Paralizia de Plex Brahial

March 24, 2018 | Author: Rucsandra Avirvarei | Category: N/A


Comments



Description

Paraizia de plex brahialMasterand : Avîrvarei Rucsandra An studiu II Universitatea Al. I. Cuza, Iași Facultatea de Educație Fizică și Sport Master : Kinetoterapia în Traumatologia Sportivă Plexul brahial este format prin împletirea ramurilor ventrale ale ultimilor patru nervi cervicali și a celei mai mari părți a ultimului ram ventral toracic ( aparținând primului nerv spinal toracic ). La constituirea plexului brahial pot contribui și nervii C4 sau T2. La origine plexul brahial se află în triunghiul posterior al gătului, în unghiul dintre clavicula și partea inferioară a marginii posterioare a sternocleidomastoidianului. Iese printre scalenii anterior și mijlociu, superior de cea de-a treia parte a arterei subclaviculare și este acoperit de fascia profundă și piele. Este încrucișat de nervii supraclaviculari, nervul pentru mușchiul subclavicular, burta inferioară a omohioidianului, vena jugulară externă și ramul superficial al arterei cervicale transverse. Plexul se întinde posterior de cele 2/3 mediale ale claviculei, mușchiul subclavicular și vasele subclaviculare și se poziționează pe prima digitație a mușchiului dințat anterior și subscapular. Cele mai frecvente cauze ale paraliziei plexului brahial rămîn traumatismele care acționează mai ales prin mecanismul ” tracțiunii ”, respectiv prin creșterea bruscă și forțată a distanței acromiomastoidiene, ceea ce va elonga plexul. Această elongare poate merge pînă la smulgerea rădăcinilor cervicale anterioare (C5-C8) şi a primei toracale din care este alcătuit plexul brahial. Comprimarea este o modalitate mult mai rară de lezare printr-o cauză traumatică a plexului (de exemplu prin hematoame); în schimb compresiuni de alte etiologii (tumorale, coastă cervicală, procese inflamatorii etc.) trebuie avute în vedere. Paralizia plexului brahial poate prezenta patru tipuri topoclinice: 1. Tipul superior (Tipul Duchenne-Erb) – cel mai frecvent întâlnit – datorat lezării trunchiului superior al plexului, se evidenţiază clinic prin paralizia deltoidului, bicepsului, brahialului şi lungului supinator precum şi prin pareza supra şi subspinosului, marelui dinţat, marelui dorsal, romboidului, suprascapularului, micului şi marelui pectoral şi a tricepsului. Tulburările de sensibilitate sunt minore, iar cele vasculo-trofice, absente. Mîna rămîne neafectată. 2. Tipul mijlociu (Remak) – ca urmare a lezării trunchiului mijlociu – se evidenţiază prin paralizia tricepsului, pătratului şi rotundului pronator, a extensorilor lungi ai mîinii şi degetelor. Există tulburări de sensibilitate pe antebraţ şi degetele II-IV. Acest tip apare mai rar singur, de obicei fiind asociat cu cel superior sau inferior. 3. Tipul inferior (tip Dejerine-Klumpke) – ca urmare a lezării trunchiului inferior – determină paralizia flexorilor degetelor, muşchilor intrinseci, muşchilor tenari şi hipotenari (teritoriul cubitalului şi parţial al medianului). Tulburările de sensibilitate sunt prezente. 4. Tipul total prin lezarea întregului plex – se traduce clinic prin paralizia întregului membru superior. Este prezent şi Sindromul ClaudeBernard-Horner.Tulburările vasculotrofice, ca şi cele de sensibilitate sunt severe. Ramurile supraclaviculare din rădăcinile plexului sunt reprezentate de: 1. Ramuri din rădăcinile plexului: - Nervi pentru scaleni și lung al gâtului: C5,6,7,8 - Ram pentru nervul frenic: C5 - Nervul scapular dorsal: C5 - Nervul toracic lung: C5,6(7) 2. Ramuri din trunchiurile plexului: - Nerv pentru subclavicular: C5,6 - Nervul suprascapular: C5,6 Ramurile infraclaviculaare pleacă din fasciculele plexului astfel: 3. Din fasciculul lateral: - Nervul pectoral lateral: C5, 6, 7 - Nervul musculocutanat: C5, 6, 7 - Rădăcina laterală a nervului median: C(5), 6, 7 4. Din fasciculul medial: - Nervul pectoral medial: C8, T1 - Nervul antebrahial cutanat medial: C8, T1 - Nervul brahial cutanat medial: C8, T1 - Nervul ulnar: C(7), 8, T1 - Rădăcina medială a nervului median: C8, T1 5. Din fasciculul posterior: - Nervul subscapular superior: C5, 6 - Nervul toracodorsal: C6, 7, 8 - Nervul subscapular inferior: C5, 6 - Nervul axilar: C5, 6 - Nervul radial: C5, 6, 7, 8, (T1) Paralizia plexului brahial trebuie analizată nu numai din punctul de vedere al sediului şi tipului lezional, ci şi al formei anatomoclinice (electrodiagnosticul este obligatoriu), pentru a aprecia corect dacă se impune intervenţia chirurgicală (în neurotmesis) sau tratamentul conservator (în neurapraxie şi de cele mai multe ori în axonotmesis). Desigur, programele de recuperare vor fi alcătuite în funcţie de starea clinică reală. Există însă unele obiective general valabile, care vor fi avute în vedere în alcătuirea marii majorităţi a acestor programe, precum: A. Prevenirea redorilor articulare şi a poziţiilor disfuncţionale; B. Stimularea tonusului musculaturii paralizate; C. Menţinerea tonusului musculaturii normale; D. Prevenirea şi tratarea fenomenelor vasculotrofice; E. Reeducarea musculaturii reinervate; F. Recîştigarea funcţionalităţii şi abilităţii membrului superior; G. Reeducare sensibilităţii; A. Prevenirea redorilor articulare şi a poziţiilor disfuncţionale Trebuie avută în vedere de la început, cît mai precoce, deoarece imobilitatea articulară paralitică induce repede redori strînse, mai ales ale umărului și degetelor. De obicei redorile se fixează în poziții disfuncționale, făcând mai facilă recuperarea motorie a membrului superior paralizat. Pentru recuperare se recurge la: • Posturări prin orteze pentru umăr-cot; • Posturări alternante active-libere, pe care le realizează pacientul cu ajutorul membrului sănătos sau al unui schelet. • Purtarea unei eșarfe sub cot pentru a evita subluxația capului humeral, cu distensie ligamentar-capsulară. • Mobilizări pasive, pe toată amplitudinea de mișcare articulară. • Mobilizări autopasive, cu sau fără scripetoterapie, care pot fi repetate frecvent de către pacient în timpul zilei. B. Stimularea tonusului musculaturii paralizate Se efectuează pe toată perioada de denervare, pentru evitarea atrofiilor consecutive. În afara electrostimulării, kinetoterapia are și ea câteva metode principale: • Utilizarea reflexului de întindere (”stretch-reflex”) – exercițiu practicat cu mobilizările pasive. • Antrenarea musculaturii care mai păstrează în diferite grade o activitate voluntară, musculatură care trebuie depistată printr-un examen clinic atent. Utilizarea schemelor Kabat este de mare ajutor în cadrul acestui obiectiv, mai ales în paraliziile parțiale de plex brahial. • Exerciții contralaterale, executate la nivelul membrului superior sănătos, determină prin inducție activarea musculaturii simetrice. • ”Exerciții imaginare”, introduse de Z. Ataev, în care pacientul își imaginează concentrativ o anumită mișcare, care practic nu poate fi executată datorită paraliziei musculaturii respective. C. Menținerea tonusului musculaturii normale În cazurile de paralizii parțiale se realizează prin exerciții analitice cu rezistență, pentru fiecare grup muscular sănătos în parte. Nu se va urmări creșterea forței, ci menținerea ei, pentru a nu crește dezechilibrele musculare. D. Prevenirea și tratarea fenomenelor vasculotrofice Reprezintă un obiectiv care trebuie avut în vedere imediat după instalarea paraliziei și care trebuie urmărit în continuare pînă la apariția reinervării. Fizioterapia are un rol important în activitatea de recuperare, iar dintre tehnicile kinetologiei trebuie sa luăm în considerare: • Posturarea antideclivă pentru combaterea edemului, mai ales al mâinii și pumnului; în timpul zilei portul eșarfei Chesington, iar în timpul nopții posturarea pe perne vor asigura drenajul veno-limfatic. • Mobilizările pasive repetate de 5-6 ori pe zi cu efect de ”pompaj” • Contracțiile izometrice, ca și mișcările active ale musculaturii rămase parțial paralizate. • Gimnastica generală, în special a cap-gâtului, trunchiului, membrului superior opus, ca și exercițiile de respirație. E. Reeducarea musculaturii reinervate Este un deziderat care continuă, fără o graniță netă, obiectivul fiind ” stimularea tonusului musculaturii paralizate”. • Se începe cu tehnici facilitatorii pentru inițierea mișcării și anume: ”inițierea ritmică”, ”mișcarea activă de relaxare-opunere”, ”contracțiile repetate”, trecându-se apoi la tehnicile de ”inversare lentă cu opunere”, ”izometrie alternantă”, • Treptat se ajunge la tehnicile de creștere a forței musculare prin ”progresivitate rezistivă”, moment în care se va putea recurge la exerciții pentru creșterea musculaturii membrului superior. F. Recâștigarea funcționalității și abilității membrului superior Este un obiectiv care nu se suprapune celui anterior, ci îl succedă obligatoriu. Se realizează prin: • Reeducarea prizelor – la început cele mai grosiere, apoi treptat cele de finețe. • Reeducarea poziționării mâinii în toate planurile și la diferite distanțe de corp pentru executarea unor activități. • Reeducarea activității combinate a celor două mâini. Toate aceste obiective din programul de recuperare a paraliziilor de plex brahial se realizează prin exerciții în lanț kinetic închis și în lanț kinetic deschis. Paraliziile nechirurgicale ale plexului brahial, deci fără întrerupere anatomică, fără neurotmesis, doar cu întrerupere funcțională (neurapraxia și parțial, axonotmesis-ul), au toate șansele de refacere. Procesul de regenerare în neurapraxie durează 2-6 luni, în axonotmesis în general 6-15 luni, dar pentru refacerea mâinii poate dura chiar 20-30 luni. În neurotmesis-ul operat cu sutură corectă chirurgicală regenerarea avansează cu 3-4 mm/zi (de la sediul suturii spre periferie). Durata de refacere funcțională variază în limite foarte largi, limite care țin în bună part și de programul permanent de reeducare funcțională aplicat, care desigur nu grăbește reinervarea, ci refacerea funcțională a membrului superior și a mâinii. Trebuie reținut principiul de bază al recuperării neuropatiilor periferice că pe toată perioada de paralizie, de denervare, mușchii vor fi menținuți la nivelul proprietăților lor fiziologice, pentru ca reinervarea să-i găsească apți imediat de activitate.
Copyright © 2020 DOKUMEN.SITE Inc.