ANEXO DE CONTRATODE SALUD PREVISIONAL Plan PLENO PREFERENTE PLINDI 20 PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO ESPONTÁNEO Y NEONATOLOGÍA PLENO PREFERENTE Clínica Indisa de Santiago Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes para la aplicación de la Cobertura Preferente.55 Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotización.00 1. COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO: La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Masvida.00 VAM 2.50 0.00 7.40 2.30 15.05 15.F.70 1.60 1. El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre.40 0. Aborto Espontaneo y Neonatología COBERTURA LIBRE ELECCION COBERTURA PREFERENTE (•) PRESTACIONES % Bonificación sobre valor real (o valor factura) HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA Día Cama Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios Día Cama Cuidados Intermedios Exámenes de Laboratorio Imagenología Kinesiología y Fisioterapia (b) Derecho de Pabellón Procedimientos (b) Honorarios Médicos Quirúrgicos (b) Visita por Médico Tratante (b) Visita por Médico Interconsultor (b) Medicamentos (Por evento durante la Hospitalización)(***) Materiales e Insumos Clínicos (Por evento durante la Hospitalización) (***) Traslados Médicos Quimioterapia Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis AMBULATORIAS Consulta Médica (c) Consulta Oftalmológica (c) Exámenes de Laboratorio Imagenología (Excepto RNM ) Procedimientos Kinesiología Fonoaudiología Radioterapia (Incluye Insumos) Quimioterapia Prótesis y Ortesis Lentes con Fuerza Dióptrica Atención Integral de Enfermería Atención Integral de Nutricionista (****) Prestaciones Dentales (PAD) (*****) Honorarios Médicos Quirúrgicos (b) Box Ambulatorio (por menos de 4 horas) Pabellón Ambulatorio PRESTACIONES RESTRINGIDAS Día Cama Sala Cuna Día Cama Incubadora Día Cama Psiquiatría Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios Honorarios Matrona Consulta Psiquiátrica Consulta Psicológica Resonancia Nuclear Magnética Ambulatoria Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios Consulta Institucional de Urgencia (a) 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 80% 80% 80% AMPLIACIÓN DE COBERTURA EN CLÍNICA INDISA DE SANTIAGO (1) TOPE DE BONIFICACION U.13 3.50 Consulta Oftalmológica 80% 0.00 UF SIN TOPE 2. por Beneficiario/año (2) 5.00 UF 1.F.50 1.30 UF 10.00 UF 3. Cesárea. Clínica.70 1. modificado por la ley Nº 20. por Beneficiario/año (4) SIN TOPE 2. El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre Masvida.00 UF de Tope (Hospitalización 100% 20. OTRAS COBERTURAS (•) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud.317.00 UF Sin Cobertura Preferente 75% Sin Tope en Staff de Centros Médicos Clínica INDISA e INTEGRAMÉDICA (c) 75% Sin Tope en Staff de Centros Médicos Clínica INDISA e INTEGRAMÉDICA (*) Sin Cobertura Preferente 0.80 1. Isapre Masvida otorgará a cambio de la renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales: Topes de Bonificación % Bonificación sobre expresados en Valor real de la Unidades de Fomento Prestación Consulta Médica 80% 0. INDISA de Santiago b) Staff Clínica INDISA Sin Cobertura Preferente 0.00 3.44 1.00 UF de Tope en habitación Doble.90 UF 2.00 0.70 0.50 80% COPAGO MÁXIMO: 0.50 20.55 UF SIN TOPE SIN TOPE Consulta de urgencia Libre Elección se bonificará de acuerdo a modalidad Libre Elección PRESTADOR DERIVADO: CLÍNICA LAS LILAS DE SANTIAGO. UF UF VAM VAM VAM VAM VAM SIN TOPE 100 % SIN TOPE.10 UF UF UF UF UF UF UF UF SIN TOPE SIN TOPE 16.70 1.60 2.70 0.00 100% SIN TOPE en Clínica Indisa de Santiago (Hospitalización en Habitación Doble).80 TOPE MAXIMO DE BONIFICACION U. VAM : VECES ARANCEL MASVIDA TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En días corridos) Exámenes e Intervenciones Quirúrgicas 10 días RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALE S COMPENSADOS: De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo Nº 188 del DFL Nº 1 de 2005.00 2.30 1.60 6.45 UF 1.F.10 2.00 2.50 6. o Veces Arancel (3) TOPE MAXIMO DE BONIFICACION U. (Hospitalización en Habitación Doble).00 UF 15. COBERTURA INTERNACIONAL BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (3) Y (4).90 3.Plan PLENO PREFERENTE PLINDI 20 5612 Plan con Cobertura Reducida de Parto.00 1.50 2. (**) b) Staff Clínica INDISA SIN TOPE 100% 55.(**) UF UF UF VAM VAM VAM VAM VAM VAM UF UF UF 5.00 6.00 UF UF VAM VAM UF VAM 1.00 UF VAM VAM VAM VAM VAM 2.60 2.30 8.80 UF SIN TOPE 3.15 UF en Clínica INDISA de Santiago. .90 UF 1. 90 0.00 4.20 3.40 1.A.00 4. Es obligación del afiliado cerciorarse de la calidad de staff del médico tratante.60 0.80 1. CESAREA O ABORTO Durante la vigencia del presente Plan.No será aplicable a este tipo de planes la cobertura proporcional a la que alude el Artículo 189. La atención hospitalizada sin tope.40 2.00 4. IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 35 GRUPOS DE EDAD 0 a menos de 2 Años 2 a menos de 5 Años 5 a menos de 10 Años 10 a menos de 15 Años 15 a menos de 20 Años 20 a menos de 25 Años 25 a menos de 30 Años 30 a menos de 35 Años 35 a menos de 40 Años 40 a menos de 45 Años 45 a menos de 50 Años 50 a menos de 55 Años 55 a menos de 60 Años 60 a menos de 65 Años 65 a menos de 70 Años 70 a menos de 75 Años 75 a menos de 80 Años 80 y más Años PRECIO BASE COTIZANTE HOMBRE MUJER 1.00 PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: (Según composición del grupo familiar) Unidades de Fomento * PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.00 4.(*) La Cobertura preferente de Exámenes de Laboratorios e Imagenologia Ambulatorios.20 0.70 1. b) Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto.85 2. se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud.80 1.00 3. la Isapre otorgará dicha cobertura mínima.00 4.40 3.80 0. COBERTURA 25% DE LA COBERTURA DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD .00 1. caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.85 1. se aplicara en Pieza Doble de Clínica INDISA de Santiago.COBERTURAS .20 3. no rige la Cobertura Preferente expresada en la columna 1 del Plan complementario de salud. CÉSAREA O ABORTO) Y DE NEONATOLOGÍA TENDRÁN UNA COBERTURA REDUCIDA TAL COMO SE INDICA A CONTINUACIÓN.00 4.00 2. .00 1. en convenio con la Isapre y utilizando bonos.000 U. .00 CARGA HOMBRE MUJER 1. serán sin tope. ISAPRE MASVIDA S.70 0.85 1. En caso contrario. para ese ítem.90 0.80 1. NO se encuentre embarazada.70 0.00 4. según sea el caso. El(la) cotizante tendrá derecho a optar.00 4.00 4. En caso de utilizar una Habitación de Mayor Valor se bonificará según los Topes expresados en la Modalidad Libre Elección.00 4.70 0.. se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud.70 1. será otorgada única y exclusivamente en Centros Médicos de Clínica Indisa e Integramedica. a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este solo objetivo.80 2. sólo con médicos staff del establecimiento en convenio con la Isapre y utilizando bonos.(c) La Cobertura Preferente de Consulta Médica Electiva y/o Especialidades será otorgada en Centros Médicos de Clínica Indisa e Integramédica .25 2. caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.80 1.60 0.60 0.80 2.80 0.80 1.60 1.00 4. al menos entre los siguientes planes de salud: a) Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida.00 4.60 1.70 0.00 4.30 4. . en este caso Clínica INDISA de Santiago. Médico Staff es el médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Médico pactado entre dicho prestador y la Isapre. * La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.20 1. . excepto Resonancia Nuclear Magnética.60 0.F.00 4. se consigne que la cotizante o beneficiaria.40 0. PLINDI20_P3 . Año/Contrato Firma y Huella Dactilar del Afiliado Nombre: RUT: ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE CLINICA INDISA DE SANTIAGO NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD 1. efectuada por el médico residente de turno.85 1. sólo con médicos staff del establecimiento. En caso contrario.30 3. CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO.85 1. .90 1. IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3 UNIDAD: PESOS TOPE GENERAL POR BENEFICIARIO Firma Representante Isapre Nombre: RUT: Fecha: 3.(b) Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente en Clínica Indisa de Santiago.60 0.70 0. Para el cálculo de la Cobertura Reducida. letra (g) del DFL Nº 1 de Salud de 2005.80 0.00 2.90 0.20 2.(a) Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta médica otorgada en el servicio de urgencia de la institución respectiva. para tener derecho a esta cobertura preferente.00 0.Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad libre elección.90 3. No contempla las interconsultas de especialistas o médicos de llamado que eventualmente se requieran.00 2. para ese ítem.LAS PRESTACIONES OBSTÉTRICAS (PARTO.05 2.(**) Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente en Clínica INDISA de Santiago.80 1.00 4. estará obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite. la otra parte deberá acceder al traslado solicitado.A.VALOR DE CONVERSIÓN DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR . de Septiembre de 2005. requiere atención médica inmediata e impostergable. administración y preparación de la droga y Drogas Antineoplásicas. Las prestaciones que se otorguen con ocasión de la Derivación a que alude el punto precedente.Cobertura Internacional: La bonificación opera contra reembolso. en conjunto con CLINICA INDISA de Santiago designen según el diagnóstico y manteniendo los valores pactados para este Plan complementario de Salud. .(***) Para la Bonificación de la Prestación Medicamentos. Transcurridos los Plazos estipulados en el Cuadro Tiempos Máximos de Espera. el afiliado deberá acudir a CLÍNICA INDISA de Santiago. En todo caso. . entre los planes en comercialización. sillón. que se utilice por menos de 4 horas. domingo o festivo.Box Ambulatorio: La lsapre podrá bonificar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador. Si el plazo de 48 horas se cumple un día sábado. En caso de no poder dirigirse al prestador señalado en la Oferta Preferente. por ende. • Puvaterapia Total en Cabina • Radio cirugía • Radioterapia • Trastornos Psiquiátricos que requieran hospitalización.DEFINICIONES . que requieran algunas de las prestaciones dentales que están incorporadas en el Arancel de Prestaciones. comunicará por escrito a cada uno de los Cotizantes afectados y le ofrecerá Planes Alternativos. Sustitución de la Especialidad a que estaba orientado el Prestador al momento del Convenio. . fecha a contar de la cual tendrá acceso a esta cobertura.A. (C) Tiempos Máximos de Espera (En días corridos): Los Tiempos Máximos de Espera definidos en el Presente Plan de Salud comenzarán a regir desde el Día Hábil siguiente a la Solicitud de Atención con los Prestadores Individualizados en este Plan. (E) Derecho a Traslado: En caso de que un afiliado ingrese a un prestador distinto de CLINICA INDISA de Santiago podrá ejercer el Derecho a Traslado para el cual. No obstante lo anterior. 4.La Cotización de Salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración. la que está disponible en la página web de Isapre Masvida. . . Paralización Permanente de sus Actividades. • Mapeo Epicardico durante Intervención Quirúrgica. La cobertura de los Medicamentos y Materiales Clínicos se dará solamente a aquellos administrados durante la Hospitalización en el Centro Asistencial. ISAPRE MASVIDA las bonificará manteniendo el monto que habría correspondido Copagar al afiliado en el prestador que dio origen a la derivación. camilla u otro. Se presumirá que se configura esa dificultad.con fines de diagnóstico o tratamiento. por la utilización de cualquier tipo de acomodación dentro del establecimiento asistencial -cama. Sólo se otorgan en la red de prestadores habilitados por la isapre. el afiliado personalmente o por medio de un familiar. (G)Modificación del Plan de Salud Preferente con Clínica Indisa de Santiago: Sin perjuicio de lo dispuesto en el DFL Nº 1 de Salud. hasta la siguiente anualidad. En todo caso. se entenderá que se trata de una prestación de este grupo y recibirá cobertura hospitalaria.A. será el valor correspondiente al último día del mes anterior al otorgamiento de la prestación. cuando el cambio de domicilio importe el traslado del cotizante a otra región. el afiliado tendrá el derecho de solicitar a la Isapre su derivación a un prestador de similar calidad. Los documentos originales deben ser presentados dentro del plazo de 90 días de la emisión.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (Diabetes Mellitus Tipo II o Pre-Diabetes). para que tome conocimiento. a lo menos. Dicha oferta deberá contemplar.Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del Arancel en Pesos ($). (F) Término o Modificación de los Convenios Preferentes: En caso de término o modificación de los convenios con el Prestador preferente NO se verá afectado el Monto de Copago que en virtud del Plan le corresponde copagar al Beneficiario. oriente y gestione el caso. 5. derivación a un prestador o prestadores distintos de los indicados en el Plan o falta de atención efectiva y oportuna por parte del prestador derivado. ISAPRE MASVIDA ofrecerá un nuevo plan si este es requerido por el afiliado y se fundamente en cualquiera de las siguientes condiciones: (1) Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse a este Plan y se acredita que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en este Plan. comunicará por escrito a cada uno de los Cotizantes Afectados y le ofrecerá Planes Alternativos. En cualquiera de estos casos. Clínica INDISA e Integramédica . cuando por falta de profesionales o medios. se entiende que la prestación incluye en su valor una evaluación al inicio. es condición esencial. (H)Término de la Existencia Legal del Prestador. Obtenida esta autorización. La Bonificación de dichas Prestaciones será según lo expresado en la Modalidad Libre Elección del Plan Complementario de Salud. toda condición de salud o cuadro clínico que involucre estado de riesgo vital o riesgo de secuela funcional grave para una persona y.A. además de avisar en el plazo antes referido. la autorización expresa del Médico tratante. (D) Prestaciones Específicas que no se Otorgan en Clínica Indisa de Santiago: • Cirugía Cardiaca Pediátrica • Cualquier Tipo de Transplantes de Órganos. en cuyo caso no podrá requerir la Cobertura prevista en la Oferta Preferente para las atenciones realizadas a través de los prestadores individualizados en este Plan. en cualquiera de estos casos Isapre MASVIDA S. un plan de salud. 3. incurre en la falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos en este Plan. la cobertura y/o bonificación en un prestador ajeno a la oferta preferente será siempre según los topes y porcentajes expresados en la Modalidad Libre Elección del Plan Complementario de Salud al igual que los correspondientes gastos de traslado. el año calendario anterior al cual se está aplicando el reajuste y será aplicable 30 días después de que el Arancel del Fondo Nacional de Salud sea publicado en el Diario Oficial. cuatro controles y una evaluación al término.(*****) Estas prestaciones estan destinadas a pacientes entre 12 y 17 años. (B) En caso de Urgencia o Emergencia. . Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan.Cirugía Ambulatoria: Corresponde a aquellas Intervenciones Quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o menos. (2) Incumplimiento de la obligación de derivación prevista en este plan de salud. Los gastos derivados del ejercicio del Derecho a Traslado se bonificarán conforme a la Cobertura pactada en este Plan de Salud en la Modalidad Libre Elección.La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad. Isapre MASVIDA S. Materiales e Insumos Clínicos se considerará como “EVENTO” al período contemplado desde el ingreso al recinto hospitalario hasta el alta.C.REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES . 2. ISAPRE MASVIDA será responsable de que la atención de salud sea efectiva y oportunamente otorgada por los Prestadores Derivados. se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente. es decir. Pérdida Total de su Infraestructura. (3) Si Isapre MASVIDA S.. el beneficiario debe ingresar efectivamente al prestador preferente y en el tipo de habitación que indica el cuadro de beneficios de la oferta preferente. • Instalación de Estimuladores Modulares. . El tipo de cambio que se utilice será el del día de la emisión de las respectivas boletas. cuatro horas o cuando se realice una prestación asociada a un guarismo de un pabellón 5 o superior. aquellos se encuentran imposibilitados temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la Oferta Preferente y han transcurrido los Tiempos de Espera definidos en este Plan de Salud. Pérdida Parcial y Permanente de la Infraestructura. con riesgo cardiovascular modificable con dieta.(****) Estas atenciones están destinadas a pacientes entre 15 y 35 años. cuando se configure una INSUFICIENCIA del o los prestadores individualizados en la Columna COBERTURA PREFERENTE.Quimioterapia: El Tope de Bonificación para Quimioterapia Hospitalaria y Ambulatoria comprende la cobertura de: Honorarios Médicos.Prestaciones Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria: Cuando exista un ingreso hospitalario.Plan PLENO PREFERENTE PLINDI 20 El Listado de médicos de staff estará disponible en la página web de Isapre Masvida. que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal (I.CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE PLAN PREFERENTE CLINICA INDISA (A) Derivación: Los Prestadores Derivados brindarán atenciones de salud. . que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato. deberá dar aviso dentro de las 48 horas siguientes del evento a Isapre MASVIDA S. el afiliado podrá optar por permanecer en el Prestador en el que se encuentra.. la utilización de un día cama en un establecimiento asistencial por. la Isapre considerará un valor entre 10% y 100% de la variación que haya experimentado el IPC. como mínimo. que la Isapre. Por el carácter integral de la atención de nutricionista.M.. es decir..