Patogenia y Fisiopatología de La Meningitis Bacteriana

Reimpresión Oficial de UpToDatewww.uptodate.com © 2014 Al Dia Autor Allan R Tunkel, MD, PhD, MACP Editores de la Sección B Stephen Calderwood, MD Sheldon L Kaplan, MD Adjunto Editor Anna R Thorner, MD Patogenia y fisiopatología de la meningitis bacteriana Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de revisión se ha completado. Actual revisión de la literatura a través de: . 07 2014 | El tema de la última actualización: 02 de julio 2012. INTRODUCCIÓN - A partir de su reconocimiento inicial en 1805 hasta principios de 1900, la meningitis bacteriana era prácticamente el 100 por ciento mortal. En 1913, la introducción de Simon Flexner de antisuero meningocócica intratecal impidió algunas muertes, pero el resultado clínico no mejoró de forma espectacular hasta el advenimiento de la terapia antimicrobiana sistémica en la década de 1930 [ 1 ]. A pesar de la eficacia de los antibióticos actuales en la limpieza de las bacterias del líquido cefalorraquídeo (LCR), la meningitis bacteriana continúa causando morbilidad y mortalidad significativas en todo el mundo. En dos grandes series de casos, por ejemplo, la tasa de letalidad para adultos con meningitis bacteriana fue de aproximadamente 25 por ciento, y la morbilidad neurológica transitoria o permanente se produjo en el 21 a 28 por ciento de los sobrevivientes [ 2,3 ]. (Ver "Las complicaciones neurológicas de la meningitis bacteriana en adultos" .) La patogénesis y la fisiopatología de la meningitis bacteriana implican una compleja interacción entre factores de virulencia de los patógenos y la respuesta inmune del huésped. Gran parte de los daños causados  por esta infección se cree que el resultado de las citocinas liberadas dentro de la CSF como el anfitrión monta una respuesta inflamatoria. (Ver "Las complicaciones neurológicas de la meningitis bacteriana en adultos" .) Las cuestiones clínicamente importantes relacionados con la patogenia y fisiopatología de la meningitis bacterianas serán revisados  aquí. Las características clínicas, el tratamiento, el pronóstico y la prevención de la meningitis bacteriana en adultos y niños, y las cuestiones relacionadas con la meningitis crónica y recurrente, se tratan por separado. (Ver "Características clínicas y diagnóstico de la meningitis bacteriana aguda en adultos" y "terapia inicial y el pronóstico de la meningitis bacteriana en adultos" y "Tratamiento de la meningitis bacteriana causada por patógenos específicos en los adultos" y "La meningitis bacteriana en niños mayores de un mes: Características clínicas y diagnóstico " y "La meningitis bacteriana en niños mayores de un mes: El tratamiento y el pronóstico" y "Aproximación al paciente con meningitis crónica" y "Aproximación a la de adultos con infecciones recurrentes", sección "Meningitis" .) PATOGENIA - La meningitis bacteriana se desarrolla cuando los factores de virulencia del patógeno superar los mecanismos de defensa del huésped. Para los patógenos más comunes causantes de la meningitis bacteriana en adultos, tales como Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis, la invasión meníngea está relacionada con varios factores de virulencia que permiten que las bacterias colonicen anfitrión epitelio de la mucosa, invaden y sobrevivir en el torrente sanguíneo, cruzar la barrera sangre-cerebro , y se multiplican en el líquido cefalorraquídeo (LCR). (Consulte "Microbiología y biopatología de Neisseria meningitidis" y "Epidemiología de la infección por Neisseria meningitidis" .) La colonización e invasión - Muchos de los principales patógenos meníngeos poseen componentes de la superficie, tales como fimbrias o pili, que mejoran la colonización de la mucosa. La colonización del epitelio de la mucosa de acogida se ve facilitada por la evasión de IgA secretores de la mucosa a través de la secreción de agente patógeno de la proteasa de IgA [ 4 ]. IgA proteasa inactiva el anticuerpo de la mucosa y facilita la fijación ® ® bacteriana a las células huésped epiteliales. Después de la colonización exitosa, la invasión se produce a través del epitelio a través de vías intercelulares o intracelulares que están mediadas por adhesinas de unión específica de la superficie bacteriana, muchos de los cuales se localizan en pili en los patógenos gram-negativas [ 5 ]. Encapsulación de la superficie también puede ser un factor de virulencia importante para la colonización nasofaríngea y la invasión sistémica de patógenos meníngeos. Supervivencia Intravascular - Después de la invasión y la entrada en el torrente sanguíneo, las bacterias sobreviven a través de la evasión del sistema del complemento, en particular la vía alternativa del complemento. El polisacárido capsular bacteriano es el principal mecanismo para la evasión alternativa del complemento. Como un ejemplo, el ácido siálico capsular de N. meningitidis impide la unión del factor B a C3b y la posterior activación de la vía alternativa [ 6 ]. Para S. pneumoniae, C3b se une al factor B de manera ineficiente en la superficie capsular [ 7 ]. En cualquier caso, los patógenos evitar la actividad bactericida del complemento, sobrevivir en el torrente sanguíneo, y cruzan la barrera sangre-cerebro en el LCR. En contraste con estos efectos inhibidores sobre la actividad de la vía alternativa en el torrente sanguíneo, la activación de la vía clásica del complemento se puede producir en el sistema nervioso central y contribuir a la lesión tisular en la meningitis neumocócica. Esto fue sugerido por los estudios en modelos animales de meningitis neumocócica en el que la administración de un inhibidor C1, que inhibe la fase temprana de la vía clásica del complemento, se asoció con un aumento de la eliminación de bacterias, reduce la enfermedad clínica, un menos intenso infiltrado inflamatorio de las meninges, y los niveles cerebrales bajos de citoquinas proinflamatorias [ 8 ]. Invasión meníngea - El sitio topográfica precisa de la entrada de bacterias en el LCR no está clara y puede ser distinta para diferentes patógenos. Para algunos agentes patógenos, tales como Escherichia coli, la evidencia experimental sugiere que la entrada CSF se produce en el plexo coroideo y se facilita por la presencia de S fimbrias en la superficie bacteriana [ 9 ]. Por el contrario, la fracción de fosforilcolina del ácido lipoteicoico pared celular neumocócica parece utilizar receptores endógenos de factor activador de plaquetas (PAF) para facilitar la unión y la migración transcelular a través del endotelio [ 10 ]. Tras la invasión exitosa del CSF, las bacterias pueden multiplicarse a altas concentraciones (por ejemplo, hasta 10 organismos por mililitro) a causa de insuficiente la inmunidad humoral en el LCR. Específicamente, bajas concentraciones de inmunoglobulina y complementan dentro resultado CSF humano en una pobre actividad de opsonización, la replicación bacteriana éxito, y el posterior desarrollo de la inflamación [ 11 ]. A pesar de una afluencia temprana de leucocitos en la meningitis bacteriana, las defensas del huésped en el LCR siguen siendo subóptima debido a la falta de actividad de opsonización y bactericida funcional. FISIOPATOLOGÍA - La enfermedad clínica se observa cuando la bacteria entra en el LCR es el resultado de una compleja interacción de los componentes de las bacterias y la respuesta inflamatoria del huésped. Esta interacción influye tanto en la barrera sangre-cerebro y la integridad neuronal. Contribución de los componentes de la pared celular - En modelos animales experimentales, los componentes de la superficie bacteriana subcapsular son los más importantes para la inducción de la inflamación del LCR y sangre-cerebro lesión barrera. Como ejemplo, la pared celular purificada neumocócica, pero polisacárido capsular no purificada, la inflamación inducida por CSF similar a vivir neumococos experimentalmente cuando se inyecta en la cisterna magna de conejos [ 12 ]. Tanto el ácido teicoico y peptidoglicano, que son constituyentes de la pared celular, fueron capaces de provocar esta respuesta inflamatoria aunque la cinética de la respuesta diferían (respuesta máxima a teicoicos ácido a las 5 horas y a peptidoglicano entre 5 y 24 horas) [ 13 ]. Del mismo modo, la inoculación intracisternal de lipooligosacárido de Neisseria meningitidis o lipopolisacárido de Haemophilus influenzae puede inducir inflamación CSF y sangre-cerebro lesión barrera de la dosis y dependiente del tiempo de la moda [ 14 ]. Generación de citoquinas inflamatorias - Algunos estudios sugieren que el mecanismo por el cual estos patógenos meníngeos inducen una respuesta inflamatoria y la sangre-cerebro lesión barrera es a través de la generación in situ de citoquinas inflamatorias (por ejemplo,,, y  factor de necrosis tumoral interleucina-6 7 interleucina-1 alfa) y metaloproteinasas de la matriz dentro de la CSF [ 15-17 ]. La densidad bacteriana de alta y productos de degradación de bacterias que también pueden generarse después del tratamiento con antibióticos bacteriolíticas promover mayores concentraciones de mediadores inflamatorios, que conducen a una mayor probabilidad de secuelas neurológicas y enfermedad grave. Estas citocinas actúan en conjunción con componentes de la superficie bacterianas, tales como lipopolisacáridos, para inducir la síntesis de glicoproteínas adhesivas en la superficie luminal del endotelio cerebral [ 15,17 ]. Estas glicoproteínas adhesivas como selectinas y la molécula de adhesión intercelular (ICAM) -1, facilitan la adherencia localizada y diapedesis de los neutrófilos en el LCR. Alguna evidencia experimental sugiere que el uso de antibióticos nonbacteriolytic, que reducen la respuesta proinflamatoria desencadenada por los componentes de la pared celular, previene el daño neuronal [ 18 ], aunque se necesitan más estudios. Una vez se inicia la inflamación, una serie de lesiones se producen en el endotelio de la barrera sangre-cerebro (por ejemplo, la separación de las uniones estrechas intercelulares) que dan lugar a edema vasogénico cerebral, pérdida de la autorregulación cerebrovascular, y el aumento de la presión intracraneal [ 19-21 ]. Esto da lugar a áreas localizadas de la isquemia cerebral, lesión citotóxica, y la apoptosis neuronal [ 22 ]. La evidencia también sugiere que intermediarios reactivos de nitrógeno, óxido nítrico, peroxinitrito (un agente oxidante potente), y aminoácidos excitatorios también pueden desempeñar papeles importantes en el proceso inflamatorio, ya sea o otros eventos fisiopatológicos (incluyendo lesión neuronal) durante la meningitis bacteriana [ 23,24 ] . Las manifestaciones clínicas de estos eventos fisiopatológicos son las complicaciones neurológicas de la meningitis incluyen estado de coma, convulsiones, sordera y motoras, sensoriales, y los déficits cognitivos. (Ver "Las complicaciones neurológicas de la meningitis bacteriana en adultos" .) RESUMEN La patogénesis y la fisiopatología de la meningitis bacteriana implican una compleja interacción entre factores de virulencia de los patógenos y la respuesta inmune del huésped. Gran parte de los daños causados  por esta infección se cree que el resultado de las citocinas liberadas dentro de la CSF como el anfitrión monta una respuesta inflamatoria. (Consulte "Introducción" arriba.) ● La meningitis bacteriana se desarrolla cuando los factores de virulencia del patógeno superar los mecanismos de defensa del huésped. Para los patógenos más comunes causantes de la meningitis bacteriana en adultos, tales como Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis, la invasión meníngea está relacionada con varios factores de virulencia que permiten que las bacterias colonicen anfitrión epitelio de la mucosa, invaden y sobrevivir en el torrente sanguíneo, cruzar la barrera sangre-cerebro , y se multiplican en el líquido cefalorraquídeo (LCR). (Ver 'Patogénesis' arriba.) ● En modelos animales experimentales, los componentes de la superficie bacteriana subcapsular son los más importantes para la inducción de la inflamación del LCR y sangre-cerebro lesión barrera. (Ver 'Contribución de los componentes de la pared celular' anteriores.) ● Algunos estudios sugieren que el mecanismo por el cual estos patógenos meníngeos inducen una lesión respuesta y la barrera sangre-cerebro inflamatoria es a través de la generación in situ de citoquinas inflamatorias (por ejemplo, interleucina-1, factor alfa de interleucina-6, y de necrosis tumoral) y metaloproteinasas de la matriz dentro de la CSF. (Ver "Generación de citoquinas inflamatorias ' anteriores.) ● Una vez que se inicia la inflamación, una serie de lesiones se producen en el endotelio de la barrera sangre- cerebro (por ejemplo, la separación de las uniones estrechas intercelulares) que dan lugar a edema vasogénico cerebral, pérdida de la autorregulación cerebrovascular, y el aumento de la presión intracraneal. Esto da lugar a áreas localizadas de la isquemia cerebral, lesión citotóxica, y la apoptosis neuronal. (Ver "Generación de citoquinas inflamatorias ' anteriores.) ● La evidencia también sugiere que intermediarios reactivos de nitrógeno, óxido nítrico, peroxinitrito (un agente oxidante potente), y aminoácidos excitatorios también pueden desempeñar papeles importantes en el proceso inflamatorio, ya sea o otros eventos fisiopatológicos (incluyendo lesión neuronal) durante la ● Revel aci ones: Allan R Tunkel, MD, PhD, MACP nada que revelar. Stephen B Calderwood, MD Consultor / Juntas Asesoras: Pulmatrix [productos antimicrobianos inhalados (No estrenada en la actualidad)]. Titular de la Patente: Vacuna Tecnologías [(vacunas de cólera Cólera)]. . Propiedad Equity / Opciones de archivo: PharmAthene [Biodef ense (ántrax)] Sheldon L Kaplan, MD Grant / Investigación / Trial apoyo clínico: Pf izer [estudios de vigilancia de neumococo (PCV13)]; Cubista [S. piel aureus e inf ecciones de tejidos blandos (daptomicina estudios pediátricos)]; Optimer [estudios pediátricos f idaxomicina]; Cerexa [estudios pediátricos cef taroline]. / Consejos Consultivos Consultor: Pf izer [estudios de vigilancia de neumococo (PCV13)]. Anna R Thorner, MD Empleado del Dia, Inc. Revelaciones del contribuyente se revisan para conf lictos de interés por parte del grupo editorial. Cuando se encuentran, estos son abordados por proceder a la instrucción a través de un proceso de revisión de varios niveles, y por medio de los requisitos para las ref erencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente se requiere contenido ref erenciado de todos los autores y deben ajustarse a las normas Dia de pruebas. Política de conflicto de interés El uso de UpToDate está sujeto al Contrato de Suscripción y licencia . Tema 1289 Versión 8.0 Revelaciones meningitis bacteriana. (Ver "Generación de citoquinas inflamatorias ' anteriores.)