SOLICITUD PARA PAGODE INCAPACIDADES Y LICENCIAS Medimás EPS S.A.S. Contributivo EPS044 CIUDAD FECHA SEÑORES: EPS ATTE Coordinación Nacional de Prestaciones Económicas CIUDAD Referencia: Reembolso por Incapacidades y Licencias Cordialmente solicitamos a ustedes se realice el pago de las siguientes incapacidades: FECHA DE INICIO TPO DE INCAPACIDAD NÚMERO DE TIPO NÚMERO NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETO DE INCAPACIDAD AUTORIZADOR DOC. DE DOCUMENTO EG / SOAT LM / LP O INCAPACIDAD AAAA/MM/DD Adjunta formato de Excel descargado del portal empresarial correspondientes a incapacidades liquidadas del año____________ SI NO Datos del empleador o cotizante independiente Datos del aportante Razón Social Tipo de identificación Número de identificación Dirección actual razón social Teléfono actual Correo electrónico Ciudad de pago Departamento de pago Contacto nómina Teléfono Número de folios Por favor diligenciar la siguiente información para realizar el giro de los pagos solicitados en esta solicitud (1) Huella de quién firma Anexa certificación bancaria SI NO Nombre solicitante Firma del Solicitante Identificación solicitante Espacio para ser diligenciado por la EPS Su solicitud no puede ser radicada debido a que presenta las siguientes inconsistencias: VERIFICO EPS (Nombre completo) Ciudad y Fecha REGIONAL No. Radicación solicitud (1) El único documento válido para tipo de persona Jurídica será Certificación Bancaria. 4. ciudad de pago. Tenga en cuenta los documentos que debe anexar a la solicitud de acuerdo a la siguiente guía de documentos según la condición de empleador. juicio de sucesión y deposito judicial. INFORMACIÓN IMPORTANTE El pago se realizará. el detalle de incapacidades y/o licencias canceladas por parte de la EPS y en 5 días hábiles posterior a la fecha de notificación debe verificar su pago en la cuenta bancaria suministrada. se encuentra relacionado en el "Certificado de Incapacidad o licencia" que emite directamente la IPS o el generado en la transcripción por la EPS. Para efectos del reconocimiento económico. Diligencie el tipo. preferiblemente diligenciar el número del autorizador que se descarga del portal empresarial correspondiente a incapacidades y licencias liquidadas. número de documento. dirección. mediante giro a la cuenta bancaria certificada ÚNICAMENTE a nombre de quién figura como aportante o cotizante independiente en nuestro sistema. tipo de identificación. número de identificación. 2. 9. diligenciar la ciudad donde solicita se direccione el pago de la incapacidad o licencia. El número de incapacidad que se solicita. departamento de pago y correo electrónico. 3. agradecemos adjuntar formato de Excel descargado del portal empresarial correspondientes a incapacidades liquidadas del año_______ En los próximos 15 días hábiles se reportará al correo electrónico suministrado por usted(es) al operador de recaudos por pagos PILA. LP licencia de paternidad y fecha de inicio de las incapacidades AAAA/MM/DD. . Señor aportante recuerde: Si usted tiene el comunicado emitido por la EPS “Soportes para pago de prestaciones económicas” debe presentar esta comunicación adjunto con el formato de solicitud de pago. SOLICITUD PARA PAGO DE INCAPACIDADES Y LICENCIAS INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO 1. teléfono. 7. el cual debe ser conforme al campo "Departamento de pago" 6. Diligencie los campos "nombre. no se autorizan pagos a terceros Si presenta más de 10 solicitudes de pago (que tiene el presente formato). el aportante o cotizante independiente deberá encontrarse a Paz y Salvo por concepto de cotizaciones frente a la EPS. En los datos del aportante se deben suministrar los datos actualizados de nombre. En el campo "ciudad de pago". persona responsable en la empresa del trámite de incapacidades. 5. los nombres y apellidos completos del cotizante. Folios" indique el número de hojas o soportes que conforman el paquete de solicitud. En el campo "contacto nómina" favor indicar el nombre y teléfono de la persona a contactar en caso de ser requerido por parte de la EPS. 8. cotizante independiente o solicitudes por madre fallecida. La huella es de carácter obligatoria para personas naturales. En el campo "No. LM licencia de maternidad. identificación y firma del solicitante". No se debe entregar ni certificación bancaria ni cámara de comercio siempre y cuando la información indicada en el comunicado no presente ningún cambio de lo contrario deberá anexar dichos documentos. Relacione en el recuadro tipo de incapacidad donde EG / SOAT significa enfermendad general - SOAT. No se debe entregar ni certificación bancaria ni cámara de comercio. . SOLICITUD PARA PAGO DE INCAPACIDADES Y LICENCIAS DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA EL PAGO Licencia de Pago por maternidad madre fallecida cotizante Empleadores Cotizantes independiente Prestaciones Económicas (persona Jurídica) Independientes de otra EPS. hermanos. hijos etc) Edicto en un periódico de circulación nacional (se solicita copia en donde se visualice el edicto. X Fotocopia documento de Identidad padre y/o madre X Acta defunción de la madre fallecida o cotizante independiente X X Certificación afiliación de la madre fallecida expedida por la EPS en donde se evidencie el estado X fallecida en la BDUA (base de datos única de afiliados) Certificación de liquidación y pago de la licencia de maternidad de la madre expedida por la EPS X Juicio de Sucesión (cotizante independiente fallecido) X Certificado cuenta bancaria del beneficiario del pago X Copia del documento de identidad de los herederos de estos valores X Fotocopia de cédulas del fallecido y quién reclama los pagos (que puede ser padre. . la X fecha de publicación y el nombre del periódico) Declaración extrajuicio. X .El parentesco de cada persona que reclama (madre. pero fallecido (juicio el padre es cotizante en de sucesión o nuestra EPS depósito judicial) Formato de solicitud de pago y relación de incapacidades liquidadas página WEB X X X X Fotocopia documento de Identidad X Cámara de Comercio o RUT X Entidades estatales circular 002 del Ministerio de Hacienda y Crédito Público en donde se indique el X códito de portafolio Certificado cuenta bancaria del aportante o cotizante independiente o carta de NO bancarizado para X X X cotizante independiente Original de registro civil del menor. madre.Los nombres de quien o quienes reclaman específicando que son los únicos que tienen derecho a pedir dichos recursos. este documento debe especificar: . hijos etc). el tiempo de convivencia. Si son casados solamente anexar Acta de Matrimonio X Señor aportante recuerde: Si usted tiene el comunicado emitido por la EPS “ Soportes para pago de prestaciones económicas” debe presentar esta comunicación adjunto con el formato de solicitud de pago. padre. X hermanos.En caso de unión libre.