PLASTRÓN APENDICULARDespués de la perforación apendicular, como complicación de la apendicitis, se produce el pasaje del contenido apendicular hacia la cavidad peritoneal. En la mayoría de los casos la obstrucción, que originó la apendicitis aguda, impide el pasaje del contenido del ciego al peritoneo. En estos pacientes el proceso inflamatorio se focaliza a la región periapendicular al bloquearse la infección entre el epiplón, colon, asas intestinales y pared abdominal. Esto constituye el flemón apendicular, que contiene una mínima cantidad de pus, y está constituido por las asas intestinales adheridas al apéndice inflamado. Si el proceso avanza, se forma una cavidad de pus bien delimitada es decir, un absceso apendicular. Cuando este mecanismo defensivo falla, se produce una peritonitis difusa (generalizada); en esta etapa la infección se extiende desde la fosa ilíaca derecha hacia la cavidad abdominal. En casi en todos los casos, la rotura apendicular se limita, y los pacientes muestran hipersensibilidad de rebote localizada. Muchas veces el paciente evoluciona con un cuadro de apendicitis aguda con síntomas poco relevantes y no consulta o bien lo hace tardíamente (5 días; 7 días), entonces surge el flemón o el absceso apendicular. Entre el 2 y 7 % de los pacientes con apendicitis aguda desarrollan flemones o abscesos como resultado de una perforación apendicular. Al examen físico se presenta con una masa palpable en fosa ilíaca derecha, una tumoración dolorosa, de límites mal definidos; sin embargo, no hay evidencias de peritonitis generalizada, ya que el resto del abdomen no presenta dolor a la palpación. Clínicamente este proceso se denomina plastrón apendicular. El cuadro clínico usual consiste en dolor abdominal (93%), vómitos (90%), fiebre (82%), anorexia (87%), disuria (50%), deposiciones diarreicas (25%), masa palpable (44%). Hallazgos paraclínicos: Leucocitosis (>12.000/ mm3) PCR elevada. Valores normales: 0,2-3 mg/L Piuria VSG elevada. Valores normales: Hombres: hasta 12 mm/h. Mujeres: hasta 20 mm/h. Hallazgos en ecografía Colección de aspecto heterogéneo. Bordes irregulares y paredes gruesas. Marcada hiperecogenicidad de la grasa peritoneal y asas intestinales vecinas en relación a edema. Hallazgos en TAC Masa heterogénea de naturaleza inflamatoria. peritonitis. El tratamiento de los flemones consiste en administrar antibióticos de amplio espectro y suspender la alimentación por vía oral. ya sean múltiples o mal delimitados. El absceso apendicular se trata mediante drenaje percutáneo. con o sin burbujas de gas y un patrón líquido dominante. . lo que constituye una guía precisa para su tratamiento. El flemón se observa como una masa inflamatoria sólida > 20 UH. causada por la diseminación de la infección localizada y el alto riesgo de perforación inadvertida del ciego y/o el ileon terminal. guiado por ecografía o tomografía.Es importante diferenciar si la masa o plastrón que se palpa corresponde a un flemón o absceso. formada por epiplón y paredes intestinales. c) se han comunicado cifras altas (20%) de morbilidad luego de apendicectomías diferidas. b) es habitual que en la apendicectomía diferida no se encuentran restos de apéndice. debido a varios hechos: a) la mayoría de los pacientes después del drenaje percutáneo permanecen asintomáticos. La TAC es el método de elección para hacer distinción entre estas dos entidades. La apendicectomía inmediata está frecuentemente asociada a una alta morbimortalidad. de heterogenicidad variable. generalmente palpable. PLASTRON (ME): En cualquiera de las fases entre apendicitis flemonosa y apendicitis perforada. con la posible subsecuente formación de una fístula intestinal. Un plastrón es una reacción inflamatoria local que tiende a limitar la infección. sin gas extraluminal y cuyo contenido líquido se halla dentro de las asas intestinales. que consiste en una masa. El drenaje quirúrgico está indicado cuando falla el drenaje percutáneo y en los pacientes con abscesos complejos. fístulas. después del tratamiento médico del flemón o drenaje percutáneo del absceso apendicular. algunos cirujanos tratan con antibióticos para realizar la apendicectomía en forma diferida. que corresponde a pus. colocación de catéter. lesión vascular o víscera. El absceso se identifica como una estructura hipodensa. No se aconseja la apendicectomía diferida (de intervalo). La cirugía se reserva para los pacientes en quienes falla el tratamiento médico o en los que tienen complicaciones secundarias como: obstrucción intestinal. El manejo del plastrón apendicular es controversial. hecho que todavía se mantiene en discusión. apendicitis recurrente o supuración secundaria. puede formarse un plastrón apendicular. de carácter inflamatorio. Flemones y abscesos pequeños pueden ser tratados de manera conservadora con antibióticos intravenosos. evitando que se extienda al resto del abdomen. ya sea con punción-aspiración simple o. TRATAMIENTO INICIAL: MANEJO MEDICO: 1. Tolerancia oral - . 6. Dolor abdominal 93% Vomitos: 90 % Fiebre 82% Anorexia 87% Disuria 50% Diarrea (infrecuente) Masa palpable 44% (JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY.Gentamicina Amoxicilina.) Laboratorios: Leucocitosis > 12. VOL 37.Gentamicina. Marcada hiperecogenicidad de la grasa peritoneal y asas vecinas en relación a edema.Cuadro clínico: 5 a 7 dias de evolución. 2002.Metronidazol Clindamicina. Antibioticos (7-14) Ampicilina. Dolor abdominal 2.clavulanico. TAC Sensibilidad 100% especificidad 93% Masa heterogenea de naturaleza inflamatoria.cefotaxima OBSERVACION: 1. N. Bordes irregulares y paredes gruesas que se extiende hacia los tejidos blandos de la pared abdominal posterior.000 PCR aunmentada Piuria ECOGRAFIA: Colección de aspecto heterogéneo. obstruccion intestinal. Inmediato: cirugía abierta o laparoscópica. La mayoría de los cirujanos usa el tratamiento expectante y no quirúrgico para esta patología y cuando se presenta además absceso y/o signos de sepsis se realiza incisión y drenaje. con lo que muestran una resolución de la masa y mejoría de síntomas en una . Apendicectomia electiva 3. MANEJO QUIRURGICO: 1. apendicitis recurrente. SIRS DRENAJE (ABSCESO) Técnicamente viable. Al realizar la intervención quirúrgica en esta etapa las complicaciones de la disección del plastrón son frecuentes. preferiblemente guiado con eco. El plastrón apendicular es una tumoración inflamatoria que consta del apéndice cecal inflamado. fístulas. lesión de otras vísceras. Falla del manejo medico Abscesos. La apendicectomia electiva: 8-12 semanas del alta (técnica fácil) Recurrencia de apendicitis. abscesos pélvicos. Duda diagnostica 4. Estos pacientes deben ser tratados con antibióticos de amplio espectro. fluidos parenterales y reposo. Hospital el Salvador. esta masa puede que no contenga pus. 2. El manejo quirúrgico inmediato presenta mayores complicaciones: Infeccion de herida operatoria.- 3. Autor: L. lesión vascular o visceral. OTRA. vísceras adyacentes y epiplón mayor. Cambios fibroticos del apéndice. Revello. peritonitis y SIRS. Inflamacion subaguda Tumor carcinoide Bibliografia: Investigaciones realizadas en postgrado de cirugía de la Universidad de Chile. Transito intestinal 4. 5 grs/dl Hematíes: 5. Exámenes de Laboratorio 08/09/2011 Hb: 16. en la cual se palpa masa irregular de límites mal definidos. Signo de Blumberg (-) negativo. se evalúa y se decide su ingreso. Timpanismo generalizado. Diversos estudios realizados a nivel internacional dan a conocer que los mejores resultados en el manejo del plastrón apendicular se obtienen de medidas conservadoras sin embargo. de moderada intensidad.000 mm3 VSG: 18 mm/1 hora Hto: 47 % Leu : 10. Signo del Psoas (+) positivo. para lo cual se automedica con Buscapina. tipo cólico. náuseas. El día domingo 11/09/2011 se asocia a sintomatología. Abdomen: Globoso. Motivo por el cual acude a consulta.000 mm3 Neu : 79% Linf : 21% Amilasa: 171 mg/dl (Hasta 120 mg/dl) 09/09/2011 Hb: 15. de contenido biliar y fiebre continua. que posteriormente se irradia a FID.000 mm3 VSG: 2 mm/1 hora (VN: hasta 15 mm/1 hora) Hto: 50 % Leu : 10. de aparición progresiva. Signo de Mc Burney (+) positivo. Sin signos clínicos de irritación peritoneal. cuantificada a 40° C.500. No se usan antibióticos empíricamente en caso de dudas diagnósticas. hay quienes consideran que el tratamiento quirúrgico evita recurrencias y disminuye los costos de hospitalización. Blando.000 mm3 Neu : 68% Linf : 32% Amilasa: 135 mg/dl Ecografía Impresión Diagnóstica: Imagen tumoral de naturaleza mixta en FID sugestivo de plastrón apendicular Imágenes sugestivas de hígado graso Nefrolitiasis izquierda . cediendo parcialmente. no doloroso a la palpación superficial.semana. cuando comienza a presentar dolor abdominal localizado en epigastrio y región periumbilical. doloroso a la palpación profunda en flanco derecho y fosa iliaca derecha.170. dolorosa a la palpación. para lo cual se automedica con Atamel.4 grs/dl Hematíes: 5. depresible. vómitos en número variado. ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente masculino de 45 años de edad quien refiere inicio de enfermedad actual el día jueves 08/09/2011. Una tomografía abdominal puede ser de utilidad para el diagnóstico diferencial con absceso. con lo cual se atenúa parcialmente. RHA presentes con intensidad y frecuencia normales.