ARCH. OFTAL. B.AIRES; vol 80 nº 3; pág 104-108; 2009 REVISIÓN Opacidades Corneales Congénitas Dra. Alejandra C. Iurescia Hospital de Pediatría Ivan P. Garraham Buenos Aires, Argentina E-mail:
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[email protected] Las opacidades corneales congénitas (OCC) se definen como una pérdida de la transparencia de alguna o todas las capas de la cornea que se evidencian en el momento del nacimiento. Durante la diferenciación embrionaria los tejidos son muy susceptibles a injurias tanto externas (ambientales) como internas (agentes infecciosos, toxinas, hipoxia, insultos mecánicos (traumas). El mismo agente actuando en el mismo tiempo del desarrollo produce diferentes anomalías dependiendo del tejido mas vulnerable en el momento de la agresión. La embriogénesis de la cornea, el seno camerular, la esclera anterior y el cristalino se producen en forma simultánea y muchas veces las malformaciones congénitas coexisten. El desarrollo del segmento anterior tiene 3 momentos a considerar: • La invaginación del neuroectodermo. • La invaginación del ectodermo superficial. • La migración de las células de las crestas neurales. • Al iniciarse el desarrollo el embrión es unicelular denominándose huevo ó cigota. En la segunda semana el embrión es aún plano y presenta 3 capas celulares: ectodermo, mesodermo y endodermo En ésta etapa aparecen 2 depresiones pequeñas y simétricas en relación a la línea media, que es el primer esbozo ocular llamado foseta óptica. En el lugar donde el ectodermo neural se diferencia del ectodermo superficial, aparecen 2 formaciones celulares, que son las Crestas Neurales, que acompañan al tubo neural en toda su extensión. La migración de las células de la cresta neural requiere la presencia de matrices ricas en ácido Hialurónico, colágeno y fibronectina. El ectodermo neural comienza a invaginarse transformándose la vesícula en copa óptica, y se diferencia en ectodermo superficial y neural. Cuando el ectodermo superficial se separa del ectodermo neural para formar la vesícula cristaliniana, en el embrión de 7-9 mm / 33 días / 4 semana comienza el desarrollo de la córnea. En ésta etapa la córnea está formada por 1 ó 2 hileras de células epiteliales sobre una membrana basal, la capa superficial tiene células escamosas y en la capa basal se producen mitosis que aumenta el espesor. La primera estructura corneal que se forma es el epitelio anterior. Una vez que se separa el ectodermo superficial formando el cristalino, el espacio que queda es ocupado por estroma inicial, formado a partir del epitelio. Su composición principal es colágeno dispuesto en forma octogonal y en capas cuya unión se mantiene por medio de condroitín sulfato. Con el estroma Opacidades Corneales Congénitas Dra. Alejandra C. Iurescia inicial ya constituido, comienza la primera oleada de las crestas neurales que formará un epitelio simple que es el endotelio. A los 3 meses en el área central del endotelio hay una lámina basal interrumpida que es el inicio de la membrana de Descemet. El endotelio tiene zónula ocludens en las caras apicales en la mitad del 4 mes, que es cuando se desarrollan. Su aparición se corresponde con el comienzo de la formación del humor acuoso. En el embrión de 17-18 mm / 40 días el epitelio corneal está compuesto por una capa de células cuboides basales y escamosas superficiales. En embrión de 22-24 mm las células mesenquimatosas migran desde la periferia invadiendo el espacio entre el epitelio y el endotelio. El estroma se ensancha cuando se produce la 2 oleada de las crestas neurales. Estas células se diferenciarán en queratocitos, migran y proliferan, y cuando esto termina el estroma pierde agua y se condensa debido a la fibrosina, que es la responsable de la transparencia. La córnea a los 2 meses, 35 mm consiste en un epitelio hacia fuera escamoso y hacia adentro de cel. columnares sobre una lámina basal. La porción central del futuro estroma es aún acelular. El endotelio se fusiona con células estratificadas del borde de la copa óptica. Estas células se continúan en forma casi imperceptible con las células esclerales del ecuador. La esclera se forma anteriormente en la zona de inserción de los rectos y de allí crece hacia atrás, las fibras son sintetizadas por fibroblastos muy activos. Las fibras colágenas esclerales son mas pequeñas en las fase temprana que las corneales, pero su diámetro se incrementa rápidamente en el feto de 20 a 25 semanas. Los fibrositos también están involucrados en la síntesis de tejido elástico, el cual se halla en la esclera pero no en la cornea. Aunque la esclera y la córnea son derivadas de las mismas masas que rodean la parte anterior del esbozo ocular tienen funciones distintas cuando se hallan en su posición definitiva. Herrmann mostró que los fibroblastos corneales forman colágeno más rápido que las células esclerales y difieren en el monto de proteínas. Las células poligonales de los adultos aparecen al 4-5 mes. El estroma tiene cerca de 15 capas de células con rápido desarrollo de fibras colágenas, mayor en la porción posterior. A los 3 meses en el área central del endotelio hay una lámina basal interrumpida que es el inicio de la Membrana de Descemet, que aparece como un moteado o parche. Estos confluyen y comienza la actividad sintética de las celulas endoteliales. 104 La prevalencia de las opacidades corneales congénitas es de 3/100.000. cornea plana. Es la causa más común de Opacidades Corneales Congénitas. Transparencia La característica mas importante de la cornea es la transparencia. En general no se asocia a otras alteraciones. Opacidades Corneales Congénitas Dra. OFTAL. vol 80 nº 3. ya que el defecto durante la embriogénesis puede producir trastornos variados y asociados en las distintas estructuras en formación. Durante su desarrollo el contenido acuoso de la córnea se reduce al nivel del adulto y al disminuir la hidratación aumenta la transparencia. esclerocornea. La opacidad puede abarcar solo la periferia corneal dejando el centro claro. panus fibrovascular y edema estromal. Se asocia a microcornea. No solo es útil para evaluar el diagnostico de las CCO. que se corresponde al 40.000 nacidos. la cual se desarrolla durante el período fetal. Cualquiera de los factores etiológicos (trauma. El cristalino es transparente. Iurescia REVISIÓN Las teorías sobre la patogénesis de estos defectos incluyen: 1. 105 . 4 Tratamiento: rotación corneal. la histología es normal.3 Al exámen anatomopatológico se observa defecto ó metaplasia fibrosa del endotelio. en el 50% al 70% desarrollan glaucoma. pérdida del follow up. ANOMALÍA DE PETERS Se define como una opacidad corneal congénita posterior. 2 Se cree que ésta anomalía se produce por una alteración en la segunda oleada de las crestas neurales en el desarrollo del segmento anterior (séptima semana de gestación). Distrofia endotelial hereditaria congénita. Alteración en la migración de las crestas neurales. tóxicos. sino que también ayuda a planear la estrategia quirúrgica y reduce los riesgos de las complicaciones. genético.ARCH. queratoplastia penetrante. La alteración en la membrana de Bowman podría deberse a que ésta se forma después del quinto mes y está influenciada por los fibroblastos del estroma y el epitelio que regulan la polimerización de las fibras Los últimos trabajos indican que en el 100% de la anomalía de Peters. AIRES. 2009 A ésta altura todas las capas están presentes a excepción de Bowman. Procesos infecciosos. 5 La disparidad en los reportes acerca del éxito de la queratoplastía penetrante van del 35% al 80% y puede deberse a diferencias de los factores de riesgos preoperatorios. Es acelular. Dermoide. Esclerocornea. En la periferia corneal no afectada. que se mezcla con la esclera. infecciosos) genera el trastorno en un determinado momento del desarrollo embrionario principalmente entre la 6ta y la 20ma semana de gestación. Se la puede visualizar con microscopio en el 5 mes. 3. que es cuando se produce la diferenciación del segmento anterior. • Tipo II con alteración en la transparencia y ubicación del cristalino además del leucoma corneal y las bandas iridocorneales. hay una mutación en el beta 1.3-glucosyltransferase gene (B3GALTL) denominándose en la actualidad Síndrome de Peters Plus. pág 104-108. iridectomía óptica en sector. Las opacidades corneales congénitas se relacionan y se confunden unas con otras. y con microscopía electrónica más tempranamente. lo que se diferencia con las cuadros del grupo del Síndrome de Axenfel Rieguer. Si presenta cornea periférica clara y sin catarata es una alternativa al trasplante corneal. defecto de la membrana de Descemet y del estroma profundo. de la membrana de Descemet y del endotelio que se corresponde con el área de opacificación. iris disgenesia del ángulo e iris y a alteraciones sistémicas. Queratitis intrauterina con cicatrización anómala. Alejandra C. blanquecina y vascularizada de la cornea. propuesta por Von Hipppel. El cristalino puede estar adherido a la cornea y presentar distintos tipos de catarata desde polar anterior a total. el cual se incrementa si incluimos al glaucoma congénito dentro de las opacidades en 1/100. obliterando el limbo esclerocorneal. En la Membrana de Bowman es relativamente tardía su desarrollo durante la gestación. Al tiempo que se forman las lamelas anteriores alcanza la transparencia.3% de los casos. perdida de la membrana de Bowman. 6-7 ESCLEROCORNEA Se denomina así a un grupo de desórdenes corneales que se caracterizan por presentar una opacidad periférica. Secundario al edema crónico pueden observarse: desorganización del epitelio. El diagnostico temprano para realizar el tratamiento en tiempo y forma no solo reduce los riesgos visuales sino que también permite reconocer enfermedades sistémicas asociadas. Para un mejor entendimiento las dividimos de acuerdo a su frecuencia en: Anomalía de Peters. no progresiva. central ó paracentral con alteración del estroma posterior. En el período embrionario y fetal temprano la cornea es translúcida antes que transparente y muy hidratada comparada con la del adulto. De acuerdo a la severidad de la patología se la puede dividir en: • Tipo I opacidad numular en el eje pupilar con bandas iridocorneales que nacen del collarete y se dirigen hacia los bordes del defecto corneal cruzando la cámara anterior. duración del follow-up. B. bilateral en el 90% de los casos pero generalmente asimétrica. nivel socio-económico. Se presenta mas frecuentemente en forma bilateral. Atrofia endotelial secundaria por aposición central del cristalino por desplazamiento anterior del diafragma iridolenticular. 1 La ultrabiomicroscopía (UBM) ha cambiado la forma de abordar el diagnostico de las opacidades congénitas. Separación incompleta de la vesícula cristaliniana del ectodermo superficial bloqueando la migración de las crestas neurales en la región central. 4. presumiblemente formada por los fibroblastos anteriores del estroma y se forma al mismo tiempo que la membrana basal. 2. totalmente opaca a solo un anillo blanquecino periférico de 1 a 2 mm que se extiende dentro de la cornea. catarata. Se lo halla en la región pericentromérica del cromosoma 20. glandular y cartílago denominándose coristomas complejos. A la BMC con el método de difusión escleral se puede demarcar mejor sus límites. la cual es progresiva. epitelio y su membrana basal.ARCH. superior en el 17% y la menos frecuente es la nasal en el 6%. blanca. la Membrana de Descemet. Puede ocasionar pseudoptosis por la falta de sustento del párpado por la cornea al ser esta plana. • CHED 2 es autosómica recesiva es poco progresiva y se presenta desde el nacimiento por ello los pacientes tienen nistagmus sin síntomas asociados. vol 80 nº 3. periférica. La fisopatogenia se produciría por la detención en el desarrollo de la diferenciación del limbo durante la migración de las células de la cresta neural. Alejandra C. escleras azules. generalmente bilateral. cuando este es exagerado y sobrepasa los 1 a 2 mm recibe el nombre de esclerocornea periférica. El 80% de los Síndrome Axenfeld-Rieguer y gran cantidad de pacientes con anomalía de Peters la presentan. y muestran una exagerada extensión escleral en el limbo esclerocorneal • Esclerocornea plana: con queratometria menor de 38D. La ubicación mas frecuente es la temporal en un 94%. Los más frecuentes en esta ubicación son los dermoides sólidos a nivel del limbo constituidos por tejido conectivo tipo dermis y apéndices pilosebáceos. aniridia. En 1742 Mauchand y Samuels describen los tumores epibulbares y fue en 1853 que Ryba usó el término de dermoide.5mm en los sectores superior e inferior. Histológicamente la esclerocornea se caracteriza por la ausencia ó fragmentación de la capa de Bowman. • Esclerocornea periférica asociada a síndrome de clivaje del segmento anterior: el normal cabalgamiento de la esclera sobre la cornea es de 0. El estroma y el epitelio con cambios secundarios al edema crónico El espesor corneal está muy aumentado El trasplante corneal tiene un porcentaje de éxito superior al de otras opacidades corneales congénitas posiblemente debido a que la patología se limita exclusivamente a la cornea. Se asocia a síndromes tales como el de HallermanStreiff y Mieten. anomalías del ángulo. En 1952 Goldenhar asoció los dermoides epibulbares con anomalías faciales. B. • Esclerocornea total: también llamada cornea en porcelana. Las alteraciones oculares asociadas mas frecuentes son cornea plana en el 80% (incluso se la clasifica como un tipo de la misma). 8 DISTROFIA ENDOTELIAL HEREDITARIA CONGÉNITA La primera descripción de la distrofia endotelial hereditaria congénita (CHED) fue en 1090 9 como una patología bilateral. Se puede asociar a aniridia. ya que se presenta clínicamente vascularizada y blanca.12 Hay descompensación corneal que altera la morfología de las células endoteliales y secreción anormal de las células colágenas del estroma posterior. Se la puede clasificar en: • Esclerocornea aislada: los pacientes de éste grupo no tienen otras anomalías. Ida Mann clasificó en 1937 los coristomas corneales en 4 grupos de acuerdo a la extensión. Se presenta en forma esporádica en el 50% de los casos y el resto por igual en forma de herencia autosómica dominante ó recesiva. Pueden ser uni o bilaterales.13. 10. 2009 con mejor pronóstico visual ó extenderse a toda la misma. Opacidades Corneales Congénitas Dra. pudiendo ir desde una cornea vascularizada. membrana pupilar persistente. esporádica ó autosómica dominante. La terapéutica es la escisión quirúrgica ya sea por razones estéticas como funcionales ya que el crecimiento del dermoide puede 106 . embriontoxon posterior en ojo congénere. también llamada esclerocornea totalis. catarata. con la porción bandiforme o fetal conservada y la porción no bandiforme alterada. Son el tipo mas frecuente de tumores epibulbares en los pacientes pediátricos y comprende a dermoides conjuntivales. 11 Son defectos de la diferenciación terminal de las crestas neurales. 16 CORISTOMAS EPIBULBARES Son masas congénitas de tejido histológicamente normal que aparece en un sitio en el que no está habitualmente. auriculares y vertebrales y Baum y Feingold detallaron los hallazgos oculares del Síndrome de Goldenhar en 1972. y se encuentran presentes al momento del nacimiento y en la pubertad pueden aumentar de tamaño. no tiene nistagmus por su presentación tardía. Se lo halla en el cromosoma 20p13. OFTAL. 15 La histología muestra endotelio ausente y atrófico. estroma anterior con fibrillas de espesor de 70 a 150 nm de diámetro (en la cornea normal es de 25 a 30 nm) y con lamelas desorganizadas. glaucoma ó epidermolisis bullosa distrófica reseciva. coloboma de iris. Raramente se puede observar la presencia de tejido adiposo. manifestándose en el 1º ó 2º año de vida con fotofobia y lagrimeo. En las esclerocorneas con anomalías sistémicas debemos considerar la asociación con la delección del cromosoma 22q 11. Iurescia REVISIÓN simétrica que se presenta como una opacidad corneal difusa con grados variables de edema. Generalmente se presenta desde el nacimiento y puede tener un modo de trasmisión dominante ó recesivo. no tienen predilección por sexo o lateralidad. AIRES. la cual en la actualidad sigue en vigencia. pág 104-108. Membrana de Descemet está presente aunque anormal y el endotelio también se halla presente. perforación escleral. únicos o múltiples de diferente ubicación. limbares y del limbo corneal. microftalmos. La incidencia 1-3/10000. la sigue la localización inferior en el 83%. 14 • CHED 1 es de herencia dominante. glaucoma. de límites difusos con la parte central totalmente transparente. El examen ultrabiomicroscópico es de utilidad en estos casos para diagnóstico diferencial con Síndromes de clivaje ya que pueden detectarse alteraciones del segmento anterior. REVISIÓN ARCH. glaucoma. El contagio puede ser en el canal del parto o durante la gestación. Actualmente con la instilación de nitrato de plata ó ungüento de eritromicina ha prácticamente erradicado los cuadros de oftalmía neonatorum. asociada a secreción de diferente magnitud. INFECCIONES CONGÉNITAS Cualquier infección congénita o neonatal puede causar opacificación corneal . la rubeóla congénita se presenta con retinopatía y alteraciones sistémicas de recién nacido (nariz en silla de montar. ulceración o incluso perforación. DESGARROS DE LA DESCEMET Opacidad secundaria a edema por imbibición acuosa de la cornea que tiende a disminuir en semanas a meses. perforación. Tratamiento: clínico. B. El tratamiento consiste en la administración tópica y sistémica de aciclovir. queratitis. retinitis. La CCO por rubeóla generalmente es bilateral y se acompaña de microftalmía. Alejandra C. ecometría. La afección ocular por herpes se da en un 10 a 20 % de neonatos con infección y aparece 1 a 5 semanas post parto con conjuntivitis. presión intracocular. en general asociado a otras alteraciones oculares ó sistémicas. el examen directo con tinción de Gram de las secreciones orienta al germen causante y al tratamiento inicial hasta los resultados definitivos del cultivo. Iurescia 107 . Al examen puede haber queratitis. tibia en sable. La queratectomía lamelar generalmente es suficiente para mejorar la apariencia y el astigmatismo. En general el diagnóstico se realiza con los signos y síntomas que acompañan al glaucoma congénito y con el examen bajo anestesia general que incluye biomicroscopía. catarata. gonioscopía. Infecciones bacterianas principalmente por neiseria gonorreae y estafilococo el contagio se produce en el canal de parto. refracción (los desgarros pueden dar astigmatismo importantes). quirúrgico del glaucoma (trabeculotomía y/ trabeculectomía). vol 80 nº 3. pág 104-108. neuritis óptica en casos severos. AIRES. Generalmente se presentan unos días post parto según el germen. endoftalmitis. pero la Pseudomona continua siendo un germen oportunista principalmente en prematuros en UTI ocasionando ulceración corneal. 2009 producir molestias y aumentar un astigmatismo preesxitente. si se resuelve la causa pero que puede inducir ambliopia secundaria a astigmatismo irregular de hasta 9 dioptrías Se presentan habitualmente en el glaucoma congénito en forma circunferencial al limbo y en las producidas por fórceps verticales u oblicuas. cardiopatía). Ante una opacidad corneal congénita en la que se sospecha patología infecciosa se debe solicitar serología al recién nacido y a la madre. 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