L’observation en gynécologieobstétriqueL’examen clinique en salle de travail • Dr Foumane P, HGOPY 1 LA PRISE DE L’OBSERVATION EN GYNECOLOGIE / OBSTETRIQUE Dr FOUMANE P, Gynécologue/Obstétricien, HGOPY) ( 2 Plan Présentation Motif de consultation Histoire de la maladie Enquête des systèmes Antécédents Examen physique Résumé Diagnostics Examens paracliniques Prise en charge 3 Présentation • Nom et Prénoms • Age: • G P P A L: Gravidity, Parity, Premature deliveries, Abortions, Living children • DDR: Aménorrhée ou grossesse • Statut matrimonial • Profession • Religion • Origine Ethnique • Domicile 4 Motif de consultation • Douleur (date d’apparition, siège, type, périodicité par rapport au cycle, irradiation, signes d’accompagnement urinaires ou rectaux, intermittente ou continue, dysménorrhée primaire ou secondaire, etc.) • Saignement (métrorragies, ménorragies) • Leucorrhées (couleur, consistance, odeur, abondance, périodicité, mode de début, etc.) 5 Motif de consultation • Troubles du cycle Ŕ Aménorrhée primaire ou secondaire, Ŕ Troubles de la durée des règles : hypoménorrhée(<3j) et hyperménorrhée (>7j), Ŕ Troubles de l’abondance des règles : oligomenorrhees et polymenorrhees (>150g/j) Ŕ Troubles du rythme des règles : pollakimenorrhee et spanioménorrhée) Ŕ Douleurs durant le cycle : dysménorrhée, syndrome prémenstruel, syndrome intermenstruel (ovulation douloureuse). 6 Motif de consultation • Désir de conception ou de contraception, • Trouble sexuel : impossibilité du coït, vaginisme, dyspareunie, frigidité • Trouble urinaire : pollakiurie, dysurie, incontinence • Trouble digestif : constipation, ténesme 7 Enquête des systèmes • Cette partie recherche les symptômes et signes associés au motif de consultation, système par système, en commençant par le système uro-génital. 8 Histoire de la maladie : • Elle relate Ŕ l’apparition et l’évolution des symptômes et signes ayant motivé la consultation, Ŕ les examens effectués, Ŕ les soins medico-chirurgicaux reçus Ŕ et les médicaments pris 9 Antécédents • Gynécologiques : Ŕ Menarches, 1er coit, Ŕ Cycle : durée des règles/ longueur, trouble … Ŕ DDR : formule de Naegel pour DPA (jour+7, mois-3, année+1) Ŕ Antécédents infectieux pelviens (PID, péritonite), algiques ou hémorragiques, Ŕ Contraception : pilule, stérilet, moyen mécanique Ŕ Les traitements hormonaux Ŕ Frottis cervical 10 Antécédents • Obstétricaux : G P P A L Ŕ Nombre de grossesses et leur devenir, poids des enfants nés, terme, année, hôpital, complications de la grossesse de l’accouchement et de la lactation Ŕ (Exemple : G1 : 2006, accht normal à terme d’une fille vivante pesant 3850g, déchirure du périnée 1er degré suturée, hémorragie du postpartum ayant nécessité une transfusion, CHU de Yaoundé) Ŕ Nombre de césariennes et leurs indications 11 Antécédents • Médicaux : Ŕ Maladies chroniques ou héréditaires : HTA, diabète, asthme, drépanocytose, etc. Ŕ Notion d’ictère par hépatite ou en grossesse, Ŕ Maladie thrombo-embolique, Ŕ Infections : salpingite, péritonite, septicémies, tuberculose, toxoplasmose, rubéole, Ŕ Groupe sanguin Rhésus Ŕ Statut sérologique par rapport au VIH. 12 Antécédents • Chirurgicaux : Ŕ Seront particulièrement recherchées les interventions chirurgicales du pelvis et de l’abdomen : • appendicectomie, • GEU, Césariennes, • myomectomie, hystérectomie, • péritonite, abcès pelvien, etc. Ŕ Il est souhaitable d’entrer en possession du compte-rendu opératoire. 13 Antécédents • Médicamenteux : Ŕ Tranquillisants et neuroleptiques (galactorrhée, aménorrhée, problèmes d’anesthésie, incompatibilités médicamenteuses avec les contraceptifs oraux) Ŕ Traitements hormonaux (perturbation du cycle) 14 Antécédents • Allergiques : Ŕ Sulfamides, Ŕ Antibiotiques, Ŕ Anti-inflammatoires, Ŕ Produits d’anesthésie, etc. 15 Antécédents • Familiaux Ŕ Cancers : sein, ovaire, digestifs, autres. Ŕ Maladies : Diabète, HTA, Fibromyomes utérins, Drépanocytose, Malformations, etc. Ŕ Partenaire : âge, profession, polygamie, nombre d’enfants 16 Examen physique • Topographique • Paramètres vitaux : TA, Poids, Pouls, Température • Morphologie générale • Pilosité • Tête et cou • La thyroïde 17 Examen physique • Seins : quadrant par quadrant • Thorax: IPPA • Abdomen : inspection, palpation, percussion, auscultation. • Examen des OGE et du périnée • Examen au spéculum : inspection des parois vaginales et du col utérin 18 Examen physique • Les touchers pelviens Ŕ Toucher vaginal : palpation des parois vaginales, du col utérin, du corps utérin, des annexes et du CDS péritonéal retroutérin (Douglas) Ŕ Toucher rectal : permet d’apprécier l’hymen (vierge), la face postérieure du col, les paramètres (cancer du col), le CDS de Douglas et l’ampoule rectale. • Les membres inférieurs 19 Résumé de l’anamnèse et de l’examen physique • Il résume les trouvailles positives (ou négatives) importantes et propose des diagnostics possibles ainsi que des diagnostics différentiels. • Aboutit aux hypothèses diagnostiques 20 Diagnostic • Diagnostic positif Ŕ Arguments en faveur Ŕ Arguments en defaveur • Diagnostic differenciels 21 Examens paracliniques • Ils seront demandés en fonction des hypothèses diagnostiques et ont plusieurs buts. Ŕ La précision du diagnostic Ŕ Le bilan biologique de base Ŕ La recherche de pathologies associées Ŕ Le bilan d’extension ou de gravité Ŕ Le bilan préopératoire et/ou préthérapeutique. 22 Prise en charge • Il précise le traitement : Ŕ Les buts du traitement Ŕ les moyens du traitement (médicamenteux et non médicamenteux) Ŕ les modalités d’administration du traitement (les doses des médicaments, la fréquence d’administration, etc.) Ŕ les modalités et les moyens de la surveillance 23 Examen clinique en salle de travail Dr Foumane P, HGOPY 24 Plan • • • • • • • • • • • Introduction Présentation Motif de consultation Histoire de la grossesse actuelle Enquête des systèmes Antécédents Examen physique Résumé Examens paracliniques Traitement Conclusion 25 Introduction • L’examen clinique en salle de travail est celui effectué en dehors d’un contexte d’urgence. • Doivent être les signes de gravité suivants : Ŕ Hémorragie antépartum (placenta praevia, placenta abruptio). Ŕ Convulsions (éclampsie) Ŕ Procidence du cordon. 26 Présentation • Nom et Prénoms • Age •GPPAL • DDR : âge de la grossesse • Statut matrimonial • Profession • Religion • Origine Ethnique • Domicile 27 Motif de consultation en salle de travail • Les contractions utérines: Ŕ La fréquence : 3 à 4 CU/10mn Ŕ La durée : 40 à 60 secondes Ŕ L’intensité : 40 à 60 mmHg • Une perte de liquide par le vagin: Ŕ Perte de bouchon muqueux (sanglant ou non) Ŕ Perte de liquide amniotique (heure, fièvre, contractions) • Saignement 28 Motif de consultation en salle de travail • Saignement Ŕ Bouchon muqueux sanglant= ("heavy show") Ŕ Hémorragie antépartum (gestes d’urgence+++) • Signes et symptômes extraobstétricaux : signes urinaires, fièvre, coliques abdominales, lombalgies, douleurs du bassin, etc. 29 Histoire de la grossesse actuelle • Permet de préciser le terme exact de la grossesse Ŕ DDR corrélée au cycle menstruel Ŕ DDR : formule de Naegel pour DPA (jour+7, mois-3, année+1) Ŕ Echographie précoce (entre 8 et 18 semaines) Ŕ Toujours calculer l’âge de la grossesse. 30 Histoire de la grossesse actuelle • Donne une idée du suivi prénatal : Ŕ le nombre de consultations prénatales Ŕ TA de base Ŕ Prise de poids Ŕ Pathologies de la grossesse : Paludisme, MAV, MAP, HTA, Diabète, Pyélonéphrite, etc. Ŕ Le bilan prénatal : GS-Rhésus, Echographies obstétricales, NFS, HP, Glycémie, TPHA/VDRL, Toxoplasmose, Rubéole, HIV, ECBU, Albuminurie, Glycosurie, PCV, Selles, etc. 31 Histoire de la grossesse actuelle • Précise les traitements reçus : Fer+acide folique, TPI (Fansidar), Calcium, Magnésium, antihypertenseurs, etc. • Relate l’apparition et l’évolution des symptômes et signes ayant motivé la consultation ainsi que les examens et soins effectués. 32 Enquête des systèmes • Cette partie recherche les symptômes et signes associés au motif de consultation, système par système, en commençant par le système uro-génital. 33 Antécédents • Obstétricaux : GPPAL Ŕ Recense toutes les grossesses et leur devenir, poids des enfants nés, terme, année, hôpital, complications de la grossesse, de l’accouchement et de la lactation Ŕ Nombre d’avortements Ŕ Nombre de césariennes et leurs indications (protocole opératoire si possible) Ŕ Nombre d’extractions instrumentales 34 Antécédents • Gynécologiques Ŕ Ménarches, 1er coït, Ŕ Cycle : durée des règles/ longueur, trouble … Ŕ DDR : formule de Naegel pour DPA (jour+7, mois-3, année+1) Ŕ Antécédents infectieux pelviens (PID, péritonite), algiques ou hémorragiques, Ŕ Contraception : pilule, stérilet, moyen mécanique Ŕ Les traitements hormonaux Ŕ Frottis cervical 35 Antécédents • Médicaux : Ŕ Maladies chroniques ou héréditaires : HTA, diabète, drépanocytose, etc. Ŕ Maladie thrombo-embolique, Ŕ Infections urinaires 36 Antécédents • Chirurgicaux : Ŕ Seront particulièrement recherchés tout antécédent de chirurgie gynécologique, obstétricale, abdominale, traumatologique (bassin+) et osseuse (rachis). Ŕ Il est toujours souhaitable d’entrer en possession du compte-rendu opératoire. 37 Antécédents • Allergiques : Ŕ Sulfamides, Ŕ Antibiotiques, Ŕ Anti-inflammatoire, Ŕ Produits d’anesthésie, etc. • Familiaux Ŕ Malformations, maladies héréditaires, Diabète, HTA Ŕ Cancers gynécologiques. 38 Examen physique • Paramètres vitaux : TA, Poids, Pouls, Température, Taille • Etat général • Tête et cou (coloration des conjonctives +) • Seins: seins ombiliqués? • Thorax • Examen obstétrical 39 Examen obstétrical • Examen de l’abdomen : Ŕ Inspection : distension abdominale asymétrique, ligna nigra, vergetures, scarifications, cicatrices, pilosité pubienne, etc 40 Examen obstétrical • Examen de l’abdomen : Ŕ Palpation : manœuvres de Léopold • Palpation du fond utérin: régulier et mou (siège) • Palpation des parois latérales de l’utérus: surface régulière (le dos), surface opposée irrégulière (les membres). • Palpation du segment inférieur: présentation (surface dure et arrondie: tête fœtale) • Mobilisation de la partie présentante: engagement. 41 Examen obstétrical • Examen de l’abdomen : Ŕ Les mensurations : la hauteur utérine (HU) et la circonférence abdominale (CA). • HUxCA= estimation du poids fœtal en g (Nasah) • HUx3HU= estimation du poids fœtal en g (Mbu) • 155x(HU-n)= estimation du poids fœtal en g (n=12 si tête non engagée et 11 si tête engagée, Johnson) 42 Examen obstétrical • Examen de l’abdomen : Ŕ Auscultation des BDCF (140-160/min) : sont audibles au foetoscope dès 24 semaines de grossesse. 43 Examen obstétrical : • Examen du périnée Ŕ Lésions vulvaires (condylomes) Ŕ Cicatrices 44 Examen obstétrical : • Toucher vaginal : Ŕ Apprécie le col : position, consistance, effacement, dilatation, station (score de Bishop) Ŕ La présentation et la position Ŕ L’intégrité des membranes Ŕ La pelvimétrie clinique : chez toute primipare à 36 semaines. 45 Examen obstétrical Score de Bishop 0 0 30% -3 ferme 1 1 à 2cm 2 3 à 4cm 3 5cm et + 80 à 100% +1 et +2 Dilatation Effacement Station Consistance 40 à 50% 60 à 70% -2 à -1 moyenne 0 molle Position postérieure médian antérieur 46 Examen obstétrical : • La pelvimétrie clinique : Ŕ Détroit supérieur : promonto-souspubien, lignes innominées (suivies aux 2/3) Ŕ Détroit moyen : épines sciatiques (diamètre bisciatique), concavité sacrée régulière Ŕ Détroit inférieur : angle sous-pubien, distance intertubérositaire, pédale coccygienne, distance ano-vulvaire 47 Examen obstétrical : • Examen des membres : • Œdème des membres inférieurs • Varices • Pointure des chaussures 48 Résume de l’anamnèse et de l’examen physique • Il résume les trouvailles positives (ou négatives) importantes et propose des diagnostics possibles ainsi que des diagnostics différentiels. 49 Examens paracliniques • En salle de travail sera vérifié, le bilan prénatal, notamment : Ŕ Le Groupe Sanguin - Rhésus Ŕ La numération Formule Sanguine, systématique au 3ème trimestre Ŕ Les sérologies de syphilis, toxoplasmose, rubéole Ŕ La recherche de la protéinurie Ŕ La sérologie du VIH 50 Examens paracliniques • Le bilan d’hémostase (TP, TCK) si une anesthésie loco-régionale ou une chirurgie est prévue. • Echographie obstétricale du 3ème trimestre • Amnioscopie (non réalisée chez nous), • Radiopelvimétrie si bassin douteux 51 Traitement • Plusieurs situations possibles : Ŕ Faux travail : • CU irrégulières et peu fréquentes, pas de modification du col. • Prescription d’un antispasmodique et retour à domicile. 52 Traitement • Plusieurs situations possibles : Ŕ 1er stade du travail (phase latente ou phase active). • Admission en salle de travail et examen clinique toutes les 2 heures (ou toutes les 4 heures chez les PPVS). • Ouverture d’un partogramme à 4 cm de dilatation. 53 Traitement • Plusieurs situations possibles : Ŕ Rupture prématurée des membranes : en fonction du terme, traitement conservateur ou induction du travail. Ŕ Indication d’une césarienne posée d’emblée : bassin étroit, malprésentation, etc. Ŕ Indication d’une épreuve du travail : bassin limite, poids fœtal normal. Ŕ Indication d’une épreuve de la cicatrice. 54 Conclusion • L’examen en salle de travail Ŕ Doit être systématique à l’entrée; Ŕ Doit être suivi d’une surveillance materno-fœtale au cours du travail. 55 Merci pour votre attention 56
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