pae Proceso atencion de enfermeria Anemia

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍAI. VALORACIÓN 1. Datos de identificación Fecha: 30/05/2016  Historia clínica : 429960  Nombres y apellidos: H:L:J  Edad: 12 años  Procedencia: Cascajal - Pomabamba  Numero de cama: 86  Servicio: pediatría  Institución: hospital de la caleta  Dx: D/ Sd. mieloproliferativo 2. Dominios  Dominio 1: Promoción de la salud:  Viven en casa propia  No cuentan con servicios básicos completo (no desagüe)  Dominio 2: nutrición: Dieta atraumática 3 comidas al día Mucosas hidratadas  Dominio 3: eliminación e intercambio: Clase 2: sistema gastrointestinal Abdomen globuloso esplenomegalia Clase 3; Sistema integumentario: Barrera protectora (piel) en buen estado Edema en brazo derecho Vía endovenosa en dorso de mano izquierda T° 36,6°C Clase 4; Sistema pulmonar: -Respiración regular -no presencia acumulo de secreciones  Dominio 4: actividad y reposo: -Se encuentra activo -madre refiere que descansa con normalidad I. DATOS RELEVANTES O SIGNIFICATIVOS anemia DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA CONFRONTACION CON LA LITERATURA Síndrome que se caracteriza por la disminución anormal del número o tamaño de los glóbulos rojos que contiene la sangre o de su nivel de hemoglobina. Hombre edema Transfusión sanguínea esplenomegalia DIAGNOSTICO  Hb: (14 – 18 g/dL)  Hto: (40 – 54 %) Presencia de un exceso de líquido en algún órgano o tejido del cuerpo que, en ocasiones, puede ofrecer el aspecto de una hinchazón blanda. Una transfusión de sangre es la transferencia de sangre o componentes sanguíneos de un sujeto (donante) a otro (receptor). La esplenomegalia es un agrandamiento patológico del bazo o estructura esplénica más allá de sus dimensiones normales. Protección ineficaz relacionada a anemia evidenciada por hemograma (Hb: 8,8 g/dL, Hto 25%) Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos (transfusión sanguínea) diaforesis dolor También podría considerarse en función del peso una excesiva sudoración, que puede ser normal (fisiológica), resultado de la actividad física, una respuesta emocional, temperatura ambiental alta, síntoma de una enfermedad subyacente o efectos crónicos de las anfetaminas (patológica) Percepción sensorial localizada y subjetiva que puede ser más o menos intensa, molesta o desagradable y que se siente en una parte del cuerpo; es el resultado de una excitación o estimulación de terminaciones nerviosas sensitivas especializadas. Ansiedad relacionada a desconocimiento de su enfermedad evidenciado por sudoración excesiva. Dolor agudo relacionado a inflamación propia de su patología evidenciado por verbalización del paciente II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA Protección ineficaz relacionada a anemia evidenciada por hemograma (Hb: 8,8 g/dL, Hto 25%) OBJETIVOS Y/O RESULTADOS ESPERADOS El paciente se mantendrá protegido de amenazas internas y externas PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA RAZON O FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIÓN Examen cefalo caudal Ayudará a identificar algún síntoma o alteración en el paciente para poder actuar con rapidez o para que ayude al diagnostico Realizar un adecuado lavado de manos Evita la contaminación cruzada / colonización bacteriana (el paciente con anemia aplásica puede tener riesgo de infección por parte de la flora normal cutánea) El paciente se mantuvo protegido de amenazas internas y externas Recomendar al paciente cambios frecuentes de postura, caminar, toser y ejercicios de respiración profunda Controlar la temperatura, anotar la presencia de escalofríos y Favorece la circulación de todos los segmentos pulmonares y facilita la movilización de las secreciones para evitar una neumonía Es indicativo de un proceso infeccioso o inflamatorio, en caso de supresión de la medula ósea, la insuficiencia leucocitica taquicardia con o sin fiebre. Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos (transfusión sanguínea) El paciente no será invadido por agentes patógenos en el cuidado hospitalario Comprobar la identidad del usuario, y conocer su historia clínica. Descongelar el paquete de sangre que viene de laboratorio Control de funciones vitales Iniciar transfusión lentamente puede causar infecciones fulminantes El grupo sanguíneo y el nombre debe hacer de acuerdo al paciente para evitar iatrogenias (se puede causar la muerte) las reacciones adversas más peligrosas de las transfusiones suelen deberse a errores en la identificación del paquete globular o del usuario La temperatura dela sangre no debe superar los 37°C porque provocaríamos hemolisis. Valoración de la respuesta del paciente Es preciso establecer el valor basal de sus signos vitales antes de iniciada y posteriormente cada media hora A un máximo de 2 ml/min. durante los primeros quince minutos, permaneciendo junto al paciente, de esta forma, si el paciente muestra signos o aqueja síntomas típicos de reacción adversa El paciente no fue invadido por agentes patógenos en el cuidado hospitalario interrumpir de inmediato la transfusión Mantener la velocidad de transfundir Si no hay problemas en los primeros quince minutos, se aumentara la velocidad deseada. Controlar el goteo de la sangre y la velocidad en que va a pasar la sangre Anotar y describir las características de la trasfusión practicada Controlar al paciente y ver si es que presenta algún cambio en sus signos vitales o neurologicos Una unidad de sangre total o concentrado de hematies: dos horas ( hasta un maximo de cuatro horas) Producto sanguíneo administrado Signos vitales, antes, durante y después de la transfusión Volumen transfundido Tiempo de transfusión Respuesta del paciente Si el paciente presenta alguno de los siguientes síntomas: escalofríos, hipotermia, hipotensión, cefalea, urticaria, dolor lumbar, dolor torácico, sensación de calor, nauseas, vómitos o taquicardia se deberá suspender la transfusión sanguínea. Los pasos a seguir serán:  Suspender la transfusión y pasar    solución salina para permeablizar la vía venosa Avisar al médico Vigilar signos vitales cada quince minutos Administrar oxígeno, adrenalina, etc. según prescripción médica Vigilar muy de cerca ingesta y excreción de líquidos, tomar primera muestra de orina después de la reacción Comuníquelo al banco de sangre Registro de todas las incidencias Dolor agudo relacionado a inflamación propia de su patología evidenciado por verbalización del paciente Valorar los informes de dolor , especialmente su localización, duración e intensidad. Hablar con el paciente o familiares sobre algunas medidad que han usado antes para aliviar el dolor Aplicar un masaje La crisis oclusiva de dolor es la manifestación mas frecuente de la drepanocitosis (anemia de células falciformes) (como consecuencia de la obstrucción que provocan los glóbulos rojos en forma de hoz en los vasos sanguíneos) Nos permite identificar algunas medidad las cuales sean un tanto efectivazs a causa de que el paciente esta familiarizado con estas (ejm aplicar alcohol encima) local suave en las zonas afectadas Mantener una ingestión suficiente de líquidos Ayuda a reducir la tensión muscular La deshidratación aumenta la formación de drepanocitos/ vaso oclusión y el dolor correspondiente LEUCEMIA LINFOBLASTICA       La leucemia linfoblástica aguda infantil (LLA) es un tipo de cáncer por el que la médula ósea produce demasiados linfocitos inmaduros (un tipo de glóbulo blanco). La leucemia puede afectar los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas. Los tratamientos anteriores para el cáncer y ciertas alteraciones genéticas afectan el riesgo de presentar LLA infantil. Los signos de LLA infantil incluyen fiebre y hematomas. Para detectar (encontrar) y diagnosticar la LLA infantil, se utilizan pruebas que examinan la sangre y la médula ósea. Ciertos factores afectan el pronóstico (probabilidad de recuperación) y las opciones de tratamiento. En un niño con LLA, hay demasiadas células madre que se transforman en linfoblastos, linfocitos B o linfocitos T. Estas células son cancerosas (células de leucemia). Las células leucémicas no funcionan como los linfocitos normales y no pueden combatir muy bien las infecciones. Además, en la medida que aumenta la cantidad de células de leucemia en la sangre y la médula ósea, hay menos lugar para los glóbulos blancos, los glóbulos rojos y las plaquetas sanas. Esto puede producir infecciones, anemia y sangrados fáciles. TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA (CUIDADOS DE ENFERMERÍA) METODOLOGÍA Primer paso Antes de extraer una muestra de sangre hay que comprobar la identidad del paciente, así como conocer su historia clínica. Si durante una urgencia, debe extraerse una muestra de sangre de un paciente no identificado, asegúrese de que la haya sido asignado un número de identificación temporal. Después se enviará la muestra a laboratorio (perfectamente identificada) para determinar el grupo, Rh y pruebas cruzadas. Segundo paso: identificar el producto Confirmar el precinto de compatibilidad adherido a la bolsa de sangre y la información impresa para verificar que se corresponde. No olvide que las reacciones adversas más peligrosas de las transfusiones suelen deberse a errores en la identificación del producto sanguíneo o del paciente. Tercer paso: obtener la historia transfusional del paciente Averiguando si ha sido sometido a transfusiones previas. Si la historia es positiva, pregúntele cómo se sintió antes y después del procedimiento, si tuvo alguna reacción adversa...etc. Si es la primera vez que se le administra una transfusión, explicarle las características del procedimiento o síntomas subjetivos de la reacción adversa, cefaleas, escalofríos, etc... Dado que es una técnica con un potencial de riesgo, es prioritario disponer del consentimiento informado, que además ayuda a reforzar la información aportada al paciente. Cuarto paso: material Seleccionar un catéter o aguja de calibre grueso, con el fin de evitar fenómenos hemolíticos. Optar por venas del antebrazo o de la mano. Para los adultos de aconseja utilizar agujas o catéteres de calibre 18 o 19; para recién nacidos y niños, un calibre 22 o 23G. Si la vía utilizada es una vía central y el paciente ha de recibir una transfusión de sangre o concentrado, es preciso utilizar un dispositivo calefactor, ya que el extremo del catéter se ubica en vena cava superior o aurícula derecha y la administración de sangre fría directamente en corazón podría alterar la conducción cardiaca y provocar arritmias. Por otra parte, la temperatura de la sangre no debe superar los 37 ºC porque provocaríamos hemólisis. -Equipo simple de administración de sangre (es el dispositivo más común para las transfusiones): el filtro está en el interior de la cámara de goteo y es antibacteriano y antiburbujas. -Equipo con filtro para microagregados: se utilizará siempre que se quiera administrar grandes cantidades de sangre completa conservada o concentrado de hematíes, con el fin de evitar que los microagregados penetren y obturen el sistema circulatorio del paciente. -Equipo en Y: se utilizará para los concentrados de hematíes, que a veces, debido a su viscosidad debe pasar junto con suero salino fisiológico para diluirlo. -Equipo de jeringa o goteo para componentes en la transfusión de plaquetas: con el fin de no obstruir la vía intravenosa y poder administrarlas lo más rápidamente posible, evitando así que se aglutinen. -Equipo de transfusión con bomba: cuando se necesita transfundir grandes cantidades de sangre de forma rápida. Quinto paso. Valoración del comportamiento del paciente durante la técnica Para evaluar con exactitud la respuesta del paciente a la transfusión, es preciso establecer el valor basal de sus signos vitales antes de iniciada y posteriormente cada media hora. Sexto paso: empiece por administrar suero fisiológico Tanto si se utiliza una vía intravenosa ya establecida, como si se instaura una nueva para la transfusión. Séptimo paso: inicie la transfusión lentamente A un máximo de 2 ml/minuto durante los primeros quince minutos, permaneciendo junto al paciente, de esta forma, si el paciente muestra signos o aqueja síntomas típicos de reacción adversa interrumpir de inmediato la transfusión (unas cuantas gotas de sangre incompatible pueden resultar fuertemente lesivas) y comunicarlo inmediatamente al médico. (3) Octavo paso: mantener la velocidad de transfundir Si no hay problemas en los primeros quince minutos, se aumentará la velocidad a la deseada. -una unidad de sangre total o concentrado de hematíes: dos horas (hasta un máximo de cuatro horas) -unidad de plasma: treinta minutos -unidad de plaquetas: entre cinco y quince minutos Pasado este tiempo, aumenta la probabilidad de contaminación. Noveno paso: no añadir aditivos al producto sanguíneo Intentando siempre que pase sólo y jamás perforar o inyectar aire a una bolsa o sistema, ya que podemos provocar contaminación bacteriana o una embolia gaseosa. Décimo paso: registros Anote y describa las características de la transfusión practicada: -producto sanguíneo administrado -signos vitales, antes, durante y después de la transfusión -volumen total transfundido -tiempo de transfusión -respuesta del paciente. (4) PRECAUCIONES Si el paciente presenta alguno de los siguientes síntomas: escalofríos, hipotermia, hipotensión, cefalea, urticaria, diseña, dolor lumbar, dolor torácico, sensación de calor, náuseas, vómitos o taquicardia. Los pasos a seguir serán: 1234567- Suspenda la transfusión y comience con goteo de solución salina para mantener permeable la vía venosa a fin de seguir teniendo acceso a la circulación Avisar al médico Vigilar signos vitales cada quince minutos o según lo indique el tipo y la gravedad de la reacción Administración de Oxígeno, adrenalina, etc, según prescripción médica Vigile muy de cerca ingestión y excreción de líquidos y recoja la primera muestra de orina después de la reacción Comuníquelo al banco de sangre Registro de todas las incidencias Si la transfusión transcurre normalmente, tanto la bolsa como el sistema y catéter se desecharán en contenedores apropiados, al ser material potencialmente biopeligroso. BIBLIOGRAFÍA 1. Servicio de Hematología. Hospital General Vall D’Hebron. Guía sobre la utilización de sangre y componentes sanguíneos. Med. Cli. Barcelona, 1988; 91: 747-749 2. Mosquera Ferreiro, E. Transfusión sanguínea. Trabajando con protocolos. Rev. Rol de Enfermería 1991; 158: 29-34 3. Fernández Serrano, MB; Arriba Tomás, MC. Compatibilidad de las transfusiones sanguíneas. Rev. Rol de Enfermería 1991; 157: 41-44 4. Kelton, JG; Heddle, NM; Blajchaman, M. Transfusión sanguínea. Bases teóricas y aplicación clínica. Ed. Doyma 1988; 91-132