INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALDELEGACION ESTATAL EN OAXACA HOSPITAL GENERAL DE ZONA NUM 1” DR. DEMETRIO MAYORAL PARDO” SUBDIRECCION DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA LICENCIATURA EN ENFERMERÍA SERVICIO SOCIAL 2012-2013 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS COLECISTECTOMÍA ELABORÓ P.L.E.S.S. LIBRADO GONZÁLEZ NATANAEL ____________________________________ ENFERMERA JEFA DE SERVICIO L.E. BERENICE I. GARCIA CALVO Vo Bo. SJE ENSEÑANZA OAXACA DE JUAREZ, OAX, AGOSTO 2012 Índice Pág. I. Introducción II. Justificación 2 III. Objetivo 3 a. General 3 b. Especifico 3 IV. Proceso salud enfermedad 4 a. Colelitiasis 4 b. Colecistitis 6 V. Metodología del proceso enfermero 12 a. Valoración 12 b. Diagnostico 14 c. Planeación 15 Ejecución Evaluación VI. Conclusiones 21 VII. Bibliografía 22 I. Introducción La colelitiasis y la colecistitis es uno de los desórdenes que afecta con mayor frecuencia al tracto gastrointestinal y se estima que la presencia de cálculos en las vías biliares se observa entre el 6% y 22% de la población. Es más frecuente en el sexo femenino y aumenta con la edad (Rozman, 2009). La colelitiasis se caracteriza por la presencia de cálculos en la vesícula biliar, la cual puede llevar a la vez a una colecistitis, que es la inflamación de la pared vesicular. Existen dos clases de cálculos biliares: pigmentarios y de colesterol. Los primeros se originan por anomalía del metabolismo de la bilirrubina, mientras que los segundos están causados por alteraciones del metabolismo de las sales biliares y del colesterol. Entre los factores que predispone a la formación de cálculos se encuentra los factores demográficos, genético, estilo de vida, envejecimiento, hipo motilidad vesicular, administración de fármacos de forma crónica, cirrosis, infección crónica de vías biliares, entre otros que se explican con detalle más adelante. Lo anterior fundamenta la elaboración del tema, ya que por medio de esta, se podrá tener un conocimiento amplio sobre las consideraciones a tomar en un paciente con esta enfermedad, de igual forma, en el transcurso del tema se aborda un panorama sobre los puntos más importantes de la colelitiasis y colelitiasis, la cual incluye; definición clínica, fisiopatología, manifestaciones clínicas, métodos de diagnósticos, tratamiento y sobre todo, plan de cuidados, que se caracteriza por aportar diagnósticos enfermeros y primordialmente cuidados para estabilizar alteraciones psicológicas, funcionales, y estructurales que produce la patología. II. Justificación Dada la amplia sintomatología que puede acompañar a esta enfermedad así como la variedad manifestaciones inespecíficas que guían a otro diagnostico, los cuidados de enfermería en el paciente sintomático así como post operado dependerá de estrategias diseñadas para mantener una relación enfermera- paciente con apoyo multidisciplinario. El plan de cuidados de enfermería, proporcionar al paciente atención eficaz y eficiente con cada unas de las intervenciones que se planean durante su elaboración con calidad y calidez humana que garantice la recuperación del paciente e incorporarlo a la vida cotidiana, valorando su estado de salud de manera holística. Por tal motivo se elabora este proceso de atención de enfermería, permitiendo recabar información del paciente de manera directa e indirecta, atendiendo las necesidades del paciente durante la elaboración de cada una de las etapas del proceso, facilitando el desarrollo de estrategias adaptativas que favorezcan la calidad de vida del paciente post operado y su pronta recuperación para con la familia y la sociedad. La finalidad de realizar este documento es mejorar la atención de los pacientes que cursan con dicha patología, mismo que permite al personal de enfermería tener una documentación clara y precisa de las actividades e intervenciones que se le hace al paciente, de acuerdo a las indistintas respuestas humanas no aptas para auto convivir, así como también familiarizar al personal de enfermería sobre el uso de las taxonomías NANDA, NOC y NIC ya que son de gran utilidad en la atención del paciente. 2 III. Objetivos a. General 1. Brindar cuidados de manera holística que garanticen la calidad y calidez de enfermería, mediante intervenciones específicas utilizando las taxonomías NANDA, NOC y NIC, orientados a mantener y restaurar la salud del paciente postquirúrgico y reincorporarlo a la vida cotidiana b. Específicos 1. Recabar información subjetiva y objetiva que permitan valorar la salud del paciente post operado. 2. Establecer juicios clínicos de enfermería mediante diagnósticos de la taxonomía NANDA. 3. Realizar planes de cuidados estandarizados que permita intervenir jerárquicamente al paciente mediante la taxonomía NOC, NIC. 3 IV. Proceso salud enfermedad a. Colelitiasis o litiasis biliar La colelitiasis se caracteriza por la presencia de cálculos en la vesícula biliar. Patogenia La litiasis biliar tiene una notable prevalencia en la mayor parte de los países occidentales. Los cálculos biliares se forman por la concreción o la acreción de componentes normales o anormales de la bilis. Se dividen en tres tipos principales; los cálculos mixtos y de colesterol representan 80% del total, mientras que los cálculos pigmentarios suponen el 20% restante. Los cálculos de colesterol suelen contener más de 50% de colesterol monohidratado, junto con una mezcla de sales cálcicas, pigmentos biliares, proteínas y ácidos grasos. Los cálculos pigmentarios están compuestos sobre todo por bilirrubinato cálcico y contienen menos de 20% de colesterol. (Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, 2006) Cálculos de colesterol y barro biliar El colesterol es relativamente insoluble en agua y debe experimentar una dispersión acuosa en el seno de las micelas o de las vesículas, para lo cual necesita del concurso de un segundo lípido que lo solubilice. El colesterol y los fosfolípidos son secretados en la bilis en forma de vesículas bicapa unilaminares, que se convierten en micelas mixtas formadas por ácidos biliares, fosfolípidos y colesterol por la acción de los ácidos biliares. Hay varios mecanismos importantes en la producción de bilis litógena (formadora de cálculos). El más importante es el incremento de la secreción biliar de colesterol. Esto puede ocurrir en caso de obesidad, dietas hipercalóricas y ricas en colesterol, o uso de medicamentos, como es clofibrato, y puede ser consecuencia de; 1) aumento de la actividad de la reductasa de hidroximetilglutarilcoenzima A, la enzima limitadora de la síntesis hepática de colesterol, y de 2) incremento de la captación hepática de colesterol desde la sangre. En los pacientes con cálculos biliares el colesterol de la dieta incrementa la secreción de colesterol biliar. Además de los factores ambientales, como las dietas hipercalóricas y ricas en colesterol, los factores genéticos también 4 son importantes en la hipersecreción de colesterol y la formación de cálculos biliares. (Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, 2006) Cálculos de pigmento Los cálculos de pigmento negro están compuestos de bilirrubinato cálcico puro o complejo similares a polímeros con calcio y glucoproteínas de mucina. Son más frecuentes en individuos que tienen estados hemolíticos crónicos (con aumento de la bilirrubina conjugada en la bilis), cirrosis hepática, síndrome de Gilbert y fibrosis quística. Los cálculos vesiculares en individuos con enfermedades o extirpación del íleon o derivaciones de tal segmento por lo común son también de pigmento negro. La recirculación entero hepática de bilirrubina contribuye a su patogenia. Los cálculos pardos están compuestos de sales de calcio con bilirrubina no conjugada y diversas cantidades de colesterol y proteínas. Son producto de la presencia de mayores cantidades de bilirrubina no conjugada insoluble en la bilis, que se precipita para formar cálculos. La des conjugación del monoglucurónido o el diglucurónido de bilirrubina, ambos compuestos solubles, pueden estar mediada por la glucuronidasa beta endógena, pero también puede deberse a hidrólisis alcalina espontánea. A veces, la enzima también se genera cuando la bilis está infectada crónicamente por bacterias. (Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, 2006) El barro biliar es un material mucoso espeso que al microscopio presenta cristales de lecitinacolesterol, cristales de monohidrato de colesterol, bilirrubinato cálcico y hebras de mucina o un gel mucoso. Es característico que el barro biliar se disponga como una capa en forma de media luna en la zona más declive de la vesícula y se identifique por generar ecos característicos en la ecografía. La presencia de barro biliar implica la existencia de dos alteraciones: 1) un trastorno del equilibrio normal entre la secreción vesicular de mucina y su eliminación, y 2) nucleación de los solutos biliares. (Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, 2006) 5 Síntomas y signos de colelitiasis Los cálculos biliares suelen producir síntomas si originar inflamación u obstrucción tras emigrar hasta el conducto cístico o alcanzar el conducto colédoco. El síntoma más específico y característico de colelitiasis, es el cólico biliar. La obstrucción de los conductos cístico o colédoco por un cálculo produce un aumento de la presión intraluminal y distensión de la víscera, que no puede aliviarse por contracciones biliares reiteradas. El dolor visceral resultante suele ser intenso y mantenido, o se manifiesta como una sensación de presión en el epigastrio o en el hipocondrio derecho, que con frecuencia se irradia hacia la región interescapular, la escápula derecha o el hombro. (Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, 2006) El cólico vesicular o biliar surge en forma muy repentina y su gran intensidad persiste a veces 30 minutos a 5 horas, para ceder poco a poco o con rapidez. Es constante y no intermitente, como sugeriría el término cólico, que en realidad habría que considerar como un nombre equívoco aunque de uso muy amplio. El episodio de dolor vesicular que persiste más de 5 horas debe despertar la sospecha de colecistitis aguda. Los episodios de dolor vesicular suelen acompañarse de náuseas y vómitos. La elevación de la bilirrubina sérica, la fosfatasa alcalina o de ambas sugiere la presencia de un cálculo en el colédoco. La fiebre o los escalofríos con dolor vesicular suelen señalar una complicación como colecistitis, pancreatitis o colangitis. El cólico vesicular puede ser desencadenado por el consumo de una comida grasosa, por comer en abundancia después de un ayuno prolongado, o por una comida normal; suele ser nocturno. (Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, 2006) b. Colecistitis aguda La inflamación aguda de la pared vesicular suele presentarse tras la obstrucción del conducto cístico por un cálculo. La respuesta inflamatoria puede desencadenarse por tres factores: 1) Inflamación mecánica producida por el aumento de la presión intraluminal y la distensión, con la subsiguiente isquemia de la mucosa y de la pared vesicular. 6 2) Inflamación química originada por la liberación de lisolecitina (debida a la acción de la fosfolipasa sobre la lecitina de la bilis) y por otros factores hísticos locales. 3) Inflamación bacteriana, que puede intervenir en 50 a 85% de los pacientes con colecistitis aguda. Los microorganismos identificados con mayor frecuencia en los cultivos de la bilis de estos pacientes son: Escherichia coli y especies de Klebsiella, Streptococcus y Clostridium. A menudo, la colecistitis aguda comienza como un cólico biliar que empeora progresivamente. De 60 a 70% de los pacientes refieren haber padecido ataques anteriores que se resolvieron de manera espontánea. Conforme avanza el episodio, el dolor de la colecistitis aguda se hace más generalizado y afecta todo el cuadrante superior derecho del abdomen. Como en el cólico biliar, el dolor de la colecistitis puede irradiarse a la zona interescapular, a la escápula derecha o al hombro. A veces resultan evidentes los signos de inflamación peritoneal, como el incremento del dolor con la percusión o al respirar hondo. El paciente está anoréxico y con frecuencia tiene náuseas. Los vómitos son relativamente frecuentes y pueden causar síntomas y signos de reducción de volumen vascular y extravascular. La ictericia es poco común al comienzo de la colecistitis aguda, aunque es posible que se presente cuando el edema inflamatorio afecta las vías biliares y los ganglios linfáticos circundantes. Es característica la fiebre baja, pero no son raros los escalofríos. La palpación del hipocondrio derecho es dolorosa casi siempre. En la cuarta parte a la mitad de los pacientes se palpa una vesícula biliar distendida y dolorosa. La inspiración profunda o la tos mientras se está realizando la palpación subcostal en el hipocondrio derecho suelen aumentar el dolor y detener los movimientos respiratorios (signo de Murphy). Una percusión ligera efectuada sobre la zona subcostal derecha puede producir un incremento marcado del dolor. Es frecuente que exista signo de rebote localizado en el hipocondrio derecho, lo mismo que distensión abdominal y disminución de los ruidos intestinales, como consecuencia de íleo paralítico, pero no suele haber signos peritoneales generalizados ni rigidez abdominal, salvo que haya ocurrido perforación. (Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, 2006) 7 El diagnóstico de colecistitis aguda suele basarse en una anamnesis característica y en la exploración física. La tríada de dolor en hipocondrio derecho de comienzo brusco, fiebre y leucocitosis es muy sugerente. Lo habitual es detectar una leucocitosis de 10 000 a 15 000 células/ l con desviación a la izquierda de la fórmula leucocítica. La bilirrubina sérica se eleva ligeramente en menos de la mitad de los pacientes, mientras que alrededor de 25% muestran ligeras elevaciones de las aminotransferasas séricas (generalmente menos de cinco veces el máximo normal). La gammagrafía biliar (por ejemplo con HIDA) puede confirmar el diagnóstico si se visualiza la vía biliar sin que aparezca la vesícula. La ecografía puede poner de manifiesto la presencia de cálculos en 90 a 95% de los casos. Alrededor de 75% de los pacientes sometidos a tratamiento médico experimentan remisión y puede aparecer alguna complicación de la colecistitis a pesar del tratamiento conservador. En estas circunstancias hay que proceder rápidamente a la intervención quirúrgica. En vista de la evolución de la enfermedad, la colecistitis aguda exige tratamiento quirúrgico precoz siempre que sea posible. El síndrome de Mirrizzi es una complicación rara en la que un cálculo vesicular se impacta en el conducto cístico o el cuello de la vesícula, con lo cual comprime el colédoco, lo obstruye y origina ictericia. (Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, 2006) Colecistitis crónica La inflamación crónica de la pared vesicular se asocia casi siempre a la presencia de cálculos en la vesícula y se considera una consecuencia de episodios repetidos de colecistitis aguda o subaguda, o de la irritación mecánica persistente de la pared vesicular. Se detectan bacterias en la bilis en más de la cuarta parte de los pacientes con colecistitis crónica. La presencia de bilis infectada en un sujeto con colecistitis crónica a quien se practica colecistectomía planeada probablemente no agrava el riesgo operatorio. La colecistitis crónica puede ser asintomática durante años, evolucionar hasta una vesiculopatía sintomática o colecistitis aguda, o acompañarse de complicaciones en el cuadro inicial. (Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, 2006) Proceso Enfermero: Colelitiasis y Colecistitis 9 8 Complicaciones de la colecistitis Empiema e hidropesía El empiema de la vesícula suele ser consecuencia del avance de la colecistitis aguda con obstrucción persistente del conducto cístico hacia la sobreinfección de la bilis estancada por una bacteria piógena. El cuadro clínico es similar al de la colangitis, con fiebre elevada, dolor intenso en el hipocondrio derecho, marcada leucocitosis y, a menudo, postración. (Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, 2006) Gangrena y perforación La gangrena de la vesícula se debe a isquemia de su pared y a necrosis hística completa o en focos. Suele ser consecuencia de distensión acentuada de la vesícula, vasculitis, diabetes mellitus, empiema o torsión que origina oclusión arterial. A menudo la gangrena facilita la perforación de la vesícula, pero esta alteración puede aparecer sobre una colecistitis crónica sin que existan signos premonitorios de alarma. La perforación libre es menos frecuente, pero tiene una tasa de mortalidad aproximada de 30%. Estos pacientes pueden experimentar un alivio brusco pero transitorio del dolor en el hipocondrio derecho cuando se descomprime la vesícula distendida, seguido de signos de peritonitis generalizada. (Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, 2006) Formación de fístulas e íleo biliar La inflamación con formación de adherencias puede originar la fistulización de un órgano adyacente que se haya adherido a la vesícula. Las fístulas del duodeno son las más frecuentes, seguidas por las que afectan al ángulo hepático del colon, el estómago o el yeyuno, la pared abdominal y la pelvis renal. El íleo biliar es una obstrucción intestinal mecánica debida al paso de un gran cálculo biliar a la luz intestinal. El cálculo suele penetrar en el duodeno a través de una fístula colecistoentérica establecida a ese nivel. (Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, 2006) Proceso Enfermero: Colelitiasis y Colecistitis 10 9 V. Metodología del Proceso Enfermero a. Valoración Patrones funcionales de salud de Marjory Gordon Paciente femenino de 23 años de edad que ingresa a urgencias por referir dolor en la región del hipocondrio derecho, náuseas y fiebre de 38º c con diagnostico posterior a la valoración medica de una probable colecistitis. Conforme a la valoración se presenta antecedentes heredofamiliares de relevancia, la cual incluye, padre con hipertensión, diabetes y obesidad, y madre alcohólica, en los antecedentes no patológicos nos refiere que su vivienda es tipo urbana con todos los servicios intra y extra domiciliaria, y lleva una dieta abundante en carbohidratos y grasas, con vida sedentaria y en cuestiones de antecedente patológicos se aprecia que desde los 15 años de edad se le diagnostico obesidad y se recomendaron medidas higiénica dietéticas, sarampión a los 6 años y a los 22 años de edad se detecto una glicemia capilar anómala con cifras entre 110 y 120 mg/dl periódicamente. En el patrón nutricional y metabólico se detecta un peso de 70 kg y una talla de 158 cm con un índice de masa corporal de 28 y una glucemia de 110 mg/dl que se vincula con la dieta hipercalórica y hiperlipidica que lleva el paciente. Los tegumentos se encuentran ictéricos, hidratados y de turgencia firme con uniformidad. Hay presencia de náuseas, vómitos, pirosis, polifagia, polidipsia, regurgitación y dolor gastrointestinal en la región del hipocondrio derecho. De igual forma entre las anomalías encontradas en el patrón de eliminación, se encuentra heces con color arcilla, semisólidas, con forma a cuerda y se aprecia una diaforesis marcada y presencia de halitosis, flatulencia y poliuria. En el patrón de actividad y ejercicio se registra una frecuencia cardiaca de 120 latidos por minuto, frecuencia del pulso similar, una tensión arterial de 125/90 mmHg y una frecuencia respiratoria de 19 por minuto, con presencia evidente de taquicardia y malestar o debilidad a la actividad física. En el patrón de reposo y sueño nos refiere presencia cansancio y debilidad, principalmente cuando es necesario llevar una actividad que necesite cierto compromiso físico. Entre los patrones que se alterados, está el de autopercepción 10 y auto concepto, ya que se aprecia y se refiere una autoestima baja, con preocupación moderadamente frecuente por el proceso patológico que cursa el paciente y sobre su incapacidad de afrontar, la cual se demuestra por el incumplimiento de actividades que mejoren el estado de salud, también se comprueba una tristeza vinculada al proceso patológico que cursa actualmente. Por la sintomatología que presentaba se decide realizar intervención quirúrgica, la cual se efectúa de manera adecuada sin complicaciones, como hallazgo vesícula biliar edematosa, eritematosa con contenido biliar y cálculos biliares, su evolución ha sido favorable. Actualmente se encuentra en el área de hospitalización con herida quirúrgica limpia afebril, bordes de la herida afrontada, sin datos de infección, se deja drenaje de penrose. 11 b. Diagnósticos Enfermeros 1. Dolor agudo relacionado con agentes lesivos (biológicos) manifestado por observación de evidencia de dolor e informe verbal de dolor. 2. Riesgo de infección r/c enfermedad crónica (colelitiasis y colecistitis). 3. Hipertermia relacionado con enfermedad (colecistitis) manifestado por aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal. 4. Náuseas relacionadas con dolor manifestado por aversión a los alimentos o sensación nauseosa. 5. Ansiedad relacionada con cambio en el estado de salud manifestado por dolor abdominal, náuseas, angustia. 6. Ictericia relacionado con el patrón de alimentación mal establecido y/o perdida de peso anormal manifestado por perfiles sanguíneos anormales piel amarilla, esclerosis amarilla 7. Deterior de la integridad cutánea relacionado con cambios en la pigmentación, deterioro del estado metabólico manifestado por destrucción de las capas de la piel, alteración de la superficie de la piel e invasión de estructuras corporales. 12 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Dominio:12 Clase:1 RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Etiqueta (Problema) (P) 00132 Dolor agudo Dominio: IV Conocimiento y conducta de salud Clase: Q Conductas de salud 1605- Control del dolor 160505 .- Utiliza los analgésicos de forma apropiada 160513 .-Refiere cambios en los síntomas o localización del dolor al personal sanitario 160511.- Refiere dolor controlado. 1.Nunca demostrado 2.Raramente demostrado 3.A veces demostrado 4 Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado Mantener en: _2____ Aumentar a: 1____ Mantener en: 3____ Aumentara: 5____ Mantener en: 4____ Aumentar a: 5____ Mantener en: 5____ Aumentara: 5____ Factores relacionados (causas) (E) Agentes lesivos biológicos Agentes lesivos físicos Agentes lesivos químicos Características definitorias (signos y síntomas) (S) Informe verbal de dolor Cambio de la frecuencia respiratoria Cambios de la presión arterial Conducta expresiva (inquietud, gemidos, llantos, irritabilidad o suspiros) Postura para evita dolor Trastorno del sueño Conducta defensiva INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACION ESTATAL EN OAXACA HOSPITAL GENERAL DE ZONA NUM 1” DR. DEMETRIO MAYORAL PARDO” SUBDIRECCION DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION EN ENFERMERIA COMISIÓN PERMANENTE DE ENFERMERÍA 13 INTERVENCIONES (NIC): 1400- Manejo del dolor Campo: 1 Fisiológico: Básico Clase: E Fomento de comodidad física ACTIVIDADES: 1. Valorar el dolor, que incluya la localización, característica, aparición, duración, duración, frecuencia, calidad, intensidad y factores desencadenantes. 2. Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. 3. Determinar el impacto del dolor sobre la calidad de vida. 4. Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoren el dolor. INTERVENCIONES (NIC): 1450 Manejo del dolor Campo: 1 Fisiológico Básico Clase: E Fomento de la movilidad física ACTIVIDADES: . 1. explorar el conocimiento y las creencias del paciente sobre el dolor 2. determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida ( sueño, apetito, actividad, función cognitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad) 3. Explorar en el paciente los factores que alivian o empeoran el dolor. 4. proporcionar información acerca del dolor, tal como causa del dolor, tiempo que dura y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos. 5. controlar los factores ambientales que puedan influir en las respuestas del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos). 14 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Dominio:11 Seguridad/protección Clase: 1 Infección RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA) Etiqueta (Problema) (P) 0004-Riesgo de infección Dominio: IV Conocimiento y conducta de salud Clase: T Control del riesgo y seguridad 0702002-Proceso infectocontagioso 1921-Reconocer factores de riesgo. 180704- Descripción de los signos y síntomas 1 Muy comprometido 2 Levemente comprometido 3 Moderadamente comprometido 4 Frecuentemente comprometido 5 No comprometido 1 Nunca demostrado 2 Raramente demostrado 3 Moderadamente demostrado 4 Frecuentemente demostrado. 5 Siempre demostrado. 1 Nunca 2 Raramente 3 Moderado 4 Sustancial 5 Extenso Mantener en: 4___ Aumentar a: 5_____ Mantener en: 3_____ Aumentar a: 5_____ Mantener en: 3_____ Aumentar a: 5 _____ Factores relacionados (causas) (E) Enfermedad crónica Defensas primarias inadecuadas (ruptura de la piel, traumatismo tisular, alteración del peristaltismo) Defensas secundarias inadecuadas. Aumento de la exposición de agentes ambientales patógenos Procedimiento invasivo Traumatismos Destrucción tisular Características definitorias (signos y síntomas) (S) INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACION ESTATAL EN OAXACA HOSPITAL GENERAL DE ZONA NUM 1” DR. DEMETRIO MAYORAL PARDO” SUBDIRECCION DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION EN ENFERMERIA COMISIÓN PERMANENTE DE ENFERMERÍA 15 INTERVENCIONES (NIC): 6550-Protección contra las infecciones Campo: 4 Seguridad Clase: V Control de riesgos ACTIVIDADES: 1. Observar signos y síntomas de infección sistémica y localizada. 2. Inspeccionar la existencia de enrojecimiento. 3. Fomentar una ingesta nutricional suficiente. 4. Observar si hay cambio en el nivel de vitalidad/malestar INTERVENCIONES (NIC): 6551 Control de infecciones Campo: 4 Seguridad Clase: V Control de riesgos ACTIVIDADES: 1. Observar los signos y síntomas de infección sistematizada y localizada 2. Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, color extremo o drenaje en la piel 3. Proporcionar cuidados específicos de la PIEL 16 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Dominio: 11 Seguridad/ protección Clase:6 Termorregulación RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Etiqueta (Problema) (P) 00007 Hipertermia Dominio: IV Conocimiento y conducta de salud Clase: Q Conducta de salud 1608- Control de síntomas 160807- Comodidad térmica referida 160805- Control de temperatura 1 Nunca demostrado 2 Raramente demostrado 3 A veces demostrado 4 Frecuentemente demostrado 5 Siempre demostrado 1 Nunca demostrado 2Raramente demostrado 3 A veces demostrada 4 Frecuentemente demostrada 5 Siempre demostrado 1. Gravemente 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno Mantener en: _4____ Aumentar a: _5____ Mantener en: _5____ Aumentar a: 5___ Mantener en: _4____ Aumentar a: 5____ Factores relacionados (causas) (E) Enfermedad Medicamentos Deshidratación Traumatismo Aumento de la tasa metabólica Características definitorias (signos y síntomas) (S) Crisis convulsivas Piel enrojecida Aumento de la temperatura corporal por encima del limite normal Taquicardia Taquipnea Calor al tacto. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACION ESTATAL EN OAXACA HOSPITAL GENERAL DE ZONA NUM 1” DR. DEMETRIO MAYORAL PARDO” SUBDIRECCION DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION EN ENFERMERIA COMISIÓN PERMANENTE DE ENFERMERÍA 17 INTERVENCIONES (NIC): 3800-Tratamiento de la fiebre Campo: 2 Fisiológico: Complejo Clase: M Termorregulación ACTIVIDADES: 1. Tomar la temperatura lo más frecuente que sea posible. 2. Observar el color de la piel y la temperatura. 3. Administrar medicación antipirética, si procede. 4. Fomentar el aumento de toma de líquidos arales, si procede. INTERVENCIONES (NIC): 3800-Tratamiento de la fiebre Campo: 2 Fisiológico: Complejo Clase: M Termorregulación ACTIVIDADES: 1. Vigilar por si hubiera perdida imperceptiva de líquidos. 2. Administrar medicamentos antipiréticos. 3. Realizar medios físicos si procede. 18 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Dominio: 12 Confort Clase: 1 Confort físico RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Etiqueta (Problema) (P) 00134 Náuseas Dominio: IV Conocimiento y conducta de la salud Clase: Q conducta de salud 180017- Se adapta al cambio en el estado de salud 161802-Describe factores causales 040409 Ausencia de nauseas 1 Nunca demostrado 2 Sustancialmente demostrado 3 A veces demostrado 4 Frecuentemente demostrado 5 Siempre demostrado 1 Nunca demostrado 2 Sustancialmente demostrado 3 A veces demostrado 4 Frecuentemente demostrado 5 Siempre demostrado 1 Siempre comprometida 2 Muy comprometida 3 Moderadamente comprometida 4 Levemente comprometida 5No comprometida Mantener en: _2____ Aumentar a: _4____ Mantener en: _5____ Aumentar a: 5_____ Mantener en: _3____ Aumentar a: 5_____ Factores relacionados (causas) (E) Tensión de la capsula hepática Ansiedad Fármacos Características definitorias (signos y síntomas) (S) Aversión a los alimento Sensación nauseosa Informe de nauseas INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACION ESTATAL EN OAXACA HOSPITAL GENERAL DE ZONA NUM 1” DR. DEMETRIO MAYORAL PARDO” SUBDIRECCION DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION EN ENFERMERIA COMISIÓN PERMANENTE DE ENFERMERÍA 19 INTERVENCIONES (NIC): 1450- Manejo de las nauseas Campo: 1 Fisiológico: Básico Clase: E Fomento de la comodidad física ACTIVIDADES: 1. Realizar una valoración completa de nauseas, frecuencia, duración, intensidad y los factores desencadenantes. 2. Conseguir historial completa pre-tratamiento. 3. Evaluar el impacto de las nauseas sobre la calidad de vida. 4. Identificar estrategias exitosas en el alivio de las nauseas INTERVENCIONES (NIC): 1455 Disminución de la ansiedad Campo: 1 Fisiológico: Básico Clase: E Fomento de la comodidad física ACTIVIDADES: 1. Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico. 2. Animar la manifestación de sentimientos, percepción y miedos. 3. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. 4. Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. 20 V. Conclusión El presente proceso de atención de enfermería tuvo la finalidad de dar a conocer las generalidades y la importancia de las intervenciones de enfermería en pacientes intervenidos quirúrgicamente por problemas biliares, ya que es considerada una de las enfermedades más prevalente a la práctica la clínica, lo cual hace que cada vez aumente la tasa de morbilidad. Los planes de cuidado de enfermería permiten actualizar y reforzar las acciones para tratar, mejorar y prevenir sobre todo complicaciones en pacientes post-operados. Al utilizar los PLACE’S el persona de enfermería administra el tiempo necesario para realizar las intervenciones que el paciente necesite, ya que el plan de cuidados estándar es de guía para señalar las alteración en las respuestas humanas del paciente, así mismo el proceso de atención de enfermería es herramienta fundamental para la recuperación de usuario. 21 VI. Referencias o Kasper, D. L, Braunwald, E., Fauci, A. S., Hauser, S. L., Longo, D. L., Jameson, J. L. (2006). Harrison: Principios de medicina interna. México: McGrawHill. o Swearingen, P. L., Ross, D. L. (2000). Manual de enfermería médico- quirúrgica (16º edición). España: Harcourt. o Bucher, L., Giddens, J. F., O´Brien, P. G., Lewis, S. M. (2004). Enfermería medicoquirúrgico: valoración y cuidados de problemas clínicos. España: Elsevier. o Bruzos, S. C. (1992). Educación para la salud en la escuela. España: Díaz de Santos.Rozman, C. (2009). Compendio de medicina interna (4ª edición). España: Elsevier. o Ahern, E. P. (s/f). El manejo de la ansiedad y la agresividad. Recuperado el 11 de junio del 2010 de la fuente: http://www.cdlsusa.org/publications/manejo.doc. o Moorhead, S., Johnson, M., Mass, M. (2005). Clasificación de resultados de enfermería (NOC). México: Elsevier. o McCloskey, D. J., Bulechek, G. M. (2005). Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). México: Elsevier o NANDA. (2008). Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificaciones 2007- 2008. España: Elsevier. o Rodríguez, M. J. (2006). Valoración y manejo del dolor. España: Arán. o Barrett, K. E. (2007). Fisiológia gastrointestinal. México: Mc Graw Hill. o Floch, M. H. (2007). Gastroenterología. España: Elsevier. 22