Otoscopia

Ayudantía IS Otorrinolaringología 2011: Generalidades de OtoscopiaObjetivos  Definir el procedimiento y conocer los instrumentos para su realización.  Realizar una correlación anatómica en relación a las estructuras vistas.  Conocer las diferencias del examen en niños y adultos.  Entregar imágenes de referencia en relación a diagnósticos más frecuentes. Definición La Otoscopia consiste en la inspección del Pabellón Auricular, Conducto Auditivo Externo (CAE) y Membrana Timpánica. Ésta se puede realizar en la práctica clínica con un Otoscopio, de forma directa (sin amplificación), o a través de un Otomicroscopio, o Video otoscopio. Instrumentos Otoscopia Monocular (2 Dimensiones) Binocular (3 Dimensiones) Otoscopio Inspección Directa sin Amplificación Video otoscopio Otomicroscopio Para efectos académicos se basará en el uso del otoscopio, pues los métodos binoculares son técnicas realizadas por especialista. El Otoscopio Es un instrumento cuya función es entregar visibilidad del CAE y la Membrana Timpánica gracias a una fuente de iluminación concentrada. Está formado por:  Cabezal: Donde está contenido el sistema de iluminación (halógeno o incandescente); Sistema de amplificación (tipo lupa de 3x); y en su porción distal el sitio para colocar espéculos. Existen modelos herméticos que tienen un puerto para realizar una neumo-otoscopia y así comprobar la distensibilidad de la membrana frente a cambios de presión. También hay otoscopios que permiten el ingreso de instrumental y convertirlo así en un canal de trabajo.  Espéculo: Es la parte del otoscopio que tiene contacto con el paciente. Es una pieza plástica de forma cónica, de tamaño y longitud variable. La elección del tamaño dependerá del tipo de paciente. Existen espéculos reutilizables y desechables.  Mango: En el cual se encuentra el espacio para insertar baterías, generalmente tipo AA. Etapas Imagen 1: Otoscopio, Espéculos Reutilizables y Desechables y su estuche. Es recomendable tener en consideración algunas etapas. La otoscopia se inicia desde la inspección del pabellón y finaliza con la visualización de la membrana timpánica a través del otoscopio. El examen se puede ordenar de la siguiente manera:  Cuidar la Higiene: Cumplir la norma estándar, lo cual implica lavado adecuado de manos, y utilización de material limpio (espéculos). Todo ello con el fin de disminuir el riesgo de infecciones intrahospitalarias o complicaciones.  Informar al Paciente: Brevemente explicarle en qué consistirá el procedimiento, y que debe permanecer sentado y quieto mientras se realiza el examen. En el caso de niños, lactantes, se puede solicitar la cooperación de los padres, tomándolos en brazos. Así se disminuye la ansiedad del examinado.  Examen Físico de Pabellón Auricular.  Examen Físico de CAE.  Otoscopia propiamente tal. Examen Físico: Pabellón Auricular Se aconseja realizar una evaluación ordenada de las distintas estructuras. Siempre debe ser bilateral. determinar la presencia de las estructuras anatómicas normales. Para ello se debe explorar su Cara Externa y Cara Interna, en la cual el pabellón debe ser evertido. A partir de lo señalado, es necesario reconocer:  Implantación de ambos pabellones.  Presencia de malformaciones.  Características de la piel: o Coloración. o Hidratación. o Presencia de lesiones: Pápulas, vesículas, máculas eritematosas o violáceas. o Presencia de exudado. o Temperatura.  Presencia de dolor: Sugerente de cuadros inflamatorios, como es el caso de otitis externa, pericondritis, etc. Examen Físico: Conducto Auditivo Externo Referencia Anatómica: Tiene una longitud de 2,5-4,5 mm en el adulto. El CAE consta de dos porciones distintas:  Porción Externa Cartilaginosa: Correspondiente al tercio externo del conducto.  Porción Interna Ósea: Corresponde a los dos tercios mediales. Es altamente sensible y posee una capa delgada de piel. Su coloración es más pálida a medida que se acerca a la membrana timpánica. El trayecto del CAE es sinuoso, y tiene una orientación característica: De Posterior a Anterior, Lateral a Medial y de Inferior a Superior. Imagen 2: Cara Externa de Pabellón Auricular Derecho. Imagen 4: Conducto Auditivo Externo Derecho. Corte coronal. Imagen 3: Cara Interna de Pabellón Auricular Izquierdo. En esta etapa del examen físico, se realiza una inspección simple, observando con una fuente luminosa adecuada el estado de la piel y el lumen del conducto. Para ello se debe traccionar el pabellón hacia posterior y el trago hacia anterior. Ello expone el Orificio del CAE. Es frecuente hallar en adultos la visibilidad disminuida por la presencia abundante de Bárbula Hirci o Cerumen. Examen Físico: Procedimiento de la Otoscopia Para introducir el otoscopio, es fundamental la comodidad del examinador y el paciente. Para ello, se aconseja:  Elección de espéculo: Siempre empezar por el espéculo de mayor diámetro posible, ya que permite una mejor iluminación, visibilidad y disminuye molestias en el paciente. Si no se puede insertar, se va disminuyendo el diámetro gradualmente.  Sujetar el otoscopio por el mango con la mano derecha.  Con la mano izquierda se tracciona el pabellón auricular: o Hacia superior y posterior: Con el objetivo de dejar el CAE lo más recto posible, modificando la porción cartilaginosa.  Introducir el otoscopio siguiendo el trayecto normal del conducto: o De Posterior a Anterior. o De Lateral a Medial. o De Inferior a Superior.  Se debe tener cuidado al tocar las paredes del conducto Auditivo, sobre todo en su porción ósea, ya que es una zona de máxima sensibilidad (más dolorosa) y mínima resistencia (lo que puede ocasionar sangrados). En algunos pacientes, el CAE es estrecho, producto de una exostosis, lo cual impide visualizar la membrana timpánica.  Se debe observar, al igual que en la inspección previa, el aspecto de la piel del conducto, si existen lesiones cutáneas, signos inflamatorios o congestivos, presencia de exudado, etcétera.  Visualización de la Membrana Timpánica: Una forma adecuada de reconocer las estructuras de la membrana es haciendo una división imaginaria en cuatro cuadrantes. Esta división se realiza trazando una línea que pasa por el Mango del Martillo, y otra línea perpendicular que pase a nivel del Umbo (Porción central deprimida de la membrana) (Ver Ilustración 6). Cuadrant e Reparos Anatómicos Imagen 5: Realización de Otoscopía en Oído Derecho de Adulto Mayor. Imagen 6: Exostosis. Imagen 7: División en Cuadrantes de Membrana Timpánica (Oído Derecho). AI: Anteroinferior. AS: Anterosuperior. PI: Posteroinferior. PS: Posterosuperior. PS AS PI AI AS Cuerpo del Martillo Mango del Martillo AI Pars Tensa Triángulo Luminoso Umbo PS Pars Flaccida Apófisis Antral del Yunque Cuerda del Tímpano PI Pars Tensa Referente a la membrana, se debe determinar:  Aspecto y Coloración: Normalmente es blanco nacarado, translúcido, que permite visualizar las estructuras del oído medio. Se pueden observar algunos vasos sanguíneos.  Posición: El tímpano tiene una forma cónica, cuyo punto más profundo es el umbo. La membrana puede estar normal, abombada o retraída. Es más oblicua respecto al CAE.  Movilidad: Se comprueba a través de la neumo-otoscopia, en la cual se insufla el CAE y se observa la capacidad de la membrana a responder frente a cambios de presión positiva o negativa.  Triángulo Luminoso: Se observa en el cuadrante anteroinferior, y corresponde a la reflexión de la luz sobre la membrana timpánica. Tiene una disposición triangular por la forma cónica de la membrana. En procesos inflamatorios puede no encontrarse. Diferencias en Pacientes Pediátricos: Al ser más pequeños, se dificulta la visualización, debido a las dimensiones reducidas del aparato auditivo. El CAE tiene un diámetro de 0,7-2,5 mm en el niño, lo cual implica una elección de espéculos más pequeños. Se aconseja contar con la ayuda del acompañante (tomarlo en brazos), pues el examen puede generar angustia en el niño. En relación a la técnica, se debe traccionar el pabellón hacia posterior, y ocasionalmente hacia inferior. Ejemplos de Imágenes de Otoscopia: Imagen Diagnóstico y Descripción Otoscopía Normal Oído Derecho. Membrana semitransparente, delgada. En ángulo anterioinferior destaca Triángulo Luminoso y el Mango del Martillo. Tapón de Cerumen Oído Derecho. Se denota la presencia de una sustancia color café oscura; no se puede entregar información respecto a la membrana timpánica. No hay oclusión completa. Miringoesclerosis Oído Derecho. Se destaca en cuadrante posterosuperior una placa blanca en la membrana timpánica. Otitis Media Aguda Oído Izquierdo. Destaca la membrana timpánica congestiva, eritematosa, con abombada. Aún se encuentra el triángulo luminoso en cuadrante anteroinferior. Otitis Media con Efusión Oído Izquierdo. Se encuentra la membrana con signos de retracción y se aprecia una colección de coloración amarillenta/ambarina. Indica colección intratimpánica. Tubo de Ventilación Oído Derecho. Se observa una collera en extrusión, el cual se utilizó como medida en una Otitis Media con Efusión. Está ubicado en el cuadrante posterosuperior. Otitis Media Crónica con Perforación Oído Izquierdo. Destaca una retracción de la membrana timpánica, y una perforación central. En el cuadrante posterosuperior se destacan formaciones blancas, compatibles con miringoesclerosis. Otitis Media Crónica con Retracción Se observa una retracción extensa de la membrana timpánica, destacando incluso que ésta contacta con el promontorio. Bibliografría Swartz M. Textbook of Physical Diagnosis: History and Examination . García Ruiz J. Exploración Física inmediata del órgano auditivo. Probst R., Grevers G., Iro H. Basic Otorhinolaryngology. Thieme 2006. Snow Jr. J. Ballenger’s Manual of Otorhinolaryngology. Head and Neck Surgery. BC Decker 2002. Apuntes de Otorrinolaringología. Novena Versión. Universidad de Chile. 2005. Sitios Web www.otorrinoweb.com www.hearinglossprevention.org http://escuela.med.puc.cl