Pembahasan TO ONLINE CBTKODE SOAL 117 dr. Ratna, dr. Yusuf, dr. Dini, dr. Cemara, dr. Carolina ILMU PENYAKIT DALAM 1. Gagal Napas • four different types of respiratory failure can be described, based on these pathophysiologic derangements. – Type I, Acute Hypoxemic Respiratory Failure (pO2 <60 mmHg) • may be a consequence of pulmonary edema, pneumonia, or alveolar hemorrhage. – Type II Respiratory Failure (pCO2 >45 mmHg) • a result of alveolar hypoventilation and results in the inability to eliminate carbon dioxide effectively. – Type III Respiratory Failure • This form of respiratory failure occurs as a result of lung atelectasis – Type IV Respiratory Failure • This form results from hypoperfusion of respiratory muscles in patients in shock. 2. Endocrine Disorder Cushing's syndrome (hyperadrenocorticalism/hypercortisolism) • The clinical condition resulting from chronic exposure to excessive circulating levels of glucocorticoids • The most common cause: excess ACTH secretion from the anterior pituitary gland (Cushing's disease). Silbernagl S, et al. Color atlas of pathophysiology. Thieme; 2000. McPhee SJ, et al. Pathophysiology of disease: an introduction to clinical medicine. 5th ed. McGraw-Hill; 2006. 2. Kelainan Endokrinologi • Hipertiroid: mudah marah, tremor, palpitasi, diare, massa di leher. • Cushing: moon face, buffalo hump, stria, resistensi insulin, osteoporosis, imunokompromais, HT. • Addison (hipoadrenal): lemah, hipotensi, ↓BB, hiperpigmentasi. • Krisis adrenal: terjadi pada pasien addison yang mengalami stres infeksi, trauma, operasi, atau dehidrasi. Gejala klinis: hipotensi, shock, demam, dehidrasi, deplesi volume, mual muntah, anoreksia, lemah, apati, depresi, hipoglikemia. • Sindrom Conn (hiperaldosteron): HT, deplesi K, retensi Na, ↓ akt. renin • Feokromositoma : sakit kepala, HT, palpitasi, sudoris. 3. EKG 3. EKG • RVH – R > S di V1 – R di V1 ≥ 7 mm, – Rasio R/S di sepanjang prekordium • LVH – S di V1 + R di V5 atau V6 ≥ 35 mm – R di aVL + S di V3 > 28 mm pada laki-laki atau > 20 mm pada perempuan – R di aaVL ≥ 11 mm 3. EKG 4. Hypoglycemia in DM Patients • Insulin excess—due either to endogenous secretion or to exogenous doses—appears to be the most consistent cause of hypoglycemia, and iatrogenic hypoglycemia is the most common scenario. • Hypoglycemic events are common in type 1 DM. And when patients with type 2 DM receive insulin, they may become more prone to hypoglycemic episodes. • Incidence rates of severe hypoglycemia (episodes per 100 patientyears): • In patients with type 1 diabetes—11.5 • In patients with type 2 diabetes treated with insulin—11.8 • In patients with type 2 diabetes treated with oral hypoglycemic drugs—0.05. Hypoglycemia in diabetes: Common, often unrecognized. Cleveland clinical journal of medicine. Vol 71. 4 April 2004. 4. Hypoglycemia in DM Patients • Hypoglycemia is most convincingly documented by Whipple's triad: – symptoms consistent with hypoglycemia, – a low plasma glucose concentration – relief of those symptoms after the plasma glucose level is raised. • Oral treatment with glucose tablets or glucose-containing fluids, candy, or food is appropriate if the patient is able & willing to take these. • If the patient is unable or unwilling parenteral therapy is necessary. Intravenous glucose (D40%) should be given & followed by a glucose infusion guided by serial plasma glucose measurements. Harrison’s principles of internal medicine. 18th ed. Konsensus Pengendalian dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe2 di Indonesia 2011 5. Acute Coronary Syndrome Henry’s clinical diagnosis & management by laboratory method. Pathophysiology of heart disease. 5. Acute Coronary Syndrome • CK-MB or troponin I/T are a marker for infark miocard & used as a diagnostic tool. • Given their high sensitivity & specificity, cardiac troponins are the preferred serum biomarkers to detect myocardial necrosis. 6. Urinary Tract Infection Pyelonefritis: – Inflammation of the kidney & renal pelvis – fever, chilling, nausea, vomit, flank pain, diarrhe, leukocyte silinder. Cystitis: Complicated UTI Inflammation of the bladder Dysuria, frequency, urgency, suprapubic discomfort, foul odor & changes of urine culture. Cystitis or pyelonephritis in a man or woman with an anatomic predisposition to infection, with a foreign body in the urinary tract, or with factors predisposing to a delayed response to therapy. Urethritis: Inflammation of the urethra Dysuria, frequency, pyuria, discharge. Harrison’s principles of internal medicine. 18th ed. McGraw-Hill; 2011. 6. Urinary Tract Infection • Woman with – symptoms of UTI (acute onset dysuria, frequency, or urgency) – No complicating conditions (if pregnant, known voiding abnormalities, co-morbid conditions -> complicated UTI) – No back pain (if present -> consider pyelonephritis) – No vaginal discharge (if present -> consider STD) – then > 90% probability of acute cystitis – If history not clear dipstick • Positive: 80% cystitis (consider tx for UTI) • Negative: 20% cystitis (dipstick not very specific so 1/5th of these cases might still have real UTI – consider urine culture, close follow up, other diagnoses) • TMP-SMX, nitrofurantoin, & fluoroquinolones have excellent activity against most pathogens that cause cystitis. TMP-SMX and nitrofurantoin are less expensive and thus are recommended for the treatment of uncomplicated cystitis (Huang and Stafford, 2002). Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases . 2010. 6. Urinary Tract Infection • • • Traditionally, >100,000 CFU/mL is used to exclude contamination. In women with symptoms of cystitis, a threshold of >102 bacteria/mL is more sensitive (95%) & specific (85%) than a threshold of 105/mL for the diagnosis of acute cystitis. In men, the minimal level indicating infection appears to be 103/mL. Smith’s General Urology. 17th ed.. 7. Nyeri Abdomen • Kolelitiasis: – Nyeri kanan atas/epigastrik mendadak, hilang dalam 30 menit-3 jam, mual, setelah makan berlemak. • Kolesistitis: – Nyeri kanan atas → bahu/punggung, mual, muntah, demam – Nyeri tekan kanan atas (murphy sign) • Koledokolitiasis: – Nyeri kanan atas, ikterik, pruritis, mual. • Kolangitis: – Triad Charcot: nyeri kanan atas, ikterik, demam/menggigil – Reynold pentad: charcot + syok & mitral stenosis Pathophysiology of disease. 2nd ed. Springer; 2006. 7. Kolesistitis • Terapi Medik – Puasa, NGT, tatalaksana cairan & elektrolit – NSAID untuk analgesik karena lebih sedikit menimbulkan spasme sfingter Oddi daripada morfin. – Antibiotik IV: piperacillin, ampicillin sulbactam, ciprofloxacin, moxifloxacin, & sefalosporin generasi 3. 7. Kolesistitis • Terapi Bedah – Waktu optimal untuk operasi tergantung kestabilan pasien. – Kolesistektomi dini (dalam 72 jam) merupakan terapi pilihan pada sebagian besar pasien kolesistitis akut. 8. ACLS 9. Lymphadenopathy • EBV causes infectious mononucleosis, a benign, self-limited lymphoproliferative disorder, and is associated with the development of a number of neoplasms, (lymphomas & nasopharyngeal carcinoma). • Infectious mononucleosis is characterized by: – fever, – generalized lymphadenopathy (principally in the posterior cervical, axillary, and groin regions), – splenomegaly, – sore throat, – atypical activated T lymphocytes (mononucleosis cells). – some people develop hepatitis, meningoencephalitis, pneumonitis. • Enlarged lymph nodes are frequently tender and symmetric but are not fixed in place. Harrison’s principles of internal medicine 9. Lymphadenopathy • HTLV-I is the cause of at least two important diseases: – Acute T-cell leukemia (ATL) – tropical spastic paraparesis or HTLV-I-associated myelopathy (HAM). • HTLV-I may also play a role in infective dermatitis, arthritis, uveitis, and Sjögren's syndrome. • HTLV-I infection is transmitted in at least three ways: – from mother to child, especially via breast milk; – through sexual activity, more commonly from men to women; and – through the blood. • Four clinical types of HTLV-I-induced neoplasia: – – – – Acute Adult T-cell Leukemia (ATL) Lymphomatous ATL Chronic ATL Smoldering ATL Harrison’s principles of internal medicine 9. Lymphadenopathy • Acute ATL: – short clinical prodrome (2 weeks between the first symptoms and the diagnosis) & an aggressive natural history. – The clinical picture is dominated by rapidly progressive skin lesions, pulmonary involvement, hypercalcemia, and lymphocytosis. • Lymphomatous ATL: – similar to the acute form in its natural history & clinical course, except that circulating abnormal cells are rare & lymphadenopathy is evident. Harrison’s principles of internal medicine 9. Lymphadenopathy • Chronic ATL – generally have normal serum levels of calcium and lactate dehydrogenase and no involvement of the CNS, bone, or gastrointestinal tract. • Smoldering ATL – In this form, the malignant cells have monoclonal proviral integration; <5% of peripheral blood cells exhibit typical morphologic abnormalities; hypercalcemia, adenopathy, and hepatosplenomegaly do not develop; the CNS, the bones, and the gastrointestinal tract are not involved; and skin lesions and pulmonary lesions may be present. Harrison’s principles of internal medicine 10. Tuberculosis Tipe Pasien Definisi Baru Belum pernah/sudah pernah OAT <1 bulan Kambuh/relaps Pernah sembuh atau OAT lengkap, kembali BTA + Defaulted/drop out OAT >1 bulan, tidak mengambil obat ≥2 bulan Gagal Telah berobat tapi BTA tetap + pada akhir bulan ke-5 Kronik BTA + dengan OAT kategori 2 Bekas TB BTA -, Ro: tidak aktif Paduan Obat Tipe Pasien Kategori 1: 2RHZE/4(RH)3 Pasien baru, TB paru BTA (-), TB ekstra paru. Kategori 2 2RHZES/RHZE/5(RHE)3 Pasien kambuh, Pasien gagal, Pasien default Kategori anak 2RHZ/4RH Anak dengan skor TB ≥6 Profilaksis anak 6INH 5-10 mg/kgBB Anak dengan kontak penderita TB BTA (+) 11. Renal Disorder Diagnosis Characteristic Acute glomerulonephritis an abrupt onset of hematuria & proteinuria with reduced GFR & renal salt and water retention, followed by full recovery of renal function. Rapidly progressive glomerulonephritis recovery from the acute disorder does not occur. Worsening renal function results in irreversible and complete renal failure over weeks to months. Chronic glomerulonephritis renal impairment after acute glomerulonephritis progresses slowly over a period of years & eventually results in chronic renal failure. Nephrotic syndrome manifested as marked proteinuria, particularly albuminuria (defined as 24-h urine protein excretion > 3.5 g), hypoalbuminemia, edema, hyperlipidemia, and fat bodies in the urine. Pathophysiology of disease: an introduction to clinical medicine. 5th ed. 11. Renal Disorder 11. Renal Disorder • Tatalaksana sindrom nefrotik: – Umum: • • • • Suplementasi protein Diuretik untuk edema: loop diuretic (furosemid) Terapi hiperlipidemia Restriksi Na < 2 g/hari – ACE/ARB: menurunkan proteinuria – Penyakit glomerular primer: steroid ± terapi sitotoksik – Penyakit glomerular sekunder: tatalaksana penyakit yang mendasari 12. Dengue Hemorrhagic Fever 13. Degenerative Disease • Since OA is a mechanically driven disease, the mainstay of treatment involves altering loading across the painful joint and improving the function of joint protectors, so they can better distribute load across the joint. Ways of lessening focal load across the joint include 1. avoiding activities that overload the joint, as evidenced by their causing pain; 2. improving the strength and conditioning of muscles that bridge the joint, so as to optimize their function; and 3. unloading the joint, either by redistributing load within the joint with a brace or a splint or by unloading the joint during weight bearing with a cane or a crutch. 14. Polycythemia Vera • Criteria PVSG (Polycythemia Vera Study Group) – A1 Raised red cell mass (RCM), male > 36 ml/kg, female > 32 ml/kg – A2 Normal arterial oxygen saturation > 92% – A3 Splenomegaly – – – – B1 Platelet count > 400 x 109/l B2 White blood cell count (WBC) > 12 x 109/l B3 Leucocyte alkaline phosphatase > 100 B4 Serum B12 > 900 pg/ml or unbound B12 binding capacity > 220 pg/ml • Diagnosis – A1 + A2 + A3 establishes PV – A1 + A2 + two of category B establishes PV 14. Polycythemia Vera • • • Polycythemia vera (PV) develops slowly. The disease may not cause signs or symptoms for years. When signs and symptoms are present, they're the result of the thick blood that occurs with PV. This thickness slows the flow of oxygen-rich blood to all parts of your body. Without enough oxygen, many parts of your body won't work normally. The signs and symptoms of PV include: – Headaches, dizziness, and weakness – Shortness of breath & problems breathing while lying down – Feelings of pressure or fullness on the left side of the abdomen due to an enlarged spleen (an organ in the abdomen) – Double or blurred vision and blind spots – Itching all over (especially after a warm bath), reddened face, and a burning feeling on your skin (especially your hands and feet) – Bleeding from your gums and heavy bleeding from small cuts – Unexplained weight loss – Fatigue (tiredness) – Excessive sweating – Very painful swelling in a single joint, usually the big toe (called gouty arthritis) – In rare cases, people who have PV may have pain in their bones. http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/poly/signs.html 14. Polisitemia Phletoric Phase • Phlebotomy therapy – The usual initial treatment for most patients is phlebotomy. – When a polycythemia vera patient is very symptomatic, phlebotomy should be performed daily or every other day, removing 200-500 mL each time, depending on the patient's hemodynamic status. • Chemotherapy/Radiotherapy – Patients usually are treated with such drugs when the platelet count rises to levels higher than 800 to 1000 x 106/uL. Spent phase – sometimes after only a few years and sometimes after 20 or more years, the erythrocytosis of patients with polycythemia vera who have not succumbed to other complications gradually abates, phlebotomy requirements decrease and then end, and anemia develops. During this "spent" phase of the disease, marrow fibrosis becomes more marked, and the spleen often becomes greatly enlarged. – Splenectomy may be warranted, particularly if there is severe thrombocytopenia, the transfusion requirement becomes very high, or a greatly enlarged spleen produces severe physical discomfort. 14. Polisitemia 15. Lupus Nephritis • Lupus nephritis affects up to 50% of SLE patients. The principal mechanism of injury is immune complex deposition in the glomeruli, tubular or peritubular capillary basement membranes, or larger blood vessels. 15. Lupus Nephritis 16. Tuberculosis Tipe Pasien Definisi Baru Belum pernah/sudah pernah OAT <1 bulan Kambuh/relaps Pernah sembuh atau OAT lengkap, kembali BTA + Defaulted/drop out OAT >1 bulan, tidak mengambil obat ≥2 bulan Gagal Telah berobat tapi BTA tetap + pada akhir bulan ke-5 Kronik BTA + dengan OAT kategori 2 Bekas TB BTA -, Ro: tidak aktif Paduan Obat Tipe Pasien Kategori 1: 2RHZE/4(RH)3 Pasien baru, TB paru BTA (-), TB ekstra paru. Kategori 2 2RHZES/RHZE/5(RHE)3 Pasien kambuh, Pasien gagal, Pasien default Kategori anak 2RHZ/4RH Anak dengan skor TB ≥6 Profilaksis anak 6INH 5-10 mg/kgBB Anak dengan kontak penderita TB BTA (+) 16. Tuberculosis • TB paru kasus kronik: – Rujuk ke dokter spesialis paru – Pengobatan: • Jika belum ada hasil uji resistensi: RHZES • Jika telah ada hasil uji resistensi: – Minimal 4 OAT yang masih sensitif + obat lini 2: kuinolon, beta laktam, makrolid. – Jika tidak mampu, dapat diberikan INH seumur hidup 17. E.S. OAT Mayor MAYOR Kemungkinan Penyebab HENTIKAN OBAT Gatal & kemerahan Semua jenis OAT Antihistamin & evaluasi ketat Tuli Streptomisin Stop streptomisin Vertigo & nistagmus (n.VIII) Streptomisin Stop streptomisin Ikterus Sebagian besar OAT Hentikan semua OAT s.d. ikterik menghilang, hepatoprotektor Muntah & confusion Sebagian besar OAT Hentikan semua OAT & uji fungsi hati Gangguan penglihatan Etambutol Stop etambutol Kelainan sistemik, syok & purpura Rifampisin Stop rifampisin Tatalaksana TB di Indonesia. 17. E.S. OAT Minor Minor Kemungkinan Penyebab Tata Laksana Tidak nafsu makan, mual, sakit perut Rifampisin OAT diminum malam sebelum tidur Nyeri sendi Pyrazinamid Aspirin/allopurinol Kesemutan s.d. rasa terbakar di kaki INH Vit B6 1 x 100 mg/hari Urine kemerahan Rifampisin Beri penjelasan • Etambutol juga dapat menyebabkan nyeri sendi & presipitasi arthritis gout akut. 1. Tatalaksana TB di Indonesia. 2. Physician drugs handbook 18. Lung Abscess • LUNG ABSCESS – The term “pulmonary abscess” describes a local suppurative process within the lung, characterized by necrosis of lung tissue. Oropharyngeal surgical procedures, sinobronchial infections, dental sepsis, and bronchiectasis play important roles in their development. • Etiology and Pathogenesis – The causative organisms are introduced by the following mechanisms: • Aspiration of infective material (the most frequent cause): This is particularly common in acute alcoholism, coma, anesthesia, sinusitis, gingivodental sepsis, and debilitation in which the cough reflexes are depressed. • Antecedent primary lung infection: Post-pneumonic abscess formations are usually associated with S. aureus, K. pneumoniae, and the type 3 pneumococcus. Posttransplant or otherwise immunosuppressed individuals are at special risk. • Septic embolism: Infected emboli from thrombophlebitis in any portion of the systemic venous circulation or from the vegetations of infective bacterial endocarditis on the right side of the heart are trapped in the lung. • Neoplasia: Secondary infection is particularly common in the bronchopulmonary segment obstructed by a primary or secondary malignancy (postobstructive pneumonia). • Miscellaneous: Direct traumatic penetrations of the lungs; spread of infections from a neighboring organ, such as suppuration in the esophagus, spine, subphrenic space, or pleural cavity; and hematogenous seeding of the lung by pyogenic organisms all may lead to lung abscess formation. 18. Lung Abscess • Most diagnoses of lung abscess are made from chest radiographs. • A true cavity has either a visible wall completely surrounding the lucency or an airfluid level in the area of pneumonia 19. Miliary Tuberculosis • Snow storm appearance in chest x-ray patient with miliary tuberculosis. • Miliary pulmonary disease occurs when organisms draining through lymphatics enter the venous blood and circulate back to the lung. • Individual lesions are either microscopic or small, visible (2mm) foci of yellow-white consolidation scattered through the lung parenchyma (the adjective “miliary” is derived from the resemblance of these foci to millet seeds). • Miliary lesions may expand and coalesce, resulting in consolidation of large regions or even whole lobes of the lung 20. Pharmacology • Terapi Sistitis: – Siprofloksasin 2 x 250 mg, 3 hari – Ko-trimoksazol : 2 x 160/800 mg, 3 hari – Nitrofurantoin monohidrat: 2 x 100 mg, 5 hari – Fosfomycin trometamol : 3 gram dosis tunggal 21. Iron Therapy • Common adverse effects of oral iron therapy include nausea, epigastric discomfort, abdominal cramps, constipation, & diarrhea. • These effects are usually dose-related & can often be overcome by lowering the daily dose of iron or by taking the tablets immediately after or with meals. • Some patients have less severe gastrointestinal adverse effects with one iron salt than another and benefit from changing preparations. • Cereals, cheese, coffee, eggs, milk, tea, whole grain breads, yogurt may impair oral iron absorption. Katzung BG. Basic & clinical pharmacology. 10th ed. New York: McGraw Hill. 21. Nutrition 22. Reid’s Classification Bronchiectasis • Cylindrical bronchiectasis: – – – – – – • Bronchi enlarged and cylindrical in shape Normal tapering of airway as it traverses to the periphery is not present Distal airways end abruptly, owing to mucus plugging Fewer generations of bronchi than normal Parallel tram-track lines are seen on CXR or CT scan CT cross-section views reveal 'signet ring' appearance of the dilated bronchus and its accompanying vessel. Varicose bronchiectasis: – Irregular bronchi, with alternating dilation and constriction – Bronchographic pattern resembles varicose veins. • Saccular or cystic bronchiectasis: – – – – – – Most severe form Commonly found in cystic fibrosis patients Bronchi are dilated, forming a cluster of round air-filled or fluid-filled cysts Only 25% of the normal number of bronchial subdivisions Degree of bronchial dilation increases proximal to distal Bronchial tree ends in blind sacs. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/1007/basics/classification.html 23. Coagulation Disorder • Common findings in DIC: – prolongation of PT and/or aPTT; – platelet counts <100,000/uL, – the presence of schistocytes (fragmented red cells) – elevated levels of ddimer. Wintrobe Hematology. 12th ed. 23. DIC Pathophysiology Wintrobe Hematology. 12th ed. 23. Coagulation Disorder Diagnosis Characteristic ITP Autoreactive antibodies bind to platelet, shortening the platelet life span. Clinical findings: thrombocytopenia, abrupt onset of bruising, ptechiae, & bleeding from mucous membrane. Evans Syndrome Warm autoimmune hemolytic anemia accompanied by severe thrombocytopenia Henoch Schonlein Purpura Low-grade fever, fatigue are present in more than half of affected children. The typical palpable purpura & the clinical symptoms of HSP are a consequence of the usual location of the acute small vessel damage primarily in the skin, gastrointestinal tract, & kidneys. Hemolytic uremic syndrome Triad consist of hemolytic anemia with erythocyte fragmentation, thrombocytopenia, & acute nephropathy. Cause: diarrhea related (EHEC, Shigella dysentria) or nondiarrhea related (Postinfectious S. pneumoniae/viral, chemotherapy, renal & bone marrow transplantation, pregnancy). 24. Antidiabetic Drugs meglitinide TZD Glucose undergoes oxidative metabolism in the β cell to yield ATP. ATP inhibits an inward rectifying K+ channel receptor on the β-cell surface. Inhibition of this receptor leads to membrane depolarization, influx of Ca [2]+ ions, and release of stored insulin from β cells. The sulfonylurea class of oral hypoglycemic agents bind to the SUR1 receptor protein. 24. Antidiabetik Oral • Cara Pemberian obat antidiabetik oral, terdiri dari: – Obat dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan secara bertahap sesuai respons kadar glukosa darah, dapat diberikan sampai dosis optimal – Sulfonilurea: 15 –30 menit sebelum makan – Repaglinid, Nateglinid: sesaat sebelum makan – Metformin : sebelum /pada saat / sesudah makan – Penghambat glukosidase (Acarbose): bersama makan suapan pertama – Tiazolidindion: tidak bergantung pada jadwal makan. – DPP-IV inhibitor dapat diberikan bersama makan dan atau sebelum makan. 25. Arthritis Rheumatoid arthritis (RA) • Chronic inflammatory disease of unknown etiology marked by a symmetric, peripheral polyarthritis. • RA is a systemic disease extraarticular manifestations. • 10% of RA have secondary Sjögren's syndrome (keratoconjunctivitis sicca or xerostomia). • a score of 6: definite RA. Boutonnoere deformity caused by flexion of the PIP joint with hyperextension of the DIP joint. Swan neck deformity caused by Hyperextension of the PIP joint with flexion of the DIP joint . Rheumatoid Arthritis Rheumatoid nodules & olecranon bursitis. Ulnar deviation of the fingers with wasting of the small muscles of the hands and synovial swelling at the wrists, the extensor tendon sheaths, MCP & PIP. Ciri Perevalens Awitan OA RA Arthritis Gout SA Female>male, >50 thn, obesitas Female>male 40-70 thn Male>female, >30 thn, hiperurisemia Male>female, dekade 2-3 gradual gradual akut Variabel Inflamasi - + + + Patologi Degenerasi Pannus Mikrotophi Enthesitis Poli Poli Mono-poli Oligo/poli Tipe Sendi Kecil/besar Kecil Kecil-besar Besar Predileksi Pinggul, lutut, punggung, 1st CMC, DIP, PIP MCP, PIP, pergelangan tangan/kaki, kaki MTP, kaki, pergelangan kaki & tangan Sacroiliac Spine Perifer besar Temuan Sendi Bouchard’s nodes Heberden’s nodes Ulnar dev, Swan neck, Boutonniere Kristal urat En bloc spine enthesopathy Osteofit Osteopenia erosi erosi Erosi ankilosis - Nodul SK, pulmonari cardiac splenomegaly Tophi, olecranon bursitis, batu ginjal Uveitis, IBD, konjungtivitis, insuf aorta, psoriasis Normal RF +, anti CCP Asam urat Jumlah Sendi Perubahan tulang Temuan Extraartikular Lab 26. Nutrition • Carbohydrate loading: – Involves a very high-carbohydrate diet & exercise-tapering regimen several days. • Carbohydrate supplementation helps to delay : – the onset of hypoglycemia, – low serum BCAA levels, or muscle glycogen depletion, – metabolic responses associated with prolonged aerobic endurance exercise. • In general, precompetition meals should contain a balanced macronutrient content, but the focus should be on carbohydrate because it is more readily digested & may help to bolster muscle glycogen stores. ILMU BEDAH, ANESTESIOLOGI & RADIOLOGI 27. Prevention Of Tetanus After Injury • All wounds should be thoroughly cleaned soon after injury • Remove all foreign bodies, soil, dust, necrotic tissue A – completed course of toxoid/booster < 5 yrs ago B- completed course of toxoid / booster >5 yrs ago & < 10 yrs ago C- completed course of toxoid / booster >10 yrs ago D- not completed course of toxoid / immunity status unknown Wounds < 6hrs, clean, non penetrating & negligible tissue damage • Immunity Category • Treatment • • • • • • • • A B C D Nothing more required Toxoid 1 dose Toxoid 1 dose Toxoid complete course Other Wounds • Immunity Category • Treatment • A • B • C • Nothing more required • Toxoid 1 dose • Toxoid 1 dose + Human Tetanus Ig • Toxoid complete course + Human Tetanus Ig • D 28. Treatment • Air builds in pleural space with no where for the air to escape • collapse of lung on affected side • increased pressure on mediastium,the other lung, and great vessels http://www.trauma.org/index.php/main/article/199/ • ABC’s with c-spine as indicated • Needle Decompression of Affected Side • High Flow oxygen including BVM • Treat for S/S of Shock • Notify Hospital and ALS unit as soon as possible • If Open Pneumothorax and occlusive dressing present BURP occlusive dressing http://emedicine.medscape.com/article/424547 Needle Decompression • Locate 2-3 Intercostal space midclavicular line • Cleanse area using aseptic technique • Insert catheter ( 14g or larger) at least 3” in length over the top of the 3rd rib( nerve, artery, vein lie along bottom of rib) • Remove Stylette and listen for rush of air • Place Flutter valve over catheter • Reassess for Improvement 29. Hip Dislocation Anterior Hip Dislocation Symtomps • pain in the hip • inability to walk or adduct the leg. • The leg is externally rotated, abducted, and extended at the hip netterimages.com soundnet.cs.princeton.edu http://en.wikipedia.org/wiki/Burn 30. Burn Injury prick test (+) • Berat luka bakar: • Ringan: derajat 1 luas < 15% a/ derajat II < 2% • Sedang: derajat II 1015% a/ derajat III 510% • Berat: derajat II > 20% atau derajat III > 10% atau mengenai wajah, tangan-kaki, kelamin, persendian, pernapasan To estimate scattered burns: patient's palm surface = 1% total body surface area Parkland formula = baxter formula http://www.traumaburn.org/referring/fluid.shtml Total Body Surface Area 31&32. The Breast Lump Tumors Onset Feature Breast cancer 30-menopause Invasive Ductal Carcinoma , Paget’s disease (Ca Insitu), Peau d’orange , hard, Painful, not clear border, infiltrative, discharge/blood, Retraction of the nipple,Axillary mass Fibroadenoma mammae < 30 years They are solid, round, rubbery lumps that move freely in the breast when pushed upon and are usually painless. Fibrocystic mammae 20 to 40 years lumps in both breasts that increase in size and tenderness just prior to menstrual bleeding.occasionally have nipple discharge Mastitis 18-50 years Localized breast erythema, warmth, and pain. May be lactating and may have recently missed feedings.fever. Philloides Tumors 30-55 years intralobular stroma . “leaf-like”configuration.Firm, smooth-sided, bumpy (not spiky). Breast skin over the tumor may become reddish and warm to the touch. Grow fast. Duct Papilloma 45-50 years occurs mainly in large ducts, present with a serous or bloody nipple discharge PROGNOSIS Staging systems inc.TNM Tumour size and axillary node status are important parameters 10-year survival rate for lymph node neg disease is 80% vs 35% for tumours with positive nodes TREATMENT OPTIONS Surgery Mastectomy Breast conservation +/- Axillary dissection Radiation therapy (local control) Chemotherapy (systemic control) Hormonal Rx (systemic control) Breast mass diagnostic algorithm • Clinical breast examination (CBE) → suspected malignant – Diagnostic mammography – Biopsy Types of Biopsy Definitions Excisional biopsy when an entire lump or suspicious area is removed Incisional biopsy or core biopsy when only a sample of tissue is removed with preservation of the histological architecture of the tissue’s cells Needle aspiration biopsy when a sample of tissue or fluid is removed with a needle without preserving the histological architecture of the tissue cells Terminology Definitions Enucleation the surgical removal of a mass without cutting into or dissecting it Debulking the surgical removal of part of a malignant tumour which cannot be completely excised, so as to enhance the effectiveness of radiation or chemotherapy Extirpation the complete removal or eradication of an organ or tissue I IIA IIB IIIA IIIB IIIC IV T1N0 T1N1 T2N0 T2N1 T3N0 T1N2 T2N2 T3N1 T3N2 T4N0 T4N1 T4N2 N3 M1 • Localized breast cancer – Surgery is mainstay – Halsted, 1882, radical mastectomy • John Hopkins • Metastatic breast cancer – Systemic treatment Modified radical mastectomy (MRM) • A. Entire breast is removed • Classically some lymph nodes in the level 1 (B) and level 2 (C ) were removed, called an axillary lymph node dissection. MRM = simple mastectomy + ALND • Neoadjuvant or preoperative induction chemotherapy is now considered a legitimate strategy for inclusion in the multidisciplinary approach to locally advanced breast cancer – To downstage the tumour – to facilitate less invasive surgery – hopefully improve treatment outcome. 33. Le Fort Fracture Maxillofacial Fracture Zygomatic Fractures • Signs & Symptoms: – Pain • Mastication • speaking – Numbness of the cheek, infraorbital region & upper teeth on injured side – Eyelid swelling – Inability to close mouth properly – Swelling, Edema, Ecchymoses – Flattened cheekbone – Palpable depression at fracture site Zygomatic bone complex • Anatomy Star-shape like with four processes • Frontal process • Temporal process • Buttress • Orbital floor (Maxilla and GWSB) • Zygoma fracture often related with maxilla fractures Temporal fascia and muscle Masseter muscle 85 Isolated arch fracture • Less common (Zygoma: strong bone, weak joints) • May not display malar depression • Shows best on submental-vertex x-ray view • Painful mandible movement • Usually treat with fixation wire if arch depressed Nasal Fractures • May be associated with more extensive injuries – Orbital rim or floor – Ethmoid or frontal sinuses • Signs & Symptoms: • • • • • Pain Swelling Epistaxis Lacerations Respiratory Obstruction 34. Controlling External Bleeding • First aid needed immediately to stop bleeding • Apply direct pressure • Press directly on wound with sterile dressing and gloved hand Pressure Bandages • Apply over wound on extremity to maintain direct pressure • Use roller bandage to completely cover wound and maintain pressure Make sure it doesn’t cut off circulation Check victim’s fingers and toes for circulation 35. Prostatic malignancy PSA—Prostate Cancer • PSA >4.0 ng/mL mandatory biopsy • 50% of all the cancers detected because of an elevated PSA level are localized • these patients are candidates for potentially curative therapy 36. Urethra Injury Almost exclusively in male Most common in straddle injure Significant morbidity – Stricture – Incontinence – Impotence Foley catheter implication Urethra Injury Posterior Urethra Anterior Urethra More common than Gross hematuria in 98% posterior Inability to void Direct trauma Blood at urethral meatus Usually NO pelvic injury Pelvic / suprapubic Blood at meatus tenderness Unable to micturate Penile / scrotal / perineal Penile/Scrotal/Perineal hematoma – Contusion Boggy / high-riding – Hematoma prostate/ ill-defined mass on – Fluid collection rectal examination. Urethra Injury- physical exam • Women with pelvic fractures need to have a vaginal exam as bone fragments may lacerate the vaginal vault • OK to pass a Foley in females with pelvic fractures • Rectal exam to check for “high riding” prostate High Riding Prostate on DRE EXTRAVASATION OF URINE 37. Kaki Diabetik Pengobatan kelainan kaki diabetik terdiri dari pengendalian diabetes dan penanganan terhadap kelainan kaki • Pengendalian gula darah – Pemeriksaan GDS → pemberian insulin sesuai indikasi • Pengendalian infeksi – Antibiotik spektrum luas – Debridemen jaringan nekrotik atau jaringan yang infeksius – Kultur jaringan → antibiotik sesuai kultur Staf Pengajar Bagian Bedah FK UI, Vaskuler, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Binarupa Aksara Jakarta, 1995; hal: 241-330 38. DVT Virchow Triads: (1) venous stasis (2) activation of blood coagulation (3) vein damage Crurales Vein is a common and correct terminology Superficial vein systems • Signs and symptoms of DVT include : – Pain in the leg – Tenderness in the calf ( this is one of the most improtant signs ) – Leg tenderness – Swelling of the leg – Increased warmth of the leg – Redness in the leg – Bluish skin discoloration – Discomfort when the foot is pulled upward (Homan’s) http://www.medical-explorer.com/blood.php?022 39. Hypospadia http://emedicine.medscape.com/article/1015227 Hypospadia • The urethral opening is ectopically located on the ventrum of the penis proximal to the tip of the glans penis • Three anatomical characteristics • An ectopic urethral meatus • An incompleteprepuce • Chordee → ventral shortening and curvature Hypospadias Repair • Over 150 operations have be described • Distal hypospadias – Tubulization of the incised urethral plate (Snodgrass) – Meatal advancement (MAGPI) – Meatal-based flaps (Mathieu) • Proximal hypospadias – Onlay grafts – Vascularized inner preputial transfer flaps (Duckett) – Free grafts (skin, buccal mucosa) • Most of the repair surgery require foreskin(preputium) • Circumcision is contraindicated in hypospadia because it will make repair surgery difficult 40. X-ray • Patient’s had history of decreased consciousness → indication for brain CT+bone window, 3D if there was fascial fracture • Abdomen USG in trauma not indicated → FAST – Focused Assesment with Sonography for Trauma – Abdomen USG → preparation, full bladder – FAST → USG without preparation, full bladder not necessary, focused to assess solid organs and free fluids 41. NHL TNM staging 42. Supracondylar Fracture • Usually < 8yo • Extension (95%) vs flexion Mechanism Clinically • Mild swelling to gross deformity • Arm held to side, immobile, extension • S-shaped configuration • Gartland – I - nondisplaced – II - displaced with intact posterior cortex – III - displaced fracture, no intact cortex • A: posteromedial rotation of distal fragment • B: posterolateral rotation Gartland type I Gartland type II Gartland type III Management • If NeuroVascular compromise - urgent ortho consult • If no response from ortho in 60 min may attempt 1 reduction • Watch brachial artery and median nerve • Gartland I – splint+ sling and ortho f/u 24h • Gartland II - controversy but most get pinned • Gartland III - closed reduction and pin http://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/fractures/Supracondylar _fracture_of_the_humerus_Emergency_Department/ • Temporary immobilization with arm-sling, surgery as soon as possible • Conservative treatments take longer time, risk of malunion, need more radiographic examination • Surgery is the treatment of choice Kenneth J.; Zuckerman, Joseph D. Handbook of Fractures, 3rd Edition Lippincott Williams & Wilkins 2006 • Kain pembalut segitiga = mitela 43. Intracranial Hemorrhage • Epidural hematoma: – Interval lucid decreased of consciousness – Etiology: trauma rupture of a. meningeal media • Subdural hematoma – Hemiparesis, decrease of consciousness, cephalgia – Etiology: trauma rupture of bridging vein in elderly or infant • Subarachnoid hemorrhage (stroke) – Thunderclap headache, meningeal signs, decreased of consciousness – Etiology: aneurysma rupture e.c. heavy exertion/sexual intercourse • Intracerebral hemorrhage (stroke) – Paresis, hypesthesia, ataxia, decreased of consciousness – Etiology: Hypertension Misulis KE, Head TC. Netter’s concise neurology. 1st ed. Saunders; 2007 Imaging in head trauma • Epidural Hematoma – Potential space between the dura in the inner table of the skull – Can’t cross sutures – Middle meningeal artery – Lucid interval – CT without contrast – Lenticular or biconvex shape Imaging in head trauma • Subdural Hematoma – Between the dura mater and the arachnoid mater – Can cross sutures – Cortical bridging veins – Loss of consciousness – CT without contrast – Crescent shape 44. Osteosarcoma • X-rays of area of suspected infection would not demonstrate darkened areas typical of osteomyelitis. • Conventional features – Destruction of normal trabecular bone pattern – a mixture of radiodense and radiolucent areas – periosteal new bone formation – formation of Codman's triangle (triangular elevation of periosteum) No osteoblastic appearance, fracture can be seen Notice the osteoblasticosteolytic appearance Codman triangles (white arrow); and the large soft tissue mass (black arrow) Osteosarcoma of the distal femur, demonstating dense tumor bone formation and a sunburst pattern of periosteal reaction. The Canadian Journal of Diagnosis / May 2001 45. Fiksasi Fraktur * Aryadi K, Syaiful AH. Penggunaan Gips Paris. In: Petunjuk pemasangan gips paris pada kasus orthopaedi, Divisi Orthopaedi dan traumatologi, 2006. hal 2-6 Bidai /Splint adalah alat yang digunakan untuk mengimobilisasi bagian tubuh, alat tersebut dapat bersifat lunak ataupun kaku (rigid) • Plaster slab adalah lempengan gips untuk imobilisasi sendi atau daerah cidera sehingga terjadi penyembuhan. Sebagian besar fraktur dislab untuk 24-48 pertama untuk mengakomodasi pembengkakan, sebelum dipasang gips sirkuler. • Lempengan Gips/CAST → Dapat Digunakan Pada – Imobilisasi Fraktur – Imobilisasi pada penyakit tulang dan sendi – Pencegahan deformitas muskuloskeletal Imobilisasi Fraktur Temporer •Akomodasi pembengkakan Definitif Imobilisasi cedera ekstremitas bawah • Anterior Slab – Indikasi*: • ruptur tendon achilles (pascaoperasi). • Ruptur tendon flexor pedis. • ruptur muscle belly (flexor). – – – – Gips 6 inch, 20 lapis. Posisi plantar fleksi 30-55 derajat. Dimulai dari setinggi kaput fibula sampai jari-jari kaki. Dipertahankan 4-6 minggu McGarvey WC. Injuries of the foot and ankle In: Brinker Review of Orthopaedic Trauma. Ed Brinker MR, W.B. Saunders, 2001 p 153-80 • Posterior Slab – Indikasi*: • imobilisasi sementara untuk fraktur tibia (plateu, shaft, plafond), fraktur pergelangan kaki. • fraktur metatarsal. • ruptur tendon esktensor pedis. – – – – Gips 6 inch, 8-12 lapis. Posisi plantigrade. Dimulai dari kaput fibula hingga jari-jari kaki Dipertahankan 4-6 minggu Gorczyca JT. Tibial Shaft Fracture In: Brinker Review of Orthopaedic Trauma. Ed Brinker MR, W.B. Saunders, 2001 p 127-30. McGarvey WC. Injuries of the foot and ankle In: Brinker Review of Orthopaedic Trauma. Ed Brinker MR, W.B. Saunders, 2001 p 153-80 First aid for tibial fractures • • • • • • An important step in treating a tibia shaft fracture is promptly to realign the deformed leg and to splint it in corrected alignment. Splinting can be done with two firm boards, or sticks alongside the leg, from above the knee to below the ankle It is essential to apply padding between a splint and the injured leg. Any soft material such as clothing, blankets, etc. can be used as emergency padding. The splints should then be kept together by bandages around both splints and the leg. Additional stabilization can be achieved by splinting the fractured leg to the contralateral normal lower extremity Any padded splintage is better than none, but circumferential wraps must not be so tightly applied that they interfere with blood flow https://www2.aofoundation.org Tibia-fibula Shaft Fracture • Tscherne Classification – 0-3 – Based on degree of displacement and comminution • C0simple fracture configuration with little or no soft tissue injury • C1superficial abrasion, mild to moderately severe fracture configuration • C2deep contamination with local skin or muscle contusion, moderately severe fracture configuration • C3extensive contusion or crushing of skin or destruction of muscle, severe fracture Treatment Nonoperative • Fracture reduction followed by application of a long leg cast with progressive weight bearing can be used for isolated, closed, lowenergy fractures with minimal displacement and comminution. • Cast above knee, with the knee in 0 to 5 degrees of flexion • After 4 to 6 weeks, the long leg cast may be exchanged for a patella-bearing cast or fracture brace. • Union rates as high as 97% Kenneth J.; Zuckerman, Joseph D. Handbook of Fractures, 3rd Edition Lippincott Williams & Wilkins 2006 https://www2.aofoundation.org Operative fracture management • Operative treatment of displaced unstable tibia shaft fractures is the treatment of choice if it can be performed in facilities with the necessary equipment and skills • Surgical treatment is necessary for open fractures (wound debridement), compartment syndromes, and repair of arterial injuries 46. Kidney Stone • Calcium oxalate stones – the most common – They tend to form when the urine is acidic → it has a low pH – Some of the oxalate in urine is produced by the body – Calcium and oxalate in the diet play a part but are not the only factors that affect the formation of calcium oxalate stones – Dietary oxalate → an organic molecule found in many vegetables, fruits, and nuts – Calcium from bone may also play a role in kidney stone formation. • Calcium phosphate stones – less common – tend to form when the urine is alkaline → it has a high pH • Struvite stones – Found more often in women – almost always the result of urinary tract infections • Uric acid stones – These are a byproduct of protein metabolism – commonly seen with gout,and may result from certain genetic factors and disorders of your blood-producing tissues – fructose also elevates uric acid, and there is evidence that fructose consumption is helping to drive up rates of kidney disease • Cystine stones – Representing only a very small percentage – these are the result of a hereditary disorder that causes kidneys to excrete massive amounts of certain amino acids (cystinuria) 47. LUTS → BPH The size of prostate enlarged microscopically since the age of 40.Half of all men over the age of 60 will develop an enlarged prostate By the time men reach their 70’s and 80’s, 80% will experience urinary symptoms But only 25% of men aged 80 will be receiving BPH treatment What is Benign Prostatic Hyperplasia? • Peripheral zone Transition zone Urethra • • BPH is part of the natural aging process, like getting gray hair or wearing glasses BPH cannot be prevented BPH can be treated Peripheral zone Transition zone Urethra What’s LUTS? Voiding (obstructive) symptoms • Hesitancy • Weak stream • Straining to pass urine • Prolonged micturition • Feeling of incomplete bladder emptying • Urinary retention Storage (irritative or filling) symptoms • Urgency • Frequency • Nocturia • Urge incontinence LUTS is not specific to BPH – not everyone with LUTS has BPH and not everyone with BPH has LUTS Blaivas JG. Urol Clin North Am 1985;12:215–24 Diagnosis of BPH • Symptom assessment – – the International Prostate Symptom Score (IPSS) is recommended as it is used worldwide IPSS is based on a survey and questionnaire developed by the American Urological Association (AUA). It contains: • seven questions about the severity of symptoms; total score 0–7 (mild), 8–19 (moderate), 20–35 (severe) • eighth standalone question on QoL • Digital rectal examination(DRE) – • • PV determination- ultrasonography Urodynamic analysis – • inaccurate for size but can detect shape and consistency Qmax >15mL/second is usual in asymptomatic men from 25 to more than 60 years of age Measurement of prostate-specific antigen (PSA) – – – – high correlation between PSA and PV, specifically TZV men with larger prostates have higher PSA levels PSA is a predictor of disease progression and screening tool for CaP as PSA values tend to increase with increasing PV and increasing age, PSA may be used as a prognostic marker for BPH 1 optimized by optima Management • Lifestyle modification – Reduce fluid intake – Stop diuretics if poss – Avoid xs night time fluid intake/caffeine /alcohol – Empty bladder before long trips/meetings Management • Drug therapy – Alpha blockers • Improve bladder and prostate smooth muscle tone • More effective than 5 alpha reductase inhibitors • All work equally well • Tamsulosin and alfuzosin require no dose titration Drug therapy 5 alpha reductase inhibitors Reduce prostate volume Reduces risk of prostate cancer, increases risk of high grade disease Combined therapy Men with large prostate > 40g or PSA >4 or moderate to severe symptoms combined therapy will prevent 2 episodes of clinical progression per 100men over 4yrs. Much less effective for men with smaller prostates http://www.medscape.org/viewarticle/541739_2 http://www.medscape.org/viewarticle/456664 PSA—Prostate Cancer • PSA >4.0 ng/mL→ mandatory biopsy • 50% of all the cancers detected because of an elevated PSA level are localized • these patients are candidates for potentially curative therapy 48. Pelvic Trauma • Bladder Rupture (BR) in the setting of blunt trauma may be classified as extraperitoneal or intraperitoneal • About 70–97% of patients with BR from blunt trauma have associated pelvic fractures • The two most common sign and symptoms are gross haematuria (82%–100%) and abdominal tenderness (62%) • The classic combination of pelvic fracture and gross haematuria constitutes an absolute indication for immediate cystography in blunt trauma victims • Standard CT Is Not Reliable In The Diagnosis Of BR. • Ct Cystography, However, When Properly Performed With 350 Cc Of Dilute (2%) Contrast Is An Excellent Substitute For Standard Cystography T.H. Lynch et al. / European Urology 47 (2005) 1–15 49. Keganasan pada kulit • Karsinoma sel basal – Berasal dari sel epidermal pluripoten. Faktor predisposisi: lingkungan (radiasi, arsen, paparan sinar matahari, trauma, ulkus sikatriks), genetik – Usia di atas 40 tahun – Biasanya di daerah berambut, invasif, jarang metastasis – Bentuk paling sering adalah nodulus: menyerupai kutil, tidak berambut, berwarna coklat/hitam, berkilat (pearly), bila melebar pinggirannya meninggi di tengah menjadi ulkus (ulcus rodent) kadang disertai talangiektasis, teraba keras • Karsinoma sel skuamosa – Berasal dari sel epidermis. Etiologi: sinar matahari, genetik, herediter, arsen, radiasi, hidrokarbon, ulkus sikatrik – Usia tersering 40-50 tahun – Dapat bentuk intraepidermal – Dapat bentuk invasif: mulamula berbentuk nodus keras, licin, kemudian berkembang menjadi verukosa/papiloma. Fase lanjut tumor menjadi keras, bertambah besar, invasif, dapat terjadi ulserasi. Metastasis biasanya melalui KGB. Djuanda A. Ilmu penyakit kulit dan kelamin, 5th ed. Balai Penerbit FKUI; 2007. SCC • Melanoma maligna – Etiologi belum pasti. Mungkin faktor herediter atau iritasi berulang pada tahi lalat – Usia 30-60 tahun – Bentuk: • Superfisial: Bercak dengan warna bervariasi, tidak teratur, berbatas tegas, sedikit penonjolan • Nodular: nodus berwarna biru kehitaman dengan batas tegas • Lentigo melanoma maligna: plakat berbatas tegas, coklat kehitaman, meliputi muka – Prognosis buruk BCC MM www.stacommunications.com/journals/diagnosis 50. Wrist Pain • Routine radiographic views → Wrist Joint – posterior-anterior (PA), lateral, oblique A A. Foto Antebrachii B. Foto Manus C. Foto Cubiti B C 51. Paget’s disease Patophysiology Irregular bone 52. Acute Achilles Tendon Rupture • Adults 40-50 y.o. primarily affected (M>F) • Athletic activities, usually with sudden starting or stopping • “Snap” in heel with pain, which may subside quickly Diagnosis • Weakness in plantarflexion • Gap in tendon • Palpable swelling • Positive Thompson test ILMU PENYAKIT MATA 53. ULKUS KORNEA • • • Ulkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea, yang ditandai dengan adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, dan diskontinuitas jaringan kornea yang dapat terjadi dari epitel sampai stroma. Etiologi: Infeksi, bahan kimia, trauma, pajanan, radiasi, sindrom sjorgen, defisiensi vit.A, obat-obatan, reaksi hipersensitivitas, neurotropik Gejala Subjektif • Eritema pada kelopak mata dan konjungtiva Sekret mukopurulen Merasa ada benda asing di mata Pandangan kabur Mata berair Bintik putih pada kornea, sesuai lokasi ulkus Silau Nyeri Infiltat yang steril dapat menimbulkan sedikit nyeri, jika ulkus terdapat pada perifer kornea dan tidak disertai dengan robekan lapisan epitel kornea. Gejala Objektif Injeksi siliar Hilangnya sebagian jaringan kornea, dan adanya infiltrat Hipopion Berdasarkan lokasi , dikenal ada 2 bentuk ulkus kornea , yaitu: 1. Ulkus kornea sentral • Ulkus kornea bakterialis • Ulkus kornea fungi • Ulkus kornea virus • Ulkus kornea acanthamoeba 2. Ulkus kornea perifer • Ulkus marginal • Ulkus mooren (ulkus serpinginosa kronik/ulkus roden) • Ulkus cincin (ring ulcer) Penatalaksanaan : • harus segera ditangani oleh spesialis mata agar tidak terjadi cedera yang lebih parah pada kornea. • Pengobatan tergantung penyebabnya, diberikan obat tetes mata yang mengandung antibiotik, anti virus, anti jamur, sikloplegik dan mengurangi reaksi peradangan dengann steroid. • Jangan memegang atau menggosok-gosok mata yang meradang • Mencegah penyebaran infeksi dengan mencuci tangan sesering mungkin dan mengeringkannya dengan handuk atau kain yang bersih • Berikan analgetik jika nyeri Vaughan D. Opthalmologi Umum. Edisi 14. Widya Medika, Jakarta, 2000 54. UVEITIS ANTERIOR • • • • • • Radang uvea dapat mengenai bagian depan atau selaput pelangi (iris) disebut sebagai iritis, bila mengenai bagian tengah disebut siklitis, bila mengenai selaput hitam bagian belakang mata disebut koroiditis Biasanya iritis disertai dengan siklitis = uveitis anterior atau iridosiklitis Dibedakan dalam bentuk granulomatosa akut-kronis dan non-granulomatosa akutkronis Biasanya berjalan 6-8minggu Dapat kambuh dan atau menjadi menahun Gejala akut: mata sakit merah fotofobia penglihatan turun ringan mata berair. • Tanda : pupil kecil akibat rangsangan proses radang pada otot sfingter pupil edema iris Terdapat flare atau efek tindal di dalam bilik mata depan Bila sangat akut dapat terlihat hifema atau hipopion Presipitat halus pada kornea = keratic precipitate • Tatalaksana : Steroid topikal dan sistemik Siklopegik Pengobatan spesifik bila diketahui kuman penyebab • Penyulit: Glaukoma sekunder Radang iris dan badan siliar menyebabkan rusaknya Blood Aqueous Barrier sehingga terjadi peningkatan protein, fibrin, dan sel-sel radang dalam humor akuos. Pada pemeriksaan biomikroskop (slit lamp) hal ini tampak sebagai flare, yaitu partikel-partikel kecil dengan gerak Brown (efek tyndall). Ilmu Penyakit Mata Ed 3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2006 55. MATA TENANG VISUS TURUN ANAMNESIS MATA MERAH VISUS NORMAL • struktur yang bervaskuler → sklera konjungtiva • tidak menghalangi media refraksi • konjungtivitis murni • Trakoma • mata kering, xeroftalmia • Pterigium • Pinguekula • Episkleritis • skleritis MATA TENANG VISUS TURUN MENDADAK MATA MERAH VISUS TURUN mengenai media refraksi (kornea, uvea, atau seluruh mata) • Keratitis • Keratokonjungti vitis • Ulkus Kornea • Uveitis • Glaukoma akut • Endoftalmitis • panoftalmitis • • • • uveitis posterior perdarahan vitreous Ablasio retina oklusi arteri atau vena retinal • neuritis optik • neuropati optik akut karena obat (misalnya etambutol), migrain, tumor otak MATA TENANG VISUS TURUN PERLAHAN • Katarak • Glaukoma • retinopati penyakit sistemik • retinitis pigmentosa • kelainan refraksi Vaughn DG, Oftalmologi Umum, ed.14 Glaukoma • • • Glaukoma adalah penyakit saraf mata yang berhubungan dengan peningkatan tekanan bola mata (TIO Normal : 10-24mmHg) Ditandai : meningkatnya tekanan intraokuler yang disertai oleh pencekungan diskus optikus dan pengecilan lapangan pandang Jenis Glaukoma : Primer yaitu timbul pada mata yang mempunyai bakat bawaan, biasanya bilateral dan diturunkan. Sekunder yang merupakan penyulit penyakit mata lainnya (ada penyebabnya) biasanya Unilateral • Mekanisme : Gangguan aliran keluar humor akueus akibat kelainan sitem drainase sudut kamera anterior (sudut terbuka) atau gangguan akses humor akueus ke sistem drainase (sudut tertutup) • Pemeriksaan : Tonometri : mengukur tekanan Intraokuler (TIO) Penilaian diskus optikus : pembesaran cekungan diskus optikus dan pemucatan diskus Lapang pandang Gonioskopi : menilai sudut kamera anterior → sudut terbuka atau sudut tertutup • Pengobatan : menurunkan TIO → obat-obatan, terapi bedah atau laser Normal Tension Glaukoma • Normal Tension Glaukoma yang terdapat pada satu ujung spektrum glaukoma sudut terbuka kronis merupakan bentuk yang tersering menyebabkan pengecilan lapangan pandang bilateral progressif asimptomatik yang muncul perlahan dan sering tidak terdeteksi sampai terjadi pengecilan lapangan pandang yang ekstensif. • Tipe glaukoma dimana nervus optic rusak dan kehilangan kemampuan melihat dan lapangan pandang, muncul pada glaukoma sudut terbuka namun tekanan intra okuler yang normal (<22 mmHg) • Pemeriksaan : Tekanan intraokuler Gonioskopi Penilaian diskus optikus Lapangan pandang Vaughn DG, Oftalmologi Umum, ed.14 56. HIPERMETROPIA • Rabun dekat merupakan keadaan gangguan kekuatan pembiasan mata dimana sinar sejajar jauh tidak cukup dibiaskan sehingga titik fokusnya terletak di belakang retina (di belakang makula lutea) • Etiologi : sumbu mata pendek (aksial), kelengkungan kornea atau lensa kurang (kurvatur), indeks bias kurang pada sistem optik mata (refraktif) • Gejala : penglihatan jauh dan dekat kabur, sakit kepala, silau, rasa juling atau diplopia • Pengobatan : koreksi dimana tanpa siklopegia didapatkan ukuran lensa positif maksimal yang memberikan tajam penglihatan normal (6/6), hal ini untuk memberikan istirahat pada mata. • Contoh bila pasien dengan +3.0 atau dengan +3.25 memberikan tajam penglihatan 6/6, maka diberikan kacamata +3.25 Ilmu Penyakit Mata, Sidharta Ilyas Hipermetropia dikenal dalam bentuk: • Hipermetropia manifes : Yang dapat dikoreksi dengan kacamata positif maksimal Terdiri atas hipermetropia absolut + hipermetropia fakultatif Didapatkan tanpa siklopegik dan dapat dilihat dengan koreksi kacamata maksimal • Hipermetropia absolut : Kelainan refraksi tidak dapat diimbangi dengan akomodasi dan memerlukan kacamata positif untuk melihat jauh Biasanya hipermetropia laten yang ada berakhir dengan hipermetropia absolut ini Hipermetropia manifes yang tidak memakai tenaga akomodasi sama sekali disebut sebagai hipermetropia absolut, sehingga jumlah hipermetropia fakultatif + absolut adalah manifes • Hipermetropia fakultatif : Dimana kelainan dapat diimbangi dengan akomodasi atau kacamata positif Hipermetropia manifes yang masih memakai tenaga akomodasi disebut fakultatif • Hipermetropia laten: Dimana kelainan tanpa siklopegia diimbangi seluruhnya dengan akomodasi Hanya dapat diukur bila diberikan siklopegia Makin muda makin besar komponen hipermetropia laten, makin tua akan terjadi kelemahan akomodasi sehingga hipermetropia laten menjadi fakultatif dan kemudia menjadi absolut Hipermetropia laten sehari-hari diatasi pasien dengan akomodasi terus-menerus, terutama bila pasien masih muda dan daya akomodasinya masih kuat • Hipermetropia total : Hipermetropia yang ukurannya didapatkan sesudah diberikan siklopegia Ilmu Penyakit Mata, Sidharta Ilyas 57. RETINOPATI ANAMNESIS MATA MERAH VISUS NORMAL • struktur yang bervaskuler → sklera konjungtiva • tidak menghalangi media refraksi • konjungtivitis murni • Trakoma • mata kering, xeroftalmia • Pterigium • Pinguekula • Episkleritis • skleritis MATA TENANG VISUS TURUN MENDADAK MATA MERAH VISUS TURUN mengenai media refraksi (kornea, uvea, atau seluruh mata) • Keratitis • Keratokonjungti vitis • Ulkus Kornea • Uveitis • glaukoma akut • Endoftalmitis • panoftalmitis • • • • uveitis posterior perdarahan vitreous Ablasio retina oklusi arteri atau vena retinal • neuritis optik • neuropati optik akut karena obat (misalnya etambutol), migrain, tumor otak MATA TENANG VISUS TURUN PERLAHAN • Katarak • Glaukoma • Retinopati penyakit sistemik • Retinitis pigmentosa • Kelainan refraksi RETINOPATI HIPERTENSI • • • Kelainan retina dan pembuluh darah retina akibat tekanan darah tinggi arteri besarnya tidak teratur, eksudat pada retina, edema retina, perdarahan retina Kelainan pembuluh darah dapat berupa : penyempitan umum/setempat, percabangan yang tajam, fenomena crossing, sklerose Pada retina tampak : warna pembuluh darah lebih pucat kaliber pembuluh lebih kecil akibat sklerose (refleks copper wire/silver wire, lumen pembuluh irreguler, fenomena crossing) perdarahan atau eksudat retina (gambaran seperti bintang, cotton wool patches) perdarahan vena (flame shaped) Ilmu Penyakit Mata, Sidarta Ilyas, 2005 Retinopati Hipertensi • Pemeriksaan rutin: Pemeriksaan tajam penglihatan Pemeriksaan biomikroskopi Pemeriksaan fundus • Pemeriksaan penunjang: Foto fundus Fundus Fluorescein Angiography • Tatalaksana : Kontrol tekanan darah dan faktor sistemik lain (konsultasi penyakit dalam) Panduan Praktik Klinik RSCM Kirana Inflammatory diseases • Ocular toxocariasis • Congenital toxoplasmosis • Congenital cytomegalovirus retinitis • Herpes simplex retinitis • Other types of fetal iridochoroiditis • Pseudo-uveitis • Endophthalmitis Congenital malformations •Persistent Hyperplastic Fetal Vasculature (PHFV) •Posterior coloboma •Retinal fold •Myelinated nerve fibres •Morning Glory Syndrome •X-linked retinoschisis •Retinal dysplasia •Norrie’s disease •Incontinentia pigmenti Divers •Vitreous hemorrhage •Retinal detachment •Strabismus (Brückner’s phenomenon) •Stickler syndrome Vascular diseases •Retinopathy of prematurity •Coats’ disease •Familial exudative vitreoretinopathy Tumors •Retinoblastoma •Medulloepithelioma •Naevoxanthome juvenile •Glioneuroma •Leukemia •Choroidal hemangioma •Combined retinal hamartoma Phakomatoses •Astrocytic hamartoma (Bourneville’s tuberous sclerosis) •Retinal capillary hemangioma (von HippelLindau) •Encephalotrigeminal syndrome (Sturge-Weber) •Neurofibromatosis (von Recklinhausen) (NF–1 Trauma •Contusion of the globe •Intraocular foreign body •Shaken baby syndrome 58. Differential Diagnosis in Pediatric Leukocoria Retinoblastoma • Retinoblastoma (Rb) is a rapidly developing cancer that develops in the cells of retina, the light-detecting tissue of the eye. • Caused by a mutation in a gene controlling cell division, causing cells to grow out of control and become cancerous. Signs and Symptoms : The pupil of the eye appears white instead of red when light shines into it (known as "cat's eye reflex" or "white eye"). This may be seen in flash photographs of the patient. The eyes appear to be looking in different directions (crossed eyes). Pain or redness in the eye. An enlarged or dilated pupil Blurred vision or poor vision Different colored irises • • Treatment : The priority is to preserve the life of the child, then to preserve vision, and then to minimize complications or side effects of treatment. Treatment options :chemotherapy, cryotherapy, radioactive plaques, laser therapy, external beam radiotherapy and surgical removal of the eyeball (enucleation) Rhabdomyosarcoma a type of cancer, specifically a sarcoma (cancer of connective tissues), in which the cancer cells are thought to arise from skeletal muscle progenitors. Hemangioma a benign and usually self-involuting tumor (swelling or growth) of the endothelial cells that line blood vessels, and is characterised by increased number of normal or abnormal vessels filled with blood. The appearance depends on location. If they are on the surface of the skin, they are reminiscent of a ripe strawberry; if they are just under the skin they present as a bluish swelling. Sometimes they grow in internal organs such as the liver, larynx, or small and large intestine. Melanoma Maligna a neoplasm of melanocytes or a neoplasm of the cells that develop from melanocytes. Early melanomas may be differentiated from benign nevi by the ABCDs, as follows: A - Asymmetry B - Border irregularity C - Color that tends to be very dark black or blue and variable D - Diameter ≥ 6 mm Penyakit coat (also known as exudative retinitis or retinal telangiectasis, sometimes spelled Coates' disease), is a very rare congenital, nonhereditary eye disorder, causing full or partial blindness, characterized by abnormal development of blood vessels behind the retina. most common sign at presentation is leukocoria (abnormal white reflection of the retina). Symptoms typically begin as blurred vision. Coats’ usually affects only one eye (unilateral) and occurs predominantly in young males, with the onset of symptoms generally appearing in the first decade of life. 59. MYOPIA Myopia Concave lens. The smallest Dioptri to corret the visual aquity to 6/6 Minus lenses to be used to correct myopia should be no stronger than absolutely necessary. Accommodative asthenopia (rapid ocular fatigue) results from the excessive stress caused by chronic contraction of the atrophic ciliary muscle. http://samoke2012.files.wordpress.com/2012/10/trauma-kimia-pada-mata.pdf 60. TRAUMA KIMIA MATA • • • • Merupakan trauma yang mengenai bola mata akibat terpaparnya bahan kimia baik yang bersifat asam atau basa yang dapat merusak struktur bola mata tersebut Keadaan kedaruratan oftalmologi karena dapat menyebabkan cedera pada mata, baik ringan, berat bahkan sampai kehilangan penglihatan Etiologi : 2 macam bahan yaitu yang bersifat asam (pH < 7) dan yang bersifat basa (pH > 7,6) Pemeriksaan Penunjang : Kertas Lakmus : cek pH berkala Slit lamp : cek bag. Anterior mata dan lokasi luka Tonometri Funduskopi direk dan indirek • Klasifikasi : Derajat 1: kornea jernih dan tidak ada iskemik limbus (prognosis sangat baik) Derajat 2: kornea berkabut dengan gambaran iris yang masih terlihat dan terdapat kurang dari 1/3 iskemik limbus (prognosis baik) Derajat 3: epitel kornea hilang total, stroma berkabut dengan gambaran iris tidak jelas dan sudah terdapat 1/2 iskemik limbus (prognosis kurang) Derajat 4: kornea opak dan sudah terdapat iskemik lebih dari 1/2 limbus (prognosis sangat buruk) Trauma Kimia Tatalaksana Emergensi : Irigasi : utk meminimalkan durasi kontak mata dengan bahan kimia dan menormalkan pH mata; dgn larutan normal saline (atau setara) Double eversi kelopak mata : utk memindahkan material Debridemen : pada epitel kornea yang nekrotik Tatalaksana Medikamentosa : Steroid : mengurangi inflamasi dan infiltrasi neutrofil Siklopegik : mengistirahatkan iris, mencegah iritis (atropine atau scopolamin) → dilatasi pupil Antibiotik : mencegah infeksi oleh kuman oportunis http://samoke2012.files.wordpress.com/2012/10/trauma-kimia-pada-mata.pdf; Ilmu Penyakit Mata, Sidarta Ilyas The Goals Of Management : • Removing the offending agent – Immediate copious irrigation • • – • – – Prophylactic topical antibiotics Controlling IOP – • Inflammatory → inhibits reepithelialization and increases the risk of corneal ulceration and perforation Topical steroids Ascorbate (500 mg PO qid) Preventing infection – • artificial tears Ascorbate → collagen remodeling Placement of a therapeutic bandage contact lens until the epithelium has regenerated Controlling inflammation – • Pain relief → Topical anesthetic Promoting ocular surface(epithelial)healing – – – • With a sterile balanced buffered solution normal saline solution or ringer's lactate solution Until the ph (acidity) of the eye returns to normal In initial therapy and during the later recovery phase, if IOP is high (>30 mm Hg) Control pain – – Cycloplegic agentsciliary spasm Oral pain medication 61. PENYAKIT MAKULA Definisi Gejala Terapi Macula hole Hilangnya retina sensorik parsial atau total di makula. Sering pada wanita tua. Tajam penglihatan terganggu, metamorfopsia dan skotoma sentral pada pemeriksaan amsler grid. Funduskopi: lubang bundar atau oval, pada seluruh ketebalan, berbatas tegas dengan diameter sepertiga diskus di bagian tengah makula, yang mungkin dikelilingi daerah ablasio retina sensorik berbentuk cincin Bedah ARMD Degenerasi makula terkait usia. Penyebab pasti belum diketahui. Insidens meningkat pada usia > 50 tahun. Predominansi pada wanita, riwayat keluarga, dan riwayat merokok. Gangguan penglihatan sentral (mata kabur, distorsi atau skotoma). Ditandai oleh atrofi dan degenerasi retina bagian luar, epitel pigmen retina, membran Bruch, dan koriokapilaris dengan derajat bervariasi. Funduskopi: drusen (endapan putih, kuning, bulat, diskret tersebar di seluruh makula dan kutub posterior) • • Macular Vasculopathy capillary remodelling and, occasionally, by neovascularization and tractional detachment of the retina initiated by macular ischemia Antioksidan Fotokoagulasi laser Definisi Gejala Atrofi Optik Kelainan nervus optikus yang sering ditemukan pada kelainan lintasan visual. Dengan gangguan visus dan lapang pandang yang sangat ringan (hidden visual loss ) sampai hilangnya visus dan lapang pandangan secara total. Pada gambaran oftalmoskopi: • Diskus optikus berwarna putih, berbatas tegas • Pada beberapa kasus, permukaan diskus optikus seperti lilin • Tidak ada gambaran bulu halus dan tidak ada warna abu-abu • Reaksi gliotik yang sangat ringan, tampak di atas diskus atau di tepi diskus • Jumlah vasa kecil yang melewati diskus optikus berkurang jumlahnya • Penyempitan vasa di papil atau peripapil yang sebanding besarnya dengan kehilangan akson Central Serous Retinopathy also known as central serous chorioretinopathy (CSC). Characterized by leakage of fluid under the retina that has a propensity to accumulate under the central macula visual impairment, often temporary, usually in one eye, mostly affecting males in the age group 20 to 50 but which may also affect women. Blurred or distorted vision (metamorphopsia) A blurred or gray spot in the central visual field is common when the retina is detached. 62.PENYAKIT RETINA PERIFER ANAMNESIS MATA MERAH VISUS NORMAL • struktur yang bervaskuler sklera konjungtiva • tidak menghalangi media refraksi • Konjungtivitis murni • Trakoma • mata kering, xeroftalmia • Pterigium • Pinguekula • Episkleritis • skleritis MATA TENANG VISUS TURUN MENDADAK MATA MERAH VISUS TURUN mengenai media refraksi (kornea, uvea, atau seluruh mata) • Keratitis • Keratokonjungti vitis • Ulkus Kornea • Uveitis • Glaukoma akut • Endoftalmitis • panoftalmitis • • • • uveitis posterior perdarahan vitreous Ablasio retina oklusi arteri atau vena retinal • neuritis optik • neuropati optik akut karena obat (misalnya etambutol), migrain, tumor otak MATA TENANG VISUS TURUN PERLAHAN • Katarak • Glaukoma • retinopati penyakit sistemik • retinitis pigmentosa • kelainan refraksi Vaughn DG, Oftalmologi Umum, ed.14 Ablasio Retina • Ablasio retina adalah suatu keadaan terpisahnya sel kerucut dan batang retina (retina sensorik) dari sel epitel pigmen retina • Mengakibatkan gangguan nutrisi retina pembuluh darah yang bila berlangsung lama akan mengakibatkan gangguan fungsi penglihatan • Terdapat tiga jenis utama/penyebab ablasio retina yaitu : ablasi retina regmategenosa, ablasi retina traksi (tarikan) dan ablasi retina eksudatif • Gejala : vitreous floaters, fotopsia, terhalangnya pandangan tepi seperti ada tirai, metamor-fopsia, dan penurunan visus • Funduskopi : adanya robekan retina, retina yang terangkat berwarna keabu-abuan, biasanya ada fibrosis vitreous atau fibrosis preretinal bila ada traksi. Bila tidak ditemukan robekan kemungkinan suatu ablasio nonregmatogen • Pengobatan: konservatif(untuk nonregmatogen), pneumatic retinopexy, bakel sklera, vitrektomi tertutup Definisi Tanda/Gejala Ulkus kornea Hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea Mata merah, nyeri, fotofobia, penglihatan menurun, kadang kotor, tampak kekeruhan waran putih pada kornea Keratitis alergika kronik Radang kornea akibat reaksi imun Lakrimasi, fotofobia, rasa nyeri, perasaan panas serta gatal, dan tajam penglihatan menurun Retinitis pigmentosa Degenerasi sel epitel retina terutama sel batang dan atrofi saraf optik, menyebar tanpa gejala peradangan Sukar melihat di malam hari, lapang pandang menyempit, buta warna, pada funduskopi tampak penumpukan pigmen perivaskuler di bagian perifer retina Episkleritis Reaksi radang jaringan ikat vaskular yang terletak antara konjungtiva dan permukaan sklera Mata kering, sakit ringan, mengganjal, konjungtiva kemotik, tampak benjolan setempat dengan batas tegas dan warna merah ungu di bawah konjungtiva 63. GANGGUAN LAKRIMAL Kelainan Definisi Tanda dan Gejala Dakriosistitis Radang skus lakrimalis, biasanya dimulai oleh terdapatnya obsruksi duktus nasolakrimalis Epifora, sakit hebat di daerah kantung air mata, demam, terdapat pembengkakan kantung air mata, merah di daerah sakus lakrimal, nyeri tekan, sekret mukopurulen bila kantung air mata ditekan Dakrioadenitis Radang kelenjar lakrimal, penyakit jarang, dapat unilateral atau bilateral Sakit pada glandula lakrimal yaitu di bagian temporal atas rongga orbita disertai kelopak mata bengkak, konjungtiva kemotik, mata kotor, mata nyeri bila bergerak, bila kelopak mata dibalik tampak pembengkakan berwarna merah di bawah kelopak mata atas temporal Dry eye syndrome a condition in which there are insufficient tears to lubricate and nourish the eye symptoms of irritated, gritty, scratchy, or burning eyes, a feeling of something in their eyes, excess watering, and blurred vision Sub conjunctival bleeding also known as hyposphagma, is bleeding underneath the conjunctiva. May be caused by a sudden or severe sneeze or cough, or due to hypertension or as a side effect of blood thinners initially appears bright-red underneath the transparent conjunctiva. Later, the hemorrhage may spread and become green or yellow, like a bruise. Usually this disappears within 2 weeks Obstruksi duktus nasolakrimalis penyumbatan duktus nasolakrimalis (saluran yang mengalirkan air mata dari sakus lakrimalis ke hidung) Mata berair, akumulasi mukus pada mata atau kelopak mata, konjungtivitis kronis dan rekuren, Tekanan pada kantung lakrimal dapat menimbulkan regurgitasi mukus dan air mata dari pungtum Ilmu Penyakit Mata, Sidharta Ilyas 64. Cataract • • • http://sdhawan.com/ophthalmology/lens&cataract.pdf E-mail:
[email protected] Any opacity of the lens or loss of transparency of the lens that causes diminution or impairment of vision Classification : based on etiological, morphological, stage of maturity Etiological classification : Senile Traumatic (penetrating, concussion, infrared irradiation, electrocution) Metabolic (diabetes, hypoglicemia, galactosemia, galactokinase deficiency, hypocalcemia) Toxic (corticosteroids, chlorpromazine, miotics, gold, amiodarone) Complicated (anterior uveitis, hereditary retinal and vitreoretinal disorder, high myopia, intraocular neoplasia Maternal infections (rubella, toxoplasmosis, CMV) Maternal drug ingestion (thalidomide, corticosteroids) Presenile cataract (myotonic dystrophy, atopic dermatitis) Syndromes with cataract (down’s syndrome, werner’s syndrome, lowe’s syndrome) Hereditary Secondary cataract • Morphological classification : • Stage of maturity classification • : Immature Mature Intumescent Hypermature Morgagnian Chronological classification: • Capsular Subcapsular Nuclear Cortical Lamellar Sutural Congenital (since birth) Infantile ( first year of life) Juvenile (1-13years) Presenile (13-35 years) Senile Sign & symptoms: – – – – – Near-sightedness (myopia shift) Early in the development of age-related cataract, the power of the lens may be increased Reduce the perception of blue colorsgradual yellowing and opacification of the lens Gradual vision loss Almost always one eye is affected earlier than the other Shadow test + Cataract • • • • • • Treatment : Surgery Cataract surgery is the removal of the natural lens of the eye that has developed an opacification then an artificial intraocular lens implant is inserted Pirenoxine (Catalin) is a medication used in the possible treatment and prevention of cataracts. A report in the journal of Inorganic Chemistry showed that in liquid solutions Pirenoxine could cause decreased cloudiness of a crystallin solution produced to mimic the environment of the eye. Abstract of a research on how pirenoxine (PRX) interacts with selenite or calcium ions that have been proven as factors leading to the formation of lens cataract is available at http://pubs.acs.org/stoken/presspac/presspac/full/10.1021/ic102151p Researchers found that pirenoxine reduced the cloudiness of the lens solution containing calcium by 38 per cent and reduced the cloudiness of the selenite solution by 11 per cent. http://en.wikipedia.org/wiki/Pirenoxine Quinolone A family of synthetic broad-spectrum antibacterial drugs Pilokarpine A parasympathomimetic alkaloid, used to treat chronic openangle galucoma, acute angle-closure glaucoma Betamethasone Corticosteroid for eye inflammation. Contraindicated in fungal infections and hypersensitivity Hidroksietilselulosa Eye lubricants, for dry and irritated eye NEUROLOGI 65. Aphasia • A disorder of language that is neurogenic (caused by brain disease or injury), which involves the symbolic use of sound (i.e. Language in the meaningful sense of the word). • Is not due to deafness or motor-paralysis, mental retardation etc. Broca’s aphasia • = Motor or expressive aphasia • Speech out-put problems • Output is non-fluent, not only i.t.o. few words per minute (i.e. less than 60), but also in terms of short phrase length which leaves out connecting words and overemphasises of nouns. This leads to telegramatism. • Effortful and halting speech. • Lesion site: Just in front of motor area – Broca’s area: i.e. Posterior part of the inferior frontal convulsion • Same difficulties usually extend to written language PPM Dept. Neurologi 66. STATUS EPILEPTIKUS • Suatu keadaan kejang atau serangan epilepsi yang terus-menerus disertai kesadaran menurun selama > 30 menit; atau kejang beruntun tanpa disertai pemulihan kesadaran yang sempurna • Merupakan keadaan gawat darurat → menyebabkan kematian dan kecacatan permanen • Tatalaksana : Perbaiki jalan nafas, pasang jalur IV, diazepam 0,3mg/kgBB IV sampai maksimum 20 mg, dapat diulang jika masih kejang stlh 5 menit, bila kejang teratasi lanjutkan dengan fenitoin IV 18mg/kgBB 67. M. DELTOID • The muscle forming the rounded contour of the shoulder www.wikipedia.com 68. GANGGUAN MENINGEN Definisi Gejala Meningitis bakterialis akut Peradangan pada selaput meningen yang disebabkan oleh infeksi bakteri Sakit kepala, kaku kuduk, fotofobia,demam tinggi tiba-tiba, gangguan kesadaran, ruam Sub arakhnoid hemorrhage perdarahan tiba-tiba ke dalam rongga diantara otak dan selaput otak (rongga subaraknoid), etiologi : secara spontan sering berkaitan dengan pecahnya aneurisma (85%) Sering tanpa keluhan sakit kepala (90%), nyeri kepala hebat (10%), gangguan kesadaran, kaku kuduk, kernig (+),gangguan fokal neurologis tergantung letak lesi Intracranial hemorrhage Perdarahan pada jaringan otak, dibedakan menjadi epidural, subdural, intraserebral Penyebab tersering adalah trauma. Gejala: gangguan kesadaran, sakit kepala, muntah Meningitis TB Meningitis yang disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosis Sakit kepala, kaku kuduk, fotofobia, ditemukannya bakteri mikobakterium pada LCS Stroke iskemik Gangguan neurologis yang disebabkan penyumbatan saluran darah ke otak Paresis, akut, gangguan bicara, facial paresis, http://emedicine.medscape.com/article/1164341 Sub Arachnoid Hemorrhage • Extravasation of blood into the subarachnoid space between the pial matter and arachnoid membranes • Occurs due to head trauma (most common), nontraumatic (or spontaneous) hemorrhage (ruptured cerebral aneurysm) • Sign and Symptoms: Headache, Dizziness, Orbital pain, Diplopia, Visual loss • Signs present before SAH: Sensory or motor disturbance, Seizures, Ptosis, Bruits, Dysphasia • Prodromal signs and symptoms usually are the result of sentinel leaks, mass effect of aneurysm expansion, emboli, or some combination http://emedicine.medscape.com/article/1164341 SAH • The classic presentation: Sudden onset of severe headache (thunderclap headachea:"like being kicked in the head”,or the "worst ever", developing over seconds to minutes) Accompanying nausea or vomiting Symptoms of meningeal irritation Photophobia and visual changes Focal neurologic deficits Sudden loss of consciousness at the ictus Seizures during the acute phase • Complications of SAH include the following: Hydrocephalus Rebleeding Vasospasm Seizures Cardiac dysfunction • • • The diagnosis usually depends on a high index of clinical suspicion combined with radiologic confirmation via urgent computed tomography (CT) scan without contrast. Traditionally, a negative CT scan is followed with lumbar puncture (LP) Current treatment recommendations include the following: Antihypertensive agents (eg, IV beta blockers) when mean arterial pressure exceeds 130 mm Hg Avoidance of nitrates (which elevate ICP) when feasible Hydralazine and calcium channel blockers Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors (not first-line agents in acute SAH) In patients with signs of increased ICP or herniation, intubation and hyperventilation 69. MIGRAINE MIGRAINE 70. PARKINSON DISEASE • Parkinson Disease : a degenerative disorder of the central nervous system. • The motor symptoms of Parkinson's disease result from the death of dopamine-generating cells in the substantia nigra, a region of the midbrain; the cause of this cell death is unknown. A synucleinopathy due to an abnormal accumulation of alpha-synuclein protein in the A Lewy body (stained brown) in a brain cell of the substantia nigra brain in the form of Lewy bodys in Parkinson's disease. The brown colour is positive • 3 main symptoms: immunohistochemistry staining for – Tremors – Rigidity – Slowed motion (Bradykinesia) • Other symptoms include: – Dementia, sleep disturbances, – depression, etc. alpha-synuclein. Parkinson Disease • No definitive tests for PD. PET scans can aid to determine levels of dopamine. • Medical history and neurological tests are conducted to diagnose. • Usually, if two of the cardinal symptoms are present • Treatment can be divided into two stages. – Early and Later stages • Early stage – Onset of symptoms, treated with physical therapy and medications (Levodopa, dopamine agonists, etc) • Later stage – Usually after having received 5+ years of levodopa treatment. – “Wearing-off” and “On/Off” effect develops, other medication in conjunction levodopa is commenced. – MAO-B and COMT inhibitors. 202 www.aafp.org 71. GANGGUAN TULANG BELAKANG Tumor Mielum Tumor Mielum dimulai dari foramen magnum (C2) dan berakhir pada vertebra L1. Tumortumor myelum di klasifikasikan berdasarkan lokasinya sebagai ekstramedular atau intramedular. Spina Bifida a developmental congenital disorder caused by the incomplete closing of the embryonic neural tube. Some vertebrae overlying the spinal cord are not fully formed and remain unfused and open. If the opening is large enough, this allows a portion of the spinal cord to protrude through the opening in the bones. Hernia Nukleus Pulposus suatu penekanan pada suatu serabut saraf spinal akibat dari herniasi dari nucleus hingga annulus, salah satu bagian posterior atau lateral Myelitis the infection or the inflammation of white matter or gray matter of spinal cord which is a part of central nervous system that acts as a bridge between a brain and the rest of a body. During an inflammatory response on the spinal cord, the myelination and axon may be damaged causing symptoms such as paralysis and sensory loss. Cauda Equina Syndrome a serious neurologic condition in which damage to the cauda equina causes acute loss of function of the lumbar plexus, (nerve roots) of the spinal canal below the termination (conus medullaris) of the spinal cord. It is a lower motor neuron lesion. CAUDA EQUINA SYNDROME • • • • • • • Cauda equina syndrome (CES) is a rare syndrome that has been described as a complex of symptoms and signs—low back pain, unilateral or bilateral sciatica, motor weakness of lower extremities, sensory disturbance in saddle area, and loss of visceral function—resulting from compression of the cauda equina. CES occurs in approximately 2% of cases of herniated lumbar discs and is one of the few spinal surgical emergencies. Etiology : tumors, trauma, spinal stenosis, inflammatory conditions Signs : include weakness of the muscles of the lower extremeties innervated by the compressed lumbar roots (often paraplegia), detrusor weaknesses causing urinary retention and post-void residual incontinence, decreased anal tone and consequent fecal incontinence; sexual dysfunction; saddle anesthesia; bilateral (or unilateral) sciatic leg pain and weakness; and absence of ankle reflex. Pain may, however, be wholly absent; the patient may complain only of lack of bladder control and of saddle-anaesthesia, and may walk into the consultingroom. Red Flag Symptoms:(requiring urgent hospitalisation) include sciatic leg pain and/or severe back pain, with altered sensation over saddle area (genitals, uretha, anus, inner thighs), urine retention or incontinence Diagnosis : CT or MRI Treatment : Surgical decompression http://en.wikipedia.org/wiki/Cauda_equina_syndrome 72. STROKE Menurut Penyebab Stroke dibagi : 1. Stroke Hemoragik a. Intra cerebral hemoragik (ICH) OK : Hypertensi, Aneurysma dan arterioveneus Malformasi (AVM) b. Sub Arachnoid Hemoragik (SAH) diagnosis medis : CT brain scan 2. Stroke Non Hemoragik (Iskemik) OK : Arteriosklerosis & sering dikaitkan dengan : DM, Hypercolesterolemia, Asam urat, hyperagregasi trombosit 3. Emboli Sumber dari tronkus di arteria carotis communis di jantung Lepas trombus embolus otak. Tatalaksana Khusus Stroke Hemoragik : • • • • Perawatan di ICU jika didapatkan volume hematoma lebih dari 30 cc, perdarahan intraventrikuler dengan hidrosefalus dan klinis cenderung memburuk, Tekanan darah diturunkan sampai tekanan darah premorbid atau sebanyak 15-20% bila tekanan sistolik >180, diastolik >120, MAP >130, dan volume hematoma bertambah. Bila terdapat gagal jantung maka tekanan darah segera diturunkan dengan labetolol intravena dengan dosis 10 mg (pemberian dalam 2 menit) sampai 20 mg (pemberian dalam 10 menit) maksimum 300 mg; enelapril intravena 0,625-1.25 mg per 6 jam; Captopril 3 kali 6,25-25 mg peroral, Jika didapatkan tanda-tanda tekanan intra kranial meningkat, maka posisi kepala dinaikkan 30 derajat, dengan posisi kepala dan dada pada satu bidang, bisa dilakukan pemberian manitol (lihat stroke iskemik), dan hiperventilasi (PCO2 20-35 mmHg), Kapita Selekta Kedokteran 73. VERTIGO • the illusion that the environment is spinning • a subtype of dizziness, where there is a feeling of motion when one is stationery • Classification : Peripheral Central Common Causes: 1.Peripheral • • • • • • Physiological (motion sickness) Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) most common Vestibular neuronitis Labyrinthitis Meniére disease Perilymph fistula 2.Central • • • • • • • Brainstem TIA/infarct Posterior fossa tumors Multiple sclerosis Syringobulbia Arnold - Chiari deformity Temporal lobe epilepsy Basilar migraine 3.Other • Cardiac, GI, psycogen, toxins, medications, anemia, hypotension • Peripheral vertigo : caused by problems within the inner ear/vestibular system; also called otologic or vestibular vertigo. • The most common cause : BPPV (32%) • Central vertigo : arises from injury to the balance centers of the CNS; less prominent movement illusion and nausea. • Has accompanying neurologic deficits (e.g. slurred speech and double vision), and pathologic nystagmus (pure vertical/ torsional) Vertigo BPPV A clinical syndrome characterized by brief recurrent episodes of vertigo triggered by changes in head position with respect to gravity. Meniere disease An inner ear disorder that causes one to experience periods of vertigo, dizziness, nausea, ear pressure, sensitivity to light and tinnitus Migraine with aura Suatu kondisi kronis dengan karakteristik sakit kepala episodik unilateral yang didahului dengan gejala aura (gangguan visual, sensasi abnormal pada kulit, mual, muntah, dll) 74. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Pemeriksaan Definisi Lhermitte test Tes ini dilakukan dengan cara menekan atau kompresi kepala pasien untuk mendeteksi ada tidaknya penekanan di foramen intervertebralis bagian cervical. Tes ini dikatakan positif apabila timbul nyeri sesuai dengan tingkat kompresi. Tes kompresi pada kepala dapat juga dilakukan dalam berbagai posisi : sisi fleksi kanan atau kiri, ekstensi dan fleksi kepala. Nama lain: Spurling test/Compression test Patrick test tes dengan pasien terlentang, paha dan lututnya tertekuk. Maleolus eksternal bertumpu pada patela kaki yang berlawanan dan lutut ditekan. Produksi rasa sakit menunjukkan radang sendi pinggul. Juga disebut Fabere’s sign yang merupakan singkatan dari Fleksi, Abduksi, Eksternal, Rotasi dan Ekstensi. Bragard test Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama seperti tes laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki. Phalen test Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu 60 detik timbul gejala CTS + Laseque test menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. 75. SENSORY TEST/DERMATOME • • • • • • • • A dermatome : an area of skin that is mainly supplied by a single spinal nerve. There are 8 cervical nerves (C1 being an exception with no dermatome), 12 thoracic nerves, 5 lumbar nerves and 5 sacral nerves. Each of these nerves relays sensation (including pain) from a particular region of skin to the brain. Supplied by sensory neurons that arise from a spinal nerve ganglion. Symptoms that follow a dermatome (e.g. like pain or a rash) may indicate a pathology that involves the related nerve root A patient may use various terms to describe sensory disturbance. Commonly used terms include numbness, pins and needles, tingling or pain. The actual area or pattern of sensory loss is more helpful in diagnosing the underlying cause. Sensory disturbance can occur due to pathology anywhere along the sensory pathway: from the sensory cortex and deep white matter of the brain, through the spinal cord and nerve roots to the peripheral nerves http://en.wikipedia.org/wiki/Dermatome_(anatomy)#Clinical_significance SENSORY TEST/DERMATOME 76. COORDINATION Cerebellar Dysfunction • Result in a loss of the normal capacity to modulate fine voluntary movements. • Patient complains of impaired limb co-ordination • Signs: Ataxia of extremities: unsteadiness of gait towards the side of the lesion Dysmetria: a breakdown of movement with the patient “overshooting” the target when performing a specific motor task,e.g. finger-to-nose test Dysdiadochokinesia: a failure to perform a rapid alternating movement Intention tremor: a tremor which increases as the limb approaches its target Fungsi Lobus Temporalis merupakan lokasi dari korteks pendengaran primer, yang penting untuk menafsirkan suara dan bahasa yang kita dengar. Hipokampus juga terletak di lobus temporalis, sehingga bagian otak ini sangat terkait dengan pembentukan memori. Kerusakan pada lobus temporalis dapat menyebabkan masalah memori, persepsi bahasa, dan kemampuan bahasa. Lobus Parietalis berhubungan dengan pengolahan informasi sensorik taktil seperti tekanan, sentuhan, dan rasa sakit. Sebagian dari otak yang dikenal sebagai korteks somatosensori terletak di lobus ini dan sangat penting untuk pengolahan pancaindera. Kerusakan pada lobus parietalis dapat menyebabkan masalah dalam memori verbal, gangguan kemampuan visual dan masalah bahasa. Gangguan motorik bola mata Gangguan gerak bola mata dipengaruhi oleh gangguan otot ekstraokular dan struktur orbita, serta kerusakan pada segmen perifer dari saraf kranial III, IV, dan VI Disestesia tungkai an unpleasant, abnormal sense of touch, often presents as pain. May also present as an inappropriate, but not discomforting sensation. Caused by lesion of the nervous system, peripheral or central. Involves sensations, whether spontaneous or evoked, such as burning, wetness, ithching, electric shock, and pins and needles. ILMU PSIKIATRI 77. Ansietas Diagnosis Karakteristik Gangguan cemas menyeluruh Ansietas berlebih terus menerus disertai ketegangan motorik (gemetar, sulit berdiam diri, dan sakit kepala), hiperaktivitas otonomik (sesak napas, berkeringat, palpitasi, & gangguan gastrointestinal), kewaspadaan mental (iritabilita). Gangguan panik Serangan ansietas yang intens & akut disertai perasaan akan datangnya kejadian menakutkan. Tanda utama: serangan panik yang tidak diduga tanpa adanya stimulus. Fobia Rasa takut yang kuat dan persisten terhadap suatu objek atau situasi, antara lain: hewan, bencana, ketinggian, penyakit, cedera, dan kematian. Fobia sosial Rasa takut yang kuat dan persisten terhadap suatu objek atau situasi, antara lain: hewan, bencana, ketinggian, penyakit, cedera, dan kematian. Agorafobia Kecemasan timbul di tempat atau situasi di mana menyelamatkan diri sulit dilakukan atau tidak tersedia pertolongan pada saat terjadi serangan panik. PPDGJ 78. Childhood Psychiatry • Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) – a pattern of diminished sustained attention and higher levels of impulsivity in a child or adolescent • The diagnosis of ADHD is based on the consensus of experts that three observable subtypes: – inattentive, – hyperactive/impulsive, or – combined are all manifestations of the same disorder. 78. Childhood Psychiatry • Terapi ADHD: – Stimulan • Dopamin agonis: methylphenidate , dextroamphetamine – Nonstimulan • Atomoxetine HCL: norepinephrine uptake inhibitor • Bupropion preparations • Venlafaxine 79. Ansietas Fobik • A common treatment for specific phobia is exposure therapy: – Therapists desensitize patients by using a series of gradual, self-paced exposures to the phobic stimuli, and they teach patients various techniques to deal with anxiety, including relaxation, breathing control, and cognitive approaches. – The cognitive-behavioral approaches include reinforcing the realization that the phobic situation is, in fact, safe. – In the special situation of blood-injection-injury phobia, some therapists recommend that patients tense their bodies and remain seated during the exposure to help avoid the possibility of fainting from a vasovagal reaction to the phobic stimulation. – Beta blocker may be useful in the treatment of specific phobia, especially when the phobia is associated with panic attacks. 80. Skizofrenia Kriteria umum diagnosis skizofrenia: • Harus ada minimal 1 gejala berikut: – – – – – – – – • Atau minimal 2 gejala berikut: – – – – • Thought echo Thought insertion or withdrawal Thought broadcasting Delusion of control Delusion of influence Delusion of passivity Delusion of perception Halusinasi auditorik Halusinasi dari panca-indera apa saja Arus pikiran yang terputus Perilaku katatonik Gejala negatif: apatis, bicara jarang, respons emosi menumpul Gejala-gejala tersebut telah berlangsung minimal 1 bulan. Maslim R. Buku saku diagnosis gangguan jiwa. Rujukan ringkas dari PPDGJ-III. 80. Skizofrenia • Skizofrenia hebefrenik – Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia – Diagnosis pertama kali hanya ditegakkan pada usia remaja atau dewasa muda (onset biasanya 15-25 tahun) – Kepribadian premorbid pemalu & senang menyendiri – Gambaran khas: • Perilaku tidak bertanggung jawab & tidak dapat diramalkan, serta mannerisme, kecenderungan menyendiri, hampa tujuan & hampa perasaan • Afek dangkal & tidak wajar, cekikikan, puas diri, senyum sendiri, tinggi hati, tertawa menyeringai • Proses pikir mengalami disorganisasi & pembicaraan tak menentu – Gangguan afektif & dorongan kehendak, serta gangguan proses pikir umumnya menonjol Maslim R. Buku saku diagnosis gangguan jiwa. Rujukan ringkas dari PPDGJ-III. 80. Skizofrenia Diagnosis Gejala Khas Paranoid merasa terancam/dikendalikan Hebefrenik 15-25 tahun, afek tidak wajar, tidak dapat diramalkan, senyum sendiri Katatonik stupor, rigid, gaduh, fleksibilitas cerea Skizotipal perilaku/penampilan aneh, kepercayaan aneh, bersifat magik, pikiran obsesif berulang Waham menetap hanya waham Psikotik akut gejala psikotik <2 minggu. Skizoafektif gejala skizofrenia & afektif bersamaan Maslim R. Buku saku diagnosis gangguan jiwa. Rujukan ringkas dari PPDGJ-III. 81. Gangguan Neurotik • Untuk menegakan diagnosis pasti, gejala obsesif atau tindakan kompulsif, atau keduaduanya, harus ada hampir setiap hari selama sedikitnya 2 minggu berturut-turut. • Merupakan sumber penderitaan atau mengganggu aktivitas penderita 81. Gangguan Neurotik • Gejala-gejala obsesif : 1. Harus disadari sebagai pikiran atau impuls diri sendiri; 2. Sedikitnya ada 1 pikiran/tindakan yang tidak berhasil dilawan; 3. Pikiran untuk melakukan tindakan tsb bukan hal yang memberi kepuasan atau kesenangan 4. Gagasan, pikiran, atau impuls tsb harus merupakan pengulangan yang tidak menyenangkan 81. Gangguan Neurotik Predominan Tindakan Kompulsif (Obsessional Rituals) • Tindakan kompulsif umumnya berkaitan dengan : kebersihan (mencuci tangan), memeriksa berulang untuk meyakinkan bahwa suatu situasi yang dianggap berpotensi bahaya tidak terjadi, atau masalah kerapian & keteraturan. • Dilatarbelakangi perasaan takut terhadap bahaya yang mengancam dirinya atau bersumber dari dirinya 82. Defense Mechanism 82. Mekanisme Defens Jenis Karakteristik Isolation Isolation is characteristic of the orderly, controlled persons who are often labeled obsessive-compulsive personalities. In a crisis, patients may show intensified self-restraint, overly formal social behavior, and obstinacy. Projection In projection, patients attribute their own unacknowledged feelings to others. On a psychotic level, this defense mechanism takes the form of frank delusions about external reality and includes both perception of one's own feelings in another and subsequent acting on the perception Introjection Internalizing the qualities of an object. Through the introjection of a loved object, the painful awareness of separateness or the threat of loss may be avoided. Introjection of a feared object serves to avoid anxiety when the aggressive characteristics of the object are internalized, thus placing the aggression under one's own control. Rationalization Offering rational explanations in an attempt to justify attitudes, beliefs, or behavior that may otherwise be unacceptable. Such underlying motives are usually instinctually determined. 83. Sexual Disorder Diagnosis Karakteristik Exhibitionism intense sexually arousing fantasies, sexual urges, or behaviors involving the exposure of one's genitals to an unsuspecting stranger. Frotteurism Sexually arousing fantasies, sexual urges, or behaviors involving touching and rubbing against a nonconsenting person. Masochism Sexually arousing fantasies, sexual urges, or behaviors involving the act (real, not simulated) of being humiliated, beaten, bound, or otherwise made to suffer. Sadism Sexually arousing fantasies, sexual urges, or behaviors involving acts (real, not simulated) in which the psychological or physical suffering (including humiliation) of the victim is sexually exciting to the person. Voyeurism Sexually arousing fantasies, sexual urges, or behaviors involving the act of observing an unsuspecting person who is naked, in the process of disrobing, or engaging in sexual activity. Necrophilia Necrophilia is an obsession with obtaining sexual gratification from cadavers. Kaplan & Sadock synopsis of psychiatry. 84. Waham Diagnosis Karakteristik Skizofrenia Terdapat gejala waham, halusinasi, perubahan perilaku yang telah berlangsung minimal 1 bulan. Psikotik akut Onset < 2 minggu, gejala beraneka ragam & berubah cepat atau schizophrenia like, adanya stres akut yang berkaitan. Waham menetap Waham merupakan satu-satunya ciri khas yang mencolok & harus sudah ada minimal 3 bulan. Skizofrenia paranoid Halusinasi yang mengancam atau memberi perintah, waham dikendalikan, dipengaruhi, dan keyakinan dikejar-kejar. Skizofrenia Memenuhi kriteria umum skizofrenia, tidak memenuhi kriteria undifferentiated untuk paranoid, hebefrenik, katatonik, residual, atau depresi pascaskizofrenia. Maslim R. Buku saku diagnosis gangguan jiwa. Rujukan ringkas dari PPDGJ-III. 85. Ansietas • Benzodiazepin: – Benzodiazepin terikat ke reseptor benzodiazepin yang merupakan bagian dari reseptor GABA. – Benzodiazepin memfasilitasi kerja GABA di kompleks reseptor GABA, yang mengelilingi kanal ion klorida. Ikatan GABA menyebabkan influks klorida ke dalam neuron neuroinhibisi. • Dosis antiansietas: – Diazepam: 2-3 x 2-5 mg/hari – Lorazepam: 2-3 x 1 mg/hari – Alprazolam: 3 x 0,25 – 0,5 mg/hari 86. Sleep Disorder • DSM-IV-TR divides primary sleep disorders into: – Dyssomnias: disorders of quantity or timing of sleep • Insomnia • Hypersomnia – Parasomnias: abnormal behaviors during sleep or the transition between sleep and wakefulness. • Sleep walking , night terror, nightmare 86. Sleep Disorder • Insomnia is difficulty initiating or maintaining sleep. It is the most common sleep complaint and may be transient or persistent. • Primary insomnia is commonly treated with benzodiazepines. 86. Insomnia • According to severity: – Mild: almost every night, minimum impairment of quality of life (QoL) – Moderate: every night, moderate impairment QoL with symptoms (irritability, anxiety, fatigue) – Severe: every night, moderate impairment QoL with more severe symptoms of irritability, anxiety, fatigue • According to form of presentation: – Sleep onset/early insomnia (difficulty falling asleep) – Sleep maintenance/middle insomnia (waking frequently) – End of sleep/late insomnia (waking too early) 87. Antidepressan • A review of the use of antidepressants (Anderson, ‘01): – There is little difference in efficacy among most new (post1980) and older TCAs & monoamine oxidase inhibitor (MAOI) antidepressants; – The serotonin (5-HT) and norepinephrine (NE) reuptake inhibitors (SNRIs), including venlafaxine, and the TCAs are superior in efficacy to the selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs); – Fluoxetine has a slower onset of therapeutic action than the other SSRIs; – The different antidepressant class adverse effect profiles make the SSRIs more tolerable than the TCAs. (Case files: SSRI is commonly used as first line drug for major depression) 88. Gangguan Makan Diagnosis Bulimia nervosa Karakteristik Kriteria diagnosis harus memenuhi ketiga hal ini: 1. Preokupasi menetap untuk makan 2. Pasien melawan efek kegemukan (merangsang muntah, pencahar, puasa, obat-obatan penekan nafsu makan) 3. Rasa takut yang berlebihan akan kegemukan & mengatur beratnya di bawah berat badan yang sehat. Anoreksia nervosa Kriteria diagnosis harus memenuhi semua hal ini: 1. Berat badan dipertahankan < 15% di bawah normal 2. Ada usaha mengurangi berat (muntah, pencahar, olahraga, obat penekan nafsu makan) 3. Terdapat distorsi body image 4. Adanya gangguan endokrin yang meluas (amenorea, peningkatan GH, kortisol. 5. Jika terjadi pada masa prepubertas, maka pubertas dapat tertunda. PPDGJ ILMU PENYAKIT KULIT & KELAMIN DAN PARASITOLOGI 89. Inguinal Lymph Node Drainage http://www.aafp.org/afp/2002/1201/p2103.html Schematic drawing of lymphatic drainage of inguinal nodes. There is a cross with its middle point in the saphena hiatus. The penile and scrotum lymphatic drainage is performed, by the upper internal quarter (arrows). http://www.hindawi.com/journals/au/2011/952532/fig1/ 90. Miliaria • Kelainan kulit akibat retensi keringat • Miliaria kristalina: – Vesikel berukuran 1-2 mm pada bedan setelah banyak berkeringat, tanpa tanda radang, pada bagian yang tertutup pakaian, keluhan tidak ada. Tx/ menghindari panas, pakaian tipis & menyerap keringat • Miliaria rubra: – Papul merah yang gatal, pada badan dan tempat-tempat tekanan/gesekan pakaian. Tx/ menghindari panas, pakaian tipis & menyerap keringat, bedak salisil 2% + menthol 0,25-2%, losio calamin • Miliaria profunda – Timbul setelah miliaria rubra, papul putih, keras di badan dan ekstremitas, tidak gatal, tidak eritema. Tx/ menghindari panas, pakaian tipis & menyerap keringat, losio calamin, resorsin 3% 91. Evaluation Of Aesthetic Patient Saying “no” to patient 92. Herpes zoster • Antiviral treatment is specifically recommended for patients older than 50 years, those who have moderate or severe pain or rash, and those with involvement of nontruncal dermatomes(eg, the face). • In clinical trials, treatment has been initiated within 72 hours of rash onset, • Antiviral treatment should be considered even in patients who present more than 72 hours after rash onset, particularly in the presence of new vesicle formation or complications. Mayo Clin Proc. • March 2009;84(3):274-280 Herpes zoster 93. Malaria The Malarial Parasite 94. Filariasis • Penyakit yang disebabkan cacing Filariidae, dibagi menjadi 3 berdasarkan habitat cacing dewasa di hospes: – Kutaneus: Loa loa, Onchocerca volvulus, Mansonella streptocerca – Limfatik: Wuchereria bancroftii, Brugia malayi, Brugia timori – Kavitas tubuh: Mansonella perstans, Mansonella ozzardi • Fase gejala filariasis limfatik: – Mikrofilaremia asimtomatik – Adenolimfangitis akut: limfadenopati yang nyeri, limfangitis retrograde, demam, tropical pulmonary eosinophilia (batuk, mengi, anoreksia, malaise, sesak) – Limfedema ireversibel kronik • Grading limfedema (WHO, 1992): – Grade 1 - Pitting edema reversible with limb elevation – Grade 2 - Nonpitting edema irreversible with limb elevation – Grade 3 - Severe swelling with sclerosis and skin changes Wayangankar S. Filariasis. http://emedicine.medscape.com/article/217776-overview WHO. World Health Organization global programme to eliminate lymphatic filariasis. WHO Press; 2010. Panjang:lebar kepala sama Wuchereria bancroftiiInti teratur Tidak terdapat inti di ekor Brugia malayi Brugia timori Perbandingan panjang:lebar kepala 2:1 Inti tidak teratur Inti di ekor 2-5 buah Perbandingan panjang:lebar kepala 3:1 Inti tidak teratur Inti di ekor 5-8 buah Pemeriksaan & tatalaksana filariasis limfatik • Pemeriksaan penunjang: – – – – Deteksi mikrofilaria di darah Deteksi mikrofilaria di kiluria dan cairan hidrokel Antibodi filaria, eosinofilia Biopsi KGB • Pengobatan: – – – – Tirah baring, elevasi tungkai, kompres Antihelmintik (ivermectin, DEC, albendazole) Suportif Pengobatan massal dengan albendazole+ivermectin (untuk endemik Onchocerca volvulus) atau albendazole+DEC (untuk nonendemik Onchocerca volvulus) guna mencegah transmisi – Bedah (untuk kasus hidrokel/elefantiasis skrotal) – Diet rendah lemak dalam kasus kiluria 95. Urinary Tract Infection (UTI) Background 1. Bacterial infections of urinary tract are a very common reason to seek health services 2. Common in young females and uncommon in males under age 50 3. Common causative organisms – Escherichia coli (gram-negative enteral bacteria) causes most community acquired infections – Staphylococcus saprophyticus, gram-positive organism causes 10 – 15% – Catheter-associated UTI’s caused by gram-negative bacteria: Proteus, Klebsiella, Seratia, Pseudomonas Urinary Tract Infection (UTI) Pathophysiology 1. Infection spreads from renal pelvis to renal cortex 2. Kidney grossly edematous; localized abscesses in cortex surface 3. E. Coli responsible organism for 85% of acute pyelonephritis; also Proteus, Klebsiella Manifestations 1. Rapid onset with chills and fever 2. Malaise 3. Vomiting 4. Flank pain 5. Costovertebral tenderness 6. Urinary frequency, dysuria Proteus mirabilis • Gram negative, facultative anaerobe rod • Causes infections in human urinary tract (pyelonephritis, kidney stones) followed by septicaemia • Proteus sp. possess urease, which raises the pH and cause precipitation of phosphate crystals leading to stone formations • motile bacterium with peritrichous flagella • Morphology change in swarming process • Catheter associated UTI caused by proteus sp → urinary tract stone E. coli • Present in GIT • Endogennous infection after breaking of immune barieres, • Bakterial sepsis( from focuses in urinary tract or git) → most common cause of G negatif sepsis, • Urinary tract infection → mostly in out patients, transmitted from GIT ascendently, specific serotypes adhering to urinary • Forms complex of numerous o-somatic, H- flagellar and K - capsular antigens 96. Gonorrhea • Penyakit yang disebabkan infeksi Neisseria gonorrhoeae • Masa tunas 2-5 hari • Jenis infeksi: – Pada pria: uretritis, tysonitis, parauretritis, littritis, cowperitis, prostatitis, vesikulitis, funikulitis, epididimitis, trigonitis – Gambaran uretritis: gatal, panas di uretra distal, disusul disuria, polakisuria , keluar duh yang kadang disertai darah, nyeri saat ereksi – Pada wanita: uretritis, oarauretritis, servisitis, bartholinitis, salpingitis, proktitis, orofaringitis, konjungtivitis (pada bayi baru lahir), gonorrhea diseminata Djuanda A. Ilmu penyakit kulit dan kelamin, 5th ed. Balai Penerbit FKUI; 2007. Gonorrhea • Pemeriksaan: – Sediaan langsung: diplokokus gram negatif – Kultur: agar Thayer-Martin • Pengobatan Diagnosis Pilihan pengobatan Uncomplicated gonococcal infection of the cervix, urethra, pharynx, or rectum First line: Ceftriaxone (250 mg IM, single dose) or Cefixime (400 mg PO, single dose) plus Treatment for Chlamydia if chlamydial infection is not ruled out: Azithromycin (1 g PO, single dose) or Doxycycline (100 mg PO bid for 7 days) Alternative: Ceftizoxime (500 mg IM, single dose) or Cefotaxime (500 mg IM, single dose) or Spectinomycin (2 g IM, single dose) or Cefotetan (1 g IM, single dose) plus probenecid (1 g PO, single dose) or Cefoxitin (2 g IM, single dose) plus probenecid (1 g PO, single dose) Longo DL. Harrison’s principles of internal medicine, 18th ed. McGraw-Hill; 2012. 97. Treatment Of Skabies Anti-Skabies Drugs Drugs Possible Adverse Effect Benzyl benzoat 25% Irritation, anesthesia & hypoesthesia, ocular irritation, rash, Pregnancy category B Permethrine 5% Mild & transient burning & stinging, pruritus, pregnancy category B Gameksan 1% Krotamiton 10% Allergic contact dermatitis/primary irritation, pregnancy category C Sulfur Precipitate 6% Erythema, desquamation, irritation, pregnancy category C • Sulphur – should be used only in situations where adults cannot tolerate lindane, permethrin, or ivermectin as it is inferior to all these agents. – recommended as a safe alternative for the treatment of scabies in infants, children, and pregnant women • Permethrin – Reproduction studies have been performed in mice, rats, and rabbits (200 to 400 mg/kg/day orally) no evidence of impaired fertility or harm to the fetus – There are, however, no adequate and well-controlled studies in pregnant women. – Because animal reproduction studies are not always predictive of human responseshould be used during pregnancy only if clearly needed. Treatment of scabies: newer perspectives, K Karthikeyan http://pmj.bmj.com/content/81/951/7.full 98. Herpes Simpleks • Infeksi akut yang disebabkan oleh HSV yang ditandai dengan adalnya vesikel yang berkelompok di atas kulit yang sembab dan eritematosa di daerah dekat mukokutan • Predileksi HSV tipe I di daerah pinggang ke atas, predileksi HSV tipe II di daerah pinggang ke bawah terutama genital • Gejala klinis: – Infeksi primer: vesikel berkelompok di atas kulit yang sembab dan eritematosa, berisi cairan jernih yang kemudian seropurulen, dapat menjadi krusta dan kadang mengalami ulserasi dangkal, tidak terdapat indurasi, sering disertai gejala sistemik – Fase laten: tidak ditemukan gejala klinis, HSV dapat ditemukan dalam keadaan tidak aktif di ganglion dorsalis – Infeksi rekuren: gejala lebih ringan dari infeksi primer, akibat HSV yang sebelumnya tidak aktif mencpai kulit dan menimbulkan gejala klinis • Pemeriksaan: ditemukan pada sel dan dibiak, antibodi, percobaan Tzanck (ditemukan sel datia berinti banyak dan badan inklusi intranuklear) • Pengobatan: idoksuridin topikal (pada lesi dini), asiklovir • Komplikasi: meningkatkan morbiditas/mortalitas pada janin dengan ibu herpes genitalis Djuanda A. Ilmu penyakit kulit dan kelamin, 5th ed. Balai Penerbit FKUI; 2007. Indication Acyclovir First episode 400 mg tid OR 200 mg 5 times/d (for 710 d) 1000 mg bid (for 7-10 d) 250 mg tid (for 7-10 d) Recurrent 400 mg tid (for 3-5 d) OR 800 mg PO tid (for 2 d) 500 mg bid (for 3 d) 1000 mg bid (for 1 d) 400 mg bid 500 mg qd or 1000 mg qd (if >9 recurrences/y) Daily suppression Valacyclovir Famciclovir Tzank Smear 250 mg bid http://emedicine.medscape .com/article/274874overview#aw2aab6b7 • • • • • HSV-1; orofacial disease HSV-2; genital disease Herpetic vesicles appear on the external genitalia, labia majora, labia minora, vaginal vestibule, and introitus. In moist areas, the vesicles rupture, leaving exquisitely tender ulcers. medical treatment of herpes simplex virus (HSV) infection is centered around specific antiviral treatment. HSV-1 Cold sore HSV-2 Genital Herpes 99. SKROFULODERMA • Penjalaran perkontinuitatum dari organ dibawah kulit yang diserang penyakit TB (kelenjar getah bening, sendi, tulang) • Lokasi – leher : dari tonsil atau paru – ketiak : dari apeks pleura – lipat paha : dari ekstremitas bawah → KGB Inguinal lateral • Perjalanan penyakit: – Awal : limfadenitis TB • KGB membesar tanpa tanda radang akut – Periadenitis • perlekatan kelenjar dengan jaringan sekitar sekitar – Perlunakan tidak serentak → cold abses → Pecah – Fistel → memanjang, tidak teratur, sekitarnya livide menggaung tertutup pus seropurulen – Sikatrik → skin bridge • DD/ : limfosarkoma, limfoma malignum, hidradenitis supurativa LGV Histopatologi Cuboid cell lining 100. Derajat Acne Ringan Sedang Berat 5 – 10 lesi, tak meradang pada 1 predileksi > 10 lesi tak meradang pada 1 predileksi < 5 lesi tak meradang pada beberapa tempat predileksi 5 – 10 lesi tak meradang pada lebih dari 1 predileksi > 10 lesi tak meradang pada lebih dari 1 predilksi < 5 lesi meradang pada 1 predileksi 5 – 10 lesi meradang pada 1 predileksi Lebih dari 10 lesi meradang pada 1 atau lebih predileksi < 5 lesi meradang pada lebih dari 1 predileksi • Tak meradang → komedo putih,lomedo hitam,papul • Meradang → pustul,nodus,kista Akne vulgaris • Pengobatan – Topikal: • Iritan: sulfur, asam salisilat, peroksida benzoil, asam retinoat • Antibiotik: oksitetrasiklin, eritromisin • Antiinflamasi: hidrokortison, triamsinolon intralesi – Sistemik • Antibiotik: tetrasiklin, eritromisin, doksisiklin, trimethoprim • Obat hormonal: estrogen, siproteron asetat • Vitamin A • Antiinflamasi – Terapi oral (Sistemik) diberikan pada acne sedang-berat 101. Psoriasis Gutata • Psoriasis: penyakit yang sifatnya autoimun, bersifat kronik dan residif, ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema yang tegas dengan skuama yang kasar, berlapis-lapis dan transparan, disertai fenomena lilin, Auspitz dan Kobner • Psoriasis gutata: Diameter biasanya tidak melebihi 1 cm, timbul mendadak dan diseminata, umumnya setelah infeksi Streptococcus di saluran nafas atas, sehabis influenza atau morbili, atau sehabis infeksi yang lain, terutama pada anak dan dewasa muda • Pengobatan: dapat sembuh sendiri setelah infeksi diobati Djuanda A. Ilmu penyakit kulit dan kelamin, 5th ed. Balai Penerbit FKUI; 2007. 102. TINEA KRURIS Penyebab: Trichophyton sp., E.floccosum • Klinis: – Predileksi pada lingkungan lembab (celana ketat, pendek) – Lesi berbatas tegas – Tepi lebih aktif, polimorfik – Bila menahun → hiperpigmentasi dengan sedikit skuama 103. Treatment of Cerebral Malaria • Current evidence indicates that artesunate is the drug of choice for the treatment of severe malaria • Use of parenteral artesunate alone is standard for initial treatment of severe malaria in order to achieve rapid plasma therapeutic levels • All cases of severe malaria should be treated with a full course of a locally effective artemisinin-based combination medication once they are able to take oral medication • 2.4 mg/kg artesunate administered at the following times: 0 hours, 12 hours, 24 hours, and then daily thereafter for 7 days 104. Keganasan Pada Kulit • Karsinoma sel basal – Berasal dari sel epidermal pluripoten. Faktor predisposisi: lingkungan (radiasi, arsen, paparan sinar matahari, trauma, ulkus sikatriks), genetik – Usia di atas 40 tahun – Biasanya di daerah berambut, invasif, jarang metastasis – Bentuk paling sering adalah nodulus: menyerupai kutil, tidak berambut, berwarna coklat/hitam, berkilat (pearly), bila melebar pinggirannya meninggi di tengah menjadi ulkus (ulcus rodent) kadang disertai talangiektasis, teraba keras • Karsinoma sel skuamosa – Berasal dari sel epidermis. Etiologi: sinar matahari, genetik, herediter, arsen, radiasi, hidrokarbon, ulkus sikatrik – Usia tersering 40-50 tahun – Dapat bentuk intraepidermal – Dapat bentuk invasif: mulamula berbentuk nodus keras, licin, kemudian berkembang menjadi verukosa/papiloma. Fase lanjut tumor menjadi keras, bertambah besar, invasif, dapat terjadi ulserasi. Metastasis biasanya melalui KGB. Djuanda A. Ilmu penyakit kulit dan kelamin, 5th ed. Balai Penerbit FKUI; 2007. SCC • Melanoma maligna – Etiologi belum pasti. Mungkin faktor herediter atau iritasi berulang pada tahi lalat – Usia 30-60 tahun – Bentuk: • Superfisial: Bercak dengan warna bervariasi, tidak teratur, berbatas tegas, sedikit penonjolan • Nodular: nodus berwarna biru kehitaman dengan batas tegas • Lentigo melanoma maligna: plakat berbatas tegas, coklat kehitaman, meliputi muka – Prognosis buruk BCC MM 105. Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) • Redness or tenderness of the face, trunk, intertriginous zones • Short lived flaccid bullae and a slough of superficial epidermis • Crusted areas develop around the mouth • Distinguishing features: young age group (infants), more superficial, no oral lesions, shorter course • Associated with Staph exfoliative toxin • Lesions are sterile vs bullous impetigo • Conjuctivitis, rhinorrhea, Otitis media, pharyngitis 106. Leprosy Reaction • Reactions occur due to abrupt change in immunological response of the body against M. leprae. • Severity of reaction depends on – Presence of bacterial load in the body of PAL – Strength of immunological response of the PAL – Both Pauci-bacillary and Multi-bacillary PAL, have some risk for developing reaction (either type-1 or type-2). • Leprosy reaction can develop at anytime, at – Onset of the disease / before starting the treatment – During treatment – After completion of the treatment • There are two types of Leprosy reactions. – Type 1 Reaction: Also called Reversal Reaction can occur in any patient with unstable CMI – Type 2 Reaction: Also called Erythema Nodosum Leprosum (ENL) occurs in patients with MB leprosy having a heavy load of bacilli • Both the types of reaction can be either mild or severe, clinically. Reaksi kusta • Eritema nodosum leprosum – Muncul pada tipe lepromatosa. Disebabkan karena kompleks imun – Nodus eritema, nyeri. Predileksi lengan dan tungkai – Dapat terjadi gejala konstitusi • Reaksi reversal – Muncul pada tipe borderline. Disebabkan karena peningkatan sistem imun selular – Sebagian/seluruh lesi bertambah aktif dan/atau timbul lesi baru – Dapat terjadi neuritis akut membutuhkan KS • Fenomena Lucio – Reaksi sangat berat pada tipe lepromatosa non nodular difus – Nekrosis epidermal iskemik dengan nekrosis pembuluh darah superfisial, edema, dan proliferasi endotel pembuluh darah dalam Djuanda A. Ilmu penyakit kulit dan kelamin, 5th ed. Balai Penerbit FKUI; 2007. Type 1 reactions (reversal) • Cause: It occurs as a result of increased activity of the body’s immune system, fighting the leprosy bacillus or remnants of dead bacilli. • Clinical presentation: – General condition of the patient is satisfactory. Usually there is no fever and patient does not feel ill. – Inflammation of skin lesions: – Appearance of new skin lesions – Inflammation of nerves: • Acute Neuritis: • Silent neuropathy /quiet nerve paralysis Type 2 reaction (ENL) • Patients having high load of leprosy bacilli as in Multi- bacillary/ infiltrative type of leprosy get type 2 reaction. Type-2 reaction can involve multiple organs & systems, causing generalized symptoms • It occurs when large numbers of leprosy bacilli are killed, followed by release of their antigens. These antigens from the dead bacilli provoke an arthus type allergic reaction • Skin lesions: Type 2 reactions exhibit the typical signs of erythema nodosum red, firm, painful, tender cutaneous and subcutaneous nodules (about 1-2 cm across) and variable sized plaques appear in crops KLINIS REVERSAL ENL Kulit Lesi >> eritematosa Nodus < >>> Lesi baru Nyeri, ulserasi Saraf Membesar Nyeri +/Gangguan fungsi +/- Konstitusi Demam ringan Malaise Membesar Nyeri +/Gangguan fungsi +/Demam ringan – berat Malaise Reaksi lepra 107. Terapi MH 108. Dermatitis Kontak Dermatitis Kontak Iritan • Reaksi peradangan kulit nonimunologik (tanpa didahului proses desensitisasi) • Dapat diderita semua orang • Penyebab: bahan iritan • Gejala: beragam tergantung sifat iritan – Akut: kulit terasa oedih, panas, terbakar, eritema edema, bula – Kronik: kulit kering, eritema, skuama, hiperkeratosis, likenifikasi • Jenis: – Kategori mayor: DKI akut, DKI kumulatif (kronis) – Kategori lain: DKI lambat akut, reaksi iritasi, DKI traumatik, DKI eritematosa, DKI subyektif • Pengobatan: menghindari pajanan, KS Djuanda A. Ilmu penyakit kulit dan kelamin, 5th ed. Balai Penerbit FKUI; 2007. Dermatitis kontak alergi • Reaksi peradangan kulit imunologik, diperantarai cellmediated immune response (hipersensitivitas tipe IV) • Mengenai orang yang kulitnya hipersensitif • Penyebab: hapten (alergen yang belum diproses, lipofilik, sangat reaktif, mampu menembus stratum korneum) • Fase: sensitisasi & elitisasi • Gejala: – Akut: gatal, eritema, edema, papulovesikel, vesikel, bula – Kronik: kulit kering, skuama, papul, likenifikasi, fisur • DD: DKI • Pemeriksaan: uji tempel • Pengobatan: menghindari pajanan, KS Djuanda A. Ilmu penyakit kulit dan kelamin, 5th ed. Balai Penerbit FKUI; 2007. • Uji tempel digunakan untuk membedakan DKA dengan DKI • Antigen dibiarkan menempel selama 48 jam • Pembacaan dilakukan 2 kali: pertama dilakukan 15-30 menit setelah dilepas; kedua dilakukan 72-96 jam setelah dilepas • Bila reaksi bertambah (crescendo) di antara kedua pembacaan, cenderung ke respons alergi. Disesuaikan juga dengan keadaan klinis. Djuanda A. Ilmu penyakit kulit dan kelamin, 5th ed. Balai Penerbit FKUI; 2007. 109. Kandidosis Vulvovaginitis • Biasanya pada penderita DM dan pada wanita hamil • Keluhan: gatal, disuria, dispareunia • Tanda klinis: hiperemis di vagina bawah, bercak putih kekuningan, duh berwarna kekuningan disertai gumpalan seperti kepala susu berwarna putih kekuningan • Pemeriksaan: langsung (KOH 10%, gram), kultur (agar Sabouraud) • Pengobatan: – Topikal: gentian violet 0,5-1%, nistatin, amfoterisin B, grup azole – Sistemik: grup azole Djuanda A. Ilmu penyakit kulit dan kelamin, 5th ed. Balai Penerbit FKUI; 2007. Karakteristik beberapa IMS Penyakit Karakteristik Gonorrhea Duh purulen kadang-kadang disertai darah. Diplokokus gram negatif. Trikomoniasis Duh seropurulen kuning/kuning kehijauan, berbau tidak enak, berbusa. Strawberry appearance. Vaginosis bakterial Duh berbau tidak enak (malodorous/amis), warna abu-abu homogen, jarang berbusa. Clue cells. Kandidosis vaginalis Duh berwarna kekuningan, disertai gumpalan seperti kepala susu berwarna putih kekuningan. Sel ragi, blastospora, atau hifa semu. Antacids and candidiasis • Overuse of antacids over a long period of time can result in achlorhydria • colon alkaline instead of slightly acid, a significant lack of stomach acid may also result in proliferation of Candida and other yeast fungus organisms 110. Potensi Kortikosteroid Topikal 111. Schistosomiasis • Schitosoma japonicum inhabits in the portal venous system • Skin contact with water contaminated by cercaria • The basic pathologic lesion is the egg granuloma in the liver and colon • Acute schitosomiasis:fever,enlargement and tenderness of the liver,eosinophilia,and dysentery • Chronic schitosomiasis : fibro-obstructive lesion around the portal vessels • Late stage: giant spleen, ascites, hypertension of portal venous system Etiology • Mature worms: Dioecious Female :long and thin. Male:short and thick • Eggs: miracidia in it 25－30℃毛蚴 Schistosoma egg • JK Sch.mansoni egg Sch. Haematobium egg Sch. japonicum egg 112. Alopecia Areata • Sudden loss of hair in round or irregular patches; may occur on scalp or anywhere else on body. It’s highly unpredictable; affects almost 5 million people in the U.S. • Immune system attacks hair follicles • Exclamation mark sign • Begins with one or more small, bald patches – Can progress to the total scalp hair loss (alopecia totalis) or complete body hair loss (alopecia universalis) Alopecia Areata • Occurs in males and females of all ages and races – Can begin in childhood • Scalp shows no sign of inflammation • No obvious signs of skin disorder or disease Alopecia Medical Therapy • Minoxidil – Antihypertensive – Side effect: hypertrichosis – Topical 2%, 5% – Stop progression and reverse changes – Delayed onset – Prolonged use • Finasteride – Specifically inhibits 5alpha reductase, type 2 – Lowers dihydrotestosterone levels – 1mg/day – Side effect: decreased libido – Not used in women Surgical Therapy • Scalp reduction • Scalp flaps • Hair grafting ILMU KESEHATAN ANAK 113. Dehidrasi • Defisit Cairan Tingkat Dehidrasi Bayi (BB <10 kg) Anak (BB>10 kg) Dehidrasi ringan 5% atau 50 ml/kg 3% atau 30 ml/kg Dehidrasi sedang 10% atau 100 ml/kg 6% atau 60 ml/kg Dehidrasi berat 9% atau 90 ml/kg 15% atau 150 ml/kg Scoring System Degree of dehydration Score 0 General condition Healthy Skin elasticity Eye Fontanel Mouth Pulse Normal Normal Normal Normal Normal Amount of score: 1 2 Irritability, sleepy, apathy Decreased Sunken Sunken Dry 120-140 Delirium, coma or shock Very decreased Very sunken Very sunken Dry & cyanotic > 140 0- 2 Mild dehydration 3- 6 Moderate dehydration 7-12 Severe dehydration Maurice King, 1974 Penanganan • Rehidrasi: dapat diberikan oral/parenteral tergantung status dehidrasinya – Tanpa dehidrasi • 5 cc/kg ORS setiap habis muntah • 10cc/kg ORS setiap habis mencret – Dehidrasi ringan sedang • 75 cc/kg ORS dalam 3 jam (Rencana Terapi B, WHO) • Bila per oral tidak memungkinkan, dapat diberikan parenteral tergantung kebutuhan maintenance cairan + defisit cairan – Dehidrasi berat (parenteral) Golongan Umur Pemberian Pertama 30 ml/kgbb selama : Pemberian Berikut 70 ml/kgbb selama : Bayi ( < umur 12 bulan ) 1 jam 5 jam Anak ( 12 bln – 5 tahun ) 30 menit 2.5 jam 114. Cholera • Cholera is an intestinal infection caused by Vibrio cholerae (see the images below). The hallmark of the disease is profuse secretory diarrhea • Sudden onset of painless watery diarrhea • Accompanying abdominal cramps, vomiting • Profuse watery diarrhea is a hallmark of cholera. “rice water” appearance. Stool volume in patients with severe disease : more than 250 mL/kg body weight in a 24-hour period. • V cholerae O1 and V cholerae O139 cause clinical disease by producing an enterotoxin . Subunit enterotoxin → binding to a ganglioside receptor located on the surface of the cells that line the intestinal mucosa. • Activation of the A1 subunit by adenylate cyclase → increase in cyclic adenosine monophosphate (cAMP) → blocks the absorption of sodium and chloride by the microvilli → promotes the secretion of chloride and water by the crypt cells → Watery diarrhea with electrolyte concentrations isotonic to those of plasma. Tatalaksana • Terapi rehidrasi, sesuai WHO • Antibiotik yang sensitif untuk strain vibrio cholerae : Tetrasiklin, doksisiklin, kotrimoksazol, eritromisin, dan kloramfenikol 115. Phenylketonuria • Phenylketonuria (PKU), the most common inborn error of amino acid metabolism, results when a deficiency of the enzyme phenylalanine hydroxylase (PAH) impairs the body’s ability to metabolize the essential amino acid phenylalanine • PKU is an autosomal recessive disorder caused by mutations in the PAH gene, which expresses PAH • Elevated phenylalanine levels negatively impact cognitive function, and individuals with classic phenylketonuria almost always have intellectual disability unless levels are controlled through dietary or pharmacologic treatment • History: Progressive developmental delay is the most common presentation. Other findings in untreated children in later infancy and childhood may include vomiting, mousy odor, eczema, seizures, self-mutilation, and severe behavioral disorders • Physical Examination Fair skin and hair, Eczema, Light sensitivity, Sclerodermalike plaques, Hair loss, Musty or mousy odor, Extrapyramidal manifestations (eg, parkinsonism), Eye abnormalities (eg, hypopigmentation) • Diagnostic – Perform screening on blood samples during the first week of life. Wide variability in phenylalanine concentrations in a 24-hour period in children with PKU may necessitate repeat screening. Screening for PKU involves the following: • Determination of phenylalanine levels, the standard amino acid analysis done by means of ion exchange chromatography or tandem mass spectrometry • The Guthrie test as a bacterial inhibition assay; formerly used, now being replaced by tandem mass spectrometry • Treatment – Consists of dietary restriction of phenylalanine often with tyrosine supplementation 116. Hernia Diafragmatika • Defect or hole in the diaphragm that allows the abdominal contents to move into the chest cavity • Congenital and Acquired Daniel S Schwartz, MD, FACS. http://emedicine.medscape.com/article/426142overview Diagnosis • Early diagnosis : Right-sided heart; decreased breath sounds on affected side; scaphoid abdomen; and bowel sounds in the thorax, respiratory distress, and/or cyanosis on auscultation • Late diagnosis - Chest mass on chest radiograph, gastric volvulus, and/or large bowel obstruction • Congenital hernias (neonatal onset): Respiratory distress and/or cyanosis occurs within the first 24 hours of life. • Congenital hernias (childhood or adult onset): Obstructive symptoms from protrusion of the colon, chest pain, tightness or fullness the in chest, sepsis following strangulation or perforation, and many respiratory symptoms occur. 117. Pubertas Prekoks • Timbulnya tanda-tanda seks sekunder sebelum usia 8 tahun pada anak perempuan, dan 9 tahun pada anak lakilaki • 12x lebih sering ditemukan pada anak perempuan • Manifestasi klinis : – Adanya tanda-tanda seks sekunder (pastikan bukan varian normal) – Tall stature – Gejala/Defisit neurologis pada etiolgi intrakranial – Tanda-tanda ekses hormonal : akne, hirsutisme, moon face – Status pubertas : Pada varian normal hanya terdapat satu tanda seks sekunder; volume testes tetap kecil pada GnRH Independent Gambaran Hormonal Pubertas Prekoks Klasifikasi LH FSH Steroid Seks Pubertas Prekoks Sentral (GnRH Dependent) ↑ ↑ ↑ Pubertas Prekoks Perifer (GnRH Independent) ↓ ↓ ↑ Varian Pubertas N N N Disease Characteristic Addison's disease Chronic adrenal insufficiency. Adrenal glands do not produce sufficient steroid hormones (glucocorticoids and often mineralocorticoids). Clinical signs : weight loss, anxiety, nausea, orthostatic hypotension, hypoglycemia, hyperpigmentation. Cushing's disease Characterised by increased secretion of adrenocorticotropic hormone (ACTH) from the anterior pituitary. Clinical Sign: weight gain, high blood pressure, excess hair growth (women), red, ruddy face (moon face), extra fat around neck. Cushing's disease occurs most frequently in women of reproductive age Adrenocortical Carcinoma Presents with Abdominal mass, fever, weight loss, abdominal pain. If hormonally active: In children, more than 80% present with virilization syndromes while isolated Cushing syndrome is much less common at approximately 6% of cases Hyperthyroidism Excess synthesis and secretion of thyroid hormones. Apparent increase in sympathetic nervous system symptoms. Younger patients tend to exhibit symptoms of sympathetic activation, such as anxiety, hyperactivity, and tremor. 118. Muscular Dystrophy • Collective group of inherited noninflammatory but progressive muscle disorders without a central or peripheral nerve abnormality • All types of muscular dystrophy have in common progressive muscle weakness that tends to occur in a proximal-todistal direction • The Gower sign : To get up from a sitting or supine position, the child must first become prone on the elbows and knees. Next, the knees and elbows are extended to raise the body. • Genetic basis underlying all MD: defects in the genetic code for dystrophin, a 427-kd skeletal muscle protein (Dp427) Do TT. Muscular Dystrophy. edicine.medscape.com/article/1259041-overview • Pemeriksaan Penunjang : – A Creatine Phosfo Kinase (Creatine Kinase) determination is the most specific test for MD – The finding of 3 elevated levels obtained 1 month apart is diagnostic for MD – Enzyme levels that may be elevated but can be altered by liver dysfunction include the following: • Transaminase levels • Lactate dehydrogenase levels • Aldolase levels – PCR • Penatalaksanaan : Prednisone, Creatine monohydrate supplementation 119. Pneumonia • Signs and symptoms : – Non respiratory : fever, headache, fatigue, anorexia, lethargy, vomiting and diarrhea, abdominal pain – Respiratory : cough, chest pain, tachypnea , grunting, nasal flaring, subcostal retraction (chest indrawing), cyanosis, crackles and rales (ronchi) Fast breathing (tachypnea) Respiratory thresholds Age Breaths/minute < 2 months 60 2 - 12 months 50 1 - 5 years 40 WHO recommendations for treatment of children aged 2 months to 4 years who have cough or difficulty breathing using clinical classifications of pneumonia. Klasifikasi berdasarkan : frekuensi napas, tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam, dan ada tidaknya tanda bahaya (sianosis, penurunan kesadaran) No pneumonia • No tachypnea, no chest indrawing • Do not administer an antibiotic Pneumonia • Tachypnea, no chest indrawing • Home tratment with cotrimoxazole or amoxicillin or procaine penicillin Severe pneumonia • Chest indrawing, no cyanosis, and able to feed • Admit, administer benzyl penicillin IM every 6 hour Very severe pneumonia • Chest indrawing with cyanosis and not able to feed • Admit, administer chloramphenicol IM every 6 hour and oxygen Said M. Acute respiratory infection. Terapi pada Pneumonia Berat • Beri ampisillin/amoksisillin 25-50 mg/kgBB/kali IV atau IM setiap 6 jam, diberikan selama 5 hari • Bila klinis memburuk dalam 48 jam, maka ditambahkan Kloramfenikol 25 mg/kgBB/kali IM atau IV setiap 8 jam • Sebagai alternatif, beri Ceftriaxone 80-100 mg/kgBB IM atau IV sekali sehari 120. Pemantauan Perkembangan • Pertumbuhan : bertambahnya ukuran fisik anak dalam hal panjang/tinggi badan, berat badan, dan lingkar kepala – Pemantauan : melalui penilaian klinis dan pengukuran antropometris (Z Score WHO atau kurva NCHS CDC) • Perkembangan : bertambahnya kemampuan fungsi individu antara lain dalam bidang motorik kasar, motorik halus, komunikasi dan bahasa, intelektual, emosi, dan sosial – Pemantauan : penilaian klinis dan skrining perkembangan Denver II – Pemantauan setiap bulan hingga usia 1 tahun dan setiap 3 bulan hingga 5 tahun Pedoman Pelayanan Medis Dept. IKA RSCM dan IDAI Skrining Perkembangan Anak Denver II • Denver II – Mencakup usia 0-6 tahun – Mencakup 4 bidang perkembangan • Personal-sosial: berhubungan dengan orang lain dan pemenuhan kebutuhan sendiri • Motorik halus: koordinasi matatangan, manipulasi objek kecil • Motorik kasar: meliputi gerakan yang menggunakan otot-otot besar secara keseluruhan (duduk, berjalan, melompat) • Bahasa-dengar: mengerti dan menggunakan bahasa Pedoman Pelayanan Medis Dept. IKA RSCM dan IDAI Interpretasi Denver II • Skor Penilaian – P (Pass) : Anak dapat melakukan ujicoba dengan baik, atau terdapat laporan yang dapat dipercaya – F (Fail) L : Anak tidak dapat melakukan ujicoba dengan baik – No (No opportunity) : Tidak ada kesempatan untuk ujicoba karena ada hambatan – R (Refusal) : Anak menolak melakukan ujicoba • Interpretasi – Lebih (advanced) : bila anak Pass pada uji coba yang terletak di kanan garis umur – Normal : bila anak Fail/Refusal pada ujicoba di sebelah kanan garis – Caution/peringatan : bila anak Fail/Refusal pada ujicoba yang dilewati garis umur pada persentil 75-90 – Delayed/keterlambatan : bila anak Fail/Refusal pada ujicoba di sebelah kiri garis Pedoman Pelayanan Medis Dept. IKA RSCM dan IDAI 121. Dengue Demam dengue DBD • Demam akut 2-7 hari dengan 2 atau lebih gejala berikut: • Infeksi dengue yang ditambah 1 atau lebih gejala: – – – – – – Nyeri kepala Nyeri retroorbita Myalgia/arthralgia Ruam Manifestasi perdarahan Leukopenia – – – – – – Uji bendung positif Petekie, ekimosis, purpura Perdarahan mukosa Hematemesis/melena Trombositopenia (<100.000) Adanya kebocoran plasma (kenaikan >20% Ht normal; adanya bukti kebocoran seperti efusi pleura, asites, hipoproteinemia) 122. Croup • Croup (laringotrakeobronkitis viral) adalah infeksi virus di saluran nafas atas yang menyebabkan penyumbatan • Merupakan penyebab stridor tersering pada anak • Gejala: batuk menggonggong (barking cough), stridor, demam, suara serak, nafas cepat disertai tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam Steeple sign Klasifikasi dan Penatalaksanaan Ringan Berat • Gejala: • Gejala: – – – – • Terapi: Demam Suara serak Batuk menggonggong Stridor bila anak gelisah • Terapi: – Rawat jalan – Pemberian cairan oral, ASI/makanan yang sesuai – Simtomatik – Stridor saat istirahat – Takipnea – Retraksi dinding dada bagian bawah – Steroid (dexamethasone) dosis tunggal (0,6 mg/kg IM/PO) dapat diulang dalam 6-24 jam – Epinefrin 1:1000 2 mL dalam 23 mL NS, nebulisasi selama 20 menit WHO. Buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah sakit. WHO; 2008. Diagnosa Banding pada Anak dengan Stridor Diagnosa Gejala Abses Retrofaringeal Demam, Sulit menelan, Pembengkakan jaringan lunak Benda Asing Riwayat tiba-tiba tersedak, distress pernapasan Difteri Imunisasi DPT tidak lengkap, Sekret hidung bercampur darah, Bull neck, Membran putih-keabuan di faring/tonsil Kelainan bawaan Suara mengorok sejak lahir 123. Autisme • Autism (autism spectrum disorder) is a condition that manifests in early childhood and is characterized by qualitative abnormalities in social interactions, markedly aberrant communication skills, and restricted repetitive and stereotyped behaviors. • Behavioral and developmental features that suggest autism include the following: – – – – – – Developmental regression Absence of protodeclarative pointing Abnormal reactions to environmental stimuli Abnormal social interactions Absence of symbolic play Repetitive and stereotyped behavior • Treatment: Individual intensive interventions, including behavioral, educational, and psychological components Brasic JR. Autism. http://emedicine.medscape.com/article/912781-overview Asperger Syndrome • Form of pervasive developmental disorder characterized by persistent impairment in social interactions and by repetitive behavior patterns and restricted interests • Asperger syndrome is generally evident in children older than age 3 years and occurs most often in males • Asperger syndrome is an autism spectrum disorder. Unlike autism and other pervasive developmental disorders, it is not characterized by any significant aberrations or delays in language development or in cognitive development • Physical symptoms may include early childhood motor delays, clumsiness, fine motor difficulty, gait anomalies, and odd movements 124. Kolestasis (Cholestatic Liver Disease) • Definisi : Keadaan bilirubin direk > 1 mg/dl bila bilirubin total < 5 mg/dl, atau bilirubin direk >20% dari bilirubin total bila kadar bil.total >5 mg/dl • Kolestasis : Hepatoselular (Sindrom hepatitis neonatal) vs Obstruktif (Kolestasis ekstrahepatik) • Sign and Symptom : Jaundice, dark urine and pale stools (acholic), nonspecific poor feeding and sleep disturbances, bleeding and bruising, seizures Etiologi Kolestasis pada Bayi Evaluasi 125. Lumpuh Layuh Akut • Merupakan hilangnya kekuatan otot yang disebabkan oleh gangguan lower motor neuron atau unit motorik, yaitu badan sel di kornu anterior medula spinalis, akson, sambungan saraf-otot, atau pada otot itu sendiri • Manifestasi Klinis – Kelumpuhan tipe lower motor neuron berupa flaksid, berkurangnya refleks fisiologis, atrofi, fasikulasi otot. Refleks patologis (-) • Pemeriksaan Penunjang : – Elektrodiagnosis (Elektromiografi, nerve conduction studies) – Enzim kreatin kinase – Analisis CSF untuk diagnosis etiologi – CT-scan atau MRI untuk menyingkirkan lesi kompresi Lumpuh Layuh Akut • Etiologi – Sel-sel kornu anterior • Infeksi virus : Poliomielitis • Penyakit pasca infeksi virus yang diperantarai sistem imun : Mielitis transversa akut ( Weakness and numbness of the limbs as well as motor, sensory, and sphincter deficits. The onset is sudden and progresses rapidly) – Trunkus saraf : Sindrom Guillain-Barre (Paralisis asendens, simetris, dan nyeri), Toksin difteri – Sambungan neuromuskular : Toksin botulinum Poliomyelitis • Poliomyelitis is an enteroviral infection • Poliovirus is an RNA virus that is transmitted through the oral-fecal route or by ingestion of contaminated water • The viral replicate in the nasopharynx and GI tract → invade lymphoid tissues → hematologic spread → viremia → neurotropic and produces destruction of the motor neurons in the anterior horn and brainstem • Sign and Symptom: – Mild cases : Fever, Headache, Nausea, Vomiting, Abdominal pain, Oropharyngeal hyperemia – Nonparalytic poliomyelitis : Nuchal rigidity, More severe headache, Back and lower extremity pain, Meningitis with lymphocytic pleocytosis – Paralytic : Asymmetric loss of muscle function with involvement of major muscle groups. Muscle atrophy is generally observed several weeks after the beginning of symptoms Poliomyelitis • Work Up : – viral cultures of specimens from the cerebrospinal fluid (CSF), stool, and throat – Acute and convalescent serum for antibody concentrations, 4-fold increase in the immunoglobulin G (IgG) antibody titers or a positive antiimmunoglobulin M (IgM) titer during the acute stage is diagnostic • Treatment – No antivirals are effective against polioviruses. The treatment of poliomyelitis is mainly supportive Pediatric Poliomyelitis. Benjamin Estrada, MD. http://emedicine.medscape.com/article/967950 126. Eksantema akut Hadinegoro SRS. Acute exanthema. PPT presentation. Rubella (German measles/Three-day measles) • • • • Etiologi: Virus Rubella, kelompok togavirus Risiko tinggi pada anak yang tidak divaksin (MMR) Masa inkubasi: 14-21 hari Gejala: – Asimtomatik pada 50% kasus – Low grade fever (<38:C) – Eksantema : Pada wajah, menyebar ke badan dan tungkai, hilang setelah 3 hari – Prodromal • Demam, malaise, nyeri tenggorokan, mual, anoreksia, nyeri oksipital, limfadenopati (post auricular, sub occipital & posterior cervical lymphadenopathy) 127. Wilms Tumor • Wilms tumor/nephroblastoma, cancer of the kidneys, is the most common childhood abdominal malignancy • Survival rates of children with Wilms tumor are approximately 80-90%. • Wilms tumor is thought to be caused by alterations of genes responsible for normal genitourinary development (WT1 gene, tumor suppressor gene) Arnold C Paulino. Wilms Tumor. http://emedicine.medscape.com/article/989398 Wilms Tumor • Anamnesis – Asymptomatic abdominal mass – Abdominal pain or hematuria occurs in 25% – Hypertension, gross hematuria, and fever are observed in 5-30% of patients. • Pemeriksaan Fisik – Palpable abdominal mass. – Pay special attention to features of those syndromes (WAGR syndrome and Beckwith-Wiedemann syndrome [BWS]) associated with Wilms tumor (ie, aniridia, genitourinary malformations, and signs of overgrowth) • Diagnosis Banding : Neuroblastoma, Polycystic Kidney Disease, Rhabdomyosarcoma Wilms Tumor • Diagnosis – Laboratorium : Complete blood count (CBC), Chemistry profile Including kidney function tests and routine measurements of electrolytes and calcium, Urinalysis, Coagulation studies – Radiologis : • USG: initial study, because it does not expose children to the detrimental effects of radiation • CT Scan Abdomen: determining the origin of the tumor, involvement of the lymph nodes, bilateral kidney involvement, invasion into major vessels, and liver metastases • Penatalaksanaan (Berdasarkan staging) – Nephrectomy – Chemotherapy (Vincristine, dactinomycin, doxorubicin, cyclophosphamide, etoposide) – Radiasi 128. Glomerulonefritis akut • Glomerulonefritis akut ditandai dengan edema, hematuria, hipertensi dan penurunan fungsi ginjal (sindrom nefritik) di mana terjadi inflamasi pada glomerulus • Acute poststreptococcal glomerulonephritis is the archetype of acute GN • GNA pasca streptokokus terjadi setelah infeksi GABHS nefritogenik → deposit kompleks imun di glomerulus • Diagnosis – Anamnesis: Riwayat ISPA atau infeksi kulit 1-2 minggu sebelumnya, hematuri nyata, kejang atau penurunan kesadaran, oliguri/anuri – PF: Edema di kedua kelopak mata dan tungkai, hipertensi, lesi bekas infeksi, gejala hipervolemia seperti gagal jantung atau edema paru – Penunjang: Fungsi ginjal, komplemen C3, urinalisis, ASTO • Terapi: Antibiotik (penisilin, eritromisin), antihipertensi, diuretik Geetha D. Poststreptococcal glomerulonephritis. http://emedicine.medscape.com/article/240337-overview Penatalaksanaan • • The major goal is to control edema and blood pressure During the acute phase of the disease, restrict salt and water. If significant edema or hypertension develops, administer diuretics. – – • • Restricting physical activity is appropriate in the first few days of the illness but is unnecessary once the patient feels well Specific therapy: – – – • Loop diuretics (Furosemide 1 mg/kg/kali, 2-3 kali per hari) For hypertension not controlled by diuretics, usually calcium channel blockers or angiotensinconverting enzyme inhibitors are useful Treat patients, family members, and any close personal contacts who are infected. Throat cultures should be performed on all these individuals. Treat with oral penicillin G (250 mg qid for 7-10 d) or with erythromycin (250 mg qid for 7-10 d) for patients allergic to penicillin This helps prevent nephritis in carriers and helps prevent the spread of nephritogenic strains to others Indications for dialysis include life-threatening hyperkalemia and clinical manifestations of uremia 129. Gagal Napas • Merupakan ketidakmampuan sistem pernapasan untuk mempertahankan pertukaran gas normal yang dapat terjadi akibat kegagalan paru • Kriteria klasik : PaCO2 > 50mmHg dan PaO2 < 50mmHg saat bernapas dalam udara ruang • Dalam prakteknya keputusan untuk memberikan bantuan ventilator tidak hanya berdasarkan kriteria tersebut, namun juga mempertimbangkan penyebab gagal napas dan beratnya penyakit yang mendasari • Penyebab gagal napas diantaranya: – – – – – Gangguan pada dinding dada, abdomen, dan diafragma Gangguan pada pleura Gangguan neuromuscular Gangguan parenkim paru Gangguan pada jalan napas (obstruksi) Gagal Napas • Pemeriksaan Fisik – – – – – – – Kelainan pada frekuensi napas dan volume tidal Retraksi interkostal, suprasternal, dan epigastrik Stridor, Rhonki atau Wheezing Grunting Napas cuping hidung Aktivitas otot bantu napas Takikardi, Gangguan kesadaran, Sianosis • Prinsip Penatalaksanaan – Pertahankan jalan napas terbuka – Terapi oksigen sesuai klinis, kebutuhan FiO2, kenyamanan pasien dan humidifikasi – Bantuan ventilasi setelah jalan napas dibebaskan 130. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura • A clinical syndrome in which a decreased number of circulating platelets (thrombocytopenia) manifests as a bleeding tendency, easy bruising (purpura), or extravasation of blood from capillaries into skin and mucous membranes (petechiae) • Patofisiologi : Platelets are coated with autoantibodies to platelet membrane antigens → splenic sequestration & phagocytosis by mononuclear macrophages → shortened life span of platelets & incomplete compensation by increased platelet production by bone marrow megakaryocytes → decreased platelet count • Prevalence peaks in children aged 1-6 years. More common among boys compared with girls Diagnosis ITP • Anamnesis – Didahului oleh infeksi bakteri atau virus (misalnya rubella, rubeola, varisela), atau setelah vaksinasi virus hidup 1-3 minggu sebelumnya – Riwayat perdarahan – Riwayat pemberian obat-obatan, misalnya heparin, sulfonamid, kuinidin/kuinin, aspirin – Riwayat keluarga ibu menderita HIV, riwayat keluarga yang menderita trombositopenia atau kelainan hematologi • Pemeriksaan Fisik : – Manifestasi perdarahan – Hati, limpa, KGB tidak membesar – Tanda-tanda infeksi Diagnosis ITP • Laboratorium : Isolated thrombocytopenia. The morphology of platelets is typically normal, with varying numbers of large platelets (megathrombocytes). Assays for platelet antigen–specific antibodies or platelet-associated immunoglobulin • No single laboratory result or clinical finding establishes a diagnosis of immune thrombocytopenic purpura (ITP); it is a diagnosis of exclusion Fig. Demonstrates the absence of immature leukocytes (as in leukemia) and fragmented erythrocytes (as in thrombotic thrombocytopenic purpura) and no clumps of platelets (as in pseudothrombocytopenia) 131. Tuberkulosis pada anak • Pada umumnya anak yang terinfeksi tidak menunjukkan gejala yang khas over/underdiagnosed • Batuk BUKAN merupakan gejala utama TB pada anak • Pertimbangkan tuberkulosis pada anak jika : – BB berkurang dalam 2 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas atau gagal tumbuh – Demam sampai 2 minggu tanpa sebab yang jelas – Batuk kronik 3 ≥ minggu – Riwayat kontak dengan pasien TB paru dewasa Sistem Skoring • Cut-of f point: ≥ 6 • Adanya skrofuloderma langsung didiagnosis TB • Rontgen bukan alat diagnosis utama • Reaksi cepat BCG harus dilakukan skoring TB Milier • Merupakan salah satu bentuk TB yang berat, akibat penyebaran limfohematogen sistemik dari kuman M. tuberculosis di kompleks primer. Penyebaran ini biasanya terjadi dalam waktu 6 bulan pertama • Lebih sering terjadi pada usia<2 thn karena imunitas selular spesifik, dan mekanisme lokal pertahanan parunya belum berkembang sempurna. Juga pada pasien dengan status imunodefisien (infeksi HIV, malnutrisi, infeksi morbili, pertusis, diabetes, pengguna kortikosteroid jangka panjang) • Diagnosis – Kontak TB dewasa dengan BTA positif – Gambaran klinis TB, dan uji tuberkulin positif – Gambaran radiologis yang khas (Tuberkel halus yang tersebar merata di seluruh lapangan parudengan ukuran yang seragam. Terkadang lesilesi kecil dapat membentuk infiltrat luas) Terapi • Anak dengan TB paru atau limfadenitis TB dapat diberikan regimen 2RHZ/4RH – Kecuali pada anak yang tinggal di daerah dengan prevalensi HIV yang tinggi atau resistensi isoniazid yang tinggi, atau anak dengan TB paru yang ekstensif → diberikan 2RHZE/4RH • Terapi pada TB Milier – Pengobatan medikamentosa TB milier adalah pemberian 4-5 macam obat anti-TB selama 2 bulan pertama, dilanjutkan dengan Isoniazid dan Rifampicin selama 4-6 bulan sesuai dengan perkembangan klinis. – Prednisone diberikan dengan dosis 1-2 mg/kgBB/hari selama 2-4 minggu kemudian diturunkan perlahan-lahan hingga 2-6 minggu kemudian WHO. Rapid advice treatment of tuberculosis in children. http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241500449_eng.pdf 132. Leukemia Limfoblastik Akut • Merupakan keganasan yang paling sering ditemukan pada masa anak, meliputi 25-30% dari seluruh keganasan pada anak. • Lebih sering pada laki-laki, usia 3-4 tahun • Manifestasi klinis – Penekanan sistem hemopoetik normal, anemia (pucat), neutropenia (sering demam), trombositopenia (perdarahan) – Infiltrasi jaringan ekstramedular, berupa pembesaran KGB, nyeri tulang, dan pembesaran hati serta limpa – Penurunan BB, anoreksia, kelemahan umum • Pemeriksaan Penunjang: Gambaran darah tepi dan pungsi sumsum tulang untuk memastikan diagnosis • Tatalaksana : Kemoterapi dan Pengobatan suportif Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSCM. 2007 Kadar Normal Pemeriksaan Darah Tepi Parameter Kadar normal Satuan Hb 6 bln - 2 thn: 10,5-13,5 2-6 thn: 11-14,7 6-12 thn: 11,5-15,5 12-18 thn: 13-16 (L); 12-16 (P) g/dL Ht 3 thn: 33-42 % Leukosit 1-3 thn: 6.000-17.500 4-7 thn: 5.500-15.500 8-13 thn: 4.500-13.500 Dewasa: 4.500-11.000 /μL Trombosit 150.000-400.000 /μL MCV 3 thn: 70-86 fL MCH 3 thn: 23-31 pg/sel MCHC 3 thn: 30-36 %Hb/sel Diff Count/ Hitung jenis Leukosit (%) Basofil Eosinofil Batang Segmen LImfosit Monosit 0-1 1-3 2-6 50 - 70 20 - 40 2-8 Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL) Acute Myeloid Leukemia (AML) • • • • Common in adult • Cause unknown. Risk factors: benzene exposure, radiation exposure, prior treatment with alkylating agents • Malaise, pallor, oral problems (gum hypertrophy) Childhood (2-8 year old) Cause unknown Anemia symptoms, recurrent infections, bleeding, bruising • Test : Anemia, Trombositopenia, Leukopeni/Hiperleukositosis/normal, Dominasi Limfosit, Sel Blas (+) Difference Chronic Lymphocytic Leukemia Chronic Myeloid Leukemia Age Older (> 65 year old) Younger (40-60 year old) Clinical Feature Constitutional symptoms Constitutional symptoms, gout, priapism Sign Lymphadenopathy (neck, groin, axilla), + spleen & liver (larger) Splenomegaly (very large/ massive) Test Mild anaemia, lymphocytosis (15.103/L) → mature appearance + Anaemia, WBC ↑↑↑ (˃ 100.109/L) → Philadelphia chomosome Therapy Chemoterapy Chemoterapy 133. Epilepsy • An epilepsy is defined as a neurological condition characterised by recurrent epileptic seizures unprovoked by any immediately identifiable cause • Partial-onset seizures begin in a focal area of the cerebral cortex • Generalized-onset seizures have an onset recorded simultaneously in both cerebral hemispheres Klasifikasi • • Klasifikasi yang ditetapkan oleh International League Against Epilepsy (ILAE) 1981 terdiri dari: Bangkitan Parsial – – – • Bangkitan Umum – – – – – – • Bangkitan parsial sederhana: Manifestasinya bervariasi tergantung dari susunan saraf pusat yang terkena (gejala motorik, sensorik, autonom ataupun psikis), tanpa penurunan kesadaran Bangkitan parsial kompleks: Terdiri dari 3 komponen, yaitu : aura, penurunan kesadaran dan automatisms Bangkitan parsial yang menjadi umum sekunder: Partial seizures sering sebagai aura yang terjadi beberapa detik, sebelum generalized seizures Lena (absence): Epilepsi ini ditandai oleh terjadinyag angguan kesadaran dalam waktu singkat (610 detik) Mioklonik: Kontraksi otot sesaat, oleh karena lepas muatan listrik kortical. Saat serangan terjadi gangguan kesadaran sebentar, disertai gerakan involunter yang aneh dari sekelompok otot. Klonik: Bangkitan berupa gerakan jerking ritmik (klonik jercking) pd kedua tangan dan kaki, asimetris(sering), irreguler Tonik: Terjadi kontraksi otot-otot wajah; mata terbuka lebar; bola mata menarik keatas; extensi leher; spasme otot-otot extremitas bagian proximal sampai ke distal, lengan diangkat Tonik-klonik: Serangan dimulai dengan fase tonik, dilanjutkan dengan fase klonik, kemudian terjadi fase post iktal selama 15 -30 menit Atonik: Secara mendadak penderita kehilangan tonus otot Tak tergolongkan Penatalaksanaan • • • • • • It is recommended that children, young people and adults should be treated with a single AED (monotherapy) wherever possible. If the initial treatment is unsuccessful, then monotherapy using another drug can be tried. It is recommended that combination therapy (adjunctive or ‘add-on’ therapy) should only be considered when attempts at monotherapy with AEDs have not resulted in seizure freedom. If trials of combination therapy do not bring about worthwhile benefits, treatment should revert to the regimen (monotherapy or combination therapy) that has proved most acceptable to the child, young person or adult. Treatment with AED therapy is generally recommended after a second epileptic seizure. Offer carbamazepine or lamotrigine as first-line treatment to children, young people and adults with newly diagnosed focal seizures. Offer sodium valproate as first-line treatment to children, young people and adults with newly diagnosed generalized tonic-clonic seizures. Offer ethosuximide or sodium valproate as first-line treatment to children, young people and adults with absence seizures. National Institute of Health and Clinical Excellence. The diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care. 2012. 134. Asma • Batuk dan atau mengi berulang dengan karakteristik episodik, nokturnal (variabilitas), reversibel (dapat sembuh sendiri dengan atau tanpa pengobatan) ditambah atopi • Gejala utama pada anak: batuk dan/atau wheezing Supriyatno B. Diagnosis dan tata laksana asma anak. Derajat Serangan Asma Derajat Serangan Asma dan Respon Pengobatan Derajat Penyakit Asma Parameter klinis, kebutuhan obat, dan faal paru Asma episodik jarang Asma episodik sering Asma persisten Frekuensi serangan < 1x /bulan > 1x /bulan Sering Lama serangan < 1 minggu 1 minggu Hampir sepanjang tahun tidak ada remisi Diantara serangan Tanpa gejala Sering ada gejala Gejala siang dan malam Tidur dan aktivitas Tidak terganggu Sering terganggu Sangat terganggu Pemeriksaan fisis di luar serangan Normal Obat pengendali Tidak perlu Mungkin terganggu Tidak pernah normal Perlu, steroid Perlu, steroid Uji Faal paru PEF/FEV1 <60% PEF/FEV1 >80% PEF/FEV1 60-80% (di luar serangan) Variabilitas 20-30% Variabilitas faal paru (bila ada serangan) >15% < 30% < 50% 135. Hipokalemia • Hypokalemia is generally defined as a serum potassium level of less than 3.5 mEq/L in children • Reflects a total body deficiency of potassium (diabetic ketoacidosis, severe GI losses due to vomiting and diarrhea, dialysis, and diuretic therapy) or reflects conditions that promote the shift of extracellular potassium into the intracellular space (alkalosis, insulin, catecholamines, sympathomimetics, and hypothermia) • Other recognizable causes include renal tubular disorders • Younger children with emesis or diarrhea are at an increased risk of hypokalemia because the depletion of fluid volume and electrolytes from GI loss is relatively higher than that found in older children and adults http://emedicine.medscape.com/article/907757-overview Presentation • Hypokalemia should be suggested by a constellation of symptoms that involve the GI, renal, musculoskeletal, cardiac, and nervous systems • Hypoactive bowel sounds may suggest hypokalemic gastric hypomotility or ileus (<2.5 mEq/L) • Cardiac arrhythmias and acute respiratory failure from muscle paralysis (<2.5 mEq/L). ECG changes include a flattened T wave, depressed ST segment, and appearance of a U wave. • Severe hypokalemia may manifest as bradycardia with cardiovascular collapse • Lethargy or other mental status changes • Decreased muscle strength, and tendon reflexes Treatment • Treatment of hypokalemia should be directed at the etiology, as treatment of hypokalemia carries with it a significant risk of iatrogenic hyperkalemia. • Transient, asymptomatic, or mild hypokalemia may spontaneously resolve or may be treated with enteral potassium supplements. • Symptomatic or severe hypokalemia should be corrected with a solution of intravenous potassium. The dose of intravenous potassium is 0.5–1 mEq/kg, usually given over 1 hr. • Moderate hypokalemia is a serum level of 2.5-3 mEq/L. • Severe hypokalemia is defined as a level less than 2.5 mEq/L. 136. Kernikterus • “Kernicterus” refers to the neurologic consequences of the deposition of unconjugated bilirubin in brain tissue • Serum unconjugated bilirubin level exceeds the binding capacity of albumin → unbound lipid-soluble bilirubin crosses the blood-brain barrier • Albumin-bound bilirubin may also cross the blood-brain barrier if damage has occurred because of asphyxia, acidosis, hypoxia, hypoperfusion, hyperosmolality, or sepsis in the newborn • The exact bilirubin concentration associated with kernicterus in the healthy term infant is unpredictable. In the term newborn with hemolysis, a bilirubin level above 20 mg per dL (342 μ mol per L) is a concern Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-607. Hyperbilirubinemia in the Term Newborn. Kernikterus 137. Ikterus Neonatorum • Ikterus neonatorum: fisiologis vs non fisiologis. • Ikterus fisiologis: – Awitan terjadi setelah 24 jam – Memuncak dalam 3-5 hari, menurun dalam 7 hari (pada NCB) – Ikterus fisiologis berlebihan → ketika bilirubin serum puncak adalah 715 mg/dl pada NCB • Ikterus non fisiologis: – Awitan terjadi sebelum usia 24 jam – Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam – Tingkat cutoff > 15 mg/dl pada NCB – Ikterus bertahan > 8 hari pada NCB, > 14 hari pada NKB – Tanda penyakit lain • Gangguan obstruktif menyebabkan hiperbilirubinemia direk. Ditandai bilirubin direk > 2 mg/dl. Penyebab: kolestasis, atresia bilier, kista duktus koledokus. Indrasanto E. Hiperbilirubinemia pada neonatus. 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 fisiologis non- fisiologis hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7 • Ikterus yang berkembang cepat pada hari ke-1 – Kemungkinan besar: inkompatibilitas ABO, Rh, penyakit hemolitik, atau sferositosis. Penyebab lebih jarang: infeksi kongenital, defisiensi G6PD • Ikterus yang berkembang cepat setelah usia 48 jam – Kemungkinan besar: infeksi, defisiensi G6PD. Penyebab lebih jarang: inkompatibilitas ABO, Rh, sferositosis. Grading Scheme of Kramer for Neonatal Jaundice Daerah tubuh Kadar bilirubin (mg/dl) Muka Dada/punggung Perut dan paha Tangan dan kaki Telapak tangan/kaki 4 -8 5 -12 8 -16 11-18 >15 Panduan foto terapi AAP, 2004 Panduan transfusi tukar AAP, 2004 138. Distres Pernapasan pada Neonatus Kelainan Gejala Sindrom aspirasi mekonium Biasanya pada bayi matur, pertumbuhan janin terhambat (IUGR), terdapat staining mekonium di cairan amnion dan kulit, kuku, atau tali pusar. Pada radiologi tampak air trapping dan hiperinflasi paru, patchy opacity, terkadang atelektasis. Respiratory distress syndrome (penyakit membran hyalin) Pada bayi prematur, pada bayi dengan ibu DM atau kelahiran SC, gejala muncul progresif segera setelah lahir. Pada radiologi tampak gambaran diffuse “ground-glass” or finely granular appearance, air bronkogram, ekspansi paru jelek. Transient tachypnea of newboorn Biasanya pada bayi matur dengan riwayat SC. Gejala muncul setelah lahir, kemudian membaik dalam 72 jam pasca lahir. Pada radiologi tampak peningkatan corakan perihilar, hiperinflasi, lapangan paru perifer bersih. Pneumonia neonatal Terdapat risiko pneumonia (KPD, demam pada ibu, cairan amnion berbau, dsb). Gejala meliputi gejala distress dan gejala sepsis. Gambaran radiologis : Diffuse, relatively homogeneous infiltrates Asfiksia perinatal (hypoxic Asidemia pada arteri umbilikal, Apgar score sangat rendah, ischemic encephalopathy) terdapat kelainan neurologis, keterlibatan multiorgan Mathai SS. Management of respiratory distress in the newborn. MJAFI 2007; 63: 269-72. ILMU OBSTETRI & GINEKOLOGI 139. PERDARAHAN POST-PARTUM Gejala dan tanda yang selalu ada Gejala dan tanda yang Kadang-kadang ada Diagnosis kemungkinan •Uterus tidak berkontraksi dan lembek •Tidak ada penonjolan uterus supra simfisis •Perdarahan setelah anak lahir (perdarahan pascapersalinan dini) •Syok Atonia uteri •Perdarahan segera setelah bayi lahir •Darah segar • Uterus kontraksi baik •Plasenta lengkap •Teraba diskontinuitas portio atau dinding vagina •Pucat •Lemah •Menggigil •Presyok Robekan jalan lahir •Plasenta belum lahir setelah 30 menit •Perdarahan segera •Uterus kontraksi baik •Tali pusat putus akibat traksi berlebihan •Inversio uteri akibat tarikan •Perdarahan lanjutan Retensio plasenta •Sub-involusi uterus •Nyeri tekan perut bawah •Perdarahan post partum lanjut •Anemia •Demam (bila terinfeksi) Sisa fragmen plasenta / Endometritis (terinfeksi) •Tidak terdapat penonjolan suprasimfisis ataupun pada perut bawah •Uterus tidak teraba saat palpasi •Lumen vagina terisi massa kenyal dengan penampakan plasenta bagian fetal dan tali pusat (bila belum lepas) •Neurogenik syok •Pucat dan limbung Inversio Uteri PONEK, 2008 Sisa Plasenta • Penemuan secara dini: dengan melakukan kelengkapan plasenta setelah dilahirkan • Pada Pasca-persalinan lanjut: pasien akan kembali 6-10 hari setelah persalinan dengan keluhan perdarahan dan sub-involusi uterus • Tatalaksana : Antibiotika : ampisilin kombinasi dengan metronidazole Ekplorasi digital (bila serviks terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan Bila serviks tertutup, lakukan evakuasi dengan aspirasi vakum manual atau dilatasi/kuretase Transfusi bila Hb<8 gr% Obstetri Patologi FK Unpad 140. JANIN BESAR • Makrosomia/Janin besar: berat > 4000gr • Sebab : DM Keturunan Multiparitas • Kesulitan dalam persalinan dapat timbul karena besarnya kepala atau besarnya bahu • Resiko dari trauma lahir yang tinggi jika bayi lebih besar dibandingkan panggul ibunya : Perdarahan intrakranial Distosia bahu Ruptur uteri,serviks, vagina Robekan perineum Fraktur anggota gerak 141. MOLA HIDATIDOSA • Kehamilan abnormal dimana hampir seluruh villi chorialis degenerasi hidropik; kelainan dalam proses fertilisasi • “hamil anggur” • 2 tipe : Komplit : Terdapat perubahan hydropik pada villi ,avaskuler,disertai proliferasi pada kedua lapisan jaringan trofoblas dan tidak terdapat janin. Partial : Terdapat perubahan hydropik pada sebagian villi , masih ada gambaran vaskuler, proliferasi hanya terjadi pada lapisan sinsisio trofoblas dan kadang kadang bisa terdapat janin atau jaringan janin yang normal Obstetri Patologi Buku Ajar FK Unpad Mola Hidatidosa Diagnosis : • B-hCG tinggi dalam darah dan urin • Percobaan sonde : masuk mudah Gejala ke cavum uteri, tanpa tahanan • Amenorrhea • Diagnosis pasti: Lahirnya • Perdarahan (banyak/sedikit) gelembung-gelembung mola → → anemia pemeriksaan histopatologi : • Rahim lebih besar dari usia edema dari stroma villi, kehamilan avaskular villi, kumpulan dari • Hyperemesis syncytiotrophoblast/cytotrophob lastic yang berproliferasi • Dapat disertai preeklampsia/eklampsia; • USG : gambaran badai hipertiroid salju/snowstorm pada mola • Tidak ada tanda janin : komplit; gambaran swiss cheese ballotement (-), DJJ (-) pada mola partial Mola Hidatidosa Tatalaksana : • Perhatikan keadaan umum ibu • Evakuasi jaringan : dengan vakum kuret, diberikan oxytocin sebelumnya → harus yakin bersih • Bila fungsi reproduksi cukup : dapat dianjurkan histerektomi • Follow up rutin : untuk evaluasi kemungkinan menjadi choriocarcinoma 142. PERDARAHAN ANTEPARTUM Perdarahan dari jalan lahir setelah usia kehamilan 22 minggu Gejala dan Tanda Utama Faktor Predisposisi Penyulit Lainnya Diagnosis • • • Perdarahan tanpa nyeri. Darah segar atau kehitaman. Terjadi setelah miksi atau defekasi, aktifitas fisik, kontraksi braxton hicks, trauma atau koitus. Nullipara atau multiparitas • • Tidak ada nyeri. Bagian terendah fetus tidak masuk pintu atas panggul. Gawat janin Plasenta Previa Perdarahan dengan nyeri intermitten atau menetap. Darah kehitaman dan cair atau mungkin terdapat bekuan Bila jenis terbuka, warna darah merah segar. • • • • • • Syok yang tidak sesuai jumlah darah yang keluar Anemia berat Melemah/hilangnya gerak fetus Gawat janin atau hilangnya DJJ Uterus tegang dan nyeri Solusio Plasenta Syok/takikardia Hilangnya gerak dan DJJ Bentuk uterus abnormal/kontur tidak jelas Nyeri raba/tekan dinding perut Bagian anak mudah dipalpasi Ruptura Uteri • • • • Hipertensi Versi luar Trauma abdomen Polihidramnion Gemelli Defisiensi nutritif • • • • • • • • • Kelelahan dan dehidrasi Konstriksi bandl Nyeri perut bawah hebat Gejala tidak khas pada bekas seksio sesaria • • • • • Pernah SC Partus lama CPD Kelainan letak/presentasi Persalinan traumatik • • • • • • Perdarahan merah segar • Uji pembekuan darah tidak menunjukan adanya bekuan darah setelah 7 menit • Rendahnya faktor pembekuan darah • • • • • Perdarahan saat amniotomi atau saat selaput ketuban pecah spontan • Pulsasi di sepanjang alur pembuluh yang teraba • Kehamilan multipara • Genetik Solusio plasenta Janin mati dalam rahim Eklampsia Emboli air ketuban • Perdarahan gusi • Gambaran memar bawah kulit • Perdarahan dari tempat suntikan/infus Gangguan pembekuan darah • Sulit dikenali saat pembukaan masih kecil Vasa Previa 143. KONTRAKSI BRAXTON HICK’S • Prodromal labour or practice contractions, or false labour, are sporadic uterine contractions that sometimes start around six weeks into a pregnancy. • Usually felt in the second trimester or third trimester of pregnancy. • Symptoms : infrequent, irregular, and involve only mild cramping. • Cause : a tightening of the uterine muscles for one to two minutes and are thought to be an aid to the body in its preparation for birth; not part of the process of effacement of the cervix. • Alleviating factors: Dehydration can make muscles spasm, bringing on a contraction, and is thought to be a factor in extended Braxton Hicks contractions. Adequate hydration can alleviate Braxton Hicks contractions. Rhythmic breathing may alleviate the discomfort of Braxton Hicks contractions. Lying down on the left side can help ease the pain of contractions. A slight change in movement sometimes makes the contractions disappear. A full bladder can sometimes trigger Braxton Hicks, so urination may end the contractions. www.wikipedia.com 144. PERDARAHAN ANTEPARTUM Perdarahan dari jalan lahir setelah usia kehamilan 22 minggu Gejala dan Tanda Utama Faktor Predisposisi Penyulit Lainnya Diagnosis • • • Perdarahan tanpa nyeri. Darah segar atau kehitaman. Terjadi setelah miksi atau defekasi, aktifitas fisik, kontraksi braxton hicks, trauma atau koitus. Nullipara atau multiparitas • • Tidak ada nyeri. Bagian terendah fetus tidak masuk pintu atas panggul. Gawat janin Plasenta Previa Perdarahan dengan nyeri intermitten atau menetap. Darah kehitaman dan cair atau mungkin terdapat bekuan Bila jenis terbuka, warna darah merah segar. • • • • • • Syok yang tidak sesuai jumlah darah yang keluar Anemia berat Melemah/hilangnya gerak fetus Gawat janin atau hilangnya DJJ Uterus tegang dan nyeri Solusio Plasenta Syok/takikardia Hilangnya gerak dan DJJ Bentuk uterus abnormal/kontur tidak jelas Nyeri raba/tekan dinding perut Bagian anak mudah dipalpasi Ruptura Uteri • • • • Hipertensi Versi luar Trauma abdomen Polihidramnion Gemelli Defisiensi nutritif • • • • • • • • • Kelelahan dan dehidrasi Konstriksi bandl Nyeri perut bawah hebat Gejala tidak khas pada bekas seksio sesaria • • • • • Pernah SC Partus lama CPD Kelainan letak/presentasi Persalinan traumatik • • • • • • Perdarahan merah segar • Uji pembekuan darah tidak menunjukan adanya bekuan darah setelah 7 menit • Rendahnya faktor pembekuan darah • • • • • Perdarahan saat amniotomi atau saat selaput ketuban pecah spontan • Pulsasi di sepanjang alur pembuluh yang teraba • Kehamilan multipara • Genetik Solusio plasenta Janin mati dalam rahim Eklampsia Emboli air ketuban • Perdarahan gusi • Gambaran memar bawah kulit • Perdarahan dari tempat suntikan/infus Gangguan pembekuan darah • Sulit dikenali saat pembukaan masih kecil Vasa Previa Obstetri Patologi FK Unpad PLASENTA PREVIA • Plasenta previa adalah keadaan letak plasenta yang abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus, sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh jalan lahir (pada keadaan normal, plasenta terletak di bagian fundus atau segmen atas uterus). • Sebab : dapat terjadi bila keadaan endometrium kurang baik → menyebabkan plasenta tumbuh luas sehingga menutupi atau dekat ostium internum, misalnya pada multipara (dengan jarak kehamilan pendek), mioma uteri, kuretase berulang Paket Pelatihan PONEK Plasenta Previa Tanda dan Gejala: • Perdarahan tanpa nyeri • Perdarahan berulangulang sebelum partus • Perdarahan keluar banyak • Darah berwarna merah segar • Bagian depan tinggi • Pada pemeriksaan dalam teraba jaringan plasenta. • Robekan selaput marginal 145. GESTOSE Definisi Tanda/Gejala Hiperemesis gravidarum dengan mallory weiss tear keluhan mual,muntah pada ibu hamil yang berat hingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Mallory-Weiss tear occurs in the mucus membrane of the lower part of the esophagus or upper part of the stomach, near where they join. The tear may bleed, caused by forceful or long-term vomiting or coughing. Mual dan muntah yang mulai biasanya 8mg setelah HPHT,nyeri kepala, nyeri ulu hati. Gejala mallory weiss tear :hematemesis (bright red), bloody stool Ulkus peptikum penyakit pada lapisan lambung atau duodenum, bagian pertama dari usus kecil. Ulkus peptikum pada ibu hamil biasanya adalah penyakit ulkus peptikum kronik yang mengalami eksaserbasi sehingga dalam anamnesis dapat ditemukan riwayat sebelumnya. Sakit perut seperti terbakar, nyeri epigastrium yang berkurang dengan makanan atau antasid dan memberat dengan alkohol, kopi atau obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS), hematemesis dan melena Gastritis erosive a type of gastritis that often does not cause significant inflammation but can wear away the stomach lining. Erosive gastritis can cause bleeding, erosions, or ulcers. Erosive gastritis may be acute or chronic. Upper abdominal discomfort, nausea, vomiting, blood in vomit, black and tarry stools, red blood in stool Angiodysplasia a small vascular malformation of the gut. It is a common cause of otherwise unexplained gastrointestinal bleeding and anemia. Black,tarry stool (melena), anemia symptoms Ruptur arteri esofagus Pecahnya varises esofagus Hematemesis, melena, shock 146. LASERASI PERINEUM • Laserasi perineum adalah robekan yang terjadi pada saat bayi lahir baik secara spontan maupun dengan menggunakan alat atau tindakan. • Robekan perineum umumnya terjadi pada garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat. • Gejala : Perdarahan Darah segar yang mengalir setelah bayi lahir Uterus tidak berkontraksi dengan baik • Penanganan : memperbaiki robekan, pemberian antibiotik • Komplikasi : Perdarahan Fistula dapat terjadi tanpa diketahui penyebabnya karena perlukaan pada vagina menembus kandung kencing atau rectum. Jika kandung kencing luka, maka air kencing akan segera keluar melalui vagina (fistula vesikovagina). Jika rektum luka, maka kotoran dapat keluar ke vagina (fistula rektovagina) Hematoma Infeksi Obstetri Patologi 147. TOXOPLASMOSIS • Toxoplasmosis is an infection caused by a parasite most often found in cats and farm animals. Humans can catch this disease from: –coming into contact with infected cat feces –eating raw or undercooked meat that’s infected –eating contaminated vegetables or fruits –being born with it • Note: Once a person is infected, the infection remains in the body for life, usually in an inactive form. It can reactivate when that person’s immune system is weak. Toxoplasmosis Sign and Symptoms : 1. Toxoplasmosis in an otherwise healthy person may have no symptoms or only a few swollen glands usually in the patient’s neck. 2. Toxoplasmosis in a person with a weakened immune system may only have symptoms of swollen glands, or in the case of an infection that attacks the brain and nervous system, the symptoms may include fever, seizures, headache, psychosis, and problems with vision, speech, movement, or thinking. 148. KETUBAN PECAH DINI • Robeknya selaput korioamnion dalam kehamilan (sebelum onset persalinan berlangsung) • PPROM (Preterm Premature Rupture of Membranes) : ketuban pecah saat usia kehamilan < 37 minggu • PROM (Premature Rupture of Membranes) : usia kehamilan > 37 minggu • Kriteria diagnosis : Usia kehamilan > 20 minggu Keluar cairan ketuban dari vagina Inspekulo : terlihat cairan keluar dari ostium uteri eksternum Kertas nitrazin merah biru Mikroskopis : terlihat lanugo dan verniks kaseosa • Pemeriksaan penunjang : USG (menilai jumlah cairan ketuban, menetukan usia kehamilan, berat janin, letak janin, kesejahteraan janin dan letak plasenta) Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri RSHS Pengelolaan • Konservatif : dilakukan bila tidak ada penyulit, pada usia kehamilan 2836minggu, dirawat selama 2 hari Selama perawatan dilakukan: Observasi adanya amnionitis/tanda infeksi (demam, takikardia,lekositosis,nyeri pada rahim,sekret vagina purulen, takikardi janin) Pengawasan timbulnya tanda persalinan Pemebrian antibiotika USG menilai kesejahteraan janin Bila ada indikasi melahirkan janin → pematangan paru • Aktif : Dengan umur kehamilan 20-28mg dan > 37mg Ada tanda-tanda infeksi Timbulnya tanda persalinan Gawat janin Pedoman diagnosis dan terapi Obstetri 149. OVULASI • Keluarnya ovum dari folikel de graaf • Perlu untuk menentukan masa subur, karena kehamilan dapat terjadi jika coitus terjadi sekitar saat ovulasi • Ovulasi terjadi 14 hari sebelum haid yang akan datang • Tanda ovulasi : Perubahan mukus serviks :lbh banyak, jernih, encer, mudah diregang, seperti putih telur akibat peningkatan estrogen Sakit pinggang/sakit pinggang sebelah/mittelschmerz/kram ringan Suhu basal badan sedikit meningkat sekitar 0,2-0,5°C dan bersifat bifasik. Suhu akan berada pada tingkat yang rendah sampai dengan terjadinya ovulasi ketika peningkatan terjadi sekitar 0,2 ˚C atau lebih. Peningkatan ini biasanya terjadi secara tiba-tiba antara satu hari dengan hari berikutnya. Selanjutnya suhu akan menetap pada tingkat yang lebih tinggi sampai sebelum atau pada awal menstruasi selanjutnya. Suhu diukur segera setelah bangun tidur sebelum melakukan aktivitas lain. http://masasubur.com/ 150. ABORTUS DIAGNOSIS PERDARAHAN SERVIKS BESAR UTERUS GEJALA LAIN Abortus iminens Sedikit-sedang Tertutup Lunak Sesuai usia kehamilan • Plano test (+) · Kram ringan · Uterus lunak Abortus insipiens Sedang-banyak Terbuka Lunak Sesuai atau lebih kecil • Kram sedang/kuat · Uterus lunak Abortus inkomplit Sedikit-banyak Terbuka Lunak usia kehamilan •Kram kuat . Keluar jaringan •Uterus lunak Abortus komplit Sedikit-tidak ada Tertutup/terb uka Lunak usia kehamilan • Sedikit/tanpa kram • Keluar jaringan · massa kehamilan (+/) · Uterus agak kenyal Abortus Septic Perdarahan berbau Lunak Membesar, nyeri tekan - Demam Leukosistosis Abortus Kompletus • Semua hasil konsepsi sudah dikeluarkan. Gejala • Perdarahan sedikit, ostium uteri eksternum terutup, uterus mengecil. Penanganan • Bila anemis → Sulfas Ferrosus. 151. ANC • Pemeriksaan kehamilan hendaknya dilakukan sedini mungkin ialah segera setelah seorang wanita merasa dirinya hamil, supaya dokter atau bidan mempunyai waktu cukup banyak untuk mengobati atau memperbaiki keadaan-keadaan yang kurang memuaskan • Pada umumnya pemeriksaan kehamilan dilakukan : 1x sebulan sampai dengan bulan ke-VI 2x sebulan dari bulan ke-VI sampai bulan ke-IX 1x seminggu pada bulan terakhir • Jika terdapat kelainan, maka frekuensi pemeriksaan disesuaikan menurut kebutuhan pasien masing-masing Obstetri Fisiologi 152. MALPRESENTASI • Malpresentasi adalah semua presentasi janin selain verteks • Malposisi adalah posisi kepala janin relatif terhadap pelvis dengan oksiput sebagai titik referensi • Masalah : janin yg dalam keadaan malpresentasi dan malposisi kemungkinan menyebabkan partus lama atau partus macet Letak Lintang • Sumbu panjang anak tegak lurus atau hampir tegak lurus sumbu panjang ibu • Bahu menjadi bagian terendah → presentasi bahu/acromion • Sebab : dinding perut kendur (pada multipara), panggul sempit, plasenta previa, prematuritas, kelainan bentuk rahim, kehamilan ganda • Diagnosis : Inspeksi:perut melebar ke samping dan tampak lebih rendah Palpasi: fundus uteri teraba kosong, sedangkan bagian besar teraba di samping di atas fossa iliaca • Arah menutupnya ketiak menunjukkan arah kepala Ketiak menutup ke kanan, kepala di kanan Obstetri Patologi FK Unpad Letak sungsang Letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah (presentasi bokong). Bagian keras,bundar,melenting pada fundus uteri; punggung/bagian kecil pada salah satu sisi perut; bagian kurang bundar dan lunak pada atas symphisis Letak lintang Sumbu panjang anak tegak lurus atau hampir tegak lurus sumbu panjang ibu. Fundus uteri dan bagian bawah rahim kosong; bagian besar (kepala dan bokong) di samping di atas fossa iliaca Letak kepala Bagian terendah adalah kepala. Teraba kurang bunda dan lunak pada fundus uteri; punggung/bagian kecil pada perut; bagian keras,bundar,melenting pada atas symphisis Letak oblique Sudut panjang janin yang ada tidak tegak lurus sumbu panjang ibu, sering bersifat sementara oleh karena akan berubah menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong Letak bujur ialah letak sumbu panjang anak terhadap sumbu panjang ibu. Jika ukuran panjang anak ialah ukuran bokong kepala sesuai dengan sumbu panjang ibu, maka anak dikatakan dalam letak bujur atau letak memanjang 153. TANDA KEHAMILAN Tanda Hegar Terjadi perlunakan meluas mengelilingi serviks Tanda Ladin Perubahan konsistensi dan bentuk : Terjadi perlunakan serviks pada minggu ke 4 pada perbatasan uterus dan serviks dilinea mediana depan Tanda Goodel Perubahan konsistensi serviks (dari seperti meraba hidung menjadi seperti meraba bibir) karena peningkatan aliran darah pada vagina dan serviks pada awal kehamilan Tanda Van Fernwald Pada awal kehamilan minggu 4 -5 terjadi perlunakan pada fundus uteri terjadi implantasi Tanda McDonald Pada minggu ke 7-8 kesan serviks dan uterus terpisah karena sangat lunak 154. KONTRASEPSI DARURAT • Kontrasepsi yang dapat mencegah kehamilan bila digunakan segera setelah hubungan seksual Cara Dosis Waktu Pemberian AKDR 1x pemasangan Dalam waktu 5 hari pasca senggama Pil kombinasi dosis tinggi 2x2 tablet Dalam waktu 3 hari pasca senggama, dosis kedua 12 jam kemudian Pil kombinasi dosis rendah 2x4 tablet Dalam waktu 3 hari pasca senggama, dosis kedua 12 jam kemudian Progestin 2x1 tablet Dalam waktu 3 hari pasca senggama, dosis kedua 12 jam kemudian Estrogen 2,5mg-10mg/dosis Dalam waktu 3 hari pasca senggama, 2x1 dosis selama 5 hari Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi, 2010 KONDAR • Manfaat : sangat efektif (tingkat kehamilan < 3%) • Indikasi : untuk mencegah kehamilan yang tidak dikehendaki • • Kondom bocor,lepas, atau salah menggunakan Diafragma pecah, robek atau diangkat terlalu cepat Kegagalan senggama terputus Salah hitung masa subur AKDR ekspulsi Lupa minum pil KB lebih dari 2 tablet Terlambat lebih dari 2 minggu untuk suntik KB Perkosaan Tidak menggunakan kontrasepsi Kontradindikasi : hamil atau tersangka hamil Keterbatasan : Pil kombinasi hanya efektif jika digunakan dalam 72 jam pasca hubungan seksual tanpa perlindungan Pil kombinasi dapat menyebabkan nausea, muntah, atau nyeri payudara AKDR hanya efektif jika dipasang dalam 7 hari sesudah hubungan seksual Pemasangan AKDR membutuhkan tenaga terlatih dan sebaiknya tidak digunakan pada klien yang terpapar resiko IMS 155. TINGGI FUNDUS dan USIA GESTASI 156. DIABETES GESTATIONAL Diabetes pragestasional atau overt diabetes atau preexisting : ibu hamil yang sudah diketahui mengidap diabetes sebelum kehamilan Riwayat kadar gula tinggi dengan glukouri atau ketoasidosis Kadar gula sewaktu ˃ 200 mg / dl dengan gejala trias (polidipsi, poliuri dan berat badan turun yang tidak bisa dijelaskan ) Kadar gula puasa ˃ 125 mg/dl Tergantung Insulin •Diabetes gestasional : Adanya intoleransi karbohidrat dengan derajat bervariasi yang terjadi atau diketahui pertama kali pada saat kehamilan tanpa memandang apakah insulin dipergunakan atau tidak dalam penanganannya. Skrining dan Diagnosis • Hanya pada wanita hamil dengan risiko tinggi untuk DM • Dimulai sejak kunjungan pertama (trimester 1) untuk menapis DM Pragestasi (DMpG), bila negatif diulangi pada kehamilan 24-28 minggu untuk menapis DM Gestasi (DMG) • Satu tahap (One Step Approach menurut WHO) yakni dengan TTGO (Test Toleransi Glukosa Oral), dengan memberikan beban 75 gram glukosa anhidrus setelah berpuasa selama 8 – 14 jam. • Positif apabila hasil glukosa puasa = 126 mg/dL dan 2 jam = 200 mg/dL. • Bila negatif diulangi dengan cara pemeriksaan yang sama pada usia hamil 24-28 minggu. Tatalaksana Tatalaksana obstetri pasien DMG 157. PREEKLAMPSIA Severe Preclampsia Preeclampsia : • Previously normotensive woman • > 140 mmHg systolic • > 90 mmHg diastolic • Proteinuria > 300 mg in 24 hour collection or > +1 on dipstick • Nondependent edema BP > 160 systolic or >110 diastolic > 5 gr of protein in 24 hour urine or > 3+ on 2 dipstick urines greater than 4 hours apart Oliguria < 500 mL in 24 hours Cerebral or visual distrubances (headache, scotomata) Pulmonary edema or cyanosis Epigastric or RUQ pain Evidence of hepatic dysfunction Thrombocytopenia Intrauterine growth restriciton (IUGR) HELLP Syndrome Wiliiams Obstetrics 22nd ed.; konsensus POGI ◦A distinct clinical entity with: Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets ◦Occurs in 4 to 12 % of patients with severe preeclampsia Pengelolaan Preeklampsia Berat a. Terapi Medikamentosa terhadap penyulit • • • • • Segera masuk rumah sakit Tirah baring miring ke kiri secara intermiten Infus Ringer Laktat atau Ringer Dekstrose 5% Pemberian anti kejang MgSO4 sebagai pencegahan dan terapi kejang. Pemberian MgSO4 dibagi : Loading dose (initial dose) : dosis awal Maintenance dose : dosis lanjutan b. Terapi terhadap kehamilan a. Ekspektatif/konservatif : umur kehamilan < 37 minggu, artinya : kehamilan dipertahankan selama mungkin sambil memberikan terapi medikamentosa b. Aktif/agresif : umur kehamilan ≥ 37 minggu, artinya kehamilan diakhiri setelah mendapat terapi medikamentosa untuk stabilisasi ibu. Bila pasien telah inpartu : Perjalanan persalinan diikuti dengan grafik Friedman Memperpendek kala II Seksio sesarea dilakukan apabila terdapat kegawatan ibu dan gawat janin Primigravida direkomendasikan pembedahan cesar Anestesia : regional anestesia, epidural anestesia. Tidak diajurkan anesthesia umum . Komplikasi Organ Akhir Tatalaksana Sindrom HELLP : • Lahirkan bayi tanpa memandang usia kehamilan • Penggantian dengan pertukaran plasma atau kortikosteroid dosis tinggi (deksametasone 12mg/12 jam IV sampai hitung trombosit mencapai 100.000mm3 dan kemudian 5mg IV setiap 2 jam untuk 2 dosis selanjutnya) dapat mempercepat penyembuhan penyakit PONEK, 2008 158. TUMOR OVARIUM • The triad of MEIGS SYMDROME: Benign ovarian tumor Ascites Pleural effusion • Resolves after resection of the tumor • The ovarian tumor in Meigs syndrome is a fibroma Sindrom Eisenmenger A left-to-right shunt caused by a congenital heart defect → increased flow through pulmonary vasculature → pulmonary hypertension → causes increased preassures in the right side of the heart and reversal of the shunt to a right-to-left shunt Sindrom Kartagener Triad of situs inversus, chronic sinusitis, bronchiectasis Sindrom Nefrotik a nonspecific disorder in which thekidneys are damaged leak large amounts of protein into the urine; characterized by proteinuria, hypoalbuminemia, hyperlipidemia, and edema Sindrom Hepatorenal The development of renal failure in patients with advanced chronic liver disease http://emedicine.medscape.com 159. PREEKLAMPSIA Preeklamsi Kriteria minimum :Desakan darah ≥ 140/ 90 mmHg setelah umur kehamilan 20 minggu, disertei dengan proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau dipstick ≥ 1+ Faktor Resiko yang meningkatkan Preeklampsia :Primigravida, umur terlalu muda/tua, riwayat pernah preeklampsia, hipertensi kronis, penyakit ginjal, obesitas, diabetes, antiphospholipid antibodies, kehamilan ganda. Faktor yang dapat mengurangi : seks oral, merokok Pencegahan : upaya untuk mencegah terjadinya preeklampsia pada wanita hamil yang mempunyai resiko terjadinya preeklampsia. Dapat dengan medikal dan non-medikal Preeklampsia Pencegahan Medikal : •Diuretik : tidak terbukti mencegah terjadinya preeklamsi bahkan memperberat hipovolemia •Anti hipertensi tidak terbukti mencegah terjadinya preeklamsi •Kalsium : 1500 – 2000 mg/ hari, dapat dipakai sebagai suplemen pada risiko tinggi terjadinya preeklamsi, meskipun belum terbukti bermanfaat untuk mencegah preeklamsi. • Zinc : 200 mg/hari • Magnesium : 365 mg/hari • Obat anti thrombotik : Aspirin dosis rendah : rata2 dibawah 100 mg/hari, tidak terbukti mencegah preeklamsi. Dipyridamole • • Obat2 : vitamin C, vitamin E, ßeta-carotene, CoQ10, N- Acetylcysteine, Asam lipoik. Preeklampsia Pencegahan NonMedikal: • Restriksi garam: tidak terbukti dapat mencegah • Suplementasi diet yang mengandung: minyak ikan kaya dengan asam lemak tidak jenuh (omega-3, PUFA); Antioksidan (Vit.C, Vit.E, beta carotene, CoQ10, N-acetylcysteine, asam lipoik); elemen logam berat (zinc, magnesium, kalsium) • Tirah baring: tidak terbukti dapat mencegah Catatan: pencegahan medikal merupakan evidence medicine practice (yang sering dikerjakan), namun belum terbukti memberikan manfaat secara EBM Konsensus POGI, Hipertensi dalam Kehamilan Obstetri Fisiologi FK Unpad 160. PERSALINAN Periode kehamilan adalah: Aterm: janin dikatakan cukup bulan apabila usia kehamilannya mencapai 38-42 minggu Prematur/preterm: janin dengan usia kehamilan kurang dari 38 minggu Postmatur/postterm: janin dengan usia kehamilan lebih dari 42 minggu Perinatal: periode dimulai pada usia kehamilan 22 minggu dengan berat janin 500 gram hingga 7 hari setelah bayi dilahirkan Masa nifas: periode segera setelah kelahiran bayi hingga 40 hari (6 minggu) dimana tubuh ibu kembali ke kondisi sebelum hamil • Tanda-tanda persalinan (inpartu) : Timbulnya his persalinan, yaitu his pembukaan dengan sifat : Nyeri melingkar dari punggung hingga ke perut depan Teratur Makin lama makin pendek intervalnya dan makin kuat intensitasnya Kalau berjalan bertambah kuat Mempunyai pengaruh pada pendataran atau pembukaan serviks • Keluar lendir bercampur darah Keluar cairan banyak tiba-tiba dari jalan lahir (bila ketuban pecah) Dibagi dalam 4 kala : Kala I : mulai dari his persalinan sampai pembukaan cervix lengkap, terdiri dari 2 fase: Fase laten : pembukaan < 4 cm Fase aktif : pembukaan 4-10 cm Kala II : dari pembukaan lengkap sampai lahir bayi Kala III : dari lahir bayi sampai lahir plasenta Kala IV : masa 1 jam setelah plasenta lahir • Menurut CDC, definisi anemia pada ibu hamil adalah apabila Hb dibawah 5 persentil dari nilai normal wanita hamil. • Trimester I : Hb=11gr/dl;Ht=33%. Trimester II : Hb=10,5gr/dl;Ht=32%. Trimester III : Hb=10,5gr/dl;Ht=33% • Leukosit pada ibu hamil : 6000-17000 sel/mm3 161. KONDILOMA AKUMINATUM • Ialah vegetasi oleh human papilloma virus tipe tertentu, bertangkai, dan permukaannya berjonjot • Merupakan penyakit akibat hubungan seksual • Gejala Klinis : Pria: di perineum,sekitar anus,glans penis,muara uretra eksterna,korpus,pangkal penis. Wanita: di vulva,introitus vagina Vegetasi yang bertangkai dan berwarna kemerahan (lesi baru) dan kehitaman bila telah lama Permukaannya berjonjot Ilmu penyakit kulit dan kelamin, edisi 5 Pengobatan : • Kemoterapi : Podofilin 25% Asam triklorasetat 5-fluorourasil • • • • • • Elektrokauterisasi (bedah listrik) Bedah beku Bedah skalpel Laser karbondioksida Interferon Imunoterapi Ilmu penyakit kulit dan kelamin, edisi 5 162.PERSALINAN ABNORMAL http://emedicine.medscape.com/article/273053-clinical Gawat Janin • • Gawat janin : keadaan /reaksi ketika janin tidak memperoleh oksigen yang cukup. Tanda-tanda : Frekwensi bunyi jantung janin kurang dari 120x/menit atau lebih dari 160x/menit. Berkurangnya gerakan janin ( janin normal bergerak lebih dari 10 kali per hari ). Adanya air ketuban bercampur mekonium, warna kehijauan • Gawat janin dalam persalinan : Menunjukkan hipoksia janin tanpa oksigenasi yang adekuat, denyut jantung janin kehilangan varibilitas dasarnya dan menunjukkan deselerasi lanjut pada kontraksi uterus. Bila hipoksia menetap, glikolisis anaerob menghasilkan asam laktat dengan pH janin yang menurun. Dapat terjadi bila : • • • persalinan berlangsung lama induksi persalinan dengan oksitosin ada perdarahan atau infeksi insufisiensi plasenta, post-term, dan pre-eklampsia Tatalaksana : Perbaiki oksigenasi : dimiringkan ke kiri, berikan oksigen Apabila tidak membaik segera rencanakan persalinan Ekstraksi Forceps • Tindakan obstetrik yang bertujuan untuk mempercepat kala pengeluaran → dengan menarik bagian kepala fetus dengan forseps • Biasanya dilakukan karena ibu tidak dapat meneran efektif • Syarat khusus: Pembukaan lengkap Selaput ketuban telah pecah/dipecahkan Presentasi kepala dan ukuran kepala sesuai forseps Tidak ada panggul sempit Anak hidup (termasuk dengan kondisi gawat janin) Penurunan H-III+ atau H-III/IV Kontraksi baik Ibu tidak gelisah/kooperatif PONEK, Asuhan Obstetri Esensial 163. Hiperemesis Gravidarum • Definisi: keluhan mual,muntah pada ibu hamil yang berat hingga mengganggu aktivitas sehari-hari. • Biasanya mulai setelah minggu ke-6 dan baik dengan sendirinya sekitar minggu ke-12 • Etiologi : Kemungkinan kadar BhCG yang tinggi atau faktor psikologik • Predisposisi :primigravida, mola hidatidosa dan kehamilan ganda. • Akibat mual muntah → dehidrasi → elektrolit berkurang, hemokonsentrasi, aseton darah meningkat → kerusakan liver Grade • Tingkat 1 : lemah,napsu makan↓, BB↓,nyeri epigastrium, nadi↑,turgor kulit berkurang,TD sistolik↓, lidah kering, mata cekung. • Tingkat 2 : apatis, nadi cepat dan kecil, lidah kering dan kotor, mata sedikit ikterik, kadang suhu sedikit ↑, oliguria, aseton tercium dalam hawa pernafasan. • Tingkat 3 : KU lebih lemah lagi, muntah-muntah berhenti, kesadaran menurun dari somnolen sampai koma, nadi lebih cepat, TD lebih turun. Komplikasi fatal ensefalopati Wernicke : nystagmus, diplopia, perubahan mental.Ikterik Hiperemesis Gravidarum Diagnosis : • • Gejala : muntah hebat, haus, dehidrasi, BB turun, keadaan umum turun, kenaikan suhu, ikterus, gangguan serebral (kesadaran menurun, delirium) Lab. : proteinuri, ketonuri, urobilinogen (+), porphyrin (+), silinder (+) dalam urine Obstetri Patologi FK Unpad; Diagnosis dan Tatalaksana Hiperemesis Gravidarum P2KB 2011 Tatalaksana : • Tatalaksana awal : Rawat inap di RS Rehidrasi dengan cairan NaCL atau RL Penghentian makanan per oral selama 24-48 jam Pemberian antiemetik jika diperlukan Penambahan glukosa, multivitamin, magnesium, pyridoxine , atau tiamin perlu dipertimbangkan. Cairan dekstrosa dapat menghentikan pemecahan lemak. Untuk pasien dengan defisiensi vitamin, tiamin 100 mg diberikan sebelum pemberian cairan dekstrosa. Penatalaksanaan dilanjutkan sampai pasien dapat mentoleransi cairan per oral dan didapatkan perbaikan hasil labor Tatalaksana berikut : • Edukasi tentang kehamilan • Makan porsi kecil tapi sering • Bangun pagi : makan ditempat tidur dengan roti atau biskuit dengan teh hangat. • Makanan berminyak dan berbau dihindari, diusahakan tinggi glukosa • Berikan sedativa seperti phenobarbital dan vitamin B complex • Terkadang diperlukan terapi psikologik • Antasida jika ada keluhan gastritis dan kontrol asam lambung • Jika kesadaran baik pasien tidak perlu dipuasakan Diagnosis dan Tatalaksana Hiperemesis Gravidarum, P2KB, Dwiana Ocviyanti,2011 164. POLIHIDRAMNION • • • • • • • • • • • Volume air ketuban lebih 2000 cc Muncul sesudah kehamilan lebih 20 minggu Dibagi atas akut dan kronik Penyebab : Rh isoimunisasi, DM, gemelli, kelainan kongenital dan idiophatic. Gejala : Sering pada trimester terakhir kehamilan. Fundus uteri ≥ tua kehamilan. DJJ sulit didengar. Polihidramnion : Ringan : sesak nafas ringan; Berat : air ketuban > 4000 cc. Dyspnoe & orthopnea, oedema pada extremitas bawah . Diagnosis : Palpasi dan USG Tatalaksana • • • • • • • Identifikasi penyebab Kronik hidramnion : diet protein ↑, cukup istirahat. Polihidramnion sedang/berat, aterm → terminasi. Penderita di rawat inap, istirahat total dan dimonitor Jika dyspnoe berat, orthopnea, janin kecil → amniosintesis Amniosintesis, 500 – 1000 cc/hari → diulangi 2 – 3 hari Bila perlu dapat dipertimbangkan pemberian tokolitik Komplikasi : • Kelainan letak janin • partus lama • solusio plasenta • tali pusat menumbung dan • PPH • Prematuritas dan kematian perinatal tinggi ILMU FORENSIK DAN KEDOKTERAN KOMUNITAS 165. Surat Keterangan Medis • Merupakan keterangan tertulis yang dibuat oleh dokter untuk tujuan tertentu tentang kesehatan atau penyakit pasien atas permintaan pasien atau atas permintaan pihak ketiga dengan persetujuan medis • Dibuat berdasarkan hasil pemeriksaan dokter yang secara teknis dokter relevan, memadai dan benar serta diinterpretasikan dengan menggunakan ilmu pengetahuan kedokteran yang telah diterima • Surat Keterangan Medis termasuk: – Surat cuti sakit, keterangan cacat, surat kelahiran dan kematian, laporan penyakit menular, keterangan kesehatan untuk suransi, keterangan kesehatan untuk memperoleh SIM, untuk nikah, dan VeR Dasar Etik • Bab I. KODEKI mengenai kewajiban umum dokter Pasal 7: Seorang dokter hanya memberi keterangan atau pendapat yang dapat dibuktikan kebenarannya – Dokter harus dapat membuktikan kebenaran keterangan medis tersebut apabila diminta sesuai dengan pengetahuan kedokteran yang lazim, hal ini berkaitan dengan martabat profesi dokter tersebut 166. Pembunuhan Anak Sendiri (Infanticide) • Pasal 341: – Ancaman hukuman bagi seorang ibu yang karena takut akan diketahui bahwa ia melahirkan anak, dengan sengaja menghilangkan nyawa anak tersebut ketika anak itu dilahirkan atau tidak lama sesudah dilahirkan. • Dokter harus memberikan kejelasan kepada penyidik dalam hal: – Memang benar korban (anak) itu baru dilahirkan – Usia bayi (intra dan ekstrauterin), dan tanda perawatan – Sebab kematian korban, berkaitan dengan: anak lahir hidup & adanya hal-hal yang menyebabkan kematian (tanda kekerasan). Usia Bayi Intra Uterin • Rumus De Haas (Berdasarkan panjang badan) – 5 bulan pertama; Panjang kepala-tumit (cm) = kuadrat umur gestasi – > 5 bulan: Panjang kepala-tumit = Umur gestasi(bulan) x5 • Melihat pusat penulangan (ossification center) : Klavikula (1.5), Diafisis tulang panjang (2), Ischium (3), Kalkaneus (5-6), Manubrium sterni (6), Sternum bawah (akhir 8), Distal femur/proksimal tibia (akhir 9) Usia Bayi Ekstra Uterin • Udara dalam saluran cerna : sampai lambung atau duodenum (hidup beberapa saat), usus halus (hidup 1-2 jam), usus besar (5-6 jam), rektum (12 jam) • Mekonium dalam kolon (24 jam setelah lahir) • Perubahan tali pusat (tempat lekat membentuk lingkaran kemerahan dalam 36 jam) • Eritrosit berinti hilang dalam 24 jam pertama • Perubahan sirkulasi darah Pembunuhan Anak Sendiri • Patokan korban baru dilahirkan berdasarkan tidak adanya tanda-tanda perawatan: – – – – Masih berlumuran darah Tali pusat belum dirawat Adanya lemak bayi yang jelas Belum diberi pakaian • Tanda lahir hidup: – Makroskopis: dada tampak mengembang, diafragma sudah turun sampai sela ida 4-5. Paru berwarna warna merah muda tidak merata dengan gambaran mozaik, konsistensi spons, teraba derik udara, akan mengapung pada tes apung paru. – Mikroskopis paru: adanya pengembangan kantung alveoli. 167. Kaidah Dasar Moral • Kaidah dasar moral terdiri atas: 1. Autonomy: pasien dapat mengambil keputusan sendiri & dijamin kerahasiaan medisnya → dasar informed consent & kerahasiaan medis 2. Nonmaleficence (Do No Harm): tidak dengan sengaja melakukan tindakan yang malah merugikan/invasif tanpa ada hasilnya → dasar agar tidak terjadi kelalaian medis 3. Beneficence: mengambil langkah yang bermanfaat, untuk mencegah atau menghilangkan sakit 4. Justice: perlakuan yang sama untuk kasus yang sama Autonomy • The principle of autonomy recognizes the rights of individuals to self-determination. This is rooted in society's respect for individuals' ability to make informed decisions about personal matters • Respect for autonomy is the basis for informed consent and advance directives • Including: – Ensure accuracy in any information given in advance of services offered – Emphasise the value of voluntary participation in the services being offered – Protect patient privacy – Protect confidentiality (kerahasiaan) – Inform the client in advance of foreseeable conflicts of interest or as soon as possible after such conflicts become apparent http://www.bacp.co.uk/ethical_framework 168. Surat Keterangan Kematian • Surat kematian pada dasarnya menyatakan tentang telah meninggalnya seseorang dengan identitas tertentu, dan berisi keterangan sebab kematian sesuai dengan pengetahuan dokter. Karena bedah mayat tidak dilakukan, maka sebab kematian secara klinis saja yang dilaporkan disertai lama kira-kira menderita sakit hingga meninggal dunia • Surat keterangan kematian tidak boleh dibuat pada orang yang mati dengan dugaan akibat peristiwa pidana tanpa pemeriksaan kedokteran forensik terlebih dahulu • Diatur dalam Peraturan Bersama Menteri dalam Negeri dan Menteri Kesehatan No.15 thn 2010 tentang Pelaporan kematian dan penyebab kematian Peraturan Bersama Menteri dalam Negeri dan Menteri Kesehatan No.15 thn 2010 tentang Pelaporan kematian dan penyebab kematian • Pasal 1. Butir 3 Pencatatan Penyebab Kematian adalah pencatatan beberapa penyakit atau kondisi yang merupakan suatu rangkaian perjalanan penyakit menuju kematian atau keadaan kecelakaan atau kekerasan yang menyebabkan cedera dan berakhir dengan kematian • Pasal 2. Butir 1 Setiap kematian wajib dilaporkan oleh keluarganya atau yang mewakili kepada Instansi Pelaksana atau UPTD Instansi Pelaksana paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal kematian • • • Pasal 2. Butir 2 Pelaporan kematian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus melampirkan persyaratan: – Surat pengantar dari RT dan RW untuk mendapatkan surat keterangan kepala desa/lurah; dan/atau – KK dan/atau KTP yang bersangkutan; – Surat keterangan kematian dari dokter yang berwenang dari fasilitas pelayanan kesehatan terdekat Pasal 2. Butir 3 Dalam hal tidak ada dokter sebagaimana dimaksud pada ayat (2), surat keterangan kematian dapat diberikan oleh perawat atau bidan Pasal 6 – Setiap kematian yang terjadi diluar fasilitas pelayanan kesehatan harus dilakukan penelusuran penyebab kematian. – Penelusuran penyebab kematian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan metode autopsi verbal yang dilakukan oleh dokter. – Dalam hal tidak ada dokter autopsi verbal dapat dilakukan oleh bidan atau perawat yang terlatih – Autopsi verbal dilakukan melalui wawancara dengan keluarga terdekat dari almarhum atau pihak lain yang mengetahui peristiwa kematian 169. Kaidah Dasar Moral • Kaidah dasar moral terdiri atas: 1. Autonomy: pasien dapat mengambil keputusan sendiri & dijamin kerahasiaan medisnya → dasar informed consent & kerahasiaan medis 2. Nonmaleficence (Do No Harm): tidak dengan sengaja melakukan tindakan yang malah merugikan/invasif tanpa ada hasilnya → dasar agar tidak terjadi kelalaian medis 3. Beneficence: mengambil langkah yang bermanfaat, untuk mencegah atau menghilangkan sakit 4. Justice: perlakuan yang sama untuk kasus yang sama Nonmaleficence (Do No Harm) • The principle of nonmaleficence states that we should act in ways that do not inflict evil or cause harm to others. We should not cause avoidable or intentional harm. This includes avoiding even the risk of harm. • “it may be better not to do something, or even to do nothing, than to risk causing more harm than good” 170. Confidentiality (Kerahasiaan) • Physician may not disclose any medical information revealed by a patient or discovered by a physician in connection with the treatment of a patient (American Medical Association) • Hippocratic Oath : ”Apapun yang saya lihat dengar atau lihat, tentang kehidupan seseorang yang tidak patut disebarluaskan, tidak akan saya ungkapkan, karena saya harus merahasiakannya” • Diatur dalam PP. No. 10 Tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran, dan dapat dipidana dengan Pasal 322 KUHP jika dilanggar Confidentiality and Sexually Transmitted Infections • Three situations that may justify breaching confidentiality: – there is abuse of a vulnerable person, such as a child or older person; – there is public health risk, such as with communicable disease; and – the patient is a substantial danger to himself/herself or to others • To consider in STD: the risk of reinfection, the seriousness of harm • The physician should limit the confidentiality breach to include only the information each person needs to know STDs in Patients with Multiple Partners: Confidentiality. JANET FLEETWOOD, PH.D., Am Fam Physician. 2006 Dec 1;74(11):1963-1964 Informing sexual contacts of patients with a serious communicable disease • You may disclose information to a known sexual contact of a patient with a sexually transmitted serious communicable disease if you have reason to think that they are at risk of infection and that the patient has not informed them and cannot be persuaded to do so • Doctor should tell the patient before making the disclosure, if it is practicable and safe to do so Confidentiality: disclosing information about serious communicable diseases. General Medical Council. September 2009. 171. Luka Tembak (Gun Shot Wound) • Luka yang ditimbulkan oleh anak peluru pada sasaran tergantung indikator : – Besar dan bentuk anak peluru – Balistik (Kecepatan, energi kinetik, stabilitas anak peluru) – ‘Kerapuhan’ anak peluru – Kepadatan jaringan sasaran – Vulnerabilitas jaringan sasaran • Komponen luka : – Luka akibat terjangan anak peluru – Bukti partikel logam akibat geseran anak peluru dengan laras – Butir mesiu – Panas akibat ledakan mesiu – Kerusakan jaringan akibat moncong laras yang menekan sasaran • Komponen produk ikutan mana yang mencapai sasaran menentukan jenis: Luka tembak jarak jauh, jarak dekat, jarak sangat dekat dan luka tembak tempel • Gambaran pada sasaran/luka tembak masuk (dari luar ke dalam): – Kelim tatoo : Butir mesiu yang tidak habis terbakar dan tertanam pada kulit – Kelim jelaga : Akibat jelaga yang keluar dari ujung laras – Kelim api : Hiperemi atau jaringan yang terbakar (jarak sangat dekat – Kelim lecet : Bagian yang kehilangan kulit ari akibat peluru yang menembus kulit – Kelim kesat : Zat pada anak peluru (minyak pelumas, jelaga, mesiu) yang terusap pada tepi lubang • Luka Tembak Masuk (LTM) : – – – – LTM Jarak jauh : Hanya komponen anak peluru LTM Jarak dekat : Komponen anak peluru dan mesiu LTM Jarak sangan dekat : Anak peluru, mesiu, jelaga LTM Tempel/kontak : Seluruh komponen dan jejak laras • Luka Tembak Keluar : – Pada tempat anak peluru meninggalkan tubuh korban – Umumnya lebih besar dari LTM karena deformitas anak peluru – Jika menembus tulang berbentuk corong yang membuka searah gerak anak peluru – Dapat dijumpai daerah lecet jika pada tempat keluar terdapat benda keras 172. Kepemilikan Rekam Medik • RM dalam bentuk fisik adalah milik institusi kesehatan, tapi isi rekam medis pada prinsipnya adalah milik pasien (Permenkes tahun 1989 Pasal 9) • Jika dokter merasa pasien perlu melihat isi RM, maka sebaiknya didampingi dokter agar dapat dijelaskan hal-hal yang sulit dipahami • Jika resume akhir telah dibuat, maka catatan inilah yang disampaikan ke dokter lain yang akan merawat atau untuk kepentingan lain oleh pasien Kerahasiaan Rekam Medis • Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit pasien yang tertuang dalam rekam medis • Rahasia kedokteran tersebut dapat dibuka (UU RI No. 29 Pasal 48) untuk : – Memenuhi permintaan aparat penegak hukum (hakim majelis) – Permintaan pasien sendiri – Berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku • Permintaan informasi harus dilakukan secara tertulis • Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana, rahasia kedokteran (isi rekam medis) baru dapat dibuka bila diminta oleh hakim majelis di hadapan sidang majelis 173. Perkiraan Waktu Kematian (Tanatologi) • Lebam mayat – Mulai tampak 20-30 menit pascamati. Well developed within the next 3 to 4 hours – Lengkap & menetap setelah 8-12 jam, sebelumnya masih dapat memucat pada penekanan dan berpindah • Kaku mayat: – Mulai tampak 2 jam pascamati, dimulai dari bagian luar tubuh/otot-otot kecil (sentripetal) – Lengkap setelah 12 jam & dipertahankan selama 12 jam, lalu menghilang dalam urutan yang sama • Pembusukan: – Tampak kehijauan di perut kanan bawah 24 jam pasca mati – Larva lalat dijumpai 36-48 jam pascamati 174. Sebab, Cara, & Mekanisme Kematian • Sebab mati adalah penyakit atau cedera/luka yang bertanggung jawab atas terjadinya kematian. • Cara kematian adalah macam kejadian yang menimbulkan penyebab kejadian: – Wajar: semata-mata karena penyakit – Tidak wajar: kematian dipercepat oleh adanya luka/cedera (kecelakaan, bunuh diri, pembunuhan) • Mekanisme kematian: – Gangguan fisiologik dan atau biokimiawi yang ditimbulkan oleh penyebab kematian sehingga seseorang tidak dapat terus hidup. Sebab, Cara, & Mekanisme Kematian Contoh: 1. Penderita tb paru yang mengalami hemoptoe hebat & meninggal. – Penyebab kematian: tb paru. Mekanisme kematian: shock akibat perdarahan paru-paru. Cara kematian wajar. 2. Autopsi lebam mayat merah gelap, paru & hati merah gelap, ada massa putih di jantung 2x3 cm. – Penyebab kematian: trombus putih di jantung. Mekanisme kematian: asfiksia akibat sumbatan di jantung. Cara kematian: wajar. 3. Seseorang mengalami perdarahan subdural akibat terjatuh dari sepeda motor yang mengalami slip. Selama perawatan 4 hari tidak pernah sadar, mendapat komplikasi pneumonia ortostatik & meninggal. – Sebab kematian: trauma kapitis. Cara kematian: tidak wajar. Mekanisme kematian: perdarahan subdural dengan penyulit radang paru-paru. 175. Surat Keterangan Medis • Merupakan keterangan tertulis yang dibuat oleh dokter untuk tujuan tertentu tentang kesehatan atau penyakit pasien atas permintaan pasien atau atas permintaan pihak ketiga dengan persetujuan medis • Dibuat berdasarkan hasil pemeriksaan dokter yang secara teknis dokter relevan, memadai dan benar serta diinterpretasikan dengan menggunakan ilmu pengetahuan kedokteran yang telah diterima • Surat Keterangan Medis termasuk: – Surat cuti sakit, keterangan cacat, surat kelahiran dan kematian, laporan penyakit menular, keterangan kesehatan untuk suransi, keterangan kesehatan untuk memperoleh SIM, untuk nikah, dan VeR Sanksi terkait Surat Keterangan Medis Dasar Hukum (Legal) Dasar Etik • Dokter harus dapat membuktikan kebenaran keterangannya apabila diminta • Dokter yang dengan sengaja memberikan surat keterangan palsu tentang ada atau tidaknya penyakit, kelemahan, atau cacat, dengan diancam dengan pidana 4 tahun penjara (Pasal 267 KUHP) • Bab I. KODEKI mengenai kewajiban umum dokter Pasal 7: Seorang dokter hanya memberi keterangan atau pendapat yang dapat dibuktikan kebenarannya 176. Persetujuan Tindak Medik • Persetujuan haruslah didapat setelah pasien mendapat informasi yang adekuat • Yang berhak memberikan persetujuan adalah : – Pasien dengan usia diatas 21 tahun, atau telah menikah – Dalam keadaan sehat mental • Untuk pasien yang tidak memenuhi syarat tersebut, persetujuan diberikan oleh orang tua/wali/keluarga terdekat • Apabila pasien dalam keadaan tidak sadar, pingsan, dan tidak didampingi keluarga terdekat, serta secara medik dalam keadaan gawat darurat yang memerlukan tindakan medik segera, maka tidak dibutuhkan persetujuan dari siapapun 177. Indikator Pencemaran Air • Dalam PP No. 20/1990 tentang Pengendalian Pencemaran Air, pencemaran air didefinisikan sebagai : “masuknya atau dimasukkannya mahluk hidup, zat, energi dan atau komponen lain ke dalam air oleh kegiatan manusia sehingga kualitas air turun sampai ke tingkat tertentu yang menyebabkan air tidak berfungsi lagi sesuai dengan peruntukannya” • Penyebab terjadinya pencemaran dapat berupa masuknya mahluk hidup, zat, energi atau komponen lain ke dalam air sehingga menyebabkan kualitas air tercemar (Unsur Pencemar) Indikator Pencemaran Air • pH atau Konsentrasi Ion Hidrogen – • Oksigen terlarut (DO) – – • Berdasarkan data-data temperature dan tekanan, maka kelarutan oksigen jenuh dalam air pada 25o C dan tekanan 1 atmosfir adalah 8,32 mg/L Kadar oksigen maksimum terjadi pada sore hari dan minimum pada pagi hari Kebutuhan Oksigen Biokimia (BOD) – – • Air normal yang memenuhi syarat untuk suatu kehidupan mempunyai pH sekitar 6,5 – 7,5 banyaknya oksigen yang dibutuhkan oleh mikroorganisme dalam lingkungan air untuk memecah (mendegradasi) bahan buangan organic yang ada dalam air menjadi karbondioksida dan air Makin besar kadar BOD nya, maka merupakan indikasi bahwa perairan tersebut telah tercemar. Kadar maksimum BOD5 yang diperkenankan untuk kepentingan air minum dan menopang kehidupan organisme akuatik adalah 3,0 – 6,0 mg/L berdasarkan UNESCO/WHO/UNEP, 1992 Kebutuhan Oksigen Kimiawi (COD) – – COD adalah jumlah oksigen yang diperlukan agar bahan buangan yang ada dalam air dapat teroksidasi melalui reaksi kimia baik yang dapat didegradasi secara biologis maupun yang sukar didegradasi Nilai COD pada perairan yang tidak tercemar biasanya kurang dari 20 mg/L, sedangkan pada perairan tercemar dapat lebih dari 200 mg/L dan pada limbah industri dapat mencapai 60.000 mg/L Komponen Pencemaran Air • Menurut Wardhana (1995), komponen pencemaran air dapat dikelompokkan sebagai bahan buangan: – – – – – – Padat Organic dan olahan bahan makanan Anorganik Cairan berminyak Berupa panas Zat kimia, termasuk sabun (deterjen, sampo dan bahan pembersih lainnya), bahan pemberantas hama (insektisida), zat warna kimia, zat radioaktif 178. Types of bias 1. Sample (subject selection) biases • Selection biases occur when the groups to be compared are different. May result in the subjects in the sample being unrepresentative of the population 2. Measurement (detection) biases • which include issues related to how the outcome of interest was measured 3. Intervention (performance) biases • which involve how the treatment itself was carried out. Selection Bias • Volunteer or referral bias – People who volunteer to participate in a study (or who are referred to it) are often different than non-volunteers/non-referrals. This bias usually, but not always, favors the treatment group, as volunteers tend to be more motivated and concerned about their health. • Non-response bias – When those who do not respond to a survey differ in important ways from those who respond or participate. This bias can work in either direction. • Self-selection bias – Arises in any situation in which individuals select themselves into a group • Prevalence-incidence bias – Happens when mild or asymptomatic cases as well as fatal short disease episodes are missed when studies are performed late in disease process http://www.umdnj.edu/idsweb/shared/biases.htm Measurement Bias • Instrument bias. Calibration errors lead to inaccurate measurements being recorded • Insensitive measure bias. When the measurement tool(s) used are not sensitive enough to detect what might be important differences in the variable of interest. • Expectation bias. Occurs in the absence of masking or blinding, when observers may measuring data toward the expected outcome. • Recall or memory bias. If outcomes being measured require that subjects recall past events. Often a person recalls positive events more than negative ones. • Attention bias. Occurs because people who are part of a study are usually aware of their involvement, and as a result of the attention received may give more favorable responses or perform better than people who are unaware of the study’s intent. • Verification or work-up bias. Associated mainly with test validation studies. In http://www.umdnj.edu/idsweb/shared/biases.htm Intervention Bias • Contamination bias. When members of the 'control' group inadvertently receive the treatment or are exposed to the intervention • Co-intervention bias. When some subjects are receiving other (unaccounted for) interventions at the same time as the study treatment. • Timing bias(es). If an intervention is provided over a long period of time, maturation alone could be the cause for improvement. If treatment is very short in duration, there may not have been sufficient time for a noticeable effect in the outcomes of interest. • Compliance bias. When differences in subject adherence to the planned treatment regimen or intervention affect the study outcomes. • Withdrawal bias. When subjects who leave the study (drop-outs) differ significantly from those that remain. • Proficiency bias. When the interventions or treatments are not applied equally to subjects. This may be due to skill or training differences among personnel and/or differences in resources http://www.umdnj.edu/idsweb/shared/biases.htm 179. Tingkatan Posyandu • Dilihat dari indikator-indikator yang ditetapkan oleh Depkes, Posyandu secara umum dapat dibedakan menjadi 4 (empat) tingkat yaitu : (1) Posyandu Pratama; (2) Posyandu Madya; (3) Posyandu Purnama dan (4) Posyandu Mandiri • Posyandu Pratama – Posyandu yang belum mantap, kegiatan bulanan Posyandu belum terlaksana secara rutin serta jumlah kader terbatas yakni kurang dari 5 (lima) orang • Posyandu Madya – Posyandu yang sudah dapat melaksanakan kegiatan lebih dari 8 kali per tahun, dengan rata-rata jumlah kader sebanyak 5 orang atau lebih, tetapi cakupan kelima kegiatan utamanya masih rendah yaitu < 50% Tingkatan Posyandu • Posyandu Purnama – Posyandu yang sudah melaksanakan kegiatan lebih dari 8 kali per tahun dengan rata-rata jumlah kader sebanyak 5 (lima) orang atau lebih. Cakupan utamanya > 50% serta mampu menyelenggarakan program tambahan. Telah memperoleh sumber pembiayaan dari dana sehat yang dikelola oleh masyarakat yang pesertanya masih terbatas yakni kurang dari 50% KK di wilayah kerja Posyandu • Posyandu Mandiri – Posyandu yang sudah dapat melaksanakan kegiatan lebih dari 8 kali per tahun dengan rata-rata kader sebanyak 5 (lima) orang atau lebih. Cakupan dari kegiatan utamanya > 50%, mampu menyelenggarakan program tambahan serta telah memperoleh sumber pembiayaan dari dana sehat yang dikelola masyarakat yang pesertanya lebih dari 50% KK yang bertempat tinggal di wilayah kerja Posyandu 180. Jenis Data – Kuantitatif –Hasil pengamatan/pengkuran yang menggambarkan jumlah atau hitung. – Kualitatif/Kategorikal –Hasil pengamatan/pengkuran yang digambarkan dengan kata kata, kode, yang menggambarkan kelas atau kategori. –Pengamatan kualitatif dapat dinyatakan dalam angka. Data Numerik Kategori Nominal Hanya Membedakan Gender Sembuh / tak sembuh Hidup / mati Gol. darah (O, A, B, AB) Status perkawinan Ordinal Membedakan urutan/tingkatan Contoh: Baik, sedang, buruk Stadium penyakit : I, II, III, IV Diskret Kontinu Didapat dari perhitungan Didapat dari pengukuran Interval Ratio • (ada nilai nol mutlak) Perbedaan besaran dan jarak (Tak ada nilai nol mutlak - Suhu badan - Denyut jantung -Berat badan -Tinggi badan Jenis Data • Primer : Data yang diperoleh secara langsung dari subjek yang diteliti, baik dari subjek individual (responden) maupun dari suatu instansi yang mengolah data untuk keperluan dirinya sendiri • Sekunder : Data yang diperoleh secara tidak langsung untuk mendapatkan informasi (keterangan) dari subjek yang diteliti(dari tangan kedua) • Tersier : Data yang diperoleh secara tidak langsung dari subjek yang diteliti (dari pihak ketiga yang secara sengaja mengungkapkan fakta kepada pihak kedua, untuk kemudian data (fakta) tersebut digunakan kembali oleh si peneliti sebagai acuan dalam penulisannya) 181. Odds ratio • The ratio of the odds of an event occurring in one group to the odds of it occurring in another group (probability that the event of interest occurs to the probability that it does not) • The odds ratio treats the two variables being compared (paired binary data) symmetrically, and can be estimated using some types of non-random samples. • Odds ratios are the measure of association in a case control study • OR = 5.44 means those with the disease are 5.44 times as likely to have had the exposure compared to those without the disease Case-Control Study Results Cases Controls Exposed a b Unexposed c d a+c Odds ratio = (a/b)/(c/d) = ad/bc b+d Simplest form of results for a case-control study. The odds ratio, or relative odds, is the key measure of association. Because of the sampling used, the total number of exposed subjects is not a + b, and the risk in exposed subjects is not a/(a + b) Odds Ratio vs Relative Risk (RR) • RR : the risk of an event (or of developing a disease) relative to exposure. Relative risk is a ratio of the probability of the event occurring in the exposed group versus a non-exposed group • Example : RR = 5.44 means Those with the exposure are 5.44 times as likely to develop the disease compared to those without the exposure Soal 181 Outcome (Katarak Kongenital) Exposure (Rubella) Ya Ya Tidak (Case) (Control) TOTAL 160 80 240 Tidak 40 120 160 TOTAL 200 200 400 OR = AD/BC = (160x120)/(80x40) 182. Diagnostic Study Appraisal • Komponen : – The test under consideration (index test) – Reference Standard, dapat berupa • • • • Different test known to give an accurate answer Composite of several tests Result of another medical procedure Outcome of a period of follow up Result Appraisal • Accuracy of the test – Sensitivity (Sn) : the proportion of people with the condition who have a positive test result – Specificity (Sp) : the proportion of people without the condition who have a negative result • How the test performs in the population (predictive values) – Positive predictive value (PPV) : the proportion of people with a positive test who have the condition – Negative predictive value (NPV) : the proportion of people with a negative test who do not have the condition Result Table Reference Standard Index Test Total +ve -ve +ve a b AB -ve c d CD Total AC BD Sn : a/AC; Sp : d/BD; False Negative Rate (1-Sn); False Positive Rate (1-Sp) PPV : a/AB; NPV : d/CD 183. Prevalence Ratio (PR) Prevalence Ratio in Cross-Sectional Study • Prevalence of an event/outcome in one group of subjects/individuals (with exposure to the disease/outcome) relative to another group (without exposure to the disease/outcome) Prevalence Ratio Diphteria Disease Yes Diphteria Immunization No Negative 20 (a) 30 (b) Positif 15 (c) 35 (d) Pada kasus ini, status imunisasi (-) merupakan faktor risiko/exposure (+) terhadap penyakit difteri PR = a/(a+b) : c/(c+d) =20/50 : 15/50 = 1,33 PR is comparison of prevalence from group with risk factor (+) with prevalence from group with risk factor (-) 184. Experimental Study • Design elements in experimental study – Samples are representative – Randomization or matching are used to produce equivalent groups – Variables to measure are clearly defined – A wide range of variables is measured – The same variables are measured in several different ways (triangulation)to see if they support the same finding – Measures and instruments are validated – Measurement is checked for tester or observer reliability – Both pre-tests and post-tests data collection are given – The experiment is replicated with similar samples and with different samples • These elements make the data from experiments more valid (accurate), and therefore more believable and useable Type of Experimental Study based on design element • Pre-experimental designs Have either no comparison groups or comparison groups whose equivalence is indeterminate – One-shot Case Study: no pre-test and no comparison group – One Group Pre-test Post-test: One group is exposed to the presence of X or a change in X and is measured before and after this has occurred – Static-group Comparison. One group is exposed to X and is compared with another group which is not exposed to X. No pre-test. • True Experimental Designs Provide formal means (pre-tests and/or comparison groups created by random allocation) for handling many of the extraneous variables that weaken internal and external validity • Quasi-experimental Designs Lack control over exposure to X; i.e., when to expose, to whom, and ability to randomize group assignment 185. Sistem Rujukan • Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal • Rujukan upaya kesehatan perorangan adalah rujukan kasus yang berkaitan dengan diagnosa, terapi dan tindakan medik berupa pengiriman pasien, rujukan bahan pemeriksaan spesimen untuk pemeriksaan laboratorium dan rujukan ilmu pengetahuan tentang penyakit • Rujukan upaya kesehatan masyarakat adalah rujukan sarana dan logistik, rujukan tenaga dan rujukan operasional dalam upaya kesehatan masyarakat. Rujukan Upaya Kesehatan Perorangan PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 001 TAHUN 2012 • Pelayanan kesehatan perorangan terdiri dari 3 (tiga) tingkatan yaitu: – Pelayanan kesehatan tingkat pertama: pelayanan kesehatan dasar yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi di puskesmas, puskesmas perawatan, tempat praktik perorangan, klinik pratama, klinik umum di balai/lembaga pelayanan kesehatan, dan rumah sakit pratama – Pelayanan kesehatan tingkat kedua: pelayanan kesehatan spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis – Pelayanan kesehatan tingkat ketiga: pelayanan kesehatan sub spesialistik yang dilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub spesialis Ketentuan Sistem Rujukan • Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang, sesuai kebutuhan medis dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat pertama (1). • Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat pertama (2). • Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama (3). • Bidan dan perawat hanya dapat melakukan rujukan ke dokter dan/atau dokter gigi pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama (4). • Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), ayat (3), dan ayat (4) dikecualikan pada keadaan gawat darurat, bencana, kekhususan permasalahan kesehatan pasien, dan pertimbangan geografis. Skema Sistem Rujukan Perorangan 186. MDG 4: Menurunkan Angka Kematian Anak • Target : Menurunkan angka kematian balita sebesar dua pertiganya, antara 1990 dan 2015 • Indikator: – Angka kematian balita – Angka kematian bayi – Persentase anak di bawah satu tahun yang diimunisasi campak • Tantangan: – Tiga penyebab utama kematian bayi menurut Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1995 adalah infeksi saluran pernafasan akut (ISPA), komplikasi perinatal, dan diare. Pada 2001 pola penyebab kematian bayi ini tidak banyak berubah MDG 4: Menurunkan Angka Kematian Anak • Kebijakan dan program – Meningkatkan kebersihan (hygiene) dan sanitasi di tingkat individu, keluarga, dan masyarakat melalui penyediaan air bersih, meningkatkan perilaku hidup sehat, serta kepedulian terhadap kelangsungan dan perkembangan dini anak – Pemberantasan penyakit menular – Meningkatkan cakupan imunisasi – Meningkatkan pelayanan kesehatan reproduksi • Program Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) – Target program adalah meningkatnya ketersediaan dan keterjangkauan pelayanan kesehatan yang bermutu bagi seluruh masyarakat pada tahun 2014 dalam program gizi serta kesehatan ibu dan anak yaitu : – Ibu hamil mendapat pelayanan Ante Natal Care (K1) sebesar 100%. – Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan terlatih sebesar 90%. – Cakupan peserta KB aktif sebesar 65%. – Pelayanan kesehatan bayi sehingga kunjungan neonatal pertama (KN1) sebesar 90% dan KN Lengkap (KN1, KN2, dan KN3) sebesar 88%. – Balita ditimbang berat badannya (jumlah balita ditimbang/balita seluruhnya (D/S) sebesar 85%). – ASI Eksklusif pada bayi usia 0-6 bulan sebesar 80%. – Rumah Tangga yang mengonsumsi Garam Beryodium sebesar 90%. – Ibu hamil mendapat 90 Tablet Tambah Darah sebesar 85% dan Balita usia 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitamin A sebanyak 85%. – Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap kepada bayi 0-11 bulan sebesar 90 %. – Penguatan Imunisasi Rutin melalui Gerakan Akselerasi Imunisasi Nasional (GAIN) UCI, sehingga desa dan kelurahan dapat mencapai Universal Child Immunization (UCI) sebanyak 100%. – Pelaksanaan promosi kesehatan dan pemberdayaan masyarakat dalam mendukung terwujudnya Desa dan Kelurahan Siaga aktif sebesar 80% 187. Menentukan Design Penelitian Observational Study • Cohort – Analisa faktor risiko, dengan mengikuti kelompok yang tidak/belum menderita penyakit dengan faktor risiko dan tidak dengan faktor risiko. – Keuntungan : Dapat menentukan faktor risiko terjadinya penyakit karena bersifat longitudinal observation – Kelemahan : Mahal, memakan waktu yang lama, drop-out rasio yang tinggi • Case Control – Menganalisa faktor risiko dengan menentukan dua kelompok yang memiliki perbedaan outcome (penyakit), kemudian dihubungkan dengan causal attribute- nya – Keuntungan : Membutuhkan sumber daya, dana yang lebih sedikit, serta waktu yang lebih singkat. Good for rare cases, long latent period, ethical related cases – Kelemahan : provide less evidence for causal inference • Cross-Sectional – Descriptive, comparative, etiology or risk study – Prevalence study – Easy, cheap and fast – Temporal relationship is unclear – Difficulty in recalling past events may also contribute bias. – Tidak tepat bila digunakan untuk menganalisis hubungan kausal paparan dan penyakit (Hanya ada/tidaknya hubungan) 188. Health Promotion • World Health Organization's (WHO) 2005 Bangkok Charter for Health Promotion in a Globalized World : Health Promotion is the process of enabling people to increase control over their health and its determinants, and thereby improve their health • The primary means of health promotion occur through developing healthy public policy that addresses the prerequisites of health such as income, housing, food security, employment, and quality working conditions Strategi Promosi Kesehatan • Stretegi dasar utama untuk promosi kesehatan adalah: – Pemberdayaan masyarakat • Upaya untuk menumbuhkan dan meningkatkan pengetahuan individu, keluarga, dan masyarakat untuk mencegah penyakit dan meningkatkan kesehatannya. Melalui edukasi yang berkelanjutan. – Bina Suasana • Upaya menciptakan suasana atau lingkungan sosial yang mendorong individu, keluarga dan masyarakat untuk mencegah penyakit dan meningkatkan kesehatannya. Berupaya menjadi contoh dan panutan KMK No. 585 thn 2007 mengenai Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan di Puskesmas Strategi Promosi Kesehatan – Advokasi • Upaya atau proses yang terencana untuk mendapatkan komitmen dan dukungan dari puhak-pihak terkait (tokoh-tokoh masyarakat informal dan formal) – Kemitraan • Dikembangkan oleh petugas kesehatan Puskesmas dengan sasarannya (para pasien atau pihak lain seperti kelompok profesi, pemuka agama, LSM, media massa, dll). Untuk meningkatkan efektivitas promosi kesehatan. ILMU KESEHATAN THT & KL 189. Tonsillitis • Acute tonsillitis: – Viral: similar with acute rhinitis + sore throat – Bacterial: GABHS, pneumococcus, S. viridan, S. pyogenes. • Detritus follicular tonsillitits • Detritus coalesce lacunar tonsillitis. • Sore throat, odinophagia, fever, malaise, otalgia. • Th: penicillin or erythromicin • Chronic tonsillitis – Persistent sore throat, anorexia, dysphagia, & pharyngotonsillar erythema – Lymphoid tissue is replaced by scar widened crypt, filled by detritus. – Foul breath, throat felt dry. Buku Ajar THT-KL FKUI; 2007. Diagnostic handbook of otorhinolaryngology. 190. Rinitis Diagnosis Clinical Findings Rinitis alergi Riwayat atopi. Gejala: bersin, gatal, rinorea, kongesti. Tanda: mukosa edema, basah, pucat atau livid, sekret banyak. Rinitis vasomotor Gejala: hidung tersumbar dipengaruhi posisi, rinorea, bersin. Pemicu: asap/rokok, pedas, dingin, perubahan suhu, lelah, stres. Tanda: mukosa edema, konka hipertrofi merah gelap. Rinitis hipertrofi Hipertrofi konka inferior karena inflamasi kronis yang disebabkan oleh infeksi bakteri, atau dapat juga akrena rinitis alergi & vasomotor. Gejala: hidung tersumbat, mulut kering, sakit kepala. Sekret banyak & mukopurulen. Rinitis atrofi / ozaena Disebabkan Klesiella ozaena atau stafilokok, streptokok, P. Aeruginosa pada pasien ekonomi/higiene kurang. Sekret hijau kental, napas bau, hidung tersumbat, hiposmia, sefalgia. Rinoskopi: atrofi konka media & inferior, sekret & krusta hijau. Rinitis Hidung tersumbat yang memburuk terkait penggunaan medikamentosa vasokonstriktor topikal. Perubahan: vasodilatasi, stroma edema,hipersekresi mukus. Rinoskopi: edema/hipertrofi konka dengan sekret hidung yang berlebihan. Buku Ajar THT-KL FKUI; 2007. 193. Rinitis Alergi 191. Nasal Congestion • Polyp is a white-greyish soft tissue containing fluid within nasal cavity, which is caused by mucosal inflammation. • Nasal polyps do not occur in children except in the presence of cystic fibrosis. • Symptoms & signs: – nasal obstruction, nasal discharge, hyposmia, sneezing, pain, frontal headache. – Rhinoscopy: pale mass at meatus medius, smooth & moist, pedunculated and move on probing. • Therapy: – Corticosteroid (eosinophilic polyp has good response compared with neutrophilic polyp) – polipectomy if no improvement. 191. Nasal Congestion 192. Otomikosis Tatalaksana Asam asetat 2% dalam alkohol atau povidon iodine 5% atau antifungal topikal (nistatin/clotrimazol) Menner, a pocket guide to the ear. Thieme; 2003. Diagnostic handbook of otorhinolaryngology. Buku Ajar THT-KL FKUI; 2007. 193. Tonsilektomi • Radang berulang → jaringan limfoid terkikis → jaringan parut → kripti melebar. • Indikasi tonsilektomi: – – – – – – – – Serangan tonsilitis >3 kali/tahun Tonsil hipertrofi → Sumbatan jalan napas Rinitis Napas bau Tonsilitis berulang Hipertrofi tonsil yang dicurigai keganasan Otitis media efusa/otitis media supuratif Buku ajar THT KL FKUI 193. Tonsillectomy Current diagnosis & treatment in otolaryngology. 2nd ed. McGraw-Hill. 194. Otitis Media Chronic suppurative otitis media Classification: • Benign/mucosal type: – Not involving bone. – Perforation type: central. – Th: ear wash with H2O2 3% for 3-5 days, ear drops AB & steroid, systemic AB Large central perforation • Malignant/bony type: – Involving bone or cholesteatoma. – Perforation type: marginal or attic. – Th: mastoidectomy. 1) Diagnostic handbook of otorhinolaryngology. 2) Buku Ajar THT-KL FKUI; 2007. Cholesteatoma at attic type perforation 194. Otitis Media • Aural cholesteatomas are epidermal inclusion cysts of the middle ear or mastoid. It contains the desquamated debris (principally keratin) from their keratinizing, squamous epithelial lining. • Expansion of cholesteatoma → bone erosion of the ossicles, otic capsule, facial nerve canal, tegmen tympani, & tegmen mastoideum. • These complications may then cause intracranial complications: – – – – – Hearing loss: conductive, sensorineural, mixed type Labyrinthe fistula: mainly horizontal semicircular canal, rarely cochlea Facial nerve paralysis: acute or chronic Intracranial infections Brain hernia or cerebrospinal fluid leakage • Spreading of destruction by cholesteatoma or direct infection to labyrint will cause labyrinitis vertigo & sensorineural deafness. 195. Malignancy History Male in 5th decade, exposed with nickel, chrom, formalin, terpentin. Diagnosis Treatment Ca sinonasal Surgery KNF Radiotherapy, chemoradiation, surgery. Ca tonsil Surgery Juvenile angiofibro ma Surgery Physical Exam. unilateral obstruction & rhinorrea. Diplopia, proptosis . Bulging of palatum, cheek protrusion, anesthesia if involving n.V Elderly with history of Posterior rhinoscopy: mass smoking, preservative at fossa Rosenmuller, food. Tinnitus, otalgia cranial nerves abnormality, epistaxis, diplopia, enlargement of jugular neuralgia trigeminal. lymph nodes. painful ulceration, Painful ulceration with otalgia & slight induration of the tonsil. bleeding. Lymph node enlargement. Male, young adult, with Anterior rhinoscopy: red recurrent epistaxis. shiny/bluish mass. No lymph nodes enlargement. Buku Ajar THT-KL FKUI; 2007. 196. Epistaksis • Epistaksis Posterior – Perdarahan berasal dari a. ethmoidalis posterior atau a. Sphenopalatina, sering sulit dihentikan. – Terjadi pada pasien dengan hipertensi atau arteriosklerosis. – Terapi: tampon bellocq/posterior selama 2-3 hari. Buku Ajar THT-KL FKUI; 2007. 196. Epistaksis • Epistaksis anterior: – Sumber: pleksus kisselbach plexus atau a. ethmoidalis anterior – Dapat terjadi karena infeksi & trauma ringan, mudah dihentikan. – Penekanan dengan jari selama 10-15 menit akan menekan pembuluh darah & menghentikan perdarahan. – Jika sumber perdarahan terlihat → kauter dengan AgNO3, jika tidak berhenti → tampon anterior 2 x 24 jam. Buku Ajar THT-KL FKUI; 2007. 197. Otitis Externa (OE) Tanda OE: Nyeri jika aurikel ditarik ke belakang atau tragus ditekan. • Otitis eksterna sirkusmskripta (furuncle) – Hanya pada bagian kartilago telinga. – Tidak ada jaringan penyambung di bawah kulit sangat nyeri • Otitis eksterna difus (swimmer’s ear) – Kondisi lembab & hangat → bakteri tumbuh – Bengkak, eksudasi, nyeri • Otitis eksterna maligna(necrotizing OE) – Pada diabetesi lansia atau imunokompromais – OE selulitis, kondritis, osteitis, osteomielitis → neuropati kranial – Liang telinga bengkak & nyeri, jaringan granulasi pada sambungan kartilago dengan tulang di posteroinferior 1/3 dalam Menner, a pocket guide to the ear. Thieme; 2003. Buku Ajar THT-KL FKUI; 2007. 198. Otitis Externa (OE) Sign of OE: Hurt if auricle is pulled backward or tragus is pressed • Acute localized otitis externa (furuncle) – – – – – Etiology: Staph. Aureus, Staph. Albus. Localized in an obstructed sebaceous gland or hair follicle. Only occur in outer cartilaginous portion of ear. No connective tissue below skin very painful Th/: topical AB. If bulging & soft incision & drainage • Acute diffuse otitis externa (swimmer’s ear) – – – – – Etiology: Pseudomonas (usually), Staph albus, E. Coli. Dark, warm, humid conditions promote bacterial growth Swollen (narrow), draining (exudate), tender canal. Very painful Th/: Topical AB, sometimes need systemic AB. Menner, a pocket guide to the ear. Thieme; 2003. Buku Ajar THT-KL FKUI; 2007. 199. Otitis Media With Cholesteatoma • Aural cholesteatomas are epidermal inclusion cysts of the middle ear or mastoid. It contains the desquamated debris (principally keratin) from their keratinizing, squamous epithelial lining. • Expansion of cholesteatoma → bone erosion of the ossicles, otic capsule, facial nerve canal, tegmen tympani, & tegmen mastoideum. • These complications may then cause intracranial complications: – – – – – Hearing loss: conductive, sensorineural, mixed type Labyrinthe fistula: mainly horizontal semicircular canal, rarely cochlea Facial nerve paralysis: acute or chronic Intracranial infections Brain hernia or cerebrospinal fluid leakage • Spreading of destruction by cholesteatoma or direct infection to labyrint will cause labyrinitis → vertigo & sensorineural deafness. 199. Otitis Media With Cholesteatoma • Cholesteatomas can only be eradicated from the temporal bone by mastoidectomy. • The purpose of surgery: – eradication of disease – management of complications – reconstruction of the middle ear. 200. Benda Asing di Telinga • Benda asing yang sering: – Penghapus, pil, baterai, & serangga • Gejala: – – – – Nyeri Gatal Tuli konduktif Perdarahan • Tata laksana: – Gunakan forsep jika benda dapat dijepit, kuret jika bulat kecil, suction dapat digunakan untuk berbagai benda asing. – Serangga: lidokain 2% untuk anestesi sekaligus mematikan serangga – Oklusi komplit oleh lem → operasi Current diagnosis & treatment in otolaryngology. 2nd ed.