odontologie

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 23-010-F-1023-010-F-10 Thérapeutique étiopathogénique de la carie dentaire Y Haïkel Résumé. – La maladie de la carie dentaire a connu une diminution substantielle chez les enfants et les jeunes adultes dans la plupart des pays industrialisés, mais reste la principale cause de l’édentation. Jusqu’à ces dernières années, la dentisterie s’était focalisée sur le traitement mécanique et chirurgical des séquelles de la carie dentaire par la réalisation de cavités ou par le remplacement des obturations. Actuellement, une meilleure connaissance de la maladie permet d’anticiper sur l’établissement des lésions par l’instauration des stratégies qui permettent de prévenir, de contrôler la maladie et, dans le cas où elle est installée, d’arrêter ou de rendre réversibles les lésions initiales par des thérapeutiques non invasives. Le diagnostic devient donc provisoire. Seules les lésions actives sont restaurées. L’approche médicale individuelle et personnalisée du patient pratiquée au cabinet dentaire permet de supprimer les causes de la maladie lors de la phase préventive, mais aussi d’évaluer le risque carieux à partir de la détermination : de l’indice du taux de renouvellement de la plaque après prophylaxie mécanique, du nombre de caries traitées et non traitées (bilan clinique et radiographique), des analyses microbiologiques de la salive, de la motivation à l’hygiène buccodentaire et aux soins préventifs, et du mode alimentaire. Des thérapeutiques non invasives sont mises en place. Il s’agit de prévenir le développement de la carie par une information et une instruction du patient aux techniques d’hygiène buccodentaire visant à éliminer le facteur étiologique, de prévenir les récidives des caries par un contrôle mécanique professionnel de la plaque, de prévenir, ralentir, arrêter ou rendre réversibles les lésions carieuses infracliniques par l’application de vernis à la chlorhexidine et/ou au fluor. Les observations épidémiologiques ont démontré que l’utilisation combinée des agents de scellement des sillons dentaires et des agents fluorés topiques était efficace. Par ailleurs, une harmonisation dans les méthodes combinées de fluoration s’impose pour éviter les surdosages et l’apparition de la fluorose dentaire. Seuls les dentifrices fluorés sont recommandés dans les communautés fluorées ou non fluorées. © 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : carie, risque carieux, prévention, reminéralisation, fluor, fluorose, chlorhexidine, scellement de sillons, analyse salivaire. Introduction Les objectifs de la thérapeutique étiopathogénique de la carie sont d’empêcher l’initiation du processus carieux ou d’écourter celui-ci dans les premiers stades de son développement. La carie dentaire peut être prévenue par des thérapies connues et maîtrisées et par des interventions précoces. Les stratégies d’intervention dans la thérapeutique étiopathogénique reposent sur la connaissance de la nature de la carie dentaire, la détermination des facteurs de susceptibilité et l’évaluation du risque. Facteurs de cariosusceptibilité ÉPIDÉMIOLOGIE DE LA CARIE DENTAIRE Plusieurs études attestent que la prévalence des caries dans les pays industrialisés tend à diminuer. Les pays scandinaves, par exemple, Youssef Haïkel : Professeur des Universités-praticien hospitalier, chef du département d’odontologie conservatrice-endodontie, université Louis Pasteur, institut national de santé et de recherche médicale (INSERM U-424), faculté de chirurgie dentaire, 1, place de l’Hôpital, 67000 Strasbourg, France. montrent une importante réduction de l’activité carieuse durant la dernière décennie, ainsi qu’une diminution de l’édentation. Mais, parallèlement, dans certains pays de l’Europe du Centre et de l’Est, la prévalence des caries reste élevée. Il existe en effet de grandes variations entre les pays et il apparaît que certaines populations de niveau socioéconomique défavorisé présentent encore des prévalences de carie élevées. La fréquence des caries chez les adultes est proportionnelle à l’âge ; chez les sujets plus âgés, on note une nette augmentation des caries radiculaires. Les effets bénéfiques d’une prévention bien appliquée sur la réduction des lésions carieuses pour une tranche d’âge donnée d’une population sont mis en évidence par la diminution de l’indice CAO. L’indice d’un sujet est la somme de ses dents cariées (C), absentes pour cause de carie (A) et obturées (O), alors que l’indice de la population est la moyenne des indices des sujets. En 1981, la Fédération dentaire internationale et l’Organisation mondiale de la santé (OMS) [27] ont adopté comme premier indicateur global de la santé dentaire une moyenne de l’indice CAO inférieure à 3 à l’âge de 12 ans pour l’an 2000. En 1991, l’OMS a ramené cet indice à moins de 1,5 à l’âge de 12 ans pour l’an 2015 (tableau I) [98]. La comparaison des indices CAO à 12 ans dans les divers pays d’Europe prouve qu’un certain nombre de pays ont d’ores et déjà Toute référence à cet article doit porter la mention : Haïkel Y. Thérapeutique étiopathogénique de la carie dentaire. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Odontologie, 23-010-F-10, 2001, 21 p. 23-010-F-10 Thérapeutique étiopathogénique de la carie dentaire Odontologie Tableau I. – Objectifs de l’Organisation mondiale de la santé pour l’an 2015 en Europe. Âge 6 ans 12 ans 18 ans 35-44 ans Objectifs 80 % ou plus indemnes de caries Indice CAO inférieur à 1,5 Pas de dents absentes pour causes de carie Indice CAO inférieur à 10 Moins de 2 % d’édentés 90 % des personnes dentées devraient avoir au moins 20 dents naturelles Moins de 10 % d’édentés - 65-74 ans Indice CAO : somme, pour un sujet, de ses dents cariées (C), absentes pour cause de carie (A) et obturées (O). atteint les objectifs de l’OMS pour l’an 2000, notamment l’Europe du Nord. En France, deux enquêtes épidémiologiques nationales ont été entreprises en 1987 et 1991. Elles ont concerné un échantillon représentatif de plus de 18 700 écoliers âgés de 6 à 15 ans [16]. La comparaison des résultats entre 1987 et 1991 montre une importante diminution de la prévalence de la carie à tous les âges, tant au niveau des dents permanentes que des dents temporaires. L’indice CAO à 12 ans est passé de 4,24 en 1987 à 2,59 en 1991, soit une réduction de 38,91 %. Dans les pays scandinaves, en Angleterre et en Suisse, les prévalences moyennes de la carie sont inférieures à 2, grâce aux mesures de prévention collectives basées sur la fluoration de l’eau de boisson ou du sel de table depuis de nombreuses années. Les pays d’Europe de l’Est présentent des indices CAO généralement moyens ou élevés et tendant à augmenter [65]. La situation de la prévalence de la carie dentaire outre-Atlantique montre de grandes disparités. On relève aux États-Unis un indice CAO moyen de 1,4 à 12 ans. Cet indice très bas est le fruit de mesures de prévention collectives basées principalement sur la fluoration de l’eau de boisson, débutées dans les années 1950. Au Canada, la prévalence de la carie est plus élevée qu’aux États-Unis. Cependant, une réduction importante de la prévalence carieuse a été observée ces 15 dernières années à la suite de la fluoration de l’eau de boisson qui concerne la moitié de la population, de programmes de prévention en milieu scolaire, de l’usage très répandu de suppléments fluorés et des scellements des puits et sillons dentaires. Alors que les données disponibles sont abondantes pour les populations jeunes, elles sont en nombre limité pour les adultes. Les actions de prévention commencent à se concrétiser chez l’adulte jeune. En effet, on observe une diminution des caries chez les adultes jeunes dans les pays où le déclin s’est amorcé dans les années 1970. Dans la tranche d’âge moyenne des 35-44 ans, la proportion de dents obturées a augmenté. Plusieurs études menées aux États-Unis et en Angleterre font apparaître, dans tous les groupes d’âge, une réduction du nombre de dents cariées et de dents absentes, et, parallèlement, une augmentation des dents soignées [97]. De façon générale, bien que la prévalence des caries ait diminué de façon notable chez les jeunes adultes dans plusieurs pays industrialisés, la carie continue d’être la principale raison de l’édentation. Dans les pays en voie de développement, à prévalence carieuse basse, on note une tendance à l’augmentation des indices de carie. Dans une enquête nationale effectuée aux États-Unis entre 1988 et 1991, sur 12 138 sujets âgés de plus de 18 ans [97], il apparaît que les caries radiculaires ou cervicales se développent dans les plus hautes tranches d’âge. Pour l’ensemble de la population étudiée, on évalue à 22,5 % la proportion de patients présentant des caries radiculaires, 6,9 % pour la tranche d’âge 18-24 ans, et 55,9 % pour la tranche 75 ans et plus. Pour répondre à la question : « Quelles sont les raisons principales qui font que les personnes âgées de 20 à 25 ans ont moins de caries que celles d’il y a 30 ans ? », un questionnaire de 25 items portant sur l’alimentation, les fluorures, la plaque, la salive, les matériaux dentaires, le praticien et les autres facteurs a été envoyé à 52 experts internationaux de pays technologiquement développés [ 1 3 ] . L’évaluation de l’importance des facteurs expliquant la réduction 2 de la carie est réalisée à partir d’un score allant de 0 à 4. L’évaluation par les experts de l’impact des divers facteurs sur la diminution de la carie présente de grandes variations. Seuls les fluorures sont retenus par 40 experts sur les 52 consultés. Le fluor contenu dans les pâtes dentifrices est retenu par 63 % des experts concernés comme le facteur expliquant à lui seul la diminution de la carie dans une proportion de plus de 40 % (score 4). Le rôle de l’élimination de la plaque semble controversé ; personne à l’heure actuelle ne peut affirmer avec certitude que le brossage des dents réduit la carie dentaire. En effet, aucune corrélation n’a jamais été établie entre la quantité de plaque et la carie, ce qui n’est pas le cas pour les gingivites et les maladies parodontales. Par ailleurs, la réduction de la carie de ces trois dernières décennies coïncide également avec l’augmentation exponentielle de l’usage des antibiotiques, mais ce facteur n’a pas été retenu par les experts. Cependant, il existe des particularités, au Japon par exemple, où depuis 1970 la carie dentaire décline, alors que l’usage du fluor reste limité. La diminution de consommation des sucres dans ce pays pendant cette même période constitue vraisemblablement le facteur le plus déterminant [63]. NATURE DYNAMIQUE DU PROCESSUS CARIEUX La carie dentaire est un processus dynamique avec des périodes de progression alternant avec des périodes d’arrêt ou de réparation. Les périodes actives de la maladie varient considérablement dans leur durée et leur intensité‚ entre différents groupes de population, d’individus, et, pour un même patient, en fonction de l’âge et peutêtre selon les moments de la journée. Comme toute maladie, l’évolution du processus dépend de l’équilibre instable entre l’intensité des facteurs pathologiques et la réponse biologique de défense. Il existe une multitude de facteurs influençant cet équilibre tels que des facteurs génétiques, physiologiques, socioculturels, alimentaires, salivaires [38]. L’évaluation de l’un de ces facteurs pourrait constituer un marqueur biologique de prédiction de l’initiation, du développement ou de l’arrêt d’un processus carieux [55]. L’initiation de la lésion carieuse au niveau d’une surface dentaire, l’émail au niveau coronaire ou le cément d’une racine exposée, est souvent expliquée par des séries de phénomènes physicochimiques dans lesquels les acides produits par le métabolisme de la plaque bactérienne induisent une déminéralisation de subsurface des tissus calcifiés de la dent. L’évolution va dépendre de l’équilibre entre les facteurs physicochimiques tels que la solubilité des tissus calcifiés et le pH, la perméabilité et la concentration ionique dans l’environnement de la dent. Cependant, ce phénomène biologique est modulé par les cellules salivaires sécrétoires responsables de la qualité et de la quantité de salive présente et par des cellules locales et distantes intervenant dans les mécanismes de défense immunitaire. Ces phénomènes montrent combien la carie dentaire, processus biologique complexe et dynamique, ne peut être définie en termes d’observation d’une perte de substance au niveau d’une surface dentaire. Le développement d’une lésion carieuse met en jeu des interactions de nombreux facteurs entre l’environnement de la cavité buccale et la surface des tissus calcifiés de la dent. Le processus carieux est initié par la fermentation des hydrates de carbone par les bactéries de la plaque qui vont produire une variété d’acides organiques et faire chuter ainsi le pH. Dans un premier temps, le proton (H+) est neutralisé par le système tampon de la plaque et de la salive mais lorsque le pH continue à baisser, le milieu s’appauvrit en ions OH– et PO43– qui réagissent avec H+ pour former H2O et HPO42–. L’apatite de l’émail est dissoute lorsque la phase aqueuse devient insaturée par rapport à la phase cristalline et que le pH descend en dessous de la valeur critique de 5,7 [5, 6]. La dissolution de l’émail ou du cément est définie comme une dissolution chimique des cristaux d’apatite par les acides produits par le métabolisme des bactéries. La lésion érosive et carieuse correspond à une dissolution acide de la surface de la dent par des agents acides. La lésion carieuse est RELATION ENTRE PLAQUE BACTÉRIENNE ET CARIE DENTAIRE déclenchement et le développement du processus carieux grâce à Tableau II. identifiables dans ce biofilm. C. Deux types de plaque définis en fonction de leur localisation anatomique sont décrits : la plaque supragingivale impliquée dans la pathologie carieuse et la plaque sous-gingivale associée aux pathologies gingivales et parodontales. Après applications topiques de fluor à des concentrations de 1 à 2 % (vernis. le CaF2 précipite dans les micropores et microcanaux des lésions carieuses de l’émail [44]. MC : membrane cytoplasmique . Dex B : dextrane-glucosidase . protéines de stress. de persistance (agressines. impédines. Ces polysaccharides sont des polymères solubles (dextranes) et insolubles (mutanes) du glucose.Synthèse de dextranes . mutans [11]. bains de bouche) favorisent la reminéralisation et la réversion des lésions [87].Synthèse de polyoside intracellulaire . C. S. fru : fructose. Les interactions entre les propriétés de solubilité et de dissolution de l’apatite d’une part et les réactions d’adsorption du fluor à la surface de l’apatite d’autre part vont entraîner l’arrêt ou la reminéralisation de la lésion.Survie en milieu acide Saccharose GTF B C Mutanes D Dextranes Dextranase Isomaltotriose PB PTS Saccharose 6P Scr B glc6P + fru Glycolyse msm GTF A Glc1P + fru PSI H+ msm Dex B glc Glycolyse MC La carie dentaire est une maladie infectieuse transmissible. 1 son métabolisme de type homofermentaire (fig 1). en dessous d’un pH de 4 au niveau de la plaque interdentaire de 3 jours [52]. mais aussi à sa capacité à produire des homopolymères de glucose à liaison 1-6 (dextranes solubles) synthétisés par des GTF. L’érosion affecte directement la surface de la dent et résulte de la consommation excessive d’agrumes et de nombreuses boissons et jus de fruits acides. des globules de fluorure de calcium recouverts de phosphate et de protéines ont été décrits [66] dont la solubilité augmente lorsque le pH diminue. mutans et Lactobacillus sont fortement associés à l’initiation et au développement de la carie de l’émail. Imfeld.Adhérence .Agrégation interespèces . Les enzymes impliquées dans le stockage intracellulaire des polysaccharides seraient aussi des éléments de cariogénicité. sobrinus et Lactobacillus. Scr B : saccharose-phosphorylase . facteurs d’inhibition. La détermination du taux de S.Odontologie Thérapeutique étiopathogénique de la carie dentaire 23-010-F-10 caractérisée par la présence d’une lésion de déminéralisation de subsurface recouverte par une couche de surface minéralisée. a montré que le rinçage avec une solution sucrée à 10 % entraînait une importante chute de pH. 67] . mutans joue un rôle clé à la fois dans le JT Métabolisme du saccharose chez « Streptococcus mutans ». Les énumérations des colonies se font facilement au cabinet dentaire par le test CRT Bacteriat (Vivadent. mutans dans la cavité buccale ou à un site dentaire présente une grande importance dans la prédiction de la carie et le diagnostic des patients à haut risque carieux [48]. Le fluorure de calcium (CaF2) joue le rôle de réservoir de fluor . les bactéries cariogènes élaborent des polysaccharides extracellulaires incorporés dans la matrice interbactérienne de ce biofilm. provoquée par les bactéries cariogènes de la cavité buccale qui colonisent la surface dentaire en formant un biofilm communément appelé plaque dentaire.Production d’acide lactique . d’une part que celles-ci sont susceptibles de coloniser les surfaces dentaires selon des mécanismes saccharose-dépendants et -indépendants. Par conséquent. gels). . GTF B. constituée principalement de glycoprotéines salivaires [40]. La flore bactérienne buccale est constituée de plus de 250 taxons en associations intragénériques ou intergénériques. mutans avec une valeur prédictive positive de 29 % et négative de 92 % [84]. activités protéasiques. toxines. Certaines espèces telles que Streptococcus mutans. Le dénominateur commun de ces bactéries cariogènes est. S. PSI : polymère de glucose intracellulaire . mutans associé à Lactobacillus prend une autre signification. Les GTF participent aux capacités d’adhérence des streptocoques cariogènes par l’intermédiaire des polymères de glucose qu’elles synthétisent [14. S. elle est associée au développement de la pathologie carieuse mais aussi parodontale. gtfC) et solubles (gtfD). – Facteurs de virulence de « Streptococcus mutans ». La déminéralisation acide des tissus calcifiés de la dent est induite par des acides organiques qui sont produits par le métabolisme des sucres des bactéries de la plaque dentaire. entraînant le blocage des voies de passage vers la zone de déminéralisation de subsurface : on parle alors de lésion arrêtée. GTFA : saccharose-polyphosphorylase . PTS : système de transport des sucres phosphotransférase-dépendants . France). 78 % des caries de sillons diagnostiquées avaient été prédites. Firestone [29] a mesuré l’évolution du pH sur différents sites interproximaux par la même technique après rinçage avec une 3 . La seconde étape de la formation du biofilm est saccharosedépendante. La plupart des souches de S. S. l’utilisation de la combinaison de plusieurs espèces en rapport avec un site peut servir d’indicateur de l’état ou de l’initiation d’une lésion chez un individu. Grâce à leur équipement enzymatique en glucosyltransférases (GTF). notamment de l’acide lactique. msm : système de transport des sucres dépendant de l’opéron msm . glc : glucose . Les espèces bactériennes de la flore buccale expriment des facteurs de virulence (tableau II) dont les effets sont observables localement et certains à distance : facteurs de colonisation (adhésines). effecteurs de l’immunité) et de destruction tissulaire (agressines. mutans possèdent trois gènes codant pour des enzymes synthétisant des polymères insolubles (gtfB. La mise en évidence de ces deux espèces près d’une lésion proximale indique la progression de cette lésion et. PB : paroi bactérienne . D . Une étude récente montre que le pronostic des caries de sillons peut être établi dans 78 % des cas par la détermination du taux de S. Les apports de faibles doses de fluor sur des périodes plus longues (dentifrices. d’autre part qu’elles produisent des acides organiques. D : glucosyltransférase B. indique le risque de développement d’une carie radiculaire [11]. activités pro-inflammatoires). Les modifications ultrastructurales peuvent rendre visibles les lésions carieuses après une série de déminéralisationsreminéralisations qui peuvent se dérouler sur quelques mois ou quelques années. Organisée sous forme d’un biofilm multigénérique. Les streptocoques de la cavité buccale colonisent les surfaces dentaires par l’intermédiaire des adhésines (I/II. Dans une étude prospective sur 2 ans. acidogénicité. Par méthode télémétrique. près d’une surface radiculaire. sont cariogènes et constituent les espèces colonisatrices primaires des surfaces dentaires par interaction avec des molécules d’origine salivaire. dès 1978. Lrals) qui sont des constituants protéiques de la paroi bactérienne. capables de dissoudre la fraction inorganique apatitique des dents à partir des glucides alimentaires. La colonisation initiale des surfaces dentaires par les bactéries cariogènes est une étape saccharose-indépendante au cours de laquelle les micro-organismes se fixent sur la pellicule exogène acquise. Une corrélation positive a été établie entre l’incidence carieuse et le taux de S. Les autochtones de ces îles se nourrissaient essentiellement de produits de la pêche. – il augmente la quantité de la plaque en servant de substrat par production des polysaccharides extracellulaires. Actuellement. pommes de terre et légumineuses. solution sucrée à 10 % (fig 2). L’élimination mécanique de la plaque interdentaire paraît essentielle dans la diminution de la carie. La carie dentaire prit immédiatement des proportions importantes. la carie n’est pas considérée comme une maladie de nutrition. L’implantation de bases militaires sur leur territoire pendant la Seconde Guerre mondiale a entraîné une modification spectaculaire de leurs habitudes alimentaires avec consommation de glucides. ce contrôle de la plaque interdentaire par le fil. Le développement de la carie dentaire est en rapport avec certains constituants de l’alimentation. les glucides proviennent non seulement des sucres de betterave et de canne. Le pH est le facteur déterminant dans la balance déminéralisation/reminéralisation de l’émail (fig 1). groupe d’îles anglaises situées dans l’océan Atlantique à l’ouest du cap de Bonne-Espérance. au glucose et au fructose. la consommation d’aliments contenant du fructose ou du sucre de canne provoque des nausées. Le processus carieux est plutôt considéré comme une affection résultant des effets locaux de la surconsommation par voie buccale de certains types d’aliments. phosphate du foie. RELATION ENTRE ALIMENTATION ET CARIE DENTAIRE ¶ Rôle des sucres dans la cavité buccale Les étudiants qui avaient suspendu leur hygiène buccodentaire pendant 3 semaines et qui se rinçaient avec une solution sucrée à 50 % neuf fois par jour développent des caries. 52]. la consommation moyenne par personne est de l’ordre de 40 kg par an (50 kg pour l’Australie et 30 kg pour l’Espagne). chez l’animal et chez l’homme. La détermination de la quantité de plaque et de sa localisation chez le patient ne donne pas d’information sur l’âge de la plaque et sur son taux de renouvellement. pour des raisons de changements d’environnement. Les examens dentaires ont montré que 50 % des molaires permanentes étaient cariées chez les sujets jeunes de moins de 20 ans [38]. plusieurs travaux montrent que le glucose. Les sucres le plus fréquemment rencontrés dans l’alimentation sont le glucose et le fructose (monosaccharides). Le saccharose est considéré comme le plus cariogénique : – il constitue la forme sucrée la plus courante . Les dentifrices et les autres agents fluorés montrent une réduction de seulement 25 % de la carie. Dans l’alimentation humaine. 52. Il s’agit d’un trouble du métabolisme du fructose. Jusqu’au XVe siècle. les habitants de Tristan da Cunha ont dû être évacués en Angleterre où ils ont consommé une livre de sucre par semaine et par personne. surtout après les voyages de Christophe Colomb. conditionné génétiquement et lié à une déficience en aldolase fructose-1. Historiquement. le saccharose. Le lactose a le potentiel cariogénique le moins élevé par rapport au saccharose. Loe et al [ 5 9 ] ont repris la même expérimentation mais en associant un rinçage biquotidien à la chlorhexidine (CHX) à 0. Cependant. Par suite d’éruptions volcaniques. La corrélation entre consommation de glucides et carie dentaire ressort également de l’étude de certaines populations qui. L’ingestion de glucides étant donc très fortement réduite chez ces malades. Aucune carie n’a été observée pendant la durée de l’expérimentation menée chez des étudiants. ont mis en évidence une relation entre la fréquence de consommation des sucres fermentescibles et la fréquence carieuse [12]. les brossettes ou autres moyens est pratiqué par moins de 10 % de la population. mutans . les sucres ont connu un développement sans pareil : la production totale annuelle de sucre qui était de 8 millions de tonnes en 1900 est passée à 83 millions en 1973. l’amidon (polysaccharide). Chez les sujets atteints de cette maladie. Pendant des générations. les sucres étaient surtout réservés aux classes privilégiées et la consommation moyenne par personne était de l’ordre de 1 kg par an. Dans les pays européens. Les observations réalisées in vitro. mais également 4 ¶ Potentiel cariogénique des aliments L’alimentation joue un rôle essentiel dans la formation et le développement de la carie dentaire. Un autre exemple de corrélation entre la consommation de glucides et la carie dentaire est fourni par une maladie rare. La CHX agit directement sur le facteur étiologique alors que le fluor est un facteur externe qui modifie le risque carieux agissant sur la phase minérale. dans les pays industrialisés. plus de la moitié sont indemnes de caries et présentent une très faible prévalence carieuse [38]. 79]. Le sucre produit à partir de la canne à sucre a connu le début de son extension en Europe. alors que l’exploitation du sucre de betterave s’est développée à partir du XVIIIe siècle. Ces résultats confirment que la plaque dentaire est le facteur étiologique et que le sucre est un facteur de risque externe. ont modifié rapidement des habitudes alimentaires ancestrales. Le principe des mesures intraorales du pH est l’une des méthodes les plus simples pour déterminer la cariogénicité potentielle des aliments [24. La consommation de glucides a progressivement augmenté depuis le Moyen Âge. – il favorise la colonisation de la cavité buccale par S. Une illustration tout aussi édifiante est celle des habitants de Tristan da Cunha. L’indice de taux de renouvellement de la plaque (ITRP) mis au point et validé par Axelsson [4] est un élément de diagnostic important dans l’évaluation du risque carieux. Ceux-ci sont essentiellement constitués par divers glucides assimilables qui ont des potentialités cariogènes variables. L’alimentation agit localement sur le métabolisme de la plaque et particulièrement sur sa capacité à produire des acides. Tous les tests de mesure du pH de la plaque interdentaire montrent dans tous les cas une chute . Les lésions carieuses sont arrêtées 1 mois après la reprise du contrôle de la plaque et d’utilisation de fluor [ 9 3 ] . Ces Inuits ne présentaient pratiquement pas de caries. des céréales. Tous ces glucides peuvent être métabolisés plus ou moins rapidement par les bactéries cariogènes pour couvrir leur besoin en énergie [38]. – il est facilement fermentescible en acides organiques par les bactéries de la plaque .2 %. Le potentiel cariogénique est lié à leur contenu en sucres. le maltose et le lactose (disaccharides). L’analyse des études cliniques montre que le contrôle chimique de la plaque par la CHX peut entraîner plus de 46 % de réduction de la carie [91]. des vomissements et une sudation excessive pouvant aller jusqu’à des convulsions et au coma. Cependant. le fructose et le sucre inverti sont également fortement cariogéniques [12. à savoir l’intolérance héréditaire au fructose. Plaque 432 1 pH 3 4 Temps JT 2 Baisse du pH de la plaque à quatre niveaux interproximaux différents après rinçage avec une solution de glucose à 10 % [29]. l’alimentation des Inuits du Groenland se composait principalement des produits de la pêche et de la chasse et était pauvre en glucides. Leurs dents étaient pratiquement indemnes de caries.23-010-F-10 Thérapeutique étiopathogénique de la carie dentaire Odontologie 1 2 des fruits et des produits amylacés. 0 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 heures déjeuner thé dîner café thé café déjeuner dîner café petit café banane biscuit déjeuner * A figues chocolat JT 3 Corrélation entre la fréquence des repas et collations par jour et les chutes de pH chez deux sujets A et B ayant deux modes alimentaires différents (d’après Edgar et Higham [23]). B. Ces édulcorants sont utilisés dans les chewing-gums. Les différentes solutions font chuter le pH pour une longue durée. la saccharine. les légumes et les boissons sont normalement éliminés de la cavité buccale en 5 minutes. Ceux apportés par les chewing-gums. Les teneurs en sucre dépassant 10 % ne provoquent pas plus de baisse de pH. l’adhérence. Repas + collations + boissons sucrées. le glucose. Des inhibiteurs de la dissolution acide de l’émail ont été également proposés comme additifs dans les aliments. le flux salivaire et le séjour des sucres dans la cavité buccale. Les sucres contenus dans les fruits. Le pH considéré comme critique est de 5. la texture et le goût influencent les habitudes alimentaires. En prévention.5 à 10 %. Certains facteurs sont supprimés par le raffinage des produits. l’acide glycyrrhizinique dans les produits de réglisse et un facteur non identifié dans le cacao. ¶ Facteurs organiques non spécifiques La cavité buccale est protégée contre la carie dentaire par des facteurs immunitaires et non immunitaires.0 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 heures 8. caloriques ou non. 30] montrent que l’amidon associé au saccharose seul devient plus cariogénique et cette cariogénicité augmente avec la fréquence de consommation. les édulcorants sont recommandés pour des produits de quantité réduite consommés fréquemment [10]. petit déjeuner café * B JT A. L’amidon naturel. Toutefois. La fréquence carieuse basse enregistrée est plus en rapport avec la fréquence réduite de consommation qu’avec le type de sucre dans l’alimentation. la solubilité. de pH. Les nombreux édulcorants disponibles. grâce à l’activité des muscles masticatoires de la langue. même avec des solutions sucrées de 0. neutralise très rapidement le pH de la plaque [10. Cependant. le métabolisme de la plaque et l’élimination des lactates de la plaque [50. Repas + boissons non sucrées. RELATION ENTRE SALIVE ET CARIE DENTAIRE ¶ Rémanence des sucres dans la cavité buccale Les propriétés physiques et organoleptiques des aliments telles que la taille des particules. de chewing-gums sans sucre. en réduisant ou en prévenant la formation ou l’accumulation des acides dans la plaque sont considérés comme ayant une action thérapeutique. Les alcools de sucre. Le lysozyme a des propriétés antimicrobiennes déterminantes qui laissent supposer une corrélation avec l’activité carieuse [89] . est nettement moins cariogénique que les autres sucres. le maltose et le saccharose. Des inhibiteurs naturels de la déminéralisation sont présents dans plusieurs aliments tels que l’acide phytique dans les céréales. le galactose et le sucre inverti gardent un potentiel cariogénique élevé. Leur consommation doit être réduite en raison de leur effet secondaire laxatif. classés non cariogéniques. 5 . Cependant. les aliments sont éliminés sous l’effet de la salive. en raison de leur teneur élevée en calcium et en phosphates et de leur action inhibitrice de la glycolyse [50]. Le pH critique peut être atteint dans la plaque interproximale.0 6. non cuit. toutes les études cliniques ne confirment pas cette hypothèse. ¶ Composants alimentaires protecteurs Les aliments qui réduisent activement les effets des sucres alimentaires en inhibant la déminéralisation. alors que celui du xylitol est considéré comme nul. les caramels et les bonbons subsistent dans la cavité buccale pendant 20 à 40 minutes. après consommation de saccharose.1 à 1 % [52]. En ce qui concerne l’amidon. Cependant. ¶ Concentration en sucre La chute de pH et sa durée sont plus prononcées avec l’augmentation des concentrations en sucre. La stimulation salivaire par les chewing-gums sans sucre induit un effet favorable sur la reminéralisation. de produits fromagés. La figure 3 montre les fréquentes chutes de pH en corrélation avec le nombre de repas ou de collations dans la journée [23]. Par ailleurs. 52]. des lèvres et des joues. La durée d’élimination est prolongée par des facteurs propres à la denture ou par une forte viscosité de la salive ou par une faible activité musculaire. par conséquent. Les substituts non caloriques du sucre. tels que des phosphates organiques et inorganiques [23]. le saccharose est également un facteur important dans la synthèse des polysaccharides extracellulaires de la plaque . Le xylitol est préférable au sorbitol et au lycasin dans les produits fréquemment consommés. sont utilisés comme édulcorants dans les boissons. 57].0 7. Des effets bénéfiques sont également attribués aux fromages.Odontologie Thérapeutique étiopathogénique de la carie dentaire 23-010-F-10 8. le but principal consiste à réduire la consommation des produits sucrés et particulièrement leur fréquence.7 [52]. tels que le sorbitol et le lycasin. Les variations individuelles dans la vitesse d’élimination des sucres et les habitudes alimentaires sont des facteurs aussi importants que le choix des aliments pour établir la cariogénicité d’un régime alimentaire.0 5. mais plus prononcée pour le fructose. les bonbons et les médicaments. possèdent un potentiel cariogénique faible. Pendant et après la mastication. les pastilles.0 6. ¶ Substituts du sucre De nombreuses recherches ont été entreprises pour trouver des substituts de saccharose. le café et le thé. Firestone et al [29. synthétisés localement dans les glandes salivaires.0 pH plaque pH plaque 7. les tests télémétriques intraoraux ne montrent pas de différences très importantes entre des solutions de concentrations de 2. de cacahuètes. la réduction de la fréquence des repas potentialise l’effet anticarie du fluor. le cyclamate et l’aspartame. sont essentiellement des protéines enzymatiques (tableau III). sont utilisés de façon restreinte et réglementée. La mastication. Le fructose.0 5. Les facteurs non immunitaires. La grande résistance à la mastication de certains aliments et la consommation de certains corps gras réduisent le temps de présence des sucres en bouche. les résultats semblent dépendre de la forme sous laquelle il est consommé. la consommation fréquente d’aliments à haute teneur en sucre est à déconseiller. Protéines non immunoglobulines . – Facteurs protecteurs de la salive. combinés aux tests physicochimiques et aux analyses bactériennes. de phosphate inorganique et de fluor dans la salive et/ou un pH élevé protègent l’émail de la déminéralisation en stabilisant la phase minérale (tableau IV).Mucines . colostrum. Cohen et al [20] ont montré dans la salive submandibulaire d’un groupe résistant à la carie une activité d’agglutination trois fois supérieure à celle d’un groupe cariosensible. et le calcium restant libre varie considérablement d’un individu à l’autre. il apparaît que des recherches sont nécessaires pour la mise au point de tests qui intéressent l’activité antimicrobienne totale. Une petite quantité d’IgA non sécrétoires est présente dans le fluide buccal.Protéines riches en proline Immunoglobulines Immunoglobulines A sécrétoires Immunoglobulines A non sécrétoires Immunoglobulines G Immunoglobulines M – par blocage des adhésines bactériennes .Système myéloperoxydase (enzyme-SCN-/halide-H2O2) . Des interactions synergiques ou antagonistes entre les divers systèmes antimicrobiens peuvent modifier leurs effets [77]. La sécrétion des glandes submandibulaires et de la parotide contient 8 à 10 mg de lipides dans 100 mL de salive. En conclusion. 6 . le débit salivaire varie considérablement entre les individus dans un rapport de dix [68].Système peroxydase salivaire (enzymes-SCN-H2O2) .7 mL/min) comme un facteur de risque. antimutagénique qu’antiarcinogénique. en retenant la valeur de flux salivaire (< 0. et sur les immunoglobulines (Ig). en petites quantités. Cependant. Il est bien connu que la xérostomie et les sécrétions anormalement réduites de salive augmentent la sensibilité à la carie. la majorité du calcium est liée au phosphate et à des protéines complexes. dont on connaît le rôle dans le chimiotactisme et la granulation des basophiles. IgA non sécrétoires et IgM apportées essentiellement par le fluide gingival. n’observent un développement de la carie après 1 an que chez 54 % des sujets présentant un flux salivaire inférieur à ce seuil critique. Les causes principales relèvent le plus souvent de traitements médicamenteux (tableaux VI. indique une consommation élevée en sucres. Les IgAS exercent leur effet antibactérien [53] de plusieurs façons par : – inhibition de l’adhérence bactérienne aux surfaces : – par agglutination des micro-organismes . Les Ig des salives humaines sont essentiellement les IgA S (sécrétoires) (tableau III). pourront constituer un biomarqueur valable dans le diagnostic de cariosusceptibilité. activable par deux voies. Ces IgAS se retrouvent dans toutes les sécrétions externes (salives.Lysozyme . son effet est prononcé quand la sécrétion est stimulée par mastication. Il en est de même de la concentration de fluor salivaire et de la carie. La détermination dans la salive totale d’une activité élevée d’une enzyme bactérienne telle que le sucrase.Fibronectine . sans doute apporté par le fluide gingival. Près de 30 % des IgAS du fluide buccal trouvent leur origine dans les sécrétions des glandes salivaires mineures.23-010-F-10 Thérapeutique étiopathogénique de la carie dentaire Tableau IV.Lactoferrine . Le système peroxyde se compose de trois facteurs (enzymes. Le paramètre « flux de sécrétion salivaire » pris en considération seul n’aurait donc pas de valeur dans la prédiction de la carie dentaire. Les lipides comme les mucines ont des capacités de modifier l’adhérence des bactéries à la surface de la dent [82]. ¶ Facteurs inorganiques Solubilité de l’émail Il est bien établi que les concentrations élevées de calcium. – Principales protéines antimicrobiennes de la salive totale. – par réduction de l’hydrophobicité . Le groupe de protéines riches en histidine participe à l’inhibition de la croissance et de la multiplication bactérienne. – inhibition de la pénétration d’un antigène à travers les surfaces muqueuses . La lactoferrine. larmes. comme le lysozyme. Ce facteur apparaît être important . Pouvoir tampon Le pouvoir tampon est lié au système bicarbonate. – neutralisation des toxines et enzymes bactériennes . On trouve aussi dans le fluide buccal. – opsonisation par les polynucléaires et macrophages muqueux. Les mucines sont des glycoprotéines de haut poids moléculaire qui interviennent dans l’adhésion et l’agglutination des bactéries à la surface des apatites. Sa détermination n’apparaît pas essentielle pour poser un diagnostic dans la prédiction de la carie. acide carbonique et bicarbonates (tableau IV). Ces tests. aucune corrélation ne peut être établie avec l’activité carieuse. Des composés organiques tels que les mucines ont des capacités d’agglutiner des bactéries buccales. sécrétions intestinales et bronchiques…) où elles constituent le principal médiateur de l’immunité humorale. VII). Cependant. Plusieurs études ont préconisé une corrélation entre l’activité carieuse. Flux salivaire Le flux salivaire semble influencer la concentration initiale des sucres dans la cavité buccale et leur élimination ainsi que celle des acides de la plaque (tableau IV). ainsi que la capacité de la salive d’agglutiner les bactéries et de prévenir leur adhésion à l’hydroxyapatite. Mais ces associations n’ont pas de valeur diagnostique dans la prédiction de la carie. des IgG. Dans tous les cas.Glycoprotéines de la salive parotidienne . Ions Ca2+ et PO43Pellicule Tamponnement par les bicarbonates Flux salivaire (dilution des sucres) Clairance buccale (évacuation des sucres) Contenu en ions fluorure (reminéralisation) Facteurs immunologiques et antibactériens Odontologie Tableau III. La concentration de fluor salivaire varie très peu. Son adjonction dans les pâtes prophylactiques donne des résultats cliniques controversés.Agglutinines . ¶ Facteurs organiques spécifiques Le système de défense spécifique du milieu buccal repose sur les constituants du complément. thiocyanate [SCN–] et peroxyde d’hydrogène [H2O2]) et a une action protectrice multiple aussi bien antibactérienne. seulement son interprétation est influencée par l’apport alimentaire et les applications topiques de fluor.Protéines riches en histidine . Les éléments du complément sont apportés par le fluide gingival. Cependant. les concentrations de calcium ou de phosphate et le pH. Sullivan et Schröder [86].Microglobuline b2 . Des différences quantitatives sont observées dans la composition en lipides de la salive provenant de sujets cariorésistants et de sujets cariosensibles. est capable d’inhiber les bactéries cariogènes. le syndrome de la bouche sèche lié (tableau V) à la xérostomie ou à l’hypofonction des glandes salivaires est à rechercher dans l’évaluation du risque carieux. 68]. Les raisons sont certainement liées à . La dissolution initiale du cristal qui se développe de façon anisotropique le long de l’axe pourrait correspondre à des dislocations observées à ce niveau [31]. La présence de ces voies de passage explique la présence de la lésion de subsurface dans la carie débutante de l’émail.Constipation fréquente . sensations de démangeaisons . exemple : diabète . Les observations ultrastructurales de l’émail carié montrent également des lésions selon des plans cristallographiques déterminés à l’échelle du monocristal de l’apatite de l’émail. – Principales causes d’hypofonctionnement des glandes salivaires et de la xérostomie.Baisse de l’activité de mastication (régime alimentaire liquide. brûlures.Antirhumatismaux . en établissant une corrélation entre la taille des dents temporaires ou permanentes et l’activité carieuse. Selon des données récentes. Cette zone correspond à la « gaine prismatique » minéralisée chronologiquement après la substance interprismatique et le prisme lors du développement embryologique de la dent [31. Par conséquent. ressemblant à une amygdalite Autres symptômes Sensations de brûlure et de chatouillement.6 à 7. . – Médications ayant une incidence dépressive sur la sécrétion salivaire.Ménopause . vaginites récurrentes . Symptômes principaux Bouche sèche (xérostomie) Soif Dysphagie Dysphonie Difficultés à manger des aliments secs Besoin d’avaler de l’eau au cours des repas Difficultés à porter des prothèses Fréquentes interventions pour garder une bouche humide Fréquentes douleurs et irritations de la gorge.Antiallergisants .Préparations antiacnéiques . ¶ Structure et ultrastructure de l’émail La présence d’une couche d’émail de surface aprismatique d’une épaisseur de 10 à 30 µm pourrait constituer un facteur de plus grande résistance à la carie dentaire.Irradiation thérapeutique.Lithiase des glandes salivaires . Cependant. La distribution du fluor dans l’émail des dents temporaires et permanentes est en relation avec la teneur en fluor de l’eau de boisson. Certaines variations morphologiques peuvent également prédisposer à la carie dentaire. mais d’une dent à l’autre et d’un site à l’autre à la surface de la même dent [43]. exemple : sida .Neuroleptiques .Sédatifs . démangeaisons.Sécheresse nasale l’étiologie multifactorielle de la carie. qui se traduit par une 7 d’où l’intérêt de recommander la mastication de chewing-gum sans sucre après chaque repas. brûlures. Cependant. .Antidépresseurs . Ces variations existent non seulement entre la denture temporaire et la denture permanente. jeûne fréquent .Odontologie Thérapeutique étiopathogénique de la carie dentaire 23-010-F-10 Tableau V.Anorexie nerveuse. Ces ions sont libérés quand le pH diminue lors de la glycolyse. et tout particulièrement celle des sillons. aussi l’interprétation des résultats concernant les concentrations d’ions salivaires et le pH de la plaque est-elle complexe. reste néanmoins un facteur individuel de prise en considération de la nécessité d’effectuer ou non un scellement des sillons dentaires. la localisation et l’étendue occupée par cette couche aprismatique peuvent être très variables. nécessite encore plus de recherches.Vagin : sécheresse.8 [68]. il apparaît difficile de considérer la simple biopsie de l’émail comme un indicateur valable de la sensibilité à la carie dentaire d’un individu ou d’une population.Gorge sèche . Tableau VI. de la technique de biopsie de l’émail utilisée.Déshydratation . aussi bien à l’échelle du prisme que du cristal. il apparaît difficile de corréler l’activité carieuse avec les facteurs inorganiques ou physiques de la salive. malnutrition. particulièrement dans les régions du cou et de la tête . de la dent choisie et du site de l’émail retenu. les mesures effectuées à l’échelle individuelle n’ont pas de valeur de diagnostic de sensibilité à la carie dentaire. ÉMAIL ET CARIE DENTAIRE ¶ Caractéristiques morphologiques Certaines études. – Symptômes buccaux associés à l’hypofonctionnement des glandes salivaires. La teneur en fluor décroît rapidement de la surface de l’émail vers la jonction amélodentinaire.Diurétiques .Antispasmodiques . Cependant.Désordres psychiques. Le fluor pourrait agir à ce niveau pour favoriser la reminéralisation partielle ou totale de ces lésions infracliniques.Maladies systémiques . La morphologie dentaire. particulièrement sur la langue Sensations anormales au goûter (dysgueusie) Garde un liquide à son chevet la nuit Fissures et gerçures au coin des lèvres Symptômes normaux associés à la xérostomie et à l’hypofonctionnement des glandes salivaires . Plusieurs études ont montré une corrélation négative entre le pouvoir tampon de la salive ou la concentration inorganique de la salive et l’activité carieuse. La forme des cuspides et la profondeur des sillons sont à prendre en considération.Dysfonctionnement du système immunitaire.Peau sèche .Antidiarrhéiques . exemple : dépression . Le blocage éventuel de ces sites de prédilection du développement initial du processus carieux. de grumeaux .Anxiolytiques ¶ Composition chimique de l’émail Fluor et cariosusceptibilité Plusieurs études ont tenté d’établir une corrélation entre la teneur en fluor de la surface de l’émail et la fréquence carieuse.Anorexigènes . montrent que les dents de petite taille sont plus résistantes à la carie dentaire [ 2 1 ] .Médicaments ayant une incidence sur la sécrétion salivaire . L’utilisation de la microscopie à haute résolution associée aux calculs d’images permettant à l’heure actuelle de visualiser des sites ioniques et des défauts cristallins de l’émail normal et carié peut contribuer à la compréhension des mécanismes de dissolution et d’action des fluorures. son pouvoir tampon est dix fois supérieur à celui de la salive. il serait plus judicieux de développer des tests de prédiction de la carie combinant la salive et la plaque [38. les résultats de ces études varient considérablement en fonction de l’importance de l’échantillon.Désordres hormonaux. Par conséquent.Yeux : vision troublée . La plaque bactérienne sert de réservoir d’ions. aliments mous) Sida : syndrome de l’immunodéficience acquise.Conditions rhumatismale (maladies vasculaire-collagène et des tissus conjonctifs) exemple : syndrome de Sjögren .Désordres neurologiques. L’initiation du processus carieux à la surface de l’émail prismatique se fait à l’interface prisme-substance interprismatique.Vieillissement .Antihistaminiques . 44].Psychotropes . Le pouvoir tampon varie également dans une grande mesure entre les individus de 3. utilisation régulière de gouttes . sensations de sable. exemple : maladie de Parkinson . Tableau VII.Antiparkinsoniens . le fer. Toutefois. le plus grand degré de protection accordé aux fluorures concerne les surfaces lisses et. les oligoéléments peuvent se déplacer en profondeur de l’émail à partir de la surface et vers le milieu extérieur lors du processus carieux. les dents antérieures sont moins protégées que les postérieures . le taux de sécrétion salivaire est mesuré après stimulation à la paraffine pendant une période de 5 minutes. par l’andropause. Les causes les plus fréquentes de ce taux de sécrétion salivaire réduit sont constituées par les effets secondaires de la prise de certains médicaments. Par conséquent. il est possible de déterminer le débit salivaire. 105. Pour la détermination de Lactobacillus et de S. VII) [74]. – la distribution de fluor au niveau des différentes localisations de la même dent est très complexe et varie au cours de la vie de la dent . l’analyse de l’émail total ou de surface ne peut pas constituer un indicateur valable de la prédisposition à la carie [21]. Le schéma de distribution des colonies de Lactobacillus sur une des surfaces de la lamelle est comparé à un tableau d’évaluation standard qui comprend quatre catégories : 103. – 21 à 100 UCF : 105 à 106 S. mutans UCF/mL de salive. 106 unités de colonies en formation (UCF). Les nombreux symptômes de la bouche sèche sont à relever lors de l’interrogatoire (tableau V). mutans peuvent tolérer des quantités plus importantes de sucres fermentescibles dans leur alimentation. – 1 à 20 UCF : moins de 105 S. s’il était plus faible. La concentration d’un oligoélément à la surface de l’émail au moment de l’initiation du processus carieux est plus importante que sa concentration dans l’émail total. L’hyposialie constitue un facteur de risque élevé pour la carie et l’érosion dentaire. Par ailleurs. ¶ Pouvoir tampon salivaire Le pouvoir tampon salivaire est déterminé très facilement par la méthode CRT Buffert (Vivadent. 8 . ce que montre une énumération faible en Lactobacillus [9].3 soit considéré comme un facteur de risque [25].23-010-F-10 Thérapeutique étiopathogénique de la carie dentaire Odontologie relation logarithmique entre la teneur en F – de l’émail et la profondeur à partir de la surface. mutans et de Lactobacillus a une grande importance dans la prédiction de la carie [ 9 ] . les puits et les sillons dentaires . La solubilité de l’émail peut être corrélée à d’autres oligoéléments que le fluor. Détermination du risque carieux Des biomarqueurs physicochimiques. mutans UCF/mL de salive . mutans ne sont pas nécessairement dans un état d’activité carieuse élevée si leur alimentation est pauvre en sucres. La stimulation du débit salivaire par une alimentation adéquate et par la mastication de chewing-gums augmente généralement le pouvoir tampon. le sélénium. le cuivre et le cadmium. mutans ( > 10 5 UCF/mL). – l’essentiel du fluor à la surface de l’émail est acquis avant l’éruption et secondairement pendant la phase de maturation postéruptive . une deuxième évaluation lors d’une consultation ultérieure devrait apporter une confirmation. dans une moindre mesure. Un pouvoir tampon faible indique un risque plus grand de caries et d’érosions. une lamelle recouverte d’un milieu sélectif à base d’agar est imprégnée de chaque côté de 1 mL de salive recueillie préalablement par stimulation à la paraffine. Les études réalisées chez l’homme ne montrent aucune corrélation significative entre la solubilité de l’émail et la prédisposition à la carie dentaire [21]. 104. le plomb. – l’émail incorpore le fluor plus rapidement en présence d’une hypominéralisation ou d’une déminéralisation acidogène bactérienne . – l’effet protecteur de la fluoration dépend essentiellement de la fluoration du milieu environnant de la dent dans la phase postéruptive. Oligoéléments et cariosusceptibilité Les principaux oligoéléments associés à l’activité carieuse sont le strontium. mutans. Ce taux doit être supérieur à 3. une corrélation positive est établie avec la fréquence carieuse pour le manganèse. la ménopause.2 mL/min. la protection est plus grande sur les surfaces vestibulaires et linguales ou palatines que sur les faces mésiales et distales . La combinaison des deux tests est nécessaire pour une meilleure prévision. biochimiques et immunologiques ont été utilisés isolément ou en série dans des tests cliniques de prédiction de la carie dentaire. le cuivre. bien que le pH inférieur à 5. TESTS PHYSICOCHIMIQUES ¶ Indice du taux de renouvellement de la plaque (ITRP) L’ITRP mis au point et validé par Axelsson [4] est un élément de diagnostic important dans l’évaluation du risque carieux. ce que révèlent les énumérations élevées en Lactobacillus . mutans. le lithium et le zinc. – le fluor exerce une action protectrice de degré variable selon les sites à la surface de la dent . Le risque carieux est élevé si cette valeur est inférieure à 0. l’anxiété et par les maladies du tissu conjonctif (tableaux VI. La mesure du pH a une valeur diagnostique très limitée. Pour la détermination des S. et une corrélation négative est notée avec l’aluminium. – plus de 100 UCF : plus de 106 S. Solubilité de l’émail et cariosusceptibilité Le prélèvement de l’émail par biopsie pour déterminer la teneur en fluor peut être utilisé également pour l’analyse de la solubilité et de son éventuelle corrélation avec la sensibilité à la carie. La microdistribution est bien établie par Weatherell et al [94] et les résultats principaux sont : – le fluor s’accumule dans l’émail lors du développement et son incorporation à l’émail continue après l’éruption de la dent . Les énumérations des colonies se font facilement au cabinet dentaire par le test (Vivadent). microbiologiques. La combinaison de plusieurs tests est souvent nécessaire pour établir une bonne prédiction. comparativement à des patients avec des énumérations élevées en S. – la capacité de la surface de l’émail d’acquérir le fluor diminue avec l’âge et la maturation de l’émail . le sélénium et le strontium [21]. La quantité de plaque formée sur les faces dentaires 24 heures après leur nettoyage mécanique professionnel est la résultante des ¶ Taux de sécrétion salivaire À partir de la quantité totale de salive accumulée dans la cavité buccale. Habituellement. Cette double lamelle placée dans un tube à capuchon vissé est incubée pendant 48 heures à 37 °C. – l’abrasion et l’usure réduisent la teneur en fluor des bords triturants et des faces occlusales . Des patients avec des énumérations faibles en S. les colonies dénombrées sur une des deux faces de la lamelle sont classées selon quatre niveaux comparativement au tableau d’évaluation : – 0 UCF : pas de croissance . mutans UCF/mL de salive . Les énumérations élevées en Lactobacillus sont souvent associées à une consommation élevée de saccharose et constituent par conséquent un diagnostic de mauvaises habitudes alimentaires.7 mL/min) . Dans une analyse menée sur 451 échantillons d’émail portant sur une cinquantaine d’oligoéléments. les patients montrant des taux élevés en S.5 mL (≥` 0. France). TESTS MICROBIOLOGIQUES ¶ Énumération de « Streptococcus mutans » La détermination des taux de S. Les systèmes enzymatiques salivaires posent les mêmes problèmes . % 40 30 20 10 MVDV 26 MPDP 15 MAXILLAIRE TOTAL 16 P 3 V 10. risque carieux élevé : test S. 5]. mécaniquement. Cet ITRP nécessite au préalable une mise à zéro mécanique professionnelle de la plaque dentaire et une interruption de brossage dentaire. – score 5 : plus de 40 % des faces recouvertes de plaque = risque carieux très élevé. Les tests immunologiques mis au point pour l’usage clinique ne sont pas efficaces. ensuite sur les faces proximales distovestibulaires et mésiovestibulaires des molaires mandibulaires et maxillaires (> 70 %). La combinaison de l’ITRP et du test S. L : lingual . les espaces proximaux mésiolingual ou mésiopalatin et distolingual ou distopalatin.5 . Les concentrations salivaires totales en IgG et IgA ne sont pas en corrélation avec l’activité carieuse [83] . la proportion des patients à risque représente 25 à 30 % où le score ITRP est supérieur ou égal à 3 et le taux de S. – le degré d’humidification et la tension superficielle des surfaces de la dent et des restaurations . Les sujets à ITRP supérieur au score 3 développent. MLDL : mésiolingual et distolingual . – l’ingestion des sucres fermentescibles . mutans présente une sensibilité de 93 % et une sensibilité de 61 % dans la prédiction du risque carieux [6]. ITRP = Nombre des sites avec plaque x 100 Nombre des dents examinées x 6 Taux SM / mL de salive 1 0 > 0. mutans salivaire moyen ou élevé (fig 4). risque carieux faible : test S. cependant. cinq fois plus de caries proximales que les sujets à ITRP de score 1-2 associé à un taux de S.5 IT R P 0 . MPDP : mésiopalatin et distopalatin . en absence de mesures d’hygiène buccodentaire.5 V 13 L 23 Échelle de classification et signification de l’ITRP : – score 1 : 1 à 10 % des faces recouvertes de plaque = risque carieux très faible . – score 4 : 31 à 40 % des faces recouvertes de plaque = risque carieux élevé .40 5 Indice du taux de renouvellement de la plaque (ITRP) en 24 heures sur les surfaces dentaires au niveau du maxillaire et de la mandibule après nettoyage prophylactique [4. l’ITRP a été validé et corrélé à l’indice gingival (GI). mutans positif avec un score ITRP 3 . Dans une population à prévalence carieuse faible. mutans négatif .20 . À noter l’absence de plaque sur les faces palatines des dents maxillaires (fig 5). Ces sites de prédilection de la réaccumulation de la plaque constituent des indicateurs pour la motivation et l’instruction des techniques d’hygiène buccodentaire. l’élimination de la plaque au niveau des sites à risque avant le brossage de toutes les dents permet de réduire la carie de 60 % sur les prémolaires et de 50 % sur les molaires par rapport au groupe témoin qui procédait uniquement à un brossage dentaire de toutes les dents [7]. Le patient est convoqué au cabinet dentaire 24 heures plus tard et l’on réalise une révélation de la plaque. mutans positif avec un score ITRP 1 ou 2 . La plaque se reforme essentiellement sur les faces proximales mésiolinguales et distolinguales des prémolaires et molaires TOTAL 33 MANDIBULE MLDL . 9 . Aucun risque carieux : test S. Dans une étude longitudinale menée pendant 3 ans à São Paulo. MVDV : mésiovestibulaire et distovestibulaire . – l’utilisation de fluor ou autres produits préventifs tels que des agents chimiques de contrôle de la plaque. Dans de nombreuses études longitudinales.9 million ≥ 1 million Risque faible 50 % SCORE ITRP 2 3 4 + 5 Aucun risque 25 % Risque modéré 20 % Risque élevé 5% 4 Prédiction du risque carieux basé sur la combinaison du test de « Streptococcus mutans » (SM) et de l’indice du taux de renouvellement de la plaque (ITRP). – la mobilité de la langue . – le stade d’éruption des dents . V : vestibulaire . – l’anatomie et la morphologie des surfaces de la dent . par conséquent il donne uniquement des informations similaires à l’énumération des Lactobacillus .10 . les espaces proximaux mésiovestibulaire et distovestibulaire. les sites dentaires où la plaque est présente sont totalisés et ce total est multiplié par 100 puis divisé par le nombre des dents et des sites examinés. mutans élevé avec un score ITRP 4 ou 5 [6]. L’ITRP permet également d’évaluer les sites à risque dans la cavité buccale où la plaque se reforme 24 heures après son élimination.5 million 0. JT MVDV mandibulaires ( > 80 %). – la qualité de la flore bactérienne buccale . – le taux de sécrétion salivaire et autres propriétés de la salive . – l’exposition aux forces masticatoires et à l’abrasion par les aliments . Pour déterminer l’ITRP. ils pourraient offrir des possibilités de prévention de la carie dentaire par leur incorporation dans les pâtes dentifrices et les produits d’hygiène buccale [88]. mutans salivaire faible. – score 3 : 21 à 30 % des faces recouvertes de plaque = risque carieux modéré . externes et internes modifiant le risque carieux et les facteurs protecteurs tels que : – la population bactérienne buccale totale . six sites sont examinés par dent : les faces vestibulaires. risque carieux modéré : test S. TESTS BIOCHIMIQUES ET IMMUNOLOGIQUES Le test de la saccharase salivaire indique l’activité en invertase de la salive. à l’alimentation pendant les 24 heures où l’hygiène buccodentaire a été suspendue et au S.0. – les habitudes individuelles d’hygiène buccale . P : palatin.30 27 7. sur une période de 5 ans. – le degré d’inflammation gingivale et le volume d’exsudation gingivale . À l’exclusion des faces occlusales.Odontologie Thérapeutique étiopathogénique de la carie dentaire 23-010-F-10 interactions de nombreux facteurs étiologiques. – score 2 : 11 à 20 % des faces recouvertes de plaque = risque carieux faible . mutans salivaire. les faces linguale ou palatine. à l’indice de plaque (PI). Prévenir la formation de la plaque . Certaines études montrent une corrélation positive entre la fréquence de brossage et la fréquence carieuse [2]. les enquêtes épidémiologiques ne sont pas unanimes sur la relation entre le brossage et le développement de la carie dentaire. Aujourd’hui.Réduire. Cependant. . la plaque supragingivale se réaccumule lentement . Cependant. Les techniques de nettoyage retardent la formation de la plaque de 24 à 48 heures et permettent une meilleure application des agents thérapeutiques tels que les vernis fluorés ou à la CHX. a été largement étudié. il est exclu de les utiliser de façon systématique dans la prophylaxie de la plaque dentaire. Le problème de compatibilité entre l’abrasif et l’agent thérapeutique.23-010-F-10 Thérapeutique étiopathogénique de la carie dentaire Odontologie La détermination du taux de sécrétion salivaire. Ces différents agents peuvent également se retrouver dans des gels. les obturations non polies. au même titre que l’examen radiographique.Inhiber les facteurs virulents libérés par la plaque Traitements étiopathogéniques CONTRÔLE DE LA PLAQUE ET CARIE DENTAIRE ¶ Contrôle mécanique de la plaque L’élimination de la plaque et des débris alimentaires constitue une mesure indispensable à la santé buccodentaire.Altérer l’énergie de surface de la dent pour réduire l’adhérence de la plaque . La mise sur le marché d’appareillages de conception nouvelle facilite leur utilisation. La détection de la plaque révélée par les nombreux colorants objective les zones de rétention et guide le patient lors du brossage. les dentifrices fluorés contribuent à la réduction de la carie dentaire constatée dans 10 plusieurs pays industrialisés et particulièrement dans ceux où aucune mesure préventive collective systématique n’avait été prise. la brosse interdentaire permet un nettoyage optimal. Les bâtonnets interdentaires contribuent à l’élimination de la plaque interdentaire grâce à leur texture en bois souple et fibreux et à leur forme adaptée. La nécessité d’un dentifrice est parfois discutée. le tartre supragingival et les racines dénudées non polies. 90 % des populations des pays industrialisés brossent leurs dents plus ou moins régulièrement. Le monofluorophosphate (MFP) est compatible avec tous les abrasifs alors que le fluorure de sodium (NaF) et le fluorure d’étain (SnF2) sont limités aux abrasifs ne contenant pas de calcium. puis augmente considérablement pour atteindre un maximum après 7 jours. et facilite la préparation aux scellements des sillons [36]. Une pâte prophylactique fluorée et contenant un abrasif est appliquée sur toutes les surfaces dentaires et dans les espaces interproximaux. de réévaluation du risque et de maintenance. l’autocontrôle se fait par l’utilisation de pâtes dentifrices contenant non seulement des agents abrasifs mais aussi des agents antiplaque ou antimicrobiens tels que le lauryl sulfate de sodium.Réduire le taux de formation de la plaque .Exercer une activité bactériostatique ou bactéricide sur la microflore . Pendant la phase de suivi. Un certain nombre de facteurs prédisposent à cette réaccumulation de plaque. avec ou sans pulsations. le fluor stanneux. le dentifrice reste l’unique support répétitif de la motivation pour l’hygiène dentaire et la sensation de « fraîcheur de la bouche » apportée par les essences contenues dans les dentifrices constitue la récompense immédiate de l’exécution fastidieuse du brossage. des bains de bouche ou du chewing-gum. Les résultats des différentes enquêtes montrent que l’effet du brossage n’est effectif que s’il est réalisé avec un dentifrice fluoré [51]. À titre d’exemple. la fréquence est réduite à deux ou trois séances par an tant que le patient est classé en risque carieux faible. Les hydropulseurs employant un ou plusieurs jets. en l’absence de soins. de grandes différences existent dans le renouvellement de la plaque entre les différents patients. Le fil de soie s’avère nécessaire si la papille remplit l’espace interdentaire. La fréquence de ces séances est fonction de l’évaluation du risque carieux. l’énumération des S. Cependant. une certaine habileté et une bonne instruction. Pour le contrôle chimique professionnel de la plaque. constitue une aide au diagnostic précoce des lésions carieuses. Le meilleur contrôle est garanti par la combinaison du contrôle mécanique et chimique de la plaque assuré par le patient et supplémenté par le professionnel. – Effets potentiels du contrôle chimique de la plaque. Le nettoyage s’effectue à l’aide de brossettes et de cupules montées sur un contre-angle tournant à 7 000 tours par minute (rpm).Contrôler la formation de la plaque . il existe des accessoires qui permettent l’élimination de la plaque à ce niveau. il existe d’autres composés à libération progressive de principes actifs tels que les vernis à la CHX. montrent une efficacité incontestable dans l’élimination des débris alimentaires et constituent un excellent complément de brossage mécanique particulièrement recommandé aux porteurs de prothèses ou dispositifs orthodontiques. les obturations débordantes ou aux bords défectueux. Ce contrôle chimique de la plaque peut être assuré par le patient ou par le professionnel. Les investigations se sont orientées vers des enquêtes supervisées qui considèrent plus l’effet du nettoyage que le fait de se brosser. . En outre. ¶ Contrôle chimique de la plaque Le caractère fastidieux de l’utilisation quotidienne d’une technique de brossage rigoureuse. Tableau VIII. La rétention de plaque est favorisée par les caries. sont incapables de mettre en œuvre correctement les techniques préconisées. elle reste limitée pendant 2 jours. Ces quatre tests sont d’une aide précieuse au diagnostic. Des contre-angles modifiés associés à une instrumentation adaptée sont proposés pour le nettoyage des espaces interproximaux par des mouvements de vaet-vient (Profint). Malgré les résultats différents obtenus dans les essais cliniques. la croissance et le métabolisme bactérien ou modifier l’écologie et la biochimie de la plaque (tableau VIII) . Les recherches se sont orientées vers la mise au point d’agents chimiques agissant à un ou à différents niveaux pour inhiber la colonisation bactérienne. Elle est intensive chez le patient à haut risque carieux. désorganiser ou éliminer la plaque existante . Après son élimination.Altérer la composition de la flore de la plaque . et ce pour un même type d’abrasif. particulièrement le fluor. L’élimination de la plaque mécaniquement par des professionnels constitue un élément déterminant dans la prévention primaire ou secondaire des caries dentaires. Cependant. La fréquence du nettoyage mécanique professionnel de la plaque est de deux fois par an chez le patient à faible risque carieux et de trois à six fois chez le patient à risque carieux élevé. pour les zones interproximales difficilement contrôlables. Compte tenu des effets secondaires des antibiotiques. Des polisseurs projetant de fines particules sont proposés pour éliminer ou parfaire le nettoyage des surfaces dentaires mais présentent le risque de détériorer les limites marginales des obturations. durant toute la vie. de deux à trois fois par mois. Une instrumentation spécifique est proposée avec ce contre-angle pour l’élimination des obturations débordant dans les espaces interproximaux. de nombreuses personnes. nécessite une forte motivation. les défauts d’adaptation marginale des couronnes et inlays. l’élimination de la plaque dépend plus de la technique et du temps consacré que du dentifrice. Quand les espaces interdentaires sont suffisamment larges. Des études cliniques supervisées mettent en évidence une relation entre le pouvoir abrasif mesuré in vitro et l’efficacité clinique du dentifrice. le triclosan-copolymère ou la CHX. la mesure de pouvoir tampon. mutans et des Lactobacillus et la détermination de l’ITRP devraient faire partie de toute consultation initiale ou de maintenance de chaque patient pour évaluer le risque carieux et établir une stratégie de traitements étiopathogéniques adaptés. handicapées physiquement ou mentalement. – triclosan associé à du fluor (Colgate Plust) . mais aucune différence statistiquement significative n’a été relevée entre les deux groupes. étain et zinc Hexétidine Sanguinarine Tableau X. sans effet secondaire et sans modifier l’écologie de la microflore buccale [92]. L’association fluorure d’amine et SnF 2 semble particulièrement prometteuse et plus efficace que la CHX à 0. – Agents chimiques cationiques de contrôle de la plaque. Il est bien établi que la CHX inhibe la formation de la plaque dentaire quand elle est utilisée deux fois par jour en rinçage buccal à une concentration de 0. associé à un copolymère d’éther polyvinylméthyle et d’acide maléique. Tableau XI. le contrôle chimique de la plaque s’avère être une méthode de supplémentation transitoire lorsqu’elle est réalisée par le patient et périodique lorsqu’elle est appliquée par le professionnel. ce qui réduit le nombre de bactéries ou leur pathogénécité [1]. Détergents bisbiquanidiques Ammoniums quaternaires CHX et alexidine Chlorure de cétylpyridinium Chlorure de benzéthonium Béomide domiphon Cuivre. FLUOR DANS LA THÉRAPEUTIQUE ÉTIOPATHOGÉNIQUE ¶ Mécanismes d’action du fluor L’amélioration de la cristallinité par fluoration de l’apatite et la réduction de la solubilité acide de l’émail sont les deux mécanismes proposés (tableau XI) . Petersson et al [71] ont observé. les dentifrices. De ces agents. Son efficacité est confirmée par de nombreuses études in vivo [58]. pendant une durée de 3 ans. présente l’avantage de réduire la plaque. Sa rémanence prolongée dans la cavité buccale rend son efficacité plus effective.Inhibent la déminéralisation . Elle est indiquée lorsque les méthodes mécaniques doivent être suspendues ou temporairement renforcées et chez le patient à haut risque carieux mais surtout. menthol.Inhibent le métabolisme bactérien .1 % [78]. . additionnel ou supplétif. eucalyptol. La CHX se présente sous forme galénique allant de 0. Vivadent) et d’un vernis au fluor à 0. L’agent antibactérien non ionique. alors que la combinaison des deux vernis est efficace dans la réduction de S. Vivadent) [32] entraîne la réduction de la carie des sillons.. Elle permet l’inhibition partielle de la plaque supragingivale et présente une activité spécifique sur S. mutans de la salive et de la plaque [90]. Plusieurs groupes cationiques ont été testés et/ou utilisés pour le contrôle chimique de la plaque (tableau IX).Odontologie Thérapeutique étiopathogénique de la carie dentaire 23-010-F-10 Tableau IX.2 % (poids/volume). Les bains de bouche apportent une rétention de 30 à 34 %. Le fluor peut avoir une action sur la composition de la flore microbienne et/ou sur l’activité métabolique 11 . les gingivites. Ce vernis semble particulièrement indiqué chez les jeunes patients porteurs d’appareils orthodontiques fixés [80]. L’avenir est aux composés qui combinent plusieurs actions tels que : – triclosan associé au citrate de zinc (Pepsodentt) . suivie du citrate de zinc et du fluor stanneux.1 % (Fluorprotectort. moins solubles que l’hydroxyapatite . dans ce dernier cas. – CHX associée au NaF et au lactate de zinc (Crestt. le triclosan. les vernis. Le rôle des antiseptiques et des antibiotiques ne peut être que transitoire. – Effets potentiels des fluorures au contact direct avec l’émail et la dentine. L’action antiplaque du SnF2 a été confirmée dans plusieurs études cliniques.Favorisent la reminéralisation . sulfate de sodium laurylé. Il entre souvent dans la composition des dentifrices ou des bains de bouche comme détergent. pour préserver l’écologie et l’équilibre de la cavité buccale. les bains de bouche. Phénol Thymol Listérine (thymol. suivis par d’autres composés phénolés (tableau X). L’élimination mécanique de la plaque par le patient n’est pas toujours possible au niveau des puits et sillons ainsi qu’au niveau des espaces interproximaux . le tartre et les caries. réduit l’adsorption des protéines à la surface de l’apatite ou facilite leur désorption [47]. l’action antimicrobienne devrait être mieux ciblée et transitoire. On a constaté que l’usage d’un vernis contenant de la CHX associée au thymol (Cervitect. Dans la cavité buccale.. du citrate de zinc et au sulfate de sodium laurylé (Pepsodent Ultrat) . France). La CHX reste l’antiseptique le plus recommandé dans la prévention de la plaque dentaire. – triclosan associé à un copolymère (Colgatet) . la CHX apparaît être la plus efficace. seulement une vingtaine d’espèces bactériennes sur les 350 présentes sont incriminées dans les maladies parodontale et carieuse. est l’agent chimique anionique le plus fréquemment utilisé dans le contrôle chimique de la plaque. Son inconvénient est la coloration en brun des surfaces dentaires et de la langue par les bains de bouche. La CHX est utilisée dans différentes formulations galéniques telles que les gels. Procter et Gamble) . Les deux traitements s’avèrent efficaces. mutans [40]. contenant de la CHX. Il est inactivé par les agents cationiques telle que la CHX. salicylate de méthyle) Triclosan 2-Phélyphénol Hexyl résorcinol Sels de métaux lourds Pyrimidines Extraits de plantes CHX : chlorhexidine. Vivadent) pour le premier et uniquement d’un vernis fluoré pour le second.1 à 0.Forment la fluoroapatite/hydroxyapatite fluorée. Elle doit son efficacité à son pouvoir d’élution à partir des surfaces dentaires et buccales vers la salive. Les ammoniums quaternaires se révèlent moins efficaces que la CHX dans le contrôle de la plaque [78].Réduisent la perméabilité de la structure dentaire . • Agents anioniques Le surfactant. L’utilisation d’une solution de prébrossage Lysoplact (Pierre Fabre Médicament. Par conséquent.Inhibent la formation de la plaque Classification des agents de contrôle chimique de la plaque • Agents cationiques Ces agents sont en général plus performants que les agents anioniques ou non ioniques en raison de leurs liaisons aux charges négatives de surface des bactéries à Gram positif et à Gram négatif.2 %. – triclosan associé à du MFP de sodium. La CHX possède également une affinité avec l’hydroxyapatite. – fluorure stanneux associé à du fluorure d’amine (Méridolt). le développement et la progression des caries proximales chez des enfants âgés de 12 ans et répartis en deux groupes traités tous les 6 mois par application d’un vernis de CHX à 1 % (Cervitec t . ainsi. D’autres études cliniques attestent une réduction de la carie radiculaire de 45 à 60 % après application de ce vernis antimicrobien. • Agents non ioniques La listerne et le triclosan sont les plus utilisés dans le contrôle chimique de la plaque. – Agents chimiques non ioniques de contrôle de la plaque. sous forme de vernis. L’essentiel des réactions physicochimiques se produit à la surface de l’apatite. Cette méthode semble moins efficace. Les mêmes effets sont observés sur les dents permanentes des enfants d’âge scolaire. 73]. Le sel de cuisine représentait 41 % des ventes en France en 1996. De nombreuses études in vitro et in vivo ont montré les effets du fluor sur la carie débutante de l’émail. dont 145 millions uniquement pour les États-Unis. en fonction 12 . fluoré à 250 mg/kg. En effet. à raison de 1 ppm. Le fluor occupe également les sites laissés vacants par les ions hydroxyle [95]. Les adultes bénéficient également de cette fluoration en développant moins de caries. L’action préventive du fluor a été longtemps attribuée à son incorporation dans l’émail avant l’éruption dentaire. Même si l’efficacité et l’innocuité de la fluoration ne sont plus à démontrer. l’âge où le traitement est amorcé et le choix laissé aux patients d’appartenir à un groupe test ou contrôle. Des réductions de carie sont observées de 20 à 28 %. en Espagne. même si ce procédé est le vecteur qui s’adresse le plus directement à la population visée. le contenu en fluor de l’eau potable et des autres apports fluorés (alimentation. Les suppléments fluorés ingérés avant l’éruption dentaire constituent un facteur de risque de fluorose dentaire jusqu’à l’âge de 6-7 ans. et. l’incorporation du fluor dans les couches superficielles de l’émail est facilitée. Par ailleurs. pour la plupart des dents. Dans les régions où l’eau est fluorée. Les réserves ainsi constituées peuvent être utilisées au moment de la dissolution acide de l’émail. Le fluor favorise la stabilité des cristaux au sein de la maille cristalline en produisant des liaisons hydrogène avec l’oxygène des ions hydroxyle. Ce modèle montre tout l’intérêt de l’effet cariostatique du fluor par application topique. Au cours des temps initiaux. L’augmentation de la stabilité de la structure cristalline va induire une réduction de la solubilité de l’émail. Les taux de réduction des caries observés varient entre 35 et 50 % [76]. Plus de 275 millions de personnes (3 % de la population mondiale) consomment de l’eau fluorée. L’administration d’un additif fluoré dès la naissance donne de meilleurs résultats que lorsqu’elle débute entre 4 et 5 ans. l’augmentation de la prévalence des fluoroses et la faible compliance pour ce procédé plaident pour un réexamen de la prise de suppléments fluorés [38]. ils présentent un nombre de caries radiculaires réduit de moitié [76. L’effet protecteur optimal du fluor a lieu lors de la minéralisation de la surface de l’émail qui se produit dans la phase prééruptive qui. 34] . sous supervision.23-010-F-10 Thérapeutique étiopathogénique de la carie dentaire Odontologie des micro-organismes. mais en augmentant les risques de la fluorose de l’émail. est également très réduite. particulièrement à faible concentration.7 et 1. Au cours des fréquentes chutes de pH. aussi bien dans les régions fluorées que non fluorées.5 mg à partir de l’âge de 3 ans et limitée aux enfants à risque. Les informations récentes montrent que le fluor incorporé dans l’émail lors du développement n’augmente pas de façon significative la résistance de la dent au développement du processus carieux. ces suppléments sont administrés durant la phase de formation de l’émail qui précède l’éruption. La concentration optimale du fluor dans l’eau se situe entre 0. la prise de fluor améliore la cristallinité des phosphates de calcium en cours de formation. cette méthode pose de nombreux problèmes d’organisation. Il existe une controverse importante concernant la posologie des suppléments fluorés. Ce mécanisme ne peut avoir lieu que pendant la phase prééruptive de formation de l’émail. il est démontré que la dissolution acide de l’apatite est contrôlée par la diffusion des ions à l’interface solide/liquide [72. Des études rigoureuses ont montré des effets positifs des additifs fluorés en phase postéruptive chez les enfants en âge scolaire. Les composés chimiques utilisés par la fluoration sont le NaF. peu de pays ont opté pour la fluoration de l’eau potable. mais la teneur en fluor de la salive est relativement réduite pour avoir un réel effet antibactérien. en Suisse. Ces suppléments fluorés ont donné lieu à de nombreux essais cliniques qui ont montré une réduction du taux de carie au niveau des dents temporaires et permanentes. Les suppléments fluorés ne sont plus recommandés pour les enfants de moins de 6 mois. le fluor se lie au calcium contenu dans le lait pour former le fluorure de calcium qui est moins absorbé que le fluorure de sodium au niveau du tractus digestif. au Mexique. Les techniques de prévention qui permettent d’exposer les surfaces dentaires à de faibles concentrations de fluor sur des périodes prolongées sont plus efficaces que l’ingestion de quantités élevées de fluor espacées dans le temps. la fluoration de l’eau potable reste une médication de masse qui soulève des controverses. ¶ Apport du fluor par voie systémique Fluoration de l’eau La fluoration de l’eau potable pour la prévention de la carie dentaire est devenue la mesure de santé publique la plus répandue au monde. les différences entre les régions fluorées et non fluorées ont tendance à diminuer et sont de l’ordre de 18 à 35 %. en faveur d’une « supplémentation » fluorée tardive de 0. Les premières études ont été souvent menées dans des conditions qui ne répondent plus aux critères scientifiques exigés aujourd’hui. La diminution de la prévalence des caries. Au cours de l’amélogenèse. entraînant l’accumulation à l’interface du calcium et du phosphate qui va secondairement réduire la dissolution de l’apatite [33. dentifrice fluoré avalé…) déterminent la dose du complément fluor. inférieure à 1 000 ppm à la surface de l’émail. De nombreuses études démontrent que la présence du fluor dans l’eau potable. Le fluor exerce un effet de reminéralisation. soit 56 % de la population totale. Des taux plus élevés pourraient réduire encore plus la fréquence carieuse. La différence de teneur en fluor de l’émail selon qu’il est formé dans les régions fluorées ou non fluorées. Dans un modèle expérimental. Des distributions d’eau fluorée sont assurées dans des villes comme Bâle. Les difficultés sont liées au risque de provoquer une fluorose dentaire par surdosage pendant la phase de formation de l’émail. La différence de solubilité réduite entre l’hydroxyapatite et la fluorapatite n’explique pas la réduction du taux de carie observée dans les régions hyperfluorées. en Hongrie. de distribution et de contrôles. Le taux relativement réduit de caries par rapport à la fluoration de l’eau s’explique essentiellement par la baisse de motivation liée aux contraintes posées par l’administration prolongée de ces suppléments. Actuellement. dès 1991. assure une réduction de 50 % de la carie dentaire chez l’enfant. Fluoration du sel Le sel de table est disponible actuellement. Suppléments fluorés Différentes préparations assurent un supplément de fluor par voie systémique sous forme de gouttes ou de comprimés. le fluor accélère la dissolution. l’hexafluorosilicate et l’acide hexafluorosilicique. 85]. particulièrement la durée de l’étude. L’efficacité des suppléments fluorés avant la naissance est très controversée [56]. En Europe. des conditions climatiques. Un groupe d’experts de la communauté européenne s’est prononcé. En l’absence de fluoration de l’eau. en raison des autres vecteurs de fluor largement répandus. mais dans une proportion variant entre 26 et 80 %. en France. À l’heure actuelle. Cette mesure alternative à l’eau fluorée est préconisée en Suisse. les preuves scientifiques supportant cette théorie sont faibles. Les dentifrices et bains de bouche fluorés fournissent régulièrement la salive et la plaque en fluor. à l’exception de l’Irlande où 67 % de la population consomment de l’eau fluorée depuis 1996. en Colombie. Plusieurs facteurs influencent les résultats obtenus. Fluoration du lait La fluoration du lait constitue une alternative à la fluoration de l’eau. La concentration de fluor dans la plaque est comprise entre 15 et 75 ppm. sont maintenus en bouche avant d’être avalés. depuis le 6 novembre 1986. est postnatale. lorsque les suppléments fluorés. L’âge de l’enfant. et Séville.2 ppm. Tableau XII. L’effet de ces bains de bouche est encore plus efficace lorsque ceux-ci contiennent en plus des agents 13 . Cependant. soit 1 500 ppm) dans les dentifrices. mais ceci ne représente que 10 % de la population mondiale. dialysés. La méthode est simple. ni boire ou manger pendant 1 ou 1 heure et demie après l’application du gel fluoré. Le taux de réduction de la carie augmente avec le nombre des applications. Le rinçage buccal par 10 mL d’une solution à 0.Odontologie Thérapeutique étiopathogénique de la carie dentaire 23-010-F-10 ¶ Fluor en application topique Application professionnelle du fluor Les principaux composés fluorés appliqués par des professionnels se présentent sous forme de solutions aqueuses. alors que pour des nettoyages mécaniques professionnels réguliers. l’usage de ces pâtes compense la perte de fluor de la couche de surface au cours de la prophylaxie. Les pâtes prophylactiques ne jouent aucun rôle direct dans la prévention de la carie. Cette méthode requiert une prophylaxie préalable à l’application du vernis. Deux applications sont recommandées par an [76]. le dentifrice est considéré comme un produit cosmétique. de gels ou de vernis. 90 % des dentifrices vendus dans les pays industrialisés contiennent du fluor et on estime que plus de 450 millions de personnes utilisent régulièrement des dentifrices fluorés. Le composé fluoré utilisé dans les gels est l’APF qui assure une réduction moyenne du taux de carie de 23 %. Le caractère abrasif de ces pâtes est évalué en RDA (abrasion de la dentine radioactive). La méthode la plus courante est le brossage des dents avec un dentifrice fluoré. – Différentes situations nécessitant l’application topique de vernis (fluor-chlorhexidine) après prophylaxie mécanique professionnelle de la plaque. sèches et correctement isolées du milieu salivaire.1 M et à pH 3. L’application topique de la solution aqueuse se fait à l’aide d’un applicateur ou d’un pinceau sur les dents propres. cette teneur en fluor a été réduite de moitié. Le Bifluorid 12t (Voco) (6 % F–) est un composé associant du NaF à 6 % et du CaF2 à 6 %. 32 % pour le SnF2 et de 28 % pour le FPA [76]. Le nombre d’applications varie entre 1 et 4 par an.5 mg/g F– de pâte) et les dentifrices pour enfant des concentrations inférieures à 600 ppm F– (250 ppm F– en moyenne). D’autres méthodes font appel à l’usage des porte-empreintes et au rinçage de dents avec une solution fluorée. • Pâtes de prophylaxie L’usage de ces pâtes est recommandé dans la prophylaxie et le polissage qui précède une application topique de fluor.5 mg F/g de dentifrice. La réglementation européenne préconise une limite maximale de 0. les bains de bouche fluorés constituent la méthode la plus courante pour lutter contre la carie.1 à 0. le fluorophosphate acidulé (FPA) et le SnF2. 40 à 90 RDA sont préconisés. Le Fluor Protecteurt (Vivadent) est une laque polyuréthane contenant du difluorosilane (0. La législation française attribue un statut différent aux dentifrices selon leur dosage en fluor. Patients à risque carieux (C2-C3) Âge à risque : 5-7 ans. Récemment.2 % (1 000 ppm F – ) pour l’usage hebdomadaire.025 % (225 ppm F–) pendant 1 minute après chaque brossage dentaire est considéré comme un supplément suffisant pour le contrôle des caries chez le patient à haut risque carieux. Les amines fluorées sont également utilisées en Europe. La même méthode est également prescrite à domicile avec des bains de bouche de NaF à 0. L’application expérimentale d’un vernis associant la CHX (Cervitect. le dentifrice est commercialisé uniquement en pharmacie avec une autorisation de mise sur le marché. • Bains de bouche fluorés Après la fluoration de l’eau. le SnF2 de 8 % (2 % F– soit 20 000 ppm) et le FPA est composé de 1. Le taux de réduction moyen de la carie dentaire est de 29 % pour le NaF.15 % F– (1. Vivadent) et du fluor (Fluor Protectort. les solutions. Généralement. il est recommandé de répéter l’application initiale trois fois dans un intervalle de 7 à 10 jours . par la suite. Étant donné leur caractère abrasif.05 % pour l’usage quotidien et de 0. • Dentifrices fluorés À l’heure actuelle. permettant une meilleure incorporation. Le NaF à 5 % (2. le degré d’efficacité du dentifrice varie en fonction des formules. Cette méthode est utilisée dans des programmes de prévention en milieu scolaire. de pâtes de prophylaxie. Les composés employés dans les dentifrices sont le NaF. Autoapplication des composés fluorés L’autoapplication permet au patient des applications plus fréquentes. les gels et les pâtes de prophylaxie peuvent être employés avec la brosse à dents. Le nettoyage prophylactique est complété par un agent topique plus efficace comme celui des vernis fluorés. La réduction de la carie est de 25 à 30 %. rapide et largement acceptée par les enfants. 11-13 ans Traitements orthodontiques Grossesse Médication altérant la sécrétion salivaire Radiothérapie. Les effets protecteurs de ces différents composés se situent entre 25 et 30 % [55].3 % F–) en solution alcoolisée est l’agent actif du vernis Duraphatt (Johnson & Johnson). Les études cliniques montrent une réduction de la carie par ce procédé allant de 20 à 70 % [70]. Les vernis adhèrent à la surface de l’émail pendant plus de 12 heures. • Gels fluorés Les gels fluorés s’utilisent dans des gouttières à usage unique.1 % F–). 100 à 200 RDA sont recommandés. le MFP (Na2PO3) et le SnF2.23 % F– (12 300 ppm) de NaF dans une solution d’acide phosphorique à 0. Le NaF est utilisé en solution aqueuse à une concentration de 2 % (1 % F– soit 10 000 ppm). • Vernis fluorés Ces préparations favorisent un contact prolongé de fluor avec la surface de l’émail.15 % F– ou 1 mg à 1. Pour le polissage et le nettoyage mécanique professionnel radiculaire ainsi que pour le polissage des restaurations au composite. Leur efficacité et leur innocuité ne sont plus à démontrer et leur utilisation explique la réduction de la carie enregistrée dans plusieurs pays industrialisés n’ayant pas souscrit à des programmes collectifs de fluoration. la fréquence d’application des vernis est de deux à quatre fois par an (tableau XII). Vivadent) donne les meilleurs résultats de réduction de la déminéralisation in situ par rapport aux deux vernis appliqués séparément [100]. les dentifrices pour adulte contiennent 1 000 à 1 500 ppm F– (0. Cependant.05 % (225 ppm F–). Chez le patient à haut risque carieux. Les recommandations consistent à laisser en place les gouttières pendant 4 minutes et le patient ne doit ni rincer. maladie de Crohn Hypersensibilité dentinaire Reflux acides Xérostomie Œnologues Métiers du sucre Personnes âgées Expositions radiculaires Désordres psychiques Toxicomanes • Solutions aqueuses Les trois composés les plus utilisés sont le NaF. Les préparations sont à base de NaF en concentration de 0. Cette méthode présente des risques d’ingestion de quantités non négligeables de solution par les enfants de moins de 6 ans. alors que pour des concentrations inférieures ou égales à 1 500 ppm F–. Pour une concentration supérieure à 1500 ppm F – . La pratique de la prophylaxie professionnelle préalable n’est pas nécessaire.2. La période de risque maximal se situe approximativement de l’âge de 18 mois à 3 ans. • Chewing-gums fluorés Les chewing-gums fluorés sont recommandés pour stimuler la sécrétion salivaire. En conclusion. Actuellement. la question qui se pose est de savoir si l’on peut obtenir un effet maximal de prévention sans observer une légère fluorose dans la population ciblée. L’utilisation des chewing-gums sans sucre et fluorés est recommandée après chaque repas pendant 15 à 20 minutes. Dans une étude longitudinale menée sur 6 mois chez des patients susceptibles à la carie. du risque carieux et de l’âge.7 mL/min. la distribution de la fluorose des dents temporaires et permanentes touche 3. La fluorose dentaire endémique est bien documentée dans certaines régions du globe où les populations sont exposées à des teneurs élevées en fluorures d’origine naturelle ou industrielle. La fluorose dentaire est une forme d’hypoplasie de l’émail qui se manifeste histologiquement par la présence d’une zone hypominéralisée de subsurface plus ou moins importante selon le degré de la fluorose.5 % de la surface totale de l’émail exposé. 76 à 90 % des personnes sont atteintes au niveau de la denture permanente. Ce prétraitement de l’émail consiste à déminéraliser superficiellement la surface de l’émail par . La posologie des suppléments fluorés devrait tenir compte de la teneur en fluor de l’eau de boisson et de toutes les autres sources de fluor.23-010-F-10 Thérapeutique étiopathogénique de la carie dentaire Odontologie antiplaque (triclosan + copolymère + lauryl sulfate de sodium. la fluorose dentaire clinique est devenue le marqueur biologique le plus pratique de l’intoxication chronique par les fluorures. Axelsson [5] a montré une augmentation de la sécrétion salivaire de 50 %. Cependant. Ces zones anfractueuses présentent des difficultés d’accès aux poils les plus fins des brosses à dents. une diminution importante des S. Les puits et les sillons dentaires ne représentent que 12. Les risques de fluorose dentaire augmentent considérablement avec la multiplication contrôlée ou non des multiples sources de fluoration. en raison de l’épaisseur réduite de l’émail. et pour les filles entre 21 et 30 mois [26]. En France. 45]. Colgate Totalt ou CHX + amine fluorée + SnF2. Cette méthode s’avère très efficace avec des taux de réduction allant jusqu’à 70 % en milieu non fluoré et jusqu’à 35 % en milieu fluoré [76]. Récemment. 41. si en plus les enfants ingèrent du dentifrice fluoré. Les troubles de nucléation et de croissance cristalline sont considérés comme des effets indirects des fluorures en excès. une faible proportion de la population (4. la réduction de la prévalence des caries et l’apparition d’une fluorose dentaire datent déjà des années 1930. secondaires à des troubles du métabolisme du calcium systémique et à la perturbation de l’hydrolyse de la matrice protéique de l’émail. on a considéré que l’apparition d’une fluorose bénigne était un compromis acceptable par rapport à la priorité accordée à la prévention de la carie dentaire. Leur teneur en fluor est de 0. démontrant ainsi que l’excès d’ingestion de fluorures perturbe la formation de l’émail avant l’éruption des dents [39]. les caries des puits et sillons constituent 80 % des caries des enfants de 12 ans à prévalence carieuse faible [61]. mutans et une diminution de 30 % de l’ITRP. ¶ Fluorose de l’émail Les premières études qui ont établi un lien entre la teneur en fluorures dans l’eau de boisson. Dans ces communautés. la dent étant en effet recouverte d’une couche de surface hyperminéralisée rappelant la carie débutante de l’émail. SCELLEMENT DES PUITS ET SILLONS DENTAIRES ¶ Nécessité de scellement Les puits et sillons constituent les anomalies morphologiques les plus vulnérables à la carie dentaire. Dans ces cas-là. la fluorose dentaire doit être régulièrement surveillée à l’aide d’indices suffisamment sensibles pour détecter les premières manifestations apparaissant au niveau de l’émail. Le risque pour l’incisive centrale maxillaire se situe pour les garçons entre 15 et 20 mois d’âge. la fluorose touche largement les populations autochtones où. entre la fin du stade de sécrétion et le début du stade de maturation. tout en constituant un supplément fluoré plus efficace que les bains de bouche. En effet. Méridolt). des mesures doivent être prises pour réduire l’ingestion de fluorures pendant la période de développement des dents [39]. dans l’air et/ou dans les aliments [46]. boissons et jus de fruits) et l’usage précoce de dentifrices fluorés par les enfants augmentent les risques de fluorose dentaire [ 6 9 ] . Cette méthode est largement préconisée chez les patients à haut risque et particulièrement en prévention de l’ostéoradionécrose chez les irradiés de la sphère oropharyngée. et 18 à 50 % au niveau de la denture temporaire [28. Dans les communautés où l’eau est fluorée de façon optimale. ils sont néanmoins à l’origine de près de 50 % des caries chez les enfants d’âge scolaire [75]. Les études récentes montrent que l’ingestion de suppléments fluorés dans l’alimentation (eau minérale. • Gels fluorés Les gels fluorés sont neutres (NaF) ou acides (FPA). des espaces intercristallins plus grands et des défauts dans la maille cristalline. selon les régions. la fluorose se manifeste de façon symétrique sur les dents homologues. L’atteinte des dents temporaires apparaît donc moins fréquente.4 %) [64] continue à présenter une très légère fluorose se manifestant par des lignes et taches blanches diffuses. mais qui ne reflète cependant que les effets de l’ingestion de fluorures au cours des 6 premières années de la vie. on considère que l’effet carioprotecteur se manifeste principalement après l’éruption des dents. qui toutefois ne nuisent pas à l’esthétique. dans une étude menée à Zurich (Suisse). ¶ Scellement La rétention à l’émail nécessite un mordançage qui doit précéder l’application de l’agent de scellement. lors de la maturation [8]. Pendant longtemps. les concentrations excessives de fluorures inhibent l’enzyme qui hydrolyse les amélogénines et complexent le calcium nécessaire à son activation [99]. Cependant. mais surtout moins sévère par rapport aux dents permanentes. cette fluorose dentaire sous une forme discrète ou très modérée apparaît dans les communautés soumises à des 14 programmes de prévention des caries par les fluorures. La persistance de gaines prismatiques larges a été également décrite au niveau de la zone hypominéralisée. Des chewing-gums contenant de la CHX en plus du fluor (Fertint) ont été introduits en Finlande.5 %. mais n’assure qu’une faible protection au niveau des puits et des sillons dentaires [94]. Cliniquement. Une réduction marquée de 30 à 50 % du taux de carie lors de cette dernière décennie est enregistrée dans les pays industrialisés. La durée d’application est d’au moins 4 minutes. en ce qui concerne les incisives centrales et latérales. Ils sont fortement indiqués chez les patients à haut risque carieux et particulièrement lorsque la sécrétion salivaire est inférieure à 0. cette diminution ne concerne pas les puits et les sillons dentaires où on enregistre une augmentation de taux de carie des dents permanentes [13]. la fluorose peut toucher plus de 70 % des enfants [81]. Le stade de développement de l’émail qui est le plus vulnérable à une absorption excessive de fluorure est le stade de transition. Les gouttières individuelles sont réalisées par le praticien qui fournit la quantité suffisante de gel pour la période concernée. L’utilisation systémique ou topique du fluor réduit de façon significative le développement des caries. par conséquent.9 % de la population des enfants âgés de 6 à 15 ans [16] avec une signification légère ou moyenne selon la classification de Dean. et le diagnostic différentiel est à faire surtout avec les opacités de l’émail. Ainsi. Dès qu’un nombre significatif de cas de fluorose légère ou de formes plus graves est observé. 42. véritable problème de santé publique. dans l’eau. Les observations au microscope électronique révèlent la présence de cristaux de l’émail plus petits et plus larges. mais ce taux est seulement de 50 % lorsque les molaires sont partiellement sur l’arcade pendant la période d’éruption. en raison de la libération du fluor dans l’environnement de ces dents en cours de maturation. En pratique privée. l’instruction à l’hygiène dentaire sous toutes ses formes ainsi que les méthodes utilisées par le praticien ou le patient ont été largement diffusés et utilisés depuis de nombreuses années dans les pays développés. dans 95 % des cas. Une étude comparative entre les résines composites (Delton) et les verres ionomères (Fuji IIIt) a été réalisée sur une période de 4 ans [60]. les mesures de scellement devraient être incorporées à la pratique quotidienne. La résine scelle les sillons dentaires mais ne coule pas forcément jusqu’au fond des anfractuosités.Odontologie Thérapeutique étiopathogénique de la carie dentaire 23-010-F-10 de l’acide phosphorique à une concentration de l’ordre de 37 % pendant 20 secondes. l’angle de contact et la viscosité de la résine. indiqués pendant les périodes d’éruption des molaires permanentes. Wendt et Koch [96] montrent un taux de succès de 70 à 95 %. mais une perte du matériau est observée après 6 à 12 mois dans 60 % des cas et. il est recommandé de sceller les sillons sans passer par le mordançage acide. celle qui va allier une efficacité maximale à un coût abordable. Ces matériaux sont considérés comme bioactifs et semi-permanents. Aux États-Unis. l’utilisation d’agents de scellement des puits et de sillons dentaires ou le contrôle de la plaque dentaire. le scellement des puits et sillons est indiqué chez les patients à risque carieux élevé et particulièrement pendant les périodes critiques correspondant à l’éruption de la première molaire (5-7 ans) et celle de la deuxième molaire (11-13 ans). économiques et techniques qui montrent qu’une action combinée de la part des praticiens. Par conséquent. une accumulation importante de la plaque est notée au niveau des fossettes et sillons des molaires en absence d’abrasion et de mastication normale [18]. absentes ou obturées (CAO) dans 35 % des cas et représentent à elles seules 74 % de l’indice CAO de la cavité buccale. COMBINAISON DES TRAITEMENTS ÉTIOPATHOGÉNIQUES ET PATIENTS À RISQUE ¶ Indications du scellement Les puits et sillons dentaires sains. que toute autre méthode appliquée isolément. présentant un émail dur et résistant à la pénétration de la sonde mais anfractueux. assure la rétention mécanique. l’âge et l’état des surfaces proximales de cette dent. en utilisant des verres ionomères qui vont constituer des réserves de fluor [5]. Les effets décrits découlent certainement de l’association de plusieurs mesures incluant l’agent thérapeutique. ce qui expliquerait le taux réduit de rétention des scellements des sillons dentaires des dents temporaires par rapport aux dents permanentes. la morphologie occlusale de la dent. La première étape de la mise en application des mesures de traitements étiopathologiques de la carie dentaire consiste à évaluer les facteurs de risque et à estimer les besoins prévisionnels concernant le développement de la carie. des ciments aux verres ionomères et des verres ionomères modifiés par adjonction de résine ont été introduits pour le scellement préventif des puits et sillons. La surface de l’émail des dents temporaires. souvent aprismatique. Les faces occlusales scellées par la résine composite sont indemnes de caries dans 95 % des cas et le matériau est maintenu en place dans 90 % des cas après 4 ans. confirme le risque carieux de la première molaire permanente. Pour tenir compte du rapport efficacité-coût. L’enquête nationale menée en France [49]. la sélection de populations à haut risque s’impose dans les programmes de santé publique [38]. La grande majorité des essais clinique ont testé l’efficacité des résines Bis-GMA. La résine. en pénétrant dans les microrétentions. sachant que ces besoins varient dans une large mesure selon les patients. en montrant que les dents de 6 ans sont cariées. sont à sceller. L’utilisation des agents de scellement dans les programmes de santé publique est complexe et soulève des problèmes supplémentaires d’organisation. Récemment. 30 États permettent aux auxiliaires médicaux d’appliquer les agents de scellement. Cependant. L’orientation actuelle serait de concentrer les efforts sur des programmes cibles qui visent les patients à haut risque vis-à-vis de la carie dentaire [19]. Leur mise en place ne nécessite pas de mordançage acide mais un simple traitement chimique avec de l’acide polyacrylique. Ils sont . Le coefficient de pénétration de la résine est influencé par la tension superficielle de l’émail. L’utilisation des verres ionomères est également préconisée pour le scellement des sillons des molaires en cours d’éruption. après 30 à 36 mois. Toutes les méthodes de traitement individuel actuellement utilisées le sont sous forme combinée [22] . ¶ Utilisation des agents de scellement L’utilisation d’agents de scellement des puits et sillons dentaires reste encore limitée [62] . une surface de contact considérablement augmentée et à haute tension superficielle est obtenue. Son évaluation a été jugée suffisante pour obtenir une pénétration profonde pour une résine type Bis-GMA. L’étude réalisée par Carvalho et al [17] montre que l’initiation de la plupart des caries de sillons au niveau des molaires se produit pendant la phase extrêmement longue de l’éruption des molaires (1 à 1 an et demi) comparativement aux prémolaires (1 à 2 mois). Dans une étude longitudinale sur 10 ans. les dentifrices et les bains de bouche fluorés. d’administration et de coût. Les efforts budgétaires entrepris aux États-Unis et au Canada concernant des programmes de prévention associant plusieurs méthodes sont moins justifiés actuellement par la 15 ¶ Potentiel carieux et scellement Les études cliniques qui ont testé l’inhibition du potentiel carieux grâce aux scellements comparent les dents traitées par scellement des puits et sillons dentaires aux dents non traitées dans la même cavité buccale. Ils libèrent du fluor et se rechargent en fluor. réalisée en 1998 auprès de 6 000 enfants âgés de 12 ans par l’Union française pour la santé buccodentaire (UFSBD). ¶ Évaluation de la combinaison des traitements Il est difficile de trouver la bonne combinaison de méthodes de traitement. Les résultats montrent que 100 % des faces occlusales scellées avec des verres ionomères sont sans carie. Dans ces cas-là. en tenant compte du rapport coût-efficacité. et pour supprimer les facteurs de risque. Par conséquent. puis à procéder à un lavage de 30 secondes. L’eau de fluoration. les agents de scellement constituent le facteur principal de réduction de la carie de sillons. Pendant cette période. Il serait souhaitable d’éliminer cette couche de surface aprismatique avant le mordançage acide ou de prolonger ce dernier. les agents de scellement doivent assurer un scellement périphérique efficace. La dimension des projections de la résine dans les microrétentions est évaluée entre 10 et 50 mm. Les rétentions sont réduites. La question posée est de savoir si l’association de plusieurs mesures thérapeutiques est plus efficace pour prévenir et contrôler la carie. au même titre que l’utilisation topique du fluor ou les instructions en matière d’hygiène et de nutrition. il s’agit de considérer l’activité carieuse générale du patient. des organismes gouvernementaux et des compagnies d’assurances est nécessaire pour promouvoir ces techniques. Elles ne nécessitent aucune organisation particulière pour faire partie des programmes de prévention. La plupart des études cliniques se sont essentiellement concentrées sur l’évaluation de la thérapie à base de fluor. Des microrétentions d’une profondeur moyenne de 25 mm vont être créées par une dissolution différentielle des structures prismatiques et de la substance interprismatique. va présenter après mordançage une déminéralisation irrégulière et superficielle. Les raisons de ce manque d’intérêt s’expliquent par des facteurs professionnels. Toutefois. Après séchage. Les différentes études montrent qu’il est difficile d’isoler les effets de chaque traitement pour chaque individu. IBSP .23-010-F-10 Thérapeutique étiopathogénique de la carie dentaire Odontologie régression de la carie. ces bains de bouche fluorés restent préconisés pour les patients sensibles à la carie et dans les régions où la réduction de la carie dentaire n’a pas été observée . LB : Lactobacillus . – Les différentes phases conduisant à l’évaluation du risque carieux et à l’établissement d’une stratégie thérapeutique étiopathogénique.réévaluation à 2 mois . Phase relationnelle . La prise en charge médicale du patient selon un protocole bien déterminé comprenant plusieurs phases conduit à l’évaluation du risque carieux et à la mise en place d’une stratégie thérapeutique ciblée (tableau XIII) (fig 6). – CHX : application professionnelle d’un vernis à la CHX de deux à six fois par an en fonction du risque carieux. la plupart des caries radiculaires se développent chez des personnes âgées en raison de l’exposition des surfaces ¶ Maintenance et suivi du patient La maintenance recoupe largement les problèmes de prévention dans la mesure où elle consiste à prévenir la formation et le développement de la carie par une série de thérapeutiques non invasives.Contrôle mécanique de la plaque . Elle est d’une fois tous les 6 à 12 mois chez le patient à faible risque carieux et tous les 2 mois tant que le patient est dans le groupe à risque carieux élevé.Examen buccodentaire : . ¶ Mesures individuelles – Modification des habitudes alimentaires : – réduction de la fréquence des repas et des collations à cinq par jour . ralentir. DÉTERMINATION DU PATIENT À RISQUE CARIEUX ¶ Combinaison des agents fluorés : recommandations Les programmes combinant plusieurs traitement étiopathogéniques de la carie dentaire sont difficiles à évaluer en raison de la réduction de la carie observée dans plusieurs régions et de la grande disponibilité des différents agents de prévention. – limitation de la consommation des sucres. – Amélioration des mesures d’hygiène buccale : – amélioration de l’efficacité de brossage par identification des sites à risque . en raison de leur coût et des difficultés pratiques qu’elles suscitent . la période à risque correspond à la phase de l’éruption des molaires permanentes et à la période postéruptive où l’émail n’a pas encore acquis sa maturité. Il s’agit : 16 .C1 : habituel . – Fluoration : – usage des comprimés fluorés comme alternative à la fluoration de l’eau . – Scellement des puits et des sillons dentaires [37]. – de prévenir le développement de la carie par une information et une instruction du patient aux techniques d’hygiène buccodentaire visant à éliminer le facteur étiologique .Analyse comportementale .Plan de traitement . – usage de fil ou brossettes interdentaires au moins une fois par semaine. débit salivaire . cependant. – usage d’une fluoration professionnelle par application de vernis à raison de deux à six fois par an en fonction du risque carieux.Arrêt brossage 24 heures . IBSP : indice des besoins en soins parodontaux. Le risque carieux commence. il n’existe pas encore de tests suffisamment précis pour la prédiction de l’activité carieuse. – dans les régions où l’eau est fluorée. LB .pH salivaire.Calcul du risque carieux . les agents fluorés topiques appliqués par le praticien ou le patient ne sont plus recommandés en raison de leur coût élevé par rapport aux bénéfices escomptés . Les conclusions suivantes sont proposées : – les prophylaxies fréquentes réalisées au cabinet dentaire ne sont plus recommandées que pour des traitements de courte durée et pour les patients à haut risque carieux. Une étude récente montre que la prévention des enfants âgés de 0 à 5 ans passe par la réduction des S.Évaluation de la coopération . Seul le praticien est capable d’identifier les patients à haut risque en tenant compte de leur histoire médicale présente et passée. – utilisation d’un dentifrice fluoré deux fois par jour . arrêter ou rendre réversibles les lésions carieuses infracliniques par l’application de vernis à la CHX et/ou au fluor (tableau XII). qui permet au patient de rester en bonne santé.C2-C3 : intensif . – l’utilisation des bains de bouche fluorés n’est plus recommandée dans les régions non fluorées quand les dentifrices fluorés sont utilisés de façon régulière . est fonction de l’évaluation du risque carieux et des réévaluations périodiques.Traitement de l’urgence . Chez l’enfant. Chez l’adulte.Remise d’un questionnaire alimentaire Phase décisionnelle .réévaluation à 6 ou 12 mois SM : Streptococcus mutans . En effet.Bilan radiographique : minimum 2 rétrocoronaires Phase d’examen . ¶ Risque carieux en fonction de l’âge Les études récentes montrent que l’initiation des caries a tendance à se développer à des âges spécifiques.ITRP .Prévalence carieuse/incidence carieuse . – Chewing-gums : mastication de chewing-gums à la CHX et au fluor sans sucre 15 à 20 minutes après chaque repas chez le patient à risque carieux ou à sécrétion salivaire réduite. Par ailleurs. C1 : risque carieux faible .Lecture SM. Tableau XIII.C1 ou C2-C3 . – de prévenir. et en évaluant les facteurs de risque lors de l’examen clinique associant plusieurs tests.Évaluation de la motivation . chez le nourrisson. seuls les dentifrices fluorés sont recommandés dans les communautés fluorées ou non fluorées . C2 : risque carieux modéré . – de prévenir les récidives des caries par un contrôle mécanique professionnel de la plaque . C3 : risque carieux élevé . une harmonisation dans les méthodes combinées de fluoration s’impose pour éviter les surdosages et l’apparition de la fluorose dentaire [15]. par la contamination salivaire maternelle. les enfants dont les mères mâchent du chewing-gum au xylitol présentent 70 % moins de caries que le groupe des enfants dont les mères utilisent du fluor ou de la CHX comme moyen de prévention [54]. – des recherches sont nécessaires pour évaluer les coûts et l’efficacité des diverses associations des traitements étiopathogéniques de la carie dentaire [35]. mutans de la cavité buccale de la mère.Prélèvement SM et LB salivaires . L’orientation actuelle serait de concentrer les efforts sur des programmes cibles qui visent les patients ou groupes de patients à haut risque carieux [19].Questionnaire médical : patients à risque . – les observations épidémiologiques ont démontré que l’utilisation combinée des agents de scellement des sillons dentaires et des agents fluorés topiques était efficace . La fréquence de cette maintenance. Malheureusement. – risque carieux élevé > 100 UCF : > 106 S. dialysés. la lamelle constituée par une gélose sélective est imprégnée par 1 mL de salive et mise dans un incubateur à 35-37 °C pendant 2 jours.Brossage sites à risque . • Exemples de classification – Patient classé dans risque faible : – quatre critères : risque faible . anatomie . radiculaires et en rapport avec les perturbations de la fonction salivaire. l’exposition des surfaces radiculaires. – deux critères : risque modéré.. l’incidence carieuse (IC). une réduction de la quantité et de la qualité de la salive liée à des modifications hormonales. Énumération de « S.Application de vernis (CHX + F) : quatre à six fois / mois . l’ITRP. C1 : Risque carieux faible . l’augmentation de consommation médicamenteuse et la réduction du débit salivaire. irradiés. 6] détermine le risque carieux en combinant les facteurs étiologiques (ITRP. mutans UCF/mL de salive (vert) . En s’inspirant de ce modèle mais en le simplifiant pour le rendre plus adapté à la pratique de la prévention au cabinet dentaire. les facteurs externes modifiant le risque carieux (conditions socioéconomiques. mutans UCF/mL de salive (rouge). fluor. mutans » Pour la détermination du taux de S. dents à risque. le risque est déterminé pour le patient et non pour une dent ou un site en prenant en considération six critères qui sont l’énumération des S. Les personnes âgées dentées constituent également un groupe à risque en rapport avec la rétention de plaque par les nombreuses restaurations. ? : évolution possible. le patient est convoqué au cabinet dentaire 24 heures plus tard et une révélation chimique de la plaque est réalisée. soins préventifs). – trois critères : risque modéré . C3 : risque carieux élevé . Indice du taux de renouvellement de la plaque Cet indice nécessite au préalable une mise à zéro mécanique professionnelle de la plaque dentaire. vie rurale. particulièrement le premier trimestre de la grossesse où il peut y avoir régurgitation acide et difficultés liées à l’utilisation de la brosse en raison du risque nauséeux. risque faible (C1) . On observe également. – deux critères : risque élevé. Une stratégie thérapeutique étiopathogénique est arrêtée pendant la phase décisionnelle (tableau XIII) (fig 6) en fonction du bilan carieux. ¶ Évaluation du risque carieux Calcul du risque carieux Axelsson [5. les facteurs internes modifiant le risque carieux (sécrétion salivaire. Risque carieux élevé C2 .Chewing-gum CHX + F : 15 minutes après chaque repas . en fin de grossesse. l’éruption de la troisième molaire chez l’adulte (19-22 ans) correspond également à une période à risque. L’enquête nationale menée en France [49] réalisée en 1998 auprès de 6 000 enfants âgés de 12 ans par l’UFSBD confirme le risque carieux de la première molaire permanente. médications. Les patients sont classés dans quatre catégories à risque : absence de risque (C0) . La période d’éruption extrêmement longue des molaires (14 à 18 mois) par rapport aux prémolaires (1 à 2 mois) favorise la rétention de la plaque sur les faces occlusales.Conseils alimentaires . – Les troubles de la fonction salivaire : maladies systémiques. restaurateurs. F : fluor .Choix matériaux bioactifs ou esthétiques . S. La présence de la plaque sur les faces vestibulaires des incisives maxillaires des enfants de moins de 2 ans constitue une alerte d’un risque carieux élevé avec une sensibilité de 83 % et une spécificité de 92 % [3]. mutans. – Patient classé dans risque élevé : – deux critères : risque faible . HBD : hygiène buccodentaire . maladies infectieuses.Scellement des sillons / âge..Soins temporaires : CVI Réévaluation à 2 mois C3 ? C1 JT 6 Organigramme décisionnel en fonction du bilan carieux. prise de médicaments. Le comptage est effectué par comparaison avec la référence et exprimé en UCF/mL de salive : – risque carieux faible : 0-20 UCF : < 105 S.Application de vernis (CHX + F deux fois/an) Réévaluation à 6 -12 mois C1 ? C3 – Les désordres psychiques : effets sédatif et relaxant des sucres.Reminéralisation des caries débutantes . – Les personnes atteintes de maladies systémiques et sous traitement médicamenteux : maladie de Crohn. Dans certaines circonstances. À cela se rajoutent les modifications des habitudes alimentaires et d’hygiène buccodentaire liées à des changements de domicile en rapport avec le lieu de travail ou des études. CVI : ciment aux verres ionomères . – Patient classé dans risque modéré : – deux critères : sans risque . risque modéré (C2) . – risque carieux modéré : 21-100 UCF : 105 -106 S. absentes ou obturées (CAO) dans 35 % des cas et représentent à elles seules 74 % de l’indice CAO de la cavité buccale. risque modéré (orange) ou risque élevé (rouge). CHX : chlorhexidine . pouvoir tampon) et les facteurs préventifs (contrôle alimentaire. . maladies chroniques. en montrant que les dents de 6 ans sont cariées. Il faut au moins deux critères dans le même groupe à risque parmi les six pour être classé dans ce groupe. – un critère : risque élevé.C3 Mesures prophylactiques individuelles intensives Risque carieux faible C1 Mesures prophylactiques individuelles habituelles Conseil HBD : .Odontologie Thérapeutique étiopathogénique de la carie dentaire Bilan carieux 23-010-F-10 – Les facteurs socioéconomiques : conditions défavorables. le débit salivaire (DS). la prévalence et l’incidence carieuse). mutans UCF/mL de salive (orange) . – deux critères : risque modéré . Un patient est classé dans un des trois groupes à risque particulier : risque faible (vert). les habitudes alimentaires (HA) et les facteurs de prévention (FP). – Les personnes à régurgitations acides. œnologues… – Les personnes boulimiques ou obèses. . Conseil HBD : . Par conséquent.. C2 : risque carieux modéré . pâtissiers. les périodes correspondant à l’éruption de la première molaire (5-7 ans) et de la deuxième molaire (11-14 ans) constituent des périodes à risque. – Les femmes enceintes.Soins conservateurs minimaux . Le nombre des faces dentaires où 17 ¶ Groupes à risque carieux – Les personnes exerçant des métiers en contact direct avec l’alimentation : confection de confiserie. mutans.Brossage sites à risque . Ensuite. mutans.. habitudes alimentaires et habitudes des soins dentaires). irradiations. risque élevé (C3). boulangers. – Les personnes consommant des drogues douces. de même pour une récidive de carie. En revanche. La . Débit salivaire À partir de la quantité totale de salive accumulée dans la cavité buccale. 18 Toutes faces comportant un matériau doivent être marquées dans le diagramme dentaire . Le risque est élevé à partir de plus de deux consommations par jour. une deuxième évaluation lors d’une consultation ultérieure devrait apporter une confirmation. L’apparition de une à deux caries ou récidives par an en fonction de l’âge place le patient dans la catégorie à risque élevé. L’incidence carieuse intègre la notion de l’intervalle temps. Les lésions visibles radiologiquement sur les faces proximales avec atteinte de la dentine.25 % = Nombre de dents examinées x 6 32 x 6 * C Risque carieux élevé = > 31 % la plaque est présente est comptabilisé. Les résultats sont inscrits de manière individuelle sur le diagramme dentaire pour chaque face et le total répertorié dans le diagramme décisionnel. de fruits. Risque carieux modéré (21-30 %). – risque carieux faible : CO inférieur ou égal à 1/an (vert). ces lésions qui sont corrélées à la consommation journalière d’agrumes. – Risque carieux élevé : plus de 31 % des faces recouvertes de plaque (rouge). le taux de sécrétion salivaire est mesuré après stimulation à la paraffine pendant une période de 5 minutes.7 mL/min) . Incidence carieuse/âge La prévalence carieuse d’un individu correspond au nombre de dents qui sont cariées (C). Seules les lésions cliniques qui sont déjà au stade de cavitation sont à enregistrer. Une coloration des marges sans pénétration d’une sonde fine n’est pas considérée comme une carie secondaire. Ce total est multiplié par cent. absentes (A) ou obturées (O) à un moment donné. Un pouvoir tampon faible indique un risque plus grand de caries et d’érosions. sont souvent traitées par des obturations. L’examen est essentiellement clinique. – risque carieux faible : CAO inférieur ou égal à 4 (vert). sont à signaler. La carie secondaire est définie comme la carie ouverte au niveau des marges de l’obturation et de la paroi de la cavité.23-010-F-10 Thérapeutique étiopathogénique de la carie dentaire Odontologie Exemple a: Nombre de faces avec plaque x 100 = Nombre de dents examinées x 6 32 x 6 Risque carieux faible = 1. – Incidence : – risque carieux élevé : CO supérieur ou égal à 3/an (rouge) : – risque carieux modéré CO inférieur ou égal à 2/an (orange) . B. Les colorations des surfaces lisses et des sillons sans cavitation ne sont pas prises en considération.5 mL (≥ 0. de même celles qui ont une radiotransparence dans la dentine sous-jacente au sillon dentaire. L’examen clinique est à compléter par des radiographies bite wings. Ce taux doit être supérieur à 3. La pénétration de la sonde dans du tissu mou indique la présence de caries.20 % 30 x 100 = 15.30 % * B Exemples de calcul de l’indice du taux de renouvellement de la plaque dans trois groupes à risque carieux différents. dans le cas où une obturation et une carie seraient présentes sur la même face. s’il était plus faible. L’hyposialie constitue un facteur de risque élevé pour la carie et l’érosion dentaire. les radiotransparences limitées uniquement à l’émail ne sont pas relevées. A. Toutes les faces dentaires (cinq pour les molaires et prémolaires. Risque carieux faible (1-20 %). – Risque carieux modéré : 21-30 % des faces recouvertes de plaque (orange).43 % = Nombre de dents examinées x 6 32 x 6 Risque carieux modéré = 21. de jus de fruit ou de boissons similaires. quatre pour les canines et les incisives) sont à examiner. • Échelle de classification et signification de l’ITRP – Risque carieux faible : 1-20 % des faces recouvertes de plaque (vert). Risque carieux élevé (plus de 30 %).62 % Exemple b: Nombre de faces avec plaque x 100 * A 7 45 x 100 = 23. Une indication supplémentaire peut être donnée par la détermination du pouvoir tampon de la salive. Les causes les plus fréquentes de ce taux de sécrétion salivaire réduit sont constituées par les effets secondaires de la prise de certains médicaments. c’est la carie qui prime. – risque carieux modéré : CAO inférieur ou égal à 9 (orange) . • Échelle d’évaluation – Prévalence : – risque carieux élevé : CAO supérieur ou égal à 10 (rouge) . Habituellement. Les érosions et les lésions cunéiformes sont des lésions non carieuses qui touchent le tissu dur de la dent. Exemple c: Nombre de faces avec plaque x 100 60 x 100 = 31. puis divisé par le nombre des dents et des faces examinées (fig 7). il est possible de déterminer le débit salivaire. C. En pratique quotidienne. l’hygiène buccodentaire que l’usage du fluor. à la pénicilline. Passage dans le groupe à risque carieux faible (C1) de la même patiente après 6 mois de suivi au cabinet dentaire. Un compromis qui précise l’engagement librement consenti 19 . des fruits séchés.3 soit considéré comme un facteur de risque. – Risque carieux modéré : inférieur ou égal à 8/j (orange). – Risque carieux faible : inférieur ou égal à 5/j (vert). ITRP > 31% 00 0 ≤1 ≤2 0 21-30% ≤ 20% ≤5 ≤ ≥2F L 1F 0 FP > 1m 8 C3 ≤1 mL ≥9 ≥0 . un des deux . Les érosions sont à mettre en corrélation avec le nombre d’ingestions par jour de jus de fruits ou de boissons similaires. Patiente de 46 ans. de produits fortifiants. – non-utilisation de dentifrice fluoré en raison de la peur des allergies (FP rouge). – Risque carieux modéré : inférieur ou égal à 1 mL/min (orange). – pH salivaire = 6 . Il faut tenir compte des boissons sucrées. – DS = 0.2 – les facteurs de risque exogènes défavorables notés sont la fréquence quotidienne élevée de consommation de repas et de collations contenant des sucres . – stimulation de la sécrétion salivaire par la mastication réduite en raison d’une alimentation trop molle et pauvre en fibres .2 HA / j IC / an ≥3 ≤ 2 DS / min >1 21 -10 * A JT SM (UCF / mL) 00 • Échelle d’évaluation – Risque carieux élevé : supérieur ou égal à 9/j (rouge).5 mL/min (orange) . – les facteurs étiologiques sont élevés : – ITRP supérieur à 31 % (rouge) . UCF : unités de colonies en formation . – Risque carieux faible : plus de 1 mL/min (vert). – absence de suivi par un dentiste en raison d’un choc anaphylactique sur le fauteuil d’un dentiste . * B HA / j DS / min JT Cariogrammes : A. HA : habitudes alimentaires . à l’eugénol. DS : débit salivaire . – les facteurs préventifs notés sont : – niveau socioéconomique de la patiente élevé . ≥0 . Mise en œuvre d’une prise en charge médicale d’un patient La figure 8A illustre la situation d’une patiente de 46 ans classée dans le groupe à risque carieux élevé (rouge) sur la base d’un examen clinique détaillé et de l’analyse de tous les paramètres suivants : – une prévalence carieuse (PC > 10) élevée. La prise régulière de comprimés fluorés ou l’utilisation d’un rinçage de bouche fluoré ou d’un gel à haute teneur en fluor (au moins une fois par semaine) sont à considérer comme des alternatives au dentifrice ou au sel fluoré. la plupart des faces proximales et quelques faces vestibulaires portent des obturations . – Risque carieux faible : supérieur ou égal à 2 F/j (vert). SM : Streptococcus mutans . Le risque existe lorsque le patient consomme cinq repas ou plus (principaux et intermédiaires) ou bien deux collations intermédiaires ou plus (en moyenne) comprenant des sucres fermentescibles. – Risque carieux modéré : 1 F/j (orange). > 1m 8 C1 ≥9 ≤1 mL 8 • Échelle d’évaluation – Risque carieux élevé : 0 F/j (rouge).. toutes les faces occlusales. Habitudes alimentaires Un questionnaire alimentaire est à remplir par le patient portant sur le mode alimentaire pendant 4 jours consécutifs (1 jour de fin de semaine compris).Odontologie Thérapeutique étiopathogénique de la carie dentaire IC / an ≥3 ≤ 2 23-010-F-10 mesure du pH a une valeur diagnostique très limitée. Le risque carieux est à corréler au nombre de repas principaux « cariogènes » et au nombre de collations intermédiaires « cariogènes ». aucun. B. mutans supérieur ou égal à 10 6 CFU/mL (rouge) . bien que le pH inférieur à 5. à noter l’existence de plusieurs caries récidivantes (IC > 3) . SM (UCF / mL) >1 21 -10 • Échelle d’évaluation – Risque carieux élevé : inférieur ou égal à 0. Il faut demander au patient s’il utilise du dentifrice fluoré et/ou du sel fluoré. au baume du Pérou et au bisulfite qui est un solvant de l’adrénaline des anesthésiques . la moyenne sur 4 jours dont 1 jour non ouvré est de 9/j (HA rouge) . d’agrumes et autres fruits. – les facteurs de risque endogènes défavorables notés sont : – arthrite rhumatoïde dont le traitement médicamenteux réduit la sécrétion salivaire . – brossage dentaire irrégulier et technique non adaptée . La réponse est à noter : les deux . – taux de S. ITRP > 31% 21-30% 0 ≤1 ≤2 0 ≤ 20% ≤5 ≤ ≥2F L 1F 0 FP Facteurs de prévention Les facteurs de prévention concernent aussi bien le suivi des soins buccodentaires. seul le fluor est retenu par les expertises comme étant le facteur déterminant dans la prévention de la carie dentaire. classée dans le groupe à risque carieux élevé (C3). Une séance est consacrée à la communication des résultats et à leur analyse.. ITRP : indice du taux de renouvellement de la plaque . IC : incidence carieuse .2 mL/min (rouge). FP : facteurs de prévention. – la patiente est allergique au latex. Cependant. London : Quintessence. Human saliva. Copenhagen : Munksgaard. Turlot JC. Salivary glycoproteins. 68 : 773-779 [18] Carvalho JC. Parkins FM. Nowjack-Raymer RE. Gramain P. mutans inférieur à 10 000 CFU/mL (vert) . au moment de la réévaluation. Chemical plaque control in the presence of gingivitis and periondotitis. Int DentJ 1982 . 1991 : 266-286 [12] Bowen WH. 17 : 296-299 [3] Alaluusua S. In : Johnson NW ed. en protéines végétales et en laitages et fromages . Int Dent J 1990 . Li SH. J Odontostomatol Pédiatr 1997 . J Mater Sci 1995 . 1999 [6] Axelsson P. Richards A. – la fréquence de consommation d’aliments sucrés est passée de neuf à quatre par jour (vert) . La première période est consacrée au traitement initial qui comporte des séances : – de détartrage-surfaçage-polissage radiculaire . Montréal : Presse Université de Montréal-Masson. 22 : 273-276 [4] Axelsson P. 1986 : 19-41 [13] Bratthal D. 20 : 187-192 [19] Cohen LK. Barbosa MF. – de restauration des pertes de substance . la patiente est passée du groupe C3 (rouge) au groupe C1 (vert) (fig 8B). 2000 [7] Axelsson P. Cambridge : Cambridge University Press. – une instruction à l’hygiène buccodentaire en s’aidant de l’ITRP pour la localisation des sites à risque par lesquels il faut commencer le brossage . The values and limitations of tooth resistance factors in caries prediction. J Am Dent Assoc 1995 . Theory and practice. Community Dent Oral Epidemiol 1992 . Which bacteria are cariogenic in humans. In : La dentisterie préventive. 1991 : 198-217 [22] Driscoll WS. Scand J Dent Res 1989 . Birkhed D. Frank RM. London : Quintessence. 32 : 74-77 [28] Ferjerskov O. 6 : 105-109 [34] Gasser P. 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