UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTINFACULTAD DE MEDICINA HUMANA Jose Luis Monja García IX CICLO La obstrucción intestinal es una alteración parcial o completa de la progresión del contenido intestinal por oclusión de la luz. Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas, íleo y obstrucción intestinal , A. Accarino Garaventa y F. Azpiroz Vidaur, ElsevierInstituciones.com 1. Obstruccion mecanica del intestino delgado y del colon, Mitchell S. Cappell, MD, MD Division of Gastroenterology, Department of medicine, William Beaumont Hospital, West Thirteen Mile Road, Royal Oak, USA, Med Clin N Am 92 (2008), ELSEVIER. 2. Estudio Multicentrico de Incidencia, Etiologia,y Manejo de Obstruccion Intestinal, Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid, REVISTA MÉDICO CIENTÍFICA, VOL 21, NO 2 (2008) El 15% de los pacientes que ingresan por dolor abdominal es debido a una obstrucción intestinal OBSTRUCCION DEL ID (80 %) OBSTRUCCION DEL IG (20%) POR SU LOCALIZACIÓN INTESTINO DELGADO COLON • Alta: Desde duodeno hasta la 1ª asa yeyunal • Baja: Desde 1ª asa yeyunal hasta válvula ileocecal. SEGÚN EL COMPROMISO VASCULAR INTESTINAL O. SIMPLE O. EN ASA CERRADA O. ESTRANGULANTE no hay compromiso vascular Oclusión de ambos extremos Compromiso vascular POR SU PATOGENIA MECANICA (OBSTRUCTIVA, ADINAMICA) FUNCIONAL (PARALITICA, DINAMICA) • Extraluminar: Adherencias Hernias Vólvulos Neoplasias Divertículos Sepsis Inflamación intraperitoneal Trauma abdominal Alteraciones metabólicas fármacos • Intraluminar: Fecaloma Cuerpo extraño Parasitosis( ascaris) DOLOR ABDOMINAL TIPO CÓLICO. DISTENSIÓN ABDOMINAL. NAUSEAS Y VÓMITOS. AUSENCIA DE EMISIÓN DE GASES Y HECES. REMES Troche José María. GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA. ILEO Y OBSTRUCCIÓN INTESTINAL; paginas 241-252. REMES Troche José María. GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA. ILEO Y OBSTRUCCIÓN INTESTINAL; paginas 241-252. OBJETIVOS a) Distinguir una obstrucción mecánica de íleo b) Determinar la causa de la obstrucción c) Diferenciar una obstrucción total de una parcial d) Distinguir de una obstrucción simple de una con estrangulamiento. EXPLORACION FISICA EXAMENES COMPLEMENTARIOS ANAMNESIS Medicine 2004; 9(6): 421-426 Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA, Mc GrawHills, 988-992 ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA cuadro clínico típico de la OI. No olvidar los antecedentes (intervenciones quirúrgicas previas, cardiopatía previa, encamamiento prolongado, etc). RADIOLOGIA 60% de especificidad y sensibilidad. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Imagen en “pila de monedas” Niveles hidroaéreos Obstrucción de IG Imagen en “grano de café” Ileo paralítico ENTEROCLISIS • Indicaciones • Rx no concluyente • Cuando se asocia a cáncer, enteritis • Dificultad para el paso de sonda • Contraindicaciones • Sospecha de perforación • Obstrucción en colon • Hallazgos • Si el medio de contraste NO llega al ciego OBSTRUCCION COMPLETA. EXAMENES COMPLEMENTARIOS ENEMA DE COLON • Indicaciones • Sospecha de obstrucción en colon. • Contraindicaciones • Datos de irritación peritoneal o estado agudo • Sospecha de Perforación EXAMENES COMPLEMENTARIOS TAC • Indicaciones • Sospecha de obstrucción en colon. • Contraindicaciones • Datos de irritación peritoneal o estado agudo • Sospecha de Perforación EXAMENES COMPLEMENTARIOS CONSERVADOR La corrección del desequilibrio hidroelectrolítico. La corrección y eliminación de la obstrucción. La descompresión del intestino. QUIRURGICO Dentro de las técnicas quirúrgicas hay desde las menos invasivas, hasta donde se hacen resecciones. Los estudios de imagen nos serán de gran ayuda para ver que es lo que tiene el paciente. La brevedad con la que se atienda, mejora el pronóstico de sobrevivencia. QUIRÚRGICO • Indicaciones • Cuando la obstrucción es total • Cuando la causa es de tipo aguda • Se complica mucho. Contraindicaciones • Carcinoma • Enfermedad inflamatoria intestinal • radioterapia CLASIFICACION I. Obstrucción mecánica de intestino delgado Obstrucción postoperatoria II. Obstrucción mecánica de colon Carcinoma colo-rectal obstructivo Diverticulitis Vólvulo Intususcepción Sd. Ogilvie I. OBSTRUCCION MECANICA DE INTESTINO DELGADO MEDIDAS GENERALES OBSTRUCCIÓN COMPLETA : urgencia quirúrgica por riesgo de estrangulación y perforación Preparación preoperatoria : 1. Reposición hidroelectrolítica (potasio) 2. Monitorización TA, FC, PVC, sat.oxígeno 3. Control diuresis 4. Sonda nasogástrica 5. Profilaxis antibiótica Valoración viabilidad - Si normal: conservar segmento - Si dudoso: resecar segmento Opciones Qx Resección + anastomosis 1ª Tto no Qx : oclusión parcial: 1. Episodios recidivantes 2. Obstrucción postoperatoria precoz 3. Tras episodio reciente de peritonitis I. OBSTRUCCION MECANICA DE INTESTINO DELGADO OBSTRUCCION POSTOPERATORIA ID: 24 h ESTOMAGO: 24-48 h IG: 3-5 días un estudio retrospectivo con 88 pacientes ha determinado que la duración del íleo se correlaciona con el tiempo total de la cirugía, la pérdida de sangre y la dosis total de opiodes. TRATAMIENTO Manejo perioperatorio SNG Alimentación temprana Deambulación temprana Manejo del dolor Laparoscopía Goma de mascar II. OBSTRUCCION MECANICA DE COLON MEDIDAS GENERALES OBSTRUCCIÓN COMPLETA : urgencia quirúrgica, salvo: Descompresión por: - Endoscopia - Radiología intervencionista CARCINOMA COLORECTAL TTO QUIRURGICO Objetivos 1. Desobstrucción 2. Tto etiológico 3. Restaurar continuidad del colon Opciones Qx 1. Colon (D) o ascendente y transverso Resección (hemicolectomía (D)) + anastomosis 1ª 2. Colon (I) o descendente , sigma y recto - Intervención Hartmann : resección 1ª + anastomosis en 2º tiempo. Si pte en malas condiciones. - Resección 1ª + anastomosis 1ª (previo lavado intraoperatorio) - Colectomía Subtotal con ileosigmoidostomía o ileorrectostomía, si pte en buenas condiciones. III. PSEUDOOBSTRUCCION INTESTINAL Es un trastorno crónico en el que existen signo y síntomas de obstrucción sin lesión obstructiva. Asociado a: esclerodermia, mixedema, LES, lesiones por irradiación, abuso de fármacos, neuropatía visceral. CUADRO CLINICO Recurrencia de vómitos, dolor y distensión abdominal. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y LA ENFERMEDAD DE BASE Sindrome de Ogilvie Pseudoobstrucción aguda del colon. FR: pacientes ancianos, encamados, enfermedades crónicas, traumatismos CUADRO CLINICO Sintomatología intermitente ( distensión abdominal sin dolor que típicamente afecta al colon derecho y transverso) TRATAMIENTO CONSERVADOR Y DESCOMPRENSION CON ENEMA BRIDAS Y ADHERENCIAS • Son secuelas de inflamación peritoneal • Adherencias: Pegamiento de asas intestinales • Bridas: adherencia por bandas fibrosas TRATAMIENTO TRATAMIENTO CONSERVADOR DESCOMPRESION: SNG WATCH & WAIT TRATAMIENTO QUIRURGICO ENTEROLISIS SUFRIMIENTO INTESTINAL? OBSTRUCCION PERSISTENTE? PACIENTE DE RIESGO? Lisis de bridas y o adherencias Descompresión retrógrada Lavado de cavidad peritoneal Reordenamiento de asas intestinales VOLVULO • Rotación anormal del colon en un eje formado por su mesenterio. • colon sigmoide (75%) o en el ciego (25%). TRATAMIENTO: • TRATAMIENTO CONSERVADOR • DESCOMPRESIÓN • CIRUGÍA DE EMERGENCIA: RESECCIÓN DEL SEGMENTO AFECTADO BEZOARES • Son masas compactas que ocupan la luz del intestino. • se originan por la acumulación de residuos no digeribles • imposibilidad de triturar o digerir adecuadamente los alimentos, • Ingesta apresurada, • Dentadura insuficiente o • Gastrectomía previa TRATAMIENTO • TRATAMIENTO CONSERVADOR • TRITURACIÓN Y EXTRACCIÓN DIGITAL O ENDOSCÓPICA • EXTRACCIÓN POR ENTEROTOMÍA O GASTROTOMÍA ILEOSTOMIA Apertura del íleon distal hacia la pared abdominal Colectomia abdominal total, Proctocolectomia en una colitis ulcerosa. Poliposis adenomatosa familiar. Colitis ulcera. COLOSTOMIA Es la comunicación quirúrgica de una parte del intestino grueso (colon) con la pared abdominal, para permitir la salida al exterior de las heces. INDICACIONES Obstrucción intestinal Ca de colon Necrosis o Perforación Distal del Intestino Rectitis Actínica (en Ca cervico uterino) COLOSTOMIA TIPOS DE COLOSTOMIA Cecostomia. Colostomia en Asa. Colostomia en Cañon de Escopeta o Bloch-Paul-Mikuliez Colostomia Terminal Bolsa de Hartmann COLOSTOMIA CECOSTOMIA Procedimiento descompresivo que está destinado a drenar gas y líquido, pero no sirve para material particulado. Se realiza a través de una sonda tipo Petzer. Malecot o Foley calibre 32 French. Vólvulo de Ciego. COLOSTOMIA COLOSTOMIA EN ASA Solo es factible en Colon Transverso (transversostomia) o Sigmoides (sigmoidoidostomia) Permite desviar el tránsito intestinal en forma temporal COLOSTOMIA COLOSTOMIA CAÑON DE ESCOPETA Bloch-Paul-Mikuliez Se realiza después de resecar un segmento del colon COLOSTOMIA COLOSTOMIA DE HARTMANN Resecar una parte del colon (descendente o sigmoide) El colon proximal se aboca al exterior el distal se cierra suturándolo dentro de la cavidad abdominal.