PaTEMA 1 INTRODUCCION A LA OBSTETRICIA 1. La obstetricia es una especialidad de contenido amplio y variado que se ocupa de: 2.De los fenómenos fisiológicos y patológicos de la reproducción humana 3. De la fisiología de la gestación parto y puerperio así como de sus desviaciones patológicas . De la fisiología y patología inherente a los órganos que constituyen el tracto genital femenino incluyendo la mama !. De los aspectos preventivos" psíquicos y sociales que se relacionan con los apartados anteriores La obstetricia deriva del latín #obstetri$# que significa yo atiendo parto %s una rama de la medicina que trata de la atención del embara&o parto y puerperio %sta atención incluye la atención de la madre durante todo el embara&o el parto y el posparto inmediato 'torg(ndole las me)ores condiciones de vida durante todo el periodo de gestación hasta que se produce el parto MORBIMORTALIDAD MATERNA %l concepto de morbímortalidad materna ha sufrido varias modificaciones a lo largo del tiempo %n su concepción cl(sica mortalidad materna es el t*rmino que se utili&a para etiquetar las muertes ocunidas por complicaciones del embara&o partoto y puerperio +ntes de la d*cada de 1,!- no se establecía ninguna limitación de tiempo para considerar que una muerte era debida a complicaciones del embara&o como parto y puerperio %n la actualidad ./0' solo considera muerte materna ala que ocurre durante el embara&o parto y puerperio a los siguientes 2 días despu*s de su terminación Definida como la muerte de una mu)er mientras este embara&ada dentro de los 2 días siguientes a la terminación de un embara&o independientemente de la durante o sitio del embara&o debida a cualquier causa relacionada con el embara&o o agravada por este o su atención. 1ero no a causas accidentales o incidentales La mobimortalidad ba)a su incidencia: 1or el desarrollo científico 1or la me)or capacitación del personal de salud 1or la me)ora de las condiciones socioeconómicas 1or la institucionali&ación de la asistencia del parto 1or la me)ora de las t*cnicas de asepsia y antisepsia 1or la incorporación de la antibioterapia 1or el establecimiento de los bancos de sangre 1or el me)or estado nutricional de la población 2on factores que han condicionado el descenso de la mortalidad materna CAUSAS DE MOBIMORTALIDAD MATERNA 1or cada mu)er que fallece como consecuencia de un embara&o muchas m(s sobreviven pero padecen trastornos a largo pla&o crónicos que deteriora su salud 1. La incontinencia urinaria 2. %l prolapso uterino 3. La esterilidad que condiciona una histerectomia obst*trica . Las fístulas recto vaginal o vesico vaginales !. La dispareunia u otros procesos causados por complicaciones en el embara&o o parto 3ontribuyen al sufrimiento crónico y ba)a calidad de vida de millones de mu)eres 2e consideran causas obst*tricas directas de morbimortalidad materna a todas aquellas inherentes e$clusivamente a la gestación parto o puerperio %n los países desarrollados la hemorragia y la enfermedad hipertensiva son las mas comunes %n los países subdesarrollados las infecciones" las consecuencias de las roturas uterinas y las hemorragias son las mas frecuentes CAUSAS OBSTETRICAS INDIRECTAS - 4acen referencia a cualquier enfermedad pree$istente al embara&o conocida o. no - 5 como consecuencia de este va agravarse hasta sus m($imas consecuencias - Las mas frecuentes hacen referencia a cardiopatías sobre todo en el periodo comprendido entre las 2- y 32 semanas de la gestación - %n el puerperio inmediato nefropatias" epatopatias y enfermedades endocrinometabolicas 6diabetes" hipertiroidismo7 - +ctualmente sabemos que las mu)eres mas )óvenes menores de 28 a9os y las mayores de 3! y las multiparas tienen índices demobimortalidad mayores - %l embara&o no deseado es un factor de riesgo sobrea9adido. - %n un estudio epidemiológico reali&ado en bangladesh se puso de manifiesto que las adolescentes menores de 1! a9os presentaban una ta&a de mortalidad materna ! veces superior que de las mu)eres de 28 a 2 a9os. - 1asado los 3! el riesgo de morbimortalidad tambi*n se eleva sobre todo en los países subdesarrollados. - La gran multiparidad act:a condicionando el riesgo de morbimortalidad materna. - ;uchos de estos embara&os son frecuentemente no deseados. La planificación familiar en estos casos puede reducir significativamente la morbimortalidad EMERGENCIA OBSTETRICA - La emergencia obstetrica se presenta por complicaciones en el periodo gestacional parto o puerperio inmediato - 1or causas obst*tricas directas son las hemorragias la enfermedad hipertensiva - 1or causas obst*tricas indirectas por cualquier enfermedad pree$istente en el embara&o. %)m cardiopatías MATERNIDAD SEGURA 1ara que e$ista la maternidad segura se pueden cumplir una serie de funciones que nos condu&can a lograr este propósito 1. +decuado control prenatal 2. 1olíticas de salud dirigidas a lograr una atención adecuada 3. 1ersonal de salud capacitado para lograr buena atención . +tención de la. embara&ada institucional !. ;e)orar el estado nutricional de la embara&ada <. /nfraestructura hospitalaria y equipamiento adecuado =. ;*todos au$iliares de diagnostico y laboratorio inmediato -. +decuado sistema de referencia y contral>eferencia disponibilidad de medicamentos e insumos para una optima atención. TEMA 2 FISIOLOGIA DE LA FECUNDACION LA FECUNDACION La fecundación para definirla de un modo amplio es un fenómeno comple)o que consiste en la unión de 2 gametos" femenino y masculino ?esultando de esta unión un organismo unicelular 6huevo o cigoto7 punto de partida de un nuevo ser. %ste capitulo intenta e$plicar la gametogenesis" fecundación" transporte del cigoto e implantación. Describiendo la g*nesis de los gametos masculino y femenino 2u posterior unión el transporte del cigoto a trav*s de la trompa su segmentación 1or ultimo d c.ontacto que establece con la circulación materna Gameto génesis %s el proceso que sufren las c*lulas germinales de la gónada hasta transformarlas en gametos y principalmente supone la reducción de su material gen*tico haci*ndolas haploides mediante de mecanismo de meiosis Ovogénesis %s la maduración de la c*lula se$ual femenina Durante la vida vida intrauterina del feto las c*lulas se$uales primitivas u oogonios se divide por mitosis en los ovarios y est(n incluidas en los folículos primordiales maduran dentro del folículo para convertirse en ovocitos primarios proceso que se inicia al 3er mes de vida intrauterina y se completa entre el < y -vo mes %l desarrollo posterior del ovulo no ocurre hasta despu*s de la pubertad tiempo en que un oocito pr@lnario sufre una serie de divisiones mioticas dentro del folículo de Araaf. La pr@lnera división produce 2 c*lulas hi)as desiguales un oocito secundario y un peque9o corp:sculo polar 3ada uno con un n:mero haploide de cromosomas %l cuerpo polar puede dividirse pero despu*s degenera %ste oocito secundario se divide o sufre una segunda división miotica formando nuevamente 2 c*lulas desiguales. %l ovulo maduro y up. peque9o cuerpo polar %sta 2dadivisión puede ocurrir despu*s de que la ovulación ha ocurrido y aun despu*s de la penetración del espermato&oide 3ada una de estas c*lulas tiene un numero haploide de cromosomas pero solo el ovulo maduro es funcional 1or tanto las divisiones mioticas de un oocito primario forma solo un ovulo maduro %n cambio 1 espermato&ito primario espermato&oides maduros %n la pubertad continua este proceso en cada ciclo se$ual %l ovocito 1 se convierte en ovocito // dicho proceso es estimulado por la hormona .24 %l ovocito // es eliminado por la ruptura del folículo durante la ovulación y culmina su meiosis si es fecundado eliminando otro corp:sculo polar ESPERMA TOGENESIS +l igual que en la gónada femenina en la <ta semana de vida se produce la migración de las c*lulas genninales primordiales desde el saco vitelino hasta el testículo en desarrollo donde se dividen en numerosas ocasiones produciendo un gran numero de espermatogonias que se iran situando entere los tubulos seminíferos en desarrollo la diferenciación de la gónada por el contrario es mas preco& que la femenina quedando el testículo totalmente constituido en los fetos de - semanas. Las espermatogonia no desaparecen nunca del testículo formando un grupo de c*lulas madre con capacidad para la formación de espermatoo&itos primarios pero permanecen relativamente en reposo desde el nacimiento hasta pubertad a diferencia de la meiosis femenina este proceso que se inicia en la pubertad contin:an ininterrumpidamente a lo largo de toda la vida del varón formando espermato&itos primarios con < cromosomas su duración es dependiente de la profase de la primera división Bn espermato&ito primario sufre una división sin duplicación de cromosomas para formar 2 espermato&itos secundarios iguales que tienen un numero haploide de cromosomas 23 en total los 2 espermato&itos secundarios a su ve& sufren división despu*s de duplicar sus cromosomas para formar espermatoides y cada unos de los cuales tiene un grupo haploide de cromosomas Los espermatoides maduran para convertirse en espermato&oides este proceso dura alrededor de 28 días. La espermatogenesis ocurre en los tubos seminíferos del testículo estos tubulos constituyen el <8C al -8C del volumen testicular y contienen en su pared c*lulas de sertoli y seminales tiene como función la esteroidogenesis6síntesis y secreción de hormonas se$uales en especial la testosterona encargada de promover la diferenciación celular y la producción de gameto s7 +unque la esteroidogenesis y gametogenesis suceden en compartimento s distintos es vital la interacción entre ambos para poder producir una cantidad adecuada de espermato&oides en cantidad y calidad +l mal de este proceso el espermato&oide queda constituido de la siguiente manera /. 3abe&a que incluye el n:cleo tiene una forma de pera con una cubierta acrosomada separados entre si por una delgada cinta de citoplasma mide ! micrómetros los 2D3 est(n cubiertos por el acrosoma //. 3uello: que continua hacia aba)o la cabe&a e incluye la base del flagelo donde se encuentran las mitocondrias ///. 3ola: que mide unos 2 micrómetros - %l segundo proceso que debe ocurrir antes de la unión de los gametos masculinos y femeninos - %s la ovulación o e$pulsión de un ovulo maduro de un ovario dentro de la cavidad p*lvica - La ovulación generalmente ocurre 1 EF 2 días antes de la menstruación - %n este tiempo la terminación mimbrada de las trompas de falopio rodean el ovario de tal manera que el ovulo cae en la trompa de falopio - %l folículo roto se convierte en cuerpo luteo que produce estrógeno y progesterona - 1reparando el endometrio para la implantación de un ovulo fecundado FECUNDACION La fecundación solamente puede ocurrir poco despu*s de la ovulación 1uesto que el ovulo vive solo por un día 2in embargo los espermato&oides viven de 2 a 3 días o mas 2i la inseminación ocurre varios días antes de la ovulación %s posible que sobrevivan para una fecundación 2i esto no ocurre el ovulo continua descendiendo a trav*s de la trompa y degenera % cuerpo luteo tambi*n muere 1 EF 2 dias despu*s de la ovulación y la nueva menstruación se inicie: FECUNDACI N La fecundación es una secuencia de fenómenos coordinados que se inicia cuando entran en contacto ambos gametos. 2ucede en la región ampular 6tercio distal7 de la trompa de .alopio. Go se sabe por cu(nto tiempo el oocito humano mantiene la capacidad de ser fertili&ado" pero la mayoría de las estimaciones hablan de entre 12 y 2 horas. %n el espermato&oide la capacidad fecundante se estima entre - y =2 horas. Los e$tremos de intervalo en el que se produce el embara&o" documentados despu*s de un solo acto se$ual" son de < días antes a 3 días despu*s de la ovulación. La gran mayoría de los embara&os se producen cuando el coito tiene lugar en el intervalo de tres días que precede a la ovulación. %l contacto inicial entre el espermato&oide y el oocito es un proceso mediado por receptores. La &ona pel:cida est( compuesta por glucoproteinas secretadas por el oocito" llamadas H11" H12 y H13"de las cuales la m(s abundante es la H13" y es el principal fi)ador para el espermato&oide. La formación del comple)o H13Fespermato&oide 6en&ima de su superficie7" no sólo facilita la unión" sino que tambi*n induce la. reacción acrosómica. Bna ve& que esta se produce" se liberar( hialuronidasa 6en&ima encargada de la dispersión de la corona7 y acrosina 6proteina&a encargada de la penetración en la &ona pel:cida7" que )unto al movimiento esperm(tico 6movimientos oscilatorios laterales r(pidos alrededor del istmo" similares a los de una guada9a7 har(n que el espermato&oide penetre de forma r(pida a trav*s de la &ona pel:cida. %n este momento" la región posacromial de la cabe&a se une con la membrana del ovocito" y el n:cleo del espermato&oide se incorpora al ovoplasma. 3uando esto sucede" el ovocito secundario completa la segunda división meiótica" formando el ovocito maduro y el segundo corp:sculo polar. %l n:cleo del ovocito maduro inicia la descondensación de sus cromosomas" originando el pron:cleo femenino. %l material cromatínico de la cabe&a del espermato&oide se descondensa y se forma el pronucleo masculino. %ste fenómeno puede contemplarse a las 1= horas de la inseminación. Los cromosomas de cada pron:cleo se disponen alrededor del huso acrom(tico" equidistante de los centríolos. Los 23 cromosomas de cada progenitor se fusionan" ya continuación se dividen longitudinalmente dando lugar a dos n:cleos con un n:mero diploide de cromosomas" inici(ndose así la primera segmentación celular como una mitosis ordinaria +l mismo tiempo" la fusión de las membranas del oocito y del espermato&oide desencadena la reacción cortical" la liberación de sustancias de los gr(nulos corticales" organelas ubicadas )usto deba)o de la membrana celular del óvulo. La reacción cortical genera a su ve&" una reacción de la &ona inducida por en&imas" entre las que se encuentra la H12" que consiste en el refuer&o de la &ona por entrecru&amiento de las proteínas estructurales y la desactivación de fi)adores para los receptores del espermato&oide" lo que impide la polispermia. La unión de los cromosomas marca la línea divisoria entre la fecundación y el comien&o del desarrollo embrionario. %l óvulo fecundando o cigoto es un embrión unicelular con < cromo sornas" aunque puede haber errores durante la fecundación y en el proceso de reordenamiento cromosómico" originando anomalías cuantitativas o estructurales" dependientes del n:mero de cromosomas o de su estructura" respectivamente" adem(s durante el proceso de fecundación se habr( determinado el se$o del nuevo individuo seg:n sea II o I5. >ras la primera segmentación" el cigoto formado constar( de dos blastómeros" los cuales pueden observarse hacia las 38 horas de la fecundaciónJ si los dos blastómeros se separan" cada uno puede formar un embrión completo 6del 2! al 38C de los gemelos monocigotos se deben a la separación en este estadío7. %sta segmentación en el ser humano se caracteri&a por ser completa" uniforme e indeterminada" ya que la tótalidad de los segmentos del cigoto o blastómeros tienen el mismo tama9o y su destino no est( fi)ado" de manera que la segregación es m(s fle$ible y menos precisa. NIDACION O IMPLANTACION 2e define la implantación como el proceso por el cual un embrión en fase de blastocisto se adhiere a la pared uterina y penetra primero el epitelio y luego el sistema circulatorio de la madre" para formar la placenta" y continuar así su desarrollo. Durante la misma se ponen en marcha m:ltiples mecanismos interrelacionados" que van a depender tanto del cigoto como del endometrio. Los lugares mas frecuentes de implantación se locali&an en el tercio medio y superior de la pared posterior" que son los lugares eutópicos. 1ara lograrlo" el blastocisto debe encontrarse en la etapa de desarrollo apropiado y contactar con el epitelio endometrial" en condiciones hormonales específicas" es decir" durante la ventana de implantación" que comprende de los días se$to a d*cimo postovulación" o lo que es lo mismo" en los días 1- ó 1, del ciclo" de dos a tres días despu*s de que el óvulo fertili&ado entre en el :tero o de ! a = días despu*s de la fecundación" siendo esto imposible en el resto del ciclo menstrual. 1or tanto" es necesario un blastocisto funcionalmente competente para el inicio del proceso de implantación" aunque funcionalidad no implica normalidad" puesto que blastocistos cromosómicamente anormales pueden implantar perfectamenteJ sólo los embriones con monosomías de los autosomas no implantan" posiblemente por su gran letalidad. Las monosomías de los gonosomas" como el 2d de >urner" sí tienen capacidad de implantación. %l blastocisto" en fase .preimplantacional" posee un trofoblasto muy activo que produce se9ales que estimulan al endometrio haci*ndolo m(s receptivo y mediante la 43A mantiene al cuerpo luteo" que adem(s de evitar la menstruación" permite que la secreción de estrógenos y progesterona no sólo persista" sino que aumente. %l endometrio" por su parte" en la mitad de la fase l:tea" tiene un grosor de 18 a 1 mm y la actividad secretora ha llegado a su punto m($imo" las c*lulas endometriales son ricas en glucógeno y lípidos. %sta transformación de la mucosa uterina" denominada reacción decidual" que le confiere al endometrio el nombre de decidua" se inicia antes de la implantación y debe considerarse una reserva nutricional para la etapa prehemótrofa del embrión. Go solo" la mucosa participa de esta reacción" los fibroblastos del estroma" tras la implantación" se transforman en c*lulas deciduales poligonales cargadas de glucógeno" que representan una barrera a la penetración trofobl(stica. %sta reacción se puede impedir si se administran estrógenos a altas dosis" fenómeno que recibe el nombre de intercepción. La ventana de receptividad del endometrio se limita solamente entre los días 1< y 28 de un ciclo normal de 2- días" y entre los 1<F1, de los ciclos estimulados con gonadotropinas e$ógenas. %sta" se manifiesta por la formación de microvellosidades del epitelio superficial en las que se observa un cambio quístico" los pinópodos" que probablemente absorban líquido de la cavidad uterina y fuercen al blastocisto a entrar en contacto con el epitelio del endometrio. Durante la ventana de implantación" aparece tambi*n un pico específico de e$presión de citoquinas" factores de crecimiento" mol*culas de adhesión" en especial las integrinas y receptores" que interactuar(n con lo los componentes e$tracelulares del blastocisto" especialmente laminina y fibronectina. %ste pico es inducido tambi*n por el embrión" que crea así un patrón endometrial favorable para su propia implantación. La enumeración de estas mol*culas" que han sido identificadas virtualmente en todos los te)idos asociados con la implantación" es engorrosa y" a menudo confusa" por lo que resulta :til considerar estas sustancias simplemente" como las herramientas bioquímicas mediante las cuales se produce el proceso físico de adhesión e invasión. La implantación transcurre en cuatro fases distintas" relacionadas y consecutivas" denominadas: aposición" adhesión" rotura de la barrera epitelial e invasión o migración para denotar su naturale&a benigna o La yu$taposición y adhesión del blastocito al epitelio uterino" alrededor de 2 a días despu*s de que la mórula entre en la cavidad uterina requiere que el blastocisto pierda la &ona pel:cida" procedimiento denominado hatching. 1ara e$plicado" se describen dos mecanismos no e$cluyentes" uno mec(nico" en el que el blastocisto e$pandido e)erce presión sobre la &ona. pel:cida debilit(ndola y otro bioquímico" mediado por la secreción de proteasas 6tripsina7 para digerirla. Durante la fase de aposición el blastocisto #busca# su lugar de implantación" orient(ndose de forma específica" el trofoblasto polar situado por deba)o del embrioblasto es el que se pone en contacto con la decidua para iniciar el proceso de adhesión" y ser( 18 que posteriormente dar( lugar al corión frondoso y luego a la placenta. 3uando el blastocisto entra en estrecho contacto con el endometrio" las microvellosidades de su superficie se aplanan y se entrecru&an con las de la superficie luminal de las c*lulas epiteliales. Llega un momento en el que las membranas celulares se apro$iman mucho y se forman comple)os de unión o gap )unctions" a trav*s de las mol*culas de adhesión. %l embrión en desarrollo ya no puede ser desalo)ado de la superficie de las c*lulas epiteliales lavando el :tero con soluciones fisiológicas. Bna ve& adherido" el epitelio endometrial constituye una #barrera# que el embrión debe atravesar para proceder con el proceso implantatorio. 1ara ello debe abrirse camino induciendo la apoptosis de las c*lulas endometriales adyacentes y digiriendo la matri& intercelular que las mantiene unidas. %sta invasión del estroma endometrial" la rotura de la membrana basal y la posterior penetración de los vasos sanguíneos maternos son mediados por las serinproteasas y metaloproteinasas y est( limitada por la acción de inhibidores de estas proteina&a" en especial 1+/ 6plasminogen activador inhibidor7 y >/;1 6tissue inhibitors metalloproteinases7 así como por la barrera que forman las c*lulas deciduales. +dem(s durante la implantación aparece un infiltrado de leucocitos" formado principalmente por c*lulas natural Killer" macrófagos" linfocitos >" que liberan una batería de quimiocinas que contribuyen a dirigir el proceso. Durante dos días el blastocisto penetra en la decidua" las c*lulas m(s e$ternas del trofoblasto se multiplican r(pidamente" perdiendo la definición de los límites celulares y dando lugar a una masa sincitial multinucleadaJ el sincitiotrofoblasto" que recubre al trofoblasto celular o itotrofoblasto. %n el sincitiotrofloblasto se forman unas lagunas" y el citotrofoblasto reempla&a el endotelio materno de las arteriolas uterinas hasta el primer tercio miometrial. %n uno o dos días el trofoblasto erosiona sus paredes permitiendo que la sangre inunde las lagunas trofobl(sticas" cón lo que se inicia la placentación hemocorial de los humanos" que se caracteri&a porque l( sangre materna" libre en los espacios intervellosos" esta rodeada por te)ido trofobl(stico" esto es" te)ido fetal. Bna ve& que el blastocisto se ha puesto en contacto con la sangre materna" el estímulo luteotrófico para el mantenimiento del cuerpo l:teo procede del propio trofoblasto" que segrega gonadotrofma coriónica. 2u aparición en sangre materna" se acompa9a con un incremento paralelo y mantenido" tanto de 1=FbetaFestradiol como de progesterona" que se prolonga hasta que es relevado por la placenta unas semanas m(s tarde. %l cuerpo amarillo gestacional" ba)o el estímulo de la 43A" sinteti&a tambi*n cantidades crecientes de rela$ina" hormona uteroinhibidora con acción a nivel miometrial que desempe9a un papel importante en el mantenimiento de la gestación. + partir de la implantación" la supervivencia ulterior del embrión depende de factores capaces de suprimir la respuesta inmune materna a los antígenos paternos" evitando el recha&o" pero limitando la invasión trofobl(stica para evitar la enfermedad trofobl(stica. %l embrión y la madre poseen una dotación gen*tica e imnunológica distinta" el :tero no es un órgano inmunológicamente privilegiado y durante el embara&o" la madre posee una inmunidad celular y humoral normales" pudiendo desarrollar una respuesta inmunológica ante antígenos e$tra9os" incluyendo los fetales. Los mecanismos para burlar esta vigilancia inmunológica materna son fundamentalmente dos: la ausencia de antígenos de transplante cl(sicos en el sincitiotrofoblasto 64L+ / y //7 5 la e$presión de un antígeno 4L+ modificado" que no provocan reconocimiento ni respuesta inmune el sistema inmunológico materno no reconoce al embrión como e$tra9o o propio" simplemente no lo reconoce y no lo ataca y la e$istencia de mecanismos metabólicos que evitan la presencia de linfocitos > 6responsables del recha&o alog*nico7 pró$imos al trofoblasto 6la en&ima indolamina 2"3Fdio$igenasa 6/D'7" catali&a el triptófano creando una &ona libre de este amino(cido esencial para los linfocitos >" proceso fisiológico que puede ser inhibido farmacológicamente creando un r(pido recha&o inmunológico del embara&o. ;ediante pruebas de embara&o sensibles" se ha llegado a la conclusión de que la tasa total de embara&os que no evolucionan despu*s de la implantación es de apro$imadamente el 38C. 3uando se incluyen los oocitos fertili&ados que se pierden antes de la implantación" apro$imadamente <C del total de embara&os finali&a antes de que sea posible detectarlos clínicamente. 2i se consideran sólo los embara&os diagnosticados clínicamente" en el periodo posterior a la implantación" la cifra generalmente aceptada de abortos espont(neos en el primer trimestre es del 1!C. +pro$imadamente el !8F<8C de estos fetos abortados tiene anomalías cromosómicas. %l hecho de que sólo uno de cada 288 neonatos tenga alguna anomalía cromosómica da cuenta de los poderosos mecanismos de selección que funcionan en las etapas precoces de la gestación. %n cada ciclo ovulatorio" sólo el 38C de las pare)as f*rtiles logran embara&o. Bna ve& producida la concepción" sólo el 38C de los embriones sobrevive hasta el nacimiento. DESARROLLO EMBRIONARIO +l final de la segunda semana de vida" queda constituido el embrión con sus tres capas germinativas. 1ara ello" es necesario que el blastocisto sufra una serie de modificaciones: La masa celular interna del blastocisto o embrioblasto" se diferencia en una capa de c*lulas c:bicas" el hipoblasto" y una capa de c*lulas cilíndricas" el epiblasto" los cuales" unidos" forman el disco germinativo bilaminar. Las c*lulas del hipoblasto forman la membrana e$ocelómica de 4euser" que reviste la superficie interna del citotrofoblasto. ;embrana e hipoblasto van a constituir el techo de la cavidad e$ocelómica o saco vitelino primitivo" que al proliferar dar( lugar al saco vitelino definitivo. Las c*lulas del epiblasto" se contin:an con los anmioblastos y )untos rodean otra cavidad" la amniótica. %n el espacio comprendido entre la superficie interna del citotrofoblasto" por fuera" y la superficie e$terna del saco vitelino primitivo" por dentro" aparece el mesodermo e$tra embrionario" que posee dos ho)as" una e$terna o mesodermo 2om(tico y otra interna o mesodermo espl(cnico" que rodean otra cavidad" la coriónica. %l mesodermo e$traembrionario que reviste el sincitiotrofoblasto toma el nombre de l(mina coriónica y atravesar( la cavidad para formar el pedículo de fi)ación" que despu*s se convertir( en 3ordón umbilicaL %l disco bilaminar" tras un proceso denominado gastrulación" se transforma en el disco trilaminar. %ntre epiblasto e hipoblasto" se desarrolla una nueva capa celular. %ste fenómeno 3omien&a con la formación de la línea primitiva en la superficie del epiblastoJ las c*lulas de esta capa migran hacia la línea primitiva" donde se invaginan y se desli&an sobre el hipoblasto para formar el mesodermo y el endodermo. %l epiblasto" a su ve&" tambi*n origina el ectodermo" .inalmente las c*lulas de la capa germinativa intraembrionaria mesod*rmica emigran entre las otras dos capas germinativas hasta que establecen contacto con el mesodermo e$traembrionario que recubre el saco vitelino y el +mnios. TEMA ! LA PLACENTA TEMA ! La placenta es el órgano encargado de poner en relación la sangre materna y la fetal" permitiendo el intercambio de gases y sustancias nutritivas generando una actividad metabólica y endocrina. %s un órgano :nico autónomo y transitorio fuente de numerosas hormonas y mediadores químicos indispensables para mantener el embara&o colaborando en la adaptación materna al nuevo estado de gravide& 3l(sicamente se descríbe a la primera etapa 61 elR. 2.+ su ve&" la presión venosa uteroplacentaria es de . %n el crecimiento embriofetal influye la gestación m:ltiple" el se$o La talla de la madre o la talla del padre no parece guardar relación con el mayor o menor crecimiento del feto. La velocidad depende del tama9o molecular 6+gua y electrolitos: Ga" P" 3l" . .1resenta hendiduras6cotiledones7 628 a 387 .2u colores gris brillante .ósforo7. o 3ara materna .De la velocidad del.Difusión simple: intercambio hemodinámico por la que se igualan las concentraciones de sustancias a ambos lados.%l cordón tiene una longitud de !8 cm 628 cm a 1.1resenta al corte dos arterias y una vena .%l te)ido de sost*n del cordón es la gelatina de Oarton . /nducción en el proceso a trav*s del cual un grupo celular estimula a otro para que se diferencie en un sentido determinado" estos mecanismo se dan a lo largo de toda la vida intrauterina y se hallan perfectamente regulados por verdaderos relo)es biológicos que hacen que todo proceso se de en un momento dado y no en otro si se alteran pueden originar malformaciones cong*nitas. hay una relación entre el peso ?.1enetra en el espacio intervelloso a trav*s de -8F188 arterias endometriales espirales de la decidua basal ." como feto de t*rmino como una organi&ación comple)a que le permitir( hacer frente a la vida e$trauterina.uerte celular" fundamental en la formación de distintos órganos por %). crecimiento celular . . .Arado de inserción 6hematoma ?17 . .Arado de maduración . . .%n esta cara se observa la inserción del 3ordón Bmbilical . .3olor ro)o vinoso . . trimestre7 con mayor ritmo de crecimiento y a la segunda etapa 62do y 3er trimestre7 como de mayor diferenciación y especiali&ación.De la duración del periodo de crecimiento >ambi*n es necesario aclarar que la velocidad del crecimiento es controlado por los genes. La microsomía fetal puede ser determinada por el tabaquismo" deficiencias nutricionales y ciertos factores raciales.Las arterias umbilicales conducen la sangre a la placenta" donde se o$igena y retorna al feto por la vena umbilical. o +lgunos metabolitos" to$inas y hormonas" aunque se encuentran en la circulación materna" no atraviesan la p1acenta en concentraciones suficientes para afectar al embrión o al feto" o %l intercanbio de sustancias de la madre al feto" esta regulado por mecanismos similares a los de la función celular. %l tama9o fetal depende en general: . E%og$a(#a )e "a *"a%enta o 1or e$amen ecografico se puede determinar: .>iene una superficie de 1 a 28mts .+ veces presenta coloración verdosa .igración celular" las c*lulas se despla&an mediante distintos mecanismos por e)emplo emitiendo pseudópodos" este proceso es fundamental en la tercera semana de desarrollo por el cual e$iste una redistribución celular que permite su diferenciación posterior.+sí" la sangre o$igenada es impulsada desde las arterias espirales en la placa basal hacia las vellosidades en los espacios intervellosos" retornando por aperturas venosasen la placa basal. !.Laria entre 2-8 gr." tabicamiento cardíaco. 2i alguno de los factores que controla el crecimiento se altera por alg:n motivo y no se produce un a)uste adecuado se registrar(n anormalidades persistentes. o +ct:a como barrera verdadera sólo cuando las mol*culas tienen cierto tama9o" forma y carga..e" /" 3aJ Drogas7.Anatomia Liene 6del griego plaKous M torta pastel7 o %n su significado original placenta significa la unión funcional N entre las membranas fetales y el :tero es el proceso a trav*s del cual las c*lulas trofoblasticas dar(n origen a la placenta o De forma disco idea aplanado redondo u ovalado mide 28 a 2! cm y un grosor de entre 3 y ! cm o %$iste una variedad de subtipos o 3ara fetal .Transporte activo: producción de enzimas.Difusión facilitada: intercambio de nutrientes con mayor nivel de transferencia 6glucosa" lípidos y proteínas7. y de la placenta . %l embrión que al comien&o de su desarrollo mide solo 1 8 micras alcan&a los !8 cm.Lesiones que puede presentar la placenta . Durante el periodo embrionario se forman las nuevas estructuras y durante el periodo fetal crecen y maduran hasta el t*rmino de la gestación.De la cantidad del material nutritivo .Inte$%am&io gaseoso' transporte de ' y salida de 382 .La lu& de las arterias espirales es reducida" por 18 que la presión sanguínea es elevada 6<8F=8 mm4g7" mientras que la del espacio intervelloso es de 2838mm4g. 1ara conseguir este desarrollo intervienen distintos mecanismos biológicos: 1. y =88 gr. . Durante el primer trimestre las c*lulas poseen aun gran capacidad evolutiva y son capaces de reparar lesiones que en la 2da etapa no se solucionan. o 1eso . %stos mecanismos son difusión simple" difusión facilitada" transporte activo" pinocitosis .Pinocitosis: forma de endocitosis en la que el material absorbido es líquido 6plasma7 que contiene" por e)emplo" anticuerpo s 6/gA7: .mm4g.!m7 .%stos vasos vierten sangre en el espacio intervelloso .Bbicación o inserción de la placenta . produce principalmente la occitosinasa que inhibe la producción de la ocitosina 6+mino(cidos" vitaminas" 3obre" . Diferenciación celular mecanismo por el cual cada grupo celular evoluciona en una lutea determinada originando los distintos tipos de de te)idos.la superficie de absorción es de 1 mts Fisio"og#a o +unque la membrana p1acentaria suele llamarse barrera p1acentaria" esta e$presión es inadecuada dybido a que hay muy pocos compuestos endógenos o e$ógenos que no puedan atravesar la embrana placentaria en cantidades detectables.1roducción de hormonas estrógenos progesterona prolalactina y rela$ina .unción endocrina La placenta es un aut*ntico órgano endocrino que sinteti&a hormonas específicas como lactógeno placentario y gonadotropina coriónica y aumenta la síntesis de otras" tanto maternas como fetales"entre ellas la hormona de crecimiento y los esteroides.G. 3. 1roliferación celular que determina el aumento del numero total de c*lulas Las divisiones son de tipo miótico manteniendo el n:mero diploide de cromosomas.Desprendimiento parcial" marginal" total TEMA + DESARROLLO EMBRIOFETAL %l periodo fetal comien&a en la -Q semana despu*s de la fertili&ación o en la 18 semana si el c(lculo se reali&a a partir del primer día de la :ltima menstruación. F +lrededor de la 13 a 1 semana los nefrones tienen una cierta capacidad de e$creción a trav*s de la filtración glomerular y aumentan progresivamente su capacidad de concentración. La verdadera respiración comien&a inmediatamente despu*s del parto con la e$pansión pulmonar y el comien&o de la hematosis" este hecho es responsable de los cambios respiratorios... est( situada a la i&quierda de lo correspondiente a los hematíes normales del adulto porque contiene hemoglobina +. La función e$ocrina del p(ncreas se halla muy limitada. Las articulaciones e$istentes 6ambas sacro iliacas" la sacro coccigea y las sínfisis p:bica7 son pr(cticamente fi)as fuera de la gravide& pero la gran movilidad y aumento de la lu& articular a medida que avan&a la gestación.1ara alcan&ar la condición de feto de t*rmino y pesar habitualmente m(s de 3888 gr. %n la parte media de este cilindro que es la e$cavación pelviana o pelvis menor se halla el estrecho medio. el polihidramnios.F %l pulmón órgano pasivo durante la vida fetal pasa ser el organo limitante de la vida neo natal inmediata." el embrión humano debe completar un promedio de 2-8 días a contar desde la iniciación de la :ltima menstruación que es probablemente la :nica fecha conocida desde el punto de vista clínico. La pelvis menor presenta una forma cilindróidea con un orificio superior" otro inferior y paredes curvas.semana esta edad es la que marca la división entre feto inmaduro y prematuro La sintesis de agente tensioactivo 6surfactante7 se alcan&a normalmente a las 3! semanas. Los alv*olos comien&an a completar su formación a la 2. %l surfantante se produce mediante metilación de lecitina sinteti&ada por la incorporación de la colina que tiene poder tensioactivo" esta incorporación de la colina fundamental en la supervivencia de los neonatos se desarrolla hasta las 3! semanas. 2e dice teórica porque e$iste un mecanismo valvular que asegura la comunicación entre el cora&ón derecho e i&quierdo necesario para la vida intrauterina y que se #cierra en el momento del nacimiento. La pared anterior de la e$cavación pelviana est( constituida por la cara posterior del pubis y mide 4. La circulación vitelina se va atrofiando y la alantoidea va adquiriendo mayor desarrollo basta transformarse en cordón umbilical estableci*ndose una comunicación definitiva entre la circulación fetal y la placentaria APARATO CARDIO.ASCULAR.%l en reci*n nacido lo hace en el pulmón. La tasa de producción de orina fetal es de 18 m/ a la 38 semana y se increment( a 38 mi a t*rmino. CIRCULACION FETAL.IS FEMENINA TEMA 1 ANATOMIA OSEA DE INTERES OBSTETRICO La pelvis ósea se halla constituida por los dos huesos iliacos unidos adelante por la sínfisis pubiana y separados posteriormente por el sacro y el cócci$.inalmente la medula ósea. La curvatura anterior y la curvatura posterior. %l higado por d*ficit de la gluconiltransferasa con)uga una peque9a fracción de bilirrubina.F La diferencia en la circulación fetal y la del reci*n nacido estriba en el lugar en el que se efect:a el intercambio gaseoso. 'frece una forma de ri9ón con su escotadura posterior y su di(metro mayor coincidente con el transverso de la pelvis. 2urfactante disminuye la tensión superficial de la interface líquidoFpulmonarFaire" facilitando la e$pansión pulmonar. %l orificio inferior o estrecho inferior se halla enmarcado hacia atr(s por el cócci$" lateralmente por los ligamentos sacro ci(ticos mayores F las ramas ascendentes del isquion y las tuberosidades isqui(ticas y hacia adelante por el borde inferior del pubis su forma es elíptica con un di(metro mayor transversal fuera del traba)o de parto.periodo inicial culmina con la implantación del blastocisto antes de establecerse la circulación intraembtionaria y corresponde clínicamente a las 3 primeras semanas contadas desde la iniciación de la :ltima menstruación es decir constituye los = primeros días post fecundación.periodo fetal" se desarrolla desde la .%n el feto se reali&a en la placenta. %l p(ncreas fetal responde a la hiperglucemia materna incrementando la insulina plasm(tica. en caso de que esto no ocurra 6atresia de esófago anencefalia7 sobreviene. . %l orificio superior e)J llamado estrecho superior y se halla constituido por: %l promontorio F Los alerones del sacro Fla articulación sacro iliaca F la línea imnominada eminencia ileopectina F la rama hori&ontal del pubis y la sínfisis sacro iliaca. . Bn plano hori&ontal que pasa por el promontorio 6unión de la !ta v*rtebra lumbar y la 1ra sacra7 Las líneas imnominadas y el borde superior de la sínfisis divida la pelvis es 2 sectores. Go obstante a ello la orina es hipotónica con respecto al plasma fetal. APARATO UNINAR"O. La endocrina 6secreción de insulina7 ha sido demostrada desde la 13 semana. DIAGNOSTICO DE MADURE0 FET AL. %l sistema respiratorio se desarrolla a partir de la faringe a <ta semana de amenorrea" se forma sucesivamente la laringe" traquea" bronquios y alv*olos . %n el feto es ba)a la concentración de varios factores de la coagulación y suele ascender a:n m(s durante los primeros días despu*s del nacimiento lo que puede provocar hemorragias en los ?G esto se soluciona administrando vitamina P en forma profil(ctica.La hematopoyesis comien&a en el saco vitelino del embriónJ %l siguiente sitio importante de heritropoyesis es el higado .. %st( limitado por el borde inferior del pubis hacia adelante las espinas ci(ticas lateralmente y la 3ra v*rtebra sacra por detr(s.F + la 28 semana de gestación est( suficientemente desarrollada la función gastrointestinal para permitir al feto deglutir líquido amiotico.+ las ! semanas de amenonea comien&a a aparecer los esbosos de los vasos sanguíneos que comunican al embrión con el saco vitelino tambi*n aparecen los vasos que unen al embrión con la alantoides 6circulación alantoidea o carial7. 2emana hasta el fmal de la -va semana" presenta un crecimiento y una diferenciación vertiginosos constituy*ndose los principales sistemas y órganos y la mayor parte de las características e$teriores .O... APARATO CIRCULATOR"O. EL SISTEMA NER. %l desarrollo corporal puede ser divido en 3 periodos consecutivos periodo inicial" periodo embrionario y periodo fetal .IOSO PERIF/RICO. EL INTESTINO. FISIOLOGIA DEL FETO APARATO RESP"RATORIO . 1ero durante el mismo por la retropulsión del cócci$ que se produce a nivel de la articulación sacrococcigea" el mayor di(metro es el antero posterior.2e origina de una porción de mesodermo intraembrionario llamada placa cardiog*nica en la 3ra semana comien&a con su función de bomba" el día 21 este tubo evoluciona y en la !ta semana" a partir de la fecundación se inicia el tabicamiento cardiaco que culmina en forma teórica en la -va semana. Los primeros glóbulos ro)os formados son nucleados" la curva de disociación de o$ígeno de los hematíes fetales ricos en hemoglobina .. APARATO DIGESTI. 2u di(metro transverso 6bisi(tico7 es uno de las m(s reducidos de la pelvis este cilindro que es la e$cavación pelviana presenta si se los observa lateralmente una forma acodada en L con su concavidad dirigida hacia adelante con la paciente en posición ginecológica" el e)e del estrecho superior se prolongar( hacia los pies del obstetra" ubicado delante de la paciente" el e)e del estrecho inferior se prolongar( hacia la cara del mismo" ambos e)es forman un (ngulo obtuso abierto hacia delante de unos 188S . %sto permite una mayor saturación a menor tenor de o$ígeno. La pelvis menor o e$cavación pelviana hacia aba)o que es el sector que nos interesa.periodo embrionario se e$tiendo desde el comien&o de la ta.%n cambio deriva de las c*lulas de la placa neural y de una banda especiali&ada del ectodermo llamada cresta neural. La no con)ugada es elíminada por la circulación fetal por la placenta para ser con)ugada por el hígado materno. %l volumen de líquido amniótico deglutido va en aumento diariamente hasta llegare en el feto a t*rmino a !8 m/" en 2 hrs. EL SISTEMA NER.F 2e origina en una &ona especial del ectodermo la placa neural. .IOSo CENTRAL.2e lo reali&a valorando m:ltiples factores que intervienen en el crecimiento" maduración en las diferentes etapas de su formación" compatibili&ando desde la aparición del :ltimo periodo menstrual" el tiempo transcurrido durante el periodo de gestación con un adecuado crecimiento y maduración de las estructuras que se formaron durante un determinado periodo de tiempo y se considera como feto maduro al momento del nacimiento cuando presenta piel tersa y rosada" vermi$ copiosa" lóbulos de las ore)as con cartílago grueso" cartílagos nasales y halares" testículos completos pendientes y escroto rugoso 6o labios mayores bien desarrollados7" rugosidades en las plantas de los pies y la palma de las manos.na semana de la edad gestacional hasta el nacimiento.5 cm mientras que la pared posterior formada por el sacro y el cócci$ mide l' cm. SANGRE FETAL. PEL. La pelvis mayor por arriba sin mayor importancia obst*trica.%n proporción m(s largo que del adulto se halla ocupado por meconio sustancia pastosa de color verde" est*ril compuesta de restos epiteliales del intestino" bilis espesa y elementos del líquido anmiótico deglutido por el feto. b7 %l di(metro promonto subpubiano o con)ugado diagonal que se e$tiende desde el promontorio hasta el borde inferior de la sínfisis p:bica mide 12 cm... La paciente se halla en posición ginecológica el obstetra introduce los dedos índice y medio de la mano :til bien unidos recorriendo la pared vaginal hasta el fondo buscar( el promontorio.3on la finalidad de obtener una visión panor(mica de la pelvis ósea se puede utili&ar los siguientes 3 procedimientos: %l dibu)o del rombo de .F >ra&ado desde la eminencia ileopectina derecha hasta la articulación sacro iliaca i&quierda mide 12 cm.IS. PEL. %l tercer plano de hodge coincide con el estrecho medio y pasa por las espinas ci(ticas. %l di(metro con)ugado e$terno de Uoudeloque se mide con el pelv:netro de Uoudeloque con la paciente de pi* o dec:bito lateral" une la apófisis espinosa de la !ta v*rtebra lumbar con el borde superior de la sínfisis pubiana y su valor medio es de 28 cm. LA CLISIOMETRIA.1resente di(metros entero posteriores oblicuos y transverso. Los di(metros transversales son: el biisqui(tico o bituberoso que une los bordes interno de las tuberosidades isqui(ticas y mide 18"! cm %l estrecho superior presenta sus di(metros m(s peque9os en sentido antero posterior y los estrechos medio e inferior en cambio en sentido transversal" este hecho debe ser tenido en cuenta cuando estudiamos los mecanismos del traba)o de parto pues para poder descender el feto deber( hacer coincidir los menores di(metros de su cabe&a 6que son transversales7 con los menores di(metros de la pelvis y para que ello ocurra deber( reali&ar una rotación de !T. PEL. PEL. %l bicrestileo e$presa la distancia e$istente entre los dos puntos sim*tricos m(s distantes de las crestas iliacas mide 2. %s de poca utilidad clínica mide 13 cm".cm. Los di(metros entero posteriores son dos: a7 Di(metro subsacro subpubiano que se tra&a desde la articulación sacrococclgea hasta el borde inferior del pubis y mide 11 cm. %l primer plano paralelo de hodge coincide con el estrecho superior y se e$tiende desde el promontorio hasta el borde superior del pubis.ACION PEL.IANA. DIAMETROS NORMALES DE LA PEL. %l di(metro antero posterior es el pro monto suprapubiano que se e$tiende desde el promontorio hasta el borde superior del pubis y su longitud es de 11 cm este di(metro desde el punto de vista pr(ctico ofrece poca importancia" en cambio los di(metros vecinos que pertenece a la e$cavación desde el punto de vista anatómico son muy :tiles.F 2e e$tiende desde el punto medio de la línea innominada derecha a la contra lateral i&quierda y mide 12"! cm. %l estrecho superior ofrece un di(metro antero posterior y di(metros transversos y oblicuos... 2i 2 líneas una perpendicular y otra transversal dividen este rombo en tri(ngulos ser( f(cil visuali&ar anomalías en cuanto a su tama9o 6menor en la pelvis normal y generalmente estrechada7 en cuanto a su forma 6tri(ngulos superiores iguales pero m(s peque9os en las pelvis planas y tri(ngulos derechos distintos a los i&quierdos en las pelvis asim*tricas7. 3omo el cócci$ en traba)o de parto se retropulsa este di(metro alcan&a a medir 11 a 12 cm si por alg:n motivo 6anquilosis F fractura7 no se produce esta retropulsión sólo mide cm Los di(metros oblicuos son poco usados y se e$tienden desde el punto medio del ligamento sacroci(tico menor de un lado hasta el punto medio de la rama isquiop:bica del otro lado mide 11 cm.. 2e dice que la cabe&a fetal se halla en determinado plano cuando su punto m(s ba)o se relaciona con el mismo. %l biespinoso anter)or 6conocido como biespinoso7 una las dos espinas iliacas antero superiores midiendo generalmente unos 2 cm. %l di(metro transverso de utilidad clínica se encuentra en la parte ba)a de la e$cavación y es el m(s peque9o de todos porque su nivel condiciona la e$istencia del estrecho medio. Locali&ado este con seguridad se levanta la mu9eca hasta que el borde radial del índice se ponga en íntimo .3on la finalidad de efectuar un pronóstico adecuado con respecto a la mec(nica del parto se deber(n evaluar los di(metros fetales y la capacidad del conducto del parto en sus distintos estrechos. E2CA. %l cuarto plano de hodge se e$tiendo desde el e$tremo inferior del cócci$ no retropulsado hacia las partes blandas anteriores. La amplitudantero posterior por el di(metro con)ugado e$terno de Uoudeloque.icaelis La pelvigrafía de llegar y 2elheim La cliseometría %l rombo de micaelis es dibu)ado con la paciente de pi* es una figura geom*trica romboidea" cuyos v*rtices son: el superior la fosita e$istente en la línea media entre las apófisis espinosas de la !ta v*rtebra lumbar de la 1ra sacra. %l biespinoso posterior se mide con una cinta m*trica o con un pelvímetro de Uoudeloque y la paciente debe hallarse de pi* o en dec:bito lateral une las dos espinas iliacas postero superiores locali&ables como dos fosetas ubicadas a los costados de la iniciación del surco intergluteo y mide .IMETR4A E2TERNA.%s el estudio de la inclinación pelviana de gran importancia para medir los di(metros antero posteriores en la mu)er normal de pi* el estrecho superior forma con el hori&onte un (ngulo de <8T abierto hacia atr(s y el estrecho inferior uno de 18T. cm.. b7 Di(metro subco$o subpubiano que se e$tiende desde el e$tremo inferior del cócci$ hasta el borde inferior del pubis mide .IMETR"A EXTERNA E INTERNA. %l segundo plano de hodge pasa por el borde inferior de la sínfisis pubiana y es paralelo al anterior.. Los di(metros oblicuos son dos: a7 'blicuo i&quierdo.IGRAFIA.1resenta una serie de di(metros cuyos valores deben ser conocidos por el obstetra dado que su anormalidad puede crear problemas mec(nicos 6distocias óseas7 a distintas alturas del canal del parto. 3uando es menor a 1= cm e$iste con certe&a un acortamiento del estrecho superior en sentido antero posterior.a . LA PEL.Los di(metro que ofrece la e$cavación pelviana son: +ntero posteriores F oblicuos F transverso l.IMETR4A INTERNA. Los di(metros oblicuos no suelen valorarse pero miden tambi*n alrededor de 12 cm 3.F 0ue se e$tiende desde la eminencia ileopectina i&quierda hasta la articulación sacro iliaca derecha mide 12"! cm. %l inferior en el comien&o del surco intergluteo. l. Los laterales las llamadas fosas de Lenus que coincide con las espinas iliacas póstero superiores. 2e encuentra fi)o en el 2do plano 2e encuentra enca)ado en el 3er plano 2e encuentra profundamente enca)ado en el to plano E2PLORACION PANORAMICA DE LA PEL..2u amplitud transversal puede ser valorada mediante la medición de los di(metros bicrestileo F biespinoso anterior y biespinoso posterior.1odemos valorar con bastante certe&a la amplitud antero posterior del estrecho superior por la medición del di(metro con)ugado diagonal o pro monto subpubiano que mide por lo menos 12 cm. b7 >ransverso anatómico o m($imo.IS MENOR..F 2e ubica por detr(s del transverso :til y establece la mayor distancia e$istente entre línea innominada y su opuesta.%s el procedimiento es el procedimiento con el que se debe comen&ar toda investigación uterina del canal óseo mediante el tacto vaginal bidigital se valorar( sistem(ticamente la hemipelvis derecha e i&quierda" se valorar( el grosor del pubis hacia atr(s" se investigara las saliencias de las espinas ci(ticas" se intentar( conocer la amplitud de la e$cavación sacra y del arco pelviano posterior" luego se intentar( alcan&ar el promontorio. Los di(metros transversos son dos: a7 >ransverso :til. Los antero posteriores son: a7 Di(metro promonto retro pubiano o promonto subpubiano b7 Di(metro misacro subpubiano que se e$tiende desde la 2da o 3ra v*rtebra scra hasta el borde de la sínfisis p:bica mide 12 cm 2. a7 %l di(metro promonto pubiano mínimo o promonto retro pubiano mínimo o con)ugado verdadero que mide 18"! cm se e$tiende desde el promontorio hasta el culmen retro pubiano.cm. %s el bici(tico que se e$tiende desde la espina ci(tica i&quierda a la espina derecha mide 18"! cm ESTREC3O INFER"OR. 2e encuentra móvil cuando se halla en el 1er plano.%l e)e pelviano llamado tambi*n curva de carus es la unión de los e)es de los m:ltiples planos e$istentes entre el estrecho superior y el inferior y debe ser estrictamente respetado por el feto en su descenso espont(neo o provocado para conocer la altura de la pelvis en la cual se halla la presentación se puede utili&ar como referencia a los 3 estrechos conocidos" superior F medio F inferior" o a los planos paralelos de hodge. Los di(metros bicrestileo y biespinoso anterior se miden con el pelvímetro y de Uoudeloque con la paciente en dec:bito dorsal. b7 'blicuo derecho. La evaluación de la pelvis se podr( efectuar mediante maniobras e$ternas 6pelvimetría e$terna7 y maniobras interna 6perlvimetría interna7. Sang$e. %l crecimiento progresivo del feto 6placenta y líquido amniótico7 2. Gine%oi)e. 1ara valorar la amplitud pelviana el obstetra utili&ar( los siguientes m*todos pr(cticos: 1.. An)$oi)e. 3asi siempre son el resultado de una predisposición gen*tica" que puede intensificarse a medida que avan&a la gestación. 2on responsables del aumento de peso de la embara&ada: 1. %l conocimiento de estas modificaciones fisiológicas tienen una gran importancia para el obstetra porque sino se interpretan adecuadamente podrían considerarse como desviaciones patológicas. %l aumento del líquido e$tracelular 6líquido interticial m(s plasma7 La retención de agua durante la gestación representa m(s de la mitad del incremento del peso corporal. <. Los factores L// F L/// F /I F I se incrementan durante el embara&o mientras que la protrombina y los factores L F I/ F I// no cambian. A$ti%8"a%iones. 1 "! Eritema palmar 3onsiste en un enro)ecimiento difuso de las palmas de las manos" de la eminencia tenar y de los dedos" que puede tener su origen en una predisposición familiar o hiper*stronismo.8T" paredes pelvianas convergentes 6lineas itmominadas y cretas pectineas hacia la linea media7 parte de la patología por distocia ósea p*lvica. 3. .. Bn e$amen clínico adecuado en el que se pondr( especial *nfasis sobre el aparato locomotor. Pie".. Debemos evitar el uso de prendas que compriman las e$tremidades" así como el uso de diur*ticos. Los cambios metabólicos neurovegetativos representan la respuesta del organismo materno a una adaptación y mayor demanda metabólica impuesta por la presencia de ese nuevo ser llamado feto 6que en los primeros meses de gestación es totalmente e$tra9o7 para el organismo materno. 1 c! #arices : Las varices son venas dilatadas que suelen aparecer en las partes declives del cuerpo.La mu)er e$perimenta un aumento de peso durante la gestación normal a t*rmino 63. %l punto en que contactan el subpubis con el índice se marca con la u9a del índice de la mano libre" la distancia entre la punta del dedo que ha tactado el promontorio y el sitio se9alado es el di(metro con)ugado diagonal o promonto subpubiano se mide con una cinta m*trica. 2e intensifica con la bipedestación prolongada y la posición sentada" me)or(ndose con la elevación de las piernas. Go e$iste empobrecimiento del calcio en el organismo materno" su irregular distribución determina en este acumulaciones denominadas osteofitos gravídicos. 2i el eritema es persistente" se debe reali&ar diagnóstico diferencial con el hipertiroidismo" lupus sist*mico o cirrosis.. !.+l modificar su centro de gravedad las embara&adas proyectan la cabe&a y el tronco hacia atr(s y establecen una lordosis lumbosacra de compensación ello le branda un aspecto )actancioso que se ha denominado el orgullo de la embara&ada. 3.F ?educción de los di(metros (ntero posteriores dimensiones transversales mayores a 12"! cm.247 6de tegumentos" pe&ón ef*lides" grietas" cicatrices" línea alba7 2e observa un edema fisiológico /que no pasa el nivel maleolar se locali&a en: pómulos alas de la nari& F labio superior 6edema gravídico7 M. 1erlvigrafía . %s importante descartar la coe$istencia con edema facial y en manos como ocurre en la preFeclampsia. La cantidad retenida en el embara&o normal de t*rmino es en promedio de unos <888 ml" su distribución es la siguiente: a7 %spacio intravascular 6plasma hemodilución7 1888 ml b7 %spacio interticial 6e$tragenital7 1!88 ml c7 >e)idos nuevos del :tero y mamas 1888 ml d7 . Bna anamnesis correcta.a 8 semanas7 el aumento normal es de unos 11 Kg 6valor mediano apro$imadamente un 28C sobre el peso habitual7 %n las primeras 13 semanas de gestación se puede presentar p*rdida de peso 6tmesis gravídica del ler trimestre7.F %s de forma ovalada di(metros (ntero posteriores mayores a los transversos 2acro corto paredes pelvianas divergentes" espinas ci(ticas con base de implantación ancha.s%8"os. 1ara estudiar el estrecho inferior se utili&ar( el moldeado de 2elheim la introducción de un pu9o ba)o la arcada pubiana y la medición interna del di(metro subsacro subpubiano C"asi(i%a%i5n mo$(o"5gi%a Ti*os )e *e"vis 1. 2* ven favorecidas por la compresión que e)erce el :tero gr(vido sobre la vena cava" la disminución del tono de la pared venosa ocasionada por la acción hormonal y el aumento del volumen sanguíneo circulante. 1ara valorar el estrecho superior la medición del con)ugado diagonal. 3uando ante esta nueva situación un órgano o sistema no reacciona compensando la sobrecarga metabólica puede producirse una serie de patologías vinculadas estrechamente con la gravide& 6morbilidad materna7. La marcha se toma lenta y pesada algo balanceada seme)ante a la de los palmípedos es necesario no confundir con la marcha patológica de lesiones en miembros inferiores o de la columna con posible repercusión pelviana. +parece principalmente al final del día y desaparece con el reposo. 38esos.Del aumento de espesor y de la inhibición cerosa de los cartílagos deriva una mayor movilidad de las articulaciones se benefician las sínfisis y las articulaciones sacroiliacas facilitando el movimiento de la pelvis durante el traba)o de parto. Peso %o$*o$a". Ant$o*oi)e 6de mono7. TEMA 6 MODIFICACIONES DE LA ANATOM4A 7 FISIOLOG4A DE LA EMBARA0ADA >odos los órganos o sistemas de la madre sufren modificaciones m(s o menos acentuadas durante el embara&o modificaciones anatómicas y funcionales" modificaciones 6fisiogravídicas7 que abarcan casi sin e$cepción todos los órganos y sistemas las causas son las nuevas correlaciones hormonales. + continuación estudiaremos los cambios de los distintos sistemas y aparatos: 1. P"ati*e"oi)e 6plana7. 2.%n el desarrollo de los m:sculos durante el embara&o e$iste hipertrofia e hiperplasia especialmente en los sistemas del dorso y del abdomen.%l referido aumento del fibrinógeno se encuentra ligado al hecho de que e$iste una reducción de la actividad fibrinolítica durante el embara&o los niveles de fibronógeno aumentan progresivamente" siendo los valore al final del" embara&o un 2! a !8 C mayores que en la no embara&ada. .La pigmentación acentuada de los tegumentos es el fenómeno m(s notable tan habitual en la gravide& que llega a constituir un signo m(s para el diagnóstico de embara&o 64ormona %stimulante de los .1elvis masculina con todos sus di(metros reducidos" (ngulo subp:bico V . A%tit8) 9 ma$%:a.%n el sistema óseo se observa cierta predisposición para el crecimiento con aumento consiguiente de la estatura en las mu)eres )óvenes.contacto con el arcuatum subpubiano. Los tiempos de sangría y de coagulación no varían significativamente. Coag8"a%i5n )e "a sang$e.1elvis femenina típica normal por e$celencia círculo con líneas bien regulares 2. %l crecimiento del :tero y de las mamas 3.elanocitos . 1ara valorar el estrecho medio la mamo bra que mide el espacio e$istente entre el borde lateral del sacro y la espina ci(tica y adem(s la medición del di(metro misacro subpubiano.%l volumen serosanguineo total se incrementa durante el embara&o proporcionalmente aumenta m(s el volumen plasm(tico que el volumen globular modific(ndose la relación plasma glóbulos. A*a$ato %a$)iovas%8"a$ 1 a! Edema de los pies %s un edema postural" que no de)a fóvea y se debe a la compresión del :tero sobre la vena cava" dificultando de esta forma el retorno venoso. Go e$isten medidas preventivas y suele desaparecer espont(neamente a las 2 semanas despu*s del parto.Desde el comien&o del embara&o se registra un ligero ascenso t*rmico de 8"3 a 8"< Tc sobre la temperatura basal preovulatoria...eto placenta y líquido amniótico 3888 ml >otal <!88 ml Tem*e$at8$a &asa" %o$*o$a". MODIFICACIONES GENERALES... 'curren casi en el !8C de las embara&adas. + veces" se acompa9a de un discreto adelga&amiento. %n estos casos recomendamos la reali&ación de e)ercicio moderado" movimientos de las e$tremidades" evitar cambios bruscos de posición" lugares e$cesivamente concurridos y largos periodos de ayuno. 2. Los vómitos se dan entre el 2!F3!C. 2uelen disminuir tras el parto" pero rara ve& desaparecen por completo. 2uele aparecer en etapas muy precoces de la gestación" incluso poco despu*s de la primera falta de la menstruación" persistiendo habitualmente hasta la 12 a o 13a semana. F 1rurito. 4ay que tranquili&ar a la paciente" y en el caso de que e$istieran signos de descompensación cardiaca" remitir al cardiólogo. Dado que es un frecuente motivo de consulta" debemos recalcar a la embara&ada que las varices no las produce el embara&o" sino que simplemente act:a como factor desencadenante en pacientes" que de base" presentan un cuadro de insuficiencia venosa latente. 3uando el cuadro clínico es importante" la paciente suele referir nerviosismo" insomnio y lesiones cut(neas" pero todo ello es debido al intenso prurito" que logra alterar el estado psíquico de la gestante. Los síntomas son muy variados: F 1esade& de e$tremidades" que empeora con la bipedestación y el calor" y que varía desde una simple molestia hasta la incapacidad para deambular. Gos indican que e$istencia de una venopatía profunda" la aparición de edema intenso" hiperpigmentación" induración subcut(nea y las :lceras maleolares. F 4incha&ón o edemas maleolares" que me)oran con el reposo.8C de las mu)eres. 3omo medida de prevención se recomienda" sobre todo" al final de la gestación" evitar el dec:bito supino y adoptar el dec:bito lateral con las piernas ligeramente fle$ionadas. %l tratamiento es sintom(tico para el prurito" con esteroides tópicos" antihistamínicos y el uso de compresas frías. 1ueden estar relacionadas con el aumento del volumen sanguíneo o con la anemia. F 4iperestesia o dolor sordo" que suele desaparecer con el e)ercicio. * c! Prurito %n este apartado hablaremos de 3 entidades principales: F %rupción polimorfa del embara&o. 2u longitud oscila entre 2 y 1! cm y su anchura entre 2 y < mm. * "! $iperpi)mentación +Cloasma! . %vitar el uso prolongado de secadores y moldeados o permanentes. 2e pueden asociar tranquili&antes. E$8*%i5n *o"imo$(a )e" em&a$a<o >ambi*n denominada placas urticariformes pruriginosas. !. 2e asocia al depósito de sales biliares en la piel" que provocan ictericia o un tinte subict*rico.8C de las embara&adas sufren un aumento de la pigmentación en alg:n momento de la gestación. 3omo tratamiento se pueden usar la 3olestiramina 618F12 gDdía" repartidos en 3 tomas7" )unto con vitamina P" puesto que la 3olestiramina dificulta su absorción. 2uelen aparecer a lo largo del tercer trimestre" locali&(ndose principalmente en el abdomen mamas y caderas.24 6hormona estimulante de los melanocitos7" favorecido por el nivel circulante de estrógenos y progesterona. 2e producen como consecuencia de la distensión de la piel con rotura de las fibras de col(geno.8C de todas las embara&adas. +unque se han implicado en su origen a m:ltiples factores" su etiología es desconocida. I%te$i%ia %o"est=si%a )e" em&a$a<o 2e caracteri&a por un prurito generali&ado que aumenta conforme progresa la gestación. * d! Estr(as )rav(dicas 2on muy frecuentes" afectando casi al . 2u superficie es lisa" aunque aveces" presentan algunos pliegues. P$8$ito )e" em&a$a<o %s un trastorno com:n" sobre todo al final de la gestación. +parece típicamente al final de la gestación" principalmente en las primíparas. +lgunos la consideran como una forma anict*rica de la colestasis del embara&o.2on factores predisponentes: la obesidad" multiparidad y la bipedestación prolongada. 2e caracteri&a por un prurito generali&ado" de etiología multifactorial. Go se conoce la causa" pero parece ser que se debe al aumento de la . 2e trata de un aumento de la pigmentación pardoF amarillenta en la cara" principalmente en las regiones malares y frente" de forma sim*trica" progresiva y que se agrava con la e$posición al sol. 1 f! &areo ' s(ncope 2on debidos a la mayor labilidad vasomotora o a la hipotensión postural. De$mato"5gi%as * a! Ca(da del ca"ello %s un fenómeno transitorio que desaparece tras el parto.(s del . Go suele provocar complicaciones maternas" pero en algunas ocasiones pueden llegar a desencadenar un parto pret*rmino" con el consiguiente aumento de mortalidad perinatal" debida en parte a la prematuridad" y por otro lado" al paso transplacentario de (cidos biliares maternos" que pueden producir aceraciones en el feto. Go recidiva en embara&os posteriores. 2eg:n progresa la enfermedad" las lesiones pueden confluir y formar placas urticarifprmes e incluso lesiones anulares. A*a$ato )igestivo . Go e$iste ninguna medida de prevención 6e$cepto evitar los aumentos de peso bruscos y e$agerados7 los tratamientos son cremas paliativas. Go e$isten medidas preventivas. >ambi*n suelen adquirir una mayor pigmentación las pecas y nevus e$istentes. Aeneralmente suele desaparecer tras el parto. a! N-useas ' vómitos La alteración gastrointestinal m(s frecuente durante el embara&o son las n(useas" que afectan entre el !8F. %stos síntomas suelen ser matutinos" me)orando a lo largo del día. Bna forma especial son las telangiectasias superficiales" tambi*n denominadas venas capilares" que no suelen provocar ni clínica ni ning:n tipo de complicaciones" salvo problemas est*ticos. 1 e! Palpitaciones 2on de causa desconocida. %l tratamiento quir:rgico se debe desaconse)ar durante ei embara&o" por tanto" son m(s importante otro tipo de medidas: ?eali&ar e)ercicios físicos con paseos cortos" fle$ión" e$tensión y rotación de los tobillos" masa)es de forma circular y ascendente desde el talón hasta la cadera" reposo con las piernas elevadas" duchas de agua fría alternando con agua tibia 6dos veces al día7" uso de &apatos cómodos de tacón ba)o. 1 d! $ipotensión de dec%"ito 2e produce por la reducción del volumen sanguíneo que llega al cora&ón" secundario a la compresión de la vena cava por el :tero en posición de dec:bito supino. %l cloasma" melasma o m(scara del embara&o" aparecen en casi el <8C de las mu)eres gestantes 6. La enfermedad se resuelve de forma espont(nea durante el periodo perinatal" sobrepasando" rara ve&" la 1 a semana postparto. %st(n algo deprimidas sobre el resto de la piel" y adquieren una coloración ro)oFvinosa para despu*s del parto" volverse blancoFplateadas" persistiendo durante toda la vida. 3omo consecuencia de esto" se produce una caída de la tensión arterial del 38C" seguida de taquicardia y disminución del gasto cardiaco. %s un cuadro que desaparece espont(neamente tras el parto" pero que puede recidivar en posteriores embara&os. 2uelen producirse con mayor intensidad en las mu)eres de piel m(s morena y en las &onas m(s pigmentadas 6línea alba vulva" areola mamaria y pe&ones7. Go e$iste ninguna medida de prevención ni tratamiento. >ambi*n se puede favorecer el retorno venoso con el uso de medias compresivas el(sticas. .igura 1 7. F 1rurito del embara&o F /ctericia colest(sica del embara&o. %n todo caso" evitar: el sedentarismo y la bipedestación prolongada" el calor local y la e$posición prolongada al sol" el sobrepeso y la compresión segmentaria como la que produce el uso de medias con ligas" debiendo utili&arse pantys hasta la cintura. Go e$iste ning:n tratamiento efectivo para este tipo de alteración" salvo el uso de cremas de protección solar con factor elevado. 1 )! Telan)iectasias 2e deben a la dilatación de las arteriolas por el aumento de los estrógenos. 2uelen comen&ar en el abdomen para luego e$tenderse" en algunas ocasiones a las dem(s partes del cuerpo" respetando la cara. %l tratamiento consiste en evitar el estre9imiento" con una dieta rica en fibras" evitando las especias 6sobre todo las picantes7 y las bebidas alcohólicas.2in embargo" el estado general de la mu)er es bueno y la e$ploración clínica es totalmente normal. SISTEMA NER. %n general" el tratamiento de las nauseas y vómitos va dirigido a evitar periodos prolongados de ayuno y comidas abundantes o de difícil digestión" recomend(ndose comidas fraccionadas: seis peque9as ingestiones al día.lvico +parece como consecuencia de la hiperlordosis del embara&o. %ste aumento se mantiene estable durante el 2er trimestre si hacemos la medición con la paciente en dec:bito lateral i&quierdo" pero se ver( reducido si hacemos la determinación con la paciente en dec:bito supino o bipedestación. Las hemorroides internas se sit:an por encima de la línea dentada y se hallan cubiertas por mucosa" mientras que las e$ternas lo hacen por deba)o de dicha línea y est(n recubiertas por la piel de la región perianal. . 1uede aparecer al inicio de la gestación" debido a la hiperventilación causada por la progesterona" o bien a partir del tercer trimestre" como consecuencia de la presión que el :tero e)erce sobre el diafragma. +. %s necesaria la hospitali&ación de la paciente para conseguir una buena hidratación" restituyendo la p*rdida de líquidos y electrolitos" dieta absoluta y el uso de antiem*ticos por vía intravenosa. 2 "! Calam"res nocturnos 2on contracciones involuntarias y dolorosas que afectan generalmente a la pantorrilla y m:sculos peroneales. 3ambios funcionales E" ("8?o *"asm=ti%o $ena" 9 e" (i"t$a)o g"ome$8"a$ aumentan durante la gestación alcan&ando los niveles m($imos durante el 2T trimestre" lo que supone un incremento del 38F !8C respecto al estado no gestante. ?especto a las medidas generales: Dieta rica en fibras" verduras y frutas" aumentar la ingesta de líquidos" reali&ar e)ercicio físico y llevar un correcto h(bito intestinal 6procurar la evacuación al levantarse o despu*s de las comidas durante 18F1! minutos" puesto que son los periodos de mayor motilidad colónica7. 3on esta medida" se resolver( el problema en la mayoría de los casos. + la e$ploración se pueden observar signos de deshidratación" en función de la gravedad del cuadro. %l tratamiento consiste en e$tremar la higiene bucal y llevar una dieta rica en verduras y frutas frescas. A*a$ato "o%omoto$ 2 a! Dolor lum"ar ' p. 4asta el 2!C de las mu)eres embara&adas pueden presenta este problema por primera ve&" o sufrir periodos de e$acerbación de hemorroides previas. @. +dem(s" en la gestaqión se produce una situación de estre9imiento" como consecuencia de las alteraciones hormonales" de la disminución del tono de los m:sculos de la pared abdominal 6por el tama9o uterino7 y de la presión de la cabe&a fetal sobre el recto" que entorpece el despla&amiento de la materia fecal. d! $emorroides Las hemorroides son el resultado de la congestión y dilatación de los ple$os venosos yDo subcut(neos del canal anal" clasific(ndose seg:n esta locali&ación en hemorroides interna" e$ternas o mi$tas. c! 0in)ivitis La gingivitis es una inflamación locali&ada o difusa de las encías" que suele afectar hasta el !8 y el 188C de las embara&adas.7" pero avisando de sus posibles efectos secundarios: estre9imiento. 1ueden presentarse en diferentes grados" desde una simple disminución en el n:mero de las deposiciones hasta un infrecuente y acentuado íleo gravídico. Los síntomas suelen ser leves" y se alivian con medidas higi*nicoFdiet*ticas: ?eali&ando comidas frecuentes pero de escasa cantidad" evitando alimentos fríos" especias" alcohol" bebidas con gas" caf* y tabaco. "! Estre/imiento 3erca de un tercio de las mu)eres embara&adas" refieren padecer de estre9imiento" habitualmente durante el primer o tercer trimestre de la gestación. %l dolor suele ser leve" salvo en casos m(s avan&ados. %llo conlleva un incremento en el riesgo de sangrado y a la retención de alimentos" predisponiendo a la caries dental y a la sepsis. Durante el embara&o se produce una compresión del drena)e venoso por el crecimiento uterino" con dificultad del retorno venoso y aumento de la presión venosa perif*rica" lo cual favorece la aparición de las hemorroides. 2e caracteri&a por un enro)ecimiento intenso de las encías" que se ven aumentadas de tama9o y se vuelven edematosas" perdiendo su elasticidad y favoreciendo la aparición de hemorragias. +parecen como consecuencia de la compresión de los nervios de las e$tremidades inferiores por el :tero gr(vido" la insuficiencia circulatoria perif*rica y el ba)o nivel de calcio circulante o alto de fosfatos. 1.etoclopramida 63 veces al día7" media hora antes de las comidas. 2uelen aparecer en el 2T mes del embara&o y aumentar progresivamente hacia el -T mes" momento en ei que empie&a a desaparecer" para hacerlo definitivamente a los 2 meses postparto. %s de origen desconocido y su principal problema es la molestia desde el punto de vista social" ya que puede llegar a obligar a la mu)er a escupir saliva a lo largo del día. 2e recomienda reali&ar en)uagues bucales con astringentes. Aeneralmente se debe a una disminución de la motilidad gastrointestinal ocasionada por el incremento de la progesterona" lo cual motiva un enlentecimiento del vaciamiento g(strico y del tr(nsito intestinal. . A*a$ato $es*i$ato$io 3 a! Disnea %s una adaptación fisiológica del aparato respiratorio de la embara&ada. 2e aconse)an los ba9os de asiento con agua fría" el lavadp y secado despu*s de cada defecación" y la utili&ación de pomadas locales con antiinflamatorios y anest*sicos para aliviar los síntomas. APARATO URINARIO 3ambios anatómicos E" $i>on a8menta ligeramente de tama9o 61 cm7 y de peso 6!8 g7 debido al acumulo de líquido intersticial y al aumento de volumen sanguíneo. %n situaciones m(s severas" se puede recurrir al uso de alg:n anti(cido 6hidró$ido de aluminio" magaldrato. ?especto a la clínica es muy variada: desde formas asintom(ticas o molestias leves" hasta hemorragias" prolapso hemorroidal" prurito" dolor" etc. E" sistema %o"e%to$ se )i"ata *o$ %a8sas F mec(nicas: el :tero produce una obstrucción relativa m(s evidente en el lado derecho por la rotación uterinaJ F hormonales: la progesterona con su efecto miorrela)ante sobre los ur*teresJ F funcionales: el incremento en la producción de orina. 2i las crisis son recurrentes" puede reali&arse una hemorroidectomía" que se reservar( para situaciones de hemorragia importante. 4ablamos de la $iper. +parece como consecuencia del aumento de la vasculari&ación y la hipertrofia de las papilas interdentales. e! Pirosis La pirosis aparece con relativa frecuencia en la mu)er embara&ada como consecuencia del retraso en la evacuación g(strica" a causa de la disminución en la motilidad intestinal" compresión del estómago por el :tero gr(vido y rela)ación del cardias. + todo ello" se le suma el aumento de la reabsorción del agua por la mucosa del colon" la compresión del :tero sobre el sigma y el recto y el sedentarismo" típico de las gestantes. 2e aconse)a el descanso despu*s de cada comida en posición semisentada y reali&ar la :ltima comida 2 horas antes de acostarse. %sto provoca una contracción de los m:sculos paravertebrales y rela)ación de las articulaciones p*lvicas 6causada por el estímulo hormonal7.IOSO Los factores que pueden contribuir a la presencia de algunos trastornos neurológicos en el embara&o son: . 6. %n algunas ocasiones" se puede usar la atropina" cuyos principales efectos adversos son la administración parenteral obligada" su vida media corta y el efecto de taquicardia fetal. %s recomendable un tratamiento escalonado" comen&ando siempre por medidas generales" y en caso de no obtener respuesta" recurrir al tratamiento farmacológico" siempre durante periodos cortos de tiempo. . . %n caso de que estas medidas sean insuficientes" podemos recurrir al uso de la$antes" evitando los que act:an directamente sobre la fibra muscular lisa. +dem(s" todo esto se ve favorecido por la ingesta de los preparados de hierro y calcio frecuentemente prescritos en la gestación" y que aumentan el estre9imiento. 2uelen aparecer a partir de la 2 a mitad de la gestación" y principalmente durante el descanso nocturno. 2uelen ceder con un masa)e suave de la musculatura afecta y estiramiento pasivo de la pierna.mesis )rav(dica %s poco frecuente y se caracteri&a por vómitos incoercibles y alteraciones de la nutrición" como trastornos del equilibrio hidroelectrolítico" p*rdida de casi el !C de peso" cetosis y cetonuria. Dentro del mismo proceso" e$iste un cuadro que cursa con mayor intensidad y mayor repercusión clínica sobre el estado general. f! Ptialismo o 1ipersialorrea 3onsiste en una salivación profusa" que puede aparecer al inicio de la gestación manteni*ndose hasta despu*s del parfo. . 2e aconse)a utili&ar asientos y &apatos cómodos 6evitando los tacones altos7" co)ines en la región lumbar" reposo nocturno en cama dura" calor local" y e)ercicios que refuercen los m:sculos paravertebralesJ debe evitarse el reposo absoluto en cama. %n caso de trombosis hemorroidal" se aconse)a la evacuación del trombo en las primeras -F=2 horas. +dem(s" parece ser que los estrógenos presentan cierto efecto estimulante del crecimiento del epitelio oral. 2e aconse)a adoptar una postura corporal cómoda" moderar el e)ercicio físico y dormir utili&ando una almohada m(s elevada. 2i fracasan las medidas conservadoras" se puede hacer uso de los antiem*ticos: . 2. 2er el órgano de la gestación: el :tero se transforma en un órgano muscular de paredes relativamente delgadas para albergar el feto" la placenta y el líquido amniótico. La cerosa en esta &ona es la$a muy desli&able y desplegable donde cambia de &ona despegabie a &ona adherente se denomina &ona de adherencia de 4'. CAPA MUSCULAR. 2er el órgano del parto: el :tero se convierte en un potente órgano contr(ctil capa& de generar la fuer&a necesaria para lograr la e$pulsión del feto durante el momento del parto. 2i el c(lculo lo reali&amos desde la fecha de la concepción" el embara&o duraría 3. 1osteriormente" 3arus y despu*s Gaegele" en 1.%5%?. 2u peso varía entre =8 y 188 gramos y su capacidad es de 18 mi. %).ARA<O DURACI N DEL EMBARA0O 4ipócrates determinó una duración de la gestación de 2-8 días 6 8 semanas o 18 meses lunares7" e$istiendo una desviación est(ndar de 1 días 6W 2 semanas7.. 2u recuencia oscila entre el 8"! y el !C" apareciendo alrededor del 2T trimestre.%5%? evidenciable al e$amen físico %structura presenta dos capas musculares una e$terna longitudinal y otra interna circular carece de capa intermedia a cambio este segmento es delgado es el lugar donde ocurre la ruptura uterina" signo de inminencia de ruptura uterina en el acto operatorio" la coloración rosada corresponde el cuerpp del :tero el lugar donde cambia de blanco a nacarado es la donde adherencia de 4'. 2e ha intentado con relativo *$ito identificar mediante doppler las pacientes con riesgo irrigación y preeclampasia" La presencia de un nocht 6escotadura7" en el perfil de onda se9alaría una población de riesgo. Distensión mec(nica pasiva" al adaptarse al crecimiento progresivo del feto y de los ane)os ovulares.. CAPACIDADES • 3ontracción durante el embara&o 6contracciones de U?+I>'G 4/3P27 al final se convierte en traba)o de parto • /rritabilidad el estímulo sensorial y t(ctil e$terno responden con contracción • ?etractibilidad contracción permanente a medida que se vacía el contenido disminuyendo la hemorragia del lecho placentario concluye luego de la e$pulsión placentaria • 2ensibilidad muy limitada ITSMO 3uando el :tero est( en gestación se llama segmento inferior es la porción intermedia entre el cuerpo y el cuello tiene una altura de a . %n el caso de que se descono&ca la fecha de la :ltima regla" las semanas de gestación se podían determinar en base a otros datos como son la altura uterina o la percepción de los primeros movimientos fetales" que aparecen en las primigestas alrededor de la 28 a semanas y en multigestas sobre las 1-a semana. 2e encuentra situado en la cavidad pelviana entre la ve)iga y el recto. %l límite inferior es el orificio cervical interno 6'3/7 las porciones anatómicas que forma el límite superior son: anillo de Uandl F vena circular 6coronaria7 F primera rama transversal de la arteria uterina F peritoneo o &ona de 4'. 1or t*rmino medio" su longitud oscila entre < y . F 3ompresión de raíces nerviosas" en relación con la e$ageración de las curvaturas vertebrales 6lordosis cervical y lumbar" y cifosis dorsal7.%5%?" es ahí donde se debe reali&ar la incisión segmentaria transversal en la operación ces(rea CAMBIOS EN EL CUELLO UTERINO . Durante el embara&o" "*l :tero va aumentando progresivamente de tama9o" siendo este incremento m(s lento al principio de la gestación. %n los primeros momentos del embara&o" el espesor de la pared uterina suele ser de 2F2"! cm" adelga&(ndose de forma progresiva hasta llegar apro$imadamente al 1"! cm.=-" confirmaron estos datos.F ?etención hídrica" que contribuiría a la aparición de cefaleas" síndrome del t:nel carpiano 6que aparece con mayor frecuencia en mu)eres embara&adas7 o corea gravídica.. 1.semanas. TEMA @ &ODI5ICACIONE6 7OCA7E6 8 D9RACI:N DE7 E&.mm 6:tero no gestante7 este sufre gran reblandecimiento y adquiere la forma de una copa en el momento del traba)o de parto aumenta hasta 18 cm incluso si e$iste alguna distosia aumenta un poco m(s.11: 1 F82F288=.-2e divide en tres capas: a! E=terna 8 3on fibras longitudinales" 6fascículo de cal&a7 esta" parte del cuerno difundi*ndose longitudinalmente de arriba hacia aba)o "! Intermedia 8 .pulis )rav(dico A tumor del em"ara4o es una proliferación locali&ada de las encías. 2u aspecto es tumoral" con una base de implantación que puede ser pediculada o s*sil" siendo característico que apare&ca en las papilas interdentarias. 2u color varía desde ros(ceo" ro)o intenso o a&ulado" en función del grado de vasculari&ación interna. Durante la gestación" el :tero e$perimenta una serie de cambios para cumplir dos funciones principales: 1. >iene gran facilidad para la hemorragia" aunque no suele producir molestias. 4oy en día" y de forma consensuada" para determinar la fecha probable de parto 6.ormada por el entrecru&amiento de fibras en diferente sentido denominada placa ple$iforme constituye la parte m(s importante y la mas gruesa 62D3 del espesor7 cumple una acción fundamental durante el traba)o de parto adem(s forma el globo de seguridad de 1inard o ligadura viviente de 1inard reali&ando la hemqstasia post parte para no perder sangre c! Interna 8 3on fibras circulares parten del ligamento redondo y de los conductos tubarios la parte ba)a de esta copa m(s la parte ba)a de la ple$iforme dan lugar al anillo de Uandel 6engrasamiento muscular7 o anillo de rotación de 234?%D%? CAPA MUCOSA. + partir dX la semana 28" pueden apreciarse estas contracciones irregulares" de ba)a intensidad e indoloras" denomin(ndose contracciones de . 2u forma va cambiando gradualmente" pasando de tener forma de pera 6en la rqu)er no gr(vida7" a tener forma esf*rica y finalmente forma ovoidea" y tras de)ar de ser un órgano p*lvico ocupar la cavidad abdominal. Bna de las características de la gestación en la especie humana 6que lo diferencia de otras especies de mamíferos7 es la gran variabilidad en cuanto a su duración debido a determinados factores: antecedentes obst*tricos" embara&os anteriores prolongados o acortados" gestaciones gemelares" fetos malformados.te$o %n *l se producen los cambios mas espectaculares al ser el recept(culo del feto y los ane$os ovulares 1 a! Cam"ios en el cuerpo uterino %l :tero en una mu)er no gestante" es un órgano peque9o con una cavidad pr(cticamente virtual" y con forma de pera aplanada en sentido anteroposterior. Debe conocerse que el :tero mantiene una actividad contr(ctil durante toda la gestación" aunque no se llega a producir una dilatación cervical" porque su intensidad no suele sobrepasar los 28F38 mm de 4g. La arteria uterina ser( la que mayor flu)o aporta. La mayoría de ellos revierten espont(neamente tras el parto o disminuyen mucho su tama9o. La hipertrofia muscular secundaria al estímulo hormonal" por acción de los estrógenos y progesterona. %ste flu)o sanguíneo se distribuye por el espacio intervelloso" miometrio y endometrio.1erimetrio o peritoneo viceral" depende de los ligamentos anchos es firmemente adherente sobre la capa muscular su coloración es rosada. %l :tero a t*rmino adquiere un volumen apro$imado de !888 cc y un peso total de alrededor de 1888 gramos. CAPA SEROSA.. MODIFICACIONES DE LOS RGANOS GENITALES 7 DE LAS MAMAS Durante la gestación" los órganos genitales e$perimentan una serie de modificaciones" provocadas y a la ve& reguladas por cambios hormonales" cuyo ob)etivo va a ser cubrir la necesidad de espacio" para el desarrollo del huevo" y posteriormente permitir el crecimiento fetal" y al mismo tiempo prepararse para el momento del parto y la lactancia. cm" su anchura entre 3 y cm y su espesor entre 2 y 3 cm. 2.. F%l crecimiento uterino se debe principalmente a 2 hechos fundamentales: 1.. 5 es de esta adecuada perfusión de la que depende el crecimiento del feto y de la placenta..3onstituye el endometr)o apenas ocurre la implantación se convierte en desidua o caduca e$isten tres de estas: a! Desidua "asal 8 %s parte de la capa materna de la placenta se convierta en desidua inter:tero placentería "! Desidua parietal o verdadera 8>api&a el resto de la cavidad c! Desidua capsular o refle@a 8 %sta recubre el huevo implantado posteriormente se fusiona con la desidua parietal. 2i esto no sucediera" podría estar indicada su escisión quir:rgica. relación con la compresión del nervio femoral o el obturador en el parto por la cabe&a fetal" uso de fórceps o la posición de los miembros inferiores en la mesa de partos7 %l . F 3ompresión de nervios p*lvicos" produciendo cuadros como la meralgia parest*sica o la par(lisis obst*trica materna 6en. %sta distensión se ve facilitada por el aumento de la plasticidad y por la disminución del tono muscular" como consecuencia de la elevación en los niveles de progesterona" principalmente durante la 2 a mitad de la gestación. F 4ipocalcemia" muy rara en ausencia de hipoparatiroidismo.: B?: =F8!F288<" . 4oy día se utili&a casi e$clusivamente la ecografía" que permite a)ustar la edad gestacional con mayor fiabilidad.ra=ton $ic>s? las cuales si llegan a ser dolorosas producen el cuadro de falso traba)o de parto" responsable de muchas urgencias e ingresos inadecuados. %sta característica produce el denominado si)no de $e)ar La musculatura del :tero gr(vido se dispone en tres capas CUERPO >iene una capa serosa muscular y mucosa. +l mismo tiempo" la consistencia se vuelve m(s blanda" casi el(stica debido a una mayor vasculari&ación.117 se utili&a la regla de Gaegele: al primer día de la :ltima regla se le suman = días y se le restan 3 meses. %n la etapa inicial la mayor parte se dirige al miometrio" mientras que en las :ltimas etapas" el -8C alcan&a el espacio intervelloso. +l final del embara&o el flu)o sanguíneo" representa un 28C del gasto cardiaco 6!88F=!8 mlDmYn7" frente al 1F2C fuera de la gestación.. Cam&ios en e" . %l flu)o sanguíneo uterino aumenta de 28 a 8 veces durante el embara&o. +ntecedentes personales . 1arece ser que est( implicada en el proceso de maduración del cuello uterino antes del comien&o del parto. Go se debe olvidar que la gestación para la mu)er es de una gran trascendencia. La drogadicción" el alcoholismo tienen importancia en la gestación tanto para la madre como para el feto ya que se conoce el efecto que produce algunas drogas y el alcohol . Cam&ios en "a v8"va +l igual que ocurre e. %ste p4 (cido )uega un papel importante en el control de la flora vaginal.7 Las intervenciones quir:rgicas a que fue sometida la paciente ser(n valoradas sobre todo si fueron ginecológicas y el tiempo que ha transcurrido hasta el ambara&o actual" aquellas operaciones que obligan la apertura de la pared uterina 6miomectomías" ces(reas" perforaciones7 constituye un factor que aumenta la posibilidad de rotura uterina durante el embara&o y el parto. + partir del 2T mes del embara&o" las mamas aumentan de tama9o y se vuelven nodulares" como consecuencia de la hipertrofia e hiperplasia de los alveolos mamarios. >ambi*n se producen modificaciones a nivel del epitelio del cuello uterino y de sus gl(ndulas: Z %l epitelio del endoc*rvi$ prolifera y se evierte" dando lugar a la denominada ectopia cervical? siendo m(s llamativa en las nulíparas que en las multíparas. . Cam&ios en ova$ios 9 t$om*as * a! Cam"ios en ovarios %l principal cambio observado en los ovarios durante la gestación es el cese de la ovulación y maduración folicular" como consecuencia de la inhibición hipofisaria provocada por los altos niveles circulantes de estrógenos y progesterona" producidos en primer lugar por el cuerpo l:teo" y posteriormente por la placenta. >odo ello conduce a un aumento de su longitud" que facilitan su distensión durante el momento del parto. %l tabaquismo que tiene una acción vasoconstrictora sobre las arterias placentarias que va ha condicionar a un retardo del crecimiento intrauterino. 2u aparición es fundamental para el mantenimiento de la gestación hasta la = a semana" pues su función principal es la producción de progesterona. +ntecedentes obst*tricos o tocoginecológicos !. Cam"ios en va)ina La vagina e$perimenta un reblandecimiento del te)ido conectivo con un aumento de su vasculari&ación e hiperemia" lo que le da un color ro)oFvinoso característico" dando lugar al denominado si)no de C1adAic> Las paredes vaginales e$perimentan" de forma progresiva" una rela)ación e hipertrofia del te)ido conectivo" con aumento del espesor de la mucosa. /ncluso pueden aparecer edemas y varices conforme avan&a la gestación. Durante el periodo de gravide&" la longitud del cuello suele permanecer invariable" de unos 2 a cm.%l cuello uterino est( formado principalmente por te)ido conectivo" e$istiendo sólo una peque9a cantidad de m:sculo liso. Durante el embara&o" se produce un aumento de este te)ido conectivo rico en col(geno" )unto con una hipertrofia e hiperplasia de las gl(ndulas cervicales. %s importante que la actitud del m*dico prote)a" tranquilice y apoye evitando e$ageraciones. 2e forma así" el llamado tapón mucoso? cuya función aparte de la mec(nica" es formar una barrera activa frente a posibles infecciones. %ntre las enfermedades merecen tomarse en cuenta aquellas que puedan influir negativamente en el embara&o aumentando su riesgo e). TEMA B SEMIOLOG4A OBST/TRICA I ANAMNESIS Bna correcta anamnesis es indispensable para la elaboración de un correcto diagnóstico de embara&o y de un pronóstico acertado con respecto a su desarrollo y culminación. %sta es una hormona proteica cuya función es desconocida. %s conocida tambi*n la mayor fecuencia de cierta patología neonatal despu*s de los 3X a9os 6síndrome de D+OG7 %l estado civil 6soltera" casada" consensual" divorciada" viuda7 debe ser averiguado pues la situación sentimental parcialmente solucionada )uega un papel importante en el equilibrio madre hi)o durante el embara&o y parto * Antecedentes familiares 8 2e debe investigar la patología familiar que puede repercutir en el embara&o la diabetes por e). +dem(s de los estrógenos y la progesterona" el cuerpo l:teo secreta otra hormona durante todo el embara&o: la rela$ina. %l cuello uterino est( limitado por sus dos orificios: el '3% 6orificio cervical e$terno7 y el '3/ 6orificio cervical interno7.: %l cuerpo l:teo suele aparecer en uno de los ovarios durante las primeras semanas del embara&o. +ntecedentes familiares 3. 1osteriormente" esta función la comparte )unto con la placenta" y cuando el cuerpo l:teo regresa 6desde la 18 a semana7" es la placenta la principal fuente hormonal. +ntecedentes referidos al embara&o actual 1 Datos personales 8 %l nombre y la procedencia son importantes no solo para su identificación sino porque e$isten ciertos h(bitos y patologías caracteristicas de determinadas regiones o ra&as" la preponderancia del sub grupo sanguíneo ?h 6F7 en ciertos grupos raciales las anemias en personas que viven en el llano. * "! Cam"ios en trompas La musculatura de las trompas e$perimenta una ligera hipertrofia a la ve& que el epitelio de la mucosa se aplana. La posibilidad de equivocaciones conscientes o inconscientes con que la embara&ada pueda envolver al interrogador. %stos cambios unidos al aumento de la vasculari&ación y al edema" provocan una cianosis y reblandecimiento del cuello" siendo ambos s)gnos" diagnóstico probable de embara&o.n la vagina" la vulva e$perimenta un incremento de su vasculari&ación e hiperemia en la piel y los m:sculos del perin*" adquiriendo una coloración viol(cea. La tuberculosis" la sífilis" enfermedades gen*ticas obligan a un planteo terap*utico muy particular cuando e$isten embara&os gemelares en pacientes muiy cercanos es posible que esta situación se repita en el embara&o en curso %n cuanto a las características favorables o desfavorables de los embara&os y partos de los parientes m(s directos se debe valorar con mucha cautela y aclarara a la embara&ada que esas cualidades o defectos obst*tricos no tienen porque repetirse. 2e investigar( los h(bitos e$istentes. 2. CAMBIOS EN EL PERINEO La inhibición gravídica se manifiesta por un reblandecimiento marcado al punto que la distancia ano vulvar que mide habitualmente de 2 a ! cm se distiende durante el periodo e$pulsivo de 12 a 1 cm adem(s su vasculari&ación tambi*n esta aumentada. %l istmo se ocluye de forma preco& por un tapón mucoso" quedando el :tero cerrado por su e$tremidad abdominal. Z Las gl(ndulas proliferan" se hacen m(s tortuosas y segregan gran cantidad de moco" que se acumula en el canal endocervical. +sí mismo" se produce una hiperpigmentación en la región de la areola y del pe&ón. Bna correcta anamnesis debe incluir los siguientes capítulos: 1. +ntecedentes ecosociales <. MODIFICACIONES EN LAS MAMAS 3omo consecuencia de la acción hormonal 6estrógenos" progesterona y prolactina7 desde las fases m(s precoces de la gestación" las mamas presentan una hipersensibilidad con hormigueos y tensión. . Bna palabra dem(s puede causar mucho da9o" por el contrario un gesto cari9oso de apoyo puede brindar tanta felicidad. 2olamente durante el traba)o del parto es cuando tiene lugar los fenómenos de acortamiento y borramiento del cuello. + partir del T o !T mes" pueden secretar un líquido amarillo y espeso" denominado calostro %n este momento" las areolas van aumentando de tama9o" mostrando una pigmentación m(s intensa" y aparece un (rea de pigmentación alrededor de la areola primaria" que se conoce con el nombre de areola secundar(a de Du"ois + partir del <T mes" pueden observarse peque9as elevaciones dispersas por toda la areola" que reciben el nombre de )l-ndulas de &ont)omer' que se corresponden con las gl(ndulas seb(ceas que se han hipertrofiado. La secreción vaginal aumenta" sobre todo al final del embara&o" adoptando un color blanco característico y ligeramente espeso" con un p4 que oscila entre 3"= y <. Datos personales 2." 6nefropatías" cardiopatías" hemopatías" etc. %cograficamente" el cuerpo l:teo se muestra como una formación sonoluscente" que no supera los 18 mm de di(metro. La edad de las pacientes que permite reconocer a las primigestas tempranas 6menos de 1< a9os7 y las primigestas a9osas 6mayor de 3! a9os7 en estas pacientes se dan ciertas patologías del embara&o 6preeclampsia7 del parto" 6disdinamias" hemorragias del alumbramiento" etc7 pacientes que han tenido su parto m(s de ! a9os atr(s 6espacio Yntergen*sico largo7 obst*tricamente deben ser consideradas primigestas. %s la llamada $e) venosa )e $aller 3onforme avan&a la gestación" los pe&ones se hacen m(s prominentes" hipersensibles y er*ctiles. %n las nulíparas" el '3% suele adoptar una forma puntiforme" permaneciendo cerrado hasta el inicio del parto" mientras que en las multíparas se convierte en una hendidura transversal" pudiendo ser permeable en las :ltimas semanas de gestación. + medida que aumenta el tama9o" se puede observar unas finas venas a trav*s de la piel. Antecedentes personales 8 2e investiga las enfermedades parecidas en las intervenciones quir:rgicas a que fue sometida la paciente en estudio. +." puede ser causa de muchos transtornos. La siaiorrea es menos frecuente pero muy molesta. Bna areola agrandada y secundariamente pigmentada aparece hacia las 28F22 semanas 6una (rea moteada ligeramente m(s oscura que rodea a la areola primaria7. Las modificaciones endocrinas" fisiológicas y anatómicas que acompa9an al embara&o dan origen a síntomas y signos que proporcionan indicios de la e$istencia del embara&o y permiten un diagnóstico de sospecha y de confirmación. . + menudo se hace evidente una red venosa superficial. 1ercepción de los movimientos fetales La futura madre puede percibir determinados movimientos fetales a partir de las 1< semanas de amenorrea en pacientes con antecedente de un embara&o a t*rmino previo y de las 28 en caso de primer embara&o. %stas manifestaciones son habituales durante la gestación" pero pueden verse tambi*n en mu)eres con ingesta de preparados estroFprogest(genos 6anticonceptivos orales7. 'tros síntomas inespecíficos de aparición inconstante e irregular son la dispepsia" el estre9imiento 6por acción de la progesterona7" el meteorismo" la anore$ia" el recha&o a determinados alimentos y al tabaco" y el apetito caprichoso 6los anto)os7. Mani(esta%iones %8t=neas C La m(s característica es el aumento de la pigmentación" muy evidente en la línea alba abdominal" denominada línea negra. %n cuanto a los . "! 6i)nos ? Ameno$$ea >odo retraso o ausencia de la menstruación superior o igual a 18 días despu*s de la fecha probable de su aparición en una mu)er sana en edad reproductiva que hasta entonces ha tenido ciclos regulares y espont(neos es muy sugestivo de embara&o y cuando la ausencia ya es de dos ciclos menstruales" la probabilidad de gestación es mucho mayor. %n cambio" las estrías en el abdomen y en las mamas suelen producirse por distensión de la piel y tienden a persistir despu*s del parto. 2on las llamadas n(useas matu tinas que comien&an por la ma9ana y remiten en unas horas" aunque en ocasiones persisten m(s tiempo o pueden ocurrir en cualquier momento del día. 2uelen aparecer a las < semanas de amenorrea y" habitualmente" desaparecen de forma espont(nea a las 12F1 semanas del embara&o. >odas estas modificaciones son muy similares a las e$perimentadas por las mamas en mu)eres con tumores hipofísarios secretores de prolactina" con tumores ov(ricosF o que toman f(rmacos que puedan producir una hiperprolactinemia yatrógena. %l diagnóstico diferencial de amenorrea debe contemplar los estados de anovulación: psicógena 6por miedo al embara&o7" cambios ambientales y enfermedades crónicas. Dicho signo es de presunción" pero no concluyente de embara&o ya que puede verse tambi*n en casos de intensa congestión de los órganos pelvianos. 'tros cambios son el aumento de actividad de las gl(ndulas seb(ceas areolares 6tub*rculos de . 2 Antecedentes toco)inecoló)icos 8 La menarca" el ritmo y características menstruales habituales son datos importantes pues dan una Ydea del estado endocrino pree$istente. La vagina es m(s ancha y dilatable" mientras que la superficie vaginal es (spera al tacto. E"eva%i5n )e "a tem*e$at8$a &asa" .ontgomery7 y mayor prominencia y sensibilidad del pe&ón. a! 6(ntomas T$asto$nos )igestivos 2on muy frecuentes las n(useas y vómitos en el primer trimestre de la gestación. DIAGN STICO DE SOSPEC3A 2e trata de síntomas sub)etivos que describe la propia paciente o de signos indirectos que pueden orientar sobre un posible embara&o. %n la cara pueden aparecer los cloasmas" que son aumentos de la pigmentación locali&ados principalmente en la frente" dorso de ^a nari& o pómulos que desaparecen despu*s del parto. La distensión abdominal es un signo preco& que aparece en algunas gestantes y que se debe a la distensión intestinal y no al crecimiento uterino. 2u etiopatogenia es desconocida pero parece tener relación con niveles altos de h3A" por lo que son m(s acusadas en gestaciones m:ltiples y en la enfermedad trofobl(stica gestaqional. %llo puede conducir a una confusión a la hora de datar la gestación. Fatiga +l principio del embara&o la astenia y la somnolencia son muy características. +l final del primer trimestre" la areola mamaria incrementar( su pigmentación" momento en el que por e$presión de las mismas puede obtenerse una secreción clara." mitad del embara&o" poli u oligohidramnios" rotura prematura de membranas" se averiguar( sobre la fecha de la :ltima menstruación si esta es confiable o no" se determinar( la fecha probable de parto.2e investigar( sobre el consumo habitual de medicamentos que puedan ser teratog*nicos 6talidomida" hidantoina" etc7. +unque la amenorrea es un signo temprano e importante de embara&o" la concepción puede ocurrir sin menstruación previa" como sucede durante la lactancia. %l introitus vaginao es m(s evidente. %s frecuente que la mu)er tenga conciencia de la posibilidad de estar embara&ada cuando consulta a un m*dico" aunque probablemente no aporte dicha información de forma espont(nea a no ser que sea preguntada de forma específica" por lo que es muy importante reali&ar una correcta anamnesis. %l nivel socioenóm)co y cultural puede ser valorado de muchas formas una de ellas es a trav*s de la ocupación del esposo" desocupado" obrero calificado" independiente" empleado" empleado con estudios secundarios completo" profesional" e)ecutivo" etc. 3 Antecedentes ecosociales 8 +quí se detalla los antecedentes sociales" culturales" económicos y del medio estos datos son sumamente importantes pues es sabido que ciertas patologías como la preeclampsia y la premature& por e)emplo se dan en las clases sociales m(s desprovistas y en las mu)eres psíquicamente m(s agredidas por ra&ones alimentarias" culturales y por la imposibilidad de un control m*dico adecuado averiguamos el domicilio" el tipo de vivienda" datos que nos permite visuali&ar el niye[ económico e higi*nico. La ocupación de la embara&ada tambi*n es importante pues habitualmente la actividad e$cesiva no es beneficiosa" la actividad dom*stica que es m(s agotadora cuanto m(s hi)os tenga. 2in embargo" la falta de la menstruación puede estar determinada por varias causas. 'tro síntoma es el síndrome mec(nico de compresión ureteral" dolor lumbar en dec:bito que me)ora con los cambios posturales. 1or el contrario" en ocasiones el retraso menstrual no consta por la interpretación errónea por parte de la paciente de metrorragias relacionadas con la implantación como una menstruación. B Antecedentes referidos al em"ara4o actual 8 2e interrogar( sobre las enfermedades de la gestación actual" las que aun solucionadas pueden influir negativamente" si hubo amena&a de aborto o parto prematuro" hemorragias de la 2da. 3ambios en mucosa vulvovaginal . %s importante consignar el peso de los reci*n nacidos anteriores" las características de los partos es decir si fueron espont(neos" inducidos corregidos u operatorios" tratar de averiguar el porque. + partir de la se$ta semana la mucosa vulvovaginal presenta un color a&ulado oscuro o ro)o viol(ceo 6signo de 3had_icK7. T$asto$nos 8$ina$ios Durante el primer trimestre el :tero agrandado e)erce presión sobre ]a ve)iga y puede ocasionar micción frecuente 6polaquiuria y tenesmo vesical7" que tiende a desaparecer conforme progresa el embara&o y el fondo uterino se distancia de la pelvis. 2in embargo" el síntoma de micción frecuente reaparece cerca del final del embara&o por compresión de la cabe&a fetal. %l aumento de volumen de las mamas es una característica casi constante del embara&o y se produce a e$pensas del aumento de grasa y de los elementos glandulares.B. La . +ctualmente" el diagnóstico de la presencia o no de un embara&o y sus características no suele plantear grandes dificultades" gracias a la evolución de las pruebas complementarias en estos :ltimos a9os" que ha permitido un diagnóstico m(s preco& y de mayor seguridad. Ot$os s#ntomas 'tros síntomas de aparición m(s irregular son las alteraciones en el olfato" irritabilidad" cambios del car(cter" triste&a" melancolía o euforia" v*rtigos y lipotimias.abortos anteriores ver si fueron espont(neos o provocados" los espont(neos ser(n ob)eto de un especial y minucioso interrogatorio para tratar de encontrar su etiología e instituir el tratamiento preventivo adecuado. \ DIAGNOSTICO CL4NICO DEL EMBARA0O La gestación es un estado fisiológico cuyo diagnóstico puede reali&arse por distintos m*todos seg:n el tiempo de embara&o transcurrido y la disponibilidad de *stos. Mo)i(i%a%iones )e "as mamas Aeneralmente estas modificaciones son m(s evidentes en pacientes primigestas y empie&an ya al principio del embara&o con molestias y tensión mamaria. 1ueden observarse tambi*n varices vulvares: por la congestión p*lvica del embara&o. %n ocasiones" sin embargo" ciertos procesos farmacológicos o fisiopatológicos pueden inducir cambios anatómicos o endocrinos que simulan los del embara&o y confunden a la paciente y algunas veces al m*dico.uchas manifestaciones de las adaptaciones fisiológicas normales del embara&o se reconocen con facilidad y son importantes para su diagnóstico y posterior seguimiento. ser( valorada con cautela por la posibilidad de un error" se interrogar( sobre los caracteres normales o anormales de :ltima menstruación" se investigar( el n:mero de gestaciones anteriores" si nos encontramos ante una paciente que cursa su primer embara&o la rotularemos como primigesta" si cursa su segundo embara&o segundigesta" si curso su tercer embara&o tercigesta" si son m(s embara&os multigesta" tambi*n se averiguar( el n:mero de partos anteriores" sino los tuvo es nulípara" si tuvo uno es primípara" dos segundípara" tres tercípara y m(s multípara. Los provocados habitualmente son criminales y obliga a investigar sus complicaciones inmediatas por las posibles secuela que de)an 6perforaciones" salpingitis" etc7 2e averiguar(n las muertes neonatales anteriores si correspondieron a embara&os de t*rmino o de pre o postemino. Desde este momento hasta el final de la gestación su crecimiento progresivo producir( un aumento" tambi*n progresivo" del abdomen. Las t*cnicas de laboratorio utili&adas para su detección y cuantificación implican gran variedad de metodologías basadas en: F /nmunoan(lisis con aglutinación. . %l fragmento central de la beta h3A parece tener una me)or sensibilidad incluso que la propia beta h3A. 2igno arterial de 'siander Las pulsaciones de las ramas ascendentes y descendentes de la arteria uterina se perciben durante el tacto vaginal en el primer y segundo mes" y en el :tero no gr(vido poco antes" de la menstruación. +ctualmente" por medio de equipos ultrasónicos que utili&an el efecto Doppler puede detectarse la actividad del cora&ón fetal a partir de las 12F1 semanas. La &ona del abdomen para la auscultación varía conforme cambian la edad gestacional y la posición fetal. La constatación de estos fenómenos era valorada como diagnóstico de embara&o. La implantación del huevo en las caras laterales del cuerpo uterino confiere al :tero una asimetría y un reblandecimiento que constituye el signo de 1iscacecK. %l diagnóstico inmunológico se basa en la detección de h3A en plasma materno y en orina. + las die& semanas ya se pueden diferenciar correctamente el polo cef(lico" el cuerpo y las e$tremidades 6. Delimitación fetal + partir de la segunda mitad del embara&o puede delimitarse el feto a trav*s de la palpación abdominal" identific(ndose incluso partes fetales conforme avan&a la gestación. + partir de entonces" la concentración de la h3A desciende hasta una meseta entre los 188 y 138 días" manteni*ndose durante el resto de embara&o. C$e%imiento a&)omina" . La actividad cardíaca puede detectarse con equipos dotados de t*cnica Doppler y mediante transductores vaginales a finales de la quinta semana" cuando el embrión mide m(s de 3 mm" y siempre es visible en la se$ta 6cuando el embrión alcan&a los ! mm o m(s7" mientras que por vía abdominal lo normal es observarlo a partir de la s*ptima semana. %l tama9o" durante las primeras semanas" se incrementa a e$pensas principalmente del di(metro anteroposterior" volvi*ndose a continuación globuloso o esf*rico 6signo deDicKinson7.31" .riedman demostró que al inyectar orina de una mu)er gestante en ratas o cone)os hembras" la h3A contenida en la orina inducía una estimulación ov(rica y el desarrollo de un cuerpo l:teo. Ginguno de estos signos es definitivo de embara&o ya qu* pueden aparecer en :teros no gr(vidos" especialmente durante la menstruación. 2in embargo" tambi*n se puede encontrar en casos de tumores productores de h3A" sin que e$ista gestación. Las biometrías abdominales est(n aumentadas en las multíparas debido a la menor tonicidad de la musculatura abdominal. &G Diagn5sti%o in$n8no"5gi%o %l diagnóstico biológico de embara&o ha sido ampliamente superado por las t*cnicas inmunológicas" las cuales tienen una mayor sensibilidad y especificidad.igura -7. Los miomas subserosos pueden simular partes fetales" causando errores diagnósticos. F+n(lisis inmunocromatogr(ficos.te$o %s de gran utilidad el tacto vaginal combinado para determinar las características del :tero gestante. 1eloteo fetal 62igno de 1inard7. F +n(lisis con radiorreceptores. La h3A tiene gran similitud con las hormonas luteini&ante 6L47" folículoFestimulante 6. La h3A es producida en la placenta por el sincitiotrofoblasto y su función es la de mantener el cuerpo l:teo" principal fuente de progesterona durante las primeras < semanas de embara&o hasta que la placenta asume su producción. +ctualmente" desde la introducción de las t*cnicas inmunológicas" estos m*todos est(n en desuso. 3ontracciones de Ura$tonF4icKs 2on contracciones indoloras" palpables y a intervalos irregulares que aparecen preco&mente durante la gestación" aunque tambi*n pueden encontrarse contracciones sirnilares en el :tero de mu)eres con hematometra" miomas submucosos" etc. %ste crecimiento uterino condiciona que al tacto vaginal el e$plorador choque con el cuerpo uterino a nivel de los fondos de saco vaginales laterales 6signo de GobleF Uudin7. Bna presión s:bita sobre el :tero puede hacer que el feto se hunda en el líquido amniótico y rebote posteriormente" dando lugar a la sensación de peloteo. %l halla&go de niveles elevados de h3A pueden ser debidos a la e$istencia de una gestación m:ltiple" una isoinmuni&ación" una mola hidatidiforme o un coriocarcinoma. La h3A aparece en sangre materna a los -F. La auscultación de los latidos fetales puede reali&arse directamente mediante el es tetoscopio 6no antes de las 1= semanas7. %l :tero normal no gestante es consistencia firme y contorno liso" siendo su tama9o de apro$imadamente =F F3 cm. Go e$perimenta el fenómeno de cristali&ación.%l ascenso t*rmico persistente desde la fase secretora del período menstrual faltante es un signo de presunción que requiere del registro diario de la temperatura basal. %stos latidos se diferencian claramente de los maternos por su frecuencia 6128 y 1<8 lat. %n las primeras < semanas de gestación" el tama9o no varía. %n cambio" concentraciones ba)as de h3A pueden relacionarse con una viabilidad dudosa" aborto" muerte fetal intrauterina o gestación ectópica. &G Lati)o %a$)#a%o (eta" 2igno positivo de embara&o. +l reali&ar el tacto combinado vaginal y abdominal" da la impresión de que no e$isten partes blandas entre la mano vaginal y la abdominal 6signo de 4egar7. DIAGN STICO DE CONFIRMACI N aG Diagn5sti%o &io"5gi%o 2e basa en los efectos que produce la hormona gonadotropina coriónica 6h3A7 en el ciclo ov(rico de diversos animales.odificaciones del frotis cervical Durante el embara&o hay poca cantidad de moco y es de tipo A: altamente celular o de influencia progesterónica" siendo muy viscoso.ainini e)i 1. )G Diagn5sti%o e%og$=(i%o + finales de la cuarta semana de amenorrea e inició de la quinta puede visuali&arse mediante ecografía transvaginal la e$istencia de un saco gestacional intrauterino de 2F3 mm. + las 1<" se encuentra entre la sínfisis del pubis y el ombligo" llegando a *ste alrededor de las 28 semanas. días despu*s de la ovulación" pero su detección en orina no es posible hasta alcan&ar un nivel de !88 mB/Dml 6que se correlacionaría con el TF!T día de retraso menstrual7. %l signo de .cDonald 6fle$ión f(cil del cuerpo uterino sobre el c*rvi$7 y el signo de Aauss 6despla&amiento del c*rvi$ sin que se desplace el cuerpo7 son tambi*n debidos al cambio de consistencia uterina. F ?adioinmunoan(lisis. 2u e$istencia es de utilidad para e$cluir la e$istencia de un embara&o ectópico abdominal. 2e identifica como una estructura anecoica rodeada de un anillo ecorrefring ente que corresponde a la reacción decidual. %ste reblandecimiento del :tero puede cambiar r(pidamente al originarse contracciones intermitentes que confieren un tono pasa)ero al :tero.D min7 y su asincronía con el materno. %n contraste con el reblandecimiento generali&ado del :tero" se puede observar un empastamiento y aumento de la consistencia de los ligamentos uterosacros y sacroilíacos 6signo de 2elheim7. A"te$a%iones en eD tama>oE (o$ma 9 %onsisten%ia)e" . Cam&ios en %é$viF 9 segmento in(e$io$ %l cuello uterino suele reblandecerse en torno a las <F. %G Movimientos (eta"es 3onsiste en la percepción por parte del e$plorador de movimientos fetales al colocar la mano sobre el abdomen.semanas de gestación" y al avan&ar el embara&o" el canal cervical puede abrirse admitiendo la punta del dedo. + partir de ese momento el tama9o aumenta de forma progresiva" superando los límites de la pelvis a las 12 semanas. La amplitud y el n:mero de contracciones pueden aumentar si se reali&a un masa)e uterino.247 y tirotropina 6>247" con las cuales comparte en com:n la subunidad alfa" que es la responsable de la reactividad cru&ada de algunas pruebas de laboratorio. La síntesis de h3A empie&a el día de la implantación y sus niveles se duplican cada 1" F2 días hasta alcan&ar el pico m($imo alrededor de los días <8F=8 de gestación. + las trece semanas el feto aparece ya totalmente formado. +lrededor del T y !T mes de gestación el volumen fetal es peque9o en relación a la cantidad de líquido amniótico. + partir de la semana = el crecimiento embrionario se puede determinar mediante la medición de la longitud cr(neocaudal 63?L7. F %n&imoinmunoensay o 1rueba de inmunofluorescencia. %l reblandecimiento del :tero no afecta sólo al cuerpo" sino que es especialmente acentuado en el istmo. %n cambio" la subunidad beta de cada una de ellas es distinta" por lo que es la que determina su especificidad. %l :tero empie&a a palparse )usto por encima de la sínfisis p:bica a trav*s de la pared abdominal alrededor de las 12 semanas de embara&o. . La h3A es una glucoproteína formada por dos subunidades" alfa y beta" que est(n unidas por enlaces no covalentes. =" consiste en la inyección de orina en un sapo que producía" en el caso de que la orina contuviese h3A" la e$pulsión de esperma. Mo)i(i%a%iones )e F$otis vagina" %l e$tendido vaginal muestra un efecto progestacional con predominio de las c*lulas intermedias" y naviculares a partir del tercer mes. La ecografía permite" a su ve&" evaluar la implantación" determinar la e$istencia de una gestación m:ltiple y estimar la edad gestacional. %n 1. 'tro m*todo utili&ado" descrito por AalliF. %l segundo signo de 4egar consiste en la plegabilidad de la pared anterior del cuerpo. Z %mbara&o post*rmino. Z %st(tica fetal anormal . La aplicación de una prueba de cribado forma parte de los programas de prevención secundaria" por tanto" su ob)etivo no es impedir que una enfermedad comience" sino detener su evolución una ve& que ha comen&ado. Bn control adecuado permitir( detectar en sus inicios los numerosos factores referidos" con lo que se posibilita la actuación adecuada" que si bien" en ocasiones no ser( capa& de hacer desaparecer la patología observada" si lograr(" con frecuencia" detener o disminuir su velocidad de progresión" con lo que se me)orar(n los resultados reproductivos. 4ipertensión inducida por el embara&o. OTROS PROBLEMAS DIAGN STICOS DURANTE LA GESTACI N Bna ve& confirmado el diagnóstico de embara&o se plantean otros aspectos importantes" como son el diagnóstico preco& de una gestación m:ltiple" la valoración de la evolución de la gestación" el diagnóstico diferencial con un posible embara&o ectópico y la estimación de la edad gestacional. Z 1olihidramnios. Z 1atología m*dicoFquir:rgica grave.Durante el segundo y tercer trimestre las estimaciones de la edad gestacional se basan en la medición del di(metro biparietal 6DU17 y la longitud del f*mur. Debe valorarse el grado de riesgo obst*trico de forma e$haustiva en la primera visita y replantearse nuevamente en los sucesivos controles. Se8)o%iesis o em&a$a<o imagina$io De origen psicológico" es una entidad que se da en mu)eres que desean intensamente un embara&o. Z >umoración uterina. Los conocimientos actuales permiten dividir a los embara&os y partos en normales y de alto riesgo entendiendo por tales a aquellos que presentan una mayor sobrecarga de factores que determinan una mayor incidencia de morbilidad materna yDo perinatal respecto a la población general CONCEPTO DE RIESGO ELE. Z +mena&a de parto pret*rmino. La aparición de alguno de los factores enunciados durante el embara&o puede requerir una estrategia de supervisión específica de la gestación" la consulta con otros especialistas" la reali&ación de e$ploraciones complementarias específicas o la remisión de la mu)er a un centro de asistencia especiali&ada.F 2e le agrega = días a la fecha inicial de la :ltima menstruación y se le restan 3 meses. %n la gestación" la b:squeda de casos de riesgo se reali&a aplicando de forma con)unta los diferentes medios citados. Z ?otura prematura de membranas ovulares. Z 4emorragia genital. 1uede ir acompa9ado de una sintomatología sub)etiva de embara&o" amenorrea y aumento del volumen abdominal 6debido al depósito de grasa" distensión intestinal o líquido abdominal7. . 2. ?egla de Gaegele.\32a semana7. Z +nemia grave. +unque el diagnóstico de embara&o se puede confirmar preco&mente y sin dificultad mediante la reali&ación de una ecografía y la determinación de la Fh3A" debe reali&arse el diagnóstico diferencial con aquellas entidades que pueden plantear problemas diagnósticos. Z Diabetes gestaciqnal. Z /nfección de transmisión perinatal. %l factor ligado a un peor resultado perinatal recibe el nombre de factor de riesgo. >omando en cuenta el 1er día de la :ltima menstruación la duración promedio del embara&o es de unos 18 meses lunares 6 8 semanas7 unos 2-2 días" pero esta cifra es solo un promedio estadístico" no siendo raro que en mu)eres eumenorreicas la fecha probable de parto se postergue una o dos semanas por ello es que en distintos países se reconoce le legitimidad del hi)o nacido aun m(s all( de los 388 días tras la muerte del esposo. +unque e$iste una buena relación entre la e$istencia de factores de riesgo durante la gestación y el desarrollo de complicaciones" pueden ocurrir problemas en las embara&adas sin factores de riesgo. Z 'ligohidramnios. RIESGO OBST/TRICO %n función de la e$istencia de sectores de la población que son particularmente vulnerables a la aparición de problemas específicos asociados con la reproducción o con una mayor morbilidad y mortalidad perinatal" el 28F38C de la población obst*trica contribuye con el =8F-8C a la mortalidad y morbilidad perinatales. %l diagnóstico se establecer( mediante una ecografía" que mostrar( un :tero vacuo" y la determinación negativa de laFh3A. 'tros par(metros secundarios son la longitud del pie y el di(metro transverso del cerebelo.\3<a semana. 2in embargo" a partir de las 28 semanas el par(metro m(s fiable es la longitud del f*mur. Z 3recimiento intrauterino retardado. Ameno$$ea De origen psíquica" farmacológica o por hiperprolactinemia. FACTORES DE RIESGO' EMBARA0O ACTUAL La gestación es un proceso din(mico" por tanto" obliga a una valoración continua del nivel de riesgo. %l ob)etivo :ltimo del cribado es aminorar el impacto negativo que un determinado agente causal tiene sobre el estado de salud de la población. 3uando utili&amos una prueba de cribado no estamos aplicando una prueba diagnóstica. Ba?o $iesgo no signi(i%a a8sen%ia )e $iesgo. Los movimientos fetales que supuestamente perciben dichas mu)eres son debidas al peristaltismo intestinal o a contracciones musculares de la pared abdominal. La relación entre la edad gestacional" los niveles de Fh3A y los halla&gos por ecografía transvaginal. 2i queremos me)orar la salud reproductiva de nuestra población" introduciendo medidas correctoras que disminuyan las consecuencias adversas de los factores de riesgo" debemos disponer de una prueba de cribado que nos ayude a identificarlos y estimar su importancia relativa en relación con el resultado perinatal. . 2e presenta una lista de factores de riesgo que pueden ser identificados mediante la anamnesis y la e$ploración física. Z Defecto fetal cong*nito. 2i se conoce la fecha inicial de la :ltima menstruación podr( mane)arse con distintos almanaques obst*tricos 6gestogramas7 de acuerdo con algunas reglas matem(ticas las m(s usadas son: 1. Z %mbara&o m:ltiple. Bn factor de riesgo obst*trico es una característicao circunstancia social" m*dica" obst*trica" o de otra índole que incidiendo en una o m(s gestaciones" se asocia con una morbilidad y mortalidad perinatal superior a la de la población general" incluy*ndose ba)o el concepto de #%mbara&o de +lto ?iesgo# a aquellas gestaciones que presentan uno o m(s factores de riesgo. Las pruebas de cribado deben ser simples" baratas" inocuas y de apl)cabilidad a gran n:mero de poblaciónJ se pueden reali&ar mediante la aplicación de un simple cuestionario de preguntas" una e$ploración física" o una prueba de laboratorio o imagen. T8mo$es >umores abdominales que pueden provocar un incremento del volumen abdominal simulando un :tero gr(vido o los tumores productores de Fh3A. Bna prueba de cribado nos da la probabilidad de que se produ&ca una enfermedad" una prueba diagnóstica nos informa de la e$istencia o no de la enfermedad en una persona concreta" por ello" una prueba de cribado positiva obliga a la reali&ación de pruebas diagnósticas que confirmen o descarten la e$istencia de enfermedad.actores de riesgo: %mbara&o actual. La identificación de los factores de riesgo tiene como ob)etivo disminuir esa morbimortalidad perinatal y materna. Z /nfección urinaria de repetición. Z 1lacenta previa asintom(tica 6diagnóstico ecogr(fico .ADO 7 SU DETECCI N 2e puede clasificar como #embara&o de alto riesgo# aqu*l en el que por incidir durante la gestación determinados factores sociales" m*dicos" obst*tricos o de otra índole" puede verse incrementada la morbimortalidad perinatal respecto a la de la población general. Z /soinmuni&ación ?h. Go parece pertinente referirse" en este apartado" a todos los factores referidos" uno a uno" ya que sería ob)eto de un tratado de obstetricia. 2e puede lograr evitando que los individuos susceptibles de desarrollar la enfermedad sean afectados por el agente" o" lo que es m(s com:n en la gestación" identificando a la gestante de riesgo en una etapa preco& de la anomalía" cuando a:n es posible evitar la evolución de la enfermedad hasta su desarrollo completo. Los factores ligados a un peor resultado perinatal recibe el nombre de #factores de riesgo#. ?egla de OahlFUerutiF 2e le agregan 18 días a la fecha inicial de la :ltima menstruación y se le restan 3 meses. CALCULO DE LA FEC3A PROBABLE %n la pr(ctica m*dica obst*trica todos los c(lculos de duración del embara&o se refieren al dia en que se inició la :ltima menstruación" así pues estrictamente ning:n c(lculo es real porque a la verdadera edad el embara&o se le a9aden unas dos semanas. Debemos ser conscientes de que el ob)etivo del cuidado preparto es disminuir el riesgo de morbilidad y mortalidad" tanto para la embara&ada como para su hi)o. 1resentación pod(lica incompleta" modalidad rodilla" los miembros inferiores est(n con las rodillas fle$ionadas 1resentación pod(lica incompleta" modalidad pies feto de pies o parado. 1resentación cef(lica modalidad Uregma" el punto toconómico es la fontanela anterior o Uregma" se pone la sigla #U#. .=C7" pod(lica 62C7" de hombro e$cepcional" aG Ce(="i%aE e$istiendo las siguientes variedades: 1resentación cef(lica de v*rtice 1>G 6occipucio7 cabe&a y cuerpo del feto en actitud fisiológica 1resentación cef(lica modalidad Uregma 1>G 6Uregma7 si la cabe&a fetal est( e$tendida es decir defle$ionada. %s la relación que e$iste entren el punto toconómico de la presentación y uno de los di(metros del estrecho superior" e$istiendo < variedades valorado solo por el tacto vaginal e): '//+ F 'ccipito 6presentación cef(lica de v*rtice7 iliaca i&quierda 6posición7 anterior 6variedad de posición7 '/D> 'ccipito iliaca derecha transversa 'íD1 'ccipito iliaca derecha posterior 24+ F 2acro 6presentación pod(lica7 iliaca i&quierda 6posición7 anterior 6variedad de posición7 2/D+ F 2acro iliaco derecha anterior MANIOBRAS DE LEOPOLD 1ara la adecuada valoración de la est(tica fetal" conviene reali&ar las cuatro maniobras descritas por Leopold y 2porlin en 1-.ediante el pulgar y los dedos de una mano" el e$aminador pin&a la parte inferior del abdomen de la madre inmediatamente por arriba de la sínfisis del pubis. La mu)er debe estar cómoda" acostada en posición supina con el abdomen descubierto. %n el caso de una presentación de v*rtice" la prominencia cef(lica se encuentra del mismo lado que las partes peque9asJ en la presentación de cara la cabe&a se encuentra del mismo lado que la espalda. %n el :ltimo trimestre del embara&o resulta de mayor importancia en e$acto conocimiento de la ubicación fetal" ya que esto permitir( aportar un dato m(s para el pronóstico del parto determinar( las relaciones fetales con el :tero con la pelvis materna y consigo mismo es un requisito indispensable para evaluar la progresión del parto. %n las mu)eres con una pared abdominal delgada las e$tremidades fetales a menudo pueden diferenciarse con precisión. Z Los recursos sanitarios son finitos" por tanto" debe racionali&arse su uso. 1ermite establecer la altura uterina e identificar la parte fetal que ocupa el fondo uterino. . 1ara definir este concepto debemos previamente aclarar el significado de las t*rminos punto de reparo y punto de referencia. %n el caso de una presentación cef(lica" la trayectoria de una de las manos se interrumpir( antes que la de la otra por una parte redondeada 6la prominencia cef(lica7" mientras que la otra mano podr( descender con mas profundidad hacia el interior de la pelvis. 2in embargo" si la parte de presentación se encuentra profundamente enca)ada" ios halla&gos resultantes de esta maniobra solo indican que el polo fetal inferior se encuentra fi)o en la pelvis y los detalles deber(n determinarse mediante la cuarta maniobra. %s la relación que e$iste entre el e)e longitudinal del feto y el e)e longitudinal de la madre. 1unto de referencia" es un punto de la presentación elegido arbitrariamente que sirve para determinar con su ubicación la pelvis la posición y la variedad de posiciones. 1resentación cef(lica de v*rtice el punto de reparo es el occipucio o la parte saliente del occipucio" se colocar( la sigla T'T. %s la relación que guardan entre sí las distintas partes que constituyen el feto. Le9 )e "a a%omo)a%i5n )e Fagot %l contenido 6el feto7 debe adaptarse a la forma y características y dimensiones del continente 6o el :tero7 %l cuerpo del feto" sólido con pocas angulaciones resbaladi&o %l cuerpo del :tero de paredes poco angulosas resbaladi&as de actividad contr(ctil tambi*n se adapta al feto ovoide. Go debemos" con un sobrecontrol" contribuir a que la gestante y su entorno familiar piensen lo contrario.1ara ello" debemos utili&ar de forma ra&onable los medios diagnósticos y terap*uticos disponibles en la actualidad" teniendo en cuenta los siguientes puntos: Z %l embara&o es un proceso fisiológico mientras no se aparte de la normalidad. PUNTO DE REPARO O TOCON MICO PTN +l tocar o reali&ar el tacto vaginal cada una de las mencionadas presentaciones tiene un punto de reparo o y toconómico" denominado tambi*n atómico" punto guia punto diagnóstico para valorar la variedad de presentación de la siguiente manera. 3on las siguientes variedades: situación longitudinal" situación transversal" situación oblicua derecha o i&quierda. 2i la parte de presentación no se encuentra enca)ada es posible percibir una parte libremente móvil" por lo general la cabe&a fetal.# %n las presentaciones pod(licas sea cual fuere la variedad" el punto de reparo es el sacro F cócci$" se coloca la letra #2# La presentación de hombro" en situación transversa" el punto de reparo es acromión" entonces se coloca la letra #+# H Posi%i5n (eta".iembros superiores" bra&os y antebra&os fle$ionados y entrecru&ados por delante del tóra$ . La determinación de la dirección anterior" transversal o posterior de la espalda permite evaluar con mayor precisión la orientación fetal. Las nalgas se palpan como un cuerpo nodular voluminoso" mientras que la cabe&a es una estructura dura y redondeada con una mayor movilidad. H P$ime$a manio&$a despu*s de identificar el contomo uterino y determinar la distancia entre el cartílago $ifoides y el fondo uterino con los e$tremos de los dedos de ambas manos" se establece el polo fetal presente en el fondo uterino. 2i la parte de presentación no se encuentra enca)ada sólo resta determinar la actitud de `a cabe&a. TEMA A SEMIOLOG4A OBST/TRICA II E2PLORACI N La e$ploración de la est(tica fetal se recomienda a partir de la 2-a semana y sobre todo al final de la gestación. 1resentación cef(lica modalidad cara" el punto toconómico es el mentón colocando la sigla #. %n la presentación de nalgas la información resultante de esta maniobra es menos certera. H Sit8a%i5n (eta". H P$esenta%i5n (eta" %s la parte del feto que est( en relación con el estrecho superior de la pelvis materna" ocup(ndolo casi en toda su totalidad y que es capaz de dirigir una mec(nica de traba)o de parto e$istiendo los siguientes tipos: cef(lica 6. 1resentación cef(lica modalidad cara 1>G 6mentón7 la cabe&a fetal est( hiper e$tendida es decir la nuca pagada al cuello. Z La utili&ación de t*cnicas diagnósticas indiscriminadamente" sin valorar su adecuación metodológica a la patología que se desea detectar y sin tener en cuenta la prevalencia de la misma" adem(s de caro sólo sirve para desprestigiar la t*cnica diagnóstica utili&ada" e incrementar el da9o iatrog*nico. 1resentación cef(lica modalidad frente" 1>G 6. 1osición" este concepto se refiere a la relación que guarda el dorso del feto con el lado derecho o i&quierdo de la pelvis materna. " conocidas como las manio&$as )e Leo*o").C8a$ta manio&$a' %n esta maniobra el e$aminador se ubica de cara a / os pies de la madre y con los e$tremos de los dedos índice" medio y anular de cada mano e)erce una presión profunda en dirección del e)e del estrecho superior de la pelvis. %n presencia de obesidad o de una cantidad considerable de líquido amniótico" la espalda se percibe con m(s facilidad si se e)erce una presión firme con una mano y contrapalpación con la mano opuesta. La diferenciación entre la cabe&a y las nalgas se establece de acuerdo a lo indicado en la primera maniobra. 2i mediante una palpación cuidadosa es posible establecer que la prominencia cef(lica se encuentra del mismo lado que la espalda" la cabe&a debe estar e$tendida. %n la ubicación fetal deben distinguirse cuatro conceptos: H A%tit8) (eta". De uno de los lados es posible percibir una estructura dura y resistente que corresponde a la espaldaJ del lado opuesto la palpación revela numerosas partes peque9as" irregulares y móviles correspondientes a las e$tremidades fetales. 1unto de reparo" es un punto del polo que se presentan que al ser individuali&ado permite efectuar el diagnóstico de la modalidad de la presentación por eso se lo denomina punto diagnóstico. . H Te$%e$a manio&$a' . &G Po)="i%aE variedad 61>G sacro" cócci$ para todos7 1resentación pod(lica o pelviana completa si los miembros inferiores est(n en actitud fisiológica 1resentación pod(lica incompleta" modalidad nalgas" o nalga franca o nalga pura los miembros inferiores est(n e$tendidos como f*rulas o tablillas. 2ólo es normal la actitud en fle$ión en la que la cabe&a est( profundamente doblada con la barbilla sobre el pecho. Durante el curso de las primeras tres maniobras" el e$aminador se ubica de pie y de frente a la paciente del lado de la camilla que leresulte mas conveniente. H Seg8n)a manio&$a' despu*s de determinar el polo fetal presente en el fondo del :tero" el e$aminador coloca las palmas de las manos a ambos lados del abdomen y e)erce un presión suave pero firme.# o #G# respectivamente. La facilidad con la que se palpa la cabe&a indica el grado de descenso fetal. %n muchos casos" cuando la cabe&a descendió en el interior de la pelvis la tercera maniobra permite diferenciar con claridad el hombro anterior.iembros inferiores" tanto muslos como piernas fle$ionados y entrecru&ados por delante del abdomen" 3olumna vertebral en sifosis e$agerada. La :ltima maniobra se reali&a con el e$aminador de pie" pero orientado hacia los pies de la paciente. 1resentación cef(lica modalidad frente" donde el punto de reparo es la frente o la rai& de la nari& colocado la sigla #.rente7 o rai& de nari& si la cabe&a fetal est( bien e$tendida. Z 1resencia de edemas.117" que se puede calcular empleando la regla de Gaegele" que consiste en a9adir = días y restar 3 meses a la fecha del primer día de la :ltima menstruación. • +/D1: acromioiliaca derecha posterior AUSCULTACI N Los latidos cardiacos fetales 6L3. • 2/D1: sacroiliaca derecha posterior.//+: mentoiliaca i&quierda anterior. . 2. • G/D1: nasoiliaca derecha posterior. EF*"o$a%i5n (#si%a gene$a" Z 1eso. • De cara: • .//1: mentoiliaca i&quierda posterior • .igura -7: • '//+: occípitoiliaca i&quierda anterior. • G/D+: nasoiliaca derecha anterior.aternoFlnfantil. >ienen particular importancia aquellas enfermedades que requieran continuar tratamiento durante la gestación y las que pueden influir negativamente sobre su evolución: enfermedades tiroideas" hipertensión arterial 64>+7" cardiopatías" neuropatías" diabetes mellitus" enfermedades autoinmunes" enfermedades respiratorias crónicas" hematológicas" hep(ticas" psiqui(tricas" epilepsia" enfermedades con riesgo trombótico y enfermedades de transmisión se$ual bsífilis" gonococia" herpes" virus de la inmunodeficiencia humana 6L/47[. • '//1: occípitoiliaca i&quierda posterior.3. Ante%e)entes (ami"ia$es' enfermedades hereditarias" diabetes" hipertensión arterial" etc. • U/D1: Uregmaticailiaca derecha posterior. 1. Z 1alpación tiroidea. • En las presentaciones de 1om"ro • +//+: acromioiliaca i&quierda anterior. Z >ensión arterial. En las presentaciones cef-licas • De v*rtice 6. • L/D+ Uregmaticailiaca derecha anterior. Ante%e)entes $e*$o)8%tivos' esterilidad o infertilidad" evolución de los embara&os y partos previos 6n:mero" complicaciones" tipo de parto e indicación en caso de tocurgia" se$o y peso del neonato7" abortos de repetición y estudio de la causa" partos pret*rmino" crecimiento intrauterino restringido" defectos cong*nitos" muertes perinatales" antecedentes de cirugía o malformaciones uterinas e incompetencia cervical. +simismo debe facilitar la identificación de aquellos embara&os que presenten criterios de alto riesgo para facilitarles la asistencia obst*trica m(s adecuada. 3isto$ia menst$8a"' menarquia" tipo menstrual" fecha de :ltima regla 6. Durante la misma se debe valorar el estado de salud de la mu)er mediante la información obtenida de la anamnesisE eF*"o$a%i5n (#si%a gene$a" 9 *$8e&as %om*"ementa$ias para clasificar adecuadamente el nivel de riesgo 4istoria clínica 1. +. • 2//1: sacroiliaca i&quierda posterior. + pesar de que" indudablemente" la e$ploración clínica permite obtener toda la información que el m*dico necesita" es muy probable que se vea despla&ada a corto pla&o por la ecografía. Z +uscultación cardiopulmonar. • De frente: • G//+: nasoiliaca i&quierda anterior. TEMA 1I CONTROL PRENATAL DEFINICI N La e$istencia de una Auía de +sistencia 1renatal y su correcta aplicación para el control de la gestación" es esencial en todo programa de 2alud . 2u presencia es un signo de vida fetal" la frecuencia cardiaca fetal 6. Fi"ia%i5n' nombre y apellidos" edad" estado civil" dirección" profesión 6propia y del cónyuge7. @. 2u principal ob)etivo es disminuir la morbilidad y mortalidad materna y perinatal" en base a la aplicación de una serie de e$(menes rutinarios 6clínicos" ecogr(ficos y analíticos7" que permitan prevenir riesgos potenciales para la gestación y detectar y tratar de forma preco& trastornos acontecidos en el curso de la misma. Z %stado de piel y mucosas. • +@D+: acromioiliaca derecha anterior. • '@D+: occípitoiliaca derecha anterior. Z >alla.%n las pacientes obesas o en los casos de implantación anterior de la placenta" las maniobras de Leopold pueden ser muy difíciles 6o imposibles7 de interpretar. !. • +//1: acromioiliaca i&quierda posterior./D1: mentoiliaca derecha posterior. Ante%e)entes *e$sona"es' alergias a f(rmacos" h(bitos tó$icos 6tabaco" alcohol" drogas7" intervenciones quir:rgicas: especialmente aquellas que afecten al :tero.7 se considerqa como normal entre 128 y 1<8 latidos por minuto con una basal de 1 T latidos por minuto valores inferiores o superiores se denominan bradicardia y taquicardia fetal respectivamente y son signos sospechosos de sufrimiento fetal 6hipo$ia7. S#ntomas aso%ia)os a" em&a$a<o a%t8a"' dolor" hemorragia" hiperemesis" etc. • 2/D+: sacroiliaca derecha anterior. • . NOMENCLATURA OBST/TRICA 1or medio de la nomenclatura obst*trica puede describirse de manera e$acta cu(l es la situación" presentación" posición y actitud fetales./D+: mentoiliaca derecha anterior. Con)i%iones so%io)emog$=(i%as' edad" paridad" nivel cultural" ocupación" clase social" nivel económico y factores ambientales. PRIMERA CONSULTA PRENATAL La asistencia al embara&o empie&a en la primera consulta prenatal" que debe reali&arse en el curso de las 12 primeras semanas de gestación" idealmente antes de las 18F 11 semanas. • . • De Uregma: • U//+: Uregmaticailiaca i&quierda anterior.B?7 y fecha probable de parto 6. • '/D1: occípitoiliaca derecha posterior. • U//1: Uregmaticailiaca i&quierda posterior. • G//1: nasoiliaca i&quierda posterior. 3on equipos de ultra sonido desde las 12 semanas. asta da la misma información con mayor precisión" en menos tiempo y con mayor satisfacción por parte de la paciente. • En las presentaciones pod-licas: • 2G+: sacroiliaca i&quierda anterior. 6.7 son aoscultables con estetoscopio de 1inard desde las 28 semanas. E=ploración eco)r-f(ca Durante un embara&o de curso normal se recomienda reali&ar un mínimo de tres e$ploraciones ecogr(ficas. EF*"o$a%i5n gine%o"5gi%a 9 mama$ia H EF*"o$a%i5n mama$ia' inspección y palpación. %n caso de complicaciones m*dicas u obst*tricas del embara&o" puede ser necesaria una vigilancia m(s estrechaJ en esta situación el intervalo entre las consultas depender( de la naturale&a y gravedad del problema. . 1ermite establecer el tipo de embara&o 6:nico o m:ltiple7" datar correctamente la gestación C$i&a)o )e )e(e%tos %ongénitos %l ob)etivo es identificar a las gestaciones con alto riesgo de defectos cong*nitos fetales y utili&ar" si son aceptados por la mu)er" los procedimientos de diagnóstico prenatal m(s adecuados para cada condición. H EF*"o$a%i5n aFi"a$ 9 s8*$a%"avi%8"a$. H 3emog$ama' hemoglobina" hematocrito" plaquetas" recuento y fórmula leucocitaria. 18. . . %n esta primera visita se debe solicitar una analítica completa incluyendo función hep(tica y renal. 2e recomienda reali&ar una toma citológica 61apanicolaou7 si no se ha reali&ado durante el a9o anterior. Deber(n tenerse en cuenta las siguientes consideraciones: Z Debe informarse a la paciente de que se solicita la serología del L/4. La estrategia actual de cribado intenta seleccionar a las mu)eres con un nivel de riesgo que )ustifique la utili&ación de procedimientos diagnósticos invasivos para obtener material celular y reali&ar el estudio cromosómico fetal. 2e debe proporcionar información sobre: 1./nformarse acerca de la e$istencia y características de los movimientos fetales. =. La alimentación.La determinación del estado inmunitario frente a la to$oplasmosis es discutida y opcional" pues no cumple en la actualidad los criterios necesarios para recomendarse como medida de prevención secundaria de la enfermedad. IMPORTANCIA DE LA RELACI N MEDICO PACIENTE +sesoramiento m*dico >iene por finalidad cuidar del estado de salud de la madre y de su hi)o. !. Btili&ando aparatos con t*cnica Doppler puede detectarse la actividad cardiaca fetal a partir de las 13F1< semanas. Debido a la mayor susceptibilidad a la enfermedad periodontal y su relación con el incremento de riesgo de parto prematuro" se debe aconse)ar una revisión con el odontólogo. . 4asta las 3< semanas de embara&o la altura uterina deber( aumentar apro$imadamente cmDmes. Las medidas preventivas para evitar la transmisión de enfermedades infecciosas al feto. CONSULTAS SUCESI. La lactancia y el puerperio.Laloración de la est(tica fetal: consiste en averiguar en el tercer trimestre de la gestación la situación" posición 6dorso derecho o i&quierdo7 y presentación fetal con la ayuda de las maniobras de Leopold. 3aso de e$istir leucorrea o síntomas yDo signos de inflamación" se solicitar( un cultivo y se reali&ar( un e$amen en fresco. .1uede reali&arse una estimación del crecimiento uterino mediante la medición de la altura del fondo uterino.ADO 7 SU DETECCI N. H Ta%to vagina" para la valoración de genitales internos. Bna ve& reali&ada en el primer trimestre" no se repetir( su determinación en los siguientes salvo sospecha específica. H C$omosomo*at#as' e$ige el estudio de c*lulas fetales. 2on de aplicación muy simple y su beneficio es indudable. CONDUCCI N DEL EMBARA0O NORMAL' CONSULTA PRENATAL. La mu)er debe recibir información sobre la modalidad y ob)etivos de la e$ploración ecogr(fica que se reali&a en cada momento del embara&o. . * Anal(tica de orina H Se)imento 9 %8"tivo )e o$inaE 6en el primer trimestre a todas las gestantes7 H P$otein8$iaE g"8%os8$ia 9 %eton8$iaE se determinan mediante tira colorim*trica en cada consulta. . 2i han transcurrido m(s de 18 a9os desde la :ltima vacunación frente al t*tanos" deber( prescribirse una dosis de recuerdo. Los defectos cong*nitos susceptibles de cribado prenatal son: H Anoma"#as est$8%t8$a"es 6se basa en las e$ploraciones ecogr(ficas reali&adas a las 18F13a semanas y 28F 22a semanas de gestación7. Los via)es. NKMERO DE CONSULTAS La frecuencia de las consultas prenatales sucesivas est( determinada por las necesidades individuales de cada mu)er y los factores de riesgo asociados" siendo aconse)able un cierto grado de fle$ibilidad. <. H BioJ8#mi%a.%n pacientes de alto riesgo se repetir( la serología lu*tica en el tercer trimestre.?evisión de la dieta y prescripciones . Gutrición durante el embara&o 2. H Se$o"ogias 2e recomienda el cribado de infecciones de transmisión perinatal incluyendo rub*ola" sífilis y L/4. P$8e&a )e Coom&s in)i$e%ta para identificar la presencia de anticuerpos isoinmunes en toda gestante. 2e recomienda la prescipción de preparados vitamínicos que contengan hierro" calcio y yodo 6288 ugDdía7. La higiene y el vestido y cal&ado.+uscultación del Latido fetal: se reali&ar( a partir de las 1-F28 semanas. La *$ime$a eF*"o$a%i5n e%og$=(i%a' 6nivel b(sico7 se recomienda reali&arla preferentemente entre la 11F12 semana de gestación. 3uando la gestante es ?h negativa y su cónyuge ?h positivo" ha de repetirse esta prueba durante el segundo trimestre previo a la administración de inmunoglobulinas anti ?h 6388 ug7 como prevención de la isoinmuni&ación antiF D en la semana 2-a de gestación.Z 3avidad oral. . F + partir de la 8 semana: de 1 a 3 veces por semana. EF*"o$a%iones %om*"ementa$ias 1 Anal(tica de san)re H G$8*o sang8#neo 9 R:.. H En(e$me)a)es monogéni%as :e$e)ita$ias' 1ara el diagnóstico de enfermedades monog*nicas hereditariasF debidas a mutaciones conocidas debería establecerse la indicación en base a la anamnesis. Aeneralmente una" mu)er con un embara&o de ba)o riesgo que evoluciona sin complicaciones debe acudir a la consulta con la siguiente periodicidad: F 4asta la 3< semana: cada F< semanas. . %n pacientes con hipertensión arterial crónica conviene solicitar la determinación de protenuria de 2 horas al inicio de la gestación" puesto que en caso de ser negativa" la aparición de una proteinuria de 2 horas positiva a partir de las 28 semanas de embara&o constituye un criterio diagnóstico de preeclampsia 6durante el embara&o el límite superior de la normalidad es de 388 mgrsD2 hs7. Durante estas visitas deber(n contemplarse las siguientes acciones: . H Ins*e%%i5n )e genita"es' vulva" vagina y c*rvi$. F De la 3= a la 8 semana: cada 1 a 2 semanas.AS %n cada visita se reali&ar(n acciones informativas y promotoras de salud y se actuali&ar( la clasificación de riesgo perinatal. Los riesgos asociados al consumo de alcohol" tabaco" drogas y f(rmacos. %n los casos en que estuviese indicado" el estudio del caso índice y la identificación de la condición de portadores de uno o ambos miembros de la pare)a mediante t*cnicas de gen*tica molecular antes del inicio de la gestación" permiten establecer la indicación de la reali&ación de pruebas diagnósticas sobre el feto. Los cursos de educación maternal. La se$ualidad.2i la paciente no est( inmuni&ada frente a la rub*ola" se recomendar( la vacunación tras el parto.3ontrol de peso" tensión arterial y edemas. La actividad física y laboral. . 2í deben recomendarse en todo embara&o las medidas higi*nicas y los h(bitos culinarios que forman parte de la prevención primaria de la enfermedad. CONCEPTO DE RIESGO ELE. 3. . Los síntomas y signos que deben ser comunicados a su m*dico -. Fa%to$es (eta"es.F 2i se inicia artificialmente" por alguna acción medica directa o indirecta De acuerdo con su evolución podr( ser a7 %utócico. Fa%to$es %e$vi%a"es. o /ntolerancia glucídica o diabetes gestacional previas o +ntecedentes de diabetes en familiares de primer grado. Ot$os (a%to$es. o +ntecedente de hi)o macrosómico o muerte fetal anteparto de causa desconocida.+nalíticas: ser(n solicitadas hacia las 2 F2. +quel q n su evolución recibe alguna intervención del obstetra $ m(s simple q ella sea CONCEPTO DE MECMNICA DE PARTO %s el con)unto de fenómenos pasivos que reali&a el feto para su e$pulsión.1. Bn embara&o normal tiene la duración de 8 semanas" toda interrupción antes de las 22 semanas se denomina aborto. +. de glucosa" en cualquier momento del día e independiente de que e$ista o no toma previa de alimentos.eto viable m(s de 22 semanas7 y de los ane$os 6placenta y membranas7 CONCEPTO DE TRABALO DE PARTO %s con)unto de fenómenos activos y pasivos que tiene por ob)eto la e$pulsión del feto viable y sus ane$os a trav*s de los genitales.y 3< semanas es parto prematuro propiamente dicho Bn embara&o de m(s de 1 semanas se lo denomina prolongado o posmaduro CAUSAS DE PARTO .>ercera e$ploración ecogr(fica. 6. +.F.F 3uando el producto es e$traído artificialmente por cualquier vía abdominal o vaginal7 c7 Dirigido. 3uando en su discurrir ocurren inconvenientes o complicaciones De acuerdo con su terminación ser( a7 %spont(neo o natural. E?e :i*o(isa$io-s8*$a$$ena". 2. Fa%to$es 8te$inos 1ara que se inicie el parto" no sólo es necesaria la activación de la actividad miometrial" sino tambi*n una maduración cervical que convierta el cuello en una estructura apta para el proceso de dilatación.+. 1.+nte una prueba de 'R2ullivan positiva 6glicemia igual o superior a 1 8 mgDdl o =". +. 1.1. +.1." act:an sobre el miometrio de distintas maneras.1. 1. 2i la curva de glucemia es normal" se repetir( la prueba de 'R2ullivan en el tercer trimestre. 1ortante" en un embara&o normal" es opcional la utili&ación de la monitori&ación fetal no estresante cómo m*todo de evaluación del estado fetal antes del parto a partir de la 8 a semana de gestación.1. 2. .!. PARTO FISIOL GICO TEMA 11 DEFINICI N DE TRABALO DE PARTO %s el proceso fisiológico que pone fin al embara&o por el cual se produce la salida desde el :tero a trav*s del canal del parto" al e$terior" de un feto" vivo o muerto" seguido de sus ane$os ovulares. 1. %$ploraciones ecogr(ficas: F 2egunda e$ploración ecogr(fica. EF*"o$a%i5n %"#ni%a )e "a *e"vis' avan&ado el tercer trimestre se deber( evaluar el pronóstico de la vía vaginal" mediante la valoración de la est(tica y el tama9o fetales" las características de la pelvis 6pelvimetría interna7 y la madure& del cuello 6test de Uishop7.!. . Fa%to$es 8te$ot$5(i%os. Fa%to$ a%tiva)o$ *"aJ8eta$io.2. Fa%to$es miomet$ia"es. F 3uando la e$pulsión se reali&a por la sola acción materna fetal b7 'peratorio. 5 entre las 23 y 3< semanas cumplidas se denomina parto prematuro %ntre las 23 y 2= semanas se denomina parto inmaduro %ntre las 2.1.semanas7 a todas las gestantes. Fa%to$es 8te$ot5ni%os. Fa%to$es ov8"a$es. o 'besidad 6/. La prueba se reali&ar( tambi*n durante el primer trimestre y se repetir( en el tercero cuando e$ista uno de los siguientes factores de riesgo F %dad igual o superior a 3! a9os.2.3ribado de defectos cong*nitos en segundo trimestre: si no se ha reali&ado cribado de defectos cong*nitos durante el primer trimestre" se recomienda la cuantificación de cFfetoproteína y dFh3A entre las semanas 1 F1= y la reali&ación de una ecografía 6datación de la gestación y medición del pliegue nucal7" obteni*ndose el c(lculo de riesgo.. 2erologías: sífilis y anticuerpos frente al L/4 si la paciente pertenece a un grupo de alto riesgo. 2e recomienda reali&arla entre las 32F3< semanas de gestación 'b)etivos: estudio del crecimiento y la anatomía del feto" de los ane$os ovulares" los movimientos fetales 6tronco" e$tremidades" respiratorios7 y el diagnóstico de la situación" presentación y posición fetal. 3ultivo vaginal y rectal de estreptococo agalactiae 63!F3= semanas7. . !. +.F si se reali&a sin inconvenientes solo por acción fisiológica materno fetal b7 Distócico. En)ote"ina-1. Las modificaciones fundamentales del miometrio son: a7 Gotable aumento de receptores de o$itocina potenciado por los estrógenos. 1arece que la progesterona actuaría inhibiendo la .2. . 2e piensa que la presencia de una cantidad óptima de uniones gap es responsable de la sincroni&ación el*ctrica del miometrio. >iene como ob)etivos confirmar la vida fetal" el diagnóstico de malformaciones y la valoración de los ane$os ovulares 6placenta" cordón y líquido amniótico7. Fa%to$es uterinos.mmolDL7" se solicitar( la prueba de sobrecarga oral de glucosa 6con 188 g7 para establecer diagnóstico de intolerancia a la glucosa 61 valor patológico7 o diabetes gestacional 62 o m(s valores anómalos7.3ribado de diabetes gestacional: se utili&ar( la prueba de 'R2ullivan basada en la determinación de la glucemia en plasma venoso <8 minutos despu*s de la ingesta de !8 g. %s una ecografía de diagnóstico prenatal que se recomienda reali&ar entre las 1-F28 semanas de gestación 6aunque algunos centros prefieren reali&arla entre la 28F22 semanas7 . OFito%ina. +. b7 /ncremento de uniones entre las c*lulas musculares. 1. 1.1.F 2e inicia naturalmente" sin ninguna acción e$tra9a b7 /nducido.y 3!F3= semanas e incluir(n hemograma" pruebas de coagulación 6en tercer trimestre7" glucemia" glucosuria" proteinuria" cetonuria" sedimento de orina y cultivo si procede. PGOs. .actores implicados en el inicio del parto 1. Fa%to$es mio met$ia"es %n el miometrio se desarrolla la actividad contr(ctil necesaria para el parto. 1. OFito%ina. Z %valuación anteparto del estado fetal: dado que la vigilancia fetal anteparto no ha demostrado de forma significativa me)orar los resultados perinatales" todas sus indicaciones deben ser consideradas relativas y en general se emplear( en gestaciones en las que el riesgo de p*rdida fetal anteparto est* incrementado.A ig)ual o superior a 387. 2e solicitar( durante el segundo trimestre del embara&o 62 F2. 1. Est$5genosN*$ogeste$ona.uchos de los factores implicados en el inicio del parto" como o$itocina" estrógenos" prostaglandinas" progesterona" etc.F0ue consiste en la rotura artificial temprana de la bolsa de las aguas" asociada con administración de occitocicos en peque9as dosis por goteo endovenoso d73orregido. DEFINICI N DE PARTO EUT CICO 7 PARTO DIST CICO De acuerdo con su forma de comien&o el parto podría ser a7 %spont(neo. PT3-$*. %s decir" si no se ha producido el aumento de receptores específicos que tiene lugar al final del embara&o debido a la acción estrog*nica. 1or otra parte" la *$ogeste$ona dificulta la contracción uterina al disminuir la concentración de calcio disponible en el interior celular.2L/7. . +dem(s" se ha comprobado que no e$iste un aumento significativo de los niveles de o$itocina antes del parto" sino que *stos aumentan de forma paulatina e intermitente a lo largo del mismo. c7 /ritabilidad uterina. +.2. Los est$5genos no act:an de forma directa para causar las contracciones" sino que promueven una serie de cambios miometriales que incrementan la capacidad de generar contracciones en*rgicas y coordinadas. %l c*rvi$ est( compuesto por m:sculo liso" col(geno" y matri& e$tracelular" formada" a su ve&" por glucosaminoglicanos" dermat(n sulfato y (cido hialurónico. %sto originó la teoría de que el parto se desencadenaría por un incremento en la relación estrógenosDprogesterona: los niveles de progesterona disminuirían antes del parto" coincidiendo con un aumento paulatino de estrógenos durante el embara&o La administración de progesterona a gestantes no retarda el inicio del traba)o de parto ni interrumpe o previene el traba)o de parto prematuro. 2in embargo" estas observaciones no permiten descartar la posibilidad de una disminución de los efectos de la progesterona a trav*s de su inactivación por un antiprogest(geno endógeno" que actuaría de forma específica y que actualmente no se conoce" o bien por la aparición al final del embara&o de unos receptores especiales en las membranas ovulares que ligarían la progesterona impidiendo su actuación. 2in embargo" los :ltimos estudios apuntan a que la producción de prostaglandinas se produce una ve& que el parto ha comen&ado" y no antesJ y puede atribuirse" en gran parte" a los procesos inflamatorios que tienen lugar en los te)idos del polo inferior dela bolsa" como consecuencia de los cambios ocurridos durante el traba)o de parto. 3. es otro potente uterotónico que posee receptores a nivel del miometrio" aumenta la concentración de calcio en las c*lulas miometriales y promueve las contracciones uterinas. La aplicación cervical directa de prostaglandina %2 y 1A. +. 2. son relativamente poco conocidas. 2e piensa que la orina fetal podría tener una sustancia proteica sinteti&ada a nivel renal que durante el embara&o provocaría una síntesis mantenida" y no elevada" de prostaglandinas" con el :nico fin de mantener la homeostasis del volumen de líquido amniótico. . %n la regulación de los niveles de prostaglandinas tambi*n se implica al feto. E" $e("e?o )e Fe$g8son" consiste en que el estímulo del c*rvi$ uterino yDo porción superior de la vagina" o la presión d la cabe&a fetal" desencadenan un arco refle)o q estimula la liberación hipofisaria de o$itocina. Desafortunadamente" tampoco se ha conseguido aislar a:n una sustancia de origen fetal que act:e desencadenando el parto" aunque el papel central del feto en el iniciodel mismo sigue vigente.: Las prostaglandinas intravaginales se utili&an en la pr(ctica clínica para provocar el ab1andaminto cervical y facilitar la inducción del traba)o de parto 2. %l lugar de síntesis de las prostaglandinas no est( tan claro" parece que el amnios y el corion producirían sólo 1A%2" mientras que la decidua podría sinteti&ar ambos 61A%2 y A. +umentan la e$citabilidad" por aumento de la disponibilidadde calcio libre intracelular. %strógenos y progesterona actuarían de forma simult(nea" creando las condiciones necesarias para el inicio del parto" pero sin desencadenarlo. /gualmente se le ha atribuido una función estimuladora de en&imas que degradan prostaglandinas y otras sustancias uterotónicas como la encefalinasa del miometrio y la diaminoo$idasa de la decidua entre otras. 2e considera que su contribución estaría mediada por las modificaciones anatómicas que sufren estos te)idos durante el traba)o de parto. +. 1or otra parte" la progesterona actuaría estabili&ando los lisosomas durante el embara&o y" )unto con los estrógenos" influiría en los en&imas que regulan la biosíntesis de prostaglandinas. %ste se encuentra almacenado en la c*lula en forma de glicerol fosfolípidos y se movili&a gracias a la acción del en&ima fosfolipasa +2.7 %l 1+.2 induce las alteraciones subyacentes al ablandamiento cervical" es decir" la modificación del col(geno y los cambios en la concentración relativa en los glicosaminoglicanos. 2e ha postulado que la rotura de los lisosomas deciduales liberaría la fosfolipasa +2J seg:n esto" los factores capaces de provocar dicha rotura como la infección amniótica" la hemorragia" la sobredisteiisión uterina" o la rotura de membranas" aumentarían la formación de prostaglandinas" y por tanto" desencadenarían el parto. !. g7 .1. Fa%to$es ov8"a$es Las membranas fetales 6amnios y corion liso7 y la decidua integran una unidad de te)ido capa& de elaborar numerosas mol*culas que se han implicado en el traba)o de parto. +l t*rmino" y por la acción con)unta de un agente ionóforo del calcio" tambi*n de origen fetal" dicha sustancia proteica sería capa& de producir un aumento notable en la formación de pro staglandinas" que sería l hecho fundamental para desencadenar el parto.!. %ste sistema actuaría como una unidad metabólicamente activa" capa& de transmitir y responder a se9ales que desencadenarían el inicio del parto. Est$5genosN*$ogeste$ona 3l(sicamente" la progesterona se ha conocido como la hormona que mantenía el embara&o" al inhibir las contracciones uterinas" mientras que los estrógenos tenían el efecto contrario. en el líquido amniótico.actor activador plaquetario 61+. 2e ha visto que se sinteti&a en c*lulas del endotelio vascular" monocitos" macrófagos" endometrio" decidua" amnios y corion liso. +dem(s ce factores bioquímicos" pueden actuar factores mec(nicos" si bien se les ha concedido menor importancia.ormación del segmento inferior. . 1. %$isten numerosos estudios que se9alan un incremento de los niveles de endotelinaF1 en líquido amniótico durante el parto. d7 3apacidad de respuesta a uterotoninas.7. %stos cambios miometriales son: 1. /ncrementan la síntesis de proteínas contr(ctiles. 2e han elaborado gran cantidad de teorías" seg:n las cuales" el fenómeno de regulación selectiva del parto se encontraría en estos te)idos.1. 1or otra parte las prostaciclinas facilitan el reposo uterino. Fa%to$es 8te$ot5ni%os +. Las prostaglandinas se sinteti&an a partir del (cido araquidónico. . OFito%ina Responsable del inicio del parto la o$itocina" secretada por la hipófisis posterior. 2in embargo" los :ltimos estudios demuestran que la inducción del traba)o de parto con o$itocina fracasa si no e$isten condiciones cervicales favorables previas y si el miometrio no se encuentra sensibili&ado. La distensión de la fibra muscular aumenta su e$citabilidad 6gestación m:ltiple" hidramnios. 2e produce tambi*n por la degradación de lipidos de membrana" a trav*s de la fosfolipasa +2" form(ndose )unto con el (cido araquidónico. 2e piensa que *ste puede comunicarse muy bien con su madre a trav*s de la superficie de las membranas fetales" formando" el ya nombrado" sistema paracrino de comunicación maternoFfetal. >ambi*n inhibe la síntesis de proteínas de unión gap y de receptores para la o$itocina. %l hecho de que la administración de prostaglandinas a mu)eres embara&adas cause el aborto o parto en cualquier etapa de la gestación ha dado lugar al desarrollo de numerosos estudios tanto en animales" como en humanos" para intentar probar su acción como posible factor iniciador del parto. Dicha acción parece importante en el período e$pulsivo y en el postparto" pero no como factor iniciador del parto. Durante el traba)o de parto se observa un aumento del nivel de 1+. 2e han demostrado niveles elevados de prostaglandinas 61A%2 y 1A. La a%%i5n 8te$ot5ni%a )e "a oFito%ina parece reali&arse a trav*s de una liberación de los depósitos de 3a y un incremento de la síntesis de prostaglandinas. Debido a *sto" estas estructuras se han denominado esistema paracrino de comunicación materno fetalf.síntesis proteica de uniones" mientras que los estrógenos la potenciarían. P$ostag"an)inas %n los :ltimos a9os" las prostaglandinas han adquirido un gran protagonismo en el proceso del parto. 2in embargo" al igual que las prostaglandinas" la endotelinaFl es difícilmente transportable al miometrio" ya que se degrada a nivel del amnios y corion por el en&ima encefalinasa. +umentan el n:mero de receptores miometriales para la o$itocína. 2eg:n estos datos se postula una atractiva teoría en la que las prostaglandinas podrían ser la clave del comple)o mecanismo del inicio del parto. Fa%to$es %e$vi%a"es 3oincidiendo con el inicio del parto" el cuello debe acortarse" aumentar su fle$ibilidad y dilatarse. Fa%to$es 8te$ot$5"i%os 2. 2u administración e$ógena induce el traba)o de parto en gestaciones a t*rmino por lo que se pensó que el inicio del parto se debería a un aumento de sus concentraciones en sangre materna. 4ipertrofia de las c*lulas miometriales. 2e han encontrado receptores de o$itocina en la decidua y el amnios" cuya función parece ser la estimulación" a este nivel" de la síntesis de prostaglandinas.2L/7 en líquido amniótico" sangre y orina maternas al final del embara&o. + pesar de lo atractivo de esta hipótesis" las evidencias actuales no van a favor de este posible papel central de las prostaglandinas del liquido amniótico como factor desencadenante del parto" aunque no se dudade la importancia de su función. +sí" de ser cierto" el feto humano podría desencadenar el parto en el tiempo que le fuera m(s adecuado. e7 Bna ve& que los factores uterotróficos han actuado sobre el miometrio" prepar(ndolo para el inicio de contracciones eficaces" entran en )uego sustancias que facilitan la contracción uterina" favoreciendo la e$citabilidad de la fibra muscular" y m(s importante" regulando los niveles de calcio intracelular f7 >ransición de un estado contr(ctil caracteri&ado por ocasionales contracciones indoloras a uno durante el cu(l aparecen contracciones m(s frecuentes y dolorosas.2. En)ote"ina-1 La endotelina 1 es un potente estimulador de la contracción del m:sculo liso miometrial. . %$isten importantes pruebas seg:n las cu(les el aumento de la tasa de producción de prostaglandinas" en uno o m(s te)idos maternos o fetales e$traembrionarios" est( íntimamente relacionado con el proceso del parto en el hombre y en todas las especies de mamíferos estudiadas. La cabe&a fetal es la parte m(s importante"F sobre todo por su tama9o. 2i hay un adelga&amiento e$cesivo del segmento inferior" la línea de demarcación entre ambos segmentos puede ser muy prominente" y Fllegar a formar lo Fque llamamos anillo de retracciónpatológico o anillo de constricción de 'andi. La contracción o sístole tiene unas características definidas De: 1.F formación del segmento inferior 2. pero esta situación generalmente se convierte en longitudinal o transversa en el transcurso del parto. F$e%8en%ia.OS DEL TRABALO DE PARTO 3ontracciones uterinas 3ada contracción se puede dividir en una fase de ascenso o sístole" una fase breve de meseta en la que se mantiene la presión m($ima y una fase de di(stole o de rela)ación" en la que no llega a desaparecer el tono uterino que se mantiene en unos 18 mm4g 6tono basal del :tero7. 2in embargo esto parece poco probable" ya que no e$isten pruebas de que pueda escapar a la degradación placentaria y pasar a la circulación materna. %stas contracciones ocurren por la sensación de distensión perineal. y va aumentando progresivamente hasta que a partir de unas -!F188 B. OBLETO DEL PARTO Del feto nos interesa desde el punto de vista mec(nico" el tama9o y la est(tica.2. +l ir progresando el primer período del parto 6periodo de dilatación7 el segmento uterino superior 6segmento activo7 se hace progresivamente m(s grueso" con mayor contenido en fibras y se halla sometido a una presión cada ve& mayor que impulsa el contenido del :tero hacia el segmento 8te$ino in(e$io$ 6segmento pasivo7 y el c*rvi$" cuyas fibras musculares lisas sabemos que sufre a un progresivo alargamiento. %l aumento e$cesivo de intensidad se denomina hipersistolia y su disminución" hiposistolia. La intensidad viene dada por la presión m($ima alcan&ada en el acm* de la contracción" sin restarle el tono basal. 1odría ser debido a hipo$ia del miometrio compresión de los nervios del c*rvi$ y del segmento uterino inferior" distensión del cuello con la dilatación y estiramiento del peritoneo suprayacente. FENOMENOS ACTI. Z >ocografia e$terna.F e$pulsion de los limos . La intensidad de las contracciones uterinas se puede medir en unidades .OS DEL TRABALO DE PARTO 2e considera fenomenos pasivos del traba)o de parto a aquellas modificaciónes que se producen en el utero y en el feto como consecuencia del embara&o y d las contracciónes uterinas 1. %s un ovoide con un arma&ón óseo" pero con cierta plasticidad" pues las suturas no est(n osificadas y en los v*rtices de unión de los huesos planos se forman unas fontanelas no cubiertas a:n de hueso. DESARROLLO DEL SEGMENTO UTERINO INFERIOR. Ce(="i%a' seg:n la actitud" la presentación cef(lica puede ser de o%%i*8%io o v*rtice 6la cabe&a est( fuertemente fle$ionada y el punto guía es la fontanela menor7J de sincipucio 6cabe&a algo de fle$ionada y el punto guía es la sutura sagital7J bregm(tica 6cabe&a m(s reWle$ionada que en la presentación de sincipucio y el punto guía es la fontanela mayor o bregm(tica7J de ($ente 6punto guía es la sutura metópica7J y de %a$a 6es el grado m($imo de defle$ión de la cabe&a fetal y el punto guía es la línea medioFfacial" que se identifica . Z Aradierte de duración: todo el miometrio se rela)a simult(neamente" por tanto si la contracción se origina en el fondo" aquí es donde tendr( mayor duración. D8$a%i5n. MOTOR DEL PARTO 2ón las fuer&as que impulsan al ob)eto del parto a trav*s del canal del parto. P$esenta%i5n %s la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior de la pelvis materna. Z Aradiente de intensidad: al ser m(s gruesa la pared en el fondo" es aquí dónde es m(s intensa la contracción. FENOMENOS PASI.F formacion de la bolsa de las aguas 5. Z >ocografia interna: *ste es el m*todo m(s e$acto" pero requiere previa amniorre$is. Fa%to$es (eta"es %$iste una cierta tendencia a creer que el feto" despu*s de una maduración suficiente de sus órganos fetales" brinda la se9al para que se inicie el parto. 1or desgracia" en el feto humano" esta se9al no se ha descubierto todavía 1. 1ara atravesar dicho canal el móvil fetal adquiere una forma de cilindro 6actitud for&ada7 para adaptarse a la forma del conducto genital. ?ara ve& supera los 8F!8 mm4g. %ntonces los di(metros de la pelvis femenina que conforma el canal del parto y el producto deben a)ustar sus di(metros para tener una mec(nica de parto favorable.1. OFito%ina 2e ha observado un incremento progresivo de la secreción de o$itocina fetal durante el embara&o" y m(s a:n" durante el parto. %n cuanto a la est(tica fetal: tenemos que considerar cuatro t*rminos: A%tit8) %s la relación q guardan entre sí las distintas partes del feto y en parte es el resultado d la acomodación del feto la forma y tama9o d la cavidad uterina actitud es la de fle$ión completa Sit8a%i5n %s la relación entre el e)e longitudinal de la madre y el feto. 2e ha visto que la actividad uterina en la semana 3< es de apro$imadamente 38 B.. PMéto)os *a$a eva"8a$ "a a%tivi)a) 8te$inaE "os m=s 8sa)os son' Z 1alpación e$terna. 1uede ser longitudinal 6el e)e longitudinal del :tero y el fetal coinciden7" transversa 6los e)es longitudinales materno y fetal son perpendiculares7 u oblicua 6los e)es forman un (ngulo de 45)$. La línea de demarcación entre ambos segmentos se denomina anillo de retracción fisiológico !"#$ o l%mite de la onda contráctil de &inard." generalmente se desencadena el parto. 2on tambi*n contracciones involuntarias y en su mayor parte independientes del control e$trauterino. 2. La frecuencia de las contracciones varía seg:n el caso y el momento del parto" pero suelen repetirse cada 2 o minutos" contando desde el acm* de una contracción al de la siguiente. resulta del producto de la intensidad en mm4g 6desde la línea de base7 y del n:mero de contracciones en 18 mm. Durante la e$pulsión de la cabe&a fetal se producen fenómenos de acabalgamiento y de desalineamiento entre los huesos que conforman la bóveda craneal del feto. %n la pr(ctica" la intensidad es la amplitud" y en este sentido se entiende como la altura de la presión intrauterina sobre el tono basal.( ampliacion del canal del parto. Z Aradiente de propagación: la contracción se propaga de arriba hacia aba)o.. Bna B. gLa duración clínica oscila sobre los <8F=8 segundos y es el período verdaderamente efectivo %l punto en que la contracción se hace dolorosa recibe el nombre de umbral de 1olaillon y dpende ela sensibilidad individual decada mu)er. Las contracciones de parto son las :nicas contracciones musculares fisiológicas que son dolorosas" sin conocerse e$actamente la causa de este dolor. 2on por tanto" voluntarias y refle)as. La onda contr(ctil comien&a en uno de los cuernos uterinos a nivel del ostium tub(rico en condiciones normales y se propaga en dirección descendente al resto del órgano.ontevideo 6B. La duración real de una contracción se cuenta desde que comien&a a ascender la onda hasta el punto en que adquiere de nuevo el tono basal" alrededor de 3 minutos. 2e postula que esta o$itocina fetal" liberada al líquido amniótico a trav*s de las secreciones fetales" o a trav*s de la sangre de la arteria umbilical" pueda llegar al miometrio" actuando como uterotónico. MECANICA DEL PARTO EN GENERAL TEMA 12 INTRODUCCION %l con)unto de movimientos que efect:a el feto durante su pasa)e por el canal del parto se denomina mecanismo de parto. Las contracciones de parto producen un alargamiento del ovoide uterino a e$pensas del 2B/ y del c*rvi$" con una disminución concomitante de los di(metros hori&ontales. La prensa muscular abdominal Durante el e$pulsivo 6segundo período del parto7" no son suficientes las contracciones uterinas" siendo necesarios esfuer&os voluntarios de empu)e por parte de la paciente" sincrónicos con la contracción" que emplean el diafragma y la musculatura de la pared abdominal. !.qu Fen eLcuello7. %l aumento de la frecuencia se denomina polisistolia y la disminución" bradisistolia.7. 2e ha comprobado la e$istencia de un t$i*"e g$a)iente )es%en)enteE 6comien&a antes" es m(s intensa y dura m(s en el fondo que en el cuerpo . Intensi)a).F modificaciónes del cuello uterino 3. %n cada etapa de su avance el feto e)ecuta cambios y movimientos para acomodarse a los diferentes e)es y di(metros de la pelvis %l parto e$ige una relación entre el motor" el canal y el móvil fetal" el producto debe reali&ar una serie de movimientos" para que este termine satisfactoriamente. Gos referimos a las contracciones uterinas y a la prensa muscular abdominal. %n relación a la pelvis materna hablamos de posición i&quierda" derecha" anterior 6en relación con la sínfisis del pubis7 y posterior 6en relación con el sacro7. h 4ipertonía. h 4ipotonía.iller negativa o reversa: 2e efect:a a trav*s del e$amen p*lvico por tacto vaginal.ase !ctiva: Lapso que media entre los 3 y los 18 centímetros de dilatación.con el mentón7. 3ausas fetales dependientes de: F >ama9o. Desde el punto de vista etiológico" las anomalías del parto pueden ser producidas por diversas causa: 1. 3omple)a: resultado de una situación oblicua o transversa. h Uuena din(mica uterina: Z . h Dilatación cervical de 2 cm.mm4g. h 3abe&a persistente sobre estrecho superior.oldeamiento de la cabe&a fetal. Z /ntensidad: 25(5. Z Duración: \ 38 segundos. Las condiciones favorables al inicio del parto son las siguientes: h . Lapso que media entre el nacimiento del ?G y la e$pulsión de la placenta.-=" estableció los limites de cada una de las etapas del parto. !. h %dema del cuello uterino. Z 1osición del cuello cervical perpendicular al cócci$. La representación gr(fica del traba)o de parto la reali&ó %mmanuel +. h ?ebase uprap:bico de la cabe&a fetal. 2. h Defle$ión de la cabe&a fetal. 2i la cabe&a fetal no se despla&a e$iste una alta probabilidad de D13. h1rensa abdominal deficiente.8T a la i&quierdaDderecha de la línea medioventral del abdomen materno. Z Dorso i&quierdaDderecha posterior: dorso fetal a +. Posi%i5n %s la relación que Fhay entre el dorso del feto y el abdomen materno" considerando *ste como una circunferencia completa %n las situaciones longitudinales" ZDorso ant.cm7 y una fase desaceleratoria 6-F18 cm7. ZDorso post el dorso del feto est( en contacto con la línea mediodorsal del abdomen materno g%n las situaciones transversas" llamamos anterior o posterior a la relación del dorso del feto con el abdomen materno seg:n el dorso del feto est* en contacto con la línea medioventral del abdomen materno o con la mediodorsal" respectivamenteJ y dependiendo de dónde se encuentre la cabe&a fetal en el abdomen materno hablaremos de cefalo derecha o i&quierda. 2.adure& cervical: Z Longitud menor de 2 cm. Los signos sugerentes de D31 son: Z %$amen abdominal: h . h . h 3abe&a fetal que no apoya bien en el cuello uterino. h 1resentación. . %l traba)o de parto es continuo" y se han establecido tres etapas para su me)or comprensión y mane)o: .ormación de caput. %n la fase aceleratoria predomina la dilatación. h . . Z ?eblandecimiento cervical. Z %$amen p*lvico: h 3uello uterino no requerido luego de la amniotomía.riedman en 1. Seg8n)a Eta*a )e" Pa$to 6o período de e$pulsivo7. %n la presentación cef(lica suele ser el occipucio" el sacro en la presentación de nalgas" el mentón en la cara y el acromion en la presentación de hombros. h 1osición. %n todos los partos que terminan por vía vaginal se suceden tres periodos: 1. 3ausas de la pelvis: Desproporción p*lvicoFfetal 6D137. %n este período del parto tienen que producirse dos cambios: la dilatación y el descenso progresivos de la presentación fetal.5) a la i&quierdaDderecha de la línea medio ventral del abdomen materno. %l feto puede presentar cualquier parte en relación con el plano de entrada en la pelvis.riedman" representando la dilatación cervical y el descenso del punto de la presentación 6punto guía7 en relación al tiempo" es lo que se denomina curva cervicogr(fica de . h +sinclitismo. P$ime$a Eta*a )e" Pa$to 6o período de dilatación7" que consta de dos fases: . Z 'tros: h 1u)o materno antes de la dilatación completa h DesaceLraciones precoces h 1rueba de 4ihisF. 3ausas producidas por alteración de contracción uterina. h 3abe&a introducida en la pelvis apoyando en el cuello. h +nomalia cong*nita. %n este capítulo hablaremos del periodo de dilatación y del periodo de e$pulsivo. >iempo que media entre la dilatación completa del cuello uterino y el nacimiento del feto. 3. Desde el punto de vista clínico se considera que el parto ha comen&ado cuando se instaura una actividad uterina regular 62F3 contracciones de intensidad moderada cada 18 minutos7 y con dilatación Fdel c*rvi$ de 2F3 cm y cuello cervical maduro 6con test de Uishop elevado" al menos con el cuello blando" centrado y borrado \ 5 8C7. el dorso fetal est( en contacto con la línea medioventral del abdomen materno Z Dorso i&quierdoDderercho anterior: dorso fetal a 45) a la i&quierdaDderecha de la línea medio ventral del abdomen materno. PUNTUACI N DE BIS3OP %s la puntuación destinada a evaluar la posibilidad de un parto vaginal: los foctores a tener en cuenta est(n indicados en el cuadro seg:n la característica de cada variable se le .recuencia: 3 contracciones cada 18 minutos. MECANICA DEL PARTO EN GENERAL CONCEPTO DE INICIO DE PARTO %l inicio del parto" desde el punto de vista biológico" es difícil de determinar.riedman. g>ambi*n s llama posición a la relación del punto guía fetal y las paredes de la pelvis materna. %n la fase desaceleratoria ocurre el descenso. Po)="i%a' seg:n la actitud fetal podemos hablar de nalgas *8$as o sim*"es 6el feto se halla con los muslos fle$ionados sobre el abdomen y las piernas e$tendidas por delante del tóra$7J nalgas completas o incompletas 6el feto tiene fle$ionados los muslos sobre el abdomen y fle$ionadas las rodillas o sólo una" respectivamente7J de *ies %om*"etos o in%om*"etos 6presentando los dos pies o sólo uno$* de rodillas completas o incompletas.eto graflde. h +ctitud. %n el momento de mayor intensidad de la contracción y e)erciendo presión sobre el fondo uterino" el e$aminador evalia si la cabe&a fetal desciende en el canal vaginal. Te$%e$a Eta*a )e" Pa$to 6o período del alumbramiento7.ase /atente: Lapso que media entre el inicio perceptible de las contracciones uterinas y la presencia de un cuello borrado y tres centímetros de dilatación. + su ve&" la fase activa presenta una fase aceleratoria 63F. Z Dorso i&quierdaDderecha transversa: dorso fetal a . %n relación a la paridad el empleo de o$itocina es efectivo en m(s del -8C de las multíparas" mientras que las nulíparas apenas responden. Fase )e "aten%ia %l inicio de esta fase es dificil determinarlo. E" *$on5sti%o de esta anomalía implica que el =8C de las pacientes acaban por presentar detención d e la dilatación cervical o del descenso. La otra opción consistiría en acelerar la din(mica con o$itócina. Fase a%tiva )e" *a$to Con%e*to' %l comien&o del parto clínico coincide con el inicio de la fase activa. efase inicialf o eprepartof y contin:a con la fase activa o ede partof" y acaba con el inicio del periodo de e$pulsivo. %n nulípara la velocidad es de 1"2 cmDh" y en multíparas entre +. La causa m(s frecuente es la desproporción materno fetal con un 2!F!8C de los casos.ontevideo en 18 minutos en la hora anterior se diagnostica la hipotonía que deber( corregirse con o$itocina.ad)udica un valor y la suma de todos los valores de las variables indica la probabilidad de un parto vaginal 1. +celeración o$itócica. %n estos casos la estimulación y espera del cese del efecto de la analgesia suele ser efectiva. %l diagnóstico se establece cuando el periodo de observación de este es de 2 horas con tres e$ploraciones vaginales. 1ronóstico: %n estos casos se puede desencadenar la fase activa del parto en el 051 la fase activa" en el 18C se traducir( en un falso traba)o de parto y en el 51 un periodo de latencia prolongado. %ntre las causas del periodo de latencia prolongado se encuentranJ el falso traba)o de parto" sedación" analgesia y anestesia regional e$cesiva o preco&" inmadure& cervical y otras causas desconocidas. Durante esta fase se produce el borramiento del" cervi& que es el fenómeno de acortamiento del conducto cervical hasta alcan&ar las condiciones del inicio del parto 623 cm" centrado y blando7. cm de dilatación. 3.2. h . . %s la anomalia menos frecuente de todas las anomalías del parto d(ndose hasta en un !C de los partos. 1odemos decir que las contracciones en esta fase de latencia son poco intensas" irregulares y escasas que provocan rocas modificaciones en la dilatación del c*rvi$. %s la alteración m(s frecuente de la fase activa y se da entre un < y 11C de nulíparas y entre el 3 y !C de multíparas.o aplicación de medicación con betamim*ticos. %s un diagnóstico m(s bien retrospectivo al iniciarse el comien&o de la fase siguiente" la activa" que es de f(cil conocimiento por ser el comien&o del parto en sí. T$atamiento' %$isten dos opciones terap*uticas. 2i se produce a la altura de E1 o inferior" la causa m(s frecuente suele ser la malposición" contractilidad inadecuada" sedación e$cesiva o analgesia epidural. 2. La e$istencia de una desproporción establece la indicación de una ces(rea y la malposición fetal causada por la analgesia o sedación e$cesiva como causas de esta implican una tranquili&ación de la paciente y esperar a que desapare&can los factores que la causan. 2i cesan las ontracciones" se diceJ eque la mu)er ha estado en falso traba)o de partof o si las contracciones se tornan regulares y la dilatación progresa hasta iniciar la fase activa del parto 62F3 cm y cm '. %ste se reali&ar( fundamentalmente mediante: 1. 2e asocia a malposición fetal 6=8"<C7" desproporción materno fetal 62-"1C7" din(mica inadecuada y analgesia de conducción. 2e habla de fase de desaceleración prolongada cuando dura m(s de tres horas en nulíparas y una hora en multíparas entre dos e$ploraciones p*lvicas. %n esta fase se )isting8en t$es *e$io)os' 1. Dentro de este periodo se distinguen varias fases: h . 2i las contracciones son adecuadas habría que descartar otras causas como la desproporción p*lvicoFcef(lica" anomalías de posición" sedación o analgesia e$cesiva. La conducta ante una evolución normal en el periodo de fase activa se basa en dos pilares fundamentales: Bno en el control del estado materno y fetal así como de la din(mica uterina" y otro en la valoración de la progresión del parto teniendo en cuenta el estudio clínico de la pelvis materna" dilatación cervical" posición de la cabe&a fetal y altura de la presentación en relación a los planos de 4odge" anotando de forma periódica estos datos en el parto grama. 2i la contracción se produce con un intervalo superior a 3 minutos y dura menos de 8 segundos con una presión inferior a !8 mm de 4g o si la paciente ha generado menos de 188 unidades . 2. La velocidad de dilatación es muy variable seg:n la paridad.5 cmlh.ase de má2ima velocidad* desde los cm hasta los . E" t$atamiento depender( del descenso del punto guía. 2. 1or lo tanto" ante la sospecha de una alteración de la fase activa es importante vigilar la actividad contr(ctil uterina" si esta es inefica& 62 o menos contracciones cada 18 minutos y de menos de 8 segundos7 hay que sospechar actividad uterina inadecuada" siendo entonces la conducta f(cil" administrar o$ito cina. %sta comien&a cuando la dilatación cervical ha alcan&ado 2F3 cm con unas condiciones favorables para su inicio" anteriormente descritas. ?otura artificial de membranas 6?+. 1or un lado la de observar a la paciente en la unidad y si la mu)er tiene dolor por mala tolerancia a la contracción" se puede hacer uso de la sedación. 1ronóstico: 2i tras recuperar la aceleración de la dilatación y si su progresión es igual o superior a la que tenía previamente a la detención" la posibilidad del parto vaginal es alta !. 1. %n estos casos la paridad no influye. %n esta fase" es importante establecer el diagnóstico de falso traba)o de parto 6concepto no aceptado por algunos obstetras7. Pe$io)o )e "aten%ia *$o"onga)o Con%e*to' %l diagnóstico de la fase de latencia prolongada se hace retrospectivamente. %ste concepto ha cambiado desde la introducción de la analgesia en el parto" se consideran normales los tiempos de 2 horas de e$pulsivo en primigestas y de 1 hora en multíparas. %l inconveniente de esta :ltima es que siendo :til en multíparas" en la primípara suele acabar en una larga inducción con agotamiento de la paciente.2(+. Descenso de la presentación 1or lo general el descenso comien&a durante la fase de m($ima dilatación cervical" suele observarse durante la fase de desaceleración en la segunda fase del parto. Pe$io)o a%tivo *$o"onga)o Con%e*to' %ste diagnóstico se establece cuando en nulíparas la dilatación ser( inferior o igual a 1"2 cmDh" y en multíparas inferior o igual a 1"! cmlh. Deten%i5n se%8n)a$ia )e "a )i"ata%i5n Con%e*to' %ste hecho ocurre cuando no progresa la dilatación cervical durante un periodo superior a 2 horas. Fase )e )esa%e"e$a%i5n *$o"onga)a 3oiicepto: %n circunstancias normales la fase 6le desaceleración dura unos ! minutos en nulíparas y 1 minutos en multíparas. %l 5-1 de las nulíparas y el 38C de las multíparas requieren un parto instrumental. La duración clínica apro$imada de ese periodo es de <8 minutos en nulíparas y de 38 minutos en multíparas. %nca)amiento de la cabe&a en el estrecho superior de la pelvis. +lteraciones del periodo de latencia 1. La decisión de aceleración o$itócica deber( hacerse con criterio" tomando en cuenta el m($imo de antecedentes 6presencia de patología obst*trica que amerite intervención" paridad" estado de fatiga o ansiedad" la causa del problema" etc.ase de aceleración* desde los 2 cm de dilatación hasta los cm.1.ase de desaceleración* desde los . 2e recomienda intervenir en el curso espont(neo del parto sólo si se diagnostica una progresión inadecuada del descenso yDo la dilatación o si e$iste una sospecha de compromiso de la unidad fetoFplacentaria. cm hasta la dilatación completa. %$pulsivo. %s la fase m(s espectacular y en la que el descenso de la cabe&a fetal es m(s acelerada y llamativa" aunque *sta se inicia en la fase de dilatación. PERIODO E2PULSI.La velocidad de descenso es de 3"3 cmDh en nulíparas y de <"< cmDh en multíparas.O 1eriodo que abarca desde la dilatación completa hasta la e$pulsión fetal al e$terior. PERIODO DE DILATACI N 3omien&a con la fase de latencia.7.27 se dice: eque la mu)er ha estado en la fase latentef. 2i se descarta esta hay que valorar si la din(mica es adecuada empleando o$itocina al menos durante tres horas" si no se consigue aumentar la dilatación practicar ces(rea. +lteraciones de la fase activa del parto Ti*o )e a"te$a%iones %l periodo activo de la dilatación puede pro longarse" detenerse o por el contrario ser precipitado. De ellos apro$imadamente el 8C de las pacientes acaban en ces(rea y un 28C fmali&an el parto de forma instrumental. 1. %ste se establece ante la aparición de contracciones m(s o menos regulares" dolorosas que no van a causar modificación cervical y que ceden de forma espont(nea tras una sedación. 3uando el punto guía est( por encima del plano 8" en especial si va asociado a la detención del descenso" la e$istencia de una desproporción es una posibilidad importante y lo indicado es la ces(rea. 2u frecuencia es del 2F C de los partos y suele asociarse en un =8C con una fase latente prolongada. >ratamiento: %n los casos de traba)o uterino inadecuado es necesario colocar un cateter de presión intrauterina para obtener una evaluación precisa de la contractilidad uterina. T$atamiento' Lo primero es evaluar si e$iste una desproporción c*faloFp*lvica buscando indicadores clínicos de esta.7 si estaban intactas. 1. 2. Las otras causas son las mismas que las de la fase activa prolongada y en muchas ocasiones suele haber varias etiologías asociadas. h . 2e suele asociar a las dos anomalías anteriores en un =8C de los casos. %n las primigestas dura generalmente entre 38 y <8 minutos. 2. 2u etiología es la misma que se ha referido con anterioridad" siendo la causa m(s frecuente en nulíparas la desproporción c*faloFp*lvica" aunque se suelen asociar varios problemas a la ve&. %stos dos hechos se suelen dar con)untamente. !. PARTO PRECIPITADO Con%e*to' Este ti*o )e parto se caracteri&a *o$ una velocidad )e )i"ata%i5n 9 )es%enso s8*e$io$es a "os 5 cmDh en nulíparas 9 1I cmDh en multíparas con un descenso del punto guía de unos < cmDh en nulípara 9 1+ cmDh en multíparas.. Los tres elementos principales del parto comprenden: h . E" *$onosti%o materno es bueno aunque hay que descartar desgarros del canal del parto. 1odemos subdividirla en dos fases: latente y activa. %n la multigesta hasta 1! hrs. %l parto" como todo proceso biológico" es difícil de definir cu(ndo comien&a realmente. 2i el punto guía se encuentra a nivel de espinas ci(ticas 6estación '7 podremos reali&ar un parto instrumental para acortar este descenso. %n la prirnigesta. 5ilatación y borramiento: engloba desde el inicio de parto defmido anteriormente hasta la dilatación completa. %s el periodo mas largo su duración es de 18 hrs. #2pulsivo: comien&a con la dilatación completa y termina cuando se produce la salida completa del feto. 2e produce en el 3. La fase latente es defmida desde el inicio del parto hasta los 3F centímetros de dilatación" a partir de los cuales comien&a la faseactiva.F 'bservación de las características del líquido amniótico eliminado por los genitalesF <. 2i la gestante tiene analgesia epidural este descenso puede ser m(s prolongado por la interferencia en los refle)os de prensa abdominal. 2e debe producir a los 1! minutos con un tiempo ma$imo de espera de 38 minutos. Las causas son las mismas que en las alteraciones de las otras fases del parto" sobretodo ante una macrosomía fetal. %stos motivos pueden impedir reali&ar un diagnóstico e$acto de la altura del punto guía pudiendo simular que *sta est( en un plano inferior al real.<C de los partos" y la causa m(s frecuente es la desproporción cefalop*lvica. !lumbramiento: desde el nacimiento del feto hasta la salida de la placenta y de las membranas. 2e considera que el parto ha comen&ado cuando se instaura una actividad uterina regular y de moderadaFfuerte intensidad con 2F3 contracciones cada 18 minutos" la dilatación del cuello uterino es de 2F3 centímetros y e$isten otras modificaciones cervicales 6borramiento" consistencia" posición7 La presencia del obstetra debe ser permanente desde los = cm de dilatación en las primigestas y desde los a ! cm en las multiparas Los controles a efectuarse seran los siguientes.F 3ontrol de la dinamica uterina.8C y prolongación de las diversas fases del parto en m(s del =8C de los casos.8 minutos en las nulíparas y de <8 minutos en las multíparas" siempre y cuando el monitoreo de la unidad fetoFplacentaria muestre un patrón normal. 2e distinguen tres períodos del parto: 1. 1ara el feto el pronóstico es m(s reservado ya que puede asociarse a depresión neonatal e hipo$ia intraparto. %stas anomalías se producen en el 5(31 de los partos con la consecuente posibilidad de practicar una ces(rea si el diagnóstico es el de desproporción p*lvicocef(lica o por no encontrarse la cabe&a en un plano adecuado Fpara reali&ar un parto instrumental 6en un /// plano de 4odge o en la estación ' o sea" el punto guía a nivel de espinas ci(ticas7. . 2e recomienda no hacer pu)ar a la paciente hasta que el feto est* enca)ado en %spinas ciaticas. 2era practicado cada 28 minutos a dos hrs. 2. 2i no hay respuesta en 3 horas el riesgo de desproporción c*faloFp*lvica es elevado por lo que es conveniente la terminación mediante ces(rea. >iempo ma$imo de duracion 38 mm. 2e diagnostica tras la e$ploración vaginal a lo largo de dos horas" ob)etivando la prolongación del descenso de la presentaclon. 2e produce en el 5(31 de los partos. 3. 1ara la correcta asistencia a un parto es necesario conocer la mec(nica obst*trica y así poder identificar una evolución normal del mismo" tanto durante el período de dilatación como en el e$pulsivo. 1. %n general la duración total del periodo activo es de menos de 3 horas din(mica uterina con betamim*ticos sobre todo si se acompa9a de riesgo de p*rdida de bienestar fetal. !. T$atamiento' 3asi todas las pacientes responden con la suspensión de la analgesia y4o estímulo con o$itocina en el pla&o de 1F2 horas.F>acto vaginal. 2u D$ se puede complicar por el moldeamiento cef(lico y por el caput succedaneum. 2i una ve& que la paciente est* en la sala de partos" no se ha producido el parto luego de 18 minutos" se considerar( como ee$pulsivo detenidof y deber( llamarse al m*dico para su evaluación y mane)o. 1.. 1ronóstico: 2i el descenso contin:a la posibilidad de parto vaginal eutócico es del 351 y el 251 mediante parto instrumental. P$on5sti%o' Los índices pronósticos m(s importantes en estos pacientes dependen fundamentalmente del plano del punto guía cuando se detuvo su descenso y las características de la progresión tras su recuperación" de tal forma que si la evolución del descenso es igual o superior a la que tenía previamente el pronóstico para el parto vaginal a traum(tico es favorable.F 3ontrol de signos vitales de acuerdo a evolucion de la paciente. >ratamiento consiste en hacer un diagnóstico correcto de las causas tratables 6analgesia" mala posición fetal" hipotonía" sedación e$cesiva7 y reali&ar una ces(rea si se trata de una desproporción cefaloFp*lvica" o si se trata de una macrosomía asociada a una mala posición fetal. 2i se detiene el descenso el 3C de los casos acabar(n con ces(rea. %n cualquier caso" esta elapa no deber( e$ceder de . +lteraciones del periodo e$pulsivo 3on bastante frecuencia es dificil valorar de forma precisa el plano o estación en la que se encuentra el punto guía" por la e$istencia o no de caput y moldeamiento de la cabe&a fetal" presencia de asinclitismo" e$istencia o no de contracción en el momento de la e$ploración o la analgesia regional. . Z La cabe&a del feto al descender y chocar con el perin*" aumenta la presión intracraneal pudi*ndose causar lesiones y puede romperse el perine Z 4asta en un 18C de los partos puede e$istir patología funicular 6vueltas de cordón" bandoleras. Desde el punto de vista clínico" en esta fase" la madre pasa a una colaboración activa para lograr la e$pulsión del feto con los pu)os que normalmente son espont(neos. +l aumentar la actividad contr(ctil" disminuye el intercambio maternoFfetal.otor 6contracciones7. A8sen%ia )e )es%enso 3oncepto: 3uando se comprueba que la cabe&a fetal no ha descendido" diagnostic(ndose mediante Fdos e$ploraciones separadas en una hora. De acuerdo con la dilatación cervical. %n esta etapa del parto pueden presentarse episodios agudos de hipo$ia fetal" por lo que la recomendación es monitoreo electrónico continuo hasta el paso de la paciente a la sala de partos. 4acen e$cepción" para acortar el período de e$pulsivo" las pacientes que presentan meconio espeso yDo tienen un 3>A sospechoso o patológico. Des%enso *$o"onga)o 3oncepto: 3uando la velocidad en el avance del punto guía a lo largo del canal del parto es inferior o igual 1 cmDh en nulíparas o 2 cmDh en multíparas. ATENCION DEL PARTO DIAGNOSTICO DE TRABALO DE PARTO TEMA 1! INTRODUCCI N La atención del parto constituye un acto medico de una trascendencia sanitaria enorme" dado que la asistencia se reali&ara sobre el binomio madre ni9o" ya que el mas normal de los embara&os puede terminar con el mas distocico de los partos 2e entiende como parto eutócico el que se produce a t*rmino" en presentación de v*rtice" sin signos de hipo$ia fetal" con adecuada progresión temporal" con ?ecien Gacido 6?G7 de peso 2!88 grs o m(s" buena vitalidad y sin incidencias en el alumbramiento ni en el estado materno. Deten%i5n )e" )es%enso Con%e*to' 2e define cuando e$iste una falta de progresión del punto guía a trav*s del canal del parto durante una hora en dos e$ploraciones. 2u frecuencia es del . 3. >empo minimo de duración ! minutos. %n el periodo e$pulsivo se deben e$tremar el control de la actividad uterina y el bienestar fetal por varias ra&ones: Z La intensidad" frecuencia y duración de la contracción uterina aumenta" a9adi*ndose a ella" el pu)o materno.F +uscultación fetal cada 28 minutos de acuerdo a la dilatación cervical" siempre que el parto curse sin complicaciones 3.F%$amen obstetrico 2.7 que en ocasiones puede comprometer el intercambio maternoFfetal. Bna situación especial que abarca a todo el proceso del parto en su fase activa y de e$pulsivo es el parto precipitado. %sta distinción es en muchas ocasiones" Zteóricay sólamente determinada a posteriori.=C de los partos.Mane?o )e "a Seg8n)a Eta*a 3uando la dilatación sea completa" se recomienda de)ar a la paciente en posición semisentada y guiarse por los tiempos se9alados" para asegurar el descenso. 2e asocia con frecuencia a una detención secundaria de la dilatación en m(s del . >iempo ideal 1! minutos. La evolución del parto depender( de las fuer&as que impulsan al feto a trav*s de la pelvis" del espacio disponible en la pelvi y del tama9o y est(tica fetal. La placenta no puede adaptarse a esta limitación de espacio dado que tiene una elasticidad limitada" su contractilidad es mínima ya que carece de te)ido muscular que le permita alterar su tama9o y grosor. Lapso que media entre el nacimiento del ?G y la e$pulsión de la placenta. E2PULSI N DE LA PLACENTA. %n esta fase" es importante establecer el diagnóstico de falso traba)o de parto 6concepto no aceptado por algunos obstetras7. Durante esta fase se produce el borramiento del cervi$ que es el fenómeno de acortamiento del conducto cervical hasta alcan&ar las condiciones del inicio del parto 62F3 cm" centrado y blando7.mm%bg. %sta brusca reducción del tama9o del :tero se acompa9a inevitablemente de una disminución de la superficie de implantación placentaria. La tensión que resulta de estos cambios favorece que ceda la capa m(s d*bil de la decidua" es decir" la capa media o espon)osa" produci*ndose la separación a ese nivel. %n la fase desaceleratoria ocurre el descenso. . En esta (ase se )isting8en t$es *e$io)os' 1. Las condiciones favorables al inicio del parto son las siguientes: h . %$pulsivo %n el periodo e$pulsivo se deben e$tremar el control de la actividad uterina y el bienestar fetal por varias ra&ones: Z La intensidad" frecuencia y duración de la contracción uterina aumenta" a9adi*ndose a ella" el pu)o materno. F . %s importante reconocer a su ve& el diagnóstico de traba)o de parto" que se considera se ha iniciado cuando el c*rvi$ se encuentra centrado en la pelvis" acortado m(s de un !8 C y tiene m(s de 2 cm de dilatación. PERIODO DE DILATACI N 3omien&a con la fase de latencia. 3omien&an a formarse cavidades" que" al rellenarse de sangre" van aumentando de forma progresiva la presión. %n este período del parto tienen que proFducirse dos cambios: la dilatación y el descenso progresivos de la presentación fetal. PERIODO E2PULSI.1. 2egunda %tapa del 1arto 6o período de e$pulsivo7. h %lemento del parto 6feto7. c7 4emostasia uterina. %n todos los partos que terminan por vía vaginal se suceden tres periodos: 1. 1ara que ocurran estas conductas tiene mucho que ver las relaciones interpersonales e /nterculturales de los grupos sociales que habitan nuestro país. Z 1osición del cuello cervical perpendicular al cócci$. Z ?eblandecimiento cervical. h Uuena din(mica uterina: Z . >iempo que media entre la dilatación completa del cuello uterino y el nacimiento del feto.adure& cervical: Z Longitud menor de 2 cm. h 3abe&a introducida en la pelvis apoyando en el cuello. Descenso de la presentación: 1or lo general el descenso comien&a durante la fase de m($ima dilatación cervical" suele observarse durante la fase de desaceleración en la segunda fase del parto. + su ve&" la fase activa presenta una fase aceleratoria 63F. >ercera %tapa del 1arto 6o período del alumbramiento7. %l diagnóstico se establece cuando el periodo de observación de este es de 2 horas con tres e$ploraciones vaginales. Despu*s de la e$pulsión del feto el :tero se contrae espont(neamente de forma proporcional a la disminución de su contenido 6el fondo se sit:a a nivel de la cicatri& umbilical7. 1. %ste se establece ante la aparición de contracciones m(s o menos regulares" dolorosas que no van a causar modificación cervical y que ceden de forma espont(nea tras una sedación o aplicación de medicación con betamim*ticos. 1odemos decir que las contracciones en esta fase de latencia son poco intensas" irregulares y escasas que provocan pocas modificaciones en la dilatación del c*rvi$.ase de latencia Con%e*to' %l inicio de esta fase es dfficil determinarlo.O 1eriodo que abarca desde la dilatación completa hasta la e$pulsión fetal al e$terior. h Dilatación cervical de 2 cm. Desde el punto de vista clínico" en esta fase" la madre pasa a una colaboración activa para lograr la e$pulsión del feto con los pu)os que normalmente son espont(neos CONDUCTA 2e pretende que sea en un ambiente hospitalario ba)o la conducción y responsabilidad De personal capacitrado. aG Desprendimiento placentario %l proceso de separación placentaria se inicia coincidiendo con las :ltimas contracciones del periodo e$pulsivo.ase !ctiva: Lapso que media entre los 3 y los 18 centímetros de dilatación. 1rimera %tapa del 1arto 6o período de dilatación7" que consta de dos fases: . 2. %ste concepto ha cambiado desde la introducción de la analgesia en el parto" se consideran normales los tiempos de 2 horas de e$pulsivo en primigestas y de 1 hora en multíparas.h 3anal del parto 6duro y blando7. efase inicialf o eprepartof y contin:a con la fase activa o ede partof" y acaba con el inicio del periodo de e$pulsivo. 1. 2. y no como ocurre en la actualidad que muchas pacientes son +tendidas en su domicilio sin la mas mínima asepsia y antisepsia. %l traba)o de parto es continuo" y se han establecido tres etapas para su me)or comprensión y mane)o. d7 %$pulsión de los ane$os. La duración clínica apro$imada de ese periodo es de <8 minutos en nulíparas y de 38 minutos en multíparas. +l aumentar la actividad contr(ctil" disminuye el intercambio maternoFfetal. La velocidad de descenso es de 3"3 cmDh en nulíparas y de <"< cmDh en multíparas.ase /atente: Lapso que media entre el inicio perceptible de las contracciones uterinas y la presencia de un cuello borrado y cres centímetros de dilatación.recuencia: 3 contracciones cada 18 minutos. TEMA 1+ MECANISMO DEL ALUMBRAMIENTO %l tercer periodo del parto lo podemos dividir en los siguientes procesos: a7 Desprendimiento placentario. %nfermera medico general" medico especialista en obstetricia La atención del parto de acuerdo al riesgo que tenga el embara&o ser(: 3entros de primer nivel partos de ba)o riesgo 3entros de segundo nivel partos de mediano riesgo 3entos de tercer nivel partos de alto riesgo que requieren salas especiali&adas PARTO NATURAL 7 3UMANI0ADO La aiención del *a$to debe ser en quirófano como cualquier procedimiento quir:rgico 2ituación que no se da en ning:n país" en desarrollo menos en el nuestro hoy a:n con las comodidades e infraestructura necesaria" la actitud del personal es mala es por esto que %n necesario humani&arla siendo de me)or pronostico si la parturienta tuviera a su bebe en Bn centro de 1 F // F /// h nivel que cuente con personal calificado para una optima atención del parto y sus complicaciones. %nca)amiento de la cabe&a en el estrecho superior de la pelvis. b7 2eparación del corion y amnios. . 3. Z Duración: \ 38 segundos. %s la fase m(s espectacular y en la que el descenso de la cabe&a fetal es m( acelerada y llamativa" aunque *sta se inicia en la fase de dilatación. %n la fase aceleratoria predomina la dilatación. %sto la obliga a plegarse y torsionarse para adaptarse al nuevo volumen uterino. 3. Z /ntensidad: 25(5.cm7 y una fase desaceleratoria 6-F18 cm7. %s un diagnóstico m(s bien retrospectivo al iniciarse el comien&o de la fase siguiente" la activa" que es de f(cil conocimiento por ser el comien&o del parto en sí. 2. ase de contracción uterina fi)a. %l mecanismo fundamental para su total e$pulsión es la contractura voluntaria de la prensa abdominal desencadenada por el refle)o perineal. %$pulsada la placenta se revisara. +sí el saco formado por las membranas se invierte como un paraguas. F3ara fetal verificando su integridad F. +dem(s e$iste cierto grado de vasoconstricción local de los vasos uteroplacentarios. 1or lo general" las membranas permanecen in situ hasta que la separación de la placenta es casi completa. gSIGNOS DE DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA 1ara saber cuando ocurre el desprendimiento de la placenta tenemos un con)unto de signos demucha importancia que nos indican si se esta produciendo el desprendimiento. 1ara ello" en este momento se produce la transposición autónoma del flu)o sanguíneo" de modo que tras la desaparición del espacio intervelloso placentario" la sobrecarga sanguínea p*lvica se derivaría hacia otros territorios org(nicos )G %$pulsión de los ane$os >ras el desprendimiento la placenta" *sta cae hacia e1 segmento inferior y c*rvi$" donde queda retenida por alg:n tiempo. de fraccionamiento o maniobra intempestiva 6iatrogenica7 solo se debe esperar el tiepo prudente gPLACENTA QUE NO SE DESPRENDE %G BG PERIODO MA7OR A !I MINUTOS %ste acontecimiento ocurre cuando la placenta esta muy adherida o muy aferrada al utero Las vellocidades coriales abrian atravesado la capa desidual llegando al miometrio e incluso hasta perimetrio 6peritoneo uterino7 FA%$etismo *"a%enta$io corresponde a la invasión trofoblastica del miometrio siendo imposible %l desprendimiento placentario e$isten dos variedades: /ncretismo en este caso las vellosidades toman toda la muscular es decir invaden miometrio 1ercretismo: en este caso la invasión sobrepasa la muscular tomando el peritoneo.2i bien las contracciones uterinas provocan el desprendimiento de la placenta en la actualidad se implanta el alumbramiento activo que consiste en aplicar 18 B/ de 2yntocinon /.Las cavidades terminan confluyendo y formando un hematoma entre la placenta y la decidua remanente. 2e define como el tiempo que transcurre desde la e$pulsión del feto hasta la e$pulsión de los ane$os ovulares 6placenta" cordón umbilical y membranas amniótica" corial y parte de la decidua espon)osa o media. 2e da sobre todo en placentas insertadas en las paredes uterinas.ase de contracción uterina fi)a. 2i la placenta no esta desprendida el cordón se despla&a hacia arriba si no sucede el acenso del cordón significa que la placenta se desprendió. 1u)os : %n alg:n momento durante el desprendimiento o descenso de la placenta la paciente pude sentir la sensación de pu)os por la presencia de estos elementos se produce la eliminación espont(nea de la placenta 3ontracciones: normalmente 3 a contracciones uterinas son suficientes para desprender la placenta" con alguna molestia pero no dolor. La placenta comien&a a despegarse por su parte central" de manera que al formarse el hematoma la empu)a hacia aba)o y su descenso arrastra a las membranas que se desprenden de la periferia. una ve& e$pulsado el bebe con el ob)eto de provocar una buena contracción uterina y favorecer el desprendimiento" descenso y e$pulsión de la placenta. +contece por la trombosis de los vasos uteroplacentarios y la formación del hematoma intrauterino. Bna ve& que se esta seguro del desprendimiento de la placenta se reali&a presión en el fondo del :tero 6se presiona hacia aba)o7 lo que favorece la salida placentaria luego se reali&a la: FManio&$a )e D8&"#n a nivel de la vulva se torna la placenta e$pulsada y se reali&an movimientos circulares en el sentido de las agu)as del relo) con el ob)eto de eroscar las membranas es decir se e$pulsan en punta de lapi& siendo un signo de que las membranas 2e e$pulsaron integras. gDESCENSO 7 E2PULSION DE LA PLACENTA. Bna ve& lograda la hemostasia es necesario mantenerla.O. 2e debe tener en cuenta que la formación del hematoma no es la causa de la separación sino" la consecuencia. Los dos factores fundamentales que intervienen en el desprendimiento de la placenta son: las contracciones uterinas y la disminución de la superficie uterina. Bna ve& e$pulsado el feto ligado el cordón se coloca una pin&a en el cordón umbilical a nivel de la vulva" si se produce el desprendimiento de la placenta desciende la misma y la pin&a colocada se ale)a paulatinamente de la misma 2igno de Pisner: 2e coloca la mano por encima uel pubis se e)erce una presión manual sobre el cuerpo uterino >ratando de elevarlo hacia el ombligo. Z . 2on los siguientes: Signo )e A:i"ei). Go obstante contribuye e incluso acelera el proceso de despegamiento placentario %l alumbramiento es el tercer y :ltimo estadío del traba)o de parto. 1ara ello" en este momento se produce la transposición autónoma del flu)o sanguíneo" de modo que tras la desaparición del espacio intervelloso placentario" la sobrecarga sanguínea p*lvica se derivaría hacia otros territorios org(nicos %G 4emostasia uterina %l proceso de la hemostasia" tambi*n llamado cuarto periodo del parto" se logra en 3 fases: Z .F es una superficie plana se seca con una compresa y se revisa la integridad de los cotiledones ALUMBRAMIENTO ACTI.ecanismo de Duncan: menos frecuente" en el restante 28C. %l hematoma retroplacentario facilita una e$tracción adicional de tromboplastina" lo cual activa la cascada de la coagulación a nivel local" proceso capa& de formar suficiente fibrina para los vasos del (rea placentaria. tes de su despegamiento. %$isten dos formas de separación placentaria" igualmente eficaces y r(pidas" cuyas diferencias no tienen importancia pr(ctica Z . %l :tero queda ocupado por una masa de sangre coagulada" que aunque se desprende con facilidad" est( m(s adherida a la &ona de implantación placentaria continu(ndose con los trombos de los vasos uteroplacentarios. 3onsiste en que el despegamiento se inicia por una &ona perif*rica" casi siempre inferior" que va avan&ando progresivamente hasta completar toda la superficieon)osa o media7 &G 2eparación del corion y amnios %n la separación de las membranas influyen factores fisicos y químicos: . 2igno del pescador de .ase miotaponamiento: durante las contracciones uterinas las fibras del miometrio estrangulan o comprimen los vasos sanguíneos 6Ligaduras vivientes de 1inard7.abre: 3on una mano a trav*s del abdorien se palpa el fondo del :tero" con la otra mano se toma la pla&a que esta colocada en el cordon se imprime suaves tracciones al cordón con una mano.embranas observando la integridad de corion y anmios F3ara materna. Luego de completar el desprendimiento" la placenta inicia su desenso por el canal del parto a trav*s del segmento inferior" del cuello y de la vagina gracias a las contracciones uterinas y por su propio peso.. +sí se van formando innumerables pliegues en las membranas fetales y la decidua parietal que aumentan el espesor de la capa6de menos de 1 mm a 3F mm7. 1osteriormente la tracción que e)erce la placenta desprendida a medida que desciende hacia la vagina es el principal factor que determina el despegamiento completo de las membranas. Bna ve& lograda la hemostasia es necesario mantenerla. . 1or otra parte" la placenta contiene gran cantidad de fibrinógeno que pasa a la decidua antes de su despegamiento. %s importante que el que asista el alumbramiento )am(s intente reali&ar algun t. 2i esta aun prendida sentiremos las peque9as tracciónes en la mano que esta en el abdomen + la altura del fondo del utero. Z . La acción de la sangre acumulada detr(s y las contracciones uterinas contribuyen a que descienda hasta la vagina y el perin*. 5a que si no esta integra se deber( reali&ar la e$tracción de los restos que puedan e$istir. PUERPERIO NORMAL 7 LACTANCIA MATERNA TEMA 11 DEFINICION 1uerperio es el periodo que transcurre inmediatamente despu*s del parto y alumbramiento hasta los 45 d%as siguientes" en este periodo se produce la involución de todos los .ecanismo de UaudelocqueF2chul&e: es el que ocurre en el -8C de los casos" sobre todo en placentas de implantación f:ndica.ase trombotaponamiento: es la que produce mayor grado de hemostasia. %l hematoma retroplacentario facilita una e$tracción adicional de tromboplastina" lo cual activa la cascada de la coagulación a nivel local" proceso capa& de formar suficiente fibrina para los vasos del (rea placentaria. -Revision )e "a *"a%enta 9 mem&$anas La revisión de la placenta es muy importante. Z .ísicos: + medida que se despega la placenta" condicionada por la contracción uterina" tambi*n se van desprendiendo las membranas" que se separan del :tero en diferentes puntos a nivel de la unión la$a entre la &ona basal y espon)osa y la primitiva decidua parietal. MO.F 2e modifican muy poco" el io debería incrementarse m(s de ! o l'm latidos respecto a la basal en el embara&o. +lgunos tambi*n recomiendan no comer a)o ni cebolla porque puede cambiar el sabor de la leche" pero lo importante es no ir en contra las costumbres de la familia" pero debemos cuidar que lleve una dieta adecuada." entonces debemos reponer la volemia. 2i una mu)er perdió mucha sangre en el (lumbrameinto" al momento de incorporarse se desvanece y desmaya" por hipotensión ortostatica" posiblemente porque la perdida de sangre fue mayor a !88 ml. 3IGIENE La mu)er puerpera puede tomar una ducha de regadera a las 2 horas" lo que no debe hacer es sumergirse hasta el 12 dia" porque hasta ese dia e$iste permeabilidad entre el e$terior y la cavidad abdominal" la vagina no es virtual es una cavidad real todavía" el cuello nd esta cerrado" el :tero es una cavidad real tambi*n y las trompas tambi*n son permeables" por tanto su se sumerge puede contaminar estos órganos" por esto se recomienda" que la piscina" sauna" ba9os de inmersión se lo realice despu*s del puerperio o por lo menos despu*s de un mes. SUBIN. ACTI.= grados como m($imo que aumenta" si hay un incremento mayor estamos frente a un proceso infeccioso. TEMPERATURA %n el primer a tercer día puede haber un incremento de RN2 grado de temperatura" con respecto al embara&o: F 1rimeras 2 horas por la reabsorción de co(gulos del lecho placentario fundamentalmente. hasta las 3 horas.! a 8. 2i se tornan f*tidos es un signo m(s de infección puerperal. PULSO 7 PRESION 1ulso." por esta ra&ón se dice que entre el 18T y el 12T día el :tero ya no debe ser palpado en la e$ploración abdominal aunque su involución concluir( a los ! días. dia" despu*s la alimentación ser( normal. F %n caso de episiotomía se debe evitar durante la duración del puerperio." en parto prematuro u oligohidramnios" entonces a las 2 horas despu*s del parto reduce el !8C de su tama9o original midiendo.iebre Loquios 3on)unto de elementos e$udados" que se e$pulsan a trav*s del canal de parto" despu*s de que se ha producido el alumbramiento" compuestos de: 2angre 6hematíes7 Lanugo Lermi$ del feto LoJ8ios Ro?os o 3em=ti%os: +parecen a las 2 horas y duran hasta .ide a t*rmino normalmente de 32 a 33 cm. o tambi*n al olor del semen de una ballena a&ul. PESO %n el puerperio una mu)er normalmente pierde ent$e ! y = Kilos" que representan la perdida en el puerperio inmediato inclusive en el le)ano.F %n el puerperio inmediato se estabili&a y nunca debe caer menos de 18 mm4g tanto la sistólica como la diastólica respecto a la basal en el embara&o" caso contrario significaría que hubo gran perdida hem(tica y habría que reponerla.te)idos" órganos y sistemas" modificados por efecto del embara&o" e$cepto las gl(ndulas mamarias que seguir(n en función y modific(ndose paulatinamente CLASIFICACION 2e clasifica en: F 1uerperio inmediato que dura desde el alumbramiento hasta las 2 horas del post parto.IDAD SE2UAL 7 ANTICONCEPCION A%tivi)a) SeF8a"' 2e la puede iniciar en cualquier momento" pero se recomienda: F /niciarla despu*s de un mes" si se puede hasta el final del puerperio. F 1uerperio mediato o propiamente dicho abarca los primeros = días.y 12 horas" sino lo hace se debe investigar el motivo puede haber una serie de patologías" como por e)emplo la $e"a?a%i5n )o"o$osa )e "a %a)e$a fractura" para prevenir fundaemntalmente problemas circulatorios como tromboembolia" especialmente en venas de los miembros inferiores" empeorando si e$istieran varices. Gormalmente de 1< a 1<"! cm.51$.oderada cantidad de leucocitos Detritus celulares Loquios blancos : duran hasta el día 13 despu*s del parto" luego desaparecen" compuestos de: Aran cantidad de leucocitos Uacterias saprofitas 6infección as*ptica7 Detritus celulares de c*rvi$ y vagina Los Loquios en los tres periodos tienen una característica" su olor que es sui generis" se lo puede comparar a de la lavandina muy diluida 68. F 1uerperio ale)ado" hasta los ! días luego del partoJ en buen n:mero de casos marca su finali&ación el retorno del periodo menstrual F 1uerperio tardío" luego del 45 día y durante un lapso indefinido 6< meses7 apro$imadamente se configura si e$iste una lactancia prolongada y activa que impide generalmente el retorno al ciclo genital femenino." hasta 8 cm. ALIMENTACION La paciente puede comer todo e$cepto en los primeros días alimentos que provoquen gases o distensión abdominal" entonces se recomienda tratar de no comer lente)as" habas" arve)as" garvan&os" porotos" coliflor y repollo" debido a que los problemas gastrointestinales y tendencia al estre9imiento se arrastran desde el embara&o que desaparecer( entre el !to." con un promedio de 1"! cm.2 o -. FUNCION RENAL Durante el embara&o la mu)er normalmente retiene alrededor de 2 litros" a veces en el puerperio la embara&ada se muestra un poco sudorosa" tiene polaquiuria y poliuria" en las primeras 2 horas su )i8$esis es )e 11II a 2!88 m" normalmente" que no es m(s que la eliminación del liquido retenido. 1ero nunca llega a ser ni siquiera febricula porque son de 8. . a 1 'rno. 1osteriormente cada día que sigue al primer día despu*s del parto 62T" 3T y T día7 la reducción es entre 1 a 2 cm." 28 cm" en ambara&o gemelar 12"! cm." pero no es lo indicado ni lo correcto porque cada persona es individual. Debe incorporarse y caminar entre las . %s ele periodo de mayor velocidad involutiva genital y en que comien&a la lactancia. F %l segundo a tercer dia" se atribuye al cambio del calostro por leche. %n las paciente operadas por cesarea la movili&ación debe ser dentro de la /primeras 2 hrs como m($imo.ILI0ACION la pacientes dentro de las primeras 12 horas siguientes a su parto" puedan movili&arse. La primera movili&ación es la que se reali&a en cama" es la movili&ación preco& y el me)or motivo es compartir la cama con su hi)o" atenderlo con toda confian&a" lo que obliga a cambiar de posición" se da entre los primeros 38 mm.horas" silos observamos al tercer día" es absolutamente anormal debemos sospechar de restos de placenta o membranas retenidas" estos loquios fundamentalmente tienen: Aran contenido de hematíes 6sangre7" otorgado el color 1oca cantidad de líquido amniótico Detritos celulares de corion y amnios 1arte de la decidua" lanugo y vermi$ del feto Loquios rosados: duran entre 5 a 6 días como m($imo" son serohemafcos" muy parecidos al agua del lavado de carne" compuestos por: 1oca cantidad de glóbulos ro)os .OLUCION UTERINA 3uando no involuciona como hemos se9alado es una subinvolución uterina pudiendo e$istir una infección puerperal y la m(s frecuente se denomina deciduo endometritis puerperal" infección del endometrio" conocida com:nmente como sobreparto caracteri&ada por: F 2ubinvolución uterina F Loquios f*tidos F ." en parto prematuro u oligohidramnios +lguno autores mencionan que se debe tomar en cuenta 2 traveses de dedo sobre la cicatri& umbilical que efectivamente ser( 1= cm." en embara&o gemeral de 2 a 2! cm. %l peso normal se recupera alrededor segundo al tercer mes si se fomenta la lactancia materna. 1resión. UTERO . arginal o en raqueta: 3uando el cordón umbilical se inserta en el borde de la placenta. 2i el bebe vacía 18 al día" 18 veces se llena la gl(ndula mamaria.>odo lo anterior por temas absolutamente higi*nicos" debido a que caso contrario" tenemos el riesgo de una endometritis" ane$itis" salpingitis" incluso pelvi peritonitis. 1asados los < meses" se debe recomendar a la pare)a que haya pensado en otro m*todo anticonceptivo" debido a que el periodo inter gen*sico 6entre embara&os7" debe ser de 3 anos mínimo tomando en cuenta como :ltimo recurso los m*todos hormonales combinados" porque inhiben la lactancia materna" el m*todo recomendado seria el depoprovera y los dem(s" que no inhiben la lactancia materna. F Lelamentosa: 3uando el cordón se inserta le)os del disco placentario transcurriendo los vasos funiculares" es decir en un trecho en el espesor de lss membranas amniocoriales. +dem(s el tama9o del utero disminuye de forma mas acelerada por la liberación de o$itocina la cual produce contracciones en el utero" estas contracciones dolorodas en los primeros días del puerperior especialmente se llaman %ntuertos y algunas madres ya no quieren dar de lactar por los dolores" que sienten por esto de debe e$plicar que eso ayuda a la involucion y me)ora a las condiciones del puerperio. %stas drogas se utili&an lo m(s pronto posible despu*s de la muerte del bebe o el ovito fetal" de esta manera inhibimos la lactancia materna adicionalmente como medidas higi*nico diet*ticas se recomienda no vaciar las gl(ndulas mamarias" es preferible: F . 1ero lo que mas interesa es que para mantener la secreción debe haber vaciamiento de la gl(ndula mamaria" mientras se vacíen se produce m(s leche" sino se vacía la gl(ndula no se produce leche" por inhibir indefinidamente su secreción. .. F A&"a%toneE viene en ampollas" una sola dosis es suficiente" se debe colocar inmediatamente despu*s del ovito fetal. +nticoncepción: 3uando hablamos de metodología anticoncepcional" debe e$istir una adecuada orientación y conse) ería vale la pena recordarle a la paciente del m*todo denominado MELA 6lactancia" amenorrea7 que basa en tres par(metros que deben ir indefectiblemente )untos. ?efle)o cerebroespinal que la momento que el bebe empie&a a estimular la areola" se produce una fuerte descarga de '$itocina esto produce la contracción de las miofibrillas que rodean a los alveolos mamarios y se produce una especie de: echisgueteof el me)or modo de constatar esto es cuando una se9ora hace mamar de un selo a su hi)o el otro empie&a tambi*n a secretar leche.arginal F ?otura de Lasa 1revia F ?uptura uterina F 1lacenta previa F +bruptio 1lacentario 1. GLANDULAS MAMARIAS %n la ultima fase del embara&o secretan calostro que permanece el 1E 2" y ! día despu*s del parto" luego cambia a la leche con todos sus componentes. F 1rc3cesos tumorales benignos como los pólipos endocervicales" procesos varicosos.81C se podr( decidir inhibir la lactancia" es decir todas las madres deben amamantar a su ni9o" solo se privaría de esta en caso de ausencia de pe&ón o agenecia de los conductos galactóforos" obstrucción de los conductos galactofogos pero son casos e$ternos" tambi*n se puede suspender la lactancia cuando hay ovito fetal" muerte neonatal" entonces la conducta es utili&ar los siguientes f(rmacos: F Uromocriptina.IA >odas las mu)eres deber(n iniciar la lactancia materna" pocos minutos despu*s del parto" 1! a 38 minutos posteriores a este" con lactancia e$clusiva durante seis meses" con absoluta seguridad de no utili&ar ning:n nutriente adicional" e$istiendo: F Lactancia casi e$clusiva: cuando el lactante ingiere peque9as cantidades de líquidos a parte de la leche materna F Lactancia e$clusiva" solo leche materna F Lactancia no e$clusiva" uso de biberón La inhibición de la ovulación" por presencia de prolactina" solo se logra gracias a una permanente estimulación" otorgada por el vaciamiento mamario" %stas pulsaciones de prolactina impiden la ovulación porque el centro tónico gonadotrofico permanece silente" pero si espaciamos bastante los periodos de lactancia se produce secreción gonadotrofica con la consiguiente menstruación.RUPTURA DE SENO MARGINAL 'bedece a la presencia de un vaso venoso que circunda el te)ido de un seno marginal del disco placentario" denominado seno marginal que durante el embara&o puede sufrir una discontinuidad" dando lugar a una hemorragia" cuadro clínico bastante discutido porque coincide con la placenta previa. %s un antriprofilactico especifico que anula la producción de leche" viene en tabletas de 2. LACTOGENESIS La prolactina que esta inhibida durante el embara&o" los corticoides y +3>4 de gran importancia" dan origen a la producción de leche" tambi*n e$iste una serie de hormonas que mantiene esta secreción como la Lactogenoplacentaria" estrógenos" . F 1aracentral: 3uando el cordón se inserta entre el centro y el borde de la placenta. %l problema radica en que esta porción de membranas cuyo contenido son los vasos funiculares" coinciden con el orificio cervical interno en el proceso del parto" al dilatarse el cuello e$pone a los vasos a romperse" se convierte en vasa previa con 188C de mortalidad fetal" no asi para la madre" si se rompieran los 3 vasos del cordón umbilical. La preparación de la gl(ndula mamaria en el periodo prenatal es de vital importancia" porque una de las cosas que m(s frecuentes son las grietas del pe&ón" con posterior ulceración" bastante doloroso" principalmente en la nulípara" siendo motivo para descontinuar la lactancia materna.. E. F La%tan%ia EF%"8sivaC seno materno solamente" en el momento que se le da un solo biberón se corta el m*todo. +natomicamente este vaso tiene la venta)a de poseer m:ltiples tabicaciones" ello hace que si se rompe un segmento" se forma un coagulo" terminando en hemostasis" por lo tanto no tendr( repercusiones en la madre ni en el producto. IN3IBICION DE LA LACTANCIA MATERNA %G %L 8. 3on seguridad hasta el mes ninguna mu)er se embara&a estas condiciones y un 2C de estas ovula a los < meses" hay mu)eres que tienen amenorrea por un ano" pero eso no quiere decir que no se embara&an. F 1rocesos tumorales malignos como 3+ cervicouterino aquelos que ya son invasivos se manifiestan como hemorragias de la segunda mitad del embara&o. POLITICA DE LACTANCIA MATERNA EN BOLI.ASA PRE.! mg la dosis en una tableta 3 veces al día durante tres días y complementamos con 2 tabletas al día 5mg$ hasta el decimo día.ECCION LACTEA %s fundamental fomentar la lactancia materna porque cuando el bebe pone la boca en torno del pe&ón se despierta el refle)o de la succión que es denominado: Re("e?o )e Fe$g8son ///.ROTURA DE . 2. +unque e$ista lactancia e$clusiva y tenga amenorrea" el m*todo ya no sirve.24. La mu)er embara&ada no debe perder ni una sola gota de sangre hasta el momento del parto" si e$istiera hemorragia en la primera mitad del embara&o" estaría relacionada con el aborto" en la segunda mitad del embara&o" tema que anali&amos las causas pueden ser: 3emo$$agias gine%o"5gi%as o gine%ogeneti%as 2on cuadros clínicos de una magnitud que no ponen en riesgo la salud de la madre ni del producto de los cuales podemos tener: F 1rocesos inflamatorios simples dc cuello uterino o vaginal: 3omo cervicitis" colpitis" que al minimo contacto desencadenarían cuadro hemorr(gico. Lo favorable es que este problema es bastante raro. F Ameno$$eaC si le viene el periodo menstrual se acabo el m*todo. F . +mbos son absolutamente necesarios para el bebe" por su aporte de calorías" inmunoglobulinas" las cuales protegen al producto de cualquier infección.a)ar alapaciente F Btili&ar compresas frías en las gl(ndulas F Disminuir la ingesta de líquidos La falta de vaciamiento de la gl(ndula mamaria por periodos prolongados de 2 días provoca una congestión mamaria importante que puede terminar con mastitis" pudiendo llegar a cirugía de la gl(ndula para vaciar el contenido purulento. 1asado este tiempo. 3EMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARA0O TEMA 16 INTRODUCCION >oda hemorragia significa emergencia obst*trica que no esta en la responsabilidad del medico general" este solio debe diagnosticar con rapide& y precisión para derivar al obstetra el cual tomara la conducta necesaria. 3emo$$agias o&stét$i%as o to%ogeneti%as 2on cuadros clínicos que pueden influir de alguna forma sobre la salud de la madre y del producto de los cuales podemos tener: F ?uptura de 2eno . F D8$a%i5nC dura < meses.IA 'bedece a una forma particular de inserción del cordón umbilical" entonces tenemos: F 3entral: 3uando el cordón normalmente se inserta en el centro del disco placentario. F Cit$ato )e clomifeno" inhibe absolutamente la secreción de leche" vienen en tabletas de !8 mg" la dosis es 188 mg por día durante = dias y es suficiente. " algunas veces pasa desapercibida llegando al final del embara&o sin presentar ning:n cuadro hemorr(gico. Pe$(o$a%i5n )e P"a%enta.1or falta de madure& el huevo puede tener una capacidad de implantación no apropiada" pudiendo provocar un embara&o ectópico o de cuello uterino.IA Definición %s la inserción anormal de la placenta que compromete con su inserción en mayor o menor proporción la mucosa del segmento inferior o &ona peligrosa de Uarnes" Etio"og#a F Aran . !. F Ci%at$i%es o Ci$8g#as ante$io$es. Teo$#a )e 1/G+?D. C"asi(i%a%i5n F P"a%enta *$evia "ate$a" o &a?a.jLa calidad del endometrio no permite la invasión del trofoblasto.Se )es*$en)e 1N6 de la placenta" generalmente es traum(tico con perdida de peque9a cantidad de sangre y puede ser asintom(tico.. Durante el traba)o de parto podemos subdividirla en: P"a%enta *$evia o%"8siva *a$%ia". %cografia con ..%s el síntoma principal" aparece de manera s:bita" insidiosa" en cualquier momento" pero principalmente durante el traba)o de parto" con frecuencia de aparición nocturna" no tiene acompa9antes" el aspecto de la sangre es de color ro)o rutilante 6brillante7.3.. F G$a)o ' o g$a)o m#nimo.*todo de 1u&os.. .. F Ma"a Im*"anta%i5n.O%8$$e por la fragilidad de sus vasos" en relación o por alteraciones de su metabolismo. La cantidad aumenta con los episodios" es decir el primer episodio es de poca importancia porque no afecta la salid de la gestante" cediendo con el reposo" a cambio los posteriores episodios pueden ser mortales./%?.. F Ma"a asisten%ia )e *a$tos.aduración de pulmones fetales con corticoides" hasta lograr viabilidad e$trauterina.. F P"a%enta Mem&$ana%ea. Eva%8a%i5n &$8s%a )e" %onteni)o *"a%enta$ioC puede ser \ 2alida de un gemelo La reducción de la capacidad del :tero %vacuación brusca de 1olihidramnios C"asi(i%a%ion 3omo se desprende la placenta lógicamente el feto va a sufrir los primeros efectos" dependiendo de la e$tensión de este desprendimiento" entonces hablamos de grados de grados de desprendimiento de placenta.-C de confirmación TRATAMIENTO Depende de la edad gestacional +ntes de las 3< semanas: 2e mane)a como parto prematuro: F ?eporo absoluto para la gestante" coadyuvado con ansiolíticos F +ntiprotaglandinicos F .3uando la gestante sufre una caída de nalgas.3uando una parte se e$pone al proceso de dilatación del cuello 6una parte de placenta y otra de membrana7.. F P"a%enta *$evia Ca*s8"a$. In)i$e%to.F 3uando el '3/ se encuentra ocluido por la placenta..F P"a%enta P$evia P$imitiva. F Ca*a%i)a) )e Im*"anta%i5n )e" :8evo..%s una placenta larga" delgada" con bordes difusos sin limite preciso de sus membranas. >ambi*n por distocas" que son precedidas de un traba)o de parto dram(tico" como desproporcion fetoFmaterna o situaciones anormales" como presentación transversa" de cara o de frente..F ?B1>/`? + B>%?/G+ %s la perdida de continuidad presente en un :tero intacto o con cirugías ginecológicas obst*tricas previas" puede ser una cesarea" una perforación uterina que de)a como secuela una cicatri& que no soporta la distensión en el embara&o. . Etio"o2ia F P$e e%"am*sia.F ABRUPTIO PLACENTARIO De(ini%i5n %s e" desprendimiento temprano o prematuro de la placenta" normalmente implantada 6ortotopica7 antes del parto" ocurriendo una hemorragia" en el interior de la decidua basal 64ematoma retroplacentario7" que impide la o$igenación fetal. %sto ocurre por diferentes causas: \ 2obre distensión )e" segmento in(e$io$..F Dice que la bolsa de las aguas" al formarse en el traba)o de parto.*todo heroico de 2impson. %l feto y la madre est(n en buen estado. Despu*s de las 3< horas si hay hemorragia importante" interrumpir el embara&o por ces(rea preferentemente" por las siguientes causas: F 1or posibilidades de +cretismo placent(rio F 1or adherencia trofoblastica F Hona donde la arteria uterina reali&a su cayado" con posibles accidentes hemorr(gicos F Labilidad en las infecciones con posible puerperio patológico" por la pro$imidad de la placenta previa al orificio cervical +lternativas de 1arto Gatural .Desprendimiento de un 1D3 de la placenta" los síntomas son leves" con poco de dolor y la hemorragia en escasa cantidad.F 3uando se e$pone totalmente en el proceso de dilatación del cuello C"#ni%a F 3emo$$agia In)o"o$a... F T$asto$nos (eta"es. F T$a8$1iatismo.F PLACENTA PRE.Donde la placenta tiene una elasticidad limitada y no puede seguir esta 2obredistencion" desencadenando una situación de disparalelismo de superficies" entre la cara materna de la placenta que queda peque9a y el lecho bplacentario de mayor tama9o" ocasionando que la placenta se desprenda con las consiguientes hemorragias..1rincipalmente por aumento del tono uterino" que interfieren en la circulación de entrada y salida de la placenta" esto ocurre porque la presión arterial aumentada hace que ingrese sangre" pero dificulta el retorno venoso" que cuenta con una presión mínima" entonces la sangre se acumula ocasionando una hipertensión en los vasos venosos" que terminan por desprenderse.ultiparidad...F Btili&ando antiguamente" pero en la actualidad en desuso" consistía e la e$tracción de la placenta primero" y luego esperar la e$pulsión del feto muerto" se lo utili&a solo como :ltima alternativa para salvar la vida de la madre. .F 3onsiste en romper la bolsa de las aguas para que la presentación se encargue de hacer hemostasia por compresión" pero solo se lo reali&a cuando estamos frente a placenta previa lateral y marginal 6la oclusiva no se puede por parto natural7. H P"a%enta *$evia oclusiva total.%l huevo puede haberse implantado de forma correcta pero el cordón calvo del huevo" que debería ser la decidua capsular" no pierde sus vellocidades conservando su capacidad de adhesión" a causa de que el corion frondoso es insuficiente para la nutrición del huevo y progresivamente van tomando partes ba)as aumentando la superficie de implantación.%$iste un compromiso peque9o del segmento inferior de la implantación de la placenta menor a 18cm.F 2ostiene que al inicio de traba)o de parto e$iste dolor" que estimula a la tracción de las membranas ocasionando las hemorragias. F 3ondicionando al puerperio patológico con una e/mplantación 1uerperalf. F P"a%enta *$evia ma$gina"./mplantación en las vecindades del itsmo.F 3ondiciona a una mala calidad del endometrio" con una mala implantación del huevo" debido a que este no encuentra una mucosa apta en el fondo del :tero como debería ser" y busca un sitio apropiado pudiendo llegar al '3/ a nivel del itsmo" cuando el cuadro clínico inicia con implantación en este lugar da origen a la hemorragia inevitable de ?/AU5" en la primera mitad del embara&o" concluyendo en aborto.3uando el borde inferior de implantación de la placenta puede llegar hasta el orificio cervical interno 6'3/7 F P"a%enta *$evia oclusiva. F G$a)o 1.'tro m*todo heroico pero antiguo y en desuso" que consistía en e$traer la pierna del feto para que realice hemostasia por compresión" frente a estos metodos antiguos aparece la cesarea" que en caso de complicarse con +cretismo" entonces se ocluye con histerectomía" salvando la vida del feto y la madre.Q8e puede ser de tipo: S Di$e%to.Des*8és de un golpe en el abdomen que coincide con la implantación de la placenta. %n cada contracción traccionaria el borde placentario" esta tracción de las membranas" ocasiona que el borde pró$imo al '3/" se desprende" provocando las hemorragias" DIAGNOSTICO %sta en base a: F 3uadro clínico F %$(menes complementarios. \ Teo$#a )e `+30B%.. ITELINO 3orresponde el 651 de todos los embara&os gemelares" donde 3 de cada + pares de ni9os son bivitelinos. .. -Pa$i)a)' %s m(s frecuente en multíparas en un -8C que en una nulípara.uerte por prematuridad y ano$ia F ?etardo mental y par(lisis cerebral Diagnosti%o Di(e$en%ia" entre placenta previa" D11G>" rotura uterina y rotura de vasos EMBARA0O MULTIPLE TGEMELARG TEMA 1@ INTRODUCCION 3ada mu)er est( destinada a tener un solo descendiente en cada embara&o" eso es lo normal" sin embargo enJ pocas ocasiones se puede presentar dos o m(s descendientes simult(neamente en una gestacion" gen*ticamente dos gl(ndulas mamarias son suficientes para alimentar a un solo hi)o" Las especies inferiores como mamíferos muy peque9os tienen m:ltiples gl(ndulas para amamantar a m:ltiples descendientes. %s decir seg:n la línea materna" la madre" la abuela" la tía tuvieron embara&os gemelares" la hi)a" puede tener hi)os gemelos.: anormal" es el nacimiento de dos ni9os similares" unidos por alg:n segmento del cuerpo comprometiendo órganos vitales.millones de embara&os gemelares" que es el estudio m(s grande reali&ado que pudo determinar que en promedio hay: F La frecuencia de parto gemelar es de 1 en -8 F %mbara&os gemelares dobles 1 en -82 F %mbara&os gemelares cu(druples 1 en -8 F %n Uolivia embara&os gemelares 1 en . Com*"i%a%iones .aternas: F . -3e$en%ia' %sta determinada por la madre" no se da por parte del varón. CONCEPTO %s la gestación simultanea de dos o m(s fetos en la cavidad uterina . %s decir 2 óvulos fecundados por dos espermato&oides.Desprendimiento total" e$iste mayor compromiso del estado general y el feto esta muerto" clasificado de acuerdo a la capacidad contr(ctil de la fibra muscular en: >ipo 1.uerte por hemorragia F /nfección puerperal F Btero de couvellier F 3/D 63oagulación intravascular diseminada7" por un fenómeno protrombotico local" con depleción sist*mica del fibrinógeno y de la producción de fibrina 64ipofibrinogenemia7 Feta"es' F . -Em&a$a<os geme"a$es 8nivite"inos *o$ %igoto 21U' %l univitelino se origina por la fecundación de un ovulo por un espermato&oide" por factores a describir" el cigoto se divide y da origen a dos o m(s elementos" estos son gemelos id*nticos o verdaderos parecidos.Des*$en)imiento )e 2D3 de la placenta" hemorragia mayor" el dolor es mas intenso" clínica clara de +bruptio" feto vivo aunque con sufrimiento. >ipo 2.F >ono uterino menor a 38 mm4g y responde a la o$itocina.! a 1. %). Si e" %om*$omiso es %on %om*$omiso )e" m8s%8"o 8te$ino ' /nterrupción del embara&o por ces(rea" e histerectomía si se trata de un :tero de couvellier. Etio*atogenia -Ra<a' %s m(s frecuente en la ra&a negra" menos frecuente en la ra&a amarilla e intermedio en la ra&a blanca. 1or ello el embara&o gemelar se lo debe ver como un estado intermedio entre normal y anormal. Diagnosti%o' %s en base de la clínica 1resencia de alteración del estado fetal" evidenciado por p*rdida de la reactividad 2angrado visible T$atamiento %sta en base a la etiología del abruptio placentario: F 3i*e$tensi5n in)8%i)o *o$ e" em&a$a<o' resolver inmediatamente con la conducta necesaria" sin importar "a e)a) gestacional: O$i(i%io %e$vi%a" %e$$a)o' 3esarea aunque el feto este muerto O$i(i%io %e$vi%a" a&ie$to' podemos esperar un parto por via vaginal" dependiendo de la integridad de utero Si es )e o$igen t$a8mati%o' el tratamiento es conservador" e$pectante y de acuerdo a la edad gestacional se tomara la conducta necesaria.F >ono uterino mayor a 38 mm4g no reactivo a la o$itocina A%%i)ente )e Bo8)e"o%g8e' Denominado así hasta el Arado // de desprendimiento de placenta" debido a que solamente una apople)ía placentaria 6 solo placenta S#n)$ome )e Co8va""ie$' De" Arado // de desprendimiento de placenta para adelante" es una apople)ía :tero placentaria" por e$istir un compromiso de la integridad del :tero 6fibra muscular 7" sin contracción adecuada" llevando a hemorragia profusa el tratamiento la histerectomía" entonces e$istir( F/nfiltración de sangre F%dema de vecindad FDegeneración de te)ido muscular C"#ni%a 4emorragia de inicio brusco por ser de un sitio distante al '3/" a cualquier hora del día" muy doloroso" generalmente dolor abdominopelvico" con gran compromiso general" con aumento del tono uterino 6:tero le9oso7" ausencia de la vitalidad fetal y el aspecto de la sangre es oscura con co(gulos.?%3B%G3/+ La frecuencia variable os%i"a ent$e e" 8. F G$a)o III.F G$a)o II. %n ratones el tiempo de embara&o es de 28 días" esto est( determinado gen*ticamente. %n el `apón 1 de cada 356 embara&os es gemelar.2 CLASIFICACION SEGKN SU ORIGEN F%mbara&os gemelares bivitelinos por dicigoto 651: %l bivitelino es fecundado por 2 o m(s espermato&oides" de acuerdo al n:mero de ovulaciones" estos son los gemelos fraternos o falsos gemelos. %l estudio 7ellin de m(s de .=C" siendo m(s frecuente en la ra&a negra" menos frecuente en la ra&a amarilla e intermedio en la ra&a blanca. -E)a)' %s m(s frecuente en persona mayores que en personas muy )óvenes" a mas edad mas frecuencia de embara&o gemelar. EMBARA0O GEMELAR BI. F 3isto%om*ati&i"i)a)' 4ay una compatibilidad mediana donde si un hermano le dona un órgano al otro hay 5-1 de seguridad" el otro !8C se debe verificar. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 1oli hidramniosJ siempre se debe pensar en ello" que ocurre ente la 2.FDe la gestante por elevación del diafragma" por e$cesivo crecimiento del contenido abdominal. -In)8%to$es )e "a ov8"a%i5n' %n tratamientos de infertilidad y esterilidad" a la paciente que no puede tener hi)os se le da gonadotropinas" para producir m(s ovulaciones y el embara&o F Em&a$a<o )e (e$ti"i<a%i5n in vit$o' 2e e$trae 3 a 5 óvulos y se espera que mitad de ellos se puedan implantar por factores e$tracorpóreos.onoplacentario hgbiacromial y biamniotico F >/. F SeFo' 1uede ser distinto o similar" si es distinto e se$o el diagnostico ser( bivitelino y si el se$o es igual es univitelino.F %s el retorno de galope por la superposición de la sístole y la di(stole de cada uno de los 2 focos cardíacos distintos" es decir a la auscultación uno puede escuchar los dos latidos con la superposición de 4 tiempos.B. F Pa$e%i)o' Lariables" a veces uno se parece al padre y el otro a la madre. variación menor a 388 gr. O$gani<a%i5n 9 )esa$$o""o' %ncontramos normalmente que cada feto tiene su placenta" su corion amnios la placenta por estar pró$ima puede unirse y dar origen a una gran placenta vamos a tener en un embara&o gemelar donde cada feto tiene lo suyo.3.omento en que se produce la división" entonces tenemos + tipos de acuerdo al tiempo de división: F >/1' 1: La división acontece entre el lío.F Anti%on%e*tivos o$a"es 9 s8 $eti$o' %s decir persona que usa anticonceptivos orales por largo tiempo" y retira su uso" se embara&ara inmediatamente" e$iste un fenómeno de rebote ya que las gonadotropinas que estaban frenadas por efecto del anticonceptivo se descargan en. O$gani<a%i5n 9 )esa$$o""o j. 2iendo un problema del embara&o 8nivite"ino. 2e dice que la .3 de uno de los fetos al otro" debe tener una diferencia de 18 latidos" es dcciiF uno con . \ Uiplacentario \ Uicorial \ Uiamniotico Ca$a%te$#sti%as Feta"es F LiJ8i)o amni5ti%o' La cantidad es normal para cada uno" pero la suma de ambos provoca polihidramnios. DIAGNOSTICO DE EMBARA0O GEMELAR La signo sintomatología es la siguiente: F 2ignos ne8$ovegetativos' Llama la atención la e$acerbación el primer trimestre de las nauseas" vómitos" $ialorrea" muchas veces requiriendo internación F Ute$o' %n el 2 >rimestre se puede encontrar la desproporción entre la amenorrea y el crecimiento del :tero por . F G$8*o sang8#neo 9 (a%to$ R:' P8e)en ser iguales o distintos.aniobras )e Leo*o")C cl(sicamente se encuentran 3 o m(s polos" que es sinónimo de embara&o gemelar.' //: La división acontece entr el + y 6 día" posterior a la fecundación pudiendo ser: . Te$%e$a %i$%8"a%i5n Ca)a feto unido a la placenta hace una circulación y en la placenta se puede producir anastomosis entre vasos sanguíneos" entonces ser(n anastomosis homologas entre vasos" es decir arteria F arteria" vena F vena y ser(n anastomosisheterólogas" entre vasos distintos" arteria F vena" vena F arteria" lo que condiciona que uno de los fetos desarrolle mas" porque gracias a estas anastomosis aprovecha el =8C de la superficie de intercambio placentario.9 32 semanas . F 2igno )e BOEROC auscultación demasiado superficial del foco cardiaco fetal" es cl(sico encontrar uno de los focos cardiacos fetales muy superficial" a causa dci recha&o de uno de los fetos por el otro.*e$ Im*$egna%i5n' %s la fecundación de 2 espermato&oides que ocurre en dos relaciones se$uales distintas" de esto nacen dos conceptos: F2:per fecundación: %s la fecundación de 2 espermato&oides a 2 óvulos que ocurre en 2 relaciones se$uales distintas" en un mismo ciclo 6puede ser que la mu)er ovule el día 1 y despu*s el día 1<7. F Dificultad ?espiratoria. F2uperfetación: %s la fecundación de 2 óvulos por dos espermato&oides que ocurren en dos relaciones se$uales distintas y 2 ciclos diferentes." es decir que un feto puede tener l-88grs y el otro tendr( 2!88gr. ?eanuda su crecimiento" en dos polos distintos" dando lugar a dos productos y sus ane$os" bastante parecidos pero no iguales. %s decir se rescata 1 o mas óvulos en un ciclo" se los fecunda y se los implanta ya sea " 5.2e lo reali&a con %cografia preferentemente cii el 1rimer trimestre" a partir de las B semanas de gestacion. a7 Uiplacentario hgbiacromial hk biamniotico b7 .-. %n el . 6Bno puede tener 2!88 gr" y el otro 2338 gr7. F 2igno )e +?GDBI.onoplacentario hgmonoacromial hl mono amniótico F TIPO >L: División acontece despu*s del día 12 o 13 en adelante" posterior a la fecundación" pudiendo ser: 2iameses h fetos unidos en alg:n segmento del cuerpo Ca$a%te$#sti%as (eta"es F LiJ8i)o amni5ti%o' Aeneralmente hace polihidramnios" un feto m(s que el otro SeFo' 2iempre es el mismo F Peso' Laria en m(s de 388 grs. Etio*atogenia 2e dice que cuando empie&a la segmentación" despu*s de la fecundación" en los primeros días" si el cigoto es sometido a hipo$ia e hipotermia se detiene su crecimiento" siguiendo dos caminos.ITELINO 3orresponde al restante 251 se di)o que es origen es la fecundación de un ovulo por un espermato&oide" y que por ciertas circunstancias" dar( origen a dos o m(s productos" son los verdaderos gemelos.etos macrosomicos %mbara&o con mioma ..onoplacentario hg monoacromial h biamniotico F TIPO III' División acontece entre el . < embrioncillos" de estos suelen prender 1 o 2" pero a veces prenden todos" por tanto se tiene embara&o m:ltiple. de 1 8 y el otro con +. y 3er. EMBARA0O GEMELAR UNI.y 12 día" posterior a la fecundación pudiendo ser: . %ncontrando un feto pletórico gordo" y el otro desnutrido" a veces a encef(lico. día posterior a la fecundación" pudiendo e$istir. La literatura describió hasta siete ni9os.!C de los casos" luego del nacimiento se hace el diagnostico inmediato" por e)emplo: nacen dos bebes" del mismo se$o" pero con un solo amnios" un solo corion" entonces el diagnostico ser( unicigoto o monocigoto. F Diagn5sti%o P$e%o<. F 38e""as *a"ma$es 9 *"anta$es' 2on distintas. con las siguientes características abdominales: F+bdomen distendido globoso F Urilloso tenso F Di(metros transversos y longitudinales iguales F . gran cantidad y en ve& de un ovulo" ovula dos o mas y se produce el embara&o. F . Te$mino"og#a aG Im*$egna%i5n' %s la fecundación de 2 o m(s espermato&oides a 2 óvulos en una sola relación se$ual 6coito7 &G S. %sto se e$plica por la tercera circulación F Pa$e%i)o' 2imilar F 38e""as *a"ma$es 9 *"anta$es' Uastante parecidos pero nunca iguales F G$8*o sang8#neo 9 (a%to$ ?h: %s el mismo para ambos F 3isto%om*ati&i"i)a)' %s ideal" este el donador propicio de órganos o de te)idos a su hermano.allece por hipo$ia y por enfriamiento" produci*ndose un micro aborto. %mbara&o con quiste de ovario PRONOSTICO Debemos esperar lo siguiente: . %ntonces el cuadro hipertensivo debe ser controlado por lo menos en dos ocasiones en reposo y con un intervaK. 3uando ocurre la segunda penetración trofobl(stica los flu)os sanguíneos :teroFplacentarios serian libres" sino ocurre esta segunda penetración trofobl(stica hubiese resistencia en la circulación de la arteria arcuata" que librería sustancias vasoconstrictoras. Teo$#a 3o$mona"' %$iste un desequilibrio hormonal grande en el organismo materno" no se sabe la causaJ pero hay aumento de las gonadotropinas corionicas de los mineralocorticoides y una disminución de los esteroides como el estrógeno la progesteronaJ en general va a e$istir un aumento de las sustancias que producen vasoconstricción y disminución de las sustancias que producen vasodilatación.IA DE CONDUCCION DEL EMBARA0O GEMELAR La conducta correcta es conducir todo parto gemelar por ces(rea" por la alta mortalidad del segundo producto" hay algunos autores que no est(n dentro lo correcto pero consideran: F 1arto vagina"-Si la madre es multípara y el primer producto est( en presentación cef(lica F Ces=$ea." de < horas entre cada control. %sta teoría plantes que la placenta seria un órgano inmunológicamente privilegiado porque aparte de ser e$tra9o para el organismo materno tiene su funcionalidad 6no es inerte7" tiene la propiedad de invadir el te)ido materno" sin embargó no e$iste tanto recha&o de 4istocompatibilidad en algunos casos.ayor frecuencia de partos prematuros 6=!C de los embara&os gemelares7 \ .ayor frecuencia de malformaciones \ . >eoría Aen*tica: 2e le atribuye a un gen recesivo" que es transmitido a las siguientes generaciones" esto e$plicaría que si la abuela hi&o 4ipertensión en el embara&o" la hi)a tiene probabilidades de hacerlo y posiblemente nieta tambi*n. Aestosis del embara&o %nfermedad de los endotelios %demoFgestosis >o$emia gravídica ANTECEDENTES Mo$iso Bn m*dico franc*s" observo que cuando ocurría la muerte fetal in :tero" las pacientes presentaban covvulsiones tónicoFdonicas" entonces" el di)o que los fetos que morían in :tero liberaban to$inas y estas eran las que producían las convulsiones" por este motivo surgió el termino de mia Aravídica" concepto que se sigue arraigando y manteniendo parcialmente. Z 1reFeclampsia Z %clampsia Z 4ipertensión arterial Z 1reFeclampsia Z 1roteinuria Z 3onvulsiones Z %dema FRECUENCIA %s un patología com:n" a nivel mundial se presenta en un <C en las mu)eres embara&adas durante el :ltimo trimestre" en Uolivia se considera como la tercera causa de mortalidad materna. DEFINICION %s un 2índrome que se caracteri&a por 4ipertensión" edema y proteinuria que aparece despu*s de la 28 semana de gestacion y se acompa9a de signos de espasmo vascular. 3uando el feto es maduro o tiene grupo sanguíneo diferente al de la madre tambi*n hay mayor reacción antig*nica" lo mismo ocurre en grupos *tnicos muy diferentes y en matrimonios consanguíneos. .ausas e$isten muchas teorías por tal motivo se ha denominado a esta patología como la enfermedad de la 1888 teorías" nosotros la consideramos síndrome y no enfermedad por no conocer la verdadera ra&ón de su desencadenamiento" e$istiendo las siguientes teorías: Teo$#a T8m8no"ogi%a' 0ue considera al feto y a la placenta como un órgano e$tra9o al organismo materno 6alontoin)erto7" mientras m(s antig*nico es el feto y la placenta e$iste reacción de 4istocompatibilidad de te)idos" presentando entonces reacción de recha&o y la reacción de recha&o a cualquier órgano incluyendo el trasplante renal se presenta con hipertensión" edema y proteinuria. >ambi*n ocurre en mu)eres con un solo coito" porque se cree que al tener varias relaciones" el líquido esperm(tico va desensibili&ando a la mu) er.aso%onst$i%%i5ia .uerte de uno de los fetos 6%cogr(ficamente feto evanescente7 \ 1osibilidad de presencia de varices y edema en e$tremidades inferiores \ .este trofoblasto se pone en contacto directo con los vasos uterinos" posteriormente entre la 1..%n caso de madre nulípara o que uno de los productos este en presentación transversa. %l tiempo m($imo que debe transcurrir entre el primer y segundo feto" no debe ser mayor a 1! minutos" debido a que si sobrepasa este tiempo se duplica la mortalidad.y 28 semanas de gestacion ocurriría la segunda penetración trofobl(stica de tal manera que este" tomaría contacto con la capa intima de las arterias +rcuatas. FISIOPATOLOGIA La vasoconstricción de las arteriolas en un hecho fundamental" de ahí parte el problema" cuando e$iste este espasmo vascular 6sobre todo en la circulación renal7" se va a producir . %n un estudio hecho en Uolivia 18C 612C La 1a&" 'ruro" 1otosí7 de la población embara&ada cursa con alg:n grado de hipertensión" de este porcenta)e un 2C llega a presentar convulsiones es decir eclampsia por descuido en el control prenatal. 2iendo una enfermedad progresiva debiendo reali&arse la siguiente diferenciación.ayor n:mero de abortos \ . %ste desequilibrio hormonal va a conducir un desbalance entre estos elementos. BIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARA0O TEMA 1B TTO2EMIA 0A#IDICA! INTRODUCCION %sta enfermedad caracteri&ada por una t$ia)a %"=si%a )e 3i*e$tensi5nE P$otein8$ia 9 e)ema donde los estados hipertensivos a*a$e%en a "as 2I semanas de gestacion" )esa*a$e%ien)o despu*s del *a$to tiene sus sinónimos.ayor frecuencia de 1reFeclampsia y eclampsia +nemia importante en la madre \ 1lacenta previa 3olestasis intrahep(tica \ ?otura temprana de membranas \ 2iameses 1or lo e$puesto anteriormente aumenta la morbiFmortalidad materna y fetal por ello es im*o$tante e" mane?o )e" %ont$o" *$enata" para evitar estas complicaciones.aso)i"ata%i5n F>rombo$ano +2 F 1rostaglandinas F+ngiotensina F 1rostaglandina F?enina F '$ido Gítrico F%ndotelinas 1 y 2 F3alicroma F3inina Teo$#a IsJ8émi%a' /ndica que el trofoblasto toma primero capa decidual hasta llegar a la capa basal o profunda" hasta la semana 1. ETIOLOGIA Dentro de las c. PRESENTACION FETAL F =C los dos en cef(lica F 3=C uno en cef(lica y otro en pod(lica F -C ambos enpod(lica F !C uno en cef(lica y otro en transversa . i vaso espasmo condiciona hipertensión" por aumento de la resistencia vascular perif*rica" recordemos que la presión est( dada" por el volumenDminuto o gasto cardiaco y la resistencia vascular perif*rica" entonces hay una disminución del volumen minuto" pero el espasmo es tan grande que va a producir aumento de la presión arterial" sobre todo de la P$esi5n Diast5"i%a esta es la presión )e pronóstico" cuanto m(s elevada esta mas grave el problema" cuanto ms el grado de hipertensión m(s severo el pronóstico. E)ema %ntonces el espasmo vascular produce isquemia en los te)idos" ano$ia celular" muerte celular" produce aumento en la permeabilidad capilar" aparece edema generali&ado" inclusive anasarca" este se inicia siempre en la cara y e$tremidades superiores porque recordemos que el edema en las e$tremidades inferiores es casi fisiológico en el embara&o.. CLASIFICACION %n 1. PRE-ECLAMPSLA L%L% + . F La mu)er con 4/% tiene menos de GgDdL para producir espasmo vascular" e$iste una hiperactividad vascular. >ambi*n puede ocasionar mucho da9o a la circulación :tero placentario" con fragilidad en las arterias +rcuatas y rotura de vasos" pudiendo producir desprendimiento de placenta hormo insertada 6D1G7. F 3#ga)oC el derrame subcapsular" se ve microscópicamente por la presencia de petequias" tambi*n e$iste necrosis peri portal" se traduce por ictericia y alteraciones en&im(ticas y trastornos de la función hep(tica" que produce plaquetopenia tromboplastina alterada" hemolisis" elevación de transaminasas y bilirrubinas.3i*e$tensi5n a$te$ia" t$ansito$ia +parece en la :ltima fase del embara&o y desaparece los siguientes 18 días despu*s del parto" es desechada esta" porque se trata de una preFeclampsia leve a moderada que tuvo buena evolución clínica y que se la diagnostica al final. La +sociación Gorteamericana de 3ardiología establece que el aumento de la 1+2 de 18 mni4g sobre la cifra basal y el aumento de la 1+D de 5 mm4g sobre la cifra basal. %$iste en la 4L%" flu)o disminuido y la resistencia aumentada en la circulación de las arterias +rcuata" arterias umbilicales y arteria cerebral media. 3i*e$tensi5n . %n la hipertensión inducida por el embara&o e$iste alteraciones en la economía humana" e$iste un aumento de las hormonas gonadotropinas hipofisiarias" e$iste una reactividad vascular aumentada" A+G> determino que: La mu)er embara&ada normal tiene de < a . A"&8min8$ia %n el ri9ón" que es el órgano de choque" por el espasmo vascular" se produce disminución de la filtración glomerular" aumento de la reabsorción tubular" produciendo la endoteliosis del capilar glomerular renal" lo que permite el pasa)e de mol*culas que normalmente no pasaban como la albumina" esta solo pasa en situaciones de gran estr*s" el estr*s del embara&o produce albiminuria pero esta no debe sobrepasar los 38 mgDdL o 3 gDL condicionado por factores de estr*s" pero cuando la albuminuria es franca nos indica lesión glomerular.iltración glomerular .3i*e$tensi5n a$te$ia" %$5ni%a 9 em&a$a<o >iene dos vertientes: a7 2e mantiene con sus grados de hipertensión: 4ipertensión crónica arterial sin to$emia sobrea9adida.lu)o de sangre uterina Lolumen circulatorio 1ermeabilidad . b7 2e incrementa los grados de hipertensión durante el embara&o. F Ute$oC se produce el :tero de 3ouvillier por un D1G/ que se produ)o por isquemia" :tero placentario" se lesiona la estructura del miom*trico donde e$iste &onas hemorr(gicas de necrosis viol(cea" va a e$istir edema y necrosis celular" el :tero no se contrae" produce muerte materna y fetal" por esta causa se dice que la primera matadora de bebes es la 4/%. 1+DJ Vll'mm4g 6a nivel del mar7V188 mm4g 62!88 msnm7 .3i*e$tensi5n in)8%i)a *o$ e" em&a$a<o toFemia ag8)a 2ignifica que esta hipertensión se ha producido en el embara&o despu*s de la 28 semana del embara&o.lu)o sanguíneo renal 1L3 %striol 1rogesterona '$ido Gítrico 1rostaglandinas ANATOMIA PATOLOGICA Las lesiones anatomopatológicas parten de la estructura de los vasos donde e$iste arteriosis aguda de las arterias +rcuatas del :tero con reducción de su lu&" soluciones de continuidad del endotelio trombos murales" estas lesiones se inician en la circulación :teroFplacentaria. %sta vasoconstricción observamos en: Fon)o )e" o?oE para ver el grado de espasmo vascular Le%:o 8ng8ea" F"8?omet$ia Do**"e$ Co"o$E que puede predecir el grado del espasmo" midiendo la resistencia que ofrecen los vasos en: D %soacio intervelloso D Las arterias arcuatas +a tena Bterina ym +rteria umbilical ` +rteria cerebral media Signos )e es*asmo vas%8"a$ 3uando e$iste espasmo vascular los órganos aferentes donde llega la circulación sufren fenómenos de hipo$ia" isquemia y edema" vamos en forma descendente empe&ando desde la cabe&a" tendremos %e(a"ea intensa" entonces si se alterara la circulación de la retina" e$istir( alteraciones visuales" como fotopsias" cromopsias" $antopsias" amaurosis" diplopía" visión borrosa" ceguera total" en el oído" >initus" acufenos" mareos" seguimos descendiendo" tendremos nauseas" vómitos en gatillo" disnea" oliguria" signo de 3hausier positivo" hiperrefle$ia y entre otros e$citabilidad" irritabilidad" et.GgDdL de renina`angiotensinogeno para producir espasmo vascular. De estos tres signos: %dema" albuminuria e 4ipertensión" pr(cticamente la albuminuria es la que determina el grado de lesión renal y la hipertensión el grado de espasmo vascular" siendo los dos signos capitales de pronóstico" el edema es de relleno este no es signo pronostico.. %n el embara&o normal el espacio intra vascular est( aumentando" el intersticial tambi*n" pero cuando e$iste hipertensión durante el embara&o lo que aumenta grandemente es la e$travasion de líquidos" hacia el intersticio" sin embargo el espacio intra vascular" disminuye" e$iste hemoconcentración y el espacio intracelular tambi*n disminuye" por eso una paciente to$*mica es como una enaufraga en el marf" est( rodeada de liquido y se muere de sed.=. F Ce$e&$oC e$isten derrames masivos" e$iste edema cerebral" hipo$ia" isquemia" aumento de la presión intra craneana lo que e$plica los vómitos en gatillo o signos de focali&ación..oderada FArave a 2evera b7 %clampsia" cuando e$iste convulsiones" esta por su forma clínica se clasifica en: F 3onvulsiva F 3omatosa F 4emorr(gica F 2in eclampsia: no presenta convulsiones" derrame masivo y entra en coma profundo.te$o )e Co8vi""e$E tendremos un cuadro hemorr(gico con trastornos la coagulación 63/D7" con la consiguiente muerte del feto y la madre + nivel del hígado de produce necrosis perilobulillar y derrame subcapsular" aparece intericia" trastornos en&im(ticos hep(ticos" signo de 3hausier 6dolor en hipogastrio irradiado a hipocondrio derecho7 rotura hepttica. i(i. 4ipertensión 3rónica arterial con to$emia sobre a9adida. D1 . %sta lesión permite el paso de la albumina y restringe la filtración del glomerular como efecto compensatorio aparece aumento de la reabsorción tubular. La teoría isqu*mica es la que me)or e$plica la afección de todos los órganos" sobre todo" al cerebro donde ca a producir :i*oFia %e$e&$a"E que condiciona a las %onv8"siones TE%"am*siaG. LI. Ri>5nC se ve edema celular infiltrado en todas partes" la lu& de los capilares esta disminuida a estos cambios se denomina en)ote"iosis )e" %a*i"a$ g"ome$8"a$E este tipo de lesiones se presentan cuando e$iste hipertensión de cualquier etiología no es patognomónico de 4/%.4ugies clasifica en: 1.lesión en la propia estructura de los vasos" se alteran los vasa yaserum" es decir la circulación intrínseca del vaso" eso produce procesos inflamatorios locales como endoteliosis permeabili&ando la pared vascular" con la consiguiente e$travasion dem líquidos del espacio intra vascular al espacio intersticial. A&$8*tio *"a%enta$ioE inclusive .'D%?+D+ 3uando la 1+2 aumenta 38 mm4g sobre la cifra basal y la 1+D aumenta 1! mm4g sobre la cifra basal" esta cifra tiene que ser antes del embara&o o antes de la 28 semana. 2e divide en: aG P$e-e%"am*siaE se clasifica en: FLeve a . %demaJ variable DiuresisJ mayor a !88 ml en 2 horas. S8"(ato )e magnesioC tiene dos propiedades +cción central que es anticonvulsiva y acción perif*rica curari&ante rela)ante de la fibra muscular lisa por bloqueo de la placa motora posterior"actua a nivel de la adenilciclasa" evitando la conversión del +/L/1 cíclico" produciendo vaso dilatación discreta.7 y control biofisico fetal Me)i)as es*e%i(i%as 3anali&ar doble via Bna central" 1L3" control acido base Bna perif*rica para apoyo farmacológico 2oluciones hidrosolubles F ?inger normal 2uero fisiológico 2uero glucosado al !C 1lasma 2888 ml al día A*"i%a%i5n )e" méto)o 0USPAM Dosis de ataque g de 2ulfato de magnesio en forma lenta 62>+>7 por via perif*rica F 3ontinuada por 18 mg de 2ulfato de magnesio diluidos en 1888 ml de solución glucosada al 51.-Tono (eta" hg+ctitud fetal fisiológica . 1uede provocar la muerte materna r(pidamente por lo que se requiere inmediata interrupción del embara&o.etil Dopa !88 mg y' cD. a ra&ón de 33 gotasDminuto" es decir lg cada hora. luego valorar a las 2" "< horas posteriores Uloqueadores de calcio Gifedipino 28 mg L' cD28 horas Ueta bloqueadores Labetalol +lfa .F 4emograma 2.F LD?L E P$8e&as )e (8n%i5n $ena" 6Brea" creatina y clereance acido :rico7 .ísico" 1síquico y .M 61+2 E21+D 3 T$atamiento \ ?eposo .hrs por 6 días 7 3ambio de habitos alimenticios F Gormo calórica F Gormosódica F 4ipertropeica \ "evisión y controles prenatales m(s continuos PRE-ECLAMPSIA A?+L% + 2%L%?+ PADC 118 mm4g6a nivel del mar7\ 188 mm4g 62!88 m sn m P$otein8$iaC de ! gDL en orín de 2 horas E)emaC masivo O"ig8 $ia Signos )e es*asmo vas%8"a$ T$atamiento 2e basa en la internación inmediata en una habitación oscura libre de todo estimulo con el siguiente esquema.F 'rina P$8e&as )e (8n%i5n :e*=ti%a !.3. Debemos hacer control de: . 1+.ental" coadyuvado con apoyo farmacológico: FDia&epan 5 mg cD12 hrs por = días +ntihipertensivos F+lfa .F Arupo sanguíneo 6>ransaminasas" bilirrubina" fosfatasa alcalina7 P$8e&as )e %oag8"a%i5n 61laquetas" tiempo de protrombina" fibrinógeno" tiempo parcial de >romboplastina7 2indrome de 4%LL1 64 M 4emolisis" %L M %levater liver" L1 M Lo_ 1latelets7 %s una forma grave de 1reFeclampsia y eclampsia que se caracteri&a por haberse hemolisis" elevación de en&imas hep(ticas y plaquetopenia" se complica con ?3/B y la mortalidad neonatal es elevada. Me)i)as Gene$a"es ?eposo absoluto coadyuvaiido con apoyo farmacológico Dia&epan ! a 18 mg cD12 hrs por = dias .?\ o M 1< respiraciones por minuto V12 signo inminente de paralisis ?efle)o esteotendinoso: 1referente refle)o patelar" debe estar en hiporrefle$ia Diuresis: 38 a 8 mm.lidrala&ina de 6vasodilatador7 5 o 18 mg /L o /.J Va 18< mm4g 1roteinuria de 3 gDL" 38 mg C o 38 mh]dL en orina 2 horas.etil Dopa !88 mg cD.1+. ym 2indrome de ?%LL1 interpretación en el embara&o o F1!8888 pronostico bueno o F188888 pronostico reservado 1laquetopenia a nivel del mar o FV a !8888 pronostico ominoso N Rea"i<a$ eF=menes )e ga&inete -Pe$(i" Bio(isi%o (eta" T8"t$asonog$a(iaC *8nt8a%i5n IE1E2G 1.F Alicemia 3.onitori&ación de los signos vitales de la gestante 3ontrol de peso diario 3ontrol de diuresis horaria Dieta normopvc" controlJ acido base calórica" normosódica e hiperproteica .horas 6tratamientos prolongados7 La&o$ato$ioC 1edir los 5 e$(menes ginecológicos b(sicos y e$(menes complementarios 1. %fectos secundarios 4ipermagnesemis: 1ar(lisis respiratoria 6del diafragma7 +rrefle$ia +nuria Anti:i*e$tensivos .onitori&ación del feto 6. 5actores )e ries)o )8$ante e" em&a$a<o F%mbara&os m:ltiples h La ganancia de 388 gr en global de los fetos" la o$igenación es adecuada" cuando el volumen supera los 3888 gr de ambos fetos empie&a ?3/B de los fetos.+ntecedentes de reci*n nacidos peque9os F%nfermedades crónicas como: >U" carditis reum(tica" etc. 4/2>'?/+ Lalantain fue el primero en observar que e$istían ni9os de peso ba)o par su edad gestacional" considerando que con un peso menor a 2!88 gr era prematuro. RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO 6?3/>>7 >%.2 y .%vitar bronco aspiración 6laterali&ando o posición tren de Lembrug7 G1' .Kg semiológicamente la ganancia de peso mínimo es -Kg" m($imo de 1<Kg y una media d 11Kg F%spacio inter gen*sico corto 6Va 2 anos7 . DEFINICION 3uando la ganancia del peso fetal esta por deba)o del percentil 18 de la curva de crecimiento para una determinada edad gestacional entonces en una ?3//` CLASIFICACION A. Fa%to$es )e $iesgo *$e%on%e*%iona"es . /mportancia )e" est8)io )e ?3/B F 'cho veces mayor morbimortalidad de los reci*n nacidos" que mueren por problemas de bronco aspiración" eritrocitosis" hipoglicemia y de no poder controlar la temperatura F %stos ni9os tienen poca cantidad de acido deso$irribonucleico" entonces estos pueden tener coeficientes intelectuales ba)os" desarrollo psicomotri& retardado y tener alteraciones neurológicas.<! Lalantain y Arucheico" investigadores norteamericanos" en circunstancias donde e$iste hipo$ia al inicio del embara&o establecen las tablas de crecimiento del feto dentro del :tero y los clasifica en tres grandes grupos: F1eque9os F+decuados FArandes para su edad gestacional %n 1.37" donde se produce una disminución en el intercambio fetoFmaterno durante el embara&o" llegando a una ganancia insuficiente de peso por parte del feto..aternoFfetales F ?eali&ar equilibrio hidroel*ctrico ?eali&ar m*todo HB21+. + cambio el 2.+ 1A INTRODUCCION La RCIU es el sufrimiento fetal crónico 62. B F RCIU TIPO II TASIMETRICOG F La no$a act:a en el :ltimo trimestre e)emplo típico es la .<8 Aruen y Oeld establecen: no todos los reci*n nacidos de 2!88 gr o menos de peso son prematuros" muchos de estos reci*n nacidos son de termino" pero de ba)o peso" entonces surge el termino de disminución del crecimiento fetal intrauterino 6?3/B7. L Tomog$a(ia aFia" %om*8ta$i<a)aC 1ara ver el compromiso de los órganos %3L+. F +porte de calcio en la dieta" ofrecerle alrededor de 2 gramos por día" 1 g en la comida y 1 g por ingesta" la teoría que 1?%DG/2+G postula para la acción del calcio es que estimula a la producción de o$ido nítrico que es un potente vaso dilatador.F Arado de madure& placentaria ym 3omplementamos con Ca$)iog$a(ia h %cocardiograma del feto" relación entre latido fetal y contracciones uterinas puOendo e$istir de dos tipos Go estresante VS sin ning:n tipo de estimulo %stresante V farmacológico" utili&amos e$itocina para hacer contraer el :tero test con sonido" campanillas que estimulas al feto.RCIU TIPO 1 TSIMETRICOG F %structura armónica uniforme F La Go$a que va a condicionar la ?3/B act:a desde el inicio del embara&o como: F /nfecciones por rubeola" herpes" alteraciones cromosómicas.7 U. ym F"8?omet$ia Do**"e$ Co"o$C aplicamos" luego volvemos a valorar a las <h" 12h" 2 h" 3<h" etc.horas de sue9o continuo y 2 horas de sue9o post brandial.ovimiento del diafragma 1 ve& cada 1N2 hora .+3>'?%2 D% ?/%2A' A. %n el a9o 1.12/+ >?+>+./%G>' 3onvulsiones tipo gran mal solo en: Uni)a) )e %8i)a)os intensivos F %vitar mordedura de lengua 6con tubo mayo7 . 1osteriormente en 1. FAanancia inadecuada del peso materno h 1or deba)o del percentil 25 o menor a . ?eali&ar somatometria fetal 6calculo de su edad gestacional7 %stabili&ar 1+ y . F La gestante en lo posible debe reali&ar . F >alla y perímetro cef(lico no son afectados" se afecta el perímetro abdominal" adem(s presenta piel apergaminada amarilla" unas y cabellos crecidos. F >enemos que identificar a muchos elementos relacionados con la aparición de la hipertensión como son la vitamina + y % 6o$itocitos7 y los o$idantes como los que se promocionan para la longevidad. .=3 ?hodes lan&a al mundo como tema importante de la obstetricia" el ?31B en el concepto siguiente cuando el feto tiene insuficiente ganancia de peso" deba)o del perencil 18" pero talla adecuada lo catalogamos como un ?3>B.ovimientos respiratorios hg.2. F +spirina en dosis de <8" 1!8 o 288 mg día por tiempo prolongado" una tableta de +spirina pedi(trica día" que inhibe la síntesis en la cascada de la cicloo$igena" inhibiendo tanto las síntesis de trombo$anos como de protaciclinas" con una relación de = a 1 respectivamente.B% generalmente en el tercer trimestre" el feto tenía ya conformado su desarrollo y la dificultad del aporte de sangre" ocasiona que no acumule grasa.? /nterrupción del embara&o inmediato tiempo m($imo horas 1?%L%G3/'G %stablecer el grupo de mu)eres que tiene riesgo" por e)emplo: F %dad" ni muy )óvenes ni muy vie)as 6paridad7 +ntecedentes familiares 6gen*ticos7 Givel socio económico ba)o sobre todo por la inaccesibilidad al control prenatal.+ se presenta durante el traba)o de parto.F .F ..i 3.3ontrol de signos .Givel socio económico ba)o F %mbara&os a9osos o adolescentes .ovimientos perif*ricos hg%n 18 minutos movimientos de . . . %stadísticamente cuando controlamos a reci*n nacidos de ba)o peso 6V2!88 gr7 un 8C son por ?3?` y solo un <8C son de prematuros.actores medio ambientales" al vivir en 3<88 msnm es un factor de riesgo para %mbara&os m:ltiples donde e$iste mayor masa trofobl(stica vale decir embara&o Ymola hidatiforme o fetos macrosónicos 1atología asociada por e)emplo diabetes" feocromositoma %ntonces cuando tenemos estos factores de riesgos debemos hacer el mane)o y controles continuos con las siguientes medidas preventivas.F Liquido amniótico hg3antidad !.>alla ba)a6V1" 8 mts. " es decir parto prematuro ser( a partir de la semana 21. 2e debe pedir estudios seriado por semana" es preciso el diagnostico de edad gestacional" posteriormente solo mide sectorialmente los órganos del feto .ovimientos perif*ricos hg %n 18 minutos movimientos de .F .F Arado de madure& placentaria F 3omplementamos con 3ardiotografla M %cocardiograma del feto" relación entre latido fetal y contracciones uterinas pudiendo e$istir de dos tipos. F Pe$(i" Bio(#si%o (eta" T*8nt8a%i5n IE1E2G 1. .uy ba)o peso 1!88 grs. DIAGNOSTICO ./ 3.7 F1erímetro cef(lico 6137 F 1erímetro abdominal 61+7 A las 3 semanas ?elación 13 y 1+ debe ser 1:1 ?elación 13 y longitud fetal debe tener índice de "! o m(s La maquina nos da el peso" para determinar la edad gestacional que no debe estar por deba)o del percentil 18" porque indica inadecuado crecimiento in :tero.ovimientos respiratorios h\ .umar 6Va 18 cigarrillos día7 F Uebidas alcohólicas 62 o m(s vasos al día7 F 3afeína 6m(s de 3 ta&as7 F +ltura mayor a 2<88 metros sobre al nivel del mar F %str*s F. -Me)i)as )e "a A"t8$a )e (on)o 8te$ino TAFUG' 2i el fondo uterino es menor en relación a la edad gestacional. Go estresante M 2in ning:n tipo de estimulo %stresanteM . Me)iante EF=menes )e Ga&inetes -E%og$a(ia' -8C de sensibilidad en la etapa 1renatal" es conveniente en el primer trimestre y otro al termino del embara&o. 2abemos que hasta los cuatro mese la gestante no se alimenta bien" por la intolerancia alimentaria" entonces en esos meses la madre" tiene que sacar de sus reservas para no afectar la nutrición fetal. gF"8?omet$ia Do**"e$ Co"o$ h .+rteria uterina F+rteria umbilical F +rteria cerebral media TRATAMIENTO Debe estar destinado a diversas etapas Mane?o P$enata" -%liminar la Go$a correspondiente F1aciente debe estar en reposo en dec:bito lateral para evitar el efecto supino hipotensivo F 1revenir las enfermedades crónicas F Diagnosticar malformaciones F 1roporcionar ingesta calórica y proteica adecuada F %studios de bienestar fetal F1erfil biofisico fetal F3ardiotografia D8$ante e" *a$to %l principal ob)etivo durante el parto ser( interrumpir el embara&o en forma oportuna por el riesgo de óbito fetal" para esto controlamos la vitalidad fetal mediante pruebas de bienestar fetal 6perfil biofisico" pulsometria y cardiotografia7.edimos los índices antropom*tricos fetales.y 38 semanas" hasta ese entonces es muy dificil darnos cuenta de que e$iste este. %ntonces al embara&o se debe llegar en estado nutricional óptimo" para que estas reservas de la madre sean suficientes para poder contrarrestar la falta de ingesta proteica en el embara&o. >odos los elementos nutricionales van a llegar de la madre a trav*s de la circulación fetal" donde cada uno de los órganos fetales van a tener su m($imo desarrollo antes de las 22 semanas" donde tendr( que recibir bastantes proteínas para la formación de +DG y +?G celular" caso contrario el 2G se vería afectado en el crecimiento neuronal" entonces hablaríamos ?3>B //. 1osteriormente la ingesta calórico materna va a ser importante para que el ni9o tenga un desarrollo adecuado" si la ingesta es inadecuada" es decir ba)a en proteínas" los depósitos maternos novan a suplementar al feto" ocasionando una disminución del crecimiento del índice fetal" entrando en ?3[B. F Di(metro biparietal 6De la tabla e$terna de un parietal a la tabla e$terna de otro parietal76DU17 FLongitud del f*mur 6L. 3.F4/% F 4emorragias del 1 o 3 trimestre 6placenta previa7 F/nfecciones 6>'?34" to$oplasmosis" rubeola" citomegalovirus" herpes simple$7 F . PARTO PREMATURO TEMA 2I INTRODUCCION ?ecordemos que +borto es la interrupción del embara&o antes de las 28 semanas de gestacion" con un peso del producto menor a !88 grs.armacológico" utili&amos o$itocina para hacer contraer el :tero >est con sonidoMcampanillas que estimulan al feto.-Tono fetal h\+ctitud fetaJ fisiológica 2.F . +ntiguamente se mane)aba al reci*n nacido prematuro en función del peso 6!81 a 2!88 grs.2 y .7 pero en temas anteriores revisamos que estos ni9os de ba)o peso en un 8C se debe a ?3?` y solo un <8C por premature&" entonces podemos decir que una de las principales causas de mortal neonatal es el peso" dividi*ndole en: F Ua)o peso a 2!88 grs. F ?eali&ar controles periódicos F %n caso de alteraciones en el latido fetal 6D/12 //7" inmediatamente suspendemos el traba)o de parto y programamos una operación ces(rea. -Dist$i&8%i5n )e "os movimientos (eta"es F Ci$%8n(e$en%ia a&)omina" mate$na' para una determinada e)a) gestacional est( ya elaborada la curva y si est( por deba)o de ello" entonces in)i%amos J8e el feto est( creciendo adecuadamente. -O"igo:i)$amnios ' Determinado mediante la palpación" que es indicativo de insuficiencia placentaria.alformaciones cong*nitas F 1atologías con enve)ecimiento prematuro de placenta. Fa%to$es am&ienta"es F.ovimientos del diafragma 1 ve& cada iD2 hora .ide la resistencia que ofrecen los vasos en: F%spacio intervelloso F Las arterias arcuatas . F .ediante "a C"#ni%as F1eso: 2abemos que la ganancia de peso materno de la gestante debe ser de 88 a !88 gramos semanal o 1-88 a 2888 gramos " si est( por deba)o de esto" es decir deba)o del percentil 2!" debemos sospechar.alta del cuidado prenatal ETIOLOGIA Aeneralmente la ?3//` inicia entre la 2.F Liquido amniótico hg 3antidad !. ayor a 5-1 de c*lulas por campo microscópico M postmadure& F Ma)8$a%i5n Rena"..Aram 6F7 en su envoltura tiene glicoproteínas que liberan fosfato a partir del cual se puede formar acido araquidonico consecuentemente habr( formación de prostaglandinas 61A7 que contraen el :tero.7 y agudas 6fiebre tifoidea" paludismo" fiebres hemorr(gicas en el oriente" etc7 de todas las infecciones febriles la m(s com:n en obstetricia es />B y caries dentales. As*e%tos Bio"5gi%os Fa%to$es Mate$nos F %dad materna 6Va 1. F Ma)8$a%i5n :e*=ti%a.ediante espectrofotometría de liquido amniótico" a causa de que la bilirrubina se empie&a a acumular en el hígado fetal" así que no podemos observar tra&as de esta en el liquido amniótico" es decir nivel 8" que significa madure&.a9os o 9.ediante el estudio del Liquido amniótico" se puede valorar la maduración de diferentes órganos como ..5 a9os7 F >alla 6Va 1"!8 mts." inciden en la evolución del embara&o.>endremos cuadros de infecciones crónicas 6>U" 3hagas" etc.. ETIOPATOLOGIA Ca8sas Gene$a"es %str*s" fatiga fisica" e$cesivo traba)o 6las mu)eres profesionales y amas de casa tiene una gran carga laboral7" hipo$ia de la altura" tabaquismo" drogadicción" alcoholismo" into$icaciones del medio ambiente.F %$tremadamente ba)o a 1!88 grs..2 entre la 3. 2abemos que a las . 2i todos los tubos de ensayo tiene burbu)as estamos frente a un pulmón maduro" si solo un tubo tiene burbu)as" es una maduración intermedia.ediante la dosificación de urea y creatinina" donde si los valores son seme)ante a los del adulto" est( maduro. 887 F >rastornos hemorr(gicos difusos DIAGNOSTICO DE LA EDAD GESTACIONAL 1ara tener certe&a de un PP debemos reali&ar el diagnostico de la edad gestacional utili&ando los siguientes m*todos: F FUM M %n mu)eres que llevan calendario debido a que el 8C de las mu)eres tienen confusión respecto a este dato F AFU M>anto para el crecimiento fetal como para saber el crecimiento fetal adem(s de complementar con las maniobras de Leopold .Geuropatías" cardiopatías" neuropatías" etc.7 F 1eso 6Va 45 Kg7 F %spacio intergenesico corto F 1atología materna coe$istente Fa%to$es Me)ioam&ientaLes F %stado socioeconómico F Arupos *tnicos marginados F %stado 3ivil 6solteras7 F 3ondiciones geogr(ficas F 3alidad de 31G Fa%to$es Feta"es F %ritroblastosis fetal F %mbara&o m:ltiple . EPIDEMIOLOGIA F$e%8en%ia %l 11 es un problema biopsicosocial" es decir que los problemas económicos y sociales de un país aumentan su incidencia" adem(s su mane)o tiene bastante costo" por e)emplo en %%.. F Cé"8"as )es%amativas )e" (eto' 2on c*lulas poligonales sin n:cleo que se ti9en de color anaran)ado con sulfato a&ul de metileno" el porcenta)e de estas c*lulas" nos determina el grado de maduración pulmonar.5 semanas de embara&o se produce la acetilación lo que proporciona estabilidad a las sustancias surfactantes" e$istiendo muchos m*todos para evaluarla como: -Méto)o )e G"8%W' 0ue es la cromatografía en papel" donde" cuando la concentración de lecitina es el doble de la esfingomielina" es un pulmón maduro.Ma)8$a%i5n P8"mona$.. alrededor de medio millón de dólares" para Uolivia mediante el 2B.8C y solución fisiológica en tres tubos de ensayo y se diluye + MLiquido amniótico U M +lcohol absoluto al 8-5 3 M2olución fisiológica 1osteriormente agitamos los tres tubos de ensayo" de)amos reposar 18 a 1! minutos e interpretamos si en los tubos se forman burbu)as o no ya que el surfactante pulmonar en contacto con el alcohol absoluto al .27./ su costo de insumos oscila alrededor de <888 bolivianos" un costo social bastante elevado para un país como el nuestro. F Pato"og#a )e &ase..8C tiene la potestad de producir burbu)as. %ntonces la />B por ambos mecanismos" continuidad y por liberación de 1A puede ocasionar premature&. %n Uolivia el indicador de parto prematuro" refle)a la verdadera situación" ya que el oriente" donde hay me)or nutrición estos indicadores me)ora" en relación con el occidente" donde el porcenta)e de 11 es aun m(s elevado" entonces los indicadores son: F <C 2uecia y Dinamarca F 18C Latinoam*rica F 12C Uolivia F 28C 1aíses con problemas socioeconómicos Com*"i%a%iones +dem(s del costo social" e$iste una gran mortalidad que es de 22 veces m(s que de un reci*n nacido a t*rmino" con un =!C de muertes perinatales" pudiendo de)ar secuelas" como: F 2D?+ F /nmadure& de centros respiratorios superiores 6no controlan temperatura7 F 4emorragias cerebrales con secuelas neurológicas importantes e irreversibles" F 'bstrucción de membrana hialina F 2epsis graves 6se tiene que recurrir al /mipenem" 6cada ampolla cuesta Us.. -Test )e C"ements T)e "a &8$&8?aG' %l líquido amniótico se pone en contacto con alcohol absoluto al .La 4/% es uno de los principales problemas y la 4+2 crónica que no es tan prevalente en nuestro medio" pero si es de importancia en países desarrollados. F38C de c*lulas por campo microscópico M .ediante la dosificación de sustancias surfactantes pulmonares" midiendo concentraciones de esfingomielina" lecitina o sus derivados" que son fosfolípidos como fosfatidinositol C" fosfatidiletanolamida <C" foafatidilglicerol 1. días7" por lo tanto hablamos de parto prematuro entre la 21 y 3< semanas de gestacion y un peso menor a 2!88 grs. F E" me%anismo FSP.. Ca8sas Lo%a"es F P$o%esos In(e%%iosos.BB.y 2 semanas DEFINICION 1arto prematuro es la interrupción del embara&o antes de que este se complete" es decir antes de las 3= semanas 6menor a 2!.. F Ca8sas Meta&5"i%as..Dentro de estas las m(s importantes son el hipertiroidismo y el hipotiroidismo. F U"t$asono$a(ia 6%cografía7 h\ 2e la debe reali&ar en el primer trimestre del embara&o" para que de esta manera cuando midamos en el embara&o a termino podamos comparar el di(metro bipanetal y tambi*n la distancia cr(neoFcaudal.. %l 11 es una patología muy com:n dentro de los embara&os. Debemos tomar en cuenta tambi*n que un embara&o pastermina o serotino se lo cataloga despu*s de las 1 o 2 semanas de gestacion" orientando a los par(metros que e$isten para un embara&o de pre t*rmino que tiene los siguientes puntos de vista: F 1ara la 3L+1 entre la 3= y 1 semanas F 1ara la '. 1or e)emplo en 1otosí tendremos la into$icación por minerales y al sur del país tendremos ríos contaminados 6especialmente el 1ilcomayo7 con altos niveles de mercurio. 6'.C y especialmente la fosfatidilcolina con un =-C de concentración.eto maduro F.. F Esta)os :i*e$tensivos.2e debe a que todos los microorganismos en especial los.Monito$i<a%i5n BioJ8#mi%a. 2B . a las 12 horas de la dosis anterior F 12 mg tambi*n 12 horas despu*s de la dosis anterior +sí" se aplican 3< mg en dosis fraccionada" se debe saber que 12 mg son 3 ampollas que se cargan en la )eringa 6cada ampolla contiene mg7. %n este caso solo interesa el efecto U2 que es" dilatar la fibra muscular lisa sistem(ticamente" el :nico f(rmaco que se fabrico para la >ocolisis es la ?itodrina.n en n8est$o me)io ?esumiendo podríamos decir que la mayoría de las mu)eres internadas en salas de +?' 6+lto riesgo obst*trico7en nuestro medio estar(n sobre todo por 11 secundario a: F4/% F/>B F1lacenta previa o abrupto placentario F?1. Cont$a%%iones 8te$inas hg+normales" es decir que superen la escala de 4iss F< a . Test )e "a Fi&$one%tina Feta" 3ervicovaginal" es una tira de papel vendida en el comercio" con la cual se hace contacto con el c*rvi$ de la embara&ada determinamos la concentración de la fibronectiva" si e$iste aumento es un factor que predice 11.argusson 1" es distensión del abdomen F%l ?efle)o de . Ute$o"#ti%o )e a%%i5n "enta De acción sostenida como la indometacina. Aeneralmente no causa molestia y alrededor de la semana 1-F22 o 2 protruyen las membranas amnióticas como relo) de arena y la mu)er tiene sensación de cuerpo e$trafio en los genitales lo q se debe a la acumulación de líquido amniótico en la bolsa amniótica protruyente. este es uno de los f(rmacos uteroinhibidores e$celentes porque su acción es directa sobre la lipoo$igenasa evitando la formación de prostaglandinas Dosis l''mg por vía rectal cD2 horas durante 3 días" su uso se encuentra limitado a gestaciones menores o iguales a 31 semanas acompa9ado de corticoides.!+ . MARCADORES PREDICTI. Mo)i(i%a%iones )e" %8e""o hg 0ue pueden ser: F Uorramiento F Dilación o reblandecimiento F 3ambios en la posición del cuello uterino EF=menes %om*"ementa$ios F Bltrasonografia F . In)8%%i5n )e "a ma)8$a%i5n )e" *8"m5n (eta" %ntre las semanas 22 a 3! con betametasona solo en 3 dosis )e la siguiente manera: F 12 mg IM al ingreso F 12 mg /. 3oncentración de estrógenos esta elevada en relación a la edad gestacional lógicamente es factor de 11. +sí el efecto es a nivel cardiovascular.!1 .+lteraciones en genitales F 1roblemas con malformaciones del :tero F >B previos" dependientes de la pared uterina F /ncompetencia de /stmo 3ervical 6mu com:n7J donde el cuello est( abierto" es esta patología en el estado pregestacional el 4agar Go . /ncluso sabiendo la causa" algunas veces se aplica tratamiento de >ocolisis.!2 . de solución . F 3uadros 4emorr(gicosJ placenta previa" +bruptio placentario. cD12 horas" .ayor a 28 semanas y menor a 3< semanas 2.c Donald7" en la que se anuda lo m(s alto en el cuello.7J es lo m(s frecuente condiciona en un 28C a parto prematuro. Ute$o"iti%o )e a%%i5n $=*i)a 3omo son los betamimeticos: %stos F f(rmacos estimulan simult(neamente a los receptores Ui y U2" su principal uso era el asma bronquial. Etio"og#a m=s %om.!1 . 2in embargo" no e$iste el f(rmaco ideal que solo tenga efecto U2" incluyendo a la ?itodrina. Me)i)as Gene$a"es F 4ospitali&ar inmediatamente 6preferentemente en AROG F ?eposo absoluto F 4idratación F %$(menes au$iliares de rutina F +ntibioticoterapia TRATAMIENTO DE ATAOUE O ESQUEMA DE TOCOLISIS 2e basa en cuatro pilares fundamentales 1. %l ob)etivo principal de la >ocolisis es eliminar las contracciones uterinas a trav*s de los betamínicos que no se vuelven a utili&ar y antiFprostaglandinas" acelerar la maduración pulmonar por medio de la betametasona" sin embargo" el principal pilar es el reposo. ampollas y 3 )eringas.contracciones uterinas en una hora.OS PARA PP %$isten otros factores en la actualidad para diagnosticar y predecir que mu)eres est(n propensas a cursar con amena&a de 11 son los test predictivos. DIAGNOSTICO PRECO0 DE PP 1. 2.!I X !1 . Las investigaciones .!! .!6 . 2in embargo" !8C de los casos no tienen causa aparente.argusson ifi" es la estimulación del pe&ón F Ma$%a)o$es 3o$mona"esC podemos determinar concentración de estrógenos" progesterona" estradiol yDo estrioles" tanto plasm(ticos como salvarles.argusson //" es la estimulación del c*rvi$ F el ?efle)o de . Cont$ain)i%a%iones F 1atología cardiaca org(nica cualquiera F Diabetes Riesgos F %dema agudo de pulmón !.enobarbital 6barbit:rico7 18 mg /L cD 2 horas.pasa f(cilmente por el conducto endocervical y el '3/" entonces el cuello es insuficiente. . 1or lo que se debe descargar en el 2B.2A .aduración pulmonar P . E)a) gesta%iona"TEGG hg.!@ 1 ! 1 @ B B B B A A A A A TRATAMIENTO Bna ve& determinado el diagnostico de 1arto 1rematuro" se debe identificar la causa de dicha amena&a y reali&ar el tratamiento etiológico" es decir" de la condicionante. !.isiológica" una mitad a chorro y la otra a <8 gotas $ minuto.argusson ///" tambi*n e$isten: F?efle)o de . Re*oso a&so"8to %n cama" coadyuvando con el apoyo farmacológico" Dia&epan 6ben&odiacepina7 ! a 18 mg: /L o /. %stimulación )e" pe&ón" por encima de la blusa se estimula de la gestante y se hace cardiotocografia si el :tero contrae" la mu)er es muy probable que tenga 11" esto es denominado el ?efle)o de . %$isten secuelas que recomiendan llenar el espacio intravascular con 1888 ml.*todo de AlucK P >est de 3lements g 3*lulas descamativas del feto F %scala de 4iss 6contracciones uterinas7 Semanas Cont$a%%iones 26 . F ?uptura prematura de .embrana 6?1. 1ara evitarlo se opera se debe lograr que el cuello sea continente mediante cercla) e 6>*cnica ./ .2@ . +dem(s estas son muy comunes como :eiseria gonorreae.horas. FTa$)ia hl3uando ya e$iste dilatación completa" pero aun las membranas no se rompieron todavía" lo hacen reci*n en el periodo e$pulsivo MECANISMO 2e da por la dilatación del cuello" ra&ón por la cual se acumula liquido en el espacio amniocromial" se da la desecación" depósitos y e$teriori&ación del mismo.horas. 2e consideraba la terapia e$itosa si por lo menos se ha logrado prolongar el embara&o 18 días" viendo la me)oría a trav*s de la desaparición de signos y síntomas" TRATAMIENTO DE SOSTEN F 2e mantiene a la se9ora en reposos por un mínimo de . ?estricción de los e$(menes vaginales" porque se puede inducir" por el refle)o de . F Uetametasona 12 mg /. 2in embargo el amnios queda indemne.demuestran que tan solo con ese llenado intravascular" que se puede llegar la sedación del :tero. %$isten muchas investigaciones que indican que se debe llevar a cabo una inducción de una dosis total de . CLASIFICACION .Rot8$a a"ta 2i se produce en el fondo uterino" .In%om*"eta o *a$%ia" hE %ventualmente puede acumularse liquido amniótico entre le corion y el amnios y romperse solamente al corion que se encuentra e$ternamente" el liquido escurre. %sto es importante en casos de investigación" debido a que para reali&ar esta se debe determinar con que definición se traba)ara.argusson //" la estimulación de la contracción uterina.Rot8$a &a?a 2e da a nivel del '3/ 6orificio cervical interno7" esta es la &ona m(s d*bil" siendo la forma m(s com:n y la rotura siempre ocurre es este sector.embrana 4ialina" hemorragias cerebrales y enterocolitis necrotisante. >ambi*n podemos decir que es la rotura preco& de las membranas corioamnióticas" con un traba)o de parto instalado. 2e repite dosis cada = días. %l esquema de la betametasona semanal ya no es aplicado por nosotros. etc. pero sobre todo gerdenelia vaginalis. 3uando se finali&a este esquema las contracciones deben disminuir de < a .P$emat8$a hg %sta es un accidente obst*trico que se da alrededor del 18C de los partos en nuestro medio. +nteriormente" hace 3 anos" se repetía su dosis casa = días hasta llegar a la semana 32. F 2i se tiene que mantener a los f(rmacos antiprostaglandínicos" se estaría en la segunda dosis..Btili&ación de cat*teres F In(e%%iones "o%a"i<a)as F Laginitis F 3ervicitis DIAGNOSTICO Y"#ni%a Signos F Lisuali&ación de liquido: La paciente referir( la eliminación de un liquido claro caliente a trav*s de los genitales que mo)ara la ropa intima e incluso miembros inferiores .Com*"eta . chiamydia . .5 mg y nunca m(s emplear corticoides es este embara&o. CARACTER4STICAS DE LAS MEMBB RANAS 2e di)o anteriormente que las membranas corioamnióticas son un tipo de protección mec(nica" ya que evitan el ascenso de g*rmenes del canal c*rvico vaginal hacia la cavidad uterina. 2i es que esto no sucede entonces se tiene un fracaso del esquema" peor aun si la dilatación este en curso. + su ve& esta de divide en: F De a%8e$)o a" %om*$omiso )e "as mem&$anas' . EFECTOS AD.uchos afirman que debe pasar al menos una hora entre la rotura de membranas y las contracciones uterinas. MANELO AMBULATORIO 2e e$terna a la paciente con retorno a sus actividades y prohibiendo el esfuerzo f%sico. %sto se debe sobre todo a problemas nutricionales" es decir" a deficiencias de antio$idantes." sobre todo si esta tiene signos de infección F 4emorragias importantes" ya sea por placenta previa o +bruptio F Diabetes descompensada F 1olihidramnios F 4ipertensión crónica o inducida por el embara&o F %ritroblastosis fetal RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS TEMA 21 TRPM DEFINICION %s la solución de continuidad de las membranas corioamnióticas antes del inicio del traba)o de parto" independientemente de la edad gestacional. + su ve&" reduce el flu)o fetal" puede producir alteraciones cerebrales aumentando la necrosis neuronal en el enc*falo pero el :nico efecto adverso reportado es la leucomalasia PROFILA2IS %stos evitan la enfermedad de . 1or lo que es muy importante aplicar en toda circunstancia donde pueda e$istir un 1arto 1rematuro como 4ipertensión" placenta previa" embara&o gemelar" si la paciente siempre tuvo partos prematuros" ya que no tiene grandes riesgos. )G In%$emento )e *$esi5n int$aamni5ti%a h 2e ha visto que estas membranas soportan grandes niveles de presión" por lo que el incremento de este no es tan importante" sin embargo" si ya e$iste lesión de la estructura lógicamente el incremento de esta presión intraamniótica puede llegar a ser muy relevante. +dem(s es una barrera importante" no solamente por la estructura" sino tambi*n por la composición del líquido amniótico" el cual no solo tiene la propiedad de ser bactericida" sino tambi*n puede lesionar a virus" por lo que tambi*n es virucida. 1ara otros autores este se prolonga hasta que concluya el parto. 2i la rotura de membranas" se prolonga por 2 horas" el riesgo de infección es muy grande. F 4ierro F +cido ascórbico F Litamina 3 F 'ligoelementos &G P$o%esos In(e%%iosos h\ 2on importantes ya que toda infección produce dehiscencia de los te)idos. ETIOLOGIA F T$a8mas F3omo el tacto vaginal F %l mismo coito F Btili&ación de instrumentos e$ploratorios 6amnioscopio7 . F De a%8e$)o a" momento' . PERIODO DE 7ATENCIA 2eg:n algunos autores es el tiempo que transcurre entre la solución de continuidad de las membranas corioamnióticas hasta el inicio del parto. cD2 horas. +lgo importante es que nunca se debe sobrepasar la tercera dosis.ERSOS %n la >ocolisis es muy importante tomar en cuenta que los +ntiprostaglandinicos provocan constricción con cierre preco& del conducto arterioso" condicionando a una hipertensión pulmonar.por hora a 2 a3" siendo una buena evolución. F Los betamimeticos ahora se administran L' 1 tableta de !8 mg de ?itodrina cD. CONTRAINDICACIONES no es conveniente reali&ar >ocolisis debiendo de)ar evolucionar el parto prematuro: F ?1.rachomatis. FACTORES PRESIPONENTES aG A"te$a%i5n en "a *$o*ia est$8%t8$a )e "as mem&$anas %e$vi%a"es h%ntonces" estas sufren procesos degenerativos hasta llegar al grado de necrosis de las mismas c*lulas cuboides convirti*ndose en te)ido amorfo. %G De(o$ma%iones h 0ue pueden darse porque el '3/ se abre" por lo que las membranas se introducen en el conducto endocervical. Lo m(s importante es que condiciona a infecciones tanto en la madre como en el feto y sobre todo induce parto prematuro" ya que un 28C de los nacidos prematuros tienen como etiología a la ?1. FP$e%o< hg 2e da cuando el traba)o de parto ya se inicio pero continua en su parte inicial. 2e debe determinar si e$isten im(genes en helecho o que el Ga31 6cloruro de sodio cristalice7 F Dete$mina%i5n )e e"ementos )e" c*rvi$J a trav*s de este se puede confirmar el diagnostico mediante la determinación de elementos del feto la presencia en el liquido. Pa>os esté$i"esC colocados en los genitales +. 2e debe tomar el valor inicial" si luego incrementa entonces se tiene otro dato de infección. TRATAMIENTO Con)8%ta ag$esiva F Inte$$8*%i5n )e" em&a$a<oC en situaciones de riesgo" se recomienda interrumpir inmediatamente el embara&o sin tomar en cuenta la edad gestacional. F . Luego se debe anali&ar la presencia de fosfaditil glicerol en ese peda&o de gasa 6con tecnología correspondiente7. A)minist$a%i5n )e anti&i5ti%osC lo m(s importante es que se debe cubrir grampositivos" gramnegativos y anaeróbicos. %sto es lo que se determina con el papel tornasol.llegando hasta el suelo" se puede dar un muchas circunstancias. 6. In)8%%i5n )e ma)8$e< *8"mona$C si la edad gestacional corresponde Uetametasona 3< mg fraccionados en tres dosis cada 12 horas. F 2e determina leucograma de base" si este aumenta" entonces se est( frente a una infecc. 1. Se"e%%i5n )e . F 13? 6proteína 3 reactiva7" si es negativo al ingreso y si se positivi&a en las siguientes horas" se tiene otro indicador de infección sub clínica. Re*osoC si se puede coadyuvado con f(rmacos 6dia&epan7 2. . (%stos e$(menes son importantes porque se presentan antes de q apare&can signos clínicos de infección líquido amniótico maloliente" fiebre" malestar general" taquicardia" sudoración.O&tene$ e" "iJ8i)o amniótico aplicando el especulo F 2e toma el liquido con un ba)a lenguas y despues se reali&a el e$tendido en un porta ob)etos F 2ecado al medio ambiente F 2e lleva al microscopio óptico. %sta situación se repite durante los movimientos" la paciente se incorpora y este cuadro se vuelve a presentar. FUorramiento mayor al 5-1 F3onsistencia del cuello dehiscente F1resentación cef(lica y enca)ada FCes=$ea Aeneralmente el tratamiento conservador es el m(s utili&ado. !. 0ue es de un color verde claro toma un color verde oscuro. Méto)os %om*"ementa$ios F P$8e&a )e "a tinta %:ina F P$8e&a )e "a Nit$a<inaC %onsiste en me)i$ e" *3 )e" %onteni)o vagina" J8e a8n en e" embara&o es de "! como m($imo. F Test )e a$&o$i<a%i5n o )e C$ista"i<a%i5n o )e Fe$C consiste en: . Rest$i%%i5nJ se evitan tactos vaginales. %se vira)e de color es una prueba positiva. @. FCes=$ea' 2i las condiciones no son favorables con índice d maduración cervical desfavorabl T$atamiento mé)i%o %onse$va)o$ %ste es un poco e$pectante" sobre todo si se est( en la altura donde los g*rmenes no se diseminan tan r(pidamente. 2i no sucede" entonces se suspende el fondo del :tero y se invita a la paciente a reali&ar la maniobra del Lalsalva 6sosteniendo el especulo7J así se produce la salida de liquido haci*ndose visible.#a )e inte$$8*%i5nC esta se elige seg:n las condiciones obst*tricas. %ntonces" la salida de este alcanili&a al contenido vaginal. F %n este caso la conducta que se debe seguir es controlar L%2. 1or e)emplo: c*lulas descamativas de su piel 6se ven naran)as7" la presencia de 3asium" de lanugo. .#a vagina"E cuando e$isten condiciones obst*tricas para inducir" para eso uno se debe guiar por el índice de maduración cervical" este tiene los siguientes par(metros: FDilatación del cuello mayor a 3cm.ia' F . 1. 1ara esto" se coloca un tapón de casa en l conducto hasta que se empape. %n cambio el liquido amniótico tiene un p4 de =" . Monito$i<a%i5nC a trav*s de laboratorio.In)8%%i5n' 2i las condiciones son buenas" el índice de maduración cervical sea favorable. Ins*e%%i5n gine%o"5gi%a F Lulva con presencia de liquido claro" transparente F 3asium entre el vello pubiano F Luego de aplicar el especulo inmediatamente se visuali&a salida de liquido a trav*s del conducto endocervical.