Curso Pre-internado UNIBEDr. Cristhian Castro Artavia Ortopedia y traumatología Sistema musculoesquelético Soporte Funcional Protección Metabólica objetivos Conocer la terminología más frecuente utilizada en ortopedia. Saber reconocer las lesiones más frecuentes en ortopedia y clasificarlas Aplicar el tratamiento general para cada lesión de manera racional Generalidades de las Fracturas Definición Mecanismo de consolidación de las fracturas. Clasificarlas. Tratamiento. Complicaciones Historia Clínica Ficha de identificación APP APnP AHF AQx ATx Mecanismo de trauma: ¿Dónde? ¿Cómo? ¿Tiempo de evolución? ¿Alta o baja energía? fractura Qué es una fractura: Solución de continuidad del hueso parcial o completa trauma Como sana una fractura 1ra etapa: Hematoma fracturario 2da etapa: Callo catilaginoso 3ra etapa : Callo duro u óseo 4ta etapa: remodelación Clasificación de las Fracturas fractura trazo mecanismo Número fragmentos localización exposición Compromiso articular Transversa Oblicua Longitudinal Espiral Avulsión Baja energía Alta energía Conminuto segmentario Metafisiaria Diafisiaria epifisiaria Expuesta No expuesta Extrarticulares intrarticulares Clasificación de las fracturas Clasificación de las fracturas e x p u e s t a s diafisiaria metafisiaria epifisiaria Clasificación de Gustillo y Anderson: Grado I: herida menor de 1cm,escasa contaminación. Grado II: herida de 1 a 5 cm Grado III: a- mayor 5cm, cobertura del defecto b-no cobertura del defecto c- lesión neurovascular Clasificación de las fracturas Tratando las fracturas Inmovilización con férulas y yesos Tracción cutánea y esquelética. Tratamiento de las fracturas osteosíntesis intramedular extramedular osteosíntesis Tornillos y alambres Tornillo y placa Complicaciones de las fracturas Retardo de la unión Pseudoartrosis Mala unión Acortamiento Deformidad angular Necrosis avascular Rigidez articular artrosis Sind. Compartimental Distrofia sinpaticorefleja Sepsis superficial Sepsis profunda Fallo del material metalosis pseudoartrosis Complicaciones de las fracturas: infección Superficial: Tejidos blandos. Profunda: osteomielitis osteomielitis_: Cierni and Madder cortical medular Extensión medular difusa Mala unión: consolidación de la fractura en una posoción diferente de la anatomía normal 30 Fallo del material artrosis Disminución del espacio articular Esclerosis Quistes subcondrales Osteofitos luxación Luxación: perdida de la relación articular. Subluxación: perdida parcial de la relación articular. Fractura luxación Perdida de la continuidad ósea acompañada de alteración de la relación articular Fracturas de Miembro Superior Clávicula: 5%-10% De acuerdo con la clasificación general 80% tercio medio Potencial riesgo lesión neurovascular Manejo es conservador: lesión vascular, fx expuesta, politraumatizado, convulsionadores Luxación acromioclvicular: es una lesión frecuente. Su manejo es usualmente conservador Fracuras de Húmero 5% de las fracturas Mas frecuentes en el extremo proximal Clasificación de NEER para esta zona. Fracturas diafisiarias se clasifican en general También ocurren tercio distal: especial cuidado con la lesión neurovascular N. Radial 2-3% de las fractuaras Clasifican: supracondileas, intercondileas, capitellun, troclea. Mecanismo : caida con MS en hiperextensión, trauma directo. Lesión neurológica: mediano, cubital, así como Arteria braquial Fracturas del extremo distal de húmero Luxación de hombro Más frecuente de todas. 95% antero-inferior Mayor incidencia mayor 20-40 años. Clínica: dolor, imp. funcional, incapacidad para rot interna y add Alta probabilidad de inestabilidad 60%. Reducción cerrada: Maniobra de Kocher, traccióncontratracción. Inestabilidad crónica del hombro T : traumatica. A : atraumática. U : unidireccional B : bankart S: surgery M : multidireccional. R : rehabilitación. : inferior : imbricatura I I Luxación de codo Segunda luxación mas frecuente Mas frecuente es posterior 85% 60% lado NO dominante Potencial de lesión neurológica: mediano y cubital Lesión de manejo conservador exc: cuando hay inestabilidad Fracturas de antebrazo Proximal: Cabeza de radio:dolor localizado, y especialmente con la pronosupinación. 2% de las fracturas 85% 20-60 años Porción proximal de cubito Olécrano: trauma directo. Por avulsión Manejo quirúrgico : Fracturas de antebrazo Niños: 45% de todas las fracturas Mecanismo es por reflejo de paracaida Clasificación de acuerdo a la general. Manejo puede ser conservador o quirúrgico de acuerdo con el momento de la vida. Se clasifican de acuerdo con la clasificación general Fracturas especiales Monteggia Galeazzi Fractura de cubito a cualquier nivel con luxación de la cabeza de radio Fractura de radio con lesión de la art. Radiocubital distal Fracturas de tercio distal de radio Colles: angulación dorsal Smith: angulación volar D v v D Barton Chauffer : fractura de la estioide radial Fractura intrarticular del radio con fragmento volar o dorsal. Fractura del carpo La más frecuente es la fractura de escafoide. Clínica DOLOR EN LA TABAQUERA ANATÓMICA. RX: se valoran con una serie escafoidea Manejo inicial es yeso, si la fractura es desplazada se vuelve qx. Fracturas de MTC y Falanges Son lesiones frecuentes La mas importantes son las que involucran la base del pulgar: Bennet: Fx intrarticular Bennet Rolando: Fx extrarticular Manejo quirúrgico: suspensión con pines o empinado percutaneo MTC y Falanges Usualmente son fracturas de manejo conservador Importante es evaluar la estabilidad rotacional de los dedos en flexión y extensión En general: fracturas transversas de MTC son inestables pero estables en las falanges. fracturas oblicuas de falanges son a no así en los MTC Fracturas de Extremidad Inferior Fracturas de Pelvis 1-2 % de todas las fracturas Son fracturas por trauma de alta energía usualmente. PT en shock sin causa aparente pensar en esta lesión, el hematoma esta alojado en retroperitoneo Pueden ser por avulsión, especialmente en niños donde puede confundirse con tumores Evaluación ABC del trauma. Radiología: ap y proyecciones in-let y out-let de pelvis. Clasifican de acuerdo a la estabilidad: Sin inestabilidad Con inestabilidad rotatoria (horizontal) Inestabilidad vertical ( combinación) Fracturas estables: Fracturas de estructuras aisladas de la pelvis Inestabilidad horizontal: Lesión anterior o posterior No compromete lig sacroiliacos posteriores Inestabilidad vertical: Lesión del anillo anterior. Ruptura de lig. Sacroiliacos anteriores y posteriores Fracturas de cadera: Epidemiología Anualmente 250.000 Fx. $12.500 millones en costos. Incidencia general 3:1 en mujeres. Patología de ancianos: osteoporosis. Factores de riesgo: etnia caucásica,mal nutrición, trastornos visuales, poco actividad física, deficit neurologicos. Anatomía vascular Factores etiológicos y Mecanismo Osteoporosis: 1-Sind. Tipo A 2-Sind. Tipo B Mecanismo de la lesión: -trauma de baja e+ -trauma de alta e+ -fracturas patológicas Presentación clinica Paciente senil o joven con trauma severo. Dolor Impotencia funcional.* Acortamiento del miembro afectado* Rotación externa y abducción* Signo de Thomas ocasiona rotación interna y dolor. Clasificación Fractura de Cadera Intracapsulares Extracapsulares Capital Sub-capital Cervical Basi-cervical Trocantérica transtrocantérica subtrocantérica Más frec. Fracturas de fémur 3%-5% de todas las fracturas. Se clasifican deacuerdo a la clasificación general Sangrado puede ser hasta de 1 litro Potencial de: embolismo graso lesión arterial lesión neurológica Fracturas de femur distal Fracturas por trauma de alta energía usualmente. Potencial de lesión neurovascular: paquete popliteo Lesiones extrarticulares o intrarticulares Son usualmente de manejo qx. Luxación de Rodilla Lesión poco frecuente: energía Usualmente es anterior Lesión vascular es frecuente. Ruptura: 32% Lesión: 40% N. Ciatico popliteo externo 14-35% Manejo de la luxación aguda de Rodilla Luxación Abierta Sin pulso Exploración (pos) Exploración (neg) observar Cambios isquémicos Doppler (pos) explorar (neg) observar Cerrado Sin pulso arteriografía Fracturas de rótula 1% de todas las fracturas Trauma directo o indirecto Clasifican de acuerdo al patrón Fracturas osteocondrales Manejo quirúrgico es con cerclajes Luxación de rótula Luxación lateral es la más frecuente. Posibilidad de recurencia 39% fracturas subcondrales Manejo conservador con inmovilización con tubo de yeso por 15 dias Fracturas de platillos tibiales Fracturas de alta energía o caída de altura. Se pueden asociar a lesión vascular, síndrome compartimental Tener presente las lesiones condrales y/o hundimientos de la superficie articular Manejo en la mayoría de los casos es QX Fracturas platillos tibiales Fracturas diafisiarias de tibia Fractura de alta energía Presente hasta 25% de los PT Vulnerable por su posición subcutanea Manejo es conservador vs quirúrgico La exposición es relativamente frecuente Perdidad sanguinea puede alcanzar los 500ml Fractura de tibia der, tercio medio Conminuta Oblicua Tratamiento osteosíntesis con pin bloqueante Fracturas de tobillo Segunda fractura mas frecuente que involucra una articulación Mecanismo es un trauma distorsivo que combina los rangos de movimiento Sindesmosis Anterior: lig. Tibio peroneo anterior Posterior: Lig. Tibioperoneo posterior Inferior: Lig. Ínter óseo Superior: Membrana ínter ósea Sistema osteoligamentoso Evaluación Proyecciones convencionales AP y Lat Proyección de la mortaja Proyecciones en estrés Reglas de Otawa Esguinse Lesión de los ligamentos caracterizada por elongación, ruptura parcial o total de los mismos. Clasificación de esguinses Tratamiento de los esguinses Grado I: reposo activo, hielo, AINES. Grado II: reposo activo, hielo, AINES, vendaje Grado III: YESO x 21 d Fracturas tipo A: infrasisdesmal Supinación y abducción Fracturas tipo B: transisdesmal Supinación y rotación externa Pronación y rotación externa Fracturas tipo C: suprasindesmal Tipo B Tipo c Neoplasia ósea Neoplasia “ Nuevo crecimiento” Oncología: oncos = tumor logos= estudio Objetivos terapéuticos No tratamiento excesivo de un tumor benigno. No tratamiento insuficiente de un tumor maligno. Hacer un abordaje y toma de biopsia correcto Evaluación diagnóstica *Historia clínica: Edad Sexo Raza Sintomatología *Exp. Física: Localización Tamaño Forma Consistencia Movilidad Tensión temperatura Cambios locales adenopatías Evaluación diagnóstica *Radiología RX ( 2 PLANOS) TAC RMN Gama óseo U.S arteriografía *Laboratorios Marcadores de hueso Ca P FAL VES / PCR Edad, sexo Morfología: -Límites -destrucción Reacción perióstica -Matriz -extensión a tejidos blandos Única múltiple tumor Localización en hueso concreta: Epi/meta/diáfisis Central/excéntrico Localización en el esqueleto Lesión excéntrica Estadiaje radiológico de las lesiones benignas de hueso Bordes bien definidos, escleróticos Respeta la cortical Estadio 1 Lesión estadio 2 Bordes menos definidos Produce abombamiento de las corticales Sin reacción perióstica Lesión estadio 2 Estadio 3 Lesión difusa Bordes mal definidos Abombamiento y ruptura de la cortical Reacción perióstica Patrones de destrucción ósea Triangulo de Codman Sol naciente Reacción Sol Naciente Reacción en sol naciente Patrón apolillado y triangulo de Codman Estudios complementarios Gama óseo caliente TAC Estadiaje De acuerdo con la Clasificación Benignos: Estadios 1 Estadios 2 Estadios 3 Malignos TNM: 1 2 3 A A A y y y B B B : El diagnostico definitivo de un tumor es: Anatomopatológico Diagnóstico Biopsia Punción-aspiración cerrado trocar Incisional abierto excisional Tratamiento de los tumores malignos Resección bloque mas alo-injerto. Prótesis modulares a la medida. Quimio-terapia. Radioterapia Amputación Desarticulación