OTÁZKY PRO STÁTNÍ ZÁVĚREČNOU ZKOUŠKU Z PEDIATRIE LFOU

OTÁZKY PRO STÁTNÍ ZÁVĚREČNOU ZKOUŠKU Z PEDIATRIE LFOU Zpracované otázky studenty 6. ročníku LFOU 2015

Obsah 1. a) Diferenciální diagnostika žloutenek ....................................................................................................................................... 3 b) Bronchopneumonie a pneumonie ............................................................................................................................................. 3 c) Psychomotorický vývoj dítěte..................................................................................................................................................... 4 2. a) Křeče v dětském věku (mimo novorozence) .......................................................................................................................... 8 b) Trombofilní stavy ....................................................................................................................................................................... 9 c) Rozdělení dětského věku. Charakteristika jednotlivých období. ................................................................................................ 9 3. a) Inspirační stridor a inspirační dušnost, diferenciální diagnostika ........................................................................................ 12 b) Glomerulonefritida (akutní a chronická) .................................................................................................................................. 14 c) Prematurita a onemocnění s ní spojená ................................................................................................................................... 17 4. a) Hepatomegalie a splenomegalie v dětském věku ................................................................................................................ 19 b) Průduškové astma (asthma bronchiale)................................................................................................................................... 21 c) Perinatální hypoxie (asfyktický novorozenec) .......................................................................................................................... 23 5. a) Anémie ................................................................................................................................................................................. 25 b) Anafylaxe .................................................................................................................................................................................. 29 c) Křeče u novorozence ................................................................................................................................................................ 30 6. a) Bezvědomí, diferenciální diagnostika ................................................................................................................................... 31 b) Struma u dětí............................................................................................................................................................................ 33 c) Cystická fibróza ......................................................................................................................................................................... 33 7. a) Krvácení do gastrointestinálního traktu ............................................................................................................................... 34 b) Diabetes mellitus v dětském věku, diagnostika a terapie ........................................................................................................ 36 c) Febrilní křeče ............................................................................................................................................................................ 39 8. a) Polyurie a polydipsie ............................................................................................................................................................ 41 b) Akutní leukemie v dětském věku ............................................................................................................................................. 42 c) Rizikový novorozenec ............................................................................................................................................................... 43 9. a) Zácpa .................................................................................................................................................................................... 45 b) Vrozené srdeční vady, rozdělení a diagnostické možnosti ....................................................................................................... 47 c) Bolest a její léčba ...................................................................................................................................................................... 50 10. a) Akutní renální insuficience ................................................................................................................................................. 52 b) Vrozené vady pohybového ústrojí ........................................................................................................................................... 55 c) Infekce novorozence ................................................................................................................................................................ 57 11. a) Ileósní stav .......................................................................................................................................................................... 60 b) Diagnostika TBC, prevence ....................................................................................................................................................... 61 c) Hemolytická nemoc novorozence ............................................................................................................................................ 62 12. a) Zvracení, příčiny, diferenciální diagnostika ........................................................................................................................ 63 b) Nefrotický syndrom .................................................................................................................................................................. 65 c) Vrozené vady vyžadující urgentní řešení .................................................................................................................................. 66 13. a) Bolesti břicha ...................................................................................................................................................................... 68 b) Hypercholesterolémie a dyslipidémie v dětském věku ............................................................................................................ 70 c) Křivice ....................................................................................................................................................................................... 71 14. a) Edémy (etiologie, diferenciální diagnostika) ...................................................................................................................... 72 b) Vrozené vývojové vady gastrointestinálního traktu................................................................................................................. 72 c) Syndrom respirační tísně u novorozence ................................................................................................................................. 79 15. a) Změny v bílém krevním obraze - fyziologie a patologie ..................................................................................................... 80 b) Hepatitidy ................................................................................................................................................................................. 84 c) Poruchy růstu ........................................................................................................................................................................... 88 16. a) Proteinurie, diferenciální diagnostika ................................................................................................................................ 91 b) Nemoci žlučníku a pankreatu v dětském věku ......................................................................................................................... 92 c) Dětská mozková obrna ............................................................................................................................................................. 95 17. a) Hématurie, diferenciální diagnostika ................................................................................................................................. 96 b) Malabsorpční syndrom ............................................................................................................................................................ 98 c) Chromozomální aberace .......................................................................................................................................................... 98 18. a) Poruchy srdečního rytmu v dětském věku .......................................................................................................................100 b) Epilepsie .................................................................................................................................................................................102 c) Krvácivé stavy u novorozence ................................................................................................................................................104 19. a) Osteomyelitida a osteoartritida .......................................................................................................................................105 b) Hypertenze v dětském věku ...................................................................................................................................................106 c) Screeningové metody v pediatrii a systém preventivních prohlídek......................................................................................107 20. a) Obezita .............................................................................................................................................................................109 b) Meningeální syndrom a meningitida .....................................................................................................................................111 c) Průjem a dehydratace u kojence ............................................................................................................................................115

1

21. a) Uzlinový syndrom .............................................................................................................................................................117 b) Vitamíny rozpustné v tucích, jejich význam ...........................................................................................................................118 c) Enuréza ...................................................................................................................................................................................121 22. a) Náhlé příhody břišní u dětí a jejich zvláštnosti .................................................................................................................121 b) Hemofilie ................................................................................................................................................................................123 c) Kojení a jeho význam ..............................................................................................................................................................125 23. a) Kašel, diferenciální diagnostika ........................................................................................................................................126 b) Vrozené vývojové vady ledvin a vývodných cest močových ..................................................................................................131 c) Porodní traumatizmus ............................................................................................................................................................133 24. a) Bolesti hlavy v dětském věku ...........................................................................................................................................135 b) Vývoj imunity u dětí. Základní imunologická vyšetření ..........................................................................................................136 c) Srdeční nedostatečnost a její léčení v kojeneckém věku .......................................................................................................139 25. a) Hemostáza a hemokoagulace a její poruchy u dětí ..........................................................................................................146 b) Nespecifické střevní záněty ....................................................................................................................................................149 c) Zásady umělé výživy kojence (obvyklý postup) ......................................................................................................................152 26. a) Novotvary v dětském věku (s výjimkou krevních) ............................................................................................................154 b) Hydrocefalus ..........................................................................................................................................................................157 c) Hemolyticko-uremický syndrom.............................................................................................................................................159 27. a) Dlouhotrvající horečky a subfebrilie, příčiny a postup vyšetření .....................................................................................159 b) Celiakie ...................................................................................................................................................................................162 c) Očkování a jeho komplikace ...................................................................................................................................................164 28. a) Vrozené vývojové vady plic, bronchiektázie a plicní fibrózy ............................................................................................166 b) Juvenilní idiopatická artritida .................................................................................................................................................169 c) Žloutenky u novorozenců .......................................................................................................................................................171 29. a) Systémová autoimunitní onemocnění .............................................................................................................................174 b) Dědičné poruchy metabolismu ..............................................................................................................................................176 c) Dětské neurózy, poruchy chování .......................................................................................... Chyba! Záložka není definována. 30. a) Poruchy krevních destiček ................................................................................................................................................195 b) Jaterní selháni ........................................................................................................................................................................198 c) Laryngitida, epiglotitida a bronchiolitida. ...............................................................................................................................200 31. a) Základy kardiopulmonální resuscitace .............................................................................................................................201 b) Angíny v dětském věku ..........................................................................................................................................................202 c) Kritické vrozené srdeční vady .................................................................................................................................................204 32. a) Vaskulitidy ........................................................................................................................................................................209 b) Chronická renální insuficience ...............................................................................................................................................213 c) Ošetření a výživa novorozence. Fyziologický novorozenec - charakteristika .........................................................................215 33. a) Imunodeficitní stavy vrozené a získané ............................................................................................................................220 b) Vrozená hyperplázie kúry nadledvin ......................................................................................................................................225 c) Eczema infantum, seborrhoická dermatitida, hnisavá kožní onemocnění .............................................................................226 34. a) Kardiomyopatie a myokarditidy .......................................................................................................................................229 b) Syndrom týraného dítěte, funkce rodiny ...............................................................................................................................233 c) Vrozené poruchy metabolismu, klinické projevy ...................................................................................................................235 35. a) Stavy náhlé dušnosti (inspirační, exspirační) ....................................................................................................................237 b) Poruchy funkce štítné žlázy ....................................................................................................................................................240 c) Otravy a úrazy u dětí ..............................................................................................................................................................242 36. a) Endokarditida, perikarditida .............................................................................................................................................246 b) Zásady resuscitace u dětí .......................................................................................................................................................247 c) Obstrukčni biliární syndrom u kojence ...................................................................................................................................253 37. a) Poruchy acidobázické rovnováhy .....................................................................................................................................254 b) Šok ..........................................................................................................................................................................................257 c) Neprospívání, příčiny a diagnostika ........................................................................................................................................264 38. a) Změny v červeném krevním obraze - fyziologie a patologie ............................................................................................267 b) Vitaminy rozpustné ve vodě, jejich význam ...........................................................................................................................270 c) Syndrom náhlého úmrtí kojence ............................................................................................................................................271 39. a) Poruchy příjmu potravin...................................................................................................................................................272 b) Turnerův syndrom ..................................................................................................................................................................274 c) Hodnocení pubertálního vývoje, patologie puberty ...............................................................................................................275 40. a) Infekce močového ústrojí .................................................................................................................................................276 b) Alergická onemocnění u dětí .................................................................................................................................................278 c) Genetické poradenství............................................................................................................................................................281

2

1. a) Diferenciální diagnostika žloutenek Diferenciální diagnostika Nekonjugovaná hyperbilirubinémie  hyperbilirubinémie fyziologického novorozence – jinak zdravý, k ústupu dojde 2.-3. týden;  žloutenka kojence – prolongovaná žloutenka vyvolaná mateřským mlékem (objevuje se po 3. dni); o maximum bilirubinu je ke konci 2. týdne, spontánně ustupuje během 1-4 měsíců; o při vysokých hodnotách přerušení kojení  pokles (potvrdí to etiologii)  kojení přerušíme na 12-24 hod., dokrmujeme odstříkaným mateřským mlékem ohřátým na 56 °C po dobu 15 min; o na mechanismus je řada teorií, není zcela jasný – možná vysoká aktivita lipoproteinové lipázy v mateřském mléce – uvolňuje z TAG neesterifikované MK s dlouhými řetězci, ty mohou zvyšovat enterohepatální oběh, inhibovat konjugaci bilirubinu, …

  



zvýšená extravazální hemolýza – u větších kefalhematomů a sufúzí; zvýšená hemolýza u polycytémie – pozdní podvázání pupečníku, fetofetální či maternofetální transfúze, diabetická fetopatie, intrauterinní růstová retardace plodu; Rh izoimunizace – daná imunizací Rh- matky Rh+ plodem, během těhotenství dochází k hemolytické anémii krve plodu díky Ig matky, může vést až k hydropsu plodu a odúmrtí; o první dítě zpravidla nebývá postiženo; o prevence - při matce Rh- a plodu Rh+ – matce aplikujeme do 72 hod. po porodu anti IgD;  podobně také aplikujeme Rh- ženám anti IgD při potratu; o prenatální léčba – zabránit anémii a hydropsu plodu, aplikujeme od 20. týdne intrauterinní transfúze v 7–10 denních intervalech až do porodu; o postnatální léčba – korekce anémie, léčba hyperbilirubinémie; AB0 izoimunizace, imunizace proti malým krevním skupinám (Kell, Duffy aj.) - průběh je lehčí než Rh

Konjugovaná hyperbilirubinémie  Intrahepatální nebo extrahepatální cholestáza.  Konjugovaná bilirubinémie je vždy patologický stav, který vyžaduje podrobné vyšetření.  U každého novorozence vyšetřovaného na ikterus po 14. dnu života má být zjištěn konjugovaný bilirubin.  Dítě, které má konjugovaného bilirubinu nad 20 % z celkového, je nutné bez otálení odeslat na dětské gastro (diagnostika atrézie žlučových cest).

b) Bronchopneumonie a pneumonie Záněty plic patří mezi časté a závažné on. dětského věku. Významně se účastní na morbiditě, hospitalizaci a mortalitě dětí i ve vyspělých zemích. Zánětlivý proces může postihnout alveoly s tvorbou zánětlivého exsudátu (lobární/krupózní pneumonie), alveoly+bronchy (bronchopneumonie), intersticium (intersticiální pneumonie).

Etiologie Některé etiologické agens vyvolává pneumonie častěji v určitých věkových obdobích.  Novorozenci: aspirační a adnátní bakteriální pneumonie (Escherichia coli, Staphylococcus aureus).  Kojenci: virové pneumonie, zřídka bakteriální (hlavně hemofilové a stafylokokové).  Starší děti: mykoplazmatické a bakteriální (hlavně pneumokokové) pneumonie.  Imunodeficientní děti: mimo běžných patogenů i G- a anaerobní bakterie. Specifické jsou oportunní MO (CMV a jiné herpetické viry, aspergily, kandidy, Pneumocystis jiroveci a atypické mykobakterie).

Klinický obraz Ovlivňuje věk pacienta a forma pneumonie.  U nedonošených, hypotrofických a oslabených kojenců: klinické příznaky minimální, projevují se nechutenstvím, neprospíváním, bledostí, tachypnoí a mírnou cyanózou při pití.  U starších dětí: po předchozím on. HDC (i bez něj) stoupá teplota, kašel (dráždivý, později produktivní) o Při postižení pleury vyznačená bolest na hrudníku. o Při závažnějším průběhu facies pneumonica (periorální bledost, rozpálená tvář, úzkostlivý vzhled a alární souhyby při dýchaní). o Rozsáhlé záněty plic provází i příznaky postižení KVS (tachykardie, kardiomegalie, hepatomegalie) a meningizmus (zvracení, křeče, poruchy vědomí a pozitivní meningeální příznaky). 3

Diagnóza Fyzikální vyšetření  U kojenců: při pneumonii dýchání zastřené, krepitus a zvýšená bronchofonie.  U starších dětí: častější typický pneumonický fyzikální nález trubicového dýchání, krepitus a zkrácený poklep. Je-li současně výpotek v pleurální dutině, dýchání je oslabené až vymizelé a poklep je temný.  Fyzikální vyšetření plic může být na začátku a i po celou dobu negativní (tzv. atypické pneumonie). Rentgenové vyšetření  Rozhodující, informuje o průběhu on., přidružených komplikacích a o úpravě patologického nálezu.  Segmentální a lobární pneumonie jsou většinou bakteriálního původu.  Rozsáhlý RTG nález a minimální, případně negativní fyzikální nález bývá při mykoplazmatických zánětech.  Nejčastější komplikací: exsudativní pleuritida, u stafylokokových pneumonií empyém a tvorba abscesů

Léčba Základem je klid na posteli a úprava prostředí, protiinfekční léčba, správná výživa a symptomatická terapie. Indikace hospitalizace jsou tachypnoe (počet dechů/min: kojenci > 50, starší děti > 40), dyspnoe závažného stupně, příznaky dehydratace, selhání ambulantní léčby a nízká socioekonomická úroveň rodiny. Protiinfekční léčba  Okamžitá a dostatečně dlouhá (průměrně 14 dní při nekomplikovaných pneumoniích).  Při volbě ATB na začátku onemocnění je rozhodující účinek na předpokládaného vyvolavatele.  Při těžším průběhu a u kojenců upřednostňujeme parenterální aplikaci, při lehčím průběhu ATB p.o.  Pokud se stav pacienta nezlepší do 48 hodin, léčbu měníme dle izolace a citlivosti etiologického agens.  Součástí léčby závažných septicko-toxických forem pneumonií jsou intravenózní imunoglobuliny a KS. Úprava prostředí dítěte  Klid na posteli včetně omezení diagnostických zásahů na nevyhnutelnou míru.  Vzduch v místnosti má být čistý, dostatečně vlhký - nejvhodnější teplota je 18 °C a relativní vlhkost 85 %.  Aplikace kyslíku je indikovaná v případě dyspnoe, tachypnoe a poklesu saturace kyslíku v krvi pod 90 %. Výživa a příjem tekutin  Pokud dítě odmítá potravu, je třeba jej krmit nazogastrickou sondou.  Při zvracení, velké tachypnoi a při hyperpyrexii lehce dochází k dehydrataci  tekutiny parenterálně. Symptomatická léčba  Při vysoké horečce antipyretika (paracetamol, ibuprofen).  Sedativa (diazepam) indikována při velkém neklidu dítěte, při vysoké horečce a při febrilních křečích.  Antitusika nejsou vhodné při léčbě pneumonií (výjimkou dráždivý, neproduktivní a vyčerpávající kašel).  Při příznacích kardiálního selhání indikována kardiotonická léčba.  Velký meteorizmus hlavně u kojenců lze zmírnit zavedením rektální rourky a odsátím obsahu žaludku.

Prognóza    

Ve většině případů dobrá. Závažné z důvodu komplikací stafylokokové pneumonie a záněty plic gramnegativními bakteriemi. Těžký i letální průběh u dětí s imunodeficiencí, hemoblastozou, CF a chronickými poruchami výživy. Z hlediska vývoje recidivujících respiračních o. závažné pneumonie překonané v prvním půlroce života.

c) Psychomotorický vývoj dítěte Vývoj = diferenciace buněk a tkání, rozvoj fcí jednotlivých systémů a přibližování se dítěte k dospělému člověku. Normální psychomotorický vývoj (PMV) - CNS zdravý při narození, není poškozený v časném postnatálním období (např. hypoxií, krvácením do CNS atd.), dítě má potřebnou výživu, netrpí na závažné choroby znemožňující správné zásobování mozku živinami a kyslíkem (např. metabolické vady, těžké vrozené srdeční vady, hypotyreóza atd.). Pro průměrný PMV je potřebný dostatek podnětů z okolí. Posuzování PMV je integrovanou součástí běžné, každodenní činnosti pediatra, při kterém komplexně hodnotí vývojové ukazovatele rozvoje: 1. motoriky, 2. řeči a 3. sociálního chování.

4

Rozvoj motoriky Dítě se začíná pohybovat už intrauterinně, přibližně od poloviny těhotenství matka pohyby svého dítěte cítí. Novorozenec se rodí se schopnosti otáčet hlavu, ovládá pohyby očí, jazyka, umí otvírat ústa, polykat, sát. Končetiny drží ve flekčním postavení a jeho pohyby jsou reflexní, jakoby náhodné. Ruku drží zavřenou do pěstičky. Nejnápadnější vývoj motoriky je v prvním roce života.

Rozvoj řeči a sociálního chování Novorozenec se projevuje pláčem. Rozvoj řeči vrcholí během 2. roka života. Řeči rozumí dříve, než samo začne mluvit. Rozvoj řeči ovlivňují podněty vnějšího prostředí, prvorozené děti obvykle začínají mluvit dříve, stejně tak děvčata zpravidla předbíhají chlapce. Alarmující je, když dítě ve věku 2 let ještě nemluví, v těchto případech je vždy třeba myslet na možnou poruchu sluchu (tab. 1.3 a 1.4).

Problémy vývoje – dítě se specifickými potřebami Je důležité, aby každé dítě s opožděným anebo nesprávným vývojem bylo časně podrobně vyšetřeno na určení příčin poruchy a možnosti jejího managementu. Podrobné vyšetření může být potřebné např. v případech, kdy dítě nezíská do určeného věku schopnosti uvedené v tabulce 1.5. Poruchy PMV se vyskytují v každé věkové skupině. Mnohé se identifikují v novorozeneckém věku na základě abnormálního neurologického nálezu, resp. přítomnosti dysmorfních znaků. Během kojeneckého a včasného dětského věku se problémy objevují v té fázi vývoje, kdy je dána specifická oblast vývoje nejrychlejší, např. problémy motorického vývoje se manifestují v průběhu prvních 18 měsíců, řečové problémy mezi 18. měsícem a 3. rokem a sociální a komunikační problémy (včetně autismu) mezi 2. a 4. rokem. Tabulka 1.5 Negativní milníky psychomotorického vývoje Věk Po 2. měsíci Po 3. měsíci Po 5. měsíci Po 8. měsíci Po 9. měsíci Po 10. měsíci Po 12. měsíci Po 13. měsíci Po 15 měsících Po 2. roce

Činnost neusměje se nezvedá se na předloktí neuchopuje předměty nesedí bez opory neleze nechytá předměty mezi palec a ukazovák neví vyslovit nějaké slovo nestojí nechodí nemluví v krátkých větách

Poruchy motorického vývoje K důležitějším příčinám abnormálního motorického vývoje patří dětská mozková obrna (DMO), kongenitální myopatie, primární onemocnění svalů a defekty neurální trubice. Celkové zaostávání může být součástí klinických syndromů, avšak jeho příčina často zůstává neidentifikovaná. Zaostávání vývoje řeči je následkem:  poruch sluchu, celkového zaostávání vývoje, anatomických poruch a překážek (rozštěp rtu a patra) a DMO s oromotorickou diskoordinací, psychologické a sociální deprivace  normální variantou vývoje, který se vyskytuje v dané rodině  špatný zdravotní stav dítěte, resp. nedostatečná péče

5

Postup při vyšetření dítěte s vývojovým problémem  informovat se u rodiče, jakou funkci nedokáže dítě uskutečnit  lékař má pečlivě sledovat dítě od prvního momentu kontaktu  vyšetření má dítě vnímat jako hru, i když ne vždy je schopno dodržovat její pravidla  při vyšetření se používají věku přiměřené hračky (kostky, míč, auto, tužka, papír, obrázkové knihy, atd.)  na základě komplexního vyšetření se simultánně určuje stav vývoje hrubé motoriky, vidění, sluchu, jemné motoriky, jazykových schopností a sociálního a emocionálního chování  na závěr se hodnotí, které úkoly není dítě schopno uskutečnit, které schopnosti jsou v mezích fyziologické normy s ohledem na daný věk a které jsou mimo fyziologický rozsah  hodnotí se i znaky, které mohou přispět k diagnostice anebo pomoci při dalším rozpracování případu (mobilita, komunikační a sociální schopnosti, celkové chování). Podrobné vyšetření často ukáže, že obavy rodičů nejsou opodstatněné a stačí je uklidnit, že odchylky jsou pouze variantami normálního vývoje. V případě pochybností sledování progresu v průběhu určitého časového úseku.

Novorozenecké období 

projevy odpovídají stupni zralosti tegmenta – hypertonie, flekční držení končetin, zvýšené reflexy o sací o dlaňočelistní – zatlačíme do dlaně→ otevře ústa, dělá chňapavé pohyby hlavou o úchopový – dotyk do dlaně→ úchop o hluboké šíjové reflexy – pasivní otočení hlavičky → extenze homolaterálních končetin a flexe kontralaterálních (tzv. pozice šermíře) o Moroův reflex – náhlé podtržení podložky pod dítětem → abdukce HK a flexe DK 6

Kojenci 

kojenecké období dělíme dle dozrávání motorických funkcí na 4 fáze:

Období holokinetické hybnosti - od 5. dne do 2. měsíce  dozrávají thalamické a hypothalamické funkce → vzniká již převaha diencefalických funkcí  na zádech ležící kojenec – nekoordinované a trhané pohyby končetinami  trvá fyziologická hypertonie s flekčním držením končetin  ve 2. týdnu mizí dlaňočelistní reflex, je nahrazen reflexem dlaňobradovým  mizí asymetrické hluboké šíjové reflexy (při pasivním otočení hlavičky dochází k extenzi končetin na homolaterální straně a k flexi na kontralaterální)  přítomny flekční iritační pyramidové jevy (Juster – podráždění kůže hypothenaru…)  od 3. týdne i extenční (babinský, roche)  fenomén trojí extenze – kolem 1. měsíce  zatlačení na plosku nohy → extenze končetin, trupu a hlavy  jakoby reflexní plazení  v závěsu – extenduje a flektuje nožky (chůzový mechanismus) Období monokinetické hybnosti - od 2. měsíce do konce 5. měsíce  již samostatný pohyb jednotlivými končetinami, i když pohyby jsou nepřesné  držení ručiček v pěst povoluje, mizí svalová hypertonie, nastupuje období fyziologické hypotonie  šlachookosticové reflexy jsou ještě živé až zvýšené  na přechodu I. a II. trimenonu – pase koně – zdvihá hlavičku, opírá se o lokty, později o extendované ruce  otáčí se za zvukem, sleduje okolí, směje se  rozvíjí se hra „ruka-ústa“, ústy zkoumá všechny dosažitelné předměty  kolem 3. měsíce mizí flekční iritační jevy Období dromokinetické hybnosti - 5.–12. měsíc  pohyb jednotlivými končetinami se stává vědomý  dítě se vědomě natahuje po hračkách, i když nejsou pohyby přesně cílené  začátek III. trimenonu – dítě již obvykle sedí  zpočátku bere hračky celou rukou v pronaci, postupně radiální úchop a souhra palce s ukazovákem  ke hře „ruka-ústa“ se přidává i „noha-ústa“  kolem 8. měsíce začíná lézt po čtyřech  na přelomu III. a IV. trimenonu se obvykle samo postaví  během IV. trimenonu – adekvátně reaguje na členy rodiny, sleduje dění kolem sebe, ukazuje, umí paci paci, mává na rozloučenou, začíná opakovat slova  mizí extenční iritační jevy (kromě Babinského – může být až do 3 let)  začátek rozvoje II. signální soustavy Období kratikinetické hybnosti - od 12. měsíce  pokračuje vertikalizace  chůze kolem postýlky je vystřídána nejistou chůzí s mozečkovými rysy (široká baze, vrávorání, pády)  mizí fyziologická hypotonie, svalový tonus se normalizuje  období batolecí – zdokonalení chůze, stává se jistější, přibývají reakce na slovní výzvy, roste slovní zásoba

Batolata a předškolní děti 





mezi 2. a 3. rokem dochází k dalšímu rozvoji motorických, řečových, gnostických a intelektových funkcí o hra s míčem, dítě složí několik kostek na sebe, maluje o i když ještě nerozeznává barvy, preferuje jejich jasný a sytý tón (vybírá si jasné barvy) o začíná vědomě ovládat sfinktery, udrží skleničku o učí se říkanky, začíná skloňovat, používá osobní zájmena a přídavná jména mezi 3. a 4. rokem – maturace mozečkových funkcí o dítě čile běhá, leze na prolézačky, na stromy, maluje, hraje si… o poslouchá jednoduché pohádky předškolní věk – rozvoj jemných motorických funkcí, rozeznává jednoduchá písmena o rozeznává barvy a strany (levá/pravá)

7

2. a) Křeče v dětském věku (mimo novorozence) Křeče - mimovolní změny svalového tonu ve smyslu hypertonu, které jsou výsledkem patologických výbojů v CNS. Generalizované křeče Parciální křeče Tonické křeče Klonické křeče (záškuby) Prolongované křeče Status epilepticus

postihují celé tělo a jsou důsledkem aktivace celé mozkové kůry postihují jen určitou oblast těla - mohou se i sekundárně generalizovat (parciální  celé tělo) jsou spojené s trvajícím spazmem svalstva charakterizují se rytmickými synchronizovanými změnami tonusu svalstva křeče, které trvají víc než 10 minut Kontinuální/opakované křeče, trvají 30 a více minut a nedojde k obnově vědomí

Etiologie: a) infekce (např. febrilní křeče, meningitida, encefalitida, mozkový absces), b) toxické a metabolické příčiny (např. hypoglykémie, hyponatrémie, hypernatrémie, hypokalcémie, hypomagnesemie, deficit pyridoxinu, selhání jater, selhání ledvin, vrozené metabolické vady, intoxikace), c) poškození CNS. Léčba: cílem léčby je prevence hypoxicko-ischemického poškození mozku, zastavení křečí a úprava metabolické dysbalance. Podle potřeby provádíme resuscitační postup "ABCDE", zajistíme i.v. vstup (odběry a podávání léků), anebo alternativní intraoseální vstup a podáme antikonvulzivní léčbu.

Febrilní křeče Vysoké horečky v iniciální fázi infekčního onemocnění mohou provokovat vznik křečí. Při zvýšené tělesné teplotě dochází ke snížení prahu pro vznik křečové aktivity mozku, což se může u predisponovaných jedinců projevit jako tzv. febrilní křeče. Vyskytují se přibližně u 3 % dětí, obvykle mezi 6. a 36. měsícem s maximem do 6. roku života. 10-20 % příbuzných má v anamnéze epileptické anebo febrilní záchvaty.  Febrilní kolaps se charakterizuje náhlým stavem ochabnutí s třesavkou při vysoké teplotě.  Febrilní záchvat může být i první manifestací epilepsie jako nemoci. Klinické projevy Febrilní křeče se obvykle objevují při náhlém vzestupu teploty v počáteční fázi virové infekce.  Nekomplikované febrilní křeče: trvají krátce (1-2 min.), jsou generalizované, symetrické, tonické anebo tonicko-klonické. Objektivní nález po záchvatu je v normě. Neopakují se při stejném onemocnění.  Komplikované febrilní křeče: trvají déle než 15 minut, lateralizované, pozáchvatová neurologická symptomatologie (hemiparéza) a mohou se opakovat.  Symptomatické (symptomatic febrile seizures) - vznikají na podkladě akutního onemocnění postihujícího CNS (meningitis, encephalitis, sepse) nebo při základním neurologickém onemocnění či malformaci CNS. Diagnostická kritéria věk délka záchvatu typ křečí

stav po záchvatu

jednoduché febrilní křeče 6 měsíců – 6 let < 10 minut, (v USA < 15 minut) generalizované tonicko-klonické křeče, hypotonický stav s bezvědomím = febrilní kolaps (synkopa) bez příznaků

R a OA

bezvýznamná

komplikované febrilní křeče < 6 měsíců nebo > 6 let > 10 minut, (v USA > 15 minut) topické křeče – hemikonvulze

meningeální syndrom, symptomy edému mozku, změny svalového tonu, poruchy základních životních funkcí v RA epilepsie, v OA perinatální rizika, úrazy CNS, infekce CNS, PMR, recentní očkování

V dif. dg. především vyloučit zánětlivé on. CNS a v případech dg. rozpaků udělat vyšetření MMM bederní punkcí. Prognóza Prognóza je dobrá. Jen 2-4 % dětí s febrilními křečemi mají později epilepsii, při komplikovaných febrilních křečích je riziko až 10%. Specifickou formou je familiární syndrom, při kterém se vyskytují febrilní křeče a generalizované epilepsie, tzv. febrilní křeče plus syndrom (GEFS +). Léčba Léčba febrilních křečí je stejná jako léčba epileptického záchvatu, tzn. podání diazepamu intravenózně anebo per rectum pomocí speciálního dávkovače. Efektivní antipyretická léčba je i prevencí febrilních křečí. Při recidivě křečí je při nástupu febrilií indikovaná prevence podáním diazepamu současně s antipyretiky (paracetamol, brufen). V případě opakování záchvatů (více než 3) je třeba zvážit dlouhodobou preventivní antiepileptickou léčba valproátem do věku 3 let. Mohou se pozorovat u dětí ve věku mezi 6. měsícem a 5. rokem života. Záchvatu obvykle předchází stresový stimul (strach, vztek, bolest, úlek anebo pád). 8

Afektivní křeče 



Cyanotický typ: trvá 5-30 s, tenzní pištivý pláč  zástava dechu ve výdechu a významná cyanóza, extenční rigidita KK, někdy generalizované klonické křeče se ztrátou vědomí, hypertonus rychle odeznívá, vrací se dechová aktivita a plný stav vědomí, bez apatie a zmatenosti, někdy se stav za několik sekund opakuje. Bledý typ: vzácný, hl. po pádu, zástava dýchání, bledost, hypotonie, myoklonie a bradykardie až asystolie.

Léčba Obvykle spontánně úprava či odeznění po popudové terapii (fouknutí do obličeje, plesknutí, postříkání studenou vodou). Při pochybnostech o epi záchvatu indikována hospitalizace. Při trvajícím apnoe/zastavení srdce začít KPR.

b) Trombofilní stavy Trombofilie je vrozená či získaná porucha hemostatického mechanismu, která je příčinou zvýšené tendence ke vzniku krevních sraženin. Je spojená s genetickými polymorfismy genu faktoru V, protrombinu, resp. methylen-tetrahydrofolátreduktázy. V rodinách s vysokým výskytem žilního tromboembolismu (VTE) se často nachází kombinace vrozených a získaných RF. Nejvíce jsou ohroženi novorozenci, výskyt trombóz klesá po prvním roce a stoupá během puberty a dospívání v souvislosti se sníženou fibrinolytickou aktivitou. Incidence VTE je v obecné dětské populaci 0,07/10 000 (u dospělých 37/10 000), při hospitalizaci 5,3/10 000. Arteriální trombóza je u dětí ještě daleko vzácnější. I lokalizace trombóz je v dětské populaci odlišná - až 80 % všech VTE u novorozenců a okolo 40 % všech VTE u dětí je lokalizovaných v povodí horní duté žíly ( špatně přístupné pro UZ, zlatým standardem pro dg u dětí venografie + ↑ D-dimery). Nejčastější jsou trombózy související se zavedeným CŽK. Dělení Vrozené trombofilní stavy  Dědičně podmíněné zvýšení aktivity srážecích faktorů o Leidenská mutace - mutace genu faktoru V  dochází k jeho nadbytku  zvýšená tvorba sraženin. Je to nejčastější vrozená trombofilie. o Mutace genu pro faktor II (protrombin) - zvýšená tvorba sraženin až o 30 %.  Vrozené trombofilní stavy se sníženou aktivitou inhibitorů srážení – zřídkavé, nedostatek proteinu C a S. Získané trombofilní stavy - po úrazech, nádorových on., operacích a infekcích Příčiny vzniku a rizikové faktory trombofilie  RF – genetické RF, nezralost, onkologická on. a jejich léčba, trauma, chirurgické výkony, cizí povrchy (hl. CŽK), AI choroby (přítomnost APA, LA), cévní anomálie, těžké infekce, sepse, medikace vč. HAK Projevy  obraz plicní embólie (dyspnoe, kašel, strach ze smrti, bolest na hrudi, bledost, pocení, zrychlený puls), žilní trombóza DKK (bolest v lýtku, oteklá a ztuhnutá noha, modravé zbarvení kůže), trombóza mozkových cév (žilní splavy) a cév, které zásobují ledviny a srdce (IM) Léčba Trombofilní stav jako takový není indikací k léčbě. Ve většině případů se léčí trombotické komplikace. Po prodělané trombotické komplikaci je nutná dlouhodobá, někdy doživotní antikoagulační profylaxe. Antitrombotická profylaxe je nutná i při operačních výkonech u jedinců s prokázaným hereditárním defektem. Antikoagulační léčba  v současné době preferován nízkomolekulární heparin (subkutánní podání, lepší FK vlastnosti, menší riziko krvácivých komplikací) před nefrakcionovaným heparinem (antikoagulační léčba, prevence TE) a v některých případech i před warfarinem (p.o. antikoagulační léčba, poločas 36-42 hodin)  Kumarinové preparáty (antagonisté) - při TE, prevenci recidivy po žilní trombóze, embolizace do plic, IM.  Substituční antitrombotická léčba - doplnění inhibitorů krevního srážení - antitrombin, protein C. Závěr Velký význam v prevenci má správně odebraná O a zejména RA a především odhalení již existujících a/nebo hrozících získaných trombofilních rizik. V rizikových skupinách a zejména u dětí s již proběhlou trombotickou událostí je indikováno vyšetření AT, PC, PS, FV Leiden a FIIG20210A. Indikovaná a správně vedená sekundární profylaxe má zásadní význam, může totiž výrazně ovlivnit budoucí život dítěte.

c) Rozdělení dětského věku. Charakteristika jednotlivých období. Pediatrie se zabývá jedinci až do 19. narozenin (do věku 18-ti let a 364 dnů). Periodizace dětského věku:  prenatální období (nitroděložní, intrauterinní) – 40 týdnů (= 280 dní): o embryo (zárodek) – prvních 8 týdnů; o fetus (plod) – od 9. týdne do narození; 9



postnatální období: o novorozenec – od narození do 28. dne věku dítěte (od narození do 7. dne - časný novorozenec) o kojenec – od 28. dne do 12. měsíc života; o batole – 2. až 3. rok života; o předškolák – 4. až 5. rok života; o školák – od 6. do 15. roku života (6-11 mladší školní věk, 12-15 starší školní věk) o dospívající – období mezi počátkem dospívání a dospělostí (15-18 adolescence)

Prenatální období  

nejdynamičtější období života období embryonální (zárodečné) – prvních 8 týdnů, diferencují se části těla, tvoří se základy orgánů o

o 

1. týden – oplodnění a uhnízdění vajíčka; 2. týden – embryo má 2 vrstvy buněk; 3. týden – první vynechaná menstruace u matky, embryo má 3 vrstvy buněk; 4. týden – embryo má již lidskou podobu, uzavírá se nervová trubice, tvoří se základy končetin, embryo měří 4–5 mm; 5. týden – tvoří se prvotní ústa a základy prstů na rukou; 6. týden – tvoří se prvotní nos a patro, embryo měří 21–23 mm; 7. týden – tvoří se základ očních víček; 8. týden – objevují se zřetelné pohlavní žlázy (testes či ovaria); na konci embryonálního období se objevují drobné záškuby či jemné kontrakce svalů, ačkoli svaly ještě nejsou napojeny na NS.

fetální období – od 9. týdne do narození o orgány a tělní systémy se strukturálně i funkčně diferencují a začínají fungovat o reflexní pohyby plodu začínají již v 9. týdnu těhotenství; o většina novorozeneckých reflexů se rozvíjí mezi 20. a 38. GT (sací reflex byl zjištěn již ve 14. GT, reflex pátrací, Moroův a palmární úchop ve 28. GT, Babinského reflex těsně před porodem) o o o o o o o o o o o

začátkem 3. měsíce plod spontánně hýbe H i DKK, otáčí hlavičku, vraští čelo, otvírá a zavírá ústa; následně se objevují náznaky úchopu; v 8,5 týdne má rozvinutý hmat – reaguje na podráždění, při podráždění v oblasti úst se objevuje náznak hledacího reflexu; v 9 týdnech lze registrovat bioelektrickou aktivitu mozku na EEG, od 5. měsíce se dá na EEG plodu odlišit spánkový a bdělý stav; od 20. týdne fungují senzorické dráhy bolesti; reaguje na zvukové podněty, následně začíná odlišovat zvuky lidské řeči od jiných zvuků a ke konci těhotenství velmi pravděpodobně již rozlišuje hlas své matky i s jeho různými emocionálními odstíny; má schopnost krátkodobě si pamatovat – je schopen habituace (úbytek reakce na opakování téhož podnětu, nikoli na odlišný podnět); schopnost habituace na zvuk a vibrace je prokázána od 22. týdne a s věkem zvolna narůstá; reaguje na vizuální podněty; je aktivní – je schopen působit na své okolí (např. iniciovat změny polohy matky); ve 30. týdnu má plod schopnost sociální interakce – reaguje na změny emočního stavu matky změnou tepu a spontánních pohybů; v poslední ⅓ těhotenství polyká amniovou tekutin (má již zřejmě vyvinutou chuť) – po narození lépe toleruje chutě, se kterými se setkalo koncem prenatálního vývoje (tj. potraviny, které matka častěji konzumovala); v posledních 2 měsících je plod schopen nejjednodušších forem učení, je schopen těžit ze zkušenosti

Novorozenecké období   

od narození do ukončeného 28. dne, značně specifické období  vyčlenil se lékařský obor neonatologie období adaptace jednotlivých tělních systémů na mimoděložní podmínky Charakteristika o spánek málo konsolidovaný (rozdrobený do většího počtu časových úseků), trvá kolem 20 hod/D o novorozenecké reflexy: pátrací a sací, vyměšovací, obranné, orientační, úchopové, polohové, atd.; o rozvinuty smyslové funkce:  sluch – dobře rozvinutý, přednost zvukům řeči, preferuje ženský; čerstvě narozené dítě poznává a preferuje hlas své matky proti hlasu cizí ženy, hlas otce rozeznává až později;  čich – umožňuje orientaci v prostředí; odvrací se od nepříjemných pachů a reaguje pozitivně na příjemné vůně; v jednom týdnu věku rozliší vůni prsní bradavky své matky;  chuť – přednost sladké chuti, hořké či jinak nepříjemné se vyhýbá; má více chuťových pohárků než dospělí;  zrak – sítnice dobře rozvinutá, vázne pohyblivost čočky a zraková ostrost; preferuje lidskou tvář (a obrazce, které jí připomínají) před geometrickými obrazci, pohybující se předměty, jasné barvy a barevné kontrasty; častý strabismus obvykle mizí do 3 měsíců;  hmat – pozitivně reaguje na teplo a taktilní uklidňování; sání prstů již od 24. GT; o v bdělém stavu obvykle asymetrické postavení končetin podmíněné převahou podkorových oblastí nad nezralou mozkovou kůrou (tonický šíjový reflex (šermířský reflex) - hlava otočena do strany a končetiny ve směru pohledu jsou v extenzi, zatímco na opačné straně jsou v semiflexi); o pěsti má většinou zaťaté, nepřipravené pro aktivní úchop; o schopen učit se, schopen jednoduchých myšlenkových pochodů, ale má krátký a prchavý stav bdění s nutností pravidelného a častého opakování situací učení a sociální zkušenosti; o křik je diferencovaný – rozdíly např. mezi křikem bezprostředně po porodu, z hladu a z bolesti; o schopen napodobovat jednoduché mimické výrazy (otevření a zavření očí a úst, vystrčení jazyka), ale i jednoduchou vokalizaci; 10

o



schopen poznat mateřský jazyk od cizího (na rozdíl od dospělých rozlišuje jemné rozdíly v časových vztazích hlásek obsažených v lidských jazycích) – novorozenec (ve věku 2 týdnů) je zneklidněn, pokud se na něj promluví jinou řečí, než kterou dosud slýchal. Nejčastější problémy o projeví se řada závažných VVV – srdce a plic, poruchy uzávěru tělních trubic a průchodnosti GIT o následky perinatální patologie – asfyxie a infekce z porodních cest o infekce mají tendence ke generalizaci – vážnější infekce probíhají pod obrazem sepse

Kojenecké období   





začíná 29. den a končí v den prvních narozenin dítěte období dramatického somatického, neuropsychického a motorického vývoje o symbolicky období vrcholí prvním krůčkem a prvním slovem (kolem jednoho roku) z hlediska nemocnosti je to druhé nejvýznamnější období (hned po předchozím) o doznívá význam VVV, mohou se objevit pozdní následky asfyxie (např. DMO) o manifestace – dědičné metabolické poruchy, endokrinní nemoci, imunologické, hematologické... o velký podíl na nemocnosti mají infekce v prvních měsících života je nejintenzivnější přírůstek hmotnosti o za první rok vyroste o 25 cm → na konci by mělo mít délku 75 cm o porodní hmotnost se ve 4. měsíci zdvojnásobí, okolo roku ztrojnásobí (cca 10 kg) psychosociální vývoj – první prostředek komunikace dítěte je pláč o od 12. týdne pláče ubývá a dítě se snaží komunikovat i jinak – úsměv, dotyk nebo dumlání o

o o

o o

Piaget popisuje první 2 roky života jako senzorimotorické období (dítě se učí spojovat podnět s motorickou odpovědí)  kojenci vycházejí z jednoduchých reflexních stereotypů, doplňují je vlastními zkušenostmi  kojenec dokáže sledovat dráhu předmětu v zorném poli, ale v prvním půlroce pro něj předmět přestává existovat, jakmile opustí zorné pole  až mezi 9-12 měsícem začíná chápat trvalost předmětů Freud nazývá první rok života orální stádium – dítě uspokojuje své potřeby prostřednictvím úst  je to období symbiózy s matkou – matka uspokojuje všechny potřeby dítěte

pro 3-6 měsíc jsou typické jednoduché hry, kdy dítě a rodič střídají chvilky vizuálního kontaktu s chvilkami odvrácení tváře (časný stupeň napodobování)  vyjádření radosti nad tváří, která zmizela a zase se objevila, pochopení trvalosti předmětu komplikovanější hry (např. hra na schovávanou) se objevují kolem 9. měsíce mezi osmi a devíti měsíci přichází strach z odloučení a obava z neznámých lidí  dítě reaguje na cizí lidi pláčem, výrazem rozpoznání rozdílu mezi matčinou přítomností a nepřítomností (dítě si umí vyvolat obraz její přítomnosti, znejistí a začne se bát)  tyto věci vrcholí v období 15 měsíců a mizí kolem 2 let věku

Batolecí věk      

období ohraničené 1. a 3. narozeninami dítěte je to období postupného osamostatňování dítěte díky pohybu se seznamuje s okolním světem, díky řeči zdokonaluje komunikaci s ostatními lidmi ve 12.-18. měsíci se uzavírá velká fontanela končí se prořezávání mléčných zubů psychosociální vývoj – chůze umožní opouštět matku a zkoumat okolí → nezávislost a samostatnost o díky tomu si dítě začne uvědomovat sebe sama o pro 2. rok života jsou pak typické výchovné problémy – dítě si vytváří představu o tom, co ze svého okolí si může podmanit – rodiče by mu neměli bránit, ale měli by určit hranice o s pocitem sebe sama začíná vnímat pocity druhých (základ empatie) – chce potěšit smutného... o začíná chápat pocity jiného dítěte, které se uhodilo začíná kontrolovat vlastní agresivitu o začíná chápat správné a nesprávné, vědomí špatného činu může vést k úzkosti o to je dáno zráním mozku, myelinizací drah – batolata začínají vnímat naplněné rektum a měchýř o

Freud to nazývá análním stádiem – kontrola defekace je hlavním úkolem, který má dítě zvládnout

Předškolní období    

ohraničeno 3. a 6. rokem na závěr tohoto období je většina dětí schopna nastoupit do školy tempo růstu v tomto období je nejnižší z celého dětského věku (ročně přibere 1,5 kg a vyroste 5 cm) psychosociální vývoj – dítě ještě nedokáže dobře oddělit skutečnost od fantazie (bojí se snů a představ…) 11

o o o o

vnímá svět egocentricky, nechápe vztah mezi příčinou a následkem neživým předmětům přisuzuje lidské pocity, myslí si, že lidé ovládají všechny přírodní děje nereálné myšlení vrcholí mezi 3-4 lety oproti paralelním hrám (děti si hrají vedle sebe) je hra více kooperativní (děti si hrají spolu)

Školní období   

začíná po 6. narozeninách dítěte – většina dětí začíná povinnou školní docházku konec období se nedá jednoznačně vymezit, obvykle jej spojujeme s počátkem dospívání (individuální)  období proto trvá různou dobu, nelze ho ztotožňovat s obdobím školní docházky psychosociální vývoj o o

Freud - období latence - nemají výrazné agresivní či sexuální sklony, věnují se škole a kamarádství s dětmi téhož pohlaví

není to tak úplně pravda, již se začínají objevovat mírné sexuální sklony

Období dospívání  

10 - 19 let dle WHO, mládež 15 - 24 let, dorost 14 - 19 let začíná začátkem pubertálního vývoje, končí dosažením pohlavní zralosti a ukončením tělesného růstu o u dívek začíná v průměru o 2,5 roku dříve (v 10 letech), u chlapců v průměru ve 12,5 letech  2-3 roky k dosažení pohlavní zralosti (menarché, první ejakulace), 4-5 let do ukončení tělesného růstu  adolescence - proces psychosociálního zrání, vývojový přechod mezi dětstvím a dospělostí; začíná obvykle na počátku 2. desetiletí života fyzickým dospíváním – pubertou;  puberta - hormonálně podmíněný proces fyzického zrání a růstového výšvihu; je ukončena v okamžiku, kdy je mladý dospělý schopen reprodukce (u dívek první ovulací, u chlapců při zahájení spermatogeneze) Pubertální vývoj  hlavní fyzické změny spojené s pubertou: o vývoj dospělých druhotných pohlavních znaků; o kompletní maturace a postupné navození dospělé funkce nadledvin, ovarií a testes; o dospělý stav vývoje skeletu, svaloviny a tukové tkáně – ukončení růstu tělesných orgánů a tkání;  hormonální regulace pubertálního vývoje a růstového výšvihu: o osa hypotalamus-růstový hormon-IGF-I – v pubertě je sekrece růstového hormonu a IGF-I nejvyšší z celého života a po pubertě klesá asi o 10 % každých 10 let; o osa hypotalamus-hypofýza-gonády;  adrenarché (aktivace nadledvin): o nastává už během dětského růstového období (tj. před gonadarché); o narůstá zona reticularis nadledvin, aktivují se její enzymové systémy a začíná produkce nadledvinových androgenů (zejm. dihydroepiandrosteron sulfátu a 17-oxosteroidů); o ovlivňuje tělesný pach, vývoj pubického a axilárního ochlupení a stimuluje tělesný růst;  gonadarché (aktivace osy hypofýza-gonády): o hypotalamus pulzatilně secernuje GnRH  stimulace hypofýzy k produkci gonadotropinů (FSH,LH) o zpočátku gonadotropiny jen ve spánku, postupně narůstá vydatnost pulzů a biologická účinnost; o postupně se zvyšuje produkce gonadálních hormonů – testosteronu (chlapci) a estrogenů (dívky) Psychosociální vývoj člověka Věk Dle Freuda 0–18 měsíců orální 1,5–3 roky anální 3–6 let oidipovské 6–11 let latence 12–17 let adolescence 17–30 let mladá dospělost 30–60 let dospělost nad 60 let stáří

Dle Eriksona primární důvěra vs. nedůvěra autonomie vs. stud, pochybnost iniciativa vs. vina píle vs. podřízenost identita vs. zmatení rolí intimní vztahy vs. izolace kreativita vs. stagnace sebeintegrace vs. rozklad

Dle Piageta senzorimotorické symbolické (preoperativní) intuitivní (preoperativní) konkrétně operativní formálně operativní

3. a) Inspirační stridor a inspirační dušnost, diferenciální diagnostika Inspirační stridor    

pískavý dýchací šelest (hrubší, chraptivý zvuk), vzniká při nádechu prouděním vzduchu zúžením v DC inspirační stridor je charakteristickým příznakem obstrukce HCD (zejména v oblasti laryngu a trachey) bývá spojen s inspirační dušností s prodloužením inspiria příčiny: o rekurentní stridor – respirační infekce HCD, alergický krup – laryngospazmus 12

perzistující ▪ obstrukce laryngu (laryngomalácie, papilom, cysty, laryngokély, paréza hlasivek, CT)  tracheobronchiální onemocnění – tracheomalácie, subglotická tracheální membrána, tumory, vrozená subglotická stenóza  zevní příčiny – mediastinum, cévní prstenec, lobární emfyzém, bronchogenní cysty, štítná žláza, cizí těleso jícnu, tracheoezofageální píštěl  jiné příčiny – GER, makroglosie, Cri du chat syndrom, hysterie terapie: zajištění dýchacích cest, resuscitace, intubace, bronchoskopie, tracheostomie. o



Diferenciální diagnostika v dětském věku  aspirace plodové vody, aspirovaná cizí tělesa  asfyktický syndrom (defektní proměna intrauterinního dýchání na postnatální formu)  VVV dýchacích cest (atrézie choan, kongenitální nádory nosohltanu, laryngeální nebo paralaryngeální cysty, atrézie event. stenóza hrtanu a trachey, hypogeneze plic,...), polykacích cest (makroglossie, cysty z ductus thyreoglossus,...), anomálie srdce nebo velkých cév, vrozené tumory mediastina, diafragmatická hernie, VVV CNS (hydrocefalus, bulbární obrny), perinatální poškození CNS (krvácení)  záněty hrtanu (laryngitida, epiglotitida, flegmóna hrtanu, absces hrtanu,...)  úrazy dýchacích cest  obrny hrtanových svalů (centrální poškození, poškození větev n. vagus, myopatie)  nádory hrtanu a DCD  choroby hltanu a dutiny ústní (abscesy, flegmóny, tumory, OSAS,...)

Dušnost (dyspnoe)   



subjektivní pocit dechové tísně, nedostatku vzduchu, zpravidla provázený zvýšeným dechovým úsilím u menších dětí, které nejsou schopny obtíže popsat, dg na základě objektivních klinických známek Dělení: Podle délky trvání: akutní (u dětí převažuje) a chronická (obtíže trvají déle než tři týdny). o akutní – při astmatu, aspiraci tělesa, akutní bronchiolitidě, srdečním selhání, pneumonii, pneumothoraxu, epiglotitidě, laryngitidách, traumatu hrudníku, neuromuskulárních nemocech ... o chronická – nesprávně léčené asthma, CF, bronchopulmonální dysplázie, VV srdce, extrémní obezita, intersticiální plicní procesy, opakované aspirace, neuromusk. on., chron. obstrukce HCD Dušnost může být vyvolána obstrukcí nebo má charakter neobstrukční. Odpor DC je nepřímo úměrný čtvrté mocnině jejich poloměru, a tak i malé změny průsvitu DC mohou vést k závažnému omezení proudění vzduchu. Nastává to u stavů zúžení DC útlakem zvnějšku, ztluštěním stěny nebo přítomností překážky v DC (hlen, cizí těleso, tumor atd.).



Podle místa obstrukce je dušnost dělena na inspirační (HCD), smíšenou a exspirační (DCD). Klinické projevy dušnosti:  Alární souhyb - souhyb nozder s dechovými pohyby.  Vtahování jugula a supraklavikulárních jamek, mezižebří a úponu bránice v nádechu.  Grunting (naříkavý výdech) - zvuk vznikající sevřením glottis během výdechu ve snaze zvýšit reziduální kapacitu plic. U stavů se sníženou funkční reziduální kapacitou (pneumonie, plicní edém), typicky u nezralých novorozenců či při obstrukci periferních dýchacích cest (bronchiolitida).  Gasping – lapavé dýchání při oběhové nedostatečnosti.  Ortopnoe - zaujetí vertikální polohy, u dětí nejčastěji vsedě (event. ve stoje), s fixací pažního pletence (ruce opřeny o podložku či o stehna)  účinnější zapojení pomocných inspiračních svalů.  Změna dechové frekvence a dechového objemu - závisí na věku pacienta i příčině dechových obtíží. o Tachypnoe a mělké dýchání u zhoršené poddajnosti plic (pneumonie, plicní edém). o Pomalá frekvence dýchání a zvýšení dechového objemu (hyperpnoe) k udržení minutové ventilace u obstrukce dýchacích cest (astma, laryngititida, epiglotitida). o Kombinace rychlých a hlubokých dechů může ukazovat na mimoplicní příčinu - metabolická acidóza (Kussmaulovo dýchání při diabetické ketoacidóze či renální tubulární acidóze) nebo stimulace dechového centra (encefalitida, psychostimulancia). o Apnoe - při zástavě dýchání delší než 20 sekund, často u předčasně narozených novorozenců s nezralostí dechového centra. o Pomalé mělké dýchání (bradypnoe) - provází především intoxikaci sedativy. o Změna poměru trvání inspiria/exspiria. o Inspirační stridor - při obstrukci DC kraniálně od hrudní části trachey (fyziologická hranice HDC a DDC), zatímco při obstrukci DC kaudálně exspirační zvukové fenomény (pískoty, vrzoty či chropy). Z celkových příznaků důležitá cyanóza (vzestup konc. redukovaného hemoglobinu > 50 g/l). Dlouhodobá tkáňová hypoxie paličkovité prsty. Změna chování, neklid i nápadný klid, apatie až porucha vědomí - závažné vyčerpání organismu, hyperkapnie a hrozící respirační selhání.

13

Diferenciální diagnostika dušnosti Při rozpoznání dušnosti je nutné zhodnotit okamžitě celkový stav dítěte, životní funkce a bezprostřední ohrožení života a ev. zahájit kardiopulmonální resuscitaci. Mezi zvláště závažné známky patří cyanóza, nepravidelné či lapavé dýchání, výrazná tachypnoe s tachykardií, nápadný klid, difúzně oslabené dýchání („tichý hrudník“) nebo porucha vědomí. Při pátrání po možné příčině dyspnoe je nutné zvážit věk dítěte, rychlost nástupu obtíží, charakter dušnosti, doprovodné příznaky, známky infektu, osobní, epidemiologickou a alergickou anamnézu.  Inspirační dušnost - obtíže v nádechu (prodloužení, zapojení pomocných inspiračních svalů, ortopnoická poloha), alární souhyb, inspirační stridor (při závažné obstrukci či postižení na úrovni trachey stridor inspiračně-exspirační) – vyskytuje se u obstrukce HDC (laryngomalacie, epiglotitida, CT), subglotické zúžení (subglotická laryngitida, krup, stenóza), snížení plicní compliance (pneumonie, plicní edém)  Dušnost u subglotické laryngitidy začíná náhle v noci z plného zdraví či při počínající virové respirační infekci, dítě bývá afebrilní či subfebrilní, drsně až štěkavě kašle a chraptí, polykání není omezeno.  Pro akutní epiglotitidu svědčí známky závažné bakteriální infekce u dítěte mezi 6 měsíci a 6 lety (febrilie, únava), nápadný klid, ortopnoe, dysfagie provázená sliněním, tichý hlas, obava kašlat. Od zavedení plošného očkování na Haemophilus influenzae B v roce 2001 je výskyt tohoto onemocnění zcela ojedinělý.





 



K aspiraci cizího tělesa dochází typicky u batolat (i u kojenců i starších dětí). Aspirační symptomatologie je ovlivněna objemem a typem aspirovaného materiálu, hodnotou pH, chemickým složením, přítomností baktérií i celkovým stavem a imunologickou kompetencí pacienta před aspirací cizího tělesa. Diagnostika se opírá o anamnestické údaje, fyzikální vyšetření a skiagram hrudníku. o Nejčastějším nálezem na skiagramu hrudníku je lokalizovaný emfyzém. o Klinicky dominuje náhlý nástup intenzívního suchého dráždivého kašle, někdy s cyanózou, po kterém může velmi plíživě či okamžitě nastoupit dušnost. Dítě je úzkostné nebo neklidné. Můžeme zachytit zvukové fenomény nebo naopak nápadně oslabené dýchání. o Při prokázané aspiraci či vážném podezření je indikovaná bronchoskopie (rigidní bronchoskopie velký pracovní kanál, flexibilní bronchoskopie - aspirace do menších dýchacích cest). o Častou příčinou GER. Další projevy: chronický kašel, opakované laryngitidy a laryngotracheitidy. o Při chronických mikroaspiracích je užitečné provedení bronchoalveolární laváže, kde je nález zvýšeného množství lipofágů, event. je možné provést měření hladiny pepsinu v lavážní tekutině. o Rozměrné CT v jícnu (Kiliánově prostoru) může vyvolat inspirační dušnost zevním tlakem na hrtan. Alergický otok postihuje pacienty se známým alergickým onemocněním nebo dosud nezjištěnou alergií. Po styku s alergenem (bodnutí hmyzem, podání léku, pozření potravy…) dochází ke zhoršení v průběhu několika minut až desítek minut, rozvíjí se otok sliznice úst včetně jazyka a hrtanu. Někdy není souvislost s alergenem zprvu patrná. Chybí známky infektu, febrilie. Větší dítě udává pocit tlaku v ústech, hůře polyká. Peritonzilární absces provází horečka, bolest v krku, dysfagie a trismus. Klinicky pozorujeme asymetrické vyklenutí tonzily s posunem uvuly kontralaterálně. Retrofaryngeální absces je nacházen u dětí pod čtyři roky věku, častěji u chlapců. Projevuje se nespecificky horečkou, dysfagií, zastřeným hlasem, slintáním, stridorem, někdy dojde k tortikolis nebo váznutí šíje. U části dětí zjistíme vyklenutí zadní stěny laryngu, diagnózu potvrdí počítačová tomografie. Bakteriální obturující laryngotracheobronchitida vede k obstrukci HDC i DDC, smíšené dušnosti se známkami bakteriální infekce.

b) Glomerulonefritida (akutní a chronická) Postižení glomerulů (klubka drobných cév, zodpovědná za filtraci krve  primární moč) obvykle podmíněné abnormálními imunitními reakcemi. Ve většině případů se začnou vytvářet v krvi imunokomplexy, ty se pak usazují v různých částech glomerulu a narušují jeho funkci. Glomeruly mohou být také poškozovány nadměrným zachycováním protilátky, která je pak sama považována za škodlivinu a je proti ní vytvořená jiná protilátka. Vzácněji jsou pak tvořeny protilátky zaměřené přímo proti částem glomerulů – klasická AI onemocnění. Dělení: primární x sekundární (komplikací jiného on.), dle časového hlediska akutní x chronické  Akutní glomerulonefritidy – vznikají poměrně rychle, k akutnímu selhání ledvin může dojít během několika dnů od začátku choroby. Do této skupiny patří například tzv. Goodpastureův syndrom.  Chronické glomerulonefritidy – postupují poměrně nenápadně a mohou být nalezeny jako náhodně zjištěné zhoršování funkce ledvin. Mohou se projevit až v relativně pozdních fázích jako příznaky chronického selhání ledvin, které může přijít až za mnoho let trvání choroby. Příkladem je IgA nefropatie. Projevy: Základními projevy nefritický a nefrotický sy - mohou být současně, většinou převažují příznaky 1 z nich.  Celkové příznaky - únava, nauzea až zvracení a zvýšená teplota, tupé bolesti v bedrech, bolest hlavy (zvýšený krevní tlak) 14



Nefritický syndrom - Narušení filtračních schopností ledvin může vést k vyššímu propouštění červených krvinek poškozenými glomeruly, což vede k nálezu krve v moči (viditelné pouhým okem nebo laboratorně zjištěné). Narušení regulační funkce ledvin je spojeno se zvýšením krevního tlaku. V moči se pochopitelně může najít i vyšší množství bílkoviny, to však nedosahuje velikosti ztrát bílkovin u nefrotického syndromu.  Nefrotický syndrom - Dominují ztráty bílkovin do moči skrze poškozené membrány glomerulů. Zvýšené množství bílkoviny v moči přesahuje 3 g/den. Následně způsobí nedostatek bílkovin v organizmu. Dalšími příznaky jsou otoky, vysoký cholesterol a vyšší riziko vzniku krevních sraženin.  Glomerulonefritidy mohou pochopitelně přejít v akutní či chronické selhání ledvin. Diagnostika: Je nutné komplexně vyšetřit ledviny. Důležité je vyšetření moči, zejména přítomnost a množství červených krvinek a zvýšené množství bílkoviny. Při podezření na některou z GN lze provést i speciální odběry na některé složky imunitního systému, jejichž koncentrace se při GN charakteristicky mění. Asi nejpřesnější vyšetřovací metodou je biopsie ledviny. Pacient si lehne na břicho a pod kontrolou UZ se pomocí speciální jehly provede nabodnutí ledviny spojené s odebráním vzorku tkáně pro histologické vyšetření a pomocí určitých metod se mohou zjistit depozita výše zmíněných imunokomplexů - typ a místo ukládání vede k dg konkrétní GN. U jednotlivých GN existují další specifická vyšetření.

Léčba: Liší se dle konkrétních GN. V zásadě lze říci, že proces je buď sledován s pravidelnými kontrolami pacienta, nebo léčen pomocí léků. Vzhledem k tomu, že GN jsou důsledkem imunitních poruch, podávají se různé léky tlumící imunitu (např. kortikoidy). Vzhledem k četným NÚ těchto léků je nutné je správně indikovat a dávkovat.  Přejde-li GN do akutního či chronického selhání ledvin se ztrátou ledvinných fcí, je nutné provést dialýzu.

Akutní glomerulonefritida         

akutní zánětlivé změny, které postihují především glomerulus, mohou být přítomny i v intersticiu ledviny patří k nefropatiím, kde se předpokládá jako spouštěč imunitní reakce, ta vede k zánětlivým změnám s proliferací buněk ve vlastních glomerulech  imunokomplexové onemocnění s náhlým začátkem komplex antigen-Ig se deponuje v glomerulech a způsobuje zde lokální lézi z klinického hlediska je AGN popisována jako syndrom manifestující se náhle vzniklou glomerulární hematurií, proteinurií, často jsou přítomny edémy, hypertenze, oligurie a porucha funkce ledvin. výskyt ve vyspělých zemích klesá, představuje asi 10 % glomerulopatií výskyt sporadický, i epidemický (pyodermie) - často při náhlém zhoršení životního standardu (zemětřesení) nejčastěji se vyskytuje mezi 5. a 12. rokem, 2x častější u chlapců etiologie – bakterie, zejména streptokoky A, viry (není vzácná lehká forma u parotitidy), paraziti, plísně... diferenciální diagnóza o Při akutním nefritickém syndromu - rychle progredující GN - imunologické vyšetření ANA a ANCA. o Akutní symptomy mohou znamenat exacerbaci do té doby nerozpoznané GN chronické. I u dětí se může exacerbace IgA nefritidy projevit po předchozí infekci DC jako makroskopická hematurie. o Akutní tubulointersticiální nefritida (TIN) se může projevit močovými nálezy jako PSAGN včetně poruchy renálních fcí. TIN s uveitidou - vyšetření předního očního segmentu štěrbinovou lampou. o Pro dětský věk je typický výskyt Schönleinovy-Henochovy purpury, u které není postižení ledvin vzácností, má stejně jako IgA-nefritida charakter fokální segmentální glomerulonefritidy. o Benigní familiární hematurie po respiračních infektech, se často zjistí izolovaná mikroskopická hematurie, bez proteinurie. Toto onemocnění je daleko častější, než se na ně myslí, chybně bývá diagnostikováno i u dospělých. Při nejasných nálezech co nejdříve vyšetřeni i další členové rodiny. o Alportův syndrom je daleko méně častý (v rodinné anamnéze chronické selhání ledvin, poruchy sluchu a poruchy oční). D+ hemolytickouremický syndrom je dnes diagnostikován většinou bez problémů, nápadná je často výrazná anemizace s trombocytopenií.

Poststreptokoková akutní glomerulonefritida  Nejčastější, lokální změny v kapilárních kličkách glomerulu  zmenšení filtrační plochy a ↓ glomerulární filtrace (GFR). V anamnéze 1-2 týdny před manifestací respirační infekt nebo pyodermie.  projevy – nejčastěji makroskopická hematurie (voda z vypraného masa, coke-colored urine, erytrocytární válce), edémy, oligurie, event. hypertenze  laboratoř – hematurie glomerulárního typu, výrazná proteinurie, nefrotický syndrom je vzácný o zvýšená urea a kreatinin odráží klesající glomerulární filtraci, přechodné snížení C3 komplementu o retenci tekutiny odpovídá hypertenze a edémy o v průběhu několika týdnů obvykle nález normalizuje, mikrohematurie může být i déle než 1 rok o Sedimentace (FW) středně zvýšená, CRP zvýšen. Krevní obraz nemusí být nápadně změněný.  morfologické vyšetření: standardně prováděné vyšetření ultrazvukem ukazuje oboustranně zvětšené ledviny, které se v klasickém Dinkelově grafu často dostávají až nad horní hranici normy (více než +2s). 15



 

diagnóza – opírá se o klinický obraz, močový nález, pokles hladiny C3 (u skoro 90 %) o zvýšení sérové hladiny ASLO (anti-streptokokové Ig, za 10-14 dní po infekci vzestup ASLO asi v 7080 %, z praktického hlediska je důležitý poznatek, že při pyodermii způsobené streptokoky je titr ASLO spíše nižší, objevuje se ale vzestup anti-hyaluronidázy a anti-DNA-ázy) o biopsie není nutná, jen v případě dg nejasností (endokapilární proliferace, subepiteliální depozita) terapie – symptomatická (hypertenze, otoky, renální selhání), u streptokokové GN PNC či ERY 7-10 dní prognóza – většina dětí se zcela uzdraví, nutné ambulantní sledování

Rychle progredující glomerulonefritida  rychlé zhoršení ledvinných funkcí během týdnů, event. měsíců  u dětí je vzácná  histologie – typické postižení většiny glomerulů srpky o RPGN s Ig proti bazální membráně – někdy spolu s postižením cév plic (Goodpasterův sy) o RPGN s granulárními depozity, tzv. imunokomplexový typ o RPGN s Ig proti cytoplasmě neutrofilů – ANCA u systém. vaskulitid (Wegenerova granulomatóza)  klinický obraz – nejčastěji – akutní nefritický sy (proteinurie, hematurie, otoky, hypertenze, oligurie, pokles filtrace)  při podezření co nejdříve provést biopsii, podle ní určujeme léčbu  terapie – specializovaná pracoviště - cyklofosfamid a vysoké dávky KS, plasmaferéza, dialýza  prognóza – vážná, časté relapsy, během měsíců vzniká chronické selhání ledvin

Chronická glomerulonefritida     



 



charakterizuje ji pomalá (roky trvající) progrese, často obtížně léčitelná probíhají jako chronické již od začátku, může vzniknout z nedoléčené akutní, nebo při skryté formě dle rozsahu proteinurie a hematurie různé močové syndromy, které pomáhají k indikaci biopsie zánětlivé změny mohou postihnout všechny glomeruly, nebo jen některé (difúzně nebo fokálně) podle buněčnosti a zmnožení mezangiální hmoty dělíme na: o neproliferativní (normální buněčnost glomerulů – např. membranózní glomerulonefritida) o proliferativní (zvýšené množství buněk a mezangiální hmoty) podle lokalizace proliferace: o endokapilární typ (proces uvnitř kapilárního trsu) o extrakapilární typ (zmnožení buněk výstelky Bowmanova pouzdra se vznikem srpků)  extrakapilární proliferace je vždy známkou závažného postižení glomerulu klinika - pozvolný nástup hypertenze, otoků, chron. renální selhání, nefrotického syndromu dg – anamnéza, základní fyz. vyš., vyš. moče (kvalitativní, kvantitativní, bakteriologické), vyš. krve biochemie - uremický screening - urea, ionty, kreatinin, ... hematologie - FW, KO ..., imunologie - ELFO bílkovin, protilátky IG, lymfocyty T a B, bílkoviny akutní fáze, funkční vyšetření ledvin (Humberger a Kreatinová clearens), SONO ledvin, renální biopsie, vylučovací urografie a CT (po zvážení stavu), radioizotopová nefrografie, dynamická scintigrafie (dle stavu), pro dg rozhodující histologie terapie - klid na lůžku, ochrana před prochladnutím a infekcemi, léky dle biopsie – kortikoidy (prednison), antiagregační a antikoagulační látky (heparin, ASA), léčiva snižující krevní tlak, některá cytostatika (cyklofosfamid, cyklosporiny), dieta s kontrolovaným příjmem tuků a bílkovin  léčba dlouhodobá (roky), podpůrná a k selhání ledvin často dochází během 10-20 let s nutností pravidelné hemodialýzy.

Nefrotický sy. s minimálními změnami glomerulů  U malých dětí (1.-5. rok), 2x častěji chlapci, často po infektu HDC, prvním symptomem ranní otoky víček, pak projevy nefrotického sy, neprovádí se renální biopsie – glomeruly nezměněné, léčba symptomatická. Mezangioproliferativní glomerulonefritida  charakterizuje ji zmnožení mezangiálních bb. i hmoty  pokud není přítomen nefrotický syndrom, je to často bezpříznakové (nebo mírná protein/hematurie)  renální biopsii indikujeme při progresi proteinurie, atakách makrohematurie či zhoršení funkce ledvin  je často kortikorezistentní, vyžaduje kombinovanou léčbu (kortikoidy, cyklofosfamid, antikoagulancia) IgA-mezangioproliferativní glomerulonefritida  buď je primární – trv. Bergerova nefritida, nebo je sekundární – při Henoch-Schönleinově purpuře  představuje asi 20-25 % všech chronických glomerulonefritid  charakterizována ukládáním IgA v mezangiu, převládající hematurií, obvykle s mírnou proteinurií  typický znak – přechodná akcentace hematurie v souvislosti s infekcemi (i přechodný pokles filtrace)  léčba – kombinace kortikoidů s cyklofosfamidem 16

Membranoproliferativní glomerulonefritida  nejčastější CGN v pozdním dětském a časném dospělém věku  významné zmnožení mezangia s jeho průnikem do periferie kapilární kličky a ztluštění BM  3 typy: o I) subendoteliální, II) intramembranózní (izolovaně ukládání C3 komplementu), III) subepiteliální  v moči hematurie a proteinurie (mnohem větší rozsah než u předchozích) – nefrotický sy (50 %), snížená složka C3 komplementu (u typu II), C3-nefritický faktor (40-90 %, protilátka bránící degranulaci aC3)  má závažnou prognózu, téměř vždy progreduje do chronického selhání (dialýza, trx ledvin) Membranózní glomerulonefritida  u dětí je vzácná, je buď primární nebo sekundární (ve spojení s hep. B, SLE)  morfologie – subepiteliální depozita (mezi BM a podocyty)  klinický obraz – výrazná neselektivní proteinurie, mikrohematurie, v popředí nefrotický syndrom  terapie – kortikoidy, cyklofosfamid se obvykle nedoporučuje

c) Prematurita a onemocnění s ní spojená Nezralý novorozenec Organismus předčasně narozeného novorozence (gestační věk méně než 37 týdnů) se vyznačuje somatickými znaky, nezralostí anatomických struktur, fyziologických činností a biochemických funkcí. Nezralost organismu novorozence způsobuje snížení schopnosti kontroly tělesné teploty, dýchací činnosti, výživy, imunologických procesů, detoxikace a schopnosti překonat závažný stupeň asfyxie. Příčiny předčasného porodu jsou různorodé. Některé příčiny předčasného porodu. Matka nedostatečná prenatální péče, nízká úroveň vzdělání; infekční a jiná on. matky; návykové látky, operace Placenta placenta praevia, předčasné odlučování placenty Plod víceplodová těhotenství, ohrožení hypoxií Jiné předčasné prasknutí plodových obalů, insuficience děložního čípku, polyhydramnión, iatrogenní příčiny  Definice nezralého (nedonošeného) novorozence: dítě narozené před 37. týdnem gravidity o lehká nedonošenost: 35.–36. týden, PH nad 2000 g; o střední nedonošenost: 32.–35. týden, PH nad 1500 g; o těžká nedonošenost: pod 31. týden, PH pod 1500 g.  Morfologické projevy nezralosti: o kůže – tenká, jemná, růžověčervená, husté lanugo; o bradavka je téměř nehmatná; o testes nesestouplá, prominující klitoris; o na DK bývají edémy; o jemné a řídké vlásky, nepřítomnost mázku; o tenké a dlouhé končetiny; o uši slabě zakřivené, měkké; o slabě viditelné rýhování chodidel.  Posouzení zralosti – v neonatologii se nejčastěji používá hodnocení gestačního věku dle skórovacího

systému Ballardové (hodnotí soustavu somatických znaků, vývojové funkční odpovědi novorozence a jejich kombinací s určitou pravděpodobností dospějeme ke stanovení gestačního věku) Problémy poporodní adaptace předčasně narozeného novorozence souvisí se změnami struktury a funkce orgánů a tělních soustav. Výskyt jednotlivých komplikací závisí přímo úměrně od dosažené délky gestačního věku, který výrazným způsobem ovlivňuje vývoj a prognózu novorozence. Komplikace u předčasně narozeného novorozence. Dýchací soustava nemoc hyalinních membrán; apnoe; bronchopulmonální dysplazie KVS perzistující ductus arteriosus CNS intrakraniální krvácení; hypoxicko-ischemická encefalopatie Sítnice retinopatie nedonošence Krvetvorba hyperbilirubinémie; anémie Trávicí soustava nekrotizující enterokolitis Vnitřní prostředí hypoglykémie, hypokalcémie, osteopenie Infekce bakteriální, virové, plísňové

Komplikace nezralosti  

poruchy poporodní adaptace nevyzrálost plic – syndrom dechové tísně (RDS), bronchopulmonální dysplazie (BPD, CLD) o Syndrom dechové tísně novorozence (RDS, syndrom hyalinních membrán) - anatomická a funkční nezralost plic nedostatkem surfaktantu1). Postihuje hlavně nezralé novorozence a děti diabetiček. Klinicky ihned po narození rychle progredující respirační insuficience. Dg: RTG - zvýrazněný bronchoaerogram, difúzní zrnitost parenchymu (retikulogranulární kresba) s dystelektázami, které 17

tvoří obraz "mléčného skla" až obraz "bílých plic". Léčba: distenční ventilační podpora CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), podání surfaktantu, šetrná ventilace, dg a léčba PDA a další. Zrání plic urychleno antenálním podáním KS. Nekomplikovaný průběh trvá 3–5 dní. 1)

pozn.: směs fosfolipidů, snižuje povrchové napětí v plicních sklípcích a pomáhá udržet jejich stabilitu na konci výdechu. Tvoří se v pneumocytech II. typu a v plodové vodě se objevuje mezi 28.-32. GT. Hodnoty zralosti po 35. GT. Při jeho nedostatku neúplná ventilace plic a kolaps plicních sklípků v expiriu s difúzními ložisky dystelektáz a atelektáz.

o



Bronchopulmonální dysplázie (BPD)/ chronická plicní nemoc (CLD) - novorozenecká forma chronického postižení drobných bronchiolů a plicních sklípků. Přetrvávající závislost nezralého novorozence na kyslíku či ventilační podpoře nejméně 28 dní nebo její přetrvávání po 36. GT. Restrikce dýchacího povrchu plic se zmnožením intersticiálního vaziva  příznaky dechové tísně až selhání pravé komory. Na RTG fibrotizace plic s fokálním emfyzémem. Na rozvoji BPD se podílí anatomická a funkční nezralost plicní tkáně a působení nepříznivých vlivů infekce, aspirace plodové vody, UPV, podávání kyslíku. Léčba - restrikce tekutin, diuretická a krátkodobá KS léčba při dostatečném příjmu kalorií. V některých případech novorozenec zůstává přechodně závislý na inhalační léčbě kyslíkem. Nezbytná je dispenzární péče a preventivní očkování (částečně i na prevenci RSV-infekce). BPD má tendenci k postupné regresi. Prevence - snaha o brzkou extubaci novorozenců léčených UPV s následným krátkodobým napojením na distenční léčbu (CPAP). o „Nová“ forma bronchopulmonální dysplázie - novorozenci s extrémně nízkou porodní hmotností, kteří zpočátku neměli žádnou nebo jen mírnou ventilační podporu a minimální kyslíkové nároky. oběhová nestabilita (hypotenze, hypoperfuze orgánů, perzistující Botalova dučej) o Otevřená Botallova tepenná dučej (ductus arteriosus patens, PDA) - acyanotická VVS, nedošlo k uzavření ductus arteriosus Botalli 2). PDA je častější u předčasně narozených. Otevřená různě široká a dlouhá, dle toho je široké spektrum závažnosti příznaků, od náhodného systolického šelestu, přes respirační problémy (tachypnoe, dušnost, apnoe, potřeba podpůrné ventilace) a tachykardii, po projevy těžkého akutního SS. Někdy tyto "klasické" alarmující příznaky chybějí (tzv. němý duktus) a stav se podobá sepsi nebo intrakraniálnímu krvácení. Léčba - restrikce tekutin, udržení normoxémie, korekce anémie (hematokrit > 0,4). Po neúspěchu medikamentózní léčby (indometacin, ibuprofen) indikováno chirurgické řešení (klipace, podvázání). 2)

pozn.: céva spojující a. pulmonalis sin. a arcus aortae za odstupem a. subclavia, důležitá v krevním oběhu plodu, umožňuje obcházet krevní oběh plícemi zkratem z plicnice do aorty. U zdravých donošených novorozenců krátce po porodu funkční uzávěr. Úplný uzávěr u ½ donošených do 24 hod po narození, u 90 % do 48 hod a u všech do 96 hod.





poškození CNS o Intrakraniální krvácení - častou komplikací, může vést ke vzniku hydrocefalu či dlouhodobému neurologickému poškození. Ohrožení hl. novorozenci narození před 28. GT s porodní hmotností < 1000 g. Stupeň závažnosti koreluje se stupněm nezralosti a novorozenecké asfyxii. Příčinou je zárodečná matrix (nezralá metabolicky aktivní vrstva neuroepitelových bb), která involuje do 32. GT. Tato vrstva obsahuje četné, velké a zároveň velmi zranitelné cévy, které při hypoxii nebo kolísání krevního tlaku mohou prasknout. Při krvácení vzniká obliterující a fibrózní arachnoiditida, dochází k poruchám cirkulace likvoru či rozvoji posthemoragického hydrocefalu. Rozsah projevů závisí na stupni krvácení - nestabilita tělesné teploty, MAC, svalová hypotonie, vznik křečí a apnoe, šok (při krvácení do periventrikulární oblasti). Dg - UZ novorozenců s hmotností < 2 500 g mezi 4. a 7. dnem života a poté o týden později. Při klinickém podezření na nitrolební krvácení vyšetření nezávisle na gestačním věku novorozence. o Hypoxicko-ischemická encefalopatie (HIE) - následkem hypoxických/postasfyktických změn. Nejzávažnějším RF asfyxie novorozence. Celá škála neurologických symptomů - porucha vědomí, křeče, změny svalového napětí, podrážděnost, poruchy chování, MOF až smrt. Léčba - resuscitace, zajištění homeostázy, hemostázy, tlakové stability, normoxémie a stabilizace neurolog. nálezu. nezralost GIT – zpomalení pasáže a nižší trávicí kapacita, nebezpečí rozvoje nekrotizující enterokolitidy o Nekrotizující enterokolitida (NEC) - závažná, život ohrožující porucha adaptace trávicího systému novorozence na extrauterinní život. Náhlá příhoda břišní s rizikem perforace střeva (terminální ileum, cékum a další části tl. střeva), rozvojem peritonitidy a sepse - postnatálně získaný akutní hemoragicko-nekrotizující, ulcerující zánět střeva. Nejčastěji postihuje nedonošené novorozence po zahájení enterální výživy. V 10 % i u donošených. Incidence stoupá, zejména ve vyspělých zemích (vyspělé zdravotnictví a zvýšené přežívání nedonošených novorozenců). KLO: porucha termoregulace, apatie/dráždivost, apnoe, bledost a příznaky sepse, distenze a napětí přední břišní stěny, zvýrazněné obrysy střevních kliček, opožděné vyprazdňování žaludku. Ischemie střevní stěny  18

 



 

přítomnost vzduchových bublin ve střevní stěně (pneumatosis intestinalis) na UZ či RTG, při akutní perforaci střeva volný vzduch pod bránicí. Léčba - okamžitě zastavit příjem p.o., zavést NG sondu, kontrolovat obsah žaludku, nasadit širokospektrá ATB s pokrytím aerobní a anaerobní flóry a zajistit parenterální výživu, při neúspěšné konzervativní léčbě drenáž dutiny břišní, vyvedení střevní stomie nebo anastomóza střeva "End-to-end" po resekci postižené části střeva. Pozdní komplikace - vznik sekundárních zúžení střeva a při rozsáhlé resekci střeva rozvoj malabsorpce. nezralost ledvin – vyšší ztráty vody a solí, neschopnost vyloučit nadměrnou vodní a solnou zátěž relativně velký tělesný povrch a minimální vrstva podkožního tuku, velká kožní propustnost – riziko hypotermie/hypertermie, významné ztráty tekutin perspirací (čím nezralejší novorozenec, tím vyšší teplotu a vlhkost prostředí vyžaduje) zvýšené riziko hypoglykemie, hypokalcemie, hyperbilirubinemie o Hyperbilirubinemie - zvýšení hladiny bilirubinu v krvi nad 25 μmol/l. Ikterus - žluté zbarvení sklér, později i kůže a sliznic, které je patrné obvykle při hodnotách nad 85 µmol/l. Postihuje 50 % donošených a 80 % nedonošených novorozenců. Důležité je odlišit hyperbilirubinemii fyziologickou a patologickou. Fyziologická hladina bilirubinu není škodlivá, je součástí přirozené ochrany proti kyslíkovým radikálům. Toxický je volný nekonjugovaný bilirubin, působí jako buněčný jed na bazální ganglia, jádra hlavových nervů, mozeček a sluchové dráhy. nezralý imunitní systém – vyšší riziko infekcí nezralá sítnice – riziko retinopatie nedonošených o Retinopatie nedonošených (ROP) - vazoproliferativní multifaktoriální on. nezralé sítnice narušením normálního vývoje tvořících se cév sítnice. Ohrožuje zejména těžce nedonošené novorozence. ROP je nejčastější příčinou nevidomosti v dětském věku ve vyspělých zemích. RF těžká nedonošenost a nízká porodní hmotnost, hyperoxie, sepse, stav po UPV, resuscitaci, výkyvy ve vnitřním prostředí, opakované poklesy v saturaci krve kyslíkem, acidóza, poruchy rytmu, tlaková dysbalance, atd. Prevence - kontrolované podávání kyslíku u nedonošených pod 32. GT  vyvarovat se hyperoxie. U nedonošených pravidelné kontroly oftalmologem (screening ROP).

Příčiny zvýšené morbidity nedonošených dětí po propuštění do terénní péče          

dechové problémy – respirační infekce (RSV), apnoické pauzy, astma, srdce a krevní oběh – perzistující ductus arteriosus, GIT a břicho – gastroesofageální reflux, obstipace, ingvinální kýly, umbilikální kýly, retence varlat, močový systém – následky toxicity aminoglykosidů, následky hypoxie, ischémie, zrak – retinopatie, refrakční vady, strabismus, astigmatismus, amblyopie, centrální porucha vidění, sluch – převodní nebo centrální poruchy sluchu, CNS – DMO, poruchy psychického rozvoje, ADHD, krev – anémie nedonošených, kosti – osteopenie nedonošených, celkový rozvoj – neprospívání, hypotrofie, poruchy růstu.

4. a) Hepatomegalie a splenomegalie v dětském věku Hepatomegalie (HM) U novorozence a kojence je dolní okraj jater v medioklavikulární čáře hmatný 1-2 cm pod oblouk žeberní. Játra novorozence obsahují poměrně velké množství tuku (10 %) a glykogenu. Enzymatická fce jater dozrává v 1. roce. U starších dětí dosahují játra 0.5-1 cm pod žeberní oblouk. HM je frekventní a nepřehlédnutelný příznak. Fce jater: syntéza proteinů, glykogenu, zpracování tuků, esterifikace cholesterolu, tvorba vit. A z provitaminů, zásobárna vitaminů A, B12, C, D, rezervoár železa ve fetálním období, významná detoxikační úloha - vzniká zde močovina a toxické látky jsou oxidovány nebo konjugovány s kys. sírovou a glukuronovou, mají důležitou úlohu při metabolismu léků. Klinické příznaky onemocnění jater  únava, ochablost, nechutenství, nauzea, zvracení, horečka  tlakové tupé bolesti břicha (pod pravým obloukem žeberním)  ikterus (subikterus, nebo možný anikterický průběh)  tmavá moč, světlá stolice  játra obvykle zvětšená, na pohmat citlivá a bolestivá, může být zvětšená i slezina (hepatosplenomegalie) 19

Diagnóza hepatopatií  Základem jaterní testy; biochemicky a chemicky moč, bilirubin, urobilinogen, urobilin, cukr, aceton; poškození hepatocytu: AST (hlubší poškození hepatocytu), ALT (stoupá i při lehčím poškození); ukazatelé cholestázy-obstrukce: ALP, GMT, bilirubin v krvi a moči, urobilinogen v moči; ukazatelé biosyntetických funkcí jater: sérový albumin nebo transferin a koagulační faktory. Vyšetřuje se protrombinový čas dle Quicka (bývá prodlužený). Další důležité vyšetření je průkaz HBs antigenu (australský antigen).  Ze zobrazovacích metod je hepatosenzitivní USG (informuje i o slezině, žluč. cestách).  Speciální biochemická vyšetření: alfa-1-fetoprotein (při hepatomech), alfa-1-antitrypsin (při některých chronických hepatopatiích), transferin, ceruloplazmin. Příčiny (etiologie, dif. dg.) hepatomegalií (AKUTNÍ nebo CHRONICKÉ) a) hepatopatie infekční: viry hepatitid, často EBV, CMV (hlavně u kojenců) b) hepatopatie neinfekční: U AI hepatitid autoIg proti hl. svalu SMA, antinukleární Ig ANA. U primární skler. chol. ANCA, bývá spojeno s idiopatickým střevním zánětem. c) oběhové poruchy: srdeční insuficience zvláště pravého srdce, chronická onemocnění plic d) extrahepatální choroby: obstrukce hepatálních žil (Budd-Chiari), nadměrný přísun železa (časté transfúze - sekundární hemosideróza jater), fetální hypothyreóza a DM I (asi 5-6 %), systémová on. pojiva (JIA, SLE), imunodeficity (AIDS, Wiskott-Aldrich, chronická granulomatóza), CF e) primární a sekundární nádory jater: primární - hepatoblastom, méně hepatocelulární ca, sekundární nejčastěji metastazuje neuroblastom, ale i např. Wilmsův tumor, Ewingův sarkom f) krevní choroby: leukémie, hemolytická žloutenka, anémie, histiocytóza X g) dědičné metabolické poruchy: nejčastěji u Wilsonovy choroby, deficit alfa-1-antitrypsinu, glykogenózy, galaktosémie, hereditární intolerance fruktózy, tyrosinémie, poruchy cyklu močoviny, beta oxidace MK (mírná hepatomegalie), Gaucher, Niemann-Pick, gangliosidózy, mukopolysacharidózy, porfyrie a jiné h) kongenitální jaterní fibróza: zvětšení levého jaterního laloku, bývá spojena s cystami v ledvinách

Splenomegalie V nitroděložním životě se slezina podílí na hemopoéze všech krevních elementů, po porodu se hemopoéza tlumí až ustává. Slezina má významnou úlohu v obraně proti infekci (tvoří B lymfocyty, monocyty…). U novorozence váží slezina jen asi 10 g a je třeba upozornit na to, že reaktivita sleziny na imunitní podněty je v dětství výrazně větší než v dospělosti, čili častěji dochází k jejímu zvětšení. Avšak u zdravého dítěte je nehmatná. Patogeneze  hyperplázie makrofágového systému – např. při nadměrném požírání ery („pracovní hypertrofie“)  hyperplázie lymfatické tkáně – rce na různé podněty (infekční i neinfekční) či maligní proliferace  změna průtoku krve slezinou („kongestivní splenomegalie“) Příčiny a) hematologické choroby – hemolytické anémie, Hbpatie a talasémie b) infekce - bakterie (septikémie, tyfus, endokarditida, absces sleziny), viry (EBV, CMV,...), protozoa (malárie, toxoplasma), chronická infekční on. (tbc, syfilis, malárie, chron. revmatoidní arthritida) c) kongestivní splenomegálie – sekundárně při obstrukci v. portae nebo lienalis (komprese, trombóza) d) intrahepatální choroba - syndrom splenoportální hypertenze (cirhóza, hepatitida, galaktosémie, CF) e) při chronickém selhávání pravého srdce f) střádavé choroby - tezaurismózy: Gaucherova choroba (akumulace glukocerobrosidu v játrech, slezině, KD), Niemann-Pickova choroba (sfingomyelinu, cholesterolu a glykolipidu v játrech, slezině, KD) g) infiltrace – lipidózy, nelipidové retikuloendoteliózy h) cysty – kongenitální (epidermoidní cysty), získané (pseudocysty) i) neoplázie – leukémie, lymfosarkom, HL, hemangiomy a lymfangiomy j) různé příčiny – JIA, SLE Normální váha sleziny je 150 g 1. Mírná splenomegalie (do 500 g) - autoimunitní choroby (SLE), akutní bakteriální infekce, sepse, plazmocytom, akutní venostáza (při pravostranném srdečním selhávání). 2. Střední splenomegalie (500-1000 g) - chronická venostatická indurace při portální HT, ALL, AI hemolytické anémie, polycytemia vera, hereditární sférocytóza, chronické bakteriální infekce, subakutní bakteriální endokarditida, infekční mononukleóza, Niemann-Pick, histiocytóza z Langerhansových bb, amyloidóza. 3. Velká splenomegalie (nad 1000 g) - primární nádory nebo velké cysty sleziny, Gaucherova choroba, chronické myeloproliferace, CML, thalasemia major, malárie. 20

Hypersplenismus  klinický syndrom vyvolaný patologickým vystupňováním tlumivého vlivu sleziny na krvetvorbu a destruktivní funkce na cirkulující bb.  snížení počtu jednoho nebo více druhů elementů v krvi  klinický obraz – určuje deficit dané bb. řady  terapie – vždy léčíme základní chorobu, u dětí musíme splenektomii vždy zvážit pozn.: při některých krevních chorobách se provádí terapeutická splenektomie, slezina není pro život nezbytná, avšak někdy po splenektomii vznikají těžko zvládnutelná septická onemocnění.

b) Průduškové astma (asthma bronchiale) Bronchiální astma patří mezi nejčastější chronická onemocnění respiračního systému. Jeho frekvence věkem stoupá a ve školním věku se vyskytuje u 10-15 % dětí. V Evropě je prevalence asi 5% (s rozptylem 10-12 %), až v 63 % vzniká před 5. rokem života. V patogenezi bronchiálního astmatu se uplatňují environmentální faktory (prach, znečištěné ovzduší, cigaretový kouř atd.) a genetická predispozice. Při vzniku a rozvoji zánětu mají hlavní roli pomocné lymfocyty Th2, žírné buňky a zejména eozinofily. Zánětlivé buňky svými produkty zvyšují reaktivitu průdušek, jejímž výsledkem jsou opakované stavy exspirační dušnosti, záchvaty kašle (hl. v noci a brzy ráno). Charakterizuje se eozinofilním zánětem, reverzibilní obstrukcí malých průdušek a bronchiální hyperreaktivitou. Bronchiální obstrukce je zpočátku reverzibilní. Přetrvávající zánět vede k přestavbě stěny průdušek a k postupné ztrátě této reverzibility. Na bronchiální obstrukci se účastní: a) křeče hladkého svalstva průdušek, b) edém sliznice, c) zvýšená tvorba vazkého hlenu.

Věková hlediska   

astma může vzniknout v kterémkoli věku (čistě teoreticky nemůže vzniknout před 1. rokem – nejsou vyvinuté hl. svaly bronchů, obdoba astmatu v tomto věku je recidivující obstruktivní bronchitida) dětské astma – v ½ případů začíná astma před 3. rokem, nejsou ještě typické příznaky – dítě trpí respiračními infekty (hlavně viry), společným jmenovatelem je obstrukční bronchitida astma školního věku a adolescence se neliší od příznaků v dospělosti (jen ve spouštěči akutního stavu)

Rizikové faktory    

atopická anamnéza - výskyt astmatu a/nebo jiných alergických on. v rodině. Jeden z rodičů astma - riziko 25%, oba rodiče - 50% riziko on. u dítěte. Spíše polygenní typ dědičnosti s významným vlivem prostředí, přítomnost atopie (atopické dermatitidy a/nebo alergické rýmy) u dítěte, podpůrné vlivy (respirační infekce /hl. virové/, poruchy imunity, kouření, škodliviny prostředí, GER), spouštěcí faktory (alergeny, infekce, fyzikálně-chemické škodliviny, tělesná a psychická zátěž, prudké změny teploty prostředí, chlad).

Klasifikace - hodnocení počtu a závažnosti příznaků 1. Intermitentní astma - příznaky onemocnění nejvíce jednou týdně, noční příznaky dvakrát měsíčně. Mezi záchvaty jsou normální plicní funkce, variabilita PEF do 20 %. Životní aktivita pacientů je normální. 2. Lehké perzistující astma - příznaky několikrát týdně, noční záchvaty několikrát měsíčně. PEF 20-30 %, spirometrie mezi záchvaty do 80 % náležitých hodnot. Je přítomna porucha spánku i denní aktivity. 3. Středně těžké perzistující astma – každodenní příznaky, noční příznaky několikrát týdně. Denní aktivita je výrazně snížena. Spirometrické hodnoty 60-80 %, variabilita PEF je nad 30 %. 4. Těžké perzistující astma - trvalé příznaky, výrazně omezená tělesná aktivita, noční záchvaty. PEF často neměřitelný, variabilita vysoká, trvalá obstrukční ventilační porucha, spirometrické hodnoty pod 60 %. pozn.: PEF – vrcholový výdechový průtok; nejvyšší rychlost na vrcholu usilovného výdechu (odpovídá vzduchu v horních DC)  spirometrie

Klinické hodnocení závažnosti astmatických záchvatů. Příznak Tachypnoe Chrčivé dýchání (pískoty) Dušnost (mluví) Pomocné dýchací svalstvo Barva kůže CNS Výdechová rychlost (PEF) Saturace O2

Mírný stupeň mírné na konci vyprší kompletní věty žádné růžová přiměřená reakce > 80 % > 95 %

21

Střední stupeň středně těžké v expiriu i inspiriu krátké fráze ++ bledost neklid 60 – 80 % 90 – 95 %

Závažný stupeň závažné tichý hrudník jednotlivá slova +++ možná cyanóza apatie < 60 % < 90 %

Klinický obraz Dušnost, tachypnoe, neproduktivní kašel, pískání na hrudníku a prodloužené exspirium se zapojováním pomocných dýchacích svalů. U malých dětí i bolest břicha jako důsledek přetížení břišního a bráničního svalstva. Někdy je jediným příznakem chronický kašel (Kaslová varianta astmatu) v ranních hodinách a budí dítě ze spánku. Těžké perzistující astma - deformace hrudníku (soudkovitý hrudník, pectus carinatum a Harrisonovy rýhy).

Diagnóza Atopická anamnéza a náhle stavy expirační dušnosti doprovázené pískáním. Příznaky mohou být vázány na určité místo, sezónu, životní situaci, při kontaktu s alergeny. Fyzikální vyšetření v mezizáchvatovém období je negativní. Při bronchiálním astmatu je zvýšený počet eozinofilů (krev, indukované sputum) a hodnoty specifických protilátek IgE. Kožní ("prick") testy pomáhají při identifikaci alergenu. V prvních 2-3 letech života však mohou být negativní, i když klinické příznaky jsou typické. Vyšetření plicních funkcí (děti nad 5 let) odhalí obstrukční ventilační poruchu s obstrukcí malých dýchacích cest. Je vhodné provést bronchodilatační test na posouzení reverzibility obstrukce. Nejasné případy – inhalační provokační test histaminem k posouzení bronchiální reaktivity. Diagnóza astmatu v kojeneckém a batolecím věku je těžší, protože se nemůže opírat o funkční diagnostiku. Proto byly vypracovány na zpřesnění diagnózy velká a malá kritéria. Velká kritéria Malá kritéria 

hospitalizace pro bronchiolitidu nebo těžkou obstrukční bronchitidu; alespoň 3 epizody bronchitid s "pískáním" v posledních 6 měsících; astma u rodičů; atopická dermatitida rinitida neinfekční etiologie; stavy "pískání" mimo infekce (např. při zátěži); eozinofilie > 5 %; mužské pohlaví

Dif.dg: Akutní virové respirační infekce, recidivující sinusitida, recidivující obstrukční bronchitida, bronchiolitida, GER, VV srdce, stenózy bronchů, tracheobronchomalácie, aspirované cizí předměty, CF

Léčba Hlavním cílem uvést astma pod kontrolu, aby se neprojevovalo dušností a neomezovalo dítě v běžných činnostech  

vymizení chronických příznaků, snížení akutní exacerbace na minimum

 

žádná nebo minimální potřeba léků, stabilizace plicních funkcí,

 

nízká variabilita PEF normální tělesná výkonnost.

Léčba akutního záchvatu – léky úlevové Rychle účinkující β2-mimetika (salbutamol (Ventolin), fenoterol (Berotec, kombinace s antichol. Berodual), terbutalin) – inhalačně. Aplikaci u nespolupracujících dětí umožňují inhalační nástavce. Při dráždivém kašli vhodné přidat anticholinergikum (nejlépe kombinovaný preparát β2 adrenergikum + ipratropium). Xantiny (injekčně při těžkých astmatických záchvatech v kombinaci s β2-agonisty a kortikoidy). Aplikuje se kyslík s cílem dosáhnout saturace arteriální krve alespoň 90%. Hospitalizace indikována při těžkém záchvatu (PEF < 60 % navzdory léčbě β2-mimetiky a kortikosteroidy). Pacient má být přeložen na JIP v případě těžkého akutního astmatu s nedostatečnou odpovědí na úvodní léčbu a s poruchou ventilace (PaO2 < 8,0 kPa, paCO2 > 6,0 kPa).  akutní astma neléčíme – inhalačními KS, p.o. β2-agonisty, p.o. teofiliny, antihistaminiky, sedativy Dlouhodobá léčba - léky preventivní, udržovací léčba V současnosti se doporučuje pětistupňová léčba podle závažnosti astmatu: 1. krok: β2-mimetika inhalačně (podle potřeby, maximum 3x týdně) 2. krok: inhalace nízké dávky IKS nebo antileukotrieny (pravidelně) 3. krok: nízké dávky IKS plus LABA (pravidelně); alternativa: nízké dávky IKS plus antileukotrieny 4. krok: střední až vysoké dávky IKS plus LABA (pravidelně); alternativa: IKS plus antileukotrieny resp. IKS plus teofylin s řízeným uvolňováním 5. krok: kortikosteroidy p. o., monoklonální protilátky IgE (pravidelně) V léčbě dle závažnosti inhalačně dlouho účinkující β2 mimetika, kortikosteroidy (největší protizánětlivý účinek beklometazon, budenozid, flutikason) a/nebo antileukotrieny (→ indikace – astma „aspirinové“, astma pozátěžové a pro lehké nebo středně těžké perzistující astma – zafirlukast, montelukast) a teofylin s řízeným uvolňováním (xantiny - inhibice fosfodiesteráz I-IV, čímž se zvýší cAMP - teofylin a aminofylin – p.o.), kromoglykát dvojsodný (stabilizuje membrány histiocytů, bazofilů a eosinofilů, tím snižuje uvolňování mediátorů zánětu), nedokromil sodný (vliv na chloridové kanály bb.→ snižuje i neurogenní senzorické dráždění, čímž potlačuje dráždění ke kašli). Kombinovaná léčba - pokud si kontrola astmatu již vyžaduje opakované dávky krátkodobých β2-agonistů a zvyšování dávek KS, pak přichází v úvahu kombinovaná léčba. Při zlepšení se léčba redukuje podle KLO a výsledků monitorování PEF. Pacient se má naučit příznaky zhoršování stavu a jaký je způsob jeho zvládnutí. U 30-50 % dětí ustoupí symptomy v pubertě, často však přetrvává bronchiální hyperreaktivita nebo kašel. Prognóza horší u dětí s přidruženou atopickou dermatitidou a pozitivní RA. 22

Prevence Primární preventivní opatření bránící vzniku onemocnění, zatím nemáme. V současnosti doporučujeme:  úpravu životního prostředí, odstranění alergenů (čističky vzduchu, eliminovat kouření v rodině),  antihistaminika při atopii, které snižují riziko vývoje astmatu,  léčbu refluxní esofagitidy,  alergenovou imunoterapii (desenzibilizaci),  sanaci infekčních fokusů (tonzily, adenoidní vegetace, zuby). Pozitivní účinek má klimatický pobyt, léčení na horách (resp. u moře). Součástí preventivních opatření je i volba povolání. Mezi nevhodné povolání patří: pekaři, cukráři, chovatelé hospodářských zvířat, zpracovatelé obilí, zdravotní sestry, ošetřovatelky, pracovníci textilního průmyslu, lékárníci atd.

c) Perinatální hypoxie (asfyktický novorozenec) Asfyktických novorozenec - novorozenec, u kterého do 30 sekund po narození nezjistíme nástup dechové aktivity, nebo do 90 sekund nástup rytmického dýchání. Přítomnost asfyxie potvrzuje přetrvávající metabolická nebo smíšená acidémie (hodnota pH 100 / min silný křik flexe křik růžová

1 40 mmol/l, > 60 mmol/l svědčí pro CF), definitivní dg na základě výsledku analýzy DNA.

Léčba 

 

respirační příznaky – každá exacerbace si vyžaduje intenzivní ATB terapii (zaměřená zjm. proti pseudomonádám, při chronické pseudomonádové infekci se doporučuje preventivní léčba každé 3 měsíce), mukolytická inhalační léčba (rekombinantní DNáza a acetylcystein), pravidelná rehabilitace (zlepšuje mukociliární transport a očišťovací schopnost DC), bronchodilatancia, v protizánětlivé léčbě se uplatňují makrolidy a NSA, kortikosteroidy se nedoporučují pro významné NÚ GIT dysfunkce – suplementace pankreatických enzymů, vitamínů rozpustných v tucích (tj. A, D, E a K), vysokoenergetická dieta, součástí standardní léčby jsou choleretika a hepatoprotektiva další – očkování pacientů proti respiračním patogenům (zjm. proti chřipce), při specifických mutacích léčba zaměřená na zlepšení fce postižené bílkoviny CFTR (terapie chaperony), nově imunomodulační terapie rekombinačními cytokiny a genová léčba; při ireverzibilním poškození životně důležitých orgánů trx plic, kombinovaná trx srdce a plic, trx jater či pankreatu (5-ti leté přežívání po trx plic je více než 60 %)

Prognóza Komplexní léčba k prodloužení a zkvalitnění života, délku přežití určuje rychlost progrese plicního postižení, v současnosti se pacienti s CF dožívají průměrné 40 let.

Prevence Genetická konzultace a prenatální dg pomocí analýzy DNA v rizikových rodinách a příbuzenstvu, novorozenecký screening (v suché kapce: imunoreaktivní trypsin, zvýšené hodnoty nad 75 ng/ml svědčí o možnosti CF, nutno došetřit komplexně včetně potního testu a analýzy DNA)

7. a) Krvácení do gastrointestinálního traktu Ke krvácení může dojít z kterékoli části trávicího traktu, lokalizace může být obtížná, obecně (úvod dospělá interna):  krvácení z horní části GIT (tj. nad ligamentum Treizi) se projevuje hematemézou a melénou  krvácení z dolní části GIT se projevuje enteroragií  u některých dětí po namáhavém zvracení ve zvratcích červené žilky (z porušené sliznice jícnu či hltanu)

Krvácení z horní části trávicí trubice 



z horních úseků GIT po duodeno-jejunální ohbí – projevuje se hematemezou nebo melénou o Hematemeza - zvracení krve: a) krev jasně červená - krvácení z jícnových varixů nebo z arteriálního krvácení peptického vředu žaludku, b) tmavý obsah vyzvraceného žaludečního obsahu ("kávová sedlina") je nejčastěji natrávená krev a zároveň je provázeno melénou o Meléna - černá, mazlavá, dehtovitá stolice – způsobená krvácením orálně od céka Krvácení se komplikuje rozvojem hemorhagického šoku: tachykardie > 100/min, hypotenze, hypovolémie, pocení, závrať, chladná akra. V KO pokles Hg (o > 20 g/l), anémie se manifestuje bledostí a dušností. 34

Vyšetření a terapeutické možnosti  Endoskopie - základní dg a terapeutickou metodou - zdroj a etáž krvácení, posuzuje riziko recidivy o lokálně staví krvácení elektrokoagulací nebo ligaturou o upřednostňuje se urgentní endoskopie, kdy je vidět zdroj krvácení o endoskopie by se měla provádět na speciálních JIP, kde je možnost a vybavení pro resuscitaci  zavedení centrálního žilního katetru  monitoring vitálních funkcí  krevní převod: 3–4 jednotky erytrocytární masy nebo 1 jednotka mražené plazmy  u akutního nevarikózního krvácení: před endoskopií blokátor protonové pumpy (omeprazol 80 mg, pantoprazol 40 mg), potom bolus blokátoru protonové pumpy v infuzi  u varikózního krvácení: terlipresin (pokud jsou KI tak somatostatin) a sklerotizace jícnových varixů  Angiografické radiointervenční metody prokážou extravazaci kontrastní látky, a tak určí místo krvácení.  U krvácení z jícnových varixů provedení TIPS (transjugulární intrahepatální portosystemický shunt). Prognóza Recidivy krvácení častější u starších, u kterých je horší i prognóza. Roli hrají i komorbidity (ICHS, renální insuficience, on. plic, nádorová on.). K hodnocení a posouzení rizika recidivy se používá Forrestova klasifikace: stupeň Ia Ib IIa IIb IIIa

projevy stříkavé arteriální krvácení prosakující výron krve viditelná céva na spodině ulcerace pevně lpící koagulum na spodině peptického vředu hematinové skvrny na spodině vředu

riziko recidivy recidiva v 90 % recidiva v 50 % recidiva v 40 % recidiva v 20 % recidiva v 5 %

Krvácení z dolní části trávicí trubice  distálně od duodeno-jejunálního ohbí  nutno rozlišit okultní krvácení a masivní krvácení (oběhová nestabilita, nutnosti transfuzí a vznik anémie)  Enteroragie - defekace čerstvé krve – krvácení z dolní části trubice (nejč. anální kanál nebo těsně nad ním)  Hematochézie - přítomnost tmavších krevních sraženin nebo tmavší krve z proximálních úseků tl. střeva Nejčastější příčiny krvácení horního typu u dospělého Nejčastější příčiny krvácení dolního typu u dospělého Peptický vřed žaludku a duodena – 50 % všech krvácení, často Divertikulární choroba tlustého střeva (40 %) končí spontánně, ale také dochází k recidivám. Nejčastějšími příčinami vzniku vředu (a komplikací): infekce Helicobacter pylori a užívání nesteroidních antirevmatik (2/3 vředů) Erozivní gastropatie Angiodysplazie (20 %) Refluxní ezofagitida: krvácení je často difúzní Mezenteriální kolitida (10–15 %) Mallory-Weissův syndrom: vzniká jako následek usilovného a Krvácení po endoskopické polypektomii: časné (při výkonu) opakovaného zvracení nebo pozdní (často zanedbané – pacient je po výkonu doma) Jícnové varixy: komplikace portální HT, ztráta často > 500 ml Kolopatie a enteropatie z nesteroidních antirevmatik krve Slizniční angiektázie (raritní anomálie krevního zásobení Postradiační proktokolitida: měsíce po ozáření karcinomu žaludku) prostaty nebo karcinomu děložního čípku Nádorová onemocnění žaludku Sterkorální vředy rekta: u starších pacientů se zácpou Infekční záněty tl. střeva (Salmonella, EHEC) s prosáklou vředovitou sliznicí

Nejčastější příčiny krvácení u dětí: Kojenci bakteriální enteritida hemoragická choroba novorozence alergie na bílkovinu kravského mléka, invaginace, anální fisury meléna může být dána spolykanou mateřskou krví z ragád prsní bradavky

Starší děti ezofagitida, jícnové varixy Malloryho-Weissův sy (podélná trhlina v EG spojení) peptický vřed bakteriální enteritidy, střevní polypy chronické střevní záněty, Meckelův divertikl anální fisury cizí tělesa, Henoch-Schönleinova purpura

Dospívající bakteriální enteritidy chronické střevní záněty peptické vředy polypy jícnové varixy koagulační poruchy

Diagnostika  endoskopie (gastroskopie, koloskopie), arteriografie (nástřik truncus coeliacus či mesenterik) !!! Nezapomínat, že řada potravin zbarví stolici podobně (špenát, řepa, borůvky, živočišné uhlí, léky s Fe)!!!

35

b) Diabetes mellitus v dětském věku, diagnostika a terapie DM je porucha energetického metabolismu z absolutního či relativního nedostatku inzulinu. Podle patogeneze: DM typ 1 - zodpovědný za převážnou část případů v dětském věku  imunologicky podmíněný typ (typ 1A) tvoří více jak 90% případů DM u pacientů mladších 25 let o především u geneticky predisponovaných osob (RA, typické HLA) se specifickými protilátkami  idiopaticky podmíněný typ (typ 1B) je přítomná různě rozvinutá inzulínová nedostatečnost, chybějí však příznaky autoimunity proti pankreat. B-b. DM typ 2 – se charakterizuje relativním deficitem inzulinu při zvýšené rezistenci cílových orgánů  tato forma se u dětí vyskytuje jen zřídka, ale zvyšuje se z důvodu zvýšeného výskytu obezity Genetické defekty funkce B-b. pankreatu – dědičné onemocnění, které se většinou projevuje již v dětství  diabetes typu MODY  neonatální diabetes  mitochondriální diabetes (tzv. DIDMOAD sy)

Diabetes mellitus typ 1  

 



do 6 měs. raritní, nejvyšší výskyt v období dospívání KLO: charakteristickými příznaky nově manifestovaného diabetu: polydipsie, polyurie, zvýšená únava, ztráta výkonnosti a pokles tělesné hmotnosti + méně specifické: polyfagie (většinou až po 15. roku), záněty či mykotické procesy urogenit. traktu (balanitidy, vulvitidy), pruritus, přechodné zhoršení zraku, bolesti hlavy a břicha DG: KLO+LAB LAB: hyperglykémie, glykosurie, ketonurie, více či méně výrazná MAC, poruchy minerálového metabolismu (hyponatrémie, hypokalémie), nízká hodnota C-peptidu (tj detekovatelná část molekuly proinzulínu) svědčí o snížené sekreci inzulínu v případě dg. nejasností oGTT – 1,75g glukózy/kg hmotnosti dítěte v 300 ml roztoku (vypije během 3 min, celková nálož glukózy nemá převýšit 75 g). Odběry v 0., 30., 60., 120. a 180. minutě, hodnocení dle pásem ABC (viz Kovács) Dif.dg. hyperglykémie a glykosurie:

 Jiné typy diabetu Hodnocení C peptidu a nález specifických protilátek Prediabetická kategorie Odlišení pomocí oGTT Stresová hyperglykémie Průvodní jev vážných stres. situací, většinou do 2-3 dnů Snížená sekrece inzulínu (dlouhodobé Objevují se pro rychlé realimentaci stavů, ale spontánně se upravují hladovění či fyzická nečinnost organismu) Glykosurie Renální glykosurie, gestační glykosurie-normoglykemie i při oGTT  TH: cílem odstranit příznaky nedostatečné kompenzace metabolismu a zamezit vzniku chronických





komplikací diabetu - skládá se ze 4 hlavních částí: 1. inzulin, 2. dieta, 3. fyzická aktivita, 4. sebekontrola o INZULÍN: humánní inzulíny, rozdělují se podle délky účinku na krátkodobě působící, střednědobě působící, dlouhodobě působící - dnes se doporučuje režim 3-5x denně podávat pomocí inzulinové stříkačky, inzulinového pera, resp. inzulin. pumpy o DIETA: racionální strava s vyloučením volných cukrů dle energetické potřebné hodnoty; umělá sladidla: kalorické (potřeba započítat-sorbitol, fruktóza) x nekalorické (bez potřeby započístaspartam, sacharín) o FYZ. AKTIVITA: denní pravidelný pohyb zkušuje využití glukózy, zvyšuje oxid. enzymy ve svalech o SEBEKONTROLA: vyšetření krve a moči na obsah glukózy 4-9x denně, strukturovaná edukace Kompenzace diabetu: hodnotí se na základě vyšetřování více parametrů o krátkodobá kompenzace: podle glykémie (cílová hodnota 4-9 mmol/l), glykosurie a ketonurie o dlouhodobá kompenzace: podle hodnot glykovaného hemoglobinu HbA1c (odráží kompenzaci v období přibližně posledních 8-10 týdnů, výborná kompenzace je do 6,5 %), fruktózaminu FAM (hodnotí kompenzaci v posledních 2 týdnech), výšky a hmotnosti pacienta, stavu očního pozadí, perif. NS (EMG) a funkce ledvin (mikroalbuminurie) Časné komplikace léčby: o HYPOGLYKÉMIE: hodnota nižší než 3,5 mmol/l, při podávání příliš vysokých dávek inzulínu, nedostatečným příjmem potravy, vysoké spotřebě E nebo kombinace všech  příznaky od mírných (hlad, třes, pocení, neklid) po závažné (poruchy orientace a vědomí, křeče až hypoglyk. koma), bez pomoci…edém mozku-exitus  p.o. cukr nebo glukóza 20% i.v. nebo glukagon 0,5-1,0 mg i.m. 36

o



„DAWN“ FENOMÉN: ranní hyperglykémie bez předchozí hypoglykémie  podmíněna rezistencí proti inzulinu v časných ranních hod - slábnoucí působení inzulínu  zlepšení = večer dlouhodobý depotní inzulín o SOMOGYIHO FENOMÉN: ranní reaktivní hyperglykémie následkem vysoké večerní dávky inzulinu a noční hypoglykémie  redukce večerní dávky inzulinu Časné komplikace diabetu: o Diabet. MIKROANGIOPATIE = soubor specif. cévních změn, které se vyvíjejí zejména u dlouho nedostatečně kompenzovaných pacientů  ztluštění BM kapilár + intracelul. hromadění sorbitolu (výsledek glykace proteinů) o Diabetická retinopatie - poškození retinálních cév s výskytem mikroaneurysmat, ischem. ložisek a krvácením  neléčená může vyústit až do ztrát zraku o Diabetická nefropatie - ztluštění BM kapilár, glomerul. mesangia, BM Bowmanova pouzdra a stěn vinutých kanálků (Kimmelstiel-Wilsonova glomeruloskleróza)  až u 30% pacientů s DM, 30x vyšší riziko renálního selhání o Diabetická neuropatie (senzitivní, motorická)- demyelinizace  +cévní = amputace DK  i autonomní neuropatie - postiž. srdce, urogenitál. sy a motor. fcí organismu

Diabetická ketoacidóza    



stav, který vzniká při výrazné dekompenzaci základního onemocnění hodiny/dny: nauzea, zvracení, prohloubené Kussmaulovo dýchání, acetonový foetor ex ore a diabet. ketoacidotické koma glykémie většinou vysoká > 15 mmol/l, těžká MAC (pH pod 7,1, bikarbonáty pod 10 mmol/l), hyperosmolalita séra, ketonémie, dehydratace a elektron. rozvrat TH: tekutiny, kontinuální inzulin a ionty o rehydratace: F1 v inic. dávce 10-20 ml/kg během 30 min  kompletní úprava tekutin a hyperosmolarity má trvat cca 48 hod - riziko otoku mozku  podáváme F1 až do poklesu glykémie na hodnotu 12-14 mmol/l, poté střídáme podávání ½ F1 s 10% GLU o úprava acidózy: bikarbonáty pouze v krajním případě s hodnotou nižší než pH 7,0 o úprava hypokalémie: roztok 7,45% KCl a KH2PO4 v poměru 1:1, kalium i.v. až poté co jsme přesvědčeni o obnovení diurézy o inzulinová léčba: současně s rehydratací nebo 30-60 min od začátku dehydratace (pokud je dítě v šoku nebo je přítomna hypokalémie či hypotenze, inzulin podáváme až po úpravě stavu)  kontinuálně i.v. v počáteční dávce 0,05-0,1 j/kg/hod (infuzní pumpou), rychlost korigujeme podle aktuálních glykémií  pokles glykémie by měl být přibližně 5 mmol/l/h  zastavení či pokles dávky pod 0,05 j/kg/h je KI, při tendenci k poklesu glykémií raději přidáváme GLU i.v. o Monitorování efektu th: klinika + LAB - vitální funkce, diuréza, celkový stav o cca 30 min před ukončením i.v. léčby podáme inzulín v adekvátní dávce s.c. o i.v. léčbu ukončujeme při stabilit. vitálních fkcí, pacient má chuť k jídlu bez zvracení, ABR, gly, ionty skoro v normě Nejčastější komplikace: edém mozku (v prvních 8-12 hod, zhoršené vědomí, mydriáza, anizokorie, hyper či hypotenze s bradykardií, z důvodu rychlé změny osmolarity plazmy, hyperhydratace, acidóza a hypoxie CNS), hypokalémie a aspirace obsahu žaludku

Diabetes mellitus typ 2  

relativní deficit inzulínu při zvýšené rezistenci cílových orgánů proti působení hormonu příčiny rezistence mohou být: a) primární: vzniká tvorbou abnormální molekuly inzulínu, neúplnou přeměnou proinzulinu, resp. mutací genu pro inzulin. receptor b) sekundární: pokud se porucha může normalizovat po odstranění vyvolávající příčiny (stres, hladovění, urémie, cirhóza, puberta, gravidita, glukokortikoidy, růstový hormon, katecholaminy, autoprotilátky proti inzulín. receptoru)  tato forma je u dětí méně častá než u dospělých

37

  



KLO: podobný DM 1, ale příznaky výrazně slabší, méně naléhavé, rozvíjející se pomalu a často jsou až nepozorovatelné, nejčastěji se projevují suchostí v ústech, pokles hmotnosti chybí, proto se stává že je dg. až na základě komplikací DM (záněty moč.cest) LAB: podobné jako u DM 1, chybí často ketonurie a méně často je i MAC Dg.: KLO+lab o pokud se během 2 dní naměří glykémie nalačno > 7 mmol/l, resp. postprandiální > 11,1 mmol/l o o GTT pouze pro velmi nejasné případy TH: 4 části, v popředí PAD, část léčba dietou (pro sníž. hmotnosti) o deriváty sulfonylurey- stimulují sekreci inzulínu o biguanidy- snižuje glykémii snížením inzulínové rezistence o novější: inhibitory α-glukosidázy (zpomalení trávení disacharidů, dextrínů a škrobových l.-snížení postprandiální gly) o inzulínová sekretagoga (stimulátory aktivity k. trikarboxyl. v B-b., i sekrece a biosyntézy inzulínu) o inhibitory kontraregulačních hormonů

Specifické typy DM 

geneticky podmíněné choroby, které se projeví až v dospělosti kombinací DM, D insipidus a hluchoty

DM typu MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)  monogenní diabetes s AD dědičností a mírným průběhem připomínající průběh DM2  začíná většinou před 25. rokem života, rodinný výskyt, 8 genetických podtypů (nejč. 2 a 3-mutace genu glukokinázy, resp genu HNF1  až 5% všech lidí s DM Neonatální DM  DM diagnostikovaný do 6 měs. života a) transientní neonatální DM- do 3 měs, způsobený genet. abnormalitami b) permanentní neonatální DM=P-NDM- vyvíjí se v neonat. období a nikdy nemá remisi o příčina: genet. mutace, kvůli které se B-b. nemůžou depolarizovat a vytvořený inzulín se nedostává do cirkulace, KLO podobný DM1 (nízké až 0 hodnoty C-peptidu, riziko ketoacidózy) o po podání sulfonylurey, který ovlivňuje K kanál, jsou B-b. schopné vylučovat inzulín Wolframův sy. (DIDMOAD sy)  méně časté genet. on. charakterizované kombinací DM, DI, atrofií optického nervu a hluchoty  dysfunkce mitochondrií a demyelinizací podobnou jak sclerosis multiplex  3 genet. typy s AD, AR, resp MIT dědičností v závislosti od postiženého genu

Hypoglykemické stavy    

častá akutní porucha intermediárního metabolismu v dětství s max. výskytu v novorozeneckém období podmiňují je i vysoké E nároky mozku, který spotřebuje u dětí až 80 % celkového množství vytvoř. glukózy nedostatek glukózy pro mozek podobný efekt jako hypoxie u novorozenců-až trvalé neurolog. postižení příčiny: nejčastěji hyperinzulinismus, v prenatálním období = velký plod (dítě matky s DM -novorozenci mají problémy s adaptací a sklony k hypoglykémii), dále nedostatek substrátu, poruchy mobilizace a utilizace glukózy, resp. defekty E metabolismu

Nejčastější příčiny hypoglykémie u novorozenců a dětí Přechodná novorozenecká hypoglykémie Dítě malé na svůj gestační věk, prematurita, děti matek s DM, BeckwithWiedemanův sy, zvýšený perinatální stres (hypoxie, šok, sepse) Nedostatek substrátu Hladovění, malabsorpční sy, ketotická hypoglykémie Hyperinzulinismus Nezidioblastom, hyperplazie alfa-b pankreatu, hypoglykémie citlivá na leucin Deficit kontraregulačních hormonů Deficit kortizolu, růstového h., tyreoid. h. a glukagonu Poruchy metabolismu sacharidů Glykogenóza, galaktosémie, vrozená intolerance fruktózy, dědičná porucha glykosylace Poruchy alfa-oxidace MK Syndrom deficitu acyl-CoA dehydrogenázy s různou délkou řetězců (MCAD, LCAD..), deficit karnitinu Poruchy metabolismu AK Leucinóza, tyrozináza Polékové hypoglykémie Inzulin, alkohol, salicyláty, PAD Choroby jater Reyeův sy, akutní a chron. hepatitidy, steatóza jater Systémové choroby Sepse, pankreatitida, popáleniny a jiné

38





KLO: novorozenci - nespecifické: hypotonie, apatie, spavost, slabé pití, změny pláče, podrážděnost, tremor, křeče, tachypnoe, apnoe, ale i náhlé úmrtí; kojenci a starší - specifičtější: symptomy vyvolané aktivací ANS: třes, nervozita, tachykardie, zvýšené pocení, bledost, hlad, nauzee a zvracení o +CNS deficit glu: bolest hlavy, poruchy koncentrace, změny mluvení, poruchy vidění, dysartrie, křeče, ataxie a koma o u pacientů s chron. hypoglyk.: dobrá adaptace, hůř poznatelné Dif.Dg. hyperglykemického a hypoglykemického kómatu Začátek Úvodní příznaky Kůže Zvracení Napětí břišní stěny Tonus bulbů Krevní tlak Puls Teplota Dýchání Zápach dýchání Glykémie



DIABETICKÉ (HYPERGLYK.) KOMA postupný pocit žízně, nauzea suchá, červená tvář pravidelně často snížený snížený rychlý, slabá náplň nízká hluboké- Kussmaulovo acetonový nad 12 mmol/l

HYPOGLYKÉMICKÉ KOMA náhlý pocit hladu, záškuby, křeče vlhká málokdy není normální normální dobrá náplň normální normální necharakteristický pod 2 mmol/l

TH: rychlá bez ohledu na příčinu, i.v. 10% GLU v boluse 2 ml/kg v průběhu 5 min, poté infuzní th .10% GLU v množství 8-10 mg/kg/min (vyšší koncentrace GLU jen do centrální žíly! jinak nekróza perif. vény), glukagon (0,03-0,1mg/kg i.m.) a hydrokortizon (2,5-5,0 mg/kg i.v.) o dítě při vědomí  stravu sladíme glukopurem? a mezi dávkami 10-15% glukóza či sladký čaj p.o. o pokud potřebuje vyšší dávky glukózy  hyperinzulinismus  4 dávky Diazoxid 10-25 mg/kg/den o další léčba dle příčiny, substituce je indikovaná při hormonálním deficitu (např. deficit kortizolu) o při DMP - dieta: při galaktosémii-vyloučit laktózu, při fruktisémii-vyloučit fruktózu a sacharózu o při glykogenózách I. a III. typu a u deficitu MCAD – předcházet hladovění (i noční krmení NGS)

c) Febrilní křeče Febrilní křeče (FK, convulsiones febriles) jsou příležitostné, věkově vázané poruchy vědomí nebo křeče vyskytující se obvykle v iniciální fázi infekčního onemocnění při horečce. Při zvýšené tělesné teplotě dochází ke snížení prahu pro vznik křečové aktivity mozku, což se může u predisponovaných jedinců projevit jako tzv. febrilní křeče.

Patogeneze Mechanismus vzniku febrilních křečí (FK) je stále nejasný. FK se vyskytují většinou na začátku febrilního onemocnění ve fázi vzestupu teploty. Genetický faktor je důležitý. Febrilní křeče u 1. stupně příbuzenstva zvyšují riziko výskytu dvou, až třínásobně! Ke správnému diagnostickému závěru významně přispěje anamnéza.

Klasifikace  



Nekomplikované febrilní křeče (simple febrile seizures): trvají 1-2 min, generalizované, symetrické, tonické či tonicko-klonické. Objektivní nález po záchvatu v normě. Neopakují se při stejném onemocnění. Komplikované febrilní křeče (complex febrile seizures): trvají déle než 15 minut, jsou lateralizované, mají pozáchvatovou neurologickou symptomatologii (hemiparéza) a mohou se opakovat při stejném onemocnění. Riziko opakování záchvatu při jiném febrilním onemocnění je 30%. Symptomatické (symptomatic febrile seizures) - vznikají na podkladě akutního onemocnění postihujícího CNS (meningitis, encephalitis, sepse) nebo při základním neurologickém onemocnění či malformaci CNS.

Dg kritéria věk délka záchvatu typ křečí

stav po záchvatu

jednoduché febrilní křeče 6 měsíců – 6 let < 10 minut, (v USA < 15 minut) generalizované tonicko-klonické křeče, hypotonický stav s bezvědomím = febrilní kolaps (synkopa) bez příznaků

R a OA

bezvýznamná

komplikované febrilní křeče < 6 měsíců nebo > 6 let > 10 minut, (v USA > 15 minut) topické křeče – hemikonvulze

meningeální sy, symptomy edému mozku, změny svalového tonu, poruchy základních životních funkcí v RA epilepsie, v OA perinatální rizika, úrazy CNS, infekce CNS, PMR, recentní očkování

39

Klinický obraz     

typickým projevem jsou generalizované tonicko-klonické křeče v některých případech k typickým křečovým projevům nedochází a klinické projevy mají charakter febrilních synkop s poruchou vegetativních funkcí děti spadající do kategorie jednoduchých FK jsou po stránce neurologické i po stránce psychomotorického vývoje zdravé, nikdy u nich nedošlo ke křečím v afebrilním stavu FK přicházejí nejčastěji při úvodním vzestupu teploty, často jsou prvním projevem nemoci vůbec, kdy křeče upozorní, že dítě má nějaké infekční onemocnění teplotní hranice, od které by startovaly křeče, není známa

Diferenciální diagnostika Je třeba především vyloučit zánětlivé onemocnění CNS a v případech diagnostických rozpaků udělat vyšetření mozkomíšního moku bederní punkcí.  na prvním místě vyloučit neuroinfekci  největší riziko představují děti ve věku < 3 měsíce  nutno odlišit křeče, které sice vznikly v průběhu horečnaté infekce, ale ta není primární příčinou vzniku  nutno vyloučit febrilní synkopu (diferenciální diagnostiku komplikuje i možný výskyt křečí při synkopě)  v některých případech může být obtížné na základě anamnestických údajů od rodičů odlišit třesavku  v nejnižší věkové kategorii nutno vedle neuroinfekce vyloučit i metabolickou vadu, strukturální vadu CNS

Jednoduché FK – algoritmus   

hospitalizujeme, ale postačuje umístění na standartním oddělení Odběry statimově (statim = ihned), nutno vyloučit např. iontovou dysbalanci při průjmovém onemocnění. Důležitá je i hodnota zánětlivých parametrů. Není indikováno ani CT ani MRI. Pokud provádíme EEG, tak s odstupem cca 14 dnů po záchvatu (dříve provedené vyšetření - časté falešně pozitivní paroxysmální nálezy). U pacientů s jednoduchými FK a případným nálezem na EEG nejsou důkazy, které by svědčily ve prospěch zahájení antikonvulzivní terapie.

Komplikované FK – algoritmus        

hospitalizujeme na JIP a zajišťujeme monitoring vitálních fcí. Zajistíme intravenózní linku odběry: FW, KO + diferenciální vyšetření krevních elementů, CRP (ev. prokalcitonin), vyšetření moči, ionty, glykémii, ureu, kreatinin, ABR při podezření na neuroinfekci/sepsi lumbální punkce, dle doporučení u kojenců < 9 měsíců rutinně bakteriologická vyšetření: vždy kultivace moče a hemokultura, dle kliniky kultivace stolice, při prováděné LP kultivace likvoru, PCR – Tripple test, Septifast oční vyšetření neurologické vyšetření, EEG ZM: CT/MRI u dítěte s psychomotorickou retardací či jinou patologií CNS a u fokálních křečí Vhodná je další dispenzarizace neurologem. Referenční fyziologické hodnoty lumbální punkce počet buněk: < 5 nebo 15/3 (počítáno ve Fuchs-Rosenthalově komůrce), žádné polymorfonukleáry, u novorozenců počet buněk < 30 proteinorrhachie (množství proteinů v likvoru): 0,15–0,30 g/l, u novorozenců až 2 g/l glykorrhachie (množství glukózy v likvoru): 2/3 hodnot glykémie (tj. o 1/3 nižší, než hladina krevní glukózy) negativní kultivace

Terapie   

antikonvulzivní léčba benzodiazepiny antipyretika: paracetamol, ibuprofen, zvážit intermitentní profylaxe diazepanem i.v. anebo per rectum V případě opakování záchvatů (více než 3) je třeba zvážit dlouhodobou preventivní antiepileptickou léčba valproátem do věku 3 let. Mohou se pozorovat u dětí ve věku mezi 6. měsícem a 5. rokem života. Záchvatu obvykle předchází stresový stimul (strach, vztek, bolest, úlek anebo pád).

Prognóza Jednoduchých FK ve smyslu následného PMV a neurologických fcí je výborná. Pouze frekvence epilepsie v průběhu života je nepatrně vyšší než u ostatní populace. Musíme ovšem počítat s tím, že cca ⅓ dětí, která prodělala jednoduché FK, bude mít někdy v budoucnu recidivu. Specifickou formou je familiární syndrom, při kterém se vyskytují febrilní křeče a generalizované epilepsie, tzv. febrilní křeče plus syndrom (GEFS +). 40

8. a) Polyurie a polydipsie Polyurie Stav/symptom, výdej moči (diuréza) je vyšší než 2 500 ml za 24 hodin (přesněji u fyziologická diuréza/24 h dětí > 200 ml/1,73 m2/24 h, u adolescentů a dospělých > 2 500 ml/24h); vzniká  1 rok – 500 ml v důsledku nízkého koncentrování moči při osmotické či vodní diuréze.  3 roky – 600 ml Etiologie: Nadměrný příjem tekutin (např. v rámci psychické poruchy), projev  5 let – 700 ml onemocnění vylučovací soustavy (porucha koncentrační schopnosti při  7 – 8 let – 1 000 ml  15 let – 1 500 ml intersticiálních nefritidách či v polyurické fázi renálního selhání) nebo metabolismu (diabetes mellitus, diabetes insipidus, hyperkalcémie, tyreotoxikóza)  polyurie z nadměrného příjmu tekutin – životní styl (pití piva), vzácně psychogenní polydipsie spojená s nutkavým pitím, excesivní přísun tekutin může vést vzácně až ke smrti (tzv. otrava vodou)  osmotická polyurie – nadměrné ztráty osmoticky aktivních látek do moči, které s sebou pasivně stahují vodu a zvyšuje se diuréza (nejčastěji glukóza při DM, vápník při hyperparatyreóze)  endokrinní polyurie – neadekvátní produkce hormonů podílejících se na regulaci objemu tekutin v těle, nejčastěji v případě diabetes insipidus Noční polyurie = stav, kdy objem moči vyprodukované v noci překračuje (v závislosti na věku) 20-33 % 24hodinové produkce moči Typy polyurie a) vodní – snížená tubulární resorpce vody v distálním tubulu, laboratoř: Uosm < Sosm, FEosm < 3,5 %, etiologie: diabetes insipidus, psychogenní polydipsie b) osmotická – zvýšené vylučování osmoticky aktivních látek (glukóza, urea, etanol,…), laboratoř: Uosm > Sosm, FEosm > 3,5 %, etiologie: a) zvýšené vylučování osmoticky aktivních látek filtrací, b) snížení tubulární resorpce osmoticky aktivních látek

Polydipsie Patologický stav charakterizovaný nadměrnou žíznivostí, často jedním z úvodních příznaků cukrovky (vysoká hladina v krvi /> 10 mmol/l/ překračuje renální práh a způsobuje osmotickou diurézu). Etiologie: Obvykle reakcí na dehydrataci, ale může být příčinou mnoha onemocnění.

Nejčastější a možné příčiny polyurie a polydipsie A. Neléčený diabetes mellitus 1. a 2. typu Zvýšená glykémie vede ke ztrátám cukru močí, který s sebou strhává vodu (prvním příznakem nadměrné močení – polyurie), což vede k dehydrataci a zvýšené žíznivosti – polydipsii, prvotním příznakem je polyurie a až druhotným příznakem je polydipsie. B. Diabetes insipidus (někdy označováno jako žíznivka) Onemocnění souvisí s antidiuretickým hormonem (produkuje se v hypotalamu a účinkuje v ledvinách, kde zabraňuje nadměrnému úniku vody do moči), rozlišujeme: a) centrální: chybí ADH, vrozený x získaný (zánět, krvácení, tumor); b) nefrogenní: receptorová porucha, ledviny nereagují na ADH, vrozený (vázaný na chromozom X) x získaný (chronické nefropatie, chronická hypokalémie, léky). 

zajímavost: ke krátkodobému útlumu ADH dochází vlivem alkoholu, proto lidé po několika pivech musí často močit a i přes velký přísun tekutiny v pivu se paradoxně dehydratují a mají stále žízeň

C. Sjogrenův syndrom Autoimunitní onemocnění, doprovázené poruchou slinných a slzných žláz, pocit žízně vzniká při suchosti ústní dutiny při dlouhodobém nedostatku slin (tzv. xerostomie). D. Psychogenní žízeň Pocit větší žízně, lidé více pijí a pak také častěji močí, tyto příznaky vyvolané psychikou mohou simulovat příznaky cukrovky, rozdílem je, že prvotním příznakem je polydipsie a až druhotným příznakem polyurie. 

pozn.: pacient obvykle není schopen určit, co ho začalo obtěžovat první, je nutné vyloučit cukrovku laboratorním vyšetřením krve

E. Bartterův syndrom Vzácné, geneticky podmíněné onemocnění, kdy vlivem poruchy ledvinných kanálků dochází ke ztrátám iontů a tekutin do moči, nadměrné ztráty tekutin pak vedou k žízni.

Diagnostika Anamnéza - nejčastěji se objevuje polyurie a polydipsie u cukrovky (nutno však odlišit od psychogenní žízně)  laboratorní vyšetření moči a krve; diabetes insipidus  podání uměle vyrobeného ADH (tj. desmopresinu), pokud se po jeho podání stav zlepší, je diagnostika DI centralis jistá, pokud se koncentrace moči nezvýší, je problém v ledvinách – periferní/nefrogenní forma 41

b) Akutní leukemie v dětském věku Leukémie představují přibližně ⅓ všech zhoubných nádorů dětského věku, až v 95 % se jedná o akutní leukémie, z nich více než 80 % akutní lymfoblastové leukémie (ALL), 15-20 % akutní myeloblastová leukémie (AML) a 2-5 % chronická myelocytová leukémie (CML), chronická lymfocytová leukémie je extrémně zřídkavá.

Akutní lymfoblastová leukémie (ALL) = maligní proliferace klonu lymfoidních prekurzorových buněk B nebo T v různém stádiu diferenciace, nejvyšší incidence je mezi 2. až 5. rokem života Klasifikace Z důvodu stanovení terapie je nutná morfologická, imunologická a genetická charakteristika leukémií a) morfologická – dle francouzsko-americko-britské klasifikace (FAB) rozlišujeme 3 typy blastů ALL o typ L1 (85 %), typ L2 (14 %), typ L3 (1 %) b) imunologická – na základě určení diferenciačních antigenů (CD) rozlišujeme ALL z prekurzorů B lymfocytů (exprimují CD10 antigen, 80 %) a z T-lymfocytů (exprimují CD7, 15 %) c) cytogenetika a molekulová genetika – až u 80 % pacientů s ALL chromozomová aberace (nejčastěji se jedná o balancované translokace), detekce je důležitá jako ukazatel prognózy a rizika onemocnění 

pozn.: translokace t(8;14)(q24;q32); t(11;14)(p13;q11); t(9;22)(q34;q11); t(1;19)(q23;p13) jsou asociované častěji se selháváním léčby, kdežto translokace t(12;21)(p13;q22) je spojena s dobrou prognózou onemocnění

Klinický obraz Klinické příznaky odrážejí stupeň infiltrace kostní dřeně leukemickými buňkami a extramedulární rozsah onemocnění, délka trvání příznaků je obvykle krátká (několik dní, zřídka měsíců). a) časté – hepatosplenomegalie (asymptomatická), horečka (neutropenie, pyrogeny), lymfadenopatie (nebolestivá, lokalizovaná/generalizovaná), krvácivé projevy (trombocytopenie, DIC), únava, bledost (anémie), kostní bolesti (zjm. dlouhé kosti), artralgie, perzistující kašel, dyspnoe (mediastinální masa) b) zřídkavé – bolesti hlavy, zvracení, poruchy zraku, křeče, zhoršení prospěchu, infiltrace kůže (leukemia cutis), zvětšení testis při infiltraci (častější při relapsu) Diagnostika Vyšetření buněk kostní dřeně (punkce kostní dřeně), vyšetření periferní krve. Léčba Způsob a její intenzitu určují prognostické faktory. 9  nepříznivé prognostické faktory: hyperleukocytóza > 50 x 10 /l, organomegalie, věk < 1 rok nebo > 10 let, mužské pohlaví, cytogenetické změny (translokace t(9;22), t(11;14)), pomalá odpověď na iniciální léčbu Celková délka terapie trvá 2 roky a sestává se z:  fáze indukce (10 týdnů, cílem je dosáhnutí remise, tj. redukce leukemických buněk v kostní dřeni pod 5 %; kombinace prednisonu/dexametazonu s vinkristinem a L-asparaginázou, případně s antracyklinem)  konsolidace a intenzifikace (vinkristin, doxorubicin, L-asparagináza, cyklofosfamid, merkaptopurin/tioguanin, cytarabin a metotrexát)  prevence, resp. léčby leukémie CNS  udržovací léčby (antimetabolity a cyklicky krátké neindukční vsuvky jiných cytostatik, zvláště vinkristin a prednizon). Při vysokorizikových leukémiích při nepříznivé prognóze se už v první remisi při dostupnosti vhodného dárce indikuje alogenní transplantace kmenových krvotvorných buněk (TKB). V jiných případech je indikována transplantace až při recidivě onemocnění v 2. kompletní remisi. Prognóza Po indukční léčbě dosáhne 90-95 % dětí kompletní remise, dlouhodobě přežívá asi 80 %, relaps vzniká u 20-25 % nemocných, obvykle v kostní dřeni.

Akutní myeloblastová leukémie (AML) = maligní transformace buněk v kterémkoli vývojovém stádiu hemopoézy od pluripotentní kmenové buňky až k určeným prekurzorům myelomové, erytrocytové nebo megakaryocytové řady, z celého počtu leukémii tvoří AML cca 15 %, nejčastější forma leukémie novorozenců, může vznikat jako sekundární leukémie po cytostatické léčbě jiných nádorových onemocnění, zvýšené riziko rozvoje AML u Downova syndromu a Fanconiho anémie1) 

1)

pozn.: vrozené dědičné (AR) on. s útlumem kostní dřeně a častějším výskytem některých solidních nádorů, porucha růstu, kožní projevy (změny pigmentace), mikrocefalie, anomálie palců, hypogonadismus a snížená fertilita

42

Klasifikace FAB rozděluje AML na 7 podtypů (M1-M7) v závislosti na morfologických, histochemických, imunofenotypových a cytogenetických charakteristik maligních bb., tj. AML bez vyzrávání, s vyzráváním, promyelocytová, myelomonocytová, monocytová, erytroleukémie, megakaryoblastová; M0 - akutní nediferencovaná leukémie Klinický obraz  první příznaky podobné jako při ALL, vysoká variabilita příznaků  např. bledost, horečka, příznaky sepse, krvácení do orgánů ohrožuje na životě (při hyperleukocytóze nebo akutní promyelocytové leukémii, DIC), při hyperleukocytóze > 150-200x 109/l leukostáza z porušené cirkulace blastů v malých cévách ( hemoragické infarkty v CNS, plicích, ledvinách, rozvoj tkáňové hypoxie – zmatenost, somnolence, kóma, tachypnoe, respirační selhávání), příznaky mimodřeňové infiltrace z nahromadění myeloblastů (hypertrofie dásní, tuhé, elastické tumorózní útvary – myelosarkomy), makulopapulózní bezbarvý/purpurový enantém (zvláště u novorozenců – leukemia cutis) 

pozn.: hepatosplenomegalie, bolesti kostí jsou vzácnější než u ALL

Diagnostika Jako u ALL se opírá o morfologické, histochemické, imunofenotypové a cytogenetické vyšetření kostní dřeně 9  nepříznivé prognostické faktory: leukocytóza > 100 x 10 /l, monozomie 7, delece 7q-, sekundární AML a podtypy M4 a M5, věk < 2 roky  příznivé prognostické faktory: podtyp M1 a M2 s Auerovými paličkami a t(8;21), t(9;11), M3 s t(15;17), M4 a jiné podtypy s inv/del 16(q22), AML u dětí s Downovým syndromem, včasná odpověď na léčbu Léčba Celková délka terapie 18-24 měsíců, 3 fáze:  indukční (cytarabin 7 dní a antracyklin 3 dny s/bez přidání etopozidu) - 21-30 dní těžká dřeňová aplazie  konsolidační s prevencí, resp. léčbou leukémie CNS (cytarabin, doxorubicin nebo idarubicin, etopozid, mitoxantron, vinkristin, prednizon, tiguanin a cyklofosfamid)  udržovací (denní podávání tioguaninu p.o. a v reindukcích, 4-5 denní cyklus cytarabinu/jiného cytostatika) Prognóza Po indukční léčbě v 80-90 % remise, přibližně 5 % dětí umírá v období indukční léčby na infekci, krvácení nebo toxicitu, relaps vzniká v 30-50 %.

c) Rizikový novorozenec Novorozenec, který je ohrožen ve svém zdravotním stavu a vývoji. Příčiny ohrožení mohou být různé:  rodinná zátěž (rizikové faktory nekoncepčního období) – familiární výskyt poruch s dědičnou predispozicí, nepříznivý osud předchozích těhotenství (potraty, porod mrtvého dítěte, VVV, předčasné porody)  prenatální – zdravotní stav matky (těhotenské gestózy, DM, AIDS, některá další chronická onemocnění, matky mladší 17 let nebo starší 35 let)  perinatální – komplikovaný porod z příčin matky, placenty, pupečníku nebo samotného plodu (zjm. z nedostatku kyslíku, vdechnutím plodové vody, poraněním při porodu nebo kombinací těchto faktorů), rozvoj infekce (předčasný odtok plodové vody, přenos infekce od matky)  postnatální

Rizikový novorozenec 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

nedonošený novorozenec (narozený před 38. t. g., v současné době nejpočetnější skupina) hypotrofický novorozenec (hmotnost a růstové parametry neodpovídají gestačnímu stáří) s porodním traumatismem (při instrumentálním porodu) s vrozenými vývojovými vadami s vrozenou poruchou metabolismu přenášený (narozený po 42. t. g., snížená tolerance na porodní zátěž, poškozováni až kolem porodu klesající fcí placenty, porodní komplikace i riziko vdechnutí zkalené plodové vody a následné infekce) asfyktický s hyperbilirubinémií, anémií dvojčata, vícečetné plody (dvojče narozené jako 2. více ohroženo nedostatkem kyslíku, častěji postiženo) matky diabetičky utlumený léky, anestézií, analgezií narozený z rizikového těhotenství 43

Rizikový novorozenec vyžaduje zvýšenou péči a sledování během pobytu v porodnici, po propuštění komplexní péči a sledování v ambulanci pro rizikové novorozence (zaměřené na prevenci, vyhledávání a léčbu specifických následků porodního stresu). Rizikový novorozenec může být přechodně umístěn v inkubátoru, který udržuje stálou teplotu prostředí, regulovanou vlhkost i množství kyslíku. Nedonošený novorozenec  U nedonošenců je v prvních letech častější výskyt apnoických pauz a syndromu náhlého úmrtí kojence.  Častější respirační infekce, kombinace těžké nedonošenosti a intenzivní péče - chronická plicní nemoc (bronchopulmonální dysplázie).  Častější vznik gastroenteritid (zejména nekojené děti), časté jsou obtíže s vyprazdňováním stolice (s diagnózou Hirschprungovy choroby u těchto dětí proto opatrně).  Častější výskyt gastroesofageálního refluxu (GER).  Anémie nedonošených – ztrátami krve z poporodních odběrů, poporodní hemolýzy a nedostatečné hematopoézy. Krevní obraz bychom měli sledovat u všech nedonošenců v prvních 3 měsících. o Preventivní podávání železa – od 3.–4. týdne života. o Neprospívání, tachykardie, srdeční šelest, poruchy prokrvení  transfúze erytrocytové suspenze  Nejzávažnější komplikace – postižení CNS a smyslových orgánů. o Může dojít ke krvácení, dilataci komor krví, hydrocefalu, … o Může dojít naopak k ischémii a rozvoji periventrikulární leukomalacie. o Většinu poškození zjistíme až do 2 let. o Může se projevit poruchou hybnosti (dětská mozková obrna), opožděným mentálním vývojem, příp. poruchou chování (LMD – lehká mozková dysfunkce).  Retinopatie nedonošených (ROP) – vazoproliferativní onemocnění nezralé sítnice způsobené narušením normálního vývoje tvořících se cév sítnice; podle stupně postižení dochází k rozvoji strabismu, amblyopie, myopie, v nejhorších případech ke ztrátě zraku, slepotě. o I bez retinopatie mají nedonošenci častější myopie, strabismus a astigmatismus.  Porodní stres zvyšuje riziko postižení sluchu (až do hluchoty), včasná dg důležitá pro včasnou léčbu. o Vyšetřit otoakustické emise či sluchové kmenové evokované potenciály během 1. roku života.  Prognóza – při váze nad 1500 g obvykle příznivá, pod 1000 g je asi 20% riziko těžkého postižení.  Nedonošence očkujeme podle normálního očkovacího kalendáře, podle chronologického věku. Novorozenec drogově závislé matky  Po porodu se může vyvinout neonatální abstinenční syndrom (akutní poporodní stav s přítomností řady nespecifických příznaků) – vysoce laděný křik, krátká doba spánku po jídle, zvýšený Moroův reflex, třes, hypertonie, křeče, problémy s krmením, zvracení, řídká vodnatá stolice, horečka, tachypnoe, tachykardie..  Abúzus je navíc často spojen i s infekcemi (hepatitidy, syfilis, HIV).  Abúzus v těhotenství může způsobit – předčasný porod, intrauterinní růstovou retardaci (IUGR), teratogenní vliv se zkoumá.  Fetální alkoholový syndrom – nízká porodní hmotnost, mikrocefalie, typická facies s vyhlazeným filtrem, opoždění jemné motoriky a snížení intelektu.  Nejčastější průkaz – biochemické vyšetření moči matky a novorozence, analýza smolky pro přítomnost návykových látek.  Terapie – fenobarbital (křeče), tinctura opii, event. diazepam.  Dávkování závisí na skórování abstinenčního syndromu dle Finneganové.  Prognóza – problém dětí je dlouhodobý, zdravotní i sociální, často je diskutovaný problém SIDS. Diabetická fetopatie  Novorozenec diabetické matky – hypertrofie (nad 90. percentilem), zvýšený výskyt vrozených vad (5 % vs. 3 % v běžné populaci), komplikací po porodu a v prvních dnech je hypoglykémie, syndrom dechové tísně, polycytémie a hyperbilirubinemie.  Příčinou hyperglykemie matky spojená s hyperinzulinismem plodu  zvýšené ukládání tuku a glykogenu.  Hyperinzulinemie způsobuje po porodu hypoglykemii. pozn.: Podrobnější popis onemocnění a komplikací nedonošeného novorozence viz. příslušné otázky (3.c Prematurita a onemocnění s ní spojená, 4.c Perinatální hypoxie (asfyktický novorozenec), 5.c Křeče u novorozence, 10c Infekce novorozence, 14.c Syndrom respirační tísně u novorozence, 18.c Krvácivé stavy u novorozence)

44

9. a) Zácpa Zácpa je jedním z nejčastějších symptomů dětského věku. Odhaduje se, že děti trpící zácpou tvoří 10-25 % klientely gastroenterologických ambulancí a přibližně 3 % ambulantních pacientů PL pro děti a dorost. Je definována jako obtížné vyprazdňování tuhé stolice v intervalu 3 a více dnů, často bývá provázena bolestivou defekací a enteroragií. Nejčastější příčiny zácpy se mění v závislosti na věku dítěte. Pro klasifikaci zácpy existují různá kritéria, umožňující zařazení tohoto symptomu do různých kategorií (např. zácpa z příčin intestinálních či extraintestinálních, zácpa psychogenní nebo organická apod.). Novorozenci mají průměrně 4 stolice/den v prvním týdnu života s variacemi v počtu 1–9. Některé kojené děti nemají stolici několik dní i déle. Frekvence defekace se snižuje s věkem. Po 4. roce života se obvykle počet stolic nemění. Pokles frekvence stolic souvisí s tím, že doba pasáže GIT, tzv. transit time, s věkem stoupá. Definice zácpy u dětí dle římských kritérií (dvě z následujících kritérií):  2 a méně stolic za týden;  1 a více enkopresí za týden (mimovolní vyprazdňování stolice ve věku, kdy to už není normální);  nadměrné/opakované zadržování stolice;  bolestivá střevní peristaltika;  četná skybala v oblasti rekta;  opakovaně objemná stolice.

Organická zácpa a její příčiny Anatomické Poruchy vývoje svalstva Poruchy vývoje nervové tkáně Neurologické Poruchy míchy Léky Metabolická onemocnění Onemocnění GIT Autoimunitní onemocnění Endokrinní Psychiatrická onemocnění

anální stenóza, atrézie, píštěl, dysplazie anu, stenózy střeva (postnekrotizující enterokolitida), striktura anu Prune Belly syndrom, gastroschisis, morbus Down, svalová dystrofie morbus Hirschsprung, viscerální myopatie nebo neuropatie, intersticiální neuronální dysplazie, intestinální pseudoobstrukce, viscerální myopatie meningomyelokéla, míšní léze, myopatie, psychomotorická retardace spina bifida, poranění anticholinergika, narkotika, metylfenidát, fenytoin, antidepresiva, chemoterapeutika, pankreatické enzymy, hypovitaminóza D. hypokalemie, hyperkalcemie, hypotyreóza, diabetes mellitus, diabetes insipidus, tubulární acidóza, dehydratace, urémie, cystická fibróza celiakie, intolerance bílkovin kravského mléka, nespecifické střevní záněty, nádory GIT SLE, JIA, sklerodermie hypotyreóza, hyperparatyreóza, diabetes mellitus bulimia nervosa, mentální anorexie

U většiny (95 %) dětských pacientů se zácpou není primární postižení nalezeno, hovoříme o zácpě funkční.

Funkční zácpa Různé formy funkční poruch defekace mohou plynule přecházet jedna v druhou. Začíná se obvykle projevovat ve 3.-4. roce života nebo i dříve v období přechodu z kojení na smíšenou stravu, chybné nácviky toaletních návyků, předčasné a dlouhé vysazování, přílišná zaměstnanost dítěte dojmy z okolí, fyzické i psychické tresty, nástup do školních zařízení, nedostatek tekutin, pohybu, odmítání toalety mimo domov jsou klíčovými příčinami. Doprovodnými příznaky jsou bolesti břicha, meteorismus, nechutenství a zvýšená dráždivost dítěte. Důležitá je včasná léčba - nácvik defekačního reflexu, včasné a časté vysazování dítěte na nočník, dietní opatření – zbytková strava, dostatečný přísun tekutin, omezení čokolády a cukrovinek, farmakologická léčba – změkčení stolice, někdy spolupráce dětského psychologa. Kojenecká dyschézie (KD) Kojenecká dyschézie („bolest při pohybu střev“) je charakterizována napínáním břišní stěny kojence nejméně 10 minut, spojené s pláčem nebo křikem před vyprázdněním měkké stolice normálního vzhledu u zdravého dítěte. Potíže se často objevují při přechodu z kojení na umělou výživu, do 6. měsíce života, během několika měsíců spontánně vymizí. Patofyziologickým podkladem je nejspíše porucha koordinace zvýšeného nitrobřišního tlaku s relaxací pánevního dna při defekaci. Léčba: není obvykle nutná, spontánní úprava během několika měsíců. Rodiče informovat o problematice obtíží a vyžádat si jejich spolupráci. Lze pomoct přidáním masa a vlákniny do jídelníčku, mléko přidávat do odvaru z vloček, zeleninové polévky, ovocné šťávy. Pokud to nestačí, lze přidat laktulozu. Tuhou stolici u kojence je vhodné odstranit pomocí glycerinových čípků. Podávání parafínového oleje je relativně KI u kojenců a malých dětí pro riziko aspirace, vhodná nejsou rovněž projímadla stimulující motilitu. 45

Funkční zácpa (FZ) Stolice těchto dětí je velmi tuhá až kamenná nebo jde o stolici pevnou, formovanou. K vyprázdnění dochází nejvýše dvakrát týdně, ale obvykle i v delším intervalu. U naprosté většiny těchto dětí je funkční zácpa způsobena bolestivou defekací (anální fisura) s následným vědomým zadržováním stolice (podřepnutí, stáhnutí gluteálních svalů), což může být iniciováno dietní chybou nebo infektem a může přejít do chronické zácpy. Rektum se přizpůsobí zvýšenému obsahu střev, defekační reflex vyhasíná. Postihuje především děti předškolního věku. Dg.: Při fyzikálním vyšetření břicha hmatná skybala, per rektum je typické ochabnutí análního svěrače, hmatná skybala v anu a často po vyšetření následuje výrazný odchod stolice. Funkční retence stolice (FRS) Děti mají tuhé až kamenné stolice často velkého průměru v intervalu kratším než dvakrát týdně, zaujímají antidefekační postoje, záměrně oddalují defekaci svíráním dna pánevního a gluteálního svalstva. Obtíže trvají nejméně 12 týdnů, nejvyšší výskyt je ve 3. a dále v 7. roce, tj. v období nácviku udržování čistoty a v období první školní docházky. Tento typ zácpy bývá někdy nazýván psychogenní zácpa nebo psychogenní megakolon. Toto je častou příčinou doprovodného mimovolního odcházení kašovité nebo tekuté stolice (na povrchu se rozpouští a obtéká), tzv. enkoprézy („přetékání stolice“) a špinění stolicí, tzv. soiling. Okolím i lékařem může být tento stav mylně považován za průjmové onemocnění. Hovoříme o nepravém průjmu při obstipaci. Doprovodné symptomy jsou zvýšené špinění prádla stolicí, bolesti břicha, břišní koliky, pocit plného břicha a snížená chuť k jídlu, zvýšená podrážděnost. Výsledkem poruchy evakuace stolice pak může být tzv. megarektum, zkrácení a redukce análního kanálu až na mukokutánní část anu. U části dětí je enkopréza spojená s enurézou, recidivujícími infekcemi močových cest a s vulvovaginitidou. Léčba funkční zácpy a funkční retence stolice Komplexní přístup a týmová spolupráce lékaře, rodičů a dítěte, edukace celé rodiny, rozptýlení obav a předsudků, vysvětlení podstaty obtíží a seznámení s principy léčebných postupů. Cílem léčby je vyprázdnit rektum a udržet ho prázdné, udržet měkkou stolici a pravidelné vyprazdňování stolice.  Vyprázdnění rekta – p.o. parafínový olej nebo klyzmata (fosfátové hypertonické), projímadla (bisacodyl).  Následná udržovací léčba (nejméně 6 měsíců) - udržet rektum vyprázdněné a stolici měkké konzistence. Možné použití laktulózy (syntetický disacharid izomerací laktózy, někdy působí flatulenci a dyskomfort).  Dietní opatření - zvýšený příjem tekutin (ovocné a bylinkové čaje, minerálky, ovocné šťávy), nevstřebatelných cukerných alkoholů (sorbitol v džusu). Zařazení vlákniny až po úpravě kolorektálního tonu (není vhodná u dítěte s funkční fekální retencí), její význam vlákniny neocenitelný (zvyšuje retenci vody, zvětšuje objem stolice, stimuluje motilitu, urychluje střevní pasáž, poskytuje substrát pro bakteriální růst). Nutné je i vyloučení potravin podporujících zácpu (čokoláda, čaj, mléko, bílý chléb apod.). U starších dětí je mléko nahrazováno kefírem, kyselým mlékem a jogurty mezi hlavními jídly. Baktérie v těchto potravinách pozitivně ovlivňují přirozenou střevní flóru a mléčný cukr působí projímavě. U uměle živených kojenců při podezření na alergii na bílkovinu kravského mléka změnit typ mléčné výživy.  Návštěva WC každý den ve stejnou dobu 5–15 minut. Opora nohou při defekaci. Funkční neretenční špinění (funkční neretenční enkopréza, FNRŠ) Většina dětí má denní vyprazdňování stolice bez patologického nálezu, a přesto u nich dochází ke špinění nebo kompletnímu odchodu stolice do spodního prádla. Převážně u školních dětí, častou manifestací emočních poruch. Epizody špinění mají často vazbu na určitou osobu nebo denní dobu. Léčba: spočívá v odstranění příčin.

Akutní vs. Chronická zácpa Z klinického hlediska účelné i rozdělení poruch vyprazdňování stolice dle délky obtíží - zácpa akutní a chronická.  Akutní zácpa (spastická) - náhle vzniklý stav často připomínající náhlou příhodu břišní.  Chronická zácpa - opakované ataky zácpy akutní nebo trvale nepravidelná stolice s pauzami 3 a více dní, obtížně vybavitelná.  Domnělá zácpa - zvláštní skupina, u osob psychopatických  Pseudoobstipace - důsledkem nedostatečného příjmu potravy. Chronická habituální zácpa Zadržování stolice při neúplném vyprázdnění a/nebo defekační obtíže při tvrdé stolici trvající > 3 měsíce. V dětství se vyskytuje často, u dvouletých až v 16 %. Chlapci postižení 3× častěji než dívky, ⅓ dětí s chronickou zácpou po 4. roce věku má enurézu. Chronická zácpa se většinou vyvíjí jako následek nevyléčené akutní zácpy. Léčba - vyprázdnění zadržené stolice a následně v nácviku pravidelné defekace. K ošetření análních fisur a ragád se používají masti. K vyprázdnění jsou často nutná opakovaná klyzmata. Někdy je vyprázdnění nutné provést v sedaci. Následuje nácvik defekačního reflexu, úprava jídelníčku, event. farmakologické změkčení stolice. 46

Prostá zácpa U kojenců a malých dětí vlivem oslabených neuromuskulárních mechanismů – chybí nutkání na stolici, pocity plnosti v břiše. Spastická zácpa Bývá u starších dětí, obvykle je spojena s bolestmi břicha (spazmy a mimovolní kontrakce tračníku). Stolice malá, bobkovitá, někdy s hlenem. Téměř vždy souvisí s emocionálními faktory, považována za jednu z forem dráždivého tračníku.

Vyšetření V diferenciální diagnostice zácpy je důležitá podrobná anamnéza, fyzikální i laboratorní vyšetření. Důležitý je údaj o prvním odchodu smolky po porodu. Je-li delší než 24–48 hodin, je velké podezření na organický podklad obtíží. U kojenců je důležité posoudit anální otvor, který má být umístěn v ⅓ vzdálenosti mezi okrajem velkých stydkých pysků a kostrčí u dívek a v ½ vzdálenosti mezi skrotem a kostrčí u chlapců. Jeho posun ventrálním směrem může být příčinou zácpy. Při vyšetření per rektum se posuzuje anální svěrač, jeho velikost a průchodnost. Je nejdůležitější rozlišit funkční zácpu (funkční megakolon) od organicky podmíněných příčin zácpy. Toto je možné na základě pečlivé anamnézy.  Varovné příznaky, svědčící proti dg funkční zácpy: pozdní odchod smolky, obstipace v novorozeneckém a kojeneckém věku, neprospívání, váhový úbytek, zvracení, trvale vzedmuté břicho, anomálie anu, přítomnost hlenu a krve ve stolici, prázdné úzké rektum při digitálním vyšetření per rectum.  Nejčastějším organickým onemocněním vedoucím k zácpě je Hirschprungova nemoc (více hoši, vzácné objemné stolice a špinění, úzká ampula, nepřítomnost stolice v rektu), která vyžaduje specializované vyšetření, spočívající v irigografii s defekogramem, rektální manometrii a rektoskopii s biopsií (histologie a histochemie). Děti s těmito příznaky patří do péče dětského gastroenterologa a dětského chirurga.  Anamnéza: informace o frekvenci a objemu stolic, umazávání, zaujímání antidefekačních pozic, chování při vysazení na stolici, bolestech břicha, snížené chuti k jídlu, neprospívání, podrážděnosti, skladbě jídelníčku, pitném režimu a pohybové aktivitě. Součástí anamnézy je i výskyt zácpy v rodině a širším příbuzenstvu, důležitá je i informace o struktuře rodiny a interpersonálních vztazích.  Při fyzikálním vyšetření: stav výživy a růstu, palpace břicha, aspekce okolí anu, velikost ampuly rekta, tonus svěrače, anální fisury, výbavnost kremasterového reflexu.  Při podezření na funkční zácpu děláme už jen minimum lab. vyšetření - vyloučení celiakie, CF, hypofunkce ŠŽ, nerovnováhy elektrolytů. Vhodné je kultivační vyšetření moče, stolice, vyšetření okultního krvácení, případně vyšetření parazitologické.  U kojenecké dyschézie podpoří dg kompletní anamnéza včetně údajů o výživě a somatickém vývoji, fyzikální vyšetření včetně diagnostického rektálního vyšetření k vyloučení anorektálních abnormalit. Nedoporučuje se opakované vyšetřování anorekta  nepříjemné, potenciálně škodlivé zážitky pro dítě.

Prognóza Úspěch v léčbě funkčních poruch vyprazdňování je závislý na spolupráci dítěte, rodičů a lékaře a na důsledném dodržování navrženého léčebného režimu. U 40–50 % dětí je léčba úspěšná po jednom roce léčby, časté recidivy. Neúspěch léčby může být multifaktoriální, roli hraje i dosud ne zcela známá exaktní patofyziologie zácpy u dětí.

b) Vrozené srdeční vady, rozdělení a diagnostické možnosti Vrozené srdeční vady byly v minulosti příčinou úmrtí mnoha dětí. Díky obrovskému vědeckému pokroku je současná situace odlišná a řada takto postižených dětí nejenže neumírá, ale uspokojivá je i kvalita jejich života. Vrozené srdeční vady jsou nejčastější vrozené vady . Z hlediska výskytu 8–10 / 1000 živě narozených dětí. Obecně tvoří vrozené vady oběhové soustavy více než 40 % všech registrovaných vrozených vad v České republice. Do obecné etiologie patří rodinná dispozice (jeden z rodičů trpí VVS, nebo se tato vada vyskytla u sourozence), gravidní diabetičky (vyšší riziko), některé viry (virus zarděnek, chřipky, Coxsackie B), farmaka (antiepileptika, KS, cytostatika), alkohol a drogy, ionizační záření a chronická podvýživa, SLE, Downův syndrom, Turnerův syndrom, Marfanův syndrom, syndrom prodlouženého QT intervalu (LQTS – long QT syndrome) aj.

Jednotlivé srdeční vady Defekt septa síní Jedna z nejčastějších VVS, neúplný uzávěr septa při jeho intrauterinním vzniku. Z pohledu patofyziologie dochází ke zkratování okysličené krve z levé síně do síně pravé  objemové přetížení pravé komory. KLO: vada je dlouho asymptomatická, později se může objevit dyspnoe a únava. Někdy dochází k plicní hypertenzi či obrácení zkratu 47

na pravolevý, což je provázeno cyanózou. Při přetížení PK dochází k palpitacím a známkám pravostranné srdeční dekompenzace. Dále může dojít k paradoxní embolizaci ze žilního řečiště do systémového oběhu. Dg.: poslechově jemný systolický šelest nad plicnicí s rozštěpem P2 (plicní komponenta druhé ozvy) nebo až trikuspidální diastolický šelest. EKG - často blokáda pravého Tawarova raménka, přetížení PK, fibrilace síní, diskontinuita septa aj. Rentgen srdce a plic (rtg S+P) - zvětšení srdečního stínu a prominenci obloučku plicnice. Doppler - patologické zkratové proudění krve. Léčba - operačně, pokud je poměr průtoku plicním a systémovým řečištěm > 1,5:1 (výpočet QP:QS), kdy podmínkou je nepřítomnost významné plicní hypertenze. Jedná se o uzávěr suturou nebo záplatou či použití katetrizačního uzávěru pomocí Amplatzova katétru. Defekt septa komor Nejčastější vada vůbec (30–40 % všech VVS). Jde o patologii, kdy krev zkratuje z LK do PK. Závažnost se odvíjí od velikosti defektu, systémové a plicní rezistence. Vzniká hypertrofie obou komor. Často se vznikem plicní hypertenze. KLO: nejobvyklejší příznak dyspnoe. Dg.: v auskultaci systolický šelest ve 3. a 4. mezižebří vlevo od sterna s propagací doprava. EKG - hypertrofie LK, plicní hypertenze a hypertrofie PK. Rtg S+P - zvětšení levých struktur srdce, rozšíření kmene a větví plicnice. ECHO - velikost defektu septa komor, doppler - směr a velikost toku a zkratu krve. Léčba - operace při významném defektu (výpočet QP:QS > 1,5:1), podmínkou je nepřítomnost závažné plicní hypertenze. Jedná se o uzávěr suturou či záplatou, někdy katetrizační uzávěr pomocí deštníku. Koarktace aorty Výskyt častěji u chlapců (zhruba 2:1). Zúžení aortálního lumina nejčastěji pod odstupem levostranné a. subclavia v místě aortálního isthmu (lat. zúžené místo)  arteriální hypertenze nad zúžením a hypotenze v distálním úseku, vyvíjejí se kolaterály, které zúžené místo obcházejí. Dochází k hypertrofii LK a k aterosklerotickým změnám v hypertenzním řečišti. KLO: často nepůsobí potíže, někdy bolesti hlavy, vertigo, dyspnoe, iktus, klaudikace. Dg.: auskultace - systolický šelest kdekoli v prekordiu, akcentace ozvy nad aortou. Patrný je rozdíl naměřeného tlaku na H a DKK. Pulzace na DK je oslabena/úplně chybí. EKG - hypertrofie LK, rtg S+P zvětšený srdeční stín, rozšíření aorty, usurpaci žeber kolaterálami. ECHO - zúžení aorty, doppler - gradient v zúženém místě, lze využít i angiografii s kontrastem nebo CT a MR. Léčba: operace v dětství, někdy balonková angioplastika. Otevřená tepenná (Botallova) dučej Tvoří asi 10–15 % všech VVS a její výskyt je častější u dívek. V prenatálním období tudy krev obchází plicní oběh a směřuje do placentární cirkulace. Šířka ductu se rovná zhruba polovině šířky aorty, po narození se ductus uzavírá. Tato vada způsobuje zkrat mezi aortálním řečištěm a řečištěm plicním  plicní hypertenze s následným obrácením zkratu. KLO: od velikosti zkratu, vada působí zátěž levých oddílů srdce a plicního řečiště. U většího zkratu se dostaví dyspnoe, palpitace a stenokardie. Dg.: v auskultaci kontinuální systolickodiastolický dmychavý šelest. EKG - fibrilace síní, hypertrofie LK, posléze i PK. Rtg S+P - zvětšení levých oddílů srdce, rozšíření ascendentní aorty. ECHO - dučej, doppler - charakter toku a významnost zkratu. Tuto diagnózu lze také stanovit angiograficky. Léčba: v dětství se všechny tyto vady operují, vada se uzavírá ligaturou. Fallotova tetralogie Nejčastější cyanotická VVS. Kombinace atrezie plicnice, vysoko uloženého VSD (defekt septa komor), nasedající aorty a hypertrofie PK  pravolevý zkrat. Významnost vady závisí na závažnosti obstrukce výtoku PK. Vyvíjí se polyglobulie. KLO: již od mládí cyanóza a dyspnoe, zhoršující se námahou, dále slabosti a synkopy, paličkovité prsty (digiti hippocratici). Dg.: v auskultaci systolický šelest, EKG - hypertrofie PK, často s fibrilací nebo flutteru síní. Rtg S+P - zvětšená PK, srdce tvar ,,dřeváku“. ECHO - kombinace defektů, doppler - tok krve. Katetrizační vyšetření - krevní saturace na různých úrovních a přítomnost jiných anomálií. Léčba: operační v dětském věku - odstranění obstrukce výtokového traktu PK, uzávěru VSD a korekce nasedající aorty. Prolaps mitrální chlopně (Barlowův syndrom) Způsoben náhradou kolagenu mitrální chlopně a jejího závěsného aparátu myxomatózní tkání. Je AD dědičný, výskyt u 3–4 % populace. U významného prolapsu dochází k mitrální regurgitaci. KLO: stenokardie, pocit nedostatku dechu, palpitace, sklon ke kolapsům, záchvaty panického strachu. Dg.: v auskultaci systolický klik, později systolický šelest měnící se v závislosti na velikosti objemu LK. U mitrální regurgitace pansystolický šelest. EKG - invertované (převrácené) T vlny ve svodech II, III a VF, někdy V1-3 s nevelkými depresemi ST úseku. Rtg S+P zvětšení levostranných oddílů srdce. ECHO - prolaps, doppler - významnost mitrální regurgitace. Léčba: u nevýznamných prolapsů psychoterapie, eventuálně βblokátory, u významné regurgitace náhrada chlopně. 48

Dělení VSV Podle typu zkratu Vrozené srdeční vady bez zkratů s levo-pravým zkratem stenóza plicnice koarktace aorty aortální stenóza

Podle přítomnosti centrální cyanózy

defekt septa síní

s pravo-levým zkratem = cyanotické Fallotova tetralogie

acyanotické defekt septa síní

defekt septa komor

transpozice velkých cév

defekt septa komor

otevřená Botallova dučej

atrézie trikuspidální chlopně VSV s funkčně jedinou srdeční komorou hypoplastické levé srdce

otevřená Botallova dučej stenóza plicnice koarktace aorty aortální stenóza hypertrofická obstruktivní KMP dextrokardie Lutembacherův syndrom

Faktory určující velikost a směr průtoku zkratem: Tlakový gradient, umístění zkratu.

Kritické vrozené srdeční vady Kritické vrozené srdeční vady jsou VVS, které vyžadují urgentní řešení: transpozice velkých cév, Fallotova tetralogie, hypoplastické levé srdce, koarktace aorty, PDA, Pulmonální atrezie. VSV postihují asi 1 % živě narozených dětí. Téměř polovina případů je diagnostikována v 1. týdnu života. Klinický obraz Hypoxemie vede k plicní vazokonstrikci, vzestupu plicní cévní rezistence a tím k poklesu plicního průtoku, otevření pravo-levých zkratů, čímž vzniká ještě větší hypoxemie.  K odlišení cyanotické srdeční vady a cyanózy plicní etiologie lze použít test se 100% kyslíkem. Při cyanotické VSV nedojde ke zvýšení saturace díky přítomnosti intrakardiálních pravo-levých zkratů. Cyanóza může být špatně rozpoznatelná. Srdeční šelest často není přítomný.  Acyanotické srdeční vady provází buď šelest nebo známky městnavého srdečního selhávání. Kritické vrozené srdeční vady  transpozice velkých cév - aorta odstupuje z PK a plicnice z LK, tzn. systémový a plicní oběh je oddělený o projevuje se cyanózou a může být přítomný systolický ejekční šelest; o diagnóza echokardiograficky; o léčba je urgentní balónková síňová septostomie, následně kardiochirurgická korekce.  Fallotova tetralogie - stenóza plicnice, defekt komorového septa, dextropozice aorty a hypertrofie PK o projevuje se cyanózou a srdečním šelestem; o diagnóza echokardiograficky; o pokud je plicní oběh duktus-dependentní  prostaglandin E1, poté kardiochirurgická korekce.  hypoplastické levé srdce - příčinou 25 % úmrtí v prvním týdnu života v důsledku srdeční vady;  cyanotická – v 15 % je foramen ovale intaktní, proto nedochází k mísení krve v síních;  acyanotická – dochází k mísení krve v síních; o projevuje se bledostí, tachypnoí, špatným prokrvením a vymizelou periferní pulzací; o hepatomegalie a MAC se obvykle objevuje v prvních 48 hodinách; o diagnóza echokardiograficky; o systémový oběh je duktus-dependentní, proto se podává prostaglandin E1; o nesmí se podávat O2, dilatuje plicní cévy a tím zvyšuje průtok krve plícemi, zhoršuje fci PK; o chirurgická korekce se provádí v několika stupních.  koarktace aorty Podle některých zdrojů sem dále patří:  pulmonální atrézie  velký defekt septa komor - nejčastější VVS; o srdeční šelest se typicky objevuje mezi 3. dnem a 3. týdnem života; o městnavé SS je neobvyklé před 4. týdnem života, u nezralých novorozenců rozvíjí i dříve; o asi v ½ případů dochází ke spontánnímu uzávěru; o chirurgická korekce je indikovaná pouze u velkých, symptomatických defektů. 49

c) Bolest a její léčba Bolest je nepříjemný smyslový a citový prožitek spojený se skutečným nebo hrozícím poškozením tkání a je popisována termíny takovéhoto poškození.  Akutní bolest trvá minuty, hodiny, dny až týdny, má význam varovného signálu, příznaku nemoci (bolest břicha při akutní apendicitidě), upozorňuje na ohrožení nebo poškození organizmu, je tedy v biologickém slova smyslu účelná.  Chronická bolest trvá déle než tři měsíce nebo významně déle, než je pro určité onemocnění obvyklé (u dětí nejčastěji bolesti hlavy, migrény, opakované bolesti břicha, bolesti pohybového aparátu). Taková bolest pozbývá význam varovného signálu a stává se onemocněním sama o sobě. Zásady přístupu k dětské bolesti shrnuli Baker a Wong do akronymu QUEST – česky: hledej, pátrej, ptej se. V českém překladu se jednotlivé body dají vyjádřit akronymem POMÁHEJ.

Zvláštnosti projevů a prožívání bolesti dětmi Prožívání, projevy a následky neléčené bolesti i adaptivní chování a zvládání bolesti se liší v různých fázích dětského věku. Novorozenci a kojenci. I nedonošené děti mají dostatečně vyvinutý nervový a endokrinní sytém, takže vnímají bolest a reagují na ni. Během pobytu na JIP může nemocný novorozenec zažít několik set nepříjemných nebo bolestivých procedur. Dlouhotrvající a intenzivní bolest může být příčinou komplikací v postnatálním období, ale může změnit i reaktivitu na bolest v průběhu celého života. Neexistují žádné verbální projevy bolesti, pouze změny chování a fyziologických funkcí. Ale i u novorozence je možné stanovit míru bolesti a účinek léčby. I ty nejmenší děti si na bolest pamatují. Děti reagují na úzkost a nejistotu rodičů. Pokud jsou rodiče velmi nejistí, je někdy výjimečně vhodnější, nejsou-li bolestivému zákroku přítomni. Batolata mají první slůvka pro bolest – AU, BOLÍ, BEBÍ. Bojí se cizích lidí, přítomnost rodičů je velmi důležitá. Začínají si uvědomovat vlastní osobu, částečná možnost kontroly je pro ně důležitá – vybrat ruku pro odběr krve, zda budou ležet nebo sedět rodiči na klíně apod. Předškolní děti dokáží vyjádřit bolest slovy. Často věří, že je bolest trest, že ji samy způsobily, což zvyšuje stres. Mísí se u nich skutečnost a fantazie, čehož se dá využít pro odvrácení pozornosti. Nemají ještě příčinné myšlení, a tak nechápou, jak jim může bolestivý odběr krve pomoci, aby se uzdravily. Nemají ještě příliš pojem o čase. Bojí se jehel, bojí se krve. Snaží se získat čas, bolest odložit. Potřebují mít pocit kontroly, potřebují rozhodovat. Školní děti. Začínají logicky uvažovat, mají představu příčiny a následku, dokážou odložit odměnu na pozdější dobu. Rozumějí konceptu času. Bojí se změny vzhledu svého těla. Mají bohatou fantazii a mnoho informací, některé jejich obavy a představy jsou skutečně děsivé a je obtížné je odhalit. Nezávisí tolik na rodičích, jsou samostatnější. Dospívající mají abstraktní myšlení. Potřebují pocit důstojnosti, kontroly. Dobrý účinek u nich má nácvik různých technik zvládání bolesti. Mohou popírat bolest, aby si nezadali. Cítí se všemocní, je nebezpečí, že nebudou dodržovat léčebný režim. Věří, že my zdravotníci ví, kdy jim léky zabírají a kdy ne, že poznají, kdy potřebují další dávku, je možné, že si o ni neřeknou. Kromě věku a stupně vývoje ovlivňuje prožívání bolesti také předchozí zkušenost, pohlaví, kulturní faktory. Péče o nemocné dítě, léčbu bolesti nevyjímaje, musí probíhat ve spolupráci s rodinou. Často je úlohou rodičů rozpoznat, že dítě trpí bolestí, a rozhodnout, zda má být léčena, být v roli prostředníka mezi zdravotníky a dítětem. Rodiče sami mají dítě pravdivě informovat. Není dobré tvrdit, že zákrok nebude bolet, ale přiznat dítěti, že bolet může. Rodič má stát během nepříjemného výkonu blízko hlavy dítěte, mluvit na ně, podle věku se je pokoušet utěšit nebo rozptýlit hlazením, vyprávěním, kontrolovaným dýcháním apod. Má vědět, že je v pořádku, když dítě pláče nebo křičí, a má to svému dítěti také říci. Nemá pomáhat dítě přidržovat nebo znehybnit. Taková situace je pro dítě matoucí, neodpovídá jeho představám o roli rodičů v jeho životě, zvyšuje stres.

50

Hodnocení bolesti dítětem Používané postupy zahrnují vlastní hodnocení dítětem (self report, samohodnocení), pozorování změn v chování nebo změn fyziologických a laboratorních parametrů. Existují také škály, které využívají kombinace více různých parametrů.  Subjektivní hodnocení – sebehodnocení je při stanovení intenzity bolesti nejcennější a nejpřesnější: „Bolest je to, co říká pacient.“ Děti mají výraz pro bolest zhruba od 18 měsíců, asi od 3 let dokážou popsat přibližně intenzitu (trochu, málo, moc). U dětí tří- až čtyřletých samohodnocení pomocí obrázků obličejů. Školní děti umějí bolest očíslovat nebo oznámkovat, na zvolené stupnici pěti- nebo desetistupňové. Jinou možností je použít místo číselné tzv. analogové škály, kde je mírou bolesti vzdálenost od levého okraje škály – 0 neboli žádná bolest.  Observační škály stanovují míru bolesti tam, kde samohodnocení není možné. Bodují změny v chování podmíněné bolestí. Většina škál je sestavena tak, že třetina maximálního bodového hodnocení je hranicí k intervenci proti bolesti.  Fyziologická odpověď na bolest je podmíněna aktivací sympatiku a projevuje se tachykardií, zvýšením tlaku, pocením dlaní a plosek, rozšířením zornic, zvýšením potřeby kyslíku, nepravidelným dýcháním, zvýšenou hladinou kortikoidů, hyperglykemií. Jedná se ale o univerzální odpověď na stres, která může být vyvolána i jinými stresory než bolestí (hlad, hypovolemie, infekce). Proto se často využívá multidimenzionálních stupnic, které kombinují hodnocení změn chování i fyziologických parametrů. U dětí s chronickou bolestí je také nutné stanovovat intenzitu, opakovaně určit bazální míru bolesti, cílovou přijatelnou hodnotu, kolísání intenzity, aby tak bylo možné efektivně zasáhnout a hodnotit výsledky léčby.

Farmakoterapie První zásadou léčby je bolesti bránit a předcházet. Pokud se ale projeví, nesmí dítě na léčbu čekat, je třeba reagovat okamžitě. Analgetika je tedy vhodné podat preventivně, před vznikem bolesti, udržovat dostatečnou hladinu tak, aby bolest nevznikla. Léčení „průlomové“ bolesti (z anglického breakthrough – bolest, která prolomila účinek analgezie) vyžaduje vždy vyšší dávky léků. WHO analgetický žebřík rozděluje analgetika do tří skupin podle účinnosti na slabá, středně silná a silná.  Do první skupiny neopiátových analgetik patří jednak analgetika – antipyretika (paracetamol, kyselina acetylosalicylová a bazické pyrazolony, např. metamizol), nesteroidní antirevmatika – antiflogistika (NSA) (ibuprofen, diklofenak, selektivní inhibitory cyklooxygenázy).  Ve druhé skupině jsou slabé opioidy (např. tramadol a kodein),  Ve třetí pak silné opioidy, zejména parenterálně podávané (morfin, fentanyl, sufentanil).  Léky první skupiny se s výhodou kombinují s preparáty ze druhé nebo třetí skupiny. Dosahuje se stejného účinku nižší dávkou opioidu. Ze studií účinnosti analgetik a jejich kombinací sestavena Oxfordská liga analgetik. Jako nejúčinnější v léčbě akutní bolesti dospělých kombinace paracetamolu a vysokých dávek opioidů, NSA či metamizol v monoterapii.  Paracetamol (acetaminofen) - slabá analgetika, blokuje centrální syntézu prostaglandinů a působením na centra v CNS vzniká antipyretický účinek. Pokud nepůsobí v běžné dávce, nemá cenu dávku zvyšovat (tzv. efekt stropu). S výhodou se užívá v kombinaci s opiáty, kde umožňuje dostatečný analgetický efekt při snížené dávce opiátu. Paracetamol má minimum NÚ, ve vysokých dávkách je hepatotoxický.  Nesteroidní analgetika – antipyretika - je v pediatrii nejužívanější ibuprofen, dále diclofenac. Blokují periferní syntézu prostaglandinů, jejich analgetický efekt je vyšší než u paracetamolu, mají ale i více NÚ: dráždí žaludeční sliznici, mohou způsobit krvácení ze sliznic GIT, mají negativní účinek na shlukování krevních destiček. Rovněž se dají využívat v kombinaci s opiáty, samostatně vykazují též efekt stropu.  Slabé opioidy (kodein, tramadol) by se měly v léčbě akutní bolesti podle Oxfordské ligy uplatnit nejspíše v kombinaci s vysokodávkovaným paracetamolem, v monoterapii není jejich účinnost příliš vysoká.  Opiáty (parenterálně podávané: morfin, fentanyl, sufentanil, meperidin atd.): nejúčinnějšími analgetiky. Působí v CNS napodobením účinku endogenních opioidů – endorfinů. Vážou se na jeden ze tří specifických opiátových rcp – mí, delta a kappa. Podávají se nejčastěji parenterálně, u dětí hl. do nitrožilní kanyly. Mnohé děti mají takový strach z injekční jehly, že raději bolest negují, aby se podání léku jehlou vyhnuly. Velmi vhodná je tzv. pacientem kontrolovaná analgezie (PCA – Patient Controlled Analgesia). Tato technika se dá použít již u dětí od 5 let. Částečná kontrola nad léčbou snižuje úzkost, dodává sebedůvěru a pomáhá snášet bolest. Mezi nejnovější způsoby podávání opiátů patří podání transdermální – v náplastech. Je indikované v léčbě chronické – nádorové bolesti, lipofilní opiát – fentanyl se z náplasti uvolňuje pomalu, dosahuje stabilní hladinu v krvi. Účinek nastupuje asi po 16 hodinách od nalepení náplasti a trvá ještě 24 hod. po odlepení. 51

V souvislosti s používáním opiátů je třeba ještě se zmínit o následujících jevech: toleranci (za 1-3 týdny), fyzické závislosti (po týdnu užívání) a skutečné (psychické) závislosti. Obavy ze závislosti by neměly ovlivnit léčbu bolesti. Kromě celkově podávaných analgetik je možné použít i svodnou a regionální analgezii, blokády periferních nervů, v posledních letech se i u dětí stále častěji v pooperační péči využívá analgezie epidurální. Tyto účinné metody patří do rukou anesteziologa. U dětí se osvědčilo a rozšířilo místní znecitlivění pomocí náplasti nasycené směsí lokálních anestetik – EMLA (Eutectic Mixture of Local Anesthetics). Krém nebo náplast poskytuje dostatečnou místní anesteziii při kanylaci periferních žil i drobných zákrocích v oblasti kůže a podkoží zhruba do 5 mm hloubky. V našich podmínkách bohužel brání širšímu používání vyšší cena těchto lokálních prostředků. Bylo prokázáno, že jednoduchá, věku odpovídající informace o pooperačním průběhu podaná před operací snížila intenzitu bolesti již u batolat. Důležité je vhodné načasování. Existuje také nespočet dalších metod, pomáhajících zvládat dětem bolest na základě využití dětské představivosti, odvedení pozornosti apod.

10. a) Akutní renální insuficience (ARF) Náhlé snížení glomerulární filtrace (GF) s retencí dusíkatých odpadních látek (urea, kreatinin) a neschopností ledvin udržet stálost vnitřního prostředí (homeostázu), zpravidla při snížené tvorbě moči (oligurie ,diuréza 1200 ml/m /den

Formy akutní renální insuficience 1) Prerenální forma – u dětí nejčastější (50–80 % všech ARF), základním klinickým příznakem hypovolémie (o čemž vypovídá i frakční exkrece sodíku menší než 1 %); Hypovolémii je nutné urgentně korigovat a nahradit deficit tekutin, aby se předešlo vzniku akutní tubulární nekrózy!!! Prerenální příčiny: Snížený srdeční výdej, hypovolémie, renovaskulární obstrukce, závažná vasokonstrikce 2) Renální forma – charakterizovaná retencí soli a vody, v KLO příznaky základního on., v moči přítomna krev, bílkoviny a válce; V popředí laboratorního nálezu život ohrožující hyperkalémie, MAC a hyperfosfatémie. U pacientů s nadbytkem tekutin (hyperhydratace) je třeba omezit příjem tekutin a podávat diuretika na podporu diurézy; vysokokalorická strava s nízkým obsahem bílkovin snižuje katabolismus, urémii a hyperkalémii, pokud není účinná konzervativní terapie hyperkalémie  akutní dialýza Intrarenální příčiny: Akutní tubulární nekróza, glomerulonefritida, okluze renálních cév, vaskulitida 3) Postrenální forma – důležité určit místo obstrukce a zabezpečit průchodnost močových cest nefrostomií či katetrizací měchýře; chirurgický výkon indikován až po stabilizaci vodní a elektrolytové rovnováhy Postrenální příčiny: Obstrukce močového měchýře, obstrukce ureteru, obstrukce uretry

Příčiny U novorozenců Anatomické vrozené anomálie ledvin; obstrukce močového měchýře – chlopně zadní uretry, obturace katetru, stenóza ústí; neurogenní měchýř; ureterální obstrukce; trombóza renálních žil; okluze renální arterie; urátová nefropatie.

Patofyziologické vrozené srdeční vady; alterace hemodynamiky – asfyxie, hypotenze, šok, sepse, krvácení; ECMO; hemolytická nemoc novorozence; indometacin; polycytemie; perzistující fetální cirkulace.

52

Přímá buněčná toxicita exogenní toxiny – aminoglykosidy, amfotericin B, kontrastní látky;

endogenní toxiny – hemoglobin, kyselina močová.

V pozdějším dětském věku Prerenální typ ↓ efektivního cirkulujícího objemu: dehydratace – zvracení, průjem, nadměrné pocení, nadměrná diuréza; popáleniny; adrenální insuficience; krvácení; sepse; anafylaxe; selhání srdce: kongestivní srdeční selhání; masivní plicní embolie. Renální typ ischemicko-hypoxická forma: ATN (přímé poškození parenchymu ledvin, nejčastěji ischemické či toxické); myoglobinurie – crush syndrom, rhabdomyolýza; hemoglobinurie – hemolýzy nejrůznější etiologie; hyperkalciurie; tumor lysis syndrome – urátová nefropatie; hepatorenální syndrom; nefrotoxická forma: soli těžkých kovů, tetrachlormetan, methanol, ethylenglykol, Fridex, léky (aminoglykosidy, sulfonamidy, cefalosporiny, tetracyklin), RTG kontrastní látky, otravy z hub, organofosfáty; zánětlivá forma: akutní glomerulonefritida, rychle progredující glomerulonefritida, tubulointersticiální nefritidy (TIN) vaskulární forma: hemolyticko-uremický syndrom (HUS), trombóza renálních žil, DIC. Postrenální typ = obstrukce a poruchy vyprazdňování moči VVV urotraktu – chlopně zadní uretry, ageneze ledvin; urolitiáza; tumory; krevní koagula; retroperitoneální fibróza; neurogenní měchýř; skleróza hrdla močového měchýře.

Klinika 

Nejčastěji prerenální ARF, příčinou v dětském věku dehydratace a šok. Známky dehydratace, oligoanurie, při nefrotickém sy otoky a bledost. Obvykle dojde v průběhu několika dní k úpravě renálních fcí.  Při ATN KLO jako prerenální selhání (až na obvyklou dehydrataci), rozdíl je v délce trvání. Selhání trvá několik týdnů a zejména tubulární fce se upravují až několik měsíců, a i tak část pacientů přechází do CRF.  Nejčastější příčinou postižení parenchymu v kojeneckém věku je hemolyticko-uremický syndrom (HUS výrazná bledost, mírný otok, oligurie, anémie, trombocytopenie s projevy krvácení). U starších dětí AGN (pacienti bledí, unavení, přítomny jsou otoky, průvodní hypertenze a oligurie) a akutní TIN (pacienti mají častěji polyurii, častý alergický exantém, ostatní projevy jako únava, bledost, malátnost jsou obdobné).  Při postrenálním selhání, kterého příčinou je stáza moči, dominuje v klinickém obraze anurie, dítě je bledé, plačtivé, při palpačním vyšetření hmatáme rezistenci v oblasti břišní dutiny (abdominal mass). Hodnotíme - stav hydratace, projevy krvácení, kardiální kompenzaci, TK (cave ! - HT) a palpační vyšetření břicha. Klinické příznaky urémie  CNS: zvýšená neuromuskulární dráždivost, letargie, zmatenost, křeče…uremické koma,  KVS: hypertenze, periferní otoky, perikarditida,  plíce: dyspnoe, tachypnoe,  GIT obtíže: anorexie, nausea, zvracení, foetor uremicus,  hematologie: anémie, hemoragická diatéza,  obecné: bledost, únava, nevolnost, MAC. Klinický průběh ARF  Iniciální fáze (24–48 hod, příznaky šoku a základní vyvolávající příčiny (otrava, renální kolika aj.). Nejsou zřetelně alterovány renální funkce, moč obsahuje malé množství bílkoviny, někdy i krve).  Anurická fáze (diuréza < 0,5 ml/kg/hod, několik dní až týdnů, někdy se tvorba moči již vůbec neobnoví, rychle stoupá koncentrace dusíkatých látek v krvi, zvyšuje se i kalemie a při koncentraci > 8 mmol/l hrozí arytmie až zastavení činnosti srdce. V organismu se zadržuje voda  pokles sérové osmolality, hyponatrémie a hromadění tekutiny intersticiálně s edémem plic (dyspnoe, tachypnoe) a mozku (porucha vědomí, křeče), periferní otoky a arteriální hypertenze, stoupá hmotnost. Pacienti si stěžují na únavu, nechutenství, sucho v ústech, nauzeu, často singultus, poruchy vědomí, inverze spánku, zvýšená neuromuskulární dráždivost až tetanie/křeče, uremické koma. Terminálně výrazná normochromní anemie, projevy hemoragické diatézy (krvácení z nosu, GIT, do kůže), perikarditida, infekční komplikace. U asi ⅕ pacientů polyurie - tzv. hyperfiltrační ARF, nejčastěji na podkladě akutní TIN)  Fáze včasné diurézy (obnovování fce ledvin, nestačí však na odstranění katabolitů z krve)  Fáze polyurie (↓ urey a kreatininu, obnovování diurézy, osmolalita moči je však nízká (hypostenurie), ztráta množství vody a elektrolytů  dehydratace, deplece kalia a jiných iontů, trombóza a embolizace)  Fáze rekonvalescence (úprava GF a azotémie i 3 měsíce a úprava koncentrační schopnosti i 6 měsíců)

53

Diagnostika Na základě laboratorních vyšetření určit druh akutního selhání a odhalit příčinu. Základem je vyšetření moči sediment (ery, leukocyty, drť, odlitky válců), chemie (myoglobin/hemoglobin, různé množství bílkoviny), vždy stanovujeme odpad Na, K, kreatininu a urey1), osmolalitu v seru i moči. 

1)

pozn.: pro sledování progrese větší význam koncentrace urey, rychleji odráží akutní změny renálních funkcí

Typické laboratorní nálezy při ARF:  krevní obraz – anemie, trombocytopenie,  poruchy hemokoagulace,  azotemie – elevace urey a kreatininu,  ABR – metabolická acidoza,  dysbalance iontů – hyponatrémie/hypernatremie, hyperkalemie, hypokalcemie, hyperfosfatemie,  hyperurikemie,  proteinurie – tubulární nebo glomerulární. ! Při každé dehydrataci, poruše vědomí nejasné etio. či změnách vnitřního prostředí je třeba vždy vyšetřit koncentrace urey a kreatininu ! Zobrazovací metody  UZV – vždy, k vyloučení postrenální příčiny ARF (dilatace dolních močových cest). Velikost ledvin dle Dinkelova nomogramu. Při ARF ledviny většinou zvětšené, naopak svraštělé ledviny při CRF.  nefrogram, dynamická scintigrafie – DTPA, MAG 3, DMSA, CT, MRI ledvin a močových cest.

Terapie Standardním zajištěním je zavedení močového katetru k monitoraci přesné vodní bilance. Terapeutický závisí na typu renálního selhání. U prerenálního selhání je základem adekvátní a včasná rehydratace s obnovením renální perfuze a diurézy, u renálního selhání specifická léčba RPGN, TIN, hyperurikémie, hyperkalciurie apod, u postrenálního typu obnovení průchodnosti močových cest, ev. zajištění derivace moče alternativním způsobem katetrizace, epicystostomie. Terapeutický postup je založený principiálně na 3 úvahách: 1. příčinou ARF je hypovolemie/hypoperfuze a pacient je ještě v reverzibilním stavu, kdy potřebuje adekvátní volumoterapii a stav se upraví, 2. primárně šlo o hypovolemii/hypoperfuzi, ale pacient je už ve stadiu akutní tubulární nekrózy. GF se po doplnění tekutin již neobnoví (možná částečně), ale pacient potřebuje adekvátní přívod tekutin ke zlepšení perfuze ostatních orgánů, 3. primární je renální nebo postrenální příčina a intravaskulární volum a perfuze ostatních orgánů je v normě. Tekutiny nejsou potřebné, naopak urgentní je řešit specifickou příčinu, která vedla k renálnímu typu selhání nebo uvolnit obstrukci močových cest. Pokud klinický stav ani anamnéza nejsou nápomocny v určení typu selhání, je základem provedení sonografie. Pokud sono prokáže obstrukci, je nutná akutní derivace moče. Pokud sono neprokáže obstrukci, pokusíme se zlepšit perfuzi ledvin. Cílem konzervativní terapie je úprava objemu tekutin, úprava poruch natria a kalia, úprava kalciofosfátového metabolismu, korekce MAC a hypertenze, úprava dietního režimu.

Komplikace     

Plíce: ARDS, plicní edém, bronchopneumonie, srdce a oběh: srdeční selhání, arytmie, perikardiální výpotek, hypertenze, GIT: krvácení, stresové ulcerace, gastroenteritis, CNS: edém mozku, intrakraniální hypertenze, hematopoeza: anemie, trombocytopenie, koagulopatie.

Dialýza Akutní dialýza - indikovaná při: a) selhání konzervativní léčby b) život ohrožující hyperkalemii c) závažné hyponatrémii a hypernatrémii, d) plicním edému nebo refrakterní hypertenzi e) závažné metabolické acidóze f) multiorgánovém selhávání Peritoneální dialýza - vhodná volba pro děti, technicky snáze uskutečnitelná než hemodialýza. Hemodialýza - je-li součástí léčby výměna plazmy. Při kardiální dekompenzaci či hyperkatabolizmu kontinuální venovenózní hemofiltrace (hemodiafiltrace) - efektivní kontinuální odstranění nadbytku tekutin a dusíkatých látek. 54

b) Vrozené vady pohybového ústrojí Vrozené deformity vznikající zásahem teratogenu v průběhu morfogeneze pohybového aparátu (kritická perioda: 4.–7. týden) či na podkladě genetické vady. Rozdělujeme úchylky ve smyslu plus (hyperplázie) a mínus (aplázie, ageneze). Rozlišujeme vady atypické (amniotická konstrikce, arthrogryposis multiplex congenita), atrofické (aplasia radii congenita, synostosis radioulnaris congenita, Madelungova deformita, aplasia femoris congenita, pseudoarthrosis tibiae congenita aj.), hypertrofické (postihující prsty, část končetiny nebo celou končetinu), numerické (nadpočetné kůstky), skrčeniny (torticollis muscularis congenita) a vykloubení (vývojová kyčelní dysplázie). Mezinárodní nomenklatura uznaná WHO je Swansonova klasifikace z roku 1978. Vrozené vady KK dělí do 7 skupin. 1. chybný vývoj, 2. chybná diferenciace a separace, 3. zdvojení, 4. nadměrný růst (gigantismus), 5. nedostatečný růst (hypoplazie), 6. vrozená konstrikce (amniotické pruhy), 7. generalizované skeletální vady Klasifikace deformit páteře podle Scoliosis Research Society (Lyon 1992) obecně rozděluje vrozené nebo získané deformity na skoliózy, kyfózy, lordózy a kombinace. Rozlišují se deformity nestrukturální (nefixované a fixované) a strukturální (fixované).

Systémové vrozené vývojové vady skeletu Artrogrypóza = syndrom charakterizovaný neprogredujícími mnohočetnými kontrakturami (vrozenou ztuhlostí) kloubů a omezením jejich pohyblivosti následkem zkrácení a ztluštění kloubního pouzdra a vazů. Základem je pravděpodobně porucha pojiva, příčina není známa. Dle Swansona patří do 2. skupiny.  KLO – ztuhnutí kloubů (různého stupně, hl. bedra, kolena, zápěstí, klouby ruky), není způsobeno primárními kloubními změnami, ale změnami svalů; vzhled dětí se přirovnává k dřevěným panenkám; změny již po porodu a během života nemají tendenci ke spontánnímu zlepšení či zhoršení; klouby jsou postiženy symetricky, většinou dochází k postižení horních i dolních končetin; inteligence v normě  Léčba – rehabilitace, sádrování, přikládání ortéz a korekčních dlah, z chirurgických postupů artrolýza a osteotomie. Primární úlohou zabezpečit chůzi do věku 18 měsíců, dále snaha o dosažení soběstačnosti při jídle, hygieně, oblékání… Achondroplazie Přeměna chrupavek v kostěnou tkáň, nejčastější příčina sníženého vzrůstu s nepřiměřeně krátkými končetinami (postiženy hl. dlouhé kosti). KLO – k charakteristickým projevům patří kromě krátké postavy (průměrná výška dospělého 125 – 130 cm) zkrácení horních a dolních KK (hl. v horní části ramena a stehna), snížený svalový tonus, nepoměrně velká hlava k velikosti těla, prominující čelo, patologické zakřivení zad (lordóza, kyfóza) Osteogensis imperfecta Nemoc křehkých kostí je způsobená poruchou vývoje kolagenu. V důsledku chybění plnohodnotného kolagenu (nejčastěji typu I.), což je základní stavební bílkovina pojivových tkání, dochází ke zvýšení lomivosti kostí. Existuje časná a pozdní forma. Děti se rodí s krátkými končetinami v důsledku intrauterinních zlomenin, nebo plod umírá. Pozdní forma se projevuje obvykle v dětství mnohočetnými zlomeninami, vznikajícími při sebemenším násilí. Zlomeniny vedou ke zkrácení končetin a deformitám.

Vrozená konstrikce Amniotické konstrikce Onemocnění získané během intrauterinního vývoje považované za následek amniotických srůstů (předčasným prasknutím amnia). KLO - semicirkulární až cirkulární zářezy na končetinách, různě hluboké (od porušení kůže a podkoží, přes zaškrcení svalových vrstev až po intrauterinní amputaci distální části končetiny).

Vrozené deformity horních končetin Aplasia radii congenita Vrozený nevývin kosti vřetenní, vyskytuje se poměrně řídce, v ½ případů aplázie oboustranná, ulna bývá kratší, silněji zakřivena konkavitou radiálněji, ruka je v těžkém varozním postavení. Léčba: v útlém věku cvičení, koncem 3. roku lze prodloužit m. flexor et extensor carpi radialis, ve věku 8 let operace na kloubech, korekční osteotomie ulny nebo podélné rozštěpení distálního konce ulny s vyplněním kostními štěpy Synostosis radioulnaris congenita Náleží mezi atrofické vrozené vady HKK. Vrozený srůst proximálního konce radia a ulny, u některých typů spojený s luxací hlavičky radia. Supinace není možná nebo je značně omezená. Léčba: operační nemá dobré výsledky. 55

Madelungova deformita Bajonetovité nasedání ruky na předloktí způsobené volárním ohnutím a zkrácením distálního konce radia. Proximální řada karpálních kostí je volárně subluxována, ulnární konec předloktí vyčnívá dorzálně. K této úchylce dochází po některých zlomeninách a epifyzeolýzách distálního konce radia, kde byla poškozena růstová chrupavka.

Vrozené deformity dolních končetin Proximální fokální femorální deficience Různorodá a závažná klinická jednotka. Jde o nedědičné, vzácné postižení postihující pánev a proximální část femuru. Proximální část femuru je hypoplastická nebo aplastická, v 69 % dysplázie fibuly. Často rovněž chybí patella. Postižení může být jedno- či oboustranné. Příčinou jsou teratogeny působící během těhotenství (thalidomid), záření a bakteriální či virové infekce. Klasifikace dle Pappase (podle lokalizace a závažnosti, u nás nejčastěji Pappas III nebo IV). Klasifikace dle Aitkena (podle radiologického nálezu). Léčba dle míry postižení stehenní kosti – prostý zkrat nebo pravý pakloub. U závažnějších defektů je DK vyřazena z nosné funkce, přítomny defekty kolenního a kyčelního kloubu, zkrat končetiny. Cílem zhojení pakloubu, návrat nosné fce končetiny a vyrovnání její délky: zevní fixace, rotační osteotomie bérce o 180° (podmínky pro náhradu funkce kolena hlezenním kloubem), je-li zachován dostatečně dlouhý úsek femuru a kolenní kloub je aspoň zčásti funkční, lze použít poschoďovitou protézu. Pseudoarthrosis tibiae congenita Kongenitální pakloub bérce je závažná vrozená vada, patří k nejobtížnějším problémům dětské ortopedie. Jde o jednostrannou poruchu normální kostní stavby distální ½ tibie, někdy i fibuly. Vadná diferenciace mezodermálních struktur končetiny v průběhu embryonálního vývoje, častý výskyt u pacientů s neurofibromatózou. Typicky je přítomna zřetelná angulace bérce a patologická pohyblivost. Léčení vzniklého pakloubu vždy operační a velmi obtížné (kostní hojení v patologickém terénu probíhá jinak) - přemostění defektu kostním štěpem (spongioplastika), nitrodřeňová fixace (osteosyntéza), zevní fixace, osteosyntéza dlahou, přemostění vaskularizovaným autogenním fibulárním transplantátem (osteoperiostální štěp). Pes equinovarus congenitus  druhou nejčastější vrozenou vadou osteoatrikulárního aparátu  2x častěji u chlapců než u děvčat, v 50 % oboustranný výskyt  patologickoanatomický substrát onemocnění sestává z equinozity v talokrurálním kloubu (špičkové postavení nohy), varozity kalkanea (pata je vtočena dovnitř), addukce a supinace přední části nohy  deformita je fixována a není možné ji kompletně pasivně korigovat  etiologie multifaktoriální, vada často sdružena s oligohydramnionem  Léčba – včasná, systematická a komplexní; v poslední době Ponsettiho metodika korekce založená na ovlivnění postavení talu sériemi sádrování; závažnější deformity a neléčené stavy  operační intervence Pes calcaneovalgus  patří k polohovým vrozeným vadám; častěji u dívek  noha je v různém stupni dorziflexe hlezna a celé chodidlo je žertované  při časné konzervativní léčbě dobrá prognóza  Léčba – prakticky od narození se chodidlo polohuje do korigovaného postavení v talokrurálním kloubu, po krátké době zřetelná náprava, při rigidnějším postižení třeba použít termoplastové dlahy případně operaci

Vrozené vady prstů Polydaktylie, makrodaktylie, syndaktylie, monodaktylie, adaktylie, digitus V supraductus (malík rotován zevně a leží nad IV. prstem, vadí při obouvání), hallux varus congenitus (palec je v addukci), …

Skrčeniny Torticollis muscularis congenita - způsobena zkrácením m. sternocleidomastoideus s nakloněním hlavy na postiženou stranu, etiologie: není přesně známa (ruptura svalu, intrauterinní malpozice, tlak, ischémie, genetické faktory); incidence 0,4 %; projeví se za 2 týdny po porodu, do 4 měsíců narůstá otok, léčba chirurgická: totální exstirpace fibrotického m. sternocleidomastoideus, horní / dolní tenotomie úponu svalu, Ferkelova operace (Z-plastika svalu s jeho prodloužením)

56

Vývojová dysplazie kyčelního kloubu = spektrum diagnóz od lehké dysplazie přes subluxaci až po luxaci kyčelního kloubu  časný záchyt onemocnění je předpokladem úspěšnosti konzervativní léčby  pozdní diagnóza vyžaduje náročný komplexní léčebný program včetně operační léčby  Screening o Klinický screening – dysplazie kyčelního kloubu je součástí rutinního vyšetření novorozence; asymetrie gluteálních, stehenních a labiálních rýh, nestejná délka KK, zkrácení femuru (Galleaziho příznak), omezení abdukce, Ortolaniho příznak (luxovaný kyčelní kloub při abdukci migruje zpět do acetabula), Barlowův příznak (nestabilní kyčelní kloub možno při addukci a flexi vyluxovat dozadu) o Sonografický screening – mnohé případy nejsou pouhou klinickou diagnostikou zachyceny  povinný klinicko-sonografický screening všech novorozenců  Léčba – abdukční balení jednorázovou plenkou umožňuje stabilizaci kloubu, děti s mírnější dysplazií je možno sledovat; při nálezu závažné dysplazie a na doléčení stavu po subluxacích a luxacích Pavlíkovy třmeny na několik měsíců; konzervativní terapie patří do rukou zkušeného ortopeda – vždy hrozí riziko nekrózy hlavy femuru; při neúspěchu konzervativní terapie nebo pozdní diagnostice  overhead trakce a následná zavřená repozice, při selhání této terapie je indikována MR nebo CT, případně arthrogram, které odhalí repoziční překážku  indikována operační léčba – otevřená repozice kloubu

c) Infekce novorozence Mezi infekce v novorozeneckém věku řadíme novorozeneckou sepsi, meningitidu, konjunktivitidu, omfalitidu, osteomyelitidu, artritidu, mastitidu, paronychium. V novorozeneckém věku se také projevují prenatální infekce STORCH.

Neonatální sepse a meningitida Novorozenecká sepse = bakteriální onemocnění, které se vyznačuje klinickými příznaky systémové infekce s bakteriémií; ve 25 % postihuje i mozkové pleny  Klasifikace: o Časná sepse – vzniká v prvních 3 dnech života, velmi rychlý a závažný průběh (> 90 % případů) o Pozdní sepse – vzniká po prvním týdnu života (< 10 % případů) o Nozokomiální sepse – vzniká po 3. dnu hospitalizace u nezralých a zralých novorozenců na JIP  Rizikové faktory: o

Teplota matky > 38,5 C, CRP matky > 20 mg/l Předčasný odtok plodové vody před > 18 hodinami Nazelenalá plodová voda 







Tachykardie při CTG Asfyxie Aspirace mekonia

Nedonošenost UPV CŽK

Cesty přenosu infekce: o Hematogenní o Transplacentární o Aspirace infikované plodové vody o Osídlení kůže nebo střeva novorozence o Vertikální přenos z matky na novorozence během porodu o Nozokomiální infekce (usnadněná invazivními opatřeními) Původci: o Časná sepse – nejčastěji β-hemolytické streptokoky sk. B, E. Coli o Pozdní sepse – β-hemolytické streptokoky sk. B, E. Coli, SA, listerie, Haemophilus influeznae o Nozokomiální sepse – Staphylococcus epidermidis, klebsiely, pseudomonády, Candida albicans Klinický průběh: o Neonatální sepse – příznaky nespecifické, termolabilita, tachypnoe, apnoe, dítě špatně pije, zvrací, břicho je vzedmuté; dalšími příznaky prošednutí, mramorovaná kůže, chladná akra, apatie, křeče, petechie, sklon ke krvácení; nejzávažnějším projevem sepse je septický šok o Neonatální meningitida – dalšími příznaky jsou zvýšená citlivost na dotek, pronikavý křik, napjatá fontanela, opistotonické držení hlavy, chybí příznak ztuhlé šíje Diagnostika: o Krevní obraz:  Leukocytóza nebo leukopenie, trombocytopenie  I/T index>0,2 (tyče/celkový počet leukocytů)  od 2. dne specifickou známkou infekce 57

  

o 

Zvýšené CRP, nejdříve však za 8 – 12 hodin po začátku klin. příznaků IL-6, IL-8 a prokalcitonin v séru stoupají v průběhu sepse výrazně dříve než CRP Porucha srážlivosti Bakteriologické vyšetření: stěry z kůže a sliznic, moč, krev, MMM

Léčba: o o o o o o

I.v. antibiotická terapie je nezbytná již při prvním klinickém podezření Začíná se trojkombinací s cefalosporinem, ampicilinem a aminoglykosidem (empirická terapie) Po získání výsledků bakteriologického vyšetření přizpůsobení léčby spektru původců (léčba cílená) Při meningitidě se léčebně podávají dvojnásobné dávky Léčba trvá nejméně 10 dní, v případě meningitidy 14 – 21 dnů Současně nystatin jako profylaxe kandidové infekce (nedoporučuje se paušálně)  Profylaxe novorozenecké sepse způsobené streptokokem skupiny B: o Při průkazu osídlení (vaginální kolonizace matky) streptokokem sk. B (GBS) ve 35.-37. týdnu těhotenství a/nebo přítomnosti RF (hrozící předčasný porod, předčasný odtok plodové vody více než před 18 hodinami, teplota rodičky > 38,5) se rodičce během porodu podává penicilin G (lék první volby) nebo ampicilin !!!Rychlá progrese novorozenecké sepse a rozvoj septického šoku během několika hodin je možná a při neadekvátní léčbě je častá!!! Mortalita je i dnes až 25%, obzvláště ohroženi jsou nedonošení novorozenci.

Konjunktivitida novorozence = infekční zánět spojivek  





Původci – nejčastějšími původci jsou chlamydie, stafylokoky, streptokoky, Haemophilus influenzae, E. Coli Klinický průběh : o Konjunktivitida se objevuje častěji po spontánním porodu než po císaři o Manifestuje se často již v prvních týdnech života zarudnutím a hnisavou sekrecí ze spojivek o Infekce může přejít i na rohovku Léčba: erytromycin p.o. nebo jako oční mast o U prokázané chlamydiové konjunktivitidy indikována nejdříve léčba erytromycinem (příp. jinými makrolidy) parenterálně z důvodu rizika infekčních komplikací a vzniku trachomu o Ostatní formy se léčí lokálně očními kapkami nebo mastmi Prevence: profylaxe erytromycinem na porodním sále (v ČR opthalmo–septonex)

Vrozené nebakteriální infekce novorozence S – syfilis, T – toxoplazmóza, O – ostatní, R – rubeola, C – cytomegalovirus, H – herpes = skupina intrauterinních infekcí, které se mohou projevit stejným klinickým obrazem, tj. od asymptomatického až k letálnímu průběhu Diagnostika - průkaz specifických IgM protilátek v séru (nebo průkaz PCR reakce) Vrozená syfilis (lues connata) = infekce plodu nebo novorozence způsobená Treponema pallidum, získaná od nemocné nebo nedostatečně léčené matky intrauterinně nebo při porodu  Patogeneze: o Luetická infekce plodu nevzniká před 5. měsícem těhotenství, průnik přes placentu není možný o Infekce matky před početím – odumření plodu v 5. nebo 6. měsíci těhotenství o Infekce matky při početí – porod mrtvého dítěte v 7. nebo 8. měsíci těhotenství o Infekce matky v druhém nebo třetím trimestru – porod nemocného dítěte o Infekce matky několik týdnů nebo krátce před porodem – možný i porod zdravého dítěte o Infekce dítěte je možná také kontaktem s luetickými změnami v porodním kanále  v takovém případě vzniká získaná syfilis novorozence s primární afekcí v místě vstupu infekce o Při úspěšné léčbě matky se její protilátky dostávají do oběhu plodu  dítě se narodí zdravé, ale má pozitivní sérologické reakce; pasivně přenesené protilátky odbourány během 3-4 měsíců  Klinický průběh: o Klasifikace forem symptomatické lues connata:  Lues connata praecox – příznaky onemocnění jsou přítomny u novorozence   

Povadlá, žlutavá, stařecká, ochablá kůže, Významná anemie, hepatosplenomegalie Neprospívání, Koryza = krvavá rýma, Pneumonia alba, Intersticiální hepatitida (pazourková játra) Osteochondritis syphilitica – následkem je Parrotova pseudoparalýza při epifyzeolýze

58

   



Syfilitické příznaky v období recidivy – příznaky onemocnění ve 2.-4. roce života 



 

příznaky získané syfilis + condylomata lata, plaques muqueuses, gummata, tuberoserpiginózní syfilomy

Lues connata tarda – pozdní luetické změny, příznaky ve školním až adolescentním věku  



Hoschingerovy infiltráty – tuhý infiltrát, pod obrazem věnce infiltrárů na rtech, infiltrace okolní kůže s přítomnými ragádami Parrotovy rýhy – odhojení výše uvedených ragád s tvorbou radiálních jizev Syfilitický pemfigoid – tvorba puchýřů na ploskách a dlaních Alopecie, paronychia, Navíc příznaky sekundární lues jako u dospělých

Tabes dorzalis, paralýza (kvartérní metalues), neuritida optického nervu Defektní hojení lues connata praecox (luetická stigmata): Parrotovy rýhy, Caput natiforme (luetický krychlový tvar lebky), Sedlovitý nos, šavlovité tibie, Hutchinsonova trias - zahrnuje postižení zubů (soudkovitá deformace řezáků), keratitis parenchymatosa a nedoslýchavost způsobená postižením vnitřního ucha

Diagnostika: o Přímý průkaz původce z puchýřů či nosního sekretu (mikroskopické vyšetření v zástinu) o TPHA = treponema pallidum – hemaglutinační test – pozitivní ve 3. týdnu o FTA = fluorescenční test na přítomnost antitreponemových protilátek – pozitivita ve 4. týdnu o IgM fluorescenční test o Treponema pallidum-imobilizační test – pozitivní v 8. týdnu o RTG o Lumbální punkce Léčba: Podání penicilinu G i.v. 100 000 IU/kg/d po dobu 14 dnů  rozpad treponem může vést k Jarischově–Herxheimerově reakci (v 10 – 15 %) = horečka, bolesti hlavy, myalgie Prevence: Rozpoznání a léčba lues u matky!  Léčba těhotných penicilinem G

Zarděnková embryopatie  10 – 15 % žen ve fertilním věku nemá protilátky proti zarděnkám  K přenosu infekce dochází transplacentárně při virémii v rámci primoinfekce v těhotenství  Infekce během 1. měsíce těhotenství může vést k potratu, časnému porodu či vrozené zarděnkové infekci  Infekce po 4. měsíci těhotenství může dále vést k mikrocefalii a nedoslýchavosti  Typická triáda: srdeční vada, katarakta a percepční nedoslýchavost (Greggův syndrom)  Dystrofie, purpura, hepatosplenomegalie, myokarditida, intersticiální pneumonie a meningoencephalitida  Zvýšení IgM proti zarděnkám v séru dítěte dokazuje vrozenou infekci; novorozenci s vrozenými zarděnkami jsou dlouhou dobu vysoce nakažliví ! Největší riziko pro plod představuje onemocnění matky mezi 1. a 11. týdnem těhotenství  v 85 % abort, předčasný porod nebo vznik vývojové anomálie; při infekci ve 2. trimestru je riziko 30%. Infekce vyvolané virem Herpes simplex  Původce – 2 kmeny – HSV1 a HSV2  Vrozená HSV infekce: o Transplacentární, hematogenní infekce plodu vyvolaná HSV1 nebo HSV2 o Zřídka dystrofie, bulózní enantém, mikrocefalie, mikroftalmie, chorioretinitida a katarakta  Neonatální HSV infekce: o Probíhá téměř vždy symptomaticky o Vyskytují se 3 klinické formy:  Lokalizovaná infekce kůže, očí, sliznice  CNS infekce  Diseminovaná systémová infekce s nebo bez postižení CNS  zvýšená dráždivost, letargie, zvracení, apnoe, cyanóza, dechová nedostatečnost o U ⅔ postižených novorozenců se objevuje bulózní enantém o Herpetické léze v ústech a hltanu pozorovány u ⅓ pacientů o Postižení CNS se projevuje záchvaty křečí, kómatem a opistotonem  Diagnostika: o HSV izolace z obsahu puchýřů nebo z likvoru, imunofluorescence, elektronová mikroskopie o Kultivace viru na buněčných kulturách o Průkaz specifických HSV1 a HSV2 protilátek o Průkaz specifické HSV DNA pomocí PCR  Léčba: intravenózní podání acikloviru a foskarnetu, časné zahájení léčby je prognosticky rozhodující! 59

Infekce Varicelou  Vrozený varicelový syndrom o V prvních 2 trimestrech těhotenství (především 8 – 21 týden) vede k varicelové embryopatii o Mezi symptomy patří kožní jizvy, kostní a svalové hypoplazie, oční příznaky (chorioretinitida, katarakta, mikroftalmus) a anomálie CNS (kortikální atrofie, dilatace komor, hypoplazie mozečku)  Vrozená varicela (konatální) o Varicelové onemocnění v prvních 10 dnech života o Manifestace onemocnění u matky 5 dní před a 5 dní po porodu nevede k přenosu dostatečného množství protilátek novorozenci, který většinou těžce onemocní mezi 5.-10. dnem života; prognóza je závažná, letalita až 30% o Pokud se u těhotné manifestuje Varicela dříve než 5 dnů před porodem, může se dítě s Varicelou narodit nebo onemocní během prvních 4 dní života, prognóza je většinou dobrá  Léčba – aciclovir i.v. Původce Toxoplazma gondii

Cytomegalovirus

Virus zarděnek

Virus Herpes simplex

Příznaky Hydrocefalus Nitrolební kalcifikace Mikrocefalus Chorioretinitida Hepatosplenomegalie Horečka Mikrocefalus Intrakran. kalcifikace Chorioretinitida Purpura Myokarditida Hepatosplenomegalie Dystrofie Pancytopenie Mikrocefalie Dystrofie Purpura Hepatosplenomegalie Ikterus Myokarditida Intersticiální pneumonie Meningoencefalitida Katarakta, retinopatie Nedoslýchavost, poškození vnitřního ucha Vrozené srdeční vady Intrauterinní infekce Mikrocefalie Chorioretinitida Kožní infekce Postnatální infekce Encefalitida Keratokonjunktivitida

Léčba/prevence Pyrimethamin Sulfadiazin Kyselina listová Prenatální léčba spiramycinem (< 15. GT) pyrimethaminem a sulfadiazinem (> 16. GT)

či

Ganciclovir Foskarnet Cidofovir Krevní deriváty bez CMV

Očkování proti zarděnkám

Aciclovir

11. a) Ileosní stav Jedná se o náhlou příhodu břišní (urgentní stav), která přichází z plného zdraví, u dětí (hlavně novorozenecký a kojenecký věk) se vyskytuje častěji díky vrozeným vývojovým vadám.  ileus (náhlá střevní neprůchodnost) o mechanický (u dětí převládá), o neurogenní (neboli paralytický, může vzniknout při závažných poraněních či po operacích) o cévní (cévní je u dětí vzácný)  Podle etiologie je nejčastější ileus adhezivní a strangulační po operacích, dále inkarcerovaná kýla, invaginace, volvulus, cizí tělesa aj.  Posuzujeme změnu chování, údaje o odmítání jídla, zvracení, charakteru stolice, teplotě, lokalizaci a typu bolesti, zda bolest budila dítě i v noci. Úmrtnost je nejvyšší u dětí do 1 roku. 60

Ileus mechanický prostý Vyvolán buď obturací střeva nebo tlakem z okolí. Každý ileózní stav je indikací k hospitalizaci. Na tento typ ileu musíme myslet vždy, když zjistíme na břiše jizvu po předchozí operaci (nejčastěji po apendektomii).  KLO: bolesti břicha, zástava odchodu stolice a plynů, zesilující se peristaltika a zvracení. Zpočátku v relativně dobrém celkovém stavu  narůstá palpační bolestivost břicha i s peritoneálními příznaky. Těžká celková alterace kontrastuje s dobrým počátečním stavem.  Dg.: poslech - vysoké tóny (tzv. zvuk padající kapky), rtg břicha ve stoje nebo visu – „hladinky“.  Léčba: v počátečních fázích úprava stavu rektální rourkou případně malým klyzmatem, NG sonda k dekompresi žaludku a jako prevenci aspirace. Pokud se průchodnost rychle neupraví  operace, po delším průběhu bývá nutná resekce střeva. Mekoniový ileus Rozvíjí se na podkladě obstrukce střeva mekoniem (smolkou), nejčastěji v oblasti terminálního ilea. Abnormálně vazké mekonium pevně lne ke stěně tenkého střeva a uzavírá lumen. Komplikace: perforace ilea, mekoniová peritonitida, volvulus a atrézie či stenóza ilea. K perforaci může dojít již intrauterinně. Sterilní mekonium je pasážováno do břišní dutiny, rozvíjí se mekoniová peritonitida s kalcifikacemi a fibrózními pruhy, které mohou utlačovat střevo zvenčí. Po narození se objeví známky mechanického ileu. 90 % pacientů má CF.  Syndrom mekoniové zátky je přechodná obstrukce distálního tračníku a rekta „zátkou“ zahuštěného mekonia. Příčinou je neuromuskulární střevní nezralost vedoucí k přechodné retenci a zahuštění smolky. Smolka neodchází, vzedmuté břicho a zvracení stagnačního obsahu ze žaludku. Na RTG břicha ve visu dilatace kliček. Léčba je konzervativní. Je častější u novorozenců diabetických matek a u nezralých novorozenců. Může být příznakem Hirschprungovy choroby  Mekonium tvoří odloupané epitelie, žlučová barviva a hlen. Většinou odchází do 24 hodin po narození. Při hypoxii plodu může odcházet již před narozením, výsledkem je mekoniem zkalená plodová voda.  KLO: typický obraz mechanického ileu (chybí odchod mekonia a stolice; břicho je distendované; dítě zvrací stagnační obsah ze žaludku), známky náhlé příhody břišní.  Dg: prenatálně na UZ dilatované střevní kličky, při mekoniové peritonitidě kalcifikace. Nativní RTG břicha horizontálním paprskem, poloha ve visu (v pravé bederní krajině zamlžený obraz (obraz mléčného skla) s drobnými bublinkami vzduchu; pneumoperitoneum – proužek mezi játry a bránicí), RTG s kontrastem.  Th: konzervativní (při včasné diagnóze): klysma. Chirurgická – dle příčiny.

Strangulační ileus Patří zde invaginace střeva, která je nejčastější kolem 6. měsíce věku, postihuje děti z plného zdraví. Podezření na tento stav je indikací k okamžité hospitalizaci.  KLO: kruté bolesti v intervalech, někdy i s krátkým bezvědomím, zvracení a později krev ve stolici.  Dg: pohmatově prázdná oblast pravého mezo a hypogastria, v podjaterní krajině hmatná resistence odpovídající invaginátu, sono a irigografie (i k pokusu o desinvaginaci).  Th: pokud se desinvaginace nepodaří, urgentně operujeme. Výsledky jsou nyní velice dobré, úmrtí jsou vzácná i u zanedbaných stavů.

Ileus paralytický V dětském věku poměrně častý. Nejčastěji vzniká v průběhu infekce peritonea a při metabolických poruchách. *  KLO: dítě zvrací, neodchází stolice, vymizelé střevní šelesty a vzedmuté břicho.  Th: tyto stavy se neoperují. Odlišení od mechanického ileu obtížné, tyto stavy patří vždy do nemocnice.

Ileus cévní Způsobený uzávěrem mezenteriálních cév. Tento typ je u dětí vzácný.

b) Diagnostika TBC, prevence Tuberkulóza (TBC) je infekční onemocnění, jehož původcem je Mycobacterium tuberculosis (zřídka M. bovis). Vstupní brána pro TBC jsou v 80 % plíce (20 % - hl. krční lymfadenitida a ledviny), odkud se šíří lymfatickým systémem do uzlin a pak lymfohematogenním rozsevem do tkání těla. Nejčastěji přetrvává v hrotech plic, i několik let, může způsobovat orgánovou TBC i bez plicního procesu. Odborník na TBC – ftizeolog.  nejčastější zdroj pro dítě – dospělý s nakažlivou formou plicní tbc  mykobakterie se šíří kapénkami při kašli, kýchání a mluvení  u dětí nejčastěji primární tbc plic (obvykle zcela asymp. – pouze RTG nález), v pubertě forma postprimární 61

1.

2.

Primární tuberkulóza - při prvním styku organismu s mykobakteriemi  zvětšení LU (nejčastější forma tohoto onemocnění v dětském věku)  vzniká tzv. primární komplex – primární afekt + lymfangoitida + lymfadenitida v plicním hilu  hematogenní rozsev  latentní či postprimární TBC Postprimární tuberkulóza - přechodem z primární formy za nepříznivých podmínek (puberta, oslabení organismu), endogenní reaktivací neléčeného primárního komplexu, vzácně exogenní superinfekcí o časné formy – několik týdnů až měsíců po primoinfekci - hematogenní rozsev – akutní miliární tuberkulóza, tuberkulózní meningitida, tuberkulózní exsudativní pleuritida o pozdní formy – s odstupem jednoho a více let po primoinfekci - tuberkulóza kostí a kloubů, urogenitálu, ledvin

Diagnostika 

Bakteriologický průkaz - definitivní důkaz TBC (nízká výtěžnost vyšetření, u plicní formy jen 10 %) o V současnosti rychlá dg M. tuberculosis, M. bovis a BGG prostřednictvím PCR do 24-48 hod Pro nízkou výtěžnost se pro klinickou diagnostiku u dětí používají následující nepřímá kritéria  Epidemiologická situace – často v rámci vyšetření dítěte jako kontaktu nemocného dospělého, u dětí nebývají viditelné příznaky TBC  RTG vyšetření hrudníku – potřebné i CT hilové oblasti na průkaz zvětšených hilových uzlin – ID 1-3 týdny  Imunologické testy o Tuberkulinová zkouška – starší metoda  Podání tuberkulínu v ředění Manroux II (2 tuberkulinové jednotky v 0,1 ml) intradermálně na dorzální stranu levého předloktí  Reakce do 48-72 hodin – hmatná indurace  0-5 mm – negativní, 6-10 mm – postvakcinační, 10-14 mm – nutné další vyšetření o Kvantiferonový test - objektivní, in vitro metoda, výsledky do 24 hod  Detekce interferonu γ produkovaného aktivovanými T-lymfocyty, které se už potkali s TBC  Při testu tbc specifické antigeny – ESAT-6, CFP-10 specifické pro M. tuberculosis a nejsou přítomné u kmenu BCG používaném pro vakcinaci  TBC infekce je pravděpodobná, když vyvolají antigeny po inkubaci s krví pacienta zvýšenou produkci interferonu γ > 0,35 IU/ml

Prevence 

 

Očkování o kalmetizace - plošné očkování bylo r. 2010 zrušeno, očkují se jen novorozenci z rizikových skupin, například pokud rodina dítěte přijíždí do ČR z oblastí, kde je výskyt choroby vyšší než v ČR o Základní preventivní opatření o Vzácně po vakcinaci v místě vpichu vřed nebo hnisavý obsah a zvětšení lokálních uzlin o U novorozenců se závažným imunitním deficitem i systémová infekce – BCG-itída Izolace zdroje na pneumologickém oddělení Chemoprofylaxe - Nidrazid 6 měsíců podávaný 5-10 mg/kg o Dětem, které byly dlouhodobě v kontaktu s infikovanou osobou o Při zvětšení hmatné indurace po tuberkulinovém testu nad 10 mm o U hyperreakcí, kdy dojde k zvětšení indurace nad 20 mm

c) Hemolytická nemoc novorozence    

 

Neboli fetální erytroblastóza je nitroděložní poškození plodu mateřskými protilátkami. Nejčastější příčinou patologické nekonjugované hyperbilirubinemie, projevuje se do 24 hodin po porodu. Způsobená hlavně Rh inkompatibilitou, vzácně AB0 inkompatibilitou Tvorba protilátek je zapříčiněná průnikem krve plodu do krve matky při porodu, potratu, mimoděložním těhotenství, předčasném odlučování placenty, aminocentéze atd. Tento stav nevzniká fyziologicky. o Rh inkompatibilita - tělo matky tvoří anti-D-protilátky, v dalším těhotenství působí onemocnění  nejtěžší postižení – hydrops congenitus universalis o AB0 inkompatibilita - projeví se už během prvního těhotenství, ale plod obvykle neohrožuje Prevence – rutinní vyšetřování těhotných žen a profylaktické podávání anti-D imunoglobulinu Mezi další příčiny patří anti-c, Kell (K a k), Duffy (Fya), Kidd (Jka a Jkb), MNS (M, N, S a s), anti-C a anti-E

Rh inkompatibilita   

U Rh pozitivního plodu a Rh negativní matky (pro imunizaci stačí přestup 0,1 ml Rh pozitivní krve) Matka nejdřív vytváří protilátky třídy IgM, které neprochází placentou, pak IgG IgG anti-D protilátky procházejí placentou, váží se na erytrocyty plodu a způsobují jejich předčasný zánik 62

  

Současná AB0 inkompatibilita snižuje riziko anémie, protože fetální erytrocyty jsou po přestupu do těla matky zničeny AB0 protilátkami dřív než se spustí imunitní odpověď Stoupá erytropoéza intra i extramedulární + se rozvíjí anémie Diagnóza: vyšetření krevní skupiny matky součástí prenatální péče, při Rh negativitě vyšetření IgG anti-D o u rizikových novorozenců vyšetření pupečníkové krve: krevní skupina dítěte, Coombsův test, bilirubin, hemoglobin; o dále monitoring hladiny nekonjugovaného bilirubinu a anémie (včetně počtu retikulocytů). o



pozn.: přímý Coombsův test = přímý antiglobulinový test (průkaz protilátek navázaných na ery dítěte) - po podání antenatální anti-D profylaxe mohou tyto anti-D IgG proniknout do oběhu plodu a způsobit falešně pozitivní výsledek Coombsova testu, nicméně tyto profylaktické IgG nezpůsobují hemolýzu fetálních erytrocytů;

Terapie o o o o

 

Fototerapie Výměnná transfúze – dle hladin nekonjugovaného bilirubinu – indikační grafy dle Poláčka a Hodra i.v. imunoglobuliny zpomalí rozpad ery hydrops universalis – katetrizace pupeční žíly, punkce ascitu, transfúze 0-Rh-negativních erytrocytů a výměnná transfúze Prevence: Anti-D profylaxe matky do 72 hod po porodu !k senzibilizaci matky může dojít i před porodem! Následky: o Nekonjugovaná hyperbilirubinémie v prvních 24 hod života  Vysoká hladina bilirubinu již v pupeční šnůře, hemoglobin v normě nebo snížený  Riziko rozvoje kernikteru bez léčby o Těžká anémie - dítě je po narození bledé, hemoglobin 50-100 g/l, hepatosplenomegalie (extramedulární erytropoéza) o Hydrops – nejtěžší forma - extrémní anémie, chronická hypoxie tkání, hypoproteinemie, selhání srdce, generalizovaný otok  může způsobit smrt plodu

AB0 inkompatibilita    

u 20-25 % těhotenství, ale příznaky jen u 10 % případů  mírná anémie, vzácně hepatosplenomegálie matka má přirozeně protilátky třídy IgM, ale ty neprochází placentou pokud matka vytvoří protilátky IgG, ty projdou placentou a vzniká mírná hemolýza  část protilátek je zničených už v placentě AB antigeny a ne všechny fetální ery exprimují A a B antigeny Léčba - fototerapie

12. a) Zvracení, příčiny, diferenciální diagnostika Zvracení je komplexní reflexní děj, při kterém dochází k násilnému spastickém vypuzení žaludečního obsahu a je častým příznakem v dětském věku, často nezávažným, ale někdy prvním příznakem závažného onemocnění GITu nebo celkového onemocnění. Velmi často je přítomné u onemocnění horního trávicího traktu, slinivky nebo žlučových cest, u metabolických chorob nebo u obstrukce trávicího traktu. Je proto nutné klást další otázky:  Je zvracení jediným příznakem odkazujícím na patologii GIT (např. u pylorostenózy – explozivní zvracení),  Jsou přítomny další projevy, jako jsou teplota, bolest břicha, průjem (akutní gastroenteritida), nebo se jiné příznaky neobjevily (reaktivní zvracení u akutní pyelonefritidy)?  Je přítomna nauzea (chybějící nauzea, opakované zvracení po ránu je příznakem nitrolební hypertenze, je přítomná cefalea a není zvýšená teplota) ?  Jaký je charakter zvratků? Dalšími příčinami zvracení může být nepříjemný čichový, chuťový nebo zrakový vjem, silná bolest nebo podráždění vestibulárního aparátu.  V důsledku nízkého pH zvratky kysele páchnou.  Pokud je ve zvratcích přítomná žluč, může být příčinou obstrukční ileus s překážkou pod Vaterskou papilou, nebo duodenogastrický reflux u pacientů i bez přítomnosti obstrukce.  Přítomnost natrávené potravy požité před více než 12ti hodinami svědčí pro oblenění motility GIT.  Přítomnost krve ve zvratcích se nazývá hemateméza. Při masivním krvácení (např. z jícnových varixů) jasně červená nenatrávená krev. Při žaludečním krvácení - natrávení krve žaludeční kys., zvratky s příměsí „kávové sedliny“. Zvracení natrávené krve také po masivní epistaxi se spolykáním krve.  Jakékoliv prudké zvracení může porušit sliznici jícnu a hltanu, což vede k příměsi „nitek krve“. Disponovaným místem ke vzniku trhliny je oblast kardioezofageálního přechodu. Trauma v této oblasti může způsobit hematemézu a melenu (syndrom Mallory-Weiss). 63

Od zvracení je třeba odlišit regurgitaci a ruminaci, kterým nepředchází nevolnost a při kterých obvykle chybějí aktivně antiperistaltické pohyby trávicího traktu.  Nauzea - zvracení často předchází nevolnost, nepříjemný pocit v nadbřišku spojený s nucením na zvracení a někdy i s bolestivým tlakem. Zároveň bývá nevolnost doprovázena několika vegetativními příznaky, ke kterým patří pocit slabosti, zvýšená sekrece slin, bledost, tachypnoe a někdy pokles krevního tlaku, bradykardie a bolesti hlavy.  Regurgitace - pasivní retrográdní tok jícnového obsahu do úst bez aktivity bránice nebo břišního svalstva Fyziologická u kojenců až do 9.–12. měsíce, kdy vzniká často jako následek nesprávné techniky kojení nebo pití z láhve (dítě si "neodříhne" ve vzpřímené poloze). Nedochází ke komplikacím ( aspirace, respirační infekce, ezofagitida, porucha růstu, anemie…), není nutné dítě podrobněji vyšetřovat. Kromě změny v technice krmení a životosprávě nevyžaduje zvláštní terapeutická opatření. Příčinou regurgitace mohou však být i závažné poruchy funkce nebo struktury horních částí trávicího traktu (refluxní choroba, atrézie jícnu, vrozená nebo získaná stenóza jícnu, kardiospazmus).  Ruminace - neúsilná (pasivní) regurgitace nedávno spolknutého jídla zpět do úst, následovaná opětovným žvýkáním a spolknutím nebo vyplivnutí. Svědčí většinou o nedostatečné psychické stimulaci dítěte.

Příčiny zvracení Příčina Funkční porucha

Onemocnění GITu

Gastrointestinální obstrukce

Jiná onemocnění

Novorozenci neadekvátní výživa, nesnášenlivost mléčné formule, aerofágie, GER nekrotizující enterokolitis, kongenitální laktózová intolerance, alergie na bílkoviny kravského mléka, laktobezoár, hepatitida jícen (atrézie, stenóza, achalázie, hiátová hernie, diafragmatická hernie) střevo (atrézie, stenóza, mekóniový ileus, syndrom mekóniové zátky), pancreas annulare, paralytický ileus (peritonitida, akutní infekce), Hirschprungova nemoc subdurální hematom, hydrocefalus, obstrukční uropatie, metabolické onemocnění, pneumonie

Kojenci a batolata nesnášenlivost mléčné formule, aerofágie, ruminace, GER infekce H. pylori, peritonitida, celiakie, enteritidy, laktózová intolerance, hepatobiliární onemocnění, pancreas annulare jícen (cizí těleso, stenóza, hiátová hernie), žaludek (bezoár, laktobezoár), střevo (pylorostenózy, malrotace s volvulem, invaginace, Hirschprungova nemoc, inkarcerovaná hernie) meningitida, tumor mozku, sepse, pyelonefritida, otitida, sinusitida, pneumonie

Starší děti psychogenní příčina (bulimie, stres), GER infekce H. pylori, vředová choroba, peritonitida, pankreatitida, celiakie, enteritidy, hepatobiliární onemocnění, pancreas annulare jícen (ezofagitida, cizí těleso, hiátová hernie), žaludek (cizí těleso, bezoár), střevo (malrotace s volvulem, inkarcerovaná hernie, Hirschprungova nemoc, Crohnova nemoc, syndrom horní mesenterické arterie) migréna, tumor mozku, meningitida, pneumonie, pyelonefritida, sinusitida, hepatitida

Diferenciální diagnostika        

u malých dětí je obtížné odlišit regurgitaci žaludečního obsahu při gastroesofageálním refluxu (nebývá provázena nauzeou, žaludeční obsah se vrací do jícnu samovolně, bez aktivního vypuzování), zvracení + průjem – u akutní gastroenteritidy, reaktivní zvracení – u akutní pyelonefritidy, při NPB, opakovaná zvracení bez nauzey + bolesti hlavy + afebrilie – při nitrolební hypertenzi, příměs žluče ve zvratcích – ileus, duodenogastrický reflux, dlouhodobé úporné zvracení, ve zvratcích zbytky stravy požité před více než 12 hod. – obleněná motilita GIT, příměs krve ve zvratcích (hematemeza)– při poškození sliznice úporným zvracením, krvácení z jícnových varixů nebo z peptického vředu, zvracení natrávené krve – po masivní epistaxi se spolykáním krve. Diagnostické pomůcky u zvracejícího dítěte. Projev Žlučové zbarvení zvratků Krev ve zvratcích Zvracení proudem ve věku 3 - 6 týdnů Distenze břicha Jiné nemoci Hydratace

Možná příčina střevní obstrukce? ezofagitida nebo peptický vřed? pylorostenóza? distální atrézie GIT? infekce močových cest, CNS nebo GIT? je dítě dehydratované?

64

b) Nefrotický syndrom Je charakterizován masivní proteinurií (> 1 g/m2/24 h, resp. 40 mg/m2/h), která vede ke generalizovanému edému z důvodu poklesu plasmatické koncentrace albuminu, hypoalbuminémii (< 25 g/l) a hyperlipidemií (Chol i TAG). Je nebezpečný zejména svými možnými komplikacemi, kterými jsou infekce, tromboembolické příhody, akcelerovaná ateroskleróza a proteinová malnutrice. Perzistující nefrotický syndrom může progredovat do chronického selhání ledvin. Jedná se o závažný klinický syndrom, který se vyskytuje zejména u dětí, a to 15× častěji než v dospělosti. U dětí je nejčastější příčinou tzv. nemoc minimálních změn glomerulů (MCD). Klinika  periorbitální edém (časný příznak), poté edém skrota/labií a DKK až generalizovaná anasarka  váhový přírůstek, žízeň, snížená diuréza, moč pění  ascites a pleurální výpotky (s dušností)  únava, alterace celkového stavu  distenze břicha (bolesti břicha, zvracení) Dělení: A) nefrotický sy. senzitivní na KS, B) nefrotický sy. rezistentní na KS, C) sekundární nefrotický syndrom

Nefrotický sy. senzitivní na KS (nefrotický sy. s minimálními změnami glomerulů)  

 

 

více než 90 % případů, imunologicky podmíněný děti 1-10 let staré, často vyprovokovaný akutní respirační infekcí KLO: normální krevní tlak, normální koncentrace komplementu, normální renální funkce o Bez hematurie, pouze selektivní proteinurie (albumin a proteiny s nízkou molekulovou hmotností) Komplikace o Hypovolemie a periferní edém - během iniciální fáze tvorby edémů dochází k hypovolemii  tachykardie, periferní vazokonstrikce, renální retence sodíku (koncentrace Na+ v moči 90 % s tím, že nejvyšší riziko mají novorozenci s porodní hmotností pod 1500 g. U 50 % postižených žádné další anomálie, u zbylých nejčastěji anomálie obratlů, anorektální malformace (atrezie), malformace ledvin a vřetenní kosti.

C. Žaludek Pylorostenosis congenita Hypertrofická stenóza pyloru, výskyt u 1-3/1000 živě narozených dětí, 4x častěji u chlapců.  KLO: explozivní zvracení obloukem až 1 m, při jídle či hned po něm; od 2.–3. týdne, maximum 6. týden, zvratky bez příměsi žluče, kyselé; dítě dehydrované, hladové a dychtivě pije, později letargické, neprospívá, zácpa, stařecký vzhled, ztráta vědomí a křeče, v epigastriu hned po napití silná peristaltická vlna z leva doprava  Dg: zvracení, hmatná rezistence, sono - pozitivní nález tloušťka stěny pyloru větší než 4 mm nebo délka pylorického kanálu větší než 14 mm. Kontrastním RTG - prodloužený a zúžený pylorický kanál – pro běžnou diagnostiku není provedení RTG kontrastního vyšetření nutné. Laboratorně hypochloremická hypokalemická metabolická alkalóza.  Dif. dg. – zvracení při GER, gastroenteritidy – tito pacienti však mají průjem, anorexii a často jsou subfebrilní až febrilní., poškození CNS; achalázie, hiátová hernie, stenoza pyloru  Th: chirurgická – myotonie, (op. sec. Ramstedt, či laparoskopický výkon) prováděná extraluminálně – nedochází k protětí sliznice. U ½ pacientů po nějakou dobu zvracení po provedené operaci – zřejmě v důsledku otoku v místě řezu. Pokud zvracení přetrvává, je třeba pátrat po případné dysmotilitě či nedostatečně provedené pylorotomii. Předoperační příprava zahrnuje řádnou rehydrataci a korekci metabolické alkalózy.  Prognóza při včasné operaci dobrá.

76

Vrozená obstrukce žaludku Aplazie, atrezie, membrána - neznámá eti, velmi vzácné 1:100 000, KLO – zvracení, distenze epigastria; Dg – endoskopie, rtg s kontrastem; Th – sondáž na uvolnění distenze, chirurgie – odstranění membrány, anastomóza. Volvulus žaludku Otočení o 180-360° okolo podélné osy. KLO – NPB s prudkou bolestí v epigastriu, nauzea, nemožné zabední sondy; Dg – nutkání na zvracení, ale nejde to, nativní rtg: distendovaný žaludek; Th – urgentní chirurgie.

D. Tenké střevo Obstrukce duodena Typ proximální obstrukce střeva charakterizovaný menší distenzí břicha a zvracením krátce po porodu. Pokud je obstrukce více jak 15 cm od začátku jejuna, jde o distální typ – zvracení je pozdější, distenze větší. Eti – buď jde o atrézii (častěji) nebo stenózu. Oboje při m. Down a u nezralých, dále při malrotaci, volvulu, Laddově sy. KLO – polyhydramion, m. Down, zvracení do dálky, distenze břicha. Lab – hypochloremická MAC, hypokalemie a hyponatremie. Dg – sono i.u., nejjednodušší nativní rtg ve visu (sledujeme, jak je distribuován spolykaný vzduch) – při atrézii „obraz dvou bublin“ (žaludek, dvanácterník). Th – chirurgická - duodenoplastika, duodenojejunostomie, duodeno-jejunoanastomóza. Atrézie tenkého střeva Jedna z nejčastějších příčin obstrukce s výskytem 1:330-1500. 4 typy: přerušeno membránou, spojení fibrózním pruhem, separované konce, vícečetné atrézie. Eti – i.u. cévní příhoda. KLO – biliární zvracení, distenze břicha, ikterus s elevací nepřímého bilirubinu, zástava odchodu stolice a plynů. Dg – sono matky (24 % polyhydraminon), nativní rtg břicha ve visu – dilatace kliček, bubliny, hladinky. Th – NG sonda na dekompresi, normalizace vnitřního prostředí, chirurgické řešení. Malrotace střeva a volvulus Střevo se v průběhu vývoje otočí o 270° protisměru hodinových ručiček, osou rotace je a. mesenteria sup. Caecum se ze středu břicha dostává do pravé jámy kyčelní, kde je fixováno. Malrotace znamená poruchu tohoto procesu či fixace. Výskyt 1:500. Nefixované střevo predisponuje k volvulu a obstrukci. KLO – NPB, Dg – příznaky NPB, zvracení, nativní rtg ve visu; irigografie, Th – chirurgická po zvládnutí šokového stavu. Mekoniový ileus Spolu s atrézií jedna z nejčastějších příčin kongenitální obstrukce. U 10-20 % s CF (nadměrně viskózní mekonium). Dilatovaná střední část ilea a hypoplastické tlusté střevo (mikrokolon). Čím je smolka kaudálněji, tím je sušší. Intrauterině až perforace a rozvoj mekoniové peritonitidy. KLO – NPB se zvracením žlutého a fekálně zapáchajícího obsahu. Rektum palpačně prázdné. Nejvýraznější je velká distenze břicha a respirační tíseň, možno hmatat patologickou rezistenci. Lab – dehydratace, hypovolémie, změny iontů, potní test na CF. Dg – nativní rtg ve visu, hladinky v tenkém střevě a tlusté střevo bez náplně. Th – chirurgická, resekce postiženého úseku a anastomóza dle možností po přípravě pacienta. Pokud po resekci zbyde méně než 75 cm střeva, vyvine se sy krátkého střeva. Při včasném nálezu je možno pokosit se o uvolnění vysokým nálevem s obsahem mukolytik. Chronická pseudoobstrukce střeva Též CIP či adynamické střevo. Skupina chorob charakterizovaná příznaky obstrukce, avšak bez makroskopického korelátu. Chronický průběh s akutními exacerbacemi. Predilekčně v tlustém střevě. KLO – v 50 % příznaky již od narození u zbytku v prvních letech. Distenze břicha, ataky zvracení, zácpa (občas naopak průjmy), dysmikrobie, malabsorbce. Dg – vyloučit anatomickou obstrukci, pasáž kontrastní látky je zpomalená, porucha peristaltiky, manometrie pomocí p.o. sond. Th – až ⅓ umírá v prvním roce života, dlouhodobá parenterální výživa, opatrně p.o. sondou, hlavně symptomatická, snaha o udržení aspoň minimálních dávek potravy p.o. Prog – vážná, malnutrice, sepse, smrt. Meckelův divertikl Nejčastější VVV GIT. Vzniká neuzavřením ductus omphaloentericus (embryonální komunikace střeva a žloutkového váčku) a jeho perzistencí v různé délce. Různé podoby: od fibrózního pruhu, přes existenci cyst v jeho průběhu až po průchozí kanál či enterokutánní fistulu. 50-70 cm od vyústění ilea do céka. ⅔ vystlány střevní sliznicí, ⅓ ostrůvky žaludeční sliznice (sekrece HCl, pepsinu) – což dělá problémy. Vznik u cca 2-3 % živě narozených dětí. KLO – mnohdy celý život asymptomatické, nejčastěji se projeví v 2,5 letech a do prvního desetiletí života. Nález natrávené krve ve stolici, cihlově červená stolice, vřed, perforace, recidivující bolesti břicha, imitace apendicitidy. Dg – průkaz žaludeční sliznice v divertiklu pomocí 99mTc. Th – chirurgická. 77

Atrézie jejuna, ilea  prevalence 1:1000-10 000, mortalita – 3,8 %  typ I – prostá atrézie, membrána v kontinuitě se střevní stěnou  typ II – prostá atrézie, diskontinuita membrány se střevní stěnou, redukce délky střeva  typ III – mnohočetné atrézie  typ IV – „apple peel“ deformita, chybí mezenterium, redukce celkové délky střeva

E. Tlusté střevo Hirschprungova choroba (kongenitální aganglionosa) Vrozená střevní aganglionóza ve stěně tlustého střeva chybí plexus myentericus Auerbachii a submukózní plexus Meisneri. Hlavně v rektu a rektosigmoideu, v 5 % celý tračník.  chyběním ggl bb. odpadá tlumivý vliv Sy – Pasy  trvalá kontrakce kruhové svaloviny střev. úseku  chlapci 4:1, ⅓ ileů u novorozenců  Etiopat: porucha migrace nervových bb v časném vývoji, porucha šíření gangliových bb střevní stěnou, chybí parasympatická stimulace peristaltiky, spazmus střeva, peristaltická vlna 0, nad agangionárním úsekem hypertrofie svaloviny, nadměrná dilatace stěn, stagnace obsahu  3 formy: o m. Hirschprung - chybění gangliových bb v plexus myentericus Auerbachi o megacolon idiopathicum - spazmus v anorektální oblasti vyvolaný převahou sympatiku, funkční zácpa, v pozdějším věku dětí (2-3 roky), následek vědomého zadržování stolice, často současně enkopréza, při PR ampula naplněna stolicí, megakolon až k análnímu sfinkteru o megacolon symptomaticum - dilatace nad stenózou tlustého střeva, stagnace stolice - stenóza rekta nebo anu (vrozená, jizevnatá), tumor, neuromuskulární onemocnění, hypotyreóza  Bývá sdruženo s: diverticulum Meckeli, m. Down, Waardenburgovým sy, Lawrence-Moon-Biedlovým sy, urogenitálními anomaliemi – megacysta, megaureter, kryptorchizmus  Vždy postižen anus i část rektosigmoidea a i kolon. Délka aganglionárního úseku různá - 1-2 cm až do poloviny colon transverzum někdy do tenkého střeva. Aganglionární úsek je trvale kontrahován. Pasáž jen s úsilím – hypertrofizace a dilatace, poruchy vyprazdňování až ileus. Pak zácpa, někdy se střídá s průjmem (bakterie). Zvětšení břicha a prostup bakterií  enterokolitis  sepse HC vs. funkční zácpa Příznak/vyšetření Funkční zácpa HC začátek obtíží Po 2. roce života po narození enkopresa obvyklá vzácná neprospívání neobvyklé možné enterocolitis není možná nevhodný nácvik defekace obvyklý není distenze břicha neobvyklá častá snížená hmotnost vzácná obvyklá tonus svěračů při pr. vyš. normální/zvýšený normální vyš. p.r. stolice v ampule prázdná ampula rektální biopsie normální absence ganglionárních bb, zvýšený obsah acetylcholinesterázy irrigografie objemná náplň střevní stenotický úsek, zpožděná evakuace střeva  KLO: o Novorozenec - odejde opožděně smolka (asi do 4-5 dne, obsah může městnat), příznaky distální



obstrukce střeva (distenze břicha, zvracení fekaloidně zapáchajícího obsahu), při p. r. vyšetření masivní odchod plynů a stolice, někdy zácpa, častěji průjmy, nebezpečí život ohrožující klostridiové enterokolitidy – Cl. difficile o Starší děti - trvalá obstipace, růstová retardace až dystrofizace, distenze břicha, obraz malabsorbčního syndromu, v levém hypogastriu hmatná skybala (tzv. fekalom – městek velikosti dětské hlavy), prázdná ampula rekta, stolice proužkovitá, málo objemná jednou za 3-7 dní, enkopréza, umazávání Dg: klin + anam o sací biopsie rekta- 3, 4 a 5 cm od análního otvoru, vyšetř. světelným mikroskopem a histochemické – nízký počet gangliových buněk, zvýšené množství ACHE kde bb chybí – ze slepě ústících nervových zakončení

78

o

 



irigografie- šikmá poloha, menší množství kontrast. látky, podle polohy zúžení je možné odhadnout, o jakou formu megacolon jde o anorektální manometrie - tlak za vnitřním sfinkterem, zjišťujeme výbavnost análních reflexů - u zdravých prudce poklesne, u m. Hirschprung naopak zřetelně stoupne o laboratorní nález: hypochromní mikrocytární anémie, pozitivní nález albuminu ve stolici (Ouchterlony), hypoproteinemie, albumin pod 25 g/l Dif dg.: sekundární megakolon - anatomická překážka Th: nutné trvalé sledování a pravidelný nácvik vyprazdňování stolice o m. Hirschprung – chir. resekce aganglionárního úseku – ihned po dg, hrozí clostr. enterokolitida – u malých kojenců dočasná kolostomie, definitivní operace po dosažení hmotnosti aspoň 7,5 kg o m. idiopathicum – ergotaminové preparáty ke zvýšení tonu pasy + šetrná laxancia + strava s vysokým obsahem pektinů o m. symptomaticum – chir. řešení podle příčiny Komplikace - hemorrhagická kolitida, perforace střeva skybalou

F. Vrozené anomálie pankreatu Pankreas anulare Nedostatečná rotace ventrální části pankreatu v embryonálním období, útlak duodena a prox. jejuna → příznaky vrozené parciální či úplné obstrukce GITu; dg.: UZ, RTG, CT; ter.: chir.- nejčastěji duodenojejunostomie Pankreas divisum Až 10 % populace, často asymptomatický (náhodné nálezy) - část pankreatu vylučuje sekret do střeva přes přídatný ductus Santorini, ne přes duktus Wirsungi, přední část pankreatu přitom může být stlačována a vzniká chron. pankreatitida. Ektopická tkáň pankreatu 3 % dětí, bývá v tenkém střevu a žaludku, KLO: většinou asympt., občas způsobuje krvácení z GIT, částečnou obstrukci střeva, či je vedoucím bodem invaginace střeva.

c) Syndrom respirační tísně u novorozence Společné označení pro respirační poruchy vzniklé následkem nedostatku surfaktantu u nedonošených novorozenců, klinicky se projevující pod 35. gt s porodní hmotností pod 2000 g. Je nejčastější příčinou mortality u 60 % předčasně narozených novorozenců v gt pod 35. gt.

Etiologie A. Plicní  sy hyalinních membrán – vznikají fokální atelektázy (kolapsem alveolů) obklopené ložisky hyperinflace, postihuje hlavně silně nezralé novorozence  aspirace plodové vody (vzniká u perinatální asfyxie hlubokými lapavými vdechy, často jde o aspiraci mekonia, které při asfyxii přechází do plodové vody – plíce reaguje zánětem, degradací sufraktantu a perzistencí plicní hypertenze)  transitorní tachypnoe = sy vlhké plíce (porucha očišťování plíce od tekutiny, rychle se upravuje)  adnátní pneumonie (perinatální nebo prenatální při chorioamniitidě, může probíhat pod obrazem sepse)  plicní intersticiální emfyzém a PNO (můžou vzniknout usilovnými vdechy nebo jako komplikace UPV)  bronchopulmonální dysplázie (chronické on. plic, přetrvávající závislost nezralého novorozence na oxygenotherapii či UPV po dobu 28 dní s příznaky RDS, podstatou je zmnožení intersticiálního vaziva s restrikcí dýchací plochy plic) B. Mimoplicní  infekce, sepse, VVV DC, VVS, poruchy rytmu, poruchy bránice (brániční kýla, obrna n. phrenicus), poruchy CNS (traumata), poruchy svalů (myasthenia gravis), hematologické příčiny (anemie, hypervolemie, hyperviskosita), metabolické příčiny (hypoglykemie, acidoza, hypo- i hypertermie)

Patogeneze   

porucha ventilace nebo perfuze nebo kombinace obojího abnormální ventilace - porucha dech. centra, nedostatečná činnost svalů, porušená fce plic poruchy oxygenace způsobují ji ventilačně perfuzní abnormality a poruchy difuze 79

Klinický obraz    

dýchací systém – tachypnoe/dyspnoe/bradypnoe/apnoe, expirační fenomény, DF nad 60/min KV – tachykardie/bradykardie, cyanóza, bledost, hypotenze, šok, TF nad 160/min CNS - nepokoj, zmatenost, křeče … stupeň poruchy se hodnotí dvěma skórovacími systémy podle Silvermana (pohyby hrudníku a břicha, zatahování mezižebří, vpadávání dolní části sterna, alární souhyby, sténavý výdech) a Downese (f dechů/min, cyanóza, zatahování, sténavé dýchání, slyšitelnost inspiria)

Diagnostika    

klin + anam laboratoř - krevní plyny, saturace Hb kyslíkem… RTG změny v plicní kresbě u poruch CNS - UZ, starší děti CT

Komplikace 

pneumotorax, intersticiální emfyzém, pneumomediastinum/peritoneum, bronchopulmonální dysplazie, perzistující fetální cirkulace

Terapie Kauzální - ATB u pneumonií, léčba resp. insuficience - podáví O2 až UPV, podpůrná - udržování teploty a vlhkosti prostředí, optimum tekutin a energie, úprava homeostázy  oxygenoterapie – nutno sledovat SaO2, pozor na retinopatii nedonošených  UPV – CPAP, konvenční, tlakově řízená (u těžkých stavů nekonvenční oscilační, vysokofrekvenční)  aplikace exogenního surfaktantu (před porodem nedonošence se matce podávají kortikoidy, které indukují tvorbu surfaktantu, zatímco insulin ji inhibuje)  podpora oběhu – při známkách oběhového selhávání, volumexpandery + katecholaminy  ATB – při známkách infekce (pneumonie i mimoplicní), PEN, analgosedace, podání NO (při perzistující plicní hypertenzi – vede k selektivní plicní vazodilataci), mimotělní membránová oxygenace, chirurgická léčba vrozených vad

15. a) Změny v bílém krevním obraze - fyziologie a patologie U novorozence pozorujeme fyziologickou leukocytózu s převahou neutrofilů. U malých dětí je ve srovnání s dospělými počet leukocytů stále relativně vysoký s převahou lymfocytů. Počet leukocytů během prvních dnů života prudce stoupá až na hodnoty okolo 20×109/l – neutrofilie s posunem doleva. Asi po jednom týdnu opět ubývá leukocytů a objevuje se relativní lymfocytóza do věku 4. let, pak se poměr neutrofily/lymfocyty vyrovnává a později převládá neutrofilie. Bílý KO Kojenci Děti Dospělí leukocyty (µl) 9-15000 8-12000 4-9000 tyčky % 0-10 0-10 3-5 segmenty % 25-65 25-65 50-70 eozinofily % 1 – 7 1–5 2-4 bazofily % 0–2 0–1 0-1 monocyty % 7 – 20 1–6 2-6 lymfocyty % 20 – 70 25 – 50 25 – 40 9  leukocytóza – nad 10 x 10 /l 9  lymfocytóza – nad 5 x 10 /l 9  monocytóza – nad 0,8 x 10 /l (> 10% v diferenciálu) 9  eozinofilie – nad 0,6 x 10 /l (> 10% v diferenciálu) 9  bazofilie – nad 0,1 x 10 /l (> 1%) 9  neutropénie – pod 1x10 / l u dětí 2 týdny až 1 rok, 9 pod 1,5 x 10 /l u dětí nad 1 rok, 9  agranulocytóza – < 0,5 x 10 /l, výrazná < 0,2 9  lymfopénie – pod 1,5 x 10 /l 9  leukopénie – pod 4x10 / l

Zvýšené hodnoty - leukocytóza    

fyziologická hodnota leukocytů – 5-10 x 109/l u novorozence fyziologicky vyšších hodnot (20 x 109/l), většinu tvoří méně zralé granulocyty (tyče) po 5. dni klesají neutrofily ke 30-40 % a většinu tvoří lymfocyty po 5. roce hodnota neutrofilů zase převýší lymfocyty a dostane se do hodnot dospělých (40-70 %) 80





    



 



reakce organismu na infekci o 1. fáze – fáze bojové neutrofilie s posunem doleva, vymizí eosinofily o 2. fáze – monocytová obranná reakce o 3. fáze – fáze úzdravy s lymfocytózou a eosinofilií leukemoidní reakce - extrémní forma leukocytózy, počet leukocytů dosahuje desítek x 109/l, + výrazný posun k nezralým formám. Dif. dg. stanovení ALP v neutrofilech (při leukémii je ALP snížena, při leukemoidní reakci v rámci infekce či systémového on. je ALP normální nebo zvýšena). Při pochybnostech přináší jistotu aspirace KD hlavně u bakteriálních infekcí ve stresu se mobilizují granulocyty  granulocytóza bez posunu doleva při terapii kortikoidy, atypické lymfocyty u mononukleózy, ↑ eosinofilů u parazit. infekcí (Toxocara) Fyziologické příčiny leukocytózy a neutrofilie - stres, fyzická námaha, intenzivní pláč u novorozence, kouření neutrofilie - stav je vyvolán obvykle pyogenní infekcí či neinfekčním zánětem o po vyčerpání rezervy dřeně se do krve vyplavují méně zralé formy – posun doleva (příčinou může být stres nebo akutní metabolická porucha – acidóza při diabetu...) lymfocytóza - provází většinu virových zánětů, relativní lymfocytóza je součástí fáze úzdravy, odráží probíhající imunologické funkce o Absolutní lymfocytóza: infekční lymfocytóza, infekční mononukleóza, pertusse, lues, TBC, hypertyreoza. o Relativní lymfocytóza: morbilli, exanthema subitum. o dif. dg. leukocytózy a neutrofilie: Pyogenní infekce, onemocnění pojiva, glomerulonefritis, acidóza, urémie, akutní krvácení, hemolýza, popáleniny, chirurgický zákrok, jaterní nekróza, dehydratace, kortikoidy, katecholaminy, otrava olovem a rtutí, metastázy v kostní dřeni. monocytóza - vysoké hodnoty jsou při infekci EBV eosinofilie - častá u novorozenců a malých kojenců, u nedonošenců je často vyšší o je součástí uklízecí reakce po infekci o najedeme ji u alergií, kožních nemocí, parazitárních nemocí o také u onemocnění napadající tkáně a parenchymové orgány o dif. dg.: Alergické choroby, kožní choroby (eczema atopicum), parazitární infekce (toxokaroza, oxyuriasa), m. Hodgkin, scarlatina. bazofilie - u dětí není častá, může být součástí obrazu leukémií a myeloproliferativních stavů

Snížené hodnoty - leukopenie        

absolutní leukopenie v rámci virových infekcí - zarděnky, exantema subitum tbc+tyfus+paratyfus normální nález oproti tíži klin. příznaků sepse novorozenců G- - leukopenie může upozornit některé léky (cytostatika, tyreostatika, saluretika, sulfonamidy, ATB, antihistaminika) agranulocytóza - těžký septický obraz s ulcerujícími a nekrotizujícími záněty - ústa, nosohltan, kůže, plíce granulocytopénie - klinický syndrom – slizniční ulcerace v ústech a perirektálně, kožní hnisavé afekce, celková schvácenost, septický průběh teplot, pneumónie, sepse lymfopénie – hrubý ukazatel počtu imunokompetentních buněk neutropenie – vrozené x získané

Vrozené neutropenie Retikulární dysgeneze  vrozená porucha pluripotentní kmenové bb., těžká neutropenie, ve dřeni nejsou prekurzory myeloidní řady – současně je lymfopenie, aplázie thymu, hypogamaglobulinémie Agranulocytóza Kostmannova typu  AR, objevuje se do 1 měsíce života - horečka, infekce kolem pupku, stomatitida, sklon ke generalizaci, nejčastěji vyvolané Staphylococcus aureus, E. coli, Pseudomonas aeruginosa 9  velmi těžká neutropenie (granulocyty klesají pod 0,2 x 10 /l), současně je eosinofilie a monocytóza  ve dřeni najdeme vývojové bb. až do fáze myelocytů, dál už ne (chybějí zralejší formy)  neléčená choroba spěje k fatální generalizované infekci, děti umírají v kojeneckém věku  léčba – širokospektrá ATB, velkou pomocí jsou G-CSF (růstové faktory granulocytozy), řešení je alogenní transplantace dřeně 81

Cyklická neutropenie  vyskytuje se zřídka, periody agranulocytózy (4-5 dní) pak spontánně přecházejí do stádia normy, manifestace okolo 10. roku života  během poklesu – hnisavé kožní infekty, ulcerace v ústech, zvětšené uzliny, febrilie  ve dřeni – nález hypoplázie bílé řady s poruchou maturace, léčba G-CSF Získané neutropenie Izoimunitní neonatální neutropenie  u 3 % narozených, bývá mírného stupně  mechanismus vzniku je analogický hemolýze při Rh inkompatibilitě  v těhotenství dojde k senzibilizaci matky antigeny neutrofilů plodu, IgG matky projdou placentou  projevy – po porodu teploty, kožní stafylokokové infekce, septikémie (β-hemolytický streptokok či E. Coli)  v krvi – neutropenie až agranulocytóza, monocytóza, eosinofilie (při sepsi i trombocytopenie)  během 7 dnů dochází ke spontánní úpravě KO a k ústupu obtíží  ve fázi neutropenie – ATB parenterálně, vhodné jsou i.v. Ig Dětská chronická benigní neutropenie (primární)  dlouhodobý pokles neutrofilů bez alterace celkového stavu, bez těžkých infekčních komplikací  objevuje se často po virové infekci, mizí mezi 6 měsíci a 3 lety  KO je léta stabilní, ke vzestupu může dojít po několika letech  klinické projevy – lehčí respirační infekce, kožní hnisavé procesy, stomatitida, gingivitida Sekundární neutropenie  přechodné snížení – často po virových infekcích (varicella, parotitis...)  po lécích (antiepileptika, tyreostatika, některá analgetika i ATB)  s autoimunitním podkladem – u SLE, JRA Diferenciální diagnostika neutropenie  Kongenitální: retikulární dysgeneze, vrozená porucha pluripotentní kmenové buňky, m. Kostmann, cyklická neutropenie, Schwachmann sy., neutropenie při DMP (glykogenózy, m. Gaucher).  Získané: izoimunní neonatální neutropenie, deficit vit. B12, deficit k. listové, autoimunitní etiologie, SLE, Hyper IgM syndrom, Evans syndrom, lymfomy, léky: chloramfenikol, antiepileptika, thyreostatika, infekce: EBV, CMV, HHV 6, HIV, Parvovirus, hepatitidy, varicella, parotitis, idiopatické neutropenie.

Změny bílé řady v krevním obraze Parametr Počet neutrofilů

Počet lymfocytů

Počet monocytů Počet eosinofilů

Počet bazofilů

Zvýšen akutní bakteriální infekce, akutní a chronické myeloidní leukemie, myeloproliferace, generalizovaná maligní onemocnění, stresové stavy – bolest, chlad, teplo (tzv. distribuční leukocytóza s přesunem leukocytů z marginálního poolu do cirkulujícího), nekrózy tkáně (infarkt myokardu), vaskulitidy, dekompenzace diabetu s acidózou, léky (G-CSF a GM-CSF – faktory stimulující kolonie granulocytů, resp. granulocytů a makrofágů, lithium, kortikoidy, adrenalin), leukemoidní reakce (nad 30 000 segmentovaných i mladších granulocytů) u sepsí, endokarditid, miliární tuberkulózy a metastáz nádorů chronické infekce, tuberkulóza, chronická lymfadenóza, infekční mononukleóza, další virózy, Hodgkinova choroba, hypokortikalizmus, idiopatická proktokolitida, idiopatická trombocytopenická purpura

virové, protozoární a parazitární infekce, granulomatózní choroby (sarkoidóza, Crohnova choroba), nádory (maligní lymfomy, monocytová leukemie) alergická onemocnění, bronchiální astma, parazitární infekce (u nás nejčastěji toxokaróza, trichinelóza a střevní helmintózy), lékové alergie, kolagenózy, angioneurotický edém, Hodgkinova choroba a další generalizované malignity, kožní choroby (urticaria, pemphigus) chronická myeloidní leukemie, hypotyreóza, mastocytom, event. systémová mastocytóza

82

Snížen virové infekce, aplastické anémie, rtg záření, agranulocytóza, imunosuprese, léky (antibiotika, chemoterapeutika, tyreostatika, analgetika, psychofarmaka), lymfatické a monocytové leukémie CAVE! Při hodnocení neutropenií je podstatný pokles jejich absolutního počtu.

AIDS a přidružená onemocnění, poškození kostní dřeně po chemo- a radioterapii, léčba steroidy, hyperkortikalizmus, aplastická anémie, neurologická onemocnění (roztroušená skleróza) aplastické anémie, chronická lymfadenóza, terapie glukokortikoidy

Leukémie    







tvoří 30 % dětských malignit (nejčastější malignita dětského věku) ALL tvoří 80 %, AML 15 %, CML 2-3 %, MDS 5-7 % incidence – 5/100 000 dětí do 15 let etiopatogeneze – vyšší výskyt u dětí s konstitučními genetickými defekty (Down, Fanconiho anémie) je dokladem teorie, že jde o genetické onemocnění o nejvíce je přijímána teorie dle Graevse – předpokládá, že většina dětských ALL je následkem abnormální imunologické odpovědi na běžné infekce o leukémie vzniká klonální expanzí nezralé lymfoidní nebo myeloidní progenitorové bb., která je blokována v určitém stádiu diferenciace klinické a laboratorní projevy akutní leukémie o před stanovením diagnózy trvají příznaky dny nebo několik týdnů, výjimečně déle o narůstá únava, nechutenství, často se objevují horečky (jako projev leukémie nebo probíhající infekce – angína, otitida, bronchitida), až ⅓ má bolesti kloubů a kostí končetin o při plném rozvoji u ⅓ hemoragická diatéza na kůži, hepatosplenomegálie a generalizovaná lymfadenopatie o děti s leukémií z Tbb mají často pakety uzlin na krku a rozšířený stín mediastina na rtg o KO – anémie, trombocytopénie, počet leukocytů může být zvýšený, normální i snížený o v diferenciálu – najdeme tam blasty a neutropénii (tzv. hiatus leucaemicus) o odlišit blast od leukocytu je někdy obtížné, je třeba udělat diagnostickou aspiraci kostní dřeně o AML probíhá od počátku dramatičtěji a rychleji než ALL, během pár dnů se může vyvinout velmi závažný klinický stav (sepse jako iniciální projev není výjimkou) diagnóza akutní leukémie – nátěr aspirace KD – leukemické blasty tvoří > 30 % jaderných bb. o méně časté iniciální projevy – leukemické kožní infiltráty (leucaemia cutis), infiltrace slinných a slzných žláz (Mikuliczův sy.) či infiltrace měkkých tkání nádorovými masami z myeloblastů (chlorom) – nejčastěji retroorbitálně o pozdní stanovení dg má za následek nárůst masy nádorových bb. a zhoršení prognózy dif.dg ITP (nejčastější příčina náhle vzniklé hemoragické diatézy v dětství) – předchází jí virová infekce, chybí anémie a diferenciál je normální o juvenilní chronická artritida – bolesti kloubů a končetin, někdy se stane, že bolí klouby a blasty se v krvi objeví až později, ale pravidelně se vyskytuje anémie a neutropenie – v těchto případech by se měla udělat biopsie dřeně, protože vyšetření je menší zátěž než chybná diagnóza – pak se to léčí kortikoidy, což sice zmírní bolesti kloubů, ale oddálí diagnostiku leukémie o aplastická anémie – pancytopenie není u ALL vzácností, k obrazu aplastické anémie nepatří zvětšení uzlin a hepatosplenomegalie, punktát dřeně je buněčně chudý s převahou zralých ly, ale ve 2 % může aplastická anémie předcházet rozvoji ALL o infekční mononukleóza – také generalizovaná lymfadenopatie, splenomegalie, horečka a nález atypických leuko v krvi, můžou být komplikovány trombocytopénií a hemolytickou anémií, ale punkce dřeně k odlišení obou je nutná jen výjimečně

ALL, AML viz 8. b) CML Myeloproliferativní onemocnění kmenové bb. postihující myeloidní, erytroidní, megakaryocytní a méně i B lymfocytární řadu. Ve většině případů nacházíme typickou cytogenetickou abnormalitu – Ph1 chromozom.  postihuje děti nad 10 let  KLO: Chronická fáze – trvá asi 3 roky, zvýšená unavitelnost, hubnutí, zvětšování břicha dané narůstající slezinou. V KO mírná anémie, výrazná leukocytóza (nad 250x109/l), v diff. jsou všechny stupně diferenciace myeloidních prekurzorů. Kostní dřeň je hypercelulární s převahou prekurzorů myeloidní řady, počet blastů je pod 10 %. Fáze akcelerace s následným blastickým zvratem – zvyšují se blasty ve dřeni i v periferní krvi, narůstá počet leukocytů, zvyšuje se procento bazofilů, kritériem diagnózy blastického zvratu je 30 % blastů ve dřeni. Prohlubuje se anémie a trombocytopénie.  léčba – průměrná doba přežití u CML je 3-4 roky o CHT zlepšuje kvalitu života, ale neovlivní dobu přežití ani nástup blastického zvratu o jedinou léčebnou metodou je alogenní transplantace kostní dřeně (vyléčí až 50 %)

83

Pozdní následky léčby leukémie  CHT ovlivňuje růst dítěte jen výjimečně – výsledkem může být nevýrazné snížení výšky v dospívání  ozařování mozku – dnes se užívají nižší dávky, riziko CNS tumorů se o dost snížilo  porucha pohlavního zrání – ozářením hypothalamu a hypofýzy, vliv CHT na zárodečné bb. (cyklofosfamid a cytosinarabinosid), puberta proběhne normálně (Leydigovy bb a bb granulózy jsou poškozeny méně)  u ⅓ je chronické jaterní poškození  vyšší dávky antracyklinů (při terapii relapsu) – KMP  děti nad 10 let jsou ohroženy vznikem aseptické kostní nekrózy (kyčel, koleno)  u potomků matek léčených v dětství cytostatiky je pozorován větší výskyt anomálií a malignit

Myelodysplastický syndrom      

 

  

klonální onemocnění postihující pluripotentní bb. charakterizuje ho neefektivní hematopoéza s pancytopénií v periferním KO KD hyperplastická, porucha vyzrávání s dysplastickými změnami (anomálie tvaru a počtu jader apod.) jde o nejčastější preleukemický stav v dětském věku – přechod do AML u 30 % se vyskytuje jiné genetické onemocnění – neurofibromatóza I, Down, Fanconiho anémie... klasifikace FAB o 1. refrakterní anémie (RA) o 2. Refrakterní anémie s věnečkovitými sideroblasty (RARS) o 3. Refrakterní anémie s excesem blastů (RAEB) – ve dřeni najdeme 5-20 % blastů o 4. Refrakterní anémie s excesem blastů v transformaci (RAEBt) – ve dřeni je 20-30 % o 5. Chronická myelomonocytární leukémie (CMML) (nebo juvenilní – JMML) poslední tři formy jsou nejčastější JMML – proliferace elementů granulocytární a monocytové řady s dysplastickými změnami o v KO leukocytóza s monocytózou, hepatosplenomegálie, postupně anémie a trombocytopénie o postihuje typicky děti do 4 let o stojí na pomezí mezi myeloproliferací a myelodysplázií RAEB, RAEBt – anémie, trombocytopénie, blasty v diferenciálním rozpočtu prognóza je velmi nepříznivá – pět let přežívá jen 20 % MDS se může vyvinout jako sekundární malignita u pacientů léčených pro jiný tumor nebo aplastickou anémii

b) Hepatitidy Hepatitidy (záněty jaterní tkáně) probíhají s různou intenzitou klinických projevů:  inaparentní forma – zcela bez příznaků  abortivní forma – krátce trvající on. s chřipkovým či dyspeptickým sy, často mírné zvýšení aminotransferáz  ikterická forma  anikterická forma – je u všech typů hepatitid častější  cholestatická forma – připomíná obstrukční žloutenku  maligní či fulminantní – jaterní selhání, rozvoj jaterního kómatu s vysokou úmrtností Průběh hepatitidy  prodromální stádium – únava, celková slabost, nechutenství, bolesti kloubů  stádium jaterního poškození – obvykle trvá 2–8 týdnů (když je to déle, jde o protrahovanou hepatitidu)  rekonvalescence – nejčastěji se setkáváme s funkčními poruchami různých částí GIT o nechutenství, pocit plnosti po jídle, sklon k zácpě či k průjmu, tlak v podžebří… o dost častý stesk – bolesti v krajině jater při otřesech, větší námaze…  jde o posthepatické heparalgie (podmíněné srůsty mezi pouzdrem a peritoneem)  během několika měsíců vymizí Laboratorní vyšetření První biochemická změna – vzestup aminotransferáz (již v prodromálním stádiu)  u akutních stoupá ALT vždy více než AST  dynamika hodnot ALT a AST hodnotí průběh nemoci a prognózu o přetrvávající hladiny po poklesu žloutenky – možná chronicita o vzestup po uzdravení – relaps  U protrahovaných a chronických hepatitid: změny ELFO bílkovin (pokles albuminu, vzestup gamaglobulinů), virové markery 84

Diferenciální diagnostika  RA – nemoci jater, žlučových cest, familiární hyperbilirubinémie, hemolytické stavy  OA – charakter novorozenecké žloutenky…  Důvody náhodně zjištěných vysokých aminotransferáz: o laboratorní chyba – stará či hemolyzovaná krev (rozhodne další odběr) o počínající akutní hepatitida – rozhodnou markery o jaterní poškození při jiné infekci o lékové poškození jater o onemocnění žlučových cest či pankreatu – doplníme ALP, GMT, amylázy o onemocnění jiných orgánů s AST či ALT – myokard, kosterní svaly o jaterní steatóza – cukrovka, obezita, poruchy tukového metabolismu, tyreopatie Terapie akutní hepatitidy Hospitalizujeme na infekčním oddělení – kvůli izolaci, za účelem rychlé a komplexní diagnostiky a kvůli dodržování klidového režimu. Antivirová léčba se neprovádí, základem je klidový a dietní režim (výjimka je VHC, kde včasné podávání interferonu α snižuje pravděpodobnost přechodu do chronicity).  fyzická zátěž – v akutní fázi je škodlivá  strava – nadměrný přísun bílkovin či omezení tuků je zbytečné o škodlivé jsou látky vznikající z přepalování tuků a alkohol o dbáme, aby nemocný nebral hepatotoxické léky  hepatoprotektiva (sylimarin – Flavobion) výrazně neovlivňují průběh  dítě propouštíme při vymizení subj. potíží žloutenky a po poklesu enzymů na dvojnásobnou normu  po propuštění dítě sledujeme o první kontrola – 2–3 týdny po propuštění (palpace, jaterní testy)  po VHA – sledujeme vymizení IgM antiVHA  po VHB – vymizení HBsAg  u VHC je vhodné se přesvědčit o vymizení virové DNA ze séra pomocí PCR  podmínka pro návrat do školy – normalizace animotransferáz, ústup žloutenky

Virové hepatitidy Primární virové hepatitidy jsou způsobeny hepatotropními viry, které téměř vždy poškozují játra a klinické projevy onemocnění vznikají jako následek jejich poškození (VHA, B, C, D, E a G). Hepatitidu mohou vyvolat i viry, které nepoškozují játra vždy, ale častěji jako součást generalizovaného onemocnění. Poškození jater většinou není hlavním příznakem (virus EBV, CMV, ostatní herpetické viry, enteroviry a další). Hlavní klinické příznaky: nevolnost, zvracení, bolesti břicha, letargie a ikterus (nejsou u 30-50 % dětských pacientů), běžně hepatomegalie, u ⅓ i splenomegalie. Transaminázy jsou obvykle řádově zvýšené. Prevence: dodržování principů osobní hygieny (mytí rukou, rukavice při kontaktu s nemocným, resp. při odběrech krve atd.), jednorázové soupravy na parenterální podávání léků (a drog u narkomanů).  Virová hepatitida A - aktivní imunizace vakcína proti hepatitidě A (Havrix a Avax) a na pasivní imunizaci humánní imunoglobulin (od jeho použití se ustupuje).  Virová hepatitida B - aktivní imunizace vakcína připravená metodami genetického inženýrství (Engerix B), pasivní imunizace specifický hyperimunní imunoglobulin (Hepatect). V zemích, kde se zavedla plošná vakcinace dětí proti HBV, se výrazně snížil výskyt tohoto onemocnění. Hepatitida A  RNA-virus (HAV) – odolný na vnější vlivy - fekálně-orální cesta přenosu, zdrojem člověk, ID 15-60 dní  V endemických oblastech vysoký výskyt zejména v dětství, se zlepšením socioekonomických podmínek výskyt onemocnění klesá.  epidemiologie – virus se vylučuje stolicí nejméně 2 týdny před vznikem příznaků a asi týden po vzniku, o šíření závisí na hygienických standardech, o u nás se od malých dětí přesouvá k dospělým, začíná narůstat podíl importovaných o v populaci do 19 let je prevalence VHA antigenů asi 5 %,  KLO – manifestace stoupá s věkem, způsobuje akutní hepatitidu, která je obvykle benigní o u dětí do 5 let asi 90 % proběhne asymptomaticky, o do 15. roku > 50 % infekci v anikterické formě o u dospělých se asi v 80 % projeví, o stádium jaterní poruchy trvá 1–4 týdny, o nejzávažnější formou, která ohrožuje život zejména dětí, je fulminantní hepatitida (1 z 1000) 85

   

diagnóza – vyšetření specif. IgM v séru → aktivní nákaza virem (přetrvávají i 3–6 měsíců po nákaze), o pro dokonalé uzdravení svědčí – normální ALP, AST, neg. IgM antiVHA, profylaxe – děti v přímém styku s nákazou chráníme co nejdříve aktivní imunizací (do 7. dne – lidským Ig), léčba – symptomatická, specifická terapie není známá prevence – osobní hygiena, zabezpečení zdravých zdrojů (voda, strava), aktivní imunizace před expozicí, postexpoziční profylaxe. Od podávání lidského imunoglobulinu se v současnosti již ustupuje.

Hepatitida B Virová hepatitida B je celosvětový zdravotní problém, u nás se předpokládá prevalence < 2%. ID je 45-180 dní.  epidemiologie – šíří se parenterální cestou, stačí minimum infikované krve o i jiná vehikula – sliny, ejakulát, poševní sekret, zánětlivý exsudát kožních lézí, slzy o přenos – vertikálně – od matky na novorozence  horizontálně – v pozdějším věku (iatrogenně, narkomani, sex)  KLO – manifestuje se jako akutní hepatitida, chronická hepatitida nebo jako asymptomatické nosičství o čím je dítě mladší, tím je nákaza méně nápadná a tím častěji přechází do chronicity (vertikální nákaza vede k chronicitě až v 90 %) o chronická hepatitida je pak často přítomna celý život, hrozí přechod do cirhózy a později do ca o asymptomatické nosičství – projeví se pouze přítomností HBsAg a dalších markerů v séru,  virus se v játrech množí, ale nejsou poškozovány hepatocyty o Akutní hepatitida B - průběh těžší a protahovanější, časté extrahepatální projevy (vyrážka, kopřivka, erythema nodosum, artralgie), v 1 % fulminantní hepatitida B s velmi vysokou mortalitou. Většina infekcí se spontánně upraví. Léčba symptomatická. o Chronická hepatitida B – 5-10 % infikovaných pacientů, u 30-50 % dětí nosičů HBV se postupně vyvine chronická hepatitida, která může progredovat do cirhózy jater a jaterní nedostatečnosti, až 10 % riziko hepatocelulárního ca. Léčba interferonem alfa je úspěšná u 30-50 % dětí, účinnější je při infekcích s kratším trváním. Možná je terapie antivirotiky.  diagnóza – sérologie o jako první známka nákazy se objevuje HBsAg (může předcházet kliniku i o několik týdnů) o během uzdravování HBsAg mizí, jeho přetrvávání svědčí o přechodu do chronické fáze o protilátky anti-HBc – přetrvávají po celý život, jsou známkou překonané nákazy o protilátky anti-HBs - spíše ukázkou úspěšné postvakcinační imunity o nejnovější vyšetření – PCR vyšetření virové DNA v séru  profylaxe – při poranění o jehlu – necháme ránu několik minut krvácet, vymyjeme a desinfikujeme Jodisolem, odebereme krev a zjistíme anti-HBs o profylaxí přenosu na novorozence je zjišťování HBsAg u těhotných žen → v případě pozitivity se v prvních dnech života novorozence provádí pasivně-aktivní imunizace  prevence – očkování, u těhotných žen indikováno vyšetření HBsAg. Novorozenci všech HBsAg-pozitivních matek hned po porodu očkováni proti VHB a současně i specifický hyperimunní imunoglobulin. Hepatitida C Virus hepatitidy C (VHC) je příčinou většiny parenterálních non-A-, non-B-hepatitid a před zavedením virologického screeningu dárců krve byl také nejčastějším původcem potransfúzních hepatitid. Má vysokou prevalenci mezi uživateli parenterálních drog a riziko nákazy je zvýšeno i při piersingu a tetování. ID 14 - 150 dní.  epidemiologie – v ČR kolísá výskyt od 0,3 do 0,5 % o přenos – parenterálně, těsným tělesným stykem, sexuálně o riziko vertikálního přenosu je menší než u VHB o nakažlivost VHC je asi 100× nižší než VHB  KLO – průběh bývá nenápadný o žloutenka VHC provází jen asi u 25 % o hlavní příznaky – příznaky virózy, únava, nechutenství, pobolívání břicha, pokles hmotnosti o často ji zjistíme náhodně při vyšetření jaterních testů o fulminantní průběh nebývá častý, do chronicity však přechází více než 80 % nákaz o chronická hepatitida probíhá nejčastěji bez zjevných klinických příznaků, komplikace cirhózy často prvním projevem onemocnění  diagnóza – průkaz sérových Ig (anti-HCV), PCR (sérokonverze může trvat až několik měsíců)  prevence – vyšetřování anti-VHC u dárců krve vedlo k poklesu výskytu potransfúzní VHC.  léčba - interferon α, peginterferon α a kombinace s analogy nukleosidů (ribavirin). Při cirhóze trx jater. 86

Hepatitida D  původcem defektní RNA virus delta, k replikaci potřebuje VHB, ID 1 - 6 měsíců  epidemiologie – člověk se buď nakazí spolu VHB, nebo až poté, co již má VHB o u nás je výskyt celkem zanedbatelný o přenos parenterální nebo sexuální  KLO – exacerbace jaterního poškození, může vyústit v jaterní selhání nebo způsobit rychlý rozvoj cirhózy o cirhóza vzniká u 50-70 % pacientů s chronickou HDV-infekcí Hepatitida E  šíří se fekálně-orální i transplacentární cestou, v ČR jen velmi ojediněle, většinou import,  průběh připomíná VHA, do chronicity nepřechází,  nejnebezpečnější je v graviditě, kdy letalita při nákaze ve 3. trimestru dosahuje až 20 %. Hepatitida F  Původcem je virus podobný VHB,  uvažuje se i o možnosti perorálního přenosu. Hepatitida G  virus z čeledi Flaviviridae, blízce příbuzný VHC, asociace s HBV a HCV  epidemiologie – šíří se parenterálně,  klinický obraz – akutní i chronická hepatitida,  diagnóza - PCR – virová RNA, sérologie – anti-HGV, IgM. Charakteristika hepatotropních virů. Virus HAV HBV

Typ RNA DNA

Inkubace 30 dnů (15 - 60 dní) 60 - 90 dní (45 - 180 dní)

Způsob přenosu enterální parenterální

HCV

RNA

14 - 150 dní

parenterální

HDV HEV HGV

RNA RNA RNA

30 - 180 dní 30 dnů (15 - 60 dní) 40 - 180 dní

parenterální enterální parenterální

Klinické formy akutní, fulminantní hepatitida akutní, fulminantní, chronická hepatitida asymptomatické nosičství akutní, chronická hepatitida asymptomatické nosičství akutní, chronická hepatitida akutní, fulminantní hepatitida chronická infekce

Chronické hepatitidy Zánětlivý proces jater trvající více než šest měsíců. Jsou přítomny klinické projevy chronické jaterní insuficience, jakož i komplikace cirhózy jater s portální hypertenzí a podvýživou. Podle histologického nálezu se posuzuje aktivita (podle přítomnosti nekrózy a zánětu) a stadium (dle rozsahu fibrózy) nemoci. Příčiny chronického jaterního onemocnění. Infekce Toxické poškození Dědičná metabolická onemocnění Imunologické příčiny Cirkulační poruchy Anatomické anomálie Nemoci krve

virové hepatitidy (B, C, D, EBV, CMV); syfilis aflatoxiny, amanitin, kovy (měď, železo); záření, léky (fenytoin, imipramin, tiouracil a jiné) Wilsonova choroba; deficit α1-antitrypsinu; vrozená intolerance fruktózy; galaktosemie; glykogenózy; Niemann-Pickova nemoc; Gaucherova choroba; kongenitální fibróza jater; steatóza autoimunitní hepatitida; primární sklerotizující cholangitis; systémový lupus erythematodes; imunodeficientní stavy trombóza jaterních vén; Budd-Chiariho syndrom atrézie a stenóza žlučových cest; hypoplazie intrahepatálních žlučovodů; cysta choledochu, CAROLINE nemoc srpkovitá anémie

Autoimunitní hepatitida (AIH) Onemocnění se může projevit už v dětském věku, častěji u dívek (2.-14. rok). AIH se dělí na více typů dle přítomnosti autoprotilátek. AIH typ 1 charakterizují cirkulující autoprotilátky proti jádrům (ANA) a proti hladkému svalstvu (ASMA), zatímco u typu 2 se zjišťují protilátky proti mikrozomům jater a ledvin (ALKM-1).  KLO: 65-85 % v dětském věku v podobě akutní hepatitidy, někdy s fulminantním selháním jater a výrazným ikterem. Hepatomegalie až v 75-90 %, splenomegalie v 50 %. V ostatních případech ve formě chronické hepatitidy. Častá kombinace s jinými AI chorobami (hemolytickou anémií, ITP, autoimunitní tyreoiditida, DM typ 1, chronickým zánětlivým onemocněním střeva atd.).  Léčba: monoterapie KS nebo jejich kombinace s azatiaprimem.  Prognóza neléčených je nepříznivá. Ve stádiu jaterní insuficience se zváží trx jater.

87

Kongenitální jaterní fibróza Komplexní AR porucha histogeneze jater a ledvin. Histologicky portální fibroplazie jater, abnormality žlučových kanálků a změny na ledvinách. KLO: nejčastěji v druhém roce života hepatosplenomegalie s příznaky portální hypertenze a často cholangitida, nástup chronické renální insuficience. Aktivita aminotransferáz v normě nebo lehce zvýšená, hladina bilirubinu vzácně zvýšený, zvýšená aktivita alkalických fosfatáz. Léčba: symptomatická. Nealkoholická steatóza jater a steatohepatitidy (NASH) Přítomnost nadměrného množství tuku ve vakuolách jaterních bb, kterou nezpůsobuje alkohol. Steatóza jater je reverzibilní. Její výskyt stoupá i v dětském věku v souvislosti se známými RF (obezita zejména centrálního typu, hyperlipoproteinemie, DM typ 2 a lékové poškození), ale i bez nich. Diagnóza - obezita, hyperlipidemie, sonografický obraz "bílých" jater, laboratorní vyšetření (zvýšená aktivita aminotransferáz, alkalické fosfatázy a bilirubinu) a bioptického nálezu jater. Léčba: odstranění vyvolávající příčiny, redukce hmotnosti, úprava lipidového spektra. Podávají se antioxidanty a kyselina ursodeoxycholová.

c) Poruchy růstu V hypotalamu se tvoří uvolňovací a inhibiční hormony, které v adenohypofýze stimulují (RH) produkci TSH, ACTH, prolaktinu, růstového hormonu a gonadotropinů. Ty ovlivňují produkci perif. hormonů endokrinními žlázami. Periferní hormony pak mechanismem zpětné vazby mohou blokovat vylučování RH a hormonů adenohypofýzy. Tři fáze růstu: věk délka/výška  iniciální intenzivní růst, max. v 5. měsíci gravidity při narození 50 cm  rovnoměrný růst v dětství 1 rok 75 cm  pubertální růstový výšvih 2 roky 87 cm 96 cm S růstem do výšky koresponduje kostní zrání, do 1,5 roku může být stanoven rtg 3 roky 3,5 let 100 cm snímkem kolena, potom snímkem levé ruky. Od 3 let do puberty by dítě mělo vyrůst 5 let 110 cm 5-7 cm za rok. 10 let

Hodnocení tělesného růstu

140 cm

Základní pomůckou pro hodnocení je percentilový graf tělesné výšky, podkladem pro sestavení percentilových grafů jsou národní referenční studie. Hodnotíme míru odlišnosti od normy:  mezi 3. a 97. percentilem se nachází 94 % populace;  střední tělesná výška –25.–75. percentil (50 % populace);  velká výška – nad 75. perc.;  velmi velká výška – nad 97. perc.. Součástí hodnocení posouzení genetického růstového potenciálu  na pravý okraj percentilového grafu zakreslíme; o u chlapců – tělesnou výšku otce (bod O), tělesnou výšku matky zvětšenou o 13 cm (bod M); o u dívek – tělesná výška matky (bod M), výška otce mínus 13 cm (bod O);  střed mezi těmito hodnotami je průměrná očekávaná výška v dospělosti, s rozmezím 8,5 cm; Při opakovaném měření můžeme vypočítat růstovou rychlost v cm/rok;  mění se v závislosti na věku a pohlaví – hodnotíme z percentilového grafu. Zásadní je přesnost měření:  děti do dvou let měříme pomocí tzv. bodymetru („korýtko“) – zjišťujeme délku.  děti od dvou let správně měříme stadiometrem upevněným na stěně – na stupnici stadiometru je pohyblivá hlavice, která se dotýká vertexu hlavy (nebo tam maj žirafu); 

pozn.: do dvou let mluvíme o délce, od dvou let o výšce

Růstová retardace Růstovou retardací rozumíme tělesnou výšku dítěte pod 5. percentilem pro daný věk nebo růstovou rychlost pod 25. percentilem pro daný věk (spočteme ze dvou měření v odstupu min. 6 měsíců.) 88

Etiologie A. Děti malé, ale zdravé („short-normal“) - největší část, asi 80 %  jejich výška je malá, ale růstová rychlost je zpravidla normální o familiárně menší vzrůst (familiar short stature, FSS) o konstituční opoždění růstu a puberty (constitutional delay of grown and adolescence, CDGA)  Společný znak – nepřítomnost prokazatelné zdravotní poruchy spojené s růstovou retardací  považuje se za variantu normálu, nevyžaduje léčbu B. Děti s endokrinní poruchou - jen u zlomku dětí s malým růstem (1–2 %)  včasné odlišení je důležité, jejich stav je vážně narušen, poruchy jsou však obvykle dobře léčitelné  při včasném zahájení léčby lze dosáhnout i normální výšky C. Děti s chronickým onemocněním systémové povahy  většina chronických stavů vede k zpomalení růstu  široké spektrum nemocí – většina ovlivňuje hormonální osu (IGF-I), příp. kalciofosfátový metabolismus nebo přímo růst kosti  úprava růstu je zpravidla závislá na úspěšném léčení základního onemocnění  mechanismus ovlivnění IGF – IGF se tvoří v játrech (pokles při malnutrici, hypoxii, acidóze…), jeho tvorbu ovlivňuje růstový hormon (jeho sekrece může být snížena při psychosociálním strádání),  u některých diagnóz byl prokázán účinek léčby růstovým hormonem (u chronické renální insuficience) D. Děti s primární poruchou růstu skeletu  typické jsou zcela normální hladiny hormonů, včetně IGF;  růst je většinou disproporcionální – klasický syndrom je achondroplázie (nebo mírnější varianta hypochondroplázie) – narušení vlivem defektu FGFR-3, a jiné kostní dysplázie;  i u většiny chromozomálních abnormalit – Turnerův syndrom. Diagnostika Přesně změřená tělesná výška stadiometrem a rekonstrukce anamnestické růstové křivky z předcházejících dat – retrospektivní posouzení růstové rychlosti. Aktuální výšku porovnáme s rodičovskou výškovou predikcí, posoudíme stádium puberty (budoucí dospělou výšku dítěte odhadneme tak, že současnou pozici dítěte v percentilovém grafu promítneme na pravý okraj (do věku 18 let)). Nejlepší je stupňovitý diagnostický algoritmus. Rodičovská predikce  pro chlapce: (výška otce + výška matky + 13) /2;  pro dívky: (výška matky + výška otce – 13) /2;  tím odhalíme případnou familiární retardaci růstu. Dalším krokem jsou běžná laboratorní vyšetření:  vysoká sedimentace - Crohnova choroba  zvýšený kreatinin - chronická renální insuficience  porucha kalciofosfátového metabolismu - vitamin D rezistentní rachitis či pseudohypoparatyreóza  metabolická acidóza - renální tubulární acidóza  antiendomyziální Ig – céliakie  TSH, fT4… U všech dívek by měl být vyšetřen karyotyp. Změříme proporcionalitu. Screeningové vyšetření sekrece růstového hormonu jednoduchým stimulačním testem (když je sníženo IGF, pokud je normální obvykle tento test nemá smysl) – různé varianty s různými látkami (klonidin, pyridostigmin). Definitivní stimulační test – test s inzulinovou hypoglykémií. Závěrečný krok u dětí s deficitem růstového hormonu je MRI. Příčiny a příklady růstové retardace prvotní porucha v rostoucí tkáni

poruchy z nedostatečné výživy tkání poruchy endokrinního řízení

fyziologické varianty normálního růstu

kostní choroby – achondroplázie, osteochondrodysplázie, vit. D rezist. rachitis chrom. aberace – Down. sy, Turnerův sy, Pattaův sy sy různé etiologie – Robinowův sy, Noonanové sy VVV orgánů – srdce, plic, metabolické poruchy chronické hladovění – malabsorbce, nedostatečný příjem potravy vrozená a získaná hypotyreóza deficit růstového hormonu – vrozený x získaný, idiopatický x s organickým podkladem, izolovaný x s deficitem jiných hormonů poruchy endokrinních fcí placenty – intrauterinní růstová retardace (hlavně Silver-Russelův sy) konstitučně snížený růst – familiární x sporadický opožděný růst – familiární x sporadický

89

Izolovaný deficit růstového hormonu 1: 4000 do 1:20 000, při porodu délka většinou v normě, děti nápadné od 2.-3. roku, rozvoj hypofyzárního malého vzrůstu s panenkovitým vzhledem, malýma rukama, chodidly. Opozdí se kostní věk, erupce trvalého chrupu. U chlapců často mikropenis. 

Dg: percentilová křivka, RTG – opožděn kostní věk, screeningový test snížený IGF1 a IGF-BP3, stanovení STH – stimulační testy Argininový – STH větší než 8 ng/ml, nejedná se o STH deficit, Klonidinový test – tentýž výsledek, test s inzulinem vyvolanou hypoglykemií - nízký STH a kortizol = panhypopituitarizmus, Noční profil růstového hormonu, GRH test – bez nárůstu STH hypofyzární deficit, nárůst STH více než 8 ng/ml hypotalamický deficit STH, pro dg nutný pozitivní výsledek alespoň dvou testů.



Léčba: biosyntetický růstový hormon hGH v dávce 25-30 μg/kg/den s.c., u 50 % opožděný nástup puberty

Intrauterinní růstová retardace Heterogenní skupina novorozenců, u kterých se z různých příčin oploštělá fetálně kojenecká část růstové křivky.  příčiny ze strany matky – útlak plodu malou či patologicky formovanou pánví, alkohol, drogy  příčiny ze strany plodu – kongenit. deficit RH, porucha receptoru pro RH, chrom. aberace  příčiny ze strany placenty – porucha placentárních růstových faktorů, plac. insufic.  Dg.: dítě v termínu menší než 47 cm, nebo pod 10. percentilem pro daný gest. věk  Prognóza: asi ½ dětí doběhne ztrátu do jednoho roku a dále rostou normálně (poruchy placenty v pozdní gestaci či útlak plodu malou pánví). Zbytek vážná prognóza (špatný růstový potenciál + další poruchy) Silver-Russelův sy Porucha kojenecké složky růstové křivky, kterou se už dítěti nepodaří nikdy doběhnout, i když po 1. roce života je růstová rychlost už odpovídající průměru. RH ve stimulačních testech odpovídá fyziologicky, ale jeho celková produkce za 24 h je ↓. Kromě nízké porodní délky jsou i některé typické znaky tváře a nesouměrnost těla. Terapie růstové retardace U dětí s deficitem růstového faktoru – substituční léčba, každý den večer s.c. injekce. Úspěšná léčba byla prokázána u Turnerova syndromu, u chronické renální insuficience. U Turnerova sy třeba ještě regulovat pubertu.

Nadměrný růst Tělesná výška nad 97. percentilem pro daný věk, nebo růstová rychlost nad 75. percentil pro daný věk, je důvodem k vyšetření vzácněji než nedostatečný vzrůst, neboť fyziologická varianta vyšší postavy bývá vnímána jako společensky výhodná. Zdravotní poruchy spojené s nadměrným růstem jsou mnohem méně časté. Etiologie a diagnostika  fyziologické varianty - familiární vysoký vzrůst, konstituční urychlení vzrůstu a puberty  pravá předčasná puberta – idiopatická, organicky podmíněná  předčasná pseudopuberta – adrenální tumor, gonadální tumor, kongenitální adrenální hyperplázie, testotoxikóza, McCune-Albright syndrom, ektopická produkce gonadotropinů (např. hepatoblastomem)  endokrinopatie – tyreotoxikóza, akromegalogigantismus  s dysmorfickými příznaky: o Marfanův syndrom – dlouhé štíhlé končetiny, arachnodaktylie, skolióza, disekce aorty… o homocystinurie – marfanoidní tělesný habitus, mentální retardace… o cerebrální gigantismus – makrosomie při narození, prominující tělo, velké ruce a nohy… o Klinefelterův syndrom – disproporcionálně dlouhé končetiny (eunuchoidní vzrůst)…  Dg. – RA, lab. vyš. není nutné, vyloučíme nadbytek RH – patol. hodnota = nad 20 ng/ml o intrakraniální hypertenze – CT, MRI, kostní zralost, hladiny FSH, LH, USG ovarií, vaginální cytologie k posouzení estrogenní aktivity (podezření na pubertas praecox)  u velmi vysokých dětí vysokých rodičů - dle vypočtené předpokládané výšky v dospělosti event. terapie Příčiny a) nadměrný fetální růst  nadměrný přísun živin, hyperinzulinémie, nadbytek růst. faktorů (IGF-2)  Dg:. > 4500 g a 53 cm v termínu, resp. > 2SD pro příslušný věk, změněná jen kojenecká část růstové křivky  Wiedemannův – Beckwithův sy - nadměrně velký plod s organomegálií, makroglosií, hypoplázií středu tváře, omfalokélou, asi polovina má hyperplázii Lang. ostrůvku se sklony k hypoglykémiím, růst po 3. roce normální, výsledná postava nemusí být nápadně vysoká, větší incidence malignit (hepatoblastom)  Děti diabetických matek – makrozomie, horší poporodní adaptace, sklony k hypoglikémiím, více VVV, růstová rychlost po narození je již fyziologická 90



Sotosův sy - makrosomie při narození bez výrazné organomegalie (velké cranium, ruce, nohy, genitál, střední mentální retardace, typická zvláštní tvář, porucha jemné motoriky), růst je výrazně urychlen v prvních 3-5 letech, dále normální, ale výsledná postava je přesto nadprůměrně vysoká

b) nadměrný růst v dětství  nadprodukce RH – vzácná – adenom hypofýzy  Marfanův sy – poruchy syntézy kolagenu – oční a srdeční vady, vysoká postava a urychlený růst, nadměrné dlouhé ruce a nohy, arachnodaktylie, chudé svalstvo  Konstitučně podmíněný nadměrný růst – genet. podklad, fyziologická bazální hladina RH a odpověď na stimulační testy c) zrychlený růst při předčasné pubertě  děti náhle začnou růst rychleji, než odpovídá jejich věku, urychluje se kostní zralost a předčasně se uzavírají růstové štěrbiny, takže výsledná postava je v dospělosti nízká Terapie  intrauterinní nadměrný růst – bez terapie  nadprodukce RH – chir. odstranění adenomu  při geneticky podmíněném či konstitučním nadměrném růstu lze zabrzdit růst podáváním vysokých dávek testosteronu u chlapců s kostním věkem 12-13 let (1-1,5 let), estrogenu u dívek u kostního věku 11 let, navíc každý 4. týden gestagen k vyvolání krvácení, je ale zapotřebí zahájit indukci puberty před 10. rokem

16. a) Proteinurie, diferenciální diagnostika Proteinurie - zvýšené vylučování bílkovin močí.  „Fyziologická proteinurie“- zdravý dospělý člověk vyloučí močí při běžné fyzické aktivitě obvykle asi 50–80 mg bílkovin, maximálně 96 mg/m2 (tj. asi 150 mg) za 24 hodin.  Proteinurie (p) je definována jako vylučování bílkovin > 100 mg/24 h u dětí do 11. roku života, > 250 mg/24 h u adolescentů a > 150 mg/24 h u dospělých.  Množství a složení bílkovin v moči závisí na jejich filtraci stěnou glomerulární membrány, na resorpci v tubulárních buňkách a na renální hemodynamice. Za normálních okolností zabraňuje glomerulární membrána exkreci látek s molekulovou hmotností Mr > 60 000. Fyziologie: Dva faktory zabraňující prostupu bílkovin do moče: 1) Mikroporézní struktura glomerulární bazální membrány brání průniku plazmatických bílkovin o Mr větší než 100 000–150 000 (např. IgG a IgA) selektivita dle velikosti. Glomerulární membrána propouští plazmatické bílkoviny s malou molekulovou hmotností, které jsou pak v proximálních tubulech reabsorbovány a katabolizovány. 2) Elektrostatická bariéra je dána povrchem všech strukturních složek glomerulární stěny. Hydratované polyanionické makromolekuly struktur glomerulární stěny vykazují převažující negativní náboj. Většina plazmatických bílkovin má rovněž negativní náboj, který způsobuje, že jsou odtlačovány. Tímto mechanismem je zabraňováno prostupu bílkovin i s molekulovou hmotností kolem 60 000–70 000 (albumin a transferin). Neutrální či dokonce pozitivně nabité molekuly procházejí glomerulárním filtrem mnohem snadněji  selektivita dle náboje.

Kvalitativní stanovení bílkoviny v moči - používají se diagnostické proužky. V některých laboratořích se vyšetření proužkem kombinuje se zkouškou s kyselinou sulfosalicylovou.

Důležité příčiny: Nefrotický sy (viz. 12.b), GN, familiární nefropatie - Alportův sy (viz. 17.a), ortostatická proteinurie, hypertenze, tubulární proteinurie

Klasifikace má značnou diagnostickou hodnotu: 1) Prerenální, 2) Renální: a) glomerulární- selektivní a neselektivní, b) tubulární, c) smíšená, 3) Postrenální. A. Prerenální p. z „přetékání”, overflow p. Vzniká při vysokých plazmatických koncentracích nízkomolekulárních bílkovin, které i za fyziologických okolností mohou procházet do ultrafiltrátu. Glomerulární permeabilita bílkovin nemusí být porušena. Tubulární resorpce může být rovněž normální, ale vzhledem ke zvýšené náloži část bílkovin uniká do moči, protože je překročena resorpční kapacita proximálního tubulu. Prerenální p. vzniká např. při nadměrné intravaskulární hemolýze, kdy se v moči objevuje hemoglobin (hemoglobinurie), nebo při crush syndromu a rhabdomyolýze v moči prokazujeme myoglobin (myoglobinurie). Přítomnost lehkých řetězců imunoglobulinů v moči (tzv. Bence-Jonesova bílkovina) svědčí o myelomu. Prerenální p. často doprovází začátek některých akutních zánětlivých a nekrotizujících onemocnění. Jsou podmíněny vylučováním tkáňových degradačních produktů a v určité míře i některých nízkomolekulárních bílkovin akutní fáze (např. orosomukoid).

91

B. Renální p. a) Glomerulární p. Projevem zvýšené propustnosti glomerulární stěny pro bílkoviny. Při selektivní glomerulární p., kdy zaniká negativní náboj glomerulární membrány, jsou ve zvýšené míře do moče vylučovány bílkoviny o středně velkých molekulách s Mr 70 000–100 000 (albumin a transferin), bílkoviny s vysokou molekulovou hmotností jsou zadržovány. V moči převažuje albumin, který má nejvyšší negativní náboj. Při neselektivní glomerulární p. těžší poškození glomerulární membrány, která ztrácí schopnost rozlišovat bílkoviny podle velikosti, do moči pronikají kromě bílkovin o střední velikosti i proteiny o Mr nad 100 000 jako je např. IgG. Při glomerulární p. většinou denní ztráty bílkovin přesahují 2 g. b) Tubulární p. Podmíněná sníženou tubulární resorpcí normálně profiltrovaných bílkovin. Je zvýšeno vylučování nízkomolekulárních bílkovin (mikroproteinů), které jsou za fyziologických podmínek v tubulech resorbovány (β2mikroglobulin, α1-mikroglobulin, volné lehké řetězce Ig). Velmi častou příčinou je poškození tubulů nefrotoxicky působícími léky (cytostatika, některá ATB, řada analgetik a protizánětlivých látek) nebo těžkými kovy (Hg, Pb, Cd). Může doprovázet některé prerenální p. (paraproteinurii, myoglobinurii), neboť dochází ke kompetitivní relativní nedostatečné tubulární resorpci ostatních volně filtrovatelných proteinů. Ztráty proteinů při tubulární p. nebývají velké, obvykle 0,3–1,5 g/24 hodin. c) Smíšená p. Kombinací neselektivní glomerulární p. a tubulární p. Bývá projevem zániku většiny nefronů. C. Postrenální p. Vzniká při krvácení, nádorech a zánětech vývodných cest močových, kdy dochází k přímému průniku plazmy nebo exsudaci bílkovin do moči. Spolehlivě se identifikuje průkazem plazmatických makromolekulárních bílkovin o vysoké molekulové hmotnosti (α2-makroglobulin, IgM), které ani při neselektivní p. nepronikají stěnou glomerulární kapiláry. Funkční (též benigní, přechodná) p.: Zvláštní formou glomerulární proteinurie. Vysvětluje se změnami průtoku krve glomerulem. Setkáváme se s ní po velké fyzické námaze, prochladnutí, při horečkách (febrilní p.) nebo městnavém SS. Ztráty bílkovin nepřesahují 1 g/den. U některých mladistvých se objevuje proteinurie pouze ve vztyčené poloze, tzv. posturální (ortostatická) p., která bývá vysvětlována vazokonstrikcí při bederní hyperlordóze a je nejčastější příčinou proteinurie u dětí. Dg: z poměru porovnání bílkovin a kreatininu z první ranní moče a pak moče během dne po normální fyzické aktivitě. V tomto případě mohou denní ztráty bílkovin přesáhnout i 1 g. Většina těchto proteinurií se spontánně upraví po odeznění vyvolávající příčiny. Také v těhotenství se odpad bílkovin do moči zvyšuje na 200–300 mg/den. Mikroalbuminurie Ztráty „malých množství“ albuminu (30–300 mg/24 hod). Močová exkrece albuminu fyziologicky < 30 mg/24 hod (běžnými testy na proteinurii lze prokázat bílkovinu, až když koncentrace albuminu přesáhne asi 150 mg/l, tj. když je prakticky 10× zvýšená). Jsou prokazatelné imunochemickými metodami. Skríningové vyšetření je cenné zejména u pacientů trpících DM 2. typu, ale i u ostatních poruch metabolismu glukózy a u hypertoniků. Nález malých množství albuminu v moči je časnou známkou komplikací těchto on., zejména diabetické či hypertenzní nefropatie a vaskulopatie, a bývá důvodem k zintenzivnění léčby. Perzistující (trvalá) p. Je většinou první projevem glomerulopatie a má dobrou prognózu v případě, že je izolovaná, netrvá dlouho a nepřesahuje 2 g/24h. V ostatních případech musíme trvalou p. považovat za závažný příznak, který sám může urychlovat progresi základního ledvinného onemocnění.

b) Nemoci žlučníku a pankreatu v dětském věku Nemoci žlučníku a žlučových cest   

Anomálie žlučníku – provázejí atrézii žlučových cest nebo cystickou fibrózu Akutní hydrops žlučníku – v průběhu systémových infekcí, sepsí nebo Kawasakiho choroby, projevy – vysoké horečky, ikterus, hmatný žlučník, léčba – konzervativní, chirurgie jen při gangréně žlučníku Cholelitiáza – u dětí poměrně vzácná, hl. u obézních děvčat v pubertě nebo při opakovaných hemolýzách (pigmentové kaménky) – u nás nejčastěji po sférocytóze, u černochů po srpkové anémii), může být i u CF, 92







Wilsona, vrozených anomálií žluč. cest, při deficitu IgA, KLO – nauzea, zvracení, žloutenka, horečky, kolikovité bolesti v břiše s vyzařováním dozadu a pod pravou lopatku či až pod pravé rameno, léčba – chirurgická, při kolice hydratace, přísná dieta a krátkodobě spazmolytika resp. analgetika (Algifen) Cholecystitida – G+ (streptokoky) ale i G- bakterie (salmonely, shigely), paraziti (ascaris, giardia), někdy je jako komplikace periarteriitis nodosa a jiných vaskulitid nebo u Kawasakiho choroby, příp. také při Wilsonově chorobě, léčba – ATB, dobrá hydratace Extrahepatální atrézie žlučových cest - chybění extrahepatálních žlučovodů, výskyt – 1:14 000 porodů, následek sklerotizujícího zánětlivého procesu (začne fetálně, při porodu nebo bezprostředně po něm), etiologie neznámá, novorozenci jsou bezprostředně po porodu v pořádku, atrézie se projeví ve věku několika dní, max. týdnů – cholestatickým syndromem, tj. protrahovaná žloutenka se změnou barvy moči (tmavá) a stolice (světlá, acholická)  perkutánní jaterní biopsie (neexistují typické histologické nálezy, které by to odlišily od jiného jaterního on.), neprůchodnost cest izotopově či pomocí ERCP (Endoskopická Retrográdní CholangioPankreatografie), chirurgie – u kojenců, u kterých jsme vyloučili jiné jaterní choroby, nejčastěji hepatoportoenteroanastomóza (Kasaiova operace) – komunikace mezi porta hepatis a střevem. Cysty choledochu - v kojeneckém věku se cysty projevují cholestatickou žloutenkou, u starších dětí se manifestují bolesti břicha, hmatnou rezistencí v břichu a žloutenkou anebo cholestázou. Je přítomná cystická dilatace extrahepatálního biliárního systému, diagnóza: UZ, CT, MR vyšetření anebo při izotopovém skenu, léčba: chirurgická-excize cyst s vytvořením anastomózy ke žlučovým cestám.

Nemoci pankreatu  

nejčastější chorobou pankreatu u dětí je cystická fibróza (viz 6.c)), ostatní jsou vcelku vzácné diagnóza – vyšetření pankreatické sekrece – odběr duodenální šťávy po stimulaci sekrece (náročné a zatěžující), screeningový test na poruchu sekrece pankreatické lipázy – vyšetření tukových kapiček ve stolici, PABA test – podáváme peptid, ze kterého chymotrypsin odštěpuje PABA (kys. paraaminobenzoová) – ta se vstřebá a vylučuje se močí Vrozené anomálie pankreatu  pancreas anulare - neúplnou rotací ventrální části, pankreas se točí kolem duodena a jejuna a dělá typický obraz vrozené obstrukce GIT, častější u Downova syndromu, příznaky – viz stenózy  pancreas divisum - patří k nejčastějším anomáliím GIT, u většiny jen minimální problémy nebo se zjistí náhodně, výskyt se odhaduje na 10 % populace, výsledkem poruchy je to, že část pankreatu (kauda, korpus a část hlavy) nevylučuje sekret do ductus Wirsungi, ale vyprazdňuje se samostatně přes ductus Santorini, přední část může být přitom stlačována a může vzniknout chronická pankreatitida  ektopická tkáň pankreatu - může být lokalizovaná v tenkém střevě nebo v žaludku, obvykle nečiní problémy, občas může zapříčinit krvácení, částečnou obstrukci nebo vedoucí bod intususcepce Vrozené poruchy exkreční funkce pankreatu - izolované deficity pankreatických enzymů – zřídkavé  Johanson–Blizzadrův syndrom – vrozená insuficience pankreatu, hluchota, mikrocefalie, defekty kůže na lebce, hypotyreóza, nanizmus a aplázie nosních křídel.  Schwachmanův–Diamondův syndrom – z vrozených poruch sekrece je nejčastější, AR, výskyt 1:20 000, tkáň pankreatu infiltrovaná tukem, KLO – výrazný malabsorpční sy, retardace růstu a vývoje, připomíná CF ale bez nálezu chloridů v potu, bývá více přidružených VVV, neutropénie (neutrofily vykazují ztrátu chemotaxe), zřetelná metafyzární dysplázie → porucha růstu (přetrvává i při substituci pankr. enzymů na rozdíl od CF), neutrofilie je cyklická, vede k častým bakteriálním infekcím a nezřídka k sepsím s letálním průběhem, diagnóza – z klinického obrazu malabsorpce, změn kostry, poruchy sekrece pankreatu, norm. koncentrace Cl v potu, ze zněm v KO, na CT je hypodenzní pankreas, léčba – substituce enzymů, důsledná a včasné léčba bakt. infekcí, na neutropénii – G-CSF, prognóza – závažná. Akutní pankreatitida Zánětlivé onemocnění, široké škály závažnosti – od lehké formy (minimální orgánové poškození a uzdravení ad integrum) až po formu těžkou se znaky MOF nebo závažnými lokálními komplikacemi jako jsou abscesy, pseudocysty a nekrózy pankreatu a přilehlé tkáně, patří beze sporu k nejzávažnějším a prognosticky nejhorším náhlým příhodám břišním, může provázet nebo komplikovat mnoho celkových chorob dětského věku.  etiologie: z infekcí – virus parotitidy, VHA, coxsackie, pankreas je také citlivý vůči mnohým toxinům a lékům, u adolescentů může nastat po alkoholu a drogách, u všech dětí po některých imunosupresivech či antimikrobiálních lécích (tetracykliny-pankreatotoxicita!!!, sulfonamidy), diureticích, antiepileptikách, preparátech Au, občas se objeví při vrozené chybě žlučových cest a pankreatu, při CF, Reyově syndromu a MODS, ze systémových chorob (nejčastěji při – CF, DM, difúzní poruchy pojiva, HUS, Reyův sy, Kawasaki), příčinou může být i trauma a obstrukce vývodu žlučových cest 93











 



patogeneze: vliv ucpání vývodů zánětem, který vyvolá daný etiologický činitel, po ucpání následuje aktivace enzymů a únik do stromatu – nejdůležitější je aktivace trypsinu a chymotrypsinu, autoaktivaci řídí enterokináza, regurgitace žluče, aktivace IC mechanismů při poškození bb., stáza destruuje inhibitory proteáz, které jinak brání aktivaci v pankreatu, dochází ke tvorbě nekróz s kalcifikacemi a zmýdelněním, penetrace procesu do okolí, při velmi těžkém průběhu hrozí cirkulační šok a ARDS KLO: často probíhá hodně akutně, až pod obrazem NPB, dítě vypadá těžce nemocné, náhle vzniklá bolest v epigastriu, pacient ji lokalizuje v hloubce, jako vrtavou, prakticky trvalou bolest, vyzařuje do zad (při postižení kaudy může vyzařovat do levého ramene s drážděním bránice), zvracení, horečka, tachykardie, tachypnoe, potí se a má hypotenzi se sklonem ke kolapsu, bolest je mimořádně intenzivní, dítě zaujme skrčenou polohu, končetiny přitahuje k břichu, leží obvykle na boku, brání se jakékoli změně polohy a jakémukoli vyšetřování, břicho je na pohmat tvrdé, rozšířené, vyklenuté nad úroveň hrudníku, okolí pupku může být namodralé (Collenův příznak), někdy se dá v hloubce levého epigastria vyhmatat rezistence, bolest se zhoršuje, peristaltika je oslabená nebo chybí, z ukládání solí může vzniknout hypokalcémie s následnou latentní či manifestní tetanií o nejzávažnější forma – akutní hemoragická pankreatitida – v dětském věku vzácná, může být u adolescentů po drogovém či alkoholickém excesu, vzniká ikterus, ascites, šok, akutní renální insuff., DIC, krvácení z GIT, respirační poruchy laboratoř: zvracení vede k dehydrataci, hyponatrémii, hypochlorémii a depleci kalia, charakteristická je hypokalcémie (vychytáváním vápenatých iontů v tukových nekrózách (Balzerovy nekrózy, zmýdelnatění), v séru a v moči stoupá (celková alfaamyláza minimálně 5ti násobně) během 2–12 h hodnota amyláz (za 24–48 h klesá) – převaha pankreatických izoenzymů, v séru stoupají lipázy – při trojnásobném zvýšení je to hodnota specifičtější a senzitivnější než amylázy, stoupají ALT, AST, LD, je leukocytóza a hyperglykémie, stoupající CRP (u lehkých forem okolo 10 mg/l, u těžkých > 200 mg/l- signalizuje infekci nekróz) diagnóza: opěrným bodem je hyperamylazémie, ZM – zvlášť cenné – nejvíc údajů poskytne sono břicha a CT – zvětšení slinivky, hypoechogenní edematózní pankreas, přítomnost pseudocyst vyplněných tekutinou či krví, často dilatace duktu a obstrukce ductus pankreaticus, někdy až hnisavé abscesy, rtg – nespecifické– elevace levé brániční klenby, malý pleurální výpotek vlevo, menší infiltráty v bazi plic, i plicní atelektázy, rozšířené colon transverzum, kalcifikace ve slinivce, ERCP při recidivujících pankreatitidách dif. dg: jiné příčiny bolestí – apendicitida, peptický vřed, střevní obstrukce, cholecystitida, jiné příčiny zvýšených amyláz – choroby parotis (příušnice, EBV, CMV, HIV, sialoadenitida), poruchy příjmu potravy (anorexie, bulimie), i při jiných NPB, chorobách žlučových cest, některých systémových stavech (popáleniny, úrazy hlavy, renální insuficience, MAc, rejekce transplantátu) akutní pankreatitida si vyžaduje opakované chirurgické konzilium a úzkou spolupráci s dětským chirurgem terapie: specifická: neexistuje, symptomatická: rehydratace, tlumení bolesti, tlumení pankreatické sekrece a prevence a léčba komplikací, hospitalizujeme na JIP a trvale monitorujeme vnitřní prostředí, tlumení bolesti – jsou KI opiáty, neboť zvyšují tonus Oddiho svěrače, nejvíc používáme tramadol, dítěti přerušíme p.o. přísun čehokoli (tím snížíme sekreci), dbáme na dostatečnou rehydrataci (monitorujeme CVP), dle akutních změn upravujeme vnitřní prostředí, neustále odsáváme žaludeční a duodenální obsah sondou, chirurgickou anebo endoskopickou léčbu potřebuje jen u 20 % pacientů, ATB - nejlépe cefalosporiny, karbapenemy, metronidazol prognóza: akutní hemoragická p. má stále až 50% mortalitu, vážné prognostické ukazatele – vysoká leukocytóza (nad 16x109/l), neúměrná glykémie, vysoká hodnota LDH a aminotransferáz, hypoklacémie < 2 mmol/l, hypoxie a resp. insuficience; akutní bez hemoragie se obvykle upraví při konzervativní léčbě v průběhu 2–4 dnů, ale rekonvalescence je dlouhá (0,5–2 roky dodržovat přísnou dietu).

Chronická pankreatitida  chronický rekurentní nebo kontinuální zánět p., který vede k ireverzibilním (fibróza) morfologickým změnám, vzniká nejčastěji na genetickém podkladě – jako familiární chronická pankreatitida  etiologie: AD, penetrace je vysoká (postihne všechny potomky s defektním genem), ale expresivita (stupeň postižení) je velmi různorodá, kromě toho se může chronická relapsující pankreatitida vyskytovat i u jiných chorob – u dědičné hyperlipidémie I., IV. a V., při CF, hyperparathyreóze, hyperkalcémie, dystrofie, renální insuficience, nebo jako následek anomálií slinivky  KLO: na začátku příznaky mírné, často jen dyspepsie, začínají na počátku školní docházky a dávají se do souvislosti se změnou stravování (školní jídelna), probíhá formou krátkodobých, několikahodinových záchvatů, záchvaty se stávají těžšími, postupně chronická insuficience pankreatu – trpí trávení tuků – první steatorea, dyspepsie, pak malabsorpční sy, úbytek hmotnosti, zpomalení růstu, průjmy, DM I typu 94



 

diagnóza: pečlivá RA, při záchvatu můžeme zjistit biochemické změny pankreatitidy, mimo záchvaty můžeme zjistit kalcifikace pankreatu a vývoj pseudocyst, fibrotické změny, anatomické změny pankreatických vývodů, nemusí být zvýšená aktivita amylázy, a proto je nutno vyšetřit funkčními testy dif. dg: stanovit chloridy v potu, vyšetřit sérové lipoproteiny (vyloučit hyperlipoproteinémie), koncentrace Ca a P, příp. testy na hyperparathyreózu, vyšetříme stolici na vajíčka ascaris terapie: substituce enzymů, dietní opatření (zákaz alkoholu a toxinů, dostatečný přísun bílkovin, omezení tuků na 35 % E příjmu, dostatečný přísun energie i formou doplňkové enterální výživy, omezení jednoduchých sacharidů, preference vlákniny (pokud pankreas úplně neselhává), jíst častěji menší dávky, při poruše endokrinní části - léčba diabetu, endoskopická léčba (sfinkterotomie, pseudocysty) a nebo chirurgická léčba (sfinkteroplastika, pankreatomie)

c) Dětská mozková obrna Zkráceně DMO je neinfekční, nedědičné onemocnění, které vzniká na podkladě poškození mozkové tkáně (nejčastěji hypoxií). Je charakteristické poruchou vývoje motorických oblastí mozku nebo jejich jiným poškozením v raném stádiu vývoje. Důsledkem jsou zejména vážné poruchy hybnosti a polohy způsobené neprogresivním poškozením nezralého mozku. Pro DMO svědčí hlavně stabilní klinický nález bez progrese postižení. První příznaky choroby se většinou objeví po půlroce života, kdy si rodiče všimnou zaostalého motorického vývoje.

Etiologie Může vzniknout během jednoho ze čtyř následujících období: 1) V těhotenství (prenatální etiologie) – intrauterinní infekce (rubeola, varicella, toxoplazmóza, cytomegalovirus), léky nebo placentární dysfunkce, vrozené vývojové vady mozku (80 %) 2) Při porodu (perinatální etiologie) – hlavně u vícečetných těhotenství, hypoxie, hemoragie, hypoglykémie, meningitida (10 %) 3) V prvních měsících života dítěte (postnatální etiologie) – trauma, encefalopatie, encefalitida (10 %) 4) Popř. velmi nízká porodní hmotnost Další onemocnění, která často DMO doprovází jsou např.: epilepsie, mentální retardace, smyslové vady.

Klinický obraz I když je příčina neprogresivní léze mozku, KLO onemocnění se mění s dozráváním mozku. Příznaky: mikrocefalie, hydrocefalus, nebo abnormální tvar lebky, elasticita, hypotonie, rigidita nebo ataxie, abnormální pohyby nebo postoje včetně zatínání pěstiček, atetóza, opistotonus, střihavé pohyby nohou (scissoring), katarakta, retinitis pigmentosa, strabismus, slepota, hluchota, poruchy učení, poruchy řeči, abnormální chůze, poruchy příjmu potravy, křeče, novorozenecké úchopy (Morův reflex, úchop, vzpěrná reakce, chůzový automatismus) přetrvávají delší dobu a jsou intenzivnější.

Formy DMO A. spastická forma s převážným postižením kortikospinálních pyramidových drah Představuje 70 % DMO. Svalový tonus je abnormálně zvýšený, má charakter spasticity s fenoménem sklápěcího nože, jsou zvýšené šlachovo-okosticové reflexy a přítomné patologické (pyramidové) příznaky (Babinského a Rossolimův příznak). Před tím, než se objeví spasticita, může být celková svalová hypotonie hlavně axiálního a trupového svalstva, které může přetrvávat, na končetinách se hypotonie mění na spasticitu. Podle lokalizace se může spastická forma dělit na: a) diparetická forma (paraparetická) - nejčastější (⅓ postižených), symetrické postižení obou DKK, slabší DKK (méně vyvinuté), nápadný nepoměr mezi vzrůstem trupu a dolních končetin, svalová hypertonie (svalové napětí), zkraty svalů – vadné držení DKK i pánve, může být lehká až střední mentální retardace b) hemiparéza - druhá nejčastější, skoro vždy více postižena HK, typické postižení charakterizováno paží přitaženou k trupu, končetina pokrčena až úplně ohnutá v lokti, předloktí otočeno hřbetní stranou vzhůru, ruka ohnuta směrem do dlaně a uchýlena směrem k malíkové straně, postižené končetiny slabší a zpravidla kratší ve srovnání s druhostrannými, častý je výskyt epilepsie, případně může být i senzitivní deficit a mentální retardace c) kvadruparéza - těžší forma diparetické formy, obrnou postiženy všechny 4 končetiny, přítomna je i epilepsie a mentální retardace či poruchy učení

95

B. dyskineticko-dystonická forma s postižením extrapyramidových drah Postihuje 10-15 % dětí s DMO. Příčinou je poškození bazálních ganglií a jejich drah nejčastěji závažnou hypoxií a ischémií anebo hyperbilirubinémií (jádrový ikterus). V KLO dominuje hypotonie se zvýšeným šlachovookosticovým reflexem, poruchy polykání, opoždění vývoje, opistotonické postury. Dyskinézy charakteru atetózy se objevují většinou až po 1. roce života a typicky se zhoršují emočním napětím. Intelekt bývá velmi dobrý, uplatnění těchto dětí však měří dyskinézy a poruchy řeči (těžká dysartrie). Epilepsie jsou velmi málo časté. C. mozečková forma s postižením mozečku a jeho aferentních a eferentních drah Tvoří 5 % DMO. Příznaky jsou symetrické, dominuje svalová hypotonie, opoždění psychomotorického vývoje, pozdější hypermetrie, tremor a ataxie.

Léčba Komplexní, DMO se nedá vyléčit. Dá se však pomocí léčby dosáhnout zlepšení podmínek a životních možností dítěte, což většinou příznivě ovlivňuje kvalitu jeho života. Nejdůležitější je rehabilitace Vojtovou a nebo Bobathovou metodou. Pří výrazné spasticitě je vhodná aplikace botulotoxinu do postižených svalů, při deformitách ortopedické korekční operace, dlahy pro svalovou nerovnováhu, protetické pomůcky. Součástí léčby je psychoterapie, poradenská služba, sociální výpomoc, léčba koupelí a symptomatická léčba myorelaxans a antiepileptiky.

17. a) Hematurie, diferenciální diagnostika Hematurie (H) - jde o přítomnost erytrocytů (ery) v moči.  Mikroskopická H – moč není červeně zbarvena (kvantitativně > 5 ery/μl moči), většinou asymptomatická, nachází se u 0,5-1 % školních dětí (asi u ¾ mají ery glomerulární původ).  Makroskopická H – viditelné a ery způsobené červené zbarvení moči; již příměs 0,2 ml krve v 500 ml moči nebo průnik > 300 000 ery/min vede k makroskopické H (proto pozor na kontaminaci moči u dívek při menstruačním/vaginálním krvácení).

Průkaz nejčastěji pomocí testačních (indikačních) proužků, jejichž hranice citlivosti bývá udávána 5–10 ery/μl moči (tj. přibližně 2–5 ery v zorném poli mikroskopu). Detekční proužky prokazují peroxidační účinky hemoglobinu či myoglobinu, nelze tak od sebe precizně odlišit H, hemoglobinurii a myoglobinurii. Po pozitivním výsledku testačními proužky  vždy mikroskopické vyšetření močového sedimentu.

Příčiny Heterogenní, důležitá je cílená anamnéza a klinické vyšetření dítěte, které můžou ukázat na etiologii H - např. rodinný výskyt močových kamenů, VV anebo nefritidy, nebo údaj o nedávném traumatu. V závislosti od etiologie, ery v moči můžou pocházet z glomerulů anebo z distálnějších částí močových cest. Díky tomu je dělení na:  Glomerulární: nahnědo zbarvená moč, přítomnost deformovaných ery (akantocyty - s trnitými výběžky), které vznikají při překlouznutí červených krvinek přes glomerulární bazální membránu a přítomnost válců, které doprovázejí masívní proteinurii. Příčiny: akutní GN, Schönlein-Henochova purpura / IgA nefropatie, hereditární nefropatie (např. Alportův syndrom), syndrom tenkých bazálních membrán, chronická GN  Neglomerulární: u dětí méně častá než u dospělých, vzniká při krvácení z dolních močových cest, má většinou červenalou barvu. Bývá bez současné přítomnosti proteinurie. Příčiny: infekce (bakteriální, virová, tuberkulóza), trauma, kameny, nádory, trombóza renální vény, hyperkalciurie (Jiná klasifikace, kterou Kovács neuvádí: prerenální (hemokoagulační poruchy, hemofilie), renální a postrenální) Renální biopsie je indikovaná když: a) jsou snížené renální funkce, b) je přítomná také výrazná proteinurie, c) je přítomná rekurentní makroskopická hematurie, d) předpokládá se familiární forma nefritidy, f) perzistuje hypokomplementémie

Diferenciální diagnostika Anamnéza, FV, látky barvící moč na červeno (červená řepa, černý rybíz, léky-ibuprofen, hemoglobin, myoglobin). Postreptokoková akutní glomerulonefritida Vzniká obvykle po streptokokové infekci (angína, impetigo). Zůstává běžnou chorobou v rozvojových zemích, vzácná a s mírným průběhem ve vyspělých státech. Bývá přítomná zvýšená celularita glomerulu, která omezuje glomerulární průtok krvi a vede k poklesu glomerulární filtrace.  KLO: a) oligurie a volumová expanze tělesných tekutin, b) výrazná hypertenze, která může vyvolat křeče, c) edém lokalizovaný zejména okolo očí, d) hematurie a proteinurie. 96

  

Dg: zvýšený titr ASLO a nízké hladiny C3-složky komplementu, která se vrátí k normě po 3–4 týdnech. Léčba: úprava vodní a elektrolytové bilance, penicilín a v případě potřeby diuretika a antihypertenziva. Dlouhodobá prognóza je dobrá.

Schönlein-Henochova purpura Vzniká mezi 3. a 10. rokem života, zejména v zimě v návaznosti na překonanou infekci HDC. Předpokládá se genetická predispozice.  Patogeneze: zvýšená tvorba cirkulujících protilátek IgA na prezentovaný antigen, aktivace komplementu a ukládání imunokomplexů s obsahem IgG a IgA v cévách postižených orgánů, kde vyvolávají vaskulitidu.  KLO: kombinace a) kožní purpura, b) artralgie, c) bolesti břicha a d) GN o Kožní purpura - nejběžnějším projevem je makulopapulózní a purpurovitý výsev symetricky umístěný v oblasti glutey, na extenzorové straně povrchu rukou, nohou a článků. Nemoc ustupuje v průběhu několika týdnů. o Bolesti kloubů - hlavně kolen a článků, jsou přítomné u ⅔ pacientů. Nedochází k dlouhodobému poškození kloubů a symptomy obvykle rychle ustoupí ještě před zmizením výsevu. o Kolikovité bolesti břicha - relativně časté, jak jsou výrazné, tak ustupují po kortikosteroidech.  Petechie v gastrointestinálním traktu můžou vyvolat až hematemézu a melénu. o Postižení ledvin – mikroskopická hematurie a proteinurie, vzácně nefrotický sy  vhodná kombinace steroid + azathioprin Mezangioproliferativní glomerulonefritida Asi 80 % dětí má mikroskopickou H či mírnou proteinurii až nefrotický sy, nutné bioptické vyšetření. Pacienti s perzistujícími abnormalitami moče (5–10 %) dlouhodobé sledování - i po letech hypertenze a pokles renálních fcí. IgA-nefropatie (Bergerova choroba) V typických případech se projevuje epizodami makroskopické H, obvykle 1–3 dni po infekci HDC (u PSGN po 2 týdnech). Pro identický histologický nález při biopsii ledvin se předpokládá, že Bergerova choroba může být monoorgánovým projevem Schönlein-Henochové purpury. Léčba identická s Schönlein-Henochovou nefritidou. Rychle progredující glomerulonefritida Z tvorby protilátek proti glomerulární bazální membráně (Goodpastureův syndrom) může vést k ireverzibilní renální insuficienci už v průběhu několika týdnů, proto si vyžaduje časnou agresivní imunosupresivní léčbu. Alportův syndrom Nejčastější dědičnou familiární nefritidou (vázaná na chromozóm X), obvykle začíná ve školním věku s vyvrcholením klinického obrazu v adolescenci a na začátku dospělosti.  KLO: hl. u mužského pohlaví typická triáda (hematurie, neurosenzorická hluchota a oční poruchy). Porucha je zapříčiněná defektem genu alfa5 řetězce kolagenu 4. typu. Vzniká zhrubnutí a štěpení glomerulární bazální membrány  progresívní renální selhání a vznik terminální renální insuficience. Renální kameny V dětském věku vzácné. Predisponující faktory - strukturní abnormality močových cest, infekce močových cest a metabolické poruchy (cystinóza a oxalóza). Kameny složené z magnéziumaluminiumfosfátu a kalciumfosfátu častěji spojené s močovou infekcí vyvolanou Proteem. Kalciové kameny při idiopatické hyperkalciurii a při zvýšené exkreci urátů a oxalátů. K ukládání kalcia do renálního parenchymu (nefrokalcinóza) může dojít při hyperkalciurii, hyperoxalurii a distální formě renální tubulární acidózy, také komplikace furosemidové léčby u novorozenců.  KLO: hematurie, bolesti břicha, infekce močových cest, spontánní odchod konkrementu.  Léčba: kameny, které neodchází spontánně, je potřebné odstranit litotrypsí anebo chirurgicky se současnou korekcí anatomických abnormalit močových cest. U všech postižených dětí se doporučuje zvýšený příjem tekutin. Pokud je příčinou metabolická porucha, je indikovaná její specifická léčba.

97

b) Malabsorpční syndrom Soubor příznaků doprovázejících skupinu onemocnění, při kterých nastává porucha trávení, vstřebávání, sekrece anebo motility střeva. Hlavní příčiny: Poškození střevní sliznice Poškození střevní stěny Blokáda cévních a lymfatických cest Omezení resorpční plochy Selektivní malabsorpce Choroby žaludku Choroby pankreatu Hepatobiliární choroby Malnutrice

celiakie; radiace, cytostatika, ATB; střevní infekce (lamblióza, salmonelóza), zánětlivé onemocnění (Crohnova choroba) nádorová infiltrace (lymfomy); systémové choroby (kolagenózy) lymfangiektázie; kardiální onemocnění syndrom krátkého střeva disacharidů, vitamínu B12 perniciózní anémie chronická pankreatitida, cystická fibróza obstrukce žlučových cest, chronická hepatitida Kwashiorkor

Klinický obraz: dominují příznaky z postižení trávicího traktu: abnormální stolice (průjmy, časté stolice, změna barvy stolice), neprospívání a růstová retardace (většinou, ale ne ve všech případech), deficit živin (samostatné anebo v kombinaci), bledá kůže, nadmuté bříško, tenké KK, „ustrašený výraz“ Celiakie Celiakální sprue (CS) neboli glutenová enteropatie je onemocněním autoimunního charakteru s geneticky podmíněnou vazbou (HLA-DQ2/DQ8). CS je vyvolaná permanentní nesnášenlivostí lepku a dalších prolaminů (bílkovinných součástí obilí) a jejím hlavním projevem je poškození sliznice tenkého střeva. Viz 27. b). Crohnova choroba Crohnova choroba (colitis regionalis, ileitis terminalis) je poměrně vzácným typem zánětu trávící trubice. Jedná se o chronický nespecifický zánět (až granulomatózní) postihující celou tloušťku stěny střeva, zánětlivé změny jsou segmentární nebo plurisegmentární. Tímto zánětem může být postižena kterákoliv část trávící trubice (od jícnu po rectum), nejčastěji to však bývá konec tenkého střeva (terminální ileum). Nemoc se objevuje spíše u mladých lidí ve věku mezi 20 až 30 lety (25–30 % pacientů je diagnostikováno před 20. rokem života). Viz 25. b). Intolerance laktózy Disacharidázy jsou enzymy v kartáčovém lemu enterocytů, které štěpí laktózu na glukózu a galaktózu (enzym laktáza), sacharózu na glukózu a fruktózu (sacharáza). Intolerance laktózy je nejznámější formou deficitu disacharidáz: vrozený deficit je velmi vzácný, „adultní“ typ je o mnoho častější. Postihuje u nás přibližně každé šesté dítě po třetím roku života následkem geneticky podmíněné redukce aktivity enzymu laktázy, sekundární deficit je nejčastější formou, hlavně v kojeneckém věku. Vzniká jako komplikace mnohých infekčních průjmových onemocnění, při poškození střevní sliznice léky (ATB), resp. při některých chronických onemocněních (celiakie) a může přetrvávat mnoho týdnů také po odeznění vyvolávajícího inzultu. KLO: průjmy s vodnatými, kysele zapáchajícími stolicemi = kvasné průjmy z osmotického působení nerozštěpené a neabsorbované laktózy a jiných disacharidů, organických kyselin a dalších zplodin katabolizmu neabsorbovaných sacharidů. Průjmy 30 min až 12 hod po požití mléka anebo mléčných výrobků, které obsahují mléčný cukr. Dítě má obvykle nafouknuté břicho, pocit plnosti, bolesti břicha až koliky a flatulenci. Dg: z anamnézy, KLO a potvrzuje se výdechovým laktózo-tolerančním testem se stanovením vodíku ve vydechovaném vzduchu. Léčba: eliminace laktózy z potravy. Pro kojence jsou určené speciální upravené nízkolaktózové mléčné formule. Sekundární intolerance je obvykle přechodná upraví se během několika týdnů po vynechání laktózy ze stravy a po odstranění primární příčiny poškození střevních klků.

c) Chromozomální aberace Jsou mutace na chromosomální úrovni. Můžeme je rozdělit na strukturní (delece, inverze), nebo numerické. K numerickým aberacím řadíme buď euploidie, kdy je znásobena celá chromosomová výbava (triploidie, tetraploidie) nebo aneuploidie, kdy se početní odchylka týká pouze některého chromosomu (trisomie, monosomie). 98





Strukturní aberace - následkem chromosomových zlomů, na které následuje určitá přestavba. Vznikají spontánně nebo jako následek působení různých vnějších faktorů. Dělíme je na balancované (zachováno původní množství genetického materiálu) a nebalancované (část genetického materiálu chybí či přebývá). Numerické aberace - vznikají během tzv. nondisjunkce. Tetraploidie jsou s životem neslučitelné a embryo se přestane vyvíjet poměrně záhy; i triploidie v drtivé většině případů končí časným spontánním potratem. Taktéž trisomií a monosomií přežívá jen malé procento.

Numerické odchylky autosomů A. Downův syndrom Způsoben trisomií 21. chromosomu. Nejčastější příčina je nondisjunkce 94 % (chybné rozdělení jednoho páru chromozomů během meiózy - jedna gameta bude mít dva chromozomy a druhá ani jeden, pak při fertilizaci gamety s dvěma chromozomy 21. vzniká zygota se třemi 21. chromozomy). Méně častá je příčina tzv. balancovaná Robertsonská translokace 5 % – kdy jeden chromozom 21 je přilepený na jiný chromozom (např. 14), a mozaiková forma 1 % - kdy nadbytečný chromozom 21 nese pouze určitá linie buněk (k chybnému rozestupu chromozomů došlo až v průběhu mitotického dělení při vývoji embrya). Celkový výskyt asi 1/500. Riziko výskytu Downova syndromu se prudce zvyšuje u matek nad 35 let věku. Manifestace: okrouhlá tvář, epikantus, hypertelorizmus, velký jazyk (makroglosie), široké ruce, krátké prsty, malý nos, ústa a uši (nízko postavené), klinodaktylie 5. prstu na rukou, abnormální dermatoglyfy - opičí rýha na dlaních, ploché záhlaví, zpomalený vývoj, hypotonie, různý stupeň mentální retardace, nízká postava, opakované respirační infekce, zvýšené riziko leukémii, hypotyreóza, kongenitální srdeční vady. Dg: prenatální (biochemické a UZ markery, karyotyp), postnatální (karyotyp, klinický obraz). Délka života může dosáhnout až normálních hodnot. B. Edwardsův syndrom Trisomie 18. chromosomu. Výskyt okolo 1/8000. Manifestace: malformace některých vnitřních orgánů (malformované srdce, ledviny), malá ústa a nos, hypotrofie mandibuly, duševní zaostalost, prominující záhlaví, malformace ušních boltců. Typické je postavení prstů na ruce, kdy 2. a 5. prst jsou překříženy přes 3. a 4. 90 % postižených umírá do 6 měsíců po narození. C. Patauův syndrom Trisomie 13. chromosomu. Výskyt 1/20000 - 1/25000. Manifestace: časté rozštěpy rtu a patra, léze lebeční kostí, častá polydaktylie, anomálie obratlů, malformace ušních boltců, těžké vrozené vady vnitřních orgánů (srdce, ledviny, pohlavní orgány), hluchota, mikroftalmie a jiné oční postižení, PMR. Prognóza: velmi špatná, asi ½ postižených umírá do konce prvního měsíce po narození.

Numerické odchylky gonosomů A. Turnerův syndrom Turnerův syndrom (způsobený nejčastěji karyotypem 45,X) představuje zřejmě jedinou kompletní monozomii, jejíž nositelé jsou schopní dlouhodobě přežívat. Viz 39. b) B. Klinefelterův syndrom Podmíněno karyotypem 47,XXY (i 48,XXXY, 48,XXYY nebo 49,XXXXY). Výskyt asi 1/1000 narozených chlapců. Manifestace: Neplodnost (sterilita), průměrný až vysoký vzrůst, normální pubertální vývoj, u všech forem hypogenitalismus (zmenšené pohlavní orgány), gynekomastie. C. Syndrom 3X (Triple X) Karyotyp 47,XXX (možnost výskytu dalšího nadpočetného X chromosomu). Dříve známý jako Superfemale ("superžena"), výskyt asi 1/1000 narozených dívek. Manifestace: mírná mentální retardace (avšak vzácně), omezená plodnost (způsobená nadpočetným X chromosomem). Většina případů není diagnostikována pro minimální fenotypový projev. D. Syndrom XYY Karyotyp 47,XYY (dříve jako Supermale - "supermuž"). Výskyt asi 1 / 1000 narozených chlapců. Manifestace: může být vyšší postava, snížená plodnost (způsobená nadbytečným Y chromosomem), vzácně mírná mentální retardace. Dřívější předpoklady o zvýšených sklonech k agresi nebyly potvrzeny. Většina případů není diagnostikována pro minimální fenotypový projev.

99

Strukturní aberace Syndrom Cri du Chat: Syndrom kočičího křiku Způsoben delecí na p raménku (krátkém raménku) 5. chromosomu. Manifestace: pláč připomínající mňoukání kočky, malformované ušní boltce, mentální retardace, VV srdce. Mikrodeleční syndromy: jsou způsobeny chyběním (delecí) malých chromosomálních úseků A. Prader-Willi syndrom Způsoben delecí úseku 15q11-q13 na paternálním chromosomu (nebo uniparentální disomií mateřského chromosomu 15 - stavem, kdy oba pacientovy chromosomy jsou od jednoho rodiče, v tomto případě od matky). Tento fenomén je způsoben vlivem genetického imprintingu. Vlastní projevy syndromu jsou hypotonie, strabismus, psychomotorická retardace a přejídání, které způsobuje progresivní obezitu. B. Angelmanův syndrom Způsoben delecí úseku 15q11-q13 na maternálním chromosomu (případně uniparentální disomií otcovského chromosomu). Charakterizován těžkou mentální retardací, poruchami růstu a vývoje. Postižení mají "veselý" výraz obličeje (happy puppet syndrome) a vykazují křečovité neúčelné pohyby. C. Syndrom Charcot-Marie-Tooth Jedna z forem může být způsobena delecí či duplikací úseku 17p12. Charakteristický degenerací motorických i sensitivních nervových zakončení distálních částí KK, spojený se svalovou atrofií v příslušných oblastech. D. Di-Georgův syndrom Způsoben delecí úseku 22q11. U postižených nacházíme srdeční vady, mentální retardaci, malformace v obličejové krajině, absenci thymu a příštítných tělísek (asociace CATCH 22). E. Cat eye syndrom Způsoben duplikací úseku 22q11. Kromě charakteristického vzhledu očí může být přítomna mentální retardace a různé malformace v obličeji.

18. a) Poruchy srdečního rytmu v dětském věku Poruchy srdečního rytmu = souborné označení pro poruchy srdeční frekvence, srdečního rytmu, šíření vzruchu v srdci nebo jejich kombinace.

Klasifikace Arytmie lze klasifikovat na základě několika hledisek. Podle patogenetických mechanismů vedoucích k jednotlivým arytmiím rozlišujeme:  poruchy tvorby vzruchu; poruchy vedení vzruchu; kombinované poruchy; Podle místa, kde arytmie vznikají, rozlišujeme arytmie:  sinusové; supraventrikulární; komorové. Podle srdeční frekvence, kterou arytmie indukují, rozlišujeme:  bradykardie = bradyarytmie, tachykardie = tachyarytmie Poslední dělení odráží klinickou závažnost arytmií. Na základě tohoto parametru rozlišujeme arytmie:  benigní; maligní.

Příčiny          

nejčastější příčinou arytmie je ICHS (ischémie, hypoxie, acidóza, reperfúzní poškození); iontové poruchy (hypokalémie, hypomagnézie, hyperkalémie, hyperkalcémie); poruchy acidobazické rovnováhy; poruchy myokardu: dilatace nebo hypertrofie srdce (kardiomyopatie, KMP PK se přímo označuje arytmogenní dysplazií PK); zánět (myokarditida); vrozené a získané srdeční vady; narušení rovnováhy vegetativního nervového systému (stres, úzkost, šok, kompenzace jiného patologického stavu); arytmogenní látky (drogy, kofein, alkohol, digoxin, diuretika, antiarytmika); jiná onemocnění (endokrinopatie); 100

Klinický obraz Mezi klinické příznaky srdečních arytmií řadíme: palpitace, dušnost, únavu, synkopu, hypotenzi, ↓ minutový srdeční výdej, stenokardie, šok nebo náhlou srdeční smrt.

Diagnostika Vedle anamnézy a fyzikálního vyšetření se diagnostika arytmií jednoznačně opírá o elektrokardiografii (EKG), v některých případech je pak elektrokardiografické vyšetření doplněno vyšetřením elektrofyziologickým.  Anamnéza. Fyzikální vyšetření. EKG (standardní 12-ti svodové, jícnové, zátěžové). Epizodický záznamník EKG. Holterovské EKG (nepřetržitý monitoring EKG po dobu 24 hodin). Elektrofyziologické vyšetření (invazivní, zavedení snímacích a stimulačních elektrod do srdečních dutin).

Možnosti léčby        

Úprava životního stylu. Farmakologická léčba (antiarytmika). Vagové manévry (Valsalvův manévr, okulokardiální reflex, sinokardiální reflex). Implantace kardiostimulátoru (dočasná nebo trvalá kardiostimulace). Implantace implantabilního kardioverteru-defibrilátoru. Elektrická kardioverze (defibrilace). Radiofrekvenční katétrová ablace. Chirurgická léčba.

A. Bradyarytmie Mohou být způsobeny: a) poruchou automacie SA uzlu, b) sino-atriální blokádou, c) AV blokádou Nejčastěji jsou u pacientů po kardiochirurgických výkonech, někdy jde o vrozenou kompletní AV blokádu nebo dysfunkci SA uzlu, někdy po překonané myokarditidě nebo tumoru v srdci.

B. Tachyarytmie Způsobené 2 mechanismy: 1. re-entry = vzruch se šíří po anatomicky nebo funkčně definovaném okruhu. Může být lokalizovaný kdekoliv v srdci (předsíně/komory/spojuje obě srd. dutiny). Typ. příklad: WPW syndrom s přídatnou předsíňovo-komorovou dráhou 2. nepřiměřeně vysoká automacie (častěji u dospělých): zdroj - kdekoliv srdci

C. Sinusová arytmie U dětí norm. nález, je to cyklická změna frekvence akce srdce, která souvisí s respirací. Frekvence ↑ při nádechu a ↓ při výdechu. Rozdíl může být až 30 úderů/min. EKG nález respirační sinusové arytmie:

D. Supraventrikulární re-entry tachykardie Nejč. arytmie u dětí, f až 250-300/min. Tachykardie může být přítomna už i intrauterinně a často vede k hydropsu fetu nebo k úmrtí plodu. V novorozeneckém a kojen. věku se tachykardie prezentuje symptomy srd. selhání (SS). U batolat při delším trvání může tachykardie způsobit příznaky ↓ srd. výdeje a rozvoj plic. edému. Starší děti parox. tachykardii dobře tolerují, může být pocit slabosti, strachu a závratě. Málokdy u nich dochází k SS. Při záchvatu tachykardie se na EKG zaznamenává štíhlý QRS komplex s P-vlnou za QRS-komplexem (aktivace síně retrográdně přes akcesorní dráhu). V případě těžkého SS mohou být přítomné negat. vlny T v levých nekordiálních svodech, připomínající ischemii myokardu. Na nativním EKG (bez záchvatu tachykardie) je nález zkráceného PRintervalu, v případě WPW syndromu je přítomný krátký PR interval a delta vlna (příznak excitace). EKG nález supraventrikulární tachykardie s úzkým QRS a její náhlý konec s návratem sinusového rytmu:

AKUTNÍ MANAGEMENT ZÁCHVATU SUPRAVENTR. RE-ENTRY TACHYKARDIE: Klíčové je dosáhnout návratu sinusového rytmu. 1. stimulace vagovými manévry = masáž sinus caroticus, ledový zábal na tvář; úspěch asi u 80 % 2. Při neúspěchu: podáme ADENOSIN i.v. v rychlé bolusové dávce (0,1 mg/kg) → dojde k dočasné AV blokádě, která zastaví převod vzruchu přes akcesorní dráhu a tak se obnoví vlastní sinus. rytmus. 3. Při selhání i adenosinu: ELEKTROVERZE 101

Po návratu sinus. rytmu vhodný dlouhodobě DIGOXIN (pokud nejde o preexcitaci). Obyčejně se záchvaty neopakují a léčba se po roku vysadí. Pacienti s relapsy  KATETRIZAČNÍ ABLACE AKCESORNÍ DRÁHY.

E. Kompletní AV blokáda (KAVB) Úplná nezávislost vln P a komplexů QRS, když není přítomný převod vzruchu z předsíně na komory. a) při poruše vývoje převod. systému v jinak zdravém srdci nebo v případě některých VV srdce (typicky u dětí s korigovanou transpozicí velkých cév) b) při latentní kolagenóze matky nejč mezi 16.-23. týdnu gravidity. Předpokládá se, že anti-Ro-protilátky z matčiny krve mají destruktivní účinek na převod. systém plodu. U matek s kolagenozou je potřebné intrauter. sledování plodu pro možný vývoj KAVB a závažné bradykardie c) u tumoru v převod. systému. nejč.: mezoteliom AV uzlu (růstem přeruší elektr. spojení síně a komory) d) při zánětu srd. svalu (borelióza, myokarditidy). Při boreliové etiologie je blokáda dočasná, jejím typickým příznakem je proměnlivost stupně a místa blokády e) při kardiochir. zákroku v oblasti AV uzlu a Hissova svazku (nejč. při uzávěru defektu komor. septa) Léčba: kardiostimulátor u symptomatických pacientů, u asymptomatických - pravidelné sledování EKG 24hod. Holterem a zátěž. testem  selekce rizik. pacientů, u kterých je indikovaná implantace kardiostimulátoru jako prevence náhlé smrti. Při chirurgické příčině implantace tehdy, pokud se převod neobnoví do 14 dnů od operace. V případě zánětu je někdy nevyhnutelná přechodná kardiostimulace až do obnovení spont. převodu. EKG nález kompletní AV blokády s nezávislou akcí síní (vlny P) a komor (QRS komplex):

F. Syndrom prodlouženého QT-intervalu Nejč. u pacientů s anatomicky norm. srdcem, kteří jsou však ohroženi maligními komor. tachyarytmiemi s přechodem do komor. fibrilace a s vysokým rizikem úmrtí. Syndrom se řadí mezi tzv. KANALOPATIE, jeho příčinou je porucha přenosu Na nebo K iontů kanály buň. mem. Diagnóza: analýzou DNA, dle které se dále dělí:  ROMANŮV-WARDŮV SYNDROM – AD, relat. častý, spojen s hluchotou, často synkopy a presynkopy po fyzic. a psychic. zátěži. Příčinou symptomů je komor. tachykardie „torsade de pointes“ či komor. fibrilace.  Vrozený syndrom prodlouženého QT-intervalu - má se odlišit od získaných poruch, např. při hypokalemii, hypomagnezii nebo po aplikaci léků prodlužující depolarizaci (např. antiarytmika). Léčba: BETABLOKÁTORY (i u asymptomat. pacientů!), někdy třeba kardiostimulátoru jako prevence náhle smrti. EKG nález s prodlouženým QT-intervalem:

G. Jiné arytmie Fibrilace/flutter síní, ektop. síňová tachykardie, komorová tachykardie nebo fibrilace jsou v dětském věku méně časté. Častější jsou: supraventr. a komor. extrasystoly, hl. u dětí po kardiochirurg. výkonu pro VV srdce. Léčba arytmie se neliší od léčby u dospělých. U pacientů po chir. výkonu je třeba poznat i hemodyn. příčinu arytmie. Když je arytmie důsledkem, v první řadě nutné řešení prvotní hemodyn. příčiny (dysfce chlopně/komory).

b) Epilepsie Onemocnění projevující se opakovanými paroxysmálními záchvaty přechodné mozkové dysfunkce s patologickou elektrickou aktivitou nervové tkáně způsobenou excesivními výboji mozkových neuronů. Diagnóza epilepsie je stanovena na základě opakovaných neprovokovaných epileptických záchvatů. Prevalence u dětí okolo 4 %.  Etiologie: o primární (idiopatické) - většina epileptických záchvatů ve věku 3–15 let.  primární patologie mozkové tkáně na buněčné úrovni, typicky pozitivní RA, negativní OA, normální PMV, neurologický nález, intelekt norma a mezi záchvaty normální EEG aktivita o sekundární (symptomatické) - většina epileptických záchvatů ve věku 0–3 let a od 15 let  způsobeny patologickým útvarem v mozkové tkáni, který mění její elektrické vlastnosti a projevuje se epilepsií pouze jako symptomem. Jde o VVV mozku (korové dysplazie), perinatální poškození, mesiotemporální sklerózu, cévní mozkové příhody, nádory, záněty, úrazy, pooperační jizvy, cévní anomálie, degenerativní choroby a další. Mají spíše negativní RA, pozitivní OA, opožděný PMV, snížený intelekt, pomalou základní EEG aktivitu, známky mozkové léze v zobrazovacích metodách. 102

o



  

epilepsii podobné stavy  první záchvaty křečí u dítěte mohou být kromě prvních projevů epilepsie (spuštěných např. horečkou) také způsobeny jiným on. (často provázeným či vyvolaným horečkou).  jednoduché febrilní křeče;  infekce CNS: meningitida, encefalitida, mozkový absces;  jiné příčiny křečí (třesavka při horečce, migréna, psychogenní neepileptické záchvaty, afektivní záchvaty, dětská masturbace, tiky, iactatio capitis, synkopy, srdeční arytmie, hyperventilační tetanie, emoční třes,…). Klin. manifestace: epilept. záchvat (charakter závisí na lokalizaci epilept. ohniska v mozk. kůře a věku) o fokální či parciální - patologická elektrická aktivita se objevuje pouze v jednom místě v kůře, čemuž topicky odpovídají i příznaky záchvatu, či alespoň na jednom místě patologická elektrická aktivita začíná a generalizuje se až sekundárně. Jedná se o 40-60 % záchvatů u dětí, nejčastěji z genetických příčin, mezi další příčiny patří tumory, infarkt či dysgeneze. o generalizovaný záchvat - on. postihující celou kůru a podkorové centra Dg.: na základě typu záchvatu, anamnéze, věku, EEG nálezu a výsledků CT resp MR možné určit konkrétní formu epilepsie nebo epilept. syndromu Dif.dg.: neepilept. záchvaty, v kojen. věku úlekové reakce a GER, u batolat afektivní respirační záchvaty, u starších parox. noční dystonie, tiky, benigní parox. vertigo, u adolescentů synkopy či psychogenní záchvaty Formy epilepsie: několik desítek, prognóza různá, od benigních (mohou věkem vymizet) po maligní (farmakorezistentní, spojené s těžkým mentálním defektem)

A. Benigní novorozenecké křeče Idiopatická epilepsie s manifestací v 1. týdnu; vztahu k AD poruše na 20. chromozomu; dobrá prognóza;

B. Westův syndrom (infantilní spazmy) Symptomatická epilepsie s manifestací ve věku od 3 měsíců do 1 roku; nenápadné několikavteřinové kontrakce svalů krku, trupu a horních KK objevující se v klastrech v průběhu dne, na EEG typický obraz hypsarytmie (velká neuspořádanost), etiologie rozmanitá, často neobjasněná, nejčastěji tuberózní skleróza; Prognóza špatná, odpověď na léčbu bývá nízká, většina dětí má mentální retardaci (stupeň dle časnosti a úspěšnosti léčby);

C. Lennox-Gastautův syndrom Patří mezi nejzávažnější formy epilepsie. Ve věku 1-3 let s několika druhy epilept. záchvatů. Typické tonické záchvaty axiálního svalstva hlavně ve spánku, atypické absence, atonické záchvaty s náhlým prudkým pádem na zem a myoklonické záchvaty. V EEG je vždy pomalá zákl. aktivita a generalizované výboje komplexů hrotu a vlny 1,5-2c/s. Léčba často neúspěšná. Patří mezi farmakorezistentní epilepsie s nepříznivým průběhem. Doporučený je valproát, fenobarbital, topiramát, lamotrigin. Taky ektogenní dieta nebo chron. stimulace bloudivého nervu.

D. Dětské a juvenilní absence U 1-2 % dětí s epilepsií. Začátek mezi 4.-12. rokem života u dětí s norm. neurolog. nálezem a intelektem. Náhlá porucha vědomí bez křečí se projevuje zástavou činnosti, dítě chvíli nevnímá a potom pokračuje v činnosti. Záchvaty jsou časté, až stovky za den, provokace je hyperventilací. Na EEG typický obraz gener. výbojů komplexů hrotů a vln 3c/s. Prognóza příznivá, dobře odpovídá na léčbu sukcinimidy, valproátem či lamotriginem. Malá část dětí v adolescenci generalizované ton.-klon. záchvaty.

E. Benigní parc. epilepsie s centro-temporálními hroty Nejčastější parc. epilepsie v dětském věku. Vyskytuje se u 15 % všech dětí s epilepsií. Vzniká mezi 2.-7. rokem života u dětí s norm. neurolog. nálezem a norm. intelektem. Je charakterizována výskytem jednoduchých parc. záchvatů v noci ve spánku, při usínání a probouzení. Projevuje se paresteziemi a klon. záškuby svalstva tváře, rtů a jazyka, dysartrií až anartrií, většinou bez poruchy vědomí. Mohou generalizovat. V EEG typický nález centrotemporálně lokalizovaných hrotů a ostrých vln. Prognóza - příznivá, záchvaty spontánně vymizí v adolescenci. Jde o geneticky podmíněnou poruchu dozrávání mozk. kůry.

I. Juvenilní myoklonická epilepsie (impulzivní petit mal, Janzův syndrom) Idiopatická epilepsie s manifestací ve 12–19 letech, AD onemocnění na 6. chromozomu; několikavteřinové myoklonie horních KK do 90 minut po probuzení (např. čištění zubů atd.), občasné absence, později spíše generalizované tonicko-klonické křeče po ránu či večer provokované fotostimulací, nedostatkem spánku a konzumací alkoholu; odezva na léčbu valproátem dobrá, ale léčba celoživotní.

103

Status epilepticus Status epilepticus je stav probíhající klinické či elektrické křečové aktivity trvající déle než 30 minut (bez ohledu na stav vědomí) či opakované záchvaty křečí bez návratu vědomí po dobu delší než 30 minut. Tento stav vede k hypoxémii mozku, snížené korové perfuzi a tak k nevratnému poškození mozku. Samotné křeče často samy odezní, avšak patologická elektrická aktivita pokračuje, je tedy nutná antiepiletická léčba s monitorací EEG. !Jedná se o stav vyžadující neodkladnou péči! Terapie  sledování krevního tlaku a EKG, zajištění dýchacích cest;  aplikace diazepamu 0,3–0,5 mg/kg i.v. či rektálně (nástup účinku 7 min), max. 10 mg  lze začít terapii phenytoinem 15–20 mg/kg i.v. rychlostí 50 mg/min (synergismus s diazepamem; nepodávat současně s glukózou, protože se s ní z roztoku vysráží; pro riziko arytmie pomalá aplikace) do aplikace celé dávky nebo do ukončení epileptického statu;  nedostaví-li se účinek podaného benzodiazepinu, lze místo phenytoinu – zejména u novorozenců – podat fenobarbital 10–20 mg/kg i.v. (novorozenci 20 mg/kg, dospělí 10 mg/kg, max. 700 mg);  pokud není efekt phenytoinu, je možné podat valproát bolusově 15 mg/kg a kontinuálně v infuzi 1–2 mg/kg/hod (zejména u nekonvulzivního epileptického statu) !Trvá-li SE ještě ve 45. minutě, jedná se o absolutní indikaci k intubaci a vedení barbiturátového kómatu!

c) Krvácivé stavy u novorozence Koagulační porucha z nedostatku vit. K ( snížená aktivita koagulačních faktorů – II,VII,IX,X a proteinu C, S), která se projevuje spontánním krvácením.  hladina těchto faktorů u novorozenců dosahuje 30% hladiny dospělého  vit. K špatně prochází placentou, zásoby po narození nejsou dostatečné  při nedostatku vit. K v hepatocytech neúčinné prekurzory koagulačních faktorů, tzv. PIVKA (proteins induced by vitamin K absence), s porušenou koagulační funkcí  rizikové faktory krvácivé nemoci o kojené dítě bez prevence vit. K (mateřské mléko méně vit. K než kravské), nedonošenci (díky nezralosti jater mají větší sklon ke krvácení), léky podávané matce před porodem (antikonvulziva), poškození jater, atrézie žlučových cest, malabsorpce, CF, léčba ATB, parenterální výživa  zdroje vit. K o zevní – potrava – pro resorpci je nutná přítomnost tuku a žlučových kyselin o vnitřní – syntézou střevními bakteriemi (syntéza klesá podáváním ATB)  KLO o krvácení do GIT, kůže, z pupku, z vpichů, z nosu, hematurie o zvláště u pozdní formy i těžká krvácení do CNS  formy dle O. Hrodka a J. Vavřince, Pediatrie (2002) o časná (0-24h) – nejméně častá, vlivem léků podávaných matce před porodem (barbituráty, hydantoináty, salyciláty, kumarinové preparáty, ATB, CHT, anti-tbc) o klasická (2.-7.den) – častá krvácení, nebývají do CNS o pozdní (1.-6. měsíc) – prvním projevem bývá krvácení do CNS, může mít až fatální důsledky dle neonatologie.cz o časná forma – 1. den, není zcela preventabilní poporodní aplikací K vit., výskyt poměrně vzácný o klasická forma - 2. den-2. týden věku, u klasické (i časné) formy dominuje krvácení do GIT, méně z pupečníku a po venepunkci, vzácně intrakraniální krváceni o pozdní forma – 2.–12. týden, hlavně krvácení intrakraniální (60 %). Postihuje především plně kojené děti, u kterých není zabezpečena dodávka vitaminu K alespoň 1ug/den. dle A. C. Muntau, Pediatrie (2009): o časná forma (2.–5. den): hematemeza, meléna, krvácení z nosu a z pupku o pozdní forma (3.–7. den): akutní život ohrožující krvácení do CNS u plně kojených – 20% letalita



 

dg: koagulační parametry: prodloužený protrombinový čas (Quick, INR), v těžkých případech i prodloužení aPTT, snížená aktivita koagulačních faktorů II, VII, IX a X; koncentrace fibrinogenu a počet trombocytů v normě terapie – vit. K (Kanavit inj.) – 1 mg/kg i.m. (v naléhavém případě pomalu i.v. - riziko jádrového ikteru) prevence – 1 mg vitamínu K i.m. (event. p.o.) všem novorozencům hned po narození o poté pokračujeme v podávání 1mg vit. K per os v týdenních intervalech do 1 měsíce - pak stejnou dávku každý měsíc do půl roku věku

104

19. a) Osteomyelitida a osteoartritida Osteomyelitida Akutní osteomyelitida = pyogenní infekce kostí, způsobená nejč. hemat. rozsevem MO z fokusu v organismu, může vzniknout i přímým přenosem z infikované rány. Nejč. inf. agens: SA, Streptococcus sk. B, HI, E. Coli, i G- (Pseudomonas aeruginosa).  KLO: hl. v dětském a adolescentním věku, hl. kosti DKK. Cévní cirkulace metafýz a epifýz u novorozenců a kojenců je spojená. Osteomyelitida začíná v metafýze, přestupuje do epifýzy, někdy i kloubu. Po 1. roce života (cirkulace metafýz a epifýz už oddělena) začínají osteomyelitidy v metafýze a zůstávají lokalizované na malou oblast v okolí, nebo se šíří na celou diafýzu. Infekce je lokalizovaná endomedulárně, pak jde pod periost a tvoří se subperiostální absces. Když infekce přetrvává delší dobu, část kosti může odumřít → volný devitalizovaný fragment = sekvestr. Někdy infekce přejde do kloubu → pyogenní artritida.  Dg: celkové příznaky - schvácenost, horečka, leukocytóza, ↑ FW a CRP; bolestivost postižené kosti, flekční kontraktura přilehlých kloubů. Nadzdvižení periostu na RTG ← subperiostální proces. Velmi důležitá je včasná diagnóza (nejlépe už v prvních 24 hodinách).  Dif.dg.: erysipel, akutní revmatoidní artritida, akutní pyogenní artritida, Ewingův sarkom  Léčba: včasná, adekvátní, cílená ATB léčba po dobu aspoň 4-6 týdnů. Před zahájením léčby odebrat hemokulturu, ale i při její negativitě nasadit ATB, které mají vysoké kostní hladiny = lincomycin, dalacin, cefalosporiny. Při podezření na subperiostální absces - provést punkci a bakteriolog. vyšetření ; při větším abscesu - incize, exkochleace a drenáž. Postiženou končetinu imobilizovat. ATB možné aplikovat i lokálně. Chronická osteomyelitida = vzniká zřídka důsledkem neadekvátní léčby akutní osteomyelitidy. Častěji vzniká jako tzv. primární chron. osteomyelitida po otevřených poraněních, zlomeninách končetin a po ortopedicko-traumatologických operacích.  KLO: celkové příznaky mírné (subfebrilie, leukocytóza, středně zvýšená sedimentace), v popředí lokální příznaky postiženého segmentu končetiny (bolest, otok, erytém, secernující fistula). Na rtg - nepravidelná periostóza a lytické projasnění kosti. Vždy bakteriologicky vyšetřit hnis z fistuly, případně hemokultura.  Dif.dg.: Ewingův sarkom  Léčba: cílená atb terapie. V případě vzplanutí infekce je vhodné podávat atb i.v., čím se dosáhne 5x vyšší hladiny v kosti než po podání per os. Osvědčuje se i imunoterapie. Brodyho absces = opouzdřené ložisko v kosti vyplněné hnisem s málo virulentními mikroby, někdy je obsah sterilní. Dif.dg.: kostní cysta, neosteogenní fibrom, chondroblastom. Léčba: pokud je bez klin. příznaků tak se doporučuje jen sledovat, při nástupu klin. příznaků - trepanace, exkochleace.

Osteoartróza (OA) (artróza či osteoartritida) Nejčastější onemocnění kloubů. Postihuje asi 12 % populace. Prevalence stoupá s věkem. Nejvíce postihuje váhonosné kyčelní a kolenní klouby, nacházíme ji však běžně i v jiných lokalizacích (páteř, rameno, loket, prsty). Artroza se vyskytuje i u dětí. Samozřejmě v daleko menší míře, než u dospělých. Degenerativní on. postihuje nejprve chrupavku, která ztrácí svou celistvost (destrukce dána poruchou homeostázy metabolismu chrupavky), rozvlákňuje se a postupně jí ubývá  klinicky se projeví bolestivostí a zánětem, který postihuje okolní tkáně jako kloubní pouzdro a subchondrální kost (přilehlou k chrupavce). Postižená kost reaguje na vzniklou situaci svojí přestavbou, časem se na ní objevují výrůstky osteofyty, které stav komplikují. Bolest při OA je dána postižením okolních tkání, poškození samotné chrupavky nebolí (není inervována). Proto jsou první stadia OA klinicky němá.  Příčiny: o primární (idiopatická): RF - genetické dispozice, nadváha, nadměrné a jednostranné zatížení kloubů při určitých činnostech – ruce:Heberdenovy a Bouchardovy uzly, rhizartróza, nohy:halux valgus, rigidus, koleno:gonartróza, kyčle:koxartróza, páteř:spondylartróza, spondylóza, diskopatie o sekundární: úraz, VVV (vrozené vymknutí kyčlí), jiné on. (zánětlivá on. kloubů, metabolická on., akromegalie, hyperparatyreóza, krystalické artropatie, osteonekróza, neuropatický kloub a další)  KLO: bolest a ztuhlost kloubů (typicky po delším znehybnění kloubu, delším stání) o Typicky lokalizovanost na určité klouby a častá nesouměrnost jejich postižení (na rozdíl od RA)  Léčba: o látky tlumící bolest - analgetika a antiflogistika - paracetamol, opioidy (u NSAIDs v popředí zánět) o látky brzdící destrukci kloubní chrupavky a navozující rovnováhu jejího metabolismu (SYSADOA) o u pokročilé OA kolenního a kyčelního kloubu umělá náhrada kloubu 105

Reaktivní artritida = imunolog. zprostředkovaný zánět kloubu, který vzniká jako reakce na bezprostředně proběhnutou nebo současně probíhající infekci lokalizovanou v jiném místě organismu. V současnosti se potkáváme s reaktivními artritidami hlavně při: primární infekci enterálními patogeny (salmonella, shigella, yersinia, campylobacter), infekci urogenit. traktu u adolescentů (chl. trachomatis) a vir. infekci (influenza, hepatitida B, coxsackie, parvovirus B19…)  KLO: rozvoji předchází primární infekce, KLO dle lokalizace. Po 1-4 týdnech zpravidla akutní monoartritida DK, celkové příznaky (únava, nechutenství, sval. slabost, myalgie, teploty, typické extraartikulární projevy - postihnutí kůže, sliznic, očí).  Dg.: anamnéza, KLO a laboratoř. Důkaz vyvolavatele prim. infekce zapříčiňující ReA je důležitý při podezření na artritidy vyžadující atb léčbu (lymská borelióza, revmatická horečka), když hrozí extraartikulární komplikace (hepatitida B), nebo přenos infekce (Salmonella, parvovirus) na těhotné ženy  Léčba: nesteroidní antirevmatika. Choroba má tendenci k spontánnímu ústupu a doba trvání potíží nepřesahuje 6-8 týdnů.

b) Hypertenze v dětském věku      











zvýšení TK přesahující 95. percentil pro daný věk či výšku, naměřené nejméně 3x ve třech různých dnech chronická hypertenze je kromě toho charakterizovaná přítomností orgánových změn (oční pozadí), CVS systému, (hypertrofie LK) a ledvinách (nefropatie) Normy: 2 roky 105/60, 3 roky 110/70, 7 let 115/75, 11 let 120/80, 17let dívky 130/85 / chlapci 135/85 Prevalence: HT u dětí cca 0,5-5 % nejdůležitější RF – výskyt KV chorob v rodině, orgánové změny (hlavně hypertrofie LK) etiopatogeneze – je buď primární (esenciální) nebo sekundární o příčina primární ne zcela objasněna (metabolický sy), dg lze stanovit až po vyloučení sekundárních (zejména hypertenzi na podkladě organického poškození KVS, ledvin či endokrinopatie) primární hypertenze - často asymptomatická, bývá poddiagnostikována, u dětí častější o obecně – čím je dítě s hypertenzí mladší a čím jsou hodnoty TK vyšší, tím pravděpodobněji to bude sekundární h. o esenciální hypertenze – u adolescentů již častější, příjem soli, obezita, nedostatek pohybu, stres sekundární hypertenze o renoparenchymatózní (70-80 %) - refluxní nefropatie, obstrukce, opakované pyelonefritidy, CGN, HUS, ledvinová dysplázie, polycystické ledviny o renovaskulární forma (5-10 %) – nejčastěji stenózou hlavního kmene renální art. u dětí nejč fibromuskulární dysplázie tepny o kardiovaskulární příčiny – asi v 5 % koarktace aorty a arteriovenózní píštěle o endokrinní poruchy – feochromocytom, Cushing, hyperaldosteronismus, hyperparathyreoidismus, hypertyreóza, DM o centrální příčiny – expanzní procesy CNS o vzácné příčiny – Turnerův sy, hyperkalcémie, porfyrie o TK také může zvyšovat antikoncepce a některé drogy techniky měření TK – metoda auskultační (Karotkovovy fenomény...), dopplerovské, oscilometrické o tři základní metody – 1. příležitostné měření TK v ambulanci 2. občasné měření doma pacientem či rodiči (tzv. domácí samoměření), 3. ambulantní 24hodinové monitorování TK o zásady správného měření TK – výběr manžety správné šíře (40 % obvodu paže měřeného), za standardních podmínek v klidu, vsedě... TK na všech KK, k vyloučení koarktace na DK > na HK o ABPM – ambulatory blood pressure monitoring – jakoby Holter - denní interval je 15-20 minut, noční je 20-30 min  denní a noční průměrný tlak, průměrný 24hodinový tlak, procentuální noční pokles  velký dg. význam, dnes považován za nepostradatelnou metodu, odhalí sy. bílého pláště KLO – závisejí na věku dítěte, na výšce tlaku, u sekundárních závisí i na příčině o bolesti hlavy, nevolnost, zvracení, poruchy vizu, únava, epistaxe, porucha růstu, zvýšené pocení, bolesti břicha, váhový úbytek, křeče (hlavně u kojenců a novorozenců) Dg – postupujeme systematicky o anamnéza – RA – důležité, OA (ledvinová onemocnění, výkonnost...) o FV – TK, vyšetření břicha (zvětšené ledviny, šelesty na břišních tepnách), srdce, oční pozadí 106

o o



 

u mírných forem – jen bazální labor. vyšetření u středních a těžkých forem – podrobné fční vyšetření ledvin, bilance tekutin a iontů, vyšetření proteinů a tubulárních markerů v moči, renin v plasmě, aldosteron, kortizol, metabolity androgenů, katecholaminů, stanovení hormonů štítné žlázy, parathormonu o zobrazovací metody – na ledviny – UZ, vylučovací urografii, mikční cystoureterografii a scinti o angiografie – při podezření na renovaskulární etio terapie – na rozdíl od minulosti se dnes doporučuje léčit hypertenzi už u dětí o u mírných forem bez orgánového postižení – cvičení, pohyb (aktivita odpovídající 30-45 minutám rychlé chůze 3-5x týdně), normalizace tělesné hmotnosti, snížení příjmu soli, životospráva a životní styl – dostatek spánku, pravidelně, zákaz kouření, užívání návykových látek o farmakologická terapie – hypertenzní krize u sekundárních – hospitalizace, kalciové blokátory, dihydralaziny, diazoxid a ACEi, též sartany (blok receptorů angiotenzinu II) prognóza – hypertenze zjištěná v dětství má tendenci pokračovat v dospělosti (až ve 40 %) prevence – součást širší prevence časných projevů KV morbidit, rizikové je především spojení s poruchami lipidového metabolismu, udržení normální hmotnosti, tělesná aktivita, zdravý životní styl...

c) Screeningové metody v pediatrii a systém preventivních prohlídek Screening  

Vyšetření, která se provádějí za účelem včasného odhalení VVV nebo nemoci, která by jinak vedla k ireverzibilnímu poškození dítěte. Jedná se o vady poměrně časté, jejichž léčba je úspěšná a dostupná. Povinný ze zákona.

Prevence v pediatrii - primární:  Zaměřuje se na zabránění nemocí a zajištění vhodných podmínek vývoje dítěte  Prenatální péče: zachycení rizikových gravidit, očkování všech děvčat proti zarděnkám, …  Perinatální péče: péče o všechny rizikové porody  Péče o časného novorozence v porodnici: kalmetizace, podání vit. K, očkování, profylaxe rachitidy, …  Biochemický screening o abnormální karyotyp plodu – I. trimestr, ↑β-hCG se ↓endometriálních peptidů (PAPP-A, CA 125) o triple test – 16. týden, trojkombinace fetoplacentárních antigenů v mateřském séru (AFP, sérový hCG, nekonjugovaný estriol E3), zároveň gestační věk, hmotnost těhotné a její věk, vyhodnotí se poměr rizika postižení plodu a na jeho základě se indikuje invazivní vyšetření k upřesnění diagnózy  M. Down - ↓AFP, ↑hCG, ↓E3; Defekt neurální trubice - ↑AFP o V II. trimestru – Rh protilátky, krevní obraz, oGTT  UZ vyšetření o v 18.-20. týdnu – pro možnost provedení potratu do 24. týdne (kultivace u AMC trvá 3 týdny), velikost plodu (biparietální průměr, obvod hlavičky, délka femuru), nuchální translucence1) a detekce vrozených somatických vad o v 30. týdnu – změření velikosti a polohy plodu, vyloučí se placenta praevia o 

1)

pozn.: 11.-13. týden, hodnotí pomocí UZ tloušťku anechogenní zóny v nuchální oblasti plodu mezi kůží a pojivem, které pokrývá krční páteř, provádí se současně se zjišťováním vzdálenosti temeno-kostrč, při ztluštění > 3 mm je zvýšené riziko chromozomální aberace → indikována prenatální diagnostika karyotypu plodu (amniocentéza)

Invazivní metody o Amniocentéza (AMC) o Biopsie choria (CVS) transabdominálně (bezpečnější než transcervikálně, < infekcí, hematomů) a) časná – 12. týden gravidity, jehla pod kontrolou UZ přes stěnu břišní do choriové tkáně v její příčné ose (podélně, nejdelší osa), odebraný materiál se hodnotí pod mikroskopem, může se provést cytogenetické vyšetření po krátkodobé kultivaci, ze získaných choriových klků se dá zjistit polymofrismus genové DNA (časná diagnostika monogenně dědičných vývojových vad)  u matek Rh-negativních se musí před vyšetřením aplikovat imunoglobulin anti-D, protože je riziko fetomaternálního přestupu erytrocytů  K – hematom v choriu, částečný odtok plodové vody, děložní kontrakce, krvácení, vyšetření se nesmí provádět před 10. týdnem, protože je vyšší riziko vzniku amniálních pruhů z krvácení, které mohou deformovat končetiny plodu  KI (jako u amniocentézy) – střevní kličky před dělohou, extrémní obezita, myomy na přední stěně dělohy, krvácení, abortus imminens, děložní kontrakce, Rh-izoimunizace 107

b) pozdní (placentocentéza) – po 12. týdnu gravidity, vyšší riziko komplikací (kontrakce, předčasné odloučení placenty), méně kvalitní vzorek tkáně (horší odběr, větší příměs bb matky)  I – pozdní záchyt geneticky rizikové gravidity, oligohydramnion, suspektní VVV plodu nebo placenty na UZ před 20. týdnem, výrazná IUGR (kdy nelze provést kordocentézu), patologický triple test (biochemický screening) před 20. týdnem těhotenství detekce Rh typizace fetálních erytrocytů – u rodičů s anamnézou těžké Rh-izoimunizace v předchozí graviditě a současně vysokém titru anti-D protilátek, provádí se genotyp obou rodičů, pokud je otec heterozygot, je možné stanovit Rh faktor plodu pomocí CVS již na konci 1. trimestru  krevní elementy plodu se inkubují s lidskou monoklonální protilátkou anti-D a označí se protilátkou proti IgG značenou fluoresceinem, pomocí průtokové cytometrie se následně počítá množství krevních elementů reagujících s protilátkou anti-D, výsledkem je histogram  pokud se prokáže Rh negativita plodu, je prognóza těhotenství dobrá a stačí sledovat titr protilátek

o

o

o

Kordocentéza – 20. týden, přímý odběr fetální krve z žíly pupečníku transabdominálně za kontroly UZ v místě úponu na placentu, karyotyp novorozence z lymfocytů je znám do 2-3 dnů I – rychlá karyotypizace plodu (IUGR, selhání AMC, CVS, susp. VVV), Rh-izoimunizace plodu (KO, krevní skupina plodu), susp. infekce plodu (STORCH, parvovirus, HIV), hemoglobinopatie, transfuze plodu při Rh-izoimunizaci, aplikace léků (sedativa, antiarytmika)  ověření fetální krve – po alkalizaci vzorku krve aplikací NaHCO3 se fetální krev nezmění (fetální erytrocyty jsou alkalicky rezistentní, mateřské erytrocyty by hemolyzovaly, zelená barva), vzorek fetální krve neobsahuje hCG  K – hematom pupečníku, bradykardie plodu, předčasné odloučení placenty, infekce Fetoskopie – 17.-20. týden, jehlový fetoskop (i bioptické kleště), většinu indikací nahradil UZ I – nejasný nález na UZ, biopsie kůže (epidermolysis bulosa), jater (průkaz abnormálních jaterních enzymů) nebo svalů (Duchenova muskulární dystrofie) Embryoskopie – 5.-13. týden, používá se ohebný endoskop, zavádí se transcervikálně, po průchodu choriem se prosvítí a tím prohlédne amniová dutina

Prevence sekundární = screening, u nás:  Lues - pupečníková krev na RRR (rychlá reaktinová reakce) a TPHA (Treponema pallidum hemaglutinace)  suchá kapka - kapilární krev z patičky 3.-4. den po porodu, u nedonošenců opakování 10-14 dní po porodu o Fenylketonurie PKU - dříve Gutrieho metoda, dnes tandem. hmotnostní spektrometrie (FA > 1,2 mmol/l), při pozitivitě ihned dietní léčba, čímž se zabrání ireverzibilnímu poškození mozku. o Kongenitální hypotyreóza CH, stanovuje se TSH, při pozitivitě odběr kapilární krve a při prokázané hypotyreóze se zahájí substituce tyroxinem do 2 týdnů po narození o Kongenitální adrenální hyperplazie CAH - stanovení 17-hydroxyprogesteronu o CF - imunoreaktivní tripsinogen (IRT), DMP (hl. poruchy AMK a MK – tandemová hm. SM)  Vrozená katarakta - před zavedením screeningu se podílela významně na dětské slepotě. Včasnou operací a komplexní péčí se dá dosáhnout normální zrakové funkce  Sluchové vady - výběrový screening u rizikových novorozenců (hl. u nedonošených) - otoakustické emise Preventivní péče PLDD  Dětské poradny - sledováni novorozenců a kojenců  Pravidelné preventivní prohlídky  Sledování hlavně PM vývoje dítěte, očkování

Systém jednotných preventivních prohlídek 

19 za 19 let věku, 9 v 1. roce 1. Psychomotorický vývoj 2. Somatický vývoj: růstové grafy – hmotnost – obvod hlavy a hrudníku – dentice: puberta 3. Očkování 4. Výživa – D vitamín 400-800 U/d (3.tý-1/1,6r) 5. Smyslové vady – zrak, sluch



6. Krevní tlak, moč 7. Stomatologická prevence – mezi 6.-12. měsícem, pak 2x ročně do 18-ti let 8. Lipidy – v 5-ti a 13-ti letech u dětí s rizikovou RA 9. Ortopedické vady 10. Gynekologická prevence – od 15-ti let 1x ročně

ZOP (Zdravotní a očkovací průkaz) – ročně aktualizace, je majetkem rodiny, slouží k aktivní práci o účast rodičů - sledování dítěte: antropometrická část (percentilové grafy růstu, TK) o osvětová část průkazu: kojení, výživa, osobní hygiena, péče o chrup, úrazy, tonutí, zásady první pomoci, alkohol, drogy, předčasný sex o záznamy o očkování: vložená skládačka (typ očkovací látky, datum, event. vedlejší reakce) o záznamy o vyšetření se zářením 108



IMUNIZACE – aktivní, vs. pasivní; přirozená, vs. umělá o Očkování = aktivní, uměle získaná imunita o Typy očkovacích látek (vakcín):  živé atenuované: BCG, MoPaRu, (Po – per os).  usmrcené (inaktivované): a) bakteriny: Pe, b) viry: chřipka, klíšťová encefalitida (KE), Po.  toxoidy (anatoxiny): Di,Te.  split vakcíny: chřipka.  polysacharidové vakcíny: Men, Pneumo, HiB.  syntetické (rekombinantní technologie): VHB o Rozdělení očkování:  Pravidelné TBC (BCG), DiTePe + HiB + VHB + Polio (Hexavakcína), MoPaRu  Zvláštní - očkování před splenektomií – pneumokok, meningokok, HiB; proti varicele (Varilrix): není součástí povinného očkovacího kalendáře, význam u pacientů s onkologickými chorobami, pacientů léčených imunosupresivy.  Mimořádné  Očkování při úrazech, poraněních, nehojících se ranách  Před cestou do zahraničí  Na žádost – např. KE, meningokok, HPV o KI - akutní horečnaté on., při podezření z nákazy, při oslabení a časné rekonvalescenci (očkovat nejdříve za 14 dnů po odeznění infekčního on.), při aktivní TBC, při poruše imunitního systému, hemoblastózy, malignity, u osob užívajících imunosupresiva, přecitlivělost na vakcinální komponentu, u osob s mimořádně závažnou reakcí po předchozím očkování, u aktivních nervových chorob (epi, kojenecké spasmy, febrilní křeče, progresivní encefalopatie) je KI pertusový bakterin

20. a) Obezita Obezita je nejčastější metabolické onemocnění, které trápí nejen dospělé, ale v narůstající míře i děti.  v ČR byla v roce 2000 ve věku 7–11 roků zjištěna obezita u 6 % chlapců a 5,6 % dívek  výskyt obezity se zvyšuje v populaci každých 10 let o 10–40 %  většina obézních dětí zůstává obézní i v dospělosti

109

Diagnóza Používáme BMI (body mass index): váha (kg) / výška (m)2 (kg/m2), hodnocení samotného BMI, jak se provádí u dospělých, u dětí použít nelze, neboť BMI se výrazně mění s věkem  k hodnocení hmotnosti dětí percentilový graf BMI dle Bláhy a Vígnerové, z grafu lze určit i stupeň obezity o 90.–97. percentil BMI - nadměrná hmotnost, BMI nad 97. percentilem - obezita Další metody:  měření podkožního tuku kaliperačními kleštěmi v definovaných bodech – hodnoty se mění s věkem dítěte  obvod pasu (v horizontální rovině uprostřed vzdálenosti mezi hřebenem kosti kyčelní a posledním žebrem) – k posouzení množství abdominálního tuku  obvod boků (v místě nejvyššího vyklenutí hýždí)  bioelektrická impedance (BIA) – měří složení těla na podkladě stanovení jeho odporu při průchodu proudu o nízké intenzitě a vysoké frekvenci, nemusí být zcela přesná, zejména u obézních osob  duální rentgenová absorpciometrie (DXA) – spolehlivější, dostupná ve specializovaných centrech, zatím spíše pro výzkumné účely či k posouzení tělesného složení u těžkých obezit 

Základní příčiny obezity a) Vrozená predispozice: podmíněna interakcí dnes již známých asi 250 genů s perinatálními faktory, k nimž lze řadit obezitu matky, prenatální překrmování plodu, vyšší porodní hmotnost plodu, ale i podvýživu plodu v určitém stadiu vývoje (kojené dítě je méně často ohroženo obezitou než dítě uměle živené) b) Zevní faktory: konzumace jídel s větší energetickou hodnotou, sedavý způsob života a v poslední době značně omezená intenzivnější fyzická aktivita dětí, malý zájem škol a především rodin o organizaci volného času dětí, zvýšený příjem potravin s vysokou energetickou hodnotou, vysokým glykemickým indexem a s vysokým obsahem nasycených MK nebo hydrogenovaných nenasycených MK c) Genetické příčiny: receptory pro leptin, genetické faktory ovlivňující termogenní efekt potravy, …, d) obezita je součást geneticky podmíněných syndromů (Prader-Williho syndrom, Laurenc-Moon-Biedlův syndrom aj.) a endokrinopatií (hypotyreóza, hyperkortikalizmus, …). Význam leptinu  reguluje chuť k jídlu, energetický výdej, má vztah k tempu zralosti a k reprodukčnímu systému, produkují ho adipocyty, hladina leptinu je determinujícím faktorem pro začátek puberty  gen pro leptin je na 7. chromosomu, receptory pro leptin na 1. chromosomu  rcp – dlouhá forma (Ob-Rb) v hypothalamu, v krátkých formách (Ob-Ra, Rc, Rd, Re) v různých tkáních těla  v CNS stimuluje leptin tvorbu neuropeptidu Y, který ovlivňuje přívod potravy a snižuje termogenezi  hladina leptinu cykluje (nejnižší je v noci), závisí na BMI  v prepubertálním a pubertálním období dochází k leptinové rezistenci, čímž dochází k vytváření energetických zásob pro prudký růst v pubertě

Nepříznivé důsledky obezity                 

významný RF předčasné aterosklerózy a koronárního postižení hypertenze porucha lipidového metabolizmu – dyslipidémie chronické záněty zvýšená krevní srážlivost, endoteliální dysfunkce hyperinzulinémie inzulinorezistence s vývojem DM 2. typu ortopedické potíže – zvýšené zatěžování kostry, při změny hl. na páteři (kyfóza, skolióza), na DK (genua a coxa vara), ploché nohy, později vznikají artrózy cévní systém – varixy DK žlučníkové kameny a steatóza jater poruchy příjmu potravy: mentální anorexie a bulimie spánková apnoe, dušnost syndrom polycystických ovarií, předčasná puberta, hypogonadizmus u chlapců extrémní případ obezity vede ke tvorbě Pickwickova syndromu s respirační a kardiální insuficiencí díky extrémní obezitě dochází k hypoventilaci a to tlumí CNS – extrémní spavost psychotické problémy – deprese, posměch, straní se vrstevníkům metabolické změny: lipidový metabolismus – vysoký CHOL, TAG – může to vést k časným AS změnám, glycidový metabolismus – insulínová rezistence a glc intolerance, spojené s acantosis nigricans v kožních záhybech

110

Postup vyšetření dítěte s obezitou    

RA, OA posouzení růstového grafu, stravovací návyky ve škole i v rodině fyzikální vyšetření, antropometrické parametry, krevní tlak vyloučení sekundární příčiny obezity: o základní biochemie séra, k. močová, lipidogram (celkový cholesterol, HDL, LDL a triglyceridy); o hormony: FT4 a TSH k vyloučení hypotyreózy, inzulin a C peptid k vyloučení diabetu; o při podezření na hyperkortikalizmus: sběr moči za 24 hodin k stanovení volného kortizolu a provedení dexametazonového supresivního testu

Terapie obezity      

léčba velmi obtížná a často neúspěšná, je třeba začít co nejdříve, rozhodně dříve než v adolescenci dietní opatření, fyzická aktivita, psychoterapeutické postupy, event. lázeňské pobyty farmakologická léčba v dětství výjimečná (u maligní obezity s orgánovými komplikacemi u adolescentů) a měl by ji indikovat dětský obezitolog zásadní podmínkou je dosáhnout změny v množství spotřeby a výdeje energie. Hmotnostní úbytek by neměl překročit 0,5–2 kg za měsíc. Cílem je přiblížení se 75. percentilu na vývojové věkové křivce BMI. prvním krokem edukace rodičů (tištěné materiály o zdravé výživě dětí jednotlivých věkových kategorií) dalším krokem je postupná změna chování a stravování dítěte a celé rodiny

b) Meningeální syndrom a meningitida Meningeální syndrom Soubor subjektivních a objektivních příznaků vznikajících drážděním mozkomíšních plen patologickým procesem, nebo traumatem. Tím jsou míněny: meningeální příznaky + vegetativní projevy + bolest hlavy. Příčiny: neuroinfekce, zánět, krvácení, nádorová infiltrace plen, změny likvorové tenze, teplotou apod.  Dráždění plen vede k dráždění nervových kořenů (procházejících přes pleny), a tím ke kontrakcím svalstva, zvláště paravertebrálního. Příznaky: a) Subjektivní meningeální příznaky: bolest hlavy, nauzea, vomitus, fotofobie b) Objektivní meningeální příznaky: o příznak opozice šíje – nemožnost anteflexe hlavy (pacient nepřiloží hlavu na sternum); o Brudzinského příznak – vleže, při pokusu o flexi hlavy flektuje kolena. o Spine sign – pacient nedá hlavu na kolena; o Kernig I. – při pasivním posazování dochází k flexi kolenou; o Amosův příznak – nemocný se podpírá vsedě rukou, opření těla na 3 končetinách o Lassegueův příznak – omezení ventrální flexe u natažených končetin; o Kernig II. – pacient v lehu na zádech při ventrální flexi kyčlí neudělá extenzi kolen.

Meningitida A. Serózní meningitidy (pro úplnost) Serózní meningitidy a meningoencefalitidy: zánět mozkové tkáně a meningeálních obalů, pro nějž se souhrnně používá termín meningoencefalitida. Jeho etiologie je nejčastěji virová. Klasifikace: a) akutní encephalitis - enteroviry, arboviry, herpetické viry, rabies b) postinfekční encephalitis (na imunologickém podkladě) - parotitis, varicella, morbilli, rubeola c) subakutní sklerozující encephalitis Akutní serosní meningitidy mohou vyvolat i bakteriální původci, nejčastěji Borrelie a leptospiry. Klinika:  meningeální syndrom je méně vyjádřen, naopak častěji konvulze, topické neurologické projevy  při postižení kmenových struktur nastávají poruchy dýchání a bradykardie  postihnutí hypothalamu a hypofýzy je spojené s hypotermií a SIDH/diabetes insipidus  postiženy mohou být i hlavové nervy a mícha Diagnostika:  Lumbální punkce  vyšetření likvoru: o biochemické, cytologické, mikrobiologické, serologické 111

o o

PCR – tzv. multiplex PCR prokazujeme DNA HSV-1,HSV-2,DNA adenovirů a RT-PCR RNA enterovirů Charakteristika likvoru u encefalitidy/virové meningoencefalitidy: řádově 100–1000 buněk s převahou lymfocytární proteinorachie zpravidla do 1 g/l, glykorachie v normě  pomocná vyšetření: CT, EEG, EMG, MRI, evoked potencials – např. u herpetické meningoencefalitidy Terapie: antiedematosní, antikonvulzivní  při HHV-1 a HHV-2 kauzální léčba acyklovirem B. Purulentní meningitidy Bakteriální meningitida je život ohrožující onemocnění, jehož příčinou je zánět meningeálních obalů mozku nebo míchy, který zpravidla současně postihuje i přilehlou mozkovou tkáň. Vyvolavatele meningitid: od kojeneckého věku Neisseria meningitidis, HI typ b (Hib) a Str. pneumoniae  od zavedení očkování proti Hib a meningokokovi incidence purulentních meningitid dramaticky poklesla  nejčastějším vyvolavatelem je v současnosti Str. pneumoniae, typicky děti ve věku 1–23 měsíců. Predisponujícími faktory jsou:  respirační infekt, otitis media, mastoiditis, úraz hlavy, imunodeficience, hemoglobinopatie Epidemiologie:  Mortalita je nejvyšší v prvním roce života a při infekci Streptococcus pneumoniae.  U novorozenců je mortalita vysoká a jsou signifikantně vyšší dlouhotrvající následky u přeživších.  Zajímavá je predilekce pohlaví u jednotlivých patogenů – chlapci mají vyšší incidenci gramnegativních meningitid, u děvčat je častější infekce Listerií.  GBS postihuje obě pohlaví stejně.  Z hlediska prognostického nepříznivé prolongované či refrakterní křeče, zejména při trvání po 4. dnu hospitalizace. Na druhé straně, křeče během prvních 3 dnů nemají žádný prognostický význam.  6 % pacientů vykazuje známky DIC nebo endotoxinového šoku. Tito pacienti mají rovněž horší prognózu. Etiologie:  neonatální meningitida- zdrojem zpravidla vaginální flóra, G- enterobakterie a Streptococcus agalactiae, vzácná je infekce Listeria monocytogenes  Early-onset meningitida vyvolaná GBS se objevuje během prvních 7 dnů života o patogen napadá novorozence prenatálně nebo intrapartálně o infekce je následkem kolonizace matky a chyběním protektivních protilátek u novorozence o často bývá spojena s gynekologickými komplikacemi o onemocnění je frekventní ve skupině nedonošenců a novorozenců s nízkou porodní hmotností  Late-onset meningitida vyvolaná GBS se objevuje po 7. dnu života o patogen napadá novorozence intrapartálně nebo jde o nosokomiální přenos Meningitidy u dětí > 4 týdnů nejčastěji vyvolávají Streptococcus pneumoniae a Neisseria meningitidis. HI je díky očkování proti Hib dnes již raritní. Klinický obraz:  U novorozenců: nevýrazný, nespecifický - špatný příjem potravy, letargii, apatii nebo naopak irritabilitu, apnoe, horečku nebo hypotermii, křeče, ikterus, vyklenutou fontanelu, bledost, šok, hypotonii, vysoce laděný pláč, pisklavý křik, hypoglykemii, rezistentní MAC  U kojenců a dětí - nuchální rigiditu, opistotonus, vyklenutou fontanelu, křeče, fotofobii, bolesti hlavy, letargii nebo irritabilitu, nechutenství, nauzeu, zvracení, horečku nebo hypotermii a opět charakteristický vysoce laděný pláč, pisklavý křik.  při bakteriálních meningitidách často předchází virový infekt HDC, ale častý je i perakutní průběh  pacienti mohou mít i jiný infekční fokus a diagnostika meningitidy je tak významně opožděna  charakteristický je tzv. meningeální syndrom, který je charakteristický pro věkovou skupinu dětí > 1 rok. o U kojenců se vyskytuje nešarmantně. Je charakterizován cephaleou, zvracením, poruchami vědomí, příznaky z podráždění předních a zadních míšních kořenů.  někdy porucha vědomí, patologická reakce zornic a dechového vzorce (Cheyne-Stokesův vzorec)  fyzikální nálezy, které charakterizují nitrolební hypertenzi v rámci bakteriální meningitidy zahrnují vyklenutou a/nebo pulzující fontanelu, alteraci mentálního stavu, hyperreflexii s pozitivním Babinskiho příznakem a poruchu funkce hlavových nervů  někteří pacienti mohou mít i známky oběhového selhání  fokální neurologické nálezy se u purulentní meningitidy nachází u 20 % pacientů  podráždění n. vagus vede ke zvracení a bradykardii  dráždění senzitivních kořenů míchy způsobuje kožní hyperestezii, hyperakuze, fotofobii 112

      

až u 80 % pacientů s meningitidou se v prvních 48–72 hodinách rozvíjí SIADH generalizované nebo fokální křeče se vyskytují až u 33 % petechie a sufuze na kůži jsou charakteristické pro meningokokovou meningitis, mohou se objevit i při HI hrozí diplopie z útlaku n. VI., i edém mozku subakutní nebo chronický průběh je charakteristický pro mykotickou a mykobakteriální meningitidu rozvoj perikardiálních nebo kloubních efuzí jakékoli zhoršení neurologického stavu v průběhu purulentní meningitidy musí být promptně objasněno. Metodou volby je CT scan, neboť většina CNS komplikací (mozkový absces, infarkt, mozkový edém, vasculitis, subdurální efuze) má anatomický korelát. U kojenců s otevřenou fontanelou přínosné i UZV. Diagnostika:  musí být rychlá a přesná, léčba započata do 30 minut po vyslovení podezření na toto onemocnění  dg postavena na klinickém obrazu (který bývá někdy velmi typický, jindy atypický, často mitigován již započatou p.o. léčbou antibiotiky z jiné příčiny) a nálezu v mozkomíšním moku  diagnóza je potvrzena průkazem vyvolavatele v likvoru a/nebo krvi. Kontraindikací lumbální punkce jsou následující stavy:  moribundní pacient v těžkém stavu s hypotenzí, respiračním distressem  mozkový absces, tumor CNS a další případy intrakraniální hypertenze  ložiskové neurologické příznaky  protrahovaný křečový stav  anizokorie  infekce v místě předpokládaného vpichu  hemoragické diatézy LP potom provádíme po stabilizaci celkového stavu, po poklesu nitrolebního tlaku nebo volíme k diagnostice CT nebo MRI scan. CT může prokázat edém mozku (zjišťujeme ztrátu diferenciace mezi bílou a šedou hmotou mozkovou) nebo obliteraci komor a cisteren. Charakteristický nález v likvoru svědčící pro purulentní meningitidu:  opalescentní až zkalený mok  proteinorrhachie > 1 gram  tisíce až desetitisíce polymorfonukleárů s cca 90% převahou nad mononukleáry  snížená glykorrhachie (signifikantní < ⅓ hodnoty glykémie provedená paralelně s odběrem likvoru)  pokud při LP vytéká zkalený likvor, nečekáme na výsledky biochemie a cytologie a zahajujeme terapii  potvrzením diagnózy je průkaz vyvolavatele - vyšetřujeme likvor a krev  mikroskopické vyšetření, kultivace, latex-aglutinace, průkaz antigenu Str. pneumoniae v likvoru. V rámci průkazu antigenů je možná zkřížená reakce mezi Str. pneumoniae a HI a mezi GBS a E. Coli. o moderní metodou je potom průkaz vyvolavatele PCR  v rámci tripple-testu nejčastější trojice – meningokoka, pneumokoka a HI.  můžeme prokázat i SA, Listeria monocytogenes a Mycobacterium tuberculosis  Při suspekci na meningitis nebo septický stav nejasné etiologie je nutné provedení lumbální punkce, pokud nejsou přítomny KI ! („kdykoli pomyslíš na LP, měl bys ji provést“) tlak vzhled Pandyho rce cytologie

proteinorrhachie glykorrhachie laktát chloridy

normální nález 0,7–2,5 kPa (dle věku, polohy dítěte) čirý, bezbarvý

serózní ME zvýšený

purulentní M zvýšený

TBC meningitida zvýšený

absces mozku zvýšený

čirý, bezbarvý + – ++ zvýšené, převaha mononukleárů

čirý, bezbarvý, mírně zkalený ++ – +++ zvýšené, převaha mononukleárů

čirý, bezbarvý

0 u dětí > 1 měsíc : do 3 5/mm = 15/3 ve FuchsRosenthalově komůrce a jen mononukleáry 3 (>1/mm PMN patologický nález) ! u dětí < 1 týden 3 < 40/mm 0,15–0,4 g/l normální (½-⅔ glykémie) 1,2–2,1 mmol/l 116–130 mmol/l

zkalený až hnisavý ++ – +++ vysoké, převaha PMN

vysoká snížení až nulová zvýšený snížené

vysoká snížení až nulová zvýšený snížené

zvýšená normální mírně zvýšený normální

zvýšená normální normální normální

113

0–+ desítky mono ev. i PMN



v KO+dif. prokazujeme leukocytózu s posunem doleva, trombocytopenie může souviset s DIC a představuje horší prognózu  v biochemii nacházíme elevaci CRP a prokalcitoninu, dle rozvoje onemocnění i další biochemické odchylky  laktátová acidoza  koagulační parametry, které zejména u meningokokové meningitidy můžou ukázat na probíhající DIC: Vyšetřujeme APTT, INR a Quick, EGT, antitrombin III, D-dimery a fibrinogen, a pochopitelně trombocyty. Terapie:  zahajujeme již při podezření na meningitidu  odběr kultur z krve a likvoru před nasazením ATB  v těžkém stavu LP odkládáme i o několik dnů, po stabilizaci celkového stavu (nejspíš neprokážeme vyvolavatele, ale biochemické a cytologické změny přítomny a potvrzují diagnózu purulentní meningitidy)  parenterální přívod tekutin (novorozenci náchylní k rozvoji hyponatremie v důsledku SIADH - tyto změny mohou být i v souvislosti s křečemi, které pozorujeme během prvních 72 hodin). Většina dětí přichází pod obrazem těžké sepse a vyžaduje dostatečnou volumexpanzi. Zvýšený intrakraniální tlak z důvodu edému mozku je u novorozenců vzácnější z důvodu větší compliance intrakrania  každodenní kontrola obvodu hlavičky u dětí s otevřenou fontanelou.  sledujeme krevní plyny a metabolickou stabilitu  po prodělané meningitidě u všech dětí včetně novorozenců sluchové evokované potenciály BAER  léčba purulentní meningitidy sestává z antibiotické terapie a podpůrných opatření. o Antibiotická terapie: započata co nejdříve, do 30 minut od vyslovení podezření na purulentní meningitidu  kombinace ampicilinu a cefalosporinu III. generace  průběh on. a vyvolavatel určuje délku léčby (GBS meningitida 10–21 dní, u G- 3–4 týdnů)  indikací k opakování LP absence klinického zlepšení po ATB nebo meningitidy vyvolané G kontrolní LP po 48-72 hodinách, při správně vedené léčbě požadavek na sterilitu MMM  pokud nedošlo ke zlepšení nálezu, je nutná sonografická kontrola a změna antibiotik  v poslední punkci před ukončením léčby nemusí být úplně v normě počet leukocytů, musí však být normální glykorrhachie, proteinorrhachie a negativní kultivace likvoru antibiotikum ampicilin cefotaxim ceftriaxon o

novorozenci > 2000g, věk 0–7 dní 150–300 mg/kg/d á 8 hod. 150 mg/kg/d á 8 hod. 50 mg/kg/d á 24 hod.

Podpůrná terapie: Stabilizace oběhu, léčba koagulopatie, experimentální terapie

novorozenci > 2000g, věk > 7 dní 200–400 mg/kg/d á 6 hod. 200 mg/kg/d á 6 hod. 75–100 mg/kg/d á 12–24 hod.

KS,

antikonvulsivní

a

antiedematosní

léčba,

Komplikace:  nejčastější komplikací purulentní meningitidy je rozvoj křečí, které postihují až ⅓ pacientů  prognosticky nepříznivé jsou perzistující křeče, rozvoj křečí v průběhu nemoci a fokální charakter křečí 0–3 měsíce hydrocephalus obstrukční nekomunikující či komunikující (při obstrukci zevních mokových cest) psychomotorická retardace ventriculitis

3 měsíce – 1 rok subdurální efuze

1–6 let ireverzibilní hluchota

Prevence: Chemoprofylaxe:  Protektivní chemoterapie indikována u rizikových kontaktů nebo při prvních příznacích meningokokového on. Během lékařského dohledu po dobu jednoho týdne od posledního styku s nemocným lékař zjišťuje další eventuální kontakty, u nichž vzniká indikace k okamžitému zahájení protektivní chemoterapie.  V ČR je k cílené protektivní chemoterapii doporučen V - penicilin perorálně v terapeutických dávkách po dobu jednoho týdne. U malých dětí alternativně ampicilin. Vyšetření nasopharyngeálních a laryngeálních výtěrů u kontaktů zajišťuje epidemiolog nebo lékař provádějící lékařský dohled. Imunizace:  meningokoková polysacharidová vakcína A+C. Indikována je podle epidemiologické situace v rizikových skupinách včetně asplenie po 2. roce života.  U pneumokoka polyvalentní polysacharidová vakcína. Doporučuje se u imunokompromitovaných pacientů (asplenie, nefrotický syndrom, imunosuprese, HIV).  U Hemofila konjugovaná vakcína proti HI typ b, která je součástí rutinního očkovacího kalendáře. 114

c) Průjem a dehydratace u kojence Průjem = časté vyprazdňování řídké, neformované stolice  až 20 miliónů úmrtí ročně ve světě, hlavně děti (více rozvojové země)  nejč. příčinou dehydratace v kojeneckém a batolecím věku, která může vést až k život ohrožujícímu stavu  obvykle však mají mírný, samolimitující průběh  Akutní průjem: začíná z plného zdraví, může být provázen horečkou (zánět nebo důsledkem dehydratace)  Dehydratace: výraznější u dětí z důvodů větší bazální potřeby tekutin a elektrolytů na kg hmotnosti, velkého tělesného povrchu a zvýšeného sklonu ke zvracení  Nejčastějšími původci: viry (rotaviry, adenoviry, astroviry a Norwalk-like viry a další), bakterie (nejč. salmonela a kampylobakter) a paraziti, léky, potraviny, nedostatek vit., těžké kovy a poruchy resorpce  Akutní průjem je definován: náhle vzniklá změna konzistence a charakteru stolice s častým vyprazdňováním řídkých kašovitých až vodnatých stolic, objem stolice je více než 10 ml/kg/den  U kojenců a batolat definujeme průjem jako: stolice častěji než 5× denně, objem stolice větší než 150– 200 g/den, obsah vody ve stolici větší než 80 %, akutní průjem netrvá obvykle déle než týden

Patofyziologie průjmu Změny střevní sliznice (porucha resorpce, digesce, sekrece a motility) vedou k nadměrným ztrátám vody a elektrolytů, hl. sodíku a draslíku, MAC a následné dehydrataci. Dva hlavní patofyziologické mechanismy: osmotický a sekreční průjem. Viry přímo poškozují střevní klky a enzymy kartáčového lemu enterocytů. V patogenezi rotavirového průjmu se kombinuje osmotický a sekreční průjem.  Osmotický průjem - vilózní destrukce (lýza buněk), NSP4 indukovaná glukózová malabsorpce (inhibice SGLT-1) a zánět (NK-κB, IL-8).  Sekreční průjem - na podkladě proliferace bb v kryptách (kompenzatorní proliferace sekrečních bb), NSP4-enterotoxinu (zvýšení intracelulárního vápníku, sekrece chloridů), vaskulární ischemie (porušení mikrocirkulace) a zánětu. Enteroinvazivní bakterie (Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter jejuni, enteroinvazivní E. coli) jsou příčinou ulcerací a zánětlivé infiltrace střevní sliznice. Některé bakterie (enterotoxigenní E. coli, stafylokokový enterotoxin) svými toxiny (c-AMP, c-GMP) stimulují aktivní sekreci iontů a vody do střevního lumen. Neinvazivní bakterie a paraziti adherují ke sliznici a způsobují zánětlivou infiltraci.

Patofyziologie dehydratace Deficit tělesných tekutin se v akutní fázi týká nejprve pouze extracelulárního prostoru. Při další progresi dochází k intracelulární dehydrataci a hypoxii tkání.  Asi u 70–80 % pacientů ztráty vody a sodíku proporcionální a vzniká izotonická dehydratace.  Asi u 10–15 % pacientů nepoměrně velké ztráty iontů (hl. sodíku) ve srovnání se ztrátami vody a vzniká hypotonická dehydratace. Hyponatrémie se může také vyvinout nebo prohloubit, jestliže v průběhu průjmu jsou ztráty hrazeny velkým příjmem tekutin s nízkým nebo žádným obsahem iontů.  Asi u 10–20 % pacientů disproporcionální velká ztráta vody ve srovnání se ztrátou elektrolytů a vzniká hypertonická dehydratace. Častou příčinou jsou nesprávně připravené mléčné přípravky, které způsobují velkou ledvinnou nálož elektrolytů a zvýšenou tvorbu moči. Další příčinou může být chybná léčba akutní ataky průjmu doma připravenými roztoky s vysokou koncentrací solí. Hypernatrémie a dehydratace také může být prohloubena v souvislosti se zvýšenou ztrátou tekutin při horečce, vysokou teplotou prostředí, hyperventilací a s tím spojenou sníženou dostupností volné tekutiny.

Průjmová onemocnění v kojeneckém věku Etiologie: infekční a neinfekční, u kojenců převažují infekce KLO: dle závažnosti poškození sliznice, začínají odmítáním potravy už 2-3 dny před objevením průjmů, děti nepřibírají, zvrací, jsou bledé, ztrácí zájem o okolí, mají horečku, průjmy náhlé, první stolice kašovité  vodnaté  projevy dehydratace: vstupem do enterické fáze se sníží turgor kůže, oči halonované, břicho meteorické, lehká hepatosplenomegalie, oligurie, zrychlení pulzu (až nitkovitý), vpadává fontanela, při pláči chybí slzy  nejtěžší forma kojenecké enteritidy – toxikóza začíná zvracením zelených zvratků s příměsí hematinu, časté vodnaté stolice, výrazná dehydratace – halonované oči, vpadnutá fontanela, kožní řasa stojí, akrocyanóza, anurie  odhad ztráty vody a elektrolytů  akutní letalita je podmíněna jen hypovolemickým šokem (stupeň dehydratace zjistíme pomocí váhového úbytku, závažnost dehydratace lab. vyš.) 115

Laboratorní nález:  akutní průjem se ztrátami hmotnosti pod 5 % při dobrém perorálním příjmu tekutin můžeme léčit jen ambulantně bez laboratorních vyšetření  při ztrátě nad 5 %, při epidemických průjmech a při výskytu krvavých stolic indikujeme důkladné vyšetření  projevy hemokoncentrace – ↑ Hb a hematokritu, stanovení sodíku, draslíku a chloridů, osmolality, ABR  obraz těžké toxické enteritidy – metabolická acidóza (hlavně daná ztrátami bikarbonátů stolicí), vzniká oligurie, často s proteinurií, v séru stoupá urea a kreatinin  při hypernatremických dehydratacích vzniká hyperglykémie (neléčíme inzulínem, hrozil by edém mozku) Diagnóza:  anamnéza (změna výživy, epidemický výskyt, podávání ATB a jiných léků)  informace při hodnocení stolice: o sekretorické průjmy (nejčastěji infekční) – vodnatá, řídká, často s horečkou o malabsorpce sacharidů – zpěněné, kysele páchnoucí, pokles pH pod 6 o chronické poruchy výživy – objemné, mastné, hnilobně páchnoucí o zánět colon (často infekce – Salmonella, Shigela, Yersinia, Campylobacter) – hlenově-krvavé  hned na začátku odeslat stolici na mikrobiologické vyšetření (nesmí být moc řídká, ve vodnatých stolicích už patogenní organismy nemusíme vykultovivat)  nátěr ze stolice – přítomnost polymorfonukleárů svědčí o bakteriální infekci  při chronických poruchách pozitivní vyšetření stolice na tuky, sacharidy, redukující látky, trypsin, bílkoviny  příčiny chron. průjmů: sek. deficit laktózy, alergie na bílkovinu kravského mléka, celiakie, ovocné šťávy  k vyloučení cystické fibrózy vyšetříme chloridy v potu  sérologie nemá význam pro akutní průjmy, je důležitá u recidivujících a chronických Terapie:  většina spontánně odezní, proto není indikována ATB terapie  dostatečná hydratace, rychlá náhrada ztrát vody a elektrolytů, korekce MAC  udržování hydratace a včasná realimentace (brání dalšímu poškození střevní sliznice a rozvoji protrahované gastroenteritidy)  Rehydratace o upřednostňuje se p.o. rehydratace (stejně efektivní jako i.v., méně NÚ a kratší doba hospitalizace) o Perorální rehydratační roztoky (PRR): hypoosmolární, obsah sodíku 60 mmol/l, o složení dle doporučení ESPGHAN; např. Kulíšek®, Kulíšek forte®, HIPP ORS 200®, Vodníček Baby®, Vodníček Jahoda®, Enhydrol Banán® o pokud dítě nedokáže roztok pít, podává se NG sondou o ztráta tekutin a iontů se hradí v krátkém intervalu – dle dehydratace 30–80 ml/kg během 4 hodin  Udržování hydratace: o po korekci dehydratace se podává denní doporučený objem tekutin často a v malých dávkách formou obvyklých nápojů (mateřské mléko, kojenecké formule, čaj, minerálky, …) o nejsou vhodné hyperosmolární nápoje, jako jsou džusy či cola o pomocí PRR se hradí průvodní ztráty tekutin a iontů průjmem a zvracením – 10 ml PRR/kg a každou stolici, do max. objemu 100–150 ml o rýžový roztok je obdobný – je vypuštěna glukóza a minerály jsou rozpuštěny v rýžovém odvaru o rehydratační roztok podáváme chlazený na 4–8 °C po lžičkách (5–10 min. vždy 5–10 ml roztoku nebo kontinuálně nazogastrickou sondou) o lehké stavy (s úbytkem do 5 %) lze řešit ambulantně (po dobu 4 hod. podáme 50–100 ml/kg) o středně těžké stavy je nutné hospitalizovat  Realimentace: o časné zatížení trávicího traktu snižuje zvýšenou střevní propustnost prostřednictvím trávicích enzymů, podílí se na udržování integrity sliznice, brání bakteriálnímu přerůstání a možnosti rozvoje závažné střevní léze, event. až atrofické sliznice o kojení se nepřerušuje — mateřské mléko se podává kontinuálně i při aktuální dehydrataci dítěte o u nekojených dětí realimentace po 4 hodinách výhradního podávání rehydratačního roztoku o kojenci na umělé výživě se realimentují kojeneckými formulemi na bázi kravského mléka, kterými byli živeni před propuknutím akutní gastroenteritidy. o batolata a starší děti dostávají stravu odpovídající věku — optimálně nejprve potraviny obsahující škroby (rýže, brambory, těstoviny, pečivo), poté libové maso, mrkvové polévky, jablečné a banánové pyré atp. Nejsou vhodné nápoje s vysokým obsahem fruktózy, sacharózy či sorbitolu a velmi sladká jídla. Děti je vhodné rychle převést na jejich běžnou stravu, zejm. pokud nezvracely. 116



Medikamentózní léčba: Většina akutních gastroenteritid nevyžaduje medikaci. Indikace antibiotik: o předpokládaná nebo potvrzená bakteriální infekce (zvl. Salmonella enteritidis) o u kojenců mladších 3 měsíců a u nedonošených dětí mladších 1 roku, o u imunodeficitních nebo imunosuprimovaných dětí, o při současném závažném onemocnění nebo malnutrici, o se známkami sepse; o těžce probíhající kampylobakterová gastroenteritida; o těžce probíhající infekce Giardia lamblia; o infekce Vibrio cholerae, Shigella dysenteriae, Salmonella typhi, Entamoeba hystolytica atd. o Antibiotika: lék volby kotrimoxazol – na salmonely, shigely, yersinie, ETEC, EIEC – asi 7 dnů  na campylobaktera podáváme erytromycin, na clostridium difficile vankomycin  giardii a entamoebu léčíme metronidazolem o Farmakoterapie:  antiemetika (při úporném zvracení): ondansetron; absorbencia: smectit;  léky snižující zvýšenou střevní sekreci při infekční akutní gastroenteritidě: racecadotril (neovlivňuje střevní motilitu);  probiotika: kmeny Lactobacillus GG a Saccharomyces boulardii (ESPGHAN/ESPID).  V rozvinutých zemích neindikovány mikronutrienty, dezinficiencia a léky tlumící motilitu Prevence: očkování proti rotavirové gastroenteritidě

21. a) Uzlinový syndrom   

Lymfadenopatie je obecný pojem označující jakékoli onemocnění mízních uzlin. Lymfadenitida je užší pojem znamenající zánět uzliny. Uzlinový syndrom je lokální nebo generalizované zvětšení uzlin. Používá se v případech, kdy je zvětšení uzlin dominantním příznakem nemoci.

Příčiny uzlinového syndromu Na prvním místě je třeba zdůraznit, že nejčastější příčinou zvětšení uzlin v dětském věku je fyziologická reakce na probíhající infekci. U lokalizovaných infekcí jsou zvětšeny regionální uzliny. U generalizovaných infekcí mohou reagovat i vzdálené skupiny uzlin. Pro reaktivní zvětšení uzlin je typická časová souvislost s ostatními příznaky nemoci (teplota). Po některých onemocněních (infekční mononukleóza) může zvětšení uzlin přetrvávat i delší dobu. Normální uzliny u dětí jsou na krku do 2 cm, v inguinální oblasti do 1,5 cm a axile do 1cm. Novorozenci a kojenci mají uzliny velmi drobné, téměř nehmatné. Varovný je nález lymfadenopatie v oblasti supraklavikulární, pektorální, paraaortálně nebo v retroperitoneu. Možné příčiny: virové infekce bakteriální infekce mykotické infekce parazitární infekce nádory reakce na léky reakce na cizorodé látky imunologická onemocnění pojiva vrozené nemoci nemoci nejasné příčiny

nejčastější: EBV, CMV, adenoviry; méně časté: virus parotitidy, HIV vzácně: zarděnky, spalničky, dengue, west-nile fever nejčastější: S. aureus, S. pyogenes; méně časté: bartonelóza, tularémie, listerióza vzácně: TBC, syfilis, mor, rickettsie vzácně: kryptokokóza, histoplazmóza, kokcidióza časté: toxoplazmóza; vzácně: leishmanióza výjimečně: lymfom, leukémie, metastázy jiných nádorů vzácně téměř na jakýkoli lék (cytostatika, vakcíny i antibiotika) vzácně: silikon vzácně revmatoidní artritida, systémový lupus erytematodes vzácně gaucherova choroba vzácně Kawasakiho syndrom, chronický únavový syndrom

Základní diferenciální diagnostika Odlišuje dvě nejběžnější příčiny zvětšení uzlin - zánět a nádor. Zánět je mnohonásobně častější. Nádorové onemocnění se vede v patrnosti pro jeho závažnost. Uzlinový syndrom nádorového původu:  trvá týdny, měsíce  je spojený s hubnutím a celkovým chátráním  v RA je nádorové onemocnění  

podezřelé je zejména postižení v oblasti supraklavikulární, pektorální, para aortální uzliny nebolestivé, různé konzistence, obvykle tvrdé

Uzlinový syndrom zánětlivého původu:  trvá dny, týdny  je spojený s horečkou nebo exantémem  v anamnéze je kontakt se zvířaty, pobyt v subtropech a tropech, poštípání hmyzem, rizikový pohlavní styk  postižení je v oblasti hlavy, horní půlky krku, končetiny, kolem trachey, mezenteriální  uzliny bolestivé, měkké až tuhé, ale nikdy tvrdé

117

Lokalizace uzlinového syndromu Zvětšení jednotlivých oblastí uzlin bývá typicky spojeno s některými onemocněními: uzliny preaurikulární uzliny retroaurikulární uzliny nuchální uzliny submandibulární uzliny kolem kývačů prelaryngeální uzlina uzliny supraklavikulární a v dolní část krku uzliny dolních končetin uzliny mediastinální uzliny paraaortální uzliny mezenteriální uzliny pelvické uzliny axilární, kubitální, femorální, popliteální uzliny inguinální

herpes zoster ophtalmicus zarděnky, vši, zánět vlasových váčků exantema subitum, generalizované virové infekce záněty v ústech, infekční mononukleóza, oroglandulární tularémie, nádory v ústech generalizované virové infekce, infekční mononukleóza, lymfomy karcinom štítné žlázy nádory, vlevo výjimečně po BCG vakcíně lymfomy pneumonie, TBC, lymfomy, nádory plic nádory invazivní infekce gastrointestinálního traktu: yersiniózy, salmonelózy, kampylobakteriózy pohlavní choroby infekce končetiny - bartonelóza, flegmóna uzliny, erysipel, tularémie, axilární vlevo typicky po BCG vakcíně generalizované virové infekce vč. infekční mononukleózy, pohlavní choroby, infekce

Vyšetřovací metody K odlišení etiologie uzlinového syndromu je nutno přistoupit k laboratorním a zobrazovacím vyšetřením. Uzlinový syndrom způsobený infekcí obvykle provází leukocytóza. Převaha lymfocytů je u viróz, neutrofilie je přítomná u pyogenních infekcí. Lymfomonocytóza je typická pro infekční mononukleózu. Další atypie leukocytů mohou upozornit na maligní hematologické onemocnění. Zánětlivé markery jsou u infekcí obvykle zvýšené, více u bakteriálních infekcí. Elevace laktát dehydrogenázy je typická pro infekční mononukleózu a nádorová on. Z mikrobiologických metod je nejpřínosnější sérologické vyšetření, kterým lze nepřímo prokázat EBV, CMV, adenoviry a většinu nejčastějších viróz, které probíhají generalizovaně, dále chlamydie, tularémii, bartonelózu, toxoplazmózu. Protilátky se tvoří s minimálně 14 denním zpožděním a obvykle je nutný průkaz vzestupu titru nebo sérokonverze v kontrolním vyšetření s odstupem. Kultivace je obvykle možná pouze pokud dojde k punkci nebo exstirpaci uzliny. Zobrazovací metody umožní posoudit charakter uzlin. Na UZ lze změřit velikost uzlin i v hloubce, posoudit jejich strukturu a přítomnost kolikvovaného obsahu, Dopplerem lze posoudit míru vaskularizace. RTG plic odhalí zvětšení mediastina, primární komplex po BCG vakcíně. CT nebo MR objektivizuje hluboké uzliny kdekoli na těle. PET odhalí míru metabolické aktivity uzliny. Histologické vyšetření je schopné odlišit zánětlivou uzlinu od nádorově změněné. U zánětu je schopné určit typ zánětu (např. granulomatózní u bartonelózy, TBC, toxoplazmózy, lues). Uzlinu je nutno z těla vyjmout.  Indikací k punkci nebo incizi uzliny je: kolikvace uzliny (rozpad vnitřku uzliny na hnisavou tekutinu)  Indikací k exstirpaci: a) přetrvávající nález v suspektní oblasti (supraklavikulární apod.), b) přítomnost B symptomů (příznak nádorového on. - noční pocení, hubnutí, chátrání, anémie, horečky bez zjevné infekce, elevace laktát dehydrogenázy), c) zvyšující se počet zvětšených uzlin během týdnů až měsíců

Zásady terapie   

ATB pokud možno cíleně KS až po vyloučení infekční nebo maligní etiologie (výjimka - akutní obturace orofaryngu adenoidní tkání při inf. mononukleóze) urgentní zásah: u hnis. lymfadenitidy, abscesu uzliny (CAVE sepse), u podezření na nádorovou etiologii (tvrdé LU v paketech, velké LU > 3 cm libovolné konzistence v anatomicky nesouvisejících oblastech, velká uzlina > 3 cm bez celk. příznaků infekce, migrující lymfadenopatie hl. provázená celkovými příznaky nepravidelné teploty, hubnutí a noční poty, atypie v diferenc. rozpočtu leukocytů nebo ↑ s-LDH)

b) Vitamíny rozpustné v tucích, jejich význam Vitamín A  

Skupina látek podobného složení (retinol, retinal a kys. retinová), z nichž je nejdůležitější retinol. Vitamín A se podílí na všech hlavních metabolických funkcích. Je nezbytný pro syntézu proteinů, glykoproteinů, glykolipidů a nukleových kyselin. Je potřebný k tvorbě a funkci očního barviva, udržuje dobrý stav zraku, je také velmi důležitý pro vidění za šera, regeneruje buňky kůže a sliznic, je potřebný pro stabilizaci membrán, dozrávání a diferenciaci epitelů, keratinizaci, podporu imunitních reakcí, tvorbu 118

 

 

 

hlenu, metabolismus kostí a zubů, vývoj placenty, spermatogenezi, je důležitý prekurzor rodopsinu. Nedostatek či nadbytek vede k ruptuře membrán lysozomů a uvolnění hydroláz. Beta karoten má, kromě toho, že je prekurzor vitaminu A, antioxidační a antionkogenní účinek (uplatňuje se v prevenci promoční fáze karcinogenního mechanismu, snižuje riziko vzniku karcinomu plic). Do organismu ve formě provitaminu (rostliny), dále vzniká z betakarotenu, převážně v játrech. Je termostabilní, odolný vůči okysličovaní, citlivý na světlo. K resorpci nutná sekrece žluče. Karoten jde do jater, kde se metabolizuje na vit. A a ukládá se do zásob. K mobilizaci je nutný zinek. V krvi transport na RBG (retinol binding globulin - ↓ při retinitis pigmentosa, proteinurii a nízkobílkovinné stravě). Nejlepšími zdroji jsou mateřské i kravské mléko, máslo, žloutek, rybí tuk, játra, mrkev, rajče, špenát. Zdrojem beta karotenu je zelená, červená či oranžová zelenina a ovoce. Při hypovitaminóze dochází ke zhoršenému vidění za šera, na spojivkách sklér vznikají pigmentové skvrny (xerosis pigmentosa) až skvrny tvaru trojúhelníku (xeroftalmie) s fotofobií. U dětí vysychá rohovka, která později měkne (keratomalacie), vznikají ulcerace a dochází ke slepotě. Kůže je suchá, s folikulární hyperkeratózou (morbus Darier). o Postižení oka – xeroftalmie: nejdříve šeroslepost (hemeralopie, vlčí tma), reverzibilní xerosis conjunctivae (spojivky schnou a hrubnou), stříbřité Bitotovy skvrny tvaru trojúhelníku. Následovat mohou nevratné změny: změknutí rohovky (keratomalácie) a ulcerace hojící se jizvou. o Porucha imunity – snížená odolnost k infekcím. o Změny epitelu – keratinizující metaplazie, suchá šupinatá kůže, folikulární hyperkeratóza (Morbus Darier – postižení kůže tváře, krku, hýždí a extensorů – vzor posypané mouky), metaplázie epitelu hrtanu – chrapot; DDC – epitel usychá a odlupuje se → může ucpávat bronchioly; metaplázie epitelu močových cest - pyurie a hematurie; suchá vaginální sliznice; vlasy bez lesku. Pro hodnocení stavu zásobení populace vitaminem A se používá hodnocení výskytu noční slepoty a, nověji, hladiny plasmatického retinolu 100x u dítěte > 20x převyšující doporučenou dávku (potravinový doplněk, játra ledního medvěda nebo žraloka). o Chronická hypervitaminóza – nechuť k jídlu, nauzea, zvracení, hubnutí, průjmy, alopécie, krvácení, fragilita kostí, hepatotoxicita (hepatomegalie a další příznaky poruchy jater). Dojde k ní po týdnech až letech konzumace množství > 10x převyšujícího doporučenou dávku. o Karotenemie - po dlouhodobé nadměrné konzumaci mrkve nebo jiného ovoce či zeleniny bohatého na karotén vzniká žluté zbarvení kůže – karotenémie – benigní stav, protože konverze karoténu na vitamin A je pomalá. Od ikteru se liší tím, že nejsou žlutě zbarvené skléry a sliznice. Hypothyroidismus, diabetes mellitus, onemocnění jater a ledvin mohou být spojeny s karotenémií pro poruchu konverze beta karotenu – nejde ale o nadbytek z potravy.

Doporučená dávka v RE (1 RE=6 ug betakarotenu=3,33 IU vitaminu A): Kojenci 0-12 měsíců 350 RE/den Batolata 1-3 roky 400 RE/den

Vitamín D – kalciferol 





Skupina příbuzných sloučenin zabraňující vzniku křivice. D2 – ergokalciferol je rostlinného a D3 – cholekalciferol živočišného původu. Hlavní funkcí vitamínu D je udržení homeostázy vápníku a fosforu v játrech, kostech a střevech a jejich ukládání v kostech a chrupavkách. 2+ o zvýšení resorpce vápníku ve střevě → tím stoupá Ca v plasmě → ukládání do kosti; o zvýšení reabsorpce fosfátu (proti funkci parathormonu) v ledvinách. Hydroxylací v játrech vzniká 25-hydroxycholekalciferol (kalcidiol), který je převažující formou vitamínu D v oběhu a také tvoří většinu jaterních zásob vitamínu. Velká část hydroxycholekalciferolu také přechází do žluči (enterohepatální oběh). 25-hydroxycholekalciferol je dále hydroxylován v ledvinách na biologicky aktivní 1,25- dihydroxycholekalciferol (kalcitriol), který již přímo ovlivňuje metabolismus vápníku. Hlavním zdrojem vitaminu D je sluneční záření. Významné množství vit. D pouze několik potravin (tučné ryby, rybí olej, játra, žloutek, fortifikované oleje a rostlinné tuky). Vytvořené množství závisí na množství 119







 

UVB a 7-dehydrocholesterolu, který je k dispozici. Syntéza vitamin D klesá se zvyšujícím se věkem (klesá množství 7-dehydrocholesterolu, mění se morfologie kůže a bývá i nižší expozice slunečnímu záření). Nedostatek vitamínu - vznik křivice (deformity dlouhých kostí DKK, kraniotabes, caput quadratum, Harrisonova rýha), u starších osteomalacií (hlavně deformity dlouhých kostí DKK a pánevních kostí). Nedostatek vitaminu D v pozdějším věku také přispívá ke vzniku osteoporózy. Zejména u dětí s poruchou renálních funkcí se používá aktivní forma 1,25-hydroxylovaného vitaminu D (například preparát Rocaltrol). Při nedostatku vitaminu D se vstřebává málo vápníku, je vylučován PTH → aktivují se osteoklasty → stoupá ALP v séru. Zvýšené hodnoty parathormonu (sekundární parathyroidismus) se objevují při koncentraci 25OH D 10–25 nmol/l, při nedostatečném přívodu vápníku i do 50 nmol/l. Hypervitaminóza při předávkování potravinovými doplňky. Vede k hyperkalcémii a posléze ke kalcifikaci měkkých tkání – poškození srdce a ledvin. Nejčastěji u kojenců při nesprávné prevenci rachitis. Symptomy se objeví po 1–3 měsících podávání nadměrného množství vitaminu D: hypotonie, anorexie, iritabilita, polyurie, polydipsie → dehydratace, zácpa, hmatné skybaly v břiše, žízeň, bledost, zvracení. Laboratorní hodnocení: Za nejlepší indikátor je považována hladina 25OHD v plasmě, klinické příznaky se objevují při hladině < 10 nmol/l, ale v současnosti není shoda o tom, jaká hladina je adekvátní. Místo vitamínu D3 je možné podávat stejně účinný ergokalciferol - vitamín D2 rostlinného původu. Nejmenším dětem se podává v podobě Vigantolu, větším dětem rybího tuku, zvláště v zimních měsících. Dobrý způsob vytváření vit. D3 je slunění, oslunění obličeje či dolní časti paží a nohou po dobu 30 minut. Prevence: V ČR je doporučeno podávání vit. D od 2 týdnů v průběhu 1. roku a v zimních měsících 2. roku.

 Doporučená dávka: Od novorozeneckého věku 10ug/den = 400 IU denně

Vitamín E – tokoferol 

 



Má velký antioxidační význam, protože chrání nenasycené MK, vitamín A a karoten před okysličováním. V organismu chrání buněčné membrány proti škodlivým účinkům lipoperoxidů a volných radikálů. Vitamín E omezuje vznik aterosklerózy a tvorbu trombů. Je antagonistou vitaminu K. Zdrojem jsou především rostlinné oleje, luštěniny, celozrnné obiloviny, ale i máslo a žloutky. Nedostatek vitaminu E je znám jen v souvislosti s malabsorpcí tuků. KLO – fokální nekróza jater a PP svalstva, neurologické příznaky, sklon k hemolytické anémii. Nedonošenci se rodí s nedostatkem vit. E (souvislost s krvácením do retiny a hemolytickou anémií), Fe příznaky hypovitaminózy zhorší. Podávání vit. E se neosvědčilo kvůli vyššímu výskytu krvácení do CNS, fertilitě, anémii a stařeckým skvrnám. Vitamin E je relativně netoxický. Velmi vysoké dávky (doplňky stravy > 800 mg/den) mohou inhibovat agregaci trombocytů, proto nedávat 2 týdny před a po operaci.

Doporučená dávka: Děti 0 - 3 roky: 0,15 - 2 mg/den

Vitamín K – metylnaftochinon 

  

Účastní se procesu srážení krve, tvorby trombinu v játrech. V přírodě je hojně rozšířen, je syntetizován střevními bakteriemi. Je kofaktorem karboxylace kyseliny glutamové na γ-karboxyglutamovou; γkarboxyglutamát je zásadní pro vazbu vápníku koagulačními faktory, které využívají Ca2+ jako kofaktor (II, VII, IX, X), a dále pro syntézu protisrážlivých proteinů C a S. Podílí se ale i na funkci dalších bílkovin interagujících s kalciem, např. osteokalcinem. Funkci vitaminu K potlačuje warfarin. Profylakticky se podává novorozencům a zabraňuje vzniku krvácivé nemoci novorozenců. Zdroj vitamínu K1 v listové zelenině, mléce a mléčných výrobcích, mase, vejcích, obilovinách a ovoci, vitamín K2 je vytvářen střevní mikroflórou v tlustém střevě. Vitamín K3 a K4 byly vyrobeny synteticky. Je rozpustný v tucích, proto se jeho nedostatek objevuje při poruše metabolismu tuků. V organismu se nejvíce nachází v játrech, slezině, svalech. Deficit se nejčastěji vyskytuje u novorozenců a malých kojenců. Pro nedostatečný přechod placentou, nízký obsah vitaminu K v mateřském mléce a nedostatečnou endogenní syntézu střevní florou v prvých týdnech života může vzniknout hemoragická choroba novorozenců. U zdravých dospělých se deficit nevyskytuje. Hypoprotrombinémie – krvácení do sliznic a různých orgánů se vyskytuje při poruše vstřebávání tuků, chronických jaterních onemocněních, gastrointestinálních onemocněních, dlouhodobé léčbě antibiotiky a některými dalšími léky. Projevy nadbytku nejsou známy – ani dávka 500× vyšší než potřebné množství nemá toxický účinek.

 Doporučená dávka: kojenci 0. - 6. měsíc 5 ug/den kojenci 7. - 12. měsíc 10 ug/den batolata 1 - 3 roky 15 ug/den

120

c) Enuréza Většina dětí ovládá svou denní potřebu močení do konce druhého roku života a noční potřebu do konce pátého. Pojem enuréza označuje mimovolní pomočování během spánku (denního, či nočního) po pátém roku života. Primární enuréza přetrvává od narození, zatímco sekundární enuréza vzniká po alespoň šestiměsíční suché pauze.  Inkontinence – nekontrolovaný únik moče během dne po 2. roce o Příčiny: odkládání močení (stres, zaujetí hrou), inkontinence z přeplnění měchýře (instabilita detrusoru, neurogenní močový měchýř), ektopický ureter (neustálé odkapávání moče)

Primární enuréza Primární (noční) enuréza je jedním z nejčastějších problémů dětského věku. Postihuje 10 % sedmiletých a 3 % desetiletých dětí. Ve většině případů do 18. roku spontánně ustoupí, ale dokud přetrvává, způsobuje stres pro dítě i pro jeho rodinu. Příčinou je pravděpodobně zpomalený vývoj funkce kontroly močení se silnou genetickou predispozicí. O tom svědčí častá enuretická anamnéza u prvního stupně příbuzných dítěte. Hlavní patogenetické mechanismy vzniku enurézy jsou:  relativní noční polyurie (ze snížené noční sekrece vazopresinu),  nízká funkční kapacita močového měchýře (z instability močového měchýře),  psychologické příčiny (spíše typické pro sekundární enurézu). Léčba: úprava pitného (zákaz slazených nápojů, zvýšený příjem tekutin v dopoledních a časných odpoledních hodinách a zákaz pití od poslední hodiny před spánkem) a též spánkového režimu. Doporučuje se vedení deníku s odměnami za "suché" noci. U předškolních dětí často účinné noční buzení na močení dvě hodiny po uspání. V terapii má důležité místo psychologické vedení pacienta. Školní děti s přetrvávající enurézou je třeba vyšetřit na zjištění přítomnosti noční polyurie (v těchto případech může být indikována léčba syntetickým analogem vazopresinu) nebo nízké kapacity močového měchýře (kdy mohou být účinné anticholinergika nebo aplikace tzv. enuretického alarmu, malého elektronického přístroje, aktivuje se zvoněním v momentě enuretické epizody).

Sekundární enuréza Ke ztrátě již získané noční "suchosti" může docházet u dětí v předškolním a školním věku. Může vznikat z různých příčin, ke kterým patří:  emocionální porucha (nejčastěji!), infekce močových cest, zácpa, polyurie (DM, onemocnění ledvin, ale i následkem zvýšeného příjmu slazených nápojů!). Po vyloučení organických příčin (kultivační a chemické vyšetření moči na glukózu a bílkoviny, určování osmolality první ranní moči, UZ močového systému) je indikováno psychologické vyšetření a vedení dítěte a jeho rodiny.

22. a) Náhlé příhody břišní u dětí a jejich zvláštnosti Náhlé příhody břišní jsou prudce, nečekaně, z plného zdraví vznikající chorobné stavy s postižením orgánů dutiny břišní. Péče o dítě má řadu zvláštností, které jsou podmíněny anatomickými a fyziologickými odchylkami dětského organismu. U dětí se vyskytuje řada on., se kterými se většinou nesetkáváme u dospělých (VVV) a naopak, některá běžná on. dospělých jsou u dětí vzácná (např. cholelitiasa, vředová choroba), anebo mají jinou etiologii (např. meléna nejčastěji způsobena krvácením z Meckelova divertiklu). Nejvíce zvláštností a odchylek se vyskytuje u malých dětí. Školní věk je nejzdravějším obdobím lidského života a chirurgická onemocnění adolescentů se již mnoho neliší od chorob dospělých. Určení přesné příčiny akutních bolestí břicha si vyžaduje komplexní přístup zahrnující pečlivé odebrání kompletní anamnézy, fyzikálního vyšetření a řady pomocných vyšetření. Velmi důležitá je spolupráce s chirurgickými obory. Je důležité odlišení akutních „chirurgických“ bolestí břicha (nejčastěji akutní apendicitida) od „nechirurgických“ bolestí břicha (např. mezenteriální lymfadenitida). Příčiny akutní bolesti břicha u dětí Intraabdominální Chirurgické Akutní apendicitida Meckelův divertikl Intestinální obstrukce Invaginace Peritonitida Pankreatitida Trauma

Nechirurgické Mezenteriální lymfadenitida Gastroenteritida Pyelonefritida, cystitida Schönlein-Henochova purpura Diabetická ketoacidóza Hepatitida Zánětlivé choroby střev, obstipace, recidivující bolesti břicha, gynekologické (v pubertě), psychologické, otrava olovem, akutní porfyrie, neznámé

121

Extraabdominální Respirační infekce Pneumonie Ingvinální hernie Torze testes

Dělení NPB I. Neúrazové Zánětlivé – apendicitida, cholecystitida Ileózní Mechanický Funkční  Strangulující  Spastický  Obstrukční – často lymfom  Paralytický - zástava perist. vlny  S adhezí (pooperačně, polytrauma, sepse) Krvácivé – peptický vřed Vrozené – megakolon kongenitum, pyrolostenóza

II. Úrazové Cizí tělesa v GIT Smíšený

Cévní

Poranění orgánů

Perforace

Diferenciální diagnostika s ohledem na věk Nejčastější příčiny akutních bolestí břicha u dětí vyžadujících intervenci chirurga

Úraz? ANO

NE

kontuze krvácení do GIT a dutiny břišní ruptura orgánů poranění pankreatu

0-2 r. invaginace uskřinutá kýla megakolon

2-5 r. uropatie invaginace purpura nádor

A. Neúrazové Klinický obraz: křečovitá bolest břicha, zvracení, vzedmuté břicho, zrychlený pulz neodpovídající tělesné teplotě, Anamnéza: bolest budící dítě ze spaní/nemůže usnout, jíst, pít, úlevová poloha, zvracení, příměsi v moči a stolici, příznaky opakovaně  volvulus (hlavně děti do 2 let), invaginace, u dospívajících dívek: gynekol. obtíže (menzes, sexuální aktivita); pátrat po problémech s močením (polakisurie, dysurie, oxyuriáza), defekací (obstipace/diarea), příměsi v moči/stolici, neorgánové příčiny (psychika, simulace). Diagnostika:  Pohled - nápadná změna chování dítěte,  Poklep + Pohmat - peritoneální dráždění, hmatná rezistence?  Poslech - známky obstrukce (ticho)  Per rektum: bolestivost, hmatné vyklenutí či rezistence, krev na rukavici (CAVE! Malinové želé na rukavici  invaginace)  Paraklinická vyšetření: Prostý RTG snímek břicha (hladinky  ileus) Dif. Dg. uskřinutá kýla, skrotální syndrom, gynekolog. potíže, CAVE! Simulace, školní děti disimulace. Pátrat po zánětu v DC - při angíně může mít dítě apendicitidu, při pneumonii může bolet i břicho! Bolest břicha při enantémech: Henochova-Schönleinova purpura, varicella Terapie: chirurgická, u paralytického ileu léčba konzervativní (odstranění vyvolávající příčiny, léky na podporu střevní motility) Akutní apendicitida = důležitá příčina akutní bolesti břicha, může se projevit v každé věkové skupině, apendektomie patří k nejčastějším operacím u dětí. KLO: typické projevy – bolest v epigastriu (často spojené se zvracením), postupně se šíří do McBurneyho bodu1) 

1)

pozn.: na spojnici mezi pupkem a spina iliaca anterior vpravo

Dg.: čím menší dítě, tím složitější dg a tím je vyšší riziko pozdní dg a léčby! 122

> 5 r. apendicitida skrotální syndrom uropatie gynekologické problémy Meckelův divertikl nádor Algoritmus u akutní bolesti břicha Údaje o traumatu +  poranění ↓-

Horečka? +  infekce močových cest, faryngitida, gastroenteritida, mezenterální lymfadenitida, pneumonie, apendicitida, adnexitida ↓-

Bolest v levé části břicha? +  obstipace, ovariální/testikulární torze ↓-

Bolest v pravé části břicha? +  apendicitida, ovariální/testikulární torze, mezenterální lymfadenitida ↓-

Těžkosti u členů rodiny? +  gastroenteritida, potravinová intoxikace ↓-

Sexuální aktivita? +  zánět v malé pánvi, extrauterinní gravidita ↓-

Purpura? +  Schönlein-Henochova purpura, HUS ↓-

Krev ve stolici? +  Chronická zánětlivá choroba střeva, HUS, gastroenteritida ↓-

Hematurie? +  SchönleinHenochova purpura, urolitiáza, poranění ledvin ↓-

Příznaky obstrukce? +  malrotace, invaginace, volvulus



anamnéza, fyzikální vyšetření břicha, per rectum, laboratoř (pouze pomocný ukazatel – posun krevního obrazu doleva se zvýšeným počtem polymorfonukleárních leukocytů), v případě komplikací v diagnostice apendicitidy se používá ultrazvuk (př. periapendikální absces)

Anamnéza Vyšetření břicha Per rectum

Bolest břicha na začátku v epigastriu, postupně se přesunující do pravého hypogastria, bolest břicha se zvýrazňuje při pohybu, může být časně zvracení, mírně zvýšená teplota Lokalizovaná rezistence v McBurneyově bodu (POZOR! u malých dětí může být pouze mírná), při retrocekální lokalizaci může rezistence chybět, úlevová poloha vleže, při pohybu se bolesti zvýrazňují Pohmatová bolestivost pravého Douglasova prostoru na přední straně konečníku s prosáknutím sliznic

Dif. dg.: akutně vzniklá mezenteriální lymfadenitida Th: apendektomie, po perforaci je důležitá korekce ztrát vody a elektrolytů a podávání širokospektrých ATB pozn.: „aktivní pozorování“ s opakovanými vyšetřeními v nemocnici snižuje počet zbytečně odstraněných nezánětlivě změněných apendixů (např. u dětí s mezenteriální lymfadenitidou)

Mezenteriální lymfadenitida = akutní mezenteriální lymfadenitida jako reakce lymfatických uzlin v břišní oblasti na enterální nebo parenterální infekci, často doprovází infekce HDC a je nejčastějším zdrojem omylů při diagnóze akutní apendicitidy u dětí Dg.: bolest má podobný charakter jako při akutní apendicitidě, pro odlišení je důležité pravidelné pozorování s opakovanými vyšetřením v 1 – 2 hodinových intervalech Dif. dg.: akutní apendicitida Th: konzervativní Invaginace/intussuscepcia = vchlípení segmentu střeva do sousedního distálněji uloženého úseku střeva (→ častá příčina střevní obstrukce u kojenců a batolat), nejčastěji se vyskytuje proximálně od ileocekální chlopně, spolu se střevem je vtahováno a stlačeno i mezenterium proximální části střeva, výsledkem je venózní obstrukce s edémem střevní stěny → arteriální obstrukce a gangréna proximální části střeva, zánět pobřišnice (život ohrožující) Podle umístění se rozlišuje:  invaginatio enterica − tenké střevo v tenkém;  invaginatio ileocaecalis − tenké střevo do tlustého;  invaginatio colica − tlusté střevo do tlustého. KLO: záchvatovité kolikovité bolesti břicha s bledostí, přerušovány krátkotrvajícím bezpříznakovým meziobdobím mezi záchvaty, po dobu záchvatu pláč, zblednutí a přitahování nohou k břichu, zpočátku může být i neporušená pasáž, později malé množství tmavočervené hlenovité stolice (připomíná malinovou šťávu), může být zvracení (zpočátku nestrávené potravy, později zvratky se žlučí), dehydratace, bakteriémie, tachykardie a horečka Dg.: anamnéza, fyzikální vyšetření (palpace – ovální tumorózní útvar, někdy se dá nahmatat konec invaginátu ve tvaru „klobásy“, per rectum – krvavý hlen), nativní rentgenový snímek (→ obstrukce tenkého střeva, redukce plynů v pravém dolním kvadrantu, mohou být vidět i kontury invaginátu) Th: často náprava automatická, irigografie (dg i terapeutický význam – ve včasném stádiu se u ¾ dětí tlakem báriové kaše k dezinvaginaci, provádí se pouze u dětí, u kterých nejsou známky peritonitidy), chirurgické řešení Meckelův divertikl Pozůstatek neuzavřeného fetálního ductus omphaloentericus (ve fetálním období spojuje embryo se žloutkovým váčkem), zpravidla ve formě různě dlouhého výběžku ze střeva lokalizovaného cca 50-70 cm nad ileocekálním spojením, může obsahovat ektopickou žaludeční sliznici či pankreatickou tkáň – zánět, krvácení, neprůchodnost. KLO: většinou asymptomatický, při výskytu ektopické žaludeční sliznice může produkce HCl vést ke vzniku peptického vředu (→ bolest břicha, krvácení), ve stolici natrávená (při silnějším krvácení i čerstvá) krev, intestinální obstrukce (invaginace, volvulus, součást kýly, torze divertiklu), perforace (v důsledku zánětu, uskřinutí, nádor, vřed), Crohn, nádory (karcinoid, sarkom, GIST – méně často) Dg.: anamnéza, fyzikální vyšetření, ultrazvuk, radionuklidové vyšetření pomocí značeného technecia (99mTc), arteriografie – odhalí zdroj krvácení, enteroklýza, CT Th: chirurgická → odstranění divertiklu Megacolon congenitum U novorozenců se mohou vyskytovat artrézie konečného úseku tlustého střeva, které vyžadují brzy po narození operační výkon. Nevyvinutím nervových pletení ve stěně tračníku dojde k funkční poruše průchodnosti jeho obsahu, nepostupují jim peristaltické vlny a tlusté střevo se nad touto funkční přepážkou roztáhne. Projeví se poruchou odchodu smolky a u dětí pak úpornou zácpou. Diagnóza se stanoví kontrastním RTG vyšetřením. Léčbou je operace, při které se porušený úsek střeva odstraní. 123

Pylorostenóza On. žaludku, vyskytuje se především u novorozenců a je způsobeno nadměrným zmnožení svaloviny pyloru. Tím dojde k tomu, že přechod ze žaludku do dvanáctníku je zúžen v úzký kanál, kojenec sice může potravu přijímat, ale vyzvrací ji. Zvracení se někdy projeví hned po narození, někdy později a má explozivní charakter. Ve zvraceném obsahu není přítomna žluč. Léčení je chirurgické. Při operaci se hypertrofická svalovina pyloru podélně protíná.

B. Úrazové Anamnéza: Pád z výšky, náraz, úder; Pád na okraj postele, obrubník: játra, slezina; Pád na řídítka, tyč: pankreas; Pád na záda: ledviny; Stav po úraze: vědomí, chování, stížnosti (bolesti), zvracení, abnormální příměsi v krvi a moči, úlevová poloha KLO: Vyšetření je třeba opakovat, stav se může vyvíjet v čase!  Pohled - pátrat po zevním poranění (hematomy, promodrávání ve třísle či skrotu)  Pohmat – palpační citlivost; oděrky v oblasti pánve = zlomenina pánevních kostí; hmatný hematom – subkapsulární hematom jater, krvácení do retroperitonea  Poslech – ticho – paralytický úrazový ileus Dg.: Observace na oddělení, nativní RTG, SONO břicha, KO, ALT, AST, S-AMS Cizí tělesa v trávicím ústrojí Asi 95 % spolknutých cizích těles vyjde spontánně konečníkem a jen asi 5 % jich uvázne. Asi ¼ těles se zachytí v jícnu, takže musí být odstraněna endoskopicky. Cizí těleso může způsobit NPB buď obstrukcí či perforací GIT. Pokud je cizí těleso kontrastní, objevíme je na nativním rtg snímku. Většina zaoblených cizích těles projde GIT volně, a pokud dítě nemá potíže, není třeba je kontrolovat nijak často klinicky ani rentgenologicky. Naproti tomu vdechnutí cizího tělesa je velmi nebezpečná a urgentní příhoda, která často ohrozí život dítěte.

b) Hemofilie Řadíme mezi vrozené defekty koagulačních faktorů, tedy vrozené koagulopatie. Hemofilie tvoří 95 % všech vrozených krvácivých stavů plazmatického původu. Podstatou choroby je buď žádná, nebo nedostatečná tvorba koagulačních faktorů. Rozlišujeme dvě základní formy hemofilie. Dědičnost a projevy obou typů jsou stejné. Existuje i třetí typ hemofilie s autozomální dědičností.  hemofilie A – deficit nebo ↓ funkční aktivity < 10 % f. VIII, 85 %, incidence v populaci 1 : 15 000  hemofilie B – deficit nebo ↓ funkční aktivity f. IX, 10 %, incidence v populaci 1 : 100 000, lehčí klinika  hemofilie C – deficit koagulačního faktoru XI (gen F11, lokalizace 4q35). Dědičnost je AR. Geny zodpovědné za syntézu koagulačních faktorů VIII a IX jsou lokalizované na chromozomu X (X-vázaný typ dědičnosti, ženy zpravidla asymptomatické přenašečky, u mužů se onemocnění klinicky manifestuje). Hemofilie A i B může také vzniknout de novo mutací (asi 20-30 % všech případů). Tíže hemofilie dle hladiny faktoru VIII či IX: 1. těžká forma – hladina do 1 % ( spontánní krvácení do kloubů, svalů i vnitřních orgánů) 2. středně těžká forma – hladina 1 – 5 % ( nekrvácejí spontánně, po drobných či větších úrazech) 3. lehká forma – hladina nad 5 % ( obvykle dlouho asymptomatičtí, na koagulační poruchu se přichází náhodou v souvislosti s operačním výkonem či větším úrazem) Klinický obraz Těžký deficit již při narození krvácením z pupečníku nebo intrakraniálním krvácením porodním traumatem, ve starším období často modřiny, krvácení do měkkých tkání a do kloubů s poškozením synoviální membrány, krvácení do kůže a svalů, z GIT, epistaxe, hematurie; krvácení do CNS pouze při těžké formě hemofilie. Trauma a chirurgické výkony mohou vést k těžkému a dlouhotrvajícímu krvácení i u pacientů s mírnou hemofilií. Diagnóza Anamnéza: pozitivní RA; Kvalitní hemokoagulační vyšetření ( prodloužení aPTT), vyšetření koagulační aktivity faktoru VIII nebo IX (v procentech normálu), doba krvácivosti je normální, normální protrombinový čas (Quickův test), možné také určení pomocí molekulárně genetických metod (zjm. využití v prenatální diagnostice). Dif. dg.: Von Willebrandova nemoc Léčba: substituce chybějícího f. koncentráty koagulačních f. VIII a XI (výroba z lidské plazmy), uměle vyrobeným faktorem VIII (genetické inženýrství), antifibrinolytika (KI při krvácení do kloubů a hematurii!) U dětí s těžkou formou hemofilie se přistupuje k profylaktické léčbě - pomáhá zamezit spontánnímu krvácení a chrání tak především před trvalým poškozením kloubů. Srážecí faktor se většinou aplikuje 2× až 3× týdně. Léčba krvácivé epizody pokračuje ve spolupráci s hematologickým centrem pod vedením specializovaného lékaře. Sek. prevence: vhodný výběr zaměstnání, nepřetěžovat klouby a vyhýbat se možnosti úrazu. Hemofilikům nesmí být aplikovány i.m. injekce!! pozn.: z důvodu potřeby opakovaných transfúzí mají hemofilici zvýšené riziko přenosu infekčních chorob (HIV-pozitivita, hepatitida C, …)

124

c) Kojení a jeho význam Schopnost kojení je základní podmínkou přežití všech savců (tedy i lidí). V případě přiměřené informovanosti o fyziologických procesech kojení a při dostatečné podpoře zdravotnického personálu, rodiny a přátel dokáže své dítě kojit až 90-95 % matek. Základním faktorem hypogalaktie je nepřiměřený postoj a vztah matky a jejího okolí ke kojení. Preference kojení: doporučuje se plné kojení do 6 měsíců věku, bez dokrmu, bez zavádění smíšené stravy, bez přídavků čaje, doporučujeme se vyhnout lahvičce a (pokud možno) také dudlíku v prvních 3- 4 měsících ( zkrácení doby laktace), jediným doplňkem stravy v prvním půlroce života zůstává vitamin D. Objem vypitého mléka se při plném kojení nezjišťuje a neurčuje se ani denní počet dávek a intervaly. Dostatečná výživa - dítě prospívá, pije 5-8x denně a má žlutou řidší stolici (několikrát/den až 1x za týden). Novorozenec je vybaven reflexy (hledací, sací, polykací) a jejich vzájemnou koordinací. V prvním dnu se děti hlásí k jídlu 3-4x denně. Od druhé dne častěji 8-20x denně (tj. asi co 2-3h). Spavé nebo nemocné dítě např. po medikaci matky nebo po pozdním přiložení, při nízké tělesné teplotě nebo při žloutence, je třeba po 3-4h k jídlu budit. Váhový úbytek po porodu obvykle nepřesáhne 10 %, může být fyziologicky i větší. Odráží přesun tekutin v těle. Vyrovnává se obvykle do 1 týdne, max 2-3 týdny. Dítě by nemělo opustit porodnici, pokud nezačne přibírat.

Mateřské mléko Biologicky určené k hrazení speciálních potřeb mladých jedinců; specifické složení lidského mateřského mléka kryje všechny nutriční potřeby lidských novorozenců a kojenců, jedná se o optimální zdroj výživných látek nejen pro zdravé novorozence, ale především i pro novorozence s mnohými zdravotními problémy. Mateřské mléko má optimální složení, které umožňuje snadné trávení a vstřebávání živin. Energetická hodnota činí 70 kcal/100 ml. (kojenec v průběhu prvních 6 měsíců života vyžaduje na krytí energetických potřeb přibližně 150 – 180 ml/kg/den mateřského mléka)

Dělení mateřského mléka a) kolostrum (mlezivo) = hustá smetanově-žlutá tekutina, produkována v prvních hodinách po porodu, v průběhu prvních 2 týdnů se postupně mění na zralé mléko, je dobře přizpůsobené potřebám čerstvého novorozence – ledviny ještě nejsou schopny vyloučit nálož tekutiny, nízká produkce laktázy ve střevě, vitamin A a E chrání před oxidačním stresem, vitamin K snižuje riziko hemoragie, obsahuje:  imunoglobuliny (sIgA)  složky buněčné imunity (lymfocyty)  více bílkovin a vitaminy (A, E, K), více Mg (zvyšuje peristaltiku a urychluje vypuzení smolky)  nižší obsah laktózy a tuku  1-3 x 106 leukocytů (80 – 90 % makrofágy fagocytující kvasinky a bakterie, 10 % lymfocyty – půl B a půl T) b) zralé mateřské mléko = obsahuje množství složek, jejichž poměr se v průběhu kojení individuálně mění Složení mateřského mléka Odpovídá relativně nižšímu tempu růstu v prvních fázích postnatálního života u lidí v porovnání s ostatními druhy savců (viz. tabulka). Podávání mléka s vyšší koncentrací bílkovin a minerálních látek po dobu prvních 4 měsíců života nepodporuje zrychlený růst jednotlivce, ale naopak vede k rozvratu vnitřního prostředí. Proto při podávání náhrad myslet na to, že má být náhrada v přiměřené míře modifikována  zředěná a doplněna o chybějící látky. Druh Člověk Kůň Kráva Koza

Bílkoviny g/100 ml 1,0 2,5 3,3 2,9

Tuky g/100 ml 4,0 1,9 3,7 7,4

Laktóza g/100 ml 7,0 6,2 4,7 4,1

1.

Minerály g/100 ml 0,2 0,5 0,7 0,8

Zdvojnásobení hmotnosti 150 dnů 60 dnů 47 dnů 19 dnů

Bílkoviny: lidské mateřské mléko má nejméně bílkovin ze všech živočišných druhů (11,3 -20,7 g/l bílkovin) poměr kaseinu a syrovátky (žlutá tekutina bohatá na bílkoviny, základní složkou α-laktoglobulin, laktoferin, IgA) 20 : 80 (v kravském mléce je opačný – 80 : 20 !!!)  vysoký obsah volných AMK – důležitý poměr cystin (esenciální pro plod a pro nezralé dítě) : methionin  2 : 1  vysoká koncentrace taurinu (= neurotransmiter, umožňuje vstřebávání tuků, pro dítě je semiesenciální) 2. Tuky:  koncentrace 40 – 45 g/l (v kolostru 20 g/l)  představují v mateřském mléce 35 – 50 % denní energetické potřeby  nejvariabilnější složka mateřského mléka o polynenasycené mastné kyseliny (esenciální pro vývoj mozku a myelinizaci) o kys. arachidonová (urychluje dozrávání erytrocytů, ovlivňuje imunitní odpověď) o lipáza (sekrece pankreatické lipázy není u dítěte dostatečná, aktivuje se žlučovými k. ve střevě)  

125

3. Sacharidy:  základním je laktóza, pak malé množství galaktózy a oligosacharidů 

pozn.: oligosacharidy - význam při udržování složení ekosystému střeva – charakter falešných receptorů  brání tím adherenci koliformních bakterií na střevní epitel dítěte, v kolostru tvoří 25 % sacharidů ( první bariéra postnatálního osidlování střeva)

4. Vitaminy:  A, E, K, v mateřském mléce celkově nižší koncentrace než v mléce kravském 5. Minerální látky  Kalcium (Ca) – poměr k fosforu je 2 : 1 (lepší vstřebávání než z kravského mléka), dostatečný příjem pouze z mateřského mléka v prvních 6 měsících, poté je nutná dodávka (např. z bílého jogurtu)  Železo (Fe) – až 70 % z mateřského mléka se vstřebá, je nutná kyselost prostředí, laktoferin v mateřském mléce brání vychytávání železa bakteriemi  Zinek (Zn) – součástí enzymů účastnících se metabolismu a imunity

Frekvence kojení  

 

individuální, měla by se řídit potřebami a chutí dítěte (on demand) v prvních týdnech po porodu není složení mléka ani výživové stereotypy dítěte dostatečně ustálené (k tomu dochází až kolem 6. týdne)  nutnost kojení každých 1,5 – 2,5 h, tzv. „kojení na požadavek“ (matka by měla zpočátku kojit tehdy, když to dítě vyžaduje) tímto přístupem se frekvence kojení do 6. týdne upraví v průběhu dne na 3-4 hodinové intervaly při 4,5 kg již dítě zralé na to, aby vydrželo 5-6 hod. mezi posledním nočním a prvním ranním krmením

Význam kojení   



m. mléko - optimální složení a množství (mění se dle potřeby dítěte), snadné trávení a vstřebávání živin vytváření pevné vazby mezi matkou a dítětem (tzv. bonding) imunologické aspekty (přesun pasivní imunity z matky na dítě, zjm. ochrana proti bakteriálním a virovým infekcím /hlavně respiračním a gastrointestinálním/, pasivní ochrana IgA) o sekreční IgA = základní faktor ochrany střeva před viry a bakteriemi (tzv. homing fenomén – kolostrové IgA jsou specificky namířené proti mikrobům střevní mikroflóry matky) u dětí z atopických rodin kojení snižuje frekvenci a závažnost atopických příznaků (přispívají k tomu oligosacharidy s prebiotickými vlastnostmi, obsažené v mateřském mléce (2. největší složka mateřského mléka), důležité pro tvorbu přiměřené střevní mikroflóry – tzv. „bifidus factor“)

 



výhody pro dítě: nižší výskyt zánětů středouší, gastroenteritid, nekrotizující enterokolitidy, infekcí DDC, alergií, SIDS a v pozdějším věku nižší výskyt obezity, DM I, hypertenze a ↑ hladiny cholesterolu výhody pro matku: snížení rizika DM II, nižší incidence nádorů prsu a vaječníků, kojení časně po porodu zvyšuje hladinu oxytocinu ( snížení poporodní ztráty krve, rychlejší zavinování dělohy, nedochází k menstruaci, přirozená antikoncepce), rychlejší návrat k původní hmotnosti, nižší riziko zlomenin krčku stehenní kosti v menopauze Komplikace kojení: bolestivé nalití prsů, pozdní nástup laktace (hl. u nedonošenců a sekcí), retence mléka (v segmentu žlázy), mastitida (okamžitě ATB bez přerušení kojení, případně odstříkání), ragády a poranění

Kontraindikace kojení Absolutních kontraindikací je mnohem méně než nekojených dětí:  dědičné poruchy metabolismu (galaktosémie, fenylketonurie, choroba javorového sirupu  nutno vysadit mléko i umělé mléčné formule co nejdříve po narození)  aktivní tuberkulóza matky (při neaktivních formách možné kojení při podávání chemoprofylaxe)  HIV pozitivita a AIDS (riziko přenosu 10 % při kojení, častější je však transplacentární infekce) Příznaky správného a nesprávného přisátí dítěte při kojení Správné Nesprávné Brada je vtisknutá do tkáně prsu Brada se nedotýká prsu Nos se nedotýká prsu Nos je v kontaktu s pokožkou prsu Ústa jsou široce otevřená Ústa nejsou široce otevřená Dolní ret je ohrnutý ven, jazyk je „žlábkovitý“ Rty jsou vyšpuleny dopředu, jazyk nejde vidět Líce nevpadávají dovnitř, pohybují se jen spánky Líce se při sání napínají a vpadávají Není slyšet žádný zvuk Slyšíme srkavý zvuk nasávání vzduchu Více jde vidět dvorec nad ústy než pod nimi Větší část nezakrytého dvorce je pod ústy Tkáně prsu nad ústy je zaoblené, nenapíná se Tkáně prsu se před ústy napíná a pohybuje Matku přisátí nebolí Matku přisátí bolí Dítě saje pomalými tahy Dítě saje krátkými rychlými tahy Dítě saje pokojně, neodtahuje se a nepouští se Dítě se opakovaně pouští prstu a je nepokojné

126

 X

23. a) Kašel, diferenciální diagnostika Kašel je opakovaný prudký hlasitý výdechový manévr směřující k uvolnění DC, či odstranění jejich dráždění. Spolu s ostatními obrannými a ochrannými reflexy z DC napomáhá fyziologicky udržovat volnou průchodnost DC. Kašel patří spolu s dušností k nejběžnějším příznakům respiračních onemocnění. Jedná se o nociceptivní reflex, tedy o fyziologickou odpověď na podráždění nervových zakončení (rcp) umístěných v reflexogenních (tussigenních) zónách, z nichž nejcitlivější jsou v laryngu (oblasti glottis, vazů hlasových a subglottis), v trachei a bronších (nejvíce v blízkosti větvení velkých bronchů), další zóny jsou v slizničních oblastech vedlejších dutin nosních, nosohltanu, Eustachových trubic, vnitřním uchu, zevním zvukovodu atd. Receptory jsou uložené těsně pod epitelem dýchacích cest a reagují na podněty mechanické (sekret, cizí těleso), termické (chladný nebo horký vzduch), chemické (páry, plyny, kyselé žaludeční šťávy) a zánětlivé (edém, hyperemie). Kašlací reflex se vývojově dotváří v prvních šesti týdnech života. Kašel začíná hlubokým vdechem, pak při uzavřené glottis se aktivací výdechových svalů zvyšuje tlak v hrudníku. Vysoký alveolární tlak po otevření glottis vede k vysoké proudové rychlosti vzduchu vydechnutého při kašli a tím ke stržení a vykašlání obsahu dýchacích cest. Kašel je provázen prudkým kolísáním nitrohrudního tlaku, které je přenášeno do oběhového systému. Kašlací reflex: 1. podráždění (chemické, tepelné či mechanické); 2. receptory: sliznice horních a dolních cest dýchacích, tussigenní zóny v oblastech zakončení bloudivého nervu (pleura, slezina, zevní ucho, žaludek, perikard); 3. aferentní vlákna: senzitivní vlákna nervus vagus (nervus laryngeus superior); 4. centrum kašle: prodloužená mícha (n. ambiguus, n. retroambigularis), mozková kůra (ovlivnění vůli); 5. eferentní vlákna: motorická vlákna nervus vagus; 6. efektové svaly: dýchací svaly; 7. tlakový gradient přes 10 kPa; 8. proud vzduchu 150–280 m/s (kašel)

Kašel se stává patologickým jevem, jestliže pro svou kvantitu či kvalitu převažují aspekty nepříznivé nad kladnými.

Dělení dle trvání:  akutní – bez ohledu na léčbu netrvá déle než 1 týden;  subakutní – bez ohledu na léčbu netrvá déle než 3–4 týdny;  chronický – trvající déle než 4 týdny. dle charakteru:  suchý (neproduktivní);  vlhký (produktivní);  štěkavý (akutní subglotická laryngitida)  zajíkavý, záchvatovitý, kokrhavý (černý kašel).

Klinický obraz      

pokašlávání při sekretu v nosohltanu – faryngeální kašel; štěkavý kašel při postižení hrtanu – laryngeální kašel; hrubý, dráždivý kašel – tracheální; dusivý kašel s expectorací nebo i bez ní – kašel z postižení dolních dýchacích cest. Varovné známky při akutním kašli: cyanóza, dušení, náhlý začátek obtíží. Varovné známky při chronickém kašli: neprospívání, zvracení, dušnost, noční kaše

Diferenciální Dg. kašle u dětí je velmi široká A. Akutní kašel Nejčastěji projevem infekce HDC. Většinou je spojený s rýmou a lehce zvýšenou teplotou. Bývá převážně virového původu a mívá nekomplikovaný průběh. Léčba není nutná, mukolytika a sekretolytika nejsou vhodná, protože ještě zvětšují tvorbu hlenů. U novorozenců a kojenců udržovat průchodnost nosu, aby nedocházelo k problémům s příjmem potravy. Nadměrné polykání hlenů (hl. u malých dětí, které neumějí smrkat a odkašlávat) může vést k nechutenství, odmítání p.o. příjmu a zvracení. Následně může dojít až k dehydrataci a metabolickému rozvratu. Akutní laryngitida  náhle vzniklý drsný, štěkavý kašel, v zúžení mezi subglotickými slizničními valy (suchý, neproduktivní);  inspirační stridor, popř. další známky dyspnoe;  typicky začíná v nočních hodinách buď z plného zdraví, nebo při lehkém respiračním infektu;  postupně stoupá sekrece hlenu a kašel se mění ve vlhký;  etiologie převážně virová; 127



léčba: studená nebulizace, inhalace adrenalinu (ředění 1 : 4 s FR), aplikace KS parenterálně (dexametason 0,4–0,6 mg/kg/dávku), p.o. či rektální aplikaci nelze doporučit pro pomalý nástup účinku (pouze v případě nemožnosti i.v. aplikace), opatrná sedace při neklidu, při progresi dušnosti včasné přeložení na JIP k zajištění UPV; podávání antitusik ani mukolytik nemá žádný terapeutický význam. Vhodné maminku na domů vybavit kortikoidem v případě, že by mělo dítě nové potíže. Akutní bronchitida  Začíná jako suchý, dráždivý, neproduktivní kašel, může být až bolestivý. Obvykle bronchitidě předchází zánět HCD (rýma, zánět nosohltanu). Čím déle kašel trvá, tím se pravděpodobněji stane produktivním.  U nekomplikované bronchitidy – děti nejsou zchvácené, teplota je nízká (až afebrilní);  U nekomplikovaných produkce hlenu ubývá a kašel mizí za 7–10 dní.  Původcem jsou převážně viry: RSV, parainfluenza a influenza, rinoviry, adenoviry (obraz podobný pertusi), ale též bakterie (méně často): pneumokok, hemofilus, mykoplasma  Dg. chropy (rachoty) velkých, středních a malých bublin, vrzoty – v inspiriu i exspiriu, poklep plný, jasný  Th. U nekomplikované bronchitidy podpůrná léčba: tekutiny, teplý vlhký vzduch, vitaminy a antipyretika, klid na lůžku. U suchého vyčerpávajícího kašle – expektorancia a antitusika. Při podezření na bakteriální infekt – ATB. Komplikace vzácné - zánět středního ucha, vedlejších dutin nosních, pneumonie. Inhalace dráždivých látek Zánět paranazálních dutin Aspirace cizího tělesa – život ohrožující stav. Pokus o vykašlání, nejde-li jinak, bronchoskopické odstranění. B. Chronický kašel Nejčastějšími příčinami jsou povirový kašel, syndrom zadní rýmy, bronchiální astma a gastroesofageální reflux  Plicní příčiny – astma bronchiale, CF, primární ciliární dyskineza, aspirace cizího tělesa, tracheoezofageální píštěl, kouření v rodině, postinfekční kašel, „postnasal drip syndrom“ (sy. zadní rýmy), TBC, intersticiální plicní proces, tumor, parainfekční a postinfekční kašel (RSV, parainfluenza, mykoplazmata, chlamydie, CMV, pertuse, parapertuse), obstrukce v nosohltanu (adenoidní vegetace), chron. bronchitida, hypotonická dyskineze průdušnice, VVV, nepoznaná aspirace CT zaklíněného v bronchiálním stromu.  Mimoplicní příčiny – gastroezofageální reflux, kardiální příčina, užívání ACE inhibitorů, psychogenní kašel. C. Kašel s pravou hemoptýzou Dif. Dg. aspirovaná krev při epistaxi… (pseudohemoptýza)  u dětí vzácnější než u dospělých;  příčiny: tumory plic a dýchacích cest, kardiovaskulární aneuryzmata, tuberkulóza  prodromy pocitu plnosti či tepla v hrudníku a drážděním ke kašli  krev bývá jasně červená, zpěněná, alkalická Pseudohemoptýza  hemoragické diatézy, krvácení při léčbě antikoagulancii, po ORL zákrocích, nejčastěji epistaxe;  spíše pokašlávání, s krví tmavě červenou či nahnědlou a nezpěněnou. Hematemeze bývá krev tmavočervená až černá (barvy kávové sedliny), nezpěněná, kyselého zápachu, zbytky jídla.

Nejčastější příčiny podle věku 

 

Kojenci: aspirace, obstrukční bronchitida, laryngotracheomalacie, komprese DC cévami (prstence, smyčka a. lusoria – aberantní odstup pravé subclavie až za odstupem levé – jde obvykle za jícnem, vzácně i mezi jícnem a tracheou), CF, virové infekty (RSV, parainfluenza, adenoviry), vzácně pertuse, VVS s levopravým zkratem, pneumocystóza, tuberkulóza (od matky), idiopatická srdeční hemosideróza, pasivní kuřáctví… Děti do 5 let: aspirace, astma bronchiale, bronchiektázie, CF, primární ciliární dyskineze, imunodeficience, prožití akutní resp. infekce, chronická sinusitida a otitida, tuberkulóza… Školní děti a mladiství: astma bronchiale, bronchiektázie, primární ciliární dyskineze, imunodeficience, cystická fibróza, chronická sinusitida, otitida, aktivní či pasivní kuřáctví, pracovní prostředí, tumory plic a mediastina, psychogenní kašel

Diagnostika 

Anamnéza o RA: výskyt atopie, astma bronchiale, ekzému či imunodeficience; o OA: novorozenecké období, druh výživy, předchozí onemocnění, výskyt ekzému; o NO: délka kašle, jeho denní variabilitu, tolerance námahy, vliv teplot na kašel, výskyt předchozích infektů, výskyt rýmy, chrápání dítěte ve spánku, vliv jídla na vznik kašle; o sociální prostředí a celkový režim dítěte může mít vliv na vznik a trvání obtíží. 128

      









Laboratorní vyšetření: sedimentace ery (FW), krevní obraz s diferenciálním rozpočtem (KO + dif), CRP. Sérologie: chlamydie, mykoplazma, pertuse, viry – adenoviry. Potní test – k vyloučení CF (pocení se stimuluje pilokarpinem iontoforézou, u CF koncentrace > 60 mmol\l) Mantoux II test – k vyloučení tuberkulózy. 24hodinová jícnová pH metrie, popř. rtg kontrastní vyšetření jícnu – k vyloučení GER. Bronchomotorické testy - posouzení bronchiální hyperreaktivity DC (bronchodilatační: bronchodilatancia inh  zlepšení ventilačních poměrů; a bronchokonstrikční – KI pokud má klidovou obstrukci DC) Skiagram hrudníku - indikován při akutním i chronickém kašli; o zadopřední a případně bočná projekce, a to při podezření na aspiraci cizího tělesa, ložiskového nálezu (absces, cysta, pneumatokéla,…), atelektázu, ložiskovou pneumonii,… Spirometrie – funkční vyšetření plic, indikována při chronickém kašli o vyžaduje spolupráci pacienta, provádí se u dětí od cca 3 let věku; o u nespolupracujících dětí lze provést babybodypletysmografii; o provádí se v klidovém stavu; o křivka průtok – objem určí ventilační parametry (funkční vitální kapacitu, jednosekundová výdechovou kapacitu, maximální výdechovou rychlost, …)

CT/HRCT hrudníku - zhodnocení strukturální integrity malých dýchacích cest o nevýhodou je vysoká radiační zátěž, která s sebou nese riziko vzniku malignity; o indikováno při podezření na intersticiální plicní proces, plicní embolii, vrozenou vadu plic, DC, mediastina či srdce, podezření na tumor event. průkaz metastáz extratorakálních maligních nádorů, patologické procesy mediastina, komplikované pneumonie (nekrotizující, abscedující). Bronchoskopie – endoskopie DDC  dosah flexibilního bronchoskopu je na úroveň 6.–8. řádu větvení bronchů z celkových 23–24 (v závislosti na použitém přístroji);  indikována z diagnostických důvodů při abnormalitách na skiagramu hrudníku (atelektázy, atypické a nejasné infiltráty), obstrukci dýchacích cest (stridor, přetrvávající pískoty, lokalizované hyperinflace), chronickém kašli (podezření na aspiraci cizího tělesa, hemoptýze);  indikována z terapeutických důvodů při přítomnosti hlenové a krevní zátky a ke zprůchodnění DC;  speciální bronchoskopické metody: bronchoalveolární laváž, „brush“ nebo biopsie sliznice, transbronchiální biopsie, aplikace léků, endoskopická intubace. Otorhinolaryngologické (vedlejší nosní dutiny, adenoidní vegetace), alergologické, imunologické; kardiologické – srdeční insuficience (pulz, TK,EKG, zátěžové EKG); a psychologické vyšetření.

Terapie Léčba základního onemocnění  Symptomatická adenoidní vegetace – adenotomie.  Perzistující průduškové astma – inhalační kortikosteroidy (u těžších forem v kombinaci s dlouhodobými ß2-agonisty nebo montelukastem).  CF – komplexní léčba: mukolytika, antibiotika, pankreatické enzymy, inhalace – amilorid a rekombinantní DNasa, vitaminy, dechová rehabilitace a výživa se zvýšeným přívodem živin a minerálních látek).  Primární ciliární dyskineze – antibiotika, mukolytika, dechová rehabilitace.  ATB indikovaná u bakteriální rinosinusitidy a bronchitidy, pneumonie a pertuse. Iniciální ATB terapie je u komunitní pneumonie empirická, nedojde-li ke zlepšení klin. stavu po 48 h, je třeba změna ATB. 129

o

o

Děti do 6 let: nejčastěji širokospektrý p.o. penicilin s inhibitorem β laktamáz (ampicilin/sulbaktam a amoxicilin/kyselina klavulanová); nebo cefalosporiny stabilní vůči β-laktamázám (cefuroxim); Při podezření na mykoplazmovou/chlamydiovou pneumonii makrolid (klaritromycin, azitromycin). Děti 6–15 let: makrolidová ATB (např. klaritromycin po dobu 14 dnů) pro vysokou prevalenci mykoplazmové pneumonie.

Symptomatologická léčba: expektorancia, antitusika Expektorancia usnadňují odstraňování hustého hlenu z DC; dělení: mukolytika, sekretolytika a sekretomotorika.  mukolytika snižují viskozitu bronchiálního sekretu ovlivněním fyzikálně-chemických vlastností – štěpením chemických vazeb snižují vazkost hlenu a někdy vykazují i protizánětlivé a protiinfekční působení; o Acetylcystein - mukolytikum, které redukuje disulfidické vazby v bílkovinách hlenu; účinek až po 2–3 dnech p.o. podávání; NÚ gastrointestinální obtíže, cefalgie, kožní alergické reakce. o Erdostein – mukolytický i mírný protizánětlivý účinek, působí jako scavenger volných KR; KI u dětí do hmotnosti 15 kg; v současnosti nejúčinnější mukolytikum, antioxidační a protizánětlivé působení, zvyšování IgA, lysozymu a laktoferinu v bronchiálním sekretu, snižování přilnavosti bakterií a potenciaci účinku antiastmatik salbutamolu a budesonidu i antibiotika amoxicilinu.  sekretomotorika (beta-sympatomimetika, rostlinné silice) usnadňují transport hlenu a jeho vykašlávání zvýšením aktivity řasinkového epitelu. o Karbocystein – výhodnější farmakokinetické vlastnosti a vyšší stabilita než acetylcystein; KI u dětí do 2 let, při akutní vředové chorobě, akutní cystitidě a akutní glomerulonefritidě. o Ambroxol – metabolit bromhexinu, mukolytický a výrazný sekretomotorický účinek, urychluje tvorbu a sekreci surfaktantu a snižuje tak adhezivitu hlenu k povrchu DC; podporuje aktivitu alveolárních makrofágů, antioxidační účinek a nepřímý účinek protizánětlivý; zvyšuje penetraci ATB do plicní tkáně a patrně se podílí i na snižování bronchiální hyperreaktivity; NÚ GIT obtíže. o Bromhexin – metabolizuje se na vlastní účinnou látku ambroxol; dlouhodobá aplikace vede k nadměrné stimulaci pohárkových bb  jejich atrofie. o Desoxyribonukleáza – enzym štěpící mimobuněčnou DNA, která zodpovídá za vysokou viskozitu hlenu u pacientů s CF; KI u dětí do 5 let, v době gravidity a laktace; NÚ alergické kožní reakce. o Guaifenezin, mesna Expektorancia by neměla být podávána současně s antitusiky pro možné hromadění a stázu hlenu v bronších. Antitusika  potlačují kašlací reflex; při úporných stavech suchého, dráždivého kašle; podání expektorancií neúčinné;  při dlouhodobém podávání hrozí riziko vzniku závislosti;  dle složení: kodeinová x nekodeinová; dle mechanizmu účinku: centrální x periferní; A/ antitusika kodeinového typu mají centrální mechanizmus účinku; B/ nekodeinová mohou mít centrální i periferní účinek.  centrální antitusika: kodein, dihydrokodein, etylmorfin a dextrometorfan; o inhibují či potlačují kašlací reflex útlumem centra kašle v prodloužené míše nebo vyšších centrech; o nepříznivé účinky morfiových antitusik: možný útlum dýchání a rozvoj obstipace; o Kodein – metylderivát morfinu; velmi účinné antitusikum s analgetickými účinky; KI u dětí do 12 let a při obtížné expektoraci u CHOPN; NÚ nauzea, zvracení, zácpa, útlum dechového centra, retence moči, palpitace, eventuálně mióza. o Folkodin – derivát kodeinu s výhodnějšími vlastnostmi než kodein – má silnější antitusický účinek, méně nežádoucích účinků a nižší riziko vzniku závislosti. o Dextrametorfan – syntetické, velmi dobře snášeno, nemá analgetický účinek, netlumí dechové centrum, riziko závislosti je minimální, nevyvolává zácpu; KI u dětí do 2 let a při astma bronchiale.  periferní antitusika: butamirát, dropropizin a levodropropizin; o tlumí reflexní zóny kašle v dýchacích cestách a vedení vzruchů v aferentních a eferentních drahách kašlavého reflexu, netlumí dýchací centrum a nevedou k lékové závislosti. o Butamirát – centrální i periferní účinky (mírné bronchodilatační účinky); dobře účinné a dobře tolerované antitusikum s minimem nežádoucích účinků. Poznámky:  Antihistaminika mají při léčbě kašle minimální nebo nulový účinek.  Většina dětí s akutním kašlem se spontánně vyléčí i bez lékařského zákroku. Léčba samotného symptomu může vést ke zbytečnému oddálení správné diagnózy, a dokonce i k vážnému postižení dýchacích cest a plicního parenchymu. 130

b) Vrozené vývojové vady ledvin a vývodných cest močových Vrozené vývojové vady ledvin a močových cest jsou relativně časté, patří k nejčastějším VVV vůbec, vyskytují se u jednoho ze 400 plodů. Díky prenatální a postnatální ultrasonografické screeningu se dnes již v novorozeneckém období dají diagnostikovat kongenitální abnormality, které se v minulosti rozpoznaly až po rozvinutí závažných klinických příznaků. Včasná detekce a léčba abnormalit močových cest může významně snížit riziko nevratného poškození ledvin. Na druhé straně se screeningem detekují i mírné abnormality, které obvykle ustupují spontánně a nevyžadují žádnou léčbu. Jde tedy o postižení vývodného aparátu moč. cest vzniklé na podkladě poruchy intrauterinního, většinou embryonálního vývoje. Tyto vady bývají spojeny s poruchou vývoje genitálu. Některé vady mohou vést k úmrtí in utero, jiné jsou nezávažné a může se na ně přijít až v dospělosti.  malformace – vrozená vývojová vada (morfologická odchylka)  aplasie – vrozené nevyvinutí orgánu  hypoplasie – nedostatečné vyvinutí orgánu

Vývoj Močového měchýře a uretry - v průběhu 3.-7. týdne vývoje rozdělí septum urorectale (z mezodermu) kloaku na sinus urogenitalis uložený vpředu a canalis analis ležící vzadu. Hrot septa tvoří corpus perineale. Na sinus urogenitalis lze rozlišit 3 části:  Horní a největší část je základem MM. Měchýř nejprve souvisí s alantoin kanálem, který představuje urachus. Poté, co lumen allantois obliteruje, zachovává se vazivový pruh od vrcholu měchýře k pupku. V definitivním stavu - lig. umbilicale medianum.  Další částí urogenitálního traktu je úzký kanálek, pánevní úsek sinus urogenitális, ze kt. pochází u mužského pohlaví prostatická a membranózní část uretry a u žen celá uretra.  Poslední část uropoetického sinu je spongilózní část. Je oploštěná ze strany a je vysouvána ventrálně během růstu tuberkulum genitale. Vývoj této části uropoet. sinu je u obou pohlaví rozdílný. U mužů z něho vzniká spongiózní část uretry kromě její pars glans, kt. pochází z entodermového epitelového čepu. U žen vzniká z této části sinu vestibulum vaginae. Během diferenciace kloaky jsou kaudální části dc. mesonefricus vtaženy do stěny moč. měchýře. Na vzestupu ledvin se jejich ústí upoutají kraniálně, kdežto ústí dc. mesonefricus se s sobě přibližují a u mužského pohlaví ústí do prostatické části jako dc. ejaculatorii. U ženského pohlaví dc. mesonefricus nad odstupem ureterového pupenu zaniká. Protože jak dc. Mesonefricus, tak ureter pochází z mesodermu, je sliznice měchýře v rozsahu trigona, kt. vznikla vtažením dc. mesonefricus, rovněž mezodermového původu, takže celou výstelku měchýře nakonec tvoří entodermový epitel. Urethra - epitel uretery pochází u obou pohlaví z entodermu; vazivo a hladká svalová tkáň, kt. ji obklopuje, Pochází z mesodermu splanchnopleury. Ke konci třetího měsíce začíná epitel prostatické části uretry proliferovat a tvoří početné výchlipky zasahující do mezenchymu, kt. uretru obklápí. U plodu mužského pohlaví tvoří tyto pupeny základ prostaty. U ženského pohl. z nich vznikají uretrální a paraurethrální žlázky. Mužské zevní pohlavní orgány se vyvíjejí pod vlivem androgennů, produkovaných ve fetálních varlatech. Vývoj je charakterizován rychlým růstem teberculum genitále, kt. je základem corpus penis a glans penis. Při jeho rychlému růstu do délky se s ním dopředu vysouvají uretrální řasy, kt. jsou základem corpus spongiosus penis a raphe penis a které ohraničují uretrální rýhu. Tato rýha se prodlužuje společně se základem penisu. Na konci 3. Měsíce srůstají urogenitální řasy obou stran ve střední čáře a vytváření pars spongiosa urethrae. Ta však nezasahuje do glans penis. Zbývající distální se vytváří až ve čtvrtém měsíci z epitelového čepu tvořeného buňkami ektodermu na povrchu glans penis, Jako solidní provazce prorůstají tyto buňky do glans penis k lemen uretery. Provazec pak luminisme mechanismem apoptózy za vzniku pars glndis urethrae, včetně ostium externum urethrae. Předkožka je od žaludu postupně oddělována kruhovitou lamelou, kt. prorůstá z povrchu glans na jejich obvod. Lamela se pak štěpí na dva listy epitelu, s výjimkou místa budoucího frknula. Ženské zevní pohlavní orgány se vyvíjí pod vlivem estrogenů. Tuberculum genitále se prodlužuje jen minimálně a vzniká klitoris. Uretrální řasy nesplývají, ale tvoří labia minory. Tori genitales ztluťují a tvoří labia majora. Urogenitální rýha zůstává otevřená a tvoří vestibulum vaginae. Prepucium klitoridis se vyvíjí podobně jako u mužského pohlaví. Určení pohlaví dítěte UZ mezi 3. a 4. Měsícem intrauterinního vývoje vede někdy k chybám, protože u ženského pohlaví jsou genitální hrbolky relativně veliké. Uretery - sběrný a odvodný systém je tvožen z uretrálního pupenu. Pučí z kloaky do metanefrogenního blastému. Ty se postupně prodlužují a umožují tak ledvině domigrovat do konečného retropetritonea.

Vývojové vady Ledvin Ke klinicky důležitějším strukturním a vývojovým abnormalitám ledvin, které lze odhalit při neonatálním sonografické screeningu, patří:  renální ageneze - porucha vývoje ureterového pupenu  chybí kalichy, pánvičky a močovody, hypoplastický močový měchýř o oboustranná - Potterové syndrom, neslučitelná se životem, vzniká oligohydramnion a plod je utlačován dělohou  omezení dýchacích pohybů, hyponastické plíce, kulovité nadledviny, facies Potteri (oploštělý nos, krátká brada, nízko uložené ušní boltce, oči daleko od sebe) o jednostranná – častější - hlavně u chlapců, postihuje LEVOU ledvinu, druhá ledvina je kompenzačně zbytnělá  hypoplasie ledvin – oligomeganefronie = vzácná oboustranná hypoplazie ledvin, snížen počet nefronů, ALE, ledviny hypertrofické  postupně zmnožení intersticia, sklerotizace glomerulů a atrofie tubulů 131

  



 

 



fixní dystopie ledviny - ledvina nedosáhne své normální lumbální polohy, ALE je uložena kaudálněji tvarkoláčovitý, krátký ureter bloudivá ledvina (ren migrans) - vzniká při ztrátě tukového pouzdra multicystická dysplazie ledviny - selhání spojení ureterového pupenu (tvořícího ureter, pelvis, kalix a sběrné kanálky) s nefrogenním mezenchymem vede ke vzniku afunkční struktury sestávající z velkých cyst naplněných tekutinou četné ledvinové cysty - charakteristické i pro AR i AD polycystické ledviny a tuberózní sklerózu. Tyto nemoci se dají odlišit od multicystických ledvin podle typického sonografického obrazu a přítomnosti poruchy renální funkce pelvické nebo podkovovité ledviny - následkem poruchy kaudální migrace ledvin během embryonálního vývoje. Abnormální umístění orgánu může predisponovat k infekcím nebo k obstrukci odtoku moči dvojitý dutý systém ledviny - předčasné dělení ureterového pupenu způsobí vznik dvojího dutého systému s kompletně zdvojenou pánvičkou a dvěma samostatnými uretery. Tato anatomická abnormalita často způsobuje abnormální odtok moči: ureter z dolní části ledviny má často vezikoureterální reflux, ureter z horní části může vyúsťovat ektopicky (do uretry nebo pochvy), nebo může tvořit prolabující ureterokélu při ústí do měchýře s následnou obstrukcí odtoku moči "Syndrom sušené švestky" ("prune belly syndrome") - chybění břišního svalstva je spojeno s velkými ledvinami, dilatovaný močovody (megacystický megaureter) a kryptorchismem renální dysplazie - intrauterinní obstrukce může být spojena i s malou, hypofunkční dysplastickou ledvinou, ve které mohou být cysty nebo aberantně embryonální tkáň. Podobná renální dysplazie může vznikat i ve spojitosti se závažným intrauterinním vezikoureterálním refluxem nebo jen izolovaně. obstrukce odtoku moči - může vznikat v pelvickoureterální oblasti nebo vezikoureterální junkcii, či v oblasti hrdla měchýře, např. při narušení nervové inervaci měchýře (neurogenní měchýř)

Pánvičky a močovodu  Pelvis duplex, ureter duplex, ureter fissus – zdvojený močovod se po výstupu z ledviny spojí v jeden.  Ureter ektopikus – neústí do močového měchýře  Uretrostenosis – močovod je abnormálně zúžený, může vést až k obstrukci a stázi moče  infekce  Ureter retrocavalis – v určitém místě či po celé délce je abnormálně postaven vůči dolní duté žíle  Megaureter - kongenitální rozšíření urteteru  Ureterokéla - tenkostěnné cystické rozšíření intramurálního úseku močovodu Dolních cest močových  Pokud perzistuje lumen intraembryonální části allantois, může vzniknout píštěl urachu a moč může odtékat do pupku. Pokud perzistuje pouze malý úsek allantois, vznikají cysty urachu naplněné sekretem z epitelu, kt. je vystýlá. Jako sinus urachi je označována perzistence horní části urachu. Obvykle je zachována jeho souvislost s měchýřem.  Extrofie měchýře je defekt přední stěny břišní, při kt. je obnažená stěna sliznice měchýře. Pravidelně se současně vyskytuje epispadie, takže je moč. systém otevřen od dorsální strany penisu přes měchýř po pupek. Extrofie měchýře může být způsobena nedostatečnou migrací buněk mezodermu do oblasti mezi pupkem a tuberculum genitále s následným protržením tenké vrstvy ektodermu. Tato anomálie je vzácná, vyskytuje se v poměru 2:100 000 živě narozených dětí.  Extrofie kloaky je ještě závažnější defekt přední stěny trupu, při kt. je potlačena migrace mezodermu ke stř. čáře a oblast ocasní rýhy zaostává ve vývoji. V důsledku toho praská tenká vrstva ektodermu. Tento defekt zahrnuje exstrofii měchýře s rozštěpem céka, defekty páteře s meningomielokelou nebo bez ní, a omfalokélu. Výskyt je vzácný (1:30 000) a příčina nebyla určena, nicméně často je přidruženo časné protržení amnia.  Megacystis – abnormálně zvětšený moč. měchýř v důsledku abnormálního vývoje uretrálního výběžku či na podkladě přítomnosti chlopně zadní urethry.  Exstrophia vesicae uterinariae - dána úplným uzávěrem stěny břišní ve střední čáře a trigonum vesicae s vývody močovodů jsou exponovány na povrch  Chlopeň zadní uretry - sliznice v průběhu uretry u plodů mužského pohlaví se sdružuje se závažnou obstrukcí odtoku moči a s následnou progresivní bilaterální hydronefrózou, nedostatečným růstem obou ledvin a ubýváním amnionové tekutiny. Snahy o intrauterinní drénování močového měchýře nezlepšily postnatální prognózu postižených chlapců, a to pravděpodobně pro již existující pokročilé poškození ledvin. Vyvolání předčasného porodu se v těchto případech indikuje jen výjimečně, ale lze jej zvážit při zjevné progresivní snížené funkcí ledvin 132





 

Hypospadie - patří k nejčastějším anomáliím DCM. Vznikají neuzavřením ventrální stěny močové trubice (nesplynutí uretrálních řas). Častější je u chlapců. Pokud se řasy nespojí vůbec, je uretra tvořena podélnou štěrbinou na spodní ploše penisu včetně kořene. Skrotální valy mohou v tomto případě připomínat labia majora. Léčba je vždy chirurgická. Epispadie – vzácnější, vzniká na dorsální straně moč. trubice. Vzniká, pokud se genitální hrbolek nevytváří na kraniálním okraji kloakové membrány, ale v oblasti urorektálního septa. Většinou se spojena s extrofií močového měchýře Penis bifidus - vzniká při rozštěpu genitálního hrbolku. Mikropenis - při primárním hypogonadismu nebo při dysfunkci hypotalamu či hypofýzy. .

c) Porodní traumatizmus Porod je fyzicky náročný děj, který kromě nutné adaptace novorozence na vnější podmínky nese s sebou riziko i poškození novorozence, zejména v případě nevhodných poměrů plodu a porodních cest. Čím protrahovanější je porod, tím větší je riziko poporodních komplikací i v případě ideálních rozměrů novorozence a jeho cesty na svět.

Porodní traumatismus Skupina poškození, která vznikají účinkem mechanických sil během porodu (tlak, kontrakce dělohy, tah a točení). Pokud na plod nadměrně působí fyzikální vlivy, může dojít k poranění měkkých částí, kostí nebo vnitřních orgánů plodu. Nebezpečnější je u nedonošených dětí. Porodní poranění se mohou kombinovat s nedostatkem kyslíku a konečný stav novorozence je vážnější. V dnešní době se snížil počet těžkých porodních poranění vzhledem k zlepšující se péči porodníků a dostupností vyšetřovacích technik, na druhé straně lehké poranění nelze eliminovat. Rizikové faktory  nezralý plod  porod koncem pánevním, dystokie ramínek (zaklínění ramínka za stydkou kostí), abnormální poloha plodu  operativní / instrumentální porod  porod velkého plodu, kefalopelvický nepoměr (příliš velká hlavička dítěte vzhledem k šířce matčiny pánve)  překotný porod (zrychlený porod, který trvá méně než dvě hodiny, zkracuje se první doba porodní)  vrozené vývojové vady plodu (makrosomie), anomálie pánevních kostí  menší vzrůst matky Projevy Projevy porodního traumatizmu Hlava caput succedaneum, kefalhematom; nitrolební krvácení (epidurální, subarachnoidální, supratentoriální, infratentoriální, do mozkových komor, resp. do míchy) Svaly natržení, krvácení (např. m. sternocleidomastoideus) Kůže krvácení do podkoží, otok, řezné rány Nervové spleti natržení, otok, krvácení, odtržení; Duchenne-Erbova (horní) obrna – poškození nervových vláken v oblasti C5-C6; Bernard-Hornerův syndrom (horní obrna a poškození větve sympatiku T1); Klumpkeové (dolní) obrna – poškození nervových vláken v oblasti C7-T1; poranění n. facialis Kosti zlomeniny (klíční kost, pažní kost, stehenní kost); distorze lopatky Pohlavní orgány torze varlat u chlapců Břicho krvácení do břišní dutiny; subkapsulární hematom jater; krvácení do kůry nadledvin

A. Modřiny a pohmoždění kůže a podkoží Vznikají při komplikovaném porodu novorozence.  Často jsou přítomny petechie, nejčastěji vznikají na hlavičce. Petechie se vstřebávají do 3 dnů.  Ekchymózy jsou nejčastěji na hlavě, méně na krku či hrudníku. Při větším rozsevu je třeba odlišit novorozeneckou trombocytopenii.  U silnějších rozsevů v obličeji může být patrno i krvácení pod spojivku (spontánně se zresorbuje do 2 týdnů). Můžeme provést vyšetření očního pozadí pro vyloučení hemoragie sítnice. B. Poranění měkkých částí hlavy a krku  Caput succedaneum (porodní nádor) - vyskytuje se nejčastěji, nezávažná komplikace, difúzní prosáknutí měkkých tkání vedoucí části hlavičky během porodu. Otok překrývá lebeční švy, léčba není nutná, otok se vstřebá do několika dnů.  Kefalhematom - subperiostální krvácení, nejčastěji nad parietální kostí, nepřesahuje lebeční švy. Při pohmatu tekutina pod kůží v oblasti lebeční kosti (fluktuace). Zvětšuje se nejčastěji několik hodin po 133

 

porodu. Léčba není nutná, vstřebá se během několika týdnů až měsíců. Důležité sledovat KO a bil. Někdy může být i lineární zlomenina lebky, sporadicky i impresivní zlomenina. Po velkých klešťových porodech zvážit UZ nebo RTG lebky. Aspirace krve z hematomu jsou kontraindikovány (riziko infekce). Subkonjunktivální krvácení - krvácení pod spojivku oka, které obvykle nevyžaduje léčbu. Torticollis - stočení hlavičky na jednu stranu na základě krvácení či ischemie m. sternocleidomastoideus, kdy dojde k jeho stažení. Dítě neudrží hlavičku ve střední poloze. Vyskytuje se při traumatickém porodu nebo při abnormální poloze v děloze. Při torticolis je velmi důležitá rehabilitace, kterou vede dětský neurolog. Hrozí trvalé stažení svalu a různé deformity lebky.

C. Poranění hlavových a periferních nervů Vlivem mechanických sil. Tato poranění jsou velmi vzácné.  Paréza nervus facialis - při klešťovém porodu. Častěji periferní paréza, kdy dojde ke stlačení nervu v blízkosti foramen stylomastoideum - dochází k místnímu tlaku na nerv nebo k jeho přerušení. Na postižené straně je víčko trvale otevřené, ústní koutek je pokleslý a při křiku je typický asymetrický pláč. Centrální obrna bývá způsobená krvácením do mozku. Příčina je vždy na opačné straně, než je postižení. Postižena je dolní ⅓ až ⅔ obličeje. Dif. dg. hypoplazie m. depresor anguli oris, paréza n. mentalis (pokleslý pouze koutek). Th. Periferní: ochrana rohovky (ophtalmoseptonex). Zlepšení hybnosti je spontánní do 710D. Řádově v měsících dochází k úplné úzdravě.  Paréza brachiálního plexu. Rozlišujeme: 1. horní typ obrny (Duchennův-Erbův). Poranění v rozsahu krčních obratlů C5-C6. Nejčastější (90%) příčinou obrny je krvácení, otok nebo přerušení nervů, které se nacházejí v plexus brachialis. Horní končetina je nehybná, natažená a otočena dovnitř, pohyblivost prstů je zachována, čili funguje úchopový reflex. Obrna se léčí rehabilitací. 2. dolní typ obrny (Klumpkeové). Poranění v rozsahu krčních a hrudních obratlů C7-Th1. Je vzácnější a vyskytuje se většinou s obrnou horního typu. Postižená je ruka, včetně prstů. Přítomna může být i Horneovy trias (myósa, ptósa, enoftalmus). Obrnu léčíme rehabilitací až po desetidenním klidu končetiny. Léčba vedena dětským neurologem. Prognóza závisí na stupni poškození, ke zlepšení hybnosti dojde během několika týdnů (po vymizení otoku) – většinou do 3-6M. D. Poranění kostí  Zlomenina klíční kosti - nejčastější zlomenina, která je spojena s porodním traumatismem. Vzniká při komplikovaném porodu ramínek, při vztyčených ručičkách, při abnomálních polohách nebo při poloze koncem pánevním. Pohyb ručičky je omezen, někdy přítomen otok a při vyšetření je slyšet krepitace, praskání nad klíční kostí. V terapii se doporučuje šetření končetiny a její fixace (loket 90°, abdukce paže 60° = „špendlení na rukávek košilky“) na 10 dní.  Zlomeniny dlouhých kostí (stehenní a pažní) - projevem hrubého násilí a dnes se téměř nevyskytují. E. Poranění vnitřních orgánů  Ruptura jater a sleziny – natržení, vždy život ohrožující stav, který vyžaduje chirurgické řešení.  Krvácení do nadledvin – dg pomocí ultrasonografie a predispozicí jsou trauma, stres a hypoxie.  Torze varlete – přetočení varlete a přerušení přívodu krve. Součástí léčby je okamžitá operace s cílem odstranit torzi a obnovit průtok krve. Pokud buňky odumřely, odstraňuje se celé varle. F. Poškození centrálního nervového systému  Intrakraniální krvácení – nitrolebeční krvácení, vzniká mechanickým zatížením během porodu. Krvácení vzniká epidurální, subdurální, subarachnoidální a v oblasti mozečku.  Epidurální krvácení – mezi lebku a dura mater, subdurální krvácení – mezi dura a pia mater, subarachnoidální krvácení je krvácení mezi mozkem a pia mater.  Charakteristické projevy krvácení: vyklenutá fontanela, zástava dýchání, křeče, ostrý pláč a nedostatečná schopnost pít, často je přítomna i anémie. Krvácení centrálního nervového systému je u donošeného novorozence vzácné. G. Subkutánní tuková nekróza V místech zvýšeného tlaku při porodu (raménka, zadeček) vzniká ischemie, která se projeví jako nekrotická ložiska v průběhu prvního týdne – tvrdá, lehce nad úroveň kůže, bílá až načervenalá 1-10 cm. Během 2M ložiska změknou až nakonec vymizí. Dif. dg. zánětlivý infiltrát (je teplý).

134

24. a) Bolesti hlavy v dětském věku Bolesti hlavy jsou u dětí velmi častým příznakem. Při objasňování příčin bolestí hlavy je nejdůležitější podrobná anamnéza. Je třeba zjistit povahu, lokalizaci, intenzitu, frekvenci bolestí hlavy a provokující faktory. Každé dítě je třeba podrobně neurologicky vyšetřit a vyloučit ložiskové symptomy. V případě nálezu indikovat CT, resp. MRI. V diferenciální diagnóze hraje roli věk dítě, charakter bolesti a hlavně časová klasifikace bolesti.

Rozdělení bolesti dle časového hlediska 

Akutní bolest – první, náhlá ataka intenzivní bolesti hlavy o Nejčastější příčinou symptomatická bolest při febrilním onemocnění, zejména při infekcích HDC. Je nutné anamnesticky a fyzikálním vyšetřením vyloučit trauma. o Jako další příčiny akutní bolesti hlavy je nutné zvážit první ataku migrény či tenzní bolesti hlavy, dále arteriální hypertenzi a hlavně akutní intrakraniální či extrakraniální infekci:  meningitida, encefalitida, zubní absces, tonzilitida (vertebroviscerální vztah tonzil a páteře), sinusitida (sinus ethmoidalis vytvořen a pneumatizován při narození, maxillaris vytvořen při narození a

   

Akutní rekurentní bolest – opakovaná ataka intenzivní bolesti hlavy Chronická progresivní bolest – dlouhodobá bolest hlavy se zvyšující se frekvencí atak a intenzitou Chronická neprogresivní bolest – dlouhodobá bolest hlavy se stále stejným charakterem Chronická „denní“ bolest (chronic daily headache, CDH) – bolest hlavy s anamnézou delší než 4 měsíce a s více než 15 epizodami za měsíc trvajícími déle než 4 hodiny

pneumatizován ve 4 letech, sphenoidalis se vyvíjí kolem 5 let, frontalis se vyvíjí od 7 let do dospělosti)

Rozdělení bolesti dle příčiny 



Primární opakující se bolesti hlavy jsou samostatnými chorobami. Mezi primární bolesti hlavy patří: a) tenzní cefalea, b) migréna, c) cyklické bolesti hlavy (cluster headache). Sekundární bolesti hlavy - příznakem jiného on., sekundární bolesti hlavy jsou způsobené: a) onemocnění mozku a intrakraniálních struktur (↑ nitrolebního tlaku, meningeálním syndrom), b) přenesené bolesti z extracerebrálních struktur (např. sinusitida, glaukom, otitida), c) bolesti, které jsou příznakem celkového onemocnění (infekce, sepse, urémie, hypoglykémie). o Intrakraniální expanzivní proces, hydrocefalus, meningitida, subarachnoidální krvácení, trauma  varovné příznaky – kvalitativní/kvantitativní porucha vědomí, neurologický nález (kromě aury)

Tenzní cefalea Je častým onemocněním v dětském věku. Bolesti hlavy jsou časté, někdy denní, symetrické, nepříliš intenzivní, tlakového, tupého charakteru, obvykle odpoledne nebo k večeru. Nejsou jiné doprovodné symptomy. Mohou mít undulující charakter s denními mírnými bolestmi hlavy, s občasným zhoršením a zesílením bolestí. V patofyziologii hraje roli vazomotorická komponenta a myogenní komponenta ze zvýšeného napětí krčního svalstva. V anamnéze často údaj o problémech ve škole nebo dysfci rodiny. Neurologický nález i další vyšetření v normě. V léčbě stačí informace rodičů o charakteru on., úprava životosprávy, psychoterapie, někdy NSAIDs (ibuprofen). Migréna Opakované záchvaty bolestí hlavy spojené s vizuálními, vegetativními, vzácněji senzitivními a motorickými příznaky. Patogeneze záchvatu: cévní (vazokonstrikce s hypoperfuzí a vazodilatace), neurální (šířící se kortikální deprese) a humorální (vazoaktivní peptidy) v rámci trigemino-vaskulárního komplexu (serotoninové rcp). KLO: záchvatu často předchází zvýšená aktivita, předrážděnost, únava. Prvním příznakem bývá aura (obvykle vizuální - záblesky, skotomy, hemianopsie, parestezie, vertigo, až 60 % pacientů však trpí záchvaty bez aury). Následná bolest je zpravidla intenzivní, pulzující s nevolností, zvracením a bolestmi břicha, fotofobií a zvýrazňuje se otřesy při chůzi. Bolest trvá 2-12 hodin a po spánku ustoupí. U dětí není na rozdíl od dospělých bolest hemikranická, je lokalizovaná frontální až temporální, trvá kratší dobu a obvykle není fonofóbie. U batolat je migrenózní bolest hlavy obtížně verbalizovatelná a projevuje se zvýšenou dráždivostí, spavostí, bledostí a zvracením. Dítě bývá často nalezeno ve „fetální“ poloze vleže na postižené straně hlavy. Diagnóza: na základě KLO. Všechny pomocné vyšetření (EEG, CT, MRI) jsou v normě, k vyloučení symptomatické bolesti hlavy při různých intrakraniálních procesech (cévní malformace, subarachnoidální krvácení, nádory). Léčba: V léčbě záchvatu se doporučuje ibuprofen a metoklopramid nebo triptany, agonisté 5-HT-1D receptorů. Pokud se záchvaty opakují častěji jak 4x do měsíce a výrazně ovlivňují kvalitu života, je vhodná preventivní léčba propranololem, flunarizinem nebo valproátem. 135

Bolesti hlavy při syndromu intrakraniální hypertenze Způsobeny zvýšeným tlakem při expanzivních procesech v lebce (růst nádoru, hydrocefalus, intrakraniální krvácení). Bolesti hlavy nejvýraznější v ležící poloze, obvykle ráno se zvracením. Jsou přítomny změny v chování a zhoršení prospěchu ve škole. Často jsou spojeny s ložiskovými neurologickými symptomy. Poruchy růstu a defekty zorného pole jsou při kraniofaryngeomu, ataxie a poškození hlavových nervů při tumorech zadní jámy, hemiparéza při hemisferálních nádorech, tonické deviace bulbů dolů při kompresi mezencefala při obstrukčním hydrocefalu při stenóze akvaduktu. CT, resp. MRI odhalí příčinu intrakraniální hypertenze.

Diagnostika 

 

  

Podrobná anamnéza (průběh, epidemiogická anamnéza, …), fyzikální vyšetření (tělesná teplota, lymfadenopatie, …), biochemické vyšetření (FW, CRP,…) a krevní obraz (leukocyty, diferenciál, …) umožní potvrdit či vyloučit zánětlivé onemocnění. V případě typických opakujících se bolestí hlavy bez neurologického nálezu a intervalů bez bolesti není třeba žádného zobrazovacího vyšetření. To je naopak nutné v případech, kdy je přítomen fokální neurologický nález či známky zvýšeného intrakraniálního tlaku (edém papily). Mezi další indikace CT či MRI jsou bolesti při probouzení, budící ze spánku, s akutním začátkem bez předchozí anamnézy, progresivně se zhoršující či bolesti se zvracením. Při podezření na meningitidu, encefalitidu či subarachnoidální krvácení je indikována lumbální punkce. Při podezření na stavy se zvýšeným intrakraniálním tlakem či stavy s fokálním neurologickým deficitem by mělo punkci předcházet zobrazovací vyšetření. EEG může být vhodné pouze v případech s podezřením na epileptické stavy (atypické migrény atp.).

Léčba 

  

U migrény zahrnuje symptomatická terapie akutní bolesti klidový režim vleže na chladném, temném a tichém místě s vyloučením fyzické aktivity. Nejúčinnější léčbou je spánek. Podání NSAID p.o. (např. ibuprofen 5–10 mg/kg a dávku nejčastěji po 8 hod.) může být účinné při podání během aury či počáteční fáze ataky, v pozdějších fázích je utlumeno trávení a tím i vstřebávání léku z GIT a objevuje se nevolnost a zvracení. Léky ze skupiny triptanů jsou dostupné i pro injekční, nosní a sublingvální podání. V období mezi atakami režimová opatření (pravidelný spánek, stravování, eliminace bolest spouštějících momentů) a profylaktická terapie (TCA, cyproheptadin, antikonvulziva, β-blokátory, blokátory kalciových kanálů, SSRI). V případě sekundárních bolestí hlavy je na místě kauzální terapie. U psychogenních bolestí – péče dětského psychiatra Vertebrogenní bolest – zajistit rehabilitaci

b) Vývoj imunity u dětí. Základní imunologická vyšetření Imunologický vývoj dítěte Imunitní systém je souhrn mechanismů udržujících integritu organismu. Jedná se o komplexní systém buněk a molekul, které mají schopnost rozpoznávat a likvidovat cizí i vlastní potenciálně škodlivé struktury. Struktura imunitního systému Přirozená imunita (též antigenně nespecifická, vrozená, neadaptivní)

buněčná

humorální Specifická imunita (též získaná, adaptivní)

buněčná humorální

fagocyty makrofágy NK-buňky komplement interferony (IFN) T-lymfocyty B-lymfocyty → protilátky

Orgány imunitního systému  thymus, kostní dřeň, lymfatické uzliny, slezina, nosní a krční mandle, Peyerské plaky ve střevě, apendix Buňky imunitního systému  lymfoidní řada: T-lymfocyty (zprostředkovávají specifickou imunitní reakci), B-lymfocyty (zajišťují specifickou protilátkovou imunitu), NK buňky (cytotoxické buňky nespecifické imunity)  myeloidní řada: monocyty – makrofágy (fagocytující buňky prezentující antigen), dendritické buňky, neutrofily (fagocytující buňky časné zánětlivé reakce), bazofily (buňky periferní krve účastnící se zánětlivé reakce), eozinofily (buňky účastnící se hypersenzitivní reakce a antiparazitární obrany), žírné buňky (buňky hypersenzitivní reakce I. typu) 136

Vývoj imunitního systému Vývoj imunitního systému začíná již před narozením a pokračuje celý život. Buňky imunitního systému se vyvíjí z hematopoetických kmenových bb (schopné neomezeného mitotického dělení). Vývoj bb. prochází stádii migrace, proliferace, diferenciace a selekce. Ve 3. týdnu gestace vzniká ve žloutkovém vaku pluripotentní hematopoetická kmenová buňka, která v 5. týdnu gestace putuje do fetálních jater (1. hematopoetický orgán embrya) a přechodně také do sleziny. Z jater se v 8.-11. týdnu gestace rozsévají kmenové bb. embryonální cirkulací do kostní dřeně, thymu, sleziny a lymfatických uzlin. Po porodu je jediným hematopoetickým orgánem kostní dřeň. Novorozenec má funkční imunitní systém (humorální i buněčná imunitní odpověď) a první měsíce života je navíc chráněn transplacentárně získanými protilátkami (IgG) od matky. K přenosu dochází od 22. gestačního týdne díky specifickým Fc-receptorům v placentě. Kojený novorozenec je dále chráněn matčinými IgA získanými mateřským mlékem, tyto IgA chrání před patogeny v oblasti trávicího traktu a nevstupují do krevního oběhu novorozence. Nejnižší hladina Ig v séru kojence je kolem 4.-6. měsíce, již dochází k rozpadu pasivně získaných maternálních IgG a endogenní syntéza Ig zatím není dostatečná  klinická manifestace humorální imunodeficitů. Vývoj T-buněk Thymus je osídlen prekurzory T-buněk z fetálních jater („pro-T buňkami“). Dochází k vývoji TCR (T-cell receptors) a díky náhodné rekombinaci genů k enormní rozmanitosti TCR. Po expresi TCR následuje selekce:  Pozitivní selekce – interakce nezralých tymocytů s nízkou expresí TCR s MHC na epitelu (CD4 – HLA II, CD8 – HLA I) – selekce buněk schopných interakce s cizorodým Ag prezentovaným s vlastním MHC.  Negativní selekce – tymocyty s vysokou expresí TCR reagujícího s vlastními peptidy prezentovanými s HLA I nebo II na thymových makrofázích – indukce apoptózy – delece autoreaktivních klonů. T-buňky poté migrují do sekundárních lymfatických orgánů. pozn.: zatímco tvorba IL-2 je u novorozence stejná jako u dospělého, tvorba TNFα, GM-CSF je poloviční a tvorba INFγ a IL4 je desetinová – to vysvětluje větší náchylnost novorozenců k intracelulárním infekčním agens.

Vývoj B-buněk Vývoj B-lymfocytů probíhá v několika fázích: Fáze bez přítomnosti Ag (antigen-independentní vývoj)  V kostní dřeni (primární lymfoidní orgán);  z progenitorových buněk: HLA-DR+, CD45+, CD34+, CD19+.  Kontakt se stromálními bb KD (VCAM-1 + časný lymfocyt VLA-4), cytokin SCF (Stem Cell Factor) a IL-7.  Naivní (virgin) zralé B-lymfocyty mají na povrchu IgM, IgD.  V KD probíhá negativní selekce autoreaktivních klonů B-lymfocytů (těch, které silně reagují s vlastními Ag) – indukce apoptózy, přeskupování genových segmentů pro BCR, zablokování a anergie. Fáze s Ag stimulací (antigen-dependentní vývoj)  V sekundárních lymfoidních orgánech (uzlina, slezina, sliznice) kontakt: B-lymfocyty + T-lymfocyty + APC.  Po stimulaci Ag prostřednictvím Ag rcp (sIg). 2 fáze – primární a sekundární fáze protilátkové odpovědi. a) Primární fáze protilátkové odpovědi (primární odpověď) o Probíhá v primárních lymfoidních folikulech (v uzlinách)  Naivní zralý B-lymfocyt + Ag →  rozeznání antigenu (Ag) prostřednictvím antigenně specifických rcp na B-lymfocytech (BCR = B-cell rcp);  stimulace B-lymfocytu vazbou BCR + Ag+  pohlcení Ag buňkou APC → prezentace na HLA II. tř. prekurzorům Th-ly → vznik antigenně specifických Th2. o B-lymfocyt prezentuje Ag (na HLA II. tř.) Th2-lymfocytům (B-ly = APC pro T-lymfocyt). Kontakt T-ly + B-ly:  umožněn CD28 + CD80/86, CD40L + CD40.



Vede k pomnožení B-lymfocytů a diferenciaci na: 

plazmatické buňky → produkce antigen-specifických IgM (nízká afinita, blokování infekce), IgM + Ag = imunokomplexy → vazba na DC v uzlinách  paměťové buňky – „switch“ geny pro Ig na produkci IgG, A nebo E. b) Sekundární fáze protilátkové odpovědi (sekundární odpověď) o po opakované expozici paměťové B-bb Ag produkce většího počtu bb, somatické mutace Ig genů zvyšují afinitu Ab. o V primárním lymfatickém folikulu: B-ly + Ag na APC; B-ly + Th2 o Nové kolo dělení B-lymfocytů (sekundární reakce), provázeno:  Afinitní maturací – změna BCR. Vznikem sekundárních lymfatických folikulů s germinálním centrem. Izotypovým přesmykem IgG, IgA, IgE. Vznikem plazmatických a paměťových buněk (s vyšší afinitou k Ag).

o

Výsledek sekundární odpovědi = Ig s vyšší afinitou k Ag, schopné aktivovat komplement a opsonizovat (IgG+FcR). 137

Primární i sekundární odpověď na sebe v průběhu typických infekcí bezprostředně navazují a vedou ke vzniku paměťových buněk. Při opakované infekci (pozdější setkání s Ag):  Přetrvává hladina Ig – bezprostřední potlačení infekce.  Paměťové buňky rychle aktivovány k produkci vysokoafinitních Ig různých izotypů.  Terminální vyzrávání na plazmatické buňky: o Diferenciace: paměťové (pro určitý Ag) a plazmatické bb (sekrece Ag-specifických Ig = protilátek). o Ig izotypy: M, G, A, D, E. Vývoj nespecifické imunity  plod tvoří některé složky komplementu už v 6.-7. týdnu, všechny složky jsou přítomné od 19. týdne  komplement nepřechází placentou  aktivita komplementu u novorozenců je 50% aktivity dospělých – sníženy jsou hlavně složky C6,C7,C8 a C9 (složky tvořící komplex atakující membrány – MAC)  snížená aktivita NK buněk (s nezralostí CD8 ly) vede k vyšší náchylnosti novorozenců k virovým infekcím Postnatální lymfopoéza T-lymfocyty - v pupečníkové krvi je vyšší počet T-ly (CD3+) než u kojenců. Poměr CD4:CD8 je vyšší. T-ly mají schopnost odpovědět na mitogenní podnět a vyvolat antigen-specifickou odpověď (BCG vakcína). B-lymfocyty - v pupečníkové krvi je vyšší počet B-ly. Ty ale ještě netvoří celé spektrum imunoglobulinů (Ig). Po stimulaci antigeny (Ag) zevního prostředí jsou nejprve tvořeny IgM. Celková hladina Ig je nejnižší kolem 3.-4. měsíce věku. Schopnost tvorby Ig proti proteinovým Ag je přítomna od narození, ale schopnost tvorby Ig proti polysacharidovým Ag až od 2 let (konjugovaná vakcína např. HiB). Novorozenec je náchylnější ke G- infekci, protože nedostatek IgM (= opsoninů) způsobuje nedokonalou fagocytózu polymorfonukleárů. Mateřské IgG mají funkci opsoninů pro většinu G+ bakterií, specifické IgGs proti běžným virům stačí. Nedonošenci mají méně mateřských IgG a tudíž i nižší opsonizační aktivitu pro všechny typy mikroorganismů. Vývoj lymfatických orgánů  Thymus – při narození má ⅔ dospělé váhy, největší je těsně před pubertou, poté postupná involuce.  Periferní lymfatické tkáně – dospělá velikost do 6 let věku, větší v prepubertálním období, pak involuce.  Slezina – postupně roste do dospělosti.  Peyerské plaky – postupně rostou, největší jsou během adolescence.

Imunologické a alergologické vyšetřovací metody Indikací k vyšetření imunity může být stanovení diagnózy, monitorace léčby nebo stanovení prognózy.  diagnostika a monitorace léčby dědičných a získaných imunodeficitů  diagnostika lymfoproliferativních a autoimunních chorob  monitorování imunosuprese navozené léky nebo zářením  orgánová transplantace  diagnostika alergických chorob Vyšetření specifické buněčné imunity  orientačně – KO s diff., bočný rtg hrudníku a kožní testy  kvantitativní stanovení T-ly – patří k základnímu vyšetření 9 o počet celkových T-ly – 55-75 % (1,5-2,5x10 /l)  stanovení TH (CD4) a TC (CD8) – navázáním monoklonální Ig a stanovení průtokovým cytometrem o důležitý je poměr CD4/CD8 (1-2,5) – při mnohých poruchách je obrácený (AIDS)  funkční vyšetření Tbb – lymfocytový tranformační test – in vitro zjišťujeme odpověď na mitogeny  vyšetření B-ly – tvoří 10-15 % lymfoidních bb. Vyšetření humorální imunity  vyšetření Ig – koncentrace Ig odráží funkčnost B-ly o rutinně IgG, IgA, IgM a IgE (IgD jsou hlavně na membráně, v cirkulaci hrají malou úlohu) o používají se hlavně metody ELISA či RIA o při interpretaci je nutné přihlédnout k věku  stanovení cirkulujících imunokomplexů  vyšetření komplementu – měříme C3 a C4, velmi orientační, proteiny akutní fáze, stoupají při zánětu o snížení C3, C4 – spotřebování při zánětu, zvýšený katabolismus, snížená tvorba o C1 inhibitor – snížená hodnota svědčí o hereditárním angioneurotickém edému o zvýšení komplementu nemá klinický význam 138

Vyšetření nespecifické imunity  kvantitativní vyšetření PMN – KO + diferenciál, monocyty identifikujeme barvením nebo anti-CD14 Ig  vyšetření fagocytózy o zkoumáme 5 kroků – 1. pohyblivost, 2. adhezi, 3. ingesci, 4. degranulaci, 5. intracelulární zabití o vyšetřujeme fagocytovou aktivitu (počet fagocytujících bb ze sta, norma 50-85 %) o fagocytový index (průměrný počet pohlcených částic v bb, norma 1,5-3,5) o cidnost (inkubace bakterií, neutrofilů a opsoninů kolik bakterií to přežilo? - 15-30 %) o test NBT (změna barvy reagens v důsledku redukční reakce po pohlcení latexových částic s následným oxidačním vzplanutím) – je to diagnostický test pro chronickou granulomatózu Alergologické vyšetření  při podezření na hypersenzitivní typ imunitní odpovědi  zaměřujeme se na potvrzení, že je stav vyvolán alergií a identifikujeme typ alergie, alergeny  základní vyšetření – důkladná A – popis příznaků, časová a místní závislost, spojitost s dietními návyky či s léky, údaje o rodinné zátěži, o věku kdy se poprvé příznaky objevily, odpověď na předcházející léčbu  fyzikální vyšetření – příznaky epizodické, vyšetření v mezidobí může být normální  opakování návštěv  funkční vyšetření plic, bronchoprovokační test  kožní testy – jsou levné, hodně nám řeknou, rel. bezpečné, hlavní nevýhoda – nutnost přerušit medikaci antihistaminiky, při generalizované dermatitidě je použití omezené o rutinně se užívají epikutánní testy – naneseme na předloktí kapky s alergeny a vždy jehlou propíchneme kůži ve středu kapky, po 20 minutách odečítáme reakci – induraci a zčervenání okolí, počet alergenů je omezen plochou kůže

o o



citlivější jsou intradermální testy – jsou ale bolestivější a mají vyšší riziko komplikací v diagnostice kontaktní alergické dermatitidy – náplasťové testy provokační a eliminační testy

c) Srdeční nedostatečnost a její léčení v kojeneckém věku Srdeční selhání Srdeční selhání (SS) je patofyziologický stav, při kterém srdce není schopno zajistit dostatečný srdeční výdej k pokrytí cirkulačních a metabolických potřeb organismu. Klinicky se manifestuje příznaky systémového či plicního žilního městnání v kombinaci s poklesem systémového prokrvení. Po vyčerpání možností adaptačních mechanismů dochází ke kompletnímu zhroucení oběhu. K rozvoji SS jsou náchylní zejména novorozenci a kojenci. Dělení Dle časového hlediska můžeme srdeční selhání rozdělit na akutní a chronické.  Akutní SS - náhlá dysfce myokardu, zjišťujeme klinické známky selhání s uplatněním aktivace sympatiku (tachykardie, pocení, periferní hypoperfuze a oligurie) a Frankova-Starlingova zákona. o Akutní srdeční selhání je provázeno snížením poměru minutový srdeční výdej/srdeční index (CO/CI), zvýšením systémového žilního tlaku a reflexní sympatoadrenální reakcí. o

o

o

Při pravostranném nebo levostranném selhání nastává dilatací síní a žilního řečiště aktivace tzv. stretch receptorů. Tím se zvyšuje tonus sympatiku a následně stimulace α + ϐ adrenergních a cholinergních rcp. Stimulace α-adrenergních rcp vede k vazokonstrikci v oblasti GIT, ledvin, svalstva, kůže. Klinickými známkami je periferní hypoperfuze a oligurie. Stimulace ϐ-adrenergních rcp má pozitivně chronotropní (tachykardie) a inotropní efekt. Stimulace cholinergních rcp se projevuje pocením. Pokud jsou kompenzační mechanismy myokardu nedostatečné a minutový srdeční objem klesá, dochází k zapojení periferních kompenzačních mechanismů - α-adrenergní stimulace s periferní VK a redistribucí krve s přednostně do myokardu a CNS. V mírné formě jen snížení tolerance fyzické zátěže (pokles průtoku kosterním svalstvem), v závažných formách pokles perfuze ledvin, jater, pankreatu aj se vznikem oligurie, otoků, hepatopatie. Při další progresi kardiogenní šok s dilatací myokardu. pozn.: Frank-Starlingův zákon - „energie potřebná na kontrakci je úměrná výchozí délce srdečních vláken“. V případě srdce: protažení srdečního svalu znamená zvýšení síly jeho stahu.



Chronické SS - při dlouhodobější dysfci myokardu se uplatňují typické kompenzační mechanismy: hypertrofie myokardu, aktivace systému renin-angiotenzin-aldosteron. Dochází ke ↓ diurézy s retencí natria a vody, a tím ke ↑ cirkulujícího objemu. Podle typu komorové dysfce srdeční selhání se systolickou a diastolickou dysfunkcí.  Systolická je nejčastější, obvykle je zvětšené srdce s poklesem kontraktility. Při diastolické je obvykle nezvětšené srdce s poruchou diastolického plnění. Často se systolická dysfce sdružuje s diastolickou. Dle schopnosti kompenzace  kompenzované – při dysfci myokardu nejsou vyjádřeny periferní symptomy (městnání, otoky), při dekompenzovaném jsou již zřetelné klinické příznaky selhání. 139

Dle klinického hlediska na pravostranné a levostranné  Pravostranné srdeční selhání - vzniká při plicní embolizaci a při stavech provázených výraznou plicní vazokonstrikcí. Ke klinickým projevům patří tachykardie, cyanóza, hypotenze a typicky zvýšená náplň krčních žil, hepatomegalie, periferní otoky.  Levostranné srdeční selhání - vzniká při hypertenzi, myokarditidě, ischemii myokardu. Způsobuje hypotenzi a významný pokles minutového srdečního objemu s nedostatečnou tkáňovou perfuzí (slabé pulzace, chladná akra, oligurie). Hypertenze představuje pro levou komoru chronické tlakové přetížení. Zpočátku dochází k hypertrofii komory, později komplikací ischemické změny a kongestivní srdeční insuficience. Výraznější a déletrvající nedostatečnost směřuje k edému plic (tachypnoe, dyspnoe) a k pulmonalizaci poruchy, tj. přidružuje se pravostranné selhání  biventrikulárním selhání. o Kongestivní selhání - klinický syndrom, složen z příznaků kongesce a hypoperfuze orgánů. Kongesce = zvětšení objemu tělesných tekutin či jejich redistribuce. Kongestivní SS s normálním srdečním výdejem = kompenzované, při poklesu srdečního výdeje = dekompenzované. 

pozn.: Klasifikace je pouze opisná. Ve skutečnosti hemodynamické a neurohumorální změny jsou v celé cirkulaci a navíc, při selhání jedné komory její dilatace a změna polohy septa zhoršují compliance a geometrii druhé komory, čímž snižují i její výkon.

Etiologie srdečního selhání  kardiální příčiny o vrozené srdeční vady  tlakové přetížení srdeční komory  obstrukce výtokového traktu komory: koarktace aorty (CoA), aortální stenóza (AS), hypoplastický oblouk aorty (HAA), interrupce aortálního oblouku (IAA), pulmonální atrézie (PA), pulmonální stenóza (PS), Fallotova tetralogie (TOF)  obstrukce vtokové části komory: syndrom hypoplastického levého srdce (HLHS), trikuspidální stenóza (TS), t. atrézie (TA), mitrální stenóza (MS), cor triatriatum  objemová zátěž komory: defekt septa komor (VSD), ductus arteriosus patens (PDA), AV septální defekt (AVSD), anomální návrat plicních žil (TAPVD), aortální insuficience (AI), pulmonální insuficience (PI), transpozice velkých tepen (TGA), aortopulmonální okno (APW), truncus arteriosus communis (TAC)  systolická dysfunkce komory: trikuspidální insuficience (TI), Ebsteinova anomálie trikuspidální chlopně, mitrální insuficience (MI)  kombinace uvedených faktorů: společná srdeční komora (SV), funkčně společná komora (DORV, DOLV)  ischémie myokardu: anomální odstup levé koronární tepny z plicnice o získaná onemocnění srdce  arytmie (tachydysrytmie, AV bloky), myokarditida, kardiomyopatie (kongestivní, restriktivní, hypertrofická), fibroelastóza myokardu, revmatická horečka (febris rheumatica) a revmatické srdeční on. (dysfce chlopní), perikarditida (virová, bakteriální, parazitární, léková nesnášenlivost, malnutrice), tumory srdce (rhabdomyosarkom)  extrakardiální příčiny o asfyxie (perinatální asfyxie, aspirace, bronchiolitis, tonutí, strangulace) o chronická obstrukce HDC (adenoidní vegetace, hypertrofické tonzily, laryngomalacie), chronická obstrukce DDC (bronchiální astma, cystická fibróza), ARDS o těžká anemie, polycytémie o metabolické vady (glykogenózy, mukopolysacharidózy, deficit karnitinu) o degenerativní neuromuskulární on. (Friedreichova ataxie, Duchennova svalová dystrofie) o Kawasakiho nemoc o cytostatika (doxorubicin, adriamycin) o endokrinní poruchy (tyreopatie, adrenální insuficience) o cévní abnormality (AV píštěle, hemangiomy, cévní tumory) o iatrogenní (rychlé parenterální převody roztoků, zejm. krve a krevních derivátů) Etiologie srdečního selhání podle věku dítěte  SS u fetu - prenatální echokardiografie. Příčinou těžká anemie s hydropsem (Rh inkompatibilita), fetomaternální transfúze, arytmie (supraventrikulární TK), myokardiální dysfce (myokarditida, KMP).  U novorozenců a kojenců mladších 2 měsíců jsou bezpochyby nejčastější VVV srdce, diferenciálně diagnosticky ale musíme uvažovat o respiračním onemocnění, anemii, sepsi. 140



U starších dětí nejčastěji obstrukce výtoku z levé komory (aortální stenoza či koarktace), myokardiální dysfce (myokarditida, kardiomyopatie), arytmie, hypertenze, renální selhání, vzácně i myokardiální ischemie. U dětí vyšší věkové kategorie při nejasné příčině SS myslet na intoxikaci amfetaminy, kokainem.

Věk 1. den života 1. týden života 1. až 6. týden života kojenci starší děti

Příčina komorová dysfunkce (sepse, hypoglykémie, hypokalémie, myokarditida), vrozená srdeční vada (VSV) s diastolickou dysfunkcí pravé komory nebo dysrytmií (TI, PI, AVB, SVT) uzávěr arteriální dučeje – VSV se systémovým/plicním průtokem závislým na arteriální spojce (HLHS, AS, IAA, PS, TAPVD), onemocnění myokardu pokles plicní rezistence – VSV se systémovým průtokem částečně závislým na arteriální spojce (CoA) a VSV s významným levo-pravým zkratem (VSD, AVSD) VSV, myokarditida, endokardiální fibroelastóza, adrenální insuficience, hypotyreóza, systémová arteriální hypertenze, kardiomyopatie (familiární deficit karnitinu), vaskulitida (Kawasakiho nemoc) VSV s progresí chlopenní regurgitace, dysrytmie, získaná on. myokardu (myokarditida, perikarditida, kardiomyopatie), komplikace infekčního on. (bakteriální endokarditida, revmatická horečka)

Etiologie srdečního selhání z pohledu symptomatologie Klinický obraz srdeční arytmie objemové přetížení tlakové přetížení systolická dysfunkce komory nebo selhání diastolická dysfunkce komory nebo selhání

Příčina AV blok III. stupně, supraventrikulární tachykardie, ventrikulární tachykardie, sick sinus syndrom strukturální anomálie srdce (VSD, PDA, aortální insuficience, mitrální insuficience, komplexní srdeční vady, anemie, sepse) strukturální anomálie srdce (aortální stenóza, pulmonální stenóza, koarktace aorty), hypertenze myokarditida, dilatační kardiomyopatie, malnutrice, ischemie hypertrofická kardiomyopatie, restriktivní kardiomyopatie, srdeční tamponáda

Klinický obraz Symptomatologie SS u větších dětí se prakticky neliší od dospělých. U novorozenců a kojenců je diagnostika těžší, nutno vyloučit nemoci s podobnou symptomatologií, např. respirační distress při těžké pneumonii. Z dlouhodobého hlediska je typickým příznakem neprospívání. V rámci klinického vyšetření, fyzikálního a laboratorních výsledků lze odhadnout velikost srdečního výdeje, nicméně korelace mezi klinickým odhadem a stanovením srdečního indexu (CI) termodiluční metodou je nedostatečná. Příznaky odrážejí snížení výkonu myokardu, plicní a/nebo systémovou kongesci. Příznaky snížené funkce myokardu   





  

rozšíření srdce: Patologicko-anatomický příznak snížené fce myokardu = remodelace myokardu (komorová dilatace, hypertrofie či obojí), kardiomegalie při tlakovém či objemovém přetížení komor. tachykardie: zpravidla prvním příznakem SS, výjimka SS při primárních bradyarytmiích. Charakteristická je tachykardie > 160/min u kojenců a > 100/min u starších dětí. Je obrazem zvýšené aktivity sympatiku. gallop rytmus: trojdobý rytmus u batolat a menších dětí, známkou zvýšení průtoku AV chlopněmi, komorové dysfce, snížení poddajnosti (compliance) myokardu nebo rychlého plnění dilatované srdeční komory. Dnes již odklon od termínu, lépe je charakterizovat jednotlivé srdeční ozvy. arteriální pulzace: zpomalení kapilárního návratu, chladná periferie končetin v kontrastu s nápadně dobře hmatnou pulsovou vlnou nad velkými arteriemi = známky levostranné komorové dysfunkce a adrenergní stimulace. Snížená funkce myokardu = snížení periferní perfuze. Nacházíme studené končetiny, oslabený periferní pulz, bledost, kapilární návrat > 3 sec. Projevem nízkého srdečního výdeje je hypotenze. pulsus paradoxus: výsledkem změn plnění komor a srdečního výdeje při významném kolísání intrathorakálních tlaků. Negativní intrathorakální tlak se přenáší na aortu, dochází ke zvýšení afterloadu. Klinicky se projeví jako kolísání systolického TK o > 10 mmHg s poklesem při inspiriu a naopak vzestupem při exspiriu. Zejm. u dětí s levo-pravým zkratem bývá nápadný rozdíl v systémovém tlaku a pulsové vlně v inspiriu (snížení) a exspiriu (zvýšení). pulsus alternans: následkem dilatace komor. Klinicky se projeví střídáním kvality periferního pulzu. Myokard reaguje reflexně zvýšením síly kontrakce a zvýšením předtížení (preload) a dotížení (afterload). Proto se mění kvalita pulsové vlny mezi jednotlivými údery srdce. opoždění růstu = neprospívání: S poklesem systémového průtoku klesá prokrvení tkání a stoupá spotřeba kyslíku. Klinickou symptomatologii doplňují nevolnost, únava a anorexie. pocení: zpravidla generalizované, ale někdy bývá výraznější v oblasti hlavy a čela, markantní během námahy a krmení. Je způsobeno aktivací cholinergních receptorů potních žláz.

Příznaky plicní venosní kongesce – levostranné srdeční selhání 

tachypnoe: Klinickým projevem intersticiálního plicního edému je vzestup dechové frekvence při poklesu dechového objemu. Progrese SS vede ke vzniku alveolárního edému, který se klinicky projeví dyspnoe s retrakcí hrudníku a gruntingem. Pokud edém plicních sklípků výrazně převyšuje intersticiální edém, můžeme slyšet i drobné chrůpky. Ventilační funkce jsou kompromitovány a v krevních plynech dochází k hypoxémii a hyperkapnii.

141



dyspnoe: U kojenců nejčastěji přichází během krmení jako ekvivalent námahové dyspnoe. Během krmení také můžeme pozorovat výrazné pocení. U větších dětí je charakterističtější noční paroxysmální dyspnoe, často s tachypnoe a wheezingem.  hyperpnoe: Při izolovaném pravostranném kongestivním selhání (např. kritická stenóza plicnice) dochází rychle k hypoxemické stimulaci dechového úsilí prostřednictvím chemoreceptorů.  wheezing: Pískoty a hvízdoty bývají u dětí známkou levostranného srdečního selhání. Obstruktivní fenomén vzniká v důsledku útlaku dýchacích cest rozšířeným plicním cévním řečištěm nebo zvětšenou levou síní. Podslizniční edém drobných DC z akumulované tekutiny tendenci k wheezingu doplňuje.  cyanóza: otok a akumulace tekutiny intraalveolárně  respirační porucha vedoucí k systémové hypoxémii. Projevem arteriální hypoxémie je cyanóza. Stejně tak při vrozené srdeční vadě s významným P-L zkratem dochází k systémové hypoxémii a cyanóze.  kašel: Kašel vzniká reflexně při kongesci v oblasti bronchiální sliznice. Respirační trakt inklinuje k opakovaným infekcím. Kombinace otoku bronchiální sliznice a respirační infekce vedou k nadprodukci hlenu a reflexnímu vyvolání kašle.  grunting: U kojenců se pokládá za příznak selhávání levé komory, vzniká tlakem rozšířených plicních cév nebo dilatací levé síně.  šelest: Častým nálezem může být i průkaz srdečního šelestu. Intersticiální plicní edém vede k tachypnoe, intraalveolární edém vede k dyspnoe, gruntingu, auskultačně nacházíme chrůpky. Z obecného hlediska levostranné srdeční selhání vede k poklesu plicní compliance. Při dekompenzaci si starší děti často stěžují na únavu, studené končetiny, závratě nebo synkopy. Častěji je jejich srdeční výdej nižší, než by odpovídalo nálezům fyzikálního vyšetření.

Příznaky systémové venosní kongesce – pravostranné srdeční selhání 

hepatomegalie: Zejména u kojenců a mladších dětí je nápadnou známkou systémového žilního městnání, případně presystolická pulzace jater. Vzácně dochází k nekonjugované hyperbilirubinémii a ikteru.  rozšíření krčních žil: Systémové žilní řečiště je v novorozeneckém a kojeneckém věku mimořádně poddajné, proto i při systémové žilní kongesci nestoupá významně žilní tlak. Navíc je znamení špatně patrné u kojenců a malých dětí, protože mají relativně malý krk. Při rotaci hlavy o 45° se zviditelní jugulární trigonum. Pokud dochází k systémovému žilnímu městnání, je to právě povodí jugulárních žil a horní duté žíly, kde dochází k nápadné venodilataci.  periferní otoky: kapilární tlak převýšil rezistenci tkání. Tekutina přestupuje do extravazálního prostoru. Edémy v predilekčních oblastech (gravitace). U kojenců a malých dětí často otoky v oblasti obličeje – periorbitálně a v krajině očních víček. Pravostranné srdeční selhání hraje prvotní roli u některých relativně častých a významných kardiopulmonálních onemocnění (VVV srdce, ARDS, bronchopulmonální dysplázie, cystická fibróza a další chronická plicní onemocnění). Schopnost pravé komory vypořádat se s vysokou plicní rezistencí je v těchto situacích zcela zásadní. Proto u velmi závažně nemocných pacientů, kde předpokládáme plicní hypertenzi, využíváme celou řadu léčebných modalit ke snížení plicní rezistence: oxygenoterapie, hyperventilace s navozením respirační alkalózy, iNO, PGE1, prostacyklin, analgezie, sedace.

Srdeční selhání u novorozenců U novorozenců projevy SS nejčastěji u ductus-dependentních VSV a při sepsi. U novorozenců, kteří se prezentují šokem během prvních 14 dnů života, vždy předpokládat ductus–dependentní oběh, a proto zahájíme podávání PGE1 (alprostadil) do verifikace SS echokardiografií. Podání PGE1 je v tomto případě život zachraňující intervencí, neboť otevřený ductus arteriosus dovoluje udržet systémový srdeční výdej. PGE1 může teoreticky zhoršit situaci u dětí s anomálním návratem plicních žil (TAPVD) s obstrukcí žil nebo u dětí s jinou etiologií SS jako např. sepse. Diagnostika Pečlivě odebraná anamnéza s FV zahrnujícím i změření TK na H a DK je základem diagnostiky SS. Laboratorní vyšetření  Krevní plyny - Objemové přetížení levé komory s městnáním v plicním řečišti způsobí poruchu ventilace/perfuze a zvýrazní intrapulmonální P-L zkraty. Výsledkem je hypoxémie a hyperkapnie. Naopak pacienti s nízkým srdečním výdejem (porucha systolické funkce L komory) nebo pacienti s městnáním v systémovém řečišti mívají změny ABR ve smyslu laktátové metabolické acidózy (obraz anaerobního metabolismu). Děti, jejichž systémový průtok je závislý na arteriální spojce, mívají paradoxně vyšší oxémii systémové arteriální krve (vysoká příměs krve z plicního řečiště). Extrémně nízká oxémie může svědčit pro závažnou VV srdce s malým průtokem plicním řečištěm (Fallotova tetralogie, transpozice velkých cév).  Krevní obraz a sedimentace ery - Pokles hladiny hemoglobinu a hodnot hematokritu svědčí pro retenci tekutiny v organismu. Naopak vysoké hodnoty hemoglobinu mohou vypovídat o dlouhotrvající tkáňové hypoperfuzi a hypoxémii. V případech, kdy SS provází zánětlivá on., bývá sedimentace zvýšená. Při chronickém SS bývá naopak nápadně nízká díky vysokým hodnotám hematokritu.  Biochemie séra a moči - hyponatremie dilučního původu při zadržování tekutin. Hypochloremie je důsledkem vzestupu bikarbonátu a léčby kličkovými diuretiky. Hypokalemie v souvislosti s podáváním kličkových diuretik a sekundárním hyperaldosteronismem, který SS provází. Hyperkalemie důsledkem snížené renální fce nebo již tkáňového poškození při významně sníženém srdečním výdeji. Zvýšení urey a kreatininu obrazem významného snížení renálních fcí. Při SS v rámci VSV v novorozeneckém a časném kojeneckém věku přítomna hypoglykémie jako projev deplece jaterního glykogenu. Hypokalcemie u pacientů se známkami snížení systémové cirkulace. Při SS bývá vysoká osmolalita moči, často albuminurie a hematurie (makro i mikroskopická). V důsledku sekundárního hyperaldosteronismu je nápadně nízký odpad natria při vyšším odpadu draslíku (poměr odpadu Na/K < 1, resp. U-Na < 10 mmol/l). 142

Echokardiografie Nejpřínosnějším vyšetřením z pohledu dnešní moderní dg. Může odhalit etiologii SS, posuzuje i funkční parametry. Je indikována u všech dětí s nejasnou příčinou SS. Zobrazuje anatomii srdečních oddílů a velkých cév, anatomii a funkční stav chlopenního aparátu, známky dilatace/hypertrofie myokardu, včetně poruch lokální kinetiky myokardu, přítomnost perikardiálního výpotku. Dopplerovské barevné echo určuje hemodynamické poměry v srdečních oddílech, odhaluje zkraty, včetně velikosti jejich průtoku a směr, dovoluje posoudit i stav koronárního řečiště. Pomocí echokardiografie určujeme ejekční frakci myokardu.  



M-mode - k přesnému stanovení velikosti komor a tloušťky stěny, častěji využívány další metody. Dvourozměrná echokardiografie - zobrazení srdeční anatomie a velkých cév z různých pohledů. Určíme tvarové odchylky srdečních dílů, poruchy lokální kinetiky srdečního svalu. Výpočtem srdečních objemů v různých fázích srdečního cyklu lze zjistit ejekční frakce. 2-D echo posuzuje kvalitu kontrakce levého srdce, deteguje perikardiální effuze, nitrosrdečně uložené tromby a vegetace. Nevýhodou je nepřesné určení fce komory u jednokomorového systému a nepřesné hodnocení diastolické fce. Dopplerovská echokardiografie je neinvazivní metoda, k posouzení hemodynamických parametrů (systolický tlak v pravé komoře a systolický, diastolický i střední tlak v plicnici), funkce chlopní (stenosy a insuficience), nitrosrdeční zkraty a jejich hemodynamickou významnost. Dopplerovská technika dovoluje výpočet srdečního výdeje: CO = A × V × SF A = plocha vstupního 2 otvoru ascendentní aorty (tato hodnota se získává na základě hodnocení průměru aorty v 2-D zobrazení, kde A = 0,785 × d ), V = integrovaná rychlost průtoku, SF = srdeční frekvence

RTG hrudníku Umožňuje určit velikost a konfiguraci srdečního stínu, změřit a vypočítat kardiotorakální index (CTI), určuje polohu katetrů a endotracheální kanyly. Jako jediná metoda zobrazuje stav plicního řečiště. Lze prokázat zvýšený plicní průtok, stejně jako žilní městnání a plicní edém. Umožňuje vidět stav plicního parenchymu, pleurální efuze a abdominální polohu. Některé z těchto nálezů, pokud jsou abnormální, mohou pomoci určit etiologii kardiovaskulární dysfunkce a některé s výhodou mohou monitorovat odpověď na naši terapeutickou intervenci.

Při SS je obvykle srdeční stín na RTG hrudníku zvětšen (kardiomegalie) a tento nález dovoluje v první linii odlišení od primárně respirační příčiny obtíží. Kardiomegalii prokazujeme dle hodnoty CTI (poměr šíře srdečního stínu v transverzální rovině vůči šíři celé hrudní dutiny). Hodnoty > 0,5 u větších a > 0,6 u malých dětí. CTI je málo senzitivní u izolovaného zvětšení pravého srdce. Spíše výjimkou jsou stavy, kdy nenacházíme zvětšený srdeční stín – restriktivní kardiomyopatie, venosní obstrukce (TAPVD), diastolická dysfunkce v důsledku vysokých hrudních tlaků při UPV.  Pro selhání funkce LK nebo pro obstrukci výtoku svědčí známky plicní venosní kongesce. Jedná se o stázu v malém oběhu. Při počínajícím selhání levé komory se zvyšuje průtok v horních částech plic a na RTG nacházíme zvýšení plicní kresby v horních plicních polích, na úkor dolních partií. Postupně se vytváří intersticiální edém, jehož korelátem na RTG jsou ostře ohraničené, několik mm dlouhé tenké lineární čáry, kolmé na hrudní stěnu. Jsou to tzv. Kerleyho linie B a více jsou patrny v dolních plicních polích. Současně můžeme pozorovat obraz „chlupatých“ hilů. Nejtěžším stupněm selhání levé komory

 

je edém plic, jehož RTG korelátem jsou symetricky uspořádané a směrem k periferii se zmenšující homogenní zastínění, která překrývají strukturu plic a dokonce i okraje srdečního stínu. Můžeme nalézt i pozitivní aerobronchogram. Plicní edém také mohou doprovázet pleurální effuze, zejm. u stavů s dekompenzovaným kongestivním srdečním selháním. U novorozenců s plicním edémem často nalézáme difuzní granulární kresbu v obou plicích. Pro L-P zkrat svědčí zmnožení bronchovaskulární kresby, postupně obraz dilatace plicnice a obou větví. Pro selhání funkce P komory svědčí dilatace P komory a P síně při nezměněné nebo snížené plicní cévní kresbě a dilatace dutých žil.

EKG Křivka EKG není velkým diagnostickým přínosem, nicméně dynamika změn EKG záznamu je významná. Důležitá je kvalita a směr vln P, T a úseku ST-T. EKG může dle hrotů QRS odhalit hypertrofii pravé nebo levé komory  suverénní echokardiografie. Největší dg význam má průkaz arytmií, nespecificky průkaz iontové dysbalance, myokardity, perikarditidy, hypertrofie či ischemie. RTG angiografie a radionuklidová ventrikulografie Doplňková specializovaná vyšetření pro speciální případy, kdy jiná zobrazení a vyšetření nevedou k objasnění SS. NIRS (Near-infrared spectroscopy) Jedná se o moderní techniku, která se používá ke stanovení systémového nebo regionálního transportu kyslíku. NIRS má schopnost rozeznat kritický pokles transportu kyslíku na buněčné úrovni. Diferenciální diagnostika  bronchopulmonální onemocnění včetně respiračního selhání;  akcidentální srdeční šelesty, poruchy srdeční frekvence, vrozená brániční kýla;  intoxikace (β–mimetika), hypovolémie, hypervolémie, sepse. 143

Terapie srdečního selhání Při sestavování léčebného plánu je důležité znát příčinu vzniku a patofyziologický typ srdečního selhání. Základním cílem medikamentózní terapie je snížení preloadu a afterloadu, zvýšení srdeční kontraktility (inotropika), zlepšení dodávky kyslíku tkáním, ovlivnění periferní rezistence a poruchy rytmu.  Kauzální terapie: příčiny selhání (kardioverze u komor. tachykardie, operace u VCC, atd.) o KP resuscitace, intubace a ventilace, kanyla - infuze, podpora myokardu  Žilní návrat: diuretika – Furosemid, volumoexpanze – koloidy, krystaloidy  Kontraktilita: katecholaminy – dopamin, dopamin+dobutamin, (adrenalin, noradrenalin, isoprenalin), inhibitory fosfodiesterázy (amrinon, milrinon), digoxin  Perif. rezistence: nitroprusid, bradyarytmie (O2, atropin, isoprenalin), tachyarytmie (vagové manévry – diving reflex, adenosin, amiodaron) Všeobecná opatření Zlepšení ventilace u dětí s kongescí nebo edémem plic se dosáhne zvýšením horní poloviny těla do 45° (sníží se tím žilní návrat a podpoří hromadění krve v periferních žilách). Zvlhčený a temperovaný O2 (oxygenoterapie) podáváme u kriticky nemocných s akutním SS, aplikace UPV s pozitivním přetlakem sníží alveolární komponentu plicního edému, snižuje preload i afterload. Opatrný postup vyžaduje léčba kyslíkem při cyanotických vadách pro možnou indukci uzavření PDA a při vadách s velkým levo-pravým zkratem, protože pokles plicní cévní rezistence vede ke zvětšení L–P zkratu.

Udržováním normotermie, adekvátní analgosedací, ev. myorelaxací při UPV snižujeme spotřebu O2. Při dyspnoe či tachypnoe preferujeme parenterální výživu pro riziko aspirace. Při kardiomyopatiích s prokázaným defektem karnitinu podáváme L-karnitin. Zejména u nejmenších dětí představuje srdeční selhání stav s vysokou energetickou potřebou. Je třeba zajistit navýšení energetického příjmu, ať už cestou parenterální nebo enterální (NG, NJ sonda, ev. gastrostomie). Farmaka ovlivňující venózní návrat (preload) Podání léků snižujících preload (diuretik a venodilatátorů) při SS se sníženou kontraktilitou zlepší výkon srdce zmenšením velikosti komory a snížením napětí její stěny. Venodilatátory způsobují „pooling“ krve na periferii, snižují pravostranné i levostranné diastolické objemy. Postupně dochází i ke snížení napětí myokardu a zlepšení jeho perfuze v průběhu diastoly. Preload v prvé řadě redukujeme restrikcí tekutin a podáváním diuretik. Diuretika Zmírňují příznaky plicní kongesce a periferních edémů. Nejčastěji furosemid. Při dlouhodobé diuretické léčbě, kdy hrozí hypokalemie, indikován spironolakton. Nepříznivé účinky podání diuretik a venodilatátorů u pacientů se sice sníženou kontraktilitou myokardu, ale s deficitem cirkulujícího objemu či s nedostatečným plněním komory! Farmaka ovlivňující afterload Nepřiměřená, „přestřelená“ vazokonstrikce mění původně kompenzační mechanismus na nevýhodné zvýšení afterloadu, které v konečném výsledku zhoršuje výkon myokardu. Farmaka snižující afterload sníží pracovní zatížení myokardu, zlepší minutový objem a perfuzi periferie. Arteriální relaxace zvyšuje ejekční frakci, zvyšuje tepový objem a snižuje end–systolický objem levé komory. Zástupcem jsou vazodilatátory (hydralazin, dnes už příliš se nepoužívá). Naopak užíváme léky, které současně s redukcí afterloadu snižují i preload – ACE inhibitory a nitroglycerin, v těžkých stavech nitroprusid sodný. Farmaka ovlivňující preload i afterload Společným jmenovatelem je snížení periferní cévní rezistence. Mají kombinovaný účinek na žíly i tepny. Je třeba zdůraznit, že vysoká periferní cévní rezistence je častým příznakem během šokových stavů u dětí - typický hypodynamický (low flow) šok. Zvýšení periferní cévní rezistence při nezměněném preloadu a kontraktilitě snižuje srdeční výdej. Užitím vazodilatátorů a ostatních léků s relaxačním vlivem na hladkou svalovinu periferních cév lze modifikovat srdeční výkonnost při SS. Periferní cévní vazodilatace snižuje afterload myokardu. Zvýšením kapacity systémového řečiště se sníží také preload myokardu a klesá plnicí objem srdce. Snížení periferní rezistence však s sebou nese riziko závažné hypotenze, která při subklinické nebo nepoznané hypovolemii může vést k život ohrožujícímu stavu. Při použití vazodilatační léčby je vhodné monitorovat plnicí a systémové tlaky. Nitroprusid sodný - rychle působící periferní vazodilatans. Má přímý vazodilatační účinek na arterioly a žíly. Snižuje především afterload a zvyšuje tak srdeční výdej. Výsledkem je snížené plnění LK, ústup plicního městnání, snížení objemu a tlaku v LK, lepší vyprázdnění LK v systole, snížená konsumpce kyslíku myokardem. Vzhledem k jeho razantnímu účinku, který může být spojen i se závažnými komplikacemi, užíváme nitroprusid jen v nejtěžších případech. 144

Nitroglycerin - venodilatátory jsou indikovány při zvýšeném EDP. Má přímý venodilatační účinek, dilatuje hladké svalstvo cévní stěny, predominantně systémové žíly a koronární arterie. ACE inhibitory (enalapril) - vedou k vazodilataci a snížení sekrece aldosteronu. Výsledkem je zvýšená exkrece natria, která vede ke snížení systémové periferní rezistence, k poklesu EDP a vzestupu srdečního minutového objemu. Dalším pozitivním účinkem je schopnost remodelovat hypertrofický myokard komor. Glykosidy Nejužívanějším zástupcem je digoxin. Mezi jeho výhody patří možnost podávání p.o. a také fakt, že na rozdíl od jiných inotropik inhibuje sympatoadrenální stimulaci. Indikací je zejména SS s významnou tachykardií, zlepšení systolické funkce u dětí bez strukturální srdeční vady a některé typy SVT. Inokonstrikční a inodilatační léčba Základním cílem podání těchto látek je zvýšit tkáňovou perfuzi a udržet perfúzní gradienty, předpokladem jejich účinku je však dostatečná náplň cévního řečiště. Normální reaktivitu myokardu i cévního systému zajistíme i tím, že udržujeme normální acidobazické poměry a hladiny elektrolytů, zvláště draslíku, hořčíku a vápníku. Při řešení oběhových komplikací kriticky nemocných užíváme jedné nebo dvou látek, výjimečně většího počtu. Do periferního řečiště lze podávat pouze dobutamin. Inokonstriktory Adrenalin - určen k léčbě šoku ve spojení s myokardiální dysfcí, zejm. u pacientů po úspěšné KPR nebo po hypoxicko-ischemickém inzultu. Adrenalin je nejužitečnější u stavů s hypotenzí, nízkým CI a vysokým SVRI (cold shock = low flow). V rámci KPR využíváme α-1 aktivity, která způsobí vazokonstrikci, vede k vzestupu SF, TK a cévní rezistence. Podáváme bolusově v dávce 0,01 mg/kg. Intraoseálně stejná dávka, itratracheálně 0,1 mg/kg. Noradrenalin - je jedním z nejvíce užívaných farmak v léčbě oběhové nedostatečnosti v resuscitační péči. Vazokonstriktorem první volby. Zlepšuje perfúzi u dětí s těžkou hypotenzí při nízkém SVRI a normálním nebo zvýšeném CI. Typickou volbou je septický nebo anafylaktický šok. Měl by být , tak jako i ostatní katecholaminy, podáván až po doplnění deplece volumu, ideálně u pacientů, kde lze hodnotit jak SVRI, tak CO/CI. U dětí je doporučován u high flow formy šoku, který je refrakterní na volumexpanzi a dopamin. Dopamin - doporučen jako lék první volby u dětí v septickém šoku, kde selhala volumexpanze, dopamin je vhodný u dětí s lehkou myokardiální dysfcí a hypotenzí po KPR. Těžká porucha kontraktility nebo vazomotoriky vyžaduje použití jiných KA. Děti s primární myokardiální dysfcí při absenci hypotenze mají větší profit z dobutaminu či milrinonu. Inodilatátory Dobutamin - v rámci septického šoku, pokud převažuje myokardiální dysfce. Při myokardiální dysfci samotný dobutamin nebo v kombinaci s dopaminem zvyšuje CO a následně i krevní tlak. Dobutamin je však nejčastěji kombinován s NA u stavů s myokardiální dysfcí ve spojení s high flow formou šoku (sepse) nebo ARDS. Dobutamin s NA jsou v současné době nejčastěji používanou kombinací vazoaktivních látek v resuscitační péči. U dětí s myokardiální dysfcí zvyšuje tepový objem a CO, bez významného zvýšení srdeční frekvence. Dobutamin vede k poklesu SVR a PVR. Indikacemi pro podávání dobutaminu v pediatrii jsou stavy kongestivního SS s nízkým CI a normálním nebo lehce sníženým krevním tlakem (virové myokarditidy, polékové kardiomyopatie, infarkty myokardu – M. Kawasaki, abnormální odstup levé koronární arterie). Dobutamin je dnes inodilatátorem první volby. Dobutamin jako jediný katecholamin lze podávat do periferní žíly. Dopexamin - syntetický analog dopaminu. Jeho dominantní účinek je β-2 agonismus. Má zachovanou aktivitu k dopa-1 receptoru. V ČR t.č. není registrován. Doporučené dávkování se pohybuje od 0,9–5,0 μg/kg/min.

Izoproterenol - dřívější typickou indikací byl nízký srdeční výdej u pacientů s plicní hypertenzí při pravostranném SS při pomalé srdeční frekvenci. Zůstává terapeutickou variantou u stavů s významnou bradykardií (AV blok II–III stupně), kde nefunguje atropin. Blokátory fosfodiesterázy III (PDE III) Dělí se na preparáty bipyridinové (amrinon a milrinon) a imidazolové (enoximon a pyroximon). Zvyšují kontraktilitu myokardu, mají vazodilatační efekt, zlepšují diastolickou funkci (lusitropní efekt). Indikací amrinonu/milrinonu u dětí jsou normotenzní pacienti s nízkým CI, ale vysokou SVR navzdory infuzi adrenalinu nebo nitrátů. Další indikací je nízký srdeční výdej u dilatační formy kardiomyopatie při selhání jiné inotropní podpory. Inodilatátory také řeší problém down-regulace β-1 a β-2 receptorů, indikovány jsou i při toxických účincích nitrátů. Indikací jsou rovněž stavy s těžkou srdeční insuficiencí refrakterní na jinou léčbu nebo pooperační stavy v kardiochirurgii.  Milrinon je u dětí indikován u septického šoku s nonhyperdynamickou formou s normálním nebo sníženým CI a s normální nebo zvýšeným SVRI. Milrinon zvyšuje CI, systolický objem, DO2 při současném 145

snížení SVRI. Milrinon zvyšuje srdeční kontraktilitu u pacientů po kardiochirurgickém výkonu, zlepšuje perfuzi u pacientů se studeným šokem (low flow). Jeho vazodilatační účinky by mohly být užitečné v léčbě plicní hypertenze. Přehled nejdůležitějších inotropních látek Farmakon noradrenalin adrenalin dopamin dopexamin dobutamin izoproterenol amrinon milrinon enoximon piroximon

alfa-1 +++ +++ +++ 0 0 0 0 0 0 0

beta-1 +++ +++ ++ + +++ +++ + + + +

beta-2 0 ++ + +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++

dopa 0 0 +++ + 0 0 0 0 0 0

Normální hodnoty srdeční a dechové frekvence věk novorozenci kojenci batolata předškoláci mladší školáci starší školáci dospělý

normální dechová frekvence (za minutu) 40–60 30–50 25–40 25–35 20–30 12–20 12–16

normální srdeční frekvence (za minutu) 100–180 80–150 80–130 80–120 70–100 60–100 60–90

Indikace podání kardiotropních léků  adrenalin: hypotenze, nízký CI a vysoká SVRI (cold shock = low flow);  noradrenalin: těžká hypotenze, normální nebo zvýšený CI a nízká SVRI (warm shock = high flow);  dopamin: 5–10 μg/kg/min. : hypotenze, nízký CI a vysoká SVRI (cold shock = low flow) > 15 μg/kg/min. : hypotenze, normální nebo zvýšený CI a nízká SVRI;  dobutamin: normotenze nebo mírná hypotenze, nízký CI a vysoká SVRI;  inhibitory PDE III: normotenze, nízký CI, a vysoká SVR navzdory infuzi adrenalinu nebo nitrátů.

25. a) Hemostáza a hemokoagulace a její poruchy u dětí U dětí od věku 6 měsíců v podstatě nejsou větší rozdíly v parametrech hemostázy ve srovnání s dospělými. Zvláštností je fetální a neonatální hemostáza, která je nezralá s velmi malou rezervní kapacitou při odpovědi na různé podněty. V dětském věku se vyskytuje méně trombóz, narušení rovnováhy vede spíše ke krvácivým komplikacím. Hemostáza - zástava krvácení, uskutečňuje se na třech úrovních:  primární hemostáza – vasokonstrikce cévy, agregace trombocytů a degranulace trombocytů,  sekundární hemostáza – hemokoagulace,  fibrinolýza – rozpuštění trombu. Poruchy hemostázy jsou důsledkem nerovnováhy mezi pro a protikoagulačními faktory, mohou být:  hemorhagické diatézy – krvácivost, o Poruchy primární hemostázy,  vaskulopatie (vaskulitidy, nedostatek vit. C, vrozené poruchy pojivové tkáně,),  trombocytopenie (autoimunitní – ITP, TTP, při hypersplenismu),  trombocytopatie o Poruchy sekundární hemostázy,  vrozené (chybění 1 faktoru) – hemofilie A (VIII), hemofilie B (IX), afibrinogenemie,  získané (chybí více koagulačních faktorů) – hypovitaminosa K, jaterní insuficience 146



trombembolická nemoc – trombofilní stavy (trombózy a embolie) o Vrozené – defektní hemokoagulační nebo fibrinolytické faktory,  Leidenská mutace (mutace faktoru V),  mutace faktoru II,  deficit antitrombinu III, proteinů C a S, hyperhomocysteinemie o Získané – (Virchowova trias), jde vlastně o rizikové faktory flebotrombózy:  stáza (pooperační období, období po porodu, těhotenství),  poškození cévní stěny (úrazy, popáleniny, varikozity, sepse, posttrombotické sy),  abnormality krve (těhotenství, orální kontraceptiva, malignity, nefrotický syndrom, traumata, popáleniny, infekce),

Poruchy srážení krve Poruchy cévní stěny  Vrozené poruchy cévní stěny - vrozený defekt kolagenu a subendotelových látek cévní stěny, který vede k poruše interakce mezi destičkami a cévní stěnou. o Hereditární hemoragická teleangiektázie (morbus Renduovy-Osler-Weber) - mnohočetné malé hemangiomy na kůži a sliznicích, které mají tendenci krvácet spontánně nebo po traumatu.  Získané poruchy cévní stěny - SLE a jiné autoimunitní nemoci, jakož i závažné virové a bakteriální infekce, mohou vyvolat vaskulitidu spojenou s krvácením. Zánět drobných krevních cév způsobí zvýšenou permeabilitu a krvácení do okolních tkání. Krvácení při vaskulitidě se může projevit petechií, purpurou nebo krvácením do plic, ledvin, mozku nebo střeva. o Schönlein-Henochova purpura (anafylaktoidní purpura) je imunokomplexové on. se zvýšenou permeabilitou kapilár a orgánovými projevy. Vzniká vaskulitida drobných cév a kapilár 1-3 týdny po prodělané infekci (β-hemolytické Str., viry). Může být i projevem alergie na léky či potraviny. Poruchy trombocytů  Vrozené trombocytopatie - velmi vzácné, charakteristické krvácení pro poruchu primární hemostázy různé intenzity: kožní, slizniční, krvácení po malých poraněních, po extrakci zubu, tonsilektomii, u žen metroragie. Může jít o poruchu membrány (Glanzmann-Naegeliho trombastenie) nebo jiné poruchy tvorby, zrání a uvolňování. Při významném krvácení indikováno podání koncentrátu krevních destiček. o





pozn.: trombocyty se účastní první fázi koagulace - vytváření cévní zátky, pomáhají při udržování integrity cévní stěny a 9 hojení ran. Referenční rozmezí je 140-440x10 /l, velikost 0,5x0,3μm a střední objem 7,1 fl. V organismu se denně 11 vyprodukuje 2x10 trombocytů. Vznikají z megakaryocytů odštěpováním cytoplazmy. Proces megakaryocytopoézy ovlivňuje hl. trombopoetin (TPO). Trombocyty přežívají v cirkulaci 7-10 dní, 70 % v cirkulaci a 30 % ve slezině.

Získané trombocytopatie - vznikají sekundárně jako důsledek základního on., které ovlivňuje fce krevní destičky (myeloproliferativní on., anémie, autoimunitní choroby, choroby jater, použití některých léků). Jsou častější než vrozené formy, projevy krvácení nebývají výrazné a většinou nevyžadují léčbu. Poruchy trombocytů - trombocytopenie – nadměrnou destrukcí trombocytů (imunitní a neimunitní mechanismy), nebo nedostatečnou produkcí (infiltrací nebo aplázií KD). o Snížená produkce trombocytů  Leukémie, histiocytóza, lymfom, neuroblastom  Nemaligní onemocnění (osteopetróza, tezaurizmózy)  Neefektivní tvorba krevních destiček (při deficitu vitaminu B12, kyseliny listové) o Útlum kostní dřeně  Fanconiho anémie, Získaná aplastická anémie, Amegakaryocytová trombocytopenie, Trombocytopenie s absencí rádia, Myelodysplastický sy, Wiskott-Aldrichův sy o Zvýšená destrukce trombocytů  Sekundární imunitní trombocytopenie (postinfekční, potransfúzní, polékové)  Neonatální trombocytopenie  Idiopatická trombocytopenická purpura (ITP) o Konsumpční trombocytopenie  Hemolyticko-uremický syndrom, Trombotická trombocytopenická purpura, Diseminovaná intravaskulární koagulopatie, Kasabov-Merittové syndrom, Cyanotická srdeční vada

147

Poruchy hemokoagulační kaskády  Vrozené defekty koagulačních faktorů – vzácné, týkají se většinou jednoho faktoru. Nejčastěji hemofilie A (deficit f. VIII) a hemofilie B (deficit f. IX), tvoří 95 % všech vrozených krvácivých stavů plazmatického původu (hemofilie A 85%, B 10%). o Hemofilie - incidence A 1: 15 000, incidence B 1: 100 000 obyvatel. Geny zodpovědné za syntézu faktoru VIII a IX lokalizovány na chromozomu X. Ženy obvykle asymptomatické přenašečky genetického defektu. Onemocnění se klinicky manifestuje u mužů.  KLO: Těžký deficit se může projevit při narození krvácením z pupečníku nebo nitrolebním krvácením následkem porodního traumatu. V období, kdy dítě začíná chodit, zvýšená tvorba modřin. Nejčastěji krvácení do měkkých tkání a kloubů s poškozením synovinální membrány. Vzniknout může i krvácení do kůže a svalů. Krvácení z GIT a epistaxe nejsou časté. Krvácení do CNS jen při velmi těžkých formách hemofilie. Častým příznakem je hematurie. Trauma a chirurgické výkony (krvácení ze zubního lůžka po extrakci) mohou vést k těžkému a dlouhotrvajícímu krvácení i u pacientů i s mírnou hemofilií.  Léčba: substituce chybějícího faktoru VIII, koncentráty koagulačních faktorů VIII a IX, nověji i faktor VIII získaný metodami genetického inženýrství. Vzhledem k potřebě opakovaných transfuzí pacienti vystaveni zvýšenému riziku přenosu nemocí (AIDS, VHC). o Von Willebrandova choroba - nejčastější vrozené krvácivé on. způsobené kvalitativní nebo kvantitativní poruchou vWF, incidence 1,5-3,5:1000 obyvatel, většinou bez klinických projevů. Krvácivé projevy obvykle mírné - modřiny a krvácení ze sliznic, menoragie, protrahované krvácení po traumatu nebo po chirurgických výkonech. V substituční terapii koncentráty koagulačních faktorů VIII a IX. V léčbě pacientů a při jejich přípravě na operační výkony se osvědčil desmopresin (syntetický analog ADH působící na receptory typu V2). o Defekt fibrinogenu, faktoru II, V, VII, X a XI - porucha srážení krve se léčí koncentrátem daného faktoru, koncentrátem protrombinového komplexu nebo plazmou.  Získané koagulopatie - hlavní příčinou jsou poruchy resorpce a využití vitaminu K (choroby jater, malabsorpce, potlačení střevní flóry po antibioticích, léčba kumarinovými deriváty, novorozenci). Nejprve dochází k poklesu koncentrace faktoru VII, pak faktoru II a X, nakonec faktoru IX. Protein C klesá paralelně s faktorem VII. Terapie vit. upraví deficit faktorů protrombinového komplexu za 12-24 hodin.  Trombofilie - vrozená či získaná porucha hemostatického mechanismu, která je pravděpodobnou příčinou zvýšené tendence k trombóze. Výskyt vrozené trombofilie je přibližně 5x vyšší než výskyt hemofilie. Trombofilní stavy jsou spojeny s genetickými polymorfismy genu faktoru V (faktor V Leiden), protrombinu, resp. methylen-tetrahydrofolátreduktázy. V rodinách s vysokým výskytem žilního tromboembolismu (VTE) se často nachází kombinace vrozených a získaných RF. Z celé dětské populace trombózou nejvíce ohroženi novorozenci, výskyt trombóz klesá po prvním roce života a opět stoupá během puberty a dospívání v souvislosti se sníženou fibrinolytickou aktivitou. Léčba - Trombofilní stav jako takový není indikací k léčbě. Ve většině případů se léčí trombotické komplikace. Po prodělané trombotické komplikaci nutná dlouhodobá, někdy doživotní antikoagulační profylaxe. Antitrombotická profylaxe by měla být pravidlem i při operačních výkonech u jedinců s hereditárním defektem.

Hemokoagulační vyšetření      

INR (dříve Quick, PT) – zevní systém, pro kontrolu warfarinizace, norma 0,8–1,2. APTT – vnitřní systém, pro kontrolu heparinizace, 30–45 s. TT (trombinový čas) – poslední fáze koagulace (trombin katalyzující přeměnu fibrinogenu na fibrin), norma 10–20 s. Euglobulinová fibrinolýza – rozpuštění fibrinové sraženiny v euglobulinové plazmě, norma 120–240 min. FDP, D-dimery. Fibrinogen – norma 2–4 g/l.

Přehled léčby Antikoagulační léčba - nefrakcionovaný heparin (antikoagulační léčba, prevence tromboembolismu), nízkomolekulární heparin (výhodné farmakokinetické vlastnosti, menší riziko krvácivých komplikací než nefrak. heparin), v současnosti nejčastěji používaný p.o. preparát je warfarin (poločas 36-42 hodin), kumarinové preparáty (jeho antagonisty, indikovány v léčbě tromboembolismu, prevenci recidivy po prodělané žilní trombóze, embolizaci do plic, infarktu myokardu, léčbě trombózy periferních tepen). 148

Antiagregační léčba (ASA,dipyridamol) vede k poruše výstavby primární cévní zátky. Indikací on. spojené s patologicky aktivovanými nebo výrazně zmnoženými trombocyty. Trombolytická léčba (streptokináza, urokináza, altepláza) je založena na potenciaci přeměny plazminogenu na plazmin, který štěpí fibrin (trombolýza). Substituční antitrombotická léčba - doplnění snížené hladiny inhibitorů krevního srážení - Antitrombin, protein C.   

Antikoagulancia – působí proti vzniku trombu, o přímá (inaktivují přítomné koagulační f.) – heparin (UFH, LMWH), o nepřímá (působí proti syntéze koagulačních f.) – warfarin, ethylbiskumacetát (Pelentan), Fibrinolytika – rozpouštějí již vytvořený trombus - žilní i tepenný, (Clopidogrel), streptokináza, urokináza, r-t-PA (altepláza), Protidestičkové látky – působí proti vzniku trombu (destičkového – hl. prevence tepenných trombóz, ne jako prevence hluboké žilní trombózy), o ASA, dipyridamol, tiklopidin, klopidogrel, abciximab, pentoxifylin.

Antidota  Protamin – antidotum heparinu.  Vitamin K – antidotum kumarinových derivátů (warfarin).  Aprotinin, kyselina aminokapronová – antidotum fibrinolytik.

b) Nespecifické střevní záněty Mezi nespecifické střevní záněty patří Crohnova choroba (CC, ileitis terminalis) a ulcerózní kolitida (UK, proctocolitis idiopathica). Jedná se o chronická zánětlivá onemocnění trávicího traktu, která bývají provázena bohatými extraintestinálními příznaky. Obě choroby začínají v dětství nebo během dospívání a jejich etiologie je nejasná. V 85 % případů je lze rozlišit klinickým, radiologickým, endoskopickým a histologickým vyšetřením. V 15 %, kdy není možné přesné zatřídění, se používá termín indeterminovaná kolitida.  Při Crohnově chorobě zánět postihuje všechny vrstvy střevní stěny. Zánět je segmentální nebo plurisegmentální s postižením kterékoliv části GIT od dutiny ústní až po konečník, typickým projevem nemoci je i tvorba píštělí.  Pro ulcerózní kolitidu je charakteristický nespecifický hemoragický-katarální nebo vředový zánět omezený na sliznici případně na submukózu střeva, který postihuje konečník nebo rozsáhlejší části tlustého střeva. lokalizace RTG břicha

endoskopie histologie klinický obraz komplikace

Crohnova choroba celý trávicí trakt, nejčastěji terminální ileum segmentární postižení (střídání zánětlivých a nepostižených úseků) ztluštění střevní stěny, stenózy diskontinuální postižení, fokální afty, lineární vředy zánět všech vrstev střevní stěny (transmurální) typické epiteloidní granulomy, lymfocytární infiltráty bolesti břicha, úbytek na váze, průjmy s krví a hlenem tvorba píštělí, stenóz a abscesů

ulcerózní kolitida rektum a kolon kontinuální postup orálním směrem vymizelá haustrace hemoragická sliznice, difuzní zánět, pseudopolypy zánět sliznice a submukózy kryptitida, kryptové abscesy krvavé průjmy s tenezmy zvýšené riziko vzniku karcinomu

Klinický obraz Nejčastějším projevem UK jsou řídké stolice s příměsí čerstvé krve a hlenů. Bolesti břicha provázejí defekaci. U CC nejsou průjmy pravidlem (60-70% dětí). V popředí bolesti břicha, ↓ hmotnosti, opožděný růst a subfebrilie. Klinický průběh při obou onemocněních je chronický, střídají se období remise s opakovanou aktivací on. Protože jsou chronické střevní záněty systémovým on., nejsou vzácné mimostřevní příznaky - projevy na kůži (Erythema nodosum), postižení kloubů (artralgie, artritidy), očí (iritida, uveitida, episkleritida), hepatobiliárního systému (sklerotizující cholangoitida, hepatitida), slinivky břišní (pankreatitida), kostí (osteoporóza), respiračního systému (intersticiální pneumonie), KVS (myokarditidy, perikarditidy) a hematopoetického systému (anémie).

Diagnóza Určení diagnózy se opírá o údaje získané z anamnézy i o výsledky fyzikálního, laboratorního, endoskopického, histologického vyšetření a zobrazovacích metod.  Až 70 % má anémii, hypoproteinémie a hypoalbuminémie poukazují na ztráty bílkovin střevem.  Zánětlivé markery (sedimentace ery a CRP) - důležitým ukazatelem aktivity onemocnění. 149

 



Ultrasonografie - pomůže odhalit ztluštělé úseky střevní stěny, posoudit změnu peristaltiky, poznat mezikličkové abscesy a píštěle. Enteroklýza - standard při podezření na zánětlivý proces v tenkém střevě. Kontrastní látka sondou do tenkého střeva. Jako negativní kontrast slouží methylcelulosa, která vtiskuje bariovou suspenzi na stěny střeva, kde zůstává její tenký povlak. Vidíme pak obraz tlustých řas, hypersekrece, ulcerace, dlaždicový reliéf, píštěle a stenózy. Vhodnější je kombinace enteroklýzy s CT, resp. MR vyšetřením. Endoskopické vyšetření (kolonoskopie) - umožňuje přehlédnout tlusté střevo a část terminálního ilea. Je klíčovým v dg chronických střevních zánětů. Odebrání bioptického vzorku umožní upřesnění diagnózy.

Léčba Léčba má tři základní postupy. Výběr vhodné léčby závisí na aktivitě onemocnění, délce trvání a její lokalizaci:  medikamentózní léčba (aminosalicyláty, kortikosteroidy, imunosupresiva, biologická léčba),  nutriční podpora (enterální výživa),  chirurgická léčba (resekce postižených úseků střeva, případně kolektomie).

Crohnova choroba Crohnova choroba je poměrně vzácným typem zánětu trávící trubice. Jedná se o chronický nespecifický zánět (až granulomatózní) postihující celou tloušťku stěny střeva, zánětlivé změny segmentární nebo plurisegmentární. Tímto zánětem může být postižena kterákoliv část trávící trubice (od jícnu po rectum), nejčastěji to však bývá terminální ileum. Nemoc se objevuje spíše u mladých lidí ve věku mezi 20 až 30 lety (25-30 % pacientů je diagnostikováno před 20. rokem života).  Autoimunitní onemocnění, imunitní systém reaguje neadekvátně na tkáň střevní stěny, vzniká tak lokalizovaný neinfekční zánět.  Příčiny vzniku nejsou zcela objasněny. Pravděpodobně spolupůsobí genetická predispozice s faktory životního stylu a vlivy prostředí. Podle UZIS v ČR 178/100 tisíc obyvatel. Možná souvislost s ochlazováním potravin (pomnožování Listeria monocytogenes, popř. některé bakterie z rodu Yersinií) Patologický obraz  postižena celá střevní stěna,  postižení segmentární či plurisegmentární – střídání postižených úseků s nepostiženými,  ztluštění střevní stěny a mesenteria, zvětšení lymfatických uzlin  sliznice hypertrofická a edematózní, obraz dlažebních kostek – protáhlé aftosní vředy nad lymfatickými folikuly obklápějící nepostiženou sliznici, navalitá ústí píštělí, pseudopolypy,  postižení serózy vede ke srůstům, v nichž vznikají píštěle a stenózy,  mikroskopicky edém sliznice s polymorfonukleární infiltrací, fibroprodukce se vznikem tuberkuloidních granulomů (epitheloidní buňky a obrovské buňky Langansova typu, na rozdíl od TBC nekaseifikují) v submukóze, subseróze i regionálních uzlinách.

Klinický obraz  Průběh kontinuální s vývojem progresivním, stacionárním či regresivním, popř. akutní průběh imitující akutní apendicitidu, asi u ⅓ začíná nenápadně nespecificky,  u starších postiženo tl. střevo segmentárně, u mladších celé colon, rektum může a nemusí být postiženo,  ve sliznici se v postiženém místě střevní stěny tvoří vředy,  často dlouhotrvající průjmy, zvracení, nález krve ve stolici, bolesti břicha, hubnutí, únava  další projevy závisí na lokalizaci zánětu: o ileocekální – bolest v pravém podbřišku, někdy hmatný infiltrát imitující apendicitidu, o tenké střevo – plynatost, říhání a škroukání 1–2 hod po jídle, stenózy až subileus (průjmy nejsou), o tlusté střevo – mírná enterorhagie (na rozdíl od ulcerosní kolitidy, kdy je krev ve stolici pravidlem), o anorektální – fisury, stenózy, píštěle,  u dětí se vyskytuje opoždění růstu (u 50 %) a porucha sexuálního vyzrávání,  jiné možné příznaky: ulcerace v ústech, artritidy, iritidy, paličkovité prsty aj. Komplikace  píštěle (= vnitřní (enteroenterické, enterokolické, enterovesikální, rektovaginální) a zevní (břišní stěny perinea),  tvorba abscesů (mezikličkové, pánevní, retroperitoneální, jaterní), stenóza střeva  ileus, perianální fisury, perforace střeva  peritonitida, masivní krvácení, toxické megakolon, zvrat v karcinom. Diagnostika  Laboratorně o v aktivním stadiu často anémie (70 %), zvýšená sedimentace (80 %), hypoalbuminémie (60 %), pozitivní okultní krvácení (35 %), trombocytóza, zvýšené CRP, známky malnutrice, o ASCA (protilátky proti pivovarským kvasnicím), o elevace calprotectinu ve stolici, 150



Zobrazovací metody o endoskopie (koloskopie, enteroskopie) s biopsií, o RTG (pasáž střevní, enteroklysa, fistulografie) – vředy, stenosy pozn.: CC postihuje i tenké střevo, proto je jeho rtg zobrazení s kontrastem jedna z hlavních metod

o o

UZ, CT – posouzení tloušťky střevní stěny, abscesy, infiltrace v okolí střeva, scintigrafie 99Tc-leu – rozsah, aktivita, lokální komplikace, ev. screening. Prevence - není známá, důvod autoagresivity imunitního systému není vysvětlen. Terapie Medikamentózní terapie – pouze symptomatická, oddaluje chirurgický výkon,  aminosalicyláty: inhibují cyklooxygenasu a lipooxygenasu (tvorbu eikosanoidů), snižují aktivitu T i B lymfocytů (tvorbu protilátek), snižují odpověď neutrofilů a makrofágů na chemotaktické signály a chrání střevní sliznici před působením kyslíkových radikálů. Podávání p.o., v klysmatech a čípcích. o mesalazin (kys. 5-aminosalicylová, 5-ASA) – působí z luminální strany, vstřebává se už v jejunu. 30–50 mg/kg/den, o sulfasalazin – ester kys. 5-aminosalycilové, z něhož se 5-ASA uvolňuje až v tlustém střevě činností bakterií, o olsalazin – dvě molekuly 5-ASA spojené vazbou, uvolňují se v tlustém střevě štěpením bakteriemi,



imunosupresiva, o o o





azathioprin, merkaptopurin – analoga purinových basí, tlumí aktivitu NK-buněk, cyklosporin A – selektivní inhibice CD4 lymfocytů (hlavní imunosupresivum u transplantací), metotrexát – antagonista kys. listové, kortikoidy – tlumí zánětlivou aktivitu u 79–92 % dospělých, u dětí se doporučuje přechod na alternující způsob podávání (neruší růst pacienta). Podávání lokálně ve formě čípků, o jejich podávání dramaticky potlačí příznaky (horečky, průjmy, bolesti břicha, zlepšují chuť k jídlu a celkový pocit zdraví), o po dosažení relapsu obecně není rozhodnuto, zda v podávání pokračovat, o děti mají časté relapsy při snížení dávky kortikoidů → proto mnozí doporučují podávat kortikoidy dlouhodobě (prednizon 0,2–0,5 mg/kg/den), o je nutné zajistit přísun vápníku a vitaminu D, o při dlouhodobém podávání je nutné provádět denzitometrii kostí a oční vyšetření na kataraktu, ATB - metronidazol – užívá se v terapii perianálních komplikací, u píštělí a abscesů. 15 mg/kg/den (max. 800 mg/den), o širokospektrá ATB při superinfekci, při několikaměsíčním podávání hrozí nebezpečí periferní neuropatie.

Nutriční terapie  nedílná součást základní léčby, nutriční intervence je indikována hlavně při opožděném růstu  remisi lze částečně navodit pomocí tzv. EEV – exkluzivní enterální výživa, pacient pouze popíjí přípravky enterální výživy (např. Nutridrink, Fersubin), pít smí pouze vodu, jinak nic nesmí jíst  v případě nesnášení EEV lze pokračovat bez dietního opatření s přidáním KS do medikace (prednison) Biologická léčba  do těla se aplikují přesně cílené protilátky. V tomto případě jsou namířené proti TNF-α. Jedná se o infliximab, etanercept a alimumab. Protilátky zasahují do zánětového procesu cíleněji, než kortikoidy. Chirurgie  nejčastější indikací je selhání medikamentózní léčby (neovlivnitelné symptomy, NÚ KS…), a u komplikací (akutní či chronická obstrukce, krvácení, toxické megakolon, fulminantní kolitida, perforační peritonitida, píštěle, abscesy, retardace růstu), 1.

 

resekce s anastomózami nebo stomiemi, 2. strikturoplastiky a balónkové dilatace stenóz, 3. drainage abscesů, 4. fistulotomie, není-li rektum postiženo, je výhodnější jej ponechat i při trvalé ileostomii (šetření nervových pánevních pletení – sexuální funkce, nevýhodou je nutnost opakovaných kontrol rekta, zda v něm nedochází ke vzniku zánětlivých lézí), apendektomie - riziko tvorby píštělí, spíše se provádí, protože při recidivě můžeme apendicitidu jako příčinu potíží vyloučit.

Ulcerózní kolitida Ulcerózní kolitida je vzácný autoimunitní typ zánětu trávící trubice neznámé příčiny. Jde o hemoragicko-hnisavý až ulcerózní zánět sliznice a submukózy konečníku a přilehlé části colon (proctocolitis, popř. celého colon – pancolitis, nikdy nejsou změny v tenkém střevě). 20 % pacientů je diagnostikováno před dvacátým rokem života. Je přítomna snížená tvorba leukotrienů. Patologický obraz  Je postižena pouze mukóza a submukóza.  Postižení je na rozdíl od m. Crohn kontinuální.  Makroskokopicky kontrakce postiženého úseku, sliznice je hypertrofická a edematózní s četnými vředy s navalitými okraji, seróza je lesklá, mesocolon nezesíleno.  Mikroskopicky kryptové abscesy (dilatované krypty vyplněné PMN, jejich rozpadem dochází k odloučení sliznice a zvředovatění).

Klinický obraz  Počátek je většinou plíživý, s intermitentními subfebriliemi, mírnými bolestmi břicha, …  Průběh nárazový (chronický intermitentní s remisemi a relapsy), případně kontinuální, může proběhnout jen jako 1 ataka. Projevuje se rektálním nebo kolitickým syndromem, karcinogeneze výraznější než u CC. 151



Podle lokalizace dva základní syndromy: o rektální – tenesmy (nutkavý pocit na stolici s defekací malého množství stolice nebo hlenu s krví); o kolitický – křečovité bolesti břicha s vodnatými průjmy s příměsí krve a hlenu, ztráty albuminů.  Objevuje se nauzea, zvracení, hubnutí, únava, zvýšená teplota, opoždění růstu, erythema nodosum, artritidy, uveitidy, chronické jaterní nemoci, ankylozující spondylitida, gangrenózní pyodermie Komplikace  masivní krvácení, toxické megakolon, perforace střeva  peritonitida, anorektální postižení (fisury, striktury), zvrat v karcinom  častá komplikace Diagnostika  Laboratorně: o pANCA, cANCA (protilátky proti neutrofilům – perinukleární a cytoplasmatické); o často hypochromní anémie, zvýšená sedimentace a CRP; o stolice – vzhled (hlen + krev), kultivace (odlišení od infekčních kolitid), elevace calprotectinu  Zobrazovací metody: o endoskopie (rektoskopie, koloskopie) s biopsií; o RTG (irigografie – nikoli v akutním stavu, může způsobit megacolon); o UZ, CT (nevelká výtěžnost), NMR (abscesy); o scintigrafie 111In-leu. Terapie Základní cíle: navození a udržení remise, prevence komplikací. Medikamentózní terapie  Mírně aktivní on.: děti obvykle příznivě reagují na sulfasalazin (SASP) nebo mesalazin (5-aminosalycilát) – dávkování obojího je 50 mg/kg/den. Používání spazmolytik musí být opatrné (Loperamid 0,1 mg/kg 2–3× denně, max. dávka 4–6 mg), u těžkých stavů mohou indukovat toxické megakolon.  Středně těžké on.: předchozí léčba doplněna o KS (p.o.) – prednizon 1–2 mg/kg/den, 1× denně 3–4 týdny. Nutriční terapie  Pacienti netrpí malabsorpčním syndromem, stavy podvýživy jsou dány sníženým příjmem kalorií a bílkovin. Je tedy vhodné používat 140–150 % doporučeného energetického příjmu.  Obecné doporučení: pacient by měl přijímat stravu, která mu nedělá potíže. Chirurgická terapie  Na rozdíl od m. Crohn přináší resekce u ulcerózní kolitidy definitivní řešení problému.  

Urgentní indikace při perforaci, krvácení, endotoxemickém šoku a toxickém megacolon – subtotální kolektomie s ileostomií a slepým uzávěrem rekta dle Hartmanna nebo jeho vyvedením jako mukosní píštěle v dolním pólu operační rány dle Mikulicze. Elektivní (plánované) při selhání konservativní léčby, slizniční dysplázii nebo karcinomu, striktuře či extrakolických projevech, doporučuje se totální proktokolektomie s ileostomií nebo s ileo-anální anastomosou pomocí pouche (J, S nebo W).

Neurčitá kolitida 

Indeterminate colitis, zánět tlustého střeva s rysy CC i UK, které se překrývají a nelze stanovit přesnou dg.

c) Zásady umělé výživy kojence (obvyklý postup) Nejzdravější a nejvhodnější výživou pro děti v průběhu prvních nejméně 6 měsíců je mateřské mléko. Jsou však i situace, kdy matka z různých důvodů nemůže kojit. Tehdy by se měla poradit s lékařem, jak vhodně nahradit mateřské mléko náhradní výživou. Nejlepší výživnou náhradou pro dítě je formule na bázi kravského mléka. Dostupné formule jsou z nutričního hlediska adekvátní, i když nedokáží poskytnout všechny výhody mateřského mléka. V současnosti jsou dostupné základní mléčné formule podle věku dítěte a terapeutické mléčné formule.

Výživu kojence lze rozdělit na tři období 1. období výhradně mléčné výživy (do ukončeného 4. měsíce) — výživa kojením a/nebo počáteční formulí v množství odpovídajícímu ⅙ hmotnosti dítěte (tj. 150–180 ml/kg/den), maximálně 1 litr denně; 2. období přechodné (4-6 měsíc) — zavádění příkrmů a přechod na pokračující formuli; pokud dítě prospívá a nemá hlad, lze podávat počáteční formuli; výlučné kojení je preferováno až do 6 měsíců věku; 3. období smíšené stravy (od ukončeného 6. do ukončeného 12. měsíce) — pokračující formule (event. nadále počáteční formule) a postupné zařazování upravené stravy dospělých vhodné pro dítě.

Základní mléčné formule Formule určené pro potřeby zdravých novorozenců a kojenců jsou založeny na bázi kravského mléka. Podle platných směrnic se dělí na: 152

1. počáteční formule, které jsou určeny svým složením dětem od 0. do 4.-5. měsíce o humanizované formule na bázi kravských bílkovin, hlavním rysem je nižší koncentrace bílkovin a minerálních látek s ohledem na omezenou regulační šíři biochemických a fyziologických homeostatických systémů u novorozenců a mladších kojenců. o složení přizpůsobeno mateřskému mléku, ve srovnání s normálním kravským mlékem "zředěné" o většina z nich "adaptovaný" poměr kaseinu a syrovátky 1: 1 a některé novější produkty dokonce až 3:7, od mateřského mléka se stále liší vzájemným poměrem jednotlivých aminokyselin. o sacharidy v množství 1,7-3,4 g/100 kJ, maximálně pětinu tvoří sacharóza, obsah laktózy je minimálně 0,85 g/100 kJ (nověji se doporučuje, aby tyto mléčné formule obsahovaly výlučně jen laktózu) a nepovoluje se do nich přidávat bezlepkový škrob. o tuky 0,8-1,5 g/100 kJ s větším množstvím kyseliny linolové než kyseliny linolenové. Je zakázáno použít sezamového a lněného oleje, jakož i tuků s vyšším podílem transmastných kyselin. o minerály, stopové prvky a vitaminy v přesně definovaném množství 2. pokračující mléka (follow-on formule) vhodné pro děti ve věku od 5 do 12 měsíců. o mohou se nasadit až tehdy, kdy dítě dostává alespoň 1 nemléčnou složku výživy (tj po ukončení 4. měsíce života u uměle živených a po 6. měsíci u dětí, které byly alespoň do té doby kojené). o koncentrace bílkovin a minerálních látek odpovídá obsahu v plnohodnotném kravském mléce. Z hlediska složení bílkovin jsou to neadaptované mléka s poměrem kaseinu k syrovátce 4:1. Minimální obsah kyseliny linolové a laktózy je 70 mg/100 kJ, resp. 0,45 g/100 kJ. o mohou obsahovat i sacharózu, ovšem přidávání medu a lepku není přípustné. o je žádoucí, aby poměr vápníku a fosforu byl méně než 2. o formule na bázi kravského mléka přicházejí ve formě fortifikované resp. nefortifikované železem, dle doporučení pediatrické společnosti třeba upřednostňovat formy fortifikované.

Terapeutické mléčné formule Speciálně upravené mléčné formule, které vedle své přiměřené výživné hodnoty slouží k léčbě, a dokonce i k prevenci některých častých onemocnění tohoto věku. K terapeutickým formulím se dají zařadit i formule určené předčasně narozeným novorozencům, vzhledem k mimořádně náročným požadavkům při péči o ně.  Hydrolyzované formule - technologické postupy (enzymatická hydrolýza a tepelné ošetření) mění strukturu bílkovinných molekul, a tím významně snižují jejich antigenní vlastnosti. Existují dva hlavní typy mléčných formulí - formule s nízkým stupněm hydrolýzy a formule s vysokým stupněm hydrolýzy. o Formule s nízkým stupněm hydrolýzy ("HA", "Hypoallergenic") - pro prevenci alergických on., nejsou vhodné k léčbě již rozvinuté alergie na bílkoviny kravského mléka (zde nutno podávat hypoalergenní mléko již od prvních hodin po narození, tato výživa prodloužena až do 12. měsíce) o Formule s vysokým stupněm hydrolýzy (až na úroveň aminokyselin) - určeny jako léčebná dieta pacientům s rozvinutou alergií na bílkoviny kravského mléka.  Antirefluxní (AR) formule - počáteční mléko, do kterého se přidává bramborový škrob, resp. vláknina svatojánského chleba (karubin 0,4 g/100 ml). Použije se v léčbě refluxu, regurgitace, "ublinkávání" a opakovaného zvracení u mladších kojenců.  Nízkolaktózové formule - připraveny na bázi kravského mléka, přičemž laktóza v nich byla nahrazena uhlohydráty z kukuřičného sirupu. Tyto formule jsou určeny pro kojence s nesnášenlivostí laktózy.  Aminokyselinová formule - lék první volby u kojenců: s těžkými anafylaktickými reakcemi, se závažnými enteropatiemi provázenými hypoproteinemií a neprospíváním, s polyvalentními potravinovými alergiemi

Speciální dietetické formule Formule určené pro nedonošené novorozence - novorozenci s nízkou porodní hmotností vyžadují více energie a bílkovin v průběhu prvních tří měsíců svého života, dokud nedosáhnou hmotnost 2000-2500 gramů.  Mají poskytovat energetickou dodávku na úrovni 500 - 630 kJ/kg (120-150 kcal/kg) a bílkoviny v množství 0,5-0,7 g/100 kJ s "adaptovaným" poměrem kaseinu a syrovátky.  Vzhledem k omezeným možnostem nedonošence absorbovat tuky je 10-50 % tuků nahrazeno mastnými kyselinami se středně dlouhými řetězci.  Vzhledem ke snížené aktivitě laktázy tvoří laktóza 40-50 %, ostatní sacharidy nahrazeny glukózou.  Další charakteristickou vlastností je zvýšené množství vitamínů, kalcia, fosforu a železa.  Extrémně nezralým nedonošených lze podávat mateřské mléko od dárkyň (tzv. zralé mléko) až po jeho fortifikaci speciálními přípravky na obohacení mléka. Formule připravené na bázi sóji jsou nutričně přiměřené a poskytují alternativu pro výživu: 1. pro děti s alergií na bílkoviny kravského mléka, 2. při intoleranci laktózy, 3. při galaktosémií. 153

 

Hlavní indikací je intolerance laktózy, hlavně v realimentaci po enteritidě. U dětí alergických na kravské mléko se vyskytuje alergie na sóju až v 50 % případů. Zde je třeba použít spíše proteinové hydrolyzáty. Sója neobsahuje dostatečné množství karnitinu a methioninu, proto jsou sójové formule fortifikované. Jsou fortifikované i železem a zinkem, které se v sóji vážou na fytát.

Neupravená savčí a rostlinná mléka    

nesplňují kritéria a normy kojenecké formule; neupravené kravské mléko — častější výskyt okultního krvácení, nadměrná zátěž pro ledviny (vyšší obsah bílkovin a minerálů), vysoká antigenicita; neupravené kozí mléko — nadměrná zátěž pro ledviny (vyšší obsah bílkovin a minerálů), riziko nedostatku vitaminů (C, D, B12, kys. listová) a železa; sójové mléko pro větší děti a dospělé — nezaměňovat se sójovou formulí Obsah základních živin v 1 litru mléka Bílkoviny (g) Tuky (g) Sacharidy (g) Energie (kcal)

Mateřské mléko 10 39 72 680

Kravské mléko 33 38 47 680

26. a) Novotvary v dětském věku (s výjimkou krevních) Charakteristika nádorů v dětském věku Nádory u dětí nejsou příliš časté, z celkového počtu zhoubných onemocnění v populaci tvoří asi 1 %. V dětské onkologii se zásadně liší především zastoupení jednotlivých typů nádorů od nádorů dospělého věku. Tzv. solidní nádory tvoří více než ⅔ nádorových onemocnění, leukemie zbývající ⅓. Mezi typické nádory dětského věku patří nádory vyrůstající z nediferencovaných tkání (tzv. embryonální typy nádorů → neuroblastom, retinoblastom, hepatoblastom, nefroblastom, meduloblastom ) a nádory vyrůstající z pojivové tkáně (sarkom měkkých tkání a kostí). Nádory typické pro dospělý věk (karcinomy) jsou u dětí raritní a tvoří méně než 2 % ze všech typů solidních nádorů.  věkové rozložení – v dětském věku má výskyt nádorů 2 vrcholy – ve věku 0-5 let (hl. embryonální typy nádorů) a u adolescentů (hl. sarkomy kostí a měkkých tkání, nádory mozku, varlat a lymfomy)  etiologie – většinou nejasná, faktory zevního prostředí mají jen nepřímou úlohu, většina dětských nádorů má sporadický výskyt, předpokládá se vliv strukturních změn v genomu při interakci s faktory prostředí (radiace, viry); některé kongenitální syndromy predisponují vznikem nádorových onemocnění (např. Morbus Down – leukémie, neurofibromatóza – gliomy)  epidemiologie: incidence je 130–140 : 1 milion, ale má kontinuálně stoupající trend  rizikové faktory vnějšího prostředí – minimální a nepřímý vliv na vznik nádorů u dětí  spektrum typů nádorů – na rozdíl od dospělé populace u dětí dominují leukémie a tumory CNS (u dětí do 15 let), Hodgkinův lymfom, osteosarkomy a germinální tumory1 (u adolescentů) 2  biologické vlastnosti – nádory v dětském věku jsou vysoce agresivní, mají vysokou proliferační aktivitu , rychle rostou, rychle metastazují a bývají vysoce maligní, na druhé straně jsou ale vysoce citlivé na chemoterapii a radioterapii a při léčbě rychle regredují, na rozdíl od nádorů dospělého věku se premaligní stav (carcinoma in situ) u dětských typů nádorů nevyskytuje!  přidružené choroby – děti obvykle netrpí na další onemocnění, mívají lepší celkový zdravotní stav a podstatně lépe snášejí intenzivní a toxickou chemoterapii než dospělí  diagnostika → zpravidla urgentně, v případě záchytu na „periferii“ je nutno odeslat do specializovaného centra (viz. centralizace péče v dětské onkologii). V současnosti optimální existence jednoho pediatrického onkologického centra poskytujícího komplexní péči v plném rozsahu pro oblast se 4-5 miliony obyvatel. V podmínkách České republiky je onkologická péče o děti a dospívající odborně garantována Pediatrickou sekcí České onkologické společnosti a pacienti se solidními nádory jsou centralizováni ve 2 komplexních centrech dětské onkologie (Praha, Brno).



léčba → vždy primárně kurabilní léčba (!) podle daného protokolu (zpravidla stanoven dle výsledku studií)

1

zejména nádory testes u chlapců čas potřebný ke zdvojnásobení počtu nádorových bb. (tzv. doubling time) je u dětských malignit řádově v hodinách a dnech → na maligní nádory u dětí by se mělo pohlížet jako na akutní nemoci 2

154

Organizace a centralizace péče v dětské onkologii Vzhledem k biologii nádorů dětského věku je zásadním principem v dětské onkologii kurativní přístup k pacientovi (a to i s diseminovaným onemocněním a přítomností metastáz). Iniciálně paliativní přístup je volen výjimečně, a to vždy po domluvě s rodiči. Výčet nádorů vyskytující se v dětském věku je velmi rozsáhlý, zpracovány jsou nejdůležitější nosologické jednotky, které nám také byly zdůrazněny na seminářích z pediatrie.

A. Akutní leukémie = nejčastější nádorová onemocnění dětského věku

B. Hodgkinův lymfom (HL) = maligní systémové onemocnění lymfatické tkáně s přítomností malého počtu typických nádorových buněk3, relativně vzácný u předpubertálních dětí, ve věkové skupině 15-19 let tvoří přibližně 17 % všech malignit KLO: nebolestivá lymfadenitida (nejčastěji LU krku a mediastina), uzliny větší a tužší než při reaktivní lymfadenopatii, při postižení mediastinálních uzlin se může projevit pouze kašlem, B-symptomy u ⅓ nemocných. 

pozn.: B-symptomy (noční pocení, febrilie nejasné etiologie, neprospívání/váhový úbytek) + svědění → typické pro HL i NHL

Dg. a klasifikace: diagnostická biopsie, stanovení stadia pomocí CT (nebo PET/CT); WHO dělí Hodgkinův lymfom na klasický (4 podtypy – nodulární skleróza4, smíšená celularita, lymfocytární deplece a na lymfocyty bohatý HL) a nodulární HL s lymfocytární predominancí Stadium onemocnění se určuje podle klasifikace z Ann Arbor, kde se k označení stadia přidává písmeno

1. 2. 3. 4.

A – když nejsou přítomny systémové B-symptomy B – pokud je přítomno systémové postižení E – pokud je přítomno extranodální postižení orgánů S – pokud je postižena i slezina stadium = postižení jedné oblasti lymfatických uzlin (I) nebo jednoho extralymfatického orgánu (IE) stadium = postižení dvou a více uzlinových oblastí na jedné straně bránice (II) nebo jednoho extralymfatického orgánů a jedné nebo více uzlinových oblastí na ipsilaterální straně bránice (IIE) stadium = postižení uzlinových oblastí na obou stranách bránice (III) anebo jednoho extralymfatického orgánu (IIIE) nebo sleziny (IIIS) nebo obou (IIISE) stadium = diseminované postižení jednoho nebo více extralymfatických orgánů nebo tkání (kostní dřeň, skelet, plíce, játra, ledviny, GIT, CNS, kůže) s postižením lymfatických uzlin (ale i bez)

Léčba: HL má vynikající prognózu (vyléčí se 90-95 %), kombinovaná chemoterapie (kombinace doxorubicinu, bleomycinu, vinblastinu a dakarbazinu – ABVD; nebo cyklofosfamidu, vinkristinu, prokarbazinu a prednizonu – COPP) s radioterapií, je dobře léčitelné i při recidivě, až 90 % dosahuje remise Prognóza: záleží na rozsahu, zpravidla dobrá prognóza → jsou vysoce citlivé na chemoterapii

C. Nonhodgkinské lymfomy = heterogenní skupina maligních nádorů lymfatického systému, u dětí se téměř vždy vyskytují difúzně, jsou vysokomaligní, s vysokou proliferační aktivitou, rychlou generalizací krevní cestou a častým postižením extralymfatických orgánů (zjm. kostní dřeně a CNS), ale na druhou stranu s dobrou citlivostí na chemoterapii. Klasifikace: dle REAL klasifikace (WHO, 1994) řadíme do 3 typů s vysokým stupněm malignity: 1. lymfomy z malých nerozštěpených buněk B-ly původu (Bukittův lymfom5 a non-Burkittovy lymfomy) 2. lymfoblastové lymfomy (nejčastěji T-lymfocytového původu) 3. velkobuněčné lymfomy Typ lymfomu Malobuněčné (Burkittův a non-Burkittův) Lymfoblastové Velkobuněčné

Nejčastější lokalizace intraabdominálně intratorakálně hlava, krk

Obvyklé příznaky bolest břicha, palpovatelná masa, NPB dyspnoe, stridor, syndrom hodní duté žíly lymfadenopatie

KLO: anamnéza krátká (rychlý růst u dětí), horečka, hubnutí, bolest, vzhledem k rychlému růstu lymfomů dochází k velkému rozpadu buněk s příznaky syndromu lýzy tumoru až selhávání ledvin 

pozn.: v čase určení dg má až 2/3 dětí generalizovanou chorobu s lymfadenopatií a infiltrací kostní dřeně, CNS, jater a sleziny!!!

Dg.: histomorfologické, imunologické, cytogenetické a molekulogenetické vyšetření nádorové tkáně z biopsie, vyšetření kostní dřeně, likvoru, rozsah choroby stanovíme pomocí CT či PET/CT Důležitý negativní prognostický faktor je zvýšení hladiny laktátdehydrogenázy nad 8,3 µkat/l při diagnóze on. μkat = mikrokatal  jednotka aktivity enzymu

Th: při plánování je nutné zhodnotit morfologický a imunologický typ lymfomu a rozsah on., řešení urgentních situací (obstrukce DC, sy. horní duté žíly, masivní pleurální výpotek, tamponáda srdeční, NPB, sy. lýzy tumoru) 3

jendojaderné Hodgkinské buňky a vícejaderné Reed-Sternbergovy buňky; vznikají maligní transformací B-lymfocytů nejčastěji se vyskytující typ Hodgkinova lymfomu 5 endemický výskyt v rovníkové Africe – tvoří tam až 50 % non-hodginských lymfomů 4

155



malobuněčné lymfomy ze zralých B-ly: intenzivní, krátkotrvající (1,5 – 6 měsíců), podávání cytostatik (alkylační látky (cyklofosfamid, ifosfamid), antimetabolity (metotrexát, cytarabin), vinkristin, antracykliny a kortizonoidy) 

prevence postižení CNS, v několika cyklech s 10 – 14ti denní přestávkou) lymfoblastové lymfomy: pro svou podobnost s ALL se lečí podle postupů používaných při ALL Prognóza: při kombinované chemoterapii (příp. doplnění s radioterapií) je dobrá – vyléčí se 80-100 % s lokalizovaným onemocněním, u generalizovaného postižení je dlouhodobé přežívání 65-80 % 

D. Tumory CNS = na rozdíl od dospělých se vyskytují téměř vždy primárně a více než u ½ pacientů lokalizované infratentoriálně, vrchol výskytu u dětí mezi 5.- 10. rokem, nejčastěji se vyskytuje astrocytom, meduloblastom, ependymom, gliom mozkového kmene, kraningofaryngeom. KLO: symptomy souvisejí se zvýšeným intrakraniálním tlakem → nespecifické, plazivé, nelokalizované – zhoršený výkon ve škole, změna chování a osobnosti, neurčité a intermitentní bolesti hlavy (tenzního charakteru, často ráno a v horizontální poloze), zvracení (bez nauzey, zvýšená frekvence, zjm. po ránu), neurologické příznaky (křeče, paréza, ložiskové příznaky), edém papily optického nervu Diagnostika: anamnéza, neurologické a oční vyšetření, CT a MRI, významná PET/CT, nezbytná je histologie tumoru Dif. dg.: epilepsie, infekce CNS Th:  operace je léčbou volby nádorů CNS, význam má i parciální resekce (→ zmenšení obtíží, příznivější podmínky pro RT a CHT)  radioterapie je druhá významná léčebná metoda (pro své vážné trvalé následky se podává dětem od 3 let, pozn.: čím je dítě menší, tím je radioterapie drastičtější → 1 ozáření = ↓ IQ o 30 bodů)  chemoterapie (samostatně nebo v kombinacích) → cisplatina, karboplatina, etoposid, cyklofosfamid, ifosfamid, vinkristin a deriváty nitrosourey, metotrexát, temozolomid Prognóza: závisí na typu nádoru, umístění, rozsahu a možnosti kompletní resekce nádoru

E. Nefroblastom/Wilmsův tumor = nejčastější primární zhoubný nádor ledvin v dětském věku s vrcholem výskytu mezi 2.-3. rokem života, vzniká z embryonální renální tkáně a jeho vznik souvisí se ztrátou funkce tumor supresorového genu (WT1) na krátkém rameni 11. chromozomu. Syndromy s vysokým rizikem vzniku WT  Beckwithův-Wiedemannův (hemihypertrofie KK) a Drashův. KLO: náhodně zjištěná tumorózní masa v břiše, jinak může být průběh asymptomatický nebo mohou být přítomny bolesti břicha a horečka, objevují se ataky makroskopické hematurie (POZOR: ale bez ostatních příznaků uroinfektu, SONO), může se objevit hypertenze, případně anémie při zakrvácení do tumoru 

pozn.: nádor je velmi křehký (!)→ bez UZ diferenciace a kontroly je KI příliš silné a časté palpace břicha (krvácení do břišní dutiny)

Diagnostika: anamnéza, fyzikální vyšetření, sonografický a CT-nález tumoru (tvoří solidní expanzivní rostoucí útvar utlačující okolní parenchym ledviny a deformující její dutý systém), nezbytné je histologické potvrzení diagnózy Th: dobře citlivý na chemoterapii a) předoperační 4-6 týdenní chemoterapie všem dětem od věku 6 měsíců (vinkristin, aktinomycin D s doxorubicinem) → redukce rozsahu onemocnění a snížení rizika pooperační ruptury tumoru b) pooperační chemoterapie → v závislosti na klinickém stadiu a histopatologickém obraze, v nižších stádiích trojkombinace vinkristinu, aktinomycinu D s doxorubicinem, u vyšších stádií cyklofosfamid, doxorubicin, etoposid, karboplatina spolu s radioterapií 

pozn.: primární nefrektomie se indikuje do věku 6 měsíců při nejednoznačné diagnóze, při makroskopické hematurii nebo riziku (či přítomnosti) perforace

Prognóza: velmi dobrá, vyléčí se 80-90 % pacientů

F. Neuroblastom = typický nádor dětské věku do 2 let věku, vzniká ze sympatických buněk dřeně nadledviny a sympatického nervového systému, jedná se o embryonální nádor z nediferencovaných buněk primordiální neurální lišty KLO: tuhá tumorózní masa v oblasti nadledvinky a břišních sympatických ganglií, primárně se ložisko může ale vyskytovat v hrudníku, na krku a v malé pánvi, prvním příznakem bývá metastatické postižení kostí a kostní dřeně → bolest, únava, neprospívání, hubnutí; Hornerův syndrom (mióza, ptóza a enfotalmus), „brýlový hematom“ (tzv. mývalí oči), až v 90 % produkuje katecholaminy (→ hypertenze, krvácivé projevy → toho se využívá v diagnostice – sbírá se moč na katecholaminy) 

pozn.: velmi často metastazuje (!)→ játra, kostní dřeň, kůže, kosti

Diagnostika: anémie, zvýšená aktivita neuron-specifické enolázy, feritinu a laktátdehydrogenázy v séru, zvýšené vylučování katecholaminů (dopamin, kyselina vanilmandlová a homovanilmandlová), zobrazovací metody (→ 156

sonografie, CT a MRI), diagnóza se musí potvrdit histologicky a rozsah onemocnění se určí izotopovým vyšetřením (použití metajódbenzylguanidinu značeného radioaktivním jódem) Th: klíčovou úlohu hraje chemoterapie, kombinuje se s radioterapií, radikálním chirurgickým výkonem a autologní transplantací krvetvorných buněk Prognóza: u větších dětí s primárně rozvinutým onemocněním není příliš dobrá, dlouhodobé přežití je méně než 30%, negativním prognostickým ukazatelem je zvýšená exprese N-myc onkogenu v tumoru

G. Nádory kostí

Osteosarkom (OS) = vysokomaligní nádor kostí u dětí a zejména adolescentů (ve věku 15-19 let patří mezi nejčastější tumory), nejčastěji postihuje dlouhé kosti (není pravidlem!) Ewingův sarkom (ES) = druhý nejčastější primární nádor kostí u adolescentů (u dětí do 10 let častější než OS), je odvozen z primitivních postgangliových bb parasympatiku, častěji se vyskytuje v oblasti metafýz (není pravidlem!) KLO: nejčastěji perzistující kostní bolest (zejména v noci, budí ze spánku), může být provázená otokem, předchází tumoru o 3-6 měsíců, rezistenci na kosti/u kloubu, ES může být doprovázen i systémovými příznaky, horečkou a hubnutím, oba tumory nejčastěji metastazují do plic, kostí nebo i do kostní dřeně Diagnostika: zhodnocení teploty, zarudnutí, tuhosti a rozsahem postižení měkkých tkání, RTG vyšetření (destrukce kosti, špatně ohraničená osteolytická nebo smíšená lyticko-sklerotická ložiska, obklopená měkkotkáňovou složkou nádoru), CT, MRI (→ k zobrazení metastáz), nezbytná je histologická verifikace tumoru Th: začíná se několikatýdenní předoperační chemoterapií (případně radioterapií) → při OS kombinace doxorubicinu, methotrexátu ve vysokých dávkách, ifosfamid, cisplatina, ES se považuje za systémovou nemoc a léčí se podáváním indukční chemoterapie (vinkristin, ifosfamid, doxorubicin, etoposid) před chirurgickým výkonem s následnou konsolidací (vinkristin, aktinomycin D, ifosfamid) Prognóza: při lokalizované chorobě je celkem dobrá (v poslední době se zlepšila) – vyléčí se až 70 % nemocných, při generalizaci přežívá méně než 30 %

H. Germinální tumory = heterogenní skupina benigních a maligních nádorů s relativně dobrou prognózou, vznikají z primitivních germinálních buněk (migrují ze žloutkového vaku na místo budoucích gonád), u mladších dětí jsou vzácné, u adolescentů jsou spolu s HL nejčastějším národovým on., mohou se vyskytovat v gonádách, ale i extragonadálně KLO: manifestace je různorodá (ovariální tumory → bolest břicha, testikulární nádory → nebolestivé zvětšení testis, extragonadálně dle anatomické lokalizace). Patří sem: zralý a nezralý teratom, tumor ze žloutkového vaku, embryonální ca, choriokarcinom, gonadoblastom 

pozn.: využívají se onkomarkery AFP, bHCG, LD

Léčba: radikální resekce tumoru, kombinovaná cytostatická léčba (mají vysokou chemosenzitivitu, neomycin, etoposid, cisplatina) Prognóza: velmi dobrá, přežívá 80-100 % pacientů

I. Retinoblastom = nejzávažnější zhoubný nádor sítnice malých dětí, je zodpovědný za 2 % úmrtí dětí a 5 % dětské slepoty, rozlišujeme: a) kongenitálně determinovaný (mutace recesivního cancer genu na 13. chromozomu, manifestuje se přibližně ve věku 6 měsíců), b) vzniklý de novo (manifestace v období 2.-3. roku života) KLO: leukokorie (bílý až šedavý záblesk sítnice viditelný zejména večer v mydriáze, podobá se reflexu kočičích očí ve tmě, POZOR: při vyšetření za denního světla může být přehlédnut!), strabismus (z poruchy vidění), akutní glaukom, „zvětšující se oko“ Platí zásada: Raději poslat dítě k oftalmologovi zbytečně, než ho poslat pozdě! Th: chemoterapie, laserová koagulace, kryoterapie, brachyterapie, enukleace jen u velmi pokročilých případů 

pozn.: pacienti pro riziko sekundárních extraokulárních maligních tumorů podléhají dispenzarizaci po celý život!

b) Hydrocefalus = patologický stav charakterizovaný zvýšeným množstvím MMM a se současným rozšířením komorového systému na úkor mozkové tkáně spojené také se zvýšením intrakraniálního tlaku Pár poznámek k fyziologii likvorových cest:    

likvor secernován z plexus choroideus postranních komor (tvoří 80 % MMM), zbytek tvořen ependymem jednotlivých mozkových komor, další podíl je vytvářen ultrafiltrací krevní plazmy choroidálními kapilárami z III. komory přes aquaeductus mesencephali (Sylvii) do IV. komory, z ní přes foramina Luschkae (dvě laterálně) a foramen Magendi (jeden otvor ve střední čáře) do subarachnoidálního prostoru a pontocerebelární cisterny resorpce aktivním transportem přes paccionské granulace v sinus sagitalis superior na konvexitě (kapacita vstřebávání 25 ml/min) tvorba MMM je přibližně 15- 30 ml/h (tj. 0,25-0,5 ml/min), celkové mnosžví MMM je 150 ml (za den se 3x obnoví)

157

Příčiny: obstrukce toku, nadměrná produkce nebo porucha resorpce likvoru z různé etiologie (VVV, trauma, hemorhagie, infekce, intrakraniální nádory, pooperační komplikace); možné stavy způsobující hydrocefalus:  bakteriální meningitidy a intraventrikulární krvácení nedonošených dětí, s tvorbou adhezí, snižující resorpci likvoru se vznikem komunikujícího čtyřkomorového hydrocefalu  zvýšená produkce likvoru je jako příčina hydrocefalu vzácná a může vzniknout např. u papilomu choroidového plexu  obstrukční, nekomunikující hydrocefalus se vyskytuje při vrozených anomáliích mozku, nádorech a zánětlivých onemocnění (v 15 % je příčinou vrozená stenóza akveduktu gliózou nebo membránovým septem, uzávěr akveduktu může být také způsoben ependymitidou a intraventrikulárním krvácením)  Arnold-Chiariho anomálie s herniací mozečkových tonzil do foramen magnum, obvykle je tento stav sdružený s meningomyelokélou, může být příčinou hydrocefalu  Dandy-Walkerova anomálie = hypogeneze vermis cerebelli s cystickou dilatací IV. komory a hydrocefalem  Nádory mozečku, mozkového kmene a pineální oblasti mohou také způsobit obstrukci likvorových cest Klasifikace hydrocephalu: a) dle časového průběhu: akutní x chronický b) funkční klasifikace: obstrukční6 x komunikující x hypersekreční7 x hyposekreční c) z hlediska dynamiky8: aktivní x pasivní Klinický obraz: a) u kojenců dominuje patologický růst neurokrania s makrocefalií, s vyklenutou fontanelou a rozestupem švů, otok zrakového nervu kojenců vzácný, častěji retinální krvácení nebo atrofie zrakového nervu b) u starších dětí se objevuje syndrom intrakraniální hypertenze (ranní bolesti hlavy, zvracení, přítomen je příznak zapadajícího slunce9, retardace vývoje, možný výskyt epileptických záchvatů a křečí, postupná změna chování a zhoršování školního prospěchu Dg.: u novorozenců a kojenců postačí ultrasonografické vyšetření přes velkou fontanelu, u starších dětí CT, nebo lépe MRI mozku (→ zjištění příčiny hydrocefalu) 

pozn.: pro podezření na hydrocefalus a indikací k provedení zobrazovacích metod je vždy patologický růst neurokrania a syndrom intrakraniální hypertenze!!!

Th: závisí na příčině a závažnosti hydrocefalu a) konzervativní terapie – u nezralých dětí s krvavým likvorem, kde očekáváme snížení tvorby likvoru, podáváme diuretika (acetazolamid, furosemid – dnes odklon pro možné závažné NÚ a sporný terapeutický efekt) b) chirurgická terapie o akutní hydrocefalus – komorová drenáž (u obstrukčních hydrocefalů), lumbální drenáž (u komunikujících hydrocefalů) o chronický hydrocefalus – zavedení trvalé drenáže (u hyporesorpčního hydrocefalu), u obstrukčního hydrocefalu více možností – chirurgické odstranění obstrukce, obejití obstrukce vytvořením jiné komunikace mezi likvorovými cestami (septotomie, III. ventrikulostomie), nebo (nejčastěji) zavedením shuntu – ventrikuloperitoneální, ventrikuloatriální, lumboperitoneální o

pozn.: důležité je načasování chirurgického výkonu – nutno provést před rozvinutím ireverzibilního poškození mozku!!!

6

vzniká blokádou v cirkulaci likvoru, z hlediska místa obstrukce jej dále dělíme na nekomunikující (překážka je v komorovém systému) a komunikující (překážka je v subarachnoidálních prostorech nebo žilním systému) anatomická lokalizace postranní komory foramen Monroi III. komora aquaeductus Sylvii IV. komora foramen Magendi cisterna magna bazální cisterna

příčina obstrukce hemoragie do komor, nádory (meningeom, ependymom) cysty ze III. komory adenomy hypofýzy, kraniofaryngeom vrozené zúžení, atrézie, hemoragie hemoragie, medulloblastom procesy ve IV. komoře Dandyova-Walkerova malformace akutní subarachnoidální krvácení

7

velmi vzácný, může se objevit u nádorů choroideálního plexu, papilomu či karcinomu stanovení má význam pro zvolení vhodné léčby 9 tonické deviace bulbů kaudálně při progresi stavu 8

158

c) Hemolyticko-uremický syndrom = nejčastější renální příčinou akutního selhání ledvin u dětí, tento stav řadíme mezi akutní nefropatie, předpokládá se, že vzniká následkem aktivace neutrofilů, které poškozují vaskulární endotel, výskyt tohoto onemocnění je sporadický, může se vyskytnout endemicky i familiárně, klasická trias u HUS představuje: akutní hemolytická anémie + trombocytopenie + akutní selhání ledvin Etiologie: multifaktoriální, význam mají faktory infekční, hereditární i konstituční Podle patogeneze se rozlišuje na: a) Typický HUS, tj. D+ HUS (diarrhoea-associated HUS) – vzniká při gastrointestinální infekci mikroby produkujícími verotoxin (tzv. shiga-like toxin, produkuje jej E. Coli sérotyp O157:H7, může také Shigella) po prodromálním období krvavých průjmů trombocytopenie (POZOR! Na rozdíl od DIC není porucha srážení krve); kromě ledvin postiženy i jiné orgány (mozek, pankreas, srdce); prognóza je dobrá b) Atypický HUS, tj. D- HUS (diarrhoea non-associated HUS) – probíhá bez epizody průjmů, může mít familiární výskyt (příčinou je genetický defekt v systému komplementu), typické jsou opakované relapsy, hypertenze a vývoj chronické renální insuficience; prognóza je závažná, vysoká mortalita Klinický obraz:  D+ HUS: krvavý průjem, zvracení, teplota, dítě je nápadně bledé, objevuje se oligurie, rychle se rozvíjí obraz akutního selhání ledvin (většina dětí vyžaduje dialyzační léčbu!!!)  D- HUS: častější až po prvním roce života má vždy závažnější průběh i prognózu!!! Laboratorní nález (D+ HUS): hemoglobin hluboko pod 100 g/l (vzácná není ani anémie pod 60 g/l) + retikulocytóza, v krevním nátěru patrné schistocyty, trombocyty < 100 000/ml (výjimkou nejsou ani hodnoty pod 20 000/ml), leukocytóza s posunem doleva, negativní Coombsův test1) 1)

pozn.: tzv. antiglobulinový test (AGT) slouží k testování přítomnost protilátek proti erytrocytům, rozlišujeme: a) Coombsův test přímý – k diagnostice hemolytických anémií způsobených antierytrocytárními protilátkami, testujeme přítomnost těchto protilátek na membráně erytrocytu b) Coombsův test nepřímý – k detekci antierytrocytárních protilátek v krevní plazmě u pacientů po opakovaných krevních transfúzích, testujeme přítomnost protilátek v krevní plazmě

Terapie: symptomatická (tj. při extrémní anémii transfuze erytrocytární masy, při anurii je indikována dialyzační léčba (u kojenců je dávána přednost peritoneální dialýze, u starších dětí hemodialýze), osvědčily se infúze čerstvě zmražené plazmy, v terapii atypického D- HUS se zkouší plazmaferéza Prognóza: je lepší u kojenců, závažnější u starších dětí, pacienti, kteří přežijí akutní selhání ledvin, jeví často při dlouhodobém sledování poruchy renální funkce či hypertenzi a mohou přejít do stadia chronické renální insuficience a později i do chronického selhání ledvin  mortalita D+ HUS < 5 %  morbidita D+ HUS hypertenze > 50 %, chronická renální insuficience 20-50 %  nepříznivá prognóza: leukocytóza, horečky, nutnost dialýzy > 7 dní, CNS komplikace, vyšší věk

27. a) Dlouhotrvající horečky a subfebrilie, příčiny a postup vyšetření Definice Horečka je definována jako tělesná teplota > 38 oC naměřená axilárně nebo > 38,5 oC rektálně. Subfebrilie je tělesná teplota v rozmezí 37-37,9 oC a hyperpyrexie je tělesná teplota > 40 oC. Horečka je systémovým projevem zánětu. Hyperpyrexie bývá součástí rozvíjejícího se septického šoku s projevy centralizace krevního oběhu (chladná akra, zhoršená periferní perfuze, tachykardie). Představuje vysoký stupeň rizika pro pacienta (křeče, poruchy vědomí, riziko dehydratace). pozn.: Tělesná teplota je udržována regulačním systémem v předním hypotalamu. Horečku způsobuje vyplavení endogenních pyrogenů do cirkulace následkem infekce, zánětlivého procesu (revmatického onemocnění) nebo malignity. Mikrobi a jejich toxiny působí jako exogenní pyrogeny (také viry, kvasinky, prvoci, léky, toxické látky) a stimulují uvolňování endogenních pyrogenů. Endogenní pyrogeny: IL-1, IL-6, TNF a interferony uvolňované monocyty, makrofágy, mesangiálními bb, gliemi, epiteliemi a B-ly. Endogenní pyrogeny se krví dostávají do předního hypotalamu, odkud se uvolňuje kyselina arachidonová, která je metabolizována na prostaglandin E2, který zvyšuje nastavení „hypotalamického termostatu“. Antipyretika (ibuprofen, aspirin) inhibují hypotalamickou cyklooxygenázu a tím produkci prostagladinu E2.

159

Fáze horečky Prodromální stádium Incrementi Acme (plateau, vrchol) Decrementi

(fáze přenastavování set-pointu) teplota se ještě nemění. (vzestup teploty, pocit chladu) snaha zabránit úniku tepla – vazokonstrikce, zvýšení BM, tvorby tepla, svalový třes (do 5 týdnů věku bez třesu – hnědý tuk), studená, bledá kůže, zástava pocení, termoregulační chování. dosažení maximální teploty na set-point, teplá, červená, suchá kůže – ↑ průtok krve, ↑ TF (1 °C 8–10 tepů). (ústup – pocit tepla, zčervenání) návrat set-pointu i teploty k normě, odstraňování tepla z organismu – vasodilatace, pocení, teplá, červená, vlhká kůže, žízeň, možná dehydratace, pokles tlaku.

Metabolické souvislosti        

vliv na TF (1 °C + 8–10 tepů/min, riziko při selhávání srdce) zvýšení nároků organismu na výživu (energeticky náročný stav, zvýšená aktivita sympatiku, zvýšené metabolické nároky, úspora energie pro imunitní systém) nebezpečí dehydratace (dodávání tekutin, zvláště u starších lidí), klesá diuréza hyperventilace (zvýšený BM) zácpa (v důsledku dehydratace, snížená motilita střeva) hyperreaktivita x útlum CNS (halucinace, deprese, syndrom neklidných nohou) nechutenství (TNFα kachektin), katabolismus proteinů (negativní N bilance), hyperglykemie (zvýšená glykogenolýza, glukoneogeneze) febrilní křeče – generalizované, tonicko-klonické, nejasný původ, několik sekund až minuty při prudce stoupající teplotě nad 39 °C, postihuje 3-4 % dětí nejčastěji ve věku 6 měsíců-6 let

Horečka neznámého původu Horečka neznámého původu je teplota vyšší než 38 °C a trvající déle než 14 dní. Příčina není zřejmá navzdory pečlivé anamnéze, fyzikálnímu vyšetření a běžnému laboratornímu screeningu. Příčiny Nejčastější příčinou je neobvyklý průběh/projev běžného onemocnění (infekční etiologie – hl. u dětí < 6 let). Systémové infekce Lokalizované bakteriální infekce Zánětlivá onemocnění Malignity Münchhausenův syndrom Příčiny krátkodobé horečky

nemoc z kočičího škrábnutí, ehrlichióza, salmonelóza, mykobakterie, brucelóza, tularemie, leptospiróza, Lymeská nemoc, syfilis, HIV, CMV, hepatitidy, EBV infekční endokarditida, absces (nitrobříšní, absces jater, absces ledvin), sinusitida, mastoiditida, osteomyelitida, pneumonie, pyelonefritida Kawasakiho nemoc, juvenilní revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes, polyarteritis nodosa, revmatická horečka, nespecifické střevní záněty Hodgkinský a non-Hodgkinský lymfom, leukemie, Ewingův sarkom, neuroblastom pečující osoba (matka) předstírá, zesiluje nebo navozuje obtíže u dítěte, pro které pak vyhledá lékařskou pomoc a dožaduje se diagnostické a terapeutické intervence akutní infekt DC (zánět nosohltanu a středního ucha, angína, subglotická laryngitida, bronchiolitida, pneumonie a chřipka), močových cest (akutní pyelonefritida), GIT (např. rotavirová infekce a salmonelóza), CNS (meningitida a encefalitida)

Symptomatologie  Průběh teplotní křivky většinou nepřispěje k přesnému určení etiologie horečky. o  Obecně, pokud se objeví jen 1 teplotní křivka či je-li horečka > 41 C, nejedná se zpravidla o infekční on. o

o

Setrvalá horečka - 38,5-39,5 C s denními výkyvy teploty, nepřesahují 0,5 C (sepse, meningitidy, pneumonie, revmatická horečka) o Remitentní horečka - horečka s denními výkyvy vyššími než 0,5 C (malá diagnostická hodnota, revmatická horečka, těžké infekce) o Intermitentní horečka - po většinu dne normální teplota, občas teplotní špičky. Rozdíly mezi denním maximem a minimem převyšují 3 C (akutní pyelonefritida, sepse, absces, autoimunitní a nádorové on.) Při návratné/vlnivé horečce je několikadenní horečka následována afebrilním obdobím (návratný tyfus/brucelóza, NHL, HL) Bifázická horečka - dva teplotní vrcholy, v průběhu on. přerušena na 1-7 dnů afebrilií (např. virové infekce - klíšťová encefalitida) Periodická horečka - v pravidelných intervalech (aftózní stomatitida, faryngitida, krční lymfadenopatie, cyklická neutropenie, hyperIgD sy) U předstírané horečky (manipulace s teploměrem) není zvýšení dechové ani tepové frekvence a chybí pocení. Relativní bradykardie u některých infekčních on. (brucelóza, leptospiróza, léková horečka) či projev poškození myokardu (akut. myokarditida, revmatická horečka, lymeská borelióza, infekční endokarditida).

Diagnostika  správné zhodnocení anamnézy, fyzikálního vyšetření a laboratorních a pomocných vyšetření  U dlouhodobé horečky - exantém (lymeská borelióza, Kawasakiho nemoc, juvenilní idiopatická artritida, periodická a revmatická horečka), domácí zvířata (antropozoonózy), cestování (hepatitidy, paraziti), úbytek na hmotnosti (Crohn, lymfomy) a úraz hlavy (centrální horečka z hypotalamické dysfunkce). 

U krátkodobé horečky - stanovení dg akutního on. DC není obtížné, u kojenců a batolat bez příznaků akutní respirační infekce, případně se zvracením a průjmem, pomýšlet na akutní pyelonefritidu (chemické vyšetření moče a močového sedimentu, kultivační vyšetření moče, krevní obraz s diferenciálním rozpočtem, CRP, FW). Je-li horečka doprovázena známkami nitrolební hypertenze, uvažujeme o bakteriální meningitidě, která se nejčastěji vyskytuje u dětí v prvních dvou letech života.

160

Fyzikální vyšetření  Základem fyzikálního vyšetření je poslechové vyšetření srdce a plic. Srdeční šelest se objevuje u endokarditidy a myokarditidy. Perikardiální třecí šelest je příznakem virové perikarditidy, JIA a SLE. Palpační vyšetření břicha odhalí hepatosplenomegalii a rezistenci v břišní dutině (leukemie, lymfomy, neuroblastom). Přínosný je průkaz okultního krvácení (nespecifická střevní zánětlivá on.). U sexuálně aktivních dívek je třeba vyloučit zánětlivé gynekologické on.  Konjunktivitida a iridocyklitida - příznakem infekčních (EBV, felinóza), i neinfekčních on. (Kawasakiho choroba, IJA, SLE). Rhinosinusitida - hnisavá rýma trvající déle než 7 dní. Akutní faryngitida a tonzilofaryngitida - nejčastěji virového (respirační viry a infekční mononukleóza) nebo bakteriálního původu (ß-hemolytický streptokok sk. A). Kandidóza dutiny ústní - u dětí starších 2 let s imunodeficiencí (akutní lymfoblastická leukemie) či u astmatiků při léčbě vyššími dávkami inhalačních KS.  Pozornost je třeba věnovat lymfadenopatii. o

Respiračními viry - nejčastější příčinou mírně zvětšených krčních a podčelistních uzlin. U infekční mononukleózy - krční lymfadenitida až polyadenopatie. Streptokoková angína - podčelistní a krční lymfadenitida (také u zubních afekcí a při kožních hnisavých on. (abscesy a furunkly stafylokokového původu). Při tularemii - uzliny dle místa průniku infekce (podčelistní, podpažní, loketní uzliny). Krční forma listeriózy - podčelistní uzliny, při generalizované formě - uzliny krční, podpažní a jiné. Felinóza (nemoc z kočičího škrábnutí) - regionální lymfadenitida. U yersiniózy - tzv. syndrom pravé jámy kyčelní s mezenteriální lymfadenitidou. U toxoplazmózy - retroaurikulární, šíjové a krční uzliny. Uzlinový syndrom i u atypické mykobakteriózy a tuberkulózy. Regionální lymfadenopatie (levostranná axila) může být projevem komplikace po kalmetizaci. Lymfadenopatie také u Kawasakiho choroby, JIA, akutní leukemie, lymfomů a dalších on.

Laboratorní a pomocná vyšetření  Laboratorní vyšetření se provádí stupňovitě, nejprve se vylučují běžná onemocnění vyvolávající horečku. Základní metody - krevní obraz s diferenciálním rozpočtem leukocytů, FW, chemické a kultivační vyšetření moče a mikroskopické vyšetření močového sedimentu. Z biochemických ukazatelů - CRP, močovina, kreatinin, natrium, kalium, chloridy, bilirubin a aktivita ALT, AST a LDH. Při podezření na infekční on. kultivační (u bakteriální infekce i hemokultivační) a sérologické vyšetření nebo přímý průkaz DNA či RNA původce metodou PCR. o V indikovaných případech lumbální punkce (vyšetření cytologické, kultivační, chemické, PCR), aspirace KD (cytologické, chemické, imunofenotypizační a molekulárně genetické vyšetření) a tuberkulinová zkouška. o Při podezření na virovou hepatitidu sérologické vyšetření (HbsAg, IgM a IgG HAV, IgG HCV). o Při podezření na systémové AIO imunologické vyšetření − kvantitativní Ig, revmatoidní faktor, C3 a C4, ANA (antinukleární protilátky), ANCA (antineutrofilní cytoplazmatické protilátky), antidsDNA (protilátky proti dvoušroubovici DNA), ENA (protilátky proti extrahovatelnému nukleárnímu antigenu), antikardiolipinové protilátky, cirkulující imunokomplexy, Coombsův test při anémii. o U Crohna zvýšené protilátky proti pekařským kvasnicím (ASCA) a u ulcerózní kolitidy ANCA.  Základní pomocná vyšetření - RTG hrudníku a SONO břicha, kardiologické vyšetření, CT, MR  Důležité informace poskytne nejen otorinolaryngologické (vyloučení infekčního ložiska − adenoidní vegetace, chronická tonzilitida), ale i oční (oční pozadí, štěrbinová lampa) a případně neurologické vyšetření. Přínosná je mezioborová spolupráce s infekcionisty. Diferenciální diagnóza U dlouhotrvající horečky je třeba pomýšlet na autoimunitní, nádorová a zánětlivá střevní onemocnění.  Z AIO nejčastěji Kawasakiho nemoc a JIA, zatímco SLE a revmatická horečka se vyskytují vzácně. Kawasakiho choroba - horečka trvající déle než 5 dnů, serózní konjunktivitida, vyrážka, krční lymfadenopatie (uzliny o průměru > 1,5 cm), změny na sliznici rtů a ústní dutiny (červené a rozpraskané rty, zarudnutí sliznic ústní dutiny, hltanu a jazyka), palmární a plantární erytém, olupování kůže na prstech rukou i nohou ve 2. a 3. týdnu nemoci. Indikována léčba intravenózními imunoglobuliny, které by měly být podány do 10. dne od začátku onemocnění (prevence aneuryzmat koronárních arterií).







Nádorová on. manifestující se horečkou: leukemie (bledost, únava, krvácivé projevy do kůže, bolesti kostí a hepatosplenomegalie), HL (lymfadenopatie, noční poty a hmotnostní úbytek u dospívajících), NHL (lymfadenopatie, bolest kostí), neuroblastom (nádor v dutině hrudní, břišní či pánvi, zvracení, průjem, bolesti kostí, hepatomegalie, hypertenze) a feochromocytom (hypertenze, bolest hlavy, pocení, palpitace, hyperglykemie). Horečka je projevem i Crohnovy nemoci (bolesti břicha, hmotnostní úbytek, růstové opoždění, artritida, iridocyklitida, erythema nodosum, únava, později průjem s příměsí krve a hlenu), ulcerózní kolitidy (průjmy s příměsí krve a tenezmy) a tyreotoxikózy (dráždivost, třes a exoftalmus). Při recidivě horeček trvajících po dobu 3-6 dní, které se opakují v pravidelných intervalech 3-8 týdnů, a při vyloučení jiných onemocnění je třeba pomýšlet na periodickou horečku (virová infekce a současně 161

 

porucha imunitní odpovědi), u které se objevují i další příznaky (aftózní stomatitida, faryngitida, lymfadenopatie, tonzilitida, artralgie, bolesti břicha a hlavy). V terapii se používá jednorázové podání prednisonu v dávce 1-2 mg/kg na začátku horečnaté epizody. K ústupu onemocnění vede v 70 % případů adenotomie v kombinaci s tonzilektomií. Spontánní remise nastane většinou v časovém odstupu 5-15 let. Mezi vzácné příčiny horečky patří také imunodeficience, histiocytózy a léková horečka (např. peniciliny, sulfonamidy, antihistaminika, amphotericin B, L-asparagináza aj.) Stanovit diagnózu infekční mononukleózy není při typické manifestaci onemocnění obtížné (horečnatý stav s pseudomembranózní angínou, krční lymfadenopatií a hepatosplenomegalií). Vzhledem k tomu, že ve čtvrtině případů chybí hepatosplenomegalie, nelze podle klinického obrazu vyloučit infekci vyvolanou ß-hemolytickým streptokokem. Až u čtvrtiny

dětí se objevují jen subfebrilie, které mohou přetrvávat po dobu několika týdnů, a zvětšení solitárních uzlin nebo skupin uzlin, které vzbuzuje podezření na nádorové onemocnění. Přínosné je vyšetření krevního obrazu s diferenciálním rozpočtem. Počet leukocytů v krvi bývá na začátku onemocnění snížený, ale již v 9

prvním týdnu stoupá na 10 − 20x10 /l. Lymfocyty a monocyty tvoří 50 až 70 % z celkového počtu a až ve 30 % případů jde o atypické lymfocyty. Většinou se prokáže zvýšená aktivita aminotrasferáz v séru. V nejasných případech slouží k potvrzení akutního onemocnění sérologické vyšetření - pozitivní IgM proti antigenu virové kapsidy (VCA IgM) a pozitivní IgM proti nukleárnímu antigenu (EBNA IgM).

Průběh Horečka je vždy považována za závažný příznak v prvním půlroce života s výjimkou očkování a pak v případě, kdy jsou přítomny další příznaky (změna chování a porucha vědomí, křeče, změna prokrvení kůže a sliznic, krvácivé projevy do kůže, dušnost, porucha polykání a opakované zvracení a průjem). Pokud není horečka doprovázena jinými závažnými příznaky, měli by rodiče kontaktovat dětského lékaře, pokud horečka u kojence trvá déle než 24 h a u dětí ostatních věkových skupin déle než 3 dny. Komplikací horečky v iniciální fázi infekčního on. jsou febrilní křeče (záchvat symetrických generalizovaných tonicko-klonických křečí s dobou trvání do 10 minut a následným krátkodobým bezvědomím), které postihují 2-5 % dětí ve věku 6 měsíců-6 let. V dif. dg. febrilních křečí je třeba odlišit tzv. febrilní kolapsy (krátký stav ochabnutí či propnutí při horečce) a třesavku od skutečného epileptického záchvatu vyvolaného horečkou. Prognóza Prognóza je ve většině případů dobrá. Mortalita na horečnaté onemocnění je u dětí nízká (nádorová on.). Léčba horečky  hydratace (každý °C nad 37 °C zvyšuje fyziologickou potřebu tekutin o 12 %), klid na lůžku  antipyretika o paracetamol 50 mg/kg/den (ve 4 dávkách)/Kovacs 10-15 mg/kg po 6 hod o ibuprofen 20 mg/kg/den (ve 3–4 dávkách) /Kovacs 5-10 mg/kg po 6-8 hod o kyselina acetylsalicylová je u dětí do 15 let nevhodná – nebezpečí Reyova syndromu o pro děti do 6 let věku je vhodný sirup, u školních dětí a dospívajících tablety, které je třeba zapít čajem o objemu nejméně 100 ml. U kojenců, batolat a dětí se zvracením se používají čípky.  infúze přes led

b) Celiakie Celiakální sprue (CS) neboli glutenová enteropatie je onemocněním autoimunního charakteru s geneticky podmíněnou vazbou (HLA-DQ2/DQ8). CS je vyvolaná permanentní nesnášenlivostí lepku a dalších prolaminů (bílkovinných součástí obilí) a jejím hlavním projevem je poškození sliznice tenkého střeva. Prevalence v Evropě a USA: 3-13/1000 dětí do 15 let věku. Prevalence v ČR: 1:250–300; častěji jsou postiženy ženy. Celiakie se dědí AD s nekompletní penetrací (výskyt u rodinných příslušníků 1. stupně 8-18 %, u jednovaječných dvojčat přibližně 70 %).

Etiopatogeneze Geneticky podmíněná porucha slizniční imunity spočívající v abnormální reakci na lepek a další prolaminy.  Lepek (gluten) je tvořen gluteniny a prolaminy. Prolaminy obsahují vysoké množství prolinu a glutaminu. Prolaminy pšenice se nazývají gliadiny, žito obsahuje hordeiny, ječmen secaliny, oves aveniny, kukuřice zeiny a rýže oryzeiny. Lepek je obsažen především v endospermu zrna obilnin, kde je spojen se škrobem. Škrob je na rozdíl od lepku rozpustný ve vodě, proto se dají tyto dvě součásti obilnin od sebe oddělit. Sekvence, které vyvolávají vznik protilátek, obsahuje především gliadin, ale také hordein a secalin. Při průniku peptidů střevní sliznicí dochází k jejich deaminaci tkáňovou transglutaminázou1). Poté se v lymfatické tkáni GIT (GALT) tvoří protilátky, které mají zkříženou reaktivitu k antigenům enterocytů střevní sliznice. Poškození střevní sliznice se děje za účasti T-ly a výsledkem je její atrofizace a z toho plynoucí porucha absorpce. 162

1)

pozn.: enzym, který má klíčovou roli nejen v dg, ale i ve vlastní patogenezi onemocnění. Gliadin, gliadinové fragmenty a peptidy obsahují velmi vysoké procento glutaminu (30–40 % glutamin a prolin), gliadin je proto velmi dobrým substrátem pro tento enzym. Tkáňová transglutamináza je strukturou v endomyziu, proti které se tvoří protilátky, je vlastním autoantigenem celiakie. Vytváří vazbu na substrát (gliadin), modifikuje tyto peptidy a vznikající neoepitopy se vážou s povrchovými glykoproteiny HLA-DQ2/DQ8 pozitivních imunokompetentních buněk a vyvolávají imunitní odpověď ve sliznici tenkého střeva. Struktura vazebného místa je přesně popsána, a peptid gliadinu délky 33 aminokyselin se sekvencí -PQPQLPY- je transglutaminázou deamidován na sekvenci -PEPELPY-.

Klinický obraz Aktivní klinická forma CS - klinická manifestace různé intenzity, pozitivita protilátek s patologickým nálezem na sliznici tenkého střeva při stravě s lepkem. Poměr gastrointestinálních a extraintestinálních příznaků bývá 1:1.  Gastrointestinální projevy o chronický průjem a neprospívání po zavedení lepku v potravě – pouze u cca 5 % dětí s CS o recidivující bolesti břicha, nauzea, zvracení, meteorizmus, váhové neprospívání, zácpa  Extraintestinální projevy: o časté: únava, dermatitis herpetiformis Duhring, hypoplázie zubní skloviny, osteopenie, osteoporóza, menší vzrůst, pubertas tarda, anémie neodpovídající na terapii o méně časté: hepatopatie, artritida, epilepsie s okcipitálními kalcifikacemi Další formy nejsou běžně diagnostikovány a tvoří téměř 80 %, jsou rozděleny do dalších skupin v modelu ledovce. Klinicky němá forma CS - přítomnost protilátek, při enterobiopsii charakteristické změny histologického obrazu céliakie. CS se sice klinicky nemanifestuje, ale celoživotní bezlepková dieta je plně indikována. Latentní forma CS - pouze pozitivní sérologickými testy, při enterobiopsii normální architektura sliznice. Potenciální forma - populace s genetickou predispozicí, tj. HLA DQw2 antigenem a zvýšeným počtem intraepiteliálních lymfocytů resp. γ/δ IEL sybtypů. Prevalence je podle studií z roku 2003 jak u dětí, tak v dospělé populaci cca 1:100. Choroby asociované s CS  DM 1, AI thyroiditida, morbus Down, Turnerův syndrom, Williamsův syndrom, selektivní IgA deficience

Diagnostika 1. anamnéza a klinické projevy, 2. stanovení celkového IgA v séru a protilátek proti transglutamináze (TTG) a endomysiu (EMA) třídy IgA, o o o

z pohledu kvality výpovědi a ekonomického aspektu jako iniciální test stranovení TTG, při poklesu celkového IgA (deficit IgA) se provádí stanovení protilátek proti tkáňové transglutamináze třídy IgG, jsou vhodné jako screeningové vyšetření při podezření na celiakii.

3. histologický nález biopsie sliznice tenkého střeva před nasazením bezlepkové diety (vyhlazení sliznice), o o

kapslová biopsie z místa duodenojejunálního přechodu, hodnocení vzorku podle Marshe – hodnocení klků a krypt sliznice a přítomnosti intraepiteliálních lymfocytů,

4. klinická a sérologická odpověď na bezlepkovou dietu, 5. vyloučení jiných chorob napodobujících CS, 6. věk nad 2 roky. Pro definitivní dg pozitivní střevní biopsie s příznivou odpovědí na bezlepkovou dietu (mimo dětí do 2 let věku).

Diferenciální diagnostika Histologicky zjištěné změny střevní sliznice mohou mít i jinou příčinu - alergii na bílkovinu kravského mléka, virové a bakteriální střevní infekce, imunodeficitní stavy. První nález je třeba ověřit. Pacienti, u kterých došlo při dodržování diety ke klinické úpravě a k vymizení protilátek, musí být znovu exponováni lepkem. K definitivní diagnóze celiakie stačí nová pozitivita protilátek, která může, ale nemusí být doplněna druhou enterobiopsií.

Léčba    

celoživotní bezlepková dieta – naprosté vyloučení pšenice, žita, ječmene a ovsa (o oves se vedou spory), konzumace i malého množství prolaminů vede ke změnám ve střevní sliznici, při dodržování bezlepkové diety by mělo během prvních 6 měsíců dojít k poklesu protilátek k normě, kontrola pacientů s CS – 1x ročně stanovení hladiny protilátek. Komplikace neléčené CS - porucha somatického vývoje (opoždění růstu, puberty), fertility, snížení školní a pracovní výkonnosti, vyšší psychiatrická morbidita, osteopatie, častější výskyt malignit (především lymfomů) 163

c) Očkování a jeho komplikace Očkování (vakcinace) představuje aktivní imunizaci, která zvyšuje obranyschopnost organismu proti infekčním onemocněním podáváním specifického antigenu (imunogenu). Očkování patří mezi základní preventivní výkony v pediatrii. Principem očkování je umělé vpravení antigenu do organismu za účelem tvorby vlastních specifických protilátek. Podle prohlášení WHO "Práva dítěte" (1994) má dítě právo být chráněno proti infekčním chorobám imunizací a rodiče, lékaři a stát jsou povinni mu toto právo zrealizovat. Aktivní imunizace  postinfekční, která nastává po přirozeném setkání s antigenem,  postvakcinační, které dosahujeme vakcinací (očkováním). Očkovací látky musí splňovat následující kritéria  bezpečnost – nesmí vyvolávat onemocnění nebo poškozovat organismus různými přídavky;  specificita – musí vyvolávat tvorbu protilátek proti danému antigenu, ne jinému;  prezentovatelný antigen – pokud by antigen nebyl schopen prezentace s MHC II molekulami, nezpůsobil by vznik imunitní reakce;  účinnost – očkovací látka musí být dostatečně potentní vyvolat hladinu protilátek dostatečně vysokou, aby chránila před on.; protilátky by měly setrvat v organismu co nejdéle (ideálně celý život, v třídě IgG);  nemělo by působit žádné závažné nežádoucí reakce;  snadné a správné provádění imunizace (tj. způsob, místo aplikace, injekční jehla apod.);  cenová dostupnost očkovací látky. Očkování má význam, pokud je celoplošné, nebo očkování cílové skupiny. Počet vakcinačních dávek základního očkování má být přiměřený (max 4-5 dávek). Důležité je dodržení časového schématu a samozřejmě adekvátní zdravotní stav očkované osoby. Úspěch očkování dán účinnou očkovací látkou i dobrou vůlí nechat dítě očkovat.

Typy očkovacích látek Očkovací látky (OL, vakcíny) dělíme na:  atenuované (živé oslabené) – pasážováním na kultivačních médiích bakterie nebo virus ztrácí patogenitu při zachování antigenní struktury (spalničky, zarděnky, příušnice, dětská obrna – Sabinova poliovakcína, protituberkulózová BCG vakcína aj.);  usmrcené – suspenze usmrcených bakterií (bakteríny) nebo virů bez poškozených povrchových antigenů (pertusse, celovirová vakcína proti chřipce, vzteklina, hepatitida A);  toxoidy (anatoxiny) – bakteriální toxiny s potlačenou toxicitou a zachovanou antigenicitou (tetanotoxin, difterický a pertussový toxin);  subjednotkové – virové částice se rozštěpí a purifikují, odstraněním toxických částí virového antigenu se snižuje reaktivita – výhodou menší výskyt NÚ a patologických reakcí na očkování (chřipka);  konjugovaná vakcína (chemovakcína) – většinou T-independentní polysacharidový antigen konjugovaný s imunogenním proteinem. Imunitní systém malých dětí by totiž nedokázal reagovat na samotný antigen (pneumokok, meningokok, Haemophilus influenzae typ B).  rekombinantní (vektorová) – klon kvasinek/bakterií po vnesení genu velké množství Ag (VHB, pertusse);  DNA vakcína – je obdoba rekombinantní vakcíny s tím rozdílem, že nosičem je celá DNA, která se vnese do buňky očkované osoby; tato vakcína je prozatím ve stádiu experimentů;  syntetické – připravené chemicky, očekávaná biologická a chemická čistota, nízká cena;  autovakcína – vakcína připravená z patogenního kmene kultivovaného od postižené osoby. Je tak šitá na míru konkrétnímu pacientovi, v podstatě nejde o očkování, ale o imunostimulaci. Testuje se očkování proti Propionibacterium acnes při úporném akné. Očekává se také využití u chronických infekcí a nosičství.

Odpověď na očkování Při prvotním setkání s antigenem dochází ke klonální selekci a klonální expanzi lymfocytů. Po opakovaném setkání je z důvodu přítomnosti paměťových bb větší pravděpodobnost setkání imunitních buněk s antigenem a zároveň je rychlejší aktivace lymfocytů. Proto opakované setkání s antigenem urychluje vznik imunitní reakce i její sílu.

Postup při očkování Očkovat se může pouze zdravé dítě po lékařském vyšetření. Výkon se provádí v dětské ambulanci, která musí být vybavena protišokovou soupravou. Dítě po očkování zůstává 30 minut pod lékařskou kontrolou. Za postup při očkování odpovídá lékař, o očkování se vede dokumentace v očkovacím průkazu i v záznamu o zdraví a nemoci. Minimální interval mezi různými vakcínami: v jeden den (simultánně) či v jakémkoliv časovém intervalu dvě neživé či neživá a živá atenuovaná vakcína. I dvě živé atenuované vakcíny mohou být podány simultánně. Pokud nejsou podány v jeden den, pak potřebný interval 4 týdny. Po očkování proti tbc jakékoliv očkování až za 8 týdnů. 164

Reakce po očkování Mohou být lokální, celkové, případně neobvyklé.  Lokální reakce: edém, zčervenání, bolestivost v místě vpichu vakcíny.  Celkové reakce: zvýšená teplota (nad 37 °C subfebrile x 38-41 °C horečka), cefalea, arthralgia (bolesti v kloubech nebo svalech), lehký exantém u vakcíny proti spalničkám.  Neobvyklé reakce: absces v místě vpichu, vysoké teploty nad 38 °C, meningeální dráždění, postvakcinační encefalitida. Neobvyklou reakci je nutno hlásit zdravotnímu ústavu a ústavu pro kontrolu léčiv v Praze a zajistit šarži použité vakcíny na přezkoušení.

Kontraindikace očkování Kontraindikace dělíme na dočasné (akutní horečnaté onemocnění, inkubace infekční nemoci, epidemický výskyt infekční nemoci, rekonvalescence) a trvalé.  Jednoznačně trvalé KI: kongenitální imunodeficientní stav nebo u maligního on., což se týká především podání živých vakcín; anafylaktický typ alergie vůči některé z komponent vakcíny (vaječná bílkovina), těžké reakce po prvním podání vakcíny.  Individuálně: očkování u osob léčených imunosupresivy včetně kortikosteroidů a u neurologických onemocnění v aktivním stadiu.  Neopodstatněné KI: projevy atopie, metabolické poruchy včetně diabetu, stabilizované neurologické onemocnění (s výjimkou očkování pertusse).

Očkování v ČR Očkování v České republice se řídí vyhláškou 299/2010 Sb. Rozdělujeme několik typů očkování  pravidelné očkování – např. proti záškrtu, tetanu, dávivému kašli, Haemophilus influenzae typu b, dětské přenosné obrně a virové hepatitidě typu B; proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám;  zvláštní očkování – pro osoby se zvýšeným rizikem infekce, např. hepatitida A, hepatitida B, vzteklina, sezónní chřipka; o Meningokok typ C. Polysacharidová vakcína z kmenů Neisseria meningitidis A+C. Aplikuje se 1 dávka i.m. u osob

o

o

o

o

o

o

starších 18 měsíců. Indikací je prevence meningokokové meningitidy: 1. u osob starších 18 měsíců, 2. u dětí před splenektomií (2 týdny), 3. u pacientů s deficitem C5b-C9 složky komplementu, 4. u pacientů po transplantací orgánů a krvetvorných buněk. Přeočkování o 3 roky. Konjugovaná vakcína z kmene Neisseria meningitis C pro kojence 2 - 12 měsíců: 2 dávky, v rozmezí minimálně 2 měsíce; od 1. roku života jen 1 dávka Booster: 1 dávka konjugovanou nebo nekonjugovanou vakcínou (A+C) u dětí očkovaných v kojeneckém období; časový interval není specifikován. Varicella. Vakcína může být podávána spolu s MMR vakcinací (izolovaně nebo ve formě tetravakcíny MMRV). Vakcína je velmi účinná i v poexpoziční prevenci infekce varicellou, pokud se podá do 3. - 5. dnů po expozici. K poexpoziční profylaxi u osob s kontraindikací vakcinace a s rizikem závažné infekce s komplikacemi se využívá VZIG (varicella / zoster imunní globulin). Chřipka. Vakcína s obsahem aktuálních kmenů virů podle doporučení WHO. Optimální je očkovat od konce října do prosince i.m. nebo hluboko subkutánně, přeočkovává se každoročně. Indikace: jedinci s chronickými nemocemi a po transplantaci KD a orgánů. Kontraindikace - přecitlivělost na vaječný bílek nebo na jakoukoliv složku vakcíny. Virová hepatitida A. Inaktivovaná vakcína aplikovaná i.m. do m. deltoideus je indikována u osob se zvýšeným rizikem nákazy (zdravotničtí pracovníci pediatrických, gastroenterologických a infekčních oddělení, cestující do oblastí s vysokým výskytem virové hepatitidy A, pracovníci kanalizací, sběru odpadových surovin). Očkování 1 dávkou, po které o 6-12 měsíců následuje boosterová dávka. Po ukončení dvoudávkového schématu není nutné další přeočkování. Klíšťová meningoencefalitida. Inaktivovaná vakcína s obsahem purifikovaného viru se aplikuje subkutánně nebo intramuskulárně. Očkují se jedinci v endemických oblastech a osoby profesionální vystaveny zvýšenému riziku infekce. Základní očkování tvoří tři dávky podle schémata, přeočkování každé 3 roky. Vzteklina. Inaktivovaná lyofilizovaná vakcína subkutánně nebo intramuskulárně. Je indikována u osob profesionálně vystavených zvýšenému riziku akvírováním infekce (pracovníci asanačních podniků, laboratoří a veterináři), osob po poranění zběsilým zvířetem, zvířetem podezřelým z vztekliny nebo neznámým zvířetem podle platných předpisů. Lidské papilomaviry (HPV) jsou zodpovědné za velkou část rakoviny děložního čípku. Ta je druhým nejčastějším typem rakoviny u žen do 45 let. Nejzákeřnějšími jsou HPV 16 a 18, které jsou příčinou až 70 % případů choroby. Očkování je dostupné pro všechny ženy a dívky ve věku od 10 do 25 let a zahrnuje podání 3 injekcí v průběhu 6 měsíců od podání první dávky. Vakcína chrání před nejčastějšími onkogenními HPV typy, ne však před všemi.



mimořádné očkování – v mimořádných situacích, jakými jsou např. epidemie, pandemie, přírodní katastrofy, apod.; na základě povolení hlavního hygienika MZ ČR  dále se očkuje při úrazech a poraněních, při cestách do zahraničí nebo na přímé vyžádání pacienta. Cíle WHO v oblasti očkování 1. Preklinicky vyhodnotit nové očkovací látky a nové systémy jejich aplikace. 2. Klinicky vyhodnotit očkovací látky pro jejich použití v rozvojových zemích. 165

3. Zrychlit zavádění nově registrovaných a prozatím nepoužívaných očkovacích látek. 4. Zavedení standardizace a kontrola výroby biologických preparátů. 5. Zajistit zásobování všech očkovacích látek dodávaných do národních imunizačních programů v odpovídající kvalitě od výroby až do doby její aplikace. 6. Zavést systém k zajištění bezpečnosti všech imunizací, které jsou aplikovány v národním imunizačním programu. 7. Posílit imunizační programy nejdůležitějších očkování tak, aby byly dostupné nejen na národní, ale i na okresní úrovni. 8. Eradikace polia ve všech zemích světa. Přehled povinných očkování Orientační věk při očkování Pravidelné očkování Věk (jen přibližně!) Hexavalentní očkovací látka (záškrt, tetanus, pertuse, invazivní onemocnění vyvolaná od 9. týdne po narození, 4 dávky původcem Haemophilus influenzae b, virová hepatitida B a přenosná dětská obrna) spalničky, zarděnky, příušnice od 15. měsíce, 2 dávky Věk Česká republika (platné k 1.1.2014) 6 týdnů 2 měsíce hexavakcína (1. dávka od 9. týdne) 3 měsíce hexavakcína (2. dávka – odstup 1 měsíc) 4 měsíce hexavakcína (3. dávka – odstup 1 měsíc) 10–11 měsíců hexavakcína (4. dávka – odstup 6 měsíců) 12–13 měsíců 15–16 měsíců MMR (1. dávka) 21–25 měsíců MMR (2. dávka) 2 roky 40 měsíců 5 let 1. přeočkování: záškrt, tetanus, pertuse (po dovršení 5 let) 9–10 let 2. přeočkování: záškrt, tetanus, pertuse, polio (po dovršení 10 let) 11 let 13 let 20–25 let tetanus (7. dávka) 30 let  MMR = spalničky, zarděnky, příušnice; 5-v-1 = záškrt, tetanus, pertuse, polio, hemofilus;  hexavakcína = záškrt, tetanus, pertuse, polio, hemofilus, hepatitida B.

28. a) Vrozené vývojové vady plic, bronchiektázie a plicní fibrózy Vrozené vývojové vady plic Často ohrožují novorozence na životě a vyžadují urgentní chirurgické řešení, nebo mohou naopak zůstat dlouho nepoznány a způsobovat opakovaná a chronická bronchopulmonální onemocnění. Nejzávažnější vedou k porodu mrtvého plodu nebo těžké asfyxii a časné smrti novorozence pozn.: Dýchací soustava vzniká z laryngotracheové výchlipky na ventrální stěně předního střeva. Během 4. týdne embryonálního vývoje ji tracheoezofageální septum začíná oddělovat od předního střeva. Spojení mezi nimi je základem hrtanu. Z laryngotracheové výchlipky vyrůstají párové bronchopulmonální výchlipky, které jsou základem bronchů a po pozdějším několikanásobném rozdělení i plic. A. Mimoplicní: hlavně pro informaci Stenóza/atrézie choan  Výjimečně samostatně, více s dalšími VVV – gotické patro, deviace septa, VVV srdce, vady páteře či poruchy intelektu  Kostní nebo membranózní, KLO: při bilaterální atrézii – dítě se dusí (dýchá nosem), cyanotické – mizí při křiku; mírnější – potíže při pití (hrozí aspirace), Dg: nelze zavést sondu nosem do hltanu, rtg s kontrastem, Th: chirurgická Vrozené vady laryngu Atrézie/stenóza laryngu  Obstrukce HCD u fétu, distálně DC rozšířeny, plíce zvětšeny, bránice plochá, fetální ascites, hydrops  Subglotická: nejčastěji iatrogenní po dlouhodobé intubaci x kongenitální x získané (tumor, hemangiom) Rete laryngis, diaphragma hrtanu  Vzácná – neúplná rekanalizace laryngu, na úrovni hlasivek blanitá síť (lat. rete), která částečně uzavírá DC  Diagphragma – v úrovni hlasivek či pod nimi, v 5 % příčina kongenitálního stridoru, obtíže dle šíře membrány Laryngomalacie (stridor laryngis congenitus)  Opožděný vývoj chrupavek – abnormální měkkost  nasávání do hrtanového vchodu při inspíriu  obstrukce HDC  KLO: inspirační stridor ihned po narození, zhoršení při pláči/neklidu/infektu, Th: není nutná, spontánní úprava, zvýšená poloha

166

Vrozené vady trachey Kongenitální stenóza trachey  Difúzní nebo segmentální, KLO: stridor, dušnost, opakované infekce → obstrukční emfyzém, Th: intraluminární stent, rekonstrukce, tracheostomie Tracheomalacie - Zvýšená poddajnost chrupavek, kolaps při výdechu, Dg: endoskopická, Th: není nutná Tracheoezofageální píštěl viz VVV GIT  V 90 % s atrézií jícnu, 96 % součást vícečetných VVV/syndromů, KLO: brzy po narození zahleňování úst a nosu pěnovitou tekutinou, dušnost, cyanóza (aspirací slin/potravy), Dg: zkouší se zavedení sondy do žaludku (někdy je třeba kontrastní náplň jícnu sondou pod rtg kontrolou), na RTG možná aspirační pneumonie, Th: chirurgická, intenzivní pre- a postoperační péče. Sekvence Pierre-Robin  AR syndrom, mandibulární retrognacie, rozštěp patra, glosoptóza

B. Plicní  Velké abnormality poměrně vzácné – ageneze plic, jedné plíce  Abnormální větvení bronchiálního stromu → vznik nadpočetných laloků, častější  Ektopie – z trachey, jícnu tvoří se nezávisle na RS, z nadpočetných laryngotracheálních výchlipek střeva Bronchomalácie  Ageneze/hypoplazie chrupavek bronchů  KLO: lobární emfyzém, chronický kašel, dušnost, pískoty v inspiriu i exspiriu, recidivující bronchopneumonie se hnisavou exsudací, zvláštní forma: Williams-Campbell1)  Dg: rtg – hyperinflace plic a zmnožená voštinovitá kresba difúzně oboustranně, bronchokinematografie – generalizované vakovité bronchiektázie s nápadnou změnou lumen v závislosti na dýchání.  Th: podávání ATB, kortikoidů, mukolytik a trvalá léčebná tělesná výchova (tím zmírníme průběh). 

pozn.:

1)

vrozené chybění chrupavek od segmentálních bronchů dál (trachea a bronchy jsou vždy OK).

Ageneze plic  Chybění bronchů, plicní tkáně i cévního zásobení, častěji jednostranná, vzácně oboustranná  Aplázie – rudimentální bronchus, častější  KLO: jednostranná může být tolerovaná, hypertrofie  Dg: Rtg - zastínění hemithoraxu, výrazný posun srdce a mediastina k postižené straně a elevace bránice, asymetrie hrudníku se může projevit až v dalším vývoji dítěte, dg lze potvrdit bronchoskopií, angiografií  Th: hlavně prevence a th infektů Hypoplázie plic  Spolu s hypoplázií bronchů, nejčastěji u brániční hernie Plicní sekvestrace  Plicní tkáň nespojena s tracheobronchiálním stromem, zásobena abnormální tepnou  Extralobární – má vlastní pleuru, a intralobární – dolní lalok  Degenerovaná, fibroticky/zánětlivě/cysticky změněná  KLO: v prvních letech L-P zkrat, později recidivující pneumonie, Dg: rtg, Th: chirurgická Vrozené plicní cysty  Jedna z nejčastějších anomálií plic  Solitární/mnohočetné; bronchogenní x alveolární x kombinované; různě velké  Dilatace terminálních bronchiolů, příčina chron. infekcí (špatně ventilované), mají charakteristický lem  KLO: komunikující (tenzní cysta) – imituje PNO, brániční kýlu; na rtg plástvovitý vzhled  Th: tenzní – urgentní stav – chirurgie Cystická adenomatoidní malformace plic  Forma cystické plíce, nadměrný růst terminálních bronchiolů a porucha alveolární diferenciace, komunikují s velkými bronchy, bronchiální výstelka i se žlázkami, spolu s jinými VVV  Rtg: zastínění, KLO: cyanóza, tachykardie, Th: chirurgie Kongenitální lobární emfyzém  Jedna z nejčastějších VVV, rozedma laloků, trvale nadměrný objem vzduchu v laloku → poškození  Rozpětí plicního laloku ventilovým uzávěrem bronchu, nejčastěji horní levý  Etiopatogeneze: přítomnost vrozeného ventilátorového uzávěru (nejčastější) – porucha stavby stěny, intra-/extra- luminární obstrukce bronchu (řasa sliznice, sekret, chybění chrupavky, aberantní cévy, tumory); deficit alfa1-trypsinu  KLO: progredující dyspnoe, tachypnoe, případně cyanóza – při infektech, kašel, pískání, stridor 167

 

Dg: vyklenutí v postižené oblasti, oslabené dýchání, hypersonorní poklep, RTG: nadměrná vzdušnost plic v lokalizaci, dislokace mediastina Léčba: Lehčí formy – konzervativní léčba – kyslík, selektivní intubace zdravé plíce, popř. spontánní úprava o Těžší formy – progrese, chirurgická th

Nedostatečné množství surfaktantu  Pneumocyty II. řádu, RDS, nedonošené děti

Bronchiektázie  

 

 

Rozšíření bronchů na podkladě ireverzibilní destrukce bronchiální stěny, nejčastěji v dolních lalocích, obvykle provázeno jejich chronickým zánětem Patogeneze – dva důležité faktory: o obstrukce cest s nedostatečnou drenáží sekretu o poškození stěny bronchů infekcí nebo při aspiraci Etiologie: vývojová anomálie, následek chronických nebo recidivujících bronchitid, genetická onemocnění: primární ciliární dyskineze (Kartgenerův sy), CF, jiná: aspirace CT, astma bronchiale KLO: chronický produktivní kašel, hlavně ráno (až hemoptoe), celkové příznaky jako při infektu, mohou být až příznaky chronické hypoxie – paličkovité prsty, cor pulmonale, retardace vzrůstu; časté respirační infekce, námahová dušnost, auskultační nález: ohraničené vlhké fenomény DG: RTG hrudníku – zastření v lokalizaci, zvýšená peribronchiální kresba nebo též oblasti atelektáz, CT podrobnější, bronchoskopie: vývojové anomálie, bakteriologické vyšetření sputa, funkční vyšetření TH: uvolnění hlenu – expektorancia, mukolytika, eliminace agens – atb, chirurgie

Plicní fibrózy Cystická fibróza - mukoviscidóza  Nejčastější AR dědičné onemocnění, výskyt 1:2500, obě pohlaví zastoupena stejně  Porucha chloridového CFTR kanálu → abnormálně vazký hlen exokrinních žláz, podmíněna genovou mutací CFTR-genu  Patogeneze: změna v sekreci Cl  zvýšená resorpce Na a vody, hlen je vazký a zůstává ve žlázách→ rozšíření → fibrózní přestavba žlázy a zúžení  Postižené systémy: respirační, GIT, pohlavní  KLO: Plíce: obstrukce žlázek, obstrukce bronchů → infekce – recidivují, infiltrace a kolonizace stafylokoky, streptokoky, HI, P. aeruginosa, A. fumigatus – plíseň – alergie, kašel, tachypnoe, auskultačně pískoty, rachoty, chropy, postupně tvorba bronchiektázií o GIT: novorozenci: mekoniový ileus v 10% - lehčí nebo těžší forma, recidivující pankreatitidy → DM, malabsorpce a neprospívání, prolaps rekta, sy distální střevní obstrukce o Pohlavní: muži neplodnost – atrofie vas deferens, obstrukční azoospermie o Jiné: chronická hypochloremická alkalóza, neprospívání, deficit vitamínů, zvlášť rozpustných v tucích, recidivující záněty středního ucha, chronická sinusitida, paličkovité prsty a nehty tvaru hodinového sklíčka, soudkovitý hrudník, skolióza  DG: o potní test – zvýšený obsah Cl, vyvolání pilokarpinovou iontoforézou o analýza mutací CFTR-genu, prenatální dg u dalších těhotenství o vyšetření fce pankreatu, rtg hrudníku a PND, fční vyšetření plic  TH: komplexní o Respirační příznaky: ATB, mukolytika, bronchodilatancia, protizánětlivá, fyzioterapie o GIT: suplementace pankreatických enzymů a vitamínů, hyperkalorická strava, mekoniový ileus – konzervativa, chirurgie, sy distální obstrukce o Imunomudolační th a genová th: klinické studie Idiopatická plicní fibróza  Difúzní primárně fibrotizující plicní zánět, neléčitelné, i při adekvátní léčbě obvykle přežití nepřesahuje 3– 5 let, u dětí prognóza lepší  Etiologie: neznámá  Patogeneze: předpoklad uniformní patologickou odpověď plicní tkáně na infekční i neinfekční agens → poškození výstelky alveolů → progredující a nekontrolovatelné jizvení  Epidemiologie: Věk: 40-70 let, ale i děti 6 týdnů, nejčastěji postižena kolena a další velké klouby.  Klasifikace: < 16 let, > 6 týdnů, o dle ILAR :  Systémová artritida – Stillův syndrom  Oligoartritida perzistující (1-4 klouby) nebo rozšířená (> 4 klouby)  Séronegativní polyartritida  Séropozitivní polyartritida  Artritida spojená s entezitidou  Psoriatická artritida  Jiné artritidy o Oligoartritida – 1-4 klouby, polyartritida > 5 kloubů  Epidemiologie: incidence – 5:100 000, prevalence – 20:100 000, dívky 2–3 × častěji; 2 vrcholy výskytu: do 3 let věku a v pubertě  Etiologie neznámá  Patogeneze – není objasněna, zřejmě autoimmunitní s genetickou predispozicí; o autoimunitní on. (abnormální T-ly, chronická synovialitida): vysvětluje se imunogenetickými vlivy, které ovlivňují antigenní prezentaci (APC), a T-bb, čímž mění průběh nemoci o genetika: řídící roli část krátkého raménka 6. chromozomu, kde se nachází HLA systém o další faktory: stres, hormonální dysbalance, infekce (mykoplasmata, EBV), dysregulace ANS o nehnisavý zánět s lymfocytární a plazmocytární infiltrací, hyperplazie a ztluštění synovie, tvorba pannu (bohatě vaskularizovaná zánětlivá granulační tkáň vycházející z kloubního pouzdra) → eroze a destrukce chrupavky, revmatoidní uzlík méně často, nespecifická fibrózní serozitida pleury a perikardu  KLO: nespecifické – bolesti a zánět kloubů, šetřící postavení, zvýšení kožní teploty v okolí, zarudnutí, otok, výpotek omezením hybnosti, ranní ztuhlost, únava, nechutenství, poruchy spánku o Oligoartikulární – asymetricky, velké klouby; polyartikulární – symetricky, malé klouby  Dg: o LAB: neurčují dg, monitoring aktivity onemocnění  pozitivní histologický průkaz ze synoviální tkáně; 169







krevní obraz: (známky zánětu, aktivní JIA – zvýšený ferritin, leukocytóza, trombocytóza, zvýšená sedimentace, chronický průběh – normocytární hypochromní anémie);  imunologické vyšetření: ANA (hl. IgG, pozit. – vys. riziko chronické uveitidy u dívek s oligoartritidou, negat. – artritida s entezopatií), pozitivní RF (antiglobulinové protilátky proti Fc fragmentu IgG, séropozitivita (latexový test) značí těžší průběh), HLA-B27 (geneticky determinovaný povrchový antigen hl. leukocytů, u většiny pacientů s ankylozující spondylitidou). o Sono: průkaz výpotku, zánětlivé změny, ztluštění synovie o RTG: časné a pozdní změny o MRI: přesný rozsah poškození o Punkce kloubu – vyloučení hnisavé artritidy, biopsie synovie – průkaz chron. zánětu, scintigrafie Diff. Dg.: o Onemocnění, které je třeba vyloučit iniciálně  Infekce – sepse, virová infekce, osteomyelitida, inf. endokarditida  Malignity – leukemie,neuroblastom, sarkomy  Nezánětlivé – trauma, hemofilie o Onemocnění s artritidou  Vaskulitidy – Kawasakiho choroba, polyarteritis nodosa, Wegenerova granulomatóza  Imunodeficity  Metabolické poruchy o Systémové choroby pojiva – SLE Terapie o Cíle: potlačení zánětlivého procesu, zmírnění bolestí, prevence poškození kloubů, zachování zraku a zajištění normálního vývoje o Medikamentózní:  NSAID’s: blokáda cox – naproxen, diklofenak, ibuprofen,indometacin, první volba  Léky modifikující průběh choroby – DMARD‘s: mění průběh choroby, účinnost za týdny až měsíce, metotrexát, sulfasalazin  Glukokortikoidy: jako NSAID’s, v akutním stádiu systémově, pulzní charakter metylprednison, intraartikulární depozitní formy glukokortikoidů  Biologická léčba: není první volba, u rezistentních forem, etanercept – TNF-α rcp, adalimumab – monoklonní protilátka TNF-α, anakinra, tocilizumab, rituximab o Podpůrná: fyzioterapie, ergoterapie, znehybnění KI, noční dlahy (prevence kontraktur), psycholog o Th iridocyklitidy: viz oftalmologie, kapky, masti s obsahem glukokortikoidů, mydriatika při synechiích, systémové glukokortikoidy a viz výše… vzácně chirurgická th – lensektomie, vitrektomie

Oligoartritida Postihuje převážně dívky – 80 %, 2-3. rok života, riziko iridocyklitidy – uveitidy – 25 %, bez bolestivostí, zarudnutí, defektní hojení – synechie – slepota, dobrá prognóza při léčbě.  Perzistující – 1-4 klouby  Rozšířená – > 4 klouby  KLO: asymetrická artritida velkých kloubů (kolenní, hlezenní, loketní) s otokem, bez zarudnutí, malá bolestivost, možnost urychleného růstu končetiny s kompenzačním flekčním postavením/uzavření růstových chrupavek a zkrácení končetiny, extraartikulární projevy vzácné (s výjimkou chronické uveitidy), postiženy hl. dolní končetiny, v 60 % kolena, dále hlezno, loket  Dg: ANA pozitivní v 90 %, RF pro iridocyklitidu; ZM viz výše Polyartritida Začátek většinou pozvolný, artritida může být remitentní i setrvalá s tendencí k symetrickému postižení hl. velkých kloubů (kolena, zápěstí, lokty, hlezna), kyčelní klouby postiženy v ½ případů.  Časté postižení krční páteře a temporomandibulárního skloubení.  Drobné klouby ruky – hl. interfalangeální kloub palce, 2. a 3. MCP skloubení, proximální interfalangeální klouby všech prstů – horké, prosáklé, zřídka zarudlé, deformity: typ knoflíkové dírky (boutonniére, flexe PIP a hyperextenze DIP kloubu), flexní kontraktura prstů, typ labutí šíje (swan-neck, hyperextenze PIP + flexe DIP kloubu).  Extraartikulární postižení: podkožní revmatické uzly, hepatosplenomegalie, lymfadenopatie. 170

Séronegativní polyartritida Postihuje více malých i velkých kloubů, převážně dívky (2-16), málo celkové příznaky, dobrá prognóza při léčbě.  KLO: prvně nespec. – neprospívání, ztráta hmotnosti, subfebrilie, poté symetrické postižení kloubů → deformity, kontraktury, svalová atrofie  Dg: RF negativní, ANA v 25 % pozitivní, ZM Séropozitivní polyartritida Závažnější postižení než u předchozí, podobná jak u dospělých, hlavně u dívek (7-13), nepříznivá prognóza (výrazně destruktivní), rychlý průběh.  KLO: symetrická polyartirtida malých i velkých kloubů, subkutánní revmatoidní uzlíky, tendosynovitida, vaskulitida, celkové příznaky – zástava růstu, opožděný pubertální vývoj, úbytek hmotnosti, lymfadenopatie, emocionální nestabilita  Dg: RF pozitivní, ANA 75 % pozitivní, ZM Systémová – Stillova choroba 10-20 % případů, nejtěžší klinická forma s těžkými extraartikulárními projevy, chlapci i dívky postiženy stejně, největší výskyt mezi 2-4 roky.  KLO: septické horečky trvající 2 týdny (horečka, tachykardie), plus jeden z: o Makulopapulární exantém (prchavý, trup, ramena, stehna), Generalizovaná lymfadenitida, Hepatosplenomegalie, Polyserozitida, Bolesti břicha (podoba NPB), bolesti kloubů můžou chybět o Kloubní postižení: nejčastěji velké končetinové klouby a drobné klouby ruky; nezapomenout vyšetřit TMK a rozsah hybnosti krční páteře (subluxace v atlantookcipitální a atlantoaxiální úrovni s kompresí nervových struktur) o Extraartikulární příznaky: abnormality růstu a celkového vývoje dítěte; lokální poruchy růstu; chronická uveitida  Dg: LAB – leukocytóza s posunem doleva, trombocytóza, těžká anémie, vysoká sedimentace, zvýšené CRP, negativní RF, negativní ANA  ZM: výpotek, postižení kloubů  Relabující onemocnění zvlášť při infektech HCD, může přejít do chronicity, mortalita 1 %, ⅓ defektní zhojení, ⅓ destruktivní progrese, 20-30 % remise Artritida s entezitidou (spondyloartropatie) JIA s asym. postižením kloubů a zánětem šlachových úponů, častěji u starších chlapců (9-13), spouštěcím faktorem střevní infekce → Bechtěrevova choroba, prognóza různá vzhledem k heterogenitě on. asociované s HLA-B27  KLO: asym. artritida (hl. na DKK), bolest šlachových úponů, bolesti zad, změny na páteři (kalcifikace lig. longitudinale anterius, později vertebrální synostóza pod obrazem „bambusové tyče“), častý zánět Achillovy šlachy, později sakroiliakální kloub → spondyloartritida, akutní iridocyklitida se zarudnutím  Dg: Vysoké FW, CRP; RF neg, ANA neg, HLA-B27 poz v 75 %, ZM Psoriatická artritida Může předcházet psoriázu, ale také může následovat, u 10 % současně, hl. u dívek (předškolní věk a kolem 10 let)  KLO: oligoartritida hlavně koncových kloubů ruky/nohy, popř. celého prstu (daktylitida - prst tvaru buřtíku „sausage digit“) a kolene, abnormity nehtů a iridocyklitida Jiné 

Nesplňují kritéria (viz výše), popř. charakteristiky více než jedné z forem

c) Žloutenky u novorozenců Žloutenka    

klinický příznak, může být i závažný Při vzestupu celkového bilirubinu v krvi >25 μmol/l, u novorozenců >70-85 μmol/l → hyperbilirubinemie, projevem žloutenka Žluté zbarvení sklér, kůže, měkkých tkání a séra Bilirubin o Látka žluté barvy, vzniká jako konečný degradační produkt hemu o Nekonjugovaný – nepřímý: rozpustný v tucích, ukládá se v tuku, CNS, transportován na albuminu → vychytáván v játrech → konjugován s k. glukuronovou o Konjugovaný - přímý: rozpustný ve vodě, vylučován do žluče 171

o

Toxicita: buněčný jed – poškozuje buněčné membrány, oxidativní fosforylaci, syntézu DNK, inhibuje syntézu glykolýzy, působí na neurotransmitery o Bilirubinová encefalopatie – nekonjugovaný bilirubin přes HEB → > 430 μmol/l postižení CNS – - akutní – 1. týden: hypotonie, letargie, opistotonus, rigidita, křeče, vzestupné parézy až exitus - chronický – jádrový ikterus – zabarvení BG: ústup spasticity, poté nastupuje pozdní spasticita, atetóza, PMR, senzoneurální poruchy – hluchota, poruchy spánku  Různá etiologie U novorozenců:  Postihuje 60 % všech novorozenců  RF – hemolýza, hypoalbuminemie, léky vážící se na bílkoviny (ceftriaxon, furosemid, diazepam, digoxin), asfyxie, acidóza, šok, hypo- či hypertermie, hypoglykemie, sepse  Při hodnotách celkového bilirubinu vyšších jak 70-85 μmol/l: o Nekonjugovaný bilirubin  Fyziologický ikterus – < 210 μmol/l (u donošených)  Patologický ikterus – > 210 μmol/l o Konjugovaný bilirubin – patologický ikterus Definice patologických hyperbilirubinémií Icterus praecox Koncentrace celkového bilirubinu > 210 μmol/l v prvních 36 hodinách Icterus gravis Koncentrace celkového bilirubinu > 340 μmol/l Icterus prolongatus Hyperbilirubinemie trvající > 14 dní Přímá hyperbilirubinemie Koncentrace konjugovaného bilirubinu > 34 μmol/l v prvních 2 týdnech, později > 8 μmol/l Poznámka: Jelikož je zadání jen týkající se novorozenců, tak si myslím, že by zde měly patřit jen fyziologická a patologická žloutenka, neonatální hepatitida, extrahepatální atrézie žlučových cest, adnátní hepatitidy. Věci, které jsou zvýrazněné, najdete v knihách, ale přímo se zadání netýkají, některé jsem vypsala.

Diferenciální diagnóza novorozeneckého ikteru Nekonjugovaná hyperbilirubinémie Zvýšená produkce: Povětšinou prehepatální příčiny Hemolýza: fyziologická novorozenecká žloutenka, inkompatibilita AB0 a Rh, kongenitální hemolytické anémie – srpkovitá anemie, talasemie, hemoglobinopatie, léky, hematomy Polycytémie: fetofetální, feto-mateřská transfúze, děti diabetických matek Intrauterinní infekce: sepse, STORCH adnátně Poruchy cév a srdce: hemangiomy, umělé srdeční chlopně, HUS Léky: vit K, oxytocin Porucha transportu: Hypoalbuminémie; Obsazení albuminu: léky – vit K, sulfoamidy, salicyláty Porucha konjugace: Fyziologický novorozenecký ikterus, Gilbertův syndrom, Criegler-Najjarův syndrom, Ikterus kojených dětí mateřským mlékem Porucha enterohepatálního oběhu: zpomalená pasáž, střevní obstrukce: atrézie, megakolon, dysmikrobie střeva Smíšená hyperbilirubinémie Infekce: sepse, EBV, STORCH, O: parvovirus 19, VZV, listeria monocytogenes, Povětšinou hepatální příčina chlamydia trachomatis, borelia burgdoferi, enteroviry Toxické poškození: metabolické vady AMK: tyrozémie, hypermethionémie sacharidů: galaktosémie, glykogenózy, intolerance fruktózy lipidů: Niemann-Pickova choroba, Gaucherova ch., Wollmanova ch. kovů: Wilsonova ch. peroxizomů: Zellwegerův sy jiné DMV: cystická fibróza, deficit 1-antitrypsinu Konjugovaná hyperbilirubinémie Infekce: viz výše Povětšinou posthepatální příčiny Toxické poškození Intrahepatální cholestáza: hepatitida, hypoplazie intrahepatálních žlučových cest, Alagilleho sy, Bylerova ch., familiární rekurentní cholestáza, kongenitální fibróza a polycystická ch. ledvin, Caroliho ch., parenterální výživa Extrahepatální cholestáza: atrézie žlučových cest, sklerotizující cholangitida, cholelithiáza, nádory, sy zahuštěné žluče, cysta choledochu, CF Familiární konjugované hyperbilirubinémie: Dubin-Johnsonův sy, Rotorův sy Porucha enterohepatálního oběhu: zpomalená pasáž; střevní obstrukce: atrézie, megakolon; enteritidy; dysmikrobie střeva

172

Fyziologická žloutenka novorozenců       

přechodné zvýšení nekonjugovaného bilirubinu příčina: rozpad fetálních ery a nezralost jater novorozence – konjugační schopnost vyšší hladiny: národnost – Řecko, Čína, Japonsko; pohlaví – mužské, nezralost a předčasný porod, chromozomální anomálie KLO: bez obtíží, prospívá Dg: pupečníkový bilirubin < 50-60 μmol/l, začíná po 36 h, max po 72 h (< 210 μmol/l, konjugovaný < 20 %), pokles od 5. dne, trvá 7-14 dní  sledování dynamiky, rizikové > 450 μmol/l ! Th: zpravidla nevyžaduje léčbu U kojených dětí můžou být hladiny vyšší a trvání delší o Důvod: přítomnost glukuronyltransferázy v mateřském mléce o Max hladiny 5.-6. den, pokles pomalejší, 25-50 % novorozenců přechází do prolongovaného ikteru, spontánní ústup během 1-4 měsíců

Patologická žloutenka novorozenců  

KLO: novorozenec neprospívá, teplotní nestabilita, letargie, dráždivost, porucha dýchání Dg: pupečníkový bilirubin > 50 μmol/l, ikterus v prvních 24 h, rychlá progrese, vysoká hladina celkového bilirubinu, konjugovaný > 20 %

TH žloutenek  Prenatálně: prevence u rizikové gravidity – anti-D globulin, kordocentéza: erytrocytární fetální tranfuze  Postnatálně: o fototerapie: modré světlo vlnové délky 425–475 nm, fotodegradace bilirubinu na netoxický izomér → nemusí být konjugován - exkrece žlučí, močí; krýt oči novorozence, monitoring, zabránit přehřátí, tekutiny  Poláčkův-Hodrův indikační graf  KI u cholestázy o výměnná transfúze – eliminační metoda – standardy tranfúze krve (celkově vyměnit dvojnásobek objemu krve dítěte)  komplikace: hypoCa, hypoglc, hypoK, infekce, GVH reakce, trombotizace, embolie, KVS

Neonatální hepatitida  

  

cholestatické onemocnění jater v prvních 3 měsících života infekční i neinfekční etio: idiopatická 50 % o infekční: viry, baktérie, protozoa, přenos transplacentárně, perintálně i postnatálně o neinfekční: metabolické, toxické fa histologický obraz je charakteristický – obrovskobuněčná přestavba bb. – reakce hepatocytů KLO: prenatálně IUGR, cholestáza, ikterus, acholická stolice, tmavá moč, hepatosplenomegalie, poté pruritus, neprospívání, osteopatie, deficit vitamínů TH: jen u bakteriálních, fenobarbital k zmírnění cholestázy, symptomatická, nutná Tx v 20-30 % (vývoj cirhózy a portální hypertenze)

Extrahepatální atrézie žlučových cest Progredující fibrózní obliterace extrahepatálních žluč. cest, parciální segmentální x kompletní atrézie, více dívky.  KLO: 2.-3. týden života ikterus s konjugovanou hyperbilirubinémií, játra tuhá, moč barvy piva, stolice střídavé barvy, pruritus po 4 měsíci věku, tehdy projevy jaterního selhání, neprospívání, biliární cirhóza  TH: operace dle Kasaie – hepatoportoenterostomie při nerozvinuté cirhóze, nejlépe v prvních 2. měsících věku; Tx jater

Syndromy Gilbertův syndrom (Gilbert-Meulengrachtův sy,benigní hyperbilirubinemie)  Benigní AD dědičná nekonjugovaná hyperbilirubinemie s intermitentními projevy ikteru  Snížená aktivita UDP-glukuronyltransferázy na 10-30 %  polymorfismus (TA)7 TAA v promotové oblasti genu pro bilirubin UDP-glukuronyltransferázu  KLO: až u adolescentů!!!, při zátěži – fyzická, psychická, infekce, hladovění o ikterus, anorexie, únava, nevolnost, zvracení, bolest břicha, průjmy, stolice zbarvená, moč světlá  DG: nekojugovaný bilirubin > 85, JT nespecifické, histologie normální, ↑ po podání k. nikotinové  TH: indukce enzymu fenobarbitalem 173

Crigler-Najjarův sy 1. Typ: AR podmíněný kompletní defekt UDPG-transferázy (bilirubin-uridin-difosfát-glukuronyl-transferáza) → porucha konjugace, mortalita vysoká  KLO: prudký vzestup nekonjugovaného bilirubinu v prvních hodinách života, žluč bezbarvá, stolice hnědá, bez th se rychle rozvíjí jádrový ikterus  DG: JT nespec, histologie nenápadná, aktivita UDPG-tranferázy chybí  TH: fototerapie, výměnné krevní transfúze, cholestyramin, Tx jater, fenobarbital neúčinný 2. Typ: AD podmíněný parciální defekt UDPG-transferázy  KLO: méně vyjádřený ikterus než výše, žluč a moč zbarvené, je konjugovaný bilirubin  Th: indukce fenobarbitalem Dubin – Johnsonův sy  AR konjugovaná hyperbilirubinémie s dobrou prognózou, porucha vylučování konj. B do žluče  KLO: může vzniknout kdykoliv (nejčastěji okolo 10. roku), subjektivní necharakteristické potíže  DG: negativní cholecystografie, jaterní biopsie: nahromadění pigmentu v lysozomech  TH: při zhoršení symptomatická, jinak žádná Rotorův sy  AR podmíněná konjugovaná hyperbilirubinémie, porucha exkrece do žluče, není bolest břicha  DG: pozitivní cholecystografie, jaterní biopsie: není pigment v lysozomech  TH: symptomatická, prognóza dobrá

29. a) Systémová autoimunitní onemocnění Autoimunita (AI) označuje imunitní odpověď organismu na své vlastní složky – autoantigeny. Potenciálním autoantigenem je kterýkoli protein, řada sacharidů a lipidů. Imunitní reakce na takový antigen je humorální i buněčně zprostředkovaná, lze prokázat přítomnost autoprotilátek a autoreaktivních T-lymfocytů, které poškozují tkáně organismu, tak se vyvíjí autoimunitní onemocnění. Postihují především mladé ženy.

Dělení autoimunitních onemocnění 1. Lokalizovaná (orgánově specifická) – imunitní reakce je namířena proti určité tkáni nebo orgánu. 2. Systémová (orgánově nespecifická) – postihuje více orgánů. Fyziologické mechanizmy autotolerance 1. 2. 3. 4.

Klonální delece – během dozrávání imunokompetentních T a B-ly eliminovány ty, které by reagovaly s vlastními antigeny. Klonální anergie – ztráta nebo omezení reaktivity imunokompetentních buněk specifických proti vlastním antigenům. + Periferní inhibice – utlumení reaktivní imunokompetentní bb jinými regulačními bb imunitního systému (hl. TS – CD-8 supresory). Imunologické privilegium – např. rohovka, kanálky varlete, myelinové pochvy – bariéra, která brání průchodu T-ly nebo buňky těchto tkání na svém povrchu exprimují Fas-ligand, který se naváže na Fas-receptor aktivovaného T-ly a navodí jeho apoptózu.

Mechanizmy narušující autotoleranci 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Změna vlastního antigenu navázáním jiné molekuly. Zkřížená reaktivita protilátky proti dvěma antigenům, z nichž jeden je vlastní a druhý cizorodý. Polyklonální aktivace B-lymfocytů. Nerovnováha mezi TH a TS. Zpřístupnění sekvestrovaného vlastního antigenu, proti kterému se nevyvinula imunotolerance. Genetická predispozice (asociace s HLA).

Lokalizovaná autoimunitní onemocnění 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Autoimunitní hemolytická anémie (proti ery), trombocytopenie (proti krevním destičkám), agranulocytóza (proti granulocytům). Diabetes mellitus I. typu (proti B-buňkám Langerhansových ostrůvků). Chronická gastritis typu A (proti parietálním buňkám žaludeční sliznice a vnitřnímu faktoru). Goodpasteurův syndrom (proti bazálním membránám, zvláště v ledvinách a plicích). Hashimotova tyreoiditis (proti koloidu a tyreocytům). Graves-Basedowova struma (proti TSH-receptorům tyreocytů) – toxická difusní parenchymatózní struma. Myasthenia gravis (proti acetylcholinovým receptorům neuromuskulárních plotének). Primární biliární cirhóza (proti buňkám interlobulárních žlučovodů jater). Nespecifické střevní záněty (IBD)

Systémová autoimunitní onemocnění 1. 2. 3. 4.

Kolagenózy (lupus erythematodes, sklerodermie, dermatomyositis). Revmatoidní artritida. Sjögrenův syndrom. Reiterův syndrom. 174

Viscerokutánní kolagenózy  Systémová autoimunitní onemocnění. Jde o fibrinózní intersticiální záněty. 

pozn.: Nemají nic společného s poruchami kolagenu – k názvu kolagenózy vedl poznatek, že jsou ovlivnitelná léčbou ACTH a KS.

A. Systémový lupus erythematodes (SLE) Tvorba několik typů autoprotilátek proti různým antigenům (pestrost příznaků onemocnění): proti jaderným antigenům (ANF – Anti Nuclear Factors - jako ds-DNA, histony, RNA), dále proti fosfolipidům aj. – vazba protilátek k antigenům vede k tvorbě imunokomplexů, které se ukládají v různých tkáních a poškozují je (aktivace komplementu, jehož chemotaktické složky přitahují neutrofily, které uvolňují své lysozomální enzymy) – jde tedy o imunopatologickou reakci III. typu.  Přítomnost tzv. hematoxylinových tělísek v intersticiu poškozovaných tkání, jde o histologický obraz LE buněk – granulocyty s velkou bazofilní inkluzí, která je zbytkem fagocytovaného poškozeného jádra.  Postihuje především mladé ženy. 1. Akutní a subakutní LE  Kůže: Červenofialový erytém + fotosenzitivita. Působením UV záření nebo jiným poškozením kůže se uvolňují autoantigeny do oběhu, kde se na ně váží autoprotilátky a imunokomplexy se ukládají v bazální membráně epidermis. o Zvláště na místech nekrytých oděvem (motýlovitý erytém na tváři, dlaně a bříška prstů). o Mikroskopicky fibrinoidní nekróza vaziva koria těsně pod epidermis, zúžení epidermis, vakuolární degenerace až rozpad bb bazální vrstvy (subepidermální puchýřky), ztluštělá bazální membrána.  Cévy: Fibrinoidně nekrotická generalizovaná vaskulitida (analogie PAN, ale postihuje i menší cévy).  Ledviny: Fokální glomerulonefritis.  Srdce: Libmanova-Sacksova endokarditida (atypická verukózní endokarditis) – nebakteriální endokarditis, postihující především komorovou plochu cípatých chlopní a nástěnný endokard.  Serózy: Nehnisavá polyserositis (pleuritis, pericarditis).  Klouby: Artritida, zvláště drobných kloubů ruky.  Krev: Poruchy krvetvorby (cytopenie) a koagulace (trombózy). 2. Chronický lupus erythematodes Je charakterizován především postižením kůže (ložiska se zánětlivým erytémem, folikulární hyperkeratózou, jizevnatou atrofií koria a periadnexální malobuněčnou infiltrací), častěji se zde vyskytuje kožní karcinom. B. Sklerodermie Zmnožení vaziva (glykoproteinů základní hmoty) s tuhnutím kůže a podkoží s následnou atrofií epidermis. Někdy postihuje i vnitřní orgány (plíce – častější plicní ca, GIT – často jícen, náhrada svaloviny vazivem  stenózy a dysfagie, častější vznik ca, cévy – ztluštění intimy a poruchy prokrvení). Forma ohraničená a generalizovaná. C. Dermatomyositis Postihuje kůži, svaly a nervy, v akutním stadiu se podobá spíše erytematodu, v chronickém spíše sklerodermii. Revmatoidní artritida (polyarthritis progressiva) Chronické onemocnění většího počtu kloubů (symetrické), podmíněné imunopatologickou reakcí III. typu (ukládání imunokomplexů – tzv. revmatoidní faktor charakteru IgM ve vazbě s protilátkami IgG – a imunitní reakce na ně – aktivují komplement, jehož chemotaktické složky přitahují PMN – jejich enzymy působí rozrušení okolní tkáně), běžnou komplikací je sekundární (AA) amyloidóza. Některé rysy má společné s revmatickou artritidou (postižení srdce, nálezy revmatických uzlů), ale patogeneze je odlišná, častěji postihuje ženy středního věku. Klinické projevy  Začíná jako ranní ztuhlost a bolestivost kloubů ruky a nohy, postupně se zmenšuje rozsah pohybů, až vznikají ankylózy a svalové kontraktury.  Jde o trvale progredující onemocnění, jež může vést až k úplnému znehybnění.  Synoviální membrána je překrvená a prosáklá, s kulatobuněčnou celulizací (plazmocyty tvoří revmatoidní faktor a Ig. Vzniklé imunokomplexy se ukládají do synovialis, chrupavky i do synoviální tekutiny). Membrána později klkovitě zduří (vilózní produktivní synovialitis) a přesahuje na chrupavku jako pannus. Chrupavka nekrotizuje a pod ní se tvoří granulační tkáň (připomíná artrózu, ale na okrajích kloubu nejsou osteofyty). V pozdějších stadiích se synovialis vyhlazuje, pannus se mění v tlustou vazivovou blánu, dochází k vazivové a později kostěné ankylóze, v okolí kloubu osteoporóza později postihující celou kost.  V konečných stadiích vznikají svalové kontraktury (především z omezení pohybů v kloubech kvůli bolestem), což vede k deformitám končetin – typický je vzhled ruky, kde kontrakturami interoseálních svalů vzniká ulnární deviace prstů. 175

Sjögrenův syndrom Klinický syndrom charakterizován xerostomií, xeroftalmií a revmatoidní artritidou. Příčinou je zřejmě AI pochod charakterizovaný tvorbou protilátek proti cytoplasmatickým antigenům duktálního epitelu. Je zde možnost induktivní role sialotropních a lymfotropních virů. Typicky ženy kolem menopauzy, popisován výskyt i u dětí. 1. primární – postihuje exokrinní žlázy (slinné, slzné, potní, tracheobronchiální, žaludeční, vaginální); 2. sekundární – navíc projevy kolagenóz (SLE, sklerodermie, polyarteritis nodosa, chronická polyartritida, Reynaudův syndrom), v 5–10 % při ní vzniká MALTom. Mikroskopicky stejný obraz jako myoepitelové sialoadenitidy (lymfoidní infiltráty kolem vývodů, které se zužují, jejich lumen zaniká a mění se v epimyoepitelové ostrůvky, vztah mezi oběma syndromy je blízký, ale u více než poloviny nemocných s myoepitelovou sialoadenitidou není xerostomie a/nebo xeroftalmie). Reiterův syndrom Jedna z forem reaktivní artritidy. Jedná se o revmatické onemocnění, které se typicky vyskytuje u mladých mužů, malé děti a starší nemocní jsou postiženi méně často. Častým vyvolavatelem jsou chlamydie. Tvoří jej triáda: negonokoková uretritida, postinfekční seronegativní artritida a konjunktivitida.

Současná léčba autoimunitních a alergických onemocnění Protizánětlivé léky (NSAID, steroidy); Blokátory mediátorů příznaků (antihistaminika, antagonisté leukotrienů a jejich rcp, solubilní TNF-R…); Cyclosporin – imunosuprese; Plasmaferéza. Experimentální léčba autoimunity a alergie Indukce tolerance – opakovaným p.o. podáním Ag (probíhající klinická studie prevence DM I – inzulin, terapie revmatoidní artritidy – kolagen typ II): i.v. podáním Ag či opakovaným parenterálním podáváním nízkých dávek Ag (prevence DM I.– inzulin). Ovlivnění kostimulace (blokátory kostimulačních molekul). Antagonisté prozánětlivých cytokinů (jako IL-1, TNF) – TNF-αR. Genová terapie. Specifické ovlivnění průběhu na molekulární úrovni – blokátory efektorových molekul a jejich rcp. Blokátory migrace ly do tkání. Imunoablace a autotransplantace CD34+ bb – (klinická studie u pacientů v pozdních stadiích život ohrožujících autoimunitních chorob, např. LE, roztroušená skleróza, autoimunní hemolytická anémie, autoimunní trombocytopenická purpura aj.). Copolymer 1 (Copaxone), analog myelinu složený z – L-tyrosinu, kys. L-glutamové, L-alaninu, L-lysinu (roztroušená skleróza).

b) Dědičné poruchy metabolismu Dědičné metabolické poruchy (DMP) jsou geneticky podmíněné onemocnění způsobené deficitem některého enzymu a transportního proteinu nebo tvorbou produktu neschopného se dále metabolizovat. K nedostatečné tvorbě enzymu či potřebného proteinu dochází následkem mutací jaderné či mitochondriální DNA. V současnosti je známo přibližně 1 000 různých dědičných poruch metabolismu obyčejně s AR dědičností. Obvykle jde o ojedinělé nemoci, spolu se však významnou měrou podílejí na mortalitě a morbiditě dětí, zejména v nejnižších věkových skupinách. Časně určená správná diagnóza je velmi důležitá, protože některé z DMP je možné již v současnosti terapeuticky ovlivnit. Vedle klasické dietní léčby se stále více využívá substituční terapie. Substituce enzymu bývá formou transplantace orgánů, krvetvorných buněk, či přímým nitrožilním podáváním syntetizovaného chybějícího enzymu. Diagnostika zatím neléčitelných poruch má zásadní význam při genetickém poradenství a prenatální diagnostice u dalšího potomka z dané rodiny.

Postižené metabolické dráhy  

poruchy metabolizmu organel: mitochondriální onemocnění, peroxizomální onemocnění, lysozomální onemocnění, poruchy glykosylace (vázané na endoplazmatické retikulum) poruchy metabolizmu primárně nevázané na organely: poruchy metabolizmu aminokyselin, organické acidurie, poruchy metabolizmu sacharidů včetně glykogenóz, poruchy metabolizmu purinů a pyrimidinů, poruchy metabolizmu lipidů, porfyrie jiné DMP

 Příznaky závažných DMP u novorozenců a kojenců.  Nejasné a opakované zvracení  Podezření na sepsi, příznaky sepse  Tachypnoe, apnoe  Předrážděnost, záškuby, křeče  Megalencefalie nebo atrofie mozku  Hyperamonémie  Svalová hypotonie  Žloutenka nebo hepatomegalie  Ospalost, letargie, kóma  Zvláštní zápach těla nebo moči  Časné úmrtí dítěte v rodině

Příznaky závažných DMP u dětí.  Nevysvětlená mentální retardace  Poruchy učení se  Poruchy vývoje a křeče  Zvláštní zápach těla nebo moči  Epizody zvracení, acidózy nebo kómatu  Žloutenka nebo hepatomegalie

176

Projevy Zásadní rozdíl v povaze metabolitů, které způsobují klinické projevy onemocnění, umožňuje dědičné metabolické poruchy rozdělit do dvou skupin:  Nemoci malých molekul o hromaděním malých toxických molekul (amoniak, organické kyseliny) či nedostatkem žádoucích metabolitů (ketolátky, glukóza). Typicky se manifestuje v novorozeneckém věku v průběhu několika hodin či dnů, k nevyvážené koncentraci dojde po zvýšeném přísunu zdroje v potravě či při horečnatých infektech, jako akutní stav se změnou chování až přechodem do kómatu (hypoketotické kóma u deficitu MCAD). Ataky se mohou dostavit opakovaně, ve spojení se specifickou situací, se kterou si ji pacient spojuje (dlouhé hladovění, náhlé přejídání) o některá onemocnění mívají i subakutní či chronickou formu a postihují i jiné orgány než jen CNS  Nemoci komplexních molekul o defektem v metabolizmu (porucha tvorby, transportu látek, odbourávání) endogenně tvořených makromolekul (glykosaminoglykany, glykolipidy, glykoproteiny a jiné). Některé látky tvoří stavební části buněčných membrán, jiné jsou odbourávány v peroxisomech a lysozomech, v nichž se pak mohou hromadit. To trvá řádově měsíce až roky, probíhá bez atak a krátkodobých nutričních či infekčních souvislostí, chronický charakter (manifestace po uběhnutí latentní fáze, během níž se nahromadil dostatek makromolekul, aby se defekt projevil na úrovni funkce) o o

Nemoci, při nichž se hromadí makromolekuly v peroxisomech či lysosomech, mohou imitovat neurodegenerativní či nádorová onemocnění. Nemoci, při nichž dochází k membránovým defektům, zase chromozomové aberace, a to příznaky jako organomegalie, dysmorfie hlavy a obličeje, postižení CNS a jiných orgánů.

Dědičné metabolické poruchy malých molekul Geneticky podmíněné metabolické poruchy vedoucí k akutní nebo progresivní intoxikaci, způsobené hromaděním toxických látek před metabolickým blokem, či akutnímu nedostatku meziproduktů energetického metabolizmu, způsobenému chyběním produktů za metabolickým blokem.  poruchy katabolismu AMK (fenylketonurie, homocystinurie, tyrosinémie, choroba javorového sirupu);  některé organické acidurie (metylmalonová acidurie, propionová acidurie, izovalerová acidurie);  intolerance sacharidů (galaktosémie, hereditární intolerance fruktózy);  poruchy metabolizmu mastných kyselin;  poruchy cyklu močoviny;  porfyrie;  intoxikace kovy (Menkesova choroba, Wilsonova choroba, hemochromatóza);  poruchy syntézy a degradace neurotransmiterů (GABA, glycin, monoaminy);  dědičné poruchy syntézy AMK (serin, glutamin, prolin). Patogeneze Přítomnost metabolického bloku  hromadění toxických látek (nejčastěji metabolitů bílkovin, sacharidů či MK přiváděných potravou), které nemají či v dané situaci nemohou využít alternativní metabolickou dráhu. V jiných případech po hladovění chybí metabolity, které si jedinec kvůli enzymovému deficitu nedokáže syntetizovat sám. Příznaky Prodromální fáze - krátká, často u malých dětí či kojenců, nezasahují do embryonálního ani fetálního vývoje, akutní metabolické ataky následují po příjmu stravy či hladovění, zesílené horečkou, interkurentními nemocemi, intenzivním katabolismem. Projevy intoxikace bývají akutní (poruchy vědomí až kóma, acetonemické zvracení, selhání jater, trombembolické komplikace, MAC) nebo chronické (neprospívání, opoždění PM vývoje, kardiomyopatie, poruchy zraku - metabolit není natolik toxický, aby se projevil akutně). Ataky se mnohdy opakují. Dif. dg.: sepse, intoxikace či meningoencefalitida. Léčba Pro léčbu akutních příčin projevů:  Urgentní odstranění toxinů formou diety, extrakorporálními eliminačními metodami, „očišťujícími“ léky (karnitin, natriumbenzoát, penicilamin a jiné).  Urgentní doplnění chybějících meziproduktů energetického metabolizmu (glukóza) – p.o., i.v. při zvracení. Pro léčbu z dlouhodobého hlediska:  Úprava diety (omezení příjmu látek, které pacient neumí zpracovávat, doplnění, které neumí produkovat)  Někdy může být prospěšné podávání vitaminů, které se účastní daných enzymatických reakcí (kofaktory) 177

Dědičné metabolické poruchy komplexních molekul Geneticky podmíněné poruchy syntézy, transportu nebo katabolismu makromolekul. Postihují buněčné organely, v nichž dochází k jejich syntéze či degradaci, jako jsou lyzosomy a peroxizomy, případně transportní proteiny a manifestují se pak jako poruchy buněčného transportu a zpracování (sfingolipidy, glykosaminoglykany (mukopolysacharidy), oligosacharidy, myelin, mastné kyseliny s velmi dlouhým řetězcem, eterfosfolipidy (plazmalogeny), fytanát a další). Často se jedná o choroby střádavé. Patogeneze Porucha v katabolismu komplexní molekuly vede k jejímu střádání, typicky v buněčné organele, v níž by jinak byl za nemoc zodpovědný enzym lokalizován, což se projeví zejména abnormalitou membrán. Porucha v syntéze komplexní molekuly vede k jejímu nedostatku, a tím k absenci její funkce. Příznaky Průběh pomalý, prodromální fáze trvá měsíce, roky až desítky let. Klinické projevy jsou trvalé, progresivní, nezávislé na stravě či souběžně probíhajících nemocech. Postihují často více orgánů najednou (psychomotorická retardace, dysmorfie obličeje, organomegalie, poruchy skeletu, kardiovaskulárního systému, zraku a sluchu). Dif. dg.: hematoonkologická či jiná nádorová on., chromozomové aberace, neurodegenerativní on. nejasné etio. Léčba Neexistuje trvalá kauzální léčba (genová terapie), nicméně pro některé v závislosti na jejich povaze existují přístupy, které alespoň dočasně odstraní příčinu, či alespoň zpomalí progresi nebo zmírní následky onemocnění:  enzymová substituční léčba (enzyme replacement therapy, ERT) — např. u Gaucherovy choroby typu I, Fabryho choroby či Pompeho choroby  omezení přijmu substrátu (substrate reduction therapy, SRT) — např. u Gaucherovy choroby  orgánová transplantace — např. alogenní transplantace kostní dřeně u Krabbeho choroby Ve většině případů je však léčba pouze symptomatologická (např. léčba křečí u GM2-gangliosidózy).

Diagnostika Pro počáteční nespecifické příznaky DMP (neprospívání, nechutenství, porucha růstu, psychomotorického vývoje, poruchy vědomí, /vzácně specifické známky (zápach zpocených nohou u izovalerové acidurie, faciální dysmorfie u mukopolysacharidóz/) se často zaměňují s častějšími diagnózami, jako je sepse, intrakraniální krvácení, syndrom dechové tísně (RDS), pylorostenózy nebo jiná střevní obstrukce, srdeční nebo jaterní selhání. O diagnóze dědičné metabolické poruchy může svědčit:  pozitivní rodinná anamnéza (konsangvinita v rodině, náhlé a nevysvětlitelné úmrtí sourozenců, výskyt podobných příznaků u členů rodiny),  onemocnění, které se původně považovalo za běžné, nereaguje na obvyklou léčbu,  onemocnění postihuje několik orgánů, resp. systémy a jeho průběh je vázán na exogenní vliv (příjem bílkovin, některých cukrů, hladovění, infekční onemocnění),  přítomnost některých typických znaků (zápach moči, dysmorfie, hrubé rysy obličeje, dislokace oční čočky, abnormální vlasy, renální kameny, hypopigmentace, organomegálie a jiné),  pozitivní výsledky základních laboratorních vyšetření (hypoglykémie, ketonurie, hyperamonémie, MAC) Nejčastěji laboratorní nálezy svědčící o možnosti dědičné metabolické poruchy.  Hyperamonémie, metabolická acidóza, laktátová acidóza, respirační alkalóza, ketóza, hypoglykémie, hyperglykémie, glykosurie, hypoglykorachie  Zvýšená aktivita enzymů (AST, ALT, CK, LD a ALP) v séru  Hypo- nebo hypercholesterolemie, hypertriglyceridemie  Hypo- nebo hyperurikémie, snížená koncentrace močoviny v séru, kreatinin v séru a moči  Snížená nebo zvýšená koncentrace mědi, snížená koncentrace zinku a/nebo zvýšená koncentrace železa v séru  Snížená koncentrace α1-antitrypsinu nebo ceruloplazminu v séru, zvýšená koncentrace feritinu v séru  Anémie (makrocytární, megaloblastová, hemolytická nebo kongenitální aplastická), retikulocytóza, neutropenie, trombocytopenie  Hematurie, myoglobinurie

Klinické typy Pro diagnózu má mimořádný význam klinický průběh onemocnění, podle kterého se můžeme přibližně orientovat, o jaký z následujících typů dědičné metabolické poruchy jde.  Intoxikační typ. Po krátkém asymptomatickém průběhu (dny až týdny) většinou neurologické symptomy (křeče, letargie, svalová hypotonie nebo hypertonie, ikterus) v důsledku hromadění toxických metabolitů (např. poruchy metabolismu močoviny, hereditární intolerance fruktózy)

178

   

Typ s deficitem energie. Ihned po narození neurologické symptomy (bez asymptomatického intervalu) s postupnou poruchou vědomí a progresí do komatózního stavu (mitochondriální poruchy, peroxizómové onemocnění). V novorozeneckém věku se má na možnost dědičné metabolické poruchy myslet při každém závažném onemocnění dítěte bez jasných příčin! Hepatohypoglykemický typ Závažný klin. stav, často spojen s hypoglykémií a postižením jater (galaktosemie, glykogenózy). Neurodegenerativní typ. Po bezpříznakovém období regrese PMV jako důsledek poškození NS (např. glutarová acidurie typu I, adrenoleukodystrofie). Typ s hromaděním metabolitů v buňkách. Nahromaděné toxické metabolity při vysoké koncentraci vyvolávají poškození buněk. Klinické manifestace mohou být různé od malformací a poškození jednotlivých orgánů až po postižení celého organismu se současnou psychomotorickou retardací (např. lyzozomální nemoci).

zdroj: wikiskripta Hyperfenylalaninemie tyrozinemie I tyrozinemie II tyrozinemie III alkaptonurie homocystinurie cystinurie nemoc javorového sirupu izovalerová acidemie glutarová acidurie metylmalonová acidurie propionová acidemie poruchy cyklu močoviny

incidence 1:6500 (ČR), 1:13 000 (svět) 1:100 000 (svět) vzácná vzácná 1:100000-1:1000000 (svět), 1:19 000 (Slovensko) 1–9:1 000 000 (svět) 1:7000 (USA) 1:185 000 1:230 000 (svět) 1:40 000 (běloši) vzácná vzácná 1:30 000 (svět)

postižený enzym fenylalaninhydroxyláza (98 %), tetrahydrobiopterin (2 %) fumarylacetoacetáthydroláza tyrozinaminotransferáza 4-hydroxyfenylpyruvát dioxygenáza homogentisát-1,2-dioxygenáza cystationin ß-syntáza defekt renálního transportu některých aminokyselin dehydrogenáza větvených alfaketokyselin isovaleryl-CoA dehydrogenáza glutaryl-CoA dehydrogenáza metylmalonyl-CoA mutáza propionyl-CoA karboxyláza

1. Poruchy metabolizmu aromatických aminokyselin Defekty aromatických AMK se projevují variabilním klinickým fenotypem od závažných poruch intoxikačního typu (fenylketonurie, tyrosinemie) až po benigní stavy s limitovaným postižením (alkaptonurie a albinismus). V novorozeneckém screeningu ČR jsou zahrnuty: hyperfenylalaninemie a některé organické acidurie – nemoc javorového sirupu, izovalerová acidemie a glutarová acidurie. A. Dědičné poruchy metabolismu aminokyselin Klasická fenylketonurie  AR dědičnost, nejčastější genetický defekt metabolismu AMK, frekvence 1: 6000  následkem snížené nebo chybějící aktivity fenylalaninhydroxylázy (přeměna fenylalaninu /FA/ na tyrosin)  FA ve vysoké koncentraci tlumí aktivitu dalších enzymů  deficit NT (dopaminu, serotoninu, noradrenalinu, adrenalinu a melaninu)  ireverzibilní poškození CNS a mentální retardace  produkty metabolismu FA se vylučují močí a dávají jim specifický zápach po myších ("koňském potu").  KLO: děti světlovlasé s modrýma očima a citlivou světlou pokožkou náchylnou na ekzém (fenylalanin brzdí enterální resorpci tyrosinu (soutěží spolu o transportér) → porucha syntézy melaninu), bez léčby se od 3. T života mohou vyskytnout křeče, pyramidové (zesílené svalové reflexy) a extrapyramidové (zvýšený svalový tonus) příznaky, mentální retardace ve věku 6 - 12 měsíců.  Dg:. určení FA součástí novorozeneckého metabolického screeningu (1972), pozitivní výsledek  dítě neprodleně hospitalizovat ve specializovaném centru pro zpřesnění dg a vyloučení zvláštních a sekundárních forem hyperfenylalaninémie. Je možná prenatální dg na základě analýzy DNA.  Dif. dg: 2 % hyperfenylalaninémie (podmíněný defekt biosyntézy/regenerace tetrahydrobiopterinu [kofaktor fenylalanin-, tyrozin- a tryptofanhydroxylázy], vyžaduje speciální léčbu [podávání tetrahydrobiopterinu a prekurzorů neurotransmiterů]), hyperfenylalaninemie (> 120 μmol /l, s poměrem FA a tyrosinu > 3) z jiných příčin (tranzitorní hyperfenylalaninémie novorozenců, sekundární formy hyperfenylalaninémie *např. při těžkém jaterní poškození])



Léčba: v prvních dvou týdnech života eliminační dieta bez FA, po poklesu plazmatické hladiny pod 600 pmol/l dieta chudá na FA (nemůže být zcela odstraněn z potravy!). Účinnost léčby - pravidelné určení plazmatické koncentrace FA v kapilární krvi. Dietetická léčba celoživotně. Porušení diety  poruchy koncentrace a chování, pokles výkonnosti.

Maternální fenylketonurie  Vysoká plazmatická hladina FA u matky vede k poškození plodu  nízká porodní hmotnosti, mikrocefalie, VV srdce, mentální retardace  lze zabránit prekoncepčně započatou a během těhotenství přísně kontrolovanou dietou chudou na FA. U postižených dívek se doporučuje plánovaná těhotenství. 179

Tyrosinemie  AR deficit enzymu fumarylacetoacetázy, frekvence od 1: 700 v Quebecu do 1: 50 000 v Norsku.  Nahromadění toxických metabolitů (sukcynilaceton) již v novorozeneckém věku vede k akutnímu selhání jater a k dysfci renálních tubulů. Děti, které přežily toxickou krizi, mívají chronickou jaterní nedostatečnost  







pozn.: tyrosin se získává z fenylalaninu a v organismu se mimo proteosyntézy užívá též pro tvorbu katecholaminů a melaninu

KLO: podle rychlosti rozvoje symptomů akutní a chronická forma. o Akutní: v prvních dnech života příznaky postižení jater (zvracení, žloutenka, hepatomegalie, edém, ascites, hypoglykémie a sklon ke krvácení), bez léčby až terminální selhání jater o Chronická: rozvoj plíživý, neprospívání, porucha růstu, progresivní jaterní postižení se sklonem ke krvácení, rachitida z renální tubulární dysfce (Detoni-Debré-Fanconiho sy) a renální insuficience, bez léčby dochází cirhóza jater s terminálním selháním fce, u neléčených pacientů typický výskyt hepatocelulárního karcinomu už v časném dětském a předškolním věku. Dg: metabolická krize = příznaky akutní jaterní insuficience (hypoglykémie, hyperbilirubinémie, hypoproteinémie, poruchy krevní srážlivosti, zvýšené hodnoty alfafetoproteinu), v moči aminoacidurie, glykosurie a fosfaturie, zápach potu po vařené kapustě. Diagnózu potvrzuje vyšetření AMK v plazmě a moči, určení enzymatické aktivity v játrech nebo ve fibroblastech i analýza DNA na mutace genu fenylalaninhydroxylázy. Je možná prenatální diagnostika. Dif. dg.: Tranzitorní tyrosinemie v prvních dvou týdnech života (opožděné zrání enzymů v játrech, nejčastěji se spontánně upraví v průběhu jednoho měsíce, v případě léčby dříve), tyrosinemie typ 2, hereditární intolerance fruktózy, galaktozemie a neonatální infekce. Léčba: podávání herbicidu NTBC [2-(2-nitro-4-trifluoro-metylbenzoyl)-1,3-cyklohexadión+, který inhibicí enzymové aktivity zabraňuje tvorbě toxických metabolitů. Dieta chudá na tyrosin, FA a methionin. Při včasném zahájení terapie se dá vyhnout trx jater (donedávna považovala za jediný úspěšný způsob léčby).

Alkaptonurie  AR enzymatický defekt látkové přeměny FA a tyrosinu.  KLO: Jediným příznakem v dětském věku je vylučování tmavé až černé moči, která barví plenku. V pozdějším věku vzniká ochronóza (tmavé zbarvení pojivových tkání, zejména chrupavek) a artropatie.  Dg: zvýšená koncentrace kyseliny homogentizové v moči.  Léčba: dieta chudé na bílkoviny. Albinismus  nejstarší známá dědičná porucha metabolismu vyvolaná defektem tyrozinázy v melanocytech.  KLO: depigmentace kůže, sítnice nebo duhovky, fotofobie, nystagmus, strabismus, neostré vidění, chybí binokulární vidění (pro poruchu křížení nervových vláken v oblasti chiasma opticum). Zvýšená náklonnost ke vzniku rakoviny kůže, oční nemoc může skončit slepotou. Několik typů nemoci dle stupně postižení. B. Poruchy metabolismu aminokyselin obsahujících síru Patří zde patří kromě jiných homocystinurie, cystinurie a neuropatická cystinóza. Homocystinurie  následkem deficitu cystationinsyntetázy, 1: 200 000  KLO: postupně oční symptomy (luxace čočky, glaukom, myopie), skeletální změny podobné Marfanovému syndromu (dysproporcionální růst, dlouhé KK, arachnodaktylie, skolióza) i postižení cév (předčasná AS) a tromboembolické komplikace ze zvýšené adhezivity trombocytů. PMR v 60 % případů.  Dg: zvýšené hodnoty homocystinu a methioninu v séru a zvýšené vylučování močí. Diagnózu potvrzuje určení enzymové aktivity ve fibroblastech, resp. důkazem mutace DNA. Možná prenatální diagnostika.  Dif.dg: homocysteinémie je i při poruše metabolismu metylmalonové k., kobalaminu, při nedostatku B12  Léčba: vysoké dávky koenzymu (pyridoxin (B6) 300-900 mg/den) zlepšení u 50 % pacientů. V ostatních případech dieta s nízkým obsahem methioninu se současnou suplementací cystinu. Cystinurie  relativně častý AR dědičný defekt zpětné resorpce dibázických AMK (ornithinu, argininu a lysinu) a cystinu v proximálním tubulu nefronu s frekvencí 1: 2000-7000.  KLO: špatná rozpustnost cystinu ve vodě a krystalizace v kyselém prostředí  nefrolitiáza již u dětí.  Dg: v moči zvýšená koncentrace cystinu, ornithinu, argininu a lysinu. Sono ledvin: ledvinové kameny.  Léčba: zvýšený příjem tekutin i během noci! Alkalizace moči zvyšuje rozpustnost cystinu. Pokud je nefrolitiáza již přítomna, kameny mohou být odstraněny litotrypsí nebo operačně. 180

Neuropatická cystinóza  AR dědičný defekt lysosomálního transportu cystinu s variabilním výskytem 1: 50 000-1 000 000, hromadění cystinu v retikuloendotelovém systému více tkání (hl. ledviny). Ložiska cystinu i v rohovce.  KLO: manifestace až v druhé polovině prvního roku života nechutenstvím, zvracením, neprospíváním, horečkou. Může být fotofobie. Rozvíjí se syndrom Debré-DeToni-Fanconiho. Dehydratace a hypokalémie mohou vést k těžké metabolické krizi, obzvláště během infekčních onemocnění. Terminální renální insuficience se vyvíjí v průběhu první dekády života. Intelekt zůstává nepostižený.  Dg: průkaz přítomnosti krystalů cystinu v rohovce a spojivce při vyšetření štěrbinovou lampou. Diagnózu potvrzuje nález výrazně zvýšené koncentrace cystinu v leukocytech i mutační analýza DNA. Projevy poškození ledvin – glykosurie, fosfaturie, albuminurie, hyperaminoacidurie, chronická acidóza a uremie.  Léčba: symptomatická léčba tubulární dysfunkce, vysoké dávky vitaminu D. Léčba merkaptaminem může zpomalit až zastavit progresi terminálního renálního selhání. Při rozvinutém selhání ledvin je indikována hemodialýza a trx ledvin. Při každém jaterním selhání v dětském věku třeba myslet na tyrosinemii typu 1. C. Porucha metabolismu rozvětvených aminokyselin K častějším poruchám se závažnou intoxikací a fenotypem patří metylmalonová acidurie a propionová acidémie. Podobné klinické příznaky i vzácnější organické acidurie, jako izovalérová acidémie a nemoc javorového sirupu (leucinóza). Metylmalonové acidurie a propionová acidémie Metylmalonová acidurie - deficit enzymu metylmalonyl-CoA-mutázy, AR, propionová acidémie - defekt enzymu propionyl-CoA-karboxylázy. Jde o relativně časté poruchy se společným výskytem 1:10000.  KLO: MAC, hypoglykémie i hyperamonémie  edém a poškození mozku již v novorozeneckém věku. o Neonatální forma - akutní onemocnění, v prvních dnech nechutenství, zvracení, dehydratace, hepatopatie, letargie, svalová hypotonie, multiorgánové selhání a kóma. o Chronická recidivující forma - v katabolických situacích (infekce, očkování, operace) vznik metabolické krize s acidózou a hyperamonémií. V meziintervalech děti asymptomatické. o Chronická progresivní forma - nespecifický klinický obraz s neprospíváním, svalovou hypotonií a psychomotorickou retardací.  Prognóza: závisí na rozsahu a trvání iniciální hyperamonémie a na frekvenci pozdějších epizod metabolického rozvratu. Závažnost mentální retardace lze zredukovat časným rozpoznáním a léčbou.  Dg: kombinace MAC, hypoglykémie a hyperamonémie, nedostatek volného karnitinu + přítomnost specifického acylkarnitinu = endogenní detoxikace nahromaděných organických kyselin karnitinem. Diagnózu upřesňuje určení organických kyselin v moči, určení enzymové aktivity v kultuře fibroblastů i analýza mutací defektního genu. Určení specifického acylkarnitinu tandemovou hmotnostní spektrometrií je vhodné pro účely novorozeneckého screeningu.  Léčba: V akutní fázi krátkodobě zastavit přívod exogenních bílkovin, infuze glukózy ve vysoké koncentraci spolu s inzulínem zajistí vysoký energetický příjem parenterální výživou. Odstranění toxických metabolitů se docílí nucené diurézy a podáváním L-karnitinu i.v., (vazbou na metabolity umožňuje jejich vylučování močí). Při selhání konzervativní léčby je nezbytná hemofiltrace. Po zvládnutí akutní krize je indikována přísná celoživotní dieta chudá na bílkoviny a podávání L-karnitinu v dávce 100 mg / kg / den. Izovalérová acidémie  AR porucha degradace leucinu, deficit enzymu izovaleryl-CoA-dehydrogenázy s akumulací izovaleryl-CoA, neurotoxické izovalerylové kyseliny a množství dalších produktů, výskyt 1: 100 000.  KLO: > ½ dětí s akutní neonatální formou umírá již během iniciální metabolické krize. Při včasné dg a při včasném zahájení terapie mohou mít děti přiměřený duševní a motorický vývoj. o Akutní neonatální forma - 3.-6. den života nechutenství, zvracení a dehydratace, často cerebrální záchvaty křečí a nepříjemný zápach potu ("zpocené nohy"). Bez léčby porucha vědomí a kóma. o Chronická recidivující forma - při katabolických situacích, obvykle již během prvního roku života, recidivující metabolické krize se zvracením, letargií a komatem. o Asymptomatická forma - nedochází k rozvoji žádných symptomů, přítomny pouze mírné biochemické příznaky onemocnění.  Dg: metabolická acidóza, hyperamonémie, mírná ketonurie a sekundární nedostatek volného karnitinu v séru. V moči organické kyseliny (izovalérová k., izovalerylglycín atd.). Diagnózu potvrzuje určení enzymové aktivity v kultuře fibroblastů i analýza mutací defektního genu. Kandidátem na zařazení do programu rozšířeného novorozeneckého screeningu určením specifických metabolitů (Izovalerylkarnitinu) v krvi tandemovou hmotnostní spektrometrií.

181



Léčba. Urgentní terapie = vytvoření anabolického stavu a detoxikace organismu. Přívod exogenních bílkovin se krátkodobě zastaví. Katabolismus se přeruší infuzí glukózy ve vysoké koncentraci s inzulínem. L-karnitin a glycin na podporu vylučování izovaleryl-CoA. Při selhání konzervativní léčby nutná hemofiltrace. Po stabilizaci poměrů látkové výměny přísná celoživotní dieta chudá na bílkoviny se substitucí bílkovinnými preparáty bez obsahu leucinu.

Leucinóza  vzácná AR choroba s frekvencí 1: 100 000-2 000 000, defekt oxidační dekarboxylace  hromadění rozvětvených AMK (leucinu, isoleucinu a valinu) a jejich alfaketokyselin. Název pochází z typického zápachu moči a potu připomínajícího javorový sirup nebo maggi koření ("nemoc javorového sirupu").  KLO: Podle závažnosti průběhu a rychlosti progrese poškození: o Klasická, akutní forma - po několik dní bezpříznakovém perinatálním intervalu se objeví rychle progredující neurologické projevy (nechutenství, zvracení, letargie, kóma, svalový hypertonus a opistotonus). Neléčení pacienti umírají v těžké ketoacidóze. o Mezilehlá forma - recidivující zvracení, neprospívání, PMR a ataxie. Ketoacidóza často chybí. o Občasná epizodická forma - psychomotorický vývoj je normální, ale epizodický, v katabolických situacích (infekce, očkování, operace) dochází k metabolickému rozvratu.  Dg: hypoglykémie a těžká metabolická ketoacidóza. V plazmě a v moči zvýšená koncentrace leucinu, isoleucinu a valinu, zvýšené vylučování jejich alfaketokyselín močí. Perspektivní metodou novorozeneckého screeningu je určování zvýšené koncentrace aminokyselin v krvi tandemovou hmotnostní spektrometrií.



Léčba: akutní krize - krátkodobě zastavit přívod exogenních bílkovin, infuze glukózy ve vysoké koncentraci při současném podávání inzulínu. Odstranění toxických metabolitů se potencuje forsírovanou diurézou a/nebo hemofiltrací. Vždy indikován terapeutický pokus s kofaktorem (thiamin v dávce 10 mg/den). Pokud se dokáže senzitivita stavu na thiamin, pokračuje se v terapii v dávce 10-800 mg denně. Celoživotní dieta chudá na bílkoviny se substitucí bílkovin preparáty neobsahujícími leucin, isoleucin a valin.

D. Poruchy metabolismu lyzinu, hydroxylyzinu a tryptofanu Představitelem poruch metabolismu lysinu, hydroxylyzínu a tryptofanu je glutarové acidurie typ 1, která bez léčby může vést k těžké encefalopatické krizi s rozvojem extrapyramidových příznaků. Glutarová acidurie typ 1  AR, defekt glutaryl-CoAdehydrogenázy (GCDH) s nahromaděním glutarové kyseliny a 3-hydroxyglutarové kyseliny v organismu, 1: 80 000  KLO: obvod hlavy při porodu normální, v prvních měsících života se postupně zvětšuje, vzniká frontotemporální atrofie mozku s intrakraniálním hygrómem a hematomem. Obvykle kolem prvního roku v průběhu banální infekce nebo katabolické situace (prodloužené hladovění, očkování) rozvoj závažné encefalopatické krize s rozvojem extrapyramidových motorických příznaků s dystonií, dyskinezí a choreoathetózou. Inteligence zpravidla není postižena.  Dg: na UZ a MR vyšetření lebky frontotemporální mozková atrofie a změny v bazálních gangliích. Diagnózu potvrzuje průkaz organických kyselin (glutarové k., 3-hydroxyglutarové k.) v moči, snížená koncentrace volného karnitinu v séru. Definitivní diagnóza na základě určení enzymové aktivity v kultuře fibroblastů nebo v leukocytech a i na základě analýzy mutací defektního genu. Existuje možnost screeningového vyšetření průkazem specifického metabolitu, glutarylkarnitínu v krvi, pomocí tandemové hmotnostní spektrometrie.



Léčba. Včasná dg a léčba již od prvních dnů života zabrání vzniku encefalopatické krize a závažnému neurologickému poškození. Do šestého roku života přísná dieta chudá na lysin se substitucí bílkovin preparáty bez lysinu a chudými na tryptofan. Při infekcích, očkováních a operacích preventivní zintenzivnění. Po šestém roce života dietoterapie již méně přísná (již se nevyskytují encefalopatické krize). Pacient se musí vyvarovat excesů v příjmu bílkovin a má upřednostnit bílkoviny s nízkým obsahem lysinu, L-karnitin lze redukovat na 50 mg/kg/den. U neurologicky postižených po prodělané metabolické krizi jsou již dietní opatření většinou neefektivní. Jejich motorické poruchy se dají pozitivně ovlivnit podáváním analogů GABA nebo benzodiazepinu.

2. Poruchy cyklu močoviny Dědičné defekty enzymů (většinou AR, deficit ornitin-karbamoyltransferázy recesivní X-vázaná dědičnost), které zajišťují odstranění nadbytečného dusíku z organismu proměnou toxického amoniaku na netoxickou močovinu. Souhrnná frekvence poruch je 1: 30 000. Společnou vlastností je rozvoj hyperamonémie s hromaděním AMK před enzymatickým blokem, přičemž koncentrace AMK za enzymovým defektem je redukována. Společným markerem je i hromadění karbamoylfosfátu a zvýšená koncentrace kyseliny orotové (s výjimkou deficitu CPS a NAGS). 182







KLO: Klinická manifestace je proměnlivá v závislosti na věku pacienta. o U novorozenců - po krátkém asymptomatickém intervalu nechutenství, zvracení, letargie, podrážděnost, tachypnoe, záchvaty křečí a kóma. Příznaky onemocnění se mohou chybně považovat za projevy sepse! Bez léčby umírají novorozenci v průběhu několika dní. o U malých dětí - klinická manifestace více variabilní a méně akutní. Symptomy až při zvýšeném exogenním příjmu bílkovin (přechod z mateřského mléka na preparáty umělé kojenecké výživy) nebo v katabolické situaci (infekce, očkování, operace). Hlavní symptomy: anorexie, letargie, zvracení, neprospívání a PMR. Někdy jediným klinickým projevem poruchy chování. Hepatomegalie je vzácná. U pacientů, u kterých je v popředí recidivující zvracení, se stav často chybně hodnotí jako gastrointestinální onemocnění ("acetonemické zvracení"). o V pubertě - neurologické příznaky. Při zvýšeném exogenním příjmu bílkovin nebo při katabolické zátěžové situaci vzniká akutní encefalopatie s letargií, poruchami chování (agitace a dezorientace), zvracením, bolestmi hlavy a ataxií. Bez terapie progreduje stav do kómatu s otokem mozku a k exitu. Mezi atakami metabolické krize jsou pacienti asymptomatičtí. o Defekt arginázy tvoří zvláštní klinickou formu. Jeho charakteristickým projevem je spastická diplegie, která se může nesprávně hodnotit jako cerebrální paréza. Dg: hyperamonémie a respirační alkalóza, v plazmě zvýšená koncentrace glutaminu, v moči zvýšená koncentrace kyseliny orotové (s výjimkou deficitu CPS a NAGS). Diagnózu potvrzuje určení enzymové aktivity v jaterní tkáni i analýza DNA. Léčba: urgentní fáze - navození anabolického stavu (infuze glukózy ve vysoké koncentraci se současnou aplikací inzulínu) a odstranění toxických metabolitů, krátké přerušení přívodu exogenních bílkovin, parenterální výživa (vysoký energetický příjem), léky na aktivaci alternativních metabolických cest na eliminaci produktů metabolismu ledvinami (natrium-benzoát váže glycin vytvořením kyseliny hippurové, dokud fenylbutyrát vazbou na glutamin vytvoří fenylacetylglutamín). Při selhání konzervativní terapie je nutná hemofiltrace. U většiny metabolických defektů cyklu močoviny se substituuje aminokyselina L-arginin nebo L-citrulin (kromě argininémie!). Po zvládnutí akutní krize celoživotní přísná dieta chudá na bílkoviny se substitucí bílkovin preparáty obsahujícími esenciální AMK. V případě těžkého metabolického postižení trx jater. Přehled příčin hyperamonémie Vrozené defekty cyklu močoviny organické acidurie poruchy transportu / oxidace mastných kyselin syndrom hyperinzulinizmu s hyperamonémie

Získané selhání jater tranzitorní hyperamonémie novorozenců terapie valproátem Reyeův syndrom

3. Poruchy metabolismu cukrů Závažný klinický stav je často spojený s hypoglykémií a postižením jater (glykogenóza, galaktosemie, intolerance fruktózy). Skupinu glykogenóz tvoří alespoň 9 specifických enzymatických defektů obvykle s AR dědičností, jejichž klinické příznaky jsou spojeny s nedostatečnou mobilizací glukózy (hypoglykémie, hyperlipidemie), resp. s hromaděním glykogenu v játrech, ve svalech, v ledvinách a v jiných orgánech. Glykogenóza typ 0  aglykogenóza, chybění enzymu glykogensyntetasy v játrech (ne ve svalech, leukocytech a enterocytech)  jaterní glykogen snížen pod 2 % obvyklého  KLO: stavy těžkých hypoglykémií s křečemi – vedou k poškození mozku a k mentální retardaci o vyskytují se hlavně ráno, po nočním hladovění, jsou provázeny ketonémií o po aplikaci glukózy protrahovaná hyperglykémie a zvýšení laktátu v séru (játra netvoří glykogen, tvoří z něj laktát)  neodkladná diagnostika je nezbytná k přežití dítěte  Léčba: epizodám hypoglykémií lze předcházet častým podáváním jídel bohatých na bílkoviny Glykogenóza typ Ia (Von Gierkeho choroba)  Defekt enzymu glukóza-6-fosfatázy, která uvolňuje glukózu z glykogenu a substrátů glukoneogeneze. Hromaděním glukóza-6-fosfátu se stimuluje syntéza glykogenu s jeho následným ukládáním zejména v játrech (hepatomegalie) a v ledvinách.  KLO: už krátkodobé hladovění vede k záchvatu hypoglykemických křečí  vyklenuté břicho, extrémní hepatomegalie bez splenomegalie. Ledviny jsou zvětšené. Kojenci mají zmnožený podkožní tuk s charakteristickým kulatým obličejem panenky a dochází u nich k proporční retardaci růstu. Důležitou potenciální komplikací je rozvoj renální insuficience a vznik hepatocelulárních adenomů / karcinomů. 183





Dg: již při krátkodobém hladovění hypoglykémie, laktátová acidóza bez ketózy, hypertriglyceridemie, hypercholestrolemie, hyperurikémie a zvýšená koncentrace sérové aminotransferázy. Specifickým nálezem je redukována až chybějící aktivita glukóza-6-fosfatázy v hepatocytech i důkaz mutací genu glukóza-6-fosfatázy analýzou DNA. Léčba: udržení normální koncentrace glukózy v krvi k zabránění vzniku hypoglykémie a sekundárním metabolickým změnám z nadměrného hromadění glykogenu v orgánech. Během dne malé porce jídla bohatého na sacharidy v kratších časových intervalech. Do stravy se přidává nevařený kukuřičný škrob pro prodloužení možné doby hladovění postupným uvolňováním a resorpcí glukózy. Fruktóza a laktóza jsou pro možné zhoršení laktátové acidózy zakázány. Dlouhodobá prognóza se významně zlepšila zavedením kontinuálního nočního podávání kojenecké výživy/polymeru glukózy pomocí NG sondy. U kojenců a malých dětí se pro riziko dislokace sondy s následnou aspirací a/nebo hypoglykémií doporučuje perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG).

Glykogenóza typ Ib  Defekt intracelulárního transportu glukóza-6-fosfatázy přes mikrozomální membrány.  KLO: připomíná projevy glykogenózy typu Ia, navíc i neutropenie a porucha funkce granulocytů, což vede k recidivujícím bakteriovým infekcím, zejména kůže a plicního parenchymu. Závažnou komplikací je rozvoj chronického nespecifického střevního zánětu připomínajícího Crohnovu chorobu.  Léčba: podobná jako u glykogenózy typ la. Navíc nutná ATB léčba infekcí a profylaxe podáváním rekombinantního faktoru stimulujícího kolonie granulocytů (G-CSF). Glykogenóza typ II (Pompeho choroba)  Glykogen se pro defekt lysosomálního enzymu kyselé alfa-1,4-glukosidázy nebo maltázy hromadí v lyzozomech s následným zvětšováním orgánů bohatých na něj (myokard, svaly, játra, ledviny).  KLO: variabilní a závisí od věku, ve kterém se nemoc manifestuje. o Infantilní forma - v prvních měsících života makroglosie, svalová hypertrofie a hypotonie, výrazná kardiomegalie bez šelestu a sekundární hepatomegalie z kardiální insuficience. Psychický vývoj je normální. Děti umírají už v prvním roku života na srdeční selhání. o Juvenilní forma - opoždění psychomotorického vývoje, myopatie pomalu progreduje a pacienti umírají zpravidla v mladém dospělém věku. o Adultní forma - klinické příznaky svalové slabosti nastupují v 3.-4. dekádě života.  Dg: na základě klinického obrazu a zvýšených hodnot LD. Elektronmikroskopické vyšetření kožní biopsie ukazuje abnormálně velké a glykogenem naplněné lysosomy. Diagnózu potvrzuje určení enzymové aktivity v leukocytech a fibroblastech i mutační analýza DNA.  Léčba: substituční enzymatická terapie  významné zlepšení respiračních, kardiálních i motorických funkcí, měla by se začít co možná nejdříve. Významnou součástí zdravotní péče je fyzioterapie. Glykogenóze typ III (Coriho nemoc) Pro deficit amyl-1,6-glukosidázy (štěpící enzym, enzym "odvětvovací") se neodštepují boční řetězce glykogenu. Závažné hypoglykemické stavy až při delším hladovění, kdy by se měly odbourávat místa větvení glykogenu.  KLO: hepatomegalie v počátku vyjádřená stejně jako při glykogenóze I. V pubertě redukce velikosti jater. U mladých dospělých často těžká myopatie a kardiomyopatie, část pacientů odkázána na invalidní vozík.  Dg: mírná tendence k hypoglykémii, při hladovění ketóza (na rozdíl od glykogenózy I, pro kterou je typická laktátová acidóza). Diagnózu potvrzuje snížená aktivita amylo-1,6-transglukozidázy v erytrocytech a hepatocytech a také důkaz mutací genu analýzou DNA.  Léčba: dietní léčba podobná jako u glykogenózy typ I, většinou je však méně přísná. Povolená je i fruktóza a laktóza a málokdy je třeba noční sondování. Zvýšený přívod bílkovin zabezpečí dostatek substrátů pro glukoneogenezi, a tím zabraňuje proteolýze svalů. Glykogenóza typ IV (Andersenova nemoc) Defekt alfa 1,4-1,6-transglukozidázy ("větvící enzym") tvoří abnormálně dlouhé řetězce glykogenu bez větvení  brzký rozvoj jaterní cirhózy. Navíc je narušeno uvolňování glukózy z neobvykle dlouhého řetězce glykogenu.  KLO: vede rychle k cirhóze a terminálnímu hepatálnímu selhání již v prvních pěti letech života. Mohou se vyskytnout hypoglykemické stavy, které však neurčují klinický průběh onemocnění.  Dg: zvýšená aktivita sérové aminotransferázy, hypoalbuminemie, hypoproteinémie a poruchy srážlivosti krve. Zobrazovací vyšetření - cirhóza jater, ascites. Diagnózu potvrdí histologické a elektronmikroskopické vyšetření jater, snížená aktivita alfa1,4- 1,6-transglukozidázy v jaterních bb a také mutační analýza DNA.  Léčba: dlouhodobý efekt má pouze transplantace jater 184

Klasická galaktosemie  AR, vzácná, incidence 1: 40 000, mutace genu pro galaktóza-1-fosfáturidyltransferázu. V 70 % přítomna typická mutace Q118R. Při schodku enzymu dochází následkem hromadění galaktózy a galaktóza-1fosfátu v bb k poškození jater, ledvinových tubulů a také ke kataraktě.  KLO: již za několik dní po zahájení krmení mlékem závažný KLO (mylně projev sepse) - žloutenka (konjugovaná i nekonjugovaná hyperbilirubinémie), hepatomegalie, zvracení, enteritida, dítě neprospívá, odmítá stravu, je letargické. Bezprostředním rizikem závažná hypoglykémie s křečemi. Stav rychle progreduje do jaterního selhání s otokem, ascitem, sklonem ke krvácení (abnormální Quickův čas, prodloužení PTT), hypoglykémií. Za několik dní/týdnů ireverzibilní nukleární katarakta. Fulminantní forma bez okamžitě nasazené léčby končí smrtí. Při mírnějších formách přítomno neprospívání, PMR, jaterní selhání s cirhózou jater, katarakta, poškození CNS a tubulopatie.  Dg: rozvoj "sepse" s hyperbilirubinemií a závažným postižením jaterní fce už ve včasném postnatálním období, po zahájení krmení mateřským mlékem/mléčnými formulemi. Vylučování redukujících látek močí je zvýšené. Definitivní diagnóza na základě určení zvýšené koncentrace substrátu chybějícího enzymu v erytrocytech, kvantitativního určení enzymatické aktivity v erytrocytech a/nebo mutační analýzy DNA.  Léčba: okamžitě přerušit podávání mléka a převést dítě na kojeneckou výživu bez galaktózy, při časně započaté léčbě klinické příznaky rychle ustoupí a dá se úspěšně zabránit progresi cirhózy jater. Širokospektrá ATB vždy indikována při příznacích sepse. Hlavním zdrojem galaktózy je mléko a mléčné výrobky, ale i ovoce a zelenina, endogenní produkce galaktózy (u dospělého 1 g denně). I při včas započaté a důsledně vedené léčbě je prognóza nepříznivá. Až čtyři pětiny starších 12 let mají IQ < 85! Časté poruchy řeči, dyskalkulie, mikrocefalie a ataxie. Fibróza vaječníků a hypergonadotropní hypogonadismus u ½ dívek, které od 12. roku potřebují hormonální substituční terapii. Vrozená intolerance fruktózy  AR deficit fruktóza-1-fosfát-aldolázy (aldolázy B), s incidencí 1: 20 000, fruktóza-1-P se hromadí v játrech  kompetitivní inhibice fosforylázy  brání štěpení glykogenu na glukózu  těžká hypoglykémie  KLO: po zavedení potravy s obsahem fruktózy se objeví klinický obraz podobný galaktosémii se zvracením, průjmy, postprandiální hypoglykémií, letargií, křečemi, žloutenkou a hepatomegalií. Při pokračujícím podávání fruktózy dochází k těžké poruše jaterních fcí s koagulopatií.  Dg: podrobná nutriční anamnéza, příznaky "sepse" s postprandiální hypoglykémií a zvýšené vylučování redukujících látek močí, chronická MAC (proximální renální tubulární acidóza), zvýšené koncentrace sérové aminotransferázy a hyperbilirubinémie se zvýšenými hodnotami přímého bilirubinu. V moči redukující látky při negativní reakci na glukózu. Diagnostické podezření potvrzuje ústup klinických příznaků po vynechání fruktózy. Definitivní diagnóza se určuje mutační analýzou DNA.  Léčba: už při klinickém podezření okamžitě převést na bezfruktózovú výživu, nutná substituce vitamínů (multivitaminové preparáty). Při včas rozpoznaném onemocnění je prognóza velmi dobrá, jaterní fce se při léčbě zcela normalizují a pozdní komplikace se nevyskytují.

4. Poruchy transportu a betaoxidace mastných kyselin Je známo více než 20 typů dědičně podmíněných poruch betaoxidace mastných kyselin s AR dědičností. Společný výskyt v populaci 1: 5000. Mohou vznikat následkem poruch karnitinového cyklu (porucha transportu karnitinu) či poruch mitochondriální betaoxidace MK (deficit acyl-CoA dehydrogenázy MK se středně dlouhým řetězcem). Porucha transportu karnitinu  Deficit natrium-dependentního přenašeče karnitinu s těžkým systémovým nedostatkem karnitinu.  KLO: manifestace mezi 2. a 7. rokem hypertrofickou kardiomyopatií s progresivním srdečním selháním a výraznou svalovou hypotonií a slabostí. Neléčení pacienti umírají již v dětském věku.  Dg: extrémně snížená plazmatická koncentrace karnitinu a jeho zvýšené vylučování močí. Diagnózu potvrzuje důkaz omezeného transportu karnitinu v kultivovaných fibroblastech a analýza mutací DNA. V některých zemích je zaveden novorozenecký screening pomocí tandemové hmotnostní spektrometrie.  Léčba: podávání L-karnitinu v dávkách 100 mg/kg/den. Kardiální i svalové fce se normalizují již v průběhu několika měsíců. Prognóza v léčených případech výborná, bez léčby je stav spojený s vysokou úmrtností. Deficit acyl-CoA-dehydrogenázy mastných kyselin se středně dlouhým řetězcem (MCAD)  nejčastější vrozenou poruchou mitochondriální betaoxidace MK. Defekt odbourávání MK s délkou uhlíkového řetězce C6-C10 nemusí být při dostatečných zásobách glykogenu a glukózy zjevný. Při prodlouženém hladovění (organismus odkázán na získávání energie z oxidace MK), nevzniká žádný acetylCoA a nemohou být syntetizovány ketolátky jako alternativní zdroj energie, dochází k rozvoji těžké 185





hypoketotické hypoglykémii. Hromadící se MK se středně dlouhým řetězcem jsou esterifikované karnitinem se vznikem acylkarnitinu a současným poklesem koncentrace volného karnitinu v séru. Nedostatek acetyl-CoA vede zároveň i k mírné hyperamonémii. KLO: projevy už před 2. rokem, může se manifestovat i u starších dětí/dospělých chronickou svalovou slabostí nebo kardiomyopatií. Při prodlouženém hladovění či katabolické zátěžové situaci (infekce, vakcinace, operace) se objeví "Reye-like" syndrom s nauzeou, zvracením, hepatomegalií, záchvaty křečí z hypoglykemie a somnolencí a komatem. Při akutní krizi nutná intenzivní péče. ¼ z nich umírá v průběhu první metabolické krize. U přežívajících vysoké procento závažných pozdějších neurologických komplikací. Dg: v metabolické krizi hypoketotická hypoglykémie, MAC, hyperamonémie, hyperurikémie a zvýšené koncentrace sérové aminotransferázy a volných MK. V séru je snížená koncentrace 3-hydroxybutyrátu a volného karnitinu, v moči přítomny organické kyseliny. Více než 90 % má stejnou bodovou mutaci A985G. Existuje možnost novorozeneckého screeningu určením acylkarnitinu se specifickou délkou řetězce pomocí tandemové hmotnostní spektrometrie. Tato perspektivní možnost dokáže téměř úplně zabránit mortalitě i morbiditě onemocnění, které je bez léčby spojeno s vysokou úmrtností.



Léčba. Život zachraňujícím opatřením u akutní metabolické krize je infuze glukózy ve vysokých koncentracích. Nutná je prevence protahovaného hladovění a vzniku katabolického stavu.

5. Poruchy energetického metabolismu Více než 90 % energetických potřeb organismu poskytuje produkce ATP v systému dýchacího řetězce a ATPsyntázy (OXPHOS) na vnitřní membráně mitochondrií. Menší část proteinů dýchacího řetězce a ATP-syntázy je kódována mitochondriální DNA, zatímco větší část se tvoří přepisem genů jaderné DNA a pak je transportována z cytoplazmy do mitochondrií. Poruchy energetického metabolismu proto představují klinicky, biochemicky i geneticky heterogenní skupinu onemocnění s dědičností dle mendelovského resp. mitochondriálního vzoru.  KLO: poruchy oxidační fosforylace a pyruvátdehydrogenázového komplexu se označují jako "mitochondriální encefalomyopatie". Příznaky se mohou projevit v kterémkoli věku obvykle v souvislosti s generalizovaným či tkáňově specifickým poklesem produkce ATP. Mezi nejčastější příznaky v dětském věku patří neprospívání, porucha růstu, postižení fce CNS (myoklonická epilepsie, ataxie, PMR) a svalů (svalová slabost, myopatie).  Dg: kombinace enzymatických, histochemických a molekulárních vyšetření postižených tkání  Léčba: kauzální terapie není možná, symptomatická léčba obvykle málo účinná (L-karnitin, koenzym Q10 a vit C). Dietní doporučení závisí od typu onemocnění. Ketogenní dieta (více než 70 % energetických potřeb organismu je zajišťována tuky) se zkouší u pacientů s poruchou pyruvátdehydrogenázového komplexu.

6. Lysozomální choroby Jde o typ nemoci z uskladňování, při které nahromaděné (tezaurované - odtud název "tezaurizmózy") toxické metabolity při vysoké koncentraci vyvolávají poškození buněk. Klinické manifestace mohou být různé od malformací a poškození jednotlivých orgánů až po postižení celého organismu se současnou PMR. Narušená morfogeneze pojivové tkáně se často projeví celkovými tělesnými deformitami. Uložení mukopolisacharidů v podkoží obličeje vytváří hrubé rysy a pacient s odulými a polootevřenými ústy, tlustým jazykem a širokými nosními otvory připomíná "chrliče vody" (gargoyl). Dnes je známých 15 forem mukopolysacharidóz. Mukopolysacharidóza typ IH (Hurlerův syndrom)  závažná forma mukopolysacharidózy s frekvencí výskytu 1: 100 000, deficit enzymu aliduronidázy, katabolity mukopolysacharidů se hromadí v lysosomech mnoha vnitřních orgánů (játra, slezina, srdce, CNS, kosti, klouby, chrupavka, šlachy, svaly, kůže). Tyto orgány zvětšují své rozměry a jejich fce se vážně naruší. Poškození CNS často vyústí do mentální retardace.  KLO: dysplazie skeletu, hepatosplenomegalie a zákal rohovky v prvních letech života, snížený růst, velká hlava, krátký krk, zkrácený trup a relativně dlouhé končetiny. Změny na kostech = dysostosis multiplex zádová a bederní kyfóza (hrb) s veslovitým rozšířením žeber. Výrazně je omezená hybnost v kloubech, pacient se drží ve flekčním postavení. Rozvíjí se kardiomegalie s postižením chlopní a kardiálních cév. Charakteristická je regrese vývoje se ztrátou již získaných psychomotorických dovedností. Smrt nastává obvykle před dosažením puberty následkem srdečního selhání nebo interkurentních infekcí.  Dg: test s toluidinovou modří v moči (metachromatické zbarvení mukopolysacharidů). Při pozitivním výsledku kvantitativní vyšetření kyselých mukopolysacharidů a oligosacharidů v moči. V krevním nátěru vakuolizované lymfocyty. Definitivní diagnóza stanovením aktivity enzymu v leukocytech nebo fibroblastech a mutační analýzou DNA.  Léčba: symptomatická terapie (včasná podpora, ortopedické opatření, rehabilitace, léčba infekcí atd.), kauzální terapie: a) transplantace KD (provedena před 24. měsícem), b) náhradní enzymatická terapie. 186

Gaucherova choroba  AR enzymatický defekt způsobený mutacemi genu pro glukocerebrosidázu. Porucha odbourávání komplexních glykosfingolipidů buněčných membrán vede k hromadění glukocerebrosidu v lyzozomech makrofágů, především ve slezině, játrech a kostní dřeni.  KLO: dvě formy: a) forma bez neuropatických příznaků s výskytem 1: 40 000, b) neuropatická forma, která může být akutní (frekvence 1: 100 000) nebo chronická (1: 50 000 - 1: 100 000). o Neneuropatická forma - masivní splenomegalie s hypersplenizmem a pancytopenií, bolesti kostí často i s horečkou (může připomínat osteomyelitidu), časté aseptické kostní nekrózy a patologické zlomeniny, při časném počátku onemocnění dochází k malému vzrůstu a dystrofizaci. Neurologické příznaky se nevyskytují. o Neuropatická forma - Akutní neuropatická forma - v 2.-3. měsíci života problémy s krmením, neprospívání a výrazná hepatosplenomegalie. Koncem 1. roku života do popředí neurologické symptomy (dysfagie, stridor, obrna očních svalů, opistotonus a zhoršující se tetraspasticita). Na očním pozadí "třešňová" skvrna. Postižení CNS rychle progreduje do finálního stádia charakterizovaného kachexií, kontraktury svalů a infekcemi rezistentními proti léčbě. Pacienti umírají nejčastěji v 2.-3. roce. Chronická neuropatická forma začíná později, pomalejší průběh.  Dg: zobrazovací metody (sono břicha, rentgenové vyšetření skeletu a pánve, oftalmologické vyšetření) a laboratorní vyšetření (anémie, trombocytopenie, zvýšená aktivita ACE a chitotriosidázy v séru). V KD typické pěnové "Gaucherovy" buňky (makrofágy s nahromaděním glukocerebrosidu). Definitivní diagnóza průkazem snížené aktivity enzymu glukocerebrozidázy v leukocytech a fibroblastech analýzou DNA.  Léčba: u pacientů bez neuropatických příznaků i osob s chronickou neuropatickou formou enzymatická substituční léčba rekombinantní cerebrozidázou i.v. ve dvoutýdenních intervalech  vzestup výkonnosti, zlepšení hematologických parametrů, zmenšení jater a sleziny, zjevné zrychlení růstu. Další možností je snížení zátěže bb zpomalením rychlosti syntézy substrátu. Symptomatická terapie = ošetřovatelská a podpůrná péče. Při bolestech kostí KS a ortopedické opatření. Před nasazením enzymové terapie byla splenektomie metodou volby při významném hypersplenizmu a sklonem ke krvácení z trombocytopenie. Niemann-Pickova nemoc  AR, deficit sfingomyelinázy  hromadění sfingomyelinu v lyzozomech KD, jater, sleziny a mozku  KLO: dvě formy onemocnění: akutní infantilní neuropatická (typ A) a chronická viscerální forma (typ B) o Akutní infantilní neuropatická forma - v 3.-4. měsíci života nechutenství, neprospívání a hepatosplenomegalie s převahou hepatomegalie (u Gaucherovy choroby výraznější splenomegalie!), postižení CNS (svalová hypotonie, později spasticita, ztráta sociálních kontaktů). Pacienti umírají zpravidla před 4. rokem života. o Chronická viscerální forma - hepatosplenomegalie ve včasném dětském věku, plicní postižení infiltrací makrofágy. CNS není postižen a prognóza quo ad vitam je normální.  Dg: třešňová skvrna na očním pozadí přítomna v 50 % případů. Při biopsii KD nebo LU přítomny charakteristické pěnové buňky (buňky retikuloendoteliárního systému s nahromaděnými lipidy). Diagnózu potvrzuje určení enzymatické aktivity v kultivovaných fibroblastech a mutační analýza DNA.  Léčba: transplantace kostní dřeně (jen u typu B, zmírní viscerální obtíže). Fabryho choroba  Deficit α-galaktozidázy s dědičností vázanou na chromozom X vede k nahromadění glykosfingolipidů, ceramidtrihexozidů v cévním endotelu a v epitelu mnoha orgánů  multisystémová manifestaci nemoci.  KLO: první symptomy u pacientů mužského pohlaví již ve školním věku. Typickým projevem silné až nesnesitelné záchvatovité akrální bolesti rukou a nohou (akroparestézie), při změnách teploty zesilují. Regulace tvorby potu je snížena nebo naopak zvýšená. Důležitým klinickým příznakem malé, červené až modročerné angioektázie na různých částech těla (angiokeratoma corporis diffusum) i oční změny (difúzní dystrofie rohovky a katarakta). Obvykle již ve věku 40 let dochází k rozvoji chronického selhání ledvin, v srdci mohou vznikat převodní poruchy a valvulární insuficience, hromadění metabolitu v cévách CNS může zapříčinit CMP. Často se vyskytují klinické příznaky i u heterozygotních žen.  Dg: průkaz přítomnosti globotriaozylceramidu (Gb3) v moči, určení enzymové aktivity v leukocytech nebo kultivovaných fibroblastech a také o výsledky mutační analýzy DNA.  Léčba: enzymatická substituční terapie α-galaktozidázou (genetické inženýrství), která vede k ústupu bolestivých krizí a ke zlepšení funkce ledvin. Nezřídka se stává, že pacienti roky navštěvují různých specialistů pro mnohočetné "nevysvětlitelné" příznaky a akroparestézie. Znalost choroby má vzhledem na dostupnost substituční enzymatické léčby zásadní význam. 187

Tay-Sachsova nemoc (infantilní amaurotická idiocie)  deficit hexozaminidázy A, častěji se vyskytuje u dětí židovského (Aškenazského) původu, jinak je vzácná  KLO: až od 6. měsíce ztráta dosud získaných dovedností, charakteristickým časným příznakem myoklonické úlekové pohyby na hluk. Ve 2. roce života se rozvíjí spasticita, problémy s polykáním, záchvaty cerebrálních křečí, nystagmus, slepota a progresivní makrocefalie. Pacienti umírají průměrně ve věku 2 - 4 let, obvykle na aspirační pneumonii.  Dg: červená skvrna na očním pozadí u všech pacientů! Diagnózu potvrzuje určení enzymatické aktivity v leukocytech nebo fibroblastech a analýza DNA.  Léčba: kauzální terapie zatím neexistuje

7. Peroxisomální poruchy Genetické defekty enzymů peroxisomového metabolismu se obvykle manifestují již v dětství a dělí se na:  onemocnění podmíněné deficitem jednotlivých proteinů peroxisomů (X-vázaná adrenoleukodysplázia),  poruchy peroxisomové biogeneze s kompletní ztrátou všech peroxisomových funkcí (klasický Zellweger syndrom, neonatální adrenoleukodystrofie a infantilní Refsumova nemoc, které spoluvytvářejí tzv. "Zellwegerovské fenotypové spektrum "s klesající závažností klinických projevů). pozn.: peroxisomy jsou buněčné organely, které mají důležitou funkci v katabolické (odbourávání MK, žlučových kyselin, prostaglandinu a leukotrienu) i v anabolické (syntéza cholesterolu) látkové přeměně

X-vázaná adrenoleukodysplázie  nejčastější dědičné peroxisómové onemocnění, recesivní X vázaná dědičnost. Vzniká při schodku peroxizómového ABC-prenašeče a vede nahromaděním MK s velmi dlouhým řetězcem (VLCFA) k zánětlivé demyelinizaci CNS, periferní neuropatii a k adrenální a testikulární insuficienci.  KLO: postihuje většinou chlapce, > ½ ženských přenašeček má neurologické symptomy. I při identickém genotypu se mohou vyskytovat různé fenotypy v rámci 1 rodiny. Prognóza závisí od klinické formy. o Dětská cerebrální forma (50 %) - nejtěžší klinický průběh s rychlou progresí neurologických příznaků, které začínají ve věku 3-10 let - u dosud asymptomatického poruchy chování, zhoršení zraku a sluchu. V průběhu několika měsíců rozvoj vegetativního stadia se spastickou tetraparézou, záchvaty cerebrálních křečí a demenzací. Pacienti obvykle umírají do 3 let od určení diagnózy. o Adrenomyeloneuropatie (25 %) - příznaky začínají ve třetí dekádě, demyelinizace míchy a periferních neuronů vede k spastické paraparéze dolních končetin a k inkontinenci. o Méně časté varianty - čistá Addisonova forma (10 %, izolovaná adrenální insuficience), cerebrální forma dospívajících (5 %, liší se od dětské jen věkem manifestace) a asymptomatická forma (10 % nemá žádné relevantní klinické projevy).  Dg: zvýšené koncentrace MK s velmi dlouhým řetězcem, na MR CNS demyelinizační ložiska zejména periventrikulárně a okcipitálně. Zvýšené hodnoty ACTH a snížené koncentrace kortizolu svědčí o rozvoji adrenální insuficience. Definitivní diagnóza se určí mutační analýzou DNA.  Léčba: ve velmi časných stádiích transplantace KD, která vede k úplnému uzdravení, u chlapců mladších 6 let bez klinických příznaků speciální dieta podáváním "Lorenzova oleje" (směs mononenasycených MK – glyceroltrioleátu a glyceroltrierukátu - v poměru 4: 1) oddálí nástup neurologických projevů nemoci. Zellweger syndrom (cerebrohepatorenální syndrom)  nejtěžší formou poruch biogeneze peroxisomů s AR dědičností  KLO: typickým fenotypickým nálezem kraniofaciální dysmorfie s vysokým čelem, hypertelorizmus, vpadlý kořen nosu a epikantus. Časté jsou oční odchylky (katarakta, glaukom, zákal rohovky, pigmentová retinopatie, dysplazie optického nervu). K neurologickým projevům patří těžká svalová hypotonie (tzv. "floppy infant"), neonatální záchvaty křečí a zastavení PMV. Časté je cholestatické postižení jater s včasným rozvojem cirhózy. Pacienti umírají v časném kojeneckém věku.  Dg: masivně zvýšené koncentrace MK s velmi dlouhým řetězcem a chybění neporušených peroxisomů v kultivovaných fibroblastech.  Léčba: účinná terapie v současnosti neexistuje

8. Dědičné poruchy metabolismu tuků Lipidy (triglyceridy a cholesterol) jsou nerozpustné ve vodě a v krvi musí být transportovány ve vazbě na plazmatické apolipoproteiny, které zajišťují hydrofilnost lipoproteinových částic. Lipoproteiny se klasifikují podle jejich chování se při ultracentrifugaci. Podle toho se rozlišují chylomikrony, VLDL (very low density lipoprotein), LDL (low density lipoprotein) a HDL (high density lipoprotein) částice. 188

Familiární hypercholesterolemie  AD, porušená syntéza receptorů pro apoB (receptor LDL-částic). Heterozygotní forma je častá (1: 500), homozygotní je extrémně vzácná (1: 1 000 000). Předpokládá se, že každý 20. pacient s akutním infarktem myokardu je heterozygot familiární hypercholesterolémie.  KLO: Homozygotní stav: velmi vysoká hladina cholesterolu (15-30 mmol/l). Homozygoti jsou těžko postižení již v dětství, je přítomen arcus lipoides corneau, šlachová a tuberózní kožní xantomatóza a obvykle vzniká akutní koronární insuficience v 1.-2. dekádě života. U heterozygotů stoupá sérová koncentrace cholesterolu na dvojnásobné hodnoty (podezřelé jsou u dospělých hodnoty cholesterolu v rozsahu 6,5-14,0 mmol/l a u dětí nad 5,2 mmol/l) a příznaky obvykle přibývají postupně od mladého dospělého věku.  Dg: průkaz defektu LDL-receptorů ve fibroblastech nebo leukocytech a analýza DNA na mutaci genu  Léčba. Při homozygotní formě je nutná eliminace LDL-cholesterolu extrakorporální čistící metodou (LDLaferéza) nebo transplantací jater. U heterozygotů je indikována dietní a medikamentózní terapie. o Dieta. Nízkotučná (< 30 % energetického příjmu) dieta chudá na cholesterol s redukovaným množstvím saturovaných MK (živočišné tuky) po věku 3 let. Doporučuje se zvýšit příjem polynenasycených MK (olivový olej) a komplexních sacharidů (celozrnné výrobky). Je doporučeno pravidelné užívání margarinů bohatých na sitostanol. Komplexním dietologickým opatřením lze dosáhnout pokles LDL-cholesterolu o 7-15 %. o Medikamentózní terapie. Nasazení při nedostatečně úspěšné dietní terapii po 8. roce života. Statiny (inhibitory syntézy cholesterolu) inhibují HMGCoA-reduktázu (klíčový enzym syntézy cholesterolu) a snižují hodnoty LDL-cholesterolu o 20-60 %, TAG jen mírně. Ezetimib (selektivní blokátor absorpce cholesterolu) inhibuje absorpci cholesterolu ve střevě a snižuje hodnoty LDLcholesterolu o 15-20 % a TAG o 10-15 %. Pryskyřice (Colestyramin, kolestipol) je méně účinná a hůře tolerována. Defekt ApoA1-syntázy (Deficit HDL, Tangierova choroba)  AR dědičná forma hypoalfalipoproteinemie spojená s nedostatkem HDL  zvýšené riziko aterosklerózy.  KLO: kombinace velkých a nápadně žlutých mandlí, hepatosplenomegalie, periferní neuropatie, difúzní infiltrace rohovky a předčasné koronární aterosklerózy.  Dg: snížená koncentrace HDL a cholesterolu, VLDL v mezích normy, sérová koncentrace TAG je zvýšená. Abetalipoproteinémie  AR dědičná porucha s abnormální syntézou lipoproteinů obsahujících ApoB.  KLO: porucha vstřebávání tuků, průjem, pigmentózní retinitida, cereberální ataxie a akantocytóza. Sérum je čiré až vodově průsvitné, koncentrace cholesterolu a TAG je snížena. Chylomikrony, LDL a VLDL nelze detekovat.  Léčba: nutná substituce vitaminů A, D, E a K, podává se i MCT olej Smith-Lemli-Opitz syndrom  AR porucha endogenní syntézy cholesterolu, výskyt 1: 60 000, defekt 7-dehydrocholesterolreduktázy  snížená tvorba cholesterolu (nedostatek žlučových kyselin, steroidních hormonů a signálních proteinů), hromadění 7-dehydrocholesterolu a 8-dehydrocholesterolu  KLO: kraniofaciální dysmorfie s mikrocefalií, mikroretrognácií, blefaroptózou, epikantem a anterovertovanými nosními dírkami. Charakteristickými VV jsou hypospadie, pylorostenózy a srdeční vady. Většina dětí již od porodu neprospívá a má zpomalený růst, pravidlem je mentální retardace. Vyskytují se i mírnější klinické fenotypy tohoto syndromu.  Dg: v séru snížen celkový cholesterol ( 10 mm Hg, o pre-(trombóza v. portae, sepse, pankreatitida, aj.) o intra-( hepatitidy, maligní infiltrace, CF, j) o post- (insuficience P srdce, trombóza vena cava, Budd-Chiariho sy) hepatální 199





 

KLO: kompenzované stádium: asymptomatický průběh, popř. příznaky základního onemocnění. Progrese → hepatosplenomegalie, poruchy fce jater, ikterus, portální hypertenze  hypersplenismus (trombocytopenie, granulocytopenie), hemodynamické změny – plantární erytém, pavoučkovité névy, caput medusae; ascites, edémy; poruchy vědomí – encefalopatie, hypotonie, foetor hepaticus Komplikace – krvácení z varixů při portální hypertenzi, hemolytická anémie a anémie jako taková, hypokoagulační stav, renální insuficience – hepatorenální sy, reakce na tubulární acidózu, encefalopatie, plicní – hypoxie při plicních zkratech DG: LAB – ↑ JT, špatná syntetická fce viz výše, sono břicha i s dopplerem, jaterní biopsie, gastro – varixy? TH: základní onemocnění, profylaxe a th komplikací – varixy – krvácení – sklerotizace, ligace; ascites, edémy – dieta – restrikce soli, spironolakton, furosemid (jiné diuretikum?), Tx jater

c) Laryngitida, epiglotitida a bronchiolitida. Akutní laryngitida      

málokdy vzniká samostatně, většinou jako součást infekce HCD častěji u dětí od 2-7 let a v zimě je virového původu, je častější u adenoidních vegetací příznaky – zastřený hlas, chrapot, štěkavý kašel, při zúžení hrtanu – inspirační stridor a dušnost o teploty zvýšeny  nemoc trvá několik dnů, pak ustupuje dg. - nepřímá laryngoskopie – překrvená sliznice hrtanu, růžové, mírně edematózní hlasivky léčba je symptomatická, osvědčuje se zvlhčování vzduchu

Subglotická laryngitida  zvláštní forma laryngitidy, otok anatomicky nejužší části laryngu – subglotis  pseudokrup, může být postihnut celý hrtan – larynx i epiglotis  akutní zánět hrtanu nejčastěji virové etiologie (parainfluenza, RSV, adenoviry), sezónní výskyt – podzimjaro, nejčastěji u kojenců a batolat – může být i dramatický průběh – malý průměr, výrazný otok  KLO: náhle z plného zdraví (může navazovat na katar HCD), večer/v noci štěkavý kašel a inspirační stridor, hlas chraplavý, afonický; dušnost  usilovné dýchání - zatahování jugula, interkostálních a subkostálních prostor  neklid a agitovanost, vývoj hypoxémie, cyanózy; nemá bolesti v krku ani poruchu polykání  Dg.: snažíme se zahlédnout epiglotis, nitro hrtanu nevyšetřujeme (riziko laryngospazmu)  Diff.Dg.: odlišit od akutní epiglotitidy  TH: lehčí forma: symptomatická, inhalace studeného vlhkého vzduchu, tekutiny, klid, mukolytika, KS per rectum; těžší formy: hospitalizace, KS per rectum, i.v., nebulizace adrenalinu, případná intubace  při třetí recidivě nebo při atypickém průběhu indikována tracheobronchoskopie, nutné pomýšlet na GER etiologie začátek horečka bolest v krku vynucená poloha stridor kašel hlas dýchání fyzikální nález charakter nemoci prevence léčba

akutní subglotická laryngitida virová infekce, více než 50% případů = viry parainfluensy náhlý, dramatický, v noci, „z plného zdraví“ většinou nebývá nebo subfebrilie není, dítě volně polyká není, dítě „řádí“ ostrý, drsný, inspirační štěkavý, suchý, ostrý dysfonie až afonie usilovné, zatahuje jugulum, nadklíčkové jamky, mezižeberní prostory, podžebří katarální faryngitida, jinak chudý většinou nezávažný průběh, časté recidivy není KS parenterálně, adrenalin inhalačně

akutní epiglotitida flegmóna epiglotis, sepse nejčastěji Haemophilus influenzae sérotyp B pozvolný, příznaky obstrukce se vyvíjejí během hodin přes 39 °C, nemocný až septický vzhled dítěte velká, dysfagie, sliny vytékají z pootevřených úst sedí v předklonu, brání se poloze naznak, nápadný klid temný až bublavý, smíšený až exspirační bojí se kašlat pro bolest v krku jasný, tichý, bojí se mluvit pro bolest v krku opatrné, povrchní, zatahuje jugulum a nadklíčkové jamky oteklá, zarudlá epiglotis, stagnace slin v hrdle invazivní, život ohrožující bakteriální ní infekce očkování proti hemofilu antibiotika, ve většině případů je nutná intubace

Akutní epiglotitida    

supraglotická laryngitida - bakteriální flegmonózní zánět epiglotis zánět hrtanové příklopky s extrémním otokem epiglotis, která uzavře vchod do hrtanu  hrozí zadušení nejčastěji HI typ B, celoročně, děti předškolního věku (2-6 let) ale i dospělí závažné onemocnění, obstrukce DC s rychlou progresí 200



 

KLO: z plného zdraví, vysoká horečka a alterace celkového stavu, začíná prudce řezavou bolestí v krku a polykacími obtížemi (bolí i pohmat krku)  stagnace slin a hlenů, odmítání stravy; dyspnoe – první zpravidla v leže na zádech  dítě může být anxiózní či apatické, tiché – dysfonie, afonie, bledé, hypoxické, hledá si úlevovou polohu – vsedě, mírný předklon; kašel povrchní, opatrný DG: nevyšetřujeme dutinu ústní – reflexní zástava dechu, leukocytóza – bakteriální infekce, elevace CRP TH: může jít o urgentní stav: transport s lékařem do nemocnice, VSEDĚ, po odběru materiálu ke kultivaci ATB – cefalosporiny III. generace, ampicilin, amoxicilin, sulbactam, chloramfenikol, při rozvoji resp. insuficience nazotracheální intubace/koniopunkce

Bronchiolitida    

  

Onemocnění DCD, zánětlivá obstrukce bronchiolů, edém sliznice a produkce hlenu Virová etio v 90 %, děti do 2 let – kojenci, batolata Predispozice: nízká porodní hmotnost, prematurita, časté respirační infekty KLO: začíná jako onemocnění HCD, horečka, tachydyspnoe, zatahování jugula, inter a subkostálních prostor, prodloužené exspírium, exspirační stridor, oslabený poslech, bledost, cyanóza, tachykardie, hypoxie → nepokoj, křeče, pak apatie, kóma DG: RTG hrudníku TH: zvlhčený O2 brýlemi, hydratace, dekongesce nosní sliznice, respirační fyzioterapie, bronchodilatancia, v těžkých případech ribavirin – virostatikum, ATB profylaxe bakteriální infekce Prognóza většinou dobrá, úmrtnost 1-4%

31. a) Základy kardiopulmonální resuscitace    

Rychlé, orientační klinické vyšetření nemá trvat déle než 1 minutu Po zhodnocení stavu v případě potřeby ihned přistupujeme ke kardiopulmonální resuscitaci Po stabilizaci základních životních funkcí podrobnější klinické vyšetření a léčba základní poruchy Resuscitace u dětí do 1 roku tvoří samostatnou kategorii, u starších dětí shodná s resuscitací dospělých A B C D E

Airway Breathing Circulation Defekt Exposure

Zabezpečit průchodnost dýchacích cest Začít umělé dýchání Zabezpečit cirkulaci Určit poruchy funkce CNS Ověřit prostředí události (intoxikace, trauma atd…)

Zabezpečení volných dýchacích cest   

Vyčistit ústa, nos, odstranit případné cizí těleso z dýchacích cest Není–li předpoklad úrazu páteře, provádíme záklon hlavy a předsunutí dolní čelisti Při předpokladu poranění hlavy nebo páteře provádíme jen předsunutí čelisti

Dýchání       

Po zabezpečení volných dýchacích cest sledujeme známky spontánního dýchání  pohyby hrudníku a břicha, známky proudění vzduchu z nosu a úst dítěte při přiložení tváře k dítěti Dýchání se neověřuje déle než 10 sekund Nutno odlišit neefektivní dýchání (lapavé, obstrukční) Pokud si nejsme jistí, zda je dýchání adekvátní, přistupujeme k respirační resuscitaci Při základní resuscitaci dýcháme z úst do úst, u kojenců z úst do nosu i úst dítěte; můžeme použít dýchací vak s maskou (i pro kojence vak s větším objemem – 450-500 ml, čímž se může prodloužit inspirium) Začínáme pěti úvodními pomalými vdechy, každý vdech trvá 1,5-2 sekundy U kojenců provádíme 30 dechů za minutu, u starších dětí 15-20

Cirkulace        

Resuscitace oběhu při klin. příznacích zástavy oběhu  chybění pulzu a.carotis, a.femoralis a a.brachialis Pokud pulz nehmatáme nebo je u malého dítěte srdeční akce méně než 60 za minutu, u staršího dítěte méně než 40 za minutu, přistupuje se k nepřímé masáži srdce Při nepřímé masáži se vždy kombinuje komprese hrudníku s umělým dýcháním U novorozenců a kojenců se komprese provádí 2 prsty, případně palci ruk při obejmutí hrudníku dítěte U větších dětí se komprese vykonávají dlaní, s podporou druhé ruky po přiložení k dolní polovině sterna Hrudník stlačujeme o ⅓ – ½ Počet kompresí je minimálně 100 za minutu Poměr stlačení a dechy je při 2 zachráncích 15:1, při jednom zachránci 30:2 201

Resuscitace novorozence   

Přibližně 1 % novorozenců s porodní hmotností nad 2500 g vyžaduje KPR, u předčasně narozených dětí je resuscitace nutná častěji Pokud chybí dostatečná pravidelná spontánní dechová aktivita nebo je srdeční frekvence pod 100/min, musí být zahájeny resuscitační postupy Velmi často stačí uvolnit dýchací cesty a obnovit plicní ventilaci

Ukončení resuscitace  

Novorozenci, kteří do 10 minut po porodu nejeví žádné známky života, vykazují extrémně vysokou mortalitu nebo závažné poškození. Ukončení resuscitace je možné uvážit tehdy, pokud novorozenec nejeví ani po 10 minutách adekvátně prováděné nepřetržité KPR žádné známky života

Nezahájení resuscitace  

O nezahájení resuscitace se uvažuje ve speciálních případech, kdy je stav dítěte spojen s vysokým rizikem morbidity a mortality V těchto situacích (např. předčasný porod před 23. GT nebo porodní hmotnost pod 400 g, anencefalie, trizomie chromozomu 13 (Patauův syndrom) a 18 (Edwardsův syndrom) lze primárně zvážit možnost nezahajovat resuscitaci (především v situacích, kdy byla již před porodem příležitost k podrobnému informování rodičů)

b) Angíny v dětském věku Angina tonsillaris = bakteriální nebo virový zánět patrových tonzil  tonzilární angínu vyvolanou β–hemolytickými streptokoky skupiny A je nutné vzhledem k možným závažným sekundárním následkům léčit antibiotiky Klinický průběh  Katarální angína: většinou virového původu (influenza, RSV, adenoviry, enteroviry, HSV, HIV) o Zarudnutí a otok tonsil současně s faryngitidou, nejsou přítomny čepy tonzil  Hnisavá angína: většinou vyvolaná β-hemolytickými streptokoky skupiny A (90 %) 202

o o o o







Tonsily zarudlé, zduřelé, s čepy a hnisavými povlaky Vysoká horečka a krční lymfadenopatie, často zvracení a bolesti břicha Důležitá dif. dg je infekční mononukleóza! Při nedostatečné léčbě - GN, revmatická horečka, peritonzilární absces, sepse Ulceromembranózní angína (Plaut-Vincentova): bakterie Fusobacterium Plaut-Vincenti a Borrelia Vincenti o Vyskytuje se podstatně méně často, spíše u starších dětí o Typická tvorba vředu pouze na jedné z tonzil  polykací potíže a nepříjemný foetor ex ore o Antibiotická terapie je nutná Pharyngitis acuta follicularis (angina lateralis): o I při této formě jsou postiženy lymfatické folikuly stěny mezofaryngu o Častěji u pacientů po tonzilektomii Herpangína: především viry coxsackie skupiny A o Projevuje se puchýřky a plochými vřídky s tmavým dvorcem, které jsou rozeseté po celé sliznici dutiny ústní, především v oblasti patrových oblouků o Zpravidla se puchýřky vysévají na patrových obloucích, měkkém patře, uvule a tonzilách

Akutní zánět patrových mandlí Infekční mononukleóza (EBV, CMV) Herpangína Streptokoková angína Spála Angína při orofaryngeální formě tularémie Diftérie (Corynebacterium diphtherie) Ulceromembranózní tonsillitis (Plaut –Vincent) Angína při agranulocytóze (akutní leukémii) Syfilitická tonzilitis

zarudnutí a edém patrových mandlí, hnisavé čepy, fibrinové povlaky, nekrózy (angina catarrhalis, follicularis, lacunaris, pseudomembranacea) povlaková angína s výraznou lymfadenopatií (generalizovanou), leukocytóza (iniciálně leukopenie), monocytóza, atypické leukocyty, sérologie obraz vezikulární angíny, vesikulární eflorescence na patrových obloucích, leukopenie obraz nejčastěji lakunární angíny, kultivace, ASLO, neutrofilie s posunem doleva horečka, obraz nejčastěji lakunární angíny, malinový jazyk, spálový kožní exantém, Filatovův a Šrámkův příznak, KO, FW, kultivace, ASLO nekrotizující angína, jednostranná, výrazná regionální lymfadenopatie, KO, FW, sérologie špinavě šedé povlaky přesahující okraje tonzil, pevně lpící, foetor, nátěr na sklíčko, bakteriologie nekrotizující angína s tendencí k tvorbě ulcerací, špinavé povlaky, kompromitovaní jedinci, těžký celkový stav, jednostranný nález, vzácné

imunologicky

oboustranná nekrotizující angína, ulcerace faryngeální sliznice, není patrná lymfadenopatie, zatímco hepatosplenomegalie je obvykle přítomna. KO, FW, tonzilitida může být první manifestací celkového základního onemocnění stadium II, plaques mucoses, sérologie

Komplikace  Nejčastější lokální komplikací peritonzilární absces – obtížné polykání, omezené otevírání úst a krční lymfadenitida  léčba spočívá v incizi abscesu, drenáži a antibiotické terapii  Tonzilogenní sepse – šíří se lymfogenně, hematogenně nebo flegmonózně Léčba  Lékem volby je penicilin V 100 000 IU/Kg/den p.o. po dobu alespoň 10 dnů  Ústup obtíží očekáváme po 24–48 hodinách od zahájení léčby  Při selhání terapie penicilinem - cefalosporiny, ampicilin potencovaný klavulanátem nebo makrolidy o Pětidenní léčba cefalosporiny nebo ampicilin–klavulanátem je stejně účinná jako 10denní léčba penicilinem V  Virové tonzilitidy – pouze symptomatická terapie – antipyretika, kloktadla…

Infekce Streptokoky skupiny A Klinický průběh  Tonzilární angína: β–hemolytické streptokoky skupiny A o Hl. příznaky jsou horečka a bolesti v krku o Zarudnutí a zvětšení mandle s hnisavými čepy o Doprovodným nálezem bývá zvětšení krčních uzlin o U tonzilektomovaných pacientů vzniká faryngitida  Spála (spálová angína): streptokoky produkující erytrogenní toxin o Tonzilární angína s exantémem o Hl. symptomy jsou horečka, bolest v krku a zvracení o Enantém  tmavě červené zánětlivé zbarvení sliznice hltanu a tonzil s hnisavými čepy o Malinový jazyk  zarudlý jazyk se zřetelně vyvýšenými papilami o Exantém  začíná na hrudníku a postupně celé tělo se zdůrazněním v tříslech, eflorescence špendlíkové hlavičky, hustě světle červené papulky, drsné na dotek, typický je periorální výbled; charakteristický přechod exantému v olupování ve velkých lamelách, hl. na rukách a nohách 203

Komplikace  Revmatická horečka: vzniká s latencí 10–20 dní o hl. symptomy pankarditida (zánět všech vrstev srdce), artritida, erythema anulare, chorea minor  Akutní poststreptokoková glomerulonefritida o 6–10 dní po streptokokové infekci se objevuje hematurie Diagnostika  Výtěr z hltanu = nejrychlejší, kultivační průkaz streptokoků  Vyšetření hladiny protilátek: proti streptolyzinu O a S; proti hyaluronidáze, streptokináze a deoxyribonukleáze mají význam pro hodnocení průběhu onemocnění, ale nemají význam v akutní fázi Léčba  

Penicilin V v dávce 100 000 IU/kg/den, délka léčby je 10 dnů (selhání terapie bývá z důvodu selhání compliance pacientů), potíže ustupují po 24–48 hodinách Při selhání léčby/alergii na penicilin - cefalosporiny, amoxicilin s kyselinou klavulanovou či makrolidy

Onemocnění hltanové mandle Chronické recidivující záněty hltanové (nosní) mandle vedou k hyperplazii orgánu  hyperplastická mandle brání volnému dýchání a tím vytváří podmínky pro snadnější rozvoj další infekce. Klinický průběh  Angina retronasalis: akutní zánět hltanové mandle o Klinicky nazolalie, dýchání ústy, na zadní stěně nosohltanu je patrný stékající hlen o Dochází k bolestivému zduření krčních lymfatických uzlin  Hyperplazie adenoidních vegetací: o Vzniká na podkladě recidivujících zánětů, často současně zvětšeny i patrové tonzily o Omezuje dýchání nosem, mnohdy chronická rýma, recidivující otitidy a bronchitidy o Charakteristická je nasolalie a chrápání ve spánku  Facies adenoidea: typický výraz dětí s chron. adenoidní vegetací  stále otevřená ústa, hypotonie mimického svalstva, vzhledem k nekvalitnímu spánku a recidivujícím infekcím změna celkového stavu – únava, nechutenství, zhoršená schopnost koncentrace, často i zhoršení prospěchu ve škole Léčba: Adenotomie = odstranění adenoidní vegetace  indikace: výrazné obtíže při hyperplazii hltanové mandle

c) Kritické vrozené srdeční vady Jsou VSV, které vyžadují urgentní řešení. VSV postihují asi 1 % živě narozených. Téměř ½ je dg v 1. týdnu života, kdy se nejčastěji objevuje PDA, Fallotova tetralogie, hypoplastické levé srdce, transpozice velkých cév a pulmonální atrézie.

Kritické vady u novorozence Transpozice velkých tepen Hypoplazie levého srdce Koarktace aorty Defekt komorového septa

Kritické vady u kojenců Defekt komorového septa Koarktace aorty Otevřená tepenná dučej

A. Koarktace aorty (CoA) = zúžení průsvitu aorty v oblasti aortálního isthmu, tj. v místě přechodu aortálního oblouku do aorty descendens, tam kde ústí tepenná dučej  rozlišujeme formu preduktální a postduktální, které se navzájem liší svým klinickým obrazem  často se také vyskytuje juxtaduktální pozice koarktace se smíšeným klinickým obrazem Epidemiologie  Koarktace aorty tvoří asi 6 % všech vrozených vad srdečních (VVS)  Asi 75 % pacientů má navíc bikuspidální chlopeň aorty s různě vyjádřenou stenózou  Koarktace aorty je součástí klinického obrazu u 15-20 % pacientek s Turnerovým syndromem  Celkově postiženi častěji chlapci než dívky Rozdělení a hemodynamika  Preduktální koarktace aorty: o Jedná se o zúžení aorty před vústěním tepenné dučeje, která bývá otevřená o Často se současně vyskytuje tubulární hypoplazie aortálního oblouku a prestenotické části aorty descendens, stejně jako defekt komorového septa o Stenóza aorty je tak těsná, že z ascendentní aorty a z aortálního oblouku nepřitéká prakticky žádná krev do descendentní aorty 204

o



Descendentní aorta je téměř výhradně zásobena venózní krví z a. pulmonalis, která tam při plicní hypertenzi přitéká otevřenou tepennou dučejí  charakteristická cyanóza spodní poloviny těla  Při široce otevřené tepenné dučeji jsou dobře hmatné pulzy na femorálních tepnách a hodnoty krevního tlaku jsou na H a DKK v normě  S uzávěrem tepenné dučeje dochází k oslabení pulzu na femorálních arteriích, k poklesu krevního tlaku na DKK a v důsledku hypoperfuze ledvin k jejich selhání s anurií Postduktální koarktace aorty: o Zúžení aorty ve tvaru přesýpacích hodin o Nachází se po vústění tepenné dučeje a při uzavřené tepenné dučeji vede k tlakovému přetížení levé komory, hypertenzi v oblasti aorta ascendens, aortálního oblouku a z něj odstupujících cév o Pod místem zúžení je krevní tlak naopak významně snížený a dochází k hypoperfuzi orgánů zásobených z descendentní a břišní aorty

Klinický průběh  Preduktální koarktace aorty: o Hypoxie a SS již v novorozeneckém věku - cyanóza, problémy při krmení, neprospívání a hepatosplenomegalie o S úplným uzávěrem tepenné dučeje dochází v průběhu několika málo dní k rozvoji život ohrožující symptomatologie o Mortalita v průběhu prvního roku života dosahuje bez terapie až 90 %  Postduktální koarktace aorty: o Velmi často nemají pacienti žádné klinicky relevantní potíže; srdeční šelest či pulzová diferenciace mezi horními a dolními končetinami bývají odhaleny náhodně při preventivním vyšetření o Menší děti - bolesti hlavy, opakované krvácení z nosu, studené DKK, bolesti lýtek při fyzické zátěži o U mladistvých - claudicatio intermittens o Nejtěžším klinickým symptomem je apoplexie (krvácení do tkáně, které způsobí její poškození, nejč. do mozku) při arteriální hypertenzi Poslechový nález a klinické vyšetření  Preduktální koarktace aorty: o Po uzávěru tepenné dučeje chybí pulz na femorálních arteriích, vysoký krevní tlak na HKK při hypotenzi na DKK o Při auskultaci necharakteristický systolický šelest s akcentací plicní komponenty druhé ozvy  Postduktální koarktace aorty: o Absence pulzů na femorálních arteriích, zvýšený krevní tlak na HKK při hypotenzi na DKK o Auskultačně nacházíme systolický šelest na zádech vlevo paravertebrálně !Kontrola přítomnosti pulzů na DKK při preventivních prohlídkách novorozenců a kojenců je nezbytná! Diagnostika  Preduktální koarktace aorty: o EKG – přetížení pravého srdce (PK zásobuje přes otevřenou tepennou dučej dolní polovinu těla) o RTG hrudníku – velikost srdce závisí na stupni dekompenzace, často prominující plicnice, zmnožená plicní cévní kresba v oblasti plicních hilů, snížená cévní kresba v periferii o Echokardiografie – přímé zobrazení stenózy a tepenné dučeje, pravolevého zkratu přes tepennou dučej (vysoké podezření na preduktální koarktaci aorty!) o Angiografie – průkaz přidružených vad, přesná lokalizace a rozsah stenózy, není vždy nutné o MRI – zobrazení skutečné morfologie  Postduktální koarktace aorty: o EKG – známky hypertrofie levé komory o RTG – prominence ascendentní aorty, prominující „aortální knoflík“, zvýraznění cévní stopky srdeční, usurace žeber na spodním okraji 4.-10. žebra (kolaterální oběh přes interkostální arterie) o Echokardiografie – zobrazení stenózy aortálního isthmu, odhad tlak. gradientu v místě stenózy o Angiografie – objasnění lokalizace a délky stenózy, průkaz kolaterálního oběhu, zobrazení pre a poststenotického rozměru descendentní aorty (současně lze provést terapeutickou intervenci – dilatace, implantace stentu) o MRI – zobrazení skutečné morfologie 205

Léčba 



Preduktální koarktace aorty: o U novorozenců je k udržení systémového oběhu nutná infuze prostaglandinů o Urgentně je indikovaná operace - resekce nebo plastické přemostění zúžení a uzávěr tepenné dučeje; část operace v úplné zástavě oběhu při hluboké hypotermii (18°C), operační riziko je 5%; po operaci může dojít k paradoxní hypertenzi (reakce prestenoticky uložených baroreceptorů), nejtěžší operační komplikací je paraplegie v důsledku intraoperační ischemie míchy Postduktální koarktace aorty: o Terapií volby je operační resekce stenózy, operační riziko je 1% (krvácení) o Vada vyžaduje profylaxi infekční endokarditidy

B. Transpozice velkých cév (TGA): = cyanotická srdeční vada, při které odstupuje plicnice z levé a aorta z pravé strany komory  malý plicní a velký systémový oběh jsou zapojeny nikoliv za sebou, ale paralelně Epidemiologie  Vada se vyskytuje s četností cca 5 % Přidružené malformace  ve 40 % přidružena VSD, častá stenóza plicnice a variabilita koronárních arterií  extrakardiální malformace se vyskytují u 16 % pacientů Hemodynamika Aorta a plicnice jsou navzájem vyměněny  aorta odstupuje z pravé a plicnice z levé komory  Desaturovaná krev z těla do pravé síně a pravé komory znovu pumpována do aorty  v systémovém oběhu se úplně vyčerpává obsah kyslíku v krvi  Plně saturovaná krev přitékající z plicních žil do levé síně a levé komory je odtud čerpána opět do plicnice  V případě transpozice velkých tepen bez přidružených malformací jsou tak systémový a plicní oběh zcela odděleny, což je neslučitelné se životem  Spojení obou oběhů prostřednictvím foramen ovale a otevřené tepenné dučeje existuje pouze krátce po porodu; po uzávěru těchto spojení umírají pacienti na kritickou hypoxii  Při současně se vyskytujícím ASD (defekt septa síní), VSD (defekt septa komor) či otevřené tepenné dučeji zvláště při zvýšeném plicním průtoku zkratové proudění  přivádí do oběhu lépe saturovanou krev Klinický průběh  V důsledku uzávěru tepenné dučeje mezi 1.- 4. dnem života těžká, život ohrožující hypoxemie, která není ovlivnitelná ani inhalací čistého kyslíku, k tomu se přidává dušnost, potíže při pití  Bez terapie se rychle rozvíjí srdeční selhání s fatálním koncem v průběhu prvních týdnů života Poslechový nález  necharakteristický systolický šelest, jednoduchá druhá ozva  při otevřené tepenné dučeji je slyšitelný systolický šelest ve 2. mezižebří v levo Diagnostika  EKG – normální nález, zpravidla pozitivní vlna T ve V1  Echokardiografie – zobrazení anatomie vady, záchyt přidružených malformací  RTG hrudníku – srdeční stín podobný vejci s úzkou cévní stopkou, většinou zmnožená plicní cévní kresba  Srdeční katetrizace – není nutností, ale při výskytu přidružených anomálií je indikována Léčba      

Při hrozícím uzávěru tepenné dučeje je infuze prostaglandinů prvním život zachraňujícím výkonem Nebezpečí kritické hypoxemie lze před operací snížit rozšířením komunikace na úrovni síní (balonková atrioseptostomie dle Rashkinda) Radikální korekční operace již v průběhu prvních 2 týdnů života, aby se předešlo rozvoji pooperačního SS (LK při přirozeném průběhu transpozice po postnatálním poklesu tlaku v plicním oběhu hypertrofuje) Anatomická korekce spočívá v „arteriální switch–operaci“  obě velké tepny jsou proťaty a ve vyměněných pozicích přišity na pahýl velkých tepen Koronární tepny jsou reimplantovány do kořene aorty Profylaxe infekční endokarditidy je nutná 206

C. Syndrom hypoplastického levého srdce (HLH) = hypoplazie a ztráta fce LK s mitrální atrézií, aortální atrézií a významnou hypoplazií ascendentní aorty Epidemiologie  tvoří zhruba 3 % všech VVS  syndrom HLH vede k 25 % všech kardiálních úmrtí v dětském věku Hemodynamika  žilní krev z těla dutými žilami do PS, pravé komory a dále do plicnice  Přes PDA v důsledku plicní hypertenze zásoben PK také celý systémový oběh  Krev vracející se z plicních žil teče otevřeným foramen ovale do PS, PK, plicnice a jako smíšená arteriovenózní krev přes PDA do systémového oběhu Klinický průběh  Při uzávěru PDA rychle obraz kardiogenního šoku  Při pomalém uzavírání známky SS s tachydyspnoe, plicním edémem a hepatosplenomegalií  Děti umírají během 3 měsíců, většina během prvních 10 dnů Diagnostika  EKG – nespecifické repolarizační při myokardiální ischemii  Echokardiografie – dilatace PK a plicnice, normálně velká LS, hypoplazie LK, dopplerovskou echokardiografií malý nebo žádný průtok v ascendentní aortě  RTG hrudníku – velké srdce a zvýšená plicní cévní kresba  Srdeční katetrizace – pokud se echokardiograficky podaří zobrazit aortální oblouk, může se první část Norwoodovy operace provést bez srdeční katetrizace Léčba  

Cílem předoperační konzervativní léčby – vyrovnaný průtok mezi malým a velkým oběhem, důležité je přitom zachovat spontánní dýchání a udržovat tepennou dučej otevřenou prostaglandiny První možností je operace podle Norwooda, probíhající ve 3 stupních: o v 1. stupni z velkého kmene plicnice a hypoplastické ascendentní aorty nová; neexistuje spojení mezi PK a plicnicí  shunt z goretexové protézy mezi plicnicí a aortou, síňové septum resekováno o ve 2. stupni (6.-9. měsíc) aortopulmonální shunt se změní na bidirekční kavopulmonální anastomózu (anastomóza podle Glenna) o ve 3. stupni se provádí kompletace na totální kavopulmonální spojení (Fontanova operace)

D. Defekt komorového septa (VSD) = otvor v mezikomorové přepážce způsobující přechod arteriální krve z levé komory do pravé, zvýšené prokrvení plic a systolický průtokový šelest. S četností 30 % představuje nejčastější VSV. Rozdělení  Perimembranózní defekt – VSD v oblasti membranózního septa většinou pod aortální chlopní, méně v oblasti výtokového traktu PK  Muskulární defekt – VSD v oblasti muskulárního septa, někdy mnohočetný  VSD s vyrovnanými tlaky – značně velký VSD s vyrovnanými tlaky mezi P a LK  VSD s rozdílnými tlaky – menší VSD, tlak v PK výrazně nižší než v LK Přidružené malformace  často v koincidenci s jinými vadami: stenóza plicnice, koarktace aorty, aortální insuficience Hemodynamika  Defekt komorového septa vede k levopravému zkratu a tím se zvyšuje plicní prokrvení  Objem krve procházející zkratem je závislý na odporu plicních cév  Při rozsáhlém VSD se tlaky mezi pravou a levou komorou vyrovnávají a rozvíjí se i srdeční selhání  Při přetrvávajícím překrvení plic vzniká v důsledku obliterujících cévních změn progresivní nárůst cévního odporu v malém oběhu, může vést až ke vzniku pravolevého zkratu přes VSD (Eisenmengerův syndrom)

207

Klinický průběh  U velkých defektů komorového septa se v průběhu prvních týdnů života objevuje progredující srdeční selhání se zvýšeným pocením, dyspnoe, hepatomegalií, poruchou příjmu stravy a neprospíváním  U menších defektů jsou klinické projevy málo významné (sklon k opakovaným infekcím, zvýšené pocení)  Velmi malé defekty jsou v dětském věku asymptomatické, ale šelest je velmi hlasitý, častým jevem u těchto defektů je jejich spontánní zmenšení nebo úplný uzávěr Poslechový nález  Středněfrekvenční holosystolický šelest (2/6 – 3/6) ve 3. – 4. mezižebří vlevo  Druhá ozva je akcentovaná a lehce rozštěpená  Díky tlakovým poměrům není v prvních 2 dnech po narození šelest přítomen Diagnostika  EKG – u malých defektů normální, u větších nejprve známky hypertrofie pravé komory, později u významných defektů známky biventrikulární hypertrofie, charakteristický je posun srdeční osy doleva  Echokardiografie – zobrazení defektu, dopplerovské znázornění zkratu a zhodnocení gradientu, odhad tlaku v pravé komoře  RTG hrudníku – u malých defektů je nález normální; při větším zkratu nalézáme zmnožení plicní cévní kresby, zvětšené srdce je při dilatované levé síni, při Eisenmengerově syndromu jsou centrální větve plicnice velmi silně rozšířené, zatímco periferní cévní kresba téměř mizí („skok v průsvitu“)  Angiografie – zpravidla není nutná u izolovaných VSD; u velkých defektů stanovení plicní cévní rezistence a tím operability velkých defektů Léčba  

   

U velkých defektů je v popředí terapie SS (digoxin, diuretika, ACE inhibitory); v mnoha případech lze poté počkat na spontánní zmenšení defektu Standardní terapie spočívá v operačním uzávěru VSD přímou suturou nebo záplatou; nejvážnější operační komplikací je poškození převodního systému  kompletní síňokomorová blokáda  nutná implantace kardiostimulátoru; většina pacientů má po operaci blokády pravého Tawarova raménka Při zvýšené plicní cévní rezistenci vyšetřujeme před operací pomocí inhalace kyslíku, NO, popř. infuzi prostacyklinů reverzibilitu plicního cévního odporu Při fixované plicní hypertenzi je uzávěr defektu KI neboť ztráta „ventilu“ pro PK by způsobila fatální pravostranné SS – jedinou možností v tomto případě je kombinovaná transplantace srdce – plíce Alternativou operačního uzávěru je u pacientů s hmotností nad 20 kg s hemodynamicky relevantním VSD intervenční katetrizační uzávěr Prevence infekční endokarditidy je indikována i u hemodynamicky nevýznamných VSD

E. Otevřená tepenná (Botallova) dučej (PDA) = perzistující fetální spojení mezi plicnicí a aortou, díky kterému dochází k levopravému zkratu z aorty do plicnice Epidemiologie  Tvoří asi 7 % všech VVS, častěji u dívek Přidružené malformace  často jiné vady, hl cyanotické  oběh závislý na průtoku dučejí: atrézie aorty, preduktální CoA, atrézie plicnice (uzávěru zabrání infuze Pg) Hemodynamika  V embryonálním oběhu je krev čerpaná pravou komorou do plicnice prostřednictvím PDA mimo plicní oběh s vysokou rezistencí přímo do descendentní aorty  Po porodu v průběhu prvních hodin až dnů spontánní uzávěr dučeje; v některých případech (zvláště u novorozeneckých infekcí či poruch poporodní respirační adaptace) tento uzávěr neproběhne, eti nejasná  U nedonošených dětí je otevřená tepenná dučej pravidlem; při otevřené dučeji teče krev z aorty přes plicnici do plicního oběhu hned, jakmile v důsledku rozvinutých plic dojde k poklesu cévní rezistence (levopravý zkrat v systole a diastole) Klinický průběh  U široce otevřené dučejí - bledost, tachypnoe, zatahování, potíže při pití a recidivující bronchitidy  Malý PDA je často náhodným nálezem 208

Poslechový nález a klinické vyšetření  charakteristický je kontinuální systolicko – diastolický šelest ve 2. mezižebří vlevo a paravertebrálně, dále pulsus celer at latus  U novorozenců často jen systolický šelest Diagnostika  EKG – známky hypertrofie levé komory, popř. „p mitrale“  Echokardiografie – přímé znázornění dučeje, dopplerovské znázornění zkratu v plicnici  RTG hrudníku – zmnožená plicní cévní kresba, při velkém zkratu kardiomegalie Léčba     

U malých dučejí je velká naděje na spontánní uzávěr v průběhu 1. roku života U hemodynamicky významných dučejí je indikována operace nebo katetrizační uzávěr U malých dučejí a u dětí s hmotností nad 8 kg se k uzávěru používají venózně nebo retrográdně zavedené spirály nebo disky; riziko embolizace a reziduálního zkratu je 5-20% Velké dučeje u malých dětí jsou indikovány k miniinvazivnímu chirurgickému zákroku, protětí nebo ligatuře; riziko reziduálního zkratu je 5% Profylaxe infekční endokarditidy není nutná

32. a) Vaskulitidy Systémové vaskulitidy Vaskulitidy jsou velmi vzácná různorodá onemocnění způsobená zánětem cévní (převážně tepenné) stěny – angiitis. Pro diagnózu je zásadní histologie, RTG.  Aortitis – zánět aorty. Arteritis – středních a malých tepen. Arteriolitis – arteriol. Phlebitis – žil.  Vasculitis – zánět arteriol, kapilár a venul. Důsledkem vaskulitid bývá oslabení jejich stěny (v některých případech se vyklenuje jako mikroaneurysmata) s rupturou a krvácením (petechie až purpura – poruchy primární hemostázy), trombóza nasedající na poškození intimy zánětem, popř. obliterace lumen při reparaci zánětu, které vedou k ischemii. Patogeneze 1. Nejasná etiopatogeneze (primární vaskulitidy), většinou autoimunitní onemocnění (imunokomplexy): o imunokomplexy a jimi spuštěná zánětlivá reakce (imunopatologická reakce III. typu); o imunopatologická reakce IV. typu; o autoprotilátky proti lysozomálním enzymům neutrofilů (ANCA – Anti Neutrophil Cytoplasmatic Antibodies) – stimulují neutrofily k produkci kyslíkových radikálů a sekreci lysozomálních enzymů, které vedou k poškození okolní tkáně – tzv. pauciimunní typ reakce (bez imunokomplexů). 2. Přechod z okolí (flegmóna, tuberkulóza), septický embolus u centrální pyémie – sekundární vaskulitidy. Rozdělení zánětů tepen Záněty tepen Alergické vaskulitidy Polyarteritis nodosa a příbuzné choroby Granulomatózní (obrovskobuněčné) záněty Ostatní

Henoch-Schönleinova purpura Polyarteritis nodosa, Kawasakiho nemoc, Wegenerova granulomatóza, Syndrom Churgův-Straussové Temporální arteritis, Takayasuova nemoc Bürgerova nemoc (thrombangiitis obliterans), Aortitis luetica

Alergické vaskulitidy Imunitně podmíněný systémový zánět malých cév (arterioly, kapiláry, venuly), především v kůži, ale i v jiných orgánech (mozek, ledviny, GIT, plíce), patří sem vaskulitidy při:  systémových chorobách pojiva (systémový lupus erythematodes, revmatoidní arthritis aj.);  alergických reakcích na antigeny bakteriální a virové a na některé léky (antibiotika…);  Henochova-Schönleinova purpura – obvykle postihuje děti a mladistvé po prodělané infekci HDC, postihuje kůži, ledviny, GIT, klouby. Patogeneze Imunokomplexy se ukládají ve stěně cév a aktivují komplement, jeho chemotaktické složky (C3a, C5a) přitahují neutrofily, které zde uvolňují lysozomální enzymy  nekróza cévní stěny. Mikroskopicky Fibrinoidní nekróza cévní stěny s infiltrací neutrofily, rozpad jejich jader (karyorhexe = leukocytoklasie) za vzniku chromatinového poprašku, v lumen cévy trombózy, všechny léze jsou ve stejném stadiu vývoje (stejně staré, na rozdíl od polyarteritis nodosa).

209

Henoch-Schönleinova purpura Častá vaskulitida dětského věku s převážným postižením drobných cév. Často následuje po infekci HDC, nebo může být vyvolána léky. Vaskulitidou jsou postiženy zejména cévy kůže, trávicího ústrojí, ledvin a kloubů. Imunofluorescenčně jsou typická depozita imunokomplexů s IgA.  nejčastější výskyt u dětí od 3 do 15 let věku;  incidence: 12/100 000, častěji postiženi chlapci;  etiologie: neznámá (nesporná úloha interkurentní infekce);  charakteristika: leukocytoklastická vaskulitida (v biopsii u kožních lézí);  IgA depozita v kapilárách a venulách, v ledvinách ložiska mezangioproliferativní glomerulonefritidy. KLO  Kožní exantém (splývající kožní erupce charakteru purpury nad extenzory DKK, mohou být i na HKK, hemoragické buly), nesvědí, vymizí během 2 týdnů;  artralgie, artritida (přechodná, předchází exantému, kterýkoli kloub – zejména kolena a hlezna, otok s bolestí a omezením pohyblivosti) – u 80 % pacientů;  bolesti břicha (kolikovitý charakter, v oblasti pupku, pozitivní okultní krvácení) – u 50 % pacientů;  postižení ledvin různého rozsahu – glomerulonefritida (mikroskopická hematurie a proteinurie, vzácně progreduje v nefrotický syndrom) – u ⅓ pacientů. Laboratorní nález  Elevace zánětlivých parametrů: sedimentace, CRP, leukocytóza;  normální nebo zvýšený počet trombocytů (na rozdíl od trombocytopenických purpur);  možná hematurie, proteinurie a krev ve stolici;  elevace PAF; anémie; přetrvávající elevace IgA, hladiny komplementu bývají normální;  hemokoagulace: patologický bývá test kapilární fragility, ostatní parametry bývají normální;  biopsie ledvin – mezangioproliferativní glomerulonefritida s depozity IgA a komplementu v mezangiu;  biopsie kůže – depozita IgA. Diagnostická kritéria  Přítomnost 2 ze 4 následujících: o purpura, která nemizí při palpaci (za nepřítomnosti trombocytopenie); o bolesti břicha (difuzní bolesti či ischemie střeva); o diagnostická biopsie (granulocyty ve stěně arteriol a venul); o věk do 20 let; Diferenciální diagnostika  Jiné systémové vaskulitidy (Wegenerova granulomatóza, polyarteriitis nodosa, systémový dermatomyozitida, juvenilní revmatoidní artritida, Kawasakiho nemoc aj.);  trombocytopenické purpury (idiopatická trombocytopenická purpura, leukemie).

lupus

erythematosus,

Terapie    

Klidový režim; symptomatická (hydratace, úprava elektrolytové rovnováhy); nesteroidní antirevmatika při akutní artritidě; KS u kloubních příznaků a bolestech břicha (methylprednison), v případě vzniku RPGN vhodná kombinace steroidu + azathioprin.

Prognóza  Dlouhodobá prognóza je příznivá, záleží na rozsahu renálního postižení. U 1–4 % pacientů se může rozvinout chronická nefritida. Onemocnění obvykle trvá 3–4 týdny.

Polyarteritis nodosa (PAN) Zánět postihující všechny vrstvy cévní stěny (polyarteritis), segmentálně se tvoří aneurysmatické výdutě (nodosa). Postihuje celou stěnu cévy a nese s sebou řadu komplikací (aneuryzma, trombus, infarzace až projevy MOS). Je původu imunokomplexového (antigenem je velmi často VHB), postihuje střední a malé tepny všech tkání (hl. ledviny, GIT, srdce, kosterní svaly) s výjimkou plic, probíhá intermitentně (v atakách – změny na cévách jsou různého stáří), jeho komplikacemi je jednak tvorba aneurysmat, jednak trombózy vedoucí k infarktům. Klinické příznaky Onemocnění provází obecné známky zánětu a různá závažnost postižení orgánových systémů.  Obecné známky zánětu: zvýšená teplota až horečka, únava, zhubnutí, bolesti svalů a kloubů.  Kožní projevy: erytémy, bolestivé podkožní noduly, petechie, palpovatelná purpura, livedo vascularis, ulcus, nekrózy kůže (je-li postižena pouze kůže, hovoříme o polyarteiitis nodosa cutanea).  Příznaky z poškození periferních nervů: bolest, parestézie, paréza (periferní neuropatie s projevy mononeuritis multiplex).  Příznaky z poškození ledvin: hypertenze, renální insuficience, proteinurie, hematurie.  Příznaky z poškození GIT: bolest břicha, krvácení do GIT, pankreatitida, cholecystopatie apod. 210

Mikroskopicky  Transmurální fibrinoidní nekróza, nejprve s polymorfocelulárním infiltrátem (neutrofily), v pozdějších stadiích kulatobuněčný infiltrát (mononukleáry), infiltrát zasahuje periadventiciálně, ve fázi hojení fibroprodukce, často obliterace lumen.

Diagnostika  Anamnéza. Fyzikální vyšetření. Laboratorní vyšetřovací metody: ↑ FW + CRP, eozinofilie, ⅓ nemocných HbsAg+, c-ANCA+.  Angiografie: nález okluzí a aneuryzmat. Biopsie svalů, jater, ledvin, kůže a následné histopatologické vyšetření. Léčba - především KS, v těžkých případech se kombinují s cyklofosfamidem (pulzy methylprednisolonu + cyklofosfamidu 10–15 mg/kg v týdenních až měsíčních intervalech). Kawasakiho nemoc (mukokutánní syndrom mízních uzlin) „Dětská PAN“ - vaskulitida neznámé etiologie, multisystémové zánětlivé onemocnění postihující malé a středně velké arterie, vedoucí k tvorbě aneurysmat - postihuje především děti do věku 5 let s maximem mezi 2. a 3. rokem, kromě postižení cév ji charakterizují kožní vyrážky, záněty spojivek a sliznice ústní dutiny, zvětšení lymfatických uzlin (hlavně krčních) – mukokutánní a uzlinový syndrom, nebývá příliš závažný, zhojí se spontánně, je ale riziko tvorby aneurysmat koronárních arterií (ruptura) nebo jejich trombóza (infarkt). Klinický obraz Akutní fáze  Náhlý nástup horečky (nad 40 °C); oboustranná nepurulentní konjunktivitida;  změny na sliznicích (suché, rozpraskané rty, erytém bukální sliznice a jahodový jazyk);  krční lymfadenopatie (více než 1,5 cm v průměru) – v 70 % případů;  erytém a tuhé otoky rukou a nohou + otok PIP kloubů ruky;  polymorfní exantém s maximem v ingvinách a na hrudníku – v 80 % případů;  příznaky akutní myokarditidy (sinusová tachykardie, cval, oslabené srdeční ozvy);  další: bolesti břicha, hydrops žlučníku, pleiocytóza v CSF, artritida (středně velké a velké klouby);  trvá 1–2 týdny. Subakutní fáze 12  Deskvamace kůže (zejména prstů); trombocytóza (až 10 /litr);  tvorba aneurysmat koronárních tepen – riziko náhlého úmrtí; o RF: prolongované horečky, prolongovaná elevace zánětlivých parametrů, věk pod 1 rok, mužské pohlaví;  trvá do 4. týdne. Fáze rekonvalescence  Od vymizení klinických příznaků po pokles zánětlivých parametrů do normálu (obvykle do 6.–8. týdne od prvních příznaků);  na nehtech se během této fáze mohou objevit Beauovy linie. Diagnostika  Vyloučit jiné příčiny horečky (infekce);  hemokultura, kultivace moči, rentgen hrudníku;  zvýšené zánětlivé parametry, trombocytóza;  lumbální punkce (k vyloučení infekce) – pleiocytóza;  echo – průkaz aneurysmat koronárních tepen. Diagnostická kritéria  Horečka trvající déle než 5 dní a minimálně 4 z následujících: o bilaterální nepurulentní konjunktivitida; o rudé, suché popraskané rty, malinový jazyk, …; o periferní erytém, periferní edém, olupování kůže prstů, generalizovaná deskvamace; o polymorfní exantém na břiše, hrudníku a v oblasti genitálu; o cervikální lymfadenopatie (nad 1,5 cm v průměru).

Léčba: i. v. imunoglobulin (IVIG); kyselina acetylsalicylová (Aspirin) v protizánětlivé dávce (80–100 mg/kg/den) v akutní fázi a v antiagregační dávce (3–5 mg/kg/den) v dalších fázích. Wegenerova granulomatóza Zřejmě autoimunitní vaskulitida (v 95 % v séru prokázány ANCA), která je charakterizována triádou:  nekrotizující vaskulitida typu PAN, postihující hlavně malé cévy v plicích;  nekrotizující granulomy v horních cestách dýchacích;  nekrotizující glomerulonefritida (fokálně-segmentální, srpkovitá). Klinický obraz  febrilie, úbytek hmotnosti, únava;  záněty (až nekrotizující) HDC s tvorbou vředů, epistaxe, sinusitida, destrukce nosních chrupavek se vznikem tzv. sedlovitého nosu, subglotické stenózy trachey projevující se stridorem s nebezpečím akutní asfyxie, chronické nosičství Staphylococcus aureus;  záněty středouší, převodní poruchy sluchu; 211

     

kašel, bolesti na hrudi, hemoptýza z typických nekrotizujících granulomů v bronších; rychle progredující GN (ANCA-pozitivní GN) s akutně se rozvíjejícím obrazem renální insuficience; průjmy, enterorhagie, bolesti břicha. Endoskopicky prokazatelné hemoragie až ulcerace; mononeuritis multiplex; zánět rohovky s tvorbou vředů, nebezpečí slepoty; artralgie, myalgie, erozivní artritida.

Diagnostika  ↑ PAF, ↑ FW, hypergamaglobulinémie; anémie, leukocytóza, trombocytopenie;  proteinurie, hematurie  c-ANCA protilátky (pozitivita ustupuje se ztrátou aktivity choroby);  u části pacientů se prokáží revmatoidní faktory;  granulomatózní zánět v bioptickém vzorku.  RTG plic - motýlovité zastření nebo uzlovitá zastínění.  Renální biopsie - fokální až fokálně-segmentární glomerulonefritida; histologicky někdy průkazná vaskulitida drobných cév.

Terapie  

Aktivní formy: kombinovaná pulzní léčba methylprednisolonem + cyklofosfamidem jako u PAN; v případě pozitivity ANCA protilátek a postižení ledvin nebo při hemoptýze: okamžitá plazmaferéza.

Prognóza   

Závisí na míře postižení ledvin, průměrně pět let přežívá 90 % nemocných; neléčené onemocnění má špatnou prognózu: umírá až 70 % pacientů; sklon k relapsům, jsou časté, objevují se až u 50 % pacientů i několik let od dg, často ve vazbě na infekci či snížení dávek KS, velké relapsy léčíme pulzní aplikací metylprednisonu a cyklofosfamidu, malé relapsy zvýšením dávky udržovací léčby.

Churgův-Straussové syndrom Eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou (EGPA) je kombinací nekrotizující vaskulitidy, která postihuje malé až středně velké cévy, a eozinofilní granulomatózy, která postihuje hlavně respirační trakt a do značné míry připomíná Wegenerovu granulomatózu. Onemocnění je asociováno s eosinofilií a bronchiálním astmatem a ve 30–40 % případů také s tvorbou ANCA protilátek. Vzácné multisystémové autoimunitní onemocnění. Probíhá fázovitě, začíná bronchiálním astmatem a alergickými projevy, pokračuje stoupající eozinofilií v krvi a tkáních a vrcholí systémovou vaskulitidou. Jde o vážné on., které zásadně ovlivňuje kvalitu života pacientů a může končit i smrtí. Včasná dg a terapie výrazně zlepšují přežití pacientů a snižují riziko rozvoje chronického postižení orgánů. Incidence syndromu Churga-Straussové se uvádí 2,4/1 000 000. Nemoc se manifestuje mezi 14. a 75. rokem života, nejčastější výskyt je ve 4. a 5. deceniu. Mírně častěji CSS postihuje muže.

Klinický obraz 1. Prodromální stádium s astmatem a/nebo alergickou rhinitidou s nosní polypózou (3–8 let); opakované sinusitidy, nosní polypy, krvácení, purulentní výtok z nosu a mesotitidy. 2. Eozinofilie v krvi i tkáních, vzniká eozinofilní pneumonitida s přechodnými infiltráty (RTG, na periferii, mnohočetné, uzlové, bez vzniku dutin, s výpotkem s velkým množstvím eosinofilů), eozinofilní gastroenteritida (bolesti břicha dyspepsie, průjmy), eozinofilní peritonitida, pankreatitida, cholecystitida, alveolární hemoragie a další. 3. Systémová vaskulitida. Může být doprovázen dalšími příznaky, jako úbytkem tělesné hmotnosti, teplotami, nočními poty, artralgiemi, mono- a polyartritidami, myalgiemi, myozitidami, parézami hlavových nervů, intrakraniálním krvácením, křečemi, psychotickými stavy, erytémem, kožními nekrózami. Nejčastější příčinou úmrtí je SS (eozinofilní endo/myo/perikarditida, vaskulitida koronárních tepen, poškození chlopní). Nespecifické poškození ledvinného parenchymu méně časté, ale může se projevovat jako GN s proteinurií a/nebo hematurií s hypertenzí. Diagnostická kritéria Pro potvrzení diagnózy CSS musí pacient splnit alespoň čtyři z klasifikačních kritérií dle ACR (American College of Rheumatology):  Astma bronchiale. Eozinofilie – více než 10% diferenciálního rozpočtu. Mono- nebo polyneuropatie.  Prchavé plicní infiltráty. Postižení paranazálních dutin. Nález eozinofilů extravaskulárně. Laboratorní nálezy  Nespecifické – vysoká sedimentace, anémie, pozitivní revmatoidní faktor, vysoká hladina IgE.  Eozinofilie. ANCA protilátky ve 30–40 % případů. ANCA protilátky Pro rozvoj vaskulitidy je klíčová přítomnost ANCA (AntiNeutrophil Cytoplasmatic Antibodies) protilátek. Jedná se o autoprotilátky proti cytoplazmatickým antigenům neutrofilů, které stimulují neutrofily k produkci kyslíkových radikálů a sekreci lysozomálních enzymů a následně způsobují jejich destrukci. Přesná role ANCA v patogenezi vaskulitidy stále není zcela jasná, ale jeví se, že přispívají k produkci volných kyslíkových radikálů neutrofily a usnadňují adhezi leukocytů na cévní endotel. Současně aktivují monocyty a zvyšují produkci některých cytokinů (TNF-α) a chemokinů. ANCA jsou užitečným laboratorním ukazatelem nejen ke stanovení diagnózy, ale i určování aktivity onemocnění a hodnocení účinnosti terapie.

Léčba Léčba indukční, jejímž cílem je navodit remisi onemocnění, a léčba udržovací, jejímž cílem je remisi udržet. Základem léčby je podávání KS obvykle v dávce prednison 1 mg/kg/den, po měsíci podávání jsou tyto vysoké 212

dávky postupně snižovány. Někteří autoři doporučují rutinní použití cyklofosfamidu u všech pacientů. V udržovací léčbě se pokračuje v podávání KS v dávce prednisonu 5-10 mg/den a cyklofosfamid bývá nahrazen méně toxickým azathioprinem (2 mg/kg/den). V udržovací léčbě mohou být použita i jiná imunosupresiva – metotrexát, mykofenolát, mofetil či cyklosporin A. U multiorgánového postižení refrakterního na kombinovanou léčbu se jako efektní ukázalo podání vysokodávkovaných imunoglobulinů nebo interferonu α. Před zavedením kortikoidů umírala polovina pacientů do 3 měsíců od prvních projevů vaskulitidy a 5 let přežívalo méně než 5 % pacientů. V současnosti přežívá pět let díky kombinované léčbě více než 75 %.

Temporální arteritis (Hortonova obrovskobuněčná arteritis) Segmentální granulomatózní zánět větších a středních tepen (hlavně větví a. carotis externa et interna – a. temporalis superficialis, tepny orbity (může vést ke slepotě), tepny mozkové (může vést k encefalomalacii), postihuje především starší ženy, někdy spojená s polymyalgia rheumatica. Makroskopicky Zarudnutí na spánku, pohmatově bolestivost, tepna se může změnit v tuhý vazivový pruh. Mikroskopicky Na počátku lymfoplasmocytární infiltrace, později tvorba granulomů v medii, rozpad membrana elastica interna a fagocytóza jejích fragmentů obrovskými vícejadernými buňkami), trombóza lumen, chronické stadium odpovídá reparaci – fibróza všech vrstev stěny a organizace trombu vede k obliteraci lumen a přeměně cévy ve vazivový pruh.

Takayasuova nemoc Chronická idiopatická granulomatózní aortitis, postihuje i odstupující velké tepny (bezpulsová nemoc HK, poruchy zraku, neurologické poruchy), někdy plicnici, postihuje především mladé ženy v Japonsku. Makroskopicky Ztluštění stěny, zvrásnění a skleróza intimy až uzávěr lumen. Mikroskopicky Lymfoplasmocytární a granulomatózní zánět všech vrstev stěny, destrukce elastiky, jizvení medie, fibroprodukce v intimě a adventicii, často trombóza.

Bürgerova nemoc (thrombangiitis obliterans) Chronické zánětlivé onemocnění tepen a (hlubokých) žil, zvláště na dolních končetinách (a. tibialis), na horní končetině bývá nejvíce postižená a. radialis, postihuje mladší kuřáky. Začíná jako zánět tepny (arteritis) s trombózou, zánět pak přechází na sousední žíly (i na povrchové žíly – phlebitis migrans) a nervy, reparací zánětu a organizací trombu je celý nervově-cévní svazek zabudován do vazivového pruhu, klinické příznaky jsou dány uzávěrem tepny – Raynaudův fenomén (často první příznak onemocnění), klaudikace, gangréna ( amputace). Další významné vaskulitidy jsou  Mikroskopická polyangiitida  Esenciální kryoglobulinémie

b) Chronická renální insuficience Chronické renální selhání – stadium chronických renálních chorob, kde je funkce ledvin snížena natolik, že nejsou schopné udržet správné složení vnitřního prostředí, bez léčebné intervence se rozvíjí soubor klinických příznaků, tzv. uremický syndrom. Až do pokročilého stádia se nemusí vyvíjet žádné zřetelné symptomy. Chronická renální insuficience u dětí je mnohem vzácnější než u dospělých, její roční incidence je 1:100000 dětské populace. Hlavní příčinou u dětí do 5. roku života jsou VVV (hypoplazie ledvin, dysplazie ledvin, obstrukční uropatie) a AR polycystické ledviny. U dětí starších 5 let vzniká nejčastěji na podkladě dědičných nefropatií (např. juvenilní nefronoftíza, Alportův syndrom) a získaných ledvinných chorob (např. glomerulonefritida). Hlavní příčiny chronické renální insuficience u dětí. Děti do 5 let Děti starší 5 let Hypoplazie ledvin Nefronoftíza Dysplazie ledvin Glomerulonefritida Obstrukční uropatie Hereditární nefritidy

Klasifikace chronického onemocnění ledvin Stadium 1 2 3 4 5

Charakteristika Poškození ledvin s normální nebo zvýšenou GF Poškození ledvin s mírným snížením GF Snížení GF středního stupně Snížení GF těžkého stupně Selhání ledvin

213

2

GF (ml/s/1,73 m ) > 1,5 1,0–1,49 0,5–0,99 0,25–0,49 < 0,25

Do nefrologické péče patří pacienti s poklesem glomerulární filtrace pod 0,5 ml/s (3.–4. stadium). S poklesem glomerulární filtrace stoupá i hladina sérového kreatininu (nad 200 μmol/l). Včasná nefrologická péče zabezpečí přípravu k dialyzační terapii, je-li to nutné. K predialyzační přípravě patří: očkování proti hepatitidě B, včasná terapie komplikací, zavedení shuntu a event. zařazení na transplantační waiting-list.

Etiologie 

   

Chronické glomerulopatie (GN – postižení obou ledvin): o diabetická nefropatie; hypertenzní nefropatie; nefrotický sy. s minimálními změnami glomerulů; primární fokálně segmentální glomeruloskleróza; membranózní nefropatie; IgA nefropatie; lupusová nefritida. Tubulointersticiální nefritida (postižení většinou pouze jedné ledviny): o akutní pyelonefritida; akutní alergická intersticiální nefritida; analgetická nefropatie; VUR. Vrozené onemocnění ledvin (polycystická choroba ledvin, tuberózní skleróza, von Hippel-Lindauova choroba, Alportův syndrom, Bartterův syndrom, Gitelmanův syndrom). Pato-anatomicky jde o postupný zánik nefronů s kompenzačními změnami ve zbývajících, reziduálních nefronech, v další fázi dochází k zániku nefronů nezávisle na základní nemoci (změny postihují i tubuly). Hlavním ukazatelem fce ledvin je ↑ koncentrace kreatininu – hemodialýza indikována nad 600 μmol/l.

Příznaky a ukazatele   

      

Diuréza může být normální nebo zvýšená (polyurie), většinou až po zahájení dialýzy se vyvíjí anurie. Natrium: může se vyvinout depleční hyponatrémie při restrikci soli v dietě a při terapii diuretiky. U dialyzovaných se naopak může vyvinout hypernatrémie a hypervolémie s hypertenzí. Kalium: může se vyvinout hyperkalémie: o u oligurie; při hemolýze; při katabolismu o při farmakoterapii (βblokátory, diuretika šetřící kalium, ACEI, sartany, nesteroidní antirevmatika); Anemie (↓ produkce erytropoetinu – únavnost, bledost), porucha fce destiček (krvácivost) a leukocytů (infekce). Uremie (zvracení, krvavé průjmy, pleuritida, perikarditida, polyneuropatie, encefalopatie). Hypertenze. Hypokalcémie (↓ syntéza kalcitriolu), křeče a hyperfosfatemie (stimulace sekrece PTH). Hyperazotemie (↑ urea, kreatinin, kys. močová). Metabolická acidóza (ztráty bikarbonátů). ↑ TAG, ↓ esenciálních a ↑ neesenciálních AMK, hyperglykemie (inzulinorezistence).

Diferenciální diagnostika mezi akutním a chronickým renálním selháním anemie svraštění ledvin zvětšení ledvin S-Ca S-fosfáty acidoza

Akutní renální selhání není není je normální normální +

Chronické renální selhání je je není ↓ ↑ ++

Léčba Léčba těchto dětí se má soustřeďovat do specializovaného pediatrického nefrologického centra. Jejím cílem je prevence symptomů a metabolických abnormalit renální insuficience, a tím zajištění normálního růstu a vývoje pacienta a zachování jeho zbytkové funkce ledvin.  Nízkoproteinová dieta o CHRI často doprovází anorexie a zvracení. V průběhu prvních dvou let života je potřeba kalorií a bílkovin až 2-3x vyšší jako u dospělých. Úprava výživy podáváním kalorických suplementů buď NG sondou nebo perkutánní gastrostomií (PEG) může předcházet poruše růstu. Příjem bílkovin třeba regulovat tak, aby stačil pro přiměřený růst a udržení normální koncentrace albuminu krve, ale aby na druhé straně nedocházelo k hromadění toxických produktů metabolismu v organismu.  úprava volémie (může být retence tekutin, tak dehydratace), solné bilance a MAC (podávání NaHCO3); o mnohé děti s CHRI následkem vrozených strukturních malformací a renální dysplazie mají velké ztráty sodíku a vody, a proto vyžadují příjem solí a neomezený přívod vody. + o při retenci tekutin furosemid → Na podáváme tolik, kolik se ho vylučuje močí; o úprava kalemie (může být hyperkalemie, v polyurické fázi hypokalemie), nutno sledovat ABR; 214







 



tendence k hyperkalemii → furosemid;  akutní nebezpečí z hyperkalemie → 40 % glukóza s inzulinem, Ca-gluconicum;  hypokalemie → podávání kalia p.o.; úprava poruch kalciofosfátového metabolismu; o Prevence renální osteodystrofie - snížená tvorba kalcitriolu v ledvinách s hyperfosfatémií a hypokalcemií vede k sekundární hyperparatyreóze, osteitis fibrosa a osteomalácii. o hypokalcemie → CaCO3, v těžších případech vit. D; o hyperfosfatemie → restrikce příjmu fosfátů potravou, vazba fosfátů (Al(OH)3, CaCO3); úprava krevního obrazu – při anemii (Hb pod 100, HTK pod 0,3) rekombinantní EPO; o nedostatečná tvorba erytropoetinu v ledvinách a přítomnost uremických toxinů v cirkulaci zapříčiňují renální anémii. léčba hypertenze (urychluje zánik reziduálních nefronů a progresi renální insuficience) – ACEI, BVK; hormonální abnormality o různé hormonální změny, nejdůležitější z nich je rezistence na růstový hormon (navzdory normální, či dokonce zvýšené sérové koncentraci). Léčba rekombinantním lidským růstovým hormonem, zejména pokud se začne včas, dokáže zajistit dostatečný nárůst tělesné výšky a upravit retardaci růstu. Mnohé děti s CHRI mají opožděnou pubertu a nedostatečný pubertální růstový spurt hemodialýza – při vzestupu kreatinemie nad 500 μmol/l.

c) Ošetření a výživa novorozence. Fyziologický novorozenec - charakteristika Ošetření novorozence po porodu Narození živého dítěte - úplné vypuzení nebo vynětí z těla matky, projevuje alespoň jednu ze známek života (dech, akce srdeční, pohyb) a má porodní hmotnost ≥ 500 g nebo < 500 g, přežije-li 24 hodin po porodu. Ošetření novorozence bezprostředně po porodu Fyziologického novorozence ošetřuje dětská sestra nebo porodní asistentka, patologického a nedonošeného novorozence ošetřuje dětská sestra a lékař (neonatolog nebo pediatr).  odsátí hlenů z dutiny ústní  přerušení pupečníku: u novorozenců, kteří nevyžadují resuscitaci, se doporučuje odložené přerušení pupečníku (delayed cord clamping) - přerušení min minutu po porodu nebo po dotepání pupečníku;  prevence ztráty tepla; o pokud novorozenec nevyžaduje resuscitaci (normální svalový tonus, dýchá/pláče, je donošený) – osušit novorozence, položit na matčin hrudník (skin-to-skin), přikrýt suchou přikrývkou; o pokud novorozenec vyžaduje stabilizaci/resuscitaci – umístit na výhřevné lůžko, osušit, odstranit mokré pleny, zprůchodnit dýchací cesty, stimulovat;  30 s po porodu se hodnotí akce srdeční a dýchání; o při bradykardii (AS < 100/min.), apnoe či lapavém dýchání se zahajuje umělá plicní ventilace (dále viz kardiopulmonální resuscitace novorozence 31 a));  1., 5., 10. minutu po porodu se hodnotí skóre podle Apgarové – dýchání, akce srdeční, barva kůže, tonus, reakce na podráždění (0–10 bodů);  definitivní podvaz pupečníku (dle zvyklostí svorkou či gumičkou);  zvážení, změření tělesné délky a tělesné teploty (u polohy koncem pánevním se měří tělesná délka později, po uvolnění flekčního postavení dolních končetin);  identifikace novorozence (minimálně dvěma systémy dle porodnice);  oblečení novorozence;  kredeizace (O-Septonex gtt.);  prevence krvácivé nemoci podáním vitaminu K;  podpora kojení;  zavedení dokumentace. Vyšetření pupečníkové krve  krátce po porodu odběr krve z pupečního pahýlu (od placenty, ne od plodu);  sérologie syfilis (TPHA+RRR) – u všech novorozenců povinně;  vyšetření ABR – vhodné, zejména při podezření na perinatální asfyxii;  vyšetření krevní skupiny dítěte a Coombsův test – při riziku inkompatibility. 215

Péče o novorozence s rizikem infekce GBS  U GBS pozitivních či nevyšetřených matek (Streptococcus agalactiae v pochvě), u kterých nebyla dostatečná intrapartální chemoprofylaxe (Penicilin G i.v. každé 4 hodiny až do porodu) a nejsou přítomny RF, se doporučuje zvýšená observace novorozence po dobu 48 hod. (monitorování akce srdeční, dechu, teploty v intervalech ne delších než 3 hod.).  Pokud je navíc přítomen některý z RF (febrilie matky při porodu, předčasný odtok plodové vody déle než 18 hod., gestační týden 35 a méně, předchozí dítě s GBS infekcí, GBS bakteriurie v těhotenství), doporučuje se zvýšená observace novorozence po dobu 48 hod., vyšetření (KO + diff., CRP, hemokultura do 12 hod. po porodu) a terapie při klinických nebo laboratorních známkách infekce.  Při porodu císařským řezem nejsou nutná žádná opatření v případě, že nedošlo k porušení plodových obalů a odtoku plodové vody před císařským řezem a porod nezačal. Péče o novorozence s rizikem hypoglykemie Mezi novorozence se zvýšeným rizikem hypoglykemie patří:  nezralí novorozenci včetně late-preterm (35. až 37. t.t.), hypotrofičtí či hypertrofičtí novorozenci, novorozenci diabetických matek, novorozenci vystavení perinatální asfyxii. Mezi preventivní opatření patří časné zahájení výživy (kojení) a monitorace glykemie. První vyšetření novorozence Každý novorozenec je vyšetřen pediatrem nebo neonatologem. Jedná se o podrobné vyšetření novorozence zaměřené na zhodnocení průběhu poporodní adaptace a odhalení vrozených vývojových vad. Nezbytnou součástí prvního vyšetření je zhodnocení anamnestických údajů.  zhodnocení anamnézy s cílem odhadnout rizika pro novorozence;  klasifikace novorozence (podle gestačního věku a porodní váhy);  zhodnocení poporodní adaptace (skóre podle Apgarové);  celkový stav novorozence (postura, tonus, prokrvení, trofika, malformace, …);  porodní poranění;  kůže (prokrvení? hematomy? petechie? hemangiomy?); o „stagnační cyanóza“ – krvácení do kůže po porodu, nejčastěji v obličeji;  srdeční akce – tepová frekvence 120–140/min., puls nebývá zcela pravidelný;  dýchání – eupnoe, pravidelné dýchání (bez apnoických pauz), dechová frekvence 40–60/min;  hlava – nejčastěji je dolichocefalická, může být přítomen caput succedaneum či kefalhematom; o velká fontanela (velikost, v úrovni, nad či pod); o ústní dutina, patro (celistvé?), gingivy (epulis?, neonatální zoubky?);  zlomenina klíční kosti –subperiostální (vrbového proutku), zapraská pod prstem při zatlačení (krepitace);  palpace bříška – rezistence?; játra mají být po porodu pár cm pod žebry, slezina nemá být hmatná;  kontrola plosek nohou, prstů (počet); přenášené dítě – odlupuje se dermis z chodidel, rýhy po celém chodidle (ne jen u prstíků);  orientační vyšetření kyčlí;  kontrola genitálu (testes sestouplá?); sestouplá varlata nejsou u chlapců znak donošenosti, můžou být i u NNPH, hlavní je rýhování skrota;  vyšetření páteře (uzavřená?) a anální krajiny (koccygeální sinus?); rozštěp páteře – často v bedrech – jsou tam často pigmentace a chloupky;  kontrola polohy a průchodnosti konečníku. Péče o fyziologického novorozence v prvních dnech života Výživa novorozence - podpora kojení Močení - novorozenci často poprvé močí již po porodu, ale je ještě v normě, pokud se vymočí do 48 hod. po porodu (92 % novorozenců močí do 24 hod., 99 % do 48 hod. po narození);  objem vyloučené moči je 50–150 ml/kg/den;  v prvních dnech je diuréza malá, později stoupá s přísunem potravy. Vyprazdňování - mekonium/smolka (černá, vazká, bez zápachu) odchází v 94 % do 24 hod. (v 99 % do 48 hod.);  přítomnost mekonia v plodové vodě je známkou hypoxie plodu;  s nástupem kojení se objevuje tzv. přechodná stolice – zelenočerná, řidší;  stolice plně kojeného – žlutá, řidší (jako „míchaná vajíčka“); frekvence variabilní (10x/D až 1 za 10 dní);  novorozenci na umělé výživě mají stolici zelenou (přítomnost redukujících látek), měli by mít stolici denně  u dětí s cystickou fibrózou se vyskytuje mekoniový ileus. 216

Ošetřování pupku - je důležité v prevenci omfalitidy a šíření infekce touto cestou;  po porodu se podvázaný pupeční pahýl překrývá sterilním mulovým čtvercem; o pahýl se buď 3.–4. den chirurgicky snese (dle zvyklostí pracoviště), o nebo se nechá zaschnout a spontánně odpadnout;  pupeční pahýl či pupek se ošetřuje lokálním desinficiens (lihem, Framykoinovým zásypem, Cutaseptem, chlórhexidinem, 98 % alkoholem; nedoporučují se jodové preparáty). Novorozenecký screening - odběr suché kapky krve na screeningovou kartičku;  screening hyperfenylalaninémií a fenylketonurie, kongenitální hypotyreózy, kongenitální adrenální hyperplazie, cystické fibrózy a dalších dědičných metabolických poruch. Screening vrozené katarakty - vyšetření reflexu očního pozadí (tzv. červený reflex) s oftalmoskopem. Vyšetření sluchu - v některých porodnicích se provádí screening sluchu pomocí vyšetření otoakustických emisí. Ultrazvukové vyšetření ledvin - USG ledvin a močových cest jako screening VVV uropoetického traktu. Vyšetření kyčlí - cílem je odhalit vrozenou luxaci a případně včas zahájit její léčbu;  vyšetření metodou trojího síta (3 po sobě jdoucí kontroly): o první vyšetření: v 1. týdnu života, tj. ještě v porodnici – provádí pediatr (klinické vyšetření) nebo ortoped (vč. UZ); pokud není první UZ vyšetření provedeno ihned v porodnici, tak se posouvá do 2.–3. týdne věku; o druhé vyšetření: v 6.–9. týdnu – UZ vyšetření dětským ortopedem; o třetí vyšetření: v 12.–16. týdnu – dtto;  novorozence nestahujeme do zavinovaček;  ohroženější jsou děti rozené koncem pánevním. Váhová křivka - průběh váhové křivky je typický:  poporodní váhový pokles (10–15 %) – maximum kolem 4. dne života;  porodní hmotnosti dosáhne dítě asi 10. dne;  týdenní přírůstek v prvním půlroce života je asi 100–200 g. Podávání vitaminů  vitamin K – podáváme jako prevenci krvácivé choroby novorozence o 

1 mg i.m. (Kanavit® 1 mg = 0,1 ml) nebo 2 mg p.o. (1 kapka = 1 mg), u plně kojených 1× týdně 1 mg p.o. do 10–12 týdne

vitamin D (Vigantol® či Infadin®) – donošeným novorozencům podáváme 1 kapku denně, nedonošeným 2 kapky denně, kojencům a dětem 1–2 kapky denně od 2. týdne života min. po dobu 1 roku (u dětí narozených na podzim či v zimě až do jara). 1 kapka obsahuje 500 IU vitaminu D3. o

lze ho podávat i parenterálně (Calciferol® i.m.)

Poznámky Očkování proti TBC - od listopadu 2010 se neprovádí očkování povinně, výhradně určeno dětem vystaveným zvýšenému riziku tuberkulózy. Hormonální reakce - u některých donošenců hormonální jevy dané vlivem mateřských estrogenů, progesteronu a prolaktinu;  reakce prsní žlázy (Halbanova reakce) – přechodné zduření žlázy, někdy i se sekrecí;  nebo může dojít k hlenovému výtoku z pochvy děvčátek (příp. i ke krvácení); Osifikace lebky - zdravý donošenec má otevřenou velkou fontanelu, švy nejsou srostlé;  velká fontanela se uzavírá do 12.–18. měsíce života;  malá (pokud byla otevřena) se uzavírá do 2–4 měsíců.

Výživa novorozence Podle doporučení WHO je základem výživy donošených novorozenců kojení, které se doporučuje zahájit již v prvních hodinách po narození. Výlučné kojení se doporučuje do 6 měsíců věku a jediným doplňkem jsou vitaminy D a K (vitamin K se podává pouze, pokud byl po narození podán perorálně namísto intramuskulárně). Plně kojené dítě nepotřebuje během prvních 6 měsíců života žádný příkrm ani další tekutiny. V dalším období se zavádějí nemléčné příkrmy při pokračujícím kojení. Kojení nebo výživa odstříkaným mateřským mlékem je ideální formou výživy. U NNPH je nutné důsledné sledování růstových parametrů (hmotnost, délka, obvod hlavy) a minerálového a kostního metabolismu.  Novorozenci s EUGR často vyžadují fortifikaci mateřského mléka nebo kombinaci kojení s post-discharge formulí, minerálové suplementace atd. Formule pro nedonošené děti  NNPH, kteří nemohou být kojeni, se doporučuje výživa formulí pro nedonošené děti, a to do dokončeného 40. gestačního týdne nebo do dosažení hmotnosti 3500 g.  Počáteční formule - NNPH s přiměřeným růstem, časným postnatálním catch-up a IUGR, kteří nemohou být kojeni, mohou být cca od 38. gestačního týdne krmeni počáteční formulí.  Post-discharge formule - určené pro novorozence s EUGR, popř. IUGR, kteří nemohou být kojeni, nebo nedostávají dostatečný objem mateřského mléka. Optimální délka podávání těchto formulí není známa. 217

Zavádění příkrmů  U dětí narozených po 35. týdnu těhotenství se příkrmy zavádí stejně, jako u donošených dětí.  U dětí narozených před 35. týdnem těhotenství lze příkrmy zavádět 5—8 měsíců od data narození, ne dříve než po ukončeném 3. měsíci (13. týdnu) korigovaného věku dítěte.  Zavádění příkrmu posuzováno individuálně dle zdravotního stavu, psychomotorické zralosti a prospívání. Kojení - Viz otázka 22. c) Umělá výživa - Viz otázka 25. c)

Fyziologický novorozenec Novorozencem se rozumí dítě od okamžiku narození do ukončeného 28. dne života. V novorozeneckém období probíhá adaptace jednotlivých tělních systémů na mimoděložní podmínky a mortalita je nejvyšší z celého dětství. Fyziologický novorozenec Novorozenec s dobrou poporodní adaptací, který se narodil po normálně proběhlém těhotenství ve 37.-41. týdnu gestace • Váží v průměru 3500 g a měří 50 cm, poporodní úbytek hmotnosti v průměru 10-15% a dosahuje maxima okolo 3. dne • Všechny orgány jsou plně funkční, přizpůsobí se bez problémů samostatnému životu ve vnějším prostředí • Má dobře vyvinutý tukový polštář, udrží si tělesnou teplotu v konečníku 36,8°C (+/ -2) • Kůže má růžovou barvu, krytá mázkem (bílý sekret mazových žláz složený z tuku, MK a oloupaných buněk epidermis) • Po narození začne spontánně dýchat (dechová frekvence 40 dechů za minutu) • Srdeční akce se pohybuje okolo 130 / min. • Na nose jsou patrné žlutobělavé tečky (milia), retenční cystičky mazových žláz • Na kořeni nosu, víčkách a v záhlaví znatelné teleangiektázie – lokalizované nahromadění rozšířených drobných krevních cév, které lze pozorovat na kůži či sliznici • Na zádech a ramenou mohou být zbytky lanuga – jemného plodového chmýří • Nehty novorozence přesahují konce špiček prstů • Vlasy, řasy a obočí jsou vyvinuté • U chlapců jsou sestouplá varlata v šourku a u dívek velké stydké pysky zakrývají malé • Jsou dobře vyvinuté prsní areoly, rýhování plosek nohou je patrné po celé ploše • Ušní boltce mají dobře vyvinutou chrupavku • Velká fontanela je otevřená, u některých donošených novorozenců může být otevřená i malá • Celé chodidlo rýhované

Klasifikace novorozence 



 

dle délky gestace: o předčasně narození, nedonošení (nezralí) (narození před 38. gestačním týdnem) o narození v termínu (narození mezi 38. a 42. gestačním týdnem) o přenášení (narození po 42. gestačním týdnu) dle vztahu porodní hmotnosti ke gestačnímu věku: o hypotrofičtí (pod 5. percentilem pro daný gestační věk) o eutrofičtí (mezi 5. a 95. percentilem pro daný gestační věk) o hypertrofičtí (nad 95. percentilem pro daný gestační věk) kombinací těchto dělení můžeme rozdělit novorozence do 9 skupin bez ohledu na tato kritéria označujeme: o s hmotností pod 2500 g - novorozenec s nízkou porodní hmotností (NNPH, low birthweight, LBW) o novorozence pod 1500 g jako novorozenec s velmi nízkou porodní hmotností (NVNPH, very low birthweight, VLBW) o pod 1000 g jako novorozence s extrémně nízkou porodní hmotností (NENPH, extremly low birthweight, ELBW)

Charakteristika novorozence  známky života: dech, akce srdeční, aktivní pohyb svalstva o dechová frekvence: 40–60/min. o tepová frekvence: nejprve 150–180/min., poté 120–140/min.  přítomny novorozenecké (nepodmíněné) reflexy: pátrací a sací reflex umožňující příjem potravy, reflex vyměšovací, obranné, orientační, úchopové, polohové, atd.; o délka výskytu základních novorozeneckých reflexů u zdravých donošených dětí:  akustikofaciální reflex od 10. dne;  hledací reflex, chůzový reflex – do 3. měsíce;  sací reflex, Moro reakce, reflexní úchop na horních končetinách – do 4. měsíce;  reflexní úchop na dolních končetinách – do 12. měsíce.  rozvinuty smyslové funkce: o sluch – dobře rozvinutý, dává přednost zvukům řeči, preferuje ženský hlas o vyšších frekvencích; 218

o















čich – umožňuje orientaci v prostředí; odvrací se od nepříjemných pachů a reaguje pozitivně na příjemné vůně; v jednom týdnu věku rozliší kojené dítě vůni prsní bradavky své matky; o chuť – dává přednost sladké chuti, vyhýbá se chuti hořké či jinak nepříjemné; má více chuťových pohárků než dospělí; o zrak – sítnice je dobře rozvinutá, ale vázne pohyblivost čočky a zraková ostrost; zraková ostrost je při narození nízká (cca 20/400), ostrosti vidění dospělého dosáhne až kolem 1 roku věku; fixace a sledování v zorném poli se objevují do 2 měsíců věku; optimální vzdálenost pro akomodaci oka je 20–25 cm; preferuje lidskou tvář (a všechny obrazce, které jej připomínají) před geometrickými obrazci, upřednostňuje pohybující se předměty, jasné barvy a barevné kontrasty; častý je strabismus, který obvykle mizí do 3 měsíců věku (při přetrvávání oftalmologické vyšetření); o hmat – pozitivně reaguje na teplo a taktilní uklidňování; sání prstů již od 24. týdne těhotenství; behaviorální stavy dle Brazeltona: hluboký spánek, lehký spánek (REM fáze spánku), dřímota (přechodný stav mezi spánkem a bděním), klidný bdělý stav, aktivní bdělý stav, pláč; o spánek málo konsolidovaný (rozdrobený do většího počtu časových úseků), trvá kolem 20 hod/D; neuromotorický vývoj o v bdělém stavu zaujímá asymetrické postavení končetin podmíněné převahou podkorových oblastí nad nezralou mozkovou kůrou (tonický šíjový reflex/šermířský reflex, tzn. hlava je otočena do strany a končetiny ve směru pohledu jsou v extenzi, na opačné straně jsou v semiflexi); o pěsti má většinou zaťaté, nepřipravené pro aktivní úchop; psychosociální vývoj o schopen učit se, schopen jednoduchých myšlenkových pochodů, ale má krátký a prchavý stav bdění s nutností pravidelného a častého opakování situací učení a sociální zkušenosti; o křik je diferencovaný – rozdíly mezi křikem bezprostředně po porodu, z hladu a z bolesti; o schopen napodobovat jednoduché mimické výrazy (otevření a zavření očí a úst, vystrčení jazyka, ale i jednoduchou vokalizaci); o schopen poznat mateřský jazyk od cizího (na rozdíl od dospělých rozlišuje jemné rozdíly v časových vztazích hlásek obsažených v lidských jazycích) – novorozenec (ve věku 2 týdnů) je zneklidněn, pokud se na něj promluví jinou řečí, než kterou dosud slýchal. tělesná teplota: o v 1. týdnu vyžaduje nahý novorozenec teplotu zevního prostředí 32–34 °C, oblečený 24–27 °C o hypotermie = TT < 36,0 °C p.r.  reakce na chlad: vazokonstrikce, akrocyanóza, flekční postura, netřesová termogeneze o hypertermie = TT > 37,5 °C p.r.  reakce na teplo: vazodilatace, pocení, hypoaktivita, extenční postura dýchací soustava: o při porodu se stlačením hrudníku při průchodu porodním kanálem vyhrne plodová voda z plic až do HDC, odkud dále spolknuta, zbytek tekutiny se při rozepnutí plic dostane bazálně a vstřebá se o normální pO2: 8–10 kPa u novorozenců, 6–9 kPa u nedonošenců o normální pCO2: 4,5–6,5 kPa o funkční reziduální kapacita (FRC) po narození: 30 ml/kg (tj. stejná FRC jako u dospělého) trávicí trakt: o smolka (mekonium) odchází nejčastěji v prvních 12 hod života, fyziologicky do 48 hodin života o střevo je sterilní, střevní flóra se vyvíjí v prvních dnech života:  kojené děti – bifidogenní flóra, děti na umělé výživě – E. coli o chybění střevních bakterií je příčinou nedostatku vitaminu K u novorozence krev a oběhová soustava: o střední TK (hodnota tlaku diastolického + ⅓ tlakové amplitudy) nemá klesnout pod hodnotu odpovídající gestačnímu věku v týdnech o hypertenze = TK > 90/60 u novorozence, > 80/50 u nedonošence o krevní obraz:      

hemoglobin: 140–200 g/l (při narození je hemoglobin v 80 % HbF) hematokrit: 0,43–0,63 12 počet erytrocytů: 5×10 /l, střední objem erytrocytů (MCV): 100–120 fl, retikulocyty 3–7 % 9 trombocyty 100–450×10 /l 9 leukocyty 9–22×10 /l, po narození je více polymorfonukleárů než lymfocytů, na konci 1. týdne je to opačně I/T index = poměr nezralých neutrofilů (tyčí, metamyelocytů a myelocytů – I) k celkovému počtu neutrofilů (T): < 20 %, resp.< 0,2

219

o o



 



hypoglykemie = glykemie < 2,5 mmol/l hypokalcemie = kalcemie < 2,25 mmol/l vylučovací soustava: o novorozenci často poprvé močí již po porodu, v normě do 48 hod. po porodu o objem vyloučené moči je 50–150 ml/kg/den o ledviny: s gestačním týdnem a stářím po porodu stoupá glomerulární filtrace o koncentrační schopnost ledvin omezená (není vyzrálý distální tubulus), větší ztráty sodíku, a tím riziko hyponatremie o ztráty tekutin nebo jejich nedostatečný příjem vedou rychle k dehydrataci o akutní renální selhání:  diuréza < 0,5 ml/kg/hod, urea > 7 mmol/l, kreatinin > 88 umol/l při narození tvoří hlava čtvrtinu tělesné délky energie je v prvních 24 hodinách získávána především odbouráváním glykogenu, poté nastupuje odbourávání tuků, nedonošené děti mají malé zásoby glykogenu o denní potřeba cukrů: 5–15 mg/kg/min., tuků: 3 g/kg/den, bílkovin: 3 g/kg/den, energie: 80–100 kcal/kg/den tekutiny: 1. den 60–70 ml/kg, dále zvyšujeme o 10 ml/kg/den do dávky 150 ml/kg/den o insenzibilní ztráty = 25 ml/kg/den u novorozenců, u nedonošenců až 70 ml/kg/den

Určení gestačního věku V neonatologii se nejčastěji používá hodnocení gestačního věku dle skórovacího systému Ballardové – hodnotí soustavu somatických znaků, vývojové funkční odpovědi novorozence a jejich kombinací s určitou pravděpodobností dospějeme ke stanovení gestačního věku. Obecně se můžeme v hodnocení gestačního věku řídit řadou somatických údajů:  oční víčka se prořezávají okolo 26. gestačního týdne (g. t.)  kůže velmi nezralého novorozence je tmavě červená, tenká a jemná, postupně hrubne a v termínu se začíná olupovat, podkožní cévy, které jsou nejprve výrazné, postupně mizí, stejně tak mizí i jemné chloupky (lanugo) pokrývající tělo  okolo 29. g. t. se testes u chlapců nachází v inguinálním kanále, do skrota sestupují těsně před termínem  děvčata relativně velký klitoris s malými, široce rozestoupenými labia majora, v termínu klitoris a labia minora kryté velkými pysky  nehty dosahují konce prstů ve 32. g. t., v termínu je přesahují  okolo 32. g. t. se objevuje rýhování na ploskách nohou, nejprve v části pod prstci a postupně pokrývají celou plosku a různě se kříží (pozn.: znak se může vyšetřovat pouze několik hodin po narození.)  okolo 33. g. t. se vyvíjí ušní chrupavky, ucho začíná být pružné, před 33. g. t. jsou uši ploché a po skrčení udržují bizarní tvary  prsní žlázy velmi nezralých dětí nejsou přítomny, je viditelná pouze bradavka, žlázy jsou palpovatelné po 35. g. t.  pozn.: pomocí uvedených fyzikálních vyšetření je možné stanovit gestační věk s odchylkou cca 2 týdnů.

vernix lanugo kůže kosti lbi nehty boltec pupečník podkožní tuk svalový tonus labia minora

Nedonošený není přítomen či přítomen v malém množství husté na těle i končetinách tenká, lesklá, edematosní, u ELBW gelatinosní, podkožní cévy patrny měkké měkký, ohebný úpon blíže symfýze chybí/skrovný snížený prominují

Donošený pokrývá celé tělo diskrétní ložiska růžová, elastická, neprůsvitná pevné přesahují konce prstů tuhý, pruží úpon ve středu břicha přiměřený přiměřený překryta labia majora

Přenášený novorozenec chybí/je redukován není suchá s ragádami a deskvamací tvrdé jsou ev. žlutozelené – – – – –

33. a) Imunodeficitní stavy vrozené a získané Imunodeficience (ID) jsou imunopatologické stavy, u nichž je snížena celková reaktivita organismu na antigenní a jiné podněty, vyvolávající specifickou nebo nespecifickou imunitní reakci. Hlavním klinickým projevem je zvýšená náchylnost k infekcím. Rozdělení imunodeficitů 1. Vrozené (primární) – vzácnější, ale závažnější až život ohrožující. 2. Získané (sekundární) – časté, ale většinou méně závažné (s výjimkou AIDS a získané agranulocytózy). Podle postiženého procesu 1. Defekty specifické imunity – poruchy T-ly a B-ly (porucha tvorby protilátek). 2. Defekty nespecifické imunity – poruchy fagocytózy, komplementu, NK buněk. 3. Imunodeficity sdružené s jinými vrozenými syndromy. 220

Vrozené imunodeficity Geneticky podmíněné choroby vznikající jako následek mutací. Z hlediska imunologie jsou významné takové mutace, které způsobí poruchy syntézy proteinů a určitým způsobem se podílejících na funkci imunitního systému. Důsledkem jsou různě závažné vrozené dysfunkce imunitního systému = primární imunodeficience. V současné době je již popsáno více než 100 primárních imunodeficiencí. Pokroky posledních let v molekulární genetice pomohly lokalizovat zodpovědný gen a osvětlit mechanismus vzniku řady poruch imunitního systému. Většina těchto imunodeficiencí vykazuje recesivní typ dědičnosti; (dominantní typ velmi vzácný). Relativně velké množství zodpovědných genů lokalizováno na chromosomu X. Ostatní geny lokalizovány na autozomech. Nelze opomenout některé komplexní syndromy, mezi jejichž projevy patří i určité dysfunkce imunitního systému. Vzhledem k příčině jde o některé mikrodeleční syndromy či syndromy chromosomální nestability. Incidence v populaci od 1: 500-500 000. Ve většině případů se on. projeví v dětství, ale jeden z nejčastějších a klinicky nejvýznamnějších imunodeficitů (běžná variabilní imunodeficience) má vrchol v 2.-3. deceniu. Podle poškozené fce, která může být součástí systému specifické i nespecifické imunity, jsou pak ID klasifikovány. Klasifikace primárních imunodeficiencí podle Evropské společnosti pro imunodeficity. Skupina I II III IV V VI

Název převaha poruchy protilátek převaha poruchy T-lymfocytů poruchy fagocytózy deficience komplementu ostatní primární imunodeficience autoimunitní a imunodysregulační syndromy

Zastoupení (%) 60 – 70 10 – 15 5 – 10 1–2 5 – 10 0,1

Klinický obraz Nejčastějším klinickým projevem je zvýšená náchylnost k infekci. Může jít o obvyklé patogeny, ale průběh infekce je komplikovaný a zdlouhavý, nebo jsou příčinou infekce neobvyklé MO. Pacienti s imunitním deficitem mají častěji AI projevy, alergie a lymfoproliferativní stavy nemaligní, nebo maligní povahy. Klasifikace podle Evropské společnosti pro imunodeficience (ESID) rozděluje primární imunodeficience podle klinického obrazu a podle nejvíce postižené složky imunity. Podle klinického fenotypu lze předpokládat typ poruchy:  deficit v oblasti protilátek - opakované infekce horních i dolních cest dýchacích a středního ucha,  poruchy T-lymfocytů - neprospívání, infekce neobvyklými mikroorganismy s velmi závažným průběhem,  poruchu fagocytózy a neutropenie - opakované pyogenní infekce,  poruchy komplementu - podobný obraz jako při poruchách protilátek nebo neutropenie, typické jsou zejména meningokokové infekce,  různorodá kombinace humorální a celulární poruchy - poruchy se zvýšenou lomivostí chromozómů, nebo hyper-IgE syndrom, který charakterizuje tvorba "studených" stafylokokových abscesů,  poruchy genů pro apoptózu a genů důležitých pro regulaci imunitního systému - autoimunitní projevy, lymfoproliferace a chronická zánětlivá onemocnění. Diagnostika Projevy některých ID mohou být rozpoznány již ve velmi raném dětství. Nástup příznaků je u různých typů ID odlišný – těžké kombinované poruchy se projeví velmi časně a razantně, zatímco některé poruchy komplementu a fagocytózy mohou zůstat neodhaleny až do dospělosti. U protilátkových deficitů je nástup projevů opožděn díky období, kdy je novorozenec chráněn mateřskými protilátkami. Komplexní syndromy (spojené s poruchou imunitního systému) jsou často dg na základě svých dalších projevů, které se imunitního systému netýkají.  pozitivní RA  testy na konkrétní chorobu (u nových mutací komplexní vyšetření)  časté a opakované infekce, děti často neprospívají a jsou menšího vzrůstu, opakovaně komplikovaný průběh infekčních onemocnění, která relativně špatně odpovídají na standardní terapii.  vyšetření diferenciálního krevního obrazu, stanovení koncentrace jednotlivých typů imunoglobulinů nebo složek komplementu v séru či funkční testy imunokompetentních buněk, mikrobiologická vyšetření, DNA diagnostika, u neznámých mutací přichází v úvahu i zjištění sekvence určitých genů.  včasná a správná dg důležitá kvůli včasnému nasazení léčby a správnému přístupu k očkování (podání vakcíny nebezpečné, zejména u živých vakcín /BCG, vakcíny proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím/). Možnosti terapie Neexistuje skutečná kauzální terapie. Pokroky v genové terapii dávají naději pro budoucnost. U X-vázané SCID byla jako u první lidské choroby provedena genová terapie (u některých pacientů došlo k rozvoji leukémie, pravděpodobně díky narušení tumor-supresorových genů retrovirovými nosiči). S určitými úspěchy se setkala i experimentální léčba genovou terapií u deficience ADA (adenosindeaminasy). 221

Nejrozšířenější léčbou u těžkých primárních deficiencí tak zůstává transplantace kmenových buněk kostní dřeně. Substituční léčba zahrnuje i.v. imunoglobuliny; existují i terapie založené na substituci defektního enzymu, jak je tomu třeba u deficience ADA. Vhodnou součástí terapie preventivní podávání ATB, virostatik či antimykotik. Podle typu ID pak lze zvažovat nadstandardní vakcinace. Pokud pacienta ohrožují AI projevy, přichází na řadu i imunosupresivní terapie. Přehled primárních imunodeficiencí Protilátkové imunodeficience Kombinované a buněčné imunodeficience Imunodeficience způsobené poruchami fagocytózy Imunodeficience způsobené poruchami komplementu Imunodeficience způsobené poruchami apoptózy Imunodeficience jako součást syndromů chromosomální nestability Imunodeficience jako součást mikrodelečních syndromů

AD agamaglobulinémie, Brutonova agamaglobulinémie, Selektivní deficit IgA, Běžná variabilní imunodeficience, Syndrom hyperimunoglobulinémie IgM Těžká kombinovaná imunodeficience, Retikulární dysgeneze, Omennův syndrom, X-vázaný lymfoproliferativní syndrom, Wiskott-Aldrichův syndrom Chédiakův-Higashiho syndrom, Shwachmanův-Diamondův syndrom, Chronická granulomatózní choroba, Těžká vrozená neutropenie (Kostmannův syndrom) Hereditární angioedém, Deficit lektinu vázajícího manózu Autoimunitní lymfoproliferativní syndrom Ataxia telangiectasia, Bloomův syndrom DiGeorgův syndrom

A. Poruchy B-lymfocytů a tvorby protilátek Klinickým příznakem je zvýšená náchylnost k infekcím extracelulárními bakteriemi, k jejich zničení totiž výrazně napomáhá odpověď imunitních buněk na protilátky, specificky navázané na struktury patogenu. Změny protilátek v krvi dělíme na:  agamaglobulinémii – celková koncentrace Ig je pod 2 g/l;  hypogamaglobulinémii – celková koncentrace Ig je nad 2 g/l, ale méně než v běžné populaci (9–17 g/l);  dysgamaglobulinémii – snížení koncentrace jen jedné třídy Ig, ostatní mají konc. normální nebo zvýšenou. Manifestují se v 6–12 měsících po porodu, kdy klesne hladina mateřských, transplacentárně přenesených Ig. Izolovaný nedostatek IgA Porušení obranných mechanismů sliznic (infekce GIT, urogenitálního a respiračního traktu), někdy se však klinicky vůbec neprojevuje. Hyper-IgM syndrom Heterogenní skupina poruch, z nichž část má charakter kombinované humorální a celulární imunodeficience (porucha přenosu signálu přesCD40 receptor a ligand) a část má charakter čisté protilátkové imunodeficience (defekt aktivace indukované cytidin deamináza, AID a defekt uracil N-glykozylázy, UNG). Jsou sníženy všechny třídy imunoglobulinů kromě IgM. Podle charakteru klinického obrazu se stanoví exprese znaku CD40L (CD154) na lymfocytech a definitivní diagnóza se určí na základě genetického vyšetření. Brutonova agamaglobulinémie Gonozomálně recesivní onemocnění, vázané na X-chromozom (defekt genu pro tyrozin-kinázu Atk specifickou pro B-buňky). Postihuje výhradně chlapce. V periferní krvi takřka úplně chybí Ig a B-ly. V KD se však vyskytují jejich prekurzory, neboť jde o poruchu diferenciace a maturace B-buněk. Projevuje se častými hnisavými a parazitárními infekcemi a sklonem k AI onemocněním (zejména kmeny Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma a HI - pneumonie, septikémie, osteomyelitidy a další pyogenní infekce. Virová hepatitida A vede u nemocných s agamaglobulinémie k chronické dysfunkci jater. Enteroviry (echoviry) a atenuované viry živé vakcíny proti poliomyelitidě mohou zapříčinit encefalitidu se špatnou prognózou). Léčba spočívá v

substituci Ig formou i.v./podkožního podávání, profylaktické ATB léčbě a v léčbě infekčních komplikací. CVID (běžná variabilní imunodeficience) Nejčastější klinicky závažná primární hypogamaglobulinémie, B-lymfocyty v normálním množství, ale je defektní jejich vyzrávání v plazmocyty. Klinicky se projevuje opakovanými infekcemi a průjmy a sklonem k AI (hemolytická a perniciózní anémie, atrofická gastritida s achlorhydrií, trombocytopenie, neutropenie) a lymfoproliferativním on. Diagnostickým kritériem je hypogamaglobulinemie v nejméně dvou třídách Ig, neschopnost tvorby specifických protilátek a vyloučení jiné příčiny hypogamaglobulinemie. Počet B-ly je proměnlivý, T-ly jsou v normě. Léčba spočívá v substituci imunoglobulinů a v léčbě infekčních a neinfekčních komplikací.

222

B. Poruchy T-lymfocytů Příznakem je zvýšená náchylnost k infekcím plísněmi, viry a intracelulárními bakteriemi. Jejich antigeny se nedostávají z bb, ovlivňují ale konfiguraci na HLA I. Ty jsou rozpoznávány a vyhodnocovány T-lyrními receptory. SCID (těžká kombinovaná imunodeficience vázána na chromozom X) Smrtelné onemocnění, při kterém je narušen vývoj B i T ly. Ve 40 % je podkladem defekt enzymu ADA (adenozindeamináza). Klinický obraz se začíná rozvíjet v prvních měsících kojeneckého věku, dítě neprospívá, trpí těžkými vodnatými průjmy, bronchopneumonií, meningitidou, kandidovou infekcí GIT, otitidou, kožními infekcemi, děti mají hypoplazii až aplázii brzlíku (< 1 g), slezina obsahuje minimální množství ly, LU+tonzily+Peyerové plaky jsou rudimentární, nebo zcela chybí. CMV infekce plic, jater a CNS je neobvykle těžká a rozsáhlá. Jedná se o první on. úspěšně léčené genovou terapií. V laboratorním obraze lymfopenie ( části těla/orgánů, z nichž min. 1 ohrožuje život pacienta. Pokud žádné poranění neohrožuje pacienta na životě = sdružené poranění. U dětí jsou nejvíce poraněny končetiny, velmi časté je také intrakraniální poškození, poranění hrudníku či břicha. Příznaky: Kvantitativní porucha vědomí až koma, porucha až zástava dýchání, nestabilní oběh (hemoragicko-traumatický šok) 244

Popáleniny Příčiny: opaření, kontaktní popálení, hoření, popálení el. proudem, poleptání, radiační popálení, omrzliny. Závažnost závisí na:  Věku pacienta  Rozsahu, hloubce, lokalizaci popálení  Okolnostech, za kterých k popálení došlo  Přidruženém onemocnění/úraze Rozsah popálení: U dětí určujeme orientačně plochou dlaně dítěte (= přibližně 1 %). Při rozsahu popálení nad 5 % těla u dětí do 2 let hrozí popáleninový šok! (děti mají tenčí kůži → popálení stejné intenzity jako u dospělých u nich vyvolá hlubší poranění). Stupeň popálenin:  1. Stupeň (poškození epidermis): kůže červená, bolí, hojí se bez jizvy  2. Stupeň (epidermis + dermis): puchýře, kůže bolí  3. Stupeň (nekróza epidermis i dermis i podkoží včetně adnex): kůže mapovitě bílá, hnědavá až černá, zpočátku nebolestivá (poškození nervových zakončení) → nekrektomie + krytí kožním štěpem  4. Stupeň: zuhelnatění všech tkáňových vrstev !!! Během prvních 48 hod může vzniknout fáze akutního šoku, u dospělých s popáleninami nad 20 % a u dětí nad 10 % se vyvíjí nebezpečný popáleninový šok z úbytku tekutin. PP: Zabránit dalšímu působení noxy + přemístit nemocného z ohroženého místa  Ochlazení vodou + odstranění mokrého oděvu, dále chlazení vodou (8 stupňů), u dětí chladit jen plochu do 5 % tělesného povrchu, větší plochy popálenin nechladit (riziko nebezpečí prohloubení šoku)  Popáleninu překrýt sterilním krytím, neodstraňovat puchýře  Při převozu zabránit podchlazení (transport v aluminové folii)  Urychleně začít s náhradou tekutin (per os pokud to jde)  Definitivní ošetření až na specializovaném pracovišti  !!! Popáleniny ničím nenatírat, nepřikládat vatu či náplast, ohořelou část oděvu nikdy nestrhávat, ale odstranit pouze tu část oděvu, která není přiškvařená!!! Inhalace dýmu ! popálení HCD i v DCD hořícími sazemi! → edém DC, poškození parenchymu plic zplodinami (dioxid, kyanid, acetaldehyd…). Při hoření v uzavřené místnosti myslet na otravu kouřem a CO2. Každé dítě, kt. bylo v kontaktu s dýmem, musí být min. 24 hod sledováno v nemocnici! Klinické projevy: mohou se objevit i s 8-24 hodinovým zpožděním. Saze v laryngu, hyperémie ústní dutiny a laryngu, vykašlávání sazí, stridor, hypersekrece, dušnost s cyanózou, zmatenost, při edému plic hemoptoe. PP: Dítě vynést z hořícího prostředí + zjistit co hoří + přibližná doba expozice  inhalace 100% kyslíku, aplikace dexamethasonu v aerosolu, při zhoršení ventilace včasná intubace Utonutí Prognóza závislá na:  Době pod vodou  Typu utopení (sladká/slaná voda) – hyponatremie a hemolýza ery výraznější v sladké vodě  Teplotě – hypotermie způsobuje vazokonstrikci v tu chvíli v nepotřebných orgánech ve prospěch mozku a metabolismu ALE při hypotermii často neúspěšná KPR pro komorovou fibrilaci a sníženou kontraktilitu myokardu → při KPR nezapomenout ohřívat pacienta  Aspiraci vody – neurologická prognóza závisí od doby ponoření a od účinnosti a rychlosti provedení KPR Léčba: I pokud je pacient při vědomí hrozí riziko poškození plic → transport do nemocnice  podávat jen ⅔ bazálního množství tekutin (riziko rozvinutí plicního edému) + ATB profylaxe Pokud je pacient v bezvědomí: KPR, hemodynamická podpora s monitorací TK, zabezpečit perfúzi mozku + reagovat na případný edém, křeče léčit diazepamem či fentanylem Pokousaní zvěří Nejčastěji se jedná o pokousání psem, kočkou, jinými domácími mazlíky či člověkem.  Pokousání psem: tkáně náchylné na infekci (asi 25 % ran obsahuje smíšenou aerobní i anaerobní flóru)  Pokousaní kočkou: hrozí poškození fascií, šlach i kostí, to se těžko čistí a většina se rychle infikuje. ! Na nemoc z kočičího škrábnutí (do rány vniknou baktérie Bartonella hanselae → zánět lymfatických uzlin). 245



Pokousání člověkem: nejčastěji při úderech pěstí do úst (zubů), v oblasti metakarpofalangových kloubů, paradoxně vzhledem k charakteru mikroflóry nebezpečnější než pokousání zvířetem. Léčba: okolí očistit a vydezinfikovat, vypláchnout min 200 ml sterilním fyziologickým roztokem Prevence: divou zvěř (liška, vlk, netopýr, veverka) považujeme za potenciálně infekční → očkování proti vzteklině. Pokud se jedná o pokousání zdravým psem/kočkou, je znám majitel a termín očkování zvířat proti vzteklině, není třeba profylaxe očkování, pouze 10-14 dní sledujeme zdravotní stav pacienta. Pokud není znám majitel či není záznam o očkování zvířete, očkování je indikováno. Uštknutí zmijí Děti jsou vzhledem ke své hmotnosti více ohrožení při uštknutí než dospělí. Mortalita se pohybuje okolo 1:1000. Nebezpečné jsou uštknutí do tváře, nebo vstříknutí jedu přímo do cévy. Objektivně typicky vidět 2 malé ranky. Léčba: symptomatická, antisérum jen při celkových příznacích (riziko alergických reakcí) PP: Identifikovat hada  imobilizace končetiny  Ránu potřít dezinfekcí, nevymačkávat či nevysávat jed ústy  můžeme naložit mírnou kompresi pomocí elastického obvazu umístěné proximálně od rány (snížíme tím lymfatickou drenáž)  transport do nemocnice Poštípaní hmyzem Včelí jed, jed vosy a sršně může vyvolat vznik protilátek IgE a alergickou reakci v místě bodnutí či život ohrožující reakci s edémem laryngu, hypotenzí a šokem. Anafylaktická reakce po poštípání zhruba u 0,5-1 % populace. Léčba: píchnutí včelou: žihadlo s jedovým váčkem zůstává v kůži → neuchopovat prsty kvůli vytlačení zbytku jedu do kůže, nýbrž vyškrábnout nehtem či odstranit pinzetou  Při lokální reakci: ledové obklady, lokálně antihistaminika  Těžká systémová reakce: adrenalin ředěný 1:1000 s.c., či i.m. v dávce 0,01 ml/kg (max 0,3 ml), dávku možné opakovat po 3-5 minutách, poté antihistaminika p.o., při obstrukci DC β2-mimetika v aerosolu či nebulizátoru, kortikoidy i.v. – hydrokortizon 4 mg/kg, dexametazon 1 mg/kg, metylprednizon 20 mg/kg Prevence: děti s alergií by měli mít u sebe vždy balíček PP (péra s adrenalinem (EpiPen, Epipen JR))

36. a) Endokarditida, perikarditida Infekční endokarditida Onemocnění způsobené infekčním agens (bakterie, chlamydie, plísně, rickettsie, viry) → postihuje endokard, chlopně a přilehlé struktury. Výskyt hlavně u dětí s vrozenou srdeční vadou (přítomnost turbulentního proudění → narušení endotelu), dále po kardiochirurgických operacích (přítomnost umělých chlopní/protéz). Iatrogenně získaná infekční endokarditida – infekce po dlouhodobě zavedeném CŽK. Při postižení pravé části srdce (trikuspidální, plicní chlopeň) → podezření na mladistvé narkomany (i.v. drogy) Etiologie u dětí:  Viridující streptokoky, Stafylokoky (SA, S. epidermidis – po chirurgických výkonech), Enterokoky  G- u zdravých zřídka → spíše u jedinců s oslabenou imunitou, umělými chlopněmi, narkomanů  Mykoplazmata – u pacientů s dlouhodobě zavedeným žilním katétrem po opakovaném podávání ATB Klinický obraz:  Subakutní endokarditida o Vznik v souvislosti se strukturálními vadami srdce o Začátek zdlouhavý (endokarditis lenta) – nespecifické symptomy (únava, nechutenství, úbytek hmotnosti, noční poty, subfebrilie) o Splenomegalie o Neuro symptomy (parézy, křeče) díky bakteriálnímu rozsevu do různých orgánů o Oslerovy uzlíky na dlaních a chodidlech (projev vaskulitidy)  Akutní endokarditida o Vznik náhlý se septickými horečkami o Drobné kožní hemoragie, nekrotické kožní léze o Změna kardio nálezu o Splenomegalie o Neuro symptomy, infarkt retiny, artritida, hematurie Diagnostika:  Vysoká sedimentace + vysoká koncentrace CRP, normocytární normochromní anémie, leukocytóza  Mikroskopická hematurie, proteinurie  Echo: vegetace na chlopních či endokardu (! na jejich embolizaci) 246

Léčba: 

Konzervativní: při menším postižení chlopní bakteriemi dobře citlivými na běžné ATB (výhradně baktericidní, i.v., dlouhodobě – 4-6 týdnů)  Chirurgická: při komplikacích – oběhové selhávání při nově vzniklé insuficienci chlopně, hrozící/proběhlá embolizace, infekce umělé chlopně, nově vzniklá AV-blokáda, absces, infekce cizího materiálu, infekce rezistentními patogeny či nezvládnutelná sepse  odstranění vegetací + korigovat srdeční vadu Prevence:  U pacientů s VSV – ATB profylaxe endokarditidy v souvislosti se stomatologickým/chirurgickým výkonem

Perikarditida = zánět perikardu  S tvorbou fibrinu (pericarditis sicca)  S tvorbou výpotku (pericarditis exsudativa) → ! komplikace = tamponáda srdeční / konstriktivní perikarditida Podstata = omezení plnění srdce v diastole + zvýšení centrálního venózního tlaku → snížení srdečního výdeje → oběhové selhání. Perikarditida může být zprostředkovaná hematogenně, může se rozšířit per continuitatem (z mediastina, plic, myokardu (např. v rámci tuberkulózy)) či vznikne při autoimunitním onemocnění. Etiologie:  Stafylokoky, Streptokoky, Pneumokoky, Meningokoky, Hemofilus influenzae, Mykobakterie Klinický obraz:  Oslabené ozvy s perikardiálním třecím šelestem  Při tamponádě hypotenze, dušnost, rozšíření krčních žil, hepatomegalie  Nespecificky: teplota, malátnost, nechutenství, bolest na hrudi, podrážděnost  Na EKG: zpočátku elevace ST, poté inverze T  Na RTG: zvětšený srdeční stín  Echo: potvrdí přítomnost perikardiálního výpotku Léčba:  Virová perikarditida – symptomaticky  Bakteriální – ATB cíleně  Klid, protizánětlivé léky (nesteroidní antiflogistika vždy, kortikoidy pouze v indikovaných případech (zvláště při výpotku)  Punkce + drenáž perikardu – při závažném výpotku a hrozící tamponádě (punktát vyšetřit mikrobiologicky, virologicky, biochemicky)

b) Zásady resuscitace u dětí Kardiopulmonální resuscitace je soubor opatření, která mají za cíl obnovit základní vitální funkce – dýchání, srdeční činnost nebo obojí.  A = airway → zabezpečení průchodnosti dýchacích cest  B = breathing → zajištění umělé ventilace  C = circulation → zajištění cirkulace  D = drugs → farmaka a volumexpanze  E = exposure → zhodnotit okolí

Algorytmus KPR u novorozence Hranice viability plodu (schopnost přežít mimo dělohu) v ČR:  hmotnost 500 g a ukončený 24. týden těhotenství Nejčastější příčiny KPR po porodu:  perinatální asfyxie, nezralost, traumatický porod, farmakologický útlum, adnátní infekce, VVV KPR se podle mezinárodních doporučení nezahajuje:  při gestačním stáří do 23 týdnů  při porodní hmotnosti do 400 g  při významných chromozomálních abnormitách (trizomie 13 apod.)  při anencefalii  … vždy je třeba zohlednit doporučení rady dané země a přání rodičů Doporučení: řízená hypotermie u novorozenců ≥ 36 g.t. se střední a těžkou hypoxicko-ischemickou encefalopatií. 247

3 otázky dle Neonatal Resuscitation Guidelines 2010  Je novorozenec termínový?  Je svalový tonus v normě?  Dýchá/pláče?  Pokud je odpovědí 3× ANO → novorozenec nevyžaduje resuscitaci →zajistit teplo (osušit novorozence, položit na matčin hrudník – skin-to-skin, přikrýt suchou přikrývkou), udržovat průchodnost dýchacích cest a nadále sledovat novorozence (barvu kůže, aktivitu, dýchání).  Pokud není odpovědí 3× ANO → zahájit stabilizaci dítěte: o zajistit teplo (umístit na výhřevné lůžko) o zprůchodnit dýchací cesty (odsát pouze v indikovaných případech) o osušit kůži o stimulovat novorozence (taktilní stimulace chodidel, tření zad)  30 s po porodu se hodnotí akce srdeční a dýchání : o dýchání: apnoe, lapavý dýchání, namáhavé dýchání či eupnoe o srdeční frekvence pod či nad 100/min (lze určit jemnou palpací úponu pupečníku, spolehlivější je auskultace srdečních ozev pomocí fonendoskopu)  Umělá plicní ventilace (PPV, positive pressure ventilation) se zahajuje při bradykardii (AS < 100/min.), apnoe či lapavém dýchání. o U termínových novorozenců (g.t. ≥ 37) se začíná ventilovat vzduchem (21 % O2) a podle potřeby se zvyšuje kyslík až na 100 %; PIP 30–40 cm H2O o U nedonošených novorozenců (g.t. < 32) se začíná ventilovat s 30–90 % O2 a PIP 20–25 cm H2O o U novorozenců gestačního stáří 32–37 týdnů není jednoznačné doporučení. o kontrola účinnosti PPV: srdeční frekvence, pulzní oxymetrie (na pravé horní končetině), dýchání…. vzestup srdeční frekvence je nejcitlivějším ukazatelem efektivní PPV.  Pokud za dalších 30 s trvá bradykardie → zkontrolovat účinnost PPV (zvedá se hrudník?) → pokud bradykardie trvá i nadále → zahájit nepřímou srdeční masáž (NSM) a zvážit intubaci: o Poměr NSM a PPV je 3:1 o dvěma palci se stlačí distální třetina sterna o ⅓ předozadní šíře hrudníku  Pokud trvá bradykardie i přes správně prováděnou PPV a NSM → zvážit farmakoterapii: o Adrenalin (naředěno 1:1000) 10–30 μg/kg i.v. (= 0,01–0,03 mg/kg i.v.), neboli 0,1–0,3 ml/kg v ředění 1:10 000 (1 mg adrenalinu do 10 ml fyziologického roztoku či 5% glukózy) Algorytmus podle ABCD Úvodní stabilizace  Zajistit teplo (umístit na výhřevné lůžko, osušit suchou plenou a odstranit mokré pleny) Airway – uvolnění dýchacích cest  poloha na zádech s hlavou v neutrální pozici (= ani záklon, ani předklon), mírné podložení ramen plenou  stimulace dýchání třením plosek nohou a zad  odsátí z orofaryngu, nosu, trachey o indikace: při zjevné obstrukci dýchacích cest či nutnosti umělé plicní ventilace (pozor na reflexní vagem indukovanou bradykardii a laryngospasmus při odsávání z nasofaryngu)  mekoniem zkalená plodová voda  riziko pro syndrom aspirace mekonia (MAS) aspirací před narozením, během porodu či během resuscitace Breathing – zajištění dýchání  umělá plicní ventilace (PPV) o při nedostatečné spontánní dechové aktivitě (apnoe, gasping) či při srdeční frekvenci < 100/min. o nejprve 5 inflačních dechů (u donošených novorozenců inflace vzduchem s tlakem 30 mm H2O po 2–3 s.) + kontrola srdeční frekvence:  srdeční frekvence > 100/min., ale dítě nedýchá  PPV o frekvenci 30–40 - 40–60/min  srdeční frekvence < 100/min.  kontrola polohy dítěte, inspiračních tlaků a pohybů hrudníku, dle potřeby odsátí z DC, PPV o frekvenci 30–40 min.; kontrola srdeční frekvence  indikace endotracheální intubace: o preventivní odsávání mekoniem zkalené plodové vody z trachey u novorozence se sníženým svalovým tonem a nedostatečným dýcháním o neefektivní nebo protrahovaná ventilace maskou 248

o o

 





nutnost nepřímé srdeční masáže speciální indikace: vrozená brániční kýla, extrémně nízká porodní hmotnost atp. hypoxie, ischemie nebo nadměrná koncentrace kyslíku během resuscitace zhoršují orgánové poškození pokud není k dispozici směšovač vzduchu a kyslíku  zahájit resuscitaci vzduchem a pokud bradykardie (< 60/min.) přetrvává po 90 vteřinách resuscitace  zvýšit koncentraci kyslíku na 100 %, dokud nedojde k normalizaci srdeční frekvence barva kůže novorozence po porodu špatným indikátorem saturace hemoglobinu kyslíkem  u dětí s přetrvávající cyanózou a u dětí, kterým se podává kyslík  monitorovat saturaci pomocí pulzní oxymetrie (na pravém zápěstí či dlani) pokud novorozenec dýchá spontánně, ale s velkým úsilí, je vhodné podávat mu CPAP/PEEP (continuous positive airway pressure/positive end-expiratory pressure)

Circulation – zajištění krevního oběhu  NSM (=nepřímá srdeční masáž) zahájit pokud: je srdeční frekvence pod 60/min. o uchopit hrudník oběma rukama (zasunutí prstů pod záda) + komprese dolní ⅓ sterna oběma palci (pod pomyslnou spojnicí bradavek) o rychlé a pevné stlačení hrudníku cca o jednu ⅓ (v předozadním rozměru), mezi kompresemi pozor dostatečný čas k naplnění srdce! o PPV: NSM v poměru 1:3 (přibližně 30 dechů a 90 kompresí hrudníku za minutu) o kontrola pohybů hrudníku při každé inflaci; monitorace saturace hemoglobinu kyslíkem a akce srdeční pomocí pulzní oxymetrie o synchronizovaná PPV a NSM do doby, než spontánní srdeční frekvence dosáhne ≥ 60/min. Drugs – farmakoterapie  kanylace periferní žíly nebo vena umbilicalis a nitrožilní podání léků:  adrenalin - 10–30 μg/kg i.v. (= 0,01–0,03 mg/kg i.v.), tj. 0,1–0,3 ml/kg v ředění 1:10 000 (1 mg adrenalinu do 10 ml fyziologického roztoku či 5% glukózy) o indikace: asystolie nebo přetrvávající bradykardie < 60/min. navzdory adekvátní ventilaci 100% kyslíkem (obvykle při endotracheální intubaci) a nepřímé srdeční masáži  volumexpanze - 0,9% NaCl 10 ml/kg během 10–20 s o indikace: hypovolémie (zjevné krvácení atp.)  4,2% natrium bikarbonát - 1–2 mmol/kg velmi pomalu i.v. o podání bikarbonátu je kontroverzní: bikarbonát může způsobit extracelulární alkalózu a posun disociační křivky pro Hb doleva  snižuje vyvázání kyslíku z Hb  hyperosmolalita a hypernatremie  možnost intrakraniální hemoragie o po podání bikarbonátu vzniká CO2  volně difunduje do buněk  zvyšuje intracelulární acidózu o může inaktivovat simultánně podané katecholaminy o může být podán při déletrvající KPR a předpokládané nebo doložené MAC, ale vždy jen při zabezpečené ventilaci, rutinní užití se nedoporučuje  kauzální léčba smíšené acidózy při KPR = obnovení cirkulace a ventilace  10% glukóza - 2,5 ml/kg i.v. o indikace: prevence a léčba hypoglykémie v rámci poresuscitační péče Doporučení  U novorozenců, kteří nevyžadují KPR  doporučuje se odložené přerušení pupečníku (delayed cord clamping)  přerušení pupečníku nejméně minutu po porodu nebo po dotepání pupečníku  Nezralí novorozenci (před 28. týdnem)  ihned po porodu bez osušení umístit do plastové folie/sáčku a pod zdroj tepla  lépe se udržuje jejich tělesná teplota. Zabalení by měli zůstat po celou dobu ošetření/resuscitace až do kontroly tělesné teploty při příjmu na oddělení. Teplota v místnosti porodu by měla být nejméně 26 °C  Nedoporučuje se odsávání mekonia z nosu a úst u neporozeného novorozence s hlavou na perineu  Pokud se adrenalin podává i.v. doporučuje se 10–30 μg/kg. Pokud se podává intratracheálně  pro stejný efekt jako podání 10 μg/kg i.v. je třeba podat nejméně 50–100 μg/kg i.t.  Ověření správné polohy endotracheální kanyly u novorozenců se spontánní cirkulací = detekce vydechovaného CO2 (kapnografie)  Pokud je umělá plicní ventilace maskou neúspěšná a dítě se nedaří zaintubovat, u dětí s porodní hmotností nad 2000 g a gestačním stářím nad 34. týden je možné použít laryngeální masku.  U novorozence narozeného s asystolií (přetrvává po dobu 10 minut navzdory správně prováděné resuscitaci)  zvážit ukončení resuscitace. Při pokračování resuscitace je třeba vzít v úvahu příčinu asystolie a postoj rodičů.

249

Algorytmus KPR u dětí Indikace KPR:  nehmatný pulz a chybění srdečních ozev  neměřitelný tlak krve, chybění QRS komplexů na EKG  apnoe nebo nepravidelné/insuficientní dýchání s cyanózou  Tyto příznaky se sdružují s různě vyjádřenou poruchou vědomí, křečemi, mydriázou apod. Rozdělení dětského věku pro potřeby KPR:  newly born = novorozenec resuscitovaný na porodním sále  newborn = novorozenec mimo porodní sál  infants = 28. den–1 rok  children = 1–8 let  adult = děti > 8 let, tj.pro děti nad 8 let platí užití stejných postupů a pomůcek jako u dospělých Praktická doporučení při život ohrožujících stavech:  Určení průměru tracheální rourky: 6 + věk (v letech) / 4  Určení hmotnosti dítěte v kg: 8 + 2 x věk (v letech)  Stanovení normálního sTK: 70 + 2 x věk (v letech) Pediatrická první pomoc  pro děti < 8 let platí pravidlo "phone fast" = začít resuscitovat a vyrozumět záchrannou službu co nejdříve, ale tak, aby nebyla narušena plynulost KPR (např. volat až po příchodu 2. zachránce)  pro děti > 8 let platí pravidlo "phone first" = nejdříve volat záchrannou službu a pak zahájit KPR s výjimkou dětí utonulých a situace, kdy NR provádí jediný zachránce Stav vědomí: Úroveň vědomí se hodnotí mechanickými stimuly:  zatřesení dítětem  poplácání po těle  hlasité otázky k vyvolání odpovědi !!! Pokud je jakékoli podezření na poranění krční páteře  nehýbat s dítětem + kompletně imobilizovat a zabránit pohybům krku; pokud je nutné s dítětem pohnout, hlava a tělo se musí držet a s dítětem hýbat jako s celkem. Pokud je dítě v bezvědomí, bez jasné známky traumatu a spontánně dýchá  zajistíme průchodnost DC a pokud má stabilní oběh (= dobře hmatný pulz, růžové sliznice)  uložit do stabilizované polohy a přivoláme RZP. V krátkých a pravidelných intervalech kontrolujeme dýchání a cirkulaci. KPR u dětí dle algoritmu ABCD Airway (= zabezpečení DC)  mírný záklon hlavy + předsunutí dolní čelisti  Je-li podezření na poranění krku  záklon hlavy ne  DC zabezpečit jen předsunutím mandibuly, zatímco C–páteř je imobilizována Breathing  Po volnění DC zjistit, zda dítě dýchá?  sledujeme pohyb hrudníku a břicha a zda je přítomen výdech  pokud jsou dýchací pohyby, ale nejsou známky proudění vzduchu  obstrukce DC  znovu překontrolujeme jejich průchodnost (polohu hlavy a předsunutí čelisti a naslepo polokruhovým pohybem ukazováku odstraníme cizí materiál z úst) o pokud dítě spontánně dýchá  DC udržet průchodné + uložit jej do stabilizované polohy o pokud dítě spontánně nedýchá  začneme s umělým dýcháním + současně udržujeme průchodnost DC  pokud je postiženým kojenec, zachránce umístí svoje ústa tak, aby překrývala ústa i nos dítěte a vytvořila těsný kontakt, u větších dětí dýcháme z úst do úst a současně uzavíráme nos dítěte palcem a ukazovákem ruky, která přidržuje hlavu v poloze  Provedeme 2 pomalé vdechy s přestávkou na nadechnutí. Pokud se hrudník nezvedá, ventilace je neefektivní! Circulation Do 10 s je nutné se rozhodnout, zda je indikována nepřímá srdeční masáž ve formě kompresí hrudníku:  zhodnotit známky života – jakékoli pohyby, kašlání nebo normální dýchání (ne lapavé dýchání či nepravidelné dýchání); 250

 

zkontrolovat pulzace velkých tepen – pulz se vyšetřuje na a. carotis (u starších dětí), na a. brachialis na vnitřní straně paže (u kojenců) nebo a. femoralis (u všech dětí) Pokud dítě nejeví známky života a nemá jednoznačně hmatný pulz vyšší než 60/min, je nutné zahájit KPR: o poměr kompresí a dechů 15:2 při 2 zachráncích, 30:2 při 1 zachránci (přibližná rychlost kompresí: 100-120 za minutu) o pacient musí být umístěn na tvrdé podložce, komprese provádíme v dolní ½ sterna o sternum komprimujeme do hloubky ⅓–½ hloubky hrudníku o Pozor na kompresi processus xiphoideus → hrozí trauma jater, žaludku nebo sleziny! o Zevní srdeční masáž nesmí být příliš často přerušována – teprve při 10. patřičné kompresi sterna doteče krev do mozku a časté přerušování stlačování hrudní kosti způsobuje mozkovou hypoperfuzi. o Při efektivní masáži pulzace, zlepší se barva sliznic, ustoupí mydriáza (příznak hypoxie CNS).

Drugs  

 











I.v. přístup → zajistit co největší a nejdostupnější periferní žílu Pokud 3 pokusy nejsou úspěšné nebo uplyne > 90 sekund  zajistit vstup do krevního řečiště alternativně  u novorozenců preferujeme kanylaci v. umbilicalis, u dětí < 6 let preferujeme intraoseální vstup, u dětí > 6 let zavedení CVK. Léky můžeme podávat i endotracheálně: adrenalin, lidokain, izoprenalin, naloxon, při e.t. podávání se dávky léků zvyšují 10x a ředí se 1–2ml 1/1 nebo 1/2 FR. Volumexpanze - obvykle bolus 20 ml/kg i.v. během 10–30 min a dávku opakujeme dle potřeby o expanze intravaskulárního objemu je klíčová složka resuscitace o preferujeme jednoznačně krystaloidy (nejlépe 1/1 FR nebo 1/1 Ringer soll.) o po podání 60 ml/kg a přetrvávající hypotenzi je třeba revidovat etiologickou diagnózu hypotenze Adrenalin - amp., 1ml/1mg, koncentrace 1:1000 o iniciální dávka: 0,1 ml/kg i.v. nebo i.o. v koncentraci 1:10 000, kde 0,1 mg = 1 ml o endotracheální dávka je 0,1 ml/kg v koncentraci 1:1000, kde 0,1 mg = 0,1 ml o všechny následující dávky jsou 1 ml/kg v koncentraci 1:10.000 o adrenalin podáváme á 3–5 minut pravidelně až do ukončení KPR o = katecholamin s alfa i beta efektem  při KPR je rozhodující jeho alfa efekt  vazokonstrikce všude kromě koronárního a mozkového řečiště o Inotropní efekt je při KPR vedlejší  intrakardiální podávání adrenalinu nemá již své opodstatnění o indikace: kardiální zástava, symptomatická bradykardie nelepšící se při ventilaci a oxygenii, normovolemická hypotenze, ventrikulární fibrilace před defibrilací Bikarbonát sodný - 1 mmol/kg i.v. pomalu, lépe do infuze během 20–30 minut o 4,2% → 1 ml=0,5 mmol, 8,4% → 1 ml=1 mmol o indikace: prokázaná těžká acidóza s pH < 7,1, stavy, kde lze těžkou acidózu předpokládat (např. zástava srdce > 10–15 minut), hyperkalémie, otrava tricyklickými antidepresivy, MAC při DPM o Vždy je třeba mít zabezpečenou ventilaci, aby se organismus mohl zbavit nadbytečného CO2 o Bikarbonát se nesmí míchat s adrenalinem (→ inaktivace) a nesmí se podávat e.t.. o Omezené indikace bikarbonátu jsou dány 2 patofyziologickými mechanismy:  U dětí nejčastější příčinou zástavy cirkulace ventilační selhání  bikarbonát účinkuje prostřednictvím uvolnění a vyloučení CO2  podání u hypoventilací je více než rizikové!  CO2 rychle přechází do bb  zhoršení intracelulární acidózy; naopak horší průnik HCO3 do buněk  extracelulární alkalózu s poklesem ionizovaného kalcia ( pokles kontraktility) a s posunem disociační křivky Hb doleva  zhoršené odevzdávání kyslíku tkáním. Atropin - 0,02 mg/kg dle hmotnosti, min. 0,1 mg a max. 0,5 mg dle hmotnosti u dětí a 1 mg u adolescentů o dávku můžeme opakovat á 5 minut do maximální celkové dávky 1 mg u dětí a 2 mg u adolescentů o indikace: léčba/prevence vagálně podmíněné bradykardie, bradykardie při AV blokádě o Dávka musí být dostatečná, aby nezpůsobila paradoxní bradykardii. Naloxon - podáváme 0,01–0,03 mg/kg opakovaně i.v. nebo nárazově 0,1 mg/kg (méně než 2 mg pro dosi = podle hmotnosti) → v tomto případě předtím intubovat a UPV/zajistit normokapnii o indikace: otrava opiáty Kalcium - podáváme 10% CaCl2 0,2 ml/kg pro dosi i.v. během 10–20 minut o indikace: hypokalcémie, hypomagnezémie, hyperkalémie, intoxikace blokátory Ca kanálů o Během aplikace monitorujeme EKG 251







Glukóza - podáváme 2–5 ml/kg 20% glc i.v. o indikace: prokázaná hypoglykémie, nejasné poruchy vědomí o Vyhýbáme se podávání glukózy "naslepo", neboť hyperglykémie zhoršuje ischemickou lézi CNS. Adenozin - podáváme 0,1 mg/kg pro dosi co nejrychleji s následným bolusem FR o indikace: paroxysmální supraventrikulární tachykardie o Během aplikace monitorujeme EKG. Amiodaron - podáváme 5 mg/kg i.v. během 30 minut, možno opakovat za 15–20 minut o indikace: ventrikulární fibrilace o pozn.: Jako alternativu lze podat 1% mesocain/lidokain 1 mg/kg i.v. jako bolus a následně 20–60 μg/kg/min v kontinuální infuzi.

Poruchy rytmu z pohledu KPR   

tachyarytmie bradyarytmie/asystolie elektromechanickou disociaci dle EKG křivky

Supraventrikulární tachykardie (SVT) Terapie:  synchronizovaná kardioverze - zejm. u stavů s kardiální dekompenzací (synchronizace podání elektrického výboje s EKG je nutná, abychom se vyhnuli QRS komplexu a možnosti indukce ventrikulární fibrilace)  pokud není přítomna kardiální dekompenzace  podáváme adenosin 0,1 mg/kg i.v. jako rychlý bolus s následným bolusem 5–10 ml FR  pokud nedojde k přerušení SVT, dávku zdvojnásobíme Ventrikulární tachykardie (VT) Terapie:  VT bez hmatatelných pulzů – léčit jako ventrikulární fibrilace  při hmatatelných pulzech se současným šokem – kardioverze 

pozn.: Lidokain zvyšuje práh pro ventrikulární fibrilaci → máme-li i.v. přístup, podáme před kardioverzí lidocain/mesocain 1 mg/kg a začneme kontinuální infuzí 50 ug/kg/min., nezdržujeme však kardioverzi čekáním na lidokain.



nověji je doporučován jako alternativa k elektrické kardioverzi amiodaron 5 mg/kg i.v. během 30 minut

Ventrikulární fibrilace (VF)  jsou vzácnou dysrytmií u dětí při zástavě cirkulace  etiologie: VVV srdce, iontová dysbalance kalia, kalcia a magnesia, otravy TCA, digitalisem  je třeba zabezpečit oxygenaci, ventilaci a komprese hrudníku Terapie:  defibrilace = nesynchronizovaný elektrický výboj, který depolarizuje myokard a umožní obnovení spontánní, organizované kontrakce  na rozdíl od kardioverze nevyžaduje přítomnost QRS komplexů  počáteční dávka je 2 J/kg, pokud VF pokračuje, nutno podat 4 J/kg a také všechny následující výboje jsou již 4 J/kg, čas mezi výboji je krátký, slouží jen na zjištění typu rytmu  pokud po 3 výbojích VF pokračuje, podáme před dalšími výboji adrenalin a lidokain/amiodaron a do 30– 60 sec následuje opět defibrilace  provedení: jedna elektroda se přikládá do oblasti hrotu, druhá pod pravou klíční kost. Bradyarytmie/Asystolie  Asystolie je nejčastější EKG obraz při zastavení cirkulace u dětí, často jí předchází právě bradykardie.  Během KPR není důležitá přesná diagnostika typu rytmu, důležité je rozpoznat, že rytmus je příliš pomalý vzhledem k věku  SF < 60/min u kojenců i při normálním TK je spojená se snížením systémové perfuze a je třeba ji léčit Terapie:  podáme 100% O2, začneme komprese hrudníku a dle potřeby přidáme farmaka (adrenalin, atropin) 

pozn.: Bradykardie je často vyvolána hypoxií při respiračním distressu, proto podání 100% O2 je kauzální terapií.

Elektromechanická disociace  Jde o přítomnost elektrické aktivity na EKG, ale s chyběním pulzu.

252

c) Obstrukční biliární syndrom u kojence Cholestatický syndrom Vzniká při mechanické obstrukci žlučových cest → cholestáza = městnání žluči → retence látek vyskytujících se ve žluči. Po dlouhodobé akumulaci žluče → přestavba jaterní tkáně → vývoj fibrózy → cirhóza → chronické jaterní selhání a ascites. Cholestáza je způsobena poruchou odtoku žluče: 1. Pro uzávěr (obstrukci) vývodných cest žlučových 2. Pro nepřiměřenou sekreci žluče jaterními buňkami Etiologie u dětí:  atrezie žlučových cest  kongenitální anomálie žlučovodů  cholelitiáza  primární sklerozující cholangitis  destrukční cholangitis sdružená s histiocytózou z Langerhansových buněk  infekční cholangitis Jak dg cholestázu?: 1. anamnéza 2. fyzikální vyšetření (barva kůže, velikost jater, barva stolice, stav výživy, pruritus) 3. laboratorní vyšetření (celkový+konjugovaný bilirubin, žlučové k. v séru, GMT, ALP, AST, ALT,CHE, albumin) 4. krevní obraz Jaké vyšetření ještě provést?:  biochemie + a-1AT, a-FP + TSH, FT3, FT4, kortizol, glykemie  infekční etiologie – CMV, EBV, HSV, rubeola, toxoplasmóza, HAV, HBV, HVC, BWR, rotaviry  screening metabolických vad – zvl. galaktosémie, tyrosinémie  imunologie – Ig, autoprotilátky  sono  oční vyšetření – embryotoxom posterior, katarakta  potní test  echokardiografie  rtg obratlů  jaterní biopsie x ERCP X MRCP x mol. genetické vyšetření Biochemicky si všímat:  vzestup konjugovaného bilirubinu v séru (= hyperbilirubinémie) + přítomnost v moči  zvýšení žlučových kyselin v séru (=hypercholemie), hypercholesterolémie, zvýšený lipoprotein-X  zvýšené cholestázové enzymy (ALP, GMT), případně i enzymy cytoplazmatické (ALT, cAST, NTS) a mitochondriální (mAST, GMD) Dif. Dg:  metabol. vady, infekce, obstrukce, ostatní???  rozlišit obstrukční lézi od hepatálního postižení: o → sledovat změny hladin ALP a GMT: a. Zvýšení ALP > 10 µkat/l u novorozence → spíše obstrukční forma, GMT nemusí být výrazně zvýšena. b. Zvýšení jak ALP tak GMT > 10 µkat/l → biliární atrezii u novorozence a kojence, na jinou obstrukci nebo na primární duktální paucitu nebo na deficienci α1 –antitrypsinu. c. Zvýšení především ALP (> 10 µkat/l) bez odpovídajícího zvýšení GMT (< 1,6 µkat/l) → hepatocelulární cholestáza (např. familiární progresivní intrahepatální cholestázu nebo dědičné poruchy tvorby žlučových kyselin). d. Když jsou ALP a GMT zvýšeny jen málo (< 5 µkat/l) → primárně hepatocelulární porucha (např. neonatální idiopatická hepatitis) e. Výrazné zvýšení žlučových kyselin a jen mírné zvýšení bilirubinu → familiární progresivní intrahepatální cholestázy.  Rozlišení extrahepatálního od intrahepatálního uzávěru je biochemickými testy nemožné. Pro rozpoznání kongenitální atrézie žlučových cest u kojenců: o stanovení AFP - zvýšení u hepatitid, nikoliv u atrézie o test na clearance bengálské červeně značené 131I  Při déle trvající obstrukci začnou ALT a AST stoupat jako známka poškození hepatocytů. 253

Atrézie žlučových cest Závažnost onemocnění žlučových cest v dětském věku je podmíněna funkční nezralostí jater v perinatálním období a nezastupitelnou funkcí jater v metabolismu rostoucího organismu. Atrézie žlučových cest = biliární atrézie (BA) je vrozené zúžení nebo nevyvinutí žlučových cest. BA je nejčastější příčinou porušení toku žluči do střeva v prvních třech měsících života, stejně tak je nejčastější příčinou jaterní cirhózy, chronického jaterního selhání i nejčastější indikací k transplantaci jater (TXJ) v dětském věku. Klinický obraz:  hmotnost normální, ale časem neprospívání  cholestatická žloutenka (olivový odstín)  bledá acholická stolice a tmavá moč (bilirubin v moči)  hepatomegalie, splenomegalie  portální hypertenze  postupně vznik cirhózy s ascitem Dg: pomocí anamnézy, klinického vyšetření, biochemického vyšetření krve, sono, ERCP Rozlišujeme: 1. Intrahepatální hypoplazii žlučovodů  postižení intralobulárních žlučovodů (snížení nebo úplné chybění)  následek intrauterinní či postnatální infekce  špatná prognóza 2. Extrahepatální atrézii  jedna z nejčastějších anomálií trávicího traktu  etio neznámá, předpoklad intrauterinní infekce, ischemické změny, toxické vlivy Terapie:  intrahepatální: o chirurgická léčba (spíše paliativní) - bypass fibrotických žlučových cest (hepatoportoenterostomie podle Kasaie) → anastomóza jejuna se žlučovými cestami o pokud se provede před 60. dnem života → 80% úspěšnost drenáže žluče → i přesto postupně progrese k cirhóze a portální hypertenzi o poslední možnost = transplantace jater  extrahepatální: chirurgicky čím dříve tím lépe (choledocho či hepatikojejunoanastomosa ve smyslu YRouxovy anastomózy)

37. a) Poruchy acidobazické rovnováhy Acidobazická rovnováha - fyziologické poznámky Acidobazická rovnováha (ABR) je spolu s vodou a ionty třetím faktorem, který určuje podmínky přežití buněčných struktur a tedy celého organismu. Tak jako se fylogeneticky nastavily optimální hodnoty volné tekutiny a solutů, tak se nastavilo i optimální pH, které je 7,4. Je definováno matematicky pH= -log *H++. Aciditu tedy podmiňují vodíkové ionty, a to v minimálním množství. pH je nepřímým ukazatelem koncentrace vodíkového kationtu v tělesné tekutině. K udržení pH 7,4 je zapotřebí koncentrace H+ 40 nmol/l (pro ilustraci: koncentrace Na+ je 140 mmol/l a HCO3- je 25 mmol/l). Acidobazická rovnováha zajišťuje funkci bílkovin a ionizaci všech známých nízkomolekulárních ve vodě rozpustných sloučenin. Při fatální výchylce pH dochází ke smrti organismu (6,8 – 8,0). +  Udržení pH cestou vyrovnané koncentrace H umožňují kompenzační (pufrovací, nárazníkové) mechanismy, schopné pohlcovat nebo uvolňovat H+. Metabolické pochody totiž neustále odklání pH organismu směrem k acidóze, která se musí k udržení pH 7,35-7,45 neustále vyrovnávat. Slouží k tomu 2 orgánové systémy: o plíce (rychlá kompenzace v hodinách cestou vydechování CO2) + o ledviny (pomalá kompenzace ve dnech resorpcí HCO3 a vylučováním H ).  Uprostřed procesu stojí H2CO3, která se jako slabá kyselina snadno slučuje/disociuje podle 2 principů: 1) H2CO3 ↔ CO2 + H2O, 2) H2CO3 ↔ H+ + – HCO3  Bikarbonátový nárazník je tvořen kyselinou uhličitou a bikarbonátem v poměru 1:20. H+ se vážou na HCO3- za vzniku H2CO3, která se rozkládá na CO2 a H2O a CO2 je vydechován plícemi. Bikarbonátový systém krve 254

 



představuje 53 % její celkové nárazníkové kapacity. Ze 35 % působí v plazmě, z 18 % v erytrocytech. Obr.1.: Princip základní regulace ABR - (pCO2 regulován úrovní ventilace, [HCO3-+ regulován ledvinami) Měření pH, CO2 a HCO3 a jejich dynamiky je zásadní pro stanovení ABR a léčebného postupu při poruše. Provádí se Astrupovou metodou (Astrup Poul – dánský chemik, 1915-2000, objevitel CO2 elektrody). Další měřenou hodnotou je base excess (BE, odchylka bazí). Vyjadřuje potřebné množství silných kyselin nebo bazí, které je nutno dodat (titrovat) do jednoho litru plasmy nebo krve k dosažení pH 7,4 při pCO 25,3 kPa a teplotě 37 °C. Hodnoty BE se využívá k výpočtu kompenzace metabolických odchylek (nejčastěji metabolické acidózy bikarbonátovým roztokem). Do základní regulace pH bikarbonátovým systémem vstupují další nárazníkové systémy, které mají za úlohu “jemného dolaďování“ ABR. Tvoří je hemoglobin, fosfáty, sulfáty a proteiny krevní plasmy.

Poruchy acidobazické rovnováhy Základní poruchy ABR 1. Respirační acidóza 2. Respirační alkalóza 3. Metabolická acidóza 4. Metabolická alkalóza

pokles pH krve vyvolaný vzestupem pCO2 vzestup pH krve vyvolaný poklesem pCO2 pokles pH krve vyvolaný poklesem HCO3 vzestup pH krve vyvolaný vzestupem HCO3

Příčina selhání ventilace hyperventilace průjmy, selhání ledvin zvracení se ztrátami H+, iatrogenní příčina

Posuny v ABR jsou kompenzovány z největší části v plicích a v ledvinách.  Respirační kompenzace MAC nebo MAL spočívá při acidóze ve snížení a při alkalóze ve zvýšení pCO2 frekvencí a intenzitou ventilace. Vyrovná se tak poměr s HCO3 a pH se normalizuje.  Metabolická kompenzace RAC nebo RAL spočívá ve zvýšené resorpci (při acidóze) nebo vyloučení (při alkalóze) HCO3 k vyrovnání poměru s pCO2 s výslednou úpravou pH. Tab.1.: Primární změny při poruchách ABR a cesta jejich kompenzace Porucha Metabolická acidóza Metabolická alkalóza Respirační acidóza Respirační alkalóza

Primární příčina ↓ HCO3 ↑ HCO3 ↑ pCO2 ↓ pCO2

Kompenzace ↓ pCO2 ↑ pCO2 ↑ HCO3 ↓ HCO3

K určení poruchy ABR lze použít nomogram (Nečas, 2000)

255

Metabolická acidóza MAC je nejčastější poruchou ABR. Charakterizuje ji pokles pH pod 7,36 a koncentrace bikarbonátů pod 22 mmol/l. KLO: Manifestuje se tachykardií, Kussmaulovým acidotickým dýcháním, bolestmi břicha, ventrikulární arytmií, redukcí kontraktility myokardu, hyperurikémií, hyperkalémii a hyperkalciurií. Aniontová mezera - výpočet je užitečný při diferenciaci různých forem MAC. Podle Gambleho principu elektroneutrality je počet aniontů a kationtů v plazmě vyrovnaný. Většina nábojů hlavního plazmatického kationtu, Na+, se neutralizuje ionty Cl- a HCO3-, zbývající náboje Na+ se kryjí negativními náboji jiných plazmatických kationtů, jako fosfáty, sulfáty, organické kyseliny a proteiny. Součet těchto v běžné praxi "nestanovených aniontů " tvoří tzv. aniontovou mezeru ("anion gap ", AG), která se dá vypočítat podle vzorce: ([Na+ +K+]) - ([Cl-] + [HCO3-]). Její fyziologická hodnota je 8-12 mmol/l.  Zvýšená aniontová mezera (AG> 12 mmol/l, normochloremická acidóza) svědčí o hromadění kyselin v séru (nekompenzovaný DM, renální insuficience, laktátová acidóza, intoxikace alkoholem, salicyláty, paraldehydem, ethylenglykolem atd.) nebo o sníženém vylučování kyselin (při renální insuficienci).  Normální aniontová mezera (AG = 8-12 mmol/l). Při acidózách, které jsou zapříčiněny gastrointestinálními nebo renálními ztrátami bikarbonátů (gastroenteritidy a renální tubulární acidóza) se hodnota aniontové mezery vzhledem na přiměřený vzestup plazmatické koncentrace chloridů (hyperchloremické acidózy) mění jen v malé míře. Léčba: postupujeme především kauzálně v zájmu úpravy základní poruchy, která vedla ke vzniku acidózy. Alkalizační léčba MAC je druhotná a závisí na příčině a stupni poruchy.  Při mírné akutní MAC, pH> 7,3 a [HCO3]> 15 mmol/l, alkalizaci obvykle neprovádíme (organismus si sám poruchu po úpravě její základní příčiny spontánně vykompenzuje). Při akutní diabetické ketoacidóze je prvořadá inzulínová terapie a alkalizační léčba je indikována až při poklesu pH pod 7,1.  Úprava závažné akutní MAC má být postupná v průběhu 12-24 hodin (příliš rychlá korekce - tetanické křeče z poklesu ionizovaného vápníku v plazmě). Alkalizační léčbu podle možnosti uskutečníme WHO roztokem p.o. nebo jinými roztoky s obsahem bikarbonátů. Pokud je vzhledem k akutnímu stavu nezbytné zajistit parenterální přívod bikarbonátů, můžeme deficit orientačně odhadnout podle vzorce: deficit [HCO3 -] v mmol = 0,3 x hmotnost v kg x nadbytek bází v mmol/l. Během prvních 1-2 hodin léčby obvykle podáváme ⅓ z vypočteného množství ve formě 0,5-molárního (4,2 %) roztoku, druhou ⅓ v průběhu následujících 6-8 hodin. Pokračování alkalizační léčby se určuje na základě pravidelných kontrol sekvenčních změn ABR. Při aplikaci opakovaných dávek většího množství bikarbonátů (např. při kardiovaskulární resuscitaci) je důležitá zvýšená pozornost, protože nadbytečný přívod sodíku ve formě Na-HCO3 může provokovat vznik edému plic.



Při chronické MAC (obvykle renální původu) je organismus na tuto abnormalitu dobře adaptovaný. Pokud se rozhodneme pro alkalizační léčbu, podáváme jen malé dávky bikarbonátů, aby hodnota [HCO3] neklesla pod 15 mmol/l. Ledvinová tubulární acidóza se kompenzuje Shohlovým roztokem (Chlorid Citric, Kali Citric aa 50,0, acid Citric 140,0, Aquae destilatae ad 1 000,0. DS. 1-2 ml/kg/24 h), aby se předcházelo poklesu [HCO3 -] pod 15 mmol/l.

Metabolická alkalóza Charakterizuje se pH > 7,44, [HCO3] > 26 mmol/l a poklesem poměru pCO2/[HCO3-]. Může vznikat následkem: a) primárního deficitu chloridů (opakované zvracení, podávání furosemidu), b) nadměrného přívodu bikarbonátů (alkalizační léčba, transfúze s citrátovou krví), c) snížené eliminace bikarbonátů z organismu (deficit draslíku, hyperkalcemie, Bartterův syndrom, primární hyperaldosteronismus atd.) KLO: manifestuje se hypoventilací, zvýšenou neuromuskulární dráždivostí a tetanií (pokles hladiny ionizovaného vápníku v plazmě), kardiálními příznaky (arytmie, prodloužení intervalu QT a zvýraznění vlny T na EKG), zvýšenou citlivostí myokardu na digitalisové preparáty a metabolickými poruchami (např. hypokalémii). Léčba: zaměřena na korekci základní příčiny. Vlastní MAL upravujeme dle mechanismu vzniku a stupně rozvoje.  Metabolická alkalóza ze zvracení, podávání diuretik nebo bikarbonátů dobře odpovídá na suplementaci chloridy ve formě fyziologického roztoku, nebo, pokud je třeba, i ve formě roztoku KCl.  Metabolické alkalózy, které jsou rezistentní na podávání chloridů, mohou být spojeny s arteriální hypertenzí (primární hyperaldosteronismus, Cushingův syndrom) nebo normotenzí (Bartterův syndrom, deficit magnézia, závažná hypokalémie) a vyžadují specifickou léčbu základní nemoci.

256

b) Šok Šok v medicínské terminologii označuje život ohrožující stav vyžadující urychlenou zdravotní (lékařskou) pomoc. Bez zdravotního zásahu šok obvykle končí smrtí. Šok je definován jako nepoměr mezi potřebou a dodávkou kyslíku tkáním. Jde o poruchu mikro i/nebo makrocirkulace, která vede k selhání perfúze tkání, spotřeby kyslíku a energetického metabolismu buněk. Nedostatečná dodávka kyslíku vede k shiftu aerobního metabolismu na méně efektivní anaerobní, dochází ke vzniku laktátové acidózy. Mozek nemá schopnost anaerobního metabolismu, a proto při nedostatku kyslíku dochází k jeho závažnému postižení. Nejčastější formou šoku u dětí je šok hypovolemický a septický. Symptomatologie snížené perfuze (Heart Diseases in Infants, Children and Adolescents 1994) Snížená perfúze CNS

0

Respirace Metabolismus GIT Ledviny Kůže KVS

0 0 0 zvýšená osmolalita moče zpomalený kapilární návrat tachykardie

Významně snížená perfúze (prešokový stav) neklid, anxieta nebo apatie mírná tachypnoe kompenzovaná MAC snížená motilita oligurie chladná akra výrazná tachykardie, snížené periferní pulzace

Těžce snížená perfúze (šokový stav) agitovanost/zmatenost, těžká porucha vědomí až kóma výrazná tachypnoe dekompenzovaná MAC ileus anurie chladná, mramorovaná až cyanotická akra výrazná tachykardie, hypotenze, hmatné jenom pulzace nad velkými arteriemi

Při nedostatečném přívodu O2 mohou některé buňky krýt potřebu energie anaerobní glykolýzou, tj. přeměnou glukózy na kyselinu mléčnou. Disociace mléčné kyseliny na H+ a laktát potom vede k rozvoji MAC. Šok je tedy stavem vyvolaným těžkou a rozsáhlou redukcí efektivní tkáňové perfúze vedoucí nejprve k reverzibilnímu, později k irreverzibilnímu postižení buněk. U dětí jde zpočátku často o šok hypodynamický = low flow se sníženým CO/CI (CO – Cardiac Output/CI – Cardiac Index) a vysokou periferní systémovou rezistencí (výjimka iniciální fáze septického šoku, jaterní selhání, thyreotoxická krize apod.).

Formy šoku Podle patogeneze se šok dělí na hypovolemický, kardiogenní, distribuční, septický a anafylaktický.  K hypovolemickému šoku dochází při závažné ztrátě intravaskulárního objemu (dehydratace, krvácení, popáleniny). Primárním cílem jeho léčby je doplnění objemu tekutin. Pokud po jejich podání nedojde k normalizaci krevního tlaku a perfúze periferních tkání, pokračujeme podáváním KA (dopaminu).  Kardiogenní šok vzniká při SS různé etiologie, např. při selhání myokardu, obstrukci výtoku krve (kritická stenóza, asymetrická hypertrofie septa, aneurysma aorty, plicní embolie, systémová hypertenze), tamponádě srdce nebo při pneumotoraxu. Léčbu začínáme dobutaminem a zajistíme adekvátní intravaskulární objem doplněním tekutin. Při nezbytnosti další podpory podáme dopamin, resp. adrenalin. 257



Distribuční šok vzniká při náhlé periferní vasodilataci nebo při úniku tekutin z cév způsobeném zvýšenou cévní permeabilitou (z neurogenní příčiny, při anafylaxi, sepsi, intoxikaci, přehřátí a adrenální insuficienci).



pozn.: Dle Nelson Textbook of Pediatrics 2007 se ze skupiny distribučního šoku vylučuje jako samostatný septický šok. Je to dáno jeho smíšenou povahou patogeneze, kde vedle poruchy distribuce nacházíme hypovolémii (“third spacing” = ztráty do třetího prostoru) a kardiogenní depresi (vliv endotoxinu, cytokinů aj.).

I mimo výše uvedené dělení to jen dokazuje, že v klinickém obraze často rozlišujeme šok smíšený. Ten je kombinací dvou, někdy i tří typů. Jeden typ v tomto smíšeném obraze zpravidla převažuje. Typickým příkladem je šok traumatický, který je nejčastěji kombinací hypovolemického a distribučního šoku, ale dle charakteru úrazu může být i šokem kardiogenním nebo obstrukčním.

Klinické projevy Hlavní příznaky šoku jsou: změna stavu vědomí, snížený kapilární návrat, chladná kůže s mapovitou kresbou, oligurie nebo anurie, tachykardie, tachypnoe, cyanóza, suché sliznice, u malých dětí prohloubená velká fontanela, oslabení pulzace, periferní edémy, hepatomegalie. I po úspěšně vyřešené akutní fázi šoku se má počítat s možnými následnými komplikacemi, mezi které patří akutní tubulární nekróza, střevní ischemie (nekrotizující enterokolitis, perforace, bakteriální přestup), ischemie myokardu, poškození CNS (edém, křeče), pankreatitida, DIC a rhabdomyolýza.

Postup při šoku        

Ověřit a zajistit průchodnost dýchacích cest. Rutinně se podává kyslík. Zajistit vstup do cévního řečiště intravenózním nebo intraoseálním přístupem. Umístit dítě do Trendelenburgovy protišokové polohy. Aplikovat bolus tekutin 20 ml/kg v průběhu 5-10 minut. Nejčastěji fyziologický roztok a 5% roztok albuminu. Při krvácení se hradí ztráty krevními deriváty. Stav dítěte může vyžadovat dodávku až 60 ml/kg i.v. v první hodině léčby. Pokud nevede opakované (2x po sobě) podání bolu tekutin během první hodiny k vzestupu krevního tlaku, je indikována infuze dopaminu 8-10 μg/kg/min a dle odpovědi může být dávka zvyšována až do 20 μg/kg/min. Při potřebě dávky vyšší než 14 μg/kg/min se přidává dobutamin 10 μg/kg/min a jeho dávka se zvyšuje podle potřeby až do 20 μg/kg/min. Při nedostatečné odpovědi na maximální dávku dopaminu a dobutaminu je třeba jako další lék nasadit noradrenalin v dávce 0,2 μg/kg/min a zvyšovat jej podle odezvy na léčbu. Při nedostatečné odpovědi na noradrenalin je indikován adrenalin v počáteční dávce 0,2 μg/kg/min.

A. Šok hypovolemický Hypovolemický šok je vůbec nejčastějším šokovým stavem u dětí. Jde o absolutní ztrátu efektivního cirkulujícího objemu. Hypovolemie vede ke snížení preloadu, následně tepového objemu a srdečního výdeje. Aktivací periferních a centrálních baroreceptorů dochází k uvolnění katecholaminů, k vazokonstrikci a tachykardii. Tyto kompenzační mechanismy jsou účinné při akutní ztrátě 10-15 % krevního volumu. Pokud ztráta přesáhne 20-25 %, přestávají být účinné, dochází k poklesu CO/CI. Krevní tlak je často normální v důsledku extenzivního zvýšení periferní cévní rezistence. Zvyšuje se extrakce kyslíku ve tkáních, tj. rozšiřuje se arteriovenózní diference. Při selhání kompenzačních mechanismů se rozvíjí tkáňová hypoxie a laktátová MAC. Dostavuje se hypotenze, porucha vědomí, oligoanurie. Terminální fáze je charakterizována myokardiální dysfunkcí a buněčnou smrtí. Pozornost je od počátku třeba věnovat klinickým známkám jako jsou tachykardie, chladná akra s oslabenými pulzacemi a prodlouženým kapilárním návratem, snížená diuréza. Krevní tlak klesá až v preterminální fázi, po vyčerpání všech kompenzačních mechanismů, v žádném případě není hypotenze časným markerem závažnosti stavu.

Nekomplikovaný a včas léčený hypovolemický šok nevede k rozvoji capillary leak syndromu. Rizikem pacienti s popáleninami, traumaty měkkých tkání., těžkým a prolongovaným hypovolemickým šokem. Hypovolemický šok charakterizuje: vysoký index systémové cévní rezistence (SVRI), pokles CVP (centrální žilní tlak) a CI, rozšíření AV diference a pozdně nastupující hypotenze. Tachykardie, nízká hodnota systolického tlaku a jeho zvýšení při kompresi jater predikují dobrou odpověď na volumexpanzi. Etiologie  dehydratace, krvácení, sekvestrace ECT (paralytický ileus, popáleniny) Léčba Primárním cílem doplnění tekutin – krystaloidy, koloidy nebo krví. Celkové množství podávaných tekutin většinou převyšuje absolutní ztrátu volumu, neboť dochází k navýšení kapacity vaskulárního prostoru a k dysfci buněčných membrán. V rámci léčby hemoragického šoku je opět v popředí zájmu podávání většího podílu koloidů vůči krystaloidům, zejm. plazmy a dostatečná substituce erymasou. Recentním doporučením je taktika permisivní hypotenze, neboli podávat právě jen tolik tekutin, abychom zabezpečili dostatečnou tkáňovou perfúzi, ne více. 258

B. Šok distribuční Distribuční šok znamená zpočátku relativní nedostatek/ztrátu intravaskulárního volumu náhlou periferní vazodilatací. Při excesivně zvýšené cévní permeabilitě dochází k rozvoji capillary leak syndromu, který potom vede k absolutní hypovolémii ztrátou tekutin extravaskulárně. Vzhledem k tomu, že orgánová perfúze je ovlivňována tlakovým gradientem a rezistencí cév, selhání vazomotorického tonu a/nebo ztráta kontroly distribuce cirkulujícího objemu může vést ke vzniku šokového syndromu, a to i v případě, že srdeční index je zcela normální nebo dokonce zvýšen. Klasickým klinickým obrazem je iniciální stadium sepse (high flow fáze). Selektivní arteriolární dilatace u šokových stavů způsobuje přímé celulární poškození a masivní transsudaci tekutin do extracelulárního prostoru. V případě transsudace tekutin z intravaskulární oblasti do intersticia se k poruše distribuční přiřazuje porucha hypovolemického typu. V první fázi distribuční poruchy oběhu řešíme stav doplněním cirkulujícího objemu, při přetrvávající hypotenzi titrační dávky inokonstriktorů, případně v kombinaci s inodilatátory.

Distribuční šok charakterizuje: hypotenze, normální nebo zvýšený CO/CI, pokles SVRI, pokles CVP, AV diference je nižší. Etiologie  sepse, anafylaxe, intoxikace, capillary leak syndrome, traumatický šok, spinální šok, adrenální krize

C. Septický šok Na septickém šoku participuje hypovolémie, deprese myokardu s převládajícím vlivem distribuční poruchy. V iniciálních fázích je popisován jako hyperdynamický stav s vysokým minutovým srdečním výdejem a sníženou systémovou vaskulární rezistencí. U septického šoku je abnormální situace v oblasti periferní perfúze. Zpočátku jsou děti dobře prokrvené, mají rozšířený pulse pressure, PulP (rozdíl mezi sTK a dTK) a zvýšený CI. Nicméně zvýšení CO/CI zpravidla nekompenzuje významný pokles SVRI, tudíž dochází k systémové hypotenzi. S postupem času je navíc postižena i fce myokardu (snížení tepového objemu a ejekční frakce) a dochází k poklesu CI. V učebnicovém případě vývoj směřuje k vystupňování periferní vaskulární rezistence a k obrazu low flow. V konečné fázi dochází k postižení fce myokardu, obraz se blíží symptomatologii šoku kardiogenního a k rozvoji MODS. pozn.: Sepse je systémová zánětlivá odpověď na mikroorganismy v krvi. Těžká sepse je spojena se znaky dysfunkce orgánů. Septický šok je doprovázen oběhovým selháním. Nejčastějšími vyvolavateli sepse v novorozeneckém období jsou str. skupiny B a E. coli. U starších dětí jsou časté pneumokokové a meningokokové sepse. Zvláště nebezpečné jsou nemocniční (nozokomiální) multirezistentní bakterie.

Klinické projevy Mezi hlavní klinické projevy patří porucha regulace tělesné teploty, poruchy vědomí (od mírné zmatenosti až po kóma), křeče a tachypnoe s respirační alkalózou. Z GI příznaků se objevuje zvracení, průjmy, intolerance stravy, příznaky ilea. Na kůži se může projevit petechie, ekchymózy, vyrážka nebo enantém na sliznicích. Prvním příznakem sepse, zejména u novorozenců, může být jinak nevysvětlitelná tachykardie. Snížení systémové vaskulární rezistence se projeví hypotenzí. Rozvíjejí se poruchy orgánových systémů. Zvyšují se hladiny proteinů akutní fáze (CRP, prokalcitoniny). Rozvíjí se anémie, neutrofilie nebo neutropenie a trombocytopenie. Dochází k jaterní poruše se zvýšením transamináz, k cholestáze (zvýšení hodnot bilirubinu s převahou přímého, konjugovaného), může narůstat hladina amoniaku v krvi, dochází k poruchám koagulace od mírných změn až po rozvinutou DIC. Častá je nestabilita v metabolismu glukózy (hypoglykémie/hyperglykémie). Léčba Základem komplexní léčby je volba širokospektrálního ATB (nejčastěji kombinace betalaktamových ATB s aminoglykosidy případně se systémovými antimykotiky), léčba později modifikována po zjištění citlivosti na ATB. V mnoha případech (např. při meningokokové sepsi) včasnost nasazení ATB rozhoduje o prognóze nemocného. Nezbytná bývá objemová resuscitace s i.v. přívodem tekutin (krystaloidů a koloidy) a oxygenoterapie případně s umělou ventilací plic. Při oběhové nestabilitě podpora cirkulace inotropiky a vazoaktivními látkami (dopamin, dobutamin). Během léčby se podává definována enterální nebo parenterální výživa, podporují se selhávající systémy (diuretika, hepatoprotektiva) a upravují se metabolické odchylky. Podle potřeby mohou být indikovány metody eliminace toxických metabolitů (dialýza, kontinuální eliminace, náhrada jaterní funkce).

D. Anafylaktický šok Jde o vystupňovanou systémovou anafylaktickou reakci po expozici organismu alergenům s dopadem na krevní oběh, vzniká šok distribučního typu. Nejčastější alergeny vedoucí k anafylaxi jsou: a) léky (penicilin, analgetika (pyrazolony), jodové kontrastní látky, výtažky z alergenů na desenzibilizaci), b) poštípání hmyzem (například včela, vosa, sršeň), c) opakované aplikace proteinu parenterálně (pasivní imunizace). Při extrémní vazodilataci dochází k hypotenzi, tachykardii a snížení plnících tlaků srdečních komor. Je snížený i tepový objem. Z klinického hlediska je důležitý nález pacienta s teplou, růžovou periferií při nitkovitém pulsu, tachykardii a systémové hypotenzi. 259

Klinické projevy Příznaky se nejčastěji rozvíjejí během sekund, mohou se objevit i do 20 minut (výjimečně během několika hodin). Pozorují se kožní reakce (kopřivka, svědění, periorální edém, edém cév), oční reakce (svědění, slzení, chemosis spojivek), reakce ze strany dýchacích cest (rýma, kýchání, kašel, stridor, tachypnoe, dušnost, cyanóza), oběhové reakce (hypotonie, tachykardie, arytmie, asystolie), gastrointestinální reakce (meteorismus, zvracení, průjmy, koliky) a reakce ze strany CNS (bolest hlavy, neklid, křeče, bezvědomí). Postup při anafylaktickém šoku      

Zastavit expozici alergenem (infuze léků, resp. krevních derivátů, strava) Aplikovat adrenalin v ředění 1: 1000 subkutánně v dávce 0,05 až 0,03 ml/kg. Podávat antihistaminika a KS (hydrokortizon 5-10 mg/kg iv každých 6 hodin nebo methylprednisolon 1-2 mg/kg). Intravaskulární objem se doplňuje infuzí fyziologického roztoku v dávce 10-20 ml/kg během 20 minut. Při dušnosti s obstrukcí DC nereagující na léčbu adrenalinem se podává aminofylin, počáteční dávka je 6 mg/kg během 20 minut. Při výrazné obstrukci dýchacích cest se podávají β2-mimetika v aerosolové nebo nebulizační formě. Při selhávání oběhu se aplikuje adrenalin v ředění 1:10 000 v dávce 0,1 ml/kg iv během 1-2 minut a pak se pokračuje kontinuálním podáváním léku v dávce 0,05 - 0,5 μg/kg/min.

E. Traumatický šok Traumatický šok je kombinací distribučního a hypovolemického šoku, nejčastěji pro současné krevní ztráty. Nicméně traumatický šok může vzniknout i bez přítomnosti hypovolémie. V případě, že nejsou krevní ztráty a klinický obraz je ovlivněn pouze uvolněním tkáňových mediátorů (pokud přehlédneme aktivaci sympatoadrenální osy), je řazen k šoku distribučnímu. Traumatický šok však může být i obstrukčního nebo kardiogenního původu (tenzní pneumotorax, kontuze myokardu). Oběhovou situaci je možné charakterizovat hypotenzí se zvýšením CO/CI. Systémová vaskulární rezistence je nízká, transport kyslíku je zvýšen a arteriovenózní kyslíková diference je menší. Konzumpce kyslíku je většinou stejná. V léčbě hemoragického šoku jsou preferovány koloidy (hydroxyethylškroby a plazma) spolu s erymasou před krystaloidy.

F. Šok obstrukční Obstrukční šok je charakterizován obstrukcí odtoku krve ze srdce (pravá komora, levá komora, biventrikulární obstrukce). Je způsoben neschopností vytvořit adekvátní CO/CI navzdory normálnímu intravaskulárnímu volumu a myokardiální funkci. Plnící tlaky jsou zvýšeny, srdeční výdej je snížen. S obstrukčním šokem v resuscitační péči se nejčastěji setkáváme při pneumothoraxu, agresivní umělé plicní ventilaci, embolizaci a. pulmonalis, astmatickém záchvatu, srdeční tamponádě a plicní nebo systémové hypertenzi. UPV má stejný efekt na preload a následně kontraktilitu jako hypovolémie a vede k posunu Frank-Starlingovy křivky doleva. Obstrukční šok charakterizuje hypotenze/hypertenze, snížený CO/CI, vzestup CVP a PAWP, zvýšení SVRI. Etiologie  žilní obstrukce, tenzní pneumothorax, umělá plicní ventilace, asthma bronchiale, konstrikční perikarditida, srdeční tamponáda, koarktace aorty, plicní embolie, plicní hypertenze, aortální disekce pozn.: Srdeční tamponáda - hemodynamicky signifikantní komprese srdce v perikardiálním obalu. Příčinou jsou transsudát nebo exsudát (hydroperikard), krev (hemoperikard) nebo plyn v perikardu (pneumoperikard). Koarktace aorty - novorozenci a kojenci s koarktací aorty nebo interrupcí aortálního oblouku jsou dependentní na průchodném ductus arteriosus. Při jeho uzávěru po porodu dochází k těžkému srdečnímu selhání s poruchou orgánové perfúze a rozvojem těžké MAC.

Léčba Léčba primární příčiny je mnohdy neodkladná, prioritní a specifická podle vyvolávající příčiny (drenáž pneumothoraxu, snížení agresivity UPV, punkce perikardu). U některých postižení můžeme výhodně ovlivnit tlak v a. pulmonalis podáním inhalačního oxidu dusnatého (iNO) či jiných dilatátorů plicního řečiště. Výhodným diagnostickým pomocníkem je echokardiografie.

G. Šok kardiogenní Kardiogenní šok je selháním srdce různé etiologie, nejčastěji s poklesem systolického volumu. Hemodynamický obraz kardiogenního šoku je v podstatě stejný jako u šoku hypovolemického s jednou velmi důležitou výjimkou: plnící tlaky komor srdečních jsou zvýšeny (obdobně jako u šoku obstrukčního). Klinicky nejnápadnější známkou levostranného selhání je plicní edém a studená periferie s poruchou perfúze (porucha vědomí, oligurie), při selhání pravé komory v dětském věku dominuje hepatomegalie a mohou se tvořit otoky, zejm. periorbitálně. U dětí jde nejčastěji o selhávání oboustranné. Nejvýznamnější diagnostickou metodou, která pomůže určit závažnost kardiogenního selhání, je echokardiografie s dopplerovským zobrazením a elektrokardiografické vyšetření (u dětí nezbytně 12ti svodové kvůli odlišení možných artefaktů). Na základě uvedených vyšetření je možné stanovit optimální terapii a podmínky dalšího 260

monitorování. K nim patří i rozhodnutí o indikaci zavedení invazivního monitorování minutového srdečního výdeje, sledování oxygenačních parametrů a tlaků v plicním řečišti. Stabilizace oběhové situace je i klíčovým předpokladem úspěšné terapie základního onemocnění v případě, že kardiogenní selhání je jeho komplikací. Kardiogenní šok charakterizuje: hypotenze, snížený CO/CI, vzestup CVP a PAWP, zvýšení SVRI. Etiologie  Myopatie: infekční myokarditida, kardiomyopatie, idiopatická x familiární dilatační kardiomyopatie, antracykliny, neuromuskulární choroby (m. Duchenne, spinální muskulární atrofie, Friedreichova ataxie), hypoxicko-ischemická příčina, deprese funkce (vyvolaná např. sepsí, hypoglykémií, hypokalcémií, hypotermií, acidózou, hyperthyreózou), farmakologická deprese (blokátory kalciových kanálů, anestetika), u dětí vzácně infarkt myokardu (abnormální odstup koronárních tepen, m. Kawasaki)  Mechanické postižení myokardu: selhání fce chlopní (febris rheumatica), hypertrofická KMP, VSV  Arytmie: AV blokády, tachyarytmie (supraventrikulární, ventrikulární) Terapie V terapii srdečních arytmií je třeba volit antiarytmika s nejmenším kardiodepresivním účinkem, snížit metabolické požadavky organismu i myokardu účinnou analgosedací a terapií horečnatých stavů. Základní podmínkou úpravy fce myokardu je i péče o vnitřní prostředí, zvláště ABR, krevní plyny a rovnováhu elektrolytovou se zaměřením na prevenci poruch hladin draslíku, vápníku a hořčíku. Terapie inodilatátory a inokonstriktory vést titračním způsobem a flexibilně. Dostatečnost srdečního výdeje je veličinou relativní a musí být vztažena ke konkrétní metabolické situaci a typu on. Při rozvoji šokového stavu u nejmenších dětí (novorozenci, kojenci 70 %  O2ER < 30 %  minimalizace myokardiálního poškození – fyziologické normy AST, troponinu, CK-MB, EKG, echokardiografie  přiměřená vzdušnost plic  laktát < 2 mmol/l Nezbytné je myslet na možné komplikace šokových stavů: ARDS, DIC, akutní renální insuficience, akutní jaterní insuficience, ischémie myokardu, edém CNS, rhabdomyolýza, pankreatitida, sepse, metabolické poruchy Uvedené komplikace jsou známkou rozvoje MODS (multiple organ dysfunction syndrom) a výrazně zvyšují morbiditu a mortalitu pacientů. 261

Symptomatologie šokových stavů Charakteristická je klidová tachykardie (srdeční frekvenci třeba vždy posuzovat dle věku dítěte a tělesné teploty), špatně hmatný tep na malých arteriích nohy, ev. cyanóza. Tlak krve může být v určité fázi šoku i zvýšen, příčinou je výrazná α-mimetická reakce při centralizaci oběhu. Právě u dětí často šok probíhá pod obrazem low flow, tedy se zvýšenou SVRI a poklesem CI (toto je typické např. pro hypovolemický šok, popáleninové trauma). Hypotenzi registrujeme při poklesu efektivně obíhajícího volumu o 20–30 % náležité hodnoty. Fyzikálním vyšetřením prokazujeme chladnou mapovitou kůži a kapilární návrat (capillary refill time) > 3 sekundy. Cennou známkou kvality orgánové perfúze je sledování hodinové diurézy, která při hypoperfúzi ledvin klesá do pásma oligoanurie. V počátečních stádiích šoku je přítomna RAL s hyperventilací, postupně přechod do laktátové MAC, kdy klinicky pozorujeme malinově červené sliznice a rovněž hyperventilaci = Kussmaulovo dýchání (pokud má pacient ještě dostatek energie), jako respirační kompenzaci metabolické poruchy.  Těžká MAC s pH  8 °C je známkou šokové cirkulace. Rozdíl mezi centrální a periferní teplotou > 2 °C svědčí pro zvýšenou α-mimetickou aktivitu. Monitoring/diagnostický management Oběh a ventilace Nutno monitorovat srdeční frekvenci, tlak krve invazivně – IBP (sledovat hodnoty MAP a perfusion pressure), prostřednictvím CVK potom CVP a SvcO2, kontinuální monitoring EKG a pulzní oxymetrie. Indikace k zavedení Swan-Ganzova katétru jsou v pediatrii extrémně vzácné (těžká forma ARDS s použitím PEEP > 10 cmH2O, monitoring pacientů po některých korekcích VVV srdce). Swan-Ganz katetr je též zvažován u pacientů, kteří zůstávají v šoku navzdory léčbě upravující perfuzní tlak, ale SvcO2 je < 70 %. Vzhledem k invazivitě a riziku zavedení plicnicového katétru se dnes jednoznačně preferují semiinvazivní možnosti měření srdečního výdeje, např. metoda PiCCO, která umožňuje i stanovení a výpočty dalších hemodynamicky důležitých parametrů. Intermitentně kontrolujeme krevní plyny a ABR z arteriální krve (arteriální linka). Výhodou je monitoring etCO2 při UPV, který dovoluje snížit frekvenci krevních odběrů. V rámci ventilace potom sledujeme dechovou frekvenci a při aplikaci UPV řadu parametrů v závislosti na použití tlakové či objemové ventilace. Vždy ale sledujeme PFi = pO2 / FiO2, oxygenační index = (FiO2x Pmaw) / pO2, compliance plic a rezistence, parametr Vd/Vt. Standardním vyšetřením bývá RTG hrudníku, echokardiografie a EKG (12ti svodový záznam). V prostředí intenzivní péče se jedná o tzv. bedside monitoring. Neinvazivní monitoring krevního tlaku (NIBP) V rámci neinvazivního monitoringu tlaku krve máme k dispozici klasickou auskultační metodu s rtuťovým tonometrem, Dopplerovskou techniku a oscilometrické stanovení. Auskultační metoda přináší nevýhodu u nejmenších dětí, u nespolupracujících a v případě nutnosti frekventního měření. Dopplerovská technika je vhodná u malých dětí a u stavů se zhoršenou perfúzí. Malá dopplerovská sonda je umístěna nad radiální nebo brachiální arterii. Pohyb krve je výborně snímán senzitivním ultrazvukem. Manžeta umístěna na horní část paže je nafukována, dokud dopplerovský signál zcela nevymizí. Následně je pomalu vypouštěna. Systolický tlak je odečten ve chvíli, kdy se objeví první dopplerovský signál, diastolický tlak je odečten ve chvíli, kdy délka a kvalita signálu klesá. Korelace s tlakem měřeným přímo intraarteriálně je dobrá, ale metoda není vhodná ke kontinuálnímu měření. Oscilometrická metoda je snadno proveditelná. Principem je, že při nafouknuté manžetě proud krve v arterii vyvolává oscilace. Pokud tlak v manžetě začne klesat, přístroj registruje hodnotu sTK, dTK a MAP. Vždy záleží na adekvátní šíři manžety: příliš úzká manžeta vede k naměření falešně vysokých hodnot, příliš široká manžeta k naměření falešně nízkých hodnot TK (v tomto případě je ale významnost chyby pouze malá). Všechny techniky mají omezení u stavů s významným poklesem srdečního výdeje, při těžké hypotenzi nebo systémové vazokonstrikci, u stavů s generalizovanými edémy, u extrémní obezity. Pulse pressure (PulP) Pulse pressure vyjadřuje rozdíl mezi hodnotou sTK a dTK. Orientačně jeho snížení či zvýšení lze posoudit ze záznamu arteriální křivky při IBP měření. U stavů se sníženým srdečním výdejem (např. srdeční insuficience, hypovolémie) nacházíme snížené hodnoty, naopak u stavů s hyperkinetickou cirkulací (např. high flow fáze sepse, horečka, anémie) vidíme rozšíření amplitudy. Zvláštními případy rozšíření pulse pressure jsou některé srdeční vady charakterizované zrychleným poklesem tlaku krve v diastole (normální pokles tlaku v diastole se připisuje úniku krve do arteriálního řečiště – tzv. aortální run-off) – významná aortální insuficience, ductus arteriosus patens, velké AV malformace, truncus arteriosus communis nebo aortopulmonální okno. Invazivní monitoring tlaku krve (IBP) Kanylace arteriálního řečiště kromě výhody kontinuálního monitorování krevního tlaku může být užitečná při hodnocení tlaku krve. Normální arteriální pulzová křivka má ostrý vzestup v průběhu rychlé ejekční fáze. Po ní následuje fáze pomalé ejekce, což se zobrazuje jako plateau s následným poklesem arteriálního tlaku. Dikrotický nález značí konec ejekce a zavření aortální chlopně. Následující pokles

262

arteriálního tlaku v průběhu diastoly se přičítá aortálnímu run-off (viz pulse pressure). Snížení pulzové amplitudy (podobně jako u pulse pressure) vídáme u pacientů se sníženým srdečním výdejem. Pro poruchu kontraktility svědčí plochý nástup tvaru křivky v průběhu rychlé ejekční fáze. Zvětšení pulzové amplitudy vídáme u stavů s hyperkinetickou cirkulací. Hemodynamika Vedle rutinních metod jako je měření CVP nebo IBP umožňují moderní termodiluční metody a možnost analýzy pulzové křivky arteriálního tlaku (např. metoda PiCCO) určit podrobnější hemodynamické parametry. Termodiluční metody se ukazují jako přesnější než UZV stanovení srdečního výdeje (údaje EBM). Pro potřebu pediatrie jsou nejdůležitější indexované hodnoty jednotlivých parametrů, které jsou vztaženy na povrch těla a dovolují tak srovnání mezi hodnotami pacientů různých věkových skupin. Preload, afterload, extravaskulární plicní voda, kontraktilita, srdeční výdej (součin tepového objemu a srdeční minutové frekvence) Měření tlaku krve v zaklínění plicnice (PAWP, Swan-Ganzovým katetrem). Vybrané hemodynamické parametry parametr jednotka norma 2 srdeční výdej CI (cardiac index) l/min/m 3,0–4,5 (5,5) preload CVP (central venous pressure) mm Hg 3–10 plíce EVLW (extravascular lung water) ml/kg 3,0–7,0 afterload SVRI (systemic vascular rezistance index) dyne.s.cm/5.m/2 800–1600 kontraktilita EF (ejekční frakce) % 55–75 Vědomí V rámci šokového stavu může být porucha vědomí vyjádřena velmi rozmanitě, jak z hlediska kvalitativního, tak kvantitativního. Pro objektivizaci slouží klasifikační škály: Benešovo skóre a především Glasgow coma scale (GCS). Sledujeme stav zornic, kmenových reflexů (nazopalpebrální, korneální), stav svalového tonu, ev. dle potřeby kompletní neurologické sledování. Pokud stav vyžaduje "absolutní" monitoring funkce CNS, využíváme kontinuálního EEG, intraparenchymatózního měření intrakraniálního tlaku (ICP), multimodální intraparenchymatózní senzory (monitorují pH, pCO2 a pO2), monitoring saturace krve v jugulárním bulbu SvjO2, transkraniální dopplerovskou ultrasonografii, spektroskopii pomocí blízkého infračerveného záření (near infrared spectroscopy = NIRS), ev. mikrodialýzu. Jsou-li indikovány zobrazovací metody, upřednostňujeme CT a MRI. Laboratoř V rámci biochemického monitoringu vyšetřujeme: KO + diff. (ev. i krevní skupinu), kreatinin, ureu, iontogram, jaterní testy, S-amylázu, glykémii, albumin, laktát, S-osmolalitu a hemokoagulace. Z vyšetření moče nás zajímá chemismus a sediment, močová osmolalita, odpady iontů, kreatininu a urey. Hyperosmolární moč s nízkou natriurézou prokazujeme při deficitu efektivně obíhajícího volumu nebo naopak hypoosmolární moč s vysokou natriurézou při akutním renálním selhání (shock kidney). Markerem postižení endotelu je průkaz mikroalbuminurie. Zásadním vyšetřením před započetím ev. antibiotické terapie je odběr kultivací (hemokultura, moč, likvor, hnisavé kolekce – pleurální exsudát, kloubní výpotek, punkce abscesu aj.). Z obecného hlediska prokazujeme laktátovou MAC, kdy laktát je > 2 mmol/l, rozšíření anion gapu a pokles bikarbonátu. Specificita hyperlaktacidémie bohužel není vysoká, prostá hodnota laktátu neodhalí regionální poruchy perfúze, hladina laktátu je závislá i na hepatální produkci. S ohledem na tyto aspekty se jeví výhodnější pro posouzení orgánové perfúze moderní metoda gastrické tonometrie. Hodnota glykémie může být zvýšená (častěji) nebo snížená. Hyperglykémie je způsobena rezistencí inzulinových receptorů na inzulin. Změny osmolality séra a biochemismu krve jsou v závislosti od vyvolávající příčiny šokového stavu. Náhlý pokles leukocytů může svědčit o poruše integrity cévní stěny. Nález hypofosfatémie svědčí o velké poruše intracelulárního metabolismu, fosfor je cenný intracelulární iont. Nezbytné je sledovat diurézu, u šokového stavu vždy hodinovou diurézu s 6ti hodinovou bilancí tekutin. To znamená bezpodmínečné zavedení močového katétru. Dobrá diuréza je vynikajícím odrazem dostatečnosti orgánové perfúze. Ale pozor – dostatečná diuréza může být zavádějící u polyurického typu akutního renálního selhání. Dále sledujeme periferní a centrální tělesnou teplotu, v rámci komplexní diagnostiky i zánětlivé markery (zejm. CRP a prokalcitonin). Gastrointestinální trakt Vždy zavádíme nasogastrickou sondu (NGS). Zprvu ji využíváme k dekompresi GIT a odsávání žaludečního obsahu jako prevenci možné aspirace. Zavedení NGS je zcela zásadní u pacientů s podezřením na náhlou příhodu břišní, kde nesmíme podávat nic p. o. nebo u pacientů po tonutí, kde je vysoké riziko aspirace. Postupně je NGS využívána jako cesta enterální výživy. Při žaludeční atonii je nutné realizovat enterální výživu cestou nazojejunální sondy (v tomto případě již nelze využít bolusové podávání stravy, ale kontinuální krmení – zpravidla 21 hodin s tříhodinovou pauzou). Základem je sledování peristaltiky, hodnocení zbytků v sondě, registrace počtu a charakteru stolic. Vyšetření stolice využíváme na kultivaci, průkaz okultního krvácení nebo průkaz clostridiového antigenu a toxinu (Clostridium difficile). Zobrazovacím vyšetřením největšího významu je beze sporu sonografie. V rámci funkce jater monitorujeme kompletní jaterní testy (bilirubin přímý i nepřímý, transaminázy, GMT, ALP, LDH, cholinesterázu), amoniak, koagulace (zejm. Quick a fibrinogen), albumin, glykémii a ureu. K posouzení orgánové perfúze je vhodná moderní metoda gastrické tonometrie. Její výhodou je odhalení regionální hypoperfúze postihující trávicí trakt (jako prototyp splanchnické cirkulace), výhodou je též kontinuální měření. Tato metoda však předpokládá, že hypoperfuze splanchnické oblasti bude předcházet systémové perfuzi. Nevýhodou této metody je její relativní invazivita. Metody monitorující regionální perfúzi Hodnoty sérového laktátu či hodnoty definující MAC jsou odrazem globální situace a navíc jejich výsledky jsou limitovány většinou odběrem venózní krve. V popředí zájmu jsou metody definující regionální perfúzi a zároveň minimálně invazivní: gastrická tonometrie, NIRS (nearinfrared spectroscopy), rektální tonometrie, sublinguální kapnometrie. Všechny tyto metody jsou ve stadiu výzkumu a jejich rutinní použití není t.č. doporučeno.

263

c) Neprospívání, příčiny a diagnostika Podvýživa a neprospívání Jedním z nejvážnějších problémů ohrožujících zdraví dětí je podvýživa a neprospívání. Podle literatury podvýživou a neprospíváním trpí v rozvinutých zemích 3-5 % kojenců a pouze ⅓ z nich má organické vysvětlení problému. Neprospívání ("failure to thrive") se obecně definuje jako signifikantní zaostávání hmotnosti a růstu dítěte za jeho vrstevníky. Dalšími průvodními znaky jsou nedostatečný obvod hlavy a výška dítěte. První příznaky neprospívání se pozorují při hodnocení hmotnostní křivky, která se zplošťuje, neboť dítě přestává přibírat na hmotnosti, nebo jeho hmotnost dokonce klesá. Důvodem k dalšímu vyšetření je hmotnost pod 3. percentilem nebo změny, které přesahují dvě percentilové pásma (např. dítě mělo hmotnost původně nad 75. percentilem, postupně se však propadlo pod 25. percentil). Neprospívání může signalizovat závažný stav a může ohrozit další somatický i psychický vývoj dítěte. Neprospívání v období kojeneckého a batolecího věku může mít závažné důsledky, v tomto období dochází k rychlému růstu, imunitní systém je nezralý a tím je zvýšené riziko infekcí, dále v tomto období probíhá kognitivní a emocionální vývoj, jehož narušení může způsobit snížení intelektuálních, sociálních a emocionálních schopností. Diferenciálně diagnosticky je nutné odlišit děti s familiárně nižší postavou a konstitučním růstovým opožděním – dítě se v prvních dvou letech života dostává na percentil svých rodičů, proto může dojít ke zpomalení růstu (porodní délka, hmotnost, obvod hlavy spíše odrazem intrauterinního prostředí, zatímco parametry ve dvou letech již korelují s výškou rodičů a odrážejí vlivy genetické). Zejména v období mezi 4. a 12. měsícem věku poklesává parametr výška/délka více u dětí s konstitučním opožděním než u dětí s neprospíváním. Další speciální skupinu tvoří děti s nitroděložní růstovou retardací. Dystrofie Chronická porucha výživy vyvolaná dlouhotrvajícím hladověním tkání dítěte následkem nedostatečného přísunu potravy (malnutrice), nedostatečného trávení (maldigesce), resp. nedostatečné resorpce (malabsorpce) živin nebo jejich nedostatečným využitím v organismu. Po vyčerpání zásob sacharidů metabolizují dystrofické děti tkáňové tuky a později i bílkoviny. Tento katabolismus způsobuje acidózu se zvýšeným vylučováním ketolátek a dusíkatých zplodin metabolismu, s hemokoncentrací, snížením objemu cirkulující tekutiny a únikem draslíku z buněk do extracelulární tekutiny a do moči. Klesají parametry buněčné a humorální imunity, je snížena odolnost proti infekcím a opakované infekce ještě více prohlubují poruchu výživy. Je snížena tolerance na potraviny, a proto pokusy o rychlou realimentaci mohou vést ke vzniku zvýšených gastrointestinálních ztrát. Dystrofie obzvlášť ohrožuje kojence a batolata vzhledem na fyziologické zvláštnosti jejich vývoje. Dystrofie se dělí podle stupně zaostávání tělesné hmotnosti dítěte od očekávané hmotnosti podle věku a pohlaví:  1. stupně: deficit hmotnosti 10-15 %, úbytek podkožního tuku na břiše, tloušťka kožní řasy < 1,5 cm  2. stupně: deficit hmotnosti 15-20 %, tloušťka podkožního tuku snížena na břiše, trupu a KK  3. stupně (marasmus): deficit hmotnosti 20-40 %, vymizení podkožního tuku i na tváři - stařecký výraz, barva kůže je šedavá, hladové stolice. Kůže se skládá v řasy hlavně na stehnech a na šíji, lebeční část hlavy je relativně velká a břicho je buď člunkovitě vpadlé, nebo naopak nafouklé, meteoristické.

Příčiny neprospívání Neprospívání jako syndrom zahrnuje v sobě složku organickou a neorganickou. Organické a neorganické poruchy se přitom vzájemně nevylučují a často se i kombinují. V takových případech je náročným úkolem prokázat podíl organického podkladu a celkové deprivace na abnormálním tělesném vývoji, prospívání, či růstu dítěte. Organické (endogenní) příčiny neprospívání Organické příčiny se zjistí u 20-40 % dětí hospitalizovaných pro tento problém, vzácněji u dětí sledovaných ambulantně. Organické neprospívání mohou zapříčinit kromě GI problémů spojených s poruchou příjmu potravy, trávení, vstřebávání, střevní sekrece a střevní motility i různá chronická onemocnění charakterizovaná poruchou utilizace kalorií. Léčba specifických organických onemocnění se odvíjí od určené základní diagnózy a směřuje k úpravě stavu výživy. Podle povahy základní příčiny neprospívání může jít o medikamentózní léčbu, operační léčbu, dietoterapii. V mnoha případech má terapie komplexní charakter, včetně zapojení rehabilitačních postupů. Endokrinopatie  hypotyreóza – ↓ růstového tempa, ↑ přírůstky na váze; ↓ fT4, ↑ TSH;  adrenální insuficience – ↓ hmotnostní přírůstky, zvracení, apatie; ↓ kortisol, ↑ ACTH, ↓ S-Na, ↑ S-K;  hyperkortizolizmus – ↓ snížení růstového tempa, obezita; ↑ kortisol v moči/24 hod;  diabetes mellitus – hmotnostní neprospívání, ↓ hmotnosti, polyurie, polydipsie; ↑ s-glukóza, ↑ HBA1C, glykosurie;  diabetes insipidus –↓ hmotnostní přírůstky, polyurie, polydipsie, sub-/febrílie; ↑ S-Na, ↑ S-osmolalita, ↓ U-osmolalita;

264

  

onemocnění příštítných tělísek (hypoparatyreóza, hyperparatyreóza) – tetanie, parestezie, ↓ růstového tempa, ↓ hmotnostní přírůstky; Ca, P, ALP, PTH; deficit STH – ↓ růstového tempa; opožděný kostní věk, dynamické testy sekrece STH; hypopituitarismus – ↓ růstového tempa, ↓ hmotnostní přírůstky dle deficitních hormonů; opožděný kostní věk, vyšetření sekrece příslušných hormonů.

Organické příčiny špatného prospívání Poruchy příjmu potravy nedostatek železa (anémie a hyposiderémie); poruchy krmení (porušený apetit, hledání stravy, pozření, poruchy polykání, poruchy koordinace sání-polykání-dýchání, neuromuskulární koordinace polykání, porucha jícnové peristaltiky, slizniční infekce a zánět, kombinované poruchy krmení a polykání – xerostomie, hypotyreóza, hyperparatyreoidismus, trisomické syndromy (18, 21), Prader-Willi syndrom, alergie, poruchy lipidového metabolizmu, neurofibromatóza, Williamsův syndrom, Coffin-Siris syndrom, Opitz-G sy, Cornelia de Lange syndrom, deleční syndromy, epidermolysis bullosa); anatomické problémy (refluxní choroba jícnu, zvracení); problémy ze strany CNS (DMO); nesprávný přístup rodičů k výživě (vegetariánství – nedostatek železa, vitaminu D) Poruchy trávení porucha funkce slinivky (insuficience zevní pankreatické sekrece – cystická fibróza, Shwachman-Diamondův syndrom, chronická pankreatitida); poruchy metabolismu žluči (onemocnění jater, biliární atrézie); resekce žaludku Poruchy vstřebávání celiakální nemoc; malabsorpční syndrom (deficit laktázy, sacharázy – izomaltázy); cystická fibróza; zánětlivá onemocnění střeva; GI alergie, protrahované infekční gastroenteritidy, syndrom krátkého střeva; parazitární onemocnění (lambliáza) Poruchy střevní sekrece exsudativní enteropatie (střevní lymfangiektázie) Poruchy střevní motility dysgangliózy střeva (Hirschprungova choroba) Porucha utilizace kalorií chronické renální onemocnění (chronická renální insuficience); endokrinní onemocnění (hypertyreóza, diabetes mellitus); metabolické onemocnění (poruchy metabolismu AMK); VVV srdce; chronické infekce, AIDS; malignity; závažná psychosociální deprivace

Neorganické (exogenní) příčiny neprospívání Neorganické příčiny neprospívání a dystrofie jsou mimo dítě a spočívají v nedostatečném příjmu potravy, který je kvantitativní (skutečné hladovění) nebo kvalitativní, tj chybění některé nezbytné složky potravy.  nedostatečný přísun potravin,  nesprávná technika krmení (i kojení),  emociální deprivace, dysfunkční rodina,  zanedbání a/nebo zneužívání dítěte,  kvalitativní podvýživa (moučná resp. mléčná porucha, deficit vitamínu D),  nevhodná výživa (např. některé formy alternativní výživy). Lze je považovat za jeden z typů pasivního tělesného týrání, součástí syndromu CAN (Child Abuse and Neglect). Kvalitativní podvýživa Příkladem kvalitativní dystrofie je tzv. "Moučná"/"Mléčná" porucha a kwashiorkor, který stále postihuje velký počet dětí v nejchudších zemích světa. Do této kategorie patří i různé deficity vitamínů a mikronutrientů. Z nich se častěji setkáváme mimo jiné s deficitem vitaminu D, který se manifestuje rachitidou, deficitem železa, který se projevuje sideropenickou anémií a deficitem zinku, který vede ke vzniku acrodermatitis enteropathica.  Moučná porucha - děti překrmovány vysokoenergetickými moučnými jídly (krupičná kaše). Jsou pastózní, přitom však mají deficit bílkovin a zdánlivě dobrá výživa je ve skutečnosti doprovázena úbytkem čisté tělesné hmoty, zejména svalstva a lymfatické tkáně. Při této formě dystrofie je charakteristická velká hydrolabilnost se sklonem k těžké dehydrataci již při banálních infekcích.  Mléčná porucha - při dlouhodobé výlučně mléčné výživě. Projevuje se obvykle obstipací. Stolice jsou bledé s obsahem vápenatých mýdel. Postupně šedá barva obličeje, meteorismus, dystrofie a anémie.  Kwashiorkor - u dětí ve věku 1-3 let, po ukončení výživy mateřským mlékem. Přívod energie je normální, nebo jen mírně snížený. Chybí však plnohodnotné (živočišné) bílkoviny, které jsou zdrojem esenciálních AMK. Deficit bílkovin se projevuje zaostáváním růstu a vývoje, slabostí, apatií a depigmentací kůže. Frekvence akce srdeční, krevní tlak a tělesná teplota jsou sníženy. Koncentrace albuminu a ostatních bílkovin plazmy je snížena, což vede k úniku tekutin do břišní dutiny (ascites). Velké břicho podvyživených dětí souvisí i s poškozením a zvětšením jater. Výrazně snížená funkce imunitního systému má za následek infekce, na které většina podvyživených dětí umírá.

265

Antropometrické parametry Hmotnost Během prvních 5 měsíců dítě porodní hmotnost zdvojnásobí a do konce prvního roku ji v průměru ztrojnásobí. Hmotnostní přírůstky v prvním roce života se tedy postupně snižují. Zatímco po narození bývají v průměru 150– 250 g za týden, na konci prvního roku činí jen 50–80 g za týden. Ve druhém roce přibírá dítě asi 2–3 kg za rok, ve třetím roce asi 2 kg. U starších kojenců a větších dětí je nutné posuzovat hmotnost vždy ve vztahu k výšce, tedy tzv. hmotnostně-výškový poměr či BMI (Body Mass Index). BMI v prvním roce života stoupá, od druhého do pátého roku postupně klesá, poté opět stoupá. Tělesná hmotnost je méně závislá na vrozených faktorech než výška a je ji možné do značné míry ovlivnit především způsobem stravování a v pozdějších obdobích i pohybovou aktivitou dítěte. Délka/výška Důležitým parametrem je vývoj délky/výšky, tedy růstová křivka. U dětí do dvou let se měří tělesná délka pomocí bodymetru („korýtka“), u starších dětí se měří tělesná výška vestoje. Růst dítěte je ovlivněn řadou genetických i zevních faktorů (rasa, národnost, pohlaví, výška rodičů; strava, chronické onemocnění, pohybová aktivita). Růstové tempo Růstové tempo je definováno jako počet centimetrů, o které dítě vyroste během určitého časového období (obvykle přírůstek výšky za rok). Během vývoje dítěte se střídají období rychlejšího růstu a období pomalého růstu. Nejrychlejší růstové tempo je v prvních šesti měsících života, výrazně se zpomaluje kolem dvou let. Po jedenáctém roce dochází k pubertálnímu výšvihu (spurtu). Obvod hlavy Růst mozku je nejrychlejší v prvních dvou letech života. Frontookcipitální obvod hlavy měříme pásovou mírou v úrovni glabelly a největším vyklenutím týlu. Obvod hlavy je méně senzitivním ukazatelem nutričního stavu a je poslední antropometrickou veličinou, která je malnutricí postižena.

Vyšetření Anamnéza  obecné anamnestické údaje;  způsob výživy (kojení/umělá výživa, frekvence/délka, čas zavedení/tolerance solidní stravy, kdo/kde dítě krmí, zvracení/stolice);  projevy orálně-motorické dysfunkce (obtíže se sáním, žvýkáním a polykáním, abnormálně dlouhá doba krmení, malá chuť k jídlu, opožděná tolerance solidní stravy, špatně rozeznatelné signály hladu a sytosti, odmítání jídla);  typické obtíže: zvracení, průjem, bolesti břicha, dechové potíže, chronický kašel, únava, cyanóza, potíže s krmením, frekvence močení, excesivní žízně;  rodinná anamnéza (somatické parametry, nemoci, vývojové problémy, problémy s výživou, alergie);  psychosociální údaje (kompletnost rodiny, zaměstnanost, finanční situace, psychiatrická nemocnost). Fyzikální vyšetření  fyzikální vyšetření;  zhodnocení růstových parametrů (váha, délka/výška, obvod hlavy – á 1 týden);  zhodnocení somatických parametrů provázejících neprospívání (malá délka/výška vzhledem k věku, nízká hmotnost vzhledem k délce, široce posazené oči, hubený hrudník, visící hýždě, kožní řasy v podpaží, tvář bez výrazu, snížení vokalizace, motorické aktivity a odpovědi na sociální stimuly, neumí se chovat, sevřené pěsti, prominující břicho). Laboratorní vyšetření  moč: chemicky, mikroskopicky, kultivačně, osmolalita (specifická váha),  krev: FW, KO, CRP, kreatinin, ionty (Na, K, Cl, Ca, P), acidobazická rovnováha, glykemie, bilirubin, AST, ALT, GMT, ALP, TSH, fT4; stolice: kultivace, parazitologie, redukující látky, pH; zobrazovací metody: abdominální ultrasonografie, rtg – kostní věk; Cl v potu; tuberkulinový test; toxikologie: Pb, event. další; HIV; metabolické vyšetření k event. detekci dědičných poruch metabolismu. Indikace k vyšetření nutričním specialistou:  váhový úbytek větší než 5 % (nesouvisející s dehydratací);  diagnóza spojená s rozvojem proteinokalorické malnutrice (organické příčiny neprospívání);  vztah váha/výška pod 3. percentil nebo pod 90 % standardu (standard = 50. percentil pro daný věk);  sérový albumin pod 35 g/l (s výjimkou nejmenších kojenců do dvou měsíců). 266

Léčba neprospívání Organické neprospívání – léčba primárního onemocnění. Neorganické neprospívání - více komponent: nutriční podpora, edukace rodičů a sanace rodinného prostředí.  Nutriční podpora má několik cílů. o Dostatečný kalorický příjem - hmotnostní přírůstek začíná obvykle dosažením 630 kJ/kg/den, při vyšším stupni neprospívání se efekt rychleji dosáhne hospitalizací. Výživa sondou vyhrazena pouze pro závažné stavy s těžkým neprospíváním. Za určitých okolností je třeba pro nutriční intervenci volit i jiné cesty, jako perkutánní endoskopickou gastrostomii. o Korekce nutričních deficitů - i parciální nutriční deficity mohou prohlubovat neprospívání, proto třeba po nich aktivně pátrat a korigovat je (železo, zinek, vitaminy). o Dosažení růstového spurtu ("catch-up") - závisí na dostatečném příjmu energie, makronutrientů i mikronutrientů. Doporučuje se příjem energie vyšší o 25-30% a dvojnásobné množství bílkovin, než je obvyklé. Je třeba počítat s tím, že dosažení počátečních hmotnostních přírůstků si často vyžaduje jeden až dva týdny trvající nutriční úsilí. o Obnova optimálního tělesného složení - podstatný je vysoký bílkovinný obsah diety.  Edukace rodičů a sanace rodinného prostředí. o jídlo by mělo být příjemné, bez nátlaku; o pozitivní motivace – chválit, netrestat; o nechat dítě jíst samo, i když dělá nepořádek; o pozitivní příklad – celá rodina jí dohromady, dítě napodobuje sourozence a rodiče; o určit období, kdy dítě nedostane jídlo – nedávat jídlo ani pití (kromě vody) hodinu před jídlem; o nabízet nejprve pevnou stravu, poté nápoje, omezit džusy; o vymezit na jídlo určitou dobu, poté nepodávat další porce; o naučit se poznávat, kdy je dítě syté a kdy má hlad; o omezit rozptylování při jídle (televize, čtení).

38. a) Změny v červeném krevním obraze - fyziologie a patologie Fyziologie Erytrocyty  krevní elementy neobsahující jádro  obsahují hemoglobin, který je schopný vázat O2 a zajišťují tak transport kyslíku ke tkáním  normální hodnoty ery se mění v závislosti na věku o objem ery se snižuje z 199 fl po narození na 70-77 fl v 6 měsíci, poté vzestup k hodnotám 80-90 fl o nejvyšší počet ery mají novorozenci - zvýšený počet retikulocytů 3 % a makrocytóza ery  po porodu dochází k poklesu celkového počet ery v důsledku jejich zvýšeného rozpadu, který je podmíněn vyšším podílem fetálního Hb, který je nahrazen Hb stálým (HbA)  vzniká fyziologická anémie s vrcholem ve 2 a 3 měsíci, konc. Hb klesá až k 95 g/l  zvýšený rozpad ery vede také k fyziologické žloutence o v dalších měsících následuje postupný vzestup ery, koncem puberty hodnoty jako u dospělých  normální hodnota retikulocytů je do 1 %, ery zaniká po 120 dnech  fyziologické hodnoty hemoglobinu závisí na věku dítěte o novorozenec má krátce po narození velmi vysokou hladinu hemoglobinu (145-225 g/l) o rozpad fetálních erytrocytů v důsledku zlepšeného okysličování tkání, postnatální potlačení erytropoézy a zvětšování cirkulujícího objemu krve zapříčiněné rychlým růstem dítěte způsobí ve věku 6-12 týdnů pokles hladiny Hb na 95-130 g/l.

Choroby červené krevní řady Počet erytrocytů může být buď zvýšený, nebo snížený. Oba tyto stavy jsou pro lidský organismus zatěžující a špatné. Zvýšené množství erytrocytů (polycytemie, polyglobulie) totiž nadměrně zatěžuje oběhový systém, srdeční pumpou počínaje a nejdrobnějšími cévami konče. Zvýší se celková náplň cév, zvýší se nároky na činnost srdce, stoupne krevní tlak a hrozí tak poruchy krevního srážení při drobných poraněních. Anémie  chorobný stav charakterizovaný poklesem množství Hb v krvi, doprovázený sníženým hematokritem a zpravidla sníženým množstvím ery 267



KLO - bledost kůže a sliznic, zvýšená únavnost, pokles výkonnosti, apatie, dušnost při námaze, bolest hlavy, tachypnoe, nechutenství, kojenci nezvládnou pít o hemolytické anémie provázeny ikterem, splenomegalií o u autoimunitních jsou protilátky (Coombsův test)

Rozdělení anémií podle příčiny vzniku. Chybění substrátu pro tvorbu sideropenická anémie (deficit železa); megaloblastová anémie (deficit vitaminu B12, krvinek kyseliny listové) Útlum kostní dřeně vrozené anémie (Fanconiho, Diamond-Blackfanova); získaná aplastická anémie; myelodysplastický syndrom Anémie při chronických chronické zánětlivé onemocnění (juvenilní idiopatická artritida); chronické infekce; chorobách maligní onemocnění; chronická renální insuficience Hemolytické anémie enzymopatie (deficit glukóza-6-fosfátdehydrogenázy); membranopatie (sférocytóza); hemoglobinopatie (srpkovitá anémie, talasemie); autoimunní hemolytická anémie Posthemoragické anémie akutní a chronická posthemoragické anémie

Anémie z porušené tvorby  karenční anémie – organismus nedisponuje dostatečným množstvím látek potřebných pro tvorbu o Sideropenická anémie - nedostatek Fe (patří k nejčastějším onemocněním dětského věku), ery jsou mikrocytární a hypochromní, chudé na Hb, v séru je nízká hladina plazmatického železa a vyšší vazebná kapacita plazmy. Příčiny - špatná skladba výživy a poruchy vstřebávání (malabsorpce, průjmy), zvýšená spotřeba. o Megaloblastová anémie – u dětí zřídka, spojena hlavně s onemocněním GIT - nedostatek vit B12 nebo kyseliny listové  makrocytární anemie, nezralost jader  aplastické anémie – způsobené útlumem krvetvorby v kostní dřeni o vrozené  Fanconiho anémie - AR, mnohočetné vrozené vývojové anomálie kostí, kůže a vnitřních orgánů, nízkou postavou, selháním kostní dřeně a zvýšeným výskytem maligních onemocnění. Prvními příznaky projevy krvácení na kůži a sliznicích při trombocytopénii, únava, malátnost a nechutenství při anémii (normocytární či makrocytární), recidivující infekce při neutropenii. Léčba – KS, alogenní transplantace krvetvorných buněk.  Diamond-Blackfanova anémie - geneticky heterogenní onemocnění, aplázie červené krevní řady, vrozené anomálie a predispozice ke vzniku maligního onemocnění. Závažná anémie s výrazným snížením až téměř vymizením prekurzorů červené krevní řady v KD. Při závažném poklesu hemoglobinu podáváme transfuze erytrocytů, alogenní transplantace krvetvorných buněk. o získané (po virových infektech, otravách, ozáření)  Syndrom získané AA - získané selhání KD s cytopenií v periferní krvi a aplázií KD při současné absenci infiltrace maligními buňkami. Nejčastěji postiženy všechny tři řady krvetvorby s pancytopenií (anémie, leukocytopénie, trombocytopenie) v periferní krvi. 70-80 % idiopatická AA, sekundární AA po virové infekci (hepatitidy, EBV, HIV, parvovirus, mykobakterie), lécích, toxinech, při autoimunitním onemocnění. Léčba - alogenní transplantace krvetvorných sourozeneckých bb. Pokud pacient nemá dárce, podrobí se kombinované imunosupresivní léčbě antitymocytovým globulinem, cyklosporinem A a KS. On. je závažné, pacient potřebuje opakované transfuze ery a trombocytů, při závažné neutropenii a infekci i růstových faktorů krvetvorby a intenzivní podpůrnou léčbu. Anemie z chronických onemocnění  anémie způsobené infiltrací KD nádorovými bb u onkologických a hematoonkologických nemocí Anémie ze ztrát  intravaskulární – hemolýza - rozpad ery o Hereditární sférocytóza - porucha jednoho nebo více proteinů skeletu ery, což způsobí sférický tvar  nadměrně se odbourávají v slezině. Žloutenka kolísavé intenzity, anémie se zvýrazňuje během interkurentních infekcí. Splenomegalie závisí na stupni hemolýzy, může být prvním příznakem v raném dětství. Zvýšené vylučování bilirubinu bývá příčinou žlučových kamenů.  vrozené odchylky tvorby hemoglobinu - talasémie, srpkovitá anémie, defekty enzymů o Talasemie - syndromy způsobené vrozeným defektem syntézy globinových řetězců. Jsou známy dva hlavní typy talasemie: a) α-talasémie (porucha produkce α-řetězců globinu), b) β-talasémie 268

 

(porucha produkce β-řetězců globinu – major, intermedia, minor)  příčina snížené produkce až chybění některého globinového řetězce, jiné řetězce se produkují nadměrně, precipitují v membráně ery a napomáhají předčasnému odbourání ery. Kauzální léčbou je alogenní transplantace krvetvorných buněk. o Deficit glukózo-6-fosfátdehydrogenázy – nejčastěji se vyskytující enzymový deficit (získávání energie v ery), ery se sníženou aktivitou náchylnější na hemolýzu. Onemocnění zejména u Středozemního moře, Orientu a na Středním Východě. Hemolytické krize jsou častější než chronická hemolýza. Často vyprovokované léky nebo infekcí. získané anémie - izoimunní anémie, kdy antierytrocytární protilátky matky poškodí ery plodu, např. při Rh, AB0 inkompatibilitě autoimunitní - vzácné, při systémových o. či virových infektech (CMV, EBV, Mycoplasma) o Získaná autoimunitní hemolytická anémie - tvorba protilátek proti vlastním ery, jejich vazbou na povrch ery se zkrátí přežívání ery. Příčina tvorby protilátek (obvykle IgG) neznámá. Klinické příznaky u menších dětí náhlé až explozivní - prudce anémie (makrocytární, normochromní), zažloutnutí, bolesti břicha a zvracení, tmavá moč. Akutní začátek hemolýzy často navazuje na infekci DC, horečku, virózu, případně chirurgický výkon nebo trauma. U starších dětí a dospělých začátek pozvolný s postupnou anemizací, hemolýza na začátku kompenzovaná zvýšenou erytropoézou. Počet retikulocytů je vždy zvýšený. Léčba - potlačení tvorby autoprotilátek, při akutní epizodě hemolýzy indikovány KS a i.v. Ig. Při závažném průběhu splenektomie. o



pozn.: přímý Coombsův test – na důkaz protilátek, senzibilizované krvinky pacienta aglutinované heterologními protilátkami anti-IgG nebo anti-C3. Nepřímým antiglobulinovým testem dokazujeme protilátky v séru pacienta. V tomto testu inkubujeme zdravé krvinky se sérem pacienta. Nález volných protilátek v séru pacienta bývá obvykle spojen s těžším průběhem onemocnění.

extravaskulární – ztráty při akutním, či chronickém krvácení

Polyglobulie (polycytémie) Počet erytrocytů, hladina hemoglobinu a celkový objem erytrocytů přesahují horní hranici fyziologických hodnot pro daný věk. U dětí po pubertě: hemoglobin nad 160 g/l a masa erytrocytů nad 35 ml/kg hmotnosti. Polyglobulie je zvýšený počet červených krvinek v krvi, resp. krevním obraze.  koncentrace hemoglobinu se zvyšuje i při dehydrataci - jde o hemokoncentraci a po normalizaci objemu plazmy se upraví i hladina hemoglobinu. KLO: cyanóza, zvýšené prokrvení skléry a sliznic, paličkovité prsty  zvýšená tvorba erytrocytů může být příčinou hyposiderémie  při vzestupu hematokritu nad 65-70 % (hemoglobin nad 230 g/l) pro stoupání viskozity krve indikovány pravidelné flebotomie s náhradou plazmy nebo krystaloidů na prevenci hypovolémie u pacienta, který má chronicky zvýšený celkový objem krve nebo erytrocytaferézy. Dělení 



primární (primární polycytemie – polycytemie rubra vera) o extrémně vzácná u dětí, mezi dg kritéria patří zvýšený celkový objem masy erytrocytů, saturace arteriální krve kyslíkem nad 92 % a splenomegalie. Onemocnění bývá komplikované krvácením nebo trombózou. V léčbě se využívají flebotomie, erytrocytaferézy nebo cytotoxické léky. sekundární - důsledkem zvýšené produkce červených krvinek působením vyšší hladiny erytropoetinu o může doprovázet kterékoli onemocnění spojené se sníženou saturací arteriální krve kyslíkem. Hypoxie ledvin vyvolá zvýšenou produkci erytropoetinu, který stimuluje tvorbu erytrocytů. VV srdce s pravo-levým zkratem a plicní onemocnění, které způsobují nedostatečnou oxygenaci krve, jsou nejčastějšími příčinami hypoxické polycytémie.

Příčiny  

fyziologicky - v rámci kompenzačních mechanismů - pobyt ve vysoké nadmořské výšce patologicky - chronická plicní on., stavy s poruchou transportu O2 (kuřáci), VVS s pravolevým zkratem o příčinou nadbytku erytropoetinu - nádor ledvin, hematom ledvin o polyglobulií mohou být postižení také pacienti s chronickým ledvinovým selháním

Projevy  pletorický vzhled (zarudnutí v obličeji), cyanóza (namodralé zabarvení okrajových části těla), bolesti hlavy, závratě, poruchy zraku  v laboratorním obraze hematokrit nad 0,48, saturace arteriální krve kyslíkem pod 92 %, hladina erytropoetinu v biochemickém obraze zvýšená 269

b) Vitaminy rozpustné ve vodě, jejich význam Jedná se o kofaktory s katalytickým účinkem, které jsou nutné pro metabolické děje. Musí být ale obsaženy ve stravě, poněvadž se v těle buď netvoří a pokud se tvoří, pak v nedostatečném množství. Jejich nedostatek vede k hypovitaminóze až avitaminóze. Vznikají poruchy růstu a vývoje. Vitamíny rozpustné ve vodě - B, C - se ve střevě snadno vstřebávají. Vitamíny rozpustné v tucích - A, D, E, K - se špatně vstřebávají při porušené resorpci tuků.

Vitamíny skupiny B Vitamín B1 - thiamin  Důležitý pro metabolismus sacharidů, činnost nervů a svalů, chrání před únavou, je součástí enzymů karboxyláz. Ovlivňuje činnost srdce, mozku a žaludku.  V potravě je hojně zastoupen v mase, mléce, kvasnicích, žloutku, cereáliích a v zelenině.  Avitaminóza vzácná, pouze v oblastech s jednostrannou stravou. Příznakem jsou polyneuritida s parestéziemi a křečemi zejména DKK, retrobulbární neuritida, SS s kardiomegalií, dušností a otoky. Parciální forma deficitu i v našich podmínkách při nadměrné konzumaci bílého chleba a sladkostí, případně při poruchách vstřebávání. Projevy jsou únava, parestézie, bolesti svalů, nechutenství. Doporučená dávka: Kojenci 0.-12. měsíc 0,3 mg/den Batolata 1.-3. rok 0,5mg/den

Vitamín B2 - riboflavin  Součástí enzymů podílející se na metabolismu sacharidů, bílkovin a mastných kyselin a na inaktivaci biogenních aminů. Je důležitý pro rozvoj mozkové tkáně u dětí.  Zdrojem droždí, tvaroh, ovesné vločky, brambory, luštěniny, mléko, vejce, obiloviny, maso, játra, ovoce.  Avitaminóza sekundárně u poruchy resorpce ve střevě a projevuje se vznikem seboroické dermatitidy, konjuktivitidy, světloplachostí, zhoršeným viděním, poruchou růstu, cheilitidou a glositidou, normocytární normochromní anémií. Doporučená dávka: Kojenci 0.-12. měsíc 0, 5mg/den Batolata 1-3 roky 0,8 mg/den

Vitamín B3 - niacin, niacinamid - také nazýván jako vitamín P-P (protipelagrický)  Je součástí enzymů, které se účastní přeměny bílkovin, tuků i sacharidů. Je také naprosto nepostradatelný pro činnost mozku a celé nervové soustavy.  Jeho zdrojem jsou opět kvasnice, maso, vejce, zelenina, ovoce, slunečnicová semena, ryby.  Nedostatek zprvu nespec. příznaky (únava, nechutenství), později - dermatitis (fotosenzitivita s tvorbou ostře ohraničeného erytému), demence a gastrointestinální příznaky (průjem, zvracení). Doporučená dávka: Kojenci 0-12 měsíců 5,4 mg/den Batolata 1-3 roky 9,0 mg/den

Vitamín B5 - kyselina pantotenová  Důležitá pro látkovou výměnu. Podporuje růst vlasů.  V organismu ji částečně tvoří střevní mikroflóra.  Zdroje: droždí, játra, vnitřnosti, ovesné vločky, otruby, zelenina, ořechy, aj. Doporučená dávka: Kojenci 0.-6. měsíc 2 mg/den Kojenci 7.-12. měsíc 3 mg/den Batolata 1.-3. rok 3 mg/den

Vitamín B6 - pyridoxin  Zúčastňuje se jako koenzym metabolismu proteinů, tuků a sacharidů.  Zdroje kromě všeho již zmíněného u všech vit. B, banány, zelí, mrkev, fazole, hlávkový salát, pohanka, aj.  Nedostatek: somnolence či zvýšená dráždivost, křeče, periferní neuropatie, dermatitida okolo úst, očí, nosu, mikrocytární anémie, poruchy imunity. Dlouhodobý deficit může vést i k mentální retardací. Doporučená dávka: Kojenci 6.-12. měsíc 0,3mg/den Kojenci 7.-12. měsíc 0,6mg/den Batolata 1.-3. rok 1,0 mg/den

270

Vitamín B12 – cyanokobalamin  Působí jako koenzym enzymů a je důležitý pro syntézu proteinů a správnou funkci nervové soustavy.  Jeho nedostatek v organismu vzniká většinou na podkladě poruchy vstřebávání. K tomu je důležitá jeho součinnost s vnitřním faktorem, produkovaným parietálními buňkami žaludku.  Zdrojem játra, maso, vejce, mléko, také sýry, jogurt, kvasnice...  Deficit vitaminů B12 se projevuje vznikem perniciózní anémie. Doporučená dávka: Kojenci 0.-12. měsíc 0,1ug/den Batolata 1.-3. rok 0,5 ug/den

Vitamín C - kyselina L-askorbová 

 

Pro život nezbytná. V přírodě se nachází vázaná na různé látky nebo volná. V organismu je přítomna ve všech buňkách, zvláště v mitochondriích, a účastní se oxido-redukčních pochodů. Je nezbytná pro tvorbu a obnovovaní mezibuněčné hmoty. Ovlivňuje také metabolismus tuků, sacharidů, normalizuje hladinu cholesterolu v krvi, upevňuje imunitu a spolupůsobí na likvidaci kyslíkových radikálů v těle, neboť je velmi významným antioxidantem. Má schopnost vázat těžké kovy. Snižuje tvorbu karcinogenních sterolů, které vznikají v pokožce při nadměrném opalovaní. Urychluje vstřebávání železa, chrání organismus před nedostatkem vitaminu B1, B2, A, E, kyseliny pantotenové a listové. Jeho vstřebávání podporují vitamin P, citrin a bioflavonoidy. Zdrojem citrusové plody, šípek, kiwi, zelí, kapusta, černý rybíz, brokolice, červený rybíz Při jeho nedostatku vzniká skorbut, projevující se krvácením z dásní, vředy na sliznici dutiny ústní, vypadáváním zubů aj.

Doporučená dávka: Děti od narozeni dále: 20 mg/den

Vitamín H - biotin   

Součásti všech tkání. Zahrnuje skupinu látek, která chrání kůži a mazové žlázy a podílí se také na metabolismu bílkovin, tuků i sacharidů. Zdrojem játra, vnitřnosti, ryby, žloutek, špenát, čokoláda, brambory, sója, mrkev, včelí mateří kašička aj. Nedostatek se projeví dermatitidou a neuropsychickými příznaky (somnolence, halucinace, hyperestezie).

Kyselina listová - acidum folicum 

 

Nutná pro dělení buněk v kostní dřeni, pro krvetvorbu, dělení enterocytů a dalších rychle se dělících buněk, pro metabolismus aminokyselin a nukleových kyselin. Během intrauterinního života již během prvních dní a týdnů po početí je kyselina listová nezastupitelným faktorem. Zdroj především v listové zelenině a játrech, dále ve fazolích, červené řepě, celozrnném chlebu, některých rybách atd. Nedostatek v těle matky se může projevit defekty neurální trubice, mnohdy i neslučitelných s životem. Mění se za přítomnosti vitaminu B12 a C vitaminu na účinnou kyselinu folinovou, která zasahuje do metabolismu nukleových kyselin. Při jejím nedostatku vzniká megaloblastová anémie.

Doporučená dávka: Kojenci 0.-3. měsíc 16 ug/den Kojenci 4.-6. měsíc 24 ug/den Kojenci 7.-12. měsíc 32 ug/den Batolata 1.-3. rok 0,5 ug/den

c) Syndrom náhlého úmrtí kojence Náhlá neočekávaná smrt kojence staršího než 1 měsíc, který se jevil jako zdravý, anamnéza, okolnosti úmrtí, biochemické a toxikologické vyšetření ani pitva neobjasní příčinu smrti. SIDS (Sudden Infant Death Syndrome) postihuje nejčastěji děti mezi 2.-4. měsícem života, chlapci postiženi častěji. Ve vyspělých zemích se vyskytuje s četností 1 : 1000 dětí. Etiologie - neznámá, původ je multifaktoriální  Předpokládá se, že za vznik může zodpovídat nezralost mozkového centra pro regulaci dýchání. RF:  nezralost a nízká porodní hmotnost,  špatné sociální zázemí, děti s poruchou poporodní adaptace,  umělá výživa (časné zavedení), 271

      

kouření matky v těhotenství a po porodu v domácnosti, častá těhotenství matky, nízký věk matky (riziko trojnásobné u matek mladších 20 let, 80 % dětí má matku starší než 20 let), sourozenci dětí se SIDS, bronchopulmonální dysplazie, peri- a postnatální komplikace, ukládání dítěte ke spánku do polohy na břiše, přehřátí, ukládání dítěte do jiného pokoje než jsou rodiče, nebo naopak do postele k rodičům. Prevence:  nekuřácké prostředí,  poloha na zádech, spací pytel (nelze přetáhnout přes hlavičku), postýlka dítěte do 1 roku věku v ložnici rodičů, teplota ložnice do 18 °C, kojení do 6 měsíců věku, dudlík do 1 roku věku.

39. a) Poruchy příjmu potravin Podvýživa a neprospívání Je jedním z nejzávažnějších problémů ohrožující zdraví dětí, v rozvinutých zemích se objevuje u 3-5 % kojenců, přičemž pouze ⅓ má organickou příčinu. Neprospívání (failure to thrive) - signifikantní zaostávání hmotnosti a růstu u dětí proti vrstevníkům, může signalizovat závažný stav a může ohrozit další somatický i psychický vývoj dítěte. První příznaky - při hodnocení hmotnostní křivky, která se oplošťuje, protože dítě přestává přibírat na hmotnosti, nebo jeho hmotnost klesá. Důvodem pro další vyšetření jsou hmotnost pod 3. percentil anebo změny, které přesahují 2 percentilové pásma. Dystrofie Je chronická porucha výživy vyvolaná dlouhotrvajícím hladověním tkání dítěte následkem nedostatečného příjmu potravy (malnutrice), nedostatečného trávení (maldigesce), resp. nedostatečné resorpce (malabsorbce) živin nebo jejich nedostatečným využitím v organismu. Ohrožuje zvláště kojence a batolata vzhledem rychlému růstu organismu, nezralosti imunitního systému, formování kognitivního a emocionálního vývoje dítěte, jehož postižení může vyústit až ke snížení intelektuálních, sociálních a emocionálních schopností. Po vyčerpání zásob sacharidů se metabolizují tkáňové tuky a později i bílkoviny, tento katabolismus způsobuje acidózu se zvýšeným vylučováním ketolátek a dusíkatých zplodin metabolismu, s hemokoncentrací, snížením objemu cirkulující tekutiny a únikem draslíku do extracelulární tekutiny a moči. Klesají parametry buněčné a humorální imunity, je snížená odolnost vůči infekcím - dále prohlubují poruchu výživy, snížená je i tolerance na potraviny a proto pokusy o rychlou realimentaci mohou vést ke vzniku zvýšených gastrointestinálních ztrát. Dělení dle stupně zaostávání tělesné hmotnosti dítěte od očekávané hmotnosti podle věku a pohlaví:  Dystrofie 1. stupně - deficit hmotnosti 10 – 15 %, o snížení množství podkožního tuku na břichu, tloušťka kožní řasy < 1,5 cm  Dystrofie 2. stupně - deficit hmotnosti 15 – 20 % o Tloušťka podkožního tuku snížená na břichu, trupu i končetinách  Dystrofie 3. stupně (marasmus) - deficit hmotnosti 20 – 40 % o Zmizení podkožního tuku i na tváři – dítě má stařecký výraz, šedá barva kůže, hladové stolice o Kůže se skládá z řasy hlavně na stehnech a na šíji, lebková část hlavy relativně velká, břicho je buď člunkově vpadlé nebo v některých případech nafouklé, meteoristické. Neprospívání Jako syndrom zahrnuje složku organickou a neorganickou, které se vzájemně nevylučují, ale často se kombinují. Organické (endogenní) příčiny neprospívání Příčiny: Gastrointestinální problémy spojené s poruchou příjmu potravy, trávení, vstřebávání, střevní sekrece a střevní motility i různé chronické onemocnění charakterizované poruchou utilizace. Léčba specifických organických onemocnění se určuje podle základní diagnózy a směřuje k úpravě stavu výživy  medikamentózní léčba/ operační léčba/ dietoterapie. Neorganické (exogenní) příčiny neprospívání Nedostatečný příjem potravy – kvantitativní (hladovění)/ kvalitativní (chybění nevyhnutelné složky potravy). Příčiny:  nedostatečný přísun potravin  nesprávná technika krmení (i kojení) 272

   

emocionální deprivace, dysfunkční rodina zanedbávání a/anebo zneužívání dítěte kvalitativní podvýživa (moučná, resp. mléčná porucha, deficit vit. D) nevhodná výživa (např. některé formy alternativní výživy) Léčba: nutriční podpora  dosažení ideální hmotnosti (ve vztahu k výšce)  korekce nutričních deficitů (Fe, Zn, vitaminy)  dosažení růstového sprutu („catch up“) – závisí na dostatečném příjmu energie, makro a mikronutrientů  obnova optimálního tělesného složení  edukace rodičů a sanace rodinného prostředí Kvalitativní podvýživa  Moučná porucha - překrmování vysokoenergetickými moučnými jídly (krupičná kaše apod.) vedoucí k deficitu bílkovin doprovázenému úbytkem tělesné hmoty zvláště svalstva a lymfatické tkáně  velká hydrolabilita se sklonem k těžké dehydrataci i při banálních infekcích.  Mléčná porucha - vzniká při dlouhodobě mléčné výživě. Projevuje se obvykle obstipací – stolice bledé s obsahem vápenatých vloček, postupně se objevuje šedá barva tváře, meteorismus, dystrofie a anémie.  Kwashiorkor - manifestuje se u dětí ve věku 1–3 roky po ukončení výživy mateřským mlékem. o Přísun energie je normální anebo jen mírně snížený, chybí plnohodnotné (živočišné) bílkoviny zdroj esenciálních aminokyselin o Deficit bílkovin vede k zaostávání v růstu a vývoji, slabosti, apatii a depigmentaci kůže, snížené srdeční akci, krevního tlaku a tělesné teploty. Snížená koncentrace albuminu a ostatních plazmatických bílkovin  únik tekutin do břišní dutiny (ascites) – souvisí i s poškozením jater. o Výrazně snížená funkce imunitního systému má za následek infekce, na které většina dětí umírá  Deficity vitamínů a mikronutrientů o deficit vit. D  rachitida  denní potřeba 400 – 800 m.j. = 10 – 20 ug  i z nedostatku Ca a P  nedostatek vit. D vede k poruše resorpce Ca a hypokalcémii, následně vzniká sekundární hyperparatyreóza s následnou mobilizací Ca a P z kostí, poruchou endchondriální osifikace a nedostatečným ukládáním Ca do novotvořené osteidové tkáně.  Léčba: úprava stravy a dodávání vitaminu D v ter. Dávce 5000 – 15 000 IU denně po dobu 3 – 4 týdnů (! Ve vysokých dávkách toxické – průměrně okolo 30 000 jednotek)  Prevence: novorozenci od 3.t. 800 IU vit. D (tj. 2 kapky denně) do mléka do konce 2.roku života, doporučuje se podávat i adolescentům v období růstu o deficit železa  sideropenická anémie  nejčastější nutriční deficit v kojeneckém a dětském věku  anémie vede ke zpomalenému vývoji CNS o deficit zinku  acrodermatitis enteropathica Podvýživa může také souviset s příznaky týrání dítěte v souvislosti s psychickým týráním, které se dále projevuje jako poruchy spánku, řeči, chování, narušené sebevědomí, agresivní nebo submisivní chování, vyděšený pohled, strach z rodičů, plačtivost, narušený psychomotorický vývoj. Mentální anorexie (MA, Anorexia nervosa) Psychická porucha charakterizovaná úmyslným snižováním tělesné hmotnosti. Absolutní deficit přijatých kalorií je stoupajícím problémem kromě kojeneckého věku i u dospívajících děvčat, které vědomě omezují kalorický příjem potravin v touze redukovat svou domnívanou nadváhu. Porucha je spojená se specifickou psychopatologií, strachem z nadváhy a myšlenkami o nevyhnutelnosti snižovat nebo trvale udržovat nízkou tělesnou hmotnost s poklesem pod 15 % předpokládané normy.  výskyt 1 % populace, 95 % adolescentky/mladé ženy obvykle ve středních a vyšších socioekonomických vrstvách, incidence má 2 vrcholy (13.-14. rok a 17.-18. rok) Diagnostické kritéria: v současnosti platí dg. kritéria Americké psychiatrické společnosti z roku 1994 (DSMIV):  snaha udržovat hmotnost pod 85 % příslušející normální hmotnosti pro daný věk a výšku nebo úbytek hmotnostního přírůstku, který vede k poklesu hmotnosti pod 85 % normální hmotnosti,  strach z tloušťky nebo z hmotnostního přírůstku, ačkoli je pacientka podvyživená,  porucha vnímání vlastního těla - hmotnosti, velikosti, podoby, pocit tučnosti, i když jsou hypotrofické,  primární nebo sekundární amenorea (chybění alespoň 3 následujících menstruačních cyklů). 273

KLO - typické manipulování s jídlem (zmenšování porcí jídla, skrývání a vyhazování jídla, vyloučení kalorických jídel, dodržování redukčních diet, někdy se snaží zkonzumovanou potravu vyzvracet), nadměrná aktivita, používají volně dostupné prostředky na potlačení chuti k jídlu (laxativa a diuretika). Nápadnou vyhublosti se snaží maskovat hrubým oblečením.  Tělesné projevy - výrazné zhubnutí/přetrvávající nízká hmotnost pod 15 % normy, poruchy menstruačního cyklu, bledost, zimomřivost, cyanotická akra, snížení bazálního metabolismu, zpomalení frekvence srdeční akce, pokles tlaku krve, snížení tělesné teploty  Psychické projevy - trvalá a nadměrná touha po štíhlosti a přesvědčení o nadváze, zatajování potíží a odmítání pomoci od okolí, trvalý neodůvodněný strach z přibrání, nadměrná touha po ocenění, projevy nutkavého chování, perfekcionismus, snaha po nadměrném pořádku, strach ze ztráty kontroly, poruchy sebehodnocení a sebeobrazu (závislost na hodnocení okolí), závislost od rodiny a tendence vyhovět okolí  Predispozice - predispozice k úzkostnému reagování, styl výchovy, psychologické faktory související s hodnotovou orientací - zaměření svých sil na výkon a úspěch. Častý je životní styl zaměřený na zdraví, nadměrnou péče o tělo, jeho vzhled a dokonalé fungování.  Rodinné vztahy - řešení vnitřních a vnějších konfliktů, často deformace vztahu mezi matkou a dítětem, rodiny ochraňující a nepružné, neumožňující dostatečně přímo vyjadřovat city a řešit konflikty, někdy rodiny požadující vysoký výkon převyšující možnosti dítěte, preferující "zdravý" životní styl s častějším výskytem dodržování diet. Léčba - individuální přístup s účastí dětského psychiatra, pediatra a dietní sestry. Režimová terapie -terapeutická smlouva s pacientem, kontrola příjmu potravy, fyzické aktivity a případné manipulace s jídlem. Farmakologické ovlivnění - orektika, vitaminózní terapie a terapie antidepresivy typu SSRI. Nezbytná dlouhodobá dispenzarizace. Dlouhodobá prognóza je poměrně vážná. Přibližně ½ z nich nabude normální hmotnost a definitivně se vyléčí, u 20 % nastane zlepšení, ale zůstává snížená hmotnost a vazba na ni, u 20 % zůstává anorexie, 5 % přejde do obezity a 5-6 % umírá (nejčastěji na poruchy komorového rytmu nebo selhání srdce). Mentální bulimie Psychická porucha, pro kterou jsou typické období záchvatovitého přejídání s obdobími snahy kontrolovat množství snědeného jídla. Mentální bulimie je podstatně častější než mentální anorexie.  KLO - snaha udržet si nezměněnou tělesnou hmotnost různými prostředky (zvracení, laxativa), určité projevy společné s mentální anorexií, děti záchvatovitě konzumují velké množství potravy (sladkosti, ovoce)  následně se snaží přijatého jídla zbavit. U určité části se porucha pojí s emočně nestabilní osobnostní poruchou. Vyšetření pedopsychiatrem a dlouhodobá psychoterapie jsou potřebné.  Léčba - intervence pedopsychiatra, pediatra a psychoterapeutů s porozuměním dynamiky psychických a psychologických procesů u dítěte a dynamiky rodiny.

Obezita Má podobně závažné důsledky jako podvýživa, kdy nepoměr mezi příjmem a výdejem energie je často spojený s deficitem mikronutrientů, lze tedy hovořit o „obezitě spojené s kvalitativní podvýživou“. Definuje se jako nadměrná hmotnost z nadbytku tukové tkáně. Je multifaktoriálně podmíněná metabolická porucha, která je v důsledku interakce genetických dispozicí s environmentálními faktory. Kritickým obdobím je kojenecké, kdy v důsledku překrmování dochází k proliferaci adipocytů (v dospělosti se už mění jen jejich objem) a adolescentní věk. Endogenní obezita Pouze 4–5 % v dětském věku, > ½ endokrinopatie, ostatní součástí genetických syndromů spojených s obezitou. Exogenní obezita U 95 % obézních dětí, u 40 % z nich polygenní genetické faktory. Je způsobená nadměrnou nabídkou energeticky bohaté stravy a pití, v souvislosti s nedostatkem tělesného pohybu s nadmírou pasivních sedavých činností.

b) Turnerův syndrom Turnerův syndrom (nejčastěji karyotyp 45,X0 (50 %), dále delece krátkého raménka jednoho chromozomu X anebo různé jiné strukturní anomálie chromozomu X) patří mezi klasické syndromy způsobené numerickou chromozomální aberací, mezi které patří i sy. Downův, Edwardsův, Patauův, Klinefelterův či sy. 47,XXX a 47,XYY. Je zřejmě jedinou kompletní monozomií, jejíž nositelé jsou schopní dlouhodobě přežívat, i tak > 95 % případů konči potratem. Jedná se o dysgnezi gonád s hypergonadotropním hypogonadismem, která se u fenotypicky ženského pohlaví vyznačuje charakteristickým dysmorfizmem, poruchou růstu a vrozenými orgánovými vadami. 274

 

 

Incidence: 1:2500, nezvyšuje se s věkem matky a riziko opakování je velmi malé. KLO: již při narození výrazná růstová retardace a lymfedémy nártů a hřbetů rukou, typické mandlové oči (epikanty), pterygium coli, štítovitý hrudník, valgózní postavení předloktí, srdeční poruchy (koarktace aorty, stenóza plicnice), porucha nástupu puberty z nedostatku estrogenu pro gonadální dysgenezi, věkem se prohlubuje růstový deficit a konečná výška je 147-152 cm. Dysgeneze ovarií s následnou infertilitou. Normální intelekt (možné problémy s učením). Diagnóza: UZ plodu na základě nálezu cystického hygromu a příznaků fetálního edému, chromozomální vyšetření, UZ ledvin a ovarií, echokardiografie, elevace FSH Léčba: podávání růstového hormonu a substituce estrogenu k vývoji sekundárních pohlavních znaků v období puberty (Infertilita přetrvává!).

c) Hodnocení pubertálního vývoje, patologie puberty Puberta je období, ve kterém se ukončuje sexuální vývoj jedince, jenž se stává schopným reprodukce. Jedná se o hormonálně podmíněný proces fyziologického zrání a růstového výšvihu. Růst dítěte je v tomto období pod vlivem růstového hormonu, IGF-I a pohlavních hormonů, jejichž souhra způsobuje pubertální spurt. Hladina růstového hormonu a IGF-I je nejvyšší v celém životě jedince a postupně s věkem klesá. Stádia pubertálního vývoje, klasifikace dle Tannera:  5 stupňů, 1 = preadolescentní stádium, 5 = adultní vývojové stádium  U děvčat vývoj prsních žláz M1 - M5 a pubického ochlupení P1 – P5.  U chlapců vývoj pubického ochlupení P1 – P5 a vývoj genitálu (velikost a barva skrota, velikost testes a velikost penisu) G1 – G5. Znaky puberty u děvčat:  Vývoj prsních žláz (telarché) – patři mezi první znaky puberty, mezi 8,5 - 12,5 lety (stádium M1 – M5)  Růst pubického ochlupení (pubarché P1 – P5) a růstové zrychlení, následně po prsních žlázách.  Menarché –2,5 roku po prvních znacích puberty a signalizuje ukončení růstu (děvčata vyrostou přibližně 3-5 cm po nástupu puberty)  pokračuje ženské utváření postavy (růst pánve, ukládání podkožního tuku)  Končí pravidelným menstruačním cyklem a uzavřením růstových štěrbin dlouhých KK kolem 15 let. Znaky puberty u chlapců:  souhra androgenů, růstového hormonu (s IGF) a testosteronu (z Leydigových bb.)  Zvětšení objemu varlat (G1 – G5) – první znak nástupu puberty, objevuje se okolo 11 let, objem je 4 ml a délka 2,5 cm (objem testes měříme Praderovým orchidometrem – palpačně se srovnává velikost korálku s varletem).  Růst pubického ochlupení (andrenarché P1 – P5) a zvětšení penisu.  Růstové zrychlení, až když jsou testes zvětšené na 12 – 15 ml  nastupuje později než u dívek, je větší (10 – 15 cm/rok) a trvá déle, takže jsou vyšší než dívky. Průměrné ukončení kolem 17.-18. roku.  Hlasová mutace (růst hrtanu), možné akné (zvýšená činnost mazových a potních žláz), změna postavy včetně muskulatury.

Předčasná puberta (pubertas praecox) Vývoj sekundárních pohlavních znaků u děvčat před 8. rokem a u chlapců před 9. rokem Dle hladin gonadotropinu (LH a FSH) a následných klinických změn jedince se dělí: kompletní x inkompletní  „Pravou“ (pubertas praecox vera), centrální (závislá na gonadotropinech) o Z předčasné aktivace osy hypotalamus – hypofýza – pohlavní žlázy o Idiopatická anebo familiární o Příčiny: Kongenitální anomálie CNS, získané abnormality CNS (infekce, úrazy), nádory CNS  „Nepravou“ (pseudopuberta), periferní (nezávislá na gonadotropinech) o Příčiny: Z nadměrné lokální tvorby hormonů (nádory ovarií a testes, onemocnění nadledvin) anebo z nadměrného přijmu sexuálních steroidů (léky, fytoestrogeny) , hypotyreóza, CAH 275

Předčasná puberta u děvčat Nejčastěji jde o idiopatický nebo familiárně podmíněný předčasný nástup puberty, organické příčiny jsou zřídka. Pro organické příčiny svědčí prudký začátek a přítomnost neurol. symptomů. Jednotlivé změny nejsou následné, ale izolované. Předčasná puberta u chlapců Pravá puberta zřídka, nejčastější příčinou je nádor na mozku. Zjištění typu puberty z vyšetření obou varlat:  Oboustranné zvětšení varlat: pod vlivem zvýšeného vyplavení gonadotropinů z hypofýzy (nádor, léze CNS)  pravá puberta  Malá varlata, ale zvětšující se pohlavní úd a objevení se ochlupení  nepravá puberta  nadledvinový původ produkce sexuálních steroidů (tumor nadledvin, kongen. adrenální hyperplazie).  Jednostranné zvětšení varlat: nádor varlete. Předčasný vývoj mléčných žláz (telarché praecox) U kojených děvčat 6 m – 2 let. Mohou být zvětšeny oboustranně, častěji asymetrie. Ve dvou letech věku není potřebné další vyšetření, pokud se neobjeví další znaky puberty. Pokud přetrvávají i po druhém roku života, je potřeba vyloučit nástup pravé předčasné puberty pomocí gonadoliberinového testu. Předčasný vývoj ochlupení (adrenarché praecox) Před 8. rokem u děvčat a 9. rokem u chlapců, pokud nejsou přítomny další znaky puberty. Může jít o variantu nástupu puberty, kdy se zejména u děvčat objeví pubarché před telarché. Vyloučit nástup pravé, centrální puberty a onemocnění, které vedou k nepravé pubertě (např. kongenit. adrenální hyperplazie, nádory nadledvin a ovarií). Léčba: zastavit nástup puberty u psychicky a fyzicky nevyzrálého dítěte, redukovat zrychlený růst a zrání kostí.  Pravá puberta – podávání analog gonadoliberinu až do fyziologického nástupu puberty.  Nepravá puberta – závisí od vyvolávající příčiny. Pokud je vyvolavatelem nádor mozku – odstranit.

Opožděná puberta (pubertas tarda) Chybění sekundárních pohlavních znaků u děvčat ve věku 14 let a u chlapců ve věku 15 let. Příčiny:  konstituční opoždění – familiární forma, nejčastější, hl. u chlapců menších než jsou jejich vrstevníci a mají zpožděnou kostní zralost  funkční porucha – stav výživy, nadměrný pohyb (gymnasti, baletky), poruchy hormonální, metabolické  trvalá porucha – vrozené syndromy (puberta nenastupuje/má atypický průběh) - dysgeneze či ageneze gonád (sy. Prader-Willi, Lawrence-Moon-Biedel-Bardetův sy/Kallmannův, Klinefelterův a Turnerův sy.) Dg: anamnéza (perinatální období, malformace genitálu, léčba polohových anomálií varlat, prodělaná závažná on. a jejich léčba, příznaky chronických a závažných on., nitrolební hypertenze, úrazy mozku, stavy po léčbě nádorů CNS, VV v oblasti střední čáry, složení stravy, pohybový režim, obrat tekutin, zrakové poruchy, školní výkonnost, nástup a průběh puberty u rodičů), provedení karyotypu k identifikaci chromozomových anomálií (Turnerův sy – děvčata, Klinefelterův – chlapci), hladiny LH a FSH, estradiolu (děvčata) a testosteronu (chlapci), RTG snímek ruky a zápěstí k určení kostní zralosti, sono dělohy, vaječníků a varlat, vyloučit AI on. (celiakie, chron. střevní záněty) Léčba: U familiární formy není indikována, u pacientů s psychickými problémy (že nejsou jako vrstevníci) – aplikace malého množství androgenů/estrogenů. U chronických onemocnění je vyžadována plná hormonální substituce sexuálními steroidy.

40. a) Infekce močového ústrojí Infekce močových cest jsou charakterizovány přítomností mikroorganizmů (nejčastěji G- bakterií) v uropoetickém systému (ve vývodných močových cestách, případně v ledvinovém parenchymu či v prostatě). Močové infekce patří mezi nejčastější infekce u dětí – prevalence je asi 1−2 % (3 % dívek a 1 % chlapců mladších 10 let, u chlapců častější jen v novorozeneckém věku, poté > 40 let ,BHP, urolitiáza-).  Nutno vyšetřit všechny děti, které překonají infekci horních močových cest na vývojové anomálie  Riziko poškození ledvin jizvením  predispozice k hypertenzi, renální insuficienci  Etiologie – nejčastější vyvolavatelé G− bakterie: hlavně E. coli, méně často Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Pseudomonas; G+ bakterie: Enterococcus a Staphylococcus saprophyticus;  Patogeneze – nejčastější cesta infekce je ascendentní (hlavně u žen díky krátké uretře) – z tlustého střeva přes perineum do uretry; hematogenní infekce vzácné – pouze u novorozenců, u chronicky nemocných a u imunosuprimovaných pacientů. 276

Klasifikace  

aktní x chronické, asymptomatické x symptomatické, horní x dolní nekomplikovaná x komplikovaná (+ jiná patologie moč. cest – konkrementy, vezikoureterální reflux, nebo přidružené onemocnění diabetes mellitus, imunodeficience).

KLO Infekce horních močových cest – pyelonefritida  Horečka, třesavka, bolesti břicha a beder, únava, nechutenství, nauzea, zvracení  Novorozenci a kojenci – nespecifické příznaky – odmítání potravy, podrážděnost, úbytek hmotnosti, žloutenka, sepse Infekce dolních močových cest – cystitida, uretritida  Dysurie, urgence, časté močení, inkontinence, kalná moč, bez horečky, palpační citlivost v podbřišku

Predisponující faktory pro IMC Faktory ze strany patogenů  Močové infekce vznikající ascendentní formou  Hlavně střevní patogeny zanesené do močové trubice: nejčastěji e. coli, proteus, Pseudomonas  Proteus častěji u chlapců – pravděpodobně přežívá pod předkožkou  Infekce Pseudomonas často poukazuje na vývojovou anomálii močových cest Faktory ze strany makroorganismu (člověka)  Zřídkavé močení s následným zvětšováním močového měchýře  Unáhlené močení  Obstrukce střevní náplní při obstipaci  Neurogenní měchýř  Vezikoureterální reflux

Diagnostika Laboratorní vyšetření: chemické vyšetření moči a močového sedimentu (v čerstvé moči ze středního proudu po omytí genitálu čistou vodou);  pH moči ≥ 6 podporuje podezření na IMC;  proteinurie jen při pyelonefritidě, je malá (do 2 g/24 h);  leukocyturie (prokazujeme indikačními papírky, přesněji vyšetřením močového sedimentu – pozitivní nález: více než 10 leukocytů na zorné pole)  nejspolehlivější průkazem leukocyturie a hematurie je kvantitativní močový sediment ze tříhodinového sběru moči (podle Hamburgera) (norma: do 4000 leukocytů a do 2000 ery za minutu);  kvantitativní bakteriologické vyšetření moči (provádíme při podezření na IMC vždy) – pozitivní nález: 105 kolonií/ml moči (ale při klinických příznacích soudíme na IMC už při nižším počtu bakterií, u dětí už i při počtu 103 kolonií/ml);  asymptomatická bakteriurie – trvalá významná bakteriurie bez jakýchkoli dalších symptomů a nálezů – u dětí téměř vždy projevem poškození močového traktu (anatomické anomálie, kameny); léčba pouze u těhotných a imunosuprimovaných;  uretrální syndrom = recidivující polakisurie a dysurie mladých žen, obvykle s negativním nebo kvantitativně nízkým bakteriologickým nálezem a bez leukocyturie; detailnější vyšetření může odhalit méně obvyklou nebo sexuálně přenášenou flóru (Chlamydia trachomatis, Herpes simplex); potíže jsou často vázány na sexuální styk (honey-moon cystitis) a obvykle spontánně mizí po několika dnech.  Důležitý adekvátní, spolehlivý a nekontaminovaný sběr moče o Sběr moče u batolat: zachycení středního proudu moči do sterilní nádoby/ sterilního adhezivního sáčku nalepeného na pečlivě očištěné perineum  Suprapubickou aspirací moče – u závažně nemocného dítěte s nutností okamžité diagnostiky a léčby  Výjimečně katetrizací o U starších dětí: odběr středního proudu moči  O infekci močových cest svědčí také pozitivní test testovacími papírky na bílkoviny, nitrity nebo leukocytovou esterázu  Ideálně se moč okamžitě vyšetří mikroskopicky a kultivačně, jinak je nutné udržovat vzorky v lednici 5  Podmínkou dg je významná bakteriurie (> 10 /ml), bývá provázena pyurií, proteinurií, event. i hematurií. 277



V klinické praxi pro nespecifické příznaky u novorozenců a kojenců ke klasifikaci Jodalova kritéria: u pyelonefritidy horečka, alterace celkového stavu, zrychlená sedimentace (nad 25 mm/h), zvýšené CRP (nad 20 mg/l), leukocytóza s posunem doleva (nad 10x109/l)  u virových cystitíd (adenoviry) – pyurie, makrohematurie a negativní bakteriurie;  u chronických cystitid – často bakteriurie bez pyurie. Zobrazovací metody:  metoda první volby: UZ – provádíme vždy při podezření na komplikovanou IMC;  nativní snímek ledvin – při podezření na kontrastní konkrementy v močových cestách, někdy z něho lze odečíst i kontury ledvin a větší kalcifikace;  vylučovací urografie - morfologie dutého systému ledvin s větší přesností než UZ – ordinujeme nejdříve za 2 týdny po odeznění akutní pyelonefritidy, protože je k vyšetření nezbytná dobrá funkce ledvin (Skreatinin nižší než 200 μmol/l);  scintigrafie ledviny (99mTc-DMSA) – nejcitlivější metoda pro průkaz jizev ledvinového parenchymu, asymetrii funkce i velikosti ledvin;  u recidivujících IMC s negativním sonografickým nálezem indikujeme urologické vyšetření (morfologické a funkční vyšetření močového měchýře a močové trubice).

Léčba Cíl: potlačení zánětu, prevence recidiv, ev. odstranění příčiny (katetr, …); dostatečný přívod tekutin (2,5 l/24 h), pravidelná mikce a defekace; ATB podle citlivosti; antipyretická terapie dle potřeby (ibuprofen, paracetamol). Akutní pyelonefritida  2-4 týdny trvající terapie širokospektrými ATB s vysokou koncentrací v ledvinách  Iniciálně ideálně i.v. (ceftriaxon, cefuroxim případně v kombinaci s aminoglykosidy)  Při dobré odpovědi a poklesu horečky po 4-5 dnech přechod na perorální ATB  Týden po začátku léčby je vždy potřebné ověřit kultivačně Akutní cystitida  Při výrazných klinických projevech se léčí hned aby se předešlo ascendentní infekci a vzniku pyelonefritidy  lékem první volby je kombinace trimetoprim (80 mg) a sulfametoxazol (400 mg) p.o.;

Prevence Zvýšený příjem tekutin, pravidelné močení, kompletní vyprázdnění močového měchýře, předcházení obstipace, správná osobní hygiena.

Prognóza    

závažné pozdní následky jsou vzácné (je to celkem časté onemocnění a myslí se na něj) nekomplikovaná dolní IMC má tendenci k recidivám, ale neohrožuje pacienta selháním ledvin komplikovaná IMC má tendenci vyvolat akutní pyelonefritidu a funkce ledvin klesá v důsledku infekce i základního onemocnění (městnání moči) hlavní pozdní poškození – vznik jizev, ty vznikají nejčastěji ve věku od 3–4 let o ledvina s jizvami nese riziko recidivy infekce, hypertenze, poruchy funkce ledviny o vyložený RF vzniku jizev je vezikoureterální reflux, ale i hydronefróza, urolitiáza, nefrokalcinóza ...

b) Alergická onemocnění u dětí Alergie je patologická (nepřiměřená) reakce imunitního systému na zevní noxy – alergeny, což jsou většinou látky bílkovinné povahy. Jednoduché nízkomolekulární látky jsou jen částečnými antigeny (hapteny), kompletním antigenem se stanou v organismu po navázání na bílkovinu. Alergie může být získaná, i vrozená jako tzv. atopie.  Refrakterní doba – doba před vyvinutím alergické reakce.  Reakční doba – doba, za kterou se vyvine reakce po styku s alergenem.  Šoková tkáň – místo průběhu alergické reakce (kontaktní alergie = epidermis, lékové alergie = dermis).  Alergen - jakýkoliv podnět (nejčastěji určitá chemicky definovatelná látka), schopný vyvolat alergickou reakci. K typickým alergenům patří pyly, prachové částice, roztoči, produkty mazových žláz domácích zvířat, léky, hadí a hmyzí jedy a potraviny (v tom případě se mluví o potravinové alergii).  Atopie - geneticky vrozený předpoklad ke vzniku alergie. Atopik je zcela zdráv a nemá žádné alergické příznaky, ale speciálními vyšetřeními lze zjistit zvýšenou dráždivost imunitního systému. Během života se pak kdykoliv může atopie změnit v alergii – tj. člověk začne mít alergické projevy. Počet atopiků v naší populaci se odhaduje až na 40 %. 278

Alergická reakce Akutní reakce:  První kontakt s alergenem: zaktivují se B-ly, přemění se na aktivní plazmatické bb a začnou produkovat IgE protilátky citlivé na daný alergen. Tyto protilátky se navážou na žírné bb  žádné obtíže, ale tělo je připraveno na alergen příště alergicky zareagovat.  Opakované setkání se stejným alergenem: jeho molekuly se ihned navážou na IgE protilátky vázané na žírných bb  uvolní se jejich obsah (zánětlivé látky, hl. histamin)  nejrůznější projevy alergické reakce, které závisí na cílové tkáni působení. Důležité je působení těchto substancí na cévní stěny a zvýšení jejich propustnosti pro krevní tekutinu. Únikem tekutiny z cév do okolní tkáně se obvykle tvoří otoky. Akutní reakce je reverzibilní, po odeznění alergického záchvatu se vše vrací do normálu. Chronické projevy:  U častých alergických záchvatů (opakovaných akutních reakcí) a u dlouhodobého působení alergenů.  Zánětlivé působky, které se při záchvatech uvolňují, působí dlouhodobě na tkáně a poškozují je  určité narušení fce dané tkáně.  Oproti akutnímu záchvatu je toto narušení již trvalé. Projevy alergické reakce nemusí mít vztah ke způsobu kontaktu s alergenem, příznaky se mohou různě kombinovat. Podle konkrétních projevů můžeme rozlišovat jednotlivé chorobné stavy vznikající na podkladě alergické reakce. Patří sem: 1. Alergická rýma – svědění v nose, kýchání a výtok hlenu z nosu. 2. Astma bronchiale – postiženy DDC, po kontaktu s alergenem dušnost, kašel, pískot při výdechu a dušení. Může skončit udušením. 3. Kopřivka - akutní postižení kůže, vznikají začervenalá svědící ložiska, která však relativně rychle vymizí. 4. Atopický ekzém – chronická nemoc s nepříjemným svědivým postižením kůže související s dlouhodobě trvající alergickou reakcí. 5. Alergické projevy v GITu – při podráždění střevní stěny alergickou reakcí může vzniknout průjem. 6. Alergický zánět spojivek – nepříjemné pálení očí a zčervenání očního bělma, obvykle provázeno slzením a otokem víčka. Často se kombinuje s alergickou rýmou. 7. Anafylaktický šok – celková reakce organismu na alergen. Vyznačuje se projevy astmatu (člověk se dusí) a navíc masivní alergická reakce vede ke zvýšení propustnosti cévních stěn, kdy krevní tekutina unikne do tkání mimo cévy (otoky) a krevní oběh zcela selže  tkáně nemají kyslík a člověk velmi rychle zemře. Klasicky u bodnutí včelou – malá dávka jedu nemůže člověka otrávit, ale jed je pro něj zároveň silným alergenem, krátce po bodnutí umírá na anafylaktický šok. Diagnostika:  Příznaky, RA (rodiče/sourozenci – vyšší pravděpodobnost existence atopie nebo vzniku alergie), OA vyvolávající alergen, souvislost s příjmem potravin, kontaktem se zvířaty, pobytem v přírodě apod.  Vyšetření krve (zvýšené hladiny protilátek IgE- typické pro alergiky). Nejlepší metodou jsou ovšem kožní testy – u alergologa, aplikací připravených vzorků alergenů na kůži  kontrola reakce na alergeny, pupenec znamená přecitlivělost na daný alergen. Léčba: při vznikající alergické reakci mírného stupně – červené oči, rýma, svědění kůže apod. – antihistaminika Dithiaden (lehce uspává); Zyrtec, Zodac, Alerid aj. - nemají tlumivé účinky.  Těžké alergické reakce (anafylaktický šok) - injekčně kortikoidy První alergická onemocnění se u dětí objevují zpravidla mezi 6. až 12. měsícem života dítěte a mezi 1. a 4. rokem se objevují typické klinické příznaky. Ty se v následujících letech stabilizují a často přetrvávají až do dospělosti. Vliv různých skupin alergenů na rozvoj alergie se liší s věkem dítěte. V nejranějších fázích života se uplatňují hlavně potravinové, později se projevují alergie inhalační (pylové, roztočové, zvířecí a plísňové) a lékové, obvykle v předškolním a školním věku, adolescenci a v dospělosti. Kontaktní a hmyzí alergie jsou v raném dětství vzácné.  Atopický ekzém často bývá prvním projevem alergické dispozice. Ten se objevuje již v prvních měsících života. Spouštěcí příčinou jsou potravinové alergeny, hlavně kravské mléko a vaječný bílek. U kojenců a batolat se zejména na tvářích, čele a hrudníku objevuje svědivé zarudnutí a pupínky. V nejtěžších případech je postižen téměř celý povrch těla. Později bývá již ekzém zpravidla lokalizovaný do typických ložisek, ale také mohou projevy zcela ustoupit. Atopický ekzém je však prvním signálem atopické dispozice a mohou na něj nasednout další klinické projevy alergie, jako astma a alergická rýma.  Průduškové astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, které se projevuje zvýšenou reaktivitou průdušek. Základní projevem jsou pocity dušnosti, dráždivý kašel či hvízdavé dýchání. V dětském věku astma nejčastěji vyvolává působení inhalačních (vdechovaných) alergenů. Příznaky často 279



spouští fyzická aktivita nebo GER. V mnoha případech se dětské astma v průběhu adolescence stabilizuje a přechází do sezonní alergické rýmy. Alergická rýma je asi nejznámějším klinickým projevem alergie. Často se manifestuje již v batolecím a předškolním věku typickým svěděním v nose, kýcháním, vodnatou rýmou a pocity ucpaného nosu. To může být doprovázeno i svěděním, zarudnutím a slzením očí označovaným jako alergický zánět spojivek. Příznaky bychom neměli podceňovat, protože neléčená alergická rýma poškozuje nosní sliznici, pacient ztrácí čich a hrozí riziko vzniku nosních polypů i rozvoje astmatu.

Imunopatologická reakce I. typu (anafylaktický, atopický typ) Humorální reakce založena na protilátkách třídy IgE  Nejběžnější alergie: penicilin, pylová zrna, roztoči z prachu, potraviny, zvířecí srst, sliny a epitelie  Jediná imunopatologická reakce nevyskytující se u autoimunitních chorob.  Atopici = jedinci s predispozicí reakce na neškodné antigeny produkcí IgE.  Důležitý vliv prostředí: míra expozice alergenu, klimatické faktory, diety v kojeneckém věku (mateřské mléko a jeho náhrady), infekce, absence intestinálních parazitů  Dle nástupu dělíme na časnou a pozdní o Časná: první kontakt s Ag  senzibilace, po opakovaném setkání uvolnění histaminu a heparinu.  Lokálně – alergická rýma, konjunktivitida, asthma, atopická dermatitis, exogenní alergická alveolitida  Systémově – anafylaktický šok, Quinckeho edém  Léčba: antihistaminika, KS, hyposenzibilace = podávání zvyšující se dávky alergenu vede k inhibici IgE.

Imunopatologická reakce II. typu (Cytotoxický typ) Humorální reakce založena na protilátkách IgG a IgM a následné aktivaci cytotoxických leukocytů. Schopnost protilátek aktivovat komplement a způsobovat reakci na protilátkách závislé cytotoxicity. Transfuzní reakce - příčinou je existence protilátek proti alelickým formám některých povrchových antigenů ery, destiček a leukocytů, které mohou vzniknout po první chybné transfúzi, po jiném typu senzibilizace atd. (kromě antigenů A, B a 0 existuje množství dalších polymorfních erytrocytárních antigenů (například Rh systém)). Při opakované transfúzi nevhodných krvinek může dojít k poškození komplementem nebo fagocyty. To platí i pro aloantigeny neutrofilů a trombocytů.  Protilátky proti alelickým formám Fc-receptorů (CD16) neutrofilů  novorozenecká neutropenie.  Protilátky proti destičkovým aloantigenům  novorozenecká trombocytopenie u dětí matek, které vícekrát rodily, nebo dostaly krevní transfúzi. Hemolytická nemoc novorozenců - způsobena protilátkami proti antigenu RhD, pokud je matka RhD- a plod RhD+ a matka byla předtím imunizována proti RhD, dochází k přechodu IgG protilátek přes placentu a hemolýze fetálních erytrocytů. Při tom se rozvíjí novorozenecká žloutenka - může vést až ke kernikteru. Autoimunitní choroby - cytotoxické protilátky se uplatňují v tzv. orgánově specifických autoimunitních onemocněních, u kterých je autoimunitní reakce namířena proti autoantigenům specifickým pro určitou buněčnou linii nebo tkáň. Poškozovány bývají nejvíce erytrocyty, granulocyty, trombocyty, membrány glomerulů, komponenty kůže. Blokující nebo stimulující protilátky - stav, kdy autoprotilátky přímo neničí cílovou strukturu, ale blokují nebo stimulují její funkci. Protilátky proti membránovému rcp mohou stimulovat fci přirozeného ligandu (tzv. stimulační efekt) – např. Graves-Basedowa choroba, nebo naopak soutěžit o vazbu s určitým ligandem a bránit jeho vazbě (blokující efekt) – např. myasthenia gravis. V důsledku vazby autoprotilátky na acetylcholinový receptor je blokován nervosvalový přenos.  protilátky proti vnitřnímu faktoru blokují vstřebávání vitaminu B12 → perniciózní anémie  protilátky proti hormonům štítné žlázy → hypotyreóza  protilátky proti receptoru pro inzulin → formy DM  protilátky proti některým fosfolipidům (kardiolipin) – proces srážení krve → antifosfolipidový syndrom, flebotrombózy  protilátky proti koagulačnímu faktoru VIII → vzácná forma hemofilie  protilátky proti cytoplazmatickým antigenům neutrofilů (ANCA) → patogeneze některých druhů vaskulitid. Ty stimulují oxidační metabolismus granulocytů a inhibují jejich mikrobicidní aktivitu.  protilátky proti spermiím, oocytům atd. → poruchy plodnosti

Imunopatologická reakce III. typu - tvorba imunokomplexů (Arthusův typ) Humorální imunopatologická reakce. Částečně se podobá atopiím, ale je způsobena IgG, protilátka s Ag tvoří imunokomplexy. Závisí na množství, velikosti, struktuře, fyzikálně-chemických vlastnostech, zda budou imunokomplexy fagocytovány, či dojde k ukládání do tkání.  Imunokomplexy se buď váží na Fc-receptory, nebo aktivují komplement a tím spouští kaskádu poškozujících reakcí (hlavní roli hrají neutrofily, pomocnou aktivované žírné buňky).  Vzniká zánětlivá odpověď (může přecházet do chronicity).  Reakční doba je dlouhá - reakce vzniká až po vytvoření dostatečného množství protilátek, tj. zhruba po 2 týdnech. o Přechodná imunokomplexová reakce vede fyziologickým mechanismem k odstraňování infekčního agens.  Projevy provázejí většinu akutních infekcí (bolest kloubů, svalů atd.).  Patologická reakce vzniká tehdy, je-li nadměrná dávka antigenu.  Imunokomplexy se nejčastěji usazují v ledvinách, na povrchu endotelu, v kloubních synoviích  příznaky jsou glomerulonefritidy, vaskulitidy, artritidy.  Tzv. sérová nemoc se rozvíjí po podání terapeutického xenogenního séra.  Arthusova reakce je experimentálním modelem sérové nemoci. Jde o senzibilizaci zvířete antigenem a následné vyvolání lokální reakce intradermálním vpichem antigenu. Příklady onemocnění: Sérová nemoc. Farmářská plíce: IgG proti různým inhalačním antigenům (plísňovým, součástem sena). Systémový lupus erythematodes: autoimunitní, autoantigenem složky buněčného jádra. Kryoglobulinémie: imunokomplex je tvořen patologickým a

280

normálním imunoglobulinem. Revmatoidní artritida: u některých příznaků, imunokomplexy jsou tvořeny revmatoidními faktory, tedy protilátkami proti Fc-fragmentům jiných protilátek. Sterilní následky infekčních onemocnění: u vnímavých jedinců po infekčním on. dochází k tkáňovému poškození až AI charakteru, rozvíjí se poststreptokoková GN, karditida s kloubním revmatismem, postinfekční artritidy po chlamydiových, salmonellových, shigellových onemocněních u jedinců s HLA-B27. Arthusův fenomén – lokální nekróza v místě opakované injekce antigenu. Prognóza: většina pomine se zlikvidováním zdroje antigenů, pouze u SLE může docházet ke zhoršení a k chronickému poškození.

Imunopatologická reakce IV. typu (imunopatologická reakce pozdního typu, DTH) Pozdního, buněčného typu se objevuje 12–48 hodin po styku s alergenem. V séru nejsou volné Ig, reakce je zprostředkována T-lymfocyty. Buněčná imunopatologická reakce (tuberkulinový typ) Lokální reakce způsobena zánětlivou reakcí závislou na Th1-lymfocytech, monocytech a makrofázích. Alergenem jsou bakterie, plísně, viry a jejich produkty. Hlavní změny vznikají v koriu, projeví se nejčastěji papulou. Při dlouhotrvající stimulaci se makrofágy mění na mnohojaderná syncytia = tzv. obrovské buňky. Dermatologickým projevem „idové“ reakce – mykidy, mikrobidy, bakteridy, tuberkulidy.  DTH je podstatou tuberkulinové reakce, kterou zjišťujeme stav imunity proti TBC. Mechanismy oddálené přecitlivělosti jsou zodpovědné za poškozování tkání během TBC a lepry. Často dochází ke vzniku granulomu, v krajním případě i kaseózní nekróze. Některé autoantigeny vyvolávají tento typ reakce u sarkoidózy nebo granulomatózních vaskulitid. Infiltrace Th1-lymfocyty s tvorbou IFN-γ je charakteristická pro demyelinizační autoimunitní onemocnění. Buněčná cytotoxická reakce (ekzémový, epidermální, kontaktní typ) Infikované nebo změněné buňky jsou lyzovány účinky cytotoxických T-lymfocytů. Dochází k ní při virových exantémech a tkáňových poškozeních vyvolaných některými viry, u hepatitid je hlavní poškození jater způsobeno imunopatologickým působením Tc- a Th1lymfocytů. Ty napadají a ničí infikované hepatocyty. Dále se uplatňují při akutních rejekcích transplantovaného orgánu, u některých forem autoimunitních tyreoiditid. Dermatologický projev má charakter ekzému se spongiózou v dermis a lymfocytárními infiltráty. Stejné mechanismy jsou zodpovědné za kontaktní dermatitidy vyvolané některými chemikáliemi (nikl, chrom, složky kosmetických výrobků,…). Reakce na cizí těleso Je podobná DTH, ale vzniká na neantigenní cizorodý materiál. Závisí na biokompatibilitě – adsorbují se na nich proteiny z krevní plazmy, jsou pak rozpoznávány receptory monocytů, makrofágů, trombocytů. Lepší biokompatibilitu vykazují materiály hydrofilní: kontaktní čočky, kloubní náhrady, mammární implantáty, šicí materiál, dialyzační membrány, cévní náhrady…  Adherované monocyty se aktivují, exprimují některé receptory. Makrofágy vytváří syncytia, produkující IL-1, TNF  tyto působky vytváří lokální a systémové reakce. U silikózy, azbestózy, beryliózy jsou vdechované částečky ukládány v plicích, stimulují alveolární makrofágy. Tvoří se granulomy, stimulují se fibroblasty, což vede k plicní fibróze. V případě azbestózy i karcinogenní efekt azbestu.

c) Genetické poradenství Genetické poradenství Obor lékařské genetiky, který využívá genetických zákonitostí a metod ke konkrétnímu řešení problematiky výskytu dědičných chorob, jejich přenosu a jejich prevence. Na základě studia rodokmenu, znalosti dané choroby a její dědičnosti umožňuje stanovit riziko přenosu na potomka.  V kombinaci s prenatální diagnostikou tj. vyšetřením plodu ještě před narozením, je možné zachytit příslušné dědičné on. v časných stadiích těhotenství a zvážit event. interrupci.  Dalšími metodami je tzv. DNA diagnostika, kdy lze kromě pohlaví plodu v jeho dědičném materiálu prokázat, zda obsahuje příslušný gen v nezměněné „zdravé“ podobě či v poškozené mutované, způsobující chorobu a podle toho zvážit další postup. V rodinách s genetickou zátěží dědičných chorob je žádoucí genetické poradenství již před početím, aby získali kompletní informaci o možných rizicích při plánování potomstva. Pouze na základě toho mohou zodpovědně rozhodnout o potřebě prenatální diagnostiky (pokud je dostupná) a o pokračování nebo přerušení těhotenství.

Prenatální diagnostika Představuje soubor metod a postupů využívaných k diagnostice u ještě nenarozeného jedince. Vyžaduje mezioborový přístup, ve kterém se uplatňuje zejména klinická genetika, gynekologie a porodnictví, klinická biochemie a zobrazovací metody. Prenatální diagnostiku je možné považovat za součást fetální medicíny, zahrnující nejen diagnostiku ale i léčbu (prenatální terapie). Úkoly prenatální diagnostiky Hlavním úkolem je diagnostika patologických stavů u nenarozeného jedince. Na základě zjištěné dg můžeme:  informovat matku (rodiče) o diagnóze plodu, její prognóze (jak v těhotenství, tak v postnatálním období) a dalším možném postupu,  přijmout specifická opatření pro další průběh těhotenství, vedení porodu (porod císařským řezem) či pro následnou péči (porod ve speciálním centru s návazností na akutní chirurgickou či jinou léčbu),  zahájit prenatální terapii plodu (vzácně – například řešení obstrukčních vad močového systému pomocí shuntů, intraumbilikální transfuze při anémii plodu), 281



v případě nepříznivé diagnózy je v České republice možné v souladu se současnou právní normou (Zákon 66/1986 Sb. – O umělém přerušení těhotenství) těhotenství uměle ukončit z genetických důvodů, a to až do 24. týdne gravidity. V případě extrémně nepříznivé diagnózy (se životem neslučitelné onemocnění – např. anencefalie) umožňuje stejný zákon uměle ukončit těhotenství kdykoliv (i po 24. týdnu gravidity). Systematické využití screeningu geneticky rizikových těhotenství a prenatální vyšetření jejich plodů umožňuje snížit počet postižených novorozenců. Organizace prenatální diagnostiky vyžaduje součinnost porodníka, laboratorního odborníka a genetika. Indikace ke genetické konzultaci V rámci komplexní péče o těhotnou a plod je v určitých případech nutná i genetická konzultace. Na pracoviště klinické genetiky odesílá ošetřující lékař (gynekolog-porodník) těhotnou zejména v těchto případech:  těhotné s výskytem vrozených vývojových vad či dědičných chorob v rodinné, respektivě v osobní anamnéze (platí samozřejmě i v případě výskytu takových diagnóz u otce dítěte či v jeho rodině)  těhotné s pozitivním výsledkem prenatálního screeningového vyšetření (kombinovaný screening I. trimestru, biochemický screening II. trimestru, či integrovaný screening)  těhotné s abnormální nálezem na ultrazvukovém vyšetření plodu (přímé známky VVV či jiných abnormalit plodu, abnormality množství plodové vody apod.)  těhotné od 35 let věku výše (tzv. věková indikace); riziko chromozomálních aberací stoupá průběžně s rostoucím věkem matky (hranice 35 let byla stanovena uměle) Během genetické konzultace může být těhotné nabídnuta podrobnější prenatální diagnostika (invazivní metody, podrobné ultrazvukové vyšetření, fetální echokardiografie, fetální MRI). V případě potvrzené diagnózy se těhotná ke klinickému genetikovi vrací ke zvážení dalšího postupu. Neinvazivní prenatální diagnostika Vhodné pro screening a používají se k vyšetření u všech těhotných. Vyšetření biochemických markerů Odběr krve matky na screening biochemických markerů se provádí po 16. ukončeném gestačním týdnu. Jde o tzv. triple test – v mateřském séru se vyšetřují hladiny alfa-fetoproteinu (AFP), choriového gonadotropinu (hCG) a nekonjugovaného estriolu (uE).  Zvýšené hodnoty AFP = marker vrozených vad plodu nekrytých kůží – např. rozštěp páteře.  Snížené hodnoty AFP a zvýšené hodnoty hCG - charakteristické pro plody s Downovým syndromem.  uE - odráží celkové riziko těhotenství. Pro přesnější hodnocení jsou odchylky hladiny vyjadřovány v násobcích mediánů (MoM) a pro jejich vyhodnocení byly zpracovány počítačové programy hodnotící nejen délku těhotenství, ale i věk těhotné, její hmotnost a vycházejí z mediánů dané laboratoře. Invazivní vyšetření je doporučováno, při pozitivním screeningu, tj. při rizicích > 1:350. (Negativní výsledek screeningu znamená, že riziko vyhledávaných vad je nižší než riziko, které je důvodem k invazivnímu vyšetření.) Ve II. trimestru se vyšetřují Rh protilátky, krevní obraz, oGTT. Ultrazvukové vyšetření V 6., 13., 20. a 32. týdnu gravidity patří do rámce standardní péče o těhotné. Při zjištění odchylek má být těhotná odeslána ke konziliárnímu ultrazvukovému vyšetření a eventuálně i ke genetické konzultaci. Mezi nepřímé známky svědčící o postižení plodu patří retardace vývoje, málo nebo mnoho plodové vody, disproporce vývoje jednotlivých částí plodu a jsou indikacemi chromozomálního vyšetření. Cílené ultrazvukové vyšetření je dosud nejúčinnější metodou prenatální diagnostiky. Umožňuje diagnostikovat poruchy vývoje hlavy (anencefalii), rozštěpy páteře, srdeční vady, vady ledvin (ageneze, polycystóza), atrézie močových cest, Turnerův sy, s menší jistotou např. rozštěpy rtu, neprůchodnost GIT, menší redukční deformity KK.  Ve 13.–14. týdnu gravidity: měření nuchální řasy – nuchální translucence. pozn.: Pomocí UZ se hodnotí tloušťka anechogenní zóny v nuchální oblasti plodu mezi kůží a pojivem, které pokrývá krční páteř. Při ztluštění > 3 mm je zvýšené riziko chromozomální aberace, indikována prenatální diagnostika karyotypu plodu (amniocentéza).





V 18. – 20. týdnu: změření velikosti plodu (biparietální průměr, obvod hlavičky, délka femuru), nuchální translucence a detekce vrozených somatických vad, aby bylo možno provést potrat do 24. týdne (kultivace u amniocentézy trvá 3 týdny). Ve 30. týdnu: změření velikosti a polohy plodu, vyloučí se placenta praevia.

282

Invazivní prenatální diagnostika Hlavním účelem invazivních vyšetření je získaní vzorku tkáně plodu pro vyšetření karyotypu či pro molekulárně genetické vyšetření s cílem vyloučit u plodu chromozomální aberace či geneticky podmíněné choroby. Vzhledem k určitému riziku spojeného s jejich provedením (a také vzhledem k ceně těchto metod) jsou tyto metody nabízeny pouze na základě speciální indikace (viz např. indikace chromozomálního vyšetření). Amniocentéza (AMC)  Odběr vzorku plodové vody jehlou přes stěnu břišní pod UZ kontrolou.  Obvykle se provádí mezi 16. a 18. týdnem gravidity.  Umožňuje vyšetření kultivovaných bb a nekultivovaných bb plodové vody a její biochemické vyšetření. o Z buněk plodové vody lze vyšetřit karyotyp plodu po 10–20 dní trvající kultivaci, biochemické vyšetření plodové vody je zaměřeno především na hodnocení hladiny AFP.  Riziko potratu po výkonu je < 1 %. Odběr choriových klků (CVS, Chorionic villus sampling)  Provádí se dříve než amniocentéza, zhruba mezi 10. a 13. gestačním týdnem.  Odběr choriové tkáně jehlou pod UZ kontrolu, nejčastěji transabdominálně (transcervikálně /ne v ČR/).  Výhodou odběru choriových klků (CVS) oproti amniocentéze je možnost časnější dg (například v návaznosti na prvotrimestrální screening vývojových vad).  Kultivace buněk choria (pro cytogenetické vyšetření) je rovněž rychlejší (buňky trofoblastu mají vysokou mitotickou aktivitu a karyotyp lze vyšetřit po přidání kolcemidu po 1–2 hodinách).  Riziko výkonu je stejné jako v případě amniocentézy (riziko ztráty těhotenství 0,5–1 %).  Určitou nevýhodou CVS je riziko placentárního mozaicizmu, který může být zdrojem diagnostických nejistot. Zjištěné chromozomální odchylky proto musí být ještě potvrzeny vyšetřením plodové vody, neboť nález v buňkách trofoblastu nemusí ještě znamenat stejné postižení tkání plodu. Kordocentéza (CC neboli punkce pupečníku)  Vyšetření lze provádět až relativně později – obecně od 18. gestačního týdne.  Punkce pupečníku a odběr fetální krve z pupečníkové vény se provádí speciální jehlou pod UZ kontrolu.  Získané krevní elementy (lymfocyty plodu) lze opět užít k vyšetření karyotypu plodu či pro molekulárně genetické vyšetření.  Karyotypizace lymfocytů plodu je velmi rychlá, výsledky jsou k dispozici během 48–72 hodin.  S úspěchem ji lze použít pro opakované – rychlé vyšetření karyotypu, pokud předchozí odběr s kultivací (amniocentéza, CVS) selhal nebo přinesl nejednoznačné výsledky.  Krev plodu je cenným diagnostickým materiálem, který lze mimo jiné použít ke stanovení krevní skupiny plodu, diagnostice aloimunizace plodu, infekce plodu či k diagnostice některých dědičných chorob a poruch (např. hemoglobinopatie). Dále umožňuje vyšetření imunologické (průkaz protilátek) a biochemické (ionty).  Riziko výkonu je srovnatelné s rizikem amniocentézy (pod 1 % fetálních ztrát).  Punkce pupečníku jako přístup v rámci intraumbilikální transfuze, což je terapeutický výkon (prenatální terapie) prováděný například v případě aloimunizace plodu (často inkompatibilita v Rh systému). Fetoskopie  Zavedení optického systému (fetoskopu) do amniové dutiny z malého řezu v břišní stěně.  Umožňuje vizualizaci plodu a odběr vzorku tkáně (kůže, svaly, játra) pro další vyšetření (podezření na dědičné choroby či vady, pokud není možná DNA diagnostika).  Provádí se nejčastěji v 18.–20. týdnu  Riziko výkonu 3–10 %. - z důvodu vysokého rizika se dnes již jako čistě dg metoda prakticky nepoužívá.

283