UNIVERSIDAD NACIONAL DECAJAMARCA [Subtítulo del documento] . [Fecha] PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO A PACIENTE HOSPITALIZADA CON DIAGNOSTICO PANCREATITIS AGUDA ASIGNATURA : INTEGRANTES : AÑO Y CICLO : DOCENTE ENFERMERIA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO Y ANCIANO IV. : FECHA DE PRESENTACIÓN : 22 / 02 / 16. JAÉN - PERÚ daniel [NOMBRE DE LA EMPRESA] INTRODUCCIÓN Enfermería es una profesión humanitaria, que requiere la capacidad de reconocer “respuestas humanas” enfocada a una atención integral, de los individuos, familia y/o comunidad, con los cuales se debe procurar de mantener una relación mutua y constante basada en los valores. Desde una perspectiva holística, que toma en consideración todas las dimensiones del individuo y su entorno, teniendo en cuenta las necesidades fisiológicas, psicológicas, sociales, culturales y espirituales del ser humano. Cualquier factor que impida o dificulte la satisfacción de tales necesidades, ya sea interno (individual) o bien externo (ambiental), priva al individuo de su total autonomía y puede requerir una actuación de enfermería destinada al restablecimiento de su salud en su sentido más amplio. El profesional de Enfermería se basa en un amplio marco teórico, siendo el proceso de enfermería un método eficaz. Este proceso tiene como propósito restablecer la salud del paciente proporcionando cuidados apropiados para lo cual se apoya de cinco fases diferenciadas cada uno con un propósito respectivo: Valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. En el presente “PAE” aplicado a paciente con diagnóstico de Pancreatitis aguda, se ha seguido dichas pautas para garantizar una atención integral de salud. OBJETIVOS: OBJETIVO GENERAL: Brindar un cuidado integral al paciente con calidad y calidez para el restablecimiento y/o conservación de su salud. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Identificar factores de riesgo en la salud del paciente como de su entorno familiar. Contribuir en la recuperación del paciente. Elaborar un plan de cuidados en torno a necesidades humanas del cliente. Brindar una atención eficiente con calidez y calidad, con un enfoque holístico (biopsicosocial). I. VALORACIÓN: 1.1. RECOLECCIÓN DE DATOS 1.1.1 INFORMACIÓN E IDENTIFICACIÓN: Nombre : Rubertani Liviapoma Ramírez Edad : 46 años. Sexo : Femenino. Lugar de Nac. : Chiclayo. Procedencia : Mochenta. Domicilio : Mochenta. Ocupación : Su casa. Religión : Católica Peso : 68,8 Kg. Grado de instrucción : Primaria completa. Estado civil : Conviviente. HCl : 51055 Nº de cama : 03 Servicio de hospitalización : Medicina Fecha y hora de ingreso : 17 / 02 / 16 (18:37). Fecha y hora de entrevista : 19/ 02 / 16 (7:00). Diagnóstico médico : Pancreatitis Aguda 1.1.2 MOTIVO DE INGRESO AL HOSPITAL (historia de la enfermedad): Paciente mujer adulta de 46 años de edad, ingresa al Hospital General de Jaén, al Servicio de Medicina, por presentar desde hace 3 días dolor de inicio brusco, de curso progresivo, localizado en epigastrio, intenso, tipo punzante, irradiado a tórax posterior, asociado a vómitos. Así mismo refiere colecistectomía hace 4 años. 1.1.3 SITUACIÓN PROBLEMÁTICA: Paciente mujer adulta de 46 años de edad, hospitalizada en el servicio de medicina del Hospital General de Jaén, cama n° 03, se encuentra en posición decúbito supino opcional, en MEG, REH, REN, OTEP, con fascie pálida e ictérica y quejumbrosa; con vía periférica en MM SS derecho perfundiendo ClNa 0,9% a 40 gotas/min, refiere que desde hace 3 días presenta dolor de inicio brusco, de curso progresivo, localizado en epigastrio, intenso, tipo punzante, irradiado a tórax posterior, asociado a vómitos. Al examen físico se encontró piel y mucosas hidratadas, escleróticas ictéricas, aparato respiratorio: BMV en ambos campos pulmonares; aparato CV: RCR, no soplos; abdomen: RHA presentes, doloroso a la palpación en epigastrio, con signos de irritación peritoneal. Al control de funciones se encontró: PA: 119/81 mmHg T°: 37 °C FC: 71 lat/min FR: 20 /min SpO2: 96% 1.2. ORGANIZACIÓN DE DATOS POR PATRONES FUNCIONALES: 1.2.1 VALORACIÓN DE DATOS: A) FUENTE PRIMARIA: a) PATRONES FUNCIONALES: Patrón percepción - Control de la salud Antecedentes personales y familiares: - Antecedentes personales: - Niega transfusiones sanguíneas. - Antecedentes familiares: - Padre: No refiere - Madre: No refiere - Hermanos: Aparentemente sanos. - Hijos: 4, aparentemente sanos Antecedentes de enfermedad y quirúrgicas. - Colecistectomía hace 4 años - Diabetes mellitus tipo 2, Diagnosticada hace 5 años, tratamiento con Glibenclamida. Alergias y otras reacciones - Niega Medicamentos con indicación médica - Dextrosa 5% 1000 mL, más agregados EV - Omeprazol 40 mg EV c/12 horas - Metronidazol 500 mg EV c/8 horas. - Dimenhidrinato 50 mg EV c/ 8 horas - Ketoprofeno 100 mg EV c/ 8 horas, - Tramadol 100 mg SC c/12 horas Hábitos de higiene - Aseo general (baño) diario. - Cepillado de dientes 1 vez al día. - Lavado de manos antes de cada comida. Patrón de Relaciones – Rol (Aspecto Social) Ocupación : Ama de casa Estado civil : Conviviente ¿Con quién vive? : Con su familia Fuente de apoyo : Su familia Patrón de valores – creencias Religión : Católica Restricciones religiosas : Ninguna Patrón de autopercepción – autoconcepto: Estado emocional: Ansiosa, comunicativa. Preocupaciones principales con respecto a hospitalización o enfermedad: Económicas (costo), cuidado y sustento de su hogar. Patrón de Reposo – sueño: Horas de sueño : 8 horas (pero a veces varía). Problemas para dormir : Actualmente tiene dificultad para dormir por el dolor, incomodidad y ruido en el ambiente. Patrón de perceptivo – cognitivo: Lucido y Orientado en : Tiempo, espacio y persona. No presenta anomalías en : Audición, habla y lenguaje. Presenta anomalías en : Visión (ninguna) Alteraciones de habla / lenguaje : Ninguna. Dolor / molestias : Paciente refiere dolor intenso en epigastrio. Patrón de actividad – ejercicio Actividad respiratoria : Normal. Actividad circulatoria : Pulso regular. Presencia de edema : No Riesgo periférico : No Presencia de vías invasivas : Vía Endovenosa miembro superior derecho. Ejercicio : Capacidad de autocuidado conservado. Movilización en cama : Sin ayuda de otros. Deambula : Sin ayuda de otros. Ir a baño/ bañarse : Sin ayuda de personas y equipo. Tomar alimentos : Sin ayuda de personas y equipo. Vestirse : Sin ayuda de personas y equipo. Movilidad de miembros : Si Fuerza muscular : Disminuida. Patrón nutricional – metabólico: Piel : Pálida, ictérica. Escleras : Ictéricas. Dentadura : Completa. Mucosa oral : Hidratada y en regular estado de higiene. Apetito : Disminuido. Dificultad para deglutir: No alteraciones. Tórax : Normal. Abdomen : Dolor a la palpación en epigastrio, con signos de irritación peritoneal. Ruidos hidroaéreos : Presentes. Patrón de eliminación: Hábitos intestinales: 1 vez al día. Hábitos vesicales : Conservada de 2 a 3 veces por día. Patrón de Sexualidad / Reproducción Problemas menstruales : No manifiesta. Secreciones anormales en genitales: No presenta. Otras molestias : Ninguna. Comentarios Adicionales : Ninguno. b) VALORACIÓN FÍSICA: 1. Aspecto general: Paciente en MEG, ictérica, palidez marcada, afebril (37 °C), refiere dolor en epigastrio. 2. Signos vitales: PA: 119/81 mmHg T°: 37 °C FC: 71 lat/min FR: 20 /min SpO2: 96% 3. Percepción nivel de conciencia: Neurológicamente estable orientada en tiempo, espacio y persona, paciente alerta y reactiva a estímulos dolorosos. 4. Pensamiento, memoria y comunicación: Muy comunicativa, expresa sentimientos de angustia y gestos de dolor. 5. Movilidad: Se moviliza en cama y deambula en forma independiente. 6. Estado de la Piel y mucosas: Piel y mucosas pálidas e ictéricas, 7. Cabeza: * Cráneo: Normocefalo. * Cabello: Normal * Cara: Facies pálidas e ictéricas. * Ojos: Simétricos; pupilas reactivas a la luz; conjuntivas semihidratadas, pálidas; escleras con ictericia. Orejas: Pabellón auricular simétricos e íntegros, * audición normal. * Nariz: Tabique nasal integro, fosas nasales permeables, sin secreciones, mucosas íntegras poco hidratadas. * Boca y garganta: Labios simétricos, mucosas hidratadas, lengua ligeramente húmeda y simétrica. * Cuello : Simétrico, movimientos normales, ganglios linfáticos normales. 8. Miembros superiores: Normales piel y uñas pálidas e ictéricas. 9. Tórax: Simétrico, no soplos. 10. Abdomen: Blando, doloroso, dolor a la palpación en epigastrio y signos de irritacion peritoneal. 11. Aparato Locomotor: Movimiento conservados. 12. Aparato Genitourinario: Genitales externos en estado normal. 13. Examen Neurológico: Dispierta, OTEP, sensibilidad conservada, ansiosa, comunicativa. 1.2.2. BALANCE HÍDRICO: FECHA 17/02/16 18/02/16 INGRESOS TOTALES 1230 2580 1.3. DIAGNÓSTICO MÉDICO: EGRESOS TOTALES 600 1300 BHE +630 + 1280 Pancreatitis aguda 1.4. TRATAMIENTO MÉDICO: 1.4.1 INDICACIONES: NPO, Reposo, control de funciones vitales, hidratación, terapia fatrmacológica, realizar exémenes de laboratorio y radiológicos de rutina. 1.4.2 DIETA: NPO 1.4.3 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: - Dextrosa 5% 1000 mL más agregados EV - Omeprazol 40 mg EV c/12 horas - Metronidazol 500 mg EV c/8 horas. - Dimenhidrinato 50 mg EV c/ 8 horas - Ketoprofeno 100 mg EV c/ 8 horas, - Tramadol 100 mg SC c/12 horas 1.5. EXÁMEN DE LABORATORIO: HEMATOLOGÍA: 17 / 02 / 16 VALORES HEMOGRAMA COMPLETO PACIENTE GLÓBULOS BLANCOS 6200/mm3 FÓRMULA DIFERENCIAL ABASTONADOS SEGMENTADOS EOSINÓFILOS BASOFILOS MONOCITOS LINFOCITOS 0,0 % 68 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 32 % NORMALES 5000 - 10000/ mm3 0–3% 55 – 65 % 0–5% 0–1% 0–4% 30 – 38 % VALORES INDICADOR HEMATOCRITO T. SANGRÍA T. COAGULACIÓN PLAQUETAS G. SANGUÍNEO FACTOR Rh PACIENTE NORMALES 43% 1min. 30 seg. 3min.00 seg. 186000/mm3 “O” Positivo 45 – 52 % < 03 min. < 10 min. 150000-400000 No aplica No aplica UROANALISIS: 17 / 02 / 16 EXAMEN COMPLETO DE ORINA Examen microscópico Color Aspecto Sedimento Células epiteliales Leucocitos Hematíes Cilindros granulosos PACIENTE Amarillo ámbar Ligeramente turbio Regular cantidad / campo 4 – 7 / Campo 0 – 1 / Campo 0,0 / campo BIOQUÍMICA SANGUÍNEA: 17 / 02 / 16 VALORES INDICADOR Glucosa Urea Creatinina suero Bilirrubina total Bilirrubina directa Bilirrubina indirecta Amilasa Lipasa Fosfatasa alcalina PACIENTE NORMALES 95 mg./dL 24 mg./dL 70 – 110 mg./dL 20 – 45 mg./dL 0.8 – 1.4 0.7 mg./dL mg./dL Hasta 1.0 5,2 mg./dL mg./dL Hasta 0.2 4,0 mg./dL 1,2 mg./dL 487 U/L 80 U/L 456 UI / L mg./dL Hasta 0.8 mg./dL 25 – 125 < 60 68 – 240 UI/ L OTROS EXÁMENES: 17 / 02 / 16 Ecografía abdominal y pélvica: Conclusión: Hepatopatía crónica difusa en relación a prominencia hepática. 1.6. CONFRONTACIÓN BIBLIOGRAFICA: PACIENTE. BIBLIOGRAFÍA. PANCREATITIS AGUDA Páncreas de tamaño, ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA El páncreas es una glándula de aspecto lobulado, forma ecogenicidad plana y de consistencia blanda. Pesa unos 100 g. mide y lesiones entre 14 y 18 cm de derecha a izquierda, entre 2 y 9 cm focales. Mide: Cabeza 23 en sentido cráneo-caudal y tiene un grosor de 2 a 3 cm. mm, cuerpo 15mm, cola Esta dispuesto transversalmente en el retroperitoneo, por 14 debajo del eje celiaco, en una posición variable entre la normal, mm. levemente mm, no no Colédoco dilatado se imágenes 6.3 observan hiperdensas primera y tercera vértebra lumbar. El páncreas se puede clasificar como glándula endocrina y glándula exocrina. DEFINICIÓN que sugieran litiasis. La pancreatitis aguda puede definirse como una inflamación súbita desarrollada sobre una glándula La paciente presenta un pancreática previamente sana, que suele seguirse, si el cuadro clínico compatible enfermo sobrevive, de una curación sin secuelas, aunque a veces y según el grado de destrucción que ha sufrido la con pancreatitis aguda glándula pueden quedar lesiones irreversibles, tanto morfológicas como funcionales. EPIDEMIOLOGIA La incidencia de PA parece haberse incrementado notablemente en los últimos años Paciente mujer Las principales causas de PA explicarían la gran Paciente con antecedentes colecistectomía de hace 4 variación constatada en la distribución por sexos, siendo el alcoholismo en varones y la litiasis biliar en mujeres la etiología más frecuente. años FISIOPATOLOGÍA La fisiopatogenia incluye la activación y liberación de En la paciente está enzimas pancreáticas en el intersticio, con autodigestión presente un aumento de pancreática. lipasa, amilasa que ocasiona una autodigestión pancreática. ETIOLOGIA Litiasis biliar y alcoholismo: Juntos representan los más La etiología en la paciente es el antecedente colecistectomía, y de la probable Coledocolitiasis (colédoco dilatado en ECO) y Diabetes mellitus frecuentes factores etiológicos que asociados, suman el 80% de los casos de PA, representando la Pancreatitis Aguda de origen Biliar el 45% de los casos y la Pancreatitis Aguda asociada a Alcohol el 35% de ellos, siendo mayor el porcentaje de mujeres que padecen PAB y de hombres con PAA. que ocasiona problemas CUADRO CLÍNICO Dolor abdominal de instauración súbita, que se hiperlipidemia Paciente presenta dolor intenso de inicio brusco, curso progresivo, localizado epigastrio, tipo punzante – en cinturón, irradiado a tórax posterior, asociado vómitos. Además de ictericia de escleras y mucosas +/+++ intensifica rápidamente hasta alcanzar su pico de unos minutos a una hora, continuo, y se localiza en epigastrio, donde queda fijo o se irradia a uno o ambos hipocondrios, espalda, zona periumbilical y en cinturón.. A la exploración abdominal, el dolor a la palpación en epigastrio siempre aparece y con frecuencia se percibe sensación de .Los ruidos intestinales son escasos o están ausentes. Ictericia, vómitos y náuseas, distensión abdominal, febrícula, hematemesis, hipotensión DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la PA se establece además del cuadro clínico anteriormente comentado, por: El cuadro clínico epidemiológico compatible y es con los laboratorio estudios hiperamilasemia, hiperbilirrubinemia. aumento de la lipasa (> especificidad) En la ECO abdominal técnica de elección para pancreatitis aguda En Moderada leucocitosis, hieprglucemia, de diagnóstico de litiasis biliar y para detección y seguimiento de Pseudoquistes pancreáticos. TAC: técnica de elección para el diagnóstico de PA y Se encontró moderada necrosis pancreática. leucocitosis, hiperbilirrubenemia, hiperamilasemia, aumento de lipasa, en la ECO datos sugestivos de TRATAMIENTO MEDIDAS UTILIZADAS EN LA PAL: La PAL generalmente solo precisa medidas de soporte en pancreatitis aguda la primera semana: La paciente recibió un NPO hasta la desaparición del dolor, procediendo a la manejo establecido medico para pancreatitis aguda. la reintroducción de la ingesta alimentaria de forma gradual. Administración de analgesia parenteral. Fluidoterapia: la rehidratación es una de las principales medidas de soporte para normalizar la volemia. Aspiración NSG sólo en caso de vómitos persistentes o íleo asociados al dolor abdominal. Manejo de las alteraciones metabólicas (hiperglucemia, hiponatremia) Antibioterapia profiláctica en algunos casos. MEDIDAS UTILIZADAS EN LA PAG: Ventilación mecánica, drogas vasoactivas y hemodiálisis, entre otras Soporte nutricional: iniciar nutrición parenteral total (NPT) total en las primeras 72 horas en paciente con PA severa, si se prevé ayuna prolongado o si tras iniciar la ingesta se produce nuevo brote de PA o dolor. MEDIDAS ESPECÍFICAS: En PA asociada a colelitiasis se debe proceder a la colecistectomia una vez recuperado el episodio inflamatorio. La esfinterotomía endoscópica por CPRE está indicada en PA de origen biliar con colangitis asociada y como alternativa a la intervención quirúrgica en pacientes de riesgo. Tratamiento quirúrgico en PA severa complicada en caso de. - Necrosis pancreática infectada - Absceso pancreático - Pseudoquiste pancreático III. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Los diagnósticos de enfermería agrupados por patrones funcionales: Patrón I: Percepción / Control de la Salud Riesgo de infección Patrón II: Nutrición/Metabólico Riesgo de desequilibrio del Volumen de líquidos Desequilibrio nutricional por defecto Patrón V: Reposo/Sueño Deprivación del sueño Patrón VI: Cognitivo/preceptivo Dolor agudo Patrón VII: Autopercepción/Autoconcepto Ansiedad IV. PLANIFICACIÓN DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES - NIC RIESGO DE INFECCIÓN (0004) Detectar y evitar la infección relacionada con los procedimientos invasivos. Protección contra la infección: Observar los signos/síntomas de infección sistémica y localizada. Instruir al paciente y a la familia a cerca de los signos y síntomas de la infección y cuando debe informar al cuidador. Aplicar el protocolo de detección de riesgo de infección por vía periférica implantado en la institución. Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos. Relacionado con: Procedimientos invasivos: vía venosa FUNDAMENTO CIENTIFICO Permite identificar precozmente el riesgo de infección y controlarlo. NOC - INDICADOR Estado infeccioso Fiebre Signos/síntomas relacionados con flebitis: dolor, calor, rubor y tumor. RIESGO DE DESEQUILIBRIO DEL VOLUMEN DE LÍQUIDOS (00025) Riesgo de sufrir una disminución, aumento o cambio rápido de un espacio a otro de los líquidos intravasculares, intersticiales o intracelulares. Se refiere a la pérdida o aumento de líquidos corporales o ambos. Relacionado con: - pérdida activa de volumen de líquidos. - fallo en los mecanismos reguladores. V. Mantener un estado óptimo de hidratación. Manejo de líquidos: Administrar fluidoterapia manteniendo el nivel de flujo intravenoso prescrito. Registro preciso de ingresos: líquidos infundidos. Registros preciso de egresos: diuresis, vómitos Vigilar el estado de hidratación: observación de las mucosas, turgencia de la piel y sed. Realizar el cuidado de la vía venosa según protocolo Monitorización de signos vitales: Controlar periódicamente: P.A, FC, T° , FR, SpO2. Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales. Mantener el equilibrio de líquidos, previene complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales. Informa sobre el estado CV, respiratorio y T° corporal para determinar y prevenir complicaciones. Mucosas húmedas. Diuresis dentro de los límites normales. Signos vitales dentro los parámetros normales. DIAGNOSTICO DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO. (0002) OBJETIVO Mantener el estado nutricional en Ingesta de nutrientes insuficiente para condiciones satisfacer las necesidades metabólicas. óptimas Relacionado con: - Incapacidad para digerir o absorber nutrientes debido a factores biológicos. Manifestado por: -NPO -Ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas. DEPRIVACIÓN DEL SUEÑO(00096) Periodos de tiempo prolongados sin la suspensión periódica, naturalmente sostenida, de relativa inconsciencia Relacionado con: - Dolor - Ansiedad Manifestado por: INTERVENCIONES - NIC FUNDAMENTO CIENTIFICO Instaurar la dieta prescrita Valorar la capacidad para digerir o progresivamente Comprobar y registrar la tolerancia absorber nutrientes debido a factores oral. Determinar en colaboración con el biológicos. nutricionista el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades de la alimentación. El paciente Fomentar el sueño: Facilitar ciclos conseguirá la regulares de sueño y vigilia cantidad y Comprobar el esquema de sueño del calidad del paciente y observar las circunstancias sueño físicas (dolor, molestias) o psicológicas adecuada a su (miedo, ansiedad) que interrumpen el patrón sueño. habitual. Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, etc) para favorecer el Permitir y facilitar al paciente ciclos regulares de sueño/vigilia, NOC INDICADOR Ingestión alimentaria oral Ingestión de líquidos orales Sueño ininterrumpido. Horas de sueño. -Despertarse 3 o más veces por la noche. - Irritabilidad - Malestar sueño. Ajustar el programa de administración de medicación para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente. DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES - NIC DOLOR AGUDO (00131) Reconocer la Manejo del dolor: Alivio del dolor o presencia e disminución del dolor a un nivel de tolerancia Experiencia sensitiva y intensidad del dolor que sea aceptable para el paciente emocional desagradable del paciente y Realizar una valoración exhaustiva del dolor ocasionada por una lesión controlarlo. que incluya la localización, características, tisular real, de inicio súbito o aparición, duración, frecuencia, calidad, lento de cualquier intensidad intensidad o severidad del dolor y factores de leve a severa desencadenantes. Relacionado con: Observar claves no verbales de molestias -Agentes lesivos biológicos. especialmente en aquellos pacientes que no Manifestado por: pueden comunicarse verbalmente. Proporcionar a la persona un alivio del dolor -Informe verbal o codificado. mediante los analgésicos prescritos. -Posición antalgica para evitar Evaluar con el paciente la eficacia de la el dolor. -Observación de las analgesia administrada. evidencias. ANSIEDAD (00146) Señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar El paciente controla los síntomas relacionados con la Disminución la ansiedad: Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado. FUNDAMENTO CIENTIFICO Me permite observar si las medidas tomadas alivian o disminuyen el dolor a un nivel de tolerancia INDICADOR - NOC Permite que el paciente entienda el proceso de su enfermedad y Control de la ansiedad: Nivel del dolor Frecuencia del dolor Dolor referido. Duración de los episodios del dolor Posiciones corporales protectoras Busca información medidas para afrontarlo. Relacionado con: - Amenaza de cambio en el estado de salud. Manifestado por: - Inquietud - Preocupación ansiedad. Explicar el proceso de la enfermedad. Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. controlar su ansiedad. para reducir la ansiedad. Escala: (1) nunca manifestado, (5) constantemente manifestado. VI. EJECUCIÓN: La ejecución del presente plan de cuidados de enfermería se realiza en la unidad del paciente siguiendo lo establecido en el plan de cuidados de enfermería. VI.1. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES. Fecha: 19 / 02 / 16. HORA 7:30 am. 8:00 am. 8:30 am. 9:00 am. 9:30 am. 10:00 am. 10:40 am. 11:00 am. 11:30 am. 12:00 am. 12:30 am. ACTIVIDAD Saludo cordial y presentación hacia el paciente. Control de funciones vitales. Verificación de HCl, regulación del goteo y arreglo de unidad de la paciente. Control de funciones vitales. Valoración de la paciente por patrones funcionales y examen físico. Se apoya en visita médica Se realiza trámites y coordinaciones para recetas y autorizaciones. RESPONSABLES Se administra terapia farmacológica Estudiante Se apoya en la deambulación de la paciente. Se brinda educación a la paciente sobre su enfermedad y tratamiento Estudiante Estudiante Estudiante Estudiante Estudiante Estudiante Estudiante Estudiante Se realiza notas de enfermería Estudiante Despedida del paciente. Estudiante VII. EVALUACIÓN DEL PAE: VII.1. Evaluación de Valoración: La valoración se realizó de forma sistemática y completa , se obtuvieron datos completos, además la paciente colaboró para la obtención de dichos datos y para conocer más sobre su situación problemática. VII.2. Evaluación del Diagnóstico Los diagnósticos fueron priorizados de acuerdo a los patrones funcionales alterados identificados durante la valoración y de acuerdo a la clasificación NANDA. VII.3. Evaluación de Planeación: Las intervenciones – NIC se plantearon con el objetico de solucionar de manera integral los problemas de salud (patrones funcionales alterados) y recuperar el estado de salud de la paciente. VII.4. Evaluación de Ejecución La ejecución se realizó de acuerdo a lo planificado, y gracias a la colaboración del personal de salud del servicio de medicina familiares se llegó a ejecutar todo el plan de intervención. y de PANCREATITIS AGUDA I. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA El páncreas es una glándula de aspecto lobulado, plana y de consistencia blanda. Pesa unos 100 g. mide entre 14 y 18 cm de derecha a izquierda, entre 2 y 9 cm en sentido cráneo-caudal y tiene un grosor de 2 a 3 cm. Esta dispuesto transversalmente en el retroperitoneo, por debajo del eje celiaco, en una posición variable entre la primera y tercera vértebra lumbar. El páncreas se puede clasificar como glándula endocrina y glándula exocrina. El páncreas del adulto consiste en una cabeza, un cuello y una cola. La proporción endocrina del páncreas, consiste en un millón de acúmulos de células que se denominan islotes pancreáticos o islotes de Langerhans. Hay tres tipos de células que se encuentran en estos agrupamientos. Célula alfa, las cuales secretan la hormona glucagón, que aumenta la concentración de azúcar en la sangre. Células beta, las cuales secretan la hormona insulina que disminuye la concentración de azúcar en la sangre. Células delta, las cuales secretan la hormona inhibidora del crecimiento somatostatina, esta hormona inhibe la secreción de la insulina y el glucagón. La secreción exocrina del páncreas se vierte al intestino a través del conducto principal o de Wirsung que desemboca en la papila mayor, o de Vater, mediando una estructura esfinteriana denominada esfínter de Oddi. Wirsung y colédoco suelen confluir en un canal común poco antes de esta desembocadura, compartiendo papila y esfínter, hecho al que se le atribuye significación patogénica en el desencadenamiento de pancreatitis aguda ligada al paso de cálculos biliares por este canal común. El páncreas exocrino secreta diariamente un volumen de entre 2 y 3 L. El flujo basal es de unos 0,2 a 0,3 mL/min, incrementándose hasta los 4,0 mL/min bajo estimulación. El jugo pancreático es transparente y alcalino, con un pH aproximado de 8. El bicarbonato es el electrólito más característico y de mayor concentración. También son significativas las concentraciones de cloro, sodio y potasio. La mayor parte de las proteínas vehiculizadas en este líquido son enzimas digestivas (amilasa, lipasa, etc). II. DEFINICIÓN La pancreatitis aguda puede definirse como una inflamación súbita desarrollada sobre una glándula pancreática previamente sana, que suele seguirse, si el enfermo sobrevive, de una curación sin secuelas, aunque a veces y según el grado de destrucción que ha sufrido la glándula pueden quedar lesiones irreversibles, tanto morfológicas como funcionales. La severidad clínica varía desde la forma leve, edematosa-intersticial Pancreatitis Aguda Leve (PAL), caracterizada por una mínima disfunción orgánica y recuperación sin incidencias, hasta la forma severa, necrotizante pancreatitis Aguda Grave (PAG), que puede derivar en disfunción o fallo Multiorgánico o muerte. III. EPIDEMIOLOGIA La incidencia de PA parece haberse incrementado notablemente en los últimos años, siendo ésta en nuestro país de 350 casos/millón habitantes. La diferente prevalencia de las principales causas de PA explicaría la gran variación constatada en la distribución por sexos, siendo el alcoholismo en varones y la litiasis biliar en mujeres la etiología más frecuente. En cuanto a la edad de presentación, la media se sitúa entorno a los 55 años, y aunque puede aparecer a cualquier edad, es muy infrecuente en la infancia. Su mortalidad global es de un 5-10%, que puede aumentar a un 35% si hablamos de la presentación de formas severas con complicaciones, y que es prácticamente nula entre los pacientes con PA leve. IV. FISIOPATOLOGÍA La fisiopatogenia incluye la activación y liberación de enzimas pancreáticas en el intersticio, con autodigestión pancreática. Enzimas como las proteasas (tripsina, quimotripsina, carboxipeptidasa), amilasa, lipasas (hidrolasa, fosfolipasa A2) y nucleasa, normalmente se almacenan en gránulos de cimógeno, excepto las hidrolasas que lo hacen en vacuolas. Especialmente importante es la hidrolasa lisosomal catepsina B que activa al tripsinógeno para formar tripsina, la cual es responsable de activar al resto de las enzimas pancreáticas. El páncreas puede degradar el alcohol tanto por metabolismo oxidativo como por metabolismo no oxidativo, sintetizando acetaldehído y ácidos grasos ésteres de alcohol por cada vía, respectivamente. Estos ácidos grasos causan edema pancreático, activación de tripsina intracelular, y la inducción de factores de transcripción proinflamatorios, que son los que conducen a una respuesta inflamatoria sistémica e insuficiencia orgánica. En el caso de la pancreatitis aguda biliar, el evento desencadenante es el paso de litos ≤ 5mm a través del ámpula de Vater, pues los litos ≥ 8 mm suelen permanecer en la vesícula biliar. V. ETIOLOGIA Litiasis biliar y alcoholismo: Juntos representan los más frecuentes factores etiológicos que asociados, suman el 80% de las casos de PA, representando la Pancreatitis Aguda de origen Biliar el 45% de los casos y la Pancreatitis Aguda asociada a Alcohol el 35% de ellos, siendo mayor el porcentaje de mujeres que padecen PAB y de hombres con PAA. La litiasis biliar se ha asociado a la obstrucción por un cálculo, que atravesando el colédoco queda impactado en la papila, pero en muchas ocasiones sólo se detecta barro biliar o microcálculos sin evidencia de litiasis de mayor entidad. La ingesta aguda aislada de alcohol puede producir PA grave, pero lo habitual es que la ingesta continuada produzca PA crónica, que puede cursar con agudizaciones. Etiología de pancreatitis aguda Obstructiva: Lodo o litiasis biliar, tumor pancreático o ampular, coledococele, páncreas anular, páncreas divisum, pancreatitis crónica, disfunción del esfínter de Oddi, divertículo duodenal Tóxica: Alcohol, alacranismo, insecticidas organofosforados Medicamentos clase I: Asparaginasa, pentamidina, azatioprina, esteroides, citarabina, TMP/SMX, didanosina, furosemida, sulfasalazina, mesalazina, sulindaco, mercaptorupina, tetraciclina, opioides, ácido valproico, estrógenos Medicamentos clase II: Paracetamol, hidroclorotiazida, carbamazepina, interferón, cisplatino, lamivudina, octreótida, enalapril, eritromicina, rifampicina. Postquirúrgica: CPRE, cirugía abdominal o cardiaca. Infección bacteriana: Mycoplasma, Legionella, Leptospira, Salmonella Infección viral: Parotiditis, Coxsackie, hepatitis B, citomegalovirus, herpes virus, VIH Infección parasitaria: Ascaris, Criptosporidium, Toxoplasma Metabólica: Hipercalcemia, hipertrigliceridemia Autoinmune: Lupus, síndrome de Sjögren Otros: Embarazo, isquemia, ejercicio vigoroso, trauma, genética. Idiopática VI. CUADRO CLÍNICO Dolor abdominal (95-100%) de instauración súbita, que se intensifica rápidamente hasta alcanzar su pico de unos minutos a una hora, continuo, y se localiza en epigastrio, donde queda fijo o se irradia a uno o ambos hipocondrios, espalda, zona periumbilical y en cinturón.. A la exploración abdominal, el dolor a la palpación en epigastrio siempre aparece y con frecuencia se percibe sensación de ocupación o empastamiento a ese nivel o incluso una masa epigástrica en algunos casos, a veces con defensa pero sin claros signos de reacción peritoneal. Los ruidos intestinales son escasos o están ausentes. Ictericia (25-30%) ó rubicundez facial, relacionada esta última con la liberación de histamina y otras sustancias vasoactivas. En los casos graves, el compromiso hemodinámico es evidente, con hipotensión, taquicardia o incluso shock establecido Vómitos y náuseas están presentes 70-90% de los casos y suele haber detención del tránsito intestinal desde el comienzo del cuadro Distensión abdominal (60-70%) Febrícula (70-85%) Hematemesis (5%) Hipotensión (20-40%) Cuadros confusionales (20-35%). El dolor suele no aparecer generalmente en los más graves, y el cuadro clínico se ve dominado por los vómitos, síntomas de manifestaciones sistémicas, shock o por la descompensación cetoacidótica, sin causa aparente, en un diabético. En casos graves también están presentes la Disnea (<10%), taquipnea, los signos de insuficiencia cardiaca, la confusión mental o la tetania, todo lo cual expresa el comportamiento multisistémico. Las equimosis abdominales de localización periumbilical (signo de Cullen) (<5%) o en los flancos (signo de Gray-Turner) (<5%) son muy características, de la pancreatitis aguda, así como manifestaciones tardías de la enfermedad, generalmente en extremidades inferiores, con aspecto similar al eritema nudoso o a la paniculitis supurada. (Necrosis grasa subcutánea < 1%) VII. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la PA se establece además del cuadro clínico anteriormente comentado, por: Niveles séricos de lipasa: datos con mayor especificidad que la determinación de amilasa, ya que tiene mayor duración en el plasma que ésta. VIII. TRATAMIENTO MEDIDAS UTILIZADAS EN LA PAL: La PAL generalmente solo precisa medidas de soporte en la primera semana: Dieta absoluta hasta la desaparición del dolor abdominal, procediendo a la reintroducción de la ingesta alimentaria de forma gradual. Administración de analgesia parenteral de acuerdo a dosis/efecto. Fluidoterapia: la rehidratación es una de las principales medidas de soporte para normalizar la volemia. Aspiración nasogástrica sólo en caso de vómitos persistentes o íleo asociados al dolor abdominal. Manejo de las alteraciones metabólicas (hiperglucemia, hiponatremia) Antibioterapia profiláctica en algunos casos. MEDIDAS UTILIZADAS EN LA PAG: Pueden ser necesarias medidas de soporte como ventilación mecánica, drogas vasoactivas y hemodiálisis, entre otras Soporte nutricional: iniciar nutrición parenteral total (NPT) total en las primeras 72 horas en paciente con PA severa, si se prevé ayuna prolongado o si tras iniciar la ingesta se produce nuevo brote de PA o dolor. MEDIDAS ESPECÍFICAS: En PA asociada a colelitiasis se debe proceder a la colecistectomia una vez recuperado el episodio inflamatorio. La esfinterotomía endoscópica por CPRE está indicada en PA de origen biliar con colangitis asociada y como alternativa a la intervención quirúrgica en pacientes de riesgo. Tratamiento quirúrgico en PA severa complicada en caso de. -necrosis pancreática infectada -abceso pancreático -pseudoquiste pancreático BIBLIOGRAFÍA Harrison. 2013. Principios de Medicina 18a edición, Edit. Mc Graw Hill. Barcelona. Farreras Rozman. 2013. Medicina interna, 17ava edición, Interna Edit. Harcourt. Barcelona. Johnson M, Bulechek G, McCloskey M, Moorhead S. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC, NIC. Madrid: Elsevier; 2002. Luís Rodrigo M.T. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 2ªed. Barcelona: Masson; 2002. McCloskey M, Dochterman J, Bulechek G.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. 4ªed. Madrid: Elsevier; 2007. Actualización de Enfermería. NANDA, NIC, NOC, Metodología en enfermería . [Interne], visitado: [20;02,2016].Disponible en: http://enfermeriaactual.com/nanda-taxonomia-etiquetas/#deprivacion-sueno