces es razonable que lo evite. Esto no necesariamente significa que su falta de respuesta sexual sea neurótica. ¿quedaba irritada? LISA: Sí. TERAPEUTA: ¿A qué propósito sirvió? LISA: Bueno. En los últimos 10 años. TERAPEUTA: Esto es muy importante. renunció por completo a hacerme avances sexuales. pienso que he encontrado las razones de mis problemas. Pero luego. ¡Éste era el propósito para el que había servido la terapia! 12 Al igual que en la nota de pie de página 2. si yo no lo incitaba. se está más segura y una puede olvidarse del asunto. El año pasado. cuando ya se está legalmente atada a otro. Yo era cooperativa y lo disfrutaba... Yo no hago nada de nada. 12 LISA: Bueno. LISA: Bueno. aquí hay otro intento para que la paciente dude de su presunta enfermedad. Si usted se da cuenta de que el sexo la deja alterada e irritada. Y añadí: "Estoy cansada de ser siempre la que intenta acercarse a ti. Sobre todo después de la boda. Pudiera ser. cuando fui por primera vez al psiquiatra y Ed descubrió que había un problema. la cual Ed me refirió por teléfono. no lo sé. . digo emocionalmente. No puedo quitarme de la cabeza que soy la única que lo hace". TERAPEUTA: ¿De qué forma se retractó? LISA: Él ya no me hace insinuaciones sexuales. Pero yo no siento que mi terapia no haya servido para el propósito. él se retractó y eso me hizo más irritable. durante todo el año. Le dije: "Nunca más vuelvo a ir al psiquiatra porque nuestra relación es en dos sentidos". tal vez sí. 11 Estoy temerosa de intentar cualquier cosa. Y fue cuando comencé a interrogarlo. actualmente mis sentimientos son diferentes. Nunca lo rechacé durante este periodo. TERAPEUTA: ¿Está usted temerosa de intentar cualquier cosa? LISA: Así es. confirmándolo ella más adelante. Me considero a mí misma como una neurótica controlada. Enfoquemos este asunto de las relaciones sexuales. él no hacía nada. Si yo sé que es algo peligroso para mí.PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO LISA: Ohf sí. TERAPEUTA: ¿De modo que le gustaría que él se le acercara? LISA: Pero no lo hace. 13 Se refería a una aventura que ella había tenido con un estudiante. Desde que volví con él —y estoy segura de que él se lo explicó —. TERAPEUTA: Es lógico. Ed es una persona y tiene necesidades. y ahora es él quien lo hace.. Un montón de niñas adoran a su padre y esto no les afecta. son las mujeres en general. LISA: Estamos en una situación que no cambia y.. 16 TERAPEUTA: Estoy de acuerdo con usted. .106 CAP. 14 Ellos creen que Ed se había dado por vencido demasiado pronto al darse cuenta de que había un bloqueo ment a l . si es así. Ésas sí son amenaza para mí. 17 La razón era. Hay cierta clase de mujeres muy femeninas. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS TERAPEUTA: Al principio. 19 Amo a Ed y tengo los tres niños más adorables del mundo. 18 LISA: Bueno. 16 Aquí. 19 A la luz de lo que se ha dicho. TERAPEUTA: Pero usted actúa como si se sintiera de esa manera. ¿Usted sentiría lo mismo si Ed intentara acercarse a usted? LISA: No. 14 15 . TERAPEUTA: Dejando a un lado el aspecto sexual. Mi madre era una competidora para mí. aquellas mujeres todavía me molestan —su madre. Después de 10 años de terapia debería haber algún cambio.nunsamientos a los que se refieren las notas de pie de página 2 y 5. ¿cómo se llevan en lo demás? LISA: Muy mal. 15 Todo eso es tan complicado. bueno. como surgió más tarde. Siempre estoy irritable. Me sentiría más segura. Tal vez porque enfrentarlo sería demasiado horrible para mí. que parecen seguras de su propia vida. somos como dos personas en continua fricción. Pero sin eliminar la creencia de que la culpa inicial fuera de ella. ¿no es así? LISA: Supongo que sí. 18 Debido a que andan buscando fuera de su hogar. saludables de cuerpo y espíritu. Son estables. yo me lo he ocultado a mí misma. LISA: Bueno. TERAPEUTA: Pero hay una razón para eso. Siento que cualquier mujer es una amenaza para mí. su hermana— esto no importa. él lo ha evitado durante estos ocho años. LISA: A la fecha. Los doctores me preguntaban sobre eso. los veo y me pregunto: "¿Cómo es posible que con mi condición mental. tal vez sienta que aquellas mujeres insatisfechas con su hogar son más accesibles. por alguna razón.. que las otras mujeres no sufrían su "anormalidad".. lo llamaron complejo de Edipo. así que cualquier mujer también lo es. Esta ecuación dogmática impedía cualquier exploración de la evolución de la conducta sexual de lisa por parte de los analistas. Si no se acerca a usted. era usted la que evitaba las relaciones sexuales. Ellas no representan una amenaza para mí. . yo me siento muy insegura. Pero hay otras que súbitamente cambian el color de su cabello y se sienten insatisfechas con su hogar. es cuando una es incapaz de tener un orgasmo. 17 TERAPEUTA: Bien. 6. se intenta reforzar su cuestionamiento de la teoría analítica y fortalecer los pro. difícilmente podría ser de otra manera. Es sorprendente. ¿Es eso? 23 TERAPEUTA: Pero si usted tiene un orgasmo. Unas palabras para alejar cualquier idea de censura.PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO 107 estos niños puedan ser como son? " Ed no ha estado con nosotros en 12 años. TERAPEUTA: ¿Fue una situación emocionalmente satisfactoria? LISA: Sí.¿Qué era lo que ella quería decir con “confiar”? ¿Cómo empezó ese miedo? ¿Qué factores involucró? 24 Volví sobre este asunto porque quería dejar en claro la información básica relativa a la respuesta sexual. Usted se está empapando de realidad. Pienso que para escaparse de mí se concentra en el trabajo. Él era muy infeliz en su vida personal. TERAPEUTA: ¿Puede usted imaginar las circunstancias de una relación que la llevarían a . 22 Otra vez. Supongo que muchos hombres lo hacen. eso no importa. Cuando veo estas cosas. Su familia es vecina nuestra. No confío lo suficiente en nadie. LISA: jOh! Siento que tengo miedo de perder contacto con la realidad. mientras yo trato de mantener la vertical. Pienso que me han puesto bajo cuidado médico para que no pueda hacer nada. tenía esas consecuencias. Su hermano lleva tres divorcios y sólo tiene 38 años. TERAPEUTA: Como LISA: Sí.ploración. Él vino a hablar conmigo y me involucré. Siempre está de viaje. . se me ha dicho que un complejo de Edipo. Ocurre en su familia. TERAPEUTA: ¿Estuvo a punto de alcanzarlos? LISA: NO. Su propia hermana nunca está en casa y tiene cuatro niños. pienso: ¿soy? Le he dicho a Ed: "Ya basta de terapia. ** Esta aclaración abrió una nueva dirección para la investigación. . TERAPEUTA: ¿Ha pensado en otros hombres? Lisa: El año pasado me marché con un estudiante de la universidad por unos días. El hecho es que ocurrió. Creo que llega un momento en que a una ya no le importa nada. No sé. además de educar a los niños'. Supongo que lo había buscado por años. No s é . Tal vez sólo es un patrón de conducta. Lo veo ahora y me pregunto cómo pudo ocurrirme. sí lo fue. . 22 ¿Qué es lo que usted piensa? LISA: Simplemente no creo que pueda. . un rechazo del diagnóstico de “enfermedad" y una sugerencia hada la autoex. ¿Tuvo orgasmos? LISA: NO. pero nunca pensé que ocurriría con un muchacho de 20 años. antes de seguir adelante. TERAPEUTA: No se preocupe por eso. miedo a entregarse. 24 Aunque puedo entender que usted pueda sentir de manera diferente. 20 11 . Satisfizo una necesidad. hay gente que tiene miedo aun de relajarse. Parecía como si yo estuviera fuera de la realidad. Aunque éste no era el propósito del “cuidado médico". 21 TERAPEUTA: Bueno. eso es. 20 y que tú puedas andar por ahí y disfrutar de la vida. TERAPEUTA: ¿Qué piensa que le impide tenerlos? LISA: Bueno. no pierde contacto con la realidad. El miedo que tiene Lisa a entregarse tal vez impida que alcance el orgasmo en el coito. TERAPEUTA: ¿En qué podrían estar interesados? LISA: En cosas creativas: En cualquier cosa creativa. ni siquiera sucedía eso. pero yo estoy completamente seguro de que eventualmente tendrá orgasmos con usted. aunque no se lo. Algunas veces. definitivamente. TERAPEUTA: ¿Tienen intereses comunes? Ed: SÍ los tenemos. TERAPEUTA: Eso no importa. 1 10 CAP. ustedes no tienen por qué compartir todo. porque hay una serie de mensajes equivocados. 30 Entre las parejas también ocurren otras cosas: pequeños acercamientos sin que haya forzosamente sexo. ¿qué otros intereses? LISA: NO hay muchos más. a nuestros niños. LISA: Pero. Lisa: Pero cosa? lo del golf sólo tiene cuatro años. a fin de estimular lo más posible el experimento de acercamiento y eliminar algunos obstáculos. pero no la única.La expresión de afecto sólo a través de la relación sexual es sorprendente. una persona no acepta a otra porque son realmente diferentes e incompatibles. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS yo llegaba al orgasmo. TERAPEUTA: Bueno. . TERAPEUTA: Aquí lo más importante no es el sexo. era prematuro y ella me decía: ¿Por qué lo hiciste tan. y tal vez no debería ocurrir. ¿qué hay del cine. aparecerá un fuerte sentimiento de seguridad mutua del cual el sexo será un resultado. TERAPEUTA: Y. TERAPEUTA: ¿Y usted se siente atraída por él? LISA: Sí. 6. ¿algo tenemos que compartir? TERAPEUTA: Algunas cosas. Otras veces. LISA: Lo disfrutamos. Le voy a hacer a cada uno algunas preguntas. Está ahí. tenemos LISA: Me interesé en el golf por estar contigo. 32 Por lo tanto. 32 Había una cantidad razonable dé interés mutuo. de la lectura o de alguna otra 30 Esta expresión exagera las posibilidades de la situación. Ed. del cual el acto sexual es una expresión abierta. pero vamos a explorarla. 31 LISA: No creo que nos aceptemos uno al otro como individuos. TERAPEUTA: ¿Pero hay un interés mutuo? ED: SÍ lo hay. Tenemos el golf. común y puede ser uña fuente primordial de problemas maritales. rápido? Algunas veces. pero son cosas que a él no le interesan. Yo no sé exactamente cuál sea la situación entre ustedes. Si Ed hace cosas como ésas y Lisa responde positivamente. no veo cómo podríamos tener una relación sexual satisfactoria. ¿se siente usted atraído físicamente por Lisa? ED: SÍ. ella expresa la idea de que hay una incompatibilidad fundamental entre ellos. 31 Ahora incluso admitiendo la mutua buena voluntad. 33 Tienen el golf y a sus hijos.gren grandes éxitos al principio. Y. TERAPEUTA: Vamos a examinar eso. sino el amor. . Le pedí que la trajera a verme sin demora. Ed: Bueno. comparados con los 16 de Ed. tres días antes de la siguiente programada. Sus respuestas demostraban estabilidad y las mías inestabilidad. TERAPEUTA: Bien. en la que su casa y sus niños sean una parte importante. Sus 51 puntos. El me telefoneó para decirme que Lisa había caído en una crisis emocional muy fuerte por lo que había ingerido 30 tabletas de Librium el día anterior. Prácticamente todas mis respuestas fueron diferentes de las suyas. esté ahí. 34 Ella veía a Ed como sensible e irresponsivo a sus necesidades. Que cada uno haga una lista de las cosas que hay entre ustedes: tantas como puedan. ED: Estoy seguro de que yo los tengo. . Lisa. Fue adquirida a través del aprendizaje. LISA: Bueno. TERAPEUTA: Yo pienso que el sentimiento más importante es el de participación mutua en la vida misma. 34 TERAPEUTA: Les voy a decir a ustedes qué me gustaría que hagan. demuestran que usted es mucho más vulnerable que él a la opinión y a las actitudes de los demás. Pero esa reactividad no es orgánica ni heredada. El estaba correcto en todas. ¿Ustedes no tienen esa clase de sentimiento? Ed: ¿De ser capaces de construir una vida juntos? TERAPEUTA: Sí.PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO 111 LISA: Nuestros gustos cinematográficos son completamente distintos. ¿Qué fue lo que sucedió? LISA: Esa prueba de Willoughby me demostró que yo soy la enferma y que Ed es normal. Eso es más importante que las películas y los libros. que es el exceso de ansiedad en las relaciones con otras personas. LISA: Creo que TERAPEUTA: Sí. También me gustaría que llenaran estos cuestionarios de Willoughby. TERAPEUTA: Esa prueba mide el grado de neurosis social. y que luego las intercambien para que me indiquen qué pueden hacer para reconciliar cada objeción en particular. al grado de que los pueda hacer sentirse capaces de compartir una vida juntos. dijo "participación". dígame cuáles son las cosas que le gustan y que Ed no le proporciona. yo pienso que lo más importante es que uno vea las necesidades del otro y que cuando lo necesiten.. Lo que sigue es una parte importante de la grave entrevista que tuvimos: TERAPEUTA: Usted tenía algunas esperanzas al final de la última sesión y ocurrió un colapso. yo creo que ambos queremos eso. Quise decir participación emocional para construir una vida juntos. Yo pienso que es. Segunda sesión Ésta fue una sesión de emergencia que tuvo lugar cuatro días más tarde. Me sentí desesperanzada. Para disociar el miedo de esas situaciones. tenemos métodos que están basados en lo que sabemos del aprendizaje. TERAPEUTA: Empezaremos a desarrollar un programa cuando vuelva el jueves. ¿cómo?. Ahora tenemos que proceder de una manera más sistemática. LISA: Pero. Mejor de lo que 35 El haber dilucidado la naturaleza de su enfermedad en la segunda entrevista la había convencido de que sus problemas no sólo eran comprensibles sino también remediables. ¿Cuál es su problema en esa área? TERAPEUTA: ¿Cómo se ha sentido estos tres días? LISA: Me siento bien. La crisis emocional previa a esa entrevista fue la última hasta la fecha. Estoy seguro de que cuando examinemos su historia encontraremos que tuvo experiencias que le provocan temores ante varias situaciones sociales. 36 Fue necesario hacer de nuevo esta pregunta. ese cuarto o ese sonido quedarán asociados con el miedo. por lo que no me sorprende que no la hayan ayudado. LISA: Nunca pude entender cómo me iba a ayudar el análisis de mi infancia. Pero. Muy estimulada.1 1 2 CAP. como por un gong. Adquirirán un poder independiente de provocar temor. porque nos habíamos centrado en el problema sexual y en sus repercusiones. aunque muchos las sostengan. La reacción de miedo al gong puede durar por años. ¡y todos los años que he pasado en psicoterapia! TERAPEUTA: Bueno. ¿Cómo se siente ahora? LISA: Más feliz. incluyendo ciertos aspectos del sexo. tal como habíamos acordado. 6. no tienen una base científica aceptable. muy bien. 35 De alguna manera siento que voy camino a casa. TERAPEUTA: Bien. Tercera sesión me he sentido en mucho tiempo. Tengo un extraño sentimiento como cuando alguien le ofrece un abrazo y usted está en disposición de aceptarlo. ¿las de mi matrimonio o Jas de mi personalidad? TERAPEUTA: Usted ha recibido tratamiento psiquiátrico. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS Es un asunto de aprendizaje emocional y lo que se ha aprendido puede desaprenderse. . Ella tuvo después alteraciones "normales" debidas a las dificultades y frustraciones ordinarias. Los terapeutas que ha visitado anteriormente no usan esos métodos porque tienen la teoría de que la causa de sus problemas son complejidades emocionales ocultas en lo más profundo de su mente inconsciente. aunque el animal no vuelva a recibir otra descarga en su presencia. LISA: Creo que entiendo la idea. podremos utilizar diferentes clases de experiencias. Pero sabemos qué cosas hacer para romper el hábito. Esas teorías. ¿qué otra cosa me podría ayudar? TERAPEUTA: Si tomamos un animal de laboratorio y hacemos que tenga miedo por medio de una descarga eléctrica aplicada en una caja particular. ¿Cuáles son sus principales quejas? 36 LISA: ¿Todas ellas?. pero no volvió a recaer en lo de antes. de manera gentil. La paciente podía no ser capaz de recordarlo. Yo estaba tan nerviosa. Tan brillante que pude saltarme el sexto grado. Algo debe de haber cambiado. Eso no era creíble. Pudo haber sido eso. pero quiero saber qué ocurrió exactamente... ¿No es la edad cuando una empieza a. Empecé a fallar en los estudios. No había términos medios. sin hostigamientos. Continué presionando para obtener información sobre los hechos de su experiencia. no le puedo decir. TERAPEUTA: No. LISA: No sé. empecé a cambiar. y ahí tampoco me recuperé.. Nos sobran teorías. ¿qué fue? LISA: No sé.. Algo tenía que haber ocurrido. Yo era una estudiante muy brillante. TERAPEUTA: ¿Por qué dice una "actitud sexual"? 37 LISA: No sé.PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO 1 1 3 LISA: No he sido capaz de producir nada desde los 13 años de edad. Me enviaron a la Universidad Estatal de Pennsylvania. i. Tal vez no me podía concentrar TERAPEUTA: ESO es adoctrinamiento psicoanalítico y cuando quiero LISA: Ajá. pero mis padres no me permitieron asistir. Supongo que fue un cambio en mi actitud sexual. No quiero teorías. Simplemente fue un periodo de. TERAPEUTA: La explicación probablemente provenía de sus mentores psicoanalistas. TERAPEUTA: Tal vez.. hubo un tiempo en el que usted trabajaba bien y luego dejó de hacerlo. Ésa es una teoría. Absolutamente nada. hubo un tiempo durante el cual usted hacía las cosas muy bien.. pero el terapeuta debe de hacer todo lo posible por despertar su memoria. Me sacaron de ahí y me enviaron a una secundaria pública por un año y mi productividad no aumentó. TERAPEUTA: ¿Perdió interés en lo que hacía? 39 LISA: Mi fracaso era una manera de llamar la atención hacia mi persona. Siempre era la segunda y ella era mejor en todo.. Luego.. Yo estaba cansada de tener que competir con mi madre. ¿Qué fue lo que se lo impidió? LISA: Una falta de deseo. que no fue tan buena para mí. Era la mejor calificación o nada.. 38 37 . TERAPEUTA: Entonces. Fue hace tantos años. 39 A ella le habían dicho esto o lo había deducido de su pensamiento psicoanalítico. Pero luego me empezó a ir mal. ¿pero cuál fue la razón de eso? LISA: Evitaba competir porque no quería fallar. TERAPEUTA: De acuerdo. No sé.. tal vez fui yo.. Mi padre sólo tenía una vara para medir y era la de lograr lo óptimo. subí de peso y me enviaron a una muy buena escuela para señoritas. Usted fue improductiva.. 38 LISA: Nada. TERAPEUTA: Bueno. Aumenté aún más de peso y bajaron mis calificaciones. Me aceptaron en la Escuela de Arte del Museo de Filadelfia. dejó de hacer las cosas bien. Con frecuencia los comentarios me herían tanto que no decía nada. Lisa: Pero no sé qué ocurrió. " Ésos serían hecho. La clase de relato que estoy esperando sería como éste: "Funcioné aceptablemente hasta la edad de 15 años. 41 . Hubo cosas de ella que me alteraron. Pero no la cumplía. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS que me diga lo que ocurrió.. Tampoco tengo dudas de que mis padres me criticaron. me da una teoría. Posiblemente ésta fuera una experiencia fundamental para el condicionamiento del miedo a confiar.. Terapeuta: ¿Estaba muy molesta por la actitud de esos muchachos? 41 Lisa: Mortificada. Lisa: Hubo una fiesta de brujas cuando iba en cuarto grado y fuimos al bosque. 6. guárdeselos. Caí en un estado de nerviosismo y no podía cumplir con mis obligaciones. Terapeuta: ¿Todo esto ocurrió en el séptimo grado? Lisa: También en el octavo y parte del. no se repiten. esos niños continuaron fastidiándonos. Me echaban en cara los -episodios ocurridos en el cuarto grado y me seguían poniendo motes. Los detalles. es la clase de historia que yo quiero. Terapeuta: Ahora sí me está diciendo la clase de cosas que quiero saber. Terapeuta: ¿Aún viven sus padres? Lisa: Sí. Recuerdo que eso me molestaba de manera tremenda. 43 Terapeuta: ¿Qué clase de persona es su padre? Lisa: Brillante. cuando pasamos a la secundaria. uno de cuyos resultados fue la inhibición de su respuesta sexual. no muy grande. Terapeuta: ¿Cómo la trató cuando era niña? ¿Fue bueno con usted? 40 Lisa finalmente captó lo que yo entendía por hechos. Terapeuta: ¿Cómo se defendía? 42 Lisa: Contestando con una amenaza a quien me ofendía. por supuesto. etcétera. "ponte la servilleta en las piernas".. Le repito que no quiero teorías. Lo que quiero decir es que nuestra convivencia era en base a críticas: "siéntate derecha". desafortunadamente. Me hice operar la nariz hace unos años.tiva. Por esa época. Había días en que no quería ir a la escuela.114 CAP. pero lo suficiente como para verme igual a mi mamá. Terapeuta: Yo le estoy preguntando sobre los hechos. Me molestaban por mi nariz y eso me alteraba mucho. Siempre fue un perfeccionista. Los puntos cubiertos anteriormente.. Deseo que me relate una historia. noveno. mi abuela vino a vivir con nosotros. 42 Los pacientes a menudo están conscientes de que deberían comportarse de manera aser. y empezó a mencionarlos. Absolutamente horrorizada. Usted sabe. Terapeuta: ¿Continuaron fastidiándola? Lisa: Sí. ¿Era usted sensible a otras cosas que la gente le pudiera decir? Lisa: SÍ. 43 Con esto se inicia el interrogatorio formal sobre los antecedentes. Antes tenía una nariz roma y levantada. No quiero saber de motivos o cosas parecidas. pero por lo general no lo pueden hacer sin ayuda. 40 Puedo recordar que los muchachos empezaron a molestarnos y a ponemos motes obscenos. ella tomaba medidas correctivas. Sin embargo. 44 Me molesta el solo hecho de pensar en eso. TERAPEUTA: ¿Qué era lo que más le criticaba? LISA: NO quiero decir que me criticaba como persona. competitiva y negativa. Me sorprende que haya durado 12 años con Ed. sí. ¿no cree? Guando iba a la escuela y no era buena alum. 45 TERAPEUTA: Sorprendente en verdad. Nunca me castigó. TERAPEUTA: Algo debió haber ocurrido para que sus caricias fueran tan poco placenteras. Cuando me casé por primera vez. TERAPEUTA: ¿Quiere decir que espera ser odiada? LISA: Tal vez sí. pero. Él no tenía mucho tiempo debido a sus negocios. las regalaba o las destruía y eso fue muy duro para mí cuando era niña. me criticaba constantemente. Si no me ponía la servilleta en las piernas a la hora de comer. Me dio todo lo que a él le faltó en los barrios bajos de Filadelfia. LISA: Oh sí. pero era muy generoso en lo material. siempre disfrutó dé las caricias eróticas. TERAPEUTA: Bueno. No me gustaba que ninguno de los dos me acariciara como a una niña pequeña. Mi madre lo hacía. sí. ¿por qué habría de odiarla? LISA: Será porque yo me odio a mí misma y estoy segura de que todo el mundo también debería hacerlo. mi perro había desaparecido. Me hizo muchas cosas como ésas. sino que criticaba mis acciones. Esto en general. > .na. Así soy de hostil hacia ambos. dominante. que él haya visto todo esto y que no me odie. porque hay muchas cosas que no deseo cambiar de ninguna manera. LISA: Ella era muy criticona. criticona. Muy bueno. Siempre estaba disponible para llevarme o para recogerme. TERAPEUTA: Pero usted puede estar completamente equivocada al pensar que las cosas deben de ser de esa manera. TERAPEUTA: Pero. 45 Es fácil ver cómo esto pudo incrementar su miedo a confiar en la gente cercana a: ella. pero trataba de hacer todo por mí. al volver a casa. ¿cuáles eran sus sentimientos hacia ella? LISA: No la quería. Mi padre tenía un lado muy destructivo. TERAPEUTA: Y. siempre. LISA: Cruel. Lo que quiero decir es que nunca me faltó nada. 46 44 Es posible que este condicionamiento negativo a las caricias fuera un factor en el desarrollo de sus inhibiciones sexuales. 46 Esto es para poner una traba en la rueda de sus creencias. al regresar a casa para las vacaciones. ¿con respecto a su madre? LISA: Era posesiva. me desheredó. mi piano ya no estaba y no había tocado el piano por 14 años. hasta la fecha no soporto tenerla cerca de mí o que me toque. era algo permanente. No creo caerle bien a nadie. TERAPEUTA: Y siempre quería que obtuviera muy buenos resultados. Me traía mascotas y si no le gustaban. Mi padre quería ser la parte buena.PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO 115 LISA: Oh. Muy generoso. Porque no me divorcié de mi primer marido durante una época muy difícil. LISA: Yo no recibí ninguna. Supongo que alrededor de los 8 o 9 años. de pelo rubio. Pero. TERAPEUTA: ¿Cómo se llamaba su primer marido? LISA: Sid. TERAPEUTA: ¿Cuándo empezó a tener citas con los muchachos? 48 LISA: Asistí a una clase de baile cuando tenía cerca de nueve años de edad.xualmente? que le ocurriría algo terrible? LISA: No sé. TERAPEUTA: ¿TUVO sentimientos de culpa? LISA: Sí. 6. donde nos llevaban y nos recogían nuestros padres.. TERAPEUTA: Bien. aparentemente. LISA: ¿Será cierto? TERAPEUTA: Otros han recibido alguna instrucción sexual.. Bailecitos estúpidos. ¿tenía temor de que pudiera hacer algo dañino? ¿Pensaba que Dios la castigaría? LISA: Nunca hubo ningún Dios en mi vida. se combinó con el miedo a confiar en los demás. Nunca acerca de nada. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS LISA: NO lo sé. yo pensaba que él era maravilloso.116 CAP. TERAPEUTA: ¿Qué era lo maravilloso en él? LISA: Era inteligente. TERAPEUTA: ¿Qué le agradó de él? LISA: Él era de cabello claro. . 48 Empiezan ahora las preguntas directas acerca de su historia sexual. TERAPEUTA: ¿Qué pensó que ocurriría? 47 LISA: Temía que alguien me descubriera. encantador y tranquilo. TERAPEUTA: Bueno. algunos simplemente lo disfrutan y no se preocupan. TERAPEUTA: ¿A qué edad? LISA: Alrededor de los 9. TERAPEUTA: ¿Cuándo empezó a interesarse en alguna persona en particular? LISA: Cuando tenía cerca de nueve años y duró hasta los 12 o 13. TERAPEUTA: ¿Pensó se. Usted sabe.. pero empecé a salir con muchachos tal vez a los 12 o 13. TERAPEUTA: ¿Hubo alguien importante antes de su primer marido? LISA: No. TERAPEUTA: ¿Se masturbó? LISA: Sí.. TERAPEUTA: De modo que tenía miedo a ser descubierta. ¿A qué edad despertó LISA: ¿Hacia los muchachos? Supongo que. placentero y 47 Este miedo temprano fue otro factor etiológico del desarrollo de su inhibición sexual que. ni me llevaron a la iglesia. nadie. TERAPEUTA: ¿LO tuvo hacia las niñas? LISA: No. guapo y era un atleta.. Se me hace que así es. fiestecitas. Realmente no lo sé.49 Hay aquí una firme sugerencia de que su matrimonio habría tenido mejores resultados de no haber sido por sus problemas sexuales. ¿qué ocurría? LISA: Era una relación tempestuosa. Lo que quiero decir es que no alcanzaba el orgasmo y eso me alteraba mucho. ^ PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO 117 guapo. TERAPEUTA: ¿Por qué causas? LISA: Pienso que yo era hostil e irritable. TERAPEUTA: Eso es muy importante. ¿no es así? TERAPEUTA: Me está diciendo que al no tener orgasmos. TERAPEUTA: NO. Espere un momento. y. creo que sí. TERAPEUTA: Entonces. se supone que una está relajada.. después del matrimonio. etcétera. TERAPEUTA: ¿Era ésa la principal razón para alterarse? LISA: Oh. no es posible que sepa cómo va a reaccionar en la vida diaria.. TERAPEUTA: Simplemente quisiera saber por qué usted dijo que. TERAPEUTA: ¿Puede decirme por qué no tuvo orgasmos? ¿Pudo haber sido algo relacionado con él? LISA: No. y todo lo que él hizo fue mirarme y decirme: "Bien. TERAPEUTA: ¿Con usted? LISA: Sí. No se preocupe". Todos los hombres en mi vida han sido tranquilos. No puedo recordar que tuviéramos algún pleito grave. LISA: De acuerdo. TERAPEUTA: ¿Las cosas iban bien antes de casarse? 49 LISA: Oh sí. cuando se casaron e intentaron tener relaciones sexuales. Yo ya sabía que algo andaba mal conmigo. Por supuesto. . ¿no hubiera tenido problemas en ese matrimonio? LISA: Pienso que hubiera sido capaz de adaptarme. Dígame. Él quería una chica de calendario y yo no era así.. Era tal mi alteración que yo fui a ver a un doctor en Memphis. Es una suposición. TERAPEUTA: Bien. era yo. Esto es un poco.. un pleito tras otro.. ¿sufrió una alteración fisiológica fuerte? LISA: Definitivamente así fue.. Él era el eterno estudiante universitario y yo estaba tratando de hacer todas aquellas pequeñas cosas que hacen que un matrimonio se sostenga. él dijo: "Es así porque estamos en circunstancias poco naturales y no estás relajada". ¿pero no tuvo orgasmos? LISA: Tuvimos relaciones sexuales algunas veces antes de casarnos y cuando no tuve el orgasmo. Quiero decir que si una es irritable y hostil debido a sus relaciones sexuales insatisfactorias. usted se excitó. ¿qué pasó? LISA: Eran discusiones permanentes. estoy seguro que esto se corregirá con el tiempo. TERAPEUTA: Bueno. no debo. No éramos sexualmente compatibles. Lo que está diciendo es que si hubiera tenido orgasmos. TERAPEUTA: ¿Nada de nada? LISA: NO. Yo siempre hago una broma acerca de mí misma diciendo que sólo quiero que alguien me tome de la mano. pero ya no tan irritable como en el pasado. me hace sentir mal. 50 TERAPEUTA: Es pura tontería. TERAPEUTA: ¿Qué es lo que realmente ocurre? Primero que nada.118 CAP. triste. TERAPEUTA: ¿Eso significa que otra persona puede inducirle un LISA: NO sé. que obtiene placer sólo hasta cierto grado. no hay ninguna sensación. es placentero. ¿se acarician? ¿Encuentra eso placentero? LISA: Sí. porque no sugiere ninguna dirección para la acción de cambio. incómoda. TERAPEUTA: Y. ¿puede describirme con detalle el patrón que sigue su conducta sexual? LISA: NO me desagrada. TERAPEUTA: ¿Qué ocurre con la estimulación de su clítoris? LISA: Nada. 6. Tal vez lo que quiero es volver a la adolescencia. usted hubiera podido tener orgasmos? LISA: NO es así. LISA: Sí. Acepto que tengo poco placer y que. ¿cuando era niña? LISA: NO. TERAPEUTA: Pero usted me dijo antes que se había masturbado. Tal vez no. TERAPEUTA: ¿Y si lo hiciera usted misma? LISA: Tampoco. no hay nada más. no. pero al llegar el acto sexual. Ya he llegado a aceptar esa situación. En mi vida ha habido muchos hombres desde mi primer marido. Encuentro la intimidad placentera y me gusta estar cerca de Edf pero en cuanto al sexo. Esto me pone un poco ansiosa. ¿deja de tener sensaciones? LISA: Por completo. TERAPEUTA: ¿Se excita? Lisa: jOh. TERAPEUTA: ¿SU patrón de respuesta con cada uno de ellos ha sido el mismo? LISA: Exactamente. y sé que soy yo. TERAPEUTA: ¿Nunca tuvo orgasmo? 50 Aunque pudiera haber alguna evidencia que apoyara esta proposición. no tiene implicaciones prácticas. melancólica. nada. TERAPEUTA: Usted dice orgasmo por estimulación digital? LISA: Hasta la fecha. nada. TERAPEUTA: ¿Cuál es ese patrón de respuesta? LISA: Cierto placer y deseos de estar cerca de alguien. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS ¿pudiera ser que si él la hubiera tratado de manera diferente. sí! TERAPEUTA: Y durante el acto sexual. de hecho. . Supongo que ha llegado a ser una cuestión de retraimiento personal. LISA: Bueno. ¿qué quiere decir con "qué tan seguido"? TERAPEUTA: ¿Lo puede hacer cada día? LISA: Oh. Y eso. ¿qué estimula? LISA: Supongo que mi clítoris. su habilidad para tener orgasmos mediante la masturbación resultó crucial. y lo sigue siendo. médicamente. ya veo. : TERAPEUTA: ¿Por qué? LISA: Porque Ed está ahí. TERAPEUTA: Usted habló de que cuando estaba en la escuela tenía miedo a las personas. Pero cuando lo hago. No sólo con Ed. ¿Todavía lo tiene? LISA: Sí. De tal forma que yo diría que soy una mujer muy saludable. TERAPEUTA: ¿Por qué lo dice de esa manera? Afirma que no puede llegar a la intimidad. Déjeme avanzar un paso más. TERAPEUTA: Oh. no. ¿Lo dice usted en términos generales o en el sentido físico? LISA: LO digo en todos los sentidos. TERAPEUTA: Pero la presión de los dedos. Supongo que usted ha sido estimulada sexualmente y que después del intento usual no alcanza el orgasmo. TERAPEUTA: ¿Qué tan seguido puede tener un orgasmo de esta manera? LISA: ¿Qué tan seguido?. TERAPEUTA: No trato de imponerle una respuesta. todavía. no lo sé. ciertamente. TERAPEUTA: Bien.PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO 119 LISA: Sí lo tuve. no sé la respuesta. . Esa puede ser la pista. Con cualquier persona. TERAPEUTA: ¿Hace regularmente eso? LISA: No todos los días. Lo que quiero 51 decir es que. ¿cómo ha logrado orgasmos? LISA: Cruzando mis piernas y haciendo presión con ellas. TERAPEUTA: Bien. ¿Puede usted seguir adelante y lograrlo sola con la presión de sus muslos? LISA: No. TERAPEUTA: Entonces. ( 51 Una vez más se demuestra el valor del interrogatorio insistente. Ahora estaba claro que todos los esfuerzos dirigidos a que Lisa tuviera un orgasmo por medio del coito fallarían si ella no podía dejarse ver teniendo un orgasmo masturbatorio. 52 Esta respuesta fue el "ábrete Sésamo" del caso. pero no tocándome. TERAPEUTA: ¿Lo puede hacer repetidas veces? LISA: Cuatro O cinco veces seguidas. ¿no tiene ningún efecto? LISA: No. no lo sé. pero por alguna tazón no puedo intimar con otra persona. pueden ser cuatro veces seguidas. 52 LISA: Le dije que era úna cósa vergonzosa para mí desde que era niña. En algunos casos. con toda probabilidad. Otros pacientes requieren una explicación de las causas del dolor. pero no mucho. En muchos de los casos gastrointestinales. Esta experiencia es más eficaz para mitigar el miedo. a través de varias sesiones. Cinco meses más tarde. . Las falsas creencias sobre enfermedades físicas o mentales son. La primera vez que se le pidió que cerrara los ojos para relajarse. fue posible organizar una serie de pasos para integrar el orgasmo de la masturbación al coito de manera satisfactoria para ambos. Necesitaremos de un poco más de historia. el caso 9). se planeó la desensibilización con base en una dimensión de proximidad. En algunos casos no basta con la corrección cognoscitiva. se puso ansiosa. la cual. Lisa escribió: "Mis días resplandecen de sol y mis tardes empiezan con un millón de estrellas". esto basta para poner fin a los miedos ¡véase. la causa más frecuente de las neurosis con base cognoscitiva. es impermeable a la lógica (véase. el caso 19). Era otra manifestación de su miedo a confiar en la gente. 6. porque también existe una reacción de miedo clásicamente condicionada al dolor. LISA: ¿Quiere decir que hay un tratamiento para esto? TERAPEUTA: Oh. la desensibilización resolvió la ansiedad asociada con la proximidad de Ed durante la masturbación. sí. las cuales pueden ser una distensión gastrointestinal o alguna condición musculoesquelética de la caja torácica. Preguntas adicionales revelaron que la sola proximidad de Ed cuando ella pensaba masturbarse la ponía ansiosa. es necesario eliminar la posibilidad de la existencia de una enfermedad real mediante una investigación médica completa. por ejemplo. que todas las implicaciones verbales. En cada caso.120 CAP. por lo que resulta conveniente instituir una desensibilización sistemática o algún procedimiento equivalente.cortical condicionada. Las alteraciones crónicas de Lisa y sus violentas tormentas emocionales fueron generadas por una concepción falsa y poco usual. para que ella se sintiera cómoda. por ejemplo. Por eso. La primera meta a lograr fue vencer el miedo de Lisa a ser observada durante el orgasmo. el pánico característico puede ser provocado de manera convincente haciendo que el paciente ingiera un vaso de jugo de naranja al cual se añade una cucharadita de bicarbonato de sodio. Mediante un entrenamiento in vivo. No ha habido ni sombra de recurrencia de trastornos emocionales serios en un seguimiento de nueve años. palpitación o dolores en el pecho. La próxima semana empezaremos el tratamiento. Una vez que Lisa fue capaz de masturbarse en presencia de Ed. siendo función de una conexión sub. La reacción de celos fue desapareciendo con sus avances sexuales. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS TERAPEUTA: Todo esto fue muy interesante. Los miedos infundados con respecto a posibles enfermedades del corazón suelen asociarse con la taquicardia. ella toleró cerrar los ojos por un tiempo indefinido y. Se sentía así aunque estuviera a tres casas de distancia e incrementaba conforme se acercaba. dificultades para respirar y una contracción en el pecho. que simplemente no son del tipo constitucional más propenso a ello. . 82). durante uno de sus ataques y confirmé el diagnóstico de taquicardia paroxística. Algunos pacientes más complicados solicitan evidencias de esta predisposición constitucional (Wolpe. Algunas veces puede ser una inhibición mutua de ansiedad que. de alguna manera. El terapeuta conductual debe tranquilizar lo más posible al paciente. puede llegar a instalarse un círculo vicioso de un miedo que aumenta de manera incesante en respuesta a los síntomas. Aunque éste sea un estado poco usual de funcionamiento del corazón. tenía ya cinco años con este problema. pág. un vendedor de automóviles de 43 años de edad. se quedó con el sentimiento de que algo andaba mal. debidos probablemente a una taquicardia paroxística. como la confirmación de sus sospechas. 1958. por lo que puede ofrecérseles una pupilografía que detecta la predisposición a la esquizofrenia (Rubin.PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO 121 Como se hizo notar anteriormente. Tomó seis sesiones y la ayuda de algunos libros médicos para convencerlo de que no estaba en peligro. En una ocasión posterior. La primera vez que vi al señor S. estaba sentado en una oficina durante su trabajo rutinario. Caso 19 El señor S. Estas sensaciones extrañas o raras pueden dar lugar a que el paciente sospeche que. el paciente dejó de tener miedo a estar solo. 1970). se detienen después de minutos u horas y producen sensaciones extrañas como las que él había experimentado. Así. se está volviendo "loco" y considere la habitual incapacidad de los médicos para proporcionarle alivio. vi al señor S. puede causar sensaciones extrañas. Empecé explicándole que sus "ataques" eran una forma de palpitaciones rápidas del corazón que ocurren en la gente normal. que empiezan súbitamente. Se puso muy ansioso pensando que estaba a punto de morir porque su padre y su hermano habían muerto ambos de ataques al corazón y su hermana había muerto de hipertensión. A menudo les digo a los pacientes que sienten que están a punto del colapso mental. cuando la ansiedad es excepcionalmente severa o prolongada. produce un sentimiento de "muerte" o de "irrealidad" (véase Wolpe.. no es dañino. Por medio de la pérdida de miedo a los síntomas. Aunque un examen médico reveló un estado de salud perfecto. Sintió un enrojecimiento súbito de rostro. y que estoy dispuesto a darles una garantía escrita de eso. Los siguientes casos son ejemplos del tratamiento de los hábitos de respuesta de ansiedad debidos a asociaciones cognoscitivas incorrectas. puede causar algunas o todas las sensaciones que el paciente teme evocándolas por medio de la hiperventilación voluntaria. A partir de ese momento. se ponía ansioso siempre que estaba solo y ocasionalmente sufría ataques inexplicables semejantes al primero que tuvo. Con propósitos demostrativos. junto con otras emociones. 1970). Una vez que salió de la anestesia preguntó a la enfermera: "¿Tuve ó no cáncer? " La enfermera le contestó: "Un amigo mío tuvo cáncer y vivió hasta los 70 años. Prestaba mucha atención a sus movimientos intestinales y era presa de pánico ante la más leve diarrea o estreñimiento. vino a verme. Por lo que razoné con ella diciéndole: "Si usted tuviera cáncer en el intestino sería tan pequeño que no podría ser visto con este procedimiento antes de un año y aun entonces tal vez sería demasiado pequeño para ser detectado. Es posible que una de sus actividades desempeñe un papel importante en modificar aquello que él percibe como la fuente de su miedo. Cuando la señora T. repetido de diferentes formas durante varias sesiones. Tenía la impresión de que él cáncer se podía desarrollar en un día o en una semana. había demostración reciente de que sus intestinos no mostraban anormalidades. Cuando tenía 17 años sus padres le habían persuadido de que se casara con un hombre amable.122 Caso 20 La señora T. de 60 años de edad. hacia quien no se sentía atraída y que no era tan brillante como ella. tenía 51 años. A medida que transcurrió el tiempo.. como lo ilustra el caso poco usual del señor E. quien tenía miedo a la rabia. Como ella se había hecho practicar una sigmoidosco. . " La señora T. pero con el tiempo. e incluso cuando el cirujano le mostró el informe de que los tumores no eran malignos. Cuando la señora T. de "buena familia". estaba obsesionada con el cáncer en los intestinos. El matrimonio fue un desastre emocional. Una revisión anual es más que suficiente. Empezó a someterse a pruebas para detectar cáncer. le mostré evidencia patológica de que el cáncer del intestino toma un año para duplicar su tamaño. Por esa razón. la ansiedad causada por sus emociones conflictivas se incrementó generando terribles depresiones y ataques de pánico.. Así que el cáncer no es lo que causa su problema. Un cáncer tan pequeño en el intestino no puede producir diarrea ni cualquier otro síntoma. se le hizo una histerectomía de un mioma benigno en el útero. (Sus temores sociales requirieron otro tratamiento que combinó el entrenamiento en asertividad con la sensibilización sistemática. no quedó convencida. incluyendo el psicoanálisis y un tratamiento de choques insulínicos. La actividad puede ser muy elaborada. repetía con frecuencia rayos X y otros exámenes. " Este argumento. especialmente en los pechos. sospechó de otras partes de su cuerpo a la menor provocación. había tenido un miedo obsesivo al cáncer por más de veinte años y no lo había resuelto ninguno de los muchos tratamientos que recibiera. pero ella fue incapaz de dejar a su marido porque tenía miedo de que sus padres lo desaprobaran. ) A menudo no basta con razonar con un paciente para que cambie su forma de pensar.pia. disminuyó de manera considerable su miedo. se aterró. Al darme cuenta de la necesidad de cambiar su razonamiento equívoco. y luego. sin que él lo supiera. En ese tiempo. Sin embargo. un segundo examen demostró que ya tenía los anticuerpos. de que ahora no tenía nada que temer si llegara a ser mordido por un animal infectado (por remota que fuera esta posibilidad). Es una manera de eliminar preocupaciones diarias que se basan en pensamientos inútiles. puso fin a su obsesión. al causar un miedo severo e inútil. pero él estaba dispuesto a soportar todas las molestias de la vacuna con tal de liberarse de su miedo. éste le preguntó: "¿Sabía usted que los gatos pueden tener rabia? " Dos meses antes de que viniera a verme. a la rabia había empezado dos años antes. obligándolo a cambiar los contení- . 1958) pero. La convicción del señor E. Cuando los exámenes de laboratorio demostraron que no tenía anticuerpos para la rabia. Este caso ilustra el enorme poder de una creencia. Lewis trató a un hombre al que le preocupaban sus pensamientos acerca de mujeres desnudas. Se entrena el paciente para que excluya. el señor E. pero la lectura sobre la muerte del niño lo hizo renuente a salir durante el día. cualquier pensamiento indeseable o improductivo. La fobia no reapareció y el tratamiento se facilitó con el desarrollo de una vacuna menos dolorosa y de efectos más duraderos. sólo había una vacuna dolorosa y de efectividad temporal. incluso antes de su formulación.lor en 1955 (véase Wolpe. Unos días más tarde. Llegó a bloquear su chimenea y mantenía cerradas todas sus puertas y ventanas.123 Caso 21 El miedo del señor E. se le recomendó que en el caso de una mordedura consultara a su médico por el peligro de una infección. Tay. se sintió muy aliviado. El bloqueo del pensamiento me fue dado a conocer por James G. Cuando fue a ver a un médico. ya había sido descrito por Alexander Bain en 1928. Su médico de cabecera aceptó volverlo a vacunar cuantas veces fuera necesario. Tuve que convencerlo de que él podía disponer una defensa inexpugnable contra la rabia. Como el señor E. cuando fue arañado por un gato callejero. el miedo había empeorado cuando leyó acerca de un niño que había muerto de rabia por la mordida de un murciélago a la luz del día. procedimos a la vacunación. al superarlo. a diferencia del anterior. Su médico de cabecera informó sobre su estado durante ocho años. sabía que los murciélagos vuelan principalmente durante la noche. su miedo durante esas horas aumentó. Primero. no depende del cambio del significado de las palabras o de las implicaciones de las situaciones. Bloqueo del pensamiento El bloqueo del pensamiento es un método para cambiar la conducta cognoscitiva que. Rosen y Orstein (1976) han descubierto en fechas recientes que Lewis (1875) usó ese procedimiento previamente. Al ver los informes. Si un hábito motor puede mejorarse inhibiendo la respuesta adecuada. al reflexionar sobre lo sucedido. los esfuerzos se encaminan a tratar de suprimir cada pensamiento no deseado en el momento en que empieza. dejan de ser un problema. porque un amigo de él había sufrido una pérdida financiera muy onerosa. Taylor vio este método como algo paralelo al tratamiento exitoso de un caso en el que la paciente se arrancaba las cejas de manera compulsiva. Las secuencias persistentes de pensamientos poco realistas e improductivos que producen ansiedad son un problema clínico muy común. También es factible instruir al paciente para que mantenga en su mente pensamientos placenteros y que presione el botón que activa un timbre cada vez que aparezca algún pensamiento inútil. El terapeuta grita "¡alto! " cuando suena el timbre. lo cual había perdurado durante 31 años. Durante la ver. Cuando el procedimiento más común falla. lo mismo puede hacerse con los hábitos mentales. Esto lo repite varias veces y en seguida. El paciente debe inhibirlo rápidamente en cuanto aparece. Una descarga eléctrica que acompañe a la señal de alto puede interrumpir exitosamente una secuencia de pensamientos negativos. de 20 veces por minuto a una vez por cada dos minutos en el curso de una sesión de un cuarto de hora de tratamiento. 6. es posible aplicar modificaciones de este método. Un ejemplo sería el del hombre de negocios que piensa constantemente en la posibilidad de que se incendie una de sus bodegas. en el curso de la sesión hay un decremento progresivo del número de veces en que se acciona el timbre.balización. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS dos de sus pensamientos siempre que una idea sexual le venía a la mente. El volver conti . Lo que sucede es que dichos pensamientos ocurren cada vez con menos frecuencia y. Si son crónicas. Posteriormente. se llaman obsesiones. Ocurrió durante un juicio en el que me habían llamado a declarar. El entrenamiento comienza cuando se pide al paciente que cierre los ojos y verbalice una secuencia típica de pensamientos inútiles. 1963). sub. Su programa fue muy efectivo. Por lo general. son incidentes.vocal. eventualmente. Entrenó a la paciente a inhibir la cadena de movimientos que llevaban ai acto compulsivo (véase Taylor. El mismo día que concluyó. Muchas veces. me alteró mucho darme cuenta de la ineptitud con la que había manejado un asunto muy importante. es decir. por ejemplo. Un antecedente esencial al entrenamiento en el bloqueo del pensamiento es el acuerdo con el paciente sobre las categorías particulares de pensamiento que son realmente inútiles y que conviene eliminar.124 CAP. Puede ir. concentrándose en algo diferente. Hace algunos años tuve la oportunidad de observar los efectos de este procedimiento en mí mismo. Advierte al paciente que los pensamientos regresarán y le aconseja que intente interrumpirlos cada vez que reaparezcan. pronto: "¡alto! " y luego hace ver al paciente cómo se detuvieron aquellos pensamientos. el terapeuta grita de. pide al paciente que trate de detener sus pensamientos diciéndose a sí mismo: "¡alto! " de manera no audible. algunas veces. porque al parecer. El tratamiento se continuó durante 17 sesiones. el efecto era absolutamente notorio. el pensamiento y las decisiones han sido considerados como funciones de la mente. Sólo tenía que señalar el inicio de sus pensamientos obsesivos levantando un dedo. Dos horas después. Esta técnica bastó para lograr la recuperación de una neurosis obsesiva de ocho años de duración. ya no tenía problemas con esos pensamientos. Me resultó muy difícil ponerlo en práctica. Un mes después del final del tratamiento. la obsesión por el color había desaparecido por completo. En ese momento. una descarga eléctrica sustituyó al grito. cuya obsesión incluía nombrar en el pensamiento los colores. Para la decimoséptima sesión semanal. Para la cuarta sesión. el tratamiento de obsesiones verdaderas. Persistí en mi intento y después de una hora observé que mi nivel general de ansiedad. los eventos mentales. de la que informa Yamagami (1971). había disminuido considerablemente. puedo afirmar que estos procedimientos de bloqueo operan reforzando la inhibición del pensamiento mediante las consecuencias de reducción de la ansiedad que se aprecian con cada intento logrado. el terapeuta gritaba: "jalto! " y el paciente debía repetirlo. La obsesión de los colores era la más predominante y ocurría 110 veces al día. en promedio. Para el tratamiento. no reapareció y las otras obsesiones mostraron decrementos progresivos. Aun cuando mi ansiedad era alta. El paciente era un estudiante de doctorado de 24 años de edad. contar números y fantasear que mecanografiaba palabras. A partir del testimonio de mis pacientes y de mi experiencia personal. también puede ser útil. la exclusión exitosa de aquellos pensamientos la disminuía. En una de ellas.125 nuamente sobre este problema me puso en un estado cada vez más incómodo. una entidad que supues . Decidí intentar el bloqueo de pensamiento que tantas veces había recomendado a unos pacientes que tenían esta clase de problemas. se colocaron enfrente del sujeto unos palitos de colores que podían disparar la obsesión de nombrarlos. las obsesiones habían disminuido en cerca de un 80%. Aunque el bloqueo del pensamiento se ha empleado con mayor frecuencia para el tratamiento de preocupaciones incidentales o recurrentes. la obsesión había disminuido a cinco ocurrencias por día y el paciente las controlaba fácilmente diciéndose "¡alto! " dé manera subvocal cuando acontecían. Esta hipótesis puede probarse a través de un análisis psicofisiológico. en las cuales se usaron tres variaciones de la técnica. aquellos pensamientos surgían de la ansiedad que despertaban. A lo largo de un seguimiento de siete meses. COGNOSCITIVISIMO: UNA TEORÍA RETRÓGRADA DE LA TERAPIA Durante la mayor parte de la historia humana. Se le pidió que los mirara y que no tratara de suprimir los pensamientos obsesivos que vinieran a su mente. los sentimientos. la percepción. Y cuando era baja. 1975. También proyectan en el paciente las creencias irracionales que suponen que éste debe tener (véase. la respuesta de miedo puede ocurrir directamente sin que haya mediación de una idea de peligro. " Ellos suponen. 1977. el "fantasma en la máquina" (pág. 1962. que se convirtió en la sucesora lógica de las teorías mentalistas existentes. suponen que entre la percepción de la situación social y el temor que le sigue. El resultado lógico de esta revolución en el campo de la psicoterapia. Si todos los problemas neuróticos se debieran a formas equivocadas de pensar. se interpone entre la percepción y la emoción. 1976). porque esto es contrario a los hechos establecidos acerca de las respuestas autónomas y los datos clínicos lo contradicen. Aunque los cognoscitivistas aseguran que así son las cosas. nuestro viejo amigo. 1977) ha denominado a este punto de vista retrógrado la revolución cognitiva. págs. Los puntos específicos son los siguientes: Las respuestas cognoscitivas son un subconjunto de respuestas conductuales. la idea sería: "Ser el centro de atención es peligroso. el disparo automático de respuestas emocionales aprendidas. es decir. Ellis. 40 a 43). 1976. En el ejemplo de la persona que tiene miedo a ser el centro de atención. En estos últimos años se ha proclamado con aire de descubrimiento que los errores o las distorsiones cognoscitivas son la causa única de la neurosis (véase. Ellis. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS tamente está separada del cuerpo y que obedece a sus propias reglas.126 CAP. 30). en especial. que alguna clase de idea de peligro es el mediador universal del miedo. 6. necesariamente. Goldfried. aunque concediéndoles muy poca importancia (véase Beck. como lo he demostrado (véanse págs. Sin embargo. la corrección del pensamiento debería ser la forma de resolverlos. no hay condicionamiento emocional ni.ciones que empezaron con Sechenov (1965) y que culminaron con el trabajo de Taylor (1962) (reseñadas en el capítulo 2). en esencia. 1974. En este caso. Beck. Esto fue para la psicología una revolución y un renacimiento. demostraron que las conductas humanas más complejas podían explicarse en términos orgánicos. 1975. los procedimientos de tratamiento dirigidos ha 1. 126 a 128). Hechos incompatibles con el enfoque cognoscitivo de la psicoterapia Rechazo el punto de vista de que la tarea psicoterapéutica es tan sólo un asunto de corrección cognoscitiva. Meichenbaum. en la práctica usan con frecuencia procedimientos conductuales como el entrenamiento en asertividad 0 la desensibilización sistemática. Mahoney. Los resultados de investiga. Sólo con el surgimiento de una ciencia objetiva de la conducta humana pudo la psicología integrarse a la biología. por ejemplo. Mahoney. Otras respuestas para rechazar la posición cognoscitiva se detallan más adelante. Para los cognoscitivistas. surge alguna clase de pensamiento que da lugar al miedo y que. fue la terapia conductual. . 1970. Por lo tanto. Raimy. por ejemplo. Por ejemplo. 1972). puede haber empezado cuando. 4. Lefebvre y Jenkins (1980) demostraron que los cambios en la conducta alteran las cogniciones. a la edad de cinco años. haciendo innecesario formular estrategias cognoscitivas que ayuden a producir dichos cambios. McGeogh. Los experimentos sobre retroalimentación falsa durante un tiempo hicieron creer que la desensibilización sistemática podía disminuir la ansiedad mediante un cambio cognoscitivo (Valins y Ray. y no al revés. puede ser evocada por imágenes reales o imaginarias. Rosen y Reid. Aun sabiendo que los ratones no eran peligrosos. 1966). explicar la gravedad por la acción de ángeles que están sopesando objetos y dejando caer los más pesados. Se ha dicho que el paciente mejora porque "se da cuenta". lo cual se contrapone con lo que postula Beck (1976).COGNOSCITIVISIMO: UNA TEORÍA RETRÓGRADA 1 2 7 cia la cognición deben ser un subconjunto de los procedimientos conductuales. Stern y Galbraith. 1970. pág. el sólo ver el grabado de uno de ellos le producía miedo. Los cognoscitivistas más estrictos tienden a hacer énfasis en los hechos que se ajustan a sus explicaciones. Esto es una reminiscencia de los esfuerzos de Weitzman (Wolpe. es decir. 1932. aunque rara vez los sujetos creerían que la imagen es peligrosa. Una bibliografía bastante extensa demuestra que para que una respuesta condicionada disminuya. las operaciones que la debilitan deben incluir su evocación (Pavlov. su hermano la persiguió por el patio con un ratón de la mano. un miedo de toda la vida de una mujer a los ratones. 2. Este hecho contradice la terapia cognoscitiva. de que su miedo disminuye. Pruebas posteriores con mejores controles experimentales revelaron que la información disminuye la ansiedad sólo cuando es verídica. ya no lo es. Rosen. Puede haber un estímulo para una respuesta neurótica de ansiedad que no puede considerarse como una amenaza. saben que no son peligrosas. durante el procedimiento. el imaginarla generalmente provoca la misma emoción (Wade. cuando realmente reduce la respuesta de ansiedad (Sushinsky y Boot. 1977). 5. 1972. y tampoco proporciona información correctiva. Malloy y Proctor. Gaupp. 1972. objetivamente. Uno podría. por ejemplo. Kent. La desensibilización no incluye retroalimentación cognoscitiva. La mayoría de los pacientes neuróticos temen a situaciones que. si la ansiedad es una respuesta condicionada. Cuando una situación de la realidad evoca ansiedad. 320). 1972. 1967). Por otra parte. Los eventos cognoscitivos pueden cambiar hábitos autónomos sólo si tienen efectos autónomos. Hinde. 3. Esta postulación es totalmente diferente a la que aduce que la eliminación del miedo proviene de "darse cuenta" de que lo que se pensaba era peligroso. . Rachaim. 1971) paira "explicar" un fenómeno en particular con base en cualquier teoría que se elija. El tratamiento asertivo afecta ala cognición de una manera similar. Wilson y Nelson. y lo saben durante sus periodos de ansiedad. como lo propone Beck (1976. pero el darse cuenta es posterior al hecho de que el procedimiento reduce el miedo a una situación-estímulo dada.zin. La verdad es que la proposición de que la cognición en conducta no puede ser rebatida sin el apoyo de evidencia específica (véase el capítulo 2). a volverse loco. Él indujo a 25 pacientes con síntomas de escoriaciones cutáneas de tipo psicológico a que expresaran durante sus entrevistas sus sentimientos hostiles hacia otras personas. generaron réplicas de algunos cognoscitivistas. En un estudio prospectivo con un gran número de sujetos. y explícitamente les pidió que no expresaran esas agresiones en sus situaciones de la vida real. 1962) en el que cada uno de los "competidores" formula en sus propios términos el asunto por tratar. un "choque de paradigmas" (citaron: a Kunh. Estas respuestas olvidaron por completo el contenido de la crítica. Una argumentación bien llevada podría convencerlo de lo contrario. > 7. Beck y Mahoney citan un estudio de Teasdale y Rezin (1960) en el que todos los pacientes depresivos 6. La mayoría de sus pacientes también recibieron procedimientos conductuales de desensibilización sistemática y entrenamiento en asertividad. Para fundamentar su punto de vista acerca de la presencia de concepciones falsas en los aspectos clínicos. Beck (1966) ha dicho que la terapia cognoscitiva es eficaz en el tratamiento de la depresión. proporcionó datos que contradicen a la teoría puramente cognoscitiva. pero no reducir su ansiedad.mo es determinista! (Ellos mismos veían al pensamiento como algo que sólo está parcialmente determinado. Lewinshon et al (1981) no encontraron evidencia de que las cogniciones que están relacionadas con la depresión sean la causa de ese mal. Steketee y Roy. 8. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS Un paciente con ansiedad permanente puede tener un miedo específico persistente. ¡Citaron una encuesta que mostraba que los psicólogos cognoscitivistas son escépticos acerca del libre albedrío como prueba de que el cognoscitivis. En cambio. Beck y Mahoney (1979) hicieron el reclamo contradictorio de que "¡la libertad de elección requiere del determinismo! ". 1973. unas cuantas inhalaciones de una mezcla de bióxido de carbono y oxígeno (Wolpe. págs. Once de los 25 pacientes le desobedecieron y sólo ellos se curaron.128 CAP. . Cuando algunas de las críticas anteriores aparecieron en un artículo de una revista (Wolpe. requieren de la ejecución de conductas explícitas con base en esa comprensión. sus cambios emocionales no van después de la comprensión. De la misma forma. 1978). inadvertidamente. pero el beneficio sólo se adjudicó a la intervención cognoscitiva. 6. 1977). Esto se discutirá con detalle en el capítulo 15. ) Dejaron a un lado los datos que yo había presentado y que demostraban que el aprendizaje era una función del sistema nervioso y expresaron su desacuerdo con la visión conductista como si fuera un asunto de opinión. Seitz (1953) ha informado de un experimento que. 1977. lo cual puede explicarse como una corrección cognoscitiva (véase también el capítulo 11). 57 a 183) pueden eliminar la ansiedad por un tiempo prolongado (véanse Latimer. Por ejemplo. por ejemplo. he encontrado que cuando mis pacientes ensayan conductas asertivas. emplearon una comparación hecha por Shaw (1967) que mide los efectos de la terapia cognoscitiva "pura" y de la "terapia conductual". Pero cuando la tentación de verse a uno mismo siquiera como "parcialmente libre" es expresada por un psicólogo tan prestigiado como Bandura (1974). Para saber si la adición de técnicas cognoscitivas a las prácticas conductuales mejoraba los resultados terapéuticos. como demostraré más adelante (pág. no es de sorprender que algunos se persuadan de ello (véase Marzillier. Con referencia a este último punto. Wilson y O'Leary. . sólo hubo ocho pacientes en cada grupo. no hubo ningún análisis conductual previo de los casos tratados. lo que. Lo importante es que pueden ser efectos más que causas. Además. 1980). pero las diferencias no fueron espectaculares. (1981). Al parecer. Al grupo con terapia cognoscitiva le fue mejor que al de la terapia conductual.COGNOSCITIVISIMO: UNA TEORÍA RETRÓGRADA 129 tenían cogniciones negativas. no es apropiado para la depresión neurótica. de hecho. Por último. 1980. En la terapia conductual se aplicó el procedimiento de Lewinsohn que. Difícilmente llamaría la atención el que tales cogniciones acompañaran a la depresión. es importante indicar que Taylor y Marshall (1977) encontraron que los estudiantes universitarios con depresión tratados con una combinación de terapia cognoscitiva y terapia conductual. la combinación de métodos resolvió al mismo tiempo los problemas de condicionamiento clásico y los cognoscitivos (véase el capítulo 15). El pensamiento difuso manifiesto en los párrafos anteriores es muy común entre los autores cognoscitivos. 281). mostraron mejores resultados que aquellos que fueron tratados con sólo una de las dos modalidades de terapia. es más probable a la luz del ya mencionado estudio de Lewinsohn et al. el entrenamiento en asertividad se presenta primero porque a menudo principia el tratamiento. lo que es probable que inhiba cualquier ansiedad simultánea. puede generar admiración. Cuando estas emociones instigan conductas motoras.7. incapaz de pedir un nuevo plazo para un préstamo o de reprender a un subordinado cuando debe hacerlo porque teme perder su "buena . su intensidad aumenta. encontramos que el paciente inhibe la ejecución de una conducta normal debido a un miedo neurótico. explotando la expresión apropiada de otras emociones que dichas personas evocan. En casi todos los contextos. por miedo a herir los sentimientos del mesero. Puede iniciarse con instrucciones relativamente simples que. y estas emociones se ven acompañadas por respuestas corporales diferentes de las de ansiedad que pueden competir con ella. Inhibe el hacer o decir cosas que parecerían razonables y correctas a un observador independiente. aunque no necesariamente el único. en casos adecuados. incapaz de expresar diferencias de opinión ante sus amigos porque teme que éstas puedan disgustarles. Entrenamiento en asertividad Éste es el primero de varios capítulos que tratan sobre métodos específicos para la eliminación de hábitos de respuesta de ansiedad clásicamente condicionados. Puede ser incapaz de quejarse por el mal servicio en un restaurante. incapaz de levantarse y abandonar una reunión social en la que está incómodo. La conducta asertiva es la expresión apropiada. Cualquier persona. dependiendo de las circunstancias. de una emoción diferente a la ansiedad. porque tiene miedo de parecer desatento. El entrenamiento en asertividad se usa principalmente para descondicionar hábitos inadaptables de respuesta de ansiedad hacia la conducta de otras personas. Hay numerosos contextos en los que el entrenamiento en asertividad es un método terapéutico apropiado. irritación o ira. Estas emociones pueden ser de muy diferentes clases. Aunque la desensibilización sistemática es el método que más se ha usado. hacia otra persona. dan lugar a cambios significativos en unas pocas semanas. fue el de un hombre de 36 años al que sus padres habían entrenado de manera muy insistente en la sumisión por cortesía. como sería una legítima expresión de ira. la conducta motora por medio de la cual se expresa la ira.ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD 131 imagen". el caso de quien. busca compulsivamente la cuenta del almuerzo para evitar el miedo de contraer una obligación. cómo el control de una situación. El temor evocado por compañeras heterosexuales puede alejar a un paciente de compañeros sexuales normales y llevarlo a desviaciones como la homosexualidad o el exhibicionismo. calidez. Así. véase Wolpe. admiración o elogios porque encuentra embarazosas tales expresiones. incapaz de expresar amor. pero además puede ocasionar que las personas no limiten su comportamiento. El condicionamiento operante de conductas asertivas sólo se emplea en aquellas personas cuyo problema no se debe a la ansiedad. La conducta aprendida con los tíos fue" severamente castigada cuando volvió a casa de sus padres. Las intervenciones del terapeuta buscan fomentar respuestas inhibitorias de la ansiedad. La meta correcta del tratamiento no son problemas primarios como la desviación sexual. en espera de que cada ocasión en que esto ocurra debilite hasta cierto punto la respuesta de ansiedad. aunque no muy frecuente. Una historia muy común entre los pacientes que tienen dificultad con la asertividad es que. o di de quien habla demasiado porque el silencio lo vuelve ansioso: 1 Las respuestas de ansiedad interpersonal como las ejemplificadas anteriormente/pueden llevar a la canalización de pulsiones innatas por senderos inadaptables. 1958). la reducción de la ansiedad y posteriormente/la aprobación del terapeuta. El miedo puede impedir conductas. lo cual le produjo un hábito duradero de timidez especialmente marcado con las figuras de autoridad. Durante la Segunda Guerra Mundial. el contracondicionamiento de la ansiedad y el condicionamiento operante del acto motor ocurren simultáneamente. será reforzada por sus consecuencias agradables. sino a que simplemente no han adquirido los hábitos 1 En ansiedades como estas dos últimas. se les enseñó a dar demasiada importancia a sus obligaciones sociales. desde muy pequeños. . facilitándose el uno al otro (para una discusión más amplia. en cuya resolución el entrenamiento en asertividad desempeña un papel muy importante (véanse los casos 59 y 60). Un extremo. sino las ansiedades interpersonales que los ocasionaba. Mientras tanto. a la edad de ocho años fue a vivir por dos años con unos tíos que le fomentaron la autoex. generando sentimiento de que los derechos de otros son más importantes que los propios. como por ejemplo. Es frecuente que la supresión de la acción que daría lugar a una expresión abierta de los sentimientos resulte en un prolongado estrago interno que puede generar síntomas psicosomáticos o incluso cambios patológicos en los órganos predispuestos a ello. el entrenamiento en asertividad puede fallar sin una desensibilización sistemática previa.presión. en cada ocasión. Está bien descrita en el siguiente extracto de lo escrito por un periodista (Wolpe. la que se relaciona con derechos razonables). como la madre. Son capaces de llevar a cabo operaciones comerciales y de comportarse ante extraños de manera competente. 118): Me he propuesto ganar victorias emocionales cada día. simplemente lleva a hacer las cosas que parecerían justas y adecuadas. Éste es el descubrimiento más importante que he hecho. cobardes y en muchas formas inefectivas al tratar con grupos de fuera. La más común de estas categorías es la conducta de desacuerdo (es decir. si usted fuera un observador independiente de la situación. Cuando una de estas dos fuentes de conducta emocional es inhabilitada por drogas o por ablaciones.. Ax (1952) expresó dudas acerca de ese antagonismo. Hay. Este nuevo método para abordar las interacciones personales. pág. la esposa o un amante. lia habido poca investigación psicofisiológica sobre las relaciones entre los estados emocionales desde la que realizara Leschke en 1914. Otras más conviven adecuadamente con sus socios y conocidos cercanos e incluso pueden llegar a dirigirlos. Como todos los demás métodos de terapia conductual. . 1967) ha producido una evidencia impresionante en favor de la existencia de centros separados y recíprocamente inhibitorios para la ira y la ansiedad en el cerebro medio. Las opiniones y sentimientos de los demás cuentan. Casi cualquiera de sus interacciones sociales genera ocasiones para un entrenamiento asertivo. 1958. pero son temerosas y sumisas con cualquiera que sea importante para ellas. un amplio grupo misceláneo de respuestas asertivas que incluyen la admiración. la gratitud. Una segunda categoría de asertividad es la expresión de toda clase y grados de afecto. se facilita la otra. Arnold (1960) recabó datos adicionales que lo apoyaron. aunque sus propios datos. desagradable o desatento con otras personas. 7. de alguna manera. hay conductas de desacuerdo como la provocación. lo apoyaban.. La quintaesencia de la conducta asertiva es hacer a los otros lo que es razonable o correcto. Arnold (1941) argumentó sobre la evidencia de un antagonismo fisiológico entre la ira y la ansiedad. pero son temerosas. Fuera de la asertividad.132 CAP. Pero hay otras personas para quienes el entrenamiento en la asertividad debe circunscribirse. Las interrelaciones entre la conducta asertiva y otras categorías de comportamiento se ilustran en la figura 7. Esto no significa que yo tenga que ser agresivo. y varios modos de expresión humorística. Algunos placientes no son asertivos en gran cantidad de interacciones personales y la apelación de Salter (1949) a la "personalidad inhibitoria" los describe apropiadamente. la agresión. La asertividad involucra muchas categorías de conducta emocional. la expresión de opinión y preguntas. pero también los míos valen. además. la violencia o el sarcasmo. La investigación soviética (Simonov. ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD motores apropiados para determinadas situaciones sociales. el cual es emocionalmente satisfactorio. 1. el entrenamiento en asertividad sólo debe aplicarse en los contextos apropiados. pero tarde o temprano es rechazado por la sociedad.133 PRELIMINARES DEL ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD Antes de empezar el entrenamiento asertivo el paciente debe aceptar que está fundado en la razón. Un . lleva a cabo la práctica de presentar la otra mejilla. Un primer principio es considerarse a uno mismo como único y avasallar a los demás para obtener lo que uno quiere. La personalidad psicopática es la expresión más extrema de este punto de vista. Una respuesta razonada a su duda puede empezar indicando alguno de los tres principios que guían la forma en que las personas abordan sus relaciones interpersonales. A las personas que tienen esa filosofía. Sin embargo. A eso añado que la mayoría de las personas que ponen la otra mejilla lo hacen por algún tipo de ansiedad social. les digo que es practicable solamente para los santos. hay pacientes que dudan de la moralidad de la conducta asertiva. Quien se comporta de esa manera puede llegar muy lejos. con base en la religión. que éstos son muy difíciles de encontrar. la biología rara vez impone comportamientos contrarios a los intereses del organismo. y que para los demás. Algunas veces. Un ejemplo extremo de esto es la persona que. la sumisión a las necesidades de otro está estrechamente relacionada con la filosofía de que es moralmente bueno anteponer los intereses de otros a los propios. Si. Las personas que siguen esta política con frecuencia viven emocionalmente alteradas con sentimientos fluctuantes de culpa por fallar a sus propias normas de generosidad y de frustración por su abnegación. El terapeuta debe ayudar al paciente a traducir ese conocimiento en acción. 3 Un contexto adecuado para iniciar el entrenamiento en asertividad. el terapeuta pregunta por una situación en que se vean heridos los sentimientos del paciente y le pregunta cómo se comporta ante ella. que Ellis (1958) concibe como la causa de la conducta neurótica. mientras atiende las demandas de su propia biología. puede afirmarse que ello se debió a la suma de una tendencia a la acción que ya estaba presente (a protestar. por ejemplo) y de un impulso similar causado por la actitud y las palabras del terapeuta (en paralelo con la terapia experimental descrita en las págs. . Esta es la clase de personas que el autor del Talmud tenía en mente cuando escribió: "Si yo no lo hago por mí mismo. Probablemente por esa razón añadió Ellis (1970) instrucciones asertivas a su tratamiento. Muchas veces. Yo digo a mis pacientes que el poder de la asertividad crece como una bola de nieve que baja por una cuesta. encontrara que el cambio está incompleto? 2 Es inútil afanarse en demostrar las “autoverbalizaciones ilógicas" del paciente. a menudo emerge de manera natural de la narración que el paciente hace de algún incidente reciente. Algunas veces me resulta útil contarles la historia de algún caso previo exitoso. algunas sugerencias y directrices son todo lo que se necesita. Sin embargo. y prometerles que les será cada vez más fácil ejecutar actos asertivos conforme vaya disminuyendo su ansiedad. ese conocimiento2 no produce cambios (véanse la pág. Basta hacer énfasis en las desventajas de no ser asertivo. Otra forma de empezar consiste en preguntar al paciente cómo se comporta en una o más situaciones como las siguientes: 1. pero tiene a los demás en cuenta. Cumple con los requerimientos de la vida social.134 CAP. primero. La mayoría de los pacientes pueden reconocer con facilidad la necesidad de una asertividad apropiada. a sí mismo. 56 y 57). ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD segundo principio es siempre considerar a los demás antes que a uno mismo. 7. 3 Si la asertividad aparece con esta forma de intervención. Algunos siempre han estado conscientes de ella. 128 y Rathus. la inevitable falta de éxito. la respuesta no fue asertiva. ¿quién lo hará? " Esta pregunta lleva a un tercer principio de conducta: el individuo se considera. sobre todo cuando hay puntuaciones altas en las siguientes preguntas: ¿Se le lastima con facilidad? ¿Es usted tímido? ¿Le duele mucho la crítica? ¿Se siente cohibido ante sus superiores? Con el primero de estos ejemplos. después de haber comprado un artículo en una tienda.¿Qué haría si. Una alternativa puede encontrarse en las respuestas del paciente a la Escala de Personalidad de Willoughby (apéndice A). el terapeuta sugiere otra que sí lo sea. 1972). en su conjunto. consecuencias emocionales poco placenteras y la imagen poco favorable proyectada ante los demás. una persona debe valerse por sí misma y corregir la situación. por ejemplo. Me sentiría triste/herviría de indignación. Así. usted estaría expresando su ira de una forma apropiada a la situación y socialmente aceptable. le dice a otra persona que se vaya al final de . LA CONDUCCIÓN DEL ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD Veamos cómo puede empezar un entrenamiento asertivo con la tercera de las preguntas anteriores: TERAPEUTA: ¿Qué haría usted si estuviera formado en una fila para comprar boletos para el teatro y alguien tratara de introducirse adelante de usted? PACIENTE: NO haría nada. TERAPEUTA: Y. No debería permitir lo. Cada vez que el paciente expresa su ira e inhibe su ansiedad. llega otro cliente. También hay una nueva conducta verbal: el paciente. TERAPEUTA: Y. 4. pero al mismo tiempo. 5. ¿qué haría si el empleado dirigiera su atención a este último en vez de a usted? ¿Qué haría si pidiera en un restaurante una carne término medio y se la trajeran bien cocida? ¿Cómo manejaría esa situación? En estas circunstancias. Un inventario muy útil para detectar áreas de asertividad inadecuada es el creado por Gambrill y Richey (1975).LA CONDUCCIÓN DEL ENTRENAMIENTO 135 2. existe el contexto para un entrenamiento en asertividad. encontrara que está ligeramente dañado? ¿Qué haría si alguien tratara de introducirse adelante de usted en una fila. pero la emoción no es el único componente de la conducta instigada. la ira puede elevarse a un nivel suficiente para inhibir la ansiedad. Esta persona en particular se estaría aprovechando de usted. ¿podría formarse al final de la fila? " Al hacer esto. permitiendo que la ventile de una forma socialmente aceptada. siente ira. ) TERAPEUTA: La gente se estaría aprovechando de usted. Debería decirle: "Por favor. debilita el hábito de esta última. ¿Qué haría si. es el miedo de molestar al intruso lo que impide que el paciente inicie la acción. por primera vez. ¿por qué no haría nada? PACIENTE: Tendría miedo de herir los sentimientos de otra persona. (Así. Si no es capaz de hacerlo. ¿cómo se sentiría? PACIENTE: Me sentiría mal. en la taquilla de un teatro? Mientras espera que el empleado de una tienda termine de atender al cliente que llegó antes de usted. después de comprar un artículo en una tienda. El terapeuta debe tratar de que aumente esta ira. 3. Terapeuta: Bien. no sólo en esta situación específica. el terapeuta debe estar al tanto de los detalles de las situaciones para las que aconseja una acción asertiva. Terapeuta: ¿Por qué razón? Dorothy: Bueno. de 40 años. Terapeuta: ¿De tal forma que usted piensa que realmente debería expresarse? DOROTHY: ASÍ es. llega otro cliente. Esta recompensa reforzará la tendencia a hablar del paciente. la cual también proviene de una de las preguntas de la pág. no sólo estoy hablando acerca de esta situación. Terapeuta: Ciertamente estoy de acuerdo con usted en que debería expresarse. La ira que usted siente por la injusticia es dominada por el miedo y eso sucede porque usted nunca se ha expresado. iracunda conmigo misma por no hablar. 7. ¿Qué haría? Dorothy: Esto sucede con frecuencia. . es maestra de escuela: Terapeuta: Suponga que va a la tienda a comprar un par de guantes y cuando llega al mostrador. Cuando el dependiente se desocupa dirige su atención hacia quien llegó después que usted. podría esperar eternamente. espera que la atiendan. Al hacerlo. expresaría su ira y cada vez que lo hiciera disminuiría su aprehensión y por consiguiente. ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD la fila. Por lo tanto. Por supuesto. Ahora bien. ¿Qué significa eso? ¿Cómo se sentiría? Dorothy: Me sentiría irascible. si usted intentara hablar. el miedo desaparecería y usted podría defender sus derechos con naturalidad y facilidad. a través de la repetición. Dorothy. ¿qué impide que lo haga? sentiría tensa e infeliz por hacer una escena en público. Caso 22 La siguiente transcripción proporciona un ejemplo más detallado de una manera de iniciar la asertividad. mi madre era muy dura con los vendedores y me hacía pasar muchas vergüenzas. se debilitaría el hábito del miedo. Hemos estado hablando acerca de la expresión de sentimientos de ira Terapeuta: Entonces.136 CAP. 135. será recompensado por la aprobación de los que están formados y por los movimientos del intruso al colocarse en el lugar que le corresponde. Dorothy: Me DOROTHY: Yaxveo. Yo tiendo a hacer lo opuesto. Algunas veces. Por ejemplo. Terapeuta: Gradualmente. no debe aconsejar al paciente que insista en sus derechos si está formado en la fila de un teatro en una vecindad poco conocida o peligrosa. recuerdo que cuando era pequeña. es un miedo lo que se lo impide. Hay muchas cosas que son similares y me gustaría que en ellas tratara de hacer cosas como expresar sus sentimientos legítimos hacia la gente. El progreso en la asertividad depende del éxito obtenido. sino en otras similares. Obviamente. No diría nada. Suponga también que mientras aguarda. Quiero que usted haga un esfuerzo por expresar sus afectos. Tengo amigos cercanos y nos hacemos favores recíprocos. TERAPEUTA: Muy bien. Esto funciona bien. Los ejemplos de Dorothy se relacionan principalmente con personas extrañas en lugares públicos. cierta clase de miedo puede impedir que una persona exprese sus sentimientos afectivos o de admiración. en ocasiones. "Usted es miembro del club. yo dejaba que todos los automóviles se introdujeran en mi carril. TERAPEUTA: Bien. Pensé que ya era suficiente. pudo verse que las instrucciones habían surtido efecto. le será más fácil hacerlo y que su miedo disminuirá. DOROTHY: Sí. algunas veces. por ejemplo. " TERAPEUTA: Muy bien. Terapeuta: ¿NO tiene algún problema al respecto? DOROTHY: No. al conducir el automóvil. TERAPEUTA: ¿Puede hacer peticiones razonables DOROTHY: Sí. Yo era la anfitriona de una fiesta en la alberca con 90 muchachos de secundaria y cinco madres me iban a ayudar a cocinar. me cuesta abrazarlos. DOROTHY: Tengo uno muy bueno. no para supervisar la conducta de los niños. Quisiera preguntarle acerca de otra área de su expresividad. De la misma forma. pero ahora. de tal forma que puse un alto a eso. deme un ejemplo. ¿Se le dificulta preguntar o pedirle ayuda a alguien? DOROTHY: No. comprobará que. Cuando eran pequeños. un salvavidas vino a decirme que los muchachos no se estaban comportando apropiadamente. TERAPEUTA: Como vimos en la situación anterior. Como yo era la única de las madres que era miembro del club. me era muy fácil acariciarlos. En la medida en que lo haga. TERAPEUTA: ¿Tiene otros ejemplos? DOROTHY: Noté muchas cosas pequeñas que ocurren diariamente. usted es el salvavidas y fue contratado para cuidar a la gente en la alberca. he podido decir lo que tengo en mente sin titubear. Lo noto con mis hijos. ¿Tiene usted alguna dificultad con la expresión de sus sentimientos positivos apropiados? DOROTHY: Sí.LA CONDUCCIÓN DEL ENTRENAMIENTO 137 justificados. aunque los amo tanto como antes. Ésa fue una actuación alentadora. ) DOROTHY: Más o menos he seguido sus consejos y. " A lo que respondí: "Bien. a la gente? (En la siguiente sesión. poco a poco. el miedo le impedía la expresión de sus sentimientos. Ciertamente ha captado la idea y está intentando llevarla a cabo. El siguiente es un ejemplo del inicio de la . por favor haga algo. : Suponga que mi esposo me dice: "No debes hablar de esa manera a mi mamá. y nunca digo nada. mientras que el otro habla abiertamente con sus parientes políticos. Siento que estallo por dentro. estaré muy interesada en escucharlas. lo siento como una puñalada. Ellos lo aman. no me importa si le caigo bien o no a esta mujer. un montón de cosas que tengo que aceptar. " ¿Cómo manejaría yo esa situación? TERAPEUTA: Tendría que decir: "Si tu madre hace comentarios injustos. No estás estrechando la relación: más bien la estás deteriorando. ) SEÑORA A. SEÑORA A. ella siempre me está diciendo que mi mamá no me educó adecuadamente. Son los dos yernos de las personas que la han invitado. El nuevo compañero de mi cuñada está viviendo en la casa de mis suegros y les habla abiertamente. Conozco ese ejemplo. TERAPEUTA: Y usted deja que continúe.ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD asertividad con figuras que son importantes en la vida de un paciente.: Ella es una bravucona.138 CAP* 7. Personalmente. Ella me pisotea y esto me hace sentir muy mal. TERAPEUTA: Hablemos acerca de su suegra.: Me parte. En cambio. TERAPEUTA: NO es de sorprenderse. SEÑORA A. Suponga que usted visitara a alguien y se da cuenta de que. hay dos hombres. TERAPEUTA: Ése es un comentario ofensivo. (Un poco más tarde en la entrevista. Ha hecho muchas cosas que siento que no son correctas.: Sí lo es.: El que habla abiertamente. Pero siempre está encima de mí y tiene ese hábito porqué le he permitido decir cualquier cosa que se le ocurra y esto se acabó. Permítame mencionarle un ejemplo. la señora A . si hace críticas razonables. expresó su preocupación porque su esposo pudiera objetar su nueva conducta asertiva hacia su suegra.: Bueno.: A mis parientes políticos no les que se le respetara más. TERAPEUTA: ¿Qué ocurriría si usted hablara directamente con su suegra? Porque eso es lo que realmente quiere hacer. Dice y hace TERAPEUTA: ¿Y le molesta ese comentario? SEÑORA A. ¿Cuál de ellos le causaría una mejor impresión? SEÑORA A. agrada la manera en que me comporto.: Debería decir: "Es mi madre y le agradecería que no dijera eso de ella. Y tendría como efecto SEÑORA A. Uno es dócil y busca congraciarse con ellos todo el tiempo. SEÑORA A. ¿Qué debería hacer? SEÑORA A. Pero cuenta más lo que siento por mi marido que lo que me fastidia ella. ¿no es así? Hablemos de un detalle específico. tengo que decírselo y se lo voy a decir. Realmente no les gusta. Realmente debería soltar la lengua y no ser tan consecuente con ella. en esa casa. " . " TERAPEUTA: Correcto. 19. Enunciados asertivos de oposición 1. por favor ocupe su lugar. pero. Estamos formados. encantadora). dio en el blanco). Su conducta me disgusta (me molesta). Si persiste en llegar tarde. 8. irresistible. 10. 11. 3. 12. ¿Le molestaría bajar la temperatura en el salón? 7. 6. 3. Me agrada hablar con usted. Tendrá que esperarme 20 minutos. la mayoría de los pacientes empiezan a ser asertivos en cuestión de días o en una o dos se . Perdone. 4. Detesto su duplicidad (intolerancia. Te ves adorable (preciosa. Tus sermones me aburren. ¿Podría usted pedir al piloto que se cerciore de la conexión con mi siguiente vuelo? (a la azafata en un vuelo demorado). alabanzas. Ése fue un trabajo brillante (bien expresado. ¿Podría llamarme más tarde? No puedo hablar ahora. Es una blusa (falda. escucho). 14. ¿Por qué llega tarde? 17. tendré que negarme a hacer citas con usted. Te viste muy hábil. Por favor. 7. 6. por favor. pero eso no será posible. 5. 16. 2. Admiro tu tenacidad. Preferiría no esperar.LA CONDUCCIÓN DEL ENTRENAMIENTO 139 Las siguientes son dos listas de enunciados asertivos. yo llegué primero. ponga estos paquetes pesados en una bolsa doble (en un supermercado). ¿Sería tan amable de dejar de hablar durante la función (la película o la obra)? 4. etcétera) bonita. 21. ¿podría usted recoger mi paquete? 13. Ése fue un comentario inteligente. La primera es una lista de enunciados que expresan oposición y la segunda. Hace demasiado frío para salir. 2. me tapa la vista. 8. Perdóneme. Si no le es inconveniente. 5. 15. Perdóneme. Enunciados asertivos de alabanza 1. falta de madurez). ¿Por qué me habla así? 20. pienso. estese quieto mientras leo (escribo. 9. 9. Bajo una presión y estimulación razonables. La primera es más extensa porque se usa con mayor frecuencia en el entrenamiento en asertividad. ¡Qué sonrisa más radiante! Me caes bien. Te amo. Insisto en que llegue a trabajar a tiempo. 18. hay tal ansiedad anticipatoria que no se inicia la eje 4 También hay otros que no tienen dificultad para expresarse de manera asertiva. Puede descubrir alguna reacción fóbica a algún aspecto o implicación de la asertividad. Por lo común. Para aquellos pacientes a los que la asertividad genera ansiedad. los actos asertivos serán más fáciles de llevar a cabo. la conducta asertiva satisfactoria (y la consiguiente disminución de la ansiedad interpersonal) surge a partir de las instrucciones y de la revisión de los informes de ejecución de una sesión a otra. ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD manas. aunque no haya tales miedos inhibitorios evidentes. El terapeuta debe averiguar por qué. ' Sin embargo. En algunos casos pronuncian las palabras requeridas pero sin expresividad adecuada. se sienten culpables o tienen tal miedo de sentir esa culpa que esto les impide ser asertivos. sin embargo. En cada entrevista relatan lo que han hecho durante el tiempo transcurrido. tales reacciones requieren de desensibilización.140 CAP. Debe prevenírseles para que no se duerman en sus laureles y aprovechen cada oportunidad para exhibir una conducta asertiva apropiada. hay un número considerable de personas para las que es muy difícil o imposible llevar a cabo lo que se requiere de ellos. A medida que la ansiedad interpersonal disminuya a consecuencia de estos esfuerzos. es necesario efectuar esfuerzos directos más vigorosos para provocar la conducta asertiva. mientras que el terapeuta comenta con ellos sus logros y corrige sus errores. es necesario graduar las tareas de una forma parecida a la desensibilización. 7. es una buena práctica tomar ésta como una regla general. Algunos pacientes tienen mucha dificultad para llevar a cabo cualquier tipo de acto asertivo. . Por ejemplo. el paciente puede tener una respuesta de ansiedad fuertemente condicionada a percibirse a sí mismo comportándose de manera agresiva o a la idea de haber actuado agresivamente (la culpabilidad de agresión). Por lo general. contrastando los efectos negativos y poco atractivos de la timidez con los beneficios que la asertividad puede procurar. El miedo exagerado a la hostilidad de otros (que siempre es una posible respuesta a la asertividad). o el terapeuta puede negarse a ver al paciente hasta que éste inicie alguna acción asertiva. EL ENSAYO CONDUCTUAL En la gran mayoría de los sujetos. Puede bastar con incrementar la motivación del paciente. 4 En esos casos. también requiere de desensibilización. se requiere un programa preliminar de desensibilización sistemática a las configuracionesestímulo importantes (capítulo 8). después de esto. en otros. Cuando un paciente encuentra difícil la conducta asertiva. El terapeuta debe observar una regla: nunca instigar un acto asertivo susceptible de tener consecuencias punitivas. Otra posibilidad es el ensayo o repaso conductual. La intención del modelamiento* el moldeamiento y el ensayo es preparar al paciente a enfrentarse a sus adversarios reales. entre éste y el terapeuta. La secuencia puede repetirse tantas veces como sea necesario. El ensayo conductual es primordial en el tratamiento de esos pacientes. y ella quiere rectificar esta situación. La paciente ha cavilado con amargura sobre la crítica injusta que le hace su padre. en general. Supongamos que yo soy su padre y que me va a decir lo que le gustaría que él supiera. 1958) y consiste en representar escenas de la vida del paciente. quien la acusa de carecer de sentimientos familiares. no me importa gran cosa. en . vamos a actuarlo. Yo he utilizado este apoyo ocasionalmente y con resultados excelentes en casos muy difíciles. De alguna manera. de modo que no ponga palabras en mi boca. me gustaría corregir de la manera. Caso 23 Este caso es un típico ejemplo del moldeamiento que se lleva a cabo durante el ensayo conductual (Wolpe. El primero se representa a sí mismo y el segundo a algún otro que inhibe al paciente o le produce ansiedad inadaptativa. el terapeuta sugiere una respuesta más apropiada y se repite el intercambio. Es necesario tener en cuenta no sólo las palabras que el paciente emplea. hasta que el terapeuta considere adecuadas las contestaciones del paciente. Su respuesta inicial suele ser temerosa. La familia no ha sido feliz desde hace años y. recomienda procurar al paciente retroalimentación por medio de una cinta de video grabada de su conducta. pero él probablemente diría: "Bien. aunque a menudo se utiliza para acelerar el entrenamiento en asertividad en los casos más graves. pensándolo bien. Vamos a hacer un experimento. Además de eso. Sería mucho más feliz si pudiera pasar la Navidad por mi cuenta. 1970). Serber (1972). sino también el volumen. ahora en su nueva forma. El ensayo conductual fue denominado originalmente psicodrama conductual (Wolpe. Yo voy a tomar su lugar.EL ENSAYO CONDUCTUAL 141 cución de la conducta asertiva. El terapeuta inicia con un comentario que requiere una contestación y el paciente responde como si la situación fuera real. PACIENTE: La otra noche me hubiera gustado decirte que pensaba que era sumamente injusto de su parte asumir que yo no quería visitarlos y que era una villana que no iba a verlos porque no quería que la familia fuera feliz. de tal manera que la ansiedad que aquéllos evocan sea inhibida recíprocamente y se establezcan los hábitos asertivos motores requeridos. quien concede gran importancia a estos rasgos de conducta asertiva. del contacto ocular y de los gestos y otros movimientos corporales. " TERAPEUTA: Espere un momento. No se preocupe por él. Entonces. ¡Adelante! Hazlo como quieras. defensiva y tímida. la firmeza y la expresividad emocional de la voz. TERAPEUTA: Bien. hay cosas que. Creo que mamá quería que tomara la cena de Navidad con los abuelos y con ella. Acerca de tu llamada de la otra noche. Lo plantea de una forma que la hace muy vulnerable. Me acusaste de no tener sentimientos. PACIENTE: Correcto. ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD que aborda este asunto. Por ejemplo. Primero que nada.. Empezó bien. el argumento que usted esgrimió es el de una víctima y no es lo que deseamos. Me gustaría aclarar un detalle de tu llamada de la otra noche. ex . Debes pensar las cosas durante tres días. pero debo interrumpirla de nuevo. no respondes en el momento correcto. simplemente está denunciando lo que le parece incorrecto de la conducta de otro. pero los tengo y tal vez en demasía. 7. Gran parte del descondicionamiento de la ansiedad ocurre con frecuencia durante los ensayos conductuales. usted se pone a su merced. Ahora. debilita su posición. mejor lo dejamos aquí. piense cómo podría decirlo con sus propias palabras. es muy poco satisfactorio para usted quejarse de que alguien es injusto. " El podría decir algo por el estilo. la parte importante de esta conversación es sacar a colación el punto de que es incorrecto que la critiquen con base en suposiciones acerca de sus intenciones.. Lo está invitando a responderle: "Asi es como tú eres. pienso que fue incorrecto que me llamaras la otra noche y que me dijeras lo que dijiste. TERAPEUTA: Discúlpeme. Sabes bien que siempre vengo.142 CAP. Estaba haciendo lo que pensé que era lo mejor de acuerdo con la conversación que tuve con mamá. Yo quisiera estar en los dos lugares. Usted está dando explicaciones. no he abandonado por completo la idea de pasar la Navidad con ustedes. La primera oración fue correcta. " TERAPEUTA: Es suficiente. Pero lo he estado pensando y me gustaría decirte un par de cosas. Realmente. se está disculpando. PACIENTE: De acuerdo. no reaccioné con rapidez. en cierto sentido. Pienso que debiste haberle preguntado primero y estar seguro de haber entendido la situación. usted no está pidiendo justicia. TERAPEUTA: Debo interrumpirla de nuevo. Pero de cualquier forma. antes de decir algo. porque creo que no tenías información correcta de parte de mamá. una persona de 42 años de edad que trabajaba en una librería. Me tomaste por sorpresa. El hecho de que usted se mantenga en una posición me sugiere que no tiene mucha confianza. " Con esto. porque. Hablé con ella antes y sentí que habíamos llegado a un acuerdo. pero cuando usted empieza a explicar su reacción de la otra noche. Por lo tanto. pero siento que tendría que manejar demasiado. Usted tendría un mejor argumento si dijera: "No tenías derecho a suponer la otra noche que yo no vendría para Navidad. Cuando me llamaste. tenía tanta ansiedad acerca de la idea de incomodar a la gente que era imposible persuadirla de que hiciera incluso la más insignificante de las peticiones a nadie. Bien. que debiste conocer y asegurarte de que. Tu ataque careció por completo de base. PACIENTE: Qué tal si dijera: "Por cierto. experimenta un sentimiento de placer entremezclado con la ansiedad o el miedo que está representando. Por ejemplo. los cambios en la tasa cardiaca registrados mientras el actor estaba realizando la tarea. lo que sólo me desviaría una cuadra de mi camino. 1962). no es recomendable para un empleado "decirle con franqueza" lo que piensa a su jefe. Durante las sesiones subsiguientes. pero en las que es conveniente que el paciente logre cierto tipo de control. confirmaron que estaba realmente reproduciendo una situación con colorido emocional y que no estaba simplemente copiando entonaciones que había oído en otra parte.CONDICIONES DE SUPERVIVENCIA 143 ceptuando a sus amigos muy cercanos. será de forma sutil. Sin embargo. ella podía pedir que la llevaran prácticamente sin ansiedad. debe producir las respuestas autónomas adecuadas a las emociones que está simulando. y si la asertividad ha de darse. Por desgracia.. " Una gran variedad de instancias . Esta conclusión se confirmó con comparaciones de los resultados del habla en situaciones naturales. lo dijo con mucha vergüenza y comentó que le había evocado muchísima ansiedad (70 puntos). la distancia implícita en sus peticiones aumentó progresivamente. Mi respuesta fue: "Lo haré con mucho gusto". Después de ocho repeticiones que tomaron dos sesiones. La capacidad de la conducta "escenificada" para producir un cambio terapéutico real. no ha sido publicada una descripción detallada de este trabajo y sólo ésta existe en manuscrito (Simonov. Algunas veces se requiere un conocimiento especial de las debilidades de otras personas. le di este enunciado para que lo utilizara: "Si vas a casa después del trabajo. coincide con algunas observaciones sobre los actores que hizo Simonov (1977). Simonov dice lo siguiente: Se pidió a los actores que pronunciaran ciertas palabras bajo diferentes condiciones mentales identificables. también hay diferencias debido a que si el actor está representando bien su papel. ella articuló la frase con mayor facilidad y con mejor expresión y su nivel de ansiedad fue decayendo progresivamente. Con las repeticiones. Como tuvo dificultades incluso para formular la pregunta. CONDICIONES DE SUPERVIVENCIA Hay circunstancias en que la asertividad directa es inapropiada. tomé el papel de uno de sus colegas que vivían en el mismo barrio y le pedí que me solicitara que la llevara a casa. Un ejemplo que se usa con mucha frecuencia es preguntar: "¿Algo está mal? No pareces estar como de costumbre. En el ensayo conductual. pero hay trucos que pueden aplicarse a cualesquier enunciados que automáticamente ponen a quien los escucha en desventaja. sin revelar agresividad por parte del que habla. Cuando el actor se ha entrenado mediante el método de Stanislavsky en particular (que requiere que el actor trate de vivir cada una de las escenas). Estos "ensayos" la capacitaron para hacer peticiones razonables sin incomodarse.. podrías llevarme? La primera vez. Penna. Philadelphia. fue un servicio al que este último no pudo alcanzar. sirvió para Potter con el mismo resultado. 1971). Smith y Brown. dígame con claridad: ¿cayó la pelota dentro o fuera? " SMITH: Disculpe. Sólo quería que dijera claramente si había caído dentro o fuera. Aunque el intento de ese autor fue humorístico más que psicoterapéutico. Joad se dirigió a él con voz alta: "Por favor. Brown? BROWN: Creo que fue afuera. llamada Terapia conductual de un caso de dependencia 5 tiene secciones que ilustran el entrenamiento en asertividad. Illinois. el profesor Joad y él estaban jugando tenis contra dos estudiantes de la Universidad de Oxford. Una buena demostración del entrenamiento en asertividad puede encontrarse en una parte del filme Terapia conductual: una introducción. Esta ligera sugerencia de una conducta antideportiva fue suficiente para alterar la ejecución de los estudiantes y hacerles perder el juego. El primer servicio de Smith. pienso que cayó fuera. que pasó la red y llegó hasta el extremo de la cancha. JOAD: NO. En el siguiente servicio a Joad pudo alcanzar la pelota. cuando Smith se estaba cruzando para dar el golpe de gracia. Sus libros han sido publicados recientemente en un solo volumen (Potter. que en conjunto las describió como la "condición de vencedor". Por ejemplo. ) Pero. a mucho de lo que él escribió puede dársele este último fin. antes de tocar el suelo. no deseo que lo repitamos. ENTREN AMIENTO EN ASERTIVIDAD de conducta inteligente de esta clase.144 CAP. Después. dirigido hacia Joad. (La pelota había llegado directamente a la red trasera cuatro metros atrás del jugador. tú. 7. ¿qué opinas. 6 5 Disponible mediante pedido a la Compañía Behavior Therapy Presentations. pero repitamos el punto. . 6 Disponible mediante pedido a la Compañía MTI Teleprograms. en la página 13 describe cómo un día. Northbrook. Eastern Pennsylvania Psychiatric Institute. se encuentran en una serie de libros de Stephen Potter. Entonces. dos hombres jóvenes y sobresalientes. Inc. Una película sobre el tratamiento completo de un paciente.. 8. Este método ha servido para eliminar una gran cantidad de hábitos neuróticos. Desensibilización sistemática La desensibilización sistemática es uno de varios métodos que sirven para romper hábitos neuróticos de respuestas de ansiedad de una forma escalonada. poco a poco. es probable que su temor se elimine con acontecimientos descondicionantes que puedan ocurrir si él se sienta en las piernas de su padre mientras éste habla con el visitante. Al parecer. tiene un precedente en la experiencia cotidiana. Además de ser agentes involuntarios de semejante terapia espontánea. El empleo de una emoción contraria para resolver paso a paso un hábito emocional indeseable. pero los accesos de ansiedad disminuyen poco a poco. Al paciente se le induce un estado fisiológico inhibitorio de la ansiedad. si un niño teme a la barba negra de un visitante. a menudo en un tiempo muy corto. Sigue la presentación sucesiva de estímulos cada vez más fuertes mediante un tratamiento similar. Por ejemplo. A continuación. si es expuesto a ella inadvertidamente en dosis pequeñas y en circunstancias en las que otras emociones están presentes. el niño tolera inspecciones cada vez más prolongadas de la barba. Un niño llega a acostumbrarse a una situación a la que teme. La repetida presentación del estímulo hace que éste pierda progresivamente su capacidad de evocar ansiedad. a medida que el miedo cede. por medio de la relajación muscular. los pequeños brotes de miedo se inhiben y. los padres a menudo tratan instintivamente los miedos declarados . que sigue el modelo de la terapia de la neurosis experimental. ya que ocurren en contraposición con el fondo de calor y respuestas placenteras que produce el padre. se le presenta un estímulo que provoca débilmente la ansiedad por unos pocos segundos. También ha capacitado a los terapeutas para tratarlos casi en cualquier orden que elijan y con la insistencia que deseen. Al principio. el niño puede mirar rápidamente la barba. 1952. Mediante la gradual eliminación de su miedo. Parece probable que esto se deba a la mayor fuerza relativa de la ansiedad. Los animales demostraron menos ansiedad fuera de la caja experimental que dentro de ella. LA HISTORIA DE LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA La técnica de la desensibilización sistemática tiene sus raíces en el laboratorio experimental (Wolpe. Después de haber inducido neurosis experimental en gatos encerrados en una cámara pequeña mediante descargas de alto voltaje y poco amperaje. 1948. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA de sus hijos de una forma esencialmente similar a la mencionada (con deliberación y sistema). 1958). El primer ejemplo del uso deliberado de respuestas de neutralización para resolver ansiedades neuróticas por medio de la aproximación gradual. a pesar de que los animales no volvieron a recibir descargas eléctricas. la ansiedad produce la total inhibición de la conducta de comer en animales muy hambrientos. Avanzando paso a paso. Esta falta de extinción es frecuente en las neurosis. dependiendo de la cercanía o de la semejanza con el laboratorio. 8. a las que se usan para entrenar a los montañistas y a los artistas del trapecio. como las descritas en el capítulo 3. Más aún. Cuando un niño teme bañarse en el mar. cuando el niño se muestra más tranquilo. En éste. Esta rutina es muy parecida a la que siguieron las sociedades primitivas para preparar a los individuos para las ceremonias de iniciación.146 CAP. lo acerca hasta donde llegan las olas y lo alza cuando una de ellas se aproxima. más tarde su tobillo. En otras palabras. Por lo tanto. y en nuestro mundo. el niño llega eventualmente a ser capaz de jugar en el mar con placer. el animal comió los trozos de alimento cada vez con mayor rapidez. en esas circunstancias los animales no comen pedazos de carne fresca distribuidos en el piso de la cámara experimental. encontré que las respuestas de ansiedad neuróticas a la caja y a los estímulos auditivos que habían precedido a aquellas descargas eléctricas. mientras la ansiedad disminuyó hasta llegar a desaparecer. el cual se describió en el capítulo 1. la conducta de comer reapareció eventualmente en la caja . el padre lo estimula para que se quede parado y deje que la ola moje su pie. no importa cuán hambrientos estén. el padre lo toma de la mano. Siempre hubo un cuarto en donde la ansiedad no era tan grande como para inhibir la alimentación. que se asemejaba un poco más al cuarto experimental. eran extremadamente resistentes a los procesos normales de extinción.bias infantiles. podría esperar la inhibición recíproca de esta última. y así sucesivamente. Ni la exposición prolongada ni repetida de los animales a la caja produjo un decremento en la intensidad de la respuesta de ansiedad. Después. fue el que dio Mary Cover Jones (1924) con la alimentación para resolver fo. si uno pudiera arreglar que el impulso de la alimentación excediera a la fuerza de la ansiedad. y todavía menos en cuartos diferentes del laboratorio experimental. Lo mismo ocurrió en la siguiente habitación. Ciertamente. como espacios cerrados. y. alturas. como por ejemplo. Aunque estas observaciones condujeron a una búsqueda de métodos para desmembrar los hábitos neuróticos humanos. El enseñarle con éxito a ser asertiva no disminuyó su ansiedad y su caso lamentablemente fue considerado como un fracaso del procedimiento. donde el miedo es evocado por la mera presencia de personas particulares. heridas. 56 a 57). Sin embargo. animales. pronto me di cuenta de que. la asertividad hacia las personas en general es irrelevante para aquellas respuestas de ansiedad que están relacionadas con constelaciones de estímulos impersonales. acorde con las expectativas teóricas. tuve la suerte de encontrar el libro Progresive . no dieron lugar inmediatamente a la técnica de la desensibilización sistemática. para la mayoría de las reacciones fóbicas clásicas. En esa época. por ejemplo. no conocía una manera de inhibir ansiedades evocadas por estímulos a los que no podía contraponerse una respuesta de acción adecuada. de hecho. Poco tiempo después. Lo hice. de vez en cuando puede haber avances en casos especiales en los cuales una cadena de hábitos diferentes puede alterarse de manera secundaria cuando el miedo interpersonal disminuye. La teoría del condicionamiento requiere que. ciertas neurosis no respondían al entrenamiento conduc. Sin embargo. en ciertos casos de agorafobia. El procedimiento más común consistió en instigar conductas asertivas. yo había estado tratando de resolver la ansiedad de pacientes.HISTORIA DE LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA 147 experimental y su repetición eliminó por completo la ansiedad en ese lugar (véanse las págs. en suma. o por una situación social en la que el paciente cree que obtiene muy poca atención. Su surgimiento requirió de una sucesión de experiencias adicionales. Fui muy estimulado en estas actividades por la entusiasta apología que aparece en el libro Conditioned Reflex Therapy (Terapia de los reflejos condicionados) de Salter (1949). por sentimiento de "rechazo". su optimismo me movió a aplicar instrucciones de autoexpresión a todos mis pacientes. También es irrelevante en muchos casos más comunes de respuestas de ansiedad que otra gente provoca al paciente en contextos en donde su acción sería inapropiada. el estímulo provocador debe estar presente en la situación de descondicionamiento. por ser el afectado el centro de atención.. haciendo que ejecutaran en su vida cotidiana conductas antagónicas con la ansiedad. Desde 1947. etc. Si un paciente tiene miedo a estar solo/este miedo no disminuirá con la conducta asertiva si la asertividad implica la presencia de otra persona. Un caso que mostró la completa irrelevancia de la expresividad interpersonal fue el de una mujer que se ponía extremadamente ansiosa ante las manifestaciones de enfermedades de otras personas. aunque no sabía muy bien cómo podría mejorar aquellas neurosis en las que los estímulos que controlaban a las reacciones neuróticas no estaban presentes en las situaciones interpersonales en que inducía la conducta asertiva. para eliminar o cambiar el hábito de reacción.tual en asertividad. estimulado por los escritos de los que practicaban la hipnosis. Fue muy satisfactorio encontrar que la magnitud de la ansiedad experimentada disminuía progresivamente a medida que presentaban de manera repetida situaciones imaginarias en las que aparecía una ansiedad leve. disminuir su potencial y. la ansiedad diminuye casi invariablemente de una presentación del estímulo a la siguiente. si la respuesta de ansiedad es débil. Supuse que algunos de los pacientes de Jacobson eran capaces de inhibir altos niveles de ansiedad debido a un entrenamiento prolongado y una práctica diligente. poco a poco. Por lo tanto. en el capítulo 12. por lo general. sólo si esta respuesta es débil. Con eso. ENUNCIADO GENERAL DEL PARADIGMA DE DESENSIBILIZACIÓN De la misma manera en que la alimentación puede neutralizar una respuesta de ansiedad en la neurosis de los animales. sólo presenté un estímulo de cierta clase por sesión. empecé a experimentar con programas de exposición gradual a estímulos fóbicos in vivo con aquellos pacientes que habían adquirido alguna facilidad para relajarse. muchas observaciones. empecé a explicar la posibilidad de hacer uso de situaciones imaginarias. algo más importante. me di cuenta de que se requería de un potencial enorme de relajación para inhibir la ansiedad evocada por gran parte de los estímulos fóbicos de la vida real. . indican que el decremento de la respuesta ocurre a menudo con la presentación repetida de los estímulos fuertes. los efectos autónomos de la relajación con humanos sólo neutralizan respuestas leves de ansiedad. He encontrado muchas veces que un estímulo que evoca una respuesta de ansiedad subjetiva fuerte puede presentase muchas veces a un paciente relajado sin que disminuya la fuerza de la ansiedad. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA Relaxation (Relajación progresiva) de Edmund Jacobson (1938). 8. logré la transferencia del descondicionamiento de la ansiedad a situaciones de la vida real que correspondían a las imaginarias.148 CAP. 1 1 En contraste con esto. Por el contrario. después de seis a 10 sesiones. Empecé a dar entrenamiento en relajación a aquellos pacientes a los que no era aplicable la asertividad. Sin embargo. pero ensayos cuidadosos con presentaciones múltiples me revelaron que éstas no tenían efectos adversos. Incrementando la magnitud de los estímulos imaginarios "amenazadores" pude. se abrió la posibilidad de acelerar la terapia. Ya que una o dos sesiones por semana no producían toda la capacidad necesaria para relajarse. Esto se discutirá posteriormente bajo el rubro de "saturación". Al principio. Pero me fue difícil arreglar la graduación de las situaciones de la vida real. En él se incluía la descripción de una respuesta inhibitoria de la ansiedad que no requería de parte del paciente ninguna clase de actividad motora dirigida hacia la fuente de su ansiedad. incluyendo aquellas de Wolpe y Flood (1970). en lugar de situaciones reales. influido por ciertos experimentos de Pavlov. estando el paciente totalmente relajado y este estímulo "más fuerte" evoca menos ansiedad de la que hubiera generado antes. para un sujeto acrofóbico en quien el mirar desde la ventana de un segundo piso produce una unidad de ansiedad. Las presentaciones sucesivas de ese estímulo reducirán a cero la ansiedad. se reduce a 0. el estímulo que originalmente evocaba dos unidades sólo provocará una. la ansiedad provocada por el estímulo que generaba una unidad. Esto se ilustra en la figura 8. (Esta relación lineal se usa para claridad de exposición. 161 y siguientes. la del quinto de dos. al reducirse a cero la ansiedad provocada por ver desde el segundo piso. y si a través de los efectos inhibitorios de la relajación. la ansiedad evocada por ver desde el tercer piso se reducirá a una unidad. y así sucesivamente. 1. Con este procedimiento es posible poner bajo control la capacidad de la relajación para inhibir la ansiedad ante estímulos que pertenecen a la misma dimensión y que evocan diferentes grados de ansiedad desde 1 hasta 10. La relación real es una función de poder: véanse las págs. ) En este punto.ENUNCIADO GENERAL DEL PARADIGMA 149 Una vez que el estímulo que provocaba una ansiedad débil ha dejado de evocarla. y el mirar desde el tercero genera dos unidades. Así. la del cuarto será de una unidad. Cuando la ansiedad provocada por el tercer piso llegue a cero. se presenta uno un poco "más fuerte". conviene destacar que aunque nos hemos referido al más débil de los estímulos que evocan la ansiedad como si fuera un "es- . Jacobson (1939. amplitud digital del pulso y frecuencia respiratoria. Obtuvo efectos palpables incluso con instrucciones simples de relajación: pero esos efectos mejoraron de manera muy significativa toda vez que las instrucciones se daban en un contexto hipnótico y mejoraban aún más si seguían a un entrenamiento en relajación. 2. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA tímulo generalizado". esto no se aplica con precisión a todos los casos. Por demostraciones posteriores (Drvota. 1940) demostró hace tiempo que la relajación muscular profunda disminuía la frecuencia cardiaca y la presión sanguínea. Van Egeren. 1963. Un estímulo generalizado incluye algún rasgo. Wolpe. generalmente disminuido. y la magnitud del rasgo compartido es la base del gradiente de generalización (Hull. Esta diferencia se ilustra en la figura 8. Clark. 1943). 1962. encontraron que los sujetos relajados mostraban menor decremento en la resistencia de la piel a los .gico que involucraba conducción cutánea. Pero algunas veces la evocación de la ansiedad más débil es una función de estímulo que ha sido condicionado a la ansiedad por ser una vía reconocida al estímulo condicionado central. 8. Feather y Hein (1977) en un elaborado estudio psicofisioló. Esta vía al estímulo debe su poder de evocar la ansiedad a su localización y no a su semejanza con el estímulo central condicionado. Posteriormente. Paul (1969) demostró que la relajación muscular produce efectos opuestos a los de la ansiedad en la frecuencia cardiaca.150 CAP. la frecuencia respiratoria y la conducción de la piel. 1964a) se supo que la relajación aumenta la resistencia de la piel y hace más lenta y más regular la respiración. aparecieron estudios más completos. La relajación muscular profunda como inhibidora de la ansiedad Los efectos autónomos de la relajación profunda son diametralmente opuestos a los de la ansiedad. del estímulo condicionado. frecuencia cardiaca. Sander. Estos efectos calmantes de la relajación jacobsoniana parecen ser concomitantes o consecuencias de los esfuerzos voluntarios que hacen los sujetos para disminuir el tono de sus músculos. Los efectos de la relajación no sólo se oponen a ios de la ansiedad. disminuyen las respuestas provocadas por esos estímulos. La inhibición de respuestas autónomas aversiva. en 1964) decrece durante la desensibilización. .mente condicionadas por la relajación quedó demostrada de manera directa por Grings y Uno (1968) y Grings y Schandler (1977). No pueden deberse al estado de relajación de los músculos: la relajación completa o casi completa inducida por drogas como el curare puede provocar mucha ansiedad (Campbell. junto con los "ahorros".son y Laverty. sino que si se les contraponen a estímulos que evocan ansiedad. Una investigación piloto realizada por Wolpe y Fried (1968) hizo evidente que la respuesta galvánica de la piel (evaluada con la medida de variabilidad creada por Lathrop. 1964).ENUNCIADO GENERAL DEL PARADIGMA 151 estímulos fóbicos que los sujetos que no estaban relajados. entre las sesiones uno y dos en la misma situación. En la figura 8. Cabe destacar el debilitamiento de la respuesta de una presentación a la siguiente. 3 se muestran los cambios promedio de cuatro pacientes a los que se les presentaron escenas fóbicas jerarquizadas tres veces en cada una de dos sesiones. en paralelo con la disminución de la ansiedad que experimentan los pacientes. pueden ser importantes en este caso. la desensibilización sistemática se utiliza para el tratamiento de miedos evocados por situaciones que no se prestan a manipulación. tanto cuando están en descanso como cuando están bajo tensión. En un experimento sin fines terapéuticos. la cual pudo apreciarse en la respuesta galvánica de la piel. 8. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA Van Egeren (1970) descubrió que repeticiones del estímulo fóbico en sujetos relajados decrementaban progresivamente la magnitud de sus efectos. Farmer y Wright (1971) emplearon sensibilización con relajación muscular o con actividad muscular dirigida. a diferencia de los miedos sociales que están acompañados por inhibiciones motoras y que se tratan a través del cambio verbal o de la acción motora. con miras a solucionar el hábito de respuesta 2 Una crítica de la investigación reciente sobre este tema aparece al final de este capítulo. En un contexto clínico. Rachman (1965) y Davison (1965). 2 CUÁNDO UTILIZAR LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA En términos generales. . encontraron que los sujetos a los que se les aplicaron procedimientos completos de sensibilización mejoraron más que aquellos que recibieron el entrenamiento en relajación sin la presentación de escenas. en sujetos con fobia a las serpientes.152 CAP. Este efecto se observó en los sujetos que estaban relajados. les fue particularmente bien con la relajación y muy mal con la actividad muscular. Conner (1974) hizo la interesante observación de que aun cuando la relajación muscular es insuficiente para disminuir los niveles autónomos basales. La relajación muscular fue significativamente más efectiva que la actividad muscular en la reducción del miedo. Paul (1969) demostró que la excitación autónoma producida por un estímulo tensionante disminuye con la repetición en función del efecto de la relajación como inhibidora de la ansiedad. pero casi no producían cambios cuando ellos no estaban relajados. En la práctica de la sensibilización sistemática también hay evidencia del poder de la relajación. sí puede disminuir la respuesta de ansiedad a un estímulo condicionado. En los sujetos relajados hubo una tendencia decreciente y consistente entre sesiones de la excitación autónoma ante cada estímulo. Una observación incidental de interés fue que a los sujetos con puntuaciones altas en imagen corporal en las pruebas de personalidad de Fisher y Cleveland (1958). comparamos los efectos de presentar en una manera normalizada y repetitiva estímulos jerarquizados a sujetos relajados y no relajados (Wolpe y Flood. 1977). o que aquellos otros a los que se les presentaban las escenas pero sin relajación. al trabajar con fobias a arañas y víboras respectivamente. Los hallazgos de Davis (1960) en el sentido de que la tensión muscular es mayor en las personas que tienen puntuaciones altas en esa prueba. pero no en los no relajados. Elaboración de jerarquías de ansiedad. Lo que se aplica a la oscuridad o a las alturas también se aplica a otras fobias clásicas: miedo a animales inofensivos. por medio de la cual los pacientes informan sobre sus niveles de ansiedad en una escala privada que va de 0 a 100. Todo el mundo reconoce el valor de la desensibilización sistemática con las fobias. en la determinación del nivel basal de ansiedad previo al tratamiento y durante el mismo. Por eso se usa una escala de ansiedad subjetiva. ésta debe iniciarse tan pronto como sea posible y puede llevarse a cabo al mismo tiempo que el entrenamiento asertivo y que cualquier otro tipo de medida cognoscitiva que resulte necesaria. uno se dirige al paciente de la siguiente manera: "Piense en la peor ansiedad que haya experimentado. 3. de lo que sería un ejemplo el entrenamiento en asertividad. Sin embargo. Introducción de la Escala de Ansiedad Subjetiva (usa) El conocimiento de la magnitud de las respuestas de ansiedad del paciente ante estímulos específicos es. Uno no puede "manejar" la oscuridad o la altura en un ascensor en el mismo sentido en que se puede "manejar" un comentario injusto o a un mesero desatento. La desensibilización es aplicable a aquella clase de miedos en que el paciente exhibe una respuesta pasiva al estímulo. o que pueda . y en la evaluación de la ansiedad evocada por los estímulos presentados. pero pocos terapeutas la explotan adecuadamente para el tratamiento de miedos sociales. Debe corregir falsas concepciones si así lo indica el análisis conductual y. 4. donde 100 representa la ansiedad más alta que él ha o pudiera haber experimentado. indispensable para la desensibilización en la graduación del efecto de evocación de ansiedad de las situaciones-estímulo. en varios sentidos. Contraposición de la relajación y de los estímulos evocadores de ansiedad de la jerarquía. si se requiere. Introducción de la escala de ansiedad subjetiva. la desensibilización sistemática es aplicable a muchas clases de miedos sociales para las cuales no es conveniente o adecuado el entrenamiento en asertividad. a espacios cerrados y a situaciones humanas impersonales como estar en multitudes. LA TÉCNICA DE LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA El terapeuta debe examinar cuidadosamente los problemas del paciente. en la evaluación de la eficacia del entrenamiento de relajación.LA TÉCNICA DE LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA 153 de miedo. debe iniciar el tratamiento asertivo. 2. Para introducir la escala. Entrenamiento en relajación muscular profunda. Las descripciones verbales no son muy informativas. La técnica involucra cuatro conjuntos separados de operaciones: 1. Si la desensibilización sistemática es lo indicado. Entrenamiento en relajación El método de relajación que se emplea de manera rutinaria es esencialmente el de Jacobson (1938). Continúo diciendo: . Después. por lo general. la cual. son capaces de indicar sus sentimientos con confianza cada vez mayor. en contraste con el entrenamiento prolongado que él utilizaba (generalmente 50 sesiones o más). piense en un estado de calma absoluta y póngale 0. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA imaginar experimentar y asígnele el número 100. Incluso la relajación ordinaria cuando uno se tiende. y que las compare con las sensaciones de tacto y presión. Luego. que espero que le dedique de 10 a 15 minutos dos veces al día. Continúo de la siguiente manera: La relajación funciona produciendo calma emocional. pero la que se adopte debe ser ordenada. La acción de asir tensa tanto los músculos flexores como los tensores del antebrazo. Ya tiene una escala de ansiedad. los efectos más marcados de inhibición de la ansiedad se obtienen relajando esa parte del cuerpo. Pido al paciente que tome el brazo de la silla con una mano para ver si puede distinguir cualquier diferencia cualitativa entre las sensaciones que se producen en su antebrazo y en su mano. 8. tomo la muñeca del paciente y le pido que doble su brazo contra la resistencia que yo ejerzo. ¿cómo se siente usted en este momento? " La mayoría de los sujetos dan un número sin pensarlo mucho y con práctica. como otras habilidades. mientras opongo resistencia en la dirección opuesta al movimiento. Ahora. de una forma más informativa que mediante descripciones verbales. Sigo con la región de la cabeza debido a que. Le pido que se fije en las sensaciones de su antebrazo porque son causadas por la tensión muscular. le digo que es uno de los diferentes métodos disponibles para combatir la ansiedad. tiene un efecto calmante notable. El paciente debe notar la ubicación exacta de ambas tensiones. Para iniciar al sujeto (que para ese entonces ya tiene una idea general de la naturaleza de la terapia) en la relajación. Le voy a enseñar cómo relajarse más allá del nivel que usted acostumbra y con práctica. y de ahí me desplazo hacia abajo. con esto dirijo su atención hacia los músculos extensores de la parte posterior del brazo. le pido que enderece su codo que está doblado. Mi práctica es empezar con los brazos porque sirven para propósitos de demostración y es fácil comprobar su relajación. En esa escala. La unidad de esta escala es la usa (unidad subjetiva de alteración). y lo hago consciente de la tensión de su bíceps. será capaz de cambiar a ese estado en el momento que lo desee. Hay una relación definida entre el grado de relajación muscular y la producción de la calma que se opone a la ansiedad.154 CAP. mejora con la práctica. pero la instrucción se completa en seis lecciones. No hay una secuencia consagrada para relajar los diferentes grupos musculares. Que es una destreza que le voy a enseñar. Empezamos por los músculos del rostro. le pido que acomode ambos brazos cómodamente en su regazo y trate de relajar todos los músculos de ambas extremidades por unos minutos. es la "descontracción" del músculo. Debe informar sobre cualquier sensación que aparezca: las más comunes son hormigueos. Vamos a intentarlo. a que "intente ir cada vez más lejos en la dirección negativa". de hecho. muy relajado. El acto de relajar esas fibras adicionales es el que va a producir el efecto emocional que queremos. diciendo al paciente que. Ai tomar la muñeca del paciente por segunda vez. hay algunos individuos afortunados que tienen desde el principio una experiencia de relajación profunda y extensa. demostrando las tensiones producidas por la contracción de los músculos de la frente. note que hay un decremento en las sensaciones del músculo del bíceps. suelto su muñeca. pero de una clase negativa. Quiero que preste mucha atención en su sensación en ese músculo. y que se ve acompañada por una calma muy marcada. permitiendo con esto que el paciente complete el movimiento por sí mismo. Sin embargo. en los primeros 20 minutos de intentarlo. sobre todo en las manos. Al final. Trate de extender la actividad que ocurría en su bíceps durante la caída de su antebrazo. no se puede lograr mucho más que la relajación parcial de un brazo. a que "trate de ir un poco más allá del punto de mayor relajación". que la relajación es completa. pero que eventualmente llegarán a ser capaces de relajar todo su cuerpo en pocos minutos. Cuando su antebrazo está cerca de la posición horizontal. el sujeto es capaz de distinguir de una manera aproximada entre varios grados de tensión muscular. Acostumbro iniciar la segunda lección de relajación. debido a que desde un punto de vista emocional. Cuando el sujeto ha demostrado. Entonces lo exhorto a que "siga adelante". como serían los de los brazos o las quijadas. El terapeuta contrae simultá- . y a medida que su brazo descienda. Pero aunque su bíceps pueda estar parcialmente relajado. Yo le voy a decir: Sigamos adelante. La mayoría de los pacientes tienen un éxito más bien limitado en su primer intento de relajación. su antebrazo descansará sobre el brazo de la silla y usted puede pensar que ha llegado lo más lejos posible. mediante la exitosa relajación de sus bíceps. Estos músculos permiten demostrar el carácter "escalonado" de la relajación profunda. el siguiente paso es ocuparnos de ella. que irradia desde músculos particulares. hago que tense y que relaje gradualmente el bíceps. Unos minutos después palpo sus músculos. Con la práctica. que entiende completamente cómo proceder. pero les aseguro que la buena relajación es cuestión de práctica y digo que. Note también que dejar de hacer fuerza es una actividad. un cierto número de fibras todavía están contraídas. entumecimiento y calor. los músculos más importantes están situados en la cabeza y alrededor de la misma. para ver si están relajados. Le voy a pedir de nuevo que resista la fuerza que hago sobre su muñeca cuando usted tensa su bíceps. veamos qué pasa. Le voy a pedir que deje ir su brazo gradualmente. o tal vez.LA TÉCNICA DE LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA 155 Le voy a demostrar la actividad esencial que está involucrada en el logro de una relajación profunda. se produce una expresión de ansiedad. como si su piel fuera de cuero. (Es mucho mejor entrenar por separado los músculos de la frente y no juntos. como yo lo hacía en el pasado. La quinta lección trata con el cuello y los hombros. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA neamente los músculos que levantan las cejas y los que tensan el entrecejo de la manera más intensa posible. que se sienten cuando se cierran los ojos con fuerza. pero también es difícil y puede omitirse en pacientes que no la requieran. La relajación de los músculos de la lengua puede producir sensaciones locales de hormigueo o una sensación de agradecimiento de ese órgano. Los maseteros definitivamente no están relajados si la boca está bien cerrada. hacia la derecha. En la tercera lección se le pide al paciente que muerda con fuerza. señalando que.156 CAP. debido a su delicadeza. La posición de los labios es un indicador importante de la relajación de los músculos de la masticación. Esta lección generalmente concluye llamando la atención hacia los músculos de la región de la nariz para pedirle al paciente que arrugue su nariz. introduzco por lo general la relajación de los músculos de la lengua. Estos pueden sentirse contrayendo la base de la boca. al mismo tiempo que se presiona firmemente con la punta de la lengua la parte posterior de los dientes incisivos inferiores. con lo que se tensan sus músculos maseteros y temporales. La relajación de estos músculos puede ser profundamente calmante. En este momento. de esa manera. identificables cuando giran los ojos con fuerza hacia la izquierda. le pido al paciente que contraiga los músculos que levantan las cejas y le otorgo unos cuantos minutos para que los relaje tanto como sea posible. A continuación dice al paciente: "Voy a relajar estos músculos de manera controlada para que pueda ver la forma escalonada en que va disminuyendo la tensión durante los intentos de relajación profunda. aunque cuando usted esté aprendiendo a relajarse. hasta que después de una media docena de pasos su frente está totalmente relajada. Por otra parte.bitales. El blanco principal en el cuello son los músculos posteriores que mantienen la posición . En esa misma lección. Entonces. La cuarta lección trata con los dos grupos musculares de la región del ojo que. hacia arriba y hacia abajo. 8. pidiéndole que frunza la boca y luego sonría. calor y pesadez. sus pasos serán mucho más lentos que en mi demostración". Estas sensaciones son indicadoras de una relajación más allá del nivel normal del tono muscular. el terapeuta relaja los músculos de la frente efectuando pasos obvios de cerca de cinco segundos. La misma rutina se aplica a los músculos que fruncen el entrecejo. Son los músculos circumor. Todos estos músculos se relajan después de contraerse. se trabajan después de que los pacientes han practicado con músculos mayores. los labios están separados por unos milímetros. y hacia los músculos que están alrededor de la boca. una boca abierta no es prueba de relajación. y los músculos exteriores del ojo. Cuando éstos se encuentran relajados. ) Muchos pacientes informan de manera espontánea sobre sensaciones de hormigueo. siflexión del pie. El flexor corto del dedo grueso se siente en la planta del pie al doblarlo dentro del zapato. puede recomendarse la relajación de los músculos del cuello con la cabeza descansando en el respaldo de una silla alta. con mayor precisión. de los grupos poshumerales y escapuloespinales moviendo horizontalmente el brazo hacia atrás. La mayoría de las personas se percatan de su existencia con tan sólo concentrarse en las sensaciones originadas en la parte posterior del cuello. los músculos del peroné y los anteriores de la tibia. La sexta lección trata con los músculos de la espalda. los músculos de la respiración. La tensión muscular de los hombros se demuestra con la siguiente rutinaria contracción del deltoide por la abducción del brazo a la horizontal. al estirar la rodilla. todo el peso de la cabeza recae en unas pocas fibras musculares que todavía están contraídas. la práctica persistente. y de los pectorales moviendo los brazos hacia adelante sobre el pecho. Para relajar estos músculos. Para lograr que mis pacientes sean conscientes de los músculos que deben relajar en sus extremidades inferiores. Pero el ritmo respiratorio puede utilizarse para aumentar la relajación. Tal como lo señaló Jacobson. La relajación de estos músculos hace que la cabeza caiga hacia adelante. el paciente deja de sentirse incómodo cuando su barbilla descansa sobre su esternón. El procedimiento con respecto a las dos primeras áreas sigue el mismo patrón general. No debe buscarse la inhibición total de la respiración. Si la incomodidad es muy grande y no desaparece. se le pide al paciente que observe la unidad funcional que forman con los del brazo. lleva a un progresivo relajamiento de los músculos y. al poner algún peso sobre la punta del pie. por lo general. los músculos de la pantorrilla. con la aducción contraria a la presión en la parte interna de la rodilla y los abductores (que incluyen algu .LA TÉCNICA DE LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA 1 5 7 erecta de la cabeza. al hacer una dor. los aductores del muslo. Los músculos de la espalda se contraen arqueando hacia atrás la espina dorsal. mientras que la respiración es esencialmente "un dejar salir". los tendones de la corva al tratar de doblar la rodilla cuando hay resistencia al movimiento. Los músculos abdominales se tensan anticipando un golpe en el estómago. durante la séptima lección acostumbro iniciar con los pies y continuar hacia arriba. dolor en el cuello. La atención a la musculatura durante algunas respiraciones profundas revela fácilmente que la inhalación implica algún esfuerzo. Los músculos del tórax o. Algunos pacientes encuentran muy útil coordinar la relajación de varios músculos con la relajación automática de los músculos respiratorios que tiene lugar durante la exhalación de la respiración normal. lo cual produce incomodidad y. los cuadríceps del fémur. el paciente los suelta tanto como le sea posible. del abdomen y del tórax. a pesar de la incomodidad. de los músculos laterales del cuello continuando este movimiento hacia la oreja. pero como debido a la poca práctica de los principiantes la relajación es incompleta. a veces. pertenecen obligatoriamente a una categoría diferente. en un periodo aproximado de una semana. Después de contraer esos músculos. pero en ocasiones puede ser algo interno como un sentimiento de pérdida del control. Es importante notar que tanto la obtención de los datos como la subsiguiente organización de la jerarquía se hace en una conversación ordinaria y no bajo los efectos de la . pág. tranquilidad. en un caso de claustrofobia (Wolpe.ler. (Budzinski. hay equipo más adecuado que traduce los potenciales musculares en señales auditivas cuyo tono disminuye conforme se decrementa la tensión. informan de un sentimiento positivo de calma después de una o dos sesiones de entrenamiento en relajación. 1970. Jacobson (1939. en particular aquellos que inician con poca o ninguna ansiedad. Es una ventaja disponer de un indicador objetivo de relajación. 191). A partir de la segunda o la tercera lección la mayoría de los pacientes dicen experimentar comodidad. 8. Aunque la elaboración de jerarquías puede ser un trabajo fácil. de observaciones directas. Es mi costumbre colocar al estímulo que evoca la mayor ansiedad en la parte superior de la lista. por lo general. Stoyva y Ad. 1964) ha utilizado el electromiograma como una medida de corroboración. la aplicación de esmalte de uñas. Estos rasgos comunes de las respuestas son la base de la generalización secundaria (Hull. los informes de los pacientes son. o somnolencia. La construcción de una jerarquía generalmente empieza al mismo tiempo que el entrenamiento en relajación. La elaboración de jerarquías Una jerarquía de ansiedad es una lista de estímulos relacionados con el mismo tema. ) Este arreglo facilita la relajación al proporcionar retroalimentación al paciente. que evocan ansiedad y que están ordenados de acuerdo con el grado de emoción que cada uno de ellos provoca. como arañas o críticas. En algunos de ellos. el uso de un anillo muy estrecho y el confinamiento físico producían la misma clase de sentimientos. La valoración de la capacidad del paciente para relajarse depende en parte de sus informes del grado de calma que le produce la relajación y en parte. Una buena parte de los pacientes. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA nos de los músculos del glúteo). como el caso 58 que se ilustra en el capítulo 16. 1943. Por ejemplo. varios estímulos extrínsecos físicamente diferentes inducen una respuesta interna común. una guía confiable de su estado emocional. en ocasiones es muy complicado. Por fortuna. pero puede sufrir alteraciones o adiciones en cualquier momento. El tema o núcleo común de una familia de estímulos evocados de ansiedad casi siempre es algo extrínseco al paciente. por abducción contra cierta presión. A últimas fechas. Unos pocos no llegan a notar cambios en sus sentimientos. sobre todo cuando se emplea la escala de ansiedad subjetiva. Algunas veces. es posible basar la desensibilización en el entrenamiento de relajación de la mitad superior del cuerpo o tal vez menos. 1961).158 CAP. Estos músculos generan una cantidad considerable de información nueva y debe proporcionarse tiempo suficiente al paciente para aprender a relajarlos. . y d) sondeos especiales en situaciones en las que el paciente siente una ansiedad inadaptativa. La pregunta importante es: si se le confrontara con ésta y esta situación. Generalmente hay más de un tema. en realidad. en el temor a la crítica o al rechazo. Ese miedo también puede ser función de la mera presencia física de otras personas y variar con el que el paciente entra en contacto. no a algún aspecto de la situación sexual.LA TÉCNICA DE LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA 1 5 9 relajación. el temer ir al cine. 1964) (véase el apéndice C). c) el inventario para la detección de miedos 3 (Wolpe y Lang. los temas son muy obvios. sino a la idea de inflingir un trauma físico (un intento de desfloración había despertado gran ansiedad en este paciente. No es necesario que el paciente pase por cada una de las situaciones incluidas en una jerarquía. California). a fiestas y a juegos de fútbol puede sugerir un miedo a situaciones públicas pero. le producen miedo. el terapeuta las clasifica por temas. En algunos casos. pero hay frecuentes excepciones. y por lo general es tan fácil imaginar un acontecimiento supuesto como uno que ha ocurrido tiempo atrás. b) las respuestas al inventario Willoughby (apéndices A o B). una respuesta condicionada de ansiedad al olor de la comida en lugares públicos. por lo general. 1958). La estrategia del tratamiento cambió después de esta revelación. y ésta había quedado condicionada al acto sexual). le son embarazosos o le afectan de cualquier otra manera. ¿estaría usted ansioso? Para responder a esta pregunta. El miedo y la evitación de situaciones sociales está basado. Los datos para la elaboración de la jerarquía provienen de cuatro fuentes principales: a) la historia del paciente (véase el capítulo 5). 1969) (Educational and Industrial Testing Service. puede ser el resultado de una claustrofobia o de temor al escrutinio. El miedo ostensible de un paciente a las situaciones sociales fue. en el fondo. el paciente tiene que imaginar la situación involucrada. Un buen ejemplo de la importancia de la identificación correcta de fuentes relevantes de ansiedad se encuentra en un caso registrado previamente (Wolpe. se puede obtener más información asignándole al paciente tareas tales como enunciar todas las situaciones. El escenario temporal de una configuración-estímulo imaginaria difícilmente afecta las respuestas que pro 3 Un inventario más extenso se encuentra disponible en el mercado (Wolpe y Lang. del uso in vivo de la respuesta sexual a la desensibilización sistemática al daño tisular. De ser necesario. Cuando se han enlistado todas las fuentes identificadas de trastornos neuróticos. que revelan ansiedad en contextos interpersonales. pensamientos y sentimientos que lo alteran. en el cual la ansiedad subyacente a la impotencia de un hombre resultó deberse. Por ejemplo. San Diego. 12. Lista básica de miedos: 1.160 CAP. C) Agorafobia: 6 y 8. A la muerte. 4. 20. 10. D) Enfermedad y factores asociados: 12. Ayudándose de las aclaraciones proporcionadas por la paciente. 4. 8. A los juegos de las ferias. 15. 14 y 15. 3. 3. A estar sola. 5. A las caídas. A caminar cualquier distancia. 16 y 17. A perder el juicio. 11. A las puertas cerradas. 7. 11. Los miedos de la paciente al embarazo. 5 y 18. Consideré que podía deberse a un nivel de ansiedad mayor de lo normal —como a menudo ocurre en las neurosis — y que probablemente desaparecería cuando las fuentes mayores de an . A los ascensores. A los accidentes. A las alturas. Antes de considerar a las clasificaciones neuróticas —es decir. A las inyecciones. 6. La lista se reproduce exactamente como la presentó la paciente. La siguiente lista de miedos que proporcionó una paciente sirve para ilustrar algunas de las complicaciones de la elaboración de jerarquías. 13. 10. A las iglesias. a los accidentes. A los incendios. 9. B) Claustrofobia: 2. a los grupos A y D— en las que es aplicable la desensibilización. 14. Un hombre con fobia a los perros sentirá tanta ansiedad ante la idea de enfrentarse a un bulldog camino a casa. pero en su caso la aprehensión era mayor de lo normal. 8. E) Miedos con base objetiva: 7. como la que tendría al recordar un encuentro real con un perro de esa raza. las instancias anteriores se clasificaron en las siguientes categorías: 4) Acrofobia: 1. A las relaciones maritales (embarazo). A los medicamentos. 13. 19. 9. 18. 2. 16. 17. es conveniente hacer algunas aclaraciones sobre el grupo E. 10 y 19. etcétera. A la oscuridad: cine. A los lugares donde hay multitudes. A lo desconocido. A las escaleras empinadas. A los desmayos. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA voca. a la muerte y a los incendios pueden estar dentro de los temores razonables. pregunté a 25 estudiantes de una clase (ninguno de los cuales había tratado a más de dos o tres pacientes) cómo formarían una jerarquía con cinco ítemes del grupo B. El grupo D produjo una jerarquía extensa que. incluía ítemes como los siguientes: 1. empezando a partir de 20 pies (o una ventana dé un segundo piso) y el movimiento agravaba el miedo en todas las alturas. Esto no es tan obvio para los que se inician en la terapia conductual. Al analizar los grupos-estímulo de A a D. asumiendo que la influencia cié factores modificables. quienes generalmente intentan ordenar ejemplos como los mencionados.. Su miedo a volverse loca. se genera un rango de situaciones concretas que evocan respuestas de.LA TÉCNICA DE LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA 161 siedad neurótica fueran eliminadas por la terapia. etc. en una sola jerarquía. Marcado aturdimiento. primero el confinamiento de una duración constante en cuartos progresivamente más pequeños. diferentes intensidades. en esos casos la desensibilización es irrelevante. Su miedo a lo desconocido estaba relacionado con la idea de la muerte. cada uno de los tres ítemes se refiere a un rango completo de situaciones concretas. el lector debe observar que es posible organizar jerárquicamente a los ítemes. en el grupo A que corresponde a la acrofobia. No tienen la especificidad necesaria para usarlos en la de. por periodos cada vez más prolongados. en orden de ansiedad. Los ítemes en cada grupo son meros ejemplos de situaciones-estímulo más numerosas que pueden ser especificadas y ordenadas por medio de comunicación adicional entre el paciente y el terapeuta. que la ansiedad claustrofobia era una función inversa del tamaño del espacio y una función directa de la duración del confinamiento. era inferencia a partir de los sentimientos extraños e incontrolables que caracterizaban su neurosis. y luego el confinamiento en un cuarto muy pequeño. pero al particularizar dentro de las áreas que cubren. Hay personas para quienes todos los miedos pertenecen al grupo E.tilación precipitaba muchos de sus síntomas. iglesias. por lo que la solución indicada es proporcionarles información correctiva combinada en ocasiones con técnicas de bloqueo del pensamiento (véase el capítulo 6). Un día. Mayor altura provocaba más miedo. La sensación de caer de espaldas. quedarían incluidos de manera automática en la jerarquización. 3. como el tamaño del ascensor. Por supuesto.sensibilización. De manera similar. De acuerdo con esto. Esta seguridad se reforzó demostrándole que la hiperven. tal como se esperaba. Al ampliar el interrogatorio se demostró. La mayoría de ellos estaban dispuestos a pedirle al paciente que jerarquizara ascensores. relacionados con la claustrofobia. se resolvió asegurándole que su condición no estaba relacionada con una enfermedad mental y que no la llevaría a ella. de sólo cuatro pies cuadrados. . 2. la desensibilización procedió a lo largo de dos series jerárquicas. teatros. La sensación de estar a punto de desmayarse. Pero estos cinco ítemes eran únicamente escenarios en los que podía darse una restricción espacial. Ser inyectado. todo lo que se necesitó fue añadir en la situación imaginaria dos o más personas que le acompañaran. Ver una venda. Puede observarse que los estímulos más fuertes (del 1 al 5) son endógenos y que los más débiles son exógenos. En otros casos. 11. porque el nivel de ansiedad no disminuye con la presentación repetidla de la escena más débil de la jerarquía. Por ejemplo. El olor del éter.162 4. Las reacciones eran más fuertes: 1. CAP.raba en torno a la soledad. aun cuando la relajación es bastante buena. 8. Aturdimiento moderado. después de un accidente tres años antes. su madre o algún amigo cercano (en orden descendente de eficacia). en una paciente con reacciones claustrofóbicas ante situaciones sociales. 8. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA Sensación de ligereza en la cabeza. 9. 5. Ver una jeringa preparada para una inyección. había cinco variables que controlaban la intensidad de su reacción. 6. uno encuentra varias "dimensiones'' dentro de una misma jerarquía. en un paciente cuya jerarquía de ansiedad gi. una paciente había desarrollado reacciones severas de ansiedad cuando veía automó- . . 3. Cuando había un mayor número de personas presentes. En muchos casos es obvio dónde se deben buscar estímulos más débiles. además de la multiplicidad de jerarquías. Algunas veces„ la inconveniencia de una jerarquía se hace evidente después de que se han hecho los primeros intentos de la desensibiliza. 7.ción. Mientras menos tiempo hubiera transcurrido desde la última comida {esté factor determinaba la magnitud del miedo a vomitar). Pero no siempre es tan fácil y el terapeuta debe hacer un gran esfuerzo por encontrar una forma más débil de estímulo. 2. Pulso acelerado (la ansiedad aumenta con la rapidez de los latidos). 10. Por ejemplo. 4. Se debe entonces buscar un estímulo que evoque una ansiedad lo bastante débil como para ser inhibida por la relajación del paciente. el estímulo más débil (estar acompañado sólo por su hija) evocaba más ansiedad de la que él podía manejar. Lo que es común a todos ellos es que despiertan un sentimiento de amenaza personal. Las reacciones eran más débiles si la paciente era acompañada por: 5. Por ejemplo. Personas que la protegieran: su pareja. Debilitamiento de las piernas. Mientras más difícil fuera dejar la habitación (siendo importantes tanto los factores físicos como los sociales). Mientras más estañas fueran esas personas. Para obtener un punto de inicio más conveniente. fue el de un paciente con una fobia a la muerte. el rango completo de posibilidades amenazantes estaba presente desde el momento en el que el paseo era inminente: pero no pensaba que "valiera la pena informarme de esa ansiedad". La paciente imaginó que estaba sentada en un vehículo localizado en una de las esquinas del campo y que una persona confiable conducía otro vehículo hacia el de ella hasta una distancia acordada de antemano. Al investigar un poco más. un animal recibió una inyección que lo paralizó por cinco minutos. La jerarquía original incluía cadáveres humanos. si son demasiado diferentes en su potencial de evocación de an . una distancia imaginaria de dos cuadras del vehículo despertó una ansiedad demasiado grande para que fuera inhibida por la relajación.LA TÉCNICA DE LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA 1 6 3 viles que se aproximaban. era controlado el peligro dé la situación. De esta manera. le señalaba una plataforma y le decía: "Ahí es donde. Otro ejemplo de dificultad para generar estímulos que evoquen una ansiedad lo suficientemente débil como para ser vencida por la relajación. se requirió una delimitación muy precisa de las condiciones involucradas en cada situación. se dibujó en un papel un campo imagina. ya que para ella. El signo más trivial de debilidad en una persona o en un animal le producía más ansiedad de la que la relajación podría contrarrestar. El tratamiento del caso se describe con detalle en el capítulo 16. Si los ítemes son demasiado similares. supe que la paciente sentía una ansiedad considerable con sólo pensar en un breve paseo en automóvil. imaginar un incidente más reciente y luego. al mostrarle el campus universitario. Al construir jerarquías siempre se intenta que el progreso esté razonablemente espaciado. a partir de lo que ella dijo. pero en la primera sesión de desensibilización. incrementar la duración de la parálisis. primero. La solución se encontró en el uso de una dimensión temporal que empezaba con una frase históricamente imprecisa que decía: "Guillermo el Conquistador murió en la batalla de Hastings en el año 1066". Esto me pareció bastante factible. La primera escena que pudo ser utilizada para su desensibilización involucró a un acompañante que. " La desensibilización involucró. Un tercer ejemplo se refiere a una mujer que tenía reacciones muy severas ante la idea de que alguien se desmayara o "perdiera el control". Por lo tanto.rio de dos cuadras por lado. cortejos fúnebres y perros muertos. que experimentaba los primeros signos de ansiedad cuando el automóvil estaba a dos cuadras de distancia y que se incrementaba gradualmente hasta una distancia de media cuadra. hasta puntos más cercanos a medida de qué la paciente progresaba. se pierde tiempo. La desensibilización no podría tener éxito sino hasta que se eliminara el "peligro" de esas escenas de la jerarquía. Las escenas de perros muertos produjeron una ansiedad muy grande que no disminuía aunque hubiera distancias de 200 a 300 metros imaginarios desde donde los cadáveres eran difíciles de discernir. De acuerdo con eso. y luego mucho más rápidamente conforme se aproximaba más. Yo creí. hace cinco años. y entonces. los cambios pequeños en esta dimensión física afectan más la ansiedad conforme el objeto esté más cercano. pero era muy sensible con respecto a ese punto. están entre cinco y 10 usa. La desensibilización ante estos ítemes se vio acompañada por un incremento progresivo en su capacidad para viajar. por ejemplo 40 usa para el ítem 8 y 10 usa para el 9. Sin embargo. Si las diferencias entre los ítemes son similares y. permitió un control mucho mejor. la escala de ansiedad subjetiva resulta muy valiosa. pero esto rara vez ocurre con estímulos sociales. con otro que sólo tenía un agujero de 5 cm. se hizo lo mismo con un ascensor que tenía una ventana cuyas dimensiones eran de 22 x 5 cm. y su sentimiento de soledad hubiera sido difícil de cuantificar en términos de distancia. que se condicione a niveles más altos de ansiedad por haberle evocado una ansiedad muy severa. con uno sin ventanas. es fraccionaria (véanse las págs. es decir. si hubiera. Caso 24 Algunas veces la eficiencia requiere de un contexto de desensibilización que es muy distante del problema presente. se requerirían ítemes adicionales entre éstos. (No está claro por qué es así. Cuando el miedo está en función del número de objetos temidos. 280 y siguientes). El usar sus reacciones ante un ascensor como el vehículo de separación del mundo exterior. Ciertamente hubiera sido posible tratar con el problema en el contexto de sus viajes. aunque la distancia no había figurado en la desen .164 CAP. es fácil lograr una progresión correctamente espaciada. Ocasionalmente puede ocurrir que un paciente se sensibilice más de lo que ya estaba. y finalmente. 8. 125 y siguientes. Después. Una mujer de 42 años de edad que durante 21 años había tenido miedo a viajar sola. el espaciamiento puede considerarse satisfactorio. Por otra parte. los incrementos pequeños son más potentes en niveles numéricos bajos. Este tema se discute posteriormente en las págs. sino una función simple de poder cuyo exponente excede la unidad en algunos casos y. ) Cuando una jerarquía está basada en una dimensión directamente medible como la distancia. El ítem más débil en la jerarquía fue el de un ascensor completamente abierto en el que ella podía ascender hasta 100 pisos. por ejemplo. En las fobias en las que la ansiedad se incrementa con la proximidad del objeto temido. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA siedad. Luego. Lo opuesto se aplica a la acrofobia y a la agorafobia. el proceder de un paso al siguiente puede comprometer el proceso. obviamente debía su incapacidad al miedo de estar sola lejos de casa. no es una función lineal la involucrada. se le "colocó'' en un ascensor que tenía una ventanilla de 30 cm2 y se siguió la misma secuencia. El procedimiento normal es pedir al paciente que asigne valores a los ítemes de la jerarquía de acuerdo con el grado de ansiedad que generaría el exponerse a ellos. Las consideraciones anteriores hacen deseable una cuantificación de las jerarquías: para este objetivo. en otros. (30) 9. En el proceso de responder al examen. Esperar la distribución de los exámenes. pudo pasar sus exámenes sin mostrar ansiedad. cuatro días antes del examen. (40) 8. con una transferencia completa a las situaciones correspondientes en la realidad. la señorita C. (El liberarla de la ansiedad ante el ítem más alto de la jerarquía se logró en 17 sesiones de desensibilización. ) Jerarquías en orden descendente de ansiedad en la reacción (usa) A) Serie sobre los exámenes: 1. El condicionamiento emocional no siempre concuerda con la lógica. llegó a tratamiento debido a una gran ansiedad ante los exámenes que le había producido repetidos fracasos. Dos semanas antes del examen. En el camino a la universidad el día del examen. Tres días antes del examen. f una estudiante de arte. . Entonces fue cuando se inició una nueva serie de estímulos condicionados a la ansiedad que correspondían a diversos tipos de viajes. Los exámenes boca abajo frente de ella.ALGUNOS EJEMPLOS DE JERARQUÍAS 165 sibilización hasta ese punto. (95) 2. ALGUNOS EJEMPLOS DE JERARQUÍAS Un conjunto de jerarquías que involucran personas Caso 25 La señorita C. La investigación reveló que tenía varias fobias adicionales. La noche anterior al examen. (70) 5. el orden jerárquico de los cinco primeros ítemes no corresponde con el orden temporal. de 24 años de edad. (50) 7. Un día antes del examen. (20) 10. Una semana antes del examen. (80) 4. Las jerarquías resultantes se muestran a continuación. (5) B) Serié sobre el escrutinio: " 1. Cuatro meses después. (10) 12. Dos dias antes del examen. (60) 6. Nótese que en la serie sobre los exámenes. Todas ellas incolucran personas y ninguna pertenece a las fobias clásicas. (90) 3. Estar parada ante la puerta cerrada del salón de exámenes. (15) 11. Ser observada por 10 personas mientras trabaja (dibujando). un grupo ignora su intervención. era agora. (30) Su madre le dice que es perezosa. En cada uno de los casos. 4. no la reconoce. (25 a 55) 5. de 35 años de edad. (40) Una persona con la que se ha encontrado brevemente dos veces.fóbica. .166 CAP. 4. Ser observada por seis personas mientras trabaja.. (10) Una variedad de jerarquías sobre los temas de enfermedad y daño Los siguientes ejemplos ilustran diferencias individuales en el contenido. (20) Ella presencia una discusión entre dos extraños. Su madre le grita a la sirvienta. (50) Su madre le dice que es egoísta porque no le ayuda en las tareas de la casa cuando está estudiando. (60) Una persona con la que se ha encontrado previamente tres veces. (5 a 20) C) Serie de desvalorización: 1. 3. 4. 8. 2. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA 2. (20) Una persona con la que se ha encontrado brevemente una vez. pero en distintos pacientes. hay miedos a estímulos externos e internos. no la reconoce. En una discusión. Los tres pacientes requirieron y recibieron entrenamiento en asertividad además de la desensibilización. no la reconoce. Ella nunca había tenido experiencias reales con ninguno de los acontecimientos de la serie endógena. (70) Ser observada por tres personas mientras trabaja. (40) Su hermana tiene una disputa con su padre. 3. además de tener los miedos a la enfermedad que se muestran en las dos jerarquías siguientes. orden y número de ítemes de jerarquías sobre el mismo tema. Ser observada mientras trabaja por alguien que no es experto (la ansiedad empieza a la distancia de 4 pies). Casa26 La señora E. 6. 3. (10) D) Discordia entre otras personas: 1. 5. (55) Ser observada mientras trabaja por un experto en el área (la ansiedad empieza cuando el observador está a 10 pies de distancia y se incrementa conforme esté más cerca. (30) Su madre le grita a su hermana. (50) Su hermana más pequeña discute con su madre. 5. 2. Un hombre camina con una pierna enyesada. (100) 2. Ver que alguien se desmaya. (60) 8. (90) 3. (20) 14. (85) 4. (65) 7. Presenciar un ataque. Ver un hombre acostado con la respiración entrecortada debido a una neumonía. La risa de un loco.167 Serie externa (enfermedad de otros) 1. (100) Desmayarse. de 32 años de edad. Tener un arrebato de ira. Un hombre con mal de Parkinson. más la perturba). La vista de alguien que está sangrando. El sonido de un grito (mientras más cercano. La vista de una deformidad física. (70) 6. (10) 16. Un conocido dice: "Ese hombre que está cruzando la calle tiene algún tipo de enfermedad mental. (5) Serie endógena (enfermedad propia) 1. Un hombre en cuya cara corre sangre de una herida. Caso 27 La señora E. (70) . Un hombre en cama con la respiración entrecortada debido a un problema cardiaco. Una persona con un tic facial. (30) 12. Movimientos espasmódicos del brazo de otra persona. Serie externa (enfermedades de otros) 1. Un hombre con una fractura que yace en una cama con cuerdas y poleas haciendo tracción sobre su pierna. La palabra locura.. (25 a 40) 10. mayor alteración). (7) 17. Un conocido dice: "Ese hombre que está cruzando la calle está ansioso. 3. (50 a 80) 3. Alguna otra persona sufriendo dolor (mientras más grande sea la evidencia de dolor. (25) 13. (50) Nótese que las grandes diferencias en usa en la serie endógena fueron aceptables porque la desensibilización a estos ítemes podía coordinarse con la de las series externas. " (80) 5. La palabra enfermedad. Un conocido dice: "Ese hombre que está del otro lado de la carretera es epiléptico". (90) 2. " (50) 9. (15) 15. 2. (90) Que le tiemble la mano. (35) 11. un ata que al corazón). Serie externa (enfermedad de otros) 1.168 CAP. Un accidente automovilístico. Un niño sin piernas. Sensación de vértigo. (50) 7. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA 4. con la respiración entrecorta da debido a su corazón débil. (50) 6. Una persona con temperatura alta debido a una enfermedad relativamente no peligrosa como la influenza. Manos sudorosas. (30) 9. (60) 4. Un hombre caminando muy despacio. (80) '. (55) 6. (30) 9. (90) 2. Extrasístole. (20) 10. (60) 6. (75) 4. (80) 3. (20) 10. de 52 años de edad. Hospitales. (40) 8. La vista de alguien que está gravemente enfermo (por ejemplo. (50) 7. blores en las manos (40) Tem ¿ . (60) 5. Un niño sin una pierna. Un hombre con una pata de palo. Mariposas en el estómago. Pies fríos y húmedos. Ambulancias. (50) 6. (65) 5. Debilidad en las rodillas. Respiración acelerada. . Sensación de tensión en la parte posterior del cuello.. Un hombre ciego. (10) Serie endógena (enfermedad propia) 1. Un jorobado. Dolores en la parte alta de la cabeza. (40) 8. Sillas de ruedas. (10) Caso 27a La señora F. (40) 7. (70) 3. Boca seca e incapacidad para deglutir. •> 2. con grave fobia a la muerte. un hombre manco. (70) 5. Un hombre cojo. Una persona que se queja de dolor. (85) 2. 8. (30) 8. Dolores punzantes en el pecho y el abdomen. Zumbido en un oído. Ritmo cardiaco acelerado. Dolores en el hombro izquierdo y la espalda. Enfermeras uniformadas. (20) 9. Sensación de tensión (explosiva) en la cabeza. (70) 4. (80) 3. (10) Serie endógena (enfermedad propia) 1. (55) 5. dolor en la punta de los dedos. La ansiedad podría haber sido tratada en un escenario elegido arbitrariamente. Estar consciente de que una mujer la está mirando en la biblioteca. el siguiente ejemplo. en una biblioteca en la que fuera observada por un número creciente de personas. Es imposible abstraer un rasgo común que varíe cuantitativamente. en el cual hay una heterogeneidad superficial y un factor común que requiere de un examen cuidadoso: 1. A la hora del descanso para el refrigerio en la oficina. La regla es encontrar dimensiones múltiples en los miedos a las actitudes y a las opiniones de otras personas. 9.ALGUNOS EJEMPLOS DE JERARQUÍAS 169 7. Procedimiento de desensibilización: contrarrestar la ansiedad por medio de la calma inducida por la relajación El escenario está preparado para el procedimiento de desensibilización cuando el paciente ha adquirido la capacidad de calmarse por me . (10) Se observará que el contenido de las jerarquías anteriores es heterogéneo. La forma usual de tratar con jerarquías de esta clase es hacer que el paciente se imagine a sí mismo oyendo a alguna de las personas de la tabla. El miedo varía en magnitud con la naturaleza de la opinión y también con la identidad de las personas. cuando no saben que él las está escuchando. 2. Es de notarse que el orden jerárquico de los adjetivos varía dependiendo de quien los expresa. La esencia de esta jerarquía fue la dimensión numérica de la ansiedad ante el escrutinio. Hablar con extraños en un coctel. atribuirle alguna de las cualidades "indeseables". ¡30) Cortedad de respiración después de hacer ejercicio. por ejemplo. donde hay algunos amigos. 6. donde la gente lo puede mirar. Entrar en la sala de estar de los residentes. 8. acerca de una universidad muy grande. 3. esto podría tratarse con una nueva jerarquía que mantuviera un número elevado y constante de personas. Considérese. Sensación de adormecimiento. entre otras personas. Si eventualmente resultara que diferentes escenarios añaden su propia ansiedad. que fue tomado de la bibliografía. otras involucran dos o más factores. 5. 1. Ser vista por dos hombres que están en la mesa opuesta en la biblioteca. 4. La gente viéndola caminar por la calle. Aunque muchas jerarquías varían sobre una sola dimensión. en la cual los miedos de una mujer ante las opiniones negativas de otros varía de acuerdo con los adjetivos que otros le adjudican y las personas que lo expresan. (20) Dolor en la mano izquierda (una lesión antigua). En esos casos. la jerarquía se forma mediante una organización como la que se ilustra en la tabla 8. por el contrario. 170 CAP. 8. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA dio de la relajación y el terapeuta ha elaborado las jerarquías apropiadas. Muchos pacientes pueden lograr una calma adecuada para estos propósitos cuando el entrenamiento en relajación va a la mitad o incluso antes. Aunque en un programa de desensibilización es altamente deseable que el paciente logre un sentimiento positivo de calma —es decir, lo contrario a la ansiedad— esto no es indispensable, por lo que puede ser suficiente con cero unidad subjetiva de ansiedad. En un buen número de pacientes que tienen niveles considerables de ansiedad (sea o no difusa, "flotante"), una disminución sustancial de este nivel, digamos de 50 a 15, puede propiciar un nivel de ansiedad lo bastante bajo como para intentar una desensibilización exitosa. Al parecer, el dinamismo que inhibe la ansiedad puede disminuir pequeñas cantidades de ansiedad intercurrente aunque no alivie por completo la ansiedad en curso. Sin embargo, rara vez se observan efectos positivos de la desensibilización cuando los niveles rebasan los usa y, en algunos individuos, es indispensable un nivel de usa para que pueda funcionar. El terapeuta desea que el proceso sea fácil y aunque a menudo sucede de esa manera, hay muchas dificultades que pueden obstaculizar el camino. Primero, describiré las técnicas y el curso característico de una desensibilización sin complicaciones. La primera sesión de desensibilización se inicia diciendo: "Voy a hacer que se relaje y cuando esté relajado, le voy a pedir que imagine algunas escenas. Cada vez que una escena esté clara para usted, indíquemelo levantando el dedo índice. " Una vez que el paciente está sentado o yace cómodamente con los ojos cerrados, el terapeuta procede a hacer más profundo el estado de relajación usando palabras como las siguientes: "Ahora, todo su cuerpo poco a poco se hace más pesado y todos sus músculos se relajan. Váya- los aflojando más y más hasta que estén completamente relajados. Ahora, vamos a prestar atención individual a sus músculos. Relaje los músculos de la frente y del rostro (pausa de 10 a 20 segundos), relaje los músculos de las quijadas y los de la lengua (pausa). Relaje los múscu- ALGUNOS EJEMPLOS DE JERARQUÍAS 171 los de los ojos. Mientras más relajado esté, más calma sentirá; relaje los músculos de su cuello (pausa). Deje que se relajen todos los músculos de sus hombros. Déjese ir (pausa). Ahora, relaje sus brazos (pausa). Relaje los músculos de sus extremidades inferiores. Deje que sus músculos se vayan. Se sentirá mucho mejor y muy cómodo. En la primera sesión de desensibilización, que siempre es parcialmente exploratoria, el terapeuta busca información acerca del estado del paciente, pidiéndole que diga cuánta ansiedad siente sobre una escala subjetiva. Si es de cero o está muy cerca de ese valor, puede iniciarse la presentación de escenas. Si el paciente sigue experimentando ansiedad a pesar de sus mejores esfuerzos en la relajación directa, pueden invocarse algunos recursos de la imaginación. Los que se usan con mayor frecuencia son: 1. 2. 3. "Imagine que en un día de verano muy calmado usted yace en la yerba mullida y ve nubes largas que se desplazan lentamente arriba de su cabeza. Vea qué contornos tan brillantes. " "Imagine una fuente de luz intensa y brillante de 45 centímetros de diámetro enfrente de usted, y apenas por arriba de la altura de sus ojos". (Esta imagen se atribuye a Milton Erickson. ) "Imagine que en la orilla de un río ve cómo una hoja se mueve erráticamente sobre pequeñas olas. " La introducción de semejantes escenas en la primera sesión de desensibilización sigue una rutina establecida. La observación de las reacciones del paciente con frecuencia lleva a hacer modificaciones para ajustar la técnica. La primera escena que se presenta es una escena "control". Es neutra en el sentido que se espera no provoque ninguna reacción de ansiedad en el paciente. Lo que se usa con mayor frecuencia es la escena de una calle. Algunas veces es más seguro pedirle al paciente que se imagine a sí mismo sentado en la sala de su casa y leyendo el periódico, pero no hay garantía de seguridad mientras no haya una exploración previa. Tiempo atrás, usé tina flor blanca contra un fondo negro como escena control. Un día una paciente mostró que le provocaba mucha ansiedad, porque la asociaba con funerales y tenía una neurosis relacionada con la muerte. Hay dos razones para emplear una escena control: 1. 2. Proporciona información acerca de la capacidad general del paciente para visualizar cosas. Proporciona indicadores de la existencia de posibles factores contaminantes. El paciente puede mostrar ansiedad al otorgarle a otro control sobre él o ante lo desconocido. Esa ansiedad, que no tiene nada que ver con 1 7 2 CAP. 8. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA la meta de la desensibilización, debe eliminarse antes de continuar con la terapia. Por muchos años, el método para introducir las escenas fue el que describí en detalle en 1954. Se le pide al paciente que imagine la escena y que deje de hacerlo después de que haya pasado tiempo suficiente (generalmente de 15 a 20 segundos). Se le invita entonces a levantar un dedo si la escena le provocó la más mínima ansiedad. Este procedimiento tiene la desventaja de que el terapeuta no puede asegurar que la visuali- zación de la imagen haya ocurrido. En consecuencia, ha habido una amplia variedad en la duración de las escenas. Además, el procedimiento insumía mucho tiempo. El siguiente método, que no tiene esas desventajas, se usa y se enseña desde 1958. Se le pide al paciente que imagine las escenas que le indica el terapeuta. Se le pide que levante el dedo índice de la mano izquierda cuando la imagen sea clara. El terapeuta presenta una escena y la deja por el tiempo que quiere, que generalmente es de cinco a siete segundos. La termina diciendo: "Pare la escena", y pregunta al paciente que diga, en términos de usa, cuánto lo ha alterado la escena, es decir, que diga en cuantos usa ha aumentado su nivel de ansiedad. Después de algunas sesiones, muchos pacientes adquirieron el hábito de decir el número de usa automáticamente después del final de la escena. Aunque un informe verbal puede alterar más la relajación que el levantar un dedo, sus efectos adversos no parecen ser importantes. Las desventajas son compensadas por la eliminación de la necesidad de dejar que transcurra un tiempo suficiente para asegurarse de que el paciente ha visualizado la escena, y por la información inmediata y precisa del grado de alteración. Para ilustrar lo que generalmente se hace y dice, hagamos uso de las cuatro jerarquías de la señorita C. (pág. 165). TERAPEUTA: Ahora, le voy a pedir que imagine algunas escenas. Tiene que imaginarlas con claridad, y ellas interferirán poco, si acaso, en su estado de relajación. Sin embargo, si en cualquier momento se siente alterada o preocupada y requiere de mi atención, dígamelo. En cuanto una escena este clara en su mente, indíquemelo levantando el dedo índice izquierdo Primero, quiero que imagine que está parada en una esquina una mañana placentera, observando el tránsito de vehículos. Ve automóviles, motocicletas, camiones, bicicletas, gente y semáforos. Además, oye los sonidos asociados con esta escena. (Después de algunos segundos, la paciente levanta el índice izquierdo. El terapeuta cuenta cinco segundos. ) TERAPEUTA: Deje de imaginar esa escena. Dígame cuánto se elevó su nivel de ansiedad mientras imaginaba la escena. ■ SEÑORITA C.: Para nada. TERAPEUTA: De nuevo, atienda a su relajación (De nuevo, hay una pausa de 20 a 30 segundos, con renovación de las instrucciones de relajación. ) ALGUNOS EJEMPLOS DE JERARQUÍAS 173 TERAPEUTA: Imagine ahora que está en casa estudiando por la tarde. Estamos en mayo, y falta exactamente un mes para su examen. (Después de unos 15 segundos, la señorita C. levanta el dedo. Se le deja la escena por cinco segundos. ) TERAPEUTA: Detenga la escena. ¿En cuánto se elevó su ansiedad? SEÑORITA C.: Como en 15 unidades. TERAPEUTA: De nuevo, imagine la escena un mes antes del examen. En esta segunda presentación, el incremento de la ansiedad fue de cinco usa y en la tercera, fue de cero. Los números varían con los individuos y las escenas. Cuando la presentación inicial produce más de 30 unidades de ansiedad, es poco probable que la repetición de la escena la disminuya. Hay algunos pacientes para los que un aumento de nivel de las unidades es demasiado grande para que la repetición lo disminuya. Habiendo dado cuenta de la primera escena de la jerarquía sobre los exámenes, pasé a la segunda. Podía tomar la alternativa de probar las respuestas de la señorita C. en otras áreas, como la jerarquía de discordia entre otras personas, que fue lo que hice: TERAPEUTA: Imagínese que está sentada en una banca esperando el autobús y, del otro lado de la calle, hay dos hombres extraños riñendo. (Esta escena se presentó dos veces. La sesión terminó cuando la paciente dio su respuesta a la última presentación. ) TERAPEUTA: Relájese de nuevo. Voy a contar hasta cinco y va a abrir los ojos, siéntase tranquila y refrescada. Las respuestas fueron las comunes. Su visualización era clara y hubo evidencia de un decremento en la ansiedad con cada repetición de la escena. Por eso, pareció que no había problemas en el transcurso por las cuatro jerarquías, lo que demostró el curso de los acontecimientos. El procedimiento en sesiones posteriores sigue el mismo curso que en las iniciales, pero la tendencia es que los preparativos insuman cada vez menos tiempo. Cuando se juzga que el paciente está lo suficientemente relajado, se le informa de las escenas que se presentarán a su imaginación. Sólo en las primeras sesiones se le recuerda que si algo le molesta, debe comunicárselo de una vez al terapeuta. La exposición a una escena que cause mucha alteración puede incrementar seriamente la sensibilidad a la fobia. 4 Si en una sesión previa hubo una escena que, al ser repetida, produjo disminución de la ansiedad, sin llegar a cero, ésa es la primera que se utiliza en la nueva sesión. Pero si el nivel de ansiedad en la sesión anterior al presentar esa escena llegó a cero, se utiliza la siguiente escena en la jerarquía. Sin embargo, hay pacientes que aunque hayan llegado al nivel cero de ansiedad con una escena en una sesión previa, muestran un ligero nivel de ansiedad con la misma esce- 4 Esto es generalmente cierto con una exposición breve, pero es falso con la exposición prolongada que forma parte del programa de saturación (capítulo 12). 174 CAP. 8. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA na en la siguiente sesión, una clase de "recuperación espontánea" de la ansiedad. Esa escena debe repetirse hasta eliminar por completo la ansiedad, antes de continuar con otra escena de la jerarquía. La necesidad de volver a una escena anterior algunas veces se elimina en algunos pacientes con el sobreaprendizaje en la sesión previa, es decir, presentando la escena dos o tres veces más después de que ha cesado de provocar ansiedad. Todos los hechos importantes que ocurren durante la desensibilización se anotan en una tarjeta mediante una anotación concisa. Lo que sigue en el registro que resume la sesión de desensibilización de la señorita E., que acabamos de describir. "D. S. por reí. " quiere decir "desensibilización sistemática mediante relajación", los números entre corchetes indican el número de presentaciones. Los que están a la derecha son los niveles en puntuaciones usa para las presentaciones sucesivas de la escena. El plan general al asignar índices numéricos para las escenas es el de usar un entero para él tema tratado y las letras para las variaciones en detalle. Por ejemplo, en el caso de la señorita C., a la escena imaginaria de estar en casa estudiando con un mes de anticipación al examen, se le asignó el indicador la, una semana antes del examen fue Ib, y así sucesivamente. El uso de estos indicadores tiene ventajas como: 1. 2. Eliminar la necesidad de escribir todos los rasgos de la situación. Facilitar la búsqueda de escenas particulares cuando se consultan los registros. 3. Facilitar el trabajo posterior de investigación. CONSIDERACIONES CUANTITATIVAS Hay mucha variación en el número de temas, escenas de cada tema y presentaciones en una sesión dada. Por lo general, se trata hasta con cuatro jerarquías en una sola sesión y pocos pacientes pueden con más de cuatro. Tres o cuatro presentaciones dé una escena bastan para reducir la respuesta a cero, pero en algunos casos se pueden requerir hasta 10 o más. El número total de escenas está limitado por el tiempo disponible, pero algunas veces influye la resistencia del paciente. En lo global, el tiempo disponible aumenta conforme progresa la terapia y llega en un momento en que toda la sesión puede dedicarse a la sensibilización. Así, puede suceder que en una sesión haya entre seis y ocho imágenes, y que en otra más avanzada haya entre 30 y 50. La duración acostumbrada de una sesión de. desensibilización es de 15 a 30 minutos. CONSIDERACIONES CUANTITATIVAS 175 Sin embargo, Wolpin y Pearsall (1965) informaron de la solución de una fobia en una sola sesión que duró 90 minutos seguidos. Aunque las generalizaciones anteriores se aplican a la mayoría de los pacientes, hay algunos casos raros que manifiestan una perseveran- cia marcada, aun en ansiedad producida por la presentación de una sola escena. Pero la ansiedad decrece de una sesión a la siguiente. En esos casos, conviene presentar una sola escena por sesión. Una persistencia muy marcada de la ansiedad también puede ocurrir con pacientes comunes después de una presentación demasiado perturbadora. Cuando ocurre algo así, conviene finalizar la sesión. Hasta la fecha, ha sido un principio aceptado en la desensibilización sistemática el usar estímulos que evoquen una ansiedad muy débil. Esto es obvio porque el cambio depende de la inhibición recíproca, aunque pudiera no ser el mejor camino a seguir. Hay informes clínicos que sugieren que un progreso más rápido se logra con pasos mayores (Rach- man, 1971). Es concebible que haya un factor de personalidad que determine la responsividad de cada uno al cambio, que iría desde la susceptibilidad a la desensibilización en un extremo y la susceptibilidad a la saturación, en el otro. La duración de una escena es del orden de cinco a siete segundos, pero varía de acuerdo a algunas circunstancias. Se termina rápidamente si el paciente se muestra muy ansioso. Cuando el terapeuta tiene razones especiales para suponer que una escena puede generar una reacción muy fuerte, la presenta con mucho cuidado y brevedad, por uno o dos segundos. Como regla general, las escenas del principio son más cortas que las del final de la desensibilización. Un cierto número de pacientes requiere de 15 o más segundos para lograr una imagen clara de una escena inducida de manera verbal. El carácter de la escena también desempeña necesariamente un papel en el tiempo que el paciente necesite para imaginarla. Un trueno toma menos tiempo que hacer un discurso. El intervalo entre las escenas también es variable. Por lo general es de 10 a 30 segundos, pero si el paciente se mostró ansioso, aunque sea levemente, en la escena anterior, el intervalo se debe extender a un minuto o más. Durante ese tiempo se le pueden dar sugerencias para que se relaje y tranquilice. Hasta que el terapeuta no esté familiarizado con las reacciones del paciente, debe verificar con frecuencia el nivel basal de relajación entre escenas. Para este fin, es invaluable la escala usa. El número de sesiones de desensibilización depende de la cantidad de escenas necesarias para resolver las constelaciones fóbicas del paciente. Factores importantes son el número de constelaciones, la gravedad de cada una de ellas y el grado de generalización o involucramiento de estímulos relacionados en cada una de ellas. Un paciente puede recuperarse en media docena de sesiones, otro puede requerir de un ciento o más. El paciente con fobia a la muerte (pág. 163), en el que debió emplearse una dimensión temporal, también tenía otras dos fobias, por lo que requirió un total de cerca de 100 sesiones. 176 CAP. 8. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA Para remover la fobia a la muerte fueron necesarias cerca de 2 000 presentaciones de escenas. El espaciamiento entre sesiones parece no importar demasiado. La regla es que sean dos veces por semana, pero bien pueden estar separadas por varias semanas o ser a diario. Algunos pacientes, que venían de lejos, tenían dos sesiones diarias y, a veces, hasta cuatro. Sea que vayan muy seguidas o espaciadas, prácticamente siempre hay una relación muy cercana entre el grado en que se ha avanzado en la desensibilización y el grado de disminución de las respuestas de ansiedad ante los estímulos reales de las áreas fóbicas. Excepto cuando la terapia está casi terminada y no quedan de la fobia más que algunas reacciones débiles, que bien pueden eliminarse mediante emociones incompatibles que aparecen espontáneamente en la vida cotidiana (Wolpe, 1958, pág. 99), no es de esperar que ocurran más que cambios muy pequeños entre las sesiones, siendo esto una regla general. En un caso severo de claustrofobia se logró una mejoría considerable, pero no completa, que permaneció así por casi tres años y medio. Después de ese lapso, algunas sesiones adicionales produjeron la eliminación completa de la fobia. La paciente antes mencionada que tenía un miedo paralizante a los automóviles, recibió sesiones diarias durante una o dos semanas, que cada cinco semanas o en un lapso parecido mejoró considerablemente durante las fases de tratamiento no lo hizo así durante las semanas de receso (véase el caso 58). La velocidad del cambio no es fortuita ni es un aspecto puramente individual. Por lo menos en el caso de la desensibilización de las fobias clásicas, sigue leyes cuantitativas consistentes. Un estudio sobre 20 fobias de 13 pacientes (Wolpe, 1963) fue instigado por la observación casual de que, durante la desensibilización, el número de presentaciones de una misma escena para reducir a cero el nivel de ansiedad no es uniforme, sino que tiende a aumentar o disminuir, dependiendo del lugar de la escena en la jerarquía. Se hizo un intento por establecer relaciones cuantitativas en un estudio sobre aquellas fobias que varían a lo largo de una dimensión física. Se encontró que con la claustrofobia y con aquellas fobias en las que el paciente muestra mayor ansiedad al incrementarse la proximidad del objeto temido, la curva acumulativa que relaciona el número de presentaciones de la escena con el avance terapéutico es una función positivamente acelerada. En las agorafobias, acrofobias y aquellas otras en que la ansiedad depende del número de objetos, la cura acumulativa es una función negativamente acelerada. No se encontraron excepciones, como puede observarse en las figuras 8, 4 a 8, 7, cada una de las cuales contiene las curvas de un grupo particular. Para poder hacerlas comparables, se procedió a su transformación en percentiles. El eje horizontal muestra el porcentaje que alcanzó al criterio de recuperación, y el vertical, las presentaciones de escenas expresadas como porcentaje del número total que se utilizó para resolver la jerarquía completa. 177 . 178 . la energía física debe incrementarse de acuerdo a una razón. 1962) y que relaciona la. 8 se ilustra que no es la personalidad del paciente sino el tipo de fobia lo que determina la forma de la curva. ellas expresan la misma clase de relación funcional que ha encontrado Stevens (1957. Las curvas positivamente aceleradas pertenecen a fobias a la aproximación a un perro muerto (A) y aun automóvil estático (C) y son completamente concordantes. 7 (que se discuten más adelante). que tiene un fundamento empíri. Las tres curvas de esta figura se obtuvieron con un solo paciente. magnitud física de un estímulo con la intensidad con la que se percibe la "ley psicofísica".CONSIDERACIONES CUANTITATIVAS 179 En la figura 8. sin importar cuál sea el nivel inicial de intensidad. De acuerdo con esta ley. con excepción de la que corresponde a la agorafobia Caso A y curva C en la figura &. El análisis matemático de las curvas reveló que. Esta relación queda expresada en la fórmula: Pk = KS n . Esto significa que para hacer que un estímulo parezca dos veces más fuerte que otro. La que tiene una aceleración negativa [B) muestra la desensibilización de la respuesta de ansiedad a un número creciente de lápidas a 180 metros de distancia.co. la magnitud psicológica (subjetiva) es una función de poder de la magnitud del estímulo. pero Lang et al (1970) encontraron que la curva que correlaciona cambios en el pulso con la posición jerárquica del estímulo en una fobia a las serpientes es muy similar a las fobias por aproximación que se muestran en la figura 8. Se encontró que. el valor para la curva B2 es de 9. Es obvio que la percepción de una persona sobre las diferencias en yardas puede variar en formas muy disímiles con diferencias de millas. y la segunda (l a 100) se conformaría casi exactamente a la curva teórica n = 0. sería necesario comparar las curvas de las magnitudes autónomas de la respuesta medida directamente en diferentes puntos de las jerarquías antes del tratamiento. 5). pero permanece lo suficientemente cerca de la función de poder n = 0. Para algunas de esas curvas. Entre las fobias que obedecen al número de objetos (figura 8. El percatarse de estas relaciones cuantitativas hace posible predecir .180 CAP. pero el caso fue poco usual porque las distancias para la desensibilización reflejadas en la curva variaron entre 18 metros y 160 kilómetros. k es una constante y n es el exponente de la relación. en el grupo de fobias a la distancia (figura 8. se obtenían dos funciones de poder: la primera (0 a 1) sería similar a la curva teórica n = 0. Todavía no se intenta esta comparación directa. En la medida en que las curvas de desensibilización muestran esta clase de relación funcional. 7 se ajusta a una función exponencial [P = 76. La curva C que se muestra en la figura 8. 6) tiene un valor casi idéntico al mencionado. El indicador atingente de la respuesta debe ser la magnitud de la respuesta autónoma. que parece dos veces más fuerte que el primero. 43. Como se ha referido. 4. con las curvas de desensibilización que habrán de obtenerse después. puede deducirse que la cantidad de trabajo requerido para eliminar estas fobias es una función de las magnitudes correlacionadas de las respuestas del sujeto anteriores al tratamiento. 85")] mucho mejor que a la función de poder. 4) el exponente de la curva del medio es de cerca de 3. Para probar esta suposición. C. Entre las fobias a la aproximación (figura 8. 8. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA Donde P es la intensidad percibida (la magnitud psicológica). al elaborar curvas diferentes para rangos de 0 a 1 kilómetro y medio y de l a 160 kilómetros. en lugar de la magnitud percibida. 7). El exponente es determinado empíricamente de acuerdo con la fórmula: Donde r es la razón entre la magnitud física de un estímulo dado y la magnitud física del otro estímulo. 0. la curva A del grupo de la distancia no se ajusta a una función de poder. el valor de r se derivó del punto en el eje x en que y = 50% (0. el valor del exponente n fue determinado con la fórmula de Stevens. 26 (Wolpe. 3 como para no constituir una excepción dañina a la regla. 1963). 44. S la magnitud del estímulo. La curva del medio. 11 (1-0. generalmente a la cuarta inhalación. Las variaciones humanas son tan complejas y sutiles que incluso la experiencia más vasta no proporciona garantía completa contra estas decepciones. Cuando la ansiedad difusa ("flotante") impide la relajación puede ser de gran ayuda usar una mezcla de bióxido de carbono y oxígeno mediante la técnica de inhalación de La Verne (véase la pág. después de que el tratamiento ha producido los datos esenciales. en los casos de esta clase. 3. más específicamente. el progreso será más lento y. Se repiten hasta que la ansiedad deja de disminuir. Jerarquías equivocadas o irrelevantes. Si hubiera elegido el orden inverso. las curvas que caracterizan a las diferentes dimensiones ayudan al terapeuta a decidir con qué dimensión debe trabajar primero al enfrentar una jerarquía multidimensional. pueden necesitarse las inhalaciones. para lograrlo.CONSIDERACIONES CUANTITATIVAS 181 en qué etapa. me llevó a incrementar el número de testigos a una distancia de 91 metros. La elección de la droga es un asunto de ensayo y error. habría tenido que trabajar simultáneamente sobre las partes más inclinadas de las curvas. sea porque la ansiedad del paciente no disminuye con las presentaciones sucesivas de las escenas o porque informa que no tiene mejoras en sus reacciones en las situaciones reales que corresponden a las escenas de las sesiones. fue posible acercar a los testigos. debe encontrar una explicación a su fracaso. puede mejorarse mediante dosis de diacepam o codeína una hora antes de la entrevista. que discutiré en orden. El conocimiento de que la curva del número de testigos se acelera negativamente y de que la de la proximidad se acelera positivamente. antes de cada sesión dé desensibilización. son: 1. Dificultades para relajarse Cuando la relajación es inadecuada. Entonces. Más aún. 2. Con los pocos pacientes que no pueden relajarse pero que no padecen de ansiedad difusa pueden resultar eficaces los intentos de . Insuficiencia de la imaginación. el miedo aumenta con el número de testigos y con la proximidad de los mismos. calcular. aunque los preparativos se hayan llevado a cabo a conciencia y con éxito aparente. Esto permitió manejar la dimensión numérica con muy poco esfuerzo. Las razones más frecuentes. el terapeuta se encuentra con que la desensibilización no avanza de acuerdo con sus expectativas. Por ejemplo. cuántas sesiones más se necesitarán para resolver una fobia. Dificultades para relajarse. 242) y con algunos pacientes. Lo que el terapeuta debe ser capaz de hacer es reexaminar la situación. Algunos obstáculos y trampas Algunas veces. para una mujer que teme ser vista vomitando. 253) inhiben la ansiedad generada por los estímulos imaginados. de hecho. y entonces. A menudo es posible hacer el diagnóstico por medio de una medición psicofisiológica.der. diciéndole al paciente que simplemente se calme y se ponga cómodo a su manera. Otra clase de dificultad surge cuando el terapeuta tiene la impresión de que el paciente se ha relajado cuando. Jerarquías equivocadas o irrelevantes Aun en el caso de jerarquías que aparentan ser apropiadas y estar bien construidas. Ésta es una suposición que tiende a ser apoyada por las pruebas experimentales a las que se le ha sometido. Puede no estar bien al tanto de sus indicadores internos de tensión: quizá crea que no vale la pena informar al terapeuta de esos indicadores o puede haber pasado tanto tiempo desde que experimentó por última vez un estado de verdadera calma. El uso de una escala cuantitativa de ansiedad subjetiva disminuye la probabilidad de fallas en este tipo de comunicaciones (aunque no las elimina por completo). moderadamente tenso. La hipnosis mejora a veces la relajación. se puede intentar una desensibilización previa del miedo a dejarse ir por medio de un método in vivo (capítulo 9) o recurrir a alguno de los métodos eléctricos para reducir la ansiedad. Algunas veces es posible lograr un estado fisiológico adecuado para la desensibilización. pero lo más común es hacer el primer intento de hipnosis durante una sesión de desensibilización. pero permanecen temerosos. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA desensibilización. En otros casos. que cualquier decremento sustancial en la tensión le parece una verdadera relajación. empleo la técnica de levitación ideada por Wolberg (1948). A veces pruebo hipnotizar al paciente de forma exploratoria durante una o varias de las entrevistas iniciales. Pero es cierto que algunos pacientes se relajan mejor en un contexto formal de hipnosis. tal vez. sin pedirle que "se deje ir". Hay un grupo numeroso de pacientes para los que es difícil relajarse debido a un miedo general a "dejarse ir". Con frecuencia. El procedimiento se abandona pronto con aquellos sujetos que son difíciles de hipnotizar. el terapeuta puede encontrarse en una situación en la . Las respuestas autónomas que responden a la ansiedad permanecen sin cambio y pueden llegar a incrementarse. 1971). Leaf y Gaar. La solución de este problema tiene varias salidas. 1970. en realidad. Stoyva y Adler. de la que el indicador más simple es la retroalimentación auditiva de los potenciales eléctricos de los músculos (Budzinski. el terapeuta puede tomar las medidas que le parezcan apropiadas para mejorar la relajación. no es así. A menudo se requiere de un interrogatorio muy cuidadoso para revelar el estado real de las cosas. Algunos de ellos temen intentar relajar sus músculos. a que las respuestas emocionales inducidas por el terapeuta (véase la pág. Esto ocurre por varias razones.182 CAP. como los de "alivio de la ansiedad" o la técnica de interferencia sensorial no aversiva (capítulo 9). debido. Otros hacen un esfuerzo y lo logran hasta cierto punto. El paciente puede decir que está relajado cuando está. 8. CONSIDERACIONES CUANTITATIVAS 1 8 3 que no hay avances. Esto ocurre algunas veces porque los temores que los pacientes muestran en la sesión se producen con frecuencia en contextos que generan o contienen a la causa del miedo. intente beber un poco de licor. para él. los estímulos relacionados con el espacio eran los antecedentes reales de su ansiedad. edad del que la miraba. en cada caso con las mismas consecuencias. descubrí que ambas eran la ocasión para que se generara un miedo a la muerte. aunque sean totalmente distintos del mismo. duración de la mirada e intensidad de la iluminación. otro hombre con fobias muy similares estaba respondiendo a la desensibilización de forma clásica. pero yo no lo podía identificar. La entrené en relajación y tomé los estímulos fóbicos como se presentaban. 304). como preguntar la hora. " Después de una larga pausa me . exceptuando intercambios casuales. después de haber tratado a un hombre con claustrofobia y agorafobia durante 20 sesiones sin avanzar casi nada. Intenté otras dimensiones. El problema había comenzado ocho años atrás durante el primer embarazo dé la paciente. Cuando trabajaba en dirección equivocada con este paciente. Era obvio que algo andaba perdido. Una posibilidad es que la jerarquía esté fuera de ruta. a quien los tranquilizantes sólo habían ayudado un poco. ella presentaba una reacción muy severa. Una mujer de 34 años de edad se quejaba de un sentimiento de opresión y de una necesidad urgente de escapar cuando conversaba con los adultos. Las escenas que hice que imaginara provocaban muy poca ansiedad hasta alcanzar la distancia de 15 metros. Cuando la vi por primera vez no pude determinar cuál era la causa de esta actitud. Se ponía ansioso cuando se restringía su libertad de movimientos o cuando estaba lejos de casa porque ambas circunstancias implicaban dificultades para conseguir ayuda en caso de un colapso. Estaba a punto de abandonar el caso cuando la paciente. Por ejemplo. en la que sus reacciones aumentaban con la proximidad de quien la veía. Tales casos se presentaron con frecuencia como agorafobias y posiblemente representen una buena parte de los casos de ese tipo. número de personas. Caso 28 Éste no es un ejemplo de agorafobia. Una clase común de casos en que las jerarquías obtenidas no son dóciles a la desensibilización ocurre con mujeres casadas que son infelices y que tienen poca autosuficiencia (véase la pág. Esto ha sido descubierto por Fry (1962) de manera independiente. me preguntó: "¿No hay nada que pueda disminuir mi aflicción? " Le contesté: "En casos de mucha tensión. Al parecer. La primera jerarquía que usé estaba relacionada con que le clavaran la mirada fijamente. y entonces. las fobias simples que se han originado en el curso del matrimonio serían reacciones de miedo ante situacionesestímulo que están relacionadas con algún aspecto del matrimonio que evoca tensión y aversión. entender ese aspecto del matrimonio no resultó. también obstaculice la capacidad para asociar emoción con imaginación. que no favorece la manifestación de los sentimientos. terapéutico. induciendo un buen "trance" en los sujetos que son aptos para la hipnosis o pidiendo al paciente que ver. " Ésta era la primera vez que ella decía algo en contra de él. ésta no tenga ninguna realidad para él. una tensión desconocida era la base real de su fobia. este porcentaje probablemente sea bastante inferior. La fobia después de todos esos años era un miedo a ser observada o a que alguien se metiera en su vida. ante el mundo exterior y en parte ante ella misma. pero fue el indicio de una ira y frustración reprimidas durante mucho tiempo y que se debían al dominio absoluto que él ejercía sobre ella. en la que se prestó mucha atención a actitudes edípicas y cosas parecidas. de acuerdo con mis impresiones durante un año de práctica de la terapia conductual en ese país. La verdad sobre su situación marital no había surgido durante esa terapia. pretendía que era un éxito. esto se sumaba al impulso o sentimiento de querer escapar que el matrimonio había generado. Un programa que. Su primer embarazo había precipitado su neurosis porque parecía bloquear por siempre su salida del matrimonio que.yer (1963). es eficaz para el entrenamiento deliberado de la habilidad para imaginar es el que pro . Pero es más común el problema de que. De cualquier forma. Insuficiencia de la imaginación La mayoría de los pacientes son capaces de imaginarse situaciones que les producen ansiedad de una forma que les evoca algo de la realidad de esas situaciones y un grado correspondiente de ansiedad. la táctica terapéutica más conveniente fue enseñar a la paciente a ser asertiva ante su esposo. Así. Las reglas que guían al psicoanálisis con frecuencia son una camisa de fuerza que impide la exploración libre y completa de un caso. debo decir que la paciente había estado durante dos años en psicoanálisis sin resultado alguno. en sí mismo.184 CAP. aunque el paciente pueda formar la imagen. 8. Puesto que alguien podría inferir que en este caso de información oculta el psicoanálisis era la opción de tratamiento.balice lo que imagina. y según los comentarios de Me. En ese momento. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA dijo: "Mi esposo no me deja beber. Darwin y McBrearty (1969) descubrieron que unos sujetos a los que la velocidad ponía ansiosos progresaban con mayor rapidez en la desensibilización si describían las escenas en voz alta en vez de sólo imaginarlas. En situaciones críticas. En Inglaterra. En ocasiones el terapeuta puede resolver esta dificultad mediante ciertos procedimientos: proporcionando muchos detalles verbales de la situación a ser imaginada. aparentemente. Tal vez la educación inglesa tradicional. Algunos pacientes no son capaces de tener imágenes visuales o auditivas cuando se los pide el terapeuta. He visto que así ocurre con el 85% de los pacientes en Sudáfrica y en los Estados Unidos de América. A veces ocurre que algunos pacientes que han visualizado satisfactoriamente ya no pueden hacerlo cuando han alcanzado un punto avanzado en la jerarquía. el cambio terapéutico dependerá del uso de estímulos reales o de sus representaciones físicas.RESULTADO 185 puso Phillips (1971). Debe destacarse que en los pacientes de esta serie sólo hay casos de cuatro cruces. Entre los fracasos. 2. Los detalles de ese estudio se presentan en la tabla 8. Parece entonces que se desprenden de las situaciones imaginadas. Cuando las situaciones imaginarias perdieron utilidad. Hubo 68 hábitos de respuestas de ansiedad entre los 39 pacientes. que tenía una forma extrema de compulsión por la limpieza. el progreso no decayó cuando terminaron las sesiones de tratamiento. El tratamiento se consideró eficaz en 35 pacientes. En la tabla 8. basada en el miedo a contaminarse con su propia orina. Un estudio clínico En un estudio estadístico (Wolpe. 2. Juntos. 1961a) utilicé los datos de 39 pacientes extraídos al azar de mis archivos. RESULTADO DE LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA Al evaluar la eficacia de la desensibilización aplicada a casos apropiados. de los cuales 19 tenían jerarquías múltiples. Cuatro cruces significan la liberación completa o casi completa del miedo a la clase de estímulos fóbicos encontrados en la realidad. en la que los resultados del tratamiento se representan sobre una escala de cinco puntos hasta cero. Exceptuando a los sujetos 16 y 29. 3 se resumen los datos de la tabla 8. Un ejemplo de esto es el caso 61. constituyen el 90% del total. sino la aplicación particular de un principio. Cuarenta y cinco de los hábitos de respuesta de ansiedad aparentemente se eliminaron (se calificaron con cuatro cruces) y 17 más mejoraron de manera considerable (tres cruces). A través de esta vía se resolvió su neurosis. se emplearon estímulos reales. los sujetos ocho y 18 no fueron capaces de imagi- . en lugar de los estímulos imaginarios. se debe tener en mente que no es un método sui géneris. Si esos esfuerzos fallan. Un cero indica que no hubo un cambio definido. Es probable que muchos de los casos del segundo grupo habrían alcanzado el nivel de cuatro cruces si hubieran tenido sesiones adicionales. tres cruces y cero. Muchos de esos pacientes también tenían otros hábitos neuróticos que fueron tratados con métodos que parecían más idóneos. Tres cruces significan una mejora tal que el paciente informa haber perdido un 80% del miedo original. viéndolas como si ellos mismos fueran espectadores indiferentes. 186 . . La inclusión de esta última como fobia tal vez sea cuestionable. a las multitudes. subsiste la creencia popular de que su aplicabilidad se restringe a las fobias. Aunque en la práctica clínica el uso predominante de la desensibilización es para el tratamiento de miedos sociales. ESTUDIOS CONTROLADOS DE RESULTADOS En un brillante experimento diseñado por. a las tormentas y al daño corporal de otros. Debe aclararse que una sesión de desensibilización generalmente ocupa sólo parte de un periodo de 45 minutos de entrevistas. y que algunos de los casos también tenían otros problemas neuróticos que ocupaban sesiones en las que no había desensibilización y que ésas no se incluyeron en el cómputo.188 CAP. Paul (1966) se comparó la desensibilización con otros dos métodos con miedos severos a hablar . Ese número incluye cinco casos de agorafobia que. El promedio de sesiones por miedo fue de 11. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA narse a sí mismos en ninguna situación. la paciente 21 no podía restringir su imaginación a la escena que se le indicaba y con mucha frecuencia se exponía a escenas que la alteraban sobremanera. 203. A ella se le trató posteriormente con éxito mediante el método de la respuesta motora condicionada que se describe en la pág. 2. de 10. frecuentemente se basa en miedos sociales. sólo 14 caen dentro de las fobias clásicas. 0. y al no experimentar mejoría buscó ayuda en otro lugar. Los otros fueron de claustrofobia (4). miedo a formas serpentinas. Un punto importante sobre estos datos es que. La paciente 24 tenía reacciones interpersonales que condujeron a respuestas erráticas. como veremos en el capítulo 15. de los 68 miedos tratados. a la luz brillante. la mediana de sesiones por paciente. 8. ya fueran del que no recibió tratamiento o del que recibió seudoterapia (es decir. Lang fue el principal arquitecto de una excelente serie de estudios controlados que empezó con Lang y Lazovik (1963) y terminó con Lang. medidas fisiológicas y ejecución motora. En un seguimiento realizado dos años después (Paul. El autor ocupó los servicios de cinco psicoterapeutas experimentados afiliados a "escuelas" que incluyeron desde Freud a Sullivan. El propio método del terapeuta. 4). 3. Esto contrasta con el 20% muy mejorado y el 27% de mejoría leve para la terapia de insight. Los resultados fueron significativamente superiores en el caso de la desensibilización sistemática sobre varias dimensiones: cognición. Para ello fue necesario entrenar a los cinco psicoterapeutas. al que se denominó terapia de atención-placebo. un entrenamiento en relajación seguido por entrevistas en que se discutieron los "problemas de la vida". Desensibilización sistemática. Los estudiantes desen. Cada paciente asistió a cinco sesiones. Sus sujetos fueron estudiantes que tenían reacciones fóbicas severas a culebras inofensivas. como se demostró en una prueba de evitación a las cule . 1968) se comprobó que las diferencias se habían mantenido. Un procedimiento estilizado que involucraba sugestión y apoyo.sibilizados mejoraron mucho más que los de cualesquiera de los dos grupos control. Con los criterios clínicos convencionales. Lazovik y Reynolds (1965). Los métodos fueron: 1. y con el 0% de mejoría mayor y el 47% de mejoría menor para el grupo de atención-placebo. Ellos trataron a algunos grupos mediante desensibilización sistemática y compararon los resultados con los grupos-control.ESTUDIOS CONTROLADOS DE RESULTADOS 189 en público. con desensibilización mejoraron mucho y el 14% sólo mejoró levemente (tabla 8. su propia terapia de insight. el 86% de los pacientes tratados. estando los sujetos en estado de relajación). 2. A cada terapeuta se le adjudicaron nueve sujetos para que asignara tres a cada método. 9). Durante las primeras cuatro semanas de tratamiento. relajación combinada con sugestión. mientras que los otros empezaron a perder el avance que habían logrado. lo cual se midió como el flujo máximo de aire respirado. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA bras y en el informe que se les pidió a los pacientes sobre sus reacciones de miedo ante esos animales (tabla 8. Sólo nueve de los 55 estudios que no tuvieron controles experimentales no mostraron evidencia de la eficacia de la desensibilización sistemática. fue significativa al nivel de. 001 (figura 8. los tres grupos mejoraron tanto en lo subjetivo como en lo objetivo. el grupo de desensibilización mejoró. 8. Ella utilizó un diseño balanceado de bloques incompletos (en el que los sujetos eran sus propios controles) para comparar los efectos. la superioridad en la mejoría del grupo de desensibilización en términos del flujo máximo de aire respirado. y 3. Hubo ocho experimentos controlados que incluyeron diseños para descartar confusiones entre características de los terapeutas y las técnicas de tratamien- . de tres formas de tratamiento: 1. Paul (1963. terapia de relajación. págs. terapia por inhibición recíproca (desensibilización sistemática). Moore (1965) describió una investigación bien planeada y ejecutada con pacientes asmáticos de una clínica. 63 y siguientes) hizo un análisis profundo de 75 estudios sobre desensibilización sistemática. en estos casos. Estos estudios involucraron "a más de 75 terapeutas y a cerca de un millar de pacientes. 001 cuando se habían desensibilizado 15 o más escenas de la jerarquía. A partir de entonces. pero el grupo de la desensibilización mejoró aún más que los otros. La diferencia fue significativa al nivel de. 5).190 CAP. Ocho semanas después del inicio del tratamiento. 2. Paul concluyó que "por primera vez en la historia de los tratamientos psicológicos. COMENTARIOS SOBRE CRÍTICAS RECIENTES A LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA En años recientes ha habido cuestionamiento sobre la importancia terapéutica y los mecanismos de la desensibilización sistemática. Rara vez hubo recaídas y sustitución de síntomas. un paquete terapéutico específico produce beneficios mensurables a los pacientes a lo largo y a lo ancho de una gama de problemas en los que la ansiedad es de "fundamental importancia" (pág. 145). Se ha argumentado que el procedimiento no tiene una eficacia específica y que sus resultados terapéuticos se deben a expectativas. "todos demostraron evidencia sólida en favor de la eficacia específica de la desensibilización sistemática" (pág.191 to. aunque la mayoría de los autores estuvieron al tanto de si aparecían o no. De éstos. 159). La defensa más enfática de esta posición se encuentra en el escrito de Kazdin y Wilcoxon . los pacientes que recibían desensibilización lo hacían tan bien tanto si el procedimiento se hacía o no se hacía bajo "relajación". por Rosenthal y Freak (1958). la expectativa no es un mecanismo de cambio: es simplemente un evento Conductual como la ventilación. no proporcionan evidencia de que la expectativa sea capaz de producir efectos terapéuticos. por el contrario. 8. Marks y Huson. Parece probable que los efectos inespecíficos se deban a una variedad de emociones interpersonales que compiten con la ansiedad. Buena parte de la investigación que supuestamente demuestra esto ha sido resumida por Yates (1975).192 CAP. 1973. O'Donnell y Worell. las expectativas de los clientes en cuanto al cambio terapéutico no eran un predictor efectivo para el mantenimiento duradero de la mejoría. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA (1976). 1972) es poco claro. Sue. quienes consideran a la "expectativa" como la base de los efectos terapéuticos inespecíficos. No hay razón para creer que sean más importantes que la respuesta emocional al prestigio del terapeuta o al aura de la situación terapéutica.ción sistemática. 65 de este libro). de que el cambio Conductual puede "deberse a la fe en la eficacia del terapeuta y de sus técnicas". De cualquier forma. 1972). El significado de la mayor parte de esta investigación (Crowder y Thornton. En primer lugar. Otro argumento es que la relajación no contribuye en nada a la eficacia de la desensibilización sistemática. {había tenido una sola sesión de relajación! . Esto queda demostrado claramente por los resultados positivos del tratamiento de "atención-placebo" de Paul (1964). la autoafirmación o la autosugestión (véase también la pág. 1971) y se emplearon métodos inadecuados de relajación (Benjamín. No hay duda de que en las neurosis el beneficio fluye desde muchos acontecimientos inespecíficos que se dan en la entrevista terapéutica y también de la técnica deliberadamente empleada. 349). a su vez. Estos acontecimientos inespecíficos son la presunta base de la mayoría de los efectos de otras terapias diferentes de la terapia Conductual y probablemente también contribuyan a los resultados de esta última (véase la pág. Sin embargo. Bien puede ser que las expectativas optimistas constituyan una de las fuentes de esas emociones. el ignorar estos efectos inespecíficos ha sido una de las principales causas de la confusión creada por algunas de las investigaciones que postulan que la relajación desempeña un papel eficaz en la desensibilización sistemática. y por Kazdin y Wilcoxon (1976). ya que se estudian poblaciones análogas en las que los miedos leves son susceptibles de eliminación por medio de procedimientos mínimos (Bern. En lo que respecta a la desensibiliza. En este último estudio. lo que Kazdin y Wilcoxon citan no muestra que la expectativa sea un factor significativo. Es más.stein y Paul. 1970. Las comillas se deben a que los miembros del grupo de relajación sólo habían tenido una sesión de relajación con un residente de psiquiatría. sino que toman por garantizada la aseveración. quien. su argumento es débil. Ford (1978) encontró que. aunque esos autores tampoco ofrecen evidencia para apoyar su posición. Este resultado contrastante no fue reproducido por McGlynn. Estos informes deben considerarse con reserva. de la hipótesis cognoscitiva de Valins y Ray (1967). en parte. incluyendo a la respuesta emocional que el paciente tiene ante el terapeuta.. 193). . numerosas respuestas pueden competir con la ansiedad.veau et al. en la observación clínica de que los pacientes cuya ansiedad disminuye antes de la terapia formal parecen haber tenido una respuesta emocional ante el terapeuta. había una media de 4. mostraron una mejoría significativamente diferente de los que recibieron el procedimiento en la creencia de que era un experimento psicofisiológico. Ésta consiste. 1979) y la exposición a situaciones de la vida real (Sherman.. ) han empleado entrenamientos en relajación breve y grabados sobre cinta magnetofónica con sujetos normales (para una revisión de esos estudios. Stern y Galbraith (1972). 1976). (Recientemente hemos iniciado un estudio sobre este tema en la Unidad de Terapia Conductual. 60) y como lo sostendré en el capítulo 9. y en parte. McGlynn y Williams. 1969. pág. 30 sesiones en aquellos estudios en los que las reducciones de la ansiedad en los grupos experimentales y de control no difirieron significativamente. detectaron que en aquellos en que los sujetos relajados mostraron mayor reducción de sus respuestas autónomas que el grupo control. Hasta el momento sólo hay evidencia indirecta de las respuestas emocionales del paciente ante el terapeuta. véase Borkovec y O'Brien. 1967. Efran y Marcia. aunque este último grupo reaccionó mejor que un grupo-control. por ejemplo. ) Otra teoría sostiene que el efecto de la desensibilización sistemática depende de las "instrucciones terapéuticas'' (Leitenberg et al. sujetos con fobias a las serpientes que creyeron estaban siendo desensibilizados como una medida terapéutica. La mejoría sólo apareció en los sujetos en los que el procedimiento realmente redujo la respuesta fisiológica. Éste no ha sido nunca mi punto de vista (Wolpe. por Gaupp. Los hallazgos de una revisión de Borkovec y Sides (1979) concuerdan con esto. 1972). 1958. También se ha hablado de la atingencia de otros factores "periféricos" como la sugestión (véanse. Oli. 1969). muchos estudios que cuestionan la teoría (. Ellos comentan que aunque la teoría de desensibilización sistemática y el papel de la relajación están basados con solidez en nociones autónomas del proceso de ansiedad. Reynolds y Linder (1971). en la evidencia psicofisiológica que surgió de la refutación. En 25 estudios sobre los efectos fisiológicos de la relajación progresiva. Muchos de los autores mencionados expresan el supuesto (que erróneamente me atribuyen) de que la relajación es indispensable para la desensibilización.CRÍTICAS RECIENTES 193 Jacobson demostró clínicamente que para que el procedimiento produjera la calma adecuada era necesaria una cantidad razonable de instrucción y práctica en relajación. En los experimentos de estos investigadores. Esto contrasta con el promedio de 2. 75 sesiones de entrenamiento en relajación. Como dije antes (pág. ya que tratan con medios relativamente débiles. sino también la misma estructura estímulo-respuesta. 304 y siguientes).cas. naranjas y salchichas en cantidades desconocidas en los grupos de comparación. significa que la mayoría de esos trabajos no tienen significado. Antes de "revisar las teorías actuales". como dije en el capítulo 5.194 CAP. Es un hecho que está marcado por la virtual ausencia del tipo de análisis de casos que garantizaría la comparabilidad de los grupos. debe prestarse atención ai hecho de que la metodología para la investigación de resultados es casi universalmente defectuosa. porque en ellos se mezclan manzanas. 8. Realmente. éstos no sólo deben tener los estímulos-antecedentes. . en los casos en que un miedo tiene su raíz en el condicionamiento clásico. La confusión es mayor cuando los tratamientos cognoscitivos y de condicionamiento se comparan con base en grupos "no seleccionados". saturación (flooding) y factores "inespecíficos": "los resultados sugieren que las teorías actuales sobre los mecanismos mediante los cuales funcionan los tratamientos conductuales son inadecuados y requieren revisión". y todavía es peor en aquellos estudios en los que se evalúan los componentes de la desensibilización sistemática. 1981) que si van a compararse miedos inadaptables. véase también Hersen. Bernstein y Paul (1971) han indicado que. a menos de que los miedos de los experimentos sean tan intensos como los de las fobias clíni. Primero que nada. Gelder y sus asociados (1973) enunciaron en las conclusiones de una comparación clínica particularmente bien conducida entre desensibilización. Del mismo modo.man y Davison (véase la pág. es necesario distinguir entre los casos en que los miedos provienen del condicionamiento clásico y los que tienen un fundamento cognoscitivo. Repetidas veces he afirmado (Wolpe. 1979. El hecho de que estas diferencias entre casos hayan sido generalmente ignoradas en los estudios comparativos de resultados. como en los estudios de Rach. no son una analogía verdadera. 1977. 152). no por la separación del hogar. la misma crítica puede hacerse a muchos de los estudios que cita Paul ¡1969) y que apoyan el uso de la relajación. Usar la desensibilización sistemática para un miedo con fundamento cognoscitivo sería tan inútil como usar penicilina para una neumonía viral. 1981. sino por algo diferente como síntomas fínicos como las palpitaciones (véanse las págs. el verdadero disparador del miedo no será revelado por la queja presente* como ha quedado ejemplificado en muchos casos de agorafobia en los que el miedo es desencadenado. 2. siquiera para las clases de miedos neuróticos que han figurado en los experimentos. Hay dos formas de llevarla a cabo. 1. En este capítulo se describen algunas variaciones de la técnica. con una reducción del tiempo que el terapeuta pasa con 195 . Métodos que involucran el uso de estímulos reales que evocan ansiedad. Respuestas alternativas para contrarrestar la ansiedad para usarse con estímulos imaginarios.9. Si la desensibilización sistemática convencional no resulta aplicable en un caso particular o en un grupo de casos. es de esperarse que puedan intentarse otras maneras de instrumentar el principio de inhibir de forma recíproca pequeñas "dosis" de ansiedad en pasos sucesivos. Y aun en los casos en que la desensibilización sistemática convencional es completamente exitosa. y 3. Las variantes de la desensibilización pueden dividirse en tres categorías. vale la pena experimentar con otras elaboraciones del principio por si esas variantes son o más eficientes o más económicas. Parte de ellas quedarán en reserva para utilizarlas cuando la desensibilización convencional no funcione o no tenga éxito. VARIACIONES TÉCNICAS DEL PROCEDIMIENTO COMÚN DE DESENSIBILIZACIÓN La esencia de la desensibilización común es la presentación de estímulos imaginarios graduados a un paciente relajado. Variantes de la desensibilización sistemática La ventaja de un principio es que proporciona un marco de referencia del que pueden derivarse variaciones lógicamente paralelas de procedimientos ya comprobados. Variaciones técnicas del procedimiento común de consultorio. Otras están sometidas a experimentación controlada que sugiere que pueden ser superiores a la desensibilización convencional. La operación del botón de presión (que denominaré botón de repetición) produce los siguientes efectos en secuencia: detiene el avance de la cinta. segundo. una para la jerarquía de escenas y la otra para las instrucciones de relajación. cambio o terminación de escenas. Después se llevó a casa la grabadora y se desensibilizó por completo en siete sesiones. se cierra un circuito interno y la grabadora automáticamente deja de avanzar y reembobina. la otra consiste en el tratamiento en grupo de pacientes que tienen mie. detienen el reembobinado y vuelven a hacer avanzar la cinta cuando otra laminilla colocada de manera especial en ésta. Este dispositivo no se altera. se resolvieron algunas fobias a las serpientes. el aparato debe tener dos sensores metálicos de cada lado de la cabeza reproductora. Migler y Wolpe (1967) utilizaron una sola grabadora modificada para tratar a un paciente que estaba severamente trastornado por sus inferencias de desaprobación y escarnio. debe tener un interruptor para pausas que permita parar instantáneamente la cinta. Una de ellas consiste en automatizar algunos de los procedimientos para que dejen de requerir la presencia física del terapeuta. estos dos sensores también están conectados en paralelo con un botón cuya presión momentánea también detiene la grabadora y hace que se reembobine. El propio paciente grabó la jerarquía de ítemes y las instrucciones de relajación bajo la supervisión de los autores de ese trabajo. Ayudas mecánicas para la desensibilización sistemática Lang (1966) fue el primero en demostrar que la desensibilización podría lograrse con éxito empleando aparatos: mediante él uso de dos grabadoras. El botón de presión y el interruptor están sujetos uno al otro con cinta adhesiva. a la derecha de la cabeza. Este apagador debe estar conectado a otro que el paciente tenga en la mano para detener la cinta en cualquier momento y por el tiempo que él desee. Dos años después. VARIANTES DE LA DESEMSIBILIZACIÓM cada paciente. repetición. Al operar el interruptor (que en adelante denominaré operador de la pausa). el paciente seguía libre de sus temores originales* Los detalles a continuación son reproducidos con modificaciones menores del trabajo de Migler y Wolpe (1967). una Usher Universal 5000 o cualquier otro aparato que tenga las siguientes dos características: primero. Para nuestros propósitos. Puede usarse una grabadora Wollensak T-1600. 9.196 CAP. El otro par de sensores que están a la izquierda de la cabeza reproductora. Los pacientes controlaron mediante botones la obtención de instrucciones para relajación. por lo que forman una unidad combinada de control remoto que el paciente puede sostener en su mano. produce el reembobinado hasta llegar al punto donde se encuentre una laminilla que . las alcanza.dos neuróticos similares. Aprovechando un indicio en las observaciones de Lang. se detiene el avance por el tiempo que el paciente desea. que ocurrían especialmente cuando debía hablar ante un grupo. Cuando una laminilla de metal que ha sido colocada en la cinta hace contacto con los dos sensores. era seguida de instrucciones de relajación. la cinta tenía indicaciones para visualizar la escena 1 de la jerarquía: "Ahora imagina. " 4. después de las cuales seguía la escena 2. estómago. y otras similares se pusieron al final de cada una de las escenas registradas en la cinta. Diez segundos de silencio grabado seguían a la instrucción de la pausa. 3. Al final de las instrucciones de relajación se colocó una laminilla de metal. y cuando esta operación concluye hace avanzar nuevamente la cinta. ) 2. Es posible emplear un equipo mucho más simple. para permitir un lapso a la visualización. para luego dejar que la grabación continuara). la cual pudo completar sin duda en siete sesiones. etc. pero requiere de más esfuerzo de parte del paciente. El silencio terminaba con las palabras "Deja de visualizarlo. Kahn y Baker (1968) fueron los primeros en informar acerca de una versión similar a la nuestra. " Pausa (el paciente recibía instrucciones de hacer pausa en este punto hasta que la visualización de la imagen fuera clara. Si no se oprimía el botón de repetición.. y luego. Si el paciente sentía cualquier respuesta emocional negativa ante la escena. Algunas instrucciones de relajación antecedían a cada escena y el registro fonográfico estaba diseñado de tal manera que el paciente podía repetir . piernas. Se grabaron las instrucciones de relajación. (Se pidió al paciente que. Contenía instrucciones para la presentación de escenas seguidas de silencios. Estos arreglos tan elaborados facilitaron que el paciente condujera su propia desensibilización. Después de la laminilla (y antes de la primera escena) había una breve instrucción de relajación: ''Relaja tus brazos. hiciera una pausa después de oír nombrar cada parte anatómica de su cuerpo. Después de las instrucciones de relajación. con lo que repetían las instrucciones breves de relajación.VARIACIONES TÉCNICAS DEL PROCEDIMIENTO 1 9 7 detecta los sensores colocados a la izquierda de la cabeza reproductora. al usar esta parte de la cinta. debía presionar el botón de repetición que regresaba la cinta hasta la laminilla anterior (paso 2). cuello y todos los músculos de la cara.pe usaron la voz del propio paciente y siguieron los siguientes pasos: 1. Para preparar la cinta grabada para la desensibilización. al igual que la primera.. 5. pecho. en la forma de un registro fonográfico que sus pacientes podían utilizar en casa con cualquier jerarquía. la grabadora continuaba hasta la siguiente laminilla que. y así sucesivamente. que terminara la pausa y permitiera a la cinta continuar. Presiona el botón de repetición si la escena te produjo alguna alteración". Haz una pausa hasta que te encuentres relajado. en los que el paciente insertaba sus escenas imaginarias determinadas por la jerarquía de la forma en que le habían indicado los terapeutas. Migler y Wol. Su función se explica en los siguientes pasos. la escena y el resto de la secuencia.. y que se concentrara en ella hasta que la sintiera libre de tensión muscular. Las hay muy baratas. un ejemplo interesan. es razonable esperar que uña vez que hayan sido entrenados para relajarse puedan desensibili.198 CAP. Sin embargo. Algunos de estos pacientes aprenden relajación de esta manera en su casa. informa que ninguna de las escenas le produce ansiedad. y que no son pocos. 9. y luego pueden llevarla a cabo hasta en su oficina.control sin relajación.zarse simultáneamente. Denholtz (1971) ha descrito el uso casero de grabadoras tanto para entrenamiento en relajación como para la presentación de escenas que evocan ansiedad. Cada lección de relajación es registrada en la cinta del paciente durante la sesión de tratamiento. aun cuando las pendientes de sus curvas no sean . Para los propósitos de la desensibilización en casa del paciente. graba entonces hasta tres escenas para ese paso. que van siendo cada vez más cortas porque el paciente es cada vez más proclive a la relajación. si hay una variedad de escenarios que pertenecen a un paso de la jerarquía en particular. Morris y Suckerman (1974) demostraron que dos sesiones de 20 minutos de entrenamiento en relajación no producían mejores resultados que los obtenidos por un grupo. En un estudio comparativo de procedimientos con cintas grabadas. también se graban las instrucciones. A menudo permiten mayor flexibilidad que los registros fonográficos. por lo general. En la actualidad. Desensibilización en grupo Si varios pacientes sufren la misma fobia. para ser llevada a casa con la instrucción de escucharla dos veces diariamente hasta la siguiente sesión.te de la potencialidad de la emoción "inespecífica" (véanse las págs. Al igual que en el entrenamiento en desensibilización es indispensable un entrenamiento en relajación adecuada. Se le pide al paciente que utilice la cinta diariamente hasta la siguiente sesión en la que. El uso de estas tareas para llevar a casa puede reducir considerablemente el tiempo que el terapeuta tiene que invertir en cada paciente. Las instrucciones de relajación se renuevan entre las escenas. generalmente no mayor de 10 o 15 unidades de la escala usa. Denholtz generalmente graba una escena de la jerarquía por sesión. las grabadoras se usan con mucha frecuencia para la desensibilización en el hogar de los pacientes. los resultados fueron significativamente mejores. Pero en otro grupo en el que también la relajación era inadecuada. hasta llegar a un punto en el que las instrucciones duran entre dos y cinco minutos. 200 y 349. Este procedimiento es particularmente valioso con pacientes que están demasiado ansiosos ante el terapeuta para soltarse. Siempre es importante asegurar que las escenas de la grabación sólo evoquen poca ansiedad. VARÍ ANTES DE LA DESENSIBILIZACIÓN una escena en particular tantas veces como fuera necesario. En las siguientes visitas. pero que tenía una voz cálida en la cinta de las escenas. 1969. Ha habido informes sobre el tratamiento exitoso en grupo para varias fobias. puede decirse que el tiempo gastado por el terapeuta por paciente fue de 18 minutos. a Paul y Shannon (1^66) les insumió menos de dos horas por paciente al tratar a estudiantes universitarios que tenían ansiedad severa ante la "evaluación de los demás". Cohén y Dean. este arreglo puede ahorrarle tiempo al terapeuta. El grupo se sentó ante mí en la primera fila de un salón de conferencias. Los sujetos de este experimento tuvieron ambas. con la que ya todos estaban familiarizados y que algunos ya habían practicado. manifestada por el miedo y la incapacidad de hablar en situaciones que requerían que se dirigieran a un auditorio.VARIACIONES TÉCNICAS DEL PROCEDIMIENTO 199 idénticas. Para la quinta sesión de desensibilización. sólo cinco sujetos continuaban en la terapia. Donner (1970) comprobó que los progresos se habían sostenido. como por ejemplo. Ihli y Garlington. La primera sesión se dedicó al entrenamiento en relajación. siempre que el terapeuta se aseguré de que cada escena deja de provocar ansiedad en cada uno de los miembros del grupo. 1969). Tuve ocho voluntarios. Por ejemplo. Es posible que los pacientes de Paul y Shannon se hayan desensibili. Ya que el total de tiempo invertido en la terapia de grupo fue de 90 minutos y que cinco sujetos completaron el curso. Robinson y Suinn (1969) informaron sobre el tratamiento en . Invité a los participantes con miedo a hablar en público a que se sometieran a una desensibilización en grupo. antes de pasar a la siguiente escena. Paul (1958) encontró que las mejorías logradas por el tratamiento se habían mantenido o aumentado. Obviamente. a las situaciones de examen (Donner y Guemey. frente a una clase de 30 alumnos. En un seguimiento de dos años. Uno de ellos informó que había dado una conferencia ante 75 personas sin dar muestras de ansiedad. pero los cinco ya eran capaces de imaginarse hablando sin ansiedad ante un grupo de 50 personas La evidencia de transferencia a la situación real se obtuvo poco tiempo después con dos de los participantes. Esta posibilidad fue apoyada por un miniexperimento que llevé a cabo durante una serie de seminarios sobre terapia Conductual que dicté en 1966. Donner y Guerney (1969) emplearon una técnica automatizada con un grupo y en el seguimiento. En las siguientes sesiones se presentaron al grupo escenas imaginarias relacionadas con hablar en público. Las sesiones de tratamiento —que duraban 15 minutos— se llevaron a cabo al final de las dos horas del seminario. Aunque no sería prudente inferir mucho de este experimento casual. La primera escena tenía que ver con hablar ante tres personas. Hay mucha evidencia que sugiere que la desensibilización con estímulos reales es más poderosa que la que utiliza estímulos imaginarios. 1968. en parte porque los estímulos exteroceptivos de los demás miembros del grupo quedaron involucrados en las maniobras de descondicionamiento. sugiere que el cambio terapéutico bien pudo haber sido acelerado por la conciencia de estar en un grupo mientras se llevaba a cabo la desensibilización.zado con mayor rapidez. Esto. La terapia de grupo también sería recomendable para ciertos pacientes con problemas de interacción social. 9. pág. La desensibilización en grupo puede formar parte de un programa general de terapia Conductual de grupo. es muy probable que desempeñen un papel importante es la desensibilización in vivo (véase más adelanté). sin la presunta proyección de la imagen del padre hacia el terapeuta. VARIANTES DE LA DESENSIBILIZACIÓN grupo de fobias a las arañas mediante sesiones masivas de desensibili. al parecer. Cada paciente es atendido primero en una entrevista individual en la que el terapeuta puede conocer la historia. pero probablemente sólo sea en el grado que corresponde al cambio producido por el grupo "atención-placebo" del experimento controlado de Paul (1966). Los procedimientos que pueden emplearse en esos casos son el modelamiento. la base de la desensibilización sin relajación. lo cual puede generar patrones de con. Una ventaja del ! tratamiento en grupo es que permite al terapeuta observar la respuesta del paciente ante otras personas. el ensayo de conductas y la desensibilización. Estas emociones son. siempre que éstas no sean muy severas (Wolpe. respuestas emocionales de parte de los pacientes. pero a menudo parece ser una mezcla de expectativas de esperanza. Además. véase también la pág. ello puede funcionar como inhibidor de las respuestas de ansiedad que son evocadas durante la entrevista. Juntas corresponden en términos generales a lo que los psicoanalistas llaman transferencia positiva. Cuando aparece ese tipo de respuestas. 1952. por sí misma. Algunas veces la respuesta es de ansiedad. Sin embargo. 349). Estas emociones inducidas por la entrevista probablemente sean la base principal del éxito muy similar que tienen todas las terapias diferentes de la Conductual (Eysenck. Es verdad que los terapeutas conductuales también se benefician de ellas. vale la pena presentar las escenas de la jerarquía con la esperanza de que las emociones que evoca el terapeuta inhiban la ansiedad. confianza en el experto y otras emociones positivas condicionadas a los médicos y a los consultorios.200 CAP. 193). ALTERNATIVAS DE RESPUESTA QUE SE CONTRAPONEN A LA ANSIEDAD PARA USO CON ESTÍMULOS IMAGINARIOS Las respuestas evocadas por el terapeuta Como se hizo notar. sería posible utilizarlos de forma sistemática con aquellos sujetos que son incapaces de aprender a relajarse o que tienen miedo a "dejarse ir". 1958. la entrevista psicoterapéutica evoca.zación. . Las emociones provocadas por el terapeuta pasan inadvertidas y sus efectos son asistemáticos. 1965. llevar a cabo el análisis Conductual y determinar objetivos para la terapia.ducta imprevista. . si alguna persona ha practicado a conciencia alguno de los tres primeros.ca. el sujeto se las repite varias veces más a sí mismo. 1969. Las sugestiones de calor se incorporan más tarde. Nicassio y Bootzin (1974) comprobaron que en el tratamiento del insomnio ambos procedimientos fueron igualmente eficaces y que fueron mejores que los de los grupos control. el paciente indicó que era adepto de la meditación trascendental. desiste de ellos y vuelve a la palabra. pág. incluyendo el descenso de la tasa metabóli. 470). En general. Hace uso de sugestiones repetidas de pesadez y calor. Bou. Se le instruyó para que practicara su meditación después de la presentación de las escenas fóbicas imaginarias durante media hora diaria. ) llegue a la fuente del pensamiento (Mahesh Yogi. Benron (1975) ha usado mucho este método. Ellos son el entrenamiento autógeno. . la meditación trascendental. La técnica consiste en que el paciente diga una palabra (ejemplo. y también en las situaciones en que aparecían los estímulos evocadores del miedo.201 Sustitutos de la relajación Hay algunos otros procedimientos que producen muchos de los mismos efectos autónomos y la calma subjetiva que se obtiene con la relajación muscular. luego. que también se producen con la relajación. Si aparecen otros pensamientos. Entrenamiento autógeno Este procedimiento. Se espera que la práctica regular de esta disciplina produzca calma y relajación. Ha habido pocos estudios que comparen los efectos de la relajación y el entrenamiento autógeno. rana) que repite constantemente mientras está sentado en un cuarto tranquilo. el yoga y la biorretroalimentación. Meditación trascendental La idea que subyace en este procedimiento es "dirigir la atención a! interior a los niveles más sutiles del pensamiento. fue desarrollado por Schultz y Luthe (1959). Para empezar.dreau (1972) informa que lo empleó para tratar a un estudiante universitario que tenía varias fobias severas. Wallace (1970) informa de cambios fisiológicos que ocurren durante la meditación trascendental. especialmente con casos de hipertensión. Hay evidencia de que las sugestiones de pesadez producen relajación muscular y que las de calor originan vasodilatación. el terapeuta repite cinco veces las sugestiones de pesadez y luego. En un principio intentó sin éxito la desensibilización sistemática. hasta que la mente ( . el incremento de la resistencia de la piel y la disminución de la tasa cardiaca. esa habilidad puede reemplazar la relajación muscular para los propósitos de la desensibilización sistemática. Al cabo de un mes habían de . que se practica mucho en Europa. Los datos no permiten un juicio general. Por ejemplo. por varias razones. tiene potencial obvio para romper hábitos emocionales inadaptables. Retroalimentación electromiográfica El trabajo original con este método se debe a Budzinski y Stoyva (1969) quienes observaron que aceleraba y. . 313 y siguientes). Practicó los ejercicios durante media hora al día. Otras formas de retroalimentación son atingentes al tratamiento de algunos trastornos psicosomáticos (págs. la sudación excesiva desapareció y sólo experimentaba una sudación leve durante menos de una hora al día.202 CAP. con práctica adicional en los momentos de tensión. Boudreau (1972) ha descrito el caso de una maestra de escuela de 40 años de edad cuyo sufrimiento severo por la sudación excesiva sólo era aliviado parcialmente por la práctica constante de la relajación muscular. una de las cuales es la diferencia en los entrenamientos en relajación involucrados. Tomó entonces un curso de verano de entrenamiento en ejercicios de yoga. en términos generales. Chesney y Shelton (1976) detectaron que la relajación progresiva producía resultados clínicos superiores en los dolores de cabeza tensionales. Es inevitable que haya pacientes que respondan mejor a ella que a la relajación muscular. VARIANTES DE LA DESENSIBILIZACIÓN saparecido la conducta de evitación a los lugares cerrados. A medida que su nivel de tensión disminuía. hacía más profunda la relajación muscular. Yoga Ésta es una clase muy amplia de actividades que incluye la meditación trascendental. 9. pero los sujetos de retroalimentación de Reinking y Kohl (1975) lograron disminuir sus niveles de tensión por debajo de los sujetos que recibieron entrenamiento en relajación. posiblemente. Después de tres meses de practicar esta técnica. Estudios comparativos de estos dos métodos han producido resultados conflictivos. En la medida en que permita el control de las respuestas autónomas. Qualls y Sheehan (1981) concluyen que. el paciente no experimentaba sensaciones fisiológicas anormales. En un recuento de estudios comparativos. lo que lo reafirmó en el bienestar de su estado físico y mental. el miedo a estar solo y a los ascensores. la retroalimentación electromiográfica aparentemente resulta superior. Lo que es importante es que la retroalimentación electromiográfica es un recurso adicional cuya conveniencia es razonable. el doctor Philpott le dijo las siguientes palabras: "Músculos de los brazos. pág. Sin embargo. Phil. El peor caso de agorafobia que he visto respondió favorablemente a este método de tratamiento y puede consultarse una descripción detallada en Wolpe (1958. 1971). no desarrollaba ninguna inhibición de sus respuestas emocionales. El llevar la ansiedad producida por una escena alteradora a cero generalmente requiere de 15 a 25 flexiones de brazo. pero sin relación con su conducta motora. y que indique cuando la imagen es clara. En cambio. cabe preguntarse en qué grado contribuyó la respuesta motora al cambio observado. . el animal experimental que recibía exactamente la misma cantidad y duración de estimulación nociva. la que funcionó fue la interferencia típica de la inhibición externa. se le pide al paciente que imagine una escena de la jerarquía de la forma usual. El paciente yacía en un sofá con los ojos cerrados y electrodos en el antebrazo. algunos datos clínicos sugieren que la actividad muscular puede ser un agente inhibidor de la ansiedad (Wolpin y Raines. relájense. el terapeuta aplica una descarga de mediana intensidad * ante la cual el paciente ha sido instruido a doblar el brazo. 1954) se ha usado muy poco. 1966. En ese caso particular. Se le pidió que imaginara una escena y cuando indicó que ya la había formado con claridad. " Algunos experimentos controlados que realizé poco tiempo después en la Universidad de Virginia demostraron que el patrón verbal era irrelevante y que la estimulación eléctrica leve podría producir todos los efectos demostrados por Philpott. pág. Al parecer. aunque tiene una sólida base científica en el experimento de Mowrer y Vick (1948).pott conducir una serie de procedimientos elaborados con el fin de eliminar la ansiedad condicionada con la ayuda de una descarga eléctrica leve.lov. desarrollaba la inhibición condicionada de las respuestas autónomas evocadas al mismo tiempo. Ellos comprobaron que si la terminación de un estímulo nocivo eléctrico se finalizaba cuando el animal ejecutaba una respuesta motora en particular (ejemplo. Farmer y Wright. Inhibición externa Me di cuenta de las posibilidades terapéuticas de este fenómeno (Pav. 1927. Pero ya que ahora sabemos que la estimulación eléctrica leve sin una respuesta motora también puede debilitar los hábitos de ansiedad. En ese momento.203 Respuestas a la estimulación eléctrica Desensibilización con base en la inhibición de la ansiedad por medio de una respuesta motora Esta técnica (Wolpe. 46) en 1964 cuando observé al doctor William M. respondan a la voluntad. En la aplicación clínica de este hallazgo. saltar en el aire). la flexión del brazo pareció ser indispensable para el debilitamiento de la respuesta de ansiedad. 174). Primero. Pero un incidente desafortunado a 700 metros de su casa la había reducido a esa distancia. El procedimiento se repitió con la distancia de 1 050 me . una pila seca de 90 voltios cuya salida es controlada por una resistencia variable de 50 000 ohms (en lugar de las tiras de gasa es posible emplear electrodos de plata). cuando está bien definida. La estimulación eléctrica de mediana intensidad resultó completamente ineficaz. decidí tratarla con inhibición externa. algunas veces. El nivel de corriente para el paciente debe ser fuerte sin llegar a ser aversivo. levantando el dedo índice. aunque lentamente. VARIANTES DE LA DESENSIBILIZACIÓN En pocas palabras. Al finalizar una serie de cinco a. se le pide que imagine de nuevo la escena. ocho a 10 pulsos por minuto tienden a reducirla gradualmente. pero unas descargas lo bastante fuertes como para provocar contracciones musculares. humedecidas en solución salina. la ansiedad disminuyó hasta llegar a cero. en 20 ó 30 minutos. con el fin de determinar el nivel de unidades de ansiedad [usa) que evoca. a su vez. aplicadas cuando ella se visualizaba en el lugar crítico a 700 metros de su casa. Con la desensibilización convencional había progresado poco a poco. ella había sido incapaz de conducir sola sin sentirse ansiosa. pero llegó a conducir hasta alejarse un kilómetro de su casa sin alterarse. 7 cm más arriba. Se le pide que evoque esa imagen y que indique. 9. Después de cinco segundos. (Se ha visto que si el paciente tiene ansiedad flotante. se le presenta al paciente el ítem más débil de la jerarquía una o dos veces. hasta llegar al nivel cero de ansiedad. En ese momento. ) Una vez que se ha establecido el nivel apropiado de estimulación eléctrica. la técnica es la siguiente: se enrollan en el antebrazo del paciente dos tiras de gasa de 3. separadas por un segundo una de la otra. Con 20 repeticiones de la escena. se prueba el nivel de reacción que provoca el presentarla sin la descarga eléctrica. el terapeuta le aplica dos descargas breves de una intensidad determinada previamente. Para aplicar las descargas. Un problema neurótico importante que permanecía sin cambios era su fobia a conducir un automóvil sola. En algunos casos. puede llegar a disminuir en 60 unidades de usa. Cada tira se sostiene en su lugar mediante una pinza de caimán de acero inoxidable que.204 CAP. basta con una descarga muy leve. 5 cm de ancho. el terapeuta presiona un botón por cerca de medio segundo. en otros. Uno de los primeros casos que se trataron con este método fue el de una mujer a quien los métodos usuales de la terapia Conductual habían resuelto muchas de las facetas de su neurosis. 20 repeticiones. En lugar de reiniciar la desensibilización que había sido tan tediosa. no hay efectos terapéuticos hasta que el estímulo eléctrico sea tan intenso que provoca contracciones vigorosas en los músculos del antebrazo. En un principio. al grado de que. una un poco arriba de la muñeca y la otra. indicando la claridad de la misma como antes. sí disminuyeron su ansiedad. está conectada con la fuente de corriente. pueden empezar los procedimientos para la desensibilización. Un seguimiento a los once meses reveló que las ganancias se habían mantenido. se repetía involucrándolo en una acción más audaz o se alteraba para que pareciera menos amenazante. Cuando más tarde. esperando que Superman se comunicara con él. Por ejemplo. alza tu mano derecha. Es de noche. Al sofá le da muy poca luz. Imagina que estás solo en el sofá esperando la visita de Superman y del Capitán plata. Si la idea te causa miedo. Al niño le gustaban dos series de televisión: "Superman" y el "Capitán Plata". y la situación es sólo un fondo. En el primero de éstos. Los intentos de entrenarlo en relajación fracasaron. Al final de la tercera sesión el niño era capaz de imaginarse solo en el baño.ALTERNATIVAS DE RESPUESTA 205 tros. De pronto. Uno de sus casos fue un niño de 12 años de edad con mucho temor a la oscuridad. se produjo un progreso mucho más rápido que el que previamente se había logrado con la de. La escena concluía en cuanto se presentaba la más pequeña indicación de ansiedad. Cuando una imagen generaba ansiedad. Al continuar con este método. Inmediatamente corres a la estancia porque tu misión debe mantenerse en secreto. un estado emocional contrario a la ansiedad es evocado por una situación en la que habrían de introducirse los estímulos que evocan la ansiedad. Piensa en eso con toda claridad. la emoción contraria a la ansiedad depende de la presentación de mensajes verbales deliberados e insistentes. con la luz apagada. ella fue en automóvil hasta ese punto. Se le pidió que imaginara que esos dos personajes lo hacían su agente. Imaginería emotiva Éste es el nombre de un procedimiento que Lazarus y Abramovitz (1962) describieron por primera vez y en el que los estímulos de la jerarquía se presentan al paciente en una situación imaginaria en la que otros elementos evocan respuestas antagónicas a la ansiedad. a un . recibes una señal en la radio de pulsera que te dio Superman. Al lugar que más le temía en la noche era al baño y sólo lo usaba si alguien de la casa lo acompañaba. Estas últimas toman el lugar de la relajación como fuente de inhibición de la ansiedad. ira inducida y sugestión directa.sensibilización convencional. Respuestas evocadas por imágenes inducidas verbalmente Bajo este encabezado figuran tres métodos: emoción imaginaria. El procedimiento continuó de la siguiente manera: El terapeuta dijo: Ahora quiero que cierres los ojos y que imagines que estás en el comedor ¡con tu padre y tu madre. en los otros dos. La técnica también se había utilizado con adultos. En el cuarto que compartía con su hermano debía haber luz junto a su cama durante la noche. no sintió nada de ansiedad. Hubo una transferencia completa a la situación real. Aunque sí hizo algún progreso en la desensibilización sistemática del miedo a los autobuses. pudo generar escenas en las que lo golpeaba. de golpes dirigidos a la almohada y de contraagresiones imaginarias. las imágenes de ser acosado en la calle estaban acompañadas por gritos de obsenidades. para lo cual debía dar un gran rodeo que le permitía evitar el uso del transporte público y ciertas calles. Se lepidio que imaginara que golpeaba al hombre imaginario en cuanto empezara a sentir miedo. consiste en hacer que el paciente asocie la imaginería provocadora de ira (que se acompañaba de conducta motora y verbal apropiada) con las escenas imaginadas que le provocan miedo. Más tarde. Ira inducida Este procedimiento. El señor F. no se ha confirmado en la práctica terapéutica. fallaba en su intento de golpear al intruso. 9. Uno de sus casos fue el del señor F. VARIANTES DE LA DESENSIBILIZACIÓN hombre que tenía claustrofobia relacionada principalmente con teatros y restaurantes. de 23 años de edad. Pero el imaginar al principio que le respondía. Loque ha sucedido es que los pacientes pasan a ser indiferentes a los estímulos que anteriormente los alteraban.. lo pateaba y en último caso. En un momento. el señor F. con 10 repeticiones por se . que se quejaba de temor a usar transportes públicos. en cada episodio imaginario. a transitar por ciertos barrios y a estar en presencia de individuos con aspecto agresivo. informó que era incapaz de imaginar esa escena efectivamente porque. le permitió incrementar gradualmente la cantidad de agresividad hacia ese hombre hasta que.. A partir de ese hecho. dijo: "siento como si estuviera gritando y como si realmente estuviera golpeando a alguien". nada se logró en el área de las situaciones interpersonales. Se le ofreció una almohada grande y se le pidió que actuara y que vocalizara lo que sentía. Cuando se le pedía que imaginara una escena de una situación interpersonal muy leve.206 CAP. se le pidió que se imaginara que estaba sentado en un teatro (inicialmente en la última fila y junto al pasillo) mirando un acto de una desnudista. según el informe de Goldstein Serber y Piaget (1970). La preocupación porque este procedimiento puede dejar a los pacientes con ira en lugar de con miedo. La excitación sexual inhibió la débil respuesta de ansiedad y sirvió como base para el inicio del programa de condicionamiento. Después de tres sesiones. Se le pidió que imaginara que lo abordaba en la calle un hombre agresivo (la reconstrucción de algo que le había ocurrido). Sólo salía para ir a las sesiones de terapia. entraba en un estado de pánico que afectaba por completo el estado de relajación previo. el paciente usa estas imágenes para producir ira ante situaciones espontáneas de la vida real que le inducen temblores. Estos miedos casi lo confinaban a su casa. que produjo cambios en seis de 10 casos. que lo despedazaba con un hacha. apoyando el punto de vista de que el proceso terapéutico esencial es el condicionamiento de la inhibición de las respuestas de miedo a estímulos particulares. eventualmente. Se le enseñó a expresar su indignación con voz más alta. Toda.vía sentía miedo en el teatro o en el cine cuando. Ningún sentimiento hostil ocupó el lugar del miedo: el resultado fue una indiferencia completa ante el auditorio. ser incapaz de regresar. En otro de los casos. una muchacha de 23 años de edad. ¡no voy a tener miedo! " Acentuaba su conducta verbal golpeando una almohada colocada frente a ella. Temía perder el equilibrio o. había gente que para él eran el epítome de la agresividad» Se le indicó que siguiera asistiendo a esos lugares y que. que tenía una agorafobia severa. El análisis Conductual demostró que su temor era más severo al anticipar una situación que evocaba ansiedad.ALTERNATIVAS DE RESPUESTA 207 sión. Lo hizo como se le indicó. en cuanto empezara a sentirse ansioso. Se le dieron instrucciones para que se expusiera a situaciones que la alteraban. para que la usara posteriormente ante aquellos estímulos que le provocaban ansiedad. informó que se había liberado de los miedos en la mayoría de las situaciones que antes le resultaban amenazantes y que viajaba libremente a donde deseaba. Cuando iba a ponerlo en marcha sintió que la golpeaba el vehícu . el señor F. El tratamiento fue administrado a una mujer de 34 años con una historia de ansiedad severa y constante. informó que no habían reaparecido los miedos. Ella sólo se sentía tranquila cuando estaba sentada en casa en presencia de su maridó o de amigos muy cercanos. Seis meses después. después de salir del teatro en el centro de Filadelfia. Seis meses después la paciente seguía libre de sus síntomas. Tres meses antes. La desensibilización sistemática falló porque la paciente era incapaz de mostrar ansiedad con escenas imaginarias. el señor F. subió a su automóvil que estaba estacionado en la calle. y además desarrolló otras variantes de agresión imaginaria que le permitieron asistir a cualquier teatro sin el menor miedo. en caso de estar lejos de casa. que pensaba casarse y que asistía ala escuela de graduados en una ciudad distante. Acudió a tres sesiones y se le pidió que practicara diariamente durante media hora. "¡No tengo miedo!. de escenas adecuadas a sus miedos. y para que en cualquier ocasión en que se diera cuenta de que empezaba a tener miedo. La terapia finalizó en 19 sesiones. ¡no quiero estar temerosa! Esto es estúpido e injusto. entre la audiencia. la desensibilización in vivo no funcionó porque el miedo generado por las situaciones reales era tan intenso que la relajación muscular no podía inhibirlo. como permanecer sola en un cuarto cerrado con llave. la expresión in vivo de la ira fue lo que se opuso a los estímulos que evocaban la ansiedad. acompañada por sensaciones de desvanecimiento y de inestabilidad en las piernas. Fue entonces cuando se enseñó a la paciente a expresar ira. imaginara que subía al escenario y que ametrallaba al público asistente. usara las respuestas de ira que ya había practicado. Caso 29 El valor de este método quedó demostrado de manera impresionante en el caso de Yolanda. cuando conducía en un camino solitario pero conocido. Se comportó decentemente y no protestó. enseñarle la relajación progresiva. pero del que se sabía que ño iba ayudar mucho a resolver el miedo que en ese momento la incapacitaba. Hice que Yolanda diera paseos a pie alejándose de la clínica y durante los cuales expresaba su enojo conmigo. ella se sintió ansiosa y desamparada. . El efecto neto de esto fue que ella se sentía extremadamente enojada conmigo por haberla sometido a tal tormento. sintió un pánico súbito. Intenté. Sus problemas restantes fueron atacados posteriormente con una combinación de técnicas que funcionó exitosamente. pero encontré que un decremento significativo requería de una dosis que producía una somnolencia inaceptable. pero no disminuyó tanto su ansiedad como para hacer posible la desensibilización. A este intento siguió el de intención paradójica (pág 264). Dos semanas después del choque. y luego se inició el entrenamiento en asertividad. en voz alta cuando era posible y en voz baja cuando no. y a partir de ese momento estaba ansiosa siempre que conducía cualquier automóvil. La misma estrategia fue igualmente exitosa en sus intentos cada vez más prolongados de viajar en automóvil. Un momento más tarde. La administración de bióxido de carbono demostró que sólo una cuarta parte de la ansiedad de Yolanda era "flotante". notó que estaba muy nerviosa. Yolanda había mejorado tanto que pudo asistir y participar en su graduación. que duró pocos minutos pero que le dejó un sentimiento de malestar durante el resto del día. A continuación intenté controlar la ansiedad con Valium. La ansiedad decreció progresivamente y le permitió alejarse cada vez más sin mostrar alteraciones.208 CAP. Esto fue de una efectividad gratificante. el conductor estaba junto a su portezuela gritando que ella era la culpable y que iba a proceder legalmente en su contra. A las tres semanas. con resultados moderados. no podía estar sola en casa sin sentirse ansiosa. 9. Desde esa vez aumentó progresivamente su temor a conducir o a estar sola. Un programa de saturación in vivo en las siguientes tres semanas produjo mucha aflicción y ninguna mejoría. La explotación de ese enojo produjo la tan buscada salida. ésta aumentó gradual y peligrosamente en el curso de una hora y media en dos días consecutivos. Su nivel de ansiedad durante el día era entre 50 y 75 unidades de ansiedad [usa). Durante los dos meses siguientes Yolanda pasó a ser mucho más asertiva. Aunque era completamente inocente. Al cabo de una semana. y era aparente que la órbita de movimientos sin ansiedad no pasaba de los jardines que rodeaban la clínica. Aunque hubo cierta mejoría en su estado general con un programa sistemático de desensibilización in vivo. pero en lugar de disminuir su ansiedad. que fue de una importancia fundamental. El tratamiento se inició explicándole a Yolanda la naturaleza de su enfermedad para contrarrestar su miedo a "volverse loca". Al alejarse del lugar de los hechos. VARIANTES DE LA DESENSIBILIZACIÓN lo que estaba estacionado detrás del de ella. el progreso era muy lento. Yolanda siguió mis instrucciones. estar sentada mientras trabaja. Después. 296). Y es una sensación maravillosa el disfrutar la comida y sentirse relajada. pero no intente visualizarlas hasta que yo dé la señal de contar hasta tres. Mientras que la paciente indique una visualización satisfactoria. usted se siente cómoda y relajada. la descripción se aumenta con comentarios similares a los que se le dieron inicialmente. Todas estas reacciones se habían ramificado de una ocasión ocurrida dos años atrás en la que no pudo controlar el temblor de sus manos mientras bebía café en un restaurante. Ha preparado un filete mignon que se ve delicioso y está muy hambrienta. esto ocurrió en el momento en que se dio cuenta de que sufría un espasmo cervical. sentarse a trabajar e ir a la peluquería. Por favor. una mujer de 36 años que tenía reacciones de ansiedad condicionadas a numerosas situaciones. que abarcaban sentarse a la mesa para comer. El pensamiento de que el espasmo cervical podía ser el aviso de apoplejía fue lo que cruzó la mente de la paciente en ese momento. Rubin empieza con una explicación detallada de la forma en que su paciente adquirió el hábito de ansiedad mediante el aprendizaje y cómo los estímulos provocadores. Cuando cuente hasta tres. La primera escena que quiero que visualice es una en la que usted está sentada en su propia cocina lista para comer. Cuando está por empezar a comerlo. que a menudo incluyen la relajación por medio de la sugestión verbal. visitar a otra gente y comer en . Las escenas se presentaban generalmente sin importar su lugar en la jerarquía. pero una escena más débil se empleaba si la elegida provocaba mucha alteración emocional. Es un sentimiento maravilloso sentarse ahí relajada y lista para comer. cuando quedaban yuxtapuestos con una respuesta diferente. Usted debe indicarme que la visualización se inicia levantando su dedo índice y haciéndolo descansar cuando sea completa. La técnica de Rubin puede ilustrarse con uno de sus casos. escuche cuidadosamente mientras las describo. pasaban a evocar esta última y debilitaban la ansiedad. Un hecho previo importante es que su madre había sufrido una apoplejía cinco años atrás y había quedado afásica a raíz de eso. Tiene una sensación de dolor y de molestia en la parte posterior del cuello y de la cabeza. empiece a visualizar la escena e indíquemelo levantando el dedo hasta que la visualización sea plena (pág. Nada le preocupa en ese momento. Ahora voy a describirle una serie de escenas. se le ofrecen escenas adicionales —aplicar cosméticos.209 Sugestión directa Rubin (1972) ha descrito una variante de la desensibilización sistemática que depende de la inducción de varias respuestas. El decía a su paciente que no imaginara la escena indicada hasta que se le diera una señal acordada de antemano. Parece probable que algunas respuestas sugeridas que van en contra de la ansiedad sean el rasgo más sobresaliente de esta técnica. Lo que sigue es una cita de Rubin que siguió a la explicación de la forma en que un condicionamiento seriado se relacionó con su experiencia original de ansiedad. pero a pesar de ello se siente bien. maquillarse. Algunas veces. me quedo medio dormido. decidí emplear el contracondicionamiento por medio de sugestión directa. A esta paciente se le vio en cuatro ocasiones. Entonces le di instrucciones . Sin embargo. Ciertamente no quiere decir que va a tener un ataque de apoplejía. Entonces. Yo sé que cuando voy a la peluquería tengo una oportunidad de relajarme y. El seguimiento a los nueve meses reveló que la mejoría persistía. que consiste en eliminar síntomas y reacciones por medio de sugestiones y que se basa principalmente en la sugestión poshipnótica. Puesto que venía de Boston y debía volar a Nashville pocos días después. 9. Así. ahorrándome algunos de sus preliminares.210 CAP. moviéndose muy cerca del suelo y luego. así como otras situaciones que comúnmente le provocan ansiedad. debido a la posición. mejoró considerablemente. Provoqué en él las reacciones que disfrutaba al estar en un avión: un sentimiento de libertad. que requería de viajes muy frecuentes. quiero que se imagine en el salón de belleza sintiéndose cómoda y relajada. La técnica de Rubin pone respuestas directamente sugeridas en oposición con las respuestas de ansiedad. Esta técnica pone a disposición del terapeuta Conductual el repertorio tradicional del hipnotizador. hice que cerrara los ojos y que imaginara que estaba en una cámara estacionaria que tenía la decoración de un avión. cuando le dé la señal apropiada. Usted va a la peluquería. le hice que imaginara que esa cámara despegaba del piso. Cuando me indicó que tenía los sentimientos deseados con la fuerza requerida. Va a tener alguna incomodidad en la parte posterior de su cuello y cabeza. El lugar le es familiar y se siente cómoda y relajada. Desafortunadamente para él. empiece a sentirse en calma y relajada (página 296). El fue capaz de sostener la imagen sin ansiedad durante casi tres minutos. Dese cuente de que eso no tiene significado. y que respondiera con fuerza a la estimulación placentera. de tal forma que cuando yo cuente hasta tres. por lo que pudo regresar a trabajar. El primer caso que traté mejoró considerablemente en una sola sesión. Lo que sigue es una cita de la trascripción que muestra cómo el terapeuta usa su propia experiencia para aumentar los efectos esperados. siento algo de dolor y de incomodidad en la cabeza y el cuello. ha sido un método notoriamente poco confiable para lograr cambios duraderos. La modalidad clásica de la terapia hipnótica. al principio. durante los 10 años previos había desarrollado una aerofobia severa debido a una espeluznante experiencia previa a la hora del despegue de un avión. VARIANTES DE LA DESENSIBILIZACIÓN su casa o en restaurantes—. Era un ejecutivo de 45 años de edad recién promovido a un puesto de 50 000 dólares al año. con frecuencia. Caso 30 He utilizado ocasionalmente ese procedimiento. la decoración y el tono tranquilizador de la voz del capitán. esto no me altera ni me provoca miedo y ésa es exactamente la forma en que quiero que usted se sienta. pero que eso no la preocupe o altere. como en un vuelo regular. la ansiedad de todos los ítemes se habían reducido a cero usa. bajo la suposición razonable de que "si un terapeuta logra identificar un con. pero no se puede descartar el papel de los efectos emocionales concomitantes. En dos casos en los que la desensibilización sistemática no dio resultados satisfactorios.tracondicionador que es idiosincrásico a un paciente. Farmer y Wright (1971) comprobaron que la actividad muscular puede utilizarse para desensibilizar a los sujetos que tienen puntuaciones altas en imagen corporal. acerca de la cura "milagrosa". al que yo lo había referido por otros problemas. posteriormente.raerd. El problema recibió un tratamiento exitoso haciendo competir la lectura en voz alta y. en una sola sesión. después de la cual se desplazaba libremente por ese medio. 152). Seguimientos. 1970) también puede caber en esta categoría. me llamó por teléfono desde Nashville para decirme que. unos ejercicios de kung fu resolvieron rápidamente una claustrofobia severa. En dos sesiones'. había sentido una ansiedad ligera y que luego había desaparecido. Cuatro meses después le informó a un terapeuta Conductual de Boston. de su miedo a volar. haciendo que el paciente realizara sus ejercicios inmediatamente después de dejarlo encerrado en un cuarto.ALTERNATIVAS DE RESPUESTA 211 para que practicara esas imágenes varias veces al día y le dije que cuando abordara cualquier avión centrara la atención en los aspectos placenteros y que sólo respondiera a ellos. El caso de Stoffelmayr (1970) es el de una mujer de 30 años de edad quien se quejaba de "náuseas y ganas de vomitar". es probable que éste tenga una eficacia terapéutica especial". Uno de sus casos fue el de un hombre que practicaba karate rutinariamente para mantenerse en buena condición física. y la duración de los ejercicios de kung fu también disminuyó gradualmente. En otro caso. Los periodos de reclusión se incrementaron progresivamente de 10 segundos a una hora. Su miedo a volar fue tratado haciéndole imaginar situaciones de vuelo por orden jerárquico y permitiéndole en cada presentación. La desensibilización que se basa en la actividad de lectura (Eve. al principio. 1970. Si el paciente sentía en cualquier momento algo de ansiedad. toda vez que se debía introducir la dentadura postiza en la boca. ejecutar vigorosos ejercicios de karate. Como se ha señalado (pág. Gershman y Stedman (1971) usaron ejercicios orientales de defensa como fuente de inhibición recíproca de la ansiedad. otras actividades con la sensación de vómito.a seis meses de distancia demostraron que ambos pacientes estaban: libres de los hábitos de ansiedad por los que habían recibido tratamientos Parece probable que las respuestas motoras hayan sido la base de los cambios. Un seguimiento des . Después del viaje que ya tenía programado. Respuesta de actividad física Este encabezado se refiere principalmente a ejercicios de defensa orientales. podía recurrir a sus ejercicios para disiparla. Stoffelmayr. VARIANTES DE LA DESENSIBILIZACIÓN pués de seis meses demostró que la paciente retenía su dentadura sin problemas. sólo ocurre con aquellos individuos que muestran algún grado de trastorno emocional adicional a la molestia sensorial que produce el estímulo. a menudo condiciona a la palabra calma. por ejemplo. Parece razonable esperar que un estímulo asociado de manera repetida con la terminación de un estímulo nocivo adquiriese propiedades de inhibidor de la ansiedad. como serían las anfetaminas (Eysenck. 1959. el sentimiento de alivio al terminar la descarga eléctrica puede ser muy grande. 181).212 CAP. una expectativa que fue apoyada por la observación de que unas respuestas de aproximación se condicionan a un estímulo presentado de manera consistente al término de una estimulación eléctrica (véanse. 9. . Respuestas producidas por el alivio de la angustia Estos sustitutos de la relajación se ajustan al paradigma de alivio de la ansiedad (Wolpe. 1963). pág. Coppock. En esos individuos. 1956). • Alivio de la ansiedad En otro lugar (Wolpe. pero esto. Si en ocasiones posteriores el paciente dice la palabra calma de manera subvocal en las situaciones que lo alteran. 1951. al parecer. Barlow. Everaerd (1970) describió el caso de un paciente cuya ansiedad era provocada por la atención a su ritmo cardiaco y con quien habían fallado la desensibilización y la inhibición externa. se encontró que dicho estímulo inhibía el comer. 180) que se empleó originalmente para combatir la ansiedad en situaciones de la vida real. informé del significativo valor terapéutico obtenido en el condicionamiento del alivio de la ansiedad. por medio de la asociación de la palabra calma con la terminación de una estimulación eléctrica moderadamente molesta aplicada en el brazo de los pacientes. incluso en la mitad de la comida. pág. se le instruye para que diga la palabra en voz alta cuando desea intensamente que finalice el estímulo. 1958. puede disminuir el nivel de ansiedad y resultar de ello la inhibición condicionada del hábito de ansiedad. El paciente permanecía sin síntomas 18 meses después del tratamiento. A un animal que estaba comiendo se le presentaba un estímulo auditivo antes de retirarle la comida. con la repetición. sus descripciones habladas de otras situaciones alteradoras también sirvieron como inhibidores de la ansiedad. Posteriormente. Ese paradigma fue sugerido por un experimento realizado en Polonia por Zbrozyna (1953). Ese sentimiento puede incrementarse y el condicionamiento facilitarse por medio de la administración de drogas que aumenten las respuestas del simpático. Su terminación produce un sentimiento de alivio que. La prescripción de lectura fue un medio eficaz para desensibilizarlo a su ritmo cardiaco. A cada paciente. pensamientos de evitación ¡como. El paciente. . uno a la vez. es la presentación de un estímulo fóbico al sujeto en el momento en que presiona un botón que finaliza una estimulación eléctrica continua y desagradable. separado del experimentador por medio de una pantalla. se sienta en una silla con brazos. un grupo de alivio de ansiedad terminó una descarga eléctrica al verbalizar enunciados de enfrentamiento (por ejemplo. simultáneamente a la finalización de la descarga.ALTERNATIVAS DE RESPUESTA 213 En un principio. Solyom y Miller (1965) resumen el tratamiento de ocho pacientes. Los dos grupos de alivio de ansiedad. Solyom y Miller (1965) y Solyom (1969) han empleado con mucha frecuencia el siguiente procedimiento. ¡Meichenbaum y Cameron curiosamente deducen de sus hallazgos que la plausibilidad de una explicación apoyada en el condicionamiento para la eficacia del tratamiento es muy discutible! ¡Ellos expresan la creencia de que sus clientes mejoraron porque estaban "desarrollando un conjunto de habilidades autoinstruccionales de enfrentamiento que podían emplear con la tensión generada por la descarga eléctrica y que. utilizaban para resolver su miedo a las culebras"! Alivio por aversión La esencia de este método. escucha un ítem de su cinta. seis de los cuales se liberaron de sus miedos después de una media de 19. no voy a mirarla"). A través de unos audífonos se le presentan ítemes de su cinta. En un segundo estudio. "relájate. Después de un lapso de 30 segundos de silencio. se le administra una descarga eléctrica en el dedo. hace que termine la corriente eléctrica y. al presionar el botón. se asociaron con la terminación de la descarga eléctrica. puedes tocar la culebra. esta clase de condicionamiento se usó solamente en el contexto de situaciones reales que evocaban ansiedad. La intensidad de la corriente eléctrica se determina para cada paciente seleccionando el punto medio entre el umbral y la máxima tolerancia. En otro grupo de alivio de ansiedad. En comparación con un grupo de ensayos de autoinstrucción y con otro. Al presionar un botón. Por ejemplo. quien ha preparado una cinta magnetofónica que incluye acontecimientos que en el pasado y el presente le han provocado ansiedad. al mismo tiempo. luego. que Thorpe et al (1964) emplearon por vez primera. su propia voz que dice "veo un gato gris". pero Mei. en lista de espera. Pero. viscosa. un paciente con fobia a los gatos puede escuchar. 5 sesiones —sin sustitución de síntomas durante el seguimiento. "es fea. fueron igualmente eficaces en reducir sus miedos. control. el grupo de alivio de ansiedad mostró una mejoría significativa. con el objeto de reducir un miedo persistente a culebras no venenosas. Esto demostró que el contenido de la verbalización era irrelevante a la eficacia del procedimiento. poco a poco") en lugar de la palabra calma sola.chenbaum y Cameron (1974) han informado de dos estudios en los que se le empleó acompañado de respuestas de ansiedad inducidas verbalmente. sea que hubieran empleado enunciados de enfrentamiento o de evitación. para que el alivio obtenido al volver a respirar compita con la ansiedad. Philpott (1976) informó que había podido lograr desensibilización presentando los estímulos de la jerarquía mientras el paciente inhalaba el gas. que las que se hubieran podido usar con la relajación. 1971). En cada caso se lograron efectos considerables y fue posible presentar escenas mucho más cercanas al tope de la jerarquía. En un caso de fobia al salón de clases. un frío localizado contra un calor general). Inhibición farmacológica de la ansiedad por medio de la inhalación de bióxido de carbono-oxígeno El poderoso efecto que tiene el bióxido de carbono-oxígeno para reducir la ansiedad flotante (pág.214 Alivio respiratorio Un método que parece haberse presentado de manera independiente es el alivio respiratorio (Orwin. En una fobia poco usual a ciertas configuraciones del sexo opuesto que había resistido a todos los demás métodos disponibles en ocho sesiones. Esta observación deja entrever la posibilidad de una opción que produzca menos tensión en el dominio del alivio de la angustia. Uno de ellos permitió que una araña grande caminara por sus manos y brazos sin mostrar preocupación. Este gas es un inhibidor particularmente poderoso de la ansiedad y merece un estudio clínico minucioso. Los componentes fóbicos de las condiciones de obsesión crónica también fueron "controlados con sorprendente facilidad por el alivio respiratorio" y todos los pacientes mostraron un avance considerable. El estímulo fóbico se presenta a su imaginación en ese momento. se obtuvo una marcada reducción de las respuestas de ansiedad ante los estímulos involucrados presentados in vivo con inhalaciones que duraron de dos a tres minutos. manteniendo así un grado moderado de hiperventilación durante varios segundos. 242) lo hace aparecer como un agente potencialmente valioso para la solución de hábitos específicos de ansiedad. Se incluye aquí con la esperanza de que alguien lo haga. Nadie ha intentado utilizarla con fines terapéuticos. en él se pide al paciente que contenga voluntariamente la respiración tanto como pueda y que indique cuando ya no puede más. Cuatro pacientes con fobias a las arañas pudieron tocar uno de esos animales después de una o dos sesiones de 30 minutos. Contraste sensorial Cabanac (1971) ha demostrado que irnos estímulos físicos pueden producir placer cuando se les aplica contra un fondo adecuado (por ejemplo. . He tenido varias oportunidades de intentar la desensibilización con bióxido de carbono mediante este método. en dos sesiones se logró una aparente recuperación. la desensibilización avanzaba igual con estímulos reales o imaginarios. Varias respuestas opuestas a la ansiedad han intervenido en esos tratamientos. En esos casos es necesario utilizar estímulos exteroceptivos. le siguió el informe de Freeman y Kendrich sobre la solución de una fobia a los gatos haciendo que la paciente manipulara pedazos de material progresivamente similares a la piel del gato. en la práctica. presentándole primero grabados de gatos. Murphy (1964) trató de manera similar una fobia a las lombrices y Goldberg y D'Zurilla (1968) solucionaron miedos a recibir inyecciones por medio de proyecciones en diapositivas de los . El uso exitoso de la exposición graduada a situaciones reales en escenarios institucionales fue descrito por primera vez por Terhune (1948). sin estar al tanto de los principios de aprendizaje involucrados. y 2. Sherman (1972) ha informado de un hallazgo similar. esto no siempre es posible debido a la incapacidad imaginativa de los pacientes. luego un gatito de juguete. Sin embargo.215 DESENSIBILIZACIÓN A ESTÍMULOS EXTEROCEPTIVOS DE ANSIEDAD Aunque es obviamente conveniente conducir la desensibilización sistemática con estímulos imaginarios. Los procedimientos pueden clasificarse en dos categorías: 1. pasando luego a gatitos reales y finalmente a gatos adultos. Singer y McBrearty (1967) indica que. pero como él trabajó con miedos muy débiles.pientes. quien trabajó de manera empírica. La primera explicación de una terapia in vivo basada directamente en el paradigma de la desensibilización versó sobre dos casos de agorafobia tratados por Meyer (1957). Por ejemplo. La desensibilización invivo. Desensibilización in vivo Es común pedir a los pacientes que se expongan a las situaciones reales a las que han sido desensibilizados mediante la imaginación. tal como se verá más tarde. Considero que esto es una maniobra de consolidación y una forma de obtener información. Darwin. A ésa. Cooke (1966) comprobó que en las fobias a las ser. Un estudio controlado de Garfield. Estos pueden ser los que provocan el miedo o representaciones gráficas de los mismos. en el que el paciente observa cómo un sujeto que no tiene miedo hace contacto cada vez mayor con el objetivo temido. en la que se presentan al paciente estímulos exteroceptivos graduados dentro de las líneas generales de la desensibilización convencional. 1971). El modelamiento. a una persona que tiene miedo a conducir automóviles se le pide que lo haga hasta el punto en que ya ha sido desensibilizada. no hay mucha seguridad con respecto a aplicabilidad de sus hallazgos a condiciones clínicas (Bernstein y Paul. Los primeros son los que más se han utilizado. acelera la desensibilización. Jameson: 1. También es posible introducir quienes atestigüen la secuencia de fallas. una mujer cuyo nivel de ansiedad estaba relacionado con la distancia que había entre ella y una persona "confiable". 3.216 CAP. 2. en la suposición de que la ansiedad por la separación era inhibida por sus respuestas emocionales hacia mí. En el curso de cerca de 10 sesiones. debido a que no despiertan respuestas emocionales similares a las que producen las situaciones reales correspondientes. 4. Los requerimientos de los estímulos in vivo no siempre son obvios. puedo pedirle que intencionalmente dé respuestas incorrectas a problemas aritméticos simples. lo que me permite mofarme de sus errores. Luego introduzco problemas más difíciles. Por ejemplo. La desensibilización in vivo es lo más indicado como método por utilizar con el 15 o 20% de los pacientes cuyos estímulos imaginarios no son de utilidad para la desensibilización. VARIANTES DE LA DESENSIBILIZACIÓN pasos involucrados en la acción de inyectar. haciéndola subir y bajar repetidas veces de un banco. algunos de los cuales él es incapaz de resolver correctamente. fui incrementando la distancia que nos separaba. Dengrave (1968) empleó filmaciones para resolver una fobia a los puentes. En un caso que conduje. y a menudo basta con éstos. Ella estaba prácticamente confinada en su casa por el miedo que tenía de morir si su corazón latía demasiado aprisa. Fue admitida en el hospital y cuando resultó que no era posible aplicarle la desensibilización convencional. para tratar a un paciente cuyo miedo a hablar en público está basado en el temor a la humillación. Inhalaciones de nitrito amílico. Taquicardia producida por la inyección intravenosa de dosis cada vez mayores —hasta un centímetro cúbico— de hidrocloruro de epinefrina: 1: 1 000. y . Algunas veces tienen que crearse arreglos técnicos especiales. 9. desaparece con la repetición. Caso 31 Un caso que requirió inventiva técnica fue el de una mujer joven a la que traté en 1967. arreglé la siguiente serie de procedimientos con la colaboración del doctor John S. fue conducida a un parque muy temprano por la mañana para que se encontrara conmigo. Los tratamientos anteriores se basan en acontecimientos interpersonales y en otros sucesos "naturales" para evocar las respuestas emocionales que recuerdan la ansiedad. Hubo una exposición gradual de los pacientes a los estímulos reales evocadores del miedo. en tanto que el terapeuta estaba presente en su doble papel de guía e inhibidor de la ansiedad. Inyecciones de epinefrina acompañadas de la "retroalimentación" de un osciloscopio que exageraba la taquicardia. La ansiedad que en un principio le produce hacerlo. Inducción de taquicardia. De acuerdo con esto. Estas medidas produjeron una mejoría considerable de su neurosis en un periodo de 10 días. De nuevo reapareció la ansiedad. fue tratado enfrente de 20 miembros de un instituto de terapia Conductual que conduje en Heiloo. en un salón de conferencias. Después de un minuto. En los dos últimos años de ese periodo sólo llamó tres veces. durante un seguimiento de siete años. en la mañana siguiente. Tal como sucedió. " Sin haberlo deseado. La exposición gradual que depende de la competencia "natural? . pero cada día mi nerviosismo decrece y para el día de hoy ya no me siento nervioso. en la cuarta entrevista. indiqué que se permitiera la entrada a otras 20 personas. En estos casos suelen utilizar . para el día siguiente se esperaba que 160 psicólogos estuvieran presentes en la sesión y decidí hacer uso de ellos para continuar el tratamiento.DESENSIBILIZACIÓN A ESTÍMULOS 217 5. El paciente. Durante nuestra primera sesión. pero pudo controlarse mediante la relajación. hice una señal para que entrara en la sala otro grupo de 20 psicólogos. Cuando entraron. que tenía una historia de 11 años de miedo al confinamiento en situaciones sociales. por lo que le pedí que se relajara. en 1966. El paciente estuvo el resto de la mañana sentado cómodamente frente a esa audiencia. cuando ya se hallaba cómodamente sentado. doctor. Encerrarla por periodos hasta de dos horas en un cuarto aislado en el sótano del hospital. la opción a buscarse es la de competencia "deliberada". el paciente me informó que estaba ansioso. hice que el paciente se sentara conmigo en el estrado. en el auditorio hubo 160 personas.con la ansiedad no siempre es exitosa. Se repitió la misma secuencia hasta que. que visualizara que estaba en un cine del cual era cada vez más difícil salir. Ya que el paciente no informó de que sintiera ansiedad. y después ya no supe de ella. A lo que me contestó: "Ha sucedido algo extraordinario. él se había desensibilizado (tal vez por saturación con la audiencia de 20 personas). Holanda. Después de esas medidas. Caso 32 Éste es un caso en que la desensibilización in vivo se originó de manera inadvertida y después prosiguió de manera deliberada. Después de este tratamiento en relajación y de la elaboración de las jerarquías. tales como colocarlo en primera fila en un torneo de tenis. Después de esa sesión se llevaron a cabo más manipulaciones adicionales in vivo. mientras que los 20 miembros del curso se sentaban en las primeras filas del auditorio. Le dije entonces que sería necesario que trabajáramos con los estímulos reales. Empezó a trabajar de forma regular y. pero ninguna de estas escenas evocó la más mínima ansiedad. le pedí. cuando eso sucede. yo estaba muy nervioso ante el grupo. hizo llamadas ocasionales para aumentar su confianza. la paciente había mejorado sustancialmente aunque no se había "curado" del todo. Estos dos últimos grupos no difirieron el uno del otro. Sus grupos fueron expuestos a cuatro condiciones.lamiento en adultos que temían a las víboras. a uno de cuatro grupos. muestra signos de haber sido un avance práctico significativo en el tratamiento de fobias. en comparación con los niños que sólo vieron al perro o con los del grupo-control. Modelamiento Este grupo de métodos. un mes más tarde. Cuando la fiesta ya se había iniciado. VARIANTES DE LA DESENSIBILIZACIÓN se los estados de calma que produce la relajación muscular y. durante tres minutos aproximadamente. el condicionamiento para el alivio de la ansiedad. En una primera investigación (Bandura. Bandura. un niño de cuatro años. hacía avanzar . A los sujetos de ese grupo se les indujo y se les ayudó a mantener una relajación inhibitoria de la ansiedad durante todo el tiempo de exposición a la cinta. que se debe a Bandura (1968). ocasionalmente. por medio de control remoto. pero nunca se le expuso a las interacciones o al animal. se midió la conducta fóbica ante dos perros diferentes. El primer grupo observó una película de niños. pero pocos niños de los gruposcontrol pudieron hacerlo.218 CAP. y la duración de las interacciones entre el modelo y el perro. que no tenía miedo. Dos tercios de los niños que recibieron el tratamiento con modelamiento eventualmente fueron capaces de permanecer solos en un cuarto con el perro. de cada niño por separado. El contexto de fiesta sólo añadió una ventaja ligeramente favorable al grupo que participó en esa condición. interactuar con un perro de forma cada vez más temeraria. de manera cada vez más temeraria. entró en el salón llevando a un perro y llevó a cabo una secuencia determinada de antemano de interacciones con el animal. haciendo variar simultáneamente las restricciones físicas impuestas al perro. es decir. Un segundo grupo de niños observó esas mismas secuencias de interacciones. Un tercer grupo observó al perro durante la fiesta. el modelo que no tenía miedo. Después de terminado el programa de tratamiento. El escenario era el contexto altamente positivo de una fiesta muy alegre diseñada para contrarrestar las reacciones de ansiedad. pero fuera del contexto de la fiesta. 9. la dirección y cercanía de las aproximaciones. Grusec y Menlove. La presentación de las escenas de modelamiento era controlada por los sujetos mediante un equipo de proyección que. 1967) se asignaron a niños pequeños que eran muy temerosos de los perros. Un grupo observó a un modelo de su edad. adolescentes y adultos que interactuaban con una serpiente reina grande. En las siguientes sesiones hubo secuencias adicionales de interacción en las que las propiedades evocadoras de ansiedad aumentaron en cada sesión. Los niños de los dos grupos que habían observado que el modelo interactuaba sin ansiedad con el animal mostraron una aproximación mucho más significativa tanto al animal experimental como a otro desconocido. Blanchard y Ritter (1968) estudiaron los efectos del mode. donde recibieron ocho sesiones breves. 65. Ritter (1968) encontró una superioridad similar del modelamiento con participación guiada para el tratamiento de la fobia a las serpientes en niños. . Bandura (1968) propuso que el grupo con participación guiada mostró mayores cambios debido al "reforzamiento positivo de un sentimiento de dominio propiciado por el éxito". 1977) en su teoría general del cambio psicoterapéutico. después de observar la conducta repetida de interacción con la serpiente de parte del terapeuta. Los clientes recibieron instrucciones para que. teoría ésta que hemos encontrado insostenible (pág. El segundo grupo de clientes recibió una forma de tratamiento en la que. La evaluación final demostró que el tratamiento que combinaba modelos vivientes con participación guiada era el más eficaz.DESENSIBILIZACIÓN A ESTÍMULOS 219 y retroceder la cinta. 1978). en el caso de que una escena en particular les provocara ansiedad. el tratamiento se continuó hasta que las reacciones de ansiedad de los clientes se hubieran extinguido por completo o hasta el máximo de seis horas de tratamiento (sin incluir el tiempo del entrenamiento en relajación). Parece ser que los resultados superiores de la participación guiada se deben a que dan lugar a la desensibilización in vivo en los casos de miedos por condicionamiento clásico y a la reafirmación de información en los casos de miedo cognoscitivo. Entonces. pero el grupo-control no mostró cambio alguno. ya que eliminó la fobia a las serpientes en el 92% de los sujetos. véase también Wolpe. Un grupo-control recibió una evaluación antes y después. Los grupos de desensibilización y de modelamiento simbólico también mostraron mejorías significativas. que es función de las expectativas de eficacia personal. se les ayudó a través de demostraciones a efectuar aproximaciones cada vez más cercanas a la víbora. sin ningún tratamiento. regresaran la película al inicio de la escena y se autoindujeran un estado de relajación profunda. Una evaluación llevada a cabo un mes más tarde mostró que los cambios benéficos se mantenían y que se habían transferido a situaciones de la vida real. que posteriormente amplió (Bandura. veían la escena repetidas veces hasta que ésta resultara completamente neutral y luego procedían a la siguiente. El tercer grupo recibió la desensibilización convencional. Como en las otras condiciones. al inhibirla. las respuestas sexuales pueden utilizarse para aliviar hábitos de ansiedad que la inhiben.10. deberse al estrés pasajero o a estímulos de muchas clases que producen interferencia. ciertas respuestas de ansiedad han quedado condicionadas a estímulos asociados con la respuesta sexual y. en la gran mayoría de los casos se debe a un condicionamiento. especialmente durante el acto sexual. 1966). la excitación sexual tiene aplicaciones terapéuticas en conexión con las ansiedades sexuales. Como es de esperar. porque inhibe los elementos autónomos que la conforman. Pero su potencial no se 220 . 1895. La ansiedad es eminentemente adversa a la respuesta sexual. Por lo general. también pueden emplearse otros inhibidores de la ansiedad para tratar la ansiedad que afecta la respuesta sexual. la inhiben. Las inhibiciones temporales pueden. de modo que. 1958). ese uso depende de un arreglo que haga que la respuesta sexual sea lo bastante intensa como para dominar a la respuesta de ansiedad. desde luego. De manera recíproca. haga disminuir el hábito de la respuesta de ansiedad. Como siempre. Por lo tanto. Masters y Johnson. La excitación sexual preorgásmica es de carácter predominantemente parasimpático (Langley y Anderson. mayor será la inhibición de los primeros componentes de la respuesta sexual (Wolpe. El tratamiento de respuestas sexuales inhibidas La respuesta sexual sin inhibiciones se correlaciona con una excitación intensamente placentera. El efecto inhibitorio también puede resultar de otras emociones. Napalkov y Karas (1957) han demostrado que las neurosis experimentales en los perros pueden resolverse contraponiendo la excitación sexual a la ansiedad neurótica. mientras que la ansiedad es eminentemente función del simpático. tales como voces en el cuarto adjunto. mientras más intensa sea la ansiedad. como de vergüenza o de disgusto. Aunque en algunos casos la inhibición sexual crónica se debe a una falla en el desarrollo físico o a un trastorno físico. por ser incompatibles con ella. Por supuesto. por la eyaculación precoz o por ambas. pero en la gran mayoría de los casos sus estímulos sí se encuentran en la situación sexual. La erección es una función del sistema parasimpático. De manera similar. Un caso que viene a colación fue el de una mujer joven extraordinariamente inteligente que quedaba desarmada ante la gente inteligente con la que se encontraba. 1958. ella seguía libre de su ansiedad original. en las cuales se ponía extremadamente ansiosa. la ansiedad no tiene antecedentes sexuales. Para usar la respuesta sexual como un inhibidor de la ansiedad. 152). pág. Ésta había sufrido una inhibición condicionada debida a la inhibición recíproca que se dio en las situaciones sociales cuando el amor estaba en su apogeo. dejó de sentir ansiedad en las situaciones sociales. como por ejemplo. un miedo a traumatismo en la piel (Wolpe. Las descargas del sistema simpático que caracterizan a la ansiedad tienden a inhibir la erección. Las reacciones neuróticas de los perros tratados por Napalkov y Karas estaban condicionadas a estímulos no sexuales.ADECUACIÓN SEXUAL MASCULINA 221 limita a esos estímulos. Un cambio afortunado en la vida de una persona puede proporcionarle una nueva relación sexual excitante con consecuencias terapéuticas. que es una función alimentada por el sistema simpático (Langley y Ander. cuando ya había pasado la fase más romántica de su relación. Es un hecho que muchas otras emociones que no son ansiosas también pueden producir cambios terapéuticos sin requerir la intervención de un terapeuta. Tal vez el hombre em- . inundada por sentimientos amorosos reforzados constantemente por la reciprocidad. especialmente en las reuniones sociales. y determinar los factores que la controlan. EL TRATAMIENTO DE LA ADECUACIÓN SEXUAL MASCULINA El uso deliberado más común de los efectos inhibitorios de la ansiedad que tiene la excitación erótica es en el tratamiento de la inhibición sexual masculina. Es probable que la mayoría de las neurosis que adquieren las personas sean leves y que una buena parte de éstas se resuelvan con el tiempo por la competencia con las emociones que surgen con los acontecimientos de la vida (Wolpe. al mismo tiempo que facilitan la eyaculación. sino que es una emoción de base muy amplia que puede denominarse amor. que se denomina impotencia y que se manifiesta generalmente por la insuficiencia de la erección. Mucho tiempo después. la clave del problema de la ejecución sexual impedida está en la sustracción de la ansiedad que pueda producirse en el encuentro sexual. pág. las emociones sexuales pueden servir para resolver neurosis humanas no sexuales. Se casó con un hombre del que estaba profundamente enamorada. De esta forma. 198). 1895). uno debe asegurarse del punto en el acercamiento en que aparece la ansiedad. A partir de eso.son. 1958. Es frecuente que esos efectos terapéuticos ocurran en la vida de manera fortuita. Algunas veces. La emoción involucrada a menudo no es solamente sexual. mientras cooperan en el tratamiento de su pareja. vuelve a hacer lo mismo. Después. pero sin intentar la penetración. Este procedimiento puede repetirse varias veces durante una sesión. La descripción de la técnica de Semans. En el siguiente paso. No debe burlarse de él o guiarlo o presionarlo para que alcance un cierto nivel de desempeño.222 CAP. Después. avanza de nuevo. puede aproximar su pene al clítoris y a otras partes de la vulva. Aunque esto conlleve una buena cantidad de frustración para la compañera. Si cualquiera de los miembros de la pareja se encuentra cansado. se obtiene el efecto de prolongar la latencia de la eyaculación. pero sin intentar todavía la penetración. puede iniciar la siguiente etapa. Después de varias sesiones. puede debilitar su ansiedad habitual si. de manera consistente. Él puede lograr esto limitando sus aproximaciones sexuales hasta el punto donde empieza la ansiedad. En la realidad. Cada uno debe informar al otro del grado de excitación sexual en el que se encuentra. ella puede esperar una recompensa eventual por su ayuda. Es obvio que ello requiere de la cooperación de la compañera. es como sigue. Cuando el esposo siente que la eyaculación está próxima. En el caso de un hombre que empieza a sentir ansiedad desde el momento en que yace en la cama con su esposa. La esencia del papel de la pareja es evitar que el hombre se sienta tenso y ansioso. por ser antagónica a la ansiedad. deja de hacerlo. se le contrapone cuando la ansiedad es relativamente débil. lo informa a su esposa y hace que retire su mano hasta que desaparezca . tal vez voltearse hacia su esposa y estando él recostado de lado. que se ilustra en parte en el caso 33. muchas mujeres obtienen un grado razonable de alivio sexual mediante el orgasmo inducido digitalmente. acariciarle los senos mientras ella yace boca arriba. El siguiente paso es explicarle la idea básica del tratamiento: que la respuesta sexual. que será cada vez más insistente en ocasiones futuras. puede intentar una leve entrada. no debe intentar ninguna actividad hasta que la ansiedad haya desaparecido en esa situación. después de dos o tres ocasiones podrá decir: "ya me siento cómodo". RESPUESTAS SEXUALES INHIBIDAS piece a sentirse ansioso en el momento en que entra en la recámara o cuando está en la cama desnudo con su esposa. Una ayuda de gran valor es la que ha sugerido Semans (1956). Después de cierto tiempo. Es natural que los detalles del tratamiento se decidan para cada caso particular. y también progresará en la cantidad de movimientos. Generalmente. tal vez colocándose encima de ella. algunas veces desde pocos segundos hasta media hora o más. Entonces. debe dormir o descansar por un tiempo breve. Es fácil ver lo útil que puede resultar una interacción sexual prolongada en pasos posteriores de la recuperación. La condición necesaria para el avance a la siguiente etapa depende de la desaparición de la ansiedad. Cuando puede hacer esto sin ansiedad. 10. La esposa manipula el pene de su pareja hasta un momento antes de la eyaculación y en ese momento. empiezan los escarceos. que avanzan por medio de la estimulación del pene y el clítoris. en el Inventario Willoughby fue de 30 puntos. 1 J. y en ninguna otra. que la eyaculación ocurre más rápidamente cuando el pene está húmedo que cuando está seco.. Su esposa. H. . pero su desempeño sexual seguía siendo el mismo. se les dice por separado. la cual ocurría generalmente en los 15 segundos siguientes a la penetración. 49: 354. Sentía que una ligera prolongación de la penetración le permitiría tener orgasmo. y en los años previos se había interesado en otros hombres. mas no en sus actividades de negocios. Un programa de asertividad se convirtió en un requisito terapéutico muy importante. Al continuar esta secuencia. "Premature ejaculation: a new approach". pero no la llenaba emocionalmente. pánico escénico y temor a ser lastimado. Con permiso especial del autor para reproducirlo sólo en esta publicación. con el objeto de simular la superficie húmeda de la vagina. Ella consideraba que su matrimonio era muy satisfactorio en todos los demás aspectos. Pronto empieza de nuevo la estimulación y el esposo la interrumpe de nuevo cuando reaparece la sensación indicadora. había sufrido de eyaculación precoz. Se casó a la edad de 24 años.les había descubierto que su desempeño sexual no era mejor que el que tenía con su mujer. siendo las áreas más cargadas las de humillación. es preferible que se pospongan sus esfuerzos en ese momento. es necesario usar una crema ligera o algún otro lubricante para el pene. el señor I. La señora I. había encontrado que le irritaba la aproximación del psiquiatra. aunque obtenía algo de satisfacción del orgasmo producido digitalmente. aunque secundario a su problema sexual. Después. o reimpresión sin la autorización del autor. cada día estaba más consciente de lo incompleto de su satisfacción. 18 meses antes de consultarme había acudido por cerca de 25 veces a un psiquiatra "dinámico". Llegó a aceptar que estaba haciendo el ridículo y que se le aceptaba por lástima. 1 Masters y Johnson (1970) describen una maniobra que puede facilitar esta técnica. 5. Caso 33 Desde el inicio de su vida sexual a la edad de 16 años. Southern Medical Journal. Dijo que el orgasmo producido digitalmente le daba satisfacción física. su nivel general de confianza había mejorado. Por lo tanto. En tres breves encuentros extramarita. y luego en conjunto. Semans (1956). accedió. un vendedor de bienes raíces de 36 años. La puntuación del señor I. Ellos han encontrado que cuando la eyaculación parece inevitable. Ambos están avisados de que si la erección cede más allá de un tiempo breve. a cooperar en el programa de terapia Conductual. Aunque el señor I. Le faltaba asertividad con los seres queridos. después de una breve entrevista. puede ser inhibida por la mujer si presiona levemente el pene a la altura del sulcus de la corona entre la uretra y el dorsum. la eyaculación puede llegar a demorarse casi indefinidamente.ADECUACIÓN SEXUAL MASCULINA 223 la sensación. Después de esto. 3. Octava ocasión (martes). pero el punto de "preeyaculación" se alcanzó en 14 minutos y se mantuvo por 30 más. Duodécima ocasión {viernes}. 5 y 23 minutos. Ella se excitó. el señor I. Estimulación del pene a horcajadas: 12 y 11 minutos. El señor I. lo estimulara estando ella a horcajadas sobre él. 5 y 18 minutos. sólo se movió la señora I. La graduación de la estimulación del pene por medio de la técnica de Semans. 6. Novena ocasión (miércoles). Sexta ocasión (lunes). ahora. en el momento de introducir el pene. introdujo apenas el glande en la vagina de su esposa. Tercera ocasión (domingo) 8. RESPUESTAS SEXUALES INHIBIDAS La terapia para esta inadecuación usó dos líneas de acción: 1. Estimulación del pene a horcajadas: 12. El señor I. hasta que la señora I. Al final de ese periodo. algo necesario para llegar a la "preeyaculación" en dos secuencias sucesivas. retiró el pene cuando sintió que la eyaculación era inminente. Los datos de las etapas iniciales e intermedias se presentan a continuación. él sintió la suficiente confianza como para permitir que la señora I. informó con satisfacción que. se sentía mucho menos ansioso que antes. Esta vez el señor I. manteniéndolo así durante cinco minutos.224 CAP. Igual que en la sexta. al que le tomaba el tiempo acuciosamente con un reloj que tenía a un lado de su cama. Inserción parcial (del glande) durante 20 minutos. el señor I. tardó dos y tres minutos. Undécima ocasión (jueves). 6 y 3 minutos. Séptima ocasión (lunes). Cuarta ocasión (domingo) 17 minutos. alcanzó y mantuvo un nivel de excitación más alto que nunca y. y se manejó de tal manera que pudo producir una inserción más profunda. En esta ocasión. Segunda ocasión (sábado) 11. 12. La programación de pasos que le permitieran llegar al coito. 10. y 2. Estando acostados cara a cara tardaron 10 minutos en alcanzar el punto cercano a la eyaculación y lo mantuvieron durante 20 minutos. desistió por fatiga. 6. 7. Él retiró el pene y ambos tuvieron orgasmos digitales. 4 y 4 minutos. Igual que en la sexta ocasión. Décima ocasión (miércoles). Encontró que la estimulación que le proporcionaba su esposa era el factor más im . llevó un registro detallado de su desempeño. pero el punto de "preeyaculación" se alcanzó en 12 minutos y se sostuvo durante 30 más. a partir de entonces. ése fue su nivel. Cada cifra se refiere al número de minutos de estimulación manual del pene que invirtió su esposa para ponerlo al punto de la eyaculación en cada una de las secuencias sucesivas de estimulación: Primera ocasión (sábado) 8. en ese lapso. 12+ y 9+ minutos. Estimulación del pene a horcajadas: 5. Quinta ocasión 33 minutos. el señor I. con variaciones en la inserción de un cuarto a la mitad del pene. La eyaculación fue inminente varias veces. La señora I. Relación sexual parcial. sin sentir la inminencia de la eyaculación. Después de varios minutos. después de la cita con el terapeuta). se movió constantemente. Durante estos ensayos de un minuto. podía permitirse el orgasmo. sí sintió que ésta era inminente. Orgasmo después de 15 minutos de penetración completa con pocos movimientos. evitando la excitación excesiva que le producía la estimulación de su esposa. Decimoctava ocasión (lunes). Relación parcial que duró 30 minutos. Algunos pacientes no hacen progresos tan rápidos porque no pueden sostener los bajos niveles de ansiedad que son indispensables para el éxito . Eyaculación después de cuatro minutos. eyaculó durante un intento para cambiar posiciones. que duró 23 minutos y en la que el señor I. Mientras el señor I. Decimocuarta ocasión (sábado). Decimotercera ocasión (viernes por la noche. pero cuando la señora I. concentrándose en la presión del clítoris contra el pene. Decimoquinta ocasión (sábado. dijo que también ella había estado a punto de alcanzar el orgasmo. el paciente recibió entrenamiento en relajación progresiva. en el Inventario Willoughby bajó a 13 puntos después de la última entrevista. Desde ese momento en adelante hubo una ejecución mutuamente satisfactoria que mejoró gradualmente. como la del día anterior. con inserción parcial por el 80% de ese tiempo e inserción total el 20% restante. Hubo un total de 14 entrevistas. Cuarenta minutos. dejando para después el introducir gradualmente el movimiento. Durante este tiempo. se concentrara en aumentar la duración de la penetración completa. mantenía su erección. El curso de los acontecimientos que se describió en el caso 33 es típico. El siguiente objetivo fue incrementar la profundidad y la duración de la penetración y añadir pequeñas cantidades de movimiento. se movió de cinco a 10 veces. Le dijo que cuidara de mantenerse dentro de su capacidad de control. en tiempos de un minuto a la vez. hasta que ocurrió un considerable avance después de la decimotercera entrevista. Decimosexta ocasión ¡domingo). En ese punto. Parecida a la decimotercera ocasión. Decimoséptima ocasión (lunes). en un periodo de cinco semanas. la impidió mediante la relajación. Decimonovena ocasión. pero el señor I. 15 minutos). las indicaciones del terapeuta hicieron que el señor I. Las siguientes ocasiones permitieron al señor I. incrementar gradualmente sus movimientos. Orgasmo después de 29 minutos de pequeños movimientos. su esposa tuvo cuatro orgasmos y él eyaculó durante el último de ellos.ADECUACIÓN SEXUAL MASCULINA 225 portante para su propia excitación. La puntuación del señor I. Ella empezó a rebelarse de diferentes maneras. Un método que Semans (1962) recomienda es que la mujer mueva rítmicamente el clítoris contra el muslo de su esposo. 10. A la esposa. de 44 años de edad. al grado de que el coito queda amenazado. Aunque la fuente más frecuente de las fallas masculinas es la ansiedad relacionada con el desempeño sexual. En los inicios de su matrimonio. pareció progresar. se le pide que soporte esta situación si puede y. El comentó: "sentí que estaba a punto de abandonarme". Eysenck (1960) registró un caso de impotencia atribuible a la ansiedad condicionada evocada por el diseño del papel tapiz de la habitación. lo estimulé a discutir su relación con su esposa y a que llegaran a un acuerdo sobre los derechos y obligaciones de cada uno. Su problema había empezado con un desempeño mediocre debido a la fatiga. Su historia me llevó a recomendar el tipo de tratamiento que acabo de describir. Pero a partir de irnos cuatro años atrás. sin preocuparse por qué tan pronto pueda eyacular. lo indicado es la desensibilización en las diferentes etapas de la aproximación sexual o. quien acudió a tratamiento por una historia de dos años de dificultades para lograr y mantener una erección. es muy útil recomendar que se procure el orgasmo de la esposa por medios diferentes de los del coito (procedimientos manuales u orales). por supuesto. Examiné cuidadosamente las relaciones con su esposa. pero en un corto plazo pudo verse que realmente había poca mejoría.226 CAP. algunas no pueden hacerlo. la administración de tranquilizantes. había sido capaz de mantener una vida sexual sumamente satisfactoria con su esposa. En estos casos. ella había consultado a un terapeuta que la había estimulado a que se valiera por sí misma y mostrara su verdadera personalidad. en el contexto del diagnóstico). Por lo general. Se le pide a la pareja que intente el coito la mayor cantidad de veces que le sea posible. Un caso basado en el miedo a una traumatización se describió anteriormente (pág. En casos ocasionales de eyaculación precoz puede intentarse la recuperación por un camino más sencillo. la imaginación de esos pacientes los lleva más allá de la realidad. las fuentes no sexuales de ansiedad también pueden producir un efecto parecido. Durante los 12 años previos a ese problema. Percibí que este sentimiento de rechazo era la base del deterioro de su desempeño sexual. ella había sido un apéndice de él. Después de algunas se . Una vez que lo convencí de las relaciones en esta cadena de acontecimientos. Al principio. dejándose ir. era un eminente abogado de una corporación (nos hemos referido a él en el caso 15. en su defecto. Al esposo se le indica que trate de disfrutarlo tanto como pueda. 221). RESPUESTAS SEXUALES INHIBIDAS en las situaciones sexuales reales. Caso 34 El señor D. En esos casos. El siguiente caso ilustra cómo una ansiedad social no sexual puede provocar fallas en la actividad sexual. puede considerarse un curso de dos semanas en la Fundación para la Investigación de la Biología Reproductiva en San Luis. habían empeorado. Missouri (Masters y Johnson. en cualquier contexto. no sólo en el sexual. Ellos juzgaron que 10 de las 45 parejas no habían mejorado o incluso. de antemano. él se convenció de que ella no lo había abandonado y de que todavía lo amaba. se distribuían las disfunciones sexuales que han estudiado Masters y Johnson. Estas acciones propiciaron la restauración de sus capacidades sexuales. 1979). porque en ellos hay una más profunda inhibición de la respuesta. debe recordarse que es un “paquete” en el que se presta poca atención a las necesidades de cada pareja y en el que no hay análisis Conductual. Spark. Levay y Kagle (1977) revisaron los resultados de ese programa con 45 parejas a las que ellos mismos habían enviado. En algunos de ellos es claro que hay un factor biológico involucrado. a las dos semanas y a los dos meses. He visto algunos pacientes que han asistido sin beneficiarse y que habrían ahorrado dinero y tiempo si. se hubiera realizado con ellos un análisis Conductual. Con ellos. el programa de Masters y Johnson estaba condenado al fracaso. tuve que desensibilizarlo en relación con algunos de los actos de independencia de parte de la esposa.ADECUACIÓN SEXUAL MASCULINA 227 manas de comunicación. dentro del marco de una relación general muy mejorada. Esta es una oportunidad altamente estructurada para el recondicionamiento de las respuestas sexuales. Sin embargo. Es probable que su número sea mayor del que generalmente se supone. Las restantes 35 dieron muestras de la resolución completa de su problema. y esto. En uno de esos pacientes. 19 de las parejas volvieron a terapia por el deterioro de su funcionamiento sexual o porque no pudieron progresar más en el periodo que siguió al tratamiento. Para aquellos pocos pacientes que no responden a las medidas de terapia externa que he descrito anteriormente. En general. A él. A pesar de que a este curso se le considera como el último recurso en la terapia sexual. Esto le produjo a ella la terminación del resentimiento que le había causado su propia rebelión. aunque quienes lo dirigen no saben mucho de condicionamiento. los pacientes que se quejan de fallas o insuficiencia en la erección son más difíciles de tratar que los que tienen eyaculación precoz. El programa de Masters y Johnson sólo debe recomendarse en ciertos casos y solamente cuando han fallado otros medios más económicos. vieron a las parejas por lo menos dos veces. Una medicación apropiada restauró un funcionamiento adecuado en la mayoría de ellos. Entre ellas. el problema estribaba en la ansiedad de la esposa acerca de que la vieran cómo se dejaba ir. o de algún grado de mejoría. White y Connolly (1980) comprobaron que más de una tercera parte de 105 pacientes consecutivos tratados por impotencia sufrían trastornos endocrinos. Schumacher y Lloyd (1981) han destacado una incidencia sorprendentemente alta y variada de enfermedad . Después de completar el tratamiento de dos semanas. Si no hay evidencia de ansiedad o de otra fuente reactiva de inhibición sexual. Una tensión crónica que no tiene nada que ver con las relaciones sexuales puede causar inhibición sexual crónica. puede ser la causa de la falta de adecuación sexual en ciertos casos.milton (1938). hay una base que. Es de suponerse que las respuestas sexuales que facilita la testosterona se condicionaron a otros estímulos. dos o tres sesiones con la pareja. de tirotropina. hormona estimuladora de los folículos. 1970). 10.gesterona. En esos casos. dos veces he tenido éxito en aumentar una respuesta sexual muy débil con inyecciones diarias de testosterona hasta lograr un desempeño satisfactorio que pudo continuarse sin el uso de la hormona. cuando sea indicado. Algunas veces. Hay un subgrupo de casos con base orgánica en los que no se encontró ninguna anormalidad endocrina. como lo sería la enfermedad incurable de un hijo. 1972). 1970). Un nivel bajo de testosterona indica la necesidad de una terapia hormonal. hormona luteinizante. Jakobovitz (1970) y Miller (1968) han hecho revisiones más completas del empleo de esta sustancia. ya que el poder de la erección puede decrecer en periodos de meses o años. En el curso de 30 años. se requiere de un programa de ajuste mutuo. La conclusión obvia es que debe haber una investigación médica de rutina en todos los casos de disfunción sexual masculina. desde el principio. Puede hacerse un diagnóstico por medio de la estimación del nivel de testosterona en la orina (Cooper et al.. Al principio del capítulo se mencionó que la combinación de tensiones puede causar la inhibición temporal de la respuesta sexual. Cooper (1971). de los niveles de cortisol. pero aunque haya niveles moderadamente altos. es de orden psicológico. A menudo está relacionada con alteraciones que no tienen relación con el sexo. Tres casos míos de este tipo que fueron sometidos a la pupilografía de Rubin (1970) mostraron perfiles aberrantes de respuesta que no eran neuróticos ni psicóticos (Rubin. RESPUESTAS SEXUALES INHIBIDAS orgánica en una muestra de 83 hombres que se quejaban de impotencia. inequívocamente. Esto sugiere que otra forma de desequilibrio del sistema autónomo. Hubert y Ha.228 CAP. Schumacher y Lloyd (1981) también han propuesto la medición. no deben negársele al paciente los posibles beneficios de un tratamiento con testosterona. es muy probable que haya una causa biológica. aun cuando se sabe que muchos de los que lo reciben no siempre se benefician (Cooper et al. pro. tiroxina libre y. buscando el . es más asequible la estimación de la excreción de cetosteroide-17 en la orina. El primer informe del uso benéfico de hormonas sexuales masculinas para el tratamiento de la impotencia se debe a Miller. en el plasma. globulina de la tiroides. triyodotironina. La historia revela a menudo un nivel bajo de funcionamiento sexual de toda la vida. El inicio de la impotencia con base biológica es insidioso. Aunque no sea tan relevante. excepto en aquellos en los que. Una tensión prolongada puede surgir de una pena real y perdurable. desconocida hasta la fecha. puede decirse que la potencia sexual del hombre debe reinstalarse mediante la relación con la otra mujer. y aun en el caso de que no fuera así. Si la mujer no está convencida del programa de terapia se debe intentar hablar con ella.ADECUACIÓN SEXUAL MASCULINA 229 sentido común. tarjetas de registro y puntos. Problemas relativos a la colaboración femenina Una compañera sexual cooperativa representa casi siempre una ventaja y es indispensable para el éxito de la mayoría de las técnicas antes descritas. tenga atractivo físico y el sufi- . 1972). es mejor para una relación extramarital terapéutica que se lleve a cabo con una persona hacia la cual se tenga un interés personal amplio. aunque el paciente tiene a su esposa o a una pareja. aunque sea fuera del matrimonio. debido a la larga historia de fracasos y frustraciones que tuvo con su conducta amorosa. Si se requiere de una justificación moral. lo que puede. Otras veces. conviene buscar ayuda pagada. Una forma menos común de inadecuación sexual masculina es la incompetencia en la eyaculación. más a menudo. Una vez garantizadas todas las salvaguardas razonables. Otros casos precisan arreglos más formales que involucren "contratos". es mejor tanto fisiológica como psicológicamente lograr satisfacciones. a la larga. Cuando fallan todos los esfuerzos razonables por lograr de la esposa la conducta afectiva necesaria para el programa terapéutico. Tal vez en el futuro haya una lista de mujeres acreditadas que vendan sus servicios a hombres con problemas sexuales. Masters y Johnson (1970) han informado del tratamiento exitoso en 14 de 17 casos con este problema. Para la mayoría no hay otro recurso que buscar una prostituta. como los descritos por Stuart (1969). puede ser apropiado estimular al esposo a buscar a otra mujer que sí le responda en esta necesidad. es todo lo que se requiere. Un caso de este tipo recibió tratamiento exitoso por medio de la desensibilización a la idea del pene en la vagina (Razani. Si puede persuadírsele de dar los primeros pasos y si se le estimula cuando logra los primeros avances. ayudar a la reconstrucción del matrimonio. sea por desprecio hacia la falta de habilidad de su marido o. ella es incapaz de participar conforme a lo requerido. haciendo que la mujer estimule el pene hasta lograr repetidas eyaculaciones. y generalmente no es fácil encontrar una que. el resto se verá sumamente facilitado. pero cuando esto no es posible. El caso 35 es un ejemplo ilustrativo de los efectos negativos de una ansiedad no sexual sobre la conducta sexual. en los Ángeles. que permanecer indefinidamente en una castidad forzada. porque el programa no funciona en encuentros casuales. Otros deben esperar varios meses para encontrar a una mujer lo suficientemente interesada para hacer el esfuerzo y soportar los inconvenientes que conllevan los tratamientos. Muchos de los pacientes ya tienen pareja. a la vez. ya es posible localizar a esas mujeres. y el ginecólogo con quien la referí descubrió que era debida a un espasmo vaginal causado por una úlcera muy dolorosa. el condicionamiento clásico puede originarse en el contexto de un intento de violación u otro trauma sexual. el tratamiento usual es la desensibilización sistemática de aquellos detalles que hayan sido identificados como estímulos antecedentes de la ansiedad. Más tarde. como lo demuestra el caso 35. la cura puede depender de un entrenamiento en asertividad. aquí. y reeducar a la paciente. a los estímulos sexuales. RESPUESTAS SEXUALES INHIBIDAS se debe con frecuencia a una condición patológica dolorosa de la vagina. Un examen ginecológico es indispensable para cada caso de frigidez en el que exista incluso la más remota posibilidad de un trastorno físico. es muy probable que haya una actitud emocional negativa relacionada con una ansiedad que puede estar condicionada a varios aspectos de la relación sexual. por una zona de tejido dañado en la vagina o por una lesión inflamatoria. en el caso 35. Si una niña pequeña ha aprendido que el sexo es algo sucio y bestial. Una vez vi a una mujer que había sido psicoanalizada durante los cuatro años de su matrimonio debido a su frigidez. Donde alguna vez hubo un adoctrinamiento falaz. la frigidez se resolvió por medio de alguna forma de desensibilización. la inhibición de la excitación sexual es el resultado directo de un condicionamiento clásico que puede ocurrir cuando una niña es castigada o amenazada por la masturbación o por juegos genitales. algunas veces se desarrolla a partir de experiencias negativas originadas en los sentimientos de compasión de una relación extremadamente cálida. La frigidez. Algunas veces el problema se resuelve si la mujer aprende a expresar sus deseos. la frigidez es el producto de un resentimiento a fuego lento por las fallas del esposo.232 CAP. una mujer que es sexualmente excitable y que rara vez o nunca ha logrado un orgasmo en un coito satisfactorio. A menudo. En la gran mayoría de los casos. Si ése es el caso. ya en un contexto adulto. las emociones negativas asociadas con estos adjetivos pueden. será necesario remover las concepciones equivocadas acerca del sexo y de la actividad sexual. la jerarquía se hizo con base en estímulos sexuales. Las experiencias iniciales pueden tener su origen en una información errónea. por adoctrinamiento religioso o por la influencia de una madre que ha tenido experiencias sexuales infelices o traumáticas. por ejemplo. El tratamiento de la frigidez depende de lo que revele el análisis estímulorespuesta de cada caso. generalmente de ansiedad. En otros casos. En cada uno de los cuatro casos siguientes. la inhibición general de la excitación sexual es un asunto de inhibición condicionada relacionada con experiencias tempranas que han asociado sentimientos negativos. puede reaccionar ante esa repetida frustración desarrollando una actitud de repulsión ante la actividad sexual. fue con . 10. o bien desarrollarse por la frustración repetida de la excitación por una razón u otra. Pero en otros casos. En los casos 36 y 37. Una vez logrado eso. competir con la excitación sexual. desarrolló una vaginitis que hizo que las relaciones sexuales fueran dolorosas para ella. empecé a estimular intentos cuidadosos de un coito real. Ella pudo tolerar los incrementos en la rapidez de esos movimientos. A partir de ese momento. Esta fue una nueva fuente de ansiedad que requirió de muchas escenas para lograr la desensibilización. con un marcado vaginismo. este estado de cosas había durado tres años. se introdujeron los movimientos que debían ocurrir durante el coito. y le pedí a la paciente que las empleara en casa cuando estuviera relajada. Cuando el ancho de la barra había alcanzado un centímetro. No obstante. empleó en casa barras de cera con diámetros ligeramente inferiores a los imaginados en las sesiones. En este punto. Incrementé gradualmente la longitud de la penetración imaginaria hasta alcanzar 10 centímetros y a continuación. que pronto se logró sin que hubiera vaginismo o alguna otra manifestación de ansiedad. la señora H. se había casado. siempre había sentido repulsión hacia el sexo. una mujer de 32 años. se iniciaron movimientos de entrada y salida de la barra de cera. la aversión a la situación la había vuelto completamente frígida. Di instrucciones a la paciente para que se relajara e imaginara.INADECUACIÓN SEXUAL FEMENINA 233 objetos de mayor tamaño en la vagina y en el caso 38. Cuando la vi por vez primera.. al principio. Cuando el diámetro imaginario alcanzó los 18 milímetros. el vaginismo había permanecido tan fuerte que era imposible para el esposo lograr la penetración. Pero debido al gran afecto que sentía por su esposo. Había dado a luz . mandé fabricar un conjunto de barras cilindricas de cera que tenían desde 3 milímetros hasta 3 centímetros de diámetro. Aun después de un tratamiento exitoso para la vaginitis. Debido a un intento de seducción por parte de un tío cuando ella tenía cerca de 15 años de edad. Caso 36 Este caso pertenece a una clase mucho más común. Repetí la escena hasta que desapareció la ansiedad. la señora Y. El análisis Conductual reveló que el vaginismo era parte de una reacción de ansiedad ante la penetración de cualquier objeto en la vagina. ella había seguido permitiendo las relaciones. que durante mucho tiempo había tenido una relación envidiable con su esposo. Después. Esto le produjo una ligera ansiedad. con la condición de ser observada durante el orgasmo. que una pequeña barra cilindrica muy delgada (de tres milímetros) entraba un centímetro en su vagina. El tratamiento consistió en una combinación de desensibilización normal con desensibilización in vivo.. repetí la misma secuencia. pero manejando el ancho de la barra. empezando con la más delgada e insertándola lentamente y cada vez un poco más. Caso 35 Una mujer de 38 años de edad. que hizo que el coito ya no fuera doloroso. entregarse a disfrutar de los encuentros sexuales con su esposo. había encontrado al sexo poco placentero y había tratado de evitarlo tanto como le fuera posible. debido a que el estar embarazada la defendía contra tener relaciones sexuales con su marido. Cuando el psiquiatra le presentó esta escena a la paciente. tenía 27 años de edad y sufría de otras reacciones neuróticas de ansiedad. además de la frigidez. La primera escena fue una alberca en la que sólo había un hombre presente. Algo central a su problema era que aborrecía el órgano sexual masculino. contingencias de sus propios coitos. El ítem más ligero de la jerarquía era la vista de unos senos desnudos. Empecé la desensibilización haciendo que imaginara una estatua de un hombre desnudo. Aunque había trabajado como actriz. ella tuvo una reacción de ansiedad muy severa que impidió que aquello avanzara. con drogas y con terapia electro. en un parque. Después de su matrimonio. Con esto le fue posible a la señora H. a 45 metros de distancia. Esas otras reacciones hicieron necesario que se le entrenara en asertividad. A continuación involucré en las escenas imaginarias una estatua de un hombre desnudo. que no era un terapeuta Conductual. Captó la idea muy pronto y de inmediato empezó a ponerla en práctica. La señora H. ella pudo imaginar que le tocaba el pene rápidamente. RESPUESTAS SEXUALES INHIBIDAS a cuatro hijos en seis años. Entonces. se había vuelto sumamente retraída. Caso 37 Un caso similar fue el tema de una demostración semanal para un grupo de residentes de psiquiatría. A medida que avanzó la desensibilización. ella pudo imaginarse manipulando el pene de piedra con ecuanimidad. palabras obscenas y. Después de la quinta sesión.. Posteriormente. Después de ''moverse'' progresivamente hacia la estatua. 10.convulsiva. La paciente. sin haberse beneficiado de ellas. él se acercaba cada vez más. se incre . con el pecho descubierto. la paciente se desensibilizó a imágenes de perros fornicando. chapoteando en la alberca.234 CAP. primero a 45 metros de distancia y luego cada vez más cerca. Paso a paso. Su psiquiatra. Eventualmente y después de muchos pasos. En las siguientes escenas ese hombre estaba más cerca. la señora D. a una distancia de 10 metros. Añadí al principio de la jerarquía varios ítemes completamente ajenos a alcoba conyugal. fotografías de hombres desnudos. la frigidez se convirtió en el foco de la terapia. había sido tratada con psicoterapia convencional. finalmente. Ella había sido prevenida por su madre acerca de los horrores del sexo. Fue entonces cuando me la refirió. intentó la desensibilización sistemática con la que se había familiarizado mediante lecturas. El intento fue un fiasco. Estos avisos habían sido magnificados por un intento de asalto sexual que había sufrido de un hombre mucho mayor que ella cuando estaba en la pubertad. La siguiente serie empezó con una escena en la que ella se imaginaba a sí misma en un rincón de su recámara viendo el pene de su marido a cinco metros de distancia. un ítem de la jerarquía incluyó a un niño desnudo de cuatro años. Su importancia rebasa el contexto de la frigidez (véanse las págs. ya sea en función de la frigidez o de cualquier otro trastorno. hasta llegar al punto en que siempre estaba bajo cierto grado de influencia del alcohol. había empezado a beber. se mudó de la casa y pidió el divorcio. pero quedó sorprendida y desconcertada al notar que no podía tener orgasmo. Los ensayos in vivo siguieron a poca distancia a los imaginarios. que implicaba el reducir paulatinamente la distancia hasta donde estaba su amante. ella podía producirse con facilidad orgasmo mediante la masturbación en privado. Así sucedió en el caso de la señora L. Después de algunos meses. madre de tres hijos quien durante muchos años había estado felizmente casada y disfrutado de una vida sexual satisfactoria. el esposo de la señora L. Esto. la paciente tuvo varias relaciones sexuales. el utilizar dosis intravenosas de Brevital como una ayuda para la relajación. Buscó tratamiento cuando encontró que no progresaba una relación con un hombre del que estaba profundamente enamorada y con el que tenía una compenetración que no había tenido antes en toda su vida. Este cambio alteró mucho a la señora L. se le dio un itinerario de masturbaciones hasta alcanzar el orgasmo. la señora D. cuando ella tenía que acceder a sus demandas sexuales. pero que nunca han experimentado un orgasmo completo. Para la sesión. fue necesario para permitirle alcanzar orgasmo durante el coito. Una investigación cuidadosa de los detalles de sus respuestas en la situación sexual reveló que la esencia del problema era un miedo a ser vista en el estado de abandono implícito en el orgasmo.barse en su presencia. hasta que pudo mastur. al desensibilizar las ansiedades neuróticas que dan lugar a la frigidez. le fue dejando de gustar y el contacto sexual se le fue haciendo cada vez más repugnante. Brady (1966) encontró que era útil. Muchas tienen con facilidad orgasmos inducidos por fricción del clítoris y algunas de ellas pueden producirse ese orgasmo durante el coito sí hacen esfuerzos especíales por continuar la estimulación del clítoris durante ese . En cambio. Primero lo hizo en la oscuridad. Siete años antes de consultarme. De acuerdo con estos hechos.. tal como se esperaba. 242 y siguientes). Esto requiere de un estudio más amplio. Él sostiene que sus casos mejoraron más rápidamente con el Brevital que con la sola relajación.. Hay algunas mujeres que son excitables hasta un grado considera' ble. estando ésta abierta. pero como su esposo no prestó atención a sus reclamos. separada de él por la puerta del baño. Caso 38 Los detalles precisos del tratamiento dependen del análisis Conductual. una mujer de 39 años de edad. fue incrementando la iluminación y reduciendo la distancia física hacia él.INADECUACIÓN SEXUAL FEMENINA 2 3 5 mentó la duración de ese contacto. Antes y después del divorcio. Poco a poco. ya disfrutaba sus relaciones sexuales y lograba el orgasmo en la mitad de ellas. sugiere movimientos de la pelvis. entran en una pagoda. se bañan juntos y yacen juntos en un colchón en el suelo. así como para el coito. El procedimiento de inducción del orgasmo insume cerca de tres horas. para concluir que se trata de una actividad natural y deseable que una mujer puede iniciar sin sentir vergüenza. Lo que sigue es la descripción de las sensaciones típicas de un orgasmo y una comparación de las curvas-excitación de los hombres y de las mujeres. El énfasis está en que es la mujer quien inicia y controla cada etapa: ella le quita los zapatos. El presta mucha atención en las sensaciones pélvicas. 1972. su experiencia es insatisfactoria porque su orgasmo tiende a concentrarse en un locus sensorial restringido que contrasta con la excitación difundida que caracteriza al orgasmo completo. El programa de Rubin es de lo más sencillo y directo. Trabaja con todo esto hasta lograr provocar un orgasmo completo. MacVaugh pasa a aplicar un procedimiento hipnótico y a sugerir los pasos sucesivos de una relación sexual imaginaria con un compañero excitante y estimulante previamente elegido. En primer lugar. El de MacVaugh es muy elaborado. RESPUESTAS SEXUALES INHIBIDAS tiempo. 1972. modificar y terminar con el odio. ella lo lava durante el baño. Después.236 CAP. Lo que sigue es un resumen del procedimiento de MacVaugh. Se le demuestra entonces cómo poner todo el sentimiento posible en el momento de pronunciarlas. Se pide a la paciente que practique el control y la relajación de esos músculos. Esto puede ser importante debido a las diferencias con la tradicional pasividad de la mujer en la forma europea de hacer el amor. 1979). El siguiente paso consiste en atraer la atención de la paciente hacia los rasgos anatómicos de los órganos sexuales femeninos. los celos o el amor — por medio de la presentación de señales adecuadas. MacVaugh (1972) afirma que su índice de éxito subió del 25 al 90% cuando introdujo la secuencia japonesa. que está muy marcada en las mujeres con inhibiciones sexuales. Una solución eficaz para este problema puede estar en la inducción de un "orgasmo clínico" por medio de la sugestión (Rubin. Las grabaciones que he podido escuchar son sumamente convincentes. y se le pide que lea esas palabras hasta que se sienta cómoda al hacerlo. cuando lo encuentra conveniente. Después de obtener evidencia de que hay respuesta a la sugestión. y posteriormente. 10. Aun así. Luego se le indica que el orgasmo es una clase de poder para disparar emociones. desde que bajan de un automóvil. MacVaugh. se demuestra a la paciente que es posible influir en las emociones —iniciar. Una vez que ha sido posible . se le da a la paciente una lista de palabras coloquiales que se emplean para los órganos masculinos y femeninos. A continuación se repasan los hechos más importantes relacionados con el sexo con el fin de echar por tierra ideas sobre lo sucio o pecaminoso que pudiera ser. pero ha sido estudiado más profundamente y se cuenta con una mejor descripción hecha por el autor. MacVauhg pasa a la proyección de una serie de diapositivas de las etapas de una relación sexual de una pareja de japoneses. las razones sensoriales y los músculos. Para evitar la ansiedad.INADECUACIÓN SEXUAL FEMENINA 2 37 inducir el orgasmo clínico. Paso 6: Si durante el paso 5 no ocurrió el orgasmo. Tres mujeres que se encontraban en el programa de masturbación informa . Un programa menos elaborado y que fue diseñado especialmente para aquellas mujeres que no han tenido nunca un orgasmo con ninguna clase de estimulación física. En un caso particularmente difícil. Se le dice que se masturbe hasta que "algo ocurra" o hasta que se sienta cansada o adolorida. Es probable que no se requieran todos los pasos de esta secuencia y el análisis Conductual previo puede indicar las partes que es posible omitir. Paso 8: El esposo repite lo que su esposa se hizo a sí misma en el paso 7. examinando su cuerpo desnudo y admirando su belleza. Paso 3: La exploración visual y táctil se concentra en localizar áreas sensitivas que producen placer al ser estimuladas. Paso 9: Cuando ocurre el orgasmo en el paso 8. se pide a la paciente que incremente la intensidad y la duración de la masturbación. el esposo debe continuar estimulando los genitales de su mujer sea manualmente o con su vibrador. Paso 5: Si durante el paso 4 no ocurrió el orgasmo. la conducta del orgasmo ya es parte del repertorio de la mujer y está disponible para emplearlo en su vida sexual real. En este punto.sibiliza a ella a mostrar su excitación y su orgasmo en presencia de él y también sirve como experiencia de aprendizaje para el esposo. se pide a la paciente que compre un vibrador del tipo que venden en las farmacias para masaje facial o del cuerpo. Sexual Expression in Marriage. Debe usar un espejo de mano para examinar sus genitales e identificar las diferentes áreas con la ayuda de los diagramas del libro de Hastings. Lobitz y Lopiccolo encontraron que se requirieron tres semanas de sesiones de 45 minutos de duración para producir un orgasmo. no se le crea ninguna expectativa sobre sentirse excitada en ese momento. consta de los siguientes pasos: Paso i: Se le dan instrucciones a la paciente para que incremente su autoconocimiento. que se debe a Lobitz y Lopiccolo (1972). se admite al esposo para que observe el procedimiento. Paso 4: Se le dice que concentre su estimulación manual en aquellas áreas que producen placer. se indica a la pareja que intente el coito. Paso 7: Una vez que se ha logrado el orgasmo mediante la masturbación. También se le inicia en los ejercicios de Kegel (1972) para incrementar el tono y la vascularidad de la musculatura pélvica. una terapeuta del sexo femenino discute con la paciente sobre la técnica de masturbación. Lobitz y Lopiccolo emplean fotografías eróticas heterosexuales o bibliografía de apoyo para complementar el programa antes descrito. Paso 2: Se le indica que explore sus genitales tanto manual como visualmente. incluyendo el uso de lubricantes. Esto la desen. durante el intento. ca. sino que no responden al hombre en particular que tienen por consorte. es por qué no responden ante él. Por fortuna. Algunas veces. puede transformar una actitud de afecto en hostilidad y la conducta sexual. Cuando la imagen de él se derrumbó. salía corriendo a jugar golf o se quedaba a ver fútbol o baloncesto por televisión. Una paciente a la que le ocurrió eso. Tenía una actitud paternalista hacia ella y consideraba que sus deseos eran infantiles. en la televisión o en el juego de naipes. Sucede con frecuencia que si la esposa aprende a manejar su conducta asertiva adecuadamente. un caso como el de Casa de muñecas. era casada con un "constructor de imperios". ya que por razones prácticas no podía dejarlo. Cuando hay una falta general de atracción por el esposo. 10. Tal vez se pierde en la lectura. de pasión a frigidez. Frigidez situacional El análisis Conductual con frecuencia revela que entre las mujeres que se quejan de frigidez. entonces. la conducta del esposo sufre un cam . que se la pasaba haciendo negocios a lo largo y a lo ancho de los Estados Unidos de Améri. sé que no hay nada que se pueda hacer. de Ibsen. pero ya no es así. 1979). todos los esfuerzos por cambiar su conducta fracasaron. aunque. Aunque aseguraba que amaba a su esposa (que era muy atractiva). escasos esposos son tan poco cooperativos como el de este caso.238 CAP. Puede haber algo en la conducta del esposo que sea digno de modificarse. Una paciente que se había enamorado de su esposo por su sabiduría y erudición. Él se mantuvo en su actitud de rechazo y se negó a acomodarse a las necesidades de ella. Esa conducta puede producir mucho desequilibrio y. algunas veces. por lo que la esposa buscó un amante. con el curso de los años pueden desarrollarse sentimientos de amor y afecto. El punto importante. también se perdió la habilidad para responderle eróticamente. ocasionando una falta de comunicación. Tal vez les importó en el pasado. Generalmente estaba fuera de la ciudad. Cuando regresaba a casa le prestaba poca atención a su esposa. En muchos casos se descubre que es porque no les importa. sin avisarle a su esposa de la hora de su llegada por medio de una llamada telefónica. hay algunas que no están condicionadas negativamente a los estímulos sexuales en general. si persiste. descubrió después de la boda que se había equivocado. estas deficiencias son difíciles de definir. Tal vez regresa a casa a horas variables. RESPUESTAS SEXUALES INHIBIDAS ron que pudieron lograr su primer orgasmo después de ver una película sobre el tema. consta de un entrenamiento en relajación seguido de una larga serie de viñetas que muestran de forma graduada conductas sexuales (Nemetz. Craig y Reith. Otro método que ha producido resultados estimulantes y que tiene la ventaja de que se puede emplear con grupos. Siempre debe hacerse todo lo posible por identificar las fuentes de la inhibición y ver si hay posibilidades de producir un cambio. El siguiente paso fue que ella hiciera un enunciado sobre la forma en que vivía: "Esta clase de vida no va conmigo. le ayudé a estructurar actividades acordes con este principio: "Haré cosas para ti. cada miembro tiene la oportunidad de aprender que el reforzamiento positivo que le da al otro. " Él accedió a hacerlo y. Es necesario romper este círculo vicioso. exigiéndole que preparara innumerables cenas y diversiones. Finalmente. Yo no puedo atender gente cada noche. De hecho. generando nuevas conductas negativas. Jacobson y Weiss.son y Martin. y también incluye tarjetas de registro. "criticas la forma en que cocino enfrente de tus padres" es mejor que "siempre estás tratando de herirme"). Stuart (1969. sin importar cuánto haya durado. progresivamente. surgió una relación mucho más cercana entre ellos. que es un compromiso por escrito para hacer las cosas que el otro desea. la discordia es un asunto de resentimientos bilaterales. El llevaba visitantes a su casa sin avisarle. " Esto hizo que. y eso produce que restrinja su afecto o que intente vengarse en algún otro terreno.. Sin embargo. recibe una recompensa en especie. 1976. trataba a su esposa como si fuera una sirvienta o un cantinero. A menudo. La mejor manera de hacerlo es a través de arreglos contractuales entre los miembros de la pareja. Knudson.IMADECUACIÓN SEXUAL FEMENiNA 239 bio favorable. En el contexto del entrenamiento en asertividad. En un caso de frigidez situacional. Se dañan los sentimientos de uno de los miembros de la pareja. No siempre es apropiado este tipo de aproximación unilateral para ajustar matrimonios. 1978. el esposo. si tú haces cosas para mí. Esos arreglos tienen como fin buscar el reforzamiento mutuo. La conducta de ella era extremadamente pasiva y complaciente. su actitud hacia ella fuera más complaciente. Un procedimiento fundamental es el de convertir las quejas generales en casos específicos (por ejemplo. que estaba dedicado a negocios internacionales. Gurman y Kniskern. Necesito una vida íntima y quisiera que hicieras algo en ese sentido. su vida sexual resultó gratificante para ambos. casi de golpe. 1980). debo decir que un buen libro de autoayuda para muchos casos de disfunción sexual es Sexual Confidence de Debora Phillips (1980). . 1975) ha diseñado un programa detallado que incluye un "contrato marital". el proceso de reforzamiento mutuo a menudo es muy difícil de instituir y ha generado controversias entre los especialistas (Jacob. 11. De acuerdo con mi experiencia. A menudo la ansiedad disminuye sin desaparecer por completo.na. Muchas personas recurren por iniciativa propia a los sedantes y. fueron más efectivos combinados con Librium. incluyendo a los derivados de la fenotiacina (por ejemplo trifluoperaci. es un asunto de ensayo y error el decidir qué fármaco funciona para cada caso individual. Cuando no produce esos resultados o tiene efectos secundarios indeseables. Stelazin). los antidepresivos tricíclicos como la imipramina también pueden ser combinados de esa manera. El uso de agentes químicos para el descondicionamiento de la ansiedad ADMINISTRACIÓN CONVENCIONAL DE FÁRMACOS Cuando una persona sufre de considerable ansiedad o de algún otro trastorno emocional. el alcohol es el más socorrido de todos. Una dosis de 5 a 20 miligramos de diacepam (Valium) o de 10 a 40 miligramos de clordiacepóxido (Librium) tres o cuatro veces al día tiene una eficacia demostrada para la reducción de la ansiedad. En ciertos casos. Haciendo a un lado el hecho de que el uso continuado de tales sustancias conlleva el peligro de la adicción. pueden probarse muchos otros fármacos. sea continua o intermitente. como una sensación marcada de somnolencia. A éstos hay que añadir varios antidepresivos como la tranilcipromina (Parnate) y la fenelcina (Nardil). Ese alivio ciertamente no obstaculiza la remisión completa.rídrica (Atarax). Como todo clínico con experiencia sabe. meprobamato o hidroxina hidroclo. con frecuencia es conveniente producirle una mejoría mediante el empleo de un fármaco o de una combinación de éstos. Una 240 . no parece haber una objeción seria al alivio de los síntomas mediante el uso de fármacos. por supuesto. trioridacina (Mellaril). con estas sustancias en las dosis normales. produciendo resultados rápidos con dosis muy pequeñas. desde que Sargant y Daily (1962) han informado que son eficaces para aliviar los síntomas en muchos casos de ansiedad. También hay informes del control de síntomas por medio de fármacos tranquilizantes de incapacidades que. dependiendo de la edad. Muchos pacientes descubren por sí mismos que pueden protegerse en esta forma de las fuentes de ansiedad previsibles. se supone.tounis. 1966. la misma proporción que en un grupo de comparación que no recibió tratamiento. Cuando la aplicación se suspendió después de un año. Sin embargo. cada uno de ellos en combinaciones ocasionales con ergotamina para disminuir la ansiedad y demorar la eyaculación en casos de eyaculación precoz. quienes descubrieron que los ataques de ansiedad de algunos pacientes podían ser prevenidos mediante la inyección intravenosa de iones de lactato y que sus síntomas de ansiedad podían atacarse mediante la adición de pequeñas cantidades de iones de calcio en la forma de cloruro de calcio. Si la ansiedad sólo es evocada por situaciones específicas predecibles. El control de los síntomas por medio de drogas no siempre requiere de una dosificación a lo largo del día. En ocasiones. que tiene una acción totalmente periférica. el propanolol (Granville-Grossman y Turner. la repetición de la ejecución exitosa del acto sexual bajo la influencia de estos fármacos capacita al paciente a comportarse satisfactoriamente sin ellos después. y el que tiene miedo a volar puede hacer lo mismo una hora antes de su vuelo. Drooby (1964a) también utilizó con éxito la imipramina y otros fármacos como el Mellaril. s. La posibilidad de una nueva clase de tratamiento de síntomas surgió de las observaciones de Pitts y McClure (1967). El uso sistemático de este fármaco puede lograr lo que Drooby (1964b) ha denominado una tregua confiable para ciertas incapacidades con las que los intentos de recondicionamiento han resultado impracticables o han fracasado. el 30% de los sujetos permanecieron libres de la enuresis.ADMINISTRACIÓN CONVENCIONAL DE FÁRMACOS 241 edición más reciente a la panoplia antidepresiva es el bloqueador betaadrenérgico. Otros han informado de experiencias informales (véase Singh. Drooby encontró que la enuresis cesó completamente o casi por completo en pocos días en los 45 niños a los que les administró imipramina (25 mg) dos o tres veces al día. Jeffer. ). Por ejemplo. de una reseña de investigaciones posteriores. el fármaco debe administrarse alrededor de una hora antes de la situación desencadenadora. El tratamiento no fue curativo: la enuresis reapareció cuando se retiró el fármaco. el paciente que teme al escrutinio público puede tomar una preparación tranquilizante una hora antes de aparecer en público. y sólo entonces. Este uso es especialmente valioso cuando las circunstancias impiden el empleo de procedimientos de descondicionamiento. en particular de los traba- . 1963). 1963). no impidió el desarrollo de los procesos (los que hayan sido) que llevaron a la recuperación con el paso del tiempo. son derivadas de la ansiedad. Valium y Nardil (v. 1963) y la encopresis (Abraham. 1964). Esto quiere decir que si bien el fármaco alivió al niño y a sus padres del problema de la enuresis.son. La imipramina ha servido para controlar la enuresis (Des. Con frecuencia. la que al parecer está condicionada a aspectos difusos de estimulación como el espacio. Otra clase de control sintomático es posible con ciertos pacientes del sexo femenino. en la Unidad de Terapia Conductual hemos encontrado que es más conveniente tener cilindros separados de ambos gases y combinarlos de acuerdo con las necesidades (véase la fig. a la vez que permite emplear concentraciones más altas con casos refractarios. En la mayoría de los casos. Eno. 11-1). Fue Meduna (1947) quien originalmente describió una técnica en la que un paciente inhaló una mezcla de 30% de bióxido de carbono y 70% de oxígeno hasta que perdió el sentido. Anovlar. . como por ejemplo Ovulen. 1958). A veces sorprende encontrar que el alivio de los síntomas no se limita a las últimas fases del ciclo. Una hipótesis que concuerda con estos datos es que algunos neuróticos ansiosos han condicionado sus respuestas de ansiedad a algunos de sus síntomas somáticos. La Verne (1953) introdujo la idea de administrar una mezcla más fuerte con cada inhalación. basta con usar las mismas preparaciones y dosis que se emplean con fines anticonceptivos. el tiempo y sensaciones corporales (Wolpe. las reacciones emocionales se acentúan (cuando no se ven originadas) por factores hormonales. un régimen de heroísmo inaceptable que conlleva un riesgo considerable. La mezcla que empleamos es dé 65% de bióxido de carbono y 35% de oxígeno. Ésto permite hacer modificaciones con aquellos pacientes a los que la Concentración usual les resulta irritante o les produce un efecto muy drástico. hay una medida muy efectiva que consiste en administrar al paciente de una a cinco inhalaciones de una mezcla de bióxido de carbono y oxígeno. En algunos de ios casos en los que las píldoras anticonceptivas no son particularmente exitosas. 11. sino que se extiende a toda su duración. 1961). según Dalton (1964).vid u Ortho-novum (Guttmacher. LA REDUCCIÓN DE LA ANSIEDAD FLOTANTE CON UNA COMBINACIÓN DE BIÓXIDO DE CARBONO Y OXÍGENO Para la ansiedad flotante. la cual puede continuarse durante el periodo menstrual. En muchas mujeres ocurre una exacerbación de los síntomas desde una semana antes de la menstruación. puede obtenerse una buena respuesta con inyecciones intramusculares o con supositorios de fuertes dosis de progesterona. EL USO DE AGENTES QUÍMICOS jos de Grosz y Farmer (1972).242 CAP. Mediante la administración de preparaciones de hormonas sexuales femeninas puede obtenerse una notoria mejoría. Aekerman y Sacher (1974) concluyeron que cuando las infusiones de lactato precipitaron los ataques de ansiedad. ello no se debió al mecanismo propuesto por Pitts y McClure. De hecho. los progestágenos sintéticos de consumo oral no se consideran sustitutos satisfactorios. Puede notar que le falta el aliento. Entonces ponga la mascarilla sobre su nariz y barbilla con firmeza. presione el botón que está . Ahora bien. Puede llegar a sentirse mareado y a tener otras sensaciones. Estimula la respiración y con frecuencia se le usa para regresar a la conciencia a pacientes bajo. Luego. Cuando haya llenado esta bolsa con la combinación de gases. Tiene valiosas propiedades físicas. En pocos segundos. el terapeuta determina el nivel de ansiedad del paciente en términos de una escala subjetiva que mide unidades de ansiedad [usa). pero qué realmente no son desagradables. voy a pedirle que haga lo siguiente: primero. haciendo sólo una inhalación. anestesia. Ahora voy a decirle lo que quiero que haga. exhale todo lo que pueda. Estas reacciones alcanzarán su máximo en cinco segundos y luego cederán. El discurso introductorio típico sería como sigue: Sus niveles constantes de ansiedad dificultan sus esfuerzos por relajarse pa. Vea cómo lleno la bolsa con la mezcla de gases (se hace una pausa mientras se llena la bolsa). que su cara enrojece y que le cosquillean las extremidades. Primero. Después de algunos segundos. Algunas veces logramos la relajación por medio de inhalaciones de bióxido de carbono y oxígeno. El bióxido de carbono siempre está en el cuerpo humano e interviene en la respiración.243 A continuación se describen los detalles del procedimiento. en estos cilindros tenemos oxígeno y bióxido de carbono. Después. le dice al paciente lo que se propone hacer y los efectos que pueden producirse. vacíe sus pulmones.ra disminuir su ansiedad. Tóme la mascarilla con la manó. Le voy a dar una concentración de bióxido de carbono que excede a la que normalmente tiene en sus pulmones. que su corazón se acelera. le voy a pedir que inhale la mezcla a través de esta mascarilla. ¡empezará a notar ciertos síntomas poco usuales. después. por lo que se aplican inhalaciones completas. la ansiedad flotante disminuye con la inhalación de bióxido de carbono (Wolpe. en otros. Aunque un nivel de 20 no es el ideal. produce poco o ningún efecto. A menos que la mezcla produzca una reacción respiratoria notable. huela la mezcla de gases que fluye por la válvula abierta. utilice la boca para inhalar hasta que la mezcla de gases haya llenado la mitad de sus pulmones. que teniendo la mascarilla a tres o cinco centímetros de su cara. sobre todo cuando puede haber alguna razón que lleve a creer que el paciente se altera por las sensaciones poco usuales que produce el gas. Por lo general es recomendable no intentar llenar los pulmones completamente desde la primera inhalación. el llenar la mitad de los pulmones con la mezcla de gases provoca una reacción respiratoria sustancial. EL USO DE AGENTES QUÍMICOS en la parte superior de la mascarilla. 169). hasta en un 100% si llegara a ser necesario. algunos individuos se alteran tanto con las sensaciones producidas que no es posible emplear provechosamente el bióxido de carbono con ellos. El que ya no disminuyera más fue la razón para terminar la administración del gas. es evidente que hay mayores probabilidades de que el paciente reduzca su ansiedad a cero desde ese nivel. En cerca del 80% de los sujetos neuróticos. Cuando una inhalación a toda capacidad no produce hiperventilación. En ese momento. seguidas. de mayores concentraciones de bióxido de carbono. retire la mascarilla de su cara. y que la quinta no produjo mayor disminución. En ese caso. Siempre es muy importante preguntar previamente si el paciente tiene miedo a la sofocación o a la anestesia. cuando se requiere. la ansiedad esquizofrénica parece no disminuir y algunas . Esta notación indica que cuatro inhalaciones hicieron disminuir la ansiedad subjetiva de 60 a 20. el terapeuta pide al paciente que indique su nivel de ansiedad (usa) y la registra por medio de la notación convencional ilustrada en el siguiente ejemplo: "Bióxido de carbono-oxígeno (X5) 60 -> 45 -> 35 -> 25 20 ->20". sus efectos pueden aumentarse por medio de alguna de las siguientes maniobras: pidiendo al paciente que contenga la respiración tanto como pueda después de la inhalación.244 CAP. puede hacer una inhalación muy breve de la mezcla. para incrementarla con pausas intermedias hasta llegar a una inhalación completa. 11. no es usual encontrar una disminución significativa de la ansiedad. debe hacerse un acercamiento muy lento y cuidadoso a este método de tratamiento. solicitando dos o más inhalaciones de forma sucesiva o incrementando la concentración de bióxido de carbono. Esto permite que el gas circule. A pesar de tanta cautela. que desde las 60 unidades usa originales. pág. proporcionando un ' programa de habituación" introductorio que dure unos cuantos minutos antes de cada sesión. En algunos casos. Después de cada inhalación. Al principio sólo se le pide al paciente que sostenga la mascarilla: luego. 1958. Por otra parte. REDUCCIÓN DE LA ANSIEDAD FLOTANTE 245 veces llega a empeorar. o por ambas. sin embargo. la fuerte estimulación producida por el olor de sales de amoniaco no produjo la reducción de la ansiedad flotante. responden a vasodilatadores. más notorio era el efecto negativo. 1958) que puede resultar de la inhibición recíproca de la ansiedad debida a las respuestas producidas por el gas. en un experimento llevado a cabo por Weinreb (1966). Una cosa que parece razonablemente cierta es que el efecto no es de tipo farmacológico directo por la presencia del bióxido de carbono en el cuerpo. Mack (1970) encontró que unas inhalaciones de nitrito de amilo pueden ser tan eficaces como las de bióxido de carbono. una o dos inhalaciones a veces eliminan la ansiedad flotante durante semanas o meses y generalmente lo hacen al menos por varias horas (Wolpe. 1958). Mientras más pronto se les administraba el gas después del condicionamiento. quienes descubrieron que ni el acto de inhalar aire del equipo de anestesia ni el reproducir los movimientos respiratorios profundos inducidos por el bióxido decrementaron la ansiedad flotante. El primer paso para determinar los componentes fundamentales del procedimiento fue un estudio controlado por Slater y Leavy (1966). Hasta la fecha desconocemos el mecanismo causante del efecto reductor de ansiedad que produce la mezcla del oxígeno con el bióxido de carbono. parece probable que el bióxido de carbono reduce la . 1967). en contraste con la exposición al gas. Ellos encontraron que la administración de bióxido de carbono impedía la adquisición del condicionamiento de evitación en las ratas. Por otra parte. se sabe. porque cualquier excedente del gas se disipa en pocos minutos (Gellhorn. más simple pero mucho menos confiable que • la pupilografía (Rubín. Se requiere de una gran cantidad adicional de trabajo experimental. entre los que se encuentra el nitrito de emilo. Es interesante añadir los informes de Dexter (1982) sobre evidencia de que unas mezclas con bióxido de carbono eliminan los ataques de migraña que. Sólo una hipótesis de condicionamiento parece concordar con estos hechos. La exposición a un estímulo específico evocador de ansiedad siempre parece ser un requisito necesario para el restablecimiento de la ansiedad flotante que haya sido removida por la inhalación y sólo en la medida en que el paciente sea capaz de evitar una exposición significativa. 1970). por la relajación reactiva posterior a la inhalación. Queda por considerarse el efecto de sugestión de una estimulación fuerte. es a la vez interesante y de importancia práctica saber con precisión cómo trabaja. Sin embargo. Ya que provoca fuertes reacciones del sistema autónomo. Se ha sugerido (Wolpe. Las observaciones de Leukel y Quinton (1964) son pertinentes a esa hipótesis. éstas pueden haber competido con la ansiedad. Por el momento. lo que hace improbable que los efectos del bióxido de carbono se deban a la sugestión provocada por una experiencia sensorial muy intensa. Admitiendo que los efectos del bióxido de carbono se deben a un proceso de aprendizaje. puede liberarse de la ansiedad flotante. por lo que las inhalaciones tienen cierto valor de prueba de diagnóstico. los animales de dos grupos recibieron inyecciones de solución salina durante cuatro días consecutivos. mientras que a otros 10 sujetos les aplicaron aire comprimido. 1972) se encontró que después de una inhalación. 214. El grupo de oxígeno-bióxido de carbono mostró un decremento en la presión diastólica y una disminución significativamente mayor de la ansiedad subjetiva que el grupo del aire comprimido. los animales. 11. En un estudio piloto psicofisiológico (Schmavonian y Wolpe. hayan estado expuestos a los estímulos condicionados a sus reacciones neuróticas. EL USO DE DROGAS PARA LA REVERSIÓN DE CONDICIONAMIENTOS ESPECÍFICOS A partir de los informes publicados en los últimos cincuenta años tanto en Rusia (por ejemplo. y los otros dos grupos recibieron inyecciones de clorpromacina. disminuyen el pulso y la conducción eléctrica de la piel. 1967). Él sugiere que las infusiones de lactato podrían ser una prueba para detectar a los pacientes que pudieran beneficiarse de una terapia con bióxido de carbono. Como se hizo notar anteriormente (pág. estando bajo la influencia de la droga en estudio. 1941) como en los Estados Unidos de América. que en varias ocasiones. 214). véase la pág. EL USO DE AGENTES QUÍMICOS ansiedad flotante produciendo una poderosa excitación inhibidora de la ansiedad. Para el uso del bióxido de carbono en el tratamiento de miedos específicos. es evidente que la recuperación duradera o la mejoría de los animales neuróticos se logra por periodos prolongados gracias a la influencia de fármacos sedantes como los bromuros. Murphy y Mirsky (1957) fueron los primeros en hacer eso en una situación experimental.246 CAP. los barbitúricos o el alcohol. inmediatamente antes y dos minutos después de la inhalación. así como las unidades subjetivas de ansiedad (usa). Con el fin de estudiar la extinción de la evitación en diferentes condiciones. Es probable. Pero ningún experimentador arregló de manera deliberada y sistemática la exposición a esos estímulos durante la acción de las drogas. los efectos excitatorios del gas también se emplean para revertir el condicionamiento de hábitos específicos de ansiedad. Pavlov. Determinaron la frecuencia cardiaca y la presión sanguínea. Uno de los grupos inyectados con solución salina (grupo I) y uno de los inyectados con clorpromacina (grupo II) recibie . aunque no siempre esté indicado en los informes. condicionaron una respuesta de evitación ante el sonido de un zumbador. Ellos proporcionaron a 10 adultos neuróticos una sola inhalación completa de una mezcla de 65% de bióxido de carbono y de 35% de oxígeno. Miller. Mediante el empleo de una descarga eléctrica como estímulo condicionado. Es interesante el informe de Haslam (1974) de que el bióxido de carbono sólo reduce la ansiedad de aquellos pacientes que padecen ese estado debido a infusiones de lactato (Pitts y McClure. en cuatro grupos de ratas. En un estudio más completo Ley y Walker (1973) ampliaron esas observaciones. El papel principal del terapeuta serla el de establecer qué fármaco en particular será un tranquilizador efectivo en cierta dosificación. se demostró al repetir el experimento con fenobarbital. Durante estos cuatro días. Es fundamental notar que la clorpromacina sólo tiene efecto duradero si hay oportunidad de reaprender durante la administración del agente. el grupo II tuvo un porcentaje menor de respuestas de evitación que cualesquiera de los otros grupos. El quinto día y los subsiguientes. pueden superar ésas respuestas. con la situación que dio lugar al condicionamiento. pero sin la protección de la clorpromacina. Es obvio que esta explicación requiere de estudio sistemático. A partir de entonces pue . se abriría la posibilidad de grandes economías terapéuticas. En los animales que recibieron la clorpromacina. utilizando una dosis cuyos efectos de disminución de la actividad motora habían sido igualados con los de la clorpromacina. la respuesta de evitación ante el zumbador hubiera sido extraordinariamente fuerte. los animales del grupo II exhibieron menos respuestas de evitación (menos del 5% de los ensayos) que los del grupo I (más del 70% de los ensayos). Los acontecimientos terapéuticos cruciales ocurren en Ja vida. los animales habían sido capaces de responder también a otros estímulos del ambiente en donde estaba el zumbador. de que los animales en ios que se han condicionado respuestas débiles de ansiedad con evitación. el nivel de ansiedad no rebasó al observado durante los cuatro días en que estuvo presente la influencia de la droga.EL USO DE DROGAS 247 ron 15 presentaciones sin reforzamiento del sonido del zumbador durante los cuatro días de inyección. En los animales que recibieron el fenobarbital no se detectó disminución en el nivel de las respuestas de evitación después de suspenderse la aplicación del fármaco. El que este efecto terapéutico estuviera relacionado con la acción inhibitoria autónoma de la clorpromacina y no con la supresión de respuestas motoras. Murphy y Mirsky puede extenderse a las neurosis clínicas de los seres humanos. el grupo II mostró sólo 20% de ellas y en 11 de los 15 animales del grupo. los animales inyectados con clorpromacina que no fueron expuestos al zumbador bajo el efecto de la droga no mostraron disminución de la evitación al zumbador una vez terminado el efecto de la droga. pero tiene cierto apoyo en la observación por Berkun (1957). mientras que los dos grupos restantes fueron devueltos a sus cajas-habitación después de las inyecciones. Es claro que si el paradigma del experimento de Miller. cualquier remanente de la respuesta de evitación (y la ansiedad concomitante) pudo haber sido afectado por cualquier otra respuesta evocada por los estímulos ambientales presentes en el momento oportuno. primero ante situaciones similares a las asociadas con el condicionamiento original y posteriormente. Mientras que estos últimos mostraron un promedio de 60% de respuestas de evitación. Mediante el condicionamiento anterior. Es razonable pensar que la inhibición recíproca fue el mecanismo causante del reaprendizaje observado. cuando los animales de todos los grupos recibieron ensayos sin reforzamiento sin más inyecciones. 1963). que mejoró considerablemente con el meproba. También hay informes de otros investigadores durante los años 60 sobre tratamientos exitosos empleando ese tipo de medios. una fobia a la silla del peluquero. Más tarde se supo que los fármacos del grupo de las diacepinas. Entre los casos de tartamudeo tratados por Maxwell y Paterson (1958). Ya se ha hecho referencia (pág. ya sin el fármaco. y luego retiró gradualmente el fármaco. Para lograr ese resultado es necesario administrar el fármaco de forma tal que no se produzca ansiedad significativa durante la exposición a la situación que genera la ansiedad. y una fobia a los aviones que resolví con el uso de alcohol en tres vuelos de una hora de duración cada uno. en la que empleo una variedad de fármacos. con una mejoría acumulada del 70%. a la situación desencadenadora. Pero asombrosamente. puedo mencionar un miedo a las deformidades físicas en la cual usé codeína. porque a diferencia del meprobamato.248 CAP. Entre otros casos en que logré una recuperación completa. al Valium y al Serax . Desde 1956 he utilizado una y otra vez una forma de desensibilización in vivo que tiene paralelos con el experimento de Miller et al . U. no hubo un estudio-control que mostrara lo que hubiera ocurrido a los pacientes tratados con placebo.mato. sus efec . Los pacientes deben ingerir consistentemente el fármaco antes de verse expuestos a una situación que les altera. Lo mantuve bajo una dosis adecuada durante todos los días de clase por seis semanas. son especialmente valiosos para esta clase de tratamiento. Un ejemplo sería el de un estudiante universitario que experimentaba una ansiedad severa ante el salón de clases. 241) a los efectos duraderos que algunas veces se obtienen al controlar la eyaculación precoz mediante fármacos que inhiben la ansiedad (Drooby. Una segunda prueba efectuada después de otras seis semanas produjo un 30% adicional de decremento de la ansiedad. una mejoría mareada en el habla. que incluye al Librium. en la cual empleé meprobamato y alcohol (véase también Erwin. Le di entonces un día de prueba sin fármaco y el estudiante informó que su ansiedad había disminuido en un 40% de su nivel inicial. EL USO DE AGENTES QUÍMICOS de iniciar un programa de exposición sistemática que sólo requiera supervisión ocasional. está el de un carnicero de 25 años quien pudo prescindir de drogas y mantener. Por desgracia. Algunos se encuentran con que no experimentan las alteraciones esperadas cuando se exponen. Encontró que la mejoría persistió por lo menos seis meses después del final de la aplicación del fármaco en el 35% de sus pacientes. no ha habido investigación clínica sistemática de esta posibilidad en el cuarto de siglo que ha transcurrido desde el estudio de 1957. Los tratamientos experimentales de casos individuales y algunas observaciones incidentales de Winkelman (1955) han generado resultados alentadores. Winkelman dio a sus pacientes clorpromacina durante seis meses o más en dosis suficientes como para obtener una disminución marcada de los síntomas neuróticos. 1964a). al mismo tiempo. ingerían el medicamento. sin producir mucha somnolencia. La terapia duró cuatro semanas en un caso. El primer caso en el que usé al Librium de esta manera fue con un médico quien. un año atrás. por supuesto. estaba severamente incapacitado por una agorafobia que le había durado 16 años. Miller afirma que "el medicamento se suministró sólo para los propósitos de la desensibilización. el de una mujer con miedo a comer en público y el de un hombre con agorafobia. respectivamente. a las dosis muy altas. Sin embargo.EL USO DE DROGAS 249 tos tranquilizantes se incrementan con la dosis. y seis en el otro". expresaba: "Sufro la agonía constante de la ansiedad. un hombre de 52 años de edad. El principal acontecimiento desencadenador fue que cuando conducía a una mujer a su casa porque pensaba que ella estaba asfixiándose. La historia del problema está en la página 41. Le asigné la tarea de determinar la dosis de Librium que bloqueara por completo sus respuestas al ruido y le indiqué que tomara esa dosis cuando pudiera anticipar que iba a estar expuesto a una circunstancia con muchos ruidos de bocinas. se requirieron dosis de 50 y 75 miligramos. Este programa propició una marcada disminución de la respuesta en ausencia del fármaco en el curso de cuatro meses. mis . exceptuando. y nunca de forma rutinaria. el que más le alteraba era el de la bocina de los automóviles. que podían durar desde algunos minutos hasta varias horas. En sus primeros dos casos. incluso en invierno. Transpiro tanto que. Caso 39 Durante los últimos años he usado principalmente el diacepam como fármaco para la desensibilización in vivo. e incluso cambió a un trabajo que estaba a una cuadra de su departamento. Los pacientes planeaban una exposición a los estímulos fóbicos. Su sensibilidad se había generalizado a otros ruidos. él notó en ese momento que tenía problemas para respirar y que estaba muy ansioso. Esta tuvo un efecto impresionante en el señor S. Este médico había tenido una mejoría leve con la relajación y un procedimiento que involucraba ruido de fondo. Mi interés inicial en las potencialidades de este grupo de fármacos se despertó con el informe de Miller (1967) sobre el uso del Librium en cuatro casos de agorafobia. esperaban a que empezara a ejercer sus efectos y se exponían a la situación fóbica (en la vida real. no en la fantasía). cuando lo vi por primera vez. Ambos pacientes quedaron liberados de sus fobias sin el uso de medicamento alguno durante el seguimiento de seis meses después del tratamiento. Además. A partir de entonces tuvo miedo permanente de aventurarse fuera de su departamento. sufría de ataques de ansiedad paroxística de considerable intensidad.. Había hecho cambios en su vida para poder sobrellevar sus síntomas. tal vez debido a su frecuencia. había sufrido una reacción emocional severa al ruido que se había condicionado por la exposición a un martilleo ininterrumpido cuando trataba de dormir en un hotel. y que se incrementaba con la distancia. Eventualmente fue capaz de desplazarse a cualquier lugar con una leve ansiedad ocasional. quincenalmente por seis meses y después. depende casi por completo de la seguridad de que no ocurra . le era posible caminar esta distancia sin que su ansiedad rebasara el nivel basal. aun cuando el señor S. sólo requería de 5 miligramos. durante 26 sesiones distribuidas en 18 meses semanalmente por tres semanas. El primer paso en esta dirección fue demostrarle cómo controlar la hi. condicionado clásicamente. la sugirió el hecho de que. pero que no le beneficiaban en nada. Cuando el paciente pudo caminar cinco cuadras cómodamente. 302). el señor S. Descubrimos que 25 miligramos de Valium reducían su ansiedad basal a cerca de 5 unidades de ansiedad (usa): Le encomendé la tarea de alejarse a una cuadra de su casa en una dirección en particular. A continuación. " Poco después del inicio de su agorafobia. pero que lo empeoró. lo había "obligado" a salir solo en excursiones que le producían mucha tensión. Para un viaje de 30 kilómetros. La posibilidad de emplear el diacepam para controlar la ansiedad. pudo incrementar la distancia de sus recorridos y. como iba mejorando. Ya que el paciente no podía imaginar de manera realista. se incrementó poco a poco la distancia de los paseos. fue necesario tratarlo in vivo. Atento a sus reacciones. estando bajo la protección de la dosis indicada de diacepam. Su madre tuvo que traerlo a mi oficina porque estaba demasiado temeroso para conducir solo. Había dejado de ir a terapia por un año cuando me consultó. Entonces estuvo dos años con alguien que pretendía ser terapeuta Conductual y que persistió por meses con la desensibilización. una vez al mes. en cierta medida. 1 1. le indicara que las escenas imaginadas no le producían ansiedad. acordamos disminuir la dosis de diacepam. Vi al señor S. El análisis del caso reveló un miedo a la separación de su "base".250 CAP. Pero esto no podía hacerse con base en un programa ordinario de exposiciones m vivo. Después. Esto elevó a 20 su nivel de ansiedad: pero después de repetir el paseo siete veces. EL USO DE AGENTES QUÍMICOS camisas se empapan de sudor.perventilación (pág. a las tres semanas. lo habían calmado dosis de 5 a 10 miligramos que le había prescrito un terapeuta anterior. con 5 miligramos de diacepam como precaución. Su recuperación se mantuvo aun después de tres años. pudo prescindir de la ayuda de su madre. consultó a un psicoanalista. al que vio durante 10 años sin mejorar. Cambió entonces a otro psicoanalista quien lo trató durante un año. Es importante resaltar dos puntos relacionados con los programas de desensibilización sistemática tu vivo en que se emplean drogas tranquilizantes: La eficacia de esos programas a diferencia de la saturación (flooding). porque sus niveles basales de ansiedad estaban entre los 20 y 30 puntos de unidades de ansiedad [usa) y era preciso reducirlos antes de iniciar cualquier programa terapéutico. empezó a conducir su automóvil solo. como Reed (1966) y Brady ¡1966) lo consideran una ayuda para la relajación y siempre dan instrucciones de relajación cuando lo emplean. se induce la misma escena por tres minutos.tal y Brevital. Por eso se requiere generalmente de una dosis adicional después de ese lapso. Después de una explicación introductoria. sino que es significativamente más eficaz que la relajación. Después de un minuto de descanso. Brady (1966) ha empleado este medicamento en casos de frigidez y ha descrito su uso con gran claridad. que tiene los nombres comerciales de Brie. se ha usado durante algún tiempo como un medio tranquilizante para desensibilización. El brevital es eliminado del cuerpo con tal rapidez que sus efectos relajantes y sedantes disminuyen de manera apreciable en cuatro o cinco minutos. y así sucesivamente. 1967) lo ven como un agente inhibidor de la ansiedad. . y a continuación se le indica que deje de hacerlo y que simplemente se relaje. el paciente debe permanecer sentado cerca de 10 minutos (página 73). la dosis requerida para el alivio de los síntomas se disminuye. hace que sus pacientes se sientan y se relajen e inicia la inyección de una solución al 1%: Durante los minutos (dos a cuatro) que el fármaco requiere para alcanzar su máximo efecto. 5 sesiones. Friedman y Silverstone. Una vez que se ha eliminado el condicionamiento de las reacciones neuróticas. Durante una sesión típica se administran de 50 a 70 miligramos. y se instruye a la paciente para que imagine la primera o la más débil de las escenas en la jerarquía. porque si lo hace. 1966. se sugiere que esta sustancia no sólo es un agente autosuficiente para la inhibición de la ansiedad. El seguimiento no reveló reincidencia o desarrollo de nuevos síntomas. El peligro de adicción es muy remoto cuando el tratamiento es restringido. Permanezca relajada y en calma' Se permite a la paciente que visualice la escena durante dos minutos. es de esperarse el recondicionamiento de un grado sustancial de la ansiedad y la pérdida de lo ganado con mucho esfuerzo. En un estudio controlado de Mawson (1970). Visualice esta escena —que imagine que está ahí— lo que podría ver y lo que podría oír. 2. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA IMAGINARIA CON INHIBIDORES INTRAVENOSOS DE LA ANSIEDAD El metahexitono sódico. quiero que imagine con la mayor viveza posible que usted y su esposo están en la sala de su casa. Después de la presentación de la última escena de la sesión. "Ahora. completamente vestidos. Algunos de los que lo usan (Friedman. se dan indicaciones de calma y relajación. Luego de un nuevo periodo de descanso y si no hay evidencia de ansiedad.DESENSIBILIZACIÓN SISTEMATICA IMAGINARIA 251 la evocación de la ansiedad en un grado mayúsculo. se continua con la siguiente escena de la jerarquía. y que él la besa afectuosamente en los labios. y existe la posibilidad de suspender la aplicación del medicamento incluso antes de la conclusión de la terapia. Otros. Cuatro de los cinco casos de Brady mejoraron mucho en una media de 1. EL USO DE AGENTES QUÍMICOS Una droga que apareció hace más tiempo. pero después de algunas sesiones se descubrió que podía continuarse la desensibilización con la calma generada por la relajación muscular. pero incrementa la eficacia de la saturación. Hussain (1971) informa del tratamiento de 40 pacientes con agorafobia o con otras fo.bias severas: 20 por medio de la desensibilización y 20 por medio de la saturación. Raevurn y Poser (1972) administraron inyecciones intravenosas de esa misma droga a dos pacientes demasiado ansiosos como para calmarse por medio de la relajación muscular.252 CAP. . sin aplicar el fármaco. y la otra mitad recibió el orden inverso. La mitad de cada grupo tuvo sus primeras cinco sesiones con esa droga y las cinco siguientes sin ella. Sin embargo. Se encontró que el Pentotal hace poca la diferencia en la desensibilización. La narcosis que produce la inyección intravenosa de Pentotal facilitó que los soldados recordaran con toda viveza los detalles de los incidentes que habían dado lugar a la neurosis. La calma inducida por el fármaco se aprovechó para la desensibilización. con una sola inyección intravenosa de diacepam. haciendo posible la eliminación de la represión. Pareció propiciar una canalización inmediata al material atrapado en los recovecos de la mente inconsciente. lo cual es un hallazgo que contrasta notoriamente con los de otros que han trabajado con este método (véase el capítulo 12). el tiopental-sódico (Pen. Todos los que estuvieron en la Segunda Guerra Mundial pueden recordar la moda del narcoanálisis y las esperanzas que generó como una opción a la psicoterapia fundamental. Pecknold. vale la pena notar que los sujetos de Hussain casi no registraron ningún cambio con la saturación sin Pentotal. En suma.total) puede recuperar su lugar en la psiquiatría si se confirman los hallazgos de Hussain (1971). Yeung (1968) ha informado el tratamiento exitoso de una fobia al transporte subterráneo y de una fobia a las serpientes. La combinación de esta última técnica con el Pentotal produjo más cambios que cualquiera de las otras tres combinaciones teapéuticas. Los resultados obtenidos no fueron acordes con la promesa inicial y el método perdió popularidad. 11. prometía los beneficios de un psicoanálisis instantáneo. de una experiencia pasada de temor. A algunas instancias de abreacción sigue un cambio terapéutico. La abreacción. las cuales pueden dejar al paciente en condiciones peores de las que privaban antes. No obstante. pág. 1958. en la que se suscitan respuestas emocionales intensas por medio del recuerdo de las experiencias que llevaron al condicionamiento de la ansiedad. Cuando ocurre. La saturación puede producirse a voluntad y sus componentes.12. no es estrictamente una técnica de terapia Conductual. 197). Hay un ejemplo publicado por mí en que ambas están incluidas (Wolpe. En años más recientes han surgido métodos que evocan directamente respuestas intensas al exponer a los pacientes a los estímulos reales que les alteran o a situaciones imaginarias equivalentes. Estos métodos son las técnicas de saturación (flooding). Procedimientos que involucran la evocación de ansiedad En contraste con las estrategias de desensibilización y con las respuestas débiles de ansiedad que emplean. hay tratamientos que involucran reacciones intensas. Pero co 253 . variarse cuantitativamente. Si pudiéramos predecir qué individuos responden favorablemente a ella e inducirla a voluntad. con acompañamiento emocional intenso. la abreacción y la saturación podrían operar mediante el mismo proceso. por el contrario. Estas técnicas pertenecen a la terapia Conductual porque intentan el cambio de la conducta alterada evocándola directamente. podríamos hacer más expedita la recuperación de muchos casos neuróticos. pero no así a otras. porque todo lo que el terapeuta puede hacer es tratar de crear las condiciones que provocan su ocurrencia. tanto su contenido como su resultado son impredecibles. El ejemplo clásico es la abreacción. ABREACCIÓN La abreacción se define operacionalmente como la reevocación. Una prueba directa demostró que así era. y dijo que ya no tenía miedo de volver a conducir un vehículo de carga. 196) de que los efectos benéficos obtenidos durante la abreacción pueden ser un caso especial de efectos terapéuticos no específicos ¡véase la página 349. 1958. la abreacción tiene éxito cuando la ansiedad es inhibida por las respuestas emocionales que la situación terapéutica induce en el paciente. 12. Esta observación fundamentó la sugerencia (Wolpe. 1958. lo que hace prioritario el empleo de la abreacción ¡Wolpe. tenía la apariencia de un hombre cansado pero aliviado. cuando se elabora la historia del caso. como lo demuestran las experiencias de Grinker y Spiegel (1945) con neurosis de guerra. Caso 40: Abreacción durante la desensibilización Un conductor de un vehículo de carga tuvo. EVOCACIÓN DE ANSIEDAD mo están las cosas en la actualidad. en la primera sesión de desensibilización. pág. Lo que al parecer es esencial para dar a la abreacción la oportunidad de ser benéfica. Súbitamente empezó a verbalizar los detalles de su accidente. o durante la desensibilización sistemática.254 CAP. A continuación habré de sugerir que la saturación puede operar a través del mismo proceso. una fobia muy mareada hacia la tarea de conducir (además de una ansiedad flotante considerable). En otras palabras. se le pidió. puede ser muy conveniente usar las imágenes que se recuerdan de la situación originadora. Caso 41: Abreacción durante la elaboración de la historia de caso Otro ejemplo de una abreacción no programada ocurrió con un abogado de 50 años de edad que durante décadas había tenido una tensión vaga y había buscado tratamiento debido al recrudecimiento de su in . al menos. Después de cerca de un minuto la reacción cedió y se le pidió que abriera los ojos. Sin embargo. Después del entrenamiento en relajación y de la elaboración dé una jerarquía sobre el tema de conducir. la eficacia terapéutica de la abreacción no tiene relación con la accesibilidad previa de recordar las experiencias que originaron la ansiedad. Cuando lo hizo. 198) o. La abreacción ocurre en muy diversas circunstancias. Al contrario de una creencia común. su inducción no es confiable y sus efectos son impredecibles. para propósitos terapéuticos. a sudar copiosamente y entró en un estado de mucha agitación. parecería que en algunos pacientes neuróticos las respuestas emocionales inadaptables han sido condicionadas a intrincados compuestos de estímulos que no pueden ser cubiertos adecuadamente por situaciones reales o inventadas. es que ocurra en un ambiente protegido como el que se genera en las relaciones psicoterapéuticas (Grinker y Spiegel. que se imaginara sentado al volante de un vehículo estacionado cuyo motor no había sido encendido. después de un accidente. pág. 1945). Algunas veces surge espontáneamente. Puede intentar. Recordó un incidente en la escuela donde tomó parte en una carrera en la que era el único que no llevaba picos para mejor apoyo en sus zapatos. El primer fármaco que despertó interés generalizado como herramienta para este fin. Cada una de ellas. Durante esta narración. Una posibilidad es el éter dietílico (en su fase excitatoria). en la que el paciente se imagina a sí mismo en fases previas de su vida. Como Baber (1969) lo indica. pero no he visto que produzca los efectos espectaculares de los que se habla. A veces es provechoso intentar la técnica de "regresión a otra edad". empezando en un punto reciente y retrocediendo año con año. dormía seis horas por noche en vez de cuatro. fue el pentobarbital (Pentotal). empezó a hablar de su niñez y mencionó que aunque su familia había sido muy pobre. tiene varias opciones. También puede intentar obtener información desconocida pidiendo al paciente hipnotizado que describa sus fantasías en relación con un acontecimiento que le fue desagradable o que le produjo miedo en el pasado. empezó a agitarse y a llorar. en promedio.ABREACCIÓN 255 somnio. la técnica produce una reestimulación y no una segunda vivencia. Bajo hipnosis. En esa época y en los años que le siguieron usé ocasionalmente ese fármaco con la esperanza de lograr abreacciones benéficas* pero aunque las abreacciones ocurrieron con frecuencia y algunas veces fueron muy vividas y sumamente interesantes. Las anfetaminas (especialmente la Metedrina) también pueden producir abreacciones. Un caso impresionante de abreacción hipnótica exitosa en una neurosis de guerra de 20 años de duración es el que describieron recientemente Leahy y Martin (1967). se logró en 15 sesiones una recuperación completa. En la siguiente entrevista. en ningún caso encontré un beneficio considerable y duradero. dijo que se sentía mejor y que. Mientras recibía instrucciones sobre la conducta asertiva. y que murió un mes después de ese incidente. He usado esta técnica pocas veces. Quizá las drogas que avivan la excitación sean las qué con mayor probabilidad produzcan abreacciones terapéuticas. que el paciente vuelva a experimentar una situación pasada que se sabe le produce alteración. En una ocasión rechazó airosamente un par de esos zapatos porque le pareció una limosna de la escuela. aunque no tan intensa como la primera. no producen beneficios duraderos y algu- . nunca había robado a nadie. En esa entrevista tuvo otra abreacción cuando recordó la historia de un amigo en el ejército al que él había agredido. con ayuda de la hipnosis o sin ella. Si el terapeuta desea intentar que se produzca una abreacción. Al añadir el entrenamiento asertivo y la desensibilización a recibir regalos y elogios. Horsley (1936) fue el primero que lo usó para este fin y su empleo se extendió ampliamente durante la Segunda Guerra Mundial. se vio seguida de mejoría. La manera más práctica de producir una abreacción es mediante el uso de fármacos. se produjeron de forma deliberada más abreacciones relacionadas con aquella muerte. pero según lo que se conoce por la bibliografía. una semana después. 1938. pueden actuar en contra en el contracondicionamiento terapéutico que hemos supuesto es la base de la abreacción benéfica. Un día un médico le indicó que condujera desde su casa hasta su consultorio en Nueva York. Durante el curso de esas sesiones el paciente ordenó una secuencia de acontecimientos tremendamente aterradora. SATURACIÓN El primer recuento 1 de un caso exitoso de saturación apareció en Recent Experiments in Psychology (Crafts et al. cuando. empieza a expresar los acontecimientos que dieron lugar a su neurosis. Se le estimula a que "llore. 322). En pocos minutos el paciente entra en un estado de excitación y si hay éxito.256 CAP. EVOCACIÓN DE ANSIEDAD ñas veces (en mi limitada experiencia) pueden incrementar la sensibilidad. debe haber un asistente para restringir los movimientos excesivos que pudieran presentarse. éstas no son confiables. (El caso fue tratado por un médico al que el libro no identifica y los dos autores sobrevivientes no fueron capaces de determinar quién había sido. . La distancia era de cerca de 80 kilómetros y en la 1 En las ediciones anteriores de este libro atribuí equivocadamente en este casó a E. Cuando el paciente yace de espaldas en un sofá. que en otro con una enfermedad de mucho tiempo atrás. en la que él acribillara a dos jóvenes soldados alemanes. 12. Guthrie. Little y James (1964) han descrito un caso en el que una neurosis ocasionada 18 años antes se resolvió progresivamente en cinco sesiones de abreacción con éter. Se le ha empleado en psiquiatría debido a su poder para promover imágenes muy vividas y respuestas emocionales fuertes. grite y forcejee". La mascarilla con éter se sostiene a unos centímetros de su rostro y se le aproxima de súbito. tenía miedo a conducir fuera de los caminos conocidos y sentía un temor especial a los puentes y a los túneles. por ejemplo. se resguardaba en una trinchera del fuego de la artillería. una mujer joven. Esa secuencia había precipitado la neurosis. El ácido lisérgico dietilamida (LSD 25) es otra droga que podría tener potencial de abreacción si se pudiera tener control sobre sus efectos. Shorvon y Slater expresan algo que es de consenso cuando dicen que es más probable que haya alivio emocional en un individuo que ha sufrido una experiencia traumática reciente. 1954). La técnica para lograr una abreacción excitatoria con éter ha sido descrita por Palmer (1944) y por Shorvon y Sargant (1947). Puede decirse que debido a que estos fármacos favorecen respuestas de la división simpática del sistema nervioso autónomo. Aunque con frecuencia se ha informado de abreacciones benéficas (véase. el terapeuta le habla de manera informal acerca de los antecedentes del incidente ante los cuales espera que habrá abreacción. Pero incluso en casos recientes ellos reconocen muchas fallas. También recordé erróneamente* algunos de sus detalles. junto con otros dos compañeros. R. Sandison. ) La paciente. pág. la mujer estaba presa del pánico. Stampfl recomendó el uso de todos los recursos disponibles para atemorizar al paciente tanto como fuera posible en cada ocasión. practicó sus ejercicios de manera metódica y le informó que cuando llegó la hora del examen. Malleson lo vio dos veces al día durante dos días antes del examen. la decepción de su familia. sin importar qué tan difícil o ridículo pudiera parecer. arregló que el estímulo productor del miedo se presentara en circunstancias que lo hacían inevitable para el sujeto. se incrementaron sus sollozos. sino que tratara de experimentarla de la manera más profunda y vivida. La estrategia de Stampfl. De acuerdo con esto. Pero pronto dejó de temblar. Le dijo que cuando sintiera una pequeña ola de alarma espontánea. A la media hora. . que también se basa en la imaginación del paciente. Si no sentía miedo de forma espontánea. cada 20 ó 30 minutos debía hacer un esfuerzo especial para sentirlo. Le pidió que enumerara las desastrosas consecuencias que acarrearía su fracaso: el repudio de sus colegas en la India. Luego. con náuseas muy violentas y debilidad generalizada. no la hiciera a un lado. y dice que. cuando seguía las instrucciones. y esa ansiedad no era reforzada (por el estímulo incondicionado). Malleson trató varios casos mediante la evocación de ansiedad intensa. En sus primeros escritos. la pérdida económica.SATURACIÓN 2 5 7 ruta había varios puentes.le. En la mañana del día del viaje. en la suposición de que así se produciría la extinción experimental del hábito de ansiedad. Hizo que sus pacientes se imaginaran a sí mismos de la manera más realista posible en la situación de temor. le pidió que imaginara que esas cosas ocurrían: dedos de burla apuntándole. Su terror persistió durante buena parte del viaje. Tuvo que intensificar el esfuerzo para mantener esas imágenes vividas y el punto máximo de ansiedad que alcanzaba fue bajando. Al principio. al mismo tiempo que el terapeuta describía con gran detalle todos los horrores de la misma. El reciente interés hacia la terapia de saturación empieza con los trabajos de Malleson (1959) y Stampfl (1964). ya se había calmado. Había agotado el componente afectivo de la situación y aprobó el examen sin aparente dificultad. el hábito de ansiedad se extinguiría. pero fue disminuyendo a medida que se aproximaba al refugio del consultorio de su doctor. que cita London (1964). Malleson le dio instrucciones para que repitiera el ejercicio de experimentar sus miedos. se sentía casi totalmente incapaz de atemorizarse. siendo un hombre inteligente y un paciente asiduo. su esposa y su madre llorando. y era inevitable transitar por el túnel Holland. El viaje de regreso le provocó muy pocos trastornos emocionales y los siguientes viajes por esa ruta resultaron cada vez más fáciles para ella. Stampfl expresó el punto de vista de que si a un paciente se le exponía reiteradas veces a las situaciones que le producían la ansiedad condicionada. La exposición continua resultante había de causar que el estímulo perdiera su poder de provocar ansiedad. Uno de sus casos fue el de un estudiante de la India que tenía mucho temor a los exámenes. se denomina terapia de implosión. Ésta es la descripción de Stampfl y Levis (1976) de la manera en la que ascienden en la escalera de incrementos en la estimulación: Una vez que empieza el procedimiento de implosión. su eficacia en la aceleración del proceso no está demostrada. Stampfl y Levis. por ejemplo. Mientras más se involucre y dramatice el terapeuta para describir las escenas. también asumen la validez de la teorización psicoanalítica y derivan de ella parte del material de las escenas. Cuando se logra un nivel alto de evocación. Ac . imagine por su cuenta las escenas que se le presentaron en la sesión anterior (pág. Prescriben una "jerarquía de señales seriadas de evitación" y presentan primero las señales que están en la parte más baja de esa jerarquía (es decir. . ) Se instruye al paciente a que. 1980) han insistido en la máxima estimulación como un principio de la técnica. Sería conveniente comparar los efectos de imágenes freudianas con los de otras que no lo son. Levis y Carrera. . Este procedimiento se continúa hasta que ocurra una reducción significativa de la ansiedad ( . Algunas de las escenas que se basan en supuestos psicoanalíticos evocan ansiedad que disminuye de acuerdo con el curso esperado.258 CAP. Stampfl y Levis (1968) enuncian que "los peligros de castración y los conflictos edípicos no son ajenos a la aproximación de la terapia de la implosión. se hacen todos los esfuerzos posibles para estimular al paciente a que se posesione del papel que le toca interpretar y a que viva las escenas con emoción y afecto genuino ( . El proceso se repite una y otra vez. Sin embargo. más realista será la presentación y más se facilitará la participación del paciente. el terapeuta intenta obtener del paciente el nivel máximo de evocación de ansiedad. el terapeuta describe las escenas que contienen las señales hipotéticas. entre las sesiones. se sostiene al paciente en ese nivel hasta que aparezca alguna señal de reducción espontánea de la reacción (extinción). y al primer signo de reducción espontánea del temor se introducen nuevas variantes para provocar respuestas intensas de ansiedad. Un rasgo del trabajo de estos autores es que aunque basan su métodos en la teoría del aprendizaje de Mowrer. La incorporación de esta aproximación gradual parecería inconsistente con la tesis original de Stampfl. 1967. . ya que es de esperarse que una variedad de estímulos que comparten elementos esenciales tengan consecuencias similares de evocación de ansiedad. En cada etapa de la crisis. También indiqué que el método no estaba exento de riesgos. en la práctica a menudo emplean estímulos más débiles en las fases iniciales. 498). ya que se plantea la hipótesis de que son el producto de acontecimientos de condicionamiento aversivo primario o secundario". EVOCACIÓN DE ANSIEDAD Aunque en sus explicaciones posteriores los terapeutas que emplean la implosión (por ejemplo. La prescripción para una práctica entre sesiones es de notarse. . ) Primero. las que tienen menor carga emocional). Pero no es una conclusión adecuada. En la primera edición de este libro expresé mis reservas con respecto al optimismo y al éxito generalizado de la saturación que proclamaban los terapeutas de la implosión (véase. Dichos autores consideran esto como evidencia de que tales elementos tienen una importancia terapéutica especial. 12. 1967). Levis. Ella había oído hablar de la saturación y creía que podía ser una forma de resolver sus fobias. Appel. 1963. 1958. Caso 42: Saturación experimental multifacética El sujeto de este experimento fue una mujer de cerca de 30 años de edad. En una exploración tentativa de este asunto se formó la impresión de que la respuesta de ansiedad de gatos neuróticos ante estímulos condicionados auditivos no decrece (y algunas veces aumenta) si los estímulos se presentan de manera continua o frecuente. Estos estímulos deben permanecer presentes hasta que haya clara evidencia de que la ansiedad disminuye en su presencia. Wolpe. y la reducción de la pulsión de ansiedad que sigue a su remoción refuerza el hábito de la ansiedad. pero no por eso dejo de recomendar una actitud cautelosa. con fobias antiguas y severas a los pájaros muertos y los murciélagos. Los numerosos estudios sobre los resultados de esta técnica (Levis. 1972). éste parece ser el principal motivo de la resistencia a la extinción de los hábitos neuróticos. Si la estimulación se retira antes de lo debido. 1943. También hay buenas bases experimentales para recomendar cautela. durante periodos prolongados (horas o dias). pero que sí disminuye si hay una secuencia graduada de estímulos generalizados. págs. Goldstein. por ejemplo. 1980. Hasta ahora nadie ha curado una neurosis experimental con la simple exposición del animal. ) . a los estímulos a los que se ha condicionado una ansiedad máxima (véase. 24 a 29). Entonces se tomó la decisión. 98) todavía no incluyen ninguno que no tenga confusiones. pág. tanto en los seres humanos como en los animales (Wolpe. porque ésta es la indicación de que la saturación ha producido la inhibición de la respuesta de ansiedad. 1958.Se recomienda emplear estímulos tan sólo moderadamente intensos para que actúen sobre los pacientes durante mucho tiempo. (Ella también accedió a que se le tomaran muestras de sangre durante el experimento para medir los cambios de los niveles de cortisol que provocara el tratamiento. En un principio se hizo un intento de inducir el temor por medio de imágenes basadas en descripciones verbales. El siguiente caso de saturación experimental in vivo parece ser un ejemplo claro de un caso en el que un estímulo moderado es indispensable para alcanzar el éxito. Es claro que la técnica exitosa de saturación requiere de una exposición prolongada a la estimulación que despierta la ansiedad. Incidentalmente.SATURACIÓN 259 tualmente estoy convencido de su eficacia y satisfecho porque los riesgos que implica son menores. de someterla a experiencias con pájaros muertos. no hay tiempo suficiente para que se desarrolle el proceso de inhibición. contando con su aprobación. pero esta aproximación dio lugar a muy pocas emociones. porque poco se sabe acerca de cuáles son los ingredientes de su éxito y porque la exposición prolongada in vivo exacerba algunas neurosis (véase el caso 45). Masserman. Mientras tanto. al final fue convencida de que acercara su dedo cada vez más. no importando lo que se hiciera con el pájaro a tres metros de distancia. Su negativa a mirar el cadáver me hizo apartarlo a una distancia de tres metros. Después de cinco minutos. El siguiente paso fue que ella misma sostuviera el cadáver. Después de una coacción firme pero gentil. dio fuertes gritos de terror e hizo muchos movimientos. y se colocaba a dos metros de ella. la paciente ya no se alteraba. lanzó un grito y mostró mucho movimiento general. miró al cadáver durante tres segundos y de nuevo gritó y contorsionó su cuerpo. en cada caso fue necesario presentar al pájaro desde diferentes ángulos y con diferentes movimientos. ocasionalmente volvía a gritar. Se le pidió que mirara. se prepararon dos pájaros muertos. se acercó el cadáver a tres metros de distancia. A partir de ese momento ella pudo repetir esa acción cada vez con menor ansiedad. y la paciente informó que sentía ansiedad. un mirlo y un faisán. conforme a la descripción de lo que a la paciente le provocaría el máximo de tensión: la exposición del cuello debida a la ausencia de plumas en el mismo. sin que su nivel de ansiedad subiera de las 20 unidades de ansiedad (usa) del nivel basal. la paciente se sentó en un sillón confortable y se le introdujo una cánula en una vena de su brazo izquierdo colocado en un artefacto que garantizaba su inmovilidad. EVOCACIÓN DE ANSIEDAD El día acordado. En una segunda sesión. pero se negó a hacerlo. lo que finalmente hizo. En tres etapas sucesivas. Dijo que no volvería a mirar. pero no mucha. Esto produjo una cierta cantidad de intranquilidad manifiesta. 12. De nuevo. Aun entonces. Cuando se le preguntó por qué lo hacía dijo que en esos momentos el pájaro le daba la impresión de estarse metiendo "bajo su piel". abrió los ojos. pero las reacciones fueron menores y desaparecieron rápidamente. lo que sugiere un proceso de organización perceptual que enciende y apaga el efecto de un estímulo. Se le pidió entonces que cerrara los ojos. Se informó a la paciente que se iba a traer el cadáver del mirlo y se le dio una descripción verbal del estado de éste. ya podía verlo continuamente. Después de dos minutos le dirigió una mirada. En este punto se le sugirió que tocara las plumas del ave. aunque la mayor parte del tiempo no estaba alterada. Aunque se resistió. la ansiedad decayó a cero en un lapso de 20 minutos. Después de medio minuto. Pareció que eso la complacía. . mientras se traía el pájaro tomado por una pata. con la cabeza colgando. Estos brotes espontáneos eventualmente cesaron y fue posible observar algo interesante: cada vez que se sacudía al pájaro o que cambiaba el ángulo de presentación. causaba un exabrupto de ansiedad. lo miró de nuevo. aunque el nivel de ansiedad estaba en 20 unidades de ansiedad (usa). Parecería que todos los ángulos y movimientos se hubieran descondicionado a la distancia de tres metros. Posteriormente volvió a abrir los ojos por periodos más largos y para la quinta vez. hasta que finalmente lo tocó. El doctor George Curtis tomó muestras de sangre del nivel basal durante dos horas.260 CAP. de 90 a 80 unidades de ansiedad usa en un caso de temor a ser visto orinando. pero tranquilo. Después de poco más de un minuto. pero más débil. En una entrevista con el doctor E. que fue tratado in vivo). Esto produjo una severa alteración con sudación. de estos miedos progresaban de forma desesperadamente lenta. dijo que sintió que había pasado por un exprimidor. la misma escena provocó una reacción similar.. una mujer con una agorafobia tan severa que le impedía ir por sí misma en automóvil a una distancia de dos cuadras sin sentir ansiedad. El doctor E. Debido a que los intentos por desensibilización al doctor E. que estaba exhausto. fue evidente que su recuperación se había mantenido. realizada cuatro años después. Como en el caso de la desensibilización. Debe observarse que aunque la exposición repetida a la estimulación que evoca la ansiedad es una característica fundamental de la saturación. Caso 43: Saturación imaginaria exitosa Con el doctor E. En la siguiente sesión introduje el miedo al ridículo. se emplearon estímulos imaginarios. Pero en él persistían dos constelaciones neuróticas incapacitadoras: una incapacidad para aplicar inyecciones dentales por el temor a que sus pacientes murieran por esa causa y un extravagante miedo al ridículo. Dos o tres minutos más tarde. decidí intentar la saturación. Por el contrario. al ver que la reacción empezaba a disminuir. Bajo una hipnosis ligera le pedí que imaginara que le inyectaba a un paciente en la mandíbula. Caso 44: Saturación exitosa in vivo La saturación in vivo se ejemplifica con el caso de la señora C. quedó claro que nada quedaba por tratar. En muchos aspectos el paciente había respondido bien a varias y a veces prolongadas aplicaciones de técnicas comunes de la terapia Conductual. el tiempo requerido para el caso 44 fue muy breve. y que al retirar la jeringa veía cómo éste se moría.. llanto y estrujamiento de manos. Esto mismo se confirmó 23 años más tarde. La secuencia se repitió tres veces más. un dentista que sufría una neurosis muy severa y extendida. Tuvo que imaginar que caminaba por el medio de un salón brillantemente iluminado con personas en ambos lados señalándolo y burlándose de él. hasta que ya no se observaron reacciones. terminé la escena y le pedí que se relajara. hemos visto casos igualmente exitosos en los que la ansiedad empezó a disminuir 45 minutos después de iniciada la primera sesión (por ejemplo. la aplicabilidad de la técnica va más allá de los límites de la fobia clásica.SATURACIÓN 261 Los siguientes casos ilustran las diferentes formas en que puede llevarse a cabo la saturación y cómo puede haber diversos estímulos antecesores de la ansiedad. En la quinta sesión de saturación. Varios intentos para ayudarla mediante la desensibilización sistemática habían fa- . como el entrenamiento asertivo y la desensibilización sistemática. En lugar de decrecer. El doctor K. sus reacciones ante ese tipo de pacientes empeoraron y se complicaron con una elevación de su nivel de ansiedad flotante. Era capaz. mientras más fuerte sea la respuesta evocada. Al final del segundo día estaba tan ansioso que tuvo que ser transferido. Después de haber probado que otras medidas no eran eficaces. en cuyo destino yo la esperaría. de conducir su automóvil a una distancia de cinco o seis kilómetros de su casa y de efectuar viajes en avión sola y sin ansiedad. En el caso de los hábitos motores. aceptó la prueba. 1943. caminó hacia mí sonriendo. pág. Los planes para ampliar esta mejoría se vieron impedidos por la distancia y por otros obstáculos prácticos. algunas veces. que habría de ser in vivo debido a las limitaciones de su imaginación. Esta sola experiencia amplió considerablemente su rango de situaciones confortables fuera de su casa. parece poco probable que produzca cambios por extinción. La experiencia lo hizo más sensible que antes a los "estímulos de locura".262 CAP. 279). Al día siguiente. En ese momento. Él trabajaba en la milicia. Se hicieron planes para que su esposo la colocara sin compañía en un avión comercial para un vuelo de una hora de duración. Mecanismo de la terapia de saturación Para obtener el mayor beneficio posible de esta técnica es necesario entender cómo funciona. Durante la segunda parte de su jornada. Durante los primeros quince minutos de vuelo sintió que su ansiedad aumentaba. La extinción se define como el debilitamiento progresivo que muestra un hábito cuando la respuesta involucrada se evoca rápidamente sin reforzamiento. EVOCACIÓN DE ANSIEDAD liado. al parecer porque ella era incapaz de imaginar escenas de una manera realista. se había sentido perfectamente cómoda. era un problema más difícil que la primera vez que lo vi. más rápidamente se extingue (Hull. y poco después de que empezó a consultarme le ofrecieron transferirlo a un hospital psiquiátrico. Caso 45: Saturación in vivo sin éxito Lo que sigue es un ejemplo de un paciente que empeoró con intentos por "saturarlo". y sólo con muchos esfuerzos la desensibilización pudo resolver su neurosis. Lo estimulé a aceptar. decidí persuadirla para que se sometiera a la saturación. En el caso de la ansiedad condicionada. pero luego empezó a disminuir gradualmente. Después de resistirse durante varias semanas. sin mostrar ansiedad. Aunque en un principio Malleson y Stampfl (véase arriba) afirmaron que se fundamentaba en la extinción experimental. pensando exponerlo de manera continua a la presencia de pacientes esquizofrénicos. la relación observada en experimentos entre la fuerza de la respuesta evocada y el debilitamiento de su hábito es . Cuando terminó su viaje. era un médico con una fobia severa a la gente trastornada y a la conducta irracional. 12. voló de nuevo a su casa sin ningún problema. durante varias horas seguidas. Gray. 1976). ahora es claramente insostenible. 1927. y otros —como muchas aerofobias que no mejoran con la repetición de vuelos— están relacionadas con esto. Sin embargo. 349) y para la abreacción (pág. Si la extinción estuviera involucrada en la repetición. 1975. ya que todo lo que se desaprende involucra alguna clase de exposición al estímulo condicionado. ¿mediante qué proceso ocurre el debilitamiento del hábito de ansiedad? Un pequeño inconveniente es la observación de que. EVALUACIÓN DE LA TERAPIA DE SATURACIÓN No hay duda de que la técnica de saturación es una adición importante al repertorio del terapeuta Conductual. Sin embargo. provocan que la exposición incremente el hábito en unas ocasiones y lo decremente en otras. Una explicación para la saturación que ha destacado últimamente aduce que es el resultado de la exposición (Marks. la estimulación intensa continua puede llevar. se extingue con relativa facilidad. Es factible que la inhibición de la ansiedad se deba a la respuesta del paciente ante el terapeuta. También es importante indicar que aunque Wolpin y Raines (1966) obtuvieron buenos resultados con periodos de cinco a 10 minutos de saturación en una fobia a las serpientes. El punto importante es determinar el mecanismo o los mecanismos.nal (Pavlov. el terapeuta ha estado involucrado en la situación terapéutica inmediata toda vez que la saturación ha logrado disminuir la respuesta de ansiedad. 1964) de la respuesta (véase la discusión en la pág. Nuestra experiencia y la graduación clínicamente derivada de Stampfl indican que para que la saturación tenga éxito. es necesario . a la inhibición transmargi.frina podía estar detrás de este fenómeno. 254). no hay decremento en la respuesta. Rachman habría obtenido los mejores resultados. Si lo es. como en la mayoría de los condicionamientos aversivos. 62). Si ése fuera el mecanismo. después de un tiempo variable. o la combinación de factores que. quien también parece ser un instrumento para el cambio terapéutico inespecífico (pág. por lo general. cuando su despertar es muy fuerte. la sugerencia que se hizo en la primera edición de este libro en el sentido de que la epine. Un resultado uniforme es que no se ha encontrado que la exposición prolongada a la máxima estimulación produzca la extinción de las neurosis experimentales (véase el capítulo 4). el miedo debe ser manejable.SATURACIÓN 263 exactamente la opuesta: cuando la ansiedad es relativamente débil. en ciertas circunstancias. Ésta es más bien una proposición sin sentido. Rachman (1966) fracasó al tratar una fobia a las arañas con 100 intentos de dos minutos de duración repartidos en 10 sesiones. como en el caso 45. La importancia y el posible modo de operación de este mecanismo permanecen sin ser investigados. Las fallas clínicas de este tratamiento. Otra posibilidad es que si la estimulación no es tan intensa como para producir que el paciente se retire o abandone por completo la situación terapéutica. los cambios en la estimulación del caso 42 no habrían renovado la ansiedad. 12. a ir al supermercado y a desplazarse en el transporte subterráneo o en automóvil. de manera que creara la mayor confusión posible. en el que se encontró que la saturación era más eficaz que la desensibilización en la agorafobia. 1971) que versan sobre fobias a los animales pequeños indican que la saturación es menos eficaz que la desensibilización y. Gerz. En fechas más recientes. 1975. 1969. INTENCIÓN PARADÓJICA Al menos por lo que toca a la ansiedad. Ella iba a tratar de vomitar cuando estuviera cenando fuera de casa con su esposo y unos amigos. más susceptible a recaídas. La práctica de la intención paradójica está guiada por la explicación de que "si el paciente tratara intencionalmente de producir esos síntomas. Se le indicó que tratara de exponerse a las situaciones que le producían miedo. Marks y Marset. como la saturación. La participación de terapeutas sin entrenamiento en el primero de estos casos creó una actitud contraria a la desensibilización. quien la desarrolló a partir del punto de vista teórico de la psiquiatría existencial. Aunque en algunos casos se logra una rápida recuperación. Iba a intentar conducir su automóvil para ir al banco. Consideraremos esto más ampliamente en el capítulo 15. EVOCACIÓN DE ANSIEDAD destacar que. involucra niveles altos de respuesta. a ir a comer a restaurantes por la posibilidad de vomitar. Mealiea y Nawas. un estudio cuidadosamente controlado por el mismo grupo (Mathews et al. 1974) no encontró diferencias en la eficacia de los dos métodos. exceptuando aquellos casos en los que se demuestre que es más eficaz que la desensibilización. comparada con la desensibilización. "tratando de tener el mayor miedo posible". Los resultados de unos estudios de laboratorio (Willis y Edwards. Uno de los casos de Gerz (1966) fue el de una mujer de 29 años de edad que tenía miedo a las alturas. en muchos otros el tratamiento prosigue a lo largo de varios meses. Sin embargo. En seis semanas había perdido sus . a estar sola. sino que también cambiaría su actitud ante la neurosis". 1966). el método de la intención paradójica. a diferencia de esta última. pero que era al contrario en otras fobias. 1971. como se ilustrará en el capítulo 15. es un procedimiento no placentero. Una clase de casos en que la saturación se ha convertido en la primera elección es la que se relaciona con los neuróticos obsesivos compulsivos que se caracterizan por su miedo y aversión a la contaminación. La intención paradójica se debe a Victor Frankl (1960). 1971). 1970. al peinador o al mercado. pero esa objeción no se aplica al estudio de Gath y Gelder. Gath y Gelder. y por eso no debe ser la primera opción.264 CAP. en la cual ha desempeñado un papel predominante (Frankl. el análisis Conductual apunta a la necesidad de programas individualizados de tratamiento para la agorafobia. DeMoor. no sólo lo encontraría difícil. En las primeras comparaciones con varias fobias clínicas se informó que la saturación producía mejores resultados que la desensibilización (Boulougouris. Ascher (1978) ha analizado los componentes conductuales de la intención paradójica y ha abogado por su uso dentro del marco de un análisis Conductual. En un estudio controlado. Garza-Pérez. El uso más común que se le ha dado entre los terapeutas conductuales es para el tratamiento del insomnio (Ascher y Efran. sin embargo. En tales circunstancias. que se encontraba a 16 kilómetros de su casa. y poco después pudo conducir sola su automóvil hasta el consultorio de Gerz. acompañada de su esposo. Cuatro meses después condujo hasta la ciudad de Nueva York. Es de suponer que la intención paradójica sería eficaz en ciertos casos en los que otros procedimientos fallan. Cinco de los 10 sujetos informaron que la obsesión "por tratar" se redujo o se eliminó. Los pacientes aplicaron la intención paradójica (atención exagerada) al pensamiento "por tratar". 1978). es un recurso que vale la pena Considerar cuando las técnicas usuales de terapia Conductual no tienen éxito. . Gerz dice que después de dos años estaba libre de síntomas. Ledwidge y Solyom (1972) llevaron a cabo un estudio piloto para probar la eficacia de un procedimiento modificado de intención paradójica para el mejoramiento de pensamientos obsesivos. que estaba a 160 kilómetros de distancia. mientras que la obsesión "control" continuó sin cambios. su eficacia es un asunto de ensayo y error (véase el caso 29). Ascher y Turner (1979) descubrieron que era tan eficaz como la desensibilización o el "control de estímulos" en disminuir el efecto de los estímulos que son negativos para el sueño. Solyom. se le asignó un pensamiento "por tratar" y otro "control" elegidos entre sus propias obsesiones. cruzando el puente George Washington para asistir a una fiesta de despedida en un salón de un crucero.INTENCIÓN PARADÓJICA 265 miedos mientras estaba en casa. mientras que el otro permaneció sin atención. A cada uno de 10 pacientes que se quejaban de obsesiones múltiples. 1952). en comparación con el condicionamiento de respuestas autónomas. a la reducción de la ansiedad que sigue a la remoción de un estímulo condicionado (Wolpe. en particular la del sistema autónomo. El condicionamiento de respuestas motoras ciertamente es el más fácil de relacionar con los acontecimientos reforzantes y es más claro que queda "bajo el control de sus consecuencias" (es decir. La distinción entre condicionamiento respondiente y operante no reside en la naturaleza del condicionamiento. sino en que el primero involucra de manera predominante conducta involuntaria. Sin embargo la diferencia es un asunto de modos de reforzamiento (págs. Para una explicación amplia y reciente del condicionamiento operante. Skinner y sus colaboradores. Miller y DiCara. 1970). Pero la resistencia a la extinción de las respuestas de ansiedad neurótica se debe obviamente a reforzamientos negativos. algunas respuestas autónomas pueden quedar bajo el control de contingencias reforzantes (Kimmel. 1968. Los procedimientos operantes que se usan en la práctica clínica siguen generalmente los paradigmas establecidos por B. 1967. sólo hay un proceso de aprendizaje. De hecho. Si la aplicación explícita de estos paradigmas no figura mucho en el tratamiento de las neurosis. Algunas respuestas cognoscitivas también pueden reforzarse por medio de recompensas extensas (Cautela. No obstante. recompensas o ausencia de las mismas). es porque estas últimas son primordialmente hábitos del sistema nervioso autónomo. por ejemplo. 1968). Lang. 27 y siguientes).13. Hay muchos otros hábitos inadaptables de pacientes neuróticos en los que participan los procedimientos operantes de tratamiento. y que el segundo es predominantemente motor. F. hemos destacado que el condicionamiento operante de respuestas motoras forma parte del entrenamiento en asertividad. los hábitos de relaciones 266 . véanse Mackintosh (1974) y Rachlin (1976). Métodos de condicionamiento operante Como se describió en el capítulo 1. para que te lo dé.siva.deamiento. el sexo. en el sentido de que éstos refuerzan conductas de baja probabilidad a las que sigan en el tiempo. al negativo y a la extinción. Stachnik y Mabry (1966). puede considerarse como un reforzador. a Ullmann y Krasner (1965). malestar o tensión — hablamos de reforzamiento negativo. el dinero. que depende de las condiciones apropiadas de hambre. sirva para incrementar su frecuencia. el agua.sis. debes decirme con tu voz normal: ¿puedes dármelo por favor? ". Ejemplos terapéuticos simples son fáciles de encontrar en los problemas conductuales de los niños. REFORZAMIENTO POSITIVO Cualquier estado de cosas que siguiendo a una respuesta. ya hemos hecho notar que la conducta motora en el entrenamiento en asertividad es reforzada por consecuencias tales como el logro de una victoria interpersonal o la posterior aprobación del terapeuta. etc. hábitos tales como morderse las uñas. dedicado a la terapia aver. en esencia. Cuando la recompensa es ese estado de cosas. que incluyen desde los hábitos de picoteo de las palomas hasta los ceremoniales más complejos de la humanidad.REFORZAMIENTO POSITIVO 267 interpersonales. si al niño se le dice: "No te lo voy a dar (el juguete) si lloras. Cuando la frecuencia de respuesta aumenta debido a la eliminación de algo aversivo —dolor. En el campo del cambio terapéutico. castigo y reforzamiento negativo. También hay un amplio rango de hábitos inadaptables que por lo general no tienen una relación particular con la ansiedad condicionada. Hay multitud de ejemplos del poder del reforzamiento positivo para constituir hábitos. Debido a que los métodos de condicionamiento operante sólo desempeñan un papel secundario en el tratamiento de las neurosis. Las consideraciones relativas al castigo se abordan en el siguiente capítulo. mol. reforzamiento diferencial. tricotilomanía. extinción. El reforzamiento diferencial es una combinación selectiva de reforzamiento positivo y extinción. un caso especial de reforzamiento positivo. encopresis. Ahora bien. enure. y para historias de casos.fer y Martin (1969) y Kalish (1981). se le conoce como reforzador positivo: la comida. Por eso nuestra discusión se limitará al reforzamiento positivo. El moldeamiento es. la aprobación o el afecto son reforzadores operacionales cuando incrementan la tasa (o fuerza) de una respuesta en una situación de estimulación dada. Es posible distinguir seis procedimientos de condicionamiento operante: reforzamiento positivo. un niño puede gritar para conseguir lo que quiere porque obtener lo que desea le mantiene el hábito de gritar. sed. si la nueva conducta es reforzada inme . Shae. el poder. se les revisará brevemente. Homme (1965) extendió el rango de reforzadores para incluir conductas de alta probabilidad (conductas preferidas) con base en las observaciones de Premack (1965). Por ejemplo. Para revisiones sobre su efecto en el área clínica se recomienda al lector que consulte a Ayllon y Azrin (1968). Franks (1965) y Ulrich. falta crónica de puntualidad y distracción en las tareas asignadas. 1953).268 CAP. . Eventualmente descartó los 18 pares de medias que usaba al mismo tiempo. a la vez que predispone al individuo a la adquisición. La consistencia en el reforzamiento de la nueva conducta produce el desplazamiento de la anterior asumiendo. Para tratar ese problema. 1965) extendieron el trabajo de Lindsley. que la conducta inadecuada no vuelva a ser reforzada. en un esfuerzo por alcanzar el límite establecido. 1972) sugieren que la esquizofrenia es básicamente una enfermedad orgánica (Wolpe. se incrementa la probabilidad de que en ocasiones subsecuentes vuelva a ocurrir. Buena parte del trabajo original se llevó a cabo con pacientes esquizofrénicos. Al final del experimento. " El no cumplir con el requisito establecido resultaba en que la paciente perdía la comida para la que estaba siendo pesada. de hábitos inadaptables que a menudo son estrafalarios. Aylon colocó una báscula a la entrada del comedor. pero pronto comenzó a desechar la ropa superflua. pesa demasiado. El potencial terapéutico del reforzamiento positivo ha tenido demostraciones muy claras durante los últimos años. Un resultado de que se vistiera normalmente fue que empezara a participar en las pequeñas reuniones sociales del hospital por primera vez en nueve años. la vestimenta de la paciente pesaba un kilo y medio y permaneció estable alrededor de ese nivel. Esto representaba un kilo menos de lo que ella vestía generalmente. aunque debe aclararse que nunca se obtuvo ni se dijo que se propiciara la cura de la psicosis. Algunas veces. La anormalidad orgánica parece ser la causante directa de una parte de la conducta psicótica. 1970). MÉTODOS DE CONDICIONAMIENTO diatamente. 1970) y bioquímicos (Gottlieb y Frohman. la enfermera le decía con naturalidad: "Lo siento. sino un cambio en hábitos particulares. tiene que rebajar. Cuando algo así ocurría. Entre otros hábitos extraños. 13. la paciente se despojaba de más ropa de la que habría sido necesaria para la marca establecida. Cuando la paciente excedía el límite permitido. Uno de los tratamientos más ingeniosos fue diseñado por Aylon (1963) y vale la pena presentarlo en detalle. por arriba de doce kilos. Al inicio del experimento. Para que ella pudiera entrar (a recibir su comida). Después se despojó de un gorro y de combinaciones de capas y chales que acostumbraba llevar en los hombros. que incluía tazas y cucharas. Aylon y Azrin (1964. por supuesto. siempre vestía ropa en cantidad exagerada. mediante aprendizaje. debía pesar menos que una cantidad determinada: Al principio se le permitió entrar con 12 kilos más de su peso real. ya que toda una serie de datos genéticos (Kallman. el requisito para la siguiente ocasión en la báscula se ajustaba de manera que la nueva marca correspondiera a lo que ella había pesado en la última ocasión. Lindsley (1956) fue el primero en explorar las posibilidades de los programas de reforzamiento condicionado en sujetos psicóticos. la paciente perdió unas pocas comidas por no cumplir con el requisito establecido. fisiológicos (Rubin. La paciente era una mujer esquizofrénica de 47 años de edad que había estado en un hospital durante más de nueve años. Esto no debe producir sorpresa. Primero dejó lo que cargaba en los brazos. con sólo una cama. 1973). pueden ser de suma importancia en aquellos hábitos en cuyo mantenimiento la evitación física desempeña un papel primordial. Por desgracia. la masticara y la deglutiera. quien a partir de esos datos ha dicho que la terapia Conductual es peligrosa. Al principio. ella fue transferida de su cuarto de hospital. el requisito para la conversación fue que levantara el tenedor. 1971). con consecuencias insatisfactorias previsibles.der. a uno completamente desnudo. Un programa similar con requisitos cada vez mayores se aplicó posteriormente a la cantidad de comida ingerida. Erwin y Mohr (1965). su peso alcanzó los 43 kilos. Tal como señalé en una réplica a sus argumentos (Wolpe. Algunos de ellos han sido la ocasión para los comentarios negativos de un psicoanalista (Bruch. Cada vez fue necesaria la ingestión de mayor cantidad de comida. El programa de reforzamiento involucraba el reforzamiento verbal de los movimientos asociados con comer. Dieciocho meses después. llevara la comida a la boca. un aparato de televisión o un fonógrafo a una señal del experimentador). Blin. por ejemplo Hallsten. 1970. cualquier porción de comida ingerida era suficiente para un reforzamiento (la enfermera traía una radio. Hace algunos años participé en el tratamiento de los dos primeros casos en los que se utilizó reforzamiento positivo y que fue descrito en detalle por Bachrach. Freeman y Stunkard. con la cooperación de sus familiares. Cada uno de los autores compartía con ella una de las tres comidas. Muchos otros casos también han sido tratados con éxito por medio de métodos operantes (véase. si no tocaba la comida que tenía frente a ella. esos casos con mucha frecuencia han sido colocados en programas operantes sin un análisis Conductual adecuado. el terapeuta le hablaba de algo en lo que pudiera estar interesada. Después. Erwin (1977) ha informado de un seguimiento durante 16 años de este caso. no obstante varios tratamientos médicos. Scrignar. 1965. El trabajo de Ayllon.REFORZAMIENTO POSITIVO 269 La anorexia nerviosa es una de las pocas condiciones clasificadas como neuróticas en las que se ha empleado con éxito el reforzamiento positivo como principal elemento para propiciar el cambio. 1975). el reforzador tenía que esperar hasta la siguiente comida. Aunque los procedimientos operantes no han tenido en general una función preponderante en el tratamiento de miedos inadaptables. una mesa de noche y una silla. Cuando la paciente alzaba su tenedor con comida. Se le envió a tratamiento externo y el programa de reforzamiento positivo prosiguió en casa. Pero lo más importante es que una terapia Conductual eficaz requiere de terapeutas que comprendan las complejidades del condicionamiento y la importancia de entender la estructura estímulo-respuesta de cada problema. Después de dos meses había recuperado seis kilos y medio. Para los propósitos del programa de condicionamiento operante. el uso inadecuado de los principios conductuales es lo que explica esos resultados. hasta que finalmente se le requirió terminara todo lo que había en el plato. Uno de ellos fue el de una mujer de 37 años cuyo peso había disminuido en 23 kilos. Smith y Ro- . atractivo y cómodo. Cuando algo así ocurría. La anormalidad orgánica parece ser la causante directa de una parte de la conducta psicótica. Primero dejó lo que cargaba en los brazos. 13. Esto representaba un kilo menos de lo que ella vestía generalmente. El potencial terapéutico del reforzamiento positivo ha tenido demostraciones muy claras durante los últimos años. Cuando la paciente excedía el límite permitido. MÉTODOS DE CONDICIONAMIENTO diatamente. ya que toda una serie de datos genéticos (Kallman. debía pesar menos que una cantidad determinada: Al principio se le permitió entrar con 12 kilos más de su peso real. Aylon colocó una báscula a la entrada del comedor. Algunas veces. Para tratar ese problema. la paciente perdió unas pocas comidas por no cumplir con el requisito establecido. de hábitos inadaptables que a menudo son estrafalarios. que incluía tazas y cucharas. siempre vestía ropa en cantidad exagerada. se incrementa la probabilidad de que en ocasiones subsecuentes vuelva a ocurrir. pero pronto comenzó a desechar la ropa superflua. . la enfermera le decía con naturalidad: "Lo siento. sino un cambio en hábitos particulares. la paciente se despojaba de más ropa de la que habría sido necesaria para la marca establecida. por supuesto. 1970) y bioquímicos (Gottlieb y Frohman. Después se despojó de un gorro y de combinaciones de capas y chales que acostumbraba llevar en los hombros. 1953). por arriba de doce kilos. Aylon y Azrin (1964. 1965) extendieron el trabajo de Lindsley. La paciente era una mujer esquizofrénica de 47 años de edad que había estado en un hospital durante más de nueve años. la vestimenta de la paciente pesaba un kilo y medio y permaneció estable alrededor de ese nivel. que la conducta inadecuada no vuelva a ser reforzada. 1970). a la vez que predispone al individuo a la adquisición. pesa demasiado. Para que ella pudiera entrar (a recibir su comida). mediante aprendizaje. Lindsley (1956) fue el primero en explorar las posibilidades de los programas de reforzamiento condicionado en sujetos psicóticos. Al inicio del experimento. Entre otros hábitos extraños. Al final del experimento. fisiológicos (Rubin. tiene que rebajar. Eventualmente descartó los 18 pares de medias que usaba al mismo tiempo. en un esfuerzo por alcanzar el límite establecido. el requisito para la siguiente ocasión en la báscula se ajustaba de manera que la nueva marca correspondiera a lo que ella había pesado en la última ocasión. Esto no debe producir sorpresa. " El no cumplir con el requisito establecido resultaba en que la paciente perdía la comida para la que estaba siendo pesada. aunque debe aclararse que nunca se obtuvo ni se dijo que se propiciara la cura de la psicosis.268 CAP. 1972) sugieren que la esquizofrenia es básicamente una enfermedad orgánica (Wolpe. La consistencia en el reforzamiento de la nueva conducta produce el desplazamiento de la anterior asumiendo. Un resultado de que se vistiera normalmente fue que empezara a participar en las pequeñas reuniones sociales del hospital por primera vez en nueve años. Buena parte del trabajo original se llevó a cabo con pacientes esquizofrénicos. Uno de los tratamientos más ingeniosos fue diseñado por Aylon (1963) y vale la pena presentarlo en detalle. esos casos con mucha frecuencia han sido colocados en programas operantes sin un análisis Conductual adecuado. Un programa similar con requisitos cada vez mayores se aplicó posteriormente a la cantidad de comida ingerida. hasta que finalmente se le requirió terminara todo lo que había en el plato. El trabajo de Ayllon. El programa de reforzamiento involucraba el reforzamiento verbal de los movimientos asociados con comer. con sólo una cama. quien a partir de esos datos ha dicho que la terapia Conductual es peligrosa. Aunque los procedimientos operantes no han tenido en general una función preponderante en el tratamiento de miedos inadaptables. 1975). Al principio. Después.REFORZAMIENTO POSITIVO 269 La anorexia nerviosa es una de las pocas condiciones clasificadas como neuróticas en las que se ha empleado con éxito el reforzamiento positivo como principal elemento para propiciar el cambio. por ejemplo Hallsten. no obstante varios tratamientos médicos. la masticara y la deglutiera. si no tocaba la comida que tenía frente a ella. Muchos otros casos también han sido tratados con éxito por medio de métodos operantes (véase. Dieciocho meses después. su peso alcanzó los 43 kilos. a uno completamente desnudo. 1965. con la cooperación de sus familiares. Blin. Hace algunos años participé en el tratamiento de los dos primeros casos en los que se utilizó reforzamiento positivo y que fue descrito en detalle por Bachrach. Erwin (1977) ha informado de un seguimiento durante 16 años de este caso. 1973).der. Después de dos meses había recuperado seis kilos y medio. Scrignar. Por desgracia. Se le envió a tratamiento externo y el programa de reforzamiento positivo prosiguió en casa. Cuando la paciente alzaba su tenedor con comida. Pero lo más importante es que una terapia Conductual eficaz requiere de terapeutas que comprendan las complejidades del condicionamiento y la importancia de entender la estructura estímulo-respuesta de cada problema. 1970. con consecuencias insatisfactorias previsibles. Erwin y Mohr (1965). Cada uno de los autores compartía con ella una de las tres comidas. Freeman y Stunkard. cualquier porción de comida ingerida era suficiente para un reforzamiento (la enfermera traía una radio. el terapeuta le hablaba de algo en lo que pudiera estar interesada. Smith y Ro- . pueden ser de suma importancia en aquellos hábitos en cuyo mantenimiento la evitación física desempeña un papel primordial. Cada vez fue necesaria la ingestión de mayor cantidad de comida. atractivo y cómodo. una mesa de noche y una silla. Tal como señalé en una réplica a sus argumentos (Wolpe. el uso inadecuado de los principios conductuales es lo que explica esos resultados. un aparato de televisión o un fonógrafo a una señal del experimentador). Uno de ellos fue el de una mujer de 37 años cuyo peso había disminuido en 23 kilos. Para los propósitos del programa de condicionamiento operante. ella fue transferida de su cuarto de hospital. 1971). el requisito para la conversación fue que levantara el tenedor. Algunos de ellos han sido la ocasión para los comentarios negativos de un psicoanalista (Bruch. el reforzador tenía que esperar hasta la siguiente comida. llevara la comida a la boca. se le dan indicaciones para que vaya introduciendo la fantasía apropiada cada vez más cerca del inicio de la masturbación. pero que no le hará perder su interés sexual. 1981. y la negación a asistir produjo castigo. En un seguimiento de nueve meses no se encontró que hubiera "sustitución de síntomas" en el hogar ni en la escuela. La naturaleza reforzante del orgasmo masturbatorio parece ser un agente poderoso para transferir el interés sexual masculino desde objetos desviados hacia las mujeres (Marquis. Además se empleó un sistema motivacional en el hogar para reforzar la asistencia a la escuela. Cualquier decremento en el curso de la res . Buena parte de ese trabajo se ha realizado en el salón de clases (véanse. Edelman (1971). aun cuando los procedimientos dejaron de emplearse un mes después de instituidos. La instrumentación de técnicas para incrementar esa probabilidad involucró que la madre participara reteniendo las recompensas por quedarse en casa. haciendo participar la fantasía que más le motive. 1971. Un método de Kimmel y Kimmel (1970) para el tratamiento de la enuresis es particularmente interesante. O'Leary y O'Leary. empleó una combinación de reforzamientos positivo y negativo para el mismo fin. El problema fue redefinido como una probabilidad muy baja o nula de asistencia a la escuela. que contiene muchos ejemplos). MÉTODOS DE CONDICIONAMIENTO gers (1970) sobre el tratamiento de una fobia escolar en un niño de ocho años ilustra esto. Se le indica que al principio esta experiencia puede ser difícil.. Al principio se le recompensa por inhibir la conducta dé orinar durante los cinco minutos que siguen a la primera vez que indica que desea hacerlo. 1968). y a partir de esa primera ocasión se alarga la duración de los periodos de inhibición. Entonces. en cambio.270 CAP. previamente. 1977. Madsen (1965) y Tomlinson (1970) han informado de casos similares. en ese momento debe sustituirla por una fantasía con mujeres que. al que se le da a beber agua y otros líquidos sin restricción. 1970). ya sea en la masturbación o en la conducta sexual explícita. recibe galletas y otras recompensas por retener su orina durante periodos cada vez más largos. Homme et al. el hábito de inhibición de la micción se establece por medio de un reforzamiento positivo. Se trata de obtener un compromiso con el cliente para que deje de imaginar durante el orgasmo sus fantasías inadecuadas. En tres casos en que los niños se orinaban en la cama. Patterson y Gullion. pero también ha habido interés hacia los síndromes psiquiátricos (véase la obra de Daniels [1974]. esto se logró en una semana. Se instruye al paciente para que se masturbe hasta el punto en que el orgasmo es inevitable. El niño. se ha acordado que es apropiada. Bijou y Ruiz. Después de que ha logrado el cambio al estímulo apropiado cuatro o cinco veces. Al parecer. 13. por ejemplo. Neale (1963) resolvió varios casos de encopresis recompensando con dulces la defecación en el inodoro del baño. En años recientes se han utilizado programas operantes para los problemas de conducta de los niños. La asistencia se incrementó rápidamente y se mantuvo. cinco se curaron y siete lograron mejoría.. Conrad y Wincze. Lo Piccolo. Cautela informa haber empleado con éxito el reforzamiento implícito para fobias. 1978) y parcialmente negativos (por ejemplo. 1965. 1972. 4. son las actividades a las que se dedica en su tiempo libre (véase Premack. Thomas (1968) elaboró una lista de reglas para la eficacia del reforzamiento negativo. 1965) han producido resultados esperanzadores. Stewart y Watkins. aislándolo sistemáticamente cuando se comportaba de manera antisocial. Algunas aplicaciones exploratorias de las técnicas del condicionamiento operante a la conducta del delincuente (Schwitzgebel y Kolb. por ejemplo. En él. La investigación sugiere que una pista importante para determinar los reforzadores de cada individuo. 1974). La respuesta por ser reforzada primero debe ser emitida. tanto la respuesta por reforzar como el reforzador por ser utilizado se presentan en la imaginación.REFORZAMIENTO POSITIVO 271 puesta sexual se considera una prueba de que el cambio de fantasías se hizo demasiado pronto. El reforzamiento de cada respuesta deseada es el mejor método para lograr establecerla. No debe haber demora en el reforzamiento. 1. Un estudio de seguimiento de 20 de ellos reveló una reducción significativa en la frecuencia y gravedad de los delitos cometidos. por orden de importancia. Homme. 1977. y reforzándolo por su conducta social aceptable. 2. El primer paso es identificar qué estímulos habrán de funcionar apropiadamente . 1980) introdujo un procedimiento al que denominó reforzamiento implícito. 5. Burchard y Tyler produjeron un decremento marcado en la conducta destructiva y en la conducta de alterar el orden de un adolescente delincuente de 13 años. El no reforzar cada respuesta deseada durante su establecimiento. Lo que es reforzante para un individuo puede no serlo para otro. 1965). 3. Reforzamiento positivo implícito Cautela (1970. en comparación con un grupo control de apareamiento. De los 15 casos de los que informa Marquis. obsesiones. y se le indica que vuelva a la fantasía original y que cambie en un momento de mayor excitación sexual. Cautela y Wall. aunque puede ser menos eficaz para lograr de inmediato tasas altas de respuesta es por lo general más eficaz para producir respuestas que perduren después de que el reforzamiento haya terminado. si no. cuanto más inmediato sea. Van De Venter y Laws. 1976. 1964. el reforzamiento es imposible. homosexualidad y obesidad. será mejor. Esta técnica no se ha sometido a estudios sistemáticos y los informes clínicos sobre su eficacia son parcialmente positivos (véase. Burchard y Tyler. 1972. Marshall. Los primeros autores trataron a 40 adolescentes delincuentes con procedimientos de reforzamiento. como podía ser caminar por el bosque. Esto puede hacerse de manera conveniente basándose en las respuestas del paciente a un inventario de reforzadores (Cautela y Kastenbaum. el terapeuta instruyó a la paciente para que se imaginara en varias situaciones que involucraban dos tipos de conductas: 1. Ladouceur (1974) comprobó que los resultados de aquellos individuos para los que el reforzamiento precedió a la respuesta de aproximación fueron tan buenos como los de aquellos que recibieron la secuencia normal (y ambos contrastaron con los de un grupo-control). 2. como en el caso anterior. De esta manera. Bajtelsmit y Gershamn (1976) hicieron la misma observación con estudiantes que tenían ansiedad ocasionada por sus pruebas escolares. En un seguimiento de doce meses no volvió a aparecer la conducta compulsiva. En un estudio análogo con estudiantes universitarios que tenían miedo a las ratas. Ejecutar conductas antagónicas a esa conducta. el terapeuta instigaba una imagen de reforzamiento cuando la paciente indicaba que estaba pensando. hasta lograr hacerlo a la perfección en cada ocasión. Cuando la paciente indicaba que estaba imaginando la respuesta adecuada. el mecanismo mediante el cual funciona es el de la inhibición recíproca y no el del reforzamiento positivo. practicar ballet o comer un emparedado italiano. . MÉTODOS DE CONDICIONAMIENTO como reforzadores. 13. entre otras cosas. La paciente tenía una compulsión por la limpieza que incluía. Las conductas obsesivo-compulsivas de esa paciente desaparecieron en ocho sesiones de dos horas de duración. lo cual era la indicación para que ella imaginara un ítem reforzante predeterminado. El paciente debe ser capaz de evocar la imagen en un lapso de cinco segundos para que ese ítem pueda servir como reforzador. Aunque el procedimiento de reforzamiento implícito es exitoso con frecuencia (y ciertamente da mucho margen a la inventiva del terapeuta). el terapeuta decía inmediatamente "reforzamiento". aunque pudiera tener unas pocas arrugas. parece probable que cuando se le utiliza para el tratamiento de la ansiedad. el hábito de doblar la ropa muchas veces seguidas. 1967). Al aplicar el procedimiento de reforzamiento implícito. Cualquier ítem que el paciente indique que le produce un alto grado de placer. se prueba tanto en su claridad de visualización como en cuanto a la facilidad con la que el paciente puede formar su imagen. Este estudio empleó una réplica más completa del procedimiento empleado por Cautela. El método queda bien ejemplificado en el caso del que informa Wi.socki (1970). El reprimir la repetición de la conducta obsesivo-compulsiva. en realidad no tiene importancia" o cuando se imagina a sí misma doblando una prenda recién planchada y poniéndola arriba de una pila. "No me importa si está arrugada.272 CAP. Si el paciente encuentra que no es placentero que se le hable en un tono estridente. la paciente tomó la siguiente toalla que le entregaron y la arrojó fuera del cuarto. 5. su número se volvió inmanejable y una cantidad cada vez mayor de ellas yacían desordenadas en el cuarto. Ya que esa toalla no regresó. cuando ya había 625 toallas en el cuarto. La paciente empezó a pedir al personal que ya no le entregara toallas. y no se le entregaron más. Un claro ejemplo de la operación del reforzamiento negativo es el tratamiento que empleó Ayllon (1963) para otro hábito de la paciente a la que me referí en la página 268: el de atesorar toallas. primero en la mesa o en la silla. se debe elegir un nuevo estímulo aversivo. pero Cautela (1970) informa que ha sido satisfactoria en el 90% de los casos en que la ha empleado. hubo un reforzamiento negativo del acto de desechar una toalla. A partir de ese momento.273 REFORZAMIENTO NEGATIVO El reforzamiento negativo implica incrementar la frecuencia o la fuerza de una respuesta por medio de la remoción contingente de una fuente de dolor o de tensión. Ayllon instruyó al personal para que dejara de retirar las toallas del cuarto y. Es de suponer que lo hizo para reducir en algo la ansiedad originada por el exceso de toallas. lo cual puede tener consecuencias inapropiadas. la paciente empezó a deshacerse de ellas progresivamente. pero no le hicieron caso. Si después de varios ensayos las imágenes se trasladan. se le pedirá que imagine que se le habla en ese tono y que indique cuando esa imagen es clara. Cautela (1970a) amplió su ideal del reforzamiento implícito para abarcar al reforzamiento negativo implícito. las siguientes toallas parecieron serle aversivas. La paciente estaba encantada con esta forma de proceder del personal y arreglaba las toallas en pilas muy bien formadas. El empleo terapéutico de esta estrategia se complica en ocasiones por el hecho de que el terapeuta tiene que introducir una fuente de dolor. En los doce meses siguientes. Cuando ya tuvo varios cientos de ellas. Esta técnica no es muy socorrida. Él dice que es especial para aquellos sujetos a quienes les resulta más fácil evocar imágenes desagradables que placenteras. Cuando ya fueron 600. EXTINCIÓN La extinción es el debilitamiento progresivo o la disminución de la frecuencia de una respuesta que se debe a que su evocación repetida no . y luego en el piso o en la cama. el número promedio de toallas en su cuarto fue de 1. le entregaran toallas a la paciente sin hacerle comentario alguno. de manera intermitente durante el día. para sustituirla por una imagen de la respuesta que va a ser incrementada. Un día. Aquella mujer recolectaba y guardaba gran cantidad de toallas que debían ser retiradas de su cuarto por el personal del hospital dos veces a la semana. Se debe poner mucho cuidado en asegurar que el paciente pueda eliminar inmediatamente el estímulo aversivo cuando se le indique y sustituirlo por la respuesta que será incrementada. 188) ideó para un caso de imitación compulsiva. Jones. La paciente era una mujer que durante un periodo de dos años había entrado 16 veces al día a la oficina de las enfermeras. especialmente si se le ataca antes de que llegue a su asíntota. mediante este arreglo. 1964). Un caso de Ayllon y Michael (1959) es tal vez el primer ejemplo clásico de un tipo de programa de extinción que cada vez se usa más. Lo más importante en la reversión del hábito . MÉTODOS DE CONDICIONAMIENTO se ve seguida por el reforzador. Los hábitos tratados hasta la fecha incluyen enuresis (Azrin y Fox. basados todos ellos en el concepto de reversión del hábito. Si no se hace así. por Taylor (1963). pág. Lo que siguió fue una disminución gradual y continua de sus visitas. De cualquier forma. En años recientes. del caso de una persona que tenía la compulsión de arrancarse las cejas. Kondas (1965) ha informado que puede obtenerse un cambio más rápido si se combina la práctica negativa con el condicionamiento de alivio de la ansiedad. la resistencia a la extinción en los casos clínicos es a menudo muy fuerte porque las respuestas se han sostenido con reforzamiento intermitente durante mucho tiempo. 1962.274 CAP. Su mecanismo se describió en las páginas 29 y siguientes. 1973). tics (Azrin y Nunn. 1980). 13. Como Thomas (1968) lo indica. por ejemplo. cuando se dio fin al programa. Nunn y Frantz. Dunlap (1932) introdujo un tipo de práctica masiva de extinción al que denominó práctica negativa. El describió la solución a hábitos tales como la repetición de errores mecanografíeos. Rafi. Walton. Estas se habían resignado a sus visitas porque los esfuerzos por regresarla a su lugar habían fracasado y porque la paciente había sido clasificada como deficiente mental. los tics y el tartamudeo por medio de la repetición del acto no deseado tantas veces como fuera posible. después de siete semanas de extinción. Para usar este método es imperativo que la respuesta no deseada se evoque hasta el cansancio. Nathan Azrin ha sido autor de numerosos programas para eliminar hábitos. 1974). La conducta en proceso de extinción disminuye con frecuencias variables. Mientras el paciente está repitiendo el tic. Yates. con el fin de producir un alto grado de inhibición reactiva. Un antecedente de esos programas fue el tratamiento. Este método ha sido muy usado en el tratamiento de tics (véanse. 1958. A fin de extinguir este problema Conductual se instruyó a las enfermeras para que no dieran a la paciente ningún reforzamiento (atención) cuando entrara a la oficina. 1980) y hábitos orales autodestructivos (Azrin y Nunn y Frantz-Renshaw. se corre el riesgo de reforzar el tic. por lo que creían que era demasiado tonta para entender. el cual. que se interrumpe cuando cesa el tic. El promedio se redujo a dos visitas al día. Otro antecedente fue el tratamiento que Wolpe (1958. es importante que la interrupción del reforzamiento sea abrupta y completa. tartamudeo (Azrin y Nunn. Por esta razón. tricotilomanía (Azrin. 1974). 1960. recibe continuamente una descarga eléctrica desagradable. es reforzado negativamente. es un método tedioso que insume mucho tiempo. EXTINCIÓN 2 7 5 es la provocación de una respuesta incompatible. cada vez que ocurra el impulso de ejecutar la conducta no deseada. en un caso de tricotilomanía. págs. 1976. para llevarla a cabo durante tres minutos cada vez que está por tirarse de los cabellos o cuando ya empezó a hacerlo. 186 a 188. aunque Azrin y sus colegas no lo han reconocido. Los programas de reversión de hábitos han tenido gran aceptación y al parecer han alcanzado un alto nivel de éxito. tal como se aplica a las respuestas motoras (Wolpe. . 277 de este libro). págs. La reversión de hábitos ejemplifica el proceso de inhibición recíproca. 13 a 16 y también el ejemplo experimental de la pág. Por ejemplo. el sujeto aprende la respuesta incompatible e inadecuada de tomarse las manos o entrelazar los dedos. 1958. Además de provocar una respuesta de evitación. Pearce (1963) descubrió que los travestistas que han recibido tratamiento con apomor- 276 . 1965). En general. La terapia aversiva debe distinguirse con toda claridad del castigo. por ejemplo. hacerla menos probable por medio de consecuencias aversivas —. la terapia aversiva opera por medio de la inhibición recíproca. la descarga inhibirá la respuesta emocional no deseada. se establece una medida de la inhibición condicionada de la respuesta emocional no deseada. el castigo se emplea para debilitar hábitos motores y la terapia aversiva. un debilitamiento de su hábito. Debemos examinar qué sucede cuando. la intención de la terapia aversiva es disminuir la fuerza de hábito de una respuesta mediante la inhibición producida por la competición con otra respuesta. Por ejemplo. en presencia de un estímulo para una respuesta no deseada. Cuando esto se logra. los fármacos que producen náuseas y las imágenes evocadas nauseabundas o molestas. O'Keefe. Terapia aversiva La esencia de la terapia aversiva consiste en administrar un estímulo aversivo (no placentero) simultáneo a una respuesta emocional no deseada. Los principales agentes aversivos son la estimulación eléctrica no dañina. se administra un fuerte estímulo aversivo. como una descarga eléctrica aplicada en una de las extremidades. reducir la fuerza del hábito. un estímulo doloroso puede emplearse para inhibir la respuesta sexual orientada a un objeto fetichista para debilitarla. para debilitar hábitos relacionados con el sistema autónomo. en consecuencia. con el objeto de inhibir esta última y. Así. del nexo que une a la respuesta con su estímulo.14. Raymond. Mientras que el castigo intenta eliminar una respuesta —es decir. La magnitud de este condicionamiento es pequeño o transitorio (véanse. en el cual el estímulo aversivo sigue a la respuesta en lugar de coincidir con ella. Al mismo tiempo. el estímulo puede condicionarse hasta cierto grado a la constelación de respuestas provocadas por la descarga eléctrica. 1964. cuando el animal se está acercando a la comida que ha oído caer. Con la repetición. recibe una descarga eléctrica fuerte a través del enrejado del piso de la caja. ocurre cierto condicionamiento de evitación. El animal ha oído que la comida cae en un compartimiento que está a su alcance y la ha consumido. cuando la conducta de aproximación ya se ha inhibido y las de ansiedad y evitación todavía no se han establecido por completo. Un día. Asimismo. La descarga inhibe la aproximación condicionada. Esta fase intermedia representa el punto . el hábito de aproximarse a la comida se debilita un poco más y. Después de varias repeticiones de la maniobra. al mismo tiempo. Cada vez que aparece la descarga.TERAPIA AVERSIVA 277 fina informan más bien pérdida de interés en lugar de náusea ante las fantasías travestistas. En la figura 14. Rachman y Teasdale (1969) observaron que no es evidente que se desarrolle un miedo condicionado en los estudios que emplean descargas eléctricas como estímulo aversivo. Sin embargo. ansiedad y movimientos de retirada. el sonido de la comida en su compartimiento evoca exclusivamente la respuesta de ansiedad y evitación en lugar de la respuesta de aproximación hacia el alimento. 1 se ejemplifica el paradigma experimental en el que se basan todos los procedimientos terapéuticos aversivos. debe hacerse notar que puede haber una fase intermedia. ha adquirido el hábito de aproximarse al compartimiento cuando oye el sonido que hace la comida al caer. incremento de los movimientos gástricos. Produce dolor. supóngase que se decide usar la aversión para eliminar el hábito de aproximarse a la comida. etc. Un conjunto de respuestas del sistema autónomo acompañan los movimientos que llevan al animal al compartimiento: salivación. Ahora. Se coloca a un animal en una caja cuyo piso puede ser electrificado. cuando él se retiraba. Le pedí que hiciera una lista de los alimentos que figuraban en su obsesión y que seleccionara uno de ellos. como fetichismo (Raymond. quien estaba preocupada por contrarrestar impulsos por dar rienda suelta a un "festín de comida". en donde le habían prescrito una dieta en la que la sal estaba restringida. Lo que sigue es un resumen de ese caso. el informe de Max sirvió para acicatear a otros a repetir su procedimiento y me instigó a hacer mi primer intento en Sudáfrica con el fin de tratar un paciente (Wolpe. los pensamientos relacionados con la comida disminuyeron progresivamente. algo que no había hecho en años. Entonces le conecté unos electrodos en el brazo. Después de cinco sesiones se sintió libre de su carga por primera vez en 16 años. Por desgracia. Cada sesión incluía 10 descargas. le pedí que cerrara los ojos y que me indicara con un movimiento de la mano cada vez que se formara claramente la imagen mental del alimento elegido. que culminaba en un estado de postración. le aplicaba una fuerte descarga eléctrica en el antebrazo. 1954). compraba alimento y se lo comía. 1956) homosexuali . lo que le producía ansiedad. Anhelaba dos clases de comidas "prohibidas": rosquillas y golosinas similares. TERAPIA AVERSIVA final de la gran mayoría de las terapias de tipo aversivo. el olor y el sabor del alcohol. mediante una descarga eléctrica dolorosa relacionada con la vista. Max informó de la solución de un fetichismo homosexual mediante la administración de descargas eléctricas muy intensas al paciente en presencia del objeto del fetichismo. el pensar en ese alimento le evocaba una imagen del equipo eléctrico que yo usaba para las descargas. La terapia aversiva se ha aplicado a un número considerable de problemas conductuales. la tan prometida descripción detallada de este caso histórico nunca llegó a la imprenta. Estos impulsos la vencían una o dos veces por día. Después de dos sesiones. Los primeros no se le permitían porque la hacían engordar (y ella le tenía un horror particular a la obesidad) y los segundos porque. debido a un problema cardiaco de origen reumático. W.278 CAP. A medida que engullía. Comenzó a disfrutar dé la compañía de otros y a comprarse ropa. Ella había tratado de evitar estos alimentos por medio de varias estratagemas. El primer ejemplo del uso de la terapia aversiva puede haber sido el del tratamiento por Kantorovich (1929) de pacientes alcohólicos. 14. Al continuar con el tratamiento. como no tenerlos en su departamento o pedirle a su sirviente africano que le encerrara con llave en su departamento durante la noche. y antojitos salados. había acudido varias veces al hospital. En cuanto ella daba la indicación. de tal forma que salía. No obstante. Pero a veces su impulso era más poderoso. En 1935 L. sentía cómo aumentaba su sentimiento de disgusto y desesperación. Caso 46: Terapia aversiva para la búsqueda de alimento La paciente era una mujer de 32 años. 1961. que siempre debe ser la primera en recibir tratamiento. generalmente con pocos cambios. DESCRIPCIÓN DE TÉCNICAS Estimulación eléctrica Debido a que la estimulación eléctrica tiene una imagen pública po.co favorable. Si se elimina la ansiedad. durante los últimos años se ha usado con mucho recato. Esto es lo que proporciona la respuesta a lo que Rachman y Teasdale (1968.trar el estímulo en presencia de los objetos o las situaciones involucrados o. Es importante hacer notar que los problemas anteriores producen experiencias placenteras por medio de objetos inapropiados y que la correspondiente conducta de aproximación es motivada por ese hecho. e incluso en aquellos casos en que desaparezca. no hay impulso al. Pronto me di cuenta de que sus problemas más importantes eran sus hábitos de ansiedad neurótica y de que la depresión había sido provocada por la supresión de la actividad de comer compulsivamente que antes sirviera para reducir su ansiedad. tiene su base en la ansiedad neurótica. trasves. puede adminis. En muchos casos puede encontrarse que la conducta homosexual u otra conducta no deseada para la que se considera la aplicación de la terapia aversiva.tismo (Glynn y Harper. Blakemore. 1965). si erróneamente se aplica el tratamiento aversivo como tratamiento primario para un caso como ése.guno para acercarse a ellos. Sin embargo. Feldman y MacCulloch.DESCRIPCIÓN DE TÉCNICAS 279 dad (Freund. Sólo ocasionalmente se elige la terapia aversiva como el primer tratamiento a intentar. drogadicción y tabaquismo (McGuire y Vallance. por el contrario. pero que posteriormente entró en gran depresión. Dependiendo de las circunstancias del caso. Si los objetos que ocasionaban la desviación dejan de producir placer. Getze. pág. 1964. sin requerir atención especial. 1962. hace unos años fui consultado acerca de un caso de una mujer en la que se eliminó el hábito de comer compulsivamente. la permanencia de la ansiedad subyacente es la base de la reaparición de la conducta o de la "sustitución de síntomas". puede hacerse en relación con la imaginación o con representaciones pictóricas. James. puede esperarse que cese la conducta que de ella se deriva. 1965) y adicciones: alcoholismo. 1968). xii) han denominado el mayor enigma de la terapia aversiva: por qué los pacientes se abstienen de la conducta desviada una vez que abandonan el hospital. Por ejemplo. Por otra parte. La estimulación aversiva simultánea inhibe la emoción placentera y lleva a la eliminación de su hábito. Se deben usar descargas farádicas o de . Rachman y Teasdale (1968) han revisado críticamente un número considerable de artículos sobre tratamientos clínicos. se presta para una fácil cuantificación y para el establecimiento de relaciones temporales precisas con la conducta que se desea modificar. 1960. la conducta "desviada" persistirá. un tratamiento que se centra en los actos motores sin prestar atención a los componentes autónomos pierde la esencia del problema. En ningún caso fue posible llegar a un punto en el que un incremento en la dosis de Naloxone ya no indu- . TERAPIA AVERSIVA pío.282 CAP. Unas inyecciones intravenosas de Naloxone aplicadas a sujetos que habían tenido adicción a la metadona. 65 miligramos de Naloxone. 1968). Liberman (1968) y O'Brien. Groves y Fischer. Tenía un ansia aparentemente endógena por la droga. Tuve la oportunidad de hacer una prueba preliminar de esta suposición (Wolpe. por ejemplo. el paciente puede inhibir su ritual aplicándose a sí mismo estimulación en el momento indicado. Una prueba experimental (Wolpe. a menudo más duraderos. Tuve un caso en el que la autoestimulación fue medida eficaz para el tratamiento de cleptomanía. que estuvieron separadas por algunos días. pudo superar tres ocasiones sucesivas de presencia del ansia por la droga. 1980) fue posible cuando aparecieron los "antagonistas de los narcóticos". Aunque el hábito de la drogadicción siempre incluye actos motores que a menudo tienen un componente de motivación social. el Demerol y la metadona depende de respuestas aprendidas del sistema nervioso autónomo (Himmelsbach. mediante la estimulación eléctrica simultánea. Raynes y Patch (1972). Como se muestra en la figura 14. una cantidad cuatro veces mayor que la inicial. Wikler. por ejemplo. Tratamientos similares al de la adicción por inhibición del ansia. Esta ansia surgía cerca de una vez por semana y para desvanecerse requería de 1 000 a 1 500 miligramos de la sustancia. 1965) en el tratamiento de un médico que durante cinco años había sido adicto al Demerol. Una vez establecido el hábito narcótico. o en ambos (véase. Los estímulos antecedentes de esa ansia pueden estar en el ambiente externo (extero. se logró eliminarla. algunos sujetos eventualmente quedaron más o menos libres de síntomas con dosis intravenosas de 0. les produjeron reacciones de ansia de 30 a 45 minutos de duración. situaciones particulares provocan rituales que no son manejables por medio de la imaginación. Una corriente eléctrica continua se aplicó mientras duró el ansia con el fin de hacerla desaparecer y. Terapia aversiva para la adicción a narcóticos La ocurrencia repetitiva de poderosos impulsos para la administración de narcóticos tales como la morfina.ceptivo). 14. De nuevo. 2. con la repetición del procedimiento. se deben a Lesser (1967). pudo permanecer en abstinencia por 12 semanas. las evocaciones individuales de las respuestas autónomas que subyacen al síndrome de abstinencia (o ansia) pueden ser la respuesta a un estímulo antecedente. Es razonable suponer que el estímulo se separe de la respuesta de ansia por medio de la repetición de las evocaciones inhibitorias de esta última. 1941). Mediante el uso de un aparato portátil para aplicar descargas eléctricas. Después de eso. en un estado interno específico (interoceptivo). descubrió con júbilo que por primera vez en mucho tiempo había podido tener re- . el método insume mucho tiempo. 1950). es tedioso. Terapia aversiva mediante el uso de fármacos El tratamiento del alcoholismo mediante un método aversivo basado en los efectos nauseabundos de ciertos fármacos fue introducido hace muchos años por Voegtlin y Lemere (1942) y ha producido muchos informes (véase. Durante el siguiente año se administran dos o tres tratamientos de refuerzo. El tratamiento se administró cada dos horas durante el día y la noche. dos de tres sujetos experimentaron un tránsito "sin dolor" ante el retiro de la meta. se suspendió el tratamiento y se permitió que el paciente volviera a su casa y atendiera sus asuntos. El tratamiento no era muy cómodo y los sujetos fueron relativamente bien pagados. se obtuvo una colección de bolsas. por lo que lo dejé pocos meses después. Los actos fetichistas le procuraban una sensación erótica placentera. que el Naloxone produce más efectos de supresión que la metadona. contados a partir del tratamiento. gracias al trabajo de Jasinski (1976). sucio y requiere tener acceso a los pacientes durante periodos prolongados. carriolas e ilustraciones en color que se le presentaron al sujeto después de que se le aplicara una inyección de apomorfina. Intenté usarlo en la práctica privada en 1949 con una docena de pacientes y lo encontré difícil y desagradable. La combinación del alcohol con el emético se administra diariamente durante una semana a 10 días. Lo que es crucial en el problema de la adicción a narcóticos es motivar la participación en el tratamiento. Estos fueron los únicos sujetos que habían continuado con el tratamiento hasta el punto donde fuera posible intentar ese retiro. y justo antes de que se produjera la náusea. la sola vista del alcohol provoca náusea. Ese tratamiento consiste en administrar al paciente un fármaco que le produce náusea. por ejemplo. en la realidad. sea emético amargo. Sin embargo. cuidan su adicción y no desean recibir tratamientos que les permitan deshacerse de ella. Los adictos. El primer informe de una aversión inducida farmacológicamente para el tratamiento de un problema Conductual se debe a Raymond (1956).dona. Si hay suficiente condicionamiento. emetina. pero en ese momento decidimos tratar con metadona. para probar la eficacia del procedimiento. Al regresar a tratamiento una semana después. Después de saber. Para los propósitos del tratamiento. y que el 23% había permanecido sin beber por 10 años o más. El paciente era un hombre de 33 años de edad que había sido arrestado por mostrar conducta fetichista destructiva ante carriolas y bolsas de mano. Al final de la primera semana. Lemere y Voegtlin (1950) comprobaron que el 38% de 4 096 pacientes habían guardado su abstinencia durante cinco años o más. Lemere y Voegtlin. apomorfina o cloruro de oro. después de lo cual se suministra el alcohol solo.DESCRIPCIÓN DE TÉCNICAS 283 jera reacciones de ansia. y hacerle a continuación su bebida alcohólica favorita. El electrodo más eficaz es el concéntrico (Tursky et al. dos de travestismo y uno de masoquismo.. Los electrodos se colocan generalmente en los antebrazos de los pacientes. impidieron que volviera a hacerlo al menos durante seis meses. las descargas ocurrían en el segmento final de la cinta. que reduce considerablemente el riesgo de quemar la piel. con la misma técnica. . Abel. El nivel basal de corriente se determina incrementando la descarga hasta que aquél in. El sujeto recibió un total de 672 descargas. En tres casos de exhibicionismo. Las descargas aplicadas al antebrazo del paciente fueron de 70 voltios. durante las primeras sesiones. Durante un periodo de tres horas de juego (lo que era su práctica cotidiana) recibió un mínimo de 15 descargas aplicadas por un tercero y repartidas al azar entre todas las etapas del procedimiento del juego. 1963) y del juego compulsivo (Barker y Miller. Las descargas eléctricas se le aplicaron al sujeto en los dedos a razón de 10 a 15 veces por estímulo en cada sesión. Los electrodos húmedos o en gasa con solución salina también son bastante satisfactorios. 14. desde la inserción de monedas hasta la ganancia. 1965). El nivel inicial de energía de la descarga para el tratamiento es un 25% más intenso.280 CAP. Su tratamiento. en niveles estables durante periodos prolongados. Feldaman y MacCulloch (1965. volvió a jugar. pero después de un periodo de tensión. las cintas incluyeron descripciones de la conducta desviada de cada individuo y se dividieron en tres segmentos. Pueden utilizarse asimismo electrodos ordinarios de plata como los que se usan en la electrocardiografía. aunque a las seis horas ya había perdido el deseo de jugar. 238) hicieron uso frecuente de representaciones gráficas en su programa de tratamiento para la homosexualidad.forma que le es desagradable. si se considera necesario. TERAPIA AVERSIVA corriente alterna porque se pueden sostener. Rachman (1961) usó fotografías e imaginación para el tratamiento de un hombre al que le excitaban las posaderas y calzoncillos de las mujeres. que duró cinco sesiones. El empleo de la estimulación eléctrica aversiva varía en los detalles. Unas seis horas más de tratamiento. Una máquina prestada se instaló en el hospital. con el fin de producir un grado tolerable de incomodidad durante las 12 horas de "tratamiento para el juego". Un paciente había jugado en máquinas tragamonedas durante los 12 años anteriores al tratamiento. pero siempre sigue las líneas generales descritas en el caso del comer obsesivo descrito anteriormente. Después de la sesión final. incorporó fotografías de mujeres en calzoncillos y escenas imaginadas de calzoncillos y de mujeres con traseros atractivos. 1968) se han utilizado estímulos reales. al paciente ya no le atraían las posaderas femeninas y se deshizo de su colección de fotografías pornográficas. No recayó en el juego durante 18 meses. en las siguientes. Para el tratamiento del trasvestismo (Blakemore et al. Cinco de los seis sujetos siguieron un programa en el que. Levis y Clancy (1970) informan de una técnica elaborada que involucra un "gradiente de objetivo en reversa" en la que se emplearon descripciones grabadas en cinta para el tratamiento de desviaciones sexuales. pág. Caso 47 Ron era un estudiante de educación media superior. Se instruyó a la niña y a sus padres para que registraran cada ocasión en la que notaran que ella tenía abierta la boca. porque ya no era necesario. Su récord de mejoría se vio confirmado por el informe que dio su madre respecto de sus calificaciones. Se supone que la técnica fue eficaz por haber condicionado la ansiedad a la idea de no trabajar. El número de descargas disminuyó de 48 a 0 en 12 sesiones. y esa mejoría se sostenía 18 meses después. El tratamiento se evaluó midiendo las respuestas del pene a las cintas con contenido normal y desviado. Al sexto sujeto se le administraron las descargas sin relación alguna con el material de la cinta magnetofónica. No hay opción cuando las conductas-problema no puedan evocarse en el consultorio. La que sigue es mi única experiencia con esa técnica.DESCRIPCIÓN DE TÉCNICAS 281 en el segundo segmento. tres. Por ejem- . así como mediante entrevistas clínicas e informes conductuales. a través de la yuxtaposición de respuestas aversivas incondicionadas y condicionadas con estímulos exteroceptivos y cogniciones evocadas por la imaginación. es la que ha propuesto Feingold (1966). El decía que debía trabajar en lo relacionado con la escuela entre las 7 y las 11 de la noche. Le pedí que llevara su registro de trabajo de cada noche y le dije que recibiría una descarga eléctrica por cada media hora que no trabajara entre las 7 y las 11 de la noche. para que sirviera como control. ninguna. al parecer. En los sujetos experimentales hubo reducción de las respuestas de erección del pene ante las cintas con contenido desviado y no hubo cambios con las otras grabaciones. En cada sesión. y después de esa. obtenía calificaciones muy bajas por su incapacidad para sentarse a estudiar durante la tarde. la boca de la niña permanecía cerrada de forma normal y el dentista pudo proseguir con su trabajo. a pesar de su inteligencia. había una parte en que las descargas eran inevitables y otra en que el paciente podía evitarlas verbalizando actividades sexuales normales en sustitución de los segmentos con referencias a la conducta desviada. recibía tantas descargas eléctricas como veces se hubiera registrado la boca abierta. Entonces. Su paciente fue una niña de once años que persistentemente mantenía la boca abierta. La existencia de equipo portátil para la aplicación de descargas eléctricas ha hecho posible programar presentaciones de estimulación aversiva en situaciones de la vida real de los pacientes. lo que impedía que su dentista llevara a cabo ciertos procedimientos necesarios. y por último. Una técnica en la que la aversión opera. Al final de la primera semana recibió cuatro descargas eléctricas. quien. Las respuestas desviadas se debilitaron y se hicieron menos frecuentes. después de eso. en el primero. cuando la niña iba a ver al terapeuta. y al final de la segunda. Raymond llevó a cabo el tratamiento .284 laciones sexuales con su mujer sin recurrir a sus viejas fantasías. Su esposa dijo que había notado un cambio en su actitud hacia ella. Seis meses después se le sugirió que llevara un tratamiento de refuerzo. al que accedió aunque no lo consideraba necesario. el sujeto dijo que la vista de aquellos objetos le hacía sentirse enfermo. expresó que ya no requería de sus viejas fantasías para poder tener relaciones sexuales y que no se había masturbado con esas fantasías. Después de varios días adicionales de tratamiento. Su esposa afirmó que ya no estaba preocupada por él y que sus relaciones sexuales habían mejorado considerablemente. con la salvedad de que se utilizó hidrocloruro de emetina cuando el efecto emético de la apomorfina perdía terreno ante su efecto sedante. pero que no podía definirlo. Diecinueve meses después del inicio del tratamiento. Se reinició el tratamiento. Ashem y Donner (1968) han informado que seis de 15 alcohólicos permanecieron abstemios durante los seis meses posteriores al tratamiento. puede llegar a establecerse una respuesta condicionada de miedo y aversión como la que origina el fármaco. Brady y Pomerleau (1975).DESCRIPCIÓN DE TÉCNICAS 285 anterior en condiciones de privación de comida y de descanso. 1965). Cautela (1967) da las siguientes instrucciones a un paciente obeso al que desea inhibirle las ansias de comer tartas de manzana. Esta omisión. sólo dos eran abstemios después de un año de seguimiento. Estos resultados pueden obtenerse con programas individualizados que incluyan reforzamiento positivo (véase por ejemplo. no ha echado a perder los esfuerzos de otros terapeutas. administradas en dosis suficientes producen una parálisis respiratoria que. 1973. Los 12 casos que Farrar. en particular con la obesidad. 1967) ha aplicado a la técnica de aparear una respuesta aversiva sugerida con un estímulo imaginario. al parecer. Hay un comentario general sobre los tratamientos aversivos del alcoholismo. pero no perdurables (Laverty. Si el alcohol se le suministra al paciente en el momento de mayor terror. 1960). En un estudio sobre este último problema. Estas drogas. Cuando está a punto de tomar el teñe- . que es una tarta de manzana. Sobell y Sobell. en contraste con la ausencia total de abstinencia en el grupocontrol que no recibió tratamiento. casi con certeza. Glynn y Harper (1961). tal como él mismo lo reconoció posteriormente (Raymond y O'Keefe. 1963). El paciente está relajado y tiene los ojos cerrados: Quiero que imagine que ha terminado de comer y que está a punto de comer su postre. Campbell y Laverty. lo cual respalda en un grado limitado el informe entusiasta de Anant (1967). como sería la succinolcolina (Scoline) (Sanderson. Powell y Martin (1968) trataron por este medio. los últimos de ellos informan que el hábito desapareció por completo en siete de 13 casos. aunada a la incapacidad que produce para hablar o para moverse de ninguna forma. bajo la condición en la que ya no consuma alcohol para nada. Una condición que. Esta técnica ha tenido éxito con varios trastornos. es "una experiencia de lo más aterradora". Un paciente curado sería aquel que puede tomarse una copa como cualquier otro. Los efectos iniciales de este tratamiento fueron satisfactorios. Sensibilización implícita La sensibilización implícita es el rótulo que Cautela (1966. Otro grupo de agentes aversivos es el de los fármacos que se parecen al curare. A lo sumo propician la recuperación del paciente. de éxito completo con sus 26 pacientes sin recaídas en un seguimiento de 15 meses. Lavin et al (1961) y Morganstern. Esto no equivale a una vuelta a la normalidad. es innecesaria. Pearce y Rees (1965) han tratado con éxito casos de travestismo con apomorfina. la homosexualidad y el alcoholismo. En cuanto da vuelta y deja de ver la comida. Lublin (1968) ha descrito dos técnicas aversivas de inhalación para tratamiento del hábito de fumar. Está a punto de vomitar. Davison (1967) utilizó la sensibilización implícita como parte de un programa para eliminar fantasías sádicas. a través de una máquina. 14. (En esto. En cuanto toca el tenedor. vomita. Uno consiste en soplar. Philpott (1967) dice haber resuelto un caso de pensamiento obsesivo haciendo que su paciente contuviera la respiración tanto como le fuera posible cada vez que un pensamiento obsesivo le viniera a la mente. quienes usaron imágenes de hombres repulsivos para solucionar el hábito de un muchacho de 16 años de edad de ofrecerse a los hombres en los baños públicos. sin que se le permita inhalar. En su boca y nariz hay baba y mocos. sobre la comida de otros. los padres de familia han hecho algo similar para que sus hijos dejen de fumar. ) Ellos dicen que ambos métodos son tan aversivos que difícilmente puede un sujeto terminar un cigarrillo. Todos lo ven con expresión de asco. sobre la mesa. no le queda más remedio que seguir vomitando hasta que sólo sale de su boca una sustancia acuosa. olían y probaban sabrosos platillos. se siente completamente bien. Los ojos le lloran. Tal parece que el primer informe del uso sistemático de la aversión evocada por la imaginación se debe a Gold y Neufeld (1965). Véase la revisión de Orleans et al ( 1981a. está a punto de salírsele de la boca. De los 36 pacientes que tuvieron un promedio de seis sesiones de media hora. Empieza a sentirse con náu seas y enfermo. En cuanto pone el tenedor en la tarta. siente cómo parte de la comida que ya ingirió se le sube hacia la boca. 16 dejaron de fumar y todos ellos informaron que se mantuvieron alejados del cigarro. En cuanto ve todo eso. vomita sobre sus manos. 1981b) para un recuento completo y una fuente de bibliografía. al menos durante un año. Cuando está a punto de abrirla. por generaciones. (Ambos pacientes también recibieron terapia de inhibición a la que . Hay un olor horrible. siente algo extraño en la boca del estómago. En 1956 traté dos casos de obesidad utilizando una técnica consistente en aproximar una solución repugnante de asafétida a las narices de esos pacientes cuando manipulaban. Trata de mantener la boca cerrada porque tiene miedo a que su vómito se esparza por todo el lugar. humo viciado y caliente de cigarrillo a la cara del sujeto al mismo tiempo que está fumando. ninguno de los tratamientos contra el tabaquismo es realmente satisfactorio. Sin embargo. y a medida que corre se siente cada vez mejor.286 CAP. Acerca del pedazo de tarta a su boca. sobre el tenedor y la tarta. Corre hacia afuera de la habitación. Otros agentes aversivos Cualquier cosa que no sea placentera es una fuente potencial del condicionamiento aversivo. hay algo de familiar. Kolvin (1967) la utilizó para tratar un problema de fetichismo y una adicción al olor de la gasolina. En cuanto se lava y se limpia. TERAPIA AVERSIVA dor. empieza a sentirse mejor. cada tres segundos. Siente que sus manos están pegajosas. Otro consiste en inhalar de un cigarrillo cada seis segundos al compás de un metrónomo y luego exhalar el humo de otro cigarrillo. El estímulo debe ser lo bastante intenso como para bloquear por completo la respuesta placentera. Otros estímulos físicos que se han empleado en el condicionamiento aversivo son una luz muy brillante y el ruido blanco. El análisis de su conducta no reveló ninguna otra respuesta inadaptable adicional a la de la sensibilidad ante los sonidos. hasta la fecha. Solomon (1964). La hiperacusia de esta paciente se resolvió por completo mediante este procedimiento. por 15 y hasta por 35 minutos en presencia de un número cada vez mayor de observadores. como campanas. Por ejemplo. el control fue permanente. Philpott le colocó unos audífonos por medio de los cuales le aplicó ruido blanco de alta intensidad. 1969). el sonido de las llaves al golpetearse o el golpe de un martillo en el metal. Serber (1970) informó del uso de la vergüenza como agente aversivo para casos de travestismo.DESCRIPCIÓN DE TÉCNICAS 287 respondieron adecuadamente. Azrin y Holz (1966). mientras que. pedofilia y exhibicionismo. ) En uno de ellos se logró un control temporal de la sobrealimentación y en el otro. mientras que otros observaban al voyeurista abiertamente. Rachman y Teasdale (1968. La paciente era una mujer de 30 años de edad que durante 15 años había sido extremadamente sensible a una variedad de sonidos agudos. Tres años después permanecía bien y no había recurrencia de sus problemas. Este último se utilizó con éxito de una manera interesante y poco usual en un caso que William Philpott refiere en 1964. Aunque cinco de los siete pacientes tratados por Serber mejoraron. Kennedy y Foreyt (1968) describieron un procedimiento muy similar con un equipo más complicado para aplicar gas de ácido butírico. en un seguimiento después de seis meses de su tratamiento. al grado de que mantiene. Las siguientes son recomendaciones prácticas para la terapia aversiva de hábitos emocionales que se han derivado y adaptado de las de Azrin y Holz (1966). voyeurismo. la terapia aversiva depende de la inhibición recíproca de una conducta a través de un agente aversivo. y Campbell y Church (1963). todos ellos habían reincidido. al mismo tiempo que hacía sonar un llavero ante sus ojos. Era necesario que el sujeto sintiera vergüenza al ejecutar sus actos desviados frente a testigos. aunque veía que las llaves se movían. De esta manera. Un sujeto fue obligado a expresar su desviación. el ruido blanco le impedía oír el sonido que producían. . se colocaría un voyeurista en el lugar del observador atrás de un espejo de dos vistas para observar a alguien que se desvistiera. como he indicado. el lector debe tener en cuenta que las discusiones de todos estos autores se relacionan con el paradigma del castigo. El lector que desee ampliar su conocimiento de los estudios teóricos experimentales sobre la conducta de evitación consultará los trabajos de Church (1963). Sin embargo. una figura de sílfide. quienes la formularon para eliminar hábitos motores mediante castigo: 1. 288 CAP. 14. Esta secuencia evitará que se inflija dolor innecesario a muchos pacientes. . pero que produzca tanto o más reforzamiento que la respuesta que se pretende eliminar. 6. Debe haber una opción emocional que no sea castigada. 5. aunque no era lo indicado. 3. 4. El estímulo aversivo debe introducirse con toda su intensidad. Por ejemplo. idealmente. tanto en el caso 55 (capítulo 15) como en el 59 (capítulo 16) se empleó la terapia aversiva. El estímulo aversivo debe aplicarse simultáneamente a la respuesta. TERAPIA AVERSIVA 2. el estímulo debe aplicarse en cada evocación de la respuesta para poder eliminarla. nunca incrementarse gradualmente. No debe aplicarse la terapia aversiva antes de buscar las bases posibles de la conducta inadaptable ni antes de tratarlas a fondo. La frecuencia de aplicación debe ser la más alta posible. Algunos síndromes notables Consideraremos en este capítulo algunas de las categorías comunes de reacciones neuróticas entre las que se encuentran considerables variaciones en la estructura estímulo-respuesta y algunas categorías para las que sólo son aplicables métodos distintivos y en ocasiones. 1971) compartí la creencia ampliamente difundida de que el desamparo aprendido (Seligman. un punto de vista que compar Lo que sigue es. tristeza. insomnio y anorexia (Beck. 1968. En la segunda edición de este libro (véase también Wolpe. con efectos depresivos. una versión condensada de un artículo reciente (Wolpe. inhibición de la acción y del pensamiento. DEPRESIÓN NEURÓTICA1 Depresión es un término que se aplica a una constelación de conductas que tienen entre sus elementos más característicos la lentitud motora y verbal. tal como Buchwald. pág. trata la depresión como si "hubiera un solo continuo desde la felicidad a la más severa depresión". y la rutina en la primera consiste en aplicar a los animales experimentales unas 64 descargas. 1 289 . llanto. Seligman. Coyne y Colé (1978. Me pareció en ese entonces que el desamparo aprendido era una extensión de la neurosis experimental: esta última es producida por cinco hasta 20 descargas eléctricas inevitables e impredecibles. únicos. Bleuler (1911) condensó todo esto en la expresión tríada melancólica.15. 1980). 183) lo han señalado. 1967). en su mayor parte. Pero durante los últimos años pude percatarme de que los dos fenómenos no tienen relación por las razones que expongo más adelante. Era natural pensar que el desamparo aprendido fuera de un efecto más avanzado del mismo agente. 1975) proporciona un modelo experimental para la depresión clínica con causas externas. o bien puede tener un contexto social. un hecho que los clínicos suelen olvidar. 1972). Así. anomalías en el ciclo menstrual. clorpromacina. pero es necesario reconocer una tercera categoría de depresiones situacionales ("normales”).290 CAP. 1974. Después de tres años. Las depresiones situacionales nos ocurren a todos en circunstancias en las que es "normal" deprimirse. e incluso . La forma común y corriente de clasificar las depresiones clínicas consiste en dividirlas en biológicas (o endógenas) y neuróticas (Depue y Monroe. por ejemplo. días o semanas. Las depresiones biológicas tienen una variedad de causas. los compromisos profesionales de su esposo la obligaron a mudarse a los Estados Unidos de América. Pero un continuo de intensidad de síntomas no es más indicativo de una base común para depresión de lo que serían la fiebre o los temblores. drogas comunes como la digital (Greenblatt y Shader. ALGUNOS SÍNDROMES NOTABLES ten algunas autoridades en el campo de la clínica (por ejemplo. 1966). Las depresiones biológicas pasan y desaparecen como una función de la remisión de los procesos biológicos atingentes. Uño puede caer en ese estado después de un fracaso. La depresión tiene muchas causas que. a medida que las circunstancias que las precipitaron son cada vez más remotas y que otros objetos. 15. El proceso biológico causal puede "haber caído del cielo" o haber sido precipitado por una experiencia tensionante (Thomson y Hendrie. y las secuelas de una influenza (Ewald. 1959. la esposa de un médico que había emigrado de Sudáfrica a Inglaterra estaba enamorada de su nuevo país. Kline. 1978). las depresiones situacionales son reacciones a circunstancias. como la bufanda favorita o una vieja navaja. reserpina y otros tranquilizantes (Hoch. o una amenaza económica continua pueden resultar en una depresión de por vida. pueden no tener ninguna relación unas con otras. porque como hemos dicho. Las depresiones ocasionadas por un acontecimiento particular generalmente se desvanecen en cuestión de horas. Algunas veces la causa puede ser trivial. 1928). La depresión neurótica también se denomina depresión reactiva. personas o circunstancias compiten por la atención del sujeto. lo cual puede ser facilitado por tratamientos biológicos. incluso una depresión severa y duradera puede estar justificada por la realidad. unos estados crónicos de amenaza. según creo. como la enfermedad de la pareja o de un hijo. Hay muchas otras causas biológicas para la depresión que duran poco. Por ejemplo. como la pérdida de un objeto muy valorado. Ella cayó en un estado de depresión muy fuerte y su respuesta a esa privación situacional fue tratada como una enfermedad psiquiátrica. pero este rótulo debe eliminarse. Perris. como las causas de la fiebre o de los temblores. Sin embargo. ya que su literatura la había predispuesto románticamente a ello. como al darse cuenta de que lo que uno dijo pudo herir sin necesidad los sentimientos de otra persona. Los casos prolongados se asocian frecuentemente con una enfermedad maniaco-depresiva que puede ser unipolar o bipolar (Leonhard. 30). una pérdida o la privación de algo. 1959). pág. 1972). 1972). Pero en la realidad. desempeñarse con lentitud y alimentar ideas de culpa y a la autorreferencia (véase. la depresión neurótica es una función de la ansiedad. los potenciales evocados por los sujetos neuróticos. Shagass. 1958). hay algunas diferencias entre ellas. 1956. que se encuentra retenido por un arnés. en estos dos tipos de experiencias.DEPRESIÓN NEURÓTICA 291 las depresiones endógenas a menudo son desencadenadas por la tensión. Muller y Acosta. con la cual se relaciona de diferentes maneras. Primero. Aunque las depresiones endógenas y las neuróticas caben cómodamente en la definición de depresión dada anteriormente. Como se verá más adelante. sean depresivos o ansiosos. 1959). Shagass y Jones. estos hallazgos han sido ignorados tanto por los clínicos como por los investigadores. 1964). 1957. A menudo tiene un carácter fluctuante que depende de la fuerza variante de la ansiedad evocada. Una diferencia consistente es el umbral en el que surten efecto los sedantes. una relación que es muy diferente de la precipitación por estrés en algunas depresiones endógenas (Thompson y Hendrie. Por qué el desamparo aprendido no tiene relación con la depresión neurótica Mi convicción de que el desamparo aprendido era una etapa avanzada de la neurosis experimental requería del supuesto de que los dos fenómenos están en el mismo continuo de cambio de respuesta. Las descargas se aplican en una de sus patas y cada una de ellas dura cinco segundos y tiene una intensidad de 6 mi. La neurosis experimental consta de respuestas autónomas condicionadas. el animal. figuran dos clases de respuestas completamente diferentes. por ejemplo. que se lleva a efecto por medio de mecanismos que aún están por identificarse. Shagass (1981) ha revisado otros métodos objetivos para diferenciar unos de otros. mientras que el desamparo aprendido consiste en una falla de las respuestas motoras a la estimulación aversiva. Ese umbral es bajo para las depresiones endógenas (psicóticas) y alto para las neuróticas (Shagass. Después de mostrar una variedad de respuestas. Lo que sigue es la secuencia de acontecimientos en el paradigma de los experimentos sobre el desamparo. Por desgracia. Mientras tanto. un análisis Conductual cuidadoso puede capacitarnos para un diagnóstico claro de la naturaleza de la depresión de una persona. De forma similar. que es la cantidad necesaria de barbitúricos inyectados de forma intravenosa a una cierta frecuencia para eliminar la respuesta a la estimulación verbal. Su reconocimiento y empleo reducirían mucho la confusión endémica en esta área de la psiquiatría. recibe 64 descargas eléctricas distribuidas aleatoriamente en el tiempo. 1958. Shagass. alteraciones en las respuestas incondicionadas. son muy diferentes de los psicóticos depresivos (Shagass et al. Los depresivos endógenos tienden a despertarse temprano. Forrest. Mihalik y Jones.liamperios. es decir. el animal . "pero si se deja transcurrir un lapso mayor de 48 horas. Esto es lo que ocurre 24 horas después de la sesión de descargas inevitables. (Nótese que sólo en términos motores puede afirmarse que el animal está pasivo. Miller y Weiss (1969) han argumentado de manera muy convincente que la desaparición del '"desamparo" dentro de las 48 horas siguientes indica la presencia de un efecto posterior de tipo fisiológico de las descargas impredecibles en la producción del desamparo. 1943). pero las respuestas del sistema autónomo no se han estudiado en estos experimentos. cesa de responder y recibe las últimas descargas con pasividad. ALGUNOS SÍNDROMES NOTABLES empieza a responder cada vez menos a las descargas. 1974). pero. No se sabe que los patrones de conducta aprendidos se extingan en función del paso del tiempo. La impotencia en la caja de saltos puede prolongarse hasta durar una semana si se repite el procedimiento con el arnés. que persisten de manera indefinida o recurren repetidas veces hasta que se descondicione el hábito en el que se basa la ansiedad. Seligman (1975) ve a esa disipación como un paralelo del curso de la depresión clínica y como un punto en favor de su modelo. Hay una pequeña barrera sobre la que el animal puede brincar fácilmente y. final. con ello. de hecho. No hay una reacción depresiva en los seres humanos que tenga manifestaciones condicionadas a la presencia de una estimulación nociva. escapar al compartimiento seguro (que es lo que casi siempre hacen los animales experimentales ingenuos). Un perro que haya estado recibiendo sin moverse descargas en la caja de saltos "brincará la barrera para escapar" una vez terminada la sesión con descargas eléctricas (Maier y Seligman. hasta que. Un rasgo del fenómeno de desamparo que invalida más seriamente los intentos por extrapolarla a la depresión neurótica es el hecho de que la no ocurrencia de respuestas de escape apropiadas sólo aparece en la condición de estimulación eléctrica. 15.292 CAP. aunque tal disipación es característica de las depresiones situacionales y endógenas. la respuesta es normal". ) Al día siguiente se coloca el animal en una caja de saltos y una descarga eléctrica pulsante de alta intensidad y de 50 segundos de duración se aplica al piso de la caja en la que está el animal. y esperan quejándose lastimeramente hasta que la descarga termine (Seligman.mente. Es probable que haya muy poca inhibición condicionada de las respuestas de escape después de un solo tratamiento en el arnés. En la amplia variedad de depresiones humanas en las que existe una fuente de alteración insistente y uniforme —como la depre . 1976). sino que se sientan o se echan. El desamparo aprendido no es como la depresión neurótica si se disipa a tiempo. tal vez como un caso especial de desarrollo de una inhibición condicionada con base en una inhibición reactiva (Hull. para nada es una característica de las depresiones neuróticas. Dos tercios de los animales experimentales no brincan esta barrera para escapar de la descarga. Cuando se hace que el desamparo persista durante una semana o más —por ejemplo. 1970) — debe suponerse que ha ocurrido un patrón de aprendizaje. por medio de la repetición de las sesiones en el arnés (Seligman y Groves. Pinckney. Ketterer y Giaca. El desamparo aprendido es un fenómeno fascinante. Aunque Seligman indica numerosas extensiones del modelo (muchas de las cuales no involucran estimulación eléctrica). Difícilmente puede concebirse una manifestación más clara de demora motora que la inhibición de la respuesta de comer en un animal hambriento. 1978) contrasta fuertemente con la brevedad característica de la impotencia aprendida de los animales.lone. 1967) y en peces (Behrend y Bitterman. el desamparo aprendido tiene afinidades obvias con las depresiones situacionales y puede estar relacionado con algunos fenómenos crónicos. En algunos animales también se observó una inhibición general del movimiento. manifiesta en un retraso motor. Padilla. Aparte de los experimentos sobre desamparo con otras especies. Aun después de 24 ó 48 horas sin alimento. Seligman dirige su atención hacia los efectos duraderos de las descargas eléctricas inevitables. pág. éstos probablemente dependan de la presencia de reacciones emocionales condicionadas. La conducta depresiva disminuyó o desapareció en correlación con la eliminación exitosa de la ansiedad. la prolongada dura. 1963.DEPRESIÓN NEURÓTICA 293 sión producida por la pérdida de un ser amado—. como el "lavado de cerebro". 1943. no está a la vista un puente con la depresión neurótica. pero el punto importante aquí es que resulta irrelevante para la depresión neurótica. Depresión en las neurosis experimentales En las depresiones experimentales descritas en las páginas 49 a 54. como es el caso del desamparo aprendido. ningún animal neurótico mostraba disposición a comer rápidamente el alimento disponible en el piso de la caja experimental. con frecuencia se observó depresión de la respuesta. Cualesquiera que sean los efectos duraderos de las descargas eléctricas inevitables. La comida allí depositada podía permanecer sin que los animales la tocaran durante varias horas o indefinidamente (véase Masserman. 68). Padilla. A pesar de todo lo dicho. Éstos permanecían echados en un rincón de la caja experimental cuando se les colocaba en ella. como la interferencia con la conducta de escape de los gatos (Seward y Humphrey. y la alteración de la conducta de obtención de comida en la edad adulta cuando se han aplicado descargas eléctricas inevitables a unas ratas durante su destete (Brookshire. por medio de un programa de contracondicionamiento en el que la alimen .wart. Lo que es particularmente notorio es que la conducta inhibida estaba relacionada con la ansiedad condicionada y no dependía de la presencia de ninguna clase de estimulación eléctrica. 1961). Littman y Ste. 1967). Littman y Stewart (1962) en el sentido de que el desarrollo del desamparo aprendido podía prevenirse mediante la administración de promacina junto con las descargas eléctricas inevitables. 1970. una proposición que es apoyada por los hallazgos de Brookshire. del cual Patricia Hearst puede ser un buen ejemplo.ción (Clayton y Darvish. 1958). con edades entre los 21 y los 60 años. Como consecuencia de una ansiedad basada en creencias erróneas y autodevaluativas (6 casos). 15. ALGUNOS SÍNDROMES NOTABLES tación se contraponía de manera sistemática a un gradiente de estímulos evocadores de ansiedad (págs. El resto lo constituyen los primeros 19 casos que tenían a la depresión como rasgo sobresaliente en un escrutinio aleatorio que un asistente hizo de mis archivos: cuatro eran hombres y 21 mujeres. (1978) han documentado una alta incidencia de depresión que está relacionada con la ansiedad neurótica. VARIEDADES CLÍNICAS DE LA DEPRESIÓN NEURÓTICA Y SU TRATAMIENTO Si. 1) reveló que todos y cada uno de los casos habían sido tratados por medio del descondicionamiento de la ansiedad. con base en los cuales uno podía referirse a "tipos" de depresión neurótica. Por conveniencia. . los 25 casos se repartieron conforme al tipo predominante. 1973. Con frecuencia se combinaban dos o más de esos tipos de depresión neurótica. Como consecuencia de una ansiedad severa y prolongada que ha sido condicionada directamente (11 casos). Suárez. En el contexto de respuestas excesivamente severas y prolongadas ante la pérdida de una persona amada (no hubo casos de este tipa). Tipo II. Se encontró que la ansiedad se relacionaba con la depresión en cuatro contextos diferentes. La presencia de la ansiedad se manifiesta de manera indirecta en el hecho de que los umbrales a los sedantes son muy parecidos en los estados de ansiedad y en las depresiones reactivas (en contraste con las depresiones endógenas) (Shagass. El material fue armado de la siguiente manera: de los 88 casos neuróticos tabulados en Psicoterapia por inhibición recíproca (1958). Tipo IV. Con el propósito de examinar las implicaciones terapéuticas de la aparente dependencia de las depresiones neuróticas con respecto a la ansiedad subyacente. si en verdad la hay. El examen del material (tabla 15. Shagass y Jones. examiné los datos de una serie de 25 de mis propios casos. debe haber evidencia de eso y. en concordancia con lo que sabemos acerca de las depresiones neuróticas. la depresión neurótica en los seres humanos en función de la ansiedad. Sólo el caso 17 tenía un factor de esta naturaleza. 1957. hay seis resúmenes de diagnóstico en los que aparece la palabra depresión y éstos comprenden los casos uno a seis. La ubicuidad de ansiedad en la depresión reactiva ha sido demostrada de manera directa por medio de medidas psicofisiológicas. Crowe y Adams (1978) encontraron que las reacciones depresivas aumentan la responsividad eléctrica de la piel en la misma dirección que la ansiedad. Clancy et al. 56-57). a saber: Tipo I. En el contexto de una incapacidad basada en la ansiedad para controlar situaciones interpersonales (8 casos). Tipo III.294 CAP. McCarron. menos severa y menos duradera. Ella ya era capaz de controlar situaciones con otras personas. . Antes de que yo la viera. mantenía su mejoría. En un seguimiento realizado nueve meses después.295 Tipo 1: Depresión neurótica a consecuencia de una ansiedad severa directamente condicionada Los pacientes cuya neurosis incluye altos grados de ansiedad (la cual puede ser continua e intermitente) a menudo informan de una depresión cuyas fluctuaciones están correlacionadas con la intensidad de la ansiedad. Este tipo de depresión reactiva responde al descondicionamiento de la ansiedad por medio de la desensibilización sistemática o por cualquier otro medio apropiado. depresión y falta de adecuación social. Su tratamiento constó de un entrenamiento en asertividad y de una desensibilización sistemática para sus miedos inapropiados al rechazo y al ridículo. puede aparecer una depresión de ese tipo. pág. 1) había tenido una larga historia de ansiedad. Al disminuir la ansiedad. llegando a parecer que sustituye a la ansiedad. no le molestaba una amplia gama de "rechazos" y ya no estaba deprimida. (Wolpe. relacionado con el miedo a hacer públicos sus deseos o resistirse a los de otros. Esa inhibición puede ser similar a lo que Pavlov (1941. Algunos casos de este tipo muestran una inhibición de la actividad lo suficientemente fuerte como para sugerir el apelativo de desamparo. En nuestra serie hay 11 casos en los que la depresión es predominantemente de este tipo. la depresión se convierte en el tono emocional predominante. El análisis conductal reveló que tenía la desaprobación de otros. para que el lector interesado pueda tener acceso a más detalles: La señora Z. Después de 31 sesiones se calmó a tal grado que no recordaba haber estado nunca antes así. la depresión es menos frecuente. Para fines de ilustración resulta ventajoso tomar un caso ya publicado. como en los gatos a los que se les induce neurosis experimental. por lo que se inhiben y la excitación se canaliza a otras vías. 176) describe en el contexto de la inhibición por protección [transmarginal]. En donde hay una ansiedad "flotante". había tenido varios intentos de suicidio. había estado en psicoanálisis durante nueve años sin más beneficio que el del apoyo que recibía. pero esa condición es producto de una ansiedad condicionada. Además. En algunos casos. A menudo llega a desaparecer antes de que se termine el descondicionamiento de la ansiedad. 1964) de 36 años (el caso 3 de la tabla 15. La sustitución del afecto ansioso por un afecto deprimido tal vez se deba a que ciertas vías autónomas están "sobresaturadas". <0 . se diferencia en que la ansiedad involucrada tiene su origen en concepciones erróneas y autodevaluativas. Hubo ocho casos en la serie en que la depresión se basaba por completo o de manera predominante en esta clase de falla interpersonal. de lo inapropiado de sus respuestas de ansiedad. (Según Beck. Como sería de esperarse. Nuestro análisis no apoya eso. . en la mayoría de nuestros otros casos la recuperación no estuvo relacionada con ninguna forma de corrección cognoscitiva. Fue el de una mujer de 35 años de edad con una historia de 10 años de marcada irritabilidad y depresiones severas. 101). Para más detalles. La sumisión resulta de la incapacidad para manejar a otras personas debido a hábitos condicionados de respuesta de ansiedad. Procedió a cooperar con ahínco en la normalización de su vida sexual durante los siguientes meses. Si esta inhibición de la expresión se extiende a muchos contextos interpersonales. Hubo seis casos de este tipo en nuestra serie. Tipo III: Depresiones neuróticas debidas a la falta de control en situaciones interpersonales El desamparo inherente a la aceptación de un papel sumiso es una causa frecuente de depresión. y otros lo aprendieron por medio de la corrección terapéutica. Después de un seguimiento de nueves meses. la paciente experimentó un alivio emocional considerable y a partir de entonces no tuvo más episodios de depresión reactiva. véase el caso 18 (p. 1 es un excelente ejemplo de ello. Tratamiento El tratamiento es. todos los casos de depresión se deben a concepciones erróneas. la persona puede llegar a una depresión crónica.298 Tipo II: Depresión neurótica a consecuencia de la ansiedad producida por cogniciones erróneas y autodevaluativas Esta categoría de depresiones reactivas es esencialmente la misma que la anterior. por supuesto. 1976. ) Algunos ya se habían dado cuenta. El séptimo caso de la tabla 15. Tal ansiedad inhibe la expresión apropiada de la persona. En cualesquiera de esos casos la recuperación tuvo que esperar al descondicionamiento de la ansiedad. informó que no había vuelto a tener más ataques de depresión. el entrenamiento en asertividad figura como el principal tratamiento para este tipo de depresiones. la corrección cognoscitiva. aun antes del tratamiento. Cuando en nuestra tercera sesión se aclararon las bases cognoscitivas de su condición. La ansiedad puede despertarse ya sea por pensamientos de autoafirmación o por sus implicaciones asumidas. tales como herir los sentimientos de otros o parecer demasiado agresivo. En otros casos. lo que significa que el estrés ha desatado una depresión endógena. En 22 de estos casos la solución de la depresión fue duradera. 1978).VARIEDADES CLÍNICAS DE LA DEPRESIÓN NEURÓTICA 299 El caso 59 (pág. No hubo un caso puro de este tipo en la serie que nos ocupa. por ejemplo. Una reacción exagerada a una privación basada en un precondicionamiento de la ansiedad puede ser una indicación de la necesidad de desensibilización sistemática. pero de mucho menor gravedad que al principio. Cuando la investigación del caso sugiere un elemento endógeno. Si la pérdida o el rechazo de un ser amado conduce a la autodevaluación. Clayton y Darvish (1978) comprobaron que el 16% de las viudas y viudos recientes permanecían deprimidos 13 meses después de su pérdida. habiendo en muchos de ellos pruebas de la existencia de una enfermedad psicológica previa. el individuo pudo haber sido sensibilizado por pérdidas sufridas en el pasado. 2. 1) hay combinación con otros factores. debe llevarse a cabo la corrección cognoscitiva. Ramsay (1977) obtuvo resultados impresionantes en el tratamiento de la pena prolongada saturando al paciente con las emociones que despertaban los recuerdos apreciados y dolorosos del amor perdido (véase también Lieberman. aunque en él la depresión no era la única queja. y en el único caso relacionado (el 17 de la tabla 15. es natural que las personas se depriman cuando la muerte o el rechazo las priva de alguien a quien aman. Los resultados se resumen en la tabla 15. puede deberse a una interacción entre las respuestas al acontecimiento no deseado y una predisposición fisiológica (Eysenck. Estos tres casos también representaron diferentes . La ansiedad relacionada con comentarios o con la hostilidad de otros debe descondicio. Tipo IV: Depresión reactiva basada en la exageración de una reacción normal ante una pérdida Tal como se hizo notar al considerar la depresión situacional. debe administrarse el tratamiento biológico apropiado. el condicionamiento previo es suficiente para explicar la reacción exagerada ante la pérdida. Los 25 casos de depresión neurótica que se muestran en la tabla 15. dos de los casos (el 6 y el 21) no mejoraron y un caso (el 14) estuvo sujeto a recurrencias repetidas de la depresión. 1970). si el paciente se siente muy culpable por haberse comportado de forma asertiva o si teme mucho una respuesta agresiva.narse previamente para que el entrenamiento asertivo pueda tener éxito. por ejemplo. En algunos casos de temor extremo puede requerirse de una desensibilización sistemática previa al entrenamiento en asertividad. Si la depresión es exagerada o dura demasiado. En un estudio demográfico. 1 se trataron mediante la solución de la ansiedad correlacionada. 339) lo ilustra. Phillips (1978) y Wanderer y Cabot (1978) han ofrecido un programa Conductual para resolver las consecuencias emocionales persistentes de la pérdida de relaciones. 300 . Estos datos no tienen la fuerza de un estudio controlado. También la mayoría había recibido algún otro tipo de psicoterapia con escaso o ningún beneficio. Pero los investigadores ni siquiera separan las tres grandes categorías que hemos descrito y asignan grupos indiferen. Éste es el caso. En uno de los muy pocos estudios sobre desamparo aprendido que han prestado atención a la ansiedad. no se distingue entre depresiones biológicas y neuróticas.VARIEDADES CLÍNICAS DE LA DEPRESIÓN NEURÓTICA 301 grados de fallas en el descondicionamiento de la ansiedad. es función de la ansiedad. de un estudio sobre reforzamiento operante de Azrin y Besalel (1980). En el tan citado artículo de Rush et al (1977) que compara la terapia cognoscitiva con la farmacoterapia. Investigación convencional de resultados en depresión. consecuencia de un descondicionamiento emocional de tipo inespecífico (pág. En muchos casos. 349). En la mayoría de los casos la depresión había sido un problema durante años. es inapropiado comparar la corrección cognoscitiva con el entrenamiento en asertividad de una mezcla aleatoria de estos dos tipos de casos.ciados de sujetos a diferentes condiciones de tratamiento. al menos en aquellos casos que son realmente depresiones neuróticas. Si algunas depresiones neuróticas tienen una base cognoscitiva y otras están en función de la timidez. 2). un esfuerzo inútil La necesidad que se tiene en la investigación de resultados de que haya uniformidad en el material clínico al que se aplican diferentes tratamientos es abiertamente ignorada en el campo de la depresión. Esto último también podría explicar recuperaciones como las que se lograron con el programa de reforzamiento de Lewinsohn (1974). Miller. Por ejemplo. no se distingue en- . ya que sus diagnósticos no siempre son claros. la depresión desapareció mucho antes de que se resolviera por completo la constelación de ansiedades. por ejemplo. 19 de los que se recuperaron y a los que se les pudo hacer un seguimiento seis meses después de su tratamiento. pero proporcionan evidencia prima facie en el sentido de que la depresión neurótica. como otras manifestaciones de la neurosis. aunque el caso 7 tuvo 16 sesiones. Seligman y Kurlander (1975) observaron que "virtualmente no hubo sujetos deprimidos que no estuvieran ansiosos". y en relación con estas últimas. La solución de la depresión neurótica como consecuencia del descondicionamiento de la ansiedad hace más improbable que el desamparo aprendido le sirva como modelo. Debe destacarse que el número de sesiones para cada caso es el que corresponde a todos los aspectos del tratamiento y no sólo a la depresión. no recayeron (véase la nota de la tabla 15. que no registra ningún intento de análisis Conductual y en el que algunos de los éxitos pueden haber sido depresiones situacionales autolimitadas y otros. su depresión dejó de ser un problema desde la tercera entrevista. Unos síntomas físicos que no tienen nada que ver con la ansiedad también pueden condicionarse y llegar a producir respuestas de miedo. al ritmo acelerado del corazón o al dolor en el pecho. el paciente teme a ambas cosas al mismo tiempo. AGORAFOBIA Variedades de agorafobia Lo que es común a todos los casos de agorafobia es que el paciente responde con ansiedad a la distancia física de un lugar que considere seguro. la jerarquía debe orientarse por el número apropiado de "latidos faltantes". 15. . Por esa razón. Cuando el paciente está incapacitado para imaginar aquellos síntomas que lo alteran. En ese caso. y por lo tanto. El miedo al pánico se resolvió en ocho sesiones y la mejoría aún se sostenía ocho meses después. el tratamiento puede cambiar de la desensibilización hacia la saturación. Pero los casos particulares varían mucho en la estructura estímulo-respuesta que involucran. 1979). Su jerarquía debe incluir al miedo característico a distancias cada vez más cercanas del centro del pecho. o a la relativa inaccesibilidad de una persona confiable. pero puede continuar generando ansiedad aunque el paciente esté completamente convencido de que no tiene nada que ver con un problema cardiaco. todo lo que se necesita para disipar el miedo es que un médico indique que no existe ningún problema físico. Éste puede estar relacionado con las estructuras intercostales o con distensiones provocadas por gases en el estómago o en los intestinos. hay que descartar primero un problema cardiovascular. lo indicado es la desensibilización sistemática.304 CAP. la reorientación cognoscitiva obtenida de esta manera puede consolidarse con la identificación inequívoca de las causas reales del dolor. en alguna instancia. entonces es necesario encontrar la manera de inducirlos.' trársele al paciente haciéndole beber un vaso de jugo de naranja con una cucharada de bicarbonato de sodio. pueden requerir de tratamientos muy diferentes. la práctica reciente de ofrecer "paquetes" uniformes para esta dolencia es por demás deplorable (Barlow. En ocasiones. ALGUNOS SÍNDROMES NOTABLES al siguiente ítem en la jerarquía. El dolor puede ser evocado por un objeto punzante o por calor y la taquicardia o las palpitaciones por la hiperventilación o por la inhalación de bióxido de carbono. lo cual puede demos. A veces puede demostrarse que el dolor es producto de una autosugestión. Desde luego. Algunas veces. Ya que. generalmente es muy difícil lograr un control cuantitativo de esa estimulación inducida. Si las palpitaciones son el estímulo para la ansiedad. Lo que más a menudo se encuentra es el tipo de persona que tiene respuestas muy intensas de miedo a palpitaciones que se producen por causas fisiológicas. Ocasionalmente hemos recurrido a inyecciones intravenosas de adrenalina. empezando desde la parte más baja del abdomen. porque en muchas ocasiones el dolor está condicionado directamente a la respuesta de ansiedad. como la taquicardia auricular paroxística. Una variante de estos casos es la fobia escolar en la que a lo que se teme es lo que está en la escuela. como los que producen unas sensaciones de desfallecimiento o palpitaciones. puede considerar el divorcio o la separación. es de tipo biológico. un paciente tenía miedo a la gente mal vestida. generando la base para el condicionamiento de la agorafobia. un ataque en el lóbulo límbico. La solución de la respuesta de miedo a los síntomas conduce a la cura de la agorafobia. En los otros casos. más ansioso se pondrá. el miedo es a lo que pudiera encontrarse en el mundo exterior: gente loca o un asalto. La mujer con poca autosuficiencia no tiene estas opciones porque le resulta demasiado amenazante la idea de quedarse sola. infiere un ataque cardiaco cuando siente cierto tipo de dolor en el pecho. Esta ansiedad puede sumarse a episodios de ansiedad ocasional. En un caso particular. y que hace crecer el miedo generalizado a la separación espacial. Un grupo aparte lo forman las mujeres que no son felices en su matrimonio. lo cual puede llevar al condicionamiento de la ansiedad a los estímulos ambientales presentes. y entre más apartado esté de una posible fuente de ayuda. Es de extrema importancia que el terapeuta reconozca en qué paciente puede ocurrir un evento de esa naturaleza. La ansiedad que se debe a varias causas puede ser especialmente severa cuando la persona está lejos de casa. la agorafobia sería incidental a una neurosis hipocondriaca (véanse las págs. hay una historia de fantasías de separación en las que unos sentimientos de satisfacción se combinan con el temor que se intensifica con la repetición. Si la persona conduce un automóvil en ese momento. el análisis Conductual muestra que lo que el paciente realmente teme es una catástrofe personal. En este caso. Por ejemplo. el temor a la situación física de estar sola parece una generalización simple del miedo a la soledad implicado en la deseada separación.AGORAFOBIA 305 Sólo en una minoría de los casos de agorafobia ésta no es nada más de lo que aparenta ser: un miedo a la separación. Ocasionalmente. En todos los casos. la hipoglucemia funcional. En algunos casos. En muchos casos. pero las consecuencias por dejarlo le parecen tan aversivas que no llega a pasar del deseo a la acción. el ataque vascular al vago y mucho menos frecuentemente. que puede llegar al pánico. el prolapso de la válvula mitral. que es diferente del miedo a dejar la propia casa. porque ellos están expuestos a que su condición se convierta en una fuente . hasta llegar a niveles de pánico. que tienen muy poca autosuficiencia y cuyos síntomas aparecen después de varios años de casadas. En otros casos. es posible que se condicione el miedo a esa actividad. Puede tener un deseo muy fuerte de abandonar a su esposo. Si una mujer con una autosuficiencia normal no está satisfecha con su esposo y han fallado sus intentos para cambiarlo o para llegar a un arreglo. la causa de la ansiedad. hay una cantidad sustancial de ansiedad cotidiana que se basa en un conflicto-evitación: La aversión al matrimonio y el rechazo simultáneo a las consecuencias anticipadas por terminarlo. 302 y siguientes). el desvanecimiento y la disnea. ALGUNOS SÍNDROMES NOTABLES tre las que tienen una base cognoscitiva y las que se deben a un condicionamiento clásico. palmas de las manos sudorosas— y los diferentes efectos de la hiper. Una pregunta más importante es si los síntomas particulares hacen aparecer el miedo de manera automática con base en un condicionamiento clásico. MIEDO A LOS SÍNTOMAS Los terapeutas con frecuencia tienen dificultades con las reacciones de miedo que se desencadenan a partir de sensaciones corporales. o si. 15. como es lo más frecuente. pero el solo hecho de que hubieran recibido entrevistas psicoterapéuticas podría haber dado a los sujetos ¿Le ese grupo la ventaja de un posible descondicionamiento emocional inespecífi. dolor de cabeza. ) El grupo con tratamiento cognoscitivo registró mejores resultados. un colapso mental. El paciente puede creer que los síntomas anticipan la pérdida de la con* ciencia. es importante demostrarle esto al paciente haciendo que los provoque deliberadamente por medio de la hiperventila- 2 Psychotherapy of depression collaborative research program. explicándole al paciente que los síntomas son componentes normales del miedo y asegurándole de la manera más firme que es muy probable que no tengan las consecuencias que teme. 2 esté sujeto a la misma crítica. Cuando síntomas como el vértigo.finitiva porque sus grupos están constituidos sin diferenciar las depresiones. incluso miedo normal. En él se compara la farmacoterapia. la parestesia. de tal forma que cualquier estímulo que provoque temor. el dolor de cabeza o la náusea sugieren que la hiperventilación es por lo menos parcialmente causante de los síntomas. (La suposición que hace Beck de que todas las depresiones tienen una base cognoscitiva queda en entredicho. NIMH.302 CAP. dicho estudio se debilita todavía más por la falta de información sobre el seguimiento de los casos. El primer requisito terapéutico es corregir estas concepciones falsas. .co. Clinical Research Branch. Es muy común que esos estímulos sean consecuencias del mismo miedo — aceleración de los latidos del corazón. Aunque incluye un control con placebo. no proporciona información de. Lo que es aún más deplorable es que un estudio muy costoso que ha sido apoyado por el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos de América. Los estímulos endógenos son tan susceptibles de condicionarse al miedo como los exógenos.ventilación como son el vértigo. la terapia cognoscitiva y la psicoterapia interpersonal. tienen implicaciones temidas. una falla del corazón o la muerte. Aunque esas consideraciones bastan para invalidarlo. echa a andar un círculo vicioso. enero de 1980. ya que no explica los éxitos de la farmacoterapia y no digamos de los datos míos que presenté anteriormente. siguiendo siempre la misma secuencia anterior. 245 y siguientes). Es usual que las sensaciones características aparezcan en dos o tres minutos. Latimer (1977) ha descrito el tratamiento por medio de este método de los miedos condicionados en una mujer ante ciertos síntomas somáticos del mismo miedo. La paciente se sentó en una silla y sostuvo la mascarilla con la que se le aplicaba la combinación de oxígeno y bióxido de carbono y podía controlar la cantidad de gas que inhalaba regulando la distancia entre la mascarilla y su rostro.MIEDO A LOS SÍNTOMAS 303 ción. disminuye por medio de la programación diaria de la hiperventilación voluntaria. y la ansiedad que esto provoca puede inhibirse por la relajación que sigue a la inhalación (véanse las págs. Cuando a pesar de que el paciente tenga el conocimiento de que los síntomas son benignos. tratando de interrumpir lo menos posible el ritmo acelerado de la respiración. La base de esto está en el traslape considerable entre los componentes de la ansiedad y las respuestas autónomas a las inhalaciones de bióxido de carbono. La misma escena se repitió entonces con síntomas de intensidad moderada a intensidad máxima. persiste el miedo que provocan. 214). Compernolle. se le permitió pasar . La escena se repitió hasta que pudo imaginarla repetidas veces inhalando la mezcla. 1954). provocar una cantidad pequeña de taquicardia inevitable. Esto tiene el efecto de impedir el desarrollo de los síntomas incipientes de hiperventilación y a menudo hace que disminuyan. Cuando la paciente pudo imaginar durante un minuto una escena al mismo tiempo que estaban presentes los síntomas marcados del bióxido de carbono sin ansiedad. provocados éstos por la mezcla de oxígeno y bióxido de carbono. se le pedía que parara. por ejemplo. El caso era poco usual porque para que el miedo se produjera. Más aún. pero sin que le provocara ansiedad durante un minuto. es posible enseñar a los pacientes a controlar la hiperventilación si aprenden a mantener la boca firmemente cerrada (Lewis. y que al mismo tiempo que imaginaba la escena. Hogduin y Joele (1979) han informado que la disposición hacia esos síntomas. Si ella sentía que la ansiedad era mayor que la que le producían los efectos de la mezcla de gases. El darse cuenta de que la respiración rápida es la causa de los síntomas disminuye la posibilidad de que éstos se conviertan en precursores de trastornos mentales o de otro tipo de problemas. Una pequeña dosis de bióxido de carbono puede. al temblor de las manos y la hiperventilación. los síntomas debían verse acompañados de la presencia de otra persona y del pensamiento de ella referente a que podía entrar en pánico. Se le pide que respire profunda y rápidamente (como un ciclo completo por segundo) y que informe de cada una de las sensaciones nuevas que experimenta. En cada escena se le pedía que empezara con una cantidad suficiente de la mezcla como para producir síntomas de leves a moderados. pensara que tenía un ataque de pánico. es posible intentar el descondicionamiento del miedo por medio del uso de inhalaciones de bióxido de carbono y oxígeno (pág. la notable aceleración del ritmo cardiaco. empezando desde la parte más baja del abdomen. Ocasionalmente hemos recurrido a inyecciones intravenosas de adrenalina. 1979). 15. al ritmo acelerado del corazón o al dolor en el pecho. El miedo al pánico se resolvió en ocho sesiones y la mejoría aún se sostenía ocho meses después. El dolor puede ser evocado por un objeto punzante o por calor y la taquicardia o las palpitaciones por la hiperventilación o por la inhalación de bióxido de carbono. lo indicado es la desensibilización sistemática. hay que descartar primero un problema cardiovascular. . la jerarquía debe orientarse por el número apropiado de "latidos faltantes". A veces puede demostrarse que el dolor es producto de una autosugestión. Su jerarquía debe incluir al miedo característico a distancias cada vez más cercanas del centro del pecho. Ya que. en alguna instancia. Desde luego. pueden requerir de tratamientos muy diferentes. o a la relativa inaccesibilidad de una persona confiable. generalmente es muy difícil lograr un control cuantitativo de esa estimulación inducida. Algunas veces. ALGUNOS SÍNDROMES NOTABLES al siguiente ítem en la jerarquía. el paciente teme a ambas cosas al mismo tiempo. AGORAFOBIA Variedades de agorafobia Lo que es común a todos los casos de agorafobia es que el paciente responde con ansiedad a la distancia física de un lugar que considere seguro. la práctica reciente de ofrecer "paquetes" uniformes para esta dolencia es por demás deplorable (Barlow. pero puede continuar generando ansiedad aunque el paciente esté completamente convencido de que no tiene nada que ver con un problema cardiaco. Por esa razón. y por lo tanto. porque en muchas ocasiones el dolor está condicionado directamente a la respuesta de ansiedad. lo cual puede demos. entonces es necesario encontrar la manera de inducirlos. Unos síntomas físicos que no tienen nada que ver con la ansiedad también pueden condicionarse y llegar a producir respuestas de miedo. Éste puede estar relacionado con las estructuras intercostales o con distensiones provocadas por gases en el estómago o en los intestinos. Lo que más a menudo se encuentra es el tipo de persona que tiene respuestas muy intensas de miedo a palpitaciones que se producen por causas fisiológicas. En ese caso. Si las palpitaciones son el estímulo para la ansiedad. todo lo que se necesita para disipar el miedo es que un médico indique que no existe ningún problema físico.' trársele al paciente haciéndole beber un vaso de jugo de naranja con una cucharada de bicarbonato de sodio. En ocasiones. la reorientación cognoscitiva obtenida de esta manera puede consolidarse con la identificación inequívoca de las causas reales del dolor. el tratamiento puede cambiar de la desensibilización hacia la saturación. Cuando el paciente está incapacitado para imaginar aquellos síntomas que lo alteran.304 CAP. Pero los casos particulares varían mucho en la estructura estímulo-respuesta que involucran. AGORAFOBIA 305 Sólo en una minoría de los casos de agorafobia ésta no es nada más de lo que aparenta ser: un miedo a la separación. En los otros casos, el análisis Conductual muestra que lo que el paciente realmente teme es una catástrofe personal. Por ejemplo, infiere un ataque cardiaco cuando siente cierto tipo de dolor en el pecho, y entre más apartado esté de una posible fuente de ayuda, más ansioso se pondrá. En este caso, la agorafobia sería incidental a vina neurosis hipocondriaca (véanse las págs. 302 y siguientes). La solución de la respuesta de miedo a los síntomas conduce a la cura de la agorafobia. En otros casos, el miedo es a lo que pudiera encontrarse en el mundo exterior: gente loca o un asalto. En un caso particular, un paciente tenía miedo a la gente mal vestida. Una variante de estos casos es la fobia escolar en la que a lo que se teme es lo que está en la escuela, que es diferente del miedo a dejar la propia casa. Un grupo aparte lo forman las mujeres que no son felices en su matrimonio, que tienen muy poca autosuficiencia y cuyos síntomas aparecen después de varios años de casadas. Si una mujer con una autosuficiencia normal no está satisfecha con su esposo y han fallado sus intentos para cambiarlo o para llegar a un arreglo, puede considerar el divorcio o la separación. La mujer con poca autosuficiencia no tiene estas opciones porque le resulta demasiado amenazante la idea de quedarse sola. Puede tener un deseo muy fuerte de abandonar a su esposo, pero las consecuencias por dejarlo le parecen tan aversivas que no llega a pasar del deseo a la acción. En algunos casos, el temor a la situación física de estar sola parece una generalización simple del miedo a la soledad implicado en la deseada separación. Ocasionalmente, hay una historia de fantasías de separación en las que unos sentimientos de satisfacción se combinan con el temor que se intensifica con la repetición, y que hace crecer el miedo generalizado a la separación espacial. En todos los casos, hay una cantidad sustancial de ansiedad cotidiana que se basa en un conflicto-evitación: La aversión al matrimonio y el rechazo simultáneo a las consecuencias anticipadas por terminarlo. Esta ansiedad puede sumarse a episodios de ansiedad ocasional, como los que producen unas sensaciones de desfallecimiento o palpitaciones, hasta llegar a niveles de pánico, lo cual puede llevar al condicionamiento de la ansiedad a los estímulos ambientales presentes. Si la persona conduce un automóvil en ese momento, es posible que se condicione el miedo a esa actividad. La ansiedad que se debe a varias causas puede ser especialmente severa cuando la persona está lejos de casa, generando la base para el condicionamiento de la agorafobia. En muchos casos, la causa de la ansiedad, que puede llegar al pánico, es de tipo biológico, como la taquicardia auricular paroxística, la hipoglucemia funcional, el prolapso de la válvula mitral, el ataque vascular al vago y mucho menos frecuentemente, un ataque en el lóbulo límbico. Es de extrema importancia que el terapeuta reconozca en qué paciente puede ocurrir un evento de esa naturaleza, porque ellos están expuestos a que su condición se convierta en una fuente 306 CAP. 15. ALGUNOS SÍNDROMES NOTABLES adicional de condicionamiento de ansiedad. En algunos de esos casos, no se desarrolla un condicionamiento de la ansiedad: el paciente sólo tiene un miedo normal a un ataque de índole física cuyo inicio no es capaz de controlar ni predecir. Someter a terapia psicológica a ese tipo de pacientes es un error. He visto casos que han recibido tratamiento durante años; el más reciente fue el de un hombre de 48 años que había sido diagnosticado como ago- rafóbico por diferentes terapeutas a lo largo de 11 años, aunque sus ataques no tenían relación alguna con la separación de casa o con ningún otro factor ambiental. En otros casos, hay grados variables de condicionamiento de ansiedad. Éste puede ser severo y representar el único problema susceptible de tratamiento si la base fisiológica ya ha desaparecido. En el caso 48, el condicionamiento no era tan severo y un diagnóstico médico fue la base del éxito terapéutico. El descondicionamiento de la agorafobia se convirtió en un asunto secundario. De manera similar, cuando la agorafobia se origina en un conflicto marital o en miedos que no tienen relación con la agorafobia, el tratamiento de esos antecedentes es una parte muy importante para la solución del problema y puede llevar a la solución de la agorafobia, aun sin su tratamiento directo. Los casos 49 y 50 ilustran esta posibilidad. Caso 48: Agorafobia causada por una enfermedad física. La señora B., una mujer casada de 31 años de edad, me fue remitida para tratamiento por un psiquiatra de Connecticut para que la tratara por su agorafobia después de un año de psicoterapia ''dinámica" infructuosa. Ella había pensado que un año de tratamiento era suficiente y le había preguntado si no existía alguna terapia alternativa. La primera vez que la vi se quejó, además de la agorafobia, de numerosas ansiedades interpersonales, reflejadas en una puntuación de 66 en la escala de Willoughby. Ella dijo que la agorafobia se caracterizaba por dificultades para respirar y sensaciones de desfallecimiento. Estos ataques habían empezado hacía siete años y empeoraban con el paso del tiempo. En ocasiones también ocurrían en otras circunstancias y a veces mejoraban si ella comía. La señora B. señaló que el único beneficio de su terapia anterior era que ella podía reconocer sus miedos y hablar de ellos a los demás. Debido a la naturaleza de su condición, decidí tratarla como una paciente interna, lo que facilitó que tuviéramos varias entrevistas al día. Después de los preliminares del análisis Conductual, del entrenamiento en relajación y de la construcción de jerarquías, empecé un programa de desensibilización sistemática sobre el tema de separación del hogar, al mismo tiempo que trataba algunos de sus miedos sociales, como el que se refería a que otros se enojaran. Ella logró un avance considerable al grado de que, después de la decimocuarta sesión, confesó que encontraba placentero recorrer el largo camino hasta mi oficina y AGORAFOBIA 307 que se había sorprendido a sí misma cantando en el trayecto. Continuó progresando hasta el grado de alejarse hasta 20 cuadras sin sentirse incómoda. Un día llegó a mi oficina a informarme de que había tenido un ataque severo de agorafobia esa misma mañana, mientras estaba en calma y sin preocupaciones. Decidí que este ataque debía tener una causa fisiológica y la envié al Departamento de Medicina interna para un examen completo. Como no se encontró nada significativo, la envié con un neurólogo que le diagnosticó la enfermedad de Meniere. Con la medica- ción adecuada, la agorafobia desapareció por completo en el transcurso de dos meses. El tratamiento de sus ansiedades sociales se continuó en la ciudad de la que la paciente provenía. Caso 49: Agorafobia por un conflicto marital En esta clase de agorafobia se debe, primero, trabajar sobre el matrimonio, para hacerlo lo más satisfactorio posible, y si esto no es factible, terminarlo. Sin importar el curso que siga el matrimonio, el tratamiento del caso no puede considerarse completo sino hasta que el o la paciente haya resuelto su miedo a estar solo, lo que se logra mediante la combinación de entrenamiento en asertividad y desensibilización sistemática. Con frecuencia es el éxito de tales medidas lo que permite que una esposa deje a su marido. La señora R. era un ama de casa de 26 años de edad que había sufrido de agorafobia durante ocho años. A la edad de 14 años se había casado con un hombre que la trataba con críticas e indiferencia, y al que ella odiaba. Quería dejarlo, pero no podía. No sólo era muy baja su autosuficiencia (puntuación de 13 en la escala de autosuficiencia de Bemreu- ter), sino que era católica y tenía cinco hijos. Tenía mucho miedo de salir sola, incluso a una distancia de pocas cuadras. Ésta era la queja que la llevó a buscar ayuda, pero había otras. Su historia proporcionó pruebas sorprendentemente claras de la importancia del matrimonio para la agorafobia. Cerca de tres años antes, la paciente había conocido un hombre que se enamoró de ella y que le atraía. Ella se había ido a vivir con él durante un mes a otra ciudad, y en ese tiempo se percató de que podía andar por su cuenta sin que le produjera molestias, no importando la distancia recorrida. Cuando volvió con su esposo, la agorafobia regresó con toda su intensidad. Después de que fue obvio que no había manera de mejorar ese matrimonio, dirigí mis esfuerzos a capacitarla para romper con su marido entrenándola en asertividad, al mismo tiempo que la desensibilizaba en otras áreas de ansiedad inadaptable. Cerca de ocho meses después, tiempo durante el cual la vi (enfrente de un grupo profesional) cada dos semanas, ella se sintió lista para intentar una separación temporal, que yo arreglé. Se mudó a casa de una amiga por dos semanas. Durante la primera semana su agorafobia empezó a desaparecer paulatinamente, y ya se ha 308 CAP. 15. ALGUNOS SÍNDROMES NOTABLES bía librado de ella para la segunda semana. Fue necesario que regresara a su casa para satisfacer los requisitos legales de una separación permanente. Su regreso no recrudeció la agorafobia, porque ahora se sentía separada y libre de su esposo, y pensaba que el estar sola ya no era amenazante. Continuó viviendo ahí por varios meses, hasta que se terminaron los arreglos para la separación definitiva, y finalmente se divorciaron. Tres años después, continuaba libre de sus problemas de agorafobia. Caso 50: Agorafobia causada principalmente por un miedo a la locura con base cognoscitiva En el caso que he de describir, hay un condicionamiento clásico de un miedo a la separación que se convirtió de manera secundaria en un miedo con base cognoscitiva a la locura. No era posible solucionar la agorafobia mientras existiera el primer miedo. La señorita G., de 23 años de edad, había tenido ese miedo durante seis años, después de dos ataques de ansiedad que ocurrieron dentro de una quincena, cada uno de ellos ocasionado por un sentimiento de desesperación, porque ella pensaba que nadie le iba a proponer matrimonio. Debido a que en cada una de esas dos ocasiones tuvo temblores incontrolables, se le durmieron los dedos de las manos y experimentó un sentimiento de irrealidad, ella decidió que podía estar perdiendo el juicio. Esta idea empezó a preocuparle y dio lugar a más problemas, porque le provocaba temblores y otros síntomas, sobre todo cuando estaba sola. Había podido ayudarse un poco con tranquilizantes, pero no le habían servido varias clases de tratamientos psiquiátricos. Alguien que se presentaba como terapeuta Conductual había intentado desensibilizarla y le había asignado tareas como caminar, que no le habían producido ningún efecto. Ya que me pareció que sus síntomas podían deberse a la hiperventilación, hice que se hiperventilara, lo que le produjo aquellos síntomas en un minuto. Esto hizo posible que la convenciera de que sus temidos síntomas eran causados por la velocidad de su respiración y permitió que resolviéramos su miedo a perder el juicio. También le enseñé una manera de constatar esos síntomas, lo cual lograba cerrando la boca. A partir de ese momento fue posible empezar un programa de jornadas cada vez más largas que hacía ella sola para terminar con su miedo condicionado a la separación. Investigación de resultados en agorafobia La investigación de los resultados en el tratamiento de la agorafobia se ha enfocado sobre el tratamiento del miedo a la separación, una meta valiosa, aun cuando, como lo demuestra la discusión previa, con frecuencia no es suficiente y en ciertos casos no tiene éxito si no se tratan antes los miedos subyacentes. Una pregunta importante está relacionada con AGORAFOBIA 309 determinar si la desensibilización o la saturación deben ser la primera elección para el tratamiento. Como indican Mathews, Gelder y Johnston (1981) en una reseña académica, "en esto ha habido muchos cambios y vuelcos". Los hallazgos de Marks, Boulougouris y Marset (1971) que indican que la saturación era mejor que la desensibilización no se reprodujeron en los estudios mejor controlados de Gelder et al (1973) y Mathews et al (1974), quienes comprobaron que no había diferencias significativas entre los dos métodos. Parece ser (véase, por ejemplo, Em- melkamp y Wessels, 1975) que la exposición total in vivo es más eficaz que la exposición imaginaria. Sin embargo, vale la pena hacer notar que en todos estos estudios el paciente promedio todavía está lejos de haberse librado de la agorafobia después del tratamiento, lo que ilustra la necesidad de un análisis diagnóstico que vaya más allá del rótulo general. La mayoría de los pacientes agorafóbicos informan que sienten ansiedad constante de diferentes grados de severidad, y de una naturaleza distinta de la ansiedad que experimentan en las situaciones fóbicas. Además, la ansiedad en las situaciones fóbicas llega a veces al extremo del pánico. Klein (1964) ha dicho que los ataques de pánico son centrales en la mayoría de los casos de agorafobia y ha informado de varias investigaciones en las que la imipramina ha sido el agente central del cambio (véase, por ejemplo, Zitrin, Klein y Woerner, 1978, 1980). Sin embargo, estas investigaciones son bastante complicadas; tanto su metodología como sus conclusiones han sido severamente criticadas por Mathews, Gelder y Johnson (1981). Ascher (1981) ha hecho una interesante demostración de la eficacia de la intención paradójica para la extensión del ámbito de los agorafóbicos; se les dieron instrucciones para que fueran hasta el punto en que consideraran que la ansiedad era demasiado intensa como para avanzar más. Entonces se les pidió que se centraran en el componente fisiológico! más destacado de su ansiedad y que trataran de incrementarlo "en un esfuerzo para hacer frente a la consecuencia desastrosa que anticipaban". Los 10 sujetos de su estudio alcanzaron el criterio siguiendo este método. Cinco de ellos habían tenido ocho semanas de exposición gra- dual con muy pocos resultados. Más que cualquier otra categoría de neurosis, la agorafobia requiere que el terapeuta cuente con el repertorio más amplio posible de técnicas conductuales. Para un ejemplo ilustrativo, el lector puede referirse al caso 29 (pág. 207). Esta joven mujer había tenido una respuesta muy pobre ante la desensibilización sistemática, el uso de drogas tranquilizantes, la saturación imaginaria e in vivo y la intención paradójica. Su recupera- ción empezó cuando pudo aprovecharse para fines terapéuticos el coraje que le causó el sufrimiento al que se vio sometida con estos dos últimos métodos. Finalmente, vale la pena mencionar que un buen número de casos de agorafobia responden positiva y duraderamente a la aplicación asidua de la relajación diferencial, lo que significa la adquisición de una 310 CAP. 15. ALGUNOS SÍNDROMES NOTABLES habilidad considerable para la relajación en general y de la capacidad para relajar efectivamente los músculos que no están en uso en un momento en particular. Esta medida es particularmente conveniente con los casos "puros" de agorafobia (pág. 304), incluso en algunos que han sido severos y duraderos. TARTAMUDEO La asociación de la mayor parte del tartamudeo con la ansiedad social se demuestra por el hecho de que casi cualquier tartamudo habla con fluidez cuando está solo o cuando está en presencia de personas con las que se siente cómodo. Mientras mayor sea la ansiedad evocada por la situación social, peor será el tartamudeo. Un análisis Conductual identificará los elementos del contexto social que disparan la ansiedad, y de éstos debe depender la estrategia terapéutica. Con mucha frecuencia, lo indicado es el entrenamiento en asertividad o alguna forma de desensibilización, o ambos. Los casos 51 y 52 son ejemplos de cada uno de ellos. Caso 51 El señor M. (Wolpe, 1958, pág. 158) vino a consulta por su problema de tartamudeo que le había empezado a la edad de cinco años. Casi cada enunciado era interrumpido repetidas veces por el tartamudeo y cada interrupción era acompañada por violentas contorsiones faciales. Muchas situaciones interpersonales le despertaban ansiedad y empeoraban su problema, por lo que se hizo evidente que lo primero que requería de atención era la ansiedad asociada con su trato social. Debido a ello soportaba la agresión de otros por mucho tiempo y sin protestar, hasta que algunas veces las emociones retenidas estallaban con una rabia mal dirigida. Le dije que así como tenía obligaciones, también tenía derechos. Hice que fijara su atención en el desamparo involucrado en sus reacciones de ira tan demoradas, e hice énfasis en la necesidad de reacciones de protesta que se expresaran lo más pronto posible con miras a ganar el control real de las situaciones. Tres días más tarde me informó que había sido menos permisivo con sus ayudantes en el trabajo, y que había insistido en que se hicieran las cosas que debían hacerse. También por primera vez pidió a su esposa que le ayudara con un trabajo de la oficina que se había llevado a casa. En correlación con el incremento consistente de la exteriorización de sus sentimientos en las situaciones importantes, desarrolló un sentimiento de libertad interna y desapareció el tartamudeo, exceptuando aquellas ocasiones en que trataba con su jefe o en situaciones de tensión fuera de lo común. Las contorsiones facíales cesaron por completo. Cuando lo vi dos años después, su habla no mostraba ningún rastro de tartamudeo. 311 Caso 52 El señor B. era un hombre de 25 años de edad quien había tartamudeado gravemente desde los cinco años de edad. Él me dijo que su tartamudeo empeoraba en la presencia de extraños. Es interesante hacer notar que su puntuación en el Inventario de Neurosis de Willoughby era de 13 puntos, lo que está dentro de los límites normales e indica que estaba libre de ansiedad en muchas situaciones interpersonales. Al señor B., se le enseñó a relajarse y se construyeron las jerarquías relacionadas con el tema de su humillación. Después de una desensibilización a las situaciones que involucran a los individuos menos amenazantes, empezaron a introducirse escenas que involucraban a su padre. Una de las escenas más débiles era la de estar sentado en un restaurante con su padre y tirar el salero sobre la mesa. Otras escenas más perturbadoras incluían tirar el salero de la mesa, volcar el agua o decir algo inapropiado. Después de nueve sesiones de desensibilización en el curso de cuatro meses, su miedo a las situaciones humillantes había disminuido y su habla había mejorado entre 90 y 95%. Después de un año la mejoría se mantenía, tanto a mi juicio como en cuanto a los informes de su esposa. (Para mayores detalles del caso, véase Wolpe, 1969, pág. 23. ) A menudo, todo lo que se requiere para terminar de una manera más o menos completa y duradera con el tartamudeo es el descondicionamiento de la ansiedad. Sin embargo, en algunos casos algunas operantes motoras pueden prolongar el tartamudeo aun después de que se ha terminado con la ansiedad, y entonces se requiere de una extinción por separado. Desde las primeras demostraciones de la posibilidad de alterar la fluidez verbal mediante el castigo (Flanagan, Goldiamond y Azrin, 1958; Gol- diamond, 1965; Siegel y Martin, 1967) se ha descrito una amplia variedad de aplicaciones de los principios operantes al tartamudeo; por ejemplo, Leach (1969) empleó recompensas de dinero para la fluidez en el habla y Shames (1969) usó recompensas verbales. Un método muy conveniente es el que ha sugerido Migler (1967), porque ha producido resultados prometedores en los pocos casos en los que se ha empleado. El método consiste en prohibir al sujeto terminar cualquier palabra que empiece con alteraciones, de tal manera que sólo se recompense con la terminación y el reforzamiento social, la conducta fluida. Meyer y Mair (1963) y Andrews et al. (1964) reexaminaron desde un punto de vista Conductual las potencialidades terapéuticas de la observación, desde hace mucho conocidas, de que el tartamudeo disminuye cuando el habla se hace rítmica. Ellos obtuvieron mejorías perdurables en muchos casos y en otros pocos, la fluidez completa. Con base en estas observaciones y en sus propios experimentos, Brady (1971) ideó un tratamiento muy práctico para el tartamudeo. Su procedimiento involu- Pa. 6796 Market St. Tanto su frecuencia como su volumen son ajustables. 19082. El retiro del metrónomo se hace gradualmente. empezando con las situaciones en las que el paciente tiene menos dificultades. simulando que está en situaciones externas.312 CAP. 15. se emplea el micrometrónomo de forma gradual y sistemática para aproximarse a la frecuencia y cadencia del habla normal. muchos pacientes encuentran que es útil espaciar su habla de acuerdo con un metrónomo imaginario. siempre ensayando lo más conveniente. Puede ser que sólo se requieran unos cuantos enunciados para poder recuperar el control. relajada y fluida. 3 Este metrónomo. A menudo resulta conveniente que el paciente ensaye este procedimiento en la oficina del terapeuta. puede obtenerse de Associated Hearing Instruments. a saber. después de una cena formal". La serie de pequeños pasos corresponde a una jerarquía ordenada de situaciones. aun cuando no esté presente el metrónomo. semejando un aparato para la sordera. las palabras al paso de un metrónomo que dé 40 golpes por minuto. puede regresar gradualmente a un habla más rápida y a un espaciamiento menos estricto. de vez en cuando. aunque tengan una frecuencia muy baja. si fuera necesario. puede ser necesario volver a usar el metrónomo. . Casi siempre es posible encontrar condiciones en las que el paciente pueda hablar de manera fácil. denominado Pacemaster.. debe regresar inmediatamente a un espaciamiento más estricto. y por los mismos medios que utilizó anteriormente. Si continúa teniendo dificultades en esa situación y en otras que estén relacionadas. ALGUNOS SÍNDROMES NOTABLES eró el uso de un metrónomo electrónico en miniatura que se coloca detrás de la oreja. Durante esta fase del tratamiento no es raro encontrar que el paciente experimente una dificultad inesperada en ciertas circunstancias. Inc. y para ayudar al paciente a extender su habla mejorada a otras situaciones en las que se han condicionado la ansiedad anticipatoria y la tensión. Este es un principio importante y requiere de considerable intervención de parte del terapeuta. a un espaciamiento más estricto (una sílaba o una palabra por emisión de voz). con la ayuda de un metrónomo de escritorio. Durante esta fase. regresando a una frecuencia más lenta del habla y. Si esto llega a ocurrir. Por ejemplo. 3 El primer paso es encontrar las condiciones en las cuales el paciente tiene mayor fluidez. Si en cualquier circunstancia el paciente se encuentra en una situación en la que le resulta especialmente difícil hablar. sin haberlas preparado. es necesario que el paciente recupere la fluidez en esa situación tan pronto como sea posible. Cuando recupera la fluidez y la sensación de "control" sobre su habla. "decir unas palabras. Upper Darby.. una por una. Para la tartamudez crónica muy severa puede requerirse que el paciente esté solo con el terapeuta y que enuncie. la primera situación puede ser "hablar con la esposa" y la segunda. Una vez que aparecen verbalizaciones fluidas. desde la que produce menos tartamudeo hasta la que produce más. rapy for psichosomatic disorders". puede suceder que haya casos clasificados como psicosomáticos que no se deban a un factor psicológico. 5. la resultante hiperactividad de ese órgano puede afectar su funcionamiento fisiológico. De acuerdo con la aseveración clásica de Wolf y Wolff (1947). una lesión en el cerebro medio puede causar actividad autónoma en el estómago y ésta puede ser la base de la úlcera péptica (Cushing. Estos resultados clínicos persistieron durante seguimientos que duraron de seis meses a tres años. La ansiedad se definió de manera objetiva como la constelación individual característica de respuestas del sistema autónomo ante una estimulación nociva. otros con la nariz. Entre las enfermedades asociadas con los trastornos emocionales se encuentran el asma. insume varios meses de práctica el desarrollar una forma normal de hablar a partir de este inicio. Aunque con este método se obtienen resultados muy rápidos. algunas veces al grado de producir una lesión. Es de esperar que si la ansiedad es un factor en el mantenimiento de una enfermedad física. . pero también pueden presentarse otros mecanismos (véase la discusión sobre el asma). Es imperativo que en el manejo de los casos individuales se establezca la existencia de una relación positiva entre los factores 4 Esta sección está constituida en buena parte por extractos de mi artículo "Behavior the. 21. 21 (más del 90%) mostraron un incremento marcado de la fluidez y también una mejoría en su nivel general de ajuste. Por ejemplo. la hipertensión y la neurodermatitis. la colitis.TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS 313 De los 23 pacientes que completaron el programa de tratamiento de Brady. Psichosomatics. Sin embargo. la úlcera péptica. ésta debe disminuir cuando se debilite el hábito de la respuesta de ansiedad. Azrin y Nunn (1974) han informado de una variante de la técnica del flujo de aire que puede tener éxito en menos sesiones que la de Burns y Brady. Burns y Brady (1980) han descrito una técnica adicional que denominaron flujo de aire o principio fácil El habla sólo se inicia hacia el final de una exhalación. 1932). Lo más común es que estos estímulos tengan sus efectos fisiológicos a través de la generación de ansiedad. alargando la primera sílaba de una forma suave que se mezcle de manera imperceptible con la exhalación. otros con el pulso y otros más que lo hacen con la presión sanguínea". la migraña. TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS 4 Una enfermedad psicosomática es un trastorno físico que tiene como causa o factor contribuyente algunas respuestas del sistema autónomo del sujeto a situaciones externas o estímulos endógenos. En fechas más recientes. hay "algunos que reaccionan con el estómago. Cuando en una persona esa constelación muestra una fuerza inaudita en un órgano particular. Este método disminuye los bloqueos que algunos pacientes experimentan al comenzar a hablar. 1980. Asma Es claro que el asma tiene ana etiología variable y multifactorial que incluye procesos de alergia.cell. mientras que los otros dos empezaron a retroceder. 001.dientes fueron los cambios en el número diario de ataques de asma y el máximo de aire inspirado durante el punto culminante del ataque. infecciosos. La desensibilización sistemática había producido un debilitamiento sistemático de los hábitos de respuesta de ansiedad que causaban el asma. Se ha sugerido una subdivisión basada en varios criterios médicos que incluye los casos con gran predisposición al asma como diferentes de los que esa predisposición es baja. Para el tratamiento con desensibilización se prepararon tres jerarquías: una basada en un ataque de asma. antes de proceder a modos psicológicos de tratamiento. Resh (1970) comprobó que el asma psicosomática se diferencia con facilidad del asma que tiene una base fisiológica. se incrementó el máximo de aire inspirado durante el punto culminante de los ataques. Ocho semanas después del inicio del tratamiento. Terapia por inhibición recíproca. 15. 1964). quien empleó un diseño incompleto de grupo balanceado para comparar los efectos de tres formas de tratamiento: 1. es decir. Después de ese lapso. Relajación combinada con sugestión. 1956. con los factores psicológicos más involucrados en estos últimos (Block et al. 1964. Pur. Durante mucho tiempo ha sido una pregunta inquietante el porqué la ansiedad es un desencadenamiento de la respuesta mediada por el sistema parasimpático que está involucrada en la constricción bronquial. este último grupo continuó mejorando. se observó la máxima mejoría en el grupo de inhibición recíproca. 2. emocionales y mecánicos. tanto subjetiva como objetivamente. la superioridad en cuanto al máximo de aire inspirado por el grupo de inhibición recíproca fue significativa al nivel de 0. Terapia de relajación. Durante las primeras cuatro semanas de tratamiento. por desensibilización sistemática.. otra relacionada con una situación que producía una reacción alérgica o infecciosa. aislados o en combinación. El estudio controlado más significativo ha sido el de Norah Moore (1965). Las variables indepen. 1963).314 CAP. y esto en los tres grupos de tratamiento. En años recientes han aparecido varios informes sobre el tratamiento Conductual exitoso del asma. y la última basada en una situación que producía estrés psicológico. Sin embargo. Los estudios de Hahn (1966) y de Mathe y Knapp (1971) sugieren un perfil . 3. ALGUNOS SÍNDROMES NOTABLES psicológicos y la enfermedad somática. éstos pueden ser la causa de un trastorno particular ¡Rees. Debido. si lo es.TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS 315 poco usual de las respuestas autónomas de los asmáticos: a diferencia de su frecuencia cardiaca y de su presión sanguínea.tación. en un estudio controlado con 20 niños asmáticos. hay otros casos en los que la constricción de los bronquios está condicionada directamente a estímulos que previamente eran neutrales. Staerk y Bonk (1973) demostraron posteriormente. a la habilidad para dilatar sus bronquios. de cualquier manera. Dichos investigadores observaron las relajaciones bronquiales mediante un analizador eléctrico de la función pulmonar y recompensaron a unos niños con una luz roja brillante y con elogios. Khan. que es posible solucionar esas reacciones condicionadas mediante el condicionamiento opuesto de la brocodilatación. Hipertensión arterial Aunque no se ha esclarecido del todo la etiología de la hipertensión arterial.tólica y la diastólica. en caso contrario puede ser útil. En una investigación más reciente (1980). Ellos condicionaron la constricción bronquial de la misma manera que lo habían hecho Dekker et al. Esto se demostró con claridad en un experimento con dos pacientes llevado a cabo por Dekker. la conducción del aire y su frecuencia respiratoria son opuestas en dirección a las de los sujetos-control. tanto en la frecuencia de los ataques asmáticos como en cantidad de medicamentos requeridos. en el que se encontró que la pieza del equipo en el que los pacientes habían inhalado aerosoles alergénicos había adquirido. al parecer. y luego instituyeron un entrenamiento en dilatación de los bronquios por medio de un reforzamiento por retroalimentación. y que éstos son los que se espera respondan a la terapia Conductual. De acuerdo con el enfoque Conductual. Benson et al (1971) obtuvieron la reducción de la presión sistólica en un rango de 16 a 34 milímetros con hiper- . en cualquier caso de asma. Jacobson (1939) demostró que la relajación progresiva de los músculos esqueléticos puede disminuir considerablemente la presión sis. un poder independiente y obstinadamente persistente de provocar ios ataques de asma. comprobó una disminución duradera de esos indicadores en las dos terceras partes de un grupo de 90 pacientes. Pelser y Groen (1957). deberá tratarse como lo indica el análisis del comportamiento. el grupo experimental mejoró significativamente en comparación con el grupo-control. Sirota y Mahoney (1974) han informado de un estudio similar. mediante su asociación con los ataques provocados por los aerosoles. intentar el condicionamiento de la broncodilatación a base de la biorretroalimen. una superioridad que persistió por lo menos durante los 12 meses siguientes. Además de los casos de asma en los que la ansiedad funge como mediadora. no hay duda de que las respuestas cardiovasculares condicionadas a estímulos ambientales son un componente esencial en la mayoría de los casos. el primer paso a seguir es determinar si la ansiedad es un factor causal. los efectos con frecuencia fueron triviales. se puede esperar que el entrenamiento en relajación lleve a la disminución duradera de la presión sanguínea sólo en dos conjuntos de condiciones. 8% ataques de migraña en sujetos tratados mediante desensibilización y entrenamiento en asertividad. visualicen situaciones que en el pasado les produjeron tensión emocional. sin que se dieran cambios en el grupo-control de sujetos que no recibieron tratamiento. A través de los años he logrado repetidas veces la disminución o desaparición de los dolores de cabeza de ambas categorías mediante el uso de programas de descondicionamiento emocional. 1978) es la toma diaria de lecturas de la presión sanguínea en casa. Kraemer y Agras (1977) y Blanchard y Miller (1977) han revisado una cantidad considerable de informes sobre este tema. ellos encontraron que este cambio persistió al menos durante 40 semanas. 1977) que requiere que los pacientes. Sin embargo. 1971. Jacob. Beiman y Cimiano (1977. 1976.316 CAP.chardson. Entre ésos se encuentran estudios en los que la retroalimentación reemplazó o se combinó con el entrenamiento en relajación. Una solución que proponen Graham. En un estudio controlado sobre la migraña. Uno tiene que ver con que el paciente desarrolle el hábito de relajar constantemente aquellos músculos que no está utilizando activamente. hasta la fecha. Está por verse si periodos diarios de relajación pueden producir una disminución continua y duradera de la presión sanguínea. Mitchell (1969) logró disminuir en un 66. En general. 15. Se necesitaría hacer mediciones hora por hora y día por día de la presión sanguínea para asegurar si los efectos del tratamiento se extienden a las situaciones cotidianas de los pacientes. Suinn. Migraña y jaquecas tensionales La tensión emocional es un precipitador común de ataques de migraña y también de una variedad de jaquecas que no se relacionan con la migraña. Houston y Zurawski (1981) han informado de resultados estimulantes obtenidos mediante el uso del método de entrenamiento en manejo de la ansiedad de Suinn (Suinn y Ri. 233 y siguientes). Jorgensen. En un . tales lecturas revelaron una disminución de la presión sanguínea en casa de 155/95 a 130/80. Yo mismo logré una recuperación duradera o el mejoramiento de la hipertensión en cerca de 10 pacientes a través de los años. lo que Jacobson (1938) ha denominado relajación diferencial El otro se relaciona con la identificación y el descondicionamiento de los hábitos inadaptables de respuesta de ansiedad. un estudio sistemático sobre los efectos del descondicionamiento de la ansiedad neurótica sobre la hipertensión. Sólo disponemos de informes de casos individuales. Por desgracia no ha habido. quienes recibieron entrenamiento en relajación. ALGUNOS SÍNDROMES NOTABLES tensos tratados por medio de una forma de meditación trascendental. págs. mientras están relajados. Uno de esos casos ya lo he descrito en detalle (Wolpe. En sus pacientes. y mediante una retroalimentación electromiográ. no producía mejores efectos que la ausencia de tratamiento. El mismo comentario es aplicable al estudio de Chesney y Shelton (1976) en el que se demostró que la relajación. La retroalimentación ha destacado en los últimos tiempos entre las formas de intentar disminuir las jaquecas tensionales y la migraña. Obtuvieron buenos resultados. 1958.fica. quien recibió un tratamiento exitoso de 12 sesiones de desensibilización sistemática. 148 y siguientes). desde el esófago hasta el recto. quienes encontraron que el miedo deprimía la secreción y los movimientos gástricos. Wolpe. Puede suponerse que la terapia Conductual fue necesaria para superar las reacciones emocionales de los pacientes a los acontecimientos ambientales importantes. Por ejemplo. (1973) concluyó que todavía son oscuras las causas de la ulceración péptica. y que la mucosa gástrica se volvía frágil y sensible con la saciedad.ynski. El primer estudio sistemático de las relaciones de las emociones con las respuestas vasculares y secretoras del estómago se debe a Wolf y Wolff (1942). Hedberg (1973) informó sobre un caso de una mujer con una historia de 22 años de diarrea crónica. pero el hecho de que se pidiera a los pacientes que practicaran la relajación en casa hace posible que el descondicionamiento emocional haya intervenido en el cambio observado. págs. Stoyva y Adler (1970) trataron jaquecas tensionales haciendo que sus pacientes relajaran los músculos de la frente y algunas veces los del cuello. apoyándose en la señales proporcionadas por electrodos colocados en esos músculos. Reacciones gastrointestinales Debido a que el tracto gastrointestinal es innervado por el sistema nervioso autónomo. era más efectiva que la retroalimentación sola para el tratamiento de las jaquecas tensionales.TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS 317 segundo estudio. sin recaídas durante los dos años siguientes. pero también encontraron que la relajación. al parecer la ansiedad está asociada con la exacerbación de la úlcera y la recuperación de la úlcera péptica sigue al descondicionamiento de los hábitos de respuestas de ansiedad (véase. Furman se muestra muy perspicaz al in . Budz. ya fuera sola o combinada con la retroalimentación. Furman (1973) obtuvo resultados uniformemente positivos en cinco pacientes que sufrían de diarrea crónica. mediante el uso de una técnica de retroalimentación que involucra reforzamiento verbal. un estudio epidemiológico reciente de Pfeiffer et al. A pesar de este prometedor comienzo. Los informes sobre el uso de la terapia Conductual para el tratamiento de problemas en partes más bajas del tracto intestinal son mucho menos frecuentes. por ejemplo. No obstante. que la hostilidad los incrementaba. no es de sorprender que ciertos trastornos emocionales se correlacionen con alteraciones del tracto en todos sus niveles. por sí sola. Mitchell y Mitchell (1971) confirmaron la eficacia de la terapia Conductual. en cambio. En uno de sus casos se añadió la desensibilización de forma explícita. esta idea fue adoptada por otros. Meyer (1966) fue el primero en intentar tratar estas neurosis por medio de la exposición prolongada de dos pacientes a las situaciones (por ejemplo. lo que puede deberse a que se ha condicionado a otros estímulos. esos casos son poco comunes. La palabra compulsión es más apropiada en aquellos casos en los que predomina una manifestación motora. 1958. 15. aun después del descondicionamiento de la ansiedad antecedente. Comprobaron que las reacciones gastrointestinales de sus sujetos no diferían de las de otros sujetos neuróticos. Latimer et al. la incrementan (Wolpe. ALGUNOS SÍNDROMES NOTABLES dicar que ios efectos desensibilizadores pudieron haber resultado del entrenamiento en relajación incluido en su procedimiento. sin embargo. El tratamiento del síndrome del colon irritable se convierte entonces en un tratamiento de los hábitos de respuestas de ansiedad subyacentes. ¡1981) ha destacado la importancia del lado emocional de las cosas en los pacientes con síndrome de colon irritable. aunque de vez en cuando el método resuelve una neurosis obsesiva con sorprendente facilidad. La primera meta al tratar con una neurosis obsesiva. un estudio piloto para . págs. la contaminación) de las que les salvaba la conducta obsesiva. Con él utilicé una jerarquía que abarcaba varios grados de suciedad en su sala de estar. OBSESIONES Y COMPULSIONES Las obsesiones son ideas o impulsos recurrentes y persistentes. incluyendo a Marks (1972). 1981). la cual empezaba con un pedazo de papel de 2 centímetros cuadrados en el piso. El cambio también se transfirió a su vida diaria. otras. pero no tenían síntomas en el intestino ¡véase también Latimer. En el curso de cinco sesiones de desensibilización. En el trabajo de estos últimos autores. en un rincón.318 CAP. 90 y 91). es la identificación y el descondicionamiento de la ansiedad antecedente. logró imaginar todos los grados posibles de desorden sin alterarse. Prolongó esa exposición sin permitir los lavados y rituales acostumbrados. Pero el hecho de que se requiere mucho tiempo para desensibilizar a las jerarquías que caracterizan a las neurosis obsesivas ha estimulado la búsqueda de métodos más económicos. para alivio de su mujer y para beneficio de ambos. la modalidad más socorrida de descondicionamiento fue la desensibilización sistemática. La ansiedad sirve de factor iniciador para ambas clases de respuestas. al igual que con otras clases de neurosis. Hay casos en los que la conducta obsesiva persiste de manera autónoma. En un principio. Un ejemplo fue el caso de un profesor de matemáticas con una obsesión por la limpieza que estaba destruyendo su matrimonio. Después. eran similares en términos de ansiedad y depresión. como se ejemplifica en el caso 61. pero requiere de una gran cantidad de esfuerzo. Algunas conductas obsesivas tienen un efecto de reducción de la ansiedad. Rainey (1972) y Hodgson et al (1972). que ella consideraba que estaba por debajo de su potencial intelectual. Empezó a evitar tocar a sus compañeros de escuela o las. Celia. un miedo obsesivo a un acontecimiento futuro fue tratado con saturación en la imaginación. El paciente dijo que los pensamientos obsesivos estaban dejando su lugar a opciones. De repente descubrió que la visitante tenía piojos en la cabeza. Caso 54: Saturación gradual in vivo Este caso ha sido descrito en detalle por Wolpe y Ascher ¡1976). Los casos 53 y 54 fueron de los primeros que se trataron allí. Una tarde había regresado a su cuarto. donde sus compañeras conversaban con otra estudiante que yacía en la Cama de Celia describiendo una experiencia sexual que le había ocurrido estando ebria. pero el nivel cedió gradualmente hasta llegar a 60 usa después de una hora.OBSESIONES Y COMPULSIONES 319 comparar la desensibilización. los muebles y cualquier prenda con la que la visita hubiera estado en contacto. Caso 53: Saturación en la imaginación rápida y efectiva La saturación en la imaginación se aplicó a un profesor de historia que se encontraba incapacitado por el miedo obsesivo a una respuesta negativa de un comité al que debía presentarse varios meses después. cosas que aquéllos hubieran tocado. ai terminar la sesión de saturación. una semana más tarde la misma escena no pudo elevar el nivel de ansiedad a más de 40 usa y después de pocos minutos. Estos hallazgos llevaron a la adopción. Si alguien llegaba a entrar. Estas escenas elevaron el nivel de ansiedad a 100 usa durante los primeros 15 minutos. de la saturación como primera opción de tratamiento en los casos del tipo que nos ocupa. Hizo que retiraran a su compañera de cuarto y procuró no recibir visitas. . la ansiedad bajó a cero para permanecer en ese nivel. su posible fracaso no tenía por qué ser el fin del mundo. El primero. un miedo a la contaminación. tenía dos años de estar preocupada por evitar y eliminar la contaminación generada por la gente y las cosas de la escuela a la que asistía. El terapeuta hizo que imaginara continuamente situaciones de entrevista con ese comité y escenas negativas dentro de las mismas. y el segundo. en la Unidad de Terapia Conductual. Sus obsesiones habían empezado después de una experiencia espeluznante. fue tratado mediante una saturación gradual in vivo. Esta escena fue para Celia la confirmación emocional de sus sentimientos negativos hacia la escuela. para obtener una plaza que él deseaba. la saturación y la saturación precedida por modelamiento mostró una marcada superioridad del último método sobre los dos primeros. tiraba todos los objetos pequeños que hubiera tocado y lavaba el piso. una mujer soltera de 20 años de edad. Su mejoría perduró y pudo soportar tranquilamente el eventual rechazo de la comisión. En la segunda sesión. picaportes y libros. En las siguientes sesiones. e intentó infructuosamente que Celia hiciera lo mismo. hasta llegar eventualmente a usarla durante todo el día sin tener que lavarse. En las obsesiones que tienen antecedentes diferentes de la ansiedad y en aquellas en que la ansiedad es una respuesta apropiada (por ejemplo. Durante dos sesiones ella estuvo demasiado temerosa como para hacerlo. Hodgson y Marks. El contacto la hizo sentirse contaminada y. el terapeuta puso su mano sobre el escritorio a cierta distancia del lápiz y la movió lentamente hasta tocarlo con la punta de los dedos. ansiosa. es necesario intentar romper directamente el hábito de pensamiento. y Foa y Tillmanns. En la siguiente visita se condujo a Celia a una oficina que le era desconocida. A continuación. el terapeuta tomó un lápiz. ha sido el tema principal de la investigación reciente en el campo. se había intentado someterla. 1980. Luego pidió a Celia que hiciera lo mismo. en ella había una mesa con artículos que habían enviado sus padres. Rabavilas. Se le pidió que enumerara aquellos artículos para aumentar la incomodidad que se esperaba que le produciría el contacto con esas cosas. Levy y Schnurer. incluyendo hospitalizaciones de varios días. Entonces. 15. Cautelosamente lo alzó y escribió con él. Rachman. Boulougouris y Stefanis. 1975. Para sostener la exposición se le pidió que al menos durante dos horas no se le lavara. Un seguimiento a intervalos durante los tres años siguientes no demostró que hubieran vestigios de su obsesión.320 CAP. Entonces decidimos emplear la saturación precedida por modelamiento. por lo tanto. paredes. durante varias semanas (véanse. después de conseguir con los padres de Celia algunos de los artículos que había usado en la escuela y varias prendas de vestir. que ella había dicho le evocaba menos ansiedad. a desensibilización sistemática y a la saturación en la imaginación. 1974. como el que tipifica el caso 54. Marks. El resultado más importante de esta investigación ha sido que la mayoría de los pacientes con ese tipo de problemas se benefician de forma importante y duradera mediante programas de saturación y programas que involucran el impedir que los pacientes se laven repetidas veces por semana. Rachman et al. sin buenos resultados. 1980). Celia pudo tocar y usar todos los objetos y vestir la ropa por periodos cada vez mayores. Después de varias semanas volvió a la casa de sus padres y en el siguiente otoño logró su admisión a una universidad de prestigio. durante ese periodo la incomodidad disminuyó a un nivel bajo. ALGUNOS SÍNDROMES NOTABLES Celia recibió una sucesión de tratamientos convencionales. Foa. después de llevar a cabo el análisis Conductual. Steketee y Milby. Hodgson y Rachman. 1971. 1979. Con una ayuda adicional. El método más utilizado es el . por ejemplo. El tipo común de neurosis obsesivo-compulsiva basada en el miedo y la evitación de la contaminación. 1976. En la Unidad de Terapia Conductual. pero para la tercera ya pudo tocar el lápiz y manejarlo. pudo exponerse a muchas otras cosas: tocar personas. Meyer. preocupaciones acerca de la muerte). 3. 2. por ejemplo. Si hay uno o los dos condicionamientos mencionados. primero deben investigarse las respuestas inadaptables de ansiedad que generalmente afloran. 1958). La homosexualidad masculina es la desviación sexual más común entre las personas que buscan tratamiento. aunque su popularidad a últimas fechas ha decrecido. pero la desensibilización implícita también ha tenido éxito (véanse. La experiencia en la Unidad de Terapia Conductual ha llevado a la conclusión de que la homosexualidad masculina está basada en una o más de tres clases de hábitos aprendidos: 1. DESVIACIONES SEXUALES Los métodos aversivos han figurado de manera prominente en los informes publicados sobre el tratamiento Conductual de las desviaciones sexuales. La sensibilización implícita (Cautela. y que las jerarquice de acuerdo con su atractivo. Reacciones de ansiedad condicionada evocadas por mujeres en situaciones de proximidad emocional o física. Si el tratamiento es exitoso. Barlow et al. Aunque no hay duda de que estos métodos ocupan un lugar importante. Yamagami (1971) obtuvo la recuperación completa de una obsesión de ocho años por nombrar los colores de las cosas mediante el solo uso de la técnica de bloquear al pensamiento (pág. Cautela. son las que deben tratarse primero. La terapia aversiva sólo es apropiada cuando la homosexualidad se debe a este último factor. que se resume en la página 272. 1972)* El método aversivo con electricidad de Feldman y MacCulloch (1967. 1970) se usan cada vez más en el tratamiento de las obsesiones. Este condicionamiento tiene su mayor fuerza en aquellos casos que están en el extremo femenino del espectro social. Estos procedimientos están tipificados en el informe de un caso elaborado por Wisocki (1970). nunca deben ser el primer recurso por utilizar. Ansiedad interpersonal condicionada de la clase que requiere de entrenamiento en asertividad. 1971) tiene la virtud especial de que las actitudes de aproximación hacia las mujeres se condicionan al mismo tiempo que se descondicionan los sentidos positivos hacia los hombres. Se le pide al paciente que examine cierta cantidad de diapositivas de hombres desnudos y vestidos. 1967. Esta jerarquía se empleará posteriormente en orden aseen- . es probable que no sea necesario aplicar la terapia aversiva porque los intereses sexuales se han transferido espontáneamente a las mujeres adultas (véanse los casos 59 y 60 del capítulo 16). Condicionamiento erótico positivo hacia los hombres. y si aparecen. 1966) y el reforzamiento implícito (Cautela. 123). 1970.DESVIACIONES SEXUALES 321 de bloquear el pensamiento (Wolpe. La estimulación eléctrica ha sido el modo más común. En cada caso. el tratamiento primero debe atacarlos a ellos. el alivio de la ansiedad se asocia con la introducción de las imágenes femeninas. con la más atractiva primero. Él puede terminar la presentación de la diapositiva presionando un botón cada vez que desee hacerlo. que está diseñado para conducir a la evitación de los hombres y a la aproximación a las mujeres. desaparece la imagen y se termina la descarga. es decir. En combinación con el condicionamiento aversivo a los estímulos masculinos. el paciente no puede predecir las consecuencias de pedir que regrese una diapositiva femenina. El paciente también ordena jerárquicamente diapositivas de mujeres. varios ensayos en los que hay casi puras respuestas de escape y muy pocas de evitación. En el momento en que oprime el botón. Se cree que esto ayuda al programa. A los ocho segundos. pocos segundos después. A ésta se le denomina respuesta de escape. repitiendo el mismo proceso. empieza la descarga. recibirá una descarga eléctrica. por eso se le denomina respuesta de evitación. con la esperanza de que este elemento adicional dé más fuerza al hábito de evitación. También se le pide al paciente que diga “no" tan pronto como desee que se retire la ima gen. Si la apaga antes de ocho segundos. debido a que a veces se accede a su petición y a veces no. La regla de dar prioridad terapéutica a los hábitos de ansiedad también se aplica a otras formas de desviación sexual. Cuando el paciente informa que la atracción previa ha sido reemplazada por indiferencia o por disgusto y termina las presentaciones uno o dos segundos después de que aparecen. El curso de los acontecimientos es el que sigue: una secuencia inicial de puras respuestas de escape. una secuencia de ensayos en los que sólo hay respuestas de evitación. Se le dice entonces al paciente que va a ver una diapositiva de un hombre y que. El paciente puede solicitar la continuación de la presentación de una imagen femenina una vez que ésta se haya terminado. La lógica del procedimiento es que la ausencia de una diapositiva femenina significa que puede aparecer una diapositiva masculina. con las que se habrá de trabajar en orden descendente. sabiendo que al momento que desaparezca la imagen la descarga ya no se presentará.322 CAP. ALGUNOS SÍNDROMES NOTABLES dente de atracción. Así. Feldman y MacCulloch intentan introducir una actitud positiva hacia las mujeres y la aproximación hacia ellas por medio de la introducción de diapositivas de mujeres en el momento de terminar la presentación de una figura masculina. no recibe ninguna descarga eléctrica. se empieza a trabajar con la siguiente diapositiva de la jerarquía. Se presenta la primera diapositiva. Sin embargo. También se le dice que nunca recibirá descargas cuando la pantalla esté en blanco y se le urge a que deje en la pantalla las imágenes todo el tiempo que las encuentre sexualmente atractivas. Stevenson y Wolpe . Gradualmente el paciente está más motivado a pedir que permanezcan las diapositivas femeninas. ahora asociada con descargas eléctricas. se incrementa su fuerza hasta que así sea. A continuación se determina un nivel de descarga eléctrica que el paciente considere muy desagradable. Si no es lo bastante poderosa como para forzar al paciente a terminarla de inmediato. 15. La desensibilización en la primera jerarquía comenzó imaginando que la cuenta de la cafetería era de siete dólares. Esta definición también incluye desviaciones sexuales como el voyeurismo. que disminuyó a cero a la tercera presentación . cuando hurtó un traje escondiéndolo en una bolsa de compras. y aquí la ansiedad aumentaba con el valor del objeto que no había robado. llegó a mí a través de un juzgado ya que había sido sorprendida cuando robaba y estaba bajo amenaza de prisión. Esto le produjo un nivel de ansiedad de 20 usa. Se le dio entrenamiento en relajación profunda. Esto se ilustra en los ejemplos que siguen. principalmente mediante entrenamiento en asertividad y desensibilización sistemática. Por implicación de la definición. como promiscuidad sexual. Ella decía que obtener algo sin pagarlo le producía un sentimiento de satisfacción. ella había robado miles de cosas. ha sido la regla para el tratamiento de ese tipo de casos en la Unidad de Terapia Conductual. Su tratamiento para el descondicionamiento de la ansiedad social. se armaron dos jerarquías. Desde la edad de 19 años. una mujer de 36 años de edad que estaba casada con un hombre de posición acomodada. ella sentía ansiedad y ésta aumentaba conforme ascendía el monto total de la cuenta. Caso 55: Desensibilización en un caso de cleptomanía La señora U. El tema de la segunda jerarquía fue la conciencia de no haber hurtado algo de una tienda cuando habría podido hacerlo sin peligro. De acuerdo con ese descubrimiento. mentiras patológicas y cleptomanía. El caso 60 versa sobre un tratamiento similar para un caso de pedofilia homosexual. Bond y Hutchin. la ansiedad es el antecedente de estos patrones de hábito y el descondicionamiento es la clave para su eliminación.NEUROSIS DE CARÁCTER 323 (1960) solucionaron dos casos de homosexualidad y uno de pedofilia por medio del entrenamiento en asertividad. principalmente ropa y comestibles. El hecho crucial descubierto mediante el análisis Conductual fue que ella sentía una tensión interna. Si la cuenta era superior a seis dólares. el lector consultará la obra de Brownell y Bar.son (1960) fueron los primeros en informar del tratamiento de un caso de exhibicionismo por medio de la desensibilización. NEUROSIS DE CARÁCTER Una neurosis de carácter se define generalmente como una neurosis caracterizada por una conducta asocial o antisocial. la primera en una cafetería en la que ella iba a comer con sus tres hijos.low (1980). para lo cual resultó ser un excelente sujeto. ya fuera gastando dinero o desperdiciando la oportunidad de adquirir algo sin gastar nada.. Para una reseña de las muchas facetas de las desviaciones sexuales y de sus tratamientos. el froteurismo y el exhibicionismo. que fácilmente podía haber tomado. como resultado de ello estaba ahora a prueba. Pocos meses antes de consultarme había entrado en un hotel. no reaparecieron los impulsos de robar. También era claramente sensible a las opiniones dé otros. En el curso de tres sesiones. 15. " Esto ya no le produjo ansiedad. lo cual contrasta con las 30 usa que le ocasionaba antes de la desensibilización.tada con sus hijos en la cafetería. Con frecuencia bebía mucho (aunque no tanto a últimas fechas) porque eso lo hacía sentirse "Superman". Era dado a delirios de grandeza. solía gastárselo como si fuera agua. La cantidad se incrementó paulatinamente y para la segunda sesión. Para tratar con la segunda jerarquía se le pidió que. quien era el futuro heredero de una gran fortuna y que mensualmente recibía una cantidad considerable de dinero. En la primera entrevista me di cuenta de que "disparaba muy rápido" sus respuestas en nuestra conversación: de hecho. le había quitado la pistola y llamado a la policía. y que les decía: "Elijan lo que quieran del menú. aunque yo habría preferido que se prolongara más.324 CAP. ella ya podía imaginar que gastaba 13 dólares sin sentir ansiedad. hablaba continuamente. Esto le evocó un nivel de ansiedad de 30 usa que bajó a cero en la tercera presentación. Durante un intervalo de dos meses en el que la vi para discutir otros aspectos de su vida conyugal. En ese momento mi atención se centró en su incapacidad para gastar en la compra de ropa cualquier cantidad sustancial de dinero. los robos no volvieron a suceder y en las pocas ocasiones en que se sintió impulsada a robar pudo controlarse fácilmente. En el curso de un seguimiento de siete años. Ella fue capaz de comprar casi cualquier cosa que deseaba sin ninguna dificultad. una meta que se logró con creces en tres sesiones. Este hombre. ALGUNOS SÍNDROMES NOTABLES de la misma imagen. primero imaginara que estaba fuera de un supermercado recordando que había pasado por una esquina apartada del establecimiento donde pudo haber robado con toda facilidad una lata de atún de medio dólar. Caso 56: Entrenamiento inhibitorio y desensibilización sistemática en el tratamiento de conductas sociopáticas En 1967 vi a un hombre de 22 años de edad porque presentaba conductas que podían considerarse sociopáticas. Los efectos del tratamiento empezaron a aparecer en su vida diaria. " El gerente lo había golpeado y hecho perder el sentido. Ella informó que había tenido un sentimiento maravilloso de libertad al poder pasear por las tiendas sin sentirse impulsada a robar cosas. se había registrado y amenazando al gerente con una pistola le había dicho: "Esto es un asalto. aunque su puntuación en el inventario de Willoughby fue sólo de 24 (pero . ella pudo imaginar que no se robaba una prenda de 60 dólares en una tienda de ropa. generalmente para impresionar a otros. En este punto se le pidió que se imaginara que estaba sen. En el Inventario de Personalidad de Maudsley su puntuación de extraversión estuvo en el percentil 89 y su puntuación de neurosis en el percentil 74. escuchar música o leer. como sería ver televisión. Un año más tarde me llamó desde una ciudad del oeste para decirme que continuaba bien y que ya no se había metido en problemas. lo que le ocurría en el pasado. pero se le dice que en ninguna circunstancia.OBESIDAD 325 su puntuación en los sentimientos de daño fue de 4 y en la sensibilidad a la crítica. Parece que esto tiene el efecto de hacer que los pacientes se sientan menos . que es cuestión de hábitos. hasta alcanzar un máximo de 5 minutos. debe concentrarse en que está comiendo y no hacer nada más. 1957). pero si come sola no debe dedicarse a ninguna otra cosa. que coma en compañía de otras personas. Le pedí que obtuviera la ayuda de su esposa para controlar estos problemas en casa. pero la gran mayoría pueden atribuirse a la sobrealimentación. es decir. Después le demostré cómo demorar o retener sus respuestas a mis juicios o preguntas. No se le prescribe ninguna dieta en particular. Había conseguido un empleo como vendedor de vehículos usados (a los cuales él era muy aficionado). hasta donde sea posible. Primero me concentré en su reactividad primaria. y posteriormente lo sometí a desensibilización sistemática. enseñándole a hacer más lentas sus respuestas. Su intento original fue exitoso en doce casos. OBESIDAD Algunos casos de obesidad tienen una base biológica. La razón de esto es la de construir una inhibición condicionada de la respuesta de comer ante la vista de la comida. El sujeto respondió rápidamente a ambos tratamientos. En una entrevista realizada seis meses más tarde dijo que seguía bien como vendedor de automóviles y que la relación con su esposa continuaba progresando. Es deseable. Se instruye a la paciente a que se pese una vez al día. coma cuando no esté sentada a la mesa. inicialmente durante un periodo de dos minutos. En su caso. mientras está comiendo. debe dejar a un lado el tenedor y el cuchillo y concentrarse en la comida sin ingerirla. al principio en el contexto de soluciones a problemas matemáticos simples. Ya no tenía problemas con la bebida: tomaba una o dos copas en la tarde y pocas más en fiestas ocasionales. Mi segunda línea de acción empezó solicitándole una lista jerarquizada de las situaciones que herían sus sentimientos. adopté dos líneas de tratamiento. en el que se manejaba bien ya que no sentía deseos de "estallar" toda vez que alguien le irritaba. en vez de manipular el contenido de las dietas. Después de siete sesiones dijo que había mejorado su autocontrol y que ya no era tan sensible. Este periodo se incrementa un minuto a la semana. en los que la pérdida de peso se mantuvo por lo menos durante un año. ya sea al levantarse o al acostarse. Stuart (1967) fue el primero en explotar este descubrimiento y en diseñar un programa para cambiar hábitos. Luego. de 3). lo cual arroja un perfil psicopático característico (Eysenck. algunas veces. Los programas aversivos pueden considerarse ocasionalmente. tiene el carácter de una adicción. Levitz y Stunkard. Stunkard. . la pérdida de peso producida por los programas conductuales es de 5 kilos. en promedio. 15. Wollersheim. En algunos casos resulta necesario inhibir la conducta de ingerir alimentos entre comidas por medio de la sensibilización implícita. pero no puede negarse el hecho de que la obesidad es un problema casi por completo sin resolver. "un logro modesto cuando se considera la gravedad del problema de la obesidad". Jeffrey. como ellos comentan.326 CAP. 1975. que es. 1970). 1974. Wing y Stunkard (1978) encontraron que. no se han cumplido las predicciones óptimas de Stuart. ALGUNOS SÍNDROMES NOTABLES hambrientos. tal vez debido a que. Aunque se continúa acumulando evidencia de la superioridad de la aproximación Conductual al tratamiento de la obesidad (véase. Un estudio de Brownell et al (1978) sugiere que pueden obtenerse resultados considerablemente mejores con la ayuda de un esposo o esposa que haya recibido entrenamiento. por ejemplo. 4. 3. obsesión acerca de Ib pérdida prematrimonial de lavirginidad de la esposa El señor B. Algunos casos complejos Una neurosis puede ser compleja en uno o varios sentidos.16. era un agente de publicidad de 31 años de edad quien. náusea y diarrea. Varias familias de estímulos pueden estar condicionadas a las reacciones neuróticas. 2. En 327 . la información nueva da lugar a cambios de dirección. las cuáles difícilmente podía eludir. desde cuatro años antes había percibido un aumento de ansiedad en situaciones sociales y de negocios. por ejemplo: 1. La neurosis puede incluir conductas obsesivas. Puede haber ansiedad flotante adicional a la que está asociada con estímulos específicos Los resúmenes de casos que conforman este capítulo intentan ilustrar cómo el terapeuta Conductual puede manejar casos complejos. Las reacciones pueden incluir formas de inadaptación en áreas importantes de la conducta social (por ejemplo. las desviaciones sexuales y las neurosis de carácter). Con frecuencia. En todo momento. MIEDO A LOS SÍNTOMAS Caso 57:Ansiedadacompañada demicción frecuente. las relaciones entre estímulos y respuestas que percibe el terapeuta determinan las estrategias que ha de seguir. extraños. viajes especialmente por tren. quien lo atrajo por su inteligencia. pero él nunca olvidó realmente la dolorosa idea de que le hubieran "engañado". y desmayos. La lista de exámenes de temores reveló una ansiedad muy alta a las siguientes clases de estímulos: lugares extraños. y así sucesivamente. Las únicas circunstancias que podrían ser asociadas con el primer impulso de neurosis del señor B. Fue buen estudiante en la escuela y llevaba una buena relación con sus compañeros y maestros. ser criticado. El señor B. ALGUNOS CASOS COMPLEJOS unos pocos meses. el señor B. Congeniaron en la relación y sexualmente ambos estaban satisfechos. 16. En la segunda sesión. había más ansiedad con anticipación a una reunión que durante el curso de la misma. y el interés en el rompimiento inesperado del matrimonio de unos amigos a quienes él había considerado como la pareja perfecta. La iglesia había jugado una parte prominente en su niñez y adolescencia.se. Su única previa fase neurótica había sido breve y fue cuando cambió a una escuela nueva a la edad de 16. y a los 18 años ya conocía a la que sería su esposa. y estaba ahora ligado a las ventas de publicidad. parecer tonto. operaciones. eran que no estaba acoplado a su nueva casa. La anterior historia del señor B. sin sentir miedo o culpabilidad. 1 Ya que era aparente que sería necesario llevar a cabo un programa 1 La implicación terapéutica de esta última observación se verá más adelante. ser desaprobado por. olvidó el asunto y se casó con ella a la edad de 20 años. A juzgar por su historia sexual. Un rasgo importante de interés fue su considerable entrenamiento religioso con un énfasis en "lo bueno y lo malo". pérdida del control. En sus años adolescentes lo había resentido pero nunca se había revelado abiertamente. describió cuán vergonzosa e incompetente era para él su ansiedad neurótica y la urgencia de orinar relacionada con aquélla. murciélagos. buen ver y porque festejaba sus bromas. A los 13 empezó a masturbar. . Otros factores que la incrementaban era la importancia de la ocasión y de la persona con la que trataba. había sido estimulado por fotografías eróticas a la edad de 10 años. Pero sobre todo. rechazo. Después de reflexionar. lo cual a él le gustaba bastante. Si salía para recuperarse. fue bastante convencional. Esto pudo haber condicionado considerablemente la ansiedad a "nuevos lugares". La ansiedad era mayor ante desconocidos y donde no había acceso a un baño. el estar tan siquiera cinco minutos en la oficina de un cliente le producía una ansiedad considerable acompañada de un fuerte deseo de orinar. interrumpió el cortejo al enterarse de que ella se había involucrado con un hombre dos años antes. fracaso. el deseo regresaba después de otros cinco minutos. Sus primeras citas empezaron a los 14.328 CAP. aviones. Había sido entrenado en publicidad en periódicos. en la novena entrevista se inició la desensibilización de la ansiedad anticipatoria. y a partir de ese momento iba incrementándose. La primera escena fue presentada de la siguiente manera: "Imagine que ha entrado a la oficina de un gerente que tiene la norma de no conceder a ningún representante más de dos minutos en su oficina. Entrando en la antesala. Inicié la desensibilización haciéndole imaginar que había programado una reunión muy breve (de sólo dos minutos de duración) con el gerente de una empresa muy importante. podía imaginar sin ansiedad una reunión de 60 minutos con un ejecutivo. En la siguiente sesión. 5. Por lo tanto. y esto a pesar de que tenía muchos deseos de hacerlo. Veinte minutos antes de visitar a un cliente. su ansiedad anticipatoria permanecía sin cambio. .te seis horas y media la urgencia de ir al baño mientras estaba en su casa. 4. en su vida profesional y en las situaciones sociales. 3. se inició el entrenamiento en relajación. Por eso. Resultó que la duración de las entrevistas con sus clientes era un factor importante en la determinación de la fuerza de la ansiedad del paciente. pero era mucho más notable entre 30 minutos y una hora antes de que se iniciara. Había indicios de ella varias horas antes de una reunión. En su oficina. ya en la oficina del cliente. se decidió tratar una jerarquía de entrevistas basada en una dimensión temporal fácilmente cuantificable. 2. Anunciándose a la secretaria. Saliendo del automóvil. el señor B. cinco días más tarde. dejó de producirse ansiedad e incrementé su duración a cuatro y seis minutos. " A la tercera presentación. informó que había practicado la relajación y que por ello había podido resistir duran. abordando el automóvil para no retrasarse en la cita. En las siguientes entrevistas se amplió la duración de esas reuniones imaginarias y para la novena sesión. En su oficina. 30 minutos antes de visitar a un cliente y preparándose para salir. seis minutos antes de la hora acordada para la reunión. el señor B. A pesar de que hasta ese punto el entrenamiento en relajación sólo había incluido una parte limitada de su musculatura. Se extendió el entrenamiento en relajación y se diseñó la estrategia para la desensibilización sistemática. Sin embargo. con ocho minutos por transcurrir. decidí iniciar la desensibilización en esa misma sesión porque manifestaba una calma considerable. sucesivamente. cinco minutos antes de la hora de la cita. 60 minutos antes de visitar a un cliente. en esa misma sesión. En una visita a sus parientes sólo orinó tres veces en cinco horas. 7. La ansiedad disminuyó hasta cero con dos o tres presentaciones de cada una de las siguientes escenas: 1.MIEDO A LOS SÍNTOMAS 329 de desensibilización. También había mejorado en los encuentros de negocios. En su automóvil. 10 minutos antes del inicio de la reunión. 6. Se le instigó la conducta asertiva. Ya no le molestaba ir a lugares desconocidos porque no le preocupaba saber o no dónde estaba el baño. A partir de eso. sin mostrar ansiedad durante la entrevista. cada vez con mayor facilidad. A partir de este momento la terapia se centró en su aflicción por la aventura premarital de su mujer. informó que su ansiedad anticipatoria ante las reuniones de trabajo había disminuido considerablemente. Sin embargo. al principio sintió un poco de tensión. dijo que podía esperarse cuando era necesario. Había empezado a buscar nuevos clientes. y citó como ejemplo una conversación de una hora y cuarenta y cinco minutos de duración. se le desensibilizó en relación con una conducta muy importante. que sus reacciones eran irracionales. Al principio se sintió un poco ansioso en el restaurante. Por primera vez en varios meses llevó a su esposa a un restaurante del centro de la ciudad. Durante 25 minutos de viaje no tuvo que detenerse a orinar como lo hacía en el pasado. pero poco a poco se sintió más cómodo. el señor B. después de referirse a Kinsey y a otros. todavía tenía que esforzarse para hacer algunas de las cosas que acostumbraba evitar. a sabiendas de que está basada en un sistema conceptual extremadamente imaginativo. Por esa misma razón. avión. se suponía que las emociones de la ira contrarrestarían a la ansiedad . En la siguiente sesión se terminó con la jerarquía. Comentó que tres meses antes hubiera tenido que ir veinte veces a orinar. Podía hacer llamadas telefónicas cada vez con mayor comodidad. Al hacer esto. una semana después. dejó de temer a viajar en tren. ALGUNOS CASOS COMPLEJOS En la décima entrevista. Esa idea se materializó pidiéndole al Señor B. informó que se sentía más confiado en todos los sentidos. La idea práctica central es pedirle al paciente que imagine que se comporta de manera diferente en una situación pasada que ha significado un problema emocional. el Señor B. El iba a forzar la puerta que comunicaba a ambos cuartos e iba a golpear al amante.330 CAP. pero después de diez minutos se había calmado por completo. En ese momento. " La ansiedad desapareció a la segunda presentación de la situación imaginaria. Había estado una hora y media con un gerente impositivo de una nueva empresa. Por ejemplo. que se transportara al pasado. y que imaginara que estaba en el cuarto contiguo mientras ella se encontraba con su amante en un hotel. A partir de entones la atención se centró en la dificultad del paciente para ser asertivo con los extraños. La desensibilización a la anticipación de las reuniones se continuó hasta que él pudo con toda calma imaginarse a sí mismo en una sala de espera dos minutos antes de que se le indicara entrar a ver a su cliente. al momento en que ocurrió la aventura premarital de su esposa. en la decimocuarta entrevista. Primero se acordó. había reaccionado inmediata y eficazmente cuando otro cliente en la farmacia fue atendido (indebidamente) antes que él. como decirle a un mesero: "Esta comida está mal. Dos semanas después. con un cliente en particular. Para facilitarla. autobús u otro medio de transporte. 16. se intentó emplear la imaginación de la forma en que lo sugiere la psicoterapia eidética de Ahsen (1965). Se necesitaron dos presentaciones para eliminar la ansiedad provocada por la imagen de una caricia de 10 segundos y cinco para una de 20 segundos. y en un 40% en intensidad emocional. Él no sintió ansiedad con esta imagen. Se le recomendó que practicara esta secuencia imaginaria entre 50 y 100 veces al día. La ansiedad desapareció la tercera vez que imaginó esa escena. sus pensamientos eran menos sobre el pasado y más sobre el presente y el futuro. El contraste entre los notables efectos de la desensibilización y el efecto limitado del tratamiento eidético enseña una lección valiosa. pero ésta desapareció a la tercera presentación.MIEDO A LOS SÍNTOMAS 331 que le producía aquella imagen. lo cual era la meta terapéutica. 40 segundos. estando ella vestida. un minuto. decidí atacar el problema con desensibilización sistemática. minuto y medio. 30. acerca de la idea de que ella permitiera tales libertades. probablemente mediante el descondicionamiento de la ansiedad provocada por el estímulo del seductor. A la mitad de este lapso se le pidió que practicara el ataque imaginario a la Señora B. Mientras él estaba relajado y con los ojos cerrados. a 25. pero el único efecto que se obtuvo fue un incremento de sus sentimientos de hostilidad hacia ella. A las dos semanas sintió que empezaba a progresar y que su posesión había disminuido en un 20% en cuanto a su incidencia. Se presentaron más escenas imaginarias incrementando la duración de la caricia del amante sobre el pecho de la esposa. La ira generada contra el seductor en el tratamiento eidético produjo alguna mejoría. ya no se preocupó más por lo que su mujer había hecho en el pasado. Para desensibilizar al Señor B. que él la besaba y que ponía la mano sobre el vestido en el pecho de ella durante cinco segundos. En la desensibilización. Dos semanas más tarde informó que sus sentimientos hacia su esposa eran más imparciales y que pensaba menos en ella. En general. Ninguna de estas escenas produjo alteraciones emocionales. todavía sentía ansiedad al imaginar una caricia de 20 segundos de duración. En la siguiente sesión. se le pedía imaginar que su esposa estaba con su amante en un sofá. la relajación venció sistemáticamente la ansiedad provocada por las imágenes de las libertades cada vez mayores que se tomaba el amante de la señora B. y con ella arrimándose a él. Por lo tanto. de esta situación antigua empleé imágenes de una película ficticia que supuestamente presentaba las actividades amorosas premaritales tomadas por una cámara oculta en la estancia de la casa de ella. dos y tres minutos.. con lo que se desensibilizó al Señor B. Practicar la agresión imaginaria contra la Señora B. pero la siguiente le provocó mucha alteración al imaginar que la caricia duraba ocho segundos. Pero cuatro semanas adicionales con este ejercicio no produjeron mayor mejoría. únicamente generó hostilidad hacia . Su recuperación del estado de obsesión (junto con otros problemas} había perdurado. en la situación amorosa premarital. que tuvo lugar seis semanas después. Una vez que él abrió los ojos y dijo "que había escalado la colina por última vez". según informó en una entrevista tres años más tarde. también constituían una "amenaza lateral". 1962). por lo que estuvo una semana en el hospital. Las vueltas hacia la izquierda en la ciudad no la afectaban tanto debido a las velocidades menores. La Señora C. aunque estuvieran a dos cuadras de distancia. Su siguiente recuerdo fue la ambulancia que la llevaba al hospital. se ponía ansiosa cuando debía cruzar como peatona una calle. se aproximaba por la izquierda. El movimiento al entrar hacía que los otros vehículos quedaran enfilados hacia el que ella había abordado. Ya que ambas imágenes eidéticas estaban fuera del objetivo terapéutico. Sin embargo. mientras su esposo la llevaba en automóvil al trabajo. FOBIA A LOS AUTOMÓVILES Caso 58: Desensibilización de una fobia multidimensional a los automóviles El siguiente caso es un resumen y adaptación de un estudio experimental (Wolpe. aunque el otro automóvil estuviera a un kilómetro y medio de distancia. podía evitar la reacción cerrando los ojos al aproximarse a las intersecciones. Su relato era que el 3 de febrero de 1958. también le afectaban otras situaciones que involucraran vehículos aproximándose por los lados. Sus reacciones eran muy severas si había tráfico al entrar en una vía rápida. En las calles de la ciudad sentía una ansiedad continua que en las bocacalles llegaba el pánico si algún vehículo se aproximaba por uno de los costados. sintió un miedo muy intenso. pero al regresar a sus actividades normales notó que aunque el automóvil iba por un camino seguro. Se determinó que tenía lastimada una rodilla y el cuello. Además las reacciones que tenía cuando era ocupante de un vehículo. En ese momento. se alteraba mucho si veía a cualquier vehículo aproximarse por los costados. el caso ilustra la importancia de la precisión en la comunicación con el paciente. pero los accesos de las calles laterales. Permaneció en casa sin complicaciones durante dos semanas. era una mujer de 39 años que se quejaba de sus reacciones de miedo al tránsito de automóviles y a quien vi por vez primera el 6 de abril de 1960. de nuevo en automóvil. 16. pero no por los que venían de frente. la paciente recordó que 10 años antes un tractor había alcanzado . De regreso a casa. entraron en un cruce con la luz verde en su favor.332 CAP. Al interrogarla sobre sus experiencias traumáticas anteriores a la descrita. ALGUNOS CASOS COMPLEJOS ella. Además de demostrar el manejo de la complejidad de un estímulo. aun teniendo luz verde en su favor y aunque el vehículo más próximo estuviera a más de una cuadra de distancia. ella se dio cuenta de que un camión grande. voló por los aires y perdió el sentido. ignorando el alto. ninguna de ellas pudo haber sido vehículo para una recuperación completa. cómo salió proyectada del vehículo. Recordaba el momento del impacto. Eso le provocaba gran tensión. Había estado comprometida con un piloto que murió durante la Segunda Guerra Mundial. En la tercera entrevista. la mayoría de las veces alcanzaba el orgasmo. sus. cuando cohabitaban. Hasta ese acontecimiento. Después de hipnotizarla y relajarla. relaciones maritales habían sido buenas. ) La entrevista finalizó con una sesión introductoria de relajación. en la que se encontraba ella en un vehículo que estaba a 180 metros de un cruce y veía otro coche aproximándose a la intersección por la izquierda. La otra jerarquía se relacionaba con la aproximación de otros vehículos por los costados cuando el automóvil en el que viajaba se detenía ante un semáforo.FOBIA A LOS AUTOMÓVILES 333 lateralmente a un vehículo del que ella era pasajera. Había una reacción mínima si el automóvil lo conducía su esposo y estaban a 180 metros de un cruce de caminos y no había vehículos aproximándose a 360 metros de dicho cruce. lo que disminuyó sus aproximaciones sexuales. Después le presenté una situación fóbica que supuestamente era muy débil. durante algún tiempo perdió interés en formar un nuevo vínculo emocional. Se casaron en mayo de 1957. el vehículo de la paciente. al entrenamiento en la relajación de los músculos de los hombros siguió una sesión de desensibilización en la que se presentaron las siguientes escenas: 1. Nadie resultó herido: el automóvil siguió su camino y ella no se dio cuenta de que el incidente tuviera alguna secuela emocional. La ansiedad aumentaba con la proximidad. No informó que ninguna de estas escenas le alteraran. No obstante. Primero le pedí que se imaginara que atravesaba un campo de béisbol y luego que conducía un automóvil en el campo sin otro vehículo a la vista. El entrenamiento en relajación y la construcción de la jerarquía se iniciaron durante la segunda entrevista. la primera de ellas sobre el tráfico fuera de la ciudad. se detiene en una intersección. y que estaba a 360 metros de alcanzarla. Su historia temprana no reveló nada significativo. al que conoció en 1955. La Señora C. presenté a su imaginación algunos estímulos supuestamente neutrales. Sus relaciones sexuales habían resultado satisfactorias y a menudo ambos alcanzaban el orgasmo. un auto . Aunque había trabajado en una oficina de una aseguradora. Después de su muerte. había aceptado los riesgos de los bombardeos sin siquiera solicitar calmantes. Sin embargo. Se le hacía incomprensible que hubiera desarrollado esa fobia. sabía relajar sus brazos y los músculos de la frente. Se elaboraron dos jerarquías. desde el accidente ella había resentido los comentarios adversos de su esposo por su incapacidad. con su esposo como conductor. Los primeros síntomas de ansiedad aparecían cuando un vehículo se aproximaba a dos cuadras. Ninguna persona cercana a ella había sufrido un accidente automovilístico. Su siguiente compromiso serio fue con su esposo. los casos que se relacionaban accidentes no le habían afectado. ésta era una descripción demasiado tenue de las reacciones de la paciente. cerca de nueve meses antes de su accidente. (Como se verá. cuando estuvo en Londres durante la Segunda Guerra Mundial. En ese momento me quedó claro que la mera sospecha de enfrentarse al tráfico producía más ansiedad en la paciente que la que podía manejar su capacidad de relajación. con lo que llegué a saber que permanecía tensa mientras viajaba. Durante la sesión de desensibilización (la cuarta). Esta situación imaginaria se convirtió en el instrumento para presentar las escenas imaginarias de las siguientes sesiones. Durante la quinta entrevista supe que tan sólo el pensar en un viaje causaba tensión a la señora C. Si. 16. En la quinta sesión de desensibilización se le pidió a la paciente que imaginara que el doctor G. lo hacía mientras ella estaba dentro de su automóvil estacionado. 16. pero sentía que era muy poca como para mencionarla. generaba una ansiedad que no disminuía con la repetición. Hice un pequeño retroceso y le pedí que imaginara que el doctor G. Al percibir una reacción ante esta escena. se le pidió que imaginara que el doctor G. conducía por una cuadra y cuarto. Esto . su esposo le decía a las nueve de la mañana: "Vamos a dar un paseo a las dos de la tarde". que se dirigía perpendicularmente hacia ellos. ALGUNOS CASOS COMPLEJOS móvil se aproxima por una calle perpendicular y está a dos cuadras de distancia. presentada cinco veces. pero que había pensado que no valía la pena informármelo porque parecía insignificante comparado con el terror que experimentaba al conservar la aproximación lateral de cualquier vehículo. En una hoja de papel. dibujé un cuadrado que representaba 180 metros por lado (véase la fig. el coche en que ella viaja se aproxima a un cruce del que se encuentra a 138 metros. un psiquiatra de nuestro grupo de trabajo. Como esto no provocó ninguna reacción. ") porque la señora C. Se incluyó al doctor Garnett (en adelante el "doctor G. se detenía después de conducir su automóvil por una cuadra y dos pasos hacia ella. Fue necesario diseñar una nueva estrategia. lo consideraba una persona confiable. y el otro vehículo está a 376 metros de la misma intersección. al no haber reacción de nuevo. conducía una cuadra su coche hacia ella y. Esta escena. En la esquina inferior izquierda (la del suroeste) dibujé su automóvil enfilando hacia arriba (hacia el norte). Cuando le pedí que imaginara que recorría el equivalente a dos cuadras en un camino rural. le avisaba que iba a conducir su automóvil hacia el de ella por media cuadra y luego. Era evidente que ambas escenas le provocaban una ansiedad considerable. la repetí tres veces. Esto me hizo ampliar mis preguntas. por ejemplo. pero ésta no disminuyó. Garnett. le pedí que imaginara que estaba en casa esperando un viaje corto que se llevaría a cabo cuatro horas más tarde. 1). en el que ella iba con su marido. También me dijo que todas las escenas con automóviles que había imaginado durante la sesión le habían provocado ansiedad. se le pidió que imaginara que el doctor G. y en la esquina inferior derecha. descubrí que ello le provocaba considerable ansiedad. una escena en una vía rápida. otro vehículo que se supone era del doctor Richard W.334 CAP. esto hacía que se pusiera aprehensiva y su tensión aumentaba considerablemente al tener que abordar el automóvil. 2. hasta desaparecer en la cuarta presentación. se disminuyó en dos o tres pasos por ocasión. o sea que el automóvil recorrió una cuadra y un octavo (4). se aproxima a una distancia de una cuadra menos cuatro pasos (3). Seis pasos menos que una cuadra (3). Ésta fue la primera evidencia de cambio. pudo tolerar la imagen de que el doctor G. 12 pasos menos de una cuadra. y el auto de la Señora C. Entre paréntesis figura el número de presentaciones de cada escena requeridas para reducir a cero la respuesta de ansiedad.335 produjo una reacción más leve. A continuación presentaré los detalles de esta progresión. acercara su automóvil a media cuadra del suyo. en la décima. 1. y proveyó las bases para una predicción confiable de un resultado positivo. y al final de la sesión ella soportaba la escena de que el vehículo se detuviera a siete octavos de cuadra de su automóvil (con una ganancia total de unos diez pasos). 4. En la octava sesión se disminuyó a tres octavos de cuadra (37 yardas). Nueve pasos menos que una cuadra (2). En la séptima sesión la Señora C. En la sexta sesión. El doctor G. la distancia imaginaria entre el punto en donde se detenía el doctor G. que decreció al repetir la escena. . 3. 2. Como era de esperar. primero a 27 metros de distancia y luego. la Señora C. pero ella pudo cruzar sin apresurarse manteniendo el paso que llevaba. En la undécima sesión inicié una nueva serie de escenas en las que el doctor G. 16. La leve ansiedad que provocó esta escena se eliminó rápidamente. pudo aceptar esto sin ansiedad. conducía su automóvil cruzando el camino del de la Señora C. A partir de ese momento. Al principio. quedaba a dos yardas del suyo. 2). pasaba con la luz verde. con la repetición de las escenas hasta la disminución a cero del efecto emocional. al automóvil del residente seguía los vehículos de otros estudiantes en número cada vez mayor. le pedí que imaginara que el vehículo del doctor G. ALGUNOS CASOS COMPLEJOS ella pudo imaginar sin ninguna reacción que el vehículo del doctor G..336 CAP. En la decimosegunda sesión se pidió a la paciente que imaginara que la vía que cruzaba con la que ella ocupaba era una vía rápida con prefe- . En el centro se encontraba un semáforo y el automóvil de la paciente se había detenido ante la señal de "alto". Al día siguiente me informó que por primera vez desde su accidente había sido capaz de cruzar una calle habiendo un automóvil dentro del alcance de su vista. El vehículo estaba a dos cuadras. después. En las escenas siguientes. dibujé la intersección de dos calles en el diagrama (como en la figura 16. pasando en una dirección y al de un médico residente pasando en la dirección opuesta. Esta desensibilización se logró con relativa rapidez en una sola sesión. la escena involucraba al vehículo del doctor G. con una cercanía mayor hasta llegar a tres yardas. . pero en las siguientes sesiones esa distancia se redujo a 10 pasos. de manera gradual. y el lugar en el que daba vuelta el vehículo en el que ella viajaba. ella no le permitía a su esposo que diera vuelta. introduje dos series nuevas: el vehículo de un extraño aproximándose cuando el hermano de la paciente conducía y el doctor G. que imaginara (mientras se encontraba relajada e hipnotizada) que el vehículo en el que viajaba el doctor G. había algún vehículo que se aproximara. aproximándose cuando era el esposo de la Señora C. Un análisis detallado de la reacción a las vueltas hacia la izquierda en una vía rápida cuando había tráfico. Cuando ella soportaba dar la vuelta a una distancia de 600 metros del automóvil del doctor G. se fueron añadiendo otros vehículos de médicos residentes y estudiantes hasta llegar a vehículos conducidos por extraños. empezando con el del doctor G. como conductor. Parecía factible que habría menos ansiedad si su esposo no fuera el conductor del vehículo. Empezamos entonces con una nueva serie de escenas en las que.FOBIA A LOS AUTOMÓVILES 3 3 7 rencia (indicada con las líneas punteadas en el plano) y de nuevo. Pero esto lo alteraba sobremanera y varias repeticiones de la escena no disminuían la magnitud de la ansiedad evocada. ya que su presencia durante el accidente hacía que él fuera un estímulo condicionado de la ansiedad. y se requirieron cinco presentaciones durante esa sesión y cinco más en la siguiente para que ella pudiera aceptar la escena con calma. mostró una marcada ansiedad cuando cualquier vehículo proveniente de una calle perpendicular amenazaba con entrar en la calle por la que íbamos. la escena provocó mucha menos ansiedad y llegó a cero con cuatro repeticiones. ambos a . se encontraba a un kilómetro y medio de distancia del punto en que ella estaba dando vuelta. introduje de nuevo al doctor G. la Señora C. el que estaba al volante. para probar la transferencia de lo imaginario a la vida real. muestra que ella se ponía ansiosa al dar una vuelta hacia la izquierda si. llevé a la paciente al centro comercial de Charlottesville y observé cómo cruzaba las calles en intersecciones con semáforo. A partir de ahí fue posible decrementar la distancia entre el automóvil del doctor G. El imaginar a dos vehículos conducidos por extraños pasando por la intersección produjo una ansiedad considerable. En ese punto. Si éste se encontraba dentro de una distancia menor a tres kilómetros. Por esa razón. teniendo la luz verde en su favor. Para dar tratamiento a esta reacción. intentaba cruzar una calle de la ciudad mientras un automóvil se aproximaba lentamente. Lo hizo repetidas veces con aparente facilidad y sin informarme de que sintiera ansiedad. tanto de ida como de regreso. hasta llegar a 137 metros. presenté la escena incluyendo al hermano de la Señora C. Pero en el automóvil. Con esta alteración de la situación.. Al principio se le pidió que imaginara que el vehículo estaba a una cuadra de distancia. que algunos vehículos cruzaran por el frente en ambos sentidos. dentro del alcance visual. en la representación imaginaria. Inicié pidiendo a la Señora C. Una vez que se logró eso. fue relativamente fácil introducir. pero el progreso continuó. que están detalladas en la publicación original sobre el caso (Wolpe. ella sentía menos peligro a úna distancia dada. Ella informó de una transferencia completa a la realidad. regresé a la serie original en que el conductor del vehículo era el esposo de la Señora C. se emplearon 36 series de jerarquías. Una de ellas versó sobre las vueltas hacia la izquierda frente a vehículos que circulaban en sentido opuesto. Ya que en las ciudades los automóviles se desplazan a menor velocidad. 3. En total.. 16. Se amplió la serie en la que era peatona y fue capacitada en la imaginación a cruzar las calles en todas las condiciones normales. También se sometieron a desensibilización otras series de escenas relacionadas. empezando con un vehículo conducido por un extraño a un kilómetro y medio de distancia. Cuando la paciente pudo imaginar que daba vuelta a la izquierda en el vehículo que manejaba su hermano habiendo un auto conducido por un extraño a un kilómetro. Trabajamos concurrentemente con las tres series. .338 CAP. 1962). El decremento concomitante de las reacciones a este grupo de jerarquías se resume en la figura 16. Esto evocó alguna ansiedad. ALGUNOS CASOS COMPLEJOS una distancia inicial de un kilómetro y medio. Las relaciones con su marido eran excelentes y. que se combinaba con un grado variable de depresión. En 1969 todavía estaba bien. La última sesión ocurrió el 29 de septiembre de 1960. Dos ocasiones en las que había estado a punto de tener un accidente automovilístico no habían tenido consecuencias duraderas. Una notable reducción en la gama de situaciones reales que podían alterarla ocurrió en cada uno de los periodos de tratamiento activo y no se redujo durante los intervalos sin tratamiento. HOMOSEXUALIDAD Caso 59: Inversión de la homosexualidad después de resolver tina ansiedad interpersonal general2 El Señor R. Sus relaciones sexuales con su pareja mejoraban progresivamente. El Señor R. Su padre era un hom- 2 Una explicación resumida dé este caso apareció en Stevenson y Wolpe (1960)- . recibió 57 sesiones de desensibilización que abarcaron 1 491 presentaciones de escenas. y pronto empezó a sufrir un sentimiento persistente de tensión. inyecciones de vitaminas y algo de terapia psicoanalítica. indicó que había mantenido su mejora y que no había desarrollado síntomas nuevos. Durante los dos años siguientes fue tratado sin éxito por algunos psiquiatras que le dieron terapia electroconvulsiva. Debido a que la paciente vivía a 160 kilómetros de distancia de mi consultorio. Había emigrado a Sudáfrica a principios de 1952. quedó completamente liberada de las tensiones que le provocaban situaciones de tráfico normales. estaba tan bien como al final del tratamiento. había nacido en un pequeño pueblo de Suecia y sólo te. si era posible. que era siete años menor que él. pero también se le indicó que en situaciones que la alteraran mucho. En una llamada telefónica de seguimiento realizada en febrero de 1962.HOMOSEXUALIDAD 339 El efecto global de la desensibilización a esta interrelación de series de situaciones de estimulación fue que la Señora C. cerrara los ojos. en diciembre de 1960. Cuando vi a la Señora C. para "protegerse" del acontecimiento. tan satisfactorias como antes del accidente. en términos sexuales. su tratamiento fue episódico. Se le instruyó a no evitar durante los periodos sin tratamiento aquellas situaciones qué pudiera esperarse que fueran a alterarla ligeramente.nía una hermana. era un estilista de 31 años de edad al que vi por primera vez en abril de 1954. Siete años antes había descubierto una progresiva disminución de su interés hacia la vida. tanto al cruzar calles como peatona o al abordar un automóvil. Acudía a Charlottesvilie cada cuatro o seis semanas y permanecía en la ciudad durante unos 15 días y la veía casi a diario. El mejoramiento en las situaciones reales siguió de cerca al de las sesiones. En total. Sus dolores de cabeza tensionales cesaron. ALGUNOS CASOS COMPLEJOS bre religioso. Fue extremadamente sumiso en todas sus relaciones interpersonales y su esposa lo dominó. También sentía el impulso de complacerla. combinado con las tensiones derivadas de sus relaciones familiares. El fracaso de estos esfuerzos. la acreditara llegando a ser alguien importante.340 CAP. Luchó contra* sus inclinaciones y trató de ayudarse con apoyo religioso y con actos de devoción. Esto alteró mucho a su madre. Al dejar la escuela a los 16 años fue enviado a trabajar en una granja. cuando él hubiera preferido salir a jugar con sus amigos. ni tampoco ocurrió ninguna mejoría en la condición del paciente. se puso extremadamente ansioso y no sintió ningún deseo sexual. al principio. Cuando lo intentó. Al mismo tiempo. El sentimiento predominante que le generaba era de miedo. Buscó alivio emigrando a Sudáfrica a la edad de 30 años. prohibiéndole. Acostumbraba forzarlo a permanecer en casa y a entretener a su hermanita. no le gustaba la escuela. Ella era una persona muy ambiciosa y difícil de satisfacer. naturalmente bondadoso. le gritaba y a menudo lo golpeaba. Durante la pubertad al paciente le atrajeron los hombres. sobre todo en años posteriores. Pudo ver que ha . se hizo un esfuerzo por dotarlo de una perspectiva diferente y se le dio uto Copia del Martirio del hombre. Si algo salía mal. bebió ni perdió la calma. al descubrirse que su devoción excesiva era la causante de muchas tensiones. pero pronto la dejó para pasar a un peinador de señoras. Hacia el final de la quinta entrevista. de Wingood Reade. En la sexta entrevista. sus dudas sobre el particular se habían aclarado. . 16. le echaba la culpa. Su conducta homosexual continuó con relaciones inestables y contribuyó a la severa ansiedad que lo impulsó a buscar tratamiento. informó que había leído el libro y que. En ellas no se descubrió ningún trauma sexual ni surgieron emociones de marcada intensidad. Al Señor R. que nunca fumó. Por supuesto. ocurrida una semana más tarde. pensaba que la homosexualidad era pecaminosa y vergonzosa. Repetidas veces expresaba su desencanto por haber dado a luz a un hijo y lo trataba como a una niña. esto no ocurrió. aunque. y poco a poco se fue incrementando su ansiedad por estas actividades. pero él perseveró en sus planes a pesar de las objeciones. encontraba placentera la compañía de los hombres y había tenido una sucesión de relaciones masculinas que habían incluido relaciones sexuales. Él había tomado el papel activo en el 90% de las ocasiones. perdonándole su trato pensando que ella no podía ser de otra manera. Reconstruir la historia anterior llevó casi cinco sesiones. Por el contrario. jugar fútbol. más social que sexualmente. Cuando creció. llegaron a un punto insostenible. aunque en un principio le habían molestado las críticas a la religión. para que la leyera. Se mostraba muy ansiosa de que el Señor R. fue un mal estudiante y tuvo pocos amigos en su infancia. y estaba muy resentida con él porque no había sido sobresaliente en la escuela. por ejemplo. no se sintió atraído por las mujeres. con la esperanza de que un cambio drástico de ambiente conllevaría un cambio psicológico. en junio de 1955. Las cinco entrevistas de los dos meses siguientes se dedicaron a guiarlo en el uso de la conducta asertiva para ayudarle a sobreponerse a sus miedos sociales. para contarme lo siguiente. Las discusiones sobre cualquier tema eran tan aversivas para él que las evitaba a cualquier costo. Me preguntó si podía ayudarlo a superar su homosexualidad. Hizo otra cita. no regresó hasta el 23 de agosto. El Señor R. El 29 de noviembre dijo sentirse bien y que funcionaba mejor. por lo que había renunciado a la idea de cambiar. demasiado en serio. Había continuado avanzando en el manejo de sus relaciones personales y se había liberado de sus síntomas. desprotegido y a punto de llorar. La gente de la misión no era especialmente cooperativa y si el proyecto se venía abajo. Demostró que aprendía bien y rápidamente y pronto fue firme y positivo en sus relaciones. Le expliqué el aprendizaje de los miedos inadaptables y cómo podían desaparecer. lo que le daba gran satisfacción.HOMOSEXUALIDAD 3 41 bía tomado el pecado. Le dije que cualquier trabajo que se relacioné con las necesidades humanas es un servicio. También le habían ofrecido un puesto administrativo para un año después en un hospital de misioneros de una reserva tribal africana. él se sentía herido. en consecuencia. No podía recuperar las considerables sumas de dinero que prestara a algunos amigos porque era incapaz de pedirles que le pagaran. La calidad de su trabajo había mejorado mucho y. incluso después de un año o dos de la fecha del préstamo. me dijo que se había sentido considerablemente deprimido durante las dos semanas anteriores debido a la incertidumbre relacionada con aquel posible trabajo en el hospital. estaba insatisfecho con el trabajo debido a que sus clientes lo aburrían y sentía que lo que hacía no era un servicio a la humanidad. Le di una respuesta negativa. aunque con el peinador le iba mejor que nunca. A su vez. Si una cliente del peinador con el que trabajaba hacía un comentario injustificado. me informó que se sentía muy aliviado después de haber comunicado su decisión a la gente de la misión. especialmente en el trabajo. Sus reacciones en la mayoría de las situaciones sociales eran extremadamente temerosas y sumisas. A los dos meses sus síntomas casi habían desaparecido y se sentía completamente bien con sus clientes. su clientela se había prácticamente duplicado. Guando lo vi el 18 de octubre. es decir. particularmente en lo relacionado con la homosexualidad. pero no era capaz de contestarle.man (1952) sobre gemelos me habían convencido por entonces de que había una base genética en la homosexualidad y que ésta era impermeable a los métodos de condicionamiento. A partir del tratamiento había dejado de preocuparse por su problema sexual y . no pasaron dé un mes. todo su estudio sería en vano. y le recomendé que abandonara la idea de ir a la misión. dos meses más tarde. porque los estudios de Kall. una semana después. Durante ese tiempo había formado dos nuevas relaciones homosexuales que. y estaba estudiando con entusiasmo esta posibilidad. si bien fueron satisfactorias mientras duraron. Al abrir la puerta. dijo. a finales de junio de 1955 (en la entrevista número 21). era porque dudaba en proponerle matrimonio. echara a perder su relación con Jean. su inexperiencia en el cortejo hizo que el Señor R. el Señor R. No había intentado el acto sexual porque "ella no era esa clase de chica".342 CAP. La siguiente semana me informó que Jean estaba considerando favorablemente su propuesta. . con lo que aumentó la atracción hacia ella. lo "encontró bastante placentero''. había conocido a una mujer llamada Jean a la que había encontrado de su gusto. él la besó y. Una semana o dos después intentó tener relaciones sexuales con otro hombre por el que sentía atracción. pero experimentó una falla similar en su respuesta sexual. Había entablado una relación homosexual placentera. Cuando sus relaciones con los hombres dejaron de ser satisfactorias. Mi consejo de despedida fue que sólo hiciera el amor con aquellas mujeres que realmente lo atrajeran. pero una noche después de una fiesta. Una noche se excitó tanto con los escarceos que estuvo seguro de que podía haber llegado al coito con ella. El se sentía maravillosamente bien y esperaba en cualquier momento despertarse de un sueño. aunque siempre le había gustado su compañía. lo iba a golpear". tenía mucho miedo. El sofocó el interés de ella con su ardor desenfrenado. sintió "que si algún hombre lo tocaba. Después de una fiesta. que estaba muy desilusionado y que se mudaba a Inglaterra solo. pero después de dos meses había notado que no respondía sexualmente a su amigo. Le dije que yo no veía ninguna objeción a ello. ALGUNOS CASOS COMPLEJOS había hecho lo que más le gustaba. A partir de entonces. Dos o tres intentos adicionales con otros hombres también fracasaron y el señor R. que nunca antes se había sentido atraído hacia las mujeres. en esa entrevista. "Me sentía raro". La razón de la visita del Señor R. llovía a cántaros. por lo que se excuso y se preparó para ir a su casa. Jean estaba deseosa de acompañarlo. pero que no le había dado una respuesta definitiva. Fue placentero para él y no pasó mucho tiempo sin que quisiera verla a diario. me informó que Jean lo había rechazado. para su sorpresa. La siguiente vez que lo vi. Algunas veces llegó a pensar: "me casaría con ella si yo fuera normal". Había decidido mudarse a Inglaterra y si se casaban. En enero de 1956 me escribió desde Londres. Ella tenía una personalidad atractiva y gustos e intereses comunes a los de él. él rio había seguido adelante. empezó a responder sexualmente ante ella.Resolvió ir ala cama con ella y arriesgarse al disgusto de un fracaso. ella lo invitó a cenar a su departamento y luego de una agradable velada le sugirió que pasara la noche con ella. Durante cerca de tres meses la relación fue puramente platónica. Reafirmó. Hasta el tomar la mano de Jean había llegado a ser excitante. Por desgracia. Aunque sentía una fuerte atracción hacia ella. Esta excitación había vuelto a ocurrir repetidas veces con erecciones consistentes. empezó a salir con Jean. pero pretextando fatiga. había llevado a su casa a una mujer que le había sugerido que pasara la noche con ella. 16. cuando ambos estaban ligeramente ebrios y Jean se puso sentimental. Unas noches después. Unos meses atrás. se originó evidentemente por su infancia con una madre hostil que le gritaba constantemente. PEDOFILIA HOMOSEXUAL Caso 60: Entrenamiento en asertividad en un caso de pedofilia homosexual 3 El paciente. lo que lo inclinó de una manera natural a buscar mayor cercanía con ellos. Edwards. La satisfacción sexual que obtuvo con los hombres reforzó su tendencia a juntarse con ellos. como estudiante de medio tiempo. Fue condicionado a temer y pedir disculpas a todo el mundo. Continuaba libre de reacciones neuróticas. su desempeño sexual fue completamente exitoso. vino a tratamiento en junio de 1971 con la esperanza de resolver tres problemas: actividades sexuales con sus tres hijos durante diez años (la edad de los niños. era de tres. La investigación directa de la conducta asertiva con un rango amplio de individuos produjo la extinción de su miedo hacia la gente.. En enero de 1959 recibí una carta en que me decía que se había casado con una muchacha sudamericana. en ese momento. en 1956 y en 1957. incluyendo en esto la expresión de impulsos sexuales. los hombres estaban más alejados de su madre que las mujeres.PEDOFILIA HOMOSEXUAL 343 Sin embargo. lo que hizo que emergiera de forma espontánea su preferencia hacia las mujeres. asegurándose a sí mismo que nunca necesitaría sentirse inferior a otros hombres. el doctor V. e impotencia parcial y episódica con su esposa durante dos años. dificultades interpersonales duraderas. Se sentía jubiloso. Durante la adolescencia tuvo sentimientos placenteros de simpatía y afecto hacia los hombres. un médico de 40 años de edad. nueve y cinco). Tuve entrevistas de seguimiento con el Señor R. Lo que precipitó la terapia Conductual fue que su esposa descubrió que 3 El informe de este caso me lo proporcionó el doctor Neil B. Cuando eso se logró. Al momento de escribir. . pero en un gradiente de generalización. le había hecho el amor a esa mujer casi diariamente durante un mes. Esta secuencia de acontecimientos favorables se explica de la siguiente manera: la ansiedad del Señor R. se estableció mediante el condicionamiento de los roles sociales en la etapa inicial de su vida. estuvo en posibilidad de explorar el mundo de los hombres y el de las mujeres sin ansiedad. una preferencia que. había permanecido heterosexual y en 1957 había empezado a tomar cursos en administración de empresas. siempre con éxito y con mayor gozo del que había experimentado con los hombres. es un resumen de una descripción más detallada (Edwards. sobre todo con su esposa. Su vida sexual seguía siendo satisfactoria y su esposa esperaba un bebé. Veía este romance como su reivindicación final. es de suponerse. 1972). y para su fortuna. pero también con otros adultos. Su frecuencia era variable. El que su esposa descubriera esta conducta dos años atrás. pero a medida que la sesión fue avanzando se vio más tranquilo. él no era capaz de contenerse. tuvieron relaciones sexuales con frecuencia.. pero "cuando decía algo. A pesar de las peticiones que ella le hacía. siguió tratando durante algunos meses de "tener relaciones sexuales por todos los medios". delgado. debido a ello contrajo gonorrea en ambas ocasiones. Cerca de un año después de su segunda gonorrea. En cuanto a los antecedentes del paciente él era el mayor de dos hijos. Esta conducta inesperada empezó a desilusionarlo. la frecuencia del coito era de una vez cada dos o tres meses. Después de nueve meses de . Él era un hombre decidido por la disciplina pero tendía a ser "demasiado justo". la gente lo escuchaba". ella empezó a ver a otro hombre. Su padre era mucho más tranquilo. Fue durante esos dos años cuando empezó a tener problemas para mantener sus erecciones durante los pocos frecuentes intentos de coito con ella. tuvieron relaciones sexuales. lo que sería el inicio de una separación legal. Esto lo emocionó tanto que se comprometieron dos meses más tarde. Aunque ella aseguró que no había relaciones sexuales entre ellos. parecía un poco ansioso al contar su historia. El matrimonio había tenido muchos contratiempos en los últimos dos años. cuando tuvo dos veces relaciones sexuales con prostitutas. en las que "para ella. 16. Dos años más tarde. ALGUNOS CASOS COMPLEJOS él había convencido a su hijo mayor de que tomara un papel activo en uno de sus encuentros sexuales. a él le afectó mucho y le pidió a su esposa que se fuera. siempre había sido. pero la esposa no veía ninguna posibilidad de re* conciliación aun cuando él se curara. su primera relación sexual fue a los 17 años. El doctor V. Conoció a su esposa en la escuela de medicina. Aunque había tenido citas durante la escuela secundaria. tuvo su primera experiencia pedofílica con el hijo de cuatro años de un amigo. Esto lo asustó mucho y demoró nuevos encuentros sexuales por varios años. atlético y de apariencia juvenil. Sin embargo. El paciente también se describía a sí mismo como poseedor de esta última característica. es decir. La menor era una hermana ya casada. Aun así. este último acontecimiento fue la gota que derramó el vaso. que penetrara al paciente analmente. tenue. Cerca de medio año después. Durante unas breves vacaciones en Florida. pero en promedio ocurría una vez cada dos semanas. Él iba a salir dos días después para un viaje de un mes a Europa.tre el paciente y sus niños. todo era sexo". a lo sumo. El ajuste heterosexual del doctor V. Su conducta pedofílica con sus hijos había empezado poco después de que descubrió que su esposa había tenido un desliz. Aunque ella sabía desde dos años atrás de la actividad sexual en. Principalmente consistía en que él frotaba su pene contra las nalgas de alguno de ellos hasta llegar al orgasmo. había sido el motivo de que aumentara su frecuencia. Después de la boda.344 CAP. Involucraba a sus tres hijos. Él describió a su madre como "algo déspota". sus esfuerzos se desvanecieron gradualmente y después de un año de casados. ella ya no se mostró tan proclive al sexo y casi de inmediato se entregó a las tareas del hogar. Deseaba que se le entretuviera. Se acordó que volviera tres semanas después de su viaje a Europa. una erección mientras veía caricaturas con sus hijos. él era incapaz de hablar por sí mismo. pero no quería poner mucho de su parte. Se le dijo que evitara tener relaciones sexuales en él siguiente mes y que. y en lugar de eso. pero se le aseguró que no sería así. pero siguiendo las instrucciones no había llegado al coito. se hicieron tres cosas: 1. se le instruyó para que lo hiciera. Dos meses más tarde se volvieron a casar. Se le dieron instrucciones iniciales sobre conducta asertiva y se le pidió que empezara a practicarlas. le asaltaban fantasías pedofílicas.PEDOFILIA HOMOSEXUAL 345 separación legal. la sonrisa del terapeuta facilitó la expresión de ciertos sentimientos sobre ella. permanecía irascible durante varios días. No le gustaba que lo mantuviera "sometido". El había tenido una experiencia inconveniente. 3. Ella "se aburría a morir" pero no le interesaba hacer deporte. . Parecía que le había ido bien con la conducta asertiva. Había vuelto con su esposa y tenido varias buenas erecciones. Ya que aun cuando no mostraba conducta pedofílica. para preservar al menos la igualdad en el control A la quinta sesión informó que habían tenido relaciones sexuales. sintiéndose insatisfecho por no haber corregido las cosas. 2. Si ella lo provocaba. empezó a llamarla por su nombre de pila. Después de tres sesiones. Ahora ella era la que tomaba la iniciativa sexual. Desde los primeros años de su matrimonio eran muy proclives a las discusiones. leer y ocuparse en alguna otra actividad. Ya que parecía que el doctor V. estaba listo para aproximarse sexualmente a su esposa. Al final de la primera entrevista. se concentrara en conocer gente nueva. se divorciaron. Ahora. una frecuencia que permaneció durante mucho tiempo. según era su costumbre. se le enseñó la técnica del bloqueo del pensamiento y se le dijo que la usara cada vez que unas ideas pedofílicas abordaran su mente. El terapeuta sonreía cuando decía "la esposa" para referirse a su mujer. Las relaciones con su esposa también se tensaron en otros aspectos. pero con la condición de que no le permitiera dominarlo. en cambio. En esta etapa de su matrimonio. y le preocupaba que eso continuara. informó que el bloqueo del pensamiento había funcionado bien y que sus fantasías pedofílicas habían disminuido a una o dos por semana. A su regreso. Para él eso resultó irritante y al cabo de un año volvieron a la condición en que sus relaciones sexuales se espaciaban por dos o tres meses. empezaba a sentir que ganaba algo de control. El terapeuta lo felicitó y le dio instrucciones para la expresión de sentimientos positivos. él empezó a usar a sus hijos como objetos sexuales. que él las había iniciado y que los orgasmos habían sido simultáneos. Durante ese tiempo. En diciembre de 1971 el paciente informó por teléfono que seguía bien en todas las áreas. Él y su familia se mudarían a Oregon pocos días después. ALGUNOS CASOS COMPLEJOS En la novena sesión informó que había malinterpretado una conversación secreta entre su esposa y su hijo mayor como una de tantas "sesiones subversivas" de ella. Entre los detalles que se omiten en la descripción que sigue. Después de orinar. le dijo a su esposa lo que había pensado y pidió disculpas. . era un joven de 18 años con una muy severa compulsión a lavarse. inver 4 Ésta es una adaptación de un informe más amplio (Wolpe. Él informó de un pequeño retroceso. La ansiedad que proviene de fuentes diferentes de la de contaminación a menudo se ignora en estos casos. después la felicitó por el curso de acción que había sugerido. en particular la propia. La base de la compulsión era un miedo a la contaminación por la orina. Cuando el tratamiento que ha de describirse empezó. La decimotercera sesión fue la última. dejó que las cosas siguieran para ver lo que ocurriría. al reconocer eso a tiempo. Sin embargo. volviera a consulta. Más tarde supo que había sido una buena decisión: su hijo había tenido un problema menor con la policía (rompió unas maderas en una construcción) mientras él estaba en Europa y tenía miedo de decírselo. Ella continuó acercándose a él. Había permitido que se juntaran tres asuntos que le incomodaban y esto lo había enojado tanto que no fue capaz de aclarar las cosas. está el entrenamiento en asertividad.346 CAP. Su esposa le dijo al muchacho que se lo contara a su padre. porque se olvida con frecuencia que existen otras opciones y que pueden ser necesarias. Aunque estaba irritado. LAVADO COMPULSIVO Caso 61: Lavado compulsivo tratado mediante la desensibilización sistemática de la contaminación urinaria con estímulos reales e imaginarios4 Este caso es particularmente notable debido a la reciente preferencia por el tratamiento denominado saturación. En la duodécima sesión informó que su esposa se había convencido de que sus sesiones "en confianza" con el hijo mayor eran subversivas para la interacción familiar y había aceptado no continuarlas. La terapia duró cuatro semanas: 13 sesiones. Se le aconsejó que se comunicara por teléfono frecuentemente y que. de ser necesario. porque temía contaminar a otros con ella. sintió que sería una buena idea pedir una disculpa por haber permitido que las cosas se juntaran. 16. El señor T. el paciente estaba casi incapacitado debido a su neurosis. En ese punto. pudo expresar su irritación a su esposa y todo terminó en un par de horas. sin que lo incitaran. lo hizo. y el día siguiente. El doctor V. 1964). Cuando despertaba por la mañana. en primer lugar. Su orina pasó a ser el foco principal de su "repulsividad". pero después se observó que disminuía la transferencia entre lo que podía imaginar sobre sí mismo y lo que hacía en la realidad. pasara la mayor parte del tiempo en la cama. en ocasiones. evidentemente. pero pudo controlarse con la relajación. el que metía las manos en soluciones cada vez más concentradas de orina. Esto provocó ansiedad. Durante el curso de estos procedimientos. La ira contra sus padres por imponerle esa restricción lo llevó a alimentar fantasías hostiles y. Al principio esto lo alteraba. La relajación se opuso ahora a estímulos reales cada vez más fuertes que evocaban ansiedad. llegara a la conclusión de que no valía la pena levantarse y que. Cada escena se repitió hasta que no evocaba ansiedad. en el que se había depositado una gota de orina. Al principio se expuso a un letrero con la palabra orina escrita en letras grandes. en una desensibilización convencional.LAVADO COMPULSIVO 347 tía desde 45 minutos lavándose los genitales y después. Las respuestas eróticas naturales que despertaba la proximidad de la muchacha lo hacían sentirse muy culpable y avergonzado. pero era imposible que lo hiciera físicamente. Es poco sorprendente que el señor T. el lavado de manos se redujo a 30 minutos y el baño matutino a una hora. ya que lo alteraba que cualquiera se contaminara con orina. Por ejemplo. ahora fue el Señor T. Hasta los 15 años sus padres lo habían obligado a compartir la cama con su hermana —que era dos años mayor que él — porque ella sentía miedo de estar sola. que sumergía sus manos en orina pura. Llegó un momento en que podía imaginar. Se aumentó la concentración de orina hasta que él imaginó que el desconocido sentía sus manos en orina pura. pero eso fue atenúandose y desapareció con varias presentaciones. luego. también dejó de colocar el periódico en la silla para sentarse durante las entrevistas. su primera necesidad era bañarse. tuvo que controlar la ansiedad con la relajación. sin perturbarse. De nuevo. Horrorizado por esas fantasías. La primera escena que se le pidió que imaginara era la de un desconocido que metía las manos en un bote de cuatro metros cúbicos lleno de agua. En una nueva serie de situaciones imaginarias. lo que le insumía hasta cuatro horas. en una situación doméstica poco usual. Al principio pareció que hacía nuevos progresos. El tratamiento consistió. durante dos meses. de una duración de cerca de veinte minutos. Se decidió cambiar a la desensibilización in vivo. hubo una mejoría considerable en la condición clínica del paciente. destructivas hacia ellos. La neurosis se originaba. A este "requisito básico" se añadían muchos otros ocasionados por las contaminaciones incidentales inevitables a lo largo del día. que insumieron cerca de cinco meses con cinco sesiones a la semana. paso a paso se le fue acercando la botella hasta que él pudo manipularla con sólo un poco de an . El siguiente paso fue sentarlo en un salón grande y presentarle una botella cerrada con orina en el otro extremo del salón.. se veía a sí mismo como un ser despreciable. hasta dos horas lavándose las manos. su lavado de manos duraba siete minutos. que controlaba mediante la relajación. En septiembre de 1967 supe. se iniciaron nuevas series de manipulaciones. 16. impávido. y reanudó su progreso. Los numerosos actos de desensibilización terminaron en junio de 1961. Él dijo que pensaba que la orina era algo "pegajoso y maloliente. Al principio. perillas de puertas y manos de otras personas. La última vez que lo vi.348 CAP. Poco a poco. en junio de 1962. Durante ese tiempo. por medio de una llamada telefónica. su lavado de manos duraba tres minutos y su bañó diario. pero nada más". En febrero de 1965 informó que se lavaba las manos en diez segundos y que "podía prescindir del jabón". Cuando pudo soportar pura orina de desconocidos. sólo 20 minutos. que su recuperación se había mantenido. Cuando la botella de orina ya no provocaba ansiedad. ALGUNOS CASOS COMPLEJOS siedad. " contaminar" toda clase de objetos con las manos que habían estado en contacto con su propia orina: revistas. se empezó a usar su propia orina y finalmente pudo. su baño 40 minutos. de sesión en sesión la concentración se fue incrementando. y su ritual de limpieza casi había sido eliminado. no hizo más progresos. se vestía a diario. En marzo de 1962 inició sesiones semanales como paciente externo. . Llevaba una vida normal. En septiembre de 1961 regresó a la escuela y tuvimos algunas entrevistas ocasionales hasta marzo de 1962. una solución de orina muy diluida (una gota en cuatro litros) de un desconocido se le puso en el dorso de la mano y se le obligó a relajarse hasta que desapareciera la ansiedad. había incrementado en gran medida su libertad de movimiento. En ese entonces el Señor T. a menos que produzca en los casos tratados. Se verá que la evidencia de la eficacia superior de la terapia Conductual es en verdad arrolladora. Esta frecuencia de éxitos proporciona suficiente reforzamiento intermitente (Skinner. 1945. Nadie puede proclamar el poderío de una intervención en particular que haya utilizado. hay una buena razón para esperar que llegue el tiempo en que la terapia conduc 349 . se usa casi exclusivamente para aquellos estados clínicos producidos por el aprendizaje. y ya que son el tema principal de este libro. una persona confiable. como se sabe (véase. debemos evaluar los efectos terapéuticos que la terapia Conductual tiene sobre ellas. incluyendo a los hábitos terapéuticos. Los psicoterapeutas se convencen con facilidad de la eficacia de sus métodos porque. Eysenck. 1952). Pero el hecho de que este beneficio sea de una magnitud uniforme indica que no debe atribuírsele a la intervención especifica de las terapias. supuestamente sabia y competente. tanto en porcentaje como en velocidad de recuperación. Debido a que hay bases para creer que la terapia Conductual supera el promedio común. el 40% o más de los pacientes neuróticos mejoran considerablemente con las terapias convencionales (no con la terapia Conductual) a pesar de la gran variedad de teorías y prácticas en boga. es de suponer que es el efecto emocional que tiene en el paciente. Evaluación de la terapia Conductual Ya que la terapia Conductual es la aplicación clínica de principios de aprendizaje establecidos mediante la experimentación. 1937. Landis. sus técnicas se ofrecen con confianza en este volumen. Debido a las fuerzas de las revisiones recientes de unos análisis tendenciosos de los estudios comparativos (véanse las págs 352 y siguientes). en la que el paciente deposita su confianza. un porcentaje de mejoría sustancialmente superior al nivel común. el tener contacto con el terapeuta. Wil. 1938) para mantener hábitos.der. sino a ciertos procesos comunes a todas ellas. por ejemplo. o una recuperación más rápida. y.17. Los más comunes de estos estados son las neurosis. Incremento en el ajuste y en el goce sexual. ya que los psicoanalistas. impotencia u homosexualidad. Lo que el paciente percibe como un síntoma.sitis. Es irónico que hayan sido propuestos originalmente para mejorar la investigación psicoanalítica. La mejoría de los síntomas es él criterio necesario para el cambio de todos los casos de neurosis. Esa evaluación puede obtenerse de varias fuentes: de los informes del paciente. Los criterios de Knight son: 1. 1982). en este contexto.analítica y a toda su secuela de confusos eclecticismos (Smith. Mejoramiento de los síntomas. evaluar en qué grado se ha eliminado cada hábito. que es la base de los síntomas. 3. nunca los han usado. EVALUACIÓN DE LA TERAPIA tual empezará a desplazar a las aproximaciones de orientación psico. fibritis o fibro. como el de cualquier otra rama de la terapéutica. no significa paliativos por medios como drogas. Mejoramiento de la capacidad para manejar los conflictos psicológicos ordinarios y las situaciones de tensión de la vida cotidiana. Mejoría de los síntomas. La disminución de las manifestaciones secundarias dé la neurosis puede . 17. 4. el terapeuta lo percibe como un hábito. frigidez. éstas también deben disminuir o cesar. Si ha habido otras reacciones que han dependido de la presencia de la ansiedad. asma. Mejoramiento de las relaciones interpersonales. Los criterios clínicos para el cambio terapéutico que generalmente han adoptado los terapeutas conductuales son los expresados por Knight (1941). ya que cubren el área de forma práctica y significativa. tartamudeo. de las observaciones de los que conviven con él y de los estudios psicofisiológicos. al parecer. neurodermatitis.350 CAP. Incremento de la productividad en el trabajó. LOS CRITERIOS DE CAMBIO TERAPÉUTICO El objetivo central de la psicoterapia. es la erradicación o el alivio del sufrimiento y la incapacidad. sino un cambio fundamental en el sentido de que los estímulos que desencadenaban la ansiedad u otras respuestas inadaptables no lo vuelven a hacer en las mismas condiciones. Ya que el terapeuta Conductual ve a la tarea terapéutica como la eliminación de hábitos inadaptables persistentes. Por medio de la eliminación del hábito de la Respuesta de ansiedad. 5. Uno o varios de los otros criterios son atingentes en la mayoría de los casos. fibrosis. una manera apropiada de medir el éxito alcanzado sería clasificando y enumerando los hábitos desadaptables antes de la terapia y al final de esta última. sea que hayan aparecido como migraña. 2. pero no en todos’ Un hombre con ansiedades neuró ticas en situaciones de trabajo puede tener una vida sexual completamente satisfactoria y llevar una vida social sin complicaciones. se logra una disminución proporcional de los síntomas. En el seguimiento de 45 de esos casos de dos a siete años de duración. lo que contrasta con una media de 30 para la terapia Conductual. En un recuento (Wolpe. 314) es un buen ejemplo de esto. La medida de sesiones en el informe de Brody está alrededor de 600. El estudio de Moore (1965) sobre el tratamiento del asma (pág. En la tabla 17. Muchos de esos informes iniciales se reunieron en dos volúmenes editados por Eysenck (1960. todos menos uno. DATOS DE LOS PRIMEROS RESULTADOS De 1955 en adelante hubo un informe sobre el tratamiento exitoso de casos individuales o de grupos pequeños mediante terapia Conductual. es la mención generalizada de una relación temporal clara entre las intervenciones específicas y los cambios terapéuticos. También hubo una primera comparación estadística sin los controles necesarios. 89% de los 210 pacientes neuróticos mostraban recuperación o por lo menos una mejoría en un 80%. Otros informes de series de casos son los de Hussain (1964) y Bur. Una característica de esos informes. con una media de 30 sesiones terapéuticas. 1941) y en ella se muestra un nivel mucho más alto de recuperación en favor de la terapia Conductual. Hussain dice que hubo un 95% de "remoción completa de síntomas" en un grupo de 105 pacientes que fueron tratados . que también puede verse en muchos de los casos descritos en este volumen. mínimamente mantuvieron su mejoría.PRIMEROS RESULTADOS 331 emplearse como una medida de mejoría. 1964) se comparan los resultados de ese estudio con los de un hospital general (Hamilton y Wall. 1963). Más efectivo aún que los porcentajes relativos es el hecho de que el número de sesiones terapéuticas fue inferior en la terapia Conductual. que es poco usual en la bibliografía psicoterapéutica. 1958) de mis resultados con la terapia Conductual en la práctica privada. 1964). tres o cuatro veces a la semana durante tres o cuatro años (Masserman. 1 (proveniente de Wolpe.nett y Ryan (1964). El efecto de estos estudios fue un enorme alivio para el establishment psicodinámico. tanto en grupo como individualmente. EVALUACIÓN DE LA TERAPIA por mostrar hábitos neuróticos. mediante sugestión hipnótica basada en el principio de inhibición recíproca. Glass y Miller (1980). 1980). Para dar un ejemplo: durante cerca de 10 años hasta 1975. Estos últimos fueron el estudio de Smith y Glass (1977) que empleó el metaanálisis. Las conclusiones a las que llegaron Sloane et al. Singer y Luborsky. 17. La misma conclusión fue obtenida por Smith. Garfield y Bergin (1978) y Garfield (1980). de los cuales 15 (el 60%) estaban aparentemente curados o muy mejorados. ya fuera con terapeutas conductuales o con terapeutas de orientación psicoanalítica. El tratamiento duró un promedio de cinco semanas. los simposios sobre terapia Conductual eran solicitados por los organizadores de las reuniones anuales de la Asociación Psiquiátrica Americana.352 CAP. y por dos recuentos de estudios comparativos. y en el que se comparan los beneficios de diferentes sistemas de métodos de psicoterapia. Esta actitud fue especialmente evidente en la comunidad psiquiátrica. y Luborsky. por lo que parecería ser la remoción de una amenaza ominosa para sus enseñanzas. El seguimiento de un año sólo fue posible con 25 pacientes. Burnett y Ryan trataron a 100 pacientes con entrenamiento en relajación seguido de desensibilización sistemática imaginaria o en situaciones reales. Singer y Luborsky (1975). y también merecieron el reconocimiento de algunos terapeutas conductuales prominentes incluyendo a Kazdin (1979). Glass y Miller. fueron que no hubo diferencias significativas entre la eficiencia de la terapia Conductual y la de una terapia breve de orientación psicoanalítica. ese resultado es bastante notable. Los terapeutas conductuales involucrados en la práctica clínica . que ampliaron Smith. los pacientes fueron evaluados por evaluadores independientes y enviados a tratamiento de acuerdo con una secuencia aleatoria. y una revisión de estudios comparativos hecha por Luborsky. A partir de 1975 ya no hubo invitaciones para simposios de esa clase y cada vez aparecieron menos contribuciones individuales en el programa anual. Estos hallazgos recibieron la aprobación de autoridades conocidas como Strupp (1978). que también incluían algunos otros destellos de presentaciones conductuales. Todo lo que tenían que conceder es que la terapia Conductual probablemente tenía cierto valor para algunos problemas superficiales como las fobias simples o problemas sexuales de rutina (véase. 1975) que comparó a la terapia Conductual con métodos orientados psicoanalíticamente. por ejemplo. Después de una terapia tan breve. En la investigación de Sloane et al. Ya no se sintieron compelidos a considerar a la terapia Conductual como un competidor o como algo que deberían considerar como una adicción seria a la psicoterapia. DATOS DE RESULTADOS MÁS RECIENTES Los años setenta se distinguieron por un estudio muy bien controlado (Sloane et al. Marmor. y yo (Wolpe. que comprendían 2 202 pacientes que Andrews y Harvey integraron estadísticamente. 2: verbal. Dividieron las terapias en cuatro granees "superclases" que se muestran en la tabla 17. Estas objeciones pudieron haber proporcionado solaz a algunos terapeutas conductuales. 1981. pág. Reevaluaciones recientes de los estudios de Sloane. con base en la técnica de Smith y Glass (1977).senck criticó el trabajo de Smith y Glass. . Rachman (1971) hizo énfasis en las fallas de razonamiento de un destacado artículo de Bergin (1971). las de Smith y Glass y las de Luborsky son difíciles de aceptar. Ey. y Wolpe y Wolpe. Diariamente observaban el poder de los métodos empleados y veían cómo con frecuencia tenían éxito con muchos pacientes neuróticos en los que habían fallado terapias prolongadas de orientación psicoanalítica. pero tuvieron poca repercusión en el clima de opinión. Calcularon un total de 292 "tamaños de efectos" para los 81 ensayos controlados. Smith y Glass y Luborsky han alterado drásticamente la escena. pero restringieron su análisis a los casos de neuróticos que habían buscado tratamiento. Casi el 95% de los "tamaños del efecto" del grupo verbal fueron "dinámicos". 154) descubrí algunas instancias en las que los datos de Sloane y sus colaboradores contradecían su conclusión de que "no había diferencias significativas". 1981. Andrews y Harvey (1981) hicieron un nuevo análisis de los datos de Smith. Conductual. Obtuvieron una copia del conjunto de datos de 475 estudios controlados de Smith y Miller. usando la técnica metaanalítica de Smith y Glass (1977). del desarrollo y placebo. Glass y Miller. incluyendo sólo estudios de personas que normalmente buscarían psicoterapia.RESULTADOS MÁS RECIENTES 353 encontraron que conclusiones de Sloane. Esto redujo los datos a 81 estudios. 97. EVALUACIÓN DE-LA TERAPIA Los beneficios de las diferentes superclases de psicoterapia se comparan gráficamente en la figura 17.rior al 0.tema). 74 de las terapias "verbales” en un nivel muy significativo . En las tres gráficas la psicoterapia Conductual es superior a la "verbal" (es decir. que es de 0. la terapia dinámica) en cada punto de medición. La media del tamaño de los efectos de la terapia Conductual.dos de tres diferentes secciones representativas: severidad indicada por localización (es decir. 17.354 CAP. consulta externa o consulta in. en la universidad. horas de terapia y tiempo posterior a la terapia expresado en meses. es supe. Las gráficas muestran los resulta. 1. 1977. combinados con los hechos reales de sus resultados. 001).ca y ocho de ellos en favor de la terapia Conductual. Singer y Luborsky favorezcan a la terapia Conductual? " Giles arguye que los hechos son aún más contundentes si se consideran los resultados empíricos positivos de la terapia Conductual en trastornos que se sabe son refractarios a otras aproximaciones. y comprobó que la presunta equivalencia en cuanto a eficacia de la terapia Conductual y la psicoterapia de orientación psicoanalítica. por lo tanto. Giles (1982b) volvió a examinar el estudio de Sloane et al. sólo los pacientes tratados conductualmente obtuvieron puntuaciones de los evaluadores. En la evaluación de 12 meses. Generalmente agruparon a la terapia Conductual con la dinámica al parecer razonando que. En su artículo. Pero además. Debido a que dos de los evaluadores eran psicodinámicos y los otros eran operantes eclécticos.. Sería muy difícil reprochar a Andrews y de ninguna manera ellos infirieron a partir de su análisis que la terapia Conductual debiera tener preferencia en la práctica clínica y. para no mencionar el entrenamiento de los evaluadores. Kazdin.RESULTADOS MÁS RECIENTES 355 (p<. El error de varianza resultante puede haber oscurecido las diferencias entre los efectos de los tratamientos (véanse Demaster. la revisión que Giles (1982a) hace de los estudios considerados por Luborsky. De manera similar. no puede sostenerse. que indicaban que habían mejorado signi .. Aunque el trabajo de Sloane. tanto en su planteamiento como en su ejecución general. 1976). como la enuresis. la retroalimentación periódica o la confiabilidad interevaluadores (Poppen. en lugar de implicar igualdad. jlas diferencias conceptuales entre las psicoterapias conductuales y las verbales se reducen rápidamente! ". la terapia Conductual fue superior en seis estudios y la psicoterapia en ninguno: hubo. quienes con frecuencia formulaban los objetivos del tratamiento de manera diferente. contiene varios errores que... además. el exhibicionismo. la congruencia entre las puntuaciones de los asesores y los de los terapeutas probablemente fue más alta para los terapeutas dinámicos que para los conductuales. Singer y Luborsky (1978) lleva a dudar de su tan difundida conclusión sobre la "igual" eficacia de la terapia Conductual y la psicoterapia de orientación psicoanalítica. las inadecuaciones sexuales. 13 empates. Giles encontró un resultado en favor de la terapia psicodinámi. en un examen más cuidadoso. debido a los "desarrollos de las terapias cognoscitivoconductuales. Al tabular todos los resultados estadísticamente significativos de Sloane et al. ocupa un lugar especial en los estudios clínicos. 1977). invalidan la conclusión de "equivalencia". Podría pensarse que estos números dan a la terapia Conductual una ligera ventaja. Giles observa: "¿no es curioso que ocho de los 19 estudios citados por Luborsky. en el entrenamiento de clínicos. Además hubo poco esfuerzo para evaluar la confiabilidad de las medidas. En cuentas originales de estos últimos autores. Giles encontró que dos de los empates favorecían a la terapia Conductual. muy bien subtitulado con la frase Los que ganaron no recibieron premio. la pedofilia. la irritación intestinal y el insomnio. Reid y Twentyman. Por incluir una mayoría de estudiantes universitarios. Aún así. por parte de los terapeutas. Esto tiene dos implicaciones: 1. Por lo general. 1977). su nivel de éxito.tico debe ser predominantemente Conductual. Sólo una minoría de los terapeutas que han participado en los estudios referidos han sido entrenados de manera adecuada en terapia Conductual (Wolpe. En la investigación en depresión. especialmente en estudios en que se comparan los efectos de diferentes métodos de terapia Conductual. como regla.356 CAP. no separan la endógena de la reactiva. En resumen. y que sólo los pacientes conductuales habían mejorado significativamente con respecto a su nivel basal de ajuste en el trabajo. sin mencionar que en esta última no distingue las depresiones con base cognoscitiva . Debe observarse que la población de pacientes de este estudio no puede considerarse representativa. La terapia Conductual resultó significativamente superior. sin haber recibido ningún tipo de terapia formal. haciéndola en la actualidad la psicoterapia por elegir y seguramente la de costo más bajo. 17. Incluso el terapeuta Conductual inexperto debe ser preferido al terapeuta psicoanalítico y como corolario. EVALUACIÓN DE LA TERAPIA ficativamente más que los controles en cuanto a la gravedad de los síntomas. no obstante una probable parcialidad en su contra por parte de los evaluadores. su nivel general de éxito está muy por debajo de lo que pudiera ser. En suma. Los efectos de la insuficiencia del entrenamiento en terapia Conductual también afectan a la investigación en terapia Conductual. Esto se refleja en el hecho de que una proporción elevada (50%) del grupo-control se recuperó o mejoró considerablemente en cuatro meses. el entrenamiento psicoterapéu. los investigadores. del papel crucial del análisis Conductual en la determinación de los procedimientos que tienen mayores posibilidades de ser eficaces en cada caso individual. los casos generalmente eran de carácter leve. 1981). Lo que más hace falta es la apreciación. Los casos leves de neurosis se benefician con casi cualquier clase de intervención. mejorarán las normas de la práctica y con ello. y 2. la evidencia indiscutible está del lado de la terapia Conductual. mientras los leves y los graves mejoraron igual con el tratamiento Conductual. el veredicto de una efectividad igual de estas dos clases de terapia no es acorde con los datos. Los pacientes psicoanalíticos que mostraban un trastorno inicial leve mejoraban significativamente más que los que tenían un trastorno grave. se asume injustificadamente que los casos que tienen la misma etiqueta son iguales (Wolpe. En los primeros capítulos llamé la atención sobre algunos ejemplos de esta insuficiencia. En la medida en que se popularice un entrenamiento adecuado en terapia Conductual. a la cual acompaña la falta de habilidad necesaria para llevar a cabo tal análisis. Kazdin y Wil. 1967. Los experimentos [véanse las págs 65 y siguientes) de Bandura y sus colegas (véanse. Incluso en el tema de investigación más frecuente —el tratamiento de fobias — se supone erróneamente una uniformidad en el objeto de estudio. Esta falla distorsiona los resultados de cualquier evaluación de los tratamientos. esos casos deben excluirse cuando se evalúa la desensibilización. págs. Ya que no tienen en cuenta la variabilidad de los problemas fóbicos. todavía se requiere una gran cantidad de investigación evaluativa. no consideran que sus tratamientos pudieron haber afectado a sus sujetos de maneras diferentes. no puede esperarse que tenga mucho efecto en los casos fóbicos que requieren de soluciones cognoscitivas. la duración de diferentes tratamientos. así como se excluyen las neumonías virales cuando se prueban antibióticos para la neumonía. Grusec y Menlove. Incluye dos miedos comunes en los que la dicotomía es aparente: el miedo a los espacios cerrados y el miedo a los síntomas fisiológicos. así como su eficacia y costo relativos. . Es obvio que las películas y el modelamiento proporcionaron información que pudo haber reducido los miedos cognoscitivos. de la misma manera que lo hace la presencia de un terapeuta (Wolpe. Sin un análisis de la estructura estímulo-respuesta de los casos individuales es imposible que los experimentos de Bandura produzcan cualquier conclusión útil acerca de la eficacia de los métodos que él empleó. En primer lugar. para el tratamiento de fobias. por ejemplo. como por ejemplo. También la proximidad de un modelo que no muestra miedo puede producir la inhibición recíproca de la ansiedad. 1958. Es necesario saber cómo participan factores no específicos y cómo obtener más de los métodos conductuales en boga. Por lo tanto. Bandura. la amplitud y durabilidad de las mejorías específicas. En este momento. 193 a 195). Por supuesto.RESULTADOS MÁS RECIENTES 357 de las que se dependen de algún tipo de condicionamiento emocional. Bandura. Una investigación de esta clase fue iniciada ya en la Unidad de Terapia Conductual. se requieren estudios formales sobre la dicotomía entre las ansiedades con base cognoscitiva y las condicionadas de forma clásica. El que no se distinga entre los miedos de base cognoscitiva y los atribuibles al condicionamiento clásico ha sido una falla particularmente frecuente.son (1978) han articulado una gran cantidad de preguntas que todavía no tienen respuesta. la desensibilización con la exposición gradual a películas acerca de modelos que no mostraban miedo o a modelos in vivo con participación guiada. 1969) ejemplifican esta mezcla heterogénea de elementos. Considérese el ejemplo de la desensibilización sistemática: ya que este método no se basa en la información correctiva. Blan. se necesitan estudios controlados para probar la predicción de que la ansiedad con base cognoscitiva cambia con la corrección cognoscitiva. se requiere saber la distribución de esas dos clases en diferentes poblaciones de sujetos con miedo. Ellos compararon.chard y Ritter. y que la condicionada clásicamente responde específicamente a métodos de descondicionamiento. en segundo lugar. que deberían ser sometidas a prueba (véase. Invertir tiempo de terapia en procedimientos no conductuales puede producir una disminución de los efectos de la terapia Conductual y. los procesos oponentes de Solomon. porque sus enfoques diferentes podrían adaptarse a diversos problemas. Bergin y Strupp. ha sido nuestro recurso más generoso. es la más útil. con ello. Realmente no hay escapatoria a la conclusión de que el conocimiento de los factores que influyen en la formación y el rompimiento de los hábitos es de importancia central para la eliminación y modificación de conductas inadaptables aprendidas. resultados más pobres. 1977) que deben combinarse métodos psicodinámicos con la terapia Conductual. Wachtel. Aunque no es la única fuente de métodos eficaces —algunos se encuentran empíricamente— por su naturaleza. Una posible excepción (que todavía debe someterse a prueba) puede ser el uso de la idea de Wachtel sobre patrones persistentes de conducta infantil en casos especiales. Ya es tiempo de volver a la neurosis experimental que. por ejemplo. 1972. 1974. Hay nuevas ideas muy promisorias.358 CAP. 1980) y el contraste Conductual de Catania (1977). 17. por ejemplo. históricamente. Feather y Rhoads. EVALUACIÓN DE LA TERAPIA Se ha propuesto con frecuencia en años recientes (véanse. La debilidad de esta posición es que no hay evidencia en favor de la efectividad específica de cualquier técnica psicoanalítica. . Este conocimiento ha generado un flujo constante de métodos clínicos que han sido reivindicados por sus resultados. ¿Es fácil que hieran sus sentimientos? 5. ¿Le molesta que la gente lo vea aunque usted esté haciendo bien su trabajo? 14. ¿Se descorazona con facilidad? 10. ¿Pasa de la felicidad a la tristeza sin saber por qué? 7. ¿Le preocupan las experiencias humillantes? 3. Inventario de personalidad de Willoughby Instrucciones. ¿Le afecta mucho la critica? 15. ¿Llora con facilidad? 13.Apéndice A. algunas veces no". "más o menos". No se trata de una prueba. "alguna vez". etcétera. "absolutamente". Significa "algunas veces sí. Significa "prácticamente siempre". ¿Tiene miedo de caer cuando está en un lugar elevado? 4. 1. etcétera. Significa "algo". ¿Dice cosas al calor del momento y luego las lamenta? 11. Después de cada pregunta encontrará una hilera de números cuyo significado se explica más abajo. "un poco". Las preguntas de este inventario intentan indagar algunos de los rasgos emocionales de su personalidad. ¿Trata de pasar inadvertido en situaciones sociales? 6. "mucho". "nunca". 0 1 2 3 4 Significa "no". Todo lo que debe hacer es encerrar en un círculo el número que describa mejor su caso personal. ¿Le agrada estar solo? 12. ya que no hay respuestas correctas o incorrectas a ninguna de las preguntas. ¿Cruza la calle para evitar encontrarse con alguien? 359 . etcétera. etcétera. etcétera. ¿Sueña despierto con frecuencia? 9. ¿Es usted tímido? 8. ¿Experimenta pánico escénico? 2. "de ningún modo". "a menudo". Significa "generalmente". 22. 17. hay algo que le impida ayudar? ¿Se siente inferior? ¿Le resulta difícil decidirse antes de pasar a la acción? . 18. 20. 24. 21. 19.360 16. 23. 25. APÉNDICE A ¿Evita encontrarse con la persona importante de una reunión o recepción? ¿A menudo se siente desdichado? ¿Duda en proponerse como voluntario para una discusión en clase o para un debate? ¿Se siente solo a menudo? ¿Se cohibe ante sus superiores? ¿Le falta confianza en sí mismo? ¿Se fija mucho en su apariencia? ¿Si llega a presenciar un accidente. sea por sus fallas o por la crítica de los demás? 10. tiene fantasías que no están relacionadas con situaciones concretas? 9. es decir. etcétera.Apéndice B. Significa "siempre". ¿Le altera la mera presencia de otras personas? 361 . etcétera. "a menudo". "más o menos". "de ningún modo". ¿Dice cosas sin pensarlas y luego se lamenta por ello? 11. ¿Experimenta cambios emocionales que no puede explicar? 7. ¿Tiene miedo de caer cuando está en un lugar elevado en el que no hay peligro real de una caída. ya que no hay respuestas correctas o incorrectas a ninguna de las preguntas. ¿Se siente incómodo cuando conoce a gente nueva? 8. ¿Se pone nervioso si tiene que hablar o actuar ante un grupo de desconocidos? 2. Después de cada pregunta encontrará una hilera de números cuyo significado se explica más abajo. "nunca". etcétera. ¿Se preocupa si hace el ridículo o si siente que ha parecido tonto? 3. algunas veces no". Las preguntas de este inventario intentan indagar algunos de los rasgos emocionales de su personalidad. Significa "generalmente". ¿Le hieren con facilidad las cosas que otros hacen o dicen? 5. No se trata de prueba. Significa "algo". etcétera. "alguna vez". 0 1 2 3 4 Significa "no". al mirar hacia abajo desde un balcón en un décimo piso? 4. ¿Sueña despierto con frecuencia. por ejemplo. "mucho". ¿Prefiere pasar inadvertido en las situaciones sociales? 6. Inventario de Willoughby revisado para autoadministración Instrucciones. Significa "algunas veces sí. "absolutamente". Todo lo que debe hacer es encerrar en un círculo el número que describa mejor su caso personal. ¿Se descorazona con facilidad. 1. "un poco". etcétera. 362 12. 22. aunque esté limpio y bien vestido? ¿Teme ver sangre. 23. 20. APÉNDICE B ¿Llora con facilidad? ¿Le molesta que la gente lo vea trabajar aunque lo esté haciendo bien? ¿Le lastima mucho la crítica? ¿Cruza la calle para evitar encontrarse con alguien? ¿Evita encontrarse con la persona importante en una recepción? ¿Se siente desdichado con frecuencia? ¿Duda en proponerse como voluntario en una discusión o debate ante un grupo de personas a las que conoce más o menos bien? ¿Tiene sentimientos de aislamiento. 16. 18. estando solo o con otras personas? ¿Se cohíbe ante sus superiores (maestros. 19. empleadores. 15. 17. aunque no esté en peligro? ¿Siente que los demás son mejores que usted? ¿Le resulta difícil tomar decisiones? . 21. 25. autoridades)? ¿Le falta confianza en su capacidad para hacer cosas o para enfrentar situaciones? ¿Le preocupa mucho su apariencia. 13. 14. 24. heridas y destrucción. Ruido de la aspiradora Heridas abiertas Estar solo Estar en un lugar desconocido Voces fuertes Gente muerta Hablar en público Cruzar calles Gente que parece loca Caerse Automóviles Ser objeto de bromas Dentistas Truenos Sirenas Fracaso Entrar en un salón en el que otras personas ya están sentadas Sitios elevados Mirar hacia abajo desde edificios altos Lombrices Bastante Mucho Muchísimo 1 Un inventario de 108 ítemes elaborado por Wolpe y Lang (1969) puede obtenerse comercialmente escribiendo a Educational and Industrial Testing Service. 1 5. 363 . Nada Un poco 1. San Diego. 1 6. 9. California. Escriba el número de cada ítem en la columna que describa cuánto le altera en la actualidad. 1 8. 1 2. 3.Apéndice C. 92107. 1 1 0. 7. 2. Inventario de miedos1 Los ítemes de este cuestionario se refieren a cosas y experiencias que pueden causar temor o sensaciones desagradables. 8. 4. 1. 1 4. 1 9. 5. 2 0. 6. 1 7. 1 3. 49. 60. 37. 45. 63. 61. 38. 32. 54. 55. 47. 42. 43. 50. 35. 28. 52. 39. 27. 64. 26. 34. Criaturas imaginarias Personas extrañas Ser inyectado Murciélagos Viajar en tren Viajar en autobús Viajar en automóvil Sentir coraje Gente con autoridad Insectos voladores Ver inyectar a otra persona Ruidos repentinos Tiempo brumoso Multitudes Espacios abiertos muy grandes Gatos Una persona molestando a otra Gente con apariencia malvada Pájaros Ver aguas profundas Que lo vean trabajar Animales muertos Armas Polvo Insectos rastreros Presenciar una pelea Gente fea Fuego Gente enferma Perros Ser criticado Formas extrañas Estar en un ascensor Presenciar una intervención quirúrgica Gente irascible Ratones Sangre a) humana b) animal Dejar a los amigos Lugares cerrados Una intervención quirúrgica inminente Sentirse rechazado por otros Aeroplanos Olores a medicinas Sentir desaprobación Serpientes no venenosas . 24. 44. 30. 62. 53. 23. 56. 57. 46. 65. 22. 31. 58. 33. 48. 59. 36.364 Nada Un poco Bastante Mucho Muchísimo 21. 40. 25. 51. 29. 41. 71 . 78 79 . 81 . 72 73 . . 86 . 70 . 76 . 84 . 68 .Nada Un poco Bastante Mucho Muchísimo 66 . 83 . 67 . Cementerios Ser ignorado Oscuridad Alteraciones momentáneas del ritmo cardiaco (saltar un latido) a) Hombres desnudos b) Mujeres desnudas Relámpagos Médicos Individuos contrahechos Cometer errores Hacer el ridículo Perder el control de sí mismo Desmayarse Sentir náuseas Arañas Quedar a cargo ser responsable de decisiones Ver cuchillos u objetos filosos Volverse loco Estar con un miembro del sexo opuesto Responder a exámenes escritos Ser tocado por otros Sentirse diferente de los demás Un momento de silencio en la conversación . 69 . 85 . 82 . 87 . 74 . 75 . . 77 . 80 . 16 . 18 . 10 . 4. 15 . 7. 9. 11 . 6. 19 . 17 . 8. 3. 2 0. 12 . 2. 13 . aunque sepa que son justificadas? Sí No ¿Piensa que puede absorberlo el trabajo creativo al grado de no notar la falta de amigos íntimos? Sí No ¿Estaría dispuesto a arriesgarse solo en una situación de resultado dudoso? Sí No ¿Considera que la conversación es más útil que la lectura para ayudarle a definir sus ideas? Sí No ¿Le agrada ir de compras solo? Sí No ¿Necesita su ambición de la estimulación adicional que representa el contacto con gente exitosa? Sí No ¿Tiene dificultades para tomar decisiones por sí mismo? Sí No ¿Preferiría decidir el itinerario de su viaje a un país extranjero que inscribirse en un viaje organizado? Sí No ¿Le afectan los elogios o las censuras de los demás? Sí No ¿Evita pedir consejo? 366 . 14 .Apéndice D. Sí No ¿Preferiría trabajar solo en lugar de hacerlo con un superior al que respeta? Sí No ¿Generalmente le agrada pasar una tarde solo? Sí No ¿Se entretiene más con los libros que con la gente? Sí No ¿Cree que tiene necesidad de más contactos sociales de los que ahora tiene? Sí No ¿Se descorazona con facilidad cuando las opiniones de otros son diferentes de la suya? Sí No ¿Le gratifica más la admiración que los logros? Sí No ¿Prefiere guardarse sus opiniones para sí mismo? Sí No ¿Le disgusta ir al cine solo? Sí No ¿Le gustaría tener un(a) amigo(a) cercano(a) con quien planear las actividades diarias? Sí No ¿Puede usted calmar sus propios temores? Sí No ¿Le humillan las burlas. 5. Escala de Bernreuter y clave para calificación 1. Sí No ¿Generalmente enfrenta sus problemas solo. Sí No ¿Le gustaría un trabajo que requiriera estar solo durante años. ¿prefiere las competencias individuales que las de grupo? 46. Sí No Para iniciar un proyecto de investigación. sin buscar ayuda? 47. Sí No ¿Prefiere hacer las cosas a su manera aunque tenga que luchar para lograrlo? 43. Sí No ¿Generalmente busca más responsabilidades para sí mismo? 40. Sí No ¿Preferiría viajar con alguien que hiciera todos los arreglos a la aventura de viajar solo? 29. ¿trata de buscar a alguien que lo reanime? 27. Sí No ¿Puede trabajar feliz sin elogios a reconocimientos? . Sí No ¿Le agrada hacer amigos cuando va a lugares nuevos? 34. Sí No ¿Puede ver dónde están sus errores sin requerir que otros se los señalen? 33. Sí No ¿Obtiene tantas ideas de sus lecturas como las que logra al comentarlas? 45. Sí No ¿Hace amigos con facilidad? 41. Sí No ¿Considera que el acatamiento de las costumbres y los buenos modales son aspectos esenciales de la vida? 22. Sí No ¿Puede perseverar haciendo una tarea aburrida sin alguien que lo incite o que lo aliente? 35. Sí No ¿Le gusta mucho recibir visitas de sus conocidos cuando se enferma? 31.APÉNDICE D 367 21. Sí No En los deportes. Sí No ¿Prefiere ir al teatro que bailar? 39. Sí No ¿Siente periodos de soledad? 36. como el de guardia forestal. Sí No ¿Prefiere enfrentar solo las situaciones peligrosas? 32. Sí No ¿Le desagrada buscar caminos en lugares extraños? 49. Sí No ¿Le hace sentirse incómodo el ser diferente o poco convencional? 24. Sí No ¿Le gusta conocer diferentes puntos de vista antes de tomar una decisión importante? 37. etcétera? 38. Sí No ¿Puede ser optimista cuando otros a su alrededor están muy deprimidos? 42. Sí No ¿Prefiere tomar decisiones urgentes estando solo? 25. Sí No ¿Quisiera estar acompañado de alguien en el momento de recibir malas noticias? 23. Sí No ¿Le gusta mucho estar con otra gente? 44. Sí No ¿Prefiere estar solo la mayor parte del tiempo? 28. ¿preferiría ser el asistente de otro a trabajar independiente? 26. Sí No ¿Encuentra las cosas más graciosas o divertidas cuando está en grupo que cuando está solo? 48. Sí No ¿Prefiere encontrar sus propias soluciones en vez de buscar a alguien que se las enseñe? 30. Sí No Cuando anda con el ánimo decaído. . pero que usted ve que no le hace daño. Sí No ¿Puede entender mejor un problema si lo estudia solo que si lo discute con otros? 58. Sí No ¿Piensa que el matrimonio es esencial para su felicidad? 51. Sí No ¿Prefiere estar solo en los momentos de mayor tensión emocional? 56. Sí No ¿Participa en juegos en los que no hay espectadores? Clave de calificación para la escala Bernreuter *Las respuestas subrayadas valen un punto. Sí No ¿Encuentra que la gente es más estimulante que cualquier otra cosa? 55. Sí No ¿Confía generalmente en su propio juicio? 60.368 APÉNDICE D 50. Sí No ¿Prefiere hacer sus planes solo más que con otros? 54. Sí No ¿Prefiere enfrentar solo sus responsabilidades? 57. Sí No ¿Le gustaría que le hicieran sugerencias para resolver un rompecabezas? 53. ¿dejaría ese hábito para conservar a sus amigos? 52. Sí No ¿El contarle sus buenas noticias a otros es la mejor parte del gozo que producen? 59. Sí No Si casi todos sus amigos amenazaran con romper su amistad debido a un hábito suyo que consideran un vicio. 1963. J. 69: 306. H. M. Wiley. Londres. Psychol. Garside. B. Med. M.. "Punishment and shock intensity". Med. D.. "Does psychotherapy benefit neurotic patients?. 1: 59. Eidetic psichotherapy. A.. S. "Frustrative nonreward in partial reinforcement and discrimination learning: Some recent history and a theoretical extensión". 141: 528. Anant. 52: 35. Londres. India. (eds. 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Appel. y Parmenter. 36 introducción de la escala. 253 durante la desensibilización. 329 causas orgánicas comunes de. 66 terapéutico. 313 Alivio de la ansiedad. 213 respiratorio. 269 Anovlar 242 Ansiedad (es). 307 variedades de. 158 datos para la elaboración de. 304 causada por una enfermedad física. 53 Antidepresivos tricíclicos. 125 Anfetaminas. 70 definición. 132 Agente(s) de contracondicionamiento.índice analítico Abdomen y tórax. 214 Alteración emocional y reacción psicosomática. 157 Abreacción. relación. 35 elaboración de jerarquías de. 308 por un conflicto marital. 153 eliminación de. *71 Amenaza lateral. 121 jerarquía de. 28 Asertividad entrenamiento en. 228 Adoctrinamiento psicoanalítico. 254 Ácido lisérgico dietilamida. 28 nerviosa superior. Véase LSD 25 Actividad física. 23. 58 de tipo biológico. inhibición recíproca como. 182 por aversión. 294 subjetiva. 55 severa. 74 consecuencias. expresión de. relajación de espalda. 59 Agorafobia. 240 Aprendizaje cognoscitivo. 124 Adecuación sexual. 62 evocación de. 249 por miedo a la locura. 306 librium en cuatro casos de. 20 Análisis psicofisiológico. 99 alivio de. 182 anticipatoria. 22. 112 Afecto. 58 hábitos de respuesta de. 25 Acto compulsivo. 92 . 255 Anorexia nerviosa. 211 motora manifiesta. 70 de baja intensidad. flujo de. falta de. 332 Analgésicos endógenos. 159 respuestas neuróticas de. 210 respuesta de. 304 Aire. 55 fuerte. 30 Construcción de una jerarquía. 73 Aversión alivio por. 228 natural. 318 y obsesiones. 213 evocada por la imaginación. 74 Clima emocional. 154 Brevital. 214 Contrato marital. 132 del delincuente. 175 Causas de frigidez. 50 Clordiacepóxido. condicionamiento operante a la. relajación de. 299 Criterios de Knight. 293 humana. 247 Cognición. 161 Brazos. 290 crónica. 314 Asociación Psiquátrica Americana. 148 Depresión (es). 238 Conductistas cognocitivos. 170 Carácter de la escena. 98 Behavior Therapy Demonstration. 39 neurótica. 266 de segundo orden. relajación. 53 emocional. condicionamiento opuesto a la. 41 de la ansiedad. 291 en las neurosis experimentales. 217 Complejo de Edipo. 57. 298 debidas a la falta de control. 304 de respuestas motoras. 39 intuitiva. 239 Corrección cognoscitiva. 318 Condicionamiento clásico autónomo. 74 Clínica Animal de Cornell. 55 perceptual aprendida. Véase Metahexitono sódico Brietal. 240 Atención-placebo. 289-290. 315 Conditioned Reflex Therapy. 34 sexuales. escala de. 21 Bloqueador betaadrenérgico. 134 Asma. 59 sensorial. 271 opuesto a la broncodilatación. 98 miedos neuróticos fundamentados en la. 294 biológicas. 19 asertiva. 151. Véase Metahexitono sódico Broncodilatación. 75. 285 Decremento de la respuesta. 283 Base conductural de la cognición. 59 nocioceptivo. 313-315 desensibilización sistemática. 123 entrenamiento en el. y hombros. 41 Colitis. 84 Behavior Therapy Presentations. sentimiento positivo de. 106 Compulsión (es). 352 Atarax. 240 Clorpromacina. 72. escala de autosuficiencia de. 155 Calma. 301 relajación de los músculos de la. 124 técnicas del. terapia. 126 inhibitorio. 350 Cuello. 144 Bernreuter. 31 base Conductual de la. 304 a los estímulos ambientales. 93 Contracondicionamiento. 217 en la eyaculación. 230. 315 Cabeza dolor de. 241 Bloqueo del pensaimiento. 232 orgánicas comunes de ansiedad. 156 Curare. 286 inducida farmacológicamente. 313 Cólquico. 283 para el tratamiento del alcoholismo. 63 operante a la conducta del delincuente. 130 de desacuerdo. 271 depresiva. 7 Competencia deliberada. 73 Biología de la esquizofrenia. agentes de. . 66 Contraste Conductual. 189 Autosuficiencia de Bernreuter. 147 Conducta(s) adaptativa.406 ÍNDICE ANALÍTICO poder de la. 181 Disfunción sexual masculina. enunciados de. 201 en asertividad. 34 Enovid. 214-215 previa. 198 en la actividad de la lectura. 263 Equilibrio autónomo.ÍNDICE ANALÍTICO 407 293 endógena. 321 Diacepam. 294 reactiva. 290 Desamparo aprendido. 30. 73 de introversión . 150 definición. 21 predisposición a la. 131 en el bloqueo del pensamiento. 96 variantes de la. 294 situacionales. 238 Electromiograma. 64 exteroceptivo. 204 exposición al. 21 biología de la. 291 Desaprendizaje. 132 fronterizos. 171 duración de una. 195 Desviaciones sexuales. 130 de la ansiedad. 158 Eliminación de hábitos de respuesta. 255 Educational and Testing Materials. 29 Descondicionamiento. 352 Estados emocionales. 175 Espaciamiento entre sesiones. 306 Enfrentamiento. 175 Edad. 176 Espalda. relajación de. 200 Enunciados de enfrentamiento. 175 espaciamiento entre. 211 de Kegel. 290 en los seres humanos. 282 nociva fuerte. 242 Ensayo Conductual. 134 Escena(s) carácter de la. 200. 25 generalizado. 175 control. 175 intervalo entre. 51 repetida. agorafobia causada por una. 330 a una jerarquía. 36 Ergotamina. 74 de personalidad de Willoughby. 198 sexuales. 121 Establishment psicodinámico. 279 simultánea. 304 audibles o visibles. 153 introducción. 54 neurótica. 176 sistemática. 20 Enfermedad física. 92. 240 Dificultades para relajarse. 25 ambientales. 241 Escala de ansiedad subjetiva. 149 sesiones de. 221 Encopresis. 127 a la anticipación. 228 Distorsión cognoscitiva. 253-254 al escrutinio. 169 proceso de. 301 Drogadicción. 131n procedimiento de. 124 Entrevista psicoterapéutica. 21 Estimulación eléctrica. 140-141 Entrenamiento autógeno. 45 Dolor de cabeza. 241 Endorfinas. 54 Estímulo(s). 211 in vivo. 153-154 de autosuficiencia de Bernreuter. 157 Esquizofrenia. 20 Duración de una escena. 101 Distribución de los miedos condicionados y cognoscitivos.extraversión. 150 . 74 Ejercicios de defensa orientales. 50 eléctrico. 94 en grupo. 72 Desensibilización. 213 Engrama. 99 continuos. 213 Epinefrina. regresión a otra. 96 abreacción durante. abdomen y tórax. 62 Emoción(es) inespecífica. 230 Inhibición recíproca. 132 Extinción. 339 respuesta de evitación. 30. 126 Fenelcina. 267 de respuesta. 315 Hiperventilación voluntaria. 69 Frigidez. 63. 22 a los automóviles. 228 Falta de adecuación sexual. 69 Evocación de ansiedad. 19 mentales. 220 Exposición al estímulo. 26 emocionales automáticos. Veáse Fenómeno de saturación Flujo de aire. 13 cognoscitivos. 319 Imaginería emotiva. 29-30. 240 Hipertensión. 13 adapta ti vos. 124 neuróticos. 321 estimulación eléctrica. 321 Hormonas sexuales masculinas. 205 Imipramina. 130 definición. 221 con base biológica. 259 experimental. Véase también Respuesta competidora como agente terapéutico. 227 Imaginación aversión evocada por la. 322 terapia aversiva. 61. 46 tratamiento. 232 Frustración. competencia en la. 230 sexual preorgásmica. respuestas de. 228 Fantasma de la máquina. 357 Formularios y listas de evaluación. 62 Fenotiacina. 286 insuficiencia de la. 230 externa. 29 Función de condicionamiento. 38 sensorial.neutrales. situaciones de. 332 dental. 240 Fenómeno de saturación. 255 Evaluación. 228 Inadecuación sexual en las mujeres. 313 Fobiajs). 321 hábitos aprendidos. 124 motor. 349 Habituación. 62 de la excitación sexual. 55 Examen. 37 nocivo. 29 resistencia a la. 13 reversión del. 27 Fundación para la Investigación de la Biología Reproductiva. 32 de reforzamiento. 64 Hidroxina hidroclorídrica. 232 situacional. 240-241 Impotencia. 71 . 98 de relaciones interpersonales. 313 arterial. 321 tratamiento. 203 intrarrespuesta. 53 teoría de la. 274-275 terapéuticos. 240 Flooding. 32 sináptica. Easterñ Pennsylvania Psychiatric Institute. 35 preparados. 259 no adaptativos. inicio. 121 eliminación de. formularios y listas de. 273 de los hábitos neuróticos. 321 inversión de la. 229 Hábito(s). 25 Éter dietélico. 130 de ansiedad. 184 saturación en la. 199 Excitación inhibición en la. 230 causas. 59 condicionada basada en inhibición trasmarginal. 64 Expresión de afecto. 59 como mecanismo de olvido. 99 inadaptativos. 63 Eyaculación. 60 Graphic Communications. 121 Homosexualidad masculina. 238-239 tratamiento. 256 Lengua. 228 ínsight versus desensitization in psychoterapy. 179 Librium. 175 Introducción de la escala de ansiedad. 66 Morfina. 245 . 40 normales. 96 elaboración de. 221 trasmarginal. 99 condicionamiento clásico. inventario de personalidad de. 69 Locomoción. 301 Instrucciones de relajación. 40 con base cognoscitiva. 156 Ley psicofísica. Véase Anfetaminas Método de Stanislavsky Micrometrónomo. 73. 357 a los síntomas fisiológicos. 282 Nardil. 121 a la hostilidad. 73 de personalidad de Maudsley. 346 LSD25. 352 Metadona. 240 en cuatro casos de agorafobia. 319 Nitrito de amilo. 33 Maudsley. 123 a la separación. 218 con participación guiada. 236 que no han tenido un orgasmo. 357 a partir de sensaciones. 313 y jaquecas tensionales. 39. 235 al cáncer. 99 secundarios. 251 Metedrina. relajación de la. 101. 166 desensibilización a una. 19 de carácter. 293 y clínicas. 201 Mellaril. programa. 140 a la rabia. 301 Neuronas pulsionales. 22 experimental(es). 316 Modelamiento. 240 Náusea. 153 equivocadas. 316 Jerarquía(s) bidimensional. 13. 312 Miedo(s). 305 a los espacios cerrados. 52-53 y clínicas. 36 Inventario de detección de miedos. 74 Mecanismos de la terapia de saturación. 99 fundamentados en la cognición. 301 a ser vista. 74 de Willoughby. 50 depresiones en. 41 neuróticos. 66 simbólico. 35 a estar solo. 49 Migraña. 206 Jaquecas tensionales. 339 Ira inducida. 198 Insuficiencia de la imaginación. 327. 312 retiro del. 248 Metaanálisis. 182 Lavado compulsivo. 29 Neurosis. 102 Inversión de la homosexualidad. similitudes. 189 Instituto Nacional de Salud Mental de ios Estados Unidos de América. 170 construcción de una. 323 definición. 262 Meditación trascendental. 184 Intención paradójica. 240 Meprobamato. 357 condicionados y cognoscitivos. 39 rasgos distintivos. diferencias. formularios y. 93 contenido de las. 282 Mujeres con inhibiciones sexuales. 237 Músculos maseteros y temporales. 122 apropiado. 294 sexual. 263 Inicio de la impotencia con base biológica. 52 obsesivocompulsiva. 282 Metahexitono sódico. 156 Naloxone. 264 Intervalo entre escenas.INDICE ANALÍTICO 409 por protección. 249 Listas de evaluación. relajación de. 22. 158 de enfermedad y daño. 45 definición. 169 de ansiedad. migraña. 71 Recent Experiments in Psychology. 6 Pupilografía. 68 Obsesión(es) control. 267 lineal. 267 operante. 156 de pies. 350 por inhibición recíproca. 267 implícito. 19 Psychotherapy by Reciprocal Inhibition. 31 Orgasmo clínico. 31 visual. 59 cognoscitivas. 151 instrucciones de. Véase Tiopental-sódico Percepción ontología. 154 de cuello y hombros. 157 diferencial. 169 de Mac Vaugh. 18. 301 Parnate. 254 Relajación completa. 5 conductista. 255 Relación(es) entre alteración emocional y reacción psicosomática. 198 jacobsoniana. 126 competidora. 151 de brazos.410 ÍNDICE ANALÍTICO Obesidad. 318 Ojo. 343 Pensamiento (s) bloqueo del. 156 de músculos maseteros y temporales. 141 Psicoterapia. 149 psicoterapéuticas. 356 Panoplia antidepresiva. 124 Pentotal. 317 psicosomática. 121 Reacción(es) gastrointestinales. 134 Práctica negativa. 127 psicoanalíticos. 265 y compulsiones. 150 muscular. 123 técnicas. 71 interpersonales. 237 Ortho-novum. 271 Regresión a otra edad. 242 Paciente(s) conductuales. 157 Poder de la asertividad. 27 externo. 301 positivo. 316 inducida por drogas. 236 Progresive Relaxation. abdomen y tórax. 265 por tratar. relación entre alteración emocional y. 325 Objetividad. 133 Pies relajación de. 242 Our Useless Fears. 241 Pruebas de personalidad. 213 entrenamiento en el. 32 Personalidad pruebas de. 156 de los grupos musculares del ojo. 174 Reforzamiento. 274 Predisposición a la esquizofrenia. 150 progresiva. Véase Flujo de aire Problemas neuróticos. 20. 152 psicopática. 53 Respuesta(s) antagónicas. 148 sustitutos de la. 6 Ovulen. 126 Procedimimento de desensibilización. 294 Psiquiatría. 121 Principio fácil. 156 de espalda. relajación de los grupos musculares del. 150 profunda. 157 de la lengua. 148 Propanolol. 150 efectos. 201 Resistencia a la extinción. 156 Ontología de la percepción. 241 Parestesia. 28 negativo. 256 Recuperación espontánea. 236 programa para mujeres que no han tenido un. 356 neurótico. 240 Pedofilia homosexual. 30 . Véase Terapia Conductual de orientación. 355 objetivo. 161 de evitación. 152 Psicodrama Conductual. 286 Vértigo. 220-221 Retroalimentación electromiográfica. 316 Teoría de la extinción. 210-211 de ansiedad. 256 en la imaginación. 121 hábios de. relajación de espalda. 253 terapia de. 257 Sensibilización implícita. 285 sistemática. 304 Vergüenza. 286 como agente aversivo. 262 de implosión. 313 Tratamiento(s) a las fobias. 262 técnicas de. 56-57 sexual sin inhibiciones. 201 Taquicardia paroxística. 310 Técnica(s) de Taylor. 121 de frustración. 283 para la búsqueda de alimentos. 14 psicodinámica. 153 Valium 240 Variantes de la desensibilización. 240 Trioridacina. 148 eliminación de hábitos de. 301 Visión condicionada. 60 condicionamiento de. 176 espaciamiento entre. 170 Serax. 147 del aprendizaje de Mowrer. 278 cognoscitiva. 195 Variedades de agorafobia. 267 Trifluoperacina. 63 de los reflejos condicionados. 54 Sesiones de desensibilización.ÍNDICE ANALÍTICO 411 de actividad física. 70 subjetiva de alteración. 248 Serpiente marina Aplysia califomica. 240 Transferencia positiva. 147 Terapia atención-placebo. 121 Tartamudeo. abdomen y. 157 Tranilcipromina. 259 fenómeno de. 232 Tricotilomanía. 98 del bloqueo del pensamiento. 266 neuróticas. 202 . 29 decremento de la. 62 imaginaria. 316 Reversión del hábito. 261 in vivo sin éxito. 285 Sugestión directa. 31 Yoga. 237 Síndromes psiquiátricos. 199 Succinolcolina. 161 Tensión emocional. 357 aversivos del alcoholismo. 240 Unidad de Terapia Conductual. 202. 200 Trastornos psicosomáticos. 298 Sustitutos de la relajación. 258 del condicionamiento. 257 del condicionamiento. 56 de ansiedad. in Marriage. 152 Sentimiento positivo de calma. 276 mediante el uso de fármacos. 130 motoras. 285 de frigidez. 270 Situaciones de examen. 14 Conductual. 274 Revolución cognitiva. 126 Saturación. 176 Sexual Confidence. 261-262 experimental multifacética. 252 Tórax. 239 Sexual Expression. 319 exitosa in vivo. 5 de saturación. 209 Sumisión. 22 Tiopental-sódico. 189 aversiva. 262 mecanismo de la terapia de. 355 Timidez.
Report "Práctica de la Terapia de la Conducta (Wolpe)"