PERINATOLOGÍA y Reproducción HumanaRegistrada en el Centro Latinoamericano y del Caribe de Información de Ciencias de la Salud, que opera la base de datos sobre Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud (LILACS); en el disco computarizado en México sobre Información en Salud (Artemisa CD-ROM del CENIDS); en Periódica; en el Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias del Centro de Investigación Humanística de la UNAM (CICH-UNAM) y Bibliomex Salud, en el Scientific Electronic Library Online (Scielo México) y en el Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal (latindex). Los artículos publicados en PERINATOLOGÍA y Reproducción Humana pertenecen al grupo I, en la evaluación de los Institutos Nacionales de Salud. VOL. 22 No. 2; ABRIL-JUNIO 2008 2 0 0 8 Dr. Héctor Ávila Rosas Dr. Jorge A. Cardona Dr. Jorge Kunhardt Rasch Dra. Cecilia Ridaura Dr. Felipe Vadillo Ortega Dr. Carlos Villanueva Díaz EDITOR Dr. Ricardo Figueroa Damián EDITOR ASOCIADO ABRIL - JUNIO Dr. José Luis Torres Cosme 2 Certificado de Licitud de Contenido expedido por la Comisión de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación, No. 7845, expediente 1/43299/14626. Certificado de Licitud de Título No. 11223, del mismo expediente del 02 de julio de 2001. Se reserva el derecho al uso exclusivo del título de la publicación otorgada por el Instituto Nacional de Derechos de Autor. Franqueo pagado, publicación periódica, permiso No. ZC-150-95 autorizado por SEPOMEX. COMITÉ EDITORIAL No. Montes Urales No. 800 Col. Lomas de Virreyes C.P. 11000; México, D.F. Tel.: 5282-5186 Fax: Correo electrónico:
[email protected] Dr. Gregorio Pérez Palacios 22 Toda correspondencia relacionada con la revista debe ser dirigida al editor a: DIRECTOR DE LA REVISTA V O L . La revista de PERINATOLOGÍ A y Reproducción Humana (ISSN0187-5357) es un instrumento de divulgación científica del Instituto Nacional de Perinatología, cuya publicación trimestral tiene un tiraje de 3,500 ejemplares. Todos los trabajos que se publiquen son originales y su propiedad literaria pertenece a la revista. El contenido de los artículos es responsabilidad de los autores; el contenido de la publicidad es responsabilidad de las empresas e instituciones anunciantes. CONSEJO EDITORIAL Dr. Pedro Arroyo Acevedo Dr. Héctor Bourges Rodríguez Dra. Alessandra Carnevale Dr. Alejandro Cravioto Dr. Ricardo Figueroa Damián Dr. Carlos Mac-Gregor Dra. María Elena Medina Mora Dr. Francisco Morales Carmona Dr. Federico Javier Ortiz Ibarra Dr. Enrique Segura Cervantes COMITÉ INTERNACIONAL Dr. Oscar Argüero (Venezuela) Dr. Patricio López Jaramillo (Ecuador) Dr. Fernando Moya Verdugo (Estados Unidos) Dr. Brussamara Neme (Brasil) Dr. Newton G. Osborne (Estados Unidos) Dr. Benjamin Sandler (Estados Unidos) Dr. Joseph Vitale (Estados Unidos) Dr. Antony M. Vintzileos (Estados Unidos) EDICIÓN EN INTERNET Ing. Gerardo Villatoro Elizalde Administración de la Revista: Eric Beltrán Ibarra Diseño de portada: Alejandro Góngora Zepeda Arte, diseño, composición tipográfica, proceso fotomecánico e impresión por: Proyectos Emanuel, S.A. de C.V. Oficinas: Escuela Industrial #152, Col. Industrial, 07800 México, D.F. Tels.: 9112-7745 y 9112-7746. Fax: 9112-7746. Correo electrónico:
[email protected]. http://www.inper.edu.mx/indexmp.html http://www.imbiomed.com.mx http://scielo.mx.bvs.br/scielo.php http://www.latindex.unam.mx Perinatol Reprod Hum I Artículos de revisión La prevención de los problemas emocionales y conductuales en la etapa perinatal J Martín Maldonado-Durán, Teresa Lartigue PERINATOLOGÍA Y Reproducción Humana Vol. 22, núm. 2 Abril - Junio, 2008 ISSN 0187-5337 Psicosis no orgánicas y otros trastornos mentales graves en la etapa perinatal JM Maldonado-Durán, JM Sauceda-García, Teresa Lartigue 90 Trastornos de ansiedad en la etapa perinatal Martín Maldonado-Durán, Teresa Lartigue 100 Depresión en la etapa perinatal Teresa Lartigue, J. Martín Maldonado-Durán, Itzel González-Pacheco, Juan Manuel Sauceda-García 111 Problemas de conducta adicionales de la salud perinatal: alcoholismo, adicciones, trastornos de la alimentación y pérdidas perinatales Ian Brockington El padre en la etapa perinatal Martín Maldonado-Durán, Felipe Lecannelier Neurobiología del bajo peso al nacer y su asociación con la diabetes tipo 2 Leticia Manuel-Apolinar, Marcelino Hernández-Valencia II 79 VOL. 22 No. 2; ABRIL-JUNIO, 2008 132 145 155 Perinatol Reprod Hum Review articles The prevention of the emotional and behavioral problems in the stage perinatal J Martín Maldonado-Durán, Teresa Lartigue PERINATOLOGÍA Y Reproducción Humana Vol. 22, num. 2 April - June 2008 ISSN 0187-5337 Not organic psychosis and other mental serious disorders in the perinatal stage JM Maldonado-Durán, JM Sauceda-García, Teresa Lartigue 90 Disorders of anxiety in the perinatal stage Martín Maldonado-Durán, Teresa Lartigue 100 Depression in the perinatal stage Teresa Lartigue, J. Martín Maldonado-Durán, Itzel González-Pacheco, Juan Manuel Sauceda-García 111 Additional problems of conduct of the perinatal health: alcoholism, addictions, disorders of the nourishment and perinatal losses Ian Brockington The father in the perinatal stage Martín Maldonado-Durán, Felipe Lecannelier Neurobiology of low weight born and their association with diabetes type 2 Leticia Manuel-Apolinar, Marcelino Hernández-Valencia VOL. 22 No. 2; ABRIL-JUNIO, 2008 79 132 145 155 Perinatol Reprod Hum III Reprod en Hum 2008; 22: 79-89 La prevención de los problemas emocionalesPerinatol y conductuales la etapa perinatal La prevención de los problemas emocionales y conductuales en la etapa perinatal J MARTÍN MALDONADO-DURÁN,a TERESA LARTIGUEb RESUMEN Se describe un número de programas de prevención en la etapa perinatal, desde el embarazo, al posparto temprano y tardío. La intervención temprana tiene efectos benéficos en el estado emocional de los padres, mejora la calidad de la relación padres-lactante y beneficia el desarrollo conductual y emocional del niño a corto y largo plazos. El personal de salud primaria es crucial en su implementación, dando apoyo emocional y material a los futuros padres, soporte en el momento del parto y visitas domiciliarias en los primeros años de la vida. Se describen los contenidos de los diversos programas y la evidencia empírica sobre su eficacia y mecanismos de acción. PALABRAS GUÍA: Prevención secundaria, intervención temprana, visita domiciliaria, doula. INTRODUCCIÓN En este artículo se describen los programas más importantes para la prevención primaria y secundaria de los problemas emocionales y de conducta en la mujer durante el periodo perinatal. 1 Aunque los beneficios de la idea de prevenir parecen obvios, podría ocurrir que una intervención que intuitivamente parecería benéfica, puede que en la realidad no lo sea o resulte contraproducente. Este efecto negativo se ha observado en programas de prevención del embarazo en adolescentes y en programas para disminuir el tabaquismo entre jóvenes. a b School of Medicine, University of Missouri, Kansas City. Doctora en psicología clínica, Co-Chair para Latinoamérica del Comité de Mujeres y Psicoanálisis de la Asociación Psicoanalítica Internacional. Psicoanalista Didáctica. Asociación Psicoanalítica Mexicana. Correspondencia: Dra. Martin Maldonado University of Missouri, Kansas City Correo electrónico: Dr. Martín Maldonado:
[email protected] Dra. Teresa Lartigue:
[email protected] Recibido: 18 de septiembre de 2007. Aceptado: 5 de febrero de 2008. En principio toda persona estaría en favor de que se implementen intervenciones preventivas. Sin embargo, es necesario que tales programas no hagan promesas que no se pueden realizar. Aunque es deseable que hubiera métodos preventivos para un número de posibles alteraciones o trastornos, es difícil comprobar su eficacia. El efecto de una intervención podría no ser evidente en forma inmediata sino a largo plazo, el cual podría ser positivo o negativo. Por ejemplo, un programa de intervención en la infancia temprana con familias en situación de pobreza que en los Estados Unidos de América ( E UA) se denomina Headstart (buen comienzo) consiste en dar a niños la oportunidad de asistir a una escuela de nivel preescolar durante unos dos años, donde se les presenta información educativa, se les dan oportunidades de socialización y apoyo psicosocial a la familia. A corto plazo, el programa tiene poca eficacia en cuanto al aprovechamiento académico de los participantes. Sin embargo, tienen una ventaja a largo plazo, en la edad adulta, con una tasa menor de actos criminales, menos dificultades en el trabajo y problemas interpersonales. Si VOL. 22 No. 2; ABRIL-JUNIO 2008 Versión completa de este artículo disponible en internet: www.imbiomed.com.mx Perinatol Reprod Hum 79 El material educativo es como un punto de partida para que los participantes reflexionen sobre su situación actual y hablen de cómo están manejando los diferentes problemas y situaciones especiales.3 U n o d e e s t o s modelos consiste en la participación de las mujeres gestantes.J Martín Maldonado-Durán y col. pero tener miedo por no haber planeado el embarazo o bien sentir ansiedad respecto al futuro. Los participantes reportan alivio al hablar de su situación presente y sentirse apoyados en su capacidad para enfrentar problemas. Otro modelo de intervención durante el embarazo. Estrés durante el embarazo y técnicas de relajación. pero a largo plazo. hablar de lo que se desea para su futuro. la mujer participa pre y postembarazo. 10. 7. 2. No obstante. cada programa preventivo debe evaluarse individualmente en términos de sus ingredientes. Capacidades preceptúales y conductuales del feto. la disminución de su nivel de estrés y sensibilizarla para que pueda atender a d e c u a d a m e n t e a l b e b é . m a d u r a c i ó n y problemas. por pérdidas previas. 80 VOL. Alimentación del bebé. 22 No. la evaluación de este programa es prometedora. Necesidad de autonomía del niño pequeño. pobreza. ventajas de la lactación al seno materno. e identificar sus sentimientos y buscar redes de apoyo social. 5. Los programas de prevención generalmente favorecen la acción de factores de protección y minimizan los de riesgo. las ganancias parecerían mínimas. E l s u e ñ o d e l l a c t a n t e . Una forma útil de pensar en las alteraciones emocionales y conductuales. el apego de la madre al bebé in utero. tales como: dibujar al imaginado futuro bebé. 3. 9. 6. El Nacimiento de los padres. Las capacidades perceptuales. Vida emocional del bebé. mecanismos de operación. La primera parte de estas sesiones tiene un componente educativo y la segunda. su desarrollo in utero y cómo se imaginan que será su bebé. motrices. Tradiciones familiares. sus recuerdos de cuando eran niños. El llanto del bebé y su significado como señal y estrategias para calmarlo. 2. escribirle una carta con un mensaje y pensar en las tradiciones familiares alrededor del nacimiento de un bebé. Como en el caso anterior. 11. 3 En esta estrategia. incluye intervenciones individuales. necesidades nutrimentales del niño pequeño. conducta del neonato y el momento del parto. 4. Los temas de las sesiones son: 1. E M B A RA Z O Se han utilizado varios modelos para favorecer la transición de una madre o pareja a la parentalidad. 12. Esta estrategia es diseñada para familias de alto riesgo. su esposo y otra persona de apoyo. impacto y efectos a corto y largo plazo. Se le ayuda a reflexionar sobre el futuro bebé. ABRIL-JUNIO 2008 Perinatol Reprod Hum . de autoexpresión verbal. los beneficios son importantes y significativos. 2. en sesiones grupales cada semana. Reacciones a la noticia del embarazo. aspectos culturales de preparación de las familias para el arribo del bebé. Estrés asociado con la crianza de un niño pequeño y las necesidades emocionales de los padres. 8. PREVENCIÓN D U RA N T E EL El componente más importante de estas sesiones es la experiencia compartida del grupo. Incluye actividades prácticas. Se explora cómo enfrentar situaciones difíciles durante el embarazo y mas tarde cuando el niño ejerza cada vez más su autonomía. de hablar de la situación propia. cambios en la identidad y descripción de la depresión en el embarazo y posparto. pero aún no hay evidencia definitiva de su eficacia en cuanto a la prevención. cómo contenerlo y como guiarlo. sólo se midiera el efecto a corto plazo. necesidad de apego y su significado. y posiblemente de la ambivalencia de los futuros padres. y otros problemas psicosociales graves. Darse cuenta de que sentir emociones contradictorias es normal: estar feliz. historia de maltrato durante la infancia. es un modelo que incluya un desequilibrio entre factores de riesgo y de protección. La mujer puede haber sufrido tanto que ahora tiene constantes pesadillas. la futura VOL. Su experiencia inspira confianza. resolver desacuerdos y ayudarlos de este modo a prepararse para su futuro papel de padres y pareja con hijos. 3. aunque no se encontró persistencia de tal mejoría a los dos y tres años de seguimiento. doloroso o tuvo complicaciones. ayudó a los padres a resolver conflictos. en comparación con el grupo que no había tenido sesiones. Se intenta ayudar a los futuros padres a mejorar su comunicación. aunque en algunos centros es asignada al ingresar la paciente al hospital. Otra intervención 6 de terapia matrimonial durante el embarazo. 2.8 En muchas unidades hospitalarias en los EUA y otros países.7 desarrollado también con el objetivo de mejorar la relación conyugal con sesiones semanales. En contraste. En el estudio de seguimiento. le ayuda con las respiraciones de relajación y en general es una base de seguridad para la mujer en este momento de incertidumbre. Éstas se describen en la sección sobre intervenciones posparto. los resultados mostraron siempre una mayor satisfacción matrimonial en el grupo de intervención y hubo una menor frecuencia de casos de divorcio. tradicional en algunas culturas africanas. Varios estudios han demostrado sus efectos benéficos. dos meses después las madres se comportaban de modo más cariñoso con su bebé. ABRIL-JUNIO 2008 madre suele no contar con el apoyo emocional de personas de su confianza como su madre y hermanas. 4 y 5 años. sobre todo cuando se atiende en un gran hospital de un centro urbano. desde antes del nacimiento del bebé. haya fracaso escolar y presente una conducta agresiva. En el seguimiento meses después. en inglés). es una mujer con experiencia cuya función central es asistir individualmente a la futura madre durante el trabajo de parto. le hace masaje en la espalda para aliviar su dolor. después de la intervención. Idealmente. Otras estrategias de intervención prenatales consisten en realizar visitas domiciliarias. temor intenso a un futuro embarazo o parto. el estudio de Markman.La prevención de los problemas emocionales y conductuales en la etapa perinatal Una estrategia diferente 4 incluye establecer sesiones de terapia de pareja durante el embarazo. los lactantes mostraron un apego más seguro y mayor autonomía. todo esto puede dejar secuelas psicológicas graves. el seguimiento se realizó a los 1.5. incluyendo mayor probabilidad de que más tarde se desarrolle un trastorno de conducta. diferencias y minimizar las interacciones negativas. 11 Cuando el parto fue demasiado largo. 9 E s t e p e r s o n a j e . Se trata de sesiones semanales por un tiempo limitado. por ejemplo. recuerdos aterradores y una sensación de temor al futuro. En la mayoría de hospitales públicos en América Latina y en muchos otros países. encontró que cuando el parto había sido asistido por la doula. P R O G RA M A S DE DOULA El momento del parto es difícil para la madre. está una menor frecuencia de cesáreas y otras complicaciones perinatales cuando se comparan nacimientos con y sin esta asistente. La terapia matrimonial preparatoria. no se permite siquiera la presencia del marido. El apoyo psicosocial en esos momentos contribuye a que haya menos complicaciones y que la mujer se sienta más serena durante el proceso. trata de lograr una mayor capacidad y mejores estrategias para manejar los conflictos en forma productiva. hubo mejor satisfacción matrimonial 18 meses después de la intervención. 7 Una estrategia usada cuando el parto ha sido difícil o de índole traumática consiste en ayudar a la mujer a hablar de su experiencia (debriefing. Es útil porque empíricamente se sabe que cuando se tiene un hijo disminuye la satisfacción de los cónyuges con su matrimonio. 5 La discordia matrimonial se asocia con un número de riesgos para el niño. le habla cuando ésta desea hablar. 22 No. Puede disminuir la necesidad de analgesia peridural 10 y un estudio comparativo a este respecto. Entre éstos. ayuda de modo material y cuida el cuerpo de la futura madre. 7. El propósito de conversar y reflexionar sobre lo que sucedió en el parto es que al ventilar sus experiencias y Perinatol Reprod Hum 81 . la doula se habrá encontrado con la futura madre una o dos veces antes del parto. se han creado p r o g r a m a s d e d o u l a . psicológico y emocional.12 Es deseable que en un futuro. 16 recomienda este tipo de visitas como parte de una atención óptima. Esta intervención es de duración muy corta 82 VOL. como llevar al niño al Perinatol Reprod Hum . no encontró beneficios con significancia estadística. los nuevos padres están fascinados con su bebé. los hospitales ofrezcan la oportunidad de hablar de las experiencias durante el parto. qué frecuencia. Más que ver al recién nacido como un ser casi inerte y sin una personalidad característica. más benéfica será la oportunidad de hablar de lo ocurrido.J Martín Maldonado-Durán y col. y cuál debe ser el contenido de estas visitas. La evidencia indica que la interacción con el personal de salud. se pueda prevenir la aparición del trastorno por estrés postraumático. En otros programas. en el cual se investigó el efecto clínico. o miedo a que pueda volver a ocurrir todo aquello de nuevo. Con esta sola intervención. una mujer con una preparación psicosocial específica r e a l i z a l a s v i s i t a s d o m i c i l i a r i a s . pero informa y promueve la sensibilizaciòn de los progenitores hacia el bebé. cuatro y ocho semanas posparto y luego varios meses después. según la evidencia existente. Suelen enfocarse en la salud del bebé y en sus cuidados.14 Prevención en la etapa posnatal tardía Muchas nuevas madres no tienen a quien recurrir para recibir ayuda o apoyo material. Aunque parezca evidente que las visitas domiciliarias deberían ser útiles o claramente benéficas. otros programas han demostrado una menor morbilidad en términos de depresión y ansiedad en la mujer a los tres meses posparto. esto no se puede afirmar categóricamente. No obstante. Puede tratarse de visitas periódicas posparto por enfermeras. El clínico puede mostrar estas capacidades del neonato presentando a los padres la evaluación conductual descrita por Brazelton. Estas narraciones ( debriefing) r e q u i e r e n l a c a p a c i d a d d e l entrevistador de lograr que la persona le tenga confianza. Un p r o g r a m a p i l o t o d e e s t a í n d o l e . darse cuenta de que en realidad es una persona única y que responde al medio ambiente y se relaciona con otras personas. así como en los temas del desarrollo y crecimiento. sobre todo cuando haya habido complicaciones. Entre más capacitado esté el personal para hacer frente a las emociones suscitadas. Puede serles muy útil darse cuenta de la considerable capacidad perceptual del neonato. La evaluación de esta simple intervención ha mostrado a largo plazo un mayor involucramiento emocional de los padres con el niño o niña. Se han diseñado en varios países intervenciones posparto por personal de salud o de otras mujeres con experiencia. los ayudará a tener mayor sensibilidad con su hijo. su estado físico y de ánimo. con qué mujeres. ABRIL-JUNIO 2008 (unos 15 minutos). durante varios meses con una frecuencia cada una o dos semanas. sus preferencias por ciertos estímulos y la habilidad de orientarse hacia ellos.13. En muchos países europeos. las enfermeras obstétricas o pediátricas visitan en su casa a las nuevas madres. Muchas mujeres sienten culpa por las complicaciones ocurridas. 2. 22 No. es menor el énfasis puesto en la nueva madre. que exprese una gama de sentimientos y las emociones negativas o dolorosas de la mujer o pareja en cuestión. 15 L a O r g a n i z a c i ó n M u n d i a l d e l a S a l u d . incluso su enojo ante las complicaciones o el personal y su sensación de desilusión. emociones. Todo esto se ha investigado sólo parcialmente y no se sabe con certeza cuáles son los mejores métodos de visita ni quién se beneficia más de ellos. hay a largo plazo menor incidencia de problemas en la relación entre los padres y el hijo. generalmente a las dos. P R O G RA M A S EL PERÍODO EN P O S PA RT O Observación del recién nacido Pocas horas después del nacimiento y en los primeros días. 11 q u e recientemente se llevó a cabo. Es necesario dilucidar qué estrategias implementadas en las visitas domiciliarias ayudan más. como conseguir fondos para comprar comida. qué necesita. etc.. como emociones. qué es lo que quiere.21 En los EUA y otros países hay múltiples programas individuales. o bien Prevent Child Abuse con el que se pretende prevenir el maltrato de los niños. 18. parecen ser más benéficas. como verdadera ayuda. se pueden introducir gradualmente temas como las necesidades emocionales del bebé y también las de los nuevos padres. es claro que para diferentes Perinatol Reprod Hum 83 . tales como Parents as Teachers. Se trata de un programa basado en los principios de mentalizacíón y funcionamiento reflexivo descritos por Fonagy y cols. El nombre en inglés sugiere un doble significado: atender al bebé y a la vez tenerlo presente en la mente de quienes lo cuidan. son percibidas por los padres con antecedente de traumatismo emocional grave. pérdidas y múltiples desilusiones. proporcionarles transporte para ir a una cita con el médico. problemas interpersonales. a hacer lugar en su mente para los contenidos mentales de su bebé. además de proporcionar a la madre un sentimiento de apoyo. estas experiencias repetidas de ser ayudados.. con muchos factores adversos. dándoles ideas de cómo jugar con el bebé promoviendo su desarrollo. Su objetivo es ayudar a madres muy jóvenes con antecedente de traumatismo psicológico grave.19 Un ingrediente esencial para el éxito de estas intervenciones es establecer una relación interpersonal genuina. Como lo han señalado otros autores. como ser lanzados del departamento que rentan o no tener para comer. Las visitas ocurren cada semana durante el primer año y cada dos semanas en el segundo. quien buscaría establecer con el personal de salud una relación de confianza y de larga duración. frustraciones. enseña a los padre sobre las etapas del desarrollo del lactante y sus necesidades emocionales. Cuando es necesario. deseos. Un modelo que suscita mucho interés es el descrito por Slade y cols. y como promover el desarrollo psicomotriz y emocional del niño. escuchados y respetados.La prevención de los problemas emocionales y conductuales en la etapa perinatal pediatra o ser visitada por una enfermera. muchos padres no tienen idea de cómo interactuar con sus hijos en esta etapa de la vida.15 Cuando no hay tantos factores de riesgo. 2. y con alto contenido de información y apoyo psico-social para la mujer. como pobreza. (Los padres son los maestros). 23 Estas funciones VOL. los visitadores domiciliarios ayudan a los nuevos padres hasta con sus necesidades más básicas. teorizar o imaginar lo que está sintiendo éste cuando llora. El propósito es establecer una relación de empatía y contención con los nuevos padres y ayudarles en lo que necesiten. A largo plazo. al trabajar con una población en alto riesgo. significativa y real entre la visitadora domiciliaria y la nueva madre. 22 el cual se denomina Tener en mente al bebé (Minding the baby). etc. alternando entre una enfermera de salud pública y un trabajador o trabajadora social. No serían tan receptivos si sólo se tratase de hablar cuando están enfrentando problemas graves. y poder percibir los estados mentales del bebé. ayudarlos a buscar trabajo. Estas asistencias concretas. Se lleva a cabo a través de visitas domiciliarias. Programas como Prevent Child Abuse se especializan en familias con muchos factores de riesgo. hacinamiento. ABRIL-JUNIO 2008 se refieren a la capacidad de la madre y el padre para reflexionar sobre sus propios estados mentales.20. Este modelo no ha sido evaluado en términos de su eficacia a corto y largo plazo. Aunque esto parecería casi superfluo. 22 No. 17 Cuando una familia tiene un alto nivel de problemas psicosociales y está en riesgo de maltratar o ser negligente con el hijo. permiten la apertura gradual a los sentimientos propios de los padres y los del bebé. E l p r o g r a m a Pa r e n t s a s Te a c h e r s e s t á diseñado como una intervención domiciliaria educativa. Sólo cuando se ha logrado contenerlos y establecer una relación de confianza. las visitas por un período más corto. tiene un efecto benéfico en términos de obtener información sobre los cuidados y salud del bebé. pero que no tienen un alcance universal. es decir. Sin embargo. es necesaria una mayor flexibilidad terapéutica. las visitas domiciliarias por un período largo de tiempo (meses o los primeros años) son útiles en prevenir este maltrato. es el denominado Projecto de Estudio del Bebé de Vermont (Vermont Infant Studies Project). estimulación vestibular. se tienen qué crear diversas estrategias de intervención que se refieran a esas necesidades. más tranquilos. ABRIL-JUNIO 2008 incertidumbre. poblaciones con un nivel de riesgo psico-social distinto. tal como parálisis cerebral. Esto puede tener consecuencias negativas en el comportamiento del bebé y para los padres es muy difícil vivir en incertidumbre constante. Las actitudes maternas seis meses más tarde suelen resultar más positivas. pone a prueba su paciencia y resistencia a la 84 VOL. hace difícil evaluar la eficacia de la intervención a corto y largo plazo. Así como se tratará de minimizar las experiencias negativas o dolorosas. envolvimiento de su familia. No requiere los mismos servicios una madre de edad adulta. 2. Hay dos vías principales de intervención: una es con el bebé mismo y la otra. Cuando el bebé se encuentra aún en la sala de cuidados intensivos neonatales (UCIN). pero se intenta involucrar al padre y dar apoyo emocional a la familia. más problemas educacionales y de conducta en la edad escolar. adolescente. aislada. así como una mejor organización Perinatol Reprod Hum . tales como despertarlo arbitrariamente para hacerle procedimientos o inyecctarlo. Aún sin aquellas complicaciones. Otro método de implementar visitas domiciliarias. Cuando hay factores de riesgo adicionales. suele tener dificultad para mantenerse dormido y la aparición de la sonrisa social tarda más tiempo (esta sonrisa es un poderoso reforzador positivo para los padres). En este programa la intervención dura de tres a cuatro meses. El bebé prematuro tiene menos capacidad de proveer satisfacciones a sus padres y sin quererlo. con dificultades para encontrar vivienda. 13 I N T E RV E N C I Ó N EN S I T UA C I O N E S P R E V E N T I VA ESPECIALES Es bien sabido que el nacimiento prematuro del bebé y otras complicaciones similares son altamente estresantes para la familia y para el niño mismo. como succión no nutritiva. contacto visual o auditivo con los padres o masaje. Algunos neonatos pasan semanas o aún meses internados. La mayoría de las intervenciones proveen información sobre el bebé. A los tres años de edad hay un mejor funcionamiento cognoscitivo en los niños. con mayor frecuencia es un niño difícil. menor capacidad para concentrarse. en pobreza. el bebé prematuro está en mayor riesgo de ser percibido como excesivamente difícil. marido. pobreza o conflictos matrimoniales. También puede haber conducta que sugiere fenómenos postraumáticos. El bebé mismo puede sufrir consecuencias tales como un retraimiento masivo ante los estímulos.J Martín Maldonado-Durán y col. pero de menor duración. en condiciones económica adecuadas y sin demasiados factores de estrés. El hecho de que el mismo programa se aplique a poblaciones tan diversas. se pueden realizar valiosas intervenciones de salud mental que podrían tener un efecto preventivo de los trastornos en la interacción entre los padres y el neonato. estimulación táctil placentera. con menos irritabilidad y contentos. y en medio de relaciones conflictivas o violentas. El riesgo de interacciones negativas aumenta si también ha habido complicaciones como hipoxia neonatal y si el bebé tiene alguna secuela. Esta diferencia se mostró que persistía hasta los siete años de edad. Comienza en el hospital y continúa con visitas domiciliarias después del egreso. temiendo que aparezcan complicaciones o que el bebé muera. 22 No. con sus padres. como estrés. empezando por los dolorosos. llora más frecuentemente o por períodos más largos. los estudios de seguimiento de bebés prematuros han mostrado que a largo plazo tienen con mayor frecuencia dificultades de aprendizaje. Entre otros beneficios. Las madres describen a sus hijos como más fáciles en su temperamento.24 Los estudios de evaluación de estas intervenciones indican un efecto positivo a corto plazo. demandante. que otra madre. irritable y hasta de ser maltratado. el neonato aumentará de peso más rápido y habrá disminución de los episodios de apneas y bradicardia. Se intenta ayudar al niño a tener experiencias positivas compensadoras. con buen apoyo psicosocial. a interactuar menos con su bebé y a estar menos alegre. Los síntomas de depresión en las madres no habían mejorado mucho en todo ese tiempo. 22 No. I N T E RV E N C I Ó N P O S T. hablar de sus sentimientos y compartir experiencias con los otros participantes. sus vulnerabilidades y preferencias e invitarlos a participar de los cuidados de su hijo como miembros de un equipo. En cuanto a los padres. Participaron 985 familias con sus hijos. La evaluación realizada hasta el momento. interactúa menos con la gente y es más irritable. Éstos han mostrado mejores calificaciones en las pruebas de inteligencia y menos dificultades de conducta según el reporte de las madres..29 INTERVENCIONES CON DEPRESIÓN M AT E R N A La depresión en la madre es un factor de riesgo importante para el bebé. Se encontró también que tenían interacciones positivas más frecuentes con el bebé. Había también grupos de padres y una escuela-guardería donde podían llegar los niños durante el segundo y tercer años de vida. Es posible que las visitas domiciliarias no incidan directamente en la sintomatología de depresión. 33 se encontró que una intervención de psicoterapia padreslactante en el formato propuesto por L i e b e r m a n . estaban más involucrados y tenían más interacciones cara a cara con el niño. Al reevaluarse un año después. Minde y cols. sólo ha informado hasta el tercer año de vida de los niños. Los niños tendían a vocalizar y jugar más y eran más sociables. La intervención consistió en visitas domiciliarias durante poco más de un año. El bebé con frecuencia muestra más conductas depresivas. ABRIL-JUNIO 2008 edad del bebé. participar en un programa educativo sobre el desarrollo del niño y se brindaron servicios de apoyo a la familia. Consistió en facilitar que las familias puedan ir al pediatra.N ATA L DE LARGA D U RA C I Ó N El Proyecto de Salud y Desarrollo del Lactante (Infant Health and Development Project) es un estudio multicéntrico que se llevó a cabo en diez ciudades de los EUA. En los bebés participantes hubo más frecuencia de apego seguro a sus madres y mejor capacidad cognoscitiva.28. uno de los mayores riesgos es que los padres no sientan que el bebé es de ellos y se distancien emocionalmente de éste.La madre tiende a aislarse. se les debe dar apoyo emocional. no se han realizado evaluaciones a largo plazo. 2. 27 diseñaron una intervención de grupo de autoayuda para padres mientras el recién nacido está en la UCIN. 31 En un programa de intervención temprana32 los investigadores intervinieron alrededor de 18 meses con 32 bebés. los participantes tuvieron más confianza al cuidar a su hijo. por lo tanto. Fue más probable que las madres que tuvieron la intervención de larga duración ya hubieran conseguido un trabajo fuera de la casa y. sobre todo cuando está con su madre30 y tendrá más dificultades conductuales varios años más tarde.35 p o d í a p r e v e n i r e l e f e c t o negativo de la depresión materna en el niño. el bebé se mostraba más autónomo y los padres empleaban menos métodos negativos de disciplina negativa y les permitían más autonomía al alimentarse. llevado a cabo por Cicchetti y cols. cuya participación es valiosa. 25. fueran más autosuficientes. cuyas madres estaban deprimidas. 34. estar ensimismada. pero mejoren la relación madrebebé. Les hablaba o mostraba determinados juegos adecuados para cada VOL. Esto promueve el apego temprano de los padres hacia el bebé. En otro estudio con madres deprimidas. brindarles información acerca del estado de su bebé. La intervención fue hasta los primeros tres años de vida del niño.La prevención de los problemas emocionales y conductuales en la etapa perinatal conductual del bebé. Se trata de participar en aproximadamente siete a diez sesiones de grupo para ayudarlos a enfrentar los problemas actuales. Este visitador tenía un esquema a seguir de proporcionar material de enseñanza para los padres. Al evaluar los resultados. Cuando un bebé pasa un tiempo largo en la UCIN. Se incluyeron visitas realizadas por un visitador familiar durante el primer año. sobre todo los efectos cognoscitivos indeseables. Perinatol Reprod Hum 85 .26 Sin embargo. tratando de sensibilizarlos acerca de las necesidades emocionales del bebé. El resultado se evaluó cuando los niños cumplieron 12 años de edad. 2. guardería y exámenes periódicos del desarrollo. es decir. incluyendo guardería y más tarde. resistencia y cólera hacia sus madres. Para tratar de promover una mejor relación entre padres e hijos. para que cuando lo estuvieran. le proporcionaran mayor atención. los niños tuvieron mejor apego con sus padres en la edad preescolar. las cuales pudiesen haber sido muy negativas o malignas. Un seguimiento 19 años después. o sea diez años después de la participación. La intervención durante la lactancia y la edad preescolar fue más eficaz que la intervención en la edad escolar. Mangione y Honig. en los hermanos del niño con quien se había intervenido originalmente. debido a esos sufrimientos anteriores y la necesidad de suprimir su propia vida emocional desde la infancia. habiendo un grupo de control. Durante las visitas domiciliarias se reflexionó con los padres sobre sus propios estados mentales y sentimientos. tenía mejor aprovechamiento escolar y mejor comportamiento en ella. y se les proporcionó apoyo emocional.37 El estudio de Bienestar del niño de Yale o Yale Child Welfare Project 38 consistió en un programa de intervención intensa durante la infancia temprana. necesitaban menos ayuda especial y tuvieron un mejor aprovechamiento escolar. En el seguimiento.36 Lieberman condujo una intervención en los E UA con ciudadanos mexicanos o 35 centroamericanos y sus bebés. Incluyó la participación de un visitador en el hogar. 22 No. Finalmente.J Martín Maldonado-Durán y col. 1988) proporcionó visitas domiciliarias. El grupo de intervención participó en un programa de psicoterapia padres-bebé durante un año. Los hermanos también iban más regularmente a la escuela. por para-profesionales a Perinatol Reprod Hum . mientras que las madres eran más sensibles a sus hijos y que los trataban con mayor empatía. Su objetivo fue suplementar la relativa privación de oportunidades educativas en hogares con pobreza grave y facilitar que los padres no estuvieron todo el tiempo con el niño pequeño 86 VOL. el Proyecto de Investigación del Desarrollo Familiar de la Universidad de Siracusa (Syracuse Universtiy Fa m i l y D e v e l o p m e n t Re s e a r c h P r o g r a m ) ( L a l l y . durante 30 meses posparto. menos posibilidad de ser reprobados en un grado académico y mejor aprovechamiento escolar. O T RA S E S T RAT E G I A S Se sabe que los padres que han sufrido mucho en su infancia debido al estilo de crianza que tuvieron. No hubo diferencias en cociente intelectual. Los padres de estos niños tuvieron en promedio menor número de hijos y los tenían más espaciados en el tiempo. I N T E RV E N C I Ó N T E M P RA N A CON COMPONENTE EDUCATIVO El Projecto Abecedario de Carolina (EUA) proporcionó intervención a familias pobres. pero el grupo participante. ABRIL-JUNIO 2008 y. se creó un protocolo de intervención relativamente intenso por medio de visitas domiciliarias llevadas a cabo por un especialista en desarrollo infantil. además de asegurar que hubiera acceso a cuidado pediátrico. dos veces por semana desde el nacimiento a los 13 meses. éstos tuvieron un mayor cociente intelectual. Esta intervención produjo cambios en la percepción de las representaciones que los padres se hacían de su hijo. encontró que los beneficios habían ocurrido también en los hijos subsiguientes. Los resultados mostraron que los niños que tuvieron la intervención presentaron menos conductas de evitación. en ese momento en comparación con el grupo de control. suelen tener más dificultades al cuidar ellos a sus propios hijos. educación preescolar sin costo para los padres. Se evaluó el resultado cuando los niños tenían doce años. Esto sugiere que la intervención con el primer hijo tuvo efectos benéficos en la familia como un todo y que los padres generalizaron sus pasos positivos con los otros hijos. además estos niños necesitaron menos frecuentemente ayuda especializada para aprender. Los padres prosiguieron con mayor frecuencia otros programas de educación para ellos mismos. 20 Puede resultarles difícil imaginar los estados mentales de sus hijos. 8. 79-109. McGrath S. Promoting healthy beginnings: a randomized controlled trial of a preventive intervention to preserve marital quality during the transition to parenthood. Early intervention has positive effects in the emotional state of the parents. Marriage. 2004. doula. support during the delivery and home visitation in the first years of life. The Prepare Program. Maldonado-Durán JM. Washington DC: American Psychiatric Press. Pediatr Res 1998. 7. Preventive interventions during pregnancy. 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Steelman L. parenting and child development. además de efectos sociales negativos. A la larga muchas de estas intervenciones pueden prevenir consecuencias nefastas para el niño y su familia. Primary health care staff has a central role in their implementation. early and late postpartum stages. 2. pero sí en menor frecuencia de conducta delincuente. Conferencia presentada en la Clinica Menninger. no encontraron diferencias en el éxito académico. 22 No. ABSTRACT This article describes a number of prevention programs during the perinatal period: pregnancy. J Consult Clin Psychool 2006. Sligar. VOL. as well as the empirical evidence about their efficacy and action mechanisms. Thompson A. Noviembre 2002 3. The effect of doula support during labor on mother-infant interaction at 2 months. Todos estos resultados apuntan hacia el efecto benéfico de intervenir en períodos críticos del desarrollo de la familia y subrayan la importancia de tomar en cuenta los posibles efectos benéficos de intervenciones relativamente simples. efectos que pueden observarse hasta varios años después. Epps A. C o w a n PA. como la delincuencia. The content of several programs is described. Becoming a family. 43: 13A. home visitation. diez años después de haber terminado la intervención. en el grupo control 22% de los niños la tenía. Hillsdale. Al seguir a los niños hasta la adolescencia. Martin S. A framework for review. improves the quality of the parent-infant relationship as well as the emotional and behavioral development of the child in the short and long term. Heinicke CM. H e m i n g G . Se les facilitó contar con una guardería adecuada para sus hijos. C o w a n PA . Solchany J. 9: 111-41. Stein MT. 4. J Dev Behav Pediatr 2004. 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ABRIL-JUNIO 2008 effects of attachment-based interventions on maternal sensitivity and infant security. 24: 4-11. 27. Maldonado-Durán JM. Fonagy P. Van Ijzendoorn M. 2. and physical health. 1985.J Martín Maldonado-Durán y col. Prevention. Brooks-Gunn J. 26. In: Galenson E. Birth 1999. J Am Acad Child Psychiatry 1984. Intergenerational transmission of parenting. Field TM. Nurcombe B. Thompson J. 22 No. an integrative review. 26: 255-8. 17. Intervention for premature infants. Kennell JH. 12: 201-18. 11. Teri DM. The capacity for understanding mental states: the reflective self in parent and child and its significance for security of attachment. Jolly J. Minde K. Shosenberg N. Psychol Bull 1990: 108 50-76. 12. Sauceda-Garcia JM. Nurcombe B. Shapiro S. Doula support vs epidural analgesia: impact on cesarean rates. Moise K. Lexington. Minimizing adverse effects of low birthweight: four year results of an early intervention program. Rauh VA. Currier-Ezepchick J. 31. 112: 1504-9. 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También puede haber recaídas espontáneas. el bebé y la familia.a JM SAUCEDA-GARCÍA.net. 90 Este capítulo enfatiza el trastorno más frecuente con la etapa perinatal. ABRIL-JUNIO 2008 Versión completa de este artículo disponible en internet: www. y conlleva un riesgo de infanticidio en 3 a 4% de los casos. Este procedimiento preserva la relación entre la madre y el lactante. Co-Chair para Latinoamérica del Comité de Mujeres y Psicoanálisis de la Asociación Psicoanalítica Internacional. Correspondencia: Dra. Se hace hincapié en el riesgo de infanticidio. desórdenes afectivos posparto.com. Salud Mental. pero se trata de un trastorno grave con consecuencias negativas para la madre. UNAM. Se describe el tratamiento de la mujer con alteración grave o psicótica en la unidad hospitalaria madre-bebé. Aceptado: 2 de octubre de 2007. la esquizofrenia. Suele presentarse entre la primera y la cuarta semanas de puerperio. En ésta. 2. Psicoanalista Didáctica Asociación Psicoanalítica Mexicana. incluyendo los signos de alto riesgo y la necesidad de intervención temprana. tiene creencias falsas y/o percibe estímulos que externamente no existen. Teresa Lartigue. unidad madre-bebé. Depto. aunque no se tenga otro parto. Perinatol Reprod Hum 2008. Academia Nacional de Medicina. 22 No. Teresa Lartigue Correo electrónico: Dra. PALABRAS GUÍA: Psicosis posparto. sobre todo neurolépticos y estabilizadores del estado de ánimo. VOL. University Missouri. Se hace énfasis en las psicosis puerperales y su relación con los trastornos graves del estado de ánimo (afectivos). evaluar la capacidad de cuidados y ayudarla en la difícil transición a la maternidad. hospitalización y tratamiento con medicamentos psicotrópicos. 1-3 La cifra puede parecer baja. 4 Se estima que aproximadamente entre 70 y 80% de las pacientes que tienen una psicosis posparto van a tener un episodio de manía alguna vez en su vida.mx Recibido: 18 de septiembre de 2007.imbiomed. Doctora en psicología clínica. 22: 90-99 Psicosis no orgánicas y otros trastornos mentales graves en la etapa perinatal JM MALDONADO-DURÁN. por ejemplo. La psicosis puede existir desde antes del embarazo en un pequeño número de mujeres que tienen una enfermedad preexistente. Kansas City. que es la psicosis posparto de naturaleza no orgánica. psicosis puerperal.b TERESA LARTIGUEc RESUMEN Se describen varios trastornos mentales graves y la psicosis durante la etapa perinatal. fenomenología y diagnóstico diferencial de los diferentes trastornos psicóticos no orgánicos durante el embarazo y el puerperio. Se revisa la epidemiología. El tratamiento con frecuencia incluye observación estrecha. Cuando ya se ha tenido un episodio. Primero hay inestabilidad del estado de ánimo. Esto sugiere que la psicosis posparto es un trastorno más bien afectivo (un trastorno del estado de ánimo).12. Reino Unido. P R E S E N TA C I Ó N C L Í N I CA La psicosis suele iniciarse entre el tercero y cuarto días posparto. El riesgo de ingreso psiquiátrico fue mucho mayor si había antecedentes de enfermedad bipolar o depresión mayor. por ejemplo: en mujeres primíparas. un estudio reciente. como el trastorno bipolar. existe cierta relación entre las alteraciones del estado de ánimo y conductuales de la etapa premenstrual (como la psicosis premenstrual) y la sensibilidad a alteraciones psiquiátricas en el periodo posparto. sólo identificó un mayor riesgo en las pacientes primíparas. La asociación entre psicosis posparto y trastornos del humor (estado de ánimo) también se encontró en un estudio efectuado en Suecia.13 De hecho. 5. delirios religiosos y fantasías acerca del bebé.17 cuando el nacimiento es por cesárea y cuando el embarazo es de duración más corta. 16 en pacientes que presentaron alguna complicación durante el embarazo o parto. 14 A s i m i s m o . ABRIL-JUNIO 2008 de estrógenos después del parto. 8 Es claro que en algunas personas con tendencia a tener trastornos del estado de ánimo. haber tenido operación cesárea. después pueden ocurrir estados con ideas paranoides. 22 No. Muchos clínicos notan un cuadro de perplejidad en la mujer cuyo estado mejora durante el día y empeora durante la noche. como en los casos de delirium. 15 Hay un mayor riesgo de psicosis posparto en ciertas situaciones obstétricas.18 que incluyó 129 mujeres con psicosis bipolar posparto.9 en el cual las mujeres que tuvieron episodios recurrentes de psicosis posparto. en la psicosis posparto no se ha encontrado tal asociación. no se ha encontrado un gen específico. en que la falta de apoyo psicosocial y los factores de estrés tienen una relación causal. lo que puede hacer difícil el diagnóstico diferencial. La nueva madre está claramente alterada. De hecho. antes y durante el parto. 18 En contraste con lo que sucede con las causas de depresión posparto. que se ha i n f o r m a d o . En conclusión. es la administración de estrógenos. presentaron con mayor frecuencia alteraciones del estado de ánimo. la privación del sueño puede causar una recaída. o que tuvieron alguna complicación obstétrica durante el parto.3 pero unas dos terceras partes de los casos se inician abruptamente dentro de las dos primeras semanas después del parto. más que estar relacionado con la esquizofrenia. lo que sugiere un factor genético. En Birmingham. hostilidad o franca psicosis (ruptura de contacto con la realidad). 11 MECANISMOS DE LA E N F E R M E DA D Un factor contribuyente a la aparición de psicosis puerperal es la disminución súbita VOL. 6 Otros factores de riesgo son el ser soltera.087 mujeres puérperas. cuando el recién nacido es de sexo femenino. hubo 120 ingresos por episodios de psicosis. 10 al revisar los antecedentes familiares de enfermedad afectiva entre familiares de primer grado de mujeres con psicosis posparto.5 encontró que entre 54.5 Sin embargo. 10 Aunque se han estudiado algunos genes que podrían estar asociados con los estados bipolares. Por otra parte. así como la muerte del bebé.7 Un factor contribuyente puede ser la privación del sueño. h a y reportes de casos de psicosis o episodios maniacos después de un aborto o terminación de una mola hidatiforme. e s b e n é f i c a . hasta la euforia exagerada (hipomanía). se encontró una frecuencia mayor de trastornos afectivos. Uno de los enfoques de tratamiento para la psicosis posparto. 2. El estado de ánimo puede oscilar entre una gran tristeza o depresión. la evidencia indica una fuerte relación entre psicosis posparto y enfermedad bipolar. su conducta es Perinatol Reprod Hum 91 . el riesgo de psicosis posparto es 22 veces más alto en el primer parto que en los subsecuentes.Psicosis no orgánicas y otros trastornos mentales graves en la etapa perinatal Una revisión de 12 años de admisiones a hospitales psiquiátricos en los EUA. tuvieron un riesgo alto de sufrir un episodio de descompensación posparto. El inicio de la psicosis en los primeros 30 días es más frecuente en las primíparas. las mujeres con un trastorno bipolar establecido. más de un año.21 en 108 mujeres. 22 No. hubo mayor probabilidad de discapacidad en el rol materno. Algunas tenían la creencia de que el producto estaba en el vientre de una hermana y el bebé de la hermana en el útero de la paciente. algunas creían que el bebé aún no había nacido. desorganizada. El estado de manía se caracteriza por un ánimo irritable o exuberante. así como delirios religiosos-altruistas. era un impostor o estaba destinado al mal. a la intervención de los abuelos más directamente en el cuidado de la bebé y al tratamiento con medicamento antipsicótico (neuroléptico). A la vez oye una voz que le ordena que la lastime. Puede haber la convicción de que la enfermera intentará envenenar al bebé. canta y ríe sin ninguna razón. La duración puede ser desde varias semanas hasta varios meses o. o que se tuvieron gemelos cuando en realidad sólo era uno el bebé. la mujer tenía mayor riesgo de gritarle. o que podría intoxicarse con gases que salían del seno materno al intentar amamantarlo. o bien ser creencias plausibles. tener visiones. Las alucinaciones son experiencias internas que son percibidas como externas. Cuando la madre creía que el bebé era el demonio. La va a ver a su cunita y ésta en realidad está dormida. razonamiento o aún presentando pruebas contrarias a la creencia de la paciente. Se asusta y la vuelve a observar. acosada. cuidan de la bebé. La Srita. 21 Respecto a la duración de los episodios psicóticos. La pérdida de contacto con la realidad puede ser de corta o larga duración. 2. se encontró que en la mayoría en que había delirio. La paciente tenía antecedentes de cuadros de depresión mayor y de episodios de excesiva irritabilidad y conducta errática desde los 15 años. dice cosas incoherentes. en algunos casos. hay considerable variación entre casos que responden bien al tratamiento (con apoyo psicosocial y medicamentos) y aquellos que no reciben tratamiento adecuado. Consiste en la presencia de ideas delirantes o alucinaciones.19 describió delirios específicos de la etapa posparto. como creer que es mejor matar al niño para que no sufra. Brockington1. pero vuelve a oír que la niña llora. Algunas mujeres con psicosis posparto tienen alucinaciones auditivas que les dan órdenes. Otros delirios eran que el bebé ya había muerto. pegarle o tratarlo de asfixiar. Tiene miedo que estas imágenes sean la realidad y está aterrada de dañar a la niña. mientras el gemelo fue robado. Respondió adecuadamente al tratamiento de apoyo psicosocial. ABRIL-JUNIO 2008 Los delirios pueden ser de naturaleza extraña o imposible. Ahora oye que la niña llora inconsolablemente. También se presenta el complejo de Medea. que no se pueden eliminar por medio del convencimiento. Los delirios son convicciones falsas sobre lo que está sucediendo a su alrededor. o bien que un pariente muerto habría reencarnado en el neonato.JM Maldonado-Durán y cols. falta de sueño y tiene la capacidad de no dormir toda la noche. En general. corroborando que ha ocurrido. A veces cuando la va a ver. hay hiperactividad motriz. no se da cuenta del paso del tiempo. 92 VOL. o que se tuvo un varón cuando en realidad nació una niña (o viceversa). espiada o seguida con malas intenciones). tales como oír voces. así como suele salirse de la casa sin ningún propósito definido. tiene imágenes en que la bebé está descuartizada y la observa cubierta en sangre. Estas órdenes pueden ser de dañar al bebé o maltratarlo. Se tranquiliza y vuelve a sus actividades. etc. el ánimo fluctúa sin desencadenante alguno. que consiste en el deseo de matar a los hijos por venganza contra el padre de éstos. y no podría ocuparse del bebé por sí sola en este estado agudo. En un estudio efectuado en la India. hace tres semanas tuvo a su primer hijo. éste tenía relación con el bebé (78%). como la convicción de que el bebé fue cambiado por otro extraño. cuando el delirio se refirió al bebé. Los abuelos y la Srita A. por ejemplo. A. tiene 19 años y vive con sus padres.22 La mayoría de investigadores usan los tres meses posparto como el límite para definir Perinatol Reprod Hum . una niña. creer que se es la virgen María o que tiene poderes sobrenaturales.20. como los fenómenos de naturaleza persecutoria (convicción de ser vigilada. sentir que es tocada o lastimada. habla constantemente y en forma irrelevante. no se baña o viste. entre ellos está la bromocriptina (agonista de la dopamina usado para inhibir la producción de leche materna) y la seudoefedrina. En una revisión de 100 ingresos madre-bebé a una unidad psiquiátrica. conducta errática y presencia de alucinaciones o delirios. aunque algunos clínicos usan el periodo de un año. a veces la adicta a estas sustancias reanuda su uso después del parto. a u n a d o s i s terapéuticas. El tratamiento de la esquizofrenia durante el embarazo requiere valorar los posibles riesgos contra los beneficios. la afectación de su capacidad de cuidados puede ser grave.26 Durante el embarazo.Psicosis no orgánicas y otros trastornos mentales graves en la etapa perinatal que un trastorno es puerperal. agitación maníaca e insomnio. 2. 24 Una cuestión adicional más es. Hassam y Brockington. que es la sensación de que los demás se enamoran de la persona afectada. pueden embarazarse y tener hijos. al feto. será necesario usar los medicamentos antipsicóticos durante la gestación. VOL. Al preguntársele a qué se refiere.27 han descrito otros trastornos mentales graves durante el embarazo. 23 La b r o m o c r i p t i n a ( Pa r l o d e l ) . puede causar alucinaciones. Las mujeres con esquizofrenia en edad reproductiva. desde qué momento del embarazo y qué tanto los delirios afectan a la madre. F. si esta paciente tendrá el apoyo por parte de sus familiares u otras personas. Lo mismo ocurre con el uso de drogas de adicción: anfetaminas y alucinógenos. ABRIL-JUNIO 2008 como algunas pacientes tienen sintomatología muy grave. con el cambio a una atención predominantemente ambulatoria. Sin embargo. sobre todo si tiene apoyo de sus familiares. Por ejemplo. Dice estar contenta y sabe que tendrá una niña. 22 No. lo que han dado como resultado el cierre de muchos hospitales psiquiátricos. Es claro que la mujer embarazada tendrá una mayor necesidad de contención y apoyo social. Dice que es muy importante ponerle límites desde ahora para que no se vuelva una niña Perinatol Reprod Hum 93 . Ningún medicamento neuroléptico puede considerarse como seguro durante el embarazo. Cuando la embarazada tiene esquizofrenia. Éste es un caso visto por nosotros: La Sra. se ubican en las calles. en muchos casos sí puede hacerlo. muchas de ellas tienen actividad sexual sin protección anticonceptiva y resultan embarazadas. generalmente no extraño. Otra pregunta. delirium. que pueden ocurrir en el periodo perinatal. El síntoma principal en los pacientes afectados por esta enfermedad es un delirio. casos en que la mujer maltrata físicamente al bebé in utero. es si la paciente con esquizofrenia tendrá la capacidad para cuidar a su bebé. sino de persecución de celos o la erotomanía. Kumar y cols. En esta situación. una de las preguntas es cómo se debe tratar la esquizofrenia durante el embarazo. vive con su marido y tiene siete meses de su primer embarazo. actualmente las mujeres con este tipo de trastornos y que se encuentran en edad reproductiva. los dilemas terapéuticos son los mismos en términos de decidir si se deben utilizar medicamentos neurolépticos. ella le da golpes a través de su abdomen para así enseñarla que no debe golpear a su madre. Con anterioridad muchas enfermas con problemas psiquiátricos crónicos se mantenían internadas en el hospital. sobre todo en el primer trimestre. para el cuidado de los hijos y si intervendrán en caso necesario. Sin embargo. Durante unas sesiones de apoyo psicosocial para parejas que esperan un hijo. dice que la niña la golpea y la patea intencionalmente. lo que hará difícil que atienda a su bebé de manera adecuada. En muchos países del mundo han ocurrido cambios radicales en los cuidados de los pacientes con enfermedades psiquiátricas. desamparadas y sin la protección del medio hospitalario. Un trastorno importante es la psicosis causada por medicamentos. En respuesta. 25 encontraron que sólo alrededor de 50% de las mujeres con el diagnóstico de esquizofrenia eran dadas de alta con la expectativa de que podrían cuidar al neonato.21 Es necesario tener en cuenta otros estados psicóticos. al neonato y a la familia. 20. se queja de que la niña (in utero) es mala con ella. Otra alteración psicótica a considerar es el trastorno delirante. muchas no querían tenerlo o querían vengarse del padre del niño (síndrome de Medea). mostraban depresión. alrededor de 20% ocurren en este periodo. irritabilidad. las alucinaciones auditivas. o porque no son tan útiles en términos de ayudar en el trabajo agrícola. una mujer con un estado maníaco puede pensar que el bebé tiene poderes supernaturales o demoniacos y ponerlo en riesgo. Las madres pensaban que la muerte del niño era un acto altruista o el intento era una extensión de deseos suicidas. Se trata de casos difíciles de clasificar. 22 No. El método del filicidio fue por ahorcamiento o ahogamiento. malcriada. De todos los infanticidios.28 En los EUA es más común castigar a la mujer enviándola a prisión. en que el bebé es parte del sistema delirante. 2. Es 94 VOL. debido a la política estatal mantenida hasta recientemente de permitir sólo un nacimiento por familia.JM Maldonado-Durán y cols. El periodo de mayor riesgo para el neonato es el primer día de vida extrauterina. más o menos la mitad.F. sin que la madre se haya casado o que tenga tales condiciones de pobreza que la madre piensa que no podría atender al bebé adecuadamente. Típicamente la paciente con trastorno obsesivo compulsivo puede tener ideas de dañar a su bebé. pero éstas no se llevarán a la práctica y más bien la horrorizan. Hay pocos estudios empíricos de los factores que lleva al infanticidio y de la psicopatología de quienes lo llevan a cabo. muchos progenitores sentían que debían sacrificar a la niña para poder tener un varón subsecuentemente. Otro es la esquizofrenia. aunque el infanticidio se considera como homicidio. En algunos grupos culturales las niñas pueden ser eliminadas por no ser tan deseadas como los varones. La Sra.31 se observó que el intento de neonaticidio o su consecución estaban relacionados fuertemente con negar el embarazo y tratar de evitar hacerse cargo del bebé por ser inconveniente o inaceptable para la mujer o pareja (algunos neonatos se encontraron en el basurero). En una proporción de casos de infanticidio hay un trastorno psiquiátrico en la madre. En China. las órdenes y la sensación de que estas órdenes estaban siendo transmitidas por la radio indican patología psicótica. 30 se encontró que la tercera parte de las infanticidas tenían un trastorno psicótico. apatía. Hassam y Brockington27 también han descrito casos de mujeres gestantes que oían voces animándolas a que abusaran sexualmente del bebé. Los signos de alarma de que peligra el bebé consisten en que la madre tenga antecedentes de conducta violenta hacia otras personas. Perinatol Reprod Hum . Hay una importante dimensión sociocultural en el neonaticidio. También las normas legales de los diversos países hacen difícil comparar los casos. El trastorno más frecuente es la depresión posparto asociada con ideas suicidas. que haya delirios nihilistas o creer que el niño está poseído o tiene poderes sobrenaturales. En otra casuística. se sentían exhaustas y enfrentaban estrés masivo. fue abandonada por su madre cuando era adolescente y por un tiempo vivió en hogares sustitutos o en la calle y ha sufrido mucho toda su vida. aún in útero. y que otras. También. I N FA N T I C I D I O En una proporción de casos de psicosis hay riesgo para la supervivencia del bebé. ABRIL-JUNIO 2008 necesario individualizar la evaluación en cada caso en cuanto a los factores de riesgo y de protección. pero en otros no es así. Por ejemplo. en que es un reto distinguir entre una psicosis y una patología obsesivocompulsiva. en Inglaterra suele ponerse a la mujer en libertad bajo palabra. 31 Otros factores son que el niño venga al mundo sin padre. En una pequeña serie de casos en Hong Kong. Algunas pueden sentir rechazo hacia el bebé. Sin embargo. Esto puede deberse a que la familia tendría que acumular dinero para más tarde pagar la dote de la hija y así lograr casarla. Las madres eran generalmente muy jóvenes. Una revisión de 17 casos de infanticidio o intento del mismo29 mostró que muchas de las madres tenían trastorno de personalidad grave además de un episodio depresivo severo. Algunas de estas mujeres sentían que los movimientos del feto eran movimientos sexuales y se sentían culpables y avergonzadas de éstos. 2. sobre todo en los casos más graves y de mayor agitación. como tiroiditis. A veces este tratamiento es preferible porque en una o dos semanas se resuelve completamente la psicosis. 33 u t i l i z ó 1 7 . No hay estudios adecuados sobre la eficacia y seguridad de los neurolépticos más modernos tales como la olanzapina. la oxcarbazepina o la lamotrigina.b e t a estradiol sublingual desde el inicio de la psicosis. 22 No. Al principio habrá un poco de pérdida de la memoria. TRATAMIENTO El tratamiento de la psicosis posparto debe ser agresivo. los clínicos los prefieren. U n e s t u d i o r e c i e n t e . Al final del periodo psicótico agudo. como la disquinesia tardía. se queda en su casa. Si el trastorno ocurre durante el embarazo. debe hospitalizarse. debe excluirse la posibilidad de una enfermedad física subyacente. con resultados benéficos de alivio de los síntomas después de dos semanas de tratamiento. ABRIL-JUNIO 2008 zador del estado de ánimo.7 En todos los casos es necesario iniciar el tratamiento con medicamentos antipsicóticos y/o estabilizadores del estado de ánimo lo más pronto posible. sino de modo lento y gradual. Cuando el trastorno aparece en el postparto. Si la paciente tiene pensamientos de dañar o matar a su bebé. los tradicionales como el haloperidol o la tioridazina. por lo que puede ser útil un proceso de psicoterapia de apoyo. o bien. pero es relativamente segura y en su forma moderna. Es necesario señalar que cuando el tratamiento fue exitoso con estabilizador del estado de ánimo. medicamentos como el ácido valproico y la carbamacepina están contraindicados por sus efectos teratógenos. A largo plazo se busca la posibilidad de descontinuar el neuroléptico para aminorar los riesgos asociados con el uso a largo plazo de los neurolépticos.31 han escrito sobre su trabajo con grupos psicoterapéuticos para ayudar a mujeres que mataron a su bebé. tal como el topiramax. entre otros. se puede usar la terapia electroconvulsiva. por sus menores efectos adversos. por ejemplo. Si la concentración del medicamento en la leche es de alrededor del 10% o menor de la concentración en la sangre materna. éste no debe descontinuarse abruptamente. hay muy pocos fenómenos propiamente convulsivos. poniendo una incubadora vacía en un corredor de hospital y mantenida en ese lugar y disponible para ese propósito (como en algunos hospitales en Hungría). Padrón y Vives. Cuando la paciente ha ingresado al hospital. advierten sobre las dificultades de contra-transferencia. desde el principio puede combinarse el antipsicótico con un medicamento estabili- VOL. risperidona. y en aquellos que tienen un alto riesgo de conducta agresiva o suicida. Sin embargo.Psicosis no orgánicas y otros trastornos mentales graves en la etapa perinatal Algunos países han establecido leyes que permiten que una madre transfiera a su neonato a otras personas en condiciones menos dramáticas e insalubres. las reacciones del terapeuta en el trabajo clínico con padres que tienen impulsos infanticidas. Esto reduce la posibilidad de una recaída. la mujer suele quedar con una sensación de culpa y con temor de que el problema se repita. A pesar de esto. Los neurolépticos convencionales suelen ser eficaces. Todos los medicamentos psicotrópicos se encontrarán en la leche materna. En casos graves o que no responden al tratamiento. 34 Surge la pregunta de si la mujer puede amamantar. Todo esto es una mejor alternativa a la muerte del neonato. suelen tener mayores efectos colaterales. debe avisarse a los familiares que no la dejen sola con el neonato. deficiencia de vitamina B12 y trastornos neurológicos como enfermedad convulsiva y algún tumor cerebral. Debe practicarse en un quirófano y administrándose a la paciente un relajante muscular. Esta intervención suele causar ansiedad y temor en las familias. Si por el contrario. en general el riesgo es mínimo. Perinatol Reprod Hum 95 . es decir. ziprasidona y otros. el neonato es dejado en sitios conocidos por su capacidad de encontrar un hogar sustituto para un bebé no deseado. Tiene un efecto rápido. en los cuales la mujer y su pequeño llegan en la mañana y la observación y el tratamiento ocurren allí durante su estancia. pareciendo deprimida. En Francia es común que estas unidades sean dirigidas por psiquiatras infantiles.JM Maldonado-Durán y cols. En casos graves. Luxemburgo y otros países e u r o p e o s . las pacientes se sentían abrumadas o rebasadas con los cuidados del bebé. Muchas de estas unidades ingresan madres y bebés de hasta 12 meses de edad o aún mayores. Un objetivo es no separar a la madre de su bebé por razones de las dificultades de aquélla. 35 Existen actualmente unidades de este tipo en Inglaterra. Se fundaron las primeras salas de este tipo en el Reino Unido desde los años de 1940s. Previo a ingresar al hijo se puede valorar si la madre está en condición de cuidarlo. 37 96 VOL. mostró que en el 74% de casos hubo éxito. Alemania. su familia y para optimizar la relación madre-bebé. y empeorar la condición de la paciente. En otros hospitales. Se debe crear un medio terapéutico donde la paciente pueda hablar de su situación y tener psicoterapia. En cuanto a la eficacia. 22 No. 36 La hospitalización puede realizarse antes del parto cuando se sabe que la mujer ya tiene dificultades y éstas se agravarán al nacer el bebé. Un grupo en Melbourne. 2. La separación madre-bebé es más probable cuando la madre sufre de esquizofrenia grave. por psiquiatras generales. Israel y la India. El peor resultado se obtuvo cuando la paciente tenía varios diagnósticos psiquiátricos. Al revisar 109 ingresos consecutivos. éste se midió por el mejor estado emocional de la madre y la capacidad de mostrar ternura y cuidar del bebé. En algunos centros se admite primero a la madre y cuando está en una situación menos aguda. Ocurre que en muchos casos hay una marcada privación del sueño y la mujer se encuentra exhausta. pero que desafortunadamente sólo se practica en unos cuantos países. habrá de diseñar un plan de tratamiento para ella. pues la separación le puede ocasionar sensación de culpa. los cuales no se hacen sustituyendo a la madre. regresando a su casa al anochecer. Ta m b i é n . muy ansiosas y físicamente agotadas. el grado de contacto con la realidad que mantiene la madre y el potencial peligro para el neonato. sino invitándola a participar. Muchas pacientes tenían esposos o compañeros que trabajaban largas horas y ellas mismas habían tenido más complicaciones del parto. a s í c o m o e n Au s t r a l i a . un análisis reciente 39 de una muestra de 1081 mujeres. N u e v a Zelanda. 38 ha hecho énfasis en la importancia de examinar el patrón de sueño de la mujer. LA U N I DA D H O S P I TA L A R I A MADRE -BEBÉ La hospitalización conjunta de la madre y el bebé es una opción terapéutica importante. Francia. 36 Una dificultad es que estas unidades de día tienen un alto costo y requieren del doble de personal que una unidad psiquiátrica común. mientras que en Inglaterra. reposo. la conclusión será que la madre no puede cuidar al neonato y se recomienda una separación de la díada. poco apoyo del marido. Otro componente terapéutico son los cuidados directos al bebé. En algunas unidades hay sesiones de terapia de grupo en que las madres expresan algunos de los problemas que enfrentan en común. si es posible. provenía de una estrato socioeconómico bajo y cuando el Perinatol Reprod Hum . A estas madres se les ha ofrecido terapia de masaje y baños terapéuticos. h a b í a u n a p r o p o r c i ó n a l t a d e lactantes que eran más irritables y más difíciles de cuidar en general. El personal de enfermería y de salud mental en general. ABRIL-JUNIO 2008 El tratamiento debe ser multimodal con medicamentos. Bélgica. cuando en realidad está agotada por los rigores del embarazo y las necesidades del neonato. en términos de que ella confíe en quienes la cuidan y favorezca la aparición de sentimientos maternales hacia el bebé. se ingresa a su bebé. Otro objetivo es mantener la continuidad de la relación madre-neonato y observar de primera mano las interacciones y evaluar el posible éxito de la díada. se ingresa también al padre. favoreciendo una cierta regresión de ella. Algunas unidades sólo son hospital de día. lo que añadía mayor estrés para la madre. intervenciones psicológicas y ayuda a la mujer con los cuidados del bebé. When the attitude of the mother to the pregnancy is one of rejection. Si se ha de usar un estabilizador del estado de ánimo durante el embarazo. no durante el embarazo. is necessary to offer psychotherapeutic support. postpartum mood disorder VOL. actualmente la mayoría de los expertos recomienda. Los resultados mostraron que 32% tuvo episodios subsecuentes de depresión y 28% otros episodios de psicosis polimorfa. Hay pocos estudios al respecto. Esto último refuerza la idea de una conexión con los trastornos bipolares. The addiction to substances is negative for the pregnancy and the fetus.41 Las mujeres con verdadera psicosis puerperal tienen mejor pronóstico que aquéllas que tienen un trastorno de personalidad crónico previo. 22 No. surge la pregunta de si se pueden prevenir futuras descompensaciones cuando la mujer está aún embarazada y se acerca su parto. Women addicted to narcotic have many emotional problems and their behavioral disturbances and to implement intervention strategies can improve these conditions and help the mothers carry out their maternal funtions. a pesar de la falta de evidencia científica. con un intervalo de seis a 26 años) a 34 mujeres con una primera psicosis posparto. es preferible usar el litio. 2. pues la carbamacepina y el ácido valproico son conocidos agentes teratógenos que pueden inducir defectos de la formación del tubo neural y producir un síndrome semejante al autismo. ABRIL-JUNIO 2008 Perinatol Reprod Hum 97 . pero el medicamento más utilizado para lograr tal prevención ha sido el litio. 47% existieron también otra vez episodios de psicosis. the offspring of alcoholic mothers frequently has low birth wight and other complications. An abnormal mother-fetus interaction is one of the principal predictive factors of an eventual alteration in the parent-infant relationship. De las pacientes que tuvieron más partos. CURSO A LARGO PLAZO En un estudio efectuado en Alemania.Psicosis no orgánicas y otros trastornos mentales graves en la etapa perinatal compañero también tenía un trastorno psiquiátrico. ni los suficientes servicios y apoyo para ellas y sus familiares inmediatos. Algunos clínicos inician estos medicamentos hacia el final del embarazo por considerarse que se ha completado la morfogénesis y el riesgo para el feto es menor. En países donde no hay unidad madre-bebé. utilizar algún medicamento estabilizador del estado de ánimo inmediatamente después del parto. Usando otro sistema de clasificación. puerperal psicosis.42 PROFILAXIS En las mujeres con trastorno bipolar ya diagnosticado y en aquellas que han tenido episodios previos de psicosis posparto. ABSTRACT The article describes various severe mental disorders not covered in other articles of this series. 62% habían tenido episodios de psicosis cicloide. es frecuente que las madres piensen que no han recibieron suficiente información sobre su trastorno. 2 se siguieron por varios años (promedio 12. KEY WORDS: Postpartum psychosis.6 años. 40. Para prevenir la psicosis posparto. mother-baby unit. for example. Chaudron LH. T h e relationship between duration of labour. I n f a n t i c i d a l i d e a s a n d infanticidal behavior in Indian women with severe postpartum psychiatric disorders. Pinkofsky HB. Jones I. Differenzierte diagnostic Ve r l a u f und Au s g a n g postpartaler Psychosen. Craddock N. 48: 233-40. Br J Psychiatry 2006. Delusions related to infant and their association with mother-infant interactions in postpartum psychotic disorders. 21: 4152. Ve n k a t a s u b r a m a n i a n G . J Fam Pract 1997. Brockington I. Coskun I. Reeves RR. 9. 108: 387-91. 45: 64-7. 22 No. Ra g h u n a n d a n V N G P. Pies RW. Holder R. Hopker SW. A n epidemiological and clinical investigation of postpartum psychiatric illness in Japanese mothers.190:45761. J Clin Psychiatry 2003. 5. REFERENCIAS 1. 147: 108-10. Role of estradiol in puerperal psychosis. P f u h l m a n n B . Holder R. A review. 71: 386-92. Jones I. Craddock N. Craddock N. A review of postpartum psychosis. K e n d e l l R E . Acta Psychiatr Scand 2001. Mahé V. 138: 32-6. 14. 15. FirstCase postpartum psychosis in Eastern Turkey: a clinical case and follow up study. J Psychosom Obstet Gynaecol 1998. Dumaine A. S h a r m a V. Robertson E. C h a n d r a P S . Beckmann H. p. Postnatal euphoria: are the highs an indicator of bipolarity? Bipolar Dis. 9: 285-8. Bhargavaraman R P. Brockington I. J Affect Dis 2004. 19. Puerperal and menstrual psychoses: the proposal of a unitary etiological hypothesis. Wisner KL. 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Arch Womens Ment Health 2000; 3: 59-64. Perinatol Reprod Hum 99 Martín Maldonado-Durán y col. Perinatol Reprod Hum 2008; 22: 100-110 Trastornos de ansiedad en la etapa perinatal MARTÍN MALDONADO-DURÁN,a TERESA LARTIGUEb RESUMEN La experiencia perinatal suele ser difícil para todos los involucrados, especialmente para la madre quien ve transformada su situación física, emocional, social y psicológica. En el caso del aspecto psicológico, es posible que la madre desarrolle trastornos de diversa índole como son de pánico, obsesivo compulsivos (TOC), de ansiedad generalizada o por estrés postraumático, cuyos síntomas y tratamiento deriven en una serie de problemáticas tanto para la madre como para el bebé. Es necesario saber diagnosticar cada uno de estos trastornos y, sobre todo, aplicar un tratamiento eficaz y oportuno para el bienestar de ambos. PALABRAS GUÍA: Etapa perinatal, trastornos de ansiedad, tratamiento, diagnóstico. INTRODUCCIÓN Una proporción de mujeres experimentan un nivel excesivo de ansiedad hasta el grado que ésta interfiere gravemente con su funcionamiento psicológico y social. Anteriormente, en psiquiatría se afirmaba que con el embarazo estos trastornos mejoraban, la evidencia existente no apoya tal afirmación. La ansiedad excesiva en esta etapa causa considerable sufrimiento y acarrea múltiples dificultades psico-sociales en la mujer que la padece, su compañero y de toda la familia. También interfiere negativamente en la relación con su bebé. A pesar del grave a b School of Medicine, University Missouri, Kansas City. Co-chair para Latinoamérica del Comité de Mujeres y Psicoanálisis de la Asociación Psicoanalítica Internacional; Psicoanalista Didáctica. Asociación Psicoanalítica Mexicana. Correspondencia: Dr. Martín Maldonado-Durán Correo electrónico:
[email protected] Recibido: 2 de octubre de 2007. Aceptado: 5 de febrero de 2008. 100 impacto e importancia de los trastornos de ansiedad éstos suelan pasar desapercibidos, aun por el personal de salud de atención primaria. Estas alteraciones tienen una alta co-morbilidad entre sí y con los estados depresivos. Hay evidencia de que la ansiedad excesiva (como el elevado estrés psico-social) puede asociarse con algunas alteraciones en la fisiología e incluso la morfología del bebé,1,2 también con bajo peso al nacer y con cambios en la actividad y desarrollo del feto. 3 La ansiedad excesiva da lugar a cambios en el funcionamiento, comportamiento y estado emocional del bebé.4 Por todo lo anterior, es necesario detectar, diagnosticar y tratar la ansiedad perinatal lo más pronto posible, así como ofrecer un cuidado integral a la mujer embarazada y puerperal, para aliviar su sufrimiento y prevenir los efectos negativos. 5 T RA S T O R N O DE PÁNICO Todos los trastornos de ansiedad son más frecuentes en la mujer que en el hombre en la edad reproductiva. El trastorno de pánico tiene VOL. 22 No. 2; ABRIL-JUNIO 2008 Versión completa de este artículo disponible en internet: www.imbiomed.com.mx Perinatol Reprod Hum Trastornos de ansiedad en la etapa perinatal una prevalencia de 2% entre la población general. En una población sesgada, por ejemplo la que asiste a una clínica de salud mental, la prevalencia es mucho mayor: entre 5 y 10% como diagnóstico principal o co-mórbido. 6 El trastorno de pánico tiene un curso más crónico en las mujeres. En ellas, es más difícil que remita o se cure por sí mismo, y en su curso clínico a largo plazo hay un mayor número de recaídas que en los varones.7 Diagnóstico Parecería sencillo diagnosticar los episodios de pánico, pero en la práctica diaria puede ser difícil. En general, la paciente que los tiene no sabe de qué se trata y, a veces, intenta ocultar el hecho de que los sufre, por temor a que se crea que está trastornada mentalmente o ella misma teme que esté volviéndose loca. Los ataques de pánico aparecen repentinamente, sin ningún signo premonitorio, ni asociación con situaciones que causen temor. Durante el ataque, se piensa que se tiene una enfermedad física grave, como un episodio de taquicardia, infarto cardíaco o una enfermedad que amenace la vida. El episodio es de corta duración pero la vivencia interna puede ser aterradora. Puede dejarse pasar mucho tiempo antes de buscar ayuda. Es frecuente que acuda primero a una sala de urgencias de un hospital general, donde se hace el diagnóstico del trastorno de pánico. El trastorno comprende dos grupos de síntomas: ideacionales y somáticos. Síntomas ideacionales: Despersonalización. La paciente siente que no es ella misma quien está viviendo en ese momento, sino alguien más. Tiene la sensación de que no está dentro de sí misma. Desrealización. Consiste en la sensación de que está viviendo como en una película, es decir, que no está viviendo en la realidad sino que es una espectadora de lo que pasa a su alrededor, que se siente como irreal. Miedo de morir o de tener un infarto. La paciente siente literalmente que se podría morir y que necesita ayuda inmediata. VOL. 22 No. 2; ABRIL-JUNIO 2008 Síntomas somáticos durante el ataque de pánico: Parestesias. Sensación de hormigueo en las manos, brazos, piernas y otras partes del cuerpo. Sensación de falta de aire o de que no se puede respirar lo suficiente, o que los pulmones no se llenan a satisfacción. Sensación de ahogamiento, o bien, de que un objeto está atorado en la garganta sin poderlo desalojarlo. Dolor intenso en el pecho. Temblor en las manos y el resto del cuerpo. Sudoración de las manos y general, debido al estado de alarma y ansiedad. Escalofríos o bochornos. Sensación de mareo o de casi desmayarse. Náusea y malestar abdominal. Generalmente los episodios de pánico duran varios minutos, hasta unos veinte o más, pero generalmente son más breves. Después de los primeros ataques de ansiedad, la paciente tendrá miedo de que ocurra otro en el momento menos esperado. En el trastorno de pánico puede o no haber además agorafobia, es decir, temor a salir a lugares abiertos, sola a la calle o a encontrarse en lugares de donde no se pueda huir o salir fácilmente. Incluye el temor de que en un encuentro social podría indisponerlo: vomitar o tener diarrea; piensa que quedaría en ridículo. Evitará ir a centros comerciales, salas de juntas, de clases y aun a su automóvil. A veces, sólo puede salir de su casa si va acompañada de alguien (incluso un niño). E M B A RA Z O Y PÁNICO Es probable que los cambios hormonales y bioquímicos propios de la gravidez tengan un impacto en la gravedad del pánico. También hay controversia sobre si el embarazo puede desencadenar su aparición. Por una parte, la elevada concentración de progesterona (la cual tiene un efecto ansiolítico) podría aliviar la ansiedad. Aquélla estimula los receptores cerebrales de GABA benzodiazepina (ácido gamma aminobutírico benzodiazepina) que son tranquilizadores. Perinatol Reprod Hum 101 Martín Maldonado-Durán y col. En el sentido opuesto, como la gestante respira más superficialmente y tiene una relativa taquipnea, estos dos factores podrían facilitar la aparición de episodios de pánico. La progesterona per se también induce una ligera hiperventilación. Otros precipitantes de pánico son: un nivel elevado de estrés, privación relativa del sueño, interrupciones frecuentes del dormir y situaciones que causan hiperventilación. También lo hacen sustancias y medicamentos, como aquellos usados para combatir resfriados, como los descongestionantes, la cafeína, así como el tetrahidrocanabinol, la cocaína y el alcohol. En ocasiones los episodios de pánico se presentan durante el sueño: El obstetra que atendió a la Sra. F. de su parto, solicitó una consulta de salud mental. A los dos días de haber tenido a su bebé, empezó a despertarse súbitamente sintiendo una ansiedad extrema, palpitaciones intensas, sudoración, hiperventilación y la sensación de que se iba a morir en cualquier momento. Se intentaba calmar y si conseguía dormirse de nuevo, al poco rato volvía a tener otro ataque de pánico. El obstetra se preguntaba si se trataba de terrores nocturnos o pesadillas; sin embargo, al describir la fenomenología, se diagnosticó el trastorno de pánico. Respondió favorablemente al tratamiento con psicoterapia y medicamento antidepresivo (ISRS). Un número de enfermedades físicas exacerban los ataques: prolapso de la válvula mitral e hipertiroidismo. Ambos pueden pasar desapercibidos por años y diagnosticarse sólo si se les busca expresamente. No hay evidencia de que el pánico mejore con el embarazo. Un estudio sobre este tema con un grupo de grávidas con trastorno de pánico, mostró que 77% no tuvieron cambios en su estado clínico, en 20% hubo un empeoramiento del cuadro. Sólo en las mujeres con los síntomas más leves, hubo mejoría.8 Tratamiento y profilaxis Hay varias estrategias de tratamiento durante el embarazo y post-parto, pero en 102 VOL. 22 No. 2; ABRIL-JUNIO 2008 general, debe priorizarse el uso de técnicas que no impliquen el uso de medicamentos. Psicoterapia Las psicoterapias que más se han estudiado son de índole cognoscitivo conductual. Esto no significa que las de orientación psicodinámica o psicoanalítica no sean eficaces, pero no ha habido al respecto tanta investigación sobre resultados terapéuticos. De hecho, hay alguna evidencia de que las terapias psicodinámicas podrían tener mayor beneficio a largo plazo.9 La terapia cognoscitivo-conductual es eficaz para el trastorno de pánico. 10 Este tratamiento es de duración corta (tres a seis meses) e incluye estrategias psico-educativas y maniobras para evitar que ocurran los ataques. Éstas incluyen respiración con técnicas de biorretroalimentación (respiración lenta de tipo abdominal), así como reestructuración cognoscitiva y exponerse gradualmente a situaciones que causen miedo. Antes del pánico, muchas pacientes inadvertidamente empiezan a hiperventilar, su respiración es rápida y entrecortada. Esto causa una acidosis relativa, lo que desencadena el episodio. Al hacer consciente esto y aprender a respirar lentamente, la paciente puede impedir el ataque. La respiración abdominal produce una respuesta de relajación. Se ayuda a la paciente a identificar el pensamiento catastrófico. Ésta tiende a predecir el futuro imaginando que le dará un ataque de diarrea en medio de una reunión y que no habrá escapatoria. Se identifican estos pensamientos como irracionales, pues el futuro no se puede predecir; se trata de pensamientos mágicos que aparecen como plausibles.11 Se pone atención en las sensaciones somáticas asociadas con el pánico y se intenta deshacer su relación cognoscitiva con los episodios. Se trabaja en las conductas evitadoras que son maladaptativas: se puede sugerir a la paciente que se exponga gradualmente a las situaciones o lugares que le producen ansiedad, exposición gradual. Todas estas estrategias se pueden implementar en terapias de grupo. Perinatol Reprod Hum ABRIL-JUNIO 2008 Todos los benzodiazepínicos tienen el riesgo de causar dependencia física si se usan por un tiempo largo y al interrumpirse súbitamente ocurre un fenómeno de supresión.) son eficaces. Es posible que el mayor efecto teratógeno ocurra durante el primer trimestre.5% de todos los bebés nacidos. constipación y dificultad para iniciar la micción).14 Los benzodiazepínicos se transfieren rápidamente por la placenta hacia el bebé. sí hubo mayor riesgo de malformaciones y sobre todo de paladar hendido. 16 mostró mayor riesgo de malformaciones cuando había exposición durante el primer trimestre. Los medicamentos benzodiazepínicos han de evitarse pues pueden causar adicción a la mujer y al feto y producir efectos teratógenos. Al analizar los estudios de casos y controles. los síntomas correspondientes son: ansiedad. Los principales peligros de la exposición del feto son los posibles efectos teratógenos. toxicidad en el neonato y consecuencias conductuales a largo plazo. Si la mujer deja de tomar uno de estos antidepresivos. temblores y hasta convulsiones. por lo que este efecto puede ser particularmente serio. Otro estudio. alrededor de una tercera parte de las gestantes ha tomado algún medicamento psicotrópico por lo menos una vez. no se presentaron nuevos ataques de pánico. desipramina. Si el trastorno es grave (ataques muy frecuentes o un trastorno gravemente incapacitante) puede requerirse del uso de un medicamento en conjunción con la psicoterapia. puede que haya recaída. Sin embargo. Desgraciadamente se les prescribe con una cierta facilidad a pesar de ello. Muchas embarazadas tienen ya constipación.15 No se encontró una asociación con malformaciones graves. pero el riesgo absoluto fue bajo. 22 No. al descontinuarse la medicina pueden reaparecer los síntomas de pánico y puede ocurrir . Debe haber preocupación si el feto está expuesto a estos medicamentos. etc. no hay evidencia de que causen alguna malformación. Hay presentaciones de acción larga. Sin embargo en otras que suspendieron la medicina al descubrir que estaban embarazadas. Se ha establecido la eficacia de los ISRS en el trastorno de pánico (ejemplos son la paroxetina y la sertralina). Tratamiento psicofarmacológico Los tipos de medicamentos más usados son los antidepresivos llamados inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) y los antidepresivos tricíclicos. nortriptilina. Además. Pueden presentarse síndromes de supresión en el neonato cuando la gestante los ha usado continuamente hasta el parto. No se puede afirmar que los medicamentos ISRS. Se sabe muy poco sobre los efectos en el feto. agitación. L o s a n t i d e p r e s i v o s t r i c í c l i c o s 13 ( c o m o imipramina. pero el efecto terapéutico puede tardar varias semanas. En Alemania. llanto excesivo y dificultad para dormir en el neonato. 12 Su efecto terapéutico puede retrasarse incluso varias semanas. Un estudio metaanalítico sobre benzodiazepinas evaluó estos posibles efectos por dos tipos de métodos: casos y controles y una cohorte de seguimiento de pacientes. En un estudio pequeño. sobre todo durante el primer trimestre. ni los tricíclicos sean completamente seguros durante el embarazo. lo cual puede ser mayor aun en el tercer trimestre. Se ha estimado que en EUA una tercera parte de las mujeres embarazadas usa alguna clase de medicamento psicotrópico. La tasa base de malformaciones en EUA es de 2 a 2. El riesgo es mayor que el de la población general. que se toman por cada pocos días o cada semana. El tratamiento debe guiarse por la gravedad de los episodios.8 la mitad de las pacientes que lo descontinuaron tuvieron recurrencia. Éstos tienen mayor efecto anticolinérgico (sequedad de boca. VOL. La supresión causa temblores. 2. al sostenerlo se siente como un muñeco de trapo). El uso de benzodiazepínicos hacia el final del embarazo puede causar en el bebé el síndrome del niño hipotónico14 (bebé con muy bajo tono muscular.Trastornos de ansiedad en la etapa perinatal Cuando los síntomas son leves el tratamiento es más eficaz. T RA S T O R N O COMPULSIVO OBSESIVO (TOC) Éste tiende a pasar desapercibido para los demás hasta que los síntomas son de suficiente Perinatol Reprod Hum 103 . 20 En un estudio21 en que se indagó con pacientes si algo había precipitado el trastorno. Sufría mucho con estos pensamientos y puso los cuchillos bajo llave para estar segura de no matar al bebé. Después de haberlo revisado. las obsesiones de daño al bebé sean peores. Se han reportado casos en que el TOC no existía antes de la transición a la maternidad y se inician en el periodo postparto. 17 Prevalencia En EUA y otros países. no hay peligro de que los pensamientos se transformen Perinatol Reprod Hum . La mujer se siente culpable y ansiosa debido a ellos y no puede expulsarlos de su mente. incluyen los genéticos. 17 Manifestaciones clínicas Los síntomas principales son pensamientos intrusos sobre temas tabú: miedo a haber matado a alguien. Sufrió durante todo el primer año de vida del niño. ahogarlo durante el baño. etc. De cualquier manera.). temía que él y los demás pensarían que se estaba volviendo loca. gravedad para interferir con el funcionamiento psico-social de la persona afectada. Además. 22 No. hay mayores barreras para que revele su malestar debido a vergüenza o sensación de fracaso.18. el estresor más frecuente fue el embarazo. con una buena respuesta al tratamiento. la existencia de una vulnerabilidad neurobiológica. cortarlo con un cuchillo.24 describieron el caso de dos mujeres que tenían pensamientos obsesivos de abusar sexualmente al bebé in utero. etc. 22. descontaminarse y asegurarse repetidamente de que no se han cometido esas transgresiones (haber atropellado a alguien. Al tener un hijo. Después de nacer su hijo. pensamientos intrusos como pensar que Dios era el demonio o un perverso sexual (cuando en realidad era muy religiosa) y tenía fobia a cuchillos y la sensación de estar contaminada. Los factores de riesgo son múltiples. También pueden consistir en dudar si se le ha puesto en el horno de microondas o haberlo dejado en una situación de peligro. Es posible que al inicio del post-parto. Es posible que los cambios hormonales después del embarazo hagan que los neurotransmisores se alteren y. Varios estudios han demostrado que el trastorno puede iniciarse en el embarazo y el post-parto. sufrió mucho después del nacimiento de su primer bebé. La Sra. usando instrumentos válidos de diagnóstico. Hassam y Brockington. ante lo que debería ser un periodo exclusivamente feliz y positivo. N. empezó a tener pensamientos de que podría matarlo con un cuchillo en cualquier descuido. dejado la puerta abierta.17 Asimismo. sin revelar sus tormentos ni a su esposo. sufría de algunos síntomas. es decir. Los síntomas permanecen en secreto hasta que hay conductas maladaptativas obvias o intenso sufrimiento psíquico. Aun así. Cuando el TOC ocurre durante el periodo perinatal. cuando la mujer ya tenga TOC antes del embarazo. estudios epidemiológicos han indicado una prevalencia de 2 a 3% de adultos. a quien esperaba con entusiasmo. la aparición post-parto. ahorcarlo. a haberse contaminado. etc. a ensuciarse. es posible que el problema empeore en el post-parto.19 No se sabe si el embarazo mejora o empeora los síntomas. tenía miedo de haberlo herido sin darse cuenta y tenía que revisarlo repetidamente. Desde antes del embarazo. tenía que volver unos minutos después para asegurarse que no había pasado por alto alguna herida hecha inadvertidamente por ella misma.Martín Maldonado-Durán y col. buscó ayuda de un profesional de salud mental. ABRIL-JUNIO 2008 al bebé. En realidad. no los puede comunicar a nadie. Estudios recientes en Turquía.23 han encontrado una prevalencia de 3. Cuando leyó un folleto sobre el trastorno obsesivo compulsivo y reconoció sus propios síntomas. tirarlo. por ende. No hay mucha evidencia para determinar cuál es la prevalencia de TOC durante el embarazo. los pensamientos intrusos pueden referirse a dañar 104 VOL.5% en el tercer trimestre y de 4% a las seis semanas post-parto. todos aquéllos son aterradores precisamente por su peligrosidad si ocurrieran en la realidad. 2. Las compulsiones consiguientes consisten en lavarse. la estufa encendida. lavándose las manos con frecuencia. encontró que en 41% de las deprimidas había pensamientos obsesivos de dañar a su bebé y sólo en 6. pero esto sólo ayuda temporalmente. la lavadora. tiene que bañar a los niños varias veces al día. a la suciedad y tenía que lavarse las manos frecuentemente. Tr a t a m i e n t o La principal barrera es que la mujer no revela sus pensamientos y temores. La persona aprende que al realizar estas acciones (compulsivas). 2. 26 exploraron la asociación entre depresión post-parto y síntomas obsesivocompulsivos. que ahora que tiene nueve meses. Se encontraron síntomas de OCD con mayor frecuencia (57%) en mujeres con depresión post-parto que en aquellas sin depresión. Unas cuantas preguntas del clínico respecto a si tiene pensamientos persistentes que la asustan o conductas repetitivas pueden ser suficientes. usando el instrumento Escala de Obsesión-Compulsión Yale-Brown. termina habituándose a ellos y pierden su valor de causar ansiedad.Termina bañándolos cuatro o cinco veces por día. Se trata de hacerla consciente de que los pensamientos la asustan y la hacen necesitar ser tranquilizada. si hace esta tarea. 27 el cual incluye 50 obsesiones y conductas compulsivas. su ansiedad disminuye por un tiempo. Otra investigación 29 similar (en 46 mujeres sin depresión vs . Entonces. es posible que tengan mayor beneficio que los medicamentos.5% si no había depresión. Se le instruye para que piense durante un periodo de 15 minutos dos o tres veces al día exactamente sobre esos pensamientos atemorizantes. El uso conjunto de terapias puede dar mejor resultado que sólo el medicamento o sólo la psicoterapia. aliviando el temor de que si revela los pensamientos el veredicto será terrible. hasta que la tensión vuelve a aumentar y se hace necesario repetirlas. precisamente prescribiéndolos. pues sabe que son irracionales. La Sra. toca objetos que ella considera prohibidos. Perinatol Reprod Hum 105 . Estas preguntas podrían hacerse indicando que muchas mujeres tienen estas experiencias. Entonces se puede luchar contra ellos: los pensamientos no significan que uno es malo o culpable. VOL. y las acciones son un mecanismo de reforzamiento de las obsesiones. El pensamiento angustiante da lugar a acciones compulsivas para disminuir la ansiedad. se vuelven aburridos. 22 No. Ha ido posponiendo pedir ayuda a alguien por temor a que se la considere como una enferma mental. de 2 años y medio.Trastornos de ansiedad en la etapa perinatal en acciones. 30 Uno de los objetivos de la psicoterapia es demostrar a la paciente que tiene ideas falsas y que éstas pueden ser sustituidas por otras más correctas. o algún objeto que puede estar contaminado. 24 Entonces se la ayuda a identificar los pensamientos angustiosos y compulsiones como sus síntomas y a etiquetarlos como tales. Buscó ayuda cuando.100 con depresión). 2 8 La diferencia no fue significativa estadísticamente. la secadora de ropa. Para la paciente los pensamientos son casi equivalentes a las acciones. La paciente no distingue adecuadamente entre los pensamientos y las acciones. pues pueden producir cambios a largo plazo. tuvo un empeoramiento de sus síntomas al nacer su segundo hijo. 25 Wissner y cols. ahora.32 lo que hace que siempre se sienta culpable. Desde antes había tenido mucho temor a las bacterias. El niño mayorcito. aunque la mujer afectada no sabe esto. ¿podría matar o ahogar a mi bebé?. S. Se puede disminuir la ansiedad asociada respecto a los pensamientos. pero no puede evitarlo. hay poca información sobre su eficacia. ABRIL-JUNIO 2008 Estrategias psicoterapéuticas La psicoterapia de índole psicodinámica puede ser útil para aliviar la ansiedad y lograr tener introspección sobre los problemas. tales como las alfombras. unas treinta veces al día (la piel de las manos se ha ido secando y deteriorando). Sin embargo. Las terapias cognoscitivo conductuales son una herramienta útil. Sabe que es inusual y perjudicial para sus hijos. Un mecanismo importante que ocurre en ese trastorno son las dudas constantes: 3 1 ¿habré matado a alguien?. Si el objeto fuera realmente peligroso. Hay síntomas somáticos acompañantes. fluoxetina. como las terapias de relajación y las cognoscitivo Perinatol Reprod Hum . El curso clínico es crónico. lo que a la larga alivia el trastorno mismo. Tr a t a m i e n t o Es necesario tratar de utilizar las estrategias que no requieren medicamentos. son excesivos e incontrolables. y cuyo embarazo y transición a la parentalidad se verán afectados por la ansiedad constante. acompañado de temor a lo que pudiera suceder en el parto y después de éste. Un estudio encontró una frecuencia de 8. que consisten en sensación constante de tener algo atorado en la garganta.323 mujeres a las 18 y a las 32 semanas de la gestación. etc. con el bebé. varios estudios encontraron una frecuencia de entre 4 y 8%. fatiga e inquietud constante. El malestar no se relaciona con situaciones específicas o estímulos desencadenantes.34 En la práctica clínica de médicos generales. Hay además dificultades para concentrarse. hiperventilación. las relaciones con otras personas.). ésta ya existía desde la gestación. 36 Heron y su grupo 38 estudiaron el curso clínico de los trastornos de ansiedad durante el embarazo en un grupo de 8. venlafaxina y la fluvoxamina. la auto-imagen. ABRIL-JUNIO 2008 familia. Además. por lo que son manifestaciones de ansiedad y que si se continúan.5% en el primer trimestre del embarazo. Poco a poco la paciente se da cuenta de que sus predicciones catastróficas son falsas.33 Fa r m a c o t e r a p i a Cuando es necesario. las ansiedades y preocupaciones deben ser excesivas e interferir seriamente con el bienestar y el funcionamiento de la persona. Sin embargo. 35 Es por lo tanto. Es crónico y se acompaña de múltiples manifestaciones somáticas. papel de madre. sensación de opresión o dolor en el pecho. Siempre habrá que valorar el balance entre los beneficios y los riesgos de estos medicamentos. tales como la paroxetina. 37 En cuanto a las manifestaciones clínicas. crean más temor. Es un padecimiento grave y produce mucho sufrimiento a la paciente. Prevalencia Se estima que afecta a alrededor de 5% de la población general. los picaportes. T RA S T O R N O A N S I E DA D DE G E N E RA L I Z A DA Consiste en una sensación de angustia y malestar emocional casi constante. taquicardia. En otras estrategias. y posteriormente a las ocho semanas y a los ocho meses post-parto. etc. se pueden utilizar medicamentos inhibidores de la recaptación de la serotonina. 22 No. etc. tensión muscular. el clínico encontrará pacientes que lo sufren desde antes. Otras intervenciones consisten en detener los pensamientos una vez que se han identificado. En la mayoría de mujeres con ansiedad post-parto. 34 S u e l e i n i c i a r s e alrededor de los 35 años. 36 En la etapa post-parto. sentir que no se puede inhalar suficiente aire. Para ser calificados como síntomas. La paciente casi nunca está tranquila y siente una angustia flotante de que algo está mal. Al evitar realizar las acciones compulsivas aprende que las consecuencias catastróficas que tanto teme no ocurren. mucho más frecuente que los otros t r a s t o r n o s d e a n s i e d a d . bienestar del bebé. Hay poca información sobre su relación con el periodo perinatal. respecto al embarazo. Otro método cognoscitivo es el disminuir gradualmente las acciones compulsivas y de exponerse gradual a los objetos temidos. presentará temores relacionados.Martín Maldonado-Durán y col. Los detalles sobre la utilización en el embarazo y post-parto descritos arriba se aplican a este trastorno también. puede haber miedo excesivo respecto a la salud del feto.). otras personas le temerían (por ejemplo la basura. la paciente puede escuchar una audio-grabación en la que repetitivamente se oyen esos pensamientos angustiosos. un estudio internacional de la Organización Mundial de la Salud mostró una prevalencia de 8% de pacientes. Los temores se refieren a muchas posibles áreas (la 106 VOL. el trabajo. sudoración y parestesias. 2. 5% de mujeres. Tr a t a m i e n t o Se puede intervenir desde antes del parto. ABRIL-JUNIO 2008 T RA S T O R N O POR ESTRÉS P O S T RAU M Á T I C O Se caracteriza por síntomas de evitación de recuerdos desagradables. Las frecuencias se han reportado entre 2. lo malo no puede pasar. porque esto la ayuda a estar preparada para una posible contingencia. Epidemiología En la población abierta de adultos.Trastornos de ansiedad en la etapa perinatal conductuales o las psicodinámicas. Se intenta ayudarla a hablar de sus experiencias anteriores. pero de preferencia por muy corto tiempo y no durante el primer trimestre. Recientemente se h a n p r o p u e s t o 40 e s t r a t e g i a s e s p e c í f i c a s : reconocer que la paciente tiene una intolerancia de la incertidumbre. Las técnicas de biorretroalimentación (elevar por sí misma la temperatura de los dedos. abdomen. 2.43 Entre 20 a 30% de las mujeres que acuden a una sala de partos tendrán el antecedente de haber sufrido abuso sexual. A veces los recuerdos surgen por primera vez a la conciencia durante el embarazo o el parto. que también puede ser traumática per se. y que otras personas los han logrado resolver. La mujer puede pedir que se le realice una operación cesárea para evitar revivir experiencias relacionadas con los órganos sexuales.5 y 7. las frecuencias informadas oscilan entre 1 y 14%. 44 Manifestaciones clínicas Tiene síntomas somáticos y psicológicos: flashbacks. lo cual en condiciones normales es imposible. y hay que enseñarla a aceptarla como algo usual en la vida. El tratamiento debe incluir enseñar a la paciente a relajarse y tratar de calmarse por sí misma. Pueden ser retraumatizadas por la experiencia del nacimiento. sensación constante de peligro así como sensaciones de revivir episodios traumáticos previos. Las evaluaciones de la eficacia39 han sido positivas. 39 Una técnica consiste en tensionar los músculos por unos minutos y luego relajarlos gradualmente en las diferentes regiones del cuerpo. La paciente responde con temor ante estímulos aparentemente triviales (desencadenantes) que le recuerdan experiencias abrumadoras. catastróficos e improbables) y exponerse gradualmente a sus múltiples situaciones atemorizantes. 45 También se pueden presentar síntomas disociativos: no sentir ningún dolor o como si fuera ella misma quien está pariendo un bebé. miedo a que se repita la experiencia y recuerdos perturbadores. VOL. Puede haber miedo al bebé y evitar contacto con él. los antidepresivos (inhibidores de la recaptación de la serotonina) pueden ser útiles. respiración abdominal y sugestión autógena) pueden calmarla. Se puede intentar una reestructuración cognoscitiva (enseñar a la paciente a reconocer la irracionalidad de sus preocupaciones sobre al presente y futuro).28. cuello y cara. temor. Puede haber anestesia psicógena de una parte del cuerpo. Puede haber una reactivación de los síntomas de trauma y múltiples síntomas de somatización. si es posible con un profesional de salud mental. auto-vigilancia (detectar pensamientos negativos. También puede creer que preocuparse es bueno. pesadillas. Esto se facilita prescribiéndole que se imagine a propósito las situaciones catastróficas que teme. Hay que validar las experiencias que ella reporta y establecer empatía con las Perinatol Reprod Hum 107 . Cuando han de utilizarse medicamentos.42 Si se considera sólo la presencia de síntomas postraumáticos (y no del trastorno per se) es mucho mayor: alrededor de 25%. con un horario establecido para preocuparse en que no debe hacer otra cosa que eso. tales como los miembros. La paciente quiere siempre estar segura de que todo está bien. Los métodos psico-educativos la ayudan a saber que no es la única que sufre de tales pensamientos y temores. Cree mágicamente que si se preocupa. los músculos glúteos. espalda. En casos muy graves pueden utilizarse ansiolíticos de tipo benzodiazepínico. Suele evitar abordar un problema a fondo y más bien se queda en la superficie de preocupación global basada en puras intuiciones e impresiones.41. 22 No. Con antidepresivos inhibidores de la recaptación de la serotonina y los alfaadrenérgicos (guanfacina y la clonidina). irritabilidad. 18: 127-42. 6. Little BB (eds. Hawkins M. Pressman EK. J Am Acad Child Adol Psychiatry 2002. World Psychiatry. G l u c k m a n PD. Allsworth J. OConnor TG. es útil que exprese sentimientos asociados con sus recuerdos y reflexionar sobre ellos. Keller MB. Developmental plasticity and human disease: research directions. For which. Antenatal anxiety predicts child behavioral/emotional problems independent of postnatal 108 VOL. REFERENCIAS 1. 2: 73-80. Godfrey KM. ABRIL-JUNIO 2008 5. ABSTRACT The perinatal experience usually is difficult for all the involved ones. A veces es necesario primero implementar una terapia de apoyo para ayudarla a contener sus emociones. La terapia de manejo de las e m o c i o n e s 45 p u e d e a y u d a r a a q u e l l a s pacientes que tienen mucho enojo. especially for the mother who sees transformed his physical. treatment. 2001. Warshaw M. vivencias reveladas. Dev Psychol 2003. al oír los relatos y reacciones de otras personas que han atravesado por las mismas situaciones. Los formatos de grupo pueden contribuir a no sentirse tan aislada y culpable. social and psychological situation. Fonagy P.Martín Maldonado-Durán y col. 155: 596-602. 3. C o h e n L S . 2. Las estrategias terapéuticas que involucran aspectos de relajación. of widespread anxiety or for posttraumatic stress. obsessively compulsive (TOC). DiPietro JA. which symptoms and treatment derive in a series of problematic both for the mother and for the baby. tristeza y labilidad emocional. También lo es la terapia de desensibilización y reprocesamiento de experiencias traumáticas por medio de movimientos oculares. 8. 38: 659-68. 261: 461-71. 7. it is necessary to be able to diagnose each of these disorders and. it is possible that the mother develops disorders of diverse nature like of panic. 61: 5R-10R. Gluckman PD. Hanson MA. Hilton SC. disorders of anxiety. Panic disorder. D i m m o c k JA. Antenatal care. 134-48. 55: 284-8.). Perinatol Reprod Hum . S i c h e l DA . disminución de la ansiedad: hipnoterapia. Impact of pregnancy on panic disorder: a case series. Zlotnick C. Management of psychiatric disorders in pregnancy. March D. 9. 22 No. La terapia con psicofármacos puede ser un tratamiento adjunto debido a la gravedad de los síntomas. J Intern Med 2007. Yonkers KA. pues sus preferencias pueden estar basadas en su sintomatología. Seha T. Heron J. biorretroalimentación e imaginación guiada pueden ser útiles. En general. 2. J Clin Psychiatry 1994. Burdge GC. 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Recibido: 5 de febrero de 2008.: 55 20 99 00. alteraciones en el funcionamiento hipofisario-suprarrenal y del sistema de endorfinas. of Psychiatry. como el brindar apoyo psicosocial. Se describen brevemente los principales efectos de la depresión en el bebé. suele asociarse con una elevación del nivel sérico de cortisol.mx Ixchel74@hotmail. si hubiera una intervención que pudiera instrumentarse con las mujeres en alto riesgo. Associate Professor. Itzel González Pacheco Instituto Nacional de Perinatología. MARTÍN MALDONADO-DURÁN. Sin embargo. primer piso.net. PALABRAS GUÍA: Depresión.imbiomed.com. Col.b ITZEL GONZÁLEZ-PACHECOc JUAN MANUEL SAUCEDA-GARCÍAd RESUMEN En este artículo se describen los principales fenómenos asociados con la depresión durante el embarazo y en la etapa posparto. prevención. por ejemplo. 11000. Su efecto en las interacciones madre-hijo en el primer año de vida realizado con apoyo económico del CONACYT. Se han logrado identificar los principales factores de riesgo para la depresión y la posibilidad de ser prevenibles. menor peso al nacer y menor grado de actividad fetal. Del. perinatal. a Doctora en Investigación Psicológica. Montes Urales 800. la mayoría de las mujeres que están deprimidas en la etapa perinatal no buscan o reciben tratamiento específico. VOL. así como las formas principales de intervención psicológica. 129 y 486. Psicoanalista Didáctica Asociación Psicoanalítica Mexicana. La depresión durante el embarazo puede tener efectos negativos en el feto. C.com Tel. Miguel Hidalgo. Maestra en Psicología Clínica y Psicoterapia. Servicio de Salud Mental. b c d Correspondencia: Psic. terapias complementarias o alternativas y el posible uso de medicamentos. Correo electrónico: lartiguet@prodigy. Kansas City. asimismo. Todo profesional de la salud debe tener en cuenta la posibilidad de depresión en la mujer en la etapa perinatal. Co-Chair para Latinoamérica del Comité de Mujeres y Psicoanálisis de la Asociación Psicoanalítica Internacional. 22 No. * Este artículo forma parte del informe final de la investigación La depresión materna. embarazo. su frecuencia. Aceptado: 10 de marzo de 2008. Es necesario que el clínico/a esté familiarizado con su fenomenología y que aprenda a reconocerla. que entienda sus causas y estrategias de ayuda. se sabe que la presencia de estos efectos indeseables están asociados con una mayor frecuencia de prematurez. Departamento de Investigación Psicosocial Torre de Investigación. Exts. 2. ABRIL-JUNIO 2008 Versión completa de este artículo disponible en internet: www. En este artículo se describen un número de instrumentos de detección de la depresión.P. School of Medicine University of Missouri. investigadora en Ciencias Médicas del INPerIER. 6 encontró una prevalencia de 10% de depresión mayor en mujeres durante la gestación. la prevalencia de depresión (probable episodio depresivo) en dos muestras distintas de embarazadas que acudieron a su control prenatal al Instituto Nacional de Perinatología (INPer). Holden y Sagosky con un punto de corte de 12 a 13. la prevalencia fue de 29. Otros factores. su esposo o compañero y el resto de la familia. Se ha estimado que el cinco por ciento de las mujeres embarazadas en Estados Unidos de América (EUA) sufre de depresión mayor. generalmente es posible remediar cuando se le identifica y se interviene a tiempo. es necesario señalar la importancia que puede tener una intervención temprana para la nueva madre. existe incertidumbre en cuanto a la duración de la depresión mayor posparto.2 También.4 No se sabe con certeza la razón de esto. INTRODUCCIÓN En este artículo se describen los principales fenómenos asociados con la depresión durante el embarazo y en la etapa posparto. mientras que otros. Todo profesional de la salud debe tener en cuenta la posibilidad de que una mujer presente en la etapa perinatal un cuadro de depresión. De hecho. Lo mismo se ha encontrado en países del tercer mundo. durante el embarazo y el posparto. su frecuencia. la depresión es dos veces más frecuente en las mujeres en edad adulta que en los varones. en realidad se trate de distintos trastornos. es probable que no se trate de un trastorno único. son los cambios hormonales que se presentan durante los ciclos menstruales. la mayoría de las mujeres que están deprimidas en la etapa perinatal no buscan ni reciben un tratamiento específico. a buscar ayuda y a sentirse menos estigmatizadas cuando se les diagnostica el problema. esto debido a que se considera un fenómeno con una frecuencia relativamente alta y que por otra parte ocasiona una etapa difícil de sufrimiento en la mujer y en quienes la rodean. mundialmente.3 Sin embargo. También. fenomenología y estrategias de tratamiento y detección. pueden durar hasta un año. con diferentes causas. por lo tanto. que incluyen la situación menos privilegiada de las mujeres en la mayoría de las sociedades. curso clínico y diferente tratamiento. se han sugerido un número de factores. la depresión en mujeres (entre 18 y 44 años de edad) es la causa más frecuente de incapacidad laboral.Teresa Lartigue y cols. cuidar de otros hijos pequeños en casa y ser madres solteras. debido a que no existe una demostración científica sobre la presencia de una fenomenología o epidemiología específica en el periodo puerperal. 5 Otro estudio epidemiológico realizado en el mismo país. En general se reconoce que el status nosológico de la depresión posparto per se es incierto. su momento de aparición después del parto y factores asociados. así como las estrategias de ayuda que se pueden implementar. PREVALENCIA FACTORES DE Y RIESGO En general. cuando se utilizó como punto de corte 7 y 8. La prevalencia de depresión fue aún mayor. 22 No. donde hay una prevalencia endémicamente alta de pobreza y muchos otros factores de riesgo adicionales. como por ejemplo: vivir en condiciones de pobreza. su bebé. La frecuencia de depresión puede ser mucho mayor en mujeres que están expuestas a más factores de riesgo. Sin embargo. ya que ayuda a las mujeres a identificar sus dificultades. fue de alrededor de 17%. 2. cuando la evaluación se realizó mediante una Perinatol Reprod Hum . aunque tengan en común la presencia de síntomas depresivos.4%. es decir. 1 Es necesario que el clínico/a esté familiarizado con su fenomenología y que aprenda a reconocer el cuadro y que entienda sus causas. Asimismo. la noción de la presencia de depresión puerperal o posparto. Puede también haber variaciones en cuanto a la gravedad de la sintomatología. sin embargo. 112 VOL. También se señalan brevemente los principales efectos de la depresión en el bebé. sino de varios estados afectivos que. ABRIL-JUNIO 2008 en la opinión pública. Algunos episodios pueden remitir en unos cuantos meses espontáneamente. ha ganado popularidad y esto puede ser útil. Estas muestras fueron evaluadas a través de la Escala de Depresión Perinatal de Edinburgh (EPDS por sus siglas en inglés) de Cox. Además se trata de un trastorno que responde relativamente bien al tratamiento y. En México. encontró una prevalencia de 19%. se ha encontrado una correlación entre la concentración elevada de cortisol y mayor tristeza posparto. un hijo/a (o de cualquier tipo de pérdida perinatal). En una muestra de mujeres gestantes sin infecciones de transmisión sexual (ITS) la prevalencia fue de 32. se deprimieron en el posparto (media = 8. En Brasil. en una muestra con 97 mujeres se obtuvo una prevalencia de 14. la presencia de anticuerpos antitiroideos pueden contribuir a una baja de la hormona tiroidea en la sangre y en consecuencia. los padres u otros familiares. como: perder al esposo o compañero. la pérdida de la integridad corporal (por enfermedad. se presenta un súbito cambio de estas concentraciones.13 después del parto. que pueden ser biológicos. Como consecuencia de la pérdida. VOL. DE 28]). accidente. producir una disminución del estado de ánimo. etc. el amor de la pareja. además. Además. que durante el embarazo la cantidad de protesgerona y estrógenos es varias veces mayor que después de éste. llevada a cabo en 240 mujeres.8 Muchas de las mujeres que tienen depresión puerperal han estado deprimidas y durante el embarazo presentan nuevamente los síntomas depresivos. emerge la fijación a un deseo irrealizable. 2. Es importante consignar. los cuales podrían tener un rol causal en la depresión posparto o en la gestación. por el contrario. los anticuerpos antitiroideos se presentan en 10% de las mujeres normales y resultaría fácil el estudiar los anticuerpos antitiroideos en la etapa posparto. los corticosteroides suelen estar elevados en personas que sufren de depresión mayor. Durante el embarazo existe un aumento en la concentración sérica de globulina ligadora de hormonas y hay un aumento de T3 y T4. a las seis semanas posparto.). se encontró que: ocho mujeres estuvieron deprimidos. seis mujeres no estuvieron deprimidas durante el embarazo. bajo nivel de energía y cansancio. mientras que en una muestra de embarazadas con ITS de origen viral (VIH/SIDA o Virus de Papiloma Humano) la cifra se elevó a 39. principalmente por guerra. Las pérdidas pueden ser diversas. otras 12 estuvieron deprimidas durante su gestación pero se lograron recuperar en el posparto (EPDS 14. ABRIL-JUNIO 2008 lo que se acompaña de un sentimiento de impotencia y desesperanza al no alcanzarlo. Por otra parte. se ha sugerido que en algunas mujeres.10 Factores de riesgo El principal factor de riesgo para cualquier depresión fue señalado por Freud hace noventa y un años (1917)11 y se refiere al hecho de haber sufrido una pérdida significativa. DE 2. hambre o desastres naturales).9 Al subdividir este grupo de mujeres. DE 27 y 71 mujeres no manifestaron síntomas de depresión en el embarazo ni en el posparto [media 5. se ha observado que ésta tiene efectos sedantes en varios animales y puede que esto ocurra a través de facilitar la función del sistema de ácido gamma aminobutírico en el sistema nervioso central. tanto en el embarazo como el posparto (puntación promedio de EPDS 17. Hubo hace tiempo un creciente entusiasmo por el uso de progesterona para el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo posparto y muchos clínicos/as han pensado que puede ser Perinatol Reprod Hum 113 .5. Cabe hacer notar que la depresión mayor se ha asociado también con cambios en el funcionamiento tiroideo. la ciudad o país de origen (en los casos de migración. DE 2. En México en el Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes (INPerIER). se ha demostrado una asociación entre la presencia de anticuerpos antitiroideos y depresión postnatal.4%.Depresión en la etapa perinatal entrevista clínica estructurada (como el SCIDI) con el fin de confirmar el diagnóstico de trastorno depresivo.3%.12 Este factor se combina con otros factores de riesgo.7.5%.7).8). Puede ocurrir que 5% de las mujeres en la etapa posparto sufran de un hipotiroidismo pasajero. psicológicos y sociales.2.7 La depresión posparto también es frecuente y ocurre entre 10 y 20% de las mujeres en etapa postnatal. en el posparto hay una súbita caída en la cantidad de estas hormonas. una encuesta reciente. el cual no puede ser compensado o reemplazado por otros deseos. Como se sabe. 22 No. o bien. En lo relativo a factores de tipo biológico. En cuanto a la progesterona. Se ha sugerido como factor contribuyente una baja en el nivel sanguíneo de progesterona y una elevación del nivel de cortisol. útil. cuando ella misma está a punto de hacer la transición a volverse madre. la renta.16 encontraron que las personas que habían estado expuestas a cuatro o más experiencias adversas en los primeros 18 años de vida (medidas mediante el instrumento denominado ACE. el no poder pagar los diversos servicios esenciales (pagar la luz. Vincent y cols.5). puede propiciar que la mujer se sienta abrumada. o éste le dice simplemente que no piense en esas cosas o que trate de sentirse mejor. estar experimentando un número alto de factores de estrés: vivir en un Perinatol Reprod Hum . Entre los factores psicológicos de riesgo en la infancia y/o en la adolescencia se ha encontrado una relación positiva cuando la mujer tiene antecedentes de haber sufrido pérdidas tempranas. Asimismo. ser testigo de violencia. Entre los factores de tipo social se encuentra la pobreza o vulnerabilidad social. no se trata de fenómenos que sean raros ya que alrededor de 15 a 20% de mujeres han sido objeto de alguna forma de abuso sexual antes de alcanzar la edad adulta. el tener que atender otros niños pequeños en su hogar en virtud de que requieren de múltiples cuidados y si hay varios de ellos antes del presente embarazo. sino también el haber establecido una mala relación con ellos.18 al igual que el aislamiento social. 2. dificultades económicas. puede tener mayor dificultad para asumir este nuevo papel en su vida. En realidad. que la mujer no tenga una red de personas que la apoyen emocionalmente. haberse inyectado drogas diez veces más.2) y habían tenido una ITS (RM 2. Otro factor de riesgo es el ser madre soltera. Muchos hombres no están acostumbrados a hablar de sentimientos y no saben cómo responder cuando su mujer habla de sentirse triste. separación o divorcio de los padres. Asimismo. haber padecido abuso físico. 22 No.15 Los maltratos crean una vulnerabilidad emocional importante en la mujer adulta. ABRIL-JUNIO 2008 Cabe señalar que no sólo causa depresión el haber perdido uno o ambos padres. Entre los factores de riesgo psicológico actuales se encuentra el padecer de violencia conyugal en cualquiera de sus modalidades17 o bien el tener una pareja que no le brinde apoyo emocional. también cuando la mujer ha tenido que cuidar de sus hermanos menores. así como el no haber deseado ni planeado el embarazo. Se ha documentado que una mujer que ha tenido una mala relación con sus padres. habían padecido un estado de ánimo depresivo dos o más semanas en el último año (RM 4. la mujer no puede hablar con él de cómo se siente.6).4) en la vida adulta. es otro factor de riesgo para experimentar depresión en el embarazo y/o en el posparto.Teresa Lartigue y cols. Es decir. esto puede involucrar la pérdida de uno de los padres antes de los 10 años de edad o haber perdido contacto con alguno de ellos por abandono. habían usado drogas ilícitas (RM 4. siendo ella una niña. emocional o sexual en la infancia. se consideraban a sí mismas como alcohólicas (RM: 7. padre.) o acceso a servicios como cuidados médicos.15 114 VOL. No se ha podido demostrar una clara asociación entre la tristeza posparto y los cambios en el estradiol sanguíneo. etc. son experiencias que predisponen a la mujer a tener depresión en la edad adulta. sin tener los recursos psíquicos para ello (haber sido una pequeña madre). Cabe destacar que el haber tenido episodios depresivos anteriormente. Las siete categorías de experiencias adversas en la infancia estaban interrelacionadas fuertemente entre sí.4). se encontró que haber estado expuesta a tres o más tipos de experiencias adversas. abrumada. incrementaba la posibilidad de desarrollar un trastorno límite de la personalidad y/o depresivo (RM: 2. haber sido objeto de maltrato físico. Aunque el compañero esté presente en la casa. que indaga acerca de las experiencias de separación de padres. habían intentado suicidarse doce veces más. Asimismo. En Estados Unidos de América. tener padres con problemas de alcoholismo. etc. farmacodependencia o con la ley) en comparación con aquellas que no habían experimentado ninguno. hermanos u otros parientes) o escaso contacto con amigas o compañeras que pudieran ayudarla o escucharla. con poca oportunidad de contar con su familia extendida (su madre. habían tenido más de 50 parejas sexuales (RM 3. aunque no haya estudios que hayan demostrado esto en forma definitiva. En el INPerIER. emocional o sexual.14. incierta sobre cómo cuidar al bebé o dice que tiene miedo al futuro.7) o bien que. la depresión se asocia con una peor alimentación y menos búsqueda de cuidados prenatales. que los sentimientos que se experimentan durante una depresión son normales debido a que muchos de ellos pueden ocurrir en cualquier persona en forma pasajera o en un grado ligero. o cuando la depresión no es grave. Otra barrera está en la misma mujer. ya se consideran como anormales y parte de un trastorno depresivo. se encontró que las mujeres con depresión posparto. 22 No.4 Entre más deprimida está la mujer. cambio de residencia. La depresión es relativamente fácil de diagnosticar si el clínico hace preguntas a la persona deprimida y está dispuesto a escuchar las respuestas. Esto quiere decir que muchas personas pueden sentirse tristes a veces o abrumadas en forma pasajera. La depresión no posparto se asoció con menor ingreso económico. placer y entretenimiento. En la mujer embarazada. al revisar las características de 232 mujeres con depresión (con el objetivo de buscar las diferencias entre mujeres en el periodo posparto y otras no posparto). Sólo se considera un VOL. 21 Al principio. son los siguientes: a) una realidad externa traumática. de violencia. puede ser difícil distinguir los síntomas depresivos de las quejas comunes durante el embarazo o puerperio (como cansancio. trastornos de autoestima y vulnerabilidad a las pérdidas. condiciones de aislamiento social por migración. la mayoría de las personas deprimidas expresan abiertamente sus sentimientos y hablan de su estado de ánimo. tenían una historia de haber tenido una peor relación con sus padres. así como insatisfacción con el trabajo que realizaban.20 hace alusión también a la multicausalidad de la depresión. dificultades para dormir). DEPRESIÓN DURANTE EL EMBARAZO O PERIODO POSPARTO La depresión es un trastorno que se considera dimensional. El estudio realizado por Murray y cols. y mayores dificultades ocupacionales. Por supuesto que debe haber un clima mínimo de confianza entre la mujer y el entrevistador. la mujer tenderá a fumar y a usar alcohol con mayor frecuencia y tendrá peor higiene. Pero cuando la mujer se siente intensamente triste. etc.. la naturaleza del problema hace que precisamente busque menos ayuda y no busque servicios para mejorarla. deseos de morir o de suicidarse. transmita este mensaje a la mujer. Entre las barreras para detectar la depresión está la concepción generalizada de que el embarazo y el puerperio deben ser etapas llenas de felicidad y que no debe haber lugar para la tristeza. ABRIL-JUNIO 2008 trastorno cuando por su gravedad. También. Esto puede hacer que la o el clínico sólo quiera oír pensamientos optimistas y. establece que los caminos de ingreso (factores de riesgo) a la depresión en mujeres que son madres. y tener tres o más niños en la casa. También. entre las que se encuentra una adhesión rígida al estereotipo de feminidad con ausencia de todo atributo de feminidad. dolores vagos. aunado a pocas oportunidades de recreación. la familia puede presionarla para que no verbalice sentimientos negativos que de hecho tiene. peligroso. La depresión tiende a coexistir también con síntomas de un trastorno de ansiedad. frecuencia y repercusión en el funcionamiento psicosocial de la mujer. por su parte. La fenomenología de la depresión fue la misma en ambos grupos. b) conflictos psicológicos relacionados con problemas de pareja. usando la Escala de Depresión Perinatal de Edinburgh (EPDS). y c) condiciones de género. es decir. la mayor parte del tiempo o tiene pensamientos pesimistas o de culpa o autorreproches persistentes. Sin embargo. la presencia de los atributos más negativos de la feminidad y ausencia de los atributos positivos de la misma y de las actividades de autocuidado. que puede sentirse culpable de que no está enteramente feliz ante la situación actual (embarazo o posparto) pues debería estar contenta. sin darse cuenta. falta de energía. es excesivo.Depresión en la etapa perinatal medio habitacional difícil. Emilce Dio Bleichmar. como la muerte de la madre durante la infancia. tener a su cargo más de dos hijos/as pequeños y carencia de una red de apoyo. 19 muestra la interacción de los diversos factores. Perinatol Reprod Hum 115 . establecimiento de vínculos adictivos. 2. temiendo no poder satisfacer sus necesidades (amamantarlo. no seré una buena madre. Puede pensar que no valió la pena traerlo al mundo a sufrir. el bebé y otros parientes. no estar animada con nada. En algunos grupos sociales se utilizan palabras como agotamiento o estar cansada para indicar el equivalente de un estado depresivo. a pesar de que pueda ser una etapa de felicidad. Entonces la depresión se puede manifestar más bien por un gran cansancio o sentir agotamiento constante. que le tienen envidia.). por ejemplo. puede tener una sensación de futilidad y sentir que no vale la pena vivir. 116 VOL. La mujer puede sentirse fácilmente exasperada y al borde de perder la paciencia ante pequeñas frustraciones. pero si se pregunta por los síntomas psicosomáticos que suelen acompañar a la depresión. si la o el clínico observa a una mujer que parece intensamente triste. Se cree que en las culturas menos verbales. exhausta. pues se siente incomprendida y es incapaz de sólo con fuerza de voluntad no sentirse ya deprimida. mencionados arriba. Esto se añade a la frustración que ella ya está sufriendo en primer lugar. no poder llevar a cabo el embarazo o no poder cuidar al bebé. excesivamente tensa o preocupada. En la depresión posparto puede haber algunas manifestaciones adicionales. que pierda el apetito y que no pueda dormir al irse a acostar (insomnio) o que se despierte muy temprano en la mañana sin poder volverse a dormir. donde las personas no están tan acostumbradas a hablar de sus sentimientos. puede no haber manifestaciones como los autoreproches ni sensación de culpa intensa. A veces la respuesta es muy positiva y de apoyo. tener pensamientos pesimistas sobre el futuro (todo irá mal. El clínico también puede explicar a la mujer que en el embarazo y después del parto. la espalda. 22 No. abrumada por la responsabilidad futura o presente del bebé. la mujer puede no contar con el apoyo de su familia extendida y sólo tratar de hablar con su marido respecto a sus sentimientos. no tener deseos de salir ni de arreglarse. La mujer deprimida puede sentirse muy triste. atender mejor al marido. etc. No obstante todo esto. la tristeza. Puede tener también pensamientos de autoreproche (debería ser mejor madre. etc. Los casos de infanticidio son raros cuando la mujer está deprimida solamente (y no psicótica) pero es Perinatol Reprod Hum . como el temor. Puede también tener pensamientos negativos sobre el bebé. bañarlo. tristeza o miedo y en vez de escuchar a su mujer. sofocarlo u olvidarse de él o ella. la incertidumbre. no sentirme cansada. ABRIL-JUNIO 2008 que la aterran. sólo trata de tranquilizarla indicando que no hay razón para sentirse así y que debería tratar de sentirse más contenta. etc. La mujer más bien siente que con frecuencia le duele la cabeza. Puede tener deseos intensos de comer más de lo normal o de comer chocolates u otros dulces. en vez de tristeza y llanto fácil. A veces. que traman algo en su contra. hay marcada irritabilidad hacia el marido. La mujer puede expresar sentirse abrumada por su situación presente. El caso contrario también es frecuente. tengo mala suerte. Esto puede abrir la puerta para que la mujer exprese sus sentimientos más francamente. ayudaría a su niño si éste muriera junto con ella. es mucho más fácil que admitan tener esos síntomas. etc. hacerlo todo en la casa. 2. trabajar más duro. Manifestaciones clínicas Las más comunes son: sentirse triste la mayor parte del tiempo. Cuando la depresión es grave. cambiarlo.). y que por lo tanto. Se han hecho investigaciones en EUA con mujeres latinas provenientes del medio rural.). que hablan mal de ella. seguramente habrá complicaciones. sentirse cansada todo el tiempo o dormir muchas horas. que no tiene energía y puede haber sentimientos de sospecha y recelo hacia los demás (que no la quieren. Ocasionalmente siente que no podrá hacer frente a todas estas nuevas responsabilidades y se siente aterrada de estar sola con el niño en la casa. En el caso de que la familia sea de tipo nuclear. frecuentemente el marido o compañero no sabe cómo responder ante estas verbalizaciones de frustración. Por desgracia. y se ha observado que si se les pregunta si se sienten deprimidas pueden decir que no. tener mucha dificultad para moverse y salir de la cama. esto debe darle la pauta de preguntarle cómo se siente.Teresa Lartigue y cols. etc. tirarlo.) y se siente paralizada. como temer que podría dañarlo. puede haber otros sentimientos. sino que prefieren hablar con una enfermera u otro profesional de salud primaria. por ejemplo la psicoterapia interpersonal. tales como la suegra o una cuñada que esté cercana emocionalmente. el aumento de peso durante el embarazo y la supresión súbita de progesterona después del parto. tendrá un mayor riesgo de abuso de sustancias ilegales o drogas. es sorprendente que muchas de ellas no aceptarán ser entrevistadas por un psiquiatra o un profesional de salud mental. la psicoterapia breve. hace múltiples llamadas para pedir ayuda. No es un trastorno grave y cede por sí solo en unas cuantas semanas. o bien. su marido o compañero. alguna hermana. son el antecedente de tener síndrome de tensión premenstrual. Lamentablemente. tristeza. amigas o parientes. 3. Indicar el posible uso de medicamentos en caso de gravedad suficiente. Como se mencionó hay barreras sociales y culturales importantes para pensar en algo triste cuando se debe tratar de momentos de felicidad. 2. tales como: la Escala de Depresión Postnatal (o Perinatal de Edimburgo) de Cox.22 Otro problema es la baja ingestión de alimentos y el consecuente poco aumento de peso. Consiste en labilidad emocional. 4. Es decir. dolores. 2. Estos son breves cuestionarios. Hay que indicar a la nueva madre que los sentimientos de tristeza. cansancio. la psicoterapia madre-bebé. y llanto fácil. ABRIL-JUNIO 2008 Perinatol Reprod Hum 117 . El personal de salud primaria (el médico familiar. 25 el Inventario de Depresión de Beck. la mayoría de las mujeres deprimidas no reciben tratamiento. Existen un número de instrumentos de detección o tamizaje de la depresión.27 Hay que tener en cuenta que aun cuando una mujer sea identificada como deprimida. depresión.23 Manifestaciones clínicas de la tristeza posparto (blues) La tristeza posparto no es realmente un trastorno per se. 22 No. estudios realizados en Estados Unidos de Norteamérica han encontrado que sólo 10% de las mujeres que sufren depresión en la etapa perinatal buscan o reciben tratamiento. Holden y Sagosvky. sentimientos de temor hacia el futuro. la cognoscitivo conductual. Se ha sugerido que algunos factores que predisponen a la aparición de estos sentimientos. La mujer deprimida como ya se mencionó. el personal de enfermería.3 Las formas principales de intervención psicológica son: INTERVENCIÓN CLÍNICA Y TRATAMIENTO 1. el gineco-obstetra o el pediatra del niño) están en condiciones de detectar la Apoyo psicosocial (familiares y/o personal de salud) Toda mujer deprimida o triste puede beneficiarse de un mayor nivel de apoyo interpersonal. dudas sobre su competencia como madre. fáciles de leer y que se llenan en unos cuantos minutos.1. Cuando una mujer ya ha tenido un episodio de depresión mayor posparto. llora intensamente o se observa muy triste). este apoyo puede óptimamente ser brindado por la madre de la parturienta. 26 el Test Psicométrico de Depresión de Hamilton. ya sea en forma sistemática o cuando observan signos de alarma (la mujer se queja de múltiples quejas psicosomáticas. de alcohol así como de tener un pobre cuidado prenatal. Es un problema pasajero. que también puede tener consecuencias desfavorables para el bebé y su crecimiento in utero.24 El primer paso para el tratamiento de la depresión en el embarazo o posparto es el detectarla e identificarla. o padres-bebé. el haber dejado de estar embarazada y VOL. La tristeza posparto sólo requiere de tranquilizar a la madre y a quienes la rodean.Depresión en la etapa perinatal algo que el clínico debe tener en mente como una posibilidad. Suele aparecer hacia el 4o o 5o día posparto. Otorgar terapias complementarias o alternativas. que se estima ocurre hasta en 50 a 60% de mujeres. la mujer no buscará atención ni cuidados prenatales. Brindar apoyo psicosocial a la mujer y/o familia. tiene un riesgo de aproximadamente 25% de sufrir una recurrencia en un parto subsecuente. Proporcionar alguna forma de psicoterapia individual. por ejemplo. como obstetras. experiencias. hay que identificar su gravedad. Esta forma de apoyo tendrá como objeto acompañar a la mujer en su nueva situación y ayudarla a hacer frente a ella. lograr que éstos le den apoyo y que le brinden ayuda práctica. de recibir cuidados que semejen los que una madre propor- Perinatol Reprod Hum . visitar o ser visitada por seres queridos. temores e incertidumbre. mostró también resultados positivos usando técnicas de grupo (ocho sesiones) con elementos cognoscitivo conductuales. como ya se mencionó. ABRIL-JUNIO 2008 había 33% de mujeres con síntomas de depresión. Es necesario que ella tenga alguien con quien hablar de sus sentimientos. en el grupo de intervención 118 VOL. y qué riesgo hay para el niño en términos de si su madre podría cuidarlo por sí sola. resentimiento por todo lo que su presencia provoca y sensación de impotencia al no poder hacer frente a la situación. Es decir. parientes o amigos. llevado a cabo en Canadá.Teresa Lartigue y cols. Es útil que el profesional. Para algunas pacientes. dándole sugerencias de cómo atender a su bebé. es decir. en el grupo control 60% de las mujeres tenían síntomas depresivos. los métodos de intervención por medio de apoyo psicosocial suelen ser eficaces. Contención y acompañamiento Muchos profesionales de salud primaria. con un grupo de mujeres con síntomas depresivos (detectados con la Escala de Depresión de Beck). aunque éstos consistan en sentimientos de ambivalencia hacia el bebé. De hecho. Es importante que la o el profesional contenga las emociones y pensamientos de la mujer. se ha sugerido que las mujeres deprimidas. es natural que se necesite más ayuda. Otro grupo en Australia.29 En otro modelo. Cuando existe un trastorno depresivo marcado. en contraste. ayudar a la madre con sus síntomas depresivos y apoyarla en su nuevo papel de madre. que su bebé ya no esté adentro de ella. 2. sino señalarle que muchas mujeres enfrentan un problema similar y sobre todo. En algunos países europeos (Alemania. temores y fantasías de la futura o nueva madre y no darle la sensación de que debería sentirse de otro modo. que esto es normal. sin ser criticada o juzgada como una persona mala. pueden dar una sensación de tristeza. En un estudio realizado por Chen y cols. ayude a la futura o nueva madre a no estar aislada de la compañía de otras personas queridas. Ingredientes importantes son normalizar sus sentimientos. Francia. 30 fueron asignadas a un grupo de intervención (apoyo) y el resto a un grupo control. compañía y apoyo. Apoyo por parte de los pares (o compañeras) Se han creado modelos de apoyo psicosocial de madre a madre o de grupos de autoayuda.. y que en esta etapa vulnerable. enfermeras. puede ser ingresada al medio hospitalario junto con el bebé en una unidad especializada madre-bebé. Ésta depende del número y la intensidad de los síntomas que presente. Se requiere que la paciente no tenga demasiado temor de ser un tanto más dependiente de otros de modo temporal. La evidencia sobre su eficacia es equívoca. El personal de salud primaria puede ayudar a la mujer deprimida a buscar oportunidades de estar con otras personas. de hecho hacen intervenciones de salud mental al escuchar y asistir a sus pacientes en forma cotidiana. Esto en sí. Cuando la depresión no es muy grave y la embarazada o recién parida no se encuentra paralizada por la depresión o se siente totalmente incapaz de hacer frente a la situación. podría decirse que la mujer embarazada o recién parida necesita de un grado de maternaje. ya es un elemento terapéutico. Cuatro semanas más tarde. debido a la situación particular de la mujer que se esté tratando. Inglaterra) cuando la mujer está gravemente deprimida. Así el personal puede vigilar la situación de cerca.28 en Taiwán. 22 No. tal vez prefieran la compañía de otras personas deprimidas y que el hablar con quienes no están deprimidos podría hacerlas sentirse peor. etc.30 se realizó una intervención de apoyo por compañeras a través de llamadas telefónicas. etc. es muy importante ser escuchadas y sentir que alguien entiende por lo que están pasando. pediatras. Es necesario escuchar los sentimientos. es importante que no se le haga sentir como una persona fracasada. Asimismo. El clínico puede llamar al marido o compañero y explicar que la paciente está sufriendo de depresión. Las nuevas demandas que habrá sobre ella y cómo repercutirán en su vida.medschool. durante 12 sesiones. informar de los síntomas y sugerir formas concretas de apoyo. 34 Esta variedad puede realizarse individualmente o en grupos de mujeres o de parejas que están enfrentando la depresión. no dudarán en proporcionarla. sensaciones y actividades respecto a sus vivencias cotidianas entre ellas mismas y con los seres de su entorno social y familiar. Se trata de sesiones de apoyo emocional con algunos componentes psicodinámicos. Se trata de estudios con grupos relativamente pequeños de mujeres donde se compara generalmente la terapia con un grupo mujeres que están en lista de espera. Se suele trabajar en el cambio de rol que experimenta la mujer en cuanto a la transición a la maternidad. Uno de los logros de las gestantes fue el haber podido identificar los factores de riesgo que propiciaron su estado depresivo.Depresión en la etapa perinatal ciona a su hija.35 Un estudio de OHara y cols. Enfatiza que los síntomas de depresión no son culpa de ella. una alta proporción tuvieron calificaciones más bajas en Perinatol Reprod Hum 119 . Muchos de ellos. Las intervenciones educativas son también de gran ayuda para la embarazada o en el periodo posparto. disminuyó los síntomas de depresión en 39 mujeres. 2. Varios estudios muestran que la terapia interpersonal es eficaz en forma individual y grupal.33 * El curso se tomó de la página de Internet: http:// www. 22 No.32 construyeron un curso intitulado. Muñoz y cols. a los dos años del estudio de seguimiento. el estado de ánimo y el contacto con otras personas. De las mujeres que participaron en la terapia. Mamás y bebés: Cómo construir una realidad saludable. cómo balancear otras obligaciones con los requerimientos del bebé. Las sesiones ocurren cada semana si es posible y la terapia es de tiempo limitado. contiene dinámicas que permiten la autoexploración de pensamientos. cada una de las cuales contiene los temas necesarios para trabajar la construcción de los pensamientos.* Dicho curso está organizado por 12 sesiones (que se pueden impartir en seis semanas consecutivas) que se dividen en rubros de cuatro sesiones. al pedirles su ayuda. Otro punto de enfoque en las sesiones. por ejemplo.aspx VOL. incapacidad y de ansiedad que hacen que la mujer se comporte de un modo un tanto regresivo. El terapeuta se enfoca en el estilo de relacionarse de la persona. La depresión crea sentimientos de impotencia. Algunos terapeutas exploran esto basándose en la historia de apego (de la paciente con sus propios padres) y sus modelos de trabajo de las relaciones interpersonales.31 mostró que una intervención grupal (seis sesiones de dos horas) organizadas alrededor del material educativo: ¿Es difícil ser mujer? Una guía para la depresión.uccsf. Cabe destacar que dicho curso fue aplicado por una licenciada en comunicación y una pasante del doctorado en antropología. alrededor de 80% de la muestra consideró que había sido de gran influencia en su vida y en sus problemas. La terapia tiene un enfoque basado en el aquí y ahora y se requiere que el terapeuta no dude en dar consejos y sugerencias a la mujer de cómo enfrentar su situación. El curso propone técnicas de intervención grupal con mujeres embarazadas que pueden presentar características de depresión.36 incluyó 60 mujeres en terapia y 60 en lista de espera.edu/latino/manuals. En la misma línea. con gestantes que libremente aceptaron participar en una investigación sobre depresión materna en el Departamento de Investigación Psicosocial del INPerIER. ABRIL-JUNIO 2008 Psicoterapia interpersonal Se ha demostrado empíricamente que la psicoterapia interpersonal puede ser útil. y que la depresión es altamente tratable y la respuesta terapéutica es generalmente buena. pero que no son de tipo psicoanalítico. por ejemplo Lara. El terapeuta explica a la paciente que sufre de depresión que éste es un problema frecuente en esta etapa de la vida. son los cambios que tendrán lugar en la relación entre la mujer y su marido o compañero durante el embarazo y después del parto y ayudarle a comunicar sus necesidades más directamente al marido. Todas habían sido diagnosticadas con depresión mayor posparto y fueron asignadas al azar a psicoterapia interpersonal por 12 semanas o a lista de espera. Existen varios manuales para el uso de esta variedad terapéutica. sería que si alguien trata mal a la persona deprimida. Hubo una tasa de recuperación de síntomas depresivos mayor en el grupo de terapia (66%) que en el control (6%). Durante las sesiones. Vives y Lartigue41 diseñaron un Manual de psicoterapia breve durante el embarazo y la lactancia. es necesario enfocarse a situaciones concretas y en los síntomas de la paciente. a través de la terapia se examinan las situaciones y reacciones de la persona deprimida. cuando se comparan terapias específicas con grupos de apoyo en general. la persona hará atribuciones globales. Es decir. susceptible de ser aplicado por psicoterapeutas o por psicólogos/ as o médicos/as en proceso de formación como psicoterapeutas.38 Sin embargo. la investigación empírica no siempre ha mostrado que las personas que han mejorado en su depresión tienen menos cogniciones disfuncionales (negativas o depresivas). ha sido estudiada y demostrada su eficacia en el tratamiento de la depresión. 22 No. Su objetivo es aliviar los síntomas depresivos a través de ayudar a la persona a identificar patrones y tendencias negativas y combatirlas paulatinamente. respectivamente. en vez de hacer atribuciones específicas. Existen pocos estudios sobre la eficacia de esta terapia. Es importante señalar que otros estudios han sugerido que no hay mayor diferencia entre el contenido de la terapia. hubo una mayor remisión de síntomas en el grupo de terapia. donde verá la situación con ojos pesimistas y pensará que serán duraderas e inmodificables. ayudándola a notar las distorsiones en su pensamiento. las escalas de depresión de Hamilton y de Beck: 37% y 43%. También se le puede dar como tarea el sustituir estos pensamientos por otros menos globales. Una cognición negativa sería que la persona nos odia y nos ha detestado por un tiempo largo y esto será inmodificable. Esto paulatinamente ayuda a mejorar el estado de ánimo de la persona. una atribución más benigna sería pensar que esa persona estaba en un mal día. Dinora Pines. dar oportunidad a otros de ayudarla. a tener menos opiniones negativas de sí misma y de su situación (cogniciones negativas). ésta concluya que le cae mal a todo el mundo y todos siempre la detestan. sus distorsiones y los pensamientos negativos o falsos. etc. si alguien nos hace algo desagradable. Es decir. 2. El pensamiento disfuncional se refiere a la tendencia de la persona a realizar atribuciones negativas globalizadas de diversas situaciones. el terapeuta ayuda a la mujer a notar 120 VOL. donde el promotor escucha a la paciente y trata de ayudarla. ABRIL-JUNIO 2008 estas distorsiones en su pensamiento y a etiquetarlas como lo que son: alteraciones que no tienen base en la realidad. las metas de la psicoterapia son dos. pueden ser disminuir su aislamiento. a confiar en los demás.40 Esto sugiere la importancia del apoyo psicosocial en general. durante ese momento de la vida. 37 Psicoterapia cognoscitivo conductual Esta forma de psicoterapia. también breve. la tendencia a ver las cosas más negativas de lo que son y en forma pesimista. Un estudio realizado en Francia. Las cinco u ocho sesiones realizadas ocurrieron en la casa de la paciente. cansada o molesta temporalmente. Es decir. Otro ejemplo.39 con 258 mujeres en riesgo de tener depresión posparto (calificación de 8 o mayor en la escala de Edimburgo) fueron asignadas a un grupo control (30 mujeres) o de terapia (18 mujeres). a pesar de estas ideas fundamentales. de tiempo limitado al presente. una inmediata y otra a largo plazo. específicamente en la etapa perinatal. etc. enseñarla a pedir ayuda. más centrados en la realidad de lo que sucedió y sin distorsiones. La primera es la ayuda que se brinda a la gestante para hacer consciente y metabolizar los conflictos ambivalentes que tuvo que enfrentar desde antes de la concepción y que emergieron ante la Perinatol Reprod Hum . Otras actividades. en comparación con las mujeres en lista de espera (13% con ambos instrumentos). Marie Langer y otras psicoanalistas. El terapeuta suele dar-le tareas a la paciente para que continúe identificando fuera de las sesiones cuáles son sus reacciones. Psicoterapia breve psicodinámica A partir de los trabajos de Greta Bibring. Por ejemplo.Teresa Lartigue y cols. al igual que favorecer en el recién nacido. son positivas en lo que se refiere a la disminución de la sintomatología depresiva a los tres meses posparto (evaluada a través del EPDS) y el fortalecimiento de las funciones del yo. Para integrar el modelo terapéutico se consideraron diversas propuestas psicoanalíticas de autores de psicoterapia breve. si existiese un desarrollo alterado. Perinatol Reprod Hum 121 . todas las líneas de desarrollo (emocional. se observó que el tratamiento ayudó a reforzar las partes positivas del Self o sí mismo de las gestantes y de conformar el nicho psicológico. lograron incrementar su ganancia de peso en mayor proporción (alrededor de tres kilos) que las adolescentes que no recibieron este tipo de psicoterapia. el proceso psicológico de convertirse en madre y/o padre. principalmente la sensibilidad. asimismo. también de la pareja.50 Así como. hasta su clara conformación en el posparto. Bellak46 y las recomendaciones de tres autores. disponibilidad emocional.Depresión en la etapa perinatal posibilidad misma de embarazarse. Pinkus (1984) y Wolberg (1980) y específicamente en embarazadas. 22 No. sino el tratamiento habitual que brindaba la institución. Selma Fraiberg y cols. como la posibilidad fantaseada de una ulterior esterilidad. Resulta fundamental integrar las partes rechazadas (sean conscientes o inconscientes) con las deseadas y aceptadas del hijo/a por nacer y que son determinantes para la solución y eventual transitoriedad de una serie de fantasías a veces atemorizantes en relación a la muerte.41 asi mismo de psicoterapia breve de la depresión. Para lograr estas metas.52 Terapia de pareja Las crisis por las que pasa la pareja serán cada vez más uno de los principales factores de riesgo para experimentar depresión.48 Psicoterapia bebé-padres Con base en los trabajos pioneros de Donald W. 42 Al ser aplicado en gestantes adultas. fomentar la adquisición de competencias maternas y/o paternas. Esto implicó trabajar para aliviar los problemas detectados en los precursores del vínculo materno infantil.51. cognoscitivo. ya sea por problemas de infidelidad. social) con objeto de que cursen de manera óptima. lactante o preescolar. Rodríguez45 elaboró otro modelo de psicoterapia breve institucional (para su aplicación específica con gestantes deprimidas). 44 Por su parte. daño.47 Las primeras experiencias de trabajo con pacientes tratadas (también por estudiantes del CEP/APM) en el Departamento de Investigación Psicosocial del INPerIER. que pueda éste volver a su cauce conforme a lo esperado por la edad y grupo cultural de referencia. en las últimas décadas han emergido nuevas modalidades de tratamiento que se agrupan bajo el nombre de psicoterapias padres-bebé. con un doble propósito: prevenir una depresión postpartum y ayudar a la madre en el desarrollo VOL. de daño corporal o de pérdida del amor del compañero. del lenguaje. ABRIL-JUNIO 2008 de un espacio psíquico para acoger al hijo/a por llegar. (1975) y Serge Lebocivi (1987). Winnicott (1970). pudieron sostener con éxito el reto de la lactancia por un mayor tiempo. como: Kesselman (1977). cuyos objetivos principales son: ayudar a desarrollar la parentalidad. es importante elaborar una cuidadosa impresión diagnóstica y clave psicodinámica de la gestante y si es posible. o bien. con gestantes adolescentes que al resolver la ambivalencia hacia el producto. promover la alianza de trabajo y/o alianza terapéutica. desde los precursores de dicha liga en la fase preconceptiva. La segunda meta es más a largo plazo y está relacionada con la necesidad de favorecer el establecimiento de un vínculo materno infantil saludable. esto es. sintonía afectiva y mentalización (o capacidad reflexiva). defectos al nacimiento o aborto del feto y su contrapartida relativa. el espacio psíquico para el o la bebé por nacer 43 y al mismo tiempo. es decir. Este modelo de terapia fue aplicado por psicólogas estudiantes de la Maestría en Psicoterapia General del Centro de Estudios de Postgrado de la Asociación Psicoanalítica Mexicana (CEP/APM) con éxito en el INPerIER. que se manifiesta por temores de muerte de la madre en el parto y otras vicisitudes desafortunadas. lo cual se hace más evidente en la gestación debido a la vulnerabilidad física y psicológica de la mujer.49. 2. lo cual tendría un efecto tranquilizador en ella. 21 a otro grupo de acupuntura no activa (falsa acupuntura.57 con 84 mujeres embarazadas deprimidas. y otros requisitos metodológicos. El mismo horario se mantuvo para el grupo con relajación muscular. Sus bebés. ya que a través de las tareas que se sugieren. Field y cols.53 no fue diseñado específicamente para parejas con depresión. uno de relajación muscular y uno de masaje. 122 VOL. cuya eficacia en general para la depresión estacional ha sido demostrada empíricamente. en el INPerIER probó ser un instrumento de gran utilidad para el tratamiento de la mujer con diagnóstico de depresión clínica y su pareja. que se establezca un compromiso de trabajo mutuo. cuando nacieron. Hay evidencia de que la terapia de masaje produce cambios bioquímicos importantes. Se asignaron 20 a un grupo de terapia de acupuntura activa. con menor frecuencia asimismo de dolor de espalda y de piernas. Este grupo ha demostrado que practicar el masaje en el bebé ayuda también a la madre. asignó al azar a las mujeres a un grupo de control. así como evitar sus consecuencias en la dinámica familiar. tuvieron una mejor calificación en la evaluación neonatal de Brazelton. estudiaron un grupo de 61 mujeres embarazadas y deprimidas. Si bien el Manual psicodinámico constructivista para el tratamiento de conflictos de pareja. 2. al revisar la evidencia de la fototerapia con luz brillante para la depresión no Perinatol Reprod Hum . Un estudio de Field y cols. insatisfacción en las áreas amorosa y sexual. tales como los trastornos de ansiedad y también lo han utilizado con éxito en los bebés. Tiene efectos terapéuticos tranquilizantes y produce cambios bioquímicos que pueden aliviar la depresión. producto del trabajo en la terapia. debido a la escasez de estudios de tratamiento y grupos control con asignación al azar. 30. Fototerapia. Estas dos últimas sustancias químicas son neurotransmisores que se piensa. por amenaza de separación o por la consumación de la misma.Teresa Lartigue y cols. La acupuntura se administró por ocho semanas durante el embarazo. por lo que su aumento se asociaría con una mejoría en el estado de ánimo y nivel de energía. y más altos de serotonina y dopamina.35 Sin embargo. ABRIL-JUNIO 2008 asociados con un menor nivel de estrés y depresión. la madre u otra persona adulta.55 han mostrado los efectos benéficos del masaje en otros problemas. Masajes. Otra intervención que puede ser útil en la depresión es la fototerapia. Ésta es otra terapia alternativa. Los resultamos mostraron que hubo una mayor remisión de los síntomas de depresión en las mujeres que tuvieron la acupuntura activa. se encuentran disminuidas durante la depresión.56 por ejemplo una baja del nivel de cortisol sérico. Duró 16 semanas y se practicó por veinte minutos dos veces por semana. aunque las mujeres no sabían si la acupuntura era real o falsa) y a 20 se les proporcionó masaje. Estas mujeres tenían niveles séricos más bajos de cortisol y noradrenalina. sobre cuya eficacia hay una evidencia limitada con mujeres embarazadas y deprimidas. El masaje era administrado por el compañero de la embarazada. aumento de la concentración de serotonina y dopamina. Acupuntura.54 Otras estrategias terapéuticas Es cierto que para la mayoría de estas estrategias de intervención no se puede afirmar científicamente que sean eficaces. 22 No. 55 Puede ser practicado por un masajista o en su defecto por el esposo. comprobando ser un instrumento de gran utilidad en el tratamiento de mujeres y hombres con sintomatología depresiva. varios métodos han mostrado ser promisorios en los estudios que existen hasta ahora. que puede ser entrenada brevemente para tal propósito. Al final de las 16 semanas había menos síntomas de depresión y ansiedad en el grupo del masaje.58 Manber y cols. en términos de aumentar su nivel sérico de algunas endorfinas.59 La depresión estacional es aquélla que tiende a recurrir cada invierno todos los años. se observa en las parejas la posibilidad de modificar o sustituir una respuesta que favorezca la mejoría de los síntomas de la depresión en quienes la padecen. La psicoterapia de pareja permite que ambos muestren cómo se relacionan en la cotidianidad. cuando los ISRS han sido usados a dosis varias veces más altas de las usuales. 60 La fototerapia se puede intentar con cualquier mujer que esté deprimida. Después de estar expuestas a luz blanca intensa durante la mañana (todos los días).62 Es claro que estos antidepresivos sí cruzan la barrera placentaria y. 22 No. También puede ser útil una exposición durante dos horas con una intensidad de 2. y de seguimiento a corto y largo plazo (para la madre y el bebé). por un periodo de tres a cinco semanas. si esto es posible. 5 hicieron un estudio abierto con mujeres embarazadas (sólo 16) que tenían depresión según la escala de depresión de Hamilton. La estimulación luminosa puede producir cambios bioquímicos en el cerebro que aumentan el nivel de neurotransmisores que elevan el estado de ánimo. Suele ser necesaria una lámpara de suficiente intensidad y luz blanca. que es semejante a la del uso de medicamentos antidepresivos. Hay menos experiencia e información con los más nuevos.62 Es necesario mencionar que los antidepresivos ISRS no han sido estudiados con métodos óptimos de investigación en términos de su diseño. insomnio grave o incapacidad de funcionar y atender al bebé. Estos medicamentos se clasifican en EUA en el grupo B. no hay evidencia de que produzcan malformaciones u otros trastornos graves en éste. evitar el uso de antidepresivos durante el primer trimestre del embarazo. Medicamentos antidepresivos En el caso de la depresión grave. por lo tanto. 47. o cuando hay frecuentes pensamientos de muerte o suicidas. como la venlafaxina.5 aunque la depresión no sea de tipo estacional y puede ser una alternativa útil en la embarazada61 y en la etapa posparto. 63 encontró sólo un riesgo de reducción de unas pocas semanas en la duración de la gestación (a 37 semanas).Depresión en la etapa perinatal estacional. 47. lo que quiere decir que. e iniciada 10 minutos después de despertarse. Siempre será preferible. La mayoría de los estudios que han investigado teratogenicidad en humanos. Las dosis de antidepresivo deben de ajustarse según la respuesta clínica de la paciente. sí ha habido reportes de malformaciones en los fetos y alteraciones en la duración del embarazo. 2. cuando su madre ha usado el medicamento continuamente hasta antes del parto. Entonces se pueden prescribir durante el embarazo. Los síntomas colaterales más comunes son: una mayor ansiedad. aunque no se ha demostrado que sean completamente inocuos para el bebé. no han encontrado evidencia de que se produzca ninguna malformación.500 lux. También se ha sugerido que el bebé podría tener un peso más bajo al nacer. puede ser necesario usar medicamentos. informe a la paciente (y a su compañero u otro familiar) que no hay certeza de que éstos no tengan ningún efecto negativo en el bebé. Es necesario que el psiquiatra o neurólogo al hacer la recomendación de utilizar medicamento. tienden a utilizarse los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina (ISRS). Los antidepresivos más utilizados son la fluoxetina. pero sólo cuando los beneficios sean VOL. la paroxetina y la sertralina.62 Un estudio de casos en Suecia comparando antidepresivos ISRS con otros antidepresivos y el resultado en pacientes sin medicamento. La mayoría de mujeres y familiares preferirían no usar medicamentos. sudoración excesiva. Oren y cols. poder estadístico. ABRIL-JUNIO 2008 mayores potencialmente que los riesgos de su uso. aunque tampoco evidencia de que causen algún daño mayor.000 lux a 33 cm de la cabeza de la paciente durante al menos 60 minutos. todos los días durante la mañana. 64 Se ha observado un síndrome de supresión del antidepresivo en el recién nacido. Este estudio utilizó una lámpara fluorescente sin rayos ultravioleta de luminosidad de 10.4 Actualmente. se ha demostrado su eficacia. sensación de inquietud y un sentimiento de indiferencia hacia lo que está Perinatol Reprod Hum 123 . mejoraron en un 49% su nivel de depresión. o sentimientos de impotencia. El bebé manifiesta síntomas semejantes a los de la influenza y puede haber temblores y llanto excesivo por la supresión súbita del medicamento. 4 En estudios con animales. el feto está expuesto a ellos. dolores vagos. mientras que otras. Los niños de las madres deprimidas tenían menos Perinatol Reprod Hum . Hay poca información empírica sobre esta posibilidad. y luego proceder a amamantar. parecían tener muy poca energía para hacer esto. A los seis meses (depresión de duración larga) sí hubo diferencias: las mujeres deprimidas tuvieron menos interacciones positivas con el niño. sucediendo. Prevención Como se mencionó anteriormente. está una mayor frecuencia de prematurez. ABRIL-JUNIO 2008 EFECTOS DE DEPRESIÓN EN EL NIÑO LA MATERNA PEQUEÑO La depresión durante el embarazo puede tener efectos negativos en el feto. puede ser necesario utilizar terapias adicionales como la electroconvulsiva. Algunos autores. En la mujer con una depresión muy grave o que esté en estado suicida. de los síntomas neurovegetativos y psicosomáticos (cansancio. Se evaluó la relación entre la madre y el bebé en interacción cara a cara.67 Campbell68 llama la atención sobre el hecho de que la depresión posparto puede ser de corta o larga duración. las interacciones entre madre e hijo o hija. Varios estudios han realizado intervenciones psicosociales para disminuir esta posibilidad y los resultados son aún inciertos. la mayoría de los expertos recomienda continuar amamantando aunque la madre esté tomando aquellos antidepresivos.) y una mejor disposición para enfrentar los problemas de la vida diaria. En el seguimiento de 19 meses después del nacimiento del niño.69 Más bien halló que a pesar de su depresión.23 han intentado la prevención de otros episodios de depresión posparto en mujeres que tenían el antecedente de haber sufrido anteriormente un episodio de depresión mayor posparto. Es preferible no utilizar otros medicamentos como los antidepresivos tricíclicos. En un estudio realizado en mujeres primíparas en interacción con sus bebes. El efecto benéfico puede tardar unas cuantas semanas en hacerse evidente. se examinaron en forma ciega. durante el juego y en la situación de alimentación. el bupropión u otros por la mayor incertidumbre respecto a efectos en el feto. En los primeros dos a tres meses no hubo diferencias entre mujeres deprimidas y no deprimidas. con los medicamentos mencionados. etc. cuando sus videograbaciones fueron calificadas por personas que no sabían quien era deprimida y quien no. Todos estos efectos son negativos para el funcionamiento del feto. muchas mujeres podían arreglárselas para responder a sus bebes y tener interacciones positivas con ellos. Los síntomas deseables son la mejoría en el estado de ánimo. descartando esta leche. Otros estudios han reportado menor tono muscular en el neonato y mayor irritabilidad. Stein y cols. Hay que señalar también que Campbell no encontró signos de hostilidad abierta. 65 Entonces surge la pregunta de si los episodios depresivos podrían ser prevenibles si hubiera una intervención que pudiera instrumentarse con las mujeres en alto riesgo. en términos de poder afirmar su eficacia preventiva. se minimiza la exposición del bebé a los antidepresivos. Hubo una menor frecuencia en el grupo tratado con sertralina. insomnio. 22 No.4 Entre estos efectos indeseables. se han logrado identificar los principales factores de riesgo para la depresión. En cuanto a la lactancia al seno materno. falta de apetito. Los niños tenían menos manifestaciones de alegría. encontró claras diferencias dependiendo de si la depresión había durado los primeros seis meses de la vida del bebé o no. menor peso al nacer y menor grado de actividad fetal. Ésta suele asociarse con una elevación del nivel sérico de cortisol y alteraciones en el funcionamiento hipofisariosuprarrenal y del sistema de endorfinas. 124 VOL. 66. 2. 70 evaluaron a 49 mujeres que tenían historia de trastorno depresivo en el primer año postnatal y las compararon con 49 mujeres sin ningún trastorno. Esta leche inicial tendrá mayor concentración del medicamento. Este estudio se hizo con unas cuantas mujeres y comparó la frecuencia de depresión cuando se había administrado sertralina antes del parto. lo que han sido descritos por otros autores. Hubo una clara diferencia en la calidad de las interacciones.Teresa Lartigue y cols. Algunos recomiendan extraer (por bomba o exprimiendo) la primera leche que sale del seno en cada tetada. cuando su madre está deprimida. aparece también con expresión facial deprimida o triste.9 y por Lartigue y cols. dificultades de aprendizaje e hiperactividad. haciendo que ella se sienta ineficaz y esté privada de suficiente sueño.73 sugirió una asociación entre depresión postnatal y dificultad en el bebé para aumentar de peso normalmente. Un estudio reciente. cabe señalar que los estudios se han hecho con grupos control..76 Por su parte. 74 describe que las madres deprimidas son más indecisas respecto a qué hacer con su bebé. ha hecho estudios de evaluación de los hijos de VOL. Murray y su grupo han estudiado a los hijos de madres con depresión posparto.71 Field72 ha descrito que el niño ya de cuatro meses. Hay tendencia en los niños a llorar por periodos más prolongados. El grupo de la Universidad de Reading (Reino Unido).77 como Okendo. También se ha encontrado una mayor frecuencia de apego inseguro en los niños. Tiffany Field y cols. El niño se voltea y evita la mirada de su madre más frecuentemente. está más irritable. así como dificultades con el dormir. ESCALAS DE DETECCIÓN En la tabla 1 se incluye la versión en español de la Escala de Depresión Postnatal (también denominada perinatal cuando se aplica en la gestación) de Edinburgh diseñada por Anthony Cox y cols. despertándose más veces en la noche y siendo difícil que se vuelvan a dormir. sugiriendo que podría haber un impacto en el niño/a. ABRIL-JUNIO 2008 mujeres deprimidas a corto y largo plazo. Zuckerman y cols. En los primeros meses de la vida. tiende a haber más problemas de conducta (agresividad). 19 encuentran también que muchas mujeres con depresión posparto ya habían estado deprimidas durante el embarazo. Esto puede originar interacciones negativas en un círculo vicioso que puede poner en riesgo al niño. No está claro el mecanismo específico de tal asociación. En este contexto es necesario pensar cómo una mujer. Puckering. que para empezar está deprimida. Las madres parecían tener más dificultad para facilitar las interacciones y exploraciones de sus hijos.78 recomiendan emplear un punto de corte de 13/14. Esto era válido aun si la mujer en ese momento ya se había recuperado de su depresión. una especificidad de 82%. tanto Morales y cols. Sus estudios han informado también que los bebés de alrededor de tres meses de mujeres con depresión posparto parecen más deprimidos que los niños de madres sin depresión (en evaluación ciega con videograbaciones). que llora inconsolablemente por periodos largos y que tiene dificultades para dormir. Los niños hablaron menos y hacían hablar menos a su mamá. Encuentran que los niños tienen más conducta agresiva y mayor hiperactividad y déficit de atención. han expresado la opinión de que la depresión durante el embarazo literalmente produce cambios bioquímicos en el feto y que éstos lo predisponen a tener ciertas dificultades en su organización conductual en la etapa posparto y a futuro. Todo esto podría hacer que la depresión e irritabilidad empeoren en ella. ya desde la etapa intrauterina. tendrá que hacerse cargo de un bebé particularmente difícil. el niño tiene más frecuencia de llanto excesivo y persistente.75 también informaron que había mayor irritabilidad en los neonatos de mujeres deprimidas. Murray y cols. Las mujeres tendían a estar más preocupadas y ensimismadas. El niño necesita emplear métodos más intensos o directos para lograr respuestas de su madre. También suelen usar lenguaje más simple al hablar con el bebé y en general interactúan por menor tiempo.Depresión en la etapa perinatal capacidad para mostrar sus estados de ánimo y menos sociabilidad inicial con los extraños. Hay que mencionar que estas mujeres suelen tener también mayores dificultades matrimoniales y esto confunde el efecto de la depresión per se. 2. Las interacciones placenteras se interrumpen más fácilmente. en la etapa preescolar y en la etapa escolar. Manifiestan menos tendencia a sostener cadenas largas de interacciones con éste. sobre todo en los varones. Este último autor encontró una sensibilidad de 90%. y aun interactúa así cuando está frente a un extraño. 22 No. Perinatol Reprod Hum 125 . se presenta la versión en español validada para su aplicación en gestantes y/o mujeres en el periodo posparto en el Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes por Ortega y cols. A los siete años de edad. Me he culpado innecesariamente cuando las cosas han salido mal: Sí. la mayor parte de las veces no las he sobrellevado tan bien como siempre Sí. Me he sentido tan triste que he llorado: Sí. a veces No muy a menudo No. X Sí. a veces No. algunas veces no las he sobrellevado tan bien como siempre No. nunca 9. algunas veces No. nunca. ABRIL-JUNIO 2008 Perinatol Reprod Hum . todo el tiempo. bastante seguido Sólo ocasionalmente No. nunca 6. sino los pasados 15 días (las últimas dos semanas). 126 VOL. Es importante consignar que la versión del INPer pregunta por los quince días anteriores no siete siguiendo el criterio A del DSM-IV 77. 2. Depression Tabla 1 Versión en español de Edinburgh Scale (EPDS) John Cox. Cabe destacar que se presenta la versión validada en el Instituto Nacional de Perinatología 7 tanto para la gestación como para el posparto. Sagovsky. las he sobrellevado tan bien como siempre 7. o No. Me he sentido triste o desgraciada: Sí. algunas veces Sí.Teresa Lartigue y cols. definitivamente Casi no Sí. nunca 10. Las cosas me han rebasado (están fuera de mi control): Sí. muy a menudo No. la mayor parte del tiempo Sí. no mucho No. bastante Sí. casi todo el tiempo Sí. la mayor parte del tiempo. Por favor marque con una X la respuesta que se acerque más a cómo se ha sentido en los últimos 15 días.78 para el diagnóstico de un probable episodio depresivo mayor (periodo de dos semanas). o No. muy a menudo Algunas veces Casi nunca Nunca ** Ver referencia 25. nunca 8. Las instrucciones para su uso en el posparto son las siguientes: Nos gustaría saber cómo se siente. He pensado en hacerme daño: Sí. Me he sentido angustiada y preocupada sin ninguna razón: No. 22 No. la mayor parte del tiempo Sí. la mayor parte del tiempo las he sobrellevado bastante bien No. Ejemplo: Me he sentido feliz: Sí. no muy a menudo. He podido reírme y ver el lado chistoso de las cosas: Tanto como siempre lo he hecho No tanto en comparación a como siempre lo he hecho Definitivamente no tanto ahora De ninguna manera 2. 1987* 1. por lo que se denominó Escala de Depresión Perinatal de Edimburgo con las mismas iniciales EPDS. Recuerde que no sólo hoy. según las recomendaciones de John Cox. la mayor parte del tiempo Sí. Jeni Holden Postnatal y R. Me he sentido asustada o con bastante miedo sin ninguna razón: Sí. a veces No muy a menudo No. He anticipado las cosas con gusto: Tanto como siempre lo he hecho Algo menos de como siempre lo he hecho Definitivamente menos de como siempre lo he hecho Casi nada 3. He estado tan infeliz que he tenido problemas al dormir: Sí. nunca 4. muchas veces 5. The principal effects of the depression are described brief in the baby. Prevalencia de trastornos mentales en Perinatol Reprod Hum 127 . Oxford: Oxford University Press. Einarson A. International Journal of Mental Health 1992. complementary or alternative therapies and the possible use of medicines. Every professional of the health must bear the possibility of depression in mind in the woman in the perinatal stage. Stewart D. Psychotropic use during pregnancy: weighing the risks. Canadian Family Physician 2005. Steiner M. Rosenbaum JF. as well as the principal forms of psychological intervention. if there was an intervention that could be orchestrated by the women in high risk. p. 165-99. 21(2): 41-52. prevention. 59: 18-28. his frequency. 80 ABSTRACT In this article there are described the principal phenomena associated with the depression during the pregnancy and in the postpartum stage. Pinto N. ABRIL-JUNIO 2008 4. Utilizó como estándar de oro la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje II Del DSM-IV y la Entrevista Internacional Compuesta del Diagnóstico (CIDI). some form of individual psychotherapy. likewise. Ahn E. An open trial of morning light therapy for treatment of antepartum depression. minor weight on having been born and minor degree of fetal activity. which should understand his reasons and strategies of help. Brockington I. pregnancy. for example. In this article there are described a number of instruments of detection of the depression. phenomenology and strategies of treatment and detection. 2. as well as the importance of the early intervention for the new mother and for his baby. alterations in the functioning hypophysial-suprarenal and of the system of endorphins. during the pregnancy and the postpartum one. KEY WORDS: Depression. Perinatal risks of untreated depression during pregnancy. Journal of Clinical Psychiatry 1998. Vázquez G. 159: 666-9. 6 . Brockington IF. It is necessary that the clinical one is acquainted by his phenomenology and that it learns to recognize her. NavaBenítez A. Vázquez M. Koren G. perinatal. 2.Depresión en la etapa perinatal un valor predictivo positivo de 77% y negativo de 94%. it is known that the presence of these undesirable effects is associated by them with a major frequency of premature. Cohen LS. is in the habit of associating with an increase of the serumal of cortisol level. 5. González I. et al. Lartigue T. 22 No. de la Organización Mundial de la Salud para establecer o descartar el diagnóstico de depresión. They have been achieved to identify the principal factors of risk for the depression and the possibility of being foreseeable. Bonari L. The depression during the pregnancy can have negative effects in the fetus. 7. 51: 1061-3. Canadian Journal of Psychiatry 2004. 1996. Oren D. 3. that is to say. American Journal of Psychiatry 2002. the majority of the women who are depressed in the perinatal stage do not look or receive specific treatment. like to offer support pshychosocial. Nevertheless. Córdova A. 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La gestante debe mantener al bebé y prepararse para el nacimiento. el proceso reproductivo femenino es más complejo que cualquiera otra experiencia humana. Un mal vínculo madre-feto es uno de los principales factores predictivos de una alteración en la relación entre la madre y el lactante. Edgbaston. UK. Correo electrónico: I. cocaína. el bajo peso al nacer en los hijos de madres alcohólicas.ac. Reconocer todos estos trastornos e implementar una intervención específica.mx Perinatol Reprod Hum . cuando la actitud de la madre hacia el embarazo es de rechazo pertinaz. El abuso de sustancias es nocivo para el curso del embarazo y para el feto. aumento de peso y aparición de estrías. en la mayoría de estos bebés ocurrirá un síndrome de supresión poco después del nacimiento. no sólo se explica por prematurez. abuso de sustancias. Reino Unido. Correspondencia: Dr. sino que el bebé es pequeño para la edad gestacional. 22: 132-144 Problemas de conducta adicionales de la salud perinatal: alcoholismo. El bebé será adicto al alcohol y puede presentar síntomas de supresión en la etapa neonatal. La madre debe adaptarse a los sacrificios que demanda la maternidad y que incluyen la pérdida de su figura y cambios faciales. B152TTT. PALABRAS GUÍA: Alcoholismo. Aceptado: 28 de noviembre de 2007. Birmingham. La literatura mundial prácticamente se ha duplicado. 132 alteraciones no descritas en otros artículos de esta serie. INTRODUCCIÓN La psiquiatría de la
[email protected]. se requiere psicoterapia. su bebé se verá afectado por la desnutrición materna y una proporción alta tendrán peso bajo al nacer. Las mujeres adictas a los narcóticos tienen múltiples problemas emocionales. Algunas se sienten orgullosas de estos cambios gozan VOL. 2. puede aliviar el sufrimiento de la madre y ayudarla al facilitar su función materna. adicciones.1 Aquí se cubren algunas a Profesor Emérito de la Universidad de Birmingham.imbiomed. ABRIL-JUNIO 2008 Versión completa de este artículo disponible en internet: www. El embarazo no sólo es un evento biológico. el etanol acorta el periodo de gestación. debe asegurarse que el bebé sea aceptado por la familia y establecer una relación un tanto diferente con el padre del niño o niña y su círculo íntimo de parientes y amigos.Ian Brockington Perinatol Reprod Hum 2008. 6 Cuando la actitud de la madre hacia el embarazo es de rechazo pertinaz. la cifra mediana de interrupción voluntaria del embarazo es de alrededor del 10%. Abuso de narcóticos. además de asociarse con trastornos conductuales. cerca del 10%. se ha sugerido proporcionar psicoterapia. M A LT RAT O AL FETO Algunas madres con profundo resentimiento debido a la gestación. En algunas madres hay un apego mínimo aún al término del embarazo. se considera un factor predictivo de maltrato más tarde al niño. Puede que incluya a su esposo u otros hijos a jugar con el bebé. 2 . Alcohol. como el trastorno por déficit de atención. hasta el punto de causarse hemorragia: esta condición se conoce como maltrato fetal. el etanol es teratógeno y causa el síndrome de alcoholismo fetal. en forma análoga al establecimiento de la relación madreneonato después del nacimiento. 1 Más o menos la mitad de las concepciones no son planeadas. pero si continúa su abuso. como las adolescentes. La mayoría de los embarazos no planeados finalmente suelen ser bien aceptados.7 Aunque el etanol acorta el periodo de gestación. conducta denominada de preparación del nido. el bajo peso al nacer no es explicable por prematurez. aunque es mayor en algunos grupos. algunas veces. cuyos movimientos la molestan y perturban su sueño. Otras.Problemas de conducta adicionales de la salud perinatal del grado mayor de atención por parte de los demás y sienten como que ha aumentado su sentimiento de femineidad. 10 Es útil usar métodos de tamizaje para detectar el abuso de alcohol durante el embarazo. tienen múltiples problemas emocionales y sociales y muchas no acudirán a recibir cuidados prenatales. E l e m b a r a z o s u e l e t e n e r u n efecto benéfico en la adicción al alcohol. Los embarazos no deseados con frecuencia se interrumpen. APEGO P R E N ATA L La embarazada se apega o vincula con el bebé antes de su nacimiento. perciben al feto como una intrusión. hay efectos graves para el feto. así como diferencia en el grado de sentimientos negativos. pero en forma anecdótica.2 Aunque hay dificultades en la definición. Nuestros conocimientos de este fenómeno aún están en las etapas iniciales. El bebé puede verse Perinatol Reprod Hum 133 . la cual tiene un riesgo alto de asociarse con complicaciones conductuales y emocionales mayores. L a s m u j e r e s adictas a los narcóticos. 3 Hay una forma intensa de rechazo del embarazo. ABUSO DE S U S TA N C I A S 1 . sino que el bebé es pequeño para la edad gestacional. El principal efecto adverso es el retraso del crecimiento intrauterino. se sienten avergonzadas de tales cambios y manifiestan dismorfofobia y pueden revelar ideas acerca de que otros la critican (ideas de referencia) y evitar los intercambios sociales. Una proporción pequeña de mujeres que planean un embarazo lo lamentan más tarde. pero la evaluación de sus resultados está aún en las etapas iniciales. También se presenta afectación del funcionamiento cognoscitivo y del lenguaje a largo plazo. después de algún tiempo y otras con ambivalencia. 22 No. También el bebé será adicto al alcohol y puede presentar síntomas de supresión en la etapa neonatal. 4 La madre empieza a tener fantasías respecto al bebé y le habla afectuosamente. nomenclatura y metodología de los estudios. El vínculo preparto es catalizado al percibirse los movimientos fetales y aumenta al proseguir la gestación. También. pero planear un embarazo y aceptarlo son dos cosas diferentes. ABRIL-JUNIO 2008 y el lactante. se llevan a término. y menor en países donde tener un aborto es peligroso y difícil de conseguir. Pueden intentar dañarlo golpeándose el abdomen.8 En la tabla 1 se presenta la definición de alcoholismo fetal propuesta por el Instituto de Medicina de los EUA. Una pobre relación madre-feto. 2. Al mismo tiempo se prepara para el nacimiento y la maternidad. sin embargo. como las alcohólicas. una minoría importante. es uno de los factores predictivos de mala vinculación entre la madre VOL. 5. parto prematuro. 3 . 12 Si se decide suprimir el uso de heroína. endocarditis y SIDA. La depresión respiratoria puede tratarse con naloxona. el bebé suele tener peso bajo al nacer y la mayoría requieren tratamiento para el síndrome de abstinencia neonatal. y puede verse afectado el desarbolo intelectual. Algunos de los efectos de la cocaína son similares a los de los narcóticos. Criterios del Instituto de Medicina para el Diagnóstico del Espectro de Alcoholismo Fetal de 1996. que puede administrarse con un implante subcutáneo se ha utilizado para este propósito. además de infecciones. La buprenorfina puede ser más adecuada para la terapia de sostenimiento. El análisis de narcóticos en el cabello y el meconio ayudan a detectar los opiáceos y la cocaína en madres que se presentan inesperadamente para su parto. Todas las madres en cuestión deben recibir tratamiento psiquiátrico y apoyo psicosocial posparto.13 pero puede haber efectos a largo plazo. tales como reducción del estado de alerta y mayor excitabilidad. aunque otro factor en estos casos. Para el diagnóstico se puede medir el metabolito benzoilecgonina en el cabello del neonato. hepatitis. y las convulsiones y otros síntomas de supresión por medio de sedantes como el diacepam o la misma morfina. 22 No. aún así. explicado en parte por prematurez. Cocaína. Los efectos negativos específicos de la cocaína incluyen vasoconstricción uterina y puede dar lugar a desprendimiento placentario. Los neonatos suelen mostrar anormalidades neuroconductuales sutiles. Filtrum plano (en el labio superior) C Retraso del crecimiento prenatal o postnatal (peso o talla debajo del percentil diez) D Déficit del crecimiento cerebral o morfogénesis Anomalías estructurales del cerebro Microcefalia (circunferencia cefálica anormal menor del percentil diez) (se requiere la presencia de uno de los dos). Hay un aumento en la mortalidad perinatal y en la frecuencia de muerte súbita del lactante. con menos efectos de supresión. ABRIL-JUNIO 2008 reemplazarla con metadona. además de infartos cerebrales en el feto. La naloxona. pero menos grave que con los narcóticos. existe preocupación por la aparición del síndrome de abstinencia fetal.Ian Brockington Criterios Tabla 1 diagnósticos de alcoholismo fetal A Confirmación de haber estado expuesto al alcohol B Anomalías faciales menores características Fisuras palpebrales horizontals cortas debidas a hipoplasia del maxilar Borde bermellón delgado en el labio superior (se requieren cuando menos dos). El tratamiento de manutención con metadona mejora el peso al nacer. pero también por retraso en el crecimiento intrauterino. En la mayoría de bebés ocurrirá un síndrome de supresión poco después del nacimiento. De todas maneras. 2. como en el desarrollo del Perinatol Reprod Hum .9 afectado por la desnutrición materna. También hay un síndrome de supresión. tales como enfermedades venéreas. Es conflictiva la evidencia de teratogenicidad de la heroína. El neonato debe mantenerse en el hospital por lo menos 14 días. Una proporción alta de bebés tendrán peso bajo. También hay una mayor incidencia de microcefalia. Revisados por Hoyme y cols. reducción del crecimiento intrauterino y aumento en la incidencia de microcefalia. en 2005. 11 además de una mayor frecuencia de convulsiones. es el estilo de vida de la madre. pero puede deprimir el reflejo respiratorio del bebé y dar lugar a un síndrome de supresión más grave y prolongado. como ruptura prematura de membranas. debe intentarse en el segundo trimestre y 134 VOL. Problemas de conducta adicionales de la salud perinatal lenguaje y alteraciones en la conducta.19 Cuando la madre está activamente anoréxica. Apenas están empezando a publicarse trabajos sobre los efectos de la metilenedioximetanfetamina (ecstasy) en el embarazo. dificultades para cuidar del bebé. pero si la mujer continúa restringiendo su dieta. en que los padres usan múltiples drogas. se puede retrasar el diagnóstico de embarazo. A veces el niño se envuelve activamente en el ascetismo de la madre respecto a la comida y sufrirá retraso del crecimiento.4 La marihuana es la droga ilícita que más frecuentemente usan las gestantes. educación de la madre y pobreza. ha sido necesario rescatar a un feto por medio de una cesárea electiva. 21 Varios estudios han encontrado que cuando la madre tiene un trastorno de alimentación el bebé tiene bajo peso al nacer. 3. debido a la creencia errónea de que se es infértil pues la menstruación es irregular o muy escasa. Su deseo de ser madres es observable por la frecuencia con que buscan tratamientos contra la infertilidad. Ocasionalmente. 22-24 pero no hay acuerdo en este hallazgo. 20 Los síntomas también tienden a mejorar durante la gestación. el feto puede sufrir desnutrición. 2. 25 Las madres bulímicas a veces manifiestan alteraciones en su capacidad de atender al niño.16 n o f u e r o n c o r r o b o r a d o s recientemente. La dietilamida del ácido lisérgico puede tener efectos teratógenos o mutágenos. El embarazo de la paciente con bulimia nervosa con frecuencia no es planeado. restringiéndole la comida o tratan de mantener demasiado control del niño durante el juego y las comidas. T RA S T O R N O S DE LA A L I M E N TA C I Ó N La mayoría de mujeres anoréxicas se recuperan y vuelven a menstruar cuando su peso alcanza 80% de su peso estándar. aunque existe una tendencia a la recaída en el puerperio. pues la presión del útero en crecimiento hace más difícil la ingesta abundante y rápida de comida. a menudo hay conflicto con el niño durante las comidas. 26 Perinatol Reprod Hum 135 . suele haber recaídas en el posparto. se ha discutido si éstos se deben a la cocaína per se o a factores de confusión. La fenciclidina (polvo de ángel) da lugar a síntomas de supresión en el neonato. abuso de otras drogas. Sin embargo. ABRIL-JUNIO 2008 Los informes previamente descritos de la asociación de la anorexia con menor fertilidad y reducción significativa del peso al nacer y p r e m a t u r e z . planean embarazos y desean amamantar a su bebé. Otras sustancias. 15. lo cual ocurre en otras mujeres con bajo peso por otras razones. Tal vez debido a la preocupación con el aumento de peso. 22 No. sus efectos son semejantes a los de la cocaína. el embarazo tiene un efecto benéfico en la anorexia. Aunque existe poca literatura sobre el abuso de anfetamina en el embarazo. Como tienen amenorrea. como el bajo peso del bebé. En general. la ovulación puede inducirse con clomifeno o gonadotropinas. VOL. 18 Una minoría se puede embarazar aún durante la fase intensa de la enfermedad. 17 El único hallazgo consistente fue una mayor frecuencia de abortos espontáneos. por un estudio más grande. ignorando o excluyendo al niño mientras comen en exceso o vomitan. 4 . depresión materna. a veces a un grado peor que antes de la concepción. esta información se ha basado en reportes de casos de personas que viven en algunas subculturas alternativas.14 La posibilidad de mayor riesgo de muerte súbita del bebé aún está sub judice. No obstante. En las mujeres que no menstrúan. dan a luz en forma normal. ésta puede afectar el crecimiento fetal y tener efectos cognoscitivos y neuroconductuales a largo plazo. como el estilo de vida de la madre. Hay numerosos reportes de casos y varios estudios a largo plazo que demuestran que muchas mujeres con antecedente de anorexia nerviosa. en este momento es difícil excluir los efectos de factores de confusión. incluyendo desprendimiento placentario e infartos cerebrales en el feto. 26 se pueden utilizar videograbaciones de estas interacciones para ayudar a la madre a disminuir esta tendencia. Con frecuencia tiene qué tomarse apresuradamente. aunque no hay qué minimizar los efectos psicológicos de ceder a un niño. pero a menudo no es útil. no cabe duda de que un embarazo no deseado es un factor en algunos suicidios. Una minoría siente remordimientos y autorreproches por el asesinato del bebé. Porque el embarazo alteraría gravemente la vida de la madre u ocurre en un momento inadecuado. la terapia de apoyo o consejería es útil. ni a corto ni a largo plazo. como los trastornos en la relación madre-bebé. Algunas tendrán depresión clínica. 3. en algunos casos. Sin embargo.28 El aborto mismo a menudo va seguido de alivio y aun euforia y una reducción de síntomas. porque hay el mismo riesgo de que ocurra la psicosis después de un aborto. Poco antes de la terminación misma. Se ha observado a algunas mujeres manipulando instrumentos. 2. Cuando el embarazo es producto de una violación o incesto. 2. culpa. 27 Una mujer puede inducirse sangrado y simular una amenaza de aborto. mortinato y después del nacimiento. Sociales. Médicas. Humanitarias. El haber tenido antecedente de psicosis puerperal no es una indicación para interrumpir un embarazo. es común sentir enojo. vergüenza y depresión. La mayoría de mujeres que han hecho esa elección personal no tienen efectos adversos. Puede estimular la ruptura de las membranas para precipitar un parto prematuro. una de las más difíciles que tendrá qué hacer en la vida. 4. La actitud del padre del bebé es crucial. en una atmósfera de conflicto y atormentada. Un estudio en Finlandia mostró que la tasa de suicidio en pacientes con depresión clínica era tres veces más elevada que la frecuencia nacional de suicidio en mujeres. Algunas se sienten como criminales y se preocupan por un castigo. Para preservar la salud o la vida de la madre. 5. Terminación del embarazo por deseo de la madre. 4. 29 Para minimizar el riesgo psicológico. sus amigos y/o un consejero o terapeuta. La mujer cree que debe estar en libertad de decidir cuándo tendrá hijos. que son más comunes y graves cuando el embarazo no es deseado. Cuando hay un riesgo grave de una malformación congénita. Por deseo. placenta previa o hemorragia posparto. Se percibe un riesgo de suicido o enfermedad mental grave. Sin embargo. 6. los padres de ella. tales como un tocodinamómetro externo. ABRIL-JUNIO 2008 amenazas de suicidio. No informan a sus padres. Muchas mujeres enfrentan su decisión en medio de situación de soledad y aislamiento. TERMINACIÓN DEL E M B A RA Z O Las indicaciones para un aborto inducido incluyen las siguientes: 1. y si lo hacen enfrentan su censura y presiones indebidas. Tales complicaciones son evitables si se da al niño en adopción. Eugenésicas. muerte súbita del bebé. sí hay otras indicaciones posiblemente más serias. embarazo ectópico o terminación por causas médicas. 3. Ha habido debate sobre la validez de las indicaciones psiquiátricas. 22 No. Son comunes las 136 VOL.Ian Brockington TRASTORNO FICTICIO OBSTÉTRICO La conducta de autoinducirse un trastorno puede extenderse al área obstétrica. debido al deseo de acelerar el momento del parto. Psiquiátricas. Los mejores resultados ocurren cuando la decisión se hace en el contexto de respeto y apoyo por parte del padre del bebé. Perinatol Reprod Hum . P É R D I DA P E R I N ATA L Se puede perder a un hijo por una variedad de razones: 1. Muerte fetal in utero. Ceder al niño para su adopción. sobre las consecuencias si se impidiera a una mujer terminar su embarazo. Es esencial que la mujer tome su propia decisión. por ejemplo. Aborto espontáneo. 2. que rara vez se llevan a efecto. temen la némesis de la ulterior esterilidad o de futuras malformaciones congénitas. aunque menos graves. M O RT I N AT O. seguida de una enorme tristeza duradera. Algunas de estas psicosis han ocurrido cuando se indujo un aborto para evitar precisamente la recurrencia de una psicosis puerperal. psicológicamente es semejante a un aborto espontáneo y a la muerte fetal in utero. reacciones de aniversario y un mayor riesgo de un trastorno emocional posparto. Si el bebé muere durante el parto. Puede haber alucinaciones de duelo en relación con el bebé. consecutivo a hiperemesis gravídica.Problemas de conducta adicionales de la salud perinatal Hay varias formas de psicosis orgánicas que pueden ocurrir después de un aborto. El duelo de los padres ocurre de modo similar al de otros duelos. pero tiene los mismos efectos psicológicos. Pero el duelo tiene una característica especial. la muerte súbita está en la cúspide del catálogo de calamidades. hay perplejidad respecto a la causa de la muerte y luego sobreviene la investigación forense. y algunas veces con culpa y enojo. También se han observado episodios de manía o polimorfos. la madre lleva un cadáver dentro y deberá sufrir un trabajo de parto fútil. con una respuesta inicial enmudecida. 22 No. antes y después de la terminación. con una fuerte sensación de algo irreal. Hay una sensación de fracaso. ABRIL-JUNIO 2008 una terapia de duelo. La incidencia de depresión es cuatro veces mayor que la de la población general y aún mayor en mujeres que no han tenido ningún hijo. Hay crisis en varios momentos. las que pueden compararse a las de la muerte perinatal. después de un parto normal ulterior. Estas mujeres requieren de terapia de apoyo. oír al bebé llorar o jugar en su cunita. Cuando el bebé muere en la primera semana. MUERT E F E TAL IN UTERO . algunos de los síntomas psicológicos semejan el trastorno por estrés post-traumático. aunque es una intervención deliberada.31 Ayudar a una mujer que ha tenido un aborto espontáneo requerirá VOL. tales como un delirium infeccioso cuando se ha hecho el intento de aborto en condiciones insalubres. Se han reportado psicosis psicógenas debidas a la vergüenza. repentina y dolorosamente. en que se comparte su tensión. No resulta sorprendente que haya una mayor ansiedad en la fase inicial del siguiente embarazo. No hay signos de advertencia ni preparación. Cuando el bebé muere en los primeros meses de vida. La reducción embrionaria también es traumática. La terminación de la gestación por razones médicas. que ocurre en 40% de todas las concepciones. la muerte es súbita y hay una reacción de shock. cuando ya se ha desarrollado la respuesta emocional de la madre. ver la cara del bebé. 30 Las consecuencias emocionales están lejos de ser triviales. Cuando el bebé muere hacia el final del embarazo. especialmente en mujeres que han tenido episodios similares. puede ser muy perturbador. Otra secuela es la neurosis obsesiva. A B O RT O ESPONTÁNEO Se trata de un evento común. y se ventilan sentimientos de tristeza. pero aún así. Puede haber episodios depresivos en el momento en que se hubiera esperado el parto. N E O N ATA L Y M U E RT E M U E RT E S Ú B I TA Las reacciones a estos eventos son generalmente más graves que a un aborto espontáneo y cada uno tiene características especiales. los padres sufren gran ansiedad. y cada vez menores esperanzas cuando el niño tiene una enfermedad que va empeorando. también se incluye el síndrome de Wernicke-Korsakoff. se trata de la pérdida de un niño deseado. La depresión es común y la pena es de larga duración. de movimientos fetales. después de partos previos. como al deshacerse de los Perinatol Reprod Hum 137 . 2. Algunas mujeres desean continuar el embarazo aunque sepan que el bebé será anormal. culpa y enojo. Tal vez esto se deba a que es demasiado pronto para establecer un apego intenso con el bebé apenas concebido. pero sólo en 10% de los casos se presenta una vez que se ha reconocido el embarazo a través de la amenorrea y otros signos. por ejemplo. Un embarazo ectópico es más serio desde el punto de vista ginecológico. Pueden tener que participar en la decisión de apagar el respirador y presenciar la muerte de su hijo o hija. El evento mismo del aborto. culpa y enojo. y algunos han sentido gran alivio con aquellas acciones. El siguiente embarazo. y aun ostracismo y especulaciones malignas por parte de otros. quejas y el litigio. y aun puede haber la tentación de robar un bebé. 138 VOL. 33 Pero lo que puede ser benéfico para algunos padres puede no serlo para otros. así como que se realice una ceremonia de entierro. puede requerir bromocriptina para inhibir la producción láctea. Algunos de éstos se equivocan por no saber qué hacer. un familiar o un amigo. Los hijos sobrevivientes pueden mostrarse confundidos por la pena de sus padres. 7 . 6 . N o s e p u e d e dar una recomendación dogmática sobre el momento óptimo para el siguiente embarazo. Después de un mortinato. ABRIL-JUNIO 2008 3 . también ellos están de duelo y buscan el significado de la muerte. Proveer apoyo. Los padres quieren saber por qué murió el bebé. casi todas las madres prefieren mantenerse un tanto aisladas y ser dadas de alta tan pronto como sea posible. Recuerdos del niño. pero debe advertirse a los padres que a menudo no se encuentra explicación. Sobre todo después de una muerte súbita puede haber una sensación de vergüenza. incluyendo una fotografía. ya que debe estar dispuesto a hablar con los padres. 22 No. deben participar profesionales tales como una enfermera o un sacerdote. incapaces de confortar o mostrar compasión hacia los padres (barrera del silencio). alterados por la tormenta familiar y privados de atención y cuidados. aunque se trate de un asunto delicado. Puede ser su esposo o compañero.Ian Brockington juguetes. son útiles los siguientes principios: 1 . Los padres no deben temer mostrar sus emociones. pero no se debe aumentar el sentimiento de culpa de los padres. la mujer puede sentir envidia de aquellas mujeres que han tenido un hijo con éxito. La rutina y el ritmo de las actividades familiares deben alterarse lo menos posible. 2. o donarla a un banco de leche. Los medicamentos para inducir el sueño pueden ayudar a la que padece de insomnio. reconocer su tristeza y demostrar qué tanto Perinatol Reprod Hum .34 5 . Para algunas madres son muy útiles los grupos de autoayuda y agencias de voluntarios. Los hermanos en duelo. L o s o b j e t o s o recuerdos del bebé deben conservarse. Es útil que se le de un nombre al niño. También. Cuando ha habido errores en la atención. Algunos han cuestionado el valor de sostener al niño en brazos y verlo. Las necropsias en los casos de muerte súbita son especializadas y el patólogo puede tener un papel vital. es mejor admitir que éstos se cometieron. Un estudio controlado mostró que las madres que no vieron a su hijo tuvieron más ansiedad. son evasivos. y el profesional debe ser sensible a la complejidad y las necesidades individuales de los padres. Es esencial que la madre sea visitada en su hogar por un miembro del equipo de atención. El médico debe estar alerta a la posibilidad de un trastorno psiquiátrico secundario. así como en general acerca de su hijo o hija. El personal debe aceptar todo esto como normal e intentar no ser muy defensivos. Es recomendable que haya una o más entrevistas con el obstetra envuelto en la situación. La madre en duelo necesita compartir su malestar. estigma. porque el equipo obstétrico no acepte su responsabilidad en lo que sucedió. también cuando se reúnen con parientes o amigos. Una necropsia puede ser útil. si la familia así lo desea. 4 . depresión y estrés postraumático que las madres que tuvieron contacto mínimo con el bebé que nació muerto.32 Para intervenir y ayudar a los padres cuyo hijo ha muerto en el hospital o poco después de su alta. el cual también está en duelo. Si no se cuenta con ellos. Alguien sensible y que escuche empáticamente puede ayudarla a manejar el duelo y aceptar su pérdida. Decir la verdad y hablar con franqueza. las ropitas del bebé. Si la madre está produciendo leche materna. Son comunes las recriminaciones. y los muebles de su cuarto. 2 . Los padres van a estar muy ansiosos durante ese embarazo y en el periodo puerperal. seis meses después del parto. El paso del tiempo no es curativo. Hay organizaciones para ayudar a las madres a encontrar a sus hijos. Cada vez se considera más la posibilidad de una adopción abierta o una adopción continuamente abierta. El objetivo es que la madre que ha cedido a su hijo o hija emerja de la experiencia con autorrespeto y dignidad. Las reacciones de euforia prolongada. ceder a su hijo es doloroso. Los sentimientos de euforia. el niño existe y puede ser visto de nuevo. Como en el caso de la terminación de la gestación. Deben dar a los otros hijos una explicación basada en hechos de lo que sucedió. Los padres adoptivos habrán de aceptar cualquier regalo u objeto de la madre natural que ella desee dar para mostrar su amor. que duran una semana o más. Puede que ella desee VOL. Se puede ayudar a los niños mostrándoles fotografías del bebé muerto. por lo menos. E s c o m ú n l a p r i v a c i ó n y alteración del periodo de sueño. es una situación muy diferente. probablemente corresponden a una manía puerperal leve y pueden convertirse en depresión. a veces es difícil de establecer. Deben tranquilizar a los niños indicándoles que no es su culpa y que no perderán el amor de sus padres. dar a luz es un momento supremo. la adopción era la principal manera de satisfacer el deseo de criar niños y de responder ante un embarazo accidental. sobre todo en el primer mes. ABRIL-JUNIO 2008 ver al neonato y deben guardarse las fotografías en un archivo. en la cual los dos grupos de padres permanecen en contacto. Insomnio. Después del paso de una década hay un nuevo componente: el niño puede buscar a su madres biológica. Algunas madres desean hacer reciproca esa acción. se trata de uno de los eventos más estresantes y desafortunados que puede sufrir una madre. 4. y ha sido necesario legislar tales reuniones. en vez de comprensión y apoyo. yendo al funeral o al visitar la tumba DA R AL BEBÉ EN ADOPCIÓN Anteriormente. con la mascarada de que ella consintió para darlo en adopción. un evento que ella puede anhelar. Para algunas madres adolescentes. Aunque cada vez hay menos de aquellas adopciones. con el resultado de una adopción. Au n que tiene muchas ventajas. Recuperación de la figura y ser atractiva.35 La madre que acaba de parir tiene un número de retos por delante: 1. 3. suele haber un sentimiento de soledad y ostracismo. Cuando se da como pretexto para remover al niño la enfermedad mental de la madre. Aún no está claro cuáles son los efectos en la salud mental de la madre y los mecanismos envueltos. Los abscesos mamarios y la sepsis uterina pueden causar delirium. Estar exhausta y con un trauma perineal. Alimentación al seno materno. Las adopciones internacionales han aumentado. pero es también un acto de amor y de altruismo. haciéndole saber al hijo o hija que son ciudadanas respetables. la madre que va a dar a su hijo en adopción necesita psicoterapia de apoyo o consejería durante el embarazo y.Problemas de conducta adicionales de la salud perinatal extrañan al bebé. Para evitar efectos psicológicos adversos graves y prolongados. es la pérdida forzosa de un niño que sí querían. EL PUERPERIO NORMAL Para muchas madres. 2. se han estudiado los efectos psicológicos de dar al niño en adopción. y a menudo existe la fantasía de reunión o restitución del hijo. En otros casos. Los cambios corporales. al aceptar ésta ceder al niño. y que tampoco los padres están en peligro inminente de morirse. evitando eufemismos. En los últimos 30 años ha aumentado considerablemente el número de niños de madres solteras. pero sobre el que no puede influir. 22 No. El quitar legalmente su hijo a los padres cuando éstos lo han maltratado. Las sociedades europeas y la norteamericana ahora tienen mayor tolerancia con la idea de tratar con madres solteras y ha disminuido el número de adopciones. 2. Debe estar a su disposición la información sobre el progreso del niño o niña. paz y satisfacción las apoyan a hacer frente a las semanas de demandas y expectativas que las esperan. sobre todo el Perinatol Reprod Hum 139 . con la relación de apego del bebé hacia la madre. La presencia de estas emociones internas es revelada por los signos externos: tocar y acariciar. las conductas específicas van y vienen. La manifestación más dolorosa es el deseo secreto de que el bebé desaparezca. no es sorprendente que pueda haber las alteraciones emocionales y conductuales descritas en los otros artículos. Los profesionales prefieren referirse a un apego. aunque con menor frecuencia y con retraso para alcanzar el orgasmo. como mantener al bebé en el cuarto. que se desarrolla mucho más lentamente. que pueden dar lugar a gritos. reconoce sus señales. acurrucar y confortar al bebé. cansadas e inseguras y el bebé les parece extraño y distante. tolera sus demandas. sea robado o muera. El vínculo es un término popular. y como establecida cuando demanda su separación permanente. le habla como a un bebé y le hace ruiditos. La episiotomía y el trauma vaginal a menudo causan dispareunia y la fatiga puede disminuir la actividad sexual. pero la relación persiste. Pérdida de empleo. Con toda esta profusión de transiciones biológicas. A medida que el bebé empieza a responder socialmente. La relación madrelactante consiste esencialmente en las ideas y emociones que evoca el pequeño. y que encuentran su expresión en la conducta afectuosa y protectora. Pérdida de la libido. 5. la proximidad física desde el 140 VOL. Durante las primeras tres a cuatro semanas. pero no hay que confundir las interacciones madre-bebé. Se observa contacto de ojo a ojo y verse mutuamente es una actividad absorbente. La madre se arrepiente del embarazo y expresa que no le gusta o detesta al bebé. Esta respuesta emocional permite a la madre tolerar cosas como estar siempre alerta de los cuidados exhaustivos que requiere el neonato. recreación y privación social relativa. El rechazo debe considerarse como amenaza de rechazo cuando la madre quiere sólo una separación temporal del bebé. Respuestas emocionales negativas. Sin embargo. La mamá lo mira en forma prolongada. o pedir que sea colocado en un hogar sustituto o adoptado por alguien. ocasionalmente al grado de producir dismorfofobia. emocionales y sociales. El bebé también tiene una parte importante. a maldecirlo o a golpes. 22 No. 2. muchas madres se sienten adoloridas. L a s d e m a n d a s d e l bebé molestan a la madre y provocan en ella impulsos agresivos. besar. Algunas madres se preocupan por la ausencia temporal de afecto por su bebé.Ian Brockington aumento de peso. 6. No hay una actividad única que la defina. se reserva para los estados graves y persistentes en que la respuesta emocional de la madre es dominada por una o las dos alternativas siguientes: 1. pero a veces hay un preocupante retraso en que aparezca tal respuesta. No existe un periodo crítico como tal. 2. Puede intentar persuadir a su propia madre u otro pariente para que lo cuide. Su poder se revela en los autosacrificios y el dolor ante la separación. Enojo patológico. La sonrisa del bebé es otro catalizador. reacciona preferencialmente a la voz y las caras humanas. Los estudios con videograbaciones han mostrado que el bebé contribuye al diálogo con la que lo cuida. ABRIL-JUNIO 2008 comienzo. El término de trastorno en la relación madrebebé. T RA S T O R N O S RELACIÓN EN LA MADRE -BEBÉ El desenvolvimiento de la relación madrelactante es el principal proceso psicológico del puerperio. le sonríe. se resiste a ser separada del bebé. se desenvuelve rápidamente la relación. en el desarrollo de la respuesta materna. Las relaciones sexuales normalmente vuelven a iniciarse dentro de uno a tres meses. preparada ya por la filiación con el feto. Algunas veces la respuesta materna es inmediata. Au n q u e n o h a y d a t o s a d e c u a d o s . alteran a muchas madres. ayuda a la madre a tomar confianza y el iniciar la lactancia materna ayuda en este proceso. l a frecuencia de estos trastornos en la población general puede estimarse de alrededor de 1% Perinatol Reprod Hum . Perinatol Reprod Hum 141 . La opción de dar al bebé en adopción debe ser reconocida abiertamente y hablar de ella con franqueza con ambos progenitores. depresión posnatal. Pero. El riesgo ciertamente es mayor en estas madres. Cuando madre y bebé están en calma. ya han empezado a maltratar al lactante. El objetivo es crear las circunstancias en que la madre y el bebé puedan gozarse mutuamente. Ambos están presentes a menudo en madres que buscan atención. puede curar simultáneamente la aversión al bebé. o debida a depresión o ansiedad en la madre. la gravedad y el curso clínico y la respuesta al tratamiento de ambos fenómenos difieren considerablemente. La seguridad del bebé ha de ser la primera consideración. además de la afectación de las habilidades para relacionarse. empezando con definiciones exactas y haciendo estudios de cohorte de embarazos de alto riesgo. El otro foco de interés científico y prioridad social es la prevención del abuso y negligencia hacia el niño. se puede tranquilizar a la nueva madre.37 y en otras. el enojo y la hostilidad. 1 Hay una relación estrecha entre estos trastornos y la depresión posparto. El separarlos completamente.44 El seguimiento de niños nacidos después de que se le negó a la madre realizar un aborto. es necesario diagnosticar el trastorno en la relación.Problemas de conducta adicionales de la salud perinatal de todos los niños que nacen. se la estimula y ayuda a interactuar con el lactante. Pero no es apropiado. ABRIL-JUNIO 2008 de enfermería son muy valiosas. medicamentos o terapia electroconvulsiva. Es mucho más alta en las madres que piden consulta para depresión posnatal. muchos casos se harán crónicos y la evidencia empírica indica que los niños tendrán un apego inseguro 43 y desarrollarán dificultades de conducta. con terapia electroconvulsiva. las observaciones del personal VOL. En el futuro la imagenología con resonancia magnética podría proporcionar correlaciones objetivas entre la imagen y las respuestas emocionales de la madre. Desde el punto de vista científico la relación madre-bebé merece ser estudiada de cerca. 42 La experiencia clínica muestra que sin tratamiento. cuando hay depresión. como otras. por ejemplo. Cuando son prominentes el rechazo. siete días a la semana las veinticuatro horas del día. Algunas de las madres no están deprimidas. Si se decide iniciar un tratamiento. señalándole que no hay tal período crítico y que a menudo hay retraso en la aparición de estos sentimientos. La madre no debe sentirse atrapada en una maternidad que no desea. debe tratarse con psicoterapia.45 El tratamiento ha de proceder por etapas: Cuando sólo hay ausencia de una respuesta emocional materna.36. sólo agrava el problema al añadir el elemento de la evitación. porque el rechazo y el enojo patológico están relacionados estrechamente y algunas madres que se presentan con rechazo. 22 No. En un hospital de día o en una unidad madrebebé. da evidencia de efectos negativos a largo plazo en términos educativos. La terapia específica es trabajar en la relación diádica. la primera decisión es si se debe o no intentar un tratamiento. tales como los de embarazos no deseados o con una filiación inadecuada con el feto. El tratamiento de la depresión. clínica ni científicamente considerar a ambos trastornos como uno sólo. 38 Clínicamente. 2. crece con el placer mutuo. por ejemplo hospitalizando a la madre solamente. el mejor recurso es una entrevista en que se inquiera sobre las respuestas emocionales y conducta de la madre. Ésta. En casos graves y en investigación. El diagnóstico puede facilitarse con cuestionarios que llenen las madres mismas. porque generalmente requiere un tratamiento psicológico específico. alrededor de 10% de aquéllas al nivel de rechazo establecido y 15% adicional de amenaza de rechazo. una videograbación de cinco minutos puede no ser suficiente para distinguir entre una anomalía en la interacción debida a aversión al niño. no se la debe dejar nunca sola con el bebé y se la debe relevar de las molestias que representa el cuidado del niño. el estándar de oro es la observación directa preferiblemente por un periodo substancial de tiempo. si hay alguna indicación de enojo patológico.39-41 Sin embargo. El padre también tiene derechos. The effect of pregnancy intention on child development. Pueden ser útiles la terapia de juego participativo con el niño y el masaje al bebé. 1996. Menuet JC. for example. 59: 13-25. DellAvanzo M. Ann NY Acad Sci 1972. 36: 1461-71.46 Reconocer todos estos trastornos e implementar una intervención específica pueden aliviar el sufrimiento de la madre y ayudarla facilitando su función materna. Br J Psychol 2005. The offspring of alcoholic mothers. 1): S151S156. 2. Maternal alcohol use disorder and offspring ADHD: disentangling genetic and environmental effects using a children-of-twins design. Kodituwakku P. cocaine. hacer que sonría o esté contento. Psychol Med 2006. 37: 83-94. Brockington IF. Nicolini U. Righetti PL. Slutske WS. REFERENCIAS 1. Damato EG. To identify all these behavioral disorders and to implement treatment strategies can improve the problems of these mothers and help them to develop their maternal funtion. Joyce TJ. Grigio M. Perinatol Reprod Hum . Maternal methadose dosage and neonatal withdrawal. Hägglöf B. L e n n o x R . 96: 129-37. narcotic adiction. Gossage JP. Heath AC. and their infants usually will have withdrawal syndrome after birth. 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INTRODUCCIÓN Se sabe relativamente poco respecto a los cambios psicológicos y emocionales que ocurren en el futuro padre y cómo se realiza la transformación a la paternidad. 22: perinatal 145-154 El padre en la etapa El padre en la etapa perinatal MARTÍN MALDONADO-DURÁN. Correspondencia: Dr. La evidencia reciente sugiere que así es. el padre realiza una inversión biológica3 para que su hijo o hija sobreviva.com. embarazo.mx Perinatol Reprod Hum 145 . 22 No.1 Tradicionalmente se ha creído que el papel del padre es menos importante durante la etapa del embarazo. Se sabe poco acerca de la importancia del apego emocional entre el bebé y su padre y qué diferencia determina esto en la vida de ambos. y no sólo por la cultura. etapa perinatal.imbiomed. Kansas City. Aceptado: 2 de octubre de 2007. o las experiencias familiares del padre cuando éste era niño. desde hace algunos años en las sociedades industrializadas esta actitud ha cambiado paulatinamente y el padre se ha involucrado cada vez más durante el embarazo. el parto y la infancia temprana trayendo consigo efectos psicológicos. Kansas.2 Así. City. es decir. la transición a la parentalidad.a FELIPE LECANNELIERa RESUMEN Tradicionalmente. USA. En múltiples especies animales se ha estudiado el grado de inversión que el padre realiza en el cuidado de sus hijos para que éstos logren nacer y crecer. En los países industrializados un número cada vez mayor de mujeres se incorpora a la a Profesor Asociado. PALABRAS GUÍA: Paternidad.Perinatol Reprod Hum 2008. Estas VOL. parto y durante la infancia temprana. University of Missouri. Sin embargo. sobre todo en las sociedades patriarcales donde diversos factores culturales influían para determinar su actitud en torno al embarazo y la paternidad. of Psychiatry. School of Medicine. Correo electrónico: maldonadoduran@umke. pues todo el énfasis recaía en el binomio materno-infantil. CORRELACIONES BIOLÓGICAS DE LA C O N D U C TA PAT E R N A Cabe preguntarse si también en el padre existen conductas paternales determinadas por factores biológicos o bioquímicos. También se espera que el padre esté más involucrado con sus hijos que lo que ocurría en la generación anterior y se espera que haya mayor intimidad en esta relación. fuerza de trabajo fuera de la casa. Martín Maldonado-Durán Dep. los efectos de su presencia (y ausencia) y la naturaleza de su relación con el niño o niña. 2. que es más frecuente que ambos progenitores compartan el cuidado de los hijos. ABRIL-JUNIO 2008 Versión completa de este artículo disponible en internet: www. Cada vez hay más interés en el padre. existe una disminución en el nivel sérico de la testosterona. proveerlo de calor y protegerlo ante posibles depredadores. conductas van desde cuidar y empollar los huevos hasta alimentar directamente al recién nacido. ABRIL-JUNIO 2008 involucramiento emocional observable con los hijos. muchos de estos hombres cambiaban pañales ó alimentaban a sus hijos. durante el embarazo de su compañera.4 FA C T O R E S C U LT U RA L E S EN LA C O N D U C TA PAT E R N A La pregunta acerca de ¿qué es ser padre? tiene múltiples respuestas. 2. mayor es la respuesta de cuidados sensibles hacia el lactante. En el adentro con los pequeños. El macho se define como el jefe de la casa. ¿Cuál es su papel en la vida emocional de sus hijos y la familia? Entre los Efe (anteriormente llamados pigmeos). determinadas en gran parte por la pertenencia a una determinada cultura. tal como arrullarlo cuando está llorando o responder a su llanto. Esto subraya la importancia de la observación directa de la conducta y de las interacciones familiares y sociales. Puede también haber sentimientos de competencia hacia el feto. el reto es cómo puede ahora transformase en tal. En medio de estos dos extremos. Lo mismo ocurre con cuestiones relacionadas: ¿Cómo debe comportarse el padre?. tienen más marcada disminución de testosterona y aumento de prolactina séricas. lo cual se ha demostrado en estudios de varios países. Muchos futuros padres sienten ambivalencia hacia el embarazo: ansiedad respecto a su propia madurez (ya que el convertirse en padre significa dejar de ser un adolescente) y manifiestan conflictos internos relacionados con el rol de padre. En el hombre que ha tenido una relación difícil con su propio padre. Las expectativas de la sociedad e incertidumbre son factores de Perinatol Reprod Hum .5 La baja de testosterona se cree que está relacionada con un mayor interés y ternura hacia el hijo o hija. el padre asume un papel prominente en el cuidado del bebé. Guttman encontró que ya en la vida privada. En el afuera. cómo ha de comportarse y si podrá proveer lo necesario para su hijo y familia.7 El cortisol sérico en el futuro padre aumenta antes del parto y luego disminuye después de éste. así como un aumento de prolactina y cortisol. dentro de la casa. se definían como machos. mostraban un interés e involucramiento emocional con ellos. 22 No.8 la conducta paterna observada de primera mano era sorprendentemente solícita y tierna hacia los hijos. tales como mostrar ternura hacia el bebé y cargarlo cuando llora. Al hablar de sí mismos. tienen un substrato hormonal. en una proporción mucho mayor de la que se ha observado en cualquier otro grupo sociocultural. Su papel central es de proveedor y defensor. La prolactina se ha asociado con una conducta más sensible y tierna hacia el neonato. En el otro extremo. las presiones culturales determinaban que se comportaran distantes y autoritarios.4 En los hombres. Aun cuando en el nivel consciente esté muy feliz con el prospecto de serlo. está el padre trabajólico que se interesa sólo en ser proveedor para su familia y tiene muy poco 146 VOL. es común que también haya ansiedad y temor al futuro. El futuro nacimiento le hará evocar o elaborar recuerdos de su infancia y su relación con los propios progenitores. 6. Los padres con mayor experiencia en cuidados de lactantes.Martín Maldonado-Durán y col. EL PADRE Y EL EMBARAZO Se han evaluado las preocupaciones más comunes que existen en el hombre durante el embarazo de su compañera: qué es ser padre. El cortisol influye para que el padre se concentre en el parto y muestre interés en el bebé. En el humano se ha observado que parte de las conductas paternas. Entre menor sea el nivel de testosterona. hay toda una gama de posibilidades de conducta paterna. pero la conducta en la intimidad era muy diferente. responsable de lo que pasa en la familia y que participa muy poco del cuidado de los hijos o en cualquier trabajo doméstico. En un estudio llevado a cabo en la ciudad de México por Gutmann con hombres típicamente machos.8 Se cree que hay relación entre las experiencias de la vida del padre (como ver o practicar la crianza de niños) y los cambios hormonales mencionados. pero con mayor frecuencia fue en el tercero. irritabilidad. si el embarazo fue planeado y si se tenía experiencia previa como padre. dolores (de piernas. había menor satisfacción matrimonial. fatiga e inquietud. 22 No. Por lo tanto. El padre pudo sentirse hecho a un lado o que nadie se preocupa de cómo se sentir él. casi toda la atención se dirigió hacia la parturienta. La frecuencia de síntomas aumenta en el tercer trimestre. El nivel de estrés más alto ocurrió a la mitad del embarazo y sobre todo en casos en que la relación con la mujer había sido corta y cuando el hombre era más joven. mayor frecuencia de insomnio y sentimientos de ansiedad.El padre en la etapa perinatal estrés adicional. El estrés elevado puede tener un impacto negativo en los sentimientos hacia el bebé. 15 evaluó los síntomas de los hombres expectantes pero tomando en cuenta también la etnicidad. Cuando el embarazo no era Perinatol Reprod Hum 147 . náusea matutina. el grado de experiencia no protegió contra la aparición de síntomas sino al contrario. aumento del apetito. Los síntomas y molestias más frecuentes fueron: dolores de espalda. En Brasil. cefalea. los cuales fueron reportados desde el segundo trimestre. En la etapa post-natal. tales como aumento de peso. de entre el 11% hasta el 97%. cambios en los hábitos de dormir. tanto ella como los demás se enfocaron al recién nacido. había un impacto saludable. Clinton14 comparó un grupo control. los síntomas más frecuentes fueron: fatiga. ambos en buen estado de salud. Los familiares atienden a la madre. irritación vesical). en la etapa post-parto temprana y a los cuatro meses post-parto. En forma menos intensa. dolor abdominal y sentir el abdomen distendido). muchos hombres se sienten confundidos con respecto a qué se espera de ellos durante el embarazo. mientras que la parturienta no presenta nada de esto. Strickland. 10 Al comparar las reacciones de hombres que serán padres por primera vez con otros de mayor experiencia. vómito. puede ser más útil pensar que casi todos los futuros padres manifestarán algunos síntomas. aunque involucrado psicológicamente con su compañera y la gestación. El hombre. Curiosamente. Una investigación con latinos en Houston. insomnio y ansiedad.12 una investigación sobre la transición a la paternidad incluyó entrevistas con hombres a la mitad del embarazo. VOL. además que presentaron más irritabilidad. encontraba difícil imaginarse al futuro bebé como un ser real. en un estudio similar. los primerizos mostraron más ansiedad y depresión entre los cuatro y ocho meses del embarazo.9 El primer reto puede ser la noticia de la gestación. mostró que cuando el padre tenía una actitud favorable hacia el embarazo o incluso lo deseaba. inquietud y reducción de la libido). Los segundos tuvieron mayor incidencia de resfriados y éstos duraron por más tiempo. pero no hay certidumbre sobre su causa y mecanismos. el compañero de la gestante presenta los síntomas comunes del embarazo. irritabilidad. ansiedad. conductuales (cambios de apetito.13 un grupo entrevistó a hombres que iban a ser padres durante el tercer trimestre. Couvade En ocasiones. dentales. EUA. con uno de padres cuyas mujeres estaban embarazadas. dificultades para concentrarse. antojos y aumento de peso. insomnio. 13 Podría deberse a sentimientos de empatía. algunos de los aspectos del couvade ocurren con mayor frecuencia en muchos hombres de culturas occidentales. cansancio y alteraciones del estado de ánimo.11 En Melbourne. La prevalencia del couvade se ha descrito con un rango demasiado amplio. En la etapa post-parto la ansiedad disminuyó. clase socioeconómica. pues la mujer tendía a buscar o recibir cuidados prenatales tempranamente. Al final del embarazo. 2. de espalda. acedías. y cuando nació el bebé. En el tercer trimestre hubo mayor aumento de peso (no intencional). hacia el final de éste. pero no el síndrome per se y que se trata de un fenómeno dimensional. Entre mayor fue el nivel de estrés. ABRIL-JUNIO 2008 En algunas culturas tradicionales (como en África) hay una forma ritual de couvade en que el varón siente los dolores y angustias en el momento del parto. Los síntomas principales son: gastrointestinales (náusea. incluyendo también sentimientos de ambivalencia respecto al embarazo y aun hostilidad inconsciente. el cual quiere ser parte activa del embarazo y estar presente en todos los momentos importantes. Se ha observado16 que en los hombres ocurren cambios en su imagen corporal semejantes a los de la esposa. Las principales encontradas empíricamente son las preocupaciones económicas respecto a la manutención de los hijos. se ha sugerido también. Distingue tres tipos de reacciones: el compañero observador.13 Un tema adicional es la preocupación sobre la sexualidad de la compañera y de ellos mismos. sino espera a ver qué pasa. Otra causa. 18 Tareas TA R E A S DE LA P S I C O L Ó G I CA S PAT E R N I DA D Las principales tareas psicológicas de la paternidad se muestran en la tabla 1. aunque eso no quiere decir que no le importe. ¿Cuál es la causa del couvade? No se sabe con certeza. En realidad el embarazo requiere que el hombre ponga a un lado sus necesidades para pensar en las de su esposa e hijo o hija y ésta sería una fuente más de ansiedad o incertidumbre. Otras razones aducidas por los padres son: temor de no saber cómo criar a sus hijos o asumir el rol de progenitor. que puede haber una especie de identificación con la compañera. para el momento del parto. el expresivo y el instrumental. La reacción instrumental es la del compañero que se ve a sí mismo como la persona que ayuda a que todo salga bien: hace arreglos para las consultas prenatales y más tarde. El segundo. subraya los sentimientos de ansiedad. 2. otra más.Martín Maldonado-Durán y col. así como la necesidad de asumir el papel de protector hacia la compañera y el bebé. aunque existen varias teorías: una asume que hay cierta envidia del hombre hacia la mujer por su capacidad de procrear. Puede que esté contento con la gestación. pero prefiere ser observador y no actor. Está presente. Los síntomas fueron más frecuentes en los padres de clase media baja y en los afro-americanos. 20. por lo que tomará un interés obvio en el progreso de la gestación. es el hombre reactivo y participante. 22 No. planeado había más molestias. Tiene alto grado de control de sí mismo. Variaciones en la reacción al embarazo Se han identificado diferentes estilos de reaccionar y de comportamiento ante el embarazo. son los cambios en la relación matrimonial. El observador se queda en la periferia respecto al embarazo. May identificó algunos estilos.21 además ha señalado cómo las reacciones pueden ir cambiando con el curso de la gestación. No habla mucho de lo que siente. esto debe inferirse por sus Tabla 1 psicológicas de la paternidad Resolver la propia ambivalencia hacia el embarazo y al bebé Establecer un apego con el feto Redefinir la identidad del hombre y esposo para convertirse en padre Lograr la convicción interna de que puede cuidar del feto y del bebé Dar apoyo a su compañera y preparar un nido psicológico y real para el niño 19 Asumir nuevas responsabilidades como padre 148 VOL. pero no realiza acciones que indiquen su interés. ABRIL-JUNIO 2008 Perinatol Reprod Hum .17 Hay varias razones para que el hombre sienta ansiedad. Otros estudios han sugerido que la presencia de síntomas físicos y psicológicos se correlaciona con la intensidad de la identificación entre los esposos. En muchos países hay un costo económico elevado con el parto y la hospitalización. de sus emociones y sobre su envolvimiento emocional. Ayuda en muchas formas. prefiere entrar en acción y demuestra sus emociones actuándolas. la suegra y las hermanas u otras ayudantes. Otro factor.24 señalan que muchos hombres no saben cómo responder ante la situación. Cuando el niño nace en un hospital. otros simplemente como un testigo y otros se vieron como un entrenador o apoyo para su compañera. ¿Ayuda en algo que él asista al parto? ¿Cuál es su papel? En Suecia se entrevistó a un número de hombres que habían asistido al parto y una alta proporción de ellos dijo que no les había gustado la experiencia y hubieran preferido no estar allí. hablan de los temas más variados. Participan generalmente la partera. 29 Se ha estimado que pasan un 30% más de tiempo con sus hijos que en la generación anterior. México. A pesar de esto. EL PADRE Y EL PART O En la mayoría de sociedades tradicionales. Estos autores favorecen la idea de que el padre esté presente.23 Al observar sistemáticamente la conducta del padre durante el parto mismo. Muchos padres reportan que ellos mismos necesitan apoyo emocional debido a la intensidad de la situación. en vez de separarlos. 26 Hay cierta evidencia de que al nacer un bebé. la semejanza física entre el bebé y el padre tiene un valor de supervivencia para el niño y promueve una conducta paterna de mayor involucramiento. sino que deje en paz a la madre y al padre con su recién nacido. no hablan y no responden al dolor de su compañera porque no saben qué hacer. Al estudiarse este aspecto con un grupo cultural de Yucatán. en vez de apoyar y tranquilizar a la mujer. pero que no sea el único apoyo emocional para la mujer. Una proporción no sabía para qué habían estado allí. Kennel y McGrath23. 22 No. 30 Perinatol Reprod Hum 149 . el padre no está presente en el nacimiento de su hijo o hija. La mayoría pensó que había sido una experiencia positiva pero algunos hubieran preferido no estar allí. los familiares tienen interés en decir que el bebé se parece al padre. pues se considera un asunto de mujeres. sin ayudar realmente a su compañera. Más bien se alejan de la adolorida y en su mayoría lo hacen cuando el dolor se incrementa. En el Reino Unido. Este es un fenómeno relativamente nuevo y se sabe poco sobre el efecto del padre en la situación y de ésta en la generación de emociones y conductas del nuevo padre. No obstante. En ese país se espera que siempre el padre asista al parto. Esto promueve su interés por el niño. ABRIL-JUNIO 2008 cuarto. 2.El padre en la etapa perinatal acciones. Se hace cargo de la situación aunque no expresa sus sentimientos con palabras. se cree que asistir al parto ayuda a la sensibilidad del padre respecto a las emociones del niño. la madre.27 las familias mencionaron con mucha mayor frecuencia que el bebé se parecía al padre. cada vez con mayor frecuencia en sociedades industrializadas es el compañero (generalmente el padre del bebé) quien asiste al parto. Tiene la oportunidad de establecer una relación más íntima con sus hijos. Empíricamente se observa que las tasas de maltrato al niño son mayores entre los hijastros que los hijos biológicos. por una semejanza biológica y por razones evolutivas. Otros. ¿A quién se parece el bebé? Junto con otros factores. es que poco tiempo después del nacimiento haya contacto físico entre él y el neonato. Algunos se sintieron como un miembro del equipo. se ha encontrado que uno de los factores predictores de conductas adecuadas de apego entre el padre y el niño es la presencia de aquél durante el nacimiento. Algunos tienden a pararse en un rincón del VOL. su compañera generalmente agradece la presencia del compañero y su involucramiento emocional. en comparación con lo que dicen respecto a la madre.25 Aun así. 26 esto podría relacionarse con la semejanza de ADN.22 se evaluó la participación de 52 hombres que habían pasado por tal situación. es deseable que el personal no interfiera en las interacciones tempranas. 28 EL LA PADRE E TA PA Y P O S N ATA L En muchos países industrializados el padre pasa mucho más tiempo con el bebé de lo que sucedía en tiempos pasados. Se ha observado que los padres tienden a tratar mejor a sus hijos biológicos que a sus hijastros. Otras investigaciones. aunque tenga los ojos vendados y no lo pueda oler. ABRIL-JUNIO 2008 Lamb 41 identifica tres áreas principales del comportamiento paterno: interacción. Algunos hombres al vivir estas transformaciones deciden cambiar algunos aspectos cruciales de su estilo de vida. expresan el deseo de d e j a r d e f u m a r . accesibilidad al hijo o hija y responsabilidad. aquél puede mostrar una enorme capacidad de sincronía interaccional con el bebé. También se ha observado que cuando el padre tiene un estilo de interacción con el niño pequeño en el que hay sensibilidad. Convertirse en padre puede tener un efecto positivo en la salud. Responsabilidad es la capacidad del padre para mantener un nivel constante de cuidados. 31 Un estudio sobre esto encontró que los padres tienden a interactuar más por medio del juego con el bebé. 37 S e h a n e n c o n t r a d o c a m b i o s fisiológicos muy semejantes. Los hombres que son padres y viven con sus hijos tienen menos dificultades de salud en comparación con los solteros de la misma edad. 32 Este puede ser uno de los mecanismos por los cuales se desarrolla el apego entre el lactante y su padre. Las interacciones placenteras y de tono positivo le ayudarán a tener un mejor estado de ánimo ulteriormente y menos dificultades con conducta agresiva.). internalizando este tipo de relación. 38. mientras que la madre usa otras estrategias (interacción verbal. también es capaz de identificar las manos del bebé.39 Al igual que la madre. A la vez. hay mayor posibilidad de que ocurra un apego seguro en el niño o niña. 42 e s u n f a c t o r d e protección contra la aparición de dificultades de conducta en el hijo de edad preescolar. Po c o d e s p u é s d e l nacimiento. lo que se ha observado en análisis de video-grabaciones que miden las transacciones segundo a segundo. tacto. etc. 36 El padre puede ser tan sensible y reaccionar adecuadamente como la madre a las señales d e l b e b é . en respuesta a las señales de e s t r é s d e l l a c t a n t e . y quieren ahora asentarse.40 150 VOL. La accesibilidad consiste en la disponibilidad (real y psicológica) del padre en cuanto a la vida y emociones del menor.) entre el padre y el hijo o hija promueve la capacidad de regulación de las emociones del pequeño y le ayuda a mejorar su habilidad para más tarde establecer relaciones interpersonales. La capacidad para establecer una r e l a c i ó n t r i p a r t i t a . 22 No.34. El padre establece en una relación triangular respecto al bebé y a la madre. esto predice un mejor resultado para el desarrollo emocional del menor. En el pasado se pensaba que el padre debería ser más bien un compañero de juegos. 2. sino con su padre y con otros miembros de la familia. o evitar repetir conductas fuera de la ley. lo que promovería la socialización del niño. el niño o niña se irá dando cuenta de la naturaleza de la relación de los progenitores entre sí. observables de primera mano. el padre es capaz de reconocer a su recién nacido y distinguirlo de otros. Cuando el padre muestra capacidad para mantener estas interacciones y manifiesta actitudes positivas que incluyen a la pareja y al niño o niña. La paternidad es por tanto un momento crítico y una oportunidad para enderezar el curso de la vida. De hecho. etc.Martín Maldonado-Durán y col. La primera se refiere a los intercambios directos entre el padre y los hijos. 44 o d e t o m a r b e b i d a s alcohólicas en exceso. 33 han encontrado que el juego de naturaleza física (corretear. No está claro cuál es el mecanismo de este efecto.35 En condiciones normales el niño no se relaciona en forma exclusiva con su madre. puede decidir mejorar su conducta: por ejemplo. de la familia y convertirse en modelo de identificación. el padre tiende a tocar más las manos del neonato que la madre. satisfactores y otras necesidades de los hijos y la familia. Se ha observado 32 que los niños con apego seguro tenían una mejor calidad evolutiva de juego con su padre en comparación con los niños con apego inseguro. Al sentir la responsabilidad de un hijo. pero puede haber Perinatol Reprod Hum . 43 La paternidad como punto de encrucijada Convertirse en padre es un momento de gran impacto. jugar a luchar. tanto en el padre como en la madre. ternura y respuestas a sus comunicaciones. Una forma de apoyar al futuro padre es escuchar sus sentimientos y preguntarle cómo se siente. la mujer es quien mantiene a los hijos y/o es madre soltera. Contener su ansiedad y permitirle expresar sus sentimientos libremente puede ayudarlo. a pesar de la depresión materna. Una investigación realizada en Portugal. Al utilizar la escala de depresión postnatal de Edimburgo. Cuando ambos padres tienen depresión. es necesario recalcar la importancia Perinatol Reprod Hum 151 . cuando el padre está presente e interactúa activamente con el bebé. habrá que sugerir intervenciones psico-sociales especializadas. El padre también atraviesa un periodo de relativa vulnerabilidad y tiene mayores necesidades emocionales y de apoyo que en otros periodos de su vida. mientras que la prevalencia de depresión grave es menor (en ambos casos. i n c e r t i d u m b r e . en donde se uso la escala de Edimburgo y el SAD (Schedule for Affective Disorders). 48 con 42 hombres y 54 mujeres. el fenómeno del padre ausente es frecuente. encontró una prevalencia de 10% en mujeres de depresión mayor y 8. Una de las razones puede ser divorcio o separación. 45 Depresión paterna En la etapa perinatal el esposo también tiene un mayor riesgo de sufrir depresión. También se halló la asociación entre depresión en los esposos.El padre en la etapa perinatal efectos relacionados con el estilo de vida del hombre casado y con hijos.341 padres en la etapa postnatal. En otra encuesta reciente50 se investigó la presencia de depresión en 8. su estabilidad y el apoyo psico-social de la familia. Habrá que normalizar sus sentimientos. Sin embargo. 0 0 0 h o m b r e s evaluados en la etapa prenatal y a las ocho semanas post-parto por medio de cuestionarios enviados por correo (incluyendo la escala de Edimburgo o EPDS). temor al futuro y al nuevo papel como padre.53 así como de incurrir en actos de delincuencia juvenil. cuando la hija no crece con un padre hay mayor riesgo de tener actividad sexual temprana y embarazo durante la adolescencia. ABRIL-JUNIO 2008 Ausencia del padre Por desgracia. esto tiene un efecto protector. hubo una prevalencia de sólo 3. Otros factores de riesgo son un bajo estado socioeconómico.52 En el 60% de familias de origen puertorriqueño en EUA . Entre las implicaciones de la evidencia anterior está que en las clases de preparación para la parentalidad y las visitas prenatales es necesario no sólo enfocarse en las necesidades y status de la futura madre. 46 en cuanto a depresión leve y moderada.4% de depresión menor. En varias encuestas se han encontrado frecuencias alrededor de 13%. él también necesita soporte emocional por parte de quienes lo rodean y es útil que se permita expresar los sentimientos que lo muestran vulnerable o con incertidumbre.5% para depresión mayor y 8% de depresión menor. desempleo y ser más joven. Varios estudios 54 en familias de la República Dominicana. 47 una encuesta con 200 padres mostró una prevalencia de 9% a las seis semanas post-parto. Dadas las múltiples demandas de la vida en familia. En los varones las frecuencias fueron 7. En las situaciones donde hay ya una dificultad emocional. muestran que en el hijo varón que crece sin su padre existe un nivel sérico crónicamente más alto de cortisol: un índice de mayor estrés psico-social y mayor vulnerabilidad a algunas enfermedades. se observan efectos negativos en el niño. por ej e m p l o d e a m b i v a l e n c i a .5% de depresión en el EPDS. Crecer sin padre es un factor de riesgo. se utilizó el inventario de depresión de Beck). un trastorno de ansiedad o depresión. siendo mayor el riesgo para el marido cuando ella está deprimida. la prevalencia de depresión fue de 4%. 2. El padre tiene muchas necesidades y se espera que sea fuerte y brinde apoyo para su compañera y el bebé. En EUA y en Nueva Zelanda. Sin embargo. Otra situación es la tendencia de los hombres a tener relaciones secundarias con otras compañeras y no responsabilizarse por los hijos ni pasar tiempo con ellos. 50 VOL. 22 No. tiene el riesgo de sufrir ansiedad y depresión. Existe una asociación con depresión en la esposa. 51 La depresión paterna se asocia con efectos conductuales negativos en el niño preescolar. E n u n a m u e s t r a 49 c o n 6 . REFERENCIAS 1. G e n d e r l i b e r a t i o n . el parto (si es posible y deseado por él) y en la etapa postnatal. 4. 12. Storey AE. 7. Gray PB. Es necesario que la sociedad reevalúe su importancia y se justifique su ausencia del mundo laboral post- parto. Fa t h e r s a n d f a m i l i e s . Solis L. Stallings J. La Parentalité. Genovese A. especially in the patriarchal societies where diverse cultural factors were influential to determine his attitude concerning the pregnancy and the paternity. 2.). 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El RCIU puede hacerse irreversible después del nacimiento y manifestarse en el bebe en un desarrollo psicomotriz deficiente y provocar secuelas neurológicas. ya que interfieren en la circulación y eficacia de la placenta. se ha establecido que los niños con esta condición tienen una recuperación de peso durante los primeros dos años de vida. ABRIL-JUNIO 2008 Versión completa de este artículo disponible en internet: www. diabetes. el músculo utiliza más grasa y menos glucosa como fuente de energía. Correspondencia: Dr. y fax: (55) 5627-6913 Correo electrónico: mhernandezvalencia@prodigy. México. con un índice de masa corporal (IMC) que se incrementa rápidamente. debido a una menor actividad de la enzima glucógeno-sintetasa. considerados como aquellos con peso menor de 2. La ingesta de alimentos se basa en un sistema de retroalimentación mediado por el gasto de energía y las funciones de los sistemas nervioso y endocrino. En el tejido muscular del obeso existe una alteración en la síntesis de glucógeno. así como la aparición de obesidad. aunque este desorden parece relacionarse con resistencia a la insulina. 22 No. Centro Médico Nacional S-XXI. independientemente de la herencia genética que se tenga. por lo tanto.500 g. hipertensión y glomerulopatía. así como con los factores ambientales y sociales en que se desarrolla la gestación.a MARCELINO HERNÁNDEZ-VALENCIAa RESUMEN El retraso en el crecimiento intrauterino (RCIU) fetal se relaciona con la desnutrición materna.mx Perinatol Reprod Hum 155 .com. en los países en vías de desarrollo los recién nacidos con bajo peso al nacer (BPN). PALABRAS GUÍA: Bajo peso fetal. a Unidad de Investigación en Enfermedades Endocrinas.mx Recibido: 2 de octubre de 2007.Perinatol Reprod Hum 2008. nutrición. por lo tanto. en consecuencia. CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO PARA EL BAJO PESO AL NACIMIENTO El peso del recién nacido es uno de los mejores predictores de la morbilidad y mortalidad infantil. obesidad. en estos casos los nutrientes que llegan al tejido adiposo para su almacenamiento aumentan y. cuanto menor es el peso al nacer. Sin embargo. por lo tanto. D. mayores son los riesgos de sufrir complicaciones. 22: 155-164 Neurobiología del bajo peso al nacer y su asociación con la diabetes tipo 2 Neurobiología del bajo peso al nacer y su asociación con la diabetes tipo 2 LETICIA MANUEL-APOLINAR. El número de receptores a la insulina disminuye principalmente en los tejidos adiposo y muscular.imbiomed. cuidados prenatales inadecuados y complicaciones en el embarazo. lo que involucra la relación úteroplacentaria. incapacidad de mantener la temperatura corporal. infecciones. por lo tanto. También es frecuente que las madres de bajo nivel socioeconómico tengan una nutrición insuficiente durante el embarazo. insuficiencia del cuello uterino y enfermedades concomitantes durante el embarazo. 2 Es por esta razón que en áreas donde el BPN es frecuente. Entre ellos. 1 La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que el índice de BPN a nivel mundial es de 17%. antes del término de la gestación (parto pretérmino). por un deficiente incremento de peso en relación con la edad gestacional (desnutrición intrauterina y retardo del crecimiento fetal intrauterino = RCIU). alcohol y tabaco. 4-6 De esta manera. En general. dificultad para alimentarse y para aumentar de peso. pero debe prevenirse que el índice de masa corporal (IMC) se incremente rápidamente.500 g al nacimiento. es decir. Estos recién nacidos muestran. sobre todo si ella está expuesta a drogas ilícitas. son que presentan niveles bajos de oxígeno al nacer. 22 No.8 En los recién nacidos de BPN se ha establecido que tienen una recuperación de peso durante los primeros dos años de vida. existen otros factores que también pueden contribuir al riesgo de tener 156 VOL. estos recién nacidos suelen tener complicaciones para mantener el calor corporal en temperaturas normales. 7. disminuir este indicador es uno de los mayores desafíos para los profesionales de la salud. además es posible que presenten dificultades de tipo alimentario. Cuando la causa del BPN ha sido un RCIU. ya que las probabilidades de tener BPN es dos veces mayores en afroamericanos que en los caucásicos. debido a que los productos suelen ser prematuros por falta de espacio intrauterino y. debido a que las madres adolescentes (especialmente las menores de 15 años) tienen mayor riesgo de tener un recién nacido con BPN. como en el desprendimiento precoz de placenta y estímulos que producen contracciones uterinas efectivas. Por otro lado. 3 El RCIU se relaciona con la desnutrición materna y con factores ambientales y sociales en que se desarrolla la gestación. Esta entidad coincide con los procesos que interfieren en la circulación y la eficacia de la placenta. Los factores de riesgo asociados con el parto pretérmino son: la edad materna menor a 18 años. problemas neurológicos como la hemorragia intraventricular (sangrado dentro del cerebro). la salud de la madre es un factor importante de BPN. también por interferencias con el embarazo. los partos múltiples. con el desarrollo y crecimiento del feto. las cifras más elevadas de morbilidad y secuelas en su desarrollo físico e intelectual. Sin embargo. la edad. los cuales son clasificados como de muy bajo peso al nacer (MBPN). problemas gastrointestinales como la enterocolitis necrotizante y síndrome de muerte súbita del lactante. éste puede hacerse irreversible después del nacimiento y puede manifestarse en un desarrollo psicomotriz deficiente y la presencia de secuelas neurológicas. El BPN se presenta principalmente debido a dos causas: en primer lugar. útero arcuato). además. ya que su organismo no es muy resistente y se hace sensible a las infecciones. mayores son los riesgos de sufrir complicaciones. 2. así como el estado nutricional de la madre. tienen mayor riesgo de tener BPN en más de 50% de los mellizos. se incluyen la raza. en segundo término. con grandes variantes entre regiones.Leticia Manuel-Apolinar y col.9 ya que existe una relación Perinatol Reprod Hum . los recién nacidos con BPN tienen riesgo de sufrir complicaciones. puede ser causa de problemas a corto y a largo plazo que se han observado en estudios de seguimiento en la edad escolar y en adolescencia y que incluso persisten en la vida adulta. 200 veces más en aquellos con peso menor de 1. por problemas antes del nacimiento. Algunos de los problemas frecuentes de los neonatos con BPN. así como procesos en los que el útero tiene incapacidad para expandirse y retener el feto (miomatosis. ya que este desorden puede relacionarse con resistencia a la insulina (RI) en la vida adulta. ABRIL-JUNIO 2008 BPN. problemas respiratorios como el síndrome de dificultad respiratoria (causada por el desarrollo pulmonar insuficiente). Además. espacios intergenésicos cortos. no aumenten de peso y debido a que su tejido adiposo es escaso. factores que pueden contribuir al BPN. cuanto menor es el peso al nacer. involucran a las células β con cambios quizá en la expresión de genes que codifican proteínas clave en la secreción de insulina. la OMS estima que un billón de personas tienen sobrepeso. 19-21 Por este mecanismo. de éstos 300 millones son clínicamente obesos (definidos con un IMC ≥ 30). así como la aparición de obesidad. 24 Variaciones en el estilo de vida. pero que. parte de ellos. lo que refleja una consecuencia a largo plazo de la desnutrición in utero. la obesidad está asociada con la presencia de resistencia a la insulina. lo que puede generar en un aumento de peso en exceso. sistema inmune. alteraciones de la tolerancia a la glucosa en ayuno y. como la disminución en la actividad física y el aumento en la ingesta de carbohidratos están asociadas con cambios en la sensibilidad de insulina. siendo el factor más crítico en enfermedades metabólicas como la obesidad.47). 27 ASOCIACIÓN DE OBESIDAD Y RESISTENCIA A LA INSULINA COMO CAUSA DE DIABETES TIPO 2 La incidencia de obesidad se ha incrementado. lo que desencadenará un desorden diabetogénico a través de la vida. Por lo tanto. en ayuno > 110 mg/gL. situación difícil de mantener en forma indefinida y. la DM2 tiene una ocurrencia muy elevada y comienza a una edad muy temprana. En la población de indios Pima. esta patología produce desórdenes a nivel vascular. finalmente. 22 No.500 y 4.Neurobiología del bajo peso al nacer y su asociación con la diabetes tipo 2 entre el peso al nacimiento y el aumento del riesgo de presentar diabetes tipo 2 (DM2) en la edad adulta. Así también.000 g) está asociado con un aumento de riesgo de DM2 (1. el desarrollo de diabetes mellitus con la presencia de hiperglucemia crónica. ABRIL-JUNIO 2008 nacer (4. 26 Se ha descrito que los recién nacidos con BPN tienen una asociación de mayor riesgo para desarrollar DM2 (1. 18 En la DM2 hay una combinación de resistencia y deficiencia a la insulina. posteriormente.500 g. parece ser que la asociación entre el alto peso al nacer y la diabetes está relacionada con la sobrenutrición intrauterina. con efecto directo posterior en la edad adulta que se reflejará en sobrepeso y obesidad. hipertensión y glomerulopatía. pueden ocurrir fluctuaciones en la sensibilidad de insulina en diferentes etapas de la vida. 22 el embarazo 23 y con la edad. aparece entonces hiperglucemia posprandial. 25 El peso al nacer es un factor de riesgo para la diabetes. independientemente de la herencia genética que tenga.500 g o más) fue casi el doble de la encontrada entre personas con peso al nacer entre 2. la causa del sobrepeso al nacimiento es un desequilibrio perinatal. sistema nervioso central (SNC).36) en edad adulta. que por sí misma reduce la sensibilidad y la secreción de la insulina (glucotoxicidad) a través de mecanismos aún no bien conocidos. las células β pancreáticas disminuyen su capacidad para mantener un nivel elevado de síntesis y secreción de insulina. 28 En los pacientes obesos la producción de ácidos grasos libres (AGL) aumenta. y que se puede observar durante la pubertad. varios estudios han determinado que un aumento de peso al nacimiento (> 4. posprandial > 140 mg/dL). 10-17 ASOCIACIÓN DE LA DIABETES TIPO 2 CON BAJO PESO AL NACIMIENTO Alrededor de 3% de la población mundial presenta diabetes mellitus (estado de hiperglucemia. Aunque la explicación para la relación entre el BPN y la diabetes no es clara. retinopatía y cardiomiopatía. la diabetes durante el embarazo que causa el exceso de peso fetal. lo que produce RI. ya que en los indios Pima de Arizona se ha encontrado una relación en forma de U: donde la tasa de diabetes entre in-dividuos que tuvieron BPN y aquéllos que tenían alto peso al VOL. caracterizado por sobrepeso y/o hiperglucemia materna durante el embarazo. también tiene una ocurrencia elevada y ha sido identificada entre los indios Pima como un riesgo importante de desarrollar DM. neuropatías periféricas. 2. esto origina que disminuya la utilización de glucosa como fuente primaria de energía y se reduzca su captación periférica. intestinal. su secreción inicialmente es suficiente para compensar los efectos de la resistencia. lo que condiciona la aparición de resistencia a la insulina e hiperinsulinismo secundario. Así. lo que Perinatol Reprod Hum 157 . Esto posiblemente se deba a una sobrealimentación en la etapa neonatal. con lo que pueden contribuir a la insulinorresistencia. ABRIL-JUNIO 2008 sidad y resistencia a la insulina. 40 En un modelo experimental en adipocitos de rata. 33 Esta alteración también se ha encontrado en dietas altas en carbohidratos.41 Además. 34 El tejido adiposo expresa un número de reactantes de fase aguda y citocinas proinflamatorias: amiloide sérico A3. Por otro lado.47 El producto del gen ob es el receptor de la leptina (ObR o LR). 49 éstas son tirosíncinasas con dos sitios activos. lo que demuestra que la leptina y la insulina se regulan mutuamente. 22 No. posee un alto grado de homología entre especies (84% entre la leptina humana y murina). mientras que las IL -6 y IL -8 no la afectan. en consecuencia. activa el sistema nervioso simpático y la reabsorción de sodio. por lo que el ObRb es conocido como la forma larga o completa del receptor. la leptina inhibe la producción de insulina en las células β del páncreas. en estos casos los nutrientes llegan al tejido adiposo para su almacenamiento y. así como obesidad y DM2. Los IRS median el reclutamiento o anclaje de las proteínas SH2.43 mientras que la insulina estimula la producción de leptina en el adipocito. Así también. 46. principalmente en los tejidos adiposo y muscular. Estos cambios contribuyen al desarrollo de hiperlipidemia e hipertensión en sujetos obesos. 2.37-39 MECANISMOS DEL SISTEMA NERVIOSO Y ENDOCRINO INVOLUCRADO EN LA OBESIDAD Y LA DIABETES TIPO 2 La DM2 se caracteriza por un estado severo de resistencia a la insulina asociado con hiperglucemia. 48 entre las seis isoformas conocidas del receptor se encuentran ObRa-f. 28-30 Desde hace una década se sabe que el adipocito es una célula productora de moléculas fisiológicamente activas y es altamente sensible a los efectos de la insulina y promueve la captación de triglicéridos. 29.Leticia Manuel-Apolinar y col.30.d. debido a una menor actividad de la glucógeno sintetasa.31. obesidad mórbida e hipogonadismo hipotalámico. el músculo utiliza más grasa y menos glucosa como fuente de energía.35. por lo tanto. 49. acción de la insulina y peso corporal. en el tejido muscular del obeso existe una alteración en la síntesis de glucógeno. ya que las demás isoformas son las formas cortas.c. la leptina disminuye la unión de la insulina con sus receptores. así como otros involucrados en la regulación del apetito. por sus siglas en inglés). glicoproteína α1. 42 aunque tal efecto aún no se ha de-mostrado en adipocitos humanos. produce diabetes tipo 2. pero sólo ObRb contiene el segmento intracelular para la activación de las cinasas. El ObRb activa a JAK2. significa delgado). leptina. inhibidor del activador de plasminógeno (PAI-1). La señal intracelular de ObRb es con el sistema JAK-STAT.36 Además. lo que ha permitido postular a la leptina como la responsable de las relaciones entre obe- 158 VOL.50 Perinatol Reprod Hum .f) poseen regiones transmembranales. lo que origina disminución en la captación y utilización de la glucosa estimulada por la insulina. 31 Los niveles plasmáticos de leptina y del gen ob varían en proporción al grado de obesidad en animales y humanos delgados y obesos. fosforila a los sustratos del receptor de insulina (IRS. es un péptido glucosilado de 16 kD. otros genes incluyen receptores que son importantes en los mecanismos de termogénesis (el gen del receptor adrenérgico β3). Así. la leptina también inhibe los efectos antilipolítico y lipogénico de la insulina.35. esto conduce a la activación de cascadas de fosforilación. La expresión del gen ob ocasiona obesidad. la IL -1β disminuye la expresión y la producción de leptina. induciendo autofosforilación del complejo LRb-JAK2 y JAK2. pero a diferencia de los ratones ob/ob. 44 La leptina (del griego leptos. TNF-α y AGL que modulan procesos como secreción. El gen ob está localizado en el cromosoma siete del ser humano y en el cromosoma seis del ratón. El número de receptores a la insulina disminuye en los órganos blanco. La activación de ObRb también puede conducir a la estimulación de la vía de señalización Ras-MAPK en varios tipos celulares. no desarrollan hiperinsulinemia o hiperglucemia.e.32 A nivel experimental se ha establecido que dietas hiperlipídicas causan resistencia a insulina en músculo y aumentan el contenido de triglicéridos y del adipocito visceral. 45 los individuos afectados desarrollan un cuadro de hiperfagia. cinco de las seis isoformas (a. la expresión genética y secreción de leptina está regulada hormonal y nutricionalmente: disminuye con el ayuno y catecolaminas. Los individuos obesos. además. L a segunda es la vía anorexigénica (inductora de saciedad) y comprende neuronas secretoras de POMC y de la hormona estimulante de los malanocitos α (αMSH)m. indicando que la leptina tiene un papel como señal de Figura 1. 59-61 se incrementa con sobrealimentación. El núcleo hipotalámico ventromedial (VMN) cuya lesión produce voracidad y obesidad. que recibe información aferente de otros núcleos cerebrales relacionados con la ingesta. A partir de estos estudios se sugiere que leptina inhibe la vía orexigénica y estimula la anorexigénica (Figura 1). el principal sitio de acción de la leptina en el hipotálamo. son neuronas de primer orden en el hipotálamo y tienen respuesta a las señales de insulina y leptina (Schwartz y cols. se ha sugerido que activa canales de K + dependientes de Ca +2 en neuronas del hipocampo. estímulos hormonales (insulina.Regulated Transcript). 52 Asimismo. aunque presentan un alto nivel de leptina. hormona concentradora de la melatonina y orexinas.Neurobiología del bajo peso al nacer y su asociación con la diabetes tipo 2 En un modelo de desnutrición gestacional con ingesta de dieta alta en lípidos. como las que producen endocanabinoides. Nature 2000). Comprende dos poblaciones de neuronas blanco de la leptina: la primera forma parte de la vía orexígenica (inductora del VOL. y está constituida por neuronas que liberan NPY y por neuronas productoras de AGRP. 56. 2. El núcleo arcuato cuyas neuronas producen péptidos que regulan la ingesta tales como el neuropéptido Y (NPY)/AGRP (del inglés AGouti-Related Protein) y propiomelanocortina (POMC) POMC/ CART (del inglés Cocaine and Amphetamine. así como por neuronas que liberan CART. péptido YY). 53 Las principales áreas hipotalámicas que participan en la regulación de la conducta alimentaria son: 1. Neuronas NP Y/AGRP y POMC/CART en el núcleo arcuato. PFA = Área perifornical hipotalámica.57 De esta manera. se encontró un aumento de leptina en suero en ratones neonatos recuperados (durante el catch-up. insulina y glucocorticoides. 22 No. El núcleo paraventricular (PVN). 4. leptina. ABRIL-JUNIO 2008 Perinatol Reprod Hum 159 .51 Además. los VMN y los dorsomediales. Los niveles plasmáticos de leptina y del gen ob. dietas ricas en grasas. 8-10 días posnatal). como el arcuato. 58 También interactúa con otras neuronas reguladoras del apetito. con niveles disminuidos de POMC/ CART. colecistoquinina y glucocorticoides) y estímulos hormonales gastrointestinales (ghrelina. desarrollan de forma simultánea una resistencia a la acción de la leptina.55 todos implicados en la regulación de la ingesta de alimento y del balance energético.57 El núcleo arcuato no sólo es el que expresa una mayor cantidad de ObRb. sino. En los ratones ob/ ob y db/db existen niveles aumentados de NPY/ AGRP. El receptor ObRb tiene una elevada expresión en varios núcleos hipotalámicos. el PVN. El área hipotalámica lateral (LHA) cuya lesión produce disminución en la ingesta y anorexia. 54-56 apetito). 3. varían en proporción al grado de obesidad en animales y humanos delgados y obesos. 2. mediante estudios electrofisiológicos ha sido demostrado que la leptina tiene efectos inmediatos en las neuronas hipotalámicas. El hipotálamo también recibe estímulos aferentes del SNC (vágales y catecolaminérgicos). Recientemente. esto se relaciona en la edad adulta con la presencia de sobrepeso y obesidad. en pacientes con crisis hiperglucémicas se produce un incremento de leptina.Leticia Manuel-Apolinar y col. un ISRS. la dopamina está implicada en la ingesta de alimento. en algunos casos. Nature 2000). Figura 2. como en pacientes 160 VOL. provocando en el organismo una sensación de plenitud y saciedad con menos cantidad de alimento. cuanto menor es el peso al nacer. los sistemas involucrados son serotonina (5-HT) y dopamina (D). Posiblemente se presente una sobre alimentación en la etapa neonatal. sin embargo. ha sido utilizada en pacientes obesos. Papel de neuronas de núcleo arcuato y núcleo paraventricular en el control de apetito y desarrollo de obesidad (adaptado de Schwartz y cols. En general. asimismo. induce cambios en la conducta alimentaría y termogénesis dirigida a mantener la homeostasis nutricional (Figura 2). o un incremento en los niveles de catecolaminas. COMENTARIOS El mantener un peso corporal adecuado requiere de un balance entre la ingesta de sustratos energéticos y la energía que se consume por las diferentes actividades metabólicas que desarrollan los individuos. la dexfenfluramina. ya que se ha establecido en diversos estudios que los niveles de monoaminas disminuyen. 65 Asimismo. así también. se ha determinado que los receptores serotonérgicos se encuentran involucrados en la conducta alimentaría. hubo una disminución en la ingesta de alimentos.68 Por otra parte. 60 A nivel experimental se ha estudiado la relación de los receptores de serotonina 5-HT2C con leptina a nivel de SNC. 45 Esta hormona adipositaria informa al hipotálamo de la magnitud de depósitos grasos. 10. se ha encontrado un aumento de receptores D2 en el cuerpo estriado y 5-HT 2A cortical en ratones diabéticos. emociones y memoria es el hipocampo. Por lo tanto. generando un aumento de peso.63. se han determinado un aumento de receptores 5-HT 1A . que desencadenan un Perinatol Reprod Hum . 65 En estudios donde se ha inducido diabetes por administración de estreptozotocina se encontró un aumento de receptores dopaminérgicos D2. a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a adipostato. hallazgos en ratones (db/db) han encontrado una disminución de los 5-HT2C en el plexo coroideo comparado con los ratones normales.71 modifican. o una deficiencia de insulina. así también.67. 22 No. La ingesta de alimentos se basa en un sistema de retroalimentación mediado por el gasto de energía y las funciones de los sistemas nervioso y endocrino. mayores son los riesgos de sufrir complicaciones. existe una relación entre el peso al nacimiento y el aumento del riesgo de diabetes tipo 2 en la edad adulta. la relación de la DM2 con las catecolaminas es controversial. Así.62 En estudios donde fue incrementada la 5-HT por administración de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o estimulación de la liberación.64 Por otra parte. 58 Otra área donde se presentan cambios en respuesta primaria a la ingesta de alimento. lo que se sugirió como un mecanismo compensatorio presente en la DM. ABRIL-JUNIO 2008 obesos hay una disminución de leptina. 69 incrementan 65 o no se 70. 5-HT 1 B y 5-HT 2C en hipotálamo en estados de hiperfagia. 2. lo cual puede ser el resultado de un deterioro de la utilización de la glucosa en el adipocito. Las diferentes tasas de diabetes en las diversas poblaciones se pueden explicar en gran medida por las diferencias de la estructura genética. diabetes. Beck-Nielsen H. endocrine-regulation. hypertension and glomerulophaty. as well as apparition of obesity. Calderón GJ. with index of body mass (IBM) that itself increase quickly although this disorder seems to relate with insulin resistance. Peso bajo al nacer. 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De esta manera. son probablemente los mismos en todas las poblaciones. las personas ya no caminan sino que se transportan en autos. as smaller and greater in the weight at born are both the risks of suffering complications. Vega MG. therefore. ya no usan escaleras sino ascensores. mainly in adipose and muscular tissue. Velásquez TJ. pero los efectos duraderos de las alteraciones nutricionales sobre el feto en desarrollo hasta su vida adulta. the nutrients that arrive upon adipose tissue for its storage increase and consequently the muscle utilizes more fatty acids and less glucose as expenditure of energy. Actualmente el cambio de una vida rural a una vida urbana ha determinado cambios en los estilos de vida y hábitos alimenticios. since interfere in the circulation and efficacy of the placenta. Vega MA. Rev Mex Ped 2003. 22 No. Poulsen P. 2. The number of insulin receptors diminishes. 3. Low birth weight is VOL. por lo que esta mayor ingesta calórica favorece el depósito de grasa y la obesidad. 2. as well as social and environmental factors in which develops the gestation. ABSTRACT Fetal intrauterine growth retardation (IUGR) relates to maternal undernutrition. Rivera LI. el gasto energético producido por la actividad física ha disminuido. independent of the inheritance gene. 40: 439-46. therefore in these cases. y cols. 24. Boyko EJ. 36: 62-7. 10. Mancillas AL. Fetal and infant growth and impaired glucose tolerance at age 64. Moran A. Beard JC. Chompunut S. 44: 1158-64. Jiménez-Chillaron C. Rodekamp E. Gregory K. Hobel C. 42: 1663-72. Paek B. Hales CN. Barrer DJP. Diabetes 2005. Glucose intolerance of aging. Plagemann A.. Carr D. Utzschneider K. Gerich JE. 21(1): 5-14. Schellong K. Gornbein J. Diabetologia 1993. Zárate A. Am J Obstet Gynecol 2006. Mechanisms linking obesity to insulin resistance and type 2 diabetes Nature 2006. 7. Rodríguez ZR. Ward WK. 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