Adaptación neonatalLos primeros minutos de vida presentan retos biológicos al recién nacido, que podrían influir radicalmente el resto de su existencia en caso de no ser superados en forma adecuada. Aunque numerosas condiciones maternas, placentarias y fetales pueden comprometer al feto e interferir con la transición fisiológica a la vida extrauterina, a veces ocurren dificultades luego de una gestación, trabajo de parto y parto sin complicaciones aparentes. De hecho, una cuarta parte de los pacientes que ingresan a las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal son hijos de madres que fueron clasificadas como de bajo riesgo durante el control prenatal. Por esta razón todos los neonatos deberían ser considerados pacientes de recuperación, como si hubiesen salido de una intervención, y deben ser vigilados hasta estar seguros que la adaptación neonatal se ha llevado a cabo en forma exitosa. Fisiología de la adaptación neonatal. Se refiere a los cambios que ocurren durante el período neonatal inmediato y que tienen como objeto la subsistencia y la adaptación de la vida intrauterina a la extrauterina. La transición exitosa a la vida extrauterina requiere el impulso neurológico adecuado para el esfuerzo respiratorio, la movilización del líquido pulmonar fetal para permitir la entrada y salida de gases respiratorios, y el cambio en el patrón circulatorio para incrementar el flujo sanguíneo pulmonar para el intercambio gaseoso. A. Cambios respiratorios 1. Establecimiento de la respiración continúa al nacimiento. Anteriormente se aseguraba que el paso a través del canal vaginal y la compresión torácica resultante producían el aclaramiento de una cantidad significativa del líquido pulmonar fetal. Estudios más recientes indican que durante el nacimiento espontáneo precedido por trabajo de parto, la compresión torácica tiene un efecto menor en el aclaramiento de dicho líquido. Pocos días antes del nacimiento, disminuye su secreción en dos terceras partes por mecanismos aún no esclarecidos, lo que permite al feto prepararse para la transición a la vida extrauterina. El proceso por el cual el líquido en los espacios aéreos potenciales se drena tiene dos componentes: flujo transepitelial de líquido hacia el intersticio, seguido de paso del líquido hacia el torrente circulatorio, ya sea directamente a la circulación pulmonar o a través de la red de linfáticos que drenan al sistema venoso. El epitelio pulmonar cambia de una membrana predominantemente secretora de cloro a una membrana predominantemente absorbente de sodio después del nacimiento. El transporte activo de sodio a través del epitelio Circulación fetal. La entrada de aire a los pulmones no sólo desplaza líquido. El gas comienza a entrar a los pulmones a presiones muy bajas. Esta presión espiratoria. usualmente menores de -5 centímetros de agua. incrementa la distensibilidad y ayuda a desarrollar una capacidad residual funcional estable. La expansión de los pulmones es un estímulo para la liberación de surfactante. el acto de la ventilación por sí mismo disminuye la resistencia vascular pulmonar. sino que también disminuye la presión hidrostática en la circulación pulmonar e incrementa el flujo sanguíneo pulmonar. de la placenta. la cual remueve el líquido de la luz pulmonar hacia el intersticio a medida que se detiene la secreción de cloro. ayuda al aclaramiento del líquido pulmonar y lleva a una distribución más uniforme del aire a través de los pulmones. El retorno venoso de la placenta entra a la aurícula derecha proveniente del ductus venoso y la vena cava inferior para unirse con el retorno venoso de la parte inferior del cuerpo. o fluye hacia el . Esta diferencia transepitelial en la concentración de proteínas representa una diferencia de presión osmótica de más de 10 centímetros de agua. El aclaramiento del líquido pulmonar fetal y el establecimiento de la capacidad residual funcional facilitan la ventilación. La ventilación con aire lleva a una caída en la PCO2 y un incremento en el pH y en la PO2. La sangre en la aurícula derecha es dirigida a través del septum atrial por medio del septum y la válvula de Eustaquio hacia la aurícula izquierda. las presiones de apertura son muy bajas. el cual reduce la tensión superficial alveolar creada por el establecimiento de la interfase aire-líquido. Establecimiento de la capacidad residual funcional.pulmonar arrastra líquido de la luz hacia el intersticio. lo cual a su vez. La primera respiración tiene características únicas. y causa también una caída en la resistencia vascular pulmonar. 2. Aclaramiento del liquido pulmonar fetal El líquido pulmonar fetal prácticamente no contiene proteínas mientras que el líquido intersticial tiene una concentración de proteínas de alrededor de 30 mg/mL. que exceden la presión inspiratoria. probablemente generada contra la glotis cerrada. B. En forma simultánea. incrementa el volumen sanguíneo pulmonar y el área de superficie vascular efectiva para la captación de líquido. Se generan presiones espiratorias muy altas. Cambios circulatorios 1. 3. Las primeras respiraciones deben facilitar el aclaramiento del líquido pulmonar y establecer una capacidad residual funcional. Aunque la presión inspiratoria pico usualmente es de -20 a -40 centímetros de agua. principalmente. con la subsiguiente absorción hacia la vasculatura. El ventrículo derecho es responsable de la perfusión de la parte inferior del cuerpo y. Finalmente.ventrículo derecho. el líquido de la orofaringe y vías aéreas superiores es desplazado. El inflamiento estimula los receptores de estiramiento pulmonar. Muchos de los cambios en la hemodinámica cardiovascular notados al nacimiento son el efecto directo de la expansión pulmonar. El ventrículo derecho es responsable de la perfusión de la parte inferior del cuerpo y. que permite el paso libre de sangre de la arteria pulmonar principal hacia la aorta descendente. A medida que el oxígeno entra a los alvéolos e incrementa el pH y la PO2 de la sangre y subsecuentemente de los tejidos endotelial y perivascular pulmonares. 2. han sido implicadas en dichos cambios vasculares. Dichos cambios incluyen: (1) aireación pulmonar con aumento del flujo sanguíneo pulmonar y disminución de la impedancia vascular. Con el nacimiento de la cabeza. Así. La aireación pulmonar crea una interfase gas-líquido dentro de los alvéolos que disminuye significativamente la presión sobre los capilares pulmonares. el ductus arterioso provee una comunicación directa entre la arteria pulmonar y la aorta. ocurren grandes cambios en la hemodinámica como consecuencia de la transición de la vida intrauterina a la extrauterina. con en incremento del flujo sanguíneo pulmonar y de la PaO2. . óxido nítrico y otros mediadores asociados al endotelio. Perturbaciones locales en los niveles de prostanoides. el gasto ventricular izquierdo tiene un contenido más alto de oxígeno que el gasto ventricular derecho. lo cual origina mayor entrega de oxígeno al cerebro. Esto provee el oxígeno suficiente para llenar las demandas metabólicas del cerebro en desarrollo. la expansión de los pulmones y la la ventilación. principalmente. Los patrones de flujo dentro de la aurícula derecha (por el canal natural formado por la válvula de Eustaquio y el septum primum) se hacen de manera que el 50% de la sangre oxigenada que retorna de la placenta sea desviado hacia la aurícula izquierda. y permite aún más la expansión pulmonar y disminuye la impedancia vascular pulmonar. comienza la aireación de las vías respiratorias. de la placenta. mientras que la sangre desaturada de la vena cava superior es dirigida preferencialmente hacia el ventrículo derecho. adenosina. Cambios hemodinámicos relacionados con el nacimiento. (2) aumento de la PO2 y del contenido sanguíneo de oxígeno. la postcarga ventricular derecha permanece más baja que la del ventrículo izquierdo debido a la presencia de la baja impedancia de la placenta. disminuye el tono vasomotor pulmonar. Al nacimiento. La sangre de la aurícula izquierda luego entra al ventrículo izquierdo para ser bombeada predominantemente hacia la cabeza y las extremidades superiores. Aunque la presión ventricular derecha está a niveles sistémicos. y (3) remoción de la placenta de baja impedancia y alta capacitancia del circuito cardiovascular. y produce vasodilatación refleja de los lechos vasculares periféricos. una disminución en el flujo de la aurícula derecha hacia la izquierda a través del foramen ovale. Aún si el consumo de oxígeno de un niño homeotérmico se incrementa hasta el máximo posible. con la expansión pulmonar y el incremento en el flujo sanguíneo pulmonar. especialmente durante los procesos de mitosis y diferenciación celular. Los mecanismos de producción de calor por parte de la grasa parda en caso de estrés por frío no existen en la vida fetal. alrededor del doble de la cantidad producida por el adulto. que depende del grado de madurez y de las condiciones ambientales. Con la oxigenación subsiguiente el flujo se torna de izquierda a derecha.5 a 1 grado centígrado y el calor se transfiere hacia la madre a través de la circulación placentaria. el bebé pierde calor rápidamente a una tasa de 0. Termorregulación fetal. crecimiento.El calor producido dentro del feto se acumula hasta que se establece un gradiente de temperatura de 0. o que existe un inhibidor que suprime la lipólisis en la grasa parda. el calor que se produce es todavía dos a tres veces menor que la tasa de pérdida. Se ha sugerido que algún requerimiento esencial no está presente in útero. Cambios térmicos 1. se presenta una elevación de la temperatura fetal por encima de la de la madre (efecto de van´t Hoff). y trabajo mecánico (circulación y actividad muscular). C. Los tejidos fetales son metabólicamente activos y producen cantidades relativamente grandes de calor. un incremento del flujo sanguíneo pulmonar y un cambio en el flujo sanguíneo a través del ductus arterioso. transporte de iones y nutrientes a través de membranas celulares. Al nacimiento. Cuando la temperatura materna sobrepasa la capacidad fetal para eliminar calor. El aumento del flujo sanguíneo pulmonar es seguido por un incremento en el flujo venoso pulmonar con una elevación en la presión de la aurícula izquierda. Adaptación térmica. un aumento progresivo en el gasto ventricular izquierdo.2 a 1 grado centígrado por minuto. oxigenación y pinzamiento del cordón) ocurre una disminución progresiva en el gasto ventricular derecho. No se conoce la razón exacta para que esto ocurra. Se calcula que la tasa de producción de calor es de 33 a 47 calorías/kg/minuto. ya sea controlando la fiebre durante las infecciones agudas o evitando extremos de temperatura ambiental tales como duchas calientes prolongadas. y cierre del foramen ovale. que pone en peligro la vida del feto. Por esta razón la mujer embarazada debe evitar los estados hipertérmicos. 2. el flujo ductal de la arteria pulmonar a la aorta disminuye pero todavía persiste un flujo neto de derecha a izquierda. Las consecuencias de este balance negativo dependen de .Con los eventos relacionados con el nacimiento (ventilación. y representa el 80% del consumo energético. La glucosa es el combustible principal para el feto. y en casos graves. Sin embargo. incluyendo un alto índice respiratorio en ausencia de A. y están equipados con abundantes mitocondrias para hidrolizar y re-esterificar triglicéridos y para oxidar ácidos grasos libres. fluctuaciones en el nivel de glicemia materna son reflejados en forma paralela en el feto. Los adipocitos de grasa parda están inervados en forma especial. un incremento lento y continuo ocurre entre la 15 y 20 semanas. hipoxemia. mientras que la segunda no lo hace en forma rutinaria. D. El enfriamiento puede resultar en acidosis metabólica. Este es importante para el metabolismo energético y para la síntesis de otros substratos metabólicos. en hipertensión pulmonar transitoria (Figura 1).. es introducida a la membrana interna de la mitocondria. Por lo tanto. El feto también tiene las enzimas hepáticas involucradas en la gluconeogénesis. mediastinal. cuyo gen de expresión se encuentra en el cromosoma 4. . Respuestas al estrés térmico al nacimiento El mecanismo más eficaz de respuesta a la exposición al frío durante el nacimiento es la termogénesis mediada por los adipocitos de la grasa parda (termogénesis no asociada a escalofríos).P.varios factores. Metabolismo de la glucosa en el feto. le confiere una serie de propiedades únicas. una alta conductividad de protones y de ion cloro.D. el feto comienza la producción de glucosa. El feto es completamente dependiente de la madre en cuanto al aporte continuo de glucosa se refiere. incluso la condición general del bebé al nacimiento. Los principales depósitos de grasa parda se encuentran a nivel axilar. la cual se activa una vez se pinza el cordón umbilical. la concentración de glucosa plasmática del feto es aproximadamente el 70 a 80% de la materna. interescapular y perirrenal. y al final de la gestación se observa una acumulación rápida. Figura 1. que hace más eficiente la producción de calor. La principal diferencia entre la grasa parda y la grasa blanca es que la primera puede expresar la proteína termogenina. tienen numerosos receptores de membrana para adrenalina y noradrenalina. 1. Cambios metabólicos. hipoglicemia. aunque sus niveles son inferiores a los del adulto. Cuando la termogenina. En gestaciones normales. La glucosa es transportada de la madre hacia el feto a través de un gradiente de concentración mediado por un transportador. Se ha demostrado que el feto no produce glucosa y su única fuente es la materna. aminoácidos y ácidos grasos libres. El contenido hepático de glucógeno es bajo al inicio de la gestación. si la hipoglicemia materna es prolongada. El 20% restante es aportado por lactato. La capacidad gluconeogénica no es expresada in útero bajo circunstancias normales. El hígado fetal contiene todas las enzimas requeridas para la síntesis y degradación del glucógeno. Los cristales de ácido úrico excretado pueden teñir el p añal. noradrenalina y glucagón. debido a la inmadurez de la nefrona y su poca habilidad para concentrar la orina. Adaptaciones renales Aunque la orina es producida y excretada dentro del líquido amniótico por el feto desde el cuarto mes de gestación. manteniendo la concentración de glucosa plasmática. la acidosis y el disbalance electrolítico en presencia de in gesta escasa. E. Adaptaciones neurológicas . Simultáneamente al pinzamiento del cordón. Metabolismo de la glucosa después del nacimiento. cesa en forma súbita el aporte de glucosa y otros nutrientes. A medida que el niño crece. ocurre un aumento agudo en los niveles circulantes de adrenalina. las concentraciones se elevan y se mantienen entre 40 a 80 mg/dL. en los recién nacidos a término saludables. tienen su primera micción en las 24 horas siguientes al nacimiento. 1006-1012 son valores normales. y una caída en los niveles de insulina. Estas hormonas movilizan el glucógeno hepático y estimulan la gluconeogénesis. Las nefronas continúan desarrollándose durante el primer año de vida. La proteinuria transitoria es común y muy elevada en el primer día de vida postnatal. Los túbulos renales son cortos lo que limita su efectividad para la reabsorción tubular y los mecanismos de concentración. F. como consecuencia del pinzamento del cordón umbilical. Los valores de glucosa plasmática en prematuros y niños pequeños para la edad gestacional son algo más bajos. Posteriormente. el riñón todavía no es maduro al momento del nacimiento. Bicarbonato y aminoácidos son excretados por la orina. La orina va siendo más clara y menos concentrada a medida que aumenta la ingesta La gravedad específica de la orina del neonato es baja. el neonato produce glucosa a una tasa de 4 a 6 mg/kg/minuto. En promedio. si bien esto carece de significación clínica. desciende en todos los niños. la tasa de producción disminuye y en la adolescencia alcanza los valores del adulto. Al nacimiento. y el recién nacido tiene que movilizar sus depósitos con el fin de llenar los requerimientos energéticos. Esta primera micción puede ser de color ambarino oscuro y densa por su alto contenido en urato y mucosa.2. El neonato es extremadamente susceptible a la deshidratación. y alcanza el valor más bajo a los 30 a 90 minutos de vida. Luego del nacimiento. vómitos o diarrea La mayoría de los neonatos (92%). cayendo rápidamente. La concentración de glucosa en la vena umbilical es aproximadamente el 80% de la glicemia materna. Los estímulos dolorosos son percibidos por el neonato. (7) Cierre de dos cortocircuitos (el ductus arterioso y el foramen ovale). así como otras funciones fisiológicas y neurológicas. asfixia o ambos. la transición puede ser alterada significativamente por una variedad de eventos ante e intraparto resultando en depresión cardiorrespiratoria. (8) Incremento en el flujo sanguíneo de la arteria pulmonar. Para detectar desórdenes en la adaptación neonatal deben conocerse las características normales del período transicional. aunque se ha iniciado en el cuarto mes d e gestación. (2) Establecimiento del patrón respiratorio continuo. observando temblores transitorios. Características clínicas del período de transición. si está lo suficientemente integrado como para soportar las adaptaciones neonatales al nacimiento.Aunque todo este sofisticado mecanismo de adaptación revela un sistema neurológico intacto. El recién nacido exhibe numerosos reflejos primitivos o primarios que desaparecen a medida que el sistema nervioso se desarrolla. es muy escasa en el momento del nacimiento. y la capacidad sensorial está muy desarrollad a. protección e interrelación social están presentes. Sin embargo. (5) Caída en la resistencia vascular pulmonar. En la mayoría de circunstancias. (4) Establecimiento de la capacidad residual funcional. Dichos eventos resultan en una descarga simpática que . incluyendo los ciclos de sueño Adaptación neonatal exitosa. (9) Inicio de la termogénesis por parte de la grasa parda (termogénesis no asociada a escalofríos). una transición exitosa del estado fetal al neonatal es caracterizada por: (1) Pérdida del líquido pulmonar fetal. frecuentes sobrecogimientos e incoordinación de la actividad motora Aunque el sistema nervioso es inmaduro. El sistema nervioso autónomo coordina las funciones cardíaca y respiratoria. En resumen. el grado leve de la asfixia asociada con el trabajo de parto no es lo suficiente como para interferir con este proceso. Durante el trabajo de parto y el nacimiento hay una serie de estímulos sensoriales al feto que influyen su adaptación al ambiente extrauterino. éste es inmaduro al nacimiento. (3) Secreción de surfactante. (6) Incremento en la presión sistémica después de remover la placenta de baja resistencia del circuito sistémico. Reflejos de alimentación. El cerebro sólo es el 25% del tamaño del de un adulto y la mielinización de las fibras nerviosas. (10) Movilización del glucógeno hepático e inicio de la gluconeogénesis. como resultado de descargas parasimpáticas. Durante los últimos estados del trabajo de parto. aleteo nasal. la frecuencia cardiaca fetal fluctúa normalmente. Después del nacimiento hay un incremento rápido de la frecuencia cardiaca en el rango de 160 a 180 por minuto. la frecuencia cardiaca cae al rango de 100 a 120 latidos por minuto. respiración.se refleja en cambios en la frecuencia cardiaca. En recién nacidos a término que han tenido un trabajo de parto o nacimiento anormales. y (3) segundo período de reactividad. actividad motora. el primer período de reactividad dura más de 30 minutos. Las manifestaciones gastrointestinales de este período inicial de reactividad incluyen la aparición de sonidos intestinales. con un cierto grado de variabilidad. o presentan patologías. Primer período de reactividad. función gastrointestinal y temperatura del bebé. Intervalo de reposo. usualmente durante las primeras 6 horas de vida. Se caracteriza por la presencia de los fenómenosdescritos en el primer período de reactividad pero más . que dura 10 a 15 minutos. llanto y movimientos cefálicos de un lado a otro. el paso de meconio y la producción de saliva. alrededor de 120 a 140 latidos por minuto. Este comportamiento exploratorio característico es acompañado por una disminución en la temperatura corporal y un aumento generalizado en la actividad motora con incremento en el tono muscular. Se describen tres fases consecutivas en el período de transición: (1) primer período de reactividad. temblores. El recién nacido se observa alerta y su comportamiento es marcado por reacciones de sobresalto. Dura de 10 minutos a varias horas. Durante los primeros 15 minutos de vida las respiraciones son irregulares. (2) intervalo de reposo. aunque en ocasiones puede permanecer acelerada pero sin dificultad respiratoria. y luego ocurre una caída gradual hacia los 30 minutos de vida entre 100 a 120 latidos por minuto. Dura de 15 a 30 minutos y se inicia con cambios de predominio simpático. color. quejido. retracciones y períodos breves de apnea. Dura entre 60 a 100 minutos y se caracteriza por una disminución marcada en la actividad motora o por sueño. la frecuencia respiratoria desciende. la frecuencia respiratoria varía entre 60 a 80 por minuto. Segundo período de reactividad. y en prematuros normales. El peristaltismo intestinal a veces es marcado. Pueden encontrarse estertores a la auscultación. movimientos gustatorios. Un neonato puede no respirar luego del nacimiento debido a un número de problemas. edema o cambios inflamatorios. tendencia a náuseas y vómito. obstrucción mecánica de las vías aéreas. existen algunas circunstancias en las cuales el niño puede iniciar en forma normal sus respiraciones. y aparición de respuestas a estímulos exógenos o endógenos. taquipnea. pero posteriormente disminuirlas o detenerlas al poco tiempo del nacimiento. pueden afectar el intercambio gaseoso. Un proceso asfíctico también puede ser originado postnatalmente. entre los que están la depresión del sistema nervioso central inducida por medicamentos. anomalías o lesiones del sistema nervioso central. Un evento iniciado in útero puede extenderse al período neonatal. Factores que alteran la adaptación neonatal Factores anteparto Factores intraparto Diabetes materna Cesárea urgente Hipertensión inducida por el Presentación anormal embarazo Macrosomía Hipertensión arterial crónica Microsomía Anemia o isoinmunización Trabajo de parto prematuro Hemorragias del segundo Trabajo de parto o tercer trimestre precipitado Infección materna Trabajo de parto Corioamnionitis prolongado Polihidramnios Ruptura de membranas Oligohidramnios >24 horas Factores postparto Hipotermia Apnea Bradicardia Dificultad respiratoria Hipoperfusión Anemia Hemorragia a través del cordón Anomalía congénita Infección . hernia diafragmática congénita y neumotórax espontáneo. anestesia regional. Factores que afectan la adaptación neonatal. neumonía o anomalías congénitas. Con frecuencia se expulsa meconio. cambios en el tono muscular. como en casos de depresión inducida por medicamentos. como en casos de nudos del cordón.llamativos. el recién nacido aparenta una mayor estabilidad. desprendimiento prematuro. lesión de la medula espinal. o el mismo feto (tabla 2). prolapso del cordón. Se observa taquicardia. Un recién nacido puede estar comprometido debido a problemas iniciados in útero con la madre. inmadurez. Las causas maternas de compromiso fetal pueden estar relacionadas con el flujo sanguíneo uterino disminuido que altera el transporte de oxígeno a la placenta. producción de moco. Tabla 2. o presentación de nalgas con compresión del cordón durante el nacimiento. trastornos hipertensivos del embarazo. color. deformidades. Finalmente. Problemas placentarios tales como infartos. la placenta. El feto también puede estar comprometido debido a problemas relacionados con compresión del cordón umbilical. y se altera la transición normal. el niño parece bien hasta que requiere respirar por sí mismo. o contracciones uterinas anormales. A medida que concluye este período. Lo anterior puede resultar de hipotensión materna. magnesio.Muerte fetal o neonatal previa Líquido amniótico teñido de Prematurez Embarazo postérmino meconio Trauma obstétrico Embarazo múltiple Patrones de frecuencia Medicamentos (litio. cardiaca fetal anormales bloqueadores adrenérgicos) Anestesia general Abuso materno de drogas Narcóticos 4 horas antes Actividad fetal disminuida del parto Malformación fetal Prolapso del cordón Hábito de fumar Abruptio de placenta Ausencia de control prenatal Placenta previa Edad materna <16 o >35 años Parto instrumentado Anomalía uterina o cervical .