PreoperatorioLic. CRUZ, H Preoperatorio Perioperatorio: Peri: prefijo griego que significa “alrededor de”. Comprende los momentos y acciones alrededor del acto quirúrgico. Se acepta que ocupa las 24 a 48 hs. antes y después del mismo. Este lapso sirve para evaluar al paciente y prepararlo para la operación. El paciente puede ser sano, excepto por la situación patológica que motiva la operación o, por el contrario, tratarse de un paciente con situaciones orgánicas que obligan a corregirlas, en la medida de lo posible, antes del acto quirúrgico. Lic. CRUZ, H Preoperatorio Preoperatorio: tiempo que transcurre desde que se decide que es necesaria una operación hasta que ésta se realiza. Es variable, ya que la intervención puede ser inmediata, urgente o diferida. Postoperatorio: período comprendido entre el fin del acto quirúrgico, hasta la recuperación total de la salud. Es variable y es considerado en forma distinta por diversos autores. Algunos lo llevan hasta que el paciente es dado de alta del centro asistencial, otros hasta los 30 días de no mediar complicaciones. Lic. CRUZ, H Preoperatorio Los objetivos de la evaluación preoperatoria básicamente son tres: 1. Estimar el riesgo operatorio. 2. Prevenir y manejar las posibles complicaciones posoperatorias. 3. Preparar psicológicamente al enfermo. En la cirugía electiva, esta evaluación debe realizarse en forma ambulatoria previo a la internación. Lic. CRUZ, H Preoperatorio Riesgo: probabilidad de producir lesión, daño o pérdida como consecuencia de una acción. Factor de riesgo: cada una de las contingencias, rasgos o circunstancias cuya acción o presencia equivale a una amenaza o peligro para la salud. Riesgo quirúrgico: probabilidad de que aparezcan resultados adversos, enfermedad o muerte como consecuencia de la operación. Lic. CRUZ, H Preoperatorio El riesgo quirúrgico de un paciente depende de cinco factores: 1. El medio asistencial (infraestructura, personal) 2. La técnica anestésica (experiencia, dedicación) 3. El equipo quirúrgico (experiencia, actitud, capacidad) 4. La magnitud de la operación 5. Las condiciones psicofísicas del paciente Lic. CRUZ, H Preoperatorio Para conocer las condiciones del paciente son fundamentales dos procedimientos: Interrogatorio, Examen físico cuidadoso. A) Enfermedades crónicas conocidas? B) Alguna no conocida? C) Predisposición genética a las complicaciones quirúrgicas? D) Alergia a los fármacos? Recibe medicación? E) Hábitos que incrementen el riesgo? Lic. CRUZ, H Preoperatorio Clasificación ASA de riesgo quirúrgico: Lic. CRUZ, H Preoperatorio En cuanto a la anestesia peridural, no tiene menos riesgo que la general, ya que hay mayores fluctuaciones de la presión arterial, mal control de la ventilación y de la vía aérea y ansiedad por parte del enfermo. Las muertes anestésicas son atribuibles a errores humanos, ya que los agentes anestésicos raramente son fatales. Lic. CRUZ, H Preoperatorio Exámenes complementarios que se deben solicitar Lic. CRUZ, H Preoperatorio Si en el examen físico no hay indicios de enfermedad torácica, la radiografía del tórax no se solicita en forma sistemática en el preoperatorio, excepto para la cirugía intratorácica. Se recomienda en los pacientes mayores de 60 años por la elevada prevalencia de alteraciones cardiopulmonares. Lic. CRUZ, H Preoperatorio Tener en cuenta: Radiografía de tórax Electrocardiograma Hemoglobina: más de 8g/dl La anemia se debe corregir si: hay hemorragia aguda existe enfermedad coronaria la operacion es sangrante hay enfermedad broncopulmonar con hipoxemia, el paciente es anciano Pruebas de coagulación Determinación de electrolitos y creatinina Lic. CRUZ, H Preoperatorio Edad y factor de riesgo Estadísticamente, con la vejez hay un aumento de la mortalidad. Sin embargo, deben ser evaluados otros factores en la consideración del riesgo en los ancianos: › cambios fisiológicos que ocurren con la edad › patología asociada › tipo de cirugía que se ha de realizar › momento del diagnóstico Lic. CRUZ, H Preoperatorio Variables fisiológicas a considerar en pacientes ancianos: Aumento del tiempo de contracción miocárdica y disminución del inotropismo Capacidad respiratoria disminuida Disminución de la función renal Enfermedades previas (infartos, enfermedades renales, hepáticas, pulmonares, metabólicas) La edad por sí sola no es motivo para contraindicar una operación Lic. CRUZ, H Preoperatorio Nutrición y cirugía La desnutrición calórico-proteica está asociada con: › retraso de la cicatrización › aumento de las infecciones › prolongación de la estadía hospitalaria › mayor mortalidad La cirugía aumenta las demandas nutricionales: › 1. El paciente no puede comer por algún tiempo debido a la operación y más tarde por anorexia posoperatoria. › 2. La operación produce respuesta de injuria y balance alterado. Este período se prolonga si el enfermo se infecta. Lic. CRUZ, H Preoperatorio Lic. CRUZ, H Preoperatorio Riesgo cardiovascular: evaluación de patologías cardiovasculares: Angina de pecho Valvulopatías Insuficiencia cardíaca Arritmias Trastornos de conducción Lic. CRUZ, H Preoperatorio Hipertensión arterial La morbimortalidad es considerablemente mayor en los pacientes hipertensos;. La hipertensión mal controlada, con cifras diastólicas mayores de 110 mmHg predispone al paciente a una inestabilidad hemodinámica, que es más crítica en los períodos de inducción y de recuperación. El paciente hipertenso puede estar medicado y habrá que tener en cuenta estas medicaciones al momento de la cirugía y su programación preoperatoria. Lic. CRUZ, H Preoperatorio Evaluación respiratoria prequirúrgica Historia clínica completa. La identificación de antecedentes de riesgo y de alteraciones en el examen físico determinan la necesidad de efectuar otras evaluaciones como: Radiografía del tórax. Examen funcional respiratorio. Determinación de los gases en sangre. Lic. CRUZ, H Preoperatorio Factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones posoperatorias: Pulmonares (tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y asma bronquial) No pulmonares (la cirugía torácica, la del abdomen superior, el tiempo de la anestesia, la edad del paciente. Lic. CRUZ, H Preoperatorio La radiografía del tórax se indica en: Cirugía cardiotorácica. › Presencia de factores de riesgo, síntomas o alteraciones en el examen físico. › Mayores de 60 años. › Pacientes con patología maligna. Las pruebas de función pulmonar se solicitan en: › Cirugía torácica. › Cirugía abdominal superior en pacientes con uno o más factores de riesgo. › Cualquier tipo de cirugía en pacientes con enfermedades cardiopulmonares. › Pacientes con Rx del tórax anormal. Lic. CRUZ, H Preoperatorio Pruebas de volumen pulmonar Gases en sangre › Portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) › Pruebas funcionales respiratorias anormales › Resección de tejido pulmonar. La hipercapnia (pCO2 mayor de 45 mmHg) se correlaciona con una incidencia mayor de complicaciones pulmonares posoperatorias. Lic. CRUZ, H Preoperatorio Profilaxis de la Trombosis Venosa Profunda (TVP) La trombosis venosa profunda (TVP) y su complicación, la tromboembolia pulmonar (TEP), pueden aparecer en los pacientes quirúrgicos. Se ha demostrado suficientemente que la profilaxis de la TVP posoperatoria es efectiva, beneficiosa y segura. Lic. CRUZ, H Preoperatorio Clasificación de la cirugía de acuerdo con los riesgos de presentar TVP Bajo riesgo: › Pacientes menores de 40 años, con cirugía de menos de 60 minutos. Mediano riesgo: › Pacientes mayores de 40 años, con cirugía de más de 60 minutos. Alto riesgo: › Pacientes mayores de 40 años, con cirugía de más de 60 minutos, con por lo menos uno de los siguientes factores de riesgo secundarios: › obesidad, várices, inmovilización, uso de estrógenos, trombofilia. Muy alto riesgo: › Pacientes mayores de 40 años, con cirugía mayor de 60 minutos, TVP o TEP previas, cirugía abdominal o pelviana maligna, cirugía ortopédica o traumatológica de los miembros inferiores. Lic. CRUZ, H Preoperatorio Métodos de profilaxis Farmacológicos: 1.Heparina no fraccionada en dosis bajas fijas. Dosis de 5.000 U subcutáneas c/8 o 12 horas, comenzando la primera dosis 2 horas antes de la operación. 2. Heparinas de bajo peso molecular (alta eficacia antitrombótica, menor efecto hemorrágico, menor incidencia de trombocitopenia y mayor vida media). Primera dosis 2 a 12 horas antes de la cirugía y luego se prosigue c/12 o 24 horas. Mecánicos: 1.La compresión neumática intermitente. 2. Las medias de compresión graduadas. Actúan comprimiendo las venas de las piernas y tienen un efecto trombolítico. Métodos de elección en pacientes con riesgo hemorrágico (cirugía del raquis, los ojos, la próstata y neurocirugía). En cirugía de mediano riesgo está indicada la heparina fraccionada y en la de alto y muy alto riesgo la heparina de bajo peso molecular. La profilaxis se debe mantener hasta que comience la deambulación. Lic. CRUZ, H Preoperatorio Factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones posoperatorias: Pulmonares (tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y asma bronquial) No pulmonares (la cirugía torácica, la del abdomen superior, el tiempo de la anestesia, la edad del paciente. Lic. CRUZ, H Preoperatorio Evaluación preoperatoria renal Los pacientes con insuficiencia renal aguda (IRA) y con insuficiencia renal crónica (IRC), son operados electivamente o de urgencia y tienen complicaciones posoperatorias como resultado del deterioro de la función glomerular. Entre esas complicaciones podemos citar: › incapacidad de regular los líquidos y electrolitos y de excretar productos nitrogenados, › aumento del número de infecciones debido a la desnutrición, › alteraciones inmunológicas, › déficit en la cicatrización normal de las heridas. Lic. CRUZ, H Preoperatorio Evaluación renal › Dosaje de creatinina › Análisis de orina (no tiene indicación en la evaluación preoperatoria, salvo que tenga que ver con la cirugía) › Función renal (en cirugías de alto riesgo) El diagnóstico de nefropatía prácticamente no es una contraindicación para cirugía Lic. CRUZ, H Preoperatorio Los pacientes con elevado riesgo de desarrollar IRA postoperatoria son: › ancianos, › diabéticos, › ictéricos, › Pacientes con insuficiencia renal crónica, › Pacientes sometidos a cirugía cardíaca o aórtica. En pacientes con IRA o IRC preoperatoria se debe considerar la realización de hemodiálisis antes de la cirugía o inmediatamente después (cuando con el tratamiento médico no se pueden controlar adecuadamente la volemia, las alteraciones electrolíticas, la acidosis metabólica y la disfunción plaqueta ría). Lic. CRUZ, H Preoperatorio Pacientes con insuficiencia hepática Evaluación preoperatoria de: Francos antecedentes de hepatopatía, como cirrosis alcohólica o de otro tipo o hepatitis viral crónica, Pacientes obesos y dislipémicos que pueden tener un hígado con esteatosis grasa, enfermos con lesiones de vías biliares. Lic. CRUZ, H Preoperatorio Se debe evaluar: Bilirrubina - alteración de la función hepática Transaminasas (TGP, TGO) - colestasis Fosfatasa alcalina - alteración de la evacuación biliar Colinesterasa plasmática - alteración hepática Albuminemia y proteínas séricas - disfunción hepática Protrombina - suficiencia hepática Lic. CRUZ, H Preoperatorio Muchas gracias Lic. CRUZ, H