Parto instrumentado: Indicaciones (MBE) MR1 Luis E. Angeles Zevallos Residente de Ginecología y Obstetricia HRDT - UNT Parto vaginal Instrumentado Operative vaginal delivery Es el parto vaginal asistido por una herramienta (forceps/vacuum) que ayuda a extraer la parte fetal que se presenta en el piso pélvico durante el periodo expulsivo del parto INCIDENCIA PARTO INSTRUMENT. LUGAR FORCEPS VACUM H.Cayetano Heredia H. San Bartolomé H. Maria Auxiliadora H. Arzobispo Loayza I. Materno Perinatal Sur – EEUU Oeste – EEUU Canadá Australia 17.6% 5 3.4 4.1 0.01 7.5 2.4 7 - 13.1% 2.6 2.8 1 0.003 5.4 9.8 15 13 Cual es la clasificación estandarizada de parto instrumentado? . CLASIFICACION DEL PARTO CON FORCEPS Fórceps Fórceps Fórceps Fórceps de salida bajo medio alto (ya no se incluye) Según ACOG 2000 . FORCEPS DE SALIDA Se ve el cuero cabelludo en el introito sin separar los labios El cráneo fetal ha llegado al piso pelviano Sutura sagital en diámetro AP o OID OII anterior o posterior La rotación no supera los 45º . FORCEPS BAJO La estación es mayor o igual +2cm y no en piso pélvico La rotación es menor o igual que 45º . FORCEPS MEDIO La estación está por encima de +2cm pero la cabeza está encajada La rotación puede ser más de 45º . FORCEPS ALTO Cuando la cabeza fetal no esta encajada No se incluye en la clasificación de ACOG 2000 Proscrito en la Obstetricia moderna . Puede el parto vaginal instrumentado ser evitado ? . RR 0.96). particularmente cuando el apoyo no lo da un representante de salud. (Nivel 1-a) Hodnett et all.Puede el parto vaginal instrumentado ser evitado ? El parto instrumentado esta asociado con morbilidad materna y neonatal. 95% CI 0. El apoyo continuo de la gestante durante el parto puede reducir la incidencia de parto instrumentado (15 ensayos. Cochrane 2007 . n=13 357.82. se han desarrollado una serie de estrategias para reducir su porcentaje de uso.82–0. (Nivel 1-a) Anim-Somuah et all.Puede el parto vaginal instrumentado ser evitado ? El uso de una posición recta o lateral derecha en el segundo periodo de labor comparado con las posiciones de cubito dorsal o litotomía estuvo asociada con una reducción del numero de partos instrumentados (20 ensayos.80. n=6135. pero proporciona un mejor alivio del dolor. Cochrane 2000 Analgesia epidural comparada con los metodos no epidurales esta asociado con un incremento de la incidencia de parto instrumentado (17 ensayos.69–0. OR 1.24–1. n=6162.53).92) (Nivel 1-a) Gupta et all.38. RR 0. 95% CI 1. 95% CI 0. Cochrane 2005 . Puede el parto vaginal instrumentado ser evitado ? Una revisión Cochrane. Cochrane 2008. concluye que el uso de partograma no conlleva a una reducción de la incidencia de parto instrumentado. .(Nivel 1-a) Lavender et all. .Puede el parto vaginal instrumentado ser evitado ? RECOMENDACIONES GRADO A Todas las gestantes deberían recibir un apoyo continuo de una persona durante el nacimiento esto puede reducir la necesidad de parto instrumentado. El uso de una correcta posición lateral y evitar el uso de analgesia epidural pueden reducir la necesidad de parto instrumentado. existen ventajas? .Parto instrumentado comparado con cesárea. Cochrane 2007 . 1999-2000 Factores de Riesgo Asociado con parto opeatorio Hodnett et all.Revisión sistemática sobre el beneficio del apoyo continuo a la gestante durante labor de parto 393 Gestación a término Expulsivo prolongado Inglaterra. Continuous support for women during childbirth. Lancet . 1999-2000 Factores de Riesgo Asociado con parto opeatorio Murphy DJ et al.358(9289):1203-7 . 2001 .Morbilidad Materna y Neonatal Asociada con la Modalidad del Parto en el Segundo Periodo 393 Gestación a término Expulsivo prolongado Inglaterra. 5. IC95%: 1.2 . IC95% 1.4.9.358(9289):1203-7 . • Peso al nacer > 4.9) Murphy DJ et al. 2001 .3-3.IC 1.8) • Posición Occipito posterior (OR 2.4. Lancet .Morbilidad Materna y Neonatal Asociada con la Modalidad del Parto en el Segundo Periodo Los Factores que aumentan la probabilidad de Cesarea son: • IMC > 30 (OR 2.0 kg (OR 2.3.6-3. Lancet .5. IC95% 1.Morbilidad Materna y Neonatal Asociada con la Modalidad del Parto en el Segundo Periodo Comparado con las mujeres que tuvieron parto vaginal.1-7. las mujeres que tuvieron cesárea era más probable que presenten: •Hemorragia > 1 L (OR 2.6) Murphy DJ et al.6-7.6) •Internamiento > 5 días (OR 3.358(9289):1203-7 . 2001 .8.IC95%: 1. 358(9289):1203-7 .Morbilidad Materna y Neonatal Asociada con la Modalidad del Parto en el Segundo Periodo Comparado con los RN nacidos con fórceps.2-6. 2001 . los RN por cesárea presentaban: •Mayor ingreso a UCIN (OR 2.4.2-0. IC95% 1.0) •Menor traumatismo (OR 0. Lancet . IC95% 0.6.7) Murphy DJ et al. 2001 .IC95% 0.358(9289):1203-7 .9).3-0.5.Morbilidad Materna y Neonatal Asociada con la Modalidad del Parto en el Segundo Periodo La hemorragia severa era menos probable si el parto era atendido por un obstetra con experiencia (OR 0. Murphy DJ et al. Lancet . Lancet .358(9289):1203-7 . 2001 . Es importante la experiencia del obstetra para determinar el empleo del parto instrumentado Murphy DJ et al.Morbilidad Materna y Neonatal asociada con La Modalidad del Parto en el Segundo Periodo Conclusión Es preferible que el parto sea vaginal a menos que haya signos evidentes de desproporción céfalo-pelvico. VACUUM vs FORCEPS REVISION COCHRANE Estudio de búsqueda registro Ensayos Clínicos Se revisaron 10 ensayos clínicos Conclusión Menor trauma materno Menor anestesia general y regional Mayor número de cefalohematoma Mayor hemorragia retiniana Johanson RB. Revisión Cochrane 2000 . Menon BKV. Cuales son las indicaciones de parto instrumentado? . Maternas 3.Cuales son las indicaciones de parto instrumentado? Fetales 2. (RCOG 2011) . Progreso inadecuado 1. Patrón de FCF anormales 2. Desprendimiento prematuro de la placenta 3.Indicaciones FETALES Ante la presunción de compromiso fetal: 1. Prolapso de cordón . Miastenia gravis. Enfermedad cardiaca clase III o IV (NYHA) 2. Retinopatía proliferativa. 4. 3. . ante indicaciones medicas como: 1. 5.Indicaciones MATERNAS Para acortar y reducir los efectos de la segunda fase de labor. Paciente con trauma del cordón espinal y riesgo de disrefleccia autonómica. Crisis hipertensiva. .Indicaciones PROGRESO INADECUADO Nulíparas: Falta de progreso continuo por mas de 3 horas de la segunda fase de labor en pacientes con anestesia regional y 2 horas en pacientes sin anestesia regional. Multíparas Falta de progreso continuo por mas de 2 horas de la segunda fase de labor en pacientes con anestesia regional y 1 hora en pacientes sin anestesia regional Agotamiento materno. No hay evidencia que la morbilidad neonatal se incremente en este estudio Cheung et all. Am J Obstet Gynecol 2004 . El beneficio de reducir este segundo estadio por condiciones medicas debería ser discutido en lo posible en el periodo antenatal. incrementándose mucho mas a las 4 horas.Cuales son las indicaciones de parto instrumentado? Un estudio de cohorte retrospectivos de 15759 gestantes nulíparas demostró que la morbilidad materna se incremento significativamente después de 3horas de la segunda fase. No existe la suficiente evidencia para establecer la seguridad del vacuum en gestaciones entre 34 y 36 semanas Morales. Se ha sugerido que la extracción con vacuum no deberían ser utilizadas en gestaciones menores de 36 semanas debido al riesgo de hemorragia intracraneal. hemorragia intracraneal e ictericia neonatal. Un estudio de casos y controles encontró que el uso de vacuum no esta recomendado en gestaciones de menos de 34 semanas. J Reprod Med 1995 .Cuales son las indicaciones de parto instrumentado? Vacuum esta contraindicado con una presentación de cara. debido a la susceptibilidad del pretérmino a los cefalohematomas. . La seguridad entre las semanas 34 y 36 es aun incierta y debería ser tomado con precaución.Puede el parto vaginal instrumentado ser evitado ? RECOMENDACIONES GRADO D Los ginecólogos deberían ser consientes que ninguna indicación es absoluta y deben tener la capacidad de distinguir entre indicación estandarizada de las especiales. Extracción con vacuum no debería ser utilizada en gestaciones menores de 34 semanas. El manejo humano del parto es un arte que se esta perdiendo .Conclusión 1. 3. ayudando y evaluando los casos que se le presente. El parto instrumentado debe ser realizado por profesionales expertos 2. El obstetra joven aprenderá observando.